INSPEKSI THORAX Pemeriksaan thorax saat statis dan dinamis terdiri dari pemeriksaan: 1.

Bentuk thorax, tulang dada, iga, sela iga, dan tulang belakang 2. Dinding thorax dan mammae 3. Pulsasi pada dinding thorax 4. Gerak dinding thorax saat pernafasan

Bentuk Normal: simetris, potongan melintang berbentuk elips, diameter anteroposterior:lateral= 5:7, sela iga tidak terlalu lebar/sempit, iga-iga tidak terlalu horizontal /vertical, angulus costae=70-90 Abnormal: -Thorax emphysematicus= barrel chest= thorax bentuk tong sela iga lebar, iga-iga horizontal, angulus costae>90, terdapat pada emphysema -Thorax paralyticus= pthisic chest thorax gepeng, sela iga sempit, iga vertical, scapula menonjol ke belakang, angulus sub costae<70, terdapat pada Tb paru -Thorax asimetris karena depresi pada satu sisi, terdapat pada atelektasis, fibrosis karena penonjolan sesisi, terdapat pada efusi pleura, pneumothorax -Bulging= voussure cardiaque penonjolan daerah precordium krn pembesaran jantung ketika masih muda, terdapat pada penyakit jantung congenital -Pectus carinatum= pigeon breast= chicken breast tulang dada menonjol seperti dada burung karena rachitis semasa kanak-kanak

-Pectus excavatum=funnel chest cekungan kedalam pada tulang dada bawah bisa karena rachitis, sering pada tukang sepatu tradisional. Dapat mengganggu hemodinamik peredaran darah paru atau dapat menyebabkan bising jantung pada auskultasi. -Rachitic rosary hampir semua perlekatan iga dengan rawan iga di dada membentuk benjolan sehingga menyerupai untaian biji tasbih di dada, terdapat pada rachitis -Scorbutic rosary tampak seperti untaian biji tasbih, terdapat pada penderita skorbut(defisiensi vit.C) -Harrisons sulcus/ grooves cekungan pada dinding thorax tempat melekatnya diafragma, terdapat pada rachitis, malnutrisi -Retraksi sela-sela iga atas waktu inspirasi fibrosis -Penggembungan sela-sela iga waktu ekspirasi obstruksi dengan mekanisme pentil pada bronchus -Broadbent= retraksi sela-sela iga terbawah sinkron dengan systole jantung, terdapat pada perikarditis kostriktiva, AI, TI -Kifosis abnormal jika berbentuk sudut(anguler)=gibbus, terdapat pada spondilitis Tb jika punggung lengkung seperti busur(arkuer), disebabkan karena osteoporosis -Skoliosis abnormal kebiasaan posisi buruk sejak kecil atau karena poliomyelitis, atau akibat trauma -Lordosis abnormal

karena hamil tua, ascites, atau tumor intra abdominal -Benjolan disekitar satu atau beberapa vertebrae karena abses perinefritik, atau abses spondilitis Tb -Kekakuan pergerakan tulang belakang, disebabkan spondilitis Tb atau HNP

Dinding thorax dan mammae -Kelainan kulit: spider nevi pada sirosis hati, kehamilan Roseole spot pada demam tifoid -Vena kulit: normal tidak melebar/menonjol, arah aliran darah dari umbilicus ke perifer. Bila melebar(dilatasi) dan menonjol serta berkelok-kelok terutama pada vena bagian tengah sedangkan aliran darah tetap, mungkin sirosis hati. Bila berdilatasi terutama sisi thorax arah aliran darah dari cranial ke caudal, kemungkinan obstruksi vena cava superior. Bila vena di sisi berdilatasi dengan aliran darah dari caudal ke cranial, mumgkin obstruksi vena cava inferior. -Ginekomastia: pada sirosis hati -Tumor pada mammae: jarang pada pria, pada wanita waspada keganasan -Mammae yang mengecil pada wanita; hirsutisme pada sirosis hati, pada usia lanjut

