BIOMECNICA ARTICULAR NORMAL Y BIOMECNICA PATOLGICA (PATOMECNICA) DE TOBILLO Y PIE.

Articulacin del tobillo (articulacin tibiotarsiana, tibiotalar o talocrural) Articulacin del tipo sinovial gnglimo (en bisagra o troclear) monoaxial (un solo eje) flexoextensin Superficies articulares

- Mortaja tibiofibular: extremo distal de la tibia y la fbula y la cara interna de ambos malolos, unidos por la sindesmosis tibiofibular. Los 2 malolos sujetan las caras laterales de la trclea talar. La mortaja corresponde a una superficie cncava. - Trclea talar: se ubica en la cara proximal del cuerpo del talo. Es convexa de delante a atrs y es ms ancha en sus partes superior y anterior, y ms estrecha en la posterior y la inferior. Esto ltimo (forma asimtrica del talo forma de cono, por ser su borde anterior ms ancho) condiciona a que la articulacin del tobillo sea estable en flexin dorsal y bastante inestable en flexin plantar. - Carillas laterales externa e interna del talo. Elementos estabilizadores pasivos

Ligamentos laterales: a) Externo (colateral lateral): - Fibulo talar anterior estabiliza el tobillo en el plano antero posterior, sobre todo entre los 10-20 de flexin plantar. Se lesiona preferentemente de forma aguda. - Fibulo calcneo estabilizador para el varo de calcneo - Fibulo talar posterior b) Interno (colateral medial o deltoideo): - Tibio talar anterior - Tibio talar posterior - Tibio calcneo evita el valgo de calcneo - Tibio navicular

Plano profundo

Plano superficial

Estabilidad lateral: se debe a un acoplamiento en extremo ajustado entre sus 2 superficies articulares (el talo se halla introducido en el interior de la pinza tibiofibular. Mientras los 2 malolos se hallen intactos, la articulacin tibiotarsiana ser estable lateralmente). Adems los ligamentos laterales impiden los movimientos de balanceo del talo sobre su eje longitudinal, siendo ms frgiles los ligamentos externos que los internos. Amplitud de movimiento

a) Eje de movimiento de la articulacin: - Lnea que une los extremos inferiores de los 2 malolos con una inclinacin de 8 en el plano frontal, 84 en el plano transversal con respecto al eje del pie y 20-30 hacia atrs con respecto al eje de la rodilla. Corresponde a un eje oblicuo (debido a que el malolo tibial est ubicado ms arriba y adelante que el malolo fibular, que se encuentra ms abajo y atrs), por lo que se dice que el movimiento (flexoextensin) se da en un plano oblicuo, no sagital. - Se inclina hacia abajo y hacia afuera en flexin dorsal y hacia dentro en flexin plantar (no es un eje esttico).

b) Movimientos de la articulacin: Flexin dorsal 20 Flexin plantar 45 *Limitantes de la flexin (dorsiflexin): choque de la cara superior del cuello del talo con la superficie tibial, tensin de la parte posterior de la cpsula, tensin de los fascculos posteriores de los ligamentos laterales y estiramiento de los msculos dorsales de la pierna. *Limitantes de la extensin (plantiflexin): choque de los tubrculos posteriores del talo con la parte posterior de la superficie tibial, tensin de la parte anterior de la cpsula, tensin de los fascculos anteriores de los ligamentos laterales y estiramiento de los msculos ventrales de la pierna. *La forma asimtrica de la trclea talar (forma de cono, borde anterior ms ancho y parte posterior ms estrecha) determina que en extensin el rango de movimiento sea mayor que en flexin (en plantiflexin, la parte ms ancha o cara anterior de la trclea talar desciende hacia el seno del tarso permitiendo amplio movimiento de la articulacin; en cambio en dorsiflexin la parte ms ancha de la trclea impacta sobre los malolos generndose un tope seo en el movimiento). *En un movimiento extremo de flexin dorsal, las articulaciones del tarso aplanan la bveda plantar. En cambio, en un movimiento de flexin plantar extrema se produce un ahondamiento de esta bveda. Acciones musculares

a) Msculos flexores (dorsiflexin): localizados por delante del eje de movimiento. Encontramos medialmente al extensor largo del hlux, luego al tibial anterior (motor primario) y lateralmente al extensor largo de los dedos. El tercer fibular tambin realiza flexin dorsal (cuando existe). b) Msculos extensores (plantiflexin): localizados posterior al eje de movimiento. En la parte medial, se ubican el tibial posterior y flexor largo de los dedos; en la parte posterior, se encuentra el trceps sural; y en la parte lateral se ubican los fibulares corto y largo. Considerando los brazos de palanca, los ms importantes son el trceps sural y el flexor largo del hlux; y menos importantes los fibulares y el tibial posterior. Articulacin talocalcnea (articulacin subtalar) Articulacin sinovial del tipo artrodia (plana) doble (por tener una superficie anterior y posterior) Superficies articulares

- Anterior: superficie anterior del talo (ubicada en la cara inferior del cuello y la cabeza de ste) contacta con la superficie anterior del calcneo y forma parte de una articulacin ms compleja, que contiene la cara posterior del navicular (articulacin mediotarsiana o de Chopart). - Posterior: la superficie cncava posterior del talo contacta con la superficie mayor convexa del calcneo. Estas 2 superficies tienen una cpsula propia y estn unidas por ligamentos. Por delante de la superficie articular posterior del talo se encuentra el surco o ranura talar. Por delante de la misma superficie articular del calcneo se encuentra el surco o ranura calcnea. La unin de estos 2 surcos, al superponerse los 2 huesos, forman el seno del tarso. Elementos estabilizadores pasivos

Ligamentos: a) Superficiales o perifricos: - Talo calcneo lateral - Talo calcneo posterior b) Profundos o interseos: principales responsables de la estabilidad subtalar (se tensan y enrollan sobre s mismos en los movimientos forzados de inversin y eversin).

Amplitud de movimiento

La articulacin subtalar transforma las rotaciones de la pierna durante la marcha en pronosupinacin del pie. a) Eje de movimiento: va de abajo hacia arriba, de afuera hacia dentro y de detrs hacia delante, con una inclinacin de 42 +/- 9 en el plano lateral y de 26 +/- 11 con respecto al eje longitudinal del pie (16 con respecto al 2do metatarsiano). b) Movimientos de la articulacin: - Inversin: lleva la planta del pie hacia dentro. Rango aproximado de 30. Conjunto de movimientos descenso de la porcin anterior del calcneo, colocndose en equino desplazamiento del calcneo hacia dentro, colocndose en varo giro hacia dentro del calcneo, mirando la planta del pie hacia dentro, colocndose en supinacin desplazamiento hacia atrs del calcneo, quedando la parte anterior en una situacin ms posterior que el talo. A nivel de la articulacin mediotarsiana el el navicular se desplaza hacia dentro con un ligero movimiento de supinacin y el cuboides, al mismo tiempo que supina, se desliza hacia dentro del calcneo - Eversin: lleva la planta del pie hacia afuera. Rango aproximado de 25. Conjunto de movimientos clcaneo se coloca en: talo, valgo, pronacin y hacia delante del talo. A nivel de la articulacin mediotarsiana, el navicular y el cuboides realizan pronacin.

Articulacin mediotarsiana o de Chopart Superficies articulares

- Interna (articulacin talocalcneonavicular): cncava hacia atrs; comunicada con la parte anterior de la articulacin subtalar. Formada por la superficie anterior convexa de la cabeza del talo, la superficie cncava posterior del navicular, las carillas media y anterior para el talo que posee el calcneo y la cara superior del ligamento calcneo navicular plantar. - Externa (articulacin calcneocuboidea): cncava hacia delante; constituida por la superficie anterior del calcneo, cncava en una direccin y convexa en otra; y la superficie posterior del cuboides, que se adapta a la forma de la superficie del calcneo. Elementos estabilizadores pasivos

Ligamentos: - Calcneonavicular plantar une al calcneo y al navicular, formando parte de la articulacin talocalcneonavicular como superficie articular, y est recubierto por fibrocartlago. - Talonavicular superior entra las caras dorsales del talo y el navicular - En Y de Chopart fascculos calcneonavicular externo ubicado desde la apfisis mayor del calcneo hasta el extremo externo del navicular calcneocuboideo interno desde el mismo origen que el precedente, pero fija en la cara dorsal del cuboides - Calcneocuboideo plantar capas profunda se extiende desde la tuberosidad anterior del calcneo hasta la cara inferior del cuboides

 superficial se extiende desde la cara inferior del calcneo hasta la cara inferior del cuboides. Sus expansiones llegan hasta los 4 ltimos metatarsianos uno de los ligamentos esenciales de sostn de la bveda plantar Amplitud de movimientos

a) Eje de movimiento: eje longitudinal localizado a 15 de la horizontal y a 9 medial. b) Movimientos de la articulacin: inversin- eversin (la articulacin subtalar y mediotarsiana forman una sola articulacin funcional para estos movimientos). Acciones musculares

a) Msculos inversores tibial posterior: tiene el momento inversor ms importante, sobre todo en flexin plantar tibial anterior: menor momento inversor flexor largo de los dedos flexor largo del hlux b) Msculos eversores fibulares largo y corto: gran potencia de eversin (protectores de la inversin del pie, osea que, cuando el pie se va a la inversin, stos se activan para controlar el gesto) extensor largo del hlux extensor largo de los dedos tercer fibular (cuando existe) Articulaciones intertarsianas Superficies articulares

- Unin de: el navicular con el cuboides, el navicular con las cuas, las cuas entre s y el cuboides con la 3ra cua. Todas estas articulaciones estn incluidas en una sola cpsula articular (con la excepcin ocasional de la articulacin del cuboides con la 3ra cua). Todas son del tipo sinovial artrodias (monoaxiales slo movimientos de traslacin o deslizamiento). Todas se encargan de amortiguar las solicitaciones mecnicas que experimenta el pie durante la marcha. Articulacin tarsometatarsiana o de Lisfranc Superficies articulares

- Unin de: los 5 metatarsianos al cuboides y a las 3 cuas. Esta interlnea articular est constituida por una sucesin de artrodias imbricadas (el 1er metatarsiano se articula con la 1ra cua, el 2do con las 3 cuas, el 3ro con la 3ra cua, y el 4to y el 5to con el cuboides). Existen 3 cavidades sinoviales interna (1er metatarsiano y 1ra cua) intermedia (1ra y 2da cuas y 2do y 3er metatarsianos) externa (cuboides y 4to y 5to metatarsianos) La existencia de dichas cavidades se debe a la presencia de ligamentos:

a) Interseos interno (ligamento de Lisfranc) va de la 1ra cua a la base del 2do metatarsiano evita la desviacin en varo del 1er metatarsiano medio va de la 2da y 3ra cuas a la base del 2do metatarsiano externo va de la 3ra cua a la base del 3er metatarsiano b) Dorsales unen generalmente: el 1er metatarsiano a la 1ra cua el 2do metatarsiano (por 3 fascculos) a las 3 cuas el 3er metatarsiano a la 3ra cua el 4to metatarsiano a la 3ra cua y al cuboides el 5to metatarsiano al cuboides c) Plantares unen los metatarsianos a los huesos del tarso Movilidad de la articulacin

Dada por la posicin anatmica de la interlnea de Lisfranc. Encontramos: - Articulacin medial (1ra cua con el 1er metatarsiano) dinmico y articulacin lateral (cuboides con 4to y 5to metatarsianos) el Mviles (ayudan a formar el arco del pie, que tiene como misin adaptar apoyo anterior a las irregularidades del terreno) - Porcin central de la articulacin (2do y 3er metarsianos (funcin con la 2da y 3ra cuas) el tarso anterior) Articulaciones intermetatarsianas Articulaciones sinoviales planas (el 1er metatarsiano es independiente y los otros 4 se articulan entre s). Elementos estabilizadores pasivos Ms rgida y de escasa movilidad de efecto amortiguador sobre las solicitaciones mecnicas que actan en

Ligamentos: - Dorsales (de direccin transversal, que cruzan la superficie dorsal de la base de los metatarsianos. - Plantares - Interseos (muy resistentes) - Transverso del metatarso (une la cabeza de los metatarsianos por su cara plantar. Separa los tendones de los lumbricales, que pasan por debajo de los (tendones) interseos. Articulaciones metatarsofalngicas Articulaciones sinoviales condleas (biaxiales flexoextensin, ABD/aduccin) Superficies articulares Formadas por la cabeza del metatarsiano y la cavidad glenoidea de la base de la 1ra falange (falange proximal), ensanchada por abajo y atrs por el fibrocartlago glenoideo. Poseen una cpsula articular fibrosa, unos ligamentos laterales interno y externo y el ligamento transverso del metatarso. *La articulacin metatarsofalngica del 1er dedo tiene en su cara plantar el sistema glenosesamoideo (los sesamoideos dan insercin a los msculos cortos plantares y actan como una rtula que mantiene el 1er

dedo fuertemente presionado contra el suelo en posicin de puntilla, con lo que conserva el equilibrio del cuerpo en esta postura). *La articulacin metatarsofalngica del 1er dedo gira sin trasladarse (rodillo de los metatarsianos) durante la marcha. Las articulaciones metatarsofalngicas de los 4 ltimos dedos, al no disponer del sistema glenosesamoideo, cuando giran se trasladan. Movilidad de la articulacin Flexin y extensin 1er dedo 35 de flexin 80 de extensin dedos restantes 40 tanto de extensin como de flexin Articulaciones interfalngicas Articulaciones sinoviales del tipo gnglimo (monoaxiales flexoextensin). La 1ra falange se articula con la 2da y la 2da con la 3ra, excepto en el 1er dedo (slo tiene una articulacin). Movimientos bastante limitados y su funcin es complementar la articulacin metatarsofalngica en el sentido de facilitar la adaptacin de los dedos al suelo como una ventosa.

PIE Estructura propioceptiva de apoyo multidireccional y amortiguacin. Sirve como soporte para la posicin bpeda humana. Elemento importante del sistema de equilibrio en posicin bpeda. Desde el punto de vista funcional, en el pie existen: Articulacin del tobillo Articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas

- Articulaciones de movilidad

- Articulaciones de adaptacin

Restantes articulaciones del tarso posterior y el mediopi (adaptan el pie a la marcha por terrenos irregulares, amortiguacin en las solicitaciones mecnicas producidas durante la deambulacin)

Las funciones de los msculos del pie son: conservacin de la forma, accin antigravitatoria y accin propulsora. Por lo general, cuando el individuo est de pie y quieto, suele recibir un cierto balanceo para lo cual es necesario que los msculos se vayan contrayendo de forma alternante. La accin ms importante de la musculatura del pie es su utilizacin para la marcha, aunque llama la atencin la poca solicitacin del msculo, aprovechndose de la gravedad y de la inercia para la deambulacin. Ejes de carga

- Eje transversal (X-X) que pasa por los 2 malolos (fibular y tibial), responsable de los movimientos de flexoextensin y que corresponde al eje de la articulacin tibiotarsiana. - Eje longitudinal (Y-Y) vertical, continuacin del eje de la pierna y que condiciona los movimientos de ABD/aduccin del pie. - Eje longitudinal del pie (Z-Z), horizontal y contenido en un plano sagital, que condiciona la orientacin de la planta del pie y permite la pronosupinacin. Bveda plantar - No es una estructura rgida, sino que experimenta cambios de curvatura y de elasticidad para adaptarse a las irregularidades del terreno (se comporta como un sistema viscoelstico debido a la accin conjunta de sus estructuras osteoarticulares y msculoligamentosas). - El talo distribuye el peso que le llega de la tibia, descomponindolo en 3 fuerzas. Una se dirige al navicular, otra va a la articulacin subtalar anterior y otra se dirige a la articulacin subtalar posterior (en general se distribuye al tarso anterior y al tarso posterior en la misma proporcin (50%)). - Para distribuir el peso y las fuerzas, se encuentran las estructuras trabeculares seas y las formaciones musculoligamentosas. Las trabculas seas marcarn las fuerzas de compresin y los msculos y ligamentos, las de distraccin. La bveda plantar es una estructura sea que debe soportar las fuerzas de compresin. En cambio, la planta del pie debe soportar las fuerzas de distensin y por ello se encuentra constituida por ligamentos y msculos (los primeros son capaces de soportar muy bien las fuerzas de distensin, y los segundos pueden ayudar con su contraccin en los momentos de sobrecarga de los ligamentos). Apoyos del pie El pie se apoya por el calcneo. Todas las cabezas metatarsianas en apoyo esttico reciben la misma porcin de carga. En apoyo dinmico, al comienzo la carga se concentra en las cabezas de los metatarsianos centrales y despus se desplaza hacia el 1ro y 5to metatarsianos, descargando las cabezas centrales. Ms adelante, el 1er metatarsiano se aplica con fuerza sobre el suelo hasta que todo el peso se desplaza hacia los dedos (en la fase de arranque del pie del suelo). Sistema amortiguador de la planta del pie Desde el periostio del calcneo y la aponeurosis plantar hasta la capa profunda de la dermis, se encuentran unos tabiques fibrosos que retienen pequeos paquetes adiposos (donde la distribucin de la grasa es perpendicular a la piel), cuya funcin es amortiguar el choque del taln y permitir su rodamiento sobre el suelo. En la parte anterior del pie, existe acumulacin de grasa bajo las cabezas de los metatarsianos para permitir el rodamiento del 2do al 5to metatarsianos (slo el 1er metatarsiano rueda directamente sobre los sesamoideos). Tambin existe una abundante red venosa longitudinal y transversal en el espacio subcutneo que ayuda a la amortiguacin. Adems, en toda la piel plantar existe gran inervacin sensible a las presiones (corpsculos de Paccini) y terminaciones libres que intervienen en la propioceptividad de la marcha y el equilibrio. BIOMECNICA PATOLGICA Alteraciones del tobillo Los trastornos funcionales de la articulacin de tobillo se manifiestan, de forma genrica, como una flexin plantar o una flexin dorsal exageradas. Alteraciones de slo 5 pueden provocar alteraciones de la marcha, debido al escaso rango de movilidad de tobillo en dicha actividad. 1. Flexin plantar exagerada Fase de la marcha afectada Toda la fase de apoyo y las fases media y final de la oscilacin. Descripcin

En la fase de contacto inicial cabe distinguir dos situaciones: - Puede abordar el suelo con un contacto de taln bajo, con unos 15 de flexin plantar de tobillo y una extensin completa de rodilla, que puede ir seguido de cada de antepi de forma incontrolada, cuando el control pretibial es dbil. - El contacto inicial se realiza con el antepi, existe una combinacin de pie equino con una flexin de rodilla de unos 20. Este contacto inicial de antepi puede originar tres patrones de carga diferentes, dependiendo de la causa de pie equino: a) si la retraccin es elstica, el pie cae rpidamente mientras la tibia permanece vertical; una flexin plantar rgida puede provocar dos reacciones b) permanecer la postura en equino o bien c) hay una cada a apoyo completo del pie, pero la tibia es conducida posteriormente en presencia de un tobillo rgido en flexin plantar. Durante la fase media del apoyo, una flexin plantar exagerada inhibe el adelantamiento de la tibia. La disminucin del rodillo de tobillo limita la progresin, ocasionando una longitud de paso corta en el miembro contralateral. Los pacientes presentan compensaciones caractersticas para su prdida de progresin: a) Despegue precoz de taln. Es un mecanismo utilizado nicamente por caminadores vigorosos. El despegue de taln acontece en la fase media ms que en la final del apoyo. b) La hiperextensin de rodilla, cuando hay una laxitud ligamentosa suficiente, consigue que el cuerpo progrese sobre la tibia, alineada posteriormente, mientras el fmur sigue el impulso del cuerpo y gira hacia delante sobre la tibia inmvil. Es un mecanismo comn en accidentes cerebrovasculares con hemiplejia, lesin medular incompleta y parlisis cerebral. El rango de hiperextensin de la rodilla est aumentado en el nio en crecimiento y en los pacientes muy espsticos. c) La inclinacin anterior del tronco y de la pelvis es el ltimo tipo de sustitucin, aunque este mecanismo es ms til para mantener el equilibrio que para mejorar la progresin. En la fase final del apoyo, slo cuando hay un despegue precoz de taln se puede tener un patrn de marcha bastante normal, en las otras dos situaciones se acorta la longitud del paso de forma importante, al no poder realizar el despegue de taln. En la fase media de la oscilacin, la flexin plantar de tobillo dificulta el avance del miembro. La parte anterior del pie no consigue levantarse del suelo, arrastrndose. El paciente suele compensarlo flexionando exageradamente la cadera y la rodilla (marcha equina o en steppage). Otras compensaciones ante una inadecuada flexin de rodilla o cadera son la marcha con circunduccin de cadera, marcha en guadaa o de segador, o bien la elevacin sobre el antepi contralateral. En la fase final de la oscilacin puede persistir la cada de dedos, pero rara vez interfiere el movimiento. Causas de Flexin plantar de tobillo exagerada: - Debilidad de la musculatura pretibial, con cada incontrolada de antepi. - Contractura en flexin plantar, la postura ms habitual es la de 15, que coincide con la de menor tensin capsular. - Espasticidad de sleo y gemelos. 2. Flexin dorsal exagerada Fase de la marcha afectada La fase de apoyo y de oscilacin, aunque provoca una alteracin funcional ms importante en el apoyo que en la oscilacin, no siendo habitualmente observable en sta. Descripcin En la fase inicial del apoyo origina un rodillo de taln aumentado. Este efecto provoca el incremento de la flexin de rodilla cuando cae el antepi, que supone una mayor demanda del cudriceps. Cuando el contacto de taln contina en la fase final del apoyo, la alteracin es llamativa. Inversamente, si se produce el despegue de taln una flexin aumentada de rodilla puede enmascarar el adelantamiento tibial adicional por la excesiva flexin dorsal de tobillo. En la preoscilacin, no existe la flexin plantar normal de tobillo, lo que supone un adelantamiento relativo de la tibia. Causas de dorsiflexin exagerada: - Debilidad del trceps sural, puede ser por desuso, parlisis o un alargamiento quirrgico excesivo para paliar una retraccin del tendn de Aquiles. La debilidad del sleo supone un adelantamiento de la tibia sobre el pie en la fase media del apoyo, adems impide el despegue de taln en la fase final del apoyo. El papel de los flexores plantares es importante tanto en la propulsin como en el mantenimiento postural.

