Qui Est Le Menteur (Médecine)

Quelques mensonges de la mdecine
Pascal GILBERT
Les ditions Mdias-Blinois
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ISBN 978-2-9529860-0-7
Marie.
La facult de comprendre s'enracine dans la volont de dire non. Susan SONTAG.
INTRODUCTION
Ce livre raconte quelques mensonges de la mdecine moderne. Aprs vingt ans dexercice de la mdecine gnrale, je suis en colre. Jai acquis la conviction que ce magnifique difice est, trop souvent, utilis de manire dvoye. Je mindigne que des multinationales fassent des profits honts en vendant de la poudre de perlimpinpin prix dor. Je minquite du pillage des ressources publiques qui en rsulte et qui compromet lavenir des soins. La mdecine moderne est une pratique triomphante : il y a peu, on pouvait mourir dune pneumonie ou dune appendicite. Elle est aurole juste titre de ses succs, quil sagisse des antibiotiques, de lanesthsie, de limagerie mdicale Encore plus important, ces progrs sont accessibles tous grce aux lois de protection sociale. La mdecine nous a tellement blouis par ses indniables succs, et par ses prouesses techniques, que la socit a oubli de regarder avec un il critique ce quelle lui offre, enfin lui fait payer. Par exemple, les mdicaments contre le cholestrol reprsentent en France une dpense annuelle de lordre du milliard deuros alors que leur efficacit est minime, voire nulle pour une part notable de la population adulte 1 ! Vingt ans de pratique de la mdecine gnrale mont permis de vivre la face humble et quotidienne de cette mdecine : je suis celui qui prescrivait le mdicament prendre pour soigner le diabte, la colopathie fonctionnelle, le remde pour empcher lentartrage de lartre coronaire par le cholestrol sournois. Mais je suis aussi celui qui se mit
1. Les femmes.
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douter de lefficacit relle de ce quil faisait La mdecine quotidienne tait-elle quelque chose de solide ou un agrgat dapproximations ? Quelle sant visait la mdecine : la sienne propre ou celle des malades ? Jai dcid dtudier cela plus en profondeur Je nai pas fait un tour complet de la mdecine, mais ce que jai pu constater est souvent pire que je limaginais. Lorsque lon se penche sur le sujet, on dcouvre des faiblesses qui remettent en question bien des certitudes : la vrit mdicale, formalise par les confrences de consensus ou enseigne dans les facults, nest pas aussi indiscutable quon devrait lexiger. Le traitement du diabte non insulinodpendant, celui de lhypercholestrolmie sont des gouffres financiers qui accouchent de minuscules progrs thrapeutiques. La prvention qui rsulte des examens systmatiques de sant sponsoriss par ltat nest que peanuts, avec toutefois un prix au kilo de la cacahoute qui laisse pantois. Pour le diabte non insulinodpendant, par exemple, on saperoit que le dernier antidiabtique oral vant par le grand professeur na pas encore fait les preuves de son efficacit ; que les mdicaments classiquement dits efficaces ne le sont que trs peu ; et que, pour justifier les prescriptions, on a bricol ou ignor la vrit exprimentale. Ce livre est une mise en question de ldifice mdical. La mdecine moderne se prtend une science, mais lest-elle vraiment ? Utilise-t-elle cette tiquette pour se vendre ? La tricherie, la manipulation sont-elles marginales ou monnaie courante dans ce milieu ? Dans les quelques domaines o jai mis mon nez, il mest apparu que le patient tait le gogo, et que la socit payait (cher) des potions annonces comme magiques.
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Introduction
Le plan de mon travail est le suivant : approche des dterminants de la sant, ces paramtres qui la facilitent ou la dgradent ; mise en perspective de la mdecine dans la survenue et le maintien de cette mme sant ; retour sur les bases scientifiques de la mdecine ; lecture critique des pratiques de dpistage et de prvention, y compris celle, institutionnelle, des examens quinquennaux dits de sant ; vocation de la manire inadapte dont la mdecine gnrale est enseigne ; tude de linformation dont dispose le mdecin pour asseoir sa pratique o lon se rend compte que la majorit de la presse mdicale est aux mains de firmes ayant des liens forts, et fortement revendiqus, avec les laboratoires pharmaceutiques ; examen des thrapeutiques de deux grands chapitres de la pathologie : le diabte non insulinodpendant et le cholestrol, pour se rendre compte que leffet des mdicaments est, quand il existe, minime ce, malgr les affirmations de lestablishment mdical ; vocation de trois domaines dont les traitements pourraient tre examins de la mme manire (maladie dAlzheimer, hypertension artrielle et sclrose en plaques) ; aprs avoir constat que les faits sont manipuls, nous essaierons de dgager les causes de cet tat de fait Au total, on sapercevra que la mdecine peut non seulement ne pas tre triomphante, mais quelle peut mentir pour le cacher ! Ce mensonge nest pas gratuit : il profite aux firmes pharmaceutiques, lestablishment mdical et cote la socit ; ensuite, je proposerai des solutions pour assainir la situation, permettre au groupe social de reprendre le contrle sur cette mdecine qui roule plus son profit qu celui de la sant ;
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pour terminer, je proposerai une approche sur lide de Sant, avec lobjectif de donner chacun lenvie de se la rapproprier. Notre systme de protection sociale vacille, la dgradation de linstitution devient de plus en plus visible, largent manque pour assurer le quotidien et pour prparer lavenir. Pourra-t-on demain mourir nouveau dune pneumonie ou dune appendicite ? Il convient dtre particulirement vigilant et de veiller ce que les choix se fassent de manire objective. Ce livre est ma contribution au dbat. Avertissements 1. Jai commenc crire ce livre en 2003. Le premier jet dpassait le million de caractres, ce qui reprsentait un trop gros volume et explique sans doute son refus par les diteurs. Jai recommenc le travail pour sa publication, sur le Web et en autodition, en aot 2006. Jai essay de vrifier ou de ractualiser mes sources, il est possible que certains points maient chapp. Toutefois, cela ne compromet pas la logique du dveloppement. 2. Le volume du livre a t diminu de plus de moiti : pour en faciliter la lecture, jai supprim toutes les dmonstrations ainsi que certains dveloppements. Ces donnes sont disponibles sur le site Internet suivant : www.pascalgilbert.ouvaton.org. 3. Il est probable que des malades, diabtiques ou autres, doutent en me lisant et envisagent dabandonner leur traitement. En pareil cas, je les renvoie leur mdecin afin quils en discutent avec lui. Mon travail est une approche thorique globale, dont les donnes ne peuvent pas tre transposes de manire immdiate chaque individu.
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LES DTERMINANTS DE LA SANT
Dans cette partie de lexpos, nous ne dfinirons pas exactement ce quest la sant, nous nous rfrerons lide implicitement contenue, en creux, dans le terme : la sant est ce qui nest pas maladie, souffrance. Nous allons numrer ci-dessous les principaux dterminants de ltat de sant. Lobjectif est de montrer que les soins mdicaux ne sont pas les paramtres les plus importants, loin de l, dans lacquisition, le maintien ou la perte de la sant. Dautres facteurs y participent de manire bien plus immdiate, nous allons voir lesquels. 1. La nourriture Il nest pas besoin de discourir sur des pages entires pour expliquer que, sans nourriture, il ny a pas de sant, il ny a que la maladie et la mort. La prennisation de la faim dans le monde est lun est des plus grands scandales de notre poque. Si lon considre la production mondiale de nourriture, on peut estimer que, rpartie de manire gale, elle pourrait procurer 2 700 calories par jour chaque individu du globe, ce qui serait largement suffisant pour subvenir aux besoins vitaux de chacun. Mais force est de constater que la malnutrition, aigu ou chronique, est encore le lot de 850 millions dtres humains. Lon peut estimer 24 000 le nombre de personnes qui meurent de faim chaque jour, soit 9 millions de dcs par an. Il existe un lien direct entre la mortalit des enfants de moins
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de 5 ans, lesprance de vie la naissance, et la sous-alimentation de la population au sein de laquelle ils vivent. Rappelons deux interventions faites lors du Sommet contre la Faim 1, tenu du 13 au 17 novembre 1996 Rome : La Dclaration de Rome nous invite rduire de moiti dici lan 2015 le nombre de personnes souffrant de sousalimentation chronique Si chacun de nous fait tout ce quil peut, je pense que nous pourrons atteindre, voire dpasser cet objectif que nous nous sommes fix 2. Nous sommes capables de raliser cet objectif, nous avons les ressources et, comme le prouvent la Dclaration de Rome et le Plan daction, nous avons aussi la volont politique de le faire 3. Depuis, la rduction annuelle du nombre de personnes sous-alimentes na t que de 2,5 millions par an, nettement au-dessous de ce qui tait ncessaire. Si lon veut atteindre lobjectif fix par la confrence de Rome il faudrait maintenant que la diminution soit de lordre de 25 millions dindividus par an, soit dix fois plus On en est loin. Il existe un autre monde, qui ne peut se lever car la faim plombe chacun de ses mouvements. Nous sommes autre part, l o meurent 24 000 personnes par jour. Il nest plus question de dterminants de la sant mais de survie. Que faisons-nous ? Les pays dvelopps ne sont pas pargns par le problme de la sous-alimentation. Durant la campagne 2001/2002, les Restaurants du Cur ont fourni 60 millions de repas ; au cours de la priode 2005/2006, ils en ont distribu 70 millions Aux tats-Unis, lassociation Americas
1. http://www.fao.org/wfs/index_fr.htm (vu le 2 septembre 2006). 2. S.E.M. Romano Prodi, prsident du Conseil des Ministres de la Rpu blique italienne et prsident du Sommet mondial de lalimentation. 3. M. Jacques Diouf, Directeur gnral de la FAO.
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Les dterminants de la sant
Second Harvest 4 estime que 37 millions dAmricains sont dans un tat dinscurit alimentaire, dont 14 millions denfants. 2. Leau potable Elle est lautre lment indispensable la survie de lhomme. L encore, les chiffres sont loquents 5 : 1,1 milliard dhommes nont pas accs une source deau potable (de manire totale ou partielle), alors que tous les responsables politiques savent et disent que laccs leau est le socle indispensable pour rompre le cycle de la pauvret et de la maladie. La production et la distribution de leau potable ncessitent une infrastructure lourde et coteuse. Cet investissement nest pas une priorit politique pour de nombreux de pays. Leau non potable peut tre responsable de deux types de pathologies. Tout dabord, les maladies infectieuses : dans les pays sous-dvelopps, les infections diarrhiques, qui sont essentiellement causes par lutilisation deau non potable furent, en 2001, responsables denviron 2,2 millions de morts, la plupart tant des enfants de moins de 5 ans. Ensuite, les intoxications par les mtaux lourds : plomb, arsenic, fluor Par exemple, larsenic est responsable de lintoxication dune proportion importante de la population du Bengladesh, lestimation variant de 28 77 millions de personnes (plus de la moiti de la population du pays).
4. http://www.secondharvest.org/learn_about_hunger/poverty_stats.html (vu le 2 septembre 2006). 5. Donnes tires du site de lOMS : http://www.who.int/health_topics/en/, article Water et Drinking water (vu le 2 septembre 2006).
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Il est susceptible de provoquer de nombreux cancers : peau, poumons, vessie, reins. Environ 1 % des personnes qui boivent de leau contenant 0,05 mg darsenic par litre ou plus sur une longue priode sont susceptibles de mourir dun cancer caus par larsenic 6. Pour avoir une vision plus complte de la situation, on peut consulter sur le site de lOMS 7 le catalogue des maladies provoques par une eau impure. 3. Lducation To build a country, build a schoolhouse 8. Pour construire une nation, btissez une cole. [] Je suis bien consciente que, lorsque je dis que laccs une ducation lmentaire pour tous peut transformer le monde misrable dans lequel nous vivons, je parle un peu comme une femme du monde de lpoque victorienne donnant sa recette prfre pour le progrs. Nanmoins il faut voir que de nombreuses tudes exprimentales ont dmontr le rle indispensable de lducation lmentaire dans le dveloppement conomique et social en Europe, en Amrique du Nord aussi bien quen Asie, en Afrique et en Amrique Latine. Au-del du dveloppement conomique et social, lducation lmentaire lapprentissage de la lecture et de
6. http://www.who.int/water_sanitation_health/diseases/arsenicosis/en/ (vu le 2 septembre 2006). 7. http://www.who.int/water_sanitation_health/diseases/diseasefact/en/ (vu le 2 septembre 2006). 8. Amartya Sen (Prix Nobel dconomie en 1998), New York Times du 27 mai 2002, repris dans Unicef Education Update, vol. 6, n 2, 2002.
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lcriture permet lindividu de mieux gouverner ses choix et dassurer la prennit du savoir en passant de la civilisation de loral celle de lcrit. Lducation est aussi le moteur indispensable qui permet lindividu de se librer des oppressions religieuses et sociales. Les chiffres montrent la trs nette majorit de filles dans cette population sous-duque, victime de linertie et de lobscurantisme religieux et social : on estime 9 que, sur les 875 millions de personnes analphabtes, les deux tiers sont des femmes. Cet tat de fait favorise les problmes dhyperdmographie : l o les femmes reoivent une ducation, le nombre denfants par couple diminue. linverse, lducation des femmes est le premier dterminant 10 de la diminution de la mortalit infantile. Enfin, on sait que le niveau ducatif des enfants est li celui des parents, mais on remarque que celui de la mre est habituellement plus dterminant que celui du pre 11 ! 4. La violence humaine Son expression ultime est la guerre, mais la violence sexerce dj travers les intgrismes qui bafouent les droits lmentaires de la personne humaine. Si lon peut respecter le sentiment religieux, on ne peut qutre rvuls par lexploitation des paroxysmes de ce dernier, qui historique9. http://www.un.org/french/womenwatch/followup/beijing5/session/fiche2.html (vu le 2 septembre 2006). 10. L. C. Smith et L. Haddad, 2000, Explaining Child Malnutrition in Developing Countries : A Cross Country Analysis. Rapport de recherche de lIFPRI. No 111. Washington D.C., Institut international de recherche sur les politiques alimentaires. Rsum ladresse suivante : http://www.ifpri.org/divs/fcnd/dp/dp60.htm (vu le 2 septembre 2006). 11. http://www.unfpa.org/swp/2002/francais/ch7/page4.htm (vu le 2 sep tembre 2006).
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ment semblent bien ne rsulter que de la volont de puissance dindividus douteux accrochs maintenir et tendre leur pouvoir. Je veux parler aussi de cette nouvelle forme de violence institutionnelle, ou de sa rsurgence, qui fait que des populations civiles sont prises en otage ou sont systmatiquement vises dans le cadre de conflits, quils existent entre les nations ou lintrieur de celles-ci : Darfour, Soudan, Rwanda, Cambodge bien videmment, mais aussi ex-Yougoslavie La corruption des classes politiques est, elle aussi, un facteur de violence dans certains pays du monde o les politiciens se comportent comme des mafieux mettant le pays en coupe rgle, entretenant des conflits internes ou externes pour justifier lutilisation dune force arme camouflant peine son rle de milice la solde du pouvoir. 5. Le traitement des eaux uses dorigine humaine Labsence de tout--lgout , qui concerne environ 2,5 milliards de personnes, est la cause de nombreuses pathologies. La contamination du milieu naturel par les excrments humains provoque la dissmination de nombreuses maladies, entre autres parasitaires, comme lankylostomiase. Necator Americanus, Ankylostoma duodenale Lankylostomiase est lexemple-type de ces pathologies. La maladie est cause par ces deux vers qui se fixent dans la partie haute de lintestin grle et se nourrissent du sang de leur hte. Lorsque le nombre de vers est important, ils saignent, littralement et en continu, le malade. On estime que la perte sanguine est de lordre de 0,5 ml par jour et par ver, et lon sait quun malade peut tre porteur de plusieurs centaines de vers. Le cycle du parasite comporte une phase
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obligatoire dans la nature : les ufs pondus par la femelle sont mis dans les selles de lhte humain. Si luf trouve un terrain favorable (terre humide), il mature et se transforme en une larve qui pntre activement la peau lors dun contact avec lhomme. Lankylostomiase peut tre contrle par lexistence (et lutilisation) de latrines qui vitent la dissmination des ufs du parasite. On estime plus dun milliard le nombre de porteurs de cette parasitose, qui nest que lune des maladies qui peuvent exister en labsence de traitement des eaux uses. 6. Les dangers de leau douce Indpendamment de ce que jai crit ci-dessus, leau douce est galement le support de nombreuses maladies infectieuses et parasitaires. La contamination peut se faire de deux manires : soit par contact direct entre le sujet et leau, soit par la piqre dun insecte qui a besoin de leau pour son cycle de reproduction. On peut citer : le paludisme, premire maladie parasitaire, de 200 500 millions de cas et environ un million de morts par an. Le cycle du moustique responsable de la dissmination de la maladie passe par une larve qui vit dans leau ; la bilharziose, considre comme la deuxime maladie parasitaire en terme de cot humain et social (200 millions de personnes infectes). Le cycle du parasite responsable de la maladie passe par un escargot qui vit dans les eaux douces. La contamination se fait lorsque la larve, qui elle aussi vit dans leau, pntre en perant la peau des personnes qui se baignent ou travaillent dans leau ; lonchocercose, deuxime cause de ccit dans le monde ; la dengue, fivre hmorragique virale transmise aussi par des moustiques.
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Pour ces maladies, lintrt du traitement mdical curatif vient aprs celui de la prvention : lutte contre les insectes, amlioration de lhabitat et de lhygine, changement des modes de culture 7. Le systme de collecte des ordures Cest lavant-dernier des dterminants primaires de la sant que je citerai. Les ordures mnagres qui ne sont pas convenablement collectes puis traites sont un facteur de pullulation danimaux porteurs de pathologies quils peuvent transmettre lhomme. Le rat est le rservoir de Yersinia pestis, microbe responsable de la peste ; et la puce du rat est le principal vecteur de ce microbe ainsi que de celui du typhus murin. On rappellera que lpidmie de peste bubonique de Londres en 1665 fit 100 000 morts sur une population de 450 000 habitants. Lentassement des ordures mnagres est galement un facteur de prolifration dinsectes (mouches, cafards) qui peuvent devenir les porteurs de maladies. 8. La dette des pays pauvres Il faut aussi rsoudre cette autre cause, historiquement rcente, de la misre des pays pauvres. Le service de la dette, comme lon dit pudiquement, que doivent fournir les pays pauvres aux pays riches rduit considrablement, et cest un euphmisme, leurs possibilits daccomplir sur leurs territoires le minimum en matire dducation, de lutte contre la famine, dadduction deau et
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de traitement des ordures 12. La gestion de la dette par les cranciers est un dterminant majeur de la sant des pays endetts. Et je pense que cette gestion nest pas lhonneur des pays riches, mme si des gestes dannulation de la dette commencent se voir. 9. Conclusion partielle sur la place de la mdecine dans la sant Nous avons fait le tour des dterminants de base de la sant. Il tait important de rappeler que, primitivement, notre sant ne dpend pas de la mdecine. Cest lors dun staff dans un service de pneumologie o jtais externe que jai fait cette constatation pour la premire fois. Un des sujets de la runion portait sur lvolution de la tuberculose en France. Lune des premires diapos montrait lvolution de la courbe de mortalit de la maladie au cours du temps : elle culminait la fin du XIXe sicle et commenait ensuite descendre de manire rgulire. Le chef de clinique nous fit remarquer deux points sur la courbe : celui de lintroduction des antituberculeux et celui du dbut de la vaccination par le BCG, et pour aucun de ces points la pente de la courbe ne montrait dinflchissement notable. Ce qui montre que la mdecine na que trs peu contribu la dcroissance de lpidmie de tuberculose. Cette courbe montrait que la mdecine navait que trs peu contribu la dcroissance de lpidmie de tuberculose ; linverse de lamlioration de la nutrition, des conditions de travail et de logement qui en furent les dterminants.
12. Pour commencer se faire une opinion : http://www.hcci.gouv.fr/lecture/note/nl140.html (vu le 2 septembre 2006). Pour continuer : http://www.france.attac.org/rubrique.php3?id_rubrique=41.
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Par ailleurs, sil ma paru utile de pointer ce qui tait lorigine de labsence de la sant dans les pays en voie de dveloppement, cest que des mdecins, et non des moindres, continuent lignorer : De mme, la situation sanitaire des pays en voie de dveloppement est catastrophique. Larsenal mdical, dont on connat le prix faramineux, y fait cruellement dfaut 13. Mots reflets dune apprciation fausse des besoins rels des populations, projection incongrue dune dvotion lidologie mdico-industrielle. Lorsquune population meurt de faim, dignorance, de la consommation deau insalubre ou de maladies rsultant de labsence de traitement des dchets, ce nest pas larsenal mdical qui lui fait cruellement dfaut. Je ne veux pas dire que la mdecine soit inutile aux populations des pays pauvres, mais je pense quil faut savoir apprcier son efficacit et la replacer dans le contexte local. La maladie est toujours un facteur aggravant de la pauvret, on le voit avec les consquences du SIDA en Afrique. Le fait davoir rendu la trithrapie accessible financirement aux malades 14 permet une amlioration clinique spectaculaire et allge le fardeau social, mais ce succs restera relatif tant quil ny aura pas damlioration du contexte socio-conomique global des pays concerns. Ceci ne veut pas dire quil faille cesser daider ces pays lutter mdicalement contre la maladie, au contraire, mais que nous devrions nous proccuper avant tout des dterminants primaires que jai numrs.
13. Le retour du Dr Knock, essai sur le risque cardio-vasculaire, Nicolas Postel-Vinay, Pierre Corvol, ditions Odile Jacob, 1999, p. 264. 14. Mme si la fraction de la population ayant accs au mdicament reste dramatiquement basse, de lordre de 2 % en 2003.
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10. Les transports et les voyages Les voyageurs ne sont pas toujours des gens en bonne sant. La peste est la grande tueuse europenne jusquau e XVIII sicle. Cest par la mer quelle arrive Marseille qui, en 1347, ouvre son port douze galres gnoises venant de Caffa o la maladie svissait. Elle y avait t apporte par les troupes tartares qui assigeaient la ville. Ces derniers en auraient fait cadeau aux habitant de Caffa en catapultant des cadavres de soldats morts de la maladie par-dessus les remparts LEurope et ses explorateurs, quant eux, exportrent la variole, la rougeole, la syphilis et lalcoolisme aux Amriques. La Chine nous envoie rgulirement ses virus grippaux et apparents. Les maladies ne sont pas vhicules que par les hommes : le rat et sa puce sont le couple indissociable de la diffusion pesteuse qui suit les lignes du transport ocanique. La dengue, dont nous avons parl plus haut, voyage elle aussi. Aedes albopictus, le moustique qui la vhicule, originaire dAsie, est potentiellement adapt nos pays temprs : il peut simplanter dans des zones o la temprature descend au-dessous de zro (- 2C) grce sa capacit dentrer en hibernation lorsque la temprature descend. Il se rveille au printemps, et se reproduit. Aedes albopictus a t retrouv en France pour la premire fois en 1999 prs dune entreprise qui recycle les pneumatiques dimportation usags. Les espaces de stockage de pneumatiques lair libre sont des lieux idaux pour la larve du moustique qui se dveloppe dans les poches deau laisses par les pluies dans le flanc des pneus. Limportation danimaux exotiques prsente aussi un danger potentiel de dissmination de maladies graves. Lhistoire de ces maladies est crire dans nos rgions.
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11. La pollution technologique et industrielle Je citerai ici quelques exemples qui rsultent de la pollution technologique et industrielle : laugmentation des pathologies respiratoires, parfois graves et mortelles, causes par la pollution atmosphrique dans les villes. En avril 1999, lInstitut National de Veille Sanitaire publie les rsultats de ltude PSAS-9 15, cette dernire tudie cette surmortalit dans neuf villes franaises 16 regroupant onze millions dhabitants. Ses rsultats sont les suivants : Pour lensemble des neuf villes, le nombre annuel de dcs anticips attribuables des niveaux de pollution atmosphrique [] est de 2786 pour la mortalit totale, 1097 pour la mortalit cardiovasculaire et 316 pour la mortalit respiratoire. On estime que 1834 dcs anticips (pour la mortalit totale) auraient pu tre vits si les niveaux de pollution avaient t rduits de moiti. Dune manire gnrale, ce sont les niveaux de pollution photo-oxydante (dioxyde dazote et ozone) qui conduisent le plus souvent au nombre de dcs anticips le plus lev. ; laugmentation du taux de methyl-mercure dans les poissons marins carnivores fut responsable au Japon de lintoxication massive de Minamata 17 dans les annes soixante. Laugmentation du taux des drivs mercuriels tait due aux rejets dune usine de produits chimiques. De nos jours, le taux de methyl-mercure retrouv dans la chair de certains poissons carnivores a conduit les autorits sani-
15. Disponible ladresse suivante : http://www.invs.sante.fr/presse/2002/communiques/psas9_020624/psas9_ communiqu.html (vu le 2 septembre 2006). 16. Bordeaux, Le Havre, Lille, Lyon, Marseille, Paris, Rouen, Strasbourg et Toulouse. 17. Environ 15 000 personnes contamines, et 1 500 morts.
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taires amricaines, canadiennes et franaises 18 prconiser de limiter la consommation de ces poissons aux femmes enceintes et aux enfants de moins de 2 ans ; la mer dAral crve du dtournement des eaux qui lalimentaient et qui servent maintenant lirrigation des champs de coton. Les populations qui vivent encore sur ce qu'il reste de ses rives meurent de la pollution des sols et des eaux par les pesticides utiliss, en amont, par cette mme culture ; le site de Noyelles-Godault est pollu, au plomb essentiellement, mais aussi au zinc et au cadmium, par lusine Metaleurop. Cette dernire socit, ayant dernirement ferm, laisse le dblaiement du tas de merde 19, et son cot, lon ne sait trop qui. Le plomb est toxique pour le systme nerveux, lappareil digestif et cardiovasculaire, particulirement chez lenfant. Les pays industrialiss sont bien videmment pollus, mais le tiers-monde est, l encore, dfavoris, souill par des industriels locaux peu scrupuleux ou ignorants dont le pouvoir nest pas contrebalanc par celui des citoyens. Il est aussi victime du NIMBY, Not In My Backyard ( pas derrire chez moi ) des habitants des pays riches qui refusent que les dchets dangereux soient entreposs prs de leurs habitations. Ces dchets finissent par chouer dans des pays dont les fonctionnaires sont, l aussi, peu scrupuleux et les habitants ignorants 20.
18. Voir les recommandations en fin du communiqu, ladresse suivante : http://www.afssa.fr/Ftp/Afssa/24242-29509.pdf (vu le 2 septembre 2006). 19. Site industriel ET environs. 20. Comme en Cte dIvoire dernirement.
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12. Le travail Le travail des enfants Plus de deux cent cinquante millions 21 denfants de 5 14 ans travaillent dans le monde, la moiti le font plein temps, ne sont pas scolariss. Vivant majoritairement dans les pays pauvres, ces enfants voient leur sant et leur vie menaces au prsent, et leur avenir bouch par labsence dducation. Le travail des enfants est au point de rencontre entre la ncessit de survie des familles et lexploitation de la pauvret. Il est aussi un facteur de maintien de cette pauvret : en empchant le dveloppement intellectuel et physique de lenfant, on condamne ce dernier vivre dans la misre, reproduire le mme schma avec ses propres enfants. De plus, le travail des enfants, et les (extrmement) bas salaires pratiqus cassent le march du travail des adultes, prennisant le chmage et lexploitation. Le cot important de lducation est invoqu par les politiques de certains pays pour justifier le retard dans le traitement de cet tat de fait honteux, mais ces mmes pays trouvent nanmoins souvent largent pour couvrir des dpenses militaires disproportionnes par rapport leurs besoins. On peut aussi citer les enfants soldats 22, tortionnaires et torturs Lexploitation de la misre est partout, des ateliers chinois qui fabriquent des poupes, en passant par ceux du Pakistan qui estiment particulirement les petites mains
21. http://www.ilo.org/public/french/comp/child/download/pdf/statistiques.pdf (vu le 2 septembre 2006). 22. Que le Bureau International du Travail classe pudiquement parmi les pires formes de travail des enfants Voir ladresse suivante : http://www.ilo.org/public/french/standards/ipec/publ/hazard/stepbystep_2 003.htm (vu le 2 septembre 2006).
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enfantines pour tisser les dessins des tapis destins lexport, aux maquiladoras de Tijuana confectionnant des jeans, sans oublier les ateliers clandestins de la vieille Europe Comment esprer la sant dans de telles situations ? Chez nous L non plus, le travail nest pas toujours synonyme de sant. Nous le montrerons au moyen de quelques exemples illustrant que, mme avec les possibilits thrapeutiques de la mdecine moderne, mme avec laccs aux soins que nous connaissons, laltration de la sant cause par le travail ne peut pas toujours tre rpare, ou mal. Je parlerai de lamiante et des troubles musculo-squelettiques. On ne sait que trop le retard pris par la France dans la dclaration hors-la-loi de lamiante (1997), alors que les premires observations de surmortalit chez les ouvriers qui lutilisent datent de 1906 23 Les maladies lies lamiante nont, ce jour, aucun traitement, sauf symptomatique : aider linsuffisant respiratoire sans pouvoir empcher laggravation de son mal, combattre la douleur du cancreux qui souffre, sessouffle et vous dit : Jai construit des fours docteur, et on en a bouff. Et de toute manire, revenir un matin signer le certificat de dcs. La mdecine ne peut rien faire face linertie sociale et politique. Louvrier de lagroalimentaire souvent un intrimaire ou employ en CDD, contrat dure dtermine , ou
23. Il y a un sicle, dans la filature de Cond-sur-Noireau, linspecteur du travail de Caen Denis Auribault rdigeait le premier rapport paru en France sur les maladies causes par l'amiante. Publi en 1906, il fait tat de 50 dcs imputs l'amiante, en cinq ans, dans une filature qui avait fonctionn pendant 15 ans. Information tire du site de lANDEVA ladresse : http://andeva.free.fr/bulletin/b_9/b9_16_conde.htm (vu le 2 septembre 2006).
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encore un tcheron 24 est une illustration de limpuissance de la mdecine face un dterminant de la maladie qui lamine tout ce quHippocrate sait faire. Sur une chane de dcoupe des poulets, ils sont au coude coude, chacun a sa tche, parcellaire : ter une patte, une aile, un blanc, le brchet. Ce sont les mmes gestes rpts des milliers de fois par semaine. Les maladies musculo-squelettiques des membres suprieurs sont la rgle. La premire est souvent le canal carpien o cest le nerf mdian qui souffre au niveau du poignet. Et lorsque lon a opr le canal carpien, il reste le cubital au coude, le dfil du rond pronateur, la loge de Guyon, la priarthrite scapulohumrale . Les soins mdicaux courent aprs lusure lie au travail sans pouvoir la rparer. Limportance mconnue des maladies professionnelles Il existe, en France, une sous-dclaration des maladies professionnelles. Tous les responsables savent que le systme de dclaration des maladies professionnelles en France entrave la reconnaissance de ces dernires. Leur vritable impact sur la sant est encore dterminer. Les accidents du travail LINRS 25 publie les statistiques concernant les accidents du travail relevs par la CNAMTS, je ne ferai quun rsum. Pour lan 2000 on a recens 743 435 accidents du travail avec arrt de travail qui se traduisent par : 730 dcs ; 48 096 incapacits permanentes ; 30 684 007 journes de perdues.
24. Ouvrier pay la quantit produite qui se dfonce pour augmenter son revenu, tant quil le peut. 25. http://www2.inrs.fr.
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Les accidents de trajets, non inclus dans les chiffres cidessus, reprsentent : 619 dcs ; 10 480 incapacits permanentes ; 109 740 journes de perdues. Lincidence sur la sant publique est ici connue et majeure. 13. Hygine de vie, les deux glorieuses : lalcool, le tabac Lalcool Il est difficile de donner des chiffres exacts concernant la mortalit et la morbidit induites par la consommation dalcool. En effet, ct des maladies signes par lalcool comme la cirrhose du foie, il existe un grand nombre de pathologies, de faits morbides et mortels o lalcool joue un rle dans leur apparition et/ou leur aggravation. Malgr ceci lon peut citer : les 8 027 hommes et les 3 149 femmes dcds en 1997 de cirrhose du foie ou de psychose alcoolique ; les 16 000 cancers occasionns par lalcool. Dans ce qui est difficilement chiffrable je citerai les suicides, les dcs par accidents de la route et accidents du travail, les morts par homicides. Je me souviens avec une acuit particulire dun dimanche aprs-midi o, interne de garde pour le SMUR de la ville de Verneuil-sur-Avre, je fus appel pour un accident de la route : une cycliste avait t renverse. Sur les lieux, je me rendis immdiatement compte quil ny avait plus rien faire pour cette femme dune trentaine dannes. Ceux qui ont dj vu un cadavre connaissent la couleur jauntre de la peau, le regard vide et qui se voile dj dune opacit lai-
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teuse, la flaccidit des membres et, cette fois, langulation anormale que faisaient la tte et le cou. Elle se promenait avec ses deux enfants et avait t renverse par un automobiliste. Les deux gamins se tenaient quelques mtres, blottis contre un adulte, jetant leur mre des regards apeurs. Plus quimmensment triste, je me suis relev et suis all voir le conducteur de la voiture. peine g de 25 ans, il mexpliqua quil tait une communion, quils avaient tous bien bu, quil stait fch avec son amie et quil tait sorti conduire pour se calmer. La voiture tait retourne sur le toit, mais ce connard meurtrier navait quune gratignure au visage. Sur rquisition de la gendarmerie, jai fait son alcoolmie. Je ne sais pas ce quil est devenu, mais en France la justice des hommes tait alors tonnamment clmente pour ce genre dindividu. Les cots induits par lalcool dpassent trs largement les recettes que les taxes rapportent : le cot social de lalcool est estim 115 milliards de francs ; le traitement des maladies lies lalcool 65 milliards de francs. Les droits spcifiques sur les boissons on rapport 16 milliards 185 millions de francs ltat pour lanne 2000, tandis que les recettes de la vignette Scurit Sociale slevaient 2,4 milliards de francs 26.
26. Chiffres tirs de la synthse documentaire Chiffres et Statistiques tlchargeable ladresse : http://internet.anpaa.asso.fr/htmlfr/frameset_agenda-comprendre.html (vu le 2 septembre 2006). Les recettes lies la TVA de la vente des boissons ne sont pas donnes dans le document.
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Je regrette que lavertissement sur lalcool se limite encore un timide Labus dalcool est dangereux pour la sant, consommer avec modration . Le tabac En France, 65 000 morts par an, en 1995 : plus de 30 000 morts par cancers : poumons, voies arodigestives suprieures (bouche, larynx), vessie, sophage ; 15 000 par maladies cardiovasculaires : coronaropathies, accidents vasculaires crbraux ; 11 000 par maladies pulmonaires non cancreuses : emphysmes, bronchites chroniques ; 3 500 autres causes 27. Pour un fumeur sur quatre, la perte desprance de vie est de 20 ans et entrane la mort avant 65 ans. Rappelons que les chiffres de la surmortalit lie la pollution atmosphrique sont nettement en de de cette performance. Le tabac est lami de lpidmiologiste paresseux. En effet, partir de la consommation actuelle, il est facile de prvoir la mortalit venir : 160 000 morts programms en 2025, dont une plus grande proportion de femmes car elles sont plus nombreuses fumer, actuellement, quil y a trente ans. Cette pidmie sest dveloppe, prennise grce la complicit passive des politiques dont le temps de raction a t, comme pour lamiante, dsesprment amorti. Cette passivit a permis aux cigarettiers de mentir aux clients quils empoisonnaient, leur a permis dajouter au tabac des adjuvants qui librent plus de nicotine, rendant les fumeurs encore plus dpendants.
27. La sant en chiffres, dit par le CFES.
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La rigueur semble maintenant de mise, la taille des avertissements ornant les paquets se fait enfin agressive, le contenu du message explicite, on y parle de mort, dimpuissance Cette information a t complte par les augmentations rcentes 28 du prix du tabac qui ont eu un effet dissuasif notable. La lgislation anti-tabac a t durcie, reste voir ce quil sera fait pour la faire respecter. Il ne faut pas quitter le chapitre sans signaler que les marchands de tabac se redploient et font porter leurs efforts de marketing sur les pays du tiers-monde, o les lgislations anti-tabac sont inexistantes. 14. Les accidents La route En France, pour 2002 : 105 470 accidents, 137 839 blesss, 7 242 tus. En 2005, 87 026 accidents, 111 683 blesss et 5 543 dcs. Mme si depuis des annes les chiffres diminuent, ils restent encore importants. Le lien avec lalcool est notable : depuis 1995, lalcool est retrouv dans environ 30 % des accidents mortels. Cette baisse rgulire est la preuve quune action est possible, ducation sans doute, mais surtout, semble-t-il, rpression. En 2002, la baisse des accidents a t sensible au deuxime trimestre, aprs six premiers mois mdiocres, lorsque la rpression des infractions routires a t plus importante. Les pays europens qui ont russi le mieux diminuer le nombre des morts sur les routes sont ceux qui ont appliqu la loi avec fermet (Grande-Bretagne, pays scandinaves). En lan 2000 la France a dplor 8 079 dcs sur la route, le Royaume-Uni 3 409, ce pour des populations qui
28. Ce point montre que la sant dpend plus de la signature dun ministre que du progrs de la prise en charge mdicale du cancer des bronches.
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sont quivalentes ! On doit pouvoir tirer quelque chose de leur exprience. La vie courante, les accidents domestiques Responsables de 18 188 dcs en 1997, tandis que la route tuait 7 989 personnes, ils ne doivent pas tre ngligs. Lorsque lon parle daccident domestique, on voque spontanment la chute du nourrisson de sa table langer, la noyade du petit dans la piscine ou son lectrocution, mais les faits sont autres : 371 dcs pour les enfants de moins de 14 ans et 11 459 pour les personnes ges de plus de 75 ans, essentiellement par chutes. 15. Les conditions de vie Je citerai trois exemples. Harlem Des auteurs 29 ont constat quil existait une surmortalit dans la communaut noire de Harlem o, au moment de ltude, 91 % de la population tait noire et 41 % des habitants vivaient au-dessous du seuil de pauvret. Leur conclusion est sans appel : il est plus difficile un homme noir datteindre Harlem lge de 65 ans qu un habitant du Bengladesh ! Les principales causes de cette surmortalit sont les suivantes : pour 23,5 % les maladies cardio-vasculaires, pour 18 % la cirrhose du foie, pour 15 % les meurtres, et pour prs de 13 % les cancers.
29. Excess mortality in Harlem , New England Journal of Medicine , vol. 322 du 18 janvier 1990, p. 173-177.
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Lintoxication des enfants par le plomb ct des enfants vivant prs de sites pollus et polluants comme celui de Noyelles-Godault, le responsable est le plomb contenu dans les peintures utilises avant 1948. Ces couches anciennes sont encore prsentes dans certains immeubles vtustes o elles ont t recouvertes par les plus rcentes. Les enfants sintoxiquent de deux manires : soit en mangeant la peinture qui scaille (la cruse a un got sucr) ou en portant leur bouche leurs mains souilles par la poussire provenant de lcaillage des vieilles peintures, soit lors de travaux de rnovation, lors du dcapage des couches profondes fait sans prcautions particulires. Dans ce dernier cas ils sintoxiquent en respirant les poussires. Les enfants sont particulirement sensibles lintoxication saturnique : labsorption digestive et respiratoire est plus importante que chez ladulte et linverse, llimination rnale est plus faible, enfin, la toxicit neurologique du plomb est particulirement notable chez lenfant. LInserm a, en 1999, remis un rapport dexpertise : Plomb dans lenvironnement, quels risques pour la sant ? qui estime 250 000 le nombre denfants concerns par ce risque, soit en vivant proximit de sites industriels dangereux, soit en habitant des logements vtustes non rhabilits. Parmi ceux-ci 85 000 auraient une plombmie suprieure 100 microgrammes par litre, chiffre tmoin dune intoxication dj importante et dangereuse. Et voici les dernires lignes de la conclusion du rapport de Vronique Ponchet de Langlade, paru en mars 2002, demand par le Ministre de la Sant et qui avait pour but de recueillir lavis des associations engages dans la lutte contre le saturnisme : Il est troublant et dconcertant davoir connaissance dautant de recherches avances, dcrits et de dits des nuisances du plomb sur la sant face au peu dactions engages
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dans le domaine de la prvention et du relogement des familles. Nous en sommes aujourdhui aux balbutiements de la mise en oeuvre concrte, sur le terrain, de la lutte contre le saturnisme. Il faut aujourdhui aux associations un engagement politique fort . Il y va de la sant, par laccs aux soins et aux logements, de milliers denfants vivant en France 30. Nouvelle illustration de limportance de linertie politique dans la prennisation dune maladie. La pollution arienne domestique LOMS rappelle quenviron 2 milliards dindividus utilisent le charbon, le bois, la paille, lherbe, la bouse de vache pour se chauffer et cuire les aliments, le plus souvent dans des rchauds et poles o la combustion est inefficace. Il en rsulte une concentration en polluants qui, lintrieur des maisons, dpasse nettement celle rencontre dans les villes les plus pollues dAsie 31. 16. La mdecine et les soins Dune manire gnrale, lefficacit de la mdecine parat indniable, et vouloir la nier semble stupide. Toutefois, il mest apparu ncessaire de hirarchiser lutilit de la mdecine dans les pratiques qui concourent la sant. Sa place est-elle prpondrante, dcisive, ou au contraire accessoire ? Pour la tuberculose, nous avons vu que son action
30. Lutte contre le saturnisme , 3 mai 2002 sur (vu le 2 septembre 2006). 31. http://www.who.int/inf-fs/en/fact187.html
http://www.sante.gouv.fr
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navait t que marginale, en est-il alors de mme pour dautres domaines des soins ? Jai, essentiellement, fait porter mon questionnement sur le traitement du diabte non insulinodpendant et sur celui des maladies causes par lhypercholestrolmie, deux maladies phares de notre dbut de sicle Et les rsultats ne furent pas la hauteur de ce que lon croit habituellement. Pour linstant, avant de pouvoir aborder ces deux sujets, il est ncessaire de poser quelques bases qui nous permettront de mieux comprendre les faits, de nous faire une opinion motive.
