NEUMONAS

Es el proceso inflamatorio de los bronquiolos respiratorios y de los espacios alveolares producido por la infeccin. Estos trastornos difieren bastante en funcin del agente causal, de los elementos precipitantes, del curso de la enfermedad, de la patologa y del pronstico. La neumona puede definirse como una lesin inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la va area distal y parnquima. La histologa de la neumona depende del momento de evolucin, del agente causal y de ciertas condiciones del husped. En la neumona neumoccica es caracterstico el inicio como un edema que ocupa el espacio areo distal y se extiende a los acinos adyacentes, con pocas clulas inflamatorias en esta fase, seguido por la aparicin de hemates en los espacios alveolares (hepatizacin roja) y luego por intenso infiltrado polimorfonuclear (hepatizacin gris); posteriormente se resuelve de forma completa. Da el llamado patrn neumnico o de ocupacin alveolar pues se caracteriza por zonas extensas de consolidacin, incluso de todo el lbulo. En la afectacin por grmenes como S. aureus o bacilos gram-negativos (BGN) hay un exudado inflamatorio agudo con intensa infiltracin polimorfonuclear, con frecuencia con necrosis y microabscesos; suele haber una fase de organizacin previa a la resolucin. Con frecuencia la lesin afecta a los bronquiolos y sus espacios areos distales de forma parcheada: es la denominada bronconeumona. Cuando la necrosis es extensa, se forman zonas de pus que, si se comunican con un bronquio, se drenan parcialmente formando cavidades o abscesos, dando la neumona necrotizante o el absceso pulmonar, segn el tamao y nmero de cavidades. En la neumona intersticial, frecuente en ciertas neumonas virales o por Pneumocystis jiroveci, hay edema e infiltrado inflamatorio intersticial, agudo o linfocitario, o lesiones de dao alveolar difuso. Aunque radiolgicamente pueden reconocerse diferencias entre un patrn neumnico y una bronconeumona, son difciles de apreciar, hay variabilidad grande en su interpretacin y no permiten orientar un diagnstico etiolgico. El germen causal de la neumona bacteriana o viral puede identificarse con tinciones y tcnicas especficas en el tejido, sobre todo en las fases iniciales, y puede demostrarse tambin mediante cultivos apropiados del parnquima si se obtiene de forma estril y se trata adecuadamente. Sin embargo, en contextos clnicos, es poco frecuente disponer de una biopsia precozmente. Para el diagnstico etiolgico de la neumona existen distintas tcnicas, invasoras o no. Muchos son los agentes que pueden causar infeccin pulmonar. Determinadas infecciones tienen caractersticas clnicas, radiolgicas, histolgicas, teraputicas y evolutivas muy diferentes a los agentes habituales de la neumona.

CLASIFICACIN Las neumonas pueden clasificarse en funcin del agente causal: as, por ejemplo, neumona neumoccica, neumona estafiloccica o neumona por Klebsiella pneumoniae o por Legionella pneumophila. Esta clasificacin es muy poco prctica desde el punto de vista clnico pues, aunque puede haber ciertas particularidades en relacin al agente etiolgico concreto, no son suficientes para establecer un diagnstico con un mnimo grado de confianza, y el patgeno causal generalmente no se conoce en el momento del inicio del tratamiento. Por el tipo de afectacin anatomopatolgica puede distinguirse neumona lobar, bronconeumona, neumona necrotizante, absceso pulmonar y neumona intersticial. Las dos ltimas son relevantes en el manejo clnico del paciente: la neumona necrotizante o el absceso suponen la participacin probable de grmenes anaerobios y otros grmenes productores de necrosis; la neumona intersticial aumenta la probabilidad de virus y otros grmenes atpicos o de Pneumocistis jiroveci, aunque pueden producirla bacterias comunes. La diferenciacin radiolgica entre neumona y bronconeumona es poco til clnicamente. La clasificacin ms importante se hace en funcin del tipo de husped, inmunocompetente e inmunodeprimido (o inmunosuprimido), y en funcin del mbito de adquisicin. Clasificacin en funcin del tipo de husped Las neumonas se clasifican en neumonas en inmunocompetentes o neumonas en inmunodeprimidos. Esta diferenciacin es esencial pues determina un espectro etiolgico totalmente diferente. El tipo de inmunodepresin, su intensidad y su duracin influyen en las principales etiologas a considerar, el diagnstico diferencial, el pronstico y el manejo diagnstico y teraputico aconsejable. La inmunodeficiencia humoral hace ms proclive al paciente a neumonas por S. pneumoniae, S. aureus o H. influenzae. La neutropenia predispone a neumona por S. aureus, bacilos Gram negativos entricos, Pseudomonas spp y por hongos (particularmente Aspergillus spp, Mucor o Candida). La inmunodeficiencia celular especfica, como en la infeccin VIH avanzada, tratamientos inmunosupresores o pacientes trasplantados, predispone a neumona bacteriana con mucho mayor espectro bacteriano que en los inmunocompetentes incluyendo P. aeruginosa y S. aureus(23,25), tuberculosis, neumona por grmenes oportunistas como el P. jiroveci, micosis invasivas, L. pneumophila, neumonas virales, citomegalovirus, helmintos o protozoos. El mbito de adquisicin en este contexto es menos relevante, aunque en las de adquisicin intrahospitalaria debe tenerse en cuenta el patrn local de grmenes y sus resistencias.