- El bloqueo de tobillo en posicin neutra, debido a una artrodesis de la articulacin o a una ortesis. Aumenta la accin del rodillo de taln, lo que origina una precoz cada del pie que arrastra la tibia tras l, flexionando la rodilla.

FUENTES: - Rodrigo C. Miralles, Biomecnica clnica de los tejidos y las articulaciones del aparato locomotor, 2da Edicin, 2005. - Marco Sanz, Marcha Patolgica, Revista del pie y tobillo. Tomo XVII, N 1, Octubre 2003. - Klgo. Ricardo Solano, Mdulo Laboratorio Msculo Esqueltico, 2011.

LESIONES PREVALENTES DE TOBILLO Y PIE

SNDROME COMPARTIMENTAL Isquemia subaguda, que en la mayor parte de las ocasiones est en relacin con traumatismos en los que fracasa la microcirculacin. En modo alguno fracasan los grandes vasos. Clasificacin (Seddon, 1966): a. Sndrome del compartimento anterior: Se localiza entre el msculo tibial anterior y los extensores. b. Sndrome del compartimento lateral: Se afectan los fibulares largo y corto. c. Sndrome del compartimento posterior superficial: Est afectado el trceps sural. d. Sndrome del compartimento posterior profundo: Est afectada la musculatura flexora (flexor largo del hllux, flexor largo de los dedos y tibial posterior). Fisiopatologa: Algunos msculos estn encerrados en un compartimento osteoaponeurtico, en el cual existe un estado de equilibrio entre continente y contenido. Cualquier situacin que determine una disminucin del continente o un aumento del contenido desencadenar el conflicto. A nivel de continente: Escaras postquemaduras. Cierre de fascias a tensin. Fundamentalmente, el vendaje enyesado.

A nivel de contenido: Hipertrofia de msculos, sobre todo del tibial anterior. Hemorragias o edemas intracompartimentales postraumticas, en hemoflicos o en sndrome nefrtico.

Como consecuencia del conflicto se desencadena el hecho fisiopatolgico fundamental y final, la hiperpresin intracompartimental, que es la que hace fracasar la microcirculacin. Los troncos arteriales grandes se estrechan, pero la hiperpresin no es suficiente para ocluirlos totalmente. El fracaso de la microcirculacin produce fenmenos de isquemia en msculos nervios y vasos. Sntomas: El principal sntoma del sndrome compartimental es el dolor intenso que no desaparece cuando uno toma analgsicos o eleva el rea afectada. En los casos ms avanzados, los sntomas pueden abarcar: Disminucin de la sensibilidad. Palidez de la piel. Debilidad.

Diagnstico: Clnico: Dolor agudo. Hipoestesia en los ortejos. Tumefaccin. Dolor a la distensin pasiva de los ortejos. Pulsos palpables: esto indica que la macrocirculacin no est afectada.

Complementario: Mediante instrumentacin, se introduce una aguja dentro del compartimiento para medir la presin (cada compartimiento tiene una presin caracterstica).

Tratamiento: Generalmente se requiere ciruga. Se hacen incisiones quirrgicas largas en la fascia con el fin de liberar la presin. Las heridas generalmente se dejan abiertas (cubiertas con un apsito estril) y se cierran durante una segunda ciruga, generalmente de 48 a 72 horas ms tarde. Es posible que se requieran injertos de piel para cerrar la herida.

Si el problema lo est ocasionando un yeso o un vendaje, se debe aflojar o cortar para liberar la presin.

RUPTURA DEL TENDN DE AQUILES La ruptura del tendn de Aquiles, es el desgarramiento en fibras longitudinales irregulares de la unin musculotendinosa o cerca de la insercin del calcneo, representa el tercer lugar en la ruptura de los tendones mayores, despus de las lesiones del manguito rotador y el cuadrceps. Tiene como desencadenante la contraccin excntrica del trceps sural. La ruptura del tendn de Aquiles se define como una solucin de continuidad a nivel del tendn que se observa ms frecuentemente en la zona que va a 2 o 6 centmetros de su insercin a nivel del calcneo. De acuerdo a su ubicacin se pueden clasificar en proximales o miotendneas, en zona crtica o intratendinosa y en distales o insercionales. Lo ms habitual es la ruptura a nivel de la zona crtica donde la irrigacin del tendn es bastante escasa y, por lo tanto, los fenmenos de reparacin es mnima. Mecanismo de lesin: - Trauma directo al tendn, como un puntapi en lesiones deportivas como el ftbol. - Por estiramiento brusco del tendn. - Por dorsiflexin forzada del tobillo o cuando el tobillo se encuentra relajado y no est preparado para la tensin. - Por el desplazamiento del cuerpo hacia adelante con el taln fijo. Diagnstico: El diagnstico temprano de la ruptura del tendn de Aquiles debe hacerse sobre las bases de la historia clnica y exploracin fsica. Los factores de error en la etapa aguda pueden deberse a la tumefaccin y al dolor en el sitio de la lesin, que dificulten la palpacin del defecto en la integridad del tendn. El paciente afirma haber recibido un golpe, patada o pelotazo. - No hay traumatismo directo. - Dolor, aumento de volumen en zona del taln hacia la pierna. - Separacin de los fragmentos del tendn al explorarlo (deslizar con la palma de la mano el trceps sural en direccin proximal hacia la rodilla). - La flexin plantar no es posible si el tendn est roto. Valoracin clnica:

La valoracin clnica del tendn debe contemplar la bsqueda intencionada de los siguientes signos: - Signo del hachazo o defecto visible o palpable en el trayecto del tendn, - Prueba de Thompson. - Signo de hiperdorsiflexin del tobillo, principalmente en los casos crnicos, en los cuales la prueba de Thompson puede confundirnos con una lesin parcial del tendn de Aquiles por la accin flexora de los tendones posteriores que permanecen ntegros.

Otros mtodos auxiliares en el diagnstico de la ruptura del tendn de Aquiles son: Radiografa contrastada. Ultrasonido. Imagen de resonancia magntica. Electromiografa del trceps sural.

Tratamiento Mdico: El tratamiento mdico conservador consiste en la inmovilizacin del tobillo mediante una bota corta de yeso durante unas 3 semanas con el pie en equino (plantiflexin) sin apoyo, seguido de 3 semanas en posicin neutra del tobillo sin apoyo y, finalmente, 3 semanas de inmovilizacin en dorsiflexin neutra con carga. La ventaja de este tipo de tratamiento es que el paratendn no se destruye, sin embargo, la elongacin del tendn no es posible de prevenir, lo que sin duda constituye una desventaja. Un punto fundamental al evaluar los resultados de las diferentes modalidades de tratamiento es el ndice de reruptura. El tratamiento conservador manifiesta el ndice de mayor reruptura alcanzando a un 13% de los casos por los que se recomienda slo para pacientes de edades avanzadas con alta morbilidad asociada. Tratamiento Quirrgico: El tratamiento ideal en las rupturas del tendn de Aquiles es el quirrgico que puede ser de 2 maneras: abierto o percutneo. El tratamiento percutneo es tcnicamente ms demandante por lo que se realiza slo en algunos centros. Estticamente es mejor que el abierto pero se han reportado atrapamientos del nervio sural hasta en un 13% de los casos por lo que se ha inclinado, en general, al tratamiento abierto. Existen numerosas alternativas de tratamiento quirrgico abierto y se ha intentado comparar los resultados entre las distintas tcnicas quirrgicas y los distintos materiales utilizados para la tenorrafia sin lograr conclusiones que apoyen a uno u otro. Las tcnicas ms comnmente utilizadas son el punto tipo Kessler modificado o Bunnel con un material no reabsorbible. Si no existe un buen lecho para hacer la reparacin se puede utilizar el tendn plantar delgado, flexor largo del hllux o el flexor largo de los dedos para reforzarlo. Los

ndices de reruptura del tendn con este tipo de tratamiento son los ms bajos y, en general, son inferiores al 3%. En el postoperatorio se debe inmovilizar el tobillo en equino leve por 2 semanas sin carga, neutro por 2 semanas sin carga y, finalmente, en neutro con carga progresiva por 2 semanas para, posteriormente, recibir terapia kinsica.

FRACTURA DEL QUINTO METATARSIANO Clasificacin: Fractura por avulsin. En una fractura por avulsin, un pedazo pequeo de hueso es arrancado de la porcin principal del hueso por un tendn o ligamento. Este tipo de fractura es el resultado de una lesin por inversin. Las fracturas por avulsin a menudo se descuidan, cuando ellas ocurren con una torcedura de tobillo. Fractura de Jones. Las fracturas de Jones ocurren en un rea pequea del quinto metatarsiano, la cual recibe menos sangre y, por ello, es ms propensa a sufrir una lesin. Una fractura de Jones puede ser una fractura por esfuerzo (una rotura muy fina y pequea que ocurre a lo largo del tiempo) o una rotura aguda (sbita). Las fracturas de Jones son causadas por un uso excesivo, esfuerzo repetitivo o trauma. Ellas son menos comunes y ms difciles de tratar que las fracturas por avulsin. Pueden ocurrir otros tipos de fracturas en el quinto metatarsiano. Por ejemplo, se tiene las fracturas en la difisis media, las cuales resultan usualmente de un trauma o torcedura, y las fracturas de la cabeza y cuello del metatarsiano. Signos y Sntomas: Las fracturas por avulsin y de Jones tienen los mismos signos y sntomas. stos incluyen: - Dolor, hinchazn y sensibilidad en la parte exterior del pie. - Dificultad al caminar. - Puede ocurrir un hematoma. Diagnstico: - El pie ser examinado y el doctor presionar suavemente en diferentes reas del pie, para determinar dnde hay dolor. - Tambin se ordenar tomar placas de rayos-X. - Debido a que la fractura de Jones no se muestra a veces en las placas iniciales de rayos-X, puede ser necesario realizar estudios adicionales de imgenes.

Tratamiento: Cuando no es posible visitar inmediatamente a especialista, deber realizarse el mtodo de cuidado R.I.C.E. comprende: Reposo. Es crucial poner en descanso el pie lesionado, ya que la caminata puede causar daos adicionales. Hielo. (En ingls Ice). Para reducir la hinchazn y el dolor, colocar una bolsa de hielo, envuelta en una toalla delgada, en el rea afectada, cada 20 minutos por cada hora. No poner el hielo directamente sobre la piel. Compresin. Envolver el pie en una venda elstica o utilice medias de compresin para prevenir una mayor hinchazn. Elevacin. Mantener el pie elevado para reducir la hinchazn. ste deber estar sobre el nivel del corazn. Las opciones para el tratamiento de una fractura por avulsin pueden incluir: - Inmovilizacin. Dependiendo de la gravedad de la lesin, el pie se debe mantener inmvil con una escayola, zapato de yeso o zapato con suela rgida. Puede ser necesario utilizar muletas para evitar colocar peso en el pie daado. - Ciruga. Si la lesin involucra un hueso desplazado, roturas mltiples o no se ha podido proporcionar un alivio adecuado, entonces puede ser necesaria la ciruga. Las opciones para el tratamiento de una fractura de Jones pueden incluir: - Inmovilizacin. Como en el caso de las fracturas por avulsin, el tratamiento inicial puede involucrar la inmovilizacin, pero normalmente por un perodo de tiempo mayor, debido a que estas fracturas toman un mayor tiempo para curarse. - Estimulacin del hueso. Se utiliza un dispositivo externo que no causa dolor para acelerar la curacin de algunas fracturas. La estimulacin del hueso puede utilizarse como parte del tratamiento o luego de una respuesta inadecuada a la inmovilizacin. - Ciruga. La ciruga puede ser necesaria ya que las fracturas de Jones a menudo no se curan con la inmovilizacin y estimulacin del hueso. Si se requiere de ciruga para el tratamiento de una fractura del quinto metatarsiano, el cirujano de pie y tobillo determinar el tipo de procedimiento que sea el ms adecuado para cada paciente.

ESGUINCE

El esguince de tobillo es la lesin dolorosa ms frecuente del tobillo, y vara desde la simple distensin de los ligamentos hasta la ruptura de los mismos con o sin avulsin de los huesos en que se inserta; la forma ms frecuente es la de luxo-fractura. Se presenta con tumefaccin, dolor a la palpacin, prdida de la funcin articular e inestabilidad dependiendo de la gravedad. Mecanismo de lesin: La principal causa es el resultado de una cada, una torsin repentina, o un golpe que fuerza la articulacin del tobillo sacndola de su posicin normal, o cualquier fuerza que incida en el tobillo que tense al ligamento en la posicin en que se encuentre, ya sea en eversin o con inversin forzada de tobillo. Clasificacin segn magnitud de gravedad: Grado I: Leve, con ruptura parcial del ligamento. Trastorno funcional mnimo o nulo y ausencia de inestabilidad articular. Grado II: De gravedad mediana, con ruptura del ligamento, cierta prdida de la funcin articular e inestabilidad articular leve. Grado III: Se asocia a un desgarro completo de los ligamentos, con tumefaccin intensa, equimosis, extremidad incapaz de aguantar el peso e inestabilidad articular mecnica. Tratamiento: Fase Aguda: Su objetivo es reducir la hemorragia, la tumefaccin e inflamacin. Esguince Grado I: 1-3 das Esguince Grado II: 2-4 das Esguince Grado III: 3-7 das - PRICE. - Se inmoviliza en posicin neutra. Para esguince grado I y II normalmente se utiliza una frula y para esguince grado III un yeso. - Se reduce la tensin del peso en carga con muletas para andar. - Ejercicios estticos para mantener la integridad muscular y fortalecer la circulacin. Fase Subaguda: Su objetivo es proseguir la reduccin de la tumefaccin, inflamacin y dolor, iniciando al mismo tiempo cierto grado de movilidad, reforzamiento y una carga apropiada. Esguince Grado I: 2-4 das. Esguince Grado II: 3-5 das. Esguince Grado III: 4-8 das.

- Se sigue brindando proteccin con una frula durante la marcha. - Se emplean tcnicas de movilizacin articular de grado II para mantener la movilidad de la articulacin. - Se quita la frula y se practican ejercicios de movilidad varias veces al da dentro del nivel de tolerancia de los tejidos. - Tambin se inician estiramientos pasivos suaves con el ligamento en curacin, para lo cual el paciente mueve activamente el tobillo en direccin contraria a la lnea de traccin del ligamento y dentro de la amplitud indolora del movimiento. En el caso del ligamento fibulotalar anterior, el movimiento es flexin plantar e inversin. - El estiramiento de los gemelos es importante. - Van aumentando los estiramientos con estiramientos en carga segn lo indique la recuperacin del paciente. Fase Crnica: Se centra en la mejora de fuerza, resistencia, equilibrio y la propiocepcin de carga. Esguince Grado I: 1-2 semanas. Esguince Grado II: 2-3 semanas. Esguince Grado III: 3-6 semanas. - Aumentar la fuerza de los msculos de soporte. Los ejercicios resistidos para los msculos fibulares son importantes para el sostn lateral del tobillo. Todos los msculos dbiles en la prueba de fuerza deben fortalecerse. - Ejercicios para mejorar la retroalimentacin propioceptiva de la estabilidad del tobillo, la coordinacin y la respuesta refleja, Se inicia con el empleo de un balancn o tabla de equilibrio y se avanza pasando a otras actividades de equilibrio. - Se prepara al tobillo con actividades en carga como caminar, trotar, y correr y actividades de agilidad como giros y cambios de sentido controlados y desplazamiento lateral del cuerpo.

TRATAMIENTO DE URGENCIA DE LESIONES TRAUMTICAS DE TOBILLO Y PIE

Proteccin: el rea lesionada debe estar protegida de otras lesiones, colocando tablillas, almohadillas o tcnicas de inmovilizacin (taping puede ser utilizado), MMII no debe soportar peso. Reposo: restriccin de la actividad, para favorecer el proceso de curacin inmediata los das varan dependiendo de la lesin pero las lesiones menores es en un periodo de 48 a 72 horas antes de comenzar el programa de rehabilitacin. Reposo solo de la zona afectada, trabajar cardiorrespiratorio. Hielo: utilizado inmediatamente despus de la lesin para disminuir el dolor y provocar la vasoconstriccin local controlando la hemorragia y el edema, adems en otras lesiones como bursitis, tinosinovitis el calor es precursor del dolor. La bolsa de hielo se aplica cada 2-3 horas, cuando se retira la bolsa cubierta de toallas se coloca el vendaje elstico y debe mantenerse en elevacin. La aplicacin intermitente del frio se aplica durante 12 a 24 (incluso 72) horas a partir del traumatismo. (Duracin de la bolsa de hielo 20 minutos para obtener un enfriamiento profundo e incluso hasta 40 pero no directamente sobre la piel, los cold pack solo 20 minutos). Compresin: el propsito es reducir mecnicamente la cantidad de espacio disponible para la hinchazn aplicando presin en el rea lesionada, se aplica con una venda elstica firme y regularmente en torno a la lesin, aunque sea dolorosa, debe ser aplicado por 72 horas despus de una lesin aguda. Durante el descanso nocturno se mantiene la presin. El vendaje de compresin directamente sobre la herida distal o proximal. Elevacin: para eliminar los efectos de la gravedad sobre la acumulacin de sangre sobre la extremidad lesionada, es de ayuda para el drenaje venoso de modo que la sangre y otros lquidos regresen del rea lesionada al sistema circulatorio central. Debe ser elevada ms all de la altura del corazn.

Biomecnica de la rodilla
GENERALIDADES: La rodilla es principalmente una articulacin de un solo grado de libertad (flexoextensin). De manera accesoria posee un segundo grado de libertad, la rotacin (la cual slo aparece con rodilla en flexin). Est compuesta por dos articulaciones: Fmorotibial y Fmoropatelar. La rodilla trabaja esencialmente en compresin, bajo la accin de la gravedad. Posee una gran estabilidad en extensin mxima y una gran movilidad en flexin. En flexin (posicin de inestabilidad) est expuesta al mximo a lesiones ligamentosas y meniscales. En extensin es ms vulnerable a fracturas articulares y rupturas ligamentosas.

EJES: El movimiento de flexo-extensin se da en un eje transversal (XX) (plano sagital), el cual atraviesa los cndilos femorales. El movimiento de rotacin con rodilla en flexin se da en el eje longitudinal de la pierna (YY), el cual pasa por la espina tibial interna.

En posicin anatmica, cuando la extremidad inferior est correctamente alineada, el muslo y la pierna no se continan en lnea recta (180), sino que forman un ngulo externo que oscila entre 170 y 175 (mayor en la mujer que en el hombre) que se conoce como valgo fisiolgico de la rodilla. Sin embargo, el eje mecnico de la extremidad inferior (formado por los 3 centros articulares: cadera, rodilla y tobillo) coincide con el eje de la pierna, pero en el muslo, el eje mecnico forma un ngulo de 6 con el eje del fmur.

