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El clico del lactante


B. Ferrer Lorente, M.B. Ferrer Lorente*, J. Dalmau Serra**
Centro de Atencin Primaria de Alaqus. *Centro de Atencin Primaria de Mislata. **Seccin de Nutricin. Hospital Infantil La Fe. Valencia

Resumen
El clico del lactante se diagnostica en el 15-40% de los nios en los primeros cuatro meses de vida independientemente del tipo de lactancia. En la prctica se define como episodios de llanto intenso e inconsolable de predominio vespertino y que se acompaa de otros sntomas sugestivos de dolor abdominal. El cuadro tiende a resolverse espontneamente alrededor de los 3-4 meses. La etiologa es probablemente multifactorial (problemas de relacin familiar, alteraciones de la funcin gastrointestinal e intolerancia/alergia a la protena de la leche de vaca), pero la causa exacta es todava desconocida. A pesar de la evolucin espontneamente favorable, la mayora de los padres necesita apoyo del pediatra. El tratamiento consiste bsicamente en tranquilizar a los padres y proporcionarles unas pautas de manejo. En nios con clicos severos puede ensayarse una frmula de alto grado de hidrlisis y si existe mejora, mantenerla durante 3-4 meses. No est justificada la interrupcin de la lactancia materna y en estos casos puede intentarse una dieta materna libre de alergenos alimentarios (protena de vaca, huevo y pescado).

The interruption of breast-feeding is not justifiable in these cases. Rather the attempt should be made to place the mother on a diet free of food allergens (cows milk protein, eggs and fish).
(Acta Pediatr Esp 2000; 58: 297-302)

Introduccin
El clico del lactante (CL) es un problema frecuente en la consulta del pediatra. La prevalencia de este trastorno vara entre el 15-40% de los nios en los primeros cuatro meses de vida, independientemente del tipo de lactancia (materna o frmula)1-10. Esta amplia variacin se debe probablemente a los distintos criterios empleados para su diagnstico. As, cuando se aplican criterios rigurosos como los de Wessel2, la prevalencia disminuye al 9,3%9. Los criterios ms comnmente utilizados son los de Wessel2 y los de Carey11. Wessel define el CL como episodios de llanto intenso y vigoroso al menos 3 horas al da, 3 das a la semana durante al menos tres semanas en un beb sano y bien alimentado. Otros autores modifican estos criterios disminuyendo el tiempo de llanto necesario para el diagnstico12-14, ya que es difcil que los padres y el pediatra resistan un llanto de estas caractersticas sin intervenir. Barr y cols. simplifican el concepto y lo definen como un nio sano cuyo llanto es percibido como excesivo por sus padres15. Para poder definir el llanto como excesivo, primero hay que establecer cuntas horas de llanto diarias son normales en un nio. Distintos autores consideran normales desde 1 hora 6 minutos de media hasta 2 horas 45 minutos10, 16-21. Estas cifras siempre estn por debajo de la media de horas de llanto de los lactantes con CL10, 19, 20. En la prctica el CL se diagnostica por la presencia de crisis de llanto inconsolable e intenso que a menudo se producen por la tarde y que se asocian a otros sntomas como distensin abdominal, movimientos de flexin de piernas sobre el abdomen y enrojecimiento cutneo con el llanto en nios menores de tres meses por lo dems sanos10, 22, 23. Los sntomas comienzan tras la toma y suelen empeorar a lo largo del da. Aunque el CL es de predominio vespertino, existe gran variabilidad a lo largo del da y

Nutricin infantil

Summary
Infant colic is diagnosed in 15% to 40% of children during the first four months of life regardless of whether they are breast or bottle-fed. This colic is characterized by intense inconsolable crying, predominantly in the evenings, often accompanied by other symptoms suggestive of abdominal pain. It tends to resolve spontaneously around the age of 3 to 4 months. The etiology is probably multifactorial (family relationship problems, alterations in the gastrointestinal function and intolerance/allergy to the protein in cows milk), though the exact causes are still unknown. Despite the spontaneous favorable outcome, the majority of the parents need some support from the pediatrician, consisting basically of reassuring them and providing them with certain guidelines. When the colic is very severe, a formula that ensures high-grade hydrolysis can be applied and maintained for a 3 to 4month period if it produces an improvement.