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MDECINE ET SCIENCE
Le Petit Larousse 2004 dfinit la mdecine comme lensemble des connaissances scientifiques et des moyens mis en uvre pour la prvention, la gurison ou le soulagement des maladies, blessures ou infirmits . La science, cest lensemble des faits ayant rsist au dialogue exprimental Rsist et dialogue exprimental sont les ides importantes. Le dialogue exprimental peut se dcomposer en plusieurs temps. a. Tout dabord, le recueil des donnes et la constatation des rgularits : durant notre activit quotidienne, nous amassons des faits que nous rangeons dans divers tiroirs. La rptition de situations identiques, ou presque, nous permet de relier des vnements les uns aux autres pour en faire une suite logique, un tout. Si bien que, lorsque les premiers lments dune chane vnementielle connue se prsentent, nous prenons nos dispositions pour grer ce qui, nous le savons, va suivre. Ce processus commence avec la vie et les premiers apprentissages qui nous vitent de faire indfiniment les mmes erreurs. b. ct de ce processus automatique, on trouve une dmarche volontaire qui consiste rechercher les donnes et les rgularits qui les relient. Ce qui diffrencie ce temps du prcdent, cest le caractre volontaire du processus. Nous ne sommes plus dans le domaine de la ncessit premire mais dans celui de la dmarche planifie. Nous allons chercher les faits pour analyser et prvoir. c. Une fois les faits recueillis, nous nonons une hypothse qui leur confre une signification potentielle. Dans la foule, nous laborons un protocole de vrification de cette hypothse. Lintrt du protocole est dassurer la reproducti-
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bilit de lexprimentation, dliminer les effets annexes, les facteurs confondants qui parasiteraient les rsultats de lexprience. Par exemple en mdecine, nous verrons que la ncessit dliminer la subjectivit lors des essais thrapeutiques conduit faire les tudes en double aveugle et contre placebo . d. Enfin, raliser lexprience et, surtout, tenir compte des rsultats, de ceux qui sont positifs mais encore plus important, des rsultats ngatifs. Je dvelopperai ce dernier point en mappuyant sur les ides de Karl Popper. Ce philosophe vivait Vienne au moment de lmergence de trois thories : la relativit restreinte dEinstein, la psychanalyse de Freud et le matrialisme historique de Marx, toutes trois se prtendant scientifiques. Popper sest demand ce qui permettait de dfinir le caractre scientifique de ces systmes : Je voulais distinguer science et pseudoscience, tout en sachant pertinemment que souvent la science est dans lerreur, tandis que la pseudoscience peut rencontrer inopinment la vrit 1. La thorie de la relativit postulait que les rayons lumineux pouvaient tres attirs par des corps clestes de grande masse. Ainsi, grce cette dviation des rayons lumineux, on devait pouvoir observer une toile qui aurait d tre cache par le Soleil si les rayons staient propags en ligne droite, mais il nest pas possible habituellement de vrifier cette conjecture, la luminosit du soleil masquant celle de ltoile. Toutefois, en 1919, Eddington profite dune clipse de soleil pour vrifier exprimentalement lhypothse dEinstein. Ce qui marque Popper, ce nest pas la vrification de la conjecture, mais le fait quEinstein ait dclar que
1. Conjectures et rfutations. La croissance du savoir scientifique, 1985, p. 59-60.
Payot,
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Mdecine et science
sa thorie aurait d tre abandonne si lexprience stait avre ngative. Popper remarque que ni le matrialisme historique, ni la psychanalyse ne se soumettent des tests aussi rigoureux, et quau contraire, leurs insuffisances exprimentales sont compenses par lajout de nouvelles thorisations. Au total, pour Popper : Le critre de la scientificit dune thorie rside dans la possibilit de linvalider, de la rfuter ou encore de la tester 2. Ide que lon peut formuler autrement : est scientifique, celui qui accepte que sa thorie soit fausse si les rsultats exprimentaux le prouvent. Ceci peut sembler une vidence, et pourtant, ce nest pas toujours le cas lorsque lon se penche sur certaines thories et pratiques mdicales. Quant moi, jestime plus particulirement lapproche mdicale scientifique pour les raisons qui suivent : premirement, elle permet une diminution de larbitraire, car une fois que lon a montr quune hypothse tait fausse, elle passe la trappe, ainsi que la construction thorique qui la fait natre. Maintenir envers et contre tout une thorie contredite par lexprimentation est une dmarche autoritaire, arbitraire, infantilisante. Deuximement, ses rsultats sont plus aisment prdictibles : lorsque lon donne de laspirine, on a une trs forte probabilit de faire baisser la fivre, ou bien, si cela ne suffit pas, on ajoute du paractamol. Enfin, son efficacit est indniable : nul ne peut nier les russites de la vaccination, de lantibiothrapie, de la chirurgie, de la trithrapie antisida, etc. Dans ce chapitre, nous verrons les bases thoriques de la mdecine. Elles sont particulirement larges, stendant de
2. Idem p. 65.
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linfiniment petit de la biologie molculaire au plus que visible de ltude pidmiologique. chacun de ces domaines correspondent des mthodes et des outils diffrents. 1. Linfra-cellulaire et le cellulaire. Tout dans la biologie intresse la mdecine, mais je me suis content dun exemple pour illustrer mon propos : la microbiologie, avec les travaux de Jenner et de Pasteur. Jenner et la variole Il y a encore peu de temps, ce virus tait capable denvoyer au cimetire des villes entires en un temps record. La maladie navait pas de traitement efficace (elle nen a du reste toujours pas), et sa diffusion tait facilite par la promiscuit, la mauvaise hygine, la sous-alimentation 3. Le signe clinique caractristique de la maladie est la pustule, sorte de gros bouton de varicelle qui, une fois sec, forme une crote qui tombe en laissant une cicatrice indlbile. La gravit de la maladie ne se mesure pas aux signes cutans mais latteinte gnrale : fivre, dfaillance polyorganique, complications diverses responsables du dcs. Depuis longtemps, les mdecins savaient quun mme individu ne pouvait tre atteint deux fois par la variole, si bien quils eurent lide de provoquer une maladie attnue qui protgerait le patient. Pour ce faire, ils inoculaient un sujet vierge de toute infection du liquide provenant de pus3. Je parle de la variole au pass, car cette maladie a t dclare officiellement radique en 1980. Le dernier cas connu sest dclar le 26 octobre 1977 en Somalie. Officiellement, le virus de la variole nest plus conserv que dans deux laboratoires des fins de recherche, tant bien entendu que la guerre bactriologique est hors la loi
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tules de malades ayant survcu lors dpidmies antrieures. Linoculation provoquait une variole-maladie quils espraient bnigne 4. Le rsultat tait alatoire et la tentative dimmunisation pouvait se solder par le dcs du patient. Le progrs dcisif vient de Jenner. Il sait que les vachers nattrapent pas la variole sils ont t contamins par la vaccine. Cette dernire maladie atteint le pis des vaches, o elle se manifeste par des pustules et des lsions croteuses comparables celles de la variole. Chez lhomme, la maladie se limite des lsions cutanes bnignes, sans atteinte gnrale, et cest en trayant lanimal malade que le vacher se contamine. En 1786, Jenner inocule un jeune garon le liquide contenu dans lune des pustules dune fermire atteinte de vaccine. Pour vrifier la protection de son sujet vaccin , il lui inocule ensuite le virus de la variole. Son patient ne dveloppera pas la variole, prouvant exprimentalement quil tait possible dobtenir de manire volontaire la protection que la contamination naturelle offrait aux vachers. Pasteur Pasteur ntait pas mdecin mais chimiste spcialis dans la cristallographie, ses premiers travaux sur le vivant concernaient les fermentations. Le travail de Pasteur aboutira dmontrer : que les fermentations se produisent grce des microorganismes, les levures ; qu chaque type de fermentation correspond une levure spcifique ; que des contaminations, des contagions peuvent se produire par transport de levures indsirables dun substrat
4. Le sujet source tant encore vivant, ils postulaient que le miasme de la maladie tait moins virulent.
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lautre ; des levures de la fermentation actique pouvant, par exemple, transformer en vinaigre ce qui aurait d tre du vin. partir de ce dernier point, Pasteur opre un largissement conceptuel : les maladies contagieuses sont dues la transmission de microorganismes dun individu lautre. Une fois que la responsabilit dun germe est postule dans la survenue dune maladie, il devient possible de concevoir une prvention. partir du germe, on peut envisager de fabriquer un produit immunisant qui protgera de linfection, recrant ce que la nature fait avec la vaccine. Pasteur et ses successeurs chercheront donc attnuer la virulence des germes par divers moyens : repiquage sur des milieux spciaux, inactivation chimique, physique Chez lhomme, la rage est toujours mortelle mais le temps dincubation est extrmement long : entre la morsure et lapparition de la maladie, il scoule plusieurs mois. Cest de ce dlai que profite Pasteur : en juillet 1885, il inocule un virus attnu un jeune Alsacien mordu par un chien enrag. Le jeune garon simmunisera contre la rage durant la priode dincubation, ne dveloppera pas la maladie et sera sauv. Ces histoires illustrent bien lutilisation de la mthode scientifique exprimentale par Jenner et Pasteur : constatation des faits ; formulation dune hypothse ; laboration dun protocole de vrification de lhypothse ; mise en uvre de ce dernier dont le rsultat valide, ou non, lhypothse.
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2. Lorgane et le corps entier La physiologie Cette dernire tudie le fonctionnement normal de lorganisme dans sa globalit, ou celui de chacune de ses parties. En France, Claude Bernard, auteur en 1865 de Lintroduction ltude de la mdecine exprimentale, est considr comme le fondateur de la physiologie moderne. Il est linventeur du concept de milieu intrieur : Tous les mcanismes vitaux, quelque varis quils soient, nont toujours quun but, celui de maintenir lunit des conditions de la vie dans le milieu intrieur. Milieu dont il postule la constance, garante de la sant. Lendocrinologie Lendocrinologie, qui merge la fin du XIXe et au dbut du XXe sicle, est lune des branches de cette mdecine qui dcoule des connaissances et des mthodes de la physiologie. Il existe deux sortes de glandes dans le corps humain : celles qui excrtent vers lextrieur ou dans les cavits de lorganisme, et celles qui scrtent lintrieur, dans le sang. Pour les premires, on peut citer les amas glandulaires du pancras qui excrtent dans le tube digestif les enzymes de la digestion des sucres et des graisses. Pour les secondes, on peut choisir les lots de Langerhans, toujours du mme pancras : elles scrtent linsuline, qui gouverne le mtabolisme des sucres. Lendocrinologie est le domaine de la mdecine qui sintresse au fonctionnement et aux maladies de ces glandes scrtion interne : quels sont les troubles causs par lexcs ou linsuffisance dinsuline, ou des autres hormones ?
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Cest la constatation anatomoclinique que lon trouve au dpart de la dmarche des premiers endocrinologues : dans certaines maladies, on retrouve toujours des lsions des mmes organes ; inversement, le fait de provoquer chez lanimal les lsions de ces mmes organes dclenche la maladie. Il y a une correspondance entre la lsion anatomique que lon peut observer au niveau de lorgane et les signes cliniques que lon constate sur le malade. Prenons la thyrode : dans les annes 1880, on montre la similitude quil existe entre le tableau que lon obtient aprs lablation de la glande thyrode et lhypothyrodie essentielle. Mais le mcanisme nest pas souponn. Quelques annes plus tard (1890), lexprimentation chez le chien montre que lon peut corriger les effets induits par lablation totale de la glande en lui donnant des extraits thyrodiens. En 1891, Murray administre des extraits thyrodiens lune de ses patientes atteinte dhypothyrodie et la gurit. De nos jours, on traite encore lhypothyrodie par un apport en hormones thyrodiennes. Ainsi, au dbut du XXe sicle, nous avons deux images de la maladie : celle de Pasteur, o la maladie est la consquence de lagression dun microorganisme qui vient, de lextrieur, causer la maladie. Cest la maladie infectieuse que lon cherche empcher par la vaccination ; celle des endocrinologues, o le mcanisme est interne et la maladie rsulte du drglement du fonctionnement dune glande. Dans le cas dun dfaut de fonctionnement, on peut gurir la maladie en apportant lorganisme le produit habituellement fabriqu par la glande.
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Petite remarque pistmologique La biologie, la physiologie sont des disciplines scientifiques immdiates , quasi mcaniques. Je veux dire que les processus exprimentaux qui participent leur laboration sont directement comprhensibles si nous nous rfrons notre exprience quotidienne. Bien videmment, les outils de la physiologie moderne sont devenus de plus en plus performants, de plus en plus complexes, mais je peux, chacun peut concevoir ce quil se passe dans un laboratoire dexplorations fonctionnelles, le soumettre au crible de sa raison quotidienne. De plus, linterprtation des rsultats exprimentaux est relativement univoque, ce que lon observe est le rsultat de ce que lon a provoqu au dpart, peu influenc par les interactions avec le milieu exprimental. Bon an mal an, abstraction faite de laltitude, leau bout toujours 100 Celsius ! Mais avec la pharmacologie, la mdecine va quitter bien vite ce monde exprimental parfait pour arriver dans un univers o linterprtation de ce que lon observe est plus dlicate. Le monde moins simple Jean Bernard raconte la manire dont il a vcu la rvolution antibiotique5 : Jai eu deux fois, cette poque, la responsabilit, lhpital Claude Bernard, du pavillon rserv aux malades atteints drsiple. En 1933 comme interne, tous les malades mouraient. En 1937 comme chef de clinique, tous les malades gurissaient grce la dcouverte toute rcente du premier sulfamide actif, le prontosil ou rubiazol.
5. De la biologie lthique, Buchet/Chastel, 1990, p. 36.
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Alors, point ntait besoin dtude au protocole complexe, lvidence clinique suffisait. Mais depuis, la science mdicale sest attaque des maladies plus sournoises, plus complexes apprhender. Elle sest aventure dans un monde multifactoriel o rien nest immdiat, ni la comprhension des mthodes, ni linterprtation des rsultats. 3. La pharmacologie La pharmacologie tudie le devenir des mdicaments dans le corps humain, leur mtabolisme (manire dont ils sont absorbs, utiliss puis limins), leur action sur les diffrents organes, leur efficacit lencontre des maladies quils sont supposs soigner et leur toxicit. La pharmacologie se trouve cheval sur deux domaines exprimentaux. Lorsquelle traite de lassimilation du mdicament, de ses voies de mtabolisation, de son excrtion son domaine scientifique est celui de la biologie, les outils sont les mmes : ceux de la mthode exprimentale classique. Cest une physiologie applique des molcules particulires. Par contre, lorsque la pharmacologie veut connatre leffet thrapeutique et les effets secondaires du mdicament, les instruments de mesure changent de nature. Lapprciation des effets rels dun mdicament ne peut pas se faire dune manire simple. Au contraire, ce que nous voyons, ressentons, est parfois trompeur. On ne peut plus se contenter dobserver ce quil se passe sur une seule et unique personne, il faut observer ce quil advient sur des populations dont on compare le devenir lors dtudes se droulant parfois sur plusieurs annes.
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Placebo, nocebo Le premier obstacle lapprciation objective de lefficacit dun mdicament est leffet placebo : lorsque lon donne un malade un cachet, et quon lui dit quil contient un produit qui va diminuer ses symptmes, voire le gurir, ce malade se sentira mieux mme si le cachet ne contient pas de produit actif. Kissel et D. Barrucand ont propos la dfinition suivante leffet placebo : Mesure thrapeutique defficacit intrinsque nulle ou faible, sans rapport logique avec la maladie, mais agissant, si le sujet pense recevoir un traitement actif, par un mcanisme psychologique ou psychophysiologique 6. ct de leffet placebo, on rencontre son envers, leffet nocebo : du sucre conditionn en glules dans les conditions dune tude thrapeutique dclenchera des effets secondaires notables (diarrhe, maux de tte, ruptions cutanes) chez certaines personnes qui ne sont pourtant pas importunes par celui quelles mettent dans leur caf matinal. Il suffit que lon fasse passer cette glule pour un nouveau produit et que lon demande au sujet de noter les ventuels effets dsagrables ressentis aprs sa prise 7. Premire consquence, il faut liminer la subjectivit du receveur si lon veut pouvoir juger de leffet positif (ou ngatif) du traitement que lon dsire tester. Il faut utiliser la mthode dite en aveugle et contre placebo : on dlivre cent patients une glule A et cent autres la glule B. Personne ne dit chacun ce quil reoit, si la glule A contient la molcule tester ou la poudre inactive.
6. Placebos et effet placebo en mdecine, Masson, Paris, 1964. 7. Ce qui ne signifie pas que cest la glule qui provoque tous ces symptmes, mais que le sujet fait un lien entre la prise de la glule et des dsagrments banals qui seraient survenus mme en son absence, et le plus souvent passs inaperus.
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De cette manire, on aura le mme nombre deffets placebo/nocebo dans chacun des groupes, la diffrence rsultera de laction du mdicament. Premier pas, mais qui ne suffit pas : le regard du mdecin peut aussi troubler lapprciation des rsultats ! Le double aveugle Un jour, un laboratoire a demand un mdecin de comparer deux traitements de lasthme. Le premier tait le mdicament habituel, le second un produit nouveau, priori plus efficace. Le protocole consistait donner le traitement classique pendant un certain temps puis le remplacer par le second pendant une dure quivalente. Le mdecin ne disait rien au patient mais tait au courant de ce quil administrait. Lors de chacune des phases, il notait ce que disait le patient de sa maladie mais aussi ce que lui constatait, de manire objective. la fin de ltude, il est apparu que le nouveau traitement tait nettement plus efficace que lancien. Rien dtonnant, sauf que tout au long de lexprimentation, le laboratoire avait fourni le mme produit au mdecin ! Lexplication de la diffrence entre les effets constats se trouve dans la subjectivit du mdecin exprimentateur. Convaincu, ou ayant un priori positif vis--vis du nouveau traitement, il oprait inconsciemment un tri dans ce que lui racontait son patient et faisait de mme avec ce quil constatait lui-mme, faussant les rsultats. On en tire la deuxime consquence : la subjectivit de lexprimentateur est elle aussi un lment perturbateur quil faut mettre de ct. Sur le plan pratique, il ny a rien dinsurmontable : les essais thrapeutiques srieux sont construits contre placebo et en double aveugle . Un groupe recevra du sucre, lautre la molcule active, mais ni le malade qui prendra la glule,
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ni le mdecin qui la dlivrera et/ou qui en juge leffet ne sauront ce quil y a dedans, pour liminer toute subjectivit. Autre remarque pistmologique Il est intressant de noter combien ces faits sont gnants, combien ils vont lencontre de notre exprience immdiate De celle qui me dit que la glule A me donne la diarrhe alors que jaurais pu men servir pour sucrer mon yaourt, de celle aussi qui me fait demander du Dafalgan pour mon mal de tte, car il me calme mieux que le Doliprane, alors que tous deux contiennent la mme dose de produit actif (le paractamol) Les critres dvaluation Mais revenons notre tude pharmacologique. Nous lavons bien faite contre placebo et en double aveugle , et il apparat au bout du compte que la glule B possde une action contre la maladie que nous dsirons soigner. Mieux encore, la leve de laveugle, la glule B savre contenir la molcule active, et non pas le placebo. Nous pouvons donc penser que nous avons un nouveau mdicament. Avons-nous raison ? Parfois oui, mais aussi parfois non. Tout dpend du critre que nous avons choisi pour dpartager les deux groupes : les patients des deux groupes doivent tre comparables : ge, sexe, ethnie, maladies prexistantes, tabagisme, etc. ; les maladies que prsentent les patients des deux groupes doivent ltre aussi, pour ce qui est de leurs symptmes : anciennet, pouvoir volutif Pour viter ces deux familles dobstacles, on procde une randomisation, ce qui signifie que lon tire au sort le
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groupe (placebo ou traitement actif) dans lequel entrera chaque patient. Sur un grand nombre de sujets, le tirage au sort quilibre la fois le profil des malades et celui de la maladie. enfin, il faut avoir choisi le bon critre : dcidons de juger de lefficacit dun mdicament sur la mortalit cardiaque. Le groupe qui le prend a effectivement une moindre mortalit cardiaque par rapport au groupe placebo Le mdicament semble alors utile. Mais si, en largissant le point de vue, on constate que la mortalit globale des deux groupes est identique, cela rduit considrablement lintrt du traitement : objectivement, on peut alors dire que la prise mdicamenteuse ne fait que dplacer la cause de la mort. Heureusement, la plupart des maladies ne sont pas mortelles, et le critre dvaluation que lon choisira sera fonction de ce que lon cherche dmontrer : diminution de la douleur ; diminution de la dure dvolution de la maladie ; apparition plus tardive des complications ; diminution du nombre dpisodes aigus (le nombre de crises dasthme par exemple). chacun de ces critres correspond une contrainte exprimentale, je ne les dtaillerai pas ici, ce nest pas le but de louvrage. Enfin, il faut insister sur le fait que les rsultats dune tude ne sexportent pas de manire automatique. Une tude faite sur des Blancs ne sapplique pas automatiquement aux Noirs, et vice-versa. Lefficacit dun mdicament sur une population dadultes gs de 30 60 ans nest applicable ni la personne ge ni lenfant. Si je dmontre que mon mdicament hypocholestrolmiant est actif pour diminuer les complications cardiovasculaires chez les hommes dge moyen, je ne peux pas pour autant affirmer quil serait utile
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chez la femme non mnopause (ni sur la femme mnopause, du reste !). Les critres intermdiaires (ou de substitution) Cest une famille de critres redoutablement dangereux. Dans certaines maladies dvolution lente, la mortalit nest que peu augmente ou tardivement, les complications apparaissent lentement, la douleur est peu importante ou absente. Dans de telles conditions, il est difficile de juger de lefficacit dun traitement en se rfrant aux critres majeurs que sont la survie et la qualit de vie. Pour apprcier un traitement, on utilisera des paramtres plus faciles suivre, que lon pense tre des marqueurs significatifs de la maladie. Le dosage du cholestrol est un bon exemple de critre intermdiaire 8 : depuis ltude de Framingham 9, on sait que la mortalit cardiovasculaire augmente avec le taux de cholestrol. partir de cette constatation, le raisonnement mdical est le suivant : faisons baisser le cholestrol, et le cur des gens ira mieux ! Si bien que lefficacit thrapeutique dun nouveau mdicament se jugera laune de son pouvoir faire baisser le cholestrol Toutefois, savoir ce que lon fait rellement sur la maladie cardiovasculaire, la mortalit cardiovasculaire et la mortalit globale est une autre histoire, comme nous le verrons plus loin. La question est de savoir si la variation du paramtre choisi est bien significative de lvolution de la maladie, ce qui na rien de certain.
8. Mais pas un exemple de bon critre intermdiaire ! 9. Cette tude a suivi pendant des dizaines dannes (et suit encore) de manire prospective la population de la ville ponyme. Elle a permis de mettre en vidence divers liens pidmiologiques.
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Autrement dit, est-il suffisant de corriger un chiffre pour soigner un malade ? Leffet de classe Cest un sophisme qui postule que tous les mdicaments de la mme famille ont le mme effet thrapeutique que celui de lun de ses membres : la statine X fait baisser le cholestrol ; la statine X a dmontr son efficacit diminuer le nombre dinfarctus du myocarde ; la statine Y fait baisser le cholestrol de la mme manire que la statine X ; donc la statine Y a le mme pouvoir thrapeutique que la statine X. Ce raisonnement, lvidence mensonger, ne fait pas frmir du tout la communaut mdicale qui lutilise quotidiennement Enfin, dans le sens qui larrange : si on accepte leffet de classe, on devrait lappliquer aux effets ngatifs des mdicaments, ce qui nest jamais fait. Parfois, leffet de classe dborde de la famille chimique et lon ne parle plus des statines mais de leffet des hypocholestrolmiants, des hypoglycmiants, des antihypertenseurs toutes molcules confondues ! On est dans le domaine du raisonnement par analogie, dont on peut dire quil nest aucunement scientifique, mais quil ouvre la porte toutes les extrapolations, tous les abus. Bnfice-risque Les molcules que nous utilisons possdent, ct de leur pouvoir curatif, des effets secondaires. Il importe que ces derniers nannihilent pas les bnfices observs. Il est
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bien de diminuer les douleurs des rhumatisants, mais dommage de les faire mourir de maladies cardiaques ! Les notions defficacit thrapeutique, de bnfice-risque sont des notions pidmiologiques et non pas individuelles, ce qui introduit la suite du dveloppement. 4. Lpidmiologie Elle a pour objet ltat de sant et de maladie des populations. On peut la diviser en deux grands domaines : lpidmiologie descriptive, qui recense les maladies, et lpidmiologie analytique, qui formule des hypothses sur les causes des maladies, sur leurs facteurs de risque. En 1981, aux tats-Unis, les mdecins des Centers for Disease Control (centres de surveillance des maladies) remarquent laugmentation de lutilisation dun antibiotique jusqualors peu employ et spcifique dune maladie rare qui frappe surtout les personnes dont les dfenses immunitaires sont affaiblies (cancers, traitement immunosuppresseur aprs greffe dorganes). L, par contre, les malades sont tous des hommes jeunes sans antcdent pathologique particulier. Ces patients ont pour particularit commune dtre homosexuels Ds ces donnes analyses, le CDC dAtlanta alerte les mdecins sur cette nouvelle forme de dficit immunitaire qui possde la particularit dtre acquis et de frapper la communaut homosexuelle, et le nomme Acquired Immuno Deficiency Syndrom, en franais : Syndrome Immuno Dpressif Acquis, SIDA. On imagine la puissance de loutil ncessaire pour produire un tel rsultat. Nous ne possdons rien de semblable en France, la culture pidmiologique est balbutiante, comme si connatre ltat de sant des citoyens nintressait ni les politiques ni les mdecins. En France, il nexiste pas, ou presque,
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dorganisme centralisateur des donnes pidmiques (avant dtre pidmiologiques). Il ny a pas de culture de recueil des donnes du terrain, il ny a pas de culture de remonte de ces donnes, il ny a pas dorganisme qui puisse les traiter pour les faire redescendre vers les mdecins et informer les dcideurs. Ltat nest pas en reste dtre en retard sur la surveillance de la sant des Franais. Lun des articles du Bulletin pidmiologique H e b d o m a d a i r e n 41/42, du 21 octobre 2003, Surveillance des cancers , a un titre vocateur : Propositions pour la mise en place du systme de surveillance pidmiologique nationale des cancers . La surveillance actuelle ne couvre que 15 % de la population 10. Je le cite : Ainsi, le systme actuel ne permet pas de dtecter des disparits rgionales dans lefficacit des systmes de soins, de suivre limpact sur lincidence dactions ralises lors de programmes rgionaux de sant, ou pour planifier loffre de soins [], ne permet pas non plus de rpondre lattente rcente des pouvoirs publics et de la socit quant lestimation de limpact cancer dun risque environnemental pouvant survenir en tout point du territoire. Cest le cas notamment de la surveillance autour des centrales nuclaires, des incinrateurs dordures mnagres ou des relais tlphoniques. Il nest pas pertinent pour suivre limpact dune mesure prventive dans une zone non couverte par un registre, notamment les programmes de dpistage. Enfin, dans le cas de suspicion de cluster dorigine environnementale ou survenu en milieu professionnel, labsence de taux de rfrence pour les zones non couvertes par les registres limite la pertinence de lanalyse. En clair : la surveillance pidmiologique des cancers est balbutiante, on ne peut rien faire de ce qui serait utile pour la
10. Sauf pour la surveillance des cancers de lenfant, qui est nationale.
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sant publique Cest le symptme du dsintrt total des politiques et de leur mconnaissance de llment indispensable pour dcider de manire cohrente en sant publique : connatre lexistant. Quest-ce quon leur apprend dans les coles ? Si cette rfrence est un peu ancienne, en voici une autre, datant de mai 2006, que lon trouve sur le site de lAcadmie des Sciences11 : Si la France peut se targuer davoir t un berceau de lpidmiologie, lanalyse objective des effectifs des chercheurs et des laboratoires montre quelle est actuellement sous-dimensionne par rapport aux pays comparables. Pourtant, la demande en pidmiologie, aussi bien scientifique que sociale, grandit sans cesse. Voici, ci-aprs, quelques notions de base en pidmiologie qui serviront ultrieurement dans cet essai. Incidence, prvalence Lincidence dune maladie reprsente la frquence des nouveaux cas de la maladie durant une priode donne : on a retrouv dix nouveaux cas de diarrhe aigu pour une population de mille personnes durant la semaine passe, par exemple. Pour une maladie contagieuse, lincidence mesure aussi la vitesse de propagation de la maladie et son augmentation permet de parler dpidmie. La prvalence reprsente le nombre de cas dune maladie dans une population donne un moment donn lui aussi. Ce nombre dpend bien videmment de lincidence de la maladie (du nombre de cas apparus), mais aussi de la dure dvolution de cette maladie. incidence gale, une maladie
11. Lpidmiologie humaine. Conditions de son dveloppement en France, et rle des mathmatiques, http://www.academiesciences.fr/publications/rapports/rapports_html/RST23.htm
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qui tue son malade en dix jours aura une prvalence nettement infrieure celle dune maladie dont la dure dvolution est de dix ans. tude prospective, rtrospective Ltude prospective part daujourdhui, suit une population pendant un certain temps selon des critres qui ne varient pas, et note lapparition des maladies au sein du groupe mesure que le temps scoule. Si lon suit correctement sa population, sil ny a pas trop de perdus de vue, on obtient un bon film de lapparition des maladies que lon veut tudier. Une tude rtrospective se fait en regard derrire soi, en consultant les donnes passes sur les malades et la maladie que lon veut tudier, cherchant retrouver des faits explicatifs communs. Mais on ne peut pas faire confiance des donnes contenues dans des dossiers mdicaux dont le remplissage sest fait des annes avant que ltude ne commence. Cest le biais de recueil qui entache les conclusions de ltude, les rend douteuses. Dans lensemble, les tudes rtrospectives ont un (trs) faible niveau de preuve et ne devraient jamais tre utilises dans un travail qui cherche dmontrer quelque chose. Il est dangereux dappuyer son discours, et encore plus sa pratique, sur les rsultats dune tude rtrospective qui ne peuvent, en toute rigueur, que servir laborer une hypothse. Nous reviendrons plus loin sur ces notions dpidmiologie, et sur dautres que nous dvelopperons en situation. Leur connaissance nous permettra de nous faire une opinion plus motive sur les ides et les modes qui traversent la mdecine.
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Mdecine et science
Le hasard Il fait aussi varier les choses, ce qui complique leur interprtation : soient deux groupes A et B, les patients du groupe A prennent un mdicament, pas ceux du groupe B. On observe 10 morts dans le groupe A et 15 dans le groupe B, la diffrence est-elle le fait du hasard ou de la thrapeutique ? La rponse nest pas immdiate, comme on pourrait le penser, mais lutilisation de loutil statistique peut nous rpondre, nous y reviendrons. 5. En conclusion La mdecine possde des bases scientifiques dont elle doit suivre les rgles, car elles garantissent que ce quelle affirme nest pas le fruit de lerreur ou de la manipulation. Elle devrait aussi prsenter ses rsultats de manire honnte, se soumettre des contrles et respecter les dcisions qui en dcoulent. Ce nest pas toujours le cas
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LE DPISTAGE
1. Donnes de base Si prvenir les maladies est lun des objectifs constants et anciens de la mdecine, vouloir les dpister est plus rcent. Le dpistage cherche faire le diagnostic de la maladie un stade prcoce, avant les signes cliniques ou les complications. Sa justification repose sur la croyance que plus le traitement dune maladie est prcoce, meilleure en est lvolution. Cela, en fait, na rien de certain Les diffrents niveaux de la prvention On parle de prvention primaire lorsque lon cherche diminuer lincidence dune maladie dans une population, rduire lapparition de nouveaux cas ; de prvention secondaire, lorsque lon cherche diminuer (ou retarder) lapparition des complications, ou lorsque lon cherche en raccourcir lvolution. La prvention tertiaire, enfin, recouvre lensemble des actions entreprises pour diminuer les invalidits fonctionnelles conscutives une maladie. Que dpister, et comment ? On ne dpiste pas nimporte quelle maladie dans nimporte quelle population.
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Pour tre pertinent, lacte de dpistage doit sinscrire dans un cadre dfini par les critres suivants : la maladie doit poser un problme de sant individuelle et/ou publique ; elle doit avoir un traitement. Le mot traitement est pris au sens large, il recouvre les thrapeutiques mdicamenteuses ou chirurgicales mais aussi les actions hygino-dittiques 1 qui ont un effet sur la maladie. Traiter par ailleurs ne veut pas forcment dire gurir, faire disparatre la maladie chez le sujet. Il peut sagir de rallonger lvolution, damliorer le confort ; les suites du dpistage : les examens ncessaires pour arriver au diagnostic voqu par la positivit du test, ainsi que le traitement qui en rsulte, doivent tre accessibles tous les sujets dpists ; le test de dpistage doit tre simple, non dangereux, fiable et peu coteux ; linformation des patients doit tre honnte et leur accord obtenu, hormis sil existe une obligation lgale ; on peut envisager dimposer le dpistage dune maladie contagieuse pour viter sa propagation. Ce fut fait pour la tuberculose dans les annes daprs-guerre. On peut aussi le proposer, comme cest le cas pour le test HIV, lors lexamen prnuptial. Qui dpister ? Le dpistage peut concerner lensemble de la population, il est dit de masse ; ou se limiter une fraction de celle-ci, il est alors cibl.
1. Instauration dun rgime, mise en route dune activit physique, etc.
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Le dpistage
Leffet dtiquette Dpister une maladie sans rien proposer est un geste nocif pour lquilibre et la sant du sujet auquel on impose une tiquette de malade, toujours mal vcue, parfois hautement pathogne. 2. Fiabilit des tests de dpistage (PDF complmentaire) Stricto sensu, un test de dpistage ne pose pas le diagnostic de la maladie : sil est positif, il induit une prise en charge mdicale pour infirmer ou confirmer le diagnostic voqu. Pour ce qui nous occupe, cette distinction na que peu dimportance, mais il est bon de la rappeler. Afin que cette prise en charge mdicale ne se fasse pas en vain, il faut que le test de dpistage satisfasse des conditions de fiabilit mesures par sa reproductibilit et ses performances. La reproductibilit des tests Elle est indispensable : on ne peut envisager de dpister une quelconque maladie avec des appareils dont le rsultat serait entach dune erreur alatoire. La mesure des performances dun test Les performances dun test mesurent sa capacit mettre en vidence ce que lon cherche : la sensibilit traduit son aptitude ne pas laisser passer de malades. Un test sensible 80 % dpiste huit malades sur dix ; sa spcificit est sa capacit ne pas tiqueter comme malades des individus qui ne le sont pas. Un test spcifique 90 % tiquette tort comme malade un sujet sain sur dix ;
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Ces deux paramtres sont en gnral concurrents : si lon augmente la sensibilit dun test pour dtecter le maximum de malades, on diminue la spcificit. Plus on ratisse large, plus on ramne dautres choses que ce que lon cherche, et inversement. Mais le plus important reste la quantit dinformation que le test nous donne : quel est le risque que le sujet soit effectivement malade si son test est positif ? quelle est la chance que le sujet ne le soit pas si le test est ngatif ? On appelle ces renseignements les valeurs prdictives. La valeur prdictive positive est le risque dtre malade en cas de positivit du test, la valeur prdictive ngative est la chance de ne pas ltre en cas de ngativit du test. Ces deux valeurs sont bien videmment lies la sensibilit et la spcificit du test utilis, mais encore plus au nombre de cas de la maladie dans la population en question. On peut le montrer avec les exemples qui suivent. 3. Les dpistages nonataux (PDF complmentaire) Comparons les performances des tests de dpistage de deux maladies gravissimes du nouveau-n : la phnylctonurie et lhypothyrodie congnitale 1. Les tests sont extrmement performants, mais les maladies sont trs rares.
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Le dpistage
La phnylctonurie Les donnes 2 sont les suivantes : sensibilit = 1 (tous les cas sont dcels), spcificit = 0,999 (1 nouveau-n sain sur 1000 est tiquet malade). La frquence de la phnylctonurie est dun cas pour 10 000 naissances. Avec ces donnes, on peut calculer que la valeur prdictive positive est de 9 % : un nouveau-n dont le test de dpistage est positif na que neuf risques sur cent dtre atteint de la maladie. Lhypothyrodie congnitale Les donnes sont les suivantes : sensibilit = 0,979, spcificit = 0,999. La frquence de lhypothyrodie congnitale est denviron une pour 4000 naissances. On calcule que la valeur prdictive positive est de 20 %, soit un risque sur cinq dtre hypothyrodien. Ceci montre que mme avec des tests pratiquement parfaits, le risque dtre malade avec un test positif reste faible si la maladie est rare. Cest, du reste, le test le moins performant qui a la meilleure signification clinique du fait de la frquence plus importante de la maladie thyrodienne.
2. Les chiffres de sensibilit et de spcificit sont tirs de : http://www.educ.necker.fr/cours/poly/biostatistique/biostat.htm (vu le 2 septembre 2006).
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4. Le dpistage du cancer de la prostate (les PSA 3) apporte-t-il quelque chose au patient ? Le problme de lefficacit thrapeutique Le but du dpistage dun cancer est de dtecter la tumeur son dbut, esprant quun traitement prcoce permettra soit la gurison, soit une survie plus longue ou plus confortable du patient. Mais ce nest pas le cas pour le cancer de la prostate. ce jour, les tudes ont montr que la survie des patients traits prcocement aprs dcouverte de leur tumeur ntait pas plus longue que la survie de ceux pour lesquels on attendait que la tumeur donne des manifestations cliniques avant dentamer le traitement. Quant la qualit de vie, elle est moins bonne chez les sujets traits prcocement (la dmonstration de ces affirmations est disponible dans un PDF complmentaire). Des tudes sont actuellement en cours au niveau europen pour infirmer ou confirmer cette donne, et pour donner une place aux diffrents traitements (chirurgie, radiothrapie, hormonothrapie, voire chimiothrapie). Les recommandations dites ce sujet par lANAES 4 ne sont pas en faveur du dpistage du cancer de la prostate 5. Cette position est aussi celle de lAmerican College of Preventive Medicine qui ne recommande pas le dpistage de masse au moyen du toucher rectal et du dosage des PSA 6.
3. Le dosage des PSA (antignes prostatiques spcifiques) dans le sang permet dvoquer la possibilit dun cancer de la prostate. 4. LANAES est la dfunte Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant, rfrence en matire de connaissances mdicales. Nous verrons son rle et le rsultat de ses travaux lors dun chapitre ultrieur. Elle a t remplace par lHAS, la Haute Autorit de Sant. Jemploierai lun ou lautre terme indiffremment. 5. Opportunit dun dpistage systmatique du cancer de la prostate par le dosage de lantigne spcifique de la prostate, janvier 1999, Rapport, ISBN 2-910653-40-4.
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Le dpistage
La leon retenir est quil ny a pas obligatoirement de bnfice pour le malade traiter plus tt certaines maladies ; dans ce cas, il ne faut pas chercher les dpister. 5. Le dpistage du cancer du sein par mammographies Jexerais dans lun des dpartements pilotes o fut entam ce dpistage. Un des problmes quil soulevait tait labsence de photo de dpart : nous ne possdions pas de registre des cancers, ni aucun autre moyen permettant de connatre la situation de dpart. Nous navions pas de donnes sur la frquence de la maladie, sur les formes quelle prsentait, ni sur son volution. Il tait donc invitable que nous ne pourrions pas mesurer les effets, quils soient positifs ou ngatifs, du dpistage. Nanmoins, lexprimentation fut dcide, puis, devant ses effets dits positifs 7, le d pistage fut tendu lensemble de la France. Les rsultats du dpistage par mammographies viennent dtre publis, ltranger, car lon ne sest pas donn les moyens de faire une pidmiologie correcte en France. Ils me paraissent extrmement modestes : Dans une hypothse optimiste, il faudrait inviter entre environ 700 et 2 500 femmes pour viter un dcs par cancer du sein au bout de 14 ans. Le dpistage par mammographies na pas diminu le nombre de traitements agressifs, notamment dablations du sein 8.
6. http://www.acpm.org/prostate.htm (vu le 3 septembre 2006). 7. Mesurs comment ? 8. Mammographies et dpistage du cancer du sein , la revue Prescrire, mai 2006, p. 348-374. La citation est extraite des propositions de la revue Prescrire, p. 371. Je sais le type de raction violente de rejet que peut provoquer ce genre daffirmation, qui fait plus que dranger. Dans un chapitre ultrieur nous tudierons la fiabilit des sources de linformation, dont celle de la revue Prescrire.
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Au total, lintrt du dpistage du cancer du sein doit tre discut. Linformation donne aux femmes qui dcident dy participer doit tre revue. 6. Un dpistage dlirant La prventologie sest rige comme dogme, comme axiomatique autoproclame essentielle lobtention de la sant. Ne se questionnant plus, elle sintresse aussi aux maladies dune manire qui peut susciter linquitude, ici lAlzheimer. Voici un extrait dune interview donne par une haute autorit de griatrie, elle fait froid dans le dos 9. Question : Le plan 10 va intgrer une valuation cognitive partir de 70 ans la consultation de prvention prvue dans le cadre de la loi de sant publique. Cest un point important et dlicat Professeur Sylvie LEGRAIN (griatre) : Les consultations de prvention seront proposes aux diffrents ges de la vie, comme 50 ou 70 ans, avec diffrentes modalits pour chacune des tranches dge concernes. La consultation de prvention des 70 ans intgrera effectivement un test cognitif, mais qui ne sera pas pouss. En cas de positivit, le patient sera invit consulter un spcialiste, sans que cela ne soit une obligation. Q. : Faut-il diagnostiquer les patients prcocement ? Nest-ce pas leur dvoiler une pathologie trop tt, alors quils pourraient vivre quelques annes sans sinquiter ? Pr S. L. : Il nest pas rare que les personnes atteintes de maladie dAlzheimer souffrent de dpression au dbut des troubles, tout simplement car elles se rendent compte de
9. La maladie dAlzheimer sort de loubli , entretien avec le Pr Sylvie Legrain, Le Gnraliste n 2301 du 24 septembre 2004, p. 16-17. 10. Le plan Alzheimer 2004-2007, lanc le 13 septembre 2004.
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Le dpistage
leurs oublis, doivent supporter les rprimandes de leur entourage. Annoncer la maladie est souvent une source dapaisement, car la personne se sait enfin malade et reconnue en tant que telle. Par chance jai eu 50 ans avant que le plan Alzheimer ne soit mis en place, mais que lon me prserve des gens qui dsirent mapaiser. Le bon professeur ne rpond pas la question sur lopportunit du diagnostic prcoce, pourtant la rponse est simple : le bnfice apport par les traitements actuels de la maladie dAlzheimer est, ce jour, extrmement limit. Lamlioration apporte par les mdicaments est transitoire (quelques mois), minime et ne concerne quune minorit de patients ! Il est alors destructeur de vouloir intgrer la recherche de cette pathologie dans toute consultation, encore plus si elle se dit de prvention. Ces paroles mvoquent la phrase dun auteur dont jai oubli le nom et que je ne citerai quimparfaitement, dficit cognitif modr oblige : Dieu occupe-toi de mes amis, je me charge de mes ennemis 11. On pouvait esprer que la stupidit dune telle dmarche la fasse avorter, il nen est rien, au contraire. La prventologie de lAlzheimer enfle comme une dferlante destine ravager de nombreuses existences. 7. Les examens priodiques de sant (PDF complmentaire) Les examens de sant sont un dpistage institutionnalis : chaque assur social a le droit, tous les cinq ans, de faire son check-up au frais de la collectivit. Cette pratique ne outre11. Ou, dans le mme genre : Rien nest si dangereux quun ignorant ami, mieux vaudrait un sage ennemi , Lours et lamateur de jardin, Jean de La Fontaine.
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Atlantique, trs apprcie par ceux qui en bnficient, cote 125 millions deuros par an (pour la priode 2001-2003), et 600 000 examens dits de sant sont pratiqus par an. Linutilit de ces examens de sant est pourtant bien tablie, la fois sur le plan mdical personnel et sur celui de la sant publique. Je me suis accroch plus dune fois leur sujet avec les responsables de la Scurit sociale de mon lieu dexercice. En 2004, le dernier rapport de lInspection Gnrale des Affaires Sociales 12 aboutit cette mme conclusion. Jen cite quelques extraits : lintrt des examens de sant priodiques a continu susciter des interrogations []. Lexamen priodique de sant na montr ni son utilit pour ceux qui en bnficient, ni son efficacit pour lamlioration de la sant de la population franaise, du fait notamment de la trs faible proportion de la population qui est susceptible de frquenter personnellement ces centres [] Malgr la cration du CETAF 13, les CES 14 souffrent dune faiblesse de support mthodologique pour llaboration de programmes, lvaluation de leurs activits, le recueil et lexploitation des donnes, la mise en uvre dtudes. En clair, cela est coteux et ne sert rien.
12. Rapport annuel 2003, Sant, pour une politique de prvention durable, p. 150. 13. Organisme charg dlaborer des protocoles de dpistage cohrents, mais qui ny arrive que peu 14. CES : Centres dexamen de sant.
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Le dpistage
8. Dpistages et sant On remarque finalement que certains dpistages de masse proposs, et pas des moindres, nont pas grand intrt, au contraire, pour le patient qui en bnficie . On peut pointer deux consquences : tout dabord, ces pratiques entranent un gaspillage de ressources qui seraient mieux utilises dans des actions dont lefficacit est value. Ensuite et surtout, dpister tout va, en faire un cheval de bataille, un sujet de conversation quotidien induit et entretient lide que notre corps est priori malade, quil convient de sen mfier et que la solution est de le confier la mdecine. Cest linstauration dune culture de la peur, la mise en place dune alination de lindividu. Et cette alination est base sur la propagation de faits errons, sur le mensonge.
