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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN

LOS TRASTORNOS
DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Segn niveles de
intervencin en la
Comunidad Autnoma Canaria
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PROTOCOLO DE ACTUACIN EN
LOS TRASTO NOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA segn niveles de intervencin
de la Comunidad Autnoma de Canarias



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COORDINADORES DEL PROGRAMA
GRUPO DE TRABAJO
-Adelto Gonzlez Gmelch. Psiquiatra.
-Ana Gonzlez Isasi. Psicloga Clnica.
-Carlos Beneyto Naranjo. Psiclogo Clnico.
-Carmen Gonzlez Noguera. Psiquiatra.
-Adriana Salesansky Davidovsky.Psiquiatra.
-Loreto Gamero Arias. Psicloga Clnica.
-M Lourdes Garcia Santiago. Psiquiatra.
-C. Lidia Daz Gonzlez. Mdico de Familia.
-M Carmen Sainz Pezonaga. Psicloga Clnica.
-Maite Santamara Ramiro. Psicloga Clinica.
-Manuel Ajoy Chao. Psiquiatra.
-Miguel Basterra Rama. Psiclogo Clnico.

COLABORADOR
-Francisco Javier Acosta Artiles. Psiquiatra.

DISEO DE LA PORTADA
Andr Dirickx
EDICIN
Gobierno de Canarias, 2009
Consejera de Sanidad
Servicio Canario de la Salud
Direccin General de Programa Asistenciales

DEPSITO LEGAL



IMPRIME
Grficas Sabater
TF-2012/09



I.S.B.N.
978-84-692-6599-4
-Jos Pereira Miragaia. Psiclogo. Tcnico del Servicio de Salud Mental de la
Direccin General de Programas Asistenciales del Servicio Canario de la
Salud.
-Jos Luis Hernndez Fleta. Psiquiatra. Coordinador del Servicio de Salud
Mental de la Direccin General de Programas Asistenciales del Servicio
Canario de la Salud.
978-84-692-6599-4
3

PRESENTACIN
Los Trastornos de la Conducta Alimentaria son uno de los problemas de Salud
Mental que acaparan la atencin de profesionales sea, por su complejidad,
peculiaridad, gravedad, inters social, o dificultades de diagnstico y
tratamiento. Adems del origen multifactorial, el hecho que su inicio sea en
mujeres adolescentes en la mayora de los casos y una posible evolucin
hacia la cronicidad le confieren una gran relevancia sociosanitaria.

Es una enfermedad a la que, como muchas otras enfermedades mentales, el
sistema pblico, con sus profesionales, debe dar respuestas a nivel
preventivo y asistencial. El impacto epidemiolgico de esta enfermedad,
inferior al impacto social, obliga a los servicios pblicos de salud mental a
reflexionar sobre cmo se est actuando desde los servicios asistenciales y a
planificar futuras actuaciones con el fin de mejorar la atencin.


Mercedes Rolds Caballero
Consejera de Sanidad del Gobierno de Canarias




Este Protocolo elaborado por un grupo multidisciplinar de profesionales del
Servicio Canario de la Salud, a instancias de la Direccin General de
Programas Asistenciales a travs de la Jefatura de Salud Mental, pretende
establecer las bases de la atencin a los Trastornos de la Conducta
Alimentaria en la Comunidad Canaria en los distintos niveles de actuacin:
Equipos de Atencin Primaria, Unidades de Salud Mental, Hospitales de da, y
Hospitalizacin total.
5
NDICE
1. INTRODUCCIN .......................................................................................7
2. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LOS TRASTORNOS
DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ......................................................... 11
3. LA PREVENCIN EN LOS TRASTORNOS DE
LA CONDUCTA ALIMENTARIA ...............................................................19
4. PROTOCOLOS DE INTERVENCIN EN LOS
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA ...............................27
4.1.EN ATENCIN PRIMARIA .............................................................29
4.2.EN LAS UNIDADES DE SALUD MENTAL .....................................41
4.3.EN HOSPITALIZACIN TOTAL (ADULTOS) .................................87
4.4.EN El MATERNO INFANTIL .........................................................107
4.5. EN EL HOSPITAL DE DIA DE ADULTOS ...................................129
4.6.EN EL HOSPITAL DE DIA INFANTO JUVENIL .........................151
1. INTRODUCCIN
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1. INTRODUCCIN

Aunque los TCA, entendidos como enfermedad mental, se asocian con las
nuevas patologas emergentes propias de las sociedades desarrolladas,
existe constancia de que a lo largo de la historia ya era una enfermedad
conocida. Es una enfermedad de origen multifactorial, que afecta en mayor o
menor grado a un porcentaje muy relevante de mujeres y puede tener su inicio
en la adolescencia, con manifestaciones clnicas diversas y complejas.

Los TCA han creado una cierta alarma social, lo que condujo a la creacin de
una Comisin de Estudio en el Senado, planes especficos con la inclusin de
unidades monogrficas de tratamiento y el nacimiento de asociaciones de
familiares en distintas comunidades. Aunque no es uniforme en todas las
comunidades autnomas, la atencin a esta patologa se contempla como una
prioridad en los planes de Salud Mental.

En la Comunidad Autnoma Canaria a finales del ao 2006, se elabor por
parte de profesionales de Salud Mental del Servicio Canario de Salud, a
instancias de la Direccin General de Programas Asistenciales a travs de la
Jefatura de Salud Mental, un Programa de Atencin Especfica a los

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son uno de los problemas
de salud que deben ser contemplados en los planes de Salud Mental en el
marco del Sistema Sanitario Pblico. En la comparecencia parlamentaria en la
Comisin de Sanidad del Congreso, el 31 de mayo de 2004, la Ministra de
Sanidad y Consumo adelant que, entre las prioridades del Departamento, y
en colaboracin con las Comunidades Autnomas, estaba la de promover la
salud mental adoptando una iniciativa estratgica para impulsar las
actividades de prevencin, diagnstico precoz, tratamiento, rehabilitacin y
reinsercin social.
10

Trastornos de la Conducta Alimentaria (no publicado). En el actual Protocolo
se recoge que el plan de actuacin en la atencin a los TCA debe contemplar
tres premisas fundamentales:
1. Un espacio especfico para tratar los TCA.
2. Personal especializado en el diagnstico, evaluacin y tratamiento de los
TCA.
3. Un programa teraputico protocolizado, especfico, consensuado y que
recoja los acuerdos mnimos entre profesionales para que pueda ser asumido
por todo el equipo asistencial. Este programa teraputico protocolizado se
desarrollar en los distintos niveles de intervencin:
Equipos de Atencin Primaria.
Unidad de Salud Mental.
Hospital de da infantil y de adultos.
Hospitalizacin total de infantil y de adultos.










2. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LOS
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA C
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2. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LOS TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA

2.1.CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ANOREXIA NERVIOSA SEGN LA
CIE-10 [ [[ [F50.0] ]] ] .
El diagnstico de Anorexia Nerviosa se ha de realizar de forma estricta,
porque es necesario que estn presentes todas las alteraciones siguientes:

A. Prdida significativa de peso (IMC menor de 17,5) o falta de aumento de
peso en los nios/as, que lleva a un peso corporal de al menos un 15% por
debajo del peso normal esperado para la edad y la talla correspondiente.

B. La prdida de peso es autoinducida mediante:
1. La evitacin de alimentos que engordan y por uno o ms de los
siguientes sntomas:
2. Vmitos autoprovocados.
3. Purgas intestinales autoprovocadas.
4. Ejercicio excesivo y consumo de frmacos anorexgenos o diurticos.

C. Distorsin especfica de la imagen corporal psicolgica, en forma de idea
sobrevalorada e intrusa de miedo intenso y persistente a la obesidad, de
tal forma que el enfermo se impone un lmite de peso corporal.

D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamo-hipfiso-
gonadal, que en las mujeres se manifiesta por amenorrea y en los
hombres por una prdida de inters por la sexualidad y de la potencia
sexuales (una excepcin aparente es la persistencia de sangrado vaginal
en mujeres anorxicas que siguen una terapia hormonal de sustitucin, por
lo general con pldoras anticonceptivas. Tambin pueden presentarse
14

concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol,
alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas
en la secrecin de insulina.

E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retarda la secuencia de las
manifestaciones de la pubertad, o incluso sta se detiene (cesa el
crecimiento: en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea
primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce
una recuperacin, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es
tarda.

2.2. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE BULIMIA NERVIOSA SEGN LA CIE-
10 [ [[ [F50.2] ]] ]
Para hacer el diagnstico de Bulimia Nerviosa han de estar presentes todas
las alteraciones que se refieren a continuacin, de manera que constituyen
pautas diagnsticas estrictas:

A. Preocupacin persistente por la comida, juntamente con un deseo intenso o
un sentimiento de compulsin por comer, presentando episodios de
polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en
perodos cortos de tiempo.

B. El enfermo intenta contrarrestar la repercusin de los atracones en el peso
mediante uno o ms de los mtodos siguientes: Vmitos autoprovocados,
abuso de laxantes, perodos intercalados de ayuno, consumo de frmacos
supresores del apetito o anorexgenos, extractos tiroideos o diurticos. Si
la bulimia se presenta en un enfermo diabtico, pueden abandonar su
tratamiento con insulina.

15

C. La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar y el
enfermo/a se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que
tena antes de la enfermedad, o a su peso ptimo o sano. Con frecuencia
existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre
ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio precoz puede
manifestarse de forma florida o, por el contrario, adoptar una forma menor
o larvada, con moderada prdida de peso o una fase transitoria de
amenorrea.

2.3. OTROS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA, SEGN
LA CIE-10

2.3.1. Anorexia nerviosa atpica [ [[ [F50.1] ]] ]
Este trmino ha de utilizarse en aquellos casos en que falta una o ms
de las caractersticas principales de la anorexia nerviosa [F50.0], como
amenorrea o prdida significativa de peso pero que, por lo dems,
presentan un cuadro clnico bastante caracterstico. Tambin pueden
incluirse aqu enfermedades que tienen todos los sntomas importantes
de la anorexia nerviosa pero en grado leve. Este trmino no puede
utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la
anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiologa somtica
conocida.

2.3.2. Bulimia nerviosa atpica [ [[ [F50.3] ]] ]
Este trmino ha de utilizarse en aquellos casos en que falta una o ms
de las caractersticas principales de la bulimia nerviosa [F50.2], pero por
lo dems presentan un cuadro clnico bastante tpico. Los enfermos con
frecuencia tienen un peso normal o incluso superior al normal, pero
presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vmitos o
purgas. No son raros los sndromes parciales acompaados de sntomas
16

depresivos (si estos sntomas satisfacen las pautas de un trastorno
depresivo se ha de hacer un doble diagnstico).

2.3.3. Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas [ [[ [F50.4] ]] ]
Se ha de codificar de acuerdo con este apartado la ingesta excesiva
como reaccin a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad.

2.3.4. Vmitos en otras alteraciones psicolgicas [ [[ [F50.5] ]] ]
Pueden presentarse vmitos repetidos en los trastornos disociativos, en
la hipocondra y en el embarazo. Incluye: Vmitos psicgenos,
hiperemesis gravdica psicgena.

2.3.5. Otros trastornos de la conducta alimentaria [ [[ [F50.8] ]] ]
Incluye: Disminucin psicgena del apetito (hiporexia), pica de origen
orgnico en adultos.

2.3.6. Trastornos de la conducta alimentaria sin especificacin
[ [[ [F50.9] ]] ]

2.3.7. Trastornos de la conducta alimentaria en la infancia [ [[ [F98.2] ]] ]
Anorexia precoz severa en el lactante, mericismo o rumiacin (a partir de
6-8 meses y suele acompaarse de intensa desnutricin). Hiperfagia,
coprofagia, potomana.

2.3.8. Pica en la infancia [ [[ [F98.3] ]] ]
Ingesta de substancias no nutrientes (tierra, yeso...).





17



2.4. BIBLIOGRAFIA

-CIE-10 Dcima revisin de la clasificacin internacional de las
enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Ed. Meditor, 1992.






































3. LA PREVENCIN EN LOS TRASTORNOS
DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
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3. LA PREVENCIN EN LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA

3.1. INTRODUCCIN
Las actividades preventivas slo son efectivas si se conoce la causa. En el caso
de los TCA al ser un trastorno con una etiologia multifactorial, dificulta la
puesta en marcha de programas de prevencin y que resulten eficaces.

La enorme importancia dada por casi todos los autores a la influencia de los
factores socioculturales debe hacer tomar una postura reflexiva al respecto y
plantear la posibilidad de programas de prevencin dirigidos a estos
trastornos.

Conviene evitar el mito de considerar la anorexia nerviosa como una
enfermedad de moda, lo que podra hacerla atractiva a algunas adolescentes.
Los fenmenos de imitacin son frecuentes en estas edades. Las
adolescentes buscan sus modelos de comportamiento en las otras chicas,
primero en las ms cercanas, luego en las que aparecen en las series de la
televisin, los anuncios y en las famosas. Por eso puede resultar peligroso y
nocivo dar publicidad sensacionalista sobre estos trastornos, porque puede
actuar como un verdadero semillero de nuevos casos. El dar informacin debe
ir acompaada de estrategias que faciliten un cambio de actitudes.

Otro de los riesgos, al intentar prevenir, es el de alertar tanto que se produzca
el efecto de pnico, de terminar viendo el problema en todas partes, an en
conductas triviales, pasajeras, propias de una determinada edad y exentas de
toda gravedad.

22

La dificultad para introducir cambios en la influencia del contexto sociocultural
no supone que no haya que luchar por ello, defendiendo otros valores que
contribuyan realmente al desarrollo de la personalidad de los/as jvenes.


3.2. PREVENCIN PRIMARIA
El papel de la prevencin primaria radica en la accin directa para la
reduccin de la incidencia, es decir, prevenir la aparicin de nuevos casos
anuales, lo que se efectuar a travs de actuaciones encaminadas a la
poblacin general y a los grupos de riesgo o ms vulnerables a padecer un
TCA. La prevencin primaria es la ideal pero requiere un conocimiento de los
procesos implicados en el desarrollo de los trastornos que en la anorexia y
bulimia es incompleto. Los aspectos ms relevantes de la prevencin primaria
seran:
- Informacin sobre la enfermedad y sus riegos
Debe ser adecuada al grupo poblacional al que va dirigido, huyendo del
alarmismo.
A quin?: A los grupos de riesgo, sus familias y a la poblacin
general.
Dnde?: En el hogar, colegio y universidad.

- Modificacin de conductas precursoras de la enfermedad
Cambio de dietas por motivos no claramente justificados.
Dietas restrictivas a espaldas o con la anuencia familiar.

El abordaje preventivo y asistencial de los TCA (es recomendable la lectura
del documento editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo titulado: La
alimentacin y el desarrollo emocional, prevencin de los trastornos de la
alimentacin), puede ser integrado en el esquema tradicional en que se
contemplan la prevencin primaria, secundaria y terciaria.
23

- Identificacin de los grupos de riesgo
Es importante identificar a las personas con alto riesgo de desarrollar
un trastorno alimentario, para poder incidir en las etapas tempranas de
la enfermedad y hacer una intervencin temprana.
Los cuestionarios estandarizados pueden ser instrumentos tiles y
econmicos para identificar casos de trastornos alimentarios
incipientes, en especial en la poblacin con riesgo.
La deteccin de jvenes y adolescentes con riesgo y los estudios
longitudinales a largo plazo son fundamentales para una mejor
comprensin de la naturaleza del problema y para elaborar programas
de prevencin.
Suelen tener problemas con la aceptacin de su figura, forma, peso y
tamao.
Informacin, seguimiento e intentar evitar la eclosin del trastorno.
Detectar los que cumplan los criterios diagnsticos.

- Accin sobre los estereotipos culturales y el Body Business
Sensibilizar a la poblacin sobre los riesgos que conlleva la presin
cultural dirigida a potenciar determinados aspectos estticos a veces
inalcanzables.
Concienciar sobre algunos fenmenos subyacentes: Evolucin de los
roles sociales de la mujer, ciertos problemas de poder y de gnero, que
definen el atractivo femenino.

- Accin sobre los medios de comunicacin
Sensibilizar a los medios de comunicacin, en especial los destinados a
la mujer y moda, para incluir otros modelos corporales entre sus
contenidos.
24

El mensaje crucial a transmitir no es que la delgadez es mala, sino que
un amplio rango y tallas son aceptables y deseables en nuestra
sociedad.
El mensaje asociado es oponer a la conformidad, con el ideal de
delgadez, los valores de individualidad y auto aceptacin.

- Educacin escolar
La meta de los programas educativos propuestos hasta la fecha ha sido
modificar las conductas precursoras de los trastornos alimentarios
(reducir la prevalencia de dietas, control de peso, uso de enemas,
laxantes y vmito autoinducido) en el grupo de edad ms vulnerable,
generalmente en escolares y estudiantes. Los resultados de estos
programas han sido decepcionantes, sin cambios en las conductas,
pero s en los conocimientos.
En las escuelas se debera usar un modelo de educacin de la salud
tendente a desarrollar el juicio crtico frente a los medios de
comunicacin y reconocer lo apropiado o no de sus mensajes.
Para la prevencin de los trastornos alimentarios sera importante
administrar a la poblacin adolescente o preadolescente cuestionarios
autoevaluativos, como el Eating Attitudes Test: EAT-26, que permitan la
valoracin sistemtica del comportamiento alimentario.
Se tratara de actuar en la poblacin adolescente: Favorecer su
autoestima, auto imagen, comunicacin interpersonal, integracin
social, juicio crtico ante los modelos culturales y mensajes de los
medios de comunicacin.

- Educacin familiar
Las madres deben estar atentas a la idea que tienen y manifiestan, ya
sea de su propio cuerpo como del de la hija.
25

Los adultos deben estar atentos y abstenerse de emitir juicios sobre el
aspecto fsico, as como desalentar el seguimiento de dietas sin control
mdico, a partir de los 9 aos de edad de los nios.
Tambin en la familia se debe actuar sobre la sobreproteccin,
comunicacin, afectividad, valores y control de la televisin y medios de
comunicacin.
La deteccin temprana de personas pre-anorxicas se asocia con
buenos resultados evolutivos. Cuanto mayor tiempo pasa entre el inicio
del trastorno y el tratamiento, peor es el resultado en la evolucin y
pronstico.

3.3. PREVENCIN SECUNDARIA
La prevencin secundaria tiene el objetivo de reducir el tiempo de duracin del
trastorno y el tiempo de demora entre el debut y el inicio de tratamiento.

- Diagnstico precoz
Cuando estn presentes todos los sntomas o algunos de ellos.
Iniciar el tratamiento correcto y no slo el tratamiento estrictamente
somtico.

- Tratamientos correctos
Que contemplen todas las facetas: Dieta, peso, figura, cogniciones y
relaciones interpersonales.

- Dispositivo asistencial eficaz
La formacin de equipos multidisciplinares, la atencin hospitalaria a estos
pacientes y la creacin de hospitales de da son temas pendientes en la
mayora de las comunidades espaolas.


26

- Escollos
Las pacientes y sus familias no consideran los sntomas de la anorexia
nerviosa como algo severo.
Algunas personas y dispositivos no consideran que este problema
necesite atencin.
Algunos facultativos nicamente atienden a los problemas fsicos.
Hay pacientes y familiares que pueden manifestar miedo al tratamiento.

3.4. PREVENCIN TERCIARIA
Finalmente, la prevencin terciaria es cada vez ms necesaria para paliar y
reducir las consecuencias del trastorno cuando se cronifica y las expectativas
de una remisin son nulas. En este sentido, se pretende evitar la aparicin de
complicaciones ms severas del curso crnico de la enfermedad y mejorar la
calidad de vida.

3.5. BIBLIOGRAFA
-Cecile Rausch H. y Bay,Luisa :Anorexia nerviosa y bulimia. Ed. Pai-
ds,1990.
-Cervera, M.: Riesgo y prevencin de la anorexia y la bulimia. Ed. Martnez
Roca, 1996.
-Cervera, S. y Quintanilla, B.: Anorexia nerviosa. Manifestaciones psicopa-
tolgicas fundamentales. Ed. Eunsa, 1995.
-Chinchilla, A.: Gua terico-practica de los trastornos de conducta ali-
mentaria:Anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Ed. Masson, 1995.
- Chinchilla, A.; Calvo, R.; Rodrguez, B. y Zamarron, I.: Anorexia y
bulimianerviosas. Ed. Ergon, 1994.
-CIE-10:Dcima revisin de la clasificacin internacional de las enfermedades.
Trastornos mentales y del comportamiento. Ed. Meditor, 1992.
-Prevencin de la Unidad Mixta de Investigacin del Hospital Clnico Uni-
versitario de Zaragoza y Consejo Nacional de Juventud de Aragn. Grupo
Zarima, 2002.
4. PROTOCOLOS DE INTERVENCIN EN LOS
TRANSTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
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4.1. EN ATENCIN PRIMARIA
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4.1.1. INTRODUCCIN
Los pediatras y mdicos de Atencin Primaria (A.P.) son el primer eslabn
para detectar y derivar a las/os pacientes con trastornos alimentarios para
que reciban un tratamiento integral.

Adems de los conocimientos propios de su profesin, necesitan disponer de
un conocimiento mnimo especfico para poder reconocer los sntomas
implicados y discriminar la urgencia de su intervencin.

Dado que la intervencin precoz en estos trastornos preconiza mejores
resultados en su evolucin y pronstico, el papel fundamental de los
profesionales de A.P. es hacer una deteccin precoz. Para ello, deben
focalizar la atencin en la poblacin de riesgo y en la deteccin de sntomas y
signos de alerta.


4.1.2. ACTIVIDADES DE PROTECCIN-PREVENCIN DE LOS TCA
El medico de A.P. debe transmitir mensajes a la familia y al adolescente
sobre

pautas saludables que indirectamente protejan de los TCA:
alimentacin saludable
realizar al menos una comida diaria con la familia
favorecer la comunicacin y fomentar la autoestima
no facilitar que las conversaciones familiares giren
compulsivamente sobre la alimentacin y la imagen.

4.1.3. DETECCIN PRECOZ
En el Anexo 1 se resumen los aspectos ms relevantes relacionados con la
deteccin precoz :
4.1. PROTOCOLO DE INTERVENCIN EN LOS TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA) EN ATENCIN PRIMARIA
32

bsqueda activa de casos en poblacin de riesgo
atencin a los sntomas y signos de alarma

4.1.4. ABORDAJE
En el caso de que el mdico de A.P. sospeche de un TCA, se sugieren los
siguientes pasos:

A. ENTREVISTA
Es fundamental, durante todo el abordaje, establecer con el paciente una
relacin emptica, mostrando inters por ayudarle, y en ningn momento,
juzgarle, culpabilizarle ni amenazarle.
Puede ser aconsejable entrevistar al paciente solo, intentando crear un
clima de confianza y de respeto. En general estos pacientes se caracterizan
por la falta de conciencia de enfermedad, la tendencia a la negacin del
trastorno y la escasa motivacin para el cambio. En las fases iniciales suelen
ser las familias las que observan conductas alimentarias anmalas por parte
del paciente.
Aprovechar cualquier oportunidad es otra premisa bsica en la atencin a los
adolescentes.

Basndose en la confianza que el paciente tiene en su mdico, ste puede
hacer preguntas de rastreo como:

-Cmo ests de nimo?
-Te llevas bien con tu familia?
-Tienes buenos amigos?
-Te sientes nerviosa o irritable?
-Te gusta como eres fsicamente?
-Te parece que tu peso es adecuado?
-Ha aumentado o disminuido tu peso ltimamente?
33

-Comes todo tipo de alimentos?
-Haces mucho ejercicio?
-Cundo tuviste la regla por primera vez?
-Cundo has tenido la ltima regla?

Puede ser til que l medico pase el Cuestionario SCOFF (Sick Control On Fat
Food) de Morgan y colaboradores, como una medida ms de screening
(ANEXO 2). Es un cuestionario altamente eficaz para la deteccin de
trastornos del comportamiento alimentario (detecta tanto casos de bulimia
como de anorexia), fcil y rpido de administrar y sencillo de puntuar.
Presenta altos grados de sensibilidad (cercanos al 100%), con una
especificidad algo menor (87,5%). Los autores proponen un punto de corte
igual o superior a 2.

B. EXPLORACIN FSICA
-ndice de masa corporal (IMC) y evolucin ponderal. Un IMC <18 en un
adolescente nos obliga a descartar la existencia de un cuadro de AN. En la
BN el IMC puede ser normal o incluso puede haber sobrepeso.
-Exploracin detallada por aparatos:
buco-dental: valorar caries y aftas
cardiovascular
piel y faneras: valorar complicaciones por ejercicio fsico
excesivo, lanugo...
La desnutricin puede provocar trastornos endocrinos y mdicos diversos,
pudindose afectar la mayora de aparatos y sistemas.

