Casos Clinicos 2009

Realizado por: Luzn 5, S. A. Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14 28027 Madrid e-mail: luzan@luzan.es http://www.luzan5.
es
Ttulo original: Libro de Casos Clnicos de Residentes en Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Coordinadores de la edicin: Francisco Forriol Campos y Daniel Hernndez Vaquero 2009. Por el diseo y la maquetacin Luzn 5, S. A. 2009. Los autores ISSN: 1696-1056 ISBN: 978-84-7989-581-5 Depsito legal: Imprime: Egraf, S. A. Madrid. Editado y coordinado por: Luzn 5, S. A. de Ediciones. Esta obra refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamente los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas; se presenta como un servicio a la profesin mdica. Cualquier producto mencionado en esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con la Ficha Tcnica vigente del fabricante. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.
Prlogo
s un motivo de satisfaccin para la SECOT ver que el inters de los Residentes en Traumatologa y Ciruga Ortopdica por participar en la seleccin de casos clnicos, no slo se mantiene sino que aumenta y, tambin, un motivo de preocupacin no poder atender a la mayora de los casos clnicos que se envan. De nuevo, otro ao ms, se han tenido que dejar sin publicar ms de dos tercios de los casos recibidos, muchos de ellos tan buenos como los que se publican en este libro. Una vez ms tenemos la obligacin de indicar que todos los casos clnicos enviados pueden ser consultados en la pgina web de la SECOT y de MSD, patrocinador desde el inicio de esta actividad. Seleccionar los mejores casos no es sencillo, muchos se quedan fuera por muy pocos puntos de diferencia en las votaciones. Al jurado siempre le queda la duda de si son los mejores casos los que se publican o, por el contrario, si debera incluir otros que se han quedado fuera. Juzgar un caso clnico es muy difcil, qu buscamos en un caso clnico?, qu aspectos marcan su calidad? Lo primero que atrae de un caso clnico es su temtica. Hay una tendencia a pensar que el tema ms adecuado para presentar como caso son patologas raras o curiosas; de hecho, un gran porcentaje del material presentado son tumores o enfermedades congnitas muy poco frecuentes. Esto obliga a efectuar una primera criba para poder equilibrar el contenido. Otro aspecto es enviar errores de tcnica o fallo de material; los errores de tcnica son tiles en algunas ocasiones, pero no se pueden incluir aspectos que muestran la poca profesionalidad o mala praxis de quien lo ha hecho; tampoco tiene inters mostrar roturas o fallos de un implante, pues adems de su poco inters dejan la duda de si se debe a la fatiga del material o por el contrario se produce por no seguir las instrucciones tcnicas del fabricante. Un caso clnico puede versar sobre cualquier tema de nuestra especialidad, pero debe contar con unos valores que lo hacen publicable. El tema puede ser ms o menos original pero debe tratarse con rigurosidad, efectuando un diagnstico a partir de una historia coherente, descartando aspectos y recurriendo a la tecnologa ms avanzada slo cuando es preciso. Mostrando las pruebas complementarias, relacionando los hallazgos anatomopatolgicos con la imagen y la historia clnica. El diagnstico diferencial no puede ser un mero enumerado de patologas, hay que razonar lo que plantea duda y sealar lo que se sospecha. Jugamos con los casos clnicos pues conocemos su final; sin embargo, el caso clnico se debe plantear con la duda de lo prospectivo, sealando los titubeos de cada momento. Por ltimo, hay que escribirlo y esto resulta lo ms difcil. Para muchos de los autores, que hoy comparten esta coleccin de casos clnicos, sta es su primera publicacin. Se comprende la ansiedad por verla expuesta. Nos parece un acierto estimular a los Residentes a que escriban. La literatura cientfica, como cualquiera, es oficio; a veces tambin arte, pero para la mayora es prctica. Esperemos que este primer paso no se detenga nunca, que esta primera publicacin contine con muchas ms. Aprovechamos para agradecer, un ao ms, la colaboracin prestada por Luzn 5, S.A., especialmente por Inma Ageros que ha estado en el da a da desde la publicacin de la convocatoria hasta la concesin de los premios, y a MSD por el cario con el que siempre ha tratado este proyecto. Esperamos seguir contando con ellos durante muchos aos. FRANCISCO FORRIOL CAMPOS Director de Publicaciones. SECOT DANIEL HERNNDEZ VAQUERO Coordinador de Publicaciones no peridicas SECOT
ndice general
SECCIN I - HOMBRO Y CODO
Impotencia funcional del codo tras una artroplastia de reseccin de la cabeza radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rigidez de codo en un paciente politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edema y crepitacin en el codo izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fractura del tercio proximal humeral, complicacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Impotencia funcional tras movilizacin bajo anestesia del hombro . . . . . . . . Impotencia funcional y deformidad en la cara anterior del brazo . . . . . . . . Deformidad y dficit de fuerza en el hombro tras un crujido . . . . . . . . . . . . Aparicin de parestesias en la extremidad superior tras reduccin cerrada de fractura-luxacin del hmero proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utilizacin de aloinjerto en el tratamiento de una lesin de Hill-Sach invertida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor y deformidad en el brazo tras un traumatismo agudo . . . . . . . . . . . . . Dolor e impotencia funcional de codo tras una fractura de hmero distal . Dolor y derrame articular en el hombro derecho sin traumatismo previo . . Omalgia derecha inespecfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omalgia nocturna izquierda sin antecedente traumtico . . . . . . . . . . . . . . . . Tumoracin intratorcica tras un traumatismo antiguo en el hombro . . . . . Traumatismo directo en el hombro con impotencia funcional . . . . . . . . . . . .
13 16 21 24 27 30 34 37 40 43 47 51 54 57 60 63
ndice general
SECCIN II - MANO Y MUECA
Dolor subagudo en el carpo tras un traumatismo de baja energa . . . . . . . . Dificultad para la abduccin del quinto dedo de dos semanas de evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumoracin en el tercio distal del antebrazo y parestesias en el territorio del nervio mediano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Necrosis cutnea tras un pinchazo accidental en la palma de la mano . . . . Dolor y dficit de fuerza de prensin y disestesias en el territorio mediano sin repercusin electromiogrfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumefaccin, dolor e impotencia funcional de la mano en un adulto joven . Fractura conminuta del cuarto metacarpiano derecho por arma de fuego, tratamiento y resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor y parestesias en la mano izquierda en un paciente con una fractura de escafoides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor y deformidad en la mueca tras una cada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bloqueo metacarpofalngico doloroso en un paciente adulto . . . . . . . . . . .
69 72 75 78 81 84 87 90 93 96
SECCIN III - CADERA Y MUSLO
Migracin intraplvica del tornillo ceflico clavo Gamma 3 . . . . . . . . . . . . 101 Luxacin posterior de cadera irreductible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Dolor intenso en la cadera asociado a sndrome febril . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Dolor e impotencia funcional precoz tras una artroplastia total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Dolor escrotal tras una artroscopia de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 Fiebre y coxalgia en un paciente inmunodeprimido con osteonecrosis de la cabeza femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Bursitis trocantrica dolorosa en un paciente de 34 aos sin antecedente traumtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Dolor inespecfico en la cadera tras consolidacin de una fractura de fmur tratada con enclavado endomedular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
ndice general
SECCIN IV - RODILLA
Hemartrosis recurrente tras una artroplastia total de rodilla . . . . . . . . . 129 Destruccin articular tras el tratamiento de una fractura de la meseta tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Dolor e impotencia funcional de la rodilla tras una cada casual. Tratamiento dos en uno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Rotura espontnea del tendn cuadricipital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Gonalgia y bloqueos de la rodilla tras una artroplastia . . . . . . . . . . . . . . . 142 Dolor de rodilla en un paciente joven tras un traumatismo por un accidente de trfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Dolor y limitacin de la movilidad en la rodilla de un paciente joven sin traumatismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Presentacin inusual de inestabilidad crnica posterolateral asociada a rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla . . . . . . . . . 152 Dolor y tumefaccin en la regin popltea tras el recambio articular de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Mujer candidata a prtesis total de rodilla por gonalgia bilateral de larga evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Gonalgia no traumtica en una paciente de mediana edad . . . . . . . . . . . . . . . 164 Inestabilidad rotuliana compleja en una mujer de 18 aos . . . . . . . . . . . . . . 168 Fractura de la meseta tibial tratada con reduccin y osteosntesis guiada por artroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Dolor y deformidad articular tras infiltracin previa con viscosuplementador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
SECCIN V - TOBILLO Y PIE
Tumoracin en el dorso del antepi tras un esguince . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Complicaciones de la epifisiolisis tipo IV de tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Dficit de extensin del primer dedo del pie tras enclavado de tibia . . . . . . 189 Complicacin vascular de una fractura del astrgalo . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
ndice general
SECCIN VI - PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL
Inestabilidad atlanto-axoidea en un paciente con artritis reumatoide . . . . . 197 Cifosis dorsal en un paciente con pectus carinatum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Fiebre (39,5 C) y flexo de cadera izquierda en una nia de tres aos . . . . . 205 Dolor cervical irradiado al miembro superior tras un traumatismo . . . . . . . 209 Cifosis angular secundaria a enfermedad de Pott infantil . . . . . . . . . . . . . . 212 Dolor lumbar atraumtico en un varn de 53 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Tortcolis progresiva tras un traumatismo cervical leve . . . . . . . . . . . . . . . 220 Nia de diez aos que sufre un mecanismo de flexin distraccin toracolumbar tras un accidente de trfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Progresin de la deformidad tras artrodesis posterior instrumentada en una escoliosis dorsal en una paciente con sndrome de Larsen . . . . . . . . 227 Fractura en H de sacro con listesis traumtica grado V en un paciente que sufri una cada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Mujer de 28 aos con odinofagia y dolor cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Mujer con cervicobraquialgia y parestesias en ambos miembros superiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Varn con paraparesia, hipoestesia y dorsalgia mecnica . . . . . . . . . . . . . . . 243 Dolor lumbar sbito asociado a sndrome de cola de caballo . . . . . . . . . . . . 247 Lumbalgia en un paciente con pnfigo foliceo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Mujer de 33 aos con dorsalgia, astenia y anorexia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Dolor en la extremidad inferior derecha tras artrodesis circunferencial L4-S1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Dorsalgia aguda invalidante no traumtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Tetraplejia tipo D de Asia tras un absceso retroesofgico . . . . . . . . . . . . . . 265
SECCIN VII - OSTEOPOROSIS
Dolor e impotencia funcional del codo tras una cada en un paciente con enfermedad de Still . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Dolor toracolumbar de comienzo sbito en una paciente intervenida seis meses antes por fractura vertebral osteoportica . . . . . . . . . . . . . . . . 274
ndice general
Dolor y deformidad mltiple en una paciente parapljica tras una vertebroplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
SECCIN VIII - TUMORES
Dolor en la regin gltea asociado a una radiculopata . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Dolor y aumento rpido del volumen en la masa gemelar izquierda en un paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 Dolor en la rodilla derecha de larga evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Tumoracin indolora en el hombro derecho de larga evolucin . . . . . . . . . . 296 Dolor en la mueca derecha con antecedente traumtico antiguo . . . . . . . . 300 Lumbociatalgia de larga evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Tumoracin de gran tamao y rpida aparicin en la falange proximal del cuarto dedo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307 Tumoracin tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Lumbociatalgia en una paciente con sospecha de metstasis por cncer de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Lesin osteoltica del peron y lesin osteoblstica de la tibia simultneas en una mujer joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 Calcinosis tumoral en la cadera de dos aos de evolucin . . . . . . . . . . . . . . 321 Lesin cutnea dolorosa en un paciente con artroplastia total de la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324 Tumor localmente avanzado en la mano de un nio de ocho aos de edad . . 328 Fractura patolgica del hmero proximal en un paciente de 17 aos de edad . 333 Lesin ltica endomedular del fmur proximal en un paciente con antecedente de fractura patolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Dolor crnico en el muslo en un paciente joven sin antecedentes traumticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
SECCIN IX - ORTOPEDIA INFANTIL
Dolor y tumefaccin en la rodilla tras el esfuerzo deportivo en un varn adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
ndice general
Dolor lumbar irradiado a los glteos de meses de evolucin sin traumatismo previo en una joven de 15 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Inflamacin de pequeas articulaciones en un nio de dos aos . . . . . . . . . . 354 Dolor en el pie en un nio con antecedente traumtico . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Talalgia aguda tras un esguince de tobillo en un nio de nueve aos de edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Tortcolis derecha secundaria a ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Lactante con flexo de cadera de nueve meses de evolucin que no mejora con el tratamiento conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 Disociacin radiocubital proximal en un nio de siete aos de edad . . . . . . . 371 Deformidad e impotencia funcional del miembro superior derecho en una nia recin nacida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Epifisilisis del fmur distal en un varn de seis aos de edad . . . . . . . . . . . 377
SECCIN X - MISCELNEA
Importancia de la anamnesis y la exploracin fsica. Un cmulo de infortunios y desdichas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 Dolor y supuracin en el miembro superior en un paciente joven . . . . . . . . . 387 Dolor atraumtico en el muslo en un paciente con deformidad del miembro inferior izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 Evaluacin de un dolor atpico en la regin posterolateral de la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Absceso de tibia en un nio procedente de un pas tropical . . . . . . . . . . . . . 398 Doctor, qu me ocurre en el brazo? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Sospecha de infeccin en el dedo pulgar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Esclerosis generalizada y dolor en la cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Varn de mediana edad con lesiones tumorales heterogneas en la pelvis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 SUPERVISORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425 HOSPITALES
Y CENTROS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
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Seccin I
Hombro y codo
Impotencia funcional del codo tras una artroplastia de reseccin de la cabeza radial
D. Crego Vita, R. Prez Maanes, J. Parra Grande, L. Mediavilla Santos
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid SUPERVISIN
J. M. Lpez Lpez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 29 aos de edad con antecedentes personales de alergia al cido acetilsaliclico y sulfamidas que acudi al Servicio de Urgencias de nuestro centro tras sufrir una cada casual, presentando dolor e impotencia funcional del codo derecho. Tras el estudio radiolgico se diagnostic una luxacin posterolateral del codo con fractura conminuta de la cabeza radial. Se realiz reduccin cerrada urgente y control radiolgico mediante tomografa computarizada, decidindose proceder a la intervencin quirrgica sobre la cpula radial mediante artroplastia de reseccin. Exploracin fsica En la primera revisin en consultas externas a las seis semanas de la intervencin, la paciente presentaba importante rigidez articular con bloqueo completo del codo
a 90 de flexin, pronacin del antebrazo limitada a 15 y una supinacin menor de 10. La flexoextensin y las desviaciones laterales de la mueca eran normales, con ausencia de clnica dolorosa ni en codo ni en la articulacin RCD. Pruebas complementarias El estudio radiolgico convencional realizado a las seis semanas de la intervencin quirrgica revel calcificaciones periarticulares en la regin antecubital, sin poder precisar la presencia de cuerpos libres intraarticulares (fig. 1). La tomografa computarizada (TC) realizada a los dos meses de la ciruga revel una voluminosa calcificacin heterotpica, existiendo sinostosis radiocubital con fusin del extremo proximal del radio restante con la apfisis coronoides del cbito. Diagnstico Osificacin heterotpica periarticular postquirrgica en el codo derecho.
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LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
Tratamiento Se decidi realizar una artrolisis abierta del codo por va externa, con desbridamiento y reseccin de las calcificaciones (fig. 1), seguida de un programa de rehabilitacin intensiva. No se instaur tratamiento antiinflamatorio con indometacina por los antecedentes alrgicos de la paciente. Evolucin En el postoperatorio inmediato consigui un balance articular activo y libre de dolor de 0-95, pronacin de 70 y supinacin de 50. Sin embargo, a las seis semanas de la intervencin el rango de movilidad haba disminuido, con un dficit de extensin de 30, flexin mxima de 85 y una pronosupinacin bloqueada en posicin neutra. En el control radiolgico se volvi a objetivar la presencia de abundantes calcificaciones periarticulares con importante extensin en la regin antecubital (fig. 2). A pesar del programa rehabilitador instaurado, la evolucin funcional fue trpida, presentando a las 12 semanas de la ciruga un codo rgido con bloqueo a 90 de flexin y pronosupinacin prcticamente abolida. En la radiografa simple de control se apreciaba una voluminosa
osificacin heterotpica con sinostosis radiohumeral y radiocubital (fig. 2). Como opcin teraputica se propuso a la paciente realizar artrolisis del codo con una nueva reseccin del tejido calcificado, pero sta rechaz la intervencin quirrgica alegando la ausencia de dolor y el elevado riesgo de recurrencia de la lesin. DISCUSIN La calcificacin patolgica es la que ocurre fuera del esqueleto (calcificacin heterotpica) y la que en forma anormal afecta al tejido esqueltico1. Clsicamente se han distinguido dos tipos: la de origen distrfico como en nuestro caso, y la de origen mestastsico por trastornos clcicos2. La incidencia de osificacin heterotpica en la regin del codo tras la osteotoma de la cabeza radial aparece en un 10-30% de los pacientes3. Los productos utilizados para la profilaxis de la osificacin heterotpica son: indometacina (7-14 das), cido acetilsaliclico e irradiacin postoperatoria (simple a dosis de 5-7 GY, o fraccionada)4. Una vez instaurada la calcificacin heterotpica, el tratamiento rehabilitador precoz se aconseja para prevenir la aparicin de secuelas a largo plazo y permitir una mejor independencia funcional5.
Fig. 1. A. Radiografa lateral realizada a las seis semanas de la reseccin de la cabeza radial: calcificaciones periarticulares en la regin antecubital. B. Control radiolgico postquirrgico tras realizar artrolisis abierta del codo.
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SECCIN I. HOMBRO Y CODO
Fig. 2. A. Radiografa a las seis semanas de la artrolisis que objetiva nuevamente un rea extensa periarticular calcificada. B. Control a las doce semanas de la intervencin: voluminosa osificacin heterotpica con sinostosis radiohumeral y radiocubital.
En este caso, la paciente no presentaba ningn factor de riesgo para desarrollar osificaciones heterotpicas; tras realizar la artrolisis no se pudo pautar tratamiento mdico profilctico debido a los antecedentes alrgicos, y por otro lado la rehabilitacin no fue efectiva. Finalmente, la paciente rechaz tanto el tratamiento rdico como la realizacin de
nuevas intervenciones quirrgicas. Ante un caso tan agresivo de calcificacin como el que presentamos, probablemente el tratamiento profilctico ms adecuado hubiera sido la irradiacin postoperatoria, informando a la paciente de los riesgos y efectos secundarios en zonas tan superficiales como la articulacin del codo.
BIBLIOGRAFA
1. Stewart VL, Herling P, Dalinka MK. Calcification in soft tissues. JAMA. 1983; 250: 7881. 2. De Palma L, Rapali S, Paladini P, Ventura A. Elbow heterotopic ossificaction in head trauma. Orthopedics. 2002; 25: 665-8. 3. Morrey BF. Fracturas de la cabeza radial. En: Morrey BF (ed.). Traumatologa del codo. 4 ed. Madrid: Marbn; 2004. p. 356. 4. Knelles D, Barthel T, Karrer A, Kraus U. Prevention of heterotopic ossification after total hip replacement: a prospective, randomised study using acetylsalicylic acid, indomethacin and fractional or single-dose irradiation. J Bone Joint Surg (Br). 1997; 79-B: 596602. 5. Ellerin BE, Helfet D, Parikh S, Hotchkiss RN, Levin N, Nisce L, et al. Current therapy in the management of heterotopic ossification of the elbow: A review with cases studies. Am J Phys Med Rehab. 1999; 78: 259-71.
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Rigidez de codo en un paciente politraumatizado

P. Herrera Mera, D. Jimnez Garca, I. Cebreiro Martnez-Val, P. Garca Medina
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Ramn y Cajal. Madrid SUPERVISIN
R. Sales Fernndez
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 34 aos que acudi consultas para la valoracin de anquilosis del codo derecho. Como antecedente present el ao anterior un politraumatismo severo como consecuencia de una precipitacin desde un cuarto piso por intento autoltico. Como consecuencia de ese traumatismo agudo present un desgarro pericrdico, laceracin pulmonar en el lbulo inferior derecho y el lbulo medio, fracturas costales mltiples, neumotrax bilateral, neumomediastino, neumopericardio, sndrome de distrs respiratorio, contusin renal derecha, hematoma retroperitoneal, fractura de pelvis con fractura de ambos cotilos y fractura del sacro con angulacin severa a nivel S2-S3, fractura del calcneo derecho. No se apreciaron lesiones reseables en el codo derecho en las radiografas iniciales. Permaneci ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos durante seis semanas, donde desarroll una polineuropata del pacien-
te crtico severa diagnosticada por electromiografa (EMG). Adems de las secuelas de sus fracturas, el paciente presentaba incontinencia urinaria y del esfnter anal secundaria a compresin radicular de las races sacras por la fractura del sacro, as como paresia de los miembros inferiores por denervacin completa en el territorio de los nervios citico poplteo externo e interno derecho y del citico poplteo externo izquierdo. El paciente afirmaba que comenz a presentar rigidez progresiva del codo derecho a partir de las 6-8 semanas del traumatismo, asociado a inflamacin y calor local. Aunque lo coment durante el ingreso, las radiografas iniciales no demostraron alteraciones reseables. Esa rigidez fue progresando hasta producirle una anquilosis del codo, siendo imposible realizar movimientos de flexo-extensin aunque s preservaba la pronosupinacin. No refera dolor, pero la anquilosis le impeda utilizar el codo para sus actividades diarias (aseo, caminar con muletas).
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Exploracion fisica A la inspeccin el paciente presentaba el codo derecho anquilosado a 90 de flexin. No se apreciaban signos inflamatorios locales. El contorno del codo estaba aumentado de tamao de forma moderada. A la palpacin se pudo comprobar que el tamao aumentado era a expensas de tejido duro. La flexo-extensin activa y pasiva estaban completamente limitadas. La pronosupinacin estaba conservada. Los pulsos perifricos estaban conservados y tena buen relleno capilar. La exploracin neurolgica de los nervios mediano, cubital y radial fue normal. No obstante, se apreciaba cierta atrofia de interseos. Pruebas complementarias Radiografa anteroposterior y lateral del codo derecho (fig. 1): se apreciaba una calcificacin heterotpica bien organizada, de hueso maduro, que ocupaba preferentemente la cara anterior y posterior de la articulacin del codo y la zona cubital del mismo.
Tomografa computarizada (TC) del codo derecho: nos permiti identificar exactamente dnde se localizaban las calcificaciones heterotpicas de cara a la ciruga y el tamao de las mismas, y nos permiti descartar patologa articular como causa de la rigidez (fracturas no diagnosticadas). Estas calcificaciones se localizaban fundamentalmente a nivel de la fosa olecraneana, en la parte posterior y en la fosita coronoidea en la parte anterior del codo, limitando de esta manera de forma significativa la flexo-extensin del codo. No se observaban calcificaciones en la articulacin radiocubital proximal (sinostosis radiocubital), lo que justifica la preservacin de la pronosupinacin. . Puesto que gran parte de la calcificacin era preferentemente cubital, solicitamos una electromiografa (EMG) del miembro superior derecho para descartar que el nervio cubital se encontrara atrapado en el canal epitroclear, lo cual es frecuente en los casos de osificacin heterotpica del codo. El estudio neurofisiolgico mostr signos de una polineuropata mixta motora y sensitiva de intensidad
Fig. 1. Radiografa lateral de codo preoperatoria. Se observa la calcificacin heterotpica anterior y posterior.
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leve en los miembros superiores, que haba mejorado respecto a estudios previos, pero no se detectaron signos de neuropata compresiva a nivel del codo. Esto justificaba la atrofia muscular en los espacios interdigitales. Gammagrafia sea con TC: se realiz el estudio de los codos en doble fase. En la fase de pool exista un incremento de la vascularizacin difuso en el codo derecho. En la fase tarda se observaba un incremento de captacin difuso en el codo derecho afectando a la epfisis humeral, el olcranon y la epfisis radial, de caractersticas semejantes al incremento de vascularizacin, con prdida de contorno anatmico y captacin en partes blandas adyacentes. En el codo izquierdo no se observaban captaciones patolgicas significativas que demostraran lesiones con reaccin osteoblstica. El estudio demostraba una intensa reaccin osteognica en el codo derecho que afectaba a las estructuras seas y a las partes blandas vecinas compatible con el diagnstico de osificacin heterotpica. Esta prueba nos indic la actividad de la lesin. La ciruga en la fase caliente o inflamatoria de la formacin de la calcificacin heterotpica puede conducir a una recidiva e incluso agravamiento de la misma. Sin embargo, se considera relativamente segura la reseccin de las calcificaciones a partir de los 3-4 meses de la aparicin1. Existen estudios que demuestran captaciones gammagrficas de la osificacin heterotpica aos despus de su formacin, por tanto su utilidad est en entredicho. Diagnstico Calcificacin heterotpica en el codo derecho. Anquilosis del codo.
Tratamiento Dados los antecedentes existentes de la utilidad de la irradiacin, en la calcificacin heterotpica de la articulacin coxofemoral, se decidi realizar irradiacin preoperatoria sobre el codo derecho1,2, administrando con telecobaltoterapia sobre un volumen definido mediante planificacin tridimensional con TC, mediante dos campos AP y PA una dosis nica de 7 Gy. Tras la radioterapia el paciente deba ser intervenido en un plazo no inferior a las seis horas1,2. Se intervino a travs de un abordaje posterior extenso, con acceso medial over the top de Hotchkiss y lateral tipo column procedure de Morrey1. A travs de ambos abordajes se accedi al hmero anterior y posterior respetando los ligamentos colaterales del codo (fig. 2). Tras la transposicin del nervio cubital (que no estaba incluido en la calcificacin) se procedi a la extirpacin de la calcificacin anterior, medial y posterior hasta conseguir un arco de movilidad de 170 de extensin y 30 de flexin. A continuacin se coloc un fijador externo articulado transarticular de codo para favorecer la movilizacin precoz y evitar la inestabilidad residual del codo secundaria a la reseccin sea y diseccin de partes blandas3. Se dej un drenaje. Evolucin En el postoperatorio se coloc un catter interescalnico para el control del dolor, que se retir a la semana. Comenz la rehabilitacin en el tercer da postoperatorio, consiguiendo un arco de movilidad de flexin completa y extensin 10. Se paut indometacina (50 mg/12 horas) durante un mes para prevenir la recidiva de la calcificacin4.
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Fig. 2. Aspecto intraoperatorio tras la reseccin de las calcificaciones y la transposicin cubital.
El redn mantuvo un dbito de 60 cc al da durante un mes. El fijador externo se retir a las seis semanas. Tras un seguimiento de cuatro aos, el paciente tiene un codo funcional y estable, con un arco de movilidad con flexin completa y un dficit de extensin de 20. DISCUSIN La osificacin heterotpica se caracteriza por la presencia de depsitos periarticulares de hueso ectpico. Su etiologa es desconocida. Se presenta frecuentemente en pacientes con traumatismo craneoenceflico severo, quemados y politraumatizados4. Cuando se localiza en el codo produce un dficit funcional importante. El momento para operar es controvertido. En la fase inflamatoria se corre el riesgo de agravar el fenmeno y la recidiva. Se
considera que es seguro intervenir a partir del tercer mes, cuando el tejido seo est maduro. La gammagrafa sea puede ayudar, pero se han observado captaciones importantes aos despus de la aparicin de la calcificacin heterotpica. La TC es de gran ayuda para la planificacin. El tratamiento quirrgico se debe hacer a travs de un abordaje extensible y utilizando planos que respeten los ligamentos colaterales para evitar inestabilidad residual del codo. No obstante, es prudente tener un fijador externo articulado del codo por si se produce inestabilidad tras la reseccin, adems de permitir una movilizacin precoz controlada. La prevencin de recidivas de las calcificaciones depende del momento en que se interviene y tambin del uso de terapias adyuvantes como la radioterapia a dosis bajas preoperatoria o el uso de indometacina.
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BIBLIOGRAFA
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Edema y crepitacin en el codo izquierdo

S. Corts Alberola, . L. Buezo Rivero, E. Moya Gmez, F. Abat Gonzlez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau. Barcelona SUPERVISIN
M. Jordn Sales
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 74 aos que acudi al Servicio de Urgencias por presentar edema en el antebrazo y la mano izquierdos de una semana de evolucin sin antecedente traumtico. El paciente refiere mltiples antecedentes patolgicos: hipertensin arterial, diabetes mellitus, dislipemia, hiperuricemia, insuficiencia renal crnica, insuficiencia mitral que requiri un bypass aortocoronario y una prtesis mecnica, y sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) con varios ingresos por insuficiencia respiratoria. Exploracin fsica A la exploracin fsica se objetivaba edema a nivel de toda la extremidad superior izquierda (ESI), desde el brazo hasta la mano, no doloroso a la palpacin ni con la movilizacin activa o pasiva de las articulaciones. Exista una limitacin funcional, indolora, del codo izquierdo (flexin 120/extensin 30) con una crepitacin audible a nivel del codo a la movilidad del mismo. No presentaba equimosis, erosiones o heridas. La explo-
racin motora distal de los dedos era correcta, existiendo una hipoestesia en la cara medial del antebrazo y en la zona volar del cuarto y quinto dedos. Pruebas complementarias Hemograma y bioqumica sin datos de inters. Reactantes de fase aguda dentro de la normalidad. Serologa lutica negativa. Se realiz un estudio radiogrfico del codo, en el que se objetiv una artropata destructiva asociada a luxacin del codo. Los cambios seos eran especialmente llamativos en el hmero distal, con destruccin del capitellum, y en la regin proximal del cbito. La destruccin sea se asociaba a aumento de partes blandas periarticulares con calcificacin de las mismas y presencia de mltiples fragmentos seos intraarticulares. El estudio radiogrfico del hombro y la mueca ipsilaterales fue normal. El electromiograma (EMG) informa de una lesin de tipo axonotmesis parcial del nervio cubital, probablemente secundaria a la luxacin del codo.
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Fig. 1. Radiografa del codo: se observa la destruccin de la epfisis distal humeral y las calcificaciones capsulares.
La resonancia magntica (RM) del raquis cervical mostraba la existencia de una malformacin de Chiari tipo I con descenso amigdalar, y la presencia de una cavitacin siringomilica cervical que se extenda desde C2 hasta la regin dorsal alta. Tambin se apreciaba la existencia de una atrofia de la musculatura paravertebral de predominio izquierdo. Diagnstico Artropata neuroptica del codo izquierdo secundaria a siringomielia cervical. Tratamiento Se trat ortopdicamente con una frula braquioantebraquial durante diez sema-
nas, ms tratamiento fisioterpico para mejorar el edema de la extremidad superior izquierda. El Servicio de Neurociruga descart la intervencin de la siringomielia por el alto riesgo quirrgico. Adems, el paciente rechaz toda opcin quirrgica. Evolucin Cuatro meses despus del episodio, el paciente refiri mejora clnica de la hipoestesia cubital, y continu sin dolor. Pasado un ao, no refiere ningn dolor a la palpacin ni a la movilizacin activa del codo. Presenta una limitacin bien tolerada del codo, con una extensin de 40 y una flexin de 100. La pronosupinacin es completa.
Fig. 2. Resonancia cervical: destaca la cavitacin medular que se extiende desde C2 hasta T1.
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DISCUSIN Las osteoartropatas neuropticas (articulacin de Charcot) son artropatas rpidamente destructivas debidas a un trastorno en la sensibilidad nociceptiva y propioceptiva. Las etiologas son mltiples: tabes dorsal, siringomielia, diabetes mellitus, amiloidosis, mielitis transversas, tumores, etc. La localizacin en el miembro superior, poco frecuente, se relaciona habitualmente con una etiologa siringomilica, pero es ms habitual en el hombro1. La clnica es similar para todas las etiologas: signos alarmantes no dolorosos, o menos de lo que cabra esperar, edema en las extremidades, subluxaciones o deformidades, y crujidos o resaltes en fases tardas. La radiografa muestra tanto sig-
nos de osteolisis como de reconstruccin con importantes calcificaciones periarticulares. Se pueden objetivar debido a la destruccin sea imgenes de luxacionessubluxaciones articulares2. El diagnstico diferencial se debe plantear con el resto de artropatas destructivas: artritis spticas, artrosis rpidamente destructivas o postraumticas, necrosis aspticas, artropatas metablicas o hemoflicas, osteocondromatosis articulares y tumores. Es importante sospechar el diagnstico ante la ausencia de dolor y la bsqueda de la etiologa si se desconoce. La inmovilizacin debe ser prolongada. En los casos con gran inestabilidad a veces es necesaria una artrodesis o artroplastia, siendo el seguimiento impredecible y las complicaciones frecuentes3.
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Fractura del tercio proximal humeral, complicacin

J. Colomina Morales, I. Carrera Fernndez, F. Abat Gonzlez, . L. Buezo Rivero
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona SUPERVISIN
M. C. Pulido Garca
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 77 aos que acudi al Servicio de Urgencias con dolor, impotencia funcional y deformidad en el hombro derecho despus de una cada casual en su domicilio. El paciente presentaba los siguientes antecedentes: hipertensin arterial, insuficiencia venosa crnica y bypass femoral en la extremidad inferior izquierda. Exploracin fsica A su llegada presentaba dolor e impotencia funcional en el hombro derecho, con evidente deformidad y tumefaccin, estando conservadas las funciones nerviosas y vasculares distales. Se inmoviliz provisionalmente con un cabestrillo y se practicaron radiografas. Posteriormente, inici un cuadro clnico de dolor sbito con impotencia funcional absoluta de toda la extremidad superior derecha, as como desaparicin de los pulsos radiales y cubitales, con alteracio-
nes sensitivas y aparicin de palidez y livideces a nivel del miembro, por lo que se consult con el Servicio de Ciruga Vascular. Pruebas complementarias Se practicaron radiografas anteroposterior y outlet del hombro derecho, donde se objetiv una fractura del cuello humeral derecho. Se practic una eco-doppler de las arterias humeral, radial y cubital, que demostr la ausencia de pulsos. Diagnstico Fractura del cuello humeral derecho. AO 11-B2. Isquemia aguda de la extremidad superior derecha por diseccin arterial postraumtica secundaria a la fractura. Tratamiento Se procedi a realizar una intervencin quirrgica de urgencia conjunta de los
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equipos de Traumatologa y Ciruga Vascular, practicndose: En un primer tiempo, el equipo de Traumatologa realiz la reduccin abierta de la fractura y osteosntesis interna con placa y tornillos, consiguindose una reduccin y estabilidad correctas. En un segundo tiempo, mediante catter de Fogarty, el equipo de Ciruga Vascular identific una lesin intimal de la arteria axilar, por lo que se realiz un bypass subclavio-humeral con injerto sinttico de politetrafluoroetileno (PTFE) (fig. 1). Evolucin En el postoperatorio inmediato la mano derecha presentaba un aspecto de contractura isqumica pero se recuperaron los pul-
sos, el color, la temperatura y la funcin de la extremidad en las primeras horas. Asimismo, en el postoperatorio inmediato el paciente present oliguria 10 ml/h y alteracin de la funcin renal, con creatinina 400 mg/dl y creatincinasa 17.150, que se orient como rabdomilisis postisqumica. Se inici sueroterapia intensiva, con mejora clnica y analtica, y el paciente fue ingresado en planta de Medicina Interna hasta su recuperacin y alta. Actualmente, a los seis meses de la fractura, el paciente contina realizando un programa de fisioterapia para ganar balance articular a nivel del hombro; no presenta dolor ni compromiso neurovascular distal (fig. 2). DISCUSIN La lesin de la arteria axilar por fractura del cuello humeral es una lesin infrecuente. En el momento actual, la revisin ms extensa presenta slo 27 casos1,2. Un diagnstico inicial rpido es muy importante de cara al pronstico, pero debemos recordar que en un cierto nmero de casos la lesin se puede dar con pulsos distales conservados parcial o totalmente1. Tambin es importante tener en cuenta que esta lesin puede presentarse con lesiones nerviosas del plexo braquial asociadas, y que es esencial reconocerlas lo antes posible para reducir la morbilidad neurolgica y la prdida de funcin1,3. El tratamiento de eleccin actual debera constar de estabilizacin de la fractura seguida de reparacin arterial. Segn la literatura mdica, el mejor tratamiento es el bypass con injerto, ya sea autlogo de
Fig. 1. Radiologia previa y posterior a la osteosntesis con placa y tornillos.
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Fig. 2. A. Livideces en la extremidad superior derecha. B. Contractura isqumica en la mano derecha.
vena safena o sinttico con PTFE. Asimismo, hemos de tener presentes las posibles repercusiones sobre el estado general del paciente que pueden tener tanto las lesiones como las cirugas a las que nos obligan1,3.
Por ltimo, debemos remarcar la importancia de un abordaje multidisciplinar del paciente y la lesin para optimizar los resultados de nuestras actuaciones.
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Impotencia funcional tras movilizacin bajo anestesia del hombro

R. Snchez Hidalgo, P. Martnez de Albornoz Torrente, P. Snchez del Cura Snchez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Fremap. Centro de Prevencin y Rehabilitacin. Majadahonda (Madrid) SUPERVISIN
P. J. Delgado Serrano
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 45 aos de edad, trabajadora de ayuda a domicilio y sin antecedentes personales de inters, acudi a consultas por dolor e impotencia funcional del hombro derecho. Aproximadamente siete das antes haba sido tratada mediante una movilizacin bajo anestesia por rigidez primaria del hombro de 12 semanas de evolucin. En el momento de la visita se encontraba en tratamiento rehabilitador. Exploracin fsica Dolor intenso y deformidad en el hombro derecho. Apofisalgia a nivel de C7. Contractura en el trapecio derecho. No presentaba signos neurolgicos ni radiculares. Movilidad activa y pasiva del hombro muy dolorosas: 30 de abduccin, 20 de flexin, 5 de rotacin externa (en aduccin) y rotacin interna que permita llegar al glteo. Pruebas complementarias Se realiz una radiografa axial y anteroposterior del hombro, donde se objetiv
una luxacin anterior glenohumeral (fig. 1). No se apreciaron lesiones seas traumticas agudas. Diagnstico Luxacin glenohumeral tras movilizacin bajo anestesia. Tratamiento Se realiz, bajo anestesia general, reduccin cerrada y se comprob bajo control de escopia la reduccin, sin nuevas fracturas asociadas, y se inmoviliz con un vendaje tipo Velpeau. Evolucin Tras la reduccin, la evolucin fue satisfactoria y no present lesiones nerviosas secundarias, por lo que se decidi su alta hospitalaria. En la siguiente revisin, la paciente refiri continuar con dolor. Se realizaron radiografas de control y se evidenci una nueva imagen de luxacin anterior del hombro. Se decidi llevar a cabo una nueva reduccin bajo anestesia, donde se comprob una gran laxitud inferior con signo del surco (sulcus test) positivo, reducindose fcilmente con la
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Fig. 1. Estudio radiolgico convencional en dos proyecciones, donde se comprueba la luxacin glenohumeral derecha.
paciente sedada. Se solicit una tomografa computarizada (TC) control, en la que se apreciaba reduccin de la luxacin, sin evidencia de fracturas (fig. 2). Se mantuvo inmovilizada durante seis semanas, tras las cuales se mantuvo la reduccin y se inici el tratamiento rehabilitador, con un resultado funcional y sntomas de inestabilidad residual. Se ofreci tratamiento quirrgico para corregir la inestabilidad, pero la paciente lo rechaz y se
reincorpor a su vida activa laboral previa al accidente. DISCUSIN Los pacientes con rigidez leve y/o moderada pueden resolver su afeccin mediante el tratamiento rehabilitador como nico tratamiento1. Sin embargo, en pacientes con rigidez severa con rango de movimiento <70, el tratamiento de elec-
Fig. 2. Imagen de la tomografa computarizada del hombro derecho, que muestra mantenimiento de la reduccin y buena congruencia articular.
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cin debe ser la movilizacin bajo anestesia asociado a rehabilitacin continuada. La tcnica se realiza al aplicar una fuerza constante y controlada en la porcin proximal del hmero, en tanto se conserva estable el plano escapular. Consigue la recuperacin inmediata del movimiento articular y debe asociar un tratamiento rehabilitador inmediato2. Este procedimiento ha demostrado su utilidad en la rigidez de hombro, con resultados satisfactorios, pero no est exenta de
complicaciones, como el caso presentado3. Se han descrito roturas del manguito rotador (especialmente subescapular y supraespinoso), fracturas de la cabeza humeral (cuello quirrgico y tuberosidades), difisis humeral, lesiones intraarticulares labrales y luxacin glenohumeral4. La recuperacin funcional del hombro, as como la vuelta al puesto de trabajo, es relativamente rpida cuando la indicacin de movilizacin y su tcnica se realizan de forma adecuada5.
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Impotencia funcional y deformidad en la cara anterior del brazo

C. Snchez Monz, J. Lpez Valenciano, R. Snchez Mateo, S. Eschenbach
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Universitario Doctor Peset. Valencia SUPERVISIN
D. Montaner Alonso
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 63 aos que sufri una agresin en un centro comercial. No refera traumatismo craneoenceflico ni prdida de conciencia. Antecedentes personales, no refiere alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes patolgicos. Exploracin fsica En la exploracin fsica destac: hematoma sobre la regin braquial anterior; el paciente no refera dolor, slo una leve molestia sobre la zona anterior del codo y el tercio distal del brazo en su zona anterior; impotencia funcional para la flexin y supinacin del codo y antebrazo izquierdos; contraccin excntrica contra-resistencia del bceps; signo de Hueter positivo; se palpaba espacio sobre el tendn en el segmento distal del bceps braquial. El paciente no mostraba alteraciones neurovasculares distales. Pruebas complementarias Se realizaron radiografas, sin hallazgos patolgicos.
Se llev a cabo una ecografa musculotendinosa, en la que se observ una alteracin de la ecogenicidad y la morfologa del msculo bceps braquial izquierdo, con hematoma intramuscular y alteracin de la ecogenicidad y tamao del tendn distal, que estaba elongado, no identificando fibras ntegras en su trayecto hacia la tuberosidad del radio, sin contraccin con la flexin del codo. La ecografa se inform como hematoma intramuscular del bceps braquial izquierdo con rotura, probablemente completa, del tendn distal. Diagnstico Rotura completa del tendn distal del bceps braquial izquierdo. Tratamiento En ese momento se procedi a la inmovilizacin del brazo con una malla elstica doble y un cabestrillo. Se aplic fro local y se paut un tratamiento analgsico. Se ingres al paciente para su tratamiento quirrgico definitivo. En la intervencin se repar la rotura del tendn distal del bceps braquial (sutura
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de Bunell; Nylon 2/0). Se realiz una reinsercin del tendn distal del bceps braquial izquierdo en la tuberosidad bicipital del radio por doble va (tcnica de Boyd) y un anclaje de apoyo del bceps en el cuello del radio. Se realiz la inmovilizacin con frula posterior braquio-antebraquial de yeso a 90 con el antebrazo en pronosupinacin neutra. A los dos das, el paciente se encontraba sin dolor ni molestias, por lo que fue dado de alta hospitalaria y citado a los tres das para la primera cura y control (fig. 1). Evolucin El paciente permaneci inmovilizado con una ortesis de codo a 90 durante seis semanas. Tras este periodo se comenz una intensa rehabilitacin en das alternos, insistiendo en la flexo-extensin tanto activa como pasiva del miembro afectado. Durante los siguientes meses se consigui una flexin progresiva mediante
ejercicios de reforzamiento muscular y el cambio de la limitacin de grados de movimiento de la ortesis. A los cuatro meses el paciente es capaz de lograr una flexin prcticamente completa y sin limitacin a la extensin del codo. El paciente fue dado de alta tras considerar el resultado como satisfactorio. Actualmente, el paciente ha vuelto a su trabajo de fisioterapeuta, en el que emplea de forma activa la musculatura afectada por la lesin (fig. 2). DISCUSIN Las roturas completas del tendn distal del bceps braquial son una patologa poco habitual que suele tener lugar en tendones debilitados por algn tipo de patologa degenerativa previa, aunque este tipo de tendinopatas son excepcionales en esta localizacin. A diferencia de la rotura de la porcin larga del tendn proximal del bceps, que es ms frecuente, el tratamiento de esta patologa, y ms si es aguda, debera ser el de su reparacin quirrgica en pacientes de todas las edades.
Fig. 1. Intervencin quirrgica: se observa el cabo proximal de la rotura del tendn distal del bceps.
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Fig. 2. Control a los cuatro meses postintervencin de la flexo-extensin del codo.
En cuanto a la reinsercin del tendn, hay que tener en cuenta tres puntos bsicos: el lugar de fijacin del tendn, el mtodo de fijacin y la va de abordaje. La tuberosidad anterior del radio es la nica localizacin anatmica que restituir la fuerza de supinacin del bceps. En cuanto al mtodo de fijacin de roturas agudas donde no son necesarios los injertos interpuestos, se puede optar por una fijacin transsea, o bien, como se hizo en este caso, por una fijacin mediante anclajes. Los anclajes presentan la ventaja de requerir una diseccin menor de los tejidos alrededor
de la tuberosidad. En cuanto al debate sobre el uso de una o dos vas de abordaje combinadas, en este caso se opt por la doble va o tcnica de Boyd, ya que sta disminuye el riesgo de parlisis del nervio radial por lesin. Por ltimo, quisiramos recalcar la importancia de la inmovilizacin y la progresiva rehabilitacin reglada para conseguir un rango de movimiento adecuado, y recuperar la funcionalidad de un msculo tan importante para las actividades de la vida diaria.
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Deformidad y dficit de fuerza en el hombro tras un crujido

R. Romero Campuzano, D. Snchez-Guardamino Senz, M. Brun Snchez, J. Ruiz Ruiz
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Virgen del Camino y Clnica Ubarmin. Pamplona (Navarra) SUPERVISIN
. Orradre Burusco
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 36 aos, levantador de pesas amateur, que acudi a consulta refiriendo deformidad en la cara anterior del hombro y prdida de fuerza en rotacin interna y aduccin de hombro derecho de dos meses de evolucin. El cuadro clnico se inici tras notar un crujido y dolor intenso en la regin anterior del hombro derecho al iniciar el levantamiento de una barra horizontal de pesas en antepulsin desde la posicin de decbito supino. Exploracin fsica El paciente presentaba un dficit de fuerza a 4 sobre 5, tanto en la aduccin como en la rotacin interna del hombro derecho. En la aduccin contra-resistencia de los brazos en rotacin neutra se produca un dficit muscular visible y palpable en la regin axilar y una prominencia muscular visible en la regin torcica derecha (fig. 1). El balance articular activo del hombro era
completo y la exploracin neurolgica de la extremidad superior derecha era normal. Pruebas complementarias Se realizaron radiografas simples, que fueron normales. Posteriormente se practic una resonancia magntica. En esta exploracin complementaria se comprob la presencia de una solucin de continuidad en la regin humeral del pectoral mayor con retraccin del vientre muscular hacia el hemitrax derecho (fig. 1). Diagnstico Rotura completa de la porcin distal del tendn del msculo pectoral mayor con retraccin medial de todo el vientre muscular. Tratamiento Se intervino quirrgicamente mediante abordaje deltopectoral, confirmando el
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Evolucin En el postoperatorio los movimientos pasivos fueron iniciados a las dos semanas y los activos a los seis meses, recuperando el paciente la movilidad completa del hombro a los dos meses de la ciruga. La actividad fsica fue retomada a los cuatro meses de la intervencin, limitando el levantamiento de pesas hasta los seis meses. En la actualidad, tras un ao desde la intervencin, el paciente realiza una actividad fsica sin limitaciones, reconociendo una disminucin de fuerza en la aduccin y rotacin interna del hombro del 20%. DISCUSIN Las roturas completas del msculo pectoral mayor son lesiones bastante raras que principalmente ocurren por mecanismo indirecto durante tensiones musculares extremas (levantamiento de pesas, prctica de rugby, etc.). Esta lesin fue originalmente descrita por Patissier en 1822. Desde entonces se han publicado unos 250 casos y un 40% de ellos, los casos ms antiguos sobre todo, no estn confirmados quirrgicamente. Estudios electromiogrficos han demostrado la activacin mxima del pectoral mayor al comenzar el
Fig. 1. A. Dficit muscular visible en la regin axilar derecha con la aduccin contra-resistencia. B. Solucin de continuidad en la regin humeral del msculo pectoral mayor con retraccin medial del vientre muscular.
arrancamiento completo tendinoso de la insercin humeral. Se realiz la liberacin del tendn retrado de las adherencias fibrosas, establecidas durante los dos meses posteriores a la rotura, y se reinsert el cabo distal tendinoso mediante dos anclajes a la cortical humeral medial previa cruentacin de la misma (fig. 2).
Fig. 2. A. Identificacin quirrgica del tendn del pectoral mayor una vez liberado. B. Situacin quirrgica final tras reinsertar el tendn al hmero.
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levantamiento con el hmero en extensin, lo que explica que el paciente de este caso notase el crujido al iniciar el ejercicio. La mayora de las lesiones corresponden a roturas completas en la proximidad de la insercin humeral, relacionndose las lesiones mediales con traumatismos directos. Inicialmente su tratamiento era conservador, aunque posteriormente se ha demostrado que la revisin quirrgica de la lesin tiene mejores resultados, constituyendo actualmente el tratamiento
de eleccin. La recuperacin del nivel deportivo previo a la lesin es limitada en gran parte de los casos, no siendo infrecuente tampoco la limitacin de la rotacin externa del hombro tras la ciruga. El paciente presentado en este caso clnico recuper, a pesar de ser una reparacin tarda, una movilidad activa completa del hombro intervenido a los dos meses de la intervencin, lo que en gran parte es debido al protocolo de rehabilitacin seguido en el postoperatorio.
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Aparicin de parestesias en la extremidad superior tras reduccin cerrada de fractura-luxacin del hmero proximal
A. Arias Baile, E. Gil Rodrguez, I. Centellas Bergareche
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Vall dHebrn. Barcelona SUPERVISIN
C. Amat Mateu
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 81 aos que sufri una cada casual desde su propia altura, presentando dolor e impotencia funcional del hombro izquierdo. Fue atendido inicialmente en otro centro, donde fue diagnosticado de fractura-luxacin del hmero proximal izquierdo; no presentaba dficit sensitivo-motor distal aparente, con pulso radial ipsilateral presente (segn el informe clnico de asistencia). Se procedi a la reduccin cerrada e immovilizacin con cabestrillo, siendo remitido a nuestro centro para valoracin del tratamiento definitivo. Exploracin fsica A su llegada al Servicio de Urgencias de nuestro centro, el paciente se encontraba hemodinmicamente estable, consciente y colaborador, portador de un cabestrillo en la extremidad superior izquierda; no presentaba deformidad del hombro afecto ni equimosis. Refera dolor a la palpacin del hombro, presentando impotencia funcional del mismo. No presentaba dficit motor distal, pero refera parestesias en la
mano ipsilateral que se haban iniciado progresivamente tras la reduccin cerrada. Destacaba la mano izquierda plida y fra, con ausencia tanto de pulso radial como cubital. Pruebas complementarias El paciente aportaba radiografas convencionales anteroposterior y transtorcica del hombro izquierdo realizadas en el otro centro tras la cada: fractura en tres fragmentos del hmero proximal con luxacin antero-inferior glenohumeral (fig. 1). Se realiz en nuestro centro una nueva radiografa convencional anteroposterior y transtorcica del hombro izquierdo: fractura en tres fragmentos del hmero proximal con correcta correlacin articular (fig. 2). Se procedi a la exploracin mediante doppler, no hallndose seal pulstil en toda la extremidad superior izquierda; por lo que se solicit la valoracin urgente por el Servicio de Ciruga Vascular, hallndose en la ecografa doppler obliteracin a nivel de la arteria axilar izquierda.
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Fig. 1. Fractura-luxacin hmero proximal. Fig. 2. Imagen radiolgica tras la reduccin.
Diagnstico Lesin de la arteria axilar secundaria a reduccin cerrada de fractura-luxacin del hombro. Tratamiento Se decidi realizar una revisin quirrgica urgente, hallndose intraoperatoriamente un desgarro de la capa ntima y de la media de la arteria axilar, desde la segunda porcin de la misma hasta su paso a la arteria humeral; se realiz un bypass de la arteria axilar a la arteria humeral mediante vena safena interna de la extremidad inferior ipsilateral del paciente. Dada la edad del paciente, la poca demanda funcional de ste y presentndose la fractura en la extremidad no dominante, se decidi instaurar tratamiento ortopdico de la fractura mediante cabestrillo. Evolucin El paciente evolucion favorablemente durante el ingreso con bypass permeable, desapareciendo las parestesias de la extremidad superior izquierda al segundo da postoperatorio. Fue dado de alta al tercer da postoperatorio sin presentar dficit neurolgico en la extremidad afecta. Ha seguido controles ambulatorios en consultas con correcta consolidacin de la fractura, retirndose el cabestrillo a las cinco semanas del traumatismo e iniciando tratamiento rehabilitador. Actualmente no refiere omalgia, presenta limitacin de la rotacin interna y abduc-
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cin del hombro sin limitacin para las actividades diarias del paciente. El bypass persiste permeable, con pulso radial presente y simtrico al contralateral. DISCUSIN Las lesiones vasculonerviosas son complicaciones poco frecuentes, pero importantes, de los traumatismos de la cintura escapular1. Es en las fracturas complejas o en las fracturas-luxaciones de hmero en las que hay mayor riesgo de lesin neurovascular1-3. Mayoritariamente son lesiones nerviosas transitorias debidas a la contusin-traccin del plexo braquial, ms raramente nos encontramos con lesiones arteriales aisladas1.
Las lesiones vasculares secundarias a traumatismos del hombro suceden predominantemente en pacientes ancianos con vasos ms rgidos y frgiles1-3. Pueden suceder tras el traumatismo o ms frecuentemente tras una reduccin cerrada inadecuada o traumtica1,2. La zona con mayor riesgo de lesin tras un traumatismo en el hombro es la arteria axilar, en concreto en su segunda y tercera porciones por su proximidad con la articulacin2,3. Es vital una exploracin neurovascular adecuada ante estas lesiones y realizar una reduccin cuidadosa revalorando el estado neurovascular tras sta para evitar secuelas irreparables1.
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Utilizacin de aloinjerto en el tratamiento de una lesin de Hill-Sach invertida

N. Blanco Rubio, C. Velzquez Acn, A. Castillo Palacios, C. Garca Gutirrez
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza SUPERVISIN
B. Seral Garca
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente de 56 aos, sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes mdicos de inters, que tras presentar una crisis epilptica se diagnostic de una fractura-luxacin posterior glenohumeral derecha con lesin de Hill-Sach invertida. Exploracin fsica En la inspeccin no se observaba una deformidad llamativa; a la exploracin fsica se observaba una limitacin a la rotacin externa, elevacin restringida del brazo y prominencia posterior con aplanamiento de la cara anterior del hombro. Presentaba buen tropismo distal y no mostraba dficits neurovasculares distales. Pruebas complementarias Se realizaron radiografas de hombro con proyecciones anteroposteriores y transtorcicas, donde se observaba una luxacin posterior con fractura por compresin (lesin de Hill-Sach invertida) (fig. 1).
Se realiz una tomografa computarizada (TC), informndose de fractura-luxacin posterior con gran defecto anterior por compresin (fig. 1). Diagnstico Fractura-luxacin glenohumeral posterior (lesin de Hill-Sach invertido). Tratamiento Se intervino quirrgicamente al paciente, realizndose un abordaje delto-pectoral del hombro derecho. Se observ una luxacin posterior con un hundimiento anterosuperior (lesin de Hill-Sach invertido). Se realiz una reduccin de la cabeza y se coloc un aloinjerto de banco tallado de unos 4 cm de anchura de forma triangular, dando esfericidad completa a la cabeza y sintetizndose con dos tornillos CBS de 30 mm (fig. 2). Se realiz inmovilizacin de la extremidad con sling de hombro. Evolucin Tras su buena evolucin clnica y radiolgica se decidi darle el alta hospitalaria.
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Fig. 1. A. Radiografa anteroposterior donde se observa lesin de Hill-Sach invertido. B. Imagen de la tomografa computarizada donde se observa la lesin de Hill-Sach invertido.
Al mes se retir la inmovilizacin y se comenz con rehabilitacin. Se realiz una radiografa de control, que fue satisfactoria. A los dos meses presentaba buena movilidad, con una abduccin de 45, elevacin de 50 y ausencia de dolor a la movilidad. A los tres meses se observaba una consolidacin completa y una correcta movilidad (fig. 2), continuando tratamiento rehabilitador en la actualidad. DISCUSIN La luxacin posterior traumtica glenohumeral ocurre en menos del 3% de todas las luxaciones de hombro. Es difcil valorar su prevalencia, ya que muchos casos no son
detectados. Tradicionalmente, la mayora de las luxaciones posteriores han sido asociadas con ataques epilpticos, traumatismos de alta energa, electrocucin y terapia electroconvulsiva. En ausencia de traumatismo, la fractura-luxacin posterior (unilateral o bilateral) es patognomnica de un ataque epilptico1. La mayora de las luxaciones posteriores ocurren en hombres entre 35-55 aos, y en un 15% de los casos son bilaterales. La luxacin posterior puede ocurrir aislada o asociada a una fractura impactada en la parte anterior de la cabeza humeral por contacto de la parte posterior del borde glenoideo (lesin de Hill-Sach invertida)2.
B
Fig. 2. A. Aloinjerto de banco tallado colocado en la cabeza humeral dando esfericidad a la misma. B. Radiografa a los tres meses de la intervencin quirrgica, donde se observan los dos tornillos de esponjosa y una consolidacin de la fractura.
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La radiografa axilar o la transtorcica son esenciales para el diagnstico de luxacin posterior y para estimar el tamao del defecto de la cabeza humeral, as como la realizacin de una TC. Una prctica gua teraputica es basar el tratamiento dependiendo del tamao de la fractura impactada3. Si el tamao de la
fractura es 25-50% de la cabeza humeral se puede realizar una reduccin abierta con abordaje delto-pectoral, rellenar con aloinjerto la cabeza humeral y restaurar la esfericidad de la misma. El injerto se fija con tornillos de esponjosa. Este procedimiento debera usarse en pacientes con buena calidad sea y sin artrosis4.
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Dolor y deformidad en el brazo tras un traumatismo agudo

J. Ripalda Marn, S. Hamam Alcober, A. Roche Albero, I. Garrido Santamara
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza SUPERVISIN
. A. Martnez Martn
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 61 aos de edad que acudi al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por presentar dolor, deformidad e impotencia funcional en su brazo derecho tras sufrir una cada accidental desde su propia altura. La paciente haba sufrido haca tres aos una fractura en tres fragmentos del extremo proximal del hmero derecho asociada a una luxacin glenohumeral derecha anteroinferior, que precis de forma urgente la reduccin abierta y la fijacin interna mediante tres agujas de Kirschner bajo anestesia general. En el seguimiento ambulatorio de esta lesin se advirti el desarrollo de una necrosis asptica de la cabeza humeral derecha. En la resonancia magntica del hombro derecho se constat la necrosis y la rotura del manguito de los rotadores, por lo que se propuso a la paciente una artroplastia total invertida de hombro derecho. La evolucin clnica,
funcional y radiolgica haba sido correcta hasta la actualidad. Entre sus antecedentes personales debemos sealar que era una paciente que se encontraba en tratamiento mdico por padecer una diabetes mellitus no insulino-dependiente, lcera gastroduodenal y un sndrome depresivo. Exploracin fsica La paciente presentaba dolor a la palpacin, tumefaccin, equimosis y deformidad en la regin media del brazo derecho. Tambin presentaba impotencia funcional en el hombro y codo derechos. La exploracin neurovascular distal de la extremidad superior era normal. Pruebas complementarias Se realizaron radiografas del brazo derecho completo, incluyendo hombro y codo, que mostraban una fractura periprotsica diafisaria humeral distal a la punta del vstago humeral, con una mor-
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fologa espiroidea e integridad de los componentes protsicos (fig. 1). Diagnstico Fractura periprotsica inestable de la difisis humeral derecha tipo IV segn la clasificacin de Campbell1. Tratamiento Se decidi realizar un tratamiento quirrgico de la fractura. Se llev a cabo un abordaje lateral del brazo derecho que, en su parte inicial continuaba el abordaje deltopectoral realizado con anterioridad para la artroplastia total invertida de hombro derecho. Se practic decorticacin del sitio de la fractura y se redujo anatmicamente la fractura. A continuacin, se coloc un injerto de soporte estructural de grosor completo de cortical
(homoinjerto congelado de hmero derecho) en la zona interna y se realiz la fijacin interna de la fractura con una placa LCP estrecha de 4,5 mm y de diez orificios, con seis cerclajes de Dall-Miles (cinco proximales y uno distal a la fractura) y tres tornillos distales a la fractura (fig. 2A). En el lugar de la fractura se aportaron factores de crecimiento e injerto seo de esponjosa crioconservado. Se colocaron un drenaje aspirativo y vendaje compresivo blando braquiopalmar durante 48 horas, adems de cabestrillo de la extremidad superior derecha. La paciente recibi profilaxis antibitica perioperatoria con cefazolina. Evolucin Los controles radiogrficos intraoperatorios y postquirrgicos fueron satisfactorios. En cuanto la inflamacin y el dolor lo permitieron, se anim a la paciente para que realizara movimientos pendulares de la extremidad intervenida y la movilizacin del codo y la mueca derechos. La paciente fue dada de alta hospitalaria al cuarto da tras la operacin, con la necesidad de llevar un cabestrillo en la extremidad superior derecha durante 20 das. La paciente fue seguida de forma ambulatoria en consultas de nuestro hospital: la herida quirrgica evolucion de manera satisfactoria. En la actualidad, la paciente ha sido dada de alta con un balance articular y muscular completo (fig. 2B). DISCUSIN Las fracturas periprotsicas de la difisis humeral despus de una artroplastia de hombro son raras, y pueden ser difciles de tratar. Un pobre remanente seo debi-
Fig. 1. Radiografa AP brazo derecho preoperatoria
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Fig. 2. A. RAFI de la fractura periprotsica humeral. B. Control radiolgico a los once meses.
do a la osteoporosis suele ser el principal factor contribuyente. El sistema de clasificacin propuesto por Campbell se basa en la localizacin de la fractura. Divide las fracturas en cuatro regiones anatmicas: la regin 1 abarca las lesiones aisladas del troquter o del troqun; la regin 2 comprende las fracturas por
debajo de las tuberosidades y dentro de la metfisis; la regin 3 abarca la difisis proximal a la punta del vstago humeral, y la regin 4 comprende las fracturas diafisarias distales a la punta del vstago1. Las fracturas postquirrgicas estables sin prdida de la estabilidad protsica pueden tratarse conservadoramente con inmovili-
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zacin. Las fracturas inestables requieren reduccin abierta con fijacin interna, con o sin revisin de los componentes protsicos en funcin de su conservacin. La calidad sea determina la necesidad de aloinjerto, injerto estructural, cemento de metilmetacrilato o autoinjerto seo. Cuando se tratan fracturas periprotsicas inestables diafisarias humerales situadas alrededor o por debajo de la punta del vstago humeral es necesaria la reduccin abierta y fijacin interna, y el mtodo preferido es una placa con, al menos cuatro cerclajes proximales de alambre grueso (2 mm), y cuatro tornillos distales (ocho corticales). Debera considerarse si es precisa una reduccin anatmica para la unin de la fractura y el injerto seo del lugar de fractura. El uso aislado de cer-
clajes de alambre o de tornillos interfragmentarios es insuficiente para el correcto tratamiento de estas fracturas1,2. Cuando existe una pobre calidad sea, la literatura especializada recomienda aadir un aloinjerto cortical estructural fijado con cerclajes adicionales situado en ngulo de 90 respecto del montaje placacerclajes-tornillos. Se debera aplicar autoinjerto seo de esponjosa en el lugar de la fractura. La mayora de los autores no creen que sea necesario recambiar el vstago humeral por un vstago ms largo para reparar una fractura periprotsica postquirrgica de la difisis humeral con los componentes protsicos bien fijados y una artroplastia de hombro con buena funcin previa asociada.
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Dolor e impotencia funcional de codo tras una fractura de hmero distal

V. Vaquerizo Garca, F. Viloria Recio, A. Gmez Martn, P. J. Sierra Madrid
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares (Madrid) SUPERVISIN
E. Benito Martn
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 65 aos de edad que acudi a nuestras consultas refiriendo dolor y limitacin funcional progresiva del codo derecho, que le impeda realizar las actividades bsicas de su vida diaria. Entres sus antecedentes mdicos destaca que fue intervenido de fractura supraintercondlea de hmero derecho haca seis meses mediante reduccin abierta y osteosntesis con tornillos interfragmentarios y agujas roscadas. Exploracin fsica El paciente presentaba dolor continuo, con un arco de movilidad de 30 de extensin y 80 de flexin, con bloqueo de la pronosupinacin, inestabilidad al varo-valgo forzado, y desde la intervencin presentaba parestesias en el territo-
rio cubital, sin afectacin motora. La herida quirrgica posterior cur sin signos de infeccin. Pruebas complementarias Analtica: Bioqumica, hemograma incluyendo protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular sin alteraciones. Radiografas: en las proyecciones anteroposterior y lateral del codo se apreciaba ausencia de consolidacin de la fractura supraintercondlea distal del hmero tipo T baja segn la clasificacin de Mehne y Matta1 (fig. 1). Tomografia computarizada (TC) del codo: ausencia de consolidacin y desestructuracin de la paleta humeral. Electromiografa (EMG): no se objetiv lesin del nervio cubital.
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Fig. 1. Fractura supraintercondlea (A) y control a los seis meses con pseudoartrosis (B).
Diagnstico Pseudoartrosis asptica de fractura supraintercondlea del hmero derecho. Tratamiento El paciente fue intervenido bajo anestesia regional y sedacin, mediante un abordaje posterior de Bryan-Morrey, observndose una desestructuracin completa del codo, con falta de consolidacin de la trclea y cndilo humeral, por lo que se realiz la extraccin del material de osteosntesis, la extirpacin de los fragmentos no viables y la implantacin de una prtesis total de codo ensamblada tipo Coonrad-Morrey cementada con antibitico, finalizando con la transposicin subcutnea del nervio cubital, que presentaba una importante fibrosis perineural. Se le mantuvo con una frula braquiopalmar durante dos semanas. Evolucin Permaneci ingresado cinco das, durante los cuales no present complicaciones asociadas. En el postoperatorio inmediato el paciente presentaba un balance articu-
lar de 15 de extensin y 110 de flexin, pronacin completa y supinacin de 45, con mejora de las parestesias en el territorio cubital. Se realiz seguimiento en consultas externas, limitando la carga de peso a 1/2 kg durante tres meses, y realiz tratamiento rehabilitador domiciliario y asistido por un fisioterapeuta para mejorar la movilidad articular. Al ao de seguimiento, el paciente no presenta dolor ni inestabilidad, usa el brazo para realizar todas las actividades de su vida diaria, evitando coger ms de 5 kg de forma aislada o 1 kg de forma repetida, para evitar el deterioro precoz del implante; est satisfecho con la intervencin. Tiene un arco de movilidad de 5 de extensin y 130 de flexin con pronosupinacin completa. En los controles radiolgicos no se aprecian signos de ostelisis (fig. 2). DISCUSIN La pseudoartrosis asptica es una de las complicaciones asociadas a las fracturas de hmero distal, presenta una incidencia aproximadamente entre el 2% y el 10%1.
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Fig. 2. Control radiolgico a los 12 meses de la prtesis de codo
Entre otras complicaciones se encuentran la infeccin y la rigidez articular. Los factores asociados con la pseudoartrosis de hmero distal son la afectacin extensa de partes blandas, la conminucin inicial y la insuficiente osteosntesis primaria, siendo sta una de las causas del caso que tratamos2 y que nos hizo optar por una prtesis total de codo como primera opcin, ya que la destruccin articular no permita una nueva reconstruccin con garantas de xito. El objetivo del tratamiento quirrgico de las fracturas del hmero distal es la reconstruccin articular y estabilizacin temprana que permita la consolidacin de la fractura, con una movilizacin precoz; esto se puede lograr mediante una sntesis con placas preconformadas, una fijacin
externa y en casos de fracturas muy distales, con escaso stock seo, osteoporosis e irreconstruibles, la utilizacin de una artroplastia de codo como primera opcin. En la literatura mdica se observa cmo las artroplastias de codo usadas en pseudoartrosis presentan resultados funcionales satisfactorios con mejora del balance articular y disminucin del dolor. La tasa de supervivencia descrita a cinco aos es del 90% de los implantes3. Es una ciruga muy exigente, con complicaciones ente el 10% y el 20% de los casos, segn las series publicadas4. Entre las complicaciones ms frecuentes estn las infecciones profundas, neuropata cubital, desgaste del polietileno, aflojamiento asptico e inestabilidad, siendo la tasa de revisiones en torno al 13%.
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BIBLIOGRAFA
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Dolor y derrame articular en el hombro derecho sin traumatismo previo

M. Mndez lvarez, A. D. Izquierdo Santos, A. B. Fernndez Cortias, I. Vzquez Andrade
Complejo Hospitalario. Ourense SUPERVISIN
S. Villardefrancos Gil
CASO CLNICO Anamnesis Paciente mujer de 84 aos de edad que inici un cuadro clnico de tumefaccin y dolor en el hombro derecho sin antecedente traumtico claro. Cuando lleg a nuestro centro, el cuadro tena dos meses de evolucin y reciba tratamiento antibitico con cefuroxima; haba sido diagnosticada de artritis aguda infecciosa de germen no filiado. Como antecedentes personales presentaba insuficiencia renal crnica en hemodilisis, antecedente de fiebre Q, hipertensin arterial e insuficiencia mitral y artica. Exploracin fsica A la exploracin presentaba dolor, tumefaccin e impotencia funcional del hombro derecho, con una exploracin neurovascular distal conservada. Presentaba un punto de drenaje seroso en la zona de la puncin articular previa. Pruebas complementarias Radiografa del hombro: dudosa luxacin glenohumeral.
Radiografa del hombro (dos meses de evolucin): destruccin de la cabeza humeral y del acromion, luxacin glenohumeral (fig. 1). Tomografa computarizada (TC) del hombro derecho: lesin destructiva de la cabeza humeral derecha y de la cavidad glenoidea que podra corresponder a una lesin inflamatoria. Por las imgenes no se pudo descartar que se tratara nicamente de un proceso infeccioso destructivo en relacin con artritis sptica o corresponder a una patologa tumoral metastsica (fig. 2). Resonancia magntica (RM): gran afectacin articular del hombro derecho, con ocupacin de toda la cavidad articular por material lquido que provocaba distensin de toda la bursa y afectacin sea de la cortical humeral y del acetbulo y alteracin de la seal de los tendones. Gammagrafia sea: artritis infecciosa con afectacin de partes blandas. Despistaje tumoral negativo (marcadores tumorales, TC traco-abdminoplvica).
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Fig. 1. Radiografa del hombro a los dos meses de evolucin: se aprecia destruccin de la cabeza humeral y del acromion, luxacin glenohumeral.
Cultivos mltiples negativos. Biopsia a cielo abierto: se apreciaba masa encapsulada que al abrirla drenaba material seroso con fibrina y purulento que abarcaba la cavidad glenohumeral, con destruccin de la cabeza y de la glena. Destruccin del rodete glenoideo. El resultado anatomopatolgico no demostr signos de malignidad, ausencia de granulomas. Abundante fibrina y calcificacin. Diagnstico Hombro de Milwaukee (depsito de cristales de fosfato bsico de calcio).
Tratamiento La paciente recibi tratamiento antibitico de manera emprica a lo largo de todo el ingreso con cefuroxima, ceftriaxona, piperacilina y tazobactam. Una vez se lleg al diagnstico de artropata por depsito de cristales de fosfato bsico de calcio, se decidi no realizar ningn tipo de ciruga reconstructiva por la pluripatologa de la paciente. DISCUSIN El trmino hombro de Milwaukee engloba una entidad clnica poco frecuen-
Fig. 2. Tomografa computarizada del hombro derecho.
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te, caracterizada por una artropata rpidamente destructiva de la articulacin del hombro. Afecta fundamentalmente a personas de edad avanzada. Suele afectar a la extremidad dominante, aunque no es infrecuente la afectacin bilateral. Como factores predisponentes destacan: traumatismo violento o microtraumatismos de repeticin, depsito de cristales de pirofosfato clcico, alteraciones neurolgicas, insuficiencia renal en tratamiento con hemodilisis. En muchos casos no es posible identificar un factor causal1. La sintomatologa se caracteriza por dolor y alteracin del rango de movilidad articular, asociado a derrames profusos con gran volumen de lquido sinovial. Generalmente es de tipo no inflamatorio, con frecuencia hemtico. El diagnstico es por exclusin. En la radiologa se aprecian destruccin de la articulacin, reduccin del espacio articular y esclerosis subcondral. La RM y la ecografa tienen utilidad para definir la
degeneracin del cartlago, el edema seo periarticular, la hipertrofia sinovial, etc. El depsito intraarticular de cristales clcicos raramente es visible con los mtodos radiogrficos convencionales2,3. En el estudio anatomopatolgico, la membrana sinovial muestra caractersticamente una importante hiperplasia vellosa, clulas gigantes y depsito de fibrina, pudindose identificar por microscopia electrnica los cristales clcicos, en caso de que se encuentren agrupados. Un test til para la visualizacin de los cristales, aunque no es especfico, es la tincin con rojo de Alizarina1,4. El tratamiento mdico consiste en antiinflamatorios no esteroideos; si el tratamiento farmacolgico sistmico no es suficiente en el control sintomtico, se recurre a otros procedimientos tales como artrocentesis evacuadoras para aliviar la presin articular o gestos quirrgicos como el lavado y desbridamiento artroscpico, artrodesis o sustitucin protsica.
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Omalgia derecha inespecfica

