Qu es un esguince?

El esguince es una lesin que consiste en la separacin momentnea de las dos partes de una articulacin, produciendo la rotura o el desgarramiento de los ligamentos que hay alrededor de sta.

Causas de los esguinces: La causa principal de esta lesin es el movimiento forzado de la articulacin Sntomas de los esguinces: Las caractersticas de un esguince son: o o o o Dolor intenso, que adems aumentar conforme intentemos mover la zona. Amoratamiento o enrojecimiento de la zona afectada. Incapacidad de movimiento. Hinchazn o inflamacin

Primeros Auxilios en caso de esguince: Elevar la extremidad afectada, incluso durante las noches. Reposo absoluto de la zona. Aplicacin de fro local, con hielo, pero nunca en contacto directo. Envolveremos el hielo en una tela limpia y lo aplicaremos en intervalos de tiempo. Traslado a un centro hospitalario para las correspondientes pruebas y en caso necesario nos pondrn una frula o escayola.

Se deber guardar reposos durante varios das, siempre dependiendo del grado de gravedad del esguince. Por lo general, ser de 10 das para esguinces leves y 3 a 5 semanas para esguinces graves. Puede ser necesario que la persona lesionada necesite el uso de muletas para caminar.

El tobillo es una las articulaciones el cuerpo que ms incidencia de lesiones presenta. En las lesiones que pueden afectar a esta articulacin sobre todas destaca el esguince de tobillo con una incidencia del (79-80%) siendo de las lesiones ms frecuentes en la prctica deportiva. El 85% de los esguinces se producen por un movimiento de inversin forzado acompaado de flexin plantar que afecta al complejo externo del tobillo. Existe una mayor incidencia de esta patologa en los deportes de salto (baloncesto, voleibol) y de carrera ftbol, atletismo).

Tras un esguince de tobillo y segn el grado de impotencia funcional que ste presente viene acompaado de una serie de procesos patolgicos que no afectan nicamente la estructura ligamentosa del ligamento lateral externo del tobillo.

Afectacin del tejido msculo esqueltico. Dficit propioceptivo y neuromuscular. Lesin estructural acompaada de una lenta conduccin nervios o de tipo neurodinmico (estado preneuroapxico). Debilidad muscular excntrica de la musculatura agonista a la lesin (peroneos). Lesiones de tipo osteoptico en las articulaciones prximas a la que sufre la distorsin.

Todo este tipo de trastornos asociados a una mala recuperacin del esguince de tobillo pueden dar a lugar a inestabilidad crnica que si no es abordada de forma correcta puede llegar a ocasionar lesiones de tipo artrsico. sto es ocasionado a su vez por los desajustes biomecnicos y falta del estmulo mecanotransductor de compresindescompresin del cartlago hialino del tobillo. La propuesta de tratamiento que aqu exponemos para las lesiones asociadas al esguince de tobilla es basada en el concepto Mulligan antes de pasar a la parte clnica hacemos una pequea introduccin al concepto Mulligan y a su fundador. El concepto Mulligan El creador de ese concepto de Terapia Manual es Brian Mulligan , fisioterapeuta neozelands especialista en terapia manual ortopdica y miembro de la Asociacin de Terapia Manual de Nueva Zelanda alumno de Freddy M. Kaltenborn e influenciado por otros reputados terapeutas manuales como G. Maitland, R.A Mckenzie y R. Elvey. Su concepto de terapia manual consiste en las movilizaciones con movimiento activo , Mobilization with Movement( ingls). Propugna un concpeto de tratamiento en todas las articulaciones del cuerpo asociando la movilizacin pasiva correctora del terapeuta con el movimiento activo de la articulacin afecta por parte del paciente sin presencia del dolor durante el tratamiento. La Hiptesis del esguince de tobillo de Brian Mulligan Brian Mulligan expone que la mayora de los esguinces de tobillo en los cuales ha sido diagnosticado un desgarre del fascculo peroneo- astragalino anterior del tobillo no hay sino un ligero estiramiento de ste o un desgarro muy leve. La base sobre la que sustenta dicha afirmacin es que el autntico problema en los esguinces radica en la articulacin tibio-peronea distal. La hiptesis de Brian Mulligan se basa en que al llevar el tobillo en inversin ms all de su lmite fisiolgico en la mayora de ocasiones el ligamento no sufre dao alguno. En realidad lo que ocurre es que el peron sufre una subluxacin ventrocaudal con respecto a la tibio, dando como resultado una posicin errnea neuro-ortopdica Brian Mulligan sugiere que en la mayora de casos el ligamento llega a producir una fractura por avulsin del malolo externo antes incluso de poder llegar a desgarrar parcial o totalmente como se suele afirmar en la mayor parte de la bibliografa que explica la lesin del ligamento lateral externo del tobillo. Al mismo tiempo en gran