C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
-Analtica: Hemograma, VSG, Bioqumica bsica, protenas totales,
albmina, Fe, Transferrina, Ferritina, Hormonas tiroideas, TSH, Prolactina,
FSH, LH e iones.
34


-ECG: podemos encontrar bradicardia sinusal, disminucin de la amplitud
del QRS, y en etapas avanzadas alteraciones propias de la hipokaliemia,
arritmia ventricular y prolongacin del QT.
-Densitometra sea: Si amenorrea de ms de 12 meses.

D. DIAGNSTICO
Ver criterios diagnsticos de AN, BN, etc... (CIE-10 [F50.0] .

E. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN

Con una presuncin diagnstica fundada, hemos de informar al paciente
sobre su diagnstico y plan de actuacin.
Debemos transmitirle que la situacin es grave y que precisa tratamiento.
Instaurarle conciencia de enfermedad y motivacin para el cambio.
Explicarle la necesidad de contactar con un especialista en Salud Nental y
derivarle a la Unidad de Salud Nental del area segun criterios de derivacin.
-Valorar criterios de gravedad para remitir urgente al centro hospitalario de
referencia: desnutricin grave (IMC<16), graves desequilibrios electrolticos,
complicaciones orgnicas importantes, vmitos repetidos o intratables,
comorbilidad psiquitrica con ideas autolticas o sntomas psicticos,
necesidad de aislamiento familiar, etc...
Los/as pacientes con AN o BN en los estadio iniciales suelen tener resultados
analticos normales pero estos/as pacientes en un estado severo pueden
tener alteraciones analticas importantes (anemia, leucopenia, tromboci-
topenia, transaminasas normales o elevadas, la hipoproteinemia es excep-
cional, urea elevada o normal, hipercolesterolemia por hipotiroidismo,
hiponatremia, hipokaliemia, hipocloremia, alcalosis metablica, hipocalcemia
(sobretodo si hay vmitos o uso crnico de laxantes), T3 y T4 bajas con TSH
normal, FSH/LH bajo normal-bajo, PRL baja, hematuria micrscopica y
proteinuria.
35


-El objetivo primordial del tratamiento es la normalizacin y regulacin de la
ingesta alimentaria y la correccin del estado de malnutricin.
-Reeducacin de hbitos alimentarios: Dieta inicial de 1.000-1.500
caloras, e ir aumentando el contenido segn las necesidades; no comer sola;
no saltarse ninguna comida; sin presionar.
-Control semanal de peso: en ropa interior; debe aumentar entre 200 y 250
gramos a la semana.
-Ejercicio Fsico: eliminarlo inicialmente para luego reintroducirlo
progresivamente.
-Realizar controles analticos para vigilar posibles complicaciones.
-No existen frmacos especficos para tratar la AN. Se usan
Benzodiacepinas, Antidepresivos o Antipsicticos, segn comorbilidad
acompaante.
-Psicoterapia: encaminada a modificar los pensamientos y hbitos respecto
al peso, imagen corporal y la alimentacin.
-Colaborar con la USM en el seguimiento de manera individualizada y estar
alerta para detectar precozmente las posibles recadas.
-Desde AP es imprescindible intentar mantener una buena relacin con la
familia y el paciente.

4.1.5. CRITERIOS DE DERIVACIN A LA UNIDAD DE SALUD MENTAL

-Tener una presuncin diagnstica fundada de TCA.
-Que est presente alguno de los criterios diagnsticos de anorexia nerviosa o
bulimia nerviosa segn la CIE 10.
-Peso por debajo del 15% menos del correspondiente a su edad y altura o
peso ideal, ndice de masa corporal < 17,5 prdida de peso > al 25 % del
peso inicial durante los ltimos 6 meses.
36

-Empleo frecuente de conductas purgativas (diurticos, laxantes o induccin al
vmito).
-Atracones.
-Amenorrea de ms de 3 meses en relacin con el TCA.
-Si la paciente no sigue las normas o el peso no aumenta, aunque parezca
seguir las instrucciones y niegue el miedo al aumento de peso.
























37
30
ANEXO 1







DETECCIN PRECOZ DE LOS TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA
Atencin
especial
a:
FACTORES DE
RIESGO

-Preadolescentes y
adolescentes
-Sexo Iemenino
-Antecedentes personales
y Iamiliares de obesidad
-Practica de determinados
deportes-actividades:
ballet, gimnasia, atletas,
modelos...
-Varones homosexuales
-Acontecimientos vitales
estresantes en los ultimos
aos
-ConIlictividad Iamiliar
SNTOMAS, SIGNOS y CONDUCTAS DE
ALERTA

ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA

-Cambio de actitud:contenta,
trabajadora, aislamiento -Comen muy concentrados
-Aumento o disminucion en en la comida
rendimiento escolar -Intentos Iallidos de perder
-Evitacion e irritabilidad peso
ante la comida
-Visitas Irecuentes al bao
-Manipulacion de los alimen- -Visitas Irecuentes a la
tos cocina, (se acaba la comida
antes de lo previsto)
-Evita comer en compaia
y las comidas Iamiliares -Vestigios de comida o de
-Excesiva preocupacion por vomitos
el peso y la Iigura -Gastos inexplicables
-Actividad para adelgazar: (compra de alimentos)
dietas, aumento de ej.Iisico
-Perdida de peso inexplicada -Fluctuacion de peso
y/o detencion en el creci-
miento corporal
-Demanda de diureticos o
laxantes
-Amenorrea
-Lanugo
-Lesiones por ejercicio
Iisico excesivo
-Hipercolesterolemia no
justiIicada
-Supervisa las calorias de
todo lo que come
-Solo come alimentos
bajos en calorias


38


ANEXO 2 : Cuestionario screening de anorexia-bulimia SCOFF), de Morgan y Cols.


Consta de 5 preguntas. Cada respuesta afirmativa: un punto.



SCOFF
Identificacin .............................................................. Fecha .....................
Seleccione la respuesta que ms se ajuste a lo que le ocurre.

1.- Tiene la sensacin de estar enfermo/a porque siente el estmago
tan lleno que le resulta incmodo? Si No
2.- Est preocupado/a porque siente que tiene que controlar cuanto come? Si No
3.- Ha perdido recientemente ms de 6 Kgs en un periodo de tres meses? Si No
4.- Cree que est gordo/a aunque otros digan que est demasiado delgado/a? Si No
5.- Dira que la comida domina su vida? Si No

TOTAL:



























39

4.1.6. BIBLIOGRAFA:


-CIE-10 Dcima revisin de la clasificacin internacional de las
enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Ed. Meditor, 1992.

-Gua Clnica de Anorexia Nerviosa de Fisterra (2002).
-Morgan J., F. Reid and H. Lacey. 1999. The SCOFF questionnaire:
assessment of a new screening tool for eating disorders. BMJ. 319:1467-1468.
-Toro J.:Abordaje Psicoteraputico y Psicofarmacolgico en los trastornos de
la conducta alimentaria. (ESSSCAN-2006).

-Toro J.,: El cuerpo como delito. Anorexia, bulimia, cultura y sociedad. Julio
1999.ISBN: 84-344-8023-9.

-Toro J.,: Riesgo y causas de la Anorexia Nerviosa. Octubre 2004. ISBN: 84-
344-0910-0.

























4.2. EN LAS UNIDADES
DE SALUD MENTAL E
N

S
A
L
U
D
M
E
N
T
A
L
43



4.2. PROTOCOLO DE INTERVENCIN EN LOS TCA EN LAS UNIDADES
DE SALUD MENTAL

4.2.1. DEFINICIN GLOBAL
El protocolo tiene como objetivo general marcar las pautas de actuacin en
cuanto a prevencin, deteccin, atencin y tratamiento de los problemas
emocionales, relacionales, psicolgicos y fsicos que puedan estar
relacionados con la alimentacin y la imagen corporal, y que cumplan los
criterios diagnsticos de anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN),
segn la CIE-10, sin lmites de edad, desde las Unidades de Salud Mental (USM).


4.2.2. LA ACTUACIN EN LA USM

La USM ser el eje de coordinacin con los distintos niveles de intervencin:
Atencin primaria, hospital de da infanto-juvenil, hospitalizacin total,
dispositivos hospitalarios, fundamentalmente endocrinologa y ginecologa, y
asociaciones de familiares.

La USM tendr las responsabilidades de:
Aplicar protocolos teraputicos especficos que contemplen el
tratamiento psicoteraputico y psiquitrico ambulatorio con personal
especializado en los TCA en las USM.
Colaborar en la formacin de AP en temas relacionados con los TCA.
Coordinar los distintos niveles de tratamiento (asistencia primaria,
hospital de da y la hospitalizacin total).
Establecer criterios de ingreso en hospitalizacin total y hospital de
da.
44

Definir los programas de prevencin en colaboracin con otros recursos
comunitarios.
Evaluacin de los recursos, dispositivos y programas teraputicos.
4.2.3. EL EQUIPO
Es fundamental que en la USM exista un sub-equipo especializado en los TCA
y que sea ese equipo el responsable de desarrollar el Protocolo de
Intervencin en los TCA en colaboracin con los distintos profesionales de la
USM. La necesidad de un sub-equipo teraputico se justifica en sentido
amplio, por la complejidad de la enfermedad. Ese equipo estar formado al
menos por un psiclogo, un psiquiatra, un enfermero y una trabajadora social.
La dedicacin de ese equipo a los TCA, estar en funcin de la demanda. Por
la experiencia hasta la fecha en alguna USM (USM Telde en Gran Canaria), la
dedicacin de ese Equipo sera de 4-6 horas semanales.

El equipo responsable del programa debe responder a los criterios de
continuidad, establidad, motivacin y capacitacin.

4.2.4. EL ESPACIO
Es imprecindible que la USM haya espacio para poder llevar a cabo terapias
individuales, terapias de grupo y que exista dotacin de material de apoyo,
(bscula, ordenadores, can de proyeccin, etc.).

4.2.5. ACOGIDA
Se realiza valoracin del motivo de consulta a partir de la hoja de derivacin
del mdico de AP. Uno de los aspectos fundamentales en este apartado es el
tiempo entre la derivacin y la acogida, que debe ser lo menos posible (no
ms de una semana). Una vez valorado el caso debe ser atendido por el
Equipo de TCA que sera el encargado del diseo del plan terapetico.
45

Los distintos niveles asistenciales deben compartir los criterios prioritarios de
derivacin a la USM, que seran:

- Que est presente alguno de los criterios diagnsticos de anorexia
nerviosa y bulimia nerviosa segn la CIE 10.
Peso por debajo del 15% menos del correspondiente a su edad y altura
o peso ideal, ndice de masa corporal < 17,5 prdida de peso > al
25% del peso inicial durante los ltimos 6 meses.
Empleo frecuente de conductas purgativas (diurticos, laxantes o
induccin al vmito).
Atracones.
Amenorrea de ms de 3 meses en relacin con el TCA.
Si el paciente no sigue las normas o el peso no aumenta, aunque
parezca seguir las instrucciones y niegue el miedo al aumento de peso.
Seguimiento de la paciente cuando viene derivada de otro recurso
asistencial (hospitalizacin total, hospital de da).


4.2.6. HISTORIA CLINICA
La entrevista puede tener un formato individual / familiar y el modelo estar en
funcin del profesional que la realiza y el momento de la terapia.
Independentemente del modelo y formato en la entrevista debe prevalecer
una actitud de ayuda y escucha, evitando juicios negativos sobre la conducta
del paciente. Igual que en las dems patologas es fundamental una buena
alianza teraputica, y en los TCA es fundamental tener presenta las
sugerencias que hace la APA (3 edicin, 2006):
Reforzar el desarrollo de la alianza a travs de comentarios y conductas
empticas, refuerzos positivos, reafirmacin y apoyo.
46

Aceptar y reconocer las ansiedades que tienen estos pacientes alrededor de
la ganancia de peso.
Tener en cuenta que muchos pacientes pueden ocultar informacin acerca
de sus conductas por vergenza.
Marcar lmites claros.
Tener en cuenta las reacciones de contratransferencia.
Adaptar y modificar las estrategias teraputicas al trastorno ya que la alianza
teraputica cambia con el tiempo.

En la exploracin psicopatolgica es fundamental que no haya una
focalizacin slo en la sintomatologa relacionada con la alimentacin. Se
debe prestar especial atencin e identificar la presencia de seales
psiquitricas comrbidas incluyendo: alteraciones del estado de nimo,
ansiedad, sntomas obsesivo-compulsivos, abuso de sustancias, conductas
impulsivas (robos), alteraciones de la personalidad, ideacin suicida y riesgo
potencial de autolesionarse y grado de conciencia de enfermedad.

Cmo gua de la entrevista se recomienda tener en cuenta los distintos
apartados desarrollados en la Entrevista estructurada para trastornos de la
conducta alimentaria, (Anexo 1) y adems que se cumplimente de forma
sistemtica al final de la 2 entrevista.


4.2.7.

Se usar cmo criterios diagnsticos de la anorexia nerviosa y de la bulimia
nerviosa el manual de la CIE-10.

4.2.8.
El equipo que trabaja con los TCA debe tener un conocimiento exhaustivo del
fenmeno. Con esa finalidad, en este apartado se aaden una serie de Tablas
DIAGNSTICO
ASPECTOS RELACIONADOS CON LAS CARACTERSTICAS Y EL
FENMENO DE LA ANOREXIA Y BULIMIA
47

(Tabla 1-10), que pretenden aclarar aspectos relacionados con las
caractersticas y diagnstico de la AN y BN.




4.2.9. EL TRATAMIENTO
4.2.9.1.Objetivos generales del tratamiento de los TCA.
En los TCA interactan de forma ntima los factores biolgicos, psicolgicos,
sociales y culturales. Los cuatro pilares bsicos del tratamiento son la
normalizacin biolgica, la recuperacin ponderal, el abordaje psicolgico y
familiar.

Normalizacin biolgica
Un trastorno psquico que se manifiesta de forma tan explcita con
sntomas fsicos, que se agravan progresivamente, requiere en primer
lugar acciones encaminadas a corregir estas alteraciones, relacionadas
directamente con el riesgo vital.

Recuperacin ponderal
La evidencia emprica nos indica que es imprescindible iniciar y
conseguir la recuperacin del peso para que los tratamientos
farmacolgicos, psicolgicos y las medidas sociofamiliares tengan
xito.

Abordaje psicolgico
Es la base fundamental del tratamiento. Los pacientes han de
reestructurar creencias, pensamientos y actitudes, as como incidir en
emociones alteradas que son los precipitantes y despus
mantenedores del trastorno alimentario.
48


Abordaje familiar
La reorganizacin de la dinmica familiar y social es igualmente
importante para conseguir los objetivos anteriormente descritos.
Es fundamental que la familia y el mismo paciente sean vistos cmo un
recurso, en sentido positivo y cmo colaborador del equipo teraputico.
Por esta razn se le debe dar informacin a la familia y al paciente, que
incluya:
- Nuestra opinin general sobre la demanda.
- Diagnstico e informacin general del trastorno.
- El pronstico.
- Informacin sobre el plan teraputico (profesionales encargados del
caso, tipo de terapias y tiempo de tratamiento).
- Solicitar el compromiso de la familia e inclusive la firma de posibles
contratos en el que consten las condiciones de esa colaboracin.

La relacin entre los distintos niveles asistenciales ha de ser fluda y
homognea en cuanto a modalidades de abordaje. Esto implica una gran
coordinacin entre los equipos de los diferentes dispositivos y una fluidez en
cuanto a la informacin y determinacin de estrategias a seguir dentro del
plan teraputico general del paciente.

El traspaso peridico de informacin es clave para que todos los profesionales
implicados tengan una visin homognea y no fragmentada del enfermo y de
su tratamiento. Hay que hacer coordinacin y soporte entre los equipos
profesionales que intervengan en el caso.

El modelo de intervencin psicolgica no es nico y, en la actualidad, la
literatura orienta a la necesidad de ir hacia un modelo integrador que
contempla diferentes modalidades de intervencin. El tratamiento ir orientado a:
49


Adquirir o mejorar la conciencia de enfermedad del paciente.
Modificar el patrn alimentario y, por consiguiente, conseguir la
normalizacin ponderal.
Tratamiento de las cogniciones relativas a la dieta, el peso y la imagen
corporal.
Tratar las alteraciones emocionales as como los aspectos comrbidos
del TCA.
Mejorar la autoestima y adquirir habilidades sociales e interpersonales.
Rehabilitacin y reinsercin psicosocial.

4.2.9.2 Intervenciones teraputicas especficas
Las intervenciones teraputicas pueden agruparse, en funcin de su
modalidad de aplicacin, en tres grupos: individual, grupal y familiar.


4.2.9.2.1 INDIVIDUAL
Psicoterapia individual
Consiste en realizar sesiones psicoteraputicas individuales aplicando
intervenciones psicodinmicas, motivacionales, cognitivo-conductuales
sistmicas e interpersonales.

Desde el inicio se abordar la conciencia de enfermedad y capacidad
introspectiva del paciente, motivndolo al cambio. La reestructuracin
cognitiva y normalizacin del estado afectivo se utilizarn mayoritariamente
para intervenir en los pensamientos distorsionados que se mantienen
respecto al peso, la figura y la alimentacin.

50

Somtica-nutricional
Evaluacin y seguimiento ponderal (IMC) y de las constantes vitales. Las
primeras intervenciones van dirigidas a instaurar hbitos alimentarios
saludables teniendo en cuenta los miedos y angustias de la paciente,
ayudndola a establecer un criterio de realidad hacia estos miedos
exagerados a engordar. Igualmente, es importante conseguir un
compromiso de seguimiento de la dieta nutricional, as como un control de
registros de conductas inadecuadas en relacin al trastorno.

Farmacolgica
Anorexia Nerviosa
Es aconsejable no tratar farmacolgicamente cuando el peso est muy
bajo, ya que gran parte de la sintomatologa mejorar con la recuperacin
ponderal.
Hay que tratar la comorbilidad cuando est presente:
Depresin, con ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de
serotonina). No recomendados en edades infanto-juveniles, por lo que
hay que valorar el caso individualmente.

Bulimia Nerviosa
Sintomatologa bulmica y/o comorbilidad asociada: ISRS a dosis altas
(p.ej.: fluoxetina:60-80mg/da)
Topiramato (dosis iniciales desde 25 mg/da incrementando hasta 200-
400 mg/dia)

Puede ser recomendable tratar otra comorbilidad con tratamiento
farmacolgico.


51

Las intervenciones grupales favorecen el abandono del aislamiento, as como
el desarrollo de estrategias interpersonales y compartir experiencias. Los
tratamientos grupales vienen a complementar la psicoterapia individual. Los
grupos pueden ser homogneos o heterogneos.

El nmero ptimo del grupo es de 8-10 pacientes. Suelen ser grupos cerrados
y conducidos por uno dos psicoterapeutas.

Entre los principales abordajes grupales especficos para TCA destacan:

Grupo psicoeducativo
Los grupos de psicoeducacin son tiles especialmente al inicio del
tratamiento. Se trata de dar una informacin sobre el trastorno y su evolucin.
Objetivos:

Proporcionar informacin sobre diferentes aspectos de la enfermedad:
concepto, etiologa, tratamiento, etc.
Favorecer la toma de conciencia de enfermedad.
Aprender lo que significa estar en un estado ptimo de salud.
Aprendizaje de hbitos alimentarios adecuados.
Conocer los mecanismos de afrontamiento.

Psicoterapia grupal
El abordaje grupal va a complementar la psicoterapia individual, dado que se
tratan los aspectos psicopatolgicos subyacentes propios de la patologa
alimentaria. El potencial grupal facilita el intercambio de experiencias comunes
y procesos identificatorios que favorecen la efectividad teraputica.


4.2.9.2.2 GRUPAL
52

Identificacin de los factores predisponentes, precipitantes,
mantenedores y consecuencias del trastorno alimentario.
Ubicacin del trastorno alimentario en un contexto amplio destacando y
detectando problemticas con uno mismo y con los otros.
Deteccin de cogniciones ms comunes, reacciones y sensaciones
ante situaciones relacionadas con la alimentacin y/o peso.
Insistencia en destacar la importancia del pensamiento en el
mantenimiento del trastorno alimentario.
Identificacin y modificacin de las principales distorsiones cognitivas
ligadas a contingentes emocionales determinados.
Entrenamiento en estrategias para combatir pensamientos
distorsionados. Reestructuracin cognitiva.
Fomentar estrategias de resolucin de problemas.

Grupo de relajacin
El objetivo del entrenamiento en tcnicas de relajacin es facilitar la distensin
mental y corporal incrementando la percepcin corporal.
Generalmente se utilizan estas tcnicas de forma contingente a las ingestas
para tratar de reducir los niveles de ansiedad que genera la comida y evitar
conductas compensatorias. Se favorece tambin el afrontamiento en
situaciones fbicas caractersticas del TCA.

Se pretende que el paciente:
Aprenda a identificar y reconocer los signos de ansiedad.
Adquiera una habilidad que le permita relajarse adecuadamente para
conseguir disminuir las reacciones de ansiedad.
Aprenda conductas y cogniciones alternativas que favorezcan la
reduccin de la ansiedad.
Objetivos:
53

En todo el proceso teraputico de los TCA y en especial al inicio de la
enfermedad, se utilizan autorregistros alimentarios para que el/la paciente
adquiera un mayor conocimiento y confrontacin del patrn alimentario
anmalo. Tambin se recogen aquellos acontecimientos, estresores, internos
o externos, que propicien conductas inadecuadas y/o compensatorias en
relacin a la ingesta.

Objetivos:
Reestablecer hbitos alimentarios adecuados.
Consecucin/estabilizacin de un peso corporal adecuado y estable.
Disminuir la ansiedad ante la comida y el aumento de peso.
Identificacin y modificacin de la conducta alimentaria alterada.
Reduccin del nivel de actividad fsica.
Eliminacin del uso de laxantes y diurticos.
Autorrefuerzos, despus de haber conseguido sustituir las conductas
inadecuadas por otras ms adecuadas.
Ruptura de los ciclos dieta restrictiva-atracones-vmitos y/o laxantes,
diurticos con la adquisicin de conductas alternativas como estrategia
para evitarlos.
Mejora del control de estmulos.

Grupo de nutricin y diettica
Los grupos dedicados a nutricin son especialmente tiles para:
Detectar y corregir los conceptos errneos sobre la alimentacin y la
nutricin.
Trabajar los alimentos fbicos.
Conocer la racin alimentaria diaria y su relacin con los
requerimientos nutricionales individuales.
Conocimiento de un men equilibrado y alimentacin saludable.
Potenciar la adquisicin de un espritu crtico hacia el tema alimentario.
Grupo de autorregistros
Dar soporte y reforzar el patrn alimentario adquirido y ms adecuado.
54


Grupo de autoestima y habilidades sociales
En funcin de las necesidades teraputicas del paciente, a menudo se hace
necesario intensificar su abordaje teraputico siendo necesario aplicar
programas que contemplen el tratamiento de la autoestima especialmente
relacionada con la patologa corporal y alimentaria.
Se abordan aspectos relacionados con la autoestima que determinan la
autoimagen, la autoevaluacin y autoeficacia.
Se aplican tcnicas para adquirir ms autocontrol y un modelo de conducta
ms adecuado. Se modifica el estilo atribucional y el funcionamiento psquico
en relacin a las expectativas de xito y/o de fracaso.
Entrenamiento en habilidades sociales y conducta ms asertiva, favoreciendo
la integracin social y las relaciones interpersonales.
Las tcnicas empleadas sern entre otras, ensayos conductuales o role
playing, dilogo socrtico, retroalimentacin y refuerzo en el mbito grupal.
Grupo de imagen corporal
Muchos de los programas especficos dirigidos a los TCA contemplan de
manera especial y bsica las graves alteraciones de la imagen corporal que
refieren los pacientes. Directamente proporcional a estas alteraciones se
manifiestan la insatisfaccin corporal y consecuentemente el trastorno
alimentario.

Es por eso que es indispensable el abordaje teraputico de estos aspectos
especficos y determinante para el nivel de gravedad del trastorno alimentario.

Los objetivos que persigue este abordaje grupal son:
Abordaje de los aspectos de insatisfaccin corporal.
Introduccin a la imagen corporal.
Evaluacin y modificacin de las distorsiones cognitivas ms comunes
en relacin a la imagen corporal en pacientes con trastornos de la
conducta alimentaria.
55

Abordaje de los aspectos relacionados con pensamientos, emociones y
conductas referentes a partes del cuerpo que generan satisfaccin e
insatisfaccin.
Reduccin de la ansiedad derivada de la exposicin de determinadas
partes del cuerpo.
Trabajo de la percepcin corporal.
Deteccin de conductas evitativas relacionadas con la insatisfaccin
corporal.
Prevencin de recadas. Elaboracin de listado de factores de recada
relacionados directamente con la insatisfaccin corporal.

Los procedimientos o tcnicas ms tiles empleadas para trabajar de forma
directa la actitud negativa hacia el cuerpo son las tcnicas de relajacin,
procedimientos de marcado de la silueta y la videoconfrontacin entre otras.
La reestructuracin cognitiva posibilitar el abordaje de las distorsiones
perceptivas y cognitivas del esquema corporal.