V. E. Gmez Palacio, J. J. Gay-Pobes Vitoria, L. Lpez de Di Castillo Roldn, M. Azcaray Anta
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica Hospital San Pedro. Logroo SUPERVISIN
E. Gallinas Maraa
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente de 15 aos de edad, que acudi al Servicio de Urgencias por dolor severo e impotencia funcional del hombro derecho, de aparicin insidiosa de dos semanas y media de evolucin, que no mejoraba a pesar del tratamiento analgsico y antiinflamatorio. La paciente neg antecedente traumtico alguno en el hombro derecho, pero s un cuadro catarral haca unas semanas. Exploracin fsica La paciente acudi con actitud de aduccin del hombro y codo flexionado presentando imposibilidad para la movilizacin del hombro derecho, con limitacin activa y pasiva en la abduccin, elevacin, rotaciones externa e interna por el dolor. Prdida de fuerza y ligera atrofia de la musculatura deltoidea en comparacin con la contralateral.
Pruebas complementarias Se realiz una analtica de sangre con bioqumica, hematologa, coagulacin, incluyendo factores reumatoides y proteinograma, en el que los parmetros estn dentro de la normalidad, salvo elevacin de la velocidad de sedimentacin globular, 50 mm/h, y leucocitos de 13,2 x 1.000/l. Serologa: positivo para citomegalovirus IgG. Radiografa del hombro derecho: sin hallazgos patolgicos (fig. 1). Ecografa del hombro derecho: manguito de los rotadores ntegro, sin hallazgos patolgicos. Tomografa computarizada (TC) del hombro derecho: sin alteraciones morfolgicas. Resonancia magntica (RM) cervical: sin hallazgos patolgicos. RM del hombro derecho: hiperseal en la musculatura deltoidea en T2 (fig. 2).
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Fig. 1. Radiografa: sin hallazgos patolgicos.
Electroneurografa (ENG): cada de la amplitud del nervio axilar derecho con indicio de actividad aguda de denervacin en su musculatura subsidiaria (deltoides), compatible con afeccin del nervio axilar, lesin parcial del tronco superior del plexo braquial. Diagnstico Ante la clnica y las pruebas de la ENG y la RM, se diagnostic de neuralgia amiotrfica, sndrome de Parsonage Turner. Tratamiento La paciente fue tratada mediante analgsicos y antiinflamatorios, y fue remitida al Servicio de Rehabilitacin para la movilizacin de la articulacin. Evolucin El dolor severo de la paciente empez a ceder a las cuatro semanas, aunque presentaba debilidad, con atrofia de la musculatura deltoidea, con gran mejora a los cinco
meses, tanto del dolor como de la atrofia muscular, y completa recuperacin a los 15 meses, iniciando su actividad cotidiana. Tambin se realiz un seguimiento de la patologa mediante ENG, con recuperacin completa del nervio axilar en la ltima ENG a los 13 meses. DISCUSIN La neuralgia amiotrfica, o sndrome de Parsonage Turner, es un proceso neurolgico infrecuente caracterizado por dolor severo en el hombro y en el brazo seguido de prdida de fuerza y atrofia que afecta a los msculos y prdida de la sensibilidad1. Fue descrita por Dreshfeld en 1887, hasta que en 1948 fueron Parsonage y Turner2 los que detallaron esta patologa1. Al igual que en nuestra paciente, est relacionada con infecciones vricas o bacterianas, procesos inflamatorios, procesos de inmunizacin, neoplsicos o intervenciones quirrgicas3.
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Fig. 2. Resonancia magntica: hiperseal en la musculatura deltoidea en T2.
El diagnstico es clnico, junto con el examen electrogrfico y de RM, pero debemos realizar el diagnstico diferencial con enfermedades que afectan a la musculatura del hombro y causan dolor: rotura del manguito, hernias discales, espondilosis cervical, tumores medulares, hemorragias del plexo braquial y esclerosis lateral amiotrfica3. En nuestro caso, al afectarse el nervio axilar debemos diferenciarlo del sndrome del espacio cuadriltero, ya que en ste est afectado el
nervio axilar por compresin por bandas fibrosas, y el tratamiento quirrgico mediante la lisis de stas mejora la patologa4. El tratamiento est enfocado a disminuir el dolor con analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, y movilizar la articulacin mediante rehabilitacin3. El diagnstico incorrecto puede llevar a un tratamiento inapropiado e incluso a una ciruga innecesaria.
BIBLIOGRAFA
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Omalgia nocturna izquierda sin antecedente traumtico

Y. Alonso Arroyo, . Bujn de Gonzalo, F. Rivas Tobo, F. J. Santiez Mosquera
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica A Complejo Hospitalario. Pontevedra SUPERVISIN
P. Subirn Martnez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 59 aos de edad sin alergias medicamentosas conocidas y sin antecedentes personales de inters que acudi a consulta por una omalgia izquierda sin traumatismo previo que aumentaba por la noche. Exploracin fsica AC (); SE (+); importante crepitacin con la movilidad; disminucin de la abduccin y rotacin externa; flexin 90; abduccin 90; rotacin interna s. Test de Jobe (+); test de Speed (+) Pruebas complementarias Radiografa simple del hombro izquierdo: normal. Resonancia magntica del hombro izquierdo: distensin muy significativa de la bursa subacromial, que estaba rellena en su prctica totalidad por mltiples cuerpos osteocondrales (figs. 1 y 2). Dichas alteraciones podran ser justificadas por una osteocondromatosis
sinovial complicada con sinovitis y alteracin de la regin subcortical de la cabeza humeral/necrosis avascular, no pudiendo descartar la posibilidad de artritis reumatoide. Diagnstico Condromatosis sinovial del hombro izquierdo. Tratamiento Se intent un periodo de tratamiento conservador con antiinflamatorios no esteroideos, modificacin de la actividad fsica y crioterapia, que result infructuoso, por lo que se decidi el tratamiento quirrgico. Bajo anestesia general y bloqueo interescalnico se realiz una artroscopia del hombro izquierdo, encontrando los siguientes hallazgos: Glenohumerales: importante sinovitis con mltiples proyecciones pediculadas de la sinovial al interior de la articulacin, sin que se objetivaran cuerpos libres calcificados o sin calcificar. Condritis grado IV a nivel de la cabeza y glenoides.
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Fig. 1. Resonancia magntica del hombro izquierdo, corte axial. Distensin de la bursa subacromial rellena de cuerpos osteocondrales.
Subacromiales: cambios a nivel de la sinovial similares a los descritos a nivel glenohumeral. La sinovitis se localizaba sobre todo en la zona lateral de la bursa. En el mismo acto quirrgico se realiz una sinovectoma artroscpica. Anatoma patolgica Descripcin macroscpica por el Servicio de Anatoma Patolgica: once fragmentos irregulares de color pardo, el mayor de 0,6 cm. Algunos de ellos presentaban color pardo-blanquecino; todos ellos tenan consistencia elstica. IT1B-NC/ls. Compatibles con sinovitis crnica inespecfica. Evolucin El paciente fue dado de alta a los dos das con las siguientes recomendaciones: sling (pudiendo retirarlo para movilizacin del codo y la mueca y para el aseo) y paracetamol 1 g/8 horas alternando con tramadol si fuera necesario. La evolucin postoperatoria fue favorable y se inici el tratamiento rehabilitador. El paciente fue seguido en consulta,
evoluciona favorablemente, el dolor nocturno ha desaparecido, las heridas quirrgicas tienen buen aspecto y contina la recuperacin funcional en el Servicio de Rehabilitacin. DISCUSIN La condromatosis sinovial es una enfermedad proliferativa sinovial monoarticular en la que se produce una metaplasia cartilaginosa u osteocartilaginosa dentro de la membrana sinovial de las articulaciones, las bolsas serosas o las vainas tendinosas. Milgram ha clasificado la enfermedad en tres fases: 1) inicial, con condrometaplasia sinovial pero sin cuerpos libres; 2) transicional, con enfermedad sinovial activa y cuerpos libres, y 3) tarda, con cuerpos libres pero sin enfermedad sinovial1. En nuestro caso, el resultado anatomopatolgico era compatible con una condromatosis inicial en fase 1. Las radiografas habituales pueden mostrar mltiples cuerpos libres, pero suelen ser normales y puede ser necesario hacer una artrografa, una resonancia magntica o una artroscopia para establecer el diagnstico.
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Fig. 2. Resonancia magntica del hombro izquierdo, corte coronal. Distensin de la bursa subacromial rellena de cuerpos osteocondrales.
Es ms frecuente en la rodilla y la cadera, pero puede afectarse casi cualquier articulacin, bolsa serosa o vaina tendinosa. El tratamiento es discutido: muchos autores aconsejan la sinovectoma y la extraccin de cuerpos libres, otros prefieren la extraccin de cuerpos libres mediante artroscopia o ciruga abierta. Las ventajas de la sinovectoma artroscpica frente a la ciruga abierta son la mejor evaluacin
de la articulacin y de la sinovial, menos dolor postoperatorio y una movilidad articular ms temprana2,3. La recidiva tras la ciruga no es inusual y se han descrito casos raros de transformaciones malignas hacia el condrosarcoma1,4. El diagnstico diferencial incluira sinovitis vellonodular, condromatosis sinovial y artritis reumatoide.
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Tumoracin intratorcica tras un traumatismo antiguo en el hombro

M. A. Fontestad Utrillas, C. Bermell Gonzlez, E. Salcedo Maiques, A. Revert Suay
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital de La Ribera. Alzira (Valencia) SUPERVISIN
L. Aguilella Fernndez
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 76 aos que acudi a la consulta de Ciruga Torcica para valoracin de una lesin a nivel del hemitrax izquierdo, detectada casualmente en un estudio radiolgico rutinario de la columna dorsal. Exploracin fsica La exploracin fsica del trax era normal. Exista una limitacin severa no dolorosa de la movilidad del hombro izquierdo, a la que no se prest atencin1. Pruebas complementarias La radiografa de trax y la tomografa computarizada (TC) de trax (fig. 1), mostraban una lesin exoftica dependiente de la cortical interna del segundo arco costal posterior izquierdo, que planteaba el diagnstico diferencial entre un osteocondroma pediculado costal y un condrosarcoma.
Diagnstico y tratamiento Ante la sospecha de una lesin tumoral maligna, el Servicio de Ciruga Torcica decidi efectuar tratamiento quirrgico para realizar una biopsia-reseccin. Se practic una toracotoma posterolateral izquierda, encontrando una tumoracin de consistencia ptrea en el lbulo superior izquierdo, fuertemente adherida al pulmn y a la pared torcica. Se extirp la lesin junto con el fragmento costal del cual dependa, ms una cua pulmonar adyacente. Durante el acto quirrgico se solicit la opinin del Servicio de Traumatologa, que sugiri que poda tratarse de una cabeza humeral, lo que fue confirmado posteriormente por el anatomopatlogo. El informe anatomopatolgico describa un fragmento costal que presentaba en su cara interna un fragmento seo de 4 3 cm, correspondiente a una cabeza humeral, rodeado de tejido fibroso (fig. 2). El parnquima pulmonar no presentaba alte-
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Fig. 1. Imgenes preoperatorias: radiografa simple (A) y tomografa computarizada (B).
raciones relevantes1,2. Entre ambas estructuras aparecan atrapadas numerosas fibras nerviosas concordantes con neuroma traumtico. Evolucin La paciente confirm en el postoperatorio que haba sufrido un traumatismo sobre el hombro izquierdo siete aos antes, durante unas vacaciones en otra ciudad. Haba sido diagnosticada entonces de fractura proximal del hmero izquierdo y haba sido tratada de forma ortopdica. La paciente se haba adaptado a la prdida de movilidad del hombro y no haba hecho ningn seguimiento posterior.
La recuperacin de la intervencin torcica fue satisfactoria, y se le plante la posibilidad de una ciruga reconstructiva del hombro izquierdo para mejorar la movilidad3. DISCUSIN El desarrollo experimentado por los estudios de imagen parece haber relegado a un segundo plano la realizacin de una correcta historia clnica y una adecuada exploracin fsica. Aunque en el campo de la patologa musculoesqueltica los estudios de imagen permiten con frecuencia llegar a un diagnstico certero por s solos, se corre el riesgo de tratar imgenes en lugar de pacientes.
Fig. 2. Pieza extirpada.
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En este caso, la radiografa preoperatoria (fig. 1) ya mostraba una prdida de la cabeza humeral, pero dado que las fracturas-luxaciones intratorcicas de la cabeza humeral son una patologa poco frecuente1-3, la atencin qued captada por la masa de aspecto tumoral. Al desconocer el antecedente traumtico, no se prest atencin al estado del hombro. Este
hecho, unido al informe de la TC, que se inclinaba por un crecimiento seo dependiente de la costilla, hizo recomendable la exploracin quirrgica para la extirpacin de la lesin, dado que las neoplasias primarias de la pared torcica, an siendo poco frecuentes, tienen un alto ndice de malignidad.
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Traumatismo directo en el hombro con impotencia funcional

P. J. Sierra Madrid, I. Vara Patudo, A. Gmez Martn, F. Viloria Recio
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares (Madrid) SUPERVISIN
J. A. Pareja Esteban
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis
permita el paciente se limitaba a los primeros grados de abduccin. Pruebas complementarias
Varn de 32 aos de edad que tras sufrir una agresin con un traumatismo directo en hombro derecho, acudi al Servicio de Urgencias refiriendo dolor intenso e impotencia funcional en el miembro superior derecho. Como antecedentes personales presentaba alergia medicamentosa a la cloxacilina y antecedentes de hepatitits B. Exploracin fsica La exploracin fsica result difcil por el gran dolor que refera el paciente, presentando un cuadro doloroso difuso que se acentuaba al palpar el acromion derecho. Se evidenci igualmente la existencia de un hematoma visible en la regin posterior del tercio proximal del miembro, y cierta deformidad en el contorno anatmico correspondiente a la zona de transicin entre la espina de la escpula y el acromion. La movilidad activa del hombro era nula y la movilidad pasiva que
Radiografas del hombro derecho: fractura del acromion derecho desplazada que reduca el espacio subacromial (fig. 1). Diagnstico El paciente fue diagnosticado de fractura del acromion derecho tipo III. Tratamiento Se decidi tratamiento quirrgico con el fin de realizar una reduccin abierta y estabilizacin de la fractura. Bajo anestesia general y en posicin de silla de playa, practicamos un abordaje posterior longitudinal que abarcaba la longitud completa del acromion y la parte ms lateral de la espina de la escpula. Procedimos a la reduccin y osteosntesis con placa de bloqueo premodelada especfica para la zona anatmica del acromion y espina (Acumed). Se realizaron contro-
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general y deambulaba con dolor, que era combatido de forma eficaz con analgesia. El cabestrillo limitaba la movilidad del hombro y la radiografa de control mostr la correcta reduccin y osteosntesis del acromion (fig. 2). Se decidi darle el alta hospitalaria. A los tres meses de la ciruga, no se apreciaba dolor a la palpacin en el foco de la fractura, presentando un balance articular completo sin referir dolor en los ltimos grados de abduccin o rotaciones. DISCUSIN En el caso del acromion, el mecanismo de fractura suele ser un traumatismo directo sobre dicha estrucura sea. Kuhn et al. propusieron una clasificacin til para decidir el tratamiento1: el tipo 1 son fracturas de acromion mnimamente desplazadas; las fracturas tipo II estn desplazadas pero no causan reduccin del espacio subacromial; las fracturas de tipo III reducen el espacio subacromial, ya sea por desplazamiento inferior del acromion, como en este caso, o por una fractura del cuello glenoideo desplazada
Fig. 1. Fractura tipo III de acromion.
les radiogrficos intraoperatorios para corroborar la correcta colocacin de la placa y la longitud de los tornillos. Evolucin Al segundo da tras la ciruga, el paciente se encontraba afebril, con buen estado
Fig. 2. Osteosntesis de la fractura.
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hacia arriba. Mucho menos frecuentes son las fracturas debidas a un desplazamiento traumtico superior de la cabeza humeral secundario al desgarro extenso del manguito rotador2. La mayora de las fracturas estn slo mnimamente desplazadas. Para las fracturas tipo I y II se recomienda el tratamiento no quirrgico, con limitacin de los movimientos del hombro durante tres semanas mediante un cabestrillo y la posterior rehabilitacin. Sin embargo, cuando el espacio subacromial
se haya afectado debe considerarse el tratamiento quirrgico3. Para sintetizar estas fracturahan descrito varios mtodos en la literatura mdica. Los alambres en banda de tensin, la fijacin mediante agujas de Kirschner, tornillos canulados o tornillos de Herbert son mtodos de sntesis que se utilizan actualmente. Para las fracturas de acromion cercanas a la espina de la escpula, como en el caso presentado, la fijacin con placa atornillada a la espina y acromion es un mtodo eficaz en el tratamiento de estas fracturas.
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Seccin II
Mano y mueca
Dolor subagudo en el carpo tras un traumatismo de baja energa

P. Garca Ibez, J. M. Ruiz-Andreu Ortega, J. M. Nieto Carrizosa, E. J. Salvador Gonzlez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital General Universitario de Mstoles. Madrid SUPERVISIN
B. de Francisco Marugn
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 19 aos, diestro, que acude al Servicio de Urgencias con un traumatismo (cada desde su misma altura) en la mano izquierda de tres semanas de evolucin. Exploracin fisica Presenta inflamacin y deformidad leve en el dorso de tenedor de la mueca. Impotencia funcional activa y pasiva para la flexoextensin de la mano. No se evidencian alteraciones en la exploracin neurovascular. Pruebas complementarias Se realiza una radiografa anteroposterior y lateral de la mueca, en la que se observa desalineacin carpiana de las lneas de Gilula, y fractura del escafoides carpiano. No se evidencian fracturas en las epfisis radial ni cubital, ni alteraciones en la radiocubital distal.
Diagnstico Luxacin transescafoperilunar dorsal del carpo izquierdo en estadio III de Mayfield1 o inestabilidad del carpo disociativa por fracaso de la articulacin mediocarpiana en la Clasificacin de la Clnica Mayo2 (fig. 1). Tratamiento Se realiz intervencin quirrgica mediante abordaje dorsal de la mueca realizndose la reduccin de la fracturaluxacin, sutura del ligamento lunotriquetral, estabilizacin con agujas de Kirschner de la primera y la segunda hilera del carpo y osteosntesis con tornillo de distal a proximal de la fractura de escafoides. Se inmoviliz con frula braquioantebraquial, incluyendo el primer dedo durante tres semanas, al cabo de las cuales se retiraron las agujas y se mantuvo inmovilizacin hasta las 12 semanas con una frula antebraquial. Posteriormente inicia la rehabilitacin.
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Fig. 1. Luxacin transescafoperilunar dorsal del carpo izquierdo en estadio III de Mayfield o inestabilidad del carpo disociativa por fracaso de la articulacin mediocarpiana en la Clasificacin de la Clnica Mayo.
Evolucin A los seis meses se evala la movilidad y la fuerza, presentando dficit de 15 en extensin, 10 en flexin, 10 en desviacin radial y 5 en desviacin cubital; se aprecia prdida de la fuerza del puo del 15% respecto a la sana. El paciente es trabajador manual y se incorpor a su actividad laboral habitual. No precisa analgsicos (fig. 2). DISCUSIN La luxacin perilunar, semilunar y las variantes de fractura-luxacin constituyen menos del 10% de todas las lesiones
de mueca3 . De ellas, el 61% son transescafoperilunares y en el 25% de los casos pasan inadvertidas4. El mecanismo de produccin es una carga axial con el antebrazo en pronacin y desviacin cubital y extensin de la mueca por encima de los 100. Para el diagnstico es necesario realizar una radiografa simple anteroposterior y lateral, en la que se evidencia una alteracin en las lneas de Gilula y si el carpo se ha desplazado hacia volar o dorsal respecto al semilunar. En ocasiones hay que recurrir a la tomografa computarizada (TC) para descartar lesiones asociadas.
Fig. 2. Radiografas anteroposterior y lateral de la mueca seis meses despus del tratamiento.
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SECCIN II. MANO Y MUECA
Se recomienda una reduccin precoz de la fractura-luxacin con traccin suave, dirigiendo hacia dorsal el semilunar y el polo proximal del escafoides, y hacia volar el grande y el polo distal del escafoides. Posteriormente se realiza estabilizacin cerrada con agujas Kirschner (si la reduccin es correcta y no asocia alteraciones neurolgicas) o reduccin abierta, estabilizacin y sutura de los ligamentos lesionados.
Entre las complicaciones asociadas a este tipo de patologa hay que destacar como complicaciones tempranas las lesiones del nervio mediano, sobre todo en las lesiones crnicas que pasan inadvertidas, la rigidez de mueca y la prdida de fuerza del puo. Y como complicaciones a largo plazo la inestabilidad carpiana crnica, la necrosis avascular del escafoides y semilunar y la pseudoartrosis de escafoides5.
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Dificultad para la abduccin del quinto dedo de dos semanas de evolucin

B. R. Picazo Gabaldn
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital General de Castelln. Castelln SUPERVISIN
R. Lax Prez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 42 aos de edad, agricultor, sin antecedentes mdicos de inters, que acudi a consultas externas por abduccin permanente del quinto dedo de la mano derecha de dos semanas de evolucin, y que relacionaba con un traumatismo leve en la mueca. No refera dolor. Exploracin fsica A la exploracin se observ una abduccin permanente del quinto dedo (signo de Wartenberg), signo de Froment y atrofia del primer interseo dorsal. No presentaba alteraciones de la musculatura hipotenar. La flexo-extensin de los dedos era normal. La movilidad en la mueca era normal. La sensibilidad estaba conservada, con una capacidad para discriminacin entre dos puntos de 4 mm. Pruebas complementarias Se realiz un estudio neurofisiolgico, que objetiv compresin del nervio cubital en la zona 2 del canal de Guyon, sin
afectacin del msculo abductor del meique ni de los potenciales sensitivos. Se complet el estudio con una resonancia magntica (RM), en la que se apreci la presencia de un quiste sinovial entre los huesos ganchoso y piramidal (fig. 1). Diagnstico Atrapamiento de la rama profunda del nervio cubital en la zona 2-B. Tratamiento El paciente fue intervenido, realizndose una exploracin del nervio y apertura quirrgica del canal de Guyon. Pudo realizarse una reseccin parcial del quiste sinovial (fig. 2). Evolucin Se obtuvo una rpida mejora de la clnica, con recuperacin del trofismo muscular y desaparicin de los signos clnicos patolgicos. El paciente se reincorpor a sus tareas habituales a las tres semanas de la intervencin.
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B
Fig. 1 A. Puede apreciarse la clnica dominante del paciente. B. Imgenes de la resonancia magntica que mostraron un quiste sinovial entre los huesos piramidal y ganchoso.
DISCUSIN Actualmente sabemos que el nervio cubital a su paso por el canal de Guyon se divide en dos ramas, una rama superficial, eminentemente sensitiva, y una rama profunda, motora. La parte motora dar una rama para la musculatura hipotenar (principalmente el abductor del meique) y finalmente inervar los msculos interseos y adductor pollicis brevis1. Estas caractersticas de la anatoma nos permitirn, junto con una buena exploracin clnica, llegar a un diagnstico preciso en cuanto al lugar de la compresin.
Hablamos de compresin en la Zona 1 cuando es proximal a la bifurcacin, con una clnica mixta; hablamos de compresin en la Zona 2 si es distal a la bifurcacin, con compresin aislada de la rama profunda, motora; se trata de compresin en la Zona 3 cuando es distal a la bifurcacin, con compresin aislada de la rama superficial, sensitiva2. Las causas de la compresin pueden ser muy variadas3 y condicionan el tratamiento. Suele deberse a gangliones o quistes sinoviales, siendo menos frecuente las fracturas del ganchoso o microtraumatismos repetidos (ciclistas).
Fig. 2. Durante la ciruga, vemos cmo el nervio cubital se bifurca en una rama superficial y una rama profunda.
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BIBLIOGRAFA
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Tumoracin en el tercio distal del antebrazo y parestesias en el territorio del nervio mediano
A. B. Fernndez Cortias, M. Mndez lvarez, A. D. Izquierdo Santos, I. Vzquez Andrade
Servicio CHOU Complexo Hospitalario. Ourense SUPERVISIN
J. Blanco Novoa
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 41 aos de edad, agricultor de profesin, que acudi a la consulta externa por una tumoracin en la cara volar del tercio distal del antebrazo derecho. Refera parestesias en el territorio del nervio mediano, especialmente en el tercer dedo, que aparecan tras la actividad manual moderada o traumatismos mnimos. No se acompaaba de clnica nocturna. El paciente no pudo precisar el momento del inicio de los sntomas, pero refera exacerbacin de los mismos en los ltimos seis meses, coincidiendo con un aumento del tamao de la tumoracin. Exploracin fsica Se palpaba una tumoracin de 8 3 cm, de disposicin axial, en la cara volar del tercio distal del antebrazo, mvil, no dolorosa ni adherida a planos superficiales ni profundos. La funcin motora de la mueca y de la mano era normal, objetivndose slo una discreta prdida de
fuerza de la pinza del pulgar y de la presa del puo, valorada mediante dinamometra. Los test de provocacin de los sntomas especficos del sndrome del tnel carpiano (Phalen y Durkan) eran positivos, as como el test de Tinel a nivel de la tumoracin, irradindose parestesias al tercer dedo. Test de Allen normal. Pruebas complementarias La radiologa simple no revel datos de inters. El electromiograma revel signos incipientes de compresin del nervio mediano en el tnel del carpo. En la resonancia magntica (RM) se apreci una masa fusiforme de seal similar al msculo normal, dando una imagen de baja intensidad de seal en todas las secuencias, localizada en el tercio distal del antebrazo derecho, volar al nervio mediano y medial al tendn del flexor carpi radialis (fig. 1).
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Tratamiento Se procedi a la exploracin quirrgica con bloqueo axilar, realizndose un abordaje de Bunell proximal al pliegue de flexin de la mueca y localizado sobre la tumoracin. Inmediatamente debajo de la fascia antebraquial superficial se descubri una masa de 7 3 cm, que corresponda a un vientre muscular con una insercin tendinosa distal superficial al ligamento anular del carpo, en el lugar donde habitualmente lo hace el msculo palmaris longus. Se constat que la citada masa muscular se extenda proximalmente, por lo que se realizaron tres incisiones ms, transversas, de 2 cm de longitud, localizadas en los tercios proximal y medio del antebrazo. Las incisiones
Fig. 1. Resonancia magntica del antebrazo. La flecha seala una masa subcutnea de caractersticas idnticas al msculo normal.
Diagnstico Palmaris longus reverso como causa de un pseudosndrome del tnel carpiano.
Fig. 2. Intraoperatoria de la tumoracin, correspondiente a un vientre muscular normal. Insercin tendinosa distal en el lugar donde normalmente lo hace el tendn del musculo palmaris longus.
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se ubicaron sobre las zonas en las que protrua una estructura tendinosa que se tensaba a la traccin del vientre muscular distal. Se constat un tendn que, partiendo del vientre muscular anmalo, ascenda hasta insertarse en la epitrclea (fig. 2). Se resec el vientre muscular junto con su tendn proximal, no considerndose necesario realizar el destechamiento del tnel carpiano. Evolucin A las cuatro semanas de la intervencin, el paciente refera una desaparicin completa de los sntomas sensitivos, con una recuperacin total de la funcin motora y normalizacin de los test de provocacin. DISCUSIN Las variaciones anatmicas del msculo palmaris longus en cuanto a su forma y posicin son muy raras, sin que tengan generalmente repercusin clnica. Sin embargo, algunas de estas anomalas pueden producir compresin del nervio
mediano, bien a nivel del canal carpiano por inserciones tendinosas anmalas en el interior del tnel, provocando un verdadero sndrome del tnel carpiano; o bien en la parte distal del antebrazo provocado por vientres musculares aberrantes, dando lugar a un pseudosndrome del tnel carpiano1-4. El diagnstico de estas anomalas adquiere especial importancia en los casos de compresin extracanal con el objeto de evitar gestos quirrgicos innecesarios (destechamiento del tnel carpiano) o fracasos teraputicos. La realizacin de una resonancia ante un caso con clnica de compresin del nervio mediano es obligada cuando se asocie a cualquier anomala estructural o funcional distal del antebrazo. En la mayora de los casos descritos en la literatura mdica, la presencia de esta anomala muscular se demostr durante el acto operatorio, procedindose a su extirpacin, asociada o no a la liberacin del ligamento anular del carpo5.
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Necrosis cutnea tras un pinchazo accidental en la palma de la mano

P. Snchez del Cura Snchez, P. Martnez de Albornoz Torrente, R. Snchez Hidalgo
P. J. Delgado Serrano
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 35 aos de edad, con antecedentes personales de apendicectoma y reseccin de un quiste tirogloso. Trabajaba como encargado de mantenimiento. Acudi al Servicio de Urgencias tras una contusin cinco das antes en la mano izquierda mientras se encontraba trabajando. No recordaba pinchazos ni heridas inciso-contusas. Utilizaba guantes para el trabajo. Exploracin fsica Dolor y tumefaccin en la cara volar de la eminencia tenar de la mano izquierda. Se objetivaba una lcera necrtica, blanda, de 1 2 cm aproximadamente, que drenaba un exudado serohemtico (fig. 1). Se verific la fluctuacin de la masa, que se puncion y no se extrajo ms contenido. El paciente se encontraba afebril y el balance articular activo del pulgar era completo.
Pruebas complementarias Se tomaron muestras de piel y msculo (intraoperatorias) y se realiz el cultivo, antibiograma y estudio anatomopatolgico. El cultivo y el antibiograma fueron negativos, y el estudio de anatoma patolgica di como resultado una lcera necrtica cutnea, profunda, asociada a infiltrado inflamatorio agudo. Morfologa consistente en pioderma gangrenosum. No se apreciaban fenmenos de arteritis ni tromboflebitis, y en el msculo se detect una miositis neutroflica con eosinfilos (como manifestacin extracutnea del pioderma). Diagnstico Pioderma gangrenoso de tipo ulcerativo en la mano izquierda. Tratamiento En quirfano, y bajo anestesia regional, se procedi a resecar el tejido necrtico de la escara, dejando los bordes de la
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Fig. 1. lcera necrtica de fondo blando y hmedo en la eminencia tenar.
lesin sanos. No se objetivaron colecciones ni afectacin de tejidos profundos. No impresionaba de afectacin de masa
muscular, que se objetivaba con buena coloracin y aspecto (fig. 2). Se realiz cura oclusiva ms vendaje compresivo.
Fig. 2. A. Aspecto tras la reseccin del tejido necrtico, donde no se encuentra afectada la capa muscular. B. Aspecto final con la lesin cicatrizada por segunda intencin.
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Evolucin Se realizaron curas cada 2-3 das con clorhexidina. La herida iba cicatrizando progresivamente por segunda intencin y se resolvi definitivamente sin ningn tipo de incidencia. El paciente se reincorpor a su vida activa laboral a los 36 das del accidente sin secuelas incapacitantes. DISCUSIN El pioderma gangrenoso (PG) se caracteriza por la presencia de pstulas eritematosas nicas o mltiples dolorosas que progresan rpidamente a lceras necrticas con borde violceo deprimido, con predileccin por las extremidades inferiores y especialmente por la regin pretibial. La localizacin de las lesiones en la mano es excepcional, aunque hay algunos casos descritos1. Es ms frecuente en mujeres entre 30-50 aos y, aunque la etiologa es desconocida, se asocia a anomalas de la inmuni-
dad, pero ninguna especfica2. Entre el 50% y el 80% de los casos se asocia a una enfermedad sistmica, siendo las ms frecuentes la enfermedad inflamatoria intestinal y la artritis reumatoide. Se han descrito PG secundarios a un pequeo traumatismo, como es el caso del paciente que nos ocupa2. El caso propuesto resulta muy particular, en tanto en cuanto el paciente no refiere antecedentes conocidos de alteracin de la inmunidad ni enfermedad sistmica alguna. La etiologa infecciosa de la lesin queda descartada al ser el cultivo de la muestra negativo. Se plante el desbridamiento quirrgico de la lesin como tratamiento nico, dada la ausencia de enfermedad sistmica activa que habra requerido del uso suplementario de corticoides, dapsona y sulfasalazina suplementario3. Si bien, no existe ningn protocolo de tratamiento uniformemente efectivo4.
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Dolor y dficit de fuerza de prensin y disestesias en el territorio mediano sin repercusin electromiogrfica
J. Bustillo Badajoz, R. Martn Garca, R. Antn Mateo, M. Galn Gmez-Obregn
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario de La Princesa. Madrid SUPERVISIN
. Garca Olea
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 50 aos de edad, fontanero de profesin, que acudi a consultas por dolor y disestesias-parestesias en el territorio mediano al realizar maniobras de agarre. Como antecedentes personales destacaba una cada sobre su brazo extendido dos aos antes. Fue diagnosticado de politraumatismo en el codo y el hombro, y tratado con rehabilitacin. Al reincorporarse al trabajo, empez a referir falta de fuerza de prensin, parestesias y disestesias en los pulpejos, sospechndose sndrome de tnel carpiano, por lo que se haban realizado dos electromiografias, sin registrarse afectacin de la conduccin del nervio mediano. Exploracin fsica El paciente presentaba disestesias-parestesias en los pulpejos de los dedos, de distribucin metamrica correspondiente al nervio mediano durante las maniobras de empuadura y disminucin de fuerza de prensin, pero no sintomatologa de
disestesias nocturnas. Al realizar las pruebas de provocacin del sndrome del tnel carpiano (Berger, Durkan), se objetiv un dolor severo en la palma, sobre la localizacin del hamulus. Se solicit al paciente realizar puo y desviacin cubital, lo que provoc el aumento del dolor. Pruebas complementarias Radiografas de mueca y columna cervical: sin alteraciones significativas. Pueden ser necesarias radiografas con diferentes grados de rotacin y oblicuidad, entre ellas la proyeccin de tnel carpiano de Hart para valorar el gancho del ganchoso. Electromiograma ( 2): sin afectacin de las velocidades de conduccin sensitivo-motora. Gammagrafa de los miembros superiores: imagen de hipercaptacin en la zona cubital del carpo derecho. Resonancia magntica (RM) y la tomografa computarizada (TC) de la mueca derecha: fractura tipo III del hamulus.
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Las fracturas del ganchoso pasan desapercibidas con radiologa convencional, de modo que suele realizarse una gammagrafa ante la sospecha clnica, que permite una confirmacin diagnstica. La TC clasifica el tipo de fractura y su posible tratamiento (fig. 1). Diagnstico Fractura tipo III del gancho del ganchoso de la mueca derecha, en situacin de pseudoartrosis. Tratamiento Mediante abordaje volar a la mueca se realiz el destechamiento del tnel carpiano, con liberacin del nervio mediano junto a reduccin de la pseudoartrosis de la fractura del gancho del ganchoso y fijacin mediante dos tornillos de compresin (fig. 2). Evolucin Tres meses despus, en cuanto la pseudoartrosis estuvo curada, el paciente se encontraba asintomtico y pudo retornar al trabajo, realizando un agarre normal sin dolor.
DISCUSIN Las fracturas del ganchoso causan la mayora de problemas de la mueca tras escafoides y semilunar. El ganchoso puede romperse en el cuerpo o, ms frecuentemente, en el gancho (hamulus) que se proyecta descendente hacia la palma. Un diagnstico precoz es importante, ya que los sntomas pueden ser insidiosos con slo leves molestias o dolor en la mitad cubital de la mueca1. A la vez, puede existir dolor con el agarre y la flexin de los dedos, ya que los tendones flexores rozan contra la zona de no-unin1. Las secuelas del retraso en el diagnstico y tratamiento pueden incluir neuropata del mediano o cubital, rotura tendinosa y debilidad en el agarre. La hipersensibilidad sobre la zona del gancho del ganchoso y una historia de dao sobre el borde cubital de la mano debera siempre hacer sospechar una fractura del gancho del ganchoso y la necesidad de estudios radiogrficos especficos2,3. Slo una minuciosa exploracin fsica y anamnesis pueden ayudar a diagnosticar un sndrome de tnel carpiano atpico. Finalmente, decidimos mantener el gancho en lugar de escindirlo, debido a su efecto de polea sobre el flexor profundo de los dedos cuarto y quinto durante el agarre con desviacin cubital4.
Fig. 1. A. Imagen de la tomografa computarizada en la que se observa la fractura del gancho del ganchoso en corte coronal en situacin de pseudoartrosis, confirmando la sospecha clnica. B. Imagen de la gammagrafa sea: zona de hipercaptacin en el borde cubital del carpo derecho correspondiente a la regin del
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B
Fig. 2. A. Radiografa lateral postquirrgica de la mueca: fijacin de la fractura del gancho del ganchoso con dos tornillos de compresin. B. Imagen quirrgica: se observa abordaje volar a la mueca, en la que se ha realizado apertura del tnel carpiano con liberacin del nervio mediano y fijacin de pseudoartrosis de gancho del ganchoso con tornillo de compresin.
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Tumefaccin, dolor e impotencia funcional de la mano en un adulto joven

J. Muoz Ledesma, J. Narbona Crceles, J. Parra Grande
J. de las Heras Snchez-Heredero

Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 26 aos de edad, diestro, mecnico de profesin y sin antecedentes mdico-quirrgicos de inters, que acudi a la Unidad de Ciruga de la Mano por presentar dolor e impotencia funcional en la mano izquierda de forma progresiva, en un plazo de seis meses, sin ningn antecedente traumtico previo. Exploracin fsica El paciente presentaba dolor y tumefaccin en el dorso de la mueca izquierda, con limitacin franca de la movilidad. Se palpaba una tumoracin de consistencia dura y dolorosa en el dorso de la mueca izquierda, con ocupacin de la eminencia hipotenar. El rango de movilidad radiocarpiana era de: extensin 10, flexin 10, desviacin radial 0 y cubital 0, con pronosupinacin completa. No se apreciaban signos inflamatorios locales ni afectacin distal de compromiso vasculonervioso.
Pruebas complementarias Radiografa simple: se observaba una imagen ltica en el ganchoso (fig. 1). Resonancia magntica: se visualizaba una imagen de ocupacin patolgica del hueso ganchoso con edema. Diagnstico A partir de los hallazgos clnicos y radiolgicos, se procedi a realizar una biopsia de la lesin en el carpo de la mano izquierda. La muestra fue analizada por el Servicio de Anatoma Patolgica, que seal la presencia de tejido de caractersticas compatibles con osteoblastoma de ganchoso. Tratamiento Se realiz el curetaje de la lesin con aporte de injerto esponjoso de cresta iliaca autlogo, a travs de un acceso por va dorsomedial al carpo. En el control radiolgico realizado a los seis meses se observ una recidiva local de la lesin e infil-
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Fig. 1. Radiografa anteroposterior. A) Inicial. B) Control tras la reseccin de la lesin y reconstruccin quirrgica (se visualiza clip vascular).
tracin de la base del cuarto y quinto metacarpianos. En consecuencia, se decidi realizar tratamiento quirrgico de la recurrencia mediante exresis completa del ganchoso y reseccin de la base del cuarto y quinto metacarpianos, empleando un abordaje doble: una va palmar para la diseccin del paquete vasculonervioso y el abordaje dorsomedial previo ampliado. Durante la ciruga se pudieron conservar todas las estructuras nerviosas, vasculares y tendinosas. Posteriormente se aadi una frula dorsal como inmovilizacin postoperatoria y para control analgsico, que se mantuvo durante tres semanas (fig. 2). Evolucin Se realiz seguimiento en las consultas de Unidad de Ciruga de la Mano mediante controles clnicos y radiolgicos (fig. 1). El examen histolgico postoperatorio de la segunda intervencin confirm la recidiva del osteoblastoma y su reseccin con mrgenes libres. El paciente present una evolucin satisfactoria a los tres aos despus de la ltima intervencin. El paciente no manifiesta
dolor y tras realizar rehabilitacin es capaz de alcanzar un rango articular de movilidad de 40 de extensin, 30 de flexin, 20 de desviacin radial, 10 de desviacin cubital y flexin metacarpofalngica de 90, permitindole reincorporarse a su actividad laboral. DISCUSIN El osteoblastoma es un tumor benigno aunque localmente agresivo, que representa el 1% de todos los tumores primarios del hueso, y raramente afecta al carpo1. Tras realizar una reseccin intralesional, se estima una tasa de recurrencia entre el 10-19%. Por tanto, el tratamiento de eleccin de los osteoblastomas del carpo es la reseccin en bloque2,3. Algunos autores tambin recomiendan la colocacin temporal de cemento seo (PMMA). El PMMA acta como sustitutivo seo y se cree que es capaz de destruir las clulas tumorales remanentes mediante el calor generado durante su polimerizacin. La reconstruccin de los defectos seos residuales en esta rea relativamente
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Fig. 2. A. Resonancia magntica. B. Ciruga de la recidiva del osteoblastoma: a travs de la va volar se aprecia la exresis del ganchoso, junto con la diseccin de los paquetes neurovasculares.
avascular del carpo es un problema que se debe tener en cuenta. Se puede realizar a travs de un injerto vascularizado o no vascularizado. El injerto vascularizado ofrece la ventaja de ofrecer una mejor tasa de curacin, con menor incidencia de complicaciones tales como la resorcin sea, las fracturas de estrs, el retardo de consolida-
cin, la pseudoartrosis y las infecciones. Sin embargo, en casos de defectos seos no muy extensos los injertos no vascularizados muestran un resultado similar al obtenido con un injerto vascularizado. Los sitios donantes empleados con mayor frecuencia son: el injerto de peron vascularizado y el injerto de cresta iliaca.
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Fractura conminuta del cuarto metacarpiano derecho por arma de fuego, tratamiento y resultados
T. Quinteiro Antoln, L. Fontao Fernndez, I. Castellano Romero, M. Novoa Cortias
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital do Meixoeiro. Vigo SUPERVISIN
J. Yez Calvo
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 34 aos, diestro, sin antecedentes personales de inters que ingres a travs de Urgencias en el Servicio de Traumatologa tras sufrir un accidente casual, presentando una herida inciso-contusa a nivel de la palma de la mano derecha tras habrsele disparado una pistola destinada a la matanza de cerdos. Exploracin fsica El paciente presentaba una herida incisocontusa con orificio de entrada de aproximadamente 1 cm de dimetro en la palma derecha, a nivel medio del cuarto metacarpiano, con orificio de salida dorsal. A nivel palmar presentaba una quemadura perilesional, con inclusiones intradrmicas. A la movilizacin pasiva de los dedos presentaba dolor, especialmente en el cuarto, con dficit de la extensin activa de este ltimo, estando conservada la flexin. Los dems dedos tenan una movilidad normal. La exploracin neurovascular distal fue normal.
Pruebas complementarias Radiografa simple: se apreci una fractura conminuta a nivel del tercio medio del cuarto metacarpiano con prdida sea de aproximadamente 1 cm. Diagnstico Fractura abierta conminuta de difisis del cuarto metacarpiano derecho, con prdida importante de masa sea tras una lesin por arma de fuego, asociada a lesin del extensor del cuarto dedo (fig. 1). Tratamiento En un primer tiempo se realiz limpieza quirrgica, reparacin del extensor del cuarto dedo y osteosntesis con un minifijador externo, as como profilaxis antibitica y antitetnica. Tras la recuperacin de las partes blandas (aproximadamente cuatro semanas) se realiz un segundo tiempo, en el que se retir el fijador externo, se cruent el foco fracturario y se rellen el defecto con injerto seo autlogo de cresta iliaca, para realizar la osteosntesis definitiva con una miniplaca de bajo perfil.
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Fig. 1. A. Imagen de Urgencias. B. Con fijador.
Utiliz una frula de yeso durante tres semanas, iniciando la movilizacin activa progresivamente. Evolucin Al ao, el paciente no refiere dolor alguno y afirma estar contento con el resultado (test qDASH de 23 puntos), aunque reconoce que utiliza menos la mano afecta que previamente.
Presenta una fuerza de puo algo inferior a la contralateral (50 Kg frente a 60 Kg), y una pinza tambin levemente inferior (2 Kg frente 3 Kg). La extensin es completa. Existe ligero dficit de la flexin de la interfalngica proximal en flexin completa de la metacarpofalngica, en relacin con la retraccin del tendn extensor lesionado, sin que el paciente haya aceptado su correccin quirrgica (fig. 2).
Fig. 2. Consolidacin al final del tratamiento.
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El resultado esttico es aceptable, existiendo una tumoracin dorsal por el callo seo, que va disminuyendo de tamao y presentando prdida del cuarto nudillo. El paciente se ha reincorporado a su actividad laboral en la construccin sin ningn tipo de problema para realizar sus tareas habituales y con una buena calidad de vida. DISCUSIN Las fracturas abiertas por alta energa suponen un reto teraputico al especialista por el alto riesgo de complicaciones y las dificultades reconstructivas que llevan implcitas, sobre todo en los casos que
presentan conminucin o prdida sea importante. La fijacin externa es una tcnica til en el tratamiento de estas fracturas, ya que en estos casos no slo interesa su estabilizacin, sino tambin evitar la prdida de longitud mientras se consigue la curacin de las partes blandas. En un segundo tiempo, cuando ha disminuido el riesgo de infeccin, nos permite realizar la tcnica reconstructiva definitiva. En este caso, entre las distintas opciones se eligi el injerto autlogo de cresta iliaca y la osteosntesis con miniplaca, con buenos resultados.
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Dolor y parestesias en la mano izquierda en un paciente con una fractura de escafoides

E. Garca Oltra, E. Muoz Mahamud, N. Pons Diviu, J. Cue Sala
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Clnic Universitari. Barcelona SUPERVISIN
G. Bori Tuneu
Mdico Adjunto
No se objetivaron alteraciones vasculares asociadas. Pruebas complementarias
Paciente varn de 27 aos, sin antecedentes mdicos de inters, que acudi al Servicio de Urgencias de otro centro tras sufrir un accidente de trfico. El paciente presentaba policontusiones y especialmente dolor e impotencia funcional en la mueca izquierda. Se diagnostic de fractura de escafoides, se trat de forma conservadora en Urgencias mediante yeso circular antebraquial y se remiti para seguimiento por su traumatlogo de zona. A las tres semanas, el paciente present dolor y parestesias en la mano izquierda, por lo que se deriv a las consultas externas de la Unidad de Mano del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (COT) para valoracin de la fractura de escafoides. Exploracin fsica Al retirar el yeso, el paciente presentaba impotencia funcional, deformidad y palpacin dolorosa en la regin proximal del carpo izquierdo, as como de la tabaquera anatmica. El paciente presentaba parestesias en el territorio del nervio mediano.
Radiografas simples anteroposterior (AP) y lateral (L) de la mueca izquierda, en las que se visualizaba una luxacin transescafo-semilunar (fig. 1). En la tomografa computarizada (TC) de mueca se identific una fractura del polo proximal del hueso grande volteado 180, y la fractura conminuta del escafoides (fig. 1). Diagnstico Sndrome de Fenton o sndrome escafocapitate (luxacin transescafo-capitateperilunar) tipo I1. Tratamiento Se practic tratamiento quirrgico urgente con un abordaje dorsal en zig-zag, capsulotoma dorsal respetando el ligamento radiopiramidal dorsal y el ligamento escafopiramidal dorsal. Se observ que la cabeza del hueso grande estaba volteada 180 (fig. 2), conminuta y que el cartlago
90
B
Fig. 1. A. Imagen radiolgica donde se visualiza la luxacin transescafosemilunar. B. Tomografa computarizada que muestra la fractura del polo proximal del hueso grande volteado 180 y la fractura del escafoides.
presentaba mal estado tras las tres semanas de evolucin de la fractura. La fractura del escafoides tambin era conminuta. La primera intencin quirrgica era la de sintetizar la fractura del escafoides con un tornillo de Herbert y la cabeza del hueso grande con unos tornillos de minifragmentos2, pero ante el mal estado de la cabeza del hueso grande se decidi realizar una artrodesis de las cuatro esquinas, con dos tornillos de Herbert (polo proximal escafoides-hueso grande y semilunarhueso grande), una aguja de Kirschner de piramidal a ganchoso, conservando el fragmento proximal del escafoides y realizando exresis del fragmento distal3,4. Se rellenaron las zonas de unin con hueso procedente del fragmento del escafoides y de la zona dorsal radial. Se coloc un yeso antebraquial. Evolucin Se mantuvo el yeso durante ocho semanas, inicindose entonces la rehabilitacin. Al ao de evolucin, el rango de movilidad de la mueca es de: 25 extensin, 30 flexin, 10 de desviacin radial y 20 de desviacin cubital. No tiene dolor y realiza su vida habitual con normalidad, aunque presenta molestias al realizar
ejercicios de fuerza. Radiolgicamente no se identifican signos degenerativos en la articulacin radiocarpiana, y se observa consolidacin entre el semilunar-hueso grande-polo proximal del escafoides y entre el piramidal-ganchoso (fig. 2). DISCUSIN El sndrome de Fenton o sndrome escafocapitate es una lesin muy poco frecuente, asociada a traumatismos de alta energa. Se define como una fracturaluxacin perilunar asociada a fractura transversal del polo proximal del hueso grande, con una rotacin de 90 o 180 sobre s mismo, y una fractura del escafoides. Esta lesin representa el estadio final de la lesin del arco mayor del carpo y puede ser reducida de manera espontnea o por manipulacin1,2. La TC es fundamental para la deteccin de lesiones asociadas (fractura del piramidal, lesin del ligamento luno-piramidal, fractura del estiloides radial). El retraso diagnstico es frecuente, dado que la fractura del hueso grande suele pasar desapercibida. Este hecho influye en el tratamiento a realizar y en el pronstico2. Se trata de una lesin que requiere ser reparada de forma quirrgica urgente. El
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Fig. 2. A. Imagen clnica de la cabeza del hueso grande volteada 180 (flecha negra) con la fractura del escafoides. B. Imagen radiolgica de la artrodesis carpiana al ao del seguimiento.
tratamiento idneo es, mediante un abordaje dorsal, la reduccin y osteosntesis interna (tornillos de Herbert o de mini fragmentos)2 de los fragmentos asociada a una reparacin ligamentosa a travs de
un abordaje volar. El tratamiento definitivo cuando existe una degeneracin de la articulacin mediocarpiana y una articulacin radiocarpiana preservada es una artrodesis de las cuatro esquinas3,4.
BIBLIOGRAFA
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Dolor y deformidad en la mueca tras una cada

J. Balaguer Andrs, F. X. Bert Mart, R. Sanchs Amat
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Consorcio Hospital General Universitario. Valencia SUPERVISIN
L. Hernndez Ferrando
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 37 aos de edad, que acude al Servicio de Urgencias tras sufrir una cada casual de una altura de dos pisos por precipitacin sobre la mano derecha con la mueca en extensin. No refera antecedentes personales de inters. Exploracin fsica Presentaba dolor e impotencia funcional de la mueca, edema con deformidad, sin heridas. No alteraciones neurovasculares distales. Pruebas complementarias Radiografa anteroposterior de la mueca y la mano derecha: se apreciaba la prdida de continuidad de los arcos descritos por Gilula. El escafoides se encontraba fracturado en su tercio medio, y el hueso grande fracturado y torsionado.
Radiografa lateral de la mueca y la mano derecha: mostraba el fragmento proximal del hueso grande luxado dorsal y rotado (fig. 1). Tomografa computarizada (TC): se evidenci una fractura transversa del tercio medio del escafoides y una fractura transversa del polo proximal del hueso grande, con rotacin del fragmento proximal (fig. 1). Diagnstico Sndrome de Fenton. Fractura-luxacin transescafo-capitate del carpo, grado IV de Mayfield1. Tratamiento En Urgencias se procedi a la reduccin cerrada por manipulacin de la luxacin bajo control radiogrfico y a la inmovilizacin con una frula posterior braquial en espica de yeso. El paciente fue intervenido bajo anestesia locorregional. Se utiliz un abordaje dor-
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sal abriendo entre el tercer y el cuarto compartimentos de la mueca, objetivndose la fractura-luxacin transescafocapitate con la cabeza del hueso grande luxada, torsionada y libre de inserciones cpsulo-ligamentosas (fig. 2). Se procedi a la reduccin de la luxacin y a la colocacin de tornillos canulados AO de 3 mm en el hueso grande, y fijacin con dos agujas Kirschner de 1,2 mm de las articulaciones lunotriquetal y lunohamate, reduciendo la luxacin. Colocacin de tornillo canulado AO de 3 mm en el escafoides, consiguindose una buena reduccin anatmica (fig. 2). Evolucin El paciente fue inmovilizado con un yeso posterior en espica durante ocho semanas hasta la consolidacin de ambas fracturas. Tras la retirada del yeso, realiz tratamiento rehabilitador. A los cuatro meses presentaba un rango de movilidad activa de flexin de 50, extensin de 55, desviacin radial de 15 y desviacin cubital de 25. Al ao de la ciruga, radiogrficamente presentaba signos de consolidacin sin
necrosis en los fragmentos del hueso grande y escafoides. En la valoracin clnica segn la escala de Green y OBrien presentaba unos resultados excelentes, 95/100. DISCUSIN El sndrome escafo-hueso grande representa una variante de lesin perilunar, descrita en 1956 por Fenton, siendo caracterstica la rotacin de 180 del polo proximal del hueso grande2. Es una lesin poco frecuente y puede pasar desapercibida por la mala valoracin radiolgica, no sospecharla por su baja incidencia y por la existencia de lesiones asociadas ms evidentes. Consiste en una fractura transversal del escafoides y una fractura concomitante del hueso grande con rotacin de 180 del fragmento proximal. Existe adems una prdida de la relacin anatmica entre el hueso grande y el semilunar. Deberemos sospechar esta lesin en traumatismos de alta energa con un antecedente de cada sobre la mueca en hiperextensin con desviacin radial. Como la interpretacin radiolgica puede ser difcil, se aconseja realizar pruebas complementarias como la TC.
Fig. 1. A. Proyeccin lateral de la mueca en la que se aprecia la alteracin del alineamiento y longitud normales del carpo, con fractura del hueso escafoides, luxacin del semilunar y fractura del hueso grande. B. Corte sagital de la TC en el que se aprecia la rotacin de 180 del fragmento proximal del hueso grande.
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Fig. 2. A. Imagen intraoperatoria en la que se observa la fractura del hueso grande en su tercio proximal, y el fragmento proximal luxado y rotado. B. Proyeccin anteroposterior de la mueca en el control radiolgico intraoperatorio con intensificador de imgenes, en el que se visualiza la reduccin anatmica y la osteosntesis de la fractura-luxacin transescafocapitae.
Si el sndrome escafo-hueso grande se diagnostica en las tres o cuatro primeras semanas tras la lesin, debe llevarse a cabo una reduccin abierta a travs de un abordaje dorsal y una estabilizacin interna. El primer paso del tratamiento quirrgico
debe ser la reduccin y estabilizacin del hueso grande, y posteriormente estabilizar la fractura de escafoides. De lo contrario, el fragmento distal del escafoides tiende a desplazarse medialmente, haciendo la reduccin y estabilizacin muy difciles3.
BIBLIOGRAFA
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95
Bloqueo metacarpofalngico doloroso en un paciente adulto

F. J. Santiez Mosquera, A. Bujn de Gonzalo, F. Rivas Tobo, C. Puig Romero
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa A Complexo Hospitalario. Pontevedra SUPERVISIN
B. Masip Bilbao
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 55 aos de edad, sin antecedentes mdicos ni quirrgicos de inters, trabajador manual (mano derecha dominante) que acudi al Servicio de Urgencias de nuestro centro refiriendo un cuadro clnico de dolor sbito a nivel de la articulacin metacarpofalngica del tercer dedo derecho, con imposibilidad de extensin del tercer dedo derecho. El paciente neg episodios previos y tan slo relat un discreto dolor de tipo mecnico, ocasional en dicha mano. Exploracin fisica
Pruebas complementarias Se solicitaron radiografas en proyecciones anteroposterior, lateral y oblicuas de la mano derecha, donde se evidenci una subluxacin metacarpofalngica del tercer dedo derecho (fig. 2) y visualizamos la presencia de un osteofito en el cndilo del metacarpiano, as como cambios degenerativos en la falange proximal, que nos orientaron hacia el diagnstico definitivo. Diagnstico Atropamiento de la placa volar o del ligamento colateral accesorio o ambos por el osteofito del cndilo del metacarpiano Tratamiento
A la exploracin encontramos la tercera articulacin metacarpofalngica inflamada (tumefaccin, dolor, rubor, calor e impotencia funcional) (fig. 1) y se constat la imposibilidad absoluta de la extensin del tercer dedo derecho activa o pasivamente.
El tratamiento consisti en manipulacin bajo anestesia del nervio digital, segn la tcnica explicada por Yagi, Masaharu et al. (flexin, desviacin radial, rotacin externa y extensin de MTCF) consiguiendo la reduccin completa.
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Fig. 1. Aspecto de la articulacin MTCF del cuarto dedo derecho del paciente a su llegada a Urgencias.
Evolucin Manualmente, se consigui la recuperacin completa de la extensin, sin necesidad de procedimientos quirrgicos, y el paciente no ha vuelto a presentar episodios de bloqueo metacarpofalngico.
DISCUSIN Desde que se describi el primer caso de bloqueo metacarpofalngico por Langesskild en 1949, se han barajado muchas teoras para esta patologa (forma anormal de cabeza metacarpiana, impin-
Fig. 2. Radiografa pre-reduccin. Se ampla y sealiza la localizacin del osteofito.
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gement sesamoideo, etc.). De todas maneras, en la mayora de los bloqueos est implicado un atropamiento de la placa volar, del ligamento colateral o de ambos por un osteofito en el cndilo del metacarpiano1. En muchos casos, no se opta por la reduccin cerrada manual, o bien porque sta resulta imposible o por el riesgo de fracturas asociadas a la reduccin2. El mtodo descrito por Yagi, et al. es un sistema seguro y eficaz para la reduccin de estos bloqueos, evitando la necesidad de reduccin abierta. La reduccin se consigue habitualmente siguiendo una secuencia de cuatro pasos que incluye: flexin MTCF forzada, des-
viacin MTCF radial, rotacin externa MTCF y extensin. Si no se consigue desbloquear la articulacin al realizar varias veces este proceso, se recomienda repetirlo moviendo el dedo en la direccin opuesta (desviacin ulnar)1. Si la maniobra no tiene xito, habr que recurrir a una reduccin mediante una ciruga abierta. El diagnstico diferencial debemos realizarlo con rotura degenerativa de tendn extensor y tenosinovitis estenosante, por atropamiento del tendn flexor (ndulo de Notta) en polea A1. La exploracin fsica del paciente y los hallazgos radiolgicos nos ayudan a realizar el diagnstico de certeza3.
BIBLIOGRAFA
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Seccin III
Cadera y muslo
Migracin intraplvica del tornillo ceflico clavo Gamma 3

R. Ros Marn, J. M. Vilches Fernndez, J. Romero Fernndez, J. J. Domnguez Amador
Seccin de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz SUPERVISIN
J. A. Andrs Garca
Jefe de Seccin
febril con deterioro del estado general. La familia no refiri traumatismo. Exploracin fsica
Mujer de 71 aos que ingresa tras sufrir una cada, con traumatismo en el miembro inferior izquierdo. Como antecedentes personales refiri diabetes mellitus y sndrome depresivo en tratamiento. Tras el estudio clnico y radiolgico, fue diagnosticada de fractura pertrocantrea del fmur izquierdo. Se intervino bajo anestesia espinal, mediante osteosntesis con clavo femoral proximal tipo Gamma 3, de 125 de ngulo cervicodiafisario, tornillo ceflico de 95 mm y tornillo de bloqueo distal de 35 mm. El postoperatorio cursa sin complicaciones, comprobndose en la radiografa de control una posicin superoexterna del extremo del tornillo ceflico, por lo que se indica al alta que mantenga en descarga el miembro intervenido. A las cuatro semanas de la ciruga, reingres por dolor en la regin inguinal izquierda, impotencia funcional y cuadro
Dolor al movilizar el miembro inferior izquierdo. No presentaba signos de dficit vsculo-nervioso distal. Pruebas complementarias Radiografa anteroposterior de pelvis: se aprecia desmontaje del implante, con migracin intraplvica del tornillo ceflico y desplazamiento secundario de la fractura (fig. 1). Tomografa computarizada de pelvis: migracin del tornillo ceflico en direccin medial atravesando el acetbulo y situndose en el espesor del msculo iliaco izquierdo; tambin se aprecia migracin del clavo ceflicamente. Arteriografa: tornillo migrado a nivel de la bifurcacin de la arteria iliaca comn izquierda. No estando en contacto con la arteria iliaca externa ni interna (fig. 2).
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Fig. 1. Control radiogrfico postquirrgico inmediato (A) y al mes (B).
Diagnstico Desplazamiento secundario de la fractura pertrocantrea del fmur izquierdo. Fracaso de la osteosntesis con migracin intraplvica del implante. Tratamiento Fue intervenida mediante abordaje externo, procediendo a la retirada del implante. La extraccin retrgrada del tornillo ceflico se realiz sin dificultad ni incidencias, a travs del foco de la fractura. Se tomaron muestras para el estudio microbiolgico. Evolucin En el postoperatorio inmediato aparecieron signos de infeccin profunda de la herida, con cultivo positivo para S. aureus. Se consigui la cicatrizacin completa de la herida. A los tres meses de la intervencin, la paciente caminaba con andador sin dolor, a pesar de que la frac-
tura no estaba consolidada completamente. No haba signos de infeccin en la zona quirrgica. DISCUSIN A pesar de los buenos resultados que se obtuvieron con el clavo femoral proximal tipo Gamma, es necesaria una tcnica rigurosa en la colocacin y posicionamiento del implante. Entre las complicaciones ms frecuentes de este clavo se han descrito las migraciones en sentido craneal (cut-out) o caudal (cut-in) del tornillo ceflico en relacin con la cabeza femoral. Las causas que parecen motivar el desplazamiento son una pobre calidad del hueso debido a la osteoporosis, la conminucin de la fractura, la reduccin intraoperatoria incompleta y sobre todo la colocacin del tornillo ceflico en el cuadrante anterosuperior de la cabeza femoral, que es la zona de mayor debilidad.
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SECCIN III. CADERA Y MUSLO
Fig. 2. A. Tomografa computarizada donde se aprecia migracin medial del tornillo ceflico a travs del techo del ctilo. B. Arteriografa que muestra la localizacin de la punta del tornillo ceflico en la bifurcacin de la arteria iliaca.
Sin embargo, en nuestro caso se ha producido una rara complicacin de estos clavos y de la que se han descrito pocos casos en la literatura especializada, como es la migracin intraplvica del tornillo ceflico. Si bien en nuestro caso se coloc el tornillo en el cuadrante ms desfavorable de la
cabeza femoral, la causa principal de la migracin del tornillo fue no haber apretado adecuadamente el tornillo de bloqueo proximal, como se comprob tras retirar el implante. A pesar de ello, sorprende que la migracin se produjera por una zona tericamente resistente, como es la regin medial del techo acetabular.
BIBLIOGRAFA
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Luxacin posterior de cadera irreductible

S. Burguet Girona, P. Marcos de la Torre, J. E. Garca Relln, J. Ortego Sanz
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario La Fe. Valencia SUPERVISIN
J. V. Amaya Valero
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 20 aos que fue trasladado al Servicio de Urgencias tras un accidente de trfico (salida del vehculo de la va y cada de 10 m). Exploracin fsica Presentaba prdida del relieve normal de la cadera derecha, y miembro inferior derecho acortado, en flexin, aduccin y rotacin interna (posicin del baista sorprendido). Los pulsos estaban conservados y el paciente era capaz de extender de forma activa el pie y el tobillo. Pruebas complementarias La radiografa anteroposterior de la pelvis mostr la falta de congruencia entre la cabeza femoral con el techo del acetbulo y una posible fractura de la pared posterior del acetbulo (fig. 1). Diagnstico Luxacin posterior de la cadera derecha.
Tratamiento En Urgencias, y bajo sedacin, se realizaron varios intentos de reduccin cerrada sin xito, por lo que se decidi reduccin abierta por una posible interposicin de partes blandas. El estado general del paciente hizo que no se demorara la intervencin, motivo por el cual no se solicit tomografa computarizada preoperatoria. Por va lateral se accedi a la articulacin coxofemoral y se observ una luxacin posterior de la cabeza femoral, con fractura parcelar de la zona inferomedial de la misma, con afectacin de una importante superficie osteocondral (lesin Pipkin tipo I); dicha fractura era la responsable de la imposibilidad de reduccin y no era reconocible en las pruebas de imagen realizadas. Se revis el acetbulo, comprobando la ausencia de fractura en la pared y la integridad del cartlago acetabular. Se realiz a continuacin la fijacin de la fractura de la cabeza con dos tornillos de pequeos fragmentos, reduccin de la luxacin y sutura capsular (fig. 2). En el postoperatorio, la radiografa confirm la correcta reduccin del fragmen-
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Fig. 1. Luxacin posterior de la cadera con posible fractura de la pared posterior del acetbulo.
to y la congruencia articular. La exploracin neurovascular mostr una correcta funcin del nervio citico mayor y pulsos conservados. La tomografa computarizada confirm la ausencia de fragmentos libres intraarticulares. Evolucin El paciente se mantuvo en descarga hasta que se observaron signos clnicos y radiolgicos de consolidacin fracturaria (ocho semanas). En el momento actual no se han evidenciado signos de pseudoartrosis ni de necrosis avascular. DISCUSIN Ante una luxacin posterior de la cadera irreductible debemos sospechar la presencia de un fragmento seo interpuesto por fractura de la cabeza femoral, entre otras causas (fragmento de la pared posterior del acetbulo, ojal en la cpsula posterior o interposicin de partes blandas). En caso de sospecha de fractura asociada se debe realizar previamente una tomografa computarizada para visualizar los fragmentos seos y planificar su fijacin1.
En presencia de luxacin irreductible est indicada la reduccin abierta y la fijacin interna, ya que la reduccin cerrada no suele ser posible1,2. En cuanto a la va de abordaje que se debe utilizar, el abordaje posterior a travs de la cpsula ya daada no permite la correcta visualizacin de la zona anteromedial de la cabeza (zona fracturada en las lesiones tipo Pipkin), por lo que en estos casos est indicado el abordaje anterior de Smith-Petersen, que permite una mejor visualizacin y una reduccin ms sencilla1. Swionkowski et al. en su estudio comparan ambas vas de abordaje, sin observar un mayor riesgo de necrosis avascular en los pacientes en los que se utiliz la va anterior3. Tannard et al. refieren un riesgo tres veces superior de necrosis avascular en la reduccin por va posterior4. En el caso que se presenta, la va lateral fue de eleccin por la amplia experiencia que existe en su uso en nuestro Servicio. La fijacin del fragmento de la cabeza se debe realizar siempre que no se mantenga la reduccin tras reducir la luxacin, teniendo en cuenta que los tornillos no
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Fig. 2. Luxacin posterior reducida y fractura parcelar osteosintetizada mediante dos tornillos de pequeos fragmentos.
deben sobresalir de la superficie articular2. La reduccin de la luxacin en las seis primeras horas, la reduccin anat-
mica de la fractura y la fijacin estable son la clave para obtener un buen resultado en este tipo de lesiones4.
BIBLIOGRAFA
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Dolor intenso en la cadera asociado a sndrome febril

C. Puig Romero, . Bujn de Gonzalo, F. Rivas Tobo, F. J. Santiez Mosquera
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa A Complexo Hospitalario. Pontevedra SUPERVISIN
E. Marescot Rodrguez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 75 aos, ex fumador y ex bebedor, con antecedentes de hipertensin arterial, hiperuricemia y accidente cerebrovascular. Deambulaba con bastn desde haca dos aos por coxartrosis bilateral. Acudi al Servicio de Urgencias por un dolor intenso en la cadera izquierda y sndrome febril acompaado de escalofros, que no ceda con tratamiento analgsico y antitrmico. Exploracin fsica Mal estado general. Consciente, orientado, colaborador. Sequedad de mucosas. Miembro inferior izquierdo en actitud de abduccin de cadera y flexin de rodilla, con tumor, rubor, calor y dolor a la palpacin a nivel de la cadera, con respecto al miembro contralateral. Incapacidad de movilizacin activa de la cadera izquierda, con dolor a la movilizacin pasiva de la misma en todos sus movimientos. Movilizacin indolora, tanto activa como pasiva, del resto de las articulaciones del miembro inferior izquierdo.
Pruebas complementarias Analtica general: 21.000 leucocitos, con 83% de polimorfonucleares; 507.000 plaquetas; urea 209 mg/dl; creatinina 2,64 mg/dl; velocidad de sedimentacin glomerular 92 mm/h. Antgeno de Legionella: negativo. Serologa Coxiella y Brucella: negativo. Coprocultivo: flora normal. Urocultivo: negativo. Hemocultivo: Streptococcus intermedius. Radiografa simple de caderas: destruccin de la cabeza femoral/acetbulo con subluxacin articular (fig. 1). Se decidi realizar una tomografa computarizada (TC) para la valoracin sea (en caso de duda se completara con una resonancia magntica para una mejor valoracin de las partes blandas). Tomografa computarizada (TC): se observaron numerosas colecciones en
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Fig. 1. A. Se observan cambios degenerativos en ambas articulaciones coxofemorales, ms marcados en la cadera izquierda. B. Meses despus llama la atencin el estado de la cadera izquierda, que ha sufrido una importantsima degeneracin, con luxacin de la cabeza femoral, mientras la cadera derecha permanece sin cambios significativos.
los msculos plvicos izquierdos. Irregularidad de los mrgenes articulares del acetbulo izquierdo, que se asoci a destruccin de la cabeza femoral. Diagnstico Artritis sptica de la cadera izquierda, con destruccin de la cabeza femoral y cavidad acetabular (fig. 2). Tratamiento Tras estabilizar al paciente, se comenz con antibioterapia intravenosa con levofloxacino (500 mg cada 24 horas) y cefotaxima (2 g cada 6 horas).
Debido a la persistencia del cuadro infeccioso con progresin de la patologa articular, se realiz una artrocentesis de cadera izquierda, de la que se extrajo abundante lquido de aspecto purulento. Igualmente, se puncionaron las colecciones existentes en el muslo izquierdo, con resultado similar. Los cultivos de estas muestras no fueron clarificadores, por lo que se continu con la misma pauta de antibioterapia hasta completar seis semanas. Una vez completado el tratamiento antibitico, y dado el empeoramiento progresivo del estado general del paciente, se indic una actitud quirrgica agresiva, de modo que tras las pruebas preoperatorias pertinentes se realiz una artroplastia de
Fig. 2. A. Se aprecia la existencia de una subluxacin de la cabeza femoral izquierda, que se encuentra parcialmente destrozada y aplanada. B. Se aprecia una importante irregularidad en los mrgenes del acetbulo izquierdo. Ambas imgenes son compatibles con artritis sptica.
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Girdlestone en la cadera izquierda, con desbridamiento exhaustivo de tejidos blandos. Los cultivos de estas piezas fueron positivos para Streptococcus intermedius, por lo que se inici tratamiento antibitico intravenoso con levofloxacino (500 mg/12 horas) y ceftriaxona (1 g/12 horas) durante 6 semanas. Evolucin A partir de la intervencin quirrgica, el estado general mejor progresivamente, y al trmino del tratamiento antibitico intravenoso el paciente se encontraba sin dolor y sin signos de infeccin en la cadera afectada, por lo que fue dado de alta. En la actualidad todava hace vida en silla de ruedas, y est siendo tratado por el Servicio de Rehabilitacin para conseguir volver a caminar. DISCUSIN La artritis sptica aguda se debe a una invasin bacteriana por va hematgena, inoculacin directa o bien extensin contigua, cuyo agente causal ms frecuente
en adultos mayores es el Staphilococcus aureus, seguido de los estreptococos y los bacilos gramnegativos. El diagnstico definitivo nos lo dar una artrocentesis, que se deber realizar antes de comenzar el tratamiento antibitico. En muchas ocasiones precisa un tratamiento quirrgico precoz. Ante la presencia de una lesin destructiva articular, tenemos que plantearnos si se trata de una patologa monoarticular o poliarticular. En este ltimo caso, pensaremos en algn tipo de artropata inflamatoria tipo artritis reumatoide, o bien alguna variante reumatoidea. En el diagnstico diferencial de patologa monoarticular podramos incluir necrosis avascular muy evolucionada, artropata metablica (por depsito de amiloide, cido rico, cristales de pirofosfato clcico, etc.), sndrome de Gorham, patologas tumorales articulares (sinoviosarcoma, etc.) y, por supuesto, la artritis infecciosa. Para llegar a un diagnstico definitivo de la enfermedad es importante conocer la historia clnica del paciente y hacer una valoracin clnica y radiogrfica adecuada.
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Dolor e impotencia funcional precoz tras una artroplastia total de cadera

N. Snchez Hernndez, E. Cebrin Rodrguez, F. J. Tavares Snchez-Monge, R. Escudero Marcos
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Ro Hortega. Valladolid SUPERVISIN
M. F. Garca Alonso
Jefe de Servicio y Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Paciente de 63 aos, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes de inters, intervenido en noviembre del ao 2007 de forma programada por coxartrosis derecha. Se procedi a la artroplastia total de dicha cadera modelo Medapta, con un par de friccin cermica cermica, mediante un abordaje anterior mnimamente invasivo (fig. 1). A los dos meses de la ciruga, y sin antecedente traumtico conocido, el paciente refiri dolor e impotencia funcional de comienzo insidioso. Exploracin fsica Dolor en la regin inguinal derecha irradiado al muslo, con limitacin para los movimientos de flexin y rotacin de la cadera. Sensacin de clic. Pruebas complementarias Se solicit de forma urgente una radiografa anteroposterior y axial de la cadera, donde se objetivaba una imagen
de excentricidad a nivel de la cpula acetabular. No haba fracturas aadidas (fig. 2). Diagnstico Fractura de inserto de cermica acetabular (ceramic liner) sin traumatismo previo dos meses despus de una artroplastia total de cadera. El paciente ingres para una intervencin quirrgica programada, previo estudio preoperatorio. Tratamiento En diciembre de 2008, durante la ciruga de revisin, se observ la rotura del componente de la cpula acetabular de cermica en tres grandes fragmentos y multitud de fragmentos ms pequeos (fig. 2). No haba signos de metalosis. Se comprob la estabilidad de los componentes femoral y acetabular, y se sustituy la cabeza femoral por otra de cermica de 32 mm de dimetro y la ceramic liner por un componente de polietileno. Se realiz lavado exhaustivo con suero fisiolgico con el fin de extraer la mxima cantidad de los pequeos fragmentos.
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Fig. 1. Coxartrosis derecha y control postquirrgico.
Evolucin La evolucin fue satisfactoria, puesto que el paciente se encuentra asintomtico, con un buen rango de movimiento de la cadera y deambula sin dificultad a los cuatro meses de la intervencin. Radiogrficamente an es posible observar algn pequeo fragmento de la cermica acetabular. DISCUSIN El par cermica cermica en la artroplastia de cadera es ampliamente utilizado en toda Europa desde la dcada de 1970. Muchos autores han publicado casos de una fractura de la cabeza de cermica,
pero pocos acerca de una fractura del inserto de cermica acetabular (ceramic liner)1. La almina cermica-cermica en la artroplastia total de cadera se ha utilizado ampliamente debido a sus ventajas, como mnimo desgaste1, resistencia al rayado, buena adaptacin a la superficie articular y relativamente baja reactividad biolgica de las partculas de desgaste1. Sin embargo, el dao de los componentes de cermica almina debidos bien a la naturaleza ms frgil de la misma, o bien a un fallo en el diseo del implante, est siendo documentado ltimamente y con un tiempo de seguimiento variable.
Fig. 2A. Excentricidad en el componente acetabular. B. Pieza intraoperatoria: rotura del inserto de cermica del acetbulo. Obsrvese la zona ennegrecida de la cabeza de cermica.
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En la bibliografa est registrado un caso similar al expuesto, a los cuatro meses de la ciruga2; en nuestro caso, el fallo fue todava ms precoz, a los dos meses. De acuerdo con la literatura mdica revisada, en la que se realiza adems del estudio radiogrfico habitual, un anlisis con microscopia electrnica de las superficies daadas, concluye que la causa ms probable es que la colisin entre el inserto
cermico del acetbulo y el cuello del componente femoral d lugar a la fractura del borde del componente, y que la zona ms ennegrecida que se observa tanto en la cabeza cermica como en el inserto acetabular, es consecuencia de la subluxacin repetida de la cabeza femoral y su recolocacin en la cpula acetabular despus de la fractura de la cermica liner2,3.
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Dolor escrotal tras una artroscopia de cadera