parte de la bibliografa se explica que en casos de esguinces crnicos ha de ser explorada la articulacin tibio-peroneo proximal, pero no se le da la importancia que requiere a la articulacin tibio-peroneo distal.

I Imagen de la articulacin tibio-peroneo distal segn la cual Brian Mulligan afirma que en el esguince de tobillo produce una subluxacin del peron provocada por el ligamento peroneo-astragalino anterior. Tratamiento de la articulacin tibio-peronea distal a travs del Concepto Mulligan La propuesta de tratamiento de Brian Mulligan para esta articulacin consiste en realizar, por parte del fisioterapeuta, un deslizamiento dorso craneal el peron ; siguiendo la lnea del ligamento tibio-peroneo- astragalino anterior mientras el paciente realiza una inversin activa. Siempre ha de realizarse sin presencia de dolor y en caso de haber una ganancia en el rango se ha de realizar una serie de 6 a 10 repeticiones de esta tcnica (Movilizacin Con Movimiento).

Imagen del tratamiento de la articulacin tibio-peroneo distal realizando una Movilizacin con Movimiento del Concepto Mulligan. El tratamiento de la articulacin tibio-peroneo astragalina a travs del Concepto Mulligan tambin propone una tratamiento a travs del vendaje del tobillo con tape. ste ha de aplicarse oblicuamente fijando el peron y manteniendo su posicin de la misma forma en que realizamos la Movilizacin Con Movimiento de esta articulacin.

La imagen muestra como se realiza un vendaje de tobillo a travs del Concepto Mulligan. El peron de fija con el tape oblicuamente hacia arriba para permitir que la articulacin pueda carrilar de forma fisiolgica. Brian Mulligan afirma que no ha de vendarse el tobillo en eversin porque impide el normal movimiento fisiolgico de la articulacin e impide una completa regeneracin ligamentosa lo cual puede llevar un proceso inflamatorio que persista en el tiempo. Esto es debido a que al estar el peron desplazado ventro-cranealmente impide el correcto estmulo mecanotransductor de elongacin deformacin que se produce en las clulas del ligamento en un estado de normalidad fisiolgica.

Tratamiento para la prdida de la dorsiflexin de tobillo Una de las secuelas ms comunes que tiene el esguince de tobilo es la limitacin en el movimiento activo de dorsiflexin de tobillo. Esto puede llevar a una serie de compensaciones en la marcha que repercuten en la correcta biomecnica de todo el miembro inferior afecto. El concepto Mulligan propone el tratamiento de esta limitacin activa de la siguiente manera: El paciente de pie, al igual que en la mayora del tratamiento de todas las articulaciones del miembro inferior, el paciente coloca el pie sobre una silla camilla etc. El fisioterapeuta coloca una cinca alrededor de sus caderas y por el tendn de Aquiles del paciente y sita una de sus manos a nivel del astrgalo. Con la ayuda de la cincha desliza la tibia y el peron ventralmente mientras el paciente realiza una inclinacin hacia adelante sobre su pie afectado. El terapeuta debe acompaar el movimiento del paciente flexionando sus caderas. Se realiza de 6 a 10 repeticiones y luego se comprueba si hay ganancia de movimiento activo de dorsiflexin sin presencia de dolor en ningn momento del tratamiento, en caso de que apareciera se habra de realizar un ligero cambio en la direccin de la flexin activa del paciente.

