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EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 19

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Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent Childhoods ankle sprains


P. Chrestian, P. Sarrat *, M. Cohen
Clinique de la Rsidence du Parc, B.P. 85, rue Gaston-Berger, 13010 Marseille, France

MOTS CLS Entorse de la cheville ; Entorse de la cheville, enfant ; Entorse de la cheville, principes thrapeutiques ; Entorse de la cheville, chirurgie ; Semelles

Rsum Longtemps nie dans sa ralit, ou confondue avec le dcollement piphysaire de lextrmit infrieure de la fibula, lentorse de la cheville, par sa frquence et sa banalit, occupe dsormais une place centrale dans la pathologie traumatique de lenfant et de ladolescent. Son volution est bnigne si des principes thrapeutiques initiaux rigoureux sont appliqus : pltre, rducation si ncessaire et correction des vices architecturaux du pied. Cependant, ce tableau classique volue se modifie du fait des modifications sociologiques (pratique sportive prcoce), et des modifications du corps de lenfant (augmentation de taille, obsit) qui aggravent le pronostic de ces lsions. De nouvelles indications thrapeutiques doivent tre envisages : la place du traitement chirurgical dont il faut parfaitement dfinir les principes et la ralisation. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Ankle sprain; Ankle sprain, childhood; Ankle sprain, therapeutic principles; Ankle sprain, Surgery; Orthopedic insoles

Abstract For a long time, ankle sprains were confused with epiphyseal fractures of fibula and their existence was denied. Nowadays, a significant growth of that pathology is observed : therefore ankle sprains occupies a major place in the traumatic pathology of children and teenagers. Prognosis is usually favourable if an adapted initial therapy is applied including casts, reeducation (if necessary) and orthopedic insoles. At the moment, the classical presentation of this pathology is modified by sociocultural events (precocious and intensive sports fencing) and by changes in the childrens body (increasing in size and obesity). In that conditions, the ankle sprains prognosis is worse and surgery is frequently required. Surgical approach with specific indications is discussed ; operatory techniques appropriated to children are described. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Lentorse de la cheville de lenfant et de ladolescent est une pathologie trs frquente. Il sagit dune atteinte traumatique plus ou moins tendue du complexe capsuloligamentaire de la cheville. Sa ralit anatomique a longtemps t nie car elle a t confondue avec le dcollement piphysaire de
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : psarrat@hopital-saint-joseph.fr (P. Sarrat). 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/S1762-567X(03)00006-5

lextrmit infrieure de la fibula dont la manifestation clinique est quasi identique. Son incidence est en constante augmentation du fait de la pratique intensive des sports de glisse (ski, roller, surf) et de contact (rugby, football, hand-ball) par des enfants de plus en plus jeunes et avec un matriel souvent inadapt. Si elle nest pas traite avec efficacit, elle gnrera un vritable handicap sportif avec la sensation dune instabilit et dune inscurit fonctionnelle lors de la marche et de la course.17

2 Limmense majorit des cas ne ncessite quun traitement orthopdique bien conduit. Un petit nombre doit tre opr, cest ce qui constitue laspect novateur de la question. Qui doit-on oprer et comment ? Nous envisagerons : quelles sont les particularits anatomiques et volutives de lentorse de la cheville de lenfant et de ladolescent ? les aspects cliniques ; les aspects thrapeutiques.

P. Chrestian et al.

Particularits anatomiques et volutives de lentorse


Complexe capsuloligamentaire de la cheville (Fig. 1A, B)
La cheville est une structure en croissance avec un cartilage physaire au niveau de la fibula et un cartilage physaire au niveau du tibia. La fusion des cartilages signe larrt de la croissance et le passage lge adulte. La chirurgie devra viter de lser les structures de croissance. Les ligaments latraux de la cheville sinsrent au-dessous des structures de croissance. Les ligaments sont extrmement laxes durant la priode prpubertaire, ce qui fait trs souvent confondre lentorse et lhyperlaxit durant cette priode. La capsule sinsre sur tout le pourtour articulaire lgrement en dessous des cartilages. Elle est en continuit avec le prioste.

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Mcanismes de constitution de lentorse


Ils sont en tout point semblables ceux de ladulte dans un mcanisme dinversion le plus souvent, le mcanisme dversion tant plus rare. Les lsions les plus graves sont dues des chutes dans un trou profond, lenfant poursuivant sa course. Elles peuvent survenir ds lge de 8 ans.
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Figure 1 Anatomie des ligaments latraux de la cheville ; leur disposition par rapport au cartilage de conjugaison. A. Face. B. Profil. 1. Ligament calcanofibulaire ; 2. ligament talofibulaire antrieur.

Lsions observes
Lentorse se dfinit comme une lsion plus ou moins tendue du complexe capsuloligamentaire. Atteintes ligamentaires : llongation : la continuit nest pas altre ; la rupture en plein corps est exceptionnelle ; la dsinsertion du point dattache osseux se fait le plus souvent chez lenfant partir de la fibula sous la forme dcaille osseuse ; enfin, cas particulier : la dsolidarisation de los sous-fibulaire partir de lextrmit inf-

rieure de la fibula laquelle il est li par une syndesmose. Cet os sous-fibulaire est le point dinsertion du ligament talofibulaire antrieur mais aussi du ligament fibulocalcanen moyen. Latteinte capsulaire se manifeste par un vritable dcollement priost au niveau de la face antrieure du tibia, si le traumatisme est important (Fig. 2).

Cintique volutive des lsions


La cicatrisation des lsions ligamentaires et capsulaires se fait en 21 jours.

Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent

Aspects cliniques
Dans le cadre de lurgence : entorse aigu
Linterrogatoire devant cette cheville augmente de volume et douloureuse sefforce de prciser le mcanisme lsionnel et lexistence dpisodes antrieurs comparables. Lexamen clinique initial se borne rechercher une douleur en avant et sous la mallole fibulaire diffrenciant ainsi le dcollement piphysaire. La recherche de mouvements anormaux doit se faire avec prudence. La radiographie de face, de profil et de trois quarts de la cheville a pour but de prciser : sur la face : un largissement du cartilage fibulaire signant le diagnostic de dcollement piphysaire ; sur le trois quarts : lexistence dune caille osseuse (Fig. 3) ; recherche dune ventuelle impaction ostochondrale du dme talien. Ce premier bilan indispensable tant effectu, il est ncessaire alors pour lenfant : de le calmer en administrant des antalgiques ; de limmobiliser avec interdiction dappui en ralisant une attelle pltre ; dutiliser des antidmateux et de prendre toutes les prcautions trophiques. Huit jours aprs, on enlve le pltre et on peut reconduire lexamen qui sera alors plus prcis, davantage orient vers la recherche de mouvements anormaux. Une botte pltre sans autorisation dappui sera applique pour 15 jours supplmentaires. Au dpltrage, la mobilit sera rvalue. Une rducation brve et intense ne sera prescrite

Figure 2 La distension capsulaire est lorigine de la rcidive de lentorse.

Dans le cadre dune distension capsulaire svre avec un dcollement priost tibial, la cicatrisation ne se fait pas ad integrum. Il persiste une poche capsulaire antrieure lorigine de linstabilit. La capsule articulaire devient alors trs laxe, samincit et perd toute sa valeur mcanique. En cas darrachement osseux de lextrmit de la fibula, la petite caille osseuse va crotre pour son propre compte (rappelons quelle est solidarise lappareil ligamentaire). Ce no-os est douloureux et vient alors se coincer entre la joue du talus et la fibula entranant des blocages articulaires fugaces, dautant plus volontiers quil existe une hyperlaxit associe.

Nosologiquement, diffrenciation entre entorse et fausses entorses


Linstabilit constitutionnelle due une hyperlaxit gntique ou prpubertaire entrane un syndrome dhypermobilit de linstabilit acquise post-traumatique. Linstabilit de la cheville symptme autonome peut sinscrire dans un autre contexte pathologique : brivet du tendon dAchille ; varus du calcanus statique ou dynamique. Fondamentalement diffrente de lentorse de ladulte, lentorse de lenfant et de ladolescent est plus une entorse antrieure quune entorse latrale. Cest une entorse volutive entranant des rpercussions statiques sur le pied en majorant des lsions prexistantes (plat valgus).

Figure 3 Le clich de trois quarts objective une caille osseuse.

4 quen cas de douleur manifeste ou de signes vidents de pusillanimit. Elle aura pour but de restaurer les amplitudes articulaires et damliorer le schma corporel.

P. Chrestian et al. de faire le diagnostic des autres entorses ligamentaires, en particulier en regard du ligament tibiofibulaire distal ou au niveau de la mdiotarsienne (interligne de Chopart) ; enfin, de dceler les fractures occultes sur le bilan radiographique initial (fibulaires en particulier). Sa place naissante reste cependant encore dfinir par des corrlations cliniques et arthroscanographiques. Arthroscanner talocrural Son indication chez lenfant au-dessus de 6 ans ou ladolescent est plus rcente. Il est rserv au bilan propratoire des instabilits douloureuses chroniques depuis plus de 6 mois. Il comporte trois temps. Un temps radiographique conventionnel la recherche dune lsion osseuse, soit du dme talien, soit de lextrmit infrieure de la fibula. Il ncessitera, aprs les clichs standards, un temps dynamique en varus forc de face (Fig. 4A, B), et un tiroir antrieur dans le plan sagittal la recherche dune laxit articulaire. Cette tude, si elle est positive, doit tre comparative pour tre significative et liminer une instabilit constitutionnelle. En cas de prsence dun os sous-fibulaire, on analysera lexistence ou non de sa mobilit en recherchant un diastasis interfibulo-sous-fibulaire, en particulier sur lincidence de face en stress (Fig. 5, 6). Un temps arthrographique par ponction antrolatrale en rotation mdiale dgageant linterligne talofibulaire. Il permet dapprcier le volume articulaire, lexistence dune brche capsulaire en gnral latrale, voire lopacification de gaines tendineuses, physiologique (gaine du flchisseur propre de lhallux), ou pathologique (gaine des fibulaires). Un temps scanographique complmentaire ralis si possible avec des appareils de dernire gnration avec multibarrettes en coupes submillimtriques permettant une acquisition trs rapide pour viter les artefacts cintiques. Celui-ci est en gnral ralis dans le plan axial, la jambe en extension et le pied flchi 90 avec un filtre osseux et comporte secondairement des reformatages sur une console de traitement dimage, multiplanaires dans les deux autres plans de lespace, complts par dautres reconstructions avec des filtres parties molles pour tudier les structures tendineuses et le ligament en haie dans le sinus du tarse. Il permet danalyser : le volume articulaire et retrouve trs frquemment, dans les lsions chroniques, une distension capsulaire antrieure importante (Fig. 7) ;

En dehors du cadre de lurgence : entorse rcidivante


Interrogatoire Linterrogatoire sefforcera de prciser : limportance du ou des traumatismes initiaux (paradoxalement, ils sont souvent oublis ou minimiss) ; les ventuels traitements appliqus lors de ces traumatismes ; lexistence dentorses rptitives dont on sefforcera de noter le ct et le nombre. Examen clinique Lexamen clinique recherchera : les points douloureux primallolaires, taliens puis au niveau de la totalit du pied (base du cinquime mtatarsien) ; les mouvements anormaux et notamment le ballottement astragalien en relchant le triceps, soit en mettant un coussin sous le genou, soit plus facilement lexamen du malade se faisant plat ventre, le genou flchi. On met alors en vidence un tiroir antrieur du bloc talocalcanen et les mouvements latraux externes avec un choc talien ; lexamen se compltera par un examen rgional : de tout le pied avec une recherche des mobilits analytiques du pied ; des raideurs segmentaires du triceps et des ischiojambiers ; lexamen gnral : le membre controlatral, la symtrie des lsions orientera vers une instabilit ; les membres suprieurs : test dhypermobilit du pouce ; lexamen la marche et la course visualisera lattaque du pas, le varus ou le valgus calcanen ; la marche sur la pointe des pieds montrera la fixit calcanenne signant la synostose du tarse ; quelques tests valueront la coordination et le schma corporel. Explorations complmentaires chographie Elle permet danalyser le plan ligamentaire latral et de faire le diagnostic positif et topographique des lsions. la phase aigu, elle permet de : voir la distension capsulaire antrieure du fait de lpanchement intra-articulaire ; dliminer une pathologie aigu des tendons fibulaires ;

Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent

Figure 5 Radiographie dune cheville droite de face en position neutre. Os sous-fibulaire surnumraire.

Figure 6 Mme patient de face en varus forc. Diastasis entre la mallole fibulaire et los sous-fibulaire en position de stress.

Figure 4 Radiographie dune cheville gauche. A. De face avec varus forc. Diastasis talocrural unilatral. B. De profil. Subluxation antrieure du talus.

le plan ligamentaire essentiellement collatral latral mais aussi mdial. On individualise facilement ltat des faisceaux tibiofibulaire antrodistal, talofibulaire antrieur (Fig. 8), fibulocalcanen, le faisceau talofibulaire postrieur tant en gnral toujours respect ; le ligament en haie au sein du sinus du tarse doit faire partie dune exploration systmatique ; lexistence dune opacification de la gaine tendineuse des fibulaires signe une rupture du faisceau moyen fibulo-calcanen ;

Figure 7 Arthroscanner de cheville droite en coupe axiale. Distension capsulaire antrieure.

lexistence dun os sous-fibulaire, fragilisant le plan ligamentaire collatral latral avec une dhiscence capsulaire interfibulo-sous-fibulaire ; le faisceau talofibulaire antrieur sinsrant la face antrieure de los sous-fibulaire pouvant tre respect (Fig. 9, 10) ;

P. Chrestian et al.

Figure 10 Arthroscanner de cheville droite en coupe coronale. Brche capsulaire avec fuite du produit de contraste entre la mallole fibulaire et los sous-fibulaire. Figure 8 Arthroscanner de cheville gauche en coupe axiale. Aspect normal du faisceau talo-fibulaire antrieur du plan collatral latral avec fermeture du rcessus articulaire antrolatral pr-fibulaire.

Figure 11 Arthroscanner de cheville droite en coupe axiale. Corps tranger intra-articulaire au niveau du rcessus antrolatral. Figure 9 Arthroscanner de cheville droite en coupe axiale. Faisceau talofibulaire antrieur normal sinsrant la partie antrieure dun os sous-fibulaire.

la prsence ou non de corps tranger intraarticulaire correspondant le plus souvent une squelle darrachement ostochondral de la face mdiale de la mallole fibulaire (Fig. 11, 12, 13) ; ltat du revtement chondral du dme talien, lment dterminant dans la rcupration ou non dune cheville indolore ;

lexistence dune pathologie associe : ostochondrite du dme talien, synostose ou synchondrose du tarse postrieur. Larthroscanner est donc un examen faiblement invasif dont la ralisation systmatique dans les instabilits chroniques de lenfant a permis de dcrire les particularits anatomiques de lentorse de lenfant et son mcanisme physiopathologique. Imagerie par rsonance magntique (IRM) Celle-ci est dindication plus courante chez ladolescent, mais de ralisation plus difficile chez lenfant du fait de la longueur des temps dacquisition.

Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent

7 latral en particulier en prsence dun os sousfibulaire. Quant larthro-IRM, de ralisation plus rcente, il est prfrable chez lenfant de continuer pratiquer un arthroscanner compte tenu dun temps dacquisition beaucoup plus rapide et dune meilleure rsolution de limage.

Aspects thrapeutiques
Dans le cadre de lentorse aigu
Le traitement orthopdique rigoureux doit tre appliqu : attelle pltre 8 jours transforme ensuite en botte pltre 15 jours supplmentaires sans appui. Au terme de ce dlai dimmobilisation, rducation si ncessaire et correction podo-orthtique des troubles architecturaux des pieds.

Dans le cadre de lentorse rcidivante, chronicise


Traitement conservateur IL doit dabord tre propos durant 6 mois. Il comprend : une prescription dtaille de rducation sinspirant des principes de ladulte mais axe davantage sur le schma corporel et la rducation ; elle nexcdera pas 20 30 sances ; une prescription dorthses plantaires moules adaptes est trs utile en cas de vice morphologique bien identifi (varus, valgus dynamique) ; elles augmentent la stabilit. Ce nest quau terme de cette priode quil est lgitime de discuter une indication opratoire qui reposera sur : la rptition des pisodes dentorse ; linvalidit sportive ; la motivation de lenfant pratiquer un sport et son acceptation des contraintes thrapeutiques. Chirurgie Le principe est de retrouver la stabilit articulaire, en rduisant la poche capsulaire et en renforant le plan capsuloligamentaire avec des matriaux fibreux de proximit immdiate. La conduite de lintervention comprend un temps dexploration, un temps de rparation, un temps de fermeture. Temps dexploration Profitant de lanesthsie, on confirme lexistence et limportance de mouvements anormaux.

Figure 12 Mme patient. Arthroscanner en coupe coronale. Visualisation du corps tranger intra-articulaire dans le rcessus antrolatral.

Figure 13 Pice opratoire du mme patient. On notera limportance et le volume de la pice rsque.

Elle ncessite des squences en pondration T1 (structure osseuse) et T2 (effet arthrographique) dans les trois plans de lespace. Elle permet : dtudier le plan ligamentaire collatral avec une bonne visualisation des trois faisceaux du plan latral ; de rechercher lexistence de lsions tendineuses avec, en cas de tnosynovite de la gaine des fibulaires, une forte suspicion de lsion associe du faisceau fibulo-calcanen latral ; de vrifier ltat de los sous-chondral et en particulier du dme talien. Cependant, du fait de labsence dinjection intra-articulaire de produit de contraste, il est plus difficile dapprcier le degr de distension capsulaire, lexistence ou non de corps tranger intraarticulaire, ltat du plan ligamentaire collatral

8 Le choix de la voie dabord : soit prfibulaire, soit rtrofibulaire avec un risque cutan, soit plus volontiers arciforme. Dgagement de la capsule articulaire et apprciation de sa valeur mcanique qui apparat le plus souvent pellucide. Arthrotomie : ablation de corps trangers ou du fragment dtach de la fibula. Exploration du ligament fibulocalcanen, soit en dcollant la gaine des proniers, soit en ouvrant le feuillet antrieur et postrieur de la gaine. On apprcie alors son degr de distension, il nest jamais rompu. Temps de rparation Il va sefforcer de restaurer les insertions ligamentaires et la valeur mcanique de la capsule articulaire. Si la capsule est de bonne qualit, on ralise une suture en paletot appuye sur la margelle antrieure du tibia et de la fibula en saidant de points dancrage ; sil existe un fragment osseux dtach en avant et la pointe de la fibula : soit le fragment est suffisamment volumineux et on peut le refixer (aprs avivement des surfaces) laide dune vis ou dune broche, soit le fragment est de petite taille, il faut alors soigneusement lenlever en pargnant au maximum les structures ligamentaires de manire les refixer sur la pointe de la mallole ; si la capsule est de mauvaise qualit, il faut rechercher proximit des lments de renforcement pour crer une fibrose secondaire garant de la solidit. Le prioste : cest un bon lment de solidit (Fig. 14). Il ne sossifiera pas si on le retourne soigneusement. Il faut respecter la virole prichondrale lors de son prlvement. On peut utiliser le prioste prtibial ou le prioste fibulaire ou les deux, il vaut mieux ne pas lutiliser avant 10 ans. Le rtinaculum des extenseurs est devenu notre moyen de renforcement prfrentiel, un prlvement partiel de celui-ci naltre pas la fonction des extenseurs. Si le ligament fibulocalcanen est distendu, il faut le retendre en remontant son insertion sur la mallole fibulaire en creusant une tranche dans celle-ci la pointe sans altrer le cartilage. Lessentiel est de ne pas avoir une attitude fige et de sadapter aux circonstances anatomiques locales et de savoir associer les diffrents procds. Temps de fermeture Il apparat comme fondamental du fait de la fragilit de la peau dans cette zone. Lhmostase doit

P. Chrestian et al.

Figure 14 Possibilits offertes par les prlvements priosts.

tre trs minutieuse, la fermeture cutane se fait sans tension sur un drain de Redon. Un pltre termine lintervention. Il sera renouvel au 8e jour pour une dure de 45 jours : 21 jours sans appui, 21 jours avec appui. Le traitement postopratoire retrouve les deux volets rducatif et podo-orthtique avec un rapprentissage du geste sportif. Temps complmentaires Ils sadressent la causalit de lentorse : brivet du tendon dAchille (rtraction de laponvrose des jumeaux) ; pieds creux (correction par ostotomie du calcanus) ; pieds plats (arthrorise sous-talienne).

Conclusion
Lentorse de la cheville de lenfant et de ladolescent se banalise. Il faut avoir son sujet une attitude bien dfinie. La chirurgie, si elle est bien indique et ralise, limine la phase de handicap sportif et transforme la vie sociale de ces enfants. Lobsit infantile illustrant la disproportion entre masse corporelle et rsistance des matriaux biologiques, ligaments et os, va contribuer au dveloppement de cette pathologie.

Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent

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4. 5. Marsh JS, Daigneault JP. Ankle injuries in the pediatric population. Curr Opin Pediatr 2000;12:5260. Raatikainen T, Putkonen M, Puranen J. Arthrography, clinical examination and stress radiograph in the diagnosis of acute injury to the lateral ligaments of the ankle. Am J Sports Med 1992;20:26. Rodineau J, Saillant G. Les lsions ligamentaires rcentes du cou-de-pied de la prono-tibiale infrieure la mdio-tarsienne. Paris: Masson; 1996. Vahvanen V, Westerlund M, Nikku R. Lateral ligament injury in children. Follow-up results of primary surgical treatment. Acta Orthop Scand 1984;55:2124.

Rfrences
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Dossier du patient en pdicurie-podologie Medical records in chiropody


M-C. Autrusson (Pdicure-podologue, cadre de sant) *,1, D. Perrein (Masseur-kinsithrapeute, pdicure-podologue, cadre de sant) 2
cole franaise dorthopdie-massokinsithrapie, 118 bis, rue de Javel, 75015 Paris, France

MOTS CLS Dossier du patient ; Pdicurie-podologie ; Pratiques cliniques ; Recommandations

Rsum La mise au point du dossier du patient en pdicurie-podologie sinscrit dans les objectifs gnraux de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES). Cette dernire dveloppe des outils et mthodes pour les praticiens de sant favorisant une dmarche de qualit auprs des usagers du systme de sant. Ce dossier constitue un rfrentiel construit partir de bases mthodologiques rigoureuses. Il reprsente un modle qui sera dclin en fonction des domaines dactivit du praticien. Cette formalisation du suivi du patient facilite la communication des donnes cliniques, diagnostiques et thrapeutiques dans les prises en charge pluridisciplinaires. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Medical records; Chiropody-podiatry; Clinical practices; Recommendations

Abstract Working-out of Medical records in chiropody lies within the general objectives of Accreditation and Evaluation in Health National Agency. The latter develops tools and methods for the health practitionners predisposing a quality approach to the users of health system. It makes up a system of reference built on rigourous methodological basis. This record represents a design which will be available versus activity fields of practitionner. It formalizes the follow-up of the patient and makes easier the communication of clinical, diagnostic and therapeutic data in the pluridisciplinary medical expenses. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Par leur champ de comptences, les pdicurespodologues sont des acteurs part entire du systme de sant. Lobservation des pratiques des professions mdicales et paramdicales peut rvler des variations dun praticien lautre qui peuvent faire douter de la validit des prises en charge. Cest pourquoi lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) a prconis une valuation des dmarches cliniques dans le but daboutir des rfrentiels de pratiques.1,3
* Auteur correspondant.
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LANAES, lieu dexpertise et dchanges, oriente ses actions vers laccrditation des tablissements distribuant des soins mais aussi vers lvaluation des pratiques professionnelles. Cet organisme cr par lordonnance du 24 avril 1996 intervient dans tous les domaines dactivits de la sant dispensant des soins. Cest dans cette logique que sest inscrit le dossier du patient en pdicurie-podologie. Dans lensemble des recommandations pour la pratique clinique , il rejoint dautres dossiers du patient : celui concernant la massokinsithrapie,3 un autre dans le cadre de lergothrapie.

Enjeux et objectifs du dossier


Lenjeu dterminant des actions de lANAES est constitu par lamlioration de la qualit et de la

Membre du groupe de lecture pour ce dossier lANAES Membre du groupe de travail pour ce dossier lANAES

2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/S1762-567X(03)00005-3

Dossier du patient en pdicurie-podologie scurit des soins dispenss aux patients tant lhpital quen activit librale, ainsi de participer aux actions et programmes de sant publique.4,8 Cette culture de la qualit volue dans le contexte de lexigence sociale des usagers du systme de sant.9 Lobjectif est de faire de la qualit des pratiques mdicales et de loffre de soins llment dterminant essentiel de la rgulation du systme de sant dans lintrt du patient (Alain Coulomb, Directeur gnral de lANAES opus cit).7 Des objectifs gnraux ont t dfinis par diffrentes orientations : dvelopper des mthodes et outils ; favoriser leur application auprs des praticiens ; vrifier les effets de cette dmarche qualit dans les domaines dinvestigation. Des objectifs oprationnels guident la dynamique des acteurs dans cette dmarche travers des confrences de consensus, des valuations des pratiques professionnelles, des publications de guides daccrditation et des recommandations pour la pratique clinique (RPC). Cest dans le cadre des recommandations pour la pratique clinique qua t publi le dossier du patient en pdicurie-podologie.

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Rfrentiel du dossier
Le dossier du patient5 est un outil gnrique qui devra tre dclin en fonction des activits du professionnel. Le praticien adapte la forme du dossier et slectionne les rubriques en rapport avec son champ de pratiques professionnelles (soins ou orthses). Cest un aide-mmoire qui formalise le suivi du patient ; il constitue ventuellement un outil daide la dcision diagnostique et thrapeutique ; il peut mme reprsenter un outil mdicolgal. Le pdicure-podologue pourra laborer un dossier spcifique personnalis guid par le rfrentiel qui dfinit des lments indispensables de contenu auquel il ajoutera des donnes qualifies de prfrables (Tableaux 1, 2, 3, 4). Les donnes objectives issues de lexamen clinique sont dtermines par une inspection rigoureuse et des gestes techniques spcifiques guids par une dmarche pertinente organise autour du motif de consultation du patient.
Tableau 1 Synthse des informations recueillir pour la constitution du dossier du patient en pdicurie-podologie : renseignements socioadministratifs.6. Nom Prnom Sexe Date de naissance Adresse Numro de Scurit sociale Tlphone Pointure Profession Activits et sports pratiqus Conditions de vie, habitat Rfrent du patient Date de cration du dossier Dates de consultation Autres intervenants dans la prise en charge Indispensable Indispensable Indispensable Indispensable Indispensable Indispensable Prfrable Indispensable Indispensable Prfrable Prfrable Prfrable Indispensable Indispensable Prfrable

Mthodologie
La mise en uvre de cet outil a t labore par un groupe de travail de 15 personnes dont la prsidence tait assure par monsieur le Professeur Christian Roques, messieurs Daniel Vennin et Pierre Trudelle tant respectivement chargs et responsables de projet puis par la participation dun comit de lecture. Ce type de rfrentiel a pu tre dvelopp grce des bases mthodologiques rigoureuses.2 Une recherche de modles adaptables la pdicuriepodologie a t mene, la Classification internationale des handicaps et le Problem Oriented Medical Record anglo-saxon ont retenu lattention de lquipe. Conjointement, une enqute sur lutilisation dun dossier du patient en Europe et en Amrique du Nord a rvl lexistence de documents sparant les activits de soins et celles de conception-ralisation dorthses, mais aussi des dossiers pour les patients porteurs de pathologies spcifiques comme le diabte. Une enqute de pratique auprs des professionnels et des instituts de formation a montr deux grands registres dutilisation du dossier : un pour les soins et un autre pour les orthses.

Tableau 2 Synthse des informations recueillir pour la constitution du dossier du patient en pdicurie-podologie : renseignements mdicochirurgicaux. Taille-poids Habitudes de chaussage Motifs de consultation valuation de la restriction fonctionnelle Siges de la douleur valuation de la douleur Histoire de la maladie Prescription mdicale Traitements prcdents en cours Contre-indications et prcautions au cours du traitement podologique Environnement humain et gographique Prfrable Indispensable Indispensable Prfrable Indispensable Indispensable Prfrable Prfrable Prfrable Indispensable Prfrable

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Tableau 3 Synthse des informations recueillir pour la constitution du dossier du patient en pdicurie-podologie : donnes de lexamen clinique. Examen des troubles trophiques Examen des troubles morphostatiques Examen podoscopique Examen statique de lquilibre Examen dynamique de lquilibre Examen clinique local tat cutan et ungual Bilans des dformations et dsaxations des membres infrieurs et du tronc Analyse des empreintes plantaires Bilan de lorganisation posturale Bilan de la marche Bilans de rductibilit des dformations, articulaire, neurologique, vasculaire

M.-C. Autrusson, D. Perrein La loi du 4 mars 200210 et le dcret du 21 mai 200311 relatifs aux droits des malades insistent sur la confidentialit des lments du dossier du patient. Ces textes facilitent galement laccs, pour la personne traite, aux informations dtenues et formalises par les professionnels de sant ayant contribu au diagnostic et au traitement ou ayant fait lobjet dchanges entre praticiens concerns par la prise en charge. Dautre part, la tenue dun fichier informatis exige le respect de rgles dclaratives publies par la Commission nationale informatique et libert (CNIL) conformment la loi du 6 janvier 1978.12 Les patients dont les dossiers sont intgrs dans ce type de fichier possdent un vritable droit de contrle sur le contenu de celui-ci.

Tableau 4 Synthse des informations recueillir pour la constitution du dossier du patient en pdicurie-podologie : examens instrumentaux et autres moyens dinvestigation paracliniques. Examens instrumentaux Examen podoscopique Examen podobaromtrique Examen stabilographique ou posturographique Examens paracliniques Imagerie mdicale Examens microbiologiques Examens neurophysiologiques

Conclusion
Au quotidien, le pdicure-podologue est invit prendre en compte les recommandations pour la pratique clinique. Les diffrents dossiers du patient publis et labelliss par lANAES destination des professionnels de sant contribuent dfinir les grandes orientations en faveur de lhomognisation du recueil des donnes et ouvrent des perspectives. Ils facilitent leur communication lintrieur des rseaux de soins dans les prises en charge pluridisciplinaires, amliorent la traabilit des informations. Ils optimisent le suivi clinique et thrapeutique du malade et si ncessaire permettent leur intgration dans des protocoles dtudes et de recherche. ce jour, il ne sagit que dun rfrentiel mais qui, avec les annes, va devenir un document rfrent opposable en cas dventuelle action en justice mene par les patients.

Lensemble des tapes de cet examen va permettre au pdicure-podologue de formaliser son diagnostic qui, compte tenu des observations cliniques et du projet du patient, orientera les objectifs de la prise en charge courte et longue chance. Le choix des traitements pdicuraux et/ou podologiques pratiqus visera dgager les principes et les moyens thrapeutiques mettre en uvre. Un sancier est propos pour contrler lvolution de la pathologie traite qui pourrait au mieux faire lobjet dune valuation. Pour cette dernire, le pdicure-podologue peut utiliser des indicateurs objectifs spcifiques (analyse comparative baropodomtrique par exemple) et des indicateurs subjectifs en rapport avec le tmoignage du patient (chelle individuelle analogique dvaluation de la douleur complte par le patient chaque consultation). De plus, il est recommand de rdiger un compte rendu de traitement pour le mdecin traitant.

Rfrences
1. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Recommandations pour la tenue du dossier de soins infirmiers du malade domicile. Paris: ANAES; 1997. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Recommandations pour la pratique clinique. Base mthodologique pour leur ralisation en France. Paris: ANAES; 1999. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Le dossier du patient en masso-kinsithrapie. Paris: ANAES; 2000. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Mthodes et outils des dmarches qualit pour les tablissements de sant. Paris: ANAES; 2000. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Le dossier du patient en pdicurie-podologie. Paris: ANAES; 2001.

2.

3.

Exigences dun recueil de donnes


4.

Les informations contenues dans le dossier reprsentent la proprit du patient et rpondent des rgles dontologiques strictes domines par le respect du secret professionnel.

5.

Dossier du patient en pdicurie-podologie


6. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. Les missions de lANAES, rapport dactivit 2002. Available from http: //www.anaes.fr. Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant. La qualit au cur du systme de sant, rapport dactivit 2002. Available from http: //www.anaes.fr. Metzger MH, Goldberg M. Dossier mdical et carnet de sant. Encycl Md Chir 1998 (Elsevier SAS, Paris), Encyclopdie Pratique de Mdecine 7-1020 4p. Salomon L. Principes dune dmarche dassurance qualit et de lvaluation des pratiques professionnelles. Encycl Md Chir 2003 (Elsevier SAS, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine 7-1095 2p. 10.

13
Loi n 2002-303 du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant. Journal officiel du 5 mars 2002. Dcret n 2003-462 du 21 mai 2003 relatif aux dispositions rglementaires des parties I, II et III du Code de la sant publique. Annexe au n 122 du Journal officiel des 26 et 27 mai 2003. Dcret n 1999-919 du 27 octobre 1999 pris pour lapplication du chapitre V ter de la loi n 1978-17 du 6 janvier 1978 modifie relative linformatique, aux fichiers et aux liberts et relatif aux traitements de donnes personnelles de sant des fins dvaluation ou danalyse des pratiques et activits de soins et de prvention. Journal officiel du 31 octobre 1999.

7.

11.

8.

12.

9.

EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 1429

www.elsevier.com/locate/emck

Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule News on rhabilitation in shoulders prosthesis
G. Breton (Mdecin chef de service) *, J.-L. Guillemain (Moniteur cadre, masseurkinsithrapeute), D. Bally-Sevestre (Moniteur cadre ergothrapeuthe)
Centre de mdecine physique et de radaptation La Chatagneraie , Bois de lOrient, 95180 Menucourt, France

MOTS CLS Prothse ; paule ; Indolence ; Balnothrapie ; Libert glnohumrale ; Abaissement

Rsum La prothse dpaule a beaucoup volu depuis 50 ans, lorientation actuelle allant vers les prothses semi-contraintes qui assurent une grande mobilit mais ncessitent lintgrit de la coiffe des rotateurs. La rducation est primordiale quant au rsultat fonctionnel escompt. Dbute ds la phase dimmobilisation o elle privilgie la rcupration des mobilits passives de lpaule, et plus particulirement de la glnohumrale, elle se poursuit lors de lablation progressive de la contention par un travail musculaire actif aid, grandement facilit par la balnothrapie. Enfin, la dernire phase allie la poursuite de la relance musculaire et la rcupration gestuelle qui fait largement appel lergothrapie. Cette rducation doit tre trs analytique dans la premire phase, analytique et globale dans la deuxime, dominante gestuelle avec ventuel dveloppement des compensations dans la troisime. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Prosthesis; Shoulder; Indolence; Balneotherapy; Scapulo-humeral freedom; Lowering

Abstract Total shoulder arthroplasty has shown a major progress in the last 50 years. Nowadays the losely-linked prosthesis are the most frequently fitted ; these prosthesis have a good range of motion but they need a good quality rotator cuff. Rehabilitation is fundamental to achieve a good functional result. It begins during the immobilization phase to obtain a satisfactory passive range of motion, especially through scapulohumeral mobilization. The following phase, at progressive splint removal, is centred on active mobilization, made easier in the hot bath. Finally, in the last phase, active exercises provide muscle tonicity and concrete functional gestures integrated by the occupational therapist. Rehabilitation comprehends more analytical exercises in the first phase, global and analytical work in the second phase ; at the last phase, basically functional gestures, developing sometimes compensations. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : gbreton@lachataigneraie.asso.fr (G. Breton). 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/S1762-567X(03)00004-1

Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule

15

Introduction
La destruction des surfaces articulaires glnohumrales gnre des douleurs importantes aboutissant parfois une impotence fonctionnelle invalidante. Pendant longtemps, les solutions thrapeutiques proposes taient peu satisfaisantes : arthrodse ou rsection de la tte humrale. Lapport de la prothse totale dpaule a modifi le devenir de ces patients mais reste nanmoins une indication encore limite car tous les problmes ne sont pas rsolus : lpaule est une articulation suspendue dont labsence dembotement et la multiplicit des centres de rotation ncessaires lhypermobilit entranent une instabilit potentielle quil faut pouvoir contrler.2,3 Pour ce faire, diffrents types de prothses ont t proposs.1,4,5,6,7,8,9,10,11,14,15

Historique
Des interpositions prothtiques simples ont t essayes en premier par Ollier en 1880, suivi ensuite par dautres auteurs : Murphy, Quenu, Kirschner notamment.18 Ces interpositions constitues de matriaux divers (lambeau graisseux, lambeau de capsule ou de peau conserve, etc.) se sont rvles inadaptes et ont t abandonnes. En 1891, Glck imagine la possibilit de remplacement de larticulation par une prothse qui sera mise en place par Pean en 1892. Cette prothse tait constitue de platine et de caoutchouc et sa longvit na pas t dcrite. Lre de la vritable prothse dpaule dbute avec Robert et Jean Judet en 1947, puis surtout avec Neer2,12 qui conoit en 1951 une prothse humrale simple, mtallique, modifie en 1973 par ladjonction dune pice prothtique glnodienne. Depuis lors, diffrents concepts de prothses ont t dvelopps au fil du temps.
Figure 1 Prothse humrale simple.

tique dpendent de ltat des parties molles et principalement de ltat des muscles priarticulaires, cest--dire essentiellement de la coiffe des rotateurs de lpaule.

Prothses intermdiaires (Fig. 2)


Proposes plus rcemment, mi-chemin entre la prothse humrale simple et la prothse totale, elles associent un implant humral et une partie

Types de prothses
Actuellement, plusieurs types de prothses sont utiliss : prothse humrale simple ; prothse intermdiaire ; prothse totale.

Prothses humrales simples (Fig. 1)


Il sagit dun implant mtallique (titane, chrome cobalt, acier) dont les trois lments, piphysaire, mtaphysaire, diaphysaire, sont modulaires, permettant dadapter limplant la morphologie anatomique du patient. Dans ce type de prothse, la mobilit et la stabilit de la glnohumrale proth-

Figure 2 Prothse intermdiaire.

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G. Breton et al.

Figure 3 Prothse de Grammont inverse.

glnodienne. Ce sont en fait des prothses humrales simples qui possdent une articulation intraprothtique entre la partie mdiaphysodiaphysaire de limplant et la partie piphysaire. Mobilit et stabilit sont lies lexistence dune double articulation, intra- et priprothtique, entre la pice piphysaire et la glne non prothtique.

Figure 4 Prothse semi-contrainte.

Prothses totales
Elles assurent le remplacement prothtique humral et glnodien, et sont plus ou moins contraintes selon leurs conformations.13 Prothses contraintes (Fig. 3) Elles ont une congruence importante avec un systme de rtention, voire un lien mcanique, entre limplant glnodien et piphysaire : elles ont une bonne stabilit mais une mobilit limite ; elles sollicitent peu les parties molles mais augmentent les contraintes sur les ancrages osseux, en particulier glnodiens. Le modle le plus connu est celui de la prothse totale inverse de Grammont avec implant glnodien sphrique.17 Prothses semi-contraintes (Fig. 4) Encore appeles prothses de resurfacement ou prothses anatomiques, elles se rapprochent au mieux de la forme des surfaces articulaires normales. Elles offrent peu de stabilit mais une grande mobilit ; elles sollicitent moins lancrage osseux mais ncessitent un bon tat des lments capsuloligamentaires et musculotendineux priphriques. lheure actuelle, lvolution se fait vers des prothses peu contraintes dont la biomcanique est proche de celle dune paule normale. Elles sont moins exposes aux complications mcaniques (descellement) que les prothses contraintes, mais ncessitent lintgrit ou la rparation des parties molles priarticulaires. Ltat de la coiffe des rotateurs de lpaule est donc, pour ce type de pro-

thse, un lment primordial dont il faut tenir compte dans lindication de la prothse. Toutefois, les prothses contraintes, et notamment la prothse delta inverse de Grammont dont limplant glnodien sphrique est articul avec un implant humral concave, gardent un intrt majeur. En effet, ce type de prothse permet de sopposer passivement lascension de la pice humrale en cas de rupture ou dinsuffisance de la coiffe des rotateurs. La seule incertitude concerne le devenir long terme de la fixation glnodienne dune pice prothtique particulirement sollicite.

Indications1
Le remplacement prothtique de larticulation glnohumrale dgrade concerne des paules douloureuses, non fonctionnelles. Toutefois, tant donn labsence de paralllisme anatomoclinique, un test thrapeutique mdical et rducatif est grandement souhaitable avant toute dcision chirurgicale, hormis bien entendu les pathologies traumatiques ou tumorales imposant une chirurgie durgence.

En traumatologie
Les fractures comminutives de lextrmit suprieure de lhumrus trois ou quatre fragments avec ou sans luxation de la tte humrale.

Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule Les cals vicieux ou les ncroses posttraumatiques avec douleur et limitation importante de la mobilit et de la fonction.

17

En cas de rupture massive de la coiffe des rotateurs non rparable


Le choix soriente vers une prothse contrainte de type delta inverse de Grammont17 qui permet dassurer la congruence articulaire et la stabilit de lpaule. Cette prothse est constitue dune mtaglne et dune glnosphre visse en rapport avec une tige humrale compose dune pice diaphysaire et dune pice mtaphysopiphysaire visse. Ce type de prothse fonctionne en centrant et abaissant le centre de rotation de larticulation : le moment dlvation du membre suprieur est alors assur par le muscle deltode.

En rhumatologie
Les indications sont toutes les atteintes articulaires glnohumrales douloureuses et invalidantes rsistant au traitement mdical et kinsithrapique. Ce sont essentiellement : les arthroses primitives ou secondaires une luxation rcidivante ou une destruction de la coiffe ; les arthrites rhumatismales : polyarthrite rhumatode ou mtabolique (chondrocalcinose, goutte) ; les ncroses aseptiques de la tte humrale ; les tumeurs de lextrmit suprieure de lhumrus.

Voies dabord19 Contre-indications


Voie antrieure
La seule contre-indication absolue est linfection ; les autres sont beaucoup plus relatives, quil sagisse dune paralysie complte ou partielle de la coiffe des rotateurs et du deltode, ou dune absence vidente de motivation et de coopration du patient. cet gard, ce paramtre est considrer de faon systmatique car la mise en place dune prothse dpaule ncessite que le patient ait t averti du temps ncessaire la rcupration dune paule fonctionnelle pour quil puisse participer activement au projet. Lge nest pas en lui-mme une possible contreindication : un grand nombre de patients gs peuvent justifier dune arthroplastie et, linverse, des patients trs jeunes peuvent galement en profiter : pour Neer, le jeune ge dun patient nest pas une contre-indication et il a lui-mme pos des prothses dpaule des patients de 16 18 ans. Elle utilise le sillon deltopectoral et sefforce de prserver linsertion claviculaire du chef antrieur du deltode. La coracode peut tre sectionne pour amliorer laccs la glne qui sera alors ostosynthse soit la mme place, soit en bute antrieure la manire de Latarjet. Le ligament acromiocoracodien est rsqu, le sous-scapulaire est sectionn prs de son insertion trochinienne. La longue portion du biceps est prserve car il sagit dun abaisseur capital de la tte humrale. Plusieurs gestes complmentaires peuvent tre raliss si ncessaire : acromioplastie antrieure, rparation dune ventuelle rupture de la coiffe des rotateurs, rsection de la partie externe de la clavicule en cas darthrose acromioclaviculaire, reconstruction de la glne par une greffe osseuse, etc. La prothse est mise en place en commenant par le scellement de la pice glnodienne. Le pivot humral est ensuite insr, scell ou non, selon les habitudes du chirurgien, avec une rtroversion de 30 40. Enfin, le sous-scapulaire est soigneusement sutur.

Choix du type de prothse


En cas de coiffe intacte ou rparable
La reconstruction de larticulation soriente vers une prothse anatomique constitue dune pice humrale et dune pice glnodienne. Lorsque le cartilage glnodien est de bonne qualit, une prothse humrale simple peut tre suffisante. Ce dernier type de prothse est toutefois rserv aux patients qui utilisent peu leur membre suprieur : il existe des possibilits de douleurs type de glnodite comparables aux douleurs de cotylodite rencontres parfois aprs mise en place dune prothse fmorale de type Moore ou Postel.

Voie dabord postrieure


Lincision est faite le long de lpine de lomoplate. Elle ncessite la dsinsertion du faisceau postrieur du deltode jusqu langle postroexterne de lacromion, puis la section ou dsinsertion des rotateurs externes (sous-pineux et petit rond) et enfin une capsulectomie postrieure. Le reste de lintervention est conduit de la mme manire que pr-

18 cdemment ; en fin dintervention, rparation soigneuse du sous-pineux et du petit rond, et rinsertion du faisceau postrieur du deltode sur lpine.

G. Breton et al. contact troit avec le chirurgien pour assurer le bon droulement de la stratgie mise en place.

Voie dabord suprieure (grande libration antrieure)


Mise au point par Patte, cette voie dabord comporte une incision antrosuprieure cheval sur larticulation acromioclaviculaire, prolonge en avant dans le sens des fibres du deltode. La chape deltotrapzienne est ouverte en croix avec quatre lambeaux qui seront suturs eux-mmes en fin dintervention. Dans cette voie dabord, il est pratiqu systmatiquement une rsection du centimtre externe de la clavicule, une acromioplastie et une rsection du ligament acromiocoracodien. En fin dintervention, le tendon du sus-pineux est rinsr par des points transosseux sur le trochiter et la chape deltotrapzienne est soigneusement reconstitue. Selon la voie dabord utilise, la mise en place dune prothse totale dpaule est une intervention trs dlicate qui ncessite une technique rigoureuse rserve des chirurgiens trs entrans. Neer insiste sur quelques points particuliers : la prothse humrale simple est prfre la prothse totale quand la glne est intacte ; lorientation de la prothse est capitale : rtroversion de 35 40 ; conservation exacte de la longueur humrale ; rinsertion solide des tubrosits entre elles, la prothse et au ft humral ; rparation soigneuse de la coiffe des rotateurs.

Rducation
Phase dimmobilisation (Fig. 5)

Immobilisation postopratoire
Limmobilisation postopratoire est systmatique, mais le type de limmobilisation et sa dure varient selon le geste opratoire ralis. Neer16 a propos un schma : prothse humrale simple ou prothse totale dpaule avec coiffe intacte : charpe pendant 2 3 semaines ; prothse humrale simple sur fracture quatre fragments : charpe pendant 6 semaines ; prothse totale dpaule avec rparation de la coiffe des rotateurs : charpe pendant 4 6 semaines ; prothse totale dpaule avec rparation dune rupture massive de la coiffe : orthse dabduction pendant 6 semaines. Ceci est un schma qui est modul selon les constatations du chirurgien et ses habitudes. Cela implique, pour le rducateur, la ncessit dun

Figure 5 Immobilisation en prothse dabduction (A, B).

Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule Aprs lintervention, les patients sont installs dans une simple charpe ou une attelle dabduction en fonction des gestes complmentaires raliss ou non sur la coiffe des rotateurs. La rducation postopratoire immdiate est forcment limite et ne peut tre dbute que 4 5 jours aprs lintervention. Il sagit essentiellement dune mobilisation passive au-dessus du plan de lattelle, lorsquelle existe, associe un massage de lensemble de la ceinture cervicoscapulaire. Dans cette phase, llment important est le contrle de la douleur qui doit ncessiter une bonne installation de lpaule dans lappareil de contention ou lcharpe afin dassurer une indolence aussi complte que possible. Des traitements antalgiques ventuellement majeurs peuvent tre proposs : la douleur doit tre parfaitement contrle pour permettre une prise en charge rducative dans de bonnes conditions. En ce qui concerne le type de limmobilisation, en dehors des contraintes qui sexpliquent par le geste chirurgical ralis, le mode dinstallation doit prendre en compte les impratifs chirurgicaux (suture, etc.), mais aussi le ct pratique sinon esthtique de limmobilisation. Ceci explique les diffrents types dappareillages qui ont t utiliss pour essayer de rpondre la fois aux impratifs chirurgicaux et au confort du patient. Dans notre exprience, ce compromis est encore parfois domin par le confort du patient, ce qui est tout fait lgitime et souhaitable condition quil ne compromette pas la rcupration dun schma gestuel qui privilgie notamment la flexion, labduction et la rotation externe de lpaule, seuls garants dune utilisation fonctionnelle efficace. Dans lappareillage postopratoire, il parat important de veiller linstallation confortable du patient mais aussi dviter une rotation interne excessive car, garde pour une priode de 3 4 semaines au minimum, elle entrane par la suite des difficults retrouver une rotation externe fonctionnelle. Place de lergothrapie dans cette phase dimmobilisation Lorsque le patient est simplement immobilis coude au corps, deux types habituels dappareillages sont utiliss : soit lquivalent du Dujarrier, soit une simple charpe trois points. Dans ce cas, les prcautions prendre sont relativement simples, le confort est assez facile obtenir et il existe peu de points dappuis qui risquent de crer des difficults dordre cutan ou type de compression neurologique. Lorsque le patient est immobilis dans un appareil de contention non amovible, il sagit habituel-

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lement dun thoracobrachial, soit en pltre, soit en Scotch cast ou en matriaux quivalents plus lgers. Dans ce cas, les points dappui sont bien vrifier pour viter tout inconfort et surtout toute compression cutane ou nerveuse, notamment du cubital au coude. En dehors de cette surveillance, il faut changer le jersey rgulirement pour procurer un confort et une hygine acceptables. Dans cette priode, lergothrapeute intervient galement pour les soins de toilette. En cas de thoracobrachial amovible, il sagit le plus souvent dorthses du commerce de type Adhesia ou Medicatel. Le positionnement de lattelle est trs important bien adapter ; il faut mettre lpaule en lgre antpulsion pour viter une mise en rtropulsion qui entranerait ensuite des difficults retrouver une adduction horizontale satisfaisante. Il faut veiller amliorer le confort du patient par dventuels videments, rembourrages, placement de lavant-bras en proclive pour viter un ventuel dme de la main. Du fait du dveloppement de ce type de contention par des orthses du commerce, le bloc de mousse taill qui peut galement tre utilis devient moins systmatique actuellement. En cas de contention amovible, la toilette peut tre ralise de faon plus complte mais ncessite la prsence de lergothrapeute pour viter toute manipulation intempestive et guider le patient dans ses possibilits. Cette phase dimmobilisation est gnralement vcue de faon assez pnible par le patient et cette prise en compte du confort de la contention est un point extrmement important qui va lui permettre de savoir se relcher et de mettre vritablement son paule au repos. Place de la kinsithrapie Durant cette premire phase, la sance de rducation prend en compte les diffrents lments du bilan clinique en fonction notamment des lments de contractures musculaires, voire ddme de la main ou du bras, et aussi de lattitude posturale du patient. Massage (Fig. 6, 7, 8) Il peut tre vocation triple : circulatoire, trophique, dcontracturant, la dominante tant dicte par le bilan clinique. Les manuvres effectues sont type de pressions glisses et de ptrissages des muscles trapze et deltode, des rgions cubitale, dorsale, pectorale, ainsi que des fosses sus- et sous-pineuses. Certains points douloureux frquemment rencontrs mritent dtre masss : le point dangle situ

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G. Breton et al.

Figure 6 Massage cervicoscapulaire.

la partie suprieure du bord axillaire de lomoplate, la coulisse bicipitale, langulaire et le rhombode, le V deltodien, la zone de lacromioclaviculaire. Aux techniques classiques, il peut tre associ le Bindegewebs-massage selon les schmas de Dicke. Cette technique en traits tirs est souvent efficace la fois sur la douleur et la trophicit. Il y est systmatiquement associ un massagemobilisation de la ceinture cervicoscapulaire comportant des manuvres la fois sur la scapulothoracique et sur la rgion cervicale, en insistant sur le massage-mobilisation de lomoplate dans tous les plans. Physiothrapie (Fig. 9, 10) Dutilisation trs restreinte, ses indications se limitent aux bains cossais en cas de troubles circulatoires ou pour prvenir voire participer au traitement curatif de lalgodystrophie. Des courants de basse frquence antalgique peuvent parfois tre utiles en cas de douleur ponctuelle rsistant aux massages et gnant la progression de la rducation. Enfin, ultrasons et ionisations sont bien sr contre-indiqus en raison de limplant mtallique.

Figure 8 Massage. Mobilisation de la scapulothoracique.

Mobilisation passive (Fig. 11, 12, 13) Elle intresse la scapulothoracique et la glnohumrale. La scapulothoracique va habituellement pouvoir se mobiliser assez rapidement de faon satisfaisante, la difficult tant la mobilisation de la glnohumrale, point extrmement important

Figure 7 Massage scapulaire.

Figure 9 Physiothrapie antalgique.

Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule

21

Figure 10 Manuluve, chaud et froid.

qui va conditionner pour une large part lefficacit de la prothse mise en place. Cette mobilisation doit se faire prfrentiellement en dcubitus, ce qui favorise un meilleur relchement musculaire et permet une efficacit bien meilleure. En effet, en station assise, trs peu de patients sont en ralit capables de se relcher suffisamment pour pouvoir bnficier dune mobilisation passive satisfaisante. cet gard, les exercices en pendulaire, largement dcrits dans toutes les publications, nous semblent insuffisants. En effet, dans cette priode postopratoire relativement prcoce, il semble illusoire desprer obtenir une vritable mobilisation de la glnohumrale, les patients laissant partir habituellement la totalit de lpaule avec un mouvement qui se fait essentiellement dans la scapulothoracique. Cet exercice est certainement intressant en milieu chirurgical car le patient peut le faire lui-mme mais, lorsquil peut bnficier dun encadrement de rducation plus adapt, ces inconvnients font quil est peu ou pas pratiqu. En effet, la position que doit adopter le patient nest pas toujours trs agrable : pench en avant, le membre pendant est quelquefois dsagrablement ressenti et la vritable mobilisation de la glnohumrale parat un peu illusoire. La mobilisation passive de la glnohumrale dans le sens de la flexion, de labduction et de la rotation externe est donc ce stade la proccupation presque primordiale de la kinsithrapie. Cette mobilisation passive doit galement comporter des mouvements de glissement de la tte humrale dans la glne pour favoriser la rcupration dune mobilit satisfaisante. Cette mobilisation bnficie largement de la balnothrapie. la mobilisation passive de lpaule doit tre associe la mobilisation du coude, du poignet et de la main en fonction du bilan clinique. Le coude peut savrer limit et ncessiter une vritable prise en charge rgulire dans cette priode.

Figure 11 Mobilisation passive en dcubitus.

Enfin, la constatation dune main un peu gonfle avec des doigts boudins doit faire prendre en compte ces symptmes : bains cossais, voire application de paraffine, et exploration visant dpister un ventuel syndrome paule-main.

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G. Breton et al.

Figure 13 Mobilisation passive en balnothrapie.

Figure 12 Mobilisation passive en position assise (A, B, C).

Travail actif (Fig. 14, 15) Tout dabord, la sollicitation active de la ceinture scapulaire et du bras homolatral est destine retrouver une attitude posturale correcte et re-

mettre progressivement dans le circuit proprioceptif toute cette rgion. Le travail actif aid ou libre est entrepris en distoproximal en commenant par la main, le poignet, le coude puis lpaule. lpaule, la sollicitation active des adducteurs et des rotateurs inter-

Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule

23

Figure 15 Travail gestuel actif aid par une suspension en ergothrapie.

rgion cervicale permettent de retrouver une attitude posturale correcte. Le travail actif aid en balnothrapie et en ergothrapie peut tre dbut.

Phase de sevrage de la contention et rducation proprement dite


Cette phase est habituellement assez courte, de lordre de 10 15 jours, selon la tolrance du sujet. Le thoracobrachial est remplac par un coussin en mousse, progressivement diminu dpaisseur pour aboutir au port dune simple charpe. cette priode, la prise en charge en rducation comporte les mmes lments qu la phase prcdente, cest--dire poursuite du massage et de la mobilisation-massage de la scapulohumrale, poursuite de la mobilisation passive de la glnohumrale en privilgiant la mobilisation passive en piscine deau chaude, le kinsithrapeute travaillant dans leau avec son patient. Il y est galement associ une relance musculaire avec abaissement-dgagement actif de lpaule. La mobilisation de la scapulohumrale se fait toujours manuellement, de faon passive et en actif aid ou en contract-relach doux et en respectant la non-douleur. cette priode, la gamme dexercices qui peut tre utilise slargit, avec notamment la possibilit de mobilisation passive en

Figure 14 Travail actif aid en balnothrapie.

nes est habituellement toujours possible et trs intressante pour commencer initier les manuvres dabaissement. Le travail actif de la scapulothoracique est galement entrepris et les manuvres de contract-relach au niveau du trapze suprieur ainsi que lajustement postural actif de la

24 rotation externe coude au corps qui nest bien sr pas possible tant que le patient est immobilis en abduction. Les amplitudes les plus dficitaires sont habituellement ladduction horizontale et la rotation externe ; la mobilisation passive de la glnohumrale va concerner ces deux mouvements et notamment la rotation externe qui va pouvoir tre sollicite dans ses trois positions de fonction : coude au corps, bras en lvation antrieure et latrale. cette mobilisation passive peuvent tre associes, dans lexercice coude au corps, les mobilisations favorisant le glissement antrieur de la tte humrale, notamment lors de la mobilisation en rotation externe. La mobilisation passive de la glnohumrale en adduction horizontale est un lment important car, selon la longueur de limmobilisation en abduction, il peut exister dans certains cas un abductum qui savre par la suite trs gnant lorsquil va falloir retrouver le geste fonctionnel dextensionadduction-rotation interne.

G. Breton et al.

Relance musculaire et abaissementdgagement actif de lpaule (Fig. 16, 17)


Simple relance et non musculation, elle doit insister plus particulirement sur le travail des adducteurs, abaisseurs et rotateurs internes, sans oublier les stabilisateurs de lomoplate (trapze, grand dentel, rhombode). La coiffe et les abaisseurs de la tte humrale (grand pectoral, grand dorsal, grand rond) sont sollicits en isomtrique contre rsistance manuelle en restant prudent pour les muscles rotateurs. Le deltode est galement relanc, mais ce travail musculaire doit obligatoirement sintgrer dans lapprentissage des techniques dabaissement et de dgagement actif de lpaule. En effet, coiffe rpare ou non, ces patients gs ont souvent une coiffe dgnrative insuffisante ou limite fonctionnellement. Ce travail musculaire en abaissement-dgagement doit se faire bien sr dans le secteur libre de la glnohumrale et non dans une mobilisation globale de lpaule. La relance musculaire fait aussi largement appel la balnothrapie, lutilisation de palettes de grandeur croissante permettant une progression facile et procurant une garantie dindolence. la fin de cette phase rducative, on peut esprer avoir retrouv une mobilit de glnohumrale satisfaisante, sinon complte, et des possibilits de travail actif aid. Lergothrapie peut alors apporter un complment de rducation extrmement utile afin de

Figure 16 Travail actif contre rsistance en balnothrapie.

pouvoir rintgrer le bras dans la gestuelle fonctionnelle, grce notamment un travail en suspension tenant compte des possibilits actives du patient.

Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule

25

Figure 17 Relance musculaire sec.

Toutefois, pour que ce travail aille dans le sens souhait, il faut imprativement quil soit ralis dans le secteur libre de la glnohumrale sans chercher faire effectuer un mouvement global de lpaule.

Phase de radaptation ou phase fonctionnelle (Fig. 18)


ce stade, trois situations sont envisager.

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G. Breton et al.

Figure 18 Travail gestuel en ergothrapie.

Si lvolution est satisfaisante


Bonne mobilit de la glnohumrale, coiffe efficace et absence de douleur permettent daugmenter le travail fonctionnel dans loptique de la rinsertion au domicile. La place de la rducation sec devient plus importante au dtriment de la balnothrapie, contrairement la phase prc-

dente. Il faut continuer la relance musculaire avec cette fois-ci un travail sec toujours ralis manuellement mais plus intensif. Cette tonification musculaire doit par ailleurs sintgrer parfaitement dans la bonne ducation gestuelle de lpaule. Un grand nombre dexercices peuvent tre pratiqus en kinsithrapie et en ergothrapie. La place de lergothrapie devient trs importante sinon pr-

Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule


Tableau 1 valuation fonctionnelle de lpaule selon lindice de Constant. paule droite Douleur aucune lgre modre svre 15 10 5 0 .......................................................... Sub-total/15 ---------Niveau dactivit 1. Handicap professionnel ou occupationnel (0 4 points) ................... 2. Handicap dans les activits de loisirs (0 4 points) ................... 3. Gne dans le sommeil (0 2 points) ................... 4. Niveau de travail avec la main (10 points) .................... Taille Xyphode Cou Tte Au-dessus 2 4 6 8 10 ................................................................ Sub-total/20 ----------Mobilit active Flexion : 0-30/30-60/60-90/ 90-120/120-150/150-180 ----------0 2 4 6 8 10 Abduction : 0-30/30-60/60-90/90-120/120-150/150-180 ---------0 2 4 6 8 10 Rotation externe : main derrire la tte, coude en avant : 2 --------main derrire la tte, coude en arrire : 2 ---------main sur la tte, coude en avant : 2 ---------main sur la tte, coude en arrire : 2 ---------main sur la tte : 2 ---------Rotation interne dos de la main sur : cuisse fesse sacrum L3 TH12 TH7 ---------0 2 4 68 10 ---------............................................................. Sub-total/40 ---------Force musculaire Abduction statique en kg 2 Mesure avec un dynamomtre, le bras 90 dabduction dans le plan --------de lomoplate ............................................................. Sub-total/25 ---------Indice de Constant ---------...........................................................Total /100 ---------paule gauche

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Subjectif 35 points/100

---------................ ................. ................. .................

------------------------------

Objectif 65 points/100

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--------------------------

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pondrante pour mettre en uvre les possibilits acquises en kinsithrapie et les concrtiser dans des gestes fonctionnels au travers de diffrents exercices adapts au patient et ses motivations.

Si la glnohumrale est enraidie


La mobilit globale de lpaule nest pas excellente mais le membre est fonctionnel au-dessous du plan de lpaule. Dans ce cas, il faut continuer essayer de librer larticulation glnohumrale par une mobilisation passive tout en sollicitant des supplances, essentiellement au niveau de la scapulothoracique. En effet, lvolution dune prothse dpaule est souvent assez longue, et il ne faut pas considrer trop tt que la glnohumrale reste raide et arrter de la solliciter. Toutefois, ceci ne signifie pas quil faille poursuivre une rducation quotidienne long terme, mais cette rducation, si elle doit tre

fractionne et espace, ne doit pas tre interrompue. De la mme manire, solliciter les supplances est tout fait lgitime dans la mesure o le patient a besoin ds ce moment de pouvoir utiliser fonctionnellement son paule dans les activits domestiques essentielles.

Si lpaule reste douloureuse


Aprs avoir limin une complication (descellement, luxation, algodystrophie), la kinsithrapie doit tre adapte mais rarement interrompue : il suffit parfois de diminuer nettement le travail actif, de poursuivre les soins sdatifs locaux et les mobilisations passives douces en respectant lindolence pour pouvoir passer un cap un peu difficile. Si malgr cette adaptation de la rducation le patient reste douloureux, il devient tout fait licite denvisager une fentre thrapeutique avec absence de soins pendant 3 4 semaines, puis de

28 refaire le point et de renvisager le plus souvent une nouvelle prise en charge kinsithrapique trs fractionne et non quotidienne.

G. Breton et al. indications doivent tre poses avec beaucoup de prudence et la ralisation confie une quipe chirurgicale bien rde cette pratique. La rducation se doit dtre ralise en parfaite collaboration avec lquipe chirurgicale. Cest une rducation longue, astreignante, dont la phase initiale ncessite souvent la prise en charge en centre spcialis. Selon les cas, elle peut ncessiter dtre poursuivie tout au long de la premire anne postopratoire avec un rythme qui doit tre adapt au profil volutif : il faut savoir la fois ne pas abandonner la rducation en cas de stagnation des progrs (utilisation des fentres thrapeutiques , puis reprise de rducation rythme doux et non agressif) et, linverse, ne pas sacharner rduquer une paule qui ragit mal cette rducation. Toutefois, ces dernires annes, laffinement des indications prothtiques a permis dobtenir des suites opratoires moins longues et des rsultats fonctionnels plus satisfaisants.

Complications
En dehors de linfection, toujours possible mais heureusement exceptionnelle, elles concernent los et les parties molles : le descellement glnodien est le plus frquent, associ ou non une luxation ou subluxation humrale ; la rupture secondaire de la coiffe des rotateurs a t signale dans certaines sries ; des ossifications ectopiques dans lespace glnohumral ou acromiohumral peuvent gner llvation antrieure du bras ; des algodystrophies de type capsulite dpaule, voire syndrome paule-main, ont t dcrites. Cliniquement, la constatation dune discordance nette entre une bonne mobilit passive et un gros dficit actif doit faire suspecter un dsordre anatomique osseux ou de la coiffe des rotateurs.

Rfrences
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Rsultats
3.

Lvaluation des rsultats est difficile partir dune grille unique compte tenu de la grande htrognit des patients selon lge, le contexte (dgnratif, inflammatoire, tumoral ou traumatique), le type de prothse utilis et les gestes chirurgicaux associs. Nanmoins, une valuation est ncessaire pour permettre le suivi thrapeutique et apprcier la qualit du rsultat. Malgr sa relative inadaptation en ce qui concerne la cotation de la force musculaire, lvaluation fonctionnelle de lpaule selon lindice de Constant est la plus reconnue actuellement (Tableau 1). Selon les diffrentes tudes et les cotations utilises, la prothse dpaule assure une indolence remarquable (80 95 % des cas), mais une fonction encore parfois limite. La bonne indication du type de prothse et lamlioration continue des techniques chirurgicales permet nanmoins dobserver actuellement des progrs incontestables dans la qualit fonctionnelle.

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Conclusion
La prothse dpaule est encore lheure actuelle un geste chirurgical relativement limit dont les

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Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule


14. Le Corre-Daniel E, Friat G, Moysan C, Le Bigot P. Prothses dpaule et rducation. J Radapt Md 1996;16:6166. Lee DH, Niemann KM. Bipolar shoulder arthroplasty. Clin Orthop 1994;304:97107. Meyer M. La rducation des prothses dpaule selon Hughes et Neer. Kinsithr Sci 1993;323:1523. 17.

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16.

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EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 3037

www.elsevier.com/locate/emck

Actualits sur lutilisation des toxines botuliques An Update on Botulinum Toxin


C. Hugeron *, P. Denys
Service du rducation neurologique, Hpital Raymond Poincar, 104, boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches cedex, France

MOTS CLS Toxines botuliques ; Rducation en neurologie ; Hmiplgie ; Sclrose en plaques ; Vessie neurologique ; Dystonies

Rsum La toxine botulique est une neurotoxine synthtise par une bactrie anarobie, le Clostridium botulinum. Il en existe sept srotypes (A G), les srotypes A, B et E ont t rendus responsables du botulisme, les srotypes A et B sont utiliss en thrapeutique. La toxine agit au niveau de la plaque motrice en se fixant de faon irrversible sur les rcepteurs prsynaptiques et bloque la libration dactylcholine. La jonction neuromusculaire est alors dfinitivement inactive, mais les repousses collatrales et la formation de nouvelles jonctions en quelques semaines quelques mois expliquent leffet transitoire des injections. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Botulinum toxins; Rehabilitation therapy in neurology; Hemiplegia; Multiple sclerosis; Neuropathic bladder; Dystonia

Abstract Botulinum toxin is a neurotoxin produced by the anaerobic bacterium Clostridium botulinum. Of the seven serotypes (A through G), A, B, and E have been implicated in the occurrence of botulinism. Only A and B are used for therapeutic purposes. Botulinum toxins bind irreversibly to the presynaptic receptors at the neuromuscular junction, thereby inhibiting acetylcholine release. Although this permanently inactivates the neuromuscular junction, collaterals grow and form new junctions within a few weeks or months, so that the effect of the injections is temporary. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Gnralits
La premire publication concernant lutilisation de la toxine botulique remonte 1980, dans le cadre du traitement du strabisme (Scott).26 Par la suite, son usage sest tendu de nombreuses pathologies (Tableau 1). Nous ne dtaillerons que les indications rencontres en mdecine physique et de radaptation (MPR). Sont disponibles actuellement deux srotypes A : Botox (Allergan, 1989) et Dysport (Ipsen Biotech, 1993) et un srotype B : Neurobloc (Elan Pharma, 2001). Les indications ayant lautorisation de mise sur le march (AMM) sont dtailles dans le Tableau 2 pour les diffrentes toxines.
* Auteur correspondant. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/S1762-567X(03)00003-X

Immunisation la toxine botulique


Limmunisation la toxine est un phnomne relativement rare. Elle est suspecte devant labsence de rponse une injection aprs une priode defficacit plus ou moins longue du traitement. Il est ncessaire auparavant dliminer les autres causes dchec : dose insuffisante, mauvaise slection des muscles injects, erreurs de reprage. Sa frquence a t estime 2 % dans une population de 303 patients atteints de dystonie cervicale, ayant reu des injections de toxine botulique pendant 5 ans (au moins six injections).48 Lapparition danticorps neutralisants est plus frquente en cas dinjections trop rapproches et il est conseill despacer les injections dau moins 3 mois. Elle semble galement plus frquente chez les patients jeunes

Actualits sur lutilisation des toxines botuliques


Tableau 1 Applications cliniques de la toxine botulique.

31 traitement, le nombre dinjections, et la svrit des symptmes ninterviennent pas.67

Dystonies focales Blpharospasme Dystonies oromandibulaires Torticolis spasmodiques Dystonie larynge (dysphonie spasmodique) Crampes tches dpendantes Autres dystonies focales Autres mouvements involontaires Tremblement de chef, de la voix, des membres Myoclonies vlopalatines Hmispasme facial Tics Autres contractions inappropries Strabisme Nystagmus Myokymies Bruxisme Contractions musculaires douloureuses Cphales de tension Migraine Contractures paravertbrales lombaires Radiculopathies avec contractures musculaires Spasticit Vessie spastique Achalasie Anisme, vaginisme Spasticit Autres applications Ptsis thrapeutique Hyperhydrose Cosmtologie (rides, asymtrie faciale)

Effets secondaires
Les effets secondaires sont lis la diffusion rgionale ou gnrale de la toxine. On note une faiblesse localise aux muscles adjacents, une dysphonie aprs injection cervicale, rarement, une faiblesse gnralise. Trois cas de botulisme ont t dcrits aprs injections pour dystonie cervicale.12 Des effets vgtatifs sont possibles : scheresse buccale, troubles de laccomodation, constipation, rtention urinaire. Ces effets secondaires semblent plus frquents avec la toxine B, dont la diffusion est meilleure, quavec la toxine A.

Techniques dinjection
Les techniques dinjection sont trs oprateurdpendant : reprage clinique aid par la palpation et guid par la mobilisation de laiguille engendre par les mouvements passifs, lectromyogramme (EMG) de dtection ou lectrostimulation laide dune aiguille gaine sauf son extrmit permettent le reprage et linjection dans le mme temps. Ces deux dernires techniques semblent prfrables pour linjection de muscles profonds ou de petite taille de faon augmenter les chances de russite du traitement. Deux tudes montrent quen labsence de reprage EMG, le ciblage correct nest obtenu que chez 37 % des patients traits pour crampe de lcrivain54 et que les erreurs de reprage du sterno-clido-mastodien atteignent 17 %.82

Tableau 2 Indications des diffrentes toxines ayant lautorisation de mise sur le march. Botox Pied varus quin chez lenfant IMC Strabisme, paralysies oculomotrices, myopapathie thyrodienne Blpharospasme Hmispasme facial Torticolis spasmodique Spasticit du membre suprieur de lhmiplgique vasculaire

Atteintes neurologiques centrales


Les atteintes neurologiques centrales sont frquemment responsables de spasticit. La toxine botulique nest utilisable que dans la spasticit focale, faisant intervenir un nombre limit de muscles. Il est important dvaluer sa responsabilit dans le trouble moteur, ses consquences, et de fixer les objectifs thrapeutiques (nursing, confort, diminution des douleurs, amlioration fonctionnelle, prvention des dformations). Il peut tre ncessaire de raliser un bloc moteur, transitoire, de faon faire la part entre spasticit et rtraction, de prvoir leffet de la toxine, analytique et fonctionnel, et dvaluer une ventuelle possibilit dexpression des muscles antagonistes. Hmiplgique Plusieurs tudes ouvertes ou en double aveugle ont valu lefficacit des injections de toxine dans le

Dysport Neurobloc Pied varus Torticolis quin chez spasmodique lenfant IMC Blpharospasme Hmispasme facial Torticolis spasmodique Spasticit du membre suprieur de lhmipgique vasculaire

IMC : insuffisant moteur crbral.

(41,3 ans en moyenne pour les rsistants contre 56,8 ans pour les rpondeurs : p < 0,05), la dure du

32 cadre de spasticit du membre suprieur ou infrieur de lhmiplgique. En ce qui concerne le membre suprieur, les objectifs sont soit le confort, soit lamlioration de la fonction. La spasticit est constamment amliore avec des doses de 200 300 U Botox ou 1 000 1 500 U Dysport, rparties entre les flchisseurs du coude, pronateurs, flchisseurs des doigts et du poignet.8,11,15,26,37,38,57,61,63,66,68,70,79 Lamplitude des mouvements passifs samliore galement, en particulier au poignet, mais limportance de lamlioration est variable dans les diffrentes tudes, probablement en raison de lhtrognit des populations dont certaines sont plus rtractes que spastiques.4,10,51,68 Leffet sur la commande motrice est galement variable. Sur les muscles injects, une diminution transitoire de la force a t note par Dunne27 et Bhakta,11 alors quil ny avait pas de modification pour Reiter63 et Simpson.79 En ce qui concerne les antagonistes, deux tudes63,68 ont not une amlioration de la force des extenseurs du poignet. En ce qui concerne le confort, une rduction des douleurs dues la spasticit a t note dans plusieurs tudes,10,27,52,63 ce qui na pas t confirm par dautres.7,11,79 La facilitation des soins dhygine, dhabillage et du positionnement du membre est en revanche plus constante.4,7,10,11,15,51,68 Sur laspect fonctionnel, leffet est galement inconstant, probablement en raison des difficults de commande, variable dun patient lautre. Les possibilits de prhension, de lcher, de dplacement sont amliores pour trois auteurs63,68,70 alors quil ny a pas deffet pour les autres.7,85 Lorsquune amlioration de la prhension est note, elle porte essentiellement sur les prises globales et non sur les prises fines. Le retentissement dans la vie quotidienne valu par la mesure de lindpendance fonctionnelle (MIF) ou par lindex de Barthel est dcevant : certains63,68 notent une amlioration des premiers items de la MIF, mais sans modification significative du score global, dautres ne notent aucune amlioration.4,7,27,52,63 La dure de lefficacit est variable en fonction des objectifs viss : sur la spasticit, leffet est maximal la 4e semaine et a pratiquement disparu au 3e mois68,79,80 sur le confort et laspect fonctionnel, leffet est plus prolong, pouvant aller jusqu 5 mois.10,11,68 Ce traitement a galement t essay chez des patients ayant un membre suprieur dystonique lors de la marche et gnant celle-ci. La dystonie a t incontestablement amliore ainsi que la marche, cependant, il sagit dune tude portant sur

C. Hugeron, P. Denys
Tableau 3 Doses utilises pour le traitement de la spasticit du membre infrieur chez lhmiplgique. Muscle GM Sol TP FDL FHL EHL Dose Botox 85 180 100 90 100 50 150 33 100 66 100 Dose Dysport 200 500 500 400 500

GM : Gastocnemius ; Sol : soleus ; TP : tibialis posterior ; FDL : flexor digitorum longus ; FHL : flexor hallucis longus ; EHL : extensor hallucis longus

huit patients et les rsultats demandent confirmation.5 Lassociation dinjections de toxine a permis damliorer les rsultats obtenus chez une patiente ayant t traite par contrainte induite.55 Les tudes concernant la spasticit du membre infrieur sont moins nombreuses. Elles sont ralises dans le cadre dquinovarus, les muscles incrimins tant le triceps, le tibialis antrior, le tibialis posterior, le flexor hallucis longus ou lextensor hallucis longus, de griffe des orteils ou dhyperextension du gros orteil (Babinski spontan). Les doses injectes sont variables ainsi que le nombre et la topographie des sites dinjection en fonction des tudes (Tableau 3). Il nexiste actuellement pas de consensus sur le choix des doses : dose globale fixe rpartie entre diffrents muscles, unique par muscle, adapte au score dAshworth et la taille du muscle.91 Leffet bnfique est maximal entre 2 et 4 semaines et dure en gnral de 3 4 mois17,83 mais peut aller jusqu 6 mois.92 Lamlioration porte sur la diminution de la spasticit,17,40,41,64 mesure par le score dAshworth, laugmentation des amplitudes articulaires actives et passives,17,64 la satisfaction du patient17,40 et les douleurs et les difficults de chaussage en particulier en cas de griffe dorteil ou de dystonie du gros orteil.83,92,93 La vitesse de marche est inconstamment amliore.78,83,90,93 Par rapport lalcoolisation du nerf tibial, ltude de Kirazli,49 portant sur 20 patients, retrouve une diminution significativement plus importante de la spasticit dans le groupe toxine que dans le groupe alcoolisation jusqu la 4e semaine mais pas partir de la 8e semaine et une absence deffets secondaires dans le groupe toxine alors quil y avait trois dysesthsies gnantes pour la marche dans le groupe phnol. Par ailleurs, un traitement complmentaire semble potentialiser leffet de la toxine. Dans le cadre du traitement de lquinovarus, lassociation dun strapping la toxine a permis de diminuer la dose injecte par rapport un traitement par toxine

Actualits sur lutilisation des toxines botuliques seule.64 Lassociation de stimulations lectriques, 30 min, six fois par jour pendant 3 jours, a entran une amlioration significative de la spasticit, des amplitudes articulaires et des paramtres de marche par rapport au groupe toxine seule.39 Dautres muscles ont t injects de faon plus anecdotique : quadriceps (60 U Botox dans le vaste latral, 30 U Botox dans le rectus femoris,37 adducteurs,27,62 ischio-jambiers.62 Sclrose en plaques Dans la sclrose en plaques, la spasticit est souvent associe dautres troubles, en particulier le syndrome crbelleux, ce qui peut expliquer le petit nombre dtudes rapportant son utilisation. Deux tudes contre placebo ont montr une diminution de la spasticit des adducteurs chez les patients qui ne marchent pas, amliorant les possibilits dinstallation au lit et au fauteuil, le nursing et les sondages.44,81 La dose efficace et nentranant pas de faiblesse musculaire ni de fatigue est de 1 000 U Dysport (comparaison entre placebo, 500, 1 000 et 1 500 U44). Pour Grazko,37 des injections dans le rectus femoris, vastus lateralis, ischiojambiers, gastrocnemius, et adducteurs de hanche ont permis une diminution de la spasticit sans faiblesse excessive et une amlioration des possibilits de station debout et de marche. Blesss mdullaires Lutilisation de la toxine est encore moins frquente chez les blesss mdullaires. Chez les patients ASIA A ou B, la spasticit est souvent diffuse et dautres traitements sont indiqus (antispastiques oraux, baclofen intrathcal). Lorsquelle prdomine sur les adducteurs, on lui prfre la neurotomie ou lalcoolisation du nerf obturateur.8 Chez les patients ASIA C ou D, elle peut amliorer la spasticit des adducteurs et des muscles responsables de varus-quin,1,14 cependant lamlioration de la marche soit na pas t retrouve,14 soit na pas t value.1 Un cas damlioration de la prhension a t rapport chez un ttraplgique incomplet aprs injection dans les flchisseurs des doigts, ladducteur, lopposant et le court flchisseur du pouce.65 Traumatiss crniens Chez les traumatiss crniens, les tudes valuant son efficacit sont peu nombreuses, probablement en raison de lhtrognit de cette population et de lorigine multifactorielle des troubles moteurs. Quelques sries58,88 et case report47,56 concluent lefficacit des injections sur la spasticit du membre suprieur et les amplitudes articulaires. Lamlioration des capacits fonctionnelles est moins constante.58

33 En ce qui concerne le membre infrieur, un patient hmipartique a vu sa vitesse de marche samliorer aprs injection dans le triceps sural.87

Vessie neurologique
En neuro-urologie, la toxine est galement utile dans le traitement de la dyssynergie vsicosphinctrienne ou plus rcemment de lhyperactivit du dtrusor. Dyssynergie vsicosphinctrienne La premire publication relatant son efficacit date de 1988.29 Les injections se font dans le sphincter stri de lurtre, soit par voie endoscopique (essentiellement chez lhomme), soit par voie transprinale avec reprage lectromyographique, les deux techniques tant aussi efficaces lune que lautre.33,75,76 Par voie endoscopique, les injections se font en quatre points, par voie transprinale, en deux points. Les doses utilises sont de 80 100 U pour Botox par voie transurtrale et 100 U par voie transprinale, pour Dysport, 150 250 U, cependant, bien que la dose de 150 U soit efficace, lamlioration semble moins frquente quavec des doses plus leves (10 patients sur 17).59 Leffet dure de 2 3 mois. Les modalits dinjection ne sont pas encore bien codifies : trois cinq injections par semaine,28,29 une injection par mois pendant 3 mois73,74 ou renouvellement larrt de leffet.24,33,34,59 Cliniquement, lefficacit de la toxine se manifeste par une diminution de la dysurie, de la pollakiurie, du rsidu postmictionnel. Elle se manifeste sur les courbes durodynamique par une diminution de la pression permictionnelle et intraurtrale.24,28,59,60 Par ailleurs a t constate une diminution des manifestations dhyperrflexie autonome lors de la miction.29,33,34 Hyperactivit du dtrusor Dans lhyperactivit du dtrusor des blesss mdullaires, rsistante aux anticholinergiques ou chez les patients ne tolrant plus cette thrapeutique, une premire tude prospective conclut son efficacit en injections intradtrusoriennes77 avec, 6 semaines : augmentation de la capacit vsicale la premire contraction (215 90 ml 415 211 ml) et de la capacit vsicale maximale (296 143 480 135 ml), disparition des fuites entre les sondages, et diminution des manifestations dhyperrflexie chez trois ttraplgiques. La dure de leffet est de 16 36 semaines. Les injections se font sous cystoscopie, la dose de 300 U rparties en 30 points pargnant le trigone (Botox). Chez lenfant spina bifida, une tude prliminaire

34 confirme les rsultats retrouvs chez ladulte avec une dose de 12 U Botox kg1.72 Cette thrapeutique pourrait donc sintercaler entre lchec des parasympathicolytiques et lentrocystoplastie.22

C. Hugeron, P. Denys avait la prfrence des patients et/ou de leur famille. En outre, le cot de la toxine, un peu plus lev que celui des pltres successifs (cot humain et matriel compte tenu de la dure du traitement) t considr comme acceptable par la Pharmaceutical Benefits Advisory Committee en Australie.42 Par ailleurs, lassociation dinjections de toxine et de pltre de posture sest montr plus efficace que les pltres seuls suivis ultrieurement dinjections, avec un meilleur rsultat sur la marche.25 Plusieurs tudes concluent lamlioration de la marche aprs injection de toxine dans le triceps6,36,50,53 ou dans le triceps et le psoas.86 Une tude21 ouverte conclut la diminution de la spasticit des adducteurs aprs injection de toxine, mais qui cependant ne permet pas toujours dviter la survenue de luxation. Les doses utilises chez lenfant varient en fonction du poids. Pour Botox, la dose maximale au cours dune session est de 12 U kg1, avec, pour les gros muscles, un maximum de 3 6 U kg1 et 1 2 U kg1 pour les petits. Les doses utilises vont de 10 30 U kg1. Leffet des injections est ressenti quelques jours aprs et dure de 3 8 mois.69 Le traitement par toxine botulique est galement utile dans la spasticit du membre suprieur, avec diffrents objectifs : amlioration fonctionnelle, amlioration de la posture et du nursing, report de chirurgie.3 Lamlioration de la spasticit du membre suprieur accompagne dune amlioration fonctionnelle a galement t retrouve dans une tude ouverte.89 Cependant mme si la diminution de la spasticit est bonne, la diminution de force et de fonction, mme transitoire, est mal tolre.3,19,31 Il semble que la toxine soit surtout bnfique dans un but de confort et desthtisme. Quelques tudes ont t publies relatant son utilisation dans dautres indications telles que la scoliose neurologique, le pied bot varus quin, la paralysie obsttricale du plexus brachial, lachalasie et lhypersialorrhe.9

Mouvements anormaux
Dystonie Les dystonies rgulirement rencontres en MPR sont les dystonies cervicales, les dystonies induites de fonction (crampe de lcrivain, de la dactylo, du musicien...) 66 Les dystonies cervicales (torticolis, antrocolis, rtrocolis et latrocolis) sont bien amliores par injection de toxine avec des rsultats allant de 71 83 % damlioration13,45 pendant 12 semaines en moyenne. Les doses utilises varient de 100 240 U Botox,35,45,71 400 600 U Dysport13 et 5 000 10 000 U Neurobloc.16 Leffet secondaire principal dans cette indication est la dysphagie, retrouve dans 2 28 % des cas.13,45,71 Certaines crampes de lcrivain ont galement t traites efficacement par toxine.46,84 Le reprage des muscles responsables tant clinique ou lctromyographique. Le principal effet secondaire dcrit est la faiblesse transitoire (54 %), cependant, la plupart des patients considrent que le bnfice de ces injections reste important. Hmispasme facial et blpharospasme Lhmispasme facial20,30,43 et le blpharospasme2 sont galement amliors par la toxine avec un recul de 10 ans pour les plus anciens patients traits et une amlioration de 3 mois en moyenne aprs chaque injection. Les doses utilises sont en moyenne de 60 U Dysport ou de 26 U Botox pour lhmispasme facial et 100 U Dysport ou de 25 U Botox pour le blpharospasme.