V. J. Lpez Prez, L. Casanova Mora, N. Pons Diviu, I. Robert Calvet
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Clnic Universitari. Barcelona SUPERVISIN
S. Sastre Solsona
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 28 aos, atendido en el Servicio de Urgencias tras sufrir un accidente de trfico de alta energa motocoche. En la exploracin inicial se objetiv una contusin pulmonar izquierda, fractura de la clavcula y fractura del escafoides. Ante la sospecha de una luxacin coxofemoral derecha con reduccin espontnea in situ, se realiz una tomografa computarizada, que inform de la presencia de cuatro fragmentos seos libres intraarticulares coxofemorales (fig. 1). A los 16 das de la lesin se realiz una artroscopia de cadera estndar, en traccin en decbito supino, para la extraccin de los mismos. Se visualiz un arrancamiento completo del ligamento redondo y se procedi a la extraccin de los fragmentos seos (fig. 1). Durante la exploracin se objetiv una lesin evidente de la cpsula articular. A las seis horas de la intervencin el paciente inici un cuadro de dolor y tumefaccin escrotal de progresiva intensidad.
Exploracin fsica Paciente afebril, eupnico, estable hemodinmicamente. Destacaba dolor intenso y tumefaccin testicular a tensin progresiva (fig. 2). Orina clara sin productos patolgicos. Pruebas complementarias La ecografa testicular doppler de urgencia inform de un edema sin compromiso vascular testicular. La ecografa abdominal no mostr presencia de lquido en la cavidad abdominal ni retroperitoneal. No se apreciaron dficits neurosensitivos ni vasculares asociados. Sin evidencias de patologa en el sedimento de orina. Diagnstico Edema escrotal agudo por extravasacin de lquido de irrigacin.
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Fig. 1. A. Tomografa computarizada de la pelvis que indica la presencia de cuatro fragmentos seos libres intraarticulares coxofemorales, el mayor (17 7 mm) localizado adyacente al ligamento redondo y otros tres localizados en posicin intraarticular posterior (provinientes del rodete acetabular pstero-inferior). B. Imagen peroperatoria que objetiva el arrancamiento del ligamento redondo con visualizacin de un fragmento seo libre y la lesin de la cpsula superior.
Tratamiento Desbridamiento y liberacin del edema escrotal a las 48 horas de la artroscopia. Evolucin El paciente sigui una evolucin satisfactoria, y tras un ao de seguimiento no present dolor coxofemoral ni secuelas derivadas de la complicacin urolgica ni de la patologa traumtica coxofemoral. DISCUSIN La artroscopia de cadera se ha convertido en un procedimiento cada vez ms popular y atractivo entre los cirujanos artroscopistas y especialistas en patologa de cadera de todo el mundo, amplindose las indicaciones quirrgicas de forma exponencial1-2. Las tasas de complicaciones asociadas a este procedimiento varan segn los autores entre el 0,5% y el 6,4%. La mayora de las mismas hacen referencia al efecto que ocasiona la distraccin articular. La
neuroapraxia del nervio pudendo, del nervio citico y de los nervios peroneos son las lesiones ms comunes3. La retirada de cuerpos libres intraarticulares constituye una indicacin clara de artroscopia de cadera. Los beneficios de esta tcnica estn bien documentados en la literatura mdica y ofrece una alternativa menos invasiva que las tcnicas tradicionales abiertas4. No hemos encontrado referencias en la literatura especializada al edema escrotal agudo como complicacin de una artroscopia de cadera. Tampoco se hace referencia a esta complicacin en las series que incluyen pacientes que han sufrido una luxacin coxofemoral traumtica5. La rotura de la cpsula articular ocasionara hipotticamente la extravasacin masiva de fluido a travs de la solucin de continuidad creada y el subsiguiente acmulo en la regin perineal y escrotal. Un dato que se debe tener en cuenta es el tiempo transcurrido desde la lesin inicial y la realizacin de la artroscopia, que en el caso presentado fue de 16 das. No existe con-
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Fig. 2. Edema escrotal a tensin por la extravasacin del lquido de irrigacin.
senso entre los diferentes autores en relacin con el intervalo de tiempo que debe tener lugar entre ambos procesos. Una atencin cuidadosa a la posicin del paciente, la correcta colocacin de los
portales y una adecuada tcnica, incluyendo un manejo juicioso del fluido utilizado, contribuiran a la reduccin de la tasa de complicaciones asociada a esta tcnica al mnimo posible.
BIBLIOGRAFA
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115
Fiebre y coxalgia en un paciente inmunodeprimido con osteonecrosis de la cabeza femoral

M. Bravo Prez, A. Snchez Parada, S. Pena Paz, A. Codesal Norniella
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Complexo Hospitalario Xeral-Calde. Lugo SUPERVISIN
A. Lpez-Pardo Pardo
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 49 aos de edad, que presentaba un cuadro clnico de astenia, sensacin distrmica y coxalgia derecha que le impeda la deambulacin, de 48 horas de evolucin. Como antecedentes personales destacaba: diabetes mellitus tipo 2 (en tratamiento con insulina), hepatopata crnica por virus de la hepatitis C, serologa positiva para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y osteonecrosis de ambas cabezas femorales (grado IV de Ficat en la derecha y grado II de Ficat en la izquierda). El paciente ya haba sufrido un episodio similar un ao antes, por el cual haba ingresado en el Servicio de Infecciosos, siendo diagnosticado de bacteriemia por Streptococco salivarius (sin confirmarse la afectacin de la cadera por medio de cultivo de lquido articular obtenido mediante artrocentesis). Exploracin fsica A la exploracin en el momento del ingreso, el paciente presenta: temperatura 39,7 C. Auscultacin cardiaca: rtmico,
sin soplos. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpacin profunda. No signos de irritacin peritoneal. Ruidos positivos. Cadera derecha: balance articular limitado en todos los planos, con imposibilidad para la deambulacin. Dolor a la palpacin en la regin inguinal derecha y a la movilizacin en todos los planos. Pruebas complementarias Hematologa: hemoglobina 12,5 g/dl; hematocrito 35%; glbulos blancos 3.800 mil/m.c. (49% polimorfonucleares; linfocitos CD4 246/m.c.); velocidad de sedimentacin globular 48 mm/hora. Bioqumica: albmina 2,4 g/dl; bilirrubina total 1,6 mg/l; bilirrubina directa 0,6 mg/dl; fosfatasa alcalina 144 UI/l, gamma-glutamiltransferasa 144 UI/l; protena C reactiva 41 mg/l. Coagulacin: tiempo de protrombina 67%; tiempo de tromboplastina parcial 30/33; fibringeno 329 mg/dl.
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Radiografa de trax: sin alteraciones significativas. Radiografa de pelvis: cambios degenerativos a nivel de ambas cabezas femorales compatibles con osteonecrosis a ese nivel (fig. 1). Ecografa abdominal: alteracin muy importante de la ecoestructura heptica, sin evidencia de lesiones ocupantes de espacio (LOES) y con signos de hipertensin portal, con porta de 15 mm de dimetro y bazo de 18 8 cm. No ascitis. Resonancia magntica de cadera derecha: distensin de la cpsula articular, con infiltracin infecciosa en el acetbulo y el cuello femoral. Erosiones en la cabeza femoral y el acetbulo, y aumento de la seal en el glteo menor, el mediano y la regin abductora. Hemocultivos: se asla Escherichia coli (6/6). Cultivo de lquido articular: se asla Escherichia coli.
Diagnstico Artritis sptica por Escherichia coli sobre osteonecrosis de la cabeza femoral grado IV de Ficat en un paciente VIH positivo. Tratamiento Se instaur tratamiento mediante antibioterapia intravenosa (ciprofloxacino: 400 mg cada 12 horas durante 25 das), seguido durante un mes ms de antibioterapia oral (ciprofloxacino: 750 mg cada 12 horas). Tras la confirmacin de la recuperacin total de la infeccin de la cadera derecha se decidi completar el tratamiento, a los diez meses del diagnstico, mediante la sustitucin de la cadera afectada por una artroplastia total de cadera con vstago cementado. Evolucin La recuperacin, tanto de la infeccin como de la intervencin quirrgica, fue satisfactoria, desapareciendo el dolor a nivel de la cadera derecha. Tras dos aos de seguimiento no se observan datos de
Fig. 1. Radiografa de pelvis al ingreso.
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aflojamiento de ninguno de los componentes protsicos, ni tampoco signos de infeccin a ese nivel. Se observ, sin embargo, una rpida progresin de la osteonecrosis de la cabeza femoral izquierda (fig. 2), siendo necesaria una sustitucin de la misma por otra artroplastia total de cadera, tambin con vstago cementado. DISCUSIN La cabeza femoral es la principal localizacin de la osteonecrosis. sta cursa fundamentalmente con dolor, tras un periodo totalmente asintomtico, que puede durar varios meses1. Existen varios factores de riesgo relacionados con esta patologa, entre los que cabe destacar: la fractura previa del cuello femoral, el alcohol, los corticoides, el sexo femenino, la dislipemia, la anemia de clulas
falciformes, etc., aunque en los ltimos aos la infeccin por VIH ha supuesto un condicionante importante para el desarrollo de esta entidad2. A su vez, la osteonecrosis de la cabeza femoral favorece el desarrollo de una artritis sptica a ese nivel3. Por todo ello, el tratamiento de este tipo de pacientes supone todo un reto para los cirujanos ortopdicos llegado el momento de la ciruga (y siempre despus de haberse subsanado el problema infeccioso a modo de artritis sptica, como ocurra en nuestro caso). As, en la ciruga, el problema surge a la hora de decidir si se deben cementar los componentes protsicos. Actualmente, lo indicado es cementar siempre el componente femoral4, mientras que el componente acetabular debe estudiarse de forma individualizada en cada caso5.
Fig. 2. Radiografa de pelvis a los dos aos de la intervencin quirrgica.
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Bursitis trocantrica dolorosa en un paciente de 34 aos sin antecedente traumtico

N. Muoz Garca, S. Alonso Domnguez, C. Martnez Gonzlez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Virgen de la Salud. Toledo SUPERVISIN
. F. Hermida Alberti
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn caucsico de 34 aos, sin antecedentes personales de inters, que presentaba dolor y tumefaccin en la regin trocantrica del fmur izquierdo de ocho meses de evolucin sin antecedente traumtico. El tratamiento con antiinflamatorios orales no resolva el episodio. Pruebas complementarias Los parmetros analticos y bioqumicos bsicos y sistemtico de orina se encontraban dentro de la normalidad, as como la velocidad de sedimentacin y la protena C reactiva, lo cual descartaba la infeccin activa. En la radiologa simple se observaba un aumento de las partes blandas adyacentes al trocnter mayor izquierdo. Se efectu una resonancia magntica de ambas caderas, observndose una masa qustica entre los msculos glteo mediano, glteo mayor y la fascia lata,
que por su localizacin y morfologa sugera una bursitis trocantrica. La lesin en secuencias potenciadas en T2 presentaba pequeas zonas puntiformes hipointensas en su interior. Se observaba normalidad y ausencia de erosin del espacio articular o alteraciones de la seal en el hueso esponjoso (fig. 1). Diagnstico Dadas las caractersticas radiolgicas de la lesin y la falta de diagnstico definitivo, se decidi su tratamiento quirrgico para estudio, llevndose a cabo una bursectoma total bajo anestesia intrarraqudea. El anlisis anatomopatolgico de la muestra de tejido sinovial mandada intraoperatoriamente descart malignidad. El paciente evolucion favorablemente tras la ciruga. La muestra de tejido sinovial con aspecto de membrana de coloracin blanquecina con mltiples pequeos fragmentos qusticos en su interior, con aspecto de granos de arroz, fue informada definitivamente
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Fig. 1. Resonancia magntica potenciada en T2 en la que se observa la lesin con pequeas zonas puntiformes hipointensas en su interior con aspecto de granos de arroz.
por el Servicio de Anatoma Patolgica como reaccin granulomatosa epiteliocelular caseificante con clulas gigantes de tipo Langhans, de patrn altamente sugestivo de tuberculosis (fig. 2). Se realiz seguimiento por los Servicios de Traumatologa y Medicina Interna en busca del diagnstico de certeza. Se volvi a confirmar la normalidad de los parmetros analticos y el sistemtico de orina. Se ampli el estudio con pruebas reumticas, proteinograma en suero y serologa para Brucella y VIH negativos. La radiografa de trax descart patologa pulmonar. El paciente present prueba de Mantoux positiva, con 14 mm de dimetro de induracin (lo que confirmaba el contacto), siendo la tincin de Ziehl y el cultivo de micobacterias en medio Lowenstein tras ocho semanas de incubacin negativo en orina (tres tomas), pero
se obtuvo un resultado positivo de la tincin de Ziehl-Neelsen en la muestra de biopsia. Debido al resultado de la anatoma patolgica y Ziehl-Neelsen positivos, se consider el diagnstico de bursitis tuberculosa, descartndose otras enfermedades como artritis reumatoide, brucelosis, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.1,2. Tratamiento Adems de haberse realizado la bursectoma quirrgica, se comenz tratamiento con rifampicina, isoniazida y pirazinamida. Evolucin Tras meses de buena evolucin y estudio, el paciente volvi a presentar nuevamen-
Fig. 2. Clulas gigantes multinucleadas (flechas) rodeadas de reaccin granulomatosa caseificante y clulas epitelioides.
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te dolor en el trocnter mayor del fmur izquierdo, sin otras caractersticas clnicas. En la resonancia magntica se observaba una imagen qustica adyacente al trocnter mayor que impresionaba de bursitis trocantrica, con pared irregular, y edema de grasa subcutnea suprayacente, sin otras alteraciones en las articulaciones ni partes blandas. Se realiz de nuevo una bursectoma trocantrica. Los cultivos habituales y cultivos para micobacterias de la muestra resultaron negativos. Esta vez no se visualizan bacilos cido-alcohol resistentes (BAAR) en la muestra. De nuevo, la batera de pruebas clnicas result negativa. El estudio de Anatoma Patolgica inform de lesin qustica con pared fibrosa en cuyo espesor presentaba granulomas epitelioides con necrosis central, de probable origen tuberculoso. En base al diagnstico de probable recidiva de bursitis tuberculosa, se decidi su tratamiento quirrgico mediante bursectoma. Tras la ciruga, el paciente evolucion favorablemente y fue dado de alta siguiendo el tratamiento oral con rifampicina, isoniazida y pirazinamida hasta completar el ao. Actualmente, el paciente contina con revisiones ambulatorias espaciadas, encontrndose asintomtico tras cinco aos de evolucin.
DISCUSIN En el caso expuesto, el diagnstico de enfermedad tuberculosa osteomuscular (bursitis tuberculosa en el trocnter mayor) se debe los siguientes criterios: Presencia de granulomas caseificantes en la anatoma patolgica sin otra causa que lo justifique. Visualizacin de bacilos cido-alcohol resistentes en la biopsia. Este criterio es vlido para el diagnstico, y es apoyado por la buena respuesta teraputica y la exclusin de otras causas3,4. Gracias a la mejora de los mecanismos de identificacin, bsqueda y tratamiento, la tuberculosis ha disminuido de forma espectacular. No obstante, debido a las cifras crecientes de inmigracin en nuestro pas, las distintas formas de tuberculosis estn presentes entre la poblacin. Es importante tener en cuenta en todos los grupos poblacionales el posible diagnstico de tuberculosis diseminada o localizada, as como descartar otros focos de enfermedad. Tambin se debe determinar su estado de actividad y buscar casos de patologa latente. A pesar de no ser la causa ms prevalente, esta etiologa se debe incluir dentro del diagnstico diferencial de algunos casos de enfermedad osteomuscular localizada.
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BIBLIOGRAFA
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Dolor inespecfico en la cadera tras consolidacin de una fractura de fmur tratada con enclavado endomedular
I. Llamas Merino, R. Serna Berna, S. Gonzlez Parreo, C. Lpez Garca
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital General de Elda. Elda SUPERVISIN
J. Sanz Reig
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente mujer de 15 aos de edad atendida en el Servicio de Urgencias por un traumatismo en el muslo izquierdo tras sufrir un accidente de trfico. Sin antecedentes personales de inters. Exploracin fsica Dolor y deformidad en el muslo izquierdo. No presentaba heridas cutneas. No alteracin vsculo-nerviosa. No mostraba lesiones asociadas en el aparato locomotor. Pruebas complementarias Radiografa simple: fractura diafisaria transversa tipo II de Winquist del fmur izquierdo. Diagnstico Fractura diafisaria transversa del tercio medio del fmur izquierdo.
Tratamiento Fue intervenida a las 72 horas, estabilizando la fractura mediante enclavado endomedular tipo Knstcher no bloqueado de 38 cm de longitud y 11 mm de dimetro, con fresado hasta 11 mm. Evolucin El perioperatorio curs sin complicaciones. Se le dio el alta hospitalaria a los tres das de la ciruga. Inici la carga parcial progresiva con muletas en el postoperatorio inmediato. Los controles ambulatorios mostraron una evolucin satisfactoria, con ausencia de sintomatologa dolorosa, movilidad de la cadera y la rodilla completa, fuerza muscular 5/5 en el miembro inferior, marcha independiente, no dismetra ni alteraciones angulares de los miembros inferiores, y consolidacin radiolgica de la fractura a las 14 semanas postoperatorias. A los 21 meses de la ciruga, la paciente acudi a consultas por presentar dolor en
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el trocnter mayor y discapacidad a nivel de la cadera, hasta entonces ausente. En el control radiolgico se observ rotura del clavo endomedular a nivel del orificio de bloqueo proximal esttico, que abarcaba la hemicircunferencia externa, quedando con integridad la parte interna y sin cambios a nivel de la fractura consolidada (fig.1). La paciente fue intervenida para la extraccin del clavo endomedular, pero durante el procedimiento quirrgico se produjo la rotura completa del clavo, quedando el resto del clavo intramedularmente (fig. 2). A los 12 meses de la extraccin del fragmento proximal del clavo endomedular las molestias en el trocnter mayor haban desaparecido totalmente y la recuperacin funcional de la cadera era completa. DISCUSIN La unin de la zona hendida con la cilndrica del clavo es donde con mayor freFig. 2. Durante el procedimiento quirrgico se produjo la rotura completa del clavo, quedando ste intramedularmente.
cuencia se producen las roturas, por acmulo de sobrecarga tanto torsionales como laterales, incluso con la fractura ya consolidada, pudiendo deberse a tensiones anormales sobre el clavo en los movimientos fisiolgicos del fmur intacto1,2. Otra zona de debilidad referida en los clavos en cerrojo es el orificio ms proximal de los dos cerrojos distales, sobre todo en clavos con dimetros pequeos y en casos con abrasin del clavo por dificultad tcnica en su colocacin3,4. Los factores que aumentan el riesgo de rotura del clavo son un punto de entrada incorrecto del clavo, el sobrepeso del paciente, la colocacin de un clavo con el mismo dimetro fresado en el canal medular que pudiera fragilizar el clavo
Fig. 1. Rotura del clavo a nivel del bloqueo proximal.
125
por introduccin a mayor presin, el tamao del clavo dado que el orificio de cerrojo es constante y el menor dimetro del clavo conlleva una menor fragilidad, y la localizacin distal de la fractura5. En nuestro caso, el punto de entrada demasiado medial y la colocacin de un
clavo del mismo dimetro fresado en el canal medular se argumentan como las principales causas de la sobrecarga, tanto durante la consolidacin de la fractura como una vez ya consolidada, lo cual asociado a un clavo de dimetro pequeo llevaron a la rotura del mismo por fatiga del material.
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Seccin IV
Rodilla
Hemartrosis recurrente tras una artroplastia total de rodilla

N. Franco Ferrando
A. Gonzlez Della Valle

Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 67 aos con un reemplazo de rodilla izquierdo que acudi a la consulta tras cinco episodios de hemartrosis espontnea de la misma rodilla. Estos episodios se caracterizaron por la aparicin de un dolor y tumefaccin agudos e impotencia funcional. La paciente no present fiebre o traumatismo previo. El primer episodio de hemartrosis ocurri a los ocho aos de evolucin tras el implante de una artroplastia total de rodilla bilateral por gonartrosis tricompartimental, en donde se utilizaron prtesis posteroestabilizadas constreidas. La evolucin postoperatoria de sus dos reemplazos haba sido satisfactoria. Los cinco episodios de hemartrosis ocurrieron durante los ltimos cuatro meses y requirieron artrocentesis evacuadora y vendaje compresivo. En dos ocasiones la artrocentesis fue seguida de inyeccin intraarticular de metilprednisolona. Entre estos episodios, la paciente refiri dolor severo de la rodilla con la deambu-
lacin y al subir y bajar escaleras. En reposo, su dolor era moderado y no presentaba episodios de inestabilidad o bloqueo. El dolor haba empeorado durante los ltimos tres meses, limitando sus actividades. La paciente consideraba su situacin actual inaceptable. Se trataba de una paciente hipotiroidea, no consumidora habitual de antiagregantes o anticoagulantes. No refera otros episodios de hemorragia o trombosis en otras partes de su cuerpo. No tena una historia personal o familiar de trastornos de la coagulacin. Era portadora de una artroplastia de cadera derecha cuya evolucin postoperatoria haba sido satisfactoria hasta el momento. Exploracin fsica La paciente presentaba una marcha gonlgica moderada del miembro inferior izquierdo. En la rodilla izquierda se observaba una abundante tumefaccin y aumento del calor local en comparacin con la rodilla contralateral. El peloteo rotuliano era positivo. No se evidenciaron alteraciones vasculares cutneas que sugirieran coagulopata o fragilidad capilar.
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La movilidad de la rodilla era dolorosa, con una flexin de 120 y un dficit de extensin de 5. El recorrido de la rtula era adecuado y no existan signos de subluxacin o atrapamiento rotuliano. No presentaba inestabilidad en el plano anteroposterior o frontal, en extensin y flexin de 90. Su Knee Society Score era de 30 (funcional) y 38 (objetivo). El examen neurovascular y la exploracin de la rodilla contralateral fueron normales. Pruebas complementarias
tesis tena un aspecto hemtico, y su cultivo para microorganismos aerobios y anaerobios fue negativo. En la resonancia magntica se observaba la presencia de abundante tejido sinovial hipertrfico con depsitos de hemosiderina (fig. 1). Alrededor de la rtula se evidenciaba una mayor concentracin de tejido cicatricial. No se observaron signos sugerentes de osteolisis o aflojamiento de los componentes. Tratamiento
Las radiografas simples en posicin anteroposterior, lateral y axial de la rtula mostraron una buena fijacin, tamao y alineacin de los componentes protsicos (fig. 1). No se evidenciaron signos de osteolisis o inestabilidad protsica. Anlisis del lquido sinovial: el lquido sinovial obtenido en la ltima artrocen-
Debido al fracaso del tratamiento conservador y al cuadro clnico incapacitante que presentaba la paciente, se realiz una sinovectoma artroscpica bajo anestesia raqudea e isquemia preventiva en la raz del muslo. Durante la artroscopia se evidenci la presencia de abundante tejido sinovial pigmentado hiperplsico (sinovitis hemorrgica) en las goteras lateral y
Fig. 1. A. Radiografa anteroposterior de la rodilla en la que se evidencia una buena alineacin y fijacin de los implantes en ausencia de osteolisis. B. Resonancia magntica de la rodilla en proyeccin frontal donde se observa abundante proliferacin sinovial y depsitos de hemosiderina.
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SECCIN IV. RODILLA
Fig. 2. A. Imagen artroscpica del receso medial. Se observa una hipertrofia sinovial con abundantes vellosidades pigmentadas. B. Imagen artroscpica de la misma zona tras la sinovectoma realizada con el condrotomo (F, componente femoral; T, inserto plstico).
medial de la rodilla izquierda. Adems, se observ la existencia de tejido fibroso cicatricial a nivel perirrotuliano, predominantemente en la unin de la cara posterior del tendn rotuliano y el polo distal de la rtula, hallazgo compatible con un sndrome de clunk rotuliano subclnico. Durante la movilizacin de la rodilla se pudo observar la presencia de un pinzamiento moderado fmoro-patelar entre el tejido fibroso y los componentes. Tambin se evidenci un pinzamiento leve a nivel fmoro-tibial entre el tejido sinovial hiperplsico y los componentes (fig. 2). Se comprob el buen estado del inserto de polietileno y se extrajeron muestras de tejido sinovial para su estudio anatomopatolgico. El tratamiento consisti en una extensa sinovectoma artroscpica acompaada de la extirpacin del tejido cicatricial perirrotuliano y sinovial proliferativo responsables del pinzamiento fmoro-tibial y fmoro-patelar (fig. 2). Posteriormente, se realiz la termocoagulacin elctrica de la zona tratada y se comprob la adecuada hemostasia de la zona tras la retirada de la
isquemia del miembro. No se utiliz drenaje aspirativo, se coloc un vendaje compresivo y la paciente fue dada de alta el mismo da de la ciruga. Se le recomend el uso de un bastn durante las primeras dos semanas postquirrgicas. Diagnstico El estudio anatomopatolgico inform de la presencia de una sinovitis proliferativa papilar crnica con abundantes depsitos de hemosiderina y clulas gigantes con inclusiones de cemento y polietileno. Se trataba de un caso de hemartrosis recurrente tras una artroplastia total de rodilla producida por el pinzamiento del tejido sinovial proliferativo y los componentes protsicos. Evolucin Tras tres meses de evolucin, la paciente se encuentra asintomtica. No presenta gonalgia, cojera ni tumefaccin de la rodilla. Los episodios de hemorragia no han recurrido y la paciente se encuentra satisfecha con el resultado de la ciruga.
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DISCUSIN En ausencia de una coagulopata1-2, la hemartrosis recurrente tras un reemplazo articular es una complicacin rara (0,51,6%)3-4. Su etiologa es poco conocida y entre sus posibles causas destacan la existencia de una sinovitis proliferativa con vellosidades que pueden ser atrapadas entre los componentes protsicos, o la presencia de anomalas vasculares (pseudoaneurismas, fstulas arteriovenosas, etc.). Es importante descartar el aflojamiento, la inestabilidad y el malalineamiento protsicos3, debido a que estas condiciones pueden producir derrames articulares y un cuadro clnico similar.
La sinovectoma artroscpica se recomienda como primer gesto quirrgico por ser menos agresiva y tener una recuperacin ms rpida. Su efectividad aumenta si se realiza la coagulacin elctrica del lecho sangrante4. Si la sinovectoma artroscpica no es exitosa, el cirujano debe realizar una sinovectoma abierta, en la que el retiro del inserto de polietileno permitir acceder a la regin posterior de la rodilla para realizar una sinovectoma ms extensa. Finalmente, si la sinovectoma tambin fracasa deber realizarse un estudio angiogrfico para descartar la presencia de anomalas vasculares que precisen de embolizacin5.
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132
Destruccin articular tras el tratamiento de una fractura de la meseta tibial

P. Martnez de Albornoz Torrente, R. Snchez Hidalgo, P. Snchez del Cura Snchez
M. Leyes Vence
Jefe de la Unidad de Rodilla
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 36 aos que sufri una fractura de la meseta tibial externa tipo II de Schatzker y fue tratado mediante reduccin abierta y fijacin externa con placa en palo de golf y tornillos. Durante el ingreso sufri una infeccin de la herida quirrgica por Pseudomonas, que fue tratada con imipenem intravenoso. A los seis meses se realiz la retirada del material de osteosntesis y la movilizacin bajo anestesia de la articulacin. A los diez meses del accidente fue remitido a nuestro centro para la valoracin de la rodilla. Exploracin fsica Inestabilidad en valgo en la marcha y en la carga monopodal, bostezo medial y laxitud del ligamento colateral interno (LCI). Movilidad de la rodilla: 0/100, dolor en el compartimento externo y deambulacin con dos muletas. Buen aspecto de las heridas quirrgicas.
Pruebas complementarias Se realiz una tomografa computarizada (TC) para valorar el grado de secuelas: colapso-hundimiento de la meseta tibial externa de 3 cm, con destruccin total del cartlago articular (fig. 1). Diagnstico Secuela con hundimiento de 3 cm del platillo tibial externo e inestabilidad en valgo de la articulacin, tras una fractura tipo II de Schatzker tratada quirrgicamente. Tratamiento Debido a la edad joven del paciente y a su alta demanda funcional, se decidi la reconstruccin con aloinjerto de la meseta tibial externa. En la ciruga se conserv la cortical posterior de la tibia y el menisco. El defecto se rellen con el injerto tallado hasta la metfisis proximal, y se fij con una placa de osteosntesis LC-DCP (fig. 2).
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Fig. 1. Imagen de la tomografa computarizada: secuelas de la fractura-hundimiento de la meseta tibial externa.
Evolucin Tras la ciruga inici tratamiento rehabilitador. A los tres meses se realiz una artroscopia de la rodilla, evidencindose la ausencia de menisco externo. Ocho meses despus: BAA 0/100, caminaba sin muletas, la rodilla estaba estable y sin dolor. En las radiografas, el injerto se haba incorporado y presentaba buena alineacin de los miembros.
DISCUSIN El objetivo del tratamiento de las fracturas de la meseta tibial es restaurar la superficie articular y mantener la alineacin de la pierna1. En fracturas de alta energa de la meseta tibial pueden quedar secuelas locales con hundimiento, que nos ofrecen pocas alternativas al tratamiento, especialmente en pacientes jvenes. La mosaicoplastia y el trasplante autlogo de condro-
Fig. 2. Aspecto final radiolgico tras la reconstruccin mediante aloinjerto y osteosntesis (A) y correcta distribucin de los ejes en la telerradiografa (B).
134
SECCIN IV. RODILLA
citos no han sido eficaces en pacientes con lesiones del platillo tibial, a diferencia del cndilo femoral. La utilidad del trasplante de aloinjerto fresco en el tratamiento de grandes defectos osteocondrales est bien estudiado y establecido2. El aloinjerto de hueso disminuye la morbilidad de la zona donante y permite el uso de grandes injertos estructu-
rales que proporcionan una congruente superficie articular que se incorpora en el receptor mediante un proceso de sustitucin progresiva. En nuestra experiencia y segn la literatura especializada, creemos que este procedimiento proporciona con xito y durabilidad una rodilla estable y funcional en pacientes jvenes y con alta demanda3.
BIBLIOGRAFA
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135
Dolor e impotencia funcional de la rodilla tras una cada casual. Tratamiento dos en uno
M. A. Casaccia Destfano, M. L. Stitzman Wenzgeowigs
Servicio de Traumatologa Hospital Universitario Vall DHebrn. Barcelona SUPERVISIN
D. Pacha Vicente
Mdico Adjunto
Hemograma y bioqumica: dentro de los rangos normales. Diagnstico
Mujer de 78 aos, que fue trasladada al Servicio de Urgencias en ambulancia tras haber sufrido una cada casual. Como antecedentes personales podemos destacar diabetes, hipertensin, insuficiencia venosa crnica, osteonecrosis del platillo tibial externo que obligaba a la paciente a deambular con ayuda de un andador en espera de una prtesis de rodilla. Exploracin fsica La paciente presentaba dolor intenso, deformidad en valgo, y tumefaccin e impotencia funcional de la rodilla derecha. A la palpacin se notaba una crepitacin en la tibia proximal y en la cabeza del peron. Sensibilidad y movilidad distal conservadas. Pulsos distales palpables. Pruebas complementarias Se realiz un estudio radiogrfico, que mostr fractura metafisaria de la tibia, fractura del cuello del peron y osteonecrosis del platillo tibial externo (fig. 1).
Fractura metafisaria de la tibia derecha asociada a osteonecrosis del platillo tibial externo y fractura del cuello del peron.
Fig. 1. Fractura metafisaria de la tibia y osteonecrosis del platillo tibial externo.
136
SECCIN IV. RODILLA
Tratamiento y evolucin Dado el antecedente de osteonecrosis tibial sintomtica, se decidi realizar el tratamiento de las dos lesiones concomitantes con prtesis total de rodilla con bisagra rotacional, con vstagos de osteointegracin. El vstago tiene una seccin con aristas que controla la rotacin del fragmento distal. La paciente comenz la rehabilitacin a las 48 horas de la ciruga, iniciando carga parcial precoz para favorecer la compresin y consolidacin a nivel del foco de la fractura. Posteriormente fue trasladada a un centro de rehabilitacin para seguir su recuperacin. En los controles siguientes la paciente present una buena evolucin (fig. 2). Actualmente, al ao de la intervencin, la paciente se encuentra deambulando sin ayuda, asintomtica de la rodilla intervenida, con un balance articular de 0-100, y consolidacin radiolgica de la fractura.
DISCUSIN En nuestro caso, solucionar de forma aislada la fractura probablemente hubiese hecho que la evolucin de la paciente no hubiese sido satisfactoria, debido a la sintomatologa de la osteonecrosis. Por otra parte, una prtesis para tratar la osteonecrosis tras una osteosntesis de tibia proximal tiene una mayor tasa de complicaciones. Diferentes autores han descrito previamente que realizar una prtesis total de rodilla (PTR) de forma diferida, despus de una fractura previa de la meseta y la tibia proximal, conlleva un mayor riesgo de complicaciones1,2. En un estudio, Saleh et al. comunicaron una alta tasa de complicaciones y fallo del implante, aunque los resultados son difciles de extrapolar dado el bajo nmero de pacientes (15 pacientes). Asimismo, Weiss et al. Informaron de una tasa de complicaciones del 26% de necesidad de reintervencin en pacientes intervenidos de PTR que tuvieron una fractura anterior.
Fig. 2. Control a los tres meses postoperatorio en donde se observa consolidacin de la fractura y buena alineacin de los componentes protsicos.
137
Teniendo en cuenta que se ha descrito el uso de prtesis con vstago y osteotoma simultnea de tibia para tratar grandes deformidades con xito3,4, creemos que es una opcin vlida para nuestra paciente.
Por esta razn decidimos tratar con un solo gesto quirrgico ambas lesiones, la osteonecrosis y la fractura tibial, con los vstagos largos de osteointegracin.
BIBLIOGRAFA
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Rotura espontnea del tendn cuadricipital

V. Gonzlez Sastre, M. Fernndez Villn, A. I. Torres Prez, P. Lpez Cuello
Servicio de Traumatologa Hospital de Cabuees (Gijn) SUPERVISIN
F. Palacio Gonzlez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente mujer de 54 aos de edad que acudi al Servicio de Urgencias de nuestra rea remitida desde otra comunidad autnoma donde estaba pasando las vacaciones. La paciente refera dolor brusco e impotencia funcional a nivel de la rodilla izquierda, tras levantarse del asiento del autobs, sin otro antecedente traumtico previo. Como antecedentes personales la paciente presentaba lupus eritematoso sistmico, con gran afectacin articular, con toma habitual de corticoides, metotrexate y cido flico. Exploracin fsica En la exploracin fsica, tras retirar la frula que aportaba, descubrimos tumefaccin y derrame articular de la rodilla, con signo del hachazo a unos 2 cm por debajo del borde inferior de la rtula, con imposibilidad para la extensin activa y contra-resistencia de la rodilla, no encontrndose ninguna fibra anterior que mantuviera la continuidad a dicho nivel.
Pruebas complementarias La paciente aportaba una radiografa de la rodilla izquierda, donde se observaba una rtula centrada pero ascendida, con afectacin de tejidos blandos en la cara anterior de la rodilla y el tercio distal del muslo (fig. 1). Diagnstico Rotura completa del tendn rotuliano de la rodilla izquierda. Tratamiento Con los estudios preoperatorios oportunos en orden y continuando la profilaxis antitrombtica, la paciente fue intervenida bajo anestesia raqudea y colocacin en decbito supino. Se realiz un abordaje longitudinal anterior de la rodilla, procedindose a drenar el hemartros. Se localiz la zona de rotura del tendn rotuliano con aspecto degenerativo, que se acompaaba de la rotura de los alerones lateral y medial de la rtula. El tendn presentaba signos de degeneracin grasa y desflecamiento. Se procedi a la reinsercin del
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por planos de la incisin. Se inmoviliz la rodilla con una frula de yeso inguinomaleolar (fig. 2). Evolucin Tras una inmovilizacin de seis semanas, la paciente comenz con tratamiento fisioterpico, con evolucin satisfactoria y reincorporacin a las actividades previas a la lesin. DISCUSIN La rotura del tendn rotuliano se produce frecuentemente en pacientes jvenes por traumatismos directos sobre el tendn, en deportistas con tendinitis previa o, de manera espontnea, ante una contraccin violenta e incoordinada del msculo cudriceps en personas que padecen insuficiencia renal crnica, artritis reumatoide, hiperparatiroidismo, gota, lupus eritematoso sistmico o tratamiento prolongado con corticoides por va generall,2 (como en el caso que se presenta). Los pacientes con lupus eritematoso sistmico y que toman de forma crnica corticoides, presentan frecuentemente signos
Fig. 1. Radiografa lateral de la rodilla izquierda con rtula alta.
tendn con dos arpones y sutura trminoterminal y refuerzo de la sutura con puntos sueltos; se alivi la tensin de la sutura con un cerclaje de alambre seo a travs de tornillos canulados desde la rtula a la tuberosidad tibial anterior, que nos permiti tambin descender la rtula. Posteriormente, se procedi a la sutura de los alerones rotulianos y tras la comprobacin de la resistencia de la sutura se realiz el cierre
Fig. 2. Radiografas anteroposterior y lateral de la rodilla con reparacin del tendn rotuliano.
140
SECCIN IV. RODILLA
de degeneracin grasa del tendn y de osteoporosis; por lo que en este caso se ha utilizado un cerclaje de alambre, ms propio del tratamiento de las roturas inveteradas, para reducir as la tensin de la
sutura trmino-terminal y al tunelizarlo a travs de tornillos canulados aumentar la resistencia de dicho cerclaje, al evitar el apoyo del alambre sobre un hueso osteoportico3.
BIBLIOGRAFA
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Gonalgia y bloqueos de la rodilla tras una artroplastia
L. Castn Bellido, L. Malo Finestra, C. Velzquez Acn, C. Garca Gutirrez

B. Seral Garca
Facultativo Especialista de rea
CASO CLNICO Anamnesis Paciente de 77 aos de edad, mujer, con antecedentes personales de hipertensin arterial, portadora de sendas prtesis de rodilla por genu varo artrsico (artroplastia Natural knee II cementado hbrido, con preparacin de la rtula y polietileno ultracongruente). Acudi a nuestras consultas tras ocho aos de buena evolucin por dolor franco e importante sensacin de inestabilidad en la rodilla, acompandose de crujidos groseros y brusca sensacin de interposicin. Exploracin fsica La paciente presentaba incapacidad para la deambulacin sin asistencia externa debido al dolor difuso que presentaba a la movilizacin de la rodilla izquierda. Se podan apreciar signos de bloqueo a la manipulacin. La alineacin de la extremidad era correcta, presentando inestabilidad medial en flexin. Actitud del flexum de 5, con un recorrido articular en flexin de 95. La inspeccin de la rodilla
fue normal, sin signos inflamatorios agudos; la paciente se mantuvo en todo momento afebril. El ndice clnico de la sociedad americana (AKS) era de 20 y el funcional de 10. Pruebas complementarias Se solicit un estudio radiolgico completo con radiografas anteroposterior y lateral, as como una proyeccin axial (Merchant) para el estudio de la congruencia rotuliana, donde se objetiv la desaparicin de la interlnea articular con una pendiente posterior tibial aumentada (20, fig. 1), y signos de subluxacin tibial anterior. Se practic un estudio isotpico, mediante Tc 99, que revel un aumento de captacin a nivel de la rodilla izquierda. Diagnstico Inestabilidad anteroposterior asociada a rotura o movilizacin del polietileno. Tratamiento Se opt por una ciruga de revisin. Al efectuar el abordaje parapatelar medial
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SECCIN IV. RODILLA
Fig. 1. A. Imagen radiolgica de la artroplastia primaria de rodilla en la que se aprecia la subluxacin anterior y el exceso de pendiente tibial. B. Postoperatorio inmediato del recambio protsico.
articular apareci el polietileno tibial libre y suelto (fig. 2). Se observaban abundantes signos de intensa metalosis. Se realiz la extraccin del implante femoral no cementado, que se encontraba osteointegrado, as como del implante tibial cementado, que estaba aflojado (fig. 2). Se conserv el polietileno rotuliano, que se encontraba en buen estado. Se aplic una prtesis constreida no articulada (PFC TC3) (fig. 1), permitiendo la deambulacin asistida de la paciente al tercer da.
Evolucin La evolucin de la paciente ha sido satisfactoria, no presentando dolor a la movilizacin, y asociando un balance articular correcto (95 flexin y 0 extensin) que le ha permitido incorporarse a las actividades de su vida diaria. El ndice clnico AKS es de 75 y el funcional de 50. DISCUSIN La inestabilidad femorotibial (representa entre el 10-22%1 de los motivos de revi-
Fig. 2. A. Imagen intraoperatoria donde se aprecia la luxacin de la bandeja de polietileno. B. Detalle de los componentes donde se aprecia la osteointegracin del componente femoral; integridad del componente tibial.
143
sin protsica) es causa frecuente de fallo precoz y tardo en las prtesis totales de rodilla, estando relacionada con el desequilibrio ligamentoso2, diseo y sutura de los componentes, as como mala alineacin de los mismos3. La clave pasara por mantener iguales espacios tanto en flexin como en extensin. El paciente con prtesis de rodilla inestable puede presentar dolor, fallos articulares y otros sntomas de tipo mecnico. La inestabilidad puede ser inaparente o conducir a la luxacin completa de la articulacin femorotibial. La estabilidad anterior depende de la cinta iliotibial, los msculos isquiotibioperoneos y del constreimiento de los componentes. Sin ligamento cruzado anterior no existen estabilizadores estticos que protejan contra la subluxacin tibial anterior.
La excesiva pendiente hacia atrs de la bandeja tibial (en una artroplastia con ligamento cruzado posterior pueden ser necesarios de 6-9; en una artroplastia que sacrifique el ligamento cruzado posterior 3 o menos), puede acentuar el problema. La mayora de los actuales diseos han incorporado un labio o reborde posterior que impide la subluxacin anterior. No obstante, una causa frecuente de subluxacin4, o a veces de luxacin anterior junto a un espacio laxo de flexin, es el desgaste excesivo del reborde posteromedial. El tratamiento de la inestabilidad puede ser quirrgico5 o no. Los objetivos quirrgicos se pueden conseguir actuando sobre las partes blandas; o actuando sobre la alineacin de los componentes, haciendo uso siempre de la menor prtesis constreida posible.
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144
Dolor de rodilla en un paciente joven tras un traumatismo por un accidente de trfico

D. Gallo Padilla, D. Donaire Hoyas, J. de Dios Navarrete, M. L. Galad Fernndez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada SUPERVISIN
J. I. Eugenio Daz
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente de 26 aos de edad, sin antecedentes de inters, que sufri un accidente de trfico en el ao 2004, con traumatismo en la rodilla derecha. Acudi al Servicio de Urgencias de nuestro hospital, desde donde se deriv a las consultas externas por una contusin en la rodilla y un esguince cervical. Una vez en la consulta, se quejaba de dolor en la rodilla derecha, siendo la exploracin ligamentaria normal, salvo dolor en la regin femoral externa y discreto choque rotuliano por derrame articular moderado. Se solicit una resonancia magntica (RM), que fue informada como: amplia lesin osteocondral en la zona posterior del cndilo femoral externo. Importante derrame articular (fig. 1). En la revisin en consultas externas el paciente segua con dolor, de modo que valorando la clnica y las imgenes de la RM se le propuso la valoracin artroscpica de la lesin y, si fuese preciso, practicar microfracturas subcondrales.
Tratamiento y evolucin En la primera artroscopia que tuvo lugar en abril de 2005, se objetiv una gran lesin osteocondral en el cndilo externo que no pudo tratarse slo con perforaciones subcondrales debido a su tamao. Al terminar la intervencin se habl con el paciente y se le explicaron las alternativas teraputicas, decidindose sustituir el cndilo afecto por un injerto seo heterlogo. Dos meses despus se realiz la sustitucin del cndilo femoral afecto por un injerto de cndilo del banco de huesos1. El injerto se fij con tornillos de compresin subcondrales. La intervencin curs sin complicaciones y se le dio el alta con normalidad. En las siguientes revisiones en consulta, el paciente mejor clnicamente de su dolor, realizando su vida habitual con normalidad, pero a los doce meses comenz con molestias y dolor en la rodilla, en la zona del injerto. Las pruebas complementarias realizadas revelaron una alteracin en el cndilo femoral externo. Debido a la persistencia del dolor y a la sospecha de rechazo del injerto se plante
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Fig. 1. Resonancia magntica de la rodilla derecha. Se observa la lesin osteocondral en el cndilo femoral externo.
una artroscopia diagnstico-teraputica. Durante la intervencin se apreci que el injerto no se haba integrado y se despegaba de su lecho seo con facilidad; se decidi intraoperatoriamente proceder a la limpieza del lecho quirrgico y programar en un segundo tiempo otro injerto osteocondral u otra tcnica que permitiera la curacin de dicha lesin. Unos meses ms tarde se procedi al segundo tiempo quirrgico utilizando mltiples tapones de injerto poroso sintti-
co y reabsorbible para cubrir el defecto osteocondral. Al ser una lesin de gran tamao no se pudo realizar mediante artroscopia y fue necesario ciruga abierta de rodilla. La ciruga curs sin imprevistos ni complicaciones intraoperatorias (fig. 2). En la actualidad el paciente est en proceso de rehabilitacin, el dolor ha disminuido significativamente y realiza su vida habitual sin problemas. Realiza una flexoextensin completa y se ha incorporado a su actividad laboral.
Fig. 2. Aspecto intraoperatorio de la gran lesin osteocondral, con un tapn de injerto poroso reabsorbible sinttico y el agujero para insertar otro.
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SECCIN IV. RODILLA
Diagnstico Lesin osteocondral masiva postraumtica. DISCUSIN Las lesiones osteocondrales en general, y las que afectan a los cndilos femorales en particular, son lesiones relativamente frecuentes en personas mayores en el contexto de un proceso degenerativo artrsico, y en personas jvenes2 en el contexto de accidentes de trfico y traumatismos durante la prctica deportiva. Al revisar la bibliografa nos encontramos mltiples clasificaciones cuyo principal parmetro de medicin suele ser el tamao de la lesin. En lesiones de pequeo dimetro, existe concordancia en cuanto a su manejo teraputico, siendo el tratamiento conservador el punto de partida en la mayora de los casos. A
medida que aumenta el tamao del defecto condral, hay ms variedad de opiniones recogidas en la literatura mdica. Desde tcnicas artroscpicas3 hasta procedimientos de ciruga a cielo abierto, desde microfracturas o microperforaciones hasta implantes de injerto o sustitutos protsicos. La ingeniera tisular va cobrando cada vez ms inters en este campo, teniendo a la cabeza el cultivo de condrocitos autlogos para su posterior implante. En el caso que presentamos se realizaron varios procesos y se barajaron otros tantos. Dadas las caractersticas de la lesin y del propio paciente, y de la evolucin que ha ido teniendo, se opt por el implante de sustitutos condrales sintticos, con un resultado inicial a corto plazo bueno, con una recuperacin funcional completa y a la espera de valorar la evolucin futura.
BIBLIOGRAFA
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Dolor y limitacin de la movilidad en la rodilla de un paciente joven sin traumatismo

T. Vivanco Jdar, L. Dez Berrio, S. Calvo Calvo
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa I Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid SUPERVISIN
M. T. Menndez Crespo
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 28 aos de edad que acudi a consultas externas del Servicio de Traumatologa por dolor en la rodilla izquierda y limitacin de la movilidad de la misma, de varios meses de evolucin, sin traumatismo previo. Como antecedentes personales destacaba una alergia a beta-lactmicos. A los 19 aos de edad, a consecuencia de una gonalgia izquierda de larga evolucin se realiz una resonancia magntica, observndose una importante hipertrofia sinovial de dicha rodilla. Mediante artroscopia se visualizaron varios cuerpos intraarticulares tanto libres como adheridos, que se extrajeron mediante artrotoma, y cuyo estudio anatomopatolgico diagnostic como condromatosis sinovial. Tras la rehabilitacin, permaneci sin dolor ni limitacin de la movilidad, haciendo una vida normal. Exploracin fsica La paciente se encontraba afebril. Padeca dolor en la rodilla izquierda, localiza-
do especialmente en el hueco poplteo. No presentaba derrame articular ni signos inflamatorios. Cepillo negativo. La extensin estaba limitada a 15 y la flexin a 45. Exploracin neurovascular normal. Pruebas complementarias Estudios analticos sin alteraciones. Radiografas anteroposterior y lateral de la rodilla izquierda: calcificaciones de predominio sinovial posterior. No signos artrsicos. Resonancia magntica: masa de partes blandas de localizacin predominantemente intraarticular, con afectacin tanto del compartimento anterior como del posterior, con claro predominio de este ltimo que provocaba una pequea erosin en el margen medial del cndilo femoral externo. Estructuras meniscales y ligamentosas sin alteraciones. Mnima cantidad de lquido intraarticular. Se trataba, por tanto, de una lesin sinovial heterognea y con osificaciones, a valorar osteocondromatosis sinovial como primera opcin diagnstica (fig. 1).
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SECCIN IV. RODILLA
el segundo da postoperatorio. Se dio el alta a su domicilio a los cuatro das de la intervencin. Al retirar los puntos presentaba una dehiscencia de la herida quirrgica, precisando curas por parte del Servicio de Ciruga Plstica hasta el completo cierre de la misma. Desde el alta comenz con rehabilitacin precoz, consiguiendo una extensin de la rodilla de 0 y 90 de flexin al mes de la ciruga. A los ocho meses ya alcanzaba los 100 de flexin y comenz a desempear su trabajo habitual.
Fig. 1. Radiografa lateral de la rodilla en la que se aprecian calcificaciones irregulares en la cara posterior.
Se revisa a la paciente anualmente con resonancia magntica de la rodilla, no aprecindose cambios significativos. En la ltima revisin realizada, tres aos despus de la intervencin, la paciente presenta una flexin de rodilla de 120, no presenta dolor ni precisa ningn tratamiento farmacolgico. Realiza su trabajo como camarera durante ocho horas al da de pie, sin presentar molestias ni limitacin alguna. DISCUSIN La condromatosis sinovial es una lesin benigna que se caracteriza por la formacin metaplsica de mltiples ndulos cartilaginosos en la membrana sinovial de las articulaciones, bursas o vainas tendinosas. Los ndulos pueden ser pediculados o bien desprenderse como cuerpos libres en el interior de las articulaciones1. La calcificacin y la osificacin encondral no siempre existen, pudiendo ser o no visibles en la radiografa simple.
Diagnstico Recidiva de condromatosis sinovial en la rodilla izquierda. Tratamiento La paciente fue intervenida quirrgicamente, realizndose una sinovectoma anterior de la rodilla mediante artroscopia, as como la extraccin de un cuerpo libre. En el mismo acto, a travs de un abordaje posterior de rodilla tipo Trickey, se realiz la extraccin del resto de cuerpos libres. Se enviaron muestras a Anatoma Patolgica, confirmndose el diagnstico de condromatosis sinovial (fig. 2). Evolucin La paciente present buena evolucin en planta, iniciando la deambulacin desde
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Fig. 2. Resonancia magntica: se visualiza una masa de partes blandas en los compartimentos anterior y posterior, de aspecto heterogneo, con reas de hipointensidad e hiperintensidad, dependientes de la membrana sinovial.
Esta enfermedad suele ser monoarticular, siendo la articulacin ms frecuentemente afectada la rodilla, seguida de la cadera, el tobillo, el hombro y el codo. Afecta ms frecuentemente a varones (2:1) en torno a los 20-40 aos de edad1. De etiologa desconocida, se ha estudiado su posible asociacin a alteraciones en el cromosoma 62. Las manifestaciones clnicas son inespecficas y muy variables. Los sntomas ms habituales suelen ser el dolor articular intermitente de larga evolucin de caractersticas mecnicas, la tumefaccin y la limitacin de la movilidad.
El diagnstico suele realizarse mediante radiografa simple, tomografa computarizada o resonancia magntica. A veces es necesaria la artroscopia diagnstica con toma de muestras para anatoma patolgica. El tratamiento consiste en la extraccin de los cuerpos libres con o sin sinovectoma asociada, mediante tcnicas artroscpicas o bien mediante artrotoma3-4. La recidiva tras la intervencin es poco frecuente (7-23%)1. Hay descritos casos de transformacin a condrosarcoma sinovial, en general de bajo grado5.
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SECCIN IV. RODILLA
BIBLIOGRAFA
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151
Presentacin inusual de inestabilidad crnica posterolateral asociada a rotura del ligamento cruzado anterior de la rodilla
R. Antn Mateo, R. Martn Garca, J. Bustillo Badajoz, M. Galn Gmez-Obregn
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario La Princesa. Madrid SUPERVISIN
J. Fernndez Gonzlez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente mujer de 40 aos, sin antecedentes de inters, que fue atendida en el Servicio de Urgencias tras sufrir un accidente de trfico. Tras su valoracin en el Servicio de Urgencias, se realizaron radiografas simples y una tomografa computarizada (TC) traco-abdminoplvica, que mostraron una fractura de pelvis (tipo B de Tyle), por lo que fue tratada de urgencias mediante un fijador externo. La paciente, asimismo, refera dolor en la rodilla derecha, por lo que se realiz una radiografa simple, observndose una fractura-arrancamiento de la espina tibial anterior y una fractura-arrancamiento en el margen articular externo, por lo que fue diagnosticada de fractura-arrancamiento del ligamento cruzado anterior (LCA), que se asociaba a la presencia de una fractura de Segond. Exploracin fsica Una vez la fractura de pelvis consolid y la paciente evolucion clnicamente de
dicha lesin de forma favorable, fue remitida a la Unidad de Artroscopia a los seis meses del accidente, para la valoracin y el tratamiento de la lesin en la rodilla derecha. La paciente refera dolor y sensacin de fallo en dicha rodilla. En la consulta se realiz la exploracin fsica de la paciente, mostrando un rango completo de movilidad, dolor en la regin posteroexterna al realizar las maniobras de flexin forzada, rotacin externa y valgo, test de Lachman ++, maniobra de cajn posterior a 90 de flexin negativa; pero era especialmente llamativa la existencia de un claro bostezo articular con la maniobra de varo forzado con la rodilla en flexin de 30 y en menor medida en extensin completa, y finalmente un incremento de la rotacin externa con la rodilla en 30 de flexin. Pruebas complementarias La paciente acudi con un nuevo estudio radiolgico simple, que mostraba los mismos hallazgos previos: arrancamiento de la espina tibial anterior y arrancamiento en el margen articular externo que se clasific inicialmente como fractura de Segond. En este
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SECCIN IV. RODILLA
aspecto, conviene recordar que la fractura de Segond es un arrancamiento capsular, de forma lineal, en el margen externo articular, y el caso que nos ocupa la forma del fragmento seo es ms consistente y con forma triangular (fig. 1). Apoyados en la exploracin fsica, se decidi realizar una resonancia magntica (RM), que inform de la existencia de una fractura-arrancamiento de la espina tibial anterior asociada a una rotura intrasustancia del LCA, y de la existencia de una fractura-arrancamiento de la cabeza del peron. La RM no logr identificar ni al ligamento colateral externo (LCE) ni al tendn del poplteo (TP). Diagnstico La exploracin fsica, la radiologa simple y la RM realizadas confirmaron la existencia de una inestabilidad crnica posteroexterna asociada a una rotura crnica del LCA de la rodilla derecha.
Tratamiento Una vez realizado el diagnstico, se opt por realizar un tratamiento quirrgico de las lesiones. En primer lugar se planific la reparacin de la lesin posteroexterna de la rodilla, informndose a la paciente de que la reconstruccin del LCA se llevara a cabo en una segunda intervencin. Se realiz un abordaje en J en el lado externo de la rodilla. En primer lugar, se identific y aisl el nervio citico-poplteo externo (CPE), en el borde posterior del msculo bceps. A continuacin se identific el fragmento seo, confirmndose que proceda de la cabeza del peron. Insertado al fragmento se observaba el tendn del bceps y previa apertura longitudinal de la banda iliotibial, se identific tambin insertado en el mismo el LCE, el cual se hallaba preservado tanto en su insercin femoral como en su trayecto hacia el fragmento aislado. Se continu la exploracin de dicha rea, intentando localizar el tendn del poplteo, pero no se logr identificarlo ni aislarlo.
Fig. 1. A. Radiografa anteroposterior de la rodilla realizada en el Servicio de Urgencias, donde se aprecian avulsiones seas a nivel lateral y de la espina tibial anterior. B. Radiografa anteroposterior de la rodilla tras seis meses, donde se confirman los hallazgos previos.
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El fragmento seo identificado era de pequeo tamao y de mala calidad sea, debido al tiempo transcurrido desde la lesin. Ello oblig a la reinsercin del fragmento de forma indirecta con una sutura sea mediante un anclaje seo en la cabeza del peron y con suturas no reabsorbibles que atravesaran las partes blandas proximales del fragmento, descartndose en ese momento una fijacin con tornillo de esponjosa, tal y como debera realizarse si la lesin fuera aguda. La fijacin del fragmento se realiz con una flexin de la rodilla de 30, y se reforz su reinsercin con suturas a las partes blandas adyacentes. Tras la reinsercin, se objetiv intraoperatoriamente una adecuada tensin tanto del tendn del bceps como del LCE. Se mantuvo la inmovilizacin de la rodilla a 30 de flexin durante seis semanas mediante un vendaje enyesado, con posterior inicio de la movilizacin activa en
descarga, y se retras el apoyo parcial hasta las diez semanas de la ciruga. En la ltima revisin, tres aos despus de la ciruga, la paciente se encuentra asintomtica, y realiza el mismo trabajo que antes del accidente (empleada de hogar). La maniobra de varo forzado muestra la existencia de un leve bostezo articular con tope con la rodilla en flexin de 30 (en la rodilla contralateral tambin muestra un leve bostezo con tope). La rotacin externa en flexin de 30 de la rodilla ha desaparecido. Persiste la maniobra de Lachmann menos llamativa (+). La radiografa en carga realizada muestra buena alineacin de dicha extremidad inferior, y el fragmento de la cabeza del peron permanece en la misma posicin en que se fij (ligeramente despegado de la cabeza del peron, pero por debajo de la interlnea articular) (fig. 2).
Fig. 2. Radiografas anteroposteriores de ambas rodillas en carga donde se aprecia el anclaje de la avulsin de la cabeza del peron.
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En la actualidad, la paciente no desea someterse a una reconstruccin de la rotura crnica del LCA al encontrarse asintomtica (no tiene dolor ni sensacin de fallo en sus actividades de la vida diaria). DISCUSIN Las inestabilidades posterolaterales de rodilla pueden ser lesiones producidas de forma aislada, pero generalmente se asocian a lesin del ligamento cruzado posterior (LCP)1,2 y con menor frecuencia a rotura del LCA. En ocasiones, dicha asociacin se descubre slo cuando se analiza el fracaso de determinadas reparaciones del LCA3. Este caso muestra una rara presentacin de inestabilidad combinada posteroexterna y de una fractura-arrancamiento de la espina tibial anterior con rotura intrasustancia del LCA4. La errnea presuncin de que la radiografa simple mostraba una
fractura de Segond ayud a retrasar el diagnstico y el tratamiento definitivo. Ante la existencia de una inestabilidad posteroexterna y la observacin de un fragmento seo en el margen externo articular, deben sospecharse tres tipos de lesiones: una fractura de Segond, una fractura-arrancamiento de la cabeza del peron o bien una fractura-avulsin del tubrculo de Gerdy4. Finalmente, debemos recordar que el ligamento colateral externo (LCE) es el principal oponente a las fuerzas varizantes, y el tendn poplteo se opone a la rotacin externa forzada de la rodilla (sin olvidar la importancia de la accin del tendn del bceps y del ligamento poplteo-fibular5). En este caso, la restauracin de la tensin del LCE y del tendn del bceps pudo ser suficiente para restaurar la estabilidad de esta regin.
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Dolor y tumefaccin en la regin popltea tras el recambio articular de la rodilla

A. M. Royo Naranjo, L. Parra Ruiz, A. . Rodrguez Len
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga SUPERVISIN
D. Montes Molinero
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 69 aos de edad, con vida previa activa y antecedentes de hipertensin arterial y diabetes no insulino-dependiente. Fue intervenida en el Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa por gonartrosis derecha severa en genu valgo grado III, disponindose una prtesis total de rodilla modelo Natural-Knee-II, con componente tibial cementado, debutando en el postoperatorio tardo con dolor referido al hueco poplteo y sensacin de masa en el miembro inferior ipsilateral. La paciente neg traumatismo previo, ni sndrome febril termometrado. Refera igualmente dolor y disestesias en la regin plantar, que haban ido en aumento en los ltimos das. Exploracin fsica En la inspeccin se objetiv una ligera actitud en flexo de la rodilla intervenida, con buen aspecto de la cicatriz quirrgica, habindose retirado ya los puntos al haber transcurrido ms de diez das desde la intervencin. A la palpacin se puso de
manifiesto un aumento de la temperatura con respecto a la rodilla contralateral, as como tumefaccin en la regin popltea, con palpacin de masa de partes blandas. Signo de Homman dudosamente positivo para diagnstico de trombosis venosa profunda. La movilidad pasiva y la contra-resistencia estaban limitadas por el dolor, siendo el estado neurovascular distal del miembro adecuado. La exploracin del pie y del tobillo ipsilaterales no revel hallazgos significativos. Pruebas complementarias Radiografas: control radiogrfico de la artroplastia de rodilla normal, sin evidenciarse signos de movilizacin de los componentes ni fracturas o reaccin peristica. Analtica: ligera leucocitosis sin neutrofilia ni desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria. Resto de los parmetros en el orden de la normalidad. Eco-doppler del miembro inferior derecho: inform de la presencia de una masa pulstil, compatible con pseudoaneurisma de la arteria popltea derecha.
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Arteriografa (figs. 1 y 2), donde se pone de manifiesto el pseudoaneurisma, tanto en fase arterial como venosa. Diagnstico Pseudoaneurisma de la arteria popltea secundario a artroplastia total de rodilla. Tratamiento De manera conjunta con el Servicio de Ciruga Cardiovascular, se procedi a la intervencin quirrgica, con abordaje posterior de la rodilla, evacuacin de un gran hematoma organizado, reseccin del pseudoaneurisma y reparacin del defecto as creado, con parche de vena safena. Evolucin La paciente evolucion de manera satisfactoria en el postoperatorio inmediato, con un adecuado control analgsico. Tras un periodo de inmovilizacin, determinado por el Servicio de Ciruga Cardiovascular,
se inici la rehabilitacin en carga, que fue tolerado adecuadamente. Actualmente, tras ms de dos aos de seguimiento, la paciente permanece asintomtica, con balance articular de 110 de flexin y extensin de 0, y las revisiones a las que se le somete por parte del Servicio de Ciruga Cardiovascular, con realizacin peridica de eco-doppler del miembro inferior derecho, son tambin normales. DISCUSIN La presencia de un pseudoneurisma de la arteria popltea o de alguna de sus ramas es una complicacin extremadamente rara tras la ciruga de rodilla, tanto en la reparacin artroscpica como la artroplastia de sustitucin u otros procedimientos1,2. La arteria popltea es la continuacin de la arteria femoral en el compartimento anterior del muslo y aparece en la fosa
Fig. 1. Arteriografa del miembro inferior, donde se identifica el punto de la arteria popltea por donde fuga al espacio del pseudoaneurisma (lesin de la pared arterial).
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Fig. 2. Arteriografa del miembro inferior, donde se aprecian el flujo arterial (mayor cantidad de contraste) y el retorno venoso (ms tortuoso y menos denso) junto a la extravasacin de contraste que forma una cavidad en el hueco poplteo (pseudoaneurisma).
popltea en la cara medial y superior, entre los msculos gastrocnemio y poplteo, proporcionando el principal aporte sanguneo de la pierna y el pie. Es posible daarla durante la realizacin del corte tibial con sierra, al estar separada nicamente por el espesor del msculo poplteo, pudiendo lesionarse de manera parcial, dando lugar a un hematoma que diseca la adventicia y posteriormente, tras organizarse, una cavidad encapsulada y comunicada con la arteria daada que da lugar al pseudoaneurisma.
La manera de evitar su aparicin es siendo cuidadoso con la tcnica quirrgica, as como liberar el manguito de isquemia antes del cierre, para poder as hacer hemostasia de los vasos lesionados3. El mtodo diagnstico de eleccin es la realizacin de una arteriografa del miembro inferior4, y el mtodo de tratamiento estndar es la exresis y reconstruccin de la pared arterial.
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BIBLIOGRAFA
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Mujer candidata a prtesis total de rodilla por gonalgia bilateral de larga evolucin
P. Aparicio Garca, J. Castro Ruiz, A. Atilio Covaro, G. Casellas Garca
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona) SUPERVISIN
J. Asencio Santotoms
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 66 aos que acudi a las consultas externas de nuestro centro derivada desde Atencin Primaria por gonartrosis bilateral de predominio derecho de larga evolucin para valorar colocacin de una prtesis total de rodilla (PTR). Como antecedentes destacaban: hipertensin arterial, cardiomegalia y artrodesis de cadera bilateral practicada a los 18 aos de causa desconocida. La paciente deambulaba de forma autnoma con muletas por el domicilio, pero usaba una silla de ruedas para desplazarse por la calle. Era autnoma para las actividades de la vida diaria, pero necesitaba ayudas tcnicas para vestirse. Exploracin fsica Los balances articulares (BA) iniciales eran: en la cadera derecha abduccin fija de 20 y un flexo de 25, en cadera izquierda: una aduccin fija de 30 y un flexo de 20.
Rodilla derecha: flexo-extensin 50/ 25. Rodilla izquierda: flexo-extensin 70/10. Adems, la paciente presentaba una dismetra de 6 cm. Pruebas complementarias Las radiografas iniciales de cadera presentaban una artrodesis de cadera bilateral (fig. 1), y las de las rodillas una artrosis muy evolucionada (fig. 2), con un valgo muy marcado, sobre todo en la rodilla izquierda. Se practic una electromiografa (EMG) preoperatoria, que descart la denervacin iatrgena de los glteos. Diagnstico Gonartrosis grave bilateral en el contexto de una artrodesis bilateral de cadera previa. Tratamiento Se planific la siguiente secuencia quirrgica: Prtesis total de cadera (PTC) derecha (abril del ao 2005): se implant una pr-
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tesis cementada tipo Charnley; mediante abordaje clsico anterolateral, se realiz osteotoma de cuello y trocnter (fig. 1). PTR derecha (marzo de 2007), se implant una prtesis tipo CCK con vstagos; para el abordaje se realiz una plastia cuadricipital (fig. 2). PTC izquierda (abril de 2008), se implant una prtesis cementada tipo Charnley, por el mismo procedimiento. PTR izquierda (septiembre de 2008), se implant por ltimo otra prtesis tipo CCK con vstagos (fig. 1). Evolucin Durante los intervalos entre las intervenciones la paciente realiz tratamiento rehabilitador intensivo y prolongado. No hubo complicaciones durante la evolucin, a excepcin de un episodio aislado de luxacin de la prtesis de cadera derecha, lo que retras el intervalo entre la primera y la segunda ciruga. En la actualidad, la paciente presenta el siguiente balance articular:
Fig. 1. A. Radiografa inicial de la pelvis, donde se observa la artrodesis bilateral de cadera. B. Radiografa anteroposterior de la pelvis: se observa la artroplastia bilateral de cadera como rescate de la artrodesis.
Cadera derecha: flexo-extensin 80/0, abduccin-aduccin 20/30, rotacin interna-rotacin externa 0/20. Cadera
Fig. 2. A. Radiografa anteroposterior de la rodilla derecha: se observa una artrosis importante y la desviacin en valgo. B. Radiografa postoperatoria anteroposterior de la rodilla derecha: se observa la correccin del valgo con la colocacin de la PTR.
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izquierda: flexo-extensin 70/0, abduccin-aduccin 20/20, rotacin internarotacin externa: 10/20. Rodilla derecha: flexo-extensin: 80/0. Rodilla izquierda: flexo-extensin 80/0. Actualmente, la paciente deambula sin necesidad de muletas en la calle ni en su domicilio. DISCUSIN El motivo inicial de consulta de la paciente fue la gonalgia, pero es la malposicin de las artrodesis coxofemorales la causa fundamental que desencaden la gonartrosis. Planteamos por ello el rescate inicial de las caderas para evitar el fracaso precoz de una PTR en unas rodillas sometidas a la sobrecarga mecnica que causa la fijacin de la articulacin de la cadera. La artrodesis de cadera es causa de dolor en las articulaciones vecinas (espalda, rodilla ipsilateral y cadera contralateral), siendo sta la principal causa de rescate de la misma1. Es recomendable la realizacin preoperatoria de alguna prueba complementaria que nos permita comprobar el estado de
los glteos, bien EMG2 o tomografa computarizada, aunque algunos autores abogan por la exploracin clnica3. El rescate de la artrodesis de cadera es tcnicamente difcil3, y an ms si la artrodesis es bilateral, porque la posicin de la cadera contralateral condiciona la posicin del ctilo, que puede quedar en demasiada anteversin dando lugar a ms posibilidades de luxacin1. El rango de movilidad postoperatorio es peor que en las artroplastias primarias, aunque la funcionalidad del paciente es buena3; adems, este acto lleva asociado un alto ndice de complicaciones (luxaciones, infecciones, paresias de troncos nerviosos1, aflojamientos1, fracturas periprotsicas). En algunos trabajos encontramos que los resultados son peores en artrodesis quirrgicas que no en anquilosis4. A pesar de que no existe demasiada bibliografa en cuanto al orden a seguir en la protetizacin de las rodillas en una artrodesis bilateral de cadera, algunos autores recomiendan el rescate de la artrodesis unilateral de cadera previo a la PTR4,5.
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Gonalgia no traumtica en una paciente de mediana edad

A. . Len Andrino, M. Gonzlez Salvador, R. Hernndez Ramajo, M. Plata Garca
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Clnico Universitario. Valladolid SUPERVISIN
L. Garca Flrez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente mujer, de 58 aos de edad, intervenida por varices en ambas extremidades inferiores, que acudi a la consulta refiriendo gonalgia irradiada por la cara posterior de la pierna izquierda, de unos cinco meses de evolucin, sin antecedente traumtico y sin mejora con la toma de antiinflamatorios no esteroideos. La paciente refera aumento del dimetro de la rodilla y de la pierna izquierda. Exploracin fsica Ambas extremidades inferiores presentaban trastornos trficos cutneos por alteracin del retorno venoso. Atrofia levemoderada del cudriceps izquierdo. La rodilla izquierda presentaba un derrame intraarticular moderado, con una flexin de 110 y un dficit de extensin de 20. Maniobras meniscales positivas para menisco interno, sin laxitud en varo/valgo ni en cajn anterior/posterior. Dolor a la palpacin de la interlnea articular interna, en el hueco poplteo y en la cara posterior de la pierna, donde se palpaba una tumoracin elstica compatible con
quiste de Baker. El permetro era 1 cm mayor en la rodilla y 2 cm ms en la pierna izquierda respecto a la derecha. No hallamos alteraciones de la fuerza ni de la sensibilidad en las piernas. Pruebas complementarias La radiografa simple de la rodilla izquierda no mostraba patologa sea, por lo que se decidi realizar una resonancia magntica. Resonancia magntica (RM): evidenci una rotura del asta posterior del menisco interno, junto con un quiste de Baker de 11 cm de eje mayor, al cual estaba asociada en su polo inferior una imagen qustica ovalada de bordes bien definidos, de unos 9 cm en su eje crneo-caudal, de seal heterognea, con zonas hiperintensas en T1 situado en el hueco poplteo y el tercio proximal de pantorrilla. Con el objeto de estudiar la imagen qustica heterognea se solicit una resonancia magntica con contraste, en la que se objetiv un severo engrosamiento sinovial articular, as como tres tumoraciones lobuladas, bien definidas,
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de pared engrosada, que descartaban condromatosis sinovial o sinovitis vellosonodular, y que sugeran una enfermedad reumatolgica o una enfermedad inflamatoria/infecciosa de la sinovial articular (fig. 1). Se realiz una interconsulta con el reumatlogo, que descart patologa reumtica. Se solicit un anlisis sistemtico de sangre, sin hallar alteraciones ni en el hemograma ni en la bioqumica. En la artrocentesis de la rodilla izquierda obtuvimos 15 ml de lquido de aspecto inflamatorio y que en la bioqumica present caractersticas del grupo II, inflamatorias, prximas al grupo III: ph 7; cido rico 3,91 mg/dl; factor reumatoide 7,96 UI/ml; glucosa 48 mg/dl (83 mg/dl en suero sanguneo); protenas 5,4 g/dl; leucocitos 70.000/mm3, con un 70% de polimorfonucleares. El cultivo result ser negativo, no observndose bacilos resistentes al alcohol cido ni positividad al cultivo Lowenstein. Tras los estudios realizados, se decidi llevar a cabo una artroscopia de la rodilla izquierda con el objetivo de tomar
muestras de la sinovial para biopsia, as como realizar una meniscectoma interna parcial. Diagnstico La anatoma patolgica de las muestras tomadas artroscpicamente diagnostic de sinovitis granulomatosa epitelioide y caseificante de etiologa tuberculosa. Segn la clasificacin radiolgica de las artritis tuberculosas de Martini1, es un estadio I pues slo hay una afectacin sinovial pura. Tratamiento El tratamiento antituberculoso fue prescrito por el internista, quien paut tratamiento inicial con rifampicina (720 mg/da), isoniazida (300 mg/da) y pirazinamida (1.800 mg/da), prolongndose la antibioterapia durante nueve meses. La paciente recibi 40 sesiones de tratamiento rehabilitador tras la ciruga, hasta lograr un arco de movilidad completo en la rodilla y una mejora parcial de la masa muscular del cudriceps. La analgesia oral recibida disminuy gradualmente durante dos meses tras la artroscopia, llegando a no precisarla.
Fig. 1. Resonancia magntica: corte sagital y transverso previo de la rodilla izquierda, previa al tratamiento. Engrosamiento sinovial y tumoracin heterognea en el hueco poplteo y el tercio proximal de la pierna izquierda.
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Fig. 2. Resonancia magntica: corte sagital y transverso previo de la rodilla izquierda, 18 meses despus de recibir el tratamiento antituberculoso. Engrosamiento sinovial.
Evolucin Tras la artroscopia e inicio con antibioterapia, la paciente mejor de forma progresiva tanto del dolor como en el arco de movilidad. Se le realizaron analticas sanguneas peridicas, sin hallazgos significativos, as como resonancias magnticas a los 3, 6, 12 y 18 meses de iniciar el tratamiento antituberculoso, en las que se observaba un mantenimiento del engrosamiento sinovial existente (fig. 2). Actualmente, la paciente refiere ausencia de dolor, con un arco de movilidad completo y persistiendo el aumento del permetro tanto en la rodilla como en el tercio proximal de la pierna izquierda. DISCUSIN La tuberculosis osteoarticular es una entidad poco frecuente (2-5%) de las tuberculosis, localizndose en la rodilla en un
10% de las tuberculosis osteoarticulares2. El caso de esta paciente es extraordinario, pues no se hall afectacin pulmonar ni factores de inmunodepresin asociados. Queremos destacar que es un proceso paucibacilar, por lo que no es infrecuente la ausencia de visualizacin de bacilos y un cultivo negativos, haciendo del examen anatomopatolgico un elemento esencial para el diagnstico3. Sobre la indicacin de tratamiento quirrgico que incluya el desbridamiento y la sinovectoma, los estudios rechazan tal indicacin en la rodilla en los estadios I y II4, por lo que el tratamiento oral antibioterpico es suficiente para la curacin si se mantiene entre 9 y 12 meses. Por la clnica y los controles radiogrficos creemos que la paciente est curada, aunque somos conscientes de que existe una tasa de recidiva del 2-5% en los 20 aos posteriores al tratamiento5.
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Inestabilidad rotuliana compleja en una mujer de 18 aos