Pulsasi pada dinding thorax -Ictus cordis normal tampak pada sela iga V 1-2cm medial garis midclavikularis kiri dengan diameter kira-kira 2cm. Letak bergeser sedikit ke bawah saat inspirasi dalam, bergeser ke kiri/kanan pada saat berbaring pada sisi kiri/kanan, atau akibat efusi pleura, pneumothorax, fibrosis paru, atelektasis, tumor mediastinum, atau pada

scoliosis abnormal. Pada hipertrofi ventrikel kiri, ictus cordis bergeser ke lateral bawah. Pada hipertrofi ventrikel kanan, ictus cordis menghilang/ tak terlihat, tetapi tampak pulsasi nyata di bawah tulang dada/epigastrium yang berasal dari denyut ventrikel kanan. -Pulsasi abnormal di epigastrium mungkin disebabkan aneurisma aorta abdominalis, atau tumor didepan aorta abdominalis. -Pulsasi abnormal di sela iga II garis sternalis kanan dan di incisura jugularis sterni mungkin karena aneurisma aorta -Pulsasi abnormal di sela iga III kiri dekat sternum mungkin aneurisma atau dilatasi arteri pulmonalis.(1)

Gerak dinding thorax pada pernafasan Normal simetris, frekuensi 14-20 kali per menit, irama teratur, amplitudo sedang. -Pernafasan dangkal pada emphysema, pleuritis, efusi pleura -Pernafasan dangkal dan cepat pada decompensatio cordis -Pernafasan cepat dan dalam(Kussmaul) pada asidosis -Pernafasan Cheyene-Stokes pada decompensatio cordis kiri, keracunan opium atau barbiturat, uremia. -Pernafasan Biot pada kerusakan otak -Pada wanita saat bernafas gerak thorax lebih dominan(pernafasan thorakoabdominal), pada pria gerak perut lebih dominan(pernafasan abdomino-thorakal). Pada pria yang bernafas thorako-abdominal mungkin menderita paralysis diafragma, pada wanita yang bernafas thorako-abdominal mungkin terdapat kelainan dalam rongga dada atau dinding thoraxnya.(4)

Daftar Pustaka 1.hendarto 4. Maitre B, Similowski T, Derenne JP. Physical examination of the adult patient with respiratory diseases: inspection and palpation. Eur Respir J; 1995; p.1584-93.

PALPASI THORAX 1. Memeriksa dengan perabaan kelainan pada dinding toraks Jika ditemukan benjolan tetapkan besar kelainan, ukuran, lokasi , konsistensi, permukaansuhu, rasa nyeri pada perabaan, permukaan kulit, mudah atau tidak digerakkan dari dasarnya dan jaringan sekitar (5)

2. Gerak pernafasan Letakkan satu tangan pada tiap sisi dada. Minta pasien untuk bernafas dalam-dalam.Apakah gerakan tiap sisi berjalan secara sinkron baik dari segi waktu maupun perluasanya? Mulailah dengan menempatkan ujung kedua ibu jari pada prosesus xifoideus dengan jari-jari tangan dan tangan terentang pada kedua bidang bawah anterior paru-paru.Ulangilah ini di bagian posterior dan superior.(5)

3. Taktil fremitus Dipakai untuk memastikan terjadinya perubahan dalam densitas paruparu.Suara yang diucapkan secara normal menimbulkan resonansi yang dapat dipalpasi. Pakailah sisi ulnar jari ke lima atau telapak tangan pada tempat yang sama di atas tiap paru-paru dan mintalah pasien untuk mengucapkan tujuh puluh tujuh. Batas normal fremitus sangat luas tergantung pada habitus dan perkembangan otot. Pada orang yang sangat gemuk getaran tidak dapat mudah teraba karena dinding dada akan menghambat hantaranya. Pada orang yang

sangat kurus tiap bunyi yang sangat halus tampaknya mencapai jari yang meraba dada. Umumnya penurunan fremitus ditemukan dengan halangan hantaran gelombang bunyi. Cairan atau udara intrapleura khususnya merupakan halangan yang sangat kuat. Sebaliknya konsolidasi paru memperkuat hantaran, sehingga gambaran klasik pneumonia adalah peningkatan fremitus taktil vocal. Jika disertai obstruksi bronkus atau efusi pleura, fremitus dan intensitas bunyi nafas menurun.(5)

4. Thrill Thrill adalah sensasi getaran superficial yang teraba pada kulit diatas daerah turbulensi. Adanya thrill menunjukkan bising (murmur) yang kuat. Thrill paling baik diraba dengan menggunakan kepala tulang metacarpal, dan ditekankan dengan sangat ringan pada kulit. Jika memakai tekanan yang terlalu besar, thrill tidak akan dapat teraba(5)

5. Angulus costae Letakkan kedua telapak tangan pada sisi hemithoraks dengan ibu jari pada prosseus xiphoideus. Lalu ukur sudut angulus costae (5)

6. Ictus cordis Tentukan ictus cordis dengan cara inspeksi, kemudian raba ictus cordis dengan telapak tangan (biasanya pada ICS IV) (5)

DAFTAR PUSTAKA

5) Diagnosis fisik/ John W. Burnside, Thomas J . McGlynn ; alih bahasa, Henny .