Enfant
Chez lenfant infirme moteur crbral (IMC), la toxine est utilise depuis les annes 1990. Les buts des injections de toxine sont de favoriser la fonction et de prvenir les rtractions dues la spasticit tout en permettant une croissance la plus harmonieuse possible. Le recours la chirurgie ne peut cependant tre vit, mais peut tre repouss avec recours une intervention plus dfinitive . Dans le cadre de la spasticit des membres infrieurs, les injections de toxine pour prvenir les rtractions du pied quin sont aussi efficaces mais beaucoup mieux supportes que les pltres successifs.18,32 Houltram42 a montr que leffet des injections tait plus prolong par rapport aux pltres et

Douleurs musculosquelettiques
La toxine A a galement t utilise pour traiter certaines douleurs musculosquelettiques (cervicalgies, syndrome du muscle piriforme, picondylite, lombalgie). Les premiers rsultats semblent encourageants pour la lombalgie, le syndrome du muscle piriforme (associ une prise en charge kinsithrapique) et lpicondylite, mais, ils mritent confirmation. Ils sont beaucoup plus controverss dans le traitement de la cervicalgie. Le mcanisme daction reste prciser : effet myorelaxant ou effet antalgique propre ?23

Actualits sur lutilisation des toxines botuliques

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Conclusion
Cette thrapeutique est prometteuse pour de nombreuses affections mais des tudes sont encore ncessaires pour prciser ses indications dans un certain nombre de pathologies, les modalits dinjection (doses, nombre de points, technique dinjection), la dure du traitement (faut-il renouveler les injections long terme ou envisager une thrapeutique plus dfinitive ?). Des tudes de cot dans le domaine de la prvention ou du traitement, compars une volution spontane suivie dun traitement tardif ou dautres moyens de prise en charge, seraient galement bienvenues compte tenu du prix du produit, linstar de celle qui a t ralise par Houltram.42 Enfin, lvaluation du trouble traiter et le(s) objectif(s) atteindre doivent tre prcis afin dviter les checs par mauvaise indication .

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EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 3842

www.elsevier.com/locate/emck

Actualits sur la polyarthrite rhumatode Current data on rheumatoid arthritis


A. Perdriger (Professeur) a,*, A. Courtillon (Directeur mdical) b
Service de rhumatologie, Centre hospitalier universitaire de Rennes, hpital sud, 16, boulevard de Bulgarie, 35056 Rennes cedex, France b Centre mdical FSEF,41, avenue des Buttes des Cosmes, 35700 Rennes Beaulieu, France
a

MOTS CLS Polyarthrite rhumatode ; Stratgie thrapeutique ; Infliximab ; Etanercept ; Adalimumab ; Anakinra ; Leflunomide

Rsum La prise en charge mdicale de la polyarthrite rhumatode a volu, ces dernires annes, vers la mise en place prcoce dun traitement de fond adapt permettant de ralentir la dgradation articulaire. Larsenal thrapeutique sest enrichi de nouvelles molcules, soit chimiques, comme le lflunomide, soit issues des biotechnologies, comme les molcules diriges contre le facteur de ncrose tumoral ou des antagonistes de linterleukine 1. La grande diversit des traitements mdicaux ncessite la mise en place de stratgies thrapeutiques qui peuvent conduire, selon la gravit de la maladie, des associations entre les diffrentes molcules. Le contrle de linflammation articulaire reste le pralable indispensable la prise en charge efficace en rducationradaptation fonctionnelles. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Rheumatoid arthritis; Treatment strategy; Infliximab; Etanercept; Adalimumab; Anakinra; Leflunomide

Abstract The medical management of rheumatoid arthritis has moved in recent years towards early initiation of individually tailored second therapy aimed at slowing the pace of joint destruction. The treatment armamentarium has expanded with addition of chemical agents such as leflunomide and of biotherapies such as molecules directed against tumour necrosis factor or interleukine 1. The board array of medical treatments available today requires the development of treatment strategies that should include drug combinations for those patients at the most severe end of disease severity spectrum. Control of the joint inflammation is a prerequisite to effective rehabilitation therapy. 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
De grandes avances ont t ralises, depuis une dizaine dannes, dans la prise en charge mdicale de la polyarthrite rhumatode (PR). Ces avances sont lies une meilleure connaissance du mode

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : aleth.perdriger@chu-rennes.fr (A. Perdriger). 2003 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/S1762-567X(03)00002-8

volutif de la PR et des mcanismes pathogniques qui conduisent la destruction articulaire et au handicap fonctionnel1. Il est actuellement bien tabli quun traitement mdical prcoce et adapt la gravit de la maladie est ncessaire pour amliorer le pronostic de la PR2,3. Les moyens du traitement mdical et des stratgies thrapeutiques se sont dvelopps avec lintroduction, dans larsenal thrapeutique de la PR, de nouvelles molcules et, en particulier, lutilisation des agents biologiques spcifiques.

Actualits sur la polyarthrite rhumatode

39
Tableau 2 Modes volutifs de la polyarthrite rhumatode.

Bilan diagnostique et facteurs pronostiques de la polyarthrite rhumatode4


Le diagnostic prcoce et la recherche de facteurs de gravit sont ncessaires pour la mise en place dun traitement de fond adapt et efficace. Le diagnostic prcoce a bnfici du dveloppement des techniques dimagerie mdicale et des explorations immunologiques. Les rosions osseuses sont caractristiques de la PR, mais elles ne sont observables, sur les radiographies standards, quaprs plusieurs mois dvolution. Lutilisation de limagerie par rsonance magntique et de lchographie articulaire avec des sondes hautes frquences a permis de mettre en vidence la prcocit dapparition de ces rosions dans les PR dbutantes. Les facteurs rhumatodes font galement partie des critres diagnostiques de la PR, mais ils sont peu spcifiques et dapparition le plus souvent tardive. Les explorations immunologiques se sont enrichies avec lapparition des anticorps antifilaggrines. Ces autoanticorps peuvent tre recherchs par immunofluorescence indirecte (antikratine) ou par technique enzyme-linked immunosorbent assay (anticorps antipeptides citrullins). Lapparition de ces anticorps dans la PR est prcoce, indpendante des facteurs rhumatodes et elle est observe chez environ 30 60 % des malades selon la technique utilise, avec une spcificit proche de 95 %. Les possibilits de diagnostic prcoce ont conduit une meilleure connaissance des facteurs pronostiques de la destruction articulaire (Tableau 1). Plusieurs profils volutifs de la PR vont ainsi tre distingus (Tableau 2), permettant dadapter la prise en charge pluridisciplinaire de la maladie. Les polyarthrites les plus inflammatoires doivent avant tout bnficier dun traitement mdical agressif, permettant de contrler linflammation. Les PR modres peuvent bnficier dun
Tableau 1 Facteurs pronostiques de gravit dans la polyarthrite rhumatode. Nombre darticulations douloureuses et gonfles Prsence de manifestations extra-articulaires Apparition prcoce des facteurs rhumatodes Titre lev des facteurs rhumatodes Prcocit de lapparition des rosions osseuses sur la radiographie Importance du handicap fonctionnel initial Marqueurs biologiques de linflammation levs (vitesse de sdimentation et/ou protine C ractive) Prsence danticorps anti-filaggrine Terrain gntique avec prsence du DR4 Statut socioconomique dfavoris

Type I : formes bnignes (de 20 30 % des cas) : Atteinte inflammatoire modre, voluant sur quelques mois Traitement mdical* rapidement efficace, rmission possible. Peu de handicap fonctionnel moyen terme. Type II : formes modres (de 50 60 % des cas) Atteinte inflammatoire voluant par pousses successives Efficacit incomplte du traitement mdical* avec rmissions partielles Handicap fonctionnel dapparition progressive Type III : formes svres (10 20 % des cas) Atteinte inflammatoire voluant en continu Rsistance partielle ou complte au traitement mdical* Handicap fonctionnel dapparition rapide * Traitement mdical classique (sans tenir compte des agents biologiques)

traitement mdical plus classique, avec une prise en charge rapide en rducation fonctionnelle.

Contrle de la maladie gnrale par le traitement mdical4


Anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
Devant un malade douloureux, le contrle de la douleur et de linflammation par les antiinflammatoires est une priorit. Larsenal des AINS sest enrichi, depuis quelques annes, par lapparition des anti-cox2 spcifiques qui semblent moins dltres sur la paroi gastrique que les antiinflammatoires traditionnels, avec une diminution significative du nombres dulcres et de perforations digestives. Leur tolrance reste par ailleurs identique celle des AINS classiques, avec des risques de dcompensation hpatique ou rnale chez le sujet g. De par leur mode daction anticox2 spcifique, ils ne possdent pas daction antiagrgante et noffrent donc pas de protection cardiovasculaire chez les sujets risques. Leur efficacit reste variable selon les patients.

Traitement de fond classique


La ncessit de lutter prcocement et efficacement contre linflammation de la membrane synoviale conduit privilgier les traitements de fond dont la rapidit daction est la plus grande. Mthotrexate et sulfasalazine Le mthotrexate et la sulfasalazine, dont lefficacit va apparatre aprs environ 6 semaines de traitement, sont actuellement utiliss de premire

40 intention, loin devant les sels dor et les drivs thiols. Le mthotrexate reste actuellement le traitement qui possde le meilleur rapport efficacit/tolrance, bien dmontr dans les tudes de maintenance thrapeutique. Le mthotrexate prsente, en outre, lintrt davoir une efficacit dmontre sur la progression des dommages structuraux et de pouvoir, en cas defficacit partielle, tre associ un autre traitement de fond (cf. infra). Sa toxicit hmatologique et hpatique semble tre limite par laddition, distance de la prise hebdomadaire, dacide folique dose modre (de 5 10 mg par semaine). Lflunomide (Arava) Cest un traitement immunomodulateur, qui agit en inhibant la synthse de novo des bases pyrimidiques, ce qui limite la prolifration des lymphocytes T activs5. Le lflunomide est utilis per os, avec une dose dattaque de 100 mg pendant 3 jours, suivie par une dose dentretien de 20 mg/j. Cette dose peut tre diminue 10 mg/j selon la tolrance. Son efficacit apparat aprs 6 semaines de traitement et sest avre identique au mthotrexate et la sulfasalazine dans les tudes cliniques qui ont conduit sa commercialisation. Les principaux effets indsirables sont digestifs, avec des diarrhes et parfois un amaigrissement, qui apparaissent surtout en dbut de traitement. Une cytolyse hpatique et une hypertension artrielle peuvent galement tre observes. Les intolrances dermatologiques (alopcie, eczma) et hmatologiques sont plus rares. Le lflunomide est tratogne et impose une contraception efficace. La molcule va saccumuler pendant plusieurs mois dans lorganisme. De ce fait, une intolrance grave ou un dsir de grossesse impose une procdure dlimination du produit en utilisant de la cholestyramine (Questran 8 g trois fois par jour pendant 11 jours). Lutilisation du lflunomide ncessite une surveillance de la tension artrielle, des transaminases et de lhmogramme tous les 15 jours les 6 premiers mois. Ciclosporine Lutilisation de la ciclosporine, la dose de 2,5 5 mg/kg, est rserve aux polyarthrites rfractaires aux autres traitements de fond, avec une surveillance attentive de la fonction rnale et de la tension artrielle. La minocycline prsente des proprits de chlateur dions qui limitent, in vitro, lactivation des lymphocytes et permettent de lutiliser la dose de 200 mg/j dans la PR. Lutilisation de ces traitements reste peu importante avec lapparition, dans larsenal thrapeutique de la maladie, des agents biologiques.

A. Perdriger, A. Courtillon

Agents biologiques de la polyarthrite rhumatode


Les progrs dans la connaissance de la pathognie de la PR, lutilisation des techniques de biologie molculaire et lapport des modles murins ont permis de mettre en vidence limportance, dans linflammation de la synoviale et dans la destruction articulaire, des cytokines dites proinflammatoires et en particulier le facteur de ncrose tumorale (TNF) et linterleukine 1 (IL1)6. Plusieurs agents biologiques dirigs contre le TNF (anticorps monoclonaux ou rcepteur soluble du TNF sont commercialiss (infliximab, humine, etanercept). Le rcepteur antagoniste de lIL1 (IL1Ra), qui se fixe, en comptition avec lIL1, sur le rcepteur cellulaire de lIL1, mais sans provoquer dactivation cellulaire, est galement commercialis (anakinra ou kineret). Les caractristiques des diffrents produits sont notes dans le Tableau 3. Lapport des anti-TNF dans le traitement de la PR est considr comme un tournant volutif essentiel. Lefficacit des anti-TNF, tudie surtout dans les polyarthrites rfractaires aux traitements de fond classiques et en particulier rsistantes au mthotrexate, sest avre remarquable7,8. Une efficacit significative, une amlioration notable ou une rmission (partielle ou totale) sont observes chez respectivement 60 %, 40 % et 20 % des patients traits. Les agents biologiques dirigs contre le TNFa se sont rvls capables non seulement de calmer linflammation, mais galement de ralentir la progression de la destruction articulaire. Malgr tout, ces traitements nont quun caractre suspensif, lvolution de la maladie reprenant leur arrt. Laction de lanakinra sur linflammation articulaire semble plus modre, mais son efficacit sur le ralentissement de la destruction articulaire a t observe9. Lefficacit de ces traitements sur les manifestations extra-articulaires de la maladie reste, quant elle, plus incertaine. Leur utilisation dans les vascularites est en cours dtude. Ces agents biologiques puissants sont globalement bien tolrs, mais des effets secondaires graves peuvent tre observs. Ces produits exposent des risques infectieux et la rsurgence de pathologies infectieuses, en particulier de tuberculose10. Ils sont contre-indiqus de faon formelle en cas de pathologie infectieuse aigu ou chronique. En cas dantcdents de tuberculose, leur utilisation peut tre envisage sous rserve dun traitement antituberculeux prventif et dune surveillance trs stricte. Un antcdent rcent de noplasie est une

Actualits sur la polyarthrite rhumatode


Tableau 3 Molcules Biothrapie de la polyarthrite rhumatode. Agent antifacteur de ncrose tumorale (TNF) Rcepteur antagoniste de linterleukine 1 Anakinra Kineret Interleukine 1 Interleukine 1 rcepteur antagoniste 3 9 heures 100 mg/j voie sous-cutane Ncessaire

41

Dnomination commune internationale Nom commercial Cible thrapeutique Nature de lagent biologique Demi-vie Posologie

Infliximab Rmicade TNF-a spcifique Anticorps monoclonal chimrique (75 % humain et 25 % murin) 10 jours 3 mg/kg en perfusion toutes les 8 semaines* Ncessaire

Adalimumab Humira TNF-a spcifique Anticorps monoclonal humain 12 jours 40 mg, une semaine sur 2, voie sous-cutane Possible

Etanercept Enbrel TNF-a et TNF-b Rcepteur P75 (type II) soluble du TNF 115 heures 25 mg, deux fois par semaine, voie sous-cutane Possible

Association thrapeutique avec le mthotrexate

* traitement dentretien utilis aprs une dose de charge de 3 mg/kg donne au dbut puis 2 et 6 semaines aprs la premire perfusion.

contre-indication, dans ltat actuel de nos connaissances, ce type de traitement. Quelques cas de pathologies dmylinisantes sont signals et les antcdents de sclrose en plaque sont des contre-indications. Les allergies sont possibles. Des accidents dhypersensibilit immdiate sont observs surtout avec linfliximab ; des ractions cutanes aux points dinjection sont observes chez environ 40 % des patients pour les autres traitements, le plus souvent peu importantes et transitoires. Quelques cas de lupus induits sont dcrits.

La stratgie le plus communment utilise est une stratgie progressive. Lefficacit dun premier traitement, le plus souvent mthotrexate ou sulfasalazine, est value 6 semaines. Si la rponse thrapeutique est insuffisante mais si la tolrance du traitement est bonne, un second, voire un troisime traitement peuvent tre associs. Cette stratgie a lavantage de conserver lefficacit mme partielle dun premier traitement et dviter ainsi les pousses inflammatoires susceptibles de survenir larrt dun traitement de fond. Les associations pour lesquelles lefficacit et la tolrance sont actuellement les mieux connues concernent lassociation de mthotrexate avec la sulfasalazine et lhydroxychloroquine, ou lassociation mthotrexate-ciclosporine. Devant une polyarthrite trs inflammatoire, lassociation du mthotrexate avec un agent biologique peut tre galement utilise. Deux agents biologiques doivent tre associs le mthotrexate dans la PR : linfliximab car cette association permet de limiter lapparition danticorps dirigs contre la partie murine de la molcule, diminuant ainsi les ractions dhypersensibilit immdiate, et lanakinra dont lefficacit aux doses utilises na t dmontre quavec le mthotrexate. Lutilisation de letanercept se fait en monothrapie, mais lassociation au mthotrexate semble augmenter lefficacit. Ladalimumab peut tre utilis seul ou en association. Dans ltat actuel de nos connaissances, certaines associations restent cependant contre-indiques : le lflunomide sutilise en monothrapie ;

Stratgie de mise en place du traitement11


La ncessit dun contrle prcoce de linflammation synoviale conduit la mise en route rapide dun traitement de fond dont lagressivit doit tre en relation avec lactivit inflammatoire de la maladie. Il nexiste pas de consensus sur lutilisation prioritaire dun traitement de fond par rapport un autre. Plusieurs stratgies thrapeutiques ont t utilises. Des tudes ont montr lefficacit de lassociation demble de plusieurs traitements avec des corticodes. Ces traitements peuvent tre, par la suite, progressivement diminus, voire arrts en fonction de lamlioration obtenue. Cette stratgie a cependant linconvnient dutiliser demble plusieurs traitements diffrents et dexposer ainsi le patient une intolrance mdicamenteuse pour laquelle la responsabilit des diffrents produits sera difficile tablir.

42 lassociation des anti-TNF avec lanakinra est contre-indique en raison du risque majeur dinfections.
2.

A. Perdriger, A. Courtillon
Wolfe F, Sharp J T. Radiographic outcome of recent-onset rheumatoid arthritis. A 19 years study of radiographic progression. Arthritis Rheum 1998;41:15711582. Pincus T, Ferracioli G, Sokka T, Larsen A, Rau R, Kushner I, et al. Evidence from clinical trials and long-term observational studies that disease-modifying antirheumatic drugs slow radiographic progression in rheumatoid arthritis: updating a 1983 review. Rheumatology 2002; 41:13461356. Collge Franais des enseignants en rhumatologie (COFER). Connaissance et pratique en rhumatologie. Paris: Masson; 2002. Breedveld FC, Dayer JM. Leflunomide: mode of action in the treatment of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2000;59:841849. Arend WP. The mode of action of cytokine inhibitors. J Rheumatol 2002;29(suppl 65):1621. Taylor PC. Anti-TNFalpha therapy for rheumatoid arthritis: an update. Intern Med 2003;42:1520. Rau R. Adalimumab (a fully human anti-tumour necrosis factor alpha monoclonal antibody) in the treatment of active rheumatoid arthritis: the initial results of five trials. Ann Rheum Dis 2002;61(supplII):7073. Bresnihan B. The prospect of treating rheumatoid arthritis with recombinant human interleukine-1 receptor antagonist. Biodrugs 2001;15:8797. Gardam MA, Keystone EC, Menzies R, Manners S, Skamene E, Long R, et al. Anti-tumour necrosis factor agents and tuberculosis risk: mechanisms of action and clinical management. Lancet Infect Dis 2003;3:148155. Verhoeven AC, Boers M, Tugwell P. Combination therapy in rheumatoid arthritis: updated systematic review. Br J Rheumatol 1998;37:612619.

3.

Conclusion
Devant une polyarthrite inflammatoire, le traitement mdical adapt prcoce doit tre ralis de premire intention. Les traitements locaux (synoviorthses ou rparation chirurgicale) restent indispensables devant une localisation mono- ou oligoarticulaire des synovites inflammatoires. Le contrle de linflammation synoviale est un pralable indispensable une prise en charge en rducation fonctionnelle et en radaptation. Les progrs considrables dans la prise en charge multidisciplinaire de la PR laissent dsormais entrevoir la possibilit de prvenir lvolution vers des dformations invalidantes et damliorer significativement la qualit de vie de ces patients.
4.

5.

6. 7. 8.

9.

10.

Rfrences
11. 1. Lee DM, Weinblatt ME. Rheumatoid arthritis. Lancet 2001; 358:903911.

EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 4358

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Chaussures orthopdiques Orthopedic footwear


A. Brunon (Praticien hospitalier) a,*, M. Maitre (Mdecin de mdecine physique et radaptation) b, S. Petiot (Praticien hospitalier) c, M. Romain (Praticien hospitalier, chef de service) a, J. Plissier (Professeur des Universits, praticien hospitalier) c
a

Centre mdical du Grau-du-Roi, Fdration de MPR, 30240 Le-Grau-du-Roi, France Centre Rgional dAppareillage ACVG, 2, place Paul-Bec, BP 9572, 34045 Montpellier cedex 01, France c Fdration de MPR, CHU Carmeau, rue du Professeur Robert-Debr, BP 26, 30029 Nmes cedex, France
b

MOTS CLS Pied ; Chaussure ; Appareillage ; Maladies du pied

Rsum La prescription de chaussures orthopdiques sinscrit dans une dmarche thrapeutique non seulement de traitement dune dficience mais galement de prise en charge dun handicap quil soit dorigine fonctionnelle ou esthtique. Lamlioration des thrapeutiques mdicales et de la chirurgie a fait reculer certaines de ses indications comme la poliomylite ou le chaussage de lenfant alors que dautres au contraire se dveloppent comme par exemple le pied diabtique. Lvolution des matriaux et des techniques permet doublier progressivement le terme de chaussures orthopdiques appellation presque pjorative, corrle pour la plupart de nos patients et pour beaucoup de thrapeutes des appareillages en cuir et acier, efficaces mais souvent lourds et disgracieux, au profit de lappellation chaussures sur mesures correspondant des articles chaussant tout aussi efficaces mais beaucoup plus esthtiques. La russite de leur prescription et de leur ralisation passe par un diagnostic prcis de laffection causale et de ses consquences fonctionnelles ainsi que par une collaboration troite entre le patient, le mdecin prescripteur et le podo-orthsiste. Les possibilits de correction, stabilisation ou dcharge sont multiples mais leur choix reste le plus souvent empirique et non fond sur une valuation scientifique. Le dveloppement de lutilisation de capteurs de pression et des pistes de marche devrait permettre daffiner progressivement cette dmarche. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Orthopaedic shoes are prescribed in an attempt to treat not only a deficiency but also an aesthetic or a locomotor handicap. Because of improved medical and surgical treatments, they are less indicated than they used to be for poliomyelitis and paediatric orthopaedic foot wearing, but new indications emerge, such as the diabetic foot. The improvement of techniques and materials have completely changed the old image of these orthopaedic devices that are no longer heavy and uncomfortable but much more functional and aesthetic. Prescription is based on a precise diagnosis of the pathology and its functional consequences, and on a good relationship between the patient, the practitioner and the pedorthist. Orthopaedic shoes provide multiple solutions for correcting, stabilising or unloading the foot, but the selection of this or that kind remains based

KEYWORDS Foot; Shoes; Orthotic devices; Foot diseases

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : anne.brunon@chu-nimes.fr (A. Brunon). 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emck.2004.03.001

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A. Brunon et al.
on personal experience rather than on scientific evidence. The development of insideshoe pressure sensors should help assessing the real efficacy and indications of such orthotic devices. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
La ralisation de chaussures orthopdiques est souvent une gageure car elle ncessite dallier des impratifs thrapeutiques de correction ou de protection du pied des exigences esthtiques et vestimentaires.1 Prises en charge le plus souvent en totalit par la Scurit Sociale dans la catgorie du grand appareillage , elles finissent encore trop souvent au fond dun placard parfois mme sans avoir t utilises, mal acceptes par un patient souvent mal inform.2,3 Cest pourtant un moyen thrapeutique efficace condition que, comme tout autre traitement, il repose sur une prescription adapte et un suivi rgulier. Lordonnance est base sur un examen clinique approfondi et une bonne connaissance du patient et de son environnement afin de garantir lefficacit et lutilisation rgulire de cet appareillage ; elle nest faite quaprs avoir envisag avec le patient toutes les autres possibilits thrapeutiques, et notamment chirurgicales, afin de garantir au mieux ladhsion du patient ce type de traitement.4

Tableau 1 Les trois axes dlaboration dun appareillage par chaussure orthopdique. Dficience Traitement local dune affection du pied : dformation, raideur, dficit moteur ou sensitif, ingalit de longueur Incapacit Maintien ou restauration du potentiel fonctionnel locomoteur : quilibre, transferts, marche, course Handicap Intgration de lappareillage dans la vie quotidienne : accs au chaussage, vie professionnelle, vie familiale, loisirs, esthtique

putations ou de raccourcissements dorigine congnitale ou acquise.

Incapacit
Maintien et amlioration des possibilits fonctionnelles du patient concernant les membres infrieurs quil sagisse de la position assise, des transferts ou de la marche.

Handicap
Attnuation des consquences de la pathologie dans la vie quotidienne du patient et de son entourage quelles soient esthtiques, psychologiques, sociales ou familiales. lappellation traditionnelle de chaussure orthopdique, on prfre lheure actuelle le terme de chaussure thrapeutique sur mesure .

Dfinition
Le traitement par chaussures orthopdiques sadresse des patients dont lun ou les deux pieds prsentent un dficit anatomique ou fonctionnel dorigine osseuse, articulaire, musculaire ou neurologique ne pouvant tre compens par des chaussures de srie. Essentiellement prescrites par des mdecins rducateurs5 elles concernent pourtant des patients relevant de toutes les disciplines mdicales : rhumatologie, orthopdie, neurologie, diabtologie, hmatologie, pdiatrie ... La prescription sera oriente en fonction de trois axes principaux : dficience, incapacit et handicap (Tableau 1)

Aspects rglementaires
Nomenclature et tarif de prise en charge
Les chaussures orthopdiques sont des fournitures inscrites au chapitre 6 du titre II (Podo-orthses) de la liste des produits et prestations remboursables. Ces orthses rentrent dans la catgorie du grand appareillage pris en charge par la Scurit Sociale aprs entente pralable. Cest un dispositif mdical au sens de larticle L5211-1 du Code de la sant publique qui, en tant que tel, doit tre conforme des exigences essentielles concernant la scurit et la sant des patients, des utilisateurs et des tiers, qualits attestes par un certificat de conformit.

Dficience
Traitement dune atteinte du pied, quelle quen soit lorigine. Il peut sagir de dformations irrductibles et fixes de la moiti distale du membre infrieur (pied, cheville, jambe), de dficits moteurs dorigine neurologique ou musculaire, dam-

Chaussures orthopdiques
Tableau 2 Code 2689974 Nomenclature et tarif de prise en charge des chaussures orthopdiques. Tarif (euros) 606,74

45

2620400

667,74

2681257

40,85

Nomenclature Chaussures orthopdiques de classe A En cas de dsorganisation mtatarsophalangienne enraidie et non logeable dans des chaussures de srie (thrapeutiques ou non). En cas de trouble volumtrique non appareillable dans des chaussures de srie thrapeutiques ou non. En cas dingalit de longueur des membres infrieurs : - diffrence de longueur des pieds gale ou suprieure 13 mm - compensation de diffrence de hauteur des membres gale ou suprieure 20 mm. Chaussure orthopdique de classe B Aux dsaxations statodynamiques. Aux effondrements complets et irrductibles de la colonne mdiane : - quin fix ncessitant une compensation gale ou suprieure 20 mm - varus-quin - talus - paralysie - pied tombant. Instabilit du tarse et de la cheville non appareillable par des chaussures de srie (thrapeutiques ou non). Trouble trophique en rapport avec une neuropathie et/ou artriopathie et/ou une maladie inflammatoire. La ralisation dun moulage sera prcise en sus et codifie 206C. Moulage

Larticle R665-24 du mme code prcise que pour tre sur mesure elles doivent tre fabriques spcifiquement suivant la prescription crite dun praticien dment qualifi et destines ntre utilises que pour un patient dtermin. Elles relvent dun cahier des charges prcis qui concerne galement les appareils spciaux sur moulage et qui dfinit le mode de prise de mesure, la fabrication, la garantie, les conditions de prise en charge et de rception. Elles sont en gnral prescrites par paire sauf dans le cas de porteurs de pilon, ce qui est exceptionnel lheure actuelle. Elles comprennent une chaussure proprement dite associe une orthse plantaire. Elles sont codifies selon une nomenclature qui en prcise galement les indications et le tarif de responsabilit (Tableau 2). Ces donnes rgulirement rvises par la Commission dvaluation des

produits et prestations ont volu paralllement lamlioration des techniques et des matriaux et aux souhaits de nos patients, permettant de passer dune tarification poussireuse et pointilleuse une classification moderne.6 Le taux de prise en charge est de 100 % pour les affections de longue dure, les accidents du travail, les articles L115. Pour les autres pathologies, il est de 65 %. Dans le cas o la demande dune paire de chaussures pour un mme patient relve de deux rgimes diffrents ou de deux risques distincts (par exemple, association de troubles orthopdiques et dune artriopathie diabtique), la prise en charge se fait selon le mode le plus favorable pour le patient. Si la prescription concerne un patient ncessitant pour chaque pied une chaussure de classe diffrente, la prise en charge est assure sur la base de la classe dont le tarif est le plus lev.

Principales amliorations orthopdique

rcentes

de

la

classification

du

chaussage

Simplification de la nomenclature, ce qui a allg les dmarches de prise en charge. Possibilit dutiliser tous les types de matriaux, ce qui a permis de bnficier de lvolution des produits avec utilisation de revtements thermoformables, en feutre, en tissu ou en lycra, de mousses de polythylne ou de silicones pour les semelles, du carbone ou de rsines pour les appareils de contention (arrt du 17/07/1996). Prise en charge ventuelle de modifications ou dadaptations non lies une fonction thrapeutique, cest--dire vise esthtique et demandes expressment par lassur (arrt du 29/09/2003).

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A. Brunon et al.
3 2 4 1

Premire attribution et renouvellement


La prise en charge est assure pour deux paires de chaussures orthopdiques lors de la premire anne ; un dlai minimal de 3 mois doit tre respect entre la date de mise disposition des premires chaussures et la prescription de la deuxime paire. Le renouvellement nest pas systmatique. Il intervient thoriquement lorsque les chaussures sont hors dusage et reconnues irrparables. Pour les adultes, il est limit une paire par an ; pour les enfants, il se fait en fonction de la croissance du pied.

c a b

Garantie
Le tarif de prise en charge comprend une garantie contre tout vice de fabrication ou malfaon quelconque pendant une priode de 6 mois compter de la date de mise disposition au patient et couvre galement toutes les modifications et rectifications ncessaires une bonne adaptation de cet appareillage. Il faut souvent insister sur ce point auprs des patients afin quils nhsitent pas recontacter le mdecin prescripteur ou leur podo-orthsiste si des adaptations ou des corrections sont ncessaires plutt que de mettre dfinitivement de ct un appareil mal support.

Figure 1 Composants de la chaussure. Tige. 1. Empeigne ou claque ; 2. languette ; 3. quartier ; 4. baguette. Renforts. a : bout-dur ; b : ailette ; c : contrefort. Semelage. 5. Semelle antrieure ; 6. talon.

La chaussure est compose de deux parties principales : la tige et le semelage. On retrouve entre les deux une pice intermdiaire, la premire souvent appele improprement semelle premire , qui sert de liaison et de base de montage la tige et au semelage.

Tige
Dfinition Elle pour but : de protger le pied lexception de la plante, rle indispensable notamment en cas de troubles de la sensibilit ou de dformations fixes ; la contention du pied permettant dviter laggravation de troubles statiques et le maintien du pied sa place sur les orthses plantaires sous-jacentes afin dassurer leur efficacit ; la contention de la cheville et dune partie plus ou moins importante du segment jambier si ncessaire, notamment en cas de laxit majeure. La tige peut tre basse, sarrtant en dessous de la cheville ou montante, couvrant plus ou moins la cheville et le mollet. Composition La tige elle-mme est constitue de plusieurs pices de cuir cousues entre elles. Empeigne ou claque Elle enveloppe la partie antrieure du pied jusquau niveau de linterligne de Lisfranc sur le dessus et se prolonge plus ou moins vers larrire latralement.

Rparation
Les frais de rparation de cordonnerie courante ne sont pas pris en charge par la Scurit sociale. En revanche, les rparations caractre orthopdique le sont en fonction dun forfait, condition dtre ralises par un podo-orthsiste agr et raison dune attribution par an et par paire de chaussure. Ces rparations peuvent concerner les orthses plantaires, la tige ou le semelage.

Anatomie de la chaussure orthopdique de base (Fig. 1)1,4,7,8


Par dfinition, une chaussure est un objet en cuir ou autre matriau compos de pices assembles par divers procds qui recouvre, protge et accompagne le pied dans ses mouvements.8 Lutilisation limite au cuir et au mtal initialement en faisait un objet lourd et disgracieux stigmatisant le handicap. La possibilit dutilisation de matriaux trs divers naturels ou synthtiques a permis den allger significativement le poids, le confort et lesthtisme.

Chaussures orthopdiques

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La chaussure orthopdique est dfinie par la prsence de trois parties au niveau desquelles on peut adjoindre diffrents lments thrapeutiques: une orthse plantaire ; une tige et ses renforts ; un semelage extrieur. Quartiers Ils se situent au niveau du tarse enveloppant les faces latrales et postrieures du pied, de la cheville et la partie jambire ncessaire laction thrapeutique. Ils comportent en avant les systmes de fermeture de la tige, laage illets ou crochets, boucles, fermeture glissire ou velcros qui sont choisis en fonction de la mobilit et de la dextrit du patient. Ils sont runis larrire par une couture dissimule souvent par une bande de cuir verticale, la baguette. Languette Fixe sur la partie suprieure de la claque, elle sinsinue en arrire de la fermeture afin de protger les tguments des frictions ou pressions ventuelles lies la fermeture. Lensemble de la tige est doubl intrieurement par un revtement en peau, en tissu de coton ou en synthtique afin que les coutures dassemblage noccasionnent aucun risque de blessure ou de frottement. Renforts au niveau de la tige (Tableau 3, Fig. 1) Entre la doublure et le revtement superficiel on peut adjoindre diffrentes pices de renforcement en cuir ou matriau plastique. Bout-dur Pour la protection des orteils. Il respecte la conformation du pied antrieur en fonction de la prescription mdicale. Il faut veiller particulirement labsence de contrainte latrale sur les premire et cinquime ttes mtatarsiennes. Il doit avoir une hauteur suffisante pour ne pas traumatiser la face dorsale des orteils et leurs articulations interphalangiennes en cas de griffes ou autre dformation. Il est ralis soit en cuir, soit en matriaux thermoformables ; en cas de chaussage ralis pour le travail, on peut utiliser une coque acier, identique celle utilise dans les chaussures de scurit.
Tableau 3 Nom Bout-dur Ailettes Contrefort lments correcteurs au niveau de la tige. Effet Protection des orteils Tenue au niveau de larticulation mtatarsophalangienne Tenue au niveau de larrire-pied

Ailettes Au niveau des articulations latrales mtatarsophalangiennes elles sopposent la drive externe, rarement interne. Contrefort et sous-contrefort ventuellement au niveau de la partie infrieure de la tige, englobant larrire-pied depuis linterligne de Lisfranc. Formes courantes de la tige (Fig. 2) Forme cycliste tige basse, elle comporte un laage se prolongeant dans la claque vers le bout de la chaussure ; il a pour avantage de prsenter une ouverture assez grande pour faciliter lintroduction du pied, intressante en cas de griffe dorteils. tige haute, la forme cycliste convient surtout dans les raideurs associes du tarse et de la tibiotarsienne. Forme derby La disposition des quartiers, fixs par dessus lempeigne, permet de raliser un ajustement facile et satisfaisant sans que le laage doive tre strictement ajust, tout en gardant une ouverture satisfaisante. Forme Balmoral et forme Richelieu Ce sont dautres formes classiques. Le laage doit tre strictement ajust si lon veut raliser une bonne adaptation. Cette forme est principalement utilise pour des sujets adultes de sexe fminin. Forme Charles IX et son driv la forme Salom Elles permettent de dgager plus ou moins totalement le cou de pied. Forme escarpin Elle ne permet aucune contention et nest utilise en chaussage orthopdique quen cas de raccourcissements simples de 2 6 cm, sans autre trouble statique. Forme basket Elle possde des quartiers prolongs jusqu la racine des orteils ou au-del si besoin, souvrant largement et une claque trs courte. Elle permet lintroduction aise du pied et ltalement des

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D
Figure 2 Principaux modles de chaussure. A. Cycliste. B. Derby. C. Balmoral. D. Charles IX. E. Escarpin. F. Basket.

orteils. Dans sa forme montante, elle permet galement un maintien de la cheville. Cest la forme idale dans les affections paralytiques de toute origine, flasques ou spastiques. Ralisation Selon la nomenclature initiale, la tige ne pouvait tre ralise quen cuir dont on retenait trois catgories principales : le box-calf ou veau dont lpaisseur et la souplesse peuvent varier notablement, convient un trs grand nombre de cas quels que soient lge et le sexe ; le chevreau souple et lger est prescrit surtout pour les personnes de sexe fminin ou prsentant des dformations contact douloureux ou au revtement cutan fragile ; le veau gras, robuste, rsistant lusure convient pour les chaussures de travail, notamment lorsque le porteur travaille aux intempries. lheure actuelle, nous avons notre disposition toute une gamme de matriaux aux proprits trs diverses : les matriaux thermoformables et les lycras qui sadaptent aux reliefs particulirement complexes et limitent les risques de conflit pied-chaussure ;

le Gore-Tex revtement impermable et tanche lair utilis pour les chaussures de travail ou les chaussures de sport et de randonne ; les cuirs perfors et les toiles, particulirement apprcis pour les chaussures dt ; les feutres utiliss pour les chaussons dintrieur. En ce qui concerne les renforts, ils taient initialement raliss en cuir. Lutilisation de matriaux synthtiques thermoformables a permis de les allger et surtout den amliorer singulirement le confort. Adjonctions thrapeutiques au niveau de la tige (Tableau 4) Contention latrale et limitation fonctionnelle du pied et de la cheville Moyens. Pour lavant et le mdiopied On utilise un contrefort ralis en cuir ou en matriau de synthse. Il va sopposer aux mouvements de dbord le plus souvent externes. Il peut tre uni- ou bilatral, vertical ou horizontal. Il peut ventuellement tre prolong vers lavant, venant mme doubler le bout-dur, ou vers larrire

Chaussures orthopdiques
Tableau 4 Adjonctions thrapeutiques au niveau de la tige. Moyen Baleinage Tuteur postrieur Bride en T Tracteurs intrieurs ou extrieurs Tuteur postrieur Feutre ou matriaux synthtiques Indications Troubles de la statique plantaire Pied bot totalement ou partiellement rductible Squelles de fractures ou darthrite Paralysies flasques ou faiblement spastiques

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Action Contention latrale et limitation fonctionnelle du pied et de la cheville Supplance dans les dficits des muscles releveurs du pied Capitonnage de protection

Troubles trophiques, neurologiques ou vasculaires, fragilit cutane

remontant mme si besoin sur la jambe et il est alors dit montant . Pour larrire-pied ou la cheville On peut utiliser : le baleinage. Il peut tre uni- ou bilatral et il a un rle de stabilisation latrale. Ralis initialement en acier-ressort lger, fil dacier spirale ou en fanon de baleine, on utilise maintenant des matriaux thermoformables. Il nentrane quune lgre limitation fonctionnelle ; le tuteur postrieur : constitu lorigine dune attelle dacier-ressort. Il peut tre galement ralis maintenant en matriau thermoformable. Il est inclus dans un fourreau cuir et peut se prolonger au-dessus de la tige et se terminer au niveau de la jambe par une embrasse de fixation. Il est toujours associ un contrefort cuir ; la bride en T, comme son nom lindique est une bride latrale interne ou externe, qui a un effet antipronation ou antisupination dont le sommet ne doit jamais dpasser celui de la dformation latrale rduire, et dont la branche horizontale prend appui, du ct oppos, sur un tuteurage rigide, ou sur le montant dun appareil dorthse du membre infrieur. Cette bride en T peut complter et maintenir la rduction latrale obtenue par un contrefort montant cuir. Laction de ces lments peut tre renforce par ladjonction de contreforts cuir enraidissant plus fortement les articulations de lavant-pied lorsquils sont prolongs vers lavant et lassociation dlments de rigidification du semelage. Il est noter que la technique de blocage total pied-cheville tel quon pouvait la voir autrefois

ralise par des tuteurs rigides en acier ou plastique bloquant la sous-astragalienne et la tibiotarsienne suivant leur hauteur et associe une semelle rigide, est remplace lheure actuelle par des appareils spciaux de contention de cheville en rsine et mousse de polythylne, raliss sur moulage qui sont ensuite logs dans une chaussure de srie ou sur mesure. Ils sont tout aussi efficaces et beaucoup plus confortables. Indications. C Troubles de la statique plantaire, pied plat, valgus ou varus associ au dficit de la cavitation ou au pied creux. C Les cas de pied bot partiellement ou totalement rductibles par manuvre manuelle. C Les squelles de fracture, darthrite ou ostoarthrite, du pied, de la cheville, et mme pour des pseudarthroses serres ou des consolidations tardives ou vicieuses du pied et du tiers infrieur de la jambe. Supplance dans les dficits des muscles releveurs du pied Moyens. Tracteurs extrieurs ou intrieurs. Il sagit de tracteurs lastiques en X, fixs leur extrmit infrieure la base de la languette, au bout-dur ou la trpointe. Un rglage de tension est possible ventuellement de faon prpondrante sur lun ou lautre bord de la chaussure si besoin. Ils sont surtout indiqus dans les paralysies flasques, type de paralysie du sciatique poplit externe et certaines atteintes spastiques lgres sans hypertonie ou rtraction trop importante des muscles et tendons de la loge postrieure jambire. Tuteur postrieur. Lutilisation des matriaux de synthse dans cette indication, a permis de

On peut les classer en fonction de trois orientations thrapeutiques principales: contention latrale et de limitation fonctionnelle des articulations du pied et de la cheville ; supplance dans les dficits des muscles releveurs du pied ; protection des tguments.

50 rcuprer au cours de la marche un certain degr de flexion dorsale tout en assurant le relever du pied en phase oscillante. La tige peut tre renforce par un contrefort cuir bilatral montant ou oreille, ou par un contrefort balein bilatral. Le bout antrieur de la chaussure doit prsenter un relev plus accentu quhabituellement, cest--dire 15 20 mm au lieu de 12 15 classiquement. Ce tuteur peut tre prolong au niveau du semelage, sous la semelle premire jusquau niveau du mtatarse. En arrire, il peut remonter au-dessus de la tige et comporte alors une demi-embrasse postrieure au niveau du mollet. Indications. Les indications sont bien entendu les paralysies flasques et les paralysies spastiques modres. En cas de spasticit majeure, on prfre en gnral un appareil spcial de contention du pied ralis sur moulage qui permet de mieux contrler le varus et de limiter le risque de conflit avec la chaussure. Capitonnages de protection des tguments, du pied et de la jambe Moyens. Certaines pathologies peuvent ncessiter un capitonnage renforc de la chaussure par de la mousse, du feutre ou des matriaux synthtiques. On associe dans ce cas des matriaux plus souples que le cuir pour la ralisation de la tige, comme notamment le feutre ou les matriaux thermoformables. Indications. Ils sont utiliss dans les troubles trophiques neurologiques ou vasculaires, les squelles de brlures, les fragilits cutanes de certaines affections dermatologiques (dermatites bulleuses notamment), les cicatrices douloureuses ou chlodiennes, les bursites inflammatoires de lhallux valgus ou du quintus varus ou au niveau de saillies osseuses normales (malloles tibiale et pronire) ou pathologiques (2e et 5e malloles, exostoses). Adjonctions non thrapeutiques au niveau de la tige II sagit principalement de dispositifs aidant la mise ou la fermeture de la chaussure, ainsi qu la protection du pied contre lhumidit extrieure. Le gousset lastique sur tige va faciliter la mise en place de la chaussure, avec laide si besoin dun chausse-pied long manche, et ne ncessite en principe pour une chaussure tige basse aucun autre dispositif de fermeture et de contention. Ses

A. Brunon et al. principales indications sont les ankyloses du genou, de la hanche et du rachis, les amputations ou paralysies du membre suprieur. On lemploie aussi, sur tige haute, en cas ddme variable du pied et de la jambe. La tirette en cuir sur tige aide galement le chaussage, notamment en cas de chaussures tige haute. La fermeture glissire ou par bandes adhsives par Velcro permet la fermeture de la chaussure pour les patients dont ltat orthopdique ncessite la prescription de chaussures tige montante, et qui nont lusage que dune seule main : hmiplgie, monoplgie brachiale, monoamput.

Semelage
Dfinition Il est constitu de pices de cuir ou autres matriaux interposs entre la plante du pied et le sol rparties en deux couches (Fig. 1) : la premire sur laquelle est monte la tige ; la semelle seconde ou dernire qui recouvre la partie infrieure de la chaussure et sur laquelle est fix le talon. Entre premire et semelle seconde, on retrouve le cambrion qui va du talon la zone dappui au sol, et qui correspond la zone de cambrure longitudinale. Il est ralis en cuir ferme ou en mtal et assure la rsistance de la chaussure dans les mouvements de torsion. La face infrieure du semelage se subdivise en deux zones : la semelle et le talon. Partie antrieure ou semelle de la chaussure Elle se termine au niveau de linterligne de Lisfranc : soumise une usure importante, notamment en cas davant-pied rond, elle peut tre renforce par une demi-semelle, en caoutchouc ou matriau synthtique trs rsistant lusure, elle peut aussi tre colle et cloue sous la partie antrieure du semelage. Partie postrieure ou talon Elle se prolonge jusqu linterligne de Chopart et est dfinie en fonction de trois paramtres :7 sa hauteur, mesure sur la verticale abaisse entre le bas du quartier et le sol ; son abattage, qui correspond linclinaison vers lavant du talon ; son assise, qui correspond sa surface dappui relle au sol, zone dans laquelle on doit retrouver laplomb du membre infrieur. La hauteur du talon doit tre soigneusement tudie car elle retentit :

Chaussures orthopdiques
Tableau 5 Adjonctions thrapeutiques au niveau du semelage. Moyen Semelle damplitude Relev du bout lments de rigidification Semelle bateau, barre de roulement Matriau amortissant au niveau du talon largissement, prolongement du talon en antropostrieur ou latralement

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Action Adaptation aux variations volumtriques Aide au passage du pas Limitation du jeu articulaire Aide au droulement du pas Amlioration de lattaque du pas Corrections de la statique au niveau talonnier

Adjonction dun lment de fixation pour un appareil orthopdique

trier ou tourillon associ une semelle mtallique

Indications Variations de volume sur dme Compensation dun dficit modr des releveurs du pied Pathologie rhumatismale, troubles architecturaux de lavant-pied Limitation des contraintes au niveau de lavant-pied Douleurs lattaque du pied, diminution des contraintes au niveau du talon Amlioration de la stabilit, stabilisation des pieds varus ou valgus, rcupration de laplomb sur une grosse dsaxation du segment jambier Fixation dune orthse

sur lavant-pied : toute surlvation de larrire-pied diminue les pressions ce niveau en les reportant vers lavant-pied ; sur les articulations du genou et de la hanche ainsi que sur le rachis : plus on augmente la hauteur du talon, plus la hanche et le genou sont en flexum et le rachis plac en lordose.4 Options thrapeutiques au niveau du semelage (Tableau 5) Adaptation aux variations volumtriques Ladjonction dune semelle damplitude amovible sur laquelle repose lorthse plantaire donne un certain degr dadaptation au volume chaussant. Compensation dun dficit des releveurs des orteils On peut induire un relev du bout de la chaussure au niveau du semelage afin de faciliter le passage du pas. Cet lment est insuffisant bien entendu pour compenser lui seul un dficit majeur des releveurs du pied mais doit toujours tre associ aux autres moyens de compensation. Limitation du jeu articulaire En cas de pathologies rhumatismales, de troubles architecturaux de lavant-pied, de suite de chirurgie, on peut tre amen rechercher la limitation des articulations tarsiennes (Chopart), tarsomtatarsiennes (Lisfranc), ou mtatarsodigitales. Dans ce cas, on insre des lments de rigidification au niveau du semelage. Autrefois en acier, ils sont maintenant constitus de matriaux de synthse ou de carbone qui permettent une correction efficace tout en assurant un certain degr de souplesse ncessaire au confort.

Aide au droulement du pas au niveau de lavant-pied Que ce soit la suite dune intervention chirurgicale ou dune pathologie volutive, on peut tre amen rechercher une diminution des contraintes au niveau de lavant-pied. Celle-ci peut tre ralise par une semelle bateau ou une barre de roulement. Amlioration de lattaque du pas Ladjonction dun matriau souple et amortissant va permettre de diminuer les contraintes au moment de lattaque du pas. Corrections de la statique au niveau talonnier Llargissement du talon permet daugmenter la stabilit du pied au sol. Le prolongement du talon au niveau antrointerne dans les pieds valgus et antroexterne dans les pieds varus aide les stabiliser. En cas de talus on peut tre amen prolonger le talon vers larrire. En cas de grosse dsaxation du segment jambier, le talon peut tre largement dplac latralement afin de rcuprer laplomb ; leffet esthtique est en revanche discutable. Adjonction dun lment de fixation dun appareil orthopdique Entre semelles premire et seconde, on peut placer une semelle mtallique comportant soit un trier, soit un tourillon pour la fixation dun appareillage orthopdique type par exemple dorthse cruropdieuse.

Orthses intrieures plantaires


La chaussure orthopdique comprend toujours une orthse plantaire : directement en contact avec la

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Figure 3 Prise dempreinte plantaire pour ralisation dune semelle sur moulage.

surface du pied, elle peut avoir un rle de correction, de soutien, de rpartition de charge ou au contraire de dcharge dune zone particulirement fragile. Elle peut tre ralise sur mesure ou sur moulage (Fig. 3). Appeles classiquement lige car ralises initialement dans cette matire, elles sont maintenant ralises en matriaux de synthse de diffrentes densits et thermoassembles.
Figure 4 Appareil de contention

Appareils podojambiers spciaux (Fig. 4, 5)


Comme leur appellation lindique, il sagit dappareils stendant du pied au segment jambier, raliss sur moulage, autrefois en cuir et lige, maintenant en rsine, mousse de polythylne ou gel de copolymre. Si certains peuvent tre utiliss dans du chaussage de srie, beaucoup sont raliss dans le cadre de dformations majeures et ncessitent un chaussage sur mesure. Dans le cas des amputations, ils consistent en un faux-bout avec capitonnage dappui du moignon, plus ou moins prolong sur la face dorsale du pied et sur la face antrieure de jambe en fonction du niveau de latteinte. Ils doivent toujours tre associs une lame carbone afin dviter le relevage intempestif et disgracieux de lextrmit antrieure de la chaussure. Ces appareils, souvent unilatraux, peuvent tre prescrits en cas : damputations ; de dsaxations complexes statodynamiques ; de paralysie ; de troubles trophiques ; de compensation de diffrence de hauteur gale ou suprieure 60 mm.

Figure 5 Positif ralis en rsine aprs moulage avec mise en place des futurs lments de contention.

Chaussures orthopdiques

53 Bilan4 La prescription dune chaussure sur mesure ne peut dcouler que dun bilan mdical prcis afin de bien cerner lindication dappareillage et les caractristiques thrapeutiques ncessaires pour aboutir des orthses parfaitement adaptes. chaque fois que cela est possible, ce bilan est expliquer et discuter avec le patient afin de le faire participer le plus possible la prescription. Trop dappareillages finissent inutiliss du fait dune insuffisance dinformation. Interrogatoire Il se fait au fur et mesure de la consultation, le dialogue tablissant progressivement les bases dune relation de confiance indispensable une prescription adapte de chaussures. Il doit insister sur les conditions de vie du patient, le retentissement de sa pathologie sur sa vie quotidienne et ses attentes en matire dappareillage. Diagnostic de laffection tiologique Le plus souvent lorsquun patient arrive au stade dappareillage, le diagnostic de laffection initiale est tabli. Si tel nest pas le cas, il faut sefforcer de le prciser car certaines donnes sont essentielles pour orienter la prescription, notamment en termes dvolutivit de la maladie et de pathologies associes pouvant retentir sur les indications du chaussage. Lhistoire de la maladie est retrace et on recherche les antcdents en termes dappareillage en prcisant si possible les types dorthses ou de chaussures prcdemment ralises, leur temps dutilisation, leurs qualits et leurs dfauts aux yeux du patient et la raison de leur abandon si tel a t le cas. Bilan clinique Il doit tre complet permettant dvaluer le patient et sa pathologie dans sa globalit. Lexamen des pieds est videmment un temps essentiel avec une valuation statique et dynamique comme dans toute consultation podologique. Il comprend un bilan articulaire, musculaire, neurologique, avec une tude de la statique plantaire sur podoscope et un examen de la marche. Quelques lments sont particulirement rechercher : un examen de la trophicit du pied la recherche de zones de fragilit du pied et de zones de souffrance marques par une hyperkratose, des rougeurs, voire des plaies passes inaperues en cas de neuropathie ; un examen de la sensibilit, surtout dans le cadre de la pathologie diabtique qui est au mieux objective par un test au monofilament de Semmes-Weinstein ; en cas daltration, le

Prescription
La prescription mdicale de cet appareillage doit tre ralise sur une ordonnance particulire, indpendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil. Elle doit comporter un diagnostic prcis de laffection dont est atteint lappareillable, la description complte des squelles anatomiques et fonctionnelles et de leur retentissement statique. Prescripteurs (Fig. 6) Dans le cadre du grand appareillage , la lgislation diffrencie deux types de prescripteurs : les mdecins dits comptents en appareillage : mdecins rducateurs, rhumatologues ou chirurgiens orthopdiques. Leurs prescriptions se font sur un formulaire spcial (cerfa S3135) fourni par la caisse primaire dassurance maladie (CPAM) et sont transmises directement la caisse dont relve lassur. Celle-ci a 10 jours pour donner son accord, au-del desquels, en labsence de rponse, celui-ci est considr comme acquis ; pour les praticiens nappartenant pas ces disciplines, la demande dappareillage est faite sur une ordonnance simple. Sil sagit dune premire attribution, cette prescription est obligatoirement examine en consultation mdicale dappareillage (centres rgionaux des Anciens Combattants) qui statue sur lattribution.
Mdecin dit comptent en appareillage: rducateur, rhumatologue, chirurgien orthopdique Mdecin dit dautres disciplines

Prescription

Prescription

Podo-orthsiste Prise de mesure Ralisation dun devis

Consultation mdicale dappareillage

CPAM Accord ou refus de prise en charge

Podo-orthsiste Ralisation de lappareillage

Figure 6 Prescription dune chaussure sur mesure.

54 patient ne sera pas mme de ressentir un conflit avec sa chaussure ; une palpation des pouls la recherche dune abolition voquant une artriopathie et qui ncessite une adaptation particulirement parfaite de lappareillage pour viter tout risque de plaie ; une tude globale de la statique des membres infrieurs et du rachis afin dvaluer les possibilits relles de correction au niveau du pied si la pathologie nest pas strictement localise au niveau podal. Un bilan fonctionnel permet dvaluer les consquences du dficit initial sur lquilibre, les transferts, la station debout, la marche, les activits dhabillage et dshabillage ainsi que sur les autres activits locomotrices. Il peut trs souvent tre efficacement orient par lexamen des chaussures du patient, condition quil sagisse du chaussage habituellement utilis : une usure anormale du talon traduisant un trouble de la statique de larrire-pied, des dformations de la tige correspondant des troubles statiques ou des dformations dorteils, une usure exagre de la semelle antrieure dnonant un hyperappui sous les ttes mtatarsiennes. On recueille ainsi galement de faon indirecte des informations sur le mode de vie du patient et sur ses exigences esthtiques dont lappareillage devra tenir compte. Lexamen des membres suprieurs est paradoxalement un lment essentiel recherchant des troubles articulaires, moteurs ou sensitifs pouvant limiter laccessibilit au chaussage et qui doivent tre pris en compte dans la ralisation de lappareillage. Indications1,4,9 Dsorganisation mtatarsophalangienne enraidie. Les progrs de la chirurgie ont certainement fait diminuer lutilisation du chaussage orthopdique dans cette indication mais nombre de nos patients, en gnral gs et ne pouvant pas ou ne souhaitant pas se faire oprer prsentent des dformations majeures de lavant-pied type dhallux valgus (le plus frquent), hallux rigidus, griffes dorteils. Ces atteintes sont alors gnratrices de douleurs, de plaies itratives, de gne et limitation lors de la marche et ne peuvent tre loges que dans un chaussage sur mesure qui peut de plus ventuellement partiellement camoufler ces dformations. Troubles volumtriques. la suite de diffrentes pathologies, suite de traumatismes, insuffisance veinolymphatique voluant parfois vers un lphantiasis, squel-

A. Brunon et al. les de phlbite, le pied peut tre sige dune augmentation de volume qui ne se loge que trs difficilement dans des chaussures de srie ; de plus, on retrouve le plus souvent une instabilit de cheville associe qui justifie une contention. Ces patients ont souvent recours des chaussons ou chaussures en toile plus ou moins dcoupes, choisis pour leur capacit se dformer. Le pied est en gnral rentr en force, ce qui favorise la stase et engendre un risque de plaies et nest absolument pas tenu, ce qui favorise laggravation des troubles statiques et de la laxit de cheville. Le recours un chaussage sur mesure va permettre de raliser une chaussure plus esthtique, adapte la taille relle du pied, dans des matriaux souples mais de bonne qualit (cuirs souples, chevreau extensible), laquelle est associe une semelle permettant un soutien efficace du pied ce qui favorise le retour veinolymphatique par effet de drainage local. Par ailleurs, ce chaussage favorisant lquilibre, il entrane une amlioration des possibilits de dambulation qui concourt galement au traitement de laffection vasculaire. Amputation transmtatarsienne ou plus proximale. La perte de lavant-pied entrane une perte de la fonction propulsive du pied que lon essaie de compenser par adjonction dune lame de carbone dans la semelle de la chaussure sur mesure. En cas damputation plus proximale, la tige de la chaussure est montante et ventuellement renforce par un baleinage latral afin de lutter contre le dsquilibre musculaire secondaire lintervention et qui favorise une dformation en varus quin. Ingalit de longueur des membres infrieurs. Les ingalits de longueur sont relativement frquentes et se retrouvent la suite datteintes congnitales ou acquises. Lutilisation dun chaussage sur mesure nintervient qu partir dune diffrence marque cest--dire une diffrence de longueur suprieure ou gale 13 mm ou dune diffrence de hauteur suprieure ou gale 20 mm. Il permet au mieux de camoufler cette diffrence dun point de vue esthtique et den limiter le consquences fonctionnelles. Dsaxation complte statodynamique. Lors de la survenue de troubles architecturaux complexes du pied, le plus souvent dorigine congnitale, parfois dorigine traumatique ou dgnrative, seul le chaussage sur mesure apporte une rponse adapte lorsque il ny pas

Chaussures orthopdiques de possibilit chirurgicale. Il va permettre de maintenir les possibilits de dambulation de ces patients dans des conditions satisfaisantes en vitant tout conflit pied-chaussure. Effondrement complet et irrductible de la colonne mdiane. Le cas le plus caractristique correspond au pied cubique de Charcot, o la dformation entrane une perte complte de la dynamique physiologique du pied ayant pour consquence une altration de la marche et des risques dhyperappui et de plaie au niveau de la convexit. Le chaussage est ralis en gnral sur moulage afin de stabiliser au mieux la dformation . quin fix, varus quin, talus. Dans ces cas, le chaussage ralis sur mesure permet de compenser au mieux la dformation et de rpartir les pressions sur le pied dform. Paralysie, pied tombant. Le bilan clinique doit tre prcis et compliqu afin de prciser le but thrapeutique exact du chaussage : C soutien du pied simple en phase oscillante en cas de dficit prdominant sur les releveurs du pied ; C soutien du pied en phase oscillante et contrle de la cheville en phase dappui en cas datteinte des releveurs du pied ainsi que des stabilisateurs de cheville ; C lutte contre la tendance au varus quin en cas de spasticit ; la chaussure est alors ralis sur moulage, ventuellement en position corrige si cela est possible. Instabilit du tarse et de la cheville. Dans les suites de traumatisme ou datteinte neurologique, on peut retrouver une instabilit majeure du tarse ou de la cheville. Si lutilisation dune orthse de stabilisation logeable dans un chaussage de srie ou le recours une intervention chirurgicale ne peut tre retenue, notamment en cas de troubles trophiques ou volumtriques associs, on peut alors envisager le recours un chaussage sur mesure. Trouble trophique en rapport avec une neuropathie et/ou une artriopathie et/ou une maladie inflammatoire. Lamlioration des traitements mdicaux et chirurgicaux en cas de pathologies inflammatoires de mme que lamlioration de la qualit des chaussures thrapeutiques de srie limitent le recours lappareillage sur mesure dans cette indication. En revanche, laccroissement rapidement exponentiel de la population diabtique multiplie les prescriptions de chaussage sur mesure pour neuropathie et ar-

55 triopathie. Le risque de survenue dune plaie pouvant avoir des consquences catastrophiques sur ce terrain, consquences pouvant aller jusqu lamputation, justifie un dpistage systmatique des patients chez qui la persistance de lutilisation dun chaussage de srie est dangereux. Lindication est systmatique chez un patient associant une neuropathie avre des troubles morphostatiques majeurs et une artriopathie.

Cas particulier du chaussage de lenfant6


De faon peut-tre encore plus nette que chez ladulte, les progrs de la chirurgie et de lorthopdie ont nettement fait reculer les indications du chaussage sur mesure chez lenfant qui sont maintenant limites : aux grandes ingalits de longueur ; aux malformations congnitales ou acquises dorigine non neurologiques : agnsie, arthrite chronique juvnile, arthrogrypose ; aux atteintes svres dorigine neurologique comme on les retrouve principalement chez les enfants avec infirmit motrice crbrale (IMC). Dans cette pathologie, les chaussures de type imbasculable gardent toute leur place. Elles associent un semelage base large et une coque moule afin de favoriser un appui stable du pied.

Ralisation de la chaussure
Fournisseurs de chaussures orthopdiques : les podo-orthsites4
Une fois muni de sa prescription, la patient peut sadresser au podo-orthsiste de son choix. La prise en charge de lappareillage nest ralise que si ce fournisseur est agr par les caisses rgionales de Scurit sociale et les centres dappareillage des Anciens Combattants ; ces mmes organismes peuvent dlivrer la liste des appareilleurs correspondant sur demande de lassur. Lagrment repose sur : des critres de comptence professionnelle ; des critres dinstallation et dquipements de locaux. Les fournisseurs de chaussures orthopdiques peuvent avoir t forms selon deux filires : les podo-orthsistes agrs selon des procdures mises en uvre par les centres rgionaux dappareillage

56 qui ont essentiellement une formation pratique et un savoir-faire acquis sur le terrain, et les titulaires du brevet de technicien suprieur de podo-orthse qui ont obtenu leur diplme au terme de 3 ans dtudes associant formation pratique et acquisition de connaissances en anatomie, physiologie, psychologie et sciences sociales.4 rception du bon de commande, le fournisseur choisi est tenu de raliser les fournitures dans les dlais rglementaires sous peine de pnalits. La garantie dun appareillage russi passe par une bonne concertation entre le patient, le mdecin prescripteur et le fournisseur. Lors de la livraison, un certificat de conformit et convenance est remis lappareillable, qui doit en faire retour au centre dappareillage aprs une priode dessai de 10 jours afin de signaler son acceptation ou la ncessit de retouches dadaptation ventuellement.

A. Brunon et al. fait en position plus ou moins corrige selon le but thrapeutique et si possible en charge. Le ngatif ou moule est habituellement ralis laide de bandes pltres. Le moulage proprement dit ou positif est excut laide de rsine. Le positif peut tre retouch afin de faciliter et amliorer le montage de la chaussure et son action orthopdique (Fig. 4, 5). Le moulage est excut par le podo-orthsiste, ou sous sa responsabilit, mais dans le respect des indications donnes par le mdecin prescripteur, sur lequel sont prciss les zones de correction ( charger ou dcharger) ainsi que les repres de la verticale. Quelles soient recueillies par mesures ou par moulage, ces donnes vont permettre dvaluer ce que lon appelle la forme , cest--dire le volume chaussant de la future chaussure. Elle est la base indispensable la ralisation de la chaussure. Conception de formes assiste par ordinateur (CFAO)10,11,12 (Fig. 7) La conception assiste par ordinateur a pu tre galement applique au domaine de la podoorthse mais son dveloppement semble plus difficile que dans le domaine du corset. Les mesures peuvent tre saisies soit avec laide dune table digitaliser partir de lempreinte du pied, soit par digitalisation du pied en charge dans son ensemble (logiciel Footscan). Ces mesures sont analyses par un logiciel afin dlaborer puis de transmettre une machine-outil les dimensions de la forme correspondante.

Prise de donnes
Elle nest effectue quaprs un examen minutieux des pieds, des membres infrieurs et de la marche ralis par un podo-orthsiste. Mthode traditionnelle4,8 Le podo-orthsiste relve sur une feuille le contour de lempreinte, mesure les circonfrences de la cheville et du pied avec un mtre-ruban puis prend une empreinte plane ou tridimensionnelle. Dans le cas de certaines dformations complexes, on est amen raliser un moulage en pltre,

Figure 7 Conception de forme aprs informatisation de la prise de mesure.

Chaussures orthopdiques

57 au patient quelques conseils dutilisation, dentretien et de surveillance de ses chaussures ainsi que de ses pieds. Il lui est fortement recommand de revoir systmatiquement son podo-orthsiste aprs 1 mois dutilisation afin de contrler le rsultat distance.

valuation13,14,15,16,17,18
Bien que des outils performants tels que les platesformes dquilibre, les pistes de marche ou plus rcemment lutilisation de capteurs de pression embarqus soient notre disposition, on ne retrouve encore que peu dtudes dans la littrature portant sur lappareillage par chaussures orthopdiques. Lutilisation de cet appareillage dans le cadre de la pathologie diabtique amnera peuttre le dveloppement des valuations dans ce domaine. En effet, dans ce cadre, ladaptation de lappareillage doit tre particulirement parfaite car toute erreur peut avoir des consquences graves et le patient prsentant en gnral une neuropathie svre ne sera pas mme de ressentir un conflit pied-chaussure.

Figure 8 Essayage avec chausson PVC.

Essayage4
Il est labor partir des mesures ou du moulage ralis, un patronage correspondant aux diffrentes pices composant la chaussure. On ralise un premier chausson pour un essayage. Initialement raliss en peau, les chaussons sont de plus en plus confectionns dans des matires transparentes type PVC, ce qui permet de visualiser la position relle du pied lintrieur du volume chaussant ainsi que les zones de conflit (Fig. 8). Il est fortement souhaitable que lessayage ait lieu en prsence du prescripteur, surtout sil sagit dune premire attribution. Il est ralis en position statique et dynamique. Il permet de vrifier que les objectifs thrapeutiques sont respects et de corriger les ventuels effets secondaires. En cas de problmes complexes, plusieurs essayages peuvent savrer ncessaires.

Conclusion
Mme si lamlioration des traitements mdicaux, orthopdiques et chirurgicaux a nettement fait rgresser les indications classiques du chaussage sur mesure (poliomylite, IMC, luxation congnitale de hanche) lvolution des matriaux et des techniques lui a permis damliorer ses qualits thrapeutiques, de sadapter de nouvelles indications (pied neuropathique) et de prendre un aspect plus moderne, plus proche des exigences esthtiques de nos patients. Comme tout autre traitement, la russite de cet appareillage est base sur une valuation prcise et complte de la pathologie ainsi que sur une bonne collaboration entre le patient, le prescripteur et le podo-orthsiste. Lavnement de nouveaux moyens dvaluation tels que les capteurs de pression embarqus et les pistes de marche devrait permettre dtablir les bases scientifiques de cette dmarche thrapeutique.

Fabrication7,8
Une fois que lessayage sest avr concluant, le patronage dfinitif est ralis puis les coupes sont ralises dans les matriaux choisis. Autrefois traditionnellement fait par couture, lassemblage de la tige et du semelage peut tre maintenant ralis par diffrentes mthodes de soudure qui ont permis den faciliter la ralisation et den allger le poids.

Livraison4
Les chaussures sont livres si possible galement en prsence du prescripteur. On effectue alors un ultime contrle concernant la bonne adaptation de lappareillage en position debout et lors de la marche. On vrifie la facilit de chaussage et on donne

Remerciements
Les auteurs remercient Messieurs P. Latour et J.L. Delcros podo-orthsistes pour leur collaboration.

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A. Brunon et al.
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EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 5981

www.elsevier.com/locate/emck

Lsions du pied dans la lpre Foot lesions in leprosy


M. Di Schino (Chirurgien des hpitaux des Armes, chef de service) a,*, H. de Belenet (Chirurgien des hpitaux des Armes) a, C. Drouin (Chirurgien des hpitaux des Armes) a, E. Demortire (Chirurgien des hpitaux des Armes) a, C. Badiane (Professeur agrg du service de sant des Armes) b
Hpital dinstruction des armes Alphonse Laveran, service de chirurgie orthopdique, boulevard A. Laveran, 13013 Marseille, France b Institut de lprologie applique de Dakar, BP 11023, CD annexe, Dakar, Sngal
a

MOTS CLS Lpre ; Nvrite ; Paralysie ; Mal perforant ; Lsion osseuse

Rsum La lpre, ou maladie de Hansen, est une maladie infectieuse endmique due Mycobacterium leprae ou bacille de Hansen. Sa symptomatologie clinique est conditionne par les modalits de rponse du systme immunitaire. Elle atteint prfrentiellement la peau et certains nerfs priphriques. Le pied lpreux est la consquence des dficits nerveux. Les manifestations cliniques sont strotypes dans la mesure o elles rsultent dun processus univoque mais les associations lsionnelles des stades volutifs diffrents entranent des tableaux cliniques daspect et de gravit variables. Lhypoesthsie de la plante du pied gnre des ulcres plantaires chroniques. Ce risque est major par les paralysies des releveurs du pied et des muscles intrinsques qui provoquent des attitudes vicieuses et des dfauts dappui. Une acropathie neurogne, linfection par le bacille et la surinfection des maux perforants sassocient pour engendrer des destructions osseuses et articulaires. Lvolution se fait vers des mutilations. Elle se poursuit pour son propre compte, indpendamment de la gurison de la maladie lpreuse, ds lors que la destruction des nerfs est devenue irrversible. Les mutilations par la lpre, sources de dsocialisation et de rejet, concernent trois millions de patients dans le monde dont plus de la moiti prsentent des lsions des pieds. Le traitement comprend plusieurs volets : spcifique avec la polychimiothrapie antibacillaire, les anti-inflammatoires et corticodes destins lutter contre les destructions des nerfs concomitantes des pousses lpreuses ; prophylactique avec des soins locaux, lducation, lautosurveillance, un chaussage adapt, la correction des appuis vicieux (rsection des saillies osseuses, chirurgie des paralysies) et la dcompression des nerfs ; curatif (traitement mdicochirurgical des infections osseuses, chirurgie des dformations et amputations). 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Leprosy (or Hansen disease) is an endemic infectious disease due to Mycobacterium leprae bacillus. Clinical symptoms are contingent on response patterns of the immune system. Leprosy has a preference for attacking the skin and certain peripheral nerves. Leprotic foot is the result of lesions in the nervous system. Clinical symptoms are stereotypic in that they stem from a common cause. But different stages of evolution

KEYWORDS Leprosy; Neuritis; Paralysis;

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : mgdischino@club-internet.fr (M. Di Schino). 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emck.2004.02.002

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M. Di Schino et al.
can affect the appearance and the seriousness of the disease. Hypoaesthesia in the sole of the foot leads to chronic foot ulcers. Palaralysis of leg and foot muscles can lead to unnatural foot positions which increase the risk of ulcers. Nervous acropathy, infections due to Mycobacterium leprae bacillus and ulcers infected by other bacteria, associate to break down bone and joint tissue. There development leads to diseaded induced mutilations. Deterioration can continue independently of recovery from the leprotic infection when nerve damage is irreversible. Disease induced mutilation due to leprosy concerns more than three millions people in the world (with half of this number afflicted with foot lesions) and constitutes a serious physical, psychological and social handicap. The treatment of the foot lesions in leprosy is specific : with the use of leprotic polychemotherapy of leprosy, non steroid anti-inflammatories and corticotherapy to combat the destruction of the peripheral nerves during the leprotic reactions; preventative : with wound treatment, self diagnosis, basic health education, custom made shoes and surgery for the correction of deformities and paralysis, and the decompression of nerves; curative : with medical and surgical treatment of bone infections, corrective surgery and amputations. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Ulcer of the sole; Bone lesion

Dfinition
La lpre, ou maladie de Hansen, est une maladie infectieuse, endmique, contagieuse, essentiellement humaine et chronique, cause par Mycobacterium leprae (M. leprae). Son expression clinique est conditionne par les modalits de rponse du systme immunitaire. Le traitement spcifique associant plusieurs antibiotiques est rapidement efficace sur le bacille. Elle atteint prfrentiellement la peau et certains nerfs priphriques. Latteinte nerveuse est responsable de troubles sensitifs, moteurs et trophiques observs aux extrmits et en particulier aux pieds. Cette neuropathie volue vers laggravation, avant traitement sil nest pas prescrit suffisamment tt, mais aussi pendant ou aprs le traitement du fait de ractions immunologiques. Les lsions observes aux pieds dans la lpre ou pied lpreux entrent donc dans le cadre des pieds neurologiques. Elles sont composes de lassociation des degrs divers danesthsies, paralysies, rtractions, dformations, destructions ostoarticulaires, maux perforants plantaires (MPP) et surinfections. Elles peuvent aboutir des infirmits dfinitives (Fig. 1).

Figure 1 Mutilations des pieds.

Rappels sur la maladie lpreuse


Il est impossible de traiter du pied lpreux sans une comprhension plus globale de la maladie. Ce rsum a pour but de rappeler les notions de base et permettre au lecteur de se rfrer la littrature abondante.1,2

Historique1,2
On peut retrouver des reprsentations ou descriptions de lpreux en gypte (1500 avant J.-C.), dans

le Lvitique (1400 avant J.-C.), en Chine (1200 avant J.-C.), en Inde (600 avant J.-C.), puis dans le monde romain. Les croisades participrent lextension de la maladie. La lpre, derrire laquelle on percevait un chtiment divin, provo quait la terreur au Moyen Age. Lhabit de ladre et la crcelle sont les signes de lisolement des malades. De tous les continents, seule lAmrique prcolombienne semble avoir t pargne. Puis la lpre a rgress progressivement en Occident au XVIe sicle mais persist dans la plupart des rgions du monde. Dans la deuxime moiti du XIXe sicle dbute lapproche scientifique de la maladie avec la dcouverte, par Hansen en 1873, du bacille responsable. Un vritable traitement tiologique ne dbute quen 1942 avec les sulfones. Puis des antibiotiques efficaces sur le bacille sont gnraliss partir de 1975 (rifampicine puis plus rcemment quinolones). Grce la polychimiothrapie en 1981, lOrganisation mondiale de la sant (OMS) espre llimination en tant que problme de sant publique de la maladie, (cest--dire un

Lsions du pied dans la lpre taux de prvalence infrieur 1/10 000 habitants) au dbut du XXIe sicle.3,4,5

61 considre comme normale pour un tre humain. Lincapacit rsulte de la dficience et correspond laspect fonctionnel. Le dsavantage rsulte dune dficience ou dune incapacit et caractrise les limitations laccomplissement dun rle normal, en rapport avec lge, le sexe, les facteurs sociaux et culturels. Enfin, le pourcentage de patients porteurs dinfirmits, catgorises selon leur gravit (degr 1 ou 2 de la classification de lOMS), au moment du dpistage de la maladie reste encore important :10 10 41 % des patients MB et 4 14 % des patients PB.4,11

pidmiologie
En 1985, plus de 5 millions de lpreux taient en traitement dans le monde et leur nombre tait estim 12 millions.1 En 1996, le nombre de cas enregistrs passait sous le seuil de 1 million. Il tait de 644 273 en 2001. La majorit des cas est concentre dans un nombre restreint de pays : en 2000, le taux de prvalence ne dpassait 1/10 000 que dans 24 pays. Onze pays reprsentaient 89 % de la prvalence mondiale. En 2001, 64 % des malades taient concentrs en Inde et 19 % au Brsil, Myanmar, Madagascar, Npal et Mozambique. En 2003, 12 pays nont pas encore atteint lobjectif dlimination (< 1 cas pour 10 000 habitants). Toutefois le nombre de cas dpists par an dans le monde ne diminue pas : 560 646 en 1994, 684 998 en 1997, et 772 441 en 2001, dont 73 % en Inde. Ce chiffre peut aussi bien reflter la contagiosit que la qualit du dpistage.3,4 Cette rgression spectaculaire nest pas lie la seule efficacit du traitement : en 1998, la dure du traitement recommande pour les multibacillaires (MB) est passe de 24 12 mois, diminuant ainsi leur nombre de 50 %. Depuis 1988, les statistiques ne prennent en compte que les malades prsentant des signes cliniques de lpre avec ou sans confirmation bactriologique et ayant besoin de recevoir un traitement antibactrien spcifique . Cette dfinition (OMS 1988) a un intrt pidmiologique et pour lapprciation du rservoir infectieux. Mais les malades ne sont plus comptabiliss lissue du traitement mdicamenteux mme sils sont porteurs dinfirmits. Ces chiffres ne permettent donc pas dapprhender la ralit du nombre d handicaps par la lpre . Le nombre de malades guris atteints dinfirmits est estim entre 2 et 3 millions.5 Ce nombre augmente danne en anne par simple effet cumulatif car les infirmits ne gurissent pas spontanment et saggravent mme en dehors de soins appropris.6 Dans une tude portant sur plus de 14 000 anciens lpreux, Zhang7 trouve 81 % de patients porteurs dinfirmits chez les MB, et 53 % chez les paucibacillaires (PB). Pour plus de la moiti des patients handicaps, ces dficiences ont des consquences psychologiques, sociales et conomiques.8,9 Pour lOMS, la dficience caractrise une lsion et se dfinit comme une perte ou altration dune structure ou fonction psychologique, physiologique ou anatomique. Lincapacit caractrise une rduction, partielle ou totale, de la capacit daccomplir une activit

Bactriologie
M. leprae a t identifi en 1873 par Armauer Hansen, bactriologiste norvgien. Il na jamais pu tre cultiv sur milieu artificiel. Mais il peut se dvelopper dans le coussinet plantaire de la souris et se multiplier chez le tatou. Cest un bacille immobile et acido-alcoolorsistant pouvant tre color par la raction de Ziehl-Neelsen et dveloppement intracellulaire. Son code gntique a t dcrypt par Cole en 2000.12 Pour valuer limportance de linfection chez lhomme, on utilise un index bactriologique (IB).1 Il exprime dans une chelle de 1 6 + (chelle de Ridley), le nombre de bacilles au microscope limmersion aprs coloration : 0 bacille par 100 champs : 0 ; 1 10 bacilles par 100 champs : 1+ ; 1 10 bacilles par 10 champs : 2+ ; 1 10 bacilles par champ : 3+ ; 10 100 bacilles par champ : 4+ ; 100 1 000 bacilles par champ : 5+ ; >1 000 bacilles par champ : 6+. Les prlvements se font sur trois sites (deux sur deux lsions diffrentes et un au niveau dun lobe de loreille), par incision superficielle au bistouri et talement sur lame. La recherche de M. leprae peut aussi tre effectue dans le mucus nasal. Cette bacilloscopie permet de classer les malades en PB (IB = 0) et MB (IB = 1+ ). Cette classification simple sert de base aux modalits de la polychimiothrapie.

Transmission
Seul le singe mangabey et lhomme peuvent dvelopper la maladie. Le rservoir est exclusivement humain. Les patients MB non traits sont la principale source de contamination.13,14 La transmission est directe. La voie de pntration la plus frquente est respiratoire. Les bacilles du mucus nasal

62
Tableau 1 Diffrentes formes cliniques de lpre daprs Ridley-Jopling. Paucibacillaires I TT + +++ BT ++Multibacillaires BB BL +++ ++

M. Di Schino et al.

Immunit cellulaire Bacilloscopie

LL +++

LL : lpre lpromateuse ; TT : forme tuberculode ; BT : borderline tuberculode ; BB : borderline borderline ; BL : borderline lpromateuse.

dun lpreux MB sont transmis par ses gouttes de salive. Contrairement aux donnes classiques, la peau joue un rle accessoire. La ncessit dun contact intime et prolong doit tre revue. On pensait que la lpre tait peu contagieuse. En fait elle est contagieuse mais peu pathogne, car la grande majorit des contacts ne dveloppe pas la maladie.1

(BT), borderline borderline (BB) et borderline lpromateuse (BL). Elles sont instables et peuvent voluer vers lun des deux ples. En pratique la classification prconise par lOMS sur le terrain se fonde sur lexamen cutan et ne prend en compte ni lexamen neurologique, ni bactriologique. Elle comporte : un groupe single lesion : lsion cutane hypoesthsique unique (SL), PB. Il correspond des formes I et TT ; un groupe PB avec deux cinq lsions qui correspond des formes TT et BT ; un groupe MB avec lsions multiples rpondant aux formes BB, BL et LL. Cest cette catgorisation qui oriente le traitement.

Histoire naturelle
De multiples facteurs interviennent : promiscuit, malnutrition, hygine, affections intercurrentes, mais le facteur principal est la capacit des dfenses de limmunit mdiation cellulaire ; 99 % des personnes en contact avec un lpreux MB dveloppent une rponse efficace contre le bacille. La lpre-infection nvolue pas vers une lpremaladie . Une minorit dveloppe la maladie aprs une priode dincubation de 3 5 ans pour les PB et de 9 12 ans pour les MB. Mais elle peut tre plus courte ou trs longue (30 ans et plus).1 La lpre est donc rare avant lge de 1 an, elle augmente ensuite en frquence, avec un maximum entre 10 et 20 ans. Il semble exister une prpondrance masculine dans les formes MB.

Signes cliniques
Lexpression clinique de la maladie est trs polymorphe (Tableau 2). Les signes cliniques les plus frquents sont cutans et neurologiques. Les signes cutans sont rsums dans le Tableau 2. Les lsions nerveuses sont la consquence de la nvrite lpreuse , lie ou non aux formes ractionnelles. Elles sont strotypes. Elles atteignent prfrentiellement les nerfs ulnaire (cubital) et mdian au membre suprieur, tibial postrieur et fibulaire commun (sciatique poplit externe) au membre infrieur, et le nerf facial. Les manifestations cliniques sont une augmentation de volume du tronc nerveux qui peut tre palpable et des signes dficitaires moteurs, sensitifs et trophiques dans le territoire priphrique du nerf concern. Les manifestations ostoarticulaires sont tardives et atteignent les extrmits (mains et pieds) et on peut y assimiler les destructions de la pyramide nasale. Les autres localisations cliniques concernent lil, pouvant aboutir la ccit et des atteintes viscrales : foie, lymphatiques, testicules, reins et surrnales. Nous dvelopperons les nvrites, les ractions lpreuses et les lsions ostoarticulaires dans le chapitre consacr au pied.