4.2.9.2.3. FAMILIAR

Visita familiar
Abordaje y tratamiento familiar de los pacientes con TCA a travs de visitas
peridicas con el facultativo a la casa de las familias. Se caracteriza por el
consejo y apoyo a las personas que conviven con el paciente, as como el
abordaje de los aspectos familiares disfuncionales que participan como
variables precipitantes y mantenedoras del trastorno.

Grupo de padres y/o familiares
La terapia grupal de familia ayuda a reducir los sentimientos de aislamiento en
los padres y en otros miembros de la familia.
56


Los grupos de padres ofrecen la posibilidad de expresar los sentimientos
negativos en relacin al TCA del hijo/a, especialmente sentimientos de culpa y
desesperanza. Tambin ofrecer pautas de manejo de situaciones
disfuncionales en la dinmica familiar y ocasionadas por la patologa
alimentaria.

Los objetivos principales de estos grupos son:
Ofrecer psicoeducacin sobre los TCA potenciando y aumentando la
conciencia y conocimiento de la enfermedad del hijo/a.
Favorecer la desculpabilizacin y el apoyo a los padres para que tomen un
papel activo en el tratamiento.
Tratar las dificultades relacionales que se producen entre padres e hijo/a.

Interaccin familiar
Hasta la actualidad no existe acuerdo si las familias de las pacientes con
anorexia son un grupo con un determinado tipo de interaccin o, si por el
contrario, es un grupo heterogneo no existiendo una tipologa familiar nica. En
lo que s hay consenso es en la conveniencia de analizar o estudiar las pautas
de interaccin familiar, fundamentalmente en aquellas que intervienen en el
mantenimiento del trastorno.




57


Anorexia Nerviosa:
IMC menor a 15 kg/m2.
Prdida de peso persistente (25-30% del peso inicial o IMC menor
de 17,5 kg/m2) en menos de tres meses o un porcentaje mayor en
forma progresiva. Prdidas de 1 kg por semana.
Presencia de trastorno psiquitrico comrbido.
Mala evolucin clnica-teraputica del tratamiento ambulatorio o de
hospitalizacin parcial.
Conflictividad familiar como factor mantenedor de TCA.
Inicio reciente de TCA con una previsin de respuesta rpida y
positiva en hospitalizacin.

Bulimia Nerviosa:
Atracones y vmitos incontrolables en tratamiento ambulatorio.
Conflictividad familiar como factor mantenedor de TCA.
Presencia de trastorno psiquitrico comrbido.

Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados (TCANE):
- Aquellos TCANE que por su gravedad o que por su dificultad de
manejo ambulatorio requieran una atencin ms intensiva pueden
pueden ser derivados a Urgencias para un posible ingreso hospitalario.

4.2.10.EVALUACIN

Se recomienda que a todas las pacientes tratadas en la USM se les pasen
bsicamente los mismos instrumentos de diagnstico y evaluacin con fines
teraputicos y tambin de investigacin.


4.2.9.3. CRITERIOS DE DERIVACIN PARA POSIBLE INGRESO
TOTAL/PARCIAL
58

El instrumento base, es la Entrevista estructurada para pacientes con TCA,
(Anexo 1). Todas las pruebas complementarias se deberan pasar en las
primeras cuatro entrevistas.

Se ha visto til usar una ficha para el control de las pruebas de evaluacin
(Tabla 11), igual que una ficha de control de peso, si es necesario (Tabla 12).


59

TABLA 1. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

I.-CON TRASTORNOS PSIQUIATRICOS:



Trastorno por ansiedad, que puede cursar tanto con incremento del apetito como
con anorexia.
Fobias hacia algunos alimentos o bien a tragar o a atragantarse.
Trastorno obsesivo-compulsivo, cuando los rituales se centran en los alimentos.

Histeria de conversin, con espasmo esofgico y dificultad para tragar.
Trastornos paranoides, que no comen por desconfianza o temor a que la comida
pueda estar envenenada.
Melancola, con prdida de apetito.
Depresin atpica, que se acompaa de aumento del apetito y del sueo
(trastorno afectivo estacional).
Dismorfofobia, se centra slo en su aspecto fsico, y generalmente en una parte
del mismo.
Trastorno digestivo somatomorfo: nuseas y vmitos en situaciones de tensin
y/o estrs.
Psicosis monosintomtica.
Trastorno del control de los impulsos, fundamentalmente en la bulimia nerviosa.

II.- CON TRASTORNOS ORGNICOS:

Tumor cerebral.
Hipopituitarismo.
Problemas gastrointestinales.
- Enfermedad inflamatoria crnica (Crohn, colitis ulcerosa).
- Acalasia.
- Enfermedad celiaca.

Patologa endocrina.
-Diabetes mllitus.
-Hipertiroidismo.
-Enfermedad de Addison.

Cualquier cncer.
Lupus eritematoso.
Abuso de drogas.











I.-CON TRASTORNOS PSIQUIATRICOS:
Trastorno por ansiedad, que puede cursar tanto con incremento del apetito como
con anorexia.
Fobias hacia algunos alimentos o bien a tragar o a atragantarse.
Trastorno obsesivo-compulsivo, cuando los rituales se centran en los alimentos.
Histeria de conversin, con espasmo esofgico y difcultad para tragar.
Trastornos paranoides, que no comen por desconfanza o temor a que la comida
pueda estar envenenada.
Melancola, con prdida de apetito.
Depresin atpica, que se acompaa de aumento del apetito y del sueo (trastorno
afectivo estacional).
Dismorfofobia, se centra slo en su aspecto fsico, y generalmente en una parte
del mismo.
Trastorno digestivo somatomorfo: nuseas y vmitos en situaciones de tensin y/o
estrs.
Psicosis monosintomtica.
Trastorno del control de los impulsos, fundamentalmente en la bulimia nerviosa.
II.- CON TRASTORNOS ORGNICOS:
Tumor cerebral.
Hipopituitarismo.
Problemas gastrointestinales.
- Enfermedad infamatoria crnica (Crohn, colitis ulcerosa).
- Acalasia.
- Enfermedad celiaca.
Patologa endocrina.
-Diabetes mllitus.
-Hipertiroidismo.
-Enfermedad de Addison.
Cualquier cncer.
Lupus eritematoso.
Abuso de drogas.
60


Tabla 2. HALLAZGOS FISICOS

Aspecto triste y ojeroso.
Atrofia muscular y aumento de los relieves seos.
Piel seca agrietada, prdida del tejido celular subcutneo, a veces aumento de la
pigmentacin, carotinemia, acrocianosis con frialdad de manos y pies.
Pelo seco, spero y frgil, uas quebradizas.
Lanugo.
Atrofia mamaria y vaginitis atrfica por disminucin de estrgenos.
Edemas en extremidades.
Fragilidad capilar y hematomas-.
En la auscultacin cardiaca tonos apagados, bradicardia sinusal, arritmia, soplo
cardiaco (prolapso mitral).
En el abdomen es frecuente palpar masas fecales en FII y distensin abdominal.
Disminucin de reflejos, parestesias.
Signo de Russell (callosidades en los nudillos de las manos por los vmitos
autoprovocados ).
Lesiones en paladar, erosiones dentarias por el repetido contacto con el jugo gstrico.
Hipertrofia parotdea.



























Aspecto triste y ojeroso.
Atrofa muscular y aumento de los relieves seos.
Piel seca agrietada, prdida del tejido celular subcutneo, a veces aumento de la
pigmentacin, carotinemia, acrocianosis con frialdad de manos y pies.
Pelo seco, spero y frgil, uas quebradizas.
Lanugo.
Atrofa mamaria y vaginitis atrfca por disminucin de estrgenos.
Edemas en extremidades.
Fragilidad capilar y hematomas-.
En la auscultacin cardiaca tonos apagados, bradicardia sinusal, arritmia, soplo
cardiaco (prolapso mitral).
En el abdomen es frecuente palpar masas fecales en FII y distensin abdominal.
Disminucin de refejos, parestesias.
Signo de Russell (callosidades en los nudillos de las manos por los vmitos auto-
provocados ).
Lesiones en paladar, erosiones dentarias por el repetido contacto con el jugo gs-
trico.
Hipertrofa parotdea.
61

TABLA 3: COMPLICACIONES MDICAS DE LOS T. C. A.

METABOLICAS :
Hipotermia, deshidratacin.
Alteraciones electrolticas (hipocaliemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipofosfatemia).
Hipercolesterolemia e hipercarotenemia.
Hipoglucemia y elevacin de las enzimas hepticas.
CARDIOVASCULARES:
Hipotensin, bradicardia, intervalo QTprolongado, arritmia.
Disminucin del tamao cardiaco.
Respuesta al ejercicio alterada.
Derrame pericrdico.
Fallo cardiaco congestivo.
Sndrome de la arteria mesentrica superior.
Prolapso de la vlvula mitral.
NEUROLOGICAS:
Atrofia cerebral (TAC; RMN).
EEG anormal.
Neuritis perifrica.
Convulsiones.
Actividad autonmica alterada.
HEMATOLOGICAS :
Anemia: normocrmica, normoctica o ferropnica.
Leucopenia, linfocitosis relativa, trombocitopenia.
Mdula sea hipocelular.
Disminucin de protenas plasmticas.
Disminucin de la VSG.
RENALES:
Azotemia pre-renal.
Fallo renal crnico o agudo.
ENDROCRINOLOGICAS:
Retraso del crecimiento y desarrollo puberal (adolescentes ).
Disminucin de gonodotropinas, estrgenos y testosterona.
Sndrome eutiroideo.
Aumento de cortisol.
Aumento de la hormona del crecimiento.
MSCULO-ESQUELTICAS:
Calambres, ttanos, debilidad muscular, miopata.
Osteopenia, fracturas por stress.
GASTROENTEROLOGICAS:
Hinchazn de glndulas salivares, caries dental y erosin de esmalte (con vmitos).
Retraso de vaciamiento gstrico, estreimiento agudo y obstruccin intestinal.
Esofagitis, reflujo gastroesofgico.
INMUNOLOGICAS:
Infeccin bacteriana (estafilococos con accesos en pulmn y tuberculosis).
DERMATOLOGICAS:
Acrocianosis.
Pelo y uas quebradizas, prdida de pelo.
Lanugo.
Signo de Russell (callosidades sobre nudillos de manos).
Edemas.




METABOLICAS :
Hipotermia, deshidratacin.
Alteraciones electrolticas (hipocaliemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipofos-
fatemia).
Hipercolesterolemia e hipercarotenemia.
Hipoglucemia y elevacin de las enzimas hepticas.
CARDIOVASCULARES:
Hipotensin, bradicardia, intervalo QTprolongado, arritmia.
Disminucin del tamao cardiaco.
Respuesta al ejercicio alterada.
Derrame pericrdico.
Fallo cardiaco congestivo.
Sndrome de la arteria mesentrica superior.
Prolapso de la vlvula mitral.
NEUROLOGICAS:
Atrofa cerebral (TAC; RMN).
EEG anormal.
Neuritis perifrica.
Convulsiones.
Actividad autonmica alterada.
HEMATOLOGICAS :
Anemia: normocrmica, normoctica o ferropnica.
Leucopenia, linfocitosis relativa, trombocitopenia.
Mdula sea hipocelular.
Disminucin de protenas plasmticas.
Disminucin de la VSG.
RENALES:
Azotemia pre-renal.
Fallo renal crnico o agudo.
ENDROCRINOLOGICAS:
Retraso del crecimiento y desarrollo puberal (adolescentes ).
Disminucin de gonodotropinas, estrgenos y testosterona.
Sndrome eutiroideo.
Aumento de cortisol.
Aumento de la hormona del crecimiento.
MSCULO-ESQUELTICAS:
Calambres, ttanos, debilidad muscular, miopata.
Osteopenia, fracturas por stress.
GASTROENTEROLOGICAS:
Hinchazn de glndulas salivares, caries dental y erosin de esmalte (con vmi-
tos).
Retraso de vaciamiento gstrico, estreimiento agudo y obstruccin intestinal.
Esofagitis, refujo gastroesofgico.
INMUNOLOGICAS:
Infeccin bacteriana (estaflococos con accesos en pulmn y tuberculosis).
DERMATOLOGICAS:
Acrocianosis.
Pelo y uas quebradizas, prdida de pelo.
Lanugo.
Signo de Russell (callosidades sobre nudillos de manos).
Edemas.
62



TABLA 4: ALTERACIONES POSIBLES EN LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
A)HEMOGRAMA
Suele ser normal, con alteraciones mnimas.
Leucopenia en el 23% de los pacientes que presentan ayuno, aunque la mayora no
muestran riesgo de infeccin.
Los niveles de hemoglobina pueden estar falsamente elevados como resultado de la
deshidratacin.
En vegetarianos y en ingresos bajos de hierro puede observarse una anemia microctica.
La VSG es normal o baja, ante un valor elevado debe descartarse una causa orgnica.
B) BIOQUIMICA
Tendencia a la hipoglucemia.
Aunque la funcin renal suele estar normal puede observarse una urea alta por
deshidratacin o baja si hay escaso ingreso proteico.
Alteraciones hidroelectrolticas debido a los vmitos, y al uso de laxantes y/o diurticos
siendo la hipopotasemia una de las complicaciones ms graves. El bicarbonato suele
estar elevado en los que se purgan.
Los niveles de colesterol (CT) pueden estar falsamente elevados debido a los niveles
bajos de T3 que afecta a la eliminacin de colesterol, niveles bajos de la globulina
transportadora del CT y la infiltracin grasa heptica.
La hipoproteinemia es rara. La albmina se altera en dficits nutricionales mayores de 4
semanas, puede estar falsamente elevada en fases de deshidratacin.
Las protenas de vida media corta: transferrina (9 das), prealbmina (2 das) y protena
transportadora del retinol (12 horas) se afectan ms por la privacin calrica que proteica.
Transaminasas normales o elevadas.
La amilasa suele estar elevada en los vomitadores y rumiadores.
C) ANLISIS DE ORINA

Un pH elevado sugiere medidas auto purgativas. Se puede ver una pseudoproteinuria en
orinas alcalinas.
La densidad ayuda a valorar la hidratacin, si es menor de 1005 pensar en una ingesta
excesiva de lquidos, si es elevada pensar que restringen lquidos.
En situaciones de deshidratacin pueden aparecer piuria y hematuria, aunque se deben
descartar otros problemas.


A)HEMOGRAMA
Suele ser normal, con alteraciones mnimas.
Leucopenia en el 23% de los pacientes que presentan ayuno, aunque la mayora
no muestran riesgo de infeccin.
Los niveles de hemoglobina pueden estar falsamente elevados como resultado
de la deshidratacin.
En vegetarianos y en ingresos bajos de hierro puede observarse una anemia
microctica. La VSG es normal o baja, ante un valor elevado debe descartarse
una causa orgnica.
B) BIOQUIMICA
Tendencia a la hipoglucemia.
Aunque la funcin renal suele estar normal puede observarse una urea alta por
deshidratacin o baja si hay escaso ingreso proteico.
Alteraciones hidroelectrolticas debido a los vmitos, y al uso de laxantes y/o
diurticos siendo la hipopotasemia una de las complicaciones ms graves. El
bicarbonato suele estar elevado en los que se purgan.
Los niveles de colesterol (CT) pueden estar falsamente elevados debido a los
niveles bajos de T3 que afecta a la eliminacin de colesterol, niveles bajos de la
globulina transportadora del CT y la infltracin grasa heptica.
La hipoproteinemia es rara. La albmina se altera en dfcits nutricionales mayo-
res de 4 semanas, puede estar falsamente elevada en fases de deshidratacin.
Las protenas de vida media corta: transferrina (9 das), prealbmina (2 das)
y protena transportadora del retinol (12 horas) se afectan ms por la privacin
calrica que proteica. Transaminasas normales o elevadas.
La amilasa suele estar elevada en los vomitadores y rumiadores.
C) ANLISIS DE ORINA
Un pH elevado sugiere medidas auto purgativas. Se puede ver una pseudopro-
teinuria en orinas alcalinas.
La densidad ayuda a valorar la hidratacin, si es menor de 1005 pensar en una
ingesta excesiva de lquidos, si es elevada pensar que restringen lquidos.
En situaciones de deshidratacin pueden aparecer piuria y hematuria, aunque se
deben descartar otros problemas.
D) ESTUDIO HORMONAL
La funcin tiroidea puede revelar un sndrome eutiroideo con disminucin peri-
frica de conversin de T4 en T3, normalidad o aumento de la T3 reversa y TSH
normal. Esto probablemente representa una respuesta adaptativa al ayuno para
disminuir el metabolismo.
Niveles bajos de FSH, LH, estrgenos con un patrn de secrecin prepuberal y
respuesta anormal al test de estimulacin de LHRH.
Hipercortisolemia con prdida del ritmo diurno.
63
E) ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRFICAS
Bradicardia sinusal por restriccin calrica. Debe realizarse ECG en todas las
pacientes con una frecuencia cardiaca menor de 50 latidos/minuto.
Amplitud del QRS, alteraciones propias de la hipopotasemia, arritmias ventricula-
res, prolongacin del espacio QT (mayor de 0.44: riesgo de parada cardiaca).
F) ESTUDIO RADIOLGICO
La edad sea se realiza en los ms jvenes para valorar su evolucin y la apari-
cin de osteoporosis.
La ecografa abdominal y plvica para descartar tumoraciones y valorar la hipo-
plasia del aparato genital.
Con el Ecocardiograma se valora la hipoplasia de las paredes cardiacas, la con-
tractilidad, y la presencia de prolapso mitral.
La densitometra sea se realizar en pacientes con amenorrea mayor de 12
meses para ver la afectacin de la masa sea.
El TAC y/o Resonancia Magntica si existe historia de cefalea, signos neurolgi-
cos y en varones con sospecha de TCA.
64

TABLA 5:RASGOS EN QUE SE DIFERENCIA LA BN

En la bulimia hay mayor conciencia de sus estados internos.
Menor capacidad para controlar los impulsos de comer.
En la bulimia puede haber trastornos de conducta asociados, como abuso de
drogas, robos, intentos de autolisis.
La menstruacin suele ser irregular o estar ausente.
A nivel sexual es una persona activa.
A la paciente bulmica su conducta de comer le resulta anormal y busca ayuda,
aunque pueda haber un ocultamiento de su sintomatologa durante aos, porque
su aspecto exterior no suele ser delatante, aunque tenga sobrepeso. Muchas
veces la persona no se da cuenta de que sufre bulimia, aunque oculte la
sintomatologa.
Los riegos de muerte tienen que ver con suicidios y con la hipocaliemia.
La edad de presentacin en relacin a la anorexia es ms tarda.
La paciente bulmica suele ser ms extrovertida y socialmente activa.

En la bulimia hay mayor conciencia de sus estados internos.


Menor capacidad para controlar los impulsos de comer.
En la bulimia puede haber trastornos de conducta asociados, como abuso de dro-
gas, robos, intentos de autolisis.
La menstruacin suele ser irregular o estar ausente.
A nivel sexual es una persona activa.
A la paciente bulmica su conducta de comer le resulta anormal y busca ayuda,
aunque pueda haber un ocultamiento de su sintomatologa durante aos, porque
su aspecto exterior no suele ser delatante, aunque tenga sobrepeso. Muchas veces
la persona no se da cuenta de que sufre bulimia, aunque oculte la sintomatologa.
Los riegos de muerte tienen que ver con suicidios y con la hipocaliemia.
La edad de presentacin en relacin a la anorexia es ms tarda.
La paciente bulmica suele ser ms extrovertida y socialmente activa.
65

TABLA 6:RASGOS EN QUE SE DIFERENCIA LA AN

Dificultad en leer sus estados y sentimientos (hambre, ansiedad, tristeza...).


Mayor voluntad para controlar las ansias de comer.
Las anorxicas tienen antecedentes de haber sido nias "ejemplares".
La paciente AN presenta amenorrea.
A nivel sexual es inactiva.
La paciente AN niega tanto el hambre como su enfermedad. Su conducta alimentara es un
orgullo y la considera normal.
Muy pocas veces acude de forma espontnea a consulta.
El riego de suicido en las anorxicas es excepcional y en caso de que est en tratamiento el
riesgo de muerte por desnutricin, es casi inexistente.
La edad de presentacin de la anorexia es ms temprana en relacin a la bulimia.
La paciente anorxica suele ser ms introvertida y retrada socialmente.

Difcultad en leer sus estados y sentimientos (hambre, ansiedad, tristeza...).


Mayor voluntad para controlar las ansias de comer.
Las anorxicas tienen antecedentes de haber sido nias ejemplares.
La paciente AN presenta amenorrea.
A nivel sexual es inactiva.
La paciente AN niega tanto el hambre como su enfermedad. Su conducta alimenta-
ra es un orgullo y la considera normal.
Muy pocas veces acude de forma espontnea a consulta.
El riego de suicido en las anorxicas es excepcional y en caso de que est en tra-
tamiento el riesgo de muerte por desnutricin, es casi inexistente.
La edad de presentacin de la anorexia es ms temprana en relacin a la bulimia.
La paciente anorxica suele ser ms introvertida y retrada socialmente.
66

TABLA 7: ASPECTOS RELACIONADOS CON LA EVOLUCIN

El diagnstico e inicio del tratamiento temprano es bsico para un mejor pronstico.



1/3 de buena evolucin, de buen pronstico y curacin completa.

1/3 con mejora parcial, persiste una gran fragilidad que se manifiesta a
travs de:
recadas ms o menos graves.
crisis y conductas bulmicas.
trastornos sexuales.
sentimientos hipocondracos.

1/3 cursan con mal pronstico:
mantenimiento en peso muy bajo y con conductas purgativas ms o menos
severas.
psicosis aguda delirante.
forma de entrada en una esquizofrenia.
conductas graves con riesgo de bito (3-5%).

El diagnstico e inicio del tratamiento temprano es bsico para un mejor pronstico.


1/3 de buena evolucin, de buen pronstico y curacin completa.
1/3 con mejora parcial, persiste una gran fragilidad que se manifesta a travs de:
- recadas ms o menos graves.
- crisis y conductas bulmicas.
- trastornos sexuales.
- sentimientos hipocondracos.
1/3 cursan con mal pronstico:
- mantenimiento en peso muy bajo y con conductas purgativas ms o menos
severas.
- psicosis aguda delirante.
- forma de entrada en una esquizofrenia.
- conductas graves con riesgo de bito (3-5%).
67

TABLA 8: ASPECTOS RELACIONADOS CON LA CAUSA DE LA AN Y BN



No hay una causa o factor nico que determine el trastorno.
Todos los autores estn de acuerdo que en los TCA existe una etiopatogenia
compleja en la que estn implicados factores neuroendocrinos, conflictividad
familiar, trastornos de personalidad, factores culturales, etc...
Etiopatognicamente, hemos de considerar los siguientes factores:

AMBIENTALES
Sociedad de la abundancia en Occidente, pero que prohbe ser obesos o
apartarse de los cnones de belleza imperante.
Valor fsico del cuerpo como competitividad.
Control del peso condicionado por los valores culturales que definen el
modelo de "belleza" que capacitar para el xito.

HABITOS DIETETICOS
Preocupacin por el peso y control del mismo a travs de vmitos, uso de
laxantes o diurticos, dietas estrictas, ayunos severos...

FACTORES BIOLOGICOS
Trastornos hipotalmicos.
Nerobioqumicos.
Estrs

No hay una causa o factor nico que determine el trastorno.


