Formulaire dinscription

Concours 2012
POUR LA DIVERSIT
DIVERSITE
IVERSITE

Nom :.............................................................................................
Prnom :.
Si vous proposez une uvre collective, prciser les noms et prnoms de chacun :

Age du ou des participants :

Etablissement concern (collge, lyce, centre de loisirs, foyer rural) :

Support choisi :
Photographie

Affiche et/ou Tract

Vido

Adresse de contacts (o vous souhaitez recevoir nos courriers)

Adresse :.............

Code postal :......................

Ville :.
Email :
Tlphone :.............
Formulaire remplir et renvoyer avec le rglement sign avant :
le 9 JANVIER 2012 pour les VISUELS (affiches/tracts)
le 31 JANVIER 2012 pour les PHOTOGRAPHIES et les VIDOS
Par mail : pourladiversite@laligue17.org
Par voie postale :
La Ligue de lEnseignement
Service Culture - Education
29 rue Raumur BP1020
17087 LA ROCHELLE Cedex 02
Tl. : 0 546 410 005 Fax : 0 546 410 046
www.pourladiversite.fr