Desplazamientos laterales de la rodilla: El centro de la rodilla est representado por la escotadura interespinosa de la tibia y la escotadura intercondlea del fmur. Cuando ste centro, se encuentra desplazado internamente, la persona tiene un valgo de rodilla; si por el contrario, el centro se encuentra desplazado externamente, estamos en presencia de un varo de rodilla. Si el ngulo formado entre la difisis del fmur y la tibia es: Menor a 170: Genu Valgum Mayor a 170: Genu Varum.

Valgo

Varo

Movimientos de flexo-extensin y Rotacin: Extensin: -Activa: no suele sobrepasar la posicin de referencia, depende de la posicin de cadera. -Relativa: movimiento de extensin a partir de cualquier posicin de flexin. Flexin: -Activa: 140 con cadera en flexin 120 con cadera en extensin (ya que disminuye la eficacia de los isquiotibiales). -Pasiva: 160 (permite que el taln contacte con la nalga). En condiciones normales slo est limitada por el contacto de las masas musculares (end feel blando).

Rotacin: -Activa Interna: 30 (interviene en movimientos de aduccin del pie). Externa: 40 (interviene en movimiento de abduccin del pie). -Pasiva Interna: 30-35 Externa: 45-50 -Automtica: Es involuntaria, relacionada con los movimientos de flexo-extensin. Se realiza rotacin externa en la extensin de rodilla, y rotacin interna en la flexin de rodilla.

Articulaciones
1. Articulacin Fmorotibial
Anatmicamente es bicondlea Mecnicamente es troclear. Realiza movimiento de flexo-extensin, en el eje transversal.

Fmur: tiene forma de polea, la cual est representada por la garganta de la trclea femoral y la escotadura intercondlea. -Cndilos: eje anteroposterior es divergente hacia atrs, el interno ms que el externo. La carilla externa de la escotadura intercondlea es ms prominente que la interna.

Tibia: Las superficies (glenoides) interna y externa son carillas paralelas, cncavas y separadas por una cresta anteroposterior (espina tibial); sta se aloja en la escotadura intercondlea y las glenoides coinciden con los cndilos femorales. -Glenoides: la interna es cncava en ambos sentidos. La externa es cncava transversalemente y convexa sagitalmente. (La estabilidad en movimiento del cndilo externo del fmur depende del ligamento cruzado anterior).

Movimiento de los cndilos sobre las superficies glenoides de la tibia en la Flexo-extensin El cndilo rueda y se desliza sobre la glenoide durante el movimiento. El desarrollo del cndilo es 2 veces mayor que la longitud de la glenoide (es ms grande). Desde la extensin mxima: a) cndilo rueda sin deslizar; b) comienza a predominar el deslizamiento cada vez ms sobre la rodadura; c) al final de la flexin el cndilo resbala sin rodar. El cndilo externo rueda ms que el cndilo interno (el camino que recorre sobre la glenoide es ms largo que el que recorre el cndilo interno).

Movimiento de los cndilos sobre las superficies glenoides de la tibia en la rotacin En la rotacin externa de la tibia sobre el fmur, el cndilo externo avanza sobre la glenoide externa mientras que el cndilo interno retrocede en la glenoide interna. (En la rotacin interna, sucede el fenmeno inverso). La espina tibial interna es ms alta que la externa. Forma un tope en el que impacta el cndilo interno, mientras que el cndilo externo (que rodea la espina tibial externa) realiza un recorrido mayor. El eje real de rotacin pasa por la espina tibial interna.

2. Articulacin Fmoropatelar
Es de tipo Troclear. Las carillas posteriores de la patela (R) corresponden a las 2 carillas de la trclea femoral, mientras que la cresta vertical se acopla en la garganta de la trclea. La patela desarrolla un importante trabajo en el movimiento de extensin de la rodilla, consiguiendo aumentar la distancia del aparato extensor al eje de movimiento de la articulacin femoro-tibial en la flexo-extensin. Esta separacin consigue un aumento de fuerza cercano al 50%. Aumenta la eficacia del cudriceps descomponiendo su fuerza en dos vectores: 1. Dirigido al eje de flexo-extensin 2. En direccin al lig. patelar

Desplazamiento de la patela sobre el fmur y sobre la tibia Sobre el fmur: Durante la flexin es una traslacin vertical a lo largo de la garganta de la trclea y hasta la escotadura intercondlea. El desplazamiento de la patela equivale al doble de su longitud. En la extensin su cara posterior esta dirigida hacia atrs. En la flexin la cara posterior se orienta hacia arriba. Normalmente se desplaza de arriba abajo y no transverslamente. Lo que impide que la luxacin de la patela hacia afuera es la carilla externa de la trclea, mucho ms prominente que la interna. Sobre la tibia: realiza 2 tipos de movimientos: Flexo-extensin: se desplaza en el plano sagital. Adems bascula sobre s misma unos 35. Experimenta una traslacin circunferencial. Rotacin axial: se realiza en un plano frontal. En la rotacin interna, se desplaza hacia afuera; y en la rotacin externa, se desplaza hacia adentro.

Durante el desplazamiento vertical a lo largo de la trclea cundo se realiza una flexin, la patela contacta con la trclea por su parte inferior en mxima extensin; por su parte media en flexin de 30; y por su parte superior y la carilla posterior superoexterna en mxima flexin.

Cpsula Articular Rodea el extremo inferior del fmur y el superior de la tibia. Tiene una depresin en la cara posterior, la cual divide la cavidad articular en interna y externa. Insercin tibial: pasa por delante y por los lados externo e interno de las superficies articulares, la insercin retroglenodea interna se une con la insercin tibial del lig. Cruzado posterior. Entre los lig. Cruzados la cpsula esta interrumpida. Insercin femoral: por delante, rodea por arriba la fosa supratroclear; en los lados, a lo largo de las carillas de la trclea; por detrs y por arriba, rodea el borde posterosuperior del cartlago condleo; en la escotadura intercondlea, en el cndilo interno pasa por la insercin del lig. Cruzado posterior, y en el cndilo externo se fija con la insercin del lig. Cruzado anterior.

Ligamento adiposo: Se ubica en la cara posterior del ligamento patelar, y se extiende desde la patela a la escotadura intercondlea. Acta como tapagujeros en la parte anterior de la articulacin. Capacidad articular: la cantidad de lquido sinovial es escasa, pero el movimiento de flexoextensin mantiene las zonas de contacto lubricadas y contribuye en la nutricin del cartlago.

Meniscos intraarticulares (fibrocartlagos)

Compensan la no concordancia de las superficies articulares. Tienen 3 caras: -Superior: cncava. En contacto con los cndilos. -Perifrica: cilndrica. Se fija en la cpsula. -Inferior: casi plana. Situada en la periferia de la glenoide interna y externa. Estan interrumpidos a la altura de las espinas tibiales, formando una medialuna con cuernos anterior y posterior. Menisco externo: forma de O Menisco interno: forma de C
CItrOEn

Medios de unin: -Cada cuerno se fija en la meseta tibial. -Lig. Transverso une los cuernos anteriores. -Alerones meniscopatelares -Lig. Lateral interno se une al menisco interno. -Tendn poplteo: expansin fibrosa hacia el menisco externo. -Tendn semimenbranoso: expansin fibrosa al menisco interno. Desplazamiento de meniscos en la flexo-extensin y en rotacin En flexin los meniscos cubren la parte posterior de la glenoide (se van hacia atrs). En flexin el menisco externo retrocede 2 veces ms que el interno. En extensin la parte posterior de la glenoide queda descubierta (se van hacia adelante) En la rotacin siguen los desplazamientos de los cndilos (fmur) sobre las glenoides. O sea que, si la tibia se mueve en rotacin externa, el fmur se mueve en rotacin interna, por ende, el menisco interno se desplaza hacia atrs y el menisco externo hacia adelante.

Factores para el movimiento del menisco: Activo: -En flexin, el menisco interno es impulsado hacia atrs por el semimenbranoso. El menisco externo es impulsado hacia atrs por el poplteo. -En extensin, se desplazan hacia adelante. El cuerno posterior del menisco externo es impulsado hacia delante por lig. Meniscofemoral. Pasivo: los cndilos empujan los meniscos hacia adelante.

Ligamentos laterales de la rodilla

Aseguran la estabilidad de la rodilla en extensin. Se tensan en la extensin y Se distienden en la flexin. Refuerzan la cpsula articular por su lado interno y externo. Lig. Lateral interno: desde la cara cutnea del cndilo interno al extremo superior de la tibia. Adhosado a la cpsula. Lig. Lateral externo: desde la cara cutnea del cndilo externo a la cabeza de la fbula.

La estabilidad transversal esta asegurada por: Lig. Lateral externo, reforzado por la cintilla de Maissiat, tensada por el tensor de la fascia lata. Lig. Lateral interno, reforzado por los msculos de la pata de ganso (grcil, semitendinoso y sartorio) Expansiones directas e indirectas del cudriceps.

Estabilidad anteroposterior: Hiperextensin limitada por Elementos cpsuloligamentosos: contienen el plano posterior de la cpsula (Ligamento cruzado arqueado y ligamento poplteo oblicuo), los ligamentos laterales y cruzado posterior. Msculos flexores: pata de ganso, bceps crural y gastrocnemios.

Ligamentos cruzados
Lig. Cruzado anterior: -Insercin tibial en superficie preespinal, a lo largo de la glenoide interna, hasta cara axial del cndilo externo. -Trayecto oblicuo hacia arriba, atrs y afuera -Es el ms anterior en la tibia y el ms externo en el fmur. -Posee 3 haces: anterointerno, posterointerno e intermedio. -durante la flexin: Es responsable del deslizamiento del cndilo hacia delante, asociado a la rodadura hacia atrs. Lig. Cruzado posterior: -Su insercin tibial en la parte ms posterior de la superficie retroespinal, llega al fondo de la escotadura intercondlea, en la cara axial del cndilo interno. -Trayecto: es oblicuo, hacia adelante, dentro y arriba. -Es el ms posterior en la tibia y el ms interno en el fmur. -Posee 4 haces: posteroexterno, anterointerno, anterior de Humphrey (inscontante) y meniscofemoral de wrisberg.

-Durante la extensin: es responsable del deslizamiento del cndilo hacia atrs, asociado a su rodadura hacia adelante.

El lig. Cruzado posterior est tenso en la flexin. El lig. Cruzado anterior se tensa en extensin y es freno de la hiperextensin. Ambos lig. Cruzados se cruzan con el ligamento lateral del mismo lado (LCA-Lig. Lateral externo y LCP-Lig. Lateral Interno). con la rodilla en extensin, el LCA es ms vertical y el LCP es ms horizontal. Los ligamentos cruzados aseguran la estabilidad anterposterior.

Estabilidad rotadora de la rodilla en extensin: En extensin mxima, la rotacin longitudinal es imposible, debido a la tensin de lig. Cruzados y laterales. Rotacin interna se bloquea rpidamente. Los cruzados se enrollan uno sobre el otro. (limitan la rotacin) El LCP se distiende y se tensa el LCA. Los lig. Laterales se distienden. Rotacin externa no est limitada por la tensin de los lig. Cruzados. Tensin en el LCP y distensin en el LCA. se acenta el enrollamiento de los lig. Laterales que limitan el movimiento.

Elementos activos de la rodilla (msculos)

Msculos extensores: Cudriceps: -La contraccin de ambos vastos genera una fuerza dirigid hacia arriba, en el eje del muslo -Porciones monoarticulares: Vasto interno, externo e intermedio. -Porcin biarticular: recto femoral. Poplteo Msculos flexores: -Isquiotibiales: (bceps femoral, semitendinoso y semimembranoso). Son extensores de cadera y flexores de rodilla. -Pata de ganso -Gastrocnemios: flexores de rodilla y extensores de tobillo. Antagonistassinergistasdel cudriceps.

-Msculos monoarticulares: poplteo (es intrarticular) y cabeza corta del bceps. Msculos rotadores: -Externos: bceps femoral y tensor de la fascia lata (acta cuando la rodilla esta flexionada) -Internos: sartorio, semitendinoso, semimembranoso, vasto interno y poplteo.

Lesiones prevalentes de rodilla

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA

Junto con las lesiones meniscales, las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulacin. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevar a una inestabilidad ya sea aguda o crnica. La estabilidad de la rodilla est mantenida por elementos anatmicos pasivos, entre los cuales se encuentran los ligamentos, cuya lesin dar signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular, y por otra parte elementos anatmicos activos representados fundamentalmente por los msculos. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o, a la inversa, puede ser inestable sin ser laxa. Del punto de vista funcional las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: -Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.C.A.) y el ligamento cruzado posterior (L.C.P.). -Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontramos el ligamento lateral interno (L.L.I.), formado por un fascculo profundo y uno superficial, y los ligamentos oblcuo posterior y el tendn reflejo del semimembranoso. -Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.L.E.), y los tendones del msculo poplteo y el tendn del msculo bceps. Mecanismo de lesin Con fines didcticos los ordenaremos en cinco situaciones : Mecanismo con rodilla en semiflexin, valgo forzado, y rotacin externa de la tibia: puede producir una lesin del L.L.I., ruptura meniscal interna y ruptura del L.C.A. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue". Mecanismo con rodilla en ligera flexin, varo forzado y rotacin interna de la tibia que provocara una lesin de L.C.A., luego una lesin de L.L.E. y ruptura meniscal interna o externa. Mecanismo con rodilla en extensin y valgo forzado que provocara una lesin del L.L.I. y secundariamente una lesin del L.C.A. o del L.C.P.

Mecanismo con rodilla en extensin y varo forzado que producir una lesin de L.L.E. y de L.C.P. y L.C.A. En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesin de L.C.P., o una hiperextensin brusca puede provocar una lesin pura de L.C.A. Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensin del ligamento. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsin de su insercin sea. Cuadro clnico Ser importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesin, despus del cual el paciente presentar dolor e incapacidad funcional, que pudo acompaarse de un ruido al romperse el ligamento, o ser seguido de una sensacin de inestabilidad o falla a la marcha. Al examen fsico se encontrar una rodilla con dolor, en posicin antilgica en semiflexin, impotencia funcional relativa a la marcha, con signos de hemartrosis en caso de haber lesin de ligamentos cruzados, o sin derrame en caso de lesin aislada de ligamentos laterales; el dolor puede ser ms intenso en los puntos de insercin de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo ms patognomnico de lesin de los ligamentos laterales ser la existencia del signo del bostezo, ya sea medial o lateral, que debe ser buscado en extensin completa y en flexin de 30. En caso de lesin de los ligamentos cruzados, sern positivos el signo del cajn anterior en caso de lesin de L.C.A., o del cajn posterior en caso de lesin del L.C.P.; en presencia de una lesin de L.C.A. aguda, el signo del cajn anterior puede ser negativo y deber buscarse simultneamente el signo de Lachman. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L.C.A. es el signo del jerk test o pivot shift. El estudio radiolgico en dos planos permitir descartar la existencia de fracturas o arrancamientos seos a nivel de las inserciones de los ligamentos; el estudio radiolgico dinmico en varo y o valgo forzado, idealmente con anestesia, ser de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales, obtenindose una apertura anormal de la interlnea articular interna o externa, o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. La calcificacin de la insercin proximal del L.L.I. producida por la desinsercin del ligamento en el cndilo femoral interno, lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini-Stieda. El diagnstico inicial es muchas veces difcil, por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesin del L.L.I. y menisco interno, por ejemplo), pero del punto de vista ligamentario, el clnico debiera tratar de precisar si la lesin afecta a las estructuras perifricas del compartimiento interno o externo, o si afecta a los ligamentos cruzados (el L.C.A. es el ms frecuentemente lesionado, siendo el L.C.P. slo ocasionalmente afectado). La evolucin natural de una ruptura de ligamentos llevar a una inestabilidad crnica de rodilla, que provocar en el paciente la sensacin de inseguridad en su rodilla, la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre"), episodios de hidroartrosis a repeticin,

impidindole una actividad deportiva y aun limitacin en muchas actividades de la vida sedentaria.

Sndrome de Dolor Patelofemoral El sndrome de dolor patelofemoral (SDPF) es la causa ms comn de dolor de la rodilla en la medicina ambulatoria. Tambin se lo suele denominar dolor de la rodilla anterior o rodilla del corredor por ser el diagnstico ms comn en los corredores (16 a 25% de las lesiones en estos atletas) y centros de medicina del deporte. El 12% de las molestias por las que se consulta ambulatoriamente tiene su origen en la rodilla anterior. Est causado por el desequilibrio entre las fuerzas que controlan la traccin patelar durante la flexin y la extensin de la rodilla, en particular con sobrecarga de la articulacin. Definicin El SDPF puede definirse como el dolor de la rodilla que comprende a la rtula y el retinculo excluyendo otras patologas intraarticulares y peripatelares. El sndrome de dolor patelofemoral, tambin llamado SDPF, es una condicin caracterizada por dolor debajo o alrededor de la patela (rtula). El dolor habitualmente ocurre con la actividad o despus de sentarse por un largo periodo. La rtula se mueve en diferentes direcciones y se pone en contacto con el fmur (hueso del muslo) cuando se mueve la rodilla. El SDPF puede suceder debido al frecuente contacto y roce de la rtula con el fmur. ste tambin puede suceder cuando la rtula se sale de su lugar. El SDPF afecta con mayor frecuencia a los adolescentes y adultos jvenes. Factores de riesgo Los factores de riesgo que predisponen al SDPF son varios, los que actan a travs de las alteraciones de la alineacin o el deslizamiento de la rtula., aumentando las fuerzas de la APF o, por la combinacin de cuadros biomecnicos. El exceso de uso, el trauma y los factores anatmicos son los ms comunes. Los sntomas tpicos incluyen el dolor por delante o alrededor de la rtula que aumenta al correr y con las actividades que involucran la flexin de la rodilla. Los hallazgos en pacientes con SDPF van desde la limitacin de la motilidad patelar hasta la rtula hipermvil. Para confirmar el diagnstico, es importante el examen de la rtula y las estructuras adyacentes. Entre las causas del SDPF, a menudo se ha comprobado la malalineacin de la extremidad inferior (causada por anormalidades tales como el ngulo Q del pie aumentado, pi plano o pronacin subastragalina) Antecedentes Los pacientes con SDPF describen el dolor local por delante, por debajo o alrededor de la rodilla. Los sntomas suelen tener un comienzo gradual, aunque algunos casos

pueden tener su origen en un traumatismo y ser bilaterales. Los sntomas comunes incluyen rigidez o dolor, o ambos, al permanecer sentado mucho tiempo con las rodillas flexionadas (a veces denominado signo del teatro) y, dolor con las actividades que cargan la APF, como estar en cuclillas, descender escaleras o estar agachado o corriendo. El dolor puede ser difcil de localizar para el paciente. El dolor suele ser descrito como dolorimiento pero a veces puede ser intenso. Las molestias en la rodilla pueden ser leves lo cual no representa una inestabilidad patelar verdadera sino una inhibicin transitoria del cudriceps por dolor o falta de entrenamiento La tumefaccin de la rodilla es caracterstica del SDPF, aunque los pacientes pueden relatar una sensacin de envaramiento, en especial al flexionar la rodilla. Puede haber sansacin de resalto o clic. El bloqueo de la articulacin no es un sntoma de SDPF e indica la rotura del menisco o la presencia de cuerpos libres. Debido a que el SDPF suele estar relacionado con el excesivo uso de la rodilla, en la actualidad se han modificado la frecuencia, la duracin y la intensidad del entrenamiento fsico. Otras posibilidades etiolgicas son el uso de calzado inapropiado, o los ejercicios de resistencia de las extremidades inferiores y actividades condicionantes (carreras y posicin en cuclillas). Es necesario investigar el antecedente de lesin, incluyendo la subluxacin o dislocacin patelar, trauma o cirugas porque pueden causar una lesin directa del cartlago articular o alterar las fuerzas que actan en la APF, provocando dolor en la rodilla anterior. Evaluacin etiolgica En la mayora de los pacientes con SDPF se puede identificar el cuadro precipitante mediante la historia clnica. El comienzo de los sntomas suele estar asociados con modificaciones de la actividad, como un aumento en la distancia recorrida, carreras por las escaleras del estadio o el agregado de ejercicios de resistencia que afectan a la APF. El uso prolongado de calzado inapropiado tambin contribuye. Teniendo en cuenta estos datos, para prevenir la recurrencia se debe aconsejar al paciente evitar la actividad causal. Lesin de meniscos El menisco interno se lesiona con mayor frecuencia que el externo, con una relacin de 3 a 1, el menisco interno, al estar fijado firmemente en toda su periferia, se mueve menos que el menisco externo, cuya fijacin es ms central. Gracias a su mayor movilidad el menisco interno esta menos expuesto a lesiones. Al estudiar los factores etiolgicos mecnicos, se considera que la lesin de menisco aparece como resultado de la fuerza compresin, traccin o por una combinacin de ambas. La lesin es el resultado de la accin del peso corporal combinada con los movimientos incorrectos, forzados o excesivos, tanto de la flexin-rotacin como de la extensin-rotacin. La combinacin del peso corporal con el esfuerzo rotacional durante la flexin o extensin es un factor aceptado como una causa de lesin de los meniscos. La rotura de menisco con la pierna completamente extendida es a menos que esta rotura forme parte de una lesin extensa con rotura de ligamentos cruzados o laterales, haya o no rotura condlea, por eso la rotura de menisco debe de atribuirse a una flexin o

extensin de la rodilla pero con rotacin interna o externa forzadas en un momento en el que la tibia se haya fija en el suelo en bipedestacin. Otra teora para explicar el mecanismo de rotura del menisco considera el hecho de que, junto a la flexin y rotacin externa, se produce un valgus forzado de la rodilla, en el que el espacio articular interno se abre; en esta situacin, los cndilos tibial y femoral aprietan el menisco atrapado, que se introduce en el espacio articular interno abierto. El menisco se aplasta, producindose una rotura longitudinal y un desplazamiento del fragmento interno del cuerno posterior hacia la articulacin. La rotura longitudinal completa es rara en una lesin inicial de un menisco normal, pero puede darse por la accin de lesiones repetidas. El hecho de que la superficie inferior del menisco revele la localizacin precoz de la lesin se explica probablemente por el hecho de que el cartlago se mueve con el fmur lo que produce una irritacin debida a la superficie tibial. Otros factores que claramente influyen en son: insuficiencia constitucional, laxitud de los ligamentos, insuficiencia muscular, hbitos laborales que motiven esfuerzos incorrectos, obesidad o constitucin excesivamente vara o valga de la rodilla que desequilibran las tensiones a las que se hayan sometidas las estructuras de la articulacin, y esfuerzos violentos que contribuyen a la rotura del menisco y al aparicin de cambios degenerativos.

