0021-7557/00/76-Supl.

2/S147

Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.2, 2000 S147

Jornal de Pediatria
Copyright

2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Constipao intestinal
Constipation
Mauro Batista de Morais1, Helga Verena L. Maffei2

Resumo
Objetivo: Revisar os conhecimentos atuais sobre impacto, fisiopatologia, apresentao clnica e tratamento da constipao crnica em Pediatria. Mtodos: Foram utilizados reviso bibliogrfica eletrnica na base de dados do Medline-Bireme, artigos recentes de reviso e publicaes prvias dos autores. Resultados: A constipao crnica na infncia apresenta elevada prevalncia. A fisiopatologia envolve a interao de mltiplos fatores: dieta pobre em fibras, desmame precoce, episdios de evacuao dolorosa, comportamento de reteno fecal, distrbio da motilidade intestinal e predisposio gentica. A apresentao clnica muito varivel. Muitos casos tm incio no primeiro ano de vida; no entanto, a procura por assistncia mdica especfica, com freqncia, ocorre aps muito tempo. Parcela dos casos so reconhecidos a partir das complicaes. As principais complicaes so escape fecal, dor abdominal, anorexia e alteraes urinrias. O tratamento deve ser individualizado e envolve os procedimentos: orientao geral, esvaziamento do fecaloma, tratamento de manuteno e recondicionamento esfincteriano. Apesar da maioria das vezes a constipao crnica ser de origem funcional, necessria muita ateno para as entidades que constituem seu diagnstico diferencial. Avaliao especializada e exames subsidirios devem ser indicados de acordo com as caractersticas clnicas individuais e quando a evoluo clnica no satisfatria. Comentrios: Ao que tudo indica, o controle da constipao, a longo prazo e na idade adulta, depende da incorporao de hbitos alimentares que proporcionem quantidade adequada de fibra alimentar que pode ser importante, inclusive, para melhorar as condies gerais de sade e ajudar a prevenir a ocorrncia futura de outras doenas. J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.2): S147-S156: constipao, constipao crnica, fibra alimentar.

Abstract
Objective: An up-to-date review concerning the importance, pathophysiology, clinical presentation, and treatment of chronic constipation in Pediatrics. Methods: Bibliographic review of Medline database and articles published by the authors. Results: Constipation is a common disorder in childhood. The pathophysiology of constipation involves the interaction of several factors: low dietary fiber diet, early weaning, painful bowel movement, fecal retentive behavior, disturbance of intestinal motility and genetic predisposition. The clinical presentation of children with constipation is variable. Several patients present onset of constipation during the first year of life, but the medical treatment is initiated only after a long period. Some patients are recognized from complications like soiling, abdominal pain and urinary abnormalities. Treatment should be adapted to each patient and includes general orientation, complete colonic cleanout, maintenance treatment and a behavioral program to regulate bowel habits. Despite the fact that most children present functional chronic constipation, underlying systemic and intestinal illness must be considered. Specialized evaluation and diagnostic techniques should be indicated according to the individual patient characteristics and when the clinical outcome is not satisfactory. Conclusions: The long term control of chronic constipation depends on the acquisition of dietary habits which provides an adequate intake of dietary fiber. It is possible that a fiber-rich diet is not only important to constipation control but may also reduce the risk of diet-related chronic diseases during adulthood.

J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.2): S147-S156: constipation, chronic constipation, dietary fiber.

1. Professor livre docente e chefe da Disciplina de Gastroenterologia Peditrica do Departamento de Pediatria da Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina. 2. Professora titular e responsvel pela Disciplina de Gastroenterologia Peditrica e Suporte Nutricional. Departamento de Pediatria - Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista, UNESP.

Prevalncia e definio Constipao intestinal constitui um problema freqente na populao peditrica. Em nosso pas, foram realizados vrios estudos sobre prevalncia de constipao em escolas ou em unidades pblicas de assistncia peditrica, onde

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foram obtidas amostras consideradas representativas da comunidade1-7. A heterogeneidade dos critrios para caracterizar a constipao, possivelmente, fez com que as estimativas de prevalncia apresentassem certa variabilidade, como pode ser observado na Tabela 1. Ainda faltam estudos avaliando amostras probabilsticas de grandes grupos populacionais, mas, se estes projetos forem realizados, ao que tudo indica, devero confirmar os resultados j disponveis, mostrando que a prevalncia de constipao em nosso pas muito elevada. interessante que, na literatura estrangeira, poucos estudos foram direcionados para a avaliao da prevalncia de constipao na populao peditrica. No Canad, 16% dos pais entrevistados, com filhos na idade de 22 meses, classificaram seus filhos como portadores de constipao8

e, na Grcia, 15% das crianas entre 2 e 12 anos de idade apresentavam constipao crnica9. No Reino Unido, constipao foi caracterizada em 34% das crianas na faixa etria entre 4 e 7 anos10. Do ponto de vista assistencial, a constipao apresenta um contundente impacto nos servios de sade, constituindo a queixa principal em 3% das consultas de pediatria e em 25% das de gastroenterologia peditrica11. No existe dificuldade para diagnosticar constipao em uma criana que apresente escape fecal, evacuaes de fezes volumosas com muita dificuldade e dor ou a presena de fezes impactadas ao exame fsico. Entretanto, para que seja possvel o reconhecimento precoce da constipao antes de surgirem suas complicaes, necessria uma definio ampla, mas com especificidade satisfatria, a fim

