Ficha de datos del paciente

Nombre Sexo H/M Estado civil Direccin Tel. particular Tel. trabajo Hijos (nmero/edades) Enviado por Direccin Persona de contacto en caso de emergencia (nombre, telfono) Historia clnica del paciente Medicacin/pldora/terapia hormonal Anemia Rubeola Varicela Fiebres reumticas Sinusitis Vitaminas/minerales/suplementos auto-medicados? Difteria Sarampin Paperas Pulmona Tos ferina Mononucleosis Escarlatina Herpes Otras Fecha de nacimiento Profesin Correo elec, Tel.

Operaciones (apndice, amgdalas, etc.) con fecha Accidentes/lesiones/cadas con fecha Inserciones ( DIU/marcapasos) Estado general de salud Trastornos del paciente y familiares

Problemas de espalda

Diabetes Epilepsia Hipertensin Trombosis Rin Vejiga Digestin Estreimiento Fiebre de heno Asma Esclerosis mltiple Lupus Otras Embarazada Histerectoma Estilo de vida Fuma /n al dia Bebe alcohol Hace ejercicio/cual? Sueo/insomnio? Estrs Otras observaciones (ejem. Minusvalas) Reglas regulares Menopausia

Corazn Varices Cncer

Trax Alergias Artritis

Migraa Hepatitis Colitis

Fecha ultm. Regla Problemas de piel

Tensin pre-menstrual Enfermedades infecciosas

Dieta equilibrada Depresin

Hace comidas regulares

La informacin que he facilitado sobre mi salud en esta historia clnica es cierta salvo error por mi parte, y otorgo por la presente mi consentimiento para que se me trate a m/ a mi hijo/a por medio de la terapia natural. Firmado Fecha

Observacin de los pies Deformidades esquelticas Tono muscular Pie plano o arco alto Estado de las uas Estado de la piel rea/zona de durezas de la piel Otros comentarios

PIE DERECHO

PIE IZQUIERDO