Formes cliniques en fonction de limmunit


Selon la classification de Ridley-Jopling (1966) (Tableau 1) : la forme indtermine (I) est le dbut clinique de la maladie. Elle gurit souvent spontanment mais peut voluer vers lune des autres formes. Il existe deux formes polaires stables : la lpre lpromateuse (LL) correspond une forte rponse humorale et faible rponse cellulaire. Chez ces patients, les bacilles se multiplient sans opposition. Ce sont des patients MB, contagieux, dont la charge antignique est leve. La forme tuberculode (TT) correspond une faible rponse humorale et une forte immunit cellulaire. Les bacilles sont en faible nombre. Entre ces deux formes polaires, il existe des formes intermdiaires : borderline tuberculode

Lsions du pied dans la lpre


Tableau 2 Signes cutans et nerveux en fonction de la forme de lpre daprs JoplingDougall modifi. I Lsions cutanes Lsion lmentaire Nombre Distribution Surface Limite TT BT BB BL LL

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macule 13 asymtrie sche +mal dfinie

plaque infiltre 15 asymtrie sche nette en relief anesthsie ++

plaque infiltre + satellites 10 20 asymtrie sche nette en relief

Sensibilit Atteinte nerveuse

normale ou hypoesthsie -

anesthsie +++ Raction type 1

macules papules plaques nombreuses symtrie +luisante +bord extrieur flou, intrieur net normale ou hypoesthsie + Raction type 1

macules papules plaques nombreuses + symtrie + luisante mal dfinie

macules papules nodules infiltration nombreuses ++ symtrie ++ luisante mal dfinie

normale ou hypoesthsie + Raction type 1 Raction type 2

normale +

Raction type 2

LL : lpre lpromateuse ; TT : forme tuberculode ; BT : borderline tuberculode ; BB : borderline borderline ; BL : borderline lpromateuse.

Diagnostic
Dans les rgions dendmie le diagnostic nest difficile que dans les formes de dbut.1,15 Il se pose devant une lsion cutane hypochromique et peut aboutir des diagnostics par excs. Les lments du diagnostic sont : une ou plusieurs macules hypochromes (sur peau noire) ou rythmateuses (sur peau blanche) ; lhypoesthsie de ces lsions ; lhypertrophie dun ou plusieurs troncs nerveux ; la prsence de bacilles acido-alcoolo-rsistants dans la srosit dermique ; lexamen histopathologique, voire immunohistologique. En pratique il repose sur lanamnse, lexamen clinique et la bacilloscopie (IB). Lintradermoraction la lpromine ou raction de Mitsuda a t longtemps utilise, mais peu spcifique, elle ne garde aujourdhui un intrt que comme lment dappoint dapprciation de la rponse immunitaire. Lindice morphologique (IM) du bacille, linoculation la souris, la raction de polymrase en chane, les examens histopathologiques ncessitent des laboratoires spcialiss. En revanche dans un pays dvelopp, devant une macule rythmateuse, sur peau blanche, on pense peu la lpre et le diagnostic de lpre doit tre voqu devant une neuropathie chez un patient ayant sjourn en zone dendmie.

moins rapide dune forme I une des autres formes, entrecoupe ou non de ractions, et lapparition de troubles nerveux ; puis vers des squelles dfinitives, paralysies et rtractions, ostolyse, ccit. Ces mutilations sont lorigine de limage terrifiante et de la rpulsion engendre par cette maladie. Le handicap du lpreux est multiple, organique : mains mutiles, troubles de la marche, ccit ; conomique : inaptitude aux travaux les plus habituels empchant de subvenir ses besoins ; social du fait du rejet dont il fait encore souvent lobjet. Les mutilations ont un retentissement social plus important que la maladie ellemme.16,17

Physiopathologie des lsions du pied dans la lpre


Le pied lpreux est le rsultat de lassociation, des stades volutifs divers, de dficits sensitifs, moteurs et trophiques entranant des dfauts dappuis, ulcrations, et destructions ostoarticulaires. Lenchanement des phnomnes aboutissant aux mutilations des pieds dans la lpre peut tre schmatis ainsi. La nvrite lpreuse est une atteinte des troncs nerveux priphriques. Son expression clinique est la neuropathie hansnienne . Elle survient ou saggrave loccasion daccidents volutifs aigus ou subaigus, les ractions lpreuses 18 qui induisent des pousses inflammatoires au niveau des nerfs. Mais les dficits moteurs ou sensitifs peuvent aussi apparatre de faon insidieuse et indolore, sans signe de raction.19,20 Ces nvrites silencieu-

volution
Elle peut se faire vers une gurison spontane dans les formes I ou TT, ou vers une aggravation plus ou

64

M. Di Schino et al.

Figure 2 Maux perforants plantaires en voie de gurison et lyse des orteils.

ses affecteraient la moiti des patients, avant, pendant et mme aprs la polychimiothrapie.21 Les paralysies entranent des rtractions, des dformations et des dfauts dappui. Lanesthsie associe ces facteurs mcaniques provoque des ulcrations chroniques, les MPP (Fig. 2, 3). Ils sont des portes dentre aux surinfections. Les destructions osseuses et articulaires (Fig. 4, 5, 6, 7) ont des causes mixtes : trophiques et neurognes dans le cadre dune acropathie, et infectieuses, par le bacille ou par des germes de surinfection. Ces lsions peuvent aboutir des ostolyses tendues, la disparition des orteils, des pieds tlescopiques (Fig. 1).

Figure 4 Lyse des orteils, aspect en tampon de wagon .

tions de limmunit cellulaire provoquant des ractions dhypersensibilit retarde. Lorsque lvolution se fait vers le ple tuberculode, cest--dire par un renforcement de limmunit, on parle de raction de rversion (RR). Elle peut survenir avant, pendant ou plus rarement aprs le traitement (polychimiothrapie) mais plus

Ractions lpreuses
Ractions de type I Elles sobservent dans les formes borderline instables (BB, BT, BL). Elles sont lies des modifica-

Figure 5 Lyse des mtatarsiens et orteils.

Figure 3 Mal perforant plantaire chronique du talon.

Figure 6 Effondrement du mdiopied, pied convexe.

Lsions du pied dans la lpre

65 svre que dans les ractions de type I et les dficits sensitivomoteurs sont plus discrets mais ils voluent galement vers une destruction des nerfs loccasion des rcidives ou en labsence de traitement. Latteinte de ltat gnral, accompagne parfois de signes viscraux (ostoarticulaires, rnaux, ganglionnaires) est souvent importante et peut menacer le pronostic vital.

Nvrite lpreuse
Physiopathologie de la nvrite lpreuse Le bacille est transport par des macrophages depuis sa porte dentre rhinopharynge ou respiratoire, ou cutane, jusquau systme nerveux priphrique. Les macrophages dtruits le librent dans lendonvre24 o il est protg. Le nerf est toujours envahi et des lsions histologiques peuvent tre observes tous les niveaux sur les nerfs priphriques.25 Mais elles sont plus constantes sur les nerfs superficiels tandis que les troncs profonds sont moins souvent atteints. Une temprature plus basse dans les nerfs superficiels serait propice la croissance de M. leprae. Mcanismes biologiques Les interactions entre le bacille et la cellule de Schwann ont fait lobjet de multiples travaux.26,27 Mais on nexplique pas la prdilection de M. leprae pour lhomme et le tatou ou pour les cellules de Schwann. Les causes des lsions du nerf sont diverses. Dans les formes tuberculodes, elles sont lies un granulome lymphocytaire T avec production de cytokines pro-inflammatoires de type 1. Dans les formes lpromateuses, les bacilles se multiplient sans raction cellulaire granulomateuse. Les lymphocytes au niveau des lsions sont de type 2 avec production de cytokines anti-inflammatoires. Enfin, une action directe de M. leprae sur les cellules de Schwann a t voque.28 Causes mcaniques Mais la destruction des fibres nerveuses rsulte in fine de causes mcaniques. La compression des fascicules est intrinsque : ils sont comprims par ldme inflammatoire lintrieur dun nvrilemme paissi par la fibrose. Mais elle est aussi extrinsque : les nerfs augments de volume sont comprims dans les canaux anatomiques ostofibreux inextensibles o ils cheminent.29 Latteinte des troncs nerveux priphriques se fait donc surtout dans des localisations privilgies et ceci explique la relative constance des mutilations observes chez les lpreux. Les nerfs les plus concerns sont au membre suprieur, les nerfs

Figure 7 Lyse du calcanus en regard dun mal perforant plantaire.

particulirement dans la premire anne22 et chez la femme aprs laccouchement. Elle concernerait 10 30 % des patients. La survenue ou laggravation dune nvrite ractionnelle aprs le traitement peut poser un problme de diagnostic diffrentiel avec une rechute. Cette raction dtruit le bacille, mais elle entrane un dme et des granulomes inflammatoires lorigine de phnomnes compressifs. Elle se manifeste par des modifications des lsions cutanes qui prennent du relief et un aspect inflammatoire, par des dysesthsies et paresthsies, par une augmentation du volume des nerfs qui deviennent souvent douloureux, par des dficits sensitivomoteurs dapparition rapide et parfois par des signes gnraux (fivre, asthnie). Cette nvrite hypertrophique peut voluer rapidement vers une destruction irrversible du nerf. Lorsque lvolution se fait vers le ple lpromateux, cest--dire par une diminution de limmunit, on parle de raction de dgradation. Elle sobserve chez les patients non ou mal traits. La symptomatologie est moins brutale. Elle se manifeste par une aggravation des signes cutans et neurologiques et une augmentation de lIB la bacilloscopie. Ractions de type II, ou rythme noueux lpreux (ENL) Elles surviennent dans les formes lpromateuses, souvent en cours de polychimiothrapie, dans 10 % des cas environ.15,21,23 Elles correspondent une vascularite complexes immuns des petites et moyennes artres. Elles se manifestent par lapparition en quelques heures dune efflorescence de papules et nodules cutans et une atteinte de ltat gnral et elles saccompagnent dune nvrite hypertrophique souvent douloureuse. Celle-ci est en gnral moins

66 ulnaires dans le canal pitrochlo-olcranien et mdians au canal carpien. Pour les membres infrieurs ce sont les nerfs fibulaires communs (peroneus communis) (anciennement sciatique poplit externe) au col de la fibula, et tibiaux (tibiaux postrieurs) dans la gouttire rtromallolaire interne du canal tarsien. Frquence En zone dendmie, 33 55 % des patients prsentent des signes de neuropathie hansnienne lors du dpistage. La proportion de nouveaux cas prsentant une dficience est un indicateur du retard au diagnostic.30 Les facteurs de risque dapparition ou daggravation dune neuropathie sont la forme MB et la prsence de dficits et/ou dune hypertrophie nerveuse.11,20,21 Parmi les patients indemnes lors du dpistage, la majorit des neuropathies survient pendant la premire anne du traitement.11,20,21,30 Lapparition de signes fonctionnels neurologiques pendant la dure du traitement parmi les patients sans dficit initial est estime entre 1,3 et 3,5/100/an chez les PB et entre 7,5 et 24/100/an chez les MB.11,20,21,22 Le risque diminue avec le temps : 4 % des patients MB prsentent les premiers symptmes entre 1 et 2 ans21 et 1 % entre 2 10 ans aprs la fin du traitement. Une surveillance rgulire du statut neurologique est donc indispensable, au moins pendant la dure de la polychimiothrapie15 et au moins 2 annes chez les MB. Mais la surveillance cesse souvent avec le traitement. Il faut donc duquer les patients une autosurveillance. Aspects cliniques et paracliniques de la neuropathie hansnienne Dans la forme indtermine, il ny a pas de symptomatologie clinique neurologique. Dans la forme tuberculode, lhypertrophie des nerfs priphriques peut tre mise en vidence par la palpation, souvent au voisinage dune lsion cutane. Dans la forme lpromateuse, latteinte nerveuse est diffuse. Les nerfs augments de volume et fermes deviennent progressivement minces et durs. Enfin, dans les formes intermdiaires, latteinte nerveuse est frquente, prcoce et svre. La nvrite se traduit par une hypertrophie (Fig. 8) rgulire ou non, symptomatique ou non, symtrique ou non. Elle peut tre silencieuse ou douloureuse la palpation ou la mobilisation du membre ou spontanment. Elle peut saccompagner de troubles sensitifs au niveau des lsions cutanes, plus rarement en peau saine. Ces douleurs peuvent devenir permanentes, violentes,

M. Di Schino et al.

Figure 8 Nerf hypertrophique avec abcs intranerveux.

irradiation ascendante, insomniantes ; puis sinstalle un syndrome dficitaire. Les dficits sensitifs sont plus frquents que les dficits moteurs.21 La sensibilit profonde et les rflexes ostotendineux sont conservs. Les troubles trophiques se traduisent par une anhidrose, des troubles des phanres et une perte de la vasomotricit. Lexamen lectromyographique des nerfs nest pas utilis en pays dendmie des fins diagnostiques. Mais de multiples travaux ont prcis les aspects lectriques de la neuropathie hansnienne.31,32,33 Latteinte sensitive est la plus prcoce. La neuropathie est surtout caractrise par lamplitude des potentiels daction.19 On peut observer des nerfs cliniquement normaux prsentant des anomalies lectriques.34 Lors des pisodes ractionnels, les anomalies lectriques saggravent rapidement, un ralentissement des vitesses de conduction survient dans les jours suivant lapparition de la douleur. Quelques publications portent sur laspect du nerf hypertrophique lpreux limagerie par rsonance magntique (IRM).35,36 Limage de lhypertrophie ne semble pas spcifique, comparable celle dautres neuropathies hypertrophiantes (neurofibromatose, syndrome de Guillain-Barr, syndrome de Djerine-Sottas). Des images dabcs intranerveux (Fig. 8) pourraient tre visualises par lIRM.

Lsions du pied dans la lpre

67 sants.37,38 Les patients percevant le contact dun filament de 10 g semblent pargns par lapparition de MPP. Les patients qui ne dtectent pas le filament de 30 g sont considrs comme risque. Entre les deux, ce sont les habitudes de chaussage et lvolution qui crent le risque. Feenstra39 conclut que le test au filament de 10 g est fiable, reproductible et facile raliser sur le terrain. Mais il nest pas infaillible : des patients sensibles au filament de 10 g dveloppent des MPP et dautres insensibles celui de 30 g nen ont jamais dvelopp. On peut enfin valuer la discrimination par la plus petite distance entre deux points distincts touchs simultanment et perus comme spars. Les dficits moteurs sont apprcis la marche (steppage) et la marche sur les talons. Puis les muscles sont tests sparment, contre pesanteur et contre rsistance. On apprcie les muscles releveurs du pied (extenseur de lhallux et extenseur des orteils) et les muscles fibulaires, sous la dpendance du nerf fibulaire commun. La paralysie isole des releveurs avec des muscles fibulaires conservs peut avoir une incidence sur le choix de lindication chirurgicale. On apprcie aussi la force des muscles tibial postrieur, flchisseurs des orteils et flchisseur de lhallux car le testing de ces muscles antagonistes est important pour juger de la possibilit dun transfert. La paralysie des muscles intrinsques du pied, sous la dpendance du nerf tibial, est la cause de griffes des orteils et de rtractions qui participent, avec lhypoesthsie de la plante, la gense des MPP. Elle est difficile apprcier prcocement. De Win40 a propos un test de dpistage, le paper grip test, consistant retenir contre traction un papier plac sous le premier ou les derniers orteils, patient assis, hanches et genoux 90 et pieds plat. La radiographie standard, si possible en charge, permet de visualiser ltendue des lsions osseuses et les dformations. On recherche les images de lyses et destructions osseuses dcrites au chapitre des lsions ostoarticulaires. Dautres examens peuvent tre utiles mais ne sont pas de pratique courante en pays dendmie. Lartriographie peut aider la dcision dune chirurgie conservatrice.41 Nous avons dj voqu llectromyogramme en traitant de la neuropathie hansnienne. Celui-ci pourrait tre particulirement intressant au pied dans laide au diagnostic difficile de latteinte dbutante des muscles intrinsques. LIRM peut aider lapprciation des lsions nerveuses35,36 ou des infections osseuses.36

Signes cliniques du pied lpreux


Les manifestations cliniques sont strotypes dans la mesure o elles rsultent dun processus univoque : la destruction plus ou moins complte, rapide, ou ancienne des fibres nerveuses des nerfs fibulaire commun et tibial postrieur. Les associations lsionnelles et des stades volutifs diffrents peuvent entraner des tableaux cliniques daspect et de gravit varis. Pour les besoins de lexpos, nous envisageons sparment les diffrentes lsions.

Examen du pied lpreux


Lexamen est systmatis et entre dans le cadre dun bilan plus global de la maladie comprenant les lsions cutanes, ltat des nerfs, les mutilations des pieds et des mains, les lsions faciales et oculaires. Cet examen est report sur des fiches standardises comprenant des tableaux et des schmas qui permettent le suivi comparatif des patients et une exploitation statistique. Au niveau des membres infrieurs, linspection apprcie ltat cutan, linfiltration de la peau, lexistence de lpromes. Elle recherche les durillons, les excoriations, les plaies et MPP. Elle apprcie les dformations des orteils et de larrire-pied et les troubles trophiques : scheresse de la peau, plaques de kratine, tat des phanres. Elle se termine par un examen en charge avec si possible une podoscopie et une tude de la marche. La palpation recherche lhypertrophie des nerfs fibulaires communs et tibiaux ou de filets sensitifs superficiels et recherche le dclenchement dune douleur sur les trajets nerveux la pression et la mobilisation passive des articulations. Elle juge aussi les mobilits et raideurs articulaires. Lexamen de la sensibilit priphrique se fait avec un patient fermant les yeux. Cet examen est capital car la perte de la sensibilit est considre comme la lsion fondamentale, responsable des mutilations. La sensibilit de la sole plantaire dpendant du nerf tibial est la plus grave mais il faut aussi rechercher une hypoesthsie du territoire fibulaire au dos du pied, mme si elle a des consquences moins importantes. Il recherche la conservation dune sensibilit profonde protectrice la pression et la perception des positions des articulations. Il apprcie la sensibilit superficielle la piqre et au toucher. On utilise pour cela en gnral une pointe de stylo bille ou un trombone. Mais lexamen peut tre affin avec lutilisation de monofilaments en Nylon de taille et de poids crois-

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M. Di Schino et al. partissent sur larche antrieure concavit infrieure, entre les ttes des premier et cinquime mtatarsiens, et une zone dappui postrieure talonnire. Avec ces deux zones, larche externe de la vote plantaire forme un triangle dappui. Ce triangle est plus lectivement le sige des MPP.2,42,45 Lors de la marche,46 les forces voluent dun appui talonnier la rception du pas vers lavantpied empruntant le bord externe du pied. la phase propulsive, le maximum de contrainte se produit sur les articulations mtatarsophalangiennes en particulier sur la premire, et enfin sur les orteils. Les griffes des orteils souvent prsentes dans la lpre favorisent la localisation des MPP sous les ttes mtatarsiennes et la supination lie au dficit des proniers favorise les lsions du bord externe. Clinique Localisation des MPP.2,42,47 Les lsions de lavantpied en regard des ttes mtatarsiennes reprsentent 77 % des cas dont la moiti pour le premier rayon et 13 % pour le cinquime rayon.42 Le talon reprsente la deuxime localisation : 12 %. Au niveau du mdiopied, on ne trouve que 9 % des MPP, sigeant en gnral au bord externe. La vote plantaire est pargne sauf en cas daffaissement. Histoire naturelle des MPP. Lvolution se fait en plusieurs phases. Stade pr-ulcratif : cest un gonflement localis, une plaque dhyperkratose, un durillon, qui peut entraner une boiterie. Lorsque lanesthsie est incomplte, le malade peut ressentir une sensation de brlure qui saccentue la nuit, une douleur la pression ou la marche. Stade de bulle de ncrose : un dcollement se produit, une bulle apparat, collection strile de tissu ncros, pouvant saccompagner dune douleur locale. Stade de mal perforant : la bulle se rompt, la ncrose slimine et donne naissance une ulcration bord dcoll do sourd une srosit sanglante. Le fond du perforant est gristre et atone. La chemine peut stendre en profondeur jusqu larticulation et los. ce stade, le perforant est indolore. Puis les berges spaississent progressivement dune couche corne. Lulcration devient chronique, sans tendance la cicatrisation, entretenue par la persistance de lappui. Stade de mal perforant compliqu : les complications sont frquentes et graves. Des surinfections pyognes des parties molles entranent des abcs et des lymphangites. Propages

Dficits sensitifs
Linterruption fonctionnelle du nerf fibulaire commun au col du pron entrane une anesthsie du dos du pied qui est peu gnratrice de complications. Cette zone peut nanmoins tre lobjet de brlures ou de plaies traumatiques, dvolution tranante du fait de linsensibilit. Mais pour le nerf tibial postrieur, la perte de sensibilit de la plante du pied est la source des MPP. Les microtraumatismes, les plaies ngliges, lhyperpression sur des zones dappui rduites du fait des positions vicieuses sassocient dans leur gense. Maux perforants plantaires Le MPP (Fig. 2, 3) est une ulcration indolente, dvolution chronique et rcidivante, sigeant la plante du pied. Devant un MPP isol, un diagnostic diffrentiel avec dautres acropathies ulcromutilantes (maladie de Thvenard, syndrome de Bureau-Barrire) pourrait tre voqu mais ltiologie hansnienne est facilement affirme devant les signes associs, surtout en zone dendmie. pidmiologie Les MPP concernent 10 15 % des malades.41,42 Ils sont plus frquents chez lhomme que chez la femme : 62,6 % contre 37,4 % pour Languillon2 et sont le fait de patients adultes et PB dans 94,5 % des cas. Physiopathologie Lapparition dun MPP chez le patient lpreux est dorigine multifactorielle. Latteinte nerveuse, latteinte vasculaire et la survenue de microtraumatismes sur une sole plantaire insensible rsument la physiopathologie. Les MPP continuent voluer pour leur propre compte malgr la gurison bactriologique ou peuvent apparatre aprs celleci. Rle de la nvrite lpreuse. Phnomne principal,42 la nvrite a fait lobjet dun chapitre prcdent. Rle des lsions vasculaires. Ds 1955, Chatterjee avait mis en vidence le rle de lsions vasculaires dans la survenue des MPP.42,43,44 Des lsions de vascularite sont prsentes au niveau des vasa nervorum. Carayon observe une hyperplasie et une hypertrophie veineuse, et une amlioration de ltat spastique artriel de lartre tibiale postrieure lors de la dcompression du tunnel tarsien. Arolkar43 affirme la responsabilit associe des lsions vasculaires dans la survenue des ulcres trophiques. Rle de la compression statique. En conditions normales, en position debout, les pressions se r-

Lsions du pied dans la lpre los par la chemine de ncrose, elles provoquent des ostites et des ostoarthrites suppures. Les squestres osseux prennisent linfection et llimination de fragments osseux aboutit des lyses importantes. La transformation cancreuse des MPP nest pas rare mais elle survient sur les ulcrations anciennes. Elle se manifeste par des prolifrations bourgeonnantes. La distinction anatomopathologique entre carcinome pithliode et hyperplasie pseudopithliomateuse est difficile.48,49,50

69 2 : la contraction permet un mouvement si la pesanteur na pas deffet majeur ; 3 : le mouvement est possible dans toute son amplitude y compris contre la pesanteur ; 4 : mouvement possible contre la pesanteur et contre une rsistance manuelle moyenne ; 5 : mouvement normal contre une rsistance manuelle maximale. Les mouvements tests sont : la flexion dorsale du pied sur la jambe pour le muscle tibial antrieur, lextension des orteils pour le muscle extenseur commun, lextension de lhallux pour le muscle extenseur propre de lhallux, la valgisation du pied pour les muscles fibulaires. Latteinte motrice dbutante se caractrise par une marche sur les talons impossible, et en appui monopodal, le relvement des orteils nest pas ralisable. Dans les formes plus volues ltude de la marche, on observe un steppage : le patient est contraint de lever haut le genou et de jeter son pied en avant pour quil retombe plat avant lappui. Pour le nerf tibial, on observe au maximum une attitude en griffe des orteils dont deux types ont t dcrits par Fritschi et Brand : le type A associe une hyperextension des mtatarsophalangiennes et une flexion des interphalangiennes, le type B associe une flexion moyenne des trois articulations, dabord souple et rductible puis se fixant avec des luxations ou subluxations. Au testing, on observe un dficit de lcartement des orteils et ce que de Win a appel le paper grip test40 qui ralise un quivalent au pied du test de Froment : le patient tant assis, genoux flchis 90, pied plat sur le sol, lexaminateur demande de retenir par pression une feuille de papier glisse sous la pulpe du gros orteil, tandis quil tire le papier dans laxe. La manuvre est rpte trois reprises. Le test est considr comme positif si aucune des trois tentatives le patient ne parvient retenir le papier. Ce test simple est un bon moyen clinique de dpistage de latteinte des muscles intrinsques et permet une prise en charge plus prcoce. De nombreuses variations cliniques peuvent tre observes avec par exemple des atteintes dissocies des muscles relevant du nerf fibulaire commun. Les examens paracliniques tels que llectromyogramme, lchographie ou lIRM, qui pourraient tre proposs dans le bilan des compressions tronculaires, sont en pratique rarement utiliss en pays dendmie.

Dficits moteurs
Physiopathologie Les troubles moteurs sont dinstallation progressive et secondaires aux amyotrophies. Ils conduisent des paralysies et des rtractions tendineuses et aponvrotiques fixant des attitudes vicieuses. Les atteintes motrices concerneraient 10 15 % des patients reconnus et suivis.16 Au pied, les lsions anatomiques intressent lectivement le nerf fibulaire commun au col de la fibula et le nerf tibial au canal tarsien. Les consquences de latteinte du nerf fibulaire commun sont une paralysie des muscles des loges antrolatral et antrieure de la jambe. La paralysie du muscle tibial antrieur et des extenseurs des orteils entrane une chute du pied et un steppage, la paralysie des muscles court et long fibulaires entrane un dficit de labduction et de la pronation du pied conduisant un pied varus et laffaissement de la vote plantaire. Latteinte du nerf tibial entrane une paralysie des muscles intrinsques du pied responsable dune attitude en griffe des orteils. Les attitudes vicieuses (pied varus quin pour latteinte du nerf fibulaire commun, griffe des orteils avec hyperappui pulpaire et augmentation de langle dattaque des mtatarsiens pour le nerf tibial) et la fonte musculaire diminuent les surfaces dappui et augmentent le risque de la survenue de maux perforants sur une sole plantaire insensible. Clinique Le diagnostic des dficits moteurs du pied hansnien est clinique. Il sinscrit dans le cadre de lexamen et du suivi dun patient connu ou rcent. Pour le nerf fibulaire commun, il faut tester de manire analytique les muscles concerns et coter la force motrice de 0 5 comme propos par Daniels : 0 : aucune contraction musculaire ; 1 : contraction musculaire palpable sous les doigts, aucun mouvement nest possible ;

70

M. Di Schino et al. La pathognie de ces manifestations est discute, lie une action directe du bacille de Hansen,53 ou un mcanisme immun du fait dune parent entre les antignes du bacille et ceux de la synoviale.55

Manifestations ostoarticulaires
On peut observer diffrents types datteintes ostoarticulaires : des ractions inflammatoires contemporaines ou non des ractions lpreuses, des lsions spcifiques lies au bacille de Hansen, des ostoarthrites par germes de surinfection, en gnral partir de plaies chroniques et des acroostolyses distales neurognes. Ces phnomnes voluent lentement dans un contexte dhypoesthsie. Ils sont donc gnralement peu douloureux mais peuvent aboutir des destructions massives. Pour Carpintero,6 ces lsions peuvent apparatre ou saggraver aprs gurison de la maladie dans prs de 40 % des cas.

Lsions ostoarticulaires spcifiques


Ce sont des priostites, ostites et arthrites lies une invasion par le bacille de Hansen. Elles sont observes dans les formes proches du ple lpromateux. La colonisation par le bacille peut se faire par contigut partir des nerfs ou par dissmination hmatogne. Des ostolyses localises apparaissent sous forme de godes priarticulaires, uniques ou multiples (images en rayon de miel ), piphysaires2 ou mtaphysaires intressant les orteils, en particulier la houppe du gros orteil, et les mtatarsiens. Leur volution naturelle se fait vers la confluence, la rupture dans larticulation, lenvahissement articulaire, la destruction des cartilages et des reconstructions provoquant des fusions articulaires ou des dformations des ttes en tampon de wagon .58

Atteintes inflammatoires
Elles peuvent tre contemporaines des ractions lpreuses. Elles ne saccompagnent pas de destruction articulaire et sont assez semblables dans les deux types de ractions, malgr des mcanismes immunologiques diffrents.51,52 Dans lENL, elles se manifestent par des polyarthrites douloureuses et bilatrales, aigus ou subaigus, plus rarement par des monoarthrites. Les genoux et les mains sont les plus frquemment concerns, mais on peut aussi les observer aux chevilles et articulations mtatarsophalangiennes. Leur volution est parallle celle de la pousse dENL. Les biopsies synoviales montrent un infiltrat de polynuclaires53 et la prsence de bacilles de Hansen. Au cours des ractions reverses, elles voluent en gnral sur un mode moins aigu et saccompagnent ddmes par infiltration granulomateuse des parties molles.52 Les biopsies synoviales montrent un infiltrat de cellules lymphocytaires et labsence de bacille de Hansen.54 En dehors dun contexte ractionnel,51,54 elles se rencontrent surtout dans les formes lpromateuses et chez les patients de sexe masculin.54,55 Aux pieds, elles concernent les articulations mtatarsophalangiennes.55 Ce sont des polyarthrites chroniques voluant par pousses, peu douloureuses, mais saccompagnant dostoporose et de petites rosions ostoarticulaires, et aboutissant un pincement des interlignes.56 Les biopsies synoviales montrent un pannus avec une hypertrophie villeuse, des granulomes macrophagiques, et la prsence de bacilles de Hansen chez les patients lpromateux.53 Enfin, il faut inclure dans ces atteintes inflammatoires lexistence de tendinites dinsertion, surtout au niveau de linsertion calcanenne des tendons dAchille.57

Lsions non spcifiques


Lanesthsie favorise des lsions surajoutes : des fractures traumatiques ou microtraumatiques, tassements quivalents de fractures de fatigue, passant souvent inaperues, et des ostites et arthrites dinoculation germes banals, loccasion de plaies ou partir de maux perforants2,51,58 qui de tmoins deviennent complices . Ces infections sont lorigine de destructions osseuses, dvolution plus ou moins rapide, dabcs collects et de suppurations extriorises. Tous les germes peuvent y tre retrouvs, les plus frquents tant les staphylocoques et les germes telluriques. Sur le plan radiologique, ces lyses se caractrisent par des images dos vermoulu , des destructions osseuses ou articulaires et des squestres. Elles saccompagnent de reconstructions localises et de fusions osseuses. LIRM pourrait permettre un diagnostic prcoce, prradiologique, des ostomylites.36

Lsions dorigine neurogne


Elles sont la consquence directe de la nvrite. Elles se rencontrent plus souvent dans les formes du ple tuberculode.51,58 Cest une arthropathie nerveuse distale ou acro-ostolyse. Ce tableau peut sobserver dans toutes les maladies provoquant des pieds anesthsiques : diabte, tabs, amylodose. Sa pathognie est lie aux troubles sensitifs,

Lsions du pied dans la lpre trophiques et vasomoteurs. Elle atteint les phalanges et les mtatarsiens, plus rarement le tarse. Les images radiologiques les plus prcoces sont des rosions en coup dongle des houppes des dernires phalanges,2,52 leur donnant un aspect en touffe ou en baie . Lostoporose est constante, plus ou moins diffuse, donnant un aspect grillag aux piphyses et des images en coup de gomme . Les images de rsorption osseuse sont les plus caractristiques (Fig. 4, 5). Elles associent : des ostolyses frontales distales quivalant des amputations segmentaires, aboutissant limage en bret basque lorsquil ne reste plus quun mince segment osseux rsiduel coiffant la tte de los sous-jacent ; des lyses latrales effilant les diaphyses, donnant un aspect en sucre dorge suc ou en virgule . Ces diaphyses effiles peuvent tre lobjet de fractures surajoutes.

71 un effondrement de larche externe 58 : cest la lyse du cubode, associe ou non celle du cinquime mtatarsien. Elle serait le plus souvent due une ostite de surinfection survenant sur le MPP en regard de la tte du cinquime mtatarsien. Celui-ci est frquent du fait du varus fix conscutif la paralysie des releveurs du pied. Au niveau du tarse postrieur Cest l effondrement du pilier postrieur 58 : la laxit sous-talienne peut voluer vers un valgus ou un varus calcanen rapidement fix. Dautre part des lyses tendues du calcanus (Fig. 7) peuvent tre en relation avec un MPP en regard. Une disparition quasi totale du calcanus avec un enfoncement de larrire-pied et un appui sur le talus peut se rencontrer avec un avant-pied conserv. Ces diffrentes lsions primaires peuvent tre associes La dislocation complexe 2,58,59,60 est lassociation dun effondrement du mdiopied (Fig. 8) et dune atteinte du tarse postrieur. Lappui sur un pied varus quin provoque des ulcrations externes en regard de la tte du cinquime mtatarsien. Leur infection est suivie dune lyse de larche externe et du cubode. Le tendon dAchille rtract maintient lquin calcanen. Larticulation de Chopart se disloque, le talus ou los naviculaire se luxent en bas et en dedans. Cette destruction du mdiopied peut aboutir une dissociation complte entre lavant- et larrire-pied.

volution des destructions ostoarticulaires6,58


Elle se fait vers laggravation en labsence de traitement. Elle se poursuit aprs la gurison de la maladie lpreuse dans 45 % des cas.6 Ceci sexplique par le fait que la polychimiothrapie amne la solution des lsions spcifiques, lies au bacille, mais ne traite pas les lsions lies aux surinfections ni napporte de rgression aux phnomnes neurognes lorsque la destruction des nerfs est volue. lavant-pied Lvolution se fait vers la disparition totale de segments osseux (Fig. 1, 2, 4, 5). La traduction clinique est constitue damputations spontanes et de raccourcissement. Elle aboutit au pied tlescopique . Au niveau du tarse antrieur Les lsions constitues sont : un effondrement de la clef de vote 2,58 avec lcrasement de los naviculaire (scaphode) qui peut basculer et mme disparatre, ou une fracture du col du talus. Harris59 pense que cette lsion est en relation avec la paralysie des muscles intrinsques qui provoque une distension et un effondrement de la vote plantaire, augmentant les contraintes dorsales. Los naviculaire et la tte du talus (astragale) seraient alors crass par lappui comme dans un casse-noix. lextrme, le scaphode expuls60 en avant et en bas fait saillie la plante qui devient convexe (Fig. 6), donnant laspect dun pied en bateau . Ce point dappui est rapidement le lieu dun MPP ;

Formes cliniques
Les stades volutifs diffrents peuvent entraner des tableaux cliniques daspects varis. Les formes dbutantes : cest lapparition rcente dune hypoesthsie de la plante du pied ou dune diminution de la force des releveurs du pied. Un diagnostic prcoce est important car la corticothrapie peut obtenir une rgression. Latteinte sensitive est la plus insidieuse et la plus dangereuse dans ses consquences. La surveillance rgulire des patients en traitement puis lducation des patients sont particulirement importants : autosurveillance, soins locaux quotidiens des pieds, recherche de plaies traumatiques, chaussage etc... Les formes dissocies : elles peuvent tre lies la prdominance de signes sensitifs ou moteurs. On peut aussi rencontrer des paralysies partielles, le plus souvent touchant les muscles releveurs et pargnant les muscles fibulaires ; ceci a une consquence sur le choix du transfert tendineux.

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Tableau 3 Schma thrapeutique de lOrganisation mondiale de la sant, 1997. Rifampicine 600 mg Dapsone 100 mg Clofazimine 150 mg Clofazimine 50 mg Dure PB 1 fois par mois 1 fois par jour 0 0 6 mois MB 1 fois par 1 fois par 1 fois par 1 fois par 12 mois mois jour mois jour

M. Di Schino et al. prolonge sont utiliss. En cas de pousses subintrantes ou frquentes, les risques de corticodpendance sont levs.63

Prvention
Prvention de la dgradation des nerfs Le traitement prcoce de linfection bactrienne par la polychimiothrapie est un pralable indispensable toute autre thrapeutique jusqu la gurison de la maladie bactrienne. Lorsque des dficits sensitifs ou moteurs apparaissent, pendant ou aprs la fin de la chimiothrapie, une corticothrapie (prednisone 1 mg/kg) doit tre institue. Elle permet une rgression de la symptomatologie sensitive et des parsies dans un grand nombre de cas, en particulier dans les ractions reverses. Lvolution vers lenraidissement et les attitudes vicieuses est prvenue par une kinsithrapie et des immobilisations par attelles ou orthses (cruromallolaire 30 de flexion du genou pour le nerf fibulaire commun, suropdieuse 20 dextension pour le nerf plantaire). Mais la corticothrapie prolonge nest pas toujours suivie de succs, en particulier dans lENL, elle a des effets indsirables21 et elle nest pas simple surveiller dans des conditions prcaires. Lorsque la symptomatologie persiste ou saggrave malgr une corticothrapie bien conduite, on peut avoir recours une dcompression chirurgicale du nerf avant que les lsions ne deviennent dfinitives.44,45,64,65,66,67,68 Les troncs nerveux sont comprims dans les canaux ostoaponvrotiques inextensibles et superficiels. Le principe de la chirurgie est simple. Elle consiste en louverture du couvercle aponvrotique : le nerf fibulaire commun est dcouvert au col de la fibula avec ouverture de la cloison intermusculaire postrolatrale et de larcade du muscle long fibulaire. Le nerf tibial et les nerfs plantaires sont dcomprims par louverture du canal tarsien et des canaux plantaires. La gaine nerveuse inflammatoire et paissie participe la compression des fascicules. Elle doit tre excise sur une hmicirconfrence ou sur une bande longitudinale pour lever leffet de garrot, mais une dcompression intrafasciculaire est dconseille car dangereuse dans cette atmosphre inflammatoire et adhrencielle.64 Mais cette chirurgie est controverse.45,69,70,71 Les rsultats des dcompressions sont difficilement comparables faute de critres identiques. Une proportion importante de gurisons ou damliorations sensitives et motrices est rapporte mais elle ne peut tre apprcie quaprs plusieurs mois de recul. La chirurgie isole ntant pas licite, il est

PB : patients paucibacillaires ; MB : patients multibacillaires.

Les formes volues associent anesthsie, lyses ostoarticulaires, maux perforants, infections et dformations.

Traitement
Traitement spcifique
Traitement de la lpre Le traitement de la lpre repose sur une polychimiothrapie standardise dans des protocoles de lOMS. Dans les pays dendmie les schmas thrapeutiques reposent sur la rifampicine, trs efficace sur le bacille (on estime que la contagiosit dun patient MB disparat aprs 24 heures de traitement), la dapsone et la clofazimine (Lamprne) (Tableau 3). Les prises mensuelles doivent tre effectues sous contrle. Mais dautres antibiotiques sont efficaces :61 quinolones, cyclines et macrolides. Ils peuvent tre lorigine dautres protocoles, en particulier dans les pays industrialiss. Le plus classique est le schma ROM : rifampicine 600 mg, ofloxacine 400 mg et minocycline 100 mg une fois par mois pendant 6 mois pour les PB et pendant 12 mois pour les MB. Cette association a surtout lintrt majeur de pouvoir tre propose en traitement minute (une prise unique) chez les PB porteurs dune lsion cutane unique (SL). Enfin, des essais de vaccination prophylactique sont en cours dvaluation.62 Traitement des ractions lpreuses Dans les ractions de type I, le traitement est une vritable urgence pour sauver les nerfs. Il est fond sur la corticothrapie (prednisolone 1 mg/kg/j), les antalgiques, le repos, limmobilisation des segments de membres douloureux dans une attelle pltre. Dans les ractions de type II (ENL), le traitement est fond sur le thalidomide (400 mg/j), mais son emploi est formellement contre-indiqu chez les femmes en priode dactivit gnitale. dfaut, des anti-inflammatoires non strodiens et, au moindre signe neurologique, une corticothrapie

Lsions du pied dans la lpre difficile de sparer la part des amliorations lies la chirurgie et celle lie au traitement corticode. Les dcompressions chirurgicales sont rserver aux checs de la corticothrapie. Mais elles sont inefficaces en cas de dficit ancien. Lorsque les dficits sont installs et nvoluent plus, il faut avoir recours au traitement palliatif. Le choix du moment chirurgical est donc important.45,64,66 Une intervention prcoce (quelques jours) en cas de nvrite lpreuse hyperalgique en phase ractionnelle permet de faire cder rapidement les phnomnes douloureux et de prserver la vie du nerf. Cette indication semble faire lobjet dun consensus. En dehors de cette circonstance, pour certains auteurs la dcompression doit toujours tre prcoce mais rserve aux nvrites hypertrophiques des ENL. Pour dautres64 elle peut tre effectue aprs quelques semaines de corticothrapie en labsence de rgression dun dficit rcent chez les patients PB, voire aprs quelques mois chez les MB o la dtrioration est frquente mais plus insidieuse. Prvention des MPP Elle est fonde sur lducation des malades, la protection des extrmits avec le port de chaussures adaptes, la correction des dformations, la rsection des saillies osseuses. ducation des malades72,73,74,75,76 La surveillance et lentretien des pieds sont standardiss. Examen quotidien des pieds par le malade ou par son entourage. Il recherche une plaie, une contusion, un corps tranger, une inflammation, une phlyctne, un gonflement anormal. Si une blessure existe, il faut en rechercher la cause de manire prvenir une rcidive. Limite de scurit la marche. Cest la marche que la rptition des microtraumatismes entrane lapparition des lsions. Pour cela le patient doit parcourir une distance donne puis examiner ses pieds en recherchant une chaleur persistante, un gonflement, une sensation de brlure ou de douleur profonde. Une fois cette distance connue, il ne doit pas la dpasser ou, sil y est oblig, il doit alterner la marche sur des distances qui ne dpassent pas le primtre de scurit et des priodes de repos de 20 30 minutes. Soins cutans quotidiens : bains de pieds dans de leau savonneuse ou sale, 20 minutes 1 2 fois par jour (Fig. 9) ; ponage de la peau paissie en prenant soin de ne pas la lser, avec une pierre ponce ou quivalent ; massage avec de lhuile de tout le pied, orteils compris pour rendre la peau souple (Fig. 10) ;

73

Figure 9 Soins locaux, autosurveillance.

amincissement des callosits et des cors si ncessaire laide dun bistouri. Chaussures de protection Le port et la ralisation de chaussures a un double but :45,74,77,78,79,80,81 protection de la sole plantaire insensible contre des blessures qui pourraient passer inaperues et rpartition des pressions la marche et en position debout afin dviter les hyperpressions sur des zones risque. Pour remplir ce cahier des charges la chaussure doit avoir une semelle rigide et de forme berante afin de diminuer la pression sur lavant-pied et une semelle interne paisse qui permet dabsorber les chocs et de rpartir les pressions, type caoutchouc microcellulaire ou mousse thermomallable (Fig. 11). Cette semelle interne doit pouvoir tre modifie en fonction des dformations du pied ou vide en regard des maux perforants quand ils sont prsents ou sils surviennent au cours de lvolution. La chaussure doit aussi tre pratique, solide, rsistante aux contraintes climatiques, are pour viter les macrations, facilement lavable et rparable et possder un systme de fermeture non traumatisant. Elle doit tre bon march et surtout les patients doivent accepter de la porter.

Figure 10 Soins locaux, application de corps gras.

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M. Di Schino et al. dure de cette phase peut aller de quelques semaines quelques mois. Lvolution peut se faire de quatre faons diffrentes : gurison ; bourgeon charnu propre atteignant le niveau de la peau mais sans fermeture cutane, il faut faire appel une greffe de peau ; bourgeon hypertrophique, il faut effectuer soit des pansements corticodes, soit une excision au bistouri ; absence de bourgeonnement, plaie atone et fibrineuse, anfractueuse, cest une rcidive. Les MPP chroniques peuvent voluer vers la cancrisation secondaire aprs des annes dvolution. Traitements adjuvants De multiples moyens annexes ont t proposs : applications de placenta ; champs magntiques pulss ;82 injections sous-cutanes dhuile de silicone en regard des zones o sexerce le maximum de pression ;83 acide citrique dilu 3 % ;84 sucre cristallis alimentaire en cas de persistance de linfection osseuse aprs parage, avec une cicatrisation apparaissant en moyenne en 44 jours pour tous les malades traits.85 Chirurgie rparatrice En cas de lsions tendues et chappant au traitement classique, des lambeaux libres ou de type cross leg ont t utiliss. Ces lambeaux doivent tre vasculariss mais surtout sensibles sous peine dchec ds la reprise de lappui. Seul le lambeau plantaire a fait la preuve de son efficacit.86,87,88 Chirurgie du nerf tibial La libration du nerf tibialis aurait un effet de dcompression vasculaire. La dissection du plexus artrioveineux qui laccompagne dans la gouttire rtromallolaire et la ligature de la collatralit ralisent une sympathectomie des faisceaux nerveux privasculaires. Elle aurait un effet sur la vascularisation plantaire participant retarder lapparition de MPP ou favoriser leur cicatrisation.43,44,67,89 Rao,89 sur une srie de 94 dcompressions du nerf tibial, observe 68 % de bons rsultats sur les MPP quand la chirurgie est faite avant le sixime mois suivant lapparition des troubles sensitifs. Les rsultats sont meilleurs (72 %) en associant chirurgie et corticothrapie que pour la chirurgie seule (52,4 %). Lefficacit de cette dcompression est controverse pour les raisons exposes au chapitre prcdent. Mais elle peut tre effectue dans le mme temps que le traitement chirurgical dun MPP et ne ncessite donc pas dintervention supplmentaire .

Figure 11 Chaussure artisanale avec semelle mousse.

De nombreux auteurs recommandent de raliser ces chaussures partir de modles du commerce. Il est possible den affiner les caractristiques en visualisant la rpartition des pressions au podoscope ou en mesurant les pressions la marche lintrieur de la chaussure. Dautres font appel des ateliers de cordonnerie qui ralisent des chaussures spcifiques ou des prothses (Fig. 11).

Traitement des lsions volues


Traitement des MPP Traitement classique Il est mdical et chirurgical. Il se droule en quatre tapes.2,47,73,74 Pendant la dure de ce traitement et aprs la gurison, il est capital dviter la reprise dune mise en charge sur lulcre. Cela passe par des pltres, une dcharge puis un chaussage adapt. La premire tape vise nettoyer la plaie. Elle peut durer de 8 jours quelques semaines. Elle exige un repos strict au lit et le port dune attelle pltre immobilisant le pied. Le patient ne peut se dplacer que pour de courts trajets avec des bquilles permettant de garder le membre en dcharge. La plaie est nettoye par des bains quotidiens et prolongs dantiseptiques. Le second temps, aprs avoir ralis une radiographie du pied, est une excision-curetage sous anesthsie gnrale visant atteindre un soussol vivant. Ce temps doit comporter lablation des squestres ou la rsection des saillies osseuses lorsquil en existe sur la radiographie propratoire. Des pansements sont ensuite effectus tous les 2 jours, aprs trempage. Le troisime temps est celui du bourgeonnement. La plaie est propre, avec un tissu de granulation. Cest le temps des pansements gras aprs des nettoyages doux au savon neutre dilu, vitant les antiseptiques agressifs. La

Lsions du pied dans la lpre Traitement radical Les amputations sadressent aux MPP compliqus : ostoarthrites, cancer.44,75,90 Il peut sagir de gestes limits : amputation de phalange ou dorteil, amputation dun mtatarsien, ou plus large. En cas de dgnrescence, une amputation au-dessous du genou avec curage ganglionnaire inguinal est recommande. Les amputations sont dveloppes au chapitre consacr aux lsions ostoarticulaires. Traitement des paralysies Traitement des paralysies du nerf fibulaire commun Transferts tendineux. Le principe est de drouter le tendon dun muscle sain afin de ranimer une fonction paralyse. Les muscles innervs par le nerf tibial peuvent tre utiliss pour ranimer la dorsiflexion du pied et lutter contre le varus. Cest le muscle tibial postrieur qui est utilis par la quasitotalit des auteurs. Son application dans la lpre sinspire de travaux raliss en traumatologie par Mayer en 1916 puis Ober en 1933. De nombreux auteurs ont utilis des transferts du muscle tibial postrieur travers la membrane interosseuse ou en circum tibiale91,92,93,94 avec des ancrages osseux ou tendineux, sur le tendon du muscle tibial antrieur uniquement, puis par division en deux brins sur le muscle tibial antrieur et le court fibulaire, ou sur le muscle tibial antrieur et les extenseurs des orteils. En 1953, Carayon95 a dcrit un double transfert travers la membrane interosseuse du muscle tibial postrieur et du long flchisseur des orteils qui sont respectivement fixs sur le muscle tibial antrieur et sur les extenseurs des orteils (Fig. 12). Cette mthode a lavantage de ne pas ncessiter labord du pied lui-mme et de rester ainsi distance des lsions trophiques et infectieuses ventuelles. Soares,93 dans une revue des diffrents procds, prfre un trajet travers la membrane interosseuse et une fixation sur muscle tibial antrieur et court fibulaire. Plus rcemment, nous avons utilis, chez six patients lpreux, la technique propose par Tomeno96 en traumatologie. Le tendon du muscle tibial antrieur paralys est sectionn haut et drout sous le tarse puis dans le deuxime espace intermtatarsien. Puis il est sutur au muscle tibial postrieur transfr travers la membrane interosseuse. Ce trajet a lavantage dviter laffaissement de la vote plantaire et laction varisante dun transfert sur le muscle tibial antrieur dans sa

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Figure 12 Double transfert tendineux de Carayon.

position anatomique. Les inconvnients sont la longueur des abords cutans et la ncessit dun trajet plantaire souvent incompatible avec ltat trophique et infectieux du pied lpreux. Avant tout transfert tendineux, des prrequis sont respecter : la maladie lpreuse doit tre traite ou en cours de traitement avec un index bactrien infrieur ou gal 2 ; il ne doit pas exister dinfection locale ; la paralysie doit tre installe et sans signe de rcupration ; la mobilit passive de la cheville doit tre normale (il est cependant parfois associ au geste de transfert tendineux un allongement du tendon calcanen et une capsulotomie tibiotalienne postrieure afin dobtenir une dorsiflexion passive de cheville dau moins 20) ; la puissance de (s) muscle (s) moteur (s) ranimateur (s) utilis (s) doit tre cote M4 au testing ; le patient doit tre motiv. Quelques dtails techniques sont importants : les trajets les plus directs des tendons transfrs sont prfrables. Il faut effectuer une rsection de la membrane interosseuse pour viter toute restriction la course du transfert. Les anastomoses doivent tre situes distance du ligament annulaire antrieur du tarse pour leur viter de buter. Dans les suites opratoires, le pied est immobilis 3 semaines dans une attelle pltre suropdieuse en flexion dorsale puis la rducation de la dorsiflexion est entreprise pendant 3 4 semaines

76 sans appui. Enfin la flexion plantaire, lappui et lapprentissage du droulement du pas sont effectus. Autres interventions. Dautres techniques gardent une place lorsque les prrequis ci-dessus ne sont pas prsents. Les tnodses sont peu utilises, elles nont pas deffet dynamique et se dtendent avec le temps. Tnodse du muscle tibial antrieur : le tendon du muscle tibial antrieur sectionn au ras des fibres charnues effectue une boucle autour des extenseurs puis dans un tunnel osseux dans la mallole tibiale et est sutur lui-mme. Tnodse des extenseurs : Camera, en 1949, a propos une double tnodse de lextenseur commun des orteils et de lextenseur de lhallux travers les premier et troisime cuniformes, fixs sur lextrmit distale du tibia. Diverses arthrodses peuvent tre utilises58,60,97,98,99 mais un risque dchec de consolidation dans un os de qualit mdiocre existe. Larthrodse vise darthrorise de LambriduniBoppe-Merle dAubign est une rsection osseuse cuniforme de la sous-talienne avec avivement calcanocubodien. Des arthrodses tibiotaliennes pour corriger un quin, ou des arthrodses soustaliennes pour corriger les dformations en varus et valgus98 sont plus souvent pratiques. Traitement des griffes des orteils44,45,100 Le but est de supprimer les hyperappuis et les troubles trophiques qui en dcoulent. Lorsque les orteils sont souples et rductibles, la griffe peut tre prvenue par le transfert du long flchisseur des orteils sur les extenseurs au cours du traitement global de la paralysie des releveurs avec un double transfert de Carayon. Si une griffe souple persiste isole, on peut transposer le flchisseur sur lextenseur au dos de la premire phalange des orteils. En cas de griffe fixe irrductible avec dformation ou luxation, on propose des rsections arthroplastiques de linterphalangienne proximale dans les griffes de type A ou des arthrodses en extension. Traitement des atteintes ostoarticulaires du pied Il comprend toujours un ple de prvention, toujours un traitement mdical et souvent un geste chirurgical. La prvention est le traitement des paralysies responsables des appuis vicieux, le traitement des maux perforants, les soins locaux de prvention, lducation pour un autodpistage des excoriations plantaires et le chaussage adapt. Ces moyens sont exposs dans les autres chapitres.

M. Di Schino et al. Le volet mdical comprend toujours la polychimiothrapie lorsque les patients sont dans les dlais du traitement spcifique. Mais les atteintes inflammatoires y rpondent souvent de faon imparfaite et ncessitent dy associer des antiinflammatoires non strodiens ou antipaludens de synthse ou le traitement de la pousse ractionnelle (prednisone 1 mg/kg). Traitement des infections osseuses Il ncessite lassociation dune immobilisation des articulations atteintes, dune interdiction de lappui, dune antibiothrapie adapte de plusieurs semaines et surtout de gestes chirurgicaux simples : ce sont lvacuation et le drainage des abcs, lablation des squestres, le curetage large de los infect, la rsection systmatique des saillies osseuses et le drainage des articulations. Ce parage intrafocal de la zone infecte est llment principal : il est illusoire deffectuer des soins locaux ou une antibiothrapie isole si persistent des squestres et abcs intraosseux. Limmobilisation ne sera leve quaprs cicatrisation, et lappui repris avec un chaussage adapt empchant la mise en charge sur la zone cicatricielle. En thorie simple, cette squence thrapeutique nest pas si facile obtenir dans la ralit quotidienne dun pays en dveloppement. Lantibiogramme, voire lantibiotique, sont souvent absents. La chirurgie ncessite un minimum de personnels et de moyens. Les patients lpreux nont pas toujours accs aux structures hospitalires classiques du fait de la rticence de la population et ils nont pas accs des structures payantes du fait de leurs ressources. Linterdiction dappui se heurte aux lsions des mains empchant lutilisation aise de bquilles et la ncessit de dplacement des patients pour subvenir leurs besoins. Traitement des dformations volues Il fait appel la chirurgie. Son but peut tre ambitieux : restaurer un appui plantigrade, ou plus pragmatique : permettre une dambulation compatible avec une activit. Elle peut tre de propret (curetages et amputations) ou restauratrice . La chirurgie restauratrice est plus complexe et ne peut tre pratique que dans des centres adapts. Elle a des contraintes spcifiques : linfection doit tre au pralable jugule ; le matriel intraosseux doit tre rduit au minimum dans ce terrain susceptible dinfection. La qualit de los est mauvaise et autorise rarement une tenue satisfaisante des ostosynthses. Certains auteurs, en particulier anglo-saxons,59 donnent une place large aux amputations. Dautres58,60,98,99 dfendent une attitude plus conservatrice.

Lsions du pied dans la lpre

77 garde un usage en chirurgie de la lpre. Ses indications dpassent mme larrire-pied et elle est souvent prfre aux amputations de Chopart avec stabilisation postrieure. Son inconvnient est le risque de savonnage de la coque talonnire pouvant provoquer des rcidives dulcration sur la priphrie cicatricielle. la jambe, ce sont les amputations classiques ; fiables, distance de la zone infecte, offrant la possibilit de moignons musculaires de bonne qualit. Elles se heurtent nanmoins aux difficults de lappareillage en milieu dfavoris, son cot, ses possibilits de remplacement et elles ne sont donc souvent utilises quaprs puisement de solutions plus distales . Chirurgie conservatrice

Figure 13 Rsultat dune amputation de Syme bilatrale.

Les amputations ont lavantage de la simplicit et de traiter en un temps le foyer infectieux. Mais le niveau damputation a une importance capitale. Lamputation transmtatarsienne nest pas sans danger car elle laisse des extrmits osseuses superficielles et qui tendent sinfecter ou se lyser. On peut prfrer une dsarticulation de Lisfranc qui ncessite cependant un lambeau plantaire de bonne qualit pour la couverture. Dans les amputations du mdiopied type Chopart, ou plus postrieures, lquin de larrire-pied conduit en gnral un chec avec rcidive de MPP sur lextrmit du moignon. Elles doivent donc tre associes un geste de stabilisation de larrirepied. Ces interventions complexes nont dintrt que si le talon est de bonne qualit et sensible. Ce sont parfois des arthrodses tibiotaliennes et soustaliennes dont la synthse peut tre assure par un enclouage ascendant. Mais plus souvent sont utilises des variantes des techniques de Ricard (talectomie et calcanectomie partielle) ou de Pirogoff (talectomie, calcanectomie antrieure et verticalisation du calcanus postrieur) dont la consolidation peut tre confie simplement de grosses broches et une immobilisation platre. larrire-pied, lamputation de Syme (Fig. 13) peut tre utilise si le talon est sensible : aprs rsection du bloc calcanotalien et des malloles, la mise en charge se fait sur la coque talonnire conserve appuye sur une coupe tibiale trs distale. Cette intervention a lavantage de ne ncessiter aucune synthse, doffrir un appui sur un moignon trs long en pied dlphant avec un appareillage minimal form dune simple chaussette rembourrage distal. Pour ces raisons, cette technique oublie dans les pays dvelopps

Elle a surtout un intrt lorsque le tarse est dtruit avec un avant-pied intact. un stade prcoce, leffondrement de la clef de vote peut tre trait par une arthrodse de type Grice ou une arthrodse sous-talienne. La technique de Lambrinudi-Boppe, arthrodse vise darthrorise, stabilisant larticulation sous-talienne et luttant contre la chute du pied, peut aussi tre utilise58 mais ses rsultats se dgradent dans le temps. Lcrasement de los naviculaire peut tre trait par une arthrodse scaphocunenne utilisant un bourrage de tissu spongieux. Une lyse du cubode peut galement tre traite par comblement spongieux aprs asschement de linfection. Les dformations fixes en varus ou valgus calcanen peuvent tre corriges par des rsections-arthrodses sous-taliennes atypiques. Abram97 propose une arthrodse tibiocalcanenne aprs talectomie et rsection de la mallole latrale. Lexrse en bloc dune ulcration adhrente los et de los infect sous-jacent peut tre comble par du tissu spongieux et son bourgeonnement obtenu selon la mthode de Papineau. Des calcanectomies totales comme propos par Martini, ou partielles, peuvent tre utilises dans les ostites destructrices du calcanus mais pour le pied insensible lpreux, le report de la charge sur la sole de lavant-pied prsente un risque important de MPP. Certains auteurs58 ont propos une rsection totale du tarse postrieur repositionnant lavant-pied verticalis sous le pilon tibial. La marche est obtenue sur les ttes mtatarsiennes, les orteils tant en flexion dorsale. Cela reste une chirurgie dexception, qui est compromise par un enraidissement des orteils et prsente un risque dapparition de MPP distaux.

78 Indications En thorie, elles sont simples. Trois lments locaux sont importants pour la dcision : la sensibilit de la sole plantaire conserve, ltendue de linfection et la qualit de los pour une ventuelle synthse. Les lsions localises sont traites par des gestes locaux : curetages et rsections limites. Les lsions limites lavant-pied font appel des rgularisations conomiques (amputation dorteil dont la pulpe peut tre utilise en lambeau de rotation pour la couverture dun MPP en regard dune tte mtatarsienne, rgularisation dun rayon, amputation transmtatarsienne ou de Lisfranc). Les lsions du tarse avec un avant-pied de bonne qualit peuvent tre lindication de chirurgie conservatrice (arthrodses atypiques).58,98,99 Les lsions tendues, touchant le tarse et le mtatarse, chroniques, ou aprs checs de tentatives de conservation sont lobjet damputations. Celles-ci sont conomiques , les plus distales possibles. En pratique, les indications doivent aussi tenir compte du patient et du milieu : le patient : son ge, son activit (travail aux champs), les lsions associes (tat des mains pour le bquillage, ccit ...), possibilits de rinsertion ; le milieu : environnement anesthsique et chirurgical, possibilits dostosynthse et dappareillage.

M. Di Schino et al. Ces arguments soulignent limportance dun diagnostic prcoce, dune surveillance rgulire du statut neurologique pendant 2 annes21 et de lducation une autosurveillance ultrieure. Lorsque la destruction des fibres nerveuses est constitue, elle volue pour son propre compte malgr la gurison bactriologique. Le nombre danciens lpreux atteints dinfirmit est estim 3 millions.5 La disparition de la sensibilit plantaire est lvnement majeur, lorigine des ulcrations, qui sont aussi favorises par les troubles statiques de lappui : paralysies, rtractions et positions vicieuses. ce stade, un chaussage visant mettre en dcharge les zones de pression et des soins locaux sont indispensables. La chirurgie a une place dans le traitement des infirmits : un stade prcoce ce sont des librations nerveuses qui peuvent tre proposes en labsence de rsultat dune corticothrapie bien conduite, puis la chirurgie palliative active des paralysies qui, en restaurant le mouvement, participe la prvention des dfauts dappui, enfin la chirurgie radicale ou de propret des lsions volues. Les indications doivent aussi prendre en compte les capacits de lenvironnement chirurgical parfois limites, les possibilits dappareillage, les lsions associes qui peuvent compromettre le rsultat et lenvironnement social et professionnel.

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Conclusion
Le traitement polychimiothrapique de la lpre est efficace. La gurison de la maladie peut tre obtenue en quelques mois. Traite prcocement, elle survient sans squelle. Mais lorsque le traitement est engag tardivement, lvolution peut se faire vers des squelles graves. Les lsions des pieds y prennent une part importante mais elles sont aussi associes des mutilations des mains gnant le maniement de bquilles, des atteintes oculaires voluant vers la ccit. Lensemble constitue un handicap lourd aboutissant une dsocialisation des patients, par ailleurs objets de rejet du fait de tabous ancrs dans les cultures. La neuropathie hansnienne est responsable de ces mutilations. Plus de 30 % des patients dpists en prsentent des signes. Parmi les patients indemnes, la majorit des atteintes des nerfs survient pendant le traitement. Le risque diminue avec le temps mais certains patients MB ont pu dbuter les symptmes jusqu 10 ans aprs le traitement.

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Lsions du pied dans la lpre


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EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 8291

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Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits Overview of clinical and goniometric joint investigations
A. Royer, R. Cecconello (Cadre de sant, masseur kinsithrapeute) *
Institut de formation en masso-kinsithrapie de Lorraine, 57 bis, rue de Nabcor, 54000 Nancy, France

MOTS CLS Bilan articulaire ; Goniomtrie ; Amplitude articulaire ; valuation articulaire

Rsum Lvaluation des amplitudes articulaires est une technique de bilan permettant de quantifier le dbattement articulaire, les dformations orthopdiques mais aussi dobserver les phnomnes douloureux et les sensations de fin de course. Elle revt donc un caractre qualitatif et quantitatif. Associe aux autres bilans, elle concourt ltablissement dun diagnostic qui permet de mettre en uvre un traitement adapt, de juger des progrs accomplis et de rendre compte des rsultats aux instances et personnes concernes. Lvaluation articulaire subjective manquant de fiabilit,1 il est indispensable davoir recours des instruments permettant lobjectivation et la quantification des amplitudes. Les techniques de mesure sont nombreuses et chaque thrapeute doit choisir les plus adaptes la problmatique devant laquelle il se trouve, en fonction des moyens matriels dont il dispose. La mesure des amplitudes articulaires peut se faire par valeurs angulaires avec des goniomtres, par valeurs centimtriques, ou par utilisation de tests chiffrs. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract The assessment of joint amplitude is a qualitative and quantitative investigation technique that allows not only to quantify joint deflection and orthopaedic deformation, but also to analyse pain and sensations of end of running. In association with other investigation techniques, it helps establishing both diagnosis and adequate therapy, and to evaluate subsequent improvement. Compensating insufficiently reliable subjective joint evaluation by objective and quantified amplitude assessments is mandatory. Numerous techniques exist and each therapist has to select the most adequate method, depending on both the pathological problem and the available means. Joint amplitude assessment may be expressed by goniometry-based angle values, centimetre values, or using numerical testing. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Joint investigations; Goniometry; Joint amplitude; Joint evaluation

Diffrents goniomtres
Le goniomtre est un instrument qui sert mesurer des angles. Il en existe de nombreux types dont la
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : ifmknancy.cecconello@wanadoo.fr (R. Cecconello). 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emck.2004.02.001

construction varie selon laffectation de lappareil : navigation arienne, navigation maritime, reprage radiolectrique, tir dartillerie, topographie, anthropologie physique, cristallographie ou optique. Le plus prcis dentre eux est le goniomtre optique rflexion dont la prcision atteint la seconde darc. En ce qui nous concerne, la prci-

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Figure 1 Diffrents goniomtres.

sion est loin dtre de ce niveau. En effet, si la lecture directe est aise et prcise, il nen est pas de mme de la mise en uvre de la technique de mesure. La prcision de loprateur est ncessairement trs importante, lest aussi le choix pertinent du type de goniomtre adapt la mesure effectuer. Les goniomtres sont de diffrents types (Fig.1) :2,3 ceux deux branches relies par un axe commun et un cadran gradu en degrs. Ce sont les plus courants ; ceux qui offrent une rfrence constante la verticale ; ceux qui utilisent la dviation magntique ; les goniomtres et inclinomtres lectroniques. Parmi les plus usits, on distingue le goniomtre de Houdre grandes branches qui permet la mesure des articulations avec de grands leviers (coxofmorale, genou, coude...). Le goniomtre de Labrique possde des branches lgrement plus petites auxquelles est associe une aiguille qui donne constamment rfrence la verticale, augmentant considrablement les possibilits de mesures adaptes. Le goniomtre de type Cochin est petit et lger, il tient facilement dans une poche de blouse, ce qui est un avantage, mais la prcision des mesures est discutable du fait de la petitesse des branches. Le goniomtre de type Balthazar est spcifique de la mesure des articulations de la main et des orteils. Ses branches enferment larticulation concerne et la lecture de lamplitude est directe. Le plurimtre de Rippstein permet une lecture directe des mesures. Son aiguille indique la verticale et son cadran pivote permettant de prendre les mesures quelle que soit la position du sujet. Il libre ainsi une main du thrapeute assurant une

meilleure prise mobilisatrice. Il est aussi trs utile dans les mesures pour le rachis. Il est recommand dans les pathologies dpaule par lAgence nationale danalyse et dvaluation des soins (ANAES) qui lui accorde une bonne fiabilit.4 Seules les mesures prises dans le plan spatial horizontal, telles abduction et adduction de la hanche en dcubitus par exemple, sont impossibles. Les goniomtres lectroniques sont nombreux et restent encore souvent lapanage des centres et des laboratoires du mouvement. Ils sont constitus dun capteur angulaire et dun systme denregistrement des mesures. Ils sont de deux types.5 Ceux qui prsentent un centre articulaire fixe et ceux qui sont centre articulaire virtuel. Les premiers posent le problme du placement du centre du goniomtre qui ne peut suivre les centres instantans de rotation mais qui sont fiables grce la linarit et la simplicit du traitement du signal. Les seconds, faciles mettre en place ne prsentent pas la mme linarit ou sont fragiles et coteux. En revanche, ils sont indpendants du centre articulaire. Certains goniomtres lectroniques, tel le Bioback, sont utiliss comme biofeedback en rducation (Fig. 2).

Principes
Le reprage des trois points servant aux mesures doit tre rigoureux,2,3,6,7,8,9,10 ils doivent, si possible, correspondre des repres osseux. Le centre du goniomtre est plac sur la projection cutane du centre articulaire, la branche fixe vers un repre osseux du segment proximal et la branche mobile vers un repre osseux du segment distal (Fig. 3, 4). Si le goniomtre utilis donne une rfrence la verticale, le placement de son centre nest plus important et seul, le placement de la branche sur le segment distal doit tre rigoureux pour viter les erreurs de mesures dues aux mouvements annexes (Fig. 5). Lexistence de centres instantans de rotation amne le clinicien donner une position arbitraire aux projections cutanes des centres de mouvement.2 Les compensations doivent tre vites afin doffrir la plus grande fiabilit possible des mesures. Lorsque la branche proximale rpond des repres osseux, les compensations ne sont pas prises en compte dans la mesure. En revanche, si la branche proximale suit un axe (celui du tronc par exemple) les compensations sont incluses dans la mesure. Cest le cas de lextension du complexe lombo-pelvi-fmoral ou de la flexion du complexe de lpaule qui saccompagnent dune extension du rachis. Il en est de mme lors de lutilisation de

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Figure 3 Mesure de la flexion coxofmorale a1-a2. Le repre sur lpine iliaque antrosuprieure exclut la mesure de la flexion lombopelvienne. A. Mesure de langle de rfrence a1. B. Mesure de la position darrive de la flexion active a2.

Figure 2 Utilisation du Bioback pour le contrle du genou lors de la marche (A, B).

goniomtres indiquant la verticale. Dans ce cas, il est indispensable de positionner et de contrler le patient de faon limiter les compensations. Les mesures doivent tre comparatives au ct sain afin de se rapprocher au mieux des variations individuelles de chaque patient. Nous retiendrons que pour le membre suprieur, les amplitudes du

ct dominant sont infrieures celles du membre dappoint pouvant atteindre 20 sur la flexionextension du poignet (N = 1000).11 En cas dabsence de ct sain, il est ncessaire de se rfrer aux normes existantes.2,6,7,11,12 Les mesures sont ralises en actif et en passif. Les limitations actives signent des problmes de force ou de commande de la musculature. Les limitations passives dcoulent de problmes osseux, musculaires ( type de rtraction ou de contraction volontaire ou non), capsuloligamentaires ou cutans. Dans tous les cas, la limitation peut tre due la douleur qui doit tre prise en considration. La prsence de muscles polyarticulaires ncessite que les mesures soient faites de faon systmatique en situation de mise en tension passive et de dtente de ces muscles afin de dterminer lorigine de la limitation et de mettre en vidence une ventuelle hypoextensibilit ou une rtraction musculaire.

Transcription des mesures : mthode de la rfrence 0


La mthode de la rfrence 0, dcrite pour la premire fois par Cave et Roberts13, reprise par

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Figure 4 Mesure de labduction glnohumrale a1-a2. Le goniomtre dont la branche est place sur lpine de la scapula exclut la mesure de sonnette latrale. A. Mesure de langle de rfrence a1. B. Mesure de la position darrive en abduction active a2.

Mueller, puis De Brunner,14 consiste coter les amplitudes de part et dautre dune position de rfrence R . Cette position est proche de la position anatomique : les membres infrieurs sont placs talons joints, patella vers lavant, hanches et genoux en rectitude, chevilles 90. Les membres suprieurs sont le long du corps, coudes, poignets et doigts en rectitude, les paumes des mains sont sur les faces latrales des cuisses, pouces en avant. Une modification de la position est ncessaire pour certaines mesures, telles, par exemple, les rotations de coxofmorale, de glnohumrale, la pronosupination. Cette position, adopte pour chaque articulation concerne par les mesures goniomtriques, constitue le 0 de rfrence. Les amplitudes sont mesures partir de ce 0. Pour un mme plan, chaque mouvement est alors caractris par trois valeurs, les deux valeurs extrmes et le 0. Compte tenu de limprcision des mesures goniomtriques auxquelles on accorde des fiabilits inter- et intratesteur de lordre de 5 10, fiabilits qui varient en fonction des articulations mesures,15,16,17,18,19 elles sont transcrites en arrondissant aux 5 les plus proches de langulation trouve. Prenons lexemple de labduction et adduction de la coxofmorale. partir du 0 de rfrence,

nous mesurons labduction et obtenons une valeur de 40. Toujours en partant de la mme position, nous mesurons lamplitude dadduction et obtenons 20. Nous notons Abd/Add : 40/0/20 (Fig. 6). Lorsque la position de rfrence nest pas atteinte, la notation change. Pour reprendre lexemple prcdent, en cas dabductum de 20, avec une amplitude normale dabduction, nous notons Abd/Add : 40/20/0. Nous devons lire : abduction de 40, pas dadduction (0) donc abductum de 20 (Fig. 7). Abd/Add : 0/10/20 signifie quil ny a pas dabduction (0), que ladduction atteint 20 et que le sujet prsente un adductum de 10 (Fig. 8). Un enraidissement de cette articulation en abduction 10 serait not : Abd/Add : 10/10/0. Il arrive que cette notation soit difficile, en particulier lorsque la position choisie ou la configuration anatomique ne permettent pas de mesurer le mouvement antagoniste. Cest par exemple le cas des mesures de flexion et dabduction de la trapzomtacarpienne, ou de llvation/abaissement du moignon de lpaule. Dans ce cas, il est ncessaire de droger la rgle en notant langle obtenu sous la forme ; a = x (Fig. 9).

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Figure 5 Risques derreur lors de la lecture directe. A. Mesure de la position darrive de la flexion active du coude par rapport la verticale. B. Mme mesure mais la flexion de lpaule majore lamplitude lue.

Positions de rfrence concernant les articulations des membres


Partant de la position de rfrence (R) dcrite par De Brunner, la majorit des articulations des membres peut tre value laide de goniomtres. Dans le plan sagittal, la flexion et lextension notes : F/E. Dans le plan frontal, labduction et ladduction notes : Abd/Add. Dans le plan horizontal, les rotations latrale et mdiale notes : RL/RM. Cependant, certaines mesures ncessitent une adaptation de ces positions. partir de la position

de rfrence R propose par De Brunner, il est parfois ncessaire de modifier un positionnement de dpart pour permettre les prises de mesures dans des conditions de confort pour le patient, de faisabilit et de dtente des muscles polyarticulaires.8,9,10,20,21

Figure 7 Abductum de 10 : abd/add : 40/20/0.

Figure 6 Amplitudes normales : abd/add : 40/0/20.

Figure 8 Adductum de 10 : abd/add : 0/10/20.

Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits

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et de lextension talocrurale en dtente des muscles gastrocnmiens. R2 se dfinit comme tant la position R en dcubitus ou procubitus, genou flchi 90. Elle offre les mmes possibilits de mesures que la prcdente dans des conditions de mise en tension musculaires et capsuloligamentaires diffrentes. Il faut se rappeler que lorsque la coxofmorale est en rectitude, les ligaments antrieurs de celle-ci sont en tension et les amplitudes passives sont moins importantes dans cette position que lorsque la coxofmorale est flchie. Par ailleurs, le piriforme entre en action lorsque larticulation est en rectitude alors que, hanche flchie, il perd son action de rotateur latral et nest pas mis en tension par la rotation mdiale. De plus, dans cette position, le droit fmoral est mis en tension passive.

valuation qualitative
Pour certaines articulations dont le dbattement est de faible amplitude, il est difficile de mesurer des valeurs angulaires. La mise en uvre des techniques goniomtriques, bien que possible, est malaise et lerreur de mesure majore. Nous proposons dadopter une valuation qualitative, calque sur la cotation de De Brunner.10,20 Lutilisation de cette cotation est conditionne par lexistence dun ct sain puisquelle ncessite de qualifier les amplitudes comme normales, limites ou inexistantes. Les cotations sont les suivantes : amplitude normale identique au ct sain = 3 ; limitation damplitude infrieure au ct sain = 2 ; absence de mouvement = 1. Cette cotation peut tre utilise, en labsence de mesures goniomtriques pour, par exemple, larticulation subtalaire en position R1. Ex 1 : ABD / ADD : 1/1/0 articulation enraidie en abduction ; Ex 2 : ABD / ADD : 0/1/1 articulation enraidie en adduction ; Ex 3 : ABD / ADD : 2/0/2 limitation damplitude en abduction et adduction ; Ex 4 : ABD / ADD : 3/0/2 abduction normale et limitation damplitude en adduction.

Figure 9 Notation dune valeur brute sans passage par le 0. A. Mesure de la flexion de la trapzomtacarpienne. B. Mesure de labduction de la trapzomtacarpienne.

Pour le membre suprieur


R1 se dfinit comme tant une position assise ou en dcubitus bras le long du corps, coude flchi 90, pouce au znith, avant-bras perpendiculaire au plan de la scapula. Cette position est conseille pour les amplitudes de rotations et dabduction dpaule, pour la supination et pronation de lavant-bras, pour les mesures de poignet et de doigts. R 2 se dfinit comme tant la position R1 90 dabduction. Cette position de rfrence est conseille pour la cotation des rotations et des abduction et adduction horizontales de larticulation glnohumrale. R3 se dfinit comme tant la position R1 avec 90 de flexion. Cette position, usite pour la mesure des rotations, vient en complment ou en remplacement de R2 si celle-ci nest pas atteignable.

Pour le membre infrieur

Mesures complmentaires
R1 se dfinit comme tant la position hanche flchie 90 et genou flchi 90. Cette position de dpart est prconise pour les mesures des rotations de la coxofmorale et du genou, de la flexion Certaines mesures complmentaires peuvent tre utiles pour donner une vision plus fonctionnelle de certaines chanes articulaires. Cest le cas de la

88 main et lpaule pour lesquelles on retrouve les suivantes, parmi les plus usits.20,22

A. Royer, R. Cecconello porte sa main dans le dos en rotation latrale et flexion, puis en rotation mdiale et extension et enfin en adduction par-dessus lpaule controlatrale. Cest la surface du triangle ainsi obtenu qui fait tat de la mobilit du complexe.23

cart pulpopalmaire (EPP)


Distance en millimtres de la pulpe de chaque doigt long la paume de la main prise perpendiculairement P3, lminence thnar restant dans le plan de la main.

Aires fonctionnelles de July


Elles explorent les possibilits fonctionnelles de lpaule pour les niveaux suprieur, moyen et infrieur.21

cart pulpe-pli des mtacarpophalangiennes (EPP-MP)


Distance en millimtres de la pulpe de chaque doigt long au pli de flexion des articulations mtacarpophalangiennes.

Score de Constant24,25
Recommand par lANAES4 pour les patients prsentant une lsion de la coiffe des rotateurs, il propose une valuation chiffre des capacits fonctionnelles. Les items niveau de travail avec la main et mobilit constituent un bilan articulaire clinique.

Empan
Distance en centimtres qui spare lextrmit du 5e doigt et celle du pouce quand la main est tenue ouverte et les doigts carts le plus possible (Bordas).

Mesures concernant le rachis


Les plus usites sont les mesures centimtriques effectues laide dun mtre ruban.2,26,27,28,29 Elles sattachent valuer la mobilit globale du rachis ou de chaque segment rachidien dans les trois plans de lespace.

Distance I-II
Distance en centimtres qui spare lextrmit du pouce et celle du 2e doigt quand le pouce et lindex sont carts le plus possible.

Opposition
Cotation en 10 points de la capacit dopposition du pouce aux autres doigts selon Kapandji. La pulpe du pouce peut sopposer : 0 - la face latrale de la 1re phalange du 2e doigt ; 1 - la face latrale de la 2e phalange du 2e doigt ; 2 - la face latrale de la 3e phalange du 2e doigt ; 3 - la pulpe du 2e doigt ; 4 - la pulpe du 3e doigt ; 5 - la pulpe du 4e doigt ; 6 - la pulpe du 5e doigt ; 7 - larticulation interphalangienne distale du 5e doigt ; 8 - larticulation interphalangienne proximale du 5e doigt ; 9 - la base du 5e doigt ; 10 - le pli de flexion de larticulation mtacarpophalangienne du 5e doigt.

Plan sagittal
Mesure de la distance doigt-sol en centimtres Elle value la mobilit de lensemble du rachis thoracolombaire en flexion. Le sujet est debout, talons joints, genoux tendus, il se penche en avant. Loprateur mesure la distance verticale entre la pulpe du troisime doigt et le sol. Cette mesure est parasite par la mise en tension de la chane postrieure des membres infrieurs. Un sujet prsentant un rachis raide et une bonne extensibilit des muscles postrieurs des membres infrieurs peut obtenir le mme score quun sujet prsentant un rachis souple et des muscles des membres infrieurs rtracts. Test dElsensohn Il value lextension du rachis thoracolombaire : le sujet est debout face un plan, les pines iliaques antrosuprieures sont plaques contre celui-ci et le sujet se penche en arrire. La distance horizontale entre le manubrium sternal et le plan de rfrence est mesure. Ce test ne possde pas de norme, puisque fonction de la taille du sujet, et prsente linconvnient dtre peu rassurant pour

paule
Le test des trois points de Kapandji, pour lequel est marque lextrmit du 3e doigt lorsque le patient

Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits le sujet qui, souvent, ne va pas au bout de ses possibilits. Lutilisation dun espalier permet au patient de se tenir et minimise cet inconvnient. Certaines mesures permettent de se centrer plus prcisment sur les diffrents tages rachidiens. Pour le rachis lombaire Le test de Schober30 reste une rfrence. partir dune ligne trace entre les deux pines iliaques postrosuprieures, loprateur trace un trait sur la ligne des apophyses pineuses 10 cm au-dessus et note laugmentation et la diminution de la distance entre les deux traits lors de la flexion et de lextension. Les normes sont de +5 et 1. Ce test de Schober a t modifi par Macrae et Wright :31 partir dune ligne trace entre les deux pines iliaques postrosuprieures, loprateur trace une ligne 5 cm en dessous et une autre 10 cm au-dessus. Il note laugmentation et la diminution de la distance entre ces deux traits lors de la flexion et de lextension. Les normes varient de +7,2 cm +6,1 cm selon les tranches dge pour la flexion.2 Lasserre12,32 propose de tracer le trait suprieur non pas 10 mais 15 cm du trait passant par les pines iliaques postrosuprieures afin de couvrir plus largement ltage lombaire, ce qui semble tre le cas chez ladulte. Les normes sont de lordre de +7 cm en flexion et de lordre de 2 en extension. Le test propos par Troisier semble tre le plus mme de mesurer les amplitudes du rachis thoracique. La distance entre les pineuses des vertbres T1 et T12 est mesure sur le sujet debout, puis en flexion et en extension. Laugmentation et la diminution de cette valeur sont notes. Laccroissement est de 3 4 cm, la diminution de 2 3 cm.27,29 Pour le rachis cervical La distance de la pointe du maxillaire infrieur au manubrium sternal est mesure en flexion et en extension.

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Pour les rotations La distance entre le rebord postrieur de lacromion homolatral la rotation et lpine iliaque postrosuprieure controlatrale la rotation est mesure, dabord en position de rfrence, le sujet ayant les bras croiss sur la poitrine, puis en position maximale de rotation des deux cts. Rachis cervical Il fait galement lobjet de mesures centimtrique : les mesures sont prises, droite et gauche entre le rebord postrieur de lacromion et le menton pour la rotation et entre le rebord postrieur de lacromion et le tragus de loreille pour les inclinaisons latrales. Lensemble de ces mesures, si elles ne sont pas toujours fiables en tant que mesures talonnes ont une bonne fiabilit en tant que mesures comparatives droite-gauche.29 Pour ces mesures, loprateur doit tre attentif aux compensations. Les mouvements doivent tre raliss dans les plans stricts et les compensations doivent tre vites. Par exemple, pour le rachis cervical, une ouverture de la bouche peut majorer les amplitudes de flexion et une lvation du moignon celles dinflexion latrale. Pour le rachis Plusieurs mesures goniomtriques sont envisageables dans les trois plans. La plus usite est la double inclinomtrie33 qui permet lvaluation des amplitudes de flexion et dextension du rachis lombaire. Pour cette valuation, deux plurimtres de Rippstein sont utiliss. Le premier est plac sur lapophyse pineuse de T12, le second sur la partie plane du sacrum. En position debout, les deux inclinomtres sont rgls sur le 0. Le sujet est invit se pencher en avant, membres infrieurs tendus. La valeur angulaire lue sur linclinomtre suprieur indique lamplitude totale du mouvement de flexion lombaire et pelvienne. La valeur angulaire lue sur linclinomtre infrieur indique lamplitude pelvienne. La diffrence des deux fournit lamplitude lombaire. Certains instruments de mesures plus sophistiqus sont utiliss pour lvaluation du rachis. Nous citerons le rachimtre de Badelon qui permet une valuation assiste par ordinateur base sur la mobilit de la ceinture scapulaire sur la ceinture pelvienne et sur le train porteur. Elle permet de mesurer les mobilits des secteurs sus- et sous-pelvien.34 Le Spinoscope2,32 est un appareil lectronique danalyse vidographique des mouvements de la colonne vertbrale.