Todos los autores estn de acuerdo que en los TCA existe una etiopatogenia com-
pleja en la que estn implicados factores neuroendocrinos, confictividad familiar,
trastornos de personalidad, factores culturales, etc...
Etiopatognicamente, hemos de considerar los siguientes factores:
AMBIENTALES
Sociedad de la abundancia en Occidente, pero que prohbe ser obesos o apartarse
de los cnones de belleza imperante.
Valor fsico del cuerpo como competitividad.
Control del peso condicionado por los valores culturales que defnen el modelo de
belleza que capacitar para el xito.
HABITOS DIETETICOS
Preocupacin por el peso y control del mismo a travs de vmitos, uso de laxantes
o diurticos, dietas estrictas, ayunos severos...
FACTORES BIOLOGICOS
Trastornos hipotalmicos.
Nerobioqumicos.
Estrs
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1.FACTORES PREDISPONENTES
A nivel individual
Alteraciones cognitivas: pensamientos concretos y rgidos, razonamiento dicotmico (todo o nada)
Perfeccionismo. Exigentes. Necesidades de aprobacin.
Autoestima baja. Miedo a la maduracin.
Dificultades para la individuacin.
Introversin.
Inseguridad.
Obsesividad.
Depresin.
Exceso de peso.
A nivel familiar
A) Estudios genticos. La investigacin no avala la hiptesis de una etiologa hereditaria.
B)Caractersticas psicolgicas de los padres. Los resultados de la investigacin son bastante
contradictorios. Autores cmo Morgan y Russell (1975), Garfinkel et al. (1983) defienden que no hay
diferencias significativas en personalidad, actitudes hacia la comida e insatisfaccin con su cuerpo
entre familias de anorxicas y normales.
Pero frente a estos autores, Kalucy et al.(1987), Winokur et al. (1980), afirman que los padres de
anorxicas muestran una mayor preocupacin por las dietas, se sienten ms insatisfechos con su
cuerpo y la frecuencia a sufrir trastornos afectivos es doble.
C) Interaccin familiar. Las investigadores tampoco se ponen de acuerdo en cuanto a si las familias de
las anorxicas son un grupo con un determinado tipo de interaccin o si por el contrario es un grupo
heterogneo no existiendo una tipologa familiar nica. Aquellos enfoques que sostienen que hay un
determinado tipo de interaccin y que ms material clnico han aportado son el Modelo Estructural, el

Factores
Predisponentes
Factores
Precipitantes
AN/ BN
Factores de
Mantenimiento
1.FACTORES PREDISPONENTES
A nivel individual
Alteraciones cognitivas: pensamientos concretos y rgidos, razonamiento dicot-
mico (todo o nada)
Perfeccionismo. Exigentes. Necesidades de aprobacin.
Autoestima baja. Miedo a la maduracin.
Difcultades para la individuacin.
Introversin.
Inseguridad.
Obsesividad.
Depresin.
Exceso de peso.
A nivel familiar
A) Estudios genticos. La investigacin no avala la hiptesis de una etiologa he-
reditaria.
B)Caractersticas psicolgicas de los padres. Los resultados de la investigacin
son bastante contradictorios. Autores cmo Morgan y Russell (1975), Garfnkel et
al. (1983) defenden que no hay diferencias signifcativas en personalidad, actitu-
des hacia la comida e insatisfaccin con su cuerpo entre familias de anorxicas y
normales.
Pero frente a estos autores, Kalucy et al.(1987), Winokur et al. (1980), afrman
que los padres de anorxicas muestran una mayor preocupacin por las dietas,
se sienten ms insatisfechos con su cuerpo y la frecuencia a sufrir trastornos afec-
tivos es doble.
TABLA 9: INTERACCIN DE FACTORES EN LA AN Y BN
59



1. FACTORES PREDI SPONENTES
A nivel individual
s y rgidos, razonamiento dicotmico (todo o nada)
Perfeccionismo. Exigentes. Necesidades de aprobacin.
Autoestima baja. Miedo a la maduracin.
Dificultades para la individuacin.
Introversin.
Inseguridad.
Obsesividad.
Depresin.
Exceso de peso.
A nivel familiar
A) Estudios genticos. La investigacin no avala la hiptesis de una etiologa hereditaria.
B)Caractersticas psicolgicas de los padres. Los resultados de la investigacin son bastante
contradictorios. Autores cmo Morgan y Russell (1975), Garfinkel et al. (1983) defienden que no hay
diferencias significativas en personalidad, actitudes hacia la comida e insatisfaccin con su cuerpo
entre familias de anorxicas y normales.
Pero frente a estos autores, Kalucy et al.(1987), Winokur et al. (1980), afirman que los padres de
anorxicas muestran una mayor preocupacin por las dietas, se sienten ms insatisfechos con su
cuerpo y la frecuencia a sufrir trastornos afectivos es doble.
C) Interaccin familiar. Las investigadores tampoco se ponen de acuerdo en cuanto a si las familias de
las anorxicas son un grupo con un determinado tipo de interaccin o si por el contrario es un grupo
heterogneo no existiendo una tipologa familiar nica. Aquellos enfoques que sostienen que hay un
determinado tipo de interaccin y que ms material clnico han aportado son el Modelo Estructural, el
Factores
Predisponentes
Factores
Precipitantes
AN/ BN
Factores de
Mantenimiento
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C) Interaccin familiar. Las investigadores tampoco se ponen de acuerdo en cuan-
to a si las familias de las anorxicas son un grupo con un determinado tipo de in-
teraccin o si por el contrario es un grupo heterogneo no existiendo una tipologa
familiar nica. Aquellos enfoques que sostienen que hay un determinado tipo de
interaccin y que ms material clnico han aportado son el Modelo Estructural, el
Modelo Comunicacional y el Modelo Transgeneracional.
A nivel cultural
Ideales de delgadez y prejuicios contra la obesidad.
Ciertas profesiones y deportes.
Agresividad social.
Imposicin de modelos sociales.
2. FACTORES PRECIPITANTES
Aunque las familias en algunos casos suelen resear algn evento concreto a partir
del cual surge el problema, la investigacin demuestra que no hay un desencadenante
nico y es muy difcil diferenciar disparadores especfcos de la A.N. que se aparten
de forma signifcativa de los descritos en otros trastornos psiquitricos.
3. FACTORES MANTENEDORES
El curso de la AN es muy variado, no quedando muy claro qu factores infuyen en la
recuperacin total o para que se convierta en un estado crnico.
El sndrome de inanicin: los estudios de Key y cols.(1950) de la Universidad de
Minessota hacen especial nfasis en los efectos de la desnutricin tanto por las
consecuencias que tiene en la rea de las actitudes y conductas hacia la comida,
los aspectos emocionales, las cogniciones, las relaciones sociales, y la regulacin
biolgica, tanto como elemento fundamental para empezar el tratamiento.
Los trastornos emocionales provocados por la desnutricin.
Permanencia de confictos familiares.
Aislamiento social.
Presin social.
Consecuencias positivas del propio trastorno.
70


TABLA 10: ALTERACIONES PROVOCADAS POR LA DESNUTRICIN

1.Actitudes hacia la comida


- Excesiva preocupacin por la comida.
- Prdida de inters por todo lo que no sea comida.
- Hipersensibilidad a todo lo relacionado con la comida .
2.Alteraciones emocionales, cognitivas y sociales
- Ansiedad; depresin; irritabilidad; hiperactividad.
- Pensamientos obsesivos; conducta compulsiva.
- Aislamiento social.
3.Alteraciones fsicas
- Alteraciones del sueo.
- Prdida del inters sexual.
- Debilidad gastrointestinal.

1.Actitudes hacia la comida


- Excesiva preocupacin por la comida.
- Prdida de inters por todo lo que no sea comida.
- Hipersensibilidad a todo lo relacionado con la comida .
2.Alteraciones emocionales, cognitivas y sociales
- Ansiedad; depresin; irritabilidad; hiperactividad.
- Pensamientos obsesivos; conducta compulsiva.
- Aislamiento social.
3.Alteraciones fsicas
- Alteraciones del sueo.
- Prdida del inters sexual.
- Debilidad gastrointestinal.
71
62
TABLA 11. FICHA DE CONTROL DE PRUEBAS EVALUATIVAS

Fecha
Entrevista estructurada para pacientes con TCA
Tests
EDI-2
BITE
EAT-40
BECK (depresion)
STAI


FES


MILLON (MCMI-II) A partir de 18 aos
Tests infanto-juveniles


CEDI-II (11-16 aos)
MACI (13-19 aos)


Tests adicionales
ABOS
RAVEN
EPQ-J (8-15 aos)


SCL-90-R
Pruebas complementarias
Pruebas que se piden:
Analitica sanguinea: hematologia y bioquimica
Analitica de orina
Densiometria osea
Otras




Peticion de interconsulta a:
Ginecologia
Endocrinologia
Unidad de Metabolismo Oseo
Otros














72


Tabla 12 REGISTRO DE PESO PARA CONTROL Y SEGUIMIENTO DE
PACIENTES CON TCA.

NOMBRE Y APELLIDOS:

FECHA DE NACIMIENTO:.................. ESTATURA:
INICIO DEL SEGUIMIENTO:
MOTAS:


Fecho Peso I.M.C. Fecho Peso I.M.C.





30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
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73
64
ANEXO 1: ENTREVISTA ESTRUCTURADA PARA TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA

1.
UNIDAD DE SALUD MENTAL
ATENCIN PRIMARIA
UNIDAD DE INTERNAMIENTO BREVE
HOSPITAL DE DIA INFANTO 1UVENIL
ENDOCRINOLOGIA
NUTRICIN
OTROS _____________________________

I. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre del paciente ____________________________________________________

Nombre y parentesco del informante _______________________________________

Direccin __________________________________________________________

Telfono _______________________

2. Mdico de familia o pediatra _______________________________________________

3. Centro de Salud de referencia ______________________________________________

4. N de historia clnica _________________
5. N de evaluacin _________________
6. Fecha de evaluacin _________________


II. VARIABLES SOCIODEMOGRAFICAS
7. Edad ________
8. Fecha de nacimiento __________________________
9. Sexo (1. varn; 2. mujer)
10. Estado civil (1.soltero; 2. casado; 3. viudo; 4.separado /divorciado); convivencia
11. Nivel de estudios (1.sin estudios; 2. primarios; 3. secundaria; 4. universitarios)
12. Situacin laboral actual (1.ama de casa; 2. estudiante; 3. autnomo; 4. trabajador cualificado;
5.trabajador no cualificado; 6.en paro; 7. jubilado)
13. Recepcin de ayudas econmicas sociales o por incapacidad laboral (1.s; 2.no)
_______________________________________________

III. MODO DE ACCESO A LA RED DE SALUD MENTAL

14. Quin detect el problema?
(1.familia; 2.colegio; 3.trabajo; 4. mdico de atencin primaria; 5.mdico especialista; 6. pidi
ayuda l mismo; 7.otros, especificar_________________________)
15. Cundo se detect el problema?
(1.hace 1 mes o menos; 2. entre 1 mes - 6 meses; 3. entre 6 meses -1 ao; 4. hace ms de un ao)
16. Derivado desde: (1. atencin primaria; 2. unidad de internamiento breve; 3.unidad de salud
mental;4. urgencias; 5. endocrinologa; 6. otras especialidades mdicas; 7.otros,
especificar________________________)



74
65
IV. DATOS DE LA FAMILIA
Grupo Iamiliar:
17. Profesin del padre
18. Profesin de la madre
19. Profesin de la pareja
(1.ama de casa; 2. estudiante; 3. autnomo; 4. trabajador cualificado; 5.trabajador no cualificado;
6.en paro; 7.jubilado)
20. Nmero de hermanos _______
21. Lugar en la fratra
22. Nmero de hijos
23. Situacin de los padres (1.casados; 2.divorciados; 3.viudo/a; 4.soltero/a)
24. Ambiente familiar conflictivo (1.s; 2.no)
En caso afirmativo, especificar:

Antecedentes Iamiliares:
25. Obesidad en el padre (1.s; 2.no)
26. Trastorno alimentario en el padre (1.s; 2.no)
27. Enf. Psiquitrica en el padre(1.s; 2.no) __________________________
28. Obesidad en la madre (1.s; 2.no)
29. Trastorno alimentario en la madre (1.s; 2.no)
30. Enf. Psiquitrica en la madre(1.s; 2.no) __________________________
31. Obesidad en los hermanos (1.s; 2.no)
32. Trastorno alimentario en los hermanos (1.s; 2.no)
33. Enf. Psiquitrica en los hermanos (1.s; 2.no) _________________________
34. Otros antecedentes familiares (1.s; 2.no) _________________________
35. Antecedentes de T.C.A. en familiares de 2 Orden(1.s; 2.no) __________________
36. Antecedentes de obesidad en familiares de 2 Orden(1.s; 2.no) __________________



























75
66
Genograma:

76
67
V. ANTECEDENTES PERSONALES


37. Trastorno mental (1.s; 2.no)
38. Tipo de trastorno mental CIE-10 .
39. Otros CIE-10 .

40. Trastorno de personalidad (1.s; 2.no)
41. Tipo de trastorno de personalidad : cdigo CIE-10 .

42. Desarrollo evolutivo normal (1.s; 2.no) en caso de ~no especificar:

43. Adaptacin escolar (1.s; 2.no) en caso de ~no especificar:

44. Rendimiento escolar (1.excelente; 2.bueno; 3.regular; 4.mala; 5.necesidades educativas
especiales)
45. Trabajo previo: (1.s; 2.no)
46. Adaptacin laboral (1.s; 2.no) en caso de ~no especificar:

47. Relaciones sociales adecuadas (1.s; 2.no) en caso de ~no especificar:

48. Actividades ldicas(1.s; 2.no)
49. Sedentarismo(1.s; 2.no)
50. Ejercicio sano(1.s; 2.no)
Especificar_______________________________________________________
51. Relacin de pareja en la actualidad (1.s; 2.no)
52. Mantiene o ha mantenido relaciones sexuales? (1.s; 2.no)
53. Considera que han sido satisfactorias? (1.s; 2.no)
54. Ha sufrido algn tipo de agresin fsica o psicolgica? (1.s; 2.no)
55. Ha sido vctima de abuso sexual? (1.s; 2.no)
56. Antecedentes de sobrepeso (1.s; 2.no)
57. Antecedentes de dietas para adelgazar (1.s; 2.no)
58. Existencia de comentarios peyorativos, bromas o reproches o marginacin en relacin a su
peso previo (1.s; 2.no)
59. Rechazo de alimentos en la infancia (1.s; 2.no)
60. Dietas en la infancia (1.s; 2.no)
61. Vivencia subjetiva de la menarquia (1.aceptacin; 2.indiferente; 3.rechazo)

VI. CARACTERISTICAS CLINICAS
62. Historia de la enfermedad
63. Edad de inicio del trastorno
64. Posibles factores desencadenantes segn la paciente:
1. Comentarios peyorativos sobre su cuerpo
2. Fracaso escolar
3. Cambio de colegio
4. Sobrecarga de trabajo
5. Enfermedad o muerte de familiares
6. Conflictos sentimentales
7. Conflictos familiares
8. Rechazo de los amigos
9. Enfermedad orgnica
10. Realizacin de dietas con seguimiento mdico
11. Realizacin de dietas sin seguimiento mdico
11.Otros (especificar)
77
68
65. Forma de inicio:
1. AN restrictiva
2. AN mixta, restrictiva y con episodios bulmicos
3. BN sin restricciones ni vmitos iniciales
4. BN con vmitos desde el inicio
5. BN con conductas de purga con laxantes y diurticos
6. Otras formas menos determinadas o bien mixtas
66. Curso de los sntomas:
1. Crnico sin periodo libre
2. Crnico con recadas aisladas y grandes perodos libres
3. Curso fsico con intervalos libres
4. Otros
5. Sin especificar
67. Nmero de ingresos previos en Unidad de Internamiento Breve
68. Nmero de ingresos en U.I.B voluntarios
69. Nmero de ingresos en U.I.B involuntarios
70. Nmero de ingresos previos en otras reas del hospital por causas orgnicas relacionadas con
el trastorno de la conducta alimentara
71. Nmero de ingresos previos en Hospital de Da Infanto-1uvenil
72. Nmero de ingresos previos en centros especficos de trastornos de la alimentacin
73. Nmero de ingresos previos en otros dispositivos ___________________________

Clinica actual

Peso
74. Peso al inicio de la enfermedad
75. Peso mximo alcanzado
76. Peso mnimo alcanzado
77. Peso actual
78. Peso en los ltimos 3 meses
79. Peso en el ltimo mes
80. Talla
81. Indice de Quetelet: peso/altura2
82. Peso deseado por la paciente


Habitos alimentarios
83. Sigue habitualmente una dieta? (1.s; 2.no)
Frecuencia con que realiza las comidas:
84. Desayuno: (1.diariamente;2.5/7 das;3.3/7 das;4.1/7 das; 5.nunca)
85. Almuerzo: (1.diariamente;2.5/7 das;3.3/7 das;4.1/7 das; 5.nunca)
86. Comida: (1.diariamente;2.5/7 das;3.3/7 das;4.1/7 das; 5.nunca)
87. Merienda: (1.diariamente;2.5/7 das;3.3/7 das;4.1/7 das; 5.nunca)
88. Cena: (1.diariamente;2.5/7 das;3.3/7 das;4.1/7 das; 5.nunca)

89. Tiene alimentos prohibidos? (1.s; 2.no) ___________________________________
90. Esconde comida? (1.s; 2.no)
91. Come a escondidas? (1.s; 2.no)
92. Selecciona alimentos? (1.s; 2.no)
93. Desmigaja alimentos? (1.s; 2.no)
94. Come lentamente durante las comidas? (1.s; 2.no)
95. Cocina o le preocupa la comida de los dems? (1.s; 2.no)
96. Come en un lugar diferente al resto de la familia? (1.s; 2.no)
97. Come en un horario diferente al resto de la familia? (1.s; 2.no)
78



Atracones
Realiza atracones? (1.s; 2.no)
En caso afirmativo:
Frecuencia de los atracones (1.una vez al da; 2.varias veces al da; 3.una vez a la semana;
4.varios a la semana; 5.una vez al mes; 6. varias veces al mes; 7.otros)
100. Hay un periodo anortico previo al inicio de los atracones? (1.s; 2.no)
101. El atracn es planeado o preparado con anterioridad? (1.s; 2.no)
102. El atracn es experimentado como prdida de control? (1.s; 2.no)
103. Circunstancias desencadenantes (1.s; 2.no) ___________________________________
104. Tipo de alimentos ingeridos (1.hidratos de carbono; 2. grasas; 3.protenas; 4.indiferente)
105. Horas tpicas del atracn (1.maana; 2.tarde; 3.noche; 4.madrugada; 5.indiferente)
106. Estado de nimo antes del atracn (1.ansiedad; 2.tristeza; 3.irritabilidad; 4.otros)
107. Estado de nimo durante del atracn (1.ansiedad; 2.placer; 3.alegra; 4.tristeza; 5.tranquilidad;
6.otros)
108. Estado de nimo despus del atracn (1.tranquilidad; 2.vergenza; 3.tristeza; 4.culpa; 5.alegra;
6.otros)
109. Razones para terminar de comer tras el atracn (1.malestar fsico; 2.no tener ms alimento;
3.somnolencia; 4.disgusto, ansiedad...; 5.otros) ____________________________

Conductas compensatorias
110. Vmitos autoinducidos o provocados (1.s; 2.no)
111. Vmitos espontneos (1.s; 2.no)
112. Frecuencia de los vmitos (1.no vmitos; 2.despus de cada comida; 3. despus de los
atracones; 4. despus de alguna comida; 5.despus de algn atracn)
113. Potomana (1.s; 2.no)
114. Uso o abuso de laxantes (1.s; 2.no)
115. Uso o abuso de diurticos (1.s; 2.no)
116. Consumo de otros frmacos (anorexgenos) (1.s; 2.no)
117. Ejercicio frecuente con la idea de perder peso (1.s; 2.no)
118. Horas de ejercicio fsico (1.una; 2.dos; 3. tres; 4.cuatro y ms)

Actitudes frente al peso v la imagen corporal
119. Se considera una persona con: 1.mucho sobrepeso; 2.sobrepeso; 3. peso adecuado a la talla;
4.bajo peso; 5.debajo del peso normal?
120. Rechazo general a todo su cuerpo (1.s; 2.no)
121. Sobreestimacin del tamao de partes concretas del cuerpo (1.s; 2.no) _____________
122. Rechazo de partes concretas del cuerpo (1.s; 2.no) ______________
123. Puede tolerar la ganancia de peso? (1.s; 2.no)
124. Qu efecto producira en su estado de nimo el aumento de peso? (1.tristeza; 2.alegra;
3.indiferencia)
125. Qu efecto producira el aumento de peso en la autoestima? (1.disminuira; 2.aumentara;
3.indiferencia)
126. Qu efecto producira el aumento de peso sobre los dems? (1.indiferente; 2. mayor
estimacin; 3.menor estimacin)
127. Piensa a menudo en lo que pesa? (1.s; 2.no)
128. Se pesa con frecuencia? (1.diariamente; 2.cada 2-3 das; 3.semanalmente; 4.mensualmente;
5.nunca)
129. Se alegra ante la prdida de peso? (1.s; 2.no)
130. Modo de vestir (1.vestidos amplios; 2.vestidos indiferentes; 3.vestidos ajustados)

Conductas impulsivas
131. Consumo de drogas (1.espordico; 2.frecuente; 3.no)
79
70
132. Tipo de droga (1.cocana; 2.herona; 3. cannabis; 4.otras)
133. Consumo de alcohol (1.espordico; 2.frecuente; 3.no)
134. Consumo de tabaco(1.espordico; 2.frecuente; 3.no)
135. Agresividad (1.Heteroagresividad; 2.Autoagresividad; 3.No)
136. Promiscuidad sexual (1.s; 2.no)
137. Amenazas o intentos de suicidio (1.s; 2.no)
138. Cleptomana (1.s; 2.no)
139. Ludopata (1.s; 2.no)
140. Piromana (1.s; 2.no)
141. Tricotilomana (1.s; 2.no)
142. Otros trastornos de los hbitos y control de los impulsos (1.s; 2.no)

Alexitimia
143. Tiene dificultad para expresar verbalmente o describir sus sentimientos? (1.s; 2.no)
144. Tiene dificultad para reconocer o experimentar los cambios corporales que acompaan a sus
emociones? (1.s; 2.no)
145. Ausencia o disminucin de la fantasa (1.s; 2.no)



Patologia organica

146. Actualmente en seguimiento desde endocrinologa (1.s; 2.no)
147. Actualmente en seguimiento desde nutricin (1.s; 2.no)
148. Actualmente en seguimiento con Atencin Primaria (1.s; 2.no)
149. Actualmente en seguimiento con Otras Especialidades____________________________

Complicaciones somaticas:
150. Renales (1.s; 2.no) _________________________
151. Metablicas (1.s; 2.no) _________________________
152. Gastrointestinales (1.s; 2.no) ________________________
153. Cardiovasculares (1.s; 2.no) ________________________
154. Pulmonares (1.s; 2.no) _______________________
155. Neurolgicas (1.s; 2.no) ________________________
156. Endocrinas (1.s; 2.no) ________________________
157. seas (1.s; 2.no) ________________________
158. Dermatolgicas (1.s; 2.no) ________________________
159. Buco-dentales(1.s; 2.no) __________________________

160. Amenorrea primaria (1.s; 2.no)
161. Amenorrea secundaria (1.s; 2.no)
162. Edad de la menarqua ______
163. Fecha de la ltima regla _______________________
164. Uso de pldoras anticonceptivas u otras terapias de sustitucin hormonal (1.s; 2.no)
165. Otros signos fsicos de desnutricin (1.s; 2.no) _________________________________
166. Vivencia subjetiva de la amenorrea (1.favorable; 2.indiferente; 3.preocupada)


Diagnostico actual

167. Trastorno de la conducta alimentaria (CIE-10)
1. Anorexia nerviosa (F50.0)
2. Anorexia nerviosa atpica (F50.1)
3. Bulimia nerviosa (F50.2)
80
71
4. Bulimia nerviosa atpica (F50.3)
5. Otros trastornos de la conducta alimentaria (F50.8)
6. Trastorno de la conducta alimentaria sin especificacin (F50.9)


168. Otros trastornos (CIE-10)
1. Trastornos afectivos
2. Trastornos de ansiedad
3. Trastorno obsesivo compulsivo
4. Trastornos de los hbitos y del control de los impulsos
5. Otros trastornos psiquitricos
169. Trastorno de la personalidad (CIE-10)
1. Paranoide (F60.0)
2. Esquizoide (F60.1)
3. Disocial (F60.2)
4. De inestabilidad emocional tipo impulsivo (F60.30)
5. De inestabilidad emocional tipo lmite (F60.31)
6. Histrinico (F60.4)
7. Anancstico (F60.5)
8. Ansioso (con conducta de evitacin) (F60.6)
9. Dependiente (F60.7)
10. Otros trastornos especficos de la personalidad (F60.8)
11. Trastorno de la personalidad sin especificacin (F60.9)
12. Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad (F61)
13. Ausencia de trastorno de la personalidad segn CIE-10

VII. ACTITUD HACIA LA ENFERMEDAD Y EL TRATAMIENTO

- Preguntas para el/la paciente:

170. Valore la intensidad de su trastorno de la alimentacin actual. Diga un nmero del 0 al 8:
Ningn problema 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Un problema muy grave


171. Valore su deseo actual de recibir tratamiento. Diga un nmero del 0 al 8:
Ningn inters 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Muy interesado/a

172. Estime en qu grado el trastorno de la alimentacin le limita en su vida cotidiana. Diga un nmero
del 0 al 8 :
En absoluto 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Extremadamente

173. Estime en qu grado le preocupa poseer su trastorno de la alimentacin actual. Diga un nmero
del 0 al 8 :
Ninguna preocupacin 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Extremadamente

174. Estime en qu grado sus familiares estn preocupados por su trastorno de la alimentacin actual.
Diga un nmero del 0 al 8:
Ninguna preocupacin 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Extremadamente

175. Conciencia de enfermedad (1. completa; 2. parcial; 3. ausente)




81
72
VIII. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Pruebas que se piden:
Analtica sangunea: hematologa y bioqumica
Analtica de orina
Densiometra sea
Otras _____________________________
Peticin de interconsulta a:
Ginecologa
Endocrinologa
Unidad de Metabolismo seo
Otros______________________________
Estudios complementarios y/o de investigacin:
Dietticos
Endocrinolgicos
Neurorradiolgicos: TAC, RMN, SPECT
Metablicos
Potencia muscular
RESULTADOS RELEVANTES DE LAS PRUEBAS:


IX. EVALUACION PSICOMETRICA

Batera base

EAT-40 Pd total Pc
BITE Pd total Pc
EDI-2
DT Obsesin por la delgadez Pd Pc
B Bulimia Pd Pc
BD Insatisfaccin corporal Pd Pc
I Ineficacia Pd Pc
P Perfeccionismo Pd Pc
ID Desconfianza interpersonal Pd Pc
IA Conciencia introceptiva Pd Pc
MF Miedo a la madurez Pd Pc
A Ascetismo Pd Pc
IR Impulsividad Pd Pc
SI Inseguridad social Pd Pc


BECK Pd
STAI
Ansiedad / Estado Pc
Ansiedad / Rasgo Pc

FES
(Puntuaciones tpicas)
Relaciones:
CO Cohesin
EX Expresividad
CT Conflicto
Desarrollo:
AU Autonoma
82
73
AC Actuacin
IC Intelectual-Cultural
SR Social-Recreativo
MR Moralidad-Religiosidad
Estabilidad:
OR Organizacin
CN Control


MILLON (MCMI-II) A partir de 18 aos

Validez
Deseabilidad TB
Alteracin TB
Sinceridad Pd TB

Esquizoide TB Ansiedad TB
Fbica TB Histeriforme TB
Dependiente TB Hipomana TB
Histrinica TB Neurosis depresiva TB
Narcisista TB Abuso de alcohol TB
Antisocial TB Abuso de drogas TB
Agresivo / sdica TB Pensamiento psictico TB
Compulsiva TB Depresin mayor TB
Pasivo / agresiva TB Delirios psicticos TB
Autodestructiva TB
Esquizotpica TB
Lmite TB
Paranoide TB






Tests infanto-fuveniles

CEDI-II (11-16 aos)
MACI (13-19 aos)
Fiabilidad
Transparencia Pd TB
Deseabilidad TB
Alteracin TB

Introvertido TB Difusin de la identidad TB
Inhibido TB Desvalorizacin de s mismo TB
Pesimista TB Desagrado por propio cuerpo TB
Sumiso TB Incomodidad respecto al sexo TB
Histrinico TB Inseguridad con los iguales TB
Egocntrico TB Insensibilidad social TB
Rebelde TB Discordancia familiar TB
Rudo TB Abusos en la infancia TB
Conformista TB
Oposicionista TB
83
74
Autopunitivo TB
Tendencia lmite TB

Trastornos de la alimentacin TB
Inclinacin abuso de sustancias TB
Predisposicin a la delincuencia TB
Propensin a la impulsividad TB
Sentimientos de ansiedad TB
Afecto depresivo TB
Tendencia al suicidio TB



Tests adicionales

ABOS
RAVEN ________________________
EPQ-J (8-15 aos)
N Emocionabilidad
E Extraversin
P Dureza
S Sinceridad
SCL-90-R
























84

4.2.11.BIBLIOGRAFIA
-Bruch, H.: "Anorexia Nervosa:The Therapeutic Task" ; en Brownell,K. y
Foreyt,J (comps.),Handbook of Eating disorders, Nueva York, Basic Books, Inc.,
cap.17, 1986.
-Cervera Enguix, S. y cols.:Cuestionario integrado para pacientes con
trastorno de la conducta alimentaria. Clnica Universitaria. Facultad de Me-
dicina. Universidad de Navarra.
-CIE-10 (1992): Decima revisin de la clasificacin internacional de las enfer-
medades. Ed.,Meditor, Madrid.
-Chincilla Moreno,A.: Gua terico-prctica de los trastornos de conducta
alimentaria:anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.Ed.Masson, Barcelona, 1995.
-DSM-IV : Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (1995).
Ed. Masson, S.A., Barcelona, 1995.
-Garfinkel, P.E.;Garner,D.M.;Rose,J.; Darby, P.L.;Brands,J.S.; O'Hanlon,J. Y
Walsh,N.: A comparison of characteristics in the families of patients with
anorexia nervosa and normal controls. Psychological Medicine, 13, 821-828, 1983.
-Garfinkel, P.E. y Garner,D.M.: Anorexia Nervosa:A Multidimensional
Perspective, Nueva York,Brunner/Mazel, 1982.
-Gonzalo Morande : Un peligro llamado anorexia.Ed.Temas de Hoy, Madrid,
1995.
-Kalucy,R.S.;Crisp, A.H. y Harding, B.: A study of 56 families with anorexia
nervosa. British Journal of Medical Psychology, 50, 381-395, 1977.
-Minuchin, S.; Rosman,B.L. y Baker, L. : Psychsomatic families: Anorexia
Nervosa in Context. London. Harvard University Press, 1978.
-Morgan, H.G. y Russel, G.F.M. : Value of family background and clinical
features as predictors of long-term outcome in anorexia nervosa:Four-
yearfollow-up study of 42 patients. Psychological Medicine, 5,355-371, 1975.
-Protocolo de Anorexia y Bulimia. Unidad de Trastornos de la Alimentacin.
Servicio de Psiquiatria del Hospital Santiago Apstol. Osakidetza/Servicio
vasco de salud.
85

-Rausch Herscovici, C. y Luisa Bay: Anorexia nerviosa y bulimia. Ed.Paids.
-Rosina Crispo, Eduardo Figueroa y Diana Guelar (1994); Trastornos del
comer. Ed.Herder, Barcelona, 1990.
-Russell, G.:"Bulimia Nervosa; An ominous varient of anorexia nervosa".
Psychol.Med.9:429-448, 1979.
-Stunkard,A: "New Therapies for eating desorders:Behavior modification of
obsesity and anorexia nervosa. Arhives of General Psychiatry, 26:391-398,
1972.
-Winokur, A.; March,V. y Mendel,S.J. : Primary affective disorder in the
relatives of patients with anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry,
698, 1980.
-White, M. : Anorexia nervosa: A transgenenacional system perspective.
Family Process,22 (3), 255-273, 1983.
-White, M. : Guias para una terapia familiar sistmica. Ed. Gedisa, 1994.
137, 695-
TOTAL (ADULTOS)
4.3. EN HOSPITALIZACIN
89


4.3.PROTOCOLO: LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Y LA HOSPITALIZACIN TOTAL

4.3.1. INTRODUCCIN
La anorexia nerviosa se manifiesta en la actualidad como un importante
problema sanitario debido a las dificultades que comporta su manejo
teraputico, su larga duracin, la comorbilidad mdica y psiquitrica con la
que se asocia y por su tendencia a mostrar en muchos casos una
evolucin crnica.
La hospitalizacin debe considerarse como parte de un programa
integrado ms a largo plazo dirigido a la recuperacin de un buen
funcionamiento en los planos fsico, mental, familiar y social. Dicho
programa debe incluir adems la fase de transicin hacia lo que ser el
posterior seguimiento ambulatorio, garantizando as la continuidad del
tratamiento.
Este trastorno constituye un campo de trabajo paradigmtico para los
programas de salud mental de enlace en el hospital general, ya que por su
complejidad y las frecuentes complicaciones que presenta en su evolucin,
exige el concurso de diversos especialistas colaborando en equipo con
una visin multidisciplinaria.
El tratamiento de la anorexia nerviosa puede realizarse en diversos
marcos asistenciales: a nivel ambulatorio, a nivel hospitalario, en forma de
ingreso parcial o total o en centro residencial. La ubicacin ms adecuada
para la unidad de hospitalizacin es el Hospital General.
Para establecer el marco asistencial ms adecuado en cada caso hay
que realizar una valoracin inicial de la situacin del paciente con
determinacin del peso, y evaluacin del estado metablico y funcin
cardiaca como aspectos ms importantes. Pero no slo criterios clnicos,
sino tambin la necesidad de una estructura adecuada para poder
implementar el tratamiento y una contencin de la que carece en su medio
sociofamiliar.
90

La decisin de hospitalizar al paciente cuando el estado nutricional se
encuentra muy deteriorado no debe retrasarse en exceso. Tampoco hay
que esperar a que aparezcan alteraciones en los signos vitales como
expresin de una inestabilidad mdica grave. Sin embargo, no hay que
olvidar que el tratamiento de este tipo de pacientes en el hospital debe
limitarse a casos con una manifiesta gravedad, siendo los objetivos
fundamentales la renutricin y restablecimiento de peso junto con la
compensacin de las complicaciones mdicas importantes.
El tratamiento mdico podra reducir la mortalidad precoz, y la
combinacin de un tratamiento mdico y psicoteraputico global reducira,
a su vez, la mortalidad tarda.
La indicacin de hospitalizacin debe analizarse siempre con la propia
paciente y su familia, planteando con claridad sus objetivos y
circunstancias. Dada la frecuente actitud ambivalente de la paciente con
anorexia nerviosa hacia el tratamiento, hay que intentar establecer un
pacto con ella, buscando su colaboracin y despejando las fantasas y
temores que puede albergar en relacin con la realimentacin y ganancia
de peso (a veces es conveniente que visite la unidad de hospitalizacin
antes de ingresar a fin de disminuir la ansiedad que comporta el miedo a lo
desconocido).
El tiempo que se dedica a la paciente y su familia el da del ingreso es
fundamental. De esta primera entrevista depende el inicio o no de la
necesaria alianza teraputica (sabemos que este punto es el ms
conflictivo y difcil de conseguir en esta patologa).
El manejo de estos trastornos plantea importantes dificultades por la
escasa motivacin y el miedo a colaborar en el tratamiento debido a la
ansiedad de tener como objetivo fundamental la recuperacin del peso. La
etiologa de este trastorno es multifactorial, por lo que el abordaje
teraputico debe contemplar varios aspectos, ser flexible y adaptarse a las
especiales caractersticas de cada paciente.
91

4.3.2. CRITERIOS DE ATENCIN MDICA URGENTE SI:
Peso menor del 50%.
Alteraciones de conciencia convulsiones.
Rechazo absoluto a ingesta oral de lquidos y slidos superior a 48
horas.
Alteracin heptica o renal grave.
Potasio menor de 2,5 mEq/l.
Bradicardia severa menor de 40 latidos por minuto.

4.3.3. CRITERIOS DE INGRESO
Anorexia Nerviosa:
IMC menor a 15 kg/m2.
Prdida de peso persistente (25-30% del peso inicial o IMC menor
de 17.5 kg/m2) en menos de tres meses o un porcentaje mayor en
forma progresiva. Prdidas de 1 kg por semana.
Presencia de trastorno psiquitrico comrbido.
Mala evolucin clnica-teraputica del tratamiento ambulatorio o de
hospitalizacin parcial.
Conflictividad familiar como factor mantenedor de TCA.
Inicio reciente de TCA con una previsin de respuesta rpida y
positiva en hospitalizacin.

Bulimia Nerviosa:
Atracones y vmitos incontrolables en tratamiento ambulatorio.
Conflictividad familiar como factor mantenedor de TCA.
Presencia de trastorno psiquitrico comrbido.

92

Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados:
- Aquellos TCANE que por su gravedad o que por su dificultad de
manejo ambulatorio requieran una atencin ms intensiva pueden
requerir tambin ingreso hospitalario a peticin de su Unidad de Salud
Mental, especificando gravedad.

Siguiendo las indicaciones de la APA existen criterios rgidos de
ingreso que contemplan una situacin de fracaso teraputico
ambulatorio prolongado lo cual redunda en perjuicio de la eficacia del
abordaje ms intensivo que supone una hospitalizacin. Por tanto,
nosotros abogamos por una mayor flexibilizacin de estos criterios que
contemplen el ingreso en situacin de crisis an sin reunir todos los
criterios expuestos anteriormente. Especialmente se recomienda en
aquellos casos de prdida muy rpida de peso en las ltimas semanas
(1 kg por semana o ms); pacientes jvenes de inicio reciente pero ya
estancados en el proceso teraputico ambulatorio; o bien inmersos en
un ambiente familiar poco propicio a facilitar el abordaje profesional; y
en general en aquellos casos en que el equipo ambulatorio disee un
objetivo a corto plazo que slo se pueda conseguir en el medio
hospitalario. Seran ingresos cortos, programados, con objetivos claros
y concretos. Citando las recomendaciones de la APA (2006)
hospitalizar al paciente antes de que se inestabilice mdicamente.

4.3.4. CRITERIOS DE EXCLUSIN
Gravedad psiquitrica: Necesidad de medidas especiales de
vigilancia o contencin por riesgo autoltico o agitacin psictica.
Gravedad orgnica: Requerimiento de un primer abordaje en
Medicina Interna, Endocrinologa o UVI para conseguir una
estabilizacin de los parmetros analticos y funcionales previos al
abordaje del TCA.
93




4.3.5.PASOS EN EL PROCESO DE TRATAMIENTO

ADMISIN
Preparacin del ingreso desde la Unidad de Salud Mental (rellenar
cuestionario y hoja de propuesta de ingreso).
Ingresos programados.
Autorizacin judicial de ingreso en menores de edad e ingresos no
voluntarios.
- Edad lmite de ingreso: 14 aos.

ENTREVISTA DE ACOGIDA
Recibimiento de la paciente y familia por uno o dos facultativos.
Actitud teraputica de acogida (basado en Entrevista Motivacional de
Miller):
-Expresar empata y aceptacin a travs de la escucha reflexiva y
selectiva.
-Desarrollar la discrepancia entre la conducta presente y la amplitud de
metas, entre autoconcepto y conducta.
-Evitar argumentaciones, son contraproducentes.
-Prestar especial atencin a las resistencias que puedan aparecer en el
proceso.
-Apoyar la autoeficacia, esperanza y optimismo, acentuando la propia
responsabilidad en sus objetivos.
Corroborar datos de la historia clnica.
Explicar normas de funcionamiento de la unidad y dar hoja informativa.
Explicar fases de tratamiento y consecuencias de la evolucin.
Contrato teraputico:
-Realimentacin viene pautada por equipo teraputico.
-Recuperacin de peso especificada, individualizada, segn programa
de modificacin de conducta.
94

-Tratamiento psicolgico individual, grupal y familiar.
-Duracin media de cinco semanas.
-Con otros pacientes con TCA.
Presentacin del equipo y de la Unidad.

EVALUACIN INICIAL
ORGNICA
- Todo paciente debe ser evaluado mdicamente y realizarse los
exmenes de laboratorio correspondientes.
- Interconsultas con los servicios de Medicina Interna y
Endocrinologa y Nutricin: sesiones clnicas comunes, informacin
activa de cada paciente (no slo anotacin en Hoja Clnica).
PSICOLGICA
- Valoracin y establecimiento de una relacin teraputica adecuada.
(Pueden utilizarse entrevistas diagnsticas como la EDE de
Fainburn y Wilson y entrevistas para detectar psicopatologa
asociada como la BISP)
- Coordinacin con el equipo de enfermera a nivel informativo y
diseo del plan de tratamiento individualizado.
- Exploracin psicomtrica:
EAT-40 Escala de Autoestima Rosenberg
BITE BSQ
EDI MILLON
ABOS BARRAT
ACTA BDI
STAI Calidad de vida: SF36
95

Autoinformes sobre la imagen corporal (Toro, Salamero y Martnez,
1994).

SOCIOFAMILIAR
Ambiente familiar.
Pautas disfuncionales de interaccin familiar.

OBJETIVOS
Reestablecimiento y mantenimiento del peso corporal (IMC mayor de 18)
y estabilizacin fisiolgica.
Normalizacin de la conducta alimentaria en tiempo, forma y
contenido.
Tratamiento de las complicaciones mdicas.
Adquirir y mejorar la conciencia de enfermedad del paciente.
Reestructuracin de las principales creencias, pensamientos y
actitudes, as como de emociones alteradas bsicas sobre la dieta,
el peso y la imagen corporal.
Tratar la comorbilidad psiquitrica al TCA.
Mejorar la autoestima y adquirir habilidades sociales e
interpersonales.
Mejora de las pautas de interaccin familiar.
Fortalecimiento de la propia identidad.
Planificacin del tratamiento para despus del alta.
Coordinacin con la USM para establecer programas de prevencin
individualizados que eviten recidivas del paciente y marcar los
criterios de reingreso.




96




PROGRAMA DE ATENCIN MDICO-PSICOLGICA
Necesidad de contar con un equipo MULTIDISCIPLINAR coordinado.
La cohesin del equipo teraputico es la clave de un programa de
tratamiento eficiente ( Vandereycken, 1985). Este debe estar integrado
por:
- Psiquiatra y psiclogo.
- Enfermera.
- Trabajador social.
- Terapeuta ocupacional.
- Interconsultores: Endocrinologa-Nutricin, Unidad de
metabolismo seo, Medicina interna.
Es fundamental crear desde el principio un ambiente teraputico compartido por
todo el equipo.


NORMAS DE LA UNIDAD
Las comidas sern monitorizadas. Una persona del equipo de enfermera
se ocupar de que coma correctamente.
Se establecer un tiempo lmite para la realizacin de las comidas (de
1hora para comida y cena y hora para desayuno y merienda).
Las cantidades sern paulatinamente crecientes.
No se permiten ingestas fuera del horario de comidas.
Pueden ser necesarios suplementos proteicos que decidir el nutricionista.
Se pesar diariamente durante la primera fase de tratamiento, 3 veces por
semana durante la segunda fase y 2 veces por semana en la ltima.
Control de ingesta hdrica (durante las comidas mximo 2 vasos de agua).
Restriccin o supresin de caramelos y chicles.
Horarios establecidos para uso del bao (antes de las comidas y despus
del reposo).
Distintos niveles de control del bao segn la paciente y segn el momento
teraputico.
97

Las negociaciones sobre la ingesta se planificarn previamente con el
terapeuta y se harn efectivas slo cuando todo el equipo teraputico est
informado del cambio.
Reposo vigilado en sillones o excepcionalmente en cama, de 1-2 horas
para las comidas principales y de hora a 1 hora para desayuno y merienda.
Al ingreso se realizar una comprobacin de las pertenencias personales y
se indicar aquello que sea imprescindible para el cuidado personal.
Peridicamente registro de habitaciones (no se permiten bolsas de
plstico, papeleras, bolsas de aseo, toallas fuera del bao, papel absorbente o
cajas, tampoco retirar ropa para lavar).
Siempre que tengan visitas puede ser necesario registrar pertenencias.

FASES DEL TRATAMIENTO
La normalizacin biolgica, la recuperacin ponderal y el abordaje psicolgico
y familiar son los tres pilares bsicos del tratamiento y necesariamente por
este orden.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) es la ms ampliamente utilizada y
recomendada. No obstante puede ser necesaria una terapia individual de
orientacin dinmica en algunos casos y/o en fases ms avanzadas del
tratamiento.

La intervencin familiar debe estar centrada en la:
Comprensin de la enfermedad y del tratamiento.
Reduccin de ansiedad-culpa ante la enfermedad.
Informacin sobre tratamiento y evolucin.
Cooperacin en tratamiento.
Reajuste de la interaccin familiar.
98


El tratamiento psicofarmacolgico no siempre es necesario en la AN y debe
ser un tratamiento de segunda lnea. En la BN, sin embargo, puede ser
necesario desde el principio la utilizacin de antidepresivos y antiimpulsivos
fundamentalmente.
EL PRIMER PASO del tratamiento es la REALIMENTACIN:

La recuperacin nutricional y metablica en los primeros das, requiere
estricta vigilancia. Es conveniente el control de constantes habituales 3
veces/da durante la primera semana. El principal riesgo de complicaciones
mdicas graves se relaciona con la hipopotasemia y con la hipofosfatemia
generada durante la realimentacin forzada. Es conveniente por esto
comenzar con una dieta oral preferiblemente hipocalrica y baja en hidratos
de carbono. Puede ser necesario durante la primera semana suplementos
de 1.000mg de fsforo v.o. repartido en 4 tomas.

Al ingreso se realizar un Contrato Teraputico en el cual se especificar
el peso actual y el peso necesario para alcanzar un IMC de 18-20Kg/m
2
. (
se considera un peso normal aquel correspondiente a un IMC de 20 a 25).
La diferencia se puede dividir en 3/4 partes iguales, estableciendo en cada
segmento un plan teraputico de modificacin de conducta lo ms
individualizado posible. Se parte de un nivel 0 de privilegios.

Primera Fase: (hasta alcanzar 1/3 del peso requerido).
Especificar tipo de alimentacin.
Especificar si precisa suplementos proteicos.
No visitas ni llamadas.
No deambulacin.
Control del bao: supervisin indirecta, con presencia fsica,
puerta abierta, sin vaciar cisterna hasta comprobacin del
personal. Slo en casos excepcionales supervisin directa.
Reposo despus de las comidas en silln o en cama,
supervisado.
99

Si el peso disminuye al ingreso dejamos 1 semana como
mximo para recuperarlo. Si no es as pasaremos a alimentacin
por SNG
Si no consigue ganar 1kg, en la 1 semana no podr disponer de
materiales de ocio ni salir de su habitacin.
Se pesar diariamente, a primera hora de la maana, sin ir al
bao previamente.
Participar en terapia individual.
Entrevistas familiares una vez por semana con participacin de
la paciente.
Informacin diaria a la familia telefnicamente, en horario
especificado.

Segunda fase:
- Peso 3 veces por semana en cualquier momento del da.
- Llamadas 3 veces por semana.
- Visitas los fines de semana.
- Puede salir de la habitacin y utilizar material de ocio.
- El reposo postprandial podr realizarlo, siempre que sea
posible la supervisin, en reas comunes.
- No puede realizar ejercicio fsico.
- Participar en terapias individuales y grupales.
- Entrevistas familiares semanales o quincenales.

Tercera fase:
.
- Peso 2 veces por semana.
- Visitas y llamadas no restringidas.
- Ejercicio fsico controlado.
- Salidas teraputicas.
100



Cuarta fase:
- Mantenimiento de una conducta alimentaria normalizada y un
peso adecuado.
- Permisos domiciliarios. Entrevista con la familia.
- Coordinacin con el equipo teraputico de hospital de da o
ambulatorio.

4.3.6.PROGRAMA DE ENFERMERA. PAUTAS GENERALES
La actuacin de enfermeria es fundamental para conseguir el
xito teraputico.
Difcil compatibilizar: relacin de confianza-ayuda y supervisin
control.
Actitud firme, sin entrar a discutir el plan teraputico con el
paciente, sin dejarse envolver en comentarios crticos hacia
otros miembros del equipo.
Participar en la relacin paciente y familia al ingreso.
Administracin de refuerzos del programa conductual.
Recogida de datos generales.
Historia de enfermera que incluye:
o Conducta alimentaria.
o Ejercicio y movilizacin del paciente.
o Seguridad de pacientes con riesgo.
o Control del reposo.
o Control del sueo.
o Control de la evolucin del peso y pesaje en condiciones
idneas.
o Control de ingesta hdrica.
o Control del bao.
o Monitorizacin de comidas.
o Visitas familiares: informacin sobre pautas de interaccin,
desacuerdos de ambos padres con respecto al ingreso,
tratamiento de los familiares permitidos, distorsin de las
relaciones paterno-filiales.
101


4.3.7.PROGRAMA DE ATENCIN DIETTICA
Realizado en colaboracin con personal especializado en
nutricin clinica y especialmente en realimentacin oral o enteral
de estos pacientes.
El paciente ser siempre informado de las medidas adoptadas y
se le dar siempre una oportunidad de colaborar activa y
voluntariamente en su realimentacin antes de utilizar medidas
coercitivas.
En general se iniciar la realimentacin oral siguiendo las
indicaciones dietticas indicadas por parte del nutricionista.
La realimentacin se har de forma progresiva.
Slo si la ingesta oral es insuficiente o existe una grave
desnutricin (peso menor al 65% del peso ideal o prdida
reciente del 30% o ms) se utilizar la nutricin enteral por SNG.
La alimentacin por va parenteral se reserva exclusivamente a
aquellos casos en que, por razones mdicas o psicolgicas, no
puede utilizarse la SNG. Exige un seguimiento mdico continuo
por lo que puede ser necesario realizarlo en un servicio mdico.
PESO ALTA: mayor de 14 aos IMC 18,5 - 19,5 kg/m
2

menor de 14 aos consultar tablas percentiles
PRESCRIPCIN CALRICA GRADUAL: 1500 Kcal./da hasta
3500 Kcal./da Incremento de 500 Kcal./da cada 3-4 das.
Evaluacin de intolerancias y alergias (documentadas).
Suplementos (batidos): prescripcin individual. En caso de
precisar SNG se comenzar por 500 cc de pentaset
energtico/24h + alimentos naturales. Aumentar 500 cc cada 4-5
das hasta 1.500 cc/24 h.
AUMENTO DE PESO SEMANAL: 1 1,5 kg.
AGUA: 1500 - 1800 cl./da.
102

ALIMENTACION POR SNG SI:
Intolerancia digestiva total o parcial a alimentos naturales.
Negacin absoluta y mantenida de la ingesta.
Imposibilidad de aportar requerimientos necesarios para la
recuperacin ponderal.
En aquellos casos excepcionales en los que los requerimientos
sean superiores a las 3.000 Kcal/da (puede suceder durante la
6-8 semana de realimentacin) siendo conveniente la
administracin nocturna por SNG de alimentacin artificial
suplementaria.