V. Lpez Soto, F. Gonzlez Prieto, R. Prez Maanes, . Torre Prez
J. Vaquero Martn
Jefe de Servicio
CASO CLNICO Anamnesis Paciente mujer de 18 aos de edad que consult por un cuadro clnico de dolor femoropatelar y episodios repetidos de luxacin rotuliana derecha. Sin antecedentes mdicos de inters. Como antecedentes quirrgicos la paciente fue intervenida de ambas rodillas a la edad de 11 aos (rodilla izquierda) y 15 aos (rodilla derecha), realizndosele un procedimiento de realineacin distal sobre partes blandas (tcnica de Roux-Goldthwait), con buena evolucin posterior de la rodilla izquierda. En el momento de la consulta la paciente refiri que continuaba con dolor de carcter mecnico en la rodilla derecha, especialmente al subir y bajar escaleras, y que la rtula derecha se le luxaba ante pequeos traumatismos, siendo ella misma capaz de luxrsela y reducrsela manualmente. Refiri haber seguido un programa de rehabilitacin sin mejora.
Exploracin fsica Marcado genu valgo bilateral, que alcanzaba los 20 en el lado derecho. ngulo Q de 24. Rotacin interna de ambos miembros 45; rtula derecha con subluxacin e inclinacin laterales en extensin y en flexin (fig. 1). Se palpaba un retinculo rotuliano externo tenso y doloroso. Signo de aprensin a 30 de flexin positivo. Rango articular activo 0-120. Pruebas complementarias Radiografas simples de rodilla: Proyeccin anteroposterior: mostraba una rtula descentrada. Proyeccin lateral: ndice de Insall-Salvati 1,1. Se apreciaban signos radiolgicos de displasia troclear (signos del cruce, de la giba y del doble contorno presentes). Proyeccin axial a 30 (Merchant): ngulo del surco 180, ngulo de congruencia femoropatelar +84.
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Fig. 1. A. Subluxacin e inclinacin rotulianas laterales. B. Tomografa computarizada: rtula Wiberg III-IV, displasia troclear, subluxacin e inclinacin rotulianas laterales.
Telerradiografa: genu valgo bilateral de 13 en el lado derecho, con eje anatmico de 18 de valgo. Tomografa computarizada (fig. 1): importante aplanamiento del surco troclear femoral. Se observaba morfologa rotuliana Wiberg tipo III-IV. ngulo de inclinacin lateral de 40, abierto hacia el lado interno. Distancia TA-GT de 29,6 mm. Diagnstico Luxacin recidivante de rtula por displasia fmoro-patelar. Genu valgo asociado. Tratamiento Se propuso tratamiento quirrgico, planificndose la realizacin de una osteotoma varizante femoral con cua de sustraccin medial fijada con placa AO de 90, trocleoplastia segn tcnica de Dejour1 fijada con dos tornillos de Herbert, y liberacin del alern rotuliano externo. Durante la intervencin se comprob la estabilidad del recorrido rotuliano, aprecindose an un
componente importante de bscula rotuliana, por lo que se realiz un procedimiento de realineacin proximal tipo Insall. Dada la tendencia a la subluxacin rotuliana se practic una transposicin medial de la tuberosidad tibial anterior tipo ElmslieTrillat. Evolucin La paciente inici ejercicios de flexoextensin articular mecnicamente asistidos, alcanzando en el momento del alta un rango articular de 0-110. Tras la rehabilitacin posterior, a los dos aos de seguimiento, la paciente ha continuado con leves molestias fmoro-patelares al subir y bajar escaleras, y no ha presentado nuevos episodios de luxacin fmoropatelar; a la exploracin fsica encontramos una rtula bien centrada en todo su recorrido, un ngulo Q de 14, y un rango articular con un dficit de extensin de 5 y 115 de flexin. En la exploracin radiolgica simple se observa una rtula centrada en el surco troclear, con un ngulo del surco de 140, ngulo de congruencia de 3 (fig. 2), eje mecnico con
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3 de valgo (fig. 2) y eje anatmico de 7 de valgo. DISCUSIN La luxacin rotuliana recidivante es la expresin final de un espectro de alteraciones anatmicas de la articulacin fmoropatelar que cursan con dolor en la regin anterior de la rodilla y alteraciones radiolgicas en la morfologa y relaciones de la rtula con el fmur que configuran la alineacin del aparato extensor de la rodilla, asociados o no a sntomas y signos de inestabilidad de la articulacin fmoropatelar. Afecta de manera predominante a mujeres jvenes, y su caracterstica principal identificatoria es la presencia de luxaciones rotulianas repetidas espontneas o ante traumatismos banales2.
El diagnstico se basa en una historia clnica que incluye anamnesis y exploracin fsica detalladas, empleando las pruebas complementarias (radiografas simples y tomografa computarizada, de primera eleccin) en la definicin exacta de las alteraciones anatmicas, para una adecuada planificacin teraputica posterior3. El tratamiento empieza en la mayora de los casos por un periodo de rehabilitacin4 tras los primeros episodios de luxacin o cuando stos son espordicos. En casos rebeldes o con grandes alteraciones antomo-radiolgicas est indicado un tratamiento quirrgico a la carta, empleando tcnicas quirrgicas especficas en combinacin para corregir cada alteracin anatmica y biomecnica5.
Fig. 2. A. Radiografa axial postquirrgica. B. Telerradiografa postoperatoria, correccin de los ejes mecnico y anatmico.
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SECCIN IV. RODILLA
BIBLIOGRAFA
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Fractura de la meseta tibial tratada con reduccin y osteosntesis guiada por artroscopia
J. Miquel i Noguera, A. Monegal vila, S. Martnez Martos, E. Correa Vzquez
Institut Catal de Traumatologia i Medicina de lEsport Institut Universitari Dexeus. Barcelona SUPERVISIN
M. Tey Pons
Tutor de Residentes
distales en las extremidades inferiores fue simtrico y constante. Pruebas complementarias
Paciente mujer de 48 aos, sin alergias conocidas, ni enfermedades relevantes, que acudi al Servicio de Urgencias de nuestro centro por presentar dolor e impotencia funcional en la rodilla izquierda. Como antecedente refiri una cada casual en el contexto de la prctica de esqu. Inicialmente la paciente fue atendida en el servicio mdico del complejo deportivo de origen, donde se le coloc una frula de inmovilizacin y fue remitida para estudio y orientacin teraputica. Exploracin fsica Al examen fsico destacaba edema articular, impotencia funcional a la flexoextensin de la rodilla, palpacin de la tibia proximal dolorosa y patela dolorosa. No se objetivaron dficits sensitivos, ni motores. La exploracin de los pulsos
Se procedi al examen radiolgico simple, con proyecciones anteroposterior y perfil de la rodilla izquierda, adems de las proyecciones oblicuas de la misma. Se objetiv una discontinuidad cortical en la meseta tibial externa, con un trazo articular anterior longitudinal subtuberositario. Con el fin de filiar el tipo de fractura y planificar el tratamiento se realiz una tomografa computarizada (TC), que mostr una fractura del platillo tibial externo y la presencia de un tercer fragmento articular central hundido (fig. 1). Diagnstico Se clasific la fractura como tipo AO 4.1. B.3 y tipo II de la clasificacin de Schatzker. La lesin del platillo tibial externo
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SECCIN IV. RODILLA
Fig. 1. A. Imagen de la tomografa computarizada preoperatoria, mostrando un fragmento central hundido. B. Imagen de la reduccin en la imagen intraoperatoria.
presupona afectacin meniscal. No se objetivaron lesiones de partes blandas asociadas. Tratamiento Se realiz tratamiento quirrgico mediante reduccin de fragmentos fracturarios y osteosntesis asistido por artroscopia. En un primer tiempo se realiz la visualizacin artroscpica, observndose el hundimiento del tercer fragmento y la lesin meniscal por atrapamiento seo, con desinsercin parcial del cuerno posterior y medio. Se realiz una ventana sea tibial externa distal a la fractura para obtener alineacin del fragmento desplazado y posterior alineacin de la superficie articular, con control artroscpico. No se requiri aporte seo (fig. 2). Una vez liberado el menisco externo y conseguida la reduccin articular, se procedi a la osteosntesis con tornillos canulados de esponjosa, guiados con aguja tipo Kischner y con control por radioescopia. Dos de ellos fueron colocados lateromediales, englobando el fragmento previamente hundido, y otros dos tornillos se situaron en proyeccin anteroposterior, para englobar el fragmento extraarticular con trazo anterior subtuberositario (fig. 1).
Posteriormente se procedi a la reparacin meniscal, con la ayuda de suturas con anclaje meniscal en la regin posterior, y tres puntos de sutura sencillos en el cuerno medio. El procedimiento quirrgico termin con la excursin articular artroscpica habitual, descartndose otras lesiones. Evolucin El curso postoperatorio fue correcto en referencia a las heridas quirrgicas y el balance articular. A las dos semanas de la intervencin quirrgica, la paciente presentaba un balance articular pasivo de 100 de flexin y 0 de extensin, mostrando estabilidad en varo y valgo, siendo el balance de 130 de flexin y con extensin completa a los tres meses. Los controles radiogrficos mostraban una buena reduccin articular, con discreta protrusin del material de osteosntesis a nivel medial. Despus de seguir el tratamiento rehabilitador y tras seis meses, la paciente refera dolor en el compartimento articular, probablemente debido a la protrusin del tornillo a nivel medial. La adaptacin a la vida habitual era completa, a excepcin de las molestias mediales. A los diez meses postoperatorios, se objetiv un
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B
Fig. 2. A. Imagen artroscpica previa a la reduccin, mostrando el fragmento central hundido. B. Imagen tras la reduccin, osteosntesis y liberacin meniscal.
balance articular completo, consolidacin de la fractura y persistencia de dolor en el compartimento medial de la rodilla izquierda. Se procedi a la retirada de material de osteosntesis, motivo que se aprovech para una revisin articular artroscpica. A los once meses postoperatorios se realiz la retirada de material de osteosntesis, sin incidencias. La revisin artroscpica sistemtica mostr un cartlago de platillo externo en buen estado, quedando como secuela de la fractura una lnea de defecto cartilaginoso, correspondiente a la lnea de fractura, mostrando una correcta reduccin articular. A los diez das de la segunda intervencin quirrgica, la paciente presentaba un balance articular completo, ausencia de dolor y buena evolucin de las heridas quirrgicas. Por este motivo, y a los once meses del accidente, la paciente fue dada de alta mdica. DISCUSIN Las fracturas de platillo tibial suponen una urgencia quirrgica habitual en la mayora de los centros y suponen un reto
en constante revisin. El tratamiento habitual con ciruga abierta y colocacin de placas de osteosntesis tiene en la actualidad otras alternativas. Los tornillos canulados percutneos guiados con agujas tipo Kischner suponen una ventaja en referencia a la agresividad quirrgica, con el inconveniente de un menor control sobre la reduccin articular. La reduccin y osteosntesis guiada por artroscopia (utilizando tornillos o placas de soporte) supone una gua fiable para controlar la reduccin articular poco agresiva al conservar la cpsula articular. Es una herramienta diagnstica y teraputica para lesiones meniscales y ligamentosas, que se comunican en cerca de la mitad de los pacientes. Se trata de un procedimiento quirrgico tcnicamente demandante, pero permite un diagnstico y tratamiento precisos en un solo tiempo quirrgico. El segundo procedimiento artroscpico permite examinar el estado articular. En la regin de la lnea de fractura original suele permanecer una lesin cartilaginosa bien delimitada, an cuando la reduccin original sea anatmica. En casos de reducciones no anatmicas, se observan lesiones cartilaginosas extensas mal toleradas.
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SECCIN IV. RODILLA
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Dolor y deformidad articular tras infiltracin previa con viscosuplementador

A. . Rodrguez Len, A. M. Royo Naranjo, J. M. Snchez Siles
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga SUPERVISIN
M. lvarez Blanco
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Presentamos el caso de una paciente mujer de 76 aos de edad, con antecedentes de gonartrosis severa bilateral, que acudi al Servicio de Urgencias por referir dolor y tumefaccin en la rodilla izquierda, as como febrcula de 37,5 C, de una semana de evolucin, que atribuy a infiltracin intraarticular con viscosuplementador (cido hialurnico), el da antes de iniciarse el cuadro clnico. Inicialmente fue diagnosticada de reaccin pseudosptica1, pautndose fro local y antiinflamatorios, pero ante la persistencia de la clnica se realiz un estudio de imagen (resonancia magntica y serie radiolgica), sin obtenerse hallazgos significativos, y se decidi iniciar pauta de tratamiento antibitico de amplio espectro, cediendo el cuadro clnico. Meses despus acudi de nuevo al Servicio de Urgencias por un cuadro clnico de mal estado general, sndrome febril que no ceda con antitrmicos y gonalgia inflamatoria incapacitante con deformidad articular severa.
Exploracin fsica En el momento de la exploracin, la paciente presentaba a la inspeccin un intenso eritema y deformidad articular evidente, con aumento de la temperatura a la palpacin con respecto a la rodilla contralateral, siendo la movilizacin activa y pasiva imposible por dolor intenso. Pruebas complementarias Radiografa (fig. 1): lesin destructiva de superficies articulares del fmur y la tibia, con prdida de la congruencia. Analtica en Urgencias: hemograma con leucocitosis y neutrofilia, con desviacin de la frmula leucocitaria hacia elementos inmaduros. Los reactantes de fase aguda, tanto la protena C reactiva, como la velocidad de sedimentacin globular, estaban elevados. Se practic una artrocentesis del lquido articular purulento, que se analiz de urgencia, objetivndose en la bioqumica una presencia de leucocitos de 65.000 por , con glucosa muy inferior a la glucemia del paciente. En el cultivo de Gram aparecieron cocos en racimo.
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SECCIN IV. RODILLA
Diagnstico Artritis sptica en la rodilla izquierda.
con linezolid a dosis de 600 mg, dos veces al da, durante seis semanas. Evolucin
Tratamiento Se intervino de urgencias a la paciente, practicndose artrotoma pararrotuliana interna, toma de muestras para cultivo y lavado profuso con suero betadinado y gentamicina, as como desbridamiento de partes blandas. Dada la gran afectacin sea, se decidi artrodesar la articulacin, emplendose para ello una fijacin externa mediante fijador Orthofix. Antes del cierre definitivo, se dispuso un sistema de lavado continuo, que se retir transcurridos siete das desde la intervencin (fig. 2). Durante la ciruga se tomaron cultivos de la articulacin mediante hisopo, as como muestras de tejido (sinovial, msculo y hueso), que resultaron positivas para Staphyloccocus aureus meticiln-resistente, inicindose tratamiento antibitico intravenoso inicialmente y despus oral La evolucin de la paciente fue satisfactoria, con mejora clnica significativa y negativizacin progresiva de los reactantes de fase aguda. En el postoperatorio inmediato se inici la rehabilitacin con ejercicios isomtricos, que posteriormente continu en su domicilio, reanudndose la bipedestacin y la marcha al mes de la intervencin. En un segundo tiempo quirrgico, cuando se constat la adecuada consolidacin de la artrodesis, se procedi a la retirada del fijador externo. En la actualidad deambula con ayuda de un bastn, permaneciendo sin dolor en el miembro afectado. Los controles analticos (velocidad de sedimentacin y protena C reactiva) permanecen en el rango de la normalidad.
Fig. 1. A. Radiografa anteroposterior de la rodilla, donde se objetiva la gran destruccin articular, con disminucin de la interlnea articular femorotibial. B. Proyeccin lateral: deformidad articular con subluxacin posterior tibial.
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Fig. 2. A. Radiografa anteroposterior realizada a los seis meses de ser intervenida: fijador externo sin signos de movilizacin de pines y artrodesis de la articulacin fmoro-tibial. B. Proyeccin lateral: correccin de la subluxacin.
DISCUSIN La infeccin articular es una de las patologas ms graves de la rodilla por las importantes secuelas funcionales que deja y las posibilidades de una sepsis generalizada e incluso la muerte del paciente1. La situacin en la que quede la rodilla tras sta depende principalmente de la demora en el diagnstico y la instauracin de un tratamiento agresivo, as como de la virulencia del agente patgeno. Por otro lado, las infiltraciones intraarticulares constituyen un pilar bsico de tratamiento de la osteoartritis de rodilla, siendo los corticosteroides los ms empleados, aunque recientemente la viscosuplementacin con cido hialurnico ha ganado popularidad2. El principio de la viscosuplementacin est basado en los cambios observados en
el lquido sinovial de las rodillas artrsicas, como son la prdida de elasticidad y viscosidad, fundamentales para un correcto funcionamiento de la articulacin. Sin embargo, su uso no est exento de complicaciones, como son reacciones locales adversas como dolor e inflamacin persistente (2-3% por inyeccin) e incluso lo que se ha denominado reaccin pseudosptica3, consistente en un cuadro de gonalgia inflamatoria incapacitante y sndrome febril de hasta 39 C, sin hallazgos radiogrficos ni en el lquido articular (no infeccin ni depsito de cristales). Es importante recordar que la infiltracin articular, as como la artrocentesis diagnstica, han de hacerse siempre en condiciones de asepsia para evitar la inoculacin directa de grmenes4.
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SECCIN IV. RODILLA
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Seccin V
Tobillo y pie
Tumoracin en el dorso del antepi tras un esguince

M. L. Merino Ruiz, J. Serrano Montilla, M. Garca Priz
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga SUPERVISIN
E. Montaez Heredia
Jefe de Seccin
CASO CLNICO Anamnesis Acudi a nuestra consulta una adolescente de 14 aos por mala evolucin de un esguince en el antepi izquierdo que sufri haca dos meses. Tras haber estado inmovilizada en descarga con una frula suropdica durante tres semanas, el dolor haba ido en aumento, hasta el punto de impedirle la deambulacin. Exploracin fsica A la exploracin, el antepi presentaba una zona de tumefaccin en el dorso, con intenso dolor a la palpacin y a la movilizacin pasiva del pie. La movilidad del tobillo era completa e indolora. La piel no estaba sudorosa ni brillante. Tampoco existan equmosis. Pruebas complementarias En las radiografas realizadas el da que sufri el esguince, no se apreci ningn hallazgo de inters. Se solicitaron nuevas radiografas, observndose una ima-
gen de calcificacin sobre el dorso de la base del segundo metatarsiano, sin aparente afectacin estructural del mismo, junto con una prdida de la densidad sea de todo el esqueleto del pie. Ante estos hallazgos, se solicit un estudio complementario de la lesin con tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (RM) (figs. 1 y 2). La TC mostr una masa intensamente calcificada con mrgenes bien definidos, sin continuidad con el canal medular del metatarsiano subyacente, del cual pareca originarse. En la RM con y sin contraste, se observ una tumoracin lobulada, de 29 14 17 mm, localizada en el dorso de la regin metafiso-epifisaria proximal del segundo metatarsiano, con patrn circundante de seal mal definida, que corresponda a un patrn edematoso que afectaba a las partes blandas del dorso del antepi. Dicha tumoracin resultaba isointensa con el msculo en T1 e hiperintensa en T2, presentando un halo perifrico mal definido de hipointensidad de seal en todas las series y con mode-
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Fig. 1. Imgenes de la reconstruccin 3D de la tomografa computarizada.
rado realce homogneo tras el contraste. En la cara dorsal de la base del segundo metatarsiano, situada justo por debajo de la tumoracin, se poda observar una irregularidad en la cortical, as como una discreta alteracin de seal con patrn edematoso en el hueso trabecular subcondral. Tambin estaba presente una tenosinovitis del flexor largo del primer dedo. Diagnstico Estos hallazgos radiolgicos eran compatibles con procesos benignos con formacin heterotpica de hueso, tales como la miositis osificante, la periostitis florida reactiva, la osteocondromatosis bizarra parostal o lesin de Nora, el pseudotumor fibro-seo de los dedos y el osteocondroma, sin poder descartar de forma absoluta una tumoracin de tipo sarcomatoso. Se indic tumorectoma y biopsia. Tratamiento
presentaba una forma ovoidea, bien delimitada, con superficie lobulada, coloracin blanquecina y consistencia dura. Se encontraba en ntimo contacto con la cortical dorsal del segundo metatarsiano, provocando una muesca en ella por contigidad, por lo que adems de extirpar la masa se realiz una decorticacin de dicha zona del metatarsiano para su estudio anatomopatolgico. Evolucin El estudio anatomopatolgico de la pieza revel la existencia de fibroblastos y miofibroblastos, junto con osteoide calcificado formando hueso maduro, concluyendo como diagnstico definitivo el de miositis osificante en estadio evolutivo avanzado. No hubo complicaciones en el postoperatorio, mantenindose la paciente asintomtica y reincorporndose a su actividad deportiva habitual a los dos meses. Tras seis meses de seguimiento, no hay signos de recidiva. DISCUSIN
Se realiz una escisin en bloque de la lesin a travs de un abordaje longitudinal dorsal en el antepi. La tumoracin
La miositis osificante circunscrita (MOC) es un subtipo de miositis osificante en la
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SECCIN V. TOBILLO Y PIE
Fig. 2. Cortes sagitales de la tomografa computarizada (A) y de la resonancia magntica (B).
cual el depsito de hueso heterotpico no neoplsico ocurre en el sitio donde se ha producido un traumatismo previo. Su localizacin en el pie es infrecuente. Precedido de un proceso inflamatorio del msculo y de las partes blandas adyacentes, la MOC se hace evidente a medida que la inflamacin va disminuyendo y se va formando hueso heterotpico. Los sntomas iniciales se correlacionan pobremente con la radiografa convencional, y el diagnstico puede ser difcil en el estadio agudo de la lesin. Las calcificaciones suelen ser visibles a las 2-4 semanas de instaurarse el dolor1. La MOC debe ser diferenciada de otros pro-
cesos de partes blandas con formacin de hueso, tanto benignos (periostitis florida reactiva, osteocondromatosis bizarra parostal o lesin de Nora, pseudotumor fibroseo de los dedos, osteocondroma, etc.) como malignos (fundamentalmente el osteosarcoma parostal)2. La escisin quirrgica es el tratamiento recomendado de las MOC sintomticas. Hay autores que apoyan la realizacin previa de una biopsia, pero en nuestra opinin, sta puede conducir a error diagnstico en el examen anatomopatolgico, no siendo recomendable salvo razonables dudas de diagnstico diferencial con el osteosarcoma parostal3.
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Complicaciones de la epifisiolisis tipo IV de tobillo

M. Arjona Daz, J. A. Ortega Garca, L. Ramos Gonzlez, T. Villalba Corts
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Costa del Sol. Marbella (Mlaga) SUPERVISIN
A. Galn Novella
Tutor de Residentes
metra del miembro inferior izquierdo respecto del derecho. Evolucin
Paciente mujer de 12 aos. Como antecedente personal refiere que sufri un atropello con traumatismo sobre el tobillo izquierdo, siendo diagnosticada de epifisiolisis tipo IV de tobillo segn la clasificacin de Salter y Harris, y realizndose reduccin cerrada y osteosntesis con tornillo de esponjosa de rosca completa de 36 mm con arandela de forma percutnea junto con aguja de Kirschner de 1,6 mm. Exploracin fsica Tras 11 meses de seguimiento, la paciente present varo de taln, con una movilidad de tobillo completa. Presentaba una dismetra clnica de 5 mm, y refera molestias durante la marcha. Pruebas complementarias El estudio radiolgico mediante proyecciones anteroposterior y lateral del tobillo mostraba el material de osteosntesis, as como el cierre fisario a nivel de la tibia distal. Se evidenciaba una dismetra radiolgica de 5 mm, aprecindose hipo-
Se intervino quirrgicamente a la paciente a la edad de 15 aos, realizndose la retirada del material de osteosntesis (se extrajo parte del tornillo, que estaba roto, y la arandela) y la epifisiodesis del malolo peroneo. Dos meses despus, la paciente se encontraba asintomtica, permitindose la carga total y la actividad deportiva. Tras diez meses desde la segunda ciruga, present molestias a nivel de malolo peroneo, con dficit a la flexin dorsal activa, conservando la flexin dorsal pasiva. Se permiti la carga progresiva y su evolucin fue clnicamente favorable. A los dos aos de realizarse la epifisiodesis del malolo peroneo, la paciente present dolor a nivel de dicho malolo, con un balance articular del tobillo de 10 sobre 50. Clnicamente presentaba varo del retropi de 10, y, radiolgicamente se apreciaba una dismetra de 13 mm del miembro inferior izquierdo respecto del derecho.
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Se solicit una resonancia magntica del tobillo izquierdo, aprecindose fisis distal de tibia totalmente cerrada. Tras valorar la clnica y el resultado de las pruebas complementarias se program la ciruga. Diagnstico Epifisiolisis del tobillo izquierdo tipo IV segn la clasificacin de Salter y Harris. Deformidad angular progresiva. Tratamiento Se intervino quirrgicamente a la enferma, realizndose una osteotoma valguizante de adicin a nivel de la tibia distal izquierda mediante aporte de injerto de cresta iliaca autlogo (correccin de 10) y estabilizacin mediante placa LCP de tibia distal atornillada. Se inmoviliz mediante una frula suropdica y fue dada de alta con buena evolucin postoperatoria (fig. 1). Se permiti la carga de forma progresiva, siendo bien tolerada. La herida present una evolucin trpida, con exudado sero-
so persistente. Posteriormente, la paciente present un cuadro clnico de fiebre asociado a empeoramiento clnico de la herida quirrgica, por lo cual se realiz limpieza y desbridamiento quirrgico tras dos meses desde la ltima intervencin. Se administr antibioterapia emprica y se mantuvieron las curas peridicas de la herida. Posteriormente, la paciente present un cuadro de fiebre asociado a exudado serohemtico persistente en la herida a nivel distal. Se solicit una tomografa computarizada para valorar la consolidacin de la osteotoma. Dada la consolidacin radiolgica y la ausencia de mejora clnica a nivel de la herida quirrgica mediante el tratamiento antibitico y curas, se decidi la retirada del material de osteosntesis, junto con nueva limpieza y desbridamiento quirrgicos (fig. 2). Tras 16 meses desde la ltima intervencin, la paciente se encuentra asintomtica, deambula sin dolor y sin ayudas y presenta movilidad completa a nivel del tobillo izquierdo. La herida quirrgica ha
Fig. 1. Imagen preoperatoria. Se aprecia varo de 11.
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Requieren una reduccin anatmica, y desplazamientos articulares mayores de 2 mm precisan una reduccin abierta. La complicacin ms frecuente tras una epifisiolisis distal de tibia es la deformidad angular progresiva por epifisiodesis2. Los factores que van a determinar esta complicacin son la extensin de la afectacin en la placa epifisaria y el crecimiento remanente de la placa fisaria afecta. Para prevenir esta complicacin puede ser necesario acortar el hueso largo a la vez que se realiza un frenado de la epfisis en crecimiento para prevenir la recurrencia de la deformidad3.
Fig. 2. Imagen postquirrgica. Correccin de la deformidad angular.
No es raro que sean necesarias varias osteotomas en la evolucin de estas lesiones, sobre todo cuando se producen en la infancia. En este caso, y como tratamiento definitivo, se ha realizado una osteotoma de adicin con el fin de ganar longitud de la extremidad, consiguiendo una articulacin con una funcin completa.
evolucionado de forma correcta, con ausencia de exudado y cicatriz en buen estado. Fue dada de alta mdica, realizando una vida normal. DISCUSIN Las epifisiolisis tipo IV de Salter y Harris son lesiones intraarticulares graves1.
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Dficit de extensin del primer dedo del pie tras enclavado de tibia
J. Manso Prez-Coso, A. Alfonso Fernndez, C. Ortega lvarez, M. Ruprez Vallejo
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander SUPERVISIN
M. Snchez Crespo
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 46 aos, sin antecedentes personales de inters, de vida activa y alto requerimiento funcional por su intensa actividad deportiva Tras sufrir un accidente de circulacin, se produjo una fractura diafisaria del tercio distal de la tibia y el malolo posterior, encontrndose previamente a la ciruga un estado vasculonervioso distal normal. Se trat mediante enclavado antergrado bloqueado y tornillo canulado anteroposterior para malolo. No se produjeron incidencias preoperatorias ni intraoperatorias (fig. 1). Una semana despus del alta hospitalaria, la paciente acudi a consultas refiriendo que arrastraba el primer dedo del pie. Exploracin fsica Piel y heridas quirrgicas de buen aspecto, con buenos pulsos y buenos rellenos capilares distales. Sensibilidad conservada en toda la extremidad inferior, incluyendo los dedos. La paciente presentaba
incapacidad para la extensin activa del primer dedo del pie, con conservacin de la extensin activa del resto de los dedos del pie y del tobillo. Pruebas complementarias Ante la sospecha de lesin del msculo extensor largo del primer dedo se solicit una ecografa, que se llev a cabo en dos ocasiones y por dos exploradores, coincidiendo en el informe de integridad de msculo, unin miotendinosa y tendn del extensor largo del primer dedo del pie. Diagnstico Parlisis selectiva del extensor largo del primer dedo del pie tras enclavado endomedular de tibia. Tratamiento y evolucin Dada la edad de la paciente y su requerimiento funcional, se decidi intervenir realizando una tenodesis del extensor largo del primer dedo al extensor comn de los dedos, distalmente al retinculo extensor y tras tres meses de evolucin del cuadro clnico.
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Fig. 1. A. Radiografa simple en proyeccin anteroposterior de la fractura al ingreso en Urgencias. B. Control postquirrgico tras enclavado con doble bloqueo distal ms tornillo anteroposterior.
En el acto quirrgico se extrajo el tornillo de bloqueo distal y el tornillo canulado de malolo posterior, objetivndose la integridad del extensor largo del primer dedo, as como la ausencia de roce o protrusin de los tornillos sobre el trayecto de ste (fig. 2). Se consigui una buena recuperacin de la extensin activa del primer dedo del pie, alcanzando los 15 de extensin, con remisin de los sntomas de discomfort
en la marcha y vuelta a la actividad deportiva intensa. La fractura evolucion favorablemente. DISCUSIN La disfuncin del msculo extensor largo del primer dedo del pie es una complicacin extraordinariamente infrecuente, pero descrita, tras el enclavado endomedular de tibia, y de la que apenas hemos encontrado referencias en la literatura mdica.
Fig. 2. Imgenes intraoperatorias. A) Se observa la integridad del tendn extensor largo del primer dedo del pie. B) Detalle de la tenodesis.
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Debe sospecharse cuando el paciente, das despus de la ciruga, refiere incapacidad para extender el dedo. El diagnstico diferencial deber descartar la lesin directa del tendn, bien por iatrogenia durante la ciruga o por la propia fractura, si bien esto es anatmicamente improbable. Una ecografa puede ser suficiente para comprobar la integridad del mismo. Algunos autores abogan por el tratamiento conservador, mientras que otros reco-
miendan la ciruga que puede ser de tenodesis (como en este caso se llev a cabo) o de transferencia del extensor del segundo al primero. Consideramos que en pacientes jvenes, la ciruga debe ser considerada el tratamiento esencial, ya que consigue ptimos resultados funcionales con mnimos riesgos quirrgicos.
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Complicacin vascular de una fractura del astrgalo

S. Rodrguez Paz, N. Fernndez Noguera, A. Va Pujol, D. Noriego Muoz
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitari Doctor Josep Trueta. Girona SUPERVISIN
F. Fonseca Mallol
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 27 aos que tras sufrir un accidente de trfico, fue trasladado al Servicio de Urgencias con dolor, tumefaccin y deformidad del tobillo derecho. Las radiografas y la tomografa computarizada (TC) sea realizadas mostraron una fractura del cuello del astrgalo Hawkins tipo A con fractura asociada conminuta de la apfisis lateral del astrgalo y afectacin de la articulacin subastragalina posterior (fig. 1). El paciente fue intervenido quirrgicamente, realizndose mediante un abordaje anterolateral, reduccin abierta y fijacin interna de la fractura del cuello con un tornillo de cortical retrgrado y de la apfisis lateral con una placa de cuatro agujeros y tornillos de minifragmentos (fig. 1). Al cabo de tres semanas se realiz el primer control en consultas externas, donde el paciente refiri molestias en el tobillo operado. Exploracin fsica Al retirarle la botina de yeso se observ una masa pulstil y dolorosa en la regin
retromaleolar interna (fig. 2). Se constat la presencia de pulsos pedios bilaterales y simtricos, con una correcta replecin distal. No presentaba signos de sndrome compartimental ni trombosis. Pruebas complementarias Se consult con el Servicio de Ciruga Vascular, que valor el caso y recomend la realizacin de una angio-resonancia. Debido a la presencia de material de osteosntesis se decidi finalmente realizar una angio-TC para confirmar la sospecha diagnstica. El radilogo inform de la presencia de un falso aneurisma dependiente de la arteria tibial posterior de la pierna derecha (fig. 2). Diagnstico Pseudoaneurisma postraumtico de la arteria tibial posterior. Tratamiento El paciente ingres en el Servicio de Ciruga Vascular para ser intervenido, realizndose la ligadura y reseccin del falso aneurisma.
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Fig. 1. A. Radiologa simple de la fractura Hawkins tipo A del cuello del astrgalo. B. Control postoperatorio tras ostesntesis de la fractura.
Evolucin El paciente fue dado de alta sin complicaciones. Sigui controles posteriormente por parte del Servicio de Traumatologa y Ciruga Vascular, sin evidenciarse necrosis avascular del astrgalo ni complicaciones vasculares. DISCUSIN Los pseudoaneurismas se producen debido a procesos extravasculares que lesionan la pared de arterias perifricas de forma aguda o crnica. Una lesin traumtica adyacente a la arteria (laceracin por fragmentos seos, lesiones penetrantes, por traccin o aplastamiento) puede producir
una rotura focal de la ntima, producindose as el pseudoaneurisma1. Las arterias ms frecuentemente lesionadas son la popltea (PTR, artroscopias de rodilla), la femoral superficial (cateterismos), la tibial anterior (artroscopias de tobillo), y la radial (puncin)2. En la mayora de los casos es asintomtico o se presenta como una masa pulstil en una regin que previamente ha sufrido un traumatismo (hace das o meses). Los sntomas debido a las complicaciones s se han de detectar precozmente (trombosis, obstruccin o ruptura del pseudoaneurisma), ya que se puede producir isquemia, hemorragia o un sndrome
Fig. 2. A. Aspecto clnico de la masa a nivel retromaleolar interno. B. Imagen en 3D de la angio-TC, donde se observa el pseudoaneurisma de la arteria tibial posterior.
193
compartimental y peligrar as la viabilidad del miembro1-3. El diagnstico se realiza mediante ecodoppler o mediante estudio angiogrfico1. Existen tratamientos opcionales como la inyeccin percutnea de trombina guiada por ecografia2 o la compresin guiada por ecografia4, pero la intervencin quirrgica contina siendo el tratamiento de eleccin5: Reseccin del pseudoaneurisma con reparacin primaria y/o bypass.
Stent cobert endovascular para excluir el aneurisma (en vasos grandes y con tratamiento antiagregante de por vida). Embolizacin. Ligadura de la arteria proximalmente y reseccin de la lesin (en lesiones arteriales distales y sin compromiso de la irrigacin del territorio, como en nuestro caso).
BIBLIOGRAFA
1. San Vicente B, Castan M. Aneurisma postraumtico de la arteria humeral. Cir Pediatr. 2000; 13: 84-6. 2. Marron CD, McKay D. Pseudo-aneurysm of the anterior tibial artery, a rare cause of ankle swelling following a sports injury. BMC Emergency Medicine. 2005; 5: 94. 3. Dhawan A, Doukas WC. Acute compartment syndrome of the foot following an inversion injury of the ankle with disruption of the anterior tibial atery: a case report. J Bone Joint Surg (Am). 2003; 85: 528- 32. 4. Jang EC, Kook B, Song KS. Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery after ankle arthroscopy treated with ultrasound-guided compression therapy. A case report J Bone Joint Surg (Am). 2008; 90: 2235-9. 5. Aiyer S, Thakkar CJ, Amant PD. Pseudoaneurysm of the posterior tibial artery following a closed fracture of the calcaneus. A case report. J Bone Joint Surg (Am). 2005; 87: 2308-12.
194
Seccin VI
Pelvis y columna vertebral
Inestabilidad atlanto-axoidea en un paciente con artritis reumatoide

J. R. Prieto Martnez, R. M. Egea Gmez, S. Santana Ramrez, J. E. Ruiz Zafra
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Universitario Fundacin de Alcorcn. Alcorcn (Madrid) SUPERVISIN
R. Gonzlez Daz
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente de 61 aos, varn, que presentaba dolor cervical de larga evolucin que se haba exacerbado en las ltimas horas, sin antecedente traumtico. Entre sus antecedentes personales cabe destacar: alrgico a la vitamina B, ex fumador y ex bebedor; hemitiroidectoma izquierda e itsmectoma por proliferacin folicular en el ao 2006; intervencin sobre enfermedad de Dupuytren en la mano derecha en 1982; pancreatitis etlica en 1980; artritis reumatoide en seguimiento por el Servicio de Reumatologa de otro centro y en tratamiento con corticoides; anemia ferropnica y trombocitosis reactiva secundarias a prdidas digestivas. Exploracin fsica El paciente presentaba buena movilidad cervical, y refera sensacin de inestabilidad cervical. Presentaba hiperreflexia bicipital y tricipital. Maniobra de Hoffman positiva bilateral. Reflejo estilorradial invertido bilateral. El paciente refera
prdida de destreza en las manos y prdida de fuerza en las mismas, que se objetivaron en la exploracin. Inestabilidad para la marcha, con discreta espasticidad (pudindose encuadrar en una afectacin mieloptica correspondiente al grado III de la clasificacin de Ranawat)1. Pruebas complementarias Se solicitaron radiografas simples, en las que observamos una luxacin atlanto-axoidea con aumento del espacio preodontoideo mayor de 3,5 mm. Se realiz asimismo una resonancia magntica (RM) cervical, objetivndose: focos hiperintensos de localizacin intramedular en probable relacin con alteraciones de la intensidad compatibles con mielopata, presentndose un foco de aproximadamente 5,7 mm de dimetro mximo a la altura de la apfisis odontoides de C2. Hiperintensidad de seal difusa intramedular que se extenda desde el platillo articular inferior de C3 hasta el inferior de C5. Por ltimo, se realiz una tomografa computarizada (TC) cervical, que fue
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Fig. 1. Imgenes radiogrficas correspondientes a la tomografa computarizada previa a la ciruga.
informada como: aumento de la distancia entre el arco anterior del atlas y la apfisis odontoides del axis, que era de 8 mm, lo que provocaba estenosis del canal raqudeo a este nivel, con un dimetro anteroposterior de 7 mm (fig. 1). Diagnstico Luxacin atlanto-axoidea secundaria a afectacin cervical de artritis reumatoidea con mielopata cervical. Tratamiento Dado que el paciente presentaba clnica franca de mielopata y que las pruebas complementarias mostraban clara inestabilidad y estenosis del canal cervical al nivel afecto, se propuso tratamiento quirrgico, que el paciente acept tras haber entendido y asumido los riesgos intrnsecos a dicha ciruga. Se opt por la realizacin de una fusin posterior de C1-C2 mediante tornillos poliaxiales y fijacin mediante barras segn la tcnica descrita por Harms y Melcher2. Esta tcnica se realiza median-
te abordaje posterior, exponiendo los arcos vertebrales posteriores de C3 hasta occipital; a continuacin se localiza la raz nerviosa de C2, se separa de la misma y se colocan tornillos en las masas laterales de C1, se coloca un tornillo transpedicular de C2 bajo control de escopia y finalmente se fija mediante barras. Evolucin Se consigui una reduccin y fijacin de la luxacin atlanto-axoidea con una descompresin del dimetro del canal raqudeo. El paciente ya no presenta sensacin de inestabilidad (fig. 2). DISCUSIN La afectacin cervical de pacientes con artritis reumatoide es frecuente, presentndose en algunas series porcentajes mayores al 60%3. Aunque la luxacin atlanto-axoidea es menos frecuente y grave que el asentamiento craneal, aquella tambin puede presentar compresin medular incluso en un 20% de los pacientes, pudiendo provocar la muerte en algu-
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SECCIN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL
Fig. 2. Radiografas simples laterales prequirrgicas y postquirrgicas.
nos casos. Los pacientes deben ser seguidos y se debe valorar la intervencin quirrgica en aquellos en los que el riesgo supere el beneficio quirrgico. Dado que este paciente tena una luxacin con un espacio preodontoideo de 8 mm, un canal medular de 7 mm y una afectacin mieloptica grado III de Ranawat, se decidi optar por el tratamiento quirrgico.
En este tipo de intervencin, la tcnica utilizada minimiza el riesgo de dao a la arteria vertebral, permite la reduccin atlanto-axoidea intraoperatoria, no precisa de instrumentacin bajo el arco posterior de C1 y permite una fijacin slida de dicho segmento. Esta tcnica, ms novedosa que las descritas por Brooks, Gallie y Magrel, minimiza los riesgos y permite una fijacin eficiente.
199
BIBLIOGRAFA
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200
Cifosis dorsal en un paciente con pectus carinatum

M. I. Elas Payan, P. Iftimie, A. Arroyo Dorado, M. C. Prez Rivares
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona SUPERVISIN
J. S. Escala Arnau
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 21 aos de edad remitido por el Servicio de Ciruga Torcica por cifosis dorsal asociada a pectus carinatum. Como antecedentes patolgicos presentaba bronquitis asmtica extrnseca con pruebas de alergia positivas a caros, talla baja por dficit de secrecin de hormona del crecimiento (GH) tratada con GH sinttica a los cinco aos y neumotrax bilaterales de repeticin (tratados quirrgicamente con pleurodesis qumica, apicectoma derecha y drenaje pleural izquierdo a los 21 aos). No refiere antecedentes mdicos conocidos. Fumador. La cifosis inicial era de 43 a los 13 aos y cumpla con los criterios de Sorensen para la enfermedad de Scheuermann (cifosis estructural con acuamiento vertebral de 5 o ms en tres vrtebras torcicas adyacentes), tratndose durante dos aos con cors de Milwaukee. A los 14
aos se hizo ms manifiesta la deformidad costal, diagnosticndose de pectus carinatum. El paciente refera episodios de dorsalgia de repeticin, EVA 4/10, test de Oswestry del 22% y SRS-22 de 83/110. Exploracin fsica Se objetivaba pectus carinatum asimtrico asociado a cifosis dorsal. La exploracin neurolgica era normal. Peso de 38 Kg y talla de 156 cm. Pruebas complementarias La radiografa simple anteroposterior y lateral mostraba una cifosis dorsal T3T12 de 75 (angular T8-T11 de 40) con pex en T9, sin desequilibrio sagital ni coronal. La cifosis era rgida y no reductible en la radiografa forzada (fig. 1). La analtica general no presentaba alteraciones.
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Fig. 1. Radiografas simples: telemtrica en perfil inicial (A) y control a los 15 meses (B).
La resonancia magntica (RM) objetiv las alteraciones caractersticas de la enfermedad de Scheuermann. La tomografa computarizada (TC) defina las caractersticas anatmicas de la deformidad torcica. Diagnstico Cifosis dorsal en un paciente afecto de enfermedad de Scheuermann asociada a pectus carinatum. Tratamiento Se plante un primer tiempo quirrgico conjuntamente con el Servicio de Ciruga Torcica, realizando esternotoma y esternocondroplastia (desde el quinto hasta el ltimo cartlago condroesternal bilateral), con fijacin con placas para corregir la deformidad costal. En un segundo tiempo quirrgico (mediante toracotoma izquierda en el sexto espacio), y con el paciente en decbito lateral
derecho, se realizaron discectomas en cuatro niveles (T7-T11) asociadas al aporte de chips de aloinjerto de esponjosa (fig. 2). A los 14 das se plante el tercer tiempo quirrgico, realizando una artrodesis posterolateral con instrumentacin hbrida T4-L3. Para ello, se utiliz a nivel proximal una garra pedculo transversa en T4, T5 y T7, y a nivel distal tornillos pediculares de 35 mm en L2 y L3. Cabe destacar que se utiliz material de adulto a pesar de la talla y delgadez del paciente, asumiendo la probable retirada del material debido a su prominencia. Se realiz un leve premoldeado de las barras, consiguiendo la reduccin mediante una suave maniobra de Cantilever progresiva (fig. 2). Se utiliz injerto seo de la cresta iliaca derecha. Se coloc una ortesis de Jewet durante tres meses. Evolucin En el postoperatorio inmediato present derrame pleural izquierdo subclnico
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Fig. 2. Detalles intraoperatorios.
como nica incidencia, para el cual requiri transfusin de dos concentrados de hemates. En el control radiogrfico postoperatorio inicial presentaba cifosis torcica T3-T12 de 50, manteniendo un correcto equilibrio sagital. En el control a los 15 meses presentaba una prdida de correccin de 5, mantena un buen resultado clnico (Oswestry 2%) y esttico satisfactorio (SRS-22 de 102/110). En el ltimo seguimiento a los dos aos y medio, persiste la prominencia del material de sntesis (fig. 1), que requerir su retirada. Est prcticamente libre de dolor (EVA 1/10).
DISCUSIN La etiologa de la enfermedad de Scheuermann es desconocida. Existen teoras que sugieren que factores genticos, el aumento de liberacin de la hormona del crecimiento, defectos de formacin de las fibrillas de colgeno o factores mecnicos estn relacionadas en la patognesis1. En este caso, el paciente asociaba enanismo tratado con GH y pectus carinatum, donde la deformidad del esternn y las costillas biomecnicamente influyen en la correccin de la deformidad torcica2. La evolucin natural de la enfermedad, al igual que las indicaciones de ciruga, son controvertidas3. El tratamiento en la mayora de los casos suele ser conserva-
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dor, y el quirrgico est en funcin de la progresin de la deformidad, el dolor y la autoestima del paciente4 (en este caso, la deformidad era la principal preocupacin del paciente). Otro tema controvertido es la estrategia quirrgica5. En este caso, la doble va
secuencial con liberacin anterior de la curva rgida seguida de un tiempo posterior con reduccin progresiva ha permitido la correccin de la cifosis.
BIBLIOGRAFA
1. Fotiadis E, Grigoriadou A, Kapetanos G, Kenanidis E, Pigadas A, Kritopoulos P, Samoladas E. The role of sternum in the etiopathogenesis of Scheuermann disease of the thoracic spine. Spine. 2008; 33: E21-E24. 2. Horton WC, Kraiwattanaapong C, Akamaru T, Minamide A, Park JS, Park MS, et al. The role of the sternum, costosternal aticulations, intervertebral disc, and facets in thoracic sagital plane biomechanics. A comparision of different sequences of surgical release. Spine. 2005; 30: 2014-23. 3. Lowe TG, Line BG. Evidence based medicine: analysis of Sheuermann kyphosis. Spine. 2007. 32: S115-S119. 4. Lee SS, Lenke LG, Kuklo TR, Valent L, Bridwell KH, Sides B, Blanke KM. Comparision of Sheuermann kyphosis correction by posterior-only thoracic pedicle screw fixation versus combined anterior/posterior fusion. Spine. 2006; 31: 2316-21. 5. Johnston CE, Elerson E, Dagher G. Correction of adolescent hyperkyphosis with posterior-only threaded rod compression instrumentation: is anterior spinal fusion still necessary? Spine. 2005; 30: 1528-34.
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Fiebre (39,5 C) y flexo de cadera izquierda en una nia de tres aos

M. M. Fernndez Lopesino, J. F. Fajardo Romero, A. Santacruz Arvalo
S. Martnez lvarez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Nia de tres aos de edad, adoptada desde el ao y medio de vida (procedencia asitica), sin antecedentes personales de inters y con calendario vacunal al da. Acudi al Servicio de Urgencias con una historia de aproximadamente diez das de evolucin de cojera, irritabilidad y febrcula ocasional. Ya haban consultado en su Centro de Salud, sin encontrarse hallazgo patolgico alguno a la exploracin. En el da que acudieron a Urgencias, la nia presentaba un empeoramiento clnico, con fiebre (39,5-40 C), negativa a la deambulacin con llanto e irritabilidad y actitud en flexo de cadera izquierda. Los padres no refirieron proceso infeccioso orofarngeo intercurrente. Exploracin fsica Exploracin por aparatos rigurosamente normal, salvo dudosa defensa abdominal a la palpacin (en probable relacin con el estado de llanto e irritabilidad de la nia), sin palparse masas ni megalias. Flexo y rotacin externa de cadera
izquierda antilgicos. Movilizacin imposible en cualquiera de los planos por el intenso dolor y la defensa. No se observaban signos inflamatorios locales a nivel de la articulacin. No se objetivaban lesiones cutneas. Pruebas complementarias Hemograma: leucocitos 20.010/l (4.500-10.000); neutrfilos 78,5%; hemoglobina 10,6 g/dl; plaquetas 688.000/l (150.000-400.000); velocidad de sedimentacin globular (VSG) 1. hora 82 mm. Resto de valores sin hallazgos significativos. Coagulacin: fibringeno 552 mg/dl (150-400). Resto de valores sin hallazgos significativos. Bioqumica: procalcitonina 0,24 ng/m (0,1-1); protena C reactiva (PCR) 19,5 mg/dl (0,01-0,9). Resto de valores sin hallazgos significativos. Hemocultivos: negativo (aerobios y anaerobios). Ecografa de cadera izquierda: comparativa con la contralateral con sondas
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lineal y sectorial, debido a la limitacin de la exploracin por flexo de cadera. No de evidenciaba derrame articular coxofemoral izquierdo o alteracin capsular (fig. 1). Radiografa posteroanterior de pelvis: sin hallazgos significativos. Radiografa columna dorso-lumbar posteroanterior y lateral: sin hallazgos significativos. Ecografa de abdomen: rganos de localizacin y morfologa normales. A nivel del estudio de los planos musculares correspondientes a ambos psoas, estudio comparativo, no se evidenciaron hallazgos significativos, siendo los datos de imagen simtricos en ambos lados. Tomografa computarizada (TC) abdominal sin CIV (en plano axial): clara asimetra entre ambos msculos psoas, visualizndose en el izquierdo una masa homognea que se extenda hasta los msculos adyacentes, sin aparente afectacin sea. No se evidenciaron alteraciones vertebrales (fig. 2). Diagnstico Absceso primario de psoas.
Tratamiento La paciente fue intervenida de urgencia bajo anestesia general, realizndose un abordaje retroperitoneal intraplvico y drenaje, con abundante salida de material purulento. Se mantuvo un redn aspirativo durante 48 horas. Se enviaron muestras para cultivo, hemocultivo y anatoma patolgica, e inmediatamente se instaur antibioterapia emprica con cloxacilina y cefotaxima intravenosa, cuyas dosis se ajustaron segn el peso de la paciente. Evolucin Hubo una mejora clnica significativa desde el da siguiente a la intervencin, con desaparicin de la fiebre, disminucin progresiva de la actitud en flexo de cadera izquierda y del estado general de la nia. Los cultivos fueron positivos para Staphylococcus aureus sensible a los antibiticos administrados, segn el antibiograma, con lo que se mantuvo la terapia intravenosa con cloxacilina y cefotaxima durante un total de 15 das, y posteriormente amoxicilina-clavulnico por va oral durante tres semanas ms.
Fig. 1. Ecografa comparativa de ambas caderas. No se objetiva derrame articular ni alteraciones capsulares.
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Fig. 2. Imagen axial de la tomografa computarizada abdmino-plvica sin contraste. Obsrvese la masa a nivel del iliaco izquierdo correspondiente a un absceso de psoas.
Durante el ingreso se realizaron controles seriados de protena C reactiva, objetivndose una normalizacin paulatina de su valor, as como del resto de parmetros analticos. DISCUSIN El absceso de psoas es una entidad rara y de incidencia desconocida, con una gran variabilidad en su presentacin clnica, lo cual puede conducir a error o retraso en el diagnstico. Frecuentemente se confunde en la poblacin peditrica con la artritis sptica de cadera1. Se clasifica en dos tipos: primarios, cuando no existe otro foco de infeccin subyacente, el cual muestra su predisposicin en nios2; y secundario. El microorganismo responsable ms comn es el S. aureus y la presentacin clnica ms frecuente es la cojera y el dolor con la movilizacin de la cadera. Sin embargo, la variedad en la clnica guarda relacin con las mltiples estructuras anatmicas que se relacionan con el psoas y que pueden verse afectadas por compresin o continuidad. As, puede
debutar con neuropata del nervio femoral, escoliosis, citica, irritacin vesical, etc. Si a esto le aadimos que el psoas es un msculo de localizacin profunda y por tanto difcil de explorar, requiere sospecha clnica para su deteccin precoz. Los estudios de imagen ms efectivos son la ultrasonografa y la TC. La ecografa abdominal es la prueba ms empleada de inicio cuando se sospecha un absceso de psoas; sin embargo, presenta el inconveniente de ser poco sensible para identificar abscesos de pequeo tamao y depende en gran medida de la experiencia del radilogo que la realiza. La TC es, sin embargo, la tcnica de imagen con mayor valor, con una sensibilidad prxima al 100%, dato concordante con otros autores3. La radiografa simple de abdomen tiene escaso valor. Entre las opciones de tratamiento se describe el drenaje abierto o percutneo (guiado por ecografa) junto con antibioterapia intravenosa. La duracin de la cobertura antibitica intravenosa es variable4 y suele determinarse por el descenso seriado de los valores de la PCR y la VSG.
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BIBLIOGRAFA
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Dolor cervical irradiado al miembro superior tras un traumatismo

M. Abeal Lpez, L. Arana Ripalta, . Gorostiaga Mendia, A. Izaguirre Zurinaga
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital de Basurto. Bilbao SUPERVISIN
I. Laucirica Uranga
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 39 aos sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes mdico-quirrgicos de inters que acudi al Servicio de Urgencias por mareo, diplopa y alteracin de la marcha. Refiri un traumatismo seco en la regin cervical de diez das de evolucin. A los dos das del traumatismo presentaba dolor cervical irradiado al hombro derecho, por lo que acudi a Urgencias, siendo diagnosticado de contractura de trapecio. Pasados cinco das present dolor cervical brusco acompaado de mareos, nuseas y vmitos tras levantar el brazo derecho. Volvi a Urgencias, donde le pautaron ms analgesia, con lo que mejor el cuadro clnico. Tres das despus del ltimo episodio, refiri parestesias e hipoestesia en la cara, el brazo y la pierna izquierdas de aparicin brusca, y que dur 30 minutos. Tras mejorar se incorpor y present parestesias y prdida de fuerza en la extremidad inferior izquierda, alteracin de la pronunciacin del lenguaje y diplopa.
Exploracin fsica Consciente, orientado en tiempo y espacio, lenguaje fluido y bien construido. No presentaba fiebre, ni hipertensin arterial, ni taquicardia. A la exploracin neurolgica no presentaba focalidad neurolgica, con fuerza y sensibilidad de ambas extremidades conservadas. Reflejo plantar extensor bilateral. Resto de la exploracin sin inters. Pruebas complementarias Radiografa de trax: sin hallazgos de inters. Tomografa computarizada (TC) craneal: hipodensidad triangular posteroinferior en el hemisferio cerebeloso derecho, en el territorio de la arteria cerebelosa posteroinferior (PICA). Eco-doppler de troncos supraarticos: hallazgos que podan estar en relacin con diseccin de la arteria vertebral derecha. Angio-resonancia de troncos supraarticos y cerebral: diseccin de la arteria
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vertebral derecha, con trombo subagudo en la falsa luz e infarto agudo de PICA derecha (figs. 1 y 2). Diagnstico Infarto cerebral en el territorio de la PICA derecha. Diseccin de la arteria vertebral derecha traumtica. Tratamiento Se instaur tratamiento con anticoagulacin oral durante seis meses. Actualmente, el paciente se encuentra asintomtico y no presenta ninguna complicacin.
DISCUSIN La diseccin traumtica de la arteria vertebral ocurre predominantemente en pacientes entre 30-45 aos de edad, y en relacin con traumatismos o hiperextensin cervical. Supone el 5% de los accidentes cerebrovasculares (ACV) en pacientes jvenes. El segmento ms afectado es el que va desde C2 hasta la base del crneo, ya que es el segmento ms expuesto. Hay dos tipos de manifestaciones, locales (cervicalgia, cefalea) e isqumicas (disestesia facial ipsilateral, disartria, disfona, nuseas, vmitos, mareos, sndrome de Horner, paresia contralateral). El cuadro clnico suele debutar con sntomas locales, por lo que muchas veces es diagnosticado de cervicalgia o cervicobraquialgia. Una o dos semanas ms tarde aparecen las manifestaciones isqumicas,
Fig. 1. Angio-resonancia magntica en la que se observa la diseccin de la arteria vertebral derecha y un trombo obstruyendo la luz arterial.
Fig. 2. Resonancia magntica en la que se aprecia un rea hiperintensa (zona de isquemia) en la zona posteroinferior del hemisferio cerebeloso derecho.
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de las cuales las ms caractersticas del territorio vrtebro-basilar son los mareos y la sensacin de inestabilidad. El tratamiento es la anticoagulacin de tres a seis meses, siempre que la diseccin sea extracraneal y que demostremos
que no existe hematoma cerebral. El primer mes tras el episodio tiene un 2% de recada, porcentaje que disminuye al 1% en el primer ao. El riesgo de sufrir un nuevo episodio es ms alto que en la poblacin general hasta aproximadamente diez aos tras el episodio.
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Cifosis angular secundaria a enfermedad de Pott infantil

S. Sedeo Lpez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Infanta Elena. Huelva SUPERVISIN
F. J. Snchez Prez-Grueso
Jefe de Seccin
dorsal, con impronta de las apfisis espinosas de T7 y T8 sin dolor a la palpacin. Pruebas complementarias
Paciente de cuatro aos de edad de origen ecuatoriano que acudi a consulta por escasa ganancia ponderal en los ltimos seis meses y deformidad en cifosis progresiva de la columna dorsal, observada por la familia desde haca dos aos. Entre los antecedentes personales destacaba una neumona por H. influenza a los nueve meses de edad tratada con antibioterapia en su domicilio, y tratamiento profilctico a los dos aos de edad con isionazida durante nueve meses por contacto con un familiar de primer grado que padeci una tuberculosis y falleci. Exploracin fsica A la exploracin presentaba buen estado general, sin fiebre (36 C), 15 Kg de peso, bien hidratada y perfundida; no se observaban exantemas ni petequias, no adenopatas. Exploracin del sistema cardiorrespiratorio y nervioso normal, abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias. A la exploracin de la columna vertebral se apreciaba cifosis de la columna
En la analtica se observ un aumento de leucocitos, sin otras alteraciones asociadas. Radiografa de trax: silueta cardiotmica dentro de los lmites de la normalidad, sin imgenes de infiltrados pulmonares ni adenopatas hiliares o mediastnicas; sin afectacin pleural, despegamiento de las lneas paraespinales bilaterales en relacin con abscesos paravertebrales. Radiografa de la columna dorsal: cifosis angular T5-T9 de 81 (medicin segn la tcnica de Cobb), con destruccin del cuerpo vertebral de T8. Resonancia magntica de columna: afectacin vertebral dorsal con abscesos paravertebrales y epidurales; se observaba afectacin de seal en los cuerpos de T5 a T9, con destruccin de T8, condicionando una marcada cifosis con el vrtice centrado en dicha vrtebra (fig. 1). Los discos intervertebrales se encontraban respetados. Se observa la presencia
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de una gran masa paravertebral bilateral y prevertebral con extensin posterior al espacio epidural. Tras introducir contraste con gadolinio se observ captacin perifrica de una masa con centro qustico compatible con abscesos de posible origen tuberculoso. Ante los resultados de las pruebas de imagen se realiz una prueba de Mantoux, apareciendo a las 48 horas una placa necrtica de 20 mm. Diagnstico Espondilitis dorsal con absceso paravertebral y prevertebral sin compromiso neurolgico de origen tuberculoso (enfermedad de Pott). Cifosis dorsal secundaria a infeccin. Tratamiento y evolucin La paciente fue ingresada a cargo del Servicio de Infecciosos y la Unidad de Columna peditrica, que decidieron realizar intervencin quirrgica para el drenaje del absceso y la fijacin de la columna. Se intervino quirrgicamente realizndose un abordaje por doble va: por va ante-
rior se realizaron la toracotoma, la costectoma y la limpieza del foco, con toma de muestras, adems de artrodesis anterior de los cuerpos vertebrales de T8-T10 con autoinjerto de costilla y colocacin de un tubo torcico. Por va posterior se realiz la artrodesis T7-T11 con tornillos monoaxiales y dos barras de titanio de 5,5 mm (fig. 2). Posteriormente, se coloc un cors toracolumbar para la proteccin de la correccin quirrgica. El anlisis microbiolgico del absceso revel una cepa tuberculosa resistente a isoniazida y rifampicina, y se inici el tratamiento mdico con amikacina, cicloserina, levofloxacino, etambutol y piracinamida. Se realiz su seguimiento por parte del Servicio de Infecciosos durante un ao, momento en el que se decidi la retirada de la medicacin. En las radiografas y la resonancia magntica de columna se observa una correccin de la deformidad y ausencia de masas o abscesos paravertebrales. DISCUSIN La infeccin vertebral tuberculosa supone la forma ms frecuente de localizacin
Fig. 1. Resonancia magntica: cortes axial (A) y sagital (B).
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Fig. 2. Radiografias anteroposterior (A) y lateral (B) postoperatorias.
extrapulmonar del Mycobacterium tuberculosis1. La localizacin torcica es la ms frecuente2, y el diagnstico es difcil por la presentacin clnica insidiosa: la mayor parte acude por dolor, a veces acompaado de otras manifestaciones como absceso epidural, cifosis angular (cifosis muy agudas, rgidas y con afectacin de pocos segmentos) y lesin neurolgica. La formacin de un absceso paravertebral de gran tamao representa un rasgo caracterstico. La RM es la prueba de eleccin, ya que ofrece informacin completa del grado de afectacin sea, partes blandas y compromiso neurolgico, y la utilizacin de contraste permite una mejor visualizacin de los abscesos.
En pases endmicos es suficiente el tratamiento mdico especfico durante seis meses para la curacin de la infeccin3; la ciruga est indicada de forma absoluta en casos de dficit neurolgico, absceso de grandes dimensiones y cifosis o inestabilidad mecnica4; en estos casos, la ciruga anterior aislada se muestra insuficiente y puede verse superada ampliamente si se aade un tiempo de artrodesis vertebral posterior instrumentada5. A pesar de la morbilidad potencial del tratamiento, los excelentes resultados aportados en las bibliografas hace aconsejable el tratamiento quirrgico precoz de la tuberculosis vertebral en la mayora de los casos.
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Dolor lumbar atraumtico en un varn de 53 aos

F. M. Navarro Gonzlvez, F. Lajara Marco, M. L. Aguilar Martnez, L. Izquierdo Plazas
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Vega Baja. Orihuela (Alicante) SUPERVISIN
V. Mira Viudes
Jefe de Seccin
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 53 aos con intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ex fumador y con antecedentes quirrgicos de herniorrafia umbilical y amigdalectoma. Acudi a consultas externas de Traumatologa remitido desde el Servicio de Rehabilitacin por una lumbalgia recidivante, de comienzo insidioso, de dos aos de evolucin, sin traumatismo previo y que no mejoraba con tratamiento rehabilitador ni analgsico. Exploracin fsica El paciente presentaba dolor lumbar no irradiado centrado en los niveles lumbares altos. No se apreciaba dficit neurolgico, motor ni sensitivo en los miembros inferiores. Los reflejos osteotendinosos rotulianos y aquleos se encontraban presentes y simtricos. Conservaba la capacidad para ponerse de puntillas y talones. Pruebas de estiramiento citico (Lassgue y Bragard) negativas. No presentaba dolor nocturno. No refiri prdida de peso. No padeca sndrome miccional ni alteracin del hbito intestinal.
Pruebas complementarias Radiografa simple: en la proyeccin anteroposterior (AP) se observ una alteracin de la estructura sea del cuerpo vertebral, caracterizada por un rea ltica central con trabeculado seo tosco, marginado por un reborde esclertico que podra corresponder con la imagen clsica de vrtebra en marco a nivel de L1 (fig. 1). En la proyeccin lateral y al mismo nivel observamos esclerosis de todo el cuerpo, que podra corresponder a una vrtebra en marfil (fig. 1), con ligero aumento de los dimetros anteroposterior y lateral. Radiografa simple de trax: sin hallazgos patolgicos. Se solicit como parte de la batera diagnstica en el algoritmo diagnstico de la vrtebra en marfil. Analtica (hemograma, coagulacin y bioqumica), velocidad de sedimentacin globular (VSG), protena C reactiva (PCR), niveles sricos de calcio y fsforo, vitamina D y fosfatasa alcalina (FA): todo dentro de los valores normales. Marcadores tumorales con antgeno prosttico especfico (PSA) negativos. Inmunoelectroforesis en sangre y orina negativos.
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Fig. 1. A. Radiografa lateral lumbar donde observamos esclerosis del cuerpo vertebral de L1, vrtebra en marfil. B. Radiografa anteroposterior lumbar donde se aprecia un reborde esclertico con un rea ltica central, imagen de vrtebra en marco.
Estudio gammagrfico seo: se apreciaba hipercaptacin difusa en L1, tanto en el cuerpo como en la apfisis espinosa, con forma de copa de champagne o cabeza de ratn Mickey (fig. 2) indicativo de probable enfermedad de Paget monosttica. No se identificaron otros focos de captacin en el resto del esqueleto. Resonancia magntica (RM) lumbar: observamos alteracin de la seal hipointensa en T1, T2 y en STIR, en el cuerpo vertebral de L1 que afectaba a arco posterior. No se observaron masas de partes blandas ni imgenes de conflicto radicular o tecal. Diagnstico Dada la imagen tpica de vrtebra en marfil, con aumento de los dimetros anteroposteriores y laterales de la vrtebra en la radiografa y los hallazgos de la gammagrafa, llegamos al diagnstico de enfermedad de Paget monosttica en L1 tras descartar otros procesos como linfoma, metstasis sea e infecciones osteoarticulares.
Tratamiento Se comenz con tratamiento farmacolgico sintomtico1. Se decidi iniciar tratamiento con bifosfonatos. Evolucin Tras seis meses de tratamiento, el paciente es seguido de forma ambulatoria en consultas externas, tanto de Reumatologa como de Traumatologa y Ciruga Ortopdica, con buena evolucin clnica. El paciente se encuentra pendiente de la realizacin de pruebas de imagen para la monitorizacin de la respuesta al tratamiento. DISCUSIN La vrtebra en marfil se puede presentar como un hallazgo casual en pacientes asintomticos o encontrarse durante el estudio de una raquialgia. La importancia radica en que en su diagnostico diferencial se hallan desde entidades benignas hasta neoplasias con un pronstico ominoso.
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En adultos, el diagnstico diferencial se centra en la enfermedad de Paget, el linfoma, las metstasis seas y las infecciones osteoarticulares2. En el linfoma suele haber ms de una vrtebra afectada, siendo el aspecto radiolgico ms denso y amorfo, que puede sobrepasar los mrgenes e ir asociado a partes blandas. Las metstasis se caracterizan por ser lesiones ms heterogneas y asociar sntomas sistmicos. En la osteomielitis es tpica la afectacin discal y raramente afecta a una sola vrtebra2,3. La enfermedad de Paget sea es una patologa de causa desconocida que afecta al 3-4% de la poblacin mayor de 40 aos, sobre todo al esqueleto axial y la pelvis. Se caracteriza por un remodelamiento seo excesivo y anormal4. Uno de cada diez casos es de localizacin focal monosttica. La presencia de dolor seo, articular o radicular es indicacin absoluta de tratamiento farmacolgico. Los frmacos utilizados en la actualidad son los bifosfonatos5.
Fig. 2. Imagen (cuerpo completo) del estudio gammagrfico oseo: lesin en L1 con forma de copa de champagne o cabeza de ratn Mickey.
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Tortcolis progresiva tras un traumatismo cervical leve