Dans les plans frontal et horizontal


Les inclinaisons latrales et les rotations droites et gauches du rachis thoracolombaire peuvent tre values par des mesures centimtriques. Pour les inclinaisons latrales (ou latroflexion) Le sujet est debout, dos contre un plan de rfrence avec un cart standard entre les pieds. Loprateur trace une marque sur les cuisses du sujet au niveau du mdius. Lors des inclinaisons latrales droite et gauche, la marque est refaite hauteur des mdius. La mesure de lcart entre les deux marques donne la valeur des inclinaisons. Il nexiste pas de valeur rfrence.

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A. Royer, R. Cecconello
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Relev des donnes


Pour assurer la transmission des rsultats obtenus et en assurer la traabilit, il est impratif de transcrire les donnes sur papier ou sur fichier informatis. De nombreuses fiches de bilan existent. Elles colligent les donnes de lensemble des bilans et proposent dans certains cas ltablissement de scores. Chaque service a depuis longtemps produit son propre support, des propositions sont faites dans les divers articles, les logiciels de bilans fleurissent et nous sommes encore loin de luniformisation.

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Conclusion
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Les techniques de mesures sont varies et ncessitent la mise en uvre de techniques diverses qui sont plus ou moins simples ou onreuses. Le bilan articulaire est une tape importante du bilan diagnostique. Il impose lvaluateur une rigueur certaine. Nanmoins, quel que soit le degr dexpertise de ce dernier, il garde une valeur en tant que tmoin de la progression de chaque patient test. La prcision des mesures est accrue par des matriels qui restent souvent du domaine de la recherche et auxquels la majorit des thrapeutes na pas accs. Il est souhaiter que la gnralisation de ces instruments nous permette damliorer la prcision de nos bilans.

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Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits


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EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 92106

www.elsevier.com/locate/emck

Boiteries de lenfant Limping in children


E. Mascard
Service de chirurgie orthopdique pdiatrique, hpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France Clinique Arago, 95, boulevard Arago, 75014 Paris, France

MOTS CLS Boiterie de lenfant ; Tumeur ; Ostochondrite ; piphysiolyse ; Ostochondrose

Rsum Les boiteries sont un des premiers motifs de consultation en orthopdie pdiatrique. Il existe deux grands types de boiterie, lesquive et la boiterie dpaule ou dquilibration. Lesquive correspond souvent une douleur non verbalise. Hormis les traumatismes, une grande partie de ces causes de boiterie sont dues des pathologies spcifiquement pdiatriques. Certaines ncessitent un diagnostic urgent comme les infections, ou les tumeurs, car labsence de diagnostic rapide peut laisser des squelles majeures. Il faut les liminer par un examen clinique prcis (recherche des points douloureux) qui guidera les examens complmentaires radiologiques et biologiques. On ne doit pas, par exemple, chez un enfant parler de tendinite sans avoir prescrit une radiographie. Il faut savoir que les atteintes de la hanche peuvent chez lenfant se manifester par des douleurs du genou. Certains diagnostics ne doivent pas se faire avant un certain ge (pas de rhume de hanche avant 3 ans), alors que dautres doivent au contraire tre fortement suspects certaines priodes (piphysiolyse chez le pradolescent). Au moindre doute, lenfant doit tre adress en consultation spcialise. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Limping is a very usual reason for consultation in pediatric orthopedics. Limping could be classified in two groups: a painful or antalgic gait is caracterized by a decreased stance phase on the affected side. The trunk shift gait or Trendelenburg gait is caused by a decreased strength of the hip abductor muscles or by hip joint instability. Other modifications of gait patterns could be caused by neurologic pathologies that should not be misdiagnosed. Excepted when very severe, limb-length discrepancy is not causing limping in children. Excepted traumatism, most of the etiologies are specifically pediatric. Some mandate an urgent diagnosis and treatment as osteoarticular infections, or bone tumors, because delay in treatment could leave severe after-effects. A precise physical examination should dictate the proper imaging and biologic studies. In children, the diagnosis of tendonitis should not be kept without radiographic examination. One should remember that some hip pathologies could present as knee pain. Some pathologies never occur before a given age (for instance no hip transient synovitis before age 3), when other diagnoses should be systematically sought after (slipped capital epiphysis in teenagers). In case of uncertain diagnosis, the patient must be referred to an orthopaedic surgeon. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Child limping; Tumor; Osteochondritis; Epiphysiolysis; Osteochondritis

2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emck.2004.01.002

Boiteries de lenfant

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Tableau 2 Boiteries chez lenfant sportif.

Introduction
Les boiteries sont un motif trs frquent de consultation chez lenfant. Elles peuvent avoir des tiologies extrmement diverses, certaines banales et bnignes (traumatismes, ostochondroses), dautres rares et graves (tumeurs, maladies neuromusculaires), ou ncessitant un traitement urgent (infection, tumeur).1,2,3 Le fait quune boiterie soit bilatrale correspond souvent une cause particulire : rhumatisme inflammatoire, maladie neurologique, mtabolique ou constitutionnelle. Une boiterie est une dmarche qui se fait avec inclinaison du tronc dun ct, et se manifeste par une irrgularit, visible et audible, du pas. On distingue la boiterie desquive et la boiterie dquilibration, ou boiterie dpaule. Lesquive est destine viter un appui douloureux. La boiterie se manifeste par une diminution de la dure et de la force dappui du ct pathologique. La boiterie dquilibration est lie la diminution de la stabilit de la racine du membre. Le patient reporte donc son centre de gravit audessus du membre pathologique, ce qui se manifeste par le dplacement de lpaule du ct atteint. Dautres anomalies de la marche doivent orienter vers une pathologie neurologique. Dautres pathologies peuvent se prsenter comme une boiterie (torsion du testicule, hernie, appendicite).

Ostochondrite dissquante des condyles (interne surtout) Osgood-Schlatter Sinding Larsen Lsions mniscales (rare) Fracture de fatigue (mtatarsiens, tibia) Ostochondroses du bassin Ostochondroses du pied Infections, tumeurs, hmopathies etc.

parue aprs un effort, lors dun pisode infectieux ou aprs un traumatisme. Parfois, lenfant a toujours boit, ds les premiers pas. Les antcdents obsttricaux et la priode nonatale orientent sur une pathologie prinatale (neurologique, infectieuse), sur une luxation congnitale de hanche ou une malformation. Si lenfant est trs actif, sportif, cela oriente vers une pathologie dhyperutilisation, ostochondrose ou fracture de fatigue (Tableau 2). Si ses performances se sont dgrades, sil a du mal monter les escaliers, cela oriente vers une pathologie neuromusculaire volutive. Linterrogatoire du petit enfant est peu fiable, et il est difficile de faire prciser le sige dune douleur. Certaines pathologies de la hanche peuvent se manifester par des douleurs projetes au genou. Une boiterie qui survient dans un contexte fbrile oriente vers une atteinte articulaire infectieuse.

Examen dune boiterie


Anciennet des troubles et circonstances dapparition (Tableau 1)
Lge est un premier lment dorientation. On peut facilement dater le dbut dune boiterie apTableau 1

Inspection
On vrifie labsence de trace de traumatisme, ou de plaie, au niveau de lensemble du membre, et en particulier sous le pied. Lexistence dune amyotrophie oriente vers une pathologie chronique ou neurologique. Le morphotype global et des membres

Age de survenue des principales causes de boiterie (par ordre de frquence).

Nourrisson et jusqu 3 ans - Arthrite et ostoarthrite bactrienne (toutes localisations) - Fractures sous-priostes (tibia, fmur) - Causes neurologiques (IMC, ASI) - Luxation congnitale de hanche De 3 10 ans - Synovite aigu transitoire de hanche - Arthrite et ostomylite bactrienne - Ostochondrite primitive de hanche (LPC) - Tumeurs (rare), rhumatismes inflammatoires (rare), hmopathies (rare) Aprs 10 ans - Ostochondrite du genou, Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen - Autres pathologies dhyperutilisation (ostochondrose, fracture de fatigue, etc.) - Pathologie rotulienne - piphysiolyse de hanche (+++) - Tumeurs (rare) - Hmopathies, rhumatismes inflammatoires (rare) IMC : infirmit motrice crbrale ; ASI : amyotrophie spinale infantile

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E. Mascard Laccroupissement permet de vrifier que les articulations ont des mobilits compltes en flexion, et de tester la force musculaire.

Examen analytique des diffrents segments et articulations


Ltude des mobilits articulaires se fait chez lenfant couch sur une table dexamen. Chez le petit, il est ncessaire de garder la mre proche de lenfant pour le rassurer, voire de commencer lexamen dans les bras de celle-ci et par le ct non douloureux. Il faut palper les diffrents segments et tester les mobilits articulaires, en comparant cts sain et pathologique. Parfois une douleur diaphysaire permet de faire le diagnostic de fracture sousprioste, en cheveu, dont le diagnostic est clinique. Les amplitudes articulaires sont trs variables selon les individus et selon lge. Leur limitation peut tre le tmoin dune douleur, ou dun panchement articulaire. Un panchement peut tre post-traumatique, mais aussi de cause infectieuse ou inflammatoire et le diagnostic ncessite alors une ponction et un bilan biologique. Une limitation articulaire fixe, indolore, oriente vers une pathologie ancienne, congnitale (luxation de hanche), malformative, squelle dinfection, ou neurologique. Certaines lsions rachidiennes peuvent causer une boiterie. Lexamen doit donc vrifier lattitude du tronc, la souplesse de la colonne vertbrale, lexistence dune ventuelle scoliose, ou de signes de dysraphisme. Chez le petit enfant, qui refuse la position assise, mais accepte dtre mis debout, il faut penser une spondylodiscite ou une sacroiliite. Une raideur rachidienne chez un enfant doit faire rechercher une lsion tumorale ou infectieuse.

Figure 1 Rachitisme vitaminorsistant. Genu varum et coxa vara avec largissement mtaphysaire typique.

infrieurs ou la taille de lenfant peuvent orienter vers une maladie constitutionnelle (dyschondroplasie) et vers certaines maladies endocriniennes ou mtaboliques (rachitisme, mucopolysaccharidose) (Fig. 1). Lingalit de longueur des membres infrieurs nentrane pas de boiterie et lon ne doit pas sarrter cette explication. Une ingalit de longueur peut tre due une malformation, une luxation de hanche, une squelle dinfection ou de traumatisme, voire un dficit neurologique ancien, eux-mmes cause de boiterie. Le fait que lenfant se sache observ peut compltement modifier sa dmarche, et il est alors ncessaire de distraire son attention. Une boiterie qui disparat pieds nus oriente vers un problme de chaussure. Lanomalie du balancement ou de lattitude des membres suprieurs, oriente vers une pathologie neurologique. En cas de douleur, lappui monopode peut tre refus, ou abrg. En cas dinstabilit de hanche ou de diminution de la force des abducteurs, lappui monopode se fait avec une inclinaison du tronc du ct atteint (signe de Duchenne) ou une bascule du bassin du ct oppos (signe de Trendelenburg). La possibilit de sauter sur la pointe du pied indique labsence de douleur significative et signe la bonne qualit de la force et de la fonction neurologique. Lincapacit de marcher sur les talons, peut tre due une talalgie, mais oriente surtout sur un dficit neuromusculaire.

Examens complmentaires
Les radiographies doivent tre orientes et centres. Les radiographies des deux membres infrieurs en entier apportent rarement un diagnostic. Un bilan inflammatoire, numration formule sanguine (NFS), vitesse de sdimentation (VS) et protine C-ractive (CRP), peut aider faire le diagnostic dune lsion infectieuse, dun rhumatisme inflammatoire ou dune hmopathie maligne (une leucmie peut commencer par une simple boiterie). La scintigraphie osseuse est utile pour localiser des lsions, surtout au stade de dbut, avant que les modifications soient visibles en radiographie standard.

Boiteries de lenfant Limagerie par rsonance magntique (IRM) ou la tomodensitomtrie ne doivent tre demandes que quand un diagnostic prcis est suspect, et elles doivent tre prcisment orientes.

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Boiteries desquive
Toutes les causes de douleur des membres infrieurs peuvent entraner une boiterie desquive, mais une boiterie desquive ne saccompagne pas toujours dune plainte douloureuse. La premire tiologie reste le traumatisme, mais une tumeur ou une infection osseuse peuvent aussi tre responsables dune boiterie.

Arthrites bactriennes
Elles peuvent toucher des enfants de tous les ges. Le contexte nest pas toujours vident, et il faut rechercher une infection, en particulier ORL, dans les semaines prcdentes. La prise dantibiotiques a parfois dcapit ou retard lapparition de linfection. Cliniquement, on retrouve un panchement articulaire. Au niveau de la hanche, cet panchement se manifeste par une simple limitation des amplitudes articulaires. Le bilan biologique nest pas toujours perturb de faon majeure, au dbut. Le traitement, urgent, se fait par antibiothrapie intraveineuse aprs ponction et lavage articulaire au bloc opratoire.
Figure 2 Aspect radiographique dostomylite chronique avec appositions priostes pouvant voquer une tumeur osseuse.

Tumeurs osseuses primitives


Elles sont une cause rare de boiterie, mais leur diagnostic et leur traitement sont urgents. Une tumeur ne saccompagne dune tumfaction qu un stade dj volu (Fig. 3). Toute douleur ostoarticulaire un peu tranante doit donc chez un enfant faire prescrire des radiographies. Le diagnostic ncessite un avis spcialis, et ne sera affirm quaprs une biopsie chirurgicale.

Pathologie microtraumatique
Elle est courante et prend un aspect particulier du fait que lenfant est en croissance, ce qui le rend plus fragile, mais galement susceptible de gurir

Ostomylites
Ce sont des infections osseuses bactriennes dorigine hmatogne. Latteinte aigu fbrile hyperalgique avec dbut brutal classique se voit plus rarement de nos jours. On rencontre souvent des formes subaigus, avec des douleurs voluant dans un contexte de fivre modre. Larticulation voisine est libre dpanchement et peut tre mobilise. Le maximum de la douleur est mtaphysaire. Dans ces formes aigus la radiographie est normale au dbut. La scintigraphie et lIRM montrent au mieux latteinte osseuse. Une perturbation du bilan sanguin est un bon lment dorientation (NFS, VS, CRP). Le traitement ncessite une hospitalisation pour une antibiothrapie intraveineuse urgente. On peut rencontrer des ostomylites chroniques se manifestant par une boiterie dapparition progressive, non fbrile. La radiographie montre des signes datteinte osseuse et une raction prioste pouvant tre confondus avec une tumeur (Fig. 2). Les examens biologiques sont souvent normaux. Le diagnostic ncessite une ponction ou une biopsie osseuse pour examen bactriologique et histologique.

Figure 3 Ostosarcome du fmur distal. Aspect typique de tumeur osseuse maligne avec lyse de la corticale et extension dans les parties molles.

96 des lsions qui chez un adulte mneraient une pathologie dgnrative. On distingue, les ostochondroses qui sont des atteintes apophysaires rpondant le plus souvent des mcanismes en traction dune insertion tendineuse et les ostochondrites qui sont des atteintes piphysaires, dans ltiologie desquelles entrent des facteurs mcaniques de compression et des facteurs mtaboliques.

E. Mascard

Pathologie de la hanche (Tableau 3)


La hanche est une articulation profonde et les signes datteinte articulaire sont parfois indirects : un panchement se manifeste par une limitation de la mobilit ou une attitude vicieuse. Une douleur ressentie au genou peut correspondre une atteinte de la hanche. Avant lge de 10 ans, toute douleur de hanche doit dabord faire penser une atteinte bactrienne, et ce nest quaprs lavoir limine que lon voquera les autres diagnostics. Chez le pradolescent, la premire cause reconnatre, bien quelle soit rare, et trs souvent mconnue, est lpiphysiolyse, qui ncessite un traitement chirurgical rapide.
Figure 4 chographie de hanche dans une synovite aigu transitoire. panchement du ct droit ( gauche sur la photo).

un panchement (Fig. 4). Le bilan biologique comprenant VS, NFS, CRP reste normal. Lvolution est favorable en quelques jours de repos et aprs prescription danti-inflammatoires non strodiens. Si les douleurs et la raideur sont importantes, lenfant est hospitalis pour mise en traction.

Ostochondrite primitive de hanche ou maladie de Legg-Perthes-Calv


Elle est due lischmie transitoire de la tte fmorale, et touche les enfants entre 3 et 10 ans. La boiterie est de dbut insidieux et lenfant se plaint parfois dune douleur du genou. Lexamen trouve une limitation de la mobilit de hanche, en abduction et rotation interne. Il ny a pas dpanchement, et le bilan inflammatoire est normal. Au dbut les signes radiographiques sont discrets. Ensuite le diagnostic devient vident, avec excentration, dformation, et aspect inhomogne de la tte fmorale (Fig. 5). La scintigraphie ou lIRM permettent un diagnostic prcoce (Fig. 6). En cas datteinte bilatrale, il faut rechercher une cause endocrinienne, hmatologique (drpanocytose) ou une ostochondrodystrophie. La maladie volue vers la reconstruction de la tte fmorale, en plusieurs annes. Dans les formes svres, il existe un risque de coxarthrose aprs lge de 40, voire 60 ans, mais il est rare quil existe une gne chez ladulte jeune. Le pronostic dpend de latteinte radiographique, meilleur chez les garons et quand la maladie a commenc avant 5 ans. Le but du traitement est dobtenir quen fin de croissance, la tte fmorale soit ronde et congruente avec le cotyle. Parfois, une simple surveillance suffit. En cas denraidissement, la mise en traction permet dassouplir larticulation et de recentrer la tte fmorale. Lefficacit des appareils dabduction est trs controverse. En cas dvolution dfavorable, le traitement chirurgical a pour but de recentrer la tte fmo-

Synovite aigu transitoire ou rhume de hanche


Elle ne doit tre diagnostique quaprs avoir limin les autres causes de boiterie, et en particulier les causes infectieuses. Au moindre doute, lenfant doit tre adress en milieu chirurgical pour une ponction avec examen bactriologique. Elle touche les enfants entre 3 et 10 ans. La boiterie commence souvent le matin au rveil. La mobilit de hanche est diminue. Les radiographies ne montrent pas de lsion osseuse mais parfois une asymtrie des parties molles qui peut correspondre un panchement ou simplement lasymtrie de position des hanches. Lchographie retrouve habituellement
Tableau 3 Douleurs de hanche.

- Arthrite et ostoarthrite bactrienne (petit enfant surtout) - Synovite aigu transitoire (entre 3 et 10 ans), trs frquente - Ostochondrite primitive (aprs 3 ans) - Pathologie dhyperutilisation (enfant sportif ou obse) - piphysiolyse (pradolescent) - Ncrose aseptique (rechercher une cause mdicale) - Tumeurs (rare) - Rhumatismes inflammatoires (rare) - Hmopathies (rare)

Boiteries de lenfant

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Figure 5 Aspect dostochondrite primitive de hanche droite. Le noyau est irrgulier, excentr, la mtaphyse est largie.

Figure 6 Aspect dostochondrite primitive de hanche gauche, au dbut, sous la forme dun trou de fixation la scintigraphie.

rale, par ostotomie fmorale, pelvienne ou une bute.

piphysiolyse fmorale suprieure


Cest une bascule de lpiphyse au-dessus du col, qui touche plus souvent les garons, entre 11 et 14 ans, prsentant un excs pondral et un certain retard pubertaire. Une atteinte bilatrale impose de rechercher une cause endocrinienne. Lpiphysiolyse peut tre aigu ou chronique. Lpiphysiolyse aigu se prsente comme une fracture du col fmoral et peut compliquer une forme chronique. Lpiphysiolyse chronique se prsente comme une boiterie insidieuse. La marche se fait en rotation externe et la rotation interne de hanche est limite, ce qui doit suffire voquer le diagnostic. La radiographie de bassin montre un aspect feuillet du cartilage de croissance fmoral suprieur et une diminution apparente de la hauteur de la tte (Fig. 7). Les radiographies des deux hanches de profil en montrent la bascule postrieure de la tte fmorale (Fig. 7B).
Figure 7 piphysiolyse de hanche droite. Le cartilage de croissance est irrgulier, la tte fmorale parat moins haute (A). Radiographie de profil montrant la bascule postrieure de la tte (B). Radiographie de bassin aprs fixation de la tte fmorale par vis (C).

Dans tous les cas, le traitement est chirurgical (Fig. 7C). Lpiphysiolyse aigu est une urgence en raison du risque de ncrose de la tte fmorale. Dans lpiphysiolyse chronique, le traitement doit tre rapide pour viter la survenue dun dplacement aigu. Habituellement, la fixation de la tte fmorale se fait en place sans tentative de rduction. Lvolution des formes grand dplacement est la survenue prcoce dune coxarthrose. Dans 20 40 % des cas, lpiphysiolyse peut survenir du ct oppos dans lanne suivante.

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E. Mascard

Ncroses de la tte fmorale


Il faut distinguer celles de ladolescent de celles du petit enfant. Chez ladolescent, il sagit dune pathologie rare, de mauvais pronostic dont les tiologies et lvolution sont assez comparables la ncrose de ladulte. Les ncroses de la tte fmorale du petit enfant sont diffrentes de la maladie de Legg-Perthes-Calv. Elles sont surtout secondaires des manuvres de rduction dans la luxation congnitale de hanche ou aux infections bactriennes et saccompagnent de troubles de croissance et de lsions des surfaces articulaires, qui expliquent leur mauvais pronostic.

Pathologie du genou (Tableau 4)


Une douleur du genou peut correspondre lirradiation dune lsion de la hanche, ou une irritation du nerf crural. Le diagnostic de tendinite ou dalgodystrophie ne doit pas tre retenu chez lenfant. Un panchement peut tre vident au premier regard, mais souvent il faut rechercher un choc rotulien (parfois absent si lpanchement est sous tension). Toute douleur qui ne fait pas rapidement sa preuve doit faire prescrire des radiographies pour liminer une tumeur osseuse maligne, dont le genou est la localisation prfrentielle.

Maladie dOsgood-Schlatter
Cest une ostochondrose de la tubrosit tibiale antrieure (TTA), trs banale chez le grand enfant et ladolescent. Au dbut, lenfant prsente une discrte boiterie aprs les activits sportives, puis la douleur peut devenir permanente. Elle sige au niveau de la TTA qui est tumfie et sensible la palpation (Fig. 8). Le genou lui-mme est indolore, ainsi que la rotule. La radiographie de profil du genou, peut montrer un soulvement ou une fragmentation de la TTA (Fig. 8B). Le traitement consiste en la diminution, voire larrt des activits sportives. Quand le repos nest pas suffisant, on peut immobiliser le genou par pltre cruromalloTableau 4 Douleurs du genou (par frquence dcroissante).

Figure 8 Tumfaction de la tubrosit tibiale au cours dune maladie dOsgood-Schlatter (A). En radiographie, aspect irrgulier et soulev de la tubrosit tibiale (B).

laire. Lvolution est favorable avec la maturation osseuse qui entrane la fusion de la TTA. Dans quelques cas, lavulsion de la tubrosit tibiale peut ncessiter une fixation chirurgicale.

Maladie de Sinding Larsen


Cest une ostochondrose de la pointe de rotule assez frquente chez les filles. Le traitement et

Syndrome fmoropatellaire sans instabilit, chondromalacie Instabilit fmoropatellaire et luxation rcidivante de rotule Maladie dOsgood-Schlatter Ostochondrite des condyles (interne, frquent) ou de rotule (rare) Arthrite ou ostomylite bactrienne (petit enfant) Maladie de Sinding Larsen Tumeur du fmur distal ou du tibia proximal (rare mais localisation prfrentielle) Lsion mniscale (rare)

Boiteries de lenfant lvolution sont comparables ceux de la maladie dOsgood.

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Ostochondrite dissquante
Cest une ncrose de los sous-chondral, qui a certainement des causes mcaniques, car elle survient plus souvent chez les enfants sportifs ou obses. Elle touche surtout les garons entre 9 et 18 ans, avec un pic vers 12 ans. La lsion sige habituellement la face axiale du condyle interne. La douleur, mcanique, est souvent mal localise. Parfois, il y a eu un blocage, voire un panchement. Le diagnostic est radiographique, plus facile sur les incidences de lchancrure et sur lIRM (Fig. 9A, B). Le traitement consiste en larrt des activits sportives, et selon les cas, la mise en dcharge avec des bquilles, voire limmobilisation par pltre 6 semaines. Ce traitement conservateur suffit gurir la plupart des formes fermes survenant chez les enfants jeunes. En cas de corps tranger libre, en cas dinterruption de la continuit du cartilage articulaire, ou dchec du traitement conservateur, le traitement est chirurgical, comportant soit la fixation du fragment en place, soit lavivement de sa logette pour obtenir son comblement par un fibrocartilage cicatriciel.

Lsions mniscales
Elles sont rares chez lenfant, et surviennent surtout sur mnisque externe discode. La radiographie peut montrer un largissement de linterligne fmorotibial. Le diagnostic prcis est fait par lIRM qui montre la malformation.

Figure 9 Aspect radiographique (A) et en IRM (B) de squestre au cours dune ostochondrite primitive du condyle interne du genou.

Syndromes fmoropatellaires
Ils sont trs frquents chez le grand enfant et ladolescent, surtout les filles. Il peut sagir dune pathologie dengagement favorise par une rotule haute ou dune instabilit rotulienne favorise par lhyperlaxit et le genu valgum. Tous les intermdiaires peuvent se voir entre les douleurs sans instabilit (chondromalacie isole) et les luxations vraies. La douleur, mcanique, sige la face antrieure du genou. Elle est majore par la position assise prolonge et la descente des escaliers. Il existe parfois des blocages ou des drobements correspondant une instabilit rotulienne. On recherche une douleur la manuvre du rabot. Lexistence dune apprhension quand on pousse la rotule de dedans en dehors (signe de Smilie) manque rarement en cas de rotule instable. La radiographie de profil peut montrer une trochle peu

creuse, permet de mesurer la hauteur de la rotule, et montre si elle est bascule, tmoin dune subluxation (Fig. 10). Le dfil fmoropatellaire peut montrer une rotule ou une trochle dysplasique, une rotule excentre (Fig. 10B), voire un fragment ostochondral arrach tmoin dune luxation. Le scanner doit tre demand uniquement si un traitement chirurgical est envisag (Fig. 10C). Lvolution habituelle des douleurs et des instabilits mineures est leur gurison avec la fin de la pubert. Seuls les cas dinstabilit svres doivent faire lobjet dun traitement chirurgical. La plupart des enfants sont traits par repos lors des priodes douloureuses et rducation. Les genouillres rotuliennes peuvent rassurer et aider stabiliser la rotule.

Pathologie du pied (Tableau 5)


Au pied, lune des premires causes de boiterie desquive peut tre une plaie ou un corps tranger, quil faut donc rechercher (Fig. 11). Les douleurs du pied de lenfant et de ladolescent sportif sont trs souvent dorigine microtraumatique. La palpation

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E. Mascard

Figure 10 Radiographie de genou de profil, montrant un genu recurvatum, une bascule de la rotule, qui est haute et une trochle dont les deux berges se croisent, tmoins dune instabilit fmoropatellaire (A). Dfil fmoropatellaire montrant la dysplasie trochlenne et rotulienne chez la mme patiente (B). Aspect tomodensitomtrique montrant une subluxation externe nette (C). Tableau 5 Douleurs du pied.

Figure 11 Corps tranger du pied se projetant entre la base des 3e et 4e mtatarsiens.

Arrire-pied Maladie de Sever Corps tranger Synostoses congnitales du tarse Infection bactrienne Ostochondrite du dme du talus Kyste essentiel du calcanus ou tumeur Rhumatismes inflammatoires Mdiopied Ostochondrite du naviculaire (maladie de Khler) Os tibial externe Lsion de la stylode du cinquime mtatarsien Infection bactrienne Avant-pied Fractures de fatigue Maladie de Freiberg, maladie de Renander Corps tranger, ongle incarn

permet, quand elle retrouve un point douloureux prcis, dvoquer prcisment le diagnostic de certaines ostochondroses ou ostochondrites comme la maladie de Freiberg sous la tte du 2e mtatarsien ou los tibial externe sur la saillie mdiale du naviculaire. Les lsions infectieuses, arthrite bactrienne de larrire-pied ou ostomylite ne sont pas exceptionnelles et doivent tre voques systmatiquement (Fig. 12). Chez ladolescent comme chez ladulte, une dformation du pied (pied creux, pied plat, pied varus ou quin) peut tre la cause de douleurs par hyperappui plantaire et de durillons, mais cela est

Figure 12 Ostomylite du calcanus, visible sous la forme dune ostolyse sur lincidence rtrotibiale (A). Aspect dhyperfixation ponctuelle en scintigraphie (B).

rare chez lenfant plus jeune. Habituellement, les dformations du pied neurologique ne sont donc pas des causes de boiterie desquive, sauf dans le cas des entorses rptition que lon rencontre dans le pied creux interne. Il faut aussi se souvenir quune douleur du pied peut correspondre lirradiation dune lsion radi-

Boiteries de lenfant

101 dAchille sil est rtract. Dans les formes particulirement douloureuses ou rebelles, une botte pltre de marche pour 4 6 semaines, permet de faire disparatre les symptmes. Ostochondrite et fracture ostochondrale du dme de lastragale (talus) Ce sont deux causes de douleur du cou-de-pied ou de raideur de la cheville du grand enfant et surtout de ladolescent sportif. On peut retrouver la notion de traumatisme de cheville dans les antcdents, mais cela nest pas constant. Les mouvements de flexion et dextension forcs de la tibiotarsienne sont douloureux et les amplitudes articulaires parfois diminues. Les radiographies montrent une zone de condensation, ou un squestre plus ou moins bien limit. Les lsions sont parfois mieux visibles sur des incidences de face en flexion plantaire ou de trois quarts. On distingue deux types de lsions selon leur localisation. Les lsions de la partie latrale du dme de lastragale sont habituellement des fractures ostochondrales secondaires un traumatisme en varus forc, avec entorse externe et se voient chez le grand adolescent ou ladulte. Les lsions de la partie mdiale du dme astragalien (talus), peuvent se voir tout ge (Fig. 14). Il sagit plus dostochondrites dont les causes sont, comme au genou, la fois microtraumatiques et mtaboliques. Il existe galement des ncroses du dme de lastragale dont les tiologies sont les mmes que les ncroses secondaires de hanche (drpanocytose, corticothrapie, leucmies). Dans tous les cas, ltendue des lsions est au mieux

Figure 13 Tumeur de larticulation sous-astragalienne postrieure (synovialosarcome). Ostolyse bien visible en tomodensitomtrie.

culaire ou tronculaire du nerf sciatique ou entrer dans le cadre dune pathologie mtabolique, hmatologique ou inflammatoire gnrale. Les tumeurs du pied sont rares, mais toute douleur chronique atypique doit faire demander un bilan dimagerie afin darriver un diagnostic prcis (Fig. 13).

Douleurs de larrire-pied
Maladie de Sever Cest une ostochondrose, trs frquente, du calcanus, touchant plus souvent les garons entre 7 et 12 ans. Elle se voit chez les enfants sportifs, surtout lors de la pratique dactivits sur terrain particulirement dur (chocs mal amortis) ou particulirement souple (traction sur le tendon dAchille). La douleur sige la pointe du talon. On doit rechercher un valgus excessif de larrire-pied ou, dautre part, une brivet du triceps qui se manifeste par la limitation de la flexion dorsale de cheville. Dans certains cas, cette brivet du triceps peut tre de cause neurologique, mais elle est le plus souvent idiopathique. Il importe de faire le diagnostic dautres causes plus rares de talalgies, en particulier les rhumatismes inflammatoires HLA B27 et les tumeurs. La radiographie nest pas ncessaire dans les formes typiques bilatrales. Dans dautres cas, la radiographie sert simplement liminer un autre diagnostic, car laspect condens et fragment du noyau dossification secondaire du calcanus est physiologique et na aucune valeur pathologique. Chez la fille, on a constat que la maladie de Sever gurissait quelques mois aprs lapparition des premires rgles. Le traitement est dabord larrt ou le ralentissement des activits sportives. On peut prescrire une talonnette en matriau viscolastique et parfois des tirements du tendon

Figure 14 Ostochondrite de la partie mdiale du dme du talus chez une jeune fille de 14 ans.

102 prcise par lIRM et larthroscanner indique bien la continuit du cartilage articulaire. Chez lenfant, le traitement consiste en la mise au repos, ventuellement par pltre, qui permet trs souvent dobtenir la gurison complte. Chez le grand adolescent, quand la zone de ncrose est dtache et le fragment libr dans larticulation, on doit le retirer chirurgicalement, idalement par arthroscopie, en profitant de ce geste pour aviver la logette qui peut ainsi se combler secondairement. La fixation du fragment en place est techniquement difficile.

E. Mascard

Synostoses congnitales du tarse


Ce sont des causes de dformation du pied, valgus ou varus, et parfois dentorses rptition. Il faut savoir quune synostose jusque-l parfaitement bien tolre peut tre responsable dune boiterie douloureuse aigu avec pied contractur (Fig. 15A). La disparition de la mobilit physiologique des articulations de larrire-pied est trs vocatrice. La radiographie fait le diagnostic quand elle montre le pont de synostose, mais cela nest pas toujours le cas (Fig. 15 B, C). Parfois le pont nest pas ossifi et seule lIRM ou la scintigraphie montrent son existence. La topographie exacte de la lsion est au mieux analyse par la tomodensitomtrie qui permet galement dapprcier ltat des autres interlignes articulaires de larrire-pied. Limmobilisation par pltre en position de rduction peut faire disparatre la douleur et lpisode aigu de contracture. Le traitement chirurgical de la synostose se discute ensuite. Dans dautres cas, la synostose est la cause de traumatismes en varus rcidivants de la tibiotarsienne.

Douleurs du mdiopied
Ostochondrite du naviculaire ou maladie de Khler-Mouchet Cest une cause de douleur du mdiopied, chez lenfant de 3 9 ans. Lenfant marche en vitant de drouler le pas. Lexamen retrouve une douleur la palpation du naviculaire et lors des mouvements de pronation et dinversion forcs. Au dbut la radiographie est normale, et le diagnostic repose sur la scintigraphie ou lIRM. Au stade dtat, la radiographie montre un aspect irrgulier, condens ou fragment du naviculaire (Fig. 16A, B). Si la douleur est invalidante, le traitement consiste en limmobilisation 4 6 semaines par pltre. Le port dune semelle peut dans certains cas avoir un effet antalgique. Lvolution est toujours favorable avec reconstruction dun naviculaire de taille normale avec la croissance (Fig 16C).

Figure 15 Pied creux contractur, dans lvolution dune synostose calcanonaviculaire. Aspect clinique (A) et radiographique (B) du pied creux. La synostose est mieux vue sur lincidence en trois quarts droul de larrire-pied (C).

Os tibial externe ou scaphode bipartita Il peut causer des douleurs sur linsertion du tendon jambier postrieur (tibialis posterior). Ces douleurs sont plus frquentes chez les adolescents au pied valgus, plat, long et maigre, ce qui favorise les conflits dans la chaussure et la traction du tendon sur son site dinsertion. Lexamen clinique retrouve la tumfaction, parfois un peu inflammatoire, sige des douleurs. La radiographie montre souvent un aspect de scaphode bipartita ou une ossification arrondie, proximit du scaphode. Cet os surnumraire peut apparatre fragment. Le traitement comporte le repos sportif, la modification du chaussage, et ventuellement le port de semelles. Dans

Boiteries de lenfant

103

Figure 16 Ostochondrite du naviculaire dont le noyau parat condens et rtrci du ct droit (A) par rapport au ct oppos, chez un garon de 6 ans (B). Aspect de gurison en cours, 2 ans plus tard (C).

Figure 17 Maladie de Freiberg chez une jeune fille de 15 ans (A). Aspect de gurison, 1 an plus tard (B).

de rares cas, on est amen rsquer chirurgicalement cette tumfaction, avec le risque davoir une cicatrice cutane et tendineuse en zone de frottement.

Douleurs de lavant-pied
Maladie de Freiberg Cest une ostochondrite de la tte du deuxime mtatarsien, plus rarement du troisime, responsable dune douleur localise prcisment sous lavant-pied qui touche plus souvent les filles, aprs lge de 12 ans. Elle se rencontre surtout chez les danseuses et les gymnastes. Au dbut, la douleur est rveille par la palpation plantaire de la tte du deuxime mtatarsien. Tardivement, dans les formes volues, la mobilisation de larticulation atteinte devient douloureuse et parfois larticulation senraidit. La radiographie est normale au tout dbut, mais le sige de la douleur est typique. Le deuxime mtatarsien est habituellement plus long que les autres. Plus tard, la partie centrale de la tte du mtatarsien saplatit, puis

ses bords se dforment et deviennent irrguliers (Fig. 17A). Tardivement, des corps trangers peuvent se librer et prcder lvolution vers larthrose. Au dbut, le traitement comporte le repos sportif et le port de semelles destines diminuer lappui sur la zone douloureuse. Rarement, lvolution se fait vers la reconstruction de la tte du mtatarsien, avec une rcupration complte (Fig. 17B). La maladie de Freiberg est une des rares ostochondrites de ladolescent qui na habituellement pas tendance gurir spontanment. Dans les formes nvoluant pas favorablement, un traitement chirurgical peut tre ncessaire chez ladolescent et consistera en une ostotomie de raccourcissement et de relvement du deuxime mtatarsien pour diminuer lhyperpression sy exerant et obtenir la reconstruction de la tte du mtatarsien. Maladie de Renander Cest la ncrose dun ssamode du gros orteil, qui se voit surtout chez la fille, aprs lge de 10 ans et surtout en fin de croissance. La douleur apparat parfois brutalement aprs un effort inhabituel ou plus progressivement. Il existe une douleur prcise

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E. Mascard

Figure 18 Os de Vsale.

sous la tte du premier mtatarsien, mais la mobilisation de larticulation est indolore. Parfois, laspect est celui dune atteinte pseudo-inflammatoire. La radiographie, au mieux en incidence de Walter-Mller-Gunz, montre un ssamode remani, irrgulier que lon doit distinguer dun ssamode bipartita. Le traitement ncessite le repos sportif et le port dorthses plantaires soulageant lappui sous la tte du premier mtatarsien. La rsection chirurgicale du ssamode doit tre vite. Douleurs de la base du cinquime mtatarsien Elles peuvent correspondre deux pathologies diffrentes : soit une ostochondrose de traction du court pronier latral, soit un conflit avec un os surnumraire, los de Vsale (Fig. 18). La prsentation clinique est la mme, avec des douleurs sur le bord externe du pied, majores par les conflits dans la chaussure (Fig. 19A) et par les mouvements de varus du pied. Cette pathologie peut se rencontrer dans des sports comme lescrime, au niveau du pied dappel. Dans le cas de lostochondrose de la stylode du cinquime mtatarsien (maladie dIselin), la radiographie montre un aspect irrgulier du noyau dossification secondaire, parfois difficile distinguer dun arrachement traumatique (Fig. 19B). Los de Vsale correspond au bord latral du pied los tibial. Fractures de fatigue Elles sont moins frquentes au pied que chez ladulte. La fracture de fatigue du deuxime mtatarsien ou du deuxime cuniforme se rencontre le plus souvent chez la danseuse. La fracture de fatigue du cinquime mtatarsien se rencontre dans les dformations squellaires du pied bot chez le grand

Figure 19 Ostochondrose de la stylode du cinquime mtatarsien, lorigine dune tumfaction du bord externe du pied (A). Aspect radiographique (B).

enfant ou dans certains pieds creux avec un appui exagr sur le bord externe du pied (Fig. 20). Au dbut, la radiographie peut tre normale et le diagnostic repose sur la scintigraphie, le scanner ou lIRM. Le traitement consiste essentiellement en la mise au repos. Quand il existe une dformation fixe du pied, une correction chirurgicale du trouble statique peut tre ncessaire.

Boiteries dpaule ou dquilibration (Tableau 6)


Luxation congnitale de hanche
Elle est rarement rvle par une boiterie. Ce nest pas lingalit de longueur qui cause la boiterie mais linstabilit de la hanche. Labduction est diminue du ct atteint. Il ny a habituellement pas de ressaut, car la tte fmorale nest plus rductible. Le diagnostic est confirm par la radioTableau 6 Boiteries dquilibration.

Pathologie neurologique Luxation congnitale de hanche Squelles dostochondrite et de ncrose de la tte fmorale Squelles dostoarthrite de hanche Coxa vara infantile (rare) Malformations congnitales du fmur (rare)

Boiteries de lenfant

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Figure 22 Coxa vara infantile bilatrale, avec un bec mtaphysaire au bord infrieur des cols fmoraux et un cartilage de croissance horizontalis.

Coxa vara
Quand elles sont importantes, elles sont la cause de boiteries dquilibrations par insuffisance du moyen fessier, indolores et souvent daggravation progressive. La coxa vara infantile est une rare anomalie de croissance de lextrmit suprieure du fmur. Latteinte est souvent bilatrale. Le diagnostic est radiographique aprs avoir limin les autres causes de coxa vara (Fig. 22). Le traitement est toujours chirurgical et ncessite une ostotomie fmorale de valgisation. Les malformations du fmur proximal sont diagnostiques dans la petite enfance quand elles sont svres car lasymtrie des membres infrieurs est vidente ds la naissance, et parfois le diagnostic est fait in utero. Les formes modres se traduisant par une coxa vara isole peuvent tre diagnostiques aprs lge de la marche. Les ostoarthrites nonatales peuvent avoir un retentissement sur la croissance en longueur des membres infrieurs et causer des remaniements piphysaires parfois majeurs (Fig. 23). Les ostochondrites svres de la tte fmorale peuvent causer une coxa vara squellaire, avec ascension du grand trochanter. Le rachitisme, et notamment ses formes vitaminorsistantes, et certaines ostochondrodystrophies entranent des dformations du squelette avec coxa vara, genu varum, incurvation des diaphyses pouvant amener une consultation pour troubles de la marche. Toutes ces maladies mtaboliques ou osseuses primitives saccompagnent dun ensemble de modifications morphologiques et radiographiques caractristiques (cf Fig. 1).

Figure 20 Fracture de fatigue du cinquime mtatarsien chez un garon prsentant une adduction et une supination de lavant-pied squellaires dun pied bot varus quin (A). Aspect radiographique (B).

graphie de bassin montrant que le noyau fmoral suprieur est sorti du cotyle (Fig. 21). cet ge, le traitement est chirurgical. On doit essayer dobtenir la rduction progressive de la tte fmorale par traction. Une ostotomie du bassin et parfois du fmur est alors ncessaire pour corriger la dysplasie rsiduelle. Lessentiel est donc le dpistage chez le nouveau-n, car le traitement est beaucoup plus simple.

Maladies neurologiques
Figure 21 Luxation congnitale de hanche droite.

Une anomalie de la marche peut tre le signe rvlateur dune maladie neurologique ou neuro-

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E. Mascard Friedreich qui est la plus frquente des dgnrescences spinocrbelleuses. Trouble de la marche, steppage, dandinement et chutes frquentes sont les signes rvlateurs dune maladie de Charcot-Marie et Tooth dans plus de 50 % des cas. Une dmarche avec forte bascule du tronc, dandinement et hyperlordose lombaire peut rvler une dystrophie musculaire progressive de Duchenne. Les mollets ont un aspect pseudoathltique, qui contraste avec la diminution des performances. Lamyotrophie spinale infantile de type 3 peut se rvler par une anomalie de la marche, une fatigabilit, des chutes frquentes. Dans tous les cas o une pathologie neurologique est souponne, lenfant doit tre rapidement adress en consultation de neurologie pdiatrique. Certaines mesures symptomatiques peuvent amliorer lvolution de ces maladies. Pour celles qui ont une transmission hrditaire, le conseil gntique permet dviter la survenue dautres cas.

Figure 23 Squelles dostoarthrite de hanche nonatale chez une jeune fille de 17 ans.

musculaire. Beaucoup denfants prsentant des troubles de la marche dorigine centrale, squellaires dune atteinte prinatale sont adresss pour boiterie sans que lorigine neurologique en soit souponne. Les infirmits motrices crbrales (IMC) sont les premires causes de troubles de la marche de cause neurologique. Lexistence dune spasticit est caractristique. Grce la vaccination, il est rare de nos jours quune boiterie soit due une poliomylite antrieure, qui se caractrise par une atteinte flasque, sans signes sensitifs associs. Une marche chancelante, brieuse, avec chutes frquentes et fatigabilit peut rvler lataxie de

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Rducation-radaptation et interdisciplinarit Rehabilitation and interdisciplinary approach


Y.-L. Boulanger a,*, C. Staltari a, P. Proulx a, K. Zander b, M. Feyz a, S. Tinawi a
a b

Centre universitaire de sant McGill, 1650 avenue Cedar, Montral, Qubec, H3G 1A4, Canada Center for case management, South Natick, Boston, tats-Unis

MOTS CLS Interdisciplinarit ; Rducation ; Radaptation ; Rseau ; Communication ; Plan dintervention

Rsum Un certain nombre de facteurs obligent rendre plus efficace le travail des quipes dans notre discipline : la ncessit en radaptation, davoir une vision commune et dagir dans des rseaux organiss de soins en continuit, pour les patients et leurs proches ; les multiples aspects de la mdecine de rducation et radaptation dont dcoule le nombre important, dissmin et vari des intervenants de notre discipline ; lvolution rapide des connaissances prouves scientifiquement et de lorganisation des soins ; labsence frquente de cliniciens doit tre compense par de nouveaux moyens. Il est galement fondamental de formuler sur une vision holistique du patient des objectifs qui sont clairs, mesurables, ralistes, et motivants. Tout cela demande lquipe des attitudes et un apprentissage de communication que lon peut appeler effectivement le travail interdisciplinaire. Lexprience nous a dmontr son importance pour rendre notre travail efficace. Cest cette motivation qui a pouss vers cet effort de transmettre dans cet article, les bases et moyens vous permettant damliorer les connaissances de chacun dentre vous, et le plaisir de travailler ensemble pour de meilleurs rsultats. Comme tmoignage de ces valeurs nous avons fait appel des cliniciens expriments en interdisciplinarit, de multiples disciplines et originaires de plusieurs pays. 2003 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS Interdisciplinary; Rehabilitation; Network; Communication; Interdisciplinary care plan

Abstract In the rehabilitation phase of the healthcare continuum the impetus and guiding principles for effective interdisciplinary teamwork stem from the profound belief that the successful outcome of such collaborative efforts is directly related to the implementation of a universal humanistic value system within the context of an outcome-oriented, proactive leadership approach. Meeting, and perhaps exceeding, the patients and familys complex health needs is the prime factor in determining the vision, the values and the respective roles and responsibilities of an integrated and co-ordinated team approach. It is our contention that interdisciplinary teamwork is therefore an essential tool for rehabilitation and plays an invaluable part in the art and science of healing. 2003 Publi par Elsevier SAS.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : serafina.tortorici@muhc.mcgill.ca (Y.-L. Boulanger).

2003 Publi par Elsevier SAS. doi: 10.1016/j.emck.2004.01.001

108

Y.-L. Boulanger et al.

Prambule
Je sais certaines choses, mais jai besoin de toi pour mieux construire (citation de Jean Vannier : fondateur de lArche [Fondation Internationale Caritative daide aux personnes trs dmunies]). Les principes fondamentaux qui stimulent linterdisciplinarit dans la radaptation en continuit des soins des bases dun systme de sant, dcoulent de la conviction du succs du travail interdisciplinaire, et dun systme des valeurs humaines dans un contexte orient vers une approche de leadership (reconnu pour son rayonnement, son potentiel dinnovation, de vision long terme) et proactive. Satisfaire et peut-tre mme surpasser les besoins complexes en sant des patients et de leurs proches est le premier facteur qui dtermine la vision, les valeurs, les rles respectifs, ainsi que les responsabilits et lapproche dune quipe coordonne et intgre. Linterdisciplinarit est, cette condition, un outil prcieux pour la radaptation en plus dtre lessence mme de la gurison des tres humains. Tel est lobjet de notre discussion. Le texte sur linterdisciplinarit dans un contexte de radaptation sintresse aux trois points suivants : en introduction, la signification et la porte de linterdisciplinarit sont dfinies selon la perspective dun systme de sant complexe face la maladie et au caractre unique de ltre humain. De plus, ce chapitre met lemphase sur la rciprocit et la synergie requise en radaptation pour identifier une transformation positive du systme de sant tant au point de vue du spcialiste que du patient et de ses proches ; deuximement, ce chapitre dmontre comment un changement de point de vue se produit pour tablir la cohrence entre la base scientifique requise pour comprendre le caractre unique de lhumanit, la complexit de la maladie et la poursuite du mieux-tre dans lart de la gurison, la transcendance et la croissance personnelle ; troisimement, cet article offre un aperu des recommandations relatives loptimisation de linterdisciplinarit au point de vue de lorganisation et des relations. La conclusion apportera un sommaire des mesures cls qui permettront aux membres de lquipe dvaluer les rsultats de linterdisciplinarit en utilisant des soins de qualit et efficaces, tels que opportunits, satisfaction, responsabilits et les ressources appropries utilises en radaptation.

Raison dtre et bases de linterdisciplinarit


Introduction
Lorigine de linterdisciplinarit est difficile retracer car elle possde beaucoup de dfinitions et prend diffrentes formes qui dpendent de sa gestion, ses buts et de la composition de ses membres. videmment, linterdisciplinarit en radaptation dcoule de la comprhension et la coordination de lefficacit des services de sant donns aux patients et leurs proches par une quipe de professionnels de la sant. Aucun dentre eux en effet ne possde les mmes connaissances et les mmes habilets.

Signification et porte
La croyance populaire veut que deux ttes vaillent mieux quune. Plus la comprhension et la perspective incluent la prise de dcisions, plus les patients, les spcialistes et le systme de sant bnficient de bons rsultats. lorigine, Rothberg (1981)1 dfinit une quipe de professionnels de la sant comme tant un groupe de personnes possdant chacun, une expertise en particulier et ayant un but commun. Une quipe multidisciplinaire est forme de professionnels se spcialisant dans deux ou plusieurs disciplines, apportant des activits spcifiques, prioritairement relies au superviseur. Linterdisciplinarit quant elle est constitue de spcialistes de disciplines diffrentes ayant de prime abord accept de travailler ensemble pour un but prcis. Mme si les membres de lquipe travaillent dans leur champ dexpertise, plusieurs stratgies de communication et de coordination peuvent tre dveloppes pour viter la duplication du travail et des dossiers. De toute vidence, avec linterdisciplinarit, la priorit revient au patient et lquipe plutt quau type dorganisation administrative. Le terme transdisciplinarit est utilis pour dcrire une stratgie interdisciplinaire o chaque membre fonctionne aussi en dehors de son champ dexpertise habituel pour renforcer les efforts de chacun, et combler aussi le manque deffectifs. Par exemple, une quipe de radaptation peut dcider que chaque membre utilisera la mme mthode prescrite prcdemment par lorthophoniste chaque intervention auprs dun patient aphasique. Selon Ivey, Bown, Teske et Silverman (1988), les diffrentes formes dinterdisciplinarit, quelles soient multidisciplinaires, interdisciplinaires ou encore transdisciplinaires, transigent toutes vers une

Rducation-radaptation et interdisciplinarit
Diminution de l'autonomie des professionnels Complicit de l'expertise de l'quipe augmente Activit parallle Activit multidisciplinaire

109 renoncement du contrle individuel dans un contexte professionnel. Ceci pour le bnfice, le partage de lexprience de lquipe et spcialement pour le mieux-tre des patients tant donn la rapidit et la complexit de lvolution du systme de sant.

Consultation

Collaboration

Coordination

Soins d'quipe interdisciplinaire

Choix dans la continuit d'un rseau : Complicit et chronicit des soins augmentent Capacit du patient l'accs aux soins diminue
Figure 1 Activit interdisciplinaire en rseau

De lorientation conceptuelle au travail dquipe


La base du travail dquipe interdisciplinaire se groupe autour dun engagement inconditionnel et continu dans lintrt de chacun des membres de lquipe pour engendrer, partager et adhrer un systme de valeurs communes ainsi qu une meilleure comprhension de la ligne de pense guidant chaque intervention mdicale. Cette base reprsente la pierre angulaire sur laquelle chaque membre (mdecin, infirmire, travailleur social, psychologue, dittiste, physiothrapeute, ergothrapeute, orthophoniste, services pastoraux, etc...) sappuie sans tenir compte de leur diffrence, leur exprience, leur ducation et croyances pour joindre leurs forces et crer une nouvelle entit maintenant plus forte grce leurs efforts communs. Cette nouvelle entit, aussi appele linterdisciplinarit, est le carburant qui produit lnergie pour mener les interventions cliniques, la recherche et lducation ainsi que lespoir aux patients en qute de gurison.

continuit dautonomie professionnelle. Le choix de lune ou lautre rside dans ltat de sant du patient, son contexte, les connaissances professionnelles requises, les habilets et bien sr les caractristiques interpersonnelles ainsi que lefficacit de lquipe.

Continuit de la pratique interdisciplinaire (Fig. 1)


ses dbuts, linterdisciplinarit escomptait dj des rsultats seulement avec les pratiques parallles ou en collaboration troite. Ces caractristiques dfinissent un rle strict, une dfinition claire des tches bien spcifiques. Cette premire forme dinterdisciplinarit peut contribuer fragmenter les soins tant donn que les membres de diverses disciplines tiennent atteindre leurs propres objectifs. Dans ce contexte, chacun connat son travail et le moyen de communication demeure les dossiers des patients pour assurer la coordination, mme si ceci demeure un petit partage de lexprience. mesure que lquipe volue et prend de la maturit, la collaboration se resserre au moment o divers professionnels sentendent pour mieux partager : linformation, lvaluation et le plan de traitement. Ceci bien qu cette tape, la continuit de linterdisciplinarit se fasse sur du cas par cas, mme si le potentiel du partage de lexprience est dj tabli grce aux pratiques parallles. La consultation implique lavis dun expert, dun professionnel, pour mieux comprendre les connaissances biopsychologiques de la personne. Ceci nous conduit une continuit qui dmontre galement lvolution dune approche oriente vers la maladie et la personne. mesure que nous avanons dans la pratique interdisciplinaire, la coordination implique galement une certaine gestion des activits, la collaboration et la consultation entre les professionnels. En rsum, linterdisciplinarit dans notre systme de sant nat paralllement l o lon comprend et accepte le

Quest-ce qui devrait au dpart inspirer linterdisciplinarit en radaptation ?


videmment, la radaptation peut tre vue comme une contre fertile et fructueuse o lespoir et la gurison surviennent pour transformer la maladie et la situation de handicap, en croissance personnelle et mieux-tre. Linterdisciplinarit dans ce contexte peut tre perue comme des interventions pondres avec la ferme intention dencourager la gurison. Ce consentement aider les patients atteindre une harmonie et un bien-tre intrieur est lessence mme de la radaptation. Ceci reprsente un don humanitaire puissant bnfique tant au patient quau clinicien. Cest pourquoi linterdisciplinarit et la coresponsabilit des patients lgard dune entente mutuelle facilitent croissance personnelle et gurison. Un tel idal existe lorsquun systme de valeurs humaines et altruistes est partag avec chaque membre de lquipe. Prcisment, il est important de reconnatre que les valeurs centrales suivantes sont essentielles la radaptation. En effet, une quipe interdisciplinaire devrait se distinguer par les attributs noncs dans le Tableau 1.

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Tableau 1 Attributs de linterdisciplinarit.

Y.-L. Boulanger et al.

Un vritable consentement et un intrt pour la comprhension de la signification dune exprience de vie (sant) selon le point de vue du patient. Un profond respect encourageant la dignit humaine et une coute active du point de vue du patient. Linculcation de lespoir et de la confiance dans les ressources intrieures et leur capacit surpasser leur maladie, et finalement La croyance en quelque chose de plus grand qui apportera la force et la paix intrieure.

Ce systme des valeurs humaines doit tre combin avec des connaissances scientifiques de base pour guider les actions et moyens de lquipe. La science nous permet de faire le pont entre les connaissances et la comprhension ainsi quapporter une certaine rigueur et mthodologie lorsquil sagit dinterventions cliniques. En rsum, il faut admettre que partager une vision et un systme de valeurs communs ne peut passer inaperu en raison de limpact important sur les rsultats de lvolution de la synergie de lquipe et son efficacit, influenant galement le mieux-tre et lvolution du patient. Une quipe interdisciplinaire travaillant avec un patient dans un programme de radaptation pour rtablir ses capacits fonctionnelles en tant que but dans la vie, mais qui na pas la foi en les capacits de la personne de vaincre sa maladie ou ne reconnat pas limportance du dfi expriment par la personne, na pas le bon carburant. Ce principe est comme dessayer de faire dcoller un avion sans moteur, jamais il ne volera. Il vaut mieux quitter la piste et explorer dautres horizons. De plus, il faut insister sur le fait que lorsquune quipe partage les mmes buts, cet avantage nous mne introduire un langage commun et des outils pratiques pour assurer la gestion proactive de la prise en charge. Le sentier de linterdisciplinarit clinique est un exemple doutils traant opportunment la trajectoire du soin en continuit, en se basant sur les pratiques courantes de celui-ci. Ces outils offrent une vision globale de la personne, dynamique et unique dans son entit globale (corps-esprit-me) vivant, croissant et prsentant une srie de besoins physiques, psychologiques, sociaux et spirituels qui tendent vers la paix intrieure et le mieux-tre.

Les critres de bonne communication. La mesure des rsultats. Plan interdisciplinaire dintervention individualis Dfinition : Le plan interdisciplinaire dintervention individualise ou P3I2 est une nouvelle approche conceptuellement normalise sur le modle international de lOrganisation mondiale de la Sant (la classification internationale des dficiences, incapacits et handicaps), synthtisant lvaluation par les diffrents intervenants des problmes organiques, psychologiques, fonctionnels et environnementaux spcifiques un patient. Il prcise les vritables handicaps ou dsavantages sociaux, psychologiques, professionnels et/ou scolaires. De ceux-ci dcouleront des formulations prcises dobjectifs mesurables dquipes. Ces formulations tiennent compte des moyens disponibles, de leur suivi et des attentes exprimes par le patient ainsi que son entourage face ses diverses problmatiques et aux rsultats escompts de sa rducation-radaptation. La formulation dobjectifs doit produire un (ou des) rsultat(s) tangible(s), ce qui est dailleurs la finalit du P3I. La ralisation en quipe dun P3I comporte deux grandes phases. Phase 1 Lvaluation du patient et de son environnement, notamment familial (ou personnes significatives), suivie du classement de ces donnes selon le modle conceptuel de la classification internationale des pathologies, incapacits et handicaps (CIH) ou la version processus de production du handicap (PPH)3 Cette premire tape ncessaire permet une standardisation de linformation vitant la duplication, facilitant la visibilit de ce qui est important. Elle permet un recueil progressif des points valus ds la phase aigu puis durant tout le cheminement du patient dans un rseau intra- ou extrahospitalier. Elle facilite le transfert des informations pertinentes sur papier ou numris et la recherche. Cette premire phase de rdaction dun P3I se complte toujours par lcriture des attentes du patient. Mme si elles ne sont pas ralistes, il est

Quelques exemples
Le plan dintervention interdisciplinaire individualis (P3I). Lcriture dune programmation de soins en rseau, inspire par exemple, par le Collaborative Care , soit une approche de gestion clinique centre sur la qualit des rsultats attendus et organiss en interdisciplinarit et oriente vers les besoins de la personne.

Rducation-radaptation et interdisciplinarit
Tableau 2 Qualits dun objectif bien formul.

111

Critre de qualit Spcifique Mesurable Raliste et ralisable Contrlable Motivant

Dfinition Il dcrit un rsultat spcifique et non une activit ou un vu pieux Il est possible de dterminer son degr de ralisation, lchance prvue Il tient compte des contraintes personnelles, organisationnelles et environnementales : il implique un risque ni trop lev, ni trop faible Celui qui en est responsable a toute possibilit de le raliser Il est voulu rellement, dsir profondment. Il rpond un besoin

important de les noter car elles gnrent alors le plus souvent un objectif. Phase 2 La deuxime phase du P3I est la plus difficile car elle fait appel la synthse, au jugement et finalement la formulation dobjectifs, et donc de rsultats. Ce dernier point, mme pour une quipe exprimente, reste toujours un exercice complexe dont seul nos cerveaux sont capables. Plus prcisment cette phase comporte : la formulation des situations de handicap (prjudices qui rsultent des dficiences, incapacits, et qui limitent ou interdisent laccomplissement dun rle considr comme normal compte tenu de lge, du sexe, et des facteurs socioculturels) ; lorientation probable la sortie si possible : domicile, rsidence long sjour, retour au travail ou lcole ... ; enfin, la formulation des objectifs du P3I : cest la partie la plus complexe laquelle il faut rserver du temps, sinon la prparer dans le cas o le patient est dj connu. Plusieurs rgles sont respecter. Lobjectif doit dcrire un rsultat pour le patient ou ses proches. Ceci est une premire difficult, car notre ducation et la rflexion quelle oblige nous pousse bien souvent dcrire une activit ou moyen et non le rsultat escompt. Le Tableau 2 illustre les autres qualits dun objectif formul correctement. Secondairement la formulation des objectifs, et pour chaque objectif, sont crits les moyens et activits mis en uvre. Ceci fait appel, selon le degr dorganisation atteint : soit aux rgles prtablies dans lcriture de protocoles ou procdures du programme ou systme de soins ; soit au professionnel responsable principal dun objectif ; soit tout autre moyen jug adquat. Place du P3I dans un systme de soins en rseau Le management longitudinal crit dune pathologie (ou problmatique de sant), de la phase aigu la

phase de retour dans la socit, appel aussi rseau de soins, est plein davenir. Il a une certaine standardisation prtablie des objectifs, moyens et chances. Toutefois, surtout en radaptation, les facteurs environnementaux personnalisent beaucoup les objectifs. Cette organisation interdisciplinaire dun systme de soins intgrs inclut des P3I ponctuels et individualiss. Lquipe interdisciplinaire dun rseau de soins, et particulirement les responsables, devraient donc toujours avoir ce concept en tte pour faciliter la collaboration au jour le jour et rendre le systme plus efficient (terme dorigine anglaise ; bon rsultat par rapport aux moyens et cots mis en uvre). Composantes essentielles de gestion efficace en interdisciplinarit4,5,6,7 La Figure 2 illustre comment le noyau de chaque intervention, sans tenir compte de la position sur le continuum du soin, est de situer le patient et ses proches au cur du travail dquipe. La mission en tant que telle, les valeurs centrales et la vision commune sont ce qui inspire lquipe interdisciplinaire pour travailler de faon assurer une constante amlioration de la qualit pour chaque aspect de la gestion du systme de sant, lducation et la radaptation des patients ainsi que la recherche en sant.

Figure 2

112
Tableau 3 Points inhrents aux principes de linterdisciplinarit.

Y.-L. Boulanger et al.

Lidentification des informations requises pour la connaissance de la clientle cible Les dfinitions claires des variables/indicateurs recherchs La clarification des mcanismes de communication Le dveloppement dun systme dinformation clientle

Communication Linterdisciplinarit dpend certes dune communication efficace et significative entre ses principaux acteurs. Leffort des personnes pour avoir une communication continue se traduit par des contacts formels et informels et la cration des liens horizontaux. Ces derniers favorisent les interactions et les contributions symbiotiques entre les intervenants et facilitent une prise de dcision commune. Pour assurer une communication efficace, il est ncessaire davoir accs aux outils et aux moyens informationnels. Toutefois, le dveloppement dun langage commun et la clarification des rles et responsabilits de chaque acteur restent cruciaux. Les points noncs dans le Tableau 3 sont inhrents aux principes de linterdisciplinarit. Mesure des rsultats Lapprciation quantitative et qualitative des rsultats attendus est une tape significative dans le dveloppement dun systme de soins proactif et dans lvolution du travail dquipe qui se situe de plus en plus dans un contexte dinterdisciplinarit. Ceci permet dassurer une transformation des paradigmes allant dune approche centre sur les processus, une approche centre sur les rsultats attendus. Dans le contexte de la radaptation, une approche centre sur les rsultats signifie que la planification et la dispense des soins et des services dbutent avec lidentification des rsultats attendus sur le plan physique, psychologique, fonctionnel et environnemental, que ce soit court ou long terme. Lquipe interdisciplinaire de radaptation se doit dcouter et dadapter le plan dintervention afin quil rponde vritablement aux besoins et aux attentes de la personne. Elle doit aussi sassurer de la durabilit des situations de handicap qui sont les vritables rsultats de la radaptation.

Ds les premiers balbutiements du systme de sant, une comprhension linaire du phnomne de la maladie avait pour but par exemple de prvenir les maladies infectieuses pour assurer la survie. Afin de rsoudre ces problmes, il fallait souvent avoir recours au partenariat des infirmires et des mdecins pour identifier les symptmes, traiter la maladie et esprer la survie. Plus lhumanit volue dans sa comprhension de la vie, la sant et la maladie, plus la technologie et les mthodologies deviennent raffines, ncessitant aussi le besoin de considrer la personne dans son environnement. Ce changement de paradigme nous conduit crer des programmes de soins spcifiques, tels que sant mentale, maladies infantiles et immunit. Aujourdhui, toujours en restant concentr sur le paradigme, notre comprhension de lhumanit renferme les composantes de corps, esprit, me, par lesquelles les soins de sant ne sont plus seulement labsence de la maladie. Il sagit plus un rseau intgr de soins se concentrant sur les procdures en place pour assurer laccessibilit et la considration dune entit globale qui entoure lhumanit. Linterdisciplinarit devra ensuite reflter cette volution.

Dfis sappliquant linterdisciplinarit


Linterdisciplinarit peut amliorer la sant en plus de faire progresser le mieux-tre et la satisfaction du patient. En tenant compte des engagements des membres de lquipe, il faut sattendre ce quappliquer cette vision humaniste contribue aussi amliorer la qualit de vie et la satisfaction des spcialistes de la sant, rduisant donc la frustration, lpuisement professionnel et la sensation de ne pouvoir rien faire. Cependant, il existe des dfis visant optimiser le travail dquipe. Les caractristiques personnelles de chaque membre de lquipe peuvent aussi servir de barrires au bon fonctionnement de linterdisciplinarit. Dalton (1959) et Thompson (1965) en sont venus la conclusion que des diffrences importantes comme lge, la nature, les valeurs et un engagement la baisse diminuent la probabilit de bons rapports interpersonnels et la collaboration entre professionnels. Given et Simmons (1977) ont identifi certains traits de caractre comme tant des pr-

Changements des paradigmes


Maintenant que nous avons labor les valeurs centrales qui nourrissent linterdisciplinarit, le prochain segment vise comprendre lhumanit et comment cette comprhension mnera par consquent un changement des paradigmes dans le systme de sant.

Rducation-radaptation et interdisciplinarit requis importants au succs dune quipe interdisciplinaire : laptitude tolrer la frustration dcoulant de points de vue diffrents et tre flexible pour constamment sajuster de nouvelles situations ; matriser la scurit personnelle et professionnelle et avoir lesprit ouvert pour tre capable de partager les diffrentes perspectives, valeurs et opinions des membres en plus dtre capable de faire confiance aux connaissances et aptitudes des autres ; sorienter sur le patient au lieu de la profession. De plus, les auteurs ont la conviction que le fonctionnement de lquipe implique une relation o sintgre la collaboration et o le travail en commun remplace la comptition. La confiance et le respect remplacent la qute du contrle et du pouvoir. Au sein dune quipe interdisciplinaire, chaque professionnel se doit de partager une vision commune inspire par des valeurs humanistes et altruistes qui mnera la synergie de lquipe et laccomplissement des buts du patient.

113 systme de sant qui augmente la coordination et donc lefficacit, encourage lexcellence, amplifie la crativit et amliore la sant et le mieux-tre des patients. Les auteurs proposent que la base du vrai travail interdisciplinaire se doit dtre construite sur des principes dun changement des paradigmes centr sur le patient (au lieu de se concentrer rsoudre des problmes), la rciprocit et la synergie dans les relations (au lieu de grer la maladie), des valeurs humanistes au lieu de buts prtablis. Si la structure organisationnelle reflte cette vision et les membres de lquipe partagent ces valeurs, il est attendu que la radaptation continuera apporter de lespoir, la sant, la croissance personnelle et lefficience.

Rfrences
1. 2. Rothberg JS. Rehabilitation team: future direction. Arch Phys Med Rehabil 1981;62:407410. Boulanger YL, Gaudreault C, Gauthier J, Tremblay J, Proulx P, et al. Comment optimiser le travail dquipe en rducation-radaptation. J Radapt Md 2000;20(no3-4). Rseau international sur la classification internationale des dficiences, incapacits et handicap : RICIDIH et facteurs environnementaux. Qubec: dition Fougeyrollas; 1999. Zander K. Managing outcomes through collaborative care. Chicago: American Hospital Publishing; 1995. Zander K. Nursing case management: Strategic management of cost and quality outcomes. J Nurs Administr 1988;18:2330. Zander K. Why managed care works. Definition 1988;3: 13. Zander K. Second generation critical paths. Definition 1989;4:14.

3.

Conclusion
Linterdisciplinarit en radaptation est essentielle pour amliorer lefficacit et la qualit de vie des patients, cliniciens, gestionnaires, ducateurs et chercheurs. Lorsquil est bien ancr, ce processus amne une transformation favorable au sein du

4. 5.

6. 7.

EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 115136

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Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable Kinesiotherapy and stable obstructive ventilatory syndrome, with or without bronchial obstruction
D. Delplanque (Kinsithrapeute, certifi en kinsithrapie respiratoire) a,*, M. Antonello (Cadre suprieur kinsithrapeute, licence des sciences de lducation) b, B. Selleron (Cadre kinsithrapeute, matrise des sciences de lducation) c
a

117, rue Lamartine, 78500 Sartrouville, France Hpital Antoine Bclre,157, rue de la porte de Trivaux, 92141 Clamart, France c Centre mdical des pins, 1, rue Ccile-Boucher, 41600 Lamotte-Beuvron, France
b

MOTS CLS Trouble ventilatoire obstructif ; Rhabilitation respiratoire ; Renforcement musculaire ; Pression expiratoire positive ; Drainage postural

Rsum Dans le cadre de la prise en charge de patients porteurs dun trouble ventilatoire obstructif, lobjectif de la kinsithrapie respiratoire est, court et moyen termes, damliorer la qualit de vie et, long terme, de participer freiner laggravation dune pathologie chronique. Pour ceux qui prsentent un encombrement chronique, briser le cercle vicieux : encombrement, infection, hospitalisation puis retour domicile avec un tat respiratoire et fonctionnel aggrav. Lducation prend une place prpondrante, seule ou incluse dans des programmes de rhabilitation. Des gains non ngligeables en termes de morbidit voire de mortalit mais aussi en termes de cot de sant publique peuvent tre envisags. Les rsultats des programmes de rhabilitation respiratoire destins aux patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive montrent aussi un gain non ngligeable en termes de cot de sant publique. Ces programmes centrs sur le rentranement lexercice, comprennent systmatiquement, une dimension dducation et de prvention qui fait une large part l hygine bronchique . 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract The goal of respiratory kinesiotherapy in patients with an obstructive ventilatory disorder is to improve their quality of life in the short and medium term; for the long term, the objective is to prevent worsening of a chronic disease, particularly, in patients with chronic obstruction, to break the vicious circle: obstruction, infection, hospitalisation, and discharge back home with an aggravated respiratory and functional status. Education is of utmost importance, in an isolated manner or as part of those rehabilitation programs aimed at patients with chronic obstructive pulmonary diseases. The results of such programs show that significant benefits may be expected in terms of morbidity - and even mortality - and also in terms of public health costs. These programs that focus on

KEYWORDS Obstructive ventilatory disorder; Respiratory rehabilitation; Muscular reinforcement;

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : dominique.delplanque@libertysurf.fr (D. Delplanque). 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emck.2004.03.002

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D. Delplanque et al.

Positive expiration pressure; Postural drainage

exercise re-training systematically include also an education and prevention part devoted to bronchial hygiene. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Le trouble ventilatoire obstructif (TVO) est dfini par la limitation du dbit gazeux dans les voies ariennes et, terme, une diminution de laptitude ventiler les poumons. Il se traduit par une diminution des dbits expiratoires. Certains TVO saccompagnent dun encombrement bronchique chronique qui peut majorer le syndrome obstructif. La kinsithrapie respiratoire participe au traitement de lobstruction et tente den minimiser les consquences sur la mcanique ventilatoire externe. Elle trouve aussi sa place dans lapprentissage de la matrise du souffle pour une maladie obstructive chronique (asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO], etc.). Lducation thrapeutique prend alors une place primordiale. Enfin, la rhabilitation respiratoire vise, au travers dune prise en charge multidisciplinaire, une rduction du handicap et une amlioration de la qualit de vie.

tude des dysfonctionnements


Trouble ventilatoire obstructif61,144,151
Lobstruction des voies ariennes peut tre fixe, limitant les dbits inspiratoires et expiratoires, ou variable, touchant essentiellement les dbits expiratoires. Lobstruction est dite modre lorsque le volume expiratoire maximal-seconde (VEMS) est suprieur 50 % et infrieur 80 % du VEMS thorique, modrment svre pour un VEMS compris entre 50 % et 35 % du VEMS thorique, svre pour un VEMS infrieur 35 % du VEMS thorique. Les mcanismes physiopathologiques permettent aussi de distinguer : un TVO intrinsque lorsque le calibre des bronches est rduit par des modifications de la paroi bronchique : inflammation, bronchospasme, atrophie du cartilage de la paroi bronchique (entranant un collapsus bronchique) ; un TVO extrinsque lorsque la rduction de calibre des bronches est lie une diminution de llasticit du parenchyme pulmonaire (effet dancrage) (Fig. 1).
Figure 1 Modles daugmentation des rsistances bronchiques. A. Bronche normale. B. Trouble ventilatoire obstructif extrinsque par compression dynamique. C. Trouble ventilatoire obstructif intrinsque par rduction du calibre des bronches (inflammation, bronchospasme, collapsus et encombrement). Le dbit expiratoire de pointe et le volume expiratoire maximum-seconde chutent du fait de la diminution de la Pst et de la force des muscles respiratoires, ainsi que de laugmentation des rsistances bronchiques. Les DEM 25-75, DEM 25, DEM 50 et DEM 75 (dbit maximal pour un volume donn lors dune expiration active) diminuent car le point dgale pression apparat demble plus en priphrie du fait de la diminution de la pression pleurale ou de laugmentation des rsistances bronchiques par diminution du calibre.

Dans la plupart des maladies pulmonaires chroniques prsentant un TVO, les diffrents mcanismes physiopathologiques cits ci-dessus sont intriqus en proportions variables. Consquences du trouble ventilatoire obstructif Modifications du profil ventilatoire Comme les rsistances lcoulement de lair augmentent, le dbit expiratoire moyen (Vt/Te) dimi-

Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable nue. Pourtant, les besoins ventilatoires (ventilation-minute) restent les mmes. Dans ce cas, le patient peut prolonger le temps expiratoire (Te) au dtriment du temps inspiratoire (Ti) ; mais, pour maintenir la ventilation-minute, il doit augmenter le dbit inspiratoire moyen (Vt/Ti). Cette expiration allonge, le plus souvent active, augmente considrablement le travail expiratoire et majore la compression dynamique des bronches. En consquence, le travail rsistif inspiratoire, dj augment, saccrot encore. Il peut aussi ventiler un niveau pulmonaire plus lev, dans le volume de rserve inspiratoire. Lintrt de cette hyperinflation est alors daugmenter la pression lintrieur des bronches et den retarder le collapsus. Par ailleurs, laugmentation du volume de fin dexpiration au-del de la capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) permet de maintenir une pression positive dans les voies ariennes (pression expiratoire positive [PEP] intrinsque ou autoPEP). En revanche, les muscles inspirateurs (notamment le diaphragme) sont placs dans une situation mcanique dfavorable. De surcrot, le travail inspiratoire est augment car lhyperinflation augmente le travail lastique et le patient doit annuler lauto-PEP avant de crer une dpression gnratrice de volume inspiratoire. De fait, les muscles inspirateurs accessoires vont participer la ventilation de repos et, partir dun certain degr dobstruction (VEMS < 1 l), lexpiration peut devenir active. Dans tous les cas, laugmentation de leffort ventilatoire est lorigine de la dyspne. Modification de la distribution de la ventilation Latteinte des voies ariennes est rarement homogne. Les zones dont la compliance dynamique est faible se remplissent et se vident plus lentement (on parle de zones constante de temps leve). Ds lors, des ingalits de remplissage et de vidange vont apparatre ou saccentuer avec laugmentation de la frquence respiratoire (Fig. 2). Lors dun trouble ventilatoire obstructif, les dbits sont diminus et, en fonction de la gravit de latteinte, les volumes mobilisables aussi alors que la capacit pulmonaire totale augmente. Dysfonctionnement musculaire Dysfonctionnement des muscles priphriques. Dans la BPCO, lamyotrophie est observe globalement dans 30 % des cas,124 mais cette frquence est proportionnelle au stade de la maladie. Ainsi, quand lobstruction est modre svre, la section transverse des muscles

117

Figure 2 Diffrences de remplissage et de vidange suivant les variations de compliance dynamique.

de la cuisse et la force du quadriceps sont rduites de 30 %.17 La perte de masse musculaire est alors corrle la survie des patients,125 tout en restant indpendante de la fonction ventilatoire. Dans ce cadre, le quadriceps a fait lobjet dtudes privilgies du fait de son importance fonctionnelle et de sa sensibilit connue linactivit. Des biopsies du vaste externe ont permis de montrer les modifications histologiques accompagnant cette atrophie musculaire : diminution de la proportion de fibres de type I et IIa, rduction du rseau capillaire intramusculaire et augmentation des fibres de type IIb.58,158 La diminution de la voie mtabolique arobie dans le muscle est confirme par une activit faible des enzymes mitochondriales,71 en cohrence avec la baisse de lendurance du quadriceps et paralllement une stimulation de la glycolyse anarobie86 (Fig. 3). En revanche, la force musculaire des membres suprieurs est relativement stable comparativement aux membres infrieurs,17 y compris chez les BPCO svres : une tude sur le deltode montre que la filire arobie55 est nor-

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D. Delplanque et al.

Figure 3 Coupe tomodensitomtrique de la cuisse chez un sujet sain (gauche) et chez un BPCO (droite). Les sections transversales des muscles sont respectivement de 118,5 cm2 et 79,6 cm2 (daprs Bernard17).

male, voire augmente, par rapport des sujets normaux, ce qui laisse supposer que les activits quotidiennes et le recrutement des muscles de la ceinture scapulaire en tant quinspirateurs accessoires stabilisent leur structure et leur fonction malgr la dyspne. Linactivit chronique nest cependant pas le seul facteur tiologique du dconditionnement musculaire : linflammation systmique favorise le stress oxydatif ; la dnutrition, lhypoxmie, la corticothrapie sont elles aussi des causes de myopathie. Ceci explique pourquoi le dysfonctionnement musculaire des malades respiratoires touche aussi les muscles des membres suprieurs et les muscles respiratoires. Dysfonctionnement des muscles respiratoires. La diffrence dadaptation observe entre les muscles des membres infrieurs et ceux des membres suprieurs permet daborder limportance des facteurs locaux plutt que les consquences des troubles myopathiques gnraliss. Les muscles respirateurs ne sont en effet pas touchs par linactivit, mais les modifications de la forme du thorax en rapport avec la distension pulmonaire constituent un facteur de dsavantage mcanique. De plus, il est ncessaire de distinguer le dysfonctionnement des muscles inspirateurs de celui des muscles expirateurs. Muscles inspirateurs Pour certains auteurs,50,119 le dysfonctionnement des muscles inspirateurs doit tre abord comme le dsquilibre entre la capacit globale de ces muscles et la charge de travail ventilatoire (Fig. 4).

Figure 4 Dsquilibre capacit/charge inspiratoire (daprs Fitting50). Pbreath : pression respiratoire ; Pimax : pression inspiratoire maximale.

Cest lorsque Pbreath/Pimax est proche de 1 que le dsavantage des muscles inspirateurs est le plus marqu et quil peut tre mis en relation avec lexistence dune dyspne permanente. Ce dsavantage des muscles inspirateurs peut constituer une insuffisance musculaire qui doit tre clairement distingue de la fatigue des muscles inspirateurs. La notion de fatigue diaphragmatique ne concerne en particulier pas les malades obstructifs stables mais constitue le contexte de la dcompensation respiratoire. Il sagit dune situation physiopathologique prcise des muscles inspirateurs, lpuisement de leurs rserves nergtiques ncessitant leur mise au repos. linverse, chez le BPCO stable, les muscles inspirateurs ne sont pas fatigus ni particulirement fatigables : des exercices de haute intensit ne suffisent pas dvelopper une fatigue diaphragmatique.85 Cependant, la fatigabilit augmente de manire dautant plus significative que le patient est hypercapnique et en acidose.74 Cette plus grande fatigabilit ne saccompagne cependant pas dune baisse de force : la Pimax et la Pdi restent normales chez les patients hypercapniques chroniques stables.89

Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable Globalement, laugmentation de lobstruction bronchique se traduit par :89 une diminution de la participation diaphragmatique linspiration ; une augmentation de la participation des inspirateurs accessoires (thoraciques) ; une participation significative des muscles expirateurs lexpiration. Ces modifications de la physiologie saccompagnent dune adaptation histologique qui se caractrise par une augmentation du nombre de fibres lentes, permettant une augmentation de la rsistance diaphragmatique la fatigue.82 Paralllement, la longueur des sarcomres diminue, ce qui est cohrent avec le raccourcissement diaphragmatique, mais le nombre de mitochondries augmente.103 Muscles expirateurs Le dysfonctionnement des muscles expirateurs ne relve pas exactement des mmes processus. Au repos, chez le sujet sain, les muscles expirateurs sont inactifs. leffort, les comportements ventilatoires ne sont pas constants : certains sujets peuvent recruter leurs muscles abdominaux (transverse en particulier) indpendamment de la position du corps. Pour dautres sujets, cette adaptation expiratoire na pas lieu sans que les performances leffort soient altres.150 Chez les malades obstructifs en phase stable, cette adaptation peut tre prsente sans quil ny ait damlioration de la fonction diaphragmatique. Dans lvolution de la maladie obstructive, on observe au contraire une augmentation du recrutement des muscles abdominaux au fur et mesure de laugmentation de lhyperinflation et de la diminution du recrutement diaphragmatique.89 Au total, les malades atteints dobstruction bronchique au stade de linsuffisance respiratoire utilisent leurs muscles expirateurs au cours de la ventilation de repos, ce qui devrait allonger les fibres diaphragmatiques et donc tre favorable son action inspiratoire. Cependant, compte tenu de lhyperinflation pulmonaire et de lobstruction bronchique, cette action nest jamais obtenue, la contraction du transverse sarrtant toujours bien avant le dbut de linspiration. Au total, la contraction des abdominaux nest pas rentable car coteuse en nergie et inefficace.98 Enfin, il est possible que laugmentation de pression expiratoire induite soit gnratrice de dyspne chronique chez les malades BPCO.160

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cus dont les proprits rhologiques peuvent tre modifies. Elle est la consquence de modifications histologiques de la muqueuse bronchique : diminution du nombre de cellules cilies au profit des cellules caliciformes et des glandes sromuqueuses qui augmentent de volume ; hyperscrtion permanente et dme dintensit variable. Par ailleurs, les cils peuvent tre dtruits, anormaux ou inhibs (tabagisme), et leur fonctionnement peut tre perturb par les modifications du mucus. Les modifications des proprits rhologiques du mucus peuvent tre trs variables selon la pathologie, son stade dvolution et les surinfections bronchiques.18,76,123 La viscosit des scrtions est trs augmente dans lasthme, essentiellement par augmentation de la phase gel, alors que llasticit et la filance diminuent. De vritables bouchons muqueux (moules bronchiques) peuvent obstruer les bronches. Dans la dilatation des bronches, le mucus est particulirement fluide et peu lastique. Dans la bronchite chronique, la viscosit et llasticit augmentent dans la phase initiale de la maladie pour diminuer ensuite, les scrtions devenant fluides et peu lastiques. Les caractristiques rhologiques du mucus sont quasiment normales dans la mucoviscidose, en dehors des phases de surinfection, mais les anomalies du transport ionique transpithlial entranent une dshydratation des scrtions et un dysfonctionnement ciliaire. Encombrement bronchique Lencombrement a, longtemps, t assimil lhyperscrtion bronchique et donc uniquement affirm par un volume de scrtions expectores suprieur 30 ml/24 heures.92 Il est maintenant dfini comme une stagnation, lintrieur des voies ariennes, de mucus bronchique en quantit et/ou en qualit normale ou pathologique.30 Lhyperscrtion est souvent la cause premire de lencombrement. Mais la rduction du calibre des bronches, la diminution des volumes mobilisables et de la force des muscles expiratoires peuvent aussi rduire lefficacit de la toux ou de laugmentation du flux expiratoire.154 La stagnation des scrtions dans larbre bronchique (encombrement) rsulte du dsquilibre entre la quantit de scrtions produites et la capacit les vacuer (drainage bronchique).