CONCEPTOS CLNICO-PATOLGICOS. La rotura inicial del menisco interno se produce con mayor frecuencia en el polo posterior. Si la rotura longitudinal afecta exclusivamente al tercio posterior del menisco, ste vuelve a su posicin normal gracias a la elasticidad inherente. Si la lesin es importante y se extiende ms all del ligamento lateral, el menisco queda aprisionado entre los dos cndilos y se produce un bloqueo de la articulacin. En una rotura externa, la totalidad del fragmento interno puede desplazarse hacia el centro de la articulacin, en cuyo caso no se produce bloqueo debido a que el fragmento central se aloja en la fosa intercondlea.Las molestias no las produce la rotura en si misma, sino el estiramiento o la rotura de sus fijaciones perifricas y la reaccin sinovial aguda en el espacio articular. SIGNOS Y SNTOMAS DIAGNSTICOS. El primer signo dado por el paciente en el momento de la lesin suele ser el de una torcedura, un movimiento de rotacin de la pierna con el pie firmemente fijo en el suelo, un golpe directo sobre la extremidad flexionada y en rotacin, o al pasar de una posicin de cuclillas completa a posicin erecta. El dolor suele ser intenso y repentino como si algo se hubiera roto en la rodilla. El dolor de una rotura de menisco aguda suele producir una detencin inmediata de la actividad, mientras que una distensin de ligamentos permite continuar la actividad pero con

molestias. A las pocas horas aparece una inflamacin y en ocasiones la rodilla se bloquea inmediatamente, pero este bloqueo puede ser momentneo y reducirse espontneamente. Tras la lesin inicial suele aparecer un derrame sinovial. En ausencia de derrame, debe sospecharse una lesin extraartcular. Las lesiones de los meniscos externos producen menos derrames que las de los cartlagos internos debido a que tienen menos fijacin capsular perifrica. La aparicin inmediata de derrame hemorrgico masivo implica una lesin capsular, ligamentosa u sea graves, o una combinacin de ambas. Puede observarse dolorimiento cutneo a lo largo de toda la lnea de la articulacin, lo que probablemente indica rotura de la fijacin perifrica del menisco. Este dolor cutneo a la presin es ms evidente en la zona posterior de la articulacin, raramente se observa en la anterior, ya que la rotura no se produce ah. En la rotura de menisco, el dolor cutneo puede aparecer en la regin del ligamento lateral interno, pero la rotura del ligamento, con o sin lesin conjunta del menisco, produce dolorimiento por encima de la lnea articular. Es frecuente encontrar bloqueos en una lesin inicial, ya que la rotura se produce en el tercio posterior del menisco sin ningn desplazamiento, ni compresin del cartlago. En roturas iniciales ms graves o lesiones por roturas repetidas que se extienden hacia delante hasta el plano coronal de la articulacin, puede producirse un bloqueo como prevencin de una extensin completa de rodilla. El verdadero bloqueo suele ser repentino, al igual que la desaparicin del mismo. Un bloqueo gradual puede ser el resultado de un derrame hemorrgico en la almohadilla de grasa infrarrotuliana, o estar producido por u cuerpo extrao dentro de la articulacin. No todas las lesiones de menisco dan una historia de bloqueo. La resistencia e inseguridad que el paciente nota al andar, puede indicar una rotura del segmento posterior del menisco. Los chasquidos audibles por el paciente o examinador se consideran producidos por el recorrido del cndilo femoral sobre una irregularidad articular. ATROFIA DEL CUDRICEPS. La atrofia del cudriceps aparece rpidamente tras una lesin de menisco y se aprecia especialmente en el vasto interno. La atrofia puede verificarse de forma mensurable a los pocos das de la lesin y se empieza a notar a los 10 a 14 das. La medicin del muslo constituye un aparato obligatorio ante cualquier lesin o exploracin de la articulacin de la rodilla. El derrame de la articulacin produce una inhibicin refleja del cudriceps. La inhibicin de la contraccin del cudriceps la producen tanto el dolor como la distensin de la cpsula. Todas las articulaciones del cuerpo tienen a la posicin de mnima presin infraarticular. El aumento de presin sobre la cpsula, que se haya inervada por las fibras de sensibilidad dolorosa y a la presin, puede perfectamente estimular la innervacin refleja.

LESIN DE LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR Cmo se lesiona el ligamento cruzado posterior? La incidencia de lesiones del LCP es menor que la del ligamento cruzado anterior. Esto se debe principalmente al mayor grosor y fuerza del LCP. No obstante, el mecanismo de lesin ms comn del LCP es por impacto directo en la parte delantera de la tibia, generalmente cuando la rodilla est doblada. Esto puede ocurrir en un choque o colisin frontal o en una cada con la rodilla flexionada. La lesin se asocia con frecuencia a lesiones de otras estructuras en el compartimento posterior de la articulacin de la rodilla, tales como desgarros del menisco externo. Adems el cartlago articular tambin puede verse daado. Las roturas del LCP se gradan del I al III siendo el grado III el ms severo. Estas gradaciones se clasifican dependiendo de la cantidad de desplazamiento tibial hacia atrs observado cuando la rodilla est doblada a 90 grados. En casos extremos el ligamento puede ser avulsionado o arrancado completamente del hueso. Sntomas de una lesin de ligamento cruzado posterior: Dolor en el momento del impacto el cual, a ratos, tambin puede sentirse en la regin de la pantorrilla. Hinchazn, aunque puede ser mnima. Signo positivo en el "test del Cajn Posterior". Dolor y laxitud cuando se realiza el "test de Lachman invertido". Inestabilidad de la articulacin, quiz asociada a la sensacin de la rodilla cediendo. RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumticas ms frecuentes de la rodilla. Su patogenia es muy compleja y su diagnstico est entre los ms difciles. Muy frecuente en hombres jvenes en plena actividad fsica y especialmente en deportes que renen caracteres muy tpicos como: velocidad, violencia, instantaneidad en los cambios de movimiento, especialmente aquellos de rotacin y abduccin y aduccin de la rodilla. Son ejemplos caractersticos la prctica de ftbol, tenis, esqu, baby-ftbol, etc. Pero hay que tener en cuenta que no slo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. No es infrecuente que tambin ocurran en accidentes domsticos al parecer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada, movimiento de rpida rotacin externa o interna, estando el pie fijo en el suelo, etc. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. Las caractersticas del accidente casi siempre son las mismas: 1. Brusco, rpido, casi instantneo. 2. Generalmente violento. 3. Acta de tal modo, que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presin del traumatismo.

4. Sorprende a la articulacin en algunas de las siguientes situaciones: a. Rodilla en semiflexin; soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotacin externa; pie fijo en el suelo. Es el mecanismo ms frecuente y tpico en la clsica "trancada" del jugador de ftbol. b. Rodilla en semiflexin, cargando el peso del cuerpo, con pierna en varo y rotacin interna. c. Rodilla en hiperflexin y soportando todo el peso del cuerpo, se provoca una brusca extensin de la articulacin. Es el caso en que una persona que, encontrndose "en cuclillas", se incorpora bruscamente, apoyndose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posicin de valgo. Es el caso tpico en que una persona, generalmente mujer, mayor de edad, que encontrndose en esas condiciones, se incorpora bruscamente, apoyndose en el pie fijo contra el suelo. d. Rodilla en hiperextensin forzada y violenta. En el caso del futbolista que da un puntapi en el vaco. En todas estas circunstancias, el cndilo femoral ha girado a gran velocidad, se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro, ejerce una violenta compresin sobre el platillo tibial interno o externo, atrapando o traccionando al menisco, entre superficies articulares. Anatoma patolgica Es el menisco interno el ms frecuentemente lesionado. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal, a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde); desprendimiento del menisco en parte o en toda su insercin en la cpsula articular; desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco, separa una lengeta en el borde interno; ruptura transversal, el menisco se parte en dos; ruptura irregular, en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresin del cndilo femoral. En el menisco externo, la lesin ms frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. Una forma especial es el desgarro del menisco discodeo. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteracin congnita, en que la porcin central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriolgico. Sintomatologa Debe considerarse el cuadro clnico en dos momentos distintos. Fase aguda La sucesin de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnstico. Dolor intenso a veces desgarrante. Limitacin funcional, generalmente con rodilla atascada el flexin. Claudicacin. Puede haber derrame articular. Si el derrame es rpido en producirse, debe pensarse en una hemartrosis por desgarro del menisco en su insercin capsular.

Este cuadro clnico es muy similar en todos los casos; lo nico que vara es la intensidad de los sntomas. Examen clnico Claudicacin por dolor. Aumento de volumen de la rodilla de mayor o menor intensidad, por derrame. Dolor a la presin digital, sea en la interlnea interna o externa. No siempre se consigue practicar un examen ms completo por el dolor de la articulacin.

Diagnstico En este momento, en la mayora de los casos, slo se logra determinar que se trata de una importante lesin de partes blandas; no resulta posible identificar con precisin una lesin determinada ("rodilla traumtica aguda"). Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial, es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. Rodilla generalmente flectada. Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable, generalmente no se logra desatascar la articulacin. En la mayora de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesin meniscal; rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: traccin de la extremidad y simultneamente maniobras de rotacin de la rodilla, sea en varo o valgo de la pierna, abriendo el espacio articular correspondiente. En este momento, a veces, se logra conseguir la flexin o extensin de la rodilla. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general, peri-dural, local y sedacin. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso, abierta.

Fase crnica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clnico ya descrito. As el enfermo empieza a presentar, semanas o meses despus, una serie de sntomas o signos de la ms variada naturaleza, que suelen hacer muy difcil su interpretacin: Antecedente de la lesin de la rodilla.

Dolor: impreciso, vago, poco ubicable en la articulacin, lo identifica como molestias; "sensacin de que tengo algo en la rodilla". Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia fsica, inseguridad en el uso de la rodilla. Inestabilidad. Derrame ocasional. A veces sensacin de cuerpo extrao intra-articular. Ocasional chasquidos. Todos estos sntomas, subjetivos, se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. Sndrome de cuerpo libre intra-articular, con ocasional atascamiento de la articulacin. Generalmente brusco, doloroso e incapacitante. Con ciertos movimientos de la articulacin, el atascamiento desaparece de inmediato. Se acompaa a veces de un claro chasquido. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. Considerando el conjunto de estos sntomas y signos, es razonable plantearse el diagnstico de una ruptura meniscal. Diagnstico diferencial El diagnstico exacto de una lesin meniscal, aun con todos los elementos semiolgicos actuales, sigue constituyendo un problema de difcil resolucin. Son muchos los cuadros clnicos que pueden presentarse con sntomas y signos muy similares: Hoffitis crnica. Osteocondritis disecante. Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular). Sinovitis crnica inespecfica. Disfuncin subluxacin patelofemoral. Lesiones ligamentosas. Artrosis degenerativa. Simulacin y neurosis de renta. Tumores seos epifisiarios. Otros.

Tto mdico y quirrgico de lesiones disfuncionales y traumticas de rodilla.

Sndrome de rodilla dolorosa: tto conservador con aines y fisioterapia ( us,termoterapia). Principal objetivo de tto es disminuir el dolor, y mantener o fortalecer la musculatura de la pierna especialmente Qs y IQ que pudiesen estar afectadas por el reposo o poca movilidad debida al dolor.

Artrosis de rodilla: tto medico con corticoides intraarticulares, AINEs,tto quirurgico en caso de presentar pinzamiento de la lnea interarticular, o su desgaste oseo se utilizan las osteotomas correctoras. Luego los principales objetivo de tto sern -disminuir los efectos de la artrosis( biomecnicos en la rodilla, por el proceso degenerativo) -disminuir el dolor -conservar en buen estado la musculatura de la rodilla( especialmente el cudriceps) Tto fisioteraputico con electroterapia( us,tens,corrientes de media frecuencia) -hidroterapia Crioterapia. Lesin de ligamento cruzado anterior(LCA): Tto medico consiste en uso de elementos ortopdicos en caso de presentarse rotura parcial del LCA. Junto con AINEs , crioterapia,electroterapia(corriente rusa y tens). Cuando la lesin provoca una lesin total del LCA su nica alternativa teraputica es la ciruga reconstructora de este. Esto se realiza medianteuna artroscopia en la cual se coloca un ingerto de otro tendn , posterior a esto al paciente se le indica kinesiterapia. Se continua su tto con fisioterapia complementaria (termoterapia,electroterapia) . la recuperacin total de esta lesin tarda aprox.un ao pero el paciente puede insertarse casi con total normalidad a su vida diaria alrededor de los 5 a 6 meses pos ciruga. Lesines meniscales: Causas generales -Se debe a una torsin exagerada de rodilla. En personas menores de 30 aos, se considera una lesin importante y por lo cul hay que intervenir lo antes posible.En personas mayores, se considera una lesin menos importante. Las lesiones de estas estructuras son complicadas especialmente la que afecta al menisco medial debido a su unin con el LCM,lo que provoca que una lesin del LCA conlleve a una lesin meniscal ante esta lesin se realiza un tto quirrgico que consiste en extraer la parte daada del menisco siempre que esta no sobrepase el 15% de la estructura total, en caso de una lesin mayor a esta hay 2 opciones la reconstruccin si es que no se ha daado la zona que no se encuentra vascularizada, ya q una lesin en esa zona traera como consecuencia una necrosis de la estrucutra. Cuando se produce un compromiso importante del menisco la nica salida es la ciruga de restitucin del menisco por una protesis.existen. ya que sin esta estructura la rodilla presenta serios problemas biomecnicos de movimiento y transferencia de fuerzas.

TRAS LA OPERACIN: -No apoyar el pie durante un mes. Al terminar el mes, es importante de no apoyar el pie directamente con ayuda de una o dos muleta A la semana aproximadamente te quitan las grapas.Despus de que las incisiones cicatricen, es necesario ponerse una rodillera ortopdica. El sndrome de la banda iliotibial (SBIT) :es una de las causas ms comunes de dolor en la cara lateral de la rodilla1, con una incidencia del 12% de las lesiones por sobreuso descritas en corredores. Se cree que resulta de una friccin recurrente de la BIT cuando se desliza por encima del cndilo lateral del fmur. Cuando la rodilla se flexiona en un ngulo superior a unos 30, la BIT se desliza posteriormente al cndilo lateral. Si se extiende, sin embargo, la BIT se mueve colocndose delante de l. Por lo tanto la friccin ocurre alrededor de los 30 de flexin. TRATAMIENTO CONSERVADOR El SBIT habitualmente responde bien al tratamiento conservador con una incidencia de buenos resultados que alcanza el 94%7, 10. Los principios bsicos del tratamiento para el SBIT incluyen controlar la inflamacin, modificar la actividad y corregir los factores que pueden exacerbar la lesin Cuando la etapa ms aguda est controlada, y para aquellas presentaciones ms crnicas, el tratamiento debe centrarse en programas de fisioterapia que incluyan estiramientos de la BIT (con el objetivo de incrementar su flexibilidad y, as, disminuir la compresin sobre el cndilo femoral externo) y fortalecimiento y estabilizacin de la musculatura de la pelvis TIPOS DE EJERCICIOS EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO Con ello se logra disminuir la tensin responsable de la compresin que ocurre a nivel del cndilo lateral del fmur EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO En los pacientes con SBIT se ha observado que la musculatura abductora de la cadera est debilitada, bien como causa de la lesin o como consecuencia de la misma. El fortalecimiento de dicha musculatura es uno de los objetivos fundamentales del tratamiento.

BIOMECANICA DEL TEJIDO SEO

Podemos considerar los huesos como estructuras que proporcionan un marco rgido al organismo, sirven de palanca para los msculos esquelticos y son sistemas de proteccin para los rganos o

las vsceras vulnerables como el encfalo, el corazn o los pulmones. Adems cabe considerarlos como rganos receptculo del tejido hematopoytico y lugar de almacenamiento del calcio, fsforo, magnesio y sodio. El cartlago de crecimiento o fisis ser el responsable del aumento de longitud de los huesos largos. Su localizacin entre dos zonas seas, como son la epfisis y la diafisis, le presupone una gran resistencia a la presin. El hueso es un composite (en mecnica los composites o materiales compuestos, son los que estn formados por la combinacin de dos o ms sustancias, en este caso mineral y orgnica) altamente estructurado compuesto por matriz de colgeno e hidroxiapatita en mallas jerarquizadas de lagunas y canalculos. Estos tneles permiten que el fluido, dinamizado por las presiones, pase a travs de finos micro poros y ese trasiego representa una seal fsica que informa a la clula. El hueso es una estructura viva que puede alterar sus propiedades y su configuracin debido a la edad, as como en respuesta a la demanda mecnica. De ah la disminucin de su densidad en los periodos de inactividad o remodelado del hueso tras una fractura o una intervencin quirrgica realizada sobre el.

El hueso posee una compleja estructura jerarquizada, organizada en niveles. Hay un primer nivel de colgeno envuelto con hidroxiapatita (composite) y, a su vez, estas fibras recogidas en haces; un segundo nivel en el que los haces se colocan en forma de laminillas concntricas y con diferente direccin segn las fuerzas que reciben, para formar osteonas, y un tercer nivel que sera la diferenciacin macroscpica entre tejido de tipo cortical y de tipo esponjoso. Esta organizacin jerrquica determina los importantes aspectos de comportamiento mecnico y adaptacin.

3 momentos de la vida del hueso: crecimiento, hueso adulto, hueso en declive.

Crecimiento Las presiones mecnicas sobre la condroepfisis provocan la aparicin en el ncleo de osificacin de una zona de elevadas presiones de cizallamiento, as como en la zona de Ranvier. La superficie articular, donde se formar el cartlago hialino, se halla expuesta a elevadas compresiones hidrostticas. El anillo fibroso pericondral de la Croix se opone a estas presiones y protege la fisis del ensanchamiento. La presin esttica sobre la fisis es inhibitoria del crecimiento, pero la intermitente es estimulante. En la poca de crecimiento la resistencia relativa de la epfisis es menor que la de los tendones y ligamentos (por esto hay que tener cuidado cuando se manipulan las extremidades de los nios, sobretodo en menores de 2 aos).