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FORMATION INITIALE, FORMATION CONTINUE
Pour comprendre la mdecine et les mdecins, il est ncessaire de connatre la manire dont ils sont forms. Au dbut sont les tudes et lenseignement de nos Matres, enseignement totalement inadapt la profession de mdecin gnraliste que nous sommes appels exercer, ensuite vient lexprience qui va, partiellement, pallier les lacunes. 1. La slection de lapprenti mdecin Sans vouloir me rabaisser, ni dnigrer mes petits camarades, il faut dire quil nest pas ncessaire dtre particulirement brillant pour faire des tudes de mdecine tout fait honorables. Il est par contre indispensable dtre bosseur, daccepter de passer des heures apprendre, rapprendre et au moins une fois encore, ce que lon met dans nos gamelles intellectuelles. Pour me moquer de moi, je disais lpoque que si lon nous demandait dapprendre le Bottin, nous le ferions sans mme me rendre compte que nous lavions fait pour la bactriologie, entre autres, o nous nous tions goinfrs de centaines de pages dnumrations sans lien entre elles ! Par contre, tout long de mes tudes, je nai pas entendu un mot sur des matires qui auraient pu nous sortir de ce bachotage stupide et nous procurer un point de vue sur ce que nous apprenions. Rien sur lhistoire de la mdecine, son rle dans la socit, sur les approches ethnologiques et anthropologiques de la sant, ni sur la lecture critique de linformation mdicale.
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Les faiseurs des programmes ont depuis bien longtemps tranch le dbat entre Montaigne et Rabelais, entre la tte bien faite et la tte bien pleine, en faveur de cette dernire. Linsuffisance de lencouragement de lesprit critique est une lacune reconnue par la majorit des formateurs [] Dans la premire raction du texte rglementaire fixant les modalits du nouvel internat, une analyse critique dun texte mdical avait t introduite La raction des responsables de lenseignement des facults de mdecine, en particulier des doyens de lpoque, a t une vritable dmission de leur rle de formateur. Des arguments craintifs sur la difficult des corrections de telles preuves ont provoqu sa suppression avant mme un premier essai 1. La principale caractristique des tudes mdicales est lacceptation passive par ltudiant dune masse considrable et indiffrencie de connaissances, prsentes la plupart du temps sans hirarchie aucune. Le sens critique est inutile sil nest pas nuisible. La soumission lAutorit y est totale, et cette habitude la passivit perdure longtemps, influenant la pratique quotidienne. 2. Lhpital, reflet fauss de la ralit mdicale : lhmaturie 2 Les professeurs ne peuvent enseigner que ce quils connaissent : le patient hospitalis, individu rare, porteur de pathologies rares, aussi. Je me souviens dune des premires patientes dont je fus lexterne. ge de 50 ans environ, elle tait atteinte dun cancer de la vessie et se mourait. Linterne nous informa que la prise en charge avait tard cause du mdecin gnraliste qui navait pas voqu le diagnostic alors mme quelle avait
1. La Sant, Claude GOT, Flammarion, 1992, p. 286. 2. Ou saignement urinaire.
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Formation initiale, formation continue
prsent une hmaturie (saignement urinaire) lors dune infection urinaire, et qui avait trait cette infection sans se proccuper daller plus loin, sans chercher une cause autre ce saignement. Pourtant, lattitude du mdecin gnraliste tait plus que justifie, et ne mritait pas les mots extrmement durs qui furent alors prononcs 3. Le cancer de la vessie est une affection extrmement rare (que lon rencontre essentiellement chez la femme ge de plus de 65 ans), qui peut saigner ; linfection urinaire est, quant elle, des milliers de fois plus frquente et saigne souvent. La critique de linterne ntait que le reflet de son ignorance de ce quil se passe hors des murs de lhpital, lenseignement que nous avions reu tait affect de la mme tare. Dsirant savoir si cette situation perdurait, je suis all faire un tour sur le net pour savoir ce quon apprenait encore aux tudiants comme conduite tenir devant une hmaturie. Jy ai trouv ce qui est enseign dans trois universits (Reims et Lyon) : on recommande de faire un nombre plus ou moins grand dinvestigations, certaines invasives et non dnues de risque pour la patiente, le tout alors mme quil est de notorit mdicale que lhmaturie de linfection urinaire est banale (PDF complmentaire disponible en tlchargement). On peut proposer plusieurs explications cette attitude interventionniste excessive. Comme je le dis plus haut, on nenseigne que ce que lon connat, et les rdacteurs de ces cours, ne voyant que des cas rares, ne peuvent enseigner que ces derniers, et les manires complexes de les rsoudre. Il est aussi possible que le rdacteur du cours nait pas compris quil devait enseigner une pratique et non pas faire apprendre lEncyclopdie Mdico-Chirurgicale. Ou alors, il ratisse large pour ne pas risquer de se voir reprocher de ne pas avoir
3. Le centre hospitalier universitaire est un lieu o lon essuie volontiers ses semelles sur les mdecins gnralistes.
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tout dit ses tudiants. Mais surtout, il ne sait pas quil existe une mdecine hors des murs de son hpital, ou il la mprise Ces cours sont limage dune absence de hirarchisation des connaissances, de lincapacit fournir une conduite tenir claire, structure, argumente, adapte au lieu dexercice : ville ou hpital. Une bonne part de lenseignement est de cet acabit : longue liste de formes cliniques plus ou moins typiques, plus ou moins abtardies, mais devant lesquelles il sera recommand de penser au diagnostic, pratiquement tout diagnostic du reste Quoi quil en soit, pour la prise en charge de lhmaturie, la bote outils du jeune mdecin gnraliste qui dbarque en ville est inadapte, dangereuse pour le patient, dune inefficacit totale et coteuse pour la socit. Sans vouloir excuser cet tat de fait, il faut reconnatre que la fonction de professeur rclame des dons multiples qui sont rarement runis dans la mme personne, qui lon demande dtre : un mdecin, cest--dire de savoir prendre en charge un malade ; le responsable administratif dun service hospitalier ; un chercheur ; un enseignant. Je dvelopperai ce dernier point pour me souvenir des cours magistraux, dont lintrt variait du pas grand-chose au carrment nul, et pour me rappeler la pitre qualit de lenseignement au lit du malade, qui variait de lindiffrence professorale vis--vis de lexterne ayant en charge le malade lagressivit la plus outrancire son encontre. Chaque mdecin est pass dans lun de ces services, tenu par un caractriel qui envoie valser le dossier et les radios au moindre retard de lexterne les prsenter ; ou par un obsessionnel qui exige les dix quinze pages manuscrites dobser-
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vation exhaustive comprenant lnumration et la recherche dun dficit ventuel de toutes les paires crniennes, la description minutieuse, quasi potique, de lauscultation cardiaque, labsence de succussion hippocratique et le rsultat du toucher rectal. Mon pouse se souvient encore stre fait remonter les bretelles par un patron (chef de service) pour avoir omis le toucher rectal chez un patient masculin de pas 30 ans, venu pour une maladie nayant rien de digestif. Il y avait aussi ces services o nous ne fichions rien, masse indiffrencie, tolre dans le meilleur des cas, mais toujours utile lors de la visite du patron qui ne saurait se faire sans une cour consquente et attentive. Heureusement, il y avait aussi les bons services, ceux o nous tions rellement utiles. Jai souvenir de laffirmation candide dun professeur de cardiologie : il avait besoin de nous pour dcouper et agrafer les lectrocardiogrammes faits chaque matin tous les patients du service par des manipulatrices. De fait, jai acquis cet exercice une grande dextrit, et jai encore, 50 ans passs, de fort beaux restes qui me permettraient de briller en maternelle 4. Lironie est facile, me reprochera-t-on, mais qui sait que pas une seule fois, pas une seule au long de mes tudes, lon ne ma enseign, moi, futur mdecin, le massage cardiaque externe, la ventilation par le bouche bouche, la position latrale de scurit, ou encore la manire de mobiliser un bless de la colonne vertbrale ? Ni aucun des autres gestes lmentaires de secourisme, jamais 5 ! Je me suis retrouv en stage, intern dans un hpital de province, faire le SAMU sans aucune formation particu4. Mais nous nemes mme pas la possibilit dapprendre faire ces lectrocardiogrammes ! Quant lenseignement que nous remes sur leur interprtation, il ntait pas organis, totalement dpendant de la volont, de la disponibilit et de la comptence pdagogique de linterne, qui avait mille autres choses plus urgentes faire. 5. Ils seraient enseigns maintenant.
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lire, et cest auprs des pompiers que jai appris le secourisme, cest en doublant des gardes de confrres plus avancs que jai su comment prendre en charge les polytraumatiss, les presque suicids, les noys Claude Got raconte lui aussi ses peurs devant ces situations invraisemblables o la vie dun tre humain tient dans les mains dun apprenti qui le matre na pas donn les clefs, ici, une anesthsie avec une nouvelle technologie : Un matin, nous apprenons que nous allons utiliser un nouvel appareil en circuit ferm Il y a plusieurs rglages faire, une roue molete modifie larrive de lanesthsique, une autre celle de loxygne. Nous rglons au hasard les deux dbits et le patient sendort. Le chirurgien commence son intervention mais les choses se compliquent, une inquitante couleur bleue colorant la figure de lopr. Le systme danesthsie est vite mis en cause et lon revient en catastrophe un appareil dOmbredanne. Une fois lintervention termine, nous nous apercevons que, dans un appareil danesthsie en circuit ferm, lair expir doit passer dans un bac contenant des granuls de chaux sode qui fixent le gaz carbonique. Personne ne nous lavait dit et le produit en question navait pas t mis en place ; nous tions en train dasphyxier ce patient en recyclant son gaz carbonique. Linsuffisance de formation, couple avec linnovation technique, est une arme redoutable 6. Et il ny a mme pas besoin dinnovation technique : linsuffisance de formation est elle seule une arme redoutable ! Enfin, non contents de nous avoir donn les mauvais outils, nos Matres nous ont aussi refil le mauvais mode demploi : le mdecin doit faire un diagnostic. Lactivit du mdecin hospitalier tend vers ce paradigme organisationnel de la mdecine de CHU : le diagnostic. De
6. La Sant, Claude Got, Flammarion, p. 338.
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prfrence rare, et donc beau. Que lactivit du mdecin gnraliste naboutisse que rarement cet omga, ils nen ont cure, et que, nanmoins, elle soit efficace, ils lignorent ou le craignent. 3. Lapproche pragmatique, essais et erreurs Ds les premiers remplacements de mdecine gnrale, le jeune praticien comprend quil devra rorganiser lensemble des connaissances quil vient dacqurir. Avec le temps, chacun se fait sa propre bote outils, adapte la demande de soins quil rencontre. Il est difficile de dfinir ce quelle contient, mais on y trouve des connaissances formelles : les anciennes, celles de luniversit ; et les nouvelles, acquises au cours de diverses sances de formation mdicale continue. Ces connaissances sont travailles par le sens clinique , cest--dire ce qui rsulte de linterprtation de lensemble des situations que le mdecin rencontre au cours de son exercice Interprtation constamment retravaille la lumire des rsultats quotidiens, et qui forme un corpus sous-tendant, plus ou moins consciemment mais de manire forte, les dcisions prises. 4. Les repres subjectifs du mdecin Dans un premier temps le mdecin sappuie sur son exprience, sur la satisfaction de ses patients, sur ce quil observe de lvolution des maladies quil prend en charge. Mais cette exprience peut tre trompeuse, comme nous allons le voir.
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Leffet clientle Sans doute le plus puissant et le plus trompeur des filtres qui altrent la perception qua le mdecin de son travail. On peut le rsumer ainsi : ne reviennent voir un mdecin que les patients qui sont satisfaits de lui, et cette satisfaction nest pas base sur lefficacit relle du mdecin mais sur lapprciation subjective qua eu le patient de laction de son mdecin, ce qui est totalement diffrent. Ne revoir que les gens qui vous apprcient et estiment ce que vous faites nest pas le plus puissant des stimuli pour se livrer une autocritique. La rgression la moyenne Dcouverte en 1865 par Francis Galton, la rgression la moyenne est la tendance quont les extrmes revenir spontanment des valeurs moyennes. En clair, les gens gurissent parfois spontanment, ou nont jamais t malades, et lappropriation que le mdecin se fait de la gurison naturelle ou statistique de son patient, si elle est logique, est abusive 7. La raret des effets secondaires, et son contraire Les mdicaments ont des effets indsirables qui varient du pas grand-chose au trs gnant, voire au mortel. Plus un effet secondaire dun mdicament est grave, plus il est rare, et heureusement ! Si bien que le praticien na que fort peu de chances de le rencontrer et quil peut continuer de prescrire une molcule suspecte si linformation de sa
7. Cette illusion peut frapper symtriquement le patient, qui attribue son mdecin tout ce qui relve de lvolution spontane des choses aller mieux (enfin, la plupart du temps).
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dangerosit circule mal, nayant pas constat lui-mme les effets dltres du produit. linverse, les effets bnins sont moins rares lchelle dune clientle de mdecin gnraliste et le praticien a quelques risques den rencontrer. Lors de lintroduction dune nouvelle thrapeutique, le mdecin comme le patient sont plus attentifs aux incidents, et il suffira que deux ou trois patients rapportent des problmes pour que le mdecin ait un priori ngatif vis--vis de la nouvelle molcule et quil risque de ne pas lintgrer sa panoplie. Il est probable que la majorit de ces effets, rapports par le patient, soient plus mettre sur le compte dun effet nocebo que sur celui de la toxicit mdicamenteuse, mais lassociation de la subjectivit du mdecin celle du patient est parfois suffisante pour liminer un mdicament. Incidemment, ce nest pas un drame, dans la majorit des cas, et ne compromet en rien les chances de gurison du consultant. Au total, lapprciation du mdecin, dans son exercice quotidien, de la toxicit dun mdicament, est elle aussi contingente et subjective. Lefficacit du mdicament Cette subjectivit sapplique de la mme manire lors de lapprciation de leffet thrapeutique du nouveau mdicament, et cela peut concerner des thrapeutiques pourtant considres comme majeures. Au total, la rdaction de lordonnance est un exercice o larbitraire nest pas absent, et je ne suis pas persuad que la majorit des confrres en soient conscients.
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Les dterminants de la prescription thrapeutique La dcision thrapeutique est le rsultat de linfluence des facteurs suivants : ltat actuel de la science mdicale ; la connaissance qua chaque praticien de cet tat de la science ; la demande du malade ; lide que se fait le mdecin du malade, de sa demande, de son observance thrapeutique, de ses capacits comprendre ce quil lui dit ; le contexte mdico-lgal ; les contraintes rglementaires et conomiques ; la situation de concurrence ; ltat de fatigue du praticien ; larrive du week-end ; La part de chacun des dterminants dans la dcision thrapeutique est variable mme si je les ai grossirement classs par ordre dimportance. 5. Les repres factuels du mdecin Je prcise demble que les repres factuels ne sont pas, dans mon esprit, automatiquement porteurs de vrit. Je les oppose simplement aux repres subjectifs que je viens dvoquer. La formation mdicale continue Je parlerai de celle labore et anime par les gnralistes eux-mmes, qui nattendent pas quON vienne leur dire ce quils doivent apprendre mais crent des sminaires en partant du recueil de leurs propres besoins. Lexpert invit ne
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vient pas y apporter une bonne parole mais rpondre aux questionnements professionnels du gnraliste. La prise en main par les gnralistes de leur propre formation continue na pas t facile : les professeurs, les spcialistes ont longtemps combattu cette demande qui les dpossdait du pouvoir hirarchique de celui qui sait et qui dit ce quil faut savoir Dautant plus que cette revendication posait un autre savoir ct et en concurrence du leur, un savoir forcment gal. Cette prise de pouvoir fut, et est encore dnigre par un bon nombre des gnralistes eux-mmes, pour des raisons complexes o la soumission lautorit entre pour une bonne part. Les groupes de pairs Au dpart est le postulat que les connaissances de 8 10 mdecins gnralistes sont suffisantes pour recouvrir les besoins dune pratique de mdecine gnrale, les lacunes de chacun sur un sujet tant combles par ce que les autres en savent. Leur vocation premire est dtre un mode de formation mdicale continue et, de fait, ils remplissent bien ce rle. Des tudes anglaises et hollandaises ont montr quils sont lun des moyens efficaces damliorer, sur le long terme, la manire de travailler en mdecine gnrale. Le groupe de pairs se runit une dizaine de fois par an. chaque sance, chaque mdecin apporte un cas tir au hasard 8. tour de rle, chaque mdecin expose rapidement sa consultation : motif, examen clinique, conduite quil a eue ; et la discussion sengage entre les participants. Elle porte essentiellement sur le biomdical : critique de lapproche
8. Le hasard assure que tous les champs de la pratique seront balays, du certificat de sport au suivi du malade en fin de vie.
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clinique, justification des examens complmentaires prescrits, examen de lordonnance. Le groupe de pairs est, finalement, un lieu de discussion et damlioration des pratiques par les mdecins eux-mmes. Ceci en fait un outil adapt au terrain, linverse des connaissances parachutes par les spcialistes, hospitalouniversitaires ou pas. Les groupes Balint Michal Balint, mdecin interniste puis psychanalyste, a souhait apporter au mdecin une mthode qui lui permettrait de mieux matriser la relation entre soignant et soign, afin de dpasser les difficults pouvant y tre lies. Les groupes Balint sont forms de quelques mdecins qui se runissent rgulirement sous la supervision dun analyste. Au cours dune sance du groupe Balint, chaque mdecin rapporte un cas qui lui a pos problme, non plus tant sur le plan biomdical que sur le plan relationnel. Au cours de la discussion qui suit, chacun des mdecins cherche mettre en vidence ce quil voit des mcanismes psychologiques qui ont sous-tendu la consultation de leur confrre. Le superviseur aide le groupe avancer en aidant dcrypter la part de linconscient rgissant nos consultations, mais aussi pour protger les participants quand leurs interventions entrent trop dans la problmatique personnelle 9. Le groupe Balint nest pas une psychothrapie du praticien mais permet chacun, grce au dialogue qui sinstaure, de progresser dans la connaissance de ses modes de fonctionnement afin de les perfectionner son profit et celui de son patient.
9. Avis dun mdecin gnraliste participant depuis vingt ans un groupe Balint.
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Le feed-back apport par la mthode Balint permet au mdecin davoir le regard dautres praticiens sur la manire dont il fonctionne, afin de permettre un changement limit mais considrable dans la personnalit du mdecin . Linformation mdicale Les groupes Balint, les groupes de pairs ne concernent quune (toute) petite minorit des mdecins gnralistes. La formation mdicale continue conventionnelle intresse une part plus importante de la population des gnralistes, qui reste toutefois encore minoritaire. Dans leur majorit, les mdecins gnralistes 10 se contentent de linformation dlivre par la presse mdicale et par les visiteurs mdicaux, agrmente et l de sances vesprales o un spcialiste vient exposer les dernires nouveauts mdicales : nouveaux outils de diagnostic, nouvelles maladies, nouveaux mdicaments. Le gnraliste retourne symboliquement sur les bancs de la facult et vient se faire gaver dune bouillie de connaissances concocte par ceux qui savent, dans des soires qui sont le plus souvent finances par les laboratoires, avant de passer la table dresse elle aussi par ces laboratoires. Au chapitre suivant, nous nous intressons lobjectivit de ces sources dinformation que le mdecin utilise le plus souvent, que ce soit de faon active ou passive.
10. Les spcialistes aussi.
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LES SOURCES DE LINFORMATION
Nous sommes dans un monde qui croule sous une masse intraitable dinformations. Il est impossible de tout lire, dautant que tout article srieux ou qui prtend ltre se rfre un nombre parfois impressionnant dautres articles, qui eux-mmes en font autant, formatant le savoir en poupe gigogne. Il faut faire un tri. Pour commencer, on peut diviser linformation mdicale en trois catgories : les chos de la recherche fondamentale ; le bruit rdactionnel ; les informations pertinentes. Connatre lactualit de la recherche fondamentale nest intressant que de manire anecdotique : le temps qui scoule entre lmergence de lvnement et son application ne presse en rien le praticien. Par ailleurs, les laisss-pourcompte au bord de la route de lexprimentation ne sont pas rares. Il aurait t dommage, voire dcrdibilisant, de stre enflamm pour le chauffe-prostate heureusement, il mavait laiss de marbre ! Lannonce quun mdecin franais, de son bureau, avait fait une chographie sur un patient Chypre grce aux possibilits des tlcommunications et de la robotique mavait surtout rendu sceptique sur lintrt dune telle prouesse technologique 1. Nanmoins, il est toujours gratifiant de prendre connaissance des dernires nouveauts, de se sentir partie prenante
1. On peut penser que le budget dun tel exploit aurait largement suffi former un mdecin chypriote faire ses chographies lui-mme
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dans le maelstrm du progrs, de surfer sur la vague Mais ne pas le faire nest pas dommageable. Le bruit rdactionnel est fait de plusieurs composants. En premier, les pseudo-tudes ou recherches qui ne visent qu rallonger la liste des publications dun individu, que ce soit pour flatter son ego, pour garnir son curriculum en vue dune candidature des fonctions hospitalires ou pour faire plaisir au patron dont on accepte dtre le ngre pour augmenter ses chances dtre accept ces mmes fonctions. On trouve ensuite le bruit cr par les laboratoires pharmaceutiques qui mettent en chantier moult tudes et font cracher la copie dans le but de promouvoir la notorit et la vente de nouvelles molcules dont lutilit mdicale nest que trop rarement vidente : ce sont souvent les mmes que les prcdentes Enfin les marronniers 2 , o de doctes hospitaliers expliquent la pitaille comment, en hiver, prendre en charge une bronchiolite ; en t, traiter la dshydratation du nourrisson ; au printemps, soigner lattaque des pollens du bouleau ; en automne, ce sont les champignons ; en toute saison, lagitation du vieillard Articles o le rdacteur passe ses trucs pour excuter des recettes quil ne teste jamais lui-mme. Il faut bien remplir les colonnes des tablods mdicaux qui encombrent les botes lettres des mdecins gnralistes. Linformation pertinente est la denre la plus rare. La reconnatre est indispensable si lon veut viter qu une pitre formation initiale ne succde une formation continue mdiocre et tendancieuse.
2. Terme de journalisme dsignant les articles portant sur des vnements rcurrents.
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Les sources de linformation
1. Les tablods et les gratuits Lorsque je me suis install, sans que jaie lopportunit de refuser, mon nom et mon adresse furent entrs dans des banques de donnes, srement informatises, auxquelles je navais aucun droit daccs ni de rectification. Cela me permit de recevoir la bonne parole peine un mois aprs mon installation, je vis arriver de faon rgulire une masse consquente de papier imprim. De mmoire, je citerai Le Quotidien du Mdecin, Le Panorama du Mdecin, Impact Mdecin, Le Gnraliste, Le Concours Mdical, et de nombreuses autres feuilles de chou dont le nom nest pas rest grav dans ma mmoire. Je ne suis pas le seul, un gnraliste a fait le compte des revues qui venaient gonfler son courrier : il a dnombr plus de 40 titres 3 di ffrents. Pendant des annes je les ai jetes sans les ouvrir, puis jai commenc les renvoyer par la Poste en cochant la case Refus de la bande dexpdition. En quelques semaines, jai libr la sacoche du facteur de plusieurs kilos hebdomadaires. Je navais jamais demand les recevoir, pas plus que je navais pay un quelconque abonnement. Se pose la question de savoir qui le faisait ? Qui taient les gnreux mcnes qui venaient en aide aux mdecins dbutants et ncessiteux pour leur fournir les aides utiles leur exercice ? Sans abonnement, seule la publicit des laboratoires pharmaceutiques permettait ces gratuits de survivre. Une publicit vantant les mdicaments comme de vulgaires lessives, et encore ! Les lessives font ce quelles disent, elles lavent Les mdicaments, eux, ne soignent pas tous. Donc, jtais abonn de force pour recevoir de la publicit : linformation mdicale comme un avatar de la pub sur les foires aux vins
3. Dluge , J. Broussier, Prescrire n 97, p. 271.
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La Commission paritaire des publications et agences de presse 4 Pour favoriser la libert dexpression, ltat accorde un rgime conomique spcifique la presse par le biais daides : une TVA rduite ; des tarifs postaux prfrentiels ; des aides spcifiques. Auparavant, lagrment tait dlivr aux publications pour une dure illimite, mais le dcret du 21 novembre 1997 est venu mettre un peu danimation dans le landerneau rdactionnel en demandant la Commission paritaire de bien vouloir vrifier la conformit des journaux avec les critres demands pour bnficier des aides qui doivent : prsenter un caractre dintrt gnral ; satisfaire aux obligations des lois sur la presse ; paratre rgulirement, au moins une fois par trimestre ; tre effectivement proposes au public un prix marqu ou par abonnement ; avoir une vente effective reprsentant au moins 50 % de la diffusion ; ne pas avoir plus des deux tiers de leur surface consacrs la publicit. Les deux points posant problme la presse mdicale sont celui relatif la surface de la publicit (dont jai cit les chiffres) ; et celui sur les recettes provenant dabonnements Car qui sabonnait au Quotidien, au Panorama ou au Gnraliste ? Les travaux de la CPPAP (Commission Paritaire des Publications et Agences de Presse) ont dbut en juillet 2001.
4. http://www.ddm.gouv.fr/cppap/ disparu du Web, remplac par http://www.cppap.fr/ (consult en septembre 2006). Le nouveau site ne fait pas mention des travaux avant 2004.
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Le rapport dfinitif devait tre publi le 12 juin 2002, mais le 28 juin de la mme anne, un communiqu du ministre informe que : ce rexamen catgoriel concerne exactement 544 titres de la presse mdicale : reste une vingtaine de dossiers examiner. Le nombre de titres agrs devrait reprsenter approximativement 55 % de lensemble des titres examins. Dbut aot 2004, le site de la CPPAP ne donnait pas de nouvelles informations sur la date de parution dfinitive de ce rapport. Jai envoy un mail pour obtenir cette information, je nai toujours pas reu de rponse. En juillet 2006, le mme site semble avoir disparu du Web et je nai pas retrouv de trace du communiqu que je cite ci-dessus. Mais sur le site 5 du Syndicat National de la Presse Mdicale et des professions de sant, jai trouv quelques lments : sur les 544 titres, 298 auraient obtenu leur agrment. Existe-t-il encore des gratuits ? Il semblerait que les botes lettres des mdecins gnralistes soient moins charges depuis quelques annes et, officiellement, les journaux agrments respectent les critres de la CPPAP. Toutefois, lorsque jai demand mes confrres installs sils taient abonns tous les journaux quils recevaient, leur rponse a t ngative ! Alors, soit ils sont honteux de leurs choix rdactionnels, soit quelquun paye leur abonnement, soit le cahier des charges de la CPPAP nest plus respect, et ne la t que le temps de la vrification. Nanmoins, pour ne vexer personne, je ne parlerai plus de gratuits mais dex-gratuits.
5. http://www.fnps.fr/snpm/documentation/detail2.asp?idart=3123 (consult le 6 septembre 2005).
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2. Les groupes de presse mdicale Au niveau de la presse en gnral, la concentration des titres aux mains dun petit nombre de propritaires est rgulirement dnonce comme constituant un risque pour sa qualit, sa libert, son objectivit. De la mme manire, pour la presse mdicale, il me parat important de poser les questions suivantes : existe-t-il une concentration des titres dans la presse mdicale ? si oui, entre les mains de quelles firmes ? quels sont les objectifs de ces firmes ? Je vais fournir quelques lments de rponse en montrant les liens troits qui existent entre la presse mdicale et les laboratoires pharmaceutiques. CMP Medica Il sagit dune branche de United Business Media qui se prsente de la manire suivante 6 : CMP Medica fournit des informations sur la sant ainsi que de lducation la sant dans le monde entier. Notre public comprend : des mdecins gnralistes ou spcialistes, des pharmaciens et des patients. Nous touchons ces publics avec les mdias suivants : journaux et magazines, bases de donnes, rfrences, sites Web et rencontres. [] Nous utilisons nos marques, notre savoir pour fournir des solutions de communication compltes aux laboratoires pharmaceutiques et aux secteurs voisins. Nous cherchons tablir les standards dune communication mdicale efficace et rentable. Nous fournissons des solutions sur mesure et intgres.
6. http://www.cmpmedica.com/ (consult le 8 septembre 2006).
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Dans ce groupe, on retrouve 7 : Le Quotidien du Mdecin, ex-gratuit dj cit ; Le Quotidien du Pharmacien ; Le Gnraliste, idem ; PG Promotion, qui est lditeur (ou le prestataire de gestion de la publicit) de : Nouveauts du Monde Hospitalier, lAnnuaire Politi, organes de presse dans le milieu hospitalier public, PG Promotion est aussi lorganisateur gnral ou associ de quelques salons du milieu hospitalier : Gerontexpo-Handicapexpo, Hopitalexpo/Intermedica, Stramed. NeuroPsy News ; MediMediaPro, vendeur de matriel et de papeterie mdicale (ordonnances contenant de la publicit) ; Visite Actuelle, site Web de petites annonces pour permettre aux laboratoires de recruter des visiteurs mdicaux, et pour les candidats de dposer leur CV ; Dcision & Stratgie Sant, entreprise de communication vers le milieu hospitalier ; La socit 3E, qui organise le Medec ; Le Vidal, on en reparle plus bas Deux des grands ex-gratuits de la presse mdicale appartiennent une bote de pub . Je pense que lon peut dire que a craint , ou quil convient dexaminer avec un il critique ce qui est publi dans ces titres. propos du Medec, on peut citer lun des tmoignages prononcs loccasion de son trentime anniversaire : En accompagnant le monde mdical et pharmaceutique au long de ces trente annes, le Medec sest impos comme son rendez-vous annuel. Cet anniversaire est pour moi loccasion de remercier Bruno Soubiran 8 de donner ainsi
7. En septembre 2006, car tout bouge dans ce monde-l ! 8. Organisateur historique du Medec.
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lindustrie pharmaceutique loccasion de renforcer ses liens avec les mdecins et de raffirmer son implication dans la formation mdicale continue 9. Le Groupe Impact Mdecine Ce groupe ditait Impact Mdecin Hebdo, Consulter en Mdecine gnrale et Impact Pharmacien, trois titres qui se sont vu retirer leur agrment par la Commission paritaire, pour non-congruence avec les critres cits plus haut. Actuellement, son credo est le suivant : Au service de la mdecine, de la sant humaine et donc de lindustrie du mdicament, le groupe Impact Mdecine a pour vocation doffrir chaque professionnel de la sant la presse la mieux adapte lexercice de sa pratique. Notre stratgie est datteindre toutes les cibles du march de la sant avec des journaux leaders en couverture et en audience : tudiants en mdecine, mdecins gnralistes, spcialistes, hospitaliers, pharmaciens, grand public 10. Cest moi qui ai soulign. Le langage de cette profession de foi est celui des publicitaires. a sent le soufre. Le groupe dite une dizaine de priodiques (Impact Mdecin, Impact pharmacien, Abstract cardiologie, Abstract diabtologie).
9. http://www.lemedec.com/presentation/temoignages.asp, tmoignage de J. P. Cassan, prsident de la Fdration Franaise des Industries de Sant. 10. http://www.impactmedecine.com/groupe.html, consult le 28 juillet 2005. ce jour (9 septembre 2006) ladresse est la suivante : http://www.impactmedecine.fr/impact/site/groupe/ et la formulation de la profession de foi na pratiquement pas chang sauf que le donc de la premire phrase a disparu (cest moi qui souligne).
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Le groupe Impact a appartenu Berstelman qui la cd fin 2004 lors dun LBO 11 ( leverage buy-out ). Parmi ses acheteurs majoritaires on retrouve lACMF (socit dassurance destination des professions mdicales) et Bruno Soubiran (du MEDEC). Lex-groupe des ditions J. B. Baillire Ses titres-phares sont les suivants : Le Concours mdical ; La Revue du praticien ; La Revue du Praticien, mdecine gnrale ; Le Panorama du Mdecin. Les trois premiers titres ont une rputation de srieux et sont considrs comme des rfrences dans le monde mdical. En 2004, le principal actionnaire des ditions JBB tait Paribas. ce jour, dbut septembre 2006, les revues appartiennent la division sant de Huveaux PLC, groupe anglais initialement tourn vers ldition de journaux concernant le milieu et les institutions politiques europennes, mais qui se diversifie. Le site Web professionnel gnraliste 33docpr.com de JBB devient egora.fr, site du groupe Huveaux. Le groupe Huveaux est aussi propritaire dun site de cardiologie : webcardio.com ; et diteur de revues de cardiologie (les deux Archives des maladies du cur et des
11. Le LBO est une opration dacquisition dune entreprise finance par un fort recours lendettement La cration de valeur souvent observe loccasion dun LBO ne sexplique pas par leffet de levier, ni par la dductibilit des frais financiers mais bien davantage par le poids de la dette qui incite fortement les dirigeants grer au mieux lentreprise dont ils deviennent souvent cette occasion actionnaires, ce qui accrot leur motivation. Citations tires de la dfinition du LBO sur Yahoo (http://fr.biz.yahoo.com/educ_fiche12.html).
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vaisseaux), de revues rseaux (cancer, diabte, maladies respiratoires, hpatites) ; organisateur des Journes Nationales de Mdecine gnrale et jai d en oublier. Edimark-Vivactis Media Cest un groupe de presse qui dite, entre autres 12, La Lettre du cancrologue, ainsi que celle du cardiologue, du gyncologue, de lhpato gastro-entrologue Il y en a dixhuit. Edimark fait maintenant partie du groupe Vivactis, dont la profession de foi est la suivante : VIVACTIS est le groupe de communication leader dans les services de marketing pour le secteur de la sant en France. Le groupe dispose dune offre de service unique pour les laboratoires pharmaceutiques, conjuguant une gamme de mtiers en cohrence, comprenant le conseil en communication, la presse spcialise, les tudes cliniques, lorganisation dvnements et la communication directe 13. Encore un groupe de presse mdicale, dont le cur de cible est cette fois le mdecin spcialiste, qui possde des liens forts avec les milieux de la publicit. Vivactis Media sengage aussi dans le mcnat : 1 % des achats despaces publicitaires des revues du Groupe Vivactis Media est revers chaque anne des associations de malades ou but humanitaire. Vivactis fait partie du fonds dinvestissement Activa, qui est spcialis dans des oprations de LBO dont nous avons dj parl plus haut.
12. Une liste plus complte est disponible sur : http://www.fnps.fr/decouvrir/decrech.asp?Editeur=VIVACTIS%20MEDIA (consulte le 9 septembre 2006). 13. Sur : http://www.activacapital.com/Vivactis.asp (consult le 10 septembre 2006).
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Le mlange des genres Ce survol est rapide et incomplet, mais il permet de se rendre compte que linstrumentalisation de la presse et de ldition mdicale comme outils de vente des mdicaments est inluctable, car elle est inscrite dans sa structure conomique. Je ne sais pas sil est sain de mlanger les genres : la promotion publicitaire et ldition de journaux mdicaux. En fait si, je le sais : cela nest pas sain. Des contraintes existent dans ce cas de figure, des pressions sont invitables. Lobjectivit du contenu des titres de formation et dinformation mdicales risque de se trouver compromise par les pressions des groupes propritaires des revues. Les contraintes sont encore augmentes par certains montages financiers des acquisitions qui ncessitent un retour financier rapide, ne serait-ce que pour rembourser les prts qui les ont financs. Cela ne signifie pas que tout le contenu de ces journaux soit achet et jeter. Cela signifie que les outils de lecture critique sont indispensables au mdecin, et que celui qui les ignore risque fort de se faire abuser. Je citerai quelques passages de lintroduction dun sminaire, traitant de ce sujet, qui sest tenu aux tats-Unis en 1999, introduction traduite dans son intgralit dans la revue Prescrire 14 do je tire cet extrait : Par exemple, une certaine firme a obtenu quun essai sur lun de ses mdicaments soit publi six fois dans des revues mdicales, trois fois comme abstract, et les trois autres fois en mme temps dans trois revues, chaque article tant prsent comme un original. Les tirs--part furent prsents lors de congrs sponsoriss par lindustriel, o ils taient prsents comme des publications importantes. En14. Intrts financiers et publications dinformations mdicales, Prescrire, octobre 2000, tome 20, n 210, p. 705-706. la revue
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fin, lindustriel a financ le dplacement des auteurs de larticle pour des activits promotionnelles. Au total, la firme a russi intgrer dans une stratgie commerciale soigneusement planifie quelques-unes des revues mdicales les plus importantes des tats-Unis. Je laisse le lecteur revenir en arrire et mditer. Pour diminuer le risque dingrence des puissances dargent dans la presse mdicale, il existe, aux tats-Unis, des garde-fous. Les auteurs sont tenus de dclarer sils ont reu de largent de la part de firmes, pharmaceutiques ou autres, loccasion de travaux de recherche par exemple. Si tel est le cas, ils ne seront pas autoriss publier sur les produits de ces mmes firmes. Force toutefois est de constater que ces barrires sont poreuses : Il existe des carts substantiels dans les politiques visant rduire les conflits dintrts dans les coles de mdecines et les autres institutions de la recherche. Ces carts, ajouts au fait quun grand nombre de journaux scientifiques et dagences ne demandent pas de rvler les conflits dintrts (aux auteurs), suggrent que les standards actuels pourraient ne pas tre adquats pour garantir un degr lev dintgrit scientifique 15. Du reste, ces rgles sont faites pour tre transgresses : la rdaction du mme journal reconnat ne pas avoir appliqu sa propre rgle sur les conflits dintrts prs de 20 fois en trois ans 16, alors que les auteurs les avaient signales !
15. Conclusion de labstract de larticle : A National Survey of Policies on Disclosure of Conflicts of Interest in Biomedical Research , paru dans le New England Journal of Medicine. Vol. 343 : 1621-1626, November 30, 2000 Number 22. 16. NEMJ Vol. 342 : 586-587 February 24, 2000. Disclosure of Authors Conflicts of Interest: A Follow-Up.
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En France, il ny avait rien de semblable jusqu une poque rcente : la loi Kouchner de mars 2002 a commenc poser quelques obligations, nous y reviendrons plus loin. Et lorsque cela ne suffit pas, le personnel des rdactions bouge, les actionnaires dbarquent les journalistes rtifs. Aux tats-Unis : les rdacteurs en chef du JAMA et du NEMJ, publications prestigieuses toutes les deux, sont dbarqus. En France aussi, o le groupe Impact perd deux de ses journalistes, lun dImpact Mdecin, lautre dImpact Pharmacien, la suite dun arbitrage en faveur des annonceurs publicitaires, disent les personnes concernes ce que dment la direction des publications. 3. Le Vidal Cest le gros dictionnaire rouge qui trne sur le bureau de votre mdecin. Il est appel disparatre dans sa forme papier, tant actuellement disponible en version CD-ROM. Les derniers propritaires du Vidal furent : de 1999 2004, MediMedia 17 ( Havas), dj cit plus haut, qui le vendit en aot 2004 la compagnie anglaise United Business Media (CMP Medica) dont les buts sont grossirement les mmes. Linsertion des encarts est paye par les laboratoires pharmaceutiques, ce qui explique la gratuit du Vidal pour les mdecins.
17. Un des principaux fournisseurs dinformations, de matriel ducatif et de services dans le domaine de la sant, est une compagnie internationale avec une rputation pour la qualit et linnovation de ses produits et la force de sa reprsentation rellement globale. Notre mission est de mettre en rapport les compagnies pharmaceutiques, les prescripteurs dans le domaine de la sant et les consommateurs en fournissant linformation sur les domaines de la sant de manire cible et opportune au travers des canaux les plus efficaces et les plus adquats. Telle tait la manire dont se dfinissait cette socit sur son site le 30 aot 2004.
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Il ny avait aucun contrle des autorits sanitaires sur le contenu du Vidal jusquen 1976, anne o la commission Alexandre est charge de rviser, damliorer et de valider les monographies du Vidal, de manire conjointe avec les industriels et en tenant compte des donnes de la science. Actuellement, le texte du Vidal est certifi par lditeur comme reprenant scrupuleusement le libell officiel du Rsum des Caractristiques du Produit (RCP) que rdige lAgence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant (AFSSAPS) lors de loctroi des Autorisations de Mise sur le March (AMM) et de tous ses rectificatifs successifs. La balle est dans le camp des autorits sanitaires, qui garantissent les informations qui y sont contenues. Ce que je viens dcrire vaut pour les pages blanches du Vidal, o sont dcrites les caractristiques des mdicaments. Ce qui est contenu dans les pages saumon en fin de louvrage 18 est plus fantaisiste et me parat plus que sujet caution dans nombre de cas. Les Vidal grand public Vidal sest rcemment diversifi en ditant divers dictionnaires destins aux patients. Il nest pas de mon propos den faire lanalyse critique. Avant den avoir lu un seul, jaurais tendance les considrer en premier lieu comme des relais de la pense des laboratoires pharmaceutiques dont le contenu doit tre soumis une lecture critique.
18. Qui recense les pansements, les produits dittiques, les complments alimentaires, les produits cosmtiques
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4. La visite mdicale Son but officiel est dinformer les mdecins sur les mdicaments qui sont mis leur disposition, son but rel est dorienter leur prescription, voire de la gnrer. Le visiteur mdical (VM) est l pour faire prescrire. Les techniques de vente Jai reu les VM durant trois ans, puis je leur ai ferm ma porte. Je me souviens fort bien du dernier que jai reu : il venait me prsenter le dernier fortifiant du laboratoire Machin. Il est entr, a pos une mallette plastique orne dune cerise sur mon bureau et la ouverte. lintrieur se trouvait la bote du produit et quelques mini-gobelets en plastique. Il a pris une ampoule de mdicament, en a cass les pointes et la vide dans un gobelet quil ma tendu : Gotez docteur, cest aromatis la cerise, et il y a un peu dalcool dedans, on dirait du kirsch. Cest pour vos petits vieux, vous leur ferez plaisir. Ou comment tre pris pour un con ! Certaines techniques de vente transpirent le mpris. Mais cet homme affable navait pas mont ce cinma de sa propre initiative, son numro tait sorti de la tte dun directeur de marketing, avait t approuv par le mdecin du laboratoire puis dclin, peaufin par les responsables rgionaux. Les vendeurs du kirsch gronto-mdicinal avaient choisi la clownerie ! Tous les labos nont pas la mme approche. Ipsen utilisait lagressivit comme une technique de vente, moyen choisi par le marketing labo pour que le mdecin se souvienne du nom des produits. Bizarre, mais cela a fonctionn : pendant
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quinze ans jai boycott les produits Ipsen et ne les ai, sauf exception, jamais prescrits 19. Le VM de Servier, quant lui, rptait le nom du produit un nombre incalculable de fois dans sa phrase, partant de laxiome quune tte de mdecin tait semblable celle dun clou et quil fallait taper plusieurs fois dessus pour obtenir un rsultat. Cette diarrhe verbale tait chez Servier accompagne dune diarrhe pistolaire proche du harclement : comptes rendus de congrs, publications diverses, le tout sur beau papier de luxe, plusieurs kilos par an. Autre technique courante, le matraquage par multiplication des visites : on fait passer le VM tous les trois mois, voire moins, pour prsenter les mmes mdicaments, des fois que le mdecin naurait pas bien compris. Pfizer tait un adepte de cette usure mdicale par redondance. Au fil des visites se nouent parfois des relations de sympathie dont le VM use pour faire comprendre quil a son directeur rgional sur le dos, quil doit faire du chiffre, et que si lon pouvait faire un petit effort Enfin il y a la question de lachat de prescription. Nous reviendrons sur les garde-fous lgaux. La qualit de linformation ct de la technique utilise, voyons maintenant le message, examinons la valeur du contenu scientifique de la visite mdicale. On peut le dire en peu de mots : elle tait, mon poque, fort pitre. Le VM insiste sur les cts positifs de son produit, vante la soi-disant nouveaut mais tronque les informations, voire ment. Trois chapitres ne sont pratiquement jamais abords : les interactions mdicamenteuses, les pr-
19. Pour tre honnte je dois dire que, dans leur grande majorit, les VM sont des gens agrables.
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cautions demploi et les effets indsirables, bref ce qui ne fait pas vendre. La plupart des mdecins se disent modrment dupes de cette comdie et savent que le VM fait de la retape. Malgr tout, mon avis, ils font plusieurs erreurs : ils oublient que ce nest ni de la formation, ni de linformation que vient faire le VM, mais de la publicit, de la rclame. Ils pensent que cette information est prsente de manire globalement honnte. De plus, mme sils ont des doutes, ils croient possder les outils critiques afin de trier le bon grain de livraie, alors que cela est impossible faire au vol . Enfin, il craignent que le fait de ne plus recevoir les labos ne le mette lcart de la nouveaut, ne leur fasse manquer des choses, ce qui serait prjudiciable leurs malades, ou leur clientle. part, un de mes confrres, particulirement con, qui ma dit que ne plus recevoir les VM augmentait le chmage. Actuellement, les laboratoires disent vouloir moraliser la visite mdicale, la rendre plus thique, plus informative. Je nai pas dopinion personnelle sur la question, mes amis mdecins nont toutefois pas constat de diffrence majeure. Le rseau dobservation de la visite mdicale mis en place par la revue Prescrire rapporte toujours des drapages du contenu de celle-ci 20. 5. Choisir ses sources Il a bien fallu le faire. Une fois que lon a refus les gratuits et que lon a ferm sa porte aux reprsentants des laboratoires, on peut craindre une certaine sclrose dans son exercice.