Dysfonctionnement de lpuration mucociliaire


Hyperscrtion bronchique Lhyperscrtion se dfinit par laugmentation transitoire ou permanente de la production de mu-

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D. Delplanque et al. capacit supporter une surcharge de travail lors de la ralisation des exercices (accentuation des signes). Il permet aussi danticiper sur les modifications possibles de la ventilation (signes dobstruction et de distension). La recherche de douleurs et de contractures musculaires peut guider le recours un traitement antalgique, au massage dcontracturant des muscles de la cage thoracique et des spinaux. Bruits respiratoires La ventilation peut savrer sifflante de manire spontanment audible en dehors de tout encombrement bronchique. Chez un patient prsentant un encombrement, des crpitants de fin dinspiration ou des ronchus sont parfois audibles spontanment ou lors dune majoration de la ventilation (notamment pendant laugmentation du flux expiratoire [AFE]). Ces signes sont retrouvs et localiss lauscultation. Celle-ci permet aussi de tester leffet dune modification du mode ventilatoire sur lobstruction. Toux Chez les patients non encombrs, une expiration force dclenche souvent une toux sche. Chez les patients encombrs, lhyperscrtion bronchique se manifeste par une toux grasse avec ou sans expectoration. La toux peut tre dclenche par laugmentation de la ventilation leffort ou la ralisation de quelques exercices dAFE (AFE diagnostiques). Expectoration Les circonstances favorisant ou diminuant lexpectoration spontane sont importantes rechercher lors de linterrogatoire ou de lexamen clinique dun patient prsentant un encombrement bronchique. Lexamen macroscopique de lexpectoration permet den dfinir les qualits rhologiques afin de dfinir lventuel besoin de fluidification par arosolthrapie ou traitement mdical mucorgulateur. Il renseigne sur lexistence dune surinfection. Capacit de drainage bronchique autonome Lvaluation des capacits de drainage bronchique autonome du patient encombr permet de dterminer la part active quil peut prendre seul au traitement, en dehors des sances de dsencombrement. Dans le cas dune maladie chronique, elles dterminent la nature, lambition, les objectifs et le programme dun projet ducatif long terme.

valuation diagnostique
valuation du trouble ventilatoire obstructif avec ou sans encombrement
Entretien Lentretien et la recherche dinformations mdicales rpondent aux questions suivantes : Qui est le patient ? Quel est le problme mdical ? De quoi se plaint-il, quest-ce qui le gne ? Que sait-il de sa maladie, du traitement ? Quattend-il du traitement ? Dyspne Prsente dans la plupart des cas, au moins leffort et souvent au repos lorsque lobstruction devient svre, cest la plainte essentielle des patients. Elle est souvent mal apprcie par les thrapeutes et sa valeur pronostique est sous-estime par les patients lorsquelle est chronique. Elle est bien corrle la mise en jeu des inspirateurs accessoires, au rapport volume rsiduel/capacit pulmonaire totale et au niveau de ventilation-minute pour une charge donne. Lorsque lobstruction est variable, il peut tre intressant den noter les horaires, les circonstances dapparition, le caractre brutal ou progressif. Lencombrement majore souvent la dyspne. Examen clinique de la ventilation Lexamen clinique de la ventilation permet de mettre en vidence, suivant le degr dobstruction et, en gnral, aggravs leffort, des signes morphostatiques de distension (thorax en tonneau avec cyphose dorsale, antprojection du sternum, lvation et enroulement des paules, cou court avec hypertrophie des muscles inspirateurs accessoires) et des signes morphodynamiques de dysfonctionnement de la ventilation : augmentation de la frquence respiratoire avec inspiration courte et buccale, allongement du temps expiratoire et, ventuellement, expiration lvres pinces ; mobilisation en bloc et damplitude diminue du thorax ; activit inhabituelle et excessive des muscles inspirateurs accessoires, mme au repos, et signes ventuels de tirage avec battement des ailes du nez, accentuation des creux sussternal et sus-claviculaires, descente de la trache linspiration ; signe de Hoover ou respiration paradoxale ; appui sur les membres suprieurs leffort ou lors de la rcupration. Lexamen clinique de la ventilation renseigne aussi sur les rserves ventilatoires du patient et sa

Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable Explorations fonctionnelles respiratoires Sur la courbe dbit/volume, les dbits maximaux sont diminus et, dans le cas dune obstruction svre, en dehors de tout encombrement, lenveloppe des dbits au repos peut tre plus grande que celle des dbits lors dune expiration force. La rversibilit de lobstruction est un lment essentiel qui peut guider linstauration dun programme ducatif de matrise du souffle. La stabilit du dbit expiratoire de pointe (DEP) est un lment-cl de ladaptation du traitement mdical, de la surveillance et de lducation car ses variations sont corrles celles de la dyspne. Lencombrement peut majorer un syndrome obstructif existant. Les preuves fonctionnelles respiratoires renseignent sur le comportement dynamique des bronches lexpiration et peuvent, demble, guider les choix technologiques du dsencombrement (intensit du dbit expiratoire possible, interactions dbit/volume pour la dure de lexpiration et le choix du volume prexpiratoire). Autres examens mdicaux Radiographie standard Elle peut confirmer la distension par : une augmentation du nombre darcs costaux visibles, leur horizontalisation ainsi que lantprojection du sternum ; laplatissement des coupoles diaphragmatiques et louverture des sinus costodiaphragmatiques ; une hyperclart du parenchyme pulmonaire et lapparition dun espace clair rtrosternal. La radiographie standard ou la tomodensitomtrie donnent peu de renseignements sur lencombrement. Seules peuvent tre observes des zones dhypoventilation alvolaire, voire des zones datlectasie dans les cas les plus graves. Elles permettent aussi de localiser des zones de bronchectasies.

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Bactriologie (examen cytobactriologique des crachats, prlvement distal protg ou lavage alvolaire) Chez les patients encombrs, elle renseigne sur lexistence dune infection et la nature des germes. Cette dernire peut imposer des contraintes dhygine, notamment lhpital, dans la prvention des infections nosocomiales bactries multirsistantes. Examen des gaz du sang ou oxymtrie de pouls Ils renseignent peu sur lobstruction et sur lencombrement, quoiquil semblerait exister une corrlation entre la viscosit des scrtions et la qualit des changes gazeux. En revanche, ils peuvent guider, comme les signes cliniques dhypoxmie et dhypercapnie, ladaptation de la charge de travail et de loxygnothrapie.

valuation de lintolrance leffort et de la qualit de vie


Intolrance leffort Le dysfonctionnement musculaire priphrique se traduit dans la limitation raliser certaines activits physiques dans la dure (perte dendurance) telles que la marche ou des niveaux levs (perte de force) telles que la monte descalier. Des mcanismes identiques rendent lutilisation des membres suprieurs difficile, en particulier compte tenu du retentissement ventilatoire de llvation des membres suprieurs. Les principaux moyens dvaluation de lintolrance leffort sont lpreuve deffort cardiorespiratoire avec dtermination du seuil dadaptation ventilatoire, le test de marche de 6 minutes et les tests de force des muscles principaux de la vie courante : quadriceps, muscle de la main (handgrip).

Lobstruction est mise en vidence par ces critres isols ou associs : des dbits expiratoires diminus ; une dyspne plus ou moins invalidante au repos ou leffort ; des signes de distension et une modification du mode ventilatoire (travail inhabituel des muscles inspirateurs accessoires). Son valuation doit prendre en compte sa physiopathologie, son importance et sa rversibilit. En effet, cette dernire peut justifier la ralisation complmentaire dun vritable bilan ducatif concernant la matrise du souffle. Lencombrement est mis en vidence par ces critres isols ou associs : une toux grasse ; les bruits respiratoires surajouts lauscultation ou directement audibles lors dAFE diagnostiques : ronchi pour les gros troncs bronchiques, crpitants pour les petites voies ariennes ; lexpectoration. Son valuation doit prendre en compte les capacits de drainage bronchique autonome du patient.

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D. Delplanque et al. flammation de la paroi des bronches ou au bronchospasme, donc totalement ou partiellement rversible, un kinsithrapeute peut, dans une quipe pluridisciplinaire, participer son traitement curatif et/ou prventif en sincluant dans un programme dducation. Laltration chronique des dbits expiratoires peut justifier une prise en charge destine pallier les modifications de la mcanique ventilatoire. Lorsquelle est due une altration structurelle de la paroi des bronches et bronchioles ou une perte de leffet dancrage par une altration du parenchyme pulmonaire, il nexiste aucun moyen en kinsithrapie pour traiter ces causes. En consquence, la kinsithrapie ne peut que participer pallier la diminution des dbits et ses rpercussions. La modification du mode ventilatoire peut ventuellement orienter vers : le ralentissement de la frquence respiratoire et laugmentation du volume courant par la ventilation dirige ; une tentative de rharmonisation du travail des muscles respiratoires, tant inspirateurs quexpirateurs par lapprentissage dune expiration active, dune expiration lvres pinces, voire lutilisation dune PEP lors des exercices ventilatoires.

Figure 5 Altration de la qualit de vie mesure par le questionnaire respiratoire Saint-George en fonction de lintensit de la dyspne (daprs Hajiro63).

Altration de la qualit de vie La qualit de vie des malades obstructifs svres en tat stable est altre un niveau qui peut tre plus lev quau cours du cancer bronchique. Les symptmes respiratoires saggravant progressivement avec le temps, leur retentissement stend sur lactivit physique et le vcu de la maladie. Il y a une corrlation importante entre la qualit de vie et la dyspne qui constitue un facteur essentiel,63 mais aussi lhypoxmie, la svrit du trouble obstructif, lindice de masse corporelle.39 Au stade de linsuffisance respiratoire, la qualit de vie est significativement altre compte tenu du retentissement des exacerbations et de la frquence des hospitalisations qui sensuivent. Les rsultats de lvaluation de la qualit de vie sont dpendants des outils utiliss. Le questionnaire respiratoire Saint-George est actuellement le seul outil valid en langue franaise et spcifique des maladies respiratoires chroniques. Il permet de distinguer le retentissement de la maladie respiratoire en termes de symptmes, dans les activits de la vie quotidienne de son impact sur la vie sociale (Fig. 5). La qualit de vie constitue ainsi un critre fondamental dvaluation des traitements tels que la rhabilitation respiratoire ou loxygnothrapie.

Encombrement dans le cadre dun trouble ventilatoire obstructif


Lobstruction bronchique impose : le recours la prise de bronchodilatateurs en pralable au dsencombrement bronchique, si lobstruction est partiellement rversible ; la modulation de lexpiration, en termes de dure, dintensit, de choix du volume inspiratoire de dpart (ventuellement major par la ventilation mcanique non invasive) ; lutilisation ventuelle dune PEP afin de limiter la compression dynamique des bronches et augmenter le volume expir un dbit mobilisant les scrtions bronchiques (PEP ou flutter VRP1). Une adhsivit et une viscosit trop importantes des scrtions bronchiques peuvent : demble imposer lhumidification des scrtions, soit par une augmentation des apports hydriques par voie gnrale, soit directement par ladministration darosols ; ncessiter le recours un traitement mucomodificateur administr par arosol ou par voie gnrale et destin diminuer la viscosit ; limiter le recours aux techniques de drainage bronchique bases sur la gravitation ; indiquer lutilisation de flux expiratoires importants lorsquon choisit des techniques bases sur la modulation de ces flux.

Projet thrapeutique : de lvaluation ladaptation de la prise en charge et des techniques


Trouble ventilatoire obstructif sans encombrement
La physiopathologie de lobstruction ainsi que son importance et sa chronicit conditionnent la faisabilit des objectifs. Lorsquelle est due une in-

Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable Elles pourraient aussi justifier lutilisation de vibrations mcaniques externes ou internes (flutter VRP ou Percussionnaire). La localisation de lencombrement : impose une modulation progressive dintensit croissante du flux expiratoire lorsque les scrtions progressent des petites bronches aux grosses bronches ; peut indiquer une installation prfrentielle du patient pour associer les techniques de drainage bronchique bases sur la gravitation en cas dencombrement proximal aux techniques de modulation du flux expiratoire ( lexclusion de lexpiration lente totale glotte ouverte en dcubitus latral [ELTGOL]) ; exclut le recours ces mmes techniques ou la toux pour mobiliser un encombrement distal ; peut indiquer une installation en dcubitus homolatral pour utiliser lELTGOL dans le dsencombrement bronchique distal. La dyspne et laltration des gaz du sang guident essentiellement le choix de linstallation du patient, la dure et lintensit des efforts demands, la dure et la frquence des temps de repos entre les exercices. Elles peuvent imposer le fractionnement des sances sur 24 heures.

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un niveau optimal dindpendance et dinsertion dans la socit. Pour ce faire, elle utilise des bases scientifiques permettant le diagnostic, la prise en charge individualise, et lvaluation de ces patients .46 La conception programmatique de cette vise peut se dcomposer en plusieurs axes principaux : un rentranement leffort ; un renforcement musculaire ; un entranement des muscles inspirateurs ; une prise en charge nutritionnelle ; un support psychosocial. La rhabilitation respiratoire est particulirement indique pour les malades obstructifs stables lexclusion des malades atteints dune maladie cardiaque svre.46 Dans ce cadre, la rhabilitation respiratoire relve alors dune kinsithrapie ralisable en hpital de jour, en centre spcialis, en cabinet de kinsithrapie ou domicile.4 Ces deux dernires modalits correspondent au cadre lgal du rentranement leffort en pratique de ville. La supervision par un kinsithrapeute de la reprise progressive dactivit physique chez un patient sdentaire permet de limiter la survenue dun ventuel accident cardiovasculaire. Rentranement lexercice Cette technique correspond un entranement en endurance des membres infrieurs qui peut tre ralis par la marche libre, sur tapis roulant ou sur bicyclette ergomtrique. Les modalits pratiques de ces deux dernires mthodes sont particulirement intressantes dans la mesure o elles permettent un appui des membre suprieurs favorisant le recrutement des muscles inspirateurs thoraciques leffort. Renforcement musculaire Membres suprieurs Les malades atteints de BPCO sont particulirement handicaps dans lutilisation de leurs membres suprieurs car de nombreux muscles proximaux de la ceinture scapulaire sont aussi inspirateurs et largement sollicits dans lactivit

Rhabilitation respiratoire
Concept de rhabilitation respiratoire en kinsithrapie Ce concept est n en 1952 lorsque certains auteurs ont souhait dvelopper un projet thrapeutique global pour des malades respiratoires chroniques, associ un projet de rinsertion sociale. Ce concept a volu et de nombreuses dfinitions ont t proposes depuis. Nous retiendrons celle de lEuropean Respiratory Society : La rhabilitation respiratoire est un programme multidisciplinaire dont lobjet est doptimiser au quotidien les possibilits fonctionnelles et la qualit de vie des patients prsentant un handicap, en relation avec une maladie respiratoire chronique, dans le but datteindre et de maintenir

En pratique
Le choix et ladaptation des techniques de drainage sont guids par : la nature et les qualits rhologiques des scrtions ; la localisation de lencombrement ; lexistence ou non dun syndrome obstructif ; la dyspne et laltration des gaz du sang ; le contexte ; les capacits de drainage bronchique autonome du patient.

124 ventilatoire de repos. Les programmes de rhabilitation proposant des programmes spcifiques de travail des membres suprieurs clairement dfinis sont cependant peu nombreux et disparates dans leurs mthodes ou leurs rsultats. Membres infrieurs Le pdalage ou la marche ne sont pas des mthodes compltes dentranement des muscles des membres infrieurs. L aussi, des exercices spcifiques peuvent tre proposs, en particulier sur un banc de musculation lorsquil permet un travail des charges faibles (5 kg). Llectrothrapie excitomotrice est une mthode classique de renforcement des muscles faibles qui prsente un intrt particulier dans la rducation des BPCO svres, atteints damyotrophie trs importante et particulirement fatigables. Entranement des muscles inspirateurs Il devrait relever spcifiquement dun entranement en force ou en endurance ; cependant, compte tenu de la nature particulire de la contraction des muscles inspirateurs et des dispositifs dentranement, les protocoles actuels dentranement des muscles inspirateurs combinent ces deux objectifs. Chez les malades obstructifs stables et en particulier chez les BPCO, cet entranement doit permettre une augmentation de la Pimax ainsi quune rduction de la dyspne. Gymnastique spcifique en rhabilitation respiratoire La gymnastique est un complment incontournable du rentranement lexercice, dans le cadre dun programme de rhabilitation respiratoire. Au-del de lendurance des membres infrieurs, certaines autres fonctions importantes dans la vie quotidienne doivent tre sollicites et rhabilites : force des quatre membres, souplesse articulaire, fonction dquilibration, coordination motrice. Le concept VITAGYM126 combine ainsi une approche

D. Delplanque et al. technique cible sur cinq thmes (stretching, exercices ventilatoires, jonglage, quilibre, musculation) et une mthode dducation au mouvement. La gymnastique est ainsi pense en fonction de la spcificit des BPCO, en particulier des consquences systmiques de la maladie bronchique et en fonction du patient en tant que personne par la rgulation du rapport au corps, lintgration du mouvement comme jeu et dfi (Fig. 6). Cest une vritable pdagogie du mouvement qui nous semble importante reconstruire. Il sagit en effet de penser cette gymnastique afin que les patients puissent se lapproprier : quils la fassent leur. Cest donc plus un travail portant sur la construction dun nouveau rapport aux activits physiques pour chaque patient. Il nous semble alors fondamental de mettre en avant la vision que nos patients ont de cette gymnastique. Au-del, on peut imaginer quune telle approche multifactorielle ait des effets systmiques : rduction notable du risque de chutes138 et donc de la comorbidit qui laccompagne, amlioration de la survie que lon sait corrle la trophicit musculaire.88,124

valuation de la prise en charge kinsithrapique


Prise en charge du patient obstructif, non encombr
Critres dadaptation des techniques de kinsithrapie Les critres defficacit sont : la formulation dune dmarche dducation centre sur le patient, aux objectifs ralistes et mesurables par lui-mme ; lacquisition des lments thoriques ncessaires ;

Figure 6 Tableau VITAGYM.

Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable la matrise des modifications du mode ventilatoire, des techniques de mesure de la dyspne et du souffle, des techniques de prise darosols. Lefficience et la rentabilit ncessitent court terme que les techniques de modification du mode ventilatoire naggravent pas la dyspne ou naltrent pas les gaz du sang au cours des exercices. long terme, quelles soient ralisables de faon autonome dans la vie quotidienne et que le bnfice soit patent pour le patient. Critres de ralisation de lobjectif Le principal critre defficacit est la modification du comportement du patient dans la gestion de sa maladie. Lefficience et la rentabilit sont attestes moyen terme par la diminution et/ou la matrise de la dyspne ainsi que par lamlioration de la qualit de vie, et long terme par la diminution de la consommation de soins et, ventuellement, par une moindre dgradation.

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long terme est lautonomie du patient dans la gestion de lencombrement et lamlioration de sa qualit de vie. Lacquisition ou lamlioration des capacits de drainage bronchique autonome est le critre principal defficacit. Lamlioration de la qualit de vie atteste efficience et rentabilit.

valuation des techniques de modification du mode ventilatoire dans la littrature


Expiration active Elle est souvent adopte spontanment par les patients ds que lobstruction est svre. En rducation, sa pratique volontaire vise prolonger lexpiration pour, thoriquement, replacer le diaphragme en course externe avant de dbuter linspiration suivante et obtenir la restitution inspiratoire passive de lnergie emmagasine lors de lexpiration au-del de la CRF (la pression de distension du thorax est importante), ceci par une augmentation du volume expir. Elle semble diminuer la dyspne chez certains patients BPCO distendus,144 mais le lien avec laugmentation de force du diaphragme nest pas vident chez le sujet sain.98,99 En pratique, son utilit reste trs controverse, surtout en prsence dun TVO svre, car elle peut entraner une majoration de la compression dynamique des bronches donc la fermeture prmature des voies ariennes et, dans certains cas, une asynergie thoracoabdominale, ainsi quune augmentation du travail respiratoire et de la dyspne. En fait, vouloir modifier tout prix le mode ventilatoire adopt spontanment par le patient revient ignorer que ce dernier rsulte dune adaptation mcanique lie au TVO. Des exercices dominante expiratoire damplitude modre paraissent parfois utiles en pratique pour diminuer la distension thoracique dorigine paritale (contractures musculaires, etc.) distance dune crise dasthme importante. De la mme faon mais, sans preuve formelle, il est probable que la prise de conscience et la matrise de la ventilation sont au moins aussi utiles aux asthmatiques quaux sujets sains dans la pratique sportive. En revanche, Vandevenne en conteste lutilit vise diaphragmatique chez les asthmatiques puisque le diaphragme nest ni plat, ni bas en dehors des crises.144 Expiration lvres pinces et utilisation dune PEP La respiration lvres pinces soulage la dyspne et permet de modifier le recrutement musculaire chez les BPCO en limitant le collapsus bronchique.24 Lors dune crise dasthme, son utilit est

Prise en charge du dsencombrement dans le cadre dun trouble ventilatoire obstructif


Critres dadaptation des techniques Le rsultat attendu est la progression des scrtions dans larbre bronchique vers llimination par expectoration ou dglutition. La plupart des techniques de dsencombrement sont actives, consommatrices dnergie (donc doxygne) et fatigantes. Le meilleur critre defficacit est donc la majoration sonore des bruits respiratoires tmoignant de lencombrement, mais aussi leur modification au gr de la progression des scrtions. Pour tre efficientes et rentables, les techniques doivent donc permettre la progression des scrtions au prix dune fatigue respiratoire minime : pas ou peu daugmentation de la dyspne ou de signes cliniques de fatigue respiratoire ; dans le cas dun patient prsentant une altration des gaz du sang, pas de dsaturation, dapparition ou de majoration des signes cliniques dhypoxmie ou dhypercapnie qui persistent larrt de leffort. Critres de ralisation de lobjectif court terme, la sance et moyen terme, le traitement : lobjectif est de diminuer lencombrement et, ventuellement, lhyperscrtion. La ralisation de cet objectif, donc lefficacit, est atteste par la diminution des signes dencombrement et dhyperscrtion (cf. supra). Lefficience et la rentabilit sont attestes par labsence dune fatigue respiratoire excessive. long terme, lducation et la qualit de vie : dans un contexte de maladie chronique, lobjectif

126 controverse, bien que certains patients lutilisent spontanment au mme titre que des contractions glottiques.29 En revanche, lutilisation dune ventilation spontane avec PEP au masque pourrait tre utile. Ventilation abdominodiaphragmatique et ventilation dirige La modification volontaire de la ventilation vers une participation plus importante du compartiment abdominal au dtriment du compartiment thoracique pendant linspiration est appele ventilation abdominodiaphragmatique. Associe une rduction de la frquence ventilatoire et une augmentation du volume courant, elle est appele ventilation dirige et permet, thoriquement, de favoriser la ventilation des bases pulmonaires. Lautomatisation de cette ventilation est habituellement le but de la rducation. En fait, en prsence dun TVO, ces techniques semblent diminuer lefficacit mcanique de la ventilation, majorer la dyspne et, parfois, majorer lasynchronisme ventilatoire,59,121,152 dautant plus que le TVO est svre. Le fait dajouter une rsistance inspiratoire, linstar de ce qui se passe lors dune exacerbation aigu de BPCO ou dune crise dasthme svre, aggrave encore la situation.59,152 En revanche, la ventilation dirige semble rellement modifier la distribution de la ventilation chez des bronchiteux chroniques,145 alors que la ventilation abdominodiaphragmatique isole ne permet pas dobtenir les mmes rsultats.22,122,146 Vandevenne signale lintrt thorique dune rducation du diaphragme des sujets asthmatiques dans la phase inspiratoire, compte tenu des troubles apparents de commande automatique ou volontaire.98 Posture La posture en cocher de fiacre (assise penche en avant) diminue la dyspne en soulageant le travail du diaphragme.104 Elle permet de rduire lactivit des muscles inspirateurs accessoires et des intercostaux.127 De la mme faon, lappui sur les membres suprieurs en inversant les points dappui des muscles inspirateurs accessoires de la ceinture scapulaire soulage la dyspne.

D. Delplanque et al. expiratoire contrl et recommandes par la premire confrence de consensus en kinsithrapie respiratoire.30 Elles sont aussi prconises dans les recommandations pour la prise en charge des BPCO,117 ainsi que dans une revue rcente sur la rducation respiratoire des malades atteints de troubles obstructifs.146 On les retrouve classiquement dans les protocoles dhygine bronchique des patients atteints de mucoviscidose,11,40,112,149 dune bronchectasie, dune bronchite chronique.13,67,101 Ce sont : lAFE ; le drainage autogne ; la forced expiration technique (FET) ; lactive cycle breathing technique (ACBT) ; lELTGOL. Elles sont efficaces sur lpuration mucociliaire centrale,13,37,40,106,112 centrale et priphrique65,66,133 chez le patient atteint de BPCO. Elles sont indiques dans le traitement de latlectasie.7,43,131,140,141 Une mta-analyse137 montre que ces techniques augmentent de manire significative la quantit de scrtions expectores par rapport la kinsithrapie conventionnelle chez des patients mucoviscidosiques. En revanche, il ny a pas de diffrence sur lvolution du VEMS aprs la sance. La FET est plus efficace que le dsencombrement dit conventionnel qui comprend drainage postural, percussions, vibrations30,38,112,133 et que la toux.30,65,132 La FET et la toux augmentent la clairance totale des particules dun arosol radioactif et plus particulirement celles des parties proximale et moyenne du poumon par rapport un groupe contrle.35,65 Par ailleurs, la clairance nest pas corrle au dbit expiratoire de pointe,65 ce qui semble corroborer lhypothse des kinsithrapeutes franais qui utilisent moins lexpiration force quune expiration module (AFE). Enfin, la clairance nest pas corrle la quantit de scrtions expectores,65 ce qui pourrait justifier lavantage dun apprentissage prcoce et systmatique de ces techniques de kinsithrapie et ne pas la rserver aux patients expectorant plus de 30 ml/j. LAFE est la technique faisant lobjet du plus large consensus professionnel en France,30 au nom de ses rsultats cliniques. Elle na, pourtant, fait lobjet daucune tude confirmant son efficacit, tant dans sa version rapide (proche de la FET et de la toux) que dans sa version lente (proche de lELTGOL). tudi surtout dans la mucoviscidose, le drainage autogne27 semble suprieur lACBT, ceci sur la clairance totale dun arosol marqu, surtout

valuation des techniques de dsencombrement bronchique dans la littrature


Techniques de modulation du flux expiratoire On regroupe, sous ce vocable, toutes les techniques qui ont t qualifies de techniques de flux

Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable pour les parties proximale et moyenne du poumon.90 Il est dun rendement plus lev que la toux ou la kinsithrapie conventionnelle.108 Dautres tudes montrent des rsultats contrasts lorsquon le compare au PEP-mask ou au flutter sur la quantit de scrtions produites.155 LELTGOL semble donner des rsultats cliniques positifs. Quelques tudes tentent de le confirmer,5,109,110 mais elle na jamais t compare lAFE lente ou au drainage autogne. Modification de la posture En fait, le drainage de posture (postural drainage) nest quasiment jamais valu seul mais associ dautres techniques. Lassociation FET et drainage postural est plus efficace que la FET seule ou le postural drainage, percussion and vibration (PDPV) seul sur la quantit de scrtions expectore ou la clairance mucociliaire.91,132,149 Elle est plus efficace, seule ou combine lexercice que lexercice seul sur le poids des scrtions expectores chez des patients mucoviscidosiques.12,19 Elle est aussi efficace que la FET associe la PEP83 dans la bronchite chronique, plus efficace dans la BPCO,102 aussi efficace que lassociation FET et PEP142 ou FET et exercice dans la mucoviscidose.118 La physiothrapie conventionnelle semble donner des rsultats quivalents la toux sur le dsencombrement des voies ariennes centrales. En revanche, lutilisation de percussions thoraciques dans PDPV semble dltre : dclenchement de bronchospasme,25,159 hypoxmie31 et arythmies cardiaques.64 Ces risques et labsence de bnfices par rapport aux techniques dAFE, impliquent leur non-recommandation dans la confrence de consensus sur le dsencombrement.30 Lutilisation dune posture associe la ventilation mcanique, pour augmenter la ventilation dune zone encombre et faciliter le dsencombrement par AFE, est souvent cite7,43,140,141 mais na pas fait lobjet dtudes cliniques. En revanche, lutilisation dune posture associe des percussions87 la ventilation mcanique plus vibrations51 semble suprieure la fibroaspiration dans le traitement de latlectasie. Lassociation ventilation mcanique et vibrations en dcubitus latral semble aussi, dans ce cas, suprieure la ventilation dirige associe la toux provoque.130 Toux dirige La toux dirige (directed cough) est surtout utilise en fin de srie dAFE pour obtenir lexpectoration. Chez les sujets sains, la toux est le plus souvent inefficace.15,80 Chez les patients obstructifs, la toux

127

haut volume semble efficace13,65,66,80,101,116,120 sur la clairance dun arosol marqu. Lefficacit ne dpend pas du dbit.65,120 En revanche, elle semble plus efficace sur les voies ariennes centrales13,65,101,116,120 que priphriques.13,65,101 La toux bas volume semble moins efficace que la toux haut volume.96,116 Il faut noter que la toux nest efficace que lorsque la force expiratoire maximale est suprieure 60 cmH2O.136 Vibrations Les vibrations manuelles ne sont pas recommandes car il parat difficile quun praticien les ralise une priode efficace constante (13 Hz), pendant un temps suffisant.30 Les vibrations mcaniques externes ne sont jamais utilises seules mais toujours conjugues au drainage de posture (PDPV). In vitro, elles semblent modifier la viscosit des scrtions.20 Cet effet nest pas dmontr in vivo. Lobservation in vivo par fibroscopie bronchique ne dmontre pas cet effet, mais indique seulement un branlement des scrtions dans les voies ariennes118 Aucune tude nindique une quelconque plus-value lie leur utilisation en conjugaison dautres techniques. Les vibrations ou percussions mcaniques internes appliques par lintermdiaire dune ventilation mcanique se dveloppent, mais les rsultats prliminaires ne permettent pas encore de conclusions. Les vibrations mcaniques internes appliques la bouche (hight-frequency oral airway oscillation [OHFO]) sont quivalentes la physiothrapie conventionnelle26 dans la mucoviscidose. En revanche, lassociation OHFO et FET est moins efficace que lassociation drainage postural et FET sur la clairance dun arosol marqu chez des bronchiteux chroniques.143 Les percussions intrapulmonaires en ventilation mcanique semblent donner des rsultats quivalents la physiothrapie conventionnelle93,97 et au Flutter VRP197 dans la mucoviscidose. Elles donnent des rsultats encourageants dans le traitement des maladies neuromusculaires.139 Pression positive expiratoire et Flutter VRP1 Les rsultats concernant la pression positive oscillante sont contrasts et peu nombreux, valus uniquement sur la quantit de scrtions expectores. Lutilisation du Flutter VRP1 semble, parfois, amliorer la facilit du drainage bronchique de patients BPCO6 ou asthmatiques.57,135 Son utilit reste discute dans la mucoviscidose : aussi efficace que la PEP,97 que la physiothrapie conventionnelle,68,97 ou le drainage autogne ;8

128 suprieur lassociation toux et drainage postural ;77 moins efficace que lACBT.113 Leffet de la PEP sur le drainage bronchique est surtout valu dans la mucoviscidose avec des rsultats trs partags : elle est plus efficace que la physiothrapie conventionnelle70,100 ou quivalente21 sur le volume des scrtions ; utilise seule, elle est plus efficace que le drainage autogne seul ou associ la PEP, les trois tant suprieurs la toux108 sur la quantit de scrtions. Toutefois, elle semble pouvoir entraner un bronchospasme chez les patients prsentant une hyperractivit bronchique. Lassociation PEP et FET est quivalente au drainage postural associ la FET83,91 ou moins efficace102,142 sur la clairance dun arosol marqu ; quivalente,129 ou moins efficace sur la quantit de scrtions mais les patients prfrent lassociation PEP et FET.102,129 Une tude montre une diminution de la production de mucus, de la toux, du nombre de dcompensations, ainsi que de la consommation mdicamenteuse, aprs 12 mois de PEP-mask chez des bronchiteux chroniques. Le VEMS semble lgrement samliorer alors quil se dtriore dans le groupe contrle trait par physiothrapie conventionnelle.28 Une autre tude compare les dbits expiratoires ainsi que le volume expir lors de lapplication de compressions thoraciques haute frquence (highfrequency chest compression [HFCC]) associes la PEP ceux mesurs lors de HFCC seule chez des patients bronchopathes chroniques svres. Laugmentation du volume expir (en pourcentage de la CRF) et laugmentation des dbits expiratoires suggrent quelle pourrait par ce mcanisme avoir une influence positive sur le dsencombrement.107 Pressions thoraciques Les pressions thoraciques manuelles, ralises par un ou deux kinsithrapeutes, sont dcrites comme de pratique courante dans la plupart des ouvrages ou articles traitant du dsencombrement. Pourtant, peu dtudes les dcrivent prcisment ou tentent den valuer lefficacit. Une tude semble indiquer que des pressions manuelles partir dune inspiration maximale permettent dobtenir des dbits expiratoires quivalents ceux dune expiration force.75 En pratique clinique, cette observation se vrifie facilement sur la courbe dbitvolume. Leffet sur la progression des scrtions pour des patients prsentant une force expiratoire diminue parat aussi vident. En fait, elles semblent permettre de raliser partiellement ou totalement une AFE passive.43,141,156 Un nouveau mode de compression thoracique haute frquence (HFCC) dlivr par lintermdiaire

D. Delplanque et al. dune veste gonflable, fait lobjet de travaux rcents. Il semble donner des rsultats quivalents lOHFO26 et la physiothrapie conventionnelle sur la quantit de scrtions dans la mucoviscidose.9,26,114 Sur une longue dure, lamlioration de la capacit vitale et du VEMS semble suprieure avec la HFCC quavec la physiothrapie conventionnelle.148 Les rsultats sur la quantit de scrtions sont quivalents ceux de la physiothrapie conventionnelle pour des patients bnficiant dune ventilation mcanique.157 Ventilation mcanique en pression positive La ventilation mcanique en pression positive intermittente (aide inspiratoire ou relaxation de pression) peut tre utile lorsque les capacits inspiratoires du patient sont limites par le manque de force ou la fatigue.1,43,141 Une tude ralise sur des patients prsentant une atteinte neuromusculaire montre une vacuation des scrtions plus rapide et plus complte avec la ventilation mcanique en pression positive intermittente associe lAFE quavec lAFE seule.81 Arosolthrapie La simple nbulisation de srum physiologique amliore le drainage bronchique.32,134 Il est, en revanche, dconseill de nbuliser des solutions hypotoniques qui seraient lorigine dune irritation bronchique. La nbulisation de Dnase recombinante humaine, associe au drainage bronchique, semble amliorer le VEMS et la capacit vitale dans la mucoviscidose.34,52,128 Des arosols de srum sal hypertonique, semblent aussi, court terme, amliorer le drainage.48 En revanche, lutilisation de mucomodificateurs traditionnels fait lobjet de controverses, quelle que soit la pathologie. Par voie gnrale, ils semblent peu efficaces dans la mucoviscidose et ne sont pas recommands dans les BPCO. Dans ce dernier cas, ils pourraient trop fluidifier les scrtions et rendre inefficace le drainage par la toux ou par le flux expiratoire. Leur utilisation par arosol serait responsable dirritation bronchique. La prise de bronchodilatateurs avant la sance permet souvent de faciliter le dsencombrement,134 tandis que le dsencombrement pralable augmente, probablement, lefficacit dun traitement anti-inflammatoire ou bronchodilatateur par meilleure pntration et dposition des arosols. Aspiration trachale Laspiration trachale est un moyen destin pallier lexpectoration spontane. Dutilisation routinire et vidente pour les patients intubs ou trachotomiss,2 elle doit rester exceptionnelle

Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable

129

En pratique
Il semble que lassociation adapte de plusieurs techniques pour un patient donn soit plus judicieuse que la standardisation dun choix unique pour tous les patients.30,44,117,141,153 Les techniques de modulation du flux expiratoire, associes ou non la modification de la posture, sont les plus efficaces. Lassociation dune PEP peut tre utile en prsence dun syndrome obstructif important. Lassociation dune ventilation mcanique en pression positive intermittente et de pressions thoraciques manuelles peuvent tre, respectivement, indiques lorsque les capacits inspiratoires ou expiratoires sont diminues. La toux dirige est indique pour lexpectoration, mais laspiration trachale peut pallier une toux inefficace. Lorsque ces techniques sont bien matrises, elles doivent sintgrer dans un programme rgulier et quotidien dont la frquence et lhoraire sont adapts la situation clinique. Dautre part, cette adaptation doit tenir compte des traitements mdicamenteux. lorsquelle devient nasotrachale pour des patients en ventilation spontane, en raison des risques de malaise vagal, darythmie et dhypoxmie.3 Dans la mucoviscidose, peu de travaux ont tent de valider lintrt du rentranement leffort. Sil est vident que les patients atteints de cette maladie ont une tolrance leffort diminue, lefficacit du rentranement lexercice nest pas encore assure.23 Renforcement musculaire Un renforcement musculaire classique des grands pectoraux et des grands dorsaux, utilisant des poids, dveloppe la force et la masse musculaire, sans amlioration de la tolrance leffort ni de la qualit de vie.16 Lake et al.79 utilisent une mthode plus globale de musculation associant un pdalage sur un ergomtre bras des exercices avec ballons ou cordes. linverse dautres travaux,14,33 ils observent une amlioration de la qualit de vie avec rduction de la force et de lendurance des muscles inspirateurs. Pourtant, Epstein49 observe

valuation des techniques de rhabilitation respiratoire dans la littrature


Rentranement leffort La validit des effets du rentranement leffort est tablie depuis de nombreuses annes et a pu tre synthtise dans plusieurs mta-analyses ou recommandations.78 Les rsultats du rentranement leffort chez les BPCO sont : une nette rduction de la dyspne ; une amlioration de la tolrance leffort avec augmentation de la puissance maximale et de lendurance, associ un dveloppement de la voie mtabolique arobie (augmentation de la taille et du nombre de mitochondries, rduction de la lactatmie). Un meilleur fonctionnement neuromusculaire ;60 une diminution du nombre dexacerbations et dhospitalisations do dcoule un rapport cot-bnfice en faveur du rentranement leffort. Ces bnfices sont valids chez les BPCO modrs svres et ne saccompagnent que de complications trs limites.42 Lorsque lactivit physique est prolonge aprs le programme dentranement, les bnfices en termes de capacits fonctionnelles et cognitives, de qualit de vie sont maintenus.47 Dans lasthme, le phnomne prdominant dans la dyspne deffort est le bronchospame postexercice. On sait cependant que lentranement en endurance rduit le bronchospame postexercice moyen terme et mme que, au cours dun exercice, une bronchodilatation proportionnelle laptitude physique permet de compenser les limitations ventilatoires potentielles.62,147

une rduction de la V O 2 et de la V E chez des patients entrans llvation des bras, ce qui le conduit mettre lhypothse du dveloppement dune meilleure coordination ventilatoire au cours de ce type dactivit. Dautres mthodes de rducation telles que lisocintisme ou la facilitation neuromusculaire par la proprioception, remarques dans les recommandations de bonnes pratiques cliniques de lACCP et de lAACVPR en 1997,72 nont pas fait lobjet de travaux plus rcents alors que leur dveloppement dans le cadre de la rducation orthopdique est important, y compris en France. Bernard et al.16 ralisent ainsi une musculation contre charge du quadriceps, ce qui prsente un intrt fondamental dans les gestes de transfert dune position corporelle basse une position haute (passage assis debout ou relev aprs un accroupissement). Clark et al.36 ralisent un programme plus complet de musculation associant un travail du triceps sural, du quadriceps et des ischio-

130 jambiers, et observent une augmentation de la force des ces muscles mais aussi une amlioration de lendurance la marche sans modification de la VO2. Au travers dun programme de 8 semaines dlectrothrapie, les malades peuvent amliorer aussi la force et lendurance de leurs quadriceps.69,95 La diversit de ces travaux et leur faible nombre nous invitent prconiser un entranement musculaire individualis, ce qui ncessite une valuation de la force et de lendurance des muscles rduquer. Dautres proprits fondamentales de laction musculaire sont ignores des tudes cliniques, et plus particulirement la vitesse et la coordination chez le BPCO. Au total, le renforcement musculaire progressif est bien tolr par les BPCO qui amliorent ainsi leurs possibilits fonctionnelles de manire spcifique et significative.105 Entranement des muscles inspirateurs Chez les BPCO, laugmentation de la force des muscles inspirateurs est objective par une augmentation significative de la Pimax ds la troisime semaine dentranement84 et lendurance par la SIPmax (maximal sustained inspiratory pressure). Ces amliorations saccompagnent de modifications structurelles retrouves lors de biospsies des intercostaux externes :115 augmentation de 38 % de la proportion de fibres de type I et de 21 % de la taille des fibres de type II. En spiromtrie, il ny a pas de modification des volumes mobiliss, mais une rduction du temps inspiratoire avec augmentation des dbits inspiratoires, donc une augmentation de la vitesse des muscles inspirateurs. Tous les travaux montrent une rduction de la dyspne, ce qui est cohrent avec un meilleur quilibre charge/ capacit de ces muscles. Dintressantes perspectives sont ouvertes par lentranement des muscles inspirateurs de haute intensit, au moins 50 % de la Pimax. Cet entranement ralisable, sous forme dinterval training,111 semble rduire les dsaturations nocturnes et est plus prt dun entranement spcifique en force. Dans la mucoviscidose, lentranement des muscles inspirateurs semble apporter les mmes amliorations de Pimax et dendurance des muscles inspirateurs.41

D. Delplanque et al.

Diagnostic ducatif
Cette valuation doit permettre de reprer les facteurs favorisant lapprentissage et ceux qui risquent de le limiter.10 Johsua et Dupin les nomment : obstacles-connaissances, obstaclesoutils .73 En effet, selon dIvernois et Gagnayre,45 le patient nest jamais vierge dexprience et de savoir par rapport sa maladie . Elle permet didentifier les besoins qui fondent le projet de soin considr aussi comme projet de formation. Il sagit : dvaluer la rpercussion de lobstruction et dun ventuel encombrement chronique sur la qualit de vie du patient et les gains potentiels dune ducation ; dapprcier la motivation et la volont du patient acqurir une relative autonomie dans la gestion de son obstruction et de lencombrement bronchique ventuellement associ ; de tester ses connaissances concernant sa maladie et le traitement ; dapprcier les capacits dapprentissage du patient, ainsi que son contexte social. Le modle propos par dIvernois et Gagnayre45 fonde le diagnostic ducatif sur cinq dimensions : une dimension biomdicale : quest-ce quil a ? une dimension socioprofessionnelle : quest-ce quil fait ? une dimension cognitive : quest-ce quil sait de sa maladie ? Comment se reprsente-t-il sa maladie, les traitements, les consquences pour lui et son environnement familial et professionnel ? une dimension psychoaffective : qui est-il ? (stade dans le processus de la maladie) ; les projets du patient : quels projets ? Le discours du kinsithrapeute doit sadapter aux reprsentations du patient afin dviter les blocages cognitifs ou affectifs. Ainsi, une approche du patient dans sa globalit ncessite de prendre en considration le fait que chaque patient possde son vcu, son histoire, son rythme, sa maturation, et traite linformation diffremment dun moment lautre .54 Cette valuation diagnostique est volutive et rvaluable chaque instant de la dmarche ducative.

ducation thrapeutique
Lducation thrapeutique porte sur la matrise du souffle, ventuellement associe au drainage bronchique autonome pour les patients prsentant un encombrement bronchique chronique.

Objectifs ducatifs
partir du diagnostic ducatif, on peut laborer conjointement avec le patient (mthodes participatives et dductives) un projet individualis et raliste (construction du programme avec le pa-

Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable tient) dont il pourra apprcier lui-mme les bnfices qui peuvent tre : lamlioration de sa sant ( sant positive ) ; la diminution de son obstruction ; la rduction de lencombrement ; la disparition des quintes de toux inefficaces ; la diminution de la fatigue et de la dyspne, ventuellement aussi lors des sances de dsencombrement ; la rduction de la consommation mdicamenteuse et des hospitalisations ; une meilleure intgration familiale et socioprofessionnelle ; la pratique dactivits physiques. Lobjectif global est donc double : modifier son obstruction et lencombrement chronique ventuel, mais aussi modifier le comportement du patient lui-mme vis--vis de la gestion de sa maladie, donc de sa qualit de vie. Pour atteindre ces objectifs, le patient doit acqurir des comptences sur sa maladie et son traitement.

131

casion de faire des choix, favoriser les questions. Il est nanmoins prfrable de privilgier les objectifs en lien avec les projets du patient. Cela stimule sa motivation et facilite son adhsion au programme ducatif. Dans la mesure du possible, les techniques utilises doivent favoriser linteractivit. Il faut placer le patient au centre de ses proccupations, lui permettant dtre acteur et dcideur. Il doit acqurir des connaissances par interaction active avec son environnement. Le patient doit pouvoir poser des questions, faire des essais, analyser ses erreurs. Ceci alimente la rflexion et devient facteur de progression. Lacquisition de connaissances thoriques doit tre transfre dans la pratique comme la pratique doit donner lieu cration de connaissances.

Techniques pdagogiques
Les diffrentes comptences que le patient doit acqurir ncessitent des techniques pdagogiques qui peuvent tre diffrentes selon lobjectif atteindre et quil sagisse de comptences intellectuelles, gestuelles ou dattitudes. Ces techniques pdagogiques sont issues de cadres thoriques diffrents : le bhaviorisme repose sur la dmonstration, lapplication et lentranement avec des renforcements positifs et ngatifs ; le modle constructiviste utilise lexprience du patient et ses savoirs prexistants ; le modle socioconstructiviste consiste en la construction du savoir par linteraction sociale, cest--dire une pdagogie active qui part du patient, une confrontation entre patients, des ateliers, une lecture et une discussion-dbat ; le thrapeute nintervient pas directement, il organise et dirige ltude dun savoir particulier. Les comptences dattitudes (savoir tre), capacits du malade expliquer, enseigner sa pathologie son environnement (gestion socioprofessionnelle et familiale), reconnatre les symptmes (gestion des sances de drainage bronchique, des mdicaments, des rendez-vous mdicaux et kinsithrapiques) ncessitent que le patient nonce haute voix ses raisonnements et dmarches dattitudes. Il doit expliquer comment et pourquoi il le fait (mtacognition).

Comptences acqurir
Les comptences correspondent un ensemble de connaissances, dactions et de comportements que le patient doit matriser pour grer son traitement et prvenir la survenue de complications tout en maintenant ou amliorant sa qualit de vie. Ces comptences sont dtermines partir de la synthse du diagnostic ducatif et de lanalyse des potentialits du patient, des objectifs thrapeutiques et ducatifs. Ces comptences sont de trois ordres : intellectuelles (connaissances, savoirs, interprtation de donnes, prise de dcision, dveloppement de lesprit critique), gestuelles (habilit technique) et dattitudes (communiquer avec autrui, capacit transmettre des informations concernant son tat de sant). Un contrat didactique, implicite mais connu du kinsithrapeute et du patient fixe les rles, places et fonctions de chaque partie [...] au regard du savoir trait et mme les conditions gnrales dans lesquelles ces rapports au savoir volueront au cours de lenseignement .73

Mise en uvre du programme ducatif


Chaque patient a des capacits dapprentissage et des motivations qui lui sont propres et que nous devons respecter. Ces motivations dpendent en majeure partie des conceptions antrieures du patient, dterminant sa grille danalyse, donnant du sens tout ce qui lentoure et qui lui permet des prises de position. Les situations pdagogiques doivent donc prsenter de la nouveaut, donner loc-

valuation de lducation
Lvaluation (et lautovaluation) jalonne le parcours ducatif. Elle est diagnostique, pronostique et prdictive, et permet ainsi de prendre des dci-

132 sions dorientation ou dadaptation. Elle est formative lors des apprentissages que le patient doit raliser et peut modifier la pdagogie pratique. Elle value en fin de formation lacquisition des savoirs et comptences, et permet dinfrer sur leur transfert dans la vie quotidienne. distance de la formation, elle permet dapprcier les modifications de comportement du patient en vrifiant la permanence de lapprentissage au cours du temps. Pour quil y ait apprentissage, il faut que le comportement du patient, face son encombrement, soit durable. Lessentiel des rsultats concernant lasthme est disponible dans un rapport du comit excutif du National Asthma Education and Prevention Program qui tablit des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de lasthme.94 Une revue systmatique de littrature publie en 1999 value les rsultats de programmes dducation lautoprise en charge (self-management programs).56 Les tudes retenues pour leur qualit mthodologique (au nombre de 24) sont toutes randomises et concernent des adultes asthmatiques. Vingt-deux tudes comparent lducation lauto-prise en charge une prise en charge traditionnelle. Les principaux rsultats montrent : une rduction des hospitalisations, des visites aux urgences, des visites non programmes chez le mdecin traitant, du nombre de jours darrt de travail ou dviction scolaire ainsi que de crises dasthme nocturnes ; peu de modifications de la fonction pulmonaire ; que les programmes qui incluent la rdaction dun plan daction rduisent plus les hospitalisations que ceux qui nen incluent pas ; que les patients qui adaptent leur traitement mdical suivant un plan daction individualis crit ont une meilleure fonction pulmonaire que ceux dont le traitement est adapt par un mdecin. Les conclusions sont donc que lducation lauto-prise en charge de lasthme associant lautocontrle du DEP ou des symptmes dobstruction la rdaction dun plan daction et une rvaluation mdicale rgulire semble amliorer ltat de sant des patients asthmatiques. Les programmes qui forment les patients adapter leur traitement mdical suivant un plan daction individualis crit semblent plus performants que les autres programmes dauto-prise en charge. En revanche, lheure actuelle, aucune tude ne montre de rsultats identiques quant lducation des BPCO. Au contraire, une tude qui compare les rsultats en termes de qualit de vie chez un

D. Delplanque et al. groupe dasthmatiques et un groupe de BPCO semblent montrer des rsultats discordants, avec une amlioration de la qualit de vie chez les asthmatiques aprs ducation et aucun rsultat chez les BPCO.53 Toutefois, les programmes dducation sont diffrents, les groupes de patients sont dissemblables et le recul est probablement trop court pour juger dun effet sur laggravation de la BPCO (dclin du VEMS). Malgr tout, lducation lhygine respiratoire fait partie intgrante de la plupart des programmes pluridisciplinaires de rhabilitation respiratoire dont les rsultats semblent favorables.

Rfrences
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EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 137146

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Lymphdmes secondaires Secondary lymphoedema


S. Vignes (Chef de service)
Unit de lymphologie, hpital Cognacq-Jay, site Broussais, 102, rue Didot, 75014 Paris, France

MOTS CLS Lymphdme secondaire ; Facteur de risque ; Lymphoscintigraphie

Rsum Les lymphdmes (LO) secondaires sont lis une atteinte des ganglions ou des voies lymphatiques, principalement aprs un geste vise thrapeutique. Les LO sont secondaires aux traitements du cancer du sein (chirurgie et/ou radiothrapie) au membre suprieur et aux cancers du col utrin, de la vulve, de la prostate, de la vessie, de lovaire, du rectum ou la maladie de Kaposi au membre infrieur. La filariose, premire cause de LO secondaire dans le monde, se voit peu en France. Des biopsies ganglionnaires vise diagnostique peuvent aussi induire des LO. Le diagnostic de LO est clinique, mais la recherche dune rcidive cancreuse ou dune thrombose veineuse profonde est ncessaire devant lapparition ou laggravation rcente du LO. Le LO peut se compliquer drysiple, de troubles trophiques et avoir un retentissement fonctionnel et psychologique important. 2004 Publi par Elsevier SAS. Abstract Secondary lymphoedemas (LOs) are related to a lesion of the lymphatic nodes or pathways, occurring primarily following surgery. Upper limb LOs are secondary to the treatment of breast cancer (surgery and/ or radiotherapy) while those located on lower limbs follow the treatment of cervix uteri, vulva, prostate, bladder, ovary, and rectum cancers or Kaposi disease. Filariosis which is the first cause of secondary LO worldwide is not frequent in France. LOs may also be induced by diagnostic ganglionic biopsies. The diagnosis of LO is established on clinical grounds, but cancer recurrence or deep venous thrombosis must be sought in case of recent apparition or aggravation of the LO. Potential LO complications are erysipelas or trophic disorders, with significant functional and psychological impact. 2004 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS Secondary lymphoedema; Risk factors; Lymphoscintigraphy

Introduction
Un lymphdme (LO) est la consquence dun dysfonctionnement lymphatique. Il en rsulte une stase lymphatique responsable dune augmentation de volume du membre atteint. La classification des LO nest pas consensuelle, mais on distingue les LO primitifs et les LO secondaires. Pour Kinmonth, les LO primitifs sont lis une anomalie primitive des
Adresse e-mail : e.girard@elsevier.fr (S. Vignes). 2004 Publi par Elsevier SAS. doi: 10.1016/j.emck.2004.05.001

vaisseaux lymphatiques (aplasie, hypoplasie, hyperplasie) ou des ganglions, et peuvent apparatre ds la naissance ou dans les annes suivantes, ou tre associs des maladies malformatives et/ou gntiques.34 Les LO secondaires sont dus une destruction ou une obstruction des vaisseaux lymphatiques (filariose) ou des ganglions (chirurgie, radiothrapie). Nous retiendrons ces dfinitions pour dtailler les LO secondaires. De plus, il existe des LO plus difficiles classer, qui peuvent accompagner dautres maladies (rhumatologiques, infectieuses, ...).

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S. Vignes

Physiopathologie
Le systme lymphatique a pour fonction de rabsorber les liquides et les protines interstitiels partir des capillaires lymphatiques initiaux. La captation des protines est dautant plus importante que celles-ci sont volumineuses. La compression externe (contraction musculaire, drainages lymphatiques) augmente galement la formation de lymphe. Au cours des LO (primitifs ou secondaires), la pression dans les capillaires lymphatiques augmente21, faisant apparatre une accumulation de protines, de liquide interstitiel et de mtabolites cellulaires dans lespace extracellulaire. Survient ensuite une augmentation de la pression osmotique, avec comme consquence un afflux hydrique responsable du LO. Secondairement, apparaissent un afflux de macrophages stimulant la production de collagne par les fibroblastes, une activation des kratinocytes et des adipocytes. Lvolution se fait donc vers un paississement et une fibrose cutans.63

Dlai dapparition
Le LO peut apparatre en postopratoire immdiat ou beaucoup plus tard, jusqu 20 ans aprs le traitement.44 Pour Liljegren et al., la frquence du LO augmente dans le temps, passant de 1,4 % 1 an 11,2 % 3 ans36, ce qui explique le faible taux de LO lorsque le suivi est court.4 Dans la cohorte de Guedes Neto, 73 % des 142 femmes avec un LO, le dveloppent dans la premire anne.25 Pour Werner et al., sur 282 femmes, le LO survient avec un dlai moyen de 14 mois aprs le traitement, 97 % des femmes ayant un LO, lont avant la quatrime anne.68 Il est galement admis que lvolution spontane du LO se fait vers laggravation avec le dveloppement de fibrose .12

Facteurs de risque de dveloppement dun LO


La survenue dun LO aprs traitement dun cancer du sein est inconstante. De nombreux auteurs ont recherch des facteurs favorisant le dveloppement dun LO. Radiothrapie La plupart des femmes sont traites par lassociation de la chirurgie (tumorectomie ou mammectomie, curage ganglionnaire axillaire) et de la radiothrapie, parfois associe une chimiothrapie en cas de facteurs pronostiques pjoratifs. Le risque de LO est plus important chez les femmes qui ont eu un curage et/ou une irradiation axillaire. La radiothrapie est le principal facteur de dveloppement dun LO aprs chirurgie. Ainsi, ltude de Ragaz et al. portait sur 318 femmes ayant t traites pour cancer du sein par mammectomie et curage axillaire avec envahissement ganglionnaire. En complment du traitement chirurgical, les femmes recevaient, de faon randomise, soit de la chimiothrapie seule, soit lassociation chimiothrapie et radiothrapie sur le sein et les creux axillaire et sus-claviculaire. Le LO survenait chez 15 des 164 femmes (9,1 %) ayant reu lassociation chimiothrapie et radiothrapie, contre seulement 5 des 154 femmes (3,2 %) ayant reu la chimiothrapie seule. Ce dernier groupe avait cependant plus de rcidive locale, et une mortalit globale augmente par rapport au groupe recevant lassociation chimiothrapie-radiothrapie postopratoire.53 De mme, une tude plus rcente, portant sur 727 femmes ayant un cancer du sein aux stades I, II traites par tumorectomie et curage axillaire, a retrouv une frquence de LO globale de 21/727 soit 2,9 % aprs un suivi moyen de 72 mois. Le LO tait dfini par une diffrence primtrique

Lymphdmes secondaires du membre suprieur


Ils reprsentent la majorit des LO secondaires, membres suprieurs et infrieurs confondus, et sont essentiellement secondaires aux traitements des cancers du sein. On retrouve aussi des causes plus rares : lymphomes de Hodgkin ou non hodgkiniens traits par irradiation (et/ou avec biopsie diagnostique) axillaire, rsection cutane aprs amaigrissement majeur, exrse de mamelon axillaire surnumraire, ...

Dfinition et pidmiologie
Le nombre de nouveaux cas de cancer du sein est estim en France environ 35 000 par an. La frquence des LO aprs traitement du cancer du sein est difficile prciser, notamment en raison de labsence de dfinition prcise. En effet, le LO est dfini, par rapport au membre controlatral, soit par les sommes des diffrences primtriques (six mesures) de plus de 5 %27, soit par des diffrences primtriques suprieures 2 ou 2,5 cm50, ou enfin par une diffrence de volume de 200, voire 250 ml.35 Malgr ces nuances, la frquence du LO est comprise entre 10 et 56 %, avec des dures dobservation variant de 1 11 ans.18,50 Plus rcemment, Meric et al. retrouvaient une frquence globale de LO de 13,6 % dans une srie concernant 294 femmes traites pour cancer du sein.42

Lymphdmes secondaires de 2 cm par rapport au membre controlatral. Un groupe comprenant 68 % de ces femmes avait reu une irradiation isole sur le sein, lautre groupe (32 %), la fois sur le sein et les aires ganglionnaires. Le risque de LO 10 ans tait suprieur dans le deuxime groupe (8,9 versus 1,8 %).52 Dautre part, comme lont montr Segerstrm et al. dans une tude comportant 136 femmes traites par mammectomie et curage axillaire, le risque de LO (dfini par une diffrence de volume de 150 ml par rapport au membre controlatral) est plus important aprs radiothrapie sur les aires ganglionnaires axillaires quaprs irradiation sur le sein et les aires ganglionnaires sus- et sous-claviculaires (59,6 % versus 16,7 %) ou quaprs chirurgie seule (20,9 %).57 En France, la radiothrapie dans le traitement du cancer du sein fait lobjet de consensus. Elle est pratique dans les situations suivantes : sur le sein en cas de chirurgie conservatrice (tumorectomie) ; sur la chane mammaire interne si la tumeur est interne ou centrale, en labsence denvahissement ganglionnaire axillaire et dans tous les cas denvahissement axillaire ; sur les ganglions sus- et sous-claviculaires en prsence denvahissement ganglionnaire axillaire.20 Type de chirurgie Dans une tude compose de 381 femmes ayant un cancer du sein stade I, Liljegren et al. ont montr que le degr de dissection des ganglions axillaires influence la survenue dune pathologie du membre suprieur, dont le LO, avec un risque relatif de 1,11 par ganglion enlev.36 Dautres auteurs ont confirm ce facteur de risque.32,71 Herd-Smith et al. avaient estim la frquence du LO en fonction du nombre de ganglions enlevs : moins de 20, 14,5 % ; de 20 30, 17,7 % ; plus de 30, 22,1 %.27 La technique du ganglion sentinelle est utilise depuis peu de temps dans les cancers du sein, mais permet de ne prlever que le ganglion relais du cancer du sein pour rechercher son envahissement. Dans ltude de Schrenk et al. chez 35 femmes, la survenue dun LO tait inexistante aprs ablation du ganglion sentinelle mais le recul ntait que de 17 mois, comparativement la frquence du LO chez 35 femmes ayant eu un curage axillaire sans envahissement ganglionnaire histologique (19/35, 54 %).55 Cependant, le risque de LO nest pas totalement aboli avec cette technique. Dans une srie de 303 femmes suivies en moyenne 19 mois, la frquence de survenue dun LO aprs ablation du ganglion sentinelle tait de 3 % (9/303), avec un dlai dapparition mdian de 4 mois, mais de 17,1 %

139 (20/117) chez les femmes ayant eu un curage axillaire aprs positivit du ganglion sentinelle. Cette tude retrouvait galement une frquence suprieure des LO aprs ablation du ganglion sentinelle, pour les tumeurs du quadrant suproexterne par rapport aux autres localisations (8/155, 5,1 % versus 1/148, 0,7 %).58 Une autre srie plus rcente retrouvait une frquence identique des LO aprs ablation du ganglion sentinelle de 2/77 femmes soit 2,6 %, et de 13/48 soit 27 % aprs curage axillaire.23 Le type dintervention chirurgicale est aussi considr comme un facteur influenant la survenue dun LO. Ainsi, dans ltude de Schunemann et Willich, la mammectomie avec curage axillaire entranait un LO dans 19,1 %, et dans 28,9 % en cas dassociation avec la radiothrapie ; alors que la tumorectomie associe un curage axillaire ne se compliquait que de 6,7 % de LO, et de 10,1 % en association avec la radiothrapie. Les interventions de type Halstedt, qui ne sont plus pratiques actuellement, entranaient encore davantage de LO.56 Envahissement ganglionnaire Les rsultats des diffrentes tudes de la littrature sont discordants. Pour certains auteurs, il sagit dun facteur de risque de LO62, pour dautres non.27 Ces diffrences peuvent en partie tre lies un traitement chirurgical plus agressif, notamment la radiothrapie, en raison dun cancer lui-mme plus tendu. Surcharge pondrale Il sagit dun facteur de risque important dans la survenue dun LO. Dans une tude cas-tmoins comprenant 71 femmes dans chaque groupe, lindex de masse corporelle (IMC) lors du traitement du cancer tait significativement suprieur chez les femmes qui avaient un LO, par rapport celles qui nen avaient pas (26,4 versus 25).29 La prise de poids aprs le traitement du cancer du sein est aussi considre comme un facteur de risque de LO. Dans ltude prospective de Petrek et al., portant sur 263 femmes qui avaient eu une mammectomie totale avec curage axillaire, la frquence du LO tait suprieure si la prise de poids tait suprieure 4,5 kg, par rapport celles dont le poids tait rest stable (60 % versus 39 %).51 Dans une autre tude, lIMC tait corrl non seulement la frquence mais aussi la svrit du LO. Ainsi, la frquence du LO 5 ans chez les femmes ayant un IMC suprieur 29,2 kg/m2 tait de 36 %, et seulement de 12 % chez celles ayant un IMC infrieur. Il y avait 9,2 % de LO svre (diffrence primtrique > 4 cm) chez les obses, et seulement 2,3 % chez les autres.68

140

S. Vignes Filariose Les filarioses de dveloppement lymphatique reprsentent la premire cause de LO secondaire des membres infrieurs dans le monde, mais les cas en France sont rares. En effet, on estime que plus de 100 millions dhumains sont infects et que le LO est la manifestation clinique la plus frquente. La majorit des patients infects vit en Inde, Afrique et Asie du Sud. Dans certaines rgions endmiques, en zones tropicales, plus de 10 % de la population ont un LO dorigine filarienne. Les filaires sont Wuchereria bancrofti (90 % des cas), Brugia malayi, rarement Brugia timori, et sont transmises par piqres de moustiques. La filaire se dveloppe dans les vaisseaux lymphatiques en produisant une inflammation lymphatique et ganglionnaire, touchant le scrotum ou les membres (surtout infrieurs). Les surinfections bactriennes sont frquentes. Le LO saggrave progressivement, conduisant llphantiasis des membres ou des organes gnitaux externes. Le dosage des anticorps antifilariens mais surtout la recherche de microfilaires dans le sang permettent de faire le diagnostic.2 Maladie de Kaposi Elle est due lHerpes human virus (HHV8). Il existe plusieurs formes de la maladie : classique sur le pourtour mditerranen, endmique en Afrique, lie au virus de limmunodficience humaine (VIH) ou dautres causes dimmunodpression (aprs transplantation dorgane). Ce virus a un tropisme particulier pour les cellules endothliales lymphatiques.16 Le LO est une complication habituelle de la maladie de Kaposi des membres infrieurs, mais peut aussi prcder de plusieurs mois les manifestations cutanes comme lont montr Barete et al. dans une srie de 20 patients transplants dorganes.6 Pathologies rhumatologiques Polyarthrite rhumatode Les cas de LO compliquant une polyarthrite rhumatode sont rares, infrieurs 30 dans la littrature.46 Dans ltude de Kiely et al., le LO atteignait surtout les membres suprieurs, parfois infrieurs, il pouvait tre uni- ou bilatral et avoir une volution chronique sans corrlation avec la dure dvolution ou la svrit de la polyarthrite. La diminution de la fonction lymphatique avait t confirme par lymphoscintigraphie.33 Les mcanismes physiopathologiques proposs comprenaient : inflammation chronique endothliale et obstructions lymphatiques, fuite capillaire, blocage lymphatique par hypertrophie ganglionnaire.30 Il existe

Lymphdmes secondaires du membre infrieur


Ils sont moins frquents que ceux du membre suprieur mais, bien que les donnes de la littrature soient moins nombreuses, ils semblent augmenter paralllement lamlioration des taux de gurison des pathologies cancreuses.

Causes
Cancers Les cancers sont responsables de la majorit des LO secondaires du membre infrieur en France. Le cancer du col utrin est responsable de LO uni- ou bilatral, avec une atteinte dbutant au niveau proximal (cuisse), puis descendant secondairement au niveau du pied. Il sy associe frquemment un LO du pubis, voire de labdomen et des organes gnitaux externes (grandes et petites lvres). Dans ltude de Werngren-Elgstrm et al., aprs hystrectomie, curage des chanes ganglionnaires pelviennes et radiothrapie pour cancer du col de lutrus, 22/54 (41 %) femmes avaient un LO unilatral avec un pourcentage dexcs de volume de plus de 5 %, dont la moiti tait symptomatique. Il semblait, par ailleurs, exister une relation entre lincidence du LO et limportance de lirradiation. Lassociation de curiethrapie et de radiothrapie externe entranait plus de LO svres que la curiethrapie seule.69 Dautres cancers peuvent aussi tre responsables de LO secondaires des membres infrieurs aprs un traitement dtruisant les chanes ganglionnaires pelviennes et/ou inguinales : prostate, vessie, vulve, testicule, rectum, tumeur de Merkel, mlanome, sarcome du bassin. Ainsi, dans le traitement des cancers vulvaires, la vulvectomie, associe un curage ganglionnaire inguinal ipsi- ou bilatral, entranait un LO dans 27 % des cas.60 Ltude de Gould et al. confirmait la frquence de LO unilatral de 29,5 %, un mois aprs lintervention chirurgicale, sans relation avec les complications prcoces locales (lymphangite, dsunion de la cicatrice). De plus, la prsence de LO chronique augmentait nettement le risque drysiple.24 Les lymphomes de Hodgkin ou non hodgkiniens peuvent aussi se compliquer de LO soit aprs biopsies ganglionnaires inguinales vise diagnostique, soit aprs irradiation sur les aires ganglionnaires rgionales. Causes bnignes Toute biopsie ou exrse ganglionnaire inguinale, vise diagnostique ou thrapeutique, peut entraner un LO du membre infrieur : tuberculose, sarcodose, adnite infectieuse, ...

Lymphdmes secondaires galement des LO compliquant les formes juvniles de polyarthrite rhumatode et touchant seulement les membres infrieurs, sans corrlation, comme dans les formes de ladulte, avec lactivit de la maladie, et ayant une volution indpendante des manifestations articulaires.5,54 Spondylarthropathies Les LO sont rarement observs au cours des spondylarthropathies. Ainsi Dubost et Sauvezie ont rapport neuf cas doligoarthrite asymtrique des membres infrieurs et suprieurs, associe des dmes, survenant aprs 50 ans. Ces derniers pouvaient tre uni- ou bilatraux aux membres infrieurs et unilatraux aux membres suprieurs. Ils prenaient par ailleurs le godet et taient accompagns de fivre dans cinq cas.15 Algodystrophie Elle reprsente une atteinte pluritissulaire responsable lors de la phase chaude, de douleur, daugmentation de la chaleur locale, dhypersudation et ddme. Bien que peu tudi, cet dme a quelques caractristiques du LO. Cependant, la douleur, peu frquente dans le LO, permet dvoquer une algodystrophie. Rhumatisme psoriasique Les LO sont des manifestations trs rares qui touchent exclusivement les membres suprieurs. Ils sont uni- ou bilatraux et ne sont pas corrls lactivit de la maladie. Les mcanismes physiopathologiques ne sont pas clairs mais, dans certaines observations, la lymphoscintigraphie tait anormale.9 Ce type de LO est diffrencier des formes dmateuses et symtriques de polyarthrite srongative des membres suprieurs survenant chez le sujet de plus de 60 ans et appele RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema).40 Fibrose rtropritonale Il existe des formes idiopathiques, sintgrant parfois dans le cadre des fibroses systmiques plus diffuses, et des formes secondaires (cancers, mdicaments, infections, produits trangers, traumatismes).13 Les signes cliniques sont peu spcifiques : troubles digestifs, amaigrissement, anorexie, douleurs abdominales lies ou non une compression du tractus urinaire. Les dmes des membres infrieurs peuvent tre rvlateurs de la maladie. Dans une observation, un vritable LO unilatral avait rvl, chez une femme de 83 ans, une fibrose rtropritonale mtastatique.19

141 Autres causes Les autres causes de LO sont rares et regroupent des pathologies qui sont la frontire des diagnostics diffrentiels. Pathomimie Ces dmes sont autoprovoqus par le patient laide dune striction localise (poignet, pied, mollet). Ces dmes ont une composante lymphatique et veineuse. La dcouverte du sillon permet dvoquer le diagnostic. Ces troubles du comportement sont difficiles prendre charge et sintgrent dans des pathologies psychiatriques complexes. De mme, la non-utilisation volontaire dun membre en dclivit peut conduire la formation ddmes avec une participation lymphatique. Myxdme prtibial Il accompagne lhyperthyrodie, notamment la maladie de Basedow, et est li des dpts de mucine dans le derme. Certaines formes cliniques peuvent se compliquer de LO avec des anomalies lymphoscintigraphiques ou en microlymphangiographie de fluorescence. Pour expliquer le LO, les dpts de mucine pourraient, dune part retenir les liquides, et dautre part comprimer ou occlure les petits vaisseaux lymphatiques.10 Insuffisance veineuse Linsuffisance veineuse svre saccompagne dinsuffisance lymphatique par dpassement des capacits de rabsorption liquidienne des capillaires lymphatiques. Ces anomalies ont t confirmes par lymphoscintigraphie et microlymphangiographie. Cette insuffisance lymphatique favorise la survenue des rysiples. Elle complique galement le port de contention lastique.43 dmes aprs pontages artriels Ils sont trs frquents aprs pontages fmoropoplits utilisant soit la veine saphne, soit le polyttrafluorothylne (PTFE), pour traiter une artriopathie oblitrante des membres infrieurs, et estims entre 50 et 100 % des cas. Ils sont dus des LO, les thromboses veineuses profondes ntant en cause que dans moins de 10 % des cas. Les vaisseaux lymphatiques sont situs principalement la face antrieure des vaisseaux fmoraux, tandis que la rgion poplite est le point de convergence du systme lymphatique superficiel de la jambe. Ces dmes apparaissent dans les jours suivant la chirurgie, durent quelques semaines mais peuvent persister plus longtemps. Une dissection minutieuse des artres fmorale et poplite pourrait en diminuer lincidence.1 Tout geste sur la rgion inguinale, sur la hanche ou le genou peut tre

142 lorigine de LO dun membre infrieur (chirurgie veineuse : veinage, chirurgie orthopdique : prothse de hanche).

S. Vignes

Examen clinique
Lourdeur, douleurs
Limpression de lourdeurs est le symptme le plus frquent, dcrit parfois comme une sensation de pesanteur du membre atteint par le LO.18 La douleur est beaucoup moins frquente, et doit faire voquer une plexite associe, soit postradique, soit par envahissement tumoral, ventuellement une thrombose veineuse profonde ou une autre cause associe.26

Figure 2 Lymphdme secondaire du membre suprieur gauche aprs cancer du sein, dme de la main prenant le godet.

Localisation du LO
Au membre suprieur, le LO peut tre global (Fig. 1), ou ne toucher que le bras, lavant-bras, ou seulement la main et les doigts. Au membre infrieur, l encore, le LO peut tre global, proximal (atteinte de la cuisse), distal (atteinte du mollet, de la cheville, du dos du pied).

Peau et phanres
La peau peut tre souple ou au contraire tendue (non plissable), prendre le godet (Fig. 2), ou avoir un aspect lphantiasique. Ainsi, trois stades ont t dfinis par lInternational Society of Lymphology : stade I, diminution de ldme en surlvation ; stade II, persistance de ldme mme aprs surlvation ; stade III, troubles trophiques (acanthosis, dpts de graisse, papillomatose), lphantia-

sis.8 Les plis de flexion sont accentus au niveau de la cheville et des orteils, alors quil existe un dme lastique du dos du pied (Fig. 3). Le signe de Stemmer est presque pathognomonique : il est impossible de plisser la peau de la face dorsale du deuxime orteil. On observe parfois des anomalies unguales avec dcollement de la tablette, raccourcissement de longle qui a tendance tre rectile (Fig. 4). La recherche dintertrigo interorteil, porte dentre infectieuse potentielle, est fondamentale, car le LO des membres infrieurs reprsente le facteur de risque le plus important dans la survenue drysiple.17 linverse, peu dtudes se sont intresses aux LO survenant aprs de multiples rysiples. De Godoy et al. ont effectu chez 30 patients ayant eu au moins deux rysiples, une lymphoscintigraphie des membres infrieurs. Ils avaient retrouv des anomalies lymphatiques (trajets lymphatiques anormaux, diminution du nombre de ganglions inguinaux) chez

Figure 1 Lymphdme secondaire trs volumineux du membre suprieur gauche aprs cancer du sein.

Figure 3 Lymphdme secondaire du membre infrieur gauche : accentuation des plis de flexion, dme lastique du dos du pied.

Lymphdmes secondaires

143 une rducation de lpaule en postopratoire pour viter les raideurs et les limitations de la mobilit, avec une frquence estime 4,8 % dans une srie comportant 294 femmes suivies en moyenne 89 mois.42 Les limitations des mouvements de lpaule et la gne pour les activits quotidiennes sont souvent sous-estimes par les femmes alors quobjectivement, elles sont plus frquentes, notamment en cas de radiothrapie associe (52 versus 15 %).28 En cas de LO trs volumineux, le poids du bras peut majorer les troubles, de mme quune plexite associe. Au membre infrieur, un volumineux LO peut gner la marche en raison du poids, mais peut aussi empcher de saccroupir.

Figure 4 Lymphdme secondaire du membre infrieur gauche : ongles rectiles, papillomatose des orteils.

Cas particulier des LO gnitaux


Ils sont primitifs ou secondaires, isols mais le plus souvent associs un LO des membres infrieurs. Laugmentation de volume peut toucher, chez lhomme, le scrotum et/ou la verge, et chez la femme, les grandes et/ou petites lvres et le capuchon du clitoris. En cas de LO important, il peut y avoir une lourdeur, une gne la marche ou des douleurs dues aux frottements. Surtout, le principal problme est la survenue dcoulement de lymphe d la rupture de vsicules, dont le volume peut ncessiter le port de protections absorbantes.

23 patients (77 %).14 Dans les sries plus anciennes, 25 % des LO secondaires sont attribus des rysiples rcidivants.64 Lexistence de ces LO dclenchs par la rptition des rysiples peut tre discute. En effet, les rysiples surviennent prfrentiellement sur une insuffisance lymphatique sous-jacente, qui, aprs plusieurs rcidives infectieuses, pourrait tre dcompense et entraner un LO.

Apprciation du volume du LO
Il est indispensable de mesurer le volume du LO. La technique de rfrence reste la volumtrie eau, qui permet dapprcier le volume du membre en totalit, mains et pieds compris. Sa mise en uvre nest pas simple car elle demande du matriel, du personnel, du temps et surtout une standardisation (dfinition de la hauteur mesure, temprature constante de leau).31 Cette mthode, bien que considre comme idale , est peu utilise en recherche ou en pratique courante, au profit de mesures volumtriques estimes par calcul. En effet, les mesures primtriques prises intervalles rguliers (tous les 5 ou 10 cm) permettent de calculer un volume en millilitres par assimilation des segments de membres des troncs de cnes selon la formule suivante : h(C + Cc + c ) 12p
2 2

Examens complmentaires
Le diagnostic de LO est avant tout clinique. Les examens complmentaires peuvent tre utiles et ont deux objectifs distincts ; le premier est de rechercher une cause pour expliquer lapparition ou laggravation dun LO secondaire, et le second dapprcier le LO lui-mme.

Examens vise tiologique


Scanner, imagerie par rsonance magntique, PET-scan Lapparition dun LO du membre suprieur ou infrieur doit faire voquer une rcidive tumorale locale : axillaire pour le cancer du sein, pelvienne ou ganglionnaire dans les cancers du col utrin, de lovaire, de la prostate, ... Le scanner est lexamen raliser en premire intention, mais il est parfois ncessaire davoir recours une imagerie par rsonance magntique (IRM) ou un PET-scan pour mettre en vidence la tumeur. chodoppler veineux Une thrombose veineuse peut tre le facteur dclenchant dun LO secondaire, notamment du

o C est la grande circonfrence du cne, c la petite, et h lintervalle entre deux mesures. Cette mthode est trs fiable et reproductible aux membres suprieurs22,41 et infrieurs.7 Il existe galement des techniques automatises et fiables de mesures de volume, mais dont le cot reste lev.59

Limitation des amplitudes articulaires


Cest particulirement vrai aprs la chirurgie des cancers du sein avec curage axillaire qui ncessite

144 membre suprieur aprs traitement dun cancer du sein.26

S. Vignes rarement retrouves : griffures danimaux, brlures, soins de manucure. Lrysiple atteint la zone du LO et peut stendre aux organes gnitaux externes au membre infrieur, et au sein partir du membre suprieur. La frquence des rysiples est variable, allant dun pisode unique de multiples rcidives ncessitant une prophylaxie antiinfectieuse au long cours.45,66

Explorations du LO lui-mme
Lymphoscintigraphie Cet examen a remplac la lymphographie directe qui tait douloureuse, techniquement difficile, et qui pouvait majorer le LO. Le traceur radioactif (sulfocollode de rhnium) est inject au niveau du tissu interstitiel du premier espace interdigital de chaque membre tudier, avec des images prises aprs 40 60 minutes. Cet examen permet de faire une tude morphologique (voies lymphatiques, ganglions inguinaux, rtrocruraux, lomboaortiques, axillaires) et fonctionnelle (demi-vie, clairance du collode).48 Dans les LO secondaires, lintrt de la lymphoscintigraphie est faible. En effet, elle montre la plupart du temps, la disparition des ganglions dans le territoire ayant reu le traitement chirurgical et/ou la radiothrapie. Elle peut tre utile avant de poser une indication chirurgicale, ventualit qui reste trs rare.67 Scanner Le scanner du membre atteint par le LO a peu dintrt, mais il permet de prciser lextension exacte en hauteur et aussi de dtecter une atteinte controlatrale infraclinique. Les signes que lon peut voir sont un paississement du derme, une augmentation de surface des tissus sous-cutans, un paississement de laponvrose primusculaire, une infiltration de la graisse sous-cutane en strates parallles au derme, au contact de laponvrose primusculaire, et en strates perpendiculaires au derme.37 Autres examens Labsorptiomtrie biphonique, la microlymphangiographie de fluorescence, la lymphographie indirecte au produit de contraste, lIRM ou lchographie haute frquence restent du domaine de la recherche.11,38,49

Psychologiques et qualit de vie


Le retentissement psychologique a t bien tudi, notamment pour les LO du membre suprieur aprs cancer du sein. Les femmes prsentent davantage de signes danxit, de syndromes dpressifs, de problmes sexuels et sociaux, ou daggravation de maladies psychiatriques prexistantes.47,65 Dautres traits de personnalit ont t galement mis en vidence par le test du Bonhomme et le test de Rorschach : sentiment dinfriorit, de frustration face leur image sexuelle, de problmes relationnels dus une certaine psychorigidit et une difficult pour exprimer leurs sentiments.3 La qualit de vie des femmes opres de cancer du sein est dautant moins bonne quil existe un LO associ dautres problmes du membre suprieur (douleurs, raideurs, limitation de la mobilit de lpaule, engourdissements, faiblesse musculaire).39

Tumorales
Elles sont actuellement trs rares et surviennent aprs une longue volution sur des LO. Elles ont t dcrites initialement en 1948 au membre suprieur par Stewart et Treeves, mais peuvent aussi toucher les membres infrieurs.61 Lhistologie de ces tumeurs est un lymphangiosarcome dont le pronostic est trs mauvais mme aprs amputation du membre, avec une survie 5 ans infrieure 5 %.70

Conclusion
Les LO secondaires sont des complications frquentes des traitements carcinologiques, en particulier au membre suprieur dans le cadre du cancer du sein, mais peuvent galement toucher les membres infrieurs, essentiellement aprs cancers gyncologiques. Il est probable que lamlioration des traitements chirurgicaux avec lutilisation, par exemple, de la technique du ganglion sentinelle pour le cancer du sein, et/ou une optimisation de la radiothrapie, diminuent la frquence des LO. Le retentissement des LO est important, la fois sur la qualit de vie, la fonction du membre atteint, et en

Complications
Infectieuses
Le LO reprsente le principal facteur de risque de survenue dun rysiple au membre infrieur.17 Cette complication est frquente aux membres infrieur et suprieur. Au membre infrieur, la porte dentre peut tre un intertrigo interorteil, une piqre dinsecte ou une plaie mme minime. Au membre suprieur, les portes dentre sont plus

Lymphdmes secondaires raison des complications ventuelles. Cest pourquoi une prise en charge spcifique des LO, dans le but den rduire le volume et den limiter les complications, est fondamentale.
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EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 147164

www.elsevier.com/locate/emck

Syndrome post-thrombotique Post-thrombotic syndrome


M. Perrin (Chirurgien vasculaire, ancien interne, ancien chef de clinique des Universits, ancien assistant des hpitaux de Lyon) a, J.-L. Gillet (Mdecin vasculaire) b, J.-J. Guex (Mdecin vasculaire) c
a

26, chemin de Dcines, 69680 Chassieu, France 51 bis, avenue Tixier, 38300 Bourgoin-Jallieu, France c 32, boulevard Dubouchage, 06000 Nice, France
b

MOTS CLS Chirurgie veineuse ; chodoppler ; Insuffisance veineuse profonde ; Maladie veineuse chronique ; Plthysmographie ; Syndrome post-thrombotique

Rsum Le syndrome post-thrombotique est actuellement mieux connu et identifi grce aux investigations non invasives. Nanmoins, nous ne disposons pas encore dinformations pidmiologiques prcises. Le bilan du syndrome post-thrombotique peut tre ralis trois niveaux de complexit croissante en fonction des donnes cliniques, en sachant quaucune investigation ne fournit dinformations compltes. Le traitement conservateur du syndrome post-thrombotique demeure llment essentiel, et les patients doivent bnficier dune surveillance rgulire. La chirurgie de linsuffisance veineuse superficielle doit tre propose lorsquelle est prdominante, ce qui est peu frquent. La valeur au plan thrapeutique de linterruption des perforantes jambires reste controverse. La chirurgie veineuse profonde reconstructrice pour obstruction et/ou reflux doit tre envisage en cas dchec du traitement conservateur dans des units spcialises. 2004 Publi par Elsevier SAS. Abstract Today, as a result of the availability of new noninvasive investigation procedures, the post-thrombotic syndrome is better known and identified. Nevertheless, clear epidemiological data still lack. The assessment can be performed at three different levels, increasingly complex depending on clinical data, with the awareness that none of the investigations provide complete information. Conservative treatment remains the cornerstone, and patients must be regularly followed-up. Surgery for superficial venous insufficiency must be proposed when predominant, but this case is not frequent. Perforator interruption is debated. Reconstructive deep venous surgery for an obstruction and/ or a reflux should be considered in specialized units in case of conservative treatment failure. 2004 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS Venous surgery; Doppler; Deep venous insufficiency; Chronic venous disease; Plethysmography; Post-thrombotic syndrome

Introduction
Le syndrome post-thrombotique (SPT), traduction littrale de postthrombotic syndrome, quil
Adresse e-mail : e.girard@elsevier.fr (J.-J. Guex). 2004 Publi par Elsevier SAS. doi: 10.1016/j.emck.2004.05.003

conviendrait de dnommer maladie postthrombotique (MPT) dans la mesure o sa cause est parfaitement connue, peut tre dfini comme la traduction clinique des anomalies qui surviennent plus ou moins long terme aprs une thrombose des veines profondes (TVP) des membres infrieurs.