Clasificacin en funcin del mbito de adquisicin Las neumonas se clasifican en neumona adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria y neumona nosocomial o intrahospitalaria (NIH). Esta diferenciacin es muy importante por las diferencias en la etiologa microbiana. Los principales grmenes causales de NAC y de NIH. La neumona intrahospitalaria puede definirse como aquella que se desarrolla en pacientes hospitalizados ms de 48 horas y que no se estaba incubando en el momento del ingreso. Esta definicin se ha ampliado en las recomendaciones americanas para incluir las neumonas que se producen en personas institucionalizadas en residencias de ancianos u otros centros de cuidados crnicos, en personas que han estado ingresadas en los ltimos 90 das, en personas que reciben tratamientos intravenosos domiciliarios, quimioterapia o en pacientes en hemodilisis. La razn es que la etiologa de la neumona en este grupo de pacientes es similar a la de la NIH. La neumona asociada a ventilacin mecnica es la que se produce en paciente con ventilacin mecnica y va area artificial durante ms de 48 horas. Clasificacin de la neumona adquirida en la comunidad Clsicamente se ha diferenciado la NAC en neumona tpica y neumona atpica, y se ha propuesto para orientar el tratamiento. La neumona tpica, ejemplificada por la neumona neumoccica, se caracteriza por un cuadro brusco de fiebre alta, dolor pleurtico, tos y expectoracin purulenta o herrumbrosa, leucocitosis con neutrofilia y datos en la exploracin y radiolgicos de consolidacin pulmonar. La neumona atpica tiene un inicio ms larvado, fiebre de bajo grado, tos escasamente productiva e infiltrados no segmentarios parcheados o intersticiales, como la neumona por M. pneumoniae. Aunque puede orientar el diagnstico en gente joven y sin comorbilidad, esta clasificacin carece de utilidad en la actualidad. S se mantiene el trmino de grmenes atpicos para nominar los grmenes intracelulares, en contraposicin a las bacterias causantes de neumona pigena. La neumona necrotizante y el absceso pulmonar, que se tratan en el captulo 8 de esta monografa, merecen una clasificacin aparte. Se reconoce por la presencia de factores de riesgo, como enfermedad periodontal, prdida de conciencia, patologa esofgica, trastornos de deglucin o aspiracin previa, o por la cavitacin radiolgica, muy sugerente de la participacin de grmenes anaerobios, aunque la mayor parte son polimicrobianas. Actualmente la clasificacin se basa en la identificacin de factores que han demostrado tener importancia para predecir etiologas menos habituales, mala evolucin y mortalidad. Con ellos se orienta el tratamiento antibitico inicial y se establece el nivel de cuidados necesarios, indicando el ingreso hospitalario o el tratamiento ambulante.

Clasificacin de la neumona intrahospitalaria Las NIH se clasifican en funcin del tiempo de aparicin, en precoces, las que se desarrollan hasta el 4 da de ingreso, y tardas, las que se desarrollan a partir del 5 y de ciertos factores de riesgo. En concreto, son factores de riesgo para presentar neumonas por grmenes resistentes, adems de la aparicin a partir del quinto da, haber recibido tratamientos antibiticos en los ltimos 90 das, inmunosupresin, la alta frecuencia de patgenos multirresistentes en el entorno en que se produce y las neumonas en pacientes internados en residencias. Hay otros factores de riesgo para grmenes concretos, como la aspiracin para grmenes anaerobios, coma para S. aureus o esteroides para L. pneumophila y Aspergillus. La etiologa en ambos grupos es diferente lo que influye en las recomendaciones teraputicas. La NIH incluye la neumona asociada a ventilacin mecnica, cuantitativamente mucho ms importante y mucho mejor estudiada, y la NIH en unidades convencionales. La incidencia de stas es mucho menor que en pacientes ventilados, pero su espectro etiolgico es similar, al menos por lo que respecta a la alta frecuencia de P. aeruginosa, y se clasifican de la misma forma. Neumonas vricas (Neumonitis). Muchos virus pueden producir neumona : Gripe, varicela-zster, o citomegalo-virus (CMV) Neumonas por protozoos. La ms grave es la producida por Pneumocystis carinii, que afecta sobre todo a los pacientes con SIDA y a otros inmunodeprimidos. Neumona neumoccica (Streptococcus pneumoniae) La neumona neumoccica comienza generalmente despus de que una infeccin vrica del tracto respiratorio superior (un resfriado, una inflamacin de garganta o una gripe) haya daado los pulmones lo suficiente como para permitir que los neumococos infecten la zona. Neumona estafiloccica (Staphylococcus aureus) El Staphylococcus puede originar abscesos (acumulaciones de pus) en los pulmones y producir quistes pulmonares que contienen aire (neumatoceles), especialmente en los nios. Neumona causada por bacterias gramnegativas Las bacterias gramnegativas, como la Klebsiella y la Pseudomonas, provocan una neumona que tiende a ser extremadamente grave. Neumona causada por Hemophylus influenzae tipo b son el grupo ms virulento y provocan graves enfermedades, como la meningitis, la epiglotitis y la neumona, por lo general en nios menores de 6 aos. Neumonas atpicas Los ms frecuentes son Mycoplasma y Chlamydia, dos microorganismos semejantes a las bacterias.