L. Malo Finestra, L. Castn Bellido, C. Velzquez Acn, C. Garca Gutirrez
J. Albareda Albareda
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 12 aos sin antecedentes mdico-quirrgicos de inters. Fue atendido en el Servicio de Urgencias por presentar, tras un traumatismo banal en el raquis cervical, tortcolis de 15 das de evolucin y carcter progresivo a pesar del tratamiento instaurado por su pediatra con antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares. Exploracin fsica El paciente presentaba intenso dolor cervical, actitud en flexin lateral del cuello y rotacin hacia el hombro contralateral, contractura severa del msculo esternocleidomastoideo, abolicin de la movilidad activa del cuello e imposibilidad de restablecer la posicin neutra de forma pasiva. La exploracin neurolgica era normal. Pruebas complementarias En el estudio radiolgico simple del raquis cervical no se observaban fracturas ni anomalas congnitas; en la pro-
yeccin transoral de odontoides se apreciaba una leve asimetra de las masas laterales del atlas respecto a la odontoides. La interpretacin de las imgenes era dificultosa por la posicin del cuello. La resonancia magntica nuclear craneal y cervical exclua la existencia de patologa de la fosa posterior y alteraciones medulares, pero no aportaba ms informacin. Se realiz una tomografa computarizada con reconstruccin tridimensional bajo anestesia general, en la que se identificaba una suluxacin rotatoria atlanto-axoidea sin desplazamiento anterior del atlas (tipo I de Fielding) (fig. 1). Diagnstico Subluxacin rotatoria atlanto-axoidea. Tratamiento Al ingreso, ante la sospecha diagnstica de subluxacin rotacional C1-C2, se instaur tratamiento con fronda de traccin cervical continua, antiinflamatorios y relajantes musculares, a pesar del cual no se objetivaron cambios en la clnica dolo-
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Fig. 1. Tomografa computarizada: reconstruccin tridimensional en la que se observa subluxacin rotatoria atlanto-axoidea.
rosa ni en la exploracin fsica, por lo que tras obtener la confirmacin diagnstica mediante las pruebas de neuroimagen se decidi colocar un halo torcico bajo anestesia general. Una vez el paciente anestesiado, con manipulacin suave se consigui la movilidad pasiva del cuello hasta lmites normales, tras la alineacin satisfactoria del raquis cervical se coloc el halo torcico. Evolucin Tras la colocacin del halo, la clnica dolorosa fue cediendo paulatinamente. Se realizaron radiografas simples y una tomografa computarizada de control, comprobando la correcta reduccin de la luxacin (fig. 2). Tras doce semanas de inmovilizacin cervical se retir el halo torcico, la movilidad
pasiva era completa y mantena correctamente la alineacin. Se coloc un collarn rgido durante cuatro semanas ms. En la actualidad, trascurridos diez meses desde la lesin, el paciente se encuentra asintomtico, la movilidad activa del cuello es completa y realiza vida normal. DISCUSIN La subluxacin rotatoria atlanto-axoidea es una patologa poco frecuente. La mayora de los casos se presentan en la infancia en forma de tortcolis que no mejora pese al tratamiento mdico1. Es infrecuente la aparicin de sntomas neurolgicos2. Se asocia a traumatismos cervicales de poca intensidad, infecciones y cirugas rinofarngeas, sndrome de Down y sndrome de Marfan2.
Fig. 2. Tomografa computarizada y radiografa de control: reduccin de la subluxacin rotatoria C1-C2.
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La radiologa simple puede mostrar la masa lateral el atlas por delante de la apfisis odontoides y asimetra de las masas del atlas respecto a la odontoides en la proyeccin transoral, pero la interpretacin de las imgenes es difcil. El diagnstico de confirmacin se obtendr mediante tomografa computarizada, que permitir adems clasificar la lesin segn Fielding (en funcin del desplazamiento anteroposterior del atlas)1,3. En la mayora de los casos agudos y subagudos (menos de tres meses de evo-
lucin) se consiguen resultados satisfactorios mediante la reduccin cerrada e inmovilizacin con una ortesis cervicotorcica durante tres meses4. Cuando la luxacin es irreductible de forma cerrada o se presentan recurrencias estar indicada la reduccin abierta y artrodesis atlantoaxial2,4. Los tipos III y IV de Fielding y la evolucin mayor de tres meses se consideran factores de riesgo para la recurrencia y la irreductibilidad1,3.
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Nia de diez aos que sufre un mecanismo de flexin distraccin toracolumbar tras un accidente de trfico
H. J. Figueiredo Gonzlez, S. M. Mota Blanco, S. J. Snchez Gutirrez, J. A. Rubio Torres
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario. Getafe (Madrid) SUPERVISIN
J. Pizones Arce
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Nia de diez aos de edad, sin antecedentes mdicos ni quirrgicos de inters, trasladada estable hemodinmicamente desde su hospital de referencia tras sufrir un accidente de trfico. Sufri un traumatismo de columna dorsolumbar con mecanismo de flexin-distraccin tras un impacto desde atrs en un coche esttico. La paciente se present consciente, estable y con clnica de intenso dolor en charnela toracolumbar, sin dficit neurolgico distal. Exploracin fsica Paciente consciente y orientada tmporoespacialmente. Exploracin neurolgica central normal. No ingurgitacin yugular, pulsos carotdeos rtmicos y sin soplos, auscultacin cardiaca y pulmonar sin hallazgos patolgicos. Taquipneica con dolor a la inspiracin profunda. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, con ruidos hidroareos positivos. Presentaba tumefaccin dorsal baja y apofisalgia de D9-L1 con contractura muscular paravertebral derecha dolorosa.
Masa muscular de miembros inferiores eutrfica, con tono muscular conservado, con sensibilidad y motricidad conservada (5/5), reflejos osteotendinosos rotuliano y aquleo bilaterales vivos y simtricos. Reflejo cutneo plantar flexor bilateral. Reflejos cutneos abdominales conservados. Tono de esfnter anal conservado. Doble continente. Frankel E. Pruebas complementarias Radiografa anteroposterior y lateral de columna dorsolumbar: se aprecian fracturas vertebrales de D10-D12 con cifosis regional y aumento de la distancia de la espinosas. . Tomografa computarizada (TC): fractura de la apfisis transversa de D9, fractura del borde anterior del cuerpo de D9, fractura estallido de D10 con ligera retropulsin a canal, fractura del cuerpo de D11 conminuta con retropulsin de un fragmento de muro posterior del 10% y estallido de D12 con retropulsin de muro posterior de 15%. Rotura por distraccin de la espinosa de D10 con rotura de sus articulares y luxacin anterior sobre D11.
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Resonancia magntica (RM) con supresin grasa: rotura parcial del ligamento supraespinoso de D9. Fractura tipo chance de flexin-distraccin en nivel D10-D11, con fractura de la apfisis espinosa y porcin inferior de ambas apfisis articulares de D10, luxacin ventral de las facetas articulares interapofisarias posteriores bilaterales y listesis de D10 sobre D11, rotura del complejo ligamentoso posterior con estenosis secundaria del canal raqudeo en 30-40%, sin rotura del ligamento supraespinoso. Fractura del cuerpo D10 con rotura parcial del ligamento longitudinal posterior. Fractura multifragmentaria de cuerpo de D11 cifosis secundaria de 23 y rotura del ligamento longitudinal anterior. Mdula espinal deformada discretamente en su porcin ventral a nivel D10-D11, sin lesiones intramedulares. Fractura de D12 con fragmento pstero-superior interpedicular levemente desplazado. Contusin sea del cuerpo de L1 y D4-D7 (fig. 1). Diagnstico Fractura-luxacin de vrtebras dorsales D10-D11, sin dficit neurolgico asociado.
Tratamiento Se decidi recurrir al tratamiento quirrgico, donde bajo anestesia general y antibioterapia profilctica, en decbito prono, se realiz abordaje en la lnea media dorso-lumbar. Los hallazgos anatmicos intraoperatorios verificaron la rotura del ligamento supraespinoso D8-D9; la laxitud de ligamento interespinoso D9-D10; y la desinsercin del ligamento supraespinoso, rotura completa del ligamento interespinoso, ligamento amarillo y arco posterior D10-D11. Se realiz la reduccin de la luxacin tras facetectoma inferior de D10, y la instrumentacin posterior desde D7 hasta L2 mediante un sistema hbrido de ganchos proximales y tornillos distales, moldeando la barra al plano fisiolgico. Se realiz una decorticacin in situ y fusin con injerto local. Durante el acto operatorio, la paciente mantuvo cifras de saturacin de oxgeno de 100%, con ventilacin mecnica y parmetros regulados: FiO2 60%, Vt 540 ml, Fr 12 rpm, hipotensin controlada, requiriendo la transfusin de una unidad
B
Fig. 1. Resonancia magntica (A) y tomografa computarizada (B) de columna dorsolumbar evidenciando la fractura del cuerpo de D10 y D11, luxacin facetaria D10-D11 y rotura del sistema ligamentario posterior.
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de concentrado de hemates. Se administr durante la induccin anestsica (fig. 2). Evolucin La paciente se mantiene hemodinmicamente estable, con buen control del dolor con analgesia intravenosa y antibioterapia (tres dosis postoperatorias). Se permiti la bipedestacin y la marcha al cuarto da de postoperatorio. Comenz la escolarizacin a la tercera semana, y en la revisin del primer trimestre no presentaba dolor y mantiene una actividad normal con reposo deportivo. DISCUSIN Las fracturas-luxaciones de columna toracolumbar en la edad peditrica son raras1, se asocian a traumatismos de alta energa y frecuentemente conllevan lesin medular. Los casos descritos en la literatura mdica2-3 sin lesin medular son poco frecuentes. Uno de los factores por el cual no se produce dficit neurolgico, como ocurre en nuestro caso, es la descompresin espontnea de los elementos del arco posterior tras la fractura del mismo2-3.
Existen varias clasificaciones para las fracturas vertebrales, actualmente estamos utilizando la propuesta por Vaccaro4, que tiene en cuenta tres aspectos, la morfologa de la fractura, la afectacin neurolgica y la estabilidad ligamentosa, asignando as una puntuacin segn la severidad de la lesin. Para su valoracin es fundamental el diagnstico mediante resonancia magntica con supresin grasa en secuencias fat-sat y stir. Con estas secuencias se han descubierto inestabilidades del complejo posterior no detectadas con la radiografa convencional y la tomografa computarizada, lo que ha supuesto un distinto enfoque de los niveles que se han de fijar5. En nuestro caso hizo que la extensin de la artrodesis instrumentada fuera tan extensa, al descubrir una rotura del ligamento supraespinoso dos niveles por encima de la luxacin vertebral, as como un edema vertebral dos cuerpos por debajo del nivel luxado sugerente de fractura vertebral. El tratamiento quirrgico recomendado es la reduccin cuidadosa de la fractura evitando el cizallamiento medular y alineacin e instrumentacin por va posterior en la mayora de los casos4.
Fig. 2. A. Imagen intraoperatoria que demuestra luxacin facetaria D10-D11 y rotura del ligamento interespinoso y ligamento amarillo. B. Radiografa postoperatoria con instrumentacin posterior D7-L2.
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Progresin de la deformidad tras artrodesis posterior instrumentada en una escoliosis dorsal en una paciente con sndrome de Larsen
A. Mardomingo Alonso, A. Touza Fernndez, P. Aragons Maza, S. J. Snchez Gutirrez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario. Getafe (Madrid) SUPERVISIN
J. Pizones Arce
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Paciente mujer de 11 aos y 6 meses en la que se objetiv progresin de la deformidad dorsal, habiendo sido intervenida de artrodesis instrumentada desde T4 a T10 por va posterior haca ocho meses por curva dorsal izquierda. La paciente fue diagnosticada de sndrome de Larsen tras el nacimiento, con afectacin cardiovascular (dilatacin artica, prolapso mitral, ductus persistente y trastornos de la conduccin) y musculoesqueltica (pie zambo, luxacin bilateral de rtulas y escoliosis dorsal). Precis ciruga para la correccin del pie zambo y para la estabilizacin de las articulaciones femoropatelares. A los 9 aos y 7 meses de edad, se observ una progresin de la curva, presentando en este momento un Cobb 50 (T5T11) y un desequilibrio coronal de 3 cm a la derecha (fig. 1), una cifosis dorsal T1T12 de 35. Los bending-test torcicos corregan hasta los 33 (T5-T11), demos-
trando una flexibilidad del 34%. El estadio de Risser era de 0 y tena el cartlago trirradiado abierto. No haba tenido la menarqua. Ante la perspectiva de una mayor progresin de la curva, se decidi realizar una correccin por va posterior empleando una instrumentacin con ganchos y barras de acero de 6,35 mm, aadiendo osteotomas apicales. La correccin resultante en el plano coronal fue a 20 (60%) y un desequilibrio de 1,5 cm a la derecha (fig. 1), y en el plano sagital se obtuvo una cifosis T1-T12 de 60 y un desequilibrio posterior de 2 cm. La inclinacin de la vrtebra superior e inferior instrumentada result de 15 y 10 respectivamente. Exploracin fsica A lo largo del seguimiento postquirrgico se objetiv una progresin de la giba torcica izquierda, as como una progresin de la curva dorsal y un desequilibrio coronal hacia la derecha de 3 cm en el test de la plomada. Adems, presentaba un hombro izquierdo elevado.
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Diagnstico Fenmeno de Crankshaft o del cigeal. Tratamiento El objetivo de la intervencin fue doble: corregir la deformidad y evitar la progresin de la curva artrodesada, ya que la paciente tena an potencial de crecimiento. Se realiz correccin mediante doble va: Va anterior: toracotoma izquierda realizando discectomas de T5-T6 a T9T10 y artrodesis anterior empleando la sexta costilla como injerto autlogo. Va posterior: retirada de instrumental peditrico y artrodesis posterior con instrumentacin de ganchos y barras de acero de 6,35 mm T4-T12. Evolucin
Fig. 1. A. Telerradiografa preoperatoria a los 9 aos y 7 meses con curva dorsal de 50 con trirradiado abierto y Risser 0. Rotacin de 20. B. Telerradiografa a los tres meses postquirrgicos: correccin de la curva de 20.
Pruebas complementarias Las pruebas complementarias se realizaron dos aos y dos meses tras la ciruga. Telerradiografas en el plano coronal (fig. 2): curva torcica izquierda (T5T11) Cobb de 48. Desequilibrio coronal de 3,2 cm a la derecha. Inclinacin de la vrtebra superior e inferior instrumentada de 9 y 20 respectivamente. Risser 0. Trirradiado abierto. Telerradiografas en el plano sagital: la cifosis dorsal T1-T12 de 70 con un desequilibrio posterior de 3 cm. Pruebas de funcin pulmonar: espirometra de caractersticas normales. Resonancia magntica: descart patologas asociadas. La paciente evolucion favorablemente tras el postoperatorio. Radiogrficamente (fig. 2) se corrigi la curva a 20 (correccin del 58%), con equilibrio coronal de 1 cm a la derecha. DISCUSIN El fenmeno de Crankshaft1 es la progresin de la deformidad en curvas escoliticas artrodesadas por va posterior (en ausencia de pseudoartrosis) es debida al potencial de crecimiento anterior vertebral. Esto provoca un crecimiento asimtrico entre la concavidad y la convexidad que origina una rotacin de la columna anterior alrededor del eje de fusin posterior, produciendo lordoescoliosis2. La incidencia de este fenmeno vara entre el 15% y el 30% dependiendo de las
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Fig. 2. A. Telerradiografa anteroposterior a los 11 aos y 6 meses, se mide una curva dorsal izquierda de 48 y un desequilibrio de 3,2 cm. El cartlago trirradiado est abierto y el Risser es de 0. B. Telerradiografa postoperatoria tras artrodesis anterior y artrodesis posterior T4-T12. Correccin coronal a 22.
series3. Kesling y Winter3 encontraron una correlacin positiva con la edad precoz y la magnitud de la curva principal. El potencial de crecimiento es el principal factor predictivo de este fenmeno. Sanders4 observ que no todos los pacientes con el cartlago trirradiado abierto sufran este fenmeno, pero s todos aquellos intervenidos antes o durante el pico de crecimiento rpido. El mejor indicador del inicio del pico de crecimiento se calcula al llegar a un determinado estadio evolutivo en la maduracin de las falanges.
Para prevenir la aparicin de este fenmeno se han propuesto dos opciones. Un moldeo del plano sagital a cifosis que proteja la rotacin vertebral que se produce por el efecto de coupling de la lordosis torcica o una fusin anterior2. Adems de esto, hay autores que defienden que con el empleo de instrumentaciones posteriores segmentarias ms rgidas protegeran contra la progresin de la deformidad an en pacientes esquelticamente inmaduros5.
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Fractura en H de sacro con listesis traumtica grado V en un paciente que sufri una cada
S. Rincn Cardoso, J. Jimnez Baquero, J. A. Snchez Gmez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla SUPERVISIN
F. J. Serrano Escalante
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 27 aos que sufri una precipitacin desde 12 metros de altura durante la prctica deportiva con traumatismo plvico. Fue atendido por los Servicios de Emergencia y trasladado para su estabilizacin a un centro comarcal, desde donde fue remitido a nuestro hospital. Como antecedentes personales de inters destaca que fue sometido a una herniorrafia inguinal a los 14 aos de edad. Exploracin fsica El paciente presentaba estabilidad hemodinmica, dolor a nivel de la cintura pelviana e impotencia funcional en el miembro inferior izquierdo. A la exploracin neurolgica presentaba hipoalgesia e hipoestesia en silla de montar, sensibilidad artrocintica conservada en los miembros inferiores y contraccin anal hipotnica. Los reflejos rotulianos estaban presentes y los aquleos ausentes.
Pruebas complementarias Radiografa simple anteroposterior de pelvis, lateral de sacro y tomografa computarizada plvica (fig. 1). Diagnstico Fractura en H de sacro, con listesis traumtica S1-S2 grado V de Meyerding; fractura no desplazada del acetbulo izquierdo y tuberosidad isquitica izquierda; sndrome de cola de caballo. Tratamiento En junio del ao 2008 se realiz la estabilizacin por va posterior con instrumentacin lumboplvica mediante sistema de tornillos pediculares, barras y placas iliacas, con adicin de autoinjerto seo. Se practic una laminectoma subtotal de S1 y liberacin de las races S1 y S2. Se aadi osteosntesis percutnea con dos tornillos canulados iliacosacros de 8 mm de dimetro, de 85 y 90 mm de longitud (fig. 2). Se decidi realizar tra-
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Fig. 1. Imgenes de la fracturaluxacin lumboplvica obtenidas mediante tomografa computarizada (cortes sagital y axial).
tamiento conservador de la fractura de acetbulo e isquion. Evolucin La evolucin del paciente fue favorable durante los primeros das postquirrgicos, retirndose los drenajes a las 48 horas. Diez das despus de la intervencin present un cuadro clnico de cefaleas que hizo sospechar la posibilidad de una fstula de lquido cefalorraqudeo; dicho cuadro se autolimit sin precisar medidas adicionales. Apareci asimismo un cuadro febril, que fue valorado por el Servicio de Medici-
na Interna, que diagnostic una pielonefritis nosocomial, la cual fue tratada mediante antibioterapia. De forma simultnea, el paciente fue valorado por el Servicio de Rehabilitacin para su reeducacin esfinteriana, presentando ausencia de sensacin de llenado vesical, as como de sensaciones predefecatoria y defecatoria; fue entrenado en un programa de autosondaje y derivado a la Unidad de Lesionados Medulares. Un mes tras la intervencin quirrgica el paciente fue dado de alta, derivndose a otro centro para completar su rehabilitacin de forma ambulatoria. Se dej en
Fig. 2. A. Radiografa de control postquirrgica. B. Aspecto actual del paciente.
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descarga tres meses, autorizando la sedestacin con uso de cors lumbosacro. Se realizaron revisiones mensuales los tres primeros meses, y luego trimestrales. A los tres meses se comenz la deambulacin asistida. Actualmente el paciente no presenta dolor residual en reposo ni en las actividades de la vida diaria; es capaz de deambular sin asistencia, camina sin dificultades distancias de 1-1,5 kilmetros, sin cojera subjetiva, y ha iniciado actividad deportiva suave (trote), si bien sta se est viendo limitada por las molestias causadas por la protrusin de uno de los tornillos del sistema. Las heridas quirrgicas presentan una evolucin excelente. Desde el punto de vista neurolgico persisten las parestesias limitadas al rea urogenital, se ha recuperado la funcin vesical y parcialmente la funcin sexual, que mejora progresivamente. El paciente tiene hoy da un esfnter anal continente, aunque precisa microenemas para estimular la defecacin. DISCUSIN Las fracturas de sacro que afectan a la zona central (zona III) son lesiones poco frecuentes1,2 asociadas a traumatismos de alta energa (precipitacin, accidentes de trfico) y a lesiones del marco anterior de la pelvis. Pueden presentar trazos longitudinales y/o transversales, y provocan
con gran frecuencia dficits neurolgicos concomitantes. Los patrones que presentan trazo horizontal (fracturas en U, en H, en Y y en lambda) son los menos frecuentes dentro de este grupo. Denis las clasific segn el desplazamiento en tres tipos1: fracturas con angulacin en flexin, flexin con desplazamiento posterior del fragmento proximal y fracturas en extensin con desplazamiento anterior del fragmento proximal. Todas estas lesiones han recibido diferentes denominaciones descriptivas en la literatura mdica: disociacin espondiloplvica3, intrusin intraplvica de columna lumbosacra o espondiloptosis traumtica4. Para su diagnstico se requiere un alto nivel de sospecha, radiografas simples de pelvis (signo del escaln en la anteroposterior) y lateral de sacro; se recomienda la tomografa computarizada con reconstruccin en 3D2. El tratamiento es controvertido; se aboga actualmente por la descompresin neurolgica, la reduccin abierta y la fijacin interna con un diseo de osteosntesis triangular5, que combina distraccin lumboplvica (componente vertical) sobre un soporte horizontal (tornillos iliacosacros). En el presente caso hemos seguido este patrn, con excelentes resultados funcionales.
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BIBLIOGRAFA
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Mujer de 28 aos con odinofagia y dolor cervical

L. Casanova Mora, L. Font Vizcarra, E. Muoz Mahamud, V. J. Lpez Prez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Instituto Clnico de Especialidades Mdicas y Quirrgicas (ICEMEQ) Hospital Clnic i Universitari. Barcelona SUPERVISIN
A. Combala Aleu
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 28 aos de origen paquistan, que acudi al Servicio de Urgencias por odinofagia y trismus, con un cuadro clnico asociado de cervicalgia de cuatro meses de evolucin. Fue visitada por el Servicio de Otorrinolaringologa (ORL). Con el diagnstico de absceso periamigdalar izquierdo, se realiz puncin y evacuacin de lquido purulento, con mejora inmediata de la clnica. Se inici tratamiento antibitico emprico. La paciente acudi nuevamente al Servicio de Urgencias dos semanas despus, con reaparicin y acentuacin de la odinofagia y la cervicalgia. Exploracin fsica La paciente presentaba un abombamiento y eritema de la pared posterior de la faringe y amgdala izquierda y una tumoracin mvil y dolorosa retroauricular del mismo lado. La movilidad cervical se encontraba muy limitada por el dolor. Refera dolor a la palpacin de la musculatura paravertebral cervical, trapecios y
regin suboccipital. Permaneca afebril y hemodinmicamente estable. Las exploraciones neurolgica y vascular fueron normales. Pruebas complementarias En la radiologa simple no se apreciaron lesiones seas agudas (fig. 1). La analtica de sangre mostr, como nicas alteraciones, una elevacin de la protena C reactiva de 2,9 mg/dl y una discreta anemia con hemoglobina de 11 g/dl y hematocrito de 34%. La radiologa de trax no mostr lesiones significativas. Se solicit una tomografa computarizada cervical, que mostr un absceso retrofarngeo con destruccin de la masa lateral izquierda del atlas (fig. 1). Diagnstico Con el diagnstico inicial de espondilitis cervical con absceso retrofarngeo se procedi al ingreso para su estudio y tratamiento. El diagnstico diferencial de la lesin inclua:
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Fig. 1. A. Radiografa simple lateral de columna cervical realizada en el Servicio de Urgencias. No se aprecian lesiones seas. B. Corte transversal de la tomografa computarizada cervical a nivel de C1 que muestra osteolisis con disrupcin cortical tanto anterior como posterior de la masa lateral izquierda del atlas.
1. Espondilodiscitis cervical infecciosa con extensin y absceso retrofarngeo y adenopata retroauricular izquierda. Producido por: S. Aureus, Micobacterias, Brucella Bacterias atpicas (Salmonella, E. coli, Klebisiella, Proteus o Neisseria). 2. Lesin neoplsica metastsica. 3. Lesin neoplsica primaria farngea o amigdalar con invasin local de estructuras seas cervicales. 4. Lesin sea primaria (tumor de clulas gigantes). Se realiz una resonancia magntica para completar el estudio, que objetiv signos de afectacin sea de C1 y C2 de predominio izquierdos con importante componente de partes blandas hacia el espacio paravertebral posterior y epidural izquierdo, sin signos de compresin medular. Lesin con disrupcin cortical y destruccin subtotal de la masa lateral izquierda de C1. Se realiz del mismo modo una gammagrafa-SPECT con galio67, que mostr una captacin significativa de la regin occipitocervical y retrofarngea
coincidentes con la lesin osteoltica, y de nuevo compatible y sugestivo de un proceso inflamatorio infeccioso (fig. 2). Para descartar otras posibles reas de lesin se realiz una tomografa por emisin de positrones (PET) en la que, aparte del proceso inflamatorio cervical, se pusieron de manifiesto captaciones patolgicas coincidentes con defectos seos sin disrupcin cortical en la rama isquiopubiana derecha y en la tercera costilla derecha. Otros focos patolgicos compatibles con adenopatas en el mediastino y la regin prevertebral derecha. Se realiz una biopsia transoral de la tumefaccin retrofarngea por el Servicio de ORL, cuyo estudio anatomopatolgico revel: granulomas tuberculoides con necrosis caseosa, clulas epitelioides y de Langhans. Compatible con tuberculosis. El estudio con reaccin en cadena de la polimerasa confirm la presencia de Mycobacterium tuberculosis. El diagnstico definitivo fue espondilitis tuberculosa o enfermedad de Pott suboccipital.
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Fig. 2. A. Imagen de la SPECT con galio67 que muestra un rea de captacin coincidente con la lesin ltica de C1 con hipercaptacin de partes blandas circundantes compatible con absceso asociado a espondilitis. B. Imagen de la radiologa simple postoperatoria inmediata. Proyeccin lateral cervical donde se aprecia un sistema de artrodesis desde occipital, masa lateral derecha de C1 y dos tornillos pediculares en C2.
Tratamiento Confirmada la infeccin por tuberculosis se inici tratamiento antibitico combinado con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol ajustado al peso de la paciente. Se valor la lesin sea de C1 como potencialmente inestable, por lo que se decidi la intervencin quirrgica para la estabilizacin y fijacin del segmento afecto. Se realiz un acceso cervical posterior con artrodesis occipito-C2 con tornillos de fijacin occipitales, masa lateral derecha de C1 y dos tornillos pediculares en C2 (fig. 2). Evolucin La paciente mantuvo un correcto postoperatorio, con alivio inmediato del dolor cervical y sin complicaciones neurolgicas. Mantuvo un collarn rgido tipo Philadelphia durante seis semanas. El estudio anatomopatolgico de la muestra
intraoperatoria cervical confirm de nuevo la presencia de infeccin tuberculosa. Continu tratamiento antibitico combinado y seguimiento por el Servicio de Enfermedades Infecciosas, con una evolucin favorable durante tres meses hasta el momento actual. DISCUSIN La tuberculosis sigue siendo una infeccin frecuente en pases en vas de desarrollo; en nuestro medio suele encontrarse asociado a inmunodeficiencias y a poblacin proveniente de regiones endmicas. La espondilodiscitis tuberculosa, o enfermedad de Pott, representa la localizacin ms frecuente de la tuberculosis osteoarticular (40 a 50% de los casos), pero es excepcional encontrar una afectacin suboccipital (0,3 a 1% de las afecciones vertebrales). La infeccin tuberculosa tiene un curso silente, con escasa repercusin clnica y
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en los parmetros analticos, como en el caso presentado, donde slo un discreto aumento de la protena C reactiva y una probable anemia de procesos crnicos podan hacer sospechar un cuadro infeccioso larvado. El tratamiento es fundamentalmente mdico, con combinacin de tuberculostticos, logrando la curacin an en casos de gran-
des afectaciones seas. Es importante aclarar que hablamos frecuentemente de una curacin con secuelas como cifoescoliosis regionales o inestabilidades. En los artculos publicados se insiste en que la ciruga vertebral no est indicada para solucionar el proceso infeccioso, sino para prevenir y corregir deformidades o, como en el caso presentado, para minimizar el riesgo de lesin neurolgica.
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Mujer con cervicobraquialgia y parestesias en ambos miembros superiores

G. Ceballos Rodrguez, R. Tamburri Bariain, C. Rodrguez Moro, F. J. Carreres Coln
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Central de la Defensa Gmez-Ulla. Madrid SUPERVISIN
M. . Castrillo Amores
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 36 aos de edad que acudi a consulta por cervicobraquialgia y parestesias de larga evolucin que no cedan con tratamiento mediante analgsicos y antiinflamatorios. Presentaba dolor cervical referido a ambos miembros superiores, de localizacin radicular en la cara posterior del brazo, antebrazo y dorsal de la mano hasta los dedos, acompaado de parestesias en las manos, de predominio nocturno. Refera aumento del dolor con crisis de tos o estornudos (Valsalva +). Refera tratamiento prolongado con antiinflamatorios no esteroideos, sin resolucin del cuadro clnico, incluso con empeoramiento progresivo en los ltimos meses. Entre los antecedentes personales y familiares de inters slo destacaba la presencia de asma extrnseca controlada. Exploracin fsica Paciente consciente, orientada, buen estado general, obesidad de grado moderado
de predominio ginecoide. No tumefaccin, masas ni hematomas. Exploracin fsica general sin hallazgos patolgicos; exploracin de pares craneales dentro de la normalidad; exploracin cervical sin apofisalgia, dolor a la palpacin de la musculatura paravertebral distal bilateral, dolor a la palpacin de msculos escalenos en la proximidad de la insercin distal, balance articular del cuello con flexoextensin completa, algo dolorosa a la hiperextensin y con las lateralizaciones forzadas, con aumento de radiculalgia en lateralizaciones forzadas. No se advirti la presencia de alteracin en la fuerza en los msculos de la cintura escapular ni en el resto de las extremidades superiores. Hipoestesia en el borde cubital del antebrazo distal bilateral. Reflejo osteotendinoso bicipital, tricipital y estilorradial + bilaterales1. Pruebas complementarias Se realiz una radiografa simple anteroposterior y lateral de la columna cervical, donde se constat la presencia de una costilla supernumeraria bilateral. A continuacin, el estudio mediante tomografa computarizada (fig. 1) y
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Fig. 1. Tomografa computarizada: corte axial a nivel de la sptima vrtebra cervical donde se aprecia claramente la presencia de una costilla cervical bilateral.
resonancia magntica confirmaron su presencia siendo muy concluyentes, sin encontrar patologa cervical compresiva degenerativa, hernia discal cervical, tumoracin ni patologa medular desmielinizante. El estudio neurofisiolgico constat la presencia de radiculopata C6-C7 bilateral y crnica en C8. Se descart un origen vascular del sndrome de estrecho torcico superior (TOCS) mediante angiografa y angiotomografa computarizada. Diagnstico Sndrome de estrecho torcico superior por costilla cervical bilateral. Tratamiento Se realiz intervencin quirrgica de la costilla cervical bilateral mediante doble abordaje intermuscular lateral, con incisin transversal de la piel en el hueco supraclavicular paralelo al borde superior de la clavcula que se continu por el bor-
de posterior del msculo esternocleidomastoideo. Era clave la vena yugular externa, que se pudo ligar y que se encontraba anterior al msculo escaleno anterior, que se seccion y se retray medialmente con cuidado de no daar la arteria subclavia que se encontraba posterior a dicho msculo y el paquete de arteria cartida, vena yugular interna y nervio vago, que se encontraban mediales a dicho msculo2. Nos encontraremos entonces con el tronco del plexo braquial. Normalmente, la costilla cervical se extiende entre el msculo escaleno anterior y medio en direccin transversal y caudal (fig. 2). El plexo braquial suele encontrarse sobre la costilla. La costilla suele terminar libremente, o formando pseudoartrosis con la primera costilla o ms frecuentemente formando un tracto fibrotendinoso con la primera costilla. Se retrayeron las ramas del plexo braquial y se extirp la costilla supernumeraria y toda la banda fibrosa que presentaba3. Evolucin En su seguimiento clnico posterior se objetiv mejora completa de la sintoma-
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Fig. 2. Imagen del campo quirgico donde se aprecia la costilla cervical antes de su extirpacin.
tologa, con reincorporacin a su vida laboral de forma satisfactoria. DISCUSIN La presencia de costillas cervicales suele derivar del fallo en la segmentacin durante el desarrollo embrionario. Esta estructura rudimentaria se origina en el centro de osificacin del proceso vertebral costal. Las costillas supernumerarias aparecen ms frecuentemente en la columna dorso-lumbar, pero es en la columna cervical cuando suelen asociar sintomatologa, normalmente relacionada con sndromes compresivos del plexo braquial o los vasos subclavios en el estrecho torcico superior El sndrome del estrecho torcico superior (TOCS) se describe por primera vez en 1956 por Peet, refirindose a la compresin de una o ms estructuras vasculonerviosas al atravesar la apertura
superior del trax. Previamente se le dieron otros nombres de acuerdo con las distintas etiologas de posible compresin: scalenus anticus, costoclavicular, hiperabduccin, costilla cervical, sndrome de la primera costilla. La presencia de una costilla cervical supernumeraria origina factores compresivos sobre distintas estructuras vasculonerviosas circundantes produciendo distinta clnica: vascular, por compresin de vasos subclavios o nerviosa por compresin de ramos simpticos (fenmeno de Raynaud) o races del plexo braquial (dolor, parestesias, hipoestesia, prdida de fuerza)4. El sndrome de estrecho torcico superior (TOCS) causado por una costilla cervical bilateral, que no responde al tratamiento conservador, puede ser resuelto de forma satisfactoria mediante un abordaje lateral intermuscular.
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Varn con paraparesia, hipoestesia y dorsalgia mecnica

R. Tamburri Bariain, C. Rodrguez Moro, G. Ceballos Rodrguez, F. J. Carreres Coln
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Central de la Defensa Gmez-Ulla. Madrid SUPERVISIN
M. . Castrillo Amores
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 42 aos de edad, sin antecedentes personales de inters ni hbitos txicos, que acudi al Servicio de Urgencias de nuestro centro refiriendo sntomas de dorsalgia de morfologa mecnica de larga evolucin y sntomas acompaantes de disminucin de la libido, impotencia sexual, alteracin de la miccin, estreimiento, hipoestesia perianal, paraparesia de los miembros inferiores con previa aparicin de claudicacin intermitente. Exploracin fsica Exploracin general: consciente, orientado, bien hidratado y perfundido. Colaborador. Cabeza y cuello: no ingurgitacin yugular, cartidas rtmicas y simtricas; no bocio; no adenopatas. Abdomen: distendido, timpnico y blando, depresible y con dolor difuso a la palpacin. Auscultacin con ruidos hidroareos positivos. No presentaba masas ni organomegalias. Neurolgico: funciones corticales intactas; no signos menngeos; no signos de focalidad neurolgica. Aparato locomo-
tor: contorno espinal normal; apofisalgia sobre cuerpos vertebrales T7-T8. Fuerza en los miembros inferiores: balance muscular 4/5 (psoas bilateral, cudriceps bilateral, tibial anterior bilateral, extensor largo comn de los dedos bilateral y gastrocnemios bilateral). Reflejos aquleo y rotuliano positivos bilateralmente. Reflejos bulbocavernoso y anal presentes pero dbiles (tono muscular y sensibilidad normales, pero control voluntario deprimido). Otros: alteracin en el control de la miccin. Pruebas complementarias Radiografa de la columna dorsolumbar (dos proyecciones): cambios degenerativos crnicos. No se observan lesiones seas de morfologa traumtica en el momento actual. Resonancia magntica de la columna dorsolumbar: se apreci un hemangioma vertebral en cuerpo T8 que afectaba a pedculos, muro posterior y lminas, con invasin del canal medular. No se apreci fractura de platillos, aplastamiento vertebral ni fractura del muro posterior (fig. 1).
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Fig. 1. Resonancia magnetica: corte sagital en T1 donde se aprecia el patrn tpico de lesiones angiomatosas y la invasin del canal medular con compromiso medular.
Tomografa computarizada (TC) de la columna dorsolumbar: se apreci un patrn lesional en panal de miel sobre el cuerpo vertebral T8 compatible con hemangioma a este nivel. En arteriografa mdulo-espinal realizada se objetiv un angioma vertebral con componente epidural posterior y afectacin de pedculos y lminas a nivel D8, con llenado desde ambas arterias intercostales (fig. 2). Diagnstico Hemangioma vertebral en la vrtebra T8 de tipo agresivo con invasin del canal medular y lesin medular (lesin medular ASIA D). Tratamiento La indicacin quirrgica se bas tanto en el dolor valorado en la escala EVA (Escala Visual del Dolor y Analgesia), como en la incapacidad valorada por la escala OSWESTRY y la sintomatologa compresiva medular.
Se realiz tratamiento quirrgico, siendo intervenido el paciente bajo anestesia general en posicin de decbito prono, realizndose un primer tiempo quirrgico con toma de dos cilindros seos transpediculares para anatoma patolgica y posterior tcnica de cifoplastia con baln en T8 con control radiogrfico. En un segundo tiempo consecutivo se realiz el abordaje posterior con laminectoma bilateral de T7T8, encontrando una porcin de la lmina de T8 insuflada por malformacin a expensas de la tabla interna que comprima la duramadre. Se encontr una masa epidural compatible con hemangioma epidural que comprima la duramadre y que se extirp, descomprimiendo de forma adecuada la duramadre, realizndose hemostasia cuidadosa y colocacin de sustancia antiadhesiva y hemosttica de colgeno. Evolucin En la anatoma patolgica de las muestras de dos cilindros seos transpediculares, arco posterior de T8 y masa de partes blandas de angiomatosis extradural se confirm la presencia de hemangioma cavernoso.
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Fig. 2. Imagen de la angiografa donde se aprecia la distribucin anmala y aberrante de la tumoracin en el cuerpo vertebral y en el canal medular.
Se hizo un seguimiento del paciente durante un periodo de 25 meses. No existieron complicaciones postoperatorias, producindose remisin total de la sintomatologa y sin reaparicin de recidivas en el momento actual (recuperacin total del balance muscular, sin hipoestesias residuales y recuperacin total de los reflejos anal y bulbocavernoso, con contraccin voluntaria del esfnter anal, control completo de la miccin y recuperacin de la libido y de la potencia sexual). Los controles radiogrficos fueron igualmente satisfactorios. DISCUSIN Los hemangiomas constituyen el 7% de todos los tumores benignos de partes blandas. Asientan con mucha frecuencia sobre huesos largos, y con menos frecuencia sobre cortos. Suelen ser inicialmente asintomticos y presentarse como un hallazgo casual en la radiografa o la resonancia magntica. Si asientan sobre cuerpos vertebrales y presentan clnica, sta es de dolor, solo o
acompaado de compromiso radicular o medular, pudiendo presentarse tambin como fracturas vertebrales patolgicas. Existen varias opciones teraputicas en el caso de las lesiones vertebrales sintomticas, e incluyen tanto la reseccin quirrgica de la lesin y la posterior artrodesis como la embolizacin transarterial, la inyeccin intralesional con alcohol, la radioterapia, la vertebroplastia y la cifoplastia simple o acompaada de laminectoma descompresiva1. La radioterapia tal vez tenga su indicacin ms clara en el caso de mltiples lesiones hemangiomatosas espinales, pero tiene el riesgo de aparicin de radionecrosis o induccin sarcomatosa, siendo su tasa de xito de entre el 32% y el 57%. La embolizacin transarterial, descrita por Hekser en 1972, puede ser beneficiosa en el caso de presencia de compromiso radicular, al favorecer la desvascularizacin del tumor, aunque no ha demostrado tanta eficacia como otros mtodos2. La vertebroplastia, como tratamiento de hemangioma vertebral, fue descrita por Gilbert en 1987 y
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presenta unas tasas de xito de entre el 71,4% y el 91,6%. En la actualidad, el tratamiento ms ampliamente utilizado y con mayores tasas de xito es la cifoplastia con cemento de polimetil-metacrilato con abordaje bipedicular. Esta tcnica se acompaa de
laminectoma descompresiva en caso de ser necesaria3. En ciertas series de pacientes se ha utilizado la embolizacin arterial como tratamiento preoperatorio, en casos de hemangiomas de gran tamao o cuando se asocia al hemangioma la presencia concomitante de grandes vasos arteriales y venosos4.
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Dolor lumbar sbito asociado a sndrome de cola de caballo

A. Snchez Parada, R. Rin Giraldo, S. Pena Paz, M. Bravo Prez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Xeral-Calde. Lugo SUPERVISIN
L. I. Ibez Martn
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Paciente mujer de 72 aos que consult porque tras levantarse de una silla not dolor brusco en la zona dorsolumbar y sensacin de prdida de fuerza en ambas extremidades inferiores que le impeda la deambulacin, acompaada de prdida de tono de esfnteres. Posteriormente, la paciente fue capaz de caminar y fue llevada al Servicio de Urgencias por persistencia del dolor. Previamente la paciente era independiente para sus actividades de la vida diaria, con un radio de marcha de 5 km diarios. Entre los antecedentes personales destacaban la no existencia de alergias medicamentosas, hipertensin arterial y pulmonar, cardiopata isqumica con fibrilacin auricular crnica y portadora de prtesis valvular mitral metlica desde el ao 2006. Realizaba tratamiento con torasemida, propranolol, digoxima y acenocumarol. Exploracin fsica Ocho horas tras el inicio del cuadro clnico, se obsetiv: tensin arterial en
lmites aceptables, prdida de fuerza en ambos miembros inferiores (psoas 0/5, cudriceps 0/5, tibial anterior 1/5, extensor del hallux 0/5 y complejo sleogemelos 0/5 bilateral-paraplejia), hipoestesia por debajo de dermatoma T9 e incompetencia de esfnteres. Arreflexia aqulea y rotuliana con reflejo flexor plantar. No exista dficit motor ni sensitivo en los miembros superiores. El resto de la exploracin se encontraba dentro de la normalidad. Pruebas complementarias Hemograma, bioqumica y coagulacin: 14.600 hemates; 45,1% hematocrito; 11.000 leucocitos (82% neutrfilos, 14% linfocitos); 228.000/mm3 plaquetas. Tiempo de protrombina 66,7. TP 10%; INR 4,7; TTPA 45,5 s. Radiografia de trax: vlvula metlica cardiaca. Radiografa lumbar: signos de discopata degenerativa L2-L3 y retrolistesis L4. Ante la imposibilidad de llevar a cabo una resonancia magntica urgente, se
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Fig. 1. Mielografa prequirrgica que muestra un adelgazamiento del contraste intracanal a nivel de las vrtebras ms altas.
realiz una tomografa computarizada que sugera hernia discal extruida a nivel de L4-L5. Diagnstico de sospecha Se estableci el diagnstico de sndrome de cola de caballo de diez horas de evolucin, de aparente causa compresiva. Tratamiento Se administr metilprednisolona intravenosa segn protocolo (bolo inicial y perfusin continua en 23 horas), y se decidi realizar tratamiento quirrgico urgente previa reversin del INR hasta lmites aceptables (2,8), as como realizacin de profilaxis de endocarditis bacteriana. Bajo anestesia general se realiz una mielografa prequirrgica, que mostr un stop a nivel de L2 (fig. 1). Durante la ciruga se encontr un sangrado importante y un hematoma epidural que precis laminectoma T10-L5, evaFig. 2. Imagen radiolgica tras la ciruga. Instrumentacin vertebral T10- L5.
cuacin del hematoma e instrumentacin posterior T10-L5 (fig. 2). Diagnstico definitivo Hematoma epidural espontneo masivo. Evolucin A las seis horas de la ciruga, la paciente comenz con discreta mejora sensitiva y motora, encontrndose a los 18 meses de la lesin independiente para sus actividades cotidianas, precisando andador para deambular. Fuerza 5/5 en ambos miembros inferiores y sondajes urinarios por persistencia de vejiga neurgena.
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DISCUSIN El hematoma epidural afecta a 1/106 habitantes/ao, y supone menos del 1% de las lesiones espinales ocupantes de espacio1. Puede causar un dficit neurolgico rpido e irreversible, por lo que es considerado una urgencia quirrgica. Son factores predisponentes los traumatismos, el embarazo, la terapia antiagregante o anticoagulante (17% de los casos)2, malformaciones arteriovenosas, tumoraciones, enfermedad de Paget e hipertensin arterial3, entre otros. El cuadro clnico tpico es un varn mayor de 60 aos con dolor lumbar sbito e intenso, que irradia a uno o dos miembros inferiores, seguido de mejora y posteriormente dficit motor y sensitivo por debajo de la lesin3; a menudo hay afectacin de esfnteres.
Todos los segmentos espinales pueden verse afectados, siendo ms frecuentes las zonas de transicin, y ocupando generalmente entre dos y tres cuerpos vertebrales3. La resonancia magntica muestra una coleccin extradural biconvexa isointensa en T1 e hiperintensa en T2 en las primeras 48 horas3. Puede ser til la tomografa computarizada y/o la mielografa. Se deben descartar otros procesos compresivos como metstasis, tumores, procesos infecciosos, procesos discales agudos y/o hematomielia1. El tratamiento es la descompresin quirrgica urgente. La resolucin espontnea es defendida por pocos autores3,4. El pronstico depende de mltiples factores, siendo el dficit neurolgico y el intervalo hasta la ciruga los ms importantes4.
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Lumbalgia en un paciente con pnfigo foliceo

A. Va Pujol, N. Fernndez Noguera, S. Rodrguez Paz, D. Noriego Muoz
Hospital Doctor Josep Trueta. Girona SUPERVISIN
L. Marull Serra
Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 56 aos con antecedentes de diabetes mellitus insulino-dependiente y pnfigo foliceo en tratamiento crnico con corticoides, derivado a nuestro centro tras la recidiva del dolor lumbar y un cuadro febril despus de seis semanas de tratamiento antibitico por espondilodiscitis L4-L5 diagnosticada por resonancia magntica (hemocultivo postitivo para Staphylococcus aureus) (fig. 1). Exploracin fsica No presentaba dficits sensitivos ni motores, contractura paravertebral lumbar que dificultaba la movilizacin del paciente. Pruebas complementarias Se realiza una nueva resonancia magntica, en la que se apreci espondilodiscitis L4-L5 con extensin al espacio epidural y absceso psoas iliaco derecho desde L4 a sacro.
Puncin-absceso guiada por tomografa computarizada: obtencin de lquido purulento. Diagnstico Espondilodiscitis L4-L5 en un paciente inmunodeprimido con mala respuesta al tratamiento antibitico. Tratamiento y evolucin Se inici tratamiento antibitico emprico con cefepime y teicoplanina. El paciente present una evolucin desfavorable, con empeoramiento progresivo del estado general y shock sptico, requiriendo ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Se le intervino quirrgicamente de urgencias, efectundose una discectoma L4L5 y desbridamiento del absceso psoas iliaco. Una semana ms tarde, con el paciente estabilizado, se realiz artrodesis por doble va: anterior, con colocacin de injerto estructutal de hueso homlogo e injerto esponjoso autlogo de cresta iliaca a nivel L4-L5 y artrodesis posterolateral con fijacin pedicular de L3 a S1 (fig. 2).
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cutneas del pnfigo, por lo que se retir y se propuso para cierre de la herida por segunda intencin. Se mantuvo tratamiento antibitico endovenoso durante tres meses y el paciente fue dado de alta. Cinco meses ms tarde, el paciente consult por dolor lumbar sin fiebre, realizndose una nueva resonancia magntica, con diagnstico de espondilodiscitis L2L3 (fig. 2). Se inici tratamiento antibitico endovenoso emprico con vancomicina, rifampicina y ceftriaxona durante ocho semanas, siendo la evolucin clnica y radiolgica favorable a pesar de no llegar a identificar el mircroorganismo causante a travs de puncin guiada por tomografa computarizada.
Fig. 1. Espondilodiscitis L4-L5.
DISCUSIN El tratamiento inicial de la espondilodiscitis es conservador mediante inmovilizacin con cors y antibioterapia especfica1 tras la obtencin de cultivo por puncin guiada por tomografa computarizada o ciruga abierta. La ciruga estara indicada en caso de compresin neurolgica, inestabilidad mecnica o, como en nuestro caso, mala respuesta al tratamiento mdico2. En pacientes inmunodeprimidos no es
Durante el curso postoperatorio present dehiscencia de la herida quirrgica posterior, con cultivos del exudado positivos para Escherichia coli. Se inici terapia VAC (vacum assisted closure), que result inefectiva por la falta de adhesin del sistema a la piel debido a las lesiones
Fig. 2. A. Artrodesis L3-S1 con injerto estructural de hueso homlogo. B. Espondilodiscitis L2-L3.
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rara la evolucin desfavorable, requiriendo el desbridamiento quirrgico del disco y abscesos adyacentes, aunque todava es controvertida la necesidad de fijacin y si sta se debe realizar por va anterior o posterior, as como si aadir soporte estructural en el disco con injerto autlogo, homlogo o dispositivo mecnico3-5.
En nuestro, caso a pesar de tener identificada la bacteria causante de la infeccin la respuesta al tratamiento mdico fue desfavorable, entrando en shock sptico, por lo que elegimos realizar una ciruga en dos tiempos: primero desbridamiento y tras la mejora del estado general, ciruga con doble va.
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Mujer de 33 aos con dorsalgia, astenia y anorexia

S. Losa Palacios, P. Torres Lozano, P. . Garca de Len Garca del Castillo, M. Gabaldn Martnez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatolga Complejo Hospitalario Universitario. Albacete SUPERVISIN
J. V. Ramrez Villaescusa
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de nacionalidad ucraniana, de 33 aos de edad, que consult en otro centro por dorsalgia, astenia y anorexia de meses de evolucin. No tena antecedentes mdicos de inters. Se le realizaron radiografas simples del raquis dorsolumbar al inicio de los sntomas, que fueron valoradas como normales (fig. 1). Seis meses ms tarde la paciente continuaba con la misma clnica y con prdida de fuerza en los miembros inferiores. En las radiografas simples se observ destruccin del cuerpo vertebral T11 y T12, por lo que se solicit una resonancia magntica y fue remitida a nuestro centro. Exploracin fsica Temperatura corporal 36,8 C; tensin arterial 90/60 mmHg; auscultacin cardiaca: rtmica, sin soplos. Sensacin disneica. No tos ni expectoracin. Auscultacin pulmonar: normal. Abdomen: blando y depresible; no doloroso a la palpacin. Dolor en la unin dorso-lumbar a la palpacin. Actitud ciftica antilgica. Sensibilidad normal. No alteraciones esfinterianas. Fuerza
de miembros inferiores en decbito 4/5 en todos los grupos musculares. Imposibilidad para la bipedestacin. Pruebas complementarias Radiografa simple: destruccin del cuerpo vertebral de T11 y T12 con una cifosis de 30 (fig. 1). Resonancia magntica (RM): espondilodiscitis T11-T12 con absceso prevertebral T11-T12 que respetaba el ligamento longitudinal anterior y absceso epidural con compresin medular (fig. 2). Bacilo cido-alcohol resistente (BAAR) en esputo (negativo). Radiografa de trax: infiltrado intersticial micronodular en LS de ambos hemitrax. Tomografa computarizada (TC) de trax, en la que se confirmaba el infiltrado en ambos lbulos superiores con patrn miliar. Interconsulta a la Unidad de Enfermedades Infecciosas ante la sospecha de espondilodiscitis tuberculosa.
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Fig. 1. A. Radiografa simple al inicio de los sntomas, valorada como normal, en la que se puede apreciar destruccin del platillo superior de T12. B. Radiografa a los seis meses del inicio del cuadro clnico, en la que ha progresado la destruccin de los cuerpos vertebrales y se aprecia una cifosis de 30.
Hemocultivos positivos para S. aureus. Mantoux +++ (> 10 mm). Diagnstico Espondilodiscitis probablemente tuberculosa T11-T12. Tratamiento Ante la evolucin de la clnica neurolgica y la necesidad de confirmar el diagnstico etiolgico, se decidi abordar tratamiento quirrgico. Realizamos una traco-freno-laparotoma a travs de la novena costilla y abordaje lumbar retroperitoneal, observando un absceso prevertebral T11-T12, del cual enviamos muestras a Microbiologa y Anatoma Patolgica. Discectoma T10-T11 y T12L1 + corpectoma subtotal T11 y T12 y descompresin del absceso epidural. Colocamos un injerto autlogo de cresta (6 cm) entre T10-L1 y una placa a com-
presin. La intervencin fue monitorizada con potenciales evocados. Se instaur tratamiento antibitico emprico (cudruple terapia: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol). Evolucin Se confirm el diagnstico de sospecha de espondilodiscitis tuberculosa, primero con el aislamiento en la muestra de Anatoma Patolgica de bacilos cido-alcohol resistentes y posteriormente mediante el cultivo de Microbiologa, por lo que la paciente continu con tratamiento antibitico (dos meses con cudruple terapia y diez meses ms con isoniazida y rifampicina). Se le realiz una RM de control 18 meses tras la ciruga, en la que se observ el injerto de cresta y el canal medular libre (fig. 2). Actualmente, la paciente ha recuperado la fuerza en los miembros inferiores y se encuentra asintomtica, salvo leves molestias a nivel de la cicatriz.
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Fig. 2. A. Resonancia magntica en la que se aprecia absceso epidural y prevertebral y destruccin de los cuerpos vertebrales con lesin en espejo. B. Resonancia magntica postoperatoria en la que se observa el injerto de cresta iliaca y la liberacin del canal raqudeo.
DISCUSIN La espondilodiscitis tuberculosa es frecuente en pases en vas de desarrollo, en los pases desarrollados es poco habitual, siendo los grupos de riesgo los ancianos, los pacientes inmunodeprimidos (VIH) e inmigrantes de zonas endmicas. Ms del 50% de la tuberculosis que afecta al aparato locomotor se localiza en el raquis1. La clnica tiene un comienzo subagudo o crnico (a veces agudas de comienzo rpido), con un plazo hasta el diagnstico variable (ltimas series seis meses). El sntoma principal es raquialgia, y los signos generales no son constantes. Se asocian signos neurolgicos en un 35-60% de los casos. Hay que buscar la afectacin de otros focos tanto osteoarticulares (619%) como localizaciones extraseas (15-40%, sobre todo pulmonar)2.
El Mantoux suele ser positivo, pero existe un 10% de falsos negativos. En cuanto a las pruebas de imagen, la radiografa simple debe ser el primer examen a realizar (un 5-10% de los casos comienzan con radiografas normales). El signo ms precoz que podemos observar es el pinzamiento del disco intervertebral, posteriormente la lesin de los platillos y ms tardamente lesiones en el cuerpo vertebral con geodas en espejo e incluso secuestros seos. En los casos graves podemos ver cifosis de ms de 30 grados2. La TC muestra las lesiones seas de manera ms precoz que la radiografa simple, pero la prueba de eleccin es la RM. Con ella podemos apreciar las lesiones de manera ms precoz, as como su localizacin y su extensin3. El diagnstico definitivo nos lo dar la anatoma patolgica y la microbiologa.
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El tratamiento es fundamentalmente mdico, y con una disminucin de las indicaciones de ciruga, que son: diagnstico etiolgico, compresin medular, absceso paravertebral compresivo o que no mejo-
ra con tratamiento mdico, lesiones vertebrales muy destructivas, progresivas que provocan cifosis (>40) o inestabilidad importante, enfermedad multisegmental y paraplejia de ms de tres meses1,4.
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Dolor en la extremidad inferior derecha tras artrodesis circunferencial L4-S1

A. Alfonso Fernndez, J. Manso Prez-Coso, M. Ruprez Vallejo, S. Garca Gonzlez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander SUPERVISIN
M. Rubio Lorenzo
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 30 aos, sin antecedentes personales de inters, que acudi a nuestro centro, remitido por inspeccin mdica, para la valoracin de contingencia comn desde su mutua de trabajo. Entre sus antecedentes personales destaca: discectoma L4-L5 en su mutua laboral un ao antes. No presentaba otros antecedentes de inters. Acudi a la consulta con dolor lumbar irradiado a la extremidad inferior derecha; refera adems sensacin de prdida de fuerza. Exploracin fsica Dolor lumbar bajo con irradiacin radicular a la cara posterior del muslo derecho hasta la rodilla. Fuerza conservada, puntillas y talones normal (AMA 5/5). Lasgue negativo. Reflejos osteotendinosos conservados y simtricos. Limitacin de flexo-extensin de la columna lumbar (10-20).
Pruebas complementarias Radiologa lumbar: pinzamiento L5-S1, retrolistesis L4-L5 grado 1 (fig. 1). Resonancia magntica (RM): posible recidiva de hernia discal L5-S1 derecha, discopata protrusiva L4-L5 (fig. 1). Electromiografa: radiculopata L4-L5 de intensidad leve y de carcter crnico. Radiculopata L5-S1 moderada, con signos de denervacin muscular, que indicaba reagudizacin del proceso. Diagnstico Sndrome postdiscectoma: inestabilidad mecnica L4-S1; hernia discal protrusiva L4-L5 aguda; posible recidiva de hernia discal L5-S1 derecha. Tratamiento y evolucin Se realiz artrodesis circunferencial en los espacios L4-L5 y L5-S1, con tcnica TLIF.
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Fig. 1. A. Radiografa simple lateral del paciente en extensin. Se observa pinzamiento del espacio L5-S1 y retrolistesis L4-L5 grado I. B. Resonancia magntica, donde se observa discopata L5-S1 y L4-L5, con protrusin al canal medular.
En el postoperatorio inmediato evolucion satisfactoriamente y sin incidencias, causando alta al quinto da. El paciente era capaz de deambular sin bastones, con una leve lumbalgia que se controlaba con analgsicos por va oral. A los dos meses el paciente acudi deambulando, asistido con dos muletas, por el gran dolor en el pie derecho, tipo calcetn, sin irradiacin en el resto de la extremidad inferior derecha. A la exploracin fsica se observaba el pie derecho eritematoso, caliente y muy doloroso a la palpacin. Ante la sospecha clnica de sndrome de dolor regional complejo, se solicitaron una gammagrafa, que result sugestiva y compatible con el diagnstico de presuncin (fig. 2), y una electromiografa, que descart lesiones radiculares. Los controles radiolgicos de la columna lumbar fueron normales (fig. 2). Se instaur tratamiento farmacolgico con pregabalina, amitriptilina, prednisona, alprazolam y calcitonina
inhalada. Asimismo, el paciente recibi tratamiento rehabilitador. En la ltima revisin en consulta, a los cinco meses de la ciruga, el paciente refiere mejora del cuadro clnico, presentando deambulacin sin dolor y sin muletas. DISCUSIN El sndrome del dolor regional complejo es una entidad cuyas manifestaciones clnicas son conocidas desde hace ms de un siglo, pero su etiologa y fisiopatologa no han sido aclaradas. Dentro de este sndrome podemos diferenciar dos subtipos, que difieren nicamente en la presencia de una lesin en el nervio perifrico (tipo II)1. El sndrome del dolor regional complejo es ms comn en mujeres (4:1) y puede afectar tanto a las extremidades inferiores como a las superiores, aunque es dos veces ms frecuente en la superior2. En la extremidad inferior, adems, es de peor
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Fig. 2. A. Imagen de la gammagrafa, donde se observa hipercaptacin del istopo en el pie derecho. B. Radiografa simple lateral lumbar, donde se observa la instrumentacin y el aporte de injerto.
pronstico y los pacientes responden peor al tratamiento1. Aunque la causa de dicho sndrome es desconocida, suele haber un factor precipitante previo al inicio de los sntomas: traumatismo en el 65% de los casos (con o sin fractura), intervencin quirrgica en el 19% de los casos, patologa inflamatoria en el 2% de los casos e idioptica en el 10%3. No hemos encontrado referencias bibliogrficas en las que se mencione asociado a una artrodesis circunferencial tipo TLIF. Sin embargo, s es una complicacin descrita en otras cirugas realizadas en la columna lumbar4. El diagnstico de esta entidad es tpicamente clnico, sin que contemos todava con ninguna prueba diagnstica que nos confirme o descarte la enfermedad con total seguridad. Existen cuatro grupos de sntomas; el sensorial (hiperestesia), el vasoactivo (asimetra de la temperatura, del color de
la piel, o de ambos, entre las dos extremidades), el sudomotor combinado con la presencia de edemas (asimetra en la sudoracin asociado o no a edemas) y el motor o trfico (disfunciones motoras)5. En este caso clnico la exploracin fsica result fundamental para diferenciar el sndrome de dolor regional complejo de una afectacin radicular, que es una complicacin ms comn tras una ciruga en la columna lumbar. Para ello puede ayudar la distribucin del dolor, que en caso del sndrome del dolor regional complejo tipo 1 sigue una distribucin regional, y no el tpico dolor producido por irritacin de una raz. Aunque no se cuente con una prueba complementaria patognomnica2, s que son importantes para el diagnstico diferencial con otras entidades. La electromiografa ayuda a descartar lesin radicular, la gammagrafa con Tc 99m1 puede demostrar aumento de la captacin del istopo a nivel periarticular. En estadios finales, la radiografa simple muestra osteopenia en el rea afectada.
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En el pronstico del sndrome de dolor regional complejo mejora con el diagnstico y tratamiento precoz. El manejo de esta entidad es complicado; en las ltimas
publicaciones se aboga por un abordaje multidisciplinar, entre el cirujano, un rehabilitador y un experto en el manejo del dolor.
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Dorsalgia aguda invalidante no traumtica

A. J. Bravo Prez
C. Arjona Gimnez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 81 aos de edad que acudi al Servicio de Urgencias refiriendo dorsalgia intensa de 12 horas de evolucin. Como antecedentes personales de inters presentaba hiperuricemia, hernia umbilical complicada en dos ocasiones, obesidad, obstruccin crnica al flujo areo (OCFA) de tipo asmtico, gammapata monoclonal idioptica benigna, hernia de hiato gigante con episodios de hemorragia digestiva alta en dos ocasiones e insuficiencia cardiaca. No presentaba alergias medicamentosas conocidas. La paciente refera dolor dorsal de caractersticas mecnicas, localizndolo en la regin inmediatamente distal a la punta de ambas escpulas, y centrado en el eje axial sin irradiacin en reposo; como postura antilgica necesitaba estar en sedestacin en silla de ruedas, siendo absolutamente imposible el decbito o el movimiento para el traslado. Cualquier tipo de movimiento, por mnimo que fuera, le provocaba un dolor muy violento que acompaaba de gritos. Sobre el origen del dolor negaba ningn antecedente
traumtico ni de sobreesfuerzo reciente, relatando de modo circunstancial que unas 12 horas previas a la aparicin del dolor tuvo un periodo de cuatro horas de sensacin de fro asociada a tiritona que achac al inicio de un proceso catarral. En el momento de la consulta slo tena dolor, pero no fiebre. Fue tratada con 75 mg de diclofenaco intramuscular y 2 g de metamizol magnsico asociados a 100 mg de tramadol intravenosos, a pesar de lo cual el dolor sigui siendo casi igual al que presentaba a su llegada a Urgencias. Exploracin fsica Mal estado general, con gran dolor. Sensacin subjetiva de enfermedad grave, con constantes hemodinmicas mantenidas (tensin arterial 150/110 mmHg, frecuencia cardiaca 90 lpm, y apirtica) en sedestacin. Talla de 154 cm de altura y 75 Kg de peso. Acudi a la consulta sentada en un carrito y llamaba la atencin la ausencia completa de movilidad a nivel dorsolumbar relacionado con el dolor, por la que exploramos de manera exhaustiva la columna dorsolumbar: perfil sagital en actitud de hipercifosis dorsal e hiperlor-
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dosis lumbar con balance articular dorsolumbar activo nulo y doloroso en todo el rango de recorrido. Presentaba dolor selectivo a la digitopresin y lateralizacin de las apfisis espinosas dorsolumbares (sobre todo la zona entre T7 y T10), con contractura muscular paravertebral asociada. Fuerza 5/5 para la musculatura proximal y distal con reflejos conservados. Marcha muy dificultosa producida por el dolor. Pulsos perifricos normales y simtricos en las cuatro extremidades. Pruebas complementarias Analtica general: hemograma normal, con mnima desviacin izquierda en la frmula leucocitaria (83,8% neutrfilos), bioqumica y coagulacin normales. Protena C reactiva (PCR) 8 mg/dl. Velocidad de sedimentacin globular (VSG) 105 mm en la primera hora (basal 95 mm por la gammapata monoclonal). Marcadores cardiacos y electrocardiograma dentro de la normalidad. Radiografa simple anteroposterior y lateral dorsolumbar: discartrosis dorsal mltiple.
Tomografa computarizada dorsolumbar: signos degenerativos descartando fractura osteoportica aguda y patologa extrasea intratorcica. Diagnstico de sospecha Se diagnostic a la paciente de dorsalgia mecnica aguda, instaurando como tratamiento el conservador con medicacin analgsica sin antiinflamatorios (dados los antecedentes de hemorragia digestiva de la paciente) y cursando su ingreso en planta debido a la intensidad del dolor, que desaconsejaba su vuelta a su localidad de origen, distante del hospital. Evolucin A las 12 horas del ingreso, la paciente permaneca apirtica y hemodinmicamente estable, pero la clnica dolorosa sigui de forma similar a la referida anteriormente, por lo que se realiz una resonancia magntica (RM) dorsolumbar sin contraste (fig. 1), en la que se describieron los siguientes hallazgos: cambios moderados degenerativos en la columna dorsal con deshidratacin y discreta prdida de altura de discos intervertebrales.
Fig. 1. Evolucin de 24 horas que muestra el aumento de seal en disco T8-T9.
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Fig. 2. Evolucin de cinco das con contraste, comprobando espondilodiscitis y absceso paravertebral.
El disco T8-T9 presentaba una zona de hiperintensidad en las secuencias T2 en su mitad anterior, que se asoci con reacciones osteofitarias prominentes de predominio anterolateral derecho, sin alteraciones de las plataformas y que podra corresponder a una zona de cambios degenerativos, aunque sin poder descartar por completo la posibilidad de algn cambio inflamatorio dado el corto tiempo de evolucin. Se continu con el tratamiento conservador de la paciente, que sigui respondiendo muy mal al mismo, necesitando el apoyo de opiceos parenterales para controlar el dolor. Durante la noche no dorma y permaneca todo el da sentada en el silln. Al cuarto da del ingreso (quinto desde el inicio de los sntomas), se repiti la RM dorsal, esta vez con contraste intravenoso, confirmando la sospecha actual de una etiologa inflamatorio-infecciosa de su dorsalgia (fig. 2): se apreciaban alteraciones de seal a nivel de los cuerpos T8T9, as como del disco intervertebral, estando afectados aunque en menor medida los cuerpos de T7 y T10. Se asociaba imagen de una masa de tejido pre-
vertebral y paravertebral bilateral, que se extenda desde T7 hasta T9-T10, con 63 mm de dimetro craneocaudal y 12 mm de grosor. Tras contraste paramagntico se produjo realce de los cuerpos vertebrales, disco y tejidos blandos, compatibles con espondilodiscitis aguda T8-T9 y absceso paravertebral. A pesar de seguir apirtica y estable, se tomaron muestras de hemocultivo venoso perifrico, en las que se aisl en una toma la presencia de Streptoccocus pneumoniae con baja sensibilidad a penicilinas. Diagnstico definitivo Espondilodiscitis hematgena aguda T8T9 secundaria a bacteriemia muy grave por Streptococcus pneumoniae. Tratamiento Se instauraron como tratamiento etiolgico tres semanas de tratamiento parenteral hospitalario con ceftriaxona intravenosa asociada a moxifloxacino oral. Al alta continuaba hasta los tres meses en monoterapia oral con moxifloxacino, 400 mg cada 24 horas.
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En revisin en consulta a los seis meses del cuadro clnico, la paciente viva sola en su domicilio y necesitaba nicamente el apoyo analgsico de parches transdrmicos de fentanilo (25 mcg/h). DISCUSIN La espondilodiscitis hematgena aguda no tuberculosa es un cuadro clnico infrecuente donde se produce una infeccin de origen en el platillo vertebral (dado que el disco vertebral del adulto no se encuentra vascularizado) y de modo secundario se extiende al disco intervertebral. De aquellas de origen hematgeno no brucelsico, entre el 15% y el 20% no se consigue encontrar un diagnstico microbiolgico y en el resto se aslan en el 50% Staphylococcus; el restante 50% se reparte para un 30% de bacilos gram negativos (Colibacilos, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Serratia, Haemophilus) y un 20% de Streptococcus, de los cuales slo un 5% del grupo de Streptococcus tienen como responsable al Streptococcus pneumoniae. Slo un 25% de las espondilodiscitis son dorsales, y su presentacin suele ser en forma de sndrome raquilgico
subagudo o crnico o sndrome infeccioso general florido con cuadro septicmico. Slo un 30% de los casos se diagnostica en menos de 15 das, y el promedio se sita en 40 das para el diagnstico. Lo peculiar de este caso es la presentacin atpica del cuadro clnico como una dorsalgia aguda invalidante sin repercusin sistmica con diagnstico al quinto da desde la aparicin de los sntomas debido a la alta sospecha clnica por la anamnesis minuciosa realizada, en la que se constat un episodio de tiritona. Como crtica, tal vez podra haberse diagnosticado a las 24 horas de la aparicin si se hubiera realizado una RM con contraste de inicio. El otro punto clave para la buena evolucin del proceso es el diagnstico etiolgico realizado, en nuestro caso mediante hemocultivo venoso, que hizo innecesaria la biopsia vertebral, ahorrando morbilidad a la paciente. An actualmente, la duracin del tratamiento antibitico no est consensuada y en nuestro caso lo prolongamos con resultado satisfactorio hasta los tres meses con slo 21 das de tratamiento intravenoso hospitalario.
BIBLIOGRAFA
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Tetraplejia tipo D de Asia tras un absceso retroesofgico

J. M. Vilches Fernndez, J. Romero Fernndez, Y. Bureddan, R. Ros Marn
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz SUPERVISIN
G. Garca Guerrero
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 70 aos que ingres en el Servicio de Medicina Interna por fiebre de origen desconocido. Entre sus antecedentes recientes destacaba haber tenido un enclavamiento de espina de pescado en la parte alta del esfago. Se le diagnostic de absceso retroesofgico y lo derivaron al Servicio de Ciruga Torcica, procediendo al drenaje por cervicotoma anterior derecha. Tres meses despus ingreso en la Unidad de Ciruga del Raquis de Traumatologa procedente de Urgencias por prdida de fuerza progresiva de tres das de evolucin. Exploracin fsica Escala de Glasgow: Ao 4; Rv 5; Rm 6: 15/15 puntos. Frecuencia respiratoria: 19 rpm en espontnea. Saturacin parcial de O2: 98%. Frecuencia cardiaca 90 lpm. Presin arterial 110/70 mmHg. Aspecto general: palidez cutaneomucosa. Auscultacin pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreaadidos.
Auscultacin cardiaca: S1 y S2 rtmicos. Abdomen: blando, depresible, no megalias, sin signos de irritacin peritoneal. Columna cervical: prdida de balance articular. Actitud ciftica. Exploracin neurolgica: tetraplejia tipo D de ASIA. Pruebas complementarias Radiografa de la columna cervical: se apreciaban cifosis angular y destruccin de cuerpos de C5 y C6. Resonancia magntica (RM) de la columna cervical: signos de espondilodiscitis en C5 y C6 (fig. 1). Tratamiento Se realiz un tratamiento quirrgico consistente en doble va de abordaje. Va anterior: cervicotoma anterior derecha, realizndose una corporectoma subtotal de C5 y C6, descompresin medular y artrodesis intersomtica C4-C7 con autoinjerto estructurado de cresta iliaca y osteosntesis con placa Atlantis. Por va posterior: osteosntesis C4-C7 con sistema Nen (fig. 2).
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Fig. 2. Va posterior: osteosntesis C4-C7 con sistema Nen. Fig. 1. Resonancia magntica de la columna cervical.
Evolucin Se complement con tratamiento antibitico segn pautas del Servicio de Medicina Interna. Asimismo, comenz con un tratamiento fisioterpico en el Servicio de Rehabilitacin. Al alta, el paciente se encuentra en la misma situacin neurolgica que al ingreso, deambulando con dos bastones y con buena evolucin. DISCUSIN La columna vertebral es la localizacin ms frecuente de infeccin osteoarticular en el adulto. Representa entre el 2-5% de todas las infecciones seas. Entre los factores de riesgo cabe enumerar la edad, la obesidad, la malnutricin, la diabetes, la inmunodeficiencia, los antecedentes de
infeccin y la manipulacin quirrgica previa. La edad media del paciente con infeccin vertebral es de 76 aos. La relacin hombre- mujer es de 1:1. Las infecciones vertebrales ms frecuentes son la hematgena bacteriana y la infeccin tuberculosa. El diagnstico precoz y el tratamiento previo pueden obviar la ciruga. Las indicaciones quirrgicas absolutas son: dficit neurolgico, absceso de grandes dimensiones y cifosis o inestabilidad mecnicas. Las indicaciones relativas son: falta de material suficiente para cultivo, dficit neurolgico leve que puede responder al tratamiento farmacolgico, persistencia de dolor o espasticidad y falta de fusin sea del segmento afecto. En este caso, creemos que hubo un error de tratamiento inicial de la espondilodiscitis, ya que pensamos que debi hacerse drenaje y desbridamiento, aporte de injerto y estabilizacin con placa atornillada.
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En el momento en que nos llega con gran cifosis, la va anterior es necesaria por dos motivos: el primero, para la limpieza del foco de espondilodiscitis y, el segundo,
por dar soporte mecnico a la columna anterior. La instrumentacin posterior sin artrodesis se hace necesaria para dar ms estabilidad una vez corregida la cifosis.
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267
Seccin VII
Osteoporosis
Dolor e impotencia funcional del codo tras una cada en un paciente con enfermedad de Still
C. Gascn Lpez, P. Jurado Serrano, N. Mora Navarro, A. Fernndez Ansorena
Unidad del Miembro Superior, Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca SUPERVISIN
J. L. Surez Prez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente mujer de 33 aos de edad que acudi al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por dolor e impotencia funcional a nivel del codo izquierdo tras sufrir una cada casual en la va pblica. Entre sus antecedentes personales destacaban: enfermedad de Still (artritis reumatoidea juvenil) desde los tres aos de edad con prtesis bilateral de rodilla y fractura periprotsica del fmur izquierdo en el ao 2006. Exploracin fsica Al realizar una exploracin general observamos que la paciente presentaba talla baja y deformidad articular generalizada. La enfermedad reumatoidea que padeca desde la infancia le haba ocasionado un retraso de crecimiento y una afectacin poliarticular temprana. En el examen sistemtico no se advertan lesiones agudas a nivel de las extremidades inferiores. La paciente nicamente refera dolor a nivel del codo izquierdo.
Se apreciaba en esta articulacin una deformidad importante e imposibilidad para la flexo-extensin y la prono-supinacin. Presentaba una herida incisocontusa en la cara volar a nivel de la flexura, de unos 2 cm de longitud aproximadamente, con exposicin de tejido subcutneo y de un fragmento seo en profundidad. No se evidenciaba sangrado activo a travs de la herida ni alteraciones vasculonerviosas distales a la lesin. Diagnstico Tras realizar distintas proyecciones radiogrficas (anteroposterior y lateral) (fig. 1), se identific una fractura compleja abierta (grado IIIA de Gustilo) de la paleta humeral izquierda. Se apreciaba en la radiologa una marcada deformidad de los componentes seos, una importante osteoporosis y un tamao de los huesos disminuido, que complicaban la decisin teraputica ulterior. Tratamiento Se valoraron distintas opciones quirrgicas, y se decidi que una artroplastia primaria total de codo podra ser la mejor
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Fig. 1. Radiografas anteroposterior y lateral del codo izquierdo, donde se evidencia la fractura compleja de la paleta humeral y la deformidad sea debida a la artritis reumatoidea juvenil.
alternativa en este caso. La ciruga se demor veinte das desde el accidente por la dificultad de conseguir un implante adaptado al tamao de sus huesos. Finalmente, se coloc una prtesis de tipo Coonrad-Morrey extra-small que se adecuaba a las dimensiones seas de la paciente. La fragilidad y el tamao de los huesos incrementaron la dificultad tcnica que supone el uso de esta prtesis, poco habitual en la patologa traumatolgica. Evolucin Tras la ciruga, la paciente present una buena evolucin postoperatoria sin complicaciones tempranas. Al cabo de un mes, regres a nuestro centro por dolor tras una nueva cada casual sobre la extremidad superior izquierda. Se efectu una exploracin de la zona y se observ una dehiscencia de la herida quirrgica. Se procedi a realizar una sutura primaria y tratamiento antibitico profilctico tras comprobar radiolgicamente la ausencia de movilizacin de la prtesis. La paciente realiza revisiones peridicas en consultas externas de nuestro hospital
y evoluciona satisfactoriamente. Actualmente, tras un ao de seguimiento, la paciente presenta una movilidad a nivel del codo casi completa; con una flexoextensin (140-30) y una prono-supinacin similar a la extremidad contralateral (50-50), que supone un rango de movilidad articular funcional segn la literatura mdica (fig. 2). No refiere dolor ni limitaciones a nivel del miembro superior izquierdo, y presenta una puntuacin excelente en la escala Mayo Elbow Score Performance (95/100 puntos) y en la escala funcional DASH (84/100 puntos). En las pruebas de imagen no se han advertido cambios radiolgicos sugestivos de movilizacin protsica (fig. 2). DISCUSIN Las fracturas complejas de codo en pacientes afectos de artritis reumatoide de larga evolucin son poco frecuentes en la prctica clnica habitual, y siempre suponen un reto para el traumatlogo que intenta obtener un buen resultado clnico y funcional. A la dificultad tcnica que conlleva la reconstruccin del codo con una prtesis total cementada, hay que aadir la notable osteoporosis que supone una gran fragilidad sea, la deformidad articular, que dificulta la toma de referencias anat-
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SECCIN VII. OSTEOPOROSIS
Fig. 2. A. Se aprecia en la imagen el grado de extensin que presenta la paciente en la actualidad, un ao despus de la ciruga. B. Control radiogrfico tras 12 meses de evolucin.
micas habituales, y en nuestro caso el tamao de los huesos disminuido, que conlleva un obstculo ms a la hora de llevar a cabo la intervencin quirrgica. Creemos que la artroplastia total de codo es una buena opcin, frente a la osteosntesis primaria que es muy complicada en este
tipo de pacientes con una anatoma distorsionada y las dificultades aadidas que hemos argumentado. En nuestro caso, los resultados han sido satisfactorios hasta el momento, pero estamos de acuerdo en que son casos complejos que hay que estudiar detenidamente y de forma individualizada para tomar la mejor decisin teraputica.
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Dolor toracolumbar de comienzo sbito en una paciente intervenida seis meses antes por fractura vertebral osteoportica
J. A. Rubio Torres, P. Aragons Maza, E. Villarrubia Garca, A. R. Gmez Rice
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Universitario. Getafe (Madrid) SUPERVISIN
J. Pizones Arce
CASO CLNICO Anamnesis Paciente de 59 aos con antecedentes personales de hipotiroidismo y enfermedad de Parkinson, que presentaba dolor lumbar de varios das de evolucin, de comienzo sbito y sin antecedente traumtico. Acudi al Servicio de Urgencias para el control del dolor, que se hizo insuficiente con antiinflamatorios no esteroideos. Exploracin fsica Dolor a la palpacin en la lnea media de la zona lumbar asociado a dolor paravertebral bilateral. No presentaba alteraciones motoras ni de la sensibilidad en los miembros inferiores. Sin signos patolgicos abdmino-plvicos. Pruebas complementarias La radiografa mostr una fractura-aplastamiento de L3, de caractersticas osteoporticas, prdida de altura del cuerpo vertebral de ms del 50%, prdida de la lordosis fisiolgica en el plano sagital y ensanchamiento de los pedculos en la imagen anteroposterior.
Dada la imagen radiogrfica y la edad de la paciente, se realiz un despistaje de fractura patolgica. La gammagrafa sea no demostr resultados patolgicos. Las pruebas analticas y de electroforesis descartaron mieloma mltiple. Diagnstico Con estos datos clnicos y radiolgicos, la paciente fue diagnosticada de fractura vertebral de L3 de origen osteoportico, con cifosis postraumtica lumbar. Tratamiento Debido a los signos radiogrficos de inestabilidad, fundamentalmente el colapso vertebral anterior y la prdida de lordosis fisiolgica lumbar, se propuso la estabilizacin quirrgica de la fractura y la restauracin del plano sagital fisiolgico mediante doble abordaje. En el tiempo anterior se realiz una laparotoma con corpectoma de L3, colocacin de caja intersomtica y aporte de injerto autlogo para la restauracin de la altura vertebral, instrumentndose de L2 a L4; en el abor-
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daje posterior se dio una banda de tensin mediante la artrodesis instrumentada con ganchos L2 a L4 (fig. 1). Evolucin La restauracin de la lordosis fisiolgica y la fusin lumbar instrumentada aportaron suficiente estabilidad a la fractura, mejorando el dolor y permitiendo la rpida incorporacin a su vida cotidiana, portando los tres primeros meses un cors traco-lumbo-sacro. La densitometra mineral sea postquirrgica mostr una Z-score de 3.1. As, la evolucin fue satisfactoria clnica y radiolgicamente durante los seis primeros meses, momento en el cual tras un movimiento de flexin de la columna, debut con un dolor de comienzo brusco, intenso, que le provoc gran impotencia funcional. Acudi por este motivo al Servicio de Urgencias, donde fue diagnosticada clnica y radiolgicamente de fractura vertebral de T11 y T12, con acuamientos anteriores graves y cifosis regional postraumtica de 40.
Fue, por tanto, diagnosticada de nuevas fracturas vertebrales osteoporticas por encima de la instrumentacin previa. Dada la prdida de altura, el colapso del cuerpo vertebral, la calidad sea y la grave alteracin del plano sagital, se decidi reintervenirla quirrgicamente, requiriendo de nuevo un doble abordaje. Se realiz una traco-freno-laparotoma tres traveses de dedo por encima de la previa, en el mismo lado. Se volvieron a realizar corpectomas de las vrtebras fracturadas T11 y T12, y se coloc de nuevo una caja intersomtica con injerto autlogo, reestructurando el plano sagital e instrumentando la va anterior de T10 a L1; el abordaje posterior proporcion una nueva banda de tensin posterior, aumentando la fusin de T9 a L4 (fig. 2). El postoperatorio inmediato curs sin incidencias, salvo un hemotrax postquirrgico que se resolvi con colocacin de un tubo de trax. La evolucin clnica de la paciente fue satisfactoria y al alta comenz con tratamiento antirreabsortivo.
Fig. 1. Fracturaaplastamiento de L3 inicial e imagen radiolgica postquirrgica.
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Fig. 2. Fracturaaplastamiento de T11 y T12 suprainstrumentacin, e imagen radiolgica postquirrgica.
DISCUSIN Dentro de las fracturas vertebrales se pueden distinguir aquellas producidas por traumatismos de alta energa (tpica de pacientes jvenes) y aquellas por traumatismos leves cuyo origen principal es la debilidad sea y se fundamenta en un hueso esponjoso vertebral mecnicamente poco resistente. Como en nuestro caso, este ltimo ejemplo suele suceder en pacientes mujeres mayores de 55 aos con vida sedentaria y patologa concomitante (obesidad, hipotiroidismo, etc.)1. Ante este tipo de fracturas, se ha demostrado que instrumentaciones cortas posteriores suelen fracasar en el tiempo, puesto que la solicitacin mecnica anterior
fatiga el material de instrumentacin an con el uso de tornillos2. Aqu no es tan importante la banda de tensin posterior, como preconiza Vaccaro1, sino la reestructuracin quirrgica del colapso vertebral, con la restauracin por va anterior3. Todas estas alteraciones biomecnicas se ponen de manifiesto por la fragilidad sea presente en este tipo de pacientes, y hace tan importante la prevencin de la aparicin de la fractura vertebral osteoportica y de las complicaciones asociadas, con la deteccin precoz de los factores de riesgo y la realizacin de densitometras minerales seas. De esta forma podremos adelantar el tratamiento mdico a la aparicin de la fractura y evitar desenlaces como el expuesto en este caso clnico.
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Dolor y deformidad mltiple en una paciente parapljica tras una vertebroplastia