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34 de un da a otro20, 22, 24. Generalmente aparece en las primeras 2-4 semanas de vida y persiste hasta el 3-4 mes23. El cuadro tiende a la resolucin espontnea a partir de esta edad, sin consecuencias a largo plazo, aunque algunos autores encuentran que estos nios tienen con mayor frecuencia trastornos del sueo25 y problemas de conducta a los tres aos8. nen y cols. sobre la microflora intestinal del nio con CL severos, que tiene algunos aspectos distintos de la de los nios sin clicos35. Los mismos autores demostraron la existencia de una vescula biliar hipocontrctil en relacin posiblemente con una disfuncin en la secrecin de colecistoquinina36. Las madres relacionan la mayor parte de los sntomas con los gases. Las fuentes de este gas son el aire deglutido y la fermentacin colnica. No existe evidencia de que el aire deglutido provoque CL y es probable que sea consecuencia y no causa del mismo1, 37, 38 . La fermentacin de los hidratos de carbono produce gas. Moore y cols. y Miller y cols. comunicaron en sus trabajos una excrecin aumentada de hidrgeno en nios con CL tras la ingestin de alimentos con lactosa39, 40, pero no hay evidencias de que el llanto mejore con una frmula con bajo contenido en lactosa40, 41. Tambin se ha hecho referencia al reflujo gastroesofgico como causa del clico, un reflujo silencioso cuya nica manifestacin sera el llanto42. Estos datos sugieren que debe existir una alteracin de la funcin intestinal en los nios con CL, pero la naturaleza exacta de sta permanece sin aclarar43. Causas alrgicas De las posibles causas del CL es probable que la alergia/intolerancia a la protena de la leche de vaca (IPLV) sea la ms ampliamente aceptada44. A principios de siglo, Shannon sugiri que la transmisin de antgenos alimentarios a travs de la leche materna desencadenaba clicos 45. A lo largo de los siguientes aos, numerosos trabajos mostraron evidencias ms o menos discutibles del papel etiolgico de la PLV. Jakobsson y cols. encontraron una mejora en los nios con CL al suprimir la PLV en las madres lactantes46 y posteriormente el CL se relacion con el contenido de IgG bovina en la leche materna47, 48. Lothe y cols. han mostrado en diversos estudios que la PLV puede ser un factor etiolgico importante en las formas moderadas y severas del CL. Al sustituir la leche de frmula primero por una leche de soja y posteriormente por un hidrolizado de casena encontraron que el 71% de los clicos era provocado por la PLV y el 53% de estos nios no mejoraba o empeoraba con leche de soja y frmula de PLV. Todos ellos mejoraron con el hidrolizado49. Asimismo y de acuerdo con otros trabajos50-52, demostraron que los nios con CL padecan con mayor frecuencia que la poblacin normal IPLV y otras alergias alimentarias a la edad de un ao. Aunque muchos autores objetaron deficiencias metodolgicas22, 23, 53, 54, todos ellos coinciden en que la leche de soja no es una opcin de tratamiento en el CL, dada la frecuencia con que pacientes que no toleran la PLV tampoco toleran la leche de soja19, 22, 23, 53-55.