148 Le SPT entre dans le cadre de la maladie veineuse chronique (MVC) et chaque patient peut donc tre dcrit laide de la classification clinique, tiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP). Au plan tiologique, il doit tre rpertori dtiologie secondaire (Es), mais pour tre authentifi en tant que SPT, il faut disposer dlments permettant daffirmer lexistence dune TVP antcdente. Si le SPT reprsente numriquement la composante la plus importante de linsuffisance veineuse chronique (IVC), il convient de le distinguer des autres tiologies qui peuvent tre lorigine de cette affection.

M. Perrin et al. Enfin, les valves veineuses, constantes audessous du ligament inguinal, sont pathologiques : soit que la thrombose les a lses de faon irrversible ;39 soit parce que linflammation distance de la thrombose a modifi le calibre de la lumire veineuse (dilatation) ou la paroi veineuse (paississement), ce qui a entran la perte de leur fonction.12,28 Seules ces valves incontinentes, linverse des prcdentes, peuvent bnficier dune rparation valvulaire. Lsions du rseau veineux superficiel et des perforantes La TVP peut tre associe : soit demble une thrombose des veines superficielles et il en rsulte une insuffisance valvulaire post-thrombotique ; soit les veines superficielles se dilatent secondairement lorsquil persiste un syndrome obstructif du rseau veineux profond car elles doivent assurer lessentiel de la circulation de retour. Leurs valves deviennent progressivement incomptentes. Il en est de mme pour les perforantes que la thrombose initiale peut intresser, mais le plus souvent la prsence dun reflux ou dune obstruction veineuse profonde va les dilater progressivement. Bien que cette constatation ne soit pas spcifique la MPT, on sait que le nombre de perforantes incomptentes augmente avec la svrit clinique.

pidmiologie
Lpidmiologie du SPT est mieux connue depuis des travaux rcents. On estime que 40 60 % des patients ayant fait une TVP vont dvelopper un SPT.1,7,23,24,27,32,40,59,69,70 Cependant dans la littrature, les chiffres varient entre 10 et 100 %.26 Lincertitude du diagnostic de la TVP initiale, linfluence du traitement primaire et secondaire de cette thrombose, ainsi que les critres retenus pour dfinir le SPT (cliniques et hmodynamiques) expliquent ces diffrences. Avec un recul de 12 ans chez 88 patients, Franzeck17 na identifi que 5 % de troubles trophiques. Le risque de dvelopper un SPT parat plus important chez les sujets obses.8

Anatomophysiopathologie
Lvolution naturelle aprs TVP conditionne les lsions anatomiques et les troubles hmodynamiques du SPT. On sait cependant que la prcocit de la mise en uvre du traitement anticoagulant et sa poursuite dose efficace minimisent limportance et surtout lextension des lsions anatomiques et les dsordres physiopathologiques qui en dcoulent.49 Lefficacit du traitement thrombolytique ou de la thrombectomie pour prvenir ces anomalies et dsordres reste discute.

Physiopathologie
Il reste difficile de dterminer sil existe une corrlation entre lextension de la TVP initiale et la svrit clinique du SPT. Certaines tudes sont en faveur de cette donne15,32,42,66,73, dautres pas.11,25,31,63 Reflux Toutes les sries analyses identifient ce facteur physiopathologique comme le plus souvent prsent. Il a fait lobjet dune valuation rtrospective dtaille23 sur une srie de 73 patients qui avaient prsent une TVP entre 7 et 13 ans auparavant (moyenne 10 ans) et traits par anticoagulant et compression lastique. Un reflux est identifi titre isol dans les rseaux veineux superficiel et profond respectivement dans 3-4 % et 29-40 % des cas, sans diffrence significative en fonction de la svrit clinique. Lassociation dun reflux superficiel et profond est prsente dans 23 64 % des cas, avec une augmentation significative entre les classes 1-3 et 4-6 du C de la CEAP52 (p < 0,01). Le reflux

Anatomie pathologique
Lsions des veines profondes Aprs la thrombose initiale, les veines profondes se recanalisent28 dans un dlai variable (de quelques semaines 24 mois), mais dans la majorit des cas, la lumire se prsente sous la forme dun chenal irrgulier, parfois divis en plusieurs canaux. La paroi veineuse dont on connat limportance dans ladaptation au flux sanguin reste paissie, ce qui va considrablement modifier sa compliance.56

Syndrome post-thrombotique par les perforantes na pas t recherch dans cette srie. Il convient de noter que, dans ce travail, il a t mis en vidence une corrlation entre lIVC svre et lexistence dun reflux dans les veines profondes proximales, contrairement des publications antrieures o le reflux poplit tait considr comme un lment dterminant21,43,64, mais ce reflux avait t identifi par doppler continu. Lassociation dun reflux veineux superficiel et profond est un facteur de svrit clinique car, comme il a t spcifi plus haut, elle a t identifie dans 64 % des SPT svres.23 Obstruction Son retentissement au plan physiopathologique dpend de la qualit de la repermation et de lefficacit du rseau collatral. Une tude rcente a montr que ce sont les veines poplite et fmorale (prcdemment dnomme veine fmorale superficielle) qui se recanalisaient le plus mal.49 Cependant, en cas doblitration de la veine fmorale, la veine fmorale profonde constitue une voie de supplance le plus souvent efficace. La composante obstructive est cependant difficile quantifier par les diverses investigations dont nous disposons. Association obstruction et reflux Elle est deux fois plus frquente dans les SPT svres que dans les SPT expression clinique modre.27 Pompe musculaire du mollet Sa dysfonction aggrave le reflux et lobstruction. On sait quelle sinstalle lentement24 et progressivement. La perte de compliance de la paroi veineuse56 reprsente probablement un des facteurs qui nuit son efficacit, mais latrophie musculaire lie la limitation de la marche en raison des phnomnes douloureux joue certainement un rle. Enfin, lincontinence des perforantes jambires participe certainement linefficacit de la pompe du mollet, mais on ne sait toujours pas limportance relle de leur rle au plan physiopathologique. Leur traitement isol na pas convaincu au vu des rsultats cliniques. Retentissement tissulaire Il nest pas spcifique au SPT. En effet, quelle que soit ltiologie, les dsordres tissulaires rsultent de laugmentation permanente de la pression veineuse qui retentit sur la microcirculation. Le SPT entre dans le cadre de la microangiopathie lie lhypertension veineuse telle que la dfinie Belcaro.4

149

Clinique
Les symptmes et les signes du SPT sont pour lessentiel non spcifiques. Ils entrent dans le cadre gnral de la MVC.

Interrogatoire
Linterrogatoire prcise la date dapparition, lintensit et lvolutivit des troubles. Il recherche des antcdents documents de TVP ou des circonstances susceptibles dtre lorigine dune TVP. Les informations recueillies ne sont cependant pas toujours dcisives.

Douleur
Il sagit habituellement dune pesanteur, dune fatigabilit la marche. Elle est aggrave par la station debout, et cde au moins partiellement en dcubitus avec surlvation des membres infrieurs. Des crampes nocturnes, des dysesthsies ou des impatiences nocturnes peuvent galement tre la consquence de la stase veineuse, mais ne sont pas pathognomoniques. Seule la claudication veineuse68 est pathognomonique dun syndrome obstructif pelvien. Blttler9 distingue deux types de claudication veineuse dont les caractristiques cliniques sont diffrentes : lune est directement lie au syndrome obstructif. Elle se manifeste par une sensation de serrement ou de crampe intressant la cuisse ou le membre infrieur dans sa totalit ; elle est de survenue tardive et progressive lors de la marche, et elle est amliore par la surlvation des membres infrieurs ; la deuxime est une forme neurologique : les veines mdullaires, devenant des voies de supplance, sont dilates et compriment les nerfs de la queue de cheval. Le patient dcrit une sensation de faiblesse ou dengourdissement de la rgion lombaire ou fessire ; elle est bilatrale ; sa survenue est galement tardive mais brutale, et elle nest pas amliore par la surlvation des membres infrieurs. Les troubles trophiques, notamment en cas de surinfection, peuvent tre responsables de douleurs spcifiques souvent aigus.

dme
Ldme est habituellement la manifestation la plus prcoce de lIVC. Il peut survenir aprs un intervalle libre par rapport la TVP initiale, ou tre en continuit avec celle-ci.

150 un stade initial, il sagit dun dme blanc, mou, prenant le godet, saggravant en cours de journe et cdant aprs une nuit en dcubitus. Il se localise essentiellement la cheville et la jambe, respectant les orteils et le dos du pied. Plus rarement, il intresse tout le membre infrieur. Avec le temps, ldme a tendance se fixer et se durcir ; il peut devenir chaud et luisant, et il est de moins en moins amlior par le dcubitus. Le diagnostic diffrentiel avec un lymphdme primaire ou secondaire peut se poser. Quel que soit son stade, il est aggrav par la station assise ou lorthostatisme prolongs, la chaleur et la marche sans compression.

M. Perrin et al. rgion mallolaire mdiale, elles peuvent stendre toute la jambe avec des intervalles de peau saine et se compliquer de lsions de grattage. Hypodermites Leur origine tant la stase veinolymphatique quelle quen soit la cause, elles ne sont pas pathognomoniques. Formes aigus Elles se manifestent par la survenue dun nodule ou dun placard inflammatoire douloureux qui peut tre dclench par une maladie intercurrente, un traumatisme physique ou psychique, une intervention chirurgicale ou une activit inhabituelle. Elles peuvent tre une forme de dbut ou une pousse volutive dune hypodermite existante. Le diagnostic diffrentiel peut se poser avec les thromboses veineuses superficielles. Elles peuvent disparatre spontanment en laissant derrire elles une lsion sclreuse. Formes subaigus Dvolution primitive ou secondaire la forme aigu, ces lsions sont souvent de localisation susmallolaire mdiale. Il sagit dune plaque de sclrose ligneuse, rtractile, inflammatoire, douloureuse spontanment ou la palpation, recouverte de dermite ocre ou de zones datrophie blanche. Elle est le point de dpart de toutes les autres complications trophiques. Formes chroniques Il sagit de la forme sclroatrophique avec peau fine, tendue, froide, brillante, adhrente lhypoderme, et de la forme sclrohypertrophique en poteau qui englobe la cheville et entrane son blocage douloureux. Formes mixtes Elles associent les formes prcdentes, avec des zones dhypodermite chronique et des placards inflammatoires volutifs avec extension topographique vers le haut, particulirement sur le trajet de la grande veine saphne. Ulcres Ils sont la manifestation la plus svre de lIVC. Ils peuvent apparatre spontanment ou tre provoqus par un traumatisme local souvent minime. Lintervalle sparant la survenue dun ulcre et lpisode de thrombose initiale est trs variable, de quelques mois de nombreuses annes. Ils sigent principalement la cheville ou dans les rgions mallolaires ou juxtamallolaires. Initialement petits, ils peuvent stendre rapidement,

Varices
Les varices sont frquentes. Leur topographie est variable, saphne ou non saphne. Il est difficile de distinguer les varices primaires des varices secondaires. Des dilatations veineuses sus-pubiennes ou sous-cutanes abdominothoraciques sont trs vocatrices dantcdent de thrombose veineuse pelvienne.

Troubles trophiques
Dermopidermites Elles peuvent revtir des formes polymorphes et ne sont pas spcifiques du SPT. Formes chroniques Les angiodermites purpuriques sont des lsions purpuriques ou rythmateuses punctiformes avec piquet hmorragique. Secondairement, le derme devient pigment par des dpts dhmosidrine ralisant la dermite ocre de Favre et Chaix. Elle est habituellement localise au tiers infrieur de la jambe, mais peut parfois remonter au tiers moyen ou atteindre la totalit de la jambe. Des lsions lenticulaires saillantes peuvent tre associes, ralisant la dermite purpurique et lichnode de Gougerot et Blum. Latrophie blanche de Milian est la consquence du processus de sclrose au niveau des capillaires et de leur environnement. Elle se situe prfrentiellement dans la rgion mallolaire mdiale. Il sagit dune lsion cutane irrversible qui prsente un risque lev dulcration. Formes aigus Elles sont souvent dorigine bactrienne streptocoques ou staphylocoques, plus rarement mycosique et parfois allergique. Elles sont le plus souvent intriques. Il sagit de dermites inflammatoires, prurigineuses, parfois suintantes. Situes dans la

Syndrome post-thrombotique
Tableau 1 Classes cliniques de la classification clinique, tiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP).54 0 1 2 3 4 5 6 Pas de signe clinique visible ou palpable de maladie veineuse Tlangiectasies ou varices rticulaires Varices dme Troubles trophiques dorigine veineuse Troubles trophiques comme dfinis dans 4 avec ulcre cicatris Troubles trophiques comme dfinis dans 4 avec ulcre actif

151 Elle ne permet pas dvaluer la gravit dun patient, mais de dcrire les signes prsents. Trois scores de svrits, clinique (Tableau 2), anatomique (Tableau 3), dinvalidit (Tableau 4) ont t proposs et rviss rcemment.60 Le score de svrit clinique est obtenu en additionnant les valeurs numriques attribues chaque signe ou symptme.

Investigations complmentaires
Diffrentes investigations
Doppler continu Le doppler continu ne fait plus proprement parler partie des examens complmentaires. Il fait partie de lexamen clinique, donc des examens de niveau 1 (Tableau 5). Sa valeur diagnostique est trs nettement insuffisante car, sil peut mettre en vidence des reflux, il ne permet pas de dire exactement dans quelles veines. Il reste cependant un examen de dpistage, susceptible de conduire la ralisation dun chodoppler veineux, mais il ne saurait tre considr comme une investigation suffisante dans le bilan dun SPT. chodoppler veineux puls et couleur Lchodoppler veineux (EDV) puls et couleur est dsormais lexamen de rfrence de toute la pathologie veineuse. Cet examen est devenu tellement performant quil supplante en pratique les autres investigations : il ne donne pas seulement des informations anatomiques comme le fait lchographie mode B, mais il fournit aussi des renseignements fonctionnels : vitesse et sens du flux sanguin (Fig. 1). Il identifie donc avec grande prcision les reflux, quil permet mme de chiffrer dans une certaine mesure (Fig. 2). Il peut galement montrer les obstructions, mais avec une moindre fiabilit au niveau iliaque. La dfinition de limage chographique permet dtudier finement les parois veineuses et dy dceler des anomalies quasiment pathognomoniques du SPT (Fig. 3). Mthodes plthysmographiques Les mthodes plthysmographiques visent valuer les variations de volume du membre, et par l mme, sous linfluence de diverses manuvres et en temps rel, le volume du compartiment veineux. Ces mthodes fournissent donc des informations exclusivement fonctionnelles, jamais anatomiques. Les courbes sont parallles aux variations de la pression veineuse ambulatoire.

devenir multiples. Bords dun liser inflammatoire, le fond est bourgeonnant et fibrineux. Des douleurs importantes recrudescence nocturne doivent faire voquer une surinfection. Leur volution est tranante et les rcidives frquentes. Lventualit dune tumeur maligne greffe sur un ulcre chronique ne doit jamais tre oublie. Le diagnostic diffrentiel peut se poser avec un ulcre artriel, mais habituellement les caractristiques cliniques et le contexte permettent le diagnostic ; il existe cependant des formes mixtes.

Signes articulaires
Les signes articulaires sont reprsents par une rtraction des muscles du mollet, avec une ankylose de larticulation de la cheville. La mobilit de la cheville peut tre mesure de deux manires : le patient tant en dcubitus, on note le degr de flexion-extension de sa cheville2 ; le patient tant en orthostatisme, on lui demande de plier les genoux et lon note langle de flexion de la cuisse sur le mollet entranant un dcollement du talon du plan du sol. La mesure de la mobilit de la cheville est fondamentale : la lenteur de cicatrisation et les rcidives dulcres sont directement lies la mobilit de larticulation tibiotarsienne.2,48

Classification clinique
Plusieurs classifications cliniques de la MVC ont t proposes.22 La plus rcente a t tablie en 1994 lors des travaux de lAmerican Venous Forum.52,54 Elle est universellement accepte et a fait lobjet dtudes de validation. En plus de la classe clinique (C), elle renseigne sur ltiologie (E), qui est secondaire (S) pour la MPT, la localisation des lsions anatomiques (A) et le mcanisme physiopathologique (P) ; aussi est-elle appele CEAP . Sept classes cliniques ont t dfinies, de 0 6 (Tableau 1), compltes dune notion subjective distinguant les patients asymptomatiques (A) et symptomatiques (S).

152
Tableau 2 Items Douleur Score de svrit clinique.60 Absent = 0 Aucune

M. Perrin et al.

Veines variqueuses (varices) dme veineux

Aucune

Aucun

Pigmentation cutane

Aucune ou localise, de faible coloration

Inflammation

Aucune

Induration

Aucune

Nombre dulcres actifs Dure de lulcre actif Taille de lulcre actif Traitement compressif

Svre = 3 points Score 0 3 Quotidienne, limitant de faon importante lactivit, ou ncessitant la prise rgulire danalgsiques Peu nombreuses, non Nombreuses, intressant tendues, intressant la systmatises la GVS soit au niveau de GVS dans tout son terrila cuisse, soit au niveau toire et la PVS de la jambe Apparaissant en fin de Apparaissant laprsPrsent le matin, journe et localis la midi et remontant au-dessus de la cheville, cheville au-dessus de la cheville ncessitant une modification de lactivit habituelle, llvation du membre Moins localise mais Diffuse, intressant Dpassant vers le haut confine une zone presque toute la zone la zone de la gutre et limite, dinstallation de la gutre, dapparircente ancienne (coloration tion rcente (coloration brune) pourpre) Inflammation peu Inflammation modre, Inflammation majeure, importante, limite la intressant la zone de la dpassant vers le haut zone marginale priulgutre la zone de la gutre ou creuse dermite de stase (eczma) importante Localise, primalloMdiale ou latrale, Intressant au moins le laire < 5 cm occupant moins du tiers tiers infrieur de la infrieur de la jambe jambe Un Deux > Deux

Faible = 1 point Occasionnelle, ne limitant pas lactivit ou ne ncessitant pas danalgsique

Modr = 2 points Quotidienne, limitant faiblement lactivit, ncessitant occasionnellement des analgsiques

Pas dulcre Pas dulcre Pas de compression ou malade non observant

< 3 mois Diamtre < 2 cm Observance intermittente

> 3 mois et < 1 an Diamtre compris entre 2 et 6 cm Observance presque quotidienne

> 1 an Diamtre > 6 cm Observance quotidienne + lvation du membre Total (de 0 30)

GVS : grande veine saphne. PVS : petite veine saphne.

Plthysmographie jauges de contrainte de mercure et rhoplthysmographie occlusive La plthysmographie jauges de contrainte de mercure et la rhoplthysmographie occlusive (RPO) ont t des mthodes tout fait valables une certaine poque, mais sont aujourdhui obsoltes. Elles renseignent essentiellement sur les syndromes obstructifs et sont peu sensibles. Photoplthysmographie La photoplthysmographie (PPG) (Fig. 4) 62, simple de ralisation et peu coteuse en quipement, devrait faire partie du bilan de base dune IVC. Malheureusement, sa disparition de la nomenclature a entran sa disparition de nombre de cabinets dangiologie. Elle donne des renseignements

chiffrs et assez fiables sur le fonctionnement de la pompe veinomusculaire du mollet et sur les reflux veineux profonds et superficiels. Cependant, elle ne fournit quun rsultat global, sans prcision sur la cause, le sige et la nature des lsions. La pose de garrots, successivement au mollet et au-dessus de la mallole, avec rptition de la mesure, permet une certaine valuation des responsabilits respectives des reflux superficiels, profonds, et par les perforantes jambires. Plthysmographie air La plthysmographie air (APG) (Fig. 5), un peu plus complexe et encore plus rarement disponible que la prcdente, donne des renseignements du mme ordre mais distingue mieux les anomalies

Syndrome post-thrombotique
Tableau 3 Coefficient Reflux / 1 / 1 2 Score de svrit anatomique.60 Localisation anatomique Score (0 10) Tableau 5 associer.29 Groupes Niveau 1

153
Niveau dvaluation et groupes dexamens Examens de base Interrogatoire, antcdents Examen clinique, grade CEAP chodoppler puls et couleur veineux : EDV Photoplthysmographie ou plthysmographie air Phlbographie ascendante Phlbographie descendante Pression veineuse sanglante dynamique Diffrentiel des pressions bras/pied Optionnels Doppler continu

2 1 1 1 NA NA Obstruction NA PVS 1 GVS seulement si elle est entirement thrombose dans tout son segment fmoral NA Perforantes cuisse NA Perforantes mollet 1 Plusieurs veines profondes du mollet 2 Veine poplite 1 Veine fmorale (superficielle) 1 Veine fmorale profonde 2 Veine fmorale commune 1 Veines iliaques 1 Veine cave infrieure GVS : grande veine saphne. PVS : petite veine saphne. VTP : veines tibiales postrieures. NA : non applicable.

PVS GVS Perforantes cuisse Perforantes mollet Veines du mollet (si seules les VTP sont pathologiques : coefficient = 1) Veine poplite Veine fmorale superficielle Veine fmorale profonde Veine fmorale commune Veines iliaques Veine cave infrieure

Niveau 2

Niveau 3

preuve des garrots superficiels chographie endoveineuse

CEAP : classification clinique, tiologique, anatomique, et physiopathologique ; EDV : chodoppler veineux.

des veines profondes. On en distingue deux types principaux. Phlbographie ascendante ou au fil de leau Elle se fait par ponction dune veine du pied qui, grce un garrot la cheville, permet dopacifier les veines profondes (Fig. 6). Cette technique apporte dintressantes informations sur les lsions obstructives et sur ltat des parois veineuses ltage sous-inguinal. On nen obtient en revanche aucune information sur la continence valvulaire, et en raison de la duplication frquente du rseau veineux, il y a beaucoup de faux ngatifs. Phlbographie ascendante par ponction de la (des) veine(s) fmorale(s) La phlbographie ascendante par ponction de la (des) veine(s) fmorale(s) (Fig. 7) donne de bons

lies au reflux ou au dysfonctionnement de la pompe du mollet. On peut y adjoindre la pose de garrots, comme pour la PPG.45 Pdivolumtrie Principalement utilise en recherche pour des mesures ddme (et donc pas en temps rel dans ce cas), la pdivolumtrie permet des mesures de bonne prcision au prix dune manipulation pas toujours simple.72 Phlbographies Les phlbographies ont longtemps t les seuls examens susceptibles de renseigner sur les lsions
Tableau 4 0 1 Score dinvalidit.60

Asymptomatique Symptomatique mais pouvant se livrer ses activits habituelles sans thrapeutique compressive 2 Pouvant se livrer ses activits habituelles avec une thrapeutique compressive ou/et llvation des membres infrieurs. 3 Incapable de se livrer ses activits habituelles mme avec une thrapeutique compressive ou/et llvation des membres infrieurs. Score total : 0 3

Figure 1 chodoppler veineux (EDV) couleur dans un syndrome post-thrombotique (SPT) : reflux dans la veine fmorale (superficielle) et dans la veine fmorale profonde.

154

M. Perrin et al.

Figure 2 chodoppler veineux (EDV) couleur avec doppler puls dans un syndrome post-thrombotique (SPT) : reflux de plus de 2 secondes dans une veine fmorale (superficielle).

renseignements au plan anatomique sur les veines iliocaves et le rseau de supplance en cas dobstruction. Phlbographies descendantes : fmorale et poplite Dans les deux cas de phlbographies descendantes : fmorale (Fig. 8) et poplite (avec les progrs de

lEDV, cette dernire nest plus gure employe), le produit de contraste est inject dans la veine profonde et lon procde alors une inclinaison de la table 60 associe une manuvre de Valsalva. Les reflux sont alors bien visibles et peuvent tre valus grce la classification de Kistner (Tableau 6). Les phlbographies descendantes fournissent en plus des renseignements anatomiques sur les veines pathologiques. Cet examen est indispensable si lon envisage un geste de chirurgie restauratrice, il a beaucoup moins dintrt dans les autres cas. Les examens plus rcents comme langioscan, limagerie par rsonance magntique (IRM), et autres mthodes composites en trois dimensions seront certainement utilises en routine dici quelques annes, ils nont pas encore t valids dans le SPT. Mesures de pression veineuse : Gold Standard De fait, elles ne sont pratiques que par des quipes spcialises et sont indispensables si une chirurgie rparatrice du rseau veineux profond est envisage et pour contrler son ventuelle amlioration en postopratoire. Il existe trois modalits : mesure de la pression veineuse ambulatoire (ou dynamique) (Fig. 9). La mise en place dune canule dans une veine dorsale du pied et sa connexion une tte de pression permettent une mesure prcise et fiable au repos, la marche et aprs rcupration. La courbe obtenue permet une mesure de la pression initiale, aprs exercice et du temps de retour veineux (TRV)46 ; mesure du diffrentiel de pression (P) braspied. Il renseigne sur la prsence dune obstruction (particulirement au niveau fmoroiliaque). Cette investigation peut tre

Figure 3 chodoppler veineux (EDV) mode B : formation fibreuse endoluminale squellaire de thrombose.

Figure 4 La photoplthysmographie permet dapprcier lefficacit de la pompe veinomusculaire du mollet en mesurant le temps de remplissage veineux (TRV). TRV > 20 s : pas dinsuffisance veineuse ; 10 s < TRV < 20 s : insuffisance veineuse modre ; TRV < 10 s : insuffisance veineuse svre. t : temps ; E : exercice ; P0 : pression avant exercice ; P1 : pression aprs exercice.

Syndrome post-thrombotique

155

Figure 5 Reprsentation schmatique du trac des variations de volume observes lors dune preuve de changement postural et la ralisation dexercices lors dune investigation plthysmographique (plthysmographie air). 1 : patient en dcubitus dorsal membre infrieur surlev 45 ; 2 : patient en orthostatisme, poids du corps sur le membre non examin ; 3 : le patient excute un mouvement dlvation sur la pointe des pieds ; 4 : le mouvement prcdent est rpt 10 fois ; 5 : mme position quen 2 ; 6 : mme position quen 1. Paramtres analyss : VV : volume veineux total (total venous volume) ; VFT 90 : temps pour obtenir 90 % du remplissage veineux ; VFI : indice de remplissage veineux (venous filling index) = 90 % VV/VFT 90 ; EV : volume djection (ejection volume) ; EF : fraction djection (ejection fraction) = EV/VV 100 ; RV : volume rsiduel (residual volume) ; RVF : fraction de volume rsiduel (residual volume fraction) = RV/VV 100.

potentialise par diverses mthodes dont lhyperhmie et linjection de papavrine ;55 mesure de la pression veineuse profonde par cathtrisme slectif ou abord direct. Cette technique dcrite par Neglen44 permettrait une meilleure comprhension des anomalies hmodynamiques des veines profondes et perforantes de la jambe ; elle reste du domaine de la recherche car elle est trs invasive. chographie endoveineuse Cette technique, qui demande un cathtrisme veineux, permet, en particulier ltage iliocave, de

prciser limportance des stnoses et des obstructions. Elle autorise galement un contrle trs prcis du rsultat aprs angioplastie et endoprothse (stent).44,58

Renseignements fournis
Types de renseignements (Tableau 7) Les reflux sont essentiellement localiss et authentifis grce lEDV, ils sont chiffrs globalement par la plthysmographie ou la pression veineuse sanglante ambulatoire, la phlbographie descendante permettant de lever les ambiguts et de prciser le type de procdure chirurgicale possible. Les obstructions sont en gnral localises lEDV, chiffres par le diffrentiel de pression, prcises par les phlbographies et lchographie endoveineuse quand elle est disponible. Quant la souffrance tissulaire, malgr les tests mettant en vidence les troubles neurologiques50, il ne semble pas que nous disposions encore de largument prdictif qui nous serait ncessaire. ce niveau, lanalyse clinique fine reste le principal moyen dvaluation. Enfin, les anomalies structurelles et la compliance paritale ne sont gure prises en compte, mais il faut retenir que l encore, lEDV est lexamen de rfrence, utilement complt par la phlbographie. Le Tableau 8 donne les valeurs critiques des principaux tests quantitatifs.

Figure 6 Phlbographie ascendante par ponction dune veine du pied. droite, persistance dune obstruction de la veine fmorale. Le retour veineux est assur par la grande veine saphne. gauche, ct non pathologique, seul le rseau veineux profond est opacifi.

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M. Perrin et al.

Figure 7 Phlbographie fmorale ascendante. Obstruction de laxe iliaque gauche avec circulation collatrale prsacre et lombaire.

Organigramme dcisionnel (Tableau 5) (Fig. 10)


Lapproche agressive 33 de lIVC en gnral, et du SPT en particulier, rendue possible par une meilleure connaissance des traitements et de leurs indications, a largement modifi notre approche de

ces maladies. En pratique aujourdhui, le bilan est par essence dpendant des options thrapeutiques finales disponibles. En effet, nul besoin pour une quipe de procder une mesure sanglante des pressions veineuses ou des phlbographies si sa seule option thrapeutique est un traitement conservateur. Le bilan du SPT repose sur les trois niveaux classiques29 : niveau 1 (clinique), niveau 2 (non invasif), et niveau 3 (invasif). Les deux premiers sont ralisables dans toute unit dangiologie comptente, le troisime devant tre rserv aux units spcialises et susceptibles de raliser une chirurgie restauratrice profonde (du reflux et/ou de locclusion).

Figure 8 Phlbographie fmorale descendante : la veine fmorale et la veine poplite incomptentes ont un aspect de veines repermabilises. La veine fmorale profonde est comptente. Tableau 6 Grade 0 Grade 1 Classification de Kistner.30 Absence de reflux au-del de la confluence des veines fmorales (superficielle) et profonde Reflux au-del de la premire valve de la veine fmorale (superficielle) natteignant pas la moiti infrieure de la cuisse Reflux jusquau genou (valve poplite continente) Reflux au-dessous du genou (valve poplite incontinente) Reflux intressant tout le rseau veineux sousinguinal (veines fmorales, poplite, jambires jusqu la cheville) Figure 9 Trac de la mesure de la pression veineuse ambulatoire aprs exercice sans et avec compression du rseau veineux superficiel (manchon pneumatique). Paramtres mesurs : E : exercice ; P0 : pression avant exercice ; P1 : pression aprs exercice sans compression ; P2 : pression aprs exercice avec compression ; 90 % TRV : temps pour obtenir 90 % du remplissage veineux. Le premier enregistrement est ralis sans compression, le second aprs gonflage dun manchon pneumatique 180 mmHg au-dessus du genou. Sur le premier enregistrement, le TRV < 10 s ainsi que la baisse des pressions aprs exercice (< 40 %) sont pathologiques. Ces deux paramtres sont normaliss sur le deuxime enregistrement (TRV > 20 s et baisse des pressions > 70 %). Le rseau veineux profond est normal.

Grade 2 Grade 3 Grade 4

Syndrome post-thrombotique
Tableau 7

157

Pertinence des renseignements obtenus par les explorations complmentaires en fonction de lanomalie tudie. Anatomie veineuse Reflux veineux Pompe veino- Obstruction musculaire veineuse S/O S/O Nulle Lsions paritales S/O Inconvnients

Examens non invasifs Doppler continu chodoppler puls et couleur

Nulle Excellente

Photoplthysmographie Plthysmographie air

S/O S/O

Erreurs didentification Excellente, indique dure et localisation Bonne mais non discriminante Excellente mais globale S/O Excellente mais globale

Obsolte Aucun

Excellente sauf Excellente iliaques Douteuse Douteuse S/O S/O

Bonne Bonne

Pas cote Rarement disponible Pas cote Obsoltes Pas cotes Pas pratique

Plthysmographie jauges de S/O contrainte et RPO Volumtrie S/O Examens invasifs Pression veineuse sanglante dynamique DP bras-pied

S/O Bonne, globale

Faible Douteuse

S/O S/O

S/O S/O

Excellente, globale Excellente S/O S/O

Douteuse Excellente au niveau fmoro-iliaque Bonne Bonne

S/O S/O

Invasive Invasive

Phlbographie ascendante Phlbographie descendante

Bonne, faux ngatifs Bonne

Nulle Excellente sur lextension

S/O S/O

Bonne Bonne

Invasive Invasive, ncessite ponction fmorale Technique peu utilise, invasive

chographie endoveineuse

S/O

S/O

S/O

Excellente

Excellente

RPO : rhoplthysmographie occlusive. S/O : sans objet.

Tableau 8 Examen

Valeurs critiques des examens complmentaires. Mesure Dure du reflux Venous reflux index de Psathakis Temps de remplissage aprs exercice (TRV) Indice de remplissage veineux (VFI) Fraction djection (EF) Fraction du volume rsiduel (RVF) 90 % TRV Pression avant et aprs exercice TRV Valeur critique 0,5 1 s 0,40 (sans unit) 20 s 2 ml/s 60 % 40 % 20 s 40 mmHg 20 s 4 mmHg 6 mmHg Signification Temps de fermeture valvulaire normal Pas de reflux si infrieur Fonction veineuse normale, pathologique si infrieur Reflux si suprieur Pathologique si infrieur Pathologique si suprieur Fonction veineuse normale, pathologique si infrieur Augmentation traduit une fonction veineuse pathologique Fonction veineuse normale, pathologique si infrieur Pas dobstruction si infrieur Pas dobstruction si infrieur

chodoppler puls

Photoplthysmographie Plthysmographie air

Pression veineuse ambulatoire

DP bras-pied

Repos Hyperhmie

158

M. Perrin et al.

Figure 10 Organigramme dcisionnel du bilan (C4 fort : gutre sclreuse et/ou atrophie blanche, avec contention efficace et porte).

Ce bilan est ncessaire pour trois ordres de raisons : affirmer le diagnostic, et par dfinition il faut des antcdents documents (niveau 1) et disposer dinformations anatomiques et hmodynamiques (niveau 2) ; surveiller lvolution (spontane ou sous traitement). Cela ncessite une valuation clinique (niveau 1) et hmodynamique (niveau 2) ; dcider dun traitement actif avec des renseignements anatomiques et fonctionnels prcis et reproductibles (niveau 3). La ralisation de bilans htroclites et non constructifs na donc aucune justification. linverse, il est prfrable dans certains cas de raliser demble le bilan complet dont on aura besoin pour poser une ventuelle indication. Lorganigramme dcisionnel propos tient donc compte la fois de ltat clinique et des options thrapeutiques potentielles.

Traitement
Traitement mdical
Objectifs En labsence de traitement curatif du SPT, il ne peut tre que prventif et palliatif. Les objectifs du traitement prventif sont de rduire le risque de survenue dun SPT svre. Ceux du traitement palliatif sont de stabiliser ou de prvenir laggravation de la symptomatologie spcifique lIVC lie au SPT, en luttant contre laugmentation de la pression veineuse secondaire aux reflux veineux ou un syndrome obstructif. Mthodes Traitement prventif Un diagnostic prcoce et un traitement optimis des TVP sont recommands pour rduire le risque

Syndrome post-thrombotique de survenue dun SPT svre.71 Dans les suites dune TVP, le port dune compression lastique est essentiel. Son mcanisme daction nest pas parfaitement connu. Il repose sur lapplication dune contre-pression dgressive qui, en rduisant la dilatation veineuse et en augmentant la vitesse circulatoire et surtout la pression tissulaire, diminue laugmentation de la pression veineuse et donc la stase.5,41,51,65 Elle utilise un matriau dlivrant en permanence une pression donne sur le membre. Elle varie quand le volume du membre augmente ainsi qu la marche. Elle fait appel des bandes ou des bas lastiques. La prvention dune nouvelle TVP, qui viendrait aggraver le SPT existant, est fondamentale. En prsence de TVP rcidivantes ou dantcdents familiaux de TVP, une recherche de thrombophilie peut se discuter, mme chez un sujet g, afin doptimiser cette prvention. Traitement palliatif Compression. Il repose toujours sur la compression qui peut tre lastique ou inlastique, toujours dgressive de la cheville la racine de la cuisse. Elle doit tre explique et parfaitement adapte au patient afin quelle soit accepte et porte. La compression lastique peut tre ralise par des bandes allongement long ou par des bas. Des bas de classe 2 ou 3 dlivrant la cheville des pressions de 15 20 mmHg et de 20 36 mmHg sont essentiellement utiliss dans le SPT. Rappelons que les normes de compressions franaises sont diffrentes de celles proposes par lEuropean Committee of Standardisation. Si une pression suprieure est ncessaire, la superposition de deux bas plus lgers est plus facile utiliser par le patient. Dans la majorit des cas, la compression peut sarrter au genou ; elle est aussi efficace et souvent mieux supporte. La compression peut galement tre ralise par des bandes inlastiques ou allongement court, amovibles ou inamovibles.51 Avec ce type de compression, la pression au repos est nulle ou proche de zro. Lors de la constitution dun dme ou la marche, elle exerce une contre-pression qui favorise leffet de vidange de la pompe musculoaponvrotique. Autres mthodes physiques. La marche avec le port dune compression lastique et les cures dclives doivent tre encourages. La pressothrapie pneumatique avec des bottes pluricellulaires ou au mercure,13 le drainage lymphatique manuel, la kinsithrapie67 dans le but damliorer la composante musculaire et articulaire de la pompe veineuse du mollet, la correction des troubles de statique du pied et la crnothrapie reprsentent

159 dautres mthodes physiques passives intressantes dans la prise en charge du SPT. Respect des rgles hyginodittiques veineuses. Il faut duquer le patient pour quil vite la surcharge pondrale, un orthostatisme ou un pitinement prolongs, une exposition la chaleur, les traumatismes et excoriations au niveau des jambes, ainsi que la pratique trop intensive de certains sports comme le tennis ou le squash. Traitement mdicamenteux. La relle efficacit des mdications veinoactives en tant que traitement de fond de la MPT demeure controverse. Dautres thrapeutiques (antibiotique, antiinflammatoire) peuvent relever dindications spcifiques ponctuelles. Sclrothrapie. Depuis le dveloppement de la sclrothrapie choguide et de la mousse, cette technique peut reprsenter une alternative au traitement chirurgical dans le traitement de linsuffisance veineuse superficielle et des perforantes incontinentes. Tous les patients doivent bnficier dune surveillance rgulire de faon adapter leur traitement. Rsultats Traitement prventif Brandjes10 confirme limportance du port dune compression lastique dans les suites dune TVP. Elle permettrait de rduire denviron 50 % la survenue dun SPT. linverse, Ginsberg19 estime quil nest pas ncessaire de faire porter une compression aux patients qui ne prsentent pas de signes de SPT 1 an ; cette recommandation est controverse. Traitement palliatif La littrature ne fournit de rsultats que pour la forme la plus svre du SPT : lulcre. Diffrents travaux16,34,35,36 ont montr lefficacit de la compression lastique dans la prise en charge des ulcres. Cest lobservance cette compression qui va dterminer la rcidive dun ulcre. Sur le plan mdicamenteux, il semblerait que des produits comme la pentoxifylline ou les flavonodes aient une certaine efficacit pour acclrer leur cicatrisation.14

Traitement chirurgical
Mthodes Chirurgie de linsuffisance veineuse superficielle Le traitement de linsuffisance veineuse superficielle fait appel aux techniques classiques de sup-

160 pression du rseau pathologique concern (stripping, phlbectomie, chirurgie endoluminale). Chirurgie des perforantes La chirurgie des perforantes est essentiellement ralise en utilisant la chirurgie endoscopique des perforantes sous-fasciales (CEPS). Chirurgie du rseau veineux profond (RVP) Les ligatures du RVP sont abandonnes au profit de la chirurgie veineuse restauratrice. Syndrome obstructif. Les pontages en position anatomique ou extra-anatomique (intervention de Palma) ont cd le pas aux techniques endoluminales. Celles-ci sont essentiellement reprsentes par la dilatation laide dun cathter ballonnet des segments sige dune stnose. En cas doblitration complte, on peut mme reconstituer dans certains cas une nouvelle lumire veineuse. La dilatation est complte par le largage dun stent in situ qui prvient la rcidive de la stnose. En effet, en raison de son lasticit, la paroi veineuse a tendance aprs dilatation se rtracter (phnomne de recoil en anglais). Ces dilatations-stent sont essentiellement ralises ltage sus-inguinal sur les veines iliaques ou la veine cave infrieure. Syndrome de reflux. La valvuloplastie ou rparation valvulaire nest pas possible sur une valve qui a t en contact avec un thrombus. Mais dans certaines thromboses distales, les valves proximales qui nont pas t le sige dune thrombose, mais qui sont nanmoins incontinentes, peuvent tre rpares (cf supra). Dans les autres situations, on a donc le plus souvent recours des transferts valvulaires : la transposition, dont le principe est de transposer une veine dont les valves sont incontinentes sur une veine du mme membre dont les valves sont fonctionnelles. Mais ce nest que dans 25 % des cas que cette intervention est possible. En pratique, on transpose la portion terminale de la veine fmorale sur la veine fmorale profonde ou la grande veine saphne ; la transplantation, qui consiste interposer un court segment valvul prlev au membre infrieur ou suprieur. En pratique, on utilise la veine axillaire ou la grande veine saphne controlatrale. Il est possible que les xnogreffes fixes un stent et mises en place par voie endoluminale reprsentent la solution davenir. Rsultats On ne dispose pas dtude sur lefficacit relle de la chirurgie veineuse superficielle dans le traitement du SPT.

M. Perrin et al. La CEPS associe ou non la chirurgie veineuse superficielle a donn des rsultats relativement dcevants dans le SPT.20 Le taux de rcidive ulcreuse tait de 46 % 2 ans. Les rsultats de la chirurgie des veines profondes pour syndrome obstructif ne sont pas connus long terme. Nous ne disposons que de rsultats court terme dans les dilatations-stent ralises ltage iliocave. La srie la plus importante (304 membres)58 fait tat : dune permabilit secondaire de 97 % 9 mois (extrmes 1-41) ; de labsence dulcre (courbe actuarielle) dans 62 % des cas 1 an chez les malades classs C6 leur entre dans ltude. Malheureusement, les malades qui prsentaient un SPT (162 membres) nont pas fait lobjet dune apprciation spare. La recanalisation des occlusions compltes iliocaves (Fig. 11) ralise suivant une technique analogue a fait lobjet dune valuation chez 38 malades qui prsentaient un SPT.57 La permabilit secondaire stablit 76 % 4 mois et saccompagne dune amlioration au plan clinique. La chirurgie des syndromes de reflux reste difficile apprcier, car elle est souvent associe la chirurgie de linsuffisance veineuse superficielle et des perforantes. Cependant, dans la plupart des cas, elle a t entreprise aprs chec au plan clinique de ces procdures et du traitement conservateur. Les valvuloplasties ont fourni des rsultats moins satisfaisants que dans les insuffisances veineuses profondes primitives.37,53 Les transpositions47 sont crdites dans une mta-analyse rassemblant 83 membres infrieurs (six centres) de bons rsultats cliniques (absence de rcidive ulcreuse) dans

Figure 11 Mme malade que celui de la Figure 7. Phlbographie peropratoire : recanalisation de laxe iliaque gauche avec mise en place de stents non visibles car faiblement radio-opaques.

Syndrome post-thrombotique 46 % 79 % des cas (dure du suivi suprieure 5 ans). Les transplantations47 sont crdites dans une mta-analyse regroupant 420 membres (15 centres) de bons rsultats cliniques (absence de rcidive ulcreuse) dans 25 % 56 % (dure du suivi suprieure 5 ans). Il convient cependant de noter que lhmodynamique nest amliore que de 27 % aprs transplantation et de 35 % aprs transposition.47 Quoi quil en soit, les rsultats fournis par la chirurgie devraient tre compars ceux qui sont fournis par le traitement conservateur. Malheureusement, dans la plupart des cas34,38, le sous-groupe SPT est rarement analys de faon spare. Dans ltude de McDaniel34 lorsquune insuffisance veineuse profonde (SPT ou IVPP) tait prsente, labsence de rcidive ulcreuse stablit 33 % 4 ans, sachant que lobservance la compression tait dans cette srie de 61,2 %. Cette rcidive tait plus frquente chez les malades non observants, mais natteignait pas une valeur significative (p = 0,07) contrairement dautres tudes.16,38

161 ticuliers (handicap moteur important, obsit, etc) des bandes lastiques peuvent tre mieux adaptes au patient. Une compression de classe 2, voire 3 est possible dans les artriopathies au stade II.3 En prsence de troubles trophiques18, notamment dune hypodermite aigu ou dun ulcre, la compression associe la marche fait appel des bandes inlastiques ou allongement court, amovibles ou inamovibles.6 Au stade dhypodermite subaigu ou chronique, on utilise volontiers le double bandage : une bande de compression trs peu lastique est associe une bande lastique de forte compression. La compression lective des troubles trophiques et le comblement des rgions sous-mallolaires sont fondamentaux. La ralisation dun bandage peu ou non lastique, amovible ou non, est un geste mdical non dnu de risque qui doit tre ralis par un professionnel expriment. Des antibiotiques ou des anti-inflammatoires peuvent tre indiqus ponctuellement lors des pousses volutives ou des complications. Le respect des rgles hyginodittiques, la marche rgulire et la cure dclive en milieu de journe doivent tre associs cette thrapeutique compressive. Le drainage lymphatique doit tre entrepris ds quune composante lymphatique est associe, ce qui est frquemment le cas dans le SPT. Une kinsithrapie peut tre prescrite pour amliorer la mobilit de la cheville dont nous avons soulign limportance.

Indications thrapeutiques
Gnralits
Force est de reconnatre que nous ne disposons pas dtudes prospectives randomises comparant les diffrentes modalits qui nous permettraient des recommandations de grade A ou B telles quelles sont dfinies par la mdecine base sur des preuves.61 Il est peu probable que ce type dtudes soit ralisable en pratique, compte tenu de la diversit des formes cliniques.

Traitement chirurgical
Les indications du traitement chirurgical restent discutes, mais un certain nombre de points font lobjet dun consensus. Le traitement chirurgical ne doit tre envisag quaprs chec du traitement mdical, et rserv aux malades symptomatiques qui prsentent un dme important et/ou des troubles trophiques (C4, 5, 6) non contrls par la compression. Plus rarement, il vise traiter une claudication intermittente veineuse. Ces lments cliniques rappels, on peut en pratique classer les patients en deux groupes : dans le premier, les investigations (chodoppler, plthysmographie) ont mis en vidence une insuffisance veineuse superficielle et/ou des perforantes importante, sans syndrome obstructif ou de reflux majeur au niveau du rseau veineux profond. Les indications opratoires sont les mmes que dans les varices primitives ; le second groupe rassemble les malades chez qui les investigations ont mis en vidence des

Traitement mdical
Le traitement mdical doit toujours tre propos en premire intention. Traitement prventif Dans le cadre du traitement prventif, en labsence de preuve formelle, il est habituel de prconiser une compression de classe 3 pendant les 6 premiers mois qui suivent la TVP, puis dadapter cette compression en fonction de lvaluation clinique et hmodynamique du patient. Traitement curatif Une fois le SPT install, le contrle de ldme doit tre assur par des bandes peu lastiques, puis dans un deuxime temps, par un bas dont le rle est de maintenir le rsultat obtenu. Dans des cas par-

162 lsions majeures du rseau veineux profond, associes ou non une insuffisance veineuse superficielle et/ou des perforantes. Dans les syndromes obstructifs, seules les lsions sus-inguinales doivent faire discuter une dilatationstent de laxe iliocave. Dans les reflux, la chirurgie doit tre propose aux malades, en les avertissant du risque dchec et en labsence de contre-indication (pompe musculaire du mollet efficace, absence de coagulopathie non corrigible). Un certain nombre dassociations physiopathologiques posent problmes : lassociation dun reflux et dune obstruction, car il est difficile didentifier leur responsabilit prcise ; lassociation dune insuffisance veineuse superficielle et des perforantes avec une insuffisance veineuse profonde. En thorie, lutilisation des garrots permettrait de les diffrencier, mais sa valeur est trs critique. La chirurgie restauratrice du rseau veineux profond doit tre confie des centres spcialiss tant au plan diagnostique que chirurgical.
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Conclusion
Lpidmiologie rvle que la survenue dune MPT aprs TVP est de frquence et dimportance variables, mais elle est diminue par linstauration dun traitement prcoce efficace et la poursuite de la compression. Son valuation par les investigations permet de mieux apprcier ses diffrentes composantes physiopathologiques. La base de son traitement reste la compression, mais dans les formes svres la chirurgie doit tre discute.

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Remerciements
Nous remercions le Docteur P. Nicolini pour sa prcieuse collaboration iconographique.
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EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 165172

www.elsevier.com/locate/emck

Handicap et projet de vie Handicap and Personal Life Project


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20, rue Franz Schubert, 64230 Lescar, France

MOTS CLS Mtrologie sociale ; Projet de vie ; Projet individualis ; valuation clinique ; Mthode POMME

Rsum Quils soient plus ou moins construits et planifis, plus ou moins respects en fonction des contingences, plus ou moins ambitieux, tout tre humain dveloppe des projets de vie : se former, se marier, acheter un appartement, partir en vacances, trouver du travail... Confronts leurs handicaps, les personnes souffrant de difficults dinsertion nen prouvent pas moins des besoins et des dsirs... Pour aider ceux qui sont les plus dmunis, les tats conomiquement avancs ont dvelopp des systmes daccompagnement, en milieu ordinaire, ou en milieu plus protg... Comment les professionnels aidants peuvent-ils matriser ce service rendre et, tout en respectant les choix des personnes concernes, offrir des prestations de qualit associant recherche de qualit et thique des pratiques ? Cest cette question essentielle que rpond larticle ci-aprs. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Getting an education, getting married, buying an apartment, going on holidays, finding work...it doesnt matters whether life projects are more or less well constructed and planned, more or less respected with regards to contingencies, more or less ambitious: all human beings entertain and develop projects that define their lives. Despite their handicaps, persons that suffer from social inclusion difficulties have needs and desires. To help those who need help, economically advanced countries have developed an array of service systems to support them, both in ordinary and protected settings. How can professional caregivers offer the needed services and supports while respecting the personal choices of those concerned, i.e., offer services that associate the search for Quality and professional Ethics? Such is the essential question addressed by the following article. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Social metrology; Life project; Individualized project; Clinical assessment

Introduction
Au sein des tablissements sanitaires, sociaux et mdicosociaux, la prise en compte de la notion de projet de vie se prsente diffremment selon deux situations que lon peut schmatiser ainsi : les personnes (les patients) sont suivies par un ou des professionnels de la rducation en milieu ordinaire. Ce ou ces professionnels ont
Adresse e-mail : jean-luc.joing@wanadoo.fr (J.-L. Joing).

connaissance des conditions et des problmatiques de vie des patients au travers de lexercice de leurs spcialits et lorsquils sont sollicits ou recueillent des confidences ; les personnes bnficient des services dune institution, pendant un temps plus ou moins long : maison de retraite, centre de rducation, service hospitalier spcialis, etc. Ces institutions peuvent davantage prendre en considration la complexit des problmatiques des patients autant sanitaires que sociales. Elles disposent pour cela dune quipe pluridisciplinaire.

1762-567X/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emck.2004.08.002

166 Les rglementations se sont tout naturellement focalises sur cette seconde hypothse, la plus sensible et la plus dlicate grer, du fait de la dpendance des personnes aux phnomnes institutionnels, de la lourdeur des handicaps, et de la difficult coordonner laction de professionnels intervenant dans des temps, avec des mthodes et au nom de spcialits diffrentes... Cest cette situation qui est essentiellement traite dans cet article.

J.-L. Joing 2e question : quelle est la place du projet individualis au sein du systme de management dun tablissement ? 3e question : quelles sont les conditions de matrise par les professionnels et les usagers (ou leurs reprsentants) de ce systme central ? Les rponses cette dernire question seront prsentes au travers de la mthode POMME (Processus, Outils, Mthodes, Mtrologie, Effectivit), mthode mise en uvre pour assurer la congruence et la fiabilit des pratiques coordonnes par des professionnels de diffrentes disciplines.

Du projet de vie au projet individualis


Le projet de vie est dabord le projet de la personne... Il ne saurait tre seulement le projet du ou des professionnels pour la personne... La rglementation actuelle tend donc rappeler quil sagit dun service rendre et la ncessit de recentrer les pratiques sur les besoins et demandes des personnes concernes. Les diffrentes rglementations europennes et outre-Atlantique ne saccordent gure sur le vocabulaire utiliser pour dsigner ces projets de vie : plan de service individualis (PSI), projet personnalis, projet pdagogique (et/ou thrapeutique) ... En France, le terme projet individualis est de loin le plus utilis par les professionnels, dfaut dtre le plus prcis et le plus pertinent. La plupart des professionnels des tablissements sanitaires, sociaux et mdicosociaux parlent donc aujourdhui de projets de vie individualiss ou personnaliss. Cela tient tout autant un glissement, lent mais inexorable, de la notion de prise en charge la notion de service rendre, quaux exigences rglementaires de plus en plus clairement orientes vers la satisfaction des besoins personnels et le recentrage des pratiques sur les exigences des usagers. Cette direction nest pas exclusive du secteur sanitaire ou mdicosocial ; elle se rencontre aussi dans des activits voisines o lon parle alors (exemple de lenseignement) de pdagogie diffrencie ou de projet scolaire. Le succs de la notion de projets individualiss ne cache pas non plus les incertitudes qui y sont attaches et par consquent la difficult den matriser la mise en uvre. Cet article rpond lessentiel des questions que peuvent se poser des professionnels confronts cet impratif central de leur professionnalisme : 1re question : quest-ce quun projet individualis ?

Quest-ce quun projet individualis ?


Trop souvent, le projet de vie (ou projet individualis) est encore peru comme une simple utopie porteuse, ou confondue, au sein des systmes institutionnels, avec dautres notions comme le projet dtablissement, la mission, les prestations, etc.

tymologie du mot projet


Jean-Pierre Boutinet1 a trs justement rappel : quil ny a pas de projet sans problme, sans questionnement, sans une certaine intention de les rsoudre . Le terme de projet est issu du latin projicere (et plus spcialement du participe pass projectum) qui indique laction de jeter en avant . Le grec ancien lui aussi nous donne quelques indications : lacte de jeter revenait au terme ballein. Cest partir de celui-ci que le vieux franais des XIVe et XVe sicles nous a donn le mot probleume, lui-mme issu du proballen ( jeter en avant ). Cette tymologie, qua si brillamment dveloppe Jean-Pierre Boutinet, reflte bien les proccupations des services humains : si le projet est bien l pour rsoudre un problme ou un besoin, il est en lui-mme un problme. Personne ne conteste plus aujourdhui que chaque bnficiaire dun service humain doit pouvoir y puiser ( sa demande et/ou selon ses besoins) les ressources ncessaires la rsolution ou au soulagement de ses problmes ou de ses souffrances, et que cette problmatique est au cur du mtier, au centre du service rendre.

Notion de projet individualis dans les paradigmes et les rglementations


Paradigmes Au sein dtablissements mdicosociaux, lors dune enqute mene entre septembre 1998 et juin

Handicap et projet de vie 199926, nous avons pos la question suivante : Quel est, selon vous, le nom qui peut tre donn au service de votre tablissement ? Sous la forme dnoncs spontans, moins de 1 % des professionnels citaient le projet individualis. Moins de 1 % des professionnels de ces tablissements considraient donc les projets des personnes comme la base lgitime du dveloppement du service rendre. La confusion tait relle, le champ smantique mritait une clarification. Voici les rponses les plus frquentes aux questionnements de cette enqute mene auprs de 100 tablissements. Concernant le projet dtablissement, voici les mots les plus frquemment associs : la mission ; lagrment ; lhabilitation ; le mandat. Concernant le service (concept polysmique) : le PSI (plan de service(s) individualis) ; le PPI (projet pdagogique individualis) ; le PI (projet individualis) ; le projet de vie ; le contrat ; le projet professionnel ; la pdagogie diffrencie ; les prestations de service ; le nom de la structure, de lentit. Concernant les tapes et mots du projet : les finalits ; les buts ; les objectifs ; les critres ; les indicateurs ; lvaluation ; lobservation ; le plan daction. Comme on peut le remarquer, la notion de projet et de service rendre ntait pas aussi vidente quil y paraissait. De nombreuses confusions taient entretenues entre ceux qui en faisaient une vise clarificatrice des espoirs pour lavenir, ceux qui puisaient dans son laboration une source dinformations utile leurs pratiques quotidiennes, ceux qui y voyaient une rponse de conformit des exigences lgales et bureaucratiques et ceux qui percevaient lintrt du systme pour coordonner le travail dquipe, donner celle-ci des objectifs et dvelopper des synergies (donc des solidarits) et une thique autour de lusager concern. Cette enqute, statistiquement arrte en 2000, est aujourdhui (en 2004) ractive et nous constatons une volution sensible des rponses qui sexplique par les travaux de clarification mens dans le cadre des dmarches qualit et thique.

167

Rglementation concernant le projet individualis


Cest incontestablement au sein du secteur mdicosocial que la notion de projet individualis a t la mieux dveloppe... Il ne faut pas sen tonner dans la mesure o le secteur sanitaire a t historiquement plus lent prendre en considration la globalit des besoins de la personne, dans ses aspects sociaux. Au fil du temps, le projet individualis est devenu une exigence incontournable. Dj en 1956, en France, les premires Annexes 24 , rgissant les tablissements mdicosociaux, abordaient la ncessit de runions de synthse. En 1989, la version modernise de ces annexes (dcret no 89798 du 27 octobre 1989) ne laissait plus aucun doute sur limportance accorde cette notion pour laccompagnement des personnes handicapes. Article 3 La famille doit tre associe autant que possible llaboration du projet individuel pdagogique, ducatif et thrapeutique, sa mise en uvre, son suivi rgulier et son valuation. Lquipe mdico-psycho-ducative de ltablissement ou du service fait parvenir la famille, au moins tous les six mois, des informations dtailles sur lvolution de lenfant ou de ladolescent. Chaque anne, les parents sont destinataires dun bilan pluridisciplinaire complet de la situation de lenfant ou de ladolescent. Les parents sont saisis de tout fait ou dcision relevant de lautorit parentale. Article 9 La prise en charge de lenfant ou de ladolescent est globale. Lensemble des personnels mentionns aux articles 11, 12 et 13 y participe dans le cadre dun projet pdagogique, ducatif et thrapeutique individualis. Le directeur de ltablissement, dans le respect des comptences et des rgles dontologiques des diffrents professionnels, en assure la cohrence et la responsabilit densemble, ainsi que la coordination avec les intervenants extrieurs. Il organise et prside notamment les runions de synthse. Ces textes ont t fondateurs, pour beaucoup des tablissements concerns, dune nouvelle approche, plus systmatique et respectueuse des valeurs qui fondent lexistence mme des tablissements.

168 En 2004, tous les tablissements nont pas encore fiabilis des pratiques garantissant la conformit absolue avec cette rglementation (qui, rappelons-le, ntait imprative que pour certains tablissements : instituts mdicoducatifs, instituts de rducation, etc.). Cest peut-tre une des raisons qui a conduit le lgislateur reformuler cette exigence, en janvier 2002 (loi no 2002-2 du 2 janvier 2002) pour lensemble des tablissements mdicosociaux franais.

J.-L. Joing Un des dcrets dapplication de larticle L. 311.4 du Code de laction sociale et des familles (relatif au contrat de sjour) prvoit expressment des avenants ce contrat reprcisant les orientations de la prise en charge individualise, etc. En 2004, la formalisation sous forme de projet individualis ou de contrat est donc devenue une exigence lgale. Mais trs concrtement, comment pourrait-il en tre ainsi si les conditions de matrise du systme projet ntaient pas runies ?

Section 2 Droits des usagers du secteur social et mdicosocial Art. L. 311-3. Lexercice des droits et liberts individuels est garanti toute personne prise en charge par des tablissements et services sociaux et mdicosociaux. Dans le respect des dispositions lgislatives et rglementaires en vigueur, lui sont assurs : 1. Le respect de sa dignit, de son intgrit, de sa vie prive, de son intimit et de sa scurit ; 2. Sous rserve des pouvoirs reconnus lautorit judiciaire et des ncessits lies la protection des mineurs en danger, le libre choix entre les prestations adaptes qui lui sont offertes soit dans le cadre dun service son domicile, soit dans le cadre dune admission au sein dun tablissement spcialis ; 3. Une prise en charge et un accompagnement individualis de qualit favorisant son dveloppement, son autonomie et son insertion, adapts son ge et ses besoins, respectant son consentement clair qui doit systmatiquement tre recherch lorsque la personne est apte exprimer sa volont et participer la dcision. dfaut, le consentement de son reprsentant lgal doit tre recherch ; 4. La confidentialit des informations la concernant ; 5. Laccs toute information ou document relatif sa prise en charge, sauf dispositions lgislatives contraires ; 6. Une information sur ses droits fondamentaux et les protections particulires lgales et contractuelles dont elle bnficie, ainsi que sur les voies de recours sa disposition ; 7. La participation directe ou avec laide de son reprsentant lgal la conception et la mise en uvre du projet daccueil et daccompagnement qui la concerne. Les modalits de mise en uvre du droit la communication prvu au 50 sont fixes par voie rglementaire.

Quelle est la place du projet individualis au sein du systme de management ?


Si le projet individualis est avant tout celui dune personne, il devient, au sein dun systme institutionnel, le service rendre cette personne... Il devient donc une proccupation majeure du management de proximit... Aucun thrapeute ne peut sexclure dune dmarche globale de communication et de recherche de cohrence des pratiques...

Dfinition du terme service rendre


Voici la dfinition quen donne le professeur JeanLuc Joing.7 Le service dans les organisations humaines se compose : dun ensemble de prestations coordonnes ; et de la mobilisation des comptences et de moyens identifis, durant un temps dtermin, afin de rpondre aux besoins exprims, recenss, implicites ou latents des personnes bnficiaires (patients ou usagers). Ensemble de prestations coordonnes Ces prestations peuvent tre individualises (ou personnalises) ou collectives. Parmi ces prestations, on peut citer celles destines satisfaire les besoins communs (manger, boire, dormir, etc.), celles sadressant plus particulirement certaines personnes en fonction de leurs besoins spcifiques (rducations, soins, attentions particulires, etc.) et celles qui caractrisent lengagement de service (bilan diagnostique, valuation des potentiels, pdagogie diffrencie, etc.). Elles seront toujours coordonnes entre elles, ce qui suppose une supervision, une valuation rgulire et un contrle du systme lui-mme. Mobilisation des comptences et moyens identifis, durant un temps dtermin Il sagit en effet, non seulement dtablir un diagnostic des besoins de la personne, mais encore de

Handicap et projet de vie mettre sa disposition les moyens humains et matriels permettant denvisager une rponse satisfaisante. ce stade, que certains tablissements appellent le plan daction , la question de la capacit de lentit rpondre (seule ou en partenariat) aux besoins de la personne se pose dans les mmes termes que pour toutes les entreprises appeles sinterroger sur la capacit rpondre une commande ou un projet de contrat. Les entreprises en dmarche qualit ralisent alors ce que le vocabulaire qualiticien appelle une revue de contrat cest--dire une srie dactions systmatiques, effectues avant la signature du contrat, pour sassurer que les engagements prtablis en matire de qualit (dfinis sans ambigut et prouvs par des documents) sont bien ralisables dans le cadre du projet concern. Les organismes gestionnaires de services humains nagissent pas autrement (mais souvent de manire plus implicite) quand ils sassurent que le futur usager, client, tudiant ou patient (du fait de ses besoins) est bien orient vers le bon tablissement, capable de lui rendre le meilleur service. Au sein du secteur social et mdicosocial franais par exemple, les commissions dpartementales dducation spciale (CDES) et les commissions techniques dorientation et de reclassement professionnel (COTOREP) ainsi que les commissions daccueil et dadmission, les conseils de slection, les protocoles danamnse ont la mme finalit. Bonne rponse aux besoins exprims, recenss, implicites ou latents des personnes bnficiaires Cet impratif signifie le respect dune thique de participation des personnes lvaluation des besoins, lobservation des aptitudes, des comptences et lanalyse des potentiels susceptibles de favoriser la mise en uvre du projet. Les professionnels de la rducation se trouvent bien entendu confronts des approches fondamentalement diffrentes, sagissant denfants lourdement handicaps, dadolescents en situation de handicaps essentiellement comportementaux, dadultes en situation de handicap moteur mais dintelligence normale, ou de personnes ges dpendantes ayant perdu toute notion de temps et despace... Remarque Ce qui distingue en effet le service de la production dun bien matriel, cest la participation du bnficiaire lui-mme, quotidienne et essentielle pour la russite du projet. Tout comme on ne comprendrait pas que lon veuille duquer un enfant en situation de handicap

169 sans laccompagner vers plus dautonomie, on ne rpondrait pas la mission de bon nombre dorganismes si lon ny recherchait pas lautonomie et la motivation des personnes. Daprs T. Laine et D. Karlin : duquer, en latin educare , de ex ducare , qui veut dire conduire, guider hors. Cest un mot qui triche et qui ne signifie rien, si en le prononant on ne lui associe par la question : Guider hors de quoi ? duquer, ce serait aider un enfant sortir du dsir des autres, du projet quon a pour lui. Ce serait laccompagner vers sa propre parole, librer son dsir personnel dapprendre, lui accorder le droit de devenir le sujet de son histoire. 8

Projet individualis au centre du systme managrial


Si lon considre les projets individualiss comme un processus dcoute, dobservation, denregistrement, permettant dvaluer, de poser un diagnostic, puis dlaborer un plan dactions, lequel devra tre mis en uvre ( mobiliser des comptences et des moyens identifis ) afin de rpondre aux besoins, on ne peut que constater lintrt des travaux de recherche mens ces dernires annes qui ont eu le mrite dexprimer trs clairement le recouvrement de la notion de service avec celle de projet individualis. Cette affirmation nest pas neutre dans le cadre du systme de management de chacun des organismes concerns. Remarque Le projet individualis se positionne donc au centre du systme managrial comme un lment substantiel du service rendre et toutes les initiatives doivent tendre la fiabiliser sur ces quatre axes : la conception, la mise en uvre, leffectivit et la traabilit des actes et lvaluation.

Quelles sont les conditions de matrise pour les professionnels et les usagers (ou leurs reprsentants) de ce systme central ?
Conu pour rpondre aux besoins des personnes et avec leur accord et leur participation, le projet individualis doit tre abord comme tout service rendre ; il est au centre du systme de management de la qualit et de lthique des institutions concernes.

170

J.-L. Joing et instructions cre cette conscience collective de linterdpendance des rles qui cimente la notion d quipe . Le prix dune bonne communication interne passe par la prise en compte de cette dimension. Les professionnels de la rducation doivent exiger leur juste place dans ce schma clarificateur des rles... Si dautres professionnels peuvent uvrer, tout aussi lgitimement, la mise en uvre du projet de vie (exemple : lassistante sociale, les autres services sociaux et autres praticiens...) le(s) spcialiste(s) doivent y tre associs... Le nonrespect de ce principe constituerait une entorse aux principes mmes de mise en uvre des systmes de management de la qualit et de lthique des pratiques.

Axes de la matrise du projet individualis


Si le paradigme du projet individualis a pntr la plupart des organisations, on peut encore, en 2004, considrer que moins de 10 % des tablissements franais mdicosociaux en matrisent parfaitement le systme complet. Ce systme se matrise en effet sur quatre axes essentiels et incontournables (Fig. 1) : la matrise du processus ; la matrise des outils et des mthodes ; la matrise de la mtrologie ; la matrise de leffectivit des pratiques. Moyen mnmotechnique pour symboliser les quatre axes managriaux de matrise du service. Ces quatre lments sont reprsents par leurs initiales, sous la forme dune mthode POMME (Processus, Outils et Mthodes, Mtrologie, Effectivit).

Matrise des outils et des mthodes


Les outils et mthodes sont construits ou choisis par les professionnels en fonction dune analyse nosographique de la clientle. Nous sommes l au cur du systme dvaluation clinique quAnne-Marie Favard-Drillaud9 a dvelopp une poque o peu de chercheurs sintressaient ces approches pragmatiques. Avec ce chercheur, nous partageons notamment cette qute permanente dun modle de mthode sans modle dobjet . Le travail mdicosocial ou social reste effectivement construire et lheuristique peut nous guider vers des hypothses nouvelles. La dimension outils et mthodes permet galement de rpondre dautres questionnements : comment aider les professionnels poser aux usagers-patients (aux familles, etc.) les bonnes questions avant la prparation du projet individualis ? Comment matriser le droulement dune runion de synthse ? Comment valuer le degr de satisfaction des personnes ? etc. L encore, les professionnels de la rducation ne peuvent se voir dpossder de leurs approches techniques... Le systme managrial dun organisme dsireux de rpondre aux exigences lgales pourra nanmoins les interroger sur lexistence, lenregistrement et la traabilit de leurs pratiques, dans le strict respect des spcialits et des dontologies professionnelles.

Matrise du processus
Les processus de travail doivent tre labors avec les professionnels qui clarifient Qui fait quoi ? , O ? , Quand ? , Comment ? . Les qualiticiens matrisent parfaitement bien cet aspect fondamental de lorganisation. Lexprience nous a dmontr limportance de la clarification dans les services humains : des tapes de travail ; du rle de chaque intervenant ; des modes opratoires. Mme dans les organismes les plus organiss, la formalisation (avec les intresss) des procdures

Matrise de la mtrologie (Fig. 2)


La mtrologie sociale ( science de la mesure des pratiques humaines ) est faite dthique et de dontologie, de bon sens et de critres partags pour lobservation et lvaluation des pratiques. Dimportants travaux ont t mens au Qubec ds

Figure 1 Reprsentation de la mthode POMME (Jean-Luc Joing).

Handicap et projet de vie

171 simple de revaloriser les mtiers tout en levant les incertitudes dans le cadre dun travail en quipe.

Matrise de leffectivit des pratiques


Les valuations devraient tre formatives (une utopie porteuse selon C. Hadji11) et encourager la variabilit didactique 12 dcrite par M. Bru. On conservera cette qualification de didactique pour les organisations au sein desquelles se dispensent des formations et on utilisera de prfrence lappellation variabilit professionnelle au sein des autres structures. La notion dvaluation (jugement port sur la valeur des choses) suppose une prise de conscience relle des rsistances au principe et des consquences de sa mise en uvre. une approche volontariste de type mesure , lpistmologie des sciences humaines nous oriente davantage dsormais vers une observation valuative . Il y a lieu de matriser les contours et la normativit de cette observation valuative. La notion dvaluation rejoint ici lexigence deffectivit des pratiques. Que serait un projet, voire un plan dactions, qui ne seraient pas connus des professionnels en responsabilit auprs des personnes concernes ? Que faudrait-il penser dun systme qui ne permettrait pas aux membres dune quipe dautocontrler la cohrence de leurs actes avec les objectifs poss ? En 2004, la matrise de leffectivit des projets individualiss reste un dfi majeur pour la plupart des organisations concernes. Un systme de management de la qualit, de lthique et de lenvironnement social (SMQ.2E) bien conduit permet dy rpondre.26 Nombre de professionnels de la rducation sintressent de plus en plus la valeur des systmes leur permettant de garder la richesse humaine de leur mtier tout en assurant une meilleure lisibilit de leurs pratiques... Depuis quelques annes, certains chercheurs, associs des qualiticiens et des professionnels, dveloppent des modes denregistrements et de traabilit simples, rpondant nanmoins aux exigences poses par les rfrentiels de lAgence nationale daccrditation et dvaluation en sant (ANAES) ou mdicosociaux (cf. article L.312.8 du CASF).

Figure 2 Bases de la mtrologie sociale.26

les annes 198010, qui allaient dj dans ce sens, sans utiliser nanmoins ce vocable nouveau de mtrologie sociale. La mtrologie sociale est au cur du mtier dans les services humains. Elle permet la fois une approche consensuelle du regard porter sur les pratiques (des plus quotidiennes aux plus politiques) et de rsoudre de grandes interrogations organisationnelles : faut-il valuer la satisfaction des usagers ? Faut-il associer les familles ? La mtrologie sociale conforte lthique en prenant aussi en considration la qualit de la gestion des ressources humaines, sans laquelle les meilleures intentions ne seraient que des vux pieux. Dans les derniers travaux publis sur ce sujet26 lauteur considre ces critres partags comme la base essentielle du travail en Equipe. Selon lui, la mtrologie des services humains se composerait : dune interrogation thique et dontologique ; dun questionnement sur la conformit de la pratique au droit positif ; dune rfrence ltat des connaissances scientifiques et professionnelles (tat de lart) ; dune communication en quipe, garante de la bientraitance des personnes... La plupart des institutions rducatives pratiquant les analyses des pratiques utilisent de telles approches valuatives. La mtrologie dans les services humains, bien utilise, dispense de nombre de procdures et instructions crites et allge dautant les contraintes des spcialistes. Face aux mises en causes civiles ou pnales de plus en plus frquentes pour maltraitances, la mtrologie de discussion apparat beaucoup comme un moyen

Conclusion
Toute personne en situation de handicap a le droit au respect de son projet de vie. La nouvelle classification internationale des handicaps (CIH devenue CIF) rappelle fort justement que ce projet nest pas

172 seulement mdical mais quil est aussi social et environnemental. Les professionnels de la rducation, quels que soient leurs statuts, ont aujourdhui un rle essentiel tenir dans un systme qui devient de plus en plus complexe : au-del du respect du consentement clair et de la libert individuelle, veiller encourager dans les pratiques la clarification et la mise en uvre dune thique professionnelle et dune mtrologie partages ; sinscrire dans une perspective de modernit des pratiques en participant ou en crant des vigilances thiques et techniques au sein de leurs services ; contribuer faire des projets de vie des personnes des axes forts des systmes managriaux des institutions auprs desquels ils collaborent ; dvelopper le travail en quipe qui restera encore longtemps le meilleur garant de la qualit et des pratiques concourant la mise en uvre des projets de vie des personnes...
2. 3.

J.-L. Joing
Joing JL. Laudit de la qualit dans les tablissements mdico-sociaux. Paris: Privat Dunod; 1993. Joing JL. De la dontologie professionnelle la clause de conscience professionnelle pour les travailleurs sociaux et leurs dirigeants salaris. Bruxelles: De Boeck Universit; 1998. Joing JL. thique et qualit dans les services humains. Paris: ditions LHarmattan; 2002. Joing JL. La certification qualit lusage des C.A.T. et ateliers protgs (membre du Comit de lecture). AFAQ; 2002. Joing JL. Auditer lthique et la qualit pour un dveloppement durable. Paris: AFNOR; 2002. Joing JL. Matriser les projets individualiss (ou projets de vie.) au cur de la dmarche qualit. Genve: ditions des Deux Continents; 2001. Laine T, Karlin D. La raison du plus fou. In: Regaldi P, editor. Le projet dans les institutions sociales. Actif, Le Projet en qute de sens, op. cit. Favard-Drillaud AM. Lvaluation clinique en action sociale. Paris: rs; 1991. Wolfensberger W, Pelletier J. La valorisation des rles sociaux. 1994. Hadji C. Lvaluation dmystifie. Paris: ESF; 1997. Bru M. Les variations didactiques dans lorganisation des conditions dapprentissage. Toulouse: Universitaires du Sud; 1991.

4. 5.

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8.

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Rfrences
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EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 173198

www.elsevier.com/locate/emck

Ulcres de jambe Leg ulcers


P. Amblard (Professeur des Universits, Praticien hospitalier)
Dpartement pluridisciplinaire de mdecine, section dermatologie, Hpital Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France

MOTS CLS Ulcres de jambe ; Ulcres veineux ; Ulcres artriels ; preuves fonctionnelles vasculaires ; Contention lastique ; Varices ; Cicatrisation ; Greffes

Rsum Lulcre de jambe est dfini comme une perte de substance cutane sans tendance spontane la cicatrisation. Il est en gnral situ au niveau de la partie dclive des membres infrieurs, en rapport avec un processus pathologique dorigine vasculaire. Sa prvalence est de 1 1,3 %. Lexamen dun sujet porteur dun ulcre de jambe doit tre rigoureux et comporter lexamen de lulcre, des tguments priulcreux, de ltat vasculaire, de ltat gnral. On peut saider dexamens complmentaires et, au terme de ce bilan, on aura prcis ltiologie de lulcre : veineux, artriel, mixte ou dune cause plus rare. Le traitement symptomatique est le premier mettre en route. Le traitement local suit les diffrentes phases de la cicatrisation dune plaie de seconde intention : dtersion, bourgeonnement, pidermisation. Le traitement tiologique, lorsquil est possible, est le seul qui permet dviter les rcidives. Enfin, il faut toujours savoir reconnatre et traiter une complication, en particulier surinfection et eczmatisation. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract A leg ulcers is defined as a loss of cutaneous substance which does not tend to heal spontaneously. Ulcers are generally located in the lower part of the inferior limbs and are related to a pathological vascular process. Their incidence is 1 to 1.3 %. A rigorous examination of a patient presenting a leg ulcer is necessary and must include an examination of the lesion itself, of the peri-ulcerous skin, of the vascular status and of the general health status. Complementary examination may also be helpful in completing the check-up at the end of which the aetiology must be found, i.e. venous, arterial, anterior-venous aetiology or a rarer cause. Symptomatological treatment must be considered first. The local treatment will follow the different stages of the wound healing: detersion, granulation, epidermization. When possible, the aetiological treatment is the only one that prevents relapses. Finally, any complication should always be recognize and treated, particularly in case of superinfection and/or eczematization. 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

KEYWORDS Leg ulcers; Venous ulcers; Arterious ulcers; Duplex ultra sonography; Elastic compression; Venous insufficiency; Grafts

Dfinition - Gnralits
Lulcre de jambe est dfini comme une perte de substance cutane sans tendance spontane la

Adresse e-mail : pamblard@chu-grenoble.fr (P. Amblard).

cicatrisation. Il est, en gnral, situ au niveau de la partie dclive des membres infrieurs, en rapport, le plus souvent, avec un processus pathologique dorigine vasculaire. Cette dfinition exclut donc un certain nombre dulcrations : traumatisme, escarre, gangrne distale.

1762-567X/$ - see front matter 2004 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emck.2004.08.001

174 La prvalence peut dsormais tre apprcie grce de grandes tudes pidmiologiques.13 Si lon considre tous les types tiologiques, cette prvalence est de 0,18 0,32 % et de 0,06 1 % pour les ulcres veineux en volution. En revanche, si lon regroupe les publications sur la notion de maladie ulcreuse des membres infrieurs (ulcre en volution ou cicatrices), on arrive une prvalence de 1 1,3 %. Le risque augmente avec lge et il existe un pic de prvalence autour de 70 ans. Trois femmes sont atteintes pour un homme. Ceci pourrait tre expliqu par leur plus grande longvit et la prpondrance fminine des varices.

P. Amblard internes ou antroexternes de la jambe, trs douloureux, bords abrupts et cyanotiques, avec une perte tissulaire importante.

Tguments priulcreux
Le type et limportance des altrations du tissu cutan environnant lulcre sont de bons tmoins de lorigine vasculaire, artrielle et/ou veineuse, de sa svrit et de son anciennet. Altrations cutanes lies linsuffisance veineuse chronique Lhyperpression veineuse chronique, en altrant la microcirculation locale, engendre des troubles trophiques initialement rversibles, qui peuvent avec le temps et sans traitement se prenniser et devenir dfinitifs. Ldme est initialement vespral, aggrav par lorthostatisme. Il est major en cas de microangiopathie lymphatique et, avec lanciennet des lsions, devient permanent. La dermite ocre ou angiodermite purpurique et pigmente prdomine sur le tiers infrieur des jambes. Il sagit initialement dun purpura ptchial ou en nappe qui prend secondairement une teinte brun-marron (Fig. 1). Ces lsions sont situes en regard dune veine incontinente ou le long dun trajet variqueux, puis stendent. Si elles ne sont pas trop anciennes, elles peuvent rgresser lors du traitement de linsuffisance veineuse. La dermite de stase ou eczma variqueux peut tre aigu ou chronique. Elle serait lie la stase et la pullulation microbienne, mais est souvent difficile distinguer dun eczma de contact par application de topiques. Les lsions

Diagnostic
Il repose sur linterrogatoire, sur lexamen de lulcre lui-mme, lexamen de la peau priulcreuse, sur les conditions circulatoires.

Interrogatoire
Il recherche les antcdents : phlbite, grossesse, intervention chirurgicale ; les ventuels facteurs de risque circulatoire : hypertension artrielle (HTA), diabte, tabagisme ; les signes fonctionnels : douleurs plus ou moins intenses, dme vespral, claudication intermittente.

Examen de lulcre
Lexamen prcise tout dabord le nombre dulcres et leur localisation. Pour chaque lsion, il convient de prciser la taille, la forme (arrondie, polycyclique, dchiquete...) et laspect de ses bords (abrupts, mousses, liser de bourgeonnement ou au contraire bordure calleuse). Laspect du fond de lulcration tmoigne souvent de lanciennet de la lsion et oriente la thrapeutique locale initiale : fond fibrineux, couenneux, sanieux jaune, fond ncrotique noir, lots de tissu de granulation rouge... Ds ce premier examen, la localisation et laspect de lulcre vont pouvoir donner au praticien une orientation sur lorigine veineuse et/ou artrielle dans la gense de la lsion, plus exceptionnellement faire voquer une cause rare. Les ulcres lis une insuffisance veineuse chronique sont classiquement mallolaires ou susmallolaires, fond propre ou fibrineux, bords mousss, peu ou pas douloureux. Les ulcres par atteinte artrielle sigent sur le dos du pied ou sont suspendus sur les faces antro-

Figure 1 Ulcre veineux postphlbitique. Noter la localisation mallolaire et limportance de la dermite ocre.

