TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Voc est sendo convidado (a) a participar, como voluntrio(a), da pesquisa NOME DA PESQUISA , no caso de voc concordar em participar, favor rubricar ao final do documento. Sua participao no obrigatria e, a qualquer momento, voc poder desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa no trar nenhum prejuzo para sua relao com a pesquisador(a) ou com a instituio. Voc receber uma cpia deste termo, no qual consta o telefone e o endereo da pesquisador(a), podendo tirar dvidas do trabalho e de sua participao.

NOME DA PESQUISA: PREENCHER PESQUISADOR(A) RESPONSVEL: PREENCHER INSTITUIO: PREENCHER ENDEREO: PREENCHER TELEFONE: PREENCHER OBJETIVOS: O propsito deste estudo COLOCAR OBJETIVOS.

PROCEDIMENTOS DO ESTUDO: Se voc concordar em participar desde estudo, pediremos a voc para responder COLOCAR O TIPO DE COLETA DE DADOS, que tem como tema principal EXPLICAR, EM LINHAS GERAIS, SOBRE O QUE A COLETA.

RISCOS E DESCONFORTOS: Os nicos riscos envolvidos nesse estudo envolvem a possibilidade de alguns dos dilemas propostos poderem ser considerados delicados e gerar dvidas.

BENEFCIOS: Neste caso, os sujeitos estaro colaborando para a compreenso COLOCAR DO QU.

CUSTO/REEMBOLSO PARA O PARTICIPANTE: Os sujeitos no arcaro com nenhum gasto decorrente da sua participao, como tambm no recebero qualquer espcie de reembolso ou gratificao, devido participao na pesquisa.

CONFIDENCIALIDADE DA PESQUISA: Os dados obtidos na pesquisa so de carter sigiloso.

INSTRUES A RESPEITO DO PREENCHIMENTO: COLOCAR ALGUM TIPO DE INSTRUO PARA O PREENCHIMENTO DO QUESTIONRIO OU DA ESCALA.

So Paulo, _____ de _____________________ de 2011.