Tabela 1 Prevalncia de constipao em crianas no Brasil Autores Local, N, Idade Critrio para caracterizar constipao Prevalncia Constipao
36,5%

ZASLAVSKY et al. (1988) Porto Alegre, RS

Ambulatrio de Pediatria N = 1.005 Idade < 12 anos

No foi descrito em detalhe. Na introduo, os autores conceituam constipao como eliminao, com dificuldade, de fezes endurecidas, geralmente associada a maior espao entre as evacuaes Fezes em cbalos e/ou dor ou dificuldade para evacuar, sempre ou habitualmente. No foi considerado relato isolado de escape fecal ou sangramento Critrio dos dados no expurgados: consideradas constipadas tambm as crianas com relato isolado de sangue nas fezes ou escape fecal

MAFFEI et al. (1997) Botucatu, SP

Escola: alunos da 1 e 2 sries do ciclo bsico N = 1.145 idade: 6 a 16 anos

28,8%

38,4%

MOTTA & SILVA (1998) Recife, PE

Comunidade de baixa renda N = 536 Idade: < 11 anos

Pelo menos duas das seguintes manifestaes: Evacuao dolorosa ou com esforo Fezes de consistncia aumentada Freqncia inferior a 3 evacuaes por ?? semana Fezes duras na forma de cbalos, cilindricas com rachadura ou espessas, ou associadas com dor e dificuldade

21,8% ! Lactentes 18,3% ! Pr-escolares 14,7% ! Escolares 21,5%

AGUIRRE (1998) Embu, SP

Unidade Bsica de Sade N = 277 Idade: < 2 anos Creche N = 57 idade: 6 a 40 meses

BORGO (1998) Bauru, SP

Mais de 25 % das evacuaes com consistncia dura ou em cbalos e/ou freqncia de evacuaes menor que 3 semanais, segundo informaes: 1. Retrospectivas, obtidas por inqurito ou 2. Por registro prospectivo das caractersticas de todas evacuaes por ao menos 1 semana Dificuldade para evacuar freqentemente ou forma das fezes em cbalos.

17,5% ! Retrospectivo 24,6% ! Prospectivo

SANT ANNA et al. (1999) Rio de Janeiro, RJ DEL CIAMPO (1999) Ribeiro Preto, SP

Escola de 1 Grau N = 391 idade: 8 a 10 anos Unidade Bsica de Sade N = 313 idade: 1 a 10 anos

28,0%

Sinais maiores: fezes cilndricas ressecadas ou fragmentadas, eliminao dolorosa ou com esforo, escape fecal. Sinais menores: volume aumentado, intervalo entre as evacuaes maior ou igual a 2 dias, sangramento, demora para iniciar a evacuao Constipao: presena de 2 ou mais sinais maiores ou 1 sinal maior e 2 menores.

26,8%

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de evitar superestimativa na dimenso deste problema. Clayden12 enfatiza que o termo constipao no tem uma definio clara, sendo que alguns autores valorizam o aumento da consistncia das fezes enquanto outros utilizam esse termo para um inexplicvel retardo na defecao. A Sociedade Paulista de Gastroenterologia Peditrica e Nutrio13 definiu constipao, em 1984, como uma sndrome que consiste na eliminao, com esforo, de fezes ressecadas ou de consistncia aumentada, independentemente do intervalo de tempo entre as evacuaes. Em nosso meio, em estudo14 realizado em ambulatrio especializado, constipao crnica funcional foi definida como sendo a eliminao de fezes ressecadas ou em cbalos h pelo menos 30 dias e/ou menos que 3 evacuaes semanais na criana j desmamada. Em outro estudo15, tambm em ambulatrio especializado, constipao foi definida como a eliminao de fezes endurecidas, com dor ou dificuldade, h mais de trs meses, associada ou no a aumento no intervalo das evacuaes, raias de sangue em torno das fezes e escape fecal. Assim, valoriza-se, em nosso meio, a consistncia endurecida das fezes, enquanto estudos estrangeiros tendem a valorizar o aumento no intervalo entre as evacuaes. No entanto, Loening-Baucke11 ao definir constipao como a ocorrncia de menos de trs evacuaes por semana, ressalta que a ocorrncia de dor ou choro durante as evacuaes, comportamento de reteno fecal e escape fecal devem ser considerados como elementos diagnsticos de constipao, independentemente da freqncia de evacuaes. Recentemente, a Sociedade Americana de Gastroenterologia Peditrica e Nutrio16 definiu constipao como sendo retardo ou dificuldade nas defecaes, presente por duas ou mais semanas, e suficiente para causar desconforto significante para o paciente. Esta definio no parece ter valor operacional nem para os pacientes atendidos em servios especializados, nem para a identificao de pacientes com constipao na comunidade. Um grupo de trabalho internacional, do qual os autores do presente captulo participaram, considerou que a constipao um sintoma definido pela ocorrncia de qualquer uma das seguintes manifestaes, independentemente do intervalo entre as evacuaes: eliminao de fezes duras, em cbalos, na forma de seixos ou cilndricas com rachaduras, dificuldade ou dor para evacuar, eliminao espordica de fezes muito volumosas que entopem o vaso sanitrio ou freqncia de evacuaes inferior a 3 por semana, exceto em crianas em aleitamento natural exclusivo. Em alguns casos, a constipao crnica pode ser reconhecida a partir das sua complicaes, principalmente o escape fecal e a dor abdominal recorrente. Crianas maiores e adolescentes podem mencionar a sensao de esvaziamento retal incompleto aps as evacuaes ou, ainda, desistncias freqentes quando tentam defecar. Outras definies importantes so escape fecal (soiling), encoprese e incontinncia fecal. Na literatura estrangeira, com freqncia, soiling e encoprese so utilizados como sinnimos, em contraposio aos conceitos normal-