Hueso maduro el tejido seo tiene la funcin mecnica de carga y proteccin, siguiendo para ello el principio de conseguir con el mnimo peso la mxima eficacia (princ. de la economa de materiales).

El hueso mejora su resistencia orientando las capas de hidroxiapatita en las fibras de colgeno de forma alternante. El hueso es un material poroso, esta porosidad es diferente segn el segmento del hueso que se observe, lo que lo conduce a su anisotropa presenta diferentes propiedades mecnicas segn las fuerzas que se ejerzan en diferentes direcciones. El hueso esponjoso diseado para absorber la energa procedente de impactos sobre las articulaciones. Su estructura en base a trabculas delimita cavidades llenas de elementos blandos a modo de esponja. Las estructuras porosas llenas de fluidos son el mejor sistema mecnico para absorber la energa procedente de los impactos.

El hueso cortical se localiza preferentemente en la diafisis de los huesos largos, con lo cual mantiene la resistencia y disminuye el espesor. Con una menor anchura se adapta mejor a las deformaciones en flexin y reduce las posibilidades de fracturarse. Su estructura tubular es la ms adecuada para soportar las solicitaciones de compresin, traccin, flexin y torsin o sus combinaciones. Las diafisis que soportan grandes cargas pueden no ser absolutamente cilndricas, presentando algunas rugosidades posteriores para la insercin de potentes msculos (como el caso del fmur), o una seccin triangular de bordes romos (como en la tibia), con el fin de adaptarse a la flexin sagital que soportan durante la marcha. El hueso est ms preparado para soportar las tensiones de compresin que las de traccin, esto se soluciona mediante la insercin de los ligamentos y la actuacin de los msculos que convierte las tensiones de traccin en tensiones de compresin. Para una transmisin ms homognea de las presiones a travs de las trabculas seas, existen en la superficie de estas unas membranas (o tnsulas) de colgeno y calcio (son membranas de tensin) que dan paso a microcavidades o cmaras llenas de lquido que distribuyen las tensiones recibidas. El sistema amortiguador del cartlago transmite su presin al hueso subcondral, de donde parten los arcos seos que son las trabculas que van a buscar la cortical sea.

A la estabilidad del sistema contribuye la existencia de una presin homognea en su interior, regulada por la entrada- salida de lquidos (rbol vascular) y su reparto a travs de las membranas de tensin. Este subsistema hidrodinmico se altera cuando se introducen en el interior del hueso masas metlicas que obturan el conducto como osteosntesis o prtesis. Se ha demostrado un aumento de la microcirculacin sea en las zonas sometidas a presin y una disminucin en las sometidas a traccin, lo que se interpreta como un mecanismo para provocar la remodelacin sea. Cualquier estructura sometida a presiones tiene un comportamiento tpico para cada tipo de fuerza que resiste (curva de presin-deformacin), con una deformacin recuperable (elasticidad), una deformacin no recuperable (plasticidad) y un punto de rotura. Adems, la respuesta es diferente en funcin de la direccin de esa fuerza (anisotropa). El tejido seo tiene un comportamiento viscoeslstico, es decir, se recupera de la deformacin con una cierta lentitud si no se sobrepasa el lmite elstico. Al aumentar la velocidad con que se aplica una fuerza, el hueso se deforma menos y se rompe antes.

Sobre el hueso actan fuerzas que producen tensin (traccin), compresin, angulaciones, cizallamientos, torsiones o una combinacin de todas.

Traccin son fuerzas iguales y opuestas aplicadas hacia fuera de la superficie de la estructura, lo que provoca tensin en el interior de esta. La mxima tensin ocurre en el plano perpendicular a la fuerza aplicada. Bajo tensin, la estructura experimenta un alargamiento y un estrechamiento.

Mecanismo de fallo liberacin de las capas cementantes y la salida de las osteonas (sist. De Havers). La orientacin predominante en sentido longitudinal de las fibras de colgeno resiste mejor la traccin y se localiza en las zonas sometidas a traccin, as como la orientacin transversal en las zonas sometidas a compresin. Si las fibras de colgeno se orientan a 30 sobre su eje, resisten mejor las fuerzas de inclinacin y torsin. Fracturas ocurren en el hueso esponjoso. Ejemplo: fractura del calcneo adyacente a la insercin del tendn de Aquiles, debido a la fuerte contraccin del triceps sural.

Compresin fuerzas iguales y opuestas en direccin al interior de la estructura, lo que provoca una compresin y un estiramiento en el interior de esta. La mxima compresin se produce en el plano perpendicular a la fuerza aplicada. Sometido a estas fuerzas, el hueso se acorta y ensancha. Mecanismo de fallo estallido en sentido oblicuo de las osteonas. Fracturas se deben a la flexin forzada de un segmento articular sobre otro, pero son ms frecuentes en el hueso declive por prdida de masa sea. Ejemplo: fracturas de las vrtebras en los mecanismos de hiperflexin.

Cizallamiento fuerza se aplica paralela a la superficie de la estructura y la tensin resultante se halla en su interior, sobre todo en el plano paralelo a la fuerza aplicada. En el punto de actuacin de estas tensiones el hueso se inclina y se fractura. Fracturas se observan en el hueso esponjoso. Ejemplo: compresin de los cndilos femorales sobre la meseta tibial cuando la rodilla se ve forzada en un mecanismo de valgo. El hueso cortical es capaz de soportar gran tensin de traccin y compresin, as como tambin de cizallamiento.

El mdulo de cizallamiento del hueso cortical es de 3,3 GPa (Gigapascal), (la unidad del estrs es el Pascal; 1 Pa= 1N/1m2; GPa = 109 Pa).

Angulaciones la fuerza se aplica de manera que causa una desviacin respecto de un eje. Bajo estas fuerzas, la estructura se halla sometida a una combinacin de traccin y de compresin. Las resultantes provocarn traccin y estiramiento a un lado del eje y compresin y estiramiento en el otro lado. 2 tipos de angulaciones producidas por la combinacin de 3 fuerzas producidas por la combinacin de 4 fuerzas.

3 fuerzas se producen en la zona central del hueso. Ejemplo: fractura de la zona central de la tibia golpeada por el borde superior de la bota del esquiador cuando cae hacia delante y el tobillo queda fijado en el esqu. Tambin influye la longitud del hueso (brazo de palanca). La velocidad de aplicacin de la fuerza influye en el tipo de fractura. Una fuerza forma instantnea el hueso se fractura con un tercer fragmento (fractura de mariposa).

4 fuerzas cuando 2 pares de fuerzas actan sobre una estructura produciendo 2 momentos iguales. Un par de fuerzas se produce cuando se aplican sobre una estructura 2 fuerzas paralelas y de igual magnitud, pero de direcciones opuestas. Fractura debido a una manipulacin incorrecta durante la rehabilitacin de una rodilla rgida en la que la parte posterior de la cpsula forma un fulcro contra la extensin de la tibia. La fractura se produce por el punto ms dbil, que suele ser la metfisis distal del fmur o la proximal de la tibia.

Torsin se aplican sobre una estructura de manera que causen una rotacin alrededor de un eje. Se producen fuerzas de cizallamiento distribuidas por toda la estructura. La magnitud de las tensiones es proporcional a su distancia al eje, pero en cambio es idntica en toda su longitud.

Fracturas lejos del punto de aplicacin de la fuerza. En el hueso existir un trazo longitudinal y otro oblicuo con una inclinacin de 50 y entre ambos 2 trazos curvos, loo que genera unos extremos muy afilados capaces de perforar estructuras vecinas. Cuando el mecanismo de torsin se ha producido a muy alta velocidad, la espiral de la fractura no se completa y se producen fracturas conminutas. El mdulo de resistencia a la fatiga es menor en el hueso trabecular que en el cortical, pese a tener una densidad mineral elevada. La fatiga se acompaa de otros efectos mecnicos: prdida de la dureza (modulo de Young), prdida de la resistencia y acumulacin de deformacin permanente. Estos efectos causan una redistribucin del estrs e influyen en la cuerva de deformacin- resistencia de la estructura. La fatiga representa un estmulo para la remodelacin. Si el dao sobrepasa la capacidad de reparacin se produce la fractura por fatiga. La resistencia de cualquier material al fallo por fatiga est en funcin de su resistencia y del inicio y propagacin de las microfracturas, como el hueso es un composite discontinuo tambin sirve de barrera para la propagacin, peo permite concentrar las tensiones para iniciar el proceso de microrrotura.

Cuando se le da tiempo, el hueso se acomoda al cambio en la direccin de las tensiones y tracciones (ley de Wolff). El desplazamiento de fluido intramedular, de baja magnitud pero de alta frecuencia, estimula la formacin de hueso y reduce la porosidad causada por el desuso.

El mdulo de Young mide la elasticidad de un material, de manera que los materiales ms duros poseen un mdulo ms elevado.

Para el hueso este mdulo es de 75,5 MPa en el hueso trabecular y 17,0 GPa en el cortical.

La gran diferencia de elasticidad que presenta sugiere que, desde un punto de vista biomecnico, el hueso cortical y el trabecular no son el mismo material. El hueso esponjoso se comporta de forma elstica cuando se comprime con lentitud.

Las propiedades mecnicas de los huesos son bsicamente la resistencia y la elasticidad. El mdulo de elasticidad es diferente segn las partes del hueso y de la direccin de la compresin que se ejerce. Adems este mdulo vara con la edad, puesto que, al estar en relacin con la masa sea y disminuir esta con los aos o por otras causas, el hueso se torna ms rgido y tambin ms frgil. La fatiga es un proceso por el cual el material se rompe debido a cargas cclicas a niveles inferiores para producir fracturas cuando se efectan de forma nica. Las propiedades del material frente a la fatiga estn determinadas por la relacin entre la fuerza y la frecuencia, y se trata de una relacin inversa. El nmero de ciclos requeridos para producir una rotura por fatiga en el hueso cortical disminuye cuando la magnitud de la fuerza aumenta.

Los materiales elsticos puros sometidos a cargas sufren deformaciones proporcionales a la magnitud de aquellas. La deformacin se recupera por completo cuando cesa la carga, y el comportamiento es independiente de la velocidad con la que se aplique esta.

Si se aplican fuerzas crecientes llega un momento en el que la deformacin no se recupera totalmente: la proporcionalidad desaparece y se observa un cierto grado de plasticidad hasta que, finalmente, al aumentar la carga, falla el material, rompindose. El trazado de la curva que describe estas relaciones entre tensin y deformidad es caracterstico de cada material. Puede describirse una zona elstica o proporcional que expresa la relacin entre la tensin (stress) y la deformidad (strain) de la que se obtiene el mdulo de Young. El punto de fluencia (de cadencia o de yield) inicia la regin plstica y el punto de rotura seala el fracaso del material bajo la fuerza de rotura (failure stress). Cuanto mayor sea la pendiente de la curva, menos elstico es el material y cuanto mas alejados est el punto de fluencia y el de rotura, mayor ser su ductilidad. La tenacidad de un material definida por el rea bajo la curva es su capacidad para absorber energa antes de romperse.

El declive del hueso empieza en el momento en que se deja de crecer. Al llegar al final del cuarto decenio la prdida del mineral seo supera la formacin de hueso nuevo.

La mayor resistencia del hueso se observa entre los 20 y 40 aos. El hueso cortical disminuye su mdulo elstico un 2% cada dcada sobretodo a partir de los 50 aos. La ductilidad disminuye un 5% cada dcada.

Una caracterstica de esta etapa de la vida son las microfracturas con la formacin de microcallos. Estas microfracturas son fracturas por sobrecarga y se producen con presiones relativamente altas y con una frecuencia baja. Las tpicas fracturas por fatiga se producen con unas presiones bajas y una frecuencia alta.

El primer motivo de esta prdida de resistencia sea es el catabolismo del calcio con progresiva prdida de masa sea osteoporosis.

Esto afecta al mdulo de elasticidad del hueso y aumenta su deformacin bajo presin constante (creep) pudiendo producirse microfracturas por permanecer en la misma posicin durante varias horas seguidas.

Presumiblemente, la densidad y la orientacin de las fibras de colgeno que unen las diferentes osteonas tiene algo que ver con la disminucin del mdulo elstico del hueso.

Fuentes: Biomecnica clnica de los tejidos y las articulacioenes del aparato locomotor. Rodrigo C. Miralles Lecciones bsicas de biomecnica del aparato locomotor. Viladot Voegeli y J. C. Lorenzo Roldn

CONSOLIDACIN SEA

La reparacin de un hueso puede ser primaria, en presencia de una fijacin rgida (placa), o secundaria, en ausencia de sta. 1.1 La consolidacin primaria ocurre cuando existes un contacto directo e intimo entre los fragmentos de la fractura. Con este tipo de reparacin no existe evidencia radiolgica de callo seo, es ms lenta, y no acerca los bordes de la fractura como en la consolidacin secundaria, es el nico mtodo de reparacin cuando hay compresin rgida de la fractura y requiere de un contacto directo de la cortical del hueso y de una vascularizacin intramedular intacta. El hueso nuevo que se forma crece directamente de los bordes comprimidos de la fractura para consolidarla. 1.2 La consolidacin sea Secundaria consiste en la mineralizacin y el reemplazo seo de una matriz cartilaginosa con la formacin de un callo seo caracterstico en la radiografa. Mientras ms movilidad tenga la fractura, existir una mayor formacin de callo seo. Es el tipo de reparacin ms frecuente y se da en cualquier otro mtodo de fijacin ya sea conservador o quirrgico (los mtodos los revisaremos mas adelante) obviamente con excepcin de las placas. Esta consolidacin consta de tres fases, estas se superponen y son fase inflamatoria (10%), de reparacin (40%) y de remodelacin (70%). 1.2.1 La fase inflamatoria aproximadamente dura entre una y dos semanas, se produce incremento de la vascularizacin, formando un hematoma, k se llena de clulas limpiadoras

(neutrfilos, fagocito, macrfagos) dejando limpio de necrosis y preparan el terreno para la fase de reparacin. 1.2.2 La fase de reparacin dura varios meses, el hematoma se ve invadido por clulas totipotenciales, condroblastos y fibroblastos, estos formaran la matriz del callo seo. Primero formando un callo blando (tejido fibroso, cartlago), que luego ser duro por medio de la accin de los osteoblastos que lo van mineralizando, esto incremente la estabilidad de la fractura, pero aun no puede ser sometido a estrs. Los retrasos de la consolidacin osea son el resultado de una deficiencia en esta etapa. El final de la fase se ve por la estabilidad de la fractura, y en la radiografa la lnea de fractura comienza a desaparecer. 1.2.3 La fase de remodelacin requiere de meses hasta aos para completarse, aqu existe una actividad osteoblstica y osteoclstica (o sea se crea hueso y se reabsorbe, para fortalecerlo), los cuales reemplazan el hueso esponjoso inmaduro y desorganizado, por un hueso fuerte laminar que aade estabilidad al foco de fractura. Radiogrficamente ya no se ve la lnea de fractura. Datos freak: Las fracturas con un dao periostio importante se demoran mucho mas en sanar (fracturas conminutas) recuerden que el periostio aporta aprox. dos tercios del riego sanguneo del hueso.

LUXOFRACTURA Luxacin es la lesin traumtica de una articulacin, en la cual hay una descoaptacin total y estable de las superficies articulares, mientras que una fractura es la perdida de continuidad parcial o total de un hueso. (La subluxacin es una lesin, en donde la des coaptacin no es completa). La luxofractura ocurre cuando la luxacin se asocia a una fractura; y son producidos por movimientos forzados del Talo en la mortaja, (eversin, inversin, rotaciones, etc.) Mecanismos de lesin: Son el resultado de una cada, torsin repentina, o un golpe de alta energa en la articulacin del tobillo sacndola de su posicin normal. Donde existe dao de partes blandas y elementos seos. Clasificacin de las fracturas: Willenguer y Weber: Se basa en las caractersticas de la fractura del malolo fibular: nivel, grado de desplazamiento, orientacin de la superficie de la fractura. Tipo A: Infrasindesmal; debajo de la sindesmosis, puede ir a acompaada de fractura de malolo interno. No hay lesin ligamentosa importante.

 Tipo B: Transindesmal; a nivel de la sindesmosis, puede ir acompaada de fractura por arrancamiento del malolo tibial o ruptura del ligamento deltodeo. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibiofibular inferior, con la correspondiente subluxacin del talo e inestabilidad de la articulacin. Tipo C: Suprasindesmal; sobre la sindesmosis. Puede encontrarse en el tercio inferior, en el tercio medio de la difisis o aun a nivel del cuello de la fbula (fractura de maison-neuve). Laugen Hansen: Basada en el mecanismo de accin del traumatismo, deduciendo el tipo de lesin y magnitud. Fractura por abduccin; por aduccin; fractura por rotacin externa con diastasis tibiofibular, en que hay pronacin del pie (la ms frecuente); Fractura por rotacin interna, con supinacin del pie. Existen otras clasificaciones pero estas son las ms usadas. Revisar clasificacin segn Wiles y Adams. Tratamiento mdico: Puede ser conservador (ortopdico) o quirrgico, el objetivo de ambos es lograr una reduccin anatmica, estable y que permita recuperar la funcin previa que tena el paciente. Tratamiento conservador: Indicado esencialmente para fracturas no desplazadas y estables, este puede hacerse extensivo a fracturas inicialmente desplazadas cuya manipulacin logr una reduccin anatmica. Fractura uni o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas, que fueron reducidas ortopdicamente. Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta. Tratamiento quirrgico: Reservado para fracturas con desplazamiento articular mayor a 2 mm o inestables. El objetivo siempre constituye lograr una reduccin anatmica y estable, para lo cual se realiza una osteosntesis. Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestables. Luxofractura suni o bimaleolares irreductibles o inestable. Fractura del malolo posterior (tercer malolo) que compromete mas de un tercio de la superficie articular, desplazando e ireductible. Luxofracturas expuestas.

HIDROTERAPIA
Empleo de agua como agente teraputico, sus efectos teraputicos se deben a sus principios mecnicos y trmicos. Principio mecnico: la inmersin del cuerpo va a estar sometido a tres factores fsicos que son: Factor hidrosttico, hidrodinmico e hidrocintico. Principio trmico: est relacionado con las formas de propagacin e intercambio del calor entre el cuerpo y la temperatura del agua. *Factor hidrosttico: debido a este factor un cuerpo al sumergirse en el agua experimenta una prdida relativa de peso, que depende del nivel de inmersin. Esto permite la descarga de peso precoz de las extremidades, asiste la movilidad activa, redistribuye el flujo sanguneo facilitando el retorno venoso de MM.II., mejora la propiocepcin a travs de estmulos exteroceptivos proporcionadas por la presin hidrosttica. *Factores hidrodinmicos: si el movimiento es lento, ste no encuentra resistencia apreciable (a mayor velocidad, mayor resistencia). El aumento de aletas (superficie) aumenta el trabajo muscular y la resistencia. La oposicin a una corriente de agua permite un trabajo muscular isomtrico, sin movilizacin articular. *Factores hidrocinticos: Este factor va indicando la utilizacin del agua con una presin determinada por ejemplo burbujas, chorros y duchas. Con este factor se consigue un masaje en el cuerpo y est indicado para patologas dependiendo de la forma de aplicacin. Mejora el retorno venoso y en casos de estrs produce un efecto relajante (dependiendo del tamao de las burbujas. Por ej. Las pequeas producen estimulacin y las grandes sedacin). Mejora propiocepcin y equilibrio, estado emocional y psicolgico, relajacin muscular y reeducacin respiratoria. Modo de aplicacin: Local o segmentaria: Turbin General o sistemtica: Tanque de Hubbard y piscinas

Tanque de torbellino (turbin) Especialmente indicado en terapias de extremidades, afecciones articulares en las manos y pies, ulceras crurales o quemaduras localizadas. Normalmente la temperatura de aplicacin oscila entre 35C a 46 C y la duracin del tratamiento suele ser de 15 a 30 minutos. El chorro de agua se orienta en la zona que se quiere tratar esta debe estar de 15 a 20 cm. de la superficie de dicha zona. Si hay ulceras se ha de evitar el chorro directo. Se conviene aplicar una solucin antisptica y despus el uso desinfectarlo Tanque de Hubbard Muy usado en el tratamiento de la poliomielitis, la temperatura mxima es entre 36 y 37 C, se emplea solo en pacientes con buen estado cardiocirculatorio. Consta de un recipiente de acero inoxidable de forma arrionada o ergonmica. Tiene 2 turbinas desplazables, un manmetro para medir la presin y un termostato para controlar la temperatura. Sistema de desage, adems de las entradas de agua fra y caliente. Permite

la inmersin total del paciente, la cul es facilitada por medio de una camilla de lona o plstico que est sujeta a un sistema de transporte (riel), que permite subir o bajar al paciente. Puede proporcionar calor y facilitar el ejercicio suave, en especial si hay discapacidad o padecimientos poliarticulares. Efectos de la inmersin: - Ayuda a mantener o a restaurar la memoria cinestsica. La disminucin del peso facilita el movimiento. - Se proporciona un entrenamiento para la marcha con menor carga en las articulaciones. - Existe una mejor percepcin de la posicin de los miembros. - Aumenta las sensaciones exteroceptivas, propioceptivas y permite mejor apreciacin del esquema corporal. - Mejora equilibrio y coordinacin. - Facilita el mantenimiento esttico y dinmico. Indicaciones teraputicas de hidroterapia: Como asistencia al ejercicio. Como medio de resistencia para mejorar la fuerza muscular. Para reducir el estrs sobre las articulaciones, al proporcionar apoyo o asistencia. Para proporcionar ayuda o resistencia al movimiento. Alteraciones del equilibrio y coordinacin. Para realizar facilitacin neuromuscular. Para mejorar la propiocepcin

Contraindicaciones de la hidroterapia: - Artritis infecciosa (en piscinas). - Cardiopatas descompensadas. - Bronquitis crnica descompensada. - Lesiones drmicas, micosis y dermatitis pigena. - Cirrosis y diarreas. - Epilpticos no controlados y sndromes coricos. - Cualquier herida abierta. - Hipertensin arterial y varices.