Etiologa
La etiologa del clico del lactante es multifactorial y a pesar del gran nmero de trabajos que existen al respecto, su causa exacta se desconoce todava. Se han propuesto mltiples teoras que pueden agruparse y que probablemente estn relacionadas entre s. Causas psicolgicas El CL se plantea como el resultado de un trastorno de conducta por una relacin padre-hijo alterada sumado a un carcter difcil del nio11, 26, 27. Estos problemas de relacin son el resultado de la mala interpretacin de las conductas de los nios y de las expectativas incumplidas de los padres. Se ha relacionado tambin con factores socioeconmicos, la edad y la paridad de la madre25. No puede afirmarse que el manejo de los padres sea la causa del clico, pero s que es posible que contribuya a perpetuarlo. Cambios en las conductas paternas pueden reducir el llanto de los nios con este trastorno28-30. Causas gastrointestinales En 1952 Jorup sugiri que en los nios con CL exista un hiperperistaltismo intestinal31. La clnica que acompaa al llanto inconsolable es muy sugestiva de una afectacin intestinal10, 22, 23, pero es complicado demostrar la existencia de una lesin, ya que ticamente no es aceptable practicar una tcnica invasiva para estudiar la mucosa del intestino del nio con clico. Indirectamente, muchos autores han comunicado hallazgos relacionados con la posible inmadurez y/o alteracin de la motilidad intestinal. Lothe y cols., en distintos estudios, encontraron niveles de motilina basal altos tanto en nios alimentados con frmula como con lactancia materna, incluso antes de que desarrollen el clico32, 33 . La motilina acelera el vaciado gstrico y aumenta la actividad motora del intestino reduciendo el tiempo de trnsito. El incremento de motilina basal podra reflejar una inmadurez intestinal, que explicara asimismo el aumento de la absorcin intestinal de macromolculas como la lactoalbmina, que se ha encontrado en los nios con CL33. Tambin se han detectado niveles altos de serotonina34, pero su contribucin al clico y la causa por la que aumenta el nivel de esta hormona permanece sin aclarar. Otros hallazgos relacionados con la afectacin intestinal son los que aportan Letho-

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35 Posteriormente24 y tras subsanar los posibles errores metodolgicos, en un trabajo doble ciego reprodujeron los sntomas del CL al administrar -lactoalbmina a un grupo de nios a los que inicialmente haban tratado con un hidrolizado de casena. Estos nios mejoraron del CL (disminuye la media de horas de llanto) con el hidrolizado y empeoraron significativamente respecto al placebo al administrarles cpsulas con -lactoalbmina. Estos resultados coinciden con los obtenidos anteriormente por Jakobsson en un grupo de nios con lactancia materna56. En 1989 Forsyth y cols.22 publicaron un trabajo interesante, a pesar del pequeo tamao de la muestra. Se trata de un estudio de distribucin aleatoria, doble ciego y de secuencia cruzada que permite asegurar que la mejora observada no es espontnea. Demostraron que los nios con clico disminuyen las horas de llanto al tomar un hidrolizado y que las aumentan al cambiar a una frmula adaptada. Hay que resear la posibilidad del efecto placebo del cambio de frmula (2/17 nios mejoraron con los tres cambios realizados), lo que coincide con otros trabajos12, 57. Adems, comprobaron que existe gran variabilidad en las horas de clico de un da a otro e incluso mejorando con el hidrolizado, los nios pueden padecer horas de clico algunos das22. Otros autores tambin relacionan el CL con la PLV y atribuyen un alto porcentaje (11-12%) de los CL severos a la IPLV19, 23, 58. Hill y cols. sugieren que algunos de estos nios padecen una IPLV transitoria, que mejora espontneamente a las seis semanas de vida aproximadamente59, 60. CL, y no se ha demostrado que supere el efecto del placebo70-72. Sobre el efecto analgsico de la glucosa y la sacarosa existen numerosos trabajos73-77. La glucosa alivia el dolor por induccin de la liberacin de endorfinas73-74 y su efecto est relacionado con la concentracin de la solucin75, 76. Markestad analiza el uso de la sacarosa en los nios con CL y encuentra que su efecto apaciguador es significativamente mayor (sacarosa 12% frente a placebo)78. El empleo de anisetes est ampliamente difundido en nuestro medio. Se utilizan infusiones caseras o comerciales preparadas con semillas maduras de ans estrellado o verde. El principio activo (anetol) tiene propiedades carminativas y euppticas79. En dosis altas y excesivas estn descritos cuadros de irritabilidad, hipertona y convulsiones en animales de experimentacin80. Tambin en lactantes se ha descrito un cuadro de irritabilidad, llanto, movimientos oculares anormales y cianosis relacionado con una excesiva concentracin y abuso en el consumo de la infusin de ans81. El uso de infusiones que contienen manzanilla, regaliz, hinojo y melisa parece ser efectivo en el clico del lactante82. Modificacin de las conductas de los padres En la literatura encontramos numerosos trabajos sobre tratamientos basados en la modificacin de las conductas y actitudes de los padres; sin embargo, los resultados son contradictorios y difciles de comparar. Barr y cols. sugieren que pasear al nio con este trastorno no mejora el llanto83. Responder rpidamente al llanto, mantener al nio en movimiento, el uso de chupetes y tranquilizarlo suavemente, junto con una serie de consejos e informaciones a los padres no parece proporcionar mejor resultado que simplemente tranquilizar e informar a los padres29, 84, 85 formulando una plan de manejo individualizado86. Taubman demuestra la efectividad de los consejos a los padres sobre el manejo de los nios con CL, de forma que la mejora obtenida es similar a la que se consigue al aplicar una dieta libre de PLV y, a pesar del reducido nmero de pacientes de la muestra, enfatiza la importancia de los consejos a los padres87. Modificaciones en la dieta Eliminar la PLV de la dieta es efectivo tanto en grupos seleccionados como en la poblacin general de nios con CL55, aunque la mayora de los estudios se basa en grupos de nios con clicos moderados y severos22, 24, 49, 56, 59 . Utilizar un hidrolizado de casena mejora los sntomas del clico22, 24, 49, 55, 56, 58, 59, 88 y nicamente est justificado su ensayo en los CL moderados y severos23, 55. En el caso de la lactancia materna la frecuencia del CL es la misma14, 47, 56, 89. A estas madres debe aconsejrseles una dieta
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Tratamiento
A pesar de la evolucin favorable del CL espontneamente, que desaparece o mejora alrededor de los 3-4 meses de vida, la mayora de los padres necesita y solicita ayuda mdica. Los enfoques teraputicos varan segn la causa a la que se atribuye el clico, pero no est nada claro cul de ellos es ms efectivo. Tratamientos farmacolgicos Se han ensayado diferentes anticolinrgicos como el clorhidrato de diciclomina (Bentylol), que demuestra ser efectivo en el alivio de los sntomas55, 57, 61-63, aunque no parece ser superior a las modificaciones dietticas64. La presencia de efectos adversos como somnolencia, estreimiento y dificultad respiratoria desaconseja su uso61, 62, 65-67. La dimeticona (Aeroplus, Aerored) es un agente tensioactivo que acta sobre la formacin de gas, no es txica y no se absorbe68. Ha sido utilizada ampliamente; sin embargo, aunque s disminuye la flatulencia en adultos69, no ocurre lo mismo en nios con