Imagen del tratamiento de la limitacin en la dorsiflexin de tobillo usando propuesto en el Concepto Mulligan. Tratamiento en la limitacin de la flexin plantar Una limitacin comn en muchas fracturas de tobillo, y en algunos esguinces, es la limitacin de la flexin plantar para su tratamiento en el Concepto Mulligan se basa en una tcnica de Freddy M Kaltenborn pero aadindole el convertida en una Movilizacin con Movimiento. sta consiste , situando la mano por encima de ambos maleolos, realizar una presin uniforme sobre la tibia y el peron. La otra mano se sita sobre el astrgalo para acompaar el movimiento. Mientras se realiza el deslizamiento

posterior de tibia y peron el paciente realiza una flexin plantar activa provocando un rodamiento ventral del astrgalo.

La imagen muestra la Movilizacin con Movimiento para una limitacin de la flexin plantar. La articulacin Tibio-peronea proximal Al contrario que ocurre con la articulacin tibio-peroneo distal en sta si que aparece en multitud de bibliografa mencionando que se ve afectada en los esguinces de tobillo crnicos. En el concepto Mulligan para su tratamiento se requiere situar al paciente en bipedestacin con el miembro inferior afectado sobre una silla. La forma de realizar su tratamiento es tal y como se muestra en la fotografa.

Imagen del deslizamiento anterior de la articulacin tibio peroneo proximal unida al movimiento de flexin activo del paciente. El fisioterapeuta posiciona su mano posteriormente sobre la articulacin tibio-peroneo proximal, realizando un deslizamiento del peron ventralmente. Al mismo tiempo el paciente realiza una flexin activa sobre la pierna situada sobre la silla. Si hay presencia

de dolor el fisioterapeuta modificar ligeramente la direccin de la movilizacin peroneal. Se realizan 3 series de 10 repeticiones de esta Movilizacin con Movimiento. El tratamiento resulta idneo si va acompaado tambin de una rotacin interna de la tibia, esta articulacin afectada puede ser la causa de dolor citico de tipo neurodinmica en su trayecto a travs de la cabeza del peron y la correccin la posicin errnea puede producir cambios en dicha neurodinmica. La articulacin Subastragalina Otra articulacin que suele dejar secuelas tras los esguinces de tobillo, y que no se le d la importancia debida es la subastragalina. Una posicin errnea en dicha articulacin en varo de calcneo con respecto al astrgalo junto con una ateriorizacin del astrgalo son causantes de una prdida en el movimiento fisiolgico de dorsiflexin del tobillo. sta puede llegar a ser una de las causas de otras patologas del pi tales como la tendinosis aqulea o fasciosis plantar; por una mala seal mecanotransductora de tensin excntrica de los tenocitos en la 1 y de tensin mecnica de los geoblastos en la 2. El tratamiento haciendo uso de los principios del Concepto Mulligan en esta articulacin, con el pie afecto del paciente colocada sobre una silla ; consiste en que el fisioterapeuta site una mano en la articulacin subastragalina y realice un deslizamiento en valgo y ligera rotacin externa del calcneo con respecto al astrgalo, al mismo tiempo el fisioterapeuta fija el escafoides ayudando al paciente a mantener una supinacin activa del antepi . El paciente debe hacer una flexin activa de rodilla llevando el peso de su cuerpo a la pierna situada sobre la silla. Tras 2 series de 10 repeticiones se comprueba la dorsiflexin activa en el tobillo y si el antepie realiza una pronacin con el paciente en bipedestacin. La progresin en este tratamiento puede realizarse esta Movilizacin con Movimiento con el paciente en sedestacin , en carga parcial de peso, y seguidamente continuar con el paciente en bipedestacin.

Imagen en la que se muestra la Movilizacin con Movimiento del calcneo con respecto al astrgalo en bipedestacin. Tambin se observa la fijacin del escafoides por parte del fisioterapeuta en la flexin activa de rodilla.