BSICOS
Hemograma con frmula y recuento.
VSG.
Bioqumica de sangre: glucosa, urea, creatinina, electrolitos
sideremia y transferrina.
TSH, T4 libre y T3 si est indicada.
GOT, GPT, FA.
Anlisis de orina sistemtico.

4.3.8. EXMENES DE LABORATORIO
ADICIONALES
Ca, Mg, P.
EKG.
Orina 24 horas.
Densitometra sea si ms de 6 meses con amenorrea.
Hormonas sexuales: estradiol, testosterona.
Metabolitos txicos en orina.
LH, FSH, gonadotropina corinica, prolactina (si amenorrea
persistente).
Amilasa suero (anlisis funcional para isoenzima de glndulas
salivares descartando as afectacin pancretica).
103



4.3.9. CRITERIOS DE ALTA
IMC mayor de 18 kg/m
2
mantenido una semana.
Generalizacin de conducta alimentaria en su domicilio.
Mejora psicopatolgica.
Establecimiento o inicio del programa de tratamiento ambulatorio
o de hospital de da.
Reestablecimiento de la actividad social y funcionamiento
familiar mnimos.


TAC o RMN cerebral (si dficit cognitivo u organicidad).
Sangre oculta en heces.
Determinacin de K, Mg y P: das alternos la primera semana de
ingreso (1,3,5 y 7) y posteriormente una vez por semana junto
con analtica general.

104

ANEXO 1:HOJA DE PROPUESTA DE INGRESO






DATOS DEL PACIENTE

HABITOS DIETTICOS PREVIOS

TIPO DE TRASTORNO

HISTORIA DEL TCA

I.M.C.

GRADO DE MOTIVACIN

SITUACIN FAMILIAR

GRAVEDAD MDICA

GRAVEDAD PSIQUITRICA

ANALTICA BSICA: hemograma, bioqumica, electrolitos, urea,
creatinina.

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES QUE ACONSEJEN EL INGRESO

105

4.3. . BIBLIOGRAFA
Beato, L; Daz, P ;Soriano;Garca Muz, A: Protocolo de actuacin de
enfermeria en una unidad de tratamiento para los trastornos del
comportamiento alimentario: Unidad de trastornos alimentarios. Servicio de
psiquiatra. Hospital del Carmen. Ciudad Real. An.Psiquiatra (Madrid) Vol.18,
N4, pp 170-175, 2002.

Calvo, R.S.: Anorexia y Bulimia. Gua para padres educadores y terapeutas.
Ed. Planeta SA 2002.

Fernndez, A y V. Turon. Trastornos de la Alimentacin: Gua Bsica de
tratamiento en anorexia y Bulimia. Ed.Masson, Barcelona 1998.

Garca Camba, E. Avances en los trastornos de la conducta alimentaria.
Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y obesidad, Ed. Masson, 2001.

Gua clnica de la APA para el tratamiento de los TCA. 3 edicin, Julio 2006.

Joaqun Daz Atienza. Unidad de Salud Mental del nio y del adolescente.
Programa de Almeria para el tratamiento de los trastornos alimentarios.
Hospital Provincial (CH Torrecardenas)".

Plan de Reordenacin de la atencin a los trastornos de la conducta
alimentaria desde la red sanitaria pblica de Catalua.

Protocolo de trastornos del comportamiento Alimentario. INSALUD. Madrid.
1995.

Programa de hospitalizacin en Anorexia Nerviosa del adolescente. Hospital
Infantil Universitario Nio Jess. Madrid 2003.

Protocolos operativos de la Unidad de Desrdenes Alimentarios (UDAC).
Hospital de Conxo. Santiago de Compostela. Enero 2002.

TCA Nice-Guideline. Enero 2004.

Turon Gil, V. Trastornos de la Alimentacin. Anorexia Nerviosa, Bulimia y
obesidad. Ed.Masson, Barcelona,1997.




10
4.4. EN EL MATERNO INFANTIL
109

4.4. PROTOCOLO: LOS TCA EN EL MATERNO INFANTIL
4.4.1.INTRODUCCIN
El objetivo de este Protocolo es llegar a unos acuerdos bsicos en el
tratamiento de los TCA en el mbito hospitalario entre los profesionales de
los distintos servicios que deben intervenir, y que recoja las lneas
generales de actuacin basadas en los protocolos y guas de actuacin
implantados en otros hospitales, y en nuestra experiencia clnica.
Estas lneas generales de trabajo no representan un manual o un texto
terico, ya que se ha originado para la prctica clnica. Por lo tanto, es
susceptible de reformulacin y revisin en funcin de su validez en la
prctica.

4.4.2 CRITERIOS DE INGRESO
1. ndice de masa corporal (IMC) 15 Kg/m .
2. Prdida persistente de peso en menos de tres meses (25-30% del
peso inicial e IMC < 17,5 Kg/m
2
); o un porcentaje mayor en forma
progresiva (prdidas de 1 kg por semana).
3. Sintomatologa somtica que puede requerir ingreso hospitalario.
Bradicardia, frecuencia cardiaca de alrededor de 40 lat./min.
Hipotensin ortosttica.
Tensin arterial por debajo de lmites normales.
Hipocaliemia.
Trastorno psiquitrico grave.
4. Fracaso del tratamiento ambulatorio:
Problemtica familiar grave que no permite un adecuado
manejo, control y apoyo a la paciente en casa.
Incumplimiento sistemtico de las indicaciones teraputicas.
No conciencia de enfermedad despus de varias sesiones
motivadoras.
2
2
110

Trastornos conductuales graves (vmitos persistentes,
conductas purgativas que supongan riego vital).

4.4.3.ESQUEMA DE ACTUACIN
Una vez ingresados los pacientes con TCA a travs del servicio de
Urgencias del hospital Materno-Infantil, se debern realizar las siguientes
actuaciones, (Fig. 1):
1) Notificacin del ingreso al Juzgado de Primera Instancia de
guardia, a travs de la Asesora Jurdica, en cumplimiento del
Art. 763 de la Ley 1/2000 de 7 de enero de Enjuiciamiento Civil.
2) Valoracin por el pediatra responsable del paciente y peticin de
interconsulta a los servicios de Digestivo, Endocrinologa y
Psiquiatra.
3) Una vez valorado el estado fsico y psquico del paciente, y
confirmado el diagnstico de TCA, se elaborar un plan de
tratamiento que incluya los aspectos mdicos, nutricionales y
psicolgicos.
4) Se realizarn reuniones de coordinacin entre el pediatra, el
digestivo, el dietista y el psiclogo clnico para elaborar el plan
de tratamiento. Estas reuniones se llevaran a cabo de forma
peridica a lo largo del ingreso.
5) El alta se comunicar al mismo Juzgado de Primera Instancia al
que se remiti el comunicado de ingreso, a travs de la Asesora
Jurdica.



111


INGRESO
NOTIFICACIN AL
JUZGADO DE
PRIMERA
INSTANCIA
VALORACIN POR
EL PEDIATRA
RESPONSABLE
DEL PACIENTE
PETICIN DE
INTERCONSULTA
SERVICIOS DE:
DIGESTIVO
ENDOCRINO
PSIQUIATRA
VALORACIN DEL
ESTADO FSICO Y
PSQUICO DEL
PACIENTE
DIAGNOSTICO
NEGATIVO DE
TCA
ESTUDIOS
ALTERNATIVOS
PARA
DIAGNOSTICO
DEFINITIVO
DIAGNOSTICO
POSITIVO DE
TCA
ELABORACIN DEL PLAN DE
TRATAMIENTO
REUNIONES
PERIDICAS DE
COORDINACIN:
PEDIATRA, DIGESTIVO,
DIETISTA, PSCOLOGO
CLNICO

EVOLUCIN
POSITIVA
EVOLUCIN
NEGATIVA
NOTIFICACIN AL
JUZGADO DE PRIMERA
INSTANCIA A TRAVS
DE ASESORA JURDICA
REVISIN DEL PLAN DE
TRATAMIENTO
SERVICIO DE URGENCIAS DE H.M.I

INGRESO
NOTIFICACIN AL
JUZGADO DE
PRIMERA
INSTANCIA
VALORACIN POR
EL PEDIATRA
RESPONSABLE
DEL PACIENTE
PETICIN DE
INTERCONSULTA
SERVICIOS DE:
DIGESTIVO
ENDOCRINO
PSIQUIATRA
VALORACIN DEL
ESTADO FSICO Y
PSQUICO DEL
PACIENTE
DIAGNSTICO
NEGATIVO DE
TCA
ESTUDIOS
ALTERNATIVOS
PARA
DIAGNSTICO
DEFINITIVO
DIAGNSTICO
POSITIVO DE
TCA
ELABORACIN DEL PLAN DE
TRATAMIENTO
REUNIONES
PERIDICAS DE
COORDINACIN:
PEDIATRA, DIGESTIVO,
DIETISTA, PSICLOGO

EVOLUCIN
POSITIVA
EVOLUCIN
NEGATIVA
NOTIFICACIN AL
JUZGADO DE PRIMERA
INSTANCIA A TRAVS
DE ASESORA JURDICA
REVISIN DEL PLAN DE
TRATAMIENTO
Fig.1.ESQUEMA DE ACTUACIN
112

4.4.4. ATENCIN MDICA
Todo paciente que ingrese en el hospital con un TCA deber ser evaluado
por el pediatra responsable, realizando una valoracin orgnica general
mediante la exploracin mdica y las pruebas complementaria bsicas
necesarias. Al mismo tiempo se formular peticin de interconsulta a Digestivo
(y/o endocrino) y Psiquiatra, que complementarn la exploracin con los
exmenes que se consideren necesarios.
Recomendaciones generales sobre la atencin mdica en los pacientes con
TCA:
a) Valoracin orgnica y nutricional
b) Solicitud de pruebas exploratorias complementarias:
o Hemograma.
o Bioqumica.
o Ionograma y minerales.
o Coagulacin.
o Parmetros nutricionales.
o Parmetros endocrinolgicos.
o Orina y test de embarazo.
o ECG.
o Rx trax.
c) Seguimiento y control.
Los resultados que se desprenden de estas exploraciones deben
constar por escrito en la historia clnica y en ningn caso se realizan
comentarios que puedan interferir con el plan de tratamiento diseado en
el origen.




113



4.4.5. ATENCIN DIETTICA Y NUTRICIONAL
La rehabilitacin nutricional es fundamental en el tratamiento de los
TCA y debe realizarse por personal especializado en nutricin clnica, con
conocimientos sobre las particularidades que presenta la realimentacin
oral o enteral de estos pacientes.
Los objetivos de la rehabilitacin nutricional son los siguientes:
o Restaurar el peso (IMC > 18).
o Normalizar las pautas alimentarias.
o Recuperar las sensaciones normales de hambre y
saciedad.
o Corregir las secuelas biolgicas y psicolgicas de la
malnutricin.

Aunque corresponde al facultativo encargado de la nutricin elaborar
un protocolo especfico de esta rea de intervencin, sealamos a
continuacin algunos aspectos a tener en cuenta:

a) Se har un desayuno, comida, merienda y cena. No habr ingesta
entre horas y slo tomarn alimentos del hospital.
b) Las cantidades sern paulatinamente crecientes. En un espacio de
tiempo no demasiado largo (en torno a una semana), la paciente
deber realizar una alimentacin completamente normalizada (una
dieta hospitalaria tipo, pan incluido).
c) El facultativo encargado de la nutricin (en coordinacin con los
Servicios de Pediatra y Psiquiatra) elaborar un Plan que incluya un
peso designado para el alta y un ritmo de ganancia de peso. Estar
disponible para enfermera y los dems facultativos de modo que
puedan detectar cualquier anomala ligada al proceso de
realimentacin.
114

d) Se valorar el empleo de complementos alimentarios en el caso de
que no se logren cambios de peso en el tiempo estimado. El
digestlogo ser el responsable de los suplementos alimentarios y la
paciente tratar, slo con l, estos aspectos.
e) Los pacientes deben estar informados previamente de las medidas que
se irn tomando con respecto a los procedimientos de realimentacin.
Siempre estarn supeditadas a intereses teraputicos y en
colaboracin con el staff mdico-psiclogo que valorar los pros y los
contras de cada medida.
f) La sonda nasogstrica se reserva para aquellos pacientes con
dificultad extrema a aceptar la enfermedad y a colaborar de forma
activa con la realimentacin, poniendo en peligro su vida.
g) Las comidas han de estar monitorizadas y un miembro de enfermera
(preferentemente siempre la misma persona) se ocupar de que la
paciente coma con correccin y adecuadamente.
h) Se vigilarn los sntomas gastrointestinales, particularmente el
estreimiento, la flatulencia y el dolor abdominal.
i) Se tendr en cuenta la modificacin de la textura de la comida, slo si
se estima necesario, por cuestiones tales como problemas buco-
dentales, y/o imposibilidad manifiesta de masticacin y/o deglucin en
la etapa de reintroduccin a la alimentacin.
j) Se estipula un tiempo lmite para realizar las comidas de una hora para
el almuerzo y la cena, y media hora para el desayuno y merienda.
k) El Servicio de Diettica Hospitalaria facilitar al personal de enfermera
una relacin de los alimentos que se van a suministrar durante el da,
en el cual se anotar el porcentaje ingerido de cada alimento.
l) La ingesta de agua ser controlada por el personal de enfermera tanto
a lo largo de las comidas como entre horas (mximo dos litros al da y
dos vasos de agua en las comidas).
115


4.4.6.ATENCIN PSICOLGICA-PSIQUITRICA
Por parte del Servicio de Psiquiatra se llevar a cabo un seguimiento
reglado de todos los casos de TCA desde el ingreso hasta el momento del
alta.
Las funciones del Psiclogo Clnico son de evaluacin, diagnstico e
intervencin tanto a nivel individual como familiar. Es indispensable la
coordinacin con los otros profesionales que intervienen para consensuar
objetivos y pautas de tratamiento dando siempre a los pacientes y sus
familias una visin integral, y en consonancia con la intervencin mdica y
nutricional.
Los objetivos psicolgicos a conseguir durante la hospitalizacin
estarn siempre mediatizados por el tiempo de hospitalizacin de cada
paciente. Sern adaptados a las necesidades y problemtica individual y
familiar de cada una de ellos. En muchas ocasiones nuestra funcin ser
iniciar el trabajo encaminado a conseguir los objetivos que slo luego, en
el posterior tratamiento ambulatorio, se podrn conseguir. Entre ellos
destacamos:

o Establecer una adecuada alianza teraputica con los
pacientes que nos permita realizar el trabajo psicolgico.
o Ayudar al paciente a entender y cooperar con la nutricin
y la rehabilitacin fsica. De este modo, modificar el patrn
alimentario y conseguir la normalizacin ponderal.
o Adquirir o mejorar la conciencia de enfermedad, tanto en
el paciente como en su familia, mediante psicoeducacin
sobre el trastorno y sus consecuencias.
o Comenzar a trabajar aspectos como la autoestima, las
dificultades en habilidades sociales o cmo resolver
problemas de forma saludable, en aquellos pacientes que
se considere necesario.
o Comenzar el tratamiento de las cogniciones relativas a la
dieta, el peso y la imagen corporal.
116

o Tratar las alteraciones emocionales as como los
aspectos comrbidos del TCA.
o En caso de valorar psicopatologa que precise tratamiento
psicofarmacgico, se informar al psiquiatra de
interconsultas para que realice evaluacin, tratamiento y
seguimiento psicofarmacolgico durante el ingreso.
o Preparar los permisos teraputicos.
o Prevenir recadas que puedan llevar de nuevo a un
agravamiento de la enfermedad o a una nueva
hospitalizacin.
o Planificar y programar el tratamiento del paciente tras el
alta, mediante la derivacin y coordinacin con otros
dispositivos de la red de Salud Mental.
o Realizar informe clnico de alta.

La atencin psicolgicapsiquitrica se realizar mediante entrevistas
individuales y familiares de forma continuada durante la estancia
hospitalaria. Para lo que es estrictamente necesario un lugar adecuado,
cercano a la planta de hospitalizacin, donde se pueda asegurar la
privacidad e intimidad de los pacientes y sus familias y, de este modo,
poder realizar actividades psicoteraputicas de evaluacin e intervencin.



117



4.4.7.ACTUACIN DE ENFERMERA

Aunque corresponde a enfermera establecer un protocolo propio de
actuacin destacamos aqu algunas cuestiones dada la relevancia de este
colectivo en el tratamiento hospitalario de estas pacientes.

Actitud ante el paciente.
Desde el principio adoptar una actitud firme y disciplinada. Se seguirn
y se harn cumplir estrictamente las normas, as como las rdenes
facultativas escritas. Todo el personal conocer bien las normas, las
seguir y las har cumplir estrictamente.
La actitud ante el paciente ser suave, tranquila y muy firme, con voz
calmada y relajada. Es importante ser coherentes al responder, dar apoyo
positivo, realzar logros, resaltar aspectos favorables de las caractersticas
personales del paciente, establecer una relacin que haga hincapi en su
valor como ser humano, ser sincero, no emitir juicios, mostrar inters por
l, evitar comentar circunstancias desagradables, etc.
Tambin resulta necesario establecer y mantener lmites, estar
dispuestos a negociar ante conductas negativas, animar al paciente a
expresar sus sentimientos, potenciar la comunicacin con el personal de
enfermera y los terapeutas, y reducir al mximo los comentarios sobre
alimentos y el acto de comer.
Resulta crucial hacerle ver la importancia que tiene su participacin en
el tratamiento y dejar claro lo que se espera de l. Para ello es necesario
dar una atencin personalizada adecuada a cada paciente.
No se cuestionar ninguna norma con el paciente. Si se considera
oportuno se cuestionarn con el terapeuta las objeciones que tenga el
personal al respecto.
118

Cuando nos dirijamos a un paciente con TCA hablaremos de recuperar
peso, nunca de ganar peso o engordar.
Se tomar una actitud firme y tajante ante cualquier conducta
manipuladora: No me hables de lo que dijeron o hicieron otros, yo s lo
que tengo que hacer, y es cumplir las rdenes facultativas precisas.

Normas del comedor
Las comidas se realizarn con presencia permanente del personal de
enfermera, que garantizar el cumplimiento de las normas.
Salvo rdenes explcitas del terapeuta, los familiares no acompaarn
a los pacientes durante las comidas. El paciente comer con el resto de
los pacientes de la planta.
La comida nunca debe ser un castigo, se fomentar en la medida de lo
posible un ambiente distendido y normalizado.
El tiempo de duracin mximo ser de 40/60 minutos para la comida y
la cena y 20-30 minutos para el desayuno y la merienda. Una vez
agotado este tiempo, los alimentos que no hayan sido ingeridos se
quedarn en el plato y los pacientes abandonarn el comedor.
Si el paciente se niega a comer simplemente se le recordar con tono
tranquilo y firme que sabe que tiene comer. No se insistir, ni se harn
comentarios sobre la cantidad de comida ingerida, ni sobre la actitud de
paciente ante la comida.
No se podrn levantar de la mesa durante el tiempo que dure la
comida. Debern comer con correccin, utilizando los cubiertos
adecuadamente y con una postura adecuada.
Se respetar el orden normativo de los platos: primero, segundo y
postre. El pan se ir comiendo poco a poco, durante la comida y no se
desmenuzar. No se podr revolver, cortar los alimentos en pequeos
trozos, cambiarlos de lugar en el plato, ponerlos en el cubierto y
soltarlos, etc. Se cortarn en trozos normales a medida que se van
ingiriendo y una vez en el cubierto irn a la boca.
119

La bandeja de la comida ser presentada al paciente sin informacin
sobre el aporte calrico u otras caractersticas sobre la dieta. Todas las
cuestiones de los pacientes sobre esta informacin se dirigir, al
profesional encargado de la nutricin.
Al finalizar la comida el personal revisar la bandeja, tomando nota
detallada de lo que han ingerido (tambin los lquidos) y los restos de
comida que quedan, incluido el pan.
La ingesta de agua ser controlada por el personal de enfermera tanto
a lo largo de las comidas como entre horas (mximo 2 litros al da y 2
vasos durante las comidas )
No se insistir al paciente en la cantidad de alimentos a ingerir, se
insistir ms en el cumplimiento de las pautas y normas a seguir.

Reposo
Despus de la comida y la cena se realizar un reposo vigilado de una
hora y de 30 minutos; y tras el desayuno y la merienda de 30 minutos.
Durante este tiempo las pacientes permanecern sentadas o
tumbadas. Pueden leer, charlar, ver TV o escuchar msica pero no
harn otras actividades. La necesidad de otras condiciones de reposo
se contemplarn individualmente.
Durante el ingreso, no se puede hacer ejercicio ni ninguna actividad
que suponga un esfuerzo fsico (deambular por los pasillos, subir
escaleras).

Uso del bao
La presencia de las pacientes en el bao o WC deber ser controlada.
Se estipularn distintos niveles de control segn la paciente y el
momento teraputico.
De forma general todos los pacientes tendrn que avisar cada vez que
tengan que utilizar el cuarto de bao o WC (que estar cerrado). Se
limitar el tiempo de estancia en el recinto al imprescindible y se evitar
que acudan con excesiva frecuencia. Salvo indicacin sern
120

supervisados siempre por el personal de planta pero respetando su
intimidad y privacidad.
Se procurar que los pacientes acudan al WC cinco minutos antes de ir
al comedor, ya que una vez en l y durante el tiempo de reposo no lo
podrn utilizar.

Peso
Los enfermos sern pesados 3 veces a la semana (lunes, mircoles y
viernes). Siempre que sea posible, es recomendable que lo realice la
misma persona.
La pesada se realizar nada ms levantarse de la cama, despus de ir
al bao y en ropa interior.
No se revelar al paciente ni a sus familiares el resultado de sus
pesadas, es un tema que slo tratar con su terapeuta.

Es indispensable contar en la planta de hospitalizacin con una pesa
cuyos datos sean fiables y vlidos.


4.4.8. PROGRAMA DE PRIVILEGIOS /REFUERZOS
En la mayora de las ocasiones, los pacientes con TCA no tienen
conciencia clara de la gravedad de la situacin, y presentan dificultades para
cumplir las normas del hospital sobre todo en lo referente a la realimentacin.
Con el objetivo de motivar hacia el cambio y, por tanto, de conseguir una
mejora en sus hbitos alimentarios y en la recuperacin de un peso sano, se
pondr en prctica un programa operante por el cual en funcin de la
consecucin o no de determinados objetivos, disfrutar o perder privilegios o
refuerzos.
121

El programa de privilegios definir las normas que el paciente tiene que
seguir para restaurar su salud, recuperar el peso y disminuir conductas
compensatorias. Este programa se realizar de forma individualizada con
cada paciente en funcin de las caractersticas del paciente y su familia, la
gravedad de la enfermedad y la etapa del proceso teraputico en el momento
del ingreso. Destacamos algunas cuestiones importantes:

o Los objetivos a conseguir en relacin al peso, el ritmo
de ganancia y las pautas de alimentacin sern
designadas por el mdico especialista en nutricin en
coordinacin con el pediatra y el psiclogo clnico.
o Ser tarea del psiclogo clnico disear e informar al
paciente y a sus padres de las caractersticas del
programa de privilegios y motivarlos para su
consecucin. Esta tarea se realizar durante la primera
semana de ingreso y se formalizar mediante un
contrato teraputico.
o Se consideran privilegios/refuerzos el uso del mvil,
aparatos electrnicos, lectura, participacin en
actividades ldicas y educativas del hospital, salidas, las
visitas y los permisos teraputicos.
o Durante la primera semana, salvo indicacin de su
terapeuta, el paciente dispondr de visitas de sus
padres y de los dems privilegios segn las normas de
la planta.
o A partir de este momento se revisar y modificar
semanalmente el programa de privilegios con la
paciente y su familia, en funcin de la consecucin de
los objetivos y el cumplimiento de las normas.
o El personal de enfermera estar informado de las
condiciones del contrato teraputico del paciente y
garantizar su cumplimiento.
9
122

Visitas: Las normas en relacin a las visitas difieren del resto de la planta.
De forma general el horario ser desde cuatro de la tarde a las ocho, los das
laborables; y sbados, domingos y festivos se ampla por la maana de once
a una. Este ser el horario estndar, que aunque puede sufrir restricciones
como medida teraputica, siempre se mantendr un mnimo de visitas para
los padres.
Para poder tener visitas de otros familiares (distinto al de los padres) o
amigos ser necesario permiso expreso de los padres y del terapeuta.
Permisos Teraputicos: Se llevaran a cabo cuando el paciente realice
comidas normalizadas en la planta y haya recuperado un peso acordado
previamente. El psiclogo clnico realizar un trabajo a nivel familiar e
individual, de preparacin para permiso y posterior a ste. Uno de los
objetivos principales es generalizar y normalizar los logros conseguidos
durante la hospitalizacin, as como exponerse y trabajar todas las
dificultades previas al alta (Anexos II y III).