20. Il ny a pas une, mais des dizaines de rfrences que lon peut retrouver dans la revue Prescrire la rubrique chos du rseau . La synthse de lactivit du rseau se trouve dans le no 272 de mai 2006.
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Mme si je ne suis pas totalement persuad quun mdecin travaillant avec des ides et des mdicaments rtro fasse moins bien que son confrre utilisant les nouveauts, jai fait le choix de me tenir au courant. Cette dcision fut oriente par la constatation mille fois ritre de linfodation de la majorit de la presse mdicale la puissance des laboratoires pharmaceutiques. Il me fallait une revue qui ne contienne pas de publicit pour les mdicaments, qui nhsite pas dire que certains mdicaments napportent rien et/ou que le laboratoire profre des assertions mensongres Jai t servi. Je me souviens de la raction de rejet presque viscral que jai eue lorsque jai lu la revue Prescrire pour la premire fois : je tombais sur un journal qui se permettait de flanquer des mdicaments la trappe et de critiquer ouvertement les pratiques que javais apprises et que jutilisais quotidiennement, avec lesquelles je soignais ! Le monde a trembl, ce jour-l, Prescrire est pass la poubelle. Plus tard je lai ressorti, ai digr la leon et je me suis abonn. 6. Prescrire, la Revue Seule dans le paysage ditorial franais, la revue fait une tude des nouveaux mdicaments afin den mesurer lintrt. Elle ne se contente pas de reproduire le dossier de presse du laboratoire, mais reprend le dossier dvaluation clinique du produit et fait une lecture critique des tudes que le laboratoire a fournies pour obtenir lautorisation de mise sur le march. Au bout du compte, le produit est class sur une chelle six niveaux : Bravo ; Intressant ; Apporte quelque chose ;
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Napporte rien de nouveau ; La rdaction ne peut se prononcer ; Pas daccord. Par exemple : Pas daccord. La moxifloxacine expose un risque accru de troubles cardiaques graves par rapport aux autres fluoroquinolone, sans que son efficacit soit suprieure. Il ny a aucune raison de prendre ce risque 21. Napporte rien de nouveau. Le propionate de flucitasone (Flixovate), un nime dermocorticode dactivit forte pas plus efficace et pas moins dangereux que ses prdcesseurs, napporte pas de progrs pour mieux soigner les patients. Son utilisation rpte dans le but de prvenir les pousses deczma atopique est viter autant que possible 22. Prescrire se trompe parfois, ou les fabricants de mdicaments le pensent et envoient des rectificatifs que la revue publie et auxquels elle rpond 23. Finalement, y a-t-il beaucoup de nouveauts intressantes, ou se trouve-t-on devant des faux-semblants ? Pour le savoir, jai fait le compte des mdicaments analyss par Prescrire durant lanne 2002, et jai relev les apprciations de la revue : pour lusage hospitalier, 29 mdicaments tudis : 3 sont classs intressants, 3 apportent quelque chose, 13 ventuellement utiles et 10 napportent rien de nouveau. Environ les deux tiers ont une apprciation positive, le tiers restant reoit donc une valuation ngative ; pour la ville, 41 mdicaments : aucun intressant, 6 apportent quelque chose, 7 sont ventuellement utiles, 22 napportent rien de nouveau et 6 rcoltent la note la plus
21. Revue Prescrire 2002 ; 22 (231) : 565-568. 22. Revue Prescrire 2003 ; 23 (238) : 243-247. 23. Plus dun an aprs la parution de larticle cit plus haut, il ny a pas eu de protestation des laboratoires Bayer qui vendent la moxifloxacine.
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basse : pas daccord. Plus des deux tiers ont une apprciation ngative. Au total, la plupart des nouveaux mdicaments napportent pas grand-chose, certains tant mme nocifs Le lecteur intress pourra se reporter larticle Spculation boursire ou soins des malades : il faut choisir o la revue fait le point sur quinze annes de cotation des nouveaux mdicaments. Prescrire est la seule revue mdicale franaise qui fasse une tude critique de lintrt des mdicaments qui sortent, malgr lintrt vident dune telle dmarche. Allez savoir pourquoi les autres ne sy risquent pas Dans ses articles, Prescrire montre que les mdicaments inutiles, voire dangereux, sont parfois des mdicaments majeurs ou dits majeurs (anticancreux, antibiotiques, antihypertenseurs, antidiabtiques) et posent toujours la question du pourquoi de leur autorisation de mise sur le march par les pouvoirs publics. Lactualit du mdicament, la pharmacovigilance Lactualit du mdicament concerne les retraits de produits, les arrts de fabrication, les modifications de formules, les arrts de remboursement, les publicits condamnes. La partie pharmacovigilance fait le point sur les derniers signalements deffets secondaires indsirables. Ce sont encore des donnes que lon ne retrouve pas dans les autres journaux mdicaux ou qui sont prsentes au moyen dentrefilets noys dans la masse, invisibles et donc jamais lus. Hors sujet pour ce qui nous occupe aujourdhui, la revue pose aussi un regard sur la pratique mdicale : les stratgies diagnostiques et thrapeutiques, lactualit mdicale en gnral, lopinion des lecteurs
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Au total, un mensuel quilibr dont la lecture nest trouble par aucun encart publicitaire. Chaque anne, Prescrire publie ses comptes qui montrent que le financement de la revue est entirement assur par ses abonns 24. Le seul regret que lon puisse avoir vis--vis de Prescrire est sa solitude dans le paysage ditorial mdical franais lmulation na jamais t inutile. 7. Un exemple dinformation mdicale : les coxibs Jai commenc la rdaction de ce livre avant que les coxibs (Vioxx et Celebrex) ne dfraient la chronique. On dit tout haut maintenant que ces mdicaments ne sont pas la hauteur de ce qui fut affirm leur sortie par les laboratoires qui les commercialisrent : pas davantage notable en terme deffets secondaires, au contraire, une efficacit pas meilleure que les produits existants, et un prix explos. De la grande truanderie qui cota plusieurs centaines de millions deuros la Scurit sociale 25. Les coxibs dans Prescrire Pour le rofcoxib, lanalyse parat dans le n 208 de juillet/aot 2000, p. 483-488. Je cite quelques extraits de la conclusion de larticle, qui cote la molcule comme napportant rien de nouveau :
24. Au dbut de son existence, Prescrire bnficiait dune subvention gouvernementale, mais ce nest plus le cas depuis de nombreuses annes. 25. En 2002 Vioxx et Celebrex ont totalis eux deux une somme de lordre de 224 millions deuros prsents au remboursement la Scu, soit 160 millions rembourss par cet organisme (source Medicam 2002).
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Conclusion pratique : cest un AINS 26. Contrairement ce que laisserait croire le battage publicitaire qui a prcd la commercialisation du rofcoxib (Vioxx), ce mdicament ne change rien la prise en charge des patients souffrant darthrose. Et cest en dcembre 2000, dans son numro 212, p. 803808, que Prescrire fait lanalyse du clcoxib, qui lui non plus napporte rien de nouveau : le clcoxib nest pas plus efficace que les AINS auxquels il a t compar. Il ne met pas labri des effets gastro-intestinaux graves, et il nest pas dmontr actuellement que ces effets soient moins frquents sous clcoxib. Le mince avantage en matire deffets indsirables digestifs peu graves qua le clcoxib sur les autres AINS fortes doses reste vrifier par rapport aux AINS faible dose. Larticle sur le clcoxib comporte un encart intitul Les traitements symptomatiques dans larthrose et la polyarthrite rhumatode , qui fait la synthse des modifications de la pratique, entranes par lapparition des coxibs : Jusqu prsent les donnes cliniques montrent que les AINS rcents, dits anti-Cox 2 spcifiques , ne sont pas plus efficaces que dautres sur la douleur ou les fonctions articulaires. Leurs effets indsirables ont pu paratre modestes, mais ces mdicaments ne mettent pas labri des complications gastro-intestinales svres, en particulier chez les patients risque Les AINS de premire ligne restent ceux commercialiss depuis longtemps et pour lesquels les risques digestifs semblent plus modrs aux doses usuelles, cest-dire Au bout du compte, les coxibs ne sont pas plus efficaces, pas forcment moins dangereux, et moins valus au long terme du fait de leur nouveaut.
26. Antiinflammatoire banal.
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Au total, pour Prescrire il est urgent dattendre. Nous sommes en lan 2000. Le prix des coxibs Les pouvoirs publics furent moins critiques que la revue et accordrent un prix de vente plus quavantageux au Vioxx et au Celebrex, pour rcompenser leur soi-disant moindre toxicit gastro-intestinale. Initialement ces deux mdicaments ntaient pas rembourss par la Scu 27, mais cette anomalie fut rapidement corrige, tant et si bien que ces produits se hissrent rapidement aux premires places du hit-parade des cots mdicamenteux. Le reste de la presse mdicale Le tour est vite fait, aucun article critique, comme lhabitude Quelques comptes rendus de congrs, de confrences de presse financs par les labos, que du positif. La routine anesthsiante. Le reste de la presse mdicale sest comport une fois encore comme le relais complaisant de lindustrie pharmaceutique 28.
27. Le prix du cachet ou de la glule ntait pas anodin : de lordre de 10 francs pour le Vioxx, et de 8 francs pour le Celebrex. Ne pas tre rembours tait un srieux handicap que les laboratoires MSD tentrent de contourner en amorant la prescription de Vioxx en milieu hospitalier. Pour ce faire, le comprim de Vioxx fut propos aux hpitaux au prix dfiant toute concurrence de 1 centime (hors taxes) de franc dalors, mille fois moins quen ville ! De cette manire on amorait une prescription que le mdecin traitant tait pratiquement tenu de suivre, vu son origine hospitalire, et lon crait un groupe de pression form par les patients mcontents du non-remboursement en ville du mdicament miracle . 28. Ce quelle est structurellement.
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Les prescripteurs non abonns Prescrire nauront, pour complter leur information, que laction des visiteurs mdicaux qui ne feront pas, leur habitude, dans la dentelle pour convaincre le mdecin de lnorme avance que reprsentent les coxibs dans le traitement de larthrose et de la polyarthrite rhumatode Argumentaire qui sera soutenu par les demandes des patients, informs comme il se doit par la presse grand public. Les dcideurs politiques, la Scurit sociale se sont laisss berner. Ils ne doivent pas tre abonns aux bonnes revues, ni lire les articles originaux. La fraude Lune des tudes fondatrices de la soi-disant meilleure tolrance des coxibs se nomme CLASS et concernait le clcoxib (Celebrex). Elle disait en substance : Tout nouveau tout beau, moins deffets secondaires et plus defficacit. Mais les rsultats de CLASS ont t bidouills si bien que, aprs analyse, sa valeur se rduit pas grand-chose. Seule Prescrire se fait lcho de ces turbulences 29, le reste de la presse franaise se tait encore. En Espagne, lquivalent de Prescrire titre : Les soi-disant avantages du clcoxib et du rofcoxib : une fraude scientifique . Cet article fut attaqu par la filiale locale des laboratoires MSD qui commercialisait le Vioxx, mais cette dernire perdit son procs.
29. Clcoxib et essai CLASS : un exemple de manipulation industrielle tome 22, n 231 du 22 septembre 2002, p. 623-624.
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Une formation mdicale continue dans un journal du groupe CMP Medica En mai 2004, Le Quotidien du Mdecin publie un encart dit de formation continue 30. Janalyse cet encart dans lannexe disponible sur le site. Pour ne pas alourdir le texte je ne fais, ici, que citer les conclusions que jen ai tires : [Cette FMC (formation mdicale continue)] ne vaut pas grand-chose : les auteurs nont pas eu une lecture critique de leurs sources ; ils nont pas voqu les limites des tudes quils citent ; ils en ont parfois dform la conclusion ; ils utilisent leffet de classe quand il leur est favorable, lignorent dans le cas contraire ; ils ont oubli de parler de la controverse gnante qui entoure ltude CLASS. Les coxibs y sont prsents sous un jour particulirement positif qui, sans nul doute, incitera le mdecin prescrire prfrentiellement cette classe dAINS, sommes-nous en face dune relle formation mdicale ou dune publicit dguise ? La suite de lhistoire Vioxx est retir du march en septembre 2004 pour ses dangers coronariens. Fin fvrier 2005, Celebrex est interdit aux patients porteurs de maladies coronariennes et ceux ayant des antcdents daccidents vasculaires crbraux.
30. FMC mise au point. Les coxibs en pratique , professeurs B. Combe, M. Dougados, J. Sibila et T. Schaeverbeke. Les sources relles de linformation sont signales en fin du texte : Cette mise au point a t rdige partir dune tribune publie dans La Lettre du Rhumatologue, dcembre 2003, n 297, p. 8-14. La lettre du Rhumatologue est lune des Lettres destination des spcialistes publies par le groupe EdimarkVivactis Media.
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Ds 2000, Prescrire avait raison : ces mdicaments napportaient rien de nouveau sauf des ennuis (un rcit plus complet de lhistoire des coxibs se trouve au format PDF sur mon site Internet). 8. En conclusion Linformation qui est dlivre par les laboratoires ne doit pas, dans un premier temps, tre considre comme de linformation, mais plutt comme de la publicit 31, quil sagisse de larticle tout venant ou des supplments intituls de formation continue . Les laboratoires ne sont pas gns par une presse mdicale que lon peut qualifier de complaisante, pour sa plus grande part. Prescrire est la seule revue franaise qui tire son pingle du jeu et offre une information critique. Prescrire na pas besoin de publicit ni de subventions pour quilibrer ses comptes, les recettes des abonnements suffisent. Prescrire est ignore, voire vilipende, par un grand nombre de mdecins spcialistes. Le cot dune absence de lecture critique de linformation est plus quimportant : pour lavoir ignor, nos dcideurs (qui les a conseills ?) ont fait dpenser la Scu plusieurs centaines de millions deuros par an pour rembourser des mdicaments, les coxibs, dont labsence dintrt tait dj signale par Prescrire ds leur sortie Et ce nest quun exemple !
31. Dans un deuxime temps, aprs lecture critique, on aura souvent la confirmation que ce ntait pas de linformation.
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LES CONSENSUS, LES RECOMMANDATIONS, UNE VRIT MDICALE ?
Pour contrebalancer les risques dune information biaise, en particulier par les fabricants de mdicaments, les responsables politiques ont voulu doter la Sant Publique de structures capables dlaborer des outils pour les mdecins. Lobjectif est doffrir au praticien une synthse de ce qui se sait sur un sujet, de faire pour lui les recherches bibliographiques, lanalyse des articles pour en tirer une vrit sur laquelle il pourra appuyer sa pratique. 1. Introduction En France, ce rle tait dvolu lAgence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant (ANAES). Elle a disparu maintenant, englobe par une autre structure cre en 2004 : la Haute Autorit de Sant qui, entre autres, reprend les missions de lANAES. Les missions de lactuelle HAS sont les suivantes : La Haute Autorit de Sant est un organisme dexpertise scientifique, consultatif, public et indpendant, charg : dvaluer lutilit mdicale de lensemble des actes, prestations et produits de sant pris en charge par lassurance maladie ; de mettre en uvre la certification des tablissements de sant ; de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprs des professionnels de sant et du grand public.
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Chaque pays possde une structure quivalente dont la mthodologie et le fonctionnement sont grossirement superposables ceux de lagence franaise 1. Le rsultat du travail de lagence est prsent soit au cours de confrences de consensus, soit au moyen de recommandations. La confrence de consensus Limite dans le temps (quelques jours), elle aboutit la rdaction de recommandations par un jury aprs un dbat public o les donnes scientifiques sont exposes par des experts avant dtre discutes. La confrence de consensus est un dbat dmocratique greff sur un questionnement mdical, dbat qui peut dborder du cadre purement biomdical pour vouloir rpondre des questions thiques, sociales Elle se limite rpondre un petit nombre de questions prcisment formules et qui suscitent une controverse professionnelle. Le jury de la confrence comprend une dizaine de membres choisis parmi des mdecins, des chercheurs, des professionnels de sant non-mdecins, des mthodologistes, des reprsentants de la socit civile : grand public (associations de malades, de consommateurs), reprsentants du domaine lgislatif, thique, conomique Le rle du jury est dlaborer un texte consensuel. Ses membres reoivent toute la documentation ncessaire avant la tenue de la confrence, ce qui nest pas inutile si lon dsire que chacun puisse donner un avis motiv. Mais au total, il faut garder lesprit que les rsultats dune confrence de consensus doivent tre tenus pour ce quils sont : une solution qui satisfait, linstant de son nonc, le plus grand nombre de personnes sur un sujet o la
1. Aux tats-Unis cest une subdivision du NIH (National Institue of Health) qui en a la charge. http://consensus.nih.gov/.
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Les consensus, les recommandations, une vrit mdicale ?
vrit nest quapproche. Si la vrit tait connue, il ny aurait pas besoin daboutir un consensus. La voie moyenne choisie par les membres de la confrence de consensus nest pas obligatoirement la vrit : si la moiti des participants pensent que deux et deux font cinq, et lautre moiti que deux et deux font sept, le consensus donnera six au rsultat de laddition. Les recommandations La finalit des recommandations, telle quelle tait initialement exprime par lANAES, ntait pas de crer des normes mais de rpondre aux besoins de connaissances du mdecin pour quil puisse offrir les meilleurs soins son patient. Leur objectif principal est de fournir aux professionnels de sant une synthse du niveau de preuve scientifique des donnes actuelles de la science et de lopinion dexperts sur un thme de pratique clinique, et dtre ainsi une aide la dcision en dfinissant ce qui est appropri, ce qui ne lest pas ou ne lest plus, et ce qui reste incertain ou controvers. [] Le dveloppement des recommandations professionnelles et leur mise en application doivent contribuer une amlioration de la qualit des soins et une meilleure utilisation des ressources. Loin davoir une dmarche normative, lANAES souhaite, par cette dmarche, rpondre aux proccupations de tout professionnel de sant soucieux de fonder ses dcisions cliniques sur les bases les plus rigoureuses et objectives possible 2. Malgr ce qui tait alors crit, on observa une volution par rapport cet objectif, et la transformation des travaux ANAES en un outil normatif. Cette dimension rglementaire est maintenant clairement affirme par lHAS :
2. Extrait de lavant-propos des recommandations.
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De plus, en rponse la demande des partenaires conventionnels, lAgence labore des rfrences mdicales. Ce travail se fait en amont et est lorigine des rfrences mdicales opposables (RMO). Il est donc indispensable que les travaux de lANAES/HAS soient irrprochables. Lindpendance des experts Des esprits chagrins pourraient se poser des questions sur lindpendance des mdecins qui crivent les textes des recommandations, particulirement vis--vis de lindustrie pharmaceutique, grande pourvoyeuse de fonds par le biais dtudes plus ou moins srieuses, de bourses dtudes, de remboursements de frais de congrs, etc. On peut douter de lindpendance dun mdecin consultant salari, ou qui possderait des actions (des stock-options) dun laboratoire, ou dont les recherches seraient finances par celui-ci, sil tait amen se prononcer sur un sujet qui concernerait ce mme laboratoire. En France, cette indpendance fut tout dabord affirme dans les guides qui nonaient les bases mthodologiques de ralisation des confrences de consensus et des recommandations de pratique clinique 3. Le choix des experts est toujours difficile. Un certain nombre de critres sont respecter. On insistera sur lindpendance des experts vis--vis des intrts en jeu, leur comptence par rapport au thme retenu, leur bonne rpartition selon les diffrents courants dopinion et modes dexercice, et la pluridisciplinarit des groupes de travail (comportant notamment un mthodologiste) et de lecture.
3. Les recommandations pour la pratique clinique : Base mthodologique pour leur ralisation en France , ANAES, Service Recommandations Professionnelles, janvier 1999.
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Le prsident du comit dorganisation et le prsident du groupe de travail ne doivent pas avoir de conflit dintrts sur le thme, il en va de mme pour le coordinateur du groupe de travail et le(s) charg(s) de projets. La pratique est la mme aux tats-Unis, mais les participants doivent signer une attestation certifiant labsence de conflits dintrts. Jusqu rcemment je navais pas retrouv cette obligation dengagement crit dans les guides de lANAES, mais la situation a chang. Le document Les rfrentiels dvaluation des pratiques professionnelles : base mthodologique pour leur ralisation en France , mis en ligne sur le site ANAES le 10 mai 2004, contient, dans son annexe VIII, un formulaire de dclaration dintrts que les participants doivent signer : ANNEXE VIII. DCLARATION DINTRTS Un conflit dintrts peut exister lorsquun participant ou un membre de sa famille (conjoint, parent, enfant, frre ou sur, personne ayant des relations personnelles privilgies) : a un intrt dans un organisme ou dans un tablissement de sant qui pourrait tre affect par les conclusions des travaux du groupe ; est employ, dirigeant, consultant ou reprsente un tel organisme et/ou un tel tablissement de sant ; ngocie ou a dj un accord pour un emploi, une collaboration ou une association avec un tel organisme, et si ces intrts peuvent significativement affecter ou donner limpression daffecter le travail du participant dans la mthode de ralisation du rfrentiel ou modifier lintgrit scientifique de la contribution au groupe de travail. Nous vous serions obligs de bien vouloir complter et signer ce document. Cette volont dindpendance est encore plus affirme par lHAS qui nonce le besoin dindpendance comme lune des deux raisons majeures ayant prsid sa cration :
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le besoin dune structure mettant, en toute indpendance et lcart de toutes pressions politiques, administratives, industrielles et professionnelles, des avis et recommandations faisant autorit. Ce type de structure existait dj dans dautres secteurs exposs (le CSA pour laudiovisuel, la CNIL pour linformatique, lAMF pour les marchs financiers, lART pour les tlcommunications, etc.), cest une innovation essentielle concernant le secteur particulirement sensible de la sant 4. Au total En France, la confrence de consensus et la recommandation ANAES/HSA sont, thoriquement, lexpression de la vrit mdicale au moment o elles sont mises. La formalisation des garanties dindpendance de leurs rdacteurs est trs rcente. Les autres conseilleurs Pour compliquer la simplicit du dispositif, on notera que dautres organismes crivent eux aussi leurs recommandations : des socits savantes et dautres organismes officiels, ce qui provoque parfois une certaine cacophonie, comme cest le cas au sujet de lintrt du dpistage du cancer de la prostate. 2. La vrit oui, mais de quel grade ? La validit scientifique de la connaissance mdicale dpend, au premier chef, de la qualit mthodologique de ltude dont elle est issue 5. Il est vident que lANAES ne
4. Ce qui est, on ne peut plus clairement, une critique de ce qui se faisait du temps de lANAES.
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pouvait ignorer cet tat de fait, elle classe donc ses recommandations par grades. Les grades des recommandations Ils sont au nombre de quatre : grade A, le meilleur, celui garant de la plus grande certitude. La recommandation est fonde sur des tudes de fort niveau de preuve, tels des essais comparatifs randomiss en double aveugle sans biais important et dont leffectif est suffisant, ou sur des mta-analyses dessais contrls randomiss ; grade B, est fond sur une prsomption scientifique rsultant dtudes dont le niveau de preuve est intermdiaire : essais comparatifs randomiss de faible puissance, tudes comparatives non randomises mais bien menes 6, tude de cohorte ; le grade C fera suite des tudes de faible niveau de preuve : tudes cas-tmoins, srie de cas. Il est mon sens abusif de parler de niveau de preuve pour le grade C, tout pidmiologiste srieux dira que les tudes cas-tmoins, aussi bien que les sries de cas, nont aucune valeur en ellesmmes, quelles peuvent seulement servir de starter pour initier dautres tudes la mthodologie rigoureuse afin dinfirmer ou de confirmer ce quelles ont avanc. laccord professionnel : quand il ny a rien, il y a lopinion du groupe.
5. Et les tudes bidons ne sont pas rares. 6. Ce qui, pourtant, est antinomique.
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Laccord professionnel Jen donne la dfinition 7 : Un accord professionnel exprime une opinion quasi unanime des professionnels. Selon cette opinion, une mthode de dpistage, de diagnostic, de prvention ou de traitement peut tre propose ou non dans une indication donne. Cet accord professionnel correspond un fait dobservation. Lefficacit ou linefficacit de cette mthode na pas toujours t rigoureusement dmontre 8 (absence de donnes scientifiques ou donnes scientifiques partielles ne permettant pas de rpondre lensemble des questions). Cela en fait un concept extrmement fragile qui repose essentiellement sur largument dautorit qui consiste dclarer quune ide est vraie si la source qui lmet a un grade 9 suffisant. Il est probable que les autorits ne se trompent pas toujours, et que dans un certain nombre de cas elles aient raison, mais il nest pas sacrilge de dire que lon peut contredire un accord professionnel fort. Il est dautant plus ncessaire de rappeler la faillibilit potentielle de laccord professionnel fort. Certaines recommandations, et non des moindres, sont composes essentiellement dune somme de tels accords et sont donc, en analyse ultime, arbitraires.
7. Guide danalyse de la littrature et gradation des recommandations , publi par lANAES en janvier 2000, p. 48. 8. En fait jamais, sinon lon se retrouve en A, B ou C. 9. Grade au sens militaire, ce qui fonctionne dautant mieux que le respect de lautorit est malheureusement la composante majeure de lenseignement et du fonctionnement mdical.
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3. Comment lire les recommandations ? Il y a trois manires : ne pas les mettre en doute, les considrer comme tant le reflet le plus exact possible de ltat actuel des connaissances et les utiliser pour modifier sa pratique. Ce nest pas la position la plus absurde ; les lire au contraire de manire critique, faire le tri, voir ce qui apparat comme correct et rejeter le reste. Ce nest pas le choix le plus facile ; en dernire option, on peut survoler le texte de la recommandation et ne rien changer sa pratique, qui parat satisfaire tout le monde : soi-mme et ses patients. Cette attitude nest sans doute pas la plus rare. 4. En conclusion Il existe un organisme officiellement charg de produire la vrit scientifique mdicale, celle qui doit guider les mdecins. Il importe maintenant de voir si les crits de lANAES/HAS sont rellement inattaquables. Cest ce que nous allons faire dans le chapitre suivant, qui concerne le traitement du diabte non insulinodpendant.
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LE DIABTE NON INSULINODPENDANT
Ce chapitre va nous permettre de constater que la mdecine peut se tromper, ou mentir, au choix. Cela est dautant plus inquitant que nous sommes devant un problme majeur de sant, aussi bien individuelle que publique. 1. Dfinition, pidmiologie Le diabte est caractris par une augmentation de la glycmie 1 jeun, et lon parle de diabte partir de 1,26 g/l 2. Lorsque jai commenc exercer on attendait 1,40 g/l pour porter le diagnostic. La glycmie varie au cours de la journe, principalement en fonction de la richesse en sucres des repas. Lorganisme ragit ces variations en scrtant de linsuline, qui permet le stockage de ce sucre dans lattente dune utilisation ultrieure. La glycmie de rfrence, le matin jeun, est un peu au-dessous de 1 g/l.
1. Taux de glucose (sucre) dans le sang. 2. Le seuil de 1,26 g/l peut paratre tarabiscot mais il correspond une valeur de 7 mmol/l (ou 7 millimoles par litre de sang), la millimole tant la millime partie de la mole, comme il est vident. Cette unit vient de la chimie organique o lon ne compte pas les choses en grammes, mais en moles Elle fut introduite en France dans les annes 75, mais ce fut un flop. Ni les mdecins ni les patients ne voulurent abandonner leurs habitudes et prfrrent continuer utiliser les grammes, qui se rapportent directement lexprience relle, qui leur parlent plus. Actuellement il semble que la mole tente un retour en force, au moins dans les publications, car dans la vie courante, les praticiens aussi bien que les malades restent fidles aux grammes par litre.
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On classe les diabtes en deux groupes : le type I (anciennement diabte insulinodpendant) o cest linsuline qui manque, il touche plus volontiers les sujets jeunes ; le type II (anciennement diabte gras, ou de la maturit, ou insulinorsistant) pour lequel linsuline est moins efficace. Cest la forme la plus courante. On estime 2 millions le nombre de personnes diabtiques en France, 15 % du type I et 85 % du type II. La prvalence du diabte de type II est estime 3 % de la population, avec une augmentation de 3,2 % des cas par an 3. Cette augmentation est la consquence de llvation du niveau de vie, des modifications du mode de vie (sdentarit, obsit, alimentation) et du vieillissement de la population. Actuellement, on ne suit plus le diabte sur la glycmie jeun mais sur lhmoglobine glycosyle (HbA1c) qui est le reflet, la moyenne des glycmies des trois derniers mois. La prise en charge du diabte de type I est mieux documente que celle du diabte de type II qui pche par certains points, particulirement au niveau de lvaluation de la thrapeutique mdicamenteuse. Cest cette dernire que la suite de lexpos sera consacre, jutiliserai de manire quivalente les appellations de diabte non insulinodpendant (DNID) et diabte de type II . 2. Aspects cliniques Pendant longtemps, le DNID reste asymptomatique : pas de douleur, pas de signes dappel 4 qui pourraient voquer la maladie, nanmoins celle-ci commence ses dgts. On peut
3. Bulletin pidmiologique Hebdomadaire n 49-50, 2003, p. 237. 4. Les signes, dits cardinaux, du diabte (soif, amaigrissement, polyurie) sont plus le fait du diabte de type I.
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Le diabte non insulinodpendant
classer les complications du diabte par rapport aux organes atteints. Le cur et les gros vaisseaux Les patients atteints de DNID font de deux trois fois plus souvent des maladies coronariennes (angine de poitrine, infarctus du myocarde) que ceux indemnes de la maladie. Linfarctus y est souvent silencieux, indolore ou avec des signes cliniques atypiques, digestifs par exemple. Lartrite des membres infrieurs 5, ainsi que les accidents vasculaires crbraux 6, sont eux aussi plus frquents. Les yeux Ils sont le sige de la rtinopathie diabtique, premire cause de ccit dans les pays occidentaux : la rtine est le sige dun dveloppement anarchique de petits vaisseaux sanguins fragiles, avec un risque ddme ou dhmorragies. Lhmorragie rtinienne peut entraner un dcollement de la rtine. La rtinopathie a son traitement propre : la photocoagulation, qui dtruit les zones susceptibles de se compliquer. De plus, la cataracte est plus frquente chez le diabtique, ce indpendamment de la rtinopathie. Les reins Les vaisseaux rnaux sont progressivement atteints lors du diabte et lvolution peut aller vers linsuffisance rnale, imposant la dialyse.
5. Rtrcissement des artres des membres infrieurs, diminuant lapport sanguin et pouvant conduire lamputation. 6. Hmiplgie par exemple.
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Le premier signe de la maladie est lapparition dune albuminurie dont limportance croit avec la gravit de latteinte rnale. De plus, un diabtique mal quilibr avec une glycosurie 7 importante fera plus souvent des infe ctions urinaires. Les neuropathies diabtiques Lhyperglycmie lse les nerfs, dont la fonction saltre, pouvant entraner : le mal perforant du pied diabtique, qui est une ulcration des zones de pression de la plante des pieds. Il est indolore, cicatrise extrmement mal et peut conduire lamputation, dautant quil sassocie souvent une mauvaise circulation due lartrite des membres infrieurs. Par ces deux mcanismes, le diabte est la cause la plus frquente damputation non traumatique des membres infrieurs ; des neuropathies causant des douleurs importantes, le plus souvent aux membres infrieurs ; la neuropathie vgtative, pouvant toucher ladaptation du rythme cardiaque ou tre lun des facteurs de limpuissance masculine. Les troubles mtaboliques ou comas Le DNID est susceptible de se dcompenser de manire aigu, donnant un tableau clinique domin par un dsordre biologique : le coma acidoctosique (plus frquent dans le diabte de type I) avec augmentation des corps ctoniques ; lacidose lactique, o il y a trop dacide lactique dans le sang ;
7. Excrtion importante de sucre au niveau des urines.
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le coma hyperosmolaire chez le patient g atteint de DNID, o la dshydratation prdomine. Au total Le DNID est une maladie grave, invalidante, qui justifie une optimisation de sa prise en charge. Les tudes pidmiologiques montrent que la gravit de son volution est en rapport avec le taux de glycmie : plus ce dernier est lev, plus les complications sont svres et apparaissent prcocement. De plus, la prsence de pathologies concomitantes (hypertension, dyslipidmies) ou de facteurs de risque (tabagisme) aggravent les dgts propres au diabte. Enfin, il existe certainement un gnie volutif de la maladie propre chaque individu. 3. Traitements du DNID En France, la prescription des mdicaments antidiabtiques est llment dominant de la prise en charge du DNID. Il existe plusieurs familles de mdicaments qui peuvent faire baisser le taux de sucre dans le sang, ce sont : Linsuline Lutilisation de linsuline dans le DNID est moins frquente que dans les pays anglo-saxons. Les sulfamides hypoglycmiants Ce sont des produits qui stimulent le pancras et lui font produire plus dinsuline, ce qui fonctionne tant que ce dernier nest pas puis.
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Les biguanides ce jour, seule la metformine 8 est utilise, elle agit en facilitant lutilisation du glucose par la cellule, en combattant linsulinorsistance. Les autres mdicaments Nous parlerons plus loin des nouvelles familles de mdicaments hypoglycmiants. Les traitements des autres facteurs de risque Jai parl plus haut de leffet dltre du tabagisme, de lhypertension, de lhypercholestrolmie sur les vaisseaux. Il est logique de penser les combattre. 4. Mais quoi servent les antidiabtiques oraux ? Titre dun article publi dans le no 164 9 de Prescrire. La question tait de taille et remettait en question un pan bien tabli de ma pratique qui pouvait snoncer ainsi : devant un DNID, essayer dquilibrer avec la dittique, prescrire une certaine activit physique, et si cela ne fonctionne pas 10, donner les mdicaments 11. Voil une bien curieuse question [qui] mrite cependant dtre pose car pour lessentiel, lvaluation des antidiabtiques oraux ne sest intresse qu leur efficacit sur lquilibre mtabolique. Un seul essai datant de trente ans a
8. Glucophage, copies et gnriques. 9. Juillet/aot 1996 (p. 541-547). 10. Et cela ne suffit pratiquement jamais. 11. lpoque il nexistait que les sulfamides et la metformine.
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cherch valuer lintrt clinique des antidiabtiques oraux. Ses rsultats ngatifs ont soulev une polmique. Prescrire (re)mettait les pieds dans le plat, rappelant que lefficacit dun mdicament se juge en fonction des critres majeurs (survie, diminution des complications, amlioration de la qualit de vie) et pas seulement daprs sa capacit faire baisser un paramtre biologique. Et les tudes qui ont cherch dmontrer lefficacit clinique des antidiabtiques sur le DNID se comptent sur les doigts de la main, en sarrtant lindex Ce sont lUGDP et lUKPDS. LUGDP Elle dmarre dans les annes soixante, son but est de vrifier lefficacit clinique des traitements antidiabtiques disponibles sur le march dalors. La mthodologie de lessai est, pour lpoque, correcte : tude prospective en double aveugle contre placebo. Le financement est public, indpendant des laboratoires pharmaceutiques. Je rsume ses rsultats : pas de diffrence statistique entre les patients traits ou pas pour ce qui est de la survenue des complications non fatales du diabte ; pas de diffrence sur la mortalit globale entre le groupe trait par un sulfamide 12 et le placebo, par contre, augmentation de la mortalit cardiovasculaire dans le groupe trait par le sulfamide ;
12. Le tolbutamide : Dolipol, mise sur le march en 1956, autorisation de mise sur le march (AMM) en 1974, validation de lAMM en 1997, arrt de commercialisation en 1999.
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augmentation de la mortalit globale et de la mortalit cardiovasculaire dans le groupe trait par le biguanide disponible lpoque 13 par rapport au groupe placebo. Au total, les mdicaments ne prviennent pas les complications de la maladie, et ils nont pas leffet espr sur la mortalit qui au mieux, reste stable, au pire, augmente chez certains sujets traits. Autrement dit : au mieux les mdicaments tests ne servent rien, au pire ils ont un effet dltre. Rideau, les responsables de lessai dcident de larrter. Aux tats-Unis, lhistoire de lUGDP se poursuivra avec un fameux remue-mnage, de vives protestations de lindustrie pharmaceutique, des attaques personnelles vis--vis des responsables de lessai, la participation du FBI lenqute 14 En France, cette tude neut gure de retentissement pratique, hormis le retrait de la phenphormine en 1978. On continua dutiliser les sulfamides, dont le tolbutamide, dans le traitement du DNID, auquel on ajoutait un biguanide si besoin, la metformine commercialise depuis 1959. Bien que nayant pas toujours dormi en cours ou dans les services o je suis pass 15, je nai jamais entendu parler de la controverse ouverte par lUGDP 5. LUnited Kingdom Prospective Diabetes Study On aurait pu penser que, devant ces faits plus que gnants, les mdecins nauraient eu de cesse de faire de nouvelles tudes. Que nenni, ce nest quen 1977 que lUKPDS dbute en Angleterre. Ses objectifs sont semblables ceux de
13. La phenphormine. 14. Le mauvais roman de lUGDP , Prescrire n 164 de juillet/aot 1996, p. 548-549. 15. Dont six mois en endocrinologie-diabtologie.
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lUGDP : mettre en vidence lutilit clinique, relle, des antidiabtiques oraux dans la prise en charge du DNID. Elle veut aussi rpondre la question de la toxicit cardiovasculaire des traitements, souleve par la prcdente tude. Elle tudie le devenir de patients atteints de DNID pris en charge de deux manires diffrentes : conventionnelle , dont le but est de maintenir la glycmie jeun en dessous de 2,70 g/l sans symptmes dhyperglycmie. Cet objectif est obtenu, autant que faire se peut, par une approche hygino-dittique. Dans le cas o il ne peut pas tre atteint on ajoutera un traitement mdicamenteux, mais avec toujours les mmes critres dquilibre ; intensive , l, il faut atteindre une glycmie jeun infrieure 1,08 g/l. Les traitements mdicamenteux sont bien videmment ncessaires demble : on utilisera soit de linsuline, soit de la metformine, soit lun des deux sulfamides 16 hypoglycmiants su ivants : le chlorpropamide 17 ou le glibenclamide 18. L aussi les mdecins essaieront datteindre ce chiffre avec une thrapeutique unique, ce qui ne fut pas possible dans un grand nombre de cas. Les rsultats synthtiques seront publis en 1998 19. Avec lUKPDS nous ne sommes pas dans une tude placebo contre traitement, mais nous comparons deux objectifs thrapeutiques trs diffrents puisquils varient du simple plus du double (deux fois et demi). Avec un tel cart, on pouvait esprer mettre en vidence des diffrences notables dans lvolution des patients de
16. Un troisime sulfamide a t utilis, le glipizide, mais le faible nombre de patients sous ce mdicament na pas permis une exploitation des rsultats. 17. Diabinse, nest plus commercialis en France. 18. Daonil, copies et gnriques. 19. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventionnal treatment and risk of complications in patients with type II diabetes (UKPDS 33), The Lancet, vol. 352, 12 septembre 1998, p. 837-853.
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chacun des deux groupes, ce qui na pas t le cas, sauf pour un sous-groupe de patients. Je dirai malheureusement, car il reste fort drangeant pour un mdecin (et pire encore pour un patient) de constater que les thrapeutiques disponibles, ou plus exactement leur utilisation intensive, ne sont pas dun grand secours. La leon de lUKPDS est la suivante : faire baisser lhmoglobine glycosyle na quune efficacit clinique limite. Pour ne pas alourdir le texte je nai prsent, ici, quune analyse rsume des rsultats. Une analyse plus dtaille est disponible en PDF sur le site. Critres de jugement de lefficacit des thrapeutiques Ce sont, dune part, la mortalit ; dautre part, lapparition des complications lies au diabte. On pourra les diviser en deux grandes catgories : les complications microvasculaires, touchant les petits vaisseaux (yeux, reins) ; et les complications macrovasculaires qui intressent les gros vaisseaux, entranant linfarctus du myocarde, laccident vasculaire crbral, lamputation au niveau dun membre infrieur. Rsum des rsultats de ltude concernant les patients traits par sulfamides ou/et insuline (UKPDS 33) Lvolution des patients traits de manire intensive nest que trs peu diffrente de celle des malades suivis de manire plus relche. Il ny a pas deffet sur les complications macrovasculaires : il ny a pas moins damputations, ni daccidents vasculaires crbraux dans le groupe trait intensivement. Pour tre tout fait exact, la diminution du nombre dinfarctus du myocarde dans le groupe trait de manire intensive est presque significative sur le plan statistique.
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Enfin, ni la mortalit lie au diabte ni la mortalit gnrale ne sont diminues dans le groupe trait intensivement. Seule la diminution du besoin en photocoagulations rtiniennes est statistiquement significative. Et encore, ce critre nest quun critre intermdiaire qui ne prjuge pas de lvolution de la fonction visuelle. Celle-ci se fera de la mme manire, pjorative, dans chacun des groupes 20 Par ailleurs on note une diffrence entre lefficacit des diffrents traitements hypoglycmiants, qui ne se rvlent pas quivalents lorsque lon examine sparment les rsultats de chacun deux. Au total, si lon se rfre aux rsultats cliniques, UKPDS 33 montre quil ny a aucun avantage clinique traiter le DNID avec un objectif strict en utilisant les sulfamides et/ou linsuline. Patients en surpoids traits par la metformine (UKPDS 34) Cette fois le rsultat est plus intressant. Par rapport au groupe trait conventionnellement, on observe une rduction significative des complications dans le groupe des obses trait par la metformine : moins de complications macrovasculaires lies au diabte ; moins de morts lies au diabte ; moins de dcs dune manire globale.
20. Les auteurs de ltude n otent : Il ny eut aucune diffrence entre les patients du groupe traitement conventionnel et ceux du groupe traitement intensif au niveau de la dtrioration de lacuit visuelle, avec une diminution moyenne dune lettre tous les trois ans mesure au moyen de lchelle ETDRS. Aprs douze annes, la proportion de patients aveugles des deux yeux ne diffre pas entre les groupes intensifs et conventionnels. Onze pour cent des patients des deux groupes navaient pas une vision suffisante pour conduire.