La articulacin Astrgalo-cuboidea En la amplia mayora de casos clnicos de distorsin tibio-peroneo-tarsiana esta articulacin es poco evaluada tanto por mdicos como fisioterapeutas. En cambio posee una gran importancia en los movimientos de aduccin-abduccin y en la supinacin pronacin del antepie; al mismo tiempo otro factor a tener en cuenta es su relacin con la articulacin cuboides-5 metatarsiano. El movimiento que se ve ms afectado tras un esguince en inversin o en un esguince doble es precisamente el de eversin, en la cual esta articulacin juega un papel trascendental. En la aplicacin del concepto Mulligan para la presencia de una limitacin en el movimiento de eversin en la articulacin astrgalo-cuboidea consiste en el siguiente procedimiento. Situando el pie afectado del paciente sobre una silla el fisioterapeuta desliza caudo-ventralmente el cuboides, tambin fija el astrgalo mientras el paciente se inclina hacia adelante sobre su pierna situada sobre la silla. La tcnica es anloga a la de la limitacin de de la dorsiflexin de tobillo pero aadiendo el deslizamiento caudo -medial del cuboides con respecto al astrgalo. Se deben realizar de 6 a 10 repeticiones y comprobar si el paciente es capaz de realizar la eversin activa sin dolor y tambin la carga de peso sin presencia de dolor en el cuboides.

La imagen muestra como el fisioterapeuta fija el cuboides en direccin caudo -ventral y el astrgalo mientras el paciente realiza la inclinacin sobre la pierna afectada. Articulacin Astrgalo- Escafoidea La gran importancia de esta articulacin radica en que es clave de bveda del arco plantar interno del pie y es la encargada de transmitir las fuerzas hacia todo el arco plantar interno durante toda la fase de apoyo de la marcha. Tras un esguince doble al igual, que sucede con la articulacin astrgalo-cuboidea puede verse afectada en su correcta fisiologa y no realizar una adecuada biomecnica. Esta articulacin tambin es partcipe en los movimientos inversin eversin siendo de mayor importancia su aporte en la inversin; motivo por el cual expondremos su tratamiento para esta prdida de movilidad o presencia de dolor al realizar este movimiento

Una mala posicin en esta articulacin puede ser la causa de numerosas patologas de tipo traumatolgico como el sndrome por atrapamiento del nervio tibial posterior a travs de su paso por el sustemtaculum tali. El concepto Mulligan en esta articulacin tal y como se muestra en la imagen la posicin de partida es la siguiente:

El fisioterapeuta realiza un deslizamiento crneo-media del escafoides con respecto al astrgalo al mismo tiempo que el paciente realiza una inversin del pie. Otra funcin astrgalo-escafoidea es la de sustentar el arco plantar interno durante la fase de apoyo de la marcha, la otra parte del tratamiento para dicha articulacin se realiza con el paciente de pie. El fisioterapeuta, al igual que para la mejora de la inversin, desliza el escafoides crneo dorsalmente mientras el paciente, al mismo tiempo al igual se fija el astrgalo mentras el paciente realiza una inclinacin hacia esta pierna afectada (Tcnica anloga a la prdida de la dorsiflexin) .

Imagen sobre la correccin de la articulacin Astrgalo-escafoidea. Conclusiones sobre el Esguince de tobillo

Tras lo aqu expuesto podemos llegar a la conclusin de que el diagnstico clnico de esguince de tobillo no es del todo exacto y podra afirmarse que para muchos profesionales es un cajn desastre en el que engloban multitud de patologas tanto a nivel steo-articular ,como referidas a tejidos blandos. La propuesta del Concepto Mulligan para la limitacin de la movilidad y/o dolor en las articulaciones del tobillo siguen una seria de principios fundamentales para su aplicacin y deben tomarse en cuenta en la aplicacin clnica de este tipo de patologas. Este concepto puede suponer una parte importante del tratamiento fisioterpico sin olvidar las otras herramientas del arsenal teraputico que disponemos para el tratamiento de los esguinces de tobillo y la presencia de dolor en el movimiento activo de cualquier articulacin. Brian Mulligan expone que toda articulacin es susceptible de recibir tratamiento a travs de su Concepto siempre y cuando se sigan una serie de principios fundamentales que son los siguientes:

Prdida del movimiento articular Dolor asociado al movimiento Dolor asociado a una actividad especfica