mente adotados em nosso meio, em que escape fecal ou soiling indicam a perda involuntria de parcela de contedo fecal por portadores de constipao crnica, conseqente a fezes impactadas no reto. Encoprese pode ser entendida, em analogia com enurese, como o ato completo da defecao, em sua plena seqncia fisiolgica, porm em local e/ou momento inapropriados, sendo, em geral, secundria distrbios psicolgicos ou psiquitricos13. Rigorosamente, escape fecal deve ser caracterizado somente aps o quarto ano de vida, entretanto, observam-se tambm crianas menores com essa manifestao, principalmente, quando o controle do esfncter anal ocorreu antes do aparecimento da mesma17. Finalmente, incontinncia fecal refere-se falta de controle do esfncter decorrente de causas orgnicas como anomalias anorretais e disfunes neurolgicas, como nos pacientes com meningomielocele. Na prtica, a constipao crnica na infncia pode ser distribuda em duas categorias: funcional e secundria a distrbios intestinais e extra-intestinais. A maioria dos casos se enquadra na constipao crnica funcional.

Fisiopatologia e etiopatogenia As principais funes do clon so absorver gua e eletrlitos, conduzir as fezes a partir do intestino delgado e armazenar as fezes, especialmente no sigmide, antes da evacuao. Aps as refeies podem ocorrer contraes colnicas de grande amplitude, denominadas reflexo gastroclico, que se propagam a partir do sigmide proximal em direo a sua poro terminal, empurrando a massa fecal para o interior do reto. A continncia fecal e as evacuaes dependem do funcionamento perfeito da musculatura plvica. Os esfncteres interno e externo envolvem o nus, sendo o primeiro um espessamento da musculatura lisa circular do intestino e o segundo de musculatura estriada sob controle voluntrio. Quando as fezes chegam ao reto, receptores sensveis ao estiramento determinam o relaxamento reflexo do esfncter interno do nus, permitindo que o contedo retal ao atingir a regio anodrmica seja percebido de modo discriminado para gases, lquidos ou fezes pastosas. Neste momento, o indivduo pode decidir pela eliminao de flatos ou pela contrao voluntria do esfncter externo at chegar ao local apropriado para ultimar a defecao. O relaxamento do esfncter interno do nus em conseqncia da distenso retal denominado reflexo retoanal que transmitido atravs do plexo mioentrico. Este reflexo pode ser avaliado por meio da manometria anorretal. Na doena de Hirschsprung, caracterizada por aganglionose, esse reflexo no est presente. Para a defecao, a posio ideal a equivalente ao agachado, com contrao da musculatura abdominal durante a inspirao, relaxamento do esfncter externo do nus e contrao do msculo elevador do nus que o mantm corretamente posicionado alm de tracion-lo contra o bolo fecal. A coordenao desses mecanismos comea a ficar sob controle voluntrio a partir do segundo ano de vida. Quando necessrio,

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possvel tentar inibir a evacuao mediante a contrao do esfncter externo do nus e da musculatura gltea, fazendo com que o bolo fecal retroceda do canal anal para a ampola retal11,18. A constipao crnica funcional pode provocar alteraes na dinmica da evacuao. A ocorrncia de episdios de evacuaes dolorosas considerada um importante fator coadjuvante ou desencadeante da constipao11,18. As evacuaes dolorosas podem ser secundrias eliminao de fezes muito duras, em funo de dieta pobre em fibras, a fissuras anais ou at mesmo proctite associada alergia ao leite de vaca19. Ocorre ento o comportamento retentivo, no qual a criana ao invs de evacuar, quando o bolo fecal preenche o reto, impede a evacuao pela contrao da musculatura gltea e esfncter externo do nus. Essa atitude adotada para evitar a experincia dolorosa da evacuao. Esse processo, a longo prazo, pode provocar distenso progressiva da ampola retal e megarreto. Nessas circunstncias pode surgir o escape fecal, determinado por relativa insensibilidade chegada de fezes ampola j cronicamente dilatada. De fato, na manometria anorretal, essas crianas podem apresentar o reflexo reto-anal apenas aps a insuflao do balo retal com volumes maiores que os necessrios para crianas que no apresentam megarreto. Com o tratamento da constipao espera-se que a distenso de reto e colo regrida lentamente12. Considerava-se, no passado, que o comportamento retentivo fosse distrbio emocional ou psicolgico, embora ainda atualmente alguns autores assim o considerem. Acrescenta-se, tambm, que esse comportamento pode ser reconhecido mais facilmente na poca do treinamento do esfncter anal. Cerca de um quinto dos pacientes com constipao funcional apresenta o incio do problema nessa poca20. Esses aspectos, fizeram com que se considerasse erroneamente a constipao como de causa psicognica, quando, na realidade, a criana deixa de evacuar normalmente como um mecanismo de defesa para no enfrentar a experincia dolorosa da evacuao. O tratamento clnico, por alguns meses, proporciona o desaparecimento do comportamento de reteno fazendo com que a criana tenha segurana de que suas evacuaes no sero acompanhadas de dor. Esses comentrios relativos participao dos fatores psicolgicos no desencadeamento da constipao estendem-se, tambm, para as crianas com escape fecal. Nesses casos, os distrbios emocionais so conseqncia do escape fecal e tendem a desaparecer espontaneamente com o tratamento21. Outro aspecto que se contrape natureza psicognica da constipao atrelada ao treinamento esfincteriano o fato de mais da metade dos pacientes com constipao crnica atendidos em servios especializados apresentarem esse problema desde o primeiro ano de vida14,15,22. O papel da alimentao no desencadeamento e perpetuao da constipao merece ateno especial. No primeiro ano de vida, fase na qual se inicia a constipao, na maior parte das vezes, ocorrem marcantes mudanas no padro alimentar do lactente. Assim, o desmame considerado um