E. Cebrin Rodrguez, N. Snchez Hernndez, F. J. Tavares Snchez-Monge, R. Escudero Marcos
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Ro Hortega. Valladolid SUPERVISIN
M. Garca Alonso
Jefe de Servicio
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 85 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial e intolerancia a glucosa. Cinco aos antes de la visita actual present, de forma espontnea y sin traumatismo, lumbalgia aguda severa, y tras el estudio radiolgico de la columna lumbosacra se objetiv una gran disminucin de la densidad mineral sea y una fractura-aplastamiento vertebral de T11 de origen osteoportico. Tras ser valorada por el Servicio de Radiologa se realiz una vertebroplastia de dicha vrtebra, con mala evolucin e instauracin de una paraplejia de las extremidades inferiores, secundaria a hematoma epidural, que requiri un abordaje quirrgico posterior con liberacin de canal y con nula recuperacin de la paresia. A los dos aos acudi de nuevo a Urgencias por presentar una fractura supracondlea no desplazada del fmur derecho despus de un traumatismo banal, que fue tratada de forma conservadora con yeso cerrado, logrndose una buena consolidacin de la misma.
Recientemente acudi a Urgencias refiriendo desde haca varios das, dolor a la movilizacin de las extremidades superiores y chasquido en las extremidades inferiores cuando los familiares efectan los cambios posturales con gra y la higiene diaria de la paciente. Exploracin fsica A la exploracin fsica presentaba dolor intenso a la palpacin con deformidad y crepitacin en el tercio medio del hmero derecho, siendo la exploracin neurovascular distal normal y estando la movilidad activa de dicha extremidad abolida. Asimismo, se comprob deformidad y crepitacin con actitud en rotacin externa de ambas extremidades inferiores particas, con pulsos distales conservados. Pruebas complementarias Los estudios de imagen incluyeron radiografas anteroposterior y lateral de ambas extremidades inferiores completas, de la pelvis y del hmero derecho, en las que se evidenci una fractura distal supracondlea de ambos fmures (fig. 1), una fractura subcapital Garden I de la cadera izquierda y una fractura del tercio
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medio del hmero derecho (fig. 1), todas ellas sobre un hueso con gran resorcin trabecular e intracortical, con mayor amplitud del canal medular y un adelgazamiento de las zonas corticales. Se realiz el estudio preoperatorio (electrocardiograma, radiografa de trax y analtica general con hemograma, bioqumica y coagulacin), que fue normal. Diagnstico Fracturas osteoporticas mltiples en una paciente parapljica tras una vertebroplastia percutnea secundaria a aplastamiento vertebral. Tratamiento Se procedi a la inmovilizacin de las extremidades fracturadas con frulas de yeso, a la espera de tratamiento definitivo. Durante su ingreso, y de nuevo de forma atraumtica, refiri un nuevo cuadro doloroso y de impotencia funcional, con deformidad severa de la extremidad superior izquierda, mostrando la nueva radiografa realizada una nueva fractura diafisaria del hmero izquierdo.
Se decidi realizar tratamiento ortopdico de la fractura no desplazada de cadera, y al cuarto da de hospitalizacin, se intervino quirrgicamente, procedindose a la reduccin y osteosntesis de ambas fracturas femorales con clavo endomedular encerrojado T2 y reduccin y osteosntesis de las fracturas humerales bilaterales mediante sendos clavos endomedulares Seidel (fig. 2). Evolucin El postoperatorio inmediato curs sin incidencias, y los controles radiolgicos tras la intervencin fueron satisfactorios, con sedestacin de la paciente a las 72 horas. Al cuarto da aconteci un empeoramiento de su estado general, con un cuadro clnico de insuficiencia cardiorrespiratoria secundaria a bronconeumona y muy mala evolucin clnica, falleciendo la paciente al sptimo da tras la ciruga. DISCUSIN La vertebroplastia percutnea como tratamiento de los acuamientos vertebrales osteoporticos tras el fracaso del tratamiento sintomtico y ortopdico, es una opcin teraputica importante, con una
Fig. 1. Fractura supracondlea del fmur bilateral y diafisaria del hmero, tambin bilateral. A) Fractura supracondlea conminuta del fmur izquierdo. B) Imagen de la fractura del hmero derecho que present la paciente tras cambios posturales domiciliarios.
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Fig. 2. Controles radiolgicos postoperatorios. A) Clavo endomedular encerrojado en la fractura del fmur izquierdo. B) Control postquirrgico tras la reduccin y osteosntesis de la fractura humeral derecha.
alta tasa de buenos resultados y escaso porcentaje de complicaciones. A pesar de ello, requiere un gran entrenamiento y puede dar lugar a graves problemas, sobre todo debidos a la salida de cemento hacia el canal medular, pudiendo producir aumento del dolor y complicaciones neurolgicas graves1, como la paciente de nuestro caso, con paraplejia completa secundaria a hematoma epidural2 no resuelta, tras una vertebroplastia percutnea torcica para fractura osteoportica. En el paciente parapljico, la osteoporosis ocurre por debajo del nivel de lesin medular, estimndose una prdida del 3040% del hueso total en un periodo corto de tiempo. El mecanismo propuesto es la carencia de estrs mecnico, la ausencia de carga y accin muscular, la pobre vascularizacin, los cambios metablicos y la denervacin sea, junto con un desequilibrio entre resorcin y formacin
sea, con un predominio de osteoclastos. La disminucin en la masa sea y el deterioro en la microarquitectura del tejido seo, junto con la exposicin a lesiones similares a las de la poblacin general, hacen predecible una alta incidencia de fracturas en este grupo de pacientes, que en la literatura mdica se estima en torno al 4-20%, siendo ms frecuentes en la regin metafisaria de los huesos largos3 y en aquellos situados por debajo del nivel de la lesin medular4. Por lo general, su mecanismo de produccin es patolgico, sin un antecedente traumtico claro, y es muy comn que se produzcan con actividades banales como movilizar la articulacin o realizar actividades de la vida diaria o cambios posturales en la cama. La eleccin adecuada del tratamiento en estos casos a veces es compleja, y no existe unificacin de criterios respecto a si debe ser ortopdico o quirrgico5, como el decidido en nuestro caso.
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Seccin VIII
Tumores
Dolor en la regin gltea asociado a una radiculopata

J. E. Ruiz Zafra1, C. A. Encinas Ulln2, S. Martos Torrejn1, S. Santana Ramrez1
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Fundacin Alcorcn1. Hospital Universitario La Paz2. Madrid SUPERVISIN
E. J. Ortiz Cruz
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 38 aos de edad que es derivada desde otra provincia a la Unidad de Tumores seos del Hospital Universitario La Paz para una valoracin y un tratamiento. La paciente refera un dolor de tres aos de evolucin en la regin gltea derecha que haba ido en aumento, aunque ceda parcialmente con analgsicos. Presentaba una irradiacin distal con una disminucin de la sensibilidad y la fuerza en el miembro inferior derecho; sin alteracin de los esfnteres. No presentaba alergias medicamentosas conocidas. nicamente tomaba analgsicos como tratamiento habitual. El resto de antecedentes carecan de inters. Exploracin fsica Paciente con obesidad moderada en la que no se visualizaron ni se palparon masas ni megalias en la regin gltea ni abdominal. Presentaba una marcha talo-
equina claudicante en el miembro inferior derecho. Disminucin de fuerza en territorio L5 y S1 de 4/5. Lassegue positivo a 40 y Bragard positivo en el miembro inferior derecho. Discretas parestesias en el territorio S1. Vasculatura distal conservada. Pruebas complementarias Radiografa simple: se observ una lesin exoftica redondeada en el ala sacra derecha con un aumento de la densidad (compatible con una matriz condral) que probablemente se originaba de los tres primeros agujeros sacros. Analtica: sin alteraciones de inters. Radiografa del trax: sin hallazgos de inters. Tomografa computarizada (TC) toracoabdominoplvica: sin lesiones asociadas en la regin torcica y abdominal. El estudio muestra una gran tumoracin de localizacin intraplvica que pareca depender de la regin inferior del sacro a la altura de la articulacin sacroiliaca. La tumoracin, que alcanzaba los 10 cm
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de dimetro anteroposterior, mostraba calcificaciones de morfologa condroide tanto en los mrgenes perifricos de la misma, delimitndola, como en una zona central mas abigarrada que es la que pareca asentar y tener una conexin clara con la superficie cortical de la pared anterior del sacro a nivel de S2, justo por delante de la articulacin sacroiliaca. Componente de masa de partes blandas perifricas. Gammagrafa: aumento de captacin en la zona del ala sacra derecha sin otras captaciones patolgicas. Resonancia magntica (RM) de la pelvis: masa exoftica plvica que se encontraba rodeada por una zona marcadamente hiperintensa compatible con un cartlago de unos 4 cm, con calcificaciones en su interior. Desplazaba en sentido anterior los vasos iliacos, contactando con ellos, pero sin signos concluyentes de infiltracin. En estrecha relacin con el msculo piramidal, que desplazaba y deformaba en sentido posterior. La masa se introduca en el agujero citico mayor y parcialmente en el agujero de conjuncin derecho S1 y S2 (fig. 1). Contactaba con el cuerpo uterino, que tambin se vea desplazado. Angio-TC plvica: la aorta preterminal presentaba un calibre normal, con paredes lisas. El origen de las arterias iliacas no evidenciaba hallazgos de inters. Se visualiz una arteria iliaca interna derecha filiforme, con un dimetro aproximado de 3 mm, con su zona media medializada, en ntimo contacto desde la trifurcacin hipogstrica con la masa descrita, con medializacin de la arteria uterina e inadecuada visualizacin de las arterias hipogstrica y gltea media.
Arterias iliacas externas y ejes femorales sin alteraciones de inters. Biopsia guiada por TC: se realiz una biopsia con trcar percutnea por va trans-sacra, obteniendo un cilindro de unos 4 cm de longitud. El procedimiento se realiz sin complicaciones. Diagnstico El diagnstico de sospecha era un condrosarcoma de ala sacra derecha derivado de las pruebas de imagen. El diagnstico definitivo se obtuvo mediante la anatoma patolgica de las muestras de la biopsia que se informaron como condrosarcoma secundario a osteocondroma de grado II. Tratamiento Previo a la ciruga se realiz una embolizacin selectiva de la arteria hipogstrica derecha y de su territorio distal de la divisin anterior y posterior. Se sell proximalmente con coils dejando un mun intermedio de aproximadamente 2 cm. Adems, se colocaron sendos catteres ureterales (pick-tails) en el preoperatorio para determinar en el momento de la ciruga dnde se encontraban los urteres y evitar de esa forma su iatrogenia (fig. 1). Tras un estudio preoperatorio completo que no contraindica la ciruga, informada la paciente y firmado el consentimiento se procedi a realizar la ciruga mediante una incisin longitudinal media posterior sobre la umna lumbar, donde se expusieron las apfisis espinosas y lminas de las cuatro ltimas vrtebras lumbares as como la cara posterior del sacro. Se colo-
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SECCIN VIII. TUMORES
caron tornillos transpediculares de L2 a L5 y sendos tornillos a la pelvis. En un segundo tiempo quirrgico se realiz una prolongacin de la incisin previa sobre arco de la cresta iliaca hasta la espina anterosuperior. Se desinsert la musculatura gltea exponiendo la cara externa del iliaco, dejando libre la escotadura isquitica en la vertiente iliaca y sacra. Se desinsert el msculo iliaco en la cara interna exponiendo la superficie del hueso iliaco y delimitando la tumoracin en la cara anterior sacra. Posteriormente se realizaron osteotomas en el iliaco y el sacro, lo que permiti la extraccin en bloque de la tumoracin intraplvica. Finalmente, se coloc una prtesis a medida del sacro sustituyendo la parte sea que fue necesario resecar y se conexion con la instrumentacin de la columna (fig. 2). Evolucin En el postoperatorio inmediato se comprob la lesin neurolgica de los esfnteres vesical y anal. Asimismo, se objetiv la lesin del citico poplteo externo derecho. Se solicit la colaboracin de la rehabilitacin de la Unidad de Parapljicos para
el inicio en el manejo del control de los esfnteres de la paciente. Durante su evolucin en el postoperatorio inmediato se objetiv un control prcticamente completo de esfnter anal y parcial de esfnteres urinarios. Comenz con deambulacin de forma progresiva con la ayuda de un cors semirrgido lumbosacro, dos bastones y una ortesis en flexin de 90 de tobillo. DISCUSIN La escisin amplia en bloque es el tratamiento ideal para los condrosarcomas de grado intermedio y alto. La quimioterapia slo es posible en los de tipo mesenquimal y la radioterapia es ineficaz, salvo con dosis muy elevadas, tras una reseccin incompleta1,2. Un adecuado margen quirrgico es considerado el factor ms importante para el control local del tumor3; pero la ciruga de mrgenes amplios no siempre es posible en lesiones situadas en la pelvis. Las tcnicas de reconstruccin incluyen aloinjerto, autoinjerto, artrodesis y varios dispositivos endoprotsicos, que buscan reconstruir la continuidad y estabilidad del anillo plvico junto con la fijacin instrumentada en columna4. Para intentar minimizar las complicaciones y poder incluir la instrumentacin lumbosacra se opt por una prtesis de diseo a medida.
B
Fig. 1. A y B. Imgenes preoperatorias de una radiologa simple anteroposterior y RM en secuencia T2 spin-eco.
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Fig. 2. A y B. Imgenes postoperatorias de una radiologa simple anteroposterior y lateral.
En nuestro caso se utiliz un abordaje trirradiado1 para obtener una adecuada exposicin de la columna lumbar y poder realizar las osteotomas. En la reseccin sea se seccionaron las races L5 y sacras derechas con resultado de dficit de dorsiflexin de tobillo y primer dedo del pie derecho (L5), flexin plantar del tobillo derecho (S1); y anestesia/hipoestesia en la
regin posterior de glteos, regin perianal (S3, S4 y S5) y muslos (S2), anterolateral de la pierna, dorso del pie (L5) y borde externo del pie derecho (S1); as como ausencia del reflejo bulbocavernoso y cutneo-anal (S3-S4). El porcentaje de complicaciones se ha documentado en un 60% y los resultados funcionales son diferentes segn la localizacin del tumor4.
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Dolor y aumento rpido del volumen en la masa gemelar izquierda en un paciente joven
S. Moros Marco, I. Cebreiro Martnez-Val, D. Jimnez Garca, T. del Olmo Hernndez
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Univesitario Ramn y Cajal. Madrid SUPERVISIN
I. Snchez del Campo

Jefe de Seccin
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 29 aos de edad, con antecedente personal de neurofibromatosis tipo I en seguimiento desde la infancia, que consult nuestro Servicio por un aumento de volumen en la regin superoexterna de su pierna izquierda de unos cuatro meses de evolucin que le provoc un dolor continuo desde que la tumoracin hizo protrusin en la piel y sin caractersticas mecnicas ni neuropticas. Exploracin fsica El paciente presentaba un evidente aumento del volumen en la regin gemelar proximal, ms evidente en la cara externa, en la que se alcanzaba un dimetro de unos 10 cm mayor a la pierna contralateral (fig. 1). Se palpaba en profundidad una masa de consistencia firme-elstica y dolorosa a la presin. La zona de mayor volumen, donde la piel se encuentra a tensin, se apreciaba de aspecto brillante, ligeramente eritematosa y con hiperestesia e intenso dolor a la pal-
pacin, sin clnica neurolgica distal a la lesin ni alteraciones trficas claras. El paciente tambin presentaba varias masas axilares no dolorosas, de larga evolucin, ya estudiadas, compatibles con neurofibromas. Adems presentaba varias manchas caf con leche tpicas de la neurofibromatosis. Pruebas complementarias En la ecografa de partes blandas inicial se visualiz una lesin de 14 6 2 cm de estructura heterognea y con reas qusticas perifricas en el gemelo externo y se recomend ampliar el estudio ante la duda de que se tratase de un nuevo neurofibroma. Se complet el estudio con una resonancia magntica (RM) que revel una gran lesin ocupante de espacio, intracompartimental, alojada en la musculatura del gemelo externo y que respetaba la masa muscular del sleo y del gemelo interno. Sus dimensiones eran de 19 8 3 cm, con una morfologa en huso (tpica de la estirpe neural)1 aunque tambin haba zonas de necrosis y de sangrado. Al administrar gadolinio, la masa
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Fig. 1. A. Imagen macroscpica. B. Planificacin de abordaje y ojal.
no presentaba una captacin significativa ni tpica (los neurofibromas presentan captacin tpica en diana)1 por lo que no se pudo descartar que se tratase de un neurofibrosarcoma. Con estos resultados se realiz una biopsia con TRU-CUT2,3, obteniendo seis fragmentos. Diagnstico Sarcoma fusocelular de grado III, encuadrable como tumor maligno de vainas de nervios perifricos (neurofibrosarcoma), posiblemente relacionado con un neurofibroma plexiforme preexistente. Tras establecerse este diagnstico se realiz una tomografa computarizada (TC) toracoabdominoplvica, y una gammagrafa sea de cuerpo completo a modo de estudio de extensin, sin evidenciarse otras lesiones tumorales ni alteraciones sugestivas de metstasis osteoblsticas. Tratamiento Tras una meticulosa planificacin preoperatoria (fig. 1) se realiz una reseccin amplia3,4 de la tumoracin que implicaba una exresis del ojal cutaneo, nervios cutaneo-surales posteriores y laterales, el gemelo externo, una porcin
adyacente a la tumoracin del gemelo interno y del sleo, y una pequea porcin proximal de tendn de Aquiles (fig. 2). La biopsia intraoperatoria demostr mrgenes libres y sin evidencia de tumor. Tras la exresis tumoral se implantaron catteres de braquiterapia4 (fig. 2) que se administraron durante cuatro das. Posteriormente se aplic una radioterapia externa4 durante 25 sesiones, todo ello decidido en estrecha colaboracin con los Servicios de Oncologa Mdica y Radioterapia de nuestro Hospital. Evolucin A pesar del gran ojal cutneo extirpado con la pieza, se consigui un cierre primario. Tras la correcta cicactrizacin de la herida, se comenz a aplicar radioterapia externa, apareciendo entonces una pequea zona de dehiscencia de 1 cm en la porcin central de la herida que cicatriz por segunda intencin sin precisar de otras medidas. Tres meses despus de la intervencin quirrgica se realiz una nueva RM de control4,5, aprecindose nicamente cambios postquirrgicos en relacin con la exresis tumoral y signos de edema muscular sin hallazgos compatibles con recidiva.
290
Fig. 2. A. Pieza quirrgica. B. Lecho y catteres de braquiterapia.
Cinco meses despus de la intervencin quirrgica, el paciente inici la deambulacin con carga completa tras un proceso de rehabilitacin para eliminar la posible limitacin o rigidez para la dorsiflexin del pie y la flexion plantar. El paciente no refiri ningn tipo de clnica neurolgica a pesar de la extirpacin neural previamente descrita. DISCUSIN La neurofibromatosis de tipo I o enfermedad de von Recklinghausen es una enfermedad neurocutnea con predisposicin al desarrollo de tumores benignos y malignos. La incidencia de tumores malignos espontneos de vainas nerviosas es muy baja, sin embargo el porcentaje de casos asociados a neurofibromatosis de tipo I donde aparecen por malignizacin de un neurofibroma plexiforme preexistente (como estableci el patlogo en nuestro caso) es aproximadamente del 10%4. Estos tumores tienen un mal pro-
nstico excepto cuando se practica una exresis amplia del tumor antes de que alcance un volumen mayor a 200 ml, aparezca una invasin local, o metastaticen4. Son signos de alarma el rpido crecimiento de una masa y el dolor provocado por sta, por lo que hay que tenerlos en cuenta en pacientes con neurofibromatosis de tipo I, ya que es un predisponente claro. El tratamiento comprende la exresis amplia consiguiendo mrgenes libres del tumor y, aunque no hay estudios que lo demuestren, las terapias adyuvantes o neodayuvantes que mejoran la supervivencia y cada da estn ms presentes3,4. El paciente debe entender que el proceso es prolongado y que precisa pruebas de imagen de control (RM, PET) e incluso reintervenciones si aparecieran recidivas, por lo que hay que ser cauto con las expectativas creadas en torno al paciente4,5.
291
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Dolor en la rodilla derecha de larga evolucin

C. A. Encinas Ulln
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario La Paz. Madrid SUPERVISIN
E. J. Ortiz Cruz
Mdico Adjunto
del fmur. Movilidad completa con dolor a partir de 90. Pruebas complementarias
Paciente de 36 aos de edad remitido por el traumatlogo del ambulatorio debido a un empeoramiento del dolor de rodilla derecha. Era un dolor constante, sin relacin con esfuerzos, y que ocasionalmente despierta al paciente por la noche. Como antecedentes presentaba hepatitis C y era ex-adicto a la herona, hasta haca 13 aos. Haca 25 aos le realizaron una resonancia magntica (RM) de la rodilla derecha y le comentaron que tena el cartlago seco, posteriormente en 1998 le realizaron una radiografa. Exploracin fsica Buen estado general. Rodilla derecha: derrame: ++ /+++, sin signos meniscales ni inestabilidad en ambos ejes. Dolor a la palpacin en la regin metafisaria distal
Radiografa de la rodilla 1998: aplanamiento de cndilo femoral interno y refuerzo subcondral (fig. 1). Radiografa del fmur derecho: lesin osteoltica en la regin epfiso-metafisaria distal del fmur derecho, mrgenes geogrficos y bilobulada (fig. 1). Analtica: parmetros dentro de la normalidad. RM: lesin ltica metfiso-epifisaria femoral distal bien delimitada, ribete escleroso, con septos internos. Tamao de 4,5 3,5 4 cm. Irregularidad sea en el cndilo femoral interno, que se pona en comunicacin con la lesin ltica. Tomografa computarizada (TC) (fig. 2): lesin ltica de los mrgenes esclerti-
293
Fig. 1. A. Radiografa de 1998. B. Radiografa 20 aos despus.
cos, bien delimitada, que ocupaba el cndilo femoral interno con alcance en la superficie articular, donde exista una lesin osteocondral de gran tamao con un defecto de aproximadamente 10 mm de dimetro a travs del cual se abra una comunicacin amplia con la cavidad ltica intramedular. Exista otro punto de conexin con el rea articular a travs de la hendidura intercondlea. Gammagrafa: aumento del trazador en la rodilla derecha en relacin con cambios degenerativos. Sin otras captaciones. Diagnstico Osteocondritis disecante gigante del cndilo femoral derecho, TCG, condroblastoma o ganglin intra-seo. Se realiz una biopsia TRU-CUT guiada por TC que se inform como una proliferacin fibrosa reactiva con una quistificacin y focos de osteonecrosis situada subcondralmente. Tratamiento
truccin de la zona de la osteocondritis, que era aproximadamente de 2 2 cm, con un aloinjerto osteoarticular conservado a 80 ms una preservacin del cartlago con dimetilsulfoxido (DMSO), y el resto del defecto se rellen con aloinjerto esponjoso (chips). El aloinjerto que tena la capa de cartlago se tall de forma que tuviese la zona articular y una columna de esponjosa hacia el defecto. Se realiz una osteosntesis con tornillos para fijar el injerto. Evolucin La evolucin clnica de la herida quirrgica y el control radiogrfico fueron satisfactorios y se iniciaron ejercicios de flexo-extensin mientras estaba en el hospital. Actualmente la movilidad de la rodilla es completa y el paciente ha retomado sus actividades, pero sin esfuerzos deportivos. El injerto se ha integrado y no ha presentado complicaciones infecciosas, fractura ni colapso (fig. 2). DISCUSIN
En la intervencin quirrgica se realiz una reseccin intralesional de la lesin en el cndilo femoral interno, una recons-
Ante un paciente adulto con una lesin ltica extensa, epifisisometafisaria del fmur
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Fig. 2. A. Tomografa computarizada. B. Radiografa postoperatoria a los seis meses de la intervencin.
distal nos planteamos el diagnstico diferencial con una patologa tumoral. El caso supone un ejemplo de la destruccin que conlleva una osteocondritis disecante dejada a su evolucin natural, de ah la importancia del tratamiento en fases precoces. Se trata de una lesin sintomtica, localizada y de espesor completo en el cartlago articular a la que se aade un gran defecto seo subcondral, de las tcnicas
existentes, como el implante de condrocitos autlogos, la mosaicoplastia y el aloinjerto osteocondral1,2, el cual permite tratar lesiones condrales amplias (mayores de 2 cm)3 y supone un soporte estructural para poder rellenar el gran defecto. Existen dos tcnicas para la insercin del aloinjerto osteocondral: tapn press-fit o injerto tallado4, como en nuestro caso, que es tcnicamente ms difcil pero evita sacrificar cartlago sano. Para asegurar la estabilidad se emplean tornillos.
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Tumoracin indolora en el hombro derecho de larga evolucin

E. Moya Gmez, I. Carrera Fernndez, S. Corts Alberola, R. Pellejero Garca
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona SUPERVISIN
A. Peir Ibez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 46 aos de edad, que acudi al dispensario por una tumoracin en la cara anterior del hombro derecho, no dolorosa y de dos aos de evolucin. La lesin haba presentado un crecimiento muy lento y no la relacionaba con ningn antecedente traumtico. Como antecedentes la paciente era fumadora de medio paquete/da, tuberculosis a los siete aos, y haba sido intervenida de fleboextraccin y mastoplastia. Exploracin fsica La paciente presentaba una tumoracin en la regin anterointerna del tercio proximal del brazo de unos 6 5 cm, de consistencia dura, adherida a los planos profundos pero no a la piel. La tumoracin no era mvil ni dolorosa a la palpacin. La piel superficial a la tumoracin no presentaba infiltracin por la misma, aumento de la vascularizacin superficial u otras alteraciones significativas.
No se objetivaron alteraciones en la exploracin neurolgica, vascular ni funcional de la extremidad afecta. Pruebas complementarias Radiografa simple: mostraba la presencia de una lesin exoftica osteoblstica en la metfisis proximal del hmero derecho (fig. 1). Tomografa computarizada: objetiv la presencia de una lesin de aspecto tumoral y unos 6,5 cm de dimetro mximo del hmero proximal derecho muy sugestivo de corresponder a un osteosarcoma paraostal. Existan sospechas de una invasin del canal medular a nivel de la metfisis proximal del hmero, hallazgo que deba confirmarse mediante el estudio de una resonancia magntica (RM) (fig. 1). RM: confirm la presencia de una tumoracin sea originada en la superficie del hmero proximal derecho, que se presentaba en forma de una masa de crecimiento exoftico que ocupaba el hueco axilar y que afectaba a los 34 de la circunferencia del hmero. El aspecto radiolgico
296
Fig. 1. A. Radiologa simple. B. Tomografa computarizada de la lesin.
era altamente sugestivo de corresponder a un osteosarcoma paraostal. Se confirm la infiltracin del canal medular. Biopsia trefina: el estudio anatomopatolgico de la muestra de la biopsia inform de la presencia de trabculas seas de morfologa irregular con cambios remodelativos y con tejido adiposo y fibroso intertrabecular. No se observaron criterios histolgicos de malignidad, sin embargo, el aspecto morfolgico no exclua el diagnstico clnico y radiolgico de osteosarcoma paraostal. El estudio de extensin no mostr otras lesiones seas en el rastreo seo-gammagrfico ni diseminacin a distancia en la tomografa torcica, abdominal ni plvica. Diagnstico Osteosarcoma paraostal del hmero proximal derecho. Tratamiento Se intervino quirrgicamente a la paciente y se realiz una reseccin amplia y una reconstruccin con megaartroplastia del
hombro a medida con un homoinjerto estructural (fig. 2). En el resultado de la anatoma patolgica de la pieza se confirm el diagnstico de osteosarcoma paraostal de 6 cm con infiltracin medular focal. Mrgenes de reseccin sin evidencia de neoplasia. Evolucin En el ltimo control en dispensario, dos aos tras la ciruga, la paciente presentaba una flexin de 90, una rotacin externa de 45, una rotacin interna neutra y una abduccin de 90. La fuerza muscular era correcta y la consolidacin de la interfase injerto-hueso propio era del 75%. La paciente no ha presentado recidivas y se encuentra actualmente libre de la enfermedad. DISCUSIN El osteosarcoma paraostal es un tipo de osteosarcoma de superficie, que constituye alrededor de un 5% de todos los osteosarcomas. Se observa con ms frecuencia en mujeres en la tercera y cuarta dcadas de la vida y afecta de manera caractersti-
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Fig. 2. Imgenes del implante y de la radiologa postoperatoria.
ca (70%) a la regin posterior de la extremidad distal del fmur. Le siguen en frecuencia la tibia proximal y el hmero proximal. Su comportamiento clnico (se trata de un tumor de crecimiento lento, que suele presentar una evolucin larga cuando el paciente consulta por primera vez a un mdico) y su baja incidencia hacen que con frecuencia se diagnostique errneamente como lesiones benignas. Radiolgicamente presenta una masa osificada adherida a la superficie del hueso, que circunda al hueso cortical. En el 25% de los casos se puede objetivar una invasin medular, circunstancia que no empeora el pronstico. Se trata de un tumor de bajo grado histolgico, por lo que el pronstico es excelente, con un 91% de supervivencia global a los cinco aos.
El tratamiento estndar consiste en la ciruga de reseccin amplia, que incluye nicamente la cortical en la que se encuentra la base de implantacin tumoral, en aquellos casos en los que no existe infiltracin medular. En el caso que presentamos la afectacin cortical representaba ms de 34 del dimetro del segmento seo, por lo que decidimos realizar la reseccin masiva del hmero proximal en una sola pieza para asegurar la reseccin completa de la tumoracin, la obtencin de unos mrgenes oncolgicamente adecuados y una correcta reconstruccin de la lesin. Preferimos la reconstruccin con artroplastias a medida, ya que los resultados funcionales conseguidos por nuestro grupo mediante la reconstruccin con homoinjerto estructural osteoarticular en el hombro han sido poco satisfactorios.
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Dolor en la mueca derecha con antecedente traumtico antiguo

V. Folgueras Henriksen, D. Alonso lvarez, E. Gmez San Martn, S. Ramos Garca
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo SUPERVISIN
A. F. Braa Vigil
Jefe de Servicio
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 18 aos de edad que acudi a la consulta remitida desde otro centro refiriendo dolores en la mueca derecha de varios meses de evolucin. La intensidad de los mismos haba ido en aumento, siendo el dolor en aquel momento muy incapacitante, impidiendo el uso del miembro superior derecho para las actividades de la vida diaria. La paciente refiri haber sufrido varios traumatismos de baja energa sobre la articulacin, por lo que acudi en repetidas ocasiones a su mdico de Atencin Primaria. Fue tratada en un principio con inmovilizacin con el diagnstico de esguince de mueca. Ante la ausencia de mejora se le diagnostic tenosinovitis de De Quervain, asimismo sin mejora con tratamiento rehabilitador. No se realiz en este periodo ninguna prueba de imagen y, ante la persistencia y empeoramiento de los sntomas la paciente solicit una consulta en nuestro Servicio.
Exploracin fsica La paciente presentaba un dolor intenso a la presin en la regin metfiso-epifisaria radial distal derecha. La inspeccin no mostr alteraciones, no se evidenci aumento de temperatura local, ni rubor o aumento del volumen del tercio distal del antebrazo. La movilidad activa estaba conservada y era indolora si no se aplicaba resistencia. Sin embargo, no era capaz de levantar pesos mnimos y la desviacin radial forzada resultaba muy dolorosa. Pruebas complementarias Radiografa de la mueca derecha: se apreciaba una lesin osteoltica epifisaria distal del radio de aproximadamente 1 1 cm. Zona de esclerosis, proximal a la lesin osteoltica. Resonancia magntica (RM) de la mueca derecha: varianza cubital negativa sin asociarse ninguna lesin del complejo fibrocartilaginoso triangular. Lesiones seas en la metfisis y epfisis radial. Lesin epifisaria de forma redon-
300
Fig. 1. A. Imagen de la RM en la que se aprecia la presencia de dos lesiones cavitarias en la extremidad distal del radio. B. En la radiografa, una nica lesin con esclerosis proximal.
deada y aproximadamente de 1 cm de dimetro. Lesiones que no cumplen criterios de quiste simple seo y su diagnstico diferencial debe incluir la patologa inflamatoria crnica (osteomielitis) o incluso la lesin tumoral epifisaria (condroblastoma o tumor de clulas gigantes). Gammagrafa: llamativa hipercaptacin de la epfisis distal del radio sin un aumento significativo de la perfusin regional, haciendo improbable el diagnstico de osteomielitis. Se decidi realizar una biopsia de la lesin, obtenindose con un trcar cilindros seos, con el diagnstico de osteomielitis. Diagnstico Osteomielitis crnica de origen hematgeno. Tratamiento Bajo anestesia general se realiz un curetaje de la lesin a travs de un abordaje dorsal a la extremidad distal del radio. Se
obtuvieron mltiples cultivos con un resultado negativo. Evolucin La paciente evolucion satisfactoriamente tras el curetaje, permaneciendo asintomtica y realizando su trabajo habitual. Sin embargo, pasados cuatro aos tras la intervencin acudi de nuevo a la consulta con reaparicin de la clnica inicial. Adems aparecieron signos flogticos claros en el tercio distal del antebrazo. Se obtuvieron nuevas radiografas y una tomografa computarizada (TC): lesin ltica multicameral metafisodiafisaria de 40 mm de longitud craneocaudal hasta llegar a la superficie articular del radio, con material seo en su interior y una pequea cascarilla sea de baja densidad que la rodeaba, perforaciones en la cortical. Todos estos hallazgos eran compatibles con osteomielitis crnica. Finalmente se intervino de nuevo quirrgicamente realizndose un curetaje agresivo de la lesin. Los cultivos obtenidos fueron positivos para St. epidermidis sensible a meticilina y Salmonella typhimurium.
301
Fig. 2. Reaparicin del cuadro con mayor tamao y extensin de las lesiones. Imagen de secuestro seo claramente visible en la TC.
La paciente evolucion satisfactoriamente tras la ciruga y el tratamiento antibitico especfico. DISCUSIN La osteomielitis crnica es una patologa difcil de erradicar por completo1. Aunque los sntomas disminuyan o incluso desaparezcan, uno o ms focos en el hueso pueden contener material infectado. Se describen reactivaciones aos despus. Los focos infectados dentro del hueso estn rodeados por tejido escleroso, cubierto por periostio engrosado y tejidos blandos con alteraciones cicatriciales. Mltiples grmenes pueden crecer en los cultivos o biopsias. El diagnstico se basa en la clnica, laboratorio y tcnicas de imagen, siendo la
biopsia con cultivo y antibiograma la tcnica indicada2. El tratamiento incluye un curetaje de la lesin y antibioterapia3. En este caso concreto fue preciso el diagnstico diferencial con el condroblastoma y el tumor de clulas gigantes. El primero es una neoplasia cartilaginosa benigna frecuente en la segunda y tercera dcadas de la vida. Se localizan en las epfisis de huesos largos y por su localizacin paraarticular pueden dar sintomatologa articular4. La bifocalidad de nuestra lesin y la ausencia de calcificaciones son infrecuentes en el condroblastoma. El tumor de clulas gigantes es propio de la tercera y cuarta dcadas de la vida, siendo el dolor el sntoma ms frecuente. El dolor a la palpacin es un signo constante. Radiolgicamente tiene un aspecto osteoltico insuflado con trabeculacin, no presente en nuestro caso4.
302
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Lumbociatalgia de larga evolucin
N. Mora Navarro, C. Tornero Prieto, C. Gascn Lpez

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca SUPERVISIN
. Tendero Gmez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 36 aos de edad, sin antecedentes personales de inters, que desde haca ms de un ao presentaba una clnica de lumbociatalgia derecha (18 meses de evolucin), con exacerbacin del dolor en los ltimos seis meses. Exploracin fsica El dolor era continuo y punzante. Se localizaba en la cara posterior del miembro inferior derecho llegando hasta la zona gemelar, y aumentaba con la sedestacin y el decbito. Sin embargo, no refiri hipoestesias y los reflejos osteotendinosos eran normales. Pruebas complementarias El estudio mediante resonancia magntica (RM) y tomografa computarizada (TC) abdominoplvica mostr una masa intraplvica que se extenda hacia el orificio citico mayor derecho en ntima
relacin con el plexo sacro y que comprima la vejiga y el tero (fig. 1). Se realiz una arteriografa, donde destacaba un tumor muy vascularizado, dependiente de la rama posterior de la arteria iliaca interna derecha que se emboliz con fines hemostticos previa a la ciruga. Diagnstico La biopsia guiada por TC obtuvo muestras de anatoma patolgica que, mediante la tincin argntica de la reticulina, inform de un patrn vascular de tipo pericitomatoso con vasos en asta de venado entre fibrillas de reticulina externamente a la membrana basal, diagnosticndose de hemangiopericitoma o tumor fibroso solitario, de variante intermedia. La inmunohistoqumica realizada result positiva para vimentina y CD34. Tratamiento El tratamiento fue quirrgico mediante un abordaje posterior de cadera modificado (incisin cutnea a nivel de la cara
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Fig. 1. A. Resonancia magntica (corte sagital) donde se observa la masa plvica en la cara anterolateral del sacro. B. Tomografa computarizada con contraste (corte axial) donde se muestra una masa extraperitoneal que desplaza las estructuras adyacentes sin englobarlas (vejiga, tero, recto y vasos iliacos internos).
posterolateral del glteo derecho) junto con un abordaje anterior (laparotoma pararrectal extraperitoneal), realizndose conjuntamente por la Unidad de Tumores del Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa y el Servicio de Urologa. Se procedi a una reseccin marginal del tumor, sacrificando las races S2-S4 derechas por estar englobadas en el mismo1. L5 y S1 se mantuvieron intactas, al igual que el nervio citico y el nervio obturador (fig. 2). Se obtuvo una pieza quirrgica de 17 7 5 cm. Macroscpicamente se observ una tumoracin de 8 5 5 cm no encapsulada. No haba signos de malignidad y los mrgenes estaban libres. Se administr profilaxis antibitica y antitrombtica rutinaria. Posteriormente se complement el tratamiento con radioterapia postoperatoria a una dosis de 51 Gy (cuatro meses). Evolucin Tras la ciruga la evolucin fue muy favorable, ya que la paciente no present signos de incontinencia urinaria o fecal a
pesar de la reseccin de las races S2-S4 derechas. El dolor mejor progresivamente, con remisin completa a los tres meses y una recuperacin funcional del miembro inferior derecho a los seis meses. La RM y la TC hasta el tercer ao no muestran signos de recidiva. DISCUSIN El hemangiopericitoma, actualmente llamado tumor fibroso solitario2, es un tumor vascular muy poco frecuente derivado de los pericitos de Zimermman3. Inicialmente se defini como un tumor pleural4, pero su presencia en otras localizaciones es cada vez ms frecuente, pudiendo observarse en el muslo, la pelvis, la columna y el retroperitoneo. Su frecuencia es mayor en varones entre 20 y 60 aos de edad. El diagnstico se obtiene mediante pruebas de imagen. El diagnstico diferencial se realiza junto con el condrosarcoma mesenquimal, osteosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, quiste seo aneurismtico, tumor de clulas gigantes, angiosarcoma, hemangioen-
305
B
Fig. 2. A. Localizacin del tumor, abordaje anterior. B. Exresis del tumor. Plexo sacro al fondo de la imagen con salida de sus races. Nervio citico separado mediante penrose.
dotelioma, hemangioma esclerosante, tumor glmico y metstasis de meningioma angioblstico. La ciruga es la base del tratamiento, complementndose con radioterapia y quimioterapia (en los tumores malignos). Para valorar el pronstico de estos tumores hay que tener en cuenta la alta recidiva a nivel local junto con algn caso de metstasis tarda en los tumores de bajo grado y metstasis en los tumores de alto grado, que se localizan fundamentalmen-
te en pulmn, hgado y tejido seo; la RM y la TC axial de control son unas herramientas eficientes para el control evolutivo postquirrgico. Los tumores intraplvicos se asocian a una gran morbilidad postoperatoria. La reseccin bilateral de races sacras por debajo de S1 conlleva una alta probabilidad de incontinencia de esfnteres5. Sin embargo, cuando la reseccin es homolateral, existen posibilidades de recuperacin completa, tal y como se obtuvo en nuestro caso.
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306
Tumoracin de gran tamao y rpida aparicin en la falange proximal del cuarto dedo
R. Estella Nonay, A. Torres Campos, C. Garca Gutirrez, C. Velzquez Acn
B. Seral Garca
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 60 aos de edad; sin antecedentes de inters, que acudi a Consultas de Traumatologa presentando una tumoracin localizada en el cuarto dedo de la mano izquierda de nueva aparicin y un crecimiento progresivo en los ltimos seis meses. Exploracin fsica
sin infiltracin sea cortical de la misma (fig. 1). La resonancia magntica (RM) inform de una tumoracin de 4 3 cm en la cara posterior de la primera falange con origen en la vaina del flexor largo del cuarto dedo de la mano derecha, compatible con un tumor de clulas gigantes o sarcoma. Englobaba a ambos tendones flexores y a los paquetes vasculonerviosos (fig. 2). Diagnstico
A la exploracin fsica la paciente presentaba una tumoracin indolora localizada a nivel de la falange proximal que duplicaba el dimetro del dedo, con consistencia firme y que pareca depender de partes blandas. No se apreciaban alteraciones trficas de la piel suprayacente ni de la funcionalidad o vasculonerviosas distales. Pruebas complementarias La radiologa simple mostr una tumoracin de las partes blandas con una reaccin peristica de la falange pero
Tumoracin dependiente de vainas sinoviales en la que dada la sospecha de malignidad se indic la biopsia y extirpacin quirrgica. Tratamiento Se realiz una biopsia intraoperatoria de la tumoracin con el diagnstico de tenosinovioma benigno, por lo que se procedi a la exresis de la tumoracin. La masa, lobulada y de color marrn con zonas amarillentas, se encontraba delimitada en
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Fig. 1. La radiologa simple muestra el tamao de la tumoracin y su dependencia de las partes blandas y la reaccin peristica sin infiltracin cortical de la falange.
la cara palmar de los flexores del cuarto dedo y desplazaba ambos paquetes vasculonerviosos, encontrndose en contacto con el periostio de la falange proximal y la articulacin interfalngica proximal. Se consigui una liberacin completa de la tumoracin en toda su extensin manteniendo ntegros los paquetes colaterales cubital y radial. Evolucin La paciente evolucion de forma muy favorable de su herida quirrgica conservando la buena funcionalidad previa. Tras la ciruga aparecieron parestesias leves residuales durante el primer mes, periodo tras el cual la paciente retom su actividad laboral. El diagnstico anatomopatolgico definitivo confirm el preoperatorio y su naturaleza benigna. Un ao y medio despus, la paciente no presentaba recidiva de la patologa. DISCUSIN Ante una masa de partes blandas es bsico conocer la velocidad y naturaleza del
crecimiento. Por el contrario, una masa slida y profunda de crecimiento rpido hace sospechar la malignidad de la mis-
Fig. 2. La resonancia magntica muestra la extensin de la tumoracin englobando ambos paquetes colaterales y desplazando a los tendones flexores.
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ma. Las pruebas de imagen pueden ser definitivas en el diagnstico de ciertos tumores; sin embargo, slo cuando no sean concluyentes estar indicada la biopsia realizada segn principios oncolgicos. La puncin-aspiracin con aguja fina y la biopsia con TRU-CUT son opciones de ms difcil interpretacin en el diagnstico anatomopatolgico del tumor1. Tenosinovioma benigno, histiocitoma benigno de la vaina tendinosa, xantoma fibroso, sinovitis villonodular localizada y tumor de clulas gigantes hacen referencia a un mismo tipo de tumoracin. Ms frecuente en mujeres entre los 30-50 aos; generalmente es nica, lobulada y de consistencia firme. Su ubicacin ms frecuente es la cara palmar de los dedos y la mano, y es la segunda masa ms frecuente en la
zona tras los gangliones, aunque a diferencia de este caso se caracterizan por su lento crecimiento. Existe una controversia en cuanto a su origen histolgico y la patogenia neoplsica o reaccional (un 50% de los pacientes tienen antecedentes de traumatismo)2,3. En cualquier caso, el tumor de clulas gigantes, que aqu se presenta, se trata de una patologa benigna, cuya ciruga es compleja por la relacin anatmica con los paquetes colaterales y el abordaje de la piel y otras estructuras. El ndice de recurrencia es muy variable (7-45%) y es mayor en aquellos con mayor nmero de mitosis celulares y en los que no es posible la extirpacin completa; la radioterapia parece til en tal caso4. Son tumores que no malignizan, aunque s existen variantes malignas del mismo.
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Tumoracin tibial
P. Morales Muoz, R. Garca Rodrguez, B. Gutirrez Narvarte

Servicio de Ortopedia y Traumatologa Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid SUPERVISIN
P. Guerra Vlez
Mdico Adjunto
neurovascular distal del miembro se encontraba dentro de la normalidad. Pruebas complementarias
Varn de 60 aos de edad, sin antecedentes mdicos de inters, que presentaba una tumoracin en el tercio medio anterior de la pierna izquierda de seis meses de evolucin. El paciente asociaba la aparicin de la tumoracin a un traumatismo casual y refiri un crecimiento progresivo de la misma desde entonces. No presentaba episodios de aumento de temperatura local ni dolor en la zona. Exploracin fsica En la cara anteroexterna del tercio medio de la pierna izquierda se apreciaba una tumoracin de 4 5 cm de tamao. Era una lesin de caractersticas qusticas, fluctuante y sin adherencia a la piel ni a los planos profundos. No presentaba signos inflamatorios. No haba ninguna limitacin en el arco articular de las articulaciones adyacentes y la exploracin
Radiologa simple: no se apreciaban lesiones seas en la zona de la tumoracin ni signos de reaccin peristica. Estudios analticos: normales. Resonancia magntica (RM): lesin en la zona anteroexterna del tercio medio de la pared tibial sin signos infiltrativos. Isointensa en T1 e hiperintensa en T2. Compatible con ganglin peristico tibial (fig. 1). Puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF): material mixoide acelular sugestivo de ganglin. Diagnstico En base a las caractersticas clnicas de la lesin y las pruebas complementarias se lleg al diagnstico de lesin tumoral
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benigna compatible con ganglin peristico. Tratamiento Se procedi a realizar una ciruga de exresis de la tumoracin. Durante el acto quirrgico se apreciaba una lesin qustica bien delimitada sin signos macroscpicos de infiltracin a planos seos o musculares adyacentes de aproximadamente 4,5 cm de dimetro (fig. 2). El contenido de la misma era amarillento y viscoso. Se realiz el estudio anatomopatolgico del tumor que confirm el diagnstico de ganglin. Tambin se analizaron muestras de tejido seo y muscular, descartndose la afectacin de los mismos. Evolucin La evolucin postoperatoria del paciente fue buena durante los tres primeros meses. Pasado dicho tiempo el paciente comenz a presentar dolor en la zona aprecindose el crecimiento de una nueva lesin tumoral. Se realiz un nuevo estudio de imagen mediante una RM, la cual confirm la recidiva local.
Se someti al paciente a una nueva intervencin en la que, adems de la exresis del tumor, se realiz un fresado del hueso adyacente y una colocacin de capa de cemento sobre el defecto seo. En este caso la evolucin de la herida quirrgica no fue buena y apareci un rea de dehiscencia en la zona inferior por la que inicialmente drenaba un lquido hemtico que al cabo de una semana adquiri caractersticas purulentas. Se tom una muestra de dicho lquido y se realiz un cultivo de la misma, obtenindose el crecimiento de E. coli y Pseudomona strutzen sensibles a ciprofloxacino. Tras completarse el tratamiento antibitico pautado por la Unidad de Enfermedades Infecciosas, el Servicio de Ciruga Plstica realiz la exresis del cemento y la colocacin de colgajo de gemelo interno sobre la zona de dehiscencia. La evolucin posterior fue buena. El colgajo se integr perfectamente y no se apreciaron nuevos signos infecciosos ni de recidiva local en el seguimiento postoperatorio. Actualmente han pasado dos aos y medio desde la ltima intervencin y el
Fig. 1. Imgenes de la resonancia magntica en T1 y T2.
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Fig. 2. A. Imagen quirrgica del ganglin. B. Separacin de la pared posterior del ganglin de la cortical tibial.
paciente se encuentra completamente asintomtico. DISCUSIN Los gangliones son tumoraciones benignas originadas a partir de la degeneracin mixoide del tejido conectivo1,2. Sus localizaciones ms frecuente son la mueca y la mano. Solamente entre el 15 y el 20% de todos los gangliones afectan a la extremidad inferior1. Normalmente se localizan en reas anatmicas sometidas a cierto estrs mecnico como son las cpsulas articulares o las inserciones tendinosas1. Dentro del subgrupo de los gangliones peristicos la localizacin ms frecuente de los casos publicados en la literatura mdica es la metfisis proximal de la tibia2. Actualmente la patogenia de estas lesiones es desconocida pero se piensa que pueden originarse por la degeneracin mucoide del tejido conectivo adyacente al periostio2. El estudio de imagen que aporta una mejor caracterizacin de los gangliones es la resonancia magntica nuclear. En las imgenes en T1 los gangliones aparecen isoin-
tensos al msculo adyacente, presentando un aumento de la seal en las imgenes T2. Tanto en T1 como en T2 la apariencia del ganglin es homognea, sin afectacin de tejidos adyacentes. Esto permite la distincin por ejemplo con los hematomas peristicos o los abscesos peristicos que suelen ser ms hetereogneos2. Pero, al realizar el diagnstico diferencial, sobre todo es importante distinguir los gangliones de las tumoraciones malignas como el osteosarcoma peristico2,3. En la radiologa simple el ganglin no presenta reaccin peristica perpendicular a la superficie articular, como la que se encuentra en algunas neoplasias malignas, ni invade tejidos adyacentes en el estudio de resonancia magntica nuclear2. El tratamiento de los gangliones peristicos es la exresis de los mismos realizando en todos los casos el estudio anatomopatolgico de las piezas obtenidas para la confirmacin diagnstica. El ndice de recidiva de los gangliones peristicos es muy variable segn los estudios, pudindose alcanzar cifras de hasta el 31% de los casos2.
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Lumbociatalgia en una paciente con sospecha de metstasis por cncer de mama

M. J. Ramos Prez, V. Corbacho Snchez, A. Prez Snchez, A. Aguilar Lpez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital General. Jerez de la Frontera (Cdiz) SUPERVISIN
H. Caada Oya
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 47 aos de edad que acudi al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por una lumbociatalgia de predominio derecho de varios das de evolucin. No destacaban otros antecedentes personales de inters, excepto que haba sido diagnosticada nueve aos antes de un carcinoma ductal infiltrante de mama (con caractersticas de carcinoma inflamatorio difuso), siendo tratada quirrgicamente mediante mastectoma radical y vaciamiento axilar, y posteriormente mediante tratamiento complementario con quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia. Exploracin fsica Buen estado general, destacando su sintomatologa lumbociatlgica bilateral, pero de predominio derecho. Dficit motor moderado de los miembros inferiores, especialmente en la regin flexora de la cadera derecha. Existencia de parestesias bilaterales, con el mismo predominio
derecho. Reflejos osteotendinosos de ambos miembros respetados. No exista ninguna alteracin de la sensibilidad perineal ni del control de los esfnteres. Pruebas complementarias Ante este cuadro, se solicitaron en primer lugar radiografas anteroposteriores y laterales de la columna dorsal y lumbosacra, observndose un importante acuamiento de la segunda vrtebra lumbar (L2), mayor de 2/3 partes de la altura de la misma. Para descartar un acuamiento de causa no traumtica pues la paciente no haba sufrido ningn traumatismo de consideracin y, en cambio, s tena un importante antecedente neoplsico, se solicit posteriormente la realizacin de una resonancia magntica (RM) que nos permitiese confirmar la sospecha de una metstasis de carcinoma primario de mama. Una vez que se decidi el ingreso de nuestra paciente, se procedi a completar el estudio de la misma con una
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Fig. 1. Sarcoma de Ewing en L2. Gran masa de partes blandas paravertebral bilateral.
tomografa computarizada (TC) de columna dorsolumbar. El Servicio de Radiologa de nuestro hospital confirm tras la RM la existencia de una afectacin de causa metastsica en L2. Se distingua una gran masa de partes blandas paravertebral bilateral, que afectaba al menos a dos niveles vertebrales (fig. 1). Se observ una fractura patolgica de L2 y una marcada disminucin de la altura vertebral; exista un abombamiento del muro posterior, que obliteraba la prctica totalidad del canal raqudeo, desplazando el saco tecal. Diagnstico Conociendo los antecedentes personales de la paciente y tras la realizacin de las pruebas de imagen comentadas, se asumi como diagnstico el acuamiento vertebral de L2 de origen metastsico (tras el cncer de mama previo). Tratamiento y evolucin Pocos das tras el ingreso, coincidiendo con la recepcin de los resultados de las pruebas complementarias, la paciente
sufri una rpida evolucin de su cuadro inicial, desembocando en una sintomatologa invalidante de sus miembros inferiores. Ante la rpida evolucin sintomtica, se antepone la opcin inicial de biopsiar la tumoracin (para confirmar el diagnstico) y programar posteriormente su intervencin quirrgica; por proceder, directamente, a la descompresin y fijacin mediante osteosntesis de la estructura lumbar afectada. Finalmente, se intervino mediante laminectoma descompresiva de L2 y fijacin de T12 a L4 con osteosntesis, utilizando tornillos, barras y DTT (fig. 2). Se observ intraoperatoriamente la existencia de una gran masa tumoral que comprima la mdula e infiltraba L2 y L3, procedindose a la toma de mltiples biopsias. Tras la intervencin quirrgica, la mejora sintomtica con respecto al dolor y la limitacin funcional fue casi inmediata. Con el paso de las semanas, tras el inicio de rehabilitacin, la paciente poda caminar con cors y la ayuda de un andador.
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En esta evolucin postoperatoria, se recibieron los informes de Anatoma Patolgica, sorprendindonos la confirmacin, tras los debidos anlisis inmunohistoqumicos y citogenticos2, de que la lesin se trataba de un sarcoma de Ewing vertebral. Dicha neoplasia sera primaria, pues los estudios complementarios previos y posteriores (TC, RM, gammagrafa) descartaron la existencia de otro foco primario. La confirmacin del sarcoma de Ewing conllev la decisin de complementar el tratamiento quirrgico recibido, obviamente insuficiente en cuanto a la reseccin tumoral, con el empleo de radioterapia (diez sesiones de 30 G entre L1 y L3) y, ms tarde, poliquimioterapia (ciclos cada 21 das de cisplatino y adriamicina).
Evolucin La paciente experiment muy buena respuesta a ambas terapias. Casi dos aos despus de la intervencin quirrgica, continu acudiendo a consultas externas de nuestro hospital sin sintomatologa lgica ni neurolgica, caminando y con vida casi completamente normal. Las RM mostraron que la lesin se haba estabilizado, sin apreciarse diferencias considerables con respecto a la preoperatoria (ya descrita anteriormente). Las pruebas de extensin no mostraron la aparicin de metstasis en otras localizaciones. DISCUSIN El sarcoma de Ewing es una tumoracin que afecta generalmente a adolescentes y adultos jvenes, con preferencia masculina. Asienta, sobre todo, en la regin diafisaria de huesos largos (fmur), suele tener un patrn permeativo, marcada reaccin peristica y extensin a partes blandas. Se trata, por tanto, de un caso extraordinariamente inusual en una paciente mujer, de 47 aos y tratndose de una afectacin vertebral. Hemos de reincidir en la importancia de proceder siempre a una biopsia preoperatoria que confirme el diagnstico y permita programar, consecuentemente, la intervencin quirrgica ms adecuada, evitando actitudes que puedan comprometer el pronstico del paciente. En nuestro caso, procedimos a la descompresin quirrgica urgente y la fijacin vertebral, ante la sintomatologa invalidante que desarroll la paciente.
Fig. 2. Fijacin vertebral entre T12 y L4 mediante osteosntesis.
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En los tumores y metstasis vertebrales, la indicacin quirrgica ms adecuada suele tomarse siguiendo sistemas de estadiaje quirrgico. Los ms empleados quiz sean el de Weinstein-Boriani- Biagnini
y el de Tomita, que, con diferentes tems, pretenden adecuar la opcin quirrgica a las caractersticas del tumor y al pronstico del paciente.
BIBLIOGRAFA
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Lesin osteoltica del peron y lesin osteoblstica de la tibia simultneas en una mujer joven
M. del Ro Arteaga, . Lzaro Gonzlvez, S. Chacn Cartaya, A. Lin Padilla
Servicio de Traumatologa y Ortopedia Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla SUPERVISIN
A. Santos Rodas
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 36 aos de edad con antecedentes personales de glucognosis de tipo VI, que refiri un dolor de intensidad creciente en la cara externa de la rodilla izquierda de un ao de evolucin. Exploracin fsica A la exploracin, el balance articular era completo y la gonalgia era inespecfica, no relacionndose con sobreesfuerzos o prcticas deportivas. Pruebas complementarias Radiologa simple: se apreciaba una lesin osteoltica expansiva en la cabeza del peron, con un patrn geogrfico y una integridad de la cortical del hueso. Asimismo se identific una lesin osteoblstica enostsica en la cara posterolateral de la metfisis tibial (fig. 1). Tomografa computarizada (TC) y resonancia magntica (RM): se confirm la caracterstica expansiva de la lesin del peron, conservando cortical, y el
engrosamiento cortical tibial sin discontinuidad en la misma y sin reaccin peristica asociada. Gammagrafa: hipercaptacin en la rodilla izquierda. TC de trax y abdomen: estudio de extensin negativo. Diagnstico y tratamiento Ante el diagnstico de sospecha de osteoclastoma de peron y osteoblastoma de tibia se decidi realizar una reseccin de 3 cm de peron proximal y una puncin biopsia de la lesin tibial. El estudio anatomopatolgico confirm el diagnstico de condrosarcoma bien diferenciado epifisario proximal del peron que infiltraba bordes de reseccin, e informaron como normal los cilindros seos procedentes de la metfisis tibial. Ante la nueva situacin diagnstica se decidi proceder al traslado de la paciente a la Unidad de Tumores Msculo-Esquelticos de nuestro centro. Evolucin Una vez confirmado el diagnstico anatomopatolgico se procedi a reintervenir a
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Fig. 1. Radiografas anteroposterior y lateral de la rodilla donde se aprecia lesin osteoltica en la cabeza del peron y osteoblstica en la regin metafisaria posterior de la tibia.
la paciente ampliando la reseccin de peron a 6 cm y biopsiando nuevamente la tibia proximal. Tras el estudio de la pieza de reseccin y los cilindros seos se concluy que los bordes de reseccin del peron estaban libres y que el hueso procedente de la tibia presentaba hiperostosis y cambios compatibles con enfermedad de Paget. La paciente, con seguimiento de tres aos en consultas, present una evolucin favorable y libre de enfermedad (fig. 2). DISCUSIN El condrosarcoma constituye el segundo tumor seo maligno en orden de frecuencia, representando el 10-20% de todos los tumores seos1. La forma ms tpica de presentacin consiste en dolor persistente, sordo, en un paciente con una salud excelente. Es raro que aparezca antes de los 20 aos, situndose el porcentaje ms elevado entre los 30 y los 60 aos con un mximo a los 45. Pueden ser primarios (80% de los casos) o secundarios, generalmente a la malignizacin de tumores benignos preexistentes. El tratamiento debe basarse en un diagnstico precoz y la reseccin debe ser completa con mr-
genes amplios, la quimioterapia y la radioterapia no son muy eficaces2. La enfermedad de Paget no es habitual en pacientes jvenes como nuestro caso. Su etiologa no es clara. Existe una fuerte tendencia a la agregacin familiar, compatible con una herencia autosmica
Fig. 2. Radiografa anteroposterior de la rodilla a los tres aos postreseccin.
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dominante, aunque tambin parece relacionarse con un mecanismo multifactorial (gentico y ambiental). La complicacin ms grave de la enfermedad es la degeneracin sarcomatosa, con una incidencia del 0,7-0,9% segn las series3, y es la principal causa de sarcoma seo del adulto. La degeneracin sarcomatosa se produce habitualmente en forma de osteosarcoma, aunque tambin es posible la aparicin de fibrosarcoma, condrosarcoma e histiocitoma fibroso maligno. Tras revisar la literatu-
ra mdica slo hemos encontrado cuatro casos de condrosarcoma en el contexto de enfermedad de Paget4,5, por lo que consideramos este caso interesante. La degeneracin sarcomatosa se produce generalmente en el rea afectada por la enfermedad o alrededores, tal como hemos visto en nuestra paciente. Debe sospecharse ante la aparicin de dolor de caractersticas inflamatorias y siempre se debe tener en cuenta que el diagnstico de condrosarcoma de cualquier localizacin debe hacernos sospechar una enfermedad de Paget.
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Calcinosis tumoral en la cadera de dos aos de evolucin

M. L. Galad Fernndez, D. Gallo Padilla, J. T. Lpez Salinas
J. I. Eugenio Daz
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 64 aos de edad que tena una tumoracin de partes blandas de dos aos de evolucin, localizada en la cadera izquierda. Entre sus antecedentes personales presentaba hipertensin, telangiectasias hemorrgicas y esclerodermia. Presentaba una calcificacin heterotpica en el muslo y el codo izquierdos. La del muslo, a raz de un hematoma espontneo en el contexto de sus telangiectasias hemorrgicas hereditarias (tambin las presentaban su padre y su abuelo) haca dos aos, ante lo que se propuso inicialmente un tratamiento conservador. Acudi a nuestra consulta derivada desde otro hospital por un aumento del tamao y la supuracin de la misma. Exploracin fsica En la exploracin fsica encontramos una paciente con afectacin del estado general y con la presencia de una tumoracin firme, poco dolorosa, dura y supurativa en la regin gltea izquierda.
Pruebas complementarias Analtica general: discreta leucocitosis (11 mil./mm3), aumento de la velocidad de sedimentacin globular (58 mm) y una PCR discretamente elevada (52 mg/l). Radiografa de cadera: calcificacin modular en la cadera izquierda. La resonancia magntica (fig. 1) mostraba los siguiente datos: presencia de al menos dos masas, una de ellas de gran tamao, situadas en la zona anterolateral de la cadera izquierda, que mostraban una morfologa loculada, con seal hipointensa tanto en T1 como en T2, indicando un contenido clcico, difuso, acompaado de una lesin situada en la zona posterior y medial a la cadera izquierda cercana al msculo obturador, de menor tamao. Las lesiones eran compatibles con una carcinomatosis tumoral. Se realiz una puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) que inform de la presencia de abundante material clcico
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Se enviaron muestras a Microbiologa, que informaron del crecimiento de un Staphylococcus aureus meticilino sensible. La paciente fue dada de alta con un tratamiento antibitico oral con moxifloxacilo y rifampicina. Evolucin En la actualidad la paciente se encuentra asintomtica y lleva una vida completamente normal. DISCUSIN La calcinosis tumoral (CT) es una enfermedad pseudotumoral rara1,2, de etiologa desconocida, que afecta a tejidos blandos periarticulares3. Se diagnostica en base a las imgenes radiogrficas, TC y RM, y su tratamiento es quirrgico4. Fue descrita por Duret en 1899 como una masa calcificada, multilobulada y grande, localizada en tejidos periarticulares. Incln, en 1943, le dio el nombre de calcinosis tumoral, con el que conocemos a esta rara enfermedad, de la que slo se han descrito hasta ahora unos 150 casos. Afecta a pacientes de ambos sexos y es ms frecuente en las primeras dcadas de la vida, aunque puede darse en cualquier edad y es ms frecuente en la raza negra. Los criterios para su diagnstico son: masa calcrea paraarticular, bien delimitada, de tipo morular, que evoluciona lentamente y produce un dolor moderado (o casi nulo) y discreta limitacin funcional. Se han descrito casos de localizacin poliarticular, aunque sta es rara.
Fig. 1. Imagen de la resonancia magntica.
y de escasos histiocitos con ausencia de clulas neoplsicas. Diagnstico Carcinomatosis tumoral. Tratamiento La paciente fue tratada quirrgicamente, realizndose una escisin marginal de la tumoracin con un lavado intensivo de la zona (fig. 2), siendo esta de consistencia calcrea y rodeada de una fina capa fibrosa. Se administr tratamiento antibitico con vancomicina y gentamicina. El examen macroscpico de la pieza extrada mostr una superficie dura, irregular de color amarillento, con depsitos de calcio que se disponan formando pequeos ndulos. El estudio histolgico mostr una neoformacin delimitada, que estaba constituida por tabiques de tejido fibrohialino, entre los que se observaba reas de calcificacin.
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Fig. 2. Pieza quirrgica.
El diagnstico5 se apoya en pruebas de imagen como la tomografa computarizada, la resonancia magntica y la radiografa simple, siendo necesario el diagnstico diferencial con otros trastornos que tambin producen calcificacin de tejidos blandos como la insuficiencia renal crnica, sarcoidosis, hiperparatiroidismo primario, hipervitaminosis D o el sndrome lacto-alcalino de Burnett.
El tratamiento de esta lesin es siempre quirrgico, siendo necesaria la escisin marginal de la masa calcificada; su escisin incompleta origina recurrencias de la lesin. No se ha descrito ninguna transformacin maligna de esta lesin.
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Lesin cutnea dolorosa en un paciente con artroplastia total de la cadera

I. Prez Coto, M. C. Snchez Lorenzo, J. Cervero Surez, A. Noriega Fernndez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital San Agustn. Avils (Asturias) SUPERVISIN
D. Hernndez Vaquero
Jefe de Servicio
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 65 aos de edad, diagnosticado haca un ao de carcinoma epidermoide de pulmn estadio II-B, tratado con quimioterapia y radioterapia que se suspendi por intolerancia. Portador de artroplastia total en la cadera derecha desde haca diez aos y en la izquierda desde haca ocho aos. Durante su ingreso en el Servicio de Medicina Interna, se solicit una valoracin por el Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, por presentar un dolor intenso en la cadera derecha de varios meses de evolucin, no incapacitante para la deambulacin, intensificado en el mes previo, y asociado al calor y un eritema en la regin proximal de dicha extremidad. El cuadro clnico haba sido inicialmente atribuido a una osteoartropata paraneoplsica, secundaria a su neoplasia. Exploracin fsica La valoracin por el Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (COT) recogi: paciente afebril sin afectacin general.
A la inspeccin se observ una placa de infiltracin cutnea eritematosa y caliente de 15 10 cm sobre la espina iliaca anterosuperior y las regiones adyacentes, incluyendo la regin trocantrea y proximal del muslo derecho. Presentaba un dolor espontneo y a la palpacin de la regin proximal del fmur y la cadera derecha. Movilidad pasiva no dolorosa articular de esa cadera. Movilidad activa 4/5 limitada por el dolor. Sin impotencia funcional y deambulacin conservada. Sin aparente afectacin a nivel articular o artroplstico. Pruebas complementarias Hemograma: velocidad de sedimentacin globular 110. Resto normal. Bioqumica: protena C reactiva 20,7 mg/l. Resto normal. Radiografas simples de la cadera derecha: (fig. 1) artroplastia total, no cementada. Componentes integrados. Sin signos de movilizacin o desgaste de
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Fig. 2. Resonancia magntica. Fig. 1. Radiografa simple de cadera derecha.
polietileno. Discreto aumento de la densidad de las partes blandas. Gammagrafa sea: no exista ningn aumento de la captacin en la cadera derecha que sugiriese alguna infeccin periprotsica o artritis en dicha cadera. El Servicio de COT descart entonces una patologa ortopdica. Se hizo una orientacin diagnstica hacia un cuadro cutneo inflamatorio infeccioso. Medicina Interna realiz una consulta al Servicio de Dermatologa para descartar la intolerancia al material protsico, realizndose una biopsia cutnea a dicho nivel. En dicha biopsia se informaron cambios inespecficos, infiltrado inflamatorio linfocitario, compatible con un cuadro de intolerancia a material protsico. Con el diagnstico histolgico se solicit una nueva valoracin por el Servicio de COT por una posible intolerancia al material implantado. En una nueva consulta se apreci adems una masa induradada y adherida a los planos profundos debajo de la lesin cutnea. Dado el carcter inespecfico de la biopsia y la
clnica, se solicitaron una TC y una RM de la zona, planteando el diagnstico diferencial con tumoracin primaria sobre la prtesis de cadera. TC: masa infiltrativa de 10 12 cm. RM (fig. 2): se describi una masa tumoral sobre el glteo derecho superficial, extraarticular, sin relacin con el material protsico (caderas libres) que daba la impresin de sarcoma de partes blandas. Valorado con el Servicio de Oncologa, se realiz una biopsia del msculo glteo medio que se inform como metstasis de carcinoma escamoso primario de pulmn. Diagnstico El diagnstico final, basado en la biopsia y una vez se hubieron descartado la osteoartropata paraneoplsica, la intolerancia al material protsico y el tumor primario, fue de metstasis cutnea y de partes blandas sobre msculo glteo medio procedente de carcinoma primario escamoso de pulmn en estadio avanzado.
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Tratamiento El paciente fue derivado a la Unidad de Radioterapia para iniciar un tratamiento paliativo de la lesin metastsica cutneo-muscular. En la actualidad el paciente sigue (seis meses despus de la biopsia muscular) el tratamiento paliativo. DISCUSIN El caso clnico descrito plantea ciertas dudas en cuanto al diagnstico diferencial, algunos de cuyas posibilidades se valoraron durante su evolucin. Se han descrito casos de hipersensibilidad a la prtesis de cadera1 y se ha estudiado la posible reaccin linfocitaria ante los implantes de metal, tal y como se recoga en la biopsia cutnea inicial2, si bien no hemos encontrado casos de intolerancia al material protsico semejantes a este caso, en un solo implante, no en el contralateral y transcurridos varios aos desde la intervencin. Igualmente la bibliografa3 recoge casos de tumores primarios desarrollados en torno al material protsico, en forma incluso de histiocitomas malignos detectados meses despus de la artroplastia de cadera4. Aunque no est claro que su inci-
dencia sea mayor que en la poblacin normal, parecen asociarse a implantes metlicos o de silicona. Esta era una opcin diagnstica que nos planteamos hasta que se practic la biopsia muscular. El carcinoma epidermoide de pulmn es un tipo de tumor agresivo con frecuentes metstasis a nivel heptico u seo. Sin embargo, revisando la bibliografa, existen muy pocos casos publicados de metstasis sobre musculatura esqueltica como el caso que nos ocupa5. Las razones de esta baja proporcin estn siendo investigadas. La presencia de artroplastias u otros implantes ortopdicos en un paciente, acta como focalizador del diagnstico. En ocasiones se puede apreciar cmo la presencia de material protsico genera tendencia a atribuir al implante el origen de la patologa que se trata de diagnosticar, mermando en ocasiones la calidad de la anamnesis. Ocurri en este caso, donde la presencia de la artroplastia provoc un retraso en el diagnstico al ser considerada inicialmente como causante del cuadro. Nuestro propsito era llamar la atencin a este respecto, recomendando que los antecedentes ortopdicos no desven la anamnesis para que sta sea lo ms objetiva posible.
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BIBLIOGRAFA
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Tumor localmente avanzado en la mano de un nio de ocho aos de edad