-Siempre de realizarse el tratamiento sin presencia de dolor, el fisioterapeuta debe realizar los deslizamientos articulares en los diferentes planos hasta encontrar la posicin en la cual el paciente puede realizar el movimiento en todo su recorrido sin dolor. - En caso de no haber una mejora progresiva al comparar el movimiento normal del que presenta dolor es que no se ha encontrado en punto correcto de tratamiento o ,la direccin del deslizamiento no es la adecuada o no est indicado el concepto Mulligan. - La tcnica de se ha repetir en una seria hasta recobrar toda la movilidad articular sin dolor y para mantener en el tiempo la mejora se ha de hacer una presin al final del deslizamiento articular mientras que el paciente realiza dicho movimiento activamente. - Al igual que en el tratamiento de las articulaciones expuestas aplicando los principios del Concepto Mulligan stos puede aplicarse en el resto de articulaciones prximas a la lesionada porque pueden ser la verdadera causa del dolor en un movimiento en especfico. Se ha de buscar en todo momento la posicin y deslizamiento que permiten mover al paciente sin dolor la zona afectada. - Esta metodologa de tratamiento permite recobrar la movilidad articular con resultados visualmente objetivables y permite efectuar un tratamiento que permita una adecuada mecanotransduccin de los tejidos blandos circundantes a la articulacin afectada de dolor, inflamacin, limitacin en su movilidad. sto permitira activar los mecanismos de regeneracin dichas partes blandas lesionadas de forma secundaria a una lesin osteo-articular. La causa de una inadecuada regeneracin de las partes blandas tras una lesin osteo-articular, descrita por Mulligan como mala posicin es debida a que los tejidos blandos del aparato locomotor son mecanotransductoras. A excepcin de los miocitos que forman el tejido muscular; que requieren del estmulo de acortamiento y contraccin y; estas clulas requieren del movimiento en todo su rango y de un adecuado deslizamiento articular para que se produzcan los estmulos fsicos que den lugar a una transcripcin de la seal intracelular que inicie su proceso de regeneracin

en dicho tejido afectado. Dichos estmulos se ven interrumpidos en una lesin articular que afecta al deslizamiento entre las superficies articulares tales como compresin descompresin en los condrocitos del cartlago, compresin descompresin y deslizamiento en las clulas del fibrocartlago, tensin deformacin en los tenocitos del tendn y en las clulas del tejido conectivo que forman la cpsula articular, ligamentos y tejido fascial.

Miocitos del msculo

Tenocitos del tendn

Condrocitos del cartlago ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Esguince de Tobillo
Es la pdida de contacto momentneo e incompleto de dos superficies articulares que forman parte de una misma articulacin. De acuerdo con el compromiso de las partes blandas podemos clasificarlo en: 1. Esguince de Primer grado: Cuando se rompe uno de los tres ligamentos que contienen al tobillo, conocido con el nombre de ligamento peroneo astragalino anterior. 2. Esguince de Segundo grado: En este caso, se rompen el peroneo astragalino anterior, el peroneo calcneo adems de la cpsula articular. 3. Esguince de Tercer grado: Compromete al peroneo astragalino anterior, peroneo calcaneo y el peroneo astragalino posterior, sumado a esto la lesin de la cpsula articular. Sntomas:

dolor edema-inflamacin inestabilidad

Mecanismo de lesin El esguince de tobillo es una de las lesiones ms comunes. El ligamento peroneo asrtragalino anterior es el ms dbil de los tres ligamentos laterales; y se lesiona en un posicin de rotacin interna, flexin plantar e inversin.

Tratamiento y Rehabilitacin Durante la fase inicial los objetivos para reducir la inflamacin, y/o hemorragia y dolor ; y sobretodo proteger al ligamento son: Proteccin: Mantenerlo en una posicin estable. Esto se logra utilizando varios dispositivos como: Estribo de tobillo, vendajes para restringir la inversin y eversin, y utilizacin de un Walker.

Reposo: No es conveniente realizar ejercicios intensos. Se aconseja realizar ejecicios isomtricos evitando as la atrofia sin temor a que se agrave la lesin. Hielo: Se coloca durante 20min cada 4hs. No realizarlo ms de 30 min, para evitar daos secundarios. Cuanto antes se comience con la aplicacin de hielo, mas eficaz resulta. Compresin: Se utiliza un vendaje para evitar o controlar la inflamacin. Debe aplicarce de forma regular, de distal a proximal. Elongacin: la gravedad reduce la posibilidad de produccin de edemas. Se aconseja una posicin elevada el mayor tiempo que le sea posible.