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FICHA DE ANAMNESIS 1. Identificacin Personal: Nombre: __________________________________________________________Edad:_________ Fecha de Nac.:_____________Telfono: _______________ E-mail:_________________________ Fecha: ___________________ 2.

VERTIGO Rotatorio ( ), Inestabilidad ( ), Presin en la cabeza ( ), Sensacin de cabeza fluctuante ( ), Visin borrosa ( ) Visin oscura ( ), Vmitos ( ), Prdida de conciencia ( ), Sudoracin fra ( ) Hormigueo manos y/o pies ( ) Inicio brusco ( ), insidioso ( ), Prdromo ( ) Duracin: pasa rpido ( ), demora en pasar ( ) Evolucin: reciente ( ), larga data ( ) Presentacin: nica ( ), repetidas ( ) cada _______ tiempo Surge o empeora con: Cambios en posicin de cabeza ( ) al acostarse y sentarse ( ),andar en vehiculo en movimiento( ) altura( ), espacio abiertos( ), corredor de supermercado( ), estacionamientos malls ( ) Desequilibrio en marcha ( ), lateraliza ( ), cadas ( ), Tendencia de lado D-I. Nota de 1 10: ________ 3. Antecedentes de salud auditiva: - Presenta o ha presentado dentro de los ltimos 12 meses alguno de los siguientes sntomas? Prdida auditiva ( ), Oido: D I, sbita o fluctuante ( ), reclutamiento ( ), discriminacin habla ( ), sensacin odo tapado ( ) Otalgia ( ), Prurito ( ), Otorrea ( ), Tinnitus ( ), Otitis ( ) Exposicin a ruido ( ) Oto-vestbulo txicos* ( ), Ciruga de odo ( ) Tapn de cerumen ( ) *(aspirina, paracetamol, diclofenaco, gentamicina, aminoglucsidos) 4. Antecedentes de Salud general: - Ha padecido alguna de las siguientes enfermedades? Diabetes ( ), Hipoglicemia ( ), Hipertensin ( ), Colesterol ( ), triglicridos altos ( ) Trastornos hormonales ( ) Tiroides ( ), Reumticos ( ), Disturbios cardiacos ( ) Trastornos renales ( ), TEC ( ), Enf. Neurolgicas degenerativas ( ), Migraa ( ) Meningitis ( ) Papera ( ), Sarampin ( ), Infecciones urinarias, cutneas, con tto. AB. ( ) Resfros frecuentes con sntomas auditivos (ms de 4 por ao) ( ), Tumores ( ), cirugas ( Hbitos: sueo ( ), estrs ( ), tabaco ( ), caf ( ), estimulantes ( ). 5. Otoscopa Pabelln auricular derecho: _normal _microtia _anotia otros: ____________ Pabelln auricular izquierdo: _normal _microtia _anotia otros: ____________ CAE derecho (forma): _normal _estenosis _agenesia otros: ____________ CAE izquierdo (forma): _normal _estenosis _agenesia otros: ____________ Mb. Timpnica der.: _normal _cicatrizal _inflamada _perforada otros: ____________ Mb. Timpnica izq.: _normal _cicatrizal _inflamada _perforada otros: ____________ 5. Observaciones: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ____________________

).