Ulcres de jambe

175 avec ouverture des shunts distaux, secondaire lhyperpression veineuse majeure et une double prolifration de cellules endothliales et fibroblastiques. Altrations cutanes par atteinte de la circulation artrielle Lartriopathie va provoquer une peau blanche ou cyanique froide, luisante et dpile. Altrations cutanes par atteinte du rseau lymphatique La manifestation clinique caractristique est constitue par le lymphdme qui dbute au niveau du dos du pied et des orteils. La peau est tendue, infiltre empchant le plissement normal. Cet dme est rapidement permanent et va stendre vers la cheville et la jambe, et ventuellement lensemble du membre infrieur.

Figure 2 Ulcre sur atrophie blanche.

eczmatiformes sigent le plus souvent au niveau du dos du pied ou du tiers infrieur de la jambe. Il peut sagir de formes exsudatives ou sches, et les lsions peuvent secondairement diffuser sur lensemble du tgument. Aprs des annes dvolution, linsuffisance veineuse chronique va donner lieu des manifestations le plus souvent irrversibles. Latrophie blanche correspond des zones dinfarctus locaux et se prsente sous la forme de macules ou plaques blanc nacr, sclreuses, parsemes de tlangiectasies. Elle peut se compliquer dulcrations souvent punctiformes et hyperalgiques (Fig. 2). La dermatofibrosclrose, encore appele hypodermite sclrodermiforme ou panniculite sclrosante, sobserve aprs des annes dvolution dans le cadre dun syndrome postphlbitique. Les auteurs saccordent pour distinguer plusieurs stades dans la constitution de cette entit, avec tout dabord un tat inflammatoire douloureux qui, avec le temps, va conduire lapparition dun placard sclreux, douloureux la pression. Cette gutre sclreuse, parfois calcifie, provoque une ankylose de la tibiotarsienne irrversible. Dans linsuffisance veineuse chronique volue, des lsions hyperkratosiques, pseudoverruqueuses, gristres ou brunes, peuvent apparatre sur la partie distale des jambes et sur le dos des pieds. Elles constituent la papillomatose cutane, majore en cas dinsuffisance lymphatique associe. Enfin, en cas dinsuffisance veineuse chronique svre, des placards rouges, violacs ou bruns peuvent apparatre au niveau du dos des pieds, au niveau des orteils ou au niveau du tiers infrieur de la jambe, similaires aux lsions de la maladie de Kaposi. Cette entit constitue lacroangiodermatite ou pseudo-Kaposi et correspond aux modifications du rseau capillaire

valuation clinique de ltat circulatoire des membres infrieurs


Examen des veines Lexamen doit se pratiquer sur un sujet nu des pieds la ceinture, debout sur un tabouret, et doit se drouler dans de bonnes conditions dclairage. Linspection permet de noter la topographie, laspect et ltendue des varices, et bien sr la trophicit et laspect de la peau, la recherche de signes tmoignant de linsuffisance veineuse. La palpation et la percussion des trajets de la grande et de la petite saphne permettent dapprcier le degr de dilatation et de tension de ces veines. Diffrentes manuvres (Schwartz, Trendelenburg, Perthes) permettent dapprcier les incontinences ostiales saphniennes, la topographie des perforantes incontinentes, ltat de la circulation veineuse profonde. tude du rseau artriel Lexamen est pratiqu sur un patient allong. La palpation va rechercher la bonne permabilit des axes artriels avec recherche de lensemble des pouls, en particulier des pouls distaux, poplits, tibiaux postrieurs et pdieux. On apprcie galement, par la palpation, la temprature cutane. Un autre temps essentiel de lexamen est reprsent par lauscultation des axes artriels qui va rechercher lexistence de souffles, non seulement aortoilio-fmoraux mais galement carotidiens, dans le cadre de la maladie athromateuse.

valuation du degr de handicap moteur


Cette volution fait partie du bilan diagnostique. On recherchera tout particulirement une ankylose

176 de la tibiotarsienne, trs frquente dans les ulcrations voluant depuis plusieurs mois ; cette ankylose est de trs mauvais facteur pronostique quand on sait limportance de la pompe veineuse du mollet pour la circulation de retour, celle-ci se produisant lors des mouvements de flexion-extension des pieds. Par ailleurs, une coxarthrose, une gonarthrose, des dformations orthopdiques des pieds (hallux valgus, affaissements plantaires...) seront des facteurs de retard de cicatrisation.

P. Amblard neuropathie, une affection inflammatoire. Latteinte du rseau profond est dans la majorit des cas lie un syndrome post-thrombotique par destruction des valvules directement par le thrombus, ou indirectement par hyperpression sur les valvules situes en amont, avec pour consquence une perte de leur coaptation. Dans ce cas, les valvules des veines perforantes et superficielles peuvent galement perdre leur rle fonctionnel normal, du fait de la distension veineuse. Linsuffisance profonde primitive est une affection rare correspondant une hypoplasie ou une dgnrescence valvulaire, avec un syndrome de reflux profond isol sans syndrome obstructif ou restrictif. Linsuffisance veineuse superficielle isole correspond aux varices primaires dont lorigine est multifactorielle. Le syndrome de reflux dans ce cas est li une faiblesse paritale au niveau des valvules, et une dilatation luminale aggravant le dfaut de coaptation valvulaire. Dans tous les cas, le syndrome de reflux est le facteur dterminant de lhyperpression veineuse en rendant la pompe veineuse incapable dabaisser la pression veineuse distale lors de la marche et en occasionnant des -coups dhyperpression. Lhyperpression veineuse engendre des anomalies de la microcirculation et est lorigine de la microangiopathie cutane et des troubles trophiques qui conduisent lulcration. Les causes tiologiques de lhyperpression veineuse sont donc bien connues et, chez un patient, peuvent tre dtermines aisment le plus souvent grce un examen clinique et des examens complmentaires performants. En revanche, les mcanismes pathogniques par lesquels cette hyperpression veineuse conduit latteinte de la microcirculation et lulcration restent mal connus. Microangiopathie de linsuffisance veineuse chronique Lhyperpression veineuse et la stase capillaire lies linefficacit de la pompe musculoveineuse du mollet sont responsables de nombreuses anomalies morphologiques et fonctionnelles du systme microcirculatoire. Des tudes rcentes ont montr quil existe des images capillaroscopiques de rarfaction capillaire, avec des anses capillaires laspect tortueux et une augmentation du diamtre des capillaires engorgs dhmaties.6 Plusieurs tudes histologiques et immunohistochimiques de zones dhypodermite sclrodermiforme et de zones priulcreuses ont montr lexistence de dpts pricapillaires de fibrine.7,8 Les travaux de Falanga9,10 ont montr que la fibrine et le fibrinopeptide B exercent un effet ngatif direct

Examen somatique gnral


Lexamen clinique recherche des signes dinsuffisance cardiaque, de dfaillance rnale ou hpatique, majorant ldme et donc les troubles trophiques des membres infrieurs. La prise de la tension artrielle est essentielle. Dautres pathologies systmiques pouvant aggraver lhypoxie cutane doivent tre recherches : hmopathie, anmie, insuffisance respiratoire chronique. La surcharge pondrale, lexistence dun fibrome utrin, de troubles rhumatologiques et de la statique sont galement des facteurs pouvant aggraver les troubles circulatoires priphriques. Au terme de cet examen, il sera possible dvoquer la cause de lulcre. On pourra saider dun certain nombre dexamens complmentaires pour affiner le diagnostic.

Formes tiologiques
Ulcre veineux
Linsuffisance veineuse est la cause la plus frquente lorigine dulcrations des membres infrieurs puisquelle participerait la constitution de plus de 80 % des plaies chroniques situes ce niveau.4 Physiopathologie5 Troubles hmodynamiques de linsuffisance veineuse chronique Le dysfonctionnement hmodynamique veineux peut tre li une atteinte du rseau veineux profond, superficiel et/ou collatral. Les anomalies en cause peuvent tre un dysfonctionnement ou une avalvulation des veines profondes, une obstruction du rseau veineux profond, une anomalie de communication entre les veines superficielles et les veines profondes par le biais des veines communicantes, ou encore une anomalie musculaire de contraction lie par exemple la fibrose, une

Ulcres de jambe sur la synthse du procollagne I par les fibroblastes en culture. De la mme faon, des fibroblastes dposs sur des gels de fibrine synthtisent moins de collagne.11 Par ailleurs, il existe, chez les patients porteurs dulcre veineux, des anomalies du systme fibrinolytique et de la coagulation.12 Ainsi, lanomalie fibrinolytique et lhyperpression veineuse chronique peuvent jouer un rle synergique dans le dveloppement des manchons de fibrine pricapillaire. Mais leur participation dans le dveloppement de lulcration reste discute. En effet, les dpts de fibrine sont discontinus autour des capillaires dermiques, ne ralisant donc quun obstacle partiel, et ils persistent mme en cas de cicatrisation de lulcre.13,14 Une seconde hypothse est celle du pigeage leucocytaire dveloppe par Coleridge-Smith.15 Du fait de la persistance dune hyperpression veineuse chronique, les altrations des cellules endothliales permettraient ladhrence et le pigeage de leucocytes au niveau des membres infrieurs. Ces leucocytes adhrant aux cellules endothliales endommages libreraient des mdiateurs de linflammation (tumor necrosis factor alpha [TNFa], interleukine 1 [IL1]) des enzymes protolytiques et espces ractives de loxygne dont les consquences sont une augmentation de la permabilit capillaire et, peut-tre, lapparition de dommages tissulaires. Certains auteurs privilgient cette hypothse de trappage leucocytaire, proche de celle propose dans le modle dischmiereperfusion.16,17 Dautres auteurs estiment que les leucocytes ninterviennent pas dans la pathognie de lulcre veineux.18 Enfin, une hypothse rcente, propose par Falanga, pourrait unifier les deux concepts dcrits (cf. supra) pour expliquer la pathognie des ulcres veineux. Il sagit de la trap hypothesis, diffrente de celle du pigeage leucocytaire, selon laquelle lauteur suggre que les macromolcules extravases dans le derme (fibrinogne, albumine, alpha2 macroglobuline) conduiraient un trappage de facteurs de croissance, entravant ainsi leur rle dans le maintien de lintgrit tissulaire en gnant la synthse de constituants matriciels pour la rparation tissulaire.9,19 Les tudes de la microcirculation cutane des membres infrieurs par vidomicroscopie fluorescence, avec mesure de la pression partielle en oxygne transcutane (TCPO2), ont montr latteinte des capillaires sanguins et lymphatiques qui volue paralllement la svrit de linsuffisance veineuse.20,21 Au stade dinsuffisance veineuse chronique svre, il existe donc non seulement une microangiopathie veineuse

177 mais galement une microangiopathie lymphatique aggravant les troubles trophiques existants.22,23 Les tudes par vlocimtre laser-doppler ont montr quil existe paralllement une baisse de TCPO2 une augmentation du dbit en profondeur et des anomalies de la vasomotion qui restent mal lucides.18,24 Clinique de lulcre veineux Lulcre veineux est le tmoin ultime de troubles trophiques lis linsuffisance veineuse chronique. Lulcration nest donc jamais isole mais sassocie bien sr dautres altrations cutanes locales ou locorgionales, dont le dnominateur commun est lhyperpression veineuse. Dans ce chapitre, nous ne revenons pas sur lexamen locorgional dj dcrit (cf. supra). Lulcre veineux est le plus souvent un ulcre superficiel, dont les bords sont mousses, et qui est peu douloureux. Selon lanciennet de lvolution et les traitements raliss, le fond peut tre non dterg, fibrineux, voire couenneux ou au contraire rouge et bourgeonnant. Le sige classique de lulcre veineux est primallolaire, sus-mallolaire interne ou externe selon le territoire saphne incontinent en cas dulcre variqueux. Il est volontiers rtro- ou sous-mallolaire en cas dulcre postphlbitique. Sil existe des douleurs, elles apparaissent le plus souvent lors de lorthostatisme, et sont soulages par la surlvation des jambes. Le pourtour de lulcre peut tre le sige dune dermite ocre, dune atrophie blanche de Milian, dun eczma dit de stase. Lulcre veineux chronique est souvent entour dune dermatoliposclrose (Fig. 1).25 Au stade sclreux tardif, laspect est typique, donnant la jambe un aspect en bouteille inverse ou en gutre par fibrose et sclrose extensives du derme et de lhypoderme du tiers infrieur. La peau est dure, hyperpigmente. La phase aigu de lhypodermite sclrodermiforme est moins bien dfinie et nest pas toujours prsente. Lorsquelle existe, elle peut passer inaperue. Le plus souvent, elle se manifeste par des douleurs, une sensation de gne de la partie mdiane et distale de la jambe et par des dmes au niveau des malloles. La peau peut tre rythmateuse, tendue et chaude. Linduration est prsente mais diffuse sans dmarcation vidente, contrairement au stade chronique. Il nexiste pas de facteur dclenchant (traumatisme par exemple). Elle doit tre distingue dun rysiple, dun rythme noueux ou de toute autre panniculite. Des tudes histologiques ont montr le mme type daltrations dans lhypodermite sclrodermiforme que dans la peau environnant les ulcres chroniques.

178 Explorations fonctionnelles veineuses Chez un patient porteur dun ulcre veineux, la localisation anatomique dune incontinence veineuse superficielle ou dune obstruction profonde va dabord pouvoir tre value par les donnes de linterrogatoire et par lexamen clinique. Plusieurs mthodes sont la disposition du clinicien pour explorer linsuffisance veineuse chronique.26 Cependant, en pratique quotidienne, le bon sens clinique doit hirarchiser le choix des examens complmentaires en fonction des besoins dans un but diagnostique et/ou thrapeutique. Mthodes par doppler et chographie Le doppler continu coupl lchographie est devenu la mthode de rfrence du fait de son caractre accessible et peu coteux pour le bilan dune insuffisance veineuse chronique. Il permet den dterminer la cause en recherchant la permabilit de tous les vaisseaux, de mme que les continences valvulaires tous les tages, y compris jambier. Toutes les veines des membres infrieurs peuvent tre explores lauscultation doppler, et il existe des manuvres de sensibilisation pour apprcier la permabilit et la continence de ces veines. Les seules limites cette technique sont dune part la ralisation par un oprateur expriment connaissant parfaitement la physiopathologie veineuse, et dautre part les anomalies locales limitant lexamen (dme, dermohypodermite...). Les permabilits veineuses sont explores en dcubitus. Ltude des valvules profondes, des ostiums saphniens et des perforantes se fait prfrentiellement debout, avec des manuvres dynamiques damont et daval. Les manuvres spcifiques de compression manuelle, ou par des garrots, des rseaux superficiels permettent la localisation des perforantes. Pour analyser les composantes de vitesse, mesurer un vaisseau, lchographie va tre couple un doppler mission pulse : cest le duplex. Les signaux doppler peuvent galement tre dtects sous la forme de codes de couleur permettant lobtention dune imagerie dynamique chotomographique : cest le doppler couleur. La fiabilit de ces examens dpend de la qualit du matriel, de lexprience de loprateur. Il sagit de mthodes atraumatiques, prcises, fiables et reproductibles. Elles permettent galement le suivi aprs traitement chirurgical et notamment de reprer des rcidives variqueuses (nocrosses de la grande et/ou de la petite saphne) ou des perforantes. Phlbographies Ces mthodes ne font pas partie des explorations dites de routine. Diffrents examens phlbographi-

P. Amblard ques dopacification sont utiliss pour prciser les lsions. Leur indication doit rpondre une question prcise, dans un but thrapeutique, compte tenu du caractre invasif et dsagrable pour le patient. La phlbographie ascendante au fil de leau, par ponction dune veine du dos du pied, est pratique lorsque lon voque une possibilit de reconstruction veineuse. Les phlbographies poplites et fmorales dynamiques sont utilises pour tudier les fonctionnements valvulaires, ou pour expliquer la survenue dune rcidive variqueuse postchirurgicale. Autres mthodes Limagerie par scanner ou rsonance magntique nuclaire (RMN), la capillaroscopie, lendoscopie veineuse ne sont pas des mthodes dutilisation courante. Hirarchie des examens En somme, compltant lexamen clinique, le doppler coupl lchographie est la mthode de rfrence permettant de confirmer lanomalie de permabilit et/ou de continence valvulaire des troncs veineux superficiels, profonds et perforants. Au terme de cet examen, la distinction entre ulcre dorigine variqueuse et ulcre postphlbitique va conditionner le pronostic volutif et la thrapeutique. Lchographie-doppler va permettre galement de ne pas mconnatre une participation artrielle, par exemple, devant un ulcre dont le fond reste peu bourgeonnant, sans tendance la cicatrisation, malgr des soins locaux adapts. On porte alors le diagnostic dulcre dorigine mixte, artrielle et veineuse (Fig. 3). Lorsque lon suspecte une participation lymphatique lorigine des troubles trophiques, lexamen actuellement le plus performant est la lymphogra-

Figure 3 Ulcre mixte veineux et artriel. Noter le peu datteinte des tguments priulcreux.

Ulcres de jambe phie isotopique indirecte qui permet de visualiser les dilatations et le reflux dans le rseau lymphatique. Autres examens complmentaires Les autres examens sont demands en fonction du contexte clinique et des antcdents. Une numration sanguine et une glycmie jeun permettent dliminer une cause hmatologique et un dsquilibre glycmique pouvant aggraver ou gner la cicatrisation. Une vitesse de sdimentation permet dapprcier un contexte inflammatoire. En cas de dsordre nutritionnel, le dosage de lalbumine, de la transferrine, des vitamines, en particulier A et C, des oligolments, en particulier le zinc, coupl un dosage du fer et de la ferritine est apprci. Dautres explorations sont demandes dans le cadre dune cardiopathie, dune atteinte hpatique, rnale et bien sr des contrles tensionnels rguliers en cas dantcdents ou de suspicion dHTA. Quant aux prlvements bactriologiques et mycologiques locaux, ils ne seront demands quen fonction du contexte clinique.27

179 Altrations thrombognes Dans la maladie athromateuse, il existe une augmentation de ladhsion et de lagrgation plaquettaire, en particulier dans les priodes de dcompensation. Il existe galement une margination des polynuclaires neutrophiles qui peuvent tre activs au contact de lendothlium et ainsi lagresser. Ces deux anomalies affectent les fonctions antithrombotiques normales de lendothlium. Par ailleurs, il peut exister une ncrose des cellules endothliales lie lischmie svre conduisant un sous-endothlium thrombogne. Dsadaptation vasomotrice Dans les artriopathies chroniques svres, il existe de nombreux dysfonctionnements vasomoteurs. Les plaquettes, les mastocytes priveinulaires et les cellules endothliales influencent les cellules musculaires lisses sous-jacentes par lintermdiaire de nombreux mdiateurs : espces ractives de loxygne, oxyde nitrique, prostacycline, endothlines. Les troubles gnrs conduisent une vritable vasoplgie ischmique par perte de lactivit contractile pseudorythmique normale des artrioles cutanes. De ce fait, louverture permanente de tous les circuits capillaires conduit une maldistribution sanguine et des phnomnes de vols intercapillaires.30 Il existe par ailleurs une augmentation de la surface dchange et des fuites liquidiennes transcapillaires, en particulier lors de lorthostatisme. Ces phnomnes entranent un dme pricapillaire, avec pour consquence une lvation de la pression interstitielle qui va entraner un collapsus des capillaires dont la pression intraluminale est insuffisante. La douleur ischmique qui conduit le patient vers lorthostatisme aggrave donc ce dysfonctionnement. Clinique de lulcre artriel Lulcre artriel se dveloppe le plus souvent aprs un traumatisme minime. Classiquement, il sagit de patients de plus de 45 ans qui se plaignent dune claudication intermittente depuis plusieurs mois, voire plusieurs annes, caractrise par la survenue de crampes dans les mollets ou les cuisses aprs un certain primtre de marche. Lorsque lartriopathie est plus volue, il existe des douleurs de dcubitus. Lulcre artriel est avant tout caractris par son caractre douloureux, douleur difficile contrler, amliore lorsque les jambes sont pendantes hors du lit ou lorsque le patient est debout. Il sagit dune ulcration suspendue creusante, lemporte-pice, dont les bords sont abrupts, souvent avec une bordure cyanotique (Fig. 4). Il peut se prsenter sous la forme dune plaque sche, noire, ncrotique (Fig. 5). Le plus souvent, il est

Ulcre artriel
Physiopathologie La grande majorit des ulcres dorigine artrielle sont lis une artriopathie priphrique oblitrante chronique dont les deux principales tiologies sont reprsentes par lathrosclrose et les angiopathies diabtiques. Dautres affections plus inhabituelles peuvent entraner des ulcrations par atteinte artrielle : maladie de Buerger, emboles, HTA. Deux facteurs hmodynamiques conditionnent le pronostic trophique : la vitesse circulatoire et surtout la pression de perfusion daval.28,29 Lhyperviscosit rgionale, les altrations thrombognes et la dsadaptation vasomotrice sont trois facteurs principaux lorigine des dysrgulations de la microcirculation. Hyperviscosit rgionale Latteinte artrielle, en diminuant la vitesse circulatoire, empche lhmodilution physiologique qui se fait normalement progressivement des petites artres jusquaux capillaires, entranant des perturbations dans les changes en oxygne et en nutriments. Dautres facteurs tels que des perturbations hmatologiques, un diabte, vont affecter lhyperviscosit gnrale et aggraver les troubles trophiques. Ladhsion paritale des leucocytes et lagrgation des globules rouges lie lacidose gnent galement la microcirculation.

180

P. Amblard superficielles. Latteinte peut aussi bien concerner les membres suprieurs que les membres infrieurs. Lexamen chodoppler et lartriographie permettent den prciser limportance. Angiodermite ncrotique Il sagit dune microangiopathie non inflammatoire associe un infarcissement artriolaire. Laffection se voit essentiellement chez une femme de plus de 60 ans porteuse dune hypertension artrielle ancienne et traite, souvent diabtique. Laspect de lulcre est vocateur. Il sige le plus souvent la face antroexterne de la jambe ; le dbut se fait par une plaque purpurique ou livdode extensive voluant rapidement vers une ncrose noirtre puis une ou plusieurs altrations superficielles en carte de gographie . La douleur est intense empchant le sommeil. Les pouls priphriques sont bien perus, parfois mme hyperpulsatiles ; il ny a pas de varices. Lchodoppler va montrer la normalit des grands axes artriels et veineux, mettant tout au plus en vidence des lsions dathrome sans stnose. Explorations paracliniques des ulcres artriels En complment de lexamen clinique, les explorations paracliniques vont permettre : de confirmer le diagnostic dartriopathie dcompense et de quantifier latteinte artrielle, de manire estimer le pronostic trophique ; de rechercher des cofacteurs pathognes qui peuvent tre accessibles la thrapeutique (dsquilibre nutritionnel, atteinte veineuse associe, dsquilibre rhologique) ; dvaluer les possibilits de restauration hmodynamique chirurgicale, geste indispensable pour assurer la gurison ; de rechercher dautres localisations artrielles, en particulier au niveau des troncs supraaortiques. Nous nabordons ici que les explorations fonctionnelles et morphologiques vasculaires des membres infrieurs qui ont un intrt pratique pour le bilan des ulcres artriels. Mesures distales de la pression systolique La mesure de la pression artrielle systolique aux membres infrieurs se fait sur un sujet en dcubitus, avec une manchette adapte aux segments de membres considrs, en utilisant un capteur faible constante de temps la place du stthoscope pour dtecter immdiatement le passage du flux sanguin sous la manchette lors de sa dflation. Ainsi, la mesure des pressions systoliques distales de repos en dcubitus, dans le cadre dun bilan

Figure 4 Ulcre artriel. Noter la localisation suspendue, labsence datteinte des tguments priulcreux.

Figure 5 Ulcre artriel trs ncrotique.

atone, sans tendance au bourgeonnement et entour dune peau ple, sche, dpile et atrophique, caractristique des tguments observs au cours des artriopathies chroniques. Lulcre sige souvent au niveau du tiers infrieur de la jambe, parfois au niveau du tendon dAchille, pouvant mettre nu le tendon. Lexamen rgional montre labolition dun ou de plusieurs pouls priphriques, lexistence de souffles iliofmoraux. Lexamen clinique va par ailleurs permettre dtablir une cartographie de latteinte artrielle, au niveau de tous les vaisseaux en cas dartriopathie chronique. On recherche bien sr, linterrogatoire, lexistence de facteurs aggravants ou de maladies sous-jacentes : diabte, HTA, maladie auto-immune, existence dun tabagisme, troubles hmatologiques... Lapparition brutale dune plaque ncrotique douloureuse fait voquer le diagnostic dulcre par emboles et doit faire rechercher le foyer emboligne au niveau cardiaque ou au niveau vasculaire. La maladie de Buerger doit tre suspecte chez un homme jeune, fumeur, qui prsente des lsions ischmiques cutanes avec des ulcrations au niveau des orteils. Il existe trs souvent un phnomne de Raynaud et des thromboses veineuses

Ulcres de jambe dulcre artriel, donne un index trs fiable de la svrit dune artriopathie.3133 La mesure des variations de pression distale lors de la marche (test de Strandness) permet dauthentifier une claudication intermittente artrielle et de quantifier sa svrit. Certaines quipes utilisent galement la mesure des pressions tages, de la racine de la cuisse jusquaux orteils, pour localiser la topographie des atteintes artrielles. Dans les artriopathies au stade IV, les pressions de perfusion la cheville sont toujours infrieures 50 mmHg, ce qui correspond aux critres de consensus europen sur lischmie critique. La valeur correspondante au niveau de lorteil serait de 30 mmHg. Plthysmographies Elles permettent dvaluer les variations de volume sanguin au niveau dun segment de membre partir de signaux physiques : il sagit des plthysmographies jauge de contrainte, par impdance (irrigraphie) ou par rflexion lumineuse cutane (photoplthysmographie). En pratique, cest surtout ltude des variations en rapport avec la pulsatilit artrielle qui est utilise. Lirrigraphie permet une approche topographique de latteinte artrielle des deux membres infrieurs. Lamplitude du signal obtenu au niveau de lavant-pied a t valide pour le pronostic de viabilit de lappui talonnier.34 La plthysmographie digitale, qui est ralise au niveau de la pulpe des orteils par photoplthysmographie, ou surtout plthysmographie jauge de mercure, permet dtudier la svrit dun stade IV par une manuvre dhyperhmie ractionnelle postischmique, ralise par le relchement dun garrot la cheville maintenu pendant 4 minutes.35 Labsence de signal perceptible lors de cette manuvre est de pronostic pjoratif. Dans le cas contraire, lamplitude et le dlai de la raction hyperhmique tmoignent des possibilits de vasodilatation rsiduelle du lit vasculaire distal. Mesures doxygnation cutane La mesure de la TCPO2 est effectue de manire non invasive, grce une lectrode polarographique dont lintensit du courant lectrique gnr est proportionnelle la pression partielle doxygne dans la chambre de mesure. En fait, cette mesure de loxygnation cutane dpend de plusieurs facteurs : hmatose pulmonaire, dbits cardiaque et artriel, microcirculation (densit en capillaires fonctionnels, facteur rhologique), dbit artriel qui peut tre un facteur limitant de la mesure en cas dinsuffisance artrielle. Par ailleurs, la TCPO2 peut tre abaisse dans les ulc-

181 res veineux ou microcirculatoires. Autour dun ulcre, elle ne permet donc pas un diagnostic diffrentiel entre une origine veineuse ou artrielle. En revanche, le dficit circulatoire artriel est toujours croissant vers la distalit, alors que, dans les insuffisances veineuses chroniques et les microangiopathies, les dficits sont beaucoup plus localiss la priphrie de lulcre. Cest pourquoi la mesure de la TCPO2 au niveau du premier espace interdigital a une meilleure valeur discriminante pour la mise en vidence dun facteur artriel dans un trouble trophique. Cette mesure, dans des situations de troubles trophiques artriels, a une bonne reproductibilit et constitue actuellement lexamen pronostique de rfrence dans les artriopathies svres. Ainsi, une valeur infrieure 10 mmHg rentre dans la dfinition de lischmie critique selon le consensus europen. Cette valeur pronostique est encore augmente par des tests dynamiques positionnels (recherche dune lvation de la TCPO2 lors du passage du dcubitus la position assise) et par inhalation doxygne pendant quelques minutes, notamment pour la dtermination du niveau damputation. Mthode doppler couple lchographie Le doppler, et surtout lchodoppler puls ou couleur, sont des mthodes trs performantes permettant de dterminer les lsions hmodynamiquement significatives, den apprcier la texture paritale. Lexamen pratiqu par un examinateur entran va permettre dtablir un diagnostic topographique et morphologique prcis des lsions. Artriographies Les examens pralablement pratiqus vont, selon la topographie et la svrit de latteinte artrielle, faire poser lindication dartriographie. En effet, lulcre artriel peut mettre en jeu le pronostic du membre atteint et impose donc une restauration hmodynamique chirurgicale, mme trs distale si cela est possible. Dans ce cadre, lartriographie, qui doit tre dexcellente qualit, va permettre une valuation du lit artriel distal grce un squenage adapt. On peut ainsi prciser la topographie du ou des obstacles, le type dobstacle (thrombose, stnose), ltat du rseau artriel daval qui permet denvisager des possibilits de revascularisation. Autres examens Comme dans linsuffisance veineuse, la capillaroscopie cutane na pas dutilisation pratique dans linsuffisance artrielle.

182 Autres explorations complmentaires La cause la plus frquente des ulcres artriels est reprsente par la maladie athromateuse qui impose un double bilan, une tude de la diffusion de la maladie artrielle (lectrocardiogramme [ECG], doppler des troncs supra-aortiques) dune part, et une tude des facteurs favorisants (diabte, HTA, dyslipidmie, intoxication tabagique) dautre part.

P. Amblard

Ulcres dtiologies rares


On peut, sur laspect clinique et un peu arbitrairement, distinguer36 : les ulcres sans aspect ischmique ; les ulcres avec aspect ischmique. Ulcres sans aspect ischmique Causes infectieuses On y pense devant une localisation inhabituelle de lulcre, lexistence de bords irrguliers, polycycliques, le caractre torpide de lulcration. En fonction du contexte (surtout gographique), on recherche une mycobactrie atypique, une tuberculose, voire une lpre, une syphilis, une angiomatose bacillaire, une mycose profonde, une leishmaniose, une amibiase, une filariose. Lecthyma (streptococcique, staphylococcique) est en fait une varit dimptigo qui, au lieu dtre strictement pidermique, entame le derme et devient ulcreux. Il sobserve essentiellement au niveau des membres infrieurs. La stase circulatoire, la malpropret, le terrain dbilit sont les facteurs essentiels qui donnent limptigo ce caractre ulcreux. Syndrome de Klinefelter Les ulcres de jambe sont frquents au cours de laffection, puisque la prvalence y est estime entre 6 et 13 % des cas (Fig. 6). La pathognie reste discute : insuffisance veineuse, hyperagrgabilit plaquettaire, augmentation de lactivit de linhibiteur de lactivation du plasminogne. Un traitement substitutif par testostrone amne souvent la cicatrisation de lulcre.37 Pyoderma gangrenosum Lulcration sige au sein dun nodule. Son aspect clinique est caractristique avec un bourrelet inflammatoire creus de clapiers purulents, stendant de faon centrifuge. Ulcres sur hmopathies De nombreuses affections hmatologiques peuvent tre en cause : syndromes myloprolifratifs, hmoglobinopathies (drpanocytose hmoglobine
Figure 6 Ulcre au cours dun syndrome de Klinefelter.

[Hb] S, thalassmie HbF), anmies hmolytiques hrditaires. Lhyperviscosit, qui entrane une obstruction artriolaire, est probablement la cause de ces ulcres qui sont en rgle bilatraux, symtriques, de sige mallolaire, peu douloureux. Le diagnostic repose sur la biologie. On peut en rapprocher les ulcres observs chez les sujets traits au long cours par lhydroxyure (en moyenne 5 ans).38 Syndrome de Werner Laffection de transmission autosomique rcessive se caractrise par une petite taille, une apparence snile prcoce, une cataracte, une mnopause prcoce, ainsi que divers troubles endocriniens. Les atteintes cutanes sont varies : canitie, pigmentations, tlangiectasies et surtout atrophie expliquant la frquence des ulcrations des membres infrieurs (Fig. 7). Dficit en prolidase39,40 Le dficit en prolidase se transmet de faon autosomique rcessive. Il touche la synthse du collagne dermique par labsence de recyclage tissulaire de la proline et de lhydroxyproline. La maladie se traduit par lapparition dulcres de jambe ds lenfance. Il sy associe des ruptions cutanes inflammatoires, un syndrome dystrophique, une sensibilit aux infections. Le diagnostic se fait sur la prsence dune iminodipeptidmie. Homocystinurie De transmission autosomique rcessive, laffection est due un dfaut en cystathionine btasynthtase. Les thromboses artrielles et veineuses sont frquentes, expliquant la possibilit dulcres de jambe.

Ulcres de jambe

183

Figure 8 Ulcre au cours dune polyarthrite rhumatode.

Figure 7 Ulcre au cours dun syndrome de Werner.

Ulcres avec aspect ischmique Soit ils sont en rapport avec un trouble de lhmostase, soit ils entrent dans le cadre dune maladie systmique, les deux tiologies tant parfois intriques. Ulcres lis un trouble de lhmostase Le dficit constitutionnel en protine S, en protine C, la rsistance la protine C active entranent des artriopathies du sujet jeune, se compliquant dulcres de jambe survenant dans ladolescence et pouvant constituer la premire anomalie de lhmostase. Ce nest que secondairement quapparaissent les complications thrombotiques artrielles ou veineuses. Syndrome des anticorps antiphospholipides Il est li la prsence dun anticorps antiphospholipide : anticorps anticardiolipides, anticoagulant de type antiprothrombinase, fausse srologie syphilitique dissocie. Il est, soit primitif, soit associ une maladie systmique, en particulier le lupus rythmateux dissmin o il est retrouv dans 25 61 % des cas. Les ulcres sont de petite taille, douloureux, ovalaires ou en toile . Ils sigent prfrentiellement au niveau des mollets. Maladies systmiques41 Physiopathologie De nombreux mcanismes physiopathologiques peuvent tre directement ou indirectement impliqus dans la gense de ces ulcres : vasculites, thromboses, effets secondaires des traitements (corticothrapie, D-pnicillamine, immunodpresseurs).

Affections en cause Lupus rythmateux dissmin. La frquence des ulcres de jambe est estime 3 % dans les statistiques rcentes. Elle est beaucoup plus leve en prsence dautoanticorps antiphospholipides, allant de 5 39 %. Une biopsie prcoce des berges de lulcration est indispensable pour distinguer vasculite et thrombose, la premire ncessitant la prescription danti-inflammatoires, la seconde de mdicaments antithrombotiques. Polyarthrite rhumatode. Elle se complique dulcrations cutanes dans 8 9 % des cas. Celles-ci peuvent tre en rapport avec la vasculite rhumatode, mais aussi dues aux traumatismes sur une peau fragilise par les traitements (Fig. 8). Autres. La sclrodermie systmique, la priartrite noueuse et les cryoglobulinmies peuvent se compliquer dulcres de jambe. lheure actuelle, on considre que ltiologie des ulcres de jambe comporte : 57 80 % de maladie veineuse dmontre ; 10 25 % de maladie artrielle ; 5 12 % dangiopathie inflammatoire ; 1 % dautres causes. Ces tiologies ne sexcluent pas les unes des autres, et les ulcres de cause mixte sont de plus en plus frquents.

Traitement4,4244
Il a pour but de supprimer les facteurs qui empchent la cicatrisation spontane dont il faut donc connatre les principaux mcanismes.

Cicatrisation spontane
La cicatrisation est divise en quatre tapes qui correspondent cinq aspects histologiques : inflammation, formation du tissu de granulation, pidermisation, production de la matrice extracellu-

184 laire et remodelage extracellulaire.45 de cette matrice

P. Amblard arriv au niveau des bords de lulcration. La migration des kratinocytes seffectue au niveau des berges ou des annexes. Les principaux stimulus sont lepidermal growth factor (EGF), le keratinocyte growth factor (KGF) et les TGF a et b secrts par les fibroblastes ou les kratinocytes. Lorsque la plaie est ferme, les kratinocytes arrtent leur migration ; ils se multiplient et se diffrencient. La membrane basale se reconstitue progressivement ; les cellules dendritiques et les mlanocytes apparaissent secondairement. Formation et remodelage de la matrice extracellulaire Phase finale de la cicatrisation, la formation et le remodelage de la matrice conjonctive vont durer de la premire semaine jusqu 2 mois aprs la fermeture de la plaie suivis par une phase de rgression qui peut persister jusqu 2 ans. Cette phase est essentiellement marque par llimination de la majeure partie de la fibronectine et la lente accumulation de larges trousseaux de collagne de type I au dtriment du collagne de type III. Les mtalloprotinases interviennent largement dans ce phnomne (cf. infra).

Phase inflammatoire Elle dure 2 4 jours. Elle fait immdiatement suite lagression responsable de la plaie. Il survient une interruption des vaisseaux entranant une extravasation sanguine et une agrgation plaquettaire. Les plaquettes actives vont stimuler les phnomnes de coagulation et surtout permettre la libration de facteurs de croissance : platelet derivated growth factor (PDGF), basic fibroblast growth factor (BFGF), transforming growth factor (TGF)a et b. Les polynuclaires neutrophiles sont les premiers prsents dans la plaie. Ils librent des enzymes protolytiques favorisant la pntration des cellules dans la plaie et de cytokines pro-inflammatoires. Par leur action phagocytaire, ils participent la dtersion. Secondairement, des monocytes migrent dans la plaie et se diffrencient en macrophages activs. Ils librent des facteurs de croissance. Formation du tissu de granulation Cette phase correspond laccumulation dune population dense de macrophages, de fibroblastes et de novaisseaux dans une matrice lche de collagne, de fibronectine, dacide hyaluronique et de protoglycanes. Les fibroblastes vont migrer et prolifrer dans la plaie ds la 48e heure tout en modifiant leur phnotype. Ils acquirent des proprits contractiles et scrtent des macromolcules structurales (collagne, fibronectine, acide hyaluronique, protoglycanes). Les facteurs induisant lattraction, la prolifration, lactivit de synthse et les modifications structurales des fibroblastes sont actuellement mal connus. Paralllement, les cellules endothliales vont migrer, sinsinuant travers les pores endothliaux des veinules eux-mmes crs par la fragmentation de la membrane basale par des collagnases et lactivation du plasminogne relargu par les cellules endothliales, dont, dans le mme temps, on observe la multiplication. Il se forme progressivement des bourgeons capillaires qui vont sanastomoser aux extrmits des capillaires rompus lors de la formation de la plaie. Les facteurs angiogniques sont encore mal connus. La contraction de la plaie est lie la transformation de fibroblastes en myofibroblastes capables de se contracter et de transmettre leur activit contractile au tissu environnant. pidermisation Dans les plaies chroniques, lpidermisation ne peut commencer quune fois le bourgeonnement

Ulcrations chroniques
Les troubles de la vascularisation constituent un facteur important de non-cicatrisation. Cependant, on sait depuis peu que le contrle dune balance quilibre entre la production de matrice extracellulaire et sa dgradation est un phnomne essentiel dans le processus de cicatrisation. Dans les plaies chroniques, il existe une augmentation de lactivit protolytique en rapport avec la prsence dune inflammation polynuclaires neutrophiles, ainsi quune production par les macrophages de cytokines pro-inflammatoires qui vont stimuler lexpression de mtalloprotases, tandis que leurs inhibiteurs sont inactivs ; il sensuit un excs de dgradation de la matrice extracellulaire et une lyse des facteurs de croissance qui vont perdre leur activit biologique. En outre, ces derniers peuvent tre capts par des rseaux pricapillaires de fibrine et de protines plasmatiques extravases.

Traitement local
La premire question qui se pose est : lulcre ncessite-t-il une dsinfection ? Ce nest quaprs y avoir rpondu que lon peut aborder les diffrentes phases de la cicatrisation : dtersion, bourgeonnement, pidermisation.

Ulcres de jambe Dsinfection Il sagit dun sujet controvers : quand faut-il traiter ? Et si oui, comment faut-il traiter ? Quand faut-il traiter ? Doit-on rduire la pullulation microbienne pour favoriser la cicatrisation ? Lorsque lon pratique des prlvements bactriologiques systmatiques sur les ulcres de jambe, on retrouve de nombreux germes non saprophytes de la peau.46 Ce sont essentiellement Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterococcus. Le rle de ces germes dans la non-cicatrisation de lulcre parat en fait ngligeable.47 Ericksson et al.48 ont montr quil ny avait aucune relation quant la colonisation, que lulcre soit propre ou purulent, et les auteurs concluent que ces germes sont saprophytes et disparaissent quand lenvironnement favorable leur dveloppement a disparu. Alinovi et al.49 sont alls plus loin. Ils ont men une tude randomise : antibiothrapie gnrale adapte aprs prlvement bactriologique de lulcre contre pas dantibiothrapie. Ils nont observ de diffrence significative, ni sur le temps de cicatrisation, ni sur la taille de lulcre, ni mme sur la ngativation du prlvement bactriologique o la flore persiste aprs traitement. Dans cette tude, les ulcres striliss taient aussi nombreux aprs antibiothrapie ou placebo, mais ils gurissaient plus vite. On peut donc considrer que cest la gurison de lulcre qui fait disparatre les bactries et non linverse. Ces deux tudes sont impressionnantes ; on peut cependant regretter quelles naient pas tenu compte dune tude antrieure de Lookingbill50 qui dmontre limportance du compte des germes. En dessous de 105/cm2, la prolifration bactrienne nempche pas la cicatrisation de lulcre, et ce quel que soit le germe ; en revanche, partir de 106/cm2, lulcre ne cicatrise pas et un traitement antibactrien est ncessaire. Cependant, rcemment a t introduite la notion de colorisation bactrienne critique51 qui se situerait entre colonisation bactrienne superficielle bnigne et infection cliniquement latente ; elle correspondrait une prsence modre de bactries confines en foyers superficiels. Les lsions tissulaires seraient peu caractristiques ; lexamen histologique pourrait dans certains cas mettre en vidence des signes focaux de vasculite au sein et en bordure du processus cicatriciel. Cette raction pourrait avoir un effet dltre sur la cicatrisation et devrait tre envisage devant tout ulcre qui ne cicatrise pas. Par ailleurs, le rle des germes anarobies, jusqu prsent peu tudi, a peut-tre tort t

185 nglig. Le simple prlvement lcouvillon ne permet que rarement de les mettre en vidence ; en revanche, une biopsie profonde permet de les retrouver dans plus de 60 % des cas. Si ces germes ont une faible activit protolytique, ils inhibent in vitro la prolifration des kratinocytes, des fibroblastes et des cellules endothliales. Ils joueraient donc un rle important dans la non-cicatrisation des ulcres.52 Au total : le prlvement bactriologique systmatique des ulcres de jambe est un geste inutile, sauf si lon peut pratiquer un comptage de germes qui nest pas un acte de pratique courante, de mme quune biopsie profonde ; le traitement de la pullulation microbienne ne simpose pas, sauf si lon envisage une greffe cutane ; en effet, il semble que la prsence de Staphylococcus aureus ou de Pseudomonas aeruginosa gne la prise des greffes. Nous verrons (cf. infra) quil en va tout autrement en cas dinfection locale priulcreuse ou dinfection locorgionale. Comment faut-il traiter ? Deux types de produit peuvent tre utiliss : les antiseptiques et les antibiotiques. Antiseptiques.53 Leur utilisation reste discute, non seulement du fait des risques potentiels de sensibilisation, mais surtout du fait de leur possible effet toxique et de leur cytotoxicit locale.54 En outre, quelques souches bactriennes sont devenues rsistantes aux antiseptiques, soit par modification de la membrane les rendant impermables la pntration de lantiseptique (chlorhexidine, thanol, ammonium quaternaire) soit par rsistance plasmidique (hexachlorophne). En revanche, cette rsistance parat inexistante pour la polyvidone iode. Quoi quil en soit, les antiseptiques ne doivent tre utiliss que pendant de courtes priodes. Comme ils sont en gnral inhibs par les dbris organiques, un lavage soigneux au srum physiologique, ou plus simplement leau du robinet, est ncessaire avant leur utilisation. Les produits les plus utiliss sont : la chlorhexidine : cest un excellent antiseptique actif contre les germes Gram positif et un moindre degr contre les germes Gram ngatif, les levures, les virus, les moisissures. In vitro, elle inhibe la croissance des kratinocytes humains et la cicatrisation des plaies ; en revanche, elle augmente le nombre de cellules inflammatoires dans le tissu de granulation et favoriserait ainsi la cicatrisation. Les cas de sensibilisation restent rares. Elle peut donc tre

186 utilise avec prcaution en pansements humides renouvels trois quatre fois pendant le nycthmre durant 2 3 jours ; le permanganate de potassium : en solution aqueuse 1/10 000 est en rgle bien tolr. Actif surtout sur les germes Gram positif, il peut tre utilis pendant quelques jours en pansements humides. Les accidents de sensibilisation restent rares ; la coloration brune des tguments peut tre un inconvnient ; liode : cest le plus puissant des antiseptiques. Son utilisation fait lobjet dpres controverses.55 In vitro, il a t dmontr une cytotoxicit vis--vis des fibroblastes et des kratinocytes. Bien plus, une tude a montr que des solutions iodes augmenteraient le nombre de bactries et donc lincidence de linfection. linverse, pour dautres auteurs5659, cette toxicit aurait un effet bnfique en corrigeant lexcs de cellules inflammatoires ; par ailleurs, elle limite par voie directe laccumulation de micro-organismes, accroissant ainsi lactivit bactricide des macrophages ; la libration de cytokines est modifie, lexpression de molcules dadhsion est inhibe. Par ailleurs, lutilisation diodophores fait que liode est complex et se libre plus lentement et est moins inhib par les matires organiques. Une tude comparative60 polyvidone iode, chlorhexidine, sulfadiazinate dargent, a montr un bnfice clinique plus important pour la prparation iode, la vitesse de cicatrisation tant cependant plus importante pour les ulcres traits par les deux autres antiseptiques par rapport aux ulcres non traits. Au vu de ces travaux, lutilisation de polyvidone iode nest pas rejeter en se rappelant quen cas dutilisation prolonge, les risques dimprgnation iode ne sont pas ngligeables ; largent : il nest gure utilis quen association avec le sulfadiazine. Le produit inhibe la contraction de la plaie. Quelques cas de sensibilisation ont t rapports, de mme quune neutropnie chez lenfant. On lutilise donc avec prcaution ; le miel61 : il peut galement tre utilis ; il prsente en effet des proprits antiseptiques par gnration de peroxyde dhydrogne. Antibiotiques. Antibiotiques gnraux. Ils ne sont utiliss (en fonction de lantibiogramme) quen cas dinfection priulcreuse ou locorgionale, ou pour viter une pullulation microbienne avant la greffe de lulcre. Antibiotiques locaux. Leur utilisation doit tre rejete : risques de sensibilisation, de rsistances bactriennes ; ils seraient en outre de puissants inhibiteurs de la formation du tissu de granulation.

P. Amblard Au total, les antibiotiques et uniquement par voie gnrale ne seront utiliss quen cas de surinfection manifeste, les antiseptiques seront employs dans les plaies cliniquement surinfectes, chez les sujets risque porteurs de lymphdme ou dune prothse ; en cas de plaie propre, les antiseptiques ne seront utiliss quen cas de retard de cicatrisation. Cicatrisation Le traitement va suivre le processus physiologique de cicatrisation. Il va avoir pour but de dterger la plaie, de favoriser lapparition des bourgeons charnus, de ne pas gner lpidermisation.62 Dtersion Dans le cas dun ulcre de jambe, la dtersion spontane ne se fait pas, ou mal, par suite des mauvaises conditions de circulation locale, et pourtant le tissu ncrotique, ainsi que lexsudat fibrinoleucocytaire, retardent la gurison de la plaie et constituent un milieu de croissance pour les bactries. Il faut donc raliser ce nettoyage par des moyens chimiques ou mcaniques (Fig. 9). Mthodes chimiques. Les prparations enzymatiques sont peu peu abandonnes. Elles sont souvent irritantes, voire douloureuses, et ncessitent

Figure 9 Ulcre non dterg recouvert de fibrine (A). Le mme ulcre bourgeonnant (B).

Ulcres de jambe des applications durant plusieurs jours avant dobtenir un rsultat. Les gels et pansements hydrogels, qui contiennent une grande quantit deau, crent un milieu humide pouvant favoriser le ramollissement des plaques de ncrose et lhydratation des tissus desschs. Les alginates, extraits dalgues marines, sont fortement hydrophiles, donc indiqus la phase de dtersion des ulcres suintants. Le nettoyage se fait exclusivement au srum physiologique et la compresse applique sans scher doit tre maintenue par un pansement secondaire. Le charbon actif neutralise les odeurs et assure la dtersion par son pouvoir absorbant. Rcemment, Falanga63 a propos dutiliser la pte base de chlorure de zinc employe primitivement dans la chmochirurgie de Mohs. Cette pte, applique dans le lit de lulcre, fixe les tissus ncrotiques et entrane la formation dune escarre qui tombe au bout de quelques jours, laissant place un tissu de granulation de bonne qualit. Cette mthode parat sduisante. Elle est cependant trs douloureuse, ncessitant lutilisation dantalgiques majeurs. Mthodes mcaniques. La dtersion chimique est parfois insuffisante et il faut recourir des moyens mcaniques. La douche leau du robinet est un moyen simple quil ne faut pas oublier, mais pas toujours suffisant. Des pansements humides au srum physiologique ont une activit identique, voire suprieure. Cependant, le traitement de choix reste le dbridement la curette et/ou aux ciseaux pratiqu aprs anesthsie locale (crme Emla).64 Dans quelques cas rares denduit particulirement couenneux, on peut envisager une dermabrasion. ce stade, lemploi de pansements occlusifs (la simple vaseline strile suffit souvent) peut faciliter la dtersion de la plaie en empchant la dessiccation de lexsudat fibrinoleucocytaire par le maintien dun milieu humide sous le pansement. Larves : il a t galement propos dutiliser la larve de Lucilia sericata (asticots) car elle scrte des enzymes protolytiques qui dgradent les macromolcules.65 Bourgeonnement Il se manifeste par lapparition de petits bourgeons charnus roses donnant un aspect granuleux au fond de lulcre. Il napparat que lorsque les conditions circulatoires locales ont t amliores. Il sagit dun processus physiologique que ne fait quaccompagner les diffrents traitements locaux. Corps gras. La banale vaseline, peu coteuse, pratiquement pas allergisante, est toujours dac-

187 tualit. On peut galement utiliser des compresses imprgnes de paraffine ou de vaseline. En revanche, on vitera dutiliser les compresses imprgnes de lanoline ou de baume du Prou, particulirement allergisantes. Hydrocollodes.66 Actuellement, les pansements occlusifs, de par leurs qualits et leur facilit demploi, paraissent les produits les plus adapts cette phase de la cicatrisation. En effet, il semble que locclusion favorise la cicatrisation par plusieurs mcanismes : stimulation de langiogense grce lhypoxie locale, stimulation de lactivit fibroblastique (non-dgradation des facteurs de croissance ?), augmentation de lactivit mitotique des kratinocytes et de leur migration grce au rle favorisant de lacidit de lexsudat (pH = 6), inhibition de la croissance de Pseudomonas aeruginosa grce au pH acide. Rappelons que locclusion favorise la dtersion en empchant la dessiccation de lexsudat fibrinoleucocytaire. On peut distinguer deux types de pansements hydrocollodes : les pansements impermables lair, constitus de particules hydrophiles dlastomre de carboxymthylcellulose ; les pansements semi-permables lair, constitus dun film de polyurthanne. Ces hydrocollodes permettent une protection mcanique et bactrienne de la plaie. Ils diminuent souvent la douleur. Les risques dinfection dus locclusion sont minimes. Ils peuvent tre appliqus tous les stades de la cicatrisation de lulcre, sauf en cas de surinfection ou dexsudat trop abondant. Leur facilit demploi est relle puisque lon peut appliquer lhydrocollode sans ajouter de compresses ni de bandes de gaze. Lallergie est exceptionnelle67,68, mais la tolrance est mdiocre en cas dinflammation priulcreuse, elle-mme favorise par la macration. Une odeur nausabonde peut parfois incommoder le patient ; elle est due un exsudat form dun mlange de matriel fibrinoncrotique, de bactries arobies et anarobies et de carboxymthylcellulose. Enfin, le risque dabrasion de la couche corne lors de lablation de la plaque est rel et il est ainsi possible de crer des dcollements bulleux sur les peaux fines et atrophiques. pidermisation Elle ne peut commencer que lorsque le bourgeonnement arrive au niveau des bords de lulcre. Il ny a pas de dficit de la prolifration cellulaire au cours de laffection, et labsence de rpithlialisation est peut-tre due des troubles des facteurs dadhsion ou des proprits migratoires des kratinocytes.69

188

P. Amblard

Figure 11 Greffe en rsille .

Figure 10 Ulcres prts tre greffs (A). Les mmes ulcres aprs greffe en pastille (B).

Greffes. Classiquement, elles sont utilises en cas dulcre de grande dimension. Elles suppriment ce facteur de surface qui demande tant de semaines ou de mois pour se rduire si lon attend la cicatrisation par les bords. Elles ne constituent de toute faon quun gain de temps dans la rparation et ne dispensent nullement du traitement tiologique si lon veut viter les rcidives. lheure actuelle, elles sont galement utilises dans les ulcres hyperalgiques, les douleurs tant calmes rapidement aprs la greffe ; elles ont mme t proposes en premire intention dans les ulcres chroniques.70,71 Autogreffes. Deux techniques sont utilises dans le traitement des ulcres de jambe. Greffe en pastille (Fig. 10) : elle consiste prlever des pastilles dermopidermiques de 5 mm de diamtre laide dune aiguille et dun bistouri. Elles sont ensuite places rgulirement sur la perte de substance et recouvertes dune seule paisseur de gaze colle en priphrie laide dun vernis chirurgical. Un corps gras est plac dessus et le pansement renouvel en fonction de lexsudat. La prise de la greffe se fait en 10 jours en moyenne ; elle est totale dans 75 % des cas environ. Le rsultat est en gnral excellent au plan fonctionnel. En revanche, il existe un aspect inesthtique tant de la zone donneuse que de la zone receveuse. Il sagit dune technique simple, peu agressive, dont on peut considrer quelle possde trois fonctions :

recouvrement (ulcre dterg), scrtion de facteurs de croissance (ulcre bloqu au stade fibreux), action antalgique. La greffe incruste est une variante de la greffe en pastille . Elle a t propose pour les ulcres trs fibreux o le bourgeonnement ne peut tre obtenu. Des puits sont creuss dans la zone receveuse au sein de la fibrose, laide dun punch biopsie, qui va galement servir prlever les greffons qui sont encastrs dans chacun des puits. Lintrt de la mthode est moins le recouvrement de lulcre que la relance du bourgeonnement, puisquil est dsormais admis que les greffes apportent in situ des facteurs qui favorisent la cicatrisation. Greffe en rsille (Fig. 11) : elle est surtout utilise dans les ulcres de grande taille. La rsille est obtenue en passant le greffon dans un appareil spcial qui permet de le perforer dorifices losangiques. Cette technique prsente deux avantages : lexpansion de la greffe dans des proportions de 1,5 9 permet une importante conomie du prlvement cutan ; lvacuation de lexsudation plasmatique entre les mailles vite la formation dune collection sous la greffe. Allogreffes. Par cultures pithliales, elles sont utilises depuis 1981 dans le traitement des brlures. Elles taient jusqu prsent peu utilises dans le traitement des ulcres de jambe. Des tudes rcentes ont montr que des quivalents cutans humains allogniques en culture reprsentaient une avance significative dans le traitement des ulcres veineux.72 Facteurs de croissance.73 Le granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF), soit en injection prilsionnelle74, soit en application locale75,76, sest montr efficace dans la cicatrisation dulcres veineux chroniques. Les surnageants de plaquettes actives77, des produits sanguins autologues, voire des cellules de la moelle sanguine78 ont donn des rsultats positifs, mais dans des tudes encore trop peu nombreuses pour

Ulcres de jambe dfinir la place de ces drivs dans larsenal thrapeutique. Rappelons que le PDGF BB recombinant (Regranex) nest indiqu, pour le moment, que dans les ulcrations diabtiques dorigine neurologique. Lpidermisation peut tre retarde par un certain nombre de facteurs. Sclrose des bords : cest un obstacle majeur lpidermisation. Des incisions radies en viennent bout, mais nous prfrons, chaque fois que cela est possible, le massage-ptrissage. Dcollement des bords : il empche toute pidermisation. Des attouchements avec un caustique fort (chlorure de zinc) suffisent souvent en venir bout. Sinon, lexcision est pratiquer. Bourgeonnement intempestif : sil est trop important, il empche lpidermisation. Cest une ventualit assez rare dans les ulcres de jambe, o le plus difficile est dobtenir le bourgeonnement. Lorsque cette ventualit se produit, on peut utiliser un crayonnage au nitrate dargent qui donne un rsultat immdiat dans les ulcres de petite surface, ou une pommade aux corticodes en cas dulcre de plus grande taille.

189 bandes ou des bas lastiques, ou par des bandes non lastiques peu ou pas extensibles. Bande non lastique ou extension courte. Elle est ralise par des bandes de tissu (coton, flanelle...). Elle entrane des pressions leves la marche, mais des pressions de repos trs faibles. Elle nest donc indique que si le patient marche rgulirement. En rgle gnrale, les bandes sont laisses en place jour et nuit. Linconvnient de la mthode est une mauvaise adaptation au relief des malloles. Dautre part, si laction trs dsinfiltrante sur une jambe fortement dmatie est rapide, le pansement compressif ne peut suivre la fonte de ldme et doit tre renouvel souvent pour tre efficace. Bande lastique ou extension longue. Elle comprime efficacement les varices au repos. En revanche, elle est moins efficace que les bandes rigides la marche. La bande est pose par le malade luimme (ou son entourage) par-dessus le pansement, de prfrence avant le lever du matin. Elle est enleve le soir au coucher. La compression doit tre dgressive, avec une pression de 30 40 mmHg la cheville (classe 3 du Comit europen de normalisation), le degr de tension (fonction de lextensibilit de la bande et du volume de la jambe) tant mieux apprci par lemploi de bandes talonnes. Quelques rgles doivent tre respectes au moment de la pose : toujours commencer par le pied dont il faut rduire ldme ; passer en huit autour de la tibiotarsienne ; les spires doivent tre rgulires, horizontales et parallles, ou au contraire poses en croisillon ; il faut toujours sarrter au-dessus du relief du mollet, prs du pli poplit. Laquelle des deux techniques faut-il utiliser ? Plusieurs tudes ont montr une meilleure efficacit des bandes rigides au stade dulcre de jambe. Rappelons cependant quil est toujours possible dassocier les deux techniques : bande rigide en coton mise en place par le mdecin, bande extensible mise par-dessus par le malade. Bas de contention. La ralisation dune contention dgressive, invariable, renouvelable lidentique chaque jour, est difficile avec une bande lastique. Il nen est pas de mme avec un bas de contention. En revanche, la mise en place de celui-ci est source de difficults : passage du talon, bon positionnement du bas sur la jambe, et surtout dplacement du pansement de lulcre. Toutes ces difficults sattnuent avec lutilisation dun appareil mtallique appel extenseur. Un bas de classe 3, ou la superposition de bas de classe 2 et 1,

Traitement tiologique
Ulcres dorigine veineuse Contention lastique79,80 La rduction de ldme et donc la suppression de lhyperpression veineuse est le principal traitement de linsuffisance veineuse chronique mme sil existe peu de preuves scientifiques de son efficacit. La contention lastique reste ainsi llment indispensable du traitement des ulcres de jambe dorigine veineuse, quil sagisse dulcres variqueux ou dulcres postphlbitiques. Plus de la moiti des checs de la cicatrisation seraient dus une mauvaise contention : matriel mal pos, mal adapt, us, voire non utilis. Les techniques dexploration de la macro- et de la microcirculation ont permis de dmontrer les mcanismes daction de cette contention veineuse81 : diminution du diamtre des veines superficielles et profondes, des reflux pathologiques, de ldme interstitiel, augmentation de la vlocit du flux veineux et lymphatique, de lactivit fibrinolytique du sang. Il existe deux types de contention, la compression amovible par bandes lastiques ou non ; la compression fixe, inamovible, par bottes adhsives. Compression amovible. Cest celle que peut poser et enlever le malade. Elle est ralise par des

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Figure 12 Mise en place dune botte lastocompressive.

peuvent tre utiliss. Une bande peut aussi tre recouverte dun bas moins inesthtique. Compression inamovible. Il sagit de bottes inamovibles poses par le mdecin et enleves par lui. Cette contention fixe est ralise, soit par une botte la colle de Unna, soit par des bandes adhsives du type lastoplaste (Fig. 12).82 Ces bottes sont en rgle bien tolres du fait de leur faible pression de repos et dautant quun jersey tubulaire a t pos mme la peau. Elles sont renouveles selon la tolrance et la fonte de ldme, quelles suivent mal tant peu extensibles, en moyenne entre 3 et 10 jours. On peut renforcer localement la compression par un coussinet de mousse de latex si le socle de lulcre est sclreux et surtout dans les gouttires sous- et rtromallolaires o le bandage a tendance passer en pont du relief osseux de la mallole celui du tendon dAchille. La pose de telles bottes est indique quand la mise en place de bandes amovibles est impossible chez un malade g vivant seul et handicap, ou parce que le malade et son entourage ne comprennent jamais comment bien placer une bande ! Leur efficacit est comparable celle des bandes lastiques. Cette contention est toujours indique dans les ulcres veineux, ainsi que dans les ulcres mixtes, condition que la pression systolique distale la mallole soit suprieure 70 mmHg et les indices de pression sous contention suprieures 0,55.31 Destruction des varices Elle a essentiellement pour but la disparition, ou tout au moins la diminution, de lhyperpression veineuse et accessoirement la disparition des varices. Pour cela, on peut traiter dune faon radicale

les reflux vers le rseau veineux superficiel, de mme que les dilatations et fuites de ce mme rseau par les reflux et obstructions du rseau veineux profond. Dautres mthodes sefforcent de restaurer lhmodynamique veineuse par des artifices techniques chirurgicaux (CHIVA). Les varices postphlbitiques posent cependant des problmes particuliers.83 Sclrothrapie. Elle consiste en linjection intraveineuse dun produit abrasif qui provoque une raction inflammatoire localise de lendoveine, aboutissant ladhsion des parois des vaisseaux, puis une raction de sclrose, puis de fibrose et de destruction veineuse. Pour cela, plusieurs produits sont disposition : ttradcyl sulfate de sodium (Trombovar), lauromacrogol 400 (Aetoxisclrol), glycrol (Sclrmo), salicylate de sodium. Le choix du produit dpend du calibre de la veine, le choix de la dose tant fonction de la sensibilit individuelle. La concentration efficace au niveau de la paroi veineuse est une notion difficile apprcier car elle dpend de plusieurs facteurs : concentration du produit dans la seringue, quantit injecte, nombre de points dinjection, diamtre et sensibilit propre de la veine, dbit sanguin, spasmes. Le meilleur sclrosant est celui que lon matrise le mieux. Les incidents sont rares et bnins : ecchymoses, pigmentation rsiduelle, apparition de varicosits secondaires. Les accidents sont exceptionnels : escarre en cas dinjection intradermique, abcs aseptique, injection intra-artrielle (se mfier des zones risque), fivre (doses excessives), troubles oculaires transitoires, accidents allergiques, exceptionnellement embolie pulmonaire. Indications : thoriquement, toute varice peut tre sclrose ; en pratique, on rserve la sclro-

Ulcres de jambe thrapie aux varicoses diffuses, aux varices restantes ou rcidivant aprs intervention, aux rares contre-indications opratoires. En prsence dun ulcre de jambe, lge du sujet nest pas une contre-indication comme le serait une maladie grave pronostic vital rserv. Chirurgie. Les techniques chirurgicales sont aujourdhui bien codifies et ne prsentent pas de difficult particulire. Beaucoup peuvent tre ralises sous anesthsie locale ou locorgionale. Elles sont essentiellement rserves aux incontinences des crosses saphniennes. La ligature des crosses incontinentes est suivie de lexrse des veines superficielles pathologiques (arrachage par cbles, cryoveinage) et dune ligature sous-fasciale des perforantes repres en propratoire par chographie. Les ligatures veineuses au niveau des crosses et/ou des trajets veineux selon la technique de CHIVA sont ralises par des excisions courtes grce la pose de clips.84 La dissection endoscopique des perforantes est de ralisation plus rcente, de mme que la fasciotomie paratibiale qui peut assurer rapidement la gurison dulcres rfractaires, en particulier des ulcrations sur atrophie blanche.85 Enfin, lexcision large de lulcre et de son socle, associe la ligature de toutes les perforantes, permet dliminer le tissu sclreux et de poser immdiatement une greffe ; il en est de mme pour la shave therapy.86 La phlbectomie ambulatoire repose sur le principe de traction entre deux incisions, mais celles-ci sont punctiformes et se font par la veine ellemme. Cette technique, qui est contre-indiquer en cas dinsuffisance des crosses, peut en revanche remplacer avantageusement la sclrothrapie.87 Problmes des varices postphlbitiques. Le problme ne peut tre envisag que 1 an au minimum aprs lpisode aigu, temps ncessaire la repermabilisation du rseau profond thrombos. Les indications reposent sur les donnes fournies par lexploration fonctionnelle, et ventuellement la phlbographie en cas de geste chirurgical envisag. En revanche, la sclrose est toujours indique. Les varices postphlbitiques, gnralement, ragissent de plus faibles doses sclrosantes que les varices idiopathiques, phnomne dont il faut tenir compte si on veut viter des ractions inflammatoires intempestives. Traitements adjuvants De nombreux traitements adjuvants ont t proposs. Certains paraissent indispensables, dautres sont plus discutables. Drainages lymphatiques. Ils constituent un traitement dappoint important, tant donn quil

191 existe une stase lymphatique plus ou moins importante dans tout ulcre dorigine veineuse. Ils ne sont momentanment contre-indiqus quen cas de surinfection de lulcre. Kinsithrapie. Une rducation peut tre envisage en cas datteinte vicieuse, mais surtout pour lutter contre lankylose de larticulation tibiotarsienne. Sa mise au repos soulage la douleur en cas dulcre mallolaire mais aggrave la stase veineuse, tant donn le rle important de la pompe musculaire du mollet lors des mouvements de flexion-extension du pied. La rcupration de cette articulation est un facteur important de la nonrcidive de lulcre. Il conviendra galement de corriger autant que faire se peut les troubles de la statique plantaire. Phlbotoniques crnothrapie. Il est classique de considrer que les phlbotoniques nont aucun intrt dans le traitement des ulcres de jambe. Cependant, une tude franaise88,89 a conclu lefficacit dun traitement de 3 mois avec une fraction purifie et micronise de flavonodes. Parmi 91 patients dont la taille des ulcres tait infrieure 10 cm2, 14 sous principe actif ont guri compltement leur ulcre contre six sous placebo ; il ny a en revanche pas eu de diffrence significative entre principe actif et placebo pour les ulcres dont la taille tait suprieure 10 cm2. Deux tudes allemandes90,91, o furent utiliss des hydroxythylrutosides, montraient des rsultats identiques, tandis que deux autres tudes avec les mmes produits ne trouvent pas de diffrence entre principe actif et placebo.92,93 Des tudes ultrieures sont donc ncessaires avant de conclure. Les cures thermales dans une station spcialise ne doivent pas tre ngliges, surtout en cas dulcre postphlbitique et de dermatofibrosclrose. Acide actylsalicylique.94,95 Il a t propos par une quipe anglaise. L aussi, dautres tudes portant sur un grand nombre de sujets sont ncessaires pour confirmer lintrt thrapeutique de laspirine dans les ulcres veineux et prciser la dose minimale efficace. Zinc. Les taux de zinc plasmatiques sont bas lorsque lulcre a une volution prolonge. En revanche, aucun dficit cutan na t dmontr. Cependant, en cas de dficit plasmatique observ (aprs un dosage fiable), une supplmentation parat indique.96 Divers. De nombreuses mthodes ont t proposes pour acclrer la cicatrisation des ulcres veineux rebelles. Certaines sont de pratique plus ou moins courante : pressothrapie par botte au mercure, pressothrapie ngative97 (vacuum assisted closure), hmodilution, ultrasons98, iloprost.99

192 Dautres ont t proposes, mais nont pas fait lobjet dtudes contrles : autohmothrapie locale100, fibrinolytiques, hparine, cultures de kratinocytes pilaires autologues.101 Ulcres artriels Traitements mdicaux Sauf en cas dischmie critique, ils doivent toujours tre essays demble. Lemploi de vasodilatateurs ne se discute plus gure, mme sil existe un risque de redistribution du sang au profit de territoires trs irrigus comme le muscle. Antiagrgants plaquettaires, modificateurs de la dformabilit rythrocytaire peuvent tre employs. En revanche, loxygnothrapie hyperbare est souvent mal tolre. Moyens chirurgicaux La chirurgie est indique lorsque les traitements prcdents se sont avrs inefficaces ou en cas dischmie critique o lulcration correspond un vrai stade IV. Pontages, endartriectomies, dilatations endoluminales sont pratiqus en fonction du site et de ltendue des lsions prcises par lartriographie. La sympathectomie lombaire chimique par injection phnole sous scanner ou chirurgicale peut tre utilise en cas de lsion artrielle priphrique ne permettant pas denvisager un autre geste.102 Ulcres mixtes La plupart sont des ulcres veineux participation artrielle. Le traitement est donc avant tout celui dun ulcre veineux. Rappelons que la contention lastique est possible si la pression artrielle systolique la tibiotarsienne est suprieure 70 mmHg et si les indices rsiduels sous contention sont suprieurs 0,55. Angiodermite ncrotique Elle ncessite le repos au lit strict, la prescription dantalgiques forts (morphiniques) avec prvention des thromboses veineuses par hparine de bas poids molculaire ; une greffe cutane en pastilles sera ralise le plus tt possible. En effet, laction antalgique est ressentie ds le premier jour et leffet sur larrt de lextension de la ncrose apparat en moyenne en 8 jours, cependant plusieurs sries de greffes sont parfois ncessaires. En moyenne, la cicatrisation complte est obtenue en 30 jours. De nombreux traitements gnraux ont t proposs : antiagrgants plaquettaires, fibrinolytiques, vasodilatateurs. Aucun na rellement fait la preuve de son efficacit.

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Traitement des complications


Complications infectieuses Banales lymphangites staphylococciques ou rysiples streptococciques ne posent gure de problme et ncessitent une antibiothrapie gnrale associe des pansements humides antiseptiques. La difficult en cas dulcre de jambe est de faire le diagnostic prcoce dune surinfection dbutante.103 Un certain nombre de signes doivent attirer lattention : fbricule, augmentation de la douleur, augmentation de lrythme priulcreux, augmentation rapide de la taille de lulcre. Dans ces cas-l, le streptocoque btahmolytique est le germe le plus frquemment rencontr, justifiant un traitement de premire intention par une pnicilline. Une surinfection candidosique doit tre recherche en cas de dermite priulcreuse avec peau rouge et brillante, desquamation, voire pustules.47 Lantibiothrapie, les dermocorticodes et surtout locclusion sont les facteurs favorisants de cette surinfection. Un traitement antifongique est en rgle suffisant pour en venir bout. En revanche, il na jamais t montr que le traitement dune candidose retrouve dans un ulcre acclre la vitesse de cicatrisation. Eczmas priulcreux Il convient de distinguer la dermite de stase et leczma de contact. La dermite de stase est dtiologie probablement multifactorielle : en rponse une inflammation non spcifique lie la stase et laltration de la microcirculation, apparat une raction immunitaire locale (rle des bactries et de leurs toxines), complication des excoriations du grattage. La lsion peut tre circonscrite ou diffuse. Le placard rond, rouge et luisant est souvent suintant, mais parfois squameux et sec. Leczma de contact est une complication frquente des ulcres chroniques de jambe, la pathologie ulcreuse crant un climat favorable la sensibilisation de contact. Cette dernire nest pas toujours cliniquement vidente et il convient de rechercher les signes dappel, plaintes fonctionnelles (brlures, prurit), mais aussi retard la cicatrisation. En effet, des tudes rcentes ont montr par la pratique systmatique dpidermotests chez les sujets porteurs dulcres de jambes, la frquence des tests positifs, mme en labsence deczma cliniquement patent. Cette frquence varie de 59,4 %104,105 si lon se contente de la batterie standard de lInternational Contact Dermatitis Research Group (ICDRG), plus de 82,5 %106,107 si lon

Ulcres de jambe utilise en plus une batterie spcifique dulcre de jambe (antibiotiques, antiseptiques, conservateurs, excipients, colorants, tulle et topiques mdicamenteux du commerce). Le baume du Prou est de loin le test le plus frquemment retrouv positif (32 40 % des sujets). Viennent ensuite les parfums (18,4 28 %), la lanoline (19,5 23 %), la nomycine (2 17,1 %), la colophane (6,8 12 %). Il convient de signaler la sensibilisation frquente la Biafine (15 %), trs souvent associe un test positif au baume du Prou, et en revanche la raret des tests positifs au caoutchouc (rle de la double contention ?). Enfin, depuis peu, il a t dcrit des allergies aux hydrocollodes67,68 et il ne faut pas hsiter tester un sujet qui prsente un prurit priulcreux aprs application dun tel produit, et ne pas considrer quil ne sagit que dune irritation en rapport avec lexsudat trs frquent avec ce type de pansement. Le traitement de leczma consiste, aprs la mise en vidence de lallergne, en son viction ; une corticothrapie locale vient alors facilement bout des lsions. Par ailleurs, il convient de ne jamais utiliser des produits connus pour tre allergisants. Calcification sous-ulcreuse Il sagit bien dune plaque isole de la taille de lulcre sans aucune autre lsion apparente. Le problme est de savoir si cest lulcre qui a dclench la plaque ou la calcification qui a dclench lulcre. Quoi quil en soit, lexrse assure la gurison. Cancrisation La dgnrescence maligne des ulcres de jambe de cause vasculaire est rare en Europe. Le risque est estim de 0,21 0,34 %. La dgnrescence survient en moyenne aprs 25 ans dvolution.108 Elle est suspecte devant lapparition dun bourgeonnement intempestif du lit de lulcre ou de ses bords. La biopsie permet de confirmer le diagnostic et de prciser la varit du cancer : habituellement carcinome pidermode kratinisant, gnralement spinocellulaire. Ce cancer est prcocement invasif et ncessite souvent un traitement chirurgical radical (amputation). Mesures dordre gnral Antalgiques Quel que soit le type tiologique, la douleur est toujours prsente dans les ulcres de jambe, que ce soit spontanment ou au moment des soins locaux. Si pour ces derniers lapplication dun anesthsique local est suffisante, dans les autres cas un antalgi-

193 que par voie gnrale est ncessaire. Les ulcres veineux ne ncessitent dune faon habituelle que des antalgiques simples (paractamol, dextropropoxyphne). Il nen est pas de mme pour les ulcres artriels qui imposent souvent la prescription dantalgiques morphiniques. Rappelons leffet antalgique des greffes. Prophylaxie du ttanos Elle est indispensable, les cas de ttanos dvelopps partir dun ulcre de jambe tant encore trop nombreux. Selon les cas, il sagit dune sroprophylaxie suivie dune vaccination, soit dinjections de rappel. Dsordres mtaboliques Il convient de corriger une anmie et/ou une hypoprotinmie puisque, exprimentalement, lanmie retarde le bourgeonnement et quune baisse du taux srique de lalbumine inhibe lpidermisation. Il faut galement quilibrer un ventuel diabte.109

Pansements modernes
Ils ne contiennent en gnral pas de principe suppos actif mais maintiennent un milieu humide favorable la cicatrisation. Cette humidit ne doit cependant pas tre excessive et le pansement sera choisi en fonction du caractre plus ou moins exsudatif de la plaie afin de maintenir ou de crer un milieu humide idal. Il existe de nombreuses catgories qui nont pas traiter les mmes indications (Tableau 1).

Hydrocollodes
Ils sont essentiellement composs de carboxymthylcellulose noye dans une matrice adhsive, recouverte dun film de polyurthanne semipermable (permable aux vapeurs et gaz mais impermable leau et aux bactries). Ils nadhrent pas la plaie, mais peuvent tre irritants pour la peau prilsionnelle. En outre, ils se dlitent au contact des exsudats en dgageant une odeur nausabonde. Ils peuvent en thorie tre utiliss tous les stades de la cicatrisation ; mais ils sont contre-indiqus en cas dulcre infect ou trs exsudatif.

Hydrogels
Ce sont des gels composs le plus souvent de carboxymthylcellulose contenant jusqu 80 % deau. Ils doivent tre recouverts dun pansement secondaire impermable ou capacit dabsorption r-

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Tableau 1 Classification des pansements modernes. Hydrocollodes

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Lipidocollodes Hydrogels

Hydrofibres Alginates

Hydrocellulaires

Pansements au charbon et/ou largent

Tulles

Films de polyurthanne

Pansements lacide hyaluronique Inhibiteur de protases

Algoplaque gamme (HP sacrum bord, film) Comfeel (ovale pte poudre), Comfeel Plus (plaque opaque plaque mousse transparent brlures contour) Duoderm E Duoderm E Bord Duoderm E Extra-mince Hydrocoll Hydrocoll sacral Hydrocoll thin (transparent) Melgisorb (+ alginate) Seasorb (+ alginate) SureSkin standard SureSkin bord SureSkin extra-mince Urgomed Urgosorb (+ alginate) Sellosorb DuoDERM hydrogel (contient de la carboxymthylcellulose) Hypergel Intrasite gel Intrasite conformable (contient de la carboxymthylcellulose) Normlgel NU-Gel gel (contient de lalginate de sodium) Purilon Gel (contient de la carboxymthylcellulose et de lalginate de calcium) URGO hydrogel Aquacel Aquacel Ag Algostril Melgisorb (+ carboxymthylcellulose) Seasorb (+ carboxymthylcellulose) Sorbalgon Urgosorb (+ carboxymthylcellulose) Allevyn non adhsive Allevyn adhsive Allevyn lite Allevyn cavity Allevyn hell (coudes, talons, moignons) Allevyn sacrum Biatain ulcre et Biatain escarre CombiDERM CombiDERM non adhsif Hydroclean Mpilex (premier pansement hydrocellulaire silicon microadhrence slective) Tielle Tielle S Tielle Lite Acticoat Actisorb +25 Alione charbon Carboflex Carbonet Urgotul S.Ag Adaptic Cuticerin Grassolind neutral Jelonet Physiotulle (+ carboxymthylcellulose) Urgotul (+ carboxymthylcellulose) Vaselitulle Cutinova hydro (pansement hydro-slectif) Hydrofilm Lumiderm 6000 OpSite flexigird OpSite post-op (avec compresse absorbante) Optiskin (avec compresse absorbante) Suprasorb F Tegaderm 3M Tegaderm + Pad 3M (avec compresse absorbante) Ialuset (crme et compresses) Hyaff game : Hyalofill-F Hyalofill-R (AH pur) Hyalogran (AH + alginate) Promogran

Ulcres de jambe duite. Ils peuvent tre laisss en place 2 4 jours. Ils sont indiqus dans les plaies sches et ncrotiques.

195 une humidit relative et doivent tre changs tous les jours sinon il existe un risque dadhsion la plaie et surtout denclavement des bourgeons charnus dans les mailles, avec arrachage au renouvellement. Ils sont utiliss sur les plaies tendues ou parses ou si la peau prilsionnelle est trs fragile.

Hydrofibres
Elles sont constitues dun rseau trs absorbant de fibres de carboxymthylcellulose. Elles se glifient au contact de la plaie. Elles ncessitent lutilisation dun pansement secondaire qui peut tre un film de polyurthanne ou un hydrocollode. Elles sont indiques dans les plaies trs exsudatives et/ou infectes.

Interfaces
Elles sont constitues dune trame synthtique imprgne de vaseline ou de silicone ou dun mlange lipidocollode. Elles sont surtout utilises en fin de traitement ; elles nadhrent pas la plaie, ncessitant lutilisation dun pansement secondaire.

Alginates
Ce sont des polymres dacides alginiques issus dalgues, ventuellement associs une faible quantit de carboxymthylcellulose. Ils se glifient au contact des exsudats. Ils ont non seulement un fort pouvoir absorbant mais galement un effet dtersif, hmostatique et bactriostatique. Ils sont indiqus dans les plaies exsudatives.

Films de polyurthanne
Ils sont constitus dune membrane transparente enduite dun adhsif hypoallergnique. Ils sont utiliss au stade dpidermisation ou comme pansement secondaire.

Pansements lacide hyaluronique


Lacide hyaluronique est un composant de la matrice extracellulaire dermique essentiellement synthtis par les fibroblastes, constituants majeurs de la matrice extracellulaire. Il joue un rle essentiel tous les stades de la cicatrisation.

Hydrocellulaires
Ce sont des plaques semi-permables, adhsives ou non, constitues dune couche de polyurthanne et/ou de polyacrylate recouverte dun film de polyurthanne. Les plaques doivent dborder dau moins 2 cm des berges de la plaie. Les hydrocellulaires sont plus absorbants et mieux tolrs que les hydrocollodes car ils ne se dlitent pas. Les plaies exsudatives dterges constituent leur meilleure indication. Les formes non adhsives sont utilises en cas de macration des berges.

Inhibiteur de protines
Un seul produit existe sur le march (Promogran). Il sagit dune matrice strile constitue de collagne bovin et de cellulose oxyde. Il agirait en inactivant les mtalloprotases et en protgeant les facteurs de croissance. Il est indiqu dans toutes les plaies chroniques.

Pansements au charbon et/ou largent


Ils sont constitus dun tricot de charbon actif (Carbonet) parfois imprgn dions dargent (Actisorb Plus 25) ou associ une hydrofibre (Carboflex). LActicoat est un pansement antimicrobien nanorseau dargent. Ces pansements sont utiliss dans les plaies malodorantes. Il convient de laisser dborder les plaques de 3 cm au moins des berges de la plaie. Un pansement secondaire est ncessaire.

Conclusion
Devant un ulcre de jambe, il convient de faire un examen clinique soigneux non seulement de lulcre, des tguments priulcreux, du membre atteint, mais aussi du contexte gnral. On peut saider dexamens complmentaires afin de bien prciser ltiologie. En effet, si le traitement symptomatique est le premier prescrit, seul un traitement tiologique bien conduit, lorsquil est possible, permet dviter les rcidives. Enfin, il faut toujours savoir reconnatre et traiter une ventuelle complication : surinfection, eczmatisation, etc.

Tulles
Seuls les tulles neutres non allergisants doivent tre employs. Ils sont constitus de compresses imprgnes de vaseline ou de paraffine. Ils maintiennent

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P. Amblard
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EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 199206

www.elsevier.com/locate/emck

Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs Non post-thrombotic valvular insufficiency of the lower limb deep venous system
M. Perrin (Chirurgien vasculaire, ancien interne, ancien chef de clinique des Universits, ancien assistant des hpitaux de Lyon) a, J .-L. Gillet (Mdecin vasculaire) b
a b

26, chemin de Dcines, 69680 Chassieu, France 51 bis, avenue Tixier, 38300 Bourgoin-Jallieu, France

MOTS CLS Chirurgie veineuse ; chodoppler ; Insuffisance veineuse profonde ; Insuffisance veineuse primitive ; Maladie veineuse chronique ; Reflux veineux ; Valve veineuse ; Valvuloplastie

Rsum Bien que connu depuis de nombreuses dcades, le reflux veineux profond non post-thrombotique est souvent mal identifi en tant que mcanisme physiopathologique responsable dans la maladie veineuse chronique. Cest linsuffisance veineuse profonde primitive qui reprsente de loin ltiologie la plus frquente dans les reflux veineux non post-thrombotiques. Linsuffisance veineuse superficielle primitive, cest--dire les varices essentielles, est associe une insuffisance veineuse profonde primitive dans environ 15 % des cas et cette dernire peut tre responsable de rcidive aprs leur traitement. Dans les formes svres dinsuffisance veineuse profonde primitive, la chirurgie reprsente essentiellement par la valvuloplastie doit tre discute en cas dchec du traitement conservateur. Elle ne doit tre entreprise quaprs la ralisation dinvestigations complmentaires : chodoppler, mesure dynamique de la pression veineuse et phlbographie. 2004 Publi par Elsevier SAS. Abstract Despite the fact that non post-thrombotic deep venous reflux is known for a long time, this syndrome is rarely identified as the pathophysiological mechanism responsible for chronic venous disease. The most frequent aetiology is the idiopathic deep venous insufficiency. In about 15% of the cases, superficial venous insufficiency, i.e., essential varicosities, is associated with an idiopathic deep venous insufficiency which may be responsible for varix recurrence despite treatment. In case of severe idiopathic deep venous insufficiency, surgery, in particular valvuloplasty, should be considered after conservative treatment failure. The procedure must be undertaken only after complementary investigations such as echo-Doppler, dynamic assessment of venous pressure, and phlebography have been performed. 2004 Publi par Elsevier SAS.