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Les rsultats chiffrs sont les suivants : pour mille patients en surpoids traits pendant un an, le traitement intensif par metformine permet dviter : 5 dcs lis au diabte ; 10 dcs toutes causes confondues ; 7 infarctus du myocarde. Par contre, ltude relve un fait inquitant : Lorsque de la metformine fut prescrite dans ltude chez des patients la fois en surpoids et non en surpoids dj traits auparavant par un sulfamide, on a constat une augmentation significative du risque de dcs lis au diabte ainsi que de la mortalit totale Lassociation de la metformine et des sulfamides semble pjorative chez les patients, quils soient obses ou pas ! La mortalit due au diabte est augmente de 96 % (pratiquement double) chez les patients recevant la fois de la metformine et un sulfamide par rapport ceux ne recevant que le sulfamide. La mortalit globale aussi, mais dans une proportion moindre. Lassociation des deux mdicaments parat dltre, mme si linterprtation nest pas facile du fait de diffrences entre les groupes de patients. Toutefois cette crainte ne peut pas tre carte dun simple revers de la main : en France, lassociation sulfamidebiguanide est extrmement frquente (et conseille par lANAES, nous le verrons plus loin). Enfin, les auteurs ne relvent pas deux faits ngatifs : le traitement intensif par sulfamide/insuline napporte rien par rapport au traitement conventionnel pour ce groupe de patients obses ; le traitement intensif par metformine na aucun effet sur les complications microvasculaires (dont les photocoagulations). Ces constatations rendent encore plus vident le fait que tous les mdicaments hypoglycmiants ne sont pas quivalents sur toutes les populations de malades.
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Effets du contrle de lhypertension artrielle (UKPDS 38 et 39) 21 Lhypertension est frquemment associe au DNID et les deux affections ont des cibles en commun : les vaisseaux, le cur, les reins, les yeux. Lobjectif de ltude tait de savoir si un contrle strict de lhypertension artrielle pouvait permettre de prvenir les complications micro et macrovasculaires du diabte de type II. On comparera donc le devenir de patients diabtiques selon que lon cherche obtenir un contrle strict (chiffres infrieurs 15/8,5) ou plus lche (infrieurs 18/10,5) de lHTA (hypertension artrielle). Les thrapeutiques utilises sont un btabloquant, latenolol 22 ; et un inhibiteur de lenzyme de conversion, le captopril 23. La dure moyenne de suivi des patients fut de huit ans et demi. Au total, le contrle strict de lHTA permet : une diminution des complications lies au diabte, qui ne porte pas que sur les complications microvasculaires mais aussi sur les macrovasculaires, avec une diminution significative du nombre daccidents vasculaires crbraux. Pas de diffrence par contre sur le risque dinfarctus du myocarde ; pour les complications microvasculaires on retrouve l aussi le poids statistique prpondrant de la diminution du recours la photocoagulation rtinienne, avec ici un lger retentissement clinique sur la qualit de la vie : moindre
21. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type II diabetes : UKPDS 38 , BMJ, septembre 1998 ; 317 : 703-713. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type II diabetes : UKPDS 39 , BMJ, septembre 1998 ; 317 : 713-720. 22. Tenormine et gnriques. 23. Lopril et gnriques.
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diminution de lacuit visuelle, sans rpercussion toutefois sur laptitude la conduite ; une diminution des morts lies au diabte ; latnolol a la mme efficacit sur la baisse de la TA (tension artrielle) que le captopril, et il ny a pas de diffrence de rsultat au niveau des complications listes plus haut. UKPDS, au total Les rsultats des thrapeutiques hypoglycmiantes sont limits, nettement infrieurs aux esprances de la communaut mdicale. Ils laissent penser quil nest pas indispensable dimposer aux patients un objectif glycmique strict mais que lon peut se contenter dune approche moins contraignante, et moins coteuse. En effet : pour les patients traits par insuline et sulfamide : dans la population des non obses, il est quivalent sur le plan de lamlioration clinique de viser un objectif 1,06 g/l ou 2,70 g/l, dans la population en surpoids dau moins 20 %, ces deux familles de traitements nont pas montr defficacit. pour la metformine : dans la population en surpoids, on observe une diminution de la mortalit et du nombre dinfarctus du myocarde, toutefois, elle na pas t teste sur une population de sujets de poids normal et il est abusif de dire quon y retrouverait les mmes effets positifs. Les molcules utilises ne sont pas toutes quivalentes, quoi quen disent les auteurs qui se prennent un peu les pieds dans le tapis.
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On ne peut carter une ventuelle toxicit lors de lassociation de certaines molcules. Malgr ces indniables limites, UKPDS est devenu le fer de lance justifiant la thrapeutique hypoglycmiante du diabte de type II. Ses rsultats ont t travestis, enjolivs, faisant de ltude le symbole, devenu mythique, qui justifie lutilisation des hypoglycmiants en gnral plus au bnfice des prescripteurs et des fabricants de mdicaments qu celui des malades. 6. Donnes actualises de lUKPDS : implications pour la prise en charge des patients diabtiques de type II 24 Larticle est paru peu de temps aprs les rsultats de lUKPDS, dont il fait le bilan. La premire impression que lon ressent sa lecture est celle dun dsordre certain, toutes les donnes sont mles, les donnes pidmiologiques avec les donnes cliniques. Ce dsordre ne facilite pas la comprhension de la pense des auteurs ni le pourquoi et le comment de leurs conclusions : Lobjectif doit donc tre dobtenir une hmoglobine glyque infrieure 7 % et de maintenir ce rsultat dans le temps. [] Compte tenu des donnes de lUKPDS on peut recommander de dbuter le traitement par la metformine, la fois pour ses effets mtaboliques et pour son effet cardioprotecteur. Pour les auteurs de lUKPDS il ny a pas de raison de rserver ce traitement en premire intention aux seuls patients obses 25 [] Les diabtiques de type II ont
24. Article paru dans Mdecine thrapeutique Endocrinologie & Reproduction, vol. 2, n 3, 207-16, mai-juin 2000. Par P. Chanson, J. Timsit, B. Charbonnel. 25. Les auteurs de lUKPDS nont jamais crit cela, mais le traitement par la metformine se montre avantageux comme traitement pharmacologique de premire intention chez les patients obses ayant un diabte de type II et un suivi dittique (conclusion de UKPDS 34).
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besoin dune polychimiothrapie incluant 2 ou 3 traitements hypoglycmiants La surmortalit du groupe trait par metformine et sulfamide est vacue rapidement et attribue au hasard, opinion qui aurait t celle du coordonnateur 26 de ltude UKPDS mais qui napparat pas dans les articles originaux. Toutes affirmations qui sont le reflet de lopinion des auteurs et non pas des conclusions qui dcoulent des faits dobservation tirs de ltude. Au total Les auteurs de cet article ont choisi de prsenter lUKPDS dune manire oriente, quitte ne pas tenir compte des faits dobservation et dformer ce que les auteurs de ltude ont crit. Ils aboutissent des conclusions interventionnistes qui dbordent largement de ce que ltude nous apprend, et sont donc injustifies. Cela nest pas neutre : larticle est cosign par un leader dopinion du diabte , le professeur Bernard Charbonnel, prsident de lALFEDIAM, importante association de diabtiques (cf. plus bas) et prsident du groupe de travail de deux des recommandations ANAES cites plus bas (celle sur le suivi des diabtiques de type II, ainsi que celle sur leur prise en charge). partir sur de telles bases il est vident que les erreurs vont sempiler.
26. Dcd.
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7. Les recommandations ANAES/HAS (PDF complmentaire disponible) Depuis 1999 lANAES a publi plusieurs travaux sur le diabte de type II, qui sont, par ordre chronologique : a. Suivi du patient diabtique de type II lexclusion du suivi des complications (janvier 1999) La recommandation nonce un suivi qui dbouchera forcment sur des prescriptions mdicamenteuses dont lintrt est limit, que ce soit pour les hypoglycmiants, comme nous lavons vu, mais aussi pour les hypocholestrolmiants, comme nous le verrons. b. Stratgie de prise en charge du patient diabtique de type II lexclusion de la prise en charge des complications (mars 2000) Elle sarticule en deux tapes, la premire est non mdicamenteuse, base sur la dittique et lactivit sportive. La deuxime tape traite de la prise en charge mdicamenteuse des patients et suit un schma purement comptable : quand lhmoglobine glyque augmente, on majore la thrapeutique. Lquivalence des thrapeutiques hypoglycmiantes est pose de principe, incluant mme des mdicaments qui nont pas t tests cliniquement Cette approche de la thrapeutique de lhyperglycmie chez le patient porteur dun diabte de type II est contraire aux donnes de la science, arbitraire et, au moment de sa publication, potentiellement dangereuse.
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c. Principes de dpistage du diabte de type II (fvrier 2003) LANAES recommande le dpistage du diabte de type II en fonction des facteurs de risque : Pour le recrutement et la slection de la population, un dpistage opportuniste cibl des sujets de plus de 45 ans ayant au moins un marqueur de risque de diabte, associ un dpistage communautaire des sujets de plus de 45 ans en situation de prcarit. Ce qui est, priori, licite car le traitement du diabte ne comporte pas que la prise en charge de lhyperglycmie par les mdicaments mais aussi la dittique et lactivit physique. Toutefois le rsultat que lon en retirera napparat pas devoir tre immense, et lvaluation simpose tout comme simpose une information honnte sur ce que la thrapeutique mdicamenteuse peut apporter aux patients atteints de DNID. Il serait dloyal de lancer une campagne de dpistage sans que les patients ne soient avertis du peu deffet que lon peut attendre des mdicaments qui font baisser la glycmie et de leffet modeste des rgles hygino-dittiques. Novembre 2006, lHAS publie sa contribution sur le DNID : Traitement mdicamenteux du diabte de type II. Actualisation . Rien de bien neuf sous le soleil mdical : le mme schma mcanique descalade thrapeutique, le mme choix de prner des mdicaments qui nont pas fait leurs preuves cliniques. Les mmes erreurs quen mars 2000 Un petit dtail qui ma fait sourire : pas de mention quant lindpendance des participants, leurs ventuels conflits dintrts, ou labsence de ceux-ci.
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Au total LANAES, puis lHAS se trompent : les recommandations quelles dictent, qui sont la rgle dcoulant de ltat, dit actuel, de la science (et aussi la loi que la Scu impose aux mdecins), sont errones. Linterventionnisme impos repose sur des approximations, sur des analogies abusives. Cest plus quinquitant car nous sommes dans un domaine majeur de la pathologie, dans une problmatique dominante de la sant publique. Des patients mangeront plus de mdicaments sans bnfice pour leur sant, voire avec un effet ngatif. Deux certitudes toutefois : le pouvoir du corps mdical augmentera, ainsi que les recettes des laboratoires pharmaceutiques. 8. Ce quon apprend la facult Mme si je navais beaucoup dillusions, jai dsir savoir comment les rsultats de lUKPDS taient prsents aux futurs mdecins. Sur Internet, jai trouv les cours de facult. Cours dinternat de la Piti Salptrire 27 Principaux rsultats : La dure moyenne de cette tude a t de 10 ans. Les deux groupes de patients ont prsent une diffrence significative dquilibre glycmique tout au long de ltude (0,9 % dHbA1C moyenne de diffrence). Cette diffrence est lorigine dune diminution du risque de survenue ou daggravation de la rtinopathie de 25 % dans le groupe le
27. http://www.chups.jussieu.fr/polys/diabeto/POLY.Chp.12.html (consult le 2 septembre 2006).
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mieux quilibr. La diminution du risque de survenue dun infarctus du myocarde a t moindre, de 16 %. Conclusion : Dans le diabte de type II, quel que soit le moyen thrapeutique utilis 28, amliorer lquilibre glycmique moyen permet de diminuer la frquence ou de freiner lvolution des complications microangiopathiques. Mais ne contrler que le paramtre glycmique dans le diabte de type II ne permet pas dobtenir un rsultat aussi important dans la prvention du risque macroangiopathique. Il est ncessaire pour cela de contrler aussi les autres facteurs de risque cardiovasculaires. Une deuxime partie de ltude de lUKPDS montre que la diminution des chiffres tensionnels dans le diabte de type II, associe au contrle glycmique, permet de diminuer de manire significative le risque de complications macroangiopathiques et microangiopathiques. Ce qui nest pas que juste et oublie des donnes importantes Universit de Lyon, polycopi dendocrinologie 29 Les preuves de la relation entre bon quilibre et prvention des complications : Rsultats de lUKPDS (United Kingdom prospective diabetic study), tude prospective sur 10 ans chez des diabtiques de type II. Un traitement optimis (sulfamides, metformine, insuline ou association) qui permet une rduction de 11 % de la glycmie et de 0,9 % de lHbA1c (valeur moyenne de 7 %) rduit : de 12 % les vnements lis au diabte ; de 25 % les complications de microangiopathie ; de 16 % les complications de macroangiopathie (infarctus) ;
28. Cest moi qui souligne. 29. http://cri-cirs-wnts.univ-lyon1.fr/Polycopies/Endocrinologie/ 5 fvrier 2004, pas retrouv le 20 septembre 2006).
(au
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de 33 % lalbuminurie. Il faut remarquer dans cette tude que le contrle tensionnel permet non seulement de rduire les complications de macroangiopathie (AVC, infarctus) mais rduit aussi de 37 % les complications de microangiopathie. Ce qui, l aussi, est erron dune manire quivalente. Universit Louis Pasteur de Strasbourg (ULP), Facult de Mdecine Elle renvoie un article des Cahiers de Nutrition Dittique 30 qui je le pense sert de polyc opi vu lintitul du fichier que lon obtient : poly-diabete2-prise-charge.pdf . La prsentation des rsultats de lUKPDS est l aussi mensongre : LUKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) est une tude prospective qui compare lefficacit dun traitement conventionnel par rgime seul et dun traitement intensifi par biguanides, sulfamides hypoglycmiants ou insuline, sur les complications de micro et macroangiopathie chez des patients diabtiques de type II nouvellement diagnostiqus. Cette tude a port sur 5 102 patients suivis plus de 10 ans. Elle a montr une rduction de la morbi-mortalit lie au diabte de 12 %, de la microangiopathie de 25 % et de linfarctus du myocarde de 16 % dans le groupe de patients traits de faon intensive par rapport au groupe trait par rgime seul. Mme commentaire (du reste, les chiffres sont les mmes). Je nai pas trouv dautres polycopis qui soient en accs direct, mais je pense que ces cours sont reprsentatifs de ce qui senseigne, les informations que lon y trouve tant limage de ce qui circule dans la communaut mdicale.
30. N 36, hors srie 1, 2001, p. 2578-2582.
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Au total LUKPDS est la seule tude traitant des effets cliniques du traitement mdicamenteux du diabte de type II, ses conclusions se retrouvent tronques et enjolives dans lenseignement dispens aux futurs mdecins. Le message que leur dlivre ces cours est le suivant : il est utile de traiter et tous les mdicaments sont quivalents ce qui est faux. 9. Pourquoi cette distorsion des faits ? Quel que soit le pays, linterprtation de lUKPDS se fait majoritairement dans ce mme sens. Ceci a conduit James Mc Cormak, professeur au Dpartement de Pharmacologie de lUniversit de Vancouver, ragir dans le British Medical Journal 31 (le BMJ, lune des revues choisies pour la publication des rsultats de lUKPDS), dans un article intitul Voir ce que lon dsire voir dans un essai contrl/tir au hasard : versions et perversions des donnes de lUKPDS . ct de sa propre interprtation, beaucoup plus restrictive, des faits, jai voulu citer ce quil appelle les biais dinterprtation des essais thrapeutiques, les raisons qui font que nous avons du mal changer notre manire de penser : Le biais du Nous avons vu quelque chose par l, qui traduit lenthousiasme du chercheur pour les rsultats positifs. Il a fallu 20 ans pour recueillir et analyser les donnes de lUKPDS. Suggrer que deux des trois classes de mdicaments navaient aucun effet aurait t notablement dcevant. Le biais du Cest le rsultat que nous attendions Il tait largement admis au dbut des annes quatre-vingt-dix
31. Seeing what you want to see in randomised controlled trial , vol. 320, 24 juin 2000, p. 1720-1723. BMJ,
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que le contrle strict de la glycmie tait la raison dtre des diabtologues et devait tre lobjectif prioritaire de tout patient dsirant bien se comporter. [] La tendance quont les cliniciens surestimer les bnfices et sous-estimer les effets nfastes des traitements. Le biais du Bon sang que va-t-on dire au public ?, soit le besoin politique davoir de manire rgulire des perces mdicales fort impact. Le biais du Si suffisamment de gens le disent, cela devient la vrit Le dernier item tant une autre formulation de ce que lANAES appelle laccord professionnel fort 10. Les associations de diabtiques Jai visit les sites de lALFEDIAM et de lAFD, qui sont les deux plus importantes des associations de malades, pour y voir comment les rsultats de lUKPDS taient prsents. ALFEDIAM (prsident, en 2003 : Pr B. CHARBONNEL) Le message est clair : il faut se traiter et bien prendre ses mdicaments. Dans le groupe traitement intensif de la glycmie, une baisse de 0,9 % de lHbA1c est associe une rduction 10 ans de : 12 % de la survenue des complications toutes confondues (p = 0,029) 32 ;
32. p est le pourcentage qui exprime si la diffrence constate entre les deux groupes est lie au hasard ou due au mdicament employ. Dune manire gnrale, si p est suprieur 5 % on est en face dune diffrence lie au hasard. Dans le cas prsent p = 0,029 %, la diffrence est statistiquement significative (voir le complment Mthodologie des tudes sur le site, la page tlchargements ).
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25 % du retentissement microvasculaire (p = 0,0099) ; 33 % de la microalbuminurie (p = 0,000054) ; 16 % de linfarctus du myocarde (p =0,052). [] Daprs Donnes actualises de lUKPDS, implications pour la prise en charge des patients diabtiques de type II P. CHANSON, J. TIMSIT, B. CHARBONNEL, Mdecine thrapeutique, Endocrinologie. Mai-juin 2000, vol. 2, 3, 207-16 33. Ce qui est faux, car lon omet de dire que : la baisse de la survenue des complications toutes confondues nest en fait QUE le reflet de la baisse des recours la photocoagulation rtinienne, les autres complications nayant pas diminu en frquence de manire significative. Et lon oublie de dire quil ny a pas, au bout du compte, de diffrence sur la fonction visuelle entre les groupes ; la baisse du retentissement microvasculaire nest, l encore, que le mme point rpt dune autre manire ; la diminution du nombre dinfarctus du myocarde, qui correspond celle du groupe intensif insuline/sulfamide, est la limite de la significativit statistique, et peut ntre que leffet du hasard. On oublie aussi de signaler leffet positif du traitement par la metformine chez les diabtiques en surpoids (et uniquement eux) sur le nombre dinfarctus du myocarde et sur la mortalit ; et de parler de la surmortalit du groupe metformine/sulfamide. Pouvait-il en tre autrement, les sources tant identiques ?
33. http://www.alfediam.org/paramedical/ukpds.asp (donnes consultes le 27 septembre 2006).
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LAFD 34 En 2003, lassociation appuyait son information mdicale sur doctissimo.fr., site mdical grand public. ce jour, dbut dcembre 2006, le site de lAFD mest apparu plus orient vers le diabte insulinodpendant. Jai tap UKPDS dans le moteur de recherche de doctissimo.fr et jai obtenu une rponse dont je tire cette citation savoureuse : La mesure du taux dhmoglobine glycosyle ou A1c est le dosage le plus adapt lvaluation de lquilibre glycmique total. Il permet dvaluer le taux de glucose sur une priode de trois mois. Sa valeur doit tre infrieure 7 % afin de rduire au mieux les risques de complications. Selon ltude mene au Royaume-Uni baptise UKPDS, chaque rduction d1 % de lhmoglobine A1c rduisait le risque dapparition des complications de 35 % 35. Doctissimo.fr ne fait pas dans la dentelle, et pourquoi pas ? dire des conneries mensongres, il vaut mieux quelles soient percutantes. La suite de larticle se fait le relais dune campagne mene conjointement par lALFEDIAM, lAFD et les laboratoires Aventis, qui commercialisent des mdicaments contre le diabte, visant faire obtenir de tous les diabtiques une HbA1c infrieure 7 %. Les autres associations de diabtiques Je ne saurais toutes les citer, mais le contenu de leurs sites est souvent dans la ligne des deux associations leader, auxquelles elles sont parfois affilies. On y retrouve aussi
34. http://www.afd.asso.fr/ (donnes releves le 16 janvier 2004). 35. http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/diabete/sa_7203_diabete_a1c.htm (donnes releves le 16 janvier 2004 et figurant toujours sur le site fin novembre 2006).
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des donnes directement issues de pages dinformation faites par les laboratoires pharmaceutiques. Il est dommage que linformation thrapeutique soit oriente car, dans lensemble, les autres conseils aux diabtiques sont pertinents. part Je pense que les associations de malades sont de bonnes structures, je sais le dvouement quil faut avoir pour animer de tels groupes et je suis conscient que ma critique touchera des bnvoles qui se sentiront attaqus dans leur sincrit. Je crains quils ne peroivent mon discours comme une agression envers leur engagement humain, social, ce quil ne veut pas tre ! Il nest quune incitation la lecture critique. Il est dommage et dommageable dobserver le dvoiement de volonts socialement positives cause dun noyautage de linformation. 11. Les nouvelles thrapeutiques Les glitazones Prescrire 36 a fait lvaluation des deux mdicaments en septembre 2002. Elle nest pas favorable, tous deux ont reu la note Pas daccord : Le traitement du diabte de type II a pour but de diminuer la mortalit et la morbidit ni la rosiglitazone 37 ni la pioglitazone 38 nont actuellement un effet prouv en terme de prvention des complications du diabte.
36. Deux nouveaux antidiabtiques trop peu valus , tembre 2002, tome 22, n 231, p. 569-577. 37. Avandia. 38. Actos. Prescrire, sep -
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Les glitazones exposent des effets indsirables parfois graves. Faute dvaluation suffisante, il nest pas actuellement possible de se prononcer sur la balance bnfices/risques de la rosiglitazone ni de la pioglitazone. Compte tenu des incertitudes importantes qui persistent sur leur risque long terme et de lexistence dune alternative thrapeutique mieux value (insuline), aucune firme naurait d obtenir lautorisation de mise sur le march pour la rosiglitazone ni pour la pioglitazone. Dont acte ? PROactive 39, une rcente tude portant sur lefficacit de la pioglitazone, ne vient pas modifier cette apprciation. En effet, sur une population cible, en prvention secondaire chez les patients dj porteurs dun infarctus du myocarde, les rsultats sont modestes et la positivit statistique est parfois obtenue au moyen dun bricolage mathmatique. Ceci nempche pas Le Gnraliste de titrer : La pioglitazone trs active , confirmant toute son infodation aux publicitaires payeurs 40. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases intestinales Les alpha-glucosidases intestinales sont des enzymes des cellules digestives qui absorbent les sucres provenant de la digestion des aliments pour les faire passer de la lumire intestinale vers le milieu intrieur et la circulation sanguine. Les mdicaments qui les bloquent diminuent labsorption du glucose. Aucun des deux produits commercialiss na t tudi sur le plan de son efficacit clinique. Lacarbose 41 est
39. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type II diabetes in thePROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events) : a randomised controlled trial , The Lancet 2005; 366 : 1279-1289. 40. N 2393, p. 34-35. 41. Glucor.
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jug ventuellement utile par la revue Prescrire, sduite semble-t-il par le nouveau mcanisme daction car, objectivement, il ny a pas de changement majeur : Une efficacit dmontre sur les paramtres glycmiques mais pas dvaluation solide de leffet clinique prventif sur les complications du diabte 42. Le miglitol 43 est jug aprs sa sortie, quelques annes plus tard, et nobtient que la cotation Napporte rien de nouveau : En termes deffet hypoglycmiant ou deffets indsirables il ne prsente pas davantage sur lacarbose qui appartient la mme classe pharmacologique 44. [] Un essai clinique a compar le miglitol lacarbose, un autre inhibiteur des alpha-glucosidases intestinales. Dans cet essai le miglitol ne sest avr ni plus efficace ni mieux tolr que lacarbose. Le repaglinide 45 Cest un mdicament qui stimule la scrtion dinsuline par le pancras, mais en suivant une autre voie pharmacologique que les sulfamides hypoglycmiants. Il na pas t valu sur la morbi-mortalit du diabte mais, comme les autres nouveauts, uniquement sur son action biochimique. Cot sans grande surprise Napporte rien de nouveau par Prescrire 46.
42. Prescrire, septembre 1996, tome 16, n 165, p. 593. 43. Diastabol. 44. Prescrire, octobre 1999, tome 19, n 199, p. 647. 45. Novonorm. 46. Prescrire, septembre 2000, tome 20, n 209, p. 575-578.
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Au total Ces molcules sont-elles retenir ou mettre lcart ? Nul ne peut le dire, car aucun de ces nouveaux mdicaments na fait ses preuves dans des tudes defficacit clinique. Pourtant, tous sont recommands par lHAS dans ses derniers crits. La seule chose quils aient eu dmontrer tait leur aptitude faire baisser lhmoglobine glycosyle. Les rdacteurs de la vrit mdicale ont fait le choix injustifi, voire dangereux, de soigner des chiffres et non plus des malades. Les pouvoirs publics, dispensateurs des autorisations de mise sur le march des mdicaments, les ont suivis. Les seuls bnficiaires certains sont les laboratoires pharmaceutiques. 12. La naissance dun mythe Avec les interprtations de lUKPDS, nous avons assist la fondation dune vrit que plus personne nira vrifier. Ltude princeps reste au loin, crite en anglais, en petits caractres que lon ne consulte plus. Les cours de facult lui ont donn la patine, le lustre, la caution universitaires. Les quelques voix discordantes ou modratrices se sont tues, un nouveau mythe est n : celui de lefficacit des thrapeutiques hypoglycmiantes. Il rsonne dans un numro paru en mai 2003 de La Revue du Praticien, journal de rfrence de la communaut mdicale : Ltude UKPDS a montr que lamlioration du contrle glycmique tait susceptible de rduire lincidence des complications ischmiques. [] Dans le diabte de type II, ltude UKPDS a montr quun traitement intensifi par mdicaments hypoglycmiants et (ou) insuline [] tait
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associ une rduction de 16 % de la survenue dinfarctus du myocarde, sans effet sur les accidents vasculaires crbraux (+ 11 %). Lutilisation de la metformine dans un sousgroupe de diabtiques avec surpoids a sembl diminuer le risque vasculaire 47. Le plus important de ces travaux est lUKPDS On en retient plusieurs leons essentielles. Dans le groupe traitement renforc par rapport au traitement conventionnel, quel que soit le traitement utilis en premire intention, sulfamide hypoglycmiant (glibenclamide), metformine ou insuline, une baisse de 1 % de lhmoglobine glyque (HbA1c) sur 5 10 ans saccompagne dune diminution de 30 % de rtinopathie, de nphropathie, de neuropathie et dartrite des membres infrieurs de localisation distale et seulement de 15 % dinfarctus du myocarde 48. On est bien devant un mythe, les faits, les chiffres et leur interprtation sont errons, dforms par la tradition Reste la rumeur ! Comment le mdecin praticien peut-il douter lorsque tout lui parle de la mme manire ? combien peut-on valuer les consquences humaines et financires qui dcoulent de cet obscurcissement de la vrit ?
47. Risque artriel lors du diabte de type II : des grands essais la prescription , F. Bonnet et P. Moulin, La Revue du Praticien, tome 53, no 10, p. 1095 et 1098. Les chiffres cits sont non significatifs sur le plan statistique, dans un sens ou dans lautre. La diminution de linfarctus du myocarde dans le sous-groupe metformine qui est plus importante (de lordre de 60%) et statistiquement significative nest pas donne, ils ne doivent pas aimer la molcule. 48. Stratgie thrapeutique dans le diabte de type II , S. Halimi, La Revue du Praticien, tome 53, n 10, p. 1081. Je laisse le lecteur retourner aux chiffres, mais ce nest pas trop juste
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13. Le suivi post-UKPDS En 1997 ltude UKPDS sarrte, mais les auteurs, conscients des questions qui restaient en suspens, dcident de continuer de suivre les patients de ltude. Ce suivi a dur jusquen 2002, les premiers rsultats ont fait lobjet dune communication orale courant aot 2003 au 18e congrs de lInternational Diabetes Federation qui sest tenu Paris. Lanalyse en bonne et due forme des donnes du suivi aprs tude est attendue avec impatience, mais jusqualors, il y a des raisons de penser que lhritage de lUKPDS continue 49. Il y aurait en particulier la disparition de la surmortalit constate dans le groupe trait par metformine et sulfamides. La publication officielle de ces rsultats dans une revue tait attendue courant 2004, aprs quils aient t contrls par des pairs. ce jour, toujours rien, la lenteur de la publication laisse penser que la vrit qui sera crite ne sera ni fracassante ni incontestable. 14. Conclusion Le diabte de type II est une maladie grave, avec le temps sa prvalence ira en augmentant dans notre pays, tout le moins par le simple effet du vieillissement de la population. Autant la littrature dborde dtudes montrant lefficacit de bon nombre de mdicaments sur lemblmatique HbA1c, autant il nen est quune qui ait tent dvaluer ce que ces mmes mdicaments apportaient rellement au patient.
49. The continuing legacy of the United Kingdom Prospective Study , BMJ vol. 180, 2 fvrier 2004.
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Ses rsultats sont modestes, peu probants, et ne justifient en rien les prtentions des fabricants de potions plus ou moins rvolutionnaires, ni larrogance thrapeutique du corps mdical qui en dcoule. Enfin, lHAS a failli dans son criture de la vrit mdicale.
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LE CHOLESTROL
Parler sereinement du cholestrol en France nest pas facile. Les laboratoires commercialisant des hypolipmiants, les margariniers, les industries laitires ont organis avec le soutien actif de Professeurs trs mdiatiques de vritables groupes de pression pour faire reconnatre leur point de vue par la population, les mdecins et les pouvoirs publics 1. Et encore, lpoque o Prescrire crivait ce texte nous navions pas eu droit la dtestable campagne dinformation cosigne par le laboratoire Pfizer, le Comit Franais de Coordination des Recherches sur lAthrosclrose et le Cholestrol, et la Socit Franaise dAthrosclrose Pas plus que nous ntions submergs par les publicits de lagroalimentaire vantant les omga 3, les strols, les stanols en attendant la dernire invention de lindustrie, laliment qui combinera les bienfaits du french paradox avec ceux des rgimes crtois et inuit : le yaourt de soja au bordeaux enrichi la graisse de phoque et parfum lhuile dolive, que seul Jacques Weber pourra manger sans vomir. Pour revenir la morbide publicit Pfizer, on y voit la photographie des pieds dun cadavre sur la table dune morgue avec la lgende : Dire quun simple dosage de son cholestrol aurait pu lui viter a. On ne fait pas dans la dentelle chez les communicants Pfizer 2, et lon nest pas trs regardant dans les conseils
1. Prescrire n 150, p. 316. 2. Laboratoire qui commercialise des mdicaments couvrant la quasitotalit des maladies cardiovasculaires.
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dadministration des deux associations prcites 3 : avec ce genre daffiche, on est du mauvais ct du mauvais got ainsi que des frontires de lthique et de la dontologie. Satisfaits deux-mmes, ils ont rcidiv dernirement, jouant sur lopposition coup de foudre , foudroy , pour nous offrir un nouvel opus tout aussi ignoble. Mais les Franais auront sans doute pardonn Pfizer car le cholestrol est le pre fouettard mdical le plus apprci, enfin, cest ce quil ma sembl, entendre la demande, mille fois ritre : Docteur, a fait longtemps que vous navez pas dos mon cholestrol. Sans doute, sans doute ntais-je pas immensment press, mais javais des raisons que je vais exposer. En premier lieu, et comme pour le diabte, nous verrons les maladies causes par lexcs de cholestrol, puis nous ferons le tour des mdicaments hypocholestrolmiants dont nous examinerons les performances thrapeutiques, avant de voir ce qui est conseill par lANAES et la communaut mdicale. 1. Les dangers de lhypercholestrolmie ma connaissance, personne ne nie les dangers de lhypercholestrolmie, mme si la connaissance de son rle dltre est rcente, datant des annes soixante. Cest ltude de Framingham qui a montr le rle de cette graisse qui entartre les vaisseaux sanguins, formant la plaque
3. Associations qui ont fusionn dernirement, ne comptant pas moins de six professeurs dans les conseils dadministration, liste sur http://www.arcol.asso.fr/. On pourrait leur demander quelle est la qualit pdagogique du message de ce genre daffiche et si lenseignement quils dispensent aux futurs mdecins est sur le mme registre ?
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Le cholestrol dathrome qui rtrcit le diamtre des artres jusqu les boucher. Cholestrol et maladies coronaires Essentiellement, cholestrol gale maladies coronariennes : angine de poitrine et infarctus du myocarde. Dans la premire, le rtrcissement est modr et les troubles ne surviennent qu leffort. Dans linfarctus, locclusion est totale, brutale et le muscle cardiaque risque de mourir si rien nest fait rapidement pour dboucher lartre. Les autres maladies artrielles La maladie athromateuse est bien entendu diffuse, il ny a pas de raison pour que le cholestrol se dpose uniquement au niveau des artres coronaires. On trouve des plaques dathrome au niveau des membres infrieurs, o elles peuvent participer lartrite des membres infrieurs, au niveau des artres rnales pouvant causer lhypertension artrielle, au niveau des carotides avec le risque vasculaire crbral, etc. Jai mis en exergue le risque coronarien car cest lui que les hypocholestrolmiants disent principalement rduire. Bon et mauvais cholestrol Dans le sang, le cholestrol se prsente sous deux formes : LDL et HDL 4, qui diffrent par leur pouvoir athrogne 5. Environ les deux tiers du cholestrol circulent sous la forme LDL, qui est la plus athrogne : le taux du LDL est
4. LDL : low density lipoprotein et HDL : high density lipoprotein. 5. Inducteur de plaques dathrome.
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un meilleur facteur prdictif de la survenue de maladie coronaire que celui du cholestrol total. Inversement, un HDL haut protge contre le risque de maladie coronaire. LDL est le mauvais du film, HDL le gentil. Morbidit, mortalit lie au cholestrol Nous ne sommes pas tous gaux devant le cholestrol. Les femmes ont un risque nettement infrieur celui des hommes, mais il faut bien sy rsoudre, car si le sexe est un facteur de risque coronarien, il ne peut tre aisment modifi. La deuxime disparit est celle qui frappe les populations : on dcrit un gradient de la mortalit coronarienne qui diminue en mme temps que la latitude 6. cholestrol gal, le risque cardiovasculaire est 50 % plus faible en France compar celui des habitants de Framingham, pour des raisons inconnues popularises sous le nom de french paradox 7 : le paradoxe franais. Prvention primaire et secondaire Il est utile de revenir sur ces deux notions, car les rsultats cliniques esprs de la correction de lhypercholestrolmie varient suivant les cas de figure. Dune manire gnrale, en prvention primaire on cherche viter lapparition de la maladie, tandis quen prvention secondaire on cherche viter la rcidive. La population intresse par la prvention secondaire est par dfinition plus fragile, car elle a dj matrialis le risque, et lon sait que le taux de rcidive est suprieur au taux dapparition de la ma6. Mme si le pays ayant lincidence la plus faible est le Japon, on note en Europe que les pays mditerranens sont moins touchs que ceux du Nord, et la France tout particulirement. 7. Dont lexplication la plus populaire est la consommation de vin rouge tannique, ce qui fait plaisir aux viticulteurs.
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Le cholestrol ladie dans une population priori indemne. Pour chacune des tudes cliniques que nous allons aborder, je prciserai si besoin est ce que les auteurs mettent derrire les mots primaire et secondaire . 2. Avant les statines Jai divis mon tude des thrapeutiques en deux parties, car lapparition des statines, dernires nes de larsenal mdicamenteux, est cense avoir modifi radicalement le traitement de lhypercholestrolmie. Il y a donc un avant et un aprs, que nous examinerons successivement. Les essais thrapeutiques en prvention primaire Les tudes publies ont montr une action modeste sur la mortalit dorigine coronarienne, mais aucun effet sur la mortalit gnrale. Les mdicaments tudis taient des fibrates (clofibrate 8, gemfibrozil 9), une rsine (colestyramine 10) ou dautres non utiliss en France. Il est intressant de noter que le fenofibrate 11, qui arrive la dix-huitime place en 2002 des remboursements par le rgime gnral de la Scu, na jamais fait ses preuves 12 sur le terrain de lefficacit clinique !
8. Ex. Lipavlon et gnriques, nest plus commercialis en France. 9. Lipur. 10. Questran. 11. Lipanthyl et gnriques. 12. Enfin, aprs plus de vingt ans de commercialisation, la premire tude clinique sur le fenofibrate est sortie. Ltude FIELD cherchait dmontrer que le fenofibrate tait efficace sur la mortalit cardiovasculaire des diabtiques, et il ne lest pas.
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Enfin, les tudes cliniques de lpoque ont parfois montr une surmortalit par cancer et suicides chez les sujets traits, ce qui nest pas sans poser problme. Je ne reviens pas en dtail sur cette priode, le lecteur intress pourra se reporter la synthse 13 de la revue Prescrire. En prvention secondaire La population tudie tait celle de patients ayant dj fait un infarctus du myocarde, ou ceux porteurs dune angine de poitrine symptomatique. Les essais les plus importants ont test laction de deux molcules dj vues en prvention primaire : le clofibrate et lacide nicotinique. Les rsultats sont un peu meilleurs : le nombre de rcidives coronariennes est moins lev, la mortalit coronarienne diminue et lun des essais montre aussi une diminution de la mortalit gnrale 14. La disparition du march franais des molcules cites rend dpasse cette vocation, plus faite pour prendre note de ltat des lieux au dbut des annes quatre-vingt-dix. Au total, avant les statines, que ce soit en prvention primaire ou secondaire, il ne suffisait pas de faire baisser le cholestrol pour tre utile au patient. La dittique Les effets des modifications des rgimes alimentaires nont t tests quen prvention secondaire. Dans lensemble 15 on note un effet certain des rgimes sur la cholestrolmie, mais aucun effet sur les rcidives coronarien13. Agir sur la cholestrolmie ? Peu defficacit en prvention primaire cardiovasculaire , Prescrire juin 1990, n 97, p. 250-257. 14. Agir sur la cholestrolmie des sujets risque , Prescrire juin 1991, n 108, p. 312-317.
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Le cholestrol nes, ni sur la mortalit coronarienne. Lun des essais a montr un effet favorable sur la mortalit totale, un autre, une augmentation de cette mme mortalit. Ce qui semble ressortir est un possible intrt des poissons gras, mais comme le dit Prescrire : En aucun cas il ne parat justifi dimposer un rgime astreignant ni de promettre une protection absolue. 3. Les statines Le mcanisme de laction des statines est un modle pharmacologique : elles bloquent la synthse hpatique du cholestrol en agissant prfrentiellement sur le mauvais LDL, et en augmentant au contraire, de manire modre, le HDL. Tout bon, en thorie. La simvastatine Dans mon souvenir, la simvastatine est le premier mdicament qui ait utilis la promotion grand public pour aider son lancement. Je ne lisais que rarement les journaux que je mettais dans ma salle dattente, et quinze ans aprs je ne me souviens plus quelle tait la revue que javais prise sur la table basse, mais larticle tait fort difiant. Avec lappui dun membre minent du corps mdical, il montrait bien le progrs que reprsentait ce nouveau mdicament 16. Depuis cette pratique de marketing direct sest rpte, banalise, avec toujours la mme consquence : le patient qui sort le petit bout de papier sur lequel il a crit le nom du nou-
15. Limites de la dittique en prvention secondaire coronarienne , Prescrire 1991, n 106, p. 191-195. 16. Alors quaucune tude clinique navait montr quoi que ce soit.
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veau mdicament, et qui vous le tend en vous demandant : Vous en pensez quoi docteur ? a a lair bien, non ? Il est fort chiant de devoir lutter contre les Professeurs et la presse runis, mais il faut bien faire avec. Premire molcule de la famille des statines, elle sort en 1989 sous les marques Zocor et Lodales. cette poque, elle na fait aucune preuve de son activit clinique, on sait seulement quelle fait baisser le cholestrol, surtout quand il est suprieur 3 g/l, peut-tre de manire plus efficace que les autres molcules disponibles sur le march. On sait aussi quelle est 5 fois plus chre que les autres hypocholestrolmiants. Environ un an aprs sa sortie, ses indications sont restreintes et le mdecin ne doit prescrire de la simvastatine en premire intention que devant des cholestrolmies suprieures 3 g/l, pour les autres cas la prescription doit se faire en cas dchec des autres thrapeutiques. Mcontents, les laboratoires demandent, et obtiennent en 1992 une modification des indications, alors quaucune tude clinique nest sortie et que rien, objectivement, ne la justifie. Les seuils de prescription sont abandonns, la simvastatine peut tre prescrite sans limitation. Voici la raction de Prescrire : Pas daccord. Pas daccord pour labandon dune barre chiffre (3 g/l aprs rgime en prvention primaire et 2,5 g/l de cholestrol aprs rgime en prvention secondaire). Pas daccord avec le drapage des prescriptions chez des sujets prsentant un cholestrol infrieur 2,5 g/l. Pas daccord avec les autorits qui tendent les indications sans exiger des preuves de leffet prventif cardiovasculaire et sans envisager jusquau bout les consquences
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Le cholestrol conomiques sur les dpenses de sant et les consquences en terme de sant publique 17. La pravastatine 18 Sortie peu aprs la simvastatine, ses indications flucturent de la mme manire que celles de cette dernire : restrictives dans un premier temps, elles furent largies dune manire identique en 1993, pour ne pas faire de jaloux sans doute car, l non plus, aucun lment ne justifiait cette modification. La fluvastatine 19 Rien de neuf, Prescrire met la glule dans la bote avec le commentaire rituel 20 : napporte rien de nouveau . Raction dautant plus justifie que lorsque la molcule est commercialise en 1995, des essais cliniques ont mis en vidence une certaine efficacit de la simvastatine en prvention secondaire de la maladie coronaire, alors que ces preuves cliniques font dfaut la nouvelle molcule. La cerivastatine 21 na pas t tudie sur des critres cliniques de prvention cardiovasculaire. Il est prfrable de choisir et dutiliser la pravastatine ou la simvastatine qui ont bnfici de cette valuation clinique 22.
17. Prescrire, novembre 1992, n 123, p. 532. 18. Elisor, Vasten. 19. Fractal et Lescol. 20. Prescrire n 170, p. 83-85. 21. Staltor et Cholstat. 22. Prescrire n 190, p. 806-808.
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Le mdicament sera retir du march en aot 2001 la suite deffets secondaires parfois mortels. Par ailleurs, le laboratoire Bayer est montr du doigt pour avoir fait de lachat de prescription en offrant au mdecin, selon Le Nouvel Observateur 23, un logiciel estim 9 000 francs (1 300 euros) contre la mise de 20 patients sous crivastatine. Laction Bayer a chut de 40 % dans les suites de laffaire. On nest pas grand-chose, mais je suppose quelle a remont depuis lors. Latorvastatine 24 Sortie en 1998, Napporte rien de nouveau . Un petit moins toutefois : la molcule est commercialise par Pfizer, cosignataire de la campagne de pub au macchabe dont jai parl au dbut du chapitre. 4. Les tudes de lefficacit clinique des statines Elles ne manquent pas. Elles ont mobilis un nombre important de malades, et cest tant mieux que lon se soit pench sur lactivit clinique de ces mdicaments, mme si ce ne fut quaprs leur commercialisation. la suite de ces tudes, le buzz mdical, la rumeur, attribua aux statines une connotation globalement positive defficacit, sans trop de risques, si lon excepte lpisode cerivastatine. Il ma paru intressant dy regarder de plus prs, dautant que le cot nest pas nul pour la socit.
23. http://www.essentialdrugs.org/emed/archive/200201/msg00036.php. 24. Tahor.
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Le cholestrol En 2002, toujours selon Medicam : Pravastatine : 295 millions deuros ; Atorvastatine : 260 millions deuros ; Simvastatine : 193 millions deuros. Pour 2002 la prescription globale des hypolipmiants atteint, la louche, le milliard deuros. On trouvera sur un PDF, que lon peut tlcharger sur le site, une version dtaille de ce que je prsente ci-dessous. La question qui se posait pour moi tait de prsenter les rsultats des tudes dune manire qui parle immdiatement au lecteur. Les auteurs parlent de diminution du risque relatif, du risque absolu ; ou dune diminution du nombre dvnements fcheux par an pour mille personnes traites mais tout ceci me parat abstrait. Savoir que prendre une statine permet dviter 4 infarctus par an pour mille patients traits ne mvoque rien, encore moins que de mentendre dire que je baisse mon risque absolu de 0,3 % ou mon risque relatif de 27 %. Jai finalement fait le choix de parler du nombre dannes de traitement ncessaires pour obtenir la certitude statistique dviter un infarctus : le mien. Exemple : une statine permet dviter quatre infarctus par an lorsque lon traite mille personnes soit un infarctus vit pour 250 annes de traitement, ce qui implique que je devrais prendre le mdicament pendant 250 ans pour viter mon infarctus !