perodo no qual o lactente pode mudar o padro evacuatrio em direo constipao. Estudo com 240 lactentes entre 2 e 20 semanas de idade mostrou que at a oitava semana de vida a freqncia de evacuaes dirias foi estatisticamente superior nos lactentes em aleitamento natural que nos usurios de frmulas lcteas23. Constatou, tambm, que o volume das fezes dos lactentes em aleitamento natural era maior do que dos alimentados com frmula lctea. Maffei e colaboradores14, em 1994, verificaram, pelo relato materno de pacientes constipados atendidos em ambulatrio de referncia, que em 24,8% deles a constipao se iniciara na vigncia de aleitamento natural, em 19,2% junto introduo do leite de vaca, em 18,4% at trs meses aps a introduo desse alimento e em apenas 37,6% mais de 3 meses aps a introduo do leite de vaca. Tambm Morais e colaboradores15, em 1996, observaram que, na anamnese de 20% das crianas, foi mencionado que o incio da constipao ocorreu durante o aleitamento natural exclusivo. Observaram, ainda, que o tempo de aleitamento natural de crianas com constipao foi menor que no grupo controle. Estudo especificamente destinado para avaliar a relao entre o tipo de alimentao e a ocorrncia de constipao no primeiro semestre de vida demonstrou que o aleitamento natural constitui um fator de proteo contra o desenvolvimento de constipao5. Outro fator alimentar importante na gnese da constipao a dieta pobre em fibra alimentar, que constitui o foco de maior interesse, especialmente, por sua importncia potencial na preveno e no tratamento da constipao. Em 1972, Burkitt24 descreveram a relao entre constipao e hbitos alimentares, demonstrando que o consumo de maior quantidade de fibra ocasiona trnsito intestinal mais rpido e aumento do peso das fezes. J em 1969, este autor chamou a ateno para a falta de valorizao e de estudos, na literatura, das relaes temporais e geogrficas com a prevalncia de certas doenas, especialmente apendicite, doena diverticular do clon e cncer de clon e reto. Procurou relacionar as mudanas dos hbitos alimentares nos pases desenvolvidos com a fisiopatogenia dessas doenas, particularmente a remoo das fibras no absorvveis dos alimentos pelos modernos mtodos de industrializao25. A fibra alimentar pode ser conceituada como polissacardeos distintos do amido, mais a lignina, resistentes ao das enzimas digestivas do homem, sendo derivados da parede celular dos vegetais26. As fibras podem ser divididas em solvel e insolvel27. Fibra solvel, dispersvel em gua, inclui substncias formadoras de gel como a hemicelulose, pectina, gomas, mucilagens e oligosacardeos no hidrolisveis. A frao insolvel, que corresponde matriz da fibra, compreende a celulose, lignina e algumas hemiceluloses28. A fibra alimentar presente nos alimentos, geralmente no exclusivamente do tipo solvel ou insolvel. De forma geral, a parte externa e/ou cascas de cereais, leguminosas (trigo, milho, feijes, ervilhas e outros gros), frutas e hortalias tendem a apresentar maior quantidade de