KEYWORDS Venous surgery; Echo-Doppler; Deep venous insufficiency; Idiopathic venous insufficiency; Chronic venous disease; Venous reflux; Venous valve; Valvuloplasty

Adresse e-mail : e.girard@elsevier.fr (J.-L. Gillet). 2004 Publi par Elsevier SAS. doi: 10.1016/j.emck.2004.05.002

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M. Perrin, J.-L. Gillet

Introduction, historique
Linsuffisance valvulaire primitive des veines profondes (IVPP) des membres infrieurs est une entit bien particulire au sein de la maladie veineuse chronique (MVC).3,9,11,31 Elle a t souponne ds 1948 par Bauer.5 Il lavait identifie chez des patients qui prsentaient un ulcre veineux et un reflux dans les veines profondes des membres infrieurs sur les phlbographies, en labsence de tout lment voquant une thrombose veineuse profonde antcdente. Vingt-sept ans plus tard, Kistner15 ralisait la premire rparation valvulaire et donnait une description prcise des lsions anatomiques reposant sur ses constatations peropratoires.

pidmiologie
Sa prvalence est diversement apprcie selon les auteurs. Browse7 met en doute son existence ; elle rsulterait essentiellement de la rpercussion proximale dune thrombose veineuse profonde (TVP) distale. Kistner16 en fait une affection primitive distincte que Raju37 considre comme frquente. Sa recherche systmatique se justifie car la mise en vidence dune IVPP peut faire discuter une thrapeutique spcifique. On estime quune IVPP est retrouve chez 15 % des patients prsentant des varices.31

Figure 2 Deux types de valve incontinente. Dans les deux cas, les bords libres des deux valvules ne sont plus en contact et ne ferment pas la lumire lors de la diastole musculaire. A. Valve incontinente par excs de longueur du bord libre des deux valvules. B. Valve incontinente en raison de la dilatation de lanneau valvulaire.

tiologie et anatomopathologie
Chez le sujet normal en orthodynamisme, les deux bords libres de la valvule saccolent lors de la phase diastolique empchant le reflux (Fig. 1). Laplasie ou lhypoplasie des valves est une pathologie congnitale hrditaire caractre autosomique dominant.35 Elle est exceptionnelle.

Dans limmense majorit des cas dIVPP, la valve incomptente nest pas de type atrsique, et lon observe deux types danomalies : la lsion la plus souvent identifie est reprsente par un excs de longueur du bord libre de chaque valvule (Fig. 2A). Lorsquune pression est applique sur la face suprieure de la valve, il se produit un vritable prolapsus de lappareil valvulaire. La remise en tension chirurgicale des bords libres supprime son dysfonctionnement ; plus rarement, lincontinence valvulaire peut tre due une dilatation de lanneau valvulaire par largissement des commissures (Fig. 2B). La rduction du diamtre de la veine par manchonnage peut alors corriger lanomalie. noter que ce type de lsion est plus frquent dans linsuffisance veineuse superficielle primitive, cest--dire les varices primitives. Ces diffrents aspects peuvent tre identifis en angioscopie.14 La paroi veineuse peut tre macroscopiquement daspect normal, mais elle est le plus souvent amincie. On ne sait pas si ces diffrentes anomalies sont congnitales ou acquises. Il en rsulte qu la rubrique E de la classification CEAP, lIVPP est rpertorie comme une tiologie primitive, soit Ep.

Physiopathologie
Figure 1 Valve normale.

LIVPP se traduit essentiellement par un reflux dans le rseau veineux profond, dont lampleur est va-

Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs
Tableau 1 Grade 0 Grade 1 Classification des reflux selon Kistner18. Absence de reflux au-del de la confluence des veines fmorales (superficielle) et profonde Reflux au-del de la premire valve de la veine fmorale (superficielle) natteignant pas la moiti infrieure de la cuisse Reflux jusquau genou (valve poplite continente) Reflux au-dessous du genou (valve poplite incontinente) Reflux intressant tout le rseau veineux sousinguinal (veines fmorales, poplite, jambires jusqu la cheville)

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Grade 2 Grade 3 Grade 4

riable et fonction du nombre de valves incontinentes. Il convient de noter que les deux systmes du rseau veineux profond sous-inguinal, laxe fmoro-poplito-jambier et laxe fmoral profond, sont souvent conjointement affects, dans 44 % des cas.2 Comme linsuffisance veineuse superficielle (IVS), lIVPP a un caractre volutif, car lincontinence dune valve provoque la longue lincontinence des valves sous-jacentes. Lextension de ce reflux est apprcie par phlbographie descendante18 (Tableau 1). Dans la srie dAlmgren1,2, sur les 126 membres inventoris par phlbographie descendante, le nombre et le pourcentage des reflux stablissent : grade 1 : 6 (4 %), grade 2 : 53 (42 %), grade 3 : 44 (35 %), grade 4 : 23 (18 %). Lextension de ce reflux est un facteur de gravit. LIVS et linsuffisance des perforantes (IPe) sont frquemment associes lIVPP. Almgren1, sur une srie de 296 membres qui prsentaient des varices et chez qui un syndrome post-thrombotique avait t exclu, a identifi une IVPP dans 21 % des cas chez les malades dont les varices navaient pas t traites, et dans 43 % des cas chez les malades qui avaient rcidiv leurs varices aprs traitement chirurgical. Cette association IVS + IVPP + IPe aggrave llment physiopathologique essentiel, laugmentation de la pression veineuse en orthostatisme, dont on connat long terme le retentissement sur la microcirculation et les tissus. Au plan tiopathognique, Raju37 a dvelopp une hypothse intressante (Fig. 3). Si celle-ci na pas t confirme par des tudes de suivi, il est frquent didentifier chez les malades une ou plusieurs valve(s) proximale(s) de type IVPP, alors quen distalit les lsions de type post-thrombotique sont caractristiques.23,34

Figure 3 Hypothse physiopathologique selon Raju37 tablissant une relation de cause effet entre linsuffisance valvulaire profonde primitive et la survenue dune thrombose veineuse profonde.

Cependant, lattention du clinicien doit tre attire par la svrit dun tableau clinique chez un sujet jeune, ou par une rcidive variqueuse prcoce aprs un traitement des varices (cf Fig. 9).13,19,33 Nous soulignons limportance de lapprciation de la mobilit de la cheville4,27, qui permet une premire slection des patients susceptibles de bnficier de la chirurgie. La classification CEAP29,36, complte des trois scores de svrit38, est frquemment utilise pour classer et quantifier la MVC.29

Investigations complmentaires
Diffrentes investigations
Description Les investigations complmentaires explorant la MVC ont t dcrites dans le fascicule consacr au syndrome post-thrombotique.32 Nous ne les reprenons donc pas ici en dtail. Rappelons que le doppler continu fait partie de nos jours de lexamen clinique. chodoppler veineux puls et couleur Lchodoppler veineux (EDV) puls et couleur est devenu lexamen de rfrence pour la pathologie veineuse. Il fournit des informations anatomiques et fonctionnelles en identifiant les reflux au niveau des troncs veineux profonds, superficiels et des veines perforantes (Fig. 4, 5). Plthysmographie Les mthodes plthysmographiques valuent les variations de volume du membre infrieur et donc le volume du compartiment veineux. La photoplthysmographie (PPG)39 fournit des renseignements chiffrs et relativement reproduc-

Clinique
Il nexiste pas de tableau clinique spcifique caractristique de lIVPP.3,31 Les symptmes et les signes cliniques sont proches de ceux rencontrs dans linsuffisance veineuse profonde secondaire postthrombotique.32

202

M. Perrin, J.-L. Gillet

Figure 4 chodoppler veineux (EDV) couleur dans une insuffisance valvulaire profonde primitive (IVPP) : reflux dans une veine fmorale (superficielle).

Figure 5 chodoppler veineux (EDV) couleur avec doppler puls dans une insuffisance valvulaire profonde primitive (IVPP) : reflux de plus de 2 secondes dans une veine poplite.

Figure 6 Phlbographie fmorale bilatrale avec Valsalva chez une jeune fille de 18 ans : agnsie valvulaire des veines superficielles et profondes. A. Aucune valve nest identifie. B. Reflux grade 4 de Kistner.18

tibles sur le fonctionnement de la pompe veinomusculaire du mollet et sur les reflux veineux profonds et superficiels. La pose des garrots permet destimer dans une certaine mesure la responsabilit respective des diffrents rseaux veineux. La plthysmographie air (APG)26 permet de mieux distinguer les anomalies lies au reflux ou au dysfonctionnement de la pompe du mollet. Lindex de remplissage (VFI) est calcul lors du passage de la position dcubitus, membre surlev 45 la position debout sans appui du membre tudi. Phlbographies Les phlbographies ascendantes, mais plus encore la phlbographie descendante fmorale1,2,18, permettent dvaluer les reflux selon la classification de Kistner (Tableau 1). Elles fournissent galement des renseignements anatomiques (Fig. 6, 7, 8, 9). Cependant, ces phlbographies ne doivent tre entreprises que si un geste chirurgical est envisag.
Figure 7 Phlbographie fmorale avec Valsalva : insuffisance valvulaire profonde primitive. Aspect morphologique normal du rseau veineux profond. Les valves bien identifies sont incontinentes ; reflux grade 4 de Kistner.18

Mesures de pression Les mesures de pression veineuse sont indispensables avant un geste chirurgical. On mesure la pres-

Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs

203

Organigramme dcisionnel
Nous vous invitons vous reporter au Tableau 5 et la Figure 10 du fascicule du Trait dangiologie Syndrome post-thrombotique .32 En effet, les gestions de ces deux affections tiologiques de lIVC sont proches, seules les indications opratoires et le type de chirurgie rparatrice diffrent. Les bilans de niveau 1 (clinique) et de niveau 2 (non invasif) sont ralisables par tout angiologue comptent en IVC. Le bilan de niveau 3 (invasif) est rserv aux cas o une option chirurgicale est envisage.
Figure 8 Phlbographie fmorale avec Valsalva : insuffisance valvulaire profonde primitive. La valvule proximale de la veine fmorale (ex-veine fmorale superficielle) est incontinente. Son aspect morphologique suggre quune valvuloplastie permettra de restaurer sa fonction.

Traitement
Traitement mdical
Objectifs Les objectifs du traitement mdical sont de stabiliser ou de prvenir laggravation de la symptomatologie spcifique la MVC lie lIVPP, en luttant contre laugmentation de la pression veineuse secondaire aux reflux veineux. Mthodes Compression Le traitement repose sur la compression, lastique ou inlastique, dgressive de la cheville la racine de la cuisse.32 Autres mthodes La marche avec le port dune compression lastique, les cures dclives, la pressothrapie pneumatique ou au mercure, le drainage lymphatique manuel, la kinsithrapie, la correction des troubles

sion veineuse ambulatoire en mettant en place une canule dans une veine dorsale du pied. Renseignements fournis Les reflux sont localiss et authentifis grce lEDV et la phlbographie descendante (Tableau 1), mais la corrlation des rsultats fournis par ces deux examens nest pas satisfaisante.25 Leur retentissement sur la fonction veineuse est chiffr globalement par la plthysmographie et la pression veineuse sanglante ambulatoire. LEDV et la phlbographie permettent dtudier les parois veineuses et les valvules. Nous ne disposons pas encore de test prdictif dcisif pour apprcier la souffrance tissulaire, dont lanalyse clinique demeure le principal moyen dvaluation.

Figure 9 Phlbographie fmorale avec Valsalva chez un patient qui prsente une rcidive variqueuse majeure aprs crossectomie et veinage tronculaire de la grande et de la petite veine saphne et phlbectomie des collatrales. Linsuffisance valvulaire profonde primitive est lorigine de la rcidive : le reflux massif a dilat les perforantes. Devenues incontinentes, elles dilatent leur tour les veines superficielles.

204 de statique du pied et la crnothrapie ne diffrent gure des mthodes proposes pour le syndrome post-thrombotique.32 Il en est de mme du respect des rgles hyginodittiques, de la place des traitements mdicamenteux et de celle de la sclrothrapie. Nous insistons sur la ncessit dune surveillance rgulire chez ces patients, pouvant dcompenser rapidement une MVC jusqualors bien contrle. Rsultats La littrature ne fournit pas dinformation prcise sur les rsultats du traitement mdical de lIVPP, les travaux publis valuant les patients traits chirurgicalement. Nous ne disposons de rsultats que pour la forme la plus svre de lIVC : lulcre.21 Diffrents travaux10,20,22 ont montr lefficacit de la compression lastique dans la prise en charge dun ulcre, lobservance cette compression dterminant la rcidive de lulcre.

M. Perrin, J.-L. Gillet fisances veineuses chroniques svres.40 linverse, on a une rponse prcise sur lintrt dassocier la chirurgie de lIVS une chirurgie de lIVPP en ce qui concerne le rsultat long terme sur les varices primitives, car nous disposons de deux tudes prospectives randomises.6,19 Toutes deux dmontrent que les patients qui ont bnfici dune chirurgie de lIVPP associe celle des varices ont un meilleur rsultat. Perforante On ne dispose pas dtudes valuant lefficacit de la chirurgie des perforantes isole dans lIVPP car elle a le plus souvent t associe une chirurgie de lIVS.12,40 Insuffisance veineuse profonde La chirurgie de lIVPP a t le plus souvent associe la chirurgie de lIVS et de lIPe, mais il faut garder en mmoire que dans les sries publies, la chirurgie de lIVPP na t entreprise dans la plupart des cas quaprs chec du traitement conservateur de lIVS et/ou de lIpe.17,33 Si lon ralise une mtaanalyse, les valvuloplasties sont crdites au-del de 5 ans de 70 % de bons rsultats cliniques (absence de rcidive ulcreuse) et hmodynamiques, avec une excellente corrlation entre ces deux lments.24 Les rsultats des autres techniques sont difficiles valuer en raison du petit nombre de malades traits ou de labsence de suivi long terme.

Traitement chirurgical
Mthodes Insuffisance veineuse profonde La technique de base est la rparation valvulaire ou valvuloplastie.8 Elle se propose de reconstituer un appareil valvulaire fonctionnel. Deux types de valvuloplasties sont utiliss : la valvuloplastie interne, qui ncessite une phlbotomie, et la valvuloplastie externe sans phlbotomie. Si des lments plaident en faveur dune rparation valvulaire ltage poplit, celle-ci est le plus souvent ralise la terminaison de la veine fmorale (ex-veine fmorale superficielle). Transferts valvulaires La transposition ou la transplantation de mme que le manchonnage, les novalves, la plicature de la veine fmorale pathologique constituent dautres mthodes dont nous reparlerons au paragraphe des rsultats et des indications. Insuffisance veineuse superficielle et des perforantes Les mthodes utilises ne diffrent pas de celles qui sont utilises dans le traitement de lIVS ou de lIPe non associe lIVPP. Rsultats Insuffisance veineuse superficielle Lorsque IVS et IVPP sont associes, les rsultats du traitement isol de lIVS sont diversement apprcis dans la littrature. Pour certains, la situation clinique et le reflux dans le rseau veineux profond sont amliors28,41, pour dautres cette chirurgie isole est peu efficace long terme dans les insuf-

Indications thrapeutiques
Gnralits
Les donnes actuelles ne permettent pas de formuler des recommandations de grade A ou B dans le traitement de lIVPP. Il existe cependant un certain consensus sur le traitement de cette affection.

Traitement mdical
Le traitement mdical est toujours propos en premire intention. Il ne diffre gure du traitement dcrit dans les syndromes post-thrombotiques.32 Le traitement compressif est cependant parfois mal support chez des patients jeunes et actifs, ou bien ne parvient pas contrler lvolution clinique qui va en saggravant. Un traitement chirurgical doit alors tre envisag.17

Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical de lIVPP doit tre envisag dans diffrentes circonstances cliniques. Chez les sujets jeunes Chez les malades jeunes, actifs et symptomatiques, qui veulent se soustraire au port dune compression

Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs lastique permanente, la ralisation dune valvuloplastie peut tre propose en association avec la chirurgie de lIVS et de lIPe. En cas de rcidive En prsence dune rcidive variqueuse aprs chec dun traitement correct et complet de lIVS et de lIPe, on identifie lEDV et la phlbographie descendante un reflux veineux profond de grade 3 ou 4 et un reflux par de nombreuses perforantes incontinentes alimentant la rcidive.30,31 On comprend en effet quaprs suppression du rseau veineux superficiel pathologique, le reflux veineux profond force les perforantes qui ntaient pas pathologiques initialement. Aggravation sous traitement Lindication la plus frquente demeure laggravation sous traitement conservateur et aprs traitement correct et complet de lIVS et de lIPe, chez les patients classs C4-6 (hypodermite, ulcre). Contre-indications Il faut cependant prendre en compte, outre les contre-indications dordre gnral, les contreindications lies la prsence dune pompe musculaire inefficace (syndrome neurologique, atrophie musculaire, blocage non corrigeable de larticulation tibiotarsienne) ou lexistence dune thrombophilie majeure en raison du risque de thrombose postopratoire. Technique Au plan technique, la valvuloplastie est lintervention de premire intention, car les rsultats fournis par les autres techniques sont moins satisfaisants. Lorsquune IVS et une IPe sont associes, elles doivent tre galement traites.

205

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Conclusion
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LIVPP est encore frquemment mconnue chez les malades qui prsentent une MVC, et plus particulirement une insuffisance veineuse chronique svre. Il est par ailleurs logique de penser que certaines thromboses veineuses profondes sont induites par une IVPP. Si le traitement conservateur se rvle inefficace, le traitement chirurgical de lIVPP, dans lequel la valvuloplastie reprsente lintervention de choix parat justifi dans les insuffisances veineuses chroniques svres ou les rcidives majeures aprs chirurgie des varices correctement excute. La chirurgie de lIVPP ne doit tre entreprise quaprs un bilan complet, et ralise par des quipes ayant une exprience de cette chirurgie.

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EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 207

www.elsevier.com/locate/emck

Index des auteurs


Amblard P., 173 Antonello M., 115 Autrusson M.-C., 10 Badiane C., 59 Bally-Sevestre D., 14 Boulanger Y.-L., 107 Breton G., 14 Brunon A., 43 Cecconello R., 82 Chrestian P., 1 Cohen M., 1 Courtillon A., 38 de Belenet H., 59 Delplanque D., 115 Demortire E., 59 Denys P., 30 Di Schino M., 59 Drouin C., 59 Feyz M., 107 Gillet J.-L., 147, 199 Guex J.-J., 147 Guillemain J.-L., 14 Hugeron C., 30 Joing J.-L., 165 Tinawi S., 107 Maitre M., 43 Mascard E., 92 Plissier J., 43 Vignes S., 137 Zander K., 107 Perdriger A., 38 Perrein D., 10 Perrin M., 147, 199 Petiot S., 43 Proulx P., 107 Romain M., 43 Royer A., 82 Sarrat P., 1 Selleron B., 115 Staltari C., 107

doi: 10.1016/S1762-567X(04)00022-9

EMC-Podologie Kinsithrapie 1 (2004) 208209

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Index des mots cls


A
Abaissement Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule, 14 Adalimumab Actualits sur la polyarthrite rhumatode, 38 Amplitude articulaire Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits, 82 Anakinra Actualits sur la polyarthrite rhumatode, 38 Appareillage Chaussures orthopdiques, 43 Entorse de la cheville, enfant Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent, 1 Entorse de la cheville, principes thrapeutiques Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent, 1 paule Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule, 14 piphysiolyse Boiteries de lenfant, 92 preuves fonctionnelles vasculaires Ulcres de jambe, 173 Etanercept Actualits sur la polyarthrite rhumatode, 38 valuation articulaire Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits, 82 valuation clinique Handicap et projet de vie, 165 Lpre Lsions du pied dans la lpre, 59 Lsion osseuse Lsions du pied dans la lpre, 59 Libert glnohumrale Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule, 14 Lymphdme secondaire Lymphdmes secondaires, 137 Lymphoscintigraphie Lymphdmes secondaires, 137

M
Mal perforant Lsions du pied dans la lpre, 59 Maladie veineuse chronique Syndrome post-thrombotique, 147 Insuffisance valvulaire non postthrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Maladies du pied Chaussures orthopdiques, 43 Mthode POMME Handicap et projet de vie, 165 Mtrologie sociale Handicap et projet de vie, 165

B
Balnothrapie Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule, 14 Bilan articulaire Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits, 82 Boiterie de lenfant Boiteries de lenfant, 92

F
Facteur de risque Lymphdmes secondaires, 137

C
Chaussure Chaussures orthopdiques, 43 Chirurgie veineuse Syndrome postthrombotique, 147 Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Cicatrisation Ulcres de jambe, 173 Communication Rducation-radaptation et interdisciplinarit, 107 Contention lastique Ulcres de jambe, 173

G
Goniomtrie Bilans articulaires cliniques et goniomtriques. Gnralits, 82 Greffes Ulcres de jambe, 173

N
Nvrite Lsions du pied dans la lpre, 59

H
Hmiplgie Actualits sur lutilisation des toxines botuliques, 30

O
Ostochondrite Boiteries de lenfant, 92 Ostochondrose Boiteries de lenfant, 92

I
Indolence Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule, 14 Infliximab Actualits sur la polyarthrite rhumatode, 38 Insuffisance veineuse primitive Insuffisance valvulaire non postthrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Insuffisance veineuse profonde Syndrome post-thrombotique, 147 Insuffisance valvulaire non postthrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Interdisciplinarit Rducationradaptation et interdisciplinarit, 107

D
Dossier du patient Dossier du patient en pdicurie-podologie, 10 Drainage postural Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable, 115 Dystonies Actualits sur lutilisation des toxines botuliques, 30

P
Paralysie Lsions du pied dans la lpre, 59 Pdicurie-podologie Dossier du patient en pdicurie-podologie, 10 Pied Chaussures orthopdiques, 43 Plan dintervention Rducationradaptation et interdisciplinarit, 107 Plthysmographie Syndrome postthrombotique, 147 Polyarthrite rhumatode Actualits sur la polyarthrite rhumatode, 38 Pratiques cliniques Dossier du patient en pdicurie-podologie, 10 Pression expiratoire positive Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable, 115 Projet de vie Handicap et projet de vie, 165

E
chodoppler Syndrome postthrombotique, 147 Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Entorse de la cheville Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent, 1 Entorse de la cheville, chirurgie Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent, 1
doi: 10.1016/S1762-567X(04)00023-0

L
Leflunomide Actualits sur la polyarthrite rhumatode, 38

Index des mots cls


Projet individualis Handicap et projet de vie, 165 Prothse Actualits sur la rducation dans les prothses dpaule, 14 Renforcement musculaire Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable, 115 Rseau Rducation-radaptation et interdisciplinarit, 107

209
toire obstructif, en phase stable, 115 Tumeur Boiteries de lenfant, 92

U
Ulcres artriels Ulcres de jambe, 173 Ulcres de jambe Ulcres de jambe, 173 Ulcres veineux Ulcres de jambe, 173

R
Radaptation Rducation-radaptation et interdisciplinarit, 107 Recommandations Dossier du patient en pdicurie-podologie, 10 Rducation Rducation-radaptation et interdisciplinarit, 107 Rducation en neurologie Actualits sur lutilisation des toxines botuliques, 30 Reflux veineux Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Rhabilitation respiratoire Kinsithrapie et syndrome ventilatoire obstructif, en phase stable, 115

S
Sclrose en plaques Actualits sur lutilisation des toxines botuliques, 30 Semelles Entorses de la cheville de lenfant et de ladolescent, 1 Stratgie thrapeutique Actualits sur la polyarthrite rhumatode, 38 Syndrome post-thrombotique Syndrome post-thrombotique, 147

V
Valve veineuse Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Valvuloplastie Insuffisance valvulaire non post-thrombotique du systme veineux profond des membres infrieurs, 199 Varices Ulcres de jambe, 173 Vessie neurologique Actualits sur lutilisation des toxines botuliques, 30

T
Toxines botuliques Actualits sur lutilisation des toxines botuliques, 30 Trouble ventilatoire obstructif Kinsithrapie et syndrome ventila-

EMC-Kinsithrapie 1 (2005) 132

www.elsevier.com/locate/emckns

Rducation de la hanche opre Operated hip rehabilitation


A. Darnault a,*, R. Nizard b, J.-L. Guillemain a
a b

Centre de rducation, la Chtaigneraie-Menucourt, 95180 Menucourt, France Service de chirurgie orthopdique, Hpital Lariboisire, 2, rue Ambroise-Par, 75010 Paris, France

MOTS CLS Hanche ; Rducation de la hanche ; Chirurgie de la hanche ; Prothse totale de hanche

Rsum Les pathologies des hanches saccompagnent dune perturbation de la marche avec boiterie lie aux douleurs, raideurs et dficit musculaire des degrs variables en fonction de lhistoire de la maladie. Un traitement chirurgical palliatif est propos pour les dysplasies peu arthrosiques ; leur rducation comprend dans un premier temps un entretien en attente de consolidation puis une rducation oriente essentiellement vers la relance, le renfort musculaire et le travail de la marche. Pour les arthroses volues ou les pathologies rhumatismales destructrices de larticulation, larthroplastie est ncessaire. La rducation en est guide par lhistoire de la maladie, ltat clinique propratoire, le choix des techniques chirurgicales, les consignes du chirurgien. Elle est labore partir dun bilan clinique prcis avec une analyse fine des observations puis sera adapte en fonction de lvolution et des objectifs pralablement dfinis. Cette rducation est essentiellement manuelle et individuelle, priodiquement rvalue, avec une attention particulire aux signes pouvant voquer la survenue dune complication que le kinsithrapeute est souvent le premier constater. La rducation dune hanche opre nobit pas un protocole appliqu de manire systmatique ; elle rpond certaines rgles mais sadapte surtout chaque hanche et chaque patient en fonction de lhistoire de larticulation, de la technique opratoire et de lvolution, des suites et de la rducation apprcie par des bilans successifs. Tantt, la rducation se limite sa plus simple expression, base sur les conseils et la surveillance postopratoire comme dans larthroplastie de premire intention sur une coxarthrose primitive. Ailleurs, la rducation prend une place primordiale, ncessitant dtre dbute dans un centre avant de se poursuivre en soins de ville pendant de nombreux mois, comme cest le cas aprs une dsarthrodse ou une chirurgie de reconstruction complexe de hanche. La qualit de lanalyse initiale est la base du bon choix et de la richesse de la dmarche thrapeutique. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. Abstract Hip disorders usually cause walking perturbation due to pain, stiffness and muscular deficiency at variable degrees, depending on the disease history. Palliative surgery is proposed for slightly arthrosic dysplasia; the rehabilitation includes first maintenance while waiting for consolidation, then a rehabilitation aimed at muscular reinforcement and walking. In case of advanced-stage arthrosis or destructive rheumatic disease, arthroplasty is mandatory. Rehabilitation is guided by the disease history, the pre-operative clinical status, the selected surgical technique and the surgeons instructions. A program is elaborated from accurate clinical check-up and analysis of observa-

KEYWORDS Hip; Hip rehabilitation; Hip arthroplasty; Hip prosthesis

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : adarnault@lachataigneraie.asso.fr (A. Darnault). 1769-6852/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs. doi: 10.1016/j.emckns.2005.01.003

A. Darnault et al.
tions, and then adapted according to the evolution of preliminary objectives. Such rehabilitation is essentially manual and individual, with periodical reassessments and a particular attention for complications. Rehabilitating an operated hip is based on some rules and on an individual procedure specifically adapted to the patients hip rather than on a systematic protocol. It is not useful in case of first-line arthroplasty in primitive hip arthrosis, but the rehabilitation of patients with de-arthrodesis or complicated surgery require initiation in a specialized centre prior to external physiotherapy. 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Introduction
Dans les affections dgnratives ou destructrices de la hanche, lorsque le traitement mdical ne peut plus assurer lindolence et la demande fonctionnelle, la situation devient intolrable pour le patient ; le recours un geste chirurgical est ncessaire, lindication en est pose. Elle a pour objectif de redonner une articulation indolore, mobile, avec une qualit musculaire suffisante pour procurer une fonction satisfaisante. La chirurgie peut tre conservatrice et palliative mais cest, actuellement, larthroplastie totale qui reprsente souvent la solution de choix car les progrs raliss dans ce domaine, au niveau des matriaux et des techniques, permettent dobtenir dexcellents rsultats sans, toutefois, ngliger le risque dalas, dincidents ou de complications. Larthroplastie de hanche, cest, en France, 100 000 interventions par an. Faut-il rduquer une prothse totale de hanche ? La question a pu tre pose mais, en fait, elle ne se pose pas en ces termes. En effet, la rducation est certes lie la technique opratoire employe et les consignes qui en rsultent, mais cest aussi et surtout lhistoire de la hanche avec ses symptmes propratoires et ses consquences sur la physiologie de la rgion qui va orienter la rducation. Ainsi, une arthroplastie de hanche sur une coxarthrose primitive unilatrale naura pas les mmes suites quune arthroplastie sur dysplasie majeure ou sur dsarthrodse de hanche. Nous pouvons donc dire que lon ne rduque pas une prothse de hanche mais un patient porteur dune hanche prothse qui, hors larticulation, conserve ses caractres anatomiques et fonctionnels, vritables points dimpact de la rducation.

tions grce la forme sphrique convexe de la tte fmorale et hmisphrique concave de la cavit cotylodienne. La tte fmorale regarde en haut en dedans et un peu en avant, le cotyle regarde en dehors, en avant et en bas. La stabilit est assure par le bourrelet cotylodien qui agrandit la cavit articulaire, par la capsule articulaire renforce par le ligament annulaire et les pais ligaments tendus du bassin lextrmit suprieure du fmur, mais aussi par les muscles priarticulaires qui coiffent larticulation . Lorientation de tous ces lments osseux, ligamentaires, musculaires, tmoigne du passage de la quadrupdie la bipdie. Cette dernire fait supporter aux seuls membres infrieurs le poids du corps. Les pressions qui en rsultent au niveau de larticulation sont fonction de la surface de couverture de la tte fmorale par le cotyle.

Amplitudes articulaires
Elles sont variables dun individu lautre selon la laxit ligamentaire et lextensibilit musculaire. On peut considrer comme une moyenne les mobilits passives de 120 de flexion, 20 dextension, 45 dabduction, 30 dadduction, 60 de rotation externe, 30 40 de rotation interne.

Muscles de la hanche
Ils peuvent tre classs selon leur anatomie et leur physiologie. Les muscles courts juxta-articulaires coiffent larticulation et assurent la coaptation autant quils participent sa mobilit ; les pelvitrochantriens en arrire sont rotateurs externes, le moyen fessier abducteur ou, plus exactement, stabilisateur du bassin sur le membre infrieur, le petit fessier important rotateur interne. Les muscles monoarticulaires puissants procurent la force larticulation : les adducteurs mais surtout le psoas pour la flexion et le grand fessier pour lextension. Les muscles longs polyarticulaires sont ddis aux mouvements amples et combins hanchegenou : droit antrieur, ischiojambiers, tenseur du fascia lata et couturier.

Rappel anatomique et physiologique


Articulation coxofmorale
Cest une narthrose, cest--dire une articulation mobile, et mme trs mobile, dans toutes les direc-

Rducation de la hanche opre

3 actives, par production ostophytiques, ou par dformation de la tte fmorale ; il peut sy associer une attitude vicieuse. On note aussi un dficit musculaire li la rduction des activits mais aussi par mise au repos des muscles pour diminuer les contraintes sur larticulation. Sur le plan fonctionnel, lensemble de ces manifestations se traduit par une boiterie la marche qui associe une diminution de la longueur du pas lie la raideur, une rduction de la phase dappui et une inhibition des stabilisateurs latraux pour limiter contraintes et douleur. Le pas est court, esquiv avec un signe de Trendelenburg direct ou invers. Le principe gnral du traitement des coxarthroses est le traitement conservateur le plus longtemps possible. Lorsque le retentissement sur les activits professionnelles et de loisir, puis sur les actes de la vie quotidienne, est trop important avec des douleurs que lintensit et la dure rendent intolrables, larthroplastie de hanche est propose. Plus les douleurs sont importantes et lvolutivit rapide, moins bonne est la tolrance et plus le traitement chirurgical est souhait par le patient car dans ce cas, il ny a pas de temps dadaptation ni dinstallation de compensation avec acceptation de rduction des activits. Quelles sont les diffrentes formes de coxarthrose et leurs caractristiques symptomatologiques principales ? Coxarthrose essentielle et primitive Cest une atteinte du cartilage sans cause dcelable, dvolution progressive, habituellement lente, localise dans les zones de contrainte maximale de larticulation, cest--dire polaire suprieure ou supro-interne. Elle dbute ou prdomine dun ct mais se bilatralise le plus souvent avec le temps. Plus que des facteurs tiologiques, on retrouve parfois des facteurs favorisant lvolution si ce nest lapparition de la coxarthrose. Parmi eux, on retiendra des facteurs mcaniques : surcharge pondrale, travaux de force ou activits sportives intenses, mais aussi facteurs de risque lis la gntique et lhrdit. Les premires manifestations sont des douleurs dallure mcanique survenant aprs effort (marche, station debout, port de charges) qui augmentent avec le temps en frquence, en dure et en intensit. Ces douleurs, de localisation le plus souvent inguinale, parfois rtrotrochantrienne, peuvent saccompagner dirradiations vers le genou qui, exceptionnellement, reprsentent le seul symptme douloureux. Ces douleurs amnent consulter. Un bilan radiologique est demand comportant un bassin de

Fonction de la hanche
La fonction essentielle de la hanche est la locomotion et en premier lieu la marche. On peut distinguer une phase en charge et une phase en dcharge, spares par les priodes de double appui. La phase en charge est trs contraignante car la hanche supporte le poids du corps mais aussi la tension des muscles stabilisateurs tout en assurant un mouvement dextension. Un terrain en pente ou un escalier augmentent les forces dveloppes, le jeu articulaire et les contraintes. Lutilisation dune canne controlatrale diminue plus la charge lie aux forces de stabilisation du tronc que celle due au poids du corps. On ne peut dissocier larticulation de la hanche de la rgion anatomique qui lentoure et qui intervient au premier chef dans sa fonction.

Principales pathologies de hanche et orientation particulire de leur rducation


Toute lsion de larticulation saccompagne dune symptomatologie faite de douleurs et de raideurs qui peuvent tre lorigine dune attitude vicieuse, dun dficit musculaire, dune modification des schmas moteurs avec installation de compensations lorigine des boiteries. Ces perturbations fonctionnelles tendent se fixer et sautomatiser si la lsion et sa symptomatologie persistent dans le temps. Les diffrentes pathologies dgnratives et destructrices de la hanche prsentent des formes trs varies dans leur symptomatologie, leur volution et leur retentissement fonctionnel. La connaissance de ces diffrentes formes cliniques est ncessaire pour poser lindication chirurgicale bon escient mais aussi pour orienter, vers les techniques les mieux adaptes, la rducation qui lui succde.

Affections dgnratives
Regroupes sous le terme gnrique darthrose, il sagit dune lsion initiale du cartilage avec ractions secondaires de la synoviale et de los souschondral. Sous le terme darthrose sont regroupes des pathologies diverses dans leur apparition, leurs caractres et leur volutivit. Leur symptomatologie associe diffrents degrs : des douleurs mcaniques lies leffort, avec des pisodes pseudo-inflammatoires lors des pousses ou aprs une sollicitation importante de larticulation ; une raideur par limitation des mobilits

4 face debout et deux faux profils de Lequesne afin de comparer les deux articulations coxofmorales. Celui-ci met en vidence un pincement articulaire suprieur avec ostocondensation sous-chondrale fmorale et cotylodienne associe, ventuellement, des godes et une ostophytose souvent plus marque sur le toit du cotyle. Lanalyse de la hanche controlatrale peut montrer une coxarthrose dbutante, encore indolore. Les contrles biologiques liminent une symptomatologie inflammatoire. Lvolution en est lente. Le traitement mdical par antalgiques et chondroprotecteurs, complt par des anti-inflammatoires lors des pousses, associ de courtes prescriptions de rducation, est longtemps efficace. Le patient apprend connatre et contrler son affection. Il limite ses efforts, rduit peu peu son primtre de marche et ce nest quaprs plusieurs annes dvolution que la ncessit dune canne pour les longs parcours se fait sentir. Toutefois, une boiterie peut sinstaller insidieusement. Tardivement, apparaissent quelques douleurs nocturnes tmoins dun pisode congestif aprs effort ou lors de pousse volutive. La vitesse volutive peut tre suivie sur des chelles cliniques qui sont une aide pour poser lindication chirurgicale de larthroplastie totale de hanche et la proposer au patient : lindice algofonctionnel de Lequesne1 (Tableau 1) prend en compte la douleur, la marche, les difficults de la vie quotidienne. Un rsultat au-del de 10 13, sous traitement mdical bien conduit, oriente vers lindication dune arthroplastie de hanche ; lindice fonctionnel de Postel-Merle dAubign,2,3 (Tableau 2) bas sur la douleur, la mobilit et la marche, o chacun des lments est cot sur 6, incite, pour un score infrieur 10, proposer la chirurgie. Au total, cliniquement, ce sont des hanches qui se prsentent comme lgrement enraidies, dont la perte de lextension est llment le plus important sur la fonction, avec des douleurs devenues frquentes non totalement soulages par le traitement mdical, avec une fatigabilit musculaire la marche ; lensemble entrane une lgre boiterie dinstallation plus ou moins insidieuse ncessitant lutilisation pisodique dune canne. Aprs lintervention, les douleurs ont disparu, la rducation doit restaurer les amplitudes articulaires, renforcer la musculature et, ventuellement, modifier le schma de marche. Il sagit l de la rducation standard de larthroplastie totale de hanche. Dans ces formes dvolution lente, une rducation propratoire est souvent bnfique pour prparer

A. Darnault et al. les parties molles aux exercices qui leur seront demands aprs lintervention. Coxarthrose sur dysplasie Les anomalies constitutionnelles du cotyle ou de la tte fmorale modifient la rpartition des charges et augmentent les contraintes sur le cartilage, favorisant ainsi son altration. Certaines sont congnitales, dautres sont acquises. Leur analyse se fait sur les radiographies. Dysplasies congnitales Dysplasies cotylodiennes par insuffisance de couverture de la tte fmorale. Elles reprsentent 30 % des causes darthrose secondaire. Cette malformation prsente des degrs variables. Dans les formes mineures, elle est dcouverte tardivement lors des premires douleurs et si larthrose est peu volue chez un patient jeune, une chirurgie palliative correctrice est propose pour stopper ou ralentir le processus arthrosique. Cest partir de la coxomtrie sur radiographie que se fera lindication de la technique opratoire : simple bute, ostotomie fmorale de varisation ou ostotomie du bassin (Chiari). Dans les formes majeures, on rencontre des subluxations de la tte fmorale qui saccompagnent dun raccourcissement modr du membre infrieur, 1 2 cm ; les amplitudes sont peu limites mais le dficit musculaire des stabilisateurs latraux est souvent important par raction aux phnomnes douloureux mais aussi par une coxa valga souvent associe qui diminue le bras de levier et donc lefficacit de lventail fessier. La tolrance en est longtemps bonne au prix dune petite boiterie mais arrive un temps o le conflit osseux se traduit par des douleurs qui augmentent rapidement pour amener lintervention. Dans dautres cas, il sagit dune vritable luxation haute (Fig. 1A, B) de la tte fmorale sous lventail fessier ; cette dernire est souvent bien tolre car il ny a quasiment pas de conflit osseux mais la gne fonctionnelle est importante en raison dun raccourcissement du membre infrieur parfois suprieur 4 cm. La boiterie est importante, lie lingalit des membres infrieurs mais aussi linefficacit musculaire, en particulier des stabilisateurs latraux. La chirurgie par un abaissement fmoral vise repositionner la cavit cotylodienne son emplacement thorique ; ceci saccompagne dun tirement plus ou moins important des parties molles, notamment des muscles ischiojambiers, adducteurs, tenseur du fascia lata, ncessitant parfois une tnotomie. Il existe aussi un risque dtirement neurologique, crural mais surtout sciatique qui

Rducation de la hanche opre


Tableau 1 Indice fonctionnel de Lequesne pour coxarthrose. Douleur ou gne Points A. Nocturne Non 0 Aux mouvements ou selon la posture 1 Mme immobile 2 B. Dverrouillage matinal Moins de 1 minute 0 Pendant 1 15 minutes 1 Plus de 15 minutes 2 C. la station debout ou au pitinement pendant 1/2 heure Non 1 Oui 2 D. la marche Non 0 Seulement aprs une certaine distance 1 Trs rapidement et de faon croissante 2 E. la station assise prolonge (2 heures) sans se relever Non 0 Oui 1 Primtre de marche maximal (y compris en consentant souffrir) Aucune limitation 0 Limit mais suprieur 1 km 1 Environ 1 km (environ 15 min) 2 500 900 m 3 300 500 m 4 100 300 m 5 Moins de 100 m 6 Avec une canne +1 Avec deux cannes (ou cannes-bquilles) +2 Difficults de la vie quotidienne Pour mettre ses chaussettes par-devant 02 Pour ramasser un objet terre 02 Pour monter et descendre un tage 02 Pour sortir dune voiture, dun fauteuil profond 02 0 : pas de difficult 0,5 ; 1 ou 1,5 : suivant le degr 2 : impossible Un total de 10 13 sous traitement mdical bien conduit oriente vers lindication dune arthroplastie de hanche Correspondance entre lchelle verbale de handicap et lindice algofonctionnel des coxopathies Score Gne fonctionnelle 14 points et plus extrmement svre 11, 12, 13 points trs importante 8, 9, 10 points importante 5, 6, 7 points moyenne 1 4 points modeste ou minime

saccompagne de douleurs et parfois de parsies. Pour la stabilisation du cotyle, on a recours assez frquemment une greffe osseuse sus-cotylodienne qui retarde la mise en charge. La rducation doit tre progressive, fractionne avec dtente et tirement musculaire, sans provoquer de raction douloureuse, pour obtenir une amlioration des amplitudes articulaires qui, du fait de labaissement de larticulation, sont souvent limites en postopratoire. Des traitements antalgiques et myorelaxants sont utiles pour faciliter la rducation. Ds que la cicatrisation le

permet, la balnothrapie est utilise pour ces mmes proprits. En cas de greffe osseuse, la reprise de lappui complet est retarde la 4e ou 6e semaine. Ce nest quau terme de cette priode que le renforcement musculaire peut tre dbut. Les stabilisateurs latraux sont toujours faibles ; ils font lobjet de soins qui stalent sur plusieurs mois pour redonner la force et lendurance. Ce travail doit tre complt par des exercices dquilibre et de marche vise proprioceptive pour contrler et supprimer, si possible, la boiterie qui existait en

6
Tableau 2 Indice fonctionnel de Merle dAubign. Cotation 1 Douleur Douleur trs vive la marche, empchant toute activit et douleur nocturne Douleur vive la marche Mobilit Enraidissement extrme avec attitude vicieuse Flexion : 40 Abduction : 0 avec attitude vicieuse Flexion : 40- 80 Abduction : 0 Flexion : 90 Abduction : 20 Flexion : 90 Abduction : atteignant 25 Flexion : 110 Abduction atteignant 40

A. Darnault et al.

Marche Seulement avec bquilles

Seulement avec deux cannes

Douleur vive, mais permettant une activit limite Douleur pendant et aprs la marche, disparaissant rapidement par le repos Douleur trs lgre et intermittente nempchant pas une activit normale Indolence complte

5 6

Limite avec une canne (moins de 1 h), trs difficile sans canne, claudication lgre Prolonge avec une canne, limite sans canne, claudication lgre Sans canne, claudication lgre, seulement la fatigue Normale

Figure 1 A. Dysplasie de hanche avec luxation haute. B. Traitement par arthroplastie avec abaissement du nocotyle.

propratoire. Une analyse prcise et fine des troubles de la marche est ncessaire pour orienter au mieux la rducation. Il sagit donc l dune rducation long terme, souvent dbute en centre et qui se poursuit en ville avec une frquence dgressive. Une lgre boiterie rsiduelle est frquente. Protrusion actabulaire. Cest la dformation inverse : le cotyle est trop creux et la tte fmorale sy enfonce provoquant un pincement articulaire polaire interne avec une raction osseuse pricapitale et pricotylodienne ralisant une coxarthrose engainante. Lvolution en est lente, la symptomatologie est essentiellement faite de douleurs mcaniques associes une limitation articulaire en flexion et abduction qui saccompagne souvent dune attitude vicieuse en flessum-rotation ex-

terne. La rducation qui suit larthroplastie pose, en gnral, peu de difficults ; elle est essentiellement oriente vers le gain articulaire et la lutte contre lattitude vicieuse. Dysplasies acquises Il sagit des squelles de maladie de croissance de la tte fmorale. La coxa plana est la squelle dune ostochondrite avec ncrose du noyau piphysaire de la tte fmorale (maladie de Legg-Perthes-Calv) qui survient chez lenfant de 5 12 ans et se traduit, lge adulte, par une tte fmorale aplatie, ovalise avec un col fmoral court, en tampon de wagon (Fig. 2). La coxa retrorsa, squelle dpiphysiolyse avec glissement en bas et en arrire du noyau piphy-

Rducation de la hanche opre

7 Lvolution rapide qui dpasse rapidement les possibilits du traitement mdical aboutit, dans un dlai de 1 4 ans, larthroplastie totale de la hanche. La symptomatologie se limite presque exclusivement la douleur qui disparat avec la prothse totale de hanche, donnant demble un rsultat excellent qui rend la rducation bien souvent inutile. Ostoncrose aseptique de la tte fmorale5 Cest, au dpart, une affection ischmique de los rversible et asymptomatique dans un premier temps, qui volue vers une zone de ncrose dfinitive dont ltendue et le sige, par rapport la surface portante, sont susceptibles dentraner une fracture de los sous-chondral responsable de douleurs et de dformations de la tte fmorale (Fig. 3). Tantt limportance de la douleur et de la dformation amne rapidement lindication darthroplastie ; ailleurs, la tolrance est meilleure et lvolution se fait vers une coxarthrose secondaire dvolution plus ou moins rapide. Si dans le premier cas larthroplastie est suffisante pour rsoudre le problme, en restaurant larticulation et en supprimant les douleurs, dans le second cas, la rducation sadapte aux perturbations gnres par la dgradation progressive de larticulation. Gain articulaire, renfort musculaire, travail de la marche sont ncessaires des degrs divers selon chaque cas. La rducation doit aussi tenir compte de ltiologie de lostoncrose. Dans le cas dune origine traumatique, secondaire une fracture du col f-

Figure 2 Squelle dostochondrite.

saire de la tte fmorale au niveau du cartilage de conjugaison. Elle atteint plus souvent un garon lgrement obse dune quinzaine dannes. Le traitement est habituellement chirurgical mais elle peut passer inaperue et laisser, parfois, des dformations assez svres. Ces dysplasies acquises peuvent tre, longtemps, bien tolres mais les perturbations architecturales quelles entranent au niveau de la tte fmorale sont responsables dune mauvaise rpartition des contraintes qui aboutit, plus ou moins long terme, une arthrose avec installation progressive de douleurs, limitation articulaire en abduction et rotation avec une lgre boiterie, plus par dfaut du bras de levier du col fmoral que par faiblesse de lventail fessier. Forme particulire de coxopathie Coxopathie dgnrative rapide4 Elle est caractrise par des douleurs importantes suprieures ce que laisseraient supposer les images radiographiques, saccompagnant de douleurs nocturnes avec drouillage matinal donnant un aspect pseudo-inflammatoire, en labsence de signe biologique dinflammation. Elle est caractrise par un pincement articulaire de plus de 0,3 mm sur des radiographies ralises 3 mois dintervalle ou de plus de 0,5 mm en 1 an, sans ou avec une ostophytose minime. Elle survient prfrentiellement sur un terrain de chondrocalcinose ; elle est habituellement initialement unilatrale mais peut atteindre la deuxime hanche dans les annes qui suivent.

Figure 3 Ostoncrose de la tte fmorale avec effondrement et perte de sphricit.

8 moral, latteinte est unilatrale. Mais dans les tiologies mdicales (corticothrapie au long cours, alcoolisme chronique, maladie hmatologique ou mtabolique), elle est ou risque de devenir bilatrale pour les hanches, voire datteindre dautres articulations, en particulier les ttes humrales

A. Darnault et al. extrmement important damliorer, en postopratoire, les amplitudes articulaires tout en sachant que ce terrain favorise la formation dossifications priprothtiques.

Cas particuliers
Rsection tte et col La rsection tte et col a t utilise pour traiter une luxation haute appuye douloureuse, en supprimant ainsi le conflit articulaire ; elle se rencontre aprs ablation de la prothse pour un descellement septique, en attente dune reprise darthroplastie. On peut en rapprocher la luxation sur dysplasie majeure cotylodienne et fmorale qui donne une hanche piston quivalant une rsection tte et col. Le raccourcissement est important mais le fmur se stabilise sous lventail fessier. Les amplitudes nont pas grande signification, la hanche est ballante, la musculature peu fonctionnelle et la marche se fait souvent sous couvert de cannes pour limiter lappui et la boiterie. Aprs arthroplastie, les difficults sont lies labaissement fmoral pour la noarticulation si ltat de rsection a dur longtemps ; la relance et le renfort musculaire sont les principaux objectifs. Arthrodse de hanche Cest la disparition de larticulation par fusion osseuse entre fmur et bassin (Fig. 4A, B). Ce choix a pu tre propos dans les coxalgies (affection tuberculeuse de la hanche) ou en post-traumatique. Elle donne une hanche stable et indolore mais entrane, long terme, une surcharge des articulations voisines : rachis lombaire et genou sousjacent qui vont se dgrader et devenir douloureux. Le traitement de ceux-ci passe, avant tout, par la dsarthrodse de hanche par arthroplastie. La rducation en est trs spcifique, oriente vers le gain articulaire mais surtout vers la relance des muscles monoarticulaires, rests inactifs de nombreuses annes, et la correction des schmas moteurs par dissociation lombo-pelvi-fmorale. Il sagit dun rapprentissage du mouvement. Les possibilits de rcupration musculaire sont en partie lies la technique darthrodse. Une arthrodse orthopdique par immobilisation prolonge a respect les muscles priarticulaires qui sont seulement dgnrs, mais une arthrodse chirurgicale a laiss des lsions et squelles varies, surtout sil a t ralis une greffe en pont trochantro-iliaque qui sacrifie en partie le moyen fessier. Les espoirs de rcupration musculaire sont alors faibles, voire nuls, ce qui ncessite, pour le patient, lutilisation obligatoire dune canne, ce qui ntait pas le cas avant lintervention. Il doit tre inform de ce risque.

Affections destructrices
Ce sont des pathologies point de dpart synovial. Coxites infectieuses Leur forme aigu germe banal, dorigine hmatogne, est rare mais elle reprsente une urgence mdicale car de leur traitement prcoce dpend lextension des lsions anatomiques de larticulation, gnratrice dune coxarthrose secondaire. Les coxites tuberculeuses ou brucelliennes ont un caractre chronique et insidieux qui entrane souvent des destructions articulaires importantes ncessitant davoir recours larthroplastie aprs traitement mdical efficace. Coxites rhumatismales Elles sont le plus souvent bilatrales et interviennent dans un contexte datteinte polyarticulaire sur un diagnostic dj pos. La rducation ne se rsume pas celle de larthroplastie ; elle doit prendre en charge les atteintes articulaires multiples et les spcificits lies chacune des pathologies. Ce sont essentiellement : la polyarthrite rhumatode ; latteinte des hanches est tardive et le problme de la rducation nest, en gnral, pas tant celui de la hanche opre que le contexte gnral datteintes articulaires multiples, notamment au niveau des membres suprieurs dont les dformations des mains et des paules limitent les possibilits dutilisation des aides de marche, ainsi que les dformations des pieds qui gnent le chaussage. La rducation a un objectif limit, sur le plan fonctionnel, la disparition des douleurs et la restauration de lautonomie pour les activits de la vie quotidienne : toilette, habillage, marche sans canne sur un primtre domestique ; les spondylarthropathies saccompagnent de coxites marques par le caractre inflammatoire des douleurs mais, aussi, par une production osseuse qui entrane une raideur et une attitude vicieuse en flessum et rotation externe. Latteinte de la hanche peut reprsenter, parfois, la premire manifestation de la pathologie. Latteinte est le plus souvent bilatrale avec, parfois, dcalage volutif. La raideur rachidienne majore la gne fonctionnelle ; il est donc

Rducation de la hanche opre

9 une demande raisonnable. Cest le patient qui prend la dcision opratoire.

Chirurgie de la hanche
Place de la chirurgie conservatrice de la hanche chez ladulte dans la dysplasie et larthrose de hanche
Principes Elle soppose la chirurgie prothtique. Le principe gnral est de modifier le fonctionnement de la hanche en changeant son architecture. De principe, donc, elle sadresse le plus souvent des hanches pour lesquelles un dfaut architectural est mis en vidence sur une coxomtrie. En prambule, il est utile de rappeler quelques principes fondamentaux inspirs de Pauwels. La marche est considre comme une suite dappuis unipodaux, les forces agissant sur celle-ci sont dun ct le poids du corps moins le poids du membre en charge (P) et de lautre la force du moyen fessier (M) (Fig. 5). Ces deux forces dont les points dapplication sont loigns du centre de la tte fmorale sexercent avec un bras de levier not d1 pour le moyen fessier et d2 pour le poids du corps. En tat dquilibre et pour que, lors de la marche, le bassin reste horizontal, M d1 = P d2 ; la rsultante R sexerant sur la tte fmorale est la somme de M et P, de lordre de trois fois le poids du corps. Ce schma est thorique, approximatif et purement statique mais il rend cependant compte des contraintes imposes la hanche et sert de base la chirurgie conservatrice. Des tudes plus prcises, avec analyses des contraintes lors du travail dynamique et de la marche, ont t menes par Rydell43 ou Krebs et al.27-29,42

Figure 4 A. Arthrodse de hanche. B. Dsarthrodse de hanche.

Au total. Les coxarthroses bnficient dun traitement conservateur le plus longtemps possible ; les indices fonctionnels aident poser lindication chirurgicale.6 Pour les arthrites rhumatismales, la hanche nest pas considre isolment mais dans un ensemble datteintes orthopdiques au sein duquel il faut dfinir une stratgie des priorits thrapeutiques. Lindication opratoire tant pose, le patient est inform de la nature de lintervention, des suites prvisibles, des accidents et complications possibles.7,8 Larthroplastie de hanche, mme si les rsultats en sont habituellement excellents, ne doit pas tre une intervention de confort ; ce doit tre une intervention juge comme ncessaire par le patient, compte tenu du bnfice-risque, pour amliorer ses possibilits fonctionnelles et satisfaire

Figure 5 Balance de Pauwels.

10 Tous ces travaux corroborent des dductions biomcaniques qui aboutissent des solutions chirurgicales pour soulager les contraintes imposes la hanche par des interventions conservatrices rpondant deux mcanismes : un mcanisme de diminution des pressions unitaires sur larticulation par augmentation des surfaces en contact ; lexemple type en est la bute ostoplastique ; un mcanisme de diminution de la force rsultante par une rorientation de la hanche ; lexemple type en est lostotomie fmorale de varisation qui augmente le bras de levier du col fmoral. valuation propratoire Elle est fondamentale car de cette analyse clinique et radiologique propratoire dcoulent lindication chirurgicale et la technique opratoire. valuation clinique Les patients susceptibles de bnficier de ce type de chirurgie peuvent tre asymptomatiques ; lindication est alors prventive dune aggravation certaine vers larthrose. Ce cas de figure, frquent chez lenfant, est extrmement rare pour ladulte car le bnfice apport par une quelconque intervention reste hypothtique et non dmontr dans la littrature. En dehors de ce cas de figure, lvaluation clinique apprcie les lments habituels que sont la douleur avec ses caractristiques, la mobilit dans tous les secteurs en notant les secteurs douloureux et le retentissement fonctionnel de laffection de la hanche dans toutes ses dimensions (dambulation, retentissement sur la vie professionnelle, perturbation de lactivit physique et de lactivit sexuelle, consquences psychoaffectives). valuation radiologique Cest un lment essentiel de la dcision opratoire. Les clichs radiographiques standards indispensables sont le bassin debout en charge, le faux profil de Lequesne, les clichs de recentrage en abduction et en adduction. Le clich de bassin de face permet la coxomtrie (Fig. 6) dont les principaux angles sont rappels
Tableau 3 Valeurs normales de la coxomtrie. Angle Angle de couverture externe (VCE) Angle dobliquit du toit (HTE) Angle cervicodiaphysaire (CCD) Angle de couverture antrieure (VCA) Antversion Incidence Bassin face Bassin face Bassin face Faux profil Scanner Normale > 25 < 10 < 135 > 25 7-15 Hanche Limite 20-25 10-12 135-140 20-25 15-25

A. Darnault et al.

Figure 6 Coxomtrie de face. C : centre de la tte fmorale ; E : angle suproexterne du cotyle ; T : jonction cotyle-arrirefond ; V : verticale passant par C ; H : horizontale passant par T.

Figure 7 Coxomtrie de profil. Elle value la couverture antrieure de la tte fmorale.

dans le Tableau 3 ; le faux profil de Lequesne (Fig. 7) dtecte les arthroses toute dbutantes et certaines arthroses localises (Tableau 3). Les clichs dits de recentrage en abduction et en adduction doivent tre raliss sur grande cassette, les deux hanches tant mobilises dans le mme temps. Ces clichs simulent les modifications architecturales induites par les interventions et permettent dobserver les modifications prvisibles sur linterligne.

Dysplasique < 20 > 12 > 140 < 20 > 25

Rducation de la hanche opre Des lments complmentaires peuvent tre obtenus par larthroscanner et limagerie par rsonance magntique (IRM). Larthroscanner apprcie de faon fine les lsions cartilagineuses et les lsions du bourrelet ; le diagnostic diffrentiel avec des pathologies synoviales comme lostochondromatose ou la synovite villonodulaire peut tre fait. LIRM, si elle apprcie de faon moins fine certains de ces lments, peut tre utile dans le cadre dun diagnostic diffrentiel en apprciant les structures priarticulaires (insertions musculotendineuses) et la vitalit de la tte fmorale. De plus elle dtecte les lsions synoviales et la prsence dun panchement intra-articulaire. Diffrentes interventions dans la dysplasie de hanche et larthrose Bute ostoplastique Cest une intervention bien tablie dans lorthopdie francophone ; la littrature anglo-saxonne sur ce sujet est pauvre. Il sagit dune intervention extra-articulaire dont le principe est daugmenter la surface articulaire par application dune greffe osseuse qui prolonge le toit du cotyle au-dessus de la tte fmorale au contact de la capsule antrosuprieure. Diffrentes techniques sont possibles et ont t dcrites. La voie dabord est antrieure. La bute osseuse prleve sur laile iliaque est place dans une tranche sus-cotylodienne, son maintien est assur par simple encastrement ou par ostosynthse. Les impratifs techniques de russite de cette intervention sont une bute ni trop haute car inefficace, ni trop basse car source de conflit avec la tte fmorale avec un risque darthrose prmature. Lappui est suspendu pendant une dure de 6 semaines puis un appui progressif est autoris. La flexion est limite dans les premires semaines de faon ne pas solliciter la bute, surtout si celle-ci nest pas maintenue par une ostosynthse. La ralisation dune bute ne compromet pas la ralisation ultrieure dune prothse totale de hanche, car ne modifiant pas profondment larchitecture de la hanche. Intervention de Chiari Il sagit dune ostotomie pelvienne sus-cotylodienne. Le trait est unique ascendant partant de la rgion sus-cotylodienne pour arriver dans la rgion de la grande chancrure sciatique en dedans ; le fragment infrieur et donc la hanche sont mdialiss, ce qui permet au fragment suprieur de venir recouvrir la tte fmorale. Le but de cette intervention est double : augmenter la surface articulaire du cotyle ;

11 diminuer la rsultante des forces sappliquant sur la hanche par la mdialisation de la hanche. Cette intervention a t initialement dcrite en 1953 chez lenfant pour des subluxations et luxations congnitales. Puis les indications ont volu et cette intervention a t propose pour les dysplasies de hanche. Les suites opratoires ncessitaient une mise en traction jusqu consolidation. Toutefois, une ostosynthse complmentaire peut tre ralise par vis pour permettre une mobilisation prcoce et viter cette mise en traction. Linstallation se fait sur table orthopdique. La voie dabord est habituellement antrieure, plus ou moins large selon lexprience de loprateur ; certains auteurs la ralisent par voie transtrochantrienne. Si une ostosynthse est ralise, la mobilisation est prcoce, la flexion est volontairement limite dans les premires semaines. Lappui est autoris la consolidation, 45 jours aprs lintervention en gnral. Les rsultats de cette intervention font apparatre des taux de survie de lordre de 90 % 10 ans et de plus de 80 % 15 ans (Nakata) quand le critre de survie est la rintervention pour mise en place dune prothse totale de hanche. Les facteurs les plus souvent retrouvs comme corrls lefficacit long terme de cette intervention sont : le jeune ge du patient, une arthrose modre ou absente au moment de lintervention, une hanche subluxe et une technique correcte ayant vit la pntration intra-articulaire du trait dostotomie. Ostotomies pricotylodiennes Elles ont t dcrites plus rcemment chez ladulte et la plus connue et la plus documente est lostotomie de Ganz9 (1988). Cette intervention, considre comme difficile y compris entre les mains du promoteur, consiste en la ralisation de trois traits principaux en sus-cotylodien, un ischiatique et un pubien. Ces trois traits isolent le cotyle du reste du bassin en conservant une colonne postrieure ; il peut ainsi tre mobilis et rorient en fonction des dfauts architecturaux constats. Lostotomie permet une amlioration de la couverture de la tte fmorale. Une ostosynthse par vis permet une mobilisation prcoce de la hanche ; lappui est autoris aprs consolidation 3 mois aprs lintervention environ. Ostotomies fmorales Ralises dans la rgion intertrochantrienne, ces ostotomies ont pour but commun de modifier les zones articulaires en charge. Il en existe deux types principaux : ostotomie de varisation et de valgisation.

12 Ostotomie de varisation. Elle consiste diminuer langle cervicodiaphysaire. Lampleur de la modification est apprcie avant lintervention sur les clichs de recentrage en abduction. Outre le fait de modifier les zones en charge, cette ostotomie diminue la pression rsultante sur la hanche par dtente des fessiers et augmentation du bras levier. Sur un plan technique, cette varisation est accompagne dune translation interne qui a lintrt de diminuer la tension des adducteurs et du psoas ainsi que les contraintes internes sur le genou. Les suites opratoires sont longues ; lappui ne peut tre repris quaprs consolidation, 3 mois environ aprs la ralisation de lostotomie. Du fait de laccourcissement du moyen fessier, une boiterie est prsente pendant plusieurs mois aprs la reprise de lappui ; la varisation entrane galement une ingalit du membre infrieur aux dpens du membre opr, de lordre de 10 20 mm selon limportance de la varisation. Diverses modalits techniques permettent la ralisation de cette ostotomie ; elles varient principalement selon le type dinstallation (table orthopdique ou table ordinaire) et selon le mode dostosynthse. Les rsultats de ces interventions restent difficiles valuer sur la littrature ; une survie de lordre de 70 % 10 ans peut tre attendue (DSouza, Dujardin, Werners). Les facteurs pronostiques de cette intervention sont difficiles mettre en vidence ; il semble que seule limportance de larthrose soit un facteur pjoratif. Ostotomie de valgisation. Elle consiste augmenter langle cervicodiaphysaire. Elle a t propose par Bombelli dans les coxarthroses avec dysplasie pour lesquelles une amlioration de la surface articulaire tait observe sur les clichs en adduction de hanche. Le principe mcanique rgissant le fonctionnement moyen ou long terme de cette intervention est moins clair que pour les autres interventions. Les principes opratoires et les suites sont quivalents ceux de lostotomie de varisation ; toutefois, la boiterie et lingalit de longueur ne constituent pas pour cette intervention un problme. Lostosynthse est ralise par une lame-plaque pour la majorit des auteurs. Au total. Il persiste une place pour la chirurgie conservatrice de la hanche. Cette place a t rduite du fait de lexcellence des rsultats obtenus par les arthroplasties. Nanmoins, chez des patients jeunes avec des altrations de larchitecture de la hanche, la chirurgie conservatrice reste une option raisonnable en connaissant les difficults techniques de ralisation et les suites opratoires souvent longues et plus pnibles que celles des

A. Darnault et al. prothses de hanche. La chirurgie conservatrice ne doit en aucun cas couper les ponts pour la ralisation ultrieure dune chirurgie prothtique. Chirurgie conservatrice dans lostoncrose de hanche10 Surveillance avec ou sans appui soulag La littrature est pauvre dans ce domaine, tant sur le plan quantitatif que qualitatif. Mont a retrouv 21 tudes regroupant 819 hanches ; le suivi moyen tait de 34 mois. ce dlai, seuls 22 % avaient un rsultat clinique satisfaisant et 26 % une absence dvolution vers leffondrement de la tte fmorale ; le stade volutif initial tait le seul facteur qui avait une influence pronostique. Lvolution spontane est donc dfavorable ; la mise en dcharge nempche pas lvolution. Forage Le principe est de diminuer la pression intraosseuse de la tte pour permettre une revascularisation de celle-ci ; par ailleurs, lorifice de forage se comporte comme une zone cicatricielle avec noangiogense qui favorise une revascularisation. Le forage est ralis laide dune tarire de 8 mm de diamtre qui doit aller jusquen zone ncrotique. Lorifice dentre est situ dans la zone dinsertion du vaste externe sur la face latrale du fmur. En postopratoire, un appui soulag est ncessaire pendant 45 jours pour diminuer le risque de fracture autour de lorifice dentre. Forage avec greffe spongieuse. La technique a t dcrite par Steinberg. Elle consiste apporter dans le canal de forage une greffe osseuse spongieuse ; pour garder le rle de dcompression, deux petits canaux accessoires sont fors. Forage et greffe osseuse vascularise. Le principe est dapporter, dans la zone de dcompression ralise, un greffon osseux vascularis (pron le plus souvent, crte iliaque pour certains) qui va revasculariser la zone ncrotique. Le greffon est branch en gnral sur lartre circonflexe antrieure. Selon les techniques, un abord articulaire ou non est ralis avec ou sans ablation de la zone de squestre. Forage avec stimulation. Ces techniques utilisent, soit la ponction-rinjection de moelle osseuse, soit un facteur de croissance (bone morphogenic protein, BMP). La ponction-rinjection utilise les proprits des cellules souches de la moelle osseuse de se diffrencier. La transplantation de prcurseur ostognique amliorerait la rhabitation de lostoncrose avant effondrement de la tte fmorale aux stades 1 et 2.

Rducation de la hanche opre Lutilisation de la BMP permettrait une ostoinduction dans la zone ncrose. Ces diffrentes techniques sont en valuation en centre trs spcialis et doivent faire lobjet dtudes rigoureuses. Ostotomies fmorales Elles sont de diffrents types et de difficults variables. Leurs points communs sont de chercher dplacer la zone ncrose vers une zone qui ne sera pas en appui, davoir des suites opratoires longues de 3 6 mois minimum, ce qui nest pas sans poser des difficults dans cette population souvent jeune et active : lostotomie de valgisation qui cherche sortir la zone ncrose hors du cotyle ; lostotomie de varisation qui dplace la zone ncrose vers larrire-fond ; les ostotomies de rotation antrieure et postrieure ; lostotomie de flexion. Les rsultats obtenus par ces ostotomies sont inconstants.

13 priphrique est adapte au mode de fixation : mtallique pour les prothses sans ciment, en polythylne pour les prothses cimentes. Fixation de la prothse Prothse cimente Une rsine acrylique assure, dans le ft fmoral, lajustement entre la tige et los, et au niveau du bassin, par lintermdiaire de plots, permet la stabilisation du cotyle dans les trois branches de los iliaque. Le ciment peut contenir un antibiotique. Lors de lablation dune prothse cimente, lextraction du ciment fmoral est difficile et ncessite un abord par trochantrotomie pour avoir une bonne accessibilit. Lablation du ciment cotylodien laisse souvent un grand defect osseux. Prothse non cimente Lancrage se fait par repousse osseuse dans les anfractuosits de surface dune pice mtallique. Linterface os-mtal peut tre amliore par la prsence sur la surface priphrique dune substance ostoconductrice : lhydroxyapatite ou le phosphate tricalcique qui favorisent la formation osseuse sans tissu fibreux intermdiaire. Pour la pice cotylodienne, si la cavit articulaire est en polythylne ou en cramique, elle doit tre dispose dans une coquille mtallique qui permet lancrage. Le maintien initial peut tre complt par des vis. Lablation dune prothse non cimente est trs difficile au niveau du ft fmoral ; elle ncessite parfois un volet dostotomie diaphysaire. Fixation hybride La faillite de la fixation aboutit au descellement, principal facteur limitant le taux de survie des prothses totales de hanche et, motif le plus frquent, de reprise. Pour faciliter cette ventualit, la fixation peut tre cimente au niveau du fmur et non cimente au niveau du cotyle. Techniques opratoires dans la prothse totale de hanche : voies dabord La voie dabord doit donner le meilleur jour pour positionner la prothse, en prservant les lments vasculonerveux, en limitant les dgts anatomiques et en rparant les diffrents lments pour favoriser leur cicatrisation. Les diffrentes voies dabord ont chacune des avantages, des inconvnients et des complications propres. Il est impossible de toutes les dcrire tant les variantes sont nombreuses. Il est globalement possible de dcrire : des voies abordant la hanche par en arrire avec une luxation postrieure de la tte fmorale (voies postroexternes) ;

Arthroplastie totale de hanche10


Ds lors que le patient est dcid pour larthroplastie totale de hanche, dbute une priode propratoire qui comprend un bilan pranesthsique, parfois des prlvements pour autotransfusion, mais aussi la recherche et le traitement dinfection chronique, en particulier otorhinolaryngologique (ORL), dentaire ou urinaire. Choix de la prothse11-14 Les prothses de hanche sont trs nombreuses sur le march mais prsentent des caractristiques communes qui permettent de les regrouper par catgories. Les matriaux doivent tre biocompatibles, rsister la corrosion et aux fractures de fatigue. La prothse est compose : dune pice fmorale compose dune tige mtallique, dun col plus ou moins long et dune tte qui peut tre monobloc avec la tige ou modulaire, dispose sur un cne morse lextrmit du col ; cette tte peut tre mtallique (acier inoxydable, alliages chrome-cobalt, alliages de titane), cramique (alumine, zircon) ou en polythylne de haute densit ; de diamtre variable, elle peut tre change en cas de reprise exclusive de la pice cotylodienne en labsence de descellement fmoral ; dune pice cotylodienne dont la partie centrale en demi-sphre concave est articulaire avec la tte fmorale. Elle peut tre en mtal, en cramique ou en polythylne. La partie

14 des voies abordant la hanche par en dehors avec une luxation antrieure ou postrieure de la tte fmorale ; elles se subdivisent elles-mmes en voies sectionnant le trochanter et ne le sectionnant pas (voies antroexternes) ; des voies abordant la hanche par en avant avec luxation antrieure de la tte fmorale (voies antrieures pures). Il existe une tendance la chirurgie dite miniinvasive avec une diminution de la longueur des incisions cutanes, voire la ralisation de deux incisions spares trs courtes, lune pour le cotyle, lautre pour la pice fmorale. Cette volution na pas encore fait la preuve de sa pertinence ce jour mais elle reste suivre avec attention. Voie postroexterne Cest la plus pratique des voies dabord. Linstallation se fait en dcubitus latral. La voie cutane est arciforme globalement centre sur le sommet du grand trochanter sur une quinzaine de centimtres. Le fascia lata est incis en bas et le grand fessier discis vers le haut. Les pelvitrochantriens sont ensuite exposs du pyramidal en haut au carr crural en bas. Ceux-ci sont sectionns sur leur insertion trochantrienne. Il est possible de conserver tout ou partie du carr crural. La capsule est ainsi expose sa partie postrieure ; elle est ouverte longitudinalement en partant au-dessus du cotyle jusqu son insertion sur la ligne intertrochantrienne. La luxation de la hanche est obtenue en flexion-rotation interne. Il est alors possible, aprs section du col fmoral la hauteur souhaite en se basant sur le relief du petit trochanter, dexposer le cotyle. Lexposition de la hanche par cette voie est large, le saignement est minime. La reprise de lappui est trs prcoce et peut tre complte ds les premiers jours postopratoires. Linconvnient majeur est celui de la luxation postrieure prcoce qui est plus frquente quavec les autres voies (2 6 % selon les sries pour les prothses de premire intention). La suture capsulaire aprs implantation semble diminuer ce risque de faon notable (< 1 %). Voies antroexternes Voie de Hardinge. Elle peut tre ralise en dcubitus latral ou en dcubitus dorsal sur table ordinaire. Lincision est externe centre sur le grand trochanter. Le fascia lata est incis en bas et le grand fessier discis en haut. Le moyen fessier est ainsi expos de mme que la partie haute du vaste externe. Un digastrique est alors ralis comportant le tiers antrieur du moyen fessier et le tiers antrieur du vaste externe, les deux structures

A. Darnault et al. tant unies sur la zone du grand trochanter par le surtout fibreux trochantrien. Il est fondamental de ne pas raliser une discision de plus de 4 cm au-dessus du sommet du grand trochanter pour prserver linnervation du moyen fessier par le nerf fessier suprieur. Plus profondment, le petit fessier est incis en continuit avec la capsule en haut ; en bas, la capsule est dsinsre du col fmoral. La luxation de la hanche est obtenue en extension-rotation externe. Une fois celle-ci ralise, la flexion de hanche permet dexposer, pour le sectionner, le col fmoral. Cette section permet lexposition du cotyle. Aprs mise en place des implants, la capsule est rinsre par des points transosseux faits sur le col fmoral, puis les sections musculaires sont rapproches ; le digastrique est ramarr par des points transosseux sur la face externe du grand trochanter. La reprise de lappui est protge par deux cannes-bquilles pendant quelques semaines pour favoriser la cicatrisation de la rinsertion du digastrique. Lexposition est plus limite que celle obtenue par la voie postroexterne. Le risque de luxation est faible, trs infrieur ce qui est observ avec la voie postroexterne. Elle prsente deux inconvnients qui sont : la lsion du nerf fessier suprieur (section ou plus souvent traction) observe sur lectromyogramme dans 10 % des cas environ 3 mois aprs lintervention ; le lchage de suture au niveau du grand trochanter. Voie de Watson-Jones. Elle est superposable la voie de Hardinge mais passe en avant du moyen fessier. Les conditions de ralisation sont les mmes que pour la voie de Hardinge. Trochantrotomie15 Cest la voie la plus large donnant le meilleur accs larticulation. Linstallation se fait en dcubitus latral ou dorsal. La voie cutane est externe centre sur le grand trochanter. Aprs ouverture du fascia lata et discision du grand fessier, on expose moyen fessier et vaste externe avec leurs insertions sur le grand trochanter. Aprs section transversale de linsertion du vaste externe, le grand trochanter est dtach par une section qui doit aboutir entre petit fessier et capsule. Le trochanter est ensuite rabattu vers le haut. Une capsulotomie est ensuite ralise et la hanche est luxe par en avant. La section de la tte fmorale permet une exposition remarquable du cotyle. Il existe de nombreuses variantes de cette voie dabord consistant laisser une continuit entre vaste externe et moyen fessier, cest la trochantrotomie digastrique, ou laisser en place une fraction du trochanter, ce sont

Rducation de la hanche opre les hmitrochantrotomies antrieures ou postrieures. La rinsertion du trochanter dans la voie classique se fait par des fils dacier. Plusieurs techniques existent variant sur le nombre de fils (3 5) ; le placement de ceux-ci (ncessit ou non de fils horizontaux) ou la qualit des fils (mono- ou multibrins). Selon le niveau de rinsertion, une rtention des muscles abducteurs de hanche peut tre ralise. Lappui complet ne peut tre repris quaprs consolidation de la trochantrotomie 6 semaines 2 mois aprs lintervention. Cette voie dabord convient bien videmment dans les hanches dites standards mais surtout dans toutes les situations difficiles : hanches luxes, hanches raides ou arthrodses, hanches de reprise. La pseudarthrose trochantrienne est la complication majeure de cette voie dabord ; la frquence est diversement apprcie dans la littrature mais peut tre value en moyenne 4 ou 5 %. Souvent, cette pseudarthrose est serre et reste asymptomatique ; parfois plus lche, elle peut tre source dinstabilit de hanche et de luxation rcidivante ncessitant alors une rintervention. Voie antrieure16 Elle est ralise en dcubitus dorsal sur table orthopdique. Lincision cutane, initialement de 12 cm, peut tre rduite 3 ou 4 cm. Elle part de lpine iliaque antrosuprieure et se dirige obliquement en bas en dehors. Aprs incision de la gaine du tenseur du fascia lata, on passe entre couturier et fascia lata. Louverture de la gaine du droit antrieur permet de rcliner ce muscle en dedans. La capsule est expose aprs soulvement du psoas qui le croise en avant. Aprs ouverture capsulaire, la hanche est luxe par un mouvement de la table orthopdique qui ralise une rotation externe, une adduction et une extension de hanche. Lavantage de cette voie dabord est son caractre anatomique prservant lensemble des muscles de la hanche ; elle ne se complique que trs exceptionnellement de luxation. La reprise dappui complet peut se faire ds les premiers jours postopratoires. Elle ncessite une table orthopdique adapte et une quipe paramdicale en connaissant parfaitement le maniement. Ses complications potentielles sont lies une compression du pelvis sur la table orthopdique ; elles peuvent tre cutanes ou nerveuses. Suites opratoires Les suites opratoires habituelles dune prothse de premire intention sur coxarthrose primitive ou coxopathie dgnrative rapide sont simplifies depuis la diffusion large de cette intervention.

15 La dure dhospitalisation est trs variable selon les centres, mais le mouvement gnral se fait vers une diminution de la dure du sjour. Une dure de 6 7 jours semble raisonnable dans notre contexte socioculturel ; elle peut tre abaisse sans risque 2 ou 3 jours comme le montrent certaines tudes anglo-saxonnes. Il faut profiter de cette hospitalisation pour raliser un certain nombre dapprentissages comme la prvention des luxations, le lever du lit ou dune chaise. Le contrle de la douleur est un lment essentiel ; il peut faire appel des techniques danalgsies locorgionales ou des antalgiques en nhsitant pas avoir recours des antalgiques de palier III de lOrganisation mondiale de la sant (OMS) en postopratoire prcoce. La reprise de lappui dpend des conditions techniques dans lesquelles sest ralise la prothse totale de hanche : voie dabord, prothse avec ou sans ciment. Le plus souvent, une reprise dappui prcoce est recherche avec deux cannes-bquilles dans la phase initiale. La rducation postopratoire en dehors des apprentissages nest pas indispensable et il na pas t montr quelle ait une efficacit dans lobtention dun meilleur rsultat ou dans la prvention des luxations. La reprise dactivit dpend des conditions de vie du patient ; un retour au domicile est possible pour une grande majorit des patients vivant dans des conditions sociales acceptables. La conduite automobile peut tre autorise 1 mois aprs lintervention quand la voie postroexterne, antrieure ou antrolatrale est utilise. La reprise du travail est discute au cas par cas en fonction des conditions et du mtier exerc. Le schma thrapeutique idal sadresse uniquement aux coxarthroses primitives opres de premire intention. Les suites opratoires sont bien diffrentes dans les autres indications darthroplastie de hanche o la rducation prend, alors, toute son importance pour lobtention du meilleur rsultat fonctionnel final. Complications immdiates Infection aigu16 Cette redoutable complication touche, selon les sries, 0,5 2 % des prothses implantes.17 Le germe en cause est le staphylocoque dor dans 50 60 % des cas. Le taux bas dinfection a t obtenu la suite de lutilisation systmatique de lantibioprophylaxie et de faon moins vidente par lutilisation de salles quipes de flux laminaire.

16 Les facteurs de risque sont le terrain (immunodpression ; diabte ; polyarthrite rhumatode ; utilisation de corticodes), une technique laborieuse, une infection concomitante non traite (infection urinaire ou dentaire). La clinique est souvent bruyante associant signes gnraux (fivre, altration de ltat gnral) et locaux (douleur violente difficilement calme par les antalgiques, cicatrice inflammatoire, voire coulement) ; des formes abtardies peuvent se voir chez les patients immunodprims. Les examens biologiques et bactriologiques retrouvent les signes infectieux et inflammatoires : lvation des polynuclaires neutrophiles, C reactive protein (CRP) leve, positivit des hmocultures et/ou des prlvements locaux. Le traitement repose sur une reprise chirurgicale rapide qui permet un nettoyage large et une excision des tissus infects et ncross. La dpose de la prothse nest pas indispensable dans ce contexte particulier dinfection aigu postopratoire. Lacte chirurgical est encadr dune antibiothrapie large avant prlvement puis adapte au germe retrouv. La dure du traitement antibiotique nest pas codifie ; elle repose pour la grande majorit des chirurgiens sur ltat clinique et la normalisation des paramtres biologiques (vitesse de sdimentation [VS] et CRP). Hmatome compressif Cest une complication rare qui peut tre due un surdosage ou une mauvaise matrise des anticoagulants ou une hmostase chirurgicale insuffisante. La paralysie sciatique poplite externe est la manifestation clinique la plus habituelle ; elle est associe une dglobulisation, une douleur importante et un gonflement local. La constatation dune paralysie progressive doit inciter la reprise chirurgicale rapide aprs contrle de lhmostase. Complications neurologiques18 Elles sont peu frquentes (0,6 1,3 % dans les arthroplasties de premire intention mais jusqu 7 % dans les reprises darthroplasties). Elles peuvent toucher le nerf sciatique et en particulier le nerf sciatique poplit externe, le nerf crural, le nerf fessier suprieur et le nerf obturateur. Latteinte du nerf sciatique compte pour environ 90 % des lsions neurologiques au cours de la prothse totale de hanche. Latteinte du nerf sciatique est plus frquente lors des voies postroexternes. Latteinte du nerf crural ou du nerf obturateur est plus frquente lors des voies antrieures. Latteinte du nerf fessier suprieur a t voque dans le chapitre sur la voie de Hardinge.

A. Darnault et al. La cause la plus frquente est un traumatisme indirect par compression, tirement ou ischmie et beaucoup plus rarement un traumatisme direct. Lallongement du membre infrieur est un facteur de risque et il semble, selon les tudes exprimentales, quun chiffre de 6 % dallongement de la longueur du membre infrieur puisse tre retenu comme un lment risque. Le diagnostic est clinique. La rcupration, au moins partielle, est frquente mais toutefois environ 80 % des patients gardent des squelles de cette complication. Le meilleur des traitements est prventif, reposant sur un contrle soigneux de linstallation et des appuis, du positionnement des carteurs, de tous les instruments ainsi que de lallongement. La ncessit dune rintervention lors de la constatation de latteinte est rare ; elle est indique sil existe une suspicion de lsion directe par section, si le dficit progresse ou si un hmatome compressif est lorigine de cette paralysie. Phlbite et embolie pulmonaire Ce point a dj t trait dans le chapitre sur la maladie thromboembolique ; nous invitons le lecteur sy reporter. Luxation prcoce Cest un vnement traumatisant pour le malade et pour le chirurgien. Une frquence de 2 3 % peut tre retenue (Fig. 8). Cest la troisime cause de rvision derrire le descellement aseptique et linfection profonde.

Figure 8 Luxation de prothse.

Rducation de la hanche opre Les facteurs de risque de la survenue des luxations prcoces sont : la chirurgie de reprise o la frquence de survenue de cette complication peut dpasser 10 % ; lutilisation de la voie postroexterne, surtout si aucune suture capsulaire nest ralise ; une orientation inadquate des implants prothtiques en sachant quil est difficile de dfinir une orientation idale car elle dpend de facteurs comme larchitecture initiale de la hanche, ou la voie dabord utilise ; un dficit