4.4. . CONTRATO TERAPUTICO

Tras el ingreso el terapeuta informar al paciente y a su familia de las
condiciones del ingreso, y los criterios de alta. Es importante que se haga en
trminos de ayuda, haciendo hincapi en que el ingreso nunca es un castigo y
que el objetivo de las medidas teraputicas es siempre salvaguardar la salud
fsica y psquica del paciente. Se formalizar mediante un contrato teraputico
donde se expondrn los siguientes contenidos (Anexo I).

Normas de la planta.
Pauta de realimentacin.
Peso a recuperar.
Peso para el alta hospitalaria.
Programa de privilegios.
Permisos teraputicos.
123


4.4.9. PREPARACIN PARA EL ALTA: PREVENCIN DE RECADAS
Previo al alta es necesario elaborar un plan de prevencin de recadas
ante las posibles dificultades que emerjan en el mbito familiar y puedan
provocar un empeoramiento del paciente:
Mdico-nutricional:
Pautas sobre una dieta equilibrada (cantidad y variedad de
alimentos).
Peso que provocara un reingreso.
Peso objetivo.
Cantidad de ejercicio que se considera sano en funcin de las
caractersticas del paciente.
Psicolgico:
Trabajo con la familia.
Afrontamiento de situaciones de riesgo de recadas (conflictos
familiares, problemtica con los iguales).
Adherencia al tratamiento ambulatorio.
Derivacin y coordinacin con dispositivos ambulatorios de la red de
Salud Mental.
En el informe de alta realizado por su Pediatra responsable se adjuntar
siempre una cita para la Unidad de Salud Mental de referencia. Se realizar
tambin un informe del Servicio de Psiquiatra que se entregar a la familia y
a la Unidad de Salud Mental de referencia.

125

CONTRATO TERAPEUTICO
Nombre del paciente ..
Nombre de los padres.
Conozco y acepto la normas que rigen en el Hospital Materno Infantil
para el tratamiento de los Desrdenes Alimentarios, comprometindome por la
presente al cumplimiento de las mismas.
As mismo, firmo su acuerdo con las condiciones que siguen y que
sern indispensables (no nicas) para proceder en su da al curso del alta
hospitalaria.
Peso al Ingreso

Peso al Alta


Peso a recuperar

OTRAS CONDICIONES A ESPECIFICAR Y REVISAR PERIDICAMENTE:
PAUTA DE ALIMENTACIN
LLAMADAS TELEFONICAS/USO DEL MOVIL
ACTIVIDADES LDICAS DE PLANTA
LECTURA
JUEGOS ELECTRNICOS
TELEVISIN
ACTIVIDADES ACADMICAS
VISITAS
PERMISOS TERAPUTICOS
OTRAS
Las Palmas de Gran Canaria a .........de..........

Fdo. Paciente Fdo. Familia Fdo. Terapeuta
126

ANEXO II

PAUTAS EN LA ALIMENTACIN

DESAYUNO
1. Lcteo.
Elegir entre:
leche (un tazn y entera).
dos yogures (natural con azcar o de sabores y enteros).
una porcin de queso.
2. Cereal
Elegir entre:
un bocadillo (1/3 de barra o un bollo individual).
galletas (no menos de 7 unidades)
tostadas (4-5 unidades).
Cereales de aadir a la leche (en bol).
Racin de bizcocho o similar, croissant, magdalenas,
etc.
3. Fruta o un vaso de su zumo.

COMIDA Y CENA

1. Primer plato o entrante: verdura, sopa, empanada, pasta,
legumbres, arroz.
2. Segundo plato: ha de contener siempre algn tipo de protena
(elegir entre pescado, carne o 2 huevos) acompaada de patatas,
pasta, vegetales, legumbres, arroz,.
3. Postre: una racin.
4. Pan: una barrita o 1/3 de barra.


Nmero de comidas: Cuatro al da. Se irn eliminando las ingestas entre
horas.

Horarios: Regulares, de manera general no debera haber fluctuaciones
mayores de una hora.

No productos desnatados, dietticos o light. Tampoco sacarina.

Alimentacin variada, no repetir platos y que sean cocinados de modos
diversos.
Cada comida se har en su plato correspondiente. Los postres lquidos o
cremas en cuencos adecuados o tazas.

127

NORMAS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO



La paciente no manipular los alimentos. No los preparar ni los cocinar.
No har la compra de alimentos.

La paciente no presenciar la preparacin de las comidas, solo
permanecer en la cocina a las horas de las comidas si se realizasen all.

A la paciente no se le preparar un men especial, deber comer el men
de los dems miembros de la familia, siempre teniendo presente sus
pautas de alimentacin (nmeros de platos, cantidades, ).

La comida siempre le ser servida.

Durante la comida se evitarn temas que versen sobre la alimentacin,
actividad culinaria y dems. Tampoco es el momento adecuado para
correcciones, indicaciones, quejas, regainas,.. Los comensales que
comparten la mesa con la paciente procurarn no estar pendiente de ella y
de su ingesta. Se intentar que sean momentos relajados para todos.

Se deber comer con correccin, uso adecuado de cubiertos, platos con
orden (primer plato, segundo y postre), el pan se ir tomando desde el
principio de la comida, poco a poco. No triturar, desmenuzar,
desmigajar, la comida. Los trozos se irn cortando a medida que van
siendo ingeridos.

Las comidas las realizar siempre sentada a la mesa y acompaada.
Nunca sola. Mientras dura la comida no realizar otras actividades (leer,
ver la TV, trabajo domstico.). No abandonar la mesa hasta el final de
la comida.

La duracin de las comidas no ser menor de treinta minutos, ni mayor de
una hora.

Una vez servidos los platos, se retirarn de la mesa las bandejas, fuentes,
ollas, etc. Se pondrn a la mesa los alimentos servidos: no se pondrn
cajas de galletas, cereales, paquetes de pan, frascos de mermelada, tarros
de mantequilla, etc. Se servirn en un recipiente las cantidades
correspondientes.



128




4.4.10.BIBLIOGRAFIA

Calvo Sagardoy, R.. Anorexia y Bulimia: Gua para padres, educadores
y terapeutas. Ed. Planeta, SA. 2002.
Programa de Almera para el tratamiento de Trastornos de la Conducta
Alimentaria.
Protocolos Operativos de la unidad de Desrdenes alimentarios.
Hospital psiquitrico de Conxo. Complejo Hospitalario Universitario de
Santiago, 2002.
Toro J.: Riesgos y causas de la Anorexia Nerviosa. Ariel. Barcelona.
2005.

















4.5. EN EL HOSPITAL DE DIA
DE ADULTOS
131

4.5.LOS TCA DESDE EL HOSPITAL DE DIA DE ADULTOS

4.5.1.Introduccin

Los hospitales de da constituyen una alternativa teraputica a las USM y a las
unidades de hospitalizacin total. Aseguran un abordaje teraputico intensivo,
integral y muy especfico sin separar al paciente de su entorno sociofamiliar.
Esta especificidad teraputica vendr determinada por la existencia de un
protocolo concreto dirigido a estas patologas, desde un modelo integrador y
heterogneo compartiendo espacios con otras patologas dentro del marco de
un hospital de da polivalente. En todo caso, hay que asegurar los
requerimientos imprescindibles para ser eficientes:

- Personal propio y experto.
- Espacios propios para TCA y protocolos teraputicos especficos.

El hospital de da ofertar un ambiente teraputico estable, que proporcione
tratamientos continuados, ms intensivos y estructurados que la atencin
ambulatoria, donde se aplican especialmente protocolos de control y
normalizacin biolgica, recuperacin ponderal y monitorizacin de comidas,
adems de todos los abordajes psicoteraputicos individuales y grupales
especficos para estas patologas.

El tamao ptimo para un hospital de da de Trastornos alimentarios es de 8 a
12 plazas. Los grupos de menos de 6 personas resultan escasamente
teraputicos e interesantes, y por encima de 12, especialmente para las
comidas, incontrolables. Si el nmero de pacientes se encuentra
continuamente en 4 o menos, la necesidad de un hospital de da debe ser
revisada.

132
3
3

4.5.2.Ingreso
El HD se recomienda para pacientes con trastornos alimentarios moderados a
severos, que no hayan respondido a tratamientos menos intensivos, que en la
prctica se asocia significativamente a elevada comorbilidad depresiva, de
ansiedad, de abuso de sustancias y trastornos de la personalidad.

Todos los pacientes han de ser remitidos por alguno de los componentes del
programa para TCA.

4.5. . Criterios de ingreso
4.5. .1.Indicaciones
El principal requerimiento para poder ingresar en el HD de TCA es el de reunir
criterios diagnsticos para AN, BN o TCA no especificado. Las siguientes
circunstancias son las que promoveran un ingreso prioritario.
Prdidas ponderales severas: IMC entre 19 y 15 Kg/m
2
(el riesgo de
que fracase el programa de tratamiento es superior cuanto menor es el
IMC inicial). IMC inferiores a 15 indicaran, ms bien, un ingreso
hospitalario a tiempo completo.
Severidad (intensidad/frecuencia) del ciclo atracn-purga-restriccin.
Conductas de purga de riesgo medio/alto.
Necesidad de monitorizacin de las comidas, cuando la familia ha
fracasado siguiendo las indicaciones de la Unidad de Salud Mental.
Falta de cooperacin de la paciente en el tratamiento ambulatorio (si
bien para el ingreso en HD se espera que la paciente se encuentre en
un estado de accin segn los criterios de Prochaska y DiClemente).
Conflictos familiares. Poco o mnimo soporte familiar, pero con
condiciones suficientes que aseguren poder controlar las ingestas y las
conductas compensatorias en el medio familiar fuera del horario de
hospital de da.
133
3
3

Importante insatisfaccin corporal, determinada por grave distorsin de
la imagen corporal.
Absentismo escolar/laboral.

4.5. .2.Requerimientos
1) El paciente ha de disponer de cobertura social que garantice su
alojamiento y cuidados durante el perodo de tiempo que no cubre el
HD.
2) El paciente ha de ser capaz de desplazarse hasta el HD desde su lugar
de residencia, por s mismo o por instancias sanitarias.
3) El paciente ha de aceptar y colaborar en el programa teraputico del
HD. Esta aceptacin debe hacerse extensiva a la familia o personas
con las que convive (esto ltimo es debido a que el personal es muy
dependiente de los informes y colaboracin que se les pueda
proporcionar desde fuera del programa).
4) Capacidad de integracin en grupo de iguales.

4.5. .3. Contraindicaciones
Trastornos mentales orgnicos.
Retraso mental.
Presencia de problemas agudos mdicos no controlados.
Estado de crisis psiquitrica: alucinaciones o delirios.
Uso activo de sustancias adictivas (cocana, cannabis, alcohol,etc...).
Riesgo importante de suicidio.
134

4.5. . Evaluacin
La paciente deber acudir al HD con una evaluacin previa protocolizada de
su TCA. No obstante, en la unidad se proceder a una revisin con especial
atencin de los siguientes aspectos:
IMC.
Ingestas y eliminacin.
letargia o excesiva energa.
Dolor, edemas, sangrados anmalos.
Temperatura, FC y presin arterial (ortosttica).
Estado dental.
Riesgo de embarazo.
Autolesiones.

Tras la evaluacin, se aceptar, se demorar o se rechazar el ingreso en
Hospital de da, siempre con un informe de devolucin al servicio que lo enva.

4.5. . Motivacin
Podemos decir que los dos principales factores que predicen el xito
teraputico del ingreso en HD son el IMC inicial y la motivacin para el
tratamiento. El tratamiento en hospital de da es exigente y estresante para los
pacientes. Antes de incorporarse se les debe informar bien respecto a las
expectativas de cambio conductual y las demandas interpersonales de
participar en terapias de grupo intensivas y otros procesos. Algunos pacientes
requerirn un significativo perodo de tiempo antes de estar en condiciones de
hacerlo. A pesar de ello, algunos pacientes presentarn dificultades para
enganchar, sobre todo al principio, por los miedos al cambio o a aumentar de
peso, por la falta de confianza en poder hacerlo o que el tratamiento funcione.
Se les anima a que se lo planteen como un ensayo y no como algo definitivo.
4
5
135

Sin embargo, si para la 5 semana de tratamiento no se aprecia una mejora
significativa, debe discutirse directamente para tratar de entender los motivos.
Algunos pacientes finalizan una breve admisin inicial, de la que han de
alcanzar un mayor grado de conocimiento de las exigencias de la
recuperacin y con la posibilidad de volver cuando cambien las condiciones.
La motivacin es un aspecto que no slo debe ser adecuadamente valorado
al inicio, sino tambin elaborado y potenciado a lo largo de todo el tratamiento.
4.5. .Contrato teraputico
Al inicio del tratamiento el paciente (y sus familiares, en caso de ser menor)
firma un contrato en el que se compromete a seguir las normas e indicaciones
de la unidad.
Los pacientes con bajo peso debern recuperar un mnimo de 0.5Kg/sem., lo
cual se controlar al inicio y final de la semana (puede haber un peso sorpresa
en caso de sospecha), y tambin se compromete a alcanzar el peso pactado.
Adems ha de acudir a los grupos teraputicos hasta completarlos.
Si estos compromisos no se cumplen o si el terapeuta lo considera
conveniente, se plantear el ingreso a tiempo completo.

4.5.
6
. Actuacin
El tratamiento de los trastornos alimentarios viene marcado por la necesidad
de integrar tcnicas mdicas y psicolgicas en un mismo local y equipo de
trabajo. Para completar la intervencin biopsicosocial se precisa, adems de
psiquiatra, psiclogo, nutricionista y enfermeros, trabajador social que atienda
especficamente las dificultades socioculturales frecuentemente aparejadas a
estos trastornos. Este equipo debe tener una direccin clara (que al tiempo se
encargar del manejo de la lista de espera), siendo esenciales adems las
reuniones de coordinacin.

7
136

En el tratamiento ofrecido en los Hospitales de Da se integran tcnicas
teraputicas desarrolladas para pacientes ingresados con aquellas que vienen
de los tratamientos ambulatorios, concentrados en una gran intensidad de
tratamiento semanal. La orientacin de esta terapia generalmente integra
componentes psicoeducativos, cognitivo-conductuales, e interpersonales.

La evolucin de los pacientes que ingresan en un programa de hospitalizacin
parcial correlaciona en gran medida con la intensidad del tratamiento. En el
momento actual, la opcin ms recomendable probablemente sea 5 das a la
semana, 8 horas al da. El programa debe incluir: comidas supervisadas, una
variedad de terapias de grupo y tiempo para terapia individual (aunque esto
ltimo se seala como opcional). La terapia familiar, la farmacoterapia y el
manejo mdico se proporcionan segn se necesite. El programa debe incluir
oportunidades frecuentes y regulares para que el personal comparta
informacin y tome decisiones clnicas como un equipo.

Durante las horas del programa se apoya a los pacientes en sus intentos de
conseguir el control de la alimentacin y otros sntomas y, con el tiempo, se
intenta extender sus nuevas estrategias y conductas ms all del entorno
teraputico. Se insiste a los pacientes que deben verse a s mismos
trabajando de cara a la recuperacin 24 horas al da y 7 das por semana.
Existe una considerable variabilidad entre pacientes respecto a la velocidad
con la que adquieren conductas sanas y se generalizan. Sin embargo, el
principio gua es que a medida que progresa el tratamiento el paciente debe
intentar incrementar la dificultad de las tareas y disminuir el apoyo.

Durante el tratamiento pueden aparecer intensos estados afectivos, que se
haban mantenido parcialmente ocultos por el trastorno alimentario, llegando
en ocasiones el paciente a autolesionarse o a utilizar sustancias de abuso. A
la plantilla se le exige una continua actividad de evaluacin, ya que la
137
8

inestabilidad emocional puede aumentar con los cambios de peso. La
habilidad clnica de la plantilla se pone a prueba de forma intensiva durante la
interaccin con estos pacientes. En estos casos puede llegar a requerirse una
supervisin ms intensiva o la exclusin del hospital de da, si bien esta
posibilidad ha de estudiarse delicadamente y realizarse de forma adecuada
para que no se viva como un fracaso ms.

4.5. .Objetivos
Los objetivos son los mismos que se marcan a nivel general:
1. Normalizacin de las conductas alimentarias siguiendo un plan de
alimentacin equilibrado.
2. Disminuir el miedo a la comida y a aumentar de peso.
3. Eliminar los atracones, las purgas, el exceso de ejercicio y otras
conductas no sanas dirigidas a la disminucin del peso. Iniciar
procedimientos aceptables y saludables para el control del peso.
4. Facilitar la ganancia ponderal para las pacientes que se encuentran por
debajo del rango de normalidad.
5. Disminuir las alteraciones de la imagen corporal.
6. Abordar los problemas subyacentes, lo cual incluye:
a) Otros trastornos o alteraciones que la paciente pueda padecer.
b) Circunstancias familiares y sociales que modulen el curso y la
respuesta a los tratamientos.
c) Las secuelas y el estigma social debidos a la enfermedad o
secundarias a los tratamientos. Mejorar la autoestima y
adaptacin social en general.

Estos objetivos clnicos se pueden complementar con la persecucin de
objetivos de gestin, que siempre se deben considerar de forma subordinada
a los primeros, y que podemos enumerar de la siguiente manera:
138
9
9

1) Disminucin del nmero de ingresos en hospitalizacin completa.
2) Disminucin de la asistencia en servicios de urgencia.
3) Complementar el tratamiento en el sistema ambulatorio.
4) Promover la participacin de las familias.
5) Rentabilizar los recursos mediante la utilizacin de tcnicas
grupales.

4.5. .Tcnicas teraputicas
4.5. .1.Grupos
Los temas y estresantes subyacentes que mantienen el trastorno alimentario
se identifican y se procesan en grupo, con la familia y en terapia individual.
Las intervenciones grupales complementan las otras modalidades de
tratamiento y son el ncleo psicoteraputico en el Hospital de Da,
favoreciendo el abandono del aislamiento, as como el desarrollo de
estrategias interpersonales y compartir experiencias; los procesos
identificatorios mejoran la efectividad teraputica. El programa para la terapia
grupal debe incidir en la importancia de la imagen corporal y en la significacin
funcional del trastorno alimentario (como solucin a las dificultades de la
vida), as como en temas de autonoma, intimidad, cario-cuidados, abusos
del pasado y la ambivalencia ante la recuperacin. La cohesin en el grupo se
favorece por la homogeneidad de sus miembros, pero se aprecia una
similaridad en los temas teraputicos entre los diferentes subtipos
diagnsticos de los trastornos alimentarios. Es preferible sin embargo no dejar
a un paciente diferente de todos los dems en el grupo (por ej. una anorexia
entre un grupo de bulmicas), aunque en algunos casos puede ser inevitable
(un varn con diabetes mellitus). Las mujeres con sobrepeso son el subgrupo
de pacientes ms frecuentemente mal aceptadas por los dems miembros del
grupo. La regularidad semanal, el foco definido para las sesiones y la
expectativa de que los pacientes sern puntuales y dispuestos a trabajar hacia
139
9

las metas propuestas proporciona la estructura y seguridad que se necesita
para el grupo. Los grupos de los hospitales de da son tpicamente abiertos,
en los que los pacientes nuevos se incorporan con varios miembros en
diferente estado de enfermedad y en el que una cultura de grupo se ha
establecido y se siente rpidamente la presin para incorporarse al grupo y
recuperarse. Los miembros ms veteranos del grupo pueden ofrecerse para
compartir estrategias e incluso para quedar a comer fuera de las horas de
programa.

Los grupos que conforman el programa mnimo de actividades teraputicas
son los de habilidades sociales, autoestima, imagen corporal perceptiva e
imagen corporal cognitiva, de carcter cerrado y una duracin limitada: 8
sesiones semanales. El nmero ptimo de componentes de estos grupos es
de 8 pacientes. El resto son abiertos y no limitados. Los grupos tambin se
pueden dividir en los centrados o no en la sintomatologa alimentaria. El
contenido y la organizacin de los grupos varan en los diferentes programas
de tratamiento en Hospital de Da que se han publicado hasta el momento,
entre los que destacamos por su coincidencia los siguientes.

4.5. .2.Grupo psicoeducativo
El ncleo de la intervencin en el HD se centra en la adquisicin de las
habilidades y la introspeccin necesaria que facilite la normalizacin de las
conductas alimentarias fuera del programa. Para ello lo primero que puede
ayudar es el disponer de una adecuada informacin respecto a los alimentos y
las necesidades nutricionales, fisiologa humana (la digestin), la enfermedad,
sus causas, las actitudes para la superacin, los efectos del consumo de
sustancias, las medicaciones, las purgas, la menstruacin

Los grupos dedicados a nutricin son especialmente tiles para:
Conocimiento de un men equilibrado y alimentacin saludable.
140
9

Conocer la racin alimentaria diaria y su relacin con los
requerimientos nutricionales individuales.
Detectar y corregir los conceptos errneos sobre la alimentacin y la
nutricin.
Potenciar la adquisicin de un espritu crtico hacia el tema
alimentario.
Dar soporte y reforzar el patrn alimentario adquirido y ms
adecuado.

4.5. .3. Grupo de registros alimentarios

En l se comentan los autorregistros que se realizan despus de cada comida


para que el/la paciente adquiera un mayor conocimiento y confrontacin del
patrn alimentario anmalo. Se tratan, adems, aspectos como los alimentos
prohibidos, las conductas de atracones, purga y dieta. Tambin se recogen
aquellos acontecimientos estresores, externos o internos (malestar corporal,
reacciones emocionales), que propicien conductas inadecuadas o
compensatorias en relacin a la ingesta y se practican estrategias de
afrontamiento, para que se apliquen en las comidas que se realizan sin
supervisin. Aparte de comentar en grupo cada caso individual, los pacientes
deben comprometerse a conseguir determinados objetivos y metas respecto a
la alimentacin (incorporar alimentos, normalizar las comidas de la casa, no
tomar productos bajos en caloras).

Los objetivos de este grupo son:
Reestablecer hbitos alimentarios adecuados.
Consecucin/estabilizacin de un peso corporal adecuado y estable.
Disminuir la ansiedad ante la comida y el aumento de peso.
Identificacin y modificacin de la conducta alimentaria alterada.
Reduccin del nivel de actividad fsica.
Eliminacin del uso de laxantes y diurticos.
141
9
4.5. .5. Grupo de imagen corporal

Autorefuerzos, despus de haber conseguido sustituir las conductas
inadecuadas por otras ms adecuadas.
Ruptura de los ciclos dieta restrictiva-atracones-vmitos y/o laxantes,
diurticos con la adquisicin de conductas alternativas como estrategia
para evitarlos.
Mejora del control de estmulos.

4.5. .4. Grupo de psicoterapia y reunin comunitaria
Sus objetivos son la identificacin de factores predisponentes, precipitantes y
mantenedores, ubicando el trastorno alimentario en un contexto amplio,
destacando las problemticas con uno mismo y con los otros. Se insiste en
destacar la importancia del pensamiento en el mantenimiento del trastorno
alimentario, facilitando la deteccin de las cogniciones ms comunes,
reacciones y sensaciones ante situaciones relacionadas con la alimentacin o
peso. Estos grupos tambin se pueden utilizar para el entrenamiento en la
resolucin de problemas, elaboracin de relaciones sentimentales y sexuales,
etc, respetando siempre la intimidad de los pacientes.

Los objetivos que persigue este abordaje grupal son:
Introduccin a la imagen corporal.
Abordaje de los aspectos relacionados con pensamientos, emociones y
conductas referentes a partes del cuerpo que generan satisfaccin e
insatisfaccin.
Reduccin de la ansiedad derivada de la exposicin a partes del cuerpo
determinadas.
Resulta indispensable el abordaje teraputico de estos aspectos especficos,
y determinante segn el nivel de gravedad del trastorno alimentario. El objetivo
final es la reconstruccin de la imagen corporal de cada paciente, creando
una experiencia positiva del cuerpo.
9
9
142

Deteccin de conductas evitativas relacionadas con la insatisfaccin
corporal.
Prevencin de recadas. Elaboracin de listado de factores de recada
relacionados directamente con la insatisfaccin corporal.

Dentro de este apartado se distingue 2 tipos de terapia:
- ImgCC Cognitiva: mediante la aplicacin de tcnicas cognitivas se
aborda la representacin mental del cuerpo, abordando de forma
grupal las creencias irracionales y distorsiones cognitivas ms
comunes en los pacientes con trastornos alimentarios.
- ImgCP Perceptiva: Se puede utilizar el marcado de silueta,
confrontacin en el espejo o con imgenes de vdeo o foto,
generalmente apoyadas en tcnicas de relajacin. En este grupo
tambin se puede realizar el afrontamiento del peso, en grupo,
mediante una grfica, estimulando la expresin de sentimientos,
tratando de disminuir posteriormente la ansiedad mediante
relajacin.