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fibra insolvel, enquanto sua polpa apresenta teor predominante de fibra solvel. A aveia, no entanto, apresenta teor semelhante de ambas. Fibras purificadas como o psiyllium, goma guar e pectina so compostos basicamente de fibra solvel, enquanto o farelo de trigo contm predominantemente fibra insolvel29. Estudos recentes mostram que o consumo de fibra alimentar continua sendo considerado fator importante na preveno e no tratamento da constipao, principalmente a insolvel que, como a fibra solvel, tambm tem um possvel papel na preveno de outras doenas, tanto do tubo digestivo como extra-digestivas29. Apesar de todos os conhecimentos acumulados, existem poucos estudos publicados analisando o consumo de fibra por crianas com constipao. Maffei e colaboradores14, em 1994, em Botucatu, no interior do estado de So Paulo, constataram que 85% das crianas com constipao crnica funcional ingeriam dietas com quantidades pequenas ou mnimas de fibra alimentar. Estudo realizado na cidade de So Paulo, por Morais e colaboradores15, comparou o consumo de fibras por crianas com constipao crnica com o consumo por crianas com hbito intestinal normal. A ingesto mediana de fibra alimentar total, segundo tabela brasileira de fibra alimentar nos alimentos, pelas crianas com constipao foi estatisticamente inferior e correspondeu a cerca de dois teros da ingesto pelas crianas sem constipao. Essa diferena dependeu, basicamente, de menor consumo de fibra insolvel pelas crianas com constipao. Estudo em Botucatu confirmou tal diferena30 e mostrou tambm que crianas constipadas em vigncia de tratamento ingeriam quantidade de fibra alimentar semelhante a de no constipadas. importante ressaltar que a estimativa de consumo de fibras pode apresentar grande variabilidade na dependncia da tabela de fibra nos alimentos utilizada nos clculos dietticos31. Com base em tabela americana de fibras nos alimentos, foi demonstrado que crianas com consumo de fibras abaixo do mnimo recomendado apresentam 4,1 vezes maior probabilidade de sofrerem constipao crnica do que as com ingesto de fibras acima do mnimo recomendado32. No entanto, estudo na Holanda no demonstrou menor consumo de fibra alimentar por crianas com constipao crnica atendidas em ambulatrio especializado, quando comparado com o consumo da populao em geral, no especificamente o segmento no acometido por constipao33. Por sua vez, na Grcia, estudo na comunidade demonstrou que crianas com constipao consomem cerca de dois teros de fibra alimentar em relao s crianas sem constipao9. Para finalizar, importante mencionar os fatores individuais e familiares que podem estar associados a provveis distrbios da motilidade intestinal e constipao. As caractersticas constitucionais ou hereditrias so sugeridas pela elevada freqncia de constipao entre os familiares dos pacientes, embora no seja possvel descartar, no caso, a influncia dos hbitos alimentares de famlia. Murphy & Clayden34 se referem a esse tpico lembrando que a preva-

lncia de constipao quatro vezes maior em gmeos monozigticos do que dizigticos. Ressaltam, ainda, que o incio da constipao nos primeiros meses de vida, aspecto observado freqentemente, tambm pode ser um indcio da influncia das caractersticas constitucionais na gnese da constipao. Quanto aos distrbios da motilidade intestinal, difcil afirmar se devem ser considerados como causa da constipao ou se refletem apenas o maior tempo de trnsito observado nos indivduos j constipados. O trnsito intestinal pode ser verificado mediante estudo radiolgico aps ingesto de marcadores radiopacos. Estudo realizado em nosso meio, mostrou tendncia de ser mais longo o tempo de trnsito colnico mdio em crianas com constipao e escape fecal do que naquelas com constipao sem escape35. A inrcia colnica uma sndrome associada constipao grave que ocorre em mulheres no menacme e que se caracteriza por trnsito lento em todo o trajeto colnico. Em crianas com constipao crnica, o retardo de trnsito colnico se d predominantemente no sigmide e no reto, sendo denominado obstruo da via de sada. Entretanto, estudo recente evidenciou que algumas crianas com constipao crnica podem apresentar o padro de retardo global de trnsito no clon36. Outro estudo, realizado no Brasil, envolvendo adolescentes com e sem constipao crnica, constatou que foi o aumento do tempo de trnsito no clon direito e esquerdo que mais contribuiu para o aumento do tempo de trnsito colnico total observado em adolescentes com constipao37. Apresentao clnica Embora no exista consenso quanto distribuio de constipao entre os gneros na criana, no se observa o grande predomnio que ocorre no sexo feminino entre os adultos. Estudo realizado em escolares detectou maior freqncia de constipao no sexo feminino2. Outros em servios especializados mostraram que a constipao foi mais comum no sexo masculino, mas isso pode ser decorrente da maior freqencia de escape em meninos14. Cerca de 40 a 50% das mes apresentam constipao, independentemente dos filhos terem ou no o sintoma. Por outro lado, entre os pais a freqncia de constipao foi muito mais baixa, cerca de 10 a 15%5,15. Quanto idade, o aparecimento dos sintomas ocorreu no primeiro ano de vida em ao menos metade dos casos. Entretanto, nos servios especializados, os pacientes so atendidos pela primeira vez, em geral, muitos anos depois da instalao do quadro, sendo que, em muitos casos, a procura pelo atendimento depende do aparecimento das complicaes da constipao crnica funcional14. As manifestaes clnicas so muito variveis, desde a eliminao de fezes ressecadas de pequenas dimenses na forma de cbalos, at muito volumosas, que provocam o entupimento do vaso sanitrio. O intervalo entre as evacuaes tambm muito varivel, devendo ser enfatizado que