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Voici donc, en annes de traitement ncessaires pour viter lvnement pour un individu, les rsultats des principales tudes qui ont dmontr une efficacit clinique : Nom de ltude AFCAPS ASCOT-LLA CARDS WOSCOP LIPID PROSPER ALLHAT-LLT 4S HPS CARE LIPS MEGA Agrgat Dcs Mortalit majeur cardiovasculaires globale 250 300 111 222 166 136 NS 86 100 166 125 588 714 270 NS NS 166 333 NS 500 NS NS NS NS NS 571 200 NS NS 166 225 NS NS NS Statine Lovastatine Atorvastatine Atorvastatine Pravastatine Pravastatine Pravastatine Pravastatine Simvastatine Simvastatine Pravastatine Atorvastatine Pravastatine
La colonne agrgat majeur recouvre des ralits diffrentes suivant les tudes. Cest la somme des vnements pathologiques importants que les auteurs ont regroups pour en faire un critre de jugement de lefficacit de la molcule. Les cases en gris signifient que je nai pas pu isoler la donne dcs cardiovasculaire dans ltude.
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Le cholestrol NS veut dire non significatif. Il ny pas de diffrence entre les patients recevant le placebo et ceux prenant le mdicament. Si lon fait la synthse, il faut donc, dans le meilleur des cas, prendre de la simvastatine pendant 166 ans pour viter de mourir. Je crains que cela ne soit que peu enthousiasmant. Au niveau de lindividu, laction prventive des statines se manifeste sur des temps de traitement nettement au-del de la dure de la vie humaine ! Quant latorvastatine, quoi quen disent Pfizer et les savants cardiologues qui collaborent avec ce laboratoire, elle nvite pas plus les macchabes que le placebo ! On peut penser que je divague, mais ce nest quune autre manire de dire la mme chose que le commentaire qui accompagne ltude ASCOT-LLA : Cependant, en chiffres absolus, lors de ltude ASCOTLLA, la diffrence entre le traitement actif et le placebo, pour ce qui est de lincidence de la maladie cardiovasculaire, ne fut que de 3,4 patients pour mille patients traits pendant un an (vnements primaires) et de 2 patients pour les accidents vasculaires. Do il ressort que leffet dun traitement hypolipmiant actif peut tre estim seulement une petite augmentation de la probabilit de rester indemne dinfarctus du myocarde sur cinq ans, de 95 97 %, chez des patients bien contrls sur le plan tensionnel 25.
25. What are the odds at ASCOT today ? , 5 avril 2003, p. 1144-1145.
The Lancet , 361,
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En vnements vits pour 1000 personnes traites pendant un an, le tableau ci-dessus scrira de la manire suivante : Nom de ltude AFCAPS ASCOT-LLA CARDS WOSCOP LIPID PROSPER ALLHAT-LLT 4S HPS CARE LIPS MEGA Au total Toutes ces tudes montrent que leffet prventif est, quand il existe, extrmement modeste pour chaque patient. Je ne veux pas dire quil faille considrer comme quantit ngligeable les trois vies parfois pargnes par an lorsque lon traite mille patients, mais il me semble que le public, les Agrgat Dcs Mortalit majeur cardiovasculaires globale 4 3,2 9 4,5 6 7,3 NS 12 10 6 8 1,7 1,4 3,7 NS NS 6 3 NS 2 NS NS NS NS NS 1,75 5 NS NS 6 3,5 NS NS NS Statine Lovastatine Atorvastatine Atorvastatine Pravastatine Pravastatine Pravastatine Pravastatine Simvastatine Simvastatine Pravastatine Atorvastatine Pravastatine
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Le cholestrol malades, ne sont pas informs de la ralit de ces chiffres et quils surestiment leffet bnfique de la prise de statines 26. 5. Quattendent les patients, que croient-ils ? Un article paru en 2002 27, intitul : Les mdicaments vise prventive sont-ils suffisamment prventifs ? , fait un point sur la question. Lobjectif des auteurs du travail tait de dterminer le seuil defficacit au-dessous duquel les patients jugent inutile de prendre un traitement prventif. Les rsultats sont les suivants : les patients sortant de soins intensifs de cardiologie refuseraient de prendre une thrapeutique hypocholestrolmiante qui diminuerait de moins de 20 % leur risque absolu cinq ans (groupe 1) ; les patients prenant dj une thrapeutique cardioprotectrice, sans histoire rcente dinfarctus du myocarde, ont une exigence identique (groupe 2) ; les patients nayant pas dantcdents dinfarctus du myocarde et ne prenant pas de mdicaments cardioprotecteurs demandent une diminution du risque absolu cinq ans dau moins 30 % pour accepter de prendre lhypocholestrolmiant (groupe 3). Inversement, seulement 27 % seulement des patients accepteraient de prendre une thrapeutique hypocholestrolmiante qui noffrirait quune rduction absolue du risque de 5 % sur cinq ans.
26. Et je sais quil en est de mme pour la majorit des mdecins prescripteurs dhypolipmiants. 27. Are preventive drugs preventive enough ? A study of patients expectation of benefit from preventive drugs , Trewby PN, Reddy AV, Trewby CS, Ashton VJ, Brennan G, Inglis J. Clin Med. 2002 NovDec ; 2 (6) : 527-33.
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On peut comparer ces exigences la ralit cardioprotectrice des traitements par les statines o le bnfice clinique, quand il existe, est toujours infrieur 5 % cinq ans (sauf pour ltude 4S o la diminution de la probabilit de faire un infarctus est de 6 % cinq ans). Les rsultats sont donc nettement infrieurs aux demandes des patients. Dbordant le cadre des statines, les auteurs de larticle ont fait une revue de lefficacit des mdicaments cardioprotecteurs et constatent que celle-ci est pratiquement toujours de lordre de cette diminution de 5 % du risque absolu cinq ans : antihypertenseurs, IEC ou antiagrgants plaquettaires dans le post-infarctus. Ils ont donc pris le problme lenvers et ont demand leurs sujets sils accepteraient de prendre un mdicament cardioprotecteur dont lefficacit serait cette diminution de 5 % du risque absolu cinq ans. Les rponses furent les suivantes : 68 % des patients du groupe 1, les plus exposs, refuseraient ; idem pour 72 % des patients du groupe 2 ; idem pour 80 % des patients du groupe 3. Ces chiffres diminuent si le mdicament est recommand par leur mdecin, dans ce dernier cas 31 %, 26 % et 42 % refuseraient encore, dans ces mmes groupes. Enfin, 80 % des sujets de leur enqute ont dclar quils aimeraient tre informs, avant de commencer leur traitement, du bnfice chiffr que lon peut attendre de la prise du mdicament. La conclusion des auteurs est la suivante : Pour la majorit des sujets, le bnfice attendu par la prise dune thrapeutique prventive est suprieur au bnfice obtenu avec les stratgies thrapeutiques actuelles. Il y a une opposition entre le droit quont les patients de connatre les bnfices
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Le cholestrol dune thrapeutique prventive et la probable diminution de lobservance sils en taient informs. Jusquo doit-on aller dans lnonc de la vrit ? qui profite lobservance thrapeutique ? Retour sur le diabte non insulinodpendant On peut faire le mme calcul que celui plus haut pour valuer laction du traitement intensif par la metformine sur chaque diabtique obse : prendre le mdicament lui permet dviter son infarctus au bout de 142 annes et de mourir (toutes causes confondues) au bout de 100 ans. 6. Les quations du risque cardiovasculaire La premire, et la plus belle, est celle dite de Framingham, que je dvoile ci-dessous : La probabilit (P) de survenue dune maladie coronaire pendant une priode de temps t, (Pt) est Pt = 1-exp(-eu) Avec u = (Log(t)-/) (valeur de t de 4 12 ans) ou = m0 + m et = exp (s0+sl*m) Valeurs des coefficients, base sur ltude Framingham : M0 = 4.4181 ; s0 = -0.3155 ; e4 = - 0, 5865 28 Et il y a treize coefficients diffrents, tous prcis la quatrime dcimale ! Cette quation est cense valuer le risque cardiovasculaire absolu de lindividu. Ne aux tats-Unis, elle fut modifie par Laurier pour sadapter lpidmiologie franaise.
28. Recommandation ANAES Suivi du patient diabtique de type II lexclusion du suivi des complications , annexe 2, p. 121.
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La complexit de la machine, son ct usine gaz est fascinant, et la prcision des paramtres utiliss mvoque un lancement de vaisseau spatial. On est dans la science, la vraie, celle qui fait fonctionner mon tlphone portable. Pourtant, tout est faux. Le rsultat que donne lquation de Framingham nest pas lestimation du risque de lindividu dont on entre les caractristiques, mais la probabilit dapparition de la pathologie dans une population qui serait compose de sujets ayant les paramtres entrs dans lusine gaz. Lindividu ne fonctionne pas 2,3 % de risque 5 ans mais en mode tout ou rien : infarctus ou pas, dj mort ou pas encore. Les paramtres de Framingham ne couvrent, heureusement pas, la totalit du champ de la vie, aussi bien le hasard que dautres ncessits entrant en jeu pour modeler notre avenir, quil sagisse de lusure biologique impose par un travail en trois huit, dun mariage 29 ou dautre chose. On ne peut appliquer lquation de Framingham une population sans dj connatre le rsultat (le risque de la population) quelle est cense nous donner : pour que lquation soit applicable la population franaise, Laurier a d modifier les paramtres, rvisant la baisse le rsultat. Enfin et surtout, le terme quation induit en erreur, car il sous-entend que lon peut modifier les valeurs des paramtres (tension, cholestrol) la hausse ou la baisse avec une totale libert, puis recalculer le risque, et que le rsultat sera encore pertinent, aura encore un sens. Cela est faux. Les tudes pidmiologiques montrent bien quune population A qui a une cholestrolmie moyenne infrieure de 1 mmol/l celle de la population B a un risque coronarien abaiss denviron 50 %. Mais si lon ramne le cholestrol de la population B par un moyen mdicamenteux au niveau de celui de A, on
29. La sant des personnes maries est meilleure que celle des clibataires.
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Le cholestrol naboutit pas une rduction du risque de B qui le ramnerait celui de A, comme nous le dit lquation de Framingham. Poser une quation revient dire que toutes les manires dobtenir la baisse du cholestrol sont quivalentes, ce qui est faux. Autrement dit, penser risque coronarien au moyen de Framingham quivaut dire quun cholestrol spontanment 2,2 g/l est identique un cholestrol abaiss 2,2 g/l par un fibrate, par une statine ou par une modification drastique du rgime alimentaire Cest une erreur, que lon se place du point de vue de la population ou plus encore de celui de lindividu. Lquation de Framingham et ses descendantes ne sont que des outils dobservation pidmiologique, entaches derreur ds quon intervient sur cette population et/ou ds quon lapplique une autre population. Cette quation nest pas un outil prdictif du rsultat dune intervention thrapeutique . Autrement dit : Framingham nous permet de mal formaliser, et de manire complexe, ce que de toute manire nous devrons recalculer par dautres moyens. La seule leon que son tude nous donne est la suivante : ce nest pas parce que lon peut calculer quelque chose que le rsultat a toujours un sens. Et cest sans doute par manque de rflexion sur loutil que lANAES crit : Un risque cardiovasculaire global, calcul partir des quations de Framingham et/ou Laurier, gal ou suprieur 2 % par an, justifie une intervention thrapeutique 30.
30. Stratgie de prise en charge du patient diabtique de type II lexclusion de la prise en charge des complications , ANAES, Service des Recommandations et Rfrences Professionnelles, mars 2000, p. 104.
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7. Dpister lhypercholestrolmie ? Position de lANAES Elle est rsume dans un rapport dat doctobre 2000 : Modalits de dpistage et diagnostic biologique des dyslipidmies en prvention primaire, qui traite du dpistage en prvention primaire chez les sujets de 20 70 ans. LANAES distingue deux populations : les sujets risque et les autres. Les premiers sont dfinis comme suit : Les sujets ayant un facteur de risque cardiovasculaire connu autre quune dyslipidmie : sujet ayant un antcdent familial de maladie coronaire prcoce ou dartriopathie, quel que soit le sige ; les hommes gs de plus de 45 ans et les femmes ges de plus de 55 ans ou mnopauses, suivant ou non un traitement hormonal substitutif ; les sujets, quel que soit leur ge, ayant un ou plusieurs des autres facteurs de risque cardiovasculaire majeurs : tabagisme actuel, hypertension artrielle permanente, diabte sucr ; les sujets ayant une obsit avec un index de masse corporelle (IMC) 30 kg/m2 ou les sujets ayant une circonfrence abdominale 90 cm chez la femme et 100 cm chez lhomme. Pour les premiers : faire un dpistage systmatique (recommandation de grade C) ; pour les autres, la ralisation dun bilan lipidique peut tre propos ds lge de 20 ans (accord professionnel). Ce sont des recommandations de trs faible niveau de preuve que lon pourrait laisser de ct, sil ny avait la pression environnementale L encore lANAES se trompe, l encore le cot financier est considrable
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Le cholestrol 8. Faut-il traiter lhypercholestrolmie ? Pour commencer, je me placerai dans une situation de ressources infiniment disponibles. Parlant toujours pour moi, le tout petit mieux apport par les diffrentes thrapeutiques ninfluence pas, aujourdhui, ma dcision. Je traite mon hypercholestrolmie par une relative indiffrence, maille par des dosages sanguins espacs dont le but est de me motiver faire un peu attention ce que je mange et monter quelquefois sur mon vlo dappartement. Si lon se place maintenant dans la ralit conomique, avec ses moyens limits, il devient ncessaire de faire des choix dont les composantes dcisionnelles sont les suivantes : a. Quelle est la responsabilit du cholestrol dans la survenue des complications vasculaires si lon fait une hirarchie parmi les diffrents facteurs de risque ? b. Quel est le rapport cot/efficacit des interventions possibles sur ces diffrents facteurs de risque ? Autrement dit : dans un monde aux ressources limites, quelle est la faon la plus rentable dappliquer les sommes disponibles ? c. Est-il plus coteux de traiter lhypercholestrolmie ou les complications qui en rsultent ? d. Quelle est limportance de lhypercholestrolmie par rapport aux autres problmatiques mdicales, et aussi sociales, qui ont un retentissement sur la sant ? e. Quelle est, par le public, la perception du risque de lhypercholestrolmie ? Quelle est celle des avantages des traitements ? f. Le public est-il correctement inform (et par qui) ? Nous navons pas, ce jour, les rponses ces questions, alors que nous entrons dans une zone polmique sans doute parce que nous y entrons. Pourtant, si lon veut sortir de laffrontement strile daphorismes culs : La sant na pas de prix contre
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Oui, mais elle a un cot , il faut bien se donner les moyens. Il faut bien initier le dbat public, organiser la confrence de consensus dont le but sera de poser les questions qui intressent la socit civile, et lui donner les moyens dy rpondre. Avant den terminer avec les hypocholestrolmiants, je voudrais faire deux remarques incidentes. Premirement, il est probable que le simple fait dinformer le public sur la relle efficacit prventive des thrapeutiques de lhypercholestrolmie diminuerait de manire notable la consommation des mdicaments concerns, ainsi que le cot qui en rsulte. Deuximement, linflation du budget de la Scurit sociale couple ce qui semble bien tre 31 un rendement dcroissant des interventions mdicales repose le problme des dterminants de la sant, et pose la question de savoir si la mdecine est toujours le moyen le plus efficace pour amliorer la sant. 9. Les omga 3 Ce nest plus de la mdecine, cest de lagroalimentaire Tout de mme relay par les mdicaux : Les Omga 3 sont devenus les incontournables de lassiette. Les vertus pour le cur de ces matires grasses pas comme les autres ne sont plus dmontrer. Ils seraient mme indispensables lquilibre motionnel ! Mais o les trouver ? Comment en tirer tous les bnfices ? Devez-vous
31. Au moins pour ce qui est de lhypercholestrolmie.
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Le cholestrol prendre des complments alimentaires ? Doctissimo vous dit tout pour enfin manger sant 32 ! Puis il y a les omga 6 : Attention : les enzymes qui permettent de synthtiser les Omga 3 partir de lacide alpha-linolnique servent galement fabriquer dautres acides gras indispensables, les Omga 6 ( partir de lacide linolique ou LA cette fois). Si nous avalons trop dALA, les enzymes en question vont tre trop occupes par les Omga 3 pour participer la synthse des Omga 6, et inversement. Puis il y a la machine calculer : La rgle est de consommer 5 fois plus dOmga 6 que dOmga 3. Si Doctissimo le dit il faut, cest certain, vrifier ! Plus srieux (?), il y a Le Quotidien du Mdecin : DES MESURES DITTIQUES permettent de diminuer de 65 % la mortalit cardiaque chez les patients ayant prsent un infarctus du myocarde, tout particulirement en diminuant le risque de mort subite. Tels sont les rsultats de ltude de Lyon , obtenus aprs vingt-sept mois dun rgime alimentaire de type mditerranen avec une supplmentation en omga 3 33. Va falloir trier ! Sur le site de Lesieur, jai retrouv trois tudes qui semblent tre les piliers de la croyance en lefficacit des omga 3 sur les problmes cardiovasculaires 34 : DART 35, GISSI 36 et ltude de LYON.
32. Sur le site suivant consult le 7 septembre 2004 : http://www.doctissimo.fr/html/nutrition/mag_2003/mag0919/dossier/ome ga3_sante_niv2.htm. 33. http://www.quotimed.com/nutrition/index.cfm?fuseaction=viewarticle&D artIdx=180683. Article dat du 7 septembre 2004 sur le site. 34. http://www.nutritionsante.com/nutrition/fr/vous_enseig/article.html?input_keydata=383&icp=527 &icmc=11&icmp=6 (consult le 28 septembre 2004).
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Toutes trois sont des tudes de prvention secondaire chez des patients ayant dj t victimes dun infarctus du myocarde. Si elles montrent une efficacit modre dans ces populations, elles ne justifient en rien les prtentions du margarinier qui affirme sur une autre page de son site : Il est maintenant reconnu que la consommation rgulire domga-3 a un effet prventif sur lapparition des maladies cardiovasculaires ou sur leur rechute chez les personnes ayant dj eu un problme cardiaque 37. En janvier 2004, le BMJ, journal de rfrence anglais, publie une synthse des connaissances sur laction des omga 3 sur les maladies cardiovasculaires 38. Les auteurs notent que la plupart des tudes ont montr un intrt 39 chez les patients ayant fait un infarctus du myocarde. Par contre, ils nont rien retrouv en prvention primaire. En conclusion, la grande majorit dentre nous peut viter de se sentir coupable en nachetant pas les produits supplments. Linformation Lesieur 40 nest que de la promotion enveloppe de prtention scientifique. Quelquun en doutait ?
35. Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction : diet and reinfarction trial (DART) , The Lancet, 1989 Sep 30 ; 2 (8666) : 757-61. 36. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction : results of the GISSI-Prevenzione trial , The Lancet, 1999 Aug 7 ; 354 (9177) : 447-55. 37. http://www.nutritionsante.com/nutrition/fr/bienetre_dossier/article.html?input_keydata=552&icp= 577&icmc=11&icmp=6 (consult le 28 septembre 2004). 38. Omega 3 fatty acids and cardiovascular disease fishing for a natural treatment , Jehangir N. Din, David E. Newby, and Andrew D. Flapan. BMJ, janvier 2004; 328 : 30-35. 39. Il existe toutefois des tudes qui ont montr le contraire. 40. Lesieur nest pas le seul agroalimentaire surfer sur lomga 3.
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Le cholestrol 10. Les stanols et les strols (st/sta) La baisse du cholestrol Scientifiquement prouv : mon produit fait baisser le cholestrol est le leitmotiv des fabricants de yaourts et autres produits enrichis en strols ou stanols vgtaux. Quen penser ? Depuis les annes cinquante, on sait que les st/sta rduisent labsorption du cholestrol digestif, entranant une baisse du mauvais LDL-cholestrol sanguin. Leffet de ces molcules est dpendant de la dose ingre, jusqu deux grammes. Enfin, pour une mme dose, la baisse du LDL est fonction de lge du sujet : plus importante dans la cinquantaine que dans la quarantaine. En moyenne, pour une prise quotidienne de deux grammes, on peut esprer une baisse du LDL de 0,15 0,20 g/litre. Si lon imagine que lon remplace le beurre par de la margarine enrichie en st/sta, on combine deux facteurs : diminution de lapport et diminution de labsorption, ce qui entrane une baisse du LDL estime 0,27 g/l par certains auteurs 41. Tout cela, cest la thorie Les rsultats cliniques En pratique, il ny a rien. On dduit seulement partir de lquation de Framingham, ou dun de ses avatars, que la baisse du LDL aurait un effet sur les pathologies cardiovasculaires. Jai dj montr que cette dmarche tait errone, que lquation de Framingham ntait pas un outil prdictif mais simplement descriptif. Nous avons vu que faire baisser le cholestrol na pas toujours des effets sur les paramtres
41. Plant sterol and stanol margarines and health , Malcom Law, BMJ, vol. 320 du 25 mars 2000, p. 861-864.
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cliniques que lon cherche amliorer et que lamlioration clinique est, lorsquelle existe, particulirement faible. Enfin, nous ne savons rien des ventuels effets ngatifs des st/sta lorsquils sont utiliss au long cours. Au total La margarine enrichie en st/sta, les yaourts aux stanols cotent plus cher, en moyenne 2 ou 3 fois plus, que leurs homologues basiques. Si a ne profite pas aux coronaires du consommateur, a permet aux agroalimentaires de faire leur beurre. 11. O il est question de fantasmes Il y a quelques annes, lors dun sminaire sur lpidmiologie, lun des experts qui possdait une voix fort imposante, et le savait, nous fit sa petite sortie thtrale sur le cholestrol : Et si la socit a pour fantasme le cholestrol, soignonslui son fantasme ! Il toisa la salle o personne ne moufta, puis se rassit, faisant signe au suivant dintervenir. La remarque est toujours dactualit : doit-on veiller le public la conscience quil se fait manipuler ? Ne sera-t-il pas mcontent quon lui dbine son pre Fouettard ? Croirat-il un autre son de cloche, voudra-t-il mme lentendre ? Personnellement je suis incapable de ce cynisme, je crois quil faut dire ce que lon croit tre la vrit. Je crois quil faut largumenter de telle manire que celui qui la lise puisse juger par lui-mme si ce qui est dit par lauteur est de lordre du fait ou lexpression de ses croyances. Aprs, chacun gre !
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LES AUTRES SUJETS QUE LON POURRAIT ABORDER
Il en existe un certain nombre mais, paraphrasant Benjamin Constant, je dirai que ce travail exigerait des dveloppements que ne permettent pas les bornes dun ouvrage que je prsente la lecture avec un espoir, peut-tre mal fond, dutilit 1. Par ailleurs, si lexercice de lecture critique est intressant, il devient un peu pesant lorsquon le pratique hautes doses. Enfin, je me suis fait dj suffisamment damis pour en laisser aux autres ! Je veux juste voquer ici deux sujets dont le cot actuel ou venir est, ou sera, plus que notable : il sagit des traitements de la maladie dAlzheimer et de ceux de lhypertension. Je parlerai enfin de la sclrose en plaques, maladie rare et grave dont la thrapeutique est dcevante, conduisant valider des mdicaments presque inutiles. 1. La maladie dAlzheimer Les pidmiologistes nous prdisent une augmentation du nombre de malades dans les dcennies venir. Notre rcent, dj pass, ministre Philippe Douste-Blazy, compare ce phnomne un raz de mare qui pourrait engloutir notre systme de sant.
1. La citation exacte est : Ce travail exigerait des dveloppements que ne permettent pas les bornes dun ouvrage dont je hte la publication par un espoir, peut-tre mal fond dutilit , extrait du livre Des ractions politiques, au chapitre Des principes .
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Soit, mais avant ce jour funeste, la maladie dAlzheimer (MA) est un fabuleux march pour les vendeurs de thrapies et les constructeurs de cantous 2. Laissant le BTP en paix, je parlerai des fabricants, des recycleurs de molcules, et de leurs prescripteurs. Le traitement actuel de la MA repose sur les inhibiteurs de la cholinestrase, qui ralentissent lvolution de la maladie. Leur cot est notable : de lordre de 100 euros par mois. Leur efficacit modeste est limite dans le temps, et tous les patients ne rpondent pas au traitement. Mon but nest pas ici de faire une lecture critique des sources, mais de poser quelques questions. Quelle est la pertinence des outils de mesure de lefficacit thrapeutique ? Pour suivre lefficacit des thrapeutiques, les neurologues utilisent plusieurs chelles qui mesurent les performances intellectuelles et ladaptation la vie quotidienne des patients. Il est important de savoir si ce que mesurent ces chelles a une valeur pratique, de dterminer si une diffrence de un, deux ou quatre points a une signification clinique pour le patient et les soignants 3, qui sont eux aussi mis rude preuve par la maladie. Je prendrai pour exemple la mesure des performances cognitives au moyen de lchelle ADAS-Cog 4. Cette dernire value la mmoire, le langage, lorientation temporospatiale et les praxies (les modes opratoires).
2. Le cantou est lunit de soins qui, ce jour, rpond au mieux aux soins que ncessitent les patients dments. 3. Avec en premire ligne les familles. 4. ADAS : Alzheimer Disease Assement Scale (chelle dvaluation de la maladie dAlzheimer). Cog : partie testant les fonctions cognitives (la non-Cog valuant ltat comportemental, lanxit, la dpression).
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Les autres sujets que lon pourrait aborder La cotation se fait sur 70 points, une diffrence de quatre points entre le groupe trait et le groupe non trait est considre comme significative aux yeux des faiseurs dtudes. Il nest pas vident que cette diffrence ait rellement une importance aux yeux des patients et des soignants, il nest pas non plus vident que cette diffrence de quatre points ait la mme importance tout au long de lchelle. Autrement dit : le score de cognition donne-t-il une image fidle de la vie cognitive du patient ? De plus, peut-on considrer que la fonction cognitive est un bon reflet de la qualit de la vie du patient ? Les prescriptions sont-elles toujours justifies ? Pour viter les drapages, la mise en route des traitements mdicamenteux est rserve aux seuls spcialistes (neurologues, psychiatres, griatres et assimils). Lexprience de ma clientle ma montr que cette prcaution ntait en rien automatiquement suffisante 5. Quels sont les dispositifs de contrle qui permettent de vrifier labsence dexcs de prescription ? Quel est le pourcentage de sujets qui tireront un bnfice du traitement ? On le sait : moins de la moiti des patients ont une rponse statistiquement significative (et celle-ci est cliniquement modeste).
5. La prescription initiale rserve aux spcialistes est, mon sens, essentiellement une mesure vexatoire anti-mdecins gnralistes.
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Combien de temps les sujets rpondeurs sont-ils amliors ? Tout dpend bien videmment de la manire dont on juge lamlioration. Les plus optimistes parlent de deux ans, mais la plupart des tudes ne vont pas au-del de six mois. Ce qui signifie que lvolution de la maladie est dcale de six mois, mais que ltat du patient se dtriore tout autant ensuite. Quand doit-on (peut-on) arrter le traitement ? Jai interrog un de mes amis griatre, qui ma dit quil narrtait les thrapeutiques que rarement et, admettait-il, certainement bien au-del de leur modeste efficacit prouve. L encore, je ne dsire pas imposer mon scepticisme mais je pense que seule une lecture critique permettrait de connatre les limites de lefficacit des thrapeutiques et den tirer les consquences sur lintrt de les utiliser chez le malade. Il est vident que la maladie dAlzheimer est une souffrance pour le patient et son entourage. Pour les laboratoires pharmaceutiques elle est, au premier chef, un march quil faut exploiter. Ce que nous avons vu propos du cholestrol, du diabte, des coxibs doit nous faire examiner les faits, initialiser les recherches qui permettront nos choix dtre moins manipuls.
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Les autres sujets que lon pourrait aborder 2. Lhypertension artrielle En 1999, dans ses Guidelines for management of hypertension 6, lOMS dcrte que tout patient porteur dun chiffre de pression artrielle au-del de 14/9 doit tre considr comme hypertendu. Une partie de la communaut mdicale a ragi alors contre cette position. Lobjectivit de lOMS fut questionne, son indpendance vis--vis de certains fabricants de mdicaments fut mise en doute. Prescrire crit : Quand un groupe international dexperts nglige les rgles de lvaluation clinique et les rsultats des essais, et dfend des positons favorables certains industriels. Malgr tout lide sest impose, ces chiffres sont maintenant considrs comme la vrit vraie, plus : on aurait tendance les revoir la baisse ! Le dlire est atteint quand on lit les lignes suivantes : La pression artrielle de sant est infrieure 12/8, des chiffres plus levs peuvent vous mettre en danger 7 , comme lcrit Newsweek 8, se fa isant le relais de la pense de lAmerican Heart Association Je pense que ces chiffres de la maladie sont dfinis par le lobby mdico-industriel, son profit, et accepts par un groupe social terroris. Les questions poser sont les suivantes : est-il montr que faire baisser la tension en dessous des chiffres qui dfinissaient antrieurement la maladie (16/9) se traduit par une baisse statistiquement significative de la mortalit et/ou de la morbidit ?
6. Journal of Hypertension, 1999, vol. 17, n 2, p. 151-183. 7. Know the numbers , Newsweek du 20 septembre 2004, p. 71. 8. Tirage suprieur 2 000 000 dexemplaires.
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la molcule dernire-ne prs dun euro le comprim fait-elle mieux que lantique diurtique cinq centimes ? Mes rponses sont non : les campagnes actuelles ne profitent quau lobby mdico-industriel. 3. La sclrose en plaques Linterfron Le traitement de la sclrose en plaques fut longtemps dcevant 9, et lannonce de lefficacit de linterfron venait combler un vide douloureux. Actuellement lensemble de la communaut mdicale, y compris Prescrire, saccorde pour reconnatre une utilit linterfron, utilit qui serait prouve sur une dure de deux ans. Toutefois la posologie optimale nest pas connue, tous les malades ne sont pas rpondeurs et lon ne peut pas prdire quel sous-groupe bnficiera du traitement. Une synthse des donnes de la littrature est parue dans le Lancet 10 en 2003, je cite un extrait de son rsum : Linterfron recombinant a t homologu par de multiples autorits sanitaires nationales dans le traitement de la sclrose en plaques, mais de nombreuses discussions continuent propos de sa relle efficacit, de son rapport bnfices-risques, de ses effets secondaires et de son cot. [] Durant la premire anne du traitement, les interfrons recombinants rduisent lgrement le nombre de patients qui se sont aggravs. Leffet clinique au-del de la premire anne
9. Comme celui de la plupart des affections neurologiques (hormis celles qui gurissent spontanment). 10. Interferons in relapsing remitting multiple sclerosis : a systematic review , Graziella Filippini, Luca Munari, Barbara Incorvaia, George C. Ebers, Chris Polman, Roberto DAmico, George PA Rice, The Lancet 2003 ; 361 : 545-52.
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Les autres sujets que lon pourrait aborder est incertain et de nouvelles tudes sont ncessaires pour valuer lefficacit et les effets secondaires long terme. Le cot moyen du traitement mensuel est de lordre de mille euros par mois Linterfron est un mdicament dit dexception, dont la dlivrance initiale et le renouvellement doivent tre faits par un neurologue. Initialement les mdecins-conseils voyaient tous les patients atteints de sclrose en plaques, afin de juger de lopportunit de la thrapeutique. Initialement, il tait vident quil tait inutile de prolonger le traitement au-del des deux ans, dure maximale dmontre de lefficacit. Initialement Le glatiramre ou Copaxone Cest, dans les pages jaunes du Vidal, le quatrime mdicament au chapitre sclrose en plaques. Je lai dcouvert en me documentant sur les interfrons et navais aucune ide de ce que pouvait tre ce produit. Dans le Vidal 11, ses caractristiques sont les suivantes : propos dans le traitement des pousses, aucune efficacit sur lvolution du handicap. En clair, cela semble tre un placebo de plus qui aurait obtenu son autorisation de mise sur le march dans le cadre compassionnel dun secteur thrapeutique sinistr. Mais je suis tomb sur le derrire en voyant le prix, nous sommes dans le domaine de lescroquerie pure et dure ! Le traitement inutile revient tout de mme prs de mille euros par mois On croit rver. Ne voulant pas y croire, je suis all consulter Prescrire qui analyse le Copaxone dans son numro 244, p. 725 et suivantes.
11. Qui pourtant ne peut tre suspect dassassiner les thrapeutiques.
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Trois essais randomiss en double aveugle dune dure de deux ans maximum ont compar le glatiramre au placebo. Ils nont pas dmontr deffet sur laggravation du handicap. Un espacement modeste des pousses (de lordre d peine une pousse vite en deux ans) a t mis en vidence, sans diminution du nombre de patients ayant des pousses. [] En pratique, les minces effets favorables du glatiramre sont annuls par ses effets indsirables et les contraintes du traitement. Il ny a pas de place actuellement pour ce traitement dans la sclrose en plaques. Qui a donn lautorisation de mise sur le march de cette chose ? Qui la prescrit ? Sur quels arguments ? Au total, une thrapeutique qui a la caractristique dassocier un cot plus que notable et une efficacit douteuse sur la pathologie quelle est cense soigner. On peut se poser la question de savoir si lon nest pas en face dune exploitation honte de la souffrance ? Personnellement, je le crois. Sanofi, le laboratoire qui le commercialise, annonce sur son site une augmentation de 27,3 % du chiffre daffaires de ce produit pour 2004. Une affaire qui marche Le cot de linterfron comme celui du glatiramre mis en regard de leur efficacit extrmement limite posent la question de lutilisation des ressources financires. Les environ mille euros dpenss pour un bnfice clinique variant de modeste quasiment nul ne seraient-ils pas mieux utiliss dune autre manire ? Jai le souvenir dune de mes patientes, atteinte de la maladie, qui bnficiait bien des injections mais navait pas suffisamment dargent pour payer le nombre dheures daide familiale qui lui auraient t ncessaires, elle et sa famille.
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Les autres sujets que lon pourrait aborder 4. En conclusion Cest tout pour aujourdhui, mais ce nest pas que tout soit dit Le charlatanisme nest pas mort, il nest pas non plus lapanage des pratiques marginales aux prtentions holistiques. Le charlatanisme moderne nest pas un mdecin qui vole un billet de cent, le charlatanisme moderne est celui des firmes pharmaceutiques qui, grce aux prescriptions des mdecins abuss ou complices, vendent leurs molcules mensongrement prsentes, mises sur le march avec lassentiment de ltat.
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LINFORMATION BIAISE, TENTATIVE DEXPLICATION, CONSQUENCES ET PROPOSITIONS
Citons nouveau J. Bernard 1 : Jai eu deux fois, cette poque, la responsabilit, lhpital Claude Bernard, du pavillon rserv aux malades atteints drsiple. En 1933 comme interne, tous les malades mouraient. En 1937 comme chef de clinique, tous les malades gurissaient grce la dcouverte toute rcente du premier sulfamide actif, le prontosil ou rubiazol. Devant une situation de tout ou rien, la connaissance est limpide, laction qui en dcoule est vidente, mais en mdecine les faits sont rarement si simples, si purs. Par contre, de nos jours, il est vident que le praticien ne verra pas ce quil en rsulte lorsquil traite, ou ne traite pas une hypercholestrolmie : la raret de linfarctus du myocarde en pratique de ville, lexistence dautres facteurs de risques souvent plus importants que le cholestrol, lhistoire propre de son malade sont autant de paramtres qui faussent son apprciation de son exercice. Il est tout aussi vident que le mdecin qui prescrit une contraception orale microdose naura jamais le loisir de vrifier sa prtendue supriorit vasculaire long terme, quil soit gnraliste ou gyncologue. Au total, seule, lexprience du mdecin ne gnre que des vrits relatives, si bien que le rapport quentretient le mdecin avec la ralit se rduit, et se dduit de son rapport linformation qui lui apporte et interprte pour lui cette ralit.
1. De la biologie lthique, Buchet/Chastel, 1990, p. 36.
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1. Les informations, images de quelle ralit ? Les laboratoires pharmaceutiques Ce que nous avons vu de linformation dlivre par les laboratoires pharmaceutiques montre quelle est priori suspecte. Pourtant, interroger les confrres gnralistes et spcialistes 2, il me semble quils ont le sentiment que linformation dlivre est globalement positive et qu tout le moins ils sauront trier le bon grain de livraie. La preuve en est dans le fait que, dans leur immense majorit, ils continuent recevoir les visiteurs mdicaux. Mais penser que lon peut dmler, au vol, le vrai du faux dans le discours du VM est une illusion Plus loin, penser quil y aurait un quelconque intrt le faire est une erreur : le discours est uniquement publicitaire, et cest perdre son temps quessayer de lanalyser. Jai dit par ailleurs ce que je pense de la majorit de la presse mdicale, mais je voudrais revenir sur le fait que cet priori ngatif peut et doit stendre aux supplments dits de Formation Mdicale Continue. On se souviendra du dossier Les coxibs en pratique paru dans Le Quotidien du Mdecin et ralis avec le soutien
2. Je ne vois aucune raison qui, par essence, ferait que les spcialistes seraient plus mme daborder de manire critique la bonne parole des laboratoires, mais je laisse un cardiologue ou un gastroentrologue le soin de dvelopper ce point. Mon exprience ma montr quils taient au contraire les relais bienveillants des laboratoires dont ils se chargent danimer les soires o lon voit le pneumo du coin faire, auprs de ses confrres gnralistes, de la pub pour le dernier immunostimulant, pas plus utile que les prcdents, le cardio idem pour la dernire molcule coteuse contre lhypertension, qui ne fait pas mieux que lantique diurtique deux balles Toutes les spcialits jouent ce jeu. Les gnralistes aussi, dont on recrute les leaders dans la formation mdicale continue pour vangliser les peuplades ignares que sont ses confrres de ville et les convertir lantiprostate, le tonique veineux, lhypnotique, ou ce quil faut vendre
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Linformation biaise : tentative dexplication
institutionnel des laboratoires MSD 3, dont jai montr le caractre incomplet et partial. Jai aussi regrett que les signataires de ces articles de formation mdicale continue ne signalent pas leurs ventuels conflits dintrts, comme le dit lexpression consacre. Les fabricants de mdicaments sont omniprsents dans le monde de linformation mdicale, il importe de mettre quelques balises lusage des consommateurs de celle-ci. Tout journal qui propose de la publicit est suspect, son indpendance est en danger. La presse appartient ceux qui la payent, elle sert leurs intrts, que ce soient des abonns ou des publicitaires La formation mdicale initiale en thrapeutique Elle doit tre questionne : on a vu linexactitude des donnes que nous avons cites au chapitre sur le diabte de type II, o les conclusions de lUKPDS sont travesties. On peut aussi se poser des questions sur la teneur de lenseignement sur les coxibs transmis aux tudiants par des professeurs qui ont rdig le supplment FMC du Quotidien du Mdecin que nous avons analys. Il est possible que tout le contenu de la formation mdicale initiale en thrapeutique ne soit pas tendancieux, mais il est difficile de savoir, priori, les donnes quon peut accepter et celles que lon doit rejeter. Cest pourtant un chantier indispensable que de sassurer que la formation reue par les tudiants est objective. La formation mdicale continue institutionnelle Il est obligatoire de parler de lANAES/HAS, qui reprsente les Tables de la Loi de la connaissance mdicale, car
3. Qui commercialisait alors le Vioxx, coxib historique et maintenant dchu.
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nous avons vu que ses positions pouvaient tre partisanes. Dans ce que nous avons tudi, qui ne reprsente pas tout le champ de la connaissance mdicale mais tout de mme quelques beaux morceaux, nous avons pu constater des faiblesses inquitantes. Tout dabord, on remarque quune petite partie seulement des recommandations quelle dicte possde un fort niveau de preuve, le grade A est la raret. Ensuite, on constate la partialit : cholestrol, diabte, deux grands sujets traits de manire oriente. Au cours de notre travail, nous avons relev les erreurs suivantes : mauvaise traduction allant plus loin que ce que dit le texte original, absence danalyse critique des faits rapports par les auteurs des tudes, prsentation tendancieuse des faits, mlange de donnes plus ou moins pertinentes. Finalement, lensemble de ces dviances nest pas neutre mais montre une image avantageuse de lintervention mdicale. Je ne pense pas que ce soit un hasard, je pense quil existe une dynamique hgmonique derrire ces erreurs. Ces erreurs sont inacceptables de la part dun organisme qui est devenu une rfrence normative pour la pratique mdicale quotidienne. Elles ne sont toutefois pas surprenantes : le prsident de deux des recommandations ANAES sur le diabte que jai cites est aussi le cosignataire dun article tendancieux sur les rsultats de lUKPDS. Le prsident de la recommandation HAS de 2006 sur ce mme diabte a crit un article logieux sur les glitazones dans La Revue du Praticien. Plus gnralement, les auteurs qui crivent ces recommandations sont issus du mme moule hospitalo-universitaire et sont les mmes que ceux qui crivent dans la presse tout venant, il nest donc pas tonnant que leurs conclusions se rejoignent. Ces erreurs sont inadmissibles car les publications de lANAES sont les rfrences auxquelles sadossent les au-
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tres organismes institutionnels et les hommes politiques pour penser leurs actions de sant publique. Lorsque lANAES se trompe, la France sanitaire se prend les pieds dans le tapis. Il importe de limiter cette toute-puissance pour viter les ravages dune pense unique, mais aussi parfois mensongre. 2. Pourquoi se trompent-ils ? Il faut remarquer que le mdecin hospitalier ou le professeur est, vis--vis de la ralit, exactement dans la mme situation que le gnraliste de base. Il travaille sur les impressions que lui fournit son exprience, cette dernire, comme pour le gnraliste, ne lui permettant dobtenir que des vrits relatives. De plus il nest que trs trs peu en contact avec les sujets sur lesquels il est amen trancher : lhospitalier voit le malade un instant aigu de la maladie et ne soccupe que peu de son suivi au long cours. Dans lensemble, il ne connat pas la maladie au quotidien, ni le malade debout. Pallier lincapacit de lindividu cerner la ralit mdicale est la raison dtre des tudes cliniques, qui jugent lvolution dune pathologie, soigne ou pas. Interprter ces tudes est le mtier des hospitaliers. Et lon peut constater une divergence entre ce quils affirment, au vu des rsultats, et ce que moi jai relev. Lanalyse critique que jai faite au long des chapitres prcdents aboutit la conclusion que lerreur est dans leur camp. Il faut bien, maintenant, se rsoudre comprendre pourquoi. Jcris se rsoudre car ntant pas, quoi quil puisse paratre, quelquun dminemment conflictuel, jai eu du mal penser cette vidence : derrire les erreurs, il y a des hommes qui mentent ou se trompent. Mais, une fois lerreur releve, il me fallait rechercher les raisons pouvant expliquer cette pratique
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de distorsion des faits que jai mise en vidence tout au long de mon travail. Jen ai trouv quelques-unes. La ncessit ressentie de laction Cependant, en pratique, face la maladie, patient et soignant doivent bien choisir un traitement. Cette citation est tire dune mise au point 4 de la revue Prescrire, mise en cause par des praticiens propos de son jugement sur lintrt trs limit du traitement de la sclrose en plaques par linterfron et le glitamre. Il est vident que, dautant plus que la maladie est grave et que nous ne possdons que peu de mdicaments, tout mdecin sera tent par laction, mme avec des molcules dune efficacit limite. Personne ne len blmera. Il est vident aussi que la socit ne peut viter le dbat de la mise disposition de tels mdicaments. La compassion et lhumanit sont indispensables, mais il est galement essentiel que ces nobles sentiments ne soient pas manipuls par les puissances dargent. Il est ncessaire que lon compare les rsultats obtenus par ces thrapeutiques limites avec ce que pourrait apporter au patient la mme quantit des ressources appliques diffremment, comme je lai signal lors de mon approche des thrapeutiques de la sclrose en plaques 5. Car sil faut faire quelque chose, cela ne doit pas tre nimporte quoi Laveuglement par la foi La foi conduit adhrer une opinion sans la questionner, mme si notre raison nous a montr quelle tait errone. Les rsultats de la mthode exprimentale sont rejets et
4. La revue Prescrire, fvrier 2004, T 24 n 247, p. 156-2-2. 5. Vaut-il mieux une injection de Copaxone ou deux heures daide familiale ?