F. Polo Simn, R. Laredo Rivero, C. Martnez Gonzlez, M. C. Rubio lvaro
C. Snchez Ros
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Presentamos el caso de un nio de ocho aos de edad originario del norte de frica, trasladado desde su pas de origen hasta nuestro centro, por mediacin de una organizacin no gubernamental (ONG), para el estudio y tratamiento de una tumoracin localmente avanzada, cuyo tiempo de evolucin es indeterminado y que afectaba a la mano y la mueca izquierdas. Segn los informes iniciales de su pas se trataba de un sarcoma de diferenciacin muscular tipo leiomiosarcoma de alto grado de malignidad. Sus antecedentes familiares eran difciles de obtener debido a la escasez de datos. Sus padres estaban sanos y tena siete hermanos, en principio sanos. Viva en una zona rural en una casa con escasas condiciones sanitarias. Toda la familia, incluido el paciente, se dedicaba a la agricultura. Sus antecedentes personales se desconocen con exactitud, pero presumiblemente carecan de inters mdico-quirrgico.
Exploracin fsica Peso y talla: 22 kg y 126 cm. Buen estado general. Buen color de piel y mucosas. Adecuada hidratacin y perfusin. No exantemas ni petequias. Exploracin de otorrinolaringologa: mltiples caries dentales, por el resto normal. Exploracin cardio-pulmonar y neurolgica normales. Abdomen blando y depresible. No se palpaban masas ni visceromegalias. A nivel axilar izquierdo se palpaban adenopatas no dolorosas a la palpacin, de consistencia dura (no ptrea) y no adheridas a planos profundos, la de mayor tamao de aproximadamente 2 cm. En el miembro superior izquierdo presentaba una masa voluminosa de 12 cm de dimetro, bilobulada, adherida a planos profundos, dura, indolora, que afectaba fundamentalmente al dorso de la mano y la mueca con zonas de superficie ulceradas y necrticas con secrecin serohemtica y maloliente, que le provocaba una importante impotencia funcional de dedos, mano y mueca (fig. 1).
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Fig. 1. Imgenes de la tumoracin en el dorso de la mano y la mueca.
Al ingreso se inici un estudio de confirmacin anatomopatolgico y de extensin, adems de realizarse curas peridicas de lceras sobreinfectadas y administrarle para ello antibiticos empricos de amplio espectro. Pruebas complementarias Sistemtico de sangre, coagulacin y bioqumica: discreta leucocitosis sin desviacin izquierda y protena C reactiva 6,4 mg/l. Resto normal. Sistemtico de orina: normal. Hemocultivos y coprocultivos (incluido parsitos): negativos. Serologa completa y Mantoux: negativos. Radiografa torcica: sin alteraciones. Radiografa del miembro superior izquierdo: masa de las partes blandas en la mano y la mueca izquierdas con destruccin sea carpo-metacarpiana. Biopsia de la tumoracin: sarcoma de alto grado, compatible con rabdomiosarcoma.
Tomografa computarizada (TC) del trax: adenopatas axilares izquierdas, de tamaos comprendidos entre 1 y 2 cm de dimetros mximos. Hiperplasia tmica reactiva. Sin adenopatas mediastnicas, ni imgenes de ndulos pulmonares. Abdomen superior, dentro de la normalidad. Ecografa abdominal (incluido renal): sin alteraciones. Resonancia magntica (RM) del miembro superior izquierdo: se observaba una gran masa de partes blandas en la cara dorsal de la mano y la mueca izquierdas que englobaba los tendones extensores en su totalidad y la musculatura intrnseca de la mano. Se extenda a la regin palmar rodeando el lado cubital del carpo afectando los msculos de la eminencia hipotecar; el retinculo de los flexores estaba respetado. Hacia superior exista infiltracin de los msculos ms superficiales del compartimento anterior del antebrazo (cubital anterior y flexor comn superficial de los dedos) en una longitud aproximada de 4 cm hacia proximal desde la interlnea de la mueca. Se apreciaba tambin una infiltracin sea con una destruccin de la
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Fig. 2. Dos imgenes de la resonancia magntica de la masa que afectaba a extensores, intrnsecos de la mano, metacarpo, carpo y tercio distal del antebrazo.
segunda fila del carpo y la afectacin del los metacarpianos segundo a quinto (fig. 2). Rastreo seo con estudio gammagrfico: angiogammagrafa sea positiva en fase vascular en el antebrazo izquierdo distal, localizacin del tumor primario, con negatividad de la fase tarda a nivel seo en esa y en otras localizaciones. Estudio con una tomografa por emisin de positrones (PET)-FDG corporal: masa maligna en la mano izquierda con lesiones satlites en el antebrazo. Afectacin ganglionar de la axila izquierda. Ecocardiograma: normal. Aspirado de mdula sea y doble biopsia de cresta iliaca: sin evidencia de infiltracin neoplsica. Tratamiento Con los resultados del estudio anatomopatolgico prequirrgico y del estudio de extensin se decidi en una sesin multidisciplinar formada por el Servicio de Oncologa Peditrica, Ciruga Infantil y Ortopedia Infantil la amputacin del antebrazo como tratamiento local de su
enfermedad, dada la no viabilidad funcional del miembro afecto. Se realiz una amputacin a nivel del tercio proximal del antebrazo con confirmacin anatomopatolgica intraoperatoria de bordes de reseccin libres de enfermedad, ms vaciamiento ganglionar axilar izquierdo. El estudio anatomopatolgico de la pieza demostr una proliferacin neoplsica formada por clulas fusiformes y poligonales, con frecuentes mitosis. Se observaban clulas gigantes multinucleadas y clulas pleomrficas y focos de necrosis. El tumor era: desmina (+), Actina total y de msculo estriado (+), C KIT (), CD 99 (), CD34 (), EMA (), S-100 (), P53 (), y presentaba un ndice proliferativo alto. Los ganglios analizados del vaciamiento ganglionar axilar (siete) no presentaban evidencia de tumor. Diagnstico Con los datos del informe anatomopatolgico y del estudio de extensin se realiz el diagnstico de rabdomiosarcoma embrionario estadio pre y postquirrgico T2b N0 M0.
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Evolucin Una semana despus de la ciruga, cuya evolucin fue satisfactoria, se inici el tratamiento con quimioterapia segn el protocolo adaptado MMT-95 de la Sociedad Internacional de Oncologa Peditrica, con buena tolerancia. Tras cuatro aos de evolucin y revisiones peridicas clnicas, analticas y de imagen (radiografas del trax y del miembro superior izquierdo, ecografa abdominal y RM) el paciente se encuentra en remisin completa continuada de su enfermedad. DISCUSIN El rabdomiosarcoma (RMS) es el tumor maligno de partes blandas ms frecuente en nios y jvenes (5 casos por 106 al ao en nios menores de 15 aos en EE.UU.). Es ligeramente ms frecuente en varones. El subtipo embrionario comprende las 2/3 partes de todos los casos. Aunque se puede desarrollar en cualquier parte del cuerpo, la cabeza y el cuello son las regiones ms frecuentemente afectadas1. La localizacin en un miembro superior no es frecuente y, cuando ocurre, suele afectar a pacientes en la segunda dcada de la vida, suelen ser del subtipo alveolar y ms agresivos biolgicamente. En las extremidades su presentacin clnica habitual es una tumefaccin localizada
y muchas veces los sntomas iniciales se deben a las metstasis que producen (por ejemplo, compresin medular por metstasis vertebrales). Casi el 25% de los tumores primarios en las extremidades presentan metstasis al diagnstico. Para el diagnstico y el estadiaje es necesario una TC torcica, una gammagrafa sea, una TC o una RM de la localizacin primaria del tumor y una muestra bilateral de mdula sea la de cresta iliaca. La reseccin completa del tumor con mrgenes microscpicos libres es el objetivo del tratamiento quirrgico de los sarcomas en las extremidades2. El anlisis de ganglios linfticos es importante debido al significativo riesgo de afectacin linftica en este tipo de tumores y localizacin (casi 25%)3. Adems de la ciruga es necesario asociar un tratamiento con quimioterapia, y cuando la escisin completa del tumor no sea posible, tambin con radioterapia. La afectacin metastsica ganglionar, edad mayor de diez aos y la presencia de metstasis a distancia predicen un peor pronstico. En el caso que presentamos, a pesar de la avanzada extensin local de la enfermedad, extremadamente infrecuente hoy da en nuestro medio habitual, no se dieron ninguno de estos supuestos.
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BIBLIOGRAFA
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Fractura patolgica del hmero proximal en un paciente de 17 aos de edad

E. Muoz Mahamud, L. Font Vizcarra, N. Pons Diviu, E. Garca Oltra
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Clnico. Barcelona SUPERVISIN
A. Combala Aleu
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 17 aos de edad que acudi a la consulta por presentar una fractura patolgica del hmero proximal derecho. Como antecedentes personales destacaba una fractura del tercio proximal del mismo hmero haca un ao tratada de forma conservadora. El paciente no presentaba sndrome constitucional ni otra sintomatologa asociada. Exploracin fsica Al examen fsico destacaba un dolor del tercio proximal del hmero proximal derecho. ste no se irradiaba y no se acompaaba de alteraciones vasculonerviosas a nivel distal, eritema o elevacin del calor local. El paciente se encontraba afebril y el resto de la exploracin fsica se hallaba dentro de la normalidad. Pruebas complementarias El estudio analtico inicial no mostr alteraciones del hemograma ni de las pruebas de coagulacin. No exista elevacin de los reactantes de fase aguda.
La radiologa simple inicial mostr la presencia de una fractura patolgica sobre una imagen osteoltica (fig. 1), planteando el diagnstico diferencial entre imagen reactiva a fractura, quiste seo esencial y quiste seo aneurismtico. El estudio mediante tomografa computarizada (TC) mostr una imagen ltica con extensin a las partes blandas en la regin posterior, compatible con un sarcoma. El estudio anatomopatolgico de una muestra tumoral obtenida mediante biopsia evidenci la presencia de agregados de clulas pequeas, uniformes y de escaso citoplasma, sin capacidad osteoblstica pero s osteoclstica, y con una tincin PAS dbilmente positiva. Diagnstico De acuerdo con el antecedente de fractura en esa misma zona y la presentacin clnico-radiolgica, el diagnstico diferencial de esta lesin debe incluir: quiste seo esencial, quiste seo aneurismtico, sarcoma de Ewing, osteomielitis, histio-
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Fig. 1. A. Radiografa simple anteroposterior del hmero derecho mostrando una fractura patolgica sobre una imagen osteoltica. B. Radiografa simple una vez realizada la quimioterapia, mostrando la aparicin de una reaccin peristica.
citosis de clulas de Langerhans y linfoma seo primario. El caso que nos ocupa podra haberse orientado como un quiste seo esencial, ya que ste es un tumor tpico de nios y adolescentes que aparece junto a las fisis de crecimiento y cuya localizacin ms frecuente es el hmero proximal. Suelen ser asintomticos hasta que producen una fractura patolgica. Radiolgicamente aparecen como lesiones lticas con patrn geogrfico que adelgazan e insuflan las corticales. En relacin al quiste seo aneurismtico, aparece tambin en las dos primeras dcadas de la vida, aunque lo hace preferentemente en el fmur distal y la tibia proximal. Su patrn radiolgico es el de un rea osteoltica localizada de forma excntrica en la cavidad medular de las metfisis, y que afecta a la cortical llegando a destruirla. La histiocitosis de clulas de Langerhans puede manifestarse como una imagen osteoltica con reaccin peristica, pero que afecta principalmente a la difisis de huesos largos. La osteomielitis afecta con frecuencia a las zonas junto a las fisis de crecimiento, aunque
acostumbra a mostrar alteraciones del hemograma y de los reactantes de fase aguda. El linfoma seo primario aparece principalmente en varones, aunque no es frecuente en la adolescencia. Sin embargo, su presentacin clnica, analtica y radiolgica puede mimetizar cualquiera de las entidades anteriores1. A pesar de que la clnica y los signos radiolgicos pueden ayudarnos a llegar a un diagnstico, el diagnstico definitivo de toda tumoracin se obtiene mediante el estudio anatomopatolgico del tumor. De acuerdo con dicho estudio, el diagnstico definitivo fue de sarcoma de Ewing. Tratamiento y evolucin Se llev a cabo el estadiaje del tumor mediante un estudio analtico, una radiografa simple y una resonancia magntica del tumor (fig. 2), una gammagrafa sea, angiografa digital y TC del trax. En el estudio analtico destacaba un discreto incremento de la isoenzima 1 de la lactato deshidrogenasa (LDH) srica. El resultado del estudio de extensin no mostr la exis-
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Fig. 2. A. Resonancia magntica nuclear tras la quimioterapia neoadyuvante donde se aprecia una masa tumoral en el tercio proximal del hmero, que expande y destruye la cortical. B. Radiografa del ltimo control donde se aprecia una migracin proximal del implante sin signos de aflojamiento protsico ni de osteolisis del aloinjerto.
tencia de metstasis, siendo estudiado como sarcoma de Ewing estadio IIB. Se realiz un tratamiento neoadyuvante con cinco tandas de vincristina, adriamicina, ciclofosfamida y azitromicina-D. La radiografa simple realizada posteriormente mostr la presencia de una imagen ltica con una importante reaccin peristica de la lesin (fig. 1). A continuacin se realiz reseccin de los dos tercios proximales del hmero y su sutitucin mediante un compuesto mixto aloinjerto-prtesis. A los 17 aos de seguimiento el paciente no ha presentado recidiva tumoral. Se encuentra asintomtico y presenta un balance articular aceptable sobre el hombro, llevando a cabo una vida funcional dentro de la normalidad. En el ltimo control radiogrfico se aprecia una migracin proximal del implante sin signos de aflojamiento protsico ni de osteolsis del aloinjerto (fig. 2). DISCUSIN El caso que nos ocupa presenta un gran inters por dos motivos: el diagnstico diferencial inicial, ya que aunque la radio-
loga simple era compatible con una lesin benigna, el estudio mediante otra prueba de imagen con mayor definicin (TC) result esencial para orientar el diagnstico definitivo; por otro lado, el tratamiento realizado, puesto que existen escasos casos publicados al respecto y todos ellos con tiempos de seguimiento muy cortos. El sarcoma de Ewing es la segunda neoplasia primaria de hueso en frecuencia en menores de 30 aos. Constituye alrededor del 1% de los tumores malignos en los nios, siendo ms frecuente en el varn. Su incidencia se ha calculado en tres casos por milln de habitantes por debajo de los 21 aos. Su localizacin ms frecuente es la metfisis de huesos largos, aunque afectan a la pelvis en el 25% de los casos, localizacin con peor pronstico. Clnicamente pueden presentar dolor, masa palpable, repercusin sistmica o debutar como una fractura patolgica. Analticamente puede mostrar leucocitosis y/o anemia, as como un incremento de la isoenzima 1 de LDH srica. Su patrn radiolgico tpico es el de una lesin osteoltica con reaccin peris-
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tica en capas de cebolla. Su tasa de supervivencia a 10 aos es del 60-70% y su factor de peor pronstico es la presencia de metstasis a distancia en el momento del diagnstico. Otros factores de mal pronstico son la afectacin sistmica, incremento de LDH en el diagnstico, ausencia de respuesta a la quimioterapia neoadyuvante y la recurrencia de la enfermedad en los primeros dos aos2. El tratamiento de eleccin es la administracin de quimioterapia neoadyuvante y
posterior ciruga de reseccin. Existen diferentes opciones de ciruga reconstructiva tales como la artrodesis, la prtesis tumoral, prtesis invertidas, uso de aloinjerto masivo o el compuesto aloinjertoprtesis3, 4. sta ltima opcin constituy una opcin satisfactoria en nuestro caso, y aunque son necesarios ms estudios, consideramos que es una opcin de tratamiento muy vlida y a tener en cuenta en sarcomas del segmento proximal del hmero.
BIBLIOGRAFA
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Lesin ltica endomedular del fmur proximal en un paciente con antecedente de fractura patolgica
D. Perea Tortosa, L. Clavel Rojo, J. Hernndez Lpez y E. Rebate Nebot
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital General Universitario. Elche (Alicante) SUPERVISIN
E. Saura Snchez
Tutor de Residentes y Jefe de Seccin
ocasional de la cadera izquierda, afecta de displasia fibrosa. Pruebas complementarias
Paciente varn 18 aos de edad, diagnosticado desde los ocho aos de edad de displasia fibrosa poliosttica con afectacin del fmur izquierdo, cotilo izquierdo y tibia izquierda. Segua controles peridicos en su centro. A los 12 aos de edad sufri una fractura patolgica transversa diafisaria del fmur izquierdo tras un traumatismo mnimo jugando al ftbol. Tras valorar las distintas opciones de tratamiento se practic un enclavado intramedular con un clavo UFN y un bloqueado proximal y distal, observndose una consolidacin completa a las seis semanas. A pesar del posible efecto de osteosntesis preventiva, a los 14 aos se decidi la retirada del clavo por intolerancia al material en la zona trocantrica, quedando el paciente asintomtico. El paciente acudi a nuestra consulta a los 18 aos de edad refiriendo un dolor
En la radiologa simple se observ una progresin de la enfermedad a nivel del cuello del fmur con una leve varizacin de ste. En la tomografa computarizada comprobamos una cortical muy adelgazada (fig. 1). Tratamiento Se decidi llevar a cabo un tratamiento con un curetaje y un injerto corticoesponjoso de cresta iliaca con pedculo vascular, tcnica descrita para el tratamiento de la pseudoartrosis del cuello femoral y de la necrosis avascular de la cabeza del fmur en la literatura mdica1. La zona de la que se extrajo el injerto estaba irrigada por la arteria circunfleja iliaca profunda, y obtuvimos por tanto un injerto crtico-esponjoso con su pedculo vascular que llevamos hasta el cuello del fmur atravesando el compartimento del msculo psoas-iliaco a nivel inguinal. Seguidamente, se practic una osteosn-
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Fig. 1. Radiografa (A) y tomografa computarizada (B) a los 18 aos de edad.
tesis con DHS para asegurar el control del dolor, el riesgo de fractura y la progresin a la coxa vara. Evolucin Tras dos aos de seguimiento, el paciente se encontraba asintomtico, el injerto crtico-esponjoso no se haba reabsorbido y haba un aumento de densidad radiolgica sea a nivel del cuello del fmur (fig. 2). DISCUSIN La displasia fibrosa es un trastorno del desarrollo esqueltico donde el hueso
normal es reemplazado por tejido fibroso proliferativo. Puede afectarse cualquier hueso, siendo una localizacin tpica el fmur proximal. Representa el 1% de los tumores seos primitivos, y puede presentarse en forma monosttica o poliosttica, siendo su relacin 6:1, o formar parte de un contexto sindrmico, como en el sndrome de McCune-Albright, que asocia displasia fibrosa poliosttica, pigmentacin cutnea y pubertad precoz. Las lesiones de la displasia fibrosa se desarrollan durante el crecimiento y
Fig. 2. A. Un mes tras la intervencin. B. Dos aos tras la intervencin.
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maduracin sea, siguiendo una evolucin variable. Suele diagnosticarse entre los 5 y 30 aos de edad, segn la gravedad de las lesiones. Su etiologa se debe a una mutacin del gen GNAS1 asociado al locus cromosmico 20q13, producindose un aumento de la produccin de colgeno, por parte de los osteoblastos inmaduros2. La forma poliosttica se diagnostica a una edad ms temprana y la gravedad depende del nmero de huesos afectados, pudiendo presentarse como dolor seo, deformidad y fractura patolgica o de estrs. La enfermedad poliosttica puede progresar en la edad adulta y en el fmur proximal evoluciona a una coxa vara y puede formar la llamada deformidad en cayado de pastor. La imagen radiogrfica tpica se caracteriza por una lesin ltica endomedular metfiso-diafisaria, con un hueso ensanchado y resorcin endstica que adelgaza la cortical. En su interior la matriz aparece como una zona radiotransparente con un contenido fibroqustico y de aspecto en vidrio esmerilado. Puede estar rodeado de un ribete de esclerosis marginal, que sugiere la estabilizacin del proceso. Son tiles otras pruebas de imagen como la TC, la resonancia magntica (RM) y la gammagrafa sea donde hay una hipercaptacin del galio en la zona de la lesin. En la mayora de ocasiones se llega al diagnstico slo con la clnica y la radiografa, y no es necesario realizar una biopsia, salvo en casos de dudas diagnsticas. Es posible la degeneracin sarcomatosa, pero infrecuente.
La mayora de las lesiones monostticas que se diagnostican en la edad adulta son asintomticas y nicamente requieren la observacin con controles radiogrficos. Segn estudios recientes, los bifosfonatos pueden ser tiles en el control de la enfermedad, al disminuir la actividad osteoltica. Los objetivos del tratamiento quirrgico son corregir la deformidad, prevenir la fractura patolgica y controlar el dolor. El curetaje y relleno del injerto es una tcnica clsica en abandono, pues en la mayora de los casos el injerto se reabsorbe. No hay criterios estrictos para determinar el riesgo de fractura3. En casos de enfermedad poliosttica agresiva, afectacin intensa de zonas de carga, antecedentes de fractura patolgica y/o lesiones voluminosas, la osteosntesis preventiva puede controlar el dolor provocado por las microfracturas y la deformidad, como la deformidad progresiva en coxa vara del fmur proximal. En casos evolucionados con deformidad patente, pueden realizarse osteotomas correctoras. En el fmur proximal se recomienda cuando el ngulo crvicodiafisario es menor de 120. En nuestro caso, el paciente padeca de sobrepeso y tena antecedente de fractura patolgica, adems, el dolor en la displasia fibrosa suele estar provocado por las microfracturas. Esas microfracturas evolucionan en la cadera a una deformidad en varo que en casos agresivos forman la llamada deformidad en cayado de pastor. A pesar de que el curetaje simple y el relleno con injerto actualmente estn en desuso, creemos que el injerto crticoesponjoso vascularizado puede tener
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mayor capacidad osteognica y menor ndice de reabsorcin. La tcnica de injerto vascularizado de cresta iliaca est descrita en la bibliografa mdica para uso en la pseudoartrosis del fmur y la necrosis sea de cabeza de fmur4,5. Creemos que este injerto puede
ser til, tambin, en caso de afectacin displsica del cuello de fmur, as como en otras lesiones de origen tumoral que afecten al tercio proximal de fmur. La osteosntesis con DHS nos ha permitido que el paciente pudiese iniciar la carga de forma ms precoz y segura.
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Dolor crnico en el muslo en un paciente joven sin antecedentes traumticos

V. Pellicer Garca, A. Collado Snchez, E. Rodrguez-Vellando Rubio
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario la Fe. Valencia SUPERVISIN
F. Baixauli Garca
Jefe Clnico
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 19 aos de edad, sin antecedentes personales de inters, que acudi a la consulta por un dolor crnico sordo de meses de evolucin en el muslo derecho, que no ceda con el reposo ni con el descanso nocturno. No presentaba otra sintomatologa acompaante. Exploracin fsica No existan signos inflamatorios locales a la exploracin. Movilidad plena no dolorosa de cadera y rodilla, con sensibilidad a la palpacin sobre la regin anterior del tercio medio del muslo derecho. Pruebas complementarias Se inici el estudio con una radiografa convencional en la que se apreci una imagen osteoltica de carcter permeativo y localizacin mediodiafisaria femoral, con una intensa reaccin peristica densa en capas de cebolla.
Se solicit una resonancia magntica (RM), objetivndose una lesin infiltrativa de la mdula sea femoral en el tercio proximal-medio con una longitud en el plano coronal de 15 cm, presentando lmites bien definidos, expansin de la cortical asociando una reaccin peristica grosera con un aumento de las partes blandas circundantes. A nivel del tercio distal del fmur se localizaban otras lesiones nodulares en la mdula sea que se realzaban con la administracin de gadolinio, sugestivas de metstasis satlite. Las caractersticas radiolgicas sugeran un sarcoma de fmur (fig. 1). Para determinar la existencia de enfermedad a distancia se practic una tomografa computarizada (TC) toracoabdominoplvica en la que se encontraron mltiples ndulos pulmonares bilaterales por metstasis a distancia. Diagnstico El diagnstico diferencial se plante entre el sarcoma de Ewing, el osteosarcoma, la histiocitosis y el neuroblastoma metastsico, llegando al diagnstico de
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Fig. 1. A. Corte coronal de resonancia magntica potenciado en STIR, aprecindose la lesin infiltrativa de la mdula sea femoral y la reaccin peristica acompaante. B. Imagen intraoperatoria con la reseccin del tumor femoral.
sarcoma seo de Ewing tras una biopsia guiada por TC. Tratamiento El paciente se encontraba en el grupo pronstico 3 de la SIOP (Sociedad Internacional de Oncologa Peditrica: localizacin en miembros y metstasis pulmonares), por lo que se plante un tratamiento con seis ciclos de quimioterapia neoadyuvante de esquema VIDE (vincristina, adriamicina, ifosfamida, etopsido) consiguindose una respuesta parcial mayor a distancia (con regresin en el nmero y el tamao de las metstasis pulmonares) y a nivel local (con disminucin del volumen de las partes blandas circundantes). En la planificacin preoperatoria se determin la altura de corte para la exre-
sis tumoral para incluir en la pieza resecada el tumor primario y las lesiones satlites. Se practic la reseccin quirrgica del sarcoma femoral mediante un abordaje anterior al muslo y la reconstruccin diafisaria con aloinjerto estructural masivo intercalar tallado a medida y osteosintetizado con enclavado endomedular retrgrado acerrojado proximal y distalmente (figs. 1 y 2). Se aport un injerto autlogo esponjoso de cresta iliaca en ambos extremos del aloinjerto intercalar. Evolucin En la actualidad el paciente presenta un buen estado de la herida, a la espera de la cicatrizacin plena para combinar la radioterapia sobre el antiguo lecho tumo-
Fig. 2. A. Imagen intraoperatoria del aloinjerto estructural intercalar masivo de reconstruccin diafisaria femoral tras reseccin de sarcoma de Ewing. B. Control radiogrfico postquirrgico.
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ral con una quimioterapia de consolidacin. El paciente se encuentra en descarga absoluta a la espera de signos radiogrficos de consolidacin-osteointegracin del aloinjerto femoral. DISCUSIN El sarcoma seo de Ewing es el segundo tumor seo maligno ms comn al final de la infancia y al comienzo de la edad adulta. En la actualidad se considera que el sarcoma de Ewing forma parte de una familia de tumores denominados tumores neuroectodrmicos primitivos. En el 85% de los casos se detecta la translocacin recproca t (11;22) (q24;q12). De todos los huesos largos, el fmur es el ms afectado, localizndose casi siempre en la difisis1. Los motivos ms frecuentes de diagnstico son la presencia de dolor, en el 1015% con el debut de una fractura patolgica, o por tumefaccin y eritema de la extremidad, pudiendo en casos ms avanzados presentar una repercusin del estado general. La supervivencia libre de enfermedad a los cinco aos en los pacientes sin enfermedad metastsica evidenciable en el momento del diagnstico es del 75%, en los pacientes con enfermedad a distancia el pronstico es ms sombro.
Las radiografas muestran un patrn permeativo de destruccin en la porcin diafisaria o metadiafisaria. Esta lesin se caracteriza por su aspecto de hojas de cebolla y por la reaccin peristica del tringulo de Codman, la cortical de la regin del tumor est mermada y destruida. Las radiografas simples muestran la formacin peristica y endstica de hueso que imitan un osteosarcoma. La biopsia es una parte esencial de la evaluacin. En el control de la enfermedad se utilizan la reseccin quirrgica del tumor primario y la radioterapia local, combinada con quimioterapia adyuvante, mejorando la evolucin de la enfermedad. Se considera una enfermedad sistmica de entrada, de modo que la amputacin del miembro afecto debe evitarse en la medida de lo posible, pues no aumenta la supervivencia. La utilizacin de aloinjertos estructurales representa una gran herramienta teraputica en las posibilidades de reconstruccin en ciruga ortopdica oncolgica pues permiten el salvamiento de la extremidad afectada. Sin embargo, presentan una morbilidad muy importante2,3, tanto inmediata (derivada fundamentalmente del riesgo de infeccin), como tarda (fenmeno de reabsorcin, rechazo, fractura) por lo que debe realizarse en centros especializados.
343
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Seccin IX
Ortopedia infantil
Dolor y tumefaccin en la rodilla tras el esfuerzo deportivo en un varn adolescente

. Colino Castro, A. Puente Lozano, A. Urda Martnez-Aedo
Servicio de Traumatologa Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid SUPERVISIN
M. I. Cabadas Gonzlez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 15 aos de edad, sin antecedentes personales de inters, que acudi al Servicio de Urgencias por dolor, deformidad e impotencia para la extensin activa de la rodilla derecha tras realizar un salto en baloncesto, acabando la batida con la rodilla en flexin. El dolor en el momento de la lesin se acompa de una sensacin de chasquido. Exploracin fsica A la exploracin en Urgencias presentaba una tumefaccin importante, dolor a la palpacin en la regin anterior de la tibia proximal, actitud en semiflexin de rodilla con imposibilidad para la extensin activa y derrame articular. La exploracin neurovascular distal fue normal. Pruebas complementarias Radiografas simples de rodilla: se evidenci una avulsin de la tuberosidad tibial anterior (TTA). El trazo de la fractura se iniciaba en la fisis, extendindo-
se hasta la superficie articular de la epfisis (fig. 1). Tomografa computarizada (TC): se apreciaba la integridad de las espinas tibiales (fig. 1). Diagnstico Se trataba de un tipo III de fractura-avulsin de la TTA segn la clasificacin de Ogden4 o la de Watson-Jones, y un tipo IV de la de Peterson5. Esta fractura es una variante de la epifisilisis de Salter y Harris tipo III. Tratamiento Se decidi optar por un tratamiento quirrgico por el trazo, el desplazamiento y el volumen del fragmento avulsionado. Se realiz un abordaje anteromedial de la tuberosidad, apreciando gran infiltracin de los tejidos por el hematoma, con integridad de los meniscos y del ligamento cruzado anterior. Tras la identificacin del fragmento se realiz una limpieza del lecho y se procedi a la reduccin y osteosntesis del mis-
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Fig. 1. A. Radiografas anteroposterior y lateral de la rodilla derecha: se evidencia la fractura de inicio en la fisis, que se extiende a la superficie articular de la epfisis. B. Tomografa computarizada preoperatoria.
mo con tres tornillos de esponjosa por el tamao del fragmento y el grado de maduracin esqueltica (fig. 2). Inmovilizacin postoperatoria con calza de Bhler moldeada en la rtula y TTA durante cuatro semanas. Posteriormente, el paciente inici ejercicios de movilizacin activa e isomtricos de cudriceps, permitiendo el apoyo a las seis semanas de la ciruga. Evolucin La evolucin clnica y radiogrfica fueron satisfactorias, con movilidad comple-
ta y manteniendo la reduccin hasta la consolidacin de la fractura. DISCUSIN La avulsin de la tuberosidad tibial anterior es una consecuencia de una aceleracin o deceleracin sbita del aparato extensor de la rodilla. Como en nuestro caso, la rtula alta y la contractura de los isquiotibiales son factores predisponentes. Las publicaciones sobre este tipo de fracturas en adolescentes son escasas, con series cortas y poca casustica de fracturas tipo III. Coincidiendo con la mayora
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SECCIN IX. ORTOPEDIA INFANTIL
Fig. 2. Radiografas anteroposterior y lateral postoperatorias, en las que se observa la correcta reduccin de la fractura mediante sntesis con tres tornillos canulados.
de los autores1-3, son ms frecuentes en adolescentes varones, sobre los 15 aos de edad, que practican deportes de salto o baloncesto. Ogden et al.4 recomiendan la reduccin abierta y la fijacin interna en las fractu-
ras tipo II y III, con tornillos de esponjosa en pacientes mayores y con agujas lisas en los ms jvenes. En nuestro caso, siguiendo estos criterios, se opt por la sntesis con tres tornillos canulados, obteniendo una buena evolucin clnica.
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Dolor lumbar irradiado a los glteos de meses de evolucin sin traumatismo previo en una joven de 15 aos
M. Natividad Pedreo, S. Lpez Alonso, P. Sanz Ruiz
Unidad de Ortopedia Infantil Hospital Universitario Gregorio Maran. Madrid SUPERVISIN
R. Gamero Donis
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 15 aos de edad, derivada al Servicio de Ortopedia Infantil por un dolor lumbar irradiado a los glteos sin traumatismo previo y de aos de evolucin. No presentaba alergias conocidas ni otras patologas asociadas. Refiri realizar actividad deportiva de manera habitual. Exploracin fsica La paciente presentaba dolor localizado a punta del dedo a nivel de la columna lumbosacra (L5-S1) con hiperlordosis manifiesta. La columna se encontraba bien equilibrada, con una distancia dedo-suelo de aproximadamente 40 cm, hiperlordosis L5-S1, giba dorsal derecha de 10, alineacin lateral adecuada y centrada con hiperlordosis lumbar pero con una columna flexible; no se objetiv compromiso neurolgico. Pruebas complementarias Acudi con una radiografa previa, en la que se observaba un defecto de fusin a nivel de la apfisis espinosa de la L5. Se
solicitaron nuevas radiografas y una resonancia magntica (RM). En las nuevas radiografas, anteroposterior y lateral (fig. 1), se objetivaron espondilolistesis de grado 5. Se complet el estudio con una RM (fig. 1), en la que se observaba el importante desplazamiento vertebral con estenosis del canal medular. Diagnstico Espondilolistesis de alto grado (Meyerding tipo 5). Tratamiento Se decidi aplicar un tratamiento quirrgico. Tras un estudio preoperatorio completo se procedi a realizar una laminectoma posterior completa de L5 (tcnica de Gill), discectoma completa de disco L5-S1 (cruentado de la carilla inferior del cuerpo de L5 y superior del cuerpo de S1), injerto de hueso liofilizado, intento de reduccin de la espondilolistesis bajo control electrofisiolgico (no consiguindose gran reduccin) y fijacin in situ segn la tcnica de Abd con dos torni-
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Fig. 1. Radiografa anteroposterior y lateral (A), y resonancia magntica (B): espondilolistesis de grado 5. Imagen en gorro de Napolen en la radiografa. Estenosis de canal en la resonancia magntica.
llos desde los pedculos de S1 al cuerpo de L5. Se comprob la estabilidad de la fijacin. Evolucin El postoperatorio curs sin complicaciones. Al quinto da de la operacin se permiti la sedestacin y se realizaron controles radiogrficos (fig. 2). Se inici la deambulacin con cors al dcimo da, y se procedi a su alta a los doce das de la intervencin, con cors tipo Boston, que se mantuvo durante seis semanas. Durante su seguimiento en consultas externas la paciente se encuentra asintomtica, con una columna equilibrada, con buen perfil y elstica distancia dedo-suelo de 10 cm. Giba torcica derecha de 4 y leve hiperlordosis lumbar. A los tres aos de seguimiento la paciente contina asintomtica. DISCUSIN Los nios pueden presentar espondilolistesis displsica o stmica. La primera es secundaria a defectos congnitos, mientras
que la segunda con frecuencia resulta de una fractura por fatiga o postraumtica. Las espondilolistesis de grados I y II suelen ser asintomticas, y est demostrado que es mejor no tratarlas quirrgicamente. Slo estara indicada la ciruga si existiera dolor intenso que no cediese al tratamiento. Alrededor del 20% de los pacientes con espondilolistesis sintomtica de bajo grado (I y II) requieren ciruga. Para los casos que presentan un dolor intenso que no responde a la terapia, o si el deslizamiento es severo, grados III y IV, o hay cambios neurolgicos, est indicado el tratamiento quirrgico, que consiste en una artrodesis. Las indicaciones para la ciruga son: espondiloptosis aunque no haya compresin, ya que est modificada la esttica del raquis; espondilolistesis que progresan de un examen radiogrfico a otro; y espondilolistesis sintomticas que no ceden al tratamiento mdico. Actualmente, el debate se centra en la necesidad o no de la reduccin previa a la
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Fig. 2. Control postquirrgico. Fijacin in situ.
fijacin de la columna y en la tcnica quirrgica que se debe realizar. Algunos autores defienden que el ndice de pseudoartrosis y progresin del desplazamiento es muy elevado cuando la artrodesis se realiza in situ. Por tanto, recomiendan corregir en primer lugar el desplazamiento vertebral, que debera quedar reducido, en con-
diciones ideales, a un grado II que permitiera recuperar el equilibrio vertebral. La terapia conservadora en los casos de espondilolistesis leve tiene xito en ms del 80% de los casos, y cuando es necesario la ciruga produce resultados satisfactorios en el 85-90% de los casos.
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Inflamacin de pequeas articulaciones en un nio de dos aos de edad

C. Garca Rodrguez, J. Rodio Padn, A. Benito Jimnez, P. Gmez Bardasco
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Xeral-Ces. Pontevedra SUPERVISIN
. Uriarte Hernndez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Varn de dos aos de edad remitido al servicio de Urgencias del Hospital por una tumefaccin en el tercer dedo de la mano derecha de tres meses de evolucin sin recordar ningn episodio traumtico previo. Como antecedentes familiares, se researon dos parientes de primer y segundo grado afectos de psoriasis. Exploracin fsica
dedo y la falange distal del cuarto dedo con una interrupcin de la cortical (figs. 1 y 2). Se sugiri un diagnstico diferencial con histiocitosis X, patologa inflamatoria e infecciosa incluyendo tuberculosis, por lo que el paciente ingres para un estudio. Pruebas analticas: anemia microctica hipocrmica regenerativa, velocidad de la segmentacin globular (VSG) 30 mm/h. Resto de parmetros dentro de la normalidad. Sedimento urinario negativo.
La exploracin fsica revel una tumefaccin a nivel de la falange media del tercer dedo de la mano derecha y un evidente aumento del tamao de la falange proximal del primer dedo de la misma mano. Ninguna de estas reas era dolorosa a la palpacin ni impiden la movilizacin activa. Pruebas complementarias Radiologa simple: lesiones lticas a nivel de las falanges media y distal del tercer dedo, la falange distal del primer
Prueba de Mantoux negativa. Estudio de inmunidad negativo. Serie sea (crneo, trax, hmero, abdomen y fmur): sin alteraciones significativas. Gammagrafa sea de cuerpo entero y vascular en tres fases: lesin de disposicin articular a nivel de interfalngica proximal del tercer dedo de la mano derecha con un aumento de la actividad
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Fig. 1. Radiologa simple posteroanterior de la mano derecha.
en las fases precoces compatible con un proceso artroptico de tipo inflamatorio. Resonancia magntica (RM): lesiones lticas mltiples en la falange media y distal del tercer dedo, la falange distal del cuarto dedo con una destruccin de la cortical. Se recomend la realizacin de una ecografa abdominal que no evidenci imgenes sugestivas de patologa. Diagnstico diferencial Con todas las pruebas complementarias realizadas, se estableci un diagnstico diferencial con las siguientes entidades: Histiocitosis de clulas de Langerhans. Enfermedad de Ollier. Patologa infecciosa (tuberculosis). Sndrome de las microgeodas en falanges. Enfermedad metastsica.
Tratamiento Sin haberse concretado an el diagnstico, se realiz una biopsia quirrgica, una exresis y un curetaje del quiste intramedular en la falange media del tercer dedo obtenindose muestras para Microbiologa y Anatoma Patolgica. El informe anatomopatolgico descart la proliferacin neoplsica, as como la infeccin por micobacterias. Se sugiri como posibilidad diagnstica la reaccin granulomatosa a un cuerpo extrao con una morfologa compatible de procedencia vegetal tipo pas o agujas de algn cactus o una planta similar. Evolucin Tras la realizacin de la biopsia, desapareci la tumefaccin de las articulaciones. Un ao despus de todo el proceso, el paciente contina asintomtico, sin tumefaccin ni dolor ni limitacin funcional articular.
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relacionado con pequeos traumas2, la exposicin a bajas temperaturas3 e incluso se ha notificado un caso de infeccin por brucella4. Haciendo una anamnesis retrospectiva, se confirm que el paciente haba cogido un cactus en la guardera donde le haban retirado las espinas que no dejaron ningn tipo de marca en la piel sin comunicrselo a los padres. Se cree que los trastornos en la circulacin perifrica de las falanges constituyen la patognesis de este sndrome. Con una exploracin fsica poco concluyente (dedos edematosos, enrojecimiento), radiolgicamente se objetivan caractersticas imgenes de pequeas lesiones lacunares osteolticas en las falanges de los dedos, pero el diagnstico slo es posible si se dispone de radilogos con conocimientos en esta patologa5. Los sntomas desaparecen generalmente en pocos meses. Nosotros describimos una posible causa etiolgica ms de este sndrome, la inclusin de mltiples cuerpos extraos vegetales (espinas de cactus) que han penetrado a planos profundos en los dedos llegando a afectar al hueso.
Fig. 2. Ampliacin de la radiologa simple posteroanterior de la mano derecha. Se aprecian con detalle las pequeas lesiones lticas en primer, tercer y cuarto dedos.
DISCUSIN El sndrome de las microgeodas en las falanges es una rara entidad, descrita por primera vez por Maroteaux en 19701, que afecta a los dedos de los nios. Se considera de etiologa desconocida, pero se ha
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Dolor en el pie en un nio con antecedente traumtico

M. Rabadn Prez, I. Ortiz Prez, M. C. Prado Cabillas
Servicio de Ciruga Ortopdica Y Traumatologa Hospital General Ciudad Real SUPERVISIN
L. A. Gmez Navaln
Facultativo Especialista de rea
CASO CLNICO Anamnesis Nio de dos aos de edad, que acudi por segunda vez al Servicio de Urgencias por un cuadro de dolor en el pie derecho que dificultaba la deambulacin, de aproximadamente dos meses de evolucin. Sin antecedentes de inters. Los padres refirieron un antecedente traumtico haca dos meses, que fue tratado de manera conservadora con reposo, bajo el diagnstico de algia postraumtica y a raz del cual se inici el proceso. No relat fiebre ni signos de afectacin del estado general. Exploracin fsica Signos inflamatorios locales a nivel del tarso del pie derecho, que se mostraba doloroso a la palpacin y a la movilizacin pasiva. Sin prdida de fuerza con buena movilidad, sensibilidad y coloracin distal. Afebril.
Pruebas complementarias Analtica: leucocitos 13.500 (32,6% segmentados); linfocitos 7.200; monocitos 1.500; procalcitonina < 0,5; protena C-reactiva < 0,5. Radiografa: imagen osteoltica a nivel de una de las cuas del pie, sin imgenes de fracturas. Resonancia magntica (RM): osteomielitis de la porcin medial de la primera cua del pie derecho, que mostraba una imagen compatible con secuestro (absceso de Brodie) (fig. 1). Diagnstico Osteomielitis de la primera cua del pie derecho. Tratamiento En quirfano, bajo anestesia general, se procedi a drenaje y curetaje de la lesin junto con un lavado exhaustivo (fig. 2).
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Fig. 1. Absceso de Brodie en la resonancia magntica.
Se tomaron muestras para cultivos microbiolgicos y anatoma patolgica. Se instaur un tratamiento con cloxacilina intravenosa durante tres semanas, seguido de otras tres semanas por va oral de forma ambulatoria1. Evolucin El paciente se mantuvo afebril, con mejora de la clnica y sin dolor. Los cultivos resultaron negativos, y la anatoma patolgica compatible con absceso de Brodie. En revisin a los tres meses de la intervencin quirrgica el paciente caminaba ya sin dolor ni cojera, siendo los controles analticos y radiolgicos satisfactorios, aunque an contina con revisiones ambulatorias. DISCUSIN Se presenta este caso clnico, poco tpico, con la intencin de resaltar varios aspectos.
Por una parte, el hecho de que el nio hubiese tenido un antedente traumtico nos orient a pensar en una contusin y la radiologa simple al no mostrar hallazgos significativos nos encamin hacia un diagnstico errneo. Este antecedente traumtico no es muy comn previo a la presentacin de una osteomielitis pero s est descrito en la literatura mdica2. Otro aspecto que pudo colaborar al retraso diagnstico fue la ausencia de fiebre y la no afectacin del estado general, las cuales no siempre estn presentes y por tanto no excluyen el diagnstico de osteomielitis. Un tercer matiz a destacar en cuanto a la rareza del caso, es que las localizaciones ms frecuentes de osteomielitis suelen ser las metfisis de huesos largos, aunque tambin hay casos descritos en huesos cortos como el calcneo, donde la apfisis del calcneo funciona como una metfisis en cuanto a la vulnerabilidad de la diseminacin hematgena de la infeccin3.
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Fig. 2. Drenaje y curetaje de la lesin.
En cuanto a las pruebas diagnsticas en este caso fue determinante la RM, aunque en ocasiones la radiologa simple y la ecografa tambin pueden ser de gran ayuda. La RM tambin es til para establecer el diagnstico diferencial de una osteomielitis con tumores seos4.
Para obtener un resultado ptimo es fundamental realizar un diagnstico precoz, un desbridamiento quirrgico inmediato junto con una intensiva y adecuada terapia antibitica5. El objetivo de este tratamiento es prevenir complicaciones como pueden ser la artritis sptica concomitante o la osteomielitis crnica.
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Talalgia aguda tras un esguince de tobillo en un nio de nueve aos de edad

J. M. Beltrn Caro
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Infanta Elena. Huelva SUPERVISIN
M. . Benito Caparrs
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Nio de nueve aos de edad que acudi al Servicio de Urgencias por un dolor de caractersticas mecnicas en el taln derecho tras sufrir un esguince de tobillo dos meses antes. No refiri antecedentes personales ni familiares de inters. Exploracin fsica Inspeccin sin hallazgos. Dolor con pinza-presin en el taln y con inversineversin forzadas; balance articular activo y pasivo normal en el tobillo y la articulacin subastragalina. Pruebas complementarias El estudio radiolgico convencional mostr una lesin hipodensa tabicada en el calcneo, que ocupaba todo el dimetro crneo-caudal y dos tercios anteriores del eje longitudinal (fig. 1). La tomografa computarizada (TC) revel una lesin ltica excntrica, expansiva, de mrgenes lobulados y
bien delimitados; bordes ligeramente esclerticos y festoneados. Erosin de cortical interna. Diagnstico compatible con quiste seo aneurismtico. Diagnstico diferencial con fibroma condromixoide, condroblastoma (fig. 1). Se decidi realizar una RM, que informaron como lesin de seal heterognea similar al agua e intermedia en T1 y STIR; ligero edema de los tejidos blandos circundantes; diagnstico compatible con granuloma eosinfilo, condroblastoma y osteosarcoma (fig. 2). Diagnstico Ante los diversos diagnsticos posibles por la radiologa, se decidi realizar una biopsia, que estableci con claridad el diagnstico de condroblastoma. Tratamiento y evolucin Se intervino quirrgicamente realizndose un curetaje lesional, una aplicacin de suero hipertnico y un relleno posterior
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Fig. 1. A. Radiografa convencional. B. Tomografa computarizada.
con aloinjerto seo. Se inmoviliz con una frula genupdica, que mantuvimos dos meses. La carga progresiva se inici al tercer mes, de forma satisfactoria. Se realiz una TC de control donde se apreci un relleno satisfactorio del la cavidad qustica (fig. 2). Tras nueve meses de seguimiento el paciente est asintomtico, con funcin articular normal y con pleno desarrollo de sus actividades diarias y deportivas. DISCUSIN El condroblastoma es una neoplasia rara, que ocurre sobre todo en pacientes entre 10 y 25 aos de edad, con una predominancia masculina de 2:1. La porcin distal del fmur y la proximal del hmero y la tibia son las localizaciones ms fre-
cuentes. En nios suele tener un predominio epifisario, siendo en pacientes mayores ms frecuente en huesos planos. La mayora de pacientes refiere un dolor progresivo que puede simular una sinovitis u otras afecciones intraarticulares1. Suelen presentarse generalmente en estadio 2 de Ennekin, como el caso que presentamos, y raras veces en estadio 32. La tasa de recidiva oscila entre el 10-20%, pudindose realizar en estos casos un nuevo curetaje y lavado3. En un 1% de los casos pueden darse metstasis pulmonares benignas, que se deben tratar mediante reseccin. La malignizacin es posible aunque extremadamente rara.
Fig. 2. A. Resonancia magntica. B. Tomografa computarizada de control.
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Tortcolis derecha secundaria a ciruga

L. Corominas Francs, J. Herrero Cabeza, A. Laso Carbajal, S. Antn Garca
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo SUPERVISIN
J. C. Lpez-Fanjul
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Varn de cuatro aos de edad que fue remitido por su pediatra a la Consulta de Traumatologa con el diagnstico de subluxacin rotatoria C1-C2. Como antecedentes personales presentaba un ingreso hospitalario por mastoiditis derecha que se complic con una sepsis por anaerobio tratada con gentamicina y clindamicina intravenosa; el paciente empeor presentando absceso de Bezold, que requiri ser drenado quirrgicamente. Previa a la ciruga no presentaba rigidez ni contracturas cervicales. En el postoperatorio inmediato present tortcolis derecha y contractura en el esternocleidomastoideo derecho, que se trat sin mejora por el Servicio de Rehabilitacin. Cuatro meses ms tarde, fue remitido a nuestras consultas por rigidez cervical, actitud cervical en rotacin izquierda, con una tomografa computarizada (TC) infor-
mada como alteracin de la alineacin de las apfisis espinosas del axis y tubrculo posterior del atlas y subluxacin rotatoria C1-C2 (fig. 1). Exploracin fsica El paciente estaba consciente y relativamente colaborador para su edad. Presentaba una defensa por dolor a la exploracin, una actitud cervical en rotacin izquierda, lateroflexin derecha sin rigidez tanto pasiva como activa. Presentaba una contractura trapezoidal y una importante contractura del esternocleidomastoideo. Signos de tumoracin fibrosa en el polo proximal del esternocleidomastoideo. Se observ una cicatriz retroauricular, de la ciruga previa. Asimetra de facies. Como resultado de la exploracin, sin rigidez y con ciertas dudas acerca del diagnstico, se procedi a realizar una TC helicoidal con reconstruccin (fig. 2). Pruebas complementarias TC helicoidal: no se observaron signos de desplazamiento rotatorio, con perfecta congruencia articular de las carillas de C1- C2.
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Fig. 1. Tomografa computarizada: Alteracin de la alineacin de las apfisis espinosas del axis y tubrculo posterior del atlas y subluxacin rotatoria C1-C2.
Diagnstico Tortcolis derecha secundaria a ciruga. Tratamiento y evolucin Bajo anestesia general, se intervino quirrgicamente al paciente, realizndose la liberacin proximal del msculo a nivel de la mastoides, posteriormente en el mismo acto quirrgico se realiz la tcnica de Z-plastia a nivel distal de la insercin del esternocleidomastoideo. Se le coloc una ortesis correctora, durante dos meses. Posteriormente, se retir para comenzar un tratamiento con fisioterapia durante tres/cuatro meses posteriores a la ciruga y a los seis meses de la ciruga el paciente se encuentra asintomtico, con una correcta movilidad de la cabeza y con una alineacin perfecta.
DISCUSIN La tortcolis, relativamente comn, puede ocurrir de forma espontnea, tras un traumatismo mnimo otras una infeccin de las vas areas1. La inclinacin puede deberse a un espasmo muscular secundario, a una adenopata cervical o a una subluxacin rotatoria. En un principio, el caso que nos ocupa, dado que las pruebas complementarias no eran de buena calidad, llev al error del diagnstico de subluxacin rotatoria C1-C2, o tambin sndrome de Grisel, como resultado del proceso infeccioso e inflamatorio que tuvo lugar (mastoiditis complicada con absceso de Bezold). En este caso, ocurrira una subluxacin atlanto-axial espontnea, por inflamacin de los tejidos adyacentes. La linfadenitis regional, causa la contractura espstica de los msculos cervicales,
365
Por tanto, es de suma importancia utilizar mtodos de diagnstico de calidad, en una TC con reconstruccin en 3D se observ que las masas laterales de C1 eran congruentes con C2, sin signos de luxacin ni rotacin de las mismas. Este paciente, que haba sido intervenido, meses antes del drenaje del absceso, presentaba una cicatriz que retraa la insercin proximal del esternocleidomastoideo, siendo palpable una tumoracin a nivel de la mastoides, y aunque era palpable, tard en ser diagnosticada, por lo que la deformidad se hizo progresiva, presentando el paciente contracturas a este nivel, deformidad facial, hacia el lado de la lesin, que no mejoraron a pesar de la rehabilitacin3. Por ello, requiri la ciruga, se realiz un abordaje doble, combinndolo con una Zplastia a nivel esternal, dada la edad del paciente. En nios mayores est indicado este doble abordaje, debido a la alta tasa de recidivas de un solo abordaje descrita en la literatura mdica, donde se estudi a 60 pacientes de distintos grupos de edad, en el grupo de edad del paciente que nos corresponde, se consigue un 66,7% de buenos resultados, con correccin satisfactoria de la asimetra facial, cabeza, inclinacin y limitacin de los movimientos con buenos resultados4.
Fig. 2. Tomografa computarizada de reconstruccin en 3D: no se observan signos de desplazamiento rotatorio, con perfecta congruencia articular de las carillas de C1-C2.
produciendo la prdida de congruencia de las facetas articulares. El sndrome de Grisel fue en un principio sospechado, pero tras un minucioso trabajo y gracias a la ayuda de las nuevas pruebas de imagen, se observ que se deba a una complicacin de la mastoiditis, descrita en textos de la literatura de Otorrinolaringologa2.
366
BIBLIOGRAFA
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367
Lactante con flexo de cadera de nueve meses de evolucin que no mejora con el tratamiento conservador
R. Martn Garca, J. Bustillo Badajoz, M. Galn Gmez-Obregn, R. Antn Mateo
Servicio de Traumatologa y Ciruga Ortopdica Hospital Infantil Universitario Nio Jess. Madrid SUPERVISIN
S. Martnez lvarez
Mdico Adjunto
mejoraba tras el tratamiento antiinflamatorio ni la rehabilitacin. Exploracin fsica
Lactante de 13 meses sin antecedentes personales de inters salvo prematuridad (27 semanas), que present dolor y limitacin funcional del miembro inferior izquierdo de varios das de evolucin. No refiri fiebre ni deterioro del estado general. A la exploracin presentaba dolor intenso a la movilizacin y una actitud fija de la cadera izquierda en flexin de 40. Se realiz un hemograma, una bioqumica, velocidad de sedimentacin globular y protena C reactiva, todas dentro de la normalidad. Las pruebas de imagen (radiografas simples, gammagrafa y resonancia magntica nuclear) fueron informadas como normales, excepto la ecografa que mostraba una proliferacin sinovial sin derrame articular. Se diagnostic de sinovitis transitoria de cadera y se decidi optar por un tratamiento conservador en su hospital de referencia mediante antiinflamatorios y rehabilitacin. Fue remitido a nuestro servicio con 22 meses de edad, presentando una contractura en flexin fija de la cadera izquierda de nueve meses de evolucin que no
Fiebre de 38,6 C, buen estado general. Claudicacin de la marcha, atrofia muscular del miembro inferior izquierdo. Flexo de cadera izquierda irreductible de 40. Limitacin completa de la rotacin interna y externa. Flexo-abduccin de 5 cadera izquierda y de 70 cadera derecha. Pruebas complementarias Analtica: hemograma (leucocitos en el lmite alto de la normalidad), bioqumica, velocidad de sedimentacin globular, protena C reactiva con parmetros dentro de la normalidad, Mantoux negativo, brucella negativo. Radiografas simples: aumento del espacio articular (fig. 1). Resonancia magntica (RM): hallazgos sugestivos de artritis coxofemoral izquierda. Moderado derrame asociado a la hipertrofia sinovial, irregularidad de la cortical sea del acetbulo, as como reas focales de hiperseal de
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hueso adyacente compatible con cambios reactivos (fig. 1). Diagnstico
Resonancia magntica: coxa magna centrada y mnima subluxacin asociada (fig. 2). DISCUSIN
Artritis coxofemoral izquierda. Tratamiento Se realiz, bajo anestesia general, una artrotoma de la cadera izquierda, una capsulotoma y tenotomas de recto anterior, sartorio y psoas iliaco. Se tomaron muestras de cpsula articular y sinovial engrosadas para un estudio microbiolgico y anatomopatolgico, resultando stos negativos. Evolucin Tras la ciruga, el paciente inici una rehabilitacin dirigida y un tratamiento antibitico que se mantuvo durante tres semanas. A los dos meses de la ciruga se apreci una remisin de la sintomatologa y una mejora en el rango de movilidad. Actualmente deambula sin dolor, no se aprecia claudicacin de la marcha. El rango de movilidad es: flexo-extensin 1000, rotacin interna-externa 45-45 y abduccin de 40. Radiografa actual: coxa magna (fig. 2). El diagnstico diferencial entre la artritis sptica y la sinovitis transitoria de cadera en nios es difcil, ya que debutan con sntomas similares. La sinovitis transitoria es un cuadro autolimitado, sin secuelas, que se trata de manera sintomtica (analgsicos orales y observacin). La artritis sptica de cadera requiere un tratamiento precoz basado en el drenaje quirrgico, toma de cultivo, lavado articular y antibioterapia intravenosa hasta que los signos de infeccin hayan remitido. El retraso en el diagnstico y tratamiento de la artritis sptica, propiciado por la escasa sintomatologa en lactantes, favorece el desarrollo de graves lesiones residuales. Numerosos estudios han logrado establecer parmetros (cojera y dolor a la movilizacin, fiebre mayor de 38,5 C, leucocitosis mayor de 12.000, velocidad de sedimentacin globular mayor de 40 y protena C reactiva elevada), que combinados, tienen un valor predictivo de artritis sptica. La artrocentesis es la prueba diagnstica ms especfica aunque los cultivos son negativos en ms del 40% de
Fig. 1. A. Radiografa simple. B. Resonancia magntica. Hallazgos sugestivos de artritis coxofemoral izquierda.
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Fig. 2. A. Radiografa simple. B. Resonancia magntica. Coxa magna centrada.
los casos. Debemos pensar en una artritis sptica en aquellos pacientes con sinovitis transitoria que no mejoran su sintomatologa con el tratamiento conservador. El xito teraputico de la artritis sptica de cadera se basa en un mejor conoci-
miento de los efectos de la infeccin sobre el cartlago articular, la mejora en los test diagnsticos (la velocidad de sedimentacin globular, la protena C reactiva, la ecografa y la resonancia nuclear magntica) y terapias antibiticas ms eficaces.
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370
Disociacin radiocubital proximal en un nio de siete aos de edad

A. J. Alonso Benavente, S. Lpez Alameda, A. Lpez Ruz de Salazar, D. Marn Guijarro
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Complejo Asistencial Segovia SUPERVISIN
J. M. Ibez Tom
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de siete aos de edad, sin antecedentes de inters, que acudi a revisin a consultas externas por haber presentado tres semanas antes un traumatismo en la regin del codo derecho tras una cada accidental de bicicleta. Visto en urgencias, fue diagnosticado de luxacin posterior de dicha articulacin y tratado mediante reduccin bajo anestesia local e inmovilizacin con frula braquiopalmar. Exploracin fsica Tras retirar la frula, persistieron los signos inflamatorios y exista una discreta asimetra del tringulo de Nelaton. Al comprobar el balance articular que presentaba el paciente, se objetiv un bloqueo del antebrazo en pronacin con la flexo-extensin conservada. No coexistan dficits neurovasculares asociados. Pruebas complementarias Se decidi realizar nuevas radiografas y se compararon con las de la urgencia, tanto con la que muestra la luxacin como
con la que pertenece a la reduccin de la misma. Al observar de nuevo las primeras imgenes, se confirm, en la proyeccin lateral, que el paciente present en el momento inicial una luxacin posterior de codo. Llam la atencin la disposicin que adoptaron el cbito y el radio respecto a la zona distal del hmero en la proyeccin anteroposterior y que aparece en las tres series radiolgicas realizadas. La anatoma articular estaba alterada, articulndose el radio con la trclea y el cbito con el capitelum (fig. 1). Diagnstico Disociacin o translocacin radiocubital proximal. Tambin recibe el nombre de luxacin convergente de codo. Tratamiento Bajo anestesia general se realiz un abordaje lateral del codo. Una vez expuesta la articulacin se confirm la translocacin de ambos huesos y se visualiz cmo el radio estaba en contacto con la trclea (fig. 2). Se procedi a la reduccin, y para asegurar la estabilidad articular se implantaron dos agujas de Kirschner (una transolecraniana y otra a travs del capitelum).
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Fig. 1. Radiografas iniciales en las que se observa que el radio se articula con la trclea y el cbito lo hace con el capitelum.
Se colocaron adems, una frula braquiopalmar con flexin de 90 (fig. 2). Evolucin A las tres semanas de la ciruga, se decidi retirar tanto las agujas como la frula e iniciar el tratamiento de rehabilitacin. A los seis meses la radiografa de control era normal. En cuanto al balance articu-
lar, la flexin, extensin y supinacin eran completas, pero exista un dficit funcional para la pronacin de 30 respecto al contralateral que se ha mantenido en el tiempo. DISCUSIN La luxacin de codo supone un 3% de las lesiones que se producen por traumatis-
Fig. 2. A. Imagen quirrgica en la que el radio se articula con la trclea. B. Controles radiogrficos tras la ciruga.
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mos en dicha articulacin durante la infancia. Su combinacin con la translocacin radiocubital a nivel proximal es muy infrecuente, ya que slo hay descritos un total de 21 casos1. La edad de presentacin comprende de los 6 a los 13 aos de edad2 y es ms habitual en el lado derecho. En 11 de los casos adems se present una fractura asociada (nueve de cabeza radial y dos de apfisis coronoides). Se producen por un traumatismo que genera en el codo hiperpronacin, valgo y extensin del mismo. En tan slo uno de los pacientes, la translocacin se debi a una maniobra de reduccin inadecuada3. La clnica no difiere en exceso de la que se produce en una luxacin habitual, pero es muy importante comprobar la movilidad que presenta la articulacin tras la reduccin, ya que si se presenta una flexo-extensin conservada con un bloqueo
de la pronacin, es muy probable que la relacin radiocubital proximal no sea la correcta. El momento del diagnstico fue en la gran mayora al inicio o tras una reduccin fallida4. Slo en tres de ellas se necesitaron ms de dos semanas para realizarlo. En cuanto al tratamiento, el 10% se redujeron de forma cerrada exclusivamente, un 30% precisaron una estabilidad adicional con agujas de Kirschner5 y en un 60% se tuvo que recurrir a reduccin a cielo abierto (en nuestro caso se emplearon las dos tcnicas anteriores). Por tanto, es una lesin que no es infrecuente que pase desapercibida y en la que los resultados fueron buenos cuando se efectu un diagnstico precoz, independientemente del mtodo de reduccin.
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Deformidad e impotencia funcional del miembro superior derecho en una nia recin nacida
R. Navarro Mont, P. Marcos de la Torre, V. Pellicer Garca
J. Baeza Oliete
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Nia de cuatro das de vida que fue remitida desde otro centro para valorar la impotencia funcional del miembro superior derecho localizada a nivel del codo y asociada a la posicin antilgica del mismo. Gestacin a trmino (40 + 2), parto vaginal eutcico con presentacin ceflica e inicio espontneo. Peso al nacimiento 3.680 g, talla 53 cm y permetro ceflico 33,5 cm. Los padres no refirieron antecedentes traumticos perinatales. Exploracin fsica Presentaba una tumefaccin de las partes blandas en el codo derecho, con una limitacin de la movilidad de la flexo-extensin y la prono-supinacin del antebrazo. A la palpacin se apreciaba una crepitacin a la manipulacin del hmero distal, con una prdida de la anatoma normal del codo. No se apreci dficit motor distal al codo. Pulso radial palpable con buen relleno ungueal.
Pruebas complementarias Aport un estudio radiolgico previo, valorado como normal en su centro de referencia. Radiografas anteroposterior y lateral del codo, realizadas en urgencias, que fueron no concluyentes. Resonancia magntica (RM) del miembro superior derecho: se observ epifisilisis humeral distal con un desplazamiento posterior de la epfisis del hmero (fig. 1). Despus se realiz una ecografa comparativa con el lado sano contralateral. En el estudio se observ una prdida de la relacin normal entre metfisis y epfisis del hmero distal derecho, con un desplazamiento posterior de la epfisis (fig. 2). Diagnstico Epifisilisis del hmero distal derecho tipo I de la clasificacin Salter-Harris, con desplazamiento posterior, de causa obsttrica.
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La paciente fue colocada en decbito supino y se procedi a la reduccin cerrada de la fractura mediante una maniobra de traccin, flexin y manipulacin directa del fragmento distal. Se comprob con una ecografa la restauracin de la correcta relacin del hmero distal, observando la estabilidad de la reduccin. Se inmoviliz el brazo con una frula braquio-palmar. Evolucin La evolucin tras la reduccin fue satisfactoria. Se dio el alta hospitalaria tras dos das de ingreso. La paciente fue seguida en consulta, retirndose la frula braquio-palmar a las cuatro semanas. El control radiolgico de la fractura, al mes, fue satisfactorio, observndose una consolidacin de la fractura e iniciando la movilidad activa. DISCUSIN Tratamiento Se program una intervencin quirrgica de urgencia, bajo anestesia general. La epifisilisis distal del hmero es una lesin infrecuente cuyo principal problema es el retraso en la deteccin inicial de la fractura.
Fig. 1. Imagen de RM potenciada en T2 de codo derecho donde se observa la epifisilisis desplazada a posterior del hmero distal derecho.
Fig. 2. Ecografa del codo derecho. Se aprecia la prdida de relacin entre la metfisis humeral y la epfisis distal (sta s que mantiene la relacin con la cabeza del radio).
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En este tipo de fracturas, no se afecta la superficie articular en los trazos de la fractura, lo que hace que sea improbable una prdida de movilidad, aun producindose una consolidacin defectuosa1. En cuanto al mecanismo de lesin, se ha relacionado con partos distcicos dentro del periodo neonatal, secundario a las fuerzas de cizallamiento de rotacin, y en pacientes de ms edad puede estar asociado al maltrato infantil2. De Lee las clasifica en tres grupos segn el grado de osificacin del cndilo externo. Suelen tratarse de epifisilisis tipo I de la clasificacin Salter-Harris y el fragmento suele situarse posterior a la metfisis, como en el caso expuesto3. El diagnstico con radiologa convencional suele ser dificultoso, sobre todo en nios con el cndilo externo an no osificado. Se puede sospechar ante un despla-
zamiento posterior y medial de cbito y radio, aunque stos mantengan entre ellos una correcta relacin. La deteccin precoz de lesin es importante, sobre todo en aquellos casos que puedan estar asociados a maltrato infantil. El tratamiento de lesiones recientes se basa en la reduccin cerrada mediante manipulacin directa, primero en extensin, y posteriormente estabilizando el fragmento en hiperflexin (110-120) y pronacin del antebrazo, dejando entre tres y cuatro semanas el miembro inmovilizado. En pacientes de edad ms avanzada se puede asociar, para aumentar la estabilidad de la reduccin, la fijacin de la fractura mediante agujas Kirschner percutneas con la inmovilizacin, retirando la osteosntesis a partir de la tercera semana4.
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Epifisilisis del fmur distal en un varn de seis aos de edad

S. Gonzlez Parreo, M.. Trigueros Rentero, C. Lpez Garca, I. Llamas Merino
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital General. Elda (Alicante) SUPERVISIN
J. Sanz Reig
Mdico Adjunto
una epifisilisis de grado II de SalterHarris (fig. 1). Diagnstico
Varn de seis aos de edad, con antecedentes de rotura esplnica con hemoperitoneo, tras una cada accidental haca dos aos tratada de forma conservadora, que acudi a urgencias porque presentaba un dolor y una deformidad en la rodilla derecha tras ser atropellado por un tractor. No sufri traumatismo craneoenceflico ni prdida del conocimiento. Exploracin fsica A su llegada a urgencias el paciente presentaba una deformidad y una importante impotencia funcional en la rodilla derecha. Pulsos pedio y tibial presentes y simtricos. Relleno vascular ralentizado. Sensibilidad conservada y movilidad de dedos correcta. Pruebas complementarias Radiografas simples de rodilla derecha: se objetiv una imagen compatible con
Epifisilisis femoral distal de grado II de Salter-Harris con desplazamiento anterolateral. Tratamiento y evolucin Se procedi a la inmovilizacin del miembro afecto con una frula de Brawn y el traslado urgente al quirfano. Se realiz una reduccin abierta con un abordaje externo del tercio distal del fmur y sntesis mediante agujas K. Despus de la ciruga y tras la recuperacin del paciente en el rea de Despertar se remiti al hospital de referencia para descartar probables lesiones vasculares asociadas. En el momento del traslado el paciente se encontraba asintomtico y estable hemodinmicamente, con pulsos tibiales y pedios presentes pero dbiles. Se descartaron lesiones vasculares y el postoperatorio del paciente curs sin incidencias, siendo dado de alta con una frula cruropdica y en descarga.
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Fig. 1. Epifisilisis femoral distal de tipo II de Salter-Harris.
Fig. 2. Telemetra a los dos aos y seis meses.
Seis semanas: se retiran las agujas K y la frula, remitiendo al paciente al Servicio de Rehabilitacin. Dos meses: se permiti la carga parcial progresiva. Extensin 0, flexin 120. Tres meses: deambulaba sin muletas. Movilidad de la rodilla completa. A partir del tercer mes se realizaron controles peridicos en consultas externas cada seis meses. Dos aos y seis meses: dismetra clnica y radiolgica, sin alteracin angular, de aproximadamente 1,5 cm (fig. 2). El paciente precisa de alza compensatoria en la actualidad. Se ha remitido al Servicio de Ortopedia infantil del hospital de referencia para una valoracin del caso.
DISCUSIN La epifisilisis de tipo II de SalterHarris es el tipo ms frecuente de epifisilisis de fmur distal1. Segn el desplazamiento, el medio-lateral es el ms frecuente seguido por el anterior (caso actual). El desplazamiento anterior aparece como resultado de la hiperextensin de la rodilla con un mecanismo similar al que sucede en las luxaciones de rodilla de los adultos, por lo que existe un riesgo aumentado de aparicin de lesiones vasculares concomitantes. El objetivo del tratamiento es obtener y mantener una reduccin satisfactoria, recuperar un balance articular funcional de la articulacin de la rodilla y evitar futuros daos a la fisis. Se debe intentar la reduccin cerrada, pero dado que es
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necesaria una reduccin anatmica, se precisa en ocasiones de la reduccin abierta, sobre todo en casos con interposicin de tejidos blandos (periostio o msculo). La sntesis con agujas de Kirschnner o tornillos constituyen los mtodos de eleccin.
Entre las complicaciones de esta lesin con gran desplazamiento podemos encontrar la lesin vascular y la discrepancia de la longitud de los miembros inferiores y desaxacin de la rodilla por cierre fisario precoz, lo cual puede precisar de tratamiento corrector a largo plazo2.
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Seccin X
Miscelnea
Importancia de la anamnesis y la exploracin fsica. Un cmulo de infortunios y desdichas

S. Santana Ramrez, S. Martos Torrejn, J. E. Ruiz Zafra, J. R. Prieto Martnez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Madrid. SUPERVISIN
H. Valencia Garca
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 56 aos que acudi al Servicio de Urgencias tras una cada casual en su domicilio por dolor intenso en la cadera izquierda. Como antecedentes personales de inters presentaba un retraso psicomotor desde el nacimiento, trastorno de ansiedad generalizada, desnutricin calrico-proteica, diabetes mellitus tipo 2 con mal control metablico, retinopata diabtica no proliferativa, polineuropata diabtica, posible nefropata diabtica en estudio, hipertensin arterial, cardiopata hipertensiva, anemia ferropnica, dermatitis artefacta e infecciones recurrentes del tracto urinario por Escherichia coli. Situacin funcional previa: la paciente era independiente para las actividades de la vida diaria. En la exploracin fsica destacaba la impotencia funcional activa en el miembro inferior izquierdo, con intenso dolor inguinal al intento de movilizacin pasiva; no presentaba deformidades en dicho miembro.
Tras la realizacin de un estudio radiolgico, la paciente fue diagnosticada de fractura subcapital no desplazada de la cadera izquierda, por lo que se intervino al da siguiente mediante osteosntesis con tornillos canulados. Durante tres semanas estuvo en descarga. Posteriormente inici carga parcial. Transcurrido un mes desde la ciruga, la paciente acudi de nuevo al Servicio de Urgencias por presentar una lcera por presin a nivel del taln del pie derecho. Exploracin fsica Se observ una lcera de gran tamao de 9 6 cm en el taln izquierdo, no dolorosa a la palpacin, con exposicin sea, apreciando una apertura en libro del hueso calcneo. Presentaba claros signos de infeccin, con material purulento maloliente en bordes y fondo. Pruebas complementarias Radiografa simple de tobillo y calcneo izquierdo: fractura en la lengeta del calcneo, con signos de reaccin osteognica (fig. 1).
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Fig. 1. Radiografa lateral del tobillo izquierdo. A) Fractura en lengeta del calcneo al ingreso. B) Control radiolgico cinco das despus del desbridamiento y cura con vaco.
Cultivos de lcera: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae. Hemocultivos seriados durante el ingreso: negativos. Urocultivo: negativo. Arteriografa del sector plvico y del miembro inferior izquierdo: se objetivaron arterias iliacas y femorales permeables, de calibre y morfologa conservadas. Estenosis en torno al 50% del calibre de la arteria popltea en el inicio de P2. Arteria tibial anterior ocluida en su origen. Se recanaliz mediante arteria colateral genicular a escasos centmetros del mismo, estando permeable prcticamente en todo su trayecto, aunque presentaba pequeas estenosis en su tercio medio y escaso calibre distal. Se visualizaba una arteria pedia permeable en toda su extensin, probablemente por colaterales de TA, de la que pareca depender el relleno del arco plantar.
Tronco tibioperoneo, arteria tibial posterior y peronea permeables y con buen calibre en toda su extensin. La arteria peronea presentaba una estenosis escasamente significativa en su porcin ms distal. La arteria TP se oclua a nivel del taln, hallazgo escasamente valorable en relacin con la ciruga previa. Diagnstico lcera por presin infectada en el taln del pie izquierdo secundaria a una fractura de calcneo en el contexto de un paciente con retraso psicomotor y con una neuropata y vasculopata diabtica perifrica avanzada con mal control metablico.
Tratamiento El tratamiento mdico se inici con un tratamiento antibitico intravenoso emprico que tras los resultados de los cultivos
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SECCIN X. MISCELNEA
Fig. 2. A. Radiografa lateral del tobillo izquierdo tras la calcanectoma. B. Radiografa anteroposterior de la rodilla izquierda tras la amputacin infracondlea.
se especific por los mdicos internistas de enfermedades infecciosas; con seguimiento estricto metablico por parte del nutricionista. El tratamiento quirrgico se bas inicialmente en la realizacin de mltiples desbridamientos y curas con sistema de vaco durante dos semanas, sin lograr una evolucin satisfactoria de la lcera, salvo el control de la infeccin (fig. 1). El principal problema radicaba en la cobertura cutnea y en la vasculoneuropata del paciente. Dada la evolucin tan trpida, se plantearon de entrada dos alternativas quirrgicas: la primera de ellas era la realizacin de una amputacin infracondlea, y la segunda, que fue la que se llev a cabo, una calcanectoma completa del pie (fig. 2). La intencin de esta ciruga era garantizar la cobertura cutnea y la preservacin del miembro inferior. Inicialmente la lcera pudo cerrarse en su totalidad, pero a los dos das presentaba una dehiscencia que se trat con curas por sistema de vaco. Sin embargo, la
evolucin no fue satisfactoria y transcurridas cinco semanas, finalmente se opt por la realizacin de una amputacin infracondlea del miembro inferior izquierdo (fig. 2). Tras una semana hospitalizada y una evolucin satisfactoria de la herida quirrgica del mun, la paciente fue dada de alta con tratamiento antibitico por va oral. Transcurridos diez das, la paciente acudi al Servicio de Urgencias porque presentaba de nuevo una dehiscencia del mun con manchado purulento, secundario a una infeccin superficial. Cinco das ms tarde se le realiz un desbridamiento quirrgico y ampliacin de la amputacin, con una evolucin satisfactoria. Evolucin Actualmente, la paciente presenta un mun perfectamente conformado. Tras un tratamiento rehabilitador, se le adapt una prtesis del miembro inferior y camina con un bastn por seguridad cuando sale a la calle.
385
DISCUSIN La anamnesis y la exploracin fsica son dos herramientas bsicas y fundamentales en nuestra actividad cotidiana para el manejo de los pacientes. Este caso refleja un fallo en la realizacin de dicho procedimiento al pasar inadvertida una fractura que finalmente acab en una amputacin en una paciente en la que se prioriz la fractura de cadera, restando importancia al resto de la exploracin fsica. Es importante establecer un protocolo estandarizado a la hora de realizar la exploracin general y especfica del paciente1. Para llevar a cabo una correcta
exploracin fsica es necesario garantizar una serie de conocimientos bsicos de anatoma y en el mbito de la traumatologa de la anatoma de superficie, sobre todo para las extremidades2. Con ello acertaremos en la eleccin de pruebas complementarias para lograr el diagnstico acertado. Es recomendable realizar una reexploracin fsica transcurridas unas horas, tras el manejo del paciente y el control del dolor para que no pasen inadvertidas otras lesiones que pudieran tambin tener inters en la rehabilitacin y reincorporacin del paciente3. Con ello evitaremos un cmulo de infortunios y desdichas.
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386
Dolor y supuracin en el miembro superior en un paciente joven