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menos de 3 evacuaes por semana s observado em pequena parcela das crianas com constipao. Em lactentes amamentados basicamente com leite materno, importante diferenciar constipao da pseudoconstipao, caracterizada pela eliminao de fezes amolecidas e amorfas, sem dor ou dificuldade, mas que ocorrem com intervalos que se prolongam por vrios dias. Tal condio, fisiolgica, no requer tratamento. Durante o desmame, alguns lactentes iniciam constipao, caracterizada por eliminao de fezes secas, no muito volumosas, acompanhada de dor ou dificuldade, segundo a percepo da me5. O comportamento de reteno das fezes observado, principalmente, a partir do segundo ano vida. Escape fecal (soiling) observado mais tardiamente, a partir dos quatro ou cinco anos, geralmente, em pacientes com impactao fecal no reto, mas pode estar presente antes17. Outras manifestaes clnicas atribudas constipao crnica funcional so vmitos, sangue nas fezes, infeces urinrias de repetio, reteno urinria e enurese14. A anorexia ou diminuio do apetite pode ocorrer e atuar como um fator de agravo e perpetuao da constipao38,39. Nuseas, cefalia, flatulncia, indisposio seriam secundrios ao aspecto obstrutivo ou doloroso da sndrome. Estudo realizado em Botucatu14 com 163 pacientes atendidos em ambulatrio de Gastroenterologia Peditrica um exemplo das caractersticas clnicas de crianas com constipao crnica funcional. Nessa casustica, 51,5% dos pacientes eram meninos. importante ressaltar que 13 dos pacientes no apresentavam caractersticas do hbito intestinal compatveis com constipao, sendo o diagnstico estabelecido a partir de complicaes da doena. Trata-se da chamada constipao oculta. Foi ressaltado tambm que, com freqncia, as mes no mencionavam espontaneamente a queixa de constipao, sendo necessrio que o mdico realizasse interrogatrio especfico. As complicaes observadas nesses pacientes foram dor abdominal recorrente em 61,1%, escape fecal em 45,4%, sangue nas fezes em 35,0%, distenso abdominal em 25,8%, enurese em 23,3, vmitos em 19,0%, infeco urinria em 17,9%, surtos de diarria em 10,6% e reteno urinria em 8,6% dos pacientes. Essas complicaes foram relacionadas com o quadro de constipao crnica, uma vez que desapareceram concomitantemente constipao, assim que se instituiu o tratamento. Em So Paulo, foram avaliadas as caractersticas clnicas de 116 crianas atendidas consecutivamente em ambulatrio destinado a crianas com distrbios da evacuao40. Nesse estudo, 55% dos pacientes eram do sexo masculino. A mdia de idade de incio da constipao foi de 20 meses, sendo que em 36% dos casos se iniciou no primeiro ano de vida. Por outro lado, importante ressaltar que, na primeira consulta, a idade mdia dos pacientes era de 62 meses, o que demonstra de forma inequvoca o grande intervalo de tempo entre o incio dos sintomas e o atendimento especializado. Quanto s manifestaes clnicas, 84% apresenta-

vam fezes endurecidas, 34% com formato cilndrico e espesso e 28% em cbalos. Em 80% dos pacientes detectouse o comemorativo de dor para evacuar e em 51% medo para evacuar. Escape fecal foi referido na anamnese de 41% dos pacientes, e a ocorrncia de sangramento nas fezes no presente ou no passado em 34%. Ao exame fsico, foi encontrado massa abdominal palpvel, com localizao predominante em hipogstrio e fossa ilaca esquerda em 26% dos casos, distenso abdominal em 16%, fissura anal em 7%, plicoma anal em 6% e presena de fezes impactadas na ampola retal em 47% dos pacientes. Alm das caractersticas clnicas da constipao crnica funcional o mdico deve sempre estar atento durante a anamnese e o exame fsico para identificar outras causas de constipao em Pediatria. Na Tabela 2, esto listadas as principais situaes que devem ser consideradas no diagnstico diferencial. A doena de Hirschsprung rara mas deve ser sempre includa no diagnstico diferencial da criana com constipao grave, principalmente se a distenso abdominal for intensa, precoce e constante18. Tambm o hipotireoidismo, embora raro, deve ser sempre lembrado.

Tabela 2 - Causas de constipao intestinal crnica em pediatria 1. Constipao crnica funcional Simples Complicada Oculta 2. Anormalidades estruturais anorretais e do clon Estenose anal M formao anorretal nus imperfurado nus ectpico anterior nus anteriorizado Sndrome da pseudo-obstruo intestinal Anganglionose congnita (doena de Hirschsprung) Anganglionose adquirida 3. Anormalidades extraintestinais Endcrina e metablica Hipotiroidismo Diabetes melito e insipidus Hipercalcemia Hipocalemia Neurolgica Encefalopatia crnica Anormalidades da medula espinhal Paralisia cerebral Drogas Sais de ferro Anticidos Anticolinrgicos Codena

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Tratamento Quando a anamnese e o exame fsico no indicam elementos compatveis com constipao secundria a causas intestinais e extra-intestinais, deve prevalecer, provisoriamente, a hiptese diagnstica de constipao crnica funcional. Apesar da elevada prevalncia de constipao, nem sempre a criana recebe tratamento especfico para esse problema7. Muitas vezes, existe resistncia da famlia s medidas teraputicas da constipao, ou ainda, a famlia nem sempre valoriza as manifestaes clnicas de constipao que seus filhos apresentam. Muitas crianas com constipao crnica, com ou sem complicaes, se beneficiam com um preciso e bem organizado plano de tratamento. A terapia deve ser apropriada gravidade do problema e idade da criana. O tratamento da constipao crnica tem como objetivo aliviar ou eliminar os sintomas j instalados e prevenir ou minimizar a ocorrncia de suas complicaes. No Brasil, assim como em outros pases, existe uniformidade no tratamento da constipao crnica nos centros especializados. O programa teraputico deve constar fundamentalmente de quatro itens: educao, desimpactao, recondicionamento do hbito intestinal normal e preveno da reimpactao11,12,16,18,22,34,38,41-44. Assim, tradicionalmente so includas no tratamento as seguintes etapas: orientao geral, esvaziamento do fecaloma, tratamento de manuteno e recondicionamento esfincteriano. Na orientao geral, muito importante estabelecer uma relao de cooperao entre o mdico e a famlia, incluindo o prprio paciente quando possvel. Isso fundamental para que as mudanas de hbitos e atitudes no constituam uma nova fonte de ansiedade e tenso direcionada contra o paciente. Devem ser explicados os mecanismos de reteno e escape fecal e dito claramente que a criana no tem culpa de apresentar escape. Precisam ser abordados, tambm, os problemas de relacionamento que o paciente com escape fecal enfrenta tanto na escola como com a prpria famlia. fundamental que sejam reduzidas as tenses familiares e os sentimentos de insegurana e inferioridade do paciente que diminuem sua auto-estima. Para esse objetivo podem ser utilizados recursos como desenhos e histrias42. O esvaziamento do fecaloma pode ser considerado a linha mestra do tratamento quando a massa impactada identificada na palpao abdominal, no toque retal e/ou na radiografia simples de abdome. A desimpactao incompleta e a reimpactao so causas freqentes de insucesso teraputico. O esvaziamento colnico e retal iniciado, geralmente, no local de atendimento, com o emprego de enemas. As substncias mais freqentemente utilizadas nos enemas so as solues fosfatadas, sorbitol, glicerina ou vaselina. Na experincia de um dos autores (HVLM), possvel utilizar preparados caseiros e baratos, empregando leo de cozinha, sal e gua fervida. O esvaziamento do clon e reto, geralmente, conseguido com a administrao

