Caso Clnico;

Accidente Cerebrovascular
Mauricio Ernesto Bernal Snchez

Fundacin Universitaria Juan N. Corpas

Razonamiento Bsico Estructural II 31/10/2011 Bogot D.C.

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Tabla de Contenido
Tabla de Contenido................................................................................................1 Caso Clnico...........................................................................................................1 Examen fsico..................................................................................................1 Glosario.................................................................................................................2 Anlisis..................................................................................................................4 Bibliografa............................................................................................................6 Bibliografa

Caso Clnico
Paciente varn de 45 aos procedente de Tunja Boyac, profesin ganadero surdo, quien llega al servicio de urgencias con cuadro de aproximadamente 4 horas de evolucin de disartria, desviacin de la comisura bucal a la derecha con disminucin de los movimientos de hemicuerpo izquierdo y con dificultad para la marcha, motivo por el cual consulta. Paciente con antecedentes de hipertensin arterial, con tratamiento con enalapril 20mg cada 12 horas. Paciente obeso con ndice de masa corporal de 39.79 con talla de 1,70 m, con peso de 115 kilos presenta dislipidemia mixta sin tratamiento. Bebedor social cada 8 das, fumador de 10 cigarrillos da por 20 aos.

Examen fsico

Tensin Arterial 158 /103, Frecuencia Cardiaca 88xmin, Frecuencia Respiratoria 22 x min Saturacin 93% al 21 %, temperatura 36.4. Cabeza: normo cfalo. Ojos: pupilas isocricas normo reactivas a la luz y la acomodacin. Boca: desviacin de la comisura labial a la derecha, lengua lmites normales. Cuello: pulsos carotideos asimtricos. Trax: ruidos cardiaco rtmicos regulares sin agregados. Ruidos respiratorios: buena transmisin del murmullo vesicular sin agregados. Abdomen: abundante panculo adiposo, no dolor a la palpacin ni superficial ni profunda, ruidos intestinales lmites normales, con disminucin de los reflejos abdominales izquierdos. Extremidades: miembros de hemicuerpo derecho; fuerza, sensibilidad, reflejos presentes, lmites normales. En hemicuerpo izquierdo; presenta en miembro superior izquierdo aumento del tono muscular, fuerza 1/5, reflejos aumentados, sensibilidad conservada. Miembro inferior izquierdo: tono aumentad, fuerza 2/5 reflejos aumentados sensibilidad conservada Babinski izquierdo positivo.
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Neurolgico: Glasgow 15 /15, orientado en 3 esferas con disartria, se evidencia hemiplejia izquierda.

Paciente se pasa al servicio de observacin para realizar estudios

Toma TAC cerebral simple al momento del ingreso que reporta estudio dentro de lmites normales no se evidencia lesiones hemorrgicas ni patologa evidente. Se le toma un doppler carotideo que muestra arteriosclerosis leve a nivel de bifurcacin de cartidas. Se toma un eco cardiograma transesofgico que muestra hipertrofia ventricular izquierda. Se toman para clnicos que muestran: cuadro hemtico 7.600 blancos, linfocitos 73%, neutrfilos 23%, eosinfilos 4 %, Hemoglobina 15.6, hematocrito 48, plaquetas 280.000, parcial de orina lmites normales, creatinina 1.0, BUN 12, PT 16, PTT 27, INR 1.04, colesterol 240mg, triglicridos 380mg. Se toma electro cardiograma dentro de lmites normales. Se toma RX de trax que muestra silueta cardiaca dilatada a expensas de ventrculo izquierdo. A las 72 horas se toma Resonancia Magntica Nuclear cerebral que muestra rea hipodensa en rea de arteria cerebral media derecha de aproximadamente 2x2 cm.

Glosario
rea Hipodensa: zona que presenta densidad o capacidad de atenuacin menor que la considerada como normal en este caso del cerebro. Disartria: alteracin de la pronunciacin de las palabras. Asociado a dificultades con la voz y con dificultad para realizar movimientos de masticacin, deglucin y hasta respiracin. Dislipidemia: conjunto de patologas caracterizadas por alteraciones en la concentracin de lpidos sanguneos en niveles que involucran un riesgo para la salud: Comprende situaciones clnicas en que existen concentraciones anormales de colesterol total (CT), colesterol de alta densidad (C-HDL), colesterol de baja densidad (C-LDL) y/o triglicridos (TG). Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo mayor y modificable de enfermedad cardiovascular, en especial coronaria. Niveles muy altos de TG se asocian tambin al desarrollo de pancreatitis aguda. () Doppler Carotideo: Se trata de una prueba donde se observa el estado de los vasos sanguneos del cuello que llevan la sangre al cerebro. Permite descartar obstrucciones o placas grasas. () Ecocardiograma Transesofgico: examen que sirve como complemento de la informacin de un ecocardiograma tradicional, facilitando la observacin ntida y ms clara de las estructuras, todo esto se debe a la cercana en la que se encuentra el esfago del corazn y a la ausencia de estructuras interpuestas como costillas, piel, pulmn etc. Enalapril: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, hidroclorotiazida es un diurtico (aumenta la eliminacin de orina), juntos se
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utilizan para el control de la hipertensin arterial refractaria a otros medicamentos. () Glasgow: escala de valoracin que se suele usar en soporte vital bsico y que siguiendo un procedimiento trata de medir el nivel de conciencia de una persona cuando se presupone que ha sufrido un traumatismo crneoenceflico (TCE). Esta escala de conciencia examina la capacidad neurolgica del momento y su perfil evolutivo. Los parmetros que evala la escala de Glasgow son las respuestas a la apertura de ojos, la respuesta verbal y la respuesta motora y segn cmo responda el paciente con traumatismo.