Principios biomecnicas de los sistemas de fijacin

Todos se basan en el sistema de proteccin y distribucin de cargas. Un sistema de distribucin de cargas o dinmico, permite la transmisin parcial de las cargas a travs del foco de fractura, esto

provoca un leve movimiento, generando un consolidacin sea secundaria (callo seo = Frula, clavo IM, clavo, tornillo, aguja y tutor externo). El otro es un dispositivo de proteccin de cargas o esttico, que protege el foco de fracturas, no existe movimiento en la zona afectada, lo cual genera una consolidacin sea primaria (Placas). La consolidacin sea secundaria es ms rpida que la primaria, entonces el tiempo no solo depender de la ubicacin de la fractura, la edad, el gnero, el mecanismo de lesin si no que tambin del tipo de fijacin que se utilice.

Sistemas de fijacin: Frulas: Es dinmico (reparticin de cargas), forma consolidacin secundaria, y relativamente rpida. Se inmoviliza, la articulacin proximal y distal al foco de fractura, para prevenir la rotacin y traslacin de los fragmentos. Permite una carga precoz, si la fractura es estable. Clavos y vstagos intramedulares: Dinmicos (reparticin de cargas), forma consolidacin secundaria. Permite una buena fijacin y permite movilizacin precoz de las articulaciones proximal y distal, se utiliza en fracturas de difisis de huesos largos. Los clavos fresados tienen un dimetro transversal muy grande, son resistentes, sin embargo el fresado tan ancho puede interrumpir, la vascularizacin en el canal medular, enlenteciendo la consolidacin, en el libro dice que los clavos pueden bloquearse estticamente, pasando tornillos perpendiculares al clavo, en el extremo proximal, distal, o en ambos, dependiendo de la extensin de la lesin. Los clavos sin fresado son ms delgados, y por eso tienen menor resistencia, pero mantienen una mejor vascularizacin endstica. Se usan menos que los clavos con fresados. Placas de Soporte: Son finas placas de metal, se utilizan frecuentemente en fracturas de tibia proximal, y en las de meseta tibial. Se utilizan tornillos de fijacin para anclarlas, son dispositivos dinmicos. El paciente debe evitar la carga. Agujas, clavos y tornillos: Proporcionan una inmovilizacin parcial del foco de fractura, y por ello una consolidacin secundaria. Se utilizan solos o con otro mtodo de fijacin. Los clavos y tornillos generalmente se retiran luego de la consolidacin sea. Y son utilizadas frecuentemente para fracturas de tobillo, patela, metacarpianos y olecranon.

Tornillos de compresin: comprimen los fragmentos seos. La parte lisa del tornillo atraviesa el foco de fractura y la porcin con rosca se ancla a la parte distal o lateral de la fractura (es dinmico). Fijador o tutor externo: Mantiene la alineacin y la longitud de la fractura y permite la movilizacin del paciente. Los clavos se colocan distales y proximales a la fractura y se unen ecternamente para conseguir estabilidad en el foco de fractura. Se utilizan generalmente en fracturas abiertas, con gran cantidad de dao en partes blandas, esto es para no causar ms dao en el traumatismo ya presente. Sus complicaciones son posibles infecciones bastante graves, y que los clavos se suelten por accin muscular, perdiendo su eficacia. Son dispositivos dinmicos. Placas de compresin: Son placas metlicas estrechas y rectangulares, que se sujetan por medio de tornillos al hueso, presentan un consolidacin primaria, por lo tanto son ms lentas a la aplicacin de cargas, y se asocian a otros dispositivos como frulas.

Cuadro resumen fracturas tobillo: S. Hoppenfeld, Fracturas, tratamiento y rehabilitacin, 2004.

Discutir uso de elementos ortopdicos estabilizadores en patologas de MI

El uso de elementos ortopdicos que estabilicen la rodilla es de gran importancia en las patologas mas frecuentes de rodilla, tanto como extra articulares ( LCL,LP) y intraauriculares (LCA,LCP,LMeniscos) ya que confieren una ayuda en la coaptacin de dicha articulacin esencial cuando los elementos pasivos (ligamentos) o activos (musculatura) fallan. Como ejemplo podramos mencionar una lesin del ligamento colateral lateral en el que la coaptacin lateral de la rodilla se ve afectada. Sin un elemento ortopdico de ayuda en la estabilizacin lateral nuestra rodilla presentara una mayor tendencia a generar bostezos articulares por el lado lateral, esto tambin provocara un aumento en el grado de tensin del ligamento daado que en ese momento se encuentra en su fase de reparacin lo cual dificultara este proceso. De ah la importancia de contar con ellos.

Alteraciones de la marcha provocadas por lesiones de la EEII y su tratamiento.

Existen diferentes marchas anormales que pueden desarrollarse por enfermedades nerviosas centrales y perifricas, as como deformidades ortopdicas. Tenemos ejemplos claros en la alteracin de la marcha ya sea a causa de un pie equino, (flexin plantar excesiva con dorsiflexin inadecuada de tobillo); pie cado (plantiflexin en exceso debido a una dorsiflexin activa, inadecuada de tobillo, a causa de un padecimiento neuromuscular flccido); Calcaneus (es el impacto de una excesiva carga de peso sobre el taln, producido por un exceso y control deficiente de la dorsiflexin de tobillo); pie plano (vindose afectada prioritariamente la fase de propulsin) As tambin tras una lesin provocada en la EEII puede acarrear una anormalidad en la marcha del individuo, observada durante la fase aguda o ya en el propio periodo de tratamiento, ocasionada producto de: 1. Dolor 2. Limitacin del movimiento Inducidos por el dolor 3. Debilidad muscular 4. Control neurolgico deficitario. Marcha antilgica (dolor): La articulacin dolorosa tiende a adoptar una postura que coincide con la mnima presin intraarticular (tobillo: 15 de extensin, rodilla: 30-45 de flexin y cadera: 30 de flexin), en estas posiciones se produce la mxima laxitud de cpsula y ligamentos. El patrn caracterstico de marcha antilgica es: Disminucin de la velocidad Disminucin de la cadencia Disminucin de la longitud de la zancada
1.

 Disminucin del tiempo de apoyo Abduccin de los miembros superiores, para intentar: a. Levitacin del centro de gravedad b. Disminucin de presiones sobre el miembro en apoyo.

2.

2. Limitacin del movimiento.- Los tejidos no permiten una movilidad suficiente para adoptar posturas normales y rangos de movimiento fisiolgicos durante la marcha. La contractura o retraccin suele ser la causa ms habitual a consecuencia de una inmovilidad prolongada o como secuelas de una lesin. Por ejemplo en el tobillo, una contractura en flexin plantar dificulta la progresin de la tibia durante la fase de apoyo e imposibilita una separacin adecuada del pie durante la oscilacin. Debilidad muscular.- Puede ser debida a una atrofia muscular por desuso, a lesiones neurolgicas y a miopatas.

3.

4.

Control neurolgico deficitario.- Se puede presentar en la patologa del sistema nervioso central o perifrico manifestndose en diferentes alteraciones bsicas, que se pueden dar combinadas y con diferente intensidad, como son en el caso de lesiones de tobillo la alteracin de la propiocepcin (priva al paciente de la informacin sobre la posicin articular, as como de la sensacin de contacto con el suelo).

Alteraciones del tobillo Los trastornos funcionales de la articulacin de tobillo se manifiestan, de forma genrica, como una flexin plantar o una flexin dorsal exageradas. Alteraciones de slo 5 pueden provocar alteraciones de la marcha, debido al escaso rango de movilidad de tobillo en dicha actividad. a. Flexin plantar exagerada Fase de la marcha afectada Toda la fase de apoyo y las fases media y final de la oscilacin. Causas de Flexin plantar de tobillo exagerada: - Debilidad de la musculatura pretibial, con cada incontrolada de antepi. - Contractura en flexin plantar, la postura ms habitual es la de 15, que coincide con la de menor tensin capsular. - Espasticidad de sleo y gastrocnemios. Descripcin En la fase de contacto inicial: - Cuando el control pretibial es dbil: Puede abordar el suelo con un contacto de taln bajo, con unos 15 de flexin plantar de tobillo y una extensin completa de rodilla, que puede ir seguido de cada de antepi de forma incontrolada. - Contacto inicial del antepi (equino): Puede orginar 3 patrones de carga diferente.

Si la retraccin es elstica, el pie cae rpidamente mientras la tibia permanece vertical. Flexin plantar rgida: permanece la posicin en equino cada en apoyo completa del pie.

En la fase media de apoyo: - Inhibe el adelantamiento de la tibia. - La disminucin del rodillo de tobillo limita la progresin, (longitud corta del paso del miembro contralateral). Los pacientes presentan compensaciones caractersticas para su prdida de progresin: a) Despegue precoz de taln. b) La hiperextensin de rodilla, cuando hay una laxitud ligamentosa suficiente, consigue que el cuerpo progrese sobre la tibia, alineada posteriormente, mientras el fmur sigue el impulso del cuerpo y gira hacia delante sobre la tibia inmvil. c) La inclinacin anterior del tronco y de la pelvis es el ltimo tipo de sustitucin, aunque este mecanismo es ms til para mantener el equilibrio. En la fase final del apoyo: slo cuando hay un despegue precoz de taln se puede tener un patrn de marcha bastante normal, en las otras dos situaciones se acorta la longitud del paso de forma importante, al no poder realizar el despegue de taln. En la fase media de la oscilacin, dificulta el avance del miembro. La parte anterior del pie no consigue levantarse del suelo, arrastrndose. El paciente suele compensarlo flexionando exageradamente la cadera y la rodilla (marcha equina o en steppage). Ante una inadecuada flexin de rodilla o cadera son la marcha con circunduccin de cadera, marcha en guadaa o de segador, o bien la elevacin sobre el antepi contralateral. Fase final de la oscilacin puede persistir la cada de dedos, pero rara vez interfiere el movimiento.

2. Flexin dorsal exagerada Fase de la marcha afectada La principalmente en fase de apoyo, secundaria la de oscilacin. Causas de dorsiflexin exagerada: - Debilidad del trceps sural, por desuso, parlisis o un alargamiento quirrgico excesivo para paliar una retraccin del tendn de Aquiles. La debilidad del sleo supone un adelantamiento de la tibia sobre el pie en la fase media del apoyo, adems impide el despegue de taln en la fase final del apoyo. El papel de los flexores plantares es importante tanto en la propulsin como en el mantenimiento postural. - El bloqueo de tobillo en posicin neutra, debido a una artrodesis de la articulacin o a una rtesis. Aumenta la accin del rodillo de taln, lo que origina una precoz cada del pie que arrastra la tibia tras l, flexionando la rodilla. Descripcin En la fase inicial del apoyo origina un rodillo de taln aumentado.

- Incremento de la flexin de rodilla cuando cae el antepi, que supone una mayor demanda del cudriceps. Fase final del apoyo, la alteracin es llamativa. Inversamente, si se produce el despegue de taln una flexin aumentada de rodilla puede enmascarar el adelantamiento tibial adicional por la excesiva flexin dorsal de tobillo. En la preoscilacin, adelantamiento relativo de la tibia.

El tratamiento consiste en un grupo importante de tcnicas teraputicas para rehabilitar la marcha teniendo como objetivos de base: 1. 2. 3. 4. 5. Mejorar la fuerza muscular en miembros inferiores. Aumentar la estabilidad funcional y el equilibrio para desarrollar la marcha. Facilitar el aprendizaje de los patrones de movimiento normal. Mejorar el control de la postura y el movimiento. (Propiocepcin) Lograr buen control de tronco y de desplazamiento de peso.

As tambin, cabe destacar en su tratamiento el uso de ortesis, cuando lo es necesario.

Evaluaciones kinsicas en lesiones traumticas de tobillo y pie

Los procesos evaluativos son la base de cualquier tratamiento teraputico. Es, por lo tanto, menester una evaluacin completa y minuciosa para as facilitar a los terapeutas establecer una base de datos que les permita la valoracin del progreso del paciente. La evaluacin permite determinar un tratamiento adecuado, permite adaptar el tratamiento a medida que ste avanza y progresa en el tiempo, e incluso permite identificar la causa real del problema que aqueja al paciente. La evaluacin kinsica debe ser sistemtica. Debe ser fiables y objetiva y sus resultados vlidos. Se entiende por fiabilidad al alcance de los resultados comparables obtenidos cada vez que se repite la evaluacin. Una evaluacin objetiva es aquella donde la presencia de hallazgos no est sesgada por la opinin personal o a los sentimientos, ya sean del Kinesilogo o del paciente. El objetivo principal de la evaluacin kinsica es recolectar informacin del estado del paciente para luego jerarquizarla y poder planificar un tratamiento adecuado a las necesidades especficas de cada paciente.

La evaluacin kinsica incluye anamnesis y una exploracin fsica, donde sta incluye inspeccin, palpacin, movilidad articular (goniometra) y diversas pruebas para fuerza muscular, longitud muscular, etc. La exploracin completa de tobillo y pie abarca la inspeccin de toda la extremidad. El paciente debe tener descubierto su MMII y sin calzado. Se hace hincapi en que una anamnesis detalla junto con una exploracin fsica cuidadosa son lo ms importante a la hora de realizar un diagnstico kinsico, dejando en segundo lugar en importancia a los exmenes radiogrficos u otros, ya que stos slo corroboran lo que uno encontr en la exploracin fsica.

A. Anamnesis
Orienta hacia el diagnstico, as como la magnitud de los daos. Se constata: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Profesin. Edad. Peso corporal. Pasatiempo. Lateralidad. Mecanismo de lesin a) Cmo ocurri b) Cundo ocurri c) Dnde ocurri 7) Dolor a) Intensidad y evolucin b) Movimientos o posiciones que desencadenan el dolor. 8) Dispositivos de ayuda

IMPORTANTE: No siempre hay una relacin directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido, con la gravedad real de la lesin.

B. Inspeccin
Se observar: 1) Desde que el paciente entra a la consulta, poniendo especial atencin a: a) Marcha

b) Deformidades en los zapatos c) Aspecto general del miembro inferior. i) Tumefaccin ii) Coloracin iii) Verificar si se encuentran todos los ortejos

2) Se observa en posicin descarga (apoyando): a) Alineamiento general del miembro inferior: la rotacin interna del miembro inferior tiende a aplanar el arco longitudinal del pie. b) Posicin del retropi: calcneo varo (aduccin) o valgo (abduccin). c) Posicin del mediopi: supinacin o pronacin. d) Posicin del antepi: aduccin o abduccin. e) Movimientos combinados: inversin y eversin. f) Deformidades en los dedos. g) Tendn de Aquiles: posicin, tensin. h) Arco longitudinal medial, lateral y transverso. i) Huella plantar del pie (podoscopio).

3) Paciente en sedestacin: a) Presencia de callos, alteraciones uas, anomalas dedos, etc. b) Existencia de deformidades fijas (pie zambo, dedos en martillo, etc.).

C. Palpacin
Palpacin sea:

Zona medial: - Cabeza primer metatarsiano - Articulacin 1 cua-primer metatarsiano - Tubrculo del navicular - Cabeza del talo - Malolo medial - Sustentaculum tali - Tubrculo medial del talo

Zona lateral: - Cabeza 5 metatarsiano y su difisis - Cuboides - Calcneo - Malolo fibular - Tubrculo fibular - Seno tarsiano

Zona plantar: - Cabezas de los metatarsianos (valorar alineamiento y sensibilizacin) - Sesamoideos del Hallux - Tubrculo medial del calcneo

Palpacin de partes blandas:

Zona medial: - Zona de la cabeza del 1 MTT - Zona del tubrculo del navicular y cabeza del talo i. Tendn del tibial posterior ii. Ligamento deltodeo - Tendones flexor largo dedos y del hallux - Arteria tibial posterior y nervio tibial Se palpa de anterior a posterior, dirigindose al tendn calcneo

Zona lateral: - Tendones msculos fibulares largo y corto - Msculo pedio (extensor corto de los dedos) - Ligamentos laterales del tobillo: fibulotalar anterior, posterior y fibulocalcneo

Zona anterior entre malolos Tendn tibial anterior, - Extensor Largo del Hallux - Arteria dorsal del pie - Extensor comn de los dedos - Seno del tarso (articulacin subtalar) - Tendn del fibular 3 (inconstante) Se palpa de medial a lateral

Zona posterior: - Bolsa retrocalcnea - Tendn de Aquiles

Zona plantar: - Fascia plantar

D. Movilidad Articular a. Activa y Activa Resistida

Flexin plantar Esto evala de forma general el estado de la musculatura inervada por S1. Se le pide al paciente que camine sobre las puntas de los pies. Dorsiflexin Evala la musculatura inervada por L5. Se le pide al paciente que camine sobre sus talones. Inversin Se le pide al paciente que camine sobre los bordes laterales de los pies. Eversin Se le pide al paciente que camine sobre los bordes mediales de los pies.

Estas pruebas rpidas y fciles de aplicar pueden mostrar anomalas funcionales pero no permiten la medicin o la real y precisa valoracin de los movimientos por separado. Es necesario realizar pruebas pasivas. Para aplicar las pruebas activas resistidas se realizan los mimos movimientos pero aplicando el Kinesilogo una fuerza en sentido contrario al movimiento para poder valorar la fuerza muscular y luego registrarla mediante una cartilla de graduacin muscular como la siguiente: Graduaciones Musculares 5 Normal Descripcin Arcos de movilidad completa contra la gravedad con resistencia completa (mxima resistencia) Arcos de movilidad completa contra la gravedad con cierta resistencia (mediana resistencia) Arcos de movilidad completa contra la gravedad

4 Buena

3 Aceptable

2 Pobre

Arcos de movilidad completa con eliminacin de la gravedad Pruebas de contractilidad ligera. No hay

1 Indicios

movimiento articular 0 Nula No hay pruebas de contractilidad visibles. Puede presentar contractilidad palpable

Segn Hoppenfeld: Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades

b. Pasivas
Se realizan los mismos movimientos que para la goniometra. Los hallazgos en la movilidad pasiva se objetivizan con la goniometra.

Flexoextensin del tobillo: sobre todo para descartar la existencia de una contractura del tendn de Aquiles que limite la flexin dorsal del tobillo.

Varo-valgo del retropi: Valora la articulacin subtalar (descartar coalicin tarsiana, alteraciones traumticas, etc.). Abduccin-aduccin del antepi: Valora la articulacin Mediotarsiana (talonavicular y calcaneocubodea) y Lisfranc (metatarso-cuneiforme) Pronacin-supinacin en articulacin de Lisfranc: En supinacin el primer dedo est ascendido con respecto al resto y cuando est pronado est ms descendido. Inversin-eversin: Son combinaciones de los movimientos previos. En inversin el varo de la subtalar se combina con aduccin y supinacin en la mediotarsiana y en la eversin el valgo se asocia con abduccin y pronacin. Movilidad de los dedos.