Lukmanto.-Ed. 17.- Jakarta : EGC,1995.

PERKUSI THORAX Teknik melakukan perkusi yaitu dengan meletakan jari tengah tangan kiri datar pada dinding toraks(biasanya diletakan pada sela iga) kemudian pangkal kuku jari diperkusi (diketuk) oleh jari tengah tangan kanan yang digerakan pada sendi pergelangannya,lalu dengarkan bunyi yang ditimbulkan. Bunyi perkusi tympani ialah bunyi yang amat nyaring seperti mengetuk abdomen yang kosong.misalnya perkusi yang dilakukan pada pneumothorax. Bunyi perkusi hipersonor adalah bunyi perkusi yang kurang nyaring dibandingkan dengan bunyi tympani karena masih ada jaringan di dalam rongga yang penuh berisi dengan udara,misalnya pada paru yang mengalami emphysema. Bunyi perkusi sonor adalah bunyi yang kurang nyaring dibandingkan dengan bunyi hipersonor.merupakan bunyi perkusi pada dinding toraks dengan cavum pleura dan jaringan paru di dalamnya yang normal. Bunyi perkusi redup adalah bunyi yang kurang nyaring dibandingkan dengan bunyi bunyi sonor karena volume udara dalam jaringan paru berkurang misalnya karena terdapat infiltrat atau jaringan kosolidasi atau jaringan paru normal tapi cavum pleura berisi cairan(efusi)

Bunyi perkusi pekak adalah bunyi perkusi pada thoraks bila jaringan paru didalamnya tidak lagi berisi udara sama sekali,misalnya paru telah terisi tumor yang padat atau mengalami atelektasis.(1)

PERKUSI DADA DEPAN I memeriksa keadaan paru dan cavum pleura Dilakukan pada kedua hemitoraks perkusi secara sistematis dan simetris untuk membandingkan bunyinya. 1. Posisi pasien duduk dengan kedua tangan dipaha atau dipinggang dan berhadapan dengan pemeriksa

2. 3. 4. 5.

Lakukan perkusi secara dalam pada fossa supraklavikula kanan, kemudian selanjutnya lokasi perkusi bergeser kebawah sekitar 2- 3 cm, Begitulah Mintalah pasien untuk mengangkat kedua lengan untuk melakukan perkusi aksila Bandingkan getaran suara yang dihasilkan oleh perkusi. Bunyi perkusi sonor pada kedua hemithorax bearti kedua paru dan cavum pleura normal Bunyi perkusi redup,mungkin terdapat infiltrat tumor atau efusi pleura Bunyi perkusi pekak,mungkin karena adanya suatu tumor yang besar Bunyi perkusi hipersonor mungkin ada emphysema,pneumothorax kecil,atau adanya kavitas di paru Bunyi perkusi tymphani mungkin pneumothorax yang besar atau hebat.

lanjutkan kebagian dada kiri . seterusnya kebawah sampai batas atas abdomen dari atas kebawah di kanan dan kiri

II.menetapkan batas paru dan hepar Perkusi dilakukan dari atas ke bawah garis midclavikularis kanan.Normal,batas antara bunyi sonor (paru) dan redup(hati yang diliputi paru) adalah pada sela iga IV dan batas bunyi redup ke bunyi pekak (hati yang tidak diliputi oleh paru) adalah pada sela iga VI dalam keadaan ekspirasi. III.menetapkan batas paru dan lambung perkusi dari atas ke bawah pada garis axilaris anterior kiri dengan posisi pasien tegak,dan oerut kososng.Batas bawah paru (sonor) dan batas atas lambung(tympani) normalnya adalah sela iga VIII. IV.menetapkan batas jantung sebelah kanan Titik paling kanan jantung ditetapkan dengan perkusi dari arah lateral kanan ke medial sepanjang garis horizontal melalui titik yang terletak 2 jari di atas paru dan hepar.batas jantung kanan normal adalah pada garis sternalis kanan(titik perbatasan antar bunyi sonor ke redup pada sela-sela iga III,IV,dan V kanan tidak lebih lateral dari garis sternalis kanan)