4.5. .6. Grupos de relajacin

El objetivo del entrenamiento en tcnicas de relajacin es facilitar la


distensin mental y corporal incrementando la percepcin corporal.
Generalmente se utiliza estas tcnicas de forma contingente a las ingestas
para tratar de reducir los niveles de ansiedad que genera la comida y evitar
conductas compensatorias. Se favorece tambin el afrontamiento en
situaciones fbicas caractersticas del TCA.
Se pretende que el paciente:
Aprenda a identificar y reconocer los signos de ansiedad.
Adquiera una habilidad que le permita relajarse para conseguir
disminuir las reacciones de ansiedad.
Aprenda conductas y cogniciones alternativas que favorezcan la
reduccin de la ansiedad.
9
9
143


4.5. .7. Grupos de autoestima
Se abordan aspectos relacionados con la autoestima que determinan la
autoimagen, la autoevaluacin y autoeficacia. Se aplican tcnicas para
adquirir ms autocontrol (manejo de la impulsividad) y un modelo de conducta
ms adecuado. Se modifica el estilo atribucional y el funcionamiento psquico
en relacin a las expectativas de xito y/o de fracaso. Se pretende dotar al
paciente de aquellos instrumentos que necesita para que pueda evaluarse de
forma positiva y pueda llegar a estar satisfecho con sus aptitudes.

4.5. .8.Grupo de relaciones-habilidades sociales
De forma especfica respecto a otros grupos de habilidades sociales, se
intenta comentar la informacin que aparece en diferentes medios de
comunicacin sobre las dietas, el peso y la influencia que estos aspectos
tienen sobre las relaciones sociales, favoreciendo que el paciente desarrolle
su propio criterio que le permita afrontar esas situaciones. Se pretende que el
paciente aprenda todo aquello que le permita mejorar su relacin y
comunicacin con las dems personas, posibilitando que la persona
reestablezca paulatnamente las relaciones con sus amigos, las mejore o las
inicie. Para ello se trabaja la asertividad, la comunicacin no verbal, las
habilidades de comunicacin, expresin de sentimientos, manejo de la ira,
cmo hacer y mantener amigos. Las tcnicas empleadas sern entre otras,
ensayos conductuales o role playing, dilogo socrtico, retroalimentacin y
refuerzo en el mbito grupal.

a) Planificacin de tiempo libre y fines de semana
El proceso de ingreso y de alta, as como las noches y los fines de semana,
son por definicin los perodos y momentos ms difciles, es por ello que
deben ser minuciosamente preparados. El HD pone gran nfasis en la
enseanza de actividades relacionadas con el tiempo libre y el ocio, cuyo
objetivo es ayudarles a planificar el tiempo equilibradamente. Estos planes
ayudan a mantener la estructura del programa, las normas y los objetivos
durante las horas que no estn en el hospital. Los planes para cada paciente
tienen que maximizar las oportunidades de que se realicen las comidas de
forma estructurada.
9
144


b) Revisin de fines de semana
Se comenta cmo transcurri el fin de semana. El objetivo es motivar al
paciente para que no se asle, sino para que salga y realice actividades con su
familia o amigos.

4.5. .9. Grupos de ejercicio
El nivel de actividad se debe evaluar en todas las pacientes con trastornos
alimentarios. Muchas pacientes son hiperactivas y resulta importante discutir
los motivos de tal actividad, que es en la mayora de las pacientes de tipo
compulsivo. Resulta adecuado comentar que las actividades suponen slo del
15-30% del total de requerimientos energticos (la mayor parte se va en
procesos como la circulacin, respiracin). Otras pacientes son sedentarias,
lo cual tambin tienen un impacto desfavorable sobre su salud. La actividad
fsica se tiene que regular y situar en unos lmites moderados: se recomienda
un mnimo de 30 min. diarios de moderada intensidad en 5 o ms das de la
semana, pero se puede aconsejar de 45-60 min. al da, siempre que se
cumplan los siguientes requisitos (Tabla 1):





IMC peso respecto al
correspondiente
Constantes vitales
inestabilidad
Actividad permitida
> 18.5 > 80% asintomtico ejercicio supervisado
> 16 > 70% asintomtico Caminar libremente
<16 > 65% estable y en
aumento
asintomtico Caminar por la
unidad
< 16 < 65% o no se
mantiene
cadas Reposo absoluto
valorar ingreso
Tabla 1:
9
9
145


Conviene que las pacientes bulmicas realicen actividades deportivas que les
ayuden a transformar su competitividad en cooperacin. Algunos equipos
teraputicos han elegido el voleibol porque puede jugarse con diferentes
grados de habilidades y preparacin fsica y necesita la labor de todo el grupo,
permite saltar y golpear el baln, con la liberacin de muchas tensiones y la
expresin de emociones.

En ciertos casos se puede considerar contar con un fisioterapeuta, de cara a
una rehabilitacin o simplemente para masajes, que son valorados muy
positivamente por algunas pacientes.

4.5. .10. Grupos de arte-terapia

Aunque su realizacin puede estar supeditada a la disponibilidad de


terapeutas ocupacionales, la mayora de centros efecta un grupo de
expresin creativa y artstica, que permite la manifestacin de emociones en
un espacio de comunicacin no verbal, con diferentes tcnicas de artes
plsticas y musicales, invitando a las pacientes a que prueben a expresarse
con las tcnicas que se les proporciona, sin pretender ser artistas. Aparte de
las pinturas en las que muchas veces las pacientes expresan sus emociones,
se recomienda actividades que tengan que ver con la expresividad corporal y
que puedan dar lugar al contacto fsico, para el cual algunas pacientes
pueden presentar gran dificultad (especialmente en casos en los que haya
antecedentes de abusos) y se pueden ayudar de objetos intermedios (como
balones).
4.5. .11.Grupo de prevencin de recadas y grupos de padres
Estos grupos pueden realizarse como parte o complementariamente a las
actividades del hospital de da.
En algunas actividades (actividad fsica, imagen corporal perceptiva y
comentario de registros), puede ser conveniente que se separe a las
pacientes bulmicas de las anorxicas.
146



4.5. Organizacin y normas

Hasta hace unos aos el horario ms habitual de un Hospital de Da era de 10
de la maana a 16:30, lo cual permita incluir la comida principal de medioda
y un tentempi.

Actualmente algunos centros de da acomodan sus horarios para que las
jvenes estudiantes puedan acudir al colegio, instituto o universidad y tienden
a funcionar por la tarde, de 13:30 o 14h a 20h, incluyendo la merienda y la
cena.

Normas:
- Cada paciente tendr un referente entre el personal (psiquiatra, psiclogo,
enfermero, nutricionista) con quien tendr al menos una reunin semanal y a
quien se dirigir en caso de dificultades.
- La actitud respecto a las comidas en un ingreso completo se puede parecer a
no te vas a levantar de la mesa hasta que termines con tu comida, mientras en
el HD se recomienda t has elegido ingresar en este centro para recuperarte, as
que esperamos tu esfuerzo.
-45 min, para las comidas principales y 30 min. para el resto.
-La alimentacin no tiene por qu ser tan estndar como en el ingreso a tiempo
completo, permitindose una evaluacin previa por el nutricionista y elaborando
una dieta aceptable por la paciente y desde el punto de vista nutricional, a la que
vayan aadindose nuevos objetivos. De forma temporal cuando se considere
necesario se podr proporcionar suplementos.
- El desayuno generalmente no se proporciona en el HD, pero se puede realizar
en casos particulares si se considera que pueda ser de ayuda.
- Despus de cada comida se dedicar 15-30 min. a comentar en grupo con el
personal cmo ha ido la comida, las dificultades y cmo les ha afectado la
conducta o actitud de los dems.
- Las analticas y prescripciones farmacolgicas se realizarn a criterio del
psiquiatra.
10.
11
147

- Se evitar las chaquetas con bolsillos durante las comidas.
- Se tendr precaucin con las servilletas.
- Evitar las conversaciones respecto a los alimentos durante la comida y en
cambio se promover conversaciones sobre temas de inters para las pacientes
(ej. Msica, cine).
Los baos permanecern cerrados durante una hora despus de las comidas
y en caso de tener que acudir en ese momento se har acompaado de
personal del HD.
No se puede ingerir ningn tipo de alimento entre las comidas.
Evitar los comentarios respecto a la apariencia del paciente.

Una vez obtenidos los objetivos del ingreso podr considerarse la
continuacin a tiempo parcial con los siguientes objetivos:
- Iniciar la reincorporacin progresiva a la actividad laboral o escolar.
- Trasladar gradualmente la mejora al medio familiar en todas las situaciones,
tengan o no que ver con las comidas.

4.5. . Alta y seguimiento
Un Hospital de da debe tener a su disposicin camas para ingresos ante
descompensaciones y un cuidadoso programa de postalta y seguimiento.

Una vez que, idealmente, el paciente deja de vomitar o darse atracones y
alcanza su peso diana, se mantienen durante algunas semanas ms para
consolidar sus nuevos patrones de conducta. Todo esto debe suponer de
promedio unas 12 semanas de tratamiento. El tratamiento de seguimiento
posterior tambin es esencial y desde el hospital de da se promueve el seguir
trabajando con la imagen corporal y otros temas subyacentes.

148


La funcionalidad y eficacia debe evaluarse y coordinarse dentro de un
programa ms amplio de cuidados escalonados. Pueden formularse
programas ambulatorios intensivos como alternativa al ingreso, programas de
intervencin en crisis, as como para la atencin a pacientes de larga
evolucin. El protocolo de tratamiento debe irse modificando a medida de que
se disponga de ms estudios respecto a su eficacia.












149
2

4.5.1 . Bibliografa
- Anorexia or bulimia nervosa: management. UNC hospitals. Nursing.
2007.
- Calvo, R.S,. Anorexia y Bulimia nerviosa: Gua para padres,
educadores y terapeutas,Ed. Planteta, 2002.
- Colton, P.; Blake Woodside, D.; and Kaplan, A.S.; Laxative withdrawal
in eating disorders: treatment protocol. Int J Eat Disord 25: 311-317,
1999
- Fairburn y colaboradores, Eating Disorders & Obesity 2 Edicin,
(2002).
- Garca-Camba. Avances en el tratamiento de los TCA, 2001, Captulo
17: G. Morand Lavn. Tratamiento en Hospitales de Da de los
Trastornos de la conducta alimentaria.
- Handbook of treatment for eating disorders (Garner y Garfinkel, 2
Edicin). Captulo 18 "Partial Hospitalization". Allan S. Kaplan y Marion
P. Olmsted.
- Robinson, P.H.: Community treatment of eating disorders. Wiley 2006.
- Stephan Zipfel, Deborah L. Reas. Int J Eat Disord 3. Day hospitalization
programs for eating disorders: a systematic review. 105-117; 2002.
- Waller, Cordery. Cognitive Behavioral therapy for eating disorders: a
comprenhensive treatment guide. Cambridge press. 2007.
- Yager, Devlin, Halmi. Practice guideline for the treatment of patients
with eating disorders 3 Ed. Junio 2006.







4.6. EN EL HOSPITAL DE DIA
INFANTO JUVENIL
153

4.6. PROTOCOLO DE ATENCIN A LOS NIOS Y ADOLESCENTES CON
TCA EN EL HOSPITAL DE DA.

4.6.1. INTRODUCCIN

Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), son una patologa en
las que interacta factores biolgicos, psicolgicos, sociales y culturales. Por
ese motivo el tratamiento eficaz de estos trastornos debe ser integral y
multidisciplinar, debiendo garantizar la posibilidad de que el mismo pueda
llevarse a cabo tanto en el mbito ambulatorio, como en el de hospitalizacin,
parcial o total, segn las necesidades teraputicas que se planteen en los
distintos momentos del proceso del enfermar.

La hospitalizacin parcial, cuando es posible, tiene la ventaja sobre la
hospitalizacin total en que se minimiza el riesgo de fijar el rol de enfermo y la
identificacin al mismo.

Frente a la opcin de un hospital de da monogrfico y especializado
para los TCA, la alternativa de un hospital de da que albergue la totalidad de
los adolescentes que precisen ayuda, independientemente de su patologa, se
presenta como una mejor eleccin, siempre que se contemple la atencin
clnica especfica para dichos trastornos dentro del dispositivo.

4.6.2. CRITERIOS DE DERIVACIN E INGRESO

Derivacin
La derivacin se har siempre desde las USM, aunque el paciente
pueda incorporarse tras el alta hospitalaria si fuera necesario.

154

Ingresos
Estar indicado para pacientes con TCA: anorexia, bulimia o TCA no
especificado, de gravedad moderada o severa que no hayan respondido a
tratamientos menos intensivos, y cuyas circunstancias actuales sean:

Recadas frecuentes tras la hospitalizacin, con prdidas
ponderales rpidas o IMC dentro de los parmetros que se
contemplen en el contrato teraputico como indicativo de ingreso.
Inestabilidad clnica que le dificulte la relacin con su entorno
familiar, social y escolar.
Cuando el abordaje teraputico requiera actuaciones y estrategias
de intervencin que posibilite el tratamiento intensivo y
multidisciplinar.

4.6.3. CRITERIOS DE EXCLUSIN
Complicaciones fsicas severas.
Trastornos mentales de base orgnica incluidos los sintomticos.
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
drogas.
Nios y jvenes diagnosticados de retraso mental.
Riesgo autoltico grave.
Trastornos del comportamiento, cuando presente una base
antisocial y disruptiva grave.
Aquellos trastornos graves de personalidad que cursan con un alto
grado de impulsividad y auto-heteroagresividad.

4.6.4. OBJETIVOS TERAPUTICOS
Los objetivos teraputicos se adaptaran a las necesidades y
problemticas individual y familiar de cada paciente, teniendo en cuenta
aquellos que ha estimado el equipo de la USM en su derivacin.
155


En cualquier caso hemos de observar los siguientes:
Procurar establecer alianza teraputica con los pacientes.
Seguimiento del comportamiento alimentario y nutricional.
Promover y/o potenciar los recursos personales y familiares.
Mejorar el ajuste psicosocial potenciando y/o favoreciendo los lazos
sociales dentro y fuera del Hospital.
Prevenir recadas y sucesivas hospitalizaciones.
Garantizar la continuidad del tratamiento psicoteraputico
individualizado a medio y largo plazo al alta del HDD.

4.6.5. CONTRATO TERAPUTICO

El contrato teraputico tiene una doble funcin. Por un lado impone el
compromiso por parte del paciente y su familia de aceptacin y participacin
activa en el tratamiento, y por otro lado sirve para que los indicadores de
derivacin a ingresos hospitalarios estn claros, cualquiera que sea el
dispositivo donde est el paciente en un momento determinado, ya sea la
USM o el Hospital de Da. Es til para la coordinacin y se evitan confusiones
por parte de los terapeutas y los pacientes.
El modelo de contrato teraputico figura como Anexo I.


4.6.6. ATENCIN DIETTICA Y NUTRICIONAL.

En el Hospital de Da, la rehabilitacin nutricional, si fuera necesaria, ha
de estar dirigida a:

Restaurar el peso.
Normalizar las pautas alimentarias.
Recuperar las sensaciones normales del hambre y saciedad.
Corregir las secuelas biolgicas y psicolgicas del la malnutricin.
156


Ello supone ayudar al paciente a aceptar la comida y el aumento de
peso.
Las pautas nutricionales las establecer, para cada paciente, el
Servicio de Diettica y Nutricin del hospital del cual dependa el servicio de
comidas, tanto para aquellas que se realicen en el hospital (desayuno y
almuerzo), como para las que realicen en su domicilio.
Se deber valorar el empleo de suplementos alimentarios en el caso de
que no se logren cambios de peso en el tiempo estimado. Los mismos sern
pautados por el Servicio de Digestivo en el caso del Materno Infantil y, por el
Servicio de Endocrinologa, si fuera en el Hospital Insular o el Hospital Dr.
Negrn, es decir, para los mayores de 14 aos.

4.6.7. ATENCIN PSICOLGICA Y PSIQUITRICA.

4.6.7.1 Tratamiento psicoteraputico

La nula conciencia de enfermedad y/o de malestar subjetivo en los
pacientes con TCA, salvo aquel derivado de la ganancia de peso, les impide el
establecimiento de una demanda particular. Por tanto, la atencin
psicoteraputica en el HD, tanto individual como grupal, se centrar en
favorecer la demanda de ayuda.
Las actividades psicoteraputicas han de ser diversas y contemplar al
menos las siguientes modalidades de abordaje:

Seguimiento psicoteraputico individual.
Psicoterapia de grupo.
Terapia en habilidades sociales.
Grupos psicoeducativos.
Participacin en aquellos talleres del Hospital de Da que se
consideren ms apropiados para cada paciente en particular.
157


4.6.7.2 Atencin psiquitrica

Seguimiento de los parmetros biolgicos descritos en todos los
apartados de este protocolo.
Debe tenerse en cuenta de manera especial todos aquellos trastornos
comrbidos ms frecuentes, como ansiedad, depresin, abuso de sustancias
o trastornos de la personalidad, y determinar la necesidad de un tratamiento
farmacolgico segn los casos, considerando aquellos ms idneos teniendo
en cuenta la patologa, la edad de los pacientes y la evidencia de mayor
eficacia.

4.6.8. ATENCIN DE ENFERMERA

a) Actitud ante el paciente

La actitud ha de ser firme y respetuosa ante el sufrimiento de estos pacientes.
Hay que tener en cuenta que se establece necesariamente una relacin
directa en la que est implicado el cuerpo convertido en objeto de dicho
sufrimiento y depositario de los conflictos psquicos.
Es importante realzar los logros, resaltar aspectos favorables de las
caractersticas personales del paciente. No emitir juicios ni atribuciones,
mostrar inters por l.
Trabajar con los pacientes las consecuencias de su enfermedad que
igualmente afectan a su imagen (prdida del pelo, denticin, etc.)
Establecer y mantener lmites, estar dispuestos a negociar ante
conductas negativas. Animar al paciente a expresar sus sentimientos,
potenciar la comunicacin con el personal de enfermera y los terapeutas.
Reducir al mximo los comentarios sobre alimentos y el acto de comer.
Hacerle ver la importancia que tiene su participacin en el tratamiento,
proporcionando una atencin personalizada adecuada a cada paciente.
158


No se cuestionar ninguna norma con el paciente, si se considera
oportuno se transmitir al terapeuta las objeciones que tenga el personal al
respecto.
Cuando nos dirijamos a un paciente con TCA hablaremos de
recuperacin nutricional, nunca de ganar peso o de engordar.

Se tomar una actitud firme ante cualquier conducta manipuladora:
velar porque se cumplan las rdenes mdicas precisas.

Ser vigilantes ante un riesgo potencial de autolesin, teniendo en
cuenta una posible ideacin suicida.



b) Monitorizacin del estado fsico

Control de constantes: TA, pulso, temperatura, (establecer
frecuencia). Tener en cuenta posibles arritmias (bradicardias).
Seguimiento del peso tres veces en semana (miccin previa) y
parmetro intestinal: flatulencias, estreimiento, dolor intestinal.
Control de la menstruacin.
Control de posibles efectos secundarios de la medicacin.
Control analtico: niveles de hormonas, electrolitos.
c) Rehabilitacin nutricional
Instaurar la conciencia de enfermedad y motivacin para el
cambio.
Establecer una pauta regular de comida de forma que se restaure el
peso pactado
Dentro de las deficiencias nutricionales, incluir aquellos alimentos
que puedan normalizar una pauta alimentaria.
Trabajar con los pacientes las restricciones de comida y en los
casos de bulimia, los atracones.
159



Proponer el ejercicio fsico en su medida y acorde a sus
capacidades.
Respetar horarios de comida (maana, tarde y noche), as como
ingesta de lquidos.



d) Normas del comedor

No se debe insistir en la cantidad de alimentos a ingerir, sino en los
pactos o acuerdos a las que se haban llegado. No usar las
amenazas.
Principalmente hacer entender que la comida no es un castigo.
Comer con el resto de los nios del hospital, cumpliendo las
normas (uso de cubiertos, posturas...).
El personal de enfermera supervisar su conducta en el comedor,
as como llevar el control de cantidad de ingesta.
No se debe hacer ningn comentario sobre el estado y aspecto de
la comida. El orden de los platos ser normativo: 1, 2 y postre.
El personal de enfermera tendr en cuenta posibles actuaciones del
paciente para desprenderse de alimentos o esconderlos. Evitar las
compulsiones: escupir, desmenuzar...
e) Reposo
Despus de cada comida guardarn media hora de reposo
tumbados o sentados. Podrn hacer mientras alguna actividad que
no requiera movimiento fsico.

f) Uso del bao
El uso del aseo ser siempre bajo supervisin de enfermera. Segn
indicaciones teraputicas este control podr ir variando.
160







4.6.9. INTERVENCIONES FAMILIARES

La atencin a la familia se incluye desde la incorporacin de los
pacientes al hospital. De acuerdo con las estrategias teraputicas en cada
momento, se harn de forma individual y/o grupal, debe incluir:

Informar sobre el trastorno.
Transmitir normas de intervencin alimentaria e interpersonal.
Su uso sera con un tiempo limitado para evitar conductas que
favorezcan el vmito.
No se usar tras los perodos de ingesta.
Desculpabilizar a los padres, primer objetivo para eliminar la
ansiedad.
Dar apoyo emocional.
Ensear a las familias a que sean ellos quienes pongan normas
(Ej.: actividad fsica, conductas alimentarias...)
El abordaje grupal constar de dos modelos, uno psicoeducativo y
otro de resolucin de conflictos.
4.6.10. CRITERIOS DE INGRESO, ALTA Y DERIVACIN

1) Criterios de Ingreso Hospitalario y Derivacin
a) Prdida de peso o falta de recuperacin del mismo segn lo
establecido al ingreso en el Hospital de Da, incumplindose este
punto del Contrato Teraputico.
b) Comorbilidad psicopatolgica grave.
c) Deterioro fsico con riesgo vital.
161




2) Criterios de Alta y Derivacin a tratamiento ambulatorio en USM
a) Recuperacin ponderal.
b) Mejora de la conducta alimentaria y de los hbitos saludables.
c) Mejora de la comunicacin en las relaciones familiares.
d) Mayor conciencia de enfermedad y aceptacin de su propia
subjetividad.


162

ANEXO I: CONTRATO TERAPUTICO

Nombre:...............................................................................................................
..
Fecha de Inicio...................................


COMPROMISO POR PARTE DEL PACIENTE.
Me comprometo a:
1. Seguir las directrices del equipo teraputico encaminadas a
mi normalizacin biolgica y recuperacin ponderal para
evitar un agravamiento progresivo, a travs de:
La toma de medicacin pautada.
Cumplimiento de las prescripciones
nutricionales.
Monitorizacin de los hbitos alimentarios
Seguimiento somtico incluido el peso.
Aceptar el INGRESO HOSPITALARIO si el IMC
llega a............. por indicacin de su Unidad de
Salud Mental.
Debe tener un IMC mayor de ......... para poder
realizar ejercicio fsico.
2. Acudir a las entrevistas psicoteraputicas individuales.
3. A participar en las actividades grupales del Hospital de Da.
4. A asistir al aula escolar del Hospital de Da.

COMPROMISO POR PARTE DE LA FAMILIA.
Nos comprometemos a:
1. A poner las medidas necesarias que faciliten acudir al Hospital
de Da.
163

2. Seguir las directrices del equipo teraputico en cuanto a los
cuidados que precisa en el mbito familiar.
3. Participar en las reuniones previstas para la familia.

Las Palmas de Gran Canaria a.........de..............de...............


Firma del paciente Firma de la familia





165

4.6.11. BIBLIOGRAFA
Carrera Ferrer, Mara. Eficacia teraputica en el Hospital de Da de TCA:
Criterios de Alta. Interpsiquis, 2005

Clnica y Tratamiento de la Anorexia Nerviosa en Adolescentes. AETCA;
ADANER.

Gua prctica para el tratamiento de pacientes con trastornos de la conducta
alimentaria de la APA .3 edicin, julio 2006.

Martn Romera, A; Garca de Pablos, C; Daz Atienza, F. Salud Mental Infantil
y Hospital de Da. Revista de Psiquiatra y Psicologa del Nio y del
Adolescente, ,4 (2): 114-126, 2004.
Martnez,Tom,R., M.A.; Gartaaduy Tilve, M.J.; Gonzlez Lado, I.; Lord
Rodrguez, M. T.; Lorenzo Solar, M.; Martnez Calvo, M.C.; Pein Garca, R.;
Prez Cancio, O.; Prez Horneo, J.; Rodrguez Iglesias, M.J. Protocolos
operativos de la Unidad de Desrdenes Alimentarios. Unidad de Desrdenes
Alimentarios del Hospital de Conxo , 2002.

Pedreira Massa, J.L. . Los Hospitales de Da en en la atencin de los
Trastornos Mentales de la Adolescencia: Orientacin teraputica.
Rev.Psiquiatr. Psicol. Nio y Adolesc.,2(1):68-92, 2001.

Pedreira Massa, J.L. Asistencia en los trastornos del comportamiento
alimentario (TCA):Unidades especficas?.psiquiatra.com ,5(4), 2001.

Teodoro Ura; Pilar Vilario; Nuria Sol. El lugar del hospital de da no
monogrfico en el abordaje teraputico de los TCA. Interpsiquis, 2005.

Turn Gil, V.J.: Anorexia nerviosa, bulimia y obesidad .Ed. Masson,1997.