E. Goniometra de Tobillo

 Dorsiflexin de tobillo (0- 20) PP: preferida, en decbito supino, con la rodilla flectada en 20 a 30 y sostenida con un cojn bajo rodilla; alternativa en sedente, con rodilla flectada y tobillo en posicin anatmica. Se elimina accin de los gastrocnemios y su posible accin sobre el movimiento.

Alineamiento goniomtrico: E: sobre el malolo lateral del tobillo. BF: paralela a la lnea mediolateral de la fbula, proyectada hacia la cabeza de la misma. BM: paralela la lnea mediolateral del calcneo.

Plantiflexin de tobillo (0- 45) PP: preferida, en decbito supino, con cadera y rodilla extendida y tobillo en posicin anatmica. Alternativamente, en sedente con rodilla flectada y tobillo en posicin anatmica.

Alineamiento goniomtrico: E: sobre el malolo lateral del tobillo. BF: paralela a la lnea mediolateral de la fbula, proyectada hacia la cabeza de la misma. BM: paralela la lnea mediolateral del calcneo. La goniometra de flexo-extensin de tobillo se realiza para descartar alguna tendinopata del tendn calcneo o acortamiento

Inversin mediotarsal-subtalar (0- 30) PP: preferida, en decbito supino, con cadera en posicin anatmica y tobillo relajado. La rodilla en flexin o extensin. Alternativamente, en sedente con rodilla flectada en 90.

Alineamiento goniomtrico: E: sobre la superficie dorsal del pie a mitad de distancia entre los malolos. BF: a lo largo de la superficie anterior y sobre la cresta de la tibia, en lnea con la tuberosidad tibial. BM: a lo largo de la superficie dorsal de la difisis del 2do MT.

F. Pruebas especiales a. Estabilidad del tobillo:

Cajn anterior del tobillo: Con el tobillo en loose packed, se empuja el pie hacia caudal respecto a la tibia. Evala cantidad y calidad de movimiento. Si se siente que se desplaza hacia delante, es positivo, e indica lesin ligamentosa. Se realiza con el paciente en decbito supino y la alternativa en con el paciente en sedente y la extremidad a evaluar con una flexin de 90 de rodilla y cadera.

Prueba Tensin Vara: se utiliza para evaluar la integridad de los ligamentos laterales del tobillo. Se realiza con el paciente en decbito supino (alternativa en sedente) con el pie fuera de la camilla y el tobillo en loose packed. El kinesilogo se ubica medialmente a la pierna a evaluar (entre las piernas del paciente). La mano ceflica estabiliza la pierna sobre los maleolos y al mismo tiempo palpa los 3 fascculos del ligamento colateral lateral de tobillo. La mano caudal toma el calcneo en forma de copa y el antebrazo estabiliza al pie.

Prueba Tensin Valga (prueba de Kleiger): se realiza en la misma posicin anterior pero en este caso el kinesilogo aplica una fuerza de eversin mxima o llevando el calcneo a valgo. La mano estabilizadora palpa sobre el ligamento deltodeo a medida que se aplica la fuerza.

Tilt Talar o Prueba de la inclinacin talar: se utiliza para la valoracin del ligamento fibulocalcneo. El paciente se ubica en decbito lateral con el pie relajado. Manteniendo el pie en la posicin anatmica, lleva el ligamento fibulocalcneo perpendicular al eje longitudinal del talo. ste, entonces, se inclina hacia la ADD y la ABD. Cuando el talo se mueve excesivamente la prueba da positiva.

b. Integridad del tendn de Aquiles:

Test de Thompson: en decbito prono con la rodilla flectada en 90, se aplica compresin en los msculos de la pantorrilla. En circunstancias normales, esto provoca la flexin plantar del tobillo. Si no, se debe sospechar rotura del tendn calcneo, an as se debe tener en cuenta que en algunos casos puede existir Plantiflexin debido a la accin de los msculos fibulares.

c. Exploracin neurolgica:
Compresin lateral de las cabezas metatarsianas: si con esto aumenta el dolor en el antepi, se debe sospechar un neuroma de Morton (raro en nios).

Test de Tinel de Compresin Nerviosa (para el sndrome del tnel tarsiano): se aplican golpecitos suaves sobre el nervio tibial posterior y sus ramas en la cara medial del tobillo. Si se produce una descarga elctrica en el territorio de distribucin, la prueba es positiva.

d. Valoracin del pie plano:

Para distinguir si el pie plano es rgido o flexible, basta con poner de puntillas al paciente o decirle que haga dorsiflexin del primer dedo. En el caso de pie plano flexible, con esta maniobra se recupera el arco longitudinal del pie.

Nunca olvidar la valoracin de la articulacin subtalar (para descartar coalicin tarsiana, que provoca pie plano contracto).

G. Pruebas de Longitud Muscular

Msculo Sleo

Posicin: paciente en decbito supino. La posicin alternativa es en sedente con las rodillas flectadas. Movimiento: el kinesilogo debe realizar una dorsiflexin con la rodilla flectada en 90. En esta posicin se elimina el componente de los gastrocnemios. Se objetiviza con gonimetro los grados de dorsiflexin.

Msculos Gastrocnemios y Plantar

Posicin: el paciente se ubica en decbito supino o prono. La posicin alternativa es en sedente con las rodillas extendidas. Movimiento: el kinesilogo debe realizar una dorsiflexin con la rodilla extendida. En esta posicin se espera que la dorsiflexin sea menor debido a la restriccin de los msculos llegando a los 10 de dorsiflexin, grados menores podran indicar acortamiento de los msculos. Para saber si es realmente este msculo el que limita la accin se lleva la rodilla a flexin de 90, si la limitacin persiste es posible que haya un acortamiento del sleo o alguna restriccin capsular posterior.

Bibliografa
Klgo. Ricardo Solano Mdulo Musculoesqueltico Extremidades Klgo. Mg. Claudio Bascour Sandoval, Mdulo de Pruebas Especiales de Extremidades y MAP Hoppenfeld, S., Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades, Mxico: Ed. Manual Moderno, 1979. M. Lynn Palmer; Marcia E. Epler, Fundamentos de las Tcnicas de Evaluacin Musculoesquelticas, 2002. Delgado Martnez, Alberto D.; Marchal Corrales, Juan A. Manual de Anatoma Funcional y Exploracin Clnica del Aparato Locomotor para Mdicos de Atencin Primaria. Ed. Merck, 2004. Exploracin del aparato locomotor. Alberto D. Delgado Martnez.FEA Ciruga Ortopdica y traumatologa. Complejo Hospitalario de Jan. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad de Jan. Ignacio Martnez Caballero. FEA Ortopedia Infantil. Hospital del Nio Jess. Madrid

Evaluaciones kinsicas de rodilla con fundamentos biomecnicos.

A. Anamnesis Orienta hacia el diagnstico, as como la magnitud de los daos. Se constata: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Profesin. Edad. Peso corporal. Pasatiempo. Lateralidad. Mecanismo de lesin a) Cmo ocurri b) Cundo ocurri c) Dnde ocurri 7) Dolor a) Intensidad y evolucin b) Movimientos o posiciones que desencadenan el dolor. 8) Dispositivos de ayuda

IMPORTANTE: No siempre hay una relacin directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido, con la gravedad real de la lesin.

B. Inspeccin

Se observar: 1) Desde que el paciente entra a la consulta, poniendo especial atencin a: a) Marcha, suave y rtmica. i) La rodilla se flecta 60 aprox. En la fase de balanceo. ii) El cudriceps (Q) se contrae para iniciar la aceleracin de MMII iii) Luego del punto medio se contraen los isquitibiales (IT) para desacelerar la pierna y prepararla para el apoyo inicial iv) Cuando choca el taln con el piso la rodilla debe estar completamente extendida b) Compensaciones en la marcha c) Simetras musculares, utilizando el criterio de comparacin bilateral. En especial el vasto medial debido a que es el que se hipotrofia con mayor facilidad. d) Aspecto general del miembro inferior. i) Tumefaccin (localizado en caso de bursitis o generalizada en caso de lesin intraarticular) ii) Coloracin iii) Marcas en la piel y pliegues cutneos anormales e) Alineamiento patelas y buscar genu varo, valgo, recurvatum y/o flexum

Cuando hay lesiones la rodilla tiende a ir al loose packed articular. Si hay presencia de tumefaccin objetivizar por medio de la medicin de permetros.

C. Palpacin Se le pide al paciente que se descubra el MMII dejando su ropa interior; es importante poner atencin a los movimientos que realiza el paciente y la forma en que se desviste analizando si hay rigidez de la articulacin, dolor localizado, al realizar algn movimiento y sus respectivas compensaciones, etc. El paciente se encuentra en posicin sedente con la pierna colgando y el kinesilogo se ubica sentado en una silla a un nivel ms bajo y estabilizando la pierna del paciente con las piernas del kinesilogo para poder tener ambas manos libres. La piel est ms tensa con la rodilla flectada en 90 y permite ver mejor los contornos seos y los tendones y ligamentos estn relajados en esta posicin sin carga. Esta es la posicin ms cmoda para poder palpar. Palpacin sea:

Superficie Medial -

Meseta tibial medial, punto de inicio y reinicio. Tuberosidad de la tibia Cndilo femoral medial Tubrculo aductor

Superficie Lateral -

Meseta tibial lateral, punto de inicio y reinicio Tubrculo lateral Cndilo femoral lateral Epicndilo femoral lateral Cabeza de la fbula

Surco troclear y patelar

El surco troclear est cubierto por cartlago.

Palpacin de partes blandas:

Superficie Anterior - Cudriceps femoral recordar medir permetros sobre 7.5 cm de la meseta tibial y poner nfasis en vasto medial - Tendn patelar es importante ya que el paciente puede presentar patologas como Osgood-Schlatter; entesitis; tendinitis; bursitis patelar (superficial o profunda)

Superficie Medial - Menisco medial. - Ligamento colateral medial. - Sartorio, recto interno y semitendinoso (pata de ganso)

Superficie Lateral - Menisco lateral. - Ligamento colateral lateral. - Tendn del bceps crural. - Tracto iliotibial. - Nervio citico poplteo externo.

Superficie Posterior - Fosa popltea - Nervio tibial posterior - Vena popltea - Arteria popltea, corre pegada a la cpsula articular. Es el elemento ms profundo de la regin - Msculo gastrocnemios

D. Movilidad Articular a. Activa y Activa Resistida

Flexin Se le pide al paciente que se ponga en cuclillas hasta observar una flexin importante de la rodilla. Este movimiento se debe hacer de manera simtrica.

Extensin Se puede realizar de dos formas la evaluacin.

1. El paciente se levanta de la posicin en cuclillas y debe realizarlo sin apoyo exagerado en una rodilla, debe llegar a la posicin erguida y con las rodillas en completa extensin. 2. El paciente en posicin sedente con la rodilla en flexin de 90 y se le pide que extienda la rodilla. Este movimiento debe ser suave. Se puede observar dificultad para extender la rodilla en los ltimos 10 grados apareciendo un movimiento entrecortado y con grandes esfuerzos por parte del paciente para llevarlo a cabo.

Para aplicar las pruebas activas resistidas se realizan los mismos movimientos pero aplicando el Kinesilogo una fuerza en sentido contrario al movimiento y de manera isomtrica para poder valorar la fuerza muscular y luego registrarla mediante una cartilla de graduacin muscular como la siguiente:

Graduaciones Musculares 5 Normal

Descripcin Arcos de movilidad completa contra la gravedad con resistencia completa (mxima resistencia) Arcos de movilidad completa contra la gravedad con cierta resistencia (mediana resistencia) Arcos de movilidad completa contra la gravedad

4 Buena

3 Aceptable

2 Pobre

Arcos de movilidad completa con eliminacin de la gravedad Pruebas de contractilidad ligera. No hay movimiento articular No hay pruebas de contractilidad visibles. Puede presentar contractilidad palpable

1 Indicios

0 Nula

Segn Hoppenfeld: Exploracin fsica de la columna vertebral y las extremidades

b. Pasivas

Se realizan los mismos movimientos que para la goniometra. Los hallazgos en la movilidad pasiva se objetivizan con la sta.

Flexin de Rodilla: La posicin ideal es en decbito prono. Se sujeta con una mano la pierna a nivel de la articulacin del tobillo y con la otra mano en la fosa popltea para que acte como punto de apoyo y para destrabar la rodilla. Se realiza la flexin y se determina la distancia entre el taln y la regin gltea. En el adulto puede llegar hasta los 135.

Los flexores primarios son los isquitibiales. Semimembranoso est inervado la porcin tibial del nervio citico, L5; el msculo Semitendinoso, por la porcin tibial del nervio citico, L5; y el msculo bceps femoral por la porcin tibial del nervio citico, S1.

Extensin de Rodilla: en la misma posicin y con las manos dispuestas de igual forma se lleva la pierna a la extensin. El movimiento debe ser suave y la extensin debe llegar al menos al 0 y en algunos sujetos unos grados ms de hiperextensin. El extensor primario es el cudriceps inervado por el nervio crural, L2, L3 y L4.

Rotacin Interna y Externa: El paciente puede estar en decbito supino o en posicin sedente. Con una mano se estabiliza el muslo colocndola inmediatamente sobre la rodilla, con la otra mano se sujeta el taln de la pierna a evaluar y se hace girar la pierna. Mientras se realiza este movimiento se debe palpar el tubrculo de la tibia para comprobar su movimiento. En condiciones normales debiera existir un movimiento de 10 hacia ambos lados.

Se puede realizar la prueba de Helfet o Mecanismo de tuerca para evaluar la rotacin interna y externa.

E. Goniometra de Rodilla Flexin de rodilla (0-120 a 130) PP: preferida, en decbito supino, con la cadera en 90. Alternativa en decbito lateral sobre el lado no-testeado. La cadera y rodilla flectada simultneamente.

Alineamiento goniomtrico: E: sobre el epicndilo lateral del fmur. BF: paralela a la lnea mediolateral del fmur en lnea desde el epicndilo lateral al trocnter mayor. BM: paralela a la lnea mediolateral de la fbula hacia el ML.

Extensin de rodilla (120 a 130 a 0) (hiperextensin 0-10) PP: preferida, en decbito supino, con la cadera en extensin. Alternativa en decbito lateral sobre el lado no-testeado, con la cadera en posicin anatmica. Tambin puede ser otra alternativa en decbito prono, con la cadera en posicin anatmica.

Alineamiento goniomtrico: E: sobre el epicndilo lateral del fmur. BF: paralela a la lnea mediolateral del fmur en lnea desde el epicndilo lateral al trocnter mayor. BM: paralela a la lnea mediolateral de la fbula hacia el ML.

Pruebas especiales

a. Pruebas patelofemorales ngulo Q. Esta prueba tiene gran importancia biomecnica debido a que la alteracin de este ngulo tiene directa relacin con una distribucin anormal de cargas y por consiguiente con desgastes articulares anormales.

Los ngulos normales son: Hombres: 10-15 (13 Magee) Mujeres: 10-19 (18 Magee)

Alteraciones: Rangos Menores: puede tener relacin con condromalacia y patela alta Rangos Mayores: disfuncin patelofemoral, anteversin femoral aumentada, genu valgum o torsin tibial externa aumentada.

Prueba de Opresin Patelofemoral (Signo de Clarke) Se realiza ante la sospecha de disfuncin femoropatelar y est diseada para determinar la integridad de la superficie patelar posterior y de la corredera troclear del fmur. La prueba es positiva cuando el Q no realiza la accin y existe dolor.

Prueba de Waldrom Esta prueba ayuda en el diagnstico de la condromalacia patelar o en la sospecha de Sndrome Patelofemoral. Esta prueba da positivo para condromalacia cuando las crepitaciones y el dolor son simultneos.

Prueba de aprensin patelar Se utiliza para evaluar la subluxacin o dislocacin femoropatelar por inestabilidad de la misma, con esta prueba se puede saber el estado de los retinculos (si estn o no indemnes.)

Esta prueba es positiva cuando el Q empieza a contraerse para evitar la medializacin de la patela; tener en cuenta la cara del paciente.

Prueba de McConell Se realiza ante la sospecha de dolor femoropatelar. Esta prueba se basa en la realizacin de fuerzas compresivas que desencadenen el dolor conjugado con el movimiento de la patela a medial y verificar la injerencia en la patologa. Es positiva la prueba cuando la medializacin de la patela reduce el dolor.

Prueba de Wilson Se realiza esta prueba cuando hay sospecha de osteocondritis disecante. Es positiva cuando al realizar la maniobra el paciente relata un dolor en el cndilo femoral medial y que desaparece al rotar la tibia externamente. La prueba es positiva para condromalacia cuando la rotacin lateral de la tibia disminuye el dolor.

b. Pruebas para efusin de rodilla Prueba de choque patelar o de derrame mayor Se utiliza esta prueba en pacientes con sntomas de derrame generalizados de rodilla. Esta prueba es positiva cuando al realizar el golpeteo con los pulpejos en la patela, sta rebota hacia atrs o adelante. Muchas veces el paciente presenta inflamacin lo que puede constatarse en la inspeccin

Prueba de fluctuacin o de derrame menor Indicada en las personas con derrame mnimo. La prueba es positiva cuando al exprimir inferior y lateralmente la zona de la rodilla el kinesilogo nota un abombamiento o aumento en la presin.

c. Pruebas meniscales Prueba de Mc Murray Se utiliza para ver la indemnidad de los meniscos. Recordar que en la Flexoextensin los meniscos siguen a la tibia y en la rotacin siguen al fmur, es por esto que esta prueba presenta 3 componentes o 3 movimientos bsicos: Flexoextensin, fuerza en varo/valgo y rotacin medial/lateral. Es positiva cuando se escucha un chasquido o un crujido generalmente acompaado de dolor.

Prueba de Opresin de Apley Esta prueba analiza el estado de los meniscos mediante la aplicacin de una fuerza paralela al eje longitudinal de la pierna para provocar dolor. Cuando existe dolor se dice que la prueba es positiva.

Rotacin Medial: evala menisco lateral Lateral: evala menisco medial

Prueba de ODonohue Esta prueba cuando da positiva (aumento de dolor pasando de la posicin de flexin 90 a total flexin de rodilla) nos da un indicio de desgarro meniscal o irritacin capsular.

Prueba del mecanismo de tuerca de la rodilla Esta prueba mediante la marcacin de 3 puntos nos indica la rotacin de la tibia en el mecanismo de tuerca de la rodilla. Cuando la rotacin es inexistente (no hay variacin entre los puntos marcados) puede indicar la presencia de un menisco desagarrado o una disfuncin femoropatelar.

Prueba de rebote Se utiliza para verificar si existe alguna estructura que impide la completa extensin de la rodilla. Da positivo cuando el paciente al realizar la extensin tiene una sensacin final de resorte o gomosa (bloqueo elstico), lo cual se asocia a desgarro de meniscos.

 Prueba para retraccin meniscal Se utiliza para verificar sospecha de retraccin de meniscos. La prueba da positiva para el desgarro de menisco medial cuando ste luego de una rotacin lateral no desaparece.

d. Pruebas ligamentosas Prueba de distraccin de Apley Se aplica ante una posible lesin de ligamento colateral medial o lateral. La prueba es positiva cuando existe dolor ante las rotaciones.

Prueba de tensin valga Segn Brotzman evala la indemnidad del ligamento colateral medial y la capsula medial, es por esto, que se dice que evala en el plano frontal la estabilidad medial de la articulacin. La prueba da positivo cuando existe un bostezo y/o dolor.

Prueba de tensin vara Evala la estabilidad lateral de la articulacin. La prueba da positivo cuando existe un bostezo y/o dolor.

Prueba de Lachman Esta prueba es la ms confiable para evaluar la insuficiencia del LCA, especialmente de la banda posterolateral, debido a que es funcional. La prueba da positivo cuando no existe la sensacin final firme mientras se efecta el cajn o cuando el desplazamiento es mayor a lo normal.

Prueba de extensin dinmica (Prueba de Lachman Activa) Se utiliza para evaluar la insuficiencia del LCA, es una variante de la anterior. Se realiza de la misma forma que la anterior aadindole la contraccin dinmica del Q.

Prueba de cajn anterior Se evala la laxitud o ruptura del LCA mediante un cajn anterior.

Es positiva cuando el movimiento o desplazamiento es exagerado. Tener en cuenta que es muy posible obtener un falso positivo cuando hay ruptura del LCP.