V.menetapkan batas kiri jantung Perkusi dari lateral (garis axilaris anterior) ke medial sepanjang garis horizontal yang melalui titik 2 jari diatas batas paru lambung atau sepanjang sela iga V dan sepanjang sela iga VI.Pada keadaan normal batas antara bunyi sonor (paru) dan redup(jantung) adalah pada sela iga V 1-2 cm di sebelah medial garis midkalvikularis kiri. VI menetapkan batas atas jantung perkusi dari atas ke bawah mulai dari sela iga II pada garis sternalis kiri.Normal,peralihan dari sonor ke redup pada sela iga III. PERKUSI DADA BELAKANG VII menetapkan batas bawah paru di belakang Perkusi pada garis scapularis kiri dan kanan.Perubahan bunyi sonor ke redup/pekak merupakan batas paru bagian bawah.Pada keadaan normal bagian bawah paru kiri setinggi vertebra thorakalis XI,sedangakan bagian bawah paru kanan setinggi vertebra thorakalis X.(1) AUSKULTASI THORAX Pemeriksaan Paru Anterior(3) Posisi pasien berbaring terlentang kemudian meminta pasien untuk bernafas dengan mulut Pemeriksaan dilakukan dari sisi ke sisi untuk membandingkan suara di kedua sisi Mendengarkan suara nafas normal (3) Suara nafas tracheal o Intensitas: sangat keras o Tinggi nada: sangat tinggi o Rasio I : E = 1 : 1 o Deskripsi: kasar

o Terdengar di atas trakea (daerah leher)

Suara nafas bronchial o Intensitas: keras o Tinggi nada: tinggi o Rasio I : E = 1 : 3 o Deskripsi: tubular o Terdengar di atas manubrium

Suara nafas bronkovesikular o Intensitas: sedang o Tinggi nada: sedang o Rasio I : E = 1 : 1 o Deskripsi: berdesir tetapi tubuler o Terdengar di atas bronkus utama (linea sternalis ICS I dan II)

Suara nafas vesicular o Intensitas: lemah o Tinggi nada: rendah o Rasio I : E = 3 : 1 o Deskripsi: berdesir lemah o Terdengar di sebagian besar paru perifer

Pemeriksaan Paru Posterior (3) Didengarkan pada bagian punggung Posisi pasien duduk dan bernafas melalui mulut Stetoskop diletakkan pada lokasi yang sama dengan perkusi punggung Pemeriksaan dilakukan dari sisi ke sisi untuk membandingkan suara di kedua sisi

Mendengarkan suara nafas tambahan Crackles (atau Rales)(2) o Diskontinu o Intermitten, nonmusical, dan singkat o Crackles halus: Halus, nada tinggi, dan sangat singkat o Crackles kasar: Agak kasar, nada rendah dan singkat

Mengi(2) o Kontinu o Musical, panjang (tetapi tidak menetap selama siklus pernapasan) o Relatif bernada tinggi dengan kualitas desis atau lengking

Ronkhi(2) o Kontinu o Musical, panjang (tetapi tidak menetap selama siklus pernapasan)

o Nada suara relatif rendah dengan kualitas suara dengkur

Krepitasi(1) o Bunyi seperti suara gesekan rambut o Berasal dari cairan dalam alveolus o Biasanya hanya terdengar pada akhir inspirasi

Pleural friction rub(1) o Disebabkan karena gesekan antara kedua permukaan pleura yang menjadi kasar misal akibat peradangan. o Terdengan sepanjang inspirasi dan ekspirasi o Dapat terdengar di bagian basal paru

Suara nafas abnormal(1) Suara nafas tracheal, bronchial dan bronkovesikular terdengar tidak pada tempatnya. Hal ini dapat terjadi karena bronkhiolus mengalami infiltrasi/konsolidasi. Suara nafas vesikuler memanjang. Hal ini terjadi karena lumen bronkus/bronkhiolus mengalami penyempitan. Suara nafas terdengan lemah. Hal ini dapat terjadi pada efusi pleura, emfisema, pneumotorax atau obstruksi bronkus. Suara nafas mengeras. Hal ini terjadi karena adanya infiltrat pada paru dan ateletaksis paru akibat kompresisedangkan lumen bronkus tetap terbuka. Suara nafas amforik. Bunyi menyerupai tiupan pada botol kosong. Terjadi bila terdapat kavitas besar yang berhubungan terbuka dengan suatu bronkus.