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RA ep s e p
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Una vez obtenido las respuestas a estos tres parmetros se suman y en base a la Escala de Glasgow (ECG) se diferencian 3 categoras: Glasgow entre 1415 (Glasgow leve), Glasgow entre 9-13 (Glasgow moderado), Glasgow de 8 o menos (Glasgow grave). () Hipertrofia ventricular izquierda: Es un aumento de tamao de la cavidad izquierda de bombeo del corazn y puede generarse por diferentes factores. La causa ms comn es la hipertensin arterial. Otras causas son debido al ejercicio (hipertrofia de atletismo) y congnita (miocardiopata hipertrfica o MHO). () Murmullo Vesicular: Sonido normal de susurro o silbido escuchado con el estetoscopio al aplicarlo sobre la periferia pulmonar, que de forma caracterstica es de tono alto durante la inspiracin y se apaga rpidamente durante la espiracin. () Normo Cfalo: relacin normal de las medidas del crneo, longitudinal: transversal es 5:3. Durante el examen fsico que se le practica al paciente se tienen en cuenta varias caractersticas del crneo especialmente en eventos traumticos. Se pueden clasificar en 4: Tamao: normal, microcefalia (menor a lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de importancia peditrica, para conocer el tamao del crneo en proporcin a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es ms grande que la de un nio, y a su vez, ms grande que la de un adulto. Adulto = 1/9 volumen total del cuerpo, Nio = 40%, RN = 30%. Simetra: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un rgano. En medicina se describe simetra se utiliza en los rganos nicos, cuando se comparan la parte derecha del rgano con la izquierda (e.g.= la cabeza es simtrica). A veces, se menciona simetra para rganos pares, en donde se compara un lado de los lados de uno de los rganos con el otro lado del mismo (e.g.= la mama derecha es simetra, que significa que el lado derecho de la mama derecha es igual al lado izquierdo de la mama derecha). Puede tomarse tambin entre los dos rganos pares (e.g.= las mamas son simtricas, es decir la mama izquierda y la derecha son iguales). As, un rgano puede ser simtrico o asimtrico. Cuando la asimetra es de uno de los rganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetra pueden ser prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un rgano es asimtrico debe considerarse su causa y describirla. e.g. = el crneo es asimtrico por prominencia de temporal derecho (hemangioma o quiste). Forma: normal o patolgica. Si es patolgico se describe el tipo de anomala que se observa. E.g. oxicefalia (cierre prematuro de la sutura coronal ms que de cualquiera otra sutura,), dolicocefalia (crneo cuya anchura es menor
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que cuatro quintas partes de su longitud) o turricefalia (Se produce por el cierre completo de la sutura coronal). Anomalas: prominencias o depresiones. Cranestosis. Se describen las regiones anatmicas como las conocemos: en el crneo las regiones se describen segn el hueso subyacente (regin frontal, parietal, temporal, etc.), en el abdomen son cuadrantes (fosa ilaca, hipogastrio derecho, etc.). Se debe describir la regin especfica de la anomala (Nolasco Morales) Panculo Adiposo: Capa subcutnea de grasa en particular en la regin abdominal que asla del fro y del calor. Pupilas Isocricas: Cuando las dos pupilas se encuentran de igual tamao y en condiciones normales, si se encuentran de esta manera reflejan integridad del tronco ceflico. Signo de Babinski: Reflejo polisinptico que consiste en un movimiento de extensin (dorsiflexin) del dedo gordo del pie en respuesta a un estmulo en la planta del mismo, debido a la contraccin del msculo extensor largo del dedo gordo, con o sin separacin de los otros dedos (signo del abanico); la separacin de los dedos no es ni necesaria ni suficiente para considerar presente el Signo de Babinski. El uso de la expresin signo de Babinski negativo para indicar el hallazgo normal de una flexin plantar del dedo gordo es incorrecta; respuesta plantar flexora es la denominacin adecuada. La respuesta plantar se provoca generalmente rascando la planta del pie.() Silueta Cardiaca Dilatada: La silueta es una opacidad intratorcica, si hay un contacto anatmico con un borde del corazn o de la aorta, obscurecer dicho borde. Una lesin no anatmica contigua con un borde o estructura normal, no lo bloquear, sta segn el RX de trax, se presenta en la aurcula izquierda.