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le maintien de la cohrence du discours se fait alors par intgration/ngation de lexprience dans une croyance qui la transcende. Cest une attitude qui se rencontre assez volontiers chez les praticiens des mdecines parallles, o le ct branlant de ldifice exprimental est contrebalanc par une adhsion forte laxiomatique fondatrice. Pour ce qui est de la mdecine classique, la situation est similaire. Nous ne sommes pas mdecins par hasard. Si nous avons choisi ce mtier, cest parce que limage que nous en voyions faisait rsonner quelque chose en nous. Nous sommes donc programms ds le dbut pour accepter lide dune mdecine qui gagne. La remettre en question, cest nous remettre nous-mmes en question de manire profonde. La foi en la mdecine est un refuge facile et facilit par ses succs incontestables. Linertie du conformisme Mme ceux qui font lopinion sont soumis au conformisme : le leur, n de leurs habitudes et de leurs convictions. Lorsque lon a pass son existence combattre le diabte, il doit tre diablement difficile de reconnatre que le rsultat des actions que lon a menes ne correspond pas ce que lon avait pens, espr ou cru. Lorsque lon est mdecin dun service de ranimation cardiaque, il nest pas facile de jeter aux orties la toute dernire des statines alors que lon voit quotidiennement des infarctus chez des patients prsentant un cholestrol trop lev. Il serait bien naf de penser que seul le mdecin gnraliste est victime de labsence de feed-back objectif sur son exercice. Le grand professeur est dans la mme situation, et plus encore que le mdecin de base, car sa patientle hospitalire est plus respectueuse de ce quil dit et sy ajoute le reflet approbateur, voire obsquieux que lui renvoient ses
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subordonns, hirarchie oblige. De plus, le caractre slectionn de la population des malades quil prend en charge dforme sa connaissance de la maladie et de la mdecine. Enfin, sa fonction denseignant est un frein au questionnement de sa pratique : il nest pas ais de douter lorsque lon est, statutairement, La Connaissance Notion quil convient dexpliciter. Dans lenseignement gnral, le professeur sadosse un programme dont la dfinition lui est plus ou moins trangre, dicte par les ncessits de la matire enseigne et par un centralisme ducatif qui veut que, grosso modo, chacun parle des mmes choses. En mdecine, la situation nest pas aussi simple. Tout dabord, lenseignement de la thrapeutique nest pas encadr, ce qui permet les drives. Pour le reste, la thorie : physiologie, smiologie, nosologie est grossirement identique dun professeur lautre, mais la rigidit nest pas la mme, l encore, par manque de rfrentiel impos. Par exemple, pour poser un diagnostic, certains professeurs privilgieront un groupe de signes prfrentiellement dautres, ou utiliseront des moyens plus volontiers que dautres. Ces choix seront dicts par leur exprience dont on vient de rappeler le caractre spcialis, parcellaire 6. La pression ou lintoxication par le milieu Le doute nest pas un bon compagnon lorsquon est seul avec lui, et mon exprience du milieu mdical montre que lon y exprime rarement ses rticences. Douter voix haute de ce que lon fait, cest risquer lexclusion, dautant plus que lon volue dans un environnement traditionaliste : il existe un indniable archasme,
6. Un spcialiste est un homme qui en sait de plus en plus sur de moins en moins de choses, tant et si bien qu la limite, il sait tout sur rien. Bernard Shaw.
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tmoin de la pression environnementale, dans le formalisme relationnel que lon trouve lhpital. Je ne connais pas beaucoup de professions o lon utilise le Monsieur et cher Matre pour commencer un courrier demandant un avis au patron du service voisin. Cette onction sacerdotale tient, selon moi, deux facteurs : premirement, le caractre obligatoirement mystique dune profession o lon sauve des vies humaines ; deuximement, les scories dune poque o le respect envers les Matres tait une ncessit sans laquelle le systme mdical et t fragilis. La premire proposition est vidente, mais on peut sattarder sur la seconde. Ce nest que rcemment que la mdecine a fourni les preuves de son efficacit sur un grand nombre de pathologies. Auparavant, lexercice mdical tenait plus dune pratique magique ou religieuse, coup sr ritualise lextrme. Le matre nayant que peu de miracles fournir, une organisation hirarchique pesante tait ncessaire pour maintenir la cohsion, lavancement tait initiatique. Le poids des Matres tait affirm dans le serment que les mdecins prtaient : Mon Matre en mdecine, je le mettrai au mme rang que mes parents. Je partagerai mon avoir avec lui, et sil le faut je pourvoirai ses besoins. Je considrerai ses enfants comme mes frres et sils veulent tudier la mdecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement Lon nest plus dans cette situation, le serment dHippocrate a t modernis mais contient encore la phrase suivante : Respectueux et reconnaissant envers mes Matres, je rendrai leurs enfants linstruction que jai reue de leurs pres.
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La pression du milieu est un facteur environnemental fort, et nest pas nimporte qui celui qui va monter les chelons vers le professorat et la chefferie. Hormis les tres exceptionnels, la contestation ne sera pas le caractre dominant de ceux qui auront grimp lchelle. Lindiffrence Curieux, me direz-vous. Comment un mdecin peut-il tre indiffrent ? Cest pourtant relativement facile. Il lui suffit : un, de ne pas risquer de sanction en retour ; deux, de penser que les deux voies de lalternative sont quasiment quivalentes ; trois : de minimiser limportance du problme et le tour est jou ! Je ne suis pas certain que les hospitaliers pensent quil existe une vraie mdecine en dehors de lhpital, un peu sans doute dans les spcialits techniques mais pas du tout pour ce qui est de la mdecine gnrale 7. Je pense que lindiffrence est pour beaucoup dans labsence de certaines dcisions. Un exemple : depuis toujours, on sait que la prvention de la dshydratation est llment principal de la thrapeutique de la diarrhe du nourrisson. Il suffit de compenser les pertes en eau et sels minraux en diluant ces derniers dans la quantit adquate deau. Pendant des annes (des dcennies ?), les sels ncessaires la prparation des soluts de rhydratation taient vendus un prix scandaleusement lev, et non rembourss. Jai connu des familles qui, faute de moyens, nont pas achet ceux que javais prescrits, et ce nest que depuis peu
7. Un des symptmes les plus constants de cet tat desprit est la nonlecture des courriers que font les mdecins gnralistes pour accompagner les malades quils hospitalisent, ou le fait que sil y a lecture, lhospitalier ne tient pas compte des donnes qui y sont contenues. Faits dobservation ritrs.
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que ces produits sont rembourss 8. ct de cela les antiscrtoires, mdicaments lutilit incertaine dans les diarrhes, mais tests conformment la logique hospitalouniversitaire, ont t rembourss (avant dtre contre-indiqus au bout de quelques annes dutilisation chez lenfant de moins de trente mois pour risque deffets secondaires nocifs). Lincomptence ou lignorance Il existe des mdecins incomptents ou ignorants, je ne peux donner un chiffre car on ne vrifie pratiquement jamais, ni leur savoir, ni ladquation de ce dernier avec leur tche. Ce qui nest pas bon On vrifie encore moins sils ont les bases, pourtant indispensables, de lanalyse et de la lecture critique des informations quils reoivent. Lvaluation est pourtant dans lair du temps, mais llaboration du rfrentiel qui pourrait tre utilis nest pas aise. Pour que le lecteur puisse mesurer ltendue du chantier qui est mettre en route, je poserai quelques questions qui fchent, ou qui seraient susceptibles de le faire si elles taient poses : les mdecins gnralistes accepteront-ils de se faire valuer, noter, juger par les hospitalo-universitaires qui ont dj prouv leur incomptence les former de manire adquate ? une valuation est-elle prvue pour estimer la pertinence de ce que font les hospitalo-universitaires 9 ?
8. Le prix est toujours scandaleux mais rembours. Actuellement un produit comme lAdiaril est rembours sur la base de 6,2 euros les 10 sachets de 7 grammes, de lordre de 600 F le kilo ! Cest cher pour un produit qui contient essentiellement du sucre et du sel. Si lon sattache au cot des matires premires, je ne sais pas ce qui revient le plus cher : le botage ou le principe thrapeutique. 9. On pourrait commencer par valuer les textes quils publient
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quels sont les outils que les politiques vont sortir de leur chapeau, eux qui ont fait preuve de leur indiffrence en ne dotant pas la nation des moyens pidmiologiques indispensables la mesure de ltat de sant de la population ? comment associer le citoyen la rflexion sur la sant 10 ? On doit pouvoir en trouver dautres Une des missions de lHAS est de concevoir cette valuation. On peut craindre le pire. La corruption Cadeaux, rmunration dtudes bidons, rmunration exagre dtudes non bidons, attribution de bourses dtudes, de voyages dtudes, places de consultants fantmes, participation rmunre des congrs ou des salons Ce sont les outils de la corruption, jen oublie certainement. Toutefois, avant daller plus loin, il convient de dire que le milieu mdical nest pas le seul concern, comme le montre lactualit. Le pot-de-vin semble tre un lubrifiant dont lusage nest pas rare, avec un prix au litre qui ridiculise celui de la bouteille de Chteau Petrus. En mdecine, la corruption peut avoir deux objectifs : acheter des prescriptions ou de linfluence. Dans le premier cas, le mdecin accepte de prescrire prfrentiellement une marque plutt quune autre et reoit en retour une rmunration, forfaitaire ou la bote. Dans le second, le mdecin truque les faits, les rapporte de manire mensongre, tendancieuse ou partielle afin de donner une image faussement positive dun mdicament, dune mthode diagnostique pour en promouvoir les ventes.
10. valuer le mdecin cest aussi poser la norme sant, il ne me parat pas excessif de demander aux bien portants et aux malades ce quils dsirent, non ?
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Si tout mdecin praticien est susceptible de faire de la vente de prescription, seules deux catgories peuvent tre les actrices de la deuxime manipulation : les mdecins salaris des laboratoires pharmaceutiques 11 et les leaders dopinion. Si lhonntet du mdecin est pose de principe, comme celle de tout professionnel de nimporte quel autre corps de mtier, il nest pas inutile que des textes explicitent les bornes que la socit impose aux pratiques dviantes. Pour les mdecins, cest le Code de Dontologie qui est la premire rfrence : Article 24 Sont interdits au mdecin : tout acte de nature procurer au patient un avantage matriel injustifi ou illicite ; toute ristourne en argent ou en nature, toute commission quelque personne que ce soit ; en dehors des conditions fixes par larticle L.4113-6 du code de la sant publique (ancien article L. 365-1), la sollicitation ou lacceptation dun avantage en nature ou en espces, sous quelque forme que ce soit, dune faon directe ou indirecte, pour une prescription ou un acte mdical quelconque. Clair et carr dans son principe, je laisse aux exgtes le soin de dire ce que fut son application. La loi anti-cadeaux du 27 janvier 1993 Cette loi interdit aux mdecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, kinsithrapeutes de recevoir des avantages directs ou indirects de la part dentreprises produisant et/ou commercialisant des produits pris en charge par la Scurit sociale.
11. Plus gnralement des entreprises tr la sant.
availlant dans le domaine de
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Les sanctions maximales sont importantes : amende pouvant aller jusqu 500 000 F, emprisonnement jusqu deux ans, interdiction temporaire dexercer pouvant aller jusqu dix ans Sont exclus du cadre de la loi, les avantages qui rsultent dune convention passe entre lentreprise et le mdecin ds lors que ces conventions ont pour objet explicite et but rel des activits scientifiques, quelles sont avant leur mise en application soumises pour avis au conseil dpartemental de lordre comptent et notifies au responsable de ltablissement de sant 12 et que les rmunrations ne sont pas calcules de manire proportionnelle au nombre de prestations ou de produits prescrits Sont aussi exclues lhospitalit de niveau raisonnable dans le cadre dune manifestation professionnelle, ainsi que les relations normales de travail et le financement des actions de formation mdicale continue 13. La proccupation majeure du lgislateur est dviter les achats de prescription des praticiens, mais la loi laisse tout de mme un vide juridique suffisant pour que des relations de partenariat scientifique normales, et ventuellement anormales, puissent se dvelopper. Elle permet aussi la continuation des dners de laboratoires, ce qui rassure tout le monde, y compris les restaurateurs et les organisateurs de congrs, qui avaient fait entendre leurs voix lors de la sortie de la mouture originale. Les recherches des infractions peuvent se faire par tous les agents habilits la recherche et la constatation des fraudes : fisc, douanes, police judiciaire, rpression des fraudes. Il manquait au dispositif un versant qui aurait sanctionn les corrupteurs ventuels, ce qui sera corrig huit ans plus tard.
12. Cas des travaux faits en milieu hospitalier. 13. Extraits de la loi du 18 janvier 1994.
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La loi du 4 mars 2002 Dite loi Kouchner, elle a pour objectif premier dnoncer les droits des malades face linstitution mdicale dans son ensemble, mais elle modifie aussi certains articles du code de la sant publique dans une optique anti-cadeau. Article L. 4113-6 du code de la sant publique : Est interdit le fait, pour les membres des professions mdicales mentionnes au prsent livre, de recevoir des avantages en nature ou en espces, sous quelque forme que ce soit, dune faon directe ou indirecte, procurs par des entreprises assurant des prestations, produisant ou commercialisant des produits pris en charge par les rgimes obligatoires de Scurit sociale. Est galement interdit le fait, pour ces entreprises, de proposer ou de procurer ces avantages. On est dans le mme cas de figure que dans la loi prcdente, datant de 1993/94, mais le lgislateur a ajout une phrase concernant les corrupteurs. Art. L. 4113-13. Les membres des professions mdicales qui ont des liens avec des entreprises et tablissements produisant ou exploitant des produits de sant ou des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de les faire connatre au public lorsquils sexpriment lors dune manifestation publique ou dans la presse crite ou audiovisuelle sur de tels produits. Les conditions dapplication du prsent article sont fixes par dcret en Conseil dtat. Les manquements aux rgles mentionnes lalina cidessus sont punis de sanctions prononces par lordre professionnel. Plus loin, la loi inclut dans le dispositif anti-cadeau les membres des commissions consultatives places auprs des ministres chargs de la sant et de la Scurit
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sociale ainsi quaux personnes qui collaborent occasionnellement aux travaux de ces commissions. Il existe donc en France un dispositif rprimant la corruption, avec toutefois quelques bmols : tout dabord, toute loi ne vaut que si elle peut tre applique, ce qui ne risque pas : les dcrets dapplication des articles cits de la loi Kouchner ne sont pas parus De plus, les conventions scientifiques passes entre les entreprises et les mdecins sont soumises au conseil de lOrdre des Mdecins qui se retrouve juge et partie, ce qui ne facilite pas sa tche. Dans les faits dlictueux, le lgislateur na envisag lachat dinfluence que de faon marginale : on oblige le rdacteur dun article signaler ses conflits dintrts, mais sil loublie les sanctions sont ordinales et non pas pnales. Il nest pas envisag de possibilit de contrle sur les lments dun texte crit, encore moins de sanction en cas de drapage de la publication scientifique vers le texte promotionnel. Or nous avons vu que lobjectivit des publications ntait pas vidente 3. Les associations de malades, les socits savantes Les associations de malades sont un puissant relais de linformation mdicale et elles sont, par obligation, encadres par le corps mdical. Que se passe-t-il lorsque ce dernier se trompe ou travestit la vrit ?
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Dans son livre, Marcia Angell voque les risques que pose, aux tats-Unis, le financement dassociations de malades par les laboratoires 14. Les liens entre les socits savantes et les laboratoires pharmaceutiques ne mapparaissent pas sains. Cela me frappe dans ces campagnes publicitaires o les mdecins se mettent communiquer comme des marchands de pub. Ils brouillent leur image, jouent avec le feu en rabaissant le patient au niveau dun enfant quon effraie. Par ailleurs je pense quil nest pas bon de laisser un laboratoire sponsoriser, cosigner une action dont il va tirer un bnfice financier. Le contrle du financement de ces deux familles de structures mapparat indispensable. 4. La dsinformation nest pas neutre Les patients ne contestent pas plus les dires de nos Matres en Sant que les sujets du Moyen ge doutaient de la vracit des mots des Docteurs en Thologie. La crainte de linfarctus succde celle de lenfer, avec de nouveaux prtres qui nous promettent, nouveau, de lviter et oublient de dire que les rites nont deffet qupidmiologique. Jai fait remarquer plus haut que les erreurs que javais releves allaient toutes dans le mme sens, celui du toujours plus de mdecine. Et cette dynamique satisfait tout le monde : le groupe social, dont lge moyen et la probabilit de tomber malade augmentent, et qui veut tre rassur. Les mdecins qui, comme toute corporation, ne peuvent que se fliciter dun mouvement qui les valorise. Les politiques, qui
14. La vrit sur les compagnies pharmaceutiques, comment elles nous trompent et comment les contrecarrer, Les ditions le mieux-tre, p. 168 et suivantes.
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nenvisagent que difficilement daller contre la demande de soins, quelle soit justifie ou pas. Le lobby mdico-industriel, dont la finalit nest, quoi quil dise, ni lthique ni la sant, mais le profit. Pourtant, cette dsinformation est contre-productive pour le groupe social. Nous avons la chance dtre les hritiers dune socit o laccs aux soins est encore facile, o ces derniers sont jusqu maintenant considrs de bonne qualit. Il est dangereux de tolrer au niveau de la Sant des pratiques susceptibles de la dstabiliser. Nous sommes dans un monde aux ressources limites, cest une vidence qui se chiffre ce jour par un dficit de 15 milliards deuros par an pour le remboursement des frais lis aux soins. Mme si, gostement, nous essayons de refiler lapurement de la dette sociale aux gnrations futures, il nest pas certain que la manuvre soit suffisante. Il nest pas improbable que nous cassions la Scurit sociale. Il nest pas improbable que nous sacrifiions des soins de premire ncessit, la ncessit de la solidarit nationale, au profit du profit des firmes pharmaceutiques, du pouvoir des politiques et des professeurs Trois groupes que lon qualifiera dintresss, abuss, indiffrents ou impuissants, selon lhumeur ou le point de vue que lon choisira. Comme je lai dit autre part, il nest pas de mon propos de vouloir imposer mes options 15 au groupe social dans lequel je vis. Mais les faits sont prsents et ttus. Premirement, lintrt des mdicaments du diabte non insulinodpendant et de lhypercholestrolmie est minime pour lindividu. Deuximement, les erreurs que nous avons constates forcent reconsidrer les autres grands domaines de la maladie. Jai parl de lhypertension artrielle, de lAlzheimer, ce ne sont pas les seuls.
15. Le fait que je ne prenne pas de statine malgr mon hypercholestrolmie, mon ge suprieur 50 ans et ma calvitie
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Il faut maintenant de linformation pour rpondre ces questions, pas de la dsinformation. Les citoyens du papy-boom resteront-ils passifs, voudront-ils ne pas mettre le nez dans leurs choix dits de sant alors que ceux-ci risquent de ruiner la Scurit sociale ? Sont-ils prts accepter que laccs aux soins de leurs propres petits-enfants soit remis en cause ? 5. Propositions Mme si je ne suis pas mdecin du corps social, jai ralis quelque chose qui ressemble un diagnostic et, si je devais clore ici mon chapitre, il serait lgitime de me reprocher de navoir rien propos. Si je nai pas de solution miracle, jai quelques pistes qui dcoulent de ce que jai constat au cours de mon essai, elles se placent sur deux niveaux. Le premier traite des concepts, le second des moyens. Au dbut de mon livre jai fait rfrence aux dfinitions de la Sant, nonant la vision priori individuelle et personnelle de Leriche : La sant cest la vie dans le silence des organes , et la dfinition formelle de lOMS qui la dtermine comme un tat complet de bien-tre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou dinfirmit , laquelle on peut ajouter dautres ides qui, telles la prvention, sont venues complexifier le contenu du terme. Il est vident quon ne peut esquiver la rflexion sur le concept. Ce sera lobjet du prochain chapitre. Les moyens et mthodes : je reste partisan de la mthode exprimentale dont japprcie la reproductibilit, garante dune objectivit qui nous pargne autant que faire se peut la subjectivit potentiellement dltre des ignorants, des gourous, des sectaires et des fantaisistes. Mais la mthode exp-
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rimentale ne protge pas des escrocs, elle nest rien si ses rsultats ne sont pas rapports de manire claire et honnte. Il faut donc veiller deux choses : lobjectivit des vecteurs de linformation et le rtrocontrle sur les lments de cette information. Lobjectivit des vecteurs de linformation Le pessimisme nest pas obligatoire : un journal comme Prescrire, une association comme lISDB montrent quil est possible de dlivrer une information de qualit Mais actuellement cette qualit est un choix, il faut quelle devienne une obligation. Il faut dicter et faire respecter une norme 16 de publication des articles mdicaux comprenant au moins les items suivants : explicitation de la mthode documentaire choisie sil sagit dun article de synthse ; dans les articles traitant des mthodes diagnostiques, rappel de la validation ventuelle de ces dernires, de la faon dont elles le sont, utilisation des valeurs prdictives positives et ngatives qui seules permettent de juger de leur intrt ; normalisation de la prsentation des rsultats des tudes thrapeutiques : prcision du niveau sur lequel on juge laction thrapeutique : dure de vie, qualit de vie, en prcisant sil sagit dune diminution de troubles fonctionnels mineurs ou majeurs, ou critre biologique intermdiaire, prsentation des rsultats thrapeutiques en diminution absolue de la complication, du risque ou de la mortalit, la fois en pourcentage, en nombre dvnements vits pour mille patients traits par an,
16. Au sens normes NF ou ISO.
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et en temps de traitement individuel ncessaire pour viter un vnement, signalement des liens ventuels entre les auteurs de larticle et lindustrie pharmaceutique. Lapplication de telles rgles aurait de plus un effet bnfique sur le volume des publications, qui diminuerait de manire importante. Un rtrocontrle systmatique Je naurai pas la candeur de penser que lon puisse esprer le respect de ces obligations sans quun contrle de qualit soit mis en place, sans que, systmatiquement, au moins une fois par an, les crits de chaque revue dinformation destination des professionnels de sant soient contrls sur plusieurs plans : vracit des sources cites, car on a vu des articles orns de rfrences bibliographiques bidons ou sans rapport avec le sujet ; sincrit dans la traduction des conclusions des tudes cites, jai montr que ce ntait pas toujours le cas ; vrification de la lecture critique des sources, point qui, parfois aussi, pche ; vrification du bon usage des protocoles employs et/ou cits, ce qui est un point particulirement intressant lorsque le lecteur se trouve face des mthodes quil ne comprend pas ou mal, les mta-analyses par exemple ; prvision de sanctions en cas derreur . Ce nest pas, mon sens, limiter la libert de la presse que de vrifier si elle sait encore faire la diffrence entre publicit et information. Je pense mme que lexistence de telles rgles ou normes, et lobligation dy adhrer, auraient un effet positif sur les relations entre les revues et les annonceurs qui les font vivre.
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Ce contrle qualit doit aussi stendre aux crits des organismes institutionnels, tels lANAES/HAS, dont linfluence est trop importante pour ne pas vrifier que leurs affirmations sont de qualit irrprochable 17. Former les lecteurs Cest un point majeur : une des motivations essentielles pratiquer lcriture critique pour le journaliste est de savoir que le lecteur est, lui aussi, critique. Je pense que lon en est loin, mais je pense aussi que le mdecin sait que son indpendance est le meilleur garant de la qualit de son travail et lune des composantes du plaisir quil prend travailler. Je ne suis pas ici pour imposer les moyens dune telle fin, la mdecine gnrale a des instances, syndicats, socits savantes qui sont l pour dbattre du problme au niveau institutionnel. Implication des politiques Elle est indispensable si lon veut diminuer linfluence des lobbies et dfinir de manire transparente la politique de sant publique. En premier lieu, il faut publier les dcrets dapplication de la loi anti-cadeaux. Il faut aussi la modifier, tendre son champ dapplication en intgrant lachat dinfluence dans les faits dlictueux. Il faut enfin contrler et poursuivre les tricheurs. Il faut doter la France dune structure pidmiologique, indispensable pour connatre ltat de sant de la population. Il faut aussi crer en France un organisme apte initialiser les tudes thrapeutiques pour saffranchir de la toute17. Ils ne peuvent bnficier daucun prjug favorable car leurs textes sont rdigs par les mmes qui crivent des approximations dans la presse mdicale !
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puissance des industriels du mdicament. On doit aussi sinterroger sur les solutions que lon pourrait apporter pour faire cesser cette orientation de la pense mdicale dominante du toujours plus. Linformation sanitaire grand public Le contrle de sa qualit est un norme enjeu, particulirement avec la tendance actuelle vouloir dvelopper lautomdication. Lorsque le professeur X fait la retape pardon, de linformation, pour un quelconque mdicament dans un journal grand public, il faudrait que ses liens avec lindustrie pharmaceutique soient obligatoirement signals, sils existent. Lorsquun journaliste fait du copier-coller partir du dossier de presse obligeamment pass par le laboratoire, il serait bon quil signale ses sources. De plus, la presse grand public doit, lorsquelle parle sant, mdicaments, tre soumise aux mmes critres de qualit, aux mmes contrles et aux mmes sanctions ventuelles que la presse professionnelle. Un exemple : Pleine vie 18, lAFU et le cancer de la prostate. Pleine vie est un mensuel dont le cur de cible est le retrait. La rubrique sant y tient donc une place particulirement importante, et devrait tre traite de manire correcte. Ce nest pas le cas ! Le dbut de larticle ne laisse planer aucun doute : Cancer de la prostate. Le dpistage prcoce est essentiel 19 [], un impratif vu laugmentation des cancers de la prostate. Dans la bouche de R. Muntz, son prsident, on trouve le credo de lAssociation nationale des malades du cancer de la
18. Dpister le cancer de la prostate , B. Tabone et D. Jolly, Pleine vie, n 244, p. 123-126. 19. Le gras de la typographie est celui de larticle.
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prostate : une catastrophe nationale , alors que une information gnralise, un dpistage prcoce et un traitement localis permettraient dabaisser la mortalit de 50 % . 95 %. Ce serait le taux de gurison des tumeurs si les hommes de 50 75 ans se faisaient dpister une fois par an, en effectuant 2 examens : un toucher rectal et un dosage de la prostate. Au total, un article sans nuance qui prne le dpistage sans aucune hsitation, alors qu ce jour il y a plus darguments contre ce dernier quen sa faveur, et qui fonde la lgitimit du dpistage sur des rsultats thrapeutiques mensongers (jai trait la question du dpistage du cancer de la prostate dans un document disponible sur le site Internet). La presse gnrale sert ici de caisse de rsonance un message douteux. Les rdacteurs nont pas fait un travail correct, que ce soit par choix ou par ignorance, ils nont pas prsent le problme dans sa totalit. Cet article joue sur la peur et prsente de fausses solutions censes rassurer. On est, une fois encore, dans le registre utilis prfrentiellement par le lobby mdico-industriel pour asseoir, sans discussion possible, son emprise. Internet nest pas mieux loti, la qualit des sites nest pas contrle et lon y trouve du mdiocre. Nous avons vu la position de Doctissimo sur le diabte non insulinodpendant, voici celle quil dveloppe sur le cancer de la prostate : Dtectes un stade prcoce, 95 % des tumeurs de la prostate pourraient tre guries. Cest dire limportance du dpistage 20. Doctissimo se fait ici le relais de la position non fonde de lAssociation Franaise dUrologie (cf. Internet). Et ce ne sont que des exemples.
20. http://www.doctissimo.fr/html/dossiers/cancer_prostate.htm, consult le 2 novembre 2006.
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Lorsque le message dlivr est mensonger, il faut une autorit qui contrle et sanctionne. Enfin, il faut se battre pour empcher que les laboratoires aient le droit de faire de la publicit dans les journaux grand public, nous en voyons les dbordements aux tats-Unis. Il ny a aucune raison priori de penser que nous les viterions chez nous. On peut imaginer ce que serait le niveau et lthique de cette pseudo-information en analysant ce que racontent les pubs des produits de beaut, des crales du petit djeuner, et des aliments qui se haussent du col vers des prtentions thrapeutiques (ce nest pas avec ses yaourts que Jacques Weber protgera nos myocardes, ni le sien). Et si la rfrence lagroalimentaire drange, on se souviendra de la communication quont faite les socits de cardiologie et le laboratoire Pfizer. 6. La sant Ces propositions ne peuvent rester suspendues, elles doivent sappuyer sur une rflexion plus globale qui reviendrait sur ce que lon met dans le mot sant . On voit ce dernier envahir un nombre de plus en plus important de champs de la vie sociale o il sert de caution, ou doutil, pour faire passer les discours les plus divers. Il ne phagocyte pas seulement le champ individuel en lui posant des rgles de vie, mais simplante aussi dans le domaine politique, comme lont montr la psychiatrisation de la dissidence en Russie et dautres discours scuritaires plus rcents. Rflchir sur la Sant est indispensable, cest ce que amorons dans le chapitre suivant.
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LA SANT
On peut vivre sans avoir autre chose quune vague ide de ce quest la sant. Le patient na pas besoin dexpliciter le terme, ce quil ressent lui suffit : la sant, cest labsence de maladie, cest labsence de souffrance. Quant au le mdecin, son quotidien est suffisamment riche dexpriences apparemment univoques pour quil nprouve pas le besoin dapprofondir le concept au-del de ce quil vit. Toutefois, presque au terme de ce travail, la lumire de ce que jai crit, il mapparat utile de se pencher sur le mot, den dgager les lments constitutifs, pour dpasser le simple ressenti et en faire un concept sur lequel on pourra travailler. 1. Des dfinitions pour (re)commencer Ren Leriche 1 : La sant, cest la vie dans le silence des organes 2. Cette dfinition appelle trois commentaires. Le premier est le suivant : la sant est dfinie comme une absence celle du dplaisir ou de la douleur, mais aussi celle du plaisir. La sant apparat comme la constatation dune indiffrence entre deux lments de lhumain : les viscres qui composent le corps et la conscience qui lhabite. Nous sommes en face dune ide en creux 3.
1. N en 1879 Roanne, mort en 1955 Cassis, ce chirurgien fut une des grandes figures de la mdecine du dbut du XXe sicle. 2. Je nai pas retrouv le texte do tait extraite cette dfinition que lon trouve partout. 3. Qui entend le silence ?
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Le deuxime concerne le sens que lon peut donner au terme organe , que lon imagine volontiers ici comme tant la seule juxtaposition du matriel de lhumain : ce que lon en voit ou touche lextrieur et lintrieur. La psych semble oublie, ce qui est regrettable, car dune part elle est susceptible de souffrir par et pour elle-mme ; ensuite, sa souffrance peut retentir sur les organes ; enfin, elle est la rgle qui apprcie si le bruit de lorgane est ou non maladie. Le troisime pourrait tre formul ainsi : la sant est une affaire interne qui ne concerne que lindividu lui-mme. Cest lindividu, et lui seul, qui dcide lorsquil nest plus en tat de sant. Leriche se satisfait de la conscience que nous avons de nous-mmes : ma sant est ce que je ressens, ou plutt ce que je ne ressens pas. Cest linverse de ce que nous dit la mdecine qui, actuellement, insiste sur le fait que la conscience que nous avons de notre sant est borne par nos limites percevoir le fonctionnement de notre propre corps. Lidologie dominante nous rpte lenvi que se sentir en bonne sant ne prjuge en rien de ce que nos organes complotent, voire ont dj commenc raliser, cest sr. Pour lOMS : La sant est un tat complet de bien-tre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou dinfirmit. Nous ne sommes plus dans le mme registre : tre en tat de sant, cest tre bien. Le silence, qui ne demande rien pour exister, est remplac par une ide qui se dploie dans le moule des prsupposs personnels et sociaux de ce quest le bien-tre. La sant, qui tait un tat personnel, devient un concept qui se construit lunion de notre propre ressenti et de la norme sociale. Fonde sur lide de la neutralit, la dfinition de Leriche aspirait une certaine objectivit, fonde sur le bien-tre. Celle de lOMS introduit la relativit, la dynamique histori-
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La Sant
que de lenvironnement 4. Accepter cette dfinition, cest reconnatre que la sant se positionne aussi par rapport une norme externe lindividu. La reconnaissance de cet tat de fait est positive car elle correspond une ralit, mais il faut quelle soit accompagne dune prise de conscience critique. Il serait hasardeux de ne pas tirer les consquences du fait que, officiellement, toutes les normes du bien-tre ne nous appartiennent pas. On ne peut luder sans risques la question suivante : cette image de la sant que me (re)prsente la socit me convient-elle ? Dautant que lapparition dun paramtre social comme lment du bien-tre complet introduit un risque encore plus grand : la notion de sant faisant tout de mme pendant celle de maladie, on peut se demander jusqu quel point une telle dfinition pourrait lgitimer lide de maladie sociale, posant ainsi la question de savoir, dans ce dernier cas, sil faut traiter lindividu ou le groupe social, improprement appel parfois corps social. Lexistence de psychotropes efficaces et bien tolrs, la gnralisation de leur emploi, sont des phnomnes qui ne pouvaient senvisager lors de lcriture de la dfinition en 1946. Il est maintenant indispensable de rexaminer le problme. Avant daller plus loin, il faut tordre le cou lexpression corps social , sa rfrence explicite au corps humain. Ce terme confre au groupe social une validit dynamique, une essence dogmatique quil ne possde pas. Sil est visible que, tout comme le corps humain, le groupe social possde des mcanismes rgulateurs et une homostasie certaine, la comparaison sarrte l. La vie fonctionne lintrieur de limites quelle connat, elle tend revenir vers ltat dquilibre lorsquelle sen carte, ses parties travaillant en coopration pour ce maintien. Rien de tout cela nexiste
4. Mme si rien nest aussi tranch.
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lorsque lon observe le groupe social : son tat dquilibre nest pas le rsultat stable de cooprations, mais le produit instable n de la sommation de forces concurrentes. On peut dire que la vie sait o elle va, car elle sait ce quelle est. Le groupe social est quant lui conflictuel, contingent, car ni ce quil est, ni ce vers quoi il doit tendre, nest identique pour chacune de ses composantes. Lappeler corps, cest lui donner une dimension, un niveau de ralit, une respectabilit quil na pas ; cest en faire un objet de thrapeutiques, ce quil nest pas. Faire du mal-tre social un objet mdical pose le problme des limites de son abord thrapeutique. Jai rencontr tout au long de ma carrire des tats anxieux et/ou dpressifs causs par le chmage, la prcarit, lingalit des sexes ou dautres situations dinjustice sociale. Jai alors prescrit des anxiolytiques, des somnifres, des antidpresseurs. Le fait que lon soit venu me voir, moi mdecin, pour traiter ce maltre, nest pas neutre. Celui davoir dlivr une ordonnance ne lest pas plus. mon sens, lapproche mdicamenteuse de ces problmes ne peut se justifier que si la thrapeutique vise gommer les parties les plus aigus du conflit, ce qui inhibe laction. Le but du mdecin doit tre de faciliter la rsolution ou le dpassement du conflit par le patient, ce que ce dernier ne peut faire sil est ttanis par langoisse ou nen dort plus . Toutefois, on ne peut luder que les mdicaments ont la possibilit de si bien gommer le conflit quil sera accept, tel quel, par le patient. De manire objective, cela profite au groupe social qui vite la confrontation et fait accepter sa norme lindividu, avec la complicit du mdecin. Plus loin, mais en suivant cette mme logique, le groupe social peut chercher imposer sa norme par la contrainte mdicale en dclarant malade lesprit dissident, comme le fit la psychiatrie russe dtat.
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La Sant
Enfin, faire entrer la notion de bien-tre social et donc la problmatique sociale dans le domaine dintervention de la mdecine est dautant plus dangereux qu priori, cette dernire bnficie dune image positive dans lesprit du public, image positive qui peut tre utilise dans un but de manipulation. Canguilhem : tre en bonne sant cest pouvoir tomber malade et sen relever, cest un luxe biologique 5. Nous avons chang de plante, ou de point de vue pour la regarder : Canguilhem est un philosophe qui fit un dtour par la mdecine. Le normal et le pathologique est la rdition de la thse quil soutint en 1943 pour obtenir son doctorat de mdecine. Cette dfinition pose la sant diffremment, dun tat qui serait soit labsence de maladie, soit lexistence dun bientre. Cest la force, prexistante la maladie, qui nous permettra den gurir. La sant nest plus tat, mais dynamisme. Force est de constater quau moins avec lge, parfois plus rapidement suivant les surprises du temps et des rencontres, les dysfonctionnements de la machine augmentent en frquence et en gravit jusqu son arrt dfinitif. Canguilhem prend acte du caractre invitable de cette dgradation et dfinit ici la sant comme le processus dynamique qui nous gurira, ce qui est une autre manire de parler de bonne ou de mauvaise sant. Quant au luxe biologique, je laisse chacun le soin de disserter, ou non, sur la richesse de la Nature. Canguilhem a nonc autre part une variante de cette dfinition : La sant, cest une marge de tolrance aux infidlits du milieu 6.
5. Le normal et le pathologique, G. Canguilhem, PUF, 1999, p. 132. 6. Idem p. 130.
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Canguilhem : la sant (est) la vrit du corps en situation dexercice. Cit pour le plaisir, pour inciter le lecteur se plonger dans ses crits sur la mdecine 7. Canguilhem : Llimination progressive, dans la connaissance des maladies, de la rfrence aux situations vcues des malades, nest pas seulement leffet de la colonisation de la mdecine par les sciences fondamentales et appliques elle est aussi un effet de lattention intresse, tous les sens du terme, que les socits de type industriel ont accord la sant des populations ouvrires, ou, pour parler comme certains, la composante humaine des forces productives 8 On ne peut souponner Canguilhem danarcho-syndicalisme , mais au dtour dun texte bien poli, on peut constater une remise en question radicale de la sant et de la mdecine. Penser sant, cest aussi penser politique. Dans le prolongement de son ide, je dirai que cette attention intresse sest maintenant dplace directement vers le portefeuille des populations, quelles soient ouvrires ou pas. Les systmes de protection sociale ont rendu les individus solvables, leur permettant avec justice daccder aux soins, mais on doit se demander jusquo le complexe mdico-industriel a utilis lalibi sant pour se dvelopper son propre et prpondrant profit. Les exemples du cholestrol et du diabte sont suffisamment difiants pour que lon dsire aller voir encore plus avant.
7. Collection Champ freudien, Seuil, 2002. 8. Idem, p. 39.
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2. La maladie On ne peut parler de la sant sans mentionner la maladie et, mme si ce dernier sujet est plus tangible que son envers, nous allons voir qutre malade nest pas si simple quon peut le penser. En simplifiant, on peut dire quil existe deux niveaux de maladie : celui de lindividu qui souffre, qui le sent, qui le sait, et que le mdecin fera, parfois, entrer dans un cadre connu ; et celui de lindividu qui ne souffre pas, mais qui la mdecine aura la prvenance de rvler ses facteurs de risque ou son tat pr-clinique. Le mal de tte, la fivre, la douleur abdominale sont reconnus comme signes de maladie par le sujet qui les vit. Le nodule prostatique, le souffle cardiaque, lhypertension artrielle sont ignors de lui. Ils seront dcouverts par le mdecin, soit devant des symptmes ou des signes lis la maladie, soit loccasion de gestes faits systmatiquement lors de lexamen du patient. Devant un patient se plaignant de ne pouvoir monter les trois tages menant son appartement, le mdecin recherchera des signes pulmonaires ou cardiaques qui expliqueront lessoufflement. un homme de 75 ans qui vient faire renouveler son ordonnance de mdicaments contre les douleurs, le mdecin pourra, de sa propre initiative, pratiquer un toucher rectal et dcouvrir un nodule dur voquant fortement un cancer de la prostate ou ne rien dcouvrir, car la tumeur sera encore indtectable ou parce quil aura oubli, ou choisi, de ne pas faire ce toucher rectal. Il pourra, ventuellement, prescrire un dosage de cholestrol La maladie est aussi la rencontre entre des dfinitions cliniques et les possibilits et/ou volonts de les rvler.
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3. Maladies et normes La maladie peut tre dfinie comme un cart par rapport une norme, ou la sant comme la proximit avec cette dernire. La moyenne La premire des normes laquelle on pense est la moyenne. Si lon dose certains paramtres biologiques de mille personnes, on observera que les valeurs obtenues se disposent autour dun chiffre suivant une rpartition plus ou moins rgulire. Cette valeur moyenne est la norme, elle nonce ce qui est habituel dans la population considre. Si cette population moyenne parat en bonne sant, on aura tendance prendre le chiffre mesur comme un indicateur de la bonne sant. Cette ide simpliste na plus cours et lon considre la moyenne seulement comme lindication de linteraction entre le milieu o vit la population et les exigences physiologiques. La taille moyenne des individus dune population est le reflet du croisement entre les potentialits gntiques de lindividu et les possibilits gographiques de nutrition et de salubrit de lendroit o il vit. Personne nira dire que le poids moyen des citoyens des tats-Unis, o lobsit est frquente, est lindice dune quelconque normalit, encore moins lobjectif viser pour atteindre la sant. La norme, ce qui est habituel nest pas forcment la normalit, au sens dabsence de pathologie 9.
9. Lire le texte de Canguilhem sur norme et normal au chapitre Examen critique de quelques concepts : du normal, de lanomalie et de la maladie, du normal et de lexprimental dans Le normal et le pathologique, G. Canguilhem, PUF, 1999, p. 76 et suivantes.
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Norme et pathologies Il fut un temps o 2,50 g/l tait le chiffre dune cholestrolmie normale. Lon ne savait pas exactement do il sortait, mais il simposait dautorit, mi-chemin entre le 2 et le 3, cartsien de prsence dcimale 10. Puis vinrent Framingham et les autres et lon saperut, horreur, que le risque davoir un souci cardiovasculaire tait corrl avec le chiffre de la cholestrolmie sans effet de seuil : dautant plus de problmes de coronaires que le cholestrol est haut, ou moins bas 11. On en vint justifier par lpidmiologie que, merci docteur, tout sujet en bonne sant est un malade qui signore, mais comme il ntait pas raisonnable de descendre trop bas le seuil dintervention, on fixa la norme 2,20 g/l. Puis on la baissa encore. De ce point de vue, la dfinition de la maladie est le rsultat dun compromis, dune ngociation entre ce que lon sait de ce quil peut advenir et ce que lon a dcid de prendre en charge. Le dlire est atteint si lon se souvient des normes qui dfinissent lhypertension artrielle, o les chiffres sont rgulirement abaisss au point que : La pression artrielle de sant est infrieure 12/8, des chiffres plus levs peuvent vous mettre en danger 12 Jules Romain et Knock sont parmi nous, et chacun accepte de se trouver chosifi, petite lumire qui clignote sur le tableau
10. Dans une veine identique japprcie beaucoup la formule suivante : le cholestrol normal doit tre infrieur 2,ge du patient ; 2,30 30 ans et 2,80 ce dernier ge. 11. Pour la simplicit de lexpos je ne parle pas ici de la forme en U de la courbe de la surmortalit, qui selon certaines tudes remonte pour les cholestrolmies basses, dans le cas prsent cela ne change rien. 12. Know the numbers , Newsweek du 20 septembre 2004, p. 71.