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36 libre de PLV y otros alergenos alimentarios, como el pescado o el huevo90, 91, aunque tambin sobre esto hay opiniones contradictorias92, y tcnicas correctas de amamantamiento93, 94. En resumen, un esquema teraputico podra ser: Tranquilizar a los padres. Valorar si la causa del llanto puede no ser el clico (hambre, fro, calor...), intentar establecer rutinas diarias, patrones de sueo, etc. y, sobre todo, aconsejarles que antes de llegar a estar exhaustos por el llanto del nio intenten buscar el apoyo de otros familiares dejando al nio con ellos, si es necesario. No se han demostrado complicaciones a largo plazo y el desarrollo posterior es normal, aunque sufren ms problemas relacionados con la alimentacin (comportamientos negativos, dolor abdominal)95. Posiblemente estos nios necesitan ms tranquilidad y menos estmulos. En ocasiones, un tacto rectal y una dilatacin suave del esfnter anal proporcionan un alivio espectacular de los sntomas y algunas veces definitivo96. En clicos severos est justificado un ensayo durante 2-3 semanas con una frmula de alto grado de hidrlisis y si existe mejora, mantenerla hasta los tres o cuatro meses de vida. No hay motivos para seguir administrndola ms all de este tiempo. En las lactancias maternas puede intentarse una dieta materna libre de PLV y de otros alergenos alimentarios (huevo, pescado...). Aunque algunos estudios sugieren una mayor incidencia de sntomas alrgicos en estos nios19, hay que intentar que los padres no se queden con la idea de que sus hijos son obligatoriamente alrgicos, por las implicaciones que este diagnstico representa a largo plazo; y cuando no existe mejora con el cambio de leche, se seguir apoyando a estos padres intentando evitar los sentimientos de frustracin e impotencia que el CL genera en ellos.
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EL COLICO DEL LACTANTE

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ACTA PEDIATRICA ESPAOLA, Vol. 58, N.o 5, 2000

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