diria de enemas por cerca de dois a quatro dias, mas, se necessrio, estes devem ser mantidos at a completa eliminao das fezes impactadas e a criana apresentar 1-2 evacuaes amolecidas ao dia. O tratamento de manuteno envolve, fundamentalmente, a adoo de esquema alimentar rico em fibra alimentar. No incio dessa fase, devem ser utilizados laxantes [na experincia de um dos autores (MBM) por mais tempo que na de HVLM], que sero reduzidos lenta e progressivamente na dependncia da evoluo clnica de cada paciente. Podem ser empregados o leo mineral (maiores de 2 anos e crianas sem problemas neurolgicos), leite de magnsia e lactulose na dose de 1 a 2 ml/kg/dia distribuda em 2 ou 3 tomadas. Quanto dieta, deve-se ter em mente as dificuldades para promover mudanas nos hbitos alimentares do paciente e de sua famlia, no sentido de aumentar a quantidade de fibras na alimentao. Dependendo da idade do paciente, os seguintes alimentos devem ser includos ou aumentados na alimentao: feijo, ervilha, lentilha, gro de bico, milho, pipoca, coco, verduras, frutas in natura e secas, aveia em flocos, ameixa preta. As frutas, quando possvel, devem ser consumidas com casca e bagao. O farelo de trigo e outros produtos industrializados ricos em fibras podem ser utilizados, entretanto, nem sempre so aceitos com facilidade. necessrio, tambm, levar em considerao o custo dos produtos industrializados. O farelo e os cereais integrais podem ser utilizados no preparo de massas, tortas, pes, bolos e farofas na proporo de 30%. O farelo deve ser adicionado a alimentos sempre umedecidos, como no caldo de feijo. mais difcil a aceitao do farelo em lquidos como sucos, sopas e leite. Para ser adicionado em mamadeiras, o farelo deve ser misturado em creme de arroz ou maizena para permanecer em suspenso. Para melhor preservao e para facilitar a aceitao, o farelo deve ser peneirado e torrado em panela seca at ficar com cheiro semelhante a amendoim torrado42. Para o recondicionamento do hbito intestinal as crianas so orientadas a permanecerem sentadas no vaso sanitrio, por pelo menos cinco minutos aps as principais refeies, com a finalidade de aproveitar o reflexo gastroclico para desencadear a evacuao. importante lembrar que crianas pequenas sentadas ao vaso sanitrio comum, no conseguem obter apoio fixo para os ps e, dessa forma, no realizam a chamada prensa abdominal. Outro agravante, o fato de a criana ficar com medo de cair dentro vaso sanitrio, dificultando ainda mais o ato evacuatrio. Nesses casos, pode ser utilizado um tampo auxiliar, prprio para crianas e/ou a colocao de um apoio com altura suficiente para que os ps possam atingir o cho. Para as crianas em idade de treinamento esfincteriano, deve-se recomendar me que suspenda o treinamento at que o paciente apresente controle da constipao. As propostas teraputicas apresentadas acima so concordantes com as condutas de vrios autores do Brasil e do exterior11,12,16,18,22,34,38,41-44, embora com menos nfase na fibra alimentar em algumas publicaes. Por sua