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des victoires de la science, et de participer aux guirlandes du sapin de Nol des multinationales pharmaceutiques. 4. Explications de la maladie Contingence de lexplication La manire dont on explique une maladie est contingente du point de vue que lon choisit et des outils dobservation dont on dispose. Contingence du point de vue : lide pasteurienne du microbe qui cause la maladie, soppose lide du terrain sur laquelle elle pousse, et les deux sont justifies. Pasteur a raison de voir dans le pneumocoque lagent de la pneumonie, mais le tenant du terrain a beau jeu de dire que tous ceux qui sont en contact avec le germe ne dveloppent pas la maladie. Deux points de vue, deux mcanismes, deux explications. Contingence des outils dobservation, comme dans le diabte Pour ce dernier, on invoqua : lexistence de sucre dans les urines ; la constatation dun taux trop lev de sucre dans le sang ; celle dun dficit en insuline ; celle dune difficult utiliser linsuline par les cellules. Ces paramtres furent successivement qualifis de mcanismes de la maladie alors quils nen sont priori que limage, dpendante de la puissance de loutil qui regarde (en attendant que lon change doutil et dexplication la maladie). Toutefois, la mise en vidence de mcanismes retrouvs dans la gense et le droulement dune maladie est utile pour essayer de rationaliser la thrapeutique. Mais la proposition
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inverse est fausse : dire quun produit qui agit sur lun des mcanismes de la maladie est un mdicament est une erreur qui drationalise lapproche thrapeutique. Passer de la sant la maladie et inversement On peut penser que la maladie rsulte dun glissement continu partir des paramtres de la sant ; ou quelle est une discontinuit, une rupture radicale partir de ltat de sant. Les maladies mtaboliques, endocriniennes se coulent volontiers dans le premier moule, au moins dans un premier temps. Lagression microbienne est emblmatique de la deuxime proposition. Sous lide de continuit court implicitement la notion de rversibilit : faire baisser la glycmie ou le cholestrol gurira 13 la maladie. Nous avons vu que ce postulat tait optimiste, les essais cliniques mettent mal cette hypothse de la continuit/rversibilit. Canguilhem crit juste titre : aucune gurison nest retour linnocence biologique. Cest une autre manire de formuler la vanit de lquation de Framingham et celle des consquences logiques que lon peut tre tent den tirer : linnocence vasculaire ne revient pas en normalisant les paramtres qui illustraient sa perte. Il ny a quation que dans les mathmatiques, pas dans la ralit. Le monde rel est celui des catastrophes au sens thomien du terme : le lac de montagne qui rompt la butte de terre qui le faisait exister ne remontera pas sa place initiale par les mille ruisseaux par lesquels il sest coul. Ce que je viens dcrire est encore plus vident si lon examine ce quil se passe lors de la gurison des maladies,
13. vitera, ralentira
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qui cre une discontinuit dans le cours rgulier des choses. Gurir dune infection nest pas remonter au temps davant lirruption microbienne, cest saccommoder dune prsence, la domestiquer pour vivre avec, lliminer parfois et rparer autant que possible les dgts commis. Idem pour linfarctus, qui cre une rupture que la cicatrisation du myocarde neffacera pas. Risques de labandon de lexprimentation au profit de lexplication Revenons lintrt de la modlisation de la maladie. Lide de Claude Bernard tait que la connaissance du mcanisme de la maladie, de son trajet physiopathologique devait guider la thrapeutique, ce que lon ne contestera pas. Mais on a mal us de ce principe en le retournant, en affirmant que la correction dun mcanisme physiopathologique entranait la gurison. On peut donner quelques exemples : la ligature de lartre mammaire interne tait cense augmenter le dbit aortique et par voie de consquence celui des artres coronaires, ce qui en faisait un traitement de langine de poitrine, ce quelle nest pas ; les immunoglobulines polyvalentes taient censes stimuler limmunit des enfants et par l mme les protger de la rptition des infections hivernales, ce quelles ne faisaient pas ; les vasodilatateurs crbraux se sont vus affubls de tant de mcanismes que je ne me souvient plus daucun, et si je veux bien croire quils augmentent lactivit de certaines zones du cerveau, mesure par IRM, la ralisation de cet exploit physiopathologique nest en rien synonyme dactivit thrapeutique. Le monde mdical oublie que deux erreurs guettent cette manire de procder : premirement, on nest pas assur que
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ce que lon observe de la maladie est bien llment dterminant dont la correction entranera la gurison ; deuximement, on oublie que la flche du temps nest pas, de mme que le cours des vnements, rversible en biologie. Ltude de lefficacit clinique reste indispensable, nous avons pu le constater plus dune fois. La primaut de lexplication sur lexprimentation conduit des constructions pistmologiquement douteuses, comme leffet de classe, qui dit que les mdicaments de la mme famille ont priori des effets thrapeutiques quivalents. Alors que nous savons que les statines nont pas toutes les mmes effets, ni la mme toxicit, les mdecins persistent encore les considrer comme tant quivalentes, alors que lexprience montre le contraire. Le monde mdical ne veut considrer que lidentit du mode daction, et laptitude faire baisser le cholestrol qui en dcoule ! Et encore, l nous ne sortons pas de la famille. Mais que penser des conclusions htives de lUKPDS qui considre que tous les mdicaments hypoglycmiants tests sont quivalents, alors que ltude elle-mme montre le contraire ? Et, cerise sur le gteau, que dire de cette plus quapproximation o lHAS rajoute sa pierre lerreur en prconisant, pour le traitement du diabte, des mdicaments jamais tests cliniquement, rejoignant en rigueur par cette dmarche la thorie des signatures chre Paracelse. Dans tous ces cas, on pense, on agit et on se justifie par induction, sappuyant sur une bribe de connaissance et lexportant un mdicament dont leffet parat semblable, court-circuitant ltape exprimentale par conomie, paresse ou intrt.
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6. Images de la maladie La punition divine Un mal qui rpand la terreur, Mal que le Ciel en sa fureur Inventa pour punir les crimes de la Terre, La Peste (puisquil faut lappeler par son nom) Capable denrichir en un jour lAchron, Faisait aux animaux la guerre 14. Adam et ve deviennent mortels, sont dpossds de leur tat de sant aprs avoir commis le pch originel, et les pestes viennent rgulirement rappeler lvidence du poids de la main de Dieu dans lEurope jusquau XVIIe sicle. La maladie vient punir le pcheur ou mettre linnocent lpreuve, mais toujours en enfonant le clou religieux dans la charpente de lordre social. Sans le soin (ou lespoir de ce dernier), il ne reste que la misricorde divine sur laquelle on puisse compter. Labsence de matrise sur lenvironnement quotidien rend invitable lide de la ncessit de Dieu. Le premier pas de la fondation de la mdecine sera le refus de cette fatalit divine : Voir la maladie comme une punition est la conception la plus ancienne de ce qui cause la maladie, et une ide combattue par toute attention accorde aux malades qui mrite le noble nom de mdecine. Hippocrate exclut demble la colre de Dieu comme cause dune peste bubonique 15. Mais lide perdurait encore lpoque de Louis XIV, comme en tmoigne la fable de La Fontaine, et sans doute
14. Les animaux malades de la peste, Jean de la Fontaine. 15. La maladie comme mtaphore. Le sida et ses mtaphores, Sontag, Christian Bourgois diteur, p. 175.
Susan
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encore de nos jours, sous sa forme originelle ou sous celle que nous allons dvelopper ci-aprs. La punition morale Bien que proche de la prcdente, elle sen diffrencie par le fait quelle ne fait pas expressment rfrence Dieu mais un ordre social qui nest plus explicitement et totalement li au divin. Le SIDA est emblmatique de cette interprtation : sous nos latitudes, il touche essentiellement les populations qui ont un mode de vie diffrent, excessif, que ce soit par la sexualit ou lusage de drogues par voie intraveineuse 16. Et linsagesse populaire parle de juste retour des choses ! Et, quoi que pense S. Sontag : Au vingtime sicle, il est devenu presque impossible de moraliser les pidmies, sauf celles qui se transmettent sexuellement 17 , lide de punition morale nest pas loin et peut resurgir inopinment, quelle que soit la maladie. On peut le constater au sujet de lobsit et de lalcoolisme, que lon qualifie bien dpidmies et pour lesquelles la culpabilisation du malade est la rgle. Plus gnralement, la victim blaming ideology renvoie le malade sa faute, quelle soit de fumer, de boire ou de ne pas suivre lordonnance du mdecin. La sacralisation du corps, invitable en ce quil est le support de lesprit 18, est la base de cette interprtation morale de la maladie.
16. Mme si pour le SIDA, lon doit pouvoir trouver sans difficult des discours bigots faisant explicitement rfrence une punition divine. 17. S. Sontag, idem p. 188. 18. Le support dune vie postule unique par les grandes religions monothistes (chrtient, islam, judasme) o tout se joue, et donc o lerreur nest pas permise.
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Le mdecin devrait tre plus attentif quil ne lest ne pas trop tirer sur cette ficelle La maladie qui vient de lautre On pense bien videmment la syphilis, qui fut nomme mal franais par les Anglais, et mal vnitien par les Franais, ainsi quaux capotes anglaises et aux french letters pour la prvenir. On retrouve encore cette ide en arrire-plan dans les articles qui parlent de lorigine des grippes, aviaires ou autres nes en Chine comme si elles avaient surgi dun lieu quasiment mythique o les hommes cohabitent de faon troite avec les animaux domestiques, changeant leurs virus dans ce no mans land, creuset de mutations diverses. Au-del de la vrit sur lorigine de la maladie, il est intressant de constater lassimilation de la maladie lautre, cet inconnu postul menaant. Ce fait est peut-tre inquitant, mais peut-tre aussi normal. Il faudrait un sociologue pour tudier le problme, rechercher les significations de ce phnomne qui touche aussi nos socits avances o ces ides xnophobes rsonnent, l aussi, aisment. Limpuissance humaine est le dnominateur commun du recours aux images de la maladie : la peste, lobsit, le SIDA ou le SARS sont ou furent des checs de la thrapeutique. linverse, en gurissant la syphilis, la mdecine la dracine de cet ailleurs menaant, la maladie nest plus image, elle est devenue un fait.
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7. Modles de la maladie linverse de limage qui se subit, la modlisation se construit. la croyance ou la rumeur veut se substituer une analyse des faits dont le but ultime est encore, au-del de lexplication, la thrapeutique 19. Le modle environnemental Lenvironnement, cest tout dabord la gographie, qui fait apparatre ou disparatre les maladies. la suite de travaux dirrigation, on peut voir apparatre la bilharziose dans des rgions o elle tait inconnue ; linverse, lasschement des marais fait disparatre les moustiques et le paludisme. Le rchauffement plantaire fait remonter la zone dinfluence des moustiques porteurs de la dengue, etc. Lenvironnement, cest aussi la matrise de la contagiosit : les sanatoriums furent tout autant des tablissements destins rapprocher les malades du bon air qu les isoler dans des lieux peu frquents par leurs contemporains. Bien videmment, le modle environnemental dborde largement le domaine de linfectiologie que jai, ici, choisi. Il nest qu revenir au chapitre consacr aux dterminants de la sant pour mesurer ltendue et le rle prpondrant de lenvironnement, commencer par la nourriture et leau. Le modle endogne loppos du prcdent, la maladie se dclare en fonction des caractristiques du sujet, qui seront favorables ou pas la pousse du microbe, lapparition du drglement.
19. Modlisation et thrapeutique peuvent tre simultans, chacun val dant lautre.
i-
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Le modle endogne est le plus ancien : on se souviendra des nombreuses complexions ou tempraments dcrits depuis lAntiquit, des diathses ou terrains de lhomopathe, des hrdo-alcooliques Et cest de ces notions de terrain, de complexion que parat merger limmunologie 20 dont la formalisation fut nettement postrieure la vaccination antivariolique, premire modification empiriquement russie du terrain. La mise en vidence de maladies hrditaires a donn une vrit au modle endogne, et la ralisation de la cartographie du gnome humain en est le support le plus actuel. Rflexion sur les modles Mais, au bout du compte, il faut admettre quune maladie ne sinscrit que rarement dans un seul et unique modle. Par exemple, en infectiologie, le rattachement dune mme pathologie un modle environnemental, microbien ou endogne est possible, invitable, variable et contingent. Possible car on le fait, invitable car li lobservateur et sa fonction, variable suivant le point de vue que celui-ci choisit de privilgier ce dernier tant souvent contingent de loutil thrapeutique dont il dispose. Le paludisme peut tre considr comme une maladie environnementale, et lon envisagera alors de lradiquer avec des mesures dassainissement ou par le DDT, comme une maladie lie au plasmodium, on utilisera donc la Nivaquine tant quelle fonctionnera ; ou bien lon pourra chercher dvelopper un vaccin dont lefficacit validerait ultimement une approche endogne.
20. Qui na en fait que fort peu de points communs avec les ides qui disent tre ses anctres et/ou qui cherchent tirer de son existence, et de ses russites, une lgitimit.
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8. Ivan Illich Nemesis Medicale 21 Lide de lauteur est que la mdecine est contre-productive par nature, parce quelle induit de la dpendance : au-del dun certain niveau deffort, la somme des actes prventifs, diagnostiques et thrapeutiques abaisse ncessairement 22 le niveau global de sant de toute la socit en rduisant ce qui prcisment constitue la sant de chaque individu : son autonomie 23. La prolifration des professionnels de sant nest pas seulement malsaine parce que les mdecins produisent des lsions organiques ou des troubles fonctionnels : elle lest surtout parce quils produisent de la dpendance 24. Au niveau de la thrapeutique, on retrouve la mme approche essentialiste : Les mdicaments ont toujours t des poisons en puissance, mais leurs effets secondaires ont augment avec leur efficacit et lextension de leur usage. Poser que les mdicaments sont toujours des poisons en puissance est une opinion que lon aimerait voir dvelopper autrement quen ajoutant quils le sont dautant plus quils sont efficaces, car cela est faux. Les antituberculeux modernes ont moins deffets secondaires que ceux des dbuts de la chimiothrapie antituberculeuse et une toute autre efficacit ; les traitements mercuriels de la syphilis taient infiniment plus toxiques que la pnicilline ; et le reste lavenant. Cette opinion est historiquement date, faisant rfrence la pharmacope prmo21. Nmsis mdicale. Lexpropriation de la sant, Ivan Illich, Points Seuil, 1981. 22. Cest moi qui souligne, dans cette citation et les suivantes. 23. Ibidem p. 17. 24. Ibidem p. 55.
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derne, et renferme de manire sous-jacente la croyance en une Nature omnipotente qui se venge dautant plus quon veut passer outre ses Lois 25. Une fois la mdecine jete aux orties, Illich donne son remde : la dprofessionnalisation du mtier dont lexemple est le mdecin aux pieds nus, arm de la pharmacope chinoise traditionnelle et de lacupuncture, homme simple aux outils pareils. Et cette accumulation de postulats essentialistes au service dune idologie gche la lecture de louvrage. Largumentation post-soixante-huitarde a vieilli et nous propose une lecture historique 26 de la mdecine, alors quil nous en faut une lecture critique. La faiblesse du raisonnement illitchien rside dans le fait que lon peut retourner vers lauteur largument de la dpendance, que son discours ne fait que dplacer : le malade nest plus dpendant de la mdecine mais de lidologie, dont la critique est tout autant impossible et qui nuirait tout autant la sant si, comme le dit Illich, elle est autonomie. Ce nest l quun des aspects dune interversion de finalit qui fait de la multiplication et de lefficacit croissante des actes mdicaux et chirurgicaux, dans les socits industrielles haute technicit de protection sanitaire, un risque de multiplication des dfaillances du systme biologique interne de rsistance aux maladies. Citations qui nest pas dIllich mais de Canguilhem 27 ! La similitude est frappante et Canguilhem va encore plus loin en ne parlant pas de perte dautonomie mais de risque de dfaillances biologiques lies lactivit mdicale. Au-del de lide, au-del du fait quelle vienne de deux penseurs fort diffrents, ce qui interpelle encore une fois,
25. Ce qui est un avatar moderne du modle divin de la maladie. 26. Je veux dire au travers du prisme dune lecture marxiste de lhistoire. 27. crits sur la mdecine, G. Canguilhem, Champ freudien, Seuil, 2002, p. 38-39.
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cest que lon substitue lexamen rationnel des faits une approche fonde sur un priori, une ide arbitraire, comme si lun et lautre taient persuads que la punition suit invitablement lmancipation thrapeutique. Le mythe de Promthe fait encore recette. Lexpropriation de la sant Deuxime partie du titre du livre dIllich. Ce dernier a pour dfaut de prsupposer quil exista un ge dor de la relation mdecin-malade o les gestes du soignant taient efficaces et comprhensibles pour le patient, o ce dernier pouvait se les approprier pour un usage personnel ultrieur. Je ne suis pas sr quun tel eldorado ait exist. Si lon se rfre lpoque prscientifique, le discours et la pratique mdicales taient aux mains dillusionnistes ou de prtres, et je ne pense pas que lune ou lautre de ces corporations aient t disposes au partage. Un savoir populaire coexistait, reprsent par les rebouteux et les matrones, empiriquement au moins aussi lgitime, socialement adquat. Quand elles ntaient pas nfastes, ces pratiques taient dune efficacit limite. Avec lavnement de lre scientifique merge la fois un ensemble de connaissances cliniques et de pratiques thrapeutiques formant la mdecine 28, et un autre corpus que lon peut appeler hyginiste o lon peut faire rentrer ladduction de leau potable et le traitement des eaux uses, lamlioration des techniques de culture et de traitement des dchets ce moment, peut-tre, le patient eut le sentiment de possder sa sant, den tre le matre, mais ce fut un instant fugace de lhistoire, celui o les causalits taient lmentaires, o la science pouvait se laisser lire par chacun 29.
28. La thrapeutique tant notablement en retard sur la clinique. 29. Et encore, ce que jcris est sans doute illusion, cette science nest simple que pour nous, prs de deux sicles aprs.
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Mais la science ne sest pas fige cet instant, elle a continu crotre en complexit, apportant des connaissances de plus en plus nombreuses et une ignorance encore plus importante. La mdecine est simple quand elle se rduit des thories qui peuvent se rsumer dans une axiomatique lmentaire comme celle de lhomopathie, ou qui sont ancres dans une pratique ancestrale comme lacupuncture, mais ce nest pas le cas de la mdecine occidentale actuelle. La notion de sant est tout aussi simple quant elle est rduite tre la consquence automatique dun hypothtique bien-tre politique, ne dune rvolution culturelle postule positive, fable que nous ne croyons plus et que lhistoire a renvoye. Si bien que, en dernire analyse, lexpropriation dcrite par Illich nest que la prise de conscience de la fiction qutait limpression de notre emprise sur notre sant. Les soins furent toujours imposs au malade, mais tant quils sadossaient des ides simples pouvant tre portes par un seul homme, quil fut sorcier ou mdecin, chacun pouvait avoir le sentiment quil lui serait possible de les acqurir. Actuellement, les paramtres et variables de la sant et de la maladie sont devenus si complexes que chacun sait que ce souhait est irraliste. Limmensit du savoir fait que nous sommes exclus, chasss dun paradis du seul fait que nous ne saurions le parcourir, si bien que chacun peut avoir envie, au nom de son bien-tre mental, de retourner rver aux temps simples dun savoir limit, mme sil tait erron. En conclusion dIllich On peut encore lire Illich malgr le caractre dat de sa rflexion. tout le moins, il fait prendre conscience que lon peut toucher au dogme, remettre en question linstitution mdicale. chacun, ensuite, de poursuivre sa propre r-
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flexion. Si nous voulons agir et gagner de lautonomie, cest sur plusieurs paramtres quil faut agir pour sapproprier la connaissance : se doter des outils et des structures critiques qui valueront les connaissances mdicales ; diffuser un savoir de sant simple permettant lautomdication. Sapproprier lide de sant, cest enfin rflchir sur ce que nous voulons, in fine, mettre derrire le mot. 9. La nouveaut historique de lefficacit Lefficacit de lacte mdical est une ralit rcente qui rvolutionne la manire dont on voit la maladie et qui, pour le praticien, est laune laquelle il mesure les pathologies quil rencontre. Le modle homostatique Je le cite ici et non pas plus haut, car ce nest pas un modle de la maladie, mais plus une conception de la sant, et sa critique sintgre dans cette partie de lexpos. le pathologique doit tre compris comme une espce du normal, lanormal ntant pas ce qui nest pas normal, mais ce qui est un autre normal 30. Ide que Canguilhem a illustre dun exemple autre part dans louvrage : Qui tiendrait lhypertension pour une simple augmentation de la pression artrielle physiologique, en ngligeant le remaniement profond de la structure et des fonctions des organes essentiels (cur et vaisseaux, reins, poumons), remaniement tel quil constitue pour lorganisme un nouveau
30. Le normal et le pathologique, G. Canguilhem, PUF, p. 135.
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mode de vie, un nouveau comportement, quune thrapeutique avise doit respecter 31, en nagissant pas intempestivement sur la tension pour la ramener la norme 32 ? Ici, dans ce texte dat de 1943, la maladie nest pas une maladie mais un nouvel quilibre, un nouvel tat de sant, diffrent de la norme habituelle mais tout aussi respectable. Lcriture de telles lignes, aujourdhui mdicalement absurdes, par un homme aussi pertinent que Canguilhem, peut sexpliquer par la conjonction de deux ordres de faits. Premirement, le caractre longtemps silencieux de la maladie hypertensive, son apparente innocuit. Deuximement, labsence de thrapeutique efficace et non dangereuse de lhypertension artrielle au moment o Canguilhem crit ces lignes. Confront son impuissance, le mdecin se rassure en postulant lapparition dun nouvel tat homostatique. Quant lide du respect de la nouvelle nature, elle ne doit pas tre raille ici car elle marque un progrs par rapport lattitude agressive, moque juste titre par Molire, le : Il faut le saigner vous dis-je ! Lefficacit thrapeutique Les antibiotiques, les tonicardiaques, les antihypertenseurs, les antidouleurs, la contraception orale, lanesthsie, la chirurgie, la ranimation sont les preuves que quelque chose a chang depuis moins dun sicle. Chacun sera, un jour ou lautre, confront une pathologie qui ncessitera le recours une thrapeutique mdicamenteuse et en tirera un bnfice. Cette efficacit indniable fait que lon ne peut jeter la mdecine avec leau du bain et prner le retour la thriaque et aux tisanes Toutefois, il faut refuser que lefficacit
31. Cest moi qui souligne. 32. Ibidem p. 46.
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avre de nombre de thrapeutiques serve les errances et les abus. Les traitements de lhypercholestrolmie, du diabte, sont les exemples que jai dvelopps et qui illustrent ces dviances. Je nai pas couvert la totalit du problme, le chantier de la vrification des allgations thrapeutiques nest pas interdit au public . Cette efficacit de la mdecine entrane une banalisation de lacte de soin qui nest pas sans consquences sur la reprsentation que le sujet a de son propre corps, de la maladie et de la sant. Limportance du symbolisme et des rites diminue devant la posologie, ce qui entrane une dsindividualisation du corps au profit de limage dune mcanique standard. 10. Lefficacit thrapeutique a-t-elle tu Dieu ? Sans doute pas, la mort est toujours l, au bout du chemin, et avec elle le choix que lon fait. On peut toutefois penser que les victoires que la mdecine moderne remporte contre des affections autrefois mortelles changent le rapport de lindividu avec la proximit de la mort, et modifient la hirarchie de ceux qui se prsentent comme les mdiateurs entre lhomme et sa mort : prtres, sorciers, magiciens, enseignants et mdecins. Nous ne sommes plus dans la situation de Montaigne, qui crit que nous devrions penser plus souvent la mort, fut-ce la moindre piqre dune pingle. Il reste bien videmment quelques grands tueurs, mais les victoires de la mdecine, relles ou fausses (mais crues), font esprer leur recul. Par ailleurs, si la mort est toujours prsente, la souffrance a recul. Lhomme a toujours vcu avec la douleur, mais jamais il na pu la comprendre, lui trouver un sens : quy a-til de plus injuste que de subir la douleur ? Pourquoi accoucher dans la douleur, pourquoi souffrir la damnation parce
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quun calcul se coince la sortie du rein ou quune artre coronaire se bouche ? La rponse cette question tait jusqu maintenant du domaine de la religion : tu souffres car tu as pch , ou rjouis-toi de ta douleur car Dieu ta choisi pour tprouver Aujourdhui, avec la pridurale, le ktoprofne et la morphine, on peut calmer ce qui nest plus mise lpreuve ou punition, mais vnement de la matrialisation de la maladie. La matrise de la souffrance marginalise la ncessit des rponses sur son sens. 11. Une autre nouveaut : la prise en charge de la maladie par la socit Ce nest que rcemment que ltat sest investi dans la prise en charge des cots induits par la maladie, auparavant celle-ci se faisait par le biais des solidarits intrafamiliales, ou professionnelles, lorsquelles existaient. En 1793 la Convention dcrte : Lassistance du pauvre est une dette nationale , mais pour passer du principe la ralit il fallut environ un sicle et demi la France. La nomenclature Une des curiosits de notre systme dassurance maladie est davoir pendant longtemps pay guichet ouvert, cest-dire en faisant confiance la fois au patient et au professionnel de sant 33 quant la ralit des soins et leur adquation au regard de la pathologie en cause. Pour la mdecine de ville, chacun connat le circuit : le malade consulte, reoit une feuille de soins quil envoie la Scu, et cette dernire rembourse sans vrifier sans pou33. Au sens large de dispensateurs de soins : mdecins, paramdicaux, hpitaux, cliniques, laboratoires
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voir vrifier, car les indications figurant sur cette dernire sont plus que limites. Si bien que connatre la structure de la consommation mdicale, vouloir compter les pathologies les plus nombreuses ou les plus coteuses est illusoire. La situation a chang quelque peu ces dernires annes, sous linfluence des contraintes conomiques et du dficit croissant de la Scurit sociale. Des outils sont en cours dlaboration, mais il semblerait que lon tombe dans lusine gaz. Un des problmes est le mode de rmunration des praticiens libraux, qui se fait lacte actes dont ils sont, en partie, prescripteurs, faisant natre le soupon, et parfois un peu plus. Une des solutions serait srement de supprimer ce paiement lacte, de le remplacer par un ou des modes de paiement engendrant moins de suspicion, moins dinflation. Le dficit Le concept de dficit de la Scurit sociale est une autre curiosit de notre systme de soins. Qui a dit, qui, hormis quelque comptable, a pos quelque part que le budget de la Sant devait tre en quilibre ? Lingalit comptable entre les recettes et les dpenses peut tre d : soit une baisse des ressources, par diminution du nombre des cotisants (particuliers et entreprises) si le chmage augmente ou si les exonrations de charges sociales augmentent ; soit une augmentation des dpenses : rmunration des professionnels de sant salaris et libraux, augmentation du cot des prestations (mdicaments et actes techniques), dpenses dinvestissement. Sil existe une ingalit entre les deux plateaux de la balance, il me parat lger de sarrter au mot de dficit alors
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que lon devrait parler soit dallocations de ressources insuffisantes, soit de mauvaise utilisation de ces dernires. Les questions se poser sont les suivantes : jusqu combien la nation peut ou veut payer la sant de ses citoyens ? Quels sont les programmes de sant quil faut jeter, quels sont ceux quil faut garder ? Ne pas se poser ces questions, ne pas y rpondre, conduit accepter le fait que le drapage comptable devienne institutionnel. La gnration qui vient aura toutes les raisons den vouloir ses ans qui lui auront refil le bb des soins aux cots inquestionns et exponentiellement croissants, macrant dans le bain des dettes accumules. Le citoyen Depuis peu, lon constate une volont des pouvoirs publics de mettre, juste titre, leur nez dans les affaires de sant de chacun. Ltat, au sens large, intervient en posant des limites, en imposant des manires de faire. Cest une bonne chose quand on regarde cette norme bote noire quest le systme de soins, o lon met de largent et qui nous dit produire, en contrepartie, du soin, mais le fait dans une presque totale opacit. Mais je ne vois pas qui reprsente les intrts du particulier dans le dbat des orientations de la politique de sant publique. Je vois bien le lobbying des politiques, des mdicaux, des industriels du mdicament, des agroalimentaires, mais je ne sais pas qui reprsente le citoyen lambda, qui me reprsente, et cela me drange. Le poids conomique que reprsente la maladie est la justification de lintervention de ltat et devrait tre aussi
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celle de la prsence des citoyens payeurs dans les processus dcisionnels. 12. La prvention La ncessit de la prvention en matire mdicale simpose comme une vidence. Mais si la finalit avoue de la prvention mdicale est bien un mieux-tre de lindividu au sein de la collectivit, il semble quelle occulte une finalit moins avouable concernant une emprise de la collectivit sur lindividu : le prventif est aussi pouvoir de contrle des masses 34. Les choses ne sont donc pas aussi claires quil y parat et lon ne peut faire lconomie de la rflexion, dautant plus que lide de prvention est dj profondment enracine dans linconscient collectif. Lapproche de lide de prvention doit se faire sur plusieurs plans : celui de lefficacit de lacte de prvention sur lhistoire naturelle de la pathologie ; celui de limportance de la prvention dune pathologie dans le cadre plus global de la situation de lindividu ; quelle est lide de sant sous-jacente ? Lefficacit biomdicale de la prvention Cest le premier cercle, la premire condition que doit remplir une dmarche de prvention : ne pas tre de la poudre aux yeux. Nous avons dj vu que cela ntait pas toujours le cas Nous avons vu quelques actions de dpistage dont les effets positifs taient non avrs, minimes ou nuls, si bien que
34. Tir du rsum de la quatrime de couverture de : prvention. La revue Agora n 30, printemps 1994. Idologies de la
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parler de prvention dans ce cas tait un abus de langage. Vouloir imposer de telles actions est injustifi, et lindividu doit tre laiss libre de son choix. Faire de la publicit pour de telles actions est de liatrognie sociale. ct de ces dpistages abusifs, chacun est confront aux allgations de sant des produits de lagroalimentaire, aux soi-disant vertus thrapeutiques dadditifs coteux. Nous avons rapidement vu ce quil fallait en penser pour les strols/stanols, il faudrait un autre livre pour montrer et dmonter la dsinformation. Suvimax On doit aussi se pencher sur les grands courants qui traversent la conscience collective et qui parfois sy ancrent. On peut parler des cinq 35 fruits et lgumes quotidiens prns depuis Suvimax. Lorsque lon regarde les faits et les chiffres on saperoit, l encore, que le bnfice est, lchelle de lindividu, ngligeable. Tout dabord, les femmes ne tirent aucun bnfice de la prise supplmentaire de vitamines et produits apparents ; quant lhomme, il devrait les prendre pendant 666 annes pour avoir la certitude statistique dviter son cancer 36. Pour lindividu, ces rsultats sont drisoires. La mdiatisation de Suvimax, par contre, participe la mdicalisation de la vie, la consolidation de la Sant comme paradigme social. Son action pathogne est indniable. Les omga sont un autre symptme de cette socit malade de la prvention.
35. Voire 10. 36. Jai dvelopp un peu plus ma critique des rsultats de Suvimax sur mon site.
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Prvenus, donc en meilleure sant ? Rituellement, lors de chaque consultation, le mdecin coute le cur de son patient. Habituellement le sang scoule sans faire de bruit, mais parfois le praticien entend un souffle. Divers facteurs peuvent tre lorigine de ce souffle : une augmentation du dbit sanguin, une malformation cardiaque, un rtrcissement au niveau dun orifice cardiaque. Dans le temps , la constatation chez lenfant dun souffle au cur ltiquetait comme cardiaque et il tait, entre autres, interdit de sport. Je ne peux dater cette pratique mais je sais que ma mre, ne en 1926, fut de ces enfants tiquets cardiaques. lge adulte elle sen souvenait encore, en parlait parfois, prenant prtexte de cet antcdent pour viter certains efforts, expliquer certains essoufflements. Elle ne fut pas la seule se trouver interdite de bonne sant par cet acte finalit prventive. On connat maintenant linnocuit de la quasi-totalit des souffles cardiaques de lenfant. Lexamen mdical quinquennal dit de prvention est, lui aussi, un outil fort efficace pour coller une tiquette de malade des individus qui perdent leur sant en mme temps quils gagnent une hypercholestrolmie, des traces de sang dans les urines ou une inversion de formule 37, le tout pour un bnfice nul.
37. De plus, lexistence de cette institution a un effet ngatif sur lide que se fait le public de la prvention. Leffet dltre est double : en posant quil suffit de dtecter temps pour pouvoir ralentir ou stopper lvolution de toute pathologie, ce qui est loin dtre constant, en laissant penser que lon peut conserver une attitude nfaste tant quil ny a rien sur le bilan.
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La prvention dans lhistoire de lindividu Quel est le sens du discours de prvention cardiovasculaire : Arrtez donc de fumer pour un sujet qui vient de perdre son emploi 50 ans ? Le discours de prvention peut devenir un outil efficace de culpabilisation politique de lindividu, permettant la socit de se dfausser hypocritement. Prvenus, cest tout Pour les populations dfavorises, lacte de prvention est inutile sil nest pas accompagn de manire automatique dun accs total aux soins, ce qui nest pas le cas actuellement. Plus encore, la prvention mdicale nest quun lment accessoire dune sant qui dpend essentiellement des dterminants de base, extramdicaux. Prvenus donc coupables ? 38 Le discours de prvention doit aussi sintgrer dans une attitude sociale globale : si on laisse la porte du placard ouverte, il ne faut pas taper sur les doigts de lenfant qui drobe les confitures. Du discours de prvention, on glisse facilement la culpabilisation si lindividu prvenu ne respecte pas les conseils et tombe malade . Le Parlement vient de revenir partiellement sur la loi Evin en acceptant que le vin ne soit plus interdit de publicit, il est indniable que cela saccompagnera dune banalisation de la consommation de cette boisson 39. Il sera ensuite
38. Mieux vaut prvenir que gurir , N. Lasn, Agora n 30, p. 73. 39. Je ne me place pas ici dans une approche critique de la position des pro et des anti loi Evin (pour quil ny ait pas dambigut, je suis favorable la loi Evin), je veux dire que la publicit, avant mme dinciter, banalise lusage du produit quelle prsente.
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malhonnte de culpabiliser le buveur excessif qui naura pas cout le discours prventif mais prfr les images de la publicit. quoi cela servait-il de dire aux enfants que le Coca et les barres chocolates taient nocifs tant quon les mettait en vente dans les coles ? Prvenir ? Vouloir faire de lacte de prvention un paradigme mdico-social prsuppose que chacun partage la mme vision de la sant, que chacun pense que la sant est le but qui doit dicter sa manire de vivre, ce qui est incertain, cest le moins quon puisse dire. Vivre est un mlange de risques, dsirs parfois, accepts un peu plus, ignors le plus souvent par commodit, confort ou paresse. Autant le soin est peu contestable, autant lacte de prvention, qui nous promet (faussement le plus souvent, mais quimporte ici ce point !) un paradis que nous navons pas choisi, dont nous ne connaissons pas les bornes, et qui tend nous renvoyer une culpabilit incessante de pch par action ou par omission, doit tre regard dun il souponneux. La prvention fait de nous des malades alors que nous lignorions, nous oblige penser notre existence en fonction de rites : dpistage, surveillance et thrapie. Ceuxci sont morbides, nous rappelant sans cesse que nous sommes mortels, et addictifs de toujours plus de protection . 13. Revenir sur une dfinition de la sant, de la maladie y rflchir je ne pense pas que la sant, ni la maladie, puissent se rduire un aphorisme, une phrase joliment tourne. Je crains mme que ce genre de formulation ne soit
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rductrice dans ce quelle oublie et dans le simple fait quelle laisse penser que la dmarche soit possible. De manire ultime, la sant nest pas une formule, cest une question. La sant Au premier chef, cest lindividu qui se dclare ou non en tat de sant. Il ne saurait y avoir de sant sans rponse aux besoins fondamentaux de lindividu. Lon ne peut en exclure les valeurs morales de justice et dgalit, pour lesquelles tous les types dorganisation sociale ne sont pas, loin sen faut, quivalents Mais y faire entrer la notion de bien-tre social est une erreur. On ne saurait concevoir de sant sans une ducation correcte. Je dis bien correcte et non pas minimale ou primaire, il ne suffit pas de savoir lire, crire et compter. On ne saurait tre trop savant, on ne saurait avoir la tte suffisamment bien faite, et dans une moindre mesure, suffisamment pleine. Illich a partiellement raison : il ny pas de sant sans autonomie de lindividu. Chacun doit pouvoir accder aux lments qui lui permettront de se dcider quant lintrt de se traiter ou pas, de juger utile une dmarche de prvention. Ce nest pas laune de la conservation ou de la perte de la sant quhabituellement lindividu mesure ce quil fait ou veut faire. Vivre implique de manire invitable des souffrances physiques, psychiques et sociales, qui sont tolres par chacun en fonction des choix quil fait plus ou moins consciemment. La maladie est une souffrance physique et/ou psychique qui dpasse la capacit dacceptation de lindividu, cest le caractre intolrable de ce quil ressent qui lamne se dclarer en mauvaise sant.
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Il faut pouvoir tomber malade et sen relever, ce ne doit pas tre un luxe social. Le dsengagement progressif de la Scurit sociale dans le remboursement des soins implique que chacun ait une complmentaire sant qui puisse rembourser ce qui nest pas pris en charge par le rgime obligatoire. Labsence de cette complmentaire est un facteur de refus de soins chez des gens modestes qui ne peuvent payer la part restant leur charge du prix de la consultation ou des mdicaments ncessaires. Le mauvais remboursement des actes de spcialistes qui sont en secteur 2 40 est une limitation, parfois intolrable, la sant des patients, particulirement lorsque tous les mdecins dune mme spcialit dune ville sont dans ce secteur 2. Ce qui reste la charge des familles aprs une hospitalisation est parfois au-del de leurs ressources. Malheureusement, ces entraves au soin ncessaire sont en augmentation. Le travail est un lieu o la sant est menace, de manire parfois systmatique. Cest un domaine o la mdecine arrive bonne dernire dans lchelle des interventions efficaces pour maintenir la sant, bien aprs la confrontation sociale qui fixe les rgles (et le contrle social des infractions ces dernires). La place du discours de sant Lmergence du discours de sant comme lment prpondrant de la dynamique sociale est rendue possible par la diminution de limportance des idologies politiques et reli-
40. Secteur tarifaire o les mdecins peuvent ajouter au prix de base un supplment dfini comme devant tre pratiqu avec tact et mesure (un nombre certain de spcialistes en secteur 2 ne savent pas, lvidence, ce que ces mots signifient).
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gieuses classiques 41, affaiblissement auquel ledit discours a particip. Mais, linverse de ces idologies, la sant ne peut pas tre un lment de cohsion sociale, pour plusieurs raisons : la sant est une donne individuelle et non pas collective ; la sant est devenue coteuse car elle sappuie sur une mdecine chre qui fonctionne de manire (trs) peu rgule dans un groupe social aux ressources limites, ce qui en fait un paramtre qui divise le pauvre contre le riche, le vieux contre le jeune ; vouloir ne pas perdre sa sant ne donne pas de Sens la vie. Au total, le fait que la recherche (poursuite) de la sant soit rige comme une composante majeure du vcu me parat tre pathogne pour lindividu, explosif pour le groupe social. La sant est un concept deux niveaux, le premier est biomdical, le second politique. Lexplosion des connaissances et des possibilits du biomdical a pu faire penser que le politique tait superflu, mais il nen est rien : les pays riches, ceux o les besoins primaires sont satisfaits, ne reprsentent quune minorit de la population du globe, rendant un tel point de vue provincial ; il est ngatif de vouloir exporter aux autres pays ces techniques biomdicales dont lutilit ne leur est pas vidente, et liatrognie sociale certaine par accaparation de ressources limites, aux dpens des besoins de premire ncessit ; lhgmonie de la partie biomdicale dans la conception de la sant est parallle une augmentation des cots qui plombe les comptes des socits ;
41. Nous venons de voir que la nouveaut historique de lefficacit mdicale est un des lments ayant contribu faire reculer lidologie religieuse. Cette efficacit est aussi un facteur daffaiblissement du pouvoir politique : quel roi oserait encore, mme une seule journe, prtendre gurir les crouelles ; quel rgime politique se dclarerait suffisant assurer, par la seule vertu de son organisation, la sant de ses citoyens ?
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la justification de ces cots de plus en plus normes nest concevable quau moyen dune polarisation de la socit o les choses sont juges laune de lide de sant ; la tricherie, la dsinformation des citoyens est un phnomne majeur qui, prtextant la sant, utilisant les indiscutables succs de la mdecine, sert en fait la richesse du complexe mdico-industriel et de ses membres 42, compromettant moyen terme la viabilit des systmes de protection sociale ; cette dynamique des cots entrane dj, au sein des pays riches, des restrictions et lexclusion dune part croissante de la population laccs aux soins de premire ncessit. Il importe que soit raffirme la dimension politique de toute rflexion sur la sant. Les pistes que lon peut donner sont : lorientation du dbat de sant sur ses composantes primaires et la relativisation de la part biomdicale dans ce qui fait la sant ; lexamen de linformation biomdicale, incluant la publicit, par des instances ayant prouv leur indpendance ; la diffusion de cette information et des outils ncessaires sa lecture critique vers les mdecins, les citoyens et leurs reprsentants afin de permettre chacun de faire ses choix de manire claire ; la prsentation transparente aux citoyens des instances qui interviennent dans les choix de sant : agrment et prix des mdicaments, fixation des budgets hospitaliers la participation relle des citoyens correctement informs dans des confrences de consensus qui ne soient pas verrouilles par les mdecins 43.
42. Et des politiques qui y sont infods. 43. propos de la dmocratie participative, on peut lire larticle de J. Testard dans Le Monde diplomatique de fvrier 2005, p. 24 : Renouveau de la dmocratie participative. Lintelligence scientifique en partage .
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CONCLUSION
Ce travail fut une relecture critique des rsultats de la mdecine, en montrant les bnfices que lon pouvait rellement attendre des mdicaments dans les situations pathologiques emblmatiques que sont le diabte non insulinodpendant et lhypercholestrolmie. Nous avons vu que les rsultats cliniques des molcules censes traiter ces maladies sont extrmement modestes ; nous avons aussi constat que la prsentation des performances de ces mdicaments tait, dans lensemble, fallacieuse. Devant un tel tat de fait, il est logique de penser que la supercherie stend aussi dautres domaines de la thrapeutique. Lon ne peut viter dexaminer les prtentions de la mdecine pour dmler les situations o elle est utile lindividu de celles o elle prtend ltre alors quelle ne fait que servir les intrts financiers et de pouvoir du lobby mdico-industriel. Les ressources sont limites, et nous allons dans le mur. Si nous dsirons encore pouvoir nous soigner demain, il importe de faire le tri et de jeter les gadgets thrapeutiques coteux. Ce tri passera obligatoirement par une rflexion sur lide de Sant, ce concept devant tre dfini par les usagers, et non pas considr par chacun comme allant de soi. Ce tri continuera par llaboration des outils politiques et sociaux qui permettront de fixer des limites lhgmonie du paradigme sanitaire. Il se terminera enfin par la surveillance de la sphre mdicale pour viter quen son sein, ne naissent et perdurent des mensonges semblables ceux que nous venons dexposer
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TABLE DES MATIRES
Introduction ............................................................................ 11 Les dterminants de la sant .................................................. 15 Mdecine et science ............................................................... 39 Le dpistage............................................................................ 61 Formation initiale, formation continue.................................. 73 Les sources de linformation.................................................. 87 Les consensus, les recommandations .................................. 113 Le diabte non insulinodpendant ....................................... 123 Le cholestrol ....................................................................... 155 Les autres sujets que lon pourrait aborder ......................... 181 Linformation biaise ........................................................... 191 La Sant ................................................................................ 217 Conclusion............................................................................ 255
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Les ditions Mdias-Blinois

La facult de comprendre s'enracine dans la volont de dire non. Susan SONTAG.

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27. La sant en chiffres, dit par le CFES.

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1. Conjectures et rfutations. La croissance du savoir scientifique, 1985, p. 59-60.

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1. Instauration dun rgime, mise en route dune activit physique, etc.

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FORMATION INITIALE, FORMATION CONTINUE

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10. Les spcialistes aussi.

LES SOURCES DE LINFORMATION