T. del Olmo Hernndez, S. Moros Marco, P. Garca Medina, M. del Cura Varas
Servicio de Traumatologa Hospital Ramn y Cajal. Madrid SUPERVISIN
S. Alonso Gemes
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Anamnesis Varn saharaui de 33 aos de edad que en 1982 tras una cada casual sufri un traumatismo en el miembro superior izquierdo, intervenido posteriormente en Argel por afectacin de partes blandas por sndrome inflamatorio no filiado. El paciente continu con clnica dolorosa. En 1997 fue diagnosticado en Cuba de fibroma condromixoide, intervenido con curetaje y relleno con injerto seo. La evolucin fue trpida, con infeccin sea y de partes blandas que requiri numerosas intervenciones para su drenaje, desbridamiento y estabilizacin sea. El paciente acudi a consultas externas del Servicio de Ortopedia del Adulto de nuestro hospital en el ao 2004 presentando supuracin por trayecto fistuloso braquial, cuadro clnico febril en estudio y osteosntesis humeral con dos fijadores externos. Exploracin fsica Miembro superior izquierdo con doble osteotaxo humeral. Mltiples cicatrices
quirrgicas en la regin anteroexterna del hombro y el brazo. Fstula a nivel del tercio medio, con salida de material purulento. Atrofia muscular severa en la cintura escapular y el brazo, con impotencia funcional completa del hombro. Presentaba dolor difuso a la palpacin del hmero. Exploracin neurovascular distal conservada. Pruebas complementarias Radiografa simple: pseudoartrosis atrfica con prdida de sustancia sea en el tercio medio de la difisis humeral (fig. 1). Gammagrafa sea con galio-67: ausencia de depsito de galio en el tercio medio de la difisis del hmero izquierdo (fig. 1). Biopsia: osteomielitis crnica con secuestros seos. Cultivo: aislamiento de Mycobacterium tuberculosis a los 56 das de incubacin en medio de Proskauer Beck. Diagnstico Osteomielitis crnica tuberculosa en el hmero izquierdo con defecto seo segmentario.
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Fig. 1. A. Radiografa simple del hmero: pseudoartrosis atrfica del tercio medio del hmero con defecto seo central. B. Gammagrafa con galio 67 con hipocaptacin en el tercio medio del hmero.
Tratamiento En mayo del ao 2004 se realiz el desbridamiento de la zona afectada, se retir el osteotaxo y se cubri el defecto seo con injerto de cresta iliaca. En el postoperatorio inmediato se inici tratamiento con teicoplanina (400 mg i.v./12 horas). Se inmoviliz con brace de yeso. Se obtuvo una biopsia y muestras para cultivo durante el acto quirrgico. Tras los resultados de los cultivos y de la biopsia en agosto del ao 2004, se inici tratamiento antibitico con etambutol, pirazinamida y levofloxacino (cabe destacar que el microorganismo es resistente a la isoniazida) durante meses, con seguimiento en consultas externas. El paciente evolucion favorablemente, con desaparicin del cuadro febril y ausencia de supuracin. Dos aos ms tarde, el paciente continuaba con limitacin de la funcionalidad del brazo, movilidad patolgica en el tercio medio del hmero a la exploracin.
Radiolgicamente, presentaba prdida sea en el tercio medio del hmero por pseudoartrosis atrfica (fig. 1). Se plante una nueva intervencin quirrgica, en la que se realiz osteotoma proximal y distal del defecto seo hasta el tejido sano, injerto de peron vascularizado de 11 cm de longitud, anastomosis a la arteria humeral y osteosntesis con placa Philos larga y tornillos. En esta ltima intervencin no se evidenciaron signos de infeccin. Evolucin El paciente evolucion favorablemente durante el postoperatorio inmediato, y se inmoviliz el brazo con yeso braquiopalmar durante ocho semanas. Posteriormente inici movimientos pasivos del hombro con ortesis de codo, con desaparicin completa del dolor en el brazo. A los doce meses el paciente presenta un balance articular completo del codo y ha recuperado parcialmente la movilidad en el hombro (antepulsin 110, retropulsin
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SECCIN X. MISCELNEA
30, abduccin 90, rotacin externa 90, rotacin interna 70). La funcionalidad de la extremidad le permite la realizacin de actividades de la vida diaria, con limitacin para las actividades de fuerza debido al dficit muscular tras la fibrosis secundaria a su proceso y las mltiples intervenciones previas. Radiolgicamente existen signos de consolidacin completa del injerto (fig. 2). En la actualidad, tras tres aos de seguimiento, el paciente no ha presentado dolor ni aparicin de nueva clnica infecciosa. DISCUSIN En nuestro medio, la osteomielitis se produce por patgenos adquiridos en el hospital como Staphylococcus aureus o bacilos gramnegativos, entre los microorganismos inusuales se encuentra el Mycobacterium tuberculosis. La osteomielitis tuberculosa se localiza en pacientes jvenes en huesos largos, y generalmente asociado a antecedente traumtico; sin embargo, en pacien-
tes ancianos se localiza ms frecuentemente en los cuerpos vertebrales (mal de Pott)1,2. El tratamiento antibitico debe instaurarse en el momento de la sospecha clnica de infeccin, de forma emprica, y posteriormente se debe ajustar a los resultados del antibiograma y de los cultivos en funcin del germen encontrado2. En nuestro caso se inici el tratamiento con teicoplanina, que cubre los microorganismos ms frecuentes en nuestro medio, ya que tiene una actividad similar a la vancomicina, incluyendo los estafilococos coagulasanegativos meticiln-resistentes. Posteriormente con el diagnstico definitivo se modific la pauta. El tratamiento quirrgico incluye desbridamiento y estabilizacin sea posterior. En caso de importantes defectos seos se requieren tcnicas adicionales para mantener la funcin de la extremidad. stas pueden incluir: acortamiento de la extremidad, injerto seo libre (homlogo o autlogo), injerto libre vascularizado u
Fig. 2. Control a los 12 meses de la intervencin, placa Philos de diez agujeros que sintetiza injerto seo de peron con pedculo vascular.
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osteognesis por distraccin mediante transporte seo3,4. En nuestro caso, debido al tamao del defecto y al antecedente infeccioso, se
opt por utilizar injerto autlogo de peron vascularizado5. La placa de bloqueo tipo Philos larga (Synthes) aport una excelente estabilidad al montaje, que permiti la consolidacin sin complicaciones.
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Dolor atraumtico en el muslo en un paciente con deformidad del miembro inferior izquierdo
. Lzaro Gonzlvez, A. Lin Padilla, M. Andrs Martnez, M. del Ro Arteaga
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla SUPERVISIN
F. J. Montilla Jimnez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Mujer de 29 aos que fue remitida a consultas externas por un dolor a nivel del muslo izquierdo y cojera. Segn coment, presentaba un dolor de meses de evolucin en la cara lateral del muslo izquierdo que aumentaba con la movilizacin de la pierna. Neg traumatismo previo. Como antecedente personal destacaba el fmur congnito corto, que se haba tratado en la infancia mediante la distraccin progresiva con un fijador externo monolateral durante dos aos. Exploracin fsica El dolor en la cara lateral del muslo se acentuaba con la palpacin. Exista una limitacin funcional significativa de dicha extremidad y cojera. Durante la inspeccin present una deformidad del fmur izquierdo en varo y una dismetra de 3 cm del miembro inferior izquierdo. Pruebas complementarias En el estudio radiolgico (proyecciones anteroposterior y lateral del fmur,
incluyendo la cadera y la rodilla) se apreci un fmur varo con una fractura de estrs en el tercio medio de la difisis femoral. En la telerradiografa se observaba la dismetra del miembro inferior izquierdo (fig. 1). Diagnstico Fractura de estrs del fmur izquierdo debida a un fmur varo como secuela de un tratamiento mediante distraccin progresiva del fmur congnito corto. Tratamiento La fractura de estrs se trat en primer lugar de forma conservadora con una frula inguinopdica, y posteriormente mediante una ortesis estabilizadora articulada de rodilla. Una vez consolidada la fractura, se planific el tratamiento quirrgico del fmur varo. En un primer momento se realiz una osteotoma correctora y una distraccin progresiva con fijador externo monolateral (fig. 1).
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Fig. 1. A. Telerradiografa de los miembros inferiores donde observamos el fmur varo izquierdo y la fractura de estrs de la difisis femoral. B. Tele-radiografa postquirrgica tras el primer tiempo de ciruga (osteotoma correctora + fijador externo monolateral).
Despus se procedi mediante un abordaje lateral del muslo a la colocacin de un tornillo condleo dinmico, reforzando la cara medial de la osteotoma con un aloinjerto estructural (fig. 2). Evolucin Present un buen estado postoperatorio inmediato y fue dada de alta a los cuatro
das de la intervencin. La paciente mejor clnicamente, reducindose el dolor y sus requerimientos de analgsicos. Se mantuvo en descarga durante un mes y medio, autorizndose posteriormente la carga parcial con bastones, y a los tres meses comenz a deambular en carga total sin apoyos. Mantiene una dismetra de 1,5 cm que se ha corregido con alza, ha dejado de cojear y ya no se aprecia la
Fig. 2. A. Radiografa de control del segundo tiempo quirrgico (tornillo condleo dinmico + aloinjerto estructural) a las dos semanas de la intervencin. B. Fotografa de la paciente en la consulta al ao de la operacin.
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SECCIN X. MISCELNEA
deformidad en varo que tena en la pierna izquierda (fig. 2). DISCUSIN El fmur corto congnito es una deformidad rara y compleja, que a menudo se asocia con otras anomalas. Una vez evaluadas y estudiadas las posibilidades de la reconstruccin, el tratamiento debe permitir que se obtengan articulaciones funcionales y que la longitud del miembro sea normal al final del crecimiento. Los acortamientos mayores de 5 cm requieren procedimientos de alargamiento femoral1. En 1905 Codivila describi una osteotoma del fmur seguida de traccin esqueltica para alargar la extremidad. Desde entonces, se han descrito numerosas tcnicas de elongacin femoral, siendo la
tcnica de Ilizarov la ms extendida. La distraccin progresiva del fmur nos permite conseguir grandes elongaciones a expensas de un largo tratamiento, sin embargo el estrs de un excesivo alargamiento puede causar efectos adversos sobre las articulaciones adyacentes2. La subluxacin y la luxacin de la articulacin de la cadera son algunas de las complicaciones ms serias de la elongacin femoral. En el fmur congnito corto, los factores de riesgo para desarrollar una inestabilidad de la articulacin de la cadera durante la distraccin femoral son: el tipo de deformidad (clasificacin de Kalamchi) y la existencia de displasia acetabular, cabeza femoral en retroversin, coxa vara e incongruencia articular previa a la elongacin femoral3.
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Evaluacin de un dolor atpico en la regin posterolateral de la rodilla

S. J. Snchez Gutirrez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Central de la Cruz Roja, San Jos y Santa Adela. Madrid SUPERVISIN
D. Garca-Germn Vzquez
Mdico Adjunto
pudiendo sugerir una lesin del cuerno posterior del menisco externo. Pruebas complementarias
Varn de 20 aos de edad, sin antecedentes de inters, que fue atendido en nuestra institucin por un dolor en la cara posterolateral de la rodilla derecha. El paciente relat un dolor de caractersticas mecnicas que no estaba asociado a la aparicin de fiebre ni de otros sntomas constitucionales y que ceda parcialmente al tomar analgsicos habituales. No refera ningn antecedente traumtico ni sobreesfuerzo fsico. Exploracin fsica El paciente presentaba una rodilla normoaxada, con movilidad completa, estable (anteroposterior y mediolateral), sin bostezos ni dolor con el varo ni valgo forzados y con un aparato extensor funcional, ntegro y no doloroso. Exploracin neurovascular local y distal conservadas. Presentaba slo dolor a la palpacin sobre la regin posterolateral y en la interlnea articular externa de la rodilla. Las maniobras meniscales eran dudosas,
Tras realizarse unas radiografas simples de la rodilla (anteroposterior y lateral) que fueron normales, se solicit la ampliacin del estudio de imagen mediante la realizacin de resonancia magntica (RM), que tambin fue completamente normal segn el informe de radiologa. Evolucin y tratamiento Ante la sospecha de una posible meniscopata del cuerno posterior, se realiz una artroscopia diagnstica para confirmar dicha patologa, sin evidenciarse ninguna lesin intraarticular en la rodilla. Tras la realizacin de la artroscopia, el paciente continu con un intenso dolor muy localizado sobre la regin posterolateral de la rodilla. Se decidi ampliar el estudio y se solicit una gammagrafa sea, que indic una intensa captacin en la regin posterola-
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SECCIN X. MISCELNEA
teral de la rodilla, sobre la terica zona del hueso de la fabela (fig. 1). Con la nueva sospecha de fabelitis, se infiltr al paciente con anestsico local, con mejora parcial de sus sntomas y se le remiti para realizar un intenso protocolo de rehabilitacin. Al finalizar el mismo se reevalu al paciente, que indic que sus sntomas apenas haban mejorado y que segua con el mismo dolor. Se plante en ese momento un tratamiento quirrgico: la fabelectoma. Previo a dicha ciruga, y dada la sintomatologa atpica del caso, se decidi solicitar una tomografa computarizada (TC) de la regin para valorar mejor la anatoma sea de la misma y descartar otras patologas. En la TC se observ una lesin yuxtacortical a nivel del cndilo femoral externo, hiperdensa, con nidus central, y compatible con osteoma osteoide, siendo la fabela completamente normal (fig. 2). Se deriv al paciente para realizar una ablacin por radiofrecuencia guiada por TC en un centro de referencia. Tras la realizacin de la misma, el paciente refiri una mejora completa de su dolor y, a los seis meses, continuaba asintomtico y realizaba una vida normal.
DISCUSIN En la regin posteromedial de la rodilla existen mltiples estructuras: cuerno posterior del menisco externo en relacin con la insercin tibial del ligamento cruzado posterior y con la arteria popltea, el tendn e hiato del msculo poplteo, la fabela, etc. Todas ellas pueden ser causales de patologa, por lo que debemos ser cautelosos: bursitis, tendinitis, sinovitis, aneurismas, cuerpos libres, monoartritis e incluso sinovitis villonodular, deben estar entre los diagnsticos diferenciales. La causa ms frecuente de dolor en la cara posterolateral de la rodilla es la patologa meniscal. Los hallazgos clnicos y las imgenes de la RM nos permitirn diagnosticar su alteracin (rotura meniscal, menisco discoideo), que se pueden tratar de forma satisfactoria por artroscopia en la mayora de los casos. La fabela es un sesamoideo que se encuentra inmerso en el vientre muscular del gastrocnemio lateral y que se articula con su carilla anterior con la regin posterior del cndilo femoral. Se halla en un 11-13% de la poblacin, siendo bilateral en un 73%.
Fig. 1. Gammagrafa sea: intensa captacin sobre la regin de la fabela.
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Fig. 2. En la imagen de la tomografa computarizada (derecha) se aprecia una imagen en cndilo femoral externo compatible con osteoma osteoide que no se aprecia en la resonancia magntica (izquierda).
La fabela produce cuadros clnicos inflamatorios (fabelitis), osteocondritis fabelar, hipertrofia fabelar (que puede condicionar parlisis del nervio peroneal), luxacin y fracturas de la fabela, as como tambin est descrito el sndrome de la fabela (condromalacia artrosis de la fabela) que se caracteriza por un dolor posterolateral de caractersticas mecnicas, dolor que aumenta con la extensin completa, dolor al comprimir la fabela contra la superficie articular del cndilo femoral lateral, y finalmente, mejora con su exresis1,2. El tratamiento del sndrome de la fabela debe ser inicialmente conservador, mediante analgsicos y rehabilitacin. Las infiltraciones locales pueden mejorar la clnica, lo que adems, reforzara nuestro diagnstico. Si se hace resistente al tratamiento conservador, la reseccin quirrgica (fabelectoma) suele dar buenos resultados1,3. El diagnstico preciso basado en la historia clnica y las pruebas complementarias puede confirmar la patologa y evitar as una ciruga artroscpica sin hallazgos3.
Otra de las opciones diagnsticas a considerar es la patologa tumoral. El osteoma osteoide es un tumor benigno no infrecuente (2-3% todos los tumores seos) que afecta generalmente a varones entre la segunda y tercera dcadas. Se localiza en las metfisis y difisis de huesos largos, y en un 10% de los casos es intraarticular, como en el caso clnico, lo que hace ms dificultoso su diagnstico (ocho meses para el diagnstico si est en una localizacin tpica y hasta 26 meses si es intraarticular, y las tasas de ciruga artroscpica sin hallazgos objetivables alcanzan una incidencia tambin mayor, de hasta el 40%)4. El osteoma osteoide produce un dolor muy clsico, tpicamente nocturno y que mejora con la toma de antiinflamatorios no esteroideos. La TC es de eleccin, al ser ms sensible para detectar el nidus del osteoma osteoide, mientras que la RM es ms til para evaluar los cambios intramedulares y de partes blandas. Una vez diagnosticado, el tratamiento de eleccin es la ablacin por radiofrecuencia guiada por TC, con una tasa de xitos del 90-98% tras una primera vez5, y hasta el 100% si se repite una segunda vez.
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SECCIN X. MISCELNEA
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Absceso de tibia en un nio procedente de un pas tropical

J. Colado Domnguez, P. Marcos de la Torre, E. Rodrguez-Vellando Rubio, D. Herrero Mediavilla
Servicio de Traumatologa y Ortopedia Hospital Universitario la Fe. Valencia SUPERVISIN
V. Vicent Carsi
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 11 aos de edad de origen ecuatoriano que ingres remitido de otro centro por presentar un cuadro clnico de cuatro das de evolucin, caracterizado inicialmente por dolor y una limitacin funcional en el tobillo izquierdo, asociando fiebre y deposiciones diarreicas. Ingres inicialmente en este centro por una sospecha de artritis de tobillo, donde se realiz una puncin de la articulacin sin obtenerse muestra y se inici un tratamiento con cloxacilina intravenosa y analgesia. Durante su ingreso persisti la fiebre con una temperatura mxima de 38,2 C, presentando un importante aumento del edema, extendindose al pie y la pierna derecha con aumento de la temperatura local e intenso dolor. Se aisl estreptococo beta hemoltico de grupo A en un hemocultivo. Se realiz una resonancia magntica (RM), donde se objetivaron signos sugestivos de miofascitis de los compartimentos anterior y medio de la pierna, y se remiti a nuestro Hospital para una valoracin quirrgica. Se complet el estudio con una ecografa del
miembro afectado, objetivndose un moderado aumento de tamao con una menor ecogenicidad y una disminucin del patrn fibrilar de la musculatura profunda de la cara posterior de la pierna, por edema o inflamacin. El tratamiento realizado consisti en una fasciectoma y una limpieza del compartimento anteromedial en la tibia distal, evacuando abundante lquido purulento cuyo cultivo dio positivo para el microorganismo estreptococo beta hemoltico grupo A y confirm el diagnstico de piomiositis con fascistis necrotizante. El paciente evolucion favorablemente y al alta continu la pauta de antibioterapia con linezolid oral. Transcurridos seis das del alta el paciente regres por Urgencias debido a un empeoramiento del estado general ms una impotencia funcional de la pierna derecha. Exploracin fsica Se apreciaba tumefaccin, rubor, calor y dolor a la palpacin en la tibia distal y el tobillo derecho, con una buena perfusin perifrica.
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SECCIN X. MISCELNEA
El paciente presentaba fiebre de 38 C y una tensin arterial de 90/50 mmHg con palidez mucocutnea. Pruebas complementarias Analtica al ingreso: protena C reactiva 148,2 mg/l; anticuerpos antiestreptolisina O 1.713 UI/ml; velocidad de sedimentacin 60 mm/h; serie blanca leucocitos 7,1 103 mcl; inmunoglobulinas IgA 323 mg/dl, IgM 171 mg/dl, IgG 2.160 mg/dl; plaquetas 338.000 elementos/mm3. Radiografa de tibia y tobillo: se apreci rarefaccin sea, con una prdida de trabculas en el tercio distal de la tibia. Se acompaaba de adelgazamiento cortical y una pequea reaccin peristica unilaminar mediales. Persiste el edema del tejido blando local (fig. 1). RM: se observ un aumento del tamao de la coleccin paraostal en el compartimento posterior que presentaba un tamao aproximado de 14,5 2,7 0,5 cm (crneo-caudal, transverso, antero-posterior). Se observ otra coleccin laminar en el compartimento anterior, ms individualizable que en el estudio previo. Hiperseal intramedular en la
secuencia STIR en el tercio medio-distal de la tibia que no se observaba en el estudio previo, sugiriendo un edema seo difuso, con una zona marcadamente hipointensa en secuencias T1 sugestiva de foco de osteomielitis, acompandose de un adelgazamiento de la cortical subyacente. Por encima de dicha zona, en el tercio distal diafisario, se observaron alteraciones focales de intensidad de seal medular que se podran corresponder a focos de infartos seos (fig. 2). Ecografa hepatobiliar: sin hallazgos significativos. Diagnstico Osteomielitis de la tibia. Tratamiento Ante el cuadro sptico que present el paciente se decidi realizar un tratamiento quirrgico por segunda vez en 15 das, evacuando lquido de tipo seroso-hemtico a nivel seo al incidir sobre el periostio abombado de la cara antero-medial de la tibia sobre la lesin; objetivndose una fstula sea en la tibia a travs de la cual
Fig. 1. Radiografas anteroposterior y lateral de la tibia distal en las que se aprecia una imagen osteoltica.
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Fig. 2. Resonancia magntica donde se observa un edema seo difuso con adelgazamiento de la cortical acompaado por focos de infartos seos.
se abre una ventana sea con la finalidad de drenar y extraer el secuestro seo existente. Adems, se legraron las paredes del secuestro y del trayecto fistuloso que no atraviesan la fisis con control escpico. Se tomaron diversos cultivos en diferentes sitios. Se lav profusamente con suero fisiolgico y povidona yodada mezclados. Se dejaron dos redones y cierre con grapas. Evolucin Al ingreso postquirrgico se administr un tratamiento intravenoso con ceftriaxona y linezolid, al quinto da se suspendi la ceftriaxona y se mantuvo el linezolid. Los redones se dejaron durante diez das y se realizaron curas diarias, presentando el paciente una rpida mejora de su estado general, y una disminucin del dolor y de los signos inflamatorios locales. Los hemocultivos y los cultivos intraoperatorios fueron negativos. Durante el ingreso el paciente refiere episodios de prurito y exantema cutneo, pidindose analtica y ecografa hepatobiliar de control, que
fueron normales en sus valores. Present adems un exantema en el dorso izquierdo, que mejor con el tratamiento tpico. Dada la buena evolucin clnica y tras permanecer estable y afebril el paciente, se decidi dar el alta a las dos semanas con una pauta de linezolid oral 600 mg, una dosis cada 12 horas. En los controles sucesivos a la primera, segunda y cuarta semanas no se objetiv recidiva de derrame local, el paciente se encontraba afebril y sin impotencia funcional de la pierna derecha. Los controles analticos y radiogrficos se encontraban dentro del rango de la normalidad. A pesar de esto se decidi mantener el linezolid oral hasta nueva orden. DISCUSIN La piomiositis primaria (tambin llamada miositis tropical, miositis infecciosa, miositis pigena, miositis supurativa, miositis purulenta, abceso epidmico o miositis bacteriana) es una infeccin subaguda
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SECCIN X. MISCELNEA
bacteriana musculoesqueltica. No est clara la etiologa en la mayora de los casos pero no es secundaria a una infeccin contigua de la piel, huesos o partes blandas. El Staphylococcus aureus es el germen responsable en el 75% de los casos, seguido por la familia de los Streptococcus que presenta un cuadro ms agresivo. Se cree que puede deberse a una complicacin de una bacteriemia transitoria, siendo ms frecuente su presentacin en frica y pases del Pacfico Sur1. Comnmente se manifiesta como un absceso, pero puede presentarse tambin como una inflamacin difusa que avanza rpidamente a un proceso mionecrtico. El retraso en el diagnstico puede resultar
en un sndrome compartimental, la destruccin de tejidos adyacentes, la sepsis y en ocasiones la muerte2. Una de las muchas secuelas que puede dar la piomiositis primaria es la osteomielitis de los huesos adyacentes. Para evitar todas estas complicaciones se requiere del rpido drenaje del absceso muscular seguido de la limpieza sea junto a la administracin adecuada de antibiticos durante un periodo de tiempo prolongando3, que es lo que se hizo en este caso. Sin embargo, con frecuencia es necesario realizar varias limpiezas quirrgicas seriadas, no dando por resuelto el problema con una nica ciruga debido a la agresividad de este germen.
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401
Doctor, qu me ocurre en el brazo?

I. Carbonel Bueno, J. Ripalda Marn, A. Roche Albero, S. Hamam Alcober
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza SUPERVISIN
E. Sun Snchez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 43 aos de edad que acude al Servicio de Urgencias por una prdida de la movilidad en el brazo izquierdo de dos das de evolucin que descubri de forma casual, segn refiri el paciente, al no ser capaz de tocarse la nariz con el dedo. Como nico antecedente reciente el paciente refiri dolor e inflamacin en el codo y el hombro izquierdos que comenzaron de forma brusca y sin traumatismo previo entre dos y tres das antes de la clnica de dficit motor. Respecto a los antecedentes personales present un accidente traumtico haca cinco aos tras sufrir una precipitacin de un cuarto piso, presentando fracturas costales mltiples y en los miembros inferiores. El paciente llev un collarete cervical dos das. Tras el accidente se incorpor a su puesto de trabajo (trabajador manual de fuerza) sin ninguna limitacin.
Exploracin fsica Dificultad para la movilizacin activa del hombro izquierdo. Dolor a la movilizacin pasiva del hombro (abduccin, rotaciones, ante y retropulsiones). Dificultad para la flexin del codo con dolor. Conserva la extensin del codo y la movilidad completa en la mano. No presentaba cervicalgia. Exploracin de la movilidad del resto del cuerpo normal. No existan signos de focalidad neurolgica: Glasgow 15, pupilas isocricas y normorreactivas, campimetra por confrontacin normal, pares craneales normales, dismetra no valorable por dficit motor de hombro y codo, Romberg negativo. Exploracin radicular de la extremidad superior izquierda: sensibilidad conservada. Motor: C4 (trapecios): 5/5; C5 (bceps y deltoides): 2/5; C6 (extensores mueca): 5/5; C7 (trceps): 4/5; C8 (flexores dedos): 5/5. Reflejo bicipital: 1/5.
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SECCIN X. MISCELNEA
Pruebas complementarias Bioqumica y hemograma normales. Radiografas anteroposterior y lateral de columna cervical: signos de artropata degenerativa C4-C7. Tras estas pruebas iniciales el paciente ingres en la Unidad de Columna, donde se realiz el siguiente diagnstico diferencial: inicialmente se descartaron lesiones en el sistema nervioso central (SNC) a nivel del hemisferio cerebral y troncoenceflico por la exploracin fsica. Dentro de las lesiones del sistema nervioso perifrico (SNP) cabra descartar: miopata; afectacin de la unin neuromuscular (autoinmunes); afectacin del nervio perifrico en sus dos formas clnicas, polineuropata en la que la afectacin de los nervios era simtrica y distal, y la mononeuropata; plexopata, y radiculopata. Tambin se descart la etiologa mecnica a nivel de hombro y codo (musculotendinosa). Tras ello se solicitaron las siguientes pruebas: Resonancia magntica (RM) del hombro: incipientes fenmenos degenerativos acromioclaviculares. Tendinosis leve, sin rotura asociada, en la vertiente insercional anterior del tendn supraespinoso. Tendinopata del tendn largo del bceps. Leve derrame articular. Con esta RM se descart el origen mecnico del hombro como etiologa. Electromiografa (EMG) del deltoides y el bceps braquial: no se encontraron signos patolgicos.
Electroneurografa (ENG) del nervio mediano y cubital: normalidad en las ramas motoras con alteracin en las ramas sensitivas, con cada de amplitud. Este estudio no resultaba coherente con la clnica ya que el paciente presentaba sintomatologa motora, siendo la exploracin sensitiva completamente normal. RM de la columna cervical: cambios degenerativos con pinzamiento de espacios intervertebrales y formacin de osteofitos anteriores y posteriores as como en articulaciones uncovertebrales en C4-C5, C5-C6 y C6-C7. Se apreci una hernia paracentral izquierda en C4C5 y en C5-C6 otra ms llamativa paracentral derecha. Estos hallazgos condicionaron la estenosis del canal raqudeo, mayor a nivel C5-C7, as como la disminucin significativa de los agujeros de conjuncin de forma bilateral (fig. 1). Tratamiento y evolucin Durante el ingreso, mientras se realizaban estas pruebas, el dolor del hombro y el codo derecho cedi por completo, aumentando sin embargo el dficit motor a nivel del hombro y de flexin del codo. El resto de la movilidad y la sensibilidad del brazo permanecieron normales. Ante la progresin del dficit motor y las imgenes de la RM cervical se realiz una interconsulta al Servicio de Neurologa y se decidi actuar mediante una ciruga descompresiva a nivel cervical. Se realiz, bajo anestesia general, una corporectoma de C6 con artrodesis C5C7 con placa e injerto autlogo de cresta iliaca y discectoma C5-C6 y C6-C7 con liberacin de races (fig. 1).
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Fig. 1. A. Resonancia magntica de la columna cervical. Corte sagital de la columna cervical apreciando estenosis de canal. B. Corporectoma C6 + artrodesis C5-C7.
A los dos das de la ciruga el paciente se encontraba sin dolor crvico-braquial pero continuaba el dficit motor completo de C5. Cinco das ms tarde, a la exploracin fsica, comenz a evidenciarse una atrofia de los msculos supra, infraespinoso y deltoides (fig. 2). Se realiz una RM del plexo braquial, que se haba pospuesto ante la progresin de la clnica neurolgica y la aparicin de lesiones en la RM cervical, en la que se apreciaban seales hiperintensas en los msculos supra e infraespinoso sugestivas de denervacin compatibles con el sndrome de Parsonage-Turner (fig. 2). Posteriormente se repitieron la ENG y la EMG: Nervio supraescapular izquierdo: LDM a msculo infraespinoso: 10 ms; amplitud 1,1 Mv (derecho 3,7 ms; amplitud 14,5 Mv). Nervio axilar izquierdo: LDM a msculo deltoides: 10,8 ms; amplitud 0,3 mV (derecho 3,7 ms; amplitud 14,9 Mv).
Nervio musculocutneo izquierdo: LDM a msculo bceps: 7,3 ms; amplitud 0,2 mV (derecho 5,2 ms; amplitud 10,8 Mv). Nervio mediano izquierdo: LDM 3,7 ms; amplitud 11,1 mV; amplitud en codo 9,8 Mv. Nervio cubital izquierdo: LDM 2,6 ms; amplitud 10,5 Mv; amplitud en supracodo 8,2 Mv. Potenciales sensitivos normales. Nervio cutneo antebraquial externo izquierdo: 2,5 V (derecho 9,9V). En el msculo deltoides y el bceps en reposo existen fibrilaciones (++/+++). Conclusin: la exploracin era compatible con la plexitis braquial izquierda (Parsonage-Turner) con intensa afectacin del componente mielnico y axonal. La lesin era de troncos nerviosos proximales con signos de denervacin en la musculatura subsidiaria.
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B
Fig. 2. A. Atrofia de deltoides, supra e infraespinoso. B. Resonancia magntica del plexo braquial. Imgenes radiolucentes en musculatura.
Tras el diagnstico se pidi colaboracin al Servicio de Rehabilitacin, cuyas sesiones comenzaron intrahospitalariamente. A los diez das de la ciruga se procedi al alta hospitalaria, debiendo realizar sesiones de rehabilitacin diariamente. Diagnstico Sndrome de Parsonage-Turner. DISCUSIN El sndrome de Parsonage-Turner es una neuritis del plexo braquial principalmente de las ramas superiores. Su incidencia es de 1,5 casos/100.000 habitantes, con predominio en varones (2:1), durante la edad media de la vida1. Se puede apreciar una forma tpica, una atpica y una familiar. La forma tpica es la ms frecuente, suele ser de origen desconocido y en ella se pueden apreciar varias fases:
Fase de neuritis: dolor agudo en el hombro irradiado a la extremidad, que responde bien a los antiinflamatorios, con una duracin de una a tres semanas. Fase de parlisis y amiotrofia. Fase de recuperacin (entre seis meses y dos aos): suele ser completa, pudiendo quedar algn dficit dependiendo del grado de afectacin inicial2,3. El diagnstico es clnico y electromiogrfico. La resonancia magntica tambin proporciona una imagen altamente sugestiva (aparicin de seales hiperintensas derivadas del edema muscular secundario a la denervacin)4,5. El tratamiento inicial es sintomtico con analgsicos y corticoides. Posteriormente la nica terapia efectiva son las sesiones de rehabilitacin1.
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Sospecha de infeccin en el dedo pulgar

A. Torres Campos, R. Estella Nonay, C. Velzquez Acn, C. Garca Gutirrez
M. Ranera Garca
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente de 81 aos de edad sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes mdicos de hiperplasia benigna de prstata, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedad de Alzheimer de larga evolucin y carcinoma de pulmn T2N2M0 diagnosticado cinco meses antes, sobre el que se decidi no actuar debido a la patologa previa del paciente. Fue remitido desde su centro de salud por mala evolucin de un panadizo que no haba mejorado tras cinco das de tratamiento antibitico con amoxicilina/cido clavulnico a dosis elevadas. Exploracin fsica y pruebas complementarias Clnicamente se observ una intensa tumefaccin muy dolorosa de la zona distal del primer dedo de la mano derecha con enrojecimiento, aumento de la temperatura completando una lesin de aspecto fluctuante y sptico a tensin. El paciente permaneci afebril en todo momento. La
familia no recordaba que hubiese existido algn desencadenante previo en forma de laceracin ni panadizo. Se realiz una radiografa simple en dos proyecciones en la que se objetiv una destruccin parcial de la falange distal del primer dedo sugerente de osteomielitis aguda de la misma (fig. 1). Diagnstico de sospecha Osteomielitis de la falange distal del primer dedo de mala evolucin. Tratamiento De urgencia se procedi a la apertura del absceso, obteniendo muestras de un exudado denso no maloliente para su cultivo. Dada la mala evolucin inicial se decidi proceder al ingreso hospitalario para un tratamiento antibitico intravenoso con levofloxacino, rifampicina y un control sintomtico del dolor. Evolucin La lesin distal del pulgar evolucion trpidamente, la exudacin fue muy escasa
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Fig. 1. A. Destruccin de la falange distal del primer dedo compatible con osteomielitis aguda. B. Aspecto clnico a los cinco das del drenaje primario.
pero a las 48 horas del drenaje en Urgencias mantena el aspecto sptico y se objetivaba un tejido de granulacin friable y blando que sobresala de la incisin que haba quedado en la zona declive. Los cultivos tomados en Urgencias resultaron estriles. A los cinco das, el tejido reactivo haba crecido y adquiri un aspecto grisceo y muy doloroso (fig. 1). Transcurrida una semana se decidi proceder a la amputacin de la falange distal. Se realiz una amputacin con incisin en boca de pez resecando parte de la falange proximal y obteniendo una pieza para su estudio anatomopatolgico de 4 3,5 cm que presentaba junto al lecho ungueal y parte del pulpejo una tumoracin, que invada la falange distal, de color gris y consistencia blanda. El postoperatorio curs sin incidencias, manteniendo un antibitico profilctico que se retir precozmente. El paciente fue dado de alta a las 72 horas con un buen aspecto de la herida quirrgica. La revisin a los diez das mostr una correcta cicatrizacin, no haba signos de infeccin y el paciente no presentaba dolor. Diagnstico anatomopatolgico: carcinoma escamoso moderadamente diferencia-
do, probable metstasis de carcinoma primario pulmonar (fig. 2). Diagnstico definitivo Acrometstasis del primer dedo de la mano derecha en el contexto de carcioma pulmonar (fig. 2). DISCUSIN Las metstasis distales en las manos son especialmente raras. La incidencia global est entre el 0,007 y 0,2% de todas las metstasis seas1. Suponen un pronstico nefasto para la evolucin de la enfermedad primaria, que suele localizarse de forma ms frecuente en el pulmn (responsable de hasta el 50% de este tipo de metstasis) seguido del rin y las mamas. Aunque con menos importancia, tambin se han descrito casos en neoplasias de colon, tiroides o prstata. El diagnstico es complejo si no se sospecha esta patologa ya que generalmente son simuladores de infeccin cutnea u osteomielitis distal2, diagnosticndose en ocasiones de forma secundaria a una amputacin por sospecha de osteomielitis que no evoluciona correctamente con el
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Fig. 2. A. Masa pulmonar sospechosa de malignidad. B. Estudio anatomopatolgico de una muestra de la amputacin. Carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado de un probable origen pulmonar.
tratamiento antibitico. El cuadro clnico incluye dolor, enrojecimiento, tumefaccin, calor, leve exudacin e incluso prdida de la funcin, adquiriendo el dedo afecto (con mayor frecuencia el pulgar) un aspecto de maza conocido como falsa acropaquia3. El diagnstico se realiza mediante el estudio histolgico y radiolgico, si la tumoracin primaria es conocida, completndose con estudio de extensin si es un hallazgo primitivo.
El tratamiento de esta patologa puede incluir quimioterapia, escisin, amputacin, reseccin con rayos o curetaje y relleno de la cavidad para lesiones pequeas en funcin del estado general del paciente4. En todos los casos se considera paliativo ya que la supervivencia media es inferior a seis meses tras la aparicin de la acrometstasis5.
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Esclerosis generalizada y dolor en la cadera

. Eraso Lara, F. Bravo Corzo, C. Corchuelo Maillo, C. Rodrguez Larraz
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital de Navarra. Pamplona (Navarra) SUPERVISIN
A. Tejero Ibez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Anamnesis Paciente varn de 22 aos de edad, derivado a consulta de Ciruga Ortopdica y Traumatologa desde el Servicio de Rehabilitacin por referir cojera y dolor en la cadera izquierda que haba ido en aumento desde haca varios meses. No presentaba ningn antecedente traumtico previo. El dolor era de caractersticas mecnicas, apareca con el ejercicio y adems refera un acortamiento de la extremidad inferior izquierda, por lo que llevaba un alza de 3 cm. En su historial clnico aparecen una amigdalectoma y fracturas en las extremidades superiores. Exploracin fsica Se observaba una asimetra de las extremidades inferiores, siendo la izquierda 4 cm ms corta que la derecha. El paciente presentaba una basculacin pelviana y una inflexin lateral del raquis lumbar, con una marcha en Trendelenburg. Respecto a la cadera izquierda encontramos una actitud en flexo de la extremidad inferior izquierda de 35.
Los rangos de movilidad de la articulacin eran los siguientes: flexin de cadera 110, extensin 10, rotacin externa 0, rotacin interna 0, abduccin 0, aduccin 0. Thomas positivo. Dolor a la palpacin en la regin inguinal. Pruebas complementarias Radiografa de la pelvis anteroposterior y de las caderas axiales: se evidenciaba un marcado aumento de la densidad radiolgica generalizada. Pinzamiento de interlinea coxofemoral izquierda. Marcada basculacin pelviana (fig. 1). Radiografa de trax: columna con imagen en jersey de rugby (fig. 1). Diagnstico de sospecha Osteopetrosis. Rigidez de cadera. Coxartrosis izquierda. Tratamiento Ya que se trataba de un paciente joven y con coxartrosis dolorosa de cadera que le limitaba para las actividades de la vida cotidiana, se decidi realizar una osteotoma deflexora y abductora (valguizante)
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B
Fig. 1. A. Radiografa anteroposterior de pelvis: se observa esclerosis sea generalizada, bscula plvica y disminucin de ambos espacios coxo-femorales. B. Radiografa lateral de trax: se observa la tpica imagen de columna en jersey de rugby propia de la osteopetrosis.
de la cadera izquierda, realizando la osteosntesis con placa angulada de 95 de AO. La cua sea extrada a la hora de realizar la osteotoma fue enviada a Anatoma Patolgica. Se informaba lo siguiente: Fragmento correspondiente a tejido seo, con corticales muy engrosadas. El hueso trabecular de espculas muy irregulares frecuentemente anastomosadas entre s, gruesas, con abundantes lneas de cementacin regulares. En relacin con ellas, reas de cartlago en vas de calcificacin. Conclusin: Osteopetrosis. El postoperatorio result favorable y correcto. A los cinco meses, el paciente se encontraba asintomtico y muy satisfecho, tanto por recuperar parte de la longitud de la extremidad como por la desaparicin del dolor. En la exploracin fsica se observaba dismetra aparente de 1,5 cm entre ambas extremidades inferiores. Atrofia cuadricipital izquierda. Buena movilidad de la cadera izquierda con una flexin de 110, extensin de 10, abduccin de 15, aduccin de 15, rotacin externa de 10 y rotacin interna de 10. En las radiografas de control, la lnea de osteotoma persisti durante un ao, aprecindose a partir de entonces conso-
lidacin de la fractura (y desapareciendo la lnea de osteotoma) (fig. 2). En los controles realizados sucesivamente el paciente refera encontrarse asintomtico, sin dolor, alcanzando una flexin de cadera de 120 y realizando una vida completamente normal. A los nueve aos desde la intervencin, el paciente aquejaba dolor en la cadera izquierda, y a la exploracin fsica presentaba: pierna izquierda con actitud en flexo de 10; la movilidad de la cadera izquierda era entonces de: flexin 90, abduccin de 15, aduccin de 10, rotacin externa de 0 y rotacin interna de 0. Se observaba un acortamiento de la extremidad inferior izquierda de 2 cm. Atrofia cuadricipital y gltea izquierda y marcha en Trendelenburg. En la radiografa de la cadera izquierda se observ osteotoma deflexora y abductora consolidada; material de osteosntesis; disminucin del espacio coxofemoral. Diagnstico definitivo Coxartrosis izquierda en un paciente con osteopetrosis.
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Evolucin Se realiz una extraccin de materia de la osteosntesis utilizado en la intervencin anterior y se coloc artroplastia total de la cadera izquierda, no cementada, con par de friccin: polietileno-cermica y apoyo metafisario (vstago CLS, ctilo isoelstico, cabeza de cermica). Durante la intervencin el fresado intramedular y metafisario del fmur fue dificultoso dada la gran dureza del hueso del paciente. Pese a dichas dificultades, se consigui realizar la artroplastia sin complicaciones asociadas. La evolucin del paciente fue satisfactoria. Se realizaron controles peridicos al mes y medio, tres meses, seis meses y un ao. Posteriormente se continu con controles anuales. Desde la primera revisin el paciente refera que el dolor haba cesado y la movilizacin de cadera era completa. A da de hoy, la movilidad de la cadera es completa y no dolorosa. En las radiografas no se aprecian signos de desgaste del componente acetabular ni de osteolisis ni movilizacin protsica (fig. 2).
DISCUSIN La osteopetrosis es una displasia sea esclerosante secundaria a una deficiente resorcin sea de los osteoclastos y caracterizada por un hueso duro y frgil1-4. Tambin conocida como enfermedad de Albers-Schnberg y como enfermedad de los huesos de marfil. El resultado es un hueso duro y frgil, propenso a las fracturas y difcil de tratar quirrgicamente. Sus formas principales son: la forma autosmica recesiva maligna, autosmica recesiva intermedia y autosmica dominante benigna. Las dos primeras se caracterizan por sntomas causados por un crecimiento excesivo, como son las alteraciones en los pares craneales y la pancitopenia. La forma autosmica dominante se presenta habitualmente en individuos sanos, con fracturas frecuentes, adems de otros sntomas musculoesquelticos, como puede ser la lumbalgia. Las caractersticas radiogrficas son comunes a todas las formas: esclerosis generalizada, columna en forma de camiseta de rugby y formacin endosea.
Fig. 2. A. Radiografa de la cadera izquierda a los seis meses de la osteotoma. B. Radiografa de la cadera izquierda tras diez aos de la colocacin de la PTC.
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En pacientes con osteopetrosis destacan problemas ortopdicos como son las fracturas frecuentes, coxa vara, artrosis y osteomielitis. El tratamiento mediante reduccin abierta y fijacin interna intramedular de las fracturas es difcil pero posible. Los resultados publicados de artroplastias totales de cadera han sido buenos, a pesar de ser intervenciones con grandes dificultades tcnicas4.
Como hemos podido ver en nuestro caso, en pacientes con osteopetrosis podemos realizar los mismos procedimientos ortopdicos que utilizamos en otros pacientes sin dicha enfermedad. Sin embargo, deberemos realizar previamente una buena planificacin preoperatoria para evitar, en la medida de lo posible, complicaciones intraoperatorias.
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Varn de mediana edad con lesiones tumorales heterogneas en la pelvis

L. Martn Magaa, A. Iborra Lozano, A. Aroca Cabezas, R. Navarro Ortiz
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital General Universitario. Alicante SUPERVISIN
A. Garca Lpez
CASO CLNICO Anamnesis Varn de 46 aos de edad sin antecedentes patolgicos de inters, que acudi al traumatlogo de zona por presentar dolor inguinal y lumbar progresivos, con irradiacin al miembro inferior izquierdo, de ocho meses de evolucin. Refiri un episodio traumtico laboral previo al comienzo de la sintomatologa, as como astenia y ansiedad ocasionales. Exploracin fsica Presentaba un buen estado general, con coxalgia izquierda de leve intensidad a la deambulacin y a la movilizacin activa y pasiva en todos los ejes. Asimismo, refiri dolor difuso a la palpacin y movilizacin de la columna lumbar, tambin de intensidad leve, con irradiacin al glteo izquierdo. Las maniobras de Lassgue y Bragard resultaron negativas. No presentaba alteraciones sensitivo-motoras en los miembros inferiores y los reflejos osteotendinosos eran positivos y simtricos.
Pruebas complementarias Radiografa simple anteroposterior y axial de las caderas: se apreciaron dos lesiones de caractersticas lticas, una en la rama iliopubiana izquierda con afectacin cortical y otra en la rama iliopubiana derecha que las respeta (fig. 1). Serie sea: crneo en sal y pimienta. Tomografa computarizada (TC): masa de partes blandas de 5 3,5 cm que destruye el cortical en la rama iliopubiana izquierda. Lesin de 2,1 3 cm en rama iliopubiana derecha que abomba el hueso sin destruccin de cortical. Osteopenia generalizada. Ndulo de 1,6 cm de dimetro en la pared posterior del lbulo inferior del tiroides izquierdo sugestiva de adenoma paratiroideo. Litiasis renal bilateral. Hallazgos compatibles con tumores pardos en ambas ramas iliopubianas producidos por el adenoma paratiroideo. Resonancia magntica (RM): imagen osteoltica en la rama iliopubiana izquierda y qustica expansiva en la rama iliopubiana derecha. Dichas lesiones presentan aspecto heterogneo y densidad baja en los cortes en T1 y alta en T2.
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Tras la inyeccin de contraste, ambas imgenes se realzan, ponindose de manifiesto una configuracin multilobulada, con tabiques intralesionales, de la izquierda (fig. 2). Hemograma, bioqumica y determinacin hormonal: calcio 13,5 mg/dl (8,610,4); fosfato inorgnico 1,7 mg/dl (2,74,5); parathormona 842,2 pg/ml (10-65); 25 OH-VitD 13,4 (20-100). Resto de valores dentro de los lmites de la normalidad (valores de referencia). Gammagrafa sea: lesin hipervascularizada con ligera actividad osteoblstica en rama iliopubiana izquierda compatible con tumoracin sea maligna ltica con componente de partes blandas (fig. 2). Mltiples focos en el frontal derecho, tercera costilla derecha y cresta iliaca izquierda en relacin con posibles metstasis seas.
Gammagrafa paratiroidea con Tecnecio99-sestamibi: aumento de captacin a la altura del lbulo tiroideo inferior izquierdo compatible con el adenoma paratiroideo. Diagnstico El paciente se deriv de forma urgente a las consultas externas de Ciruga Ortopdica y Trumatologa, donde se le diagnosticaron tumores pardos por hiperparatiroidismo primario grave. Tratamiento y evolucin Se realiz una interconsulta preferente al Servicio de Endocrinologa que, tras realizar estudio preoperatorio, contact con el servicio de Ciruga General para la realizacin de la exresis del adenoma paratiroideo (parathormona preoperatoria: 1.332 pg/ml; postoperatoria: 211 pg/ml),
Fig. 1. Radiografa anteroposterior de la pelvis. A. Inicialmente, se aprecia una lesin radiolucente que preserva corticales en la rama iliopubiana derecha y otra imagen osteoltica con afectacin cortical en rama iliopubiana izquierda. B. Control cuatro meses despus la ciruga donde se aprecia la reosificacin de la lesin izquierda y persistencia de la derecha.
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diez das despus de cursarse la interconsulta. El paciente fue dado de alta a los seis das de la operacin con un tratamiento mdico con calcio y vitamina D. Seis semanas despus de la intervencin quirrgica se revis en las consultas externas de COT, donde se constat la remisin de la clnica y la normalizacin de los parmetros analticos alterados. Asimismo, se apreci en la radiologa simple de control una ligera reosificacin de la lesin iliopubiana izquierda, en comparacin con la inicial. Cuatro meses despus de la paratiroidectoma, el paciente sigue asintomtico y con parmetros analticos normales. La lesin iliopubiana izquierda se halla totalmente reosificada, mientras que la iliopubiana derecha persiste sin cambios radiolgicos (fig. 1). DISCUSIN El hiperparatiroidismo es una enfermedad del metabolismo mineral seo causada por una hipersecrecin de parathormona por las glndulas paratiroides. Puede ser primario, por una afectacin especfica de las paratiroides, o secundario, por un estmulo externo de dichas glndulas,
como la hipocalcemia1. La clnica es inespecfica siendo el hallazgo ms frecuente la litiasis renal en un 15-20%. El diagnstico de sospecha suele ser casual al detectarse la hipercalcemia en un anlisis de sangre. La afectacin sea producida por el hiperparatiroidismo se manifiesta en un 2-5% de los casos y consiste en osteopenia con prdida difusa de densidad mineral sea, fracturas patolgicas y tumores pardos, que surgen por un aumento de la actividad osteoclstica, junto con microfracturas y hemorragias que producen un influjo de clulas inflamatorias y una formacin de tejido fibroso (ostetis fibrosa qustica)2. Son el doble de frecuentes en hiperparatiroidismos primarios (3%) y suelen ser asintomticos o causar dolor inespecfico. En las pruebas de imagen aparecen como lesiones heterogneas, osteolticas, expansivas, con esclerosis o no, con afectacin inconstante de partes blandas y corticales, que captan contraste, hipervasculares e incluso con morfologa multilobular3. La evolucin de los tumores pardos suele ser hacia la reosificacin una vez resuelta la alteracin analtica, salvo las lesiones
Fig. 2. A. Corte coronal de la resonancia magntica potenciada en T2 donde se observan dos lesiones hipercaptantes en ambas ramas iliopubianas, la derecha de aspecto puramente qustico, y la izquierda con morfologa multilobular. B. Gammagrafa sea que muestra la hipercaptacin de dichas lesiones.
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puramente qusticas, que tienden a permanecer. El tratamiento de los tumores pardos es el del hiperparatiroidismo y ste, a su vez, es etiolgico. En ocasiones pueden requerir tcnicas invasivas como toma de biopsias, relleno con injerto seo o tratamiento de complicaciones como las fracturas patolgicas. Gracias a su heterogeneidad radiolgica, los tumores pardos pueden simular otras lesiones seas malignas que deben descartarse, fundamentalmente en base a determinaciones bioqumicas y hormona-
les4. Por su alta similitud radiolgica e histolgica, se debe descartar el tumor de clulas gigantes (potencial de malignizacin de un 5-10%), y tambin, por su gravedad, la enfermedad metastsica sea, aunque deben tenerse en cuenta muchas otras5. Los tumores pardos son lesiones benignas con aspecto radiolgico de agresividad y malignidad que deben considerarse ante la aparicin de una lesin con estas caractersticas, debido fundamentalmente a su fcil diagnstico, a su tratamiento curativo y a su buen pronstico.
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Autores
Abat Gonzlez, F. 21, 24 Abeal Lpez, M. 209 Aguilar Lpez, A. 314 Aguilar Martnez, M. L. 216 Alfonso Fernndez, A. 189, 257 Alonso lvarez, D. 300 Alonso Arroyo, Y. 57 Alonso Benavente, A. J. 371 Alonso Domnguez, S. 120 Andrs Martnez, M. 391 Antn Garca, S. 364 Antn Mateo, R. 81, 152, 368 Aparicio Garca, P. 160 Aragons Maza, P. 227, 274 Arana Ripalta, L. 209 Arias Baile, A. 37 Arjona Daz, M. 186 Aroca Cabezas, A. 415 Arroyo Dorado, A. 201 Atilio Covaro, A. 160 Azcaray Anta, M. 54 Balaguer Andrs, J. 93 Beltrn Caro, J. M. 361
Benito Jimnez, A. 354 Bermell Gonzlez, C. 60 Bert Mart, F. X. 93 Blanco Rubio, N. 40 Bravo Corzo, F. 411 Bravo Prez, A. J. 261 Bravo Prez, M. 116, 247 Brun Snchez, M. 34 Buezo Rivero, . L. 21, 24 Bujn de Gonzalo, . 57, 96, 107 Bureddan, Y. 265 Burguet Girona, S. 104 Bustillo Badajoz, J. 81, 152, 368 Calvo Calvo, S. 148 Carbonel Bueno, I. 402 Carrera Fernndez, I. 24, 296 Carreres Coln, F. J. 239, 243 Casaccia Destfano, M. A. 136 Casanova Mora, L. 113, 235 Casellas Garca, G. 160 Castn Bellido, L. 142, 220 Castellano Romero, I. 87 Castillo Palacios, A. 40
419
Autores
Castro Ruiz, J. 160 Ceballos Rodrguez, G. 239, 243 Cebreiro Martnez-Val, I. 16, 289 Cebrin Rodrguez, E. 110, 278 Centellas Bergareche, I. 37 Cervero Surez, J. 324 Clavel Rojo, L. 337 Codesal Norniella, A. 116 Colado Domnguez, J. 398 Colino Castro, . 347 Colomina Morales, J. 24 Collado Snchez, A. 341 Corbacho Snchez, V. 314 Corchuelo Maillo, C. 411 Corominas Francs, L. 364 Correa Vzquez, E. 172 Corts Alberola, S. 21, 296 Crego Vita, D. 13 Cue Sala, J. 90 Chacn Cartaya, S. 318 De Dios Navarrete, J. 145 Del Cura Varas, M. 387 Del Olmo Hernndez, T. 189, 387 Del Ro Arteaga, M. 318, 391 Dez Berrio, L. 148 Domnguez Amador, J. J. 101 Donaire Hoyas, D. 145 Egea Gmez, R. M. 197
Elas Payan, M. I. 201 Encinas Ulln, C. A. 285, 293 Eraso Lara, . 411 Escudero Marcos, R. 110, 278 Eschenbach, S. 30 Estella Nonay, R. 307, 407 Fajardo Romero, J. F. 205 Fernndez Ansorena, A. 271 Fernndez Cortias, A. B. 51, 75 Fernndez Lopesino, M. M. 205 Fernndez Noguera, N. 192, 250 Fernndez Villn, M. 139 Figueiredo Gonzlez, H. J. 223 Folgueras Henriksen, V. 300 Font Vizcarra, L. 235, 333 Fontao Fernndez, L. 87 Fontestad Utrillas, M. A. 60 Franco Ferrando, N. 129 Gabaldn Martnez, M. 253 Galad Fernndez, M. L. 145 Galn Gmez-Obregn, M. 81, 152, 368 Gallo Padilla, D. 145, 321 Garca de Len Garca del Castillo, P. . 253 Garca Gonzlez, S. 257 Garca Gutirrez, C. 40, 142, 220, 307, 407 Garca Ibez, P. 69 Garca Medina, P. 16, 387 Garca Oltra, E. 90, 333
420
Autores
Garca Priz, M. 183 Garca Relln, J. E. 104 Garca Rodrguez, C. 354 Garca Rodrguez, R. 310 Garrido Santamara, I. 43 Gascn Lpez, C. 271, 304 Gay-Pobes Vitoria, J. J. 54 Gil Rodrguez, E. 37 Gmez Bardasco, P. 354 Gmez Martn, A. 47, 63 Gmez Palacio, V. E. 54 Gmez Rice, A. R. 274 Gmez San Martn, E. 300 Gonzlez Parreo, S. 124, 377 Gonzlez Prieto, F. 168 Gonzlez Salvador, M. 164 Gonzlez Sastre, V. 139 Gorostiaga Mendia, I. 209 Gutirrez Narvarte, B. 310 Hamam Alcober, S. 43, 402 Hernndez Lpez, J. 337 Hernndez Ramajo, R. 164 Herrera Mera, P. 16 Herrero Cabeza, J. 364 Herrero Mediavilla, D. 398 Iborra Lozano, A. 415 Iftimie, P. 201 Izaguirre Zurinaga, A. 209
Izquierdo Plazas, L. 216 Izquierdo Santos, A. D. 51, 75 Jimnez Baquero, J. 231 Jimnez Garca, D. 16, 289 Jurado Serrano, P. 271 Lajara Marco, F. 216 Laredo Rivero, R. 328 Laso Carbajal, A. 364 Lzaro Gonzlvez, . 318, 391 Len Andrino, A. . 164 Lin Padilla, A. 318, 391 Lpez Alameda, S. 371 Lpez Alonso, S. 350 Lpez Cuello, P. 139 Lpez de Di Castillo Roldn, L. 54 Lpez Garca, C. 124, 377 Lpez Prez, V. J. 113, 235 Lpez Ruiz de Salazar, A. 371 Lpez Salinas, J. T. 321 Lpez Soto, V. 168 Lpez Valenciano, J. 30 Losa Palacios, S. 253 Llamas Merino, I. 124 Malo Finestra, L. 142, 220 Manso Prez-Coso, J. 189, 257 Marcos de la Torre, P. 104, 374, 398 Mardomingo Alonso, A. 227 Marn Guijarro, D. 415
421
Autores
Martn Garca, R. 81, 152, 368 Martn Magaa, L. 415 Martnez de Albornoz Torrente, P. 27, 78, 133 Martnez Gonzlez, C. 120, 328 Martnez Martos, S. 172 Martos Torrejn, S. 285, 383 Mediavilla Santos, L. 13 Mndez lvarez, M. 51, 75 Merino Ruiz, M. L. 183 Miquel i Noguera, J. 172 Monegal vila, A. 172 Mora Navarro, N. 271, 304 Morales Muoz, P. 310 Moros Marco, S. 289, 387 Mota Blanco, S. M. 223 Moya Gmez, E. 21, 296 Muoz Garca, N. 120 Muoz Ledesma, J. 84 Muoz Mahamud, E. 90, 235, 333 Narbona Crceles, J. 84 Natividad Pedreo, M. 350 Navarro Gonzlvez, F. M. 216 Navarro Mont, R. 374 Navarro Ortiz, R. 415 Nieto Carrizosa, J. M. 69 Noriega Fernndez, A. 324 Noriego Muoz, D. 192, 250 Novoa Cortias, M. 87
Ortega lvarez, C. 189 Ortega Garca, J. A. 186 Ortego Sanz, J. 104 Ortiz Prez, I. 358 Parra Grande, J. 13, 84 Parra Ruiz, L. 156 Pellejero Garca, R. 296 Pellicer Garca, V. 341, 374 Pena Paz, S. 116, 247 Perea Tortosa, D. 337 Prez Coto, I. 324 Prez Maanes, R. 13, 168 Prez Rivares, M. C. 201 Prez Snchez, A. 314 Picazo Gabaldn, B. R. 72 Plata Garca, M. 164 Polo Simn, F. 328 Pons Diviu, N. 90, 113, 333 Prado Cabillas, M. C. 358 Prieto Martnez, J. R. 197, 383 Puente Lozano, A. 347 Puig Romero, C. 96, 107 Quinteiro Antoln, T. 87 Rabadn Prez, M. 358 Ramos Garca, S. 300 Ramos Gonzlez, L. 186 Ramos Prez, M. J. 314 Rebate Nebot, E. 337
422
Autores
Revert Suay, A. 60 Rincn Cardoso, S. 231 Rin Giraldo, R. 247 Ros Marn, R. 101, 265 Ripalda Marn, J. 43, 402 Rivas Tobo, F. 57, 96, 107 Robert Calvet, I. 113 Roche Albero, A. 43, 402 Rodio Padn, J. 354 Rodrguez Larraz, C. 411 Rodrguez Len, A. . 156, 176 Rodrguez Moro, C. 239, 243 Rodrguez Paz, S. 192, 250 Rodrguez-Vellando Rubio, E. 341, 398 Romero Campuzano, R. 34 Romero Fernndez, J. 101, 265 Royo Naranjo, A. M. 156, 176 Rubio lvaro, M. C. 328 Rubio Torres, J. A. 223, 274 Ruiz Ruiz, J. 34 Ruiz Zafra, J. E. 197, 285, 383 Ruiz-Andreu Ortega, J. M. 69 Ruprez Vallejo, M. 189, 257 Salcedo Maiques, E. 60 Salvador Gonzlez, E. J. 69 Snchez del Cura Snchez, P. 27, 78, 133 Snchez Gmez, J. A. 231 Snchez Gutirrez, S. J. 223, 227, 394
Snchez Hernndez, N. 110, 278 Snchez Hidalgo, R. 27, 78, 133 Snchez Lorenzo, M. C. 324 Snchez Mateo, R. 30 Snchez Monz, C. 30 Snchez Parada, A. 116, 247 Snchez Siles, J. M. 176 Snchez-Guardamino Senz, D. 34 Sanchs Amat, R. 93 Santacruz Arvalo, A. 205 Santana Ramrez, S. 197, 285, 383 Santiez Mosquera, F. J. 57, 96, 107 Sanz Ruiz, P. 350 Sedeo Lpez, S. 212 Serna Berna, R. 124 Serrano Montilla, J. 183 Sierra Madrid, P. J. 43, 63 Stitzman Wenzgeowigs, M. L. 136 Tamburri Bariain, R. 239, 243 Tavares Snchez-Monge, F. J. 110, 278 Tornero Prieto, C. 304 Torre Prez, . 168 Torres Campos, A. 307, 407 Torres Lozano, P. 253 Torres Prez, A. I. 139 Touza Fernndez, A. 227 Trigueros Rentero, M. . 377 Urda Martnez-Aedo, A. 347
423
Autores
Va Pujol, A. 192, 250 Vaquerizo Garca, V. 47 Vara Patudo, I. 63 Vzquez Andrade, I. 51, 75 Velzquez Acn, C. 40, 142, 220, 307, 407
Vilches Fernndez, J. M. 101, 265 Viloria Recio, F. 47, 63 Villalba Corts, T. 186 Villarrubia Garca, E. 274 Vivanco Jdar, T. 148
424
Supervisores
Aguilella Fernndez, L. 60 Albareda Albareda, J. 220 Alonso Gemes, S. 387 lvarez Blanco, M. 176 Amat Mateu, C. 37 Amaya Valero, J. V. 104 Andrs Garca, J. A. 101 Arjona Gimnez, C. 261 Asencio Santotoms, J. 160 Baeza Oliete, J. 374 Baixauli Garca, F. 341 Benito Caparrs, M. A. 361 Benito Martn, E. 47 Blanco Novoa, J. 75 Bori Tuneu, G. 90 Braa Vigil, A. F. 300 Cabadas Gonzlez, M. I. 347 Caada Oya, H. 314 Castrillo Amores, M. . 239, 243 Combala Aleu, A. 235, 333 De Francisco Marugn, B. 69 De las Heras Snchez-Heredero, J. 84 Delgado Serrano, P. J. 27, 78 Escala Arnau, J. S. 201 Eugenio Daz, J. I. 145, 321
Fernndez Gonzlez, J. 152 Fonseca Mallol, F. 192 Galn Novella, A. 186 Gallinas Maraa, E. 54 Gamero Donis, R. 350 Garca Alonso, M. F. 110, 278 Garca Flrez, L. 164 Garca Guerrero, G. 265 Garca Lpez, A. 415 Garca Olea, . 81 Garca-Germn Vzquez, D. 394 Gmez Navaln, L. A. 358 Gonzlez Della Valle, A. 129 Gonzlez Daz, R. 197 Guerra Vlez, P. 310 Hermida Alberti, . F. 120 Hernndez Ferrando, L. 93 Hernndez Vaquero, D. 324 Ibez Martn, L. I. 247 Ibez Tom, J. M. 371 Jordn Sales, M. 21 Laucirica Uranga, I. 209 Lax Prez, R. 72 Leyes Vence, M. 133 Lpez Fanjul, J. C. 364
425
Supervisores
Lpez Lpez, J. M. 13 Lpez-Pardo Pardo, A. 116 Marescot Rodrguez, E. 107 Martnez lvarez, S. 205, 368 Martnez Martn, . A. 43 Marull Serra, L. 250 Masip Bilbao, B. 96 Menndez Crespo, M. T. 148 Mira Viudes, V. 216 Montaner Alonso, D. 30 Montaez Heredia, E. 183 Montes Molinero, D. 156
Sales Fernndez, R. 16 Snchez Crespo, M. 189 Snchez del Campo, I. 289 Snchez Prez-Grueso, F. J. 212 Snchez Ros, C. 328 Santos Rodas, A. 318 Sanz Reig, J. 124, 377 Sastre Solsona, S. 113 Saura Snchez, E. 337 Seral Garca, B. 40, 142, 307 Serrano Escalante, F. J. 231 Surez Prez, J. L. 271
Montilla Jimnez, F. J. 391 Orradre Burusco, . 34 Ortiz Cruz, E. J. 285, 293 Pacha Vicente, D. 136 Palacio Gonzlez, F. 139 Pareja Esteban, J. A. 63 Peir Ibez, A. 296 Pizones Arce, J. 223, 227, 274 Pulido Garca, M. C. 24 Ramrez Villaescusa, J. V. 253 Ranera Garca, M. 407 Rubio Lorenzo, M. 257 Subirn Martnez, P. 57 Sun Snchez, E. 402 Tejero Ibez, A. 411 Tendero Gmez, . 304 Tey Pons, M. 172 Uriarte Hernndez, . 354 Valencia Garca, H. 383 Vaquero Martn, J. 168 Vicent Carsi, V. 398 Villadefrancos Gil, S. 51 Yez Calvo, J. 87
426
Hospitales y centros
ANDALUCA Hospital Puerta del Mar. Cdiz 101, 265 Hospital General de Jerez. Jerez de la Frontera. Cdiz 314 Complejo Hospitalario Virgen de las Nieves. Granada 145, 261, 321 Hospital Infanta Elena. Huelva 212, 361 Complejo Hospitalario Virgen de la Victoria. Mlaga 183 Hospital Carlos Haya. Mlaga 156, 176 Hospital Costa del Sol. Marbella. Mlaga 186 Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla 231, 318, 391 ARAGN Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza 40, 142, 220, 307, 407 Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza 43, 402 BALEARES Complejo Asistencial Son Dureta. Palma de Mallorca. Baleares 271, 304 CANTABRIA Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander 189, 257 CASTILLA-LA MANCHA Complejo Hospitalario General de Albacete. Albacete 253 Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real 358 Hospital Virgen de la Salud. Toledo 120, 205, 328 CASTILLA Y LEN Hospital General. Segovia 371 Hospital Ro Hortega. Valladolid 110, 278 Hospital Clnico Universitario. Valladolid 164 CATALUA Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona 160 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona 21, 24, 296 Hospital General Vall DHebron. Barcelona 37, 136 Hospital Clinic i Provincial. Barcelona 90, 113, 235, 333 Hospital Doctor Josep Trueta. Gerona 192, 250 Hospital Universitario Juan XXIII. Tarragona 201 Institut Universitari Dexeus. Barcelona 172
427
Hospitales y centros
COMUNIDAD VALENCIANA Hospital General Universitario de Alicante. Alicante 415 Hospital General Universitario. Elche. Alicante 124, 337 Hospital General. Elda. Alicante 377 Hospital de la Vega Baja. Orihuela. Alicante 216 Hospital General de Castelln. Castelln 72 Hospital de La Ribera. Alzira. Valencia 60 Hospital Universitario Dr. Peset Aleixandre. Valencia 30 Hospital Universitario La Fe. Valencia 104, 129, 341, 374, 398 Hospital General Universitario. Valencia 93 GALICIA Hospital Universitario Xeral-Calde. Lugo 116, 247 Complejo Hospitalario de Ourense. Orense 51, 75 Complejo Hospitalario Provincial-Rebulln. Pontevedra 57, 96, 107 Complejo Hospitalario Xeral-Cies. Vigo. Pontevedra 354 Hospital Meixoeiro. Vigo. Pontevedra 87 LA RIOJA Hospital de San Pedro. Logroo. La Rioja 54 MADRID Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid 47, 63 Fundacin Hospital de Alcorcn. Alcorcn. Madrid 197, 285, 383 Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid 223, 227, 274 Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid 13, 84, 168, 350 Hospital Universitario La Paz. Madrid 293 Hospital Ramn y Cajal. Madrid 16, 289, 387 Hospital Clnico San Carlos. Madrid 347 Hospital Universitario Doce de Octubre. Madrid 148, 310 Hospital Central de la Cruz Roja Espaola. Madrid 394 Hospital de La Princesa. Madrid 81, 152 Hospital del Nio Jess. Madrid 368 Hospital Gmez Ulla. Madrid 239, 243 Hospital Fremap. Majadahonda. Madrid 27, 78, 133 Hospital General Universitario de Mstoles. Madrid 69 NAVARRA Hospital Virgen del Camino. Pamplona. Navarra 34 Hospital de Navarra. Pamplona. Navarra 411 PAS VASCO Hospital de Basurto. Bilbao. Vizcaya 209 PRINCIPADO DE ASTURIAS Hospital de Cabuees. Gijn. Asturias 139 Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias 300, 364 Hospital de San Agustn. Avils. Asturias 324
428

Casos Clinicos 2009

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SECCIN I - HOMBRO Y CODO

SECCIN II - MANO Y MUECA

SECCIN III - CADERA Y MUSLO

SECCIN V - TOBILLO Y PIE

SECCIN VI - PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

SECCIN VII - OSTEOPOROSIS

SECCIN VIII - TUMORES

SECCIN IX - ORTOPEDIA INFANTIL

Dolor y tumefaccin en la rodilla tras el esfuerzo deportivo en un varn adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Rigidez de codo en un paciente politraumatizado

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Fig. 2. Aspecto intraoperatorio tras la reseccin de las calcificaciones y la transposicin cubital.

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Edema y crepitacin en el codo izquierdo

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Fractura del tercio proximal humeral, complicacin

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Fig. 1. Radiologia previa y posterior a la osteosntesis con placa y tornillos.

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig. 2. A. Livideces en la extremidad superior derecha. B. Contractura isqumica en la mano derecha.

Impotencia funcional tras movilizacin bajo anestesia del hombro

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Impotencia funcional y deformidad en la cara anterior del brazo

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig. 2. Control a los cuatro meses postintervencin de la flexo-extensin del codo.

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Deformidad y dficit de fuerza en el hombro tras un crujido

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig. 1. Fractura-luxacin hmero proximal. Fig. 2. Imagen radiolgica tras la reduccin.

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Utilizacin de aloinjerto en el tratamiento de una lesin de Hill-Sach invertida

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Dolor y deformidad en el brazo tras un traumatismo agudo

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig. 1. Radiografa AP brazo derecho preoperatoria

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Dolor e impotencia funcional de codo tras una fractura de hmero distal

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Fig. 2. Control radiolgico a los 12 meses de la prtesis de codo

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Dolor y derrame articular en el hombro derecho sin traumatismo previo

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig. 2. Tomografa computarizada del hombro derecho.

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Omalgia derecha inespecfica

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Fig. 1. Radiografa: sin hallazgos patolgicos.

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig. 2. Resonancia magntica: hiperseal en la musculatura deltoidea en T2.

Omalgia nocturna izquierda sin antecedente traumtico