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vez, interessante mencionar que, em 1999, foram publicadas duas propostas de abordagem da constipao em Pediatria com base nas evidncias publicadas na literatura, mostrando que nem todas as condutas preconizadas foram alvo de validao por estudos controlados e baseiam-se fundamentalmente na opinio de autoridades respeitadas no assunto16,44. Diagnstico diferencial Conforme j mencionado, na ausncia de evidncias na anamnese e no exame fsico de dados indicativos de constipao secundria a outras causas, deve prevalecer o diagnstico de constipao crnica funcional. Os seguintes sinais devem ser descartados no exame fsico por serem sugestivos de causas orgnicas de constipao: dficit de crescimento, distenso abdominal, flacidez das ndegas, estenose anal, reto comprimido e vazio ao toque retal, na presena de massa abdominal, eliminao explosiva de fezes no toque retal, alteraes neurolgicas e motoras. O nus anteriorizado ou nus ectpico anterior deve ser includo no diagnstico diferencial. Valores de referncia para o ndice ano-genital para a identificao do nus ectpico anterior foram propostos em estudo realizado em Belo Horizonte45. As entidades apresentadas na Tabela 2 devem ser consideradas no diagnstico diferencial da constipao crnica funcional. Segundo a reviso endossada pela Sociedade Americana de Gastroenterologia Peditrica e Nutrio16, quando o paciente no apresenta boa evoluo clnica, recomendvel realizar os seguintes exames: tiroxina (T4), hormnio estimulante da tireide (TSH), anticorpos antiendomsio e antigliadina das classes IgG e IgA, manometria anorretal, bipisa retal e enema opaco. Em geral o enema opaco no oferece muitas informaes, sendo inapropriado para descartar o diagnstico da doena de Hirschsprung de segmento curto ou ultracurto. A alergia protena do leite de vaca foi apontada recentemente como provvel fator desencadeante de constipao, por causar proctite e colite que desencadeariam episdios de evacuaes dolorosas19. O estudo baseou-se em 65 crianas, entre 11 e 72 meses de idade, com constipao crnica refratria ao tratamento prvio com laxantes. Destes pacientes, 48 (68,0%) apresentaram melhora enquanto alimentados sem leite de vaca, que foi substitudo por frmula de soja. Todos os 48 pacientes que melhoraram, apresentaram desencadeamento positivo com o reaparecimento de fezes endurecidas, eliminadas com dificuldade, 5 a 10 dias aps a reintroduo do leite de vaca. Fissura anal, edema e eritema perianal, assim como alteraes histolgicas na mucosa retal, na sensibilidade cutnea ao leite de vaca e a presena de anticorpos sricos da classe IgE contra o mesmo, ocorreram em maior freqncia nos pacientes com resposta favorvel dieta de excluso do leite de vaca. O mesmo grupo j publicara46 experincia preliminar, na qual 78% das 27 crianas com idade entre 5 e 36 meses apresentou melhora da constipao crnica com o

emprego de dieta sem leite de vaca, com reaparecimento das manifestaes clnicas no prazo de 48 a 72 horas aps a reintroduo do leite de vaca na dieta. Loening-Baucke10 comenta esses estudos recomendando que outros grupos apresentem sua experincia na avaliao da relao entre intolerncia ou alergia alimentar e constipao. Considera, ainda que, nos casos de constipao crnica sem resposta ao tratamento com laxantes e aumento da quantidade de fibra alimentar na dieta, pode ser realizado teste teraputico com dieta de excluso do leite de vaca. importante que, nessas condies, a falha do tratamento com fibra e laxante seja caracterizada apenas quando ele foi realizado de forma correta, uma vez que, em nosso meio, nossa experincia mostra que a principal causa de falha da teraputica a realizao do tratamento de maneira incorreta. Na Inglaterra, observou-se, tambm, que parcela de pacientes com constipao refratria ao tratamento com doses adequadas de laxantes apresentaram melhora clnica da constipao durante dieta de excluso do leite de vaca47. Parcela desses pacientes apresentava antecedente pessoal positivo de atopia e diminuio do tempo de trnsito intestinal com reteno dos marcadores radiopacos na regio retal. Nenhum paciente apresentou evidncia de distrbio global da motilidade intestinal. Nas seis crianas que realizaram bipsia retal observou-se infiltrado de eosinfilos na lmina prpria. Outro estudo48 foi realizado em So Paulo. Dieta sem leite de vaca foi recomendada para 40 pacientes com constipao atendidos em ambulatrio especializado. Dos 40 pacientes, 28 realizaram a dieta recomendada, e destes, sete apresentaram normalizao do hbito intestinal sem a necessidade de utilizao de laxantes. Em cinco desses sete pacientes foi realizado o desencadeamento com leite de vaca e em todos houve reaparecimento das manifestaes clnicas de constipao. No se encontrou relao entre os resultados da IgE especfica e do teste cutneo com a resposta clnica favorvel. So necessrios mais estudos para definir os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos e para a definio de caractersticas que permitam identificar os pacientes que possam se beneficiar com a dieta sem leite de vaca. O anismo, que consiste na contrao paradoxal do nus e da musculatura do assoalho plvico no momento da defecao, considerado uma das causas de insucesso no tratamento da constipao crnica funcional. Considerouse que esses pacientes poderiam apresentar melhora se o biofeedback (sesses de treinamento de relaxamento da musculatura estriada envolvida na defecao sob controle manomtrico ou eletromiogrfico) fosse utilizado como medida associada ao tratamento. Aps o entusiasmo inicial gerado por estudos no controlados, uma reviso crtica da literatura pertinente realizada por autoridade no assunto, evidenciou que os resultados do biofeedback no tratamento da constipao crnica foram desapontadores49. Para finalizar, deve ser lembrado que a constipao crnica funcional com escape fecal, em geral, requer tratamento de manuteno por cerca de 6 a 24 meses. A longo

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prazo e na idade adulta, ao que tudo indica, fundamental a incorporao de hbitos alimentares que facilitem as evacuaes, com o emprego de quantidade adequada de fibra na dieta que pode ser importante, inclusive, para melhorar as condies gerais de sade e ajudar a prevenir a ocorrncia das molstias degenerativas do adulto.

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