Anlisis
Luego de los exmenes realizados y despus de mantenerlo en observacin se llega a la conclusin que el paciente presenta un accidente cerebro vascular isqumico a nivel de la arteria cerebral media, notable por la resonancia magntica nuclear en la cual se ve la presencia de una zona hipodensa lo que indica en este caso un aumento de tamao de la misma. El ACV es fcilmente identificable y justificable por todos los factores de riesgo que el paciente presenta, todos ellos lo llevaron a la formacin de placas arterioesclerticas, la formacin del trombo y por ltimo el embolo producido por el desprendimiento de este, llevndolo a la final obstruccin de la arteria. La formacin de placa se ve evidenciada inicialmente por varios datos demostrados en los exmenes realizados; los niveles altos de colesterol y triglicridos son factores predisponentes en la arteriosclerosis y a ellos sumados la dislipidemia con la alta concentracin de grasa en la sangre y la hipertensin arterial,
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adems de esto el paciente tiene una obesidad mrbida por su IMC de 39, el alcohol y el cigarrillo son agentes que agregan un riesgo mucho mayor, el cigarrillo por su parte acta sobre la coagulacin favoreciendo la agregacin plaquetaria, y el alcohol por los altos niveles de glucosa y su posterior almacenamiento como lpido aumenta las concentraciones de este en la sangre. Por ltimo la presencia de cantidades anormales de leucocitos y plaquetas caractersticas principales del compromiso vascular arteriosclertico. Pasando a la identificacin del dao neuronal se puede identificar dos tipos de estructuras que afectadas muestran las causas de la falta de movimiento y control muscular. Las motoneuronas inferiores presentes en el tronco enceflico y la medula espinal se extienden desde los ncleos motores de los nervios craneales hasta los terminales de los msculos de la cara y el crneo, y desde la medula espinal al resto de musculo esqueltico del cuerpo, encargadas as de la transmisin del impulso para lograr realizacin de los movimientos. Por su parte las motoneuronas superiores ubicadas en la corteza cerebral y en algunas partes del tronco enceflico se encargan de la direccin de movimientos voluntarios del musculo esqueltico. Se comunican entre s mediante sinapsis parcialmente indirecta. En el paciente vemos la manifestacin de una alteracin en ambas. Presenta primero una desviacin de la comisura labial a la izquierda lo que indica lesin en las motoneuronas inferiores del lado izquierdo afectando el nervio facial y daando la contraccin de los msculos de la zona; Segundo una hemiplejia del lado izquierdo por el dao en las motoneuronas superiores del lado derecho o simplemente por un dao en las motoneuronas superiores que al no tener un impulso adecuado, las motoneuronas inferiores no podrn llevar a cabo su funcin normal; y tercero el paciente presenta disartria tambin por el dao en las motoneuronas superiores las cuales no logran enviar estmulos voluntarios a los centros del bulbo raqudeo para realizar actividades como el movimiento lingual o de los msculos inervados por el facial. Es posible que se presente mayor prdida de motilidad en el miembro superior porque la lesin ocurre en las motoneuronas inferiores del tronco enceflico el cual lleva los impulsos a los nervios ms superiores y no de la medula, que los lleva la informacin a los miembros inferiores. La respuesta motora es eferente es decir es llevada desde el cerebro hacia los puntos de accin, por el contrario la respuesta sensitiva es aferente es decir que la informacin se produce en los terminales axnicos en las diferentes estructuras del cuerpo y se llevan hacia la corteza cerebral para ser analizadas, todo esto se realiza en partes diferentes del encfalo. Por eso el paciente conserva la respuesta sensitiva, porque la zona donde sta se interpreta no se encuentra afectada. El tac inicial se realiz al corto tiempo de comenzar a presentar los sntomas, estos se manifiestan con poca gravedad de lesin pues depende de factores como el tamao de la arteria y de la obstruccin, para que esta sea identificada
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la cantidad de sangre que se acumula debe ser mayor. Al cabo de 72 horas es claramente identificable pues el tamao del trombo ha aumentado posiblemente porque no ha logrado ceder al dimetro de la arteria y se ha acumulado ms cantidad de tejido. El paciente tendr un notorio cambio en su vida normal, al tener una casi nula recuperacin y las condiciones irreversibles de los eventos cerebrovasculares, no podr realizar las actividades cotidianas, necesitara ayuda para la mayora de labores como acomodarse, levantarse, y todo lo que normalmente poda realizar por s solo. Podr presentar depresin y problemas con todo su entorno propio y social.

Bibliografa
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National Institutes of Health. (2 de 6 de 2010). MedlinePlus. Recuperado el 2 de 9 de 2011, de http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001124.htm Nolasco Morales, C. E. (s.f.). Obtenido de http://www.monografias.com/trabajos12/semcabe/semcabe.shtml Tu buena salud. (s.f.). Tu buena salud. Obtenido de http://www.tubuenasalud.com/Articulos/Procedimientos/Escala%20de %20Glasgow%20-%20exploraci%C3%B3n%20neurol%C3%B3gica%20%20traumatismo%20cr%C3%A1neo%20encef%C3%A1lico%20(TCE).aspx

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