Suara nafas cog-wheel, yaitu suara nafas yang tersendat-sendat. Terdapat pada pleuritis adhesiva karena alveolus mengembang tidak serentak dan bersamaan saat inspirasi.

Suara nafas metamorphosing, yaitu suara inspirasi yang mendadak berubah dari halus menjadi kasar. Terdapat pada sumbatan bronkus/bronkiolus yang mendadak lepas.

Suara nafas asthmatic, yaitu ekspirasi yang memanjang disertai wheezing.

Pola pernapasan abnormal(3)

Pemeriksaan Jantung Mendengarkan bunyi jantung I dan II Bunyi jantung I(1) Terdengar di area katup mitral terletak di garis midklavikula sinistra intercostae V dan katup trikuspidal terletak di garis parasternal sinistra intercostae IV o Melemah pada: Fibrosis katup mitral Infark miokard

Emfisema Efusi pericardial/pleura kiri

o Mengeras pada: MS/TS Takikardia Blokade jantung Hipertiroidisme Anemia Demam rematik akut

Bunyi jantung II(1) Terdengar di area katup aorta terletak di garis sternalis dextra intercostae II dan katup pulmonal terletak di garis sternalis sinistra intercostae II o Melemah pada: Hipotensi Shock Fibrosis katup semilunar Emfisema Pulmonal stenosis

o Mengeras pada: Setelah aktifitas Hipertensi sistemik Hipertensi pulmonal

Bunyi jantung tambahan(1)

Splitting o Apabila katup mitral dan tricuspid tidak menutup secara bersamaan. Fisiologis jika terdengar saar inspirasi dan patologis jika terdengar saat ekspirasi

Bunyi jantung III o Terdengar rendah di daerah mitral dan pantulan vibrasi ventrikular dihasilkan oleh pengisian ventrikel ketika diastol BJ III mengikuti BJ II o Mungkin disebabkan oleh aliran darah dari atrium ke ventrikel sangat cepat, misal pada hipertiroidisme, anemia dan MI. juga pada kelainan miokard, missal hipertrofi atau dilatasi, peradangan atau fibrosis.

Bunyi jantung IV o Bunyi yang terdengar rendah di atas daerah mitral, disebabkan oleh tekanan untuk mengisi ventrikel pada diastol yang lambat, karena meningkatnya tekanan diastol ventrikel.

Opening snap o Terdengar tepat setelah BJ II dengan nada yang lebih tinggi. Dapat terdengar pada penderita MS yang telah mengalami fibrosis

Bunyi ejeksi (ejection sound) o Terdengar setelah BJ I dengan nada tinggi. Disebabkan oleh distensi tiba-tiba pada aorta atau arteri pulmonalis yang patologis.

Klik sistolik (systolic click)

o Terdegar ditengah fase sistolik. Umumnya tidak mempunyai makna patologik.

Bising Jantung(1) Terjadi karena aliran darah dalam jantung menjadi turbulen sehingga menimbulkan getaran Dibedakan menjadi: Murmur sistolik o Pansistolik murmur Apabila pada fase sistolik katup atrioventikular menutup tidak sempurna. Terdapat pada MI o Ejection sistolik murmur Apabila pada fase sistolik katup semilunaris membuka tidak sempurna. Terdapat pada AS, PS Murmur diastolic o Early diastolic murmur Apabila pada fase distolik katup semilunaris menutup tidak sempurna. Terdapat pada AI, PI o mid diastolic murmur Apabila pada fase diastolik atrioventikular membuka tidak sempurna. Terdapat di MS Pericardial friction rub o Terdengar seperti bunyi sepatu kulit yang masih baru karena permukaan pericardium parietal dan visceral menjadi kasar dan pada pergesekan waktu systole dan diastole jantung menimbulkan bunyi.

o Terdapat pada perikarditis.

Daftar Pustaka 3. Swartz, Mark H. Buku Ajar Diagnosis Fisik: teknik auskultasi. EGC; 1995; p. 170175.