Prueba de cajn posterior Cuando se intuye desgarro del LCP se realiza esta prueba. Es positiva cuando el desplazamiento de la tibia es mayor de lo habitual (comparacin bilateral).

e. Exploracin neurolgica:

Reflejo Rotuliano: es un reflejo tendinoso profundo mediado por los nervios que nacen en los niveles neurolgicos L2, L3 y L4 pero principalmente L4, por lo que se considera un reflejo para evaluar esa raz, sin embargo, igual puede existir presencia del reflejo debido a que est inervado por ms de una raz. El paciente debe estar en sedente con las piernas colgando y relajadas o en su defecto en sedente y con una pierna cruzada sobre otra. Si el paciente est postrado tome la rodilla con algunos grados de flexin. En estas posiciones el tendn patelar se estira y prepara. Se localiza el tendn por medio de palpar las mesetas tibiales, posteriormente se procede a dar un golpe rpido y certero en la zona con un martillo de reflejos, si es difcil obtenerlo, solicite al paciente que se apriete las manos e intente separarlas.

Se realiza bilateralmente y se califica como normal, aumentado, disminuido o ausente.

F. Pruebas de Longitud Muscular

Msculos Flexores de Rodilla

Msculo Bceps Femoral (porcin corta) y Poplteo

Posicin: paciente en decbito prono con las caderas extendidas. De esta forma, se relajan sobre las articulaciones de la cadera y rodilla los IT biarticulares.

Movimiento: el kinesilogo extiende la rodilla, con el tobillo relajado. Se coloca el tobillo relajado fuera de la camilla. Al realizar el movimiento el tobillo debe estar en Plantiflexin para eliminar el

componente de los gastrocnemios sino puede haber una tensin flexora de rodilla por acortamiento del msculo.

Se objetiviza con gonimetro los grados de extensin. Se debe considerar, si hay una limitacin del movimiento tambin puede tener una causal capsular por posterior.

Msculos Extensores de Rodilla

Msculo Q, exceptuando el recto femoral

Posicin: el paciente se ubica en decbito lateral sobre la pierna no evaluada. La posicin alternativa es en decbito supino con la cadera flectada en 90. En la posicin alternativa hay que tener en cuenta la tensin de los msculos biarticulares que atraviesan la cadera anterior y posteriormente.

Movimiento: el kinesilogo debe realizar una flexin hasta que las estructuras tisulares blandas de la pierna y el muslo queden yuxtapuestas (end feel blando).

Se objetiviza con gonimetro la flexin de rodilla.

REEDUCACIN PROPIOCEPTIVA

La propiocepcin es una variacin especializada de la modalidad del tacto, que Abarca las sensaciones del movimiento y la posicin de las articulaciones. La propiocepcin consciente es esencial para el funcionamiento apropiado de las articulaciones en los deportes, las actividades cotidianas y las tareas laborales, en tanto que la propiocepcin inconsciente modula la funcin muscular e inicia la estabilizacin refleja (Prentice). La propiocepcin es la mejor fuente sensorial para proveer la informacin necesaria para mediar el control neuromuscular y as mejorar la estabilidad articular funcional y el trabajo propioceptivo es transversal en la rehabilitacin.

Los recetores propioceptivos son receptores nerviosos que se ubican en: msculos, tendones, ligamentos y articulaciones que se encargan de informarnos las posiciones de los miembros, la postura, etc., por lo tanto son una importante fuente de informacin para nuestro organismo. Una lesin traumtica provoca una alteracin propioceptiva en la zona de la lesin, esta a su vez se ve empeorada por el uso de yeso o frulas. Esto se debe a que los propioceptores se daan. Una persona con la propiocepcin daada en su extremidad inferior presentara una alteracin del movimiento corporal que se traduce en posibles lesiones a futuro en la misma zona o la presencia de sntomas residuales tales como la inestabilidad mecnica (dado por variaciones anatmicas) e inestabilidad funcional que se define como la disminucin de la propiocepcin, del control neuromuscular y control postural. Los objetivos de rehabilitacin propioceptiva consisten en reentrenar los propioceptores para evitar lesiones mayores, mejorar fuerza, coordinacin, equilibrio y tiempo de reaccin ante situaciones determinadas. Los mecanismos propioceptivos tienen vas inconscientes y conscientes, por lo cual es importante no solo incluir secuencias establecidas y mediadas conscientemente, sino tambin alteraciones repentinas de las posiciones articulares que inician la contraccin refleja del musculo. Un deportista tendr una mayor propiocepcin, gracias a la estimulacin constante de sus receptores y es fundamental para poder controlar su cuerpo, as como para desarrollar distintas tcnicas que necesitan alto grado de precisin. Una lesin modifica la informacin que los propioceptores envan desde la regin afectada. Esto afecta un cambio a nivel del esquema corporal que se traduce en una alteracin del movimiento normal, y esta alteracin es un foco de reincidencia de nuevas lesiones. Esta alteracin motriz se da fundamentalmente a nivel de los automatismos (esenciales en la prctica deportiva), por lo que la educacin propioceptiva es un objeto fundamental dentro de las lesiones, ms an en el caso de los deportistas. Los mtodos ms comunes para determinar la integridad del sistema propioceptivo son: 1.- Apreciacin consciente de la propiocepcin. 2.- Determinacin de respuesta a la perturbacin articular. 3.-Evaluacin del control postural. 4.- Evaluacin de potenciales evocados somato sensoriales. No podemos dejar de lado la gran influencia psicomotora (por ejemplo un sentimiento de inseguridad) que puede alterar los patrones de reclutamiento muscular pudiendo provocar debilidad muscular por desuso.

EJERCICIO TERAPUTICO

Movimiento Pasivo Movimiento dentro de los lmites de movilidad articular sin restriccin de un segmento, se produce por completo por accin de una fuerza externa (gravedad, mquina, otra persona, propio paciente). No hay contraccin muscular voluntaria. Se emplea movilidad pasiva controlada para reducir las complicaciones de la inmovilizacin con el fin de: 1. 2. 3. 4. 5. Mantener la integridad de la articulacin y los tejidos blandos. Reducir al mnimo los efectos de la formacin de contracturas. Mantener la elasticidad mecnica de los msculos. Ayudar a la circulacin y la dinmica vascular. Mejorar el movimiento sinovial para la nutricin de los cartlagos y la difusin de materiales en la articulacin. 6. Reducir o inhibir el dolor. 7. Ayudar al proceso de curacin despus de una lesin o ciruga. 8. Ayudar a mantener la conciencia del movimiento del paciente. Limitaciones del movimiento pasivo: -No previene la atrofia muscular. -No aumenta la fuerza o resistencia fsica. -No ayuda a mejorar la circulacin en el grado que lo hace la contraccin activa de un msculo voluntario.

La movilizacin desarrollada por una fuerza externa se divide en: Movilizacin Pasiva Relajada: las articulaciones estn libres. Mediante esta movilizacin se consigue: - Despertar los reflejo propiocestivos y la consciencia del movimiento. - Favorecer la circulacin hemolinftica. - Mejorar el tono y la actividad muscular mediante sucesivos estiramientos y acortamientos musculares. - Mantener la elasticidad e independencia de los distintos tejidos, previniendo adherencias, contracturas y retracciones. Movilizacin Pasiva Forzada Se practica cuando las articulaciones no estn libres, pues existen adherencias y retracciones que impiden total o parcialmente el movimiento. Puede ser momentnea, la cual es una maniobra rpida, utilizada para vencer adherencias o limitaciones articulares o bien mantenida, la cual obliga constantemente a la articulacin mediante la aplicacin de una fuerza exterior continua.

Movimiento Activo Libre Movimiento dentro de los lmites de movilidad sin restriccin de un segmento, se produce por una contraccin activa de los msculos. El sujeto realiza el movimiento de manera libre y sin la intervencin de ningn agente externo. Cuando un paciente puede contraer activamente los msculos y mover un segmento con o sin ayuda, y no haya contraindicaciones, se emplea movilidad activa. Puede ser: - Esttica: es aquella en la que no se produce deslizamientos de segmentos. Aqu el msculo se contrae y se relaja sin que vare su extensin. Es til en el caso de sujetos que no pueden moverse y en articulaciones dolorosas, puesto que se realiza trabajo muscular sin desplazamiento articular. Adems de lo anterior contribuye al mantenimiento del tono y fuerza muscular. - Pendular: primero vence la gravedad y luego la inercia ayuda al movimiento. - Gravitacional: la nica fuerza que debe vencer el paciente es la gravedad.

Movimiento Activo asistido Tipo de movilidad activa donde una fuerza externa proporciona ayuda, mecnica o manual, dado que el msculo principal requiere asistencia para completar el movimiento. Cuando un paciente presenta una musculatura dbil (grado malo a regular) se emplea movilidad activa-asistida, con el fin de ofrecer ayuda suficiente a los msculos de modo cuidadosamente controlado para que puedan funcionar al mximo nivel y fortalecerse de modo progresivo.

La movilidad Activa libre y activa asistida se utilizan para: 1. Cumplir los mismos objetivos de la movilidad pasiva con los beneficios aadidos producto de la contraccin muscular. 2. Mantener la elasticidad y contractilidad fisiolgicas de los msculos participantes. 3. Proporcionar retroalimentacin sensorial procedente de los msculos que se contraen. 4. Proporcionar un estmulo para la integridad de los huesos y tejidos articulares. 5. Aumentar la circulacin y prevenir la formacin de trombos. 6. Desarrollar la coordinacin y las destrezas motoras para actividades funcionales. Limitaciones de la movilidad activa: -No mantiene ni aumenta la fuerza en msculos fuertes.

-No desarrolla la destreza ni la coordinacin, excepto en patrones de movimiento utilizados.

Ejercicio resistido Cualquier forma de ejercicio activo donde a la contraccin muscular dinmica o esttica se le opone una fuerza externa (manual o mecnica). Su propsito es mejorar la funcin. Ayuda a: Aumentar la fuerza (fuerza mxima) (cargas pesada y pocas repeticiones); aumentar la resistencia muscular (fuerza resistencia) (ejercicios repetitivos de baja intensidad y muchas repeticiones); aumentar la potencia (fuerza velocidad) (trabajo por unidad de tiempo; a mayor intensidad y menor tiempo, ms potencia)

MOVILIZACIN ARTICULAR PERIFRICA El objetivo de la movilizacin articular es restaurar la funcin articular normal e indolora. En articulaciones limitadas, implica la restauracin del juego articular para normalizar el rodardeslizar esencial para el movimiento activo. (Se usa el trmino juego articular slo para movimientos traslatorios (lineales)). Las patologas que tienen restriccin de la movilidad, pero tiene indicacin cuando se quiere controlar el dolor, fundamentalmente se piensa en las tracciones como modalidad de tratamiento. Esta tcnica requiere de un: - Cinturn de movilizacin (cinturn de fijacin que puede ser una huincha de cinturn de vehculo con un velcro). - Cuas de arena, o de alta densidad, tablas o simples toallas, para producir los acojinamientos de la tcnica. Tcnica pasiva, no es hecha por el paciente de forma voluntaria sino que es hecha por una fuerza externa, hecha por el terapeuta de forma externa y fundamentalmente lo hace a travs del juego articular (estn en todas nuestras articulaciones), tenemos 2 deslizamientos y tres tracciones. El juego articular podemos evaluarlo como movimientos rectilneos a travs de las tracciones que son movimientos perpendiculares a la superficie articular (se alejan) o los deslizamientos que van paralelos a la superficie articular. El deslizamiento siempre se lleva a cabo simultneamente con un movimiento de traccin grado I. Si se asume que se aplica la regla cncava-convexa, tenemos dos opciones en el juego articular, una fuerza traslatoria perpendicular al plano de tratamiento cuando hacemos una traccin o una fuerza traslatoria paralela a la superficie articular que es el deslizamiento, son movimientos pasivos.

Hay una acuerdo y por norma el plano de tratamiento siempre va a estar en la superficie cncava, por lo tanto el plano en la superficie es tangencial a la superficie articular. Por lo tanto las tracciones van a ser movimientos del juego articular que van a ser perpendiculares al plano de tratamiento y los deslizamientos van a ser paralelos, la condicionante de esta tcnica es que ambas deben ser indoloras, si se sigue los cuidados de la tcnica debe ser indolora, si se hace una tomada deficiente en vez de hacer movimientos rectilneos vamos a hacer movimientos rotatorios que son maniobras inadecuadas de la tcnica (prctica y conocimiento). Grados de traccin segn la dosificacin de Kaltenborn: - Grado I: SOLTAR. Equilibrar las presiones, quitar la fuerza compresiva de los elementos musculares, soltar elementos capsulo-ligamentosos, relajar. (Es para controlar dolor, disminuir dolor). - Grado II: TENSAR. Quitar el slack en tejidos periarticulares, tensar elementos cpsulo ligamentosos. En el inicio del grado II hay una pequea resistencia al movimiento pasivon un mayor movimiento en el grado II hacia la zona de transicin (ZT) tensa los tejidos y se siente ms resistencia, alcanzando el final del grado II se siente una marcada resistencia (llamada primera parada). (disminuir dolor). - Grado III: ESTIRAR. Elongacin, va mas all del slack. Se aplica despus que se haya eliminado el slack y se tensen todos los tejidos. (Mejorar la movilidad global de la articulacin; Aumentar la movilidad y el juego articular mediante el estiramiento de tejidos acortados).

Slack: holgura del tejido. Quitar el slack: tensar el tejido.

Grados de - Grado II: tensar - Grado III: elongar.

deslizamientos:

Se pueden comenzar con tracciones Grado I, el primer da o la primera sesin hasta Grado II con el fin de disminuir el dolor, se evala el acercamiento, la valoracin de la tcnica, se es ms delicado, despus progresando a Grado III para aumentar la movilidad. Se puede matizar haciendo una

traccin Grado I con deslizamiento Grado II III, etc. En una etapa muy avanzada donde le objetivo es recuperar rango articular disminuido, se aplica una traccin III con deslizamiento III. La cantidad de fuerza va a producir estos movimientos traslatorios va a ser proporcional a la articulacin, por ejemplo para producir un deslizamiento Grado III, de las interfalngicas de dedos, va a ser muy difcil, es algo que se aprende. Es una tcnica que se grada por la percepcin que se adquiere. Otra condicionante de la tcnica es que se domine los loose-packed y close-packed, las tcnicas se comienzan en los loose-packed de cada articulacin, patrn capsular, manejar el concepto de la regla cncavo-convexa. La articulacin del tobillo es gnglimo con un grado de libertad hacia dorsiflexin y plantiflexin, con un loose-packed de 10 a plantiflexin. Cuando hay una restriccin de la movilidad evaluada goniomtricamente, dependiendo del end feel puedo saber cual es la tcnica que puedo ocupar, ejemplo; si tengo un end feel blando o firme se opta por ejercicio terapetico o stretching, o MAP; cuando hay restricciones cpsulo ligamentosas optar por MAP. Cuando hay restriccin muscular, retraccin tendnea; se utiliza ejercicio teraputico y tcnica de facilitacin neuromuscular.

Valoracin de la cantidad de movimiento

0: Sin movilidad (anquilosis) 1: Movimiento considerablemente disminuido 2: Movimiento ligeramente disminuido 3: Normal 4: Movimiento ligeramente aumentado 5: Movimiento considerablemente aumentado 6: Inestabilidad completa

HIPOMOVILIDAD

HIPERMOVILIDAD

Una articulacin puede ser hipomvil en un sentido e hipermvil en el otro.

Valoracin de la calidad de movimiento (END FEEL o SENSACIN TERMINAL)

BLANDA: Aproximacin de tejidos blandos (flexin de rodilla) o estiramiento de tejidos blandos (flexin dorsal de tobillo) FIRME: Caracterstica del estiramiento capsular o ligamentoso. DURA: Cuando el hueso o el cartlago contactan (extensin y flexin de codo)

Rodar: contacto de nuevos puntos en una superficie con el contacto de nuevos puntos de la contra parte.

Deslizamiento: contacto de un punto de la superficie articular con nuevos puntos de la contraparte. Estos movimientos se acoplan dependiendo de la regla cncavo o convexa. Se produce relativamente ms deslizamiento cuando las superficies articulares son relativamente ms congruentes (planas o curvas), y ms rodamiento cuando las superficies articulares son menos congruentes. Regla cncava: se mueven en igual sentido los movimientos de rodar-deslizar, el rodar siempre tiene el mismo sentido que el movimiento osteokinemtico (hueso) y el deslizar tambin es en el mismo sentido. Regla convexa: se mueven en distintos sentidos si la rodadura es hacia anterior el deslizamiento es hacia posterior. Plano de tratamiento: forman una lnea perpendicular al centro de rotacin que se ubica en el partner artcular cncavo- tangencial a los extremos del partner cncavo.

Efectos de las movilizaciones pasivas articulares (movimiento articular).

1. La atrofia del cartlago articular comienza pronto despus de la inmovilizacin y se impone sobre las articulaciones. Para revertir esto, se utilizan movilizaciones pasivas articulares ya que, al mover la sinovia, estimulan la actividad biolgica, que aporta nutrientes al cartlago articular avascular de las superficies articulares y al fibrocartlago intraarticular de los meniscos. 2. Con la inmovilizacin hay proliferacin de tejido fibroadiposo, lo que causa adherencias intraarticulares, as como cambios bioqumicos en el tendn, ligamentos y tejido capsular articular, lo cual provoca contracturas articulares y debilitamiento ligamentario. Las movilizaciones mantienen la extensibilidad y la resistencia tensil de los tejidos articulares y periarticulares. 3. En el caso de lesiones o degeneracin articular, hay una disminucin potencial en una fuente importante de retroalimentacin propioceptiva, que tal vez afecte a la respuesta del equilibrio individual. Los impulsos nerviosos aferentes de los receptores articulares transmiten informacin al sistema nervioso central y, por tanto, contribuyen a la conciencia de la posicin y el movimiento. El movimiento articular aporta informacin sensorial sobre.

a) La posicin esttica y el sentido de la velocidad del movimiento (receptores tipo I hallados en la cpsula articular superficial). b) El cambio de velocidad del movimiento (receptores tipo II hallados en las capas profundas de la cpsula articular y las bolsas de grasa articular). c) El sentido de la direccin del movimiento (receptores de tipo I, y tipo III; las de tipo III se hallan en los ligamentos articulares). d) La regulacin del tono muscular (receptores de tipo I, II, III). e) Los estmulos nociceptivos (receptores de tipo IV hallados en la cpsula fibrosa, los ligamentos, las bolsas de grasa articular y las paredes de los vasos sanguneos). Las articulaciones dolorosas, la rigidez refleja del msculo, y los espasmos musculares pueden tratarse con tcnicas de juego articular suave con el fin de estimular efectos neurofisiolgicos y mecnicos.

1. Efectos neurofisiolgicos Se emplean movimientos de traccin y oscilatorios rtmicos de pequea ampliud para estimular los mecanorreceptores que inhiben la transmisin de los estmulos nociceptivos a nivel de la mdula espinal o el tronco cerebral. 2. Efectos mecnicos: Los movimientos articulares de deslizamiento o de traccin de pequea amplitud se emplean para causar el movimiento del lquido sinovial, lo cual es vehculo para aportar nutrientes a las porciones avasculares del cartlago articular (y el fibrocartlago intraarticular cuando est presente). Las tcnicas de juego articular suave ayudan a mantener el intercambio de nutrientes y, por tanto, a impedir los efectos dolorosos y degenerativos de la estasis cuando se hincha o duele una articulacin y no puede moverse en toda la amplitud del movimiento.

Movilizacin pasiva articular manual simple frente a movilizacin pasiva articular manual especfica.

1. La movilizacin pasiva articular manual simple tal vez aumente el dolor o los traumatismos articulares porque: a) el empleo de una palanca aumenta significativamente la fuerza en la articulacin.

b) La fuerza causa un exceso de compresin articular en la direccin del hueso en rodamiento. c) El rodamiento sin deslizamiento no reproduce la mecnica articular normal. 2. Los estiramientos con deslizamiento (movilizacin) articular, como cuando se emplea el componente de deslizamiento de traslacin de los huesos para estirar una cpsula tirante, son ms seguros y mas selectivos porque: a) la fuerza se aplica cerca de la superficie articular y se controla con una intensidad compatible con la patologa. b) la direccin de la fuerza reproduce el componente deslizante de la mecnica articular y no comprime el cartlago. c) la amplitud del movimiento es pequea pero especifica de la porcin restringida o adherida de la cpsula o los ligamentos; por lo tanto las fuerzas se aplican selectivamente sobre el tejido deseado. (Esto lo encontr bueno y lo puse)