El diagnstico de ambas enfermedades se basa en un anlisis de sangre para detectar los anticuerpos frente al microorganismo sospechoso y en las radiografas de trax. Psitacosis (fiebre del loro) es una neumona rara causada por Chlamydia psittaci, una bacteria que se encuentra principalmente en aves como loros, periquitos y trtolas. Neumona vrica En los adultos sanos, dos tipos de virus de la gripe, denominados tipos A y B, causan neumona. Tambin el virus de la varicela, de la parainfluenza o el virus sincitial respiratorio. Las personas de cualquier edad con un sistema inmune deficiente pueden desarrollar neumona grave causada por citomegalovirus o por el virus del herpes simple. Neumona por hongos Se debe frecuentemente a tres tipos de hongos: Histoplasma capsulatum, que causa la histoplasmosis, Coccidioides immitis, que causa la coccidioidomicosis Blastomyces dermatitidis, que causa la blastomicosis. Los individuos que contraen la infeccin, por lo general tienen tan slo sntomas menores y no se dan cuenta de que estn infectados. Neumona por Pneumocystis carinii El Pneumocystis carinii es un microorganismo comn que puede residir inofensivamente en los pulmones normales, causando la enfermedad slo cuando el sistema inmunitario est debilitado a causa de un cncer o del tratamiento del mismo o debido al SIDA. Neumona por aspiracin La neumonitis qumica se produce cuando la materia aspirada es txica para los pulmones; Una materia txica frecuentemente aspirada es el cido del estmago. El resultado inmediato es el ahogo repentino y una aceleracin del ritmo cardaco. La aspiracin de bacterias es la forma ms frecuente de neumona por aspiracin. Su causa se debe, por lo general, a la deglucin y consiguiente aspiracin de bacterias hacia el interior de los pulmones. DIAGNOSTICO Examen fsico del trax: Aumento de la frecuencia respiratoria Cianosis Incremento del frmito tctil y vocal Sonido mate a la percusin Roncus Frotis pleural Pectoriloquia

Radiografa del trax: Patrn alveolar. Patrn intersticial o reticular Patrn nodular. Patrn bronco neumnico. Neumona lobar. Neumona necrotizante. Gram de esputo El cuadro Hemtico permite valorar la gravedad de la infeccin. Gasometra arterial : para verificar qu tan bien se est oxigenando la sangre. TAC de trax Cultivo de lquido pleural MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre

Malestar Escalofros Ansiedad Dolor Disnea Taquicardia Tos productiva Aleteo nasal Sonidos pulmonares (crepitos, roncus, friccin pulmonar) Hipoxia Inapetencia Debilidad generalizada Fatiga TRATAMIENTO 1. Antibioticoterapia 2. Terapia respiratoria (palmo-percusin) y nebulizaciones. 3. Consumir mucho lquido para ayudar a aflojar las secreciones y sacar la flema. 4. Controlar la fiebre con antipirticos ANTIBIOTICOS MAS USADOS
Aminopenicilinas:

amoxicilina 500 mg. c/ 6 horas v/o

Cefalosporinas II G:

cefuroxime axetil 500 mg c/ 12 h v/o cefuroxime 750 a 1.500 mg c/8 h i/v Cefalosporinas III G:ceftriaxone 2 g/da i/v cefotaxime1 g c/6 h i/v Tetraciclina: doxiciclina 100 mg c/12 h v/o Macrlidos: eritromicina 500 mg c/6 h (v/o o i/v) claritromicina 500 mg c/12 h (v/o o i/v) azitromicina 2500 mg/d v/o fraccionado en 5 das roxitromicina 300 mg c/12 h v/o. Fluoroquinolonas: Ciprofloxacina 200 a 400 mg c/12 h i/v o 250 a 500 mg c/12 h v/o levofloxacina: 500 mg/d v/o o i/v moxifloxacina: 500 mg/d v/o o i/v COMPLICACIONES Pleuresa Atelectasia Empiema Absceso pulmonar Edema pulmonar Superinfeccin cardiaca Meningitis Artritis

BIBLIOGRAFIA Titulo : NEUMONAS Monografas NEUMOMADRID VOLUMEN IX / 2005 de Jos Luis Garca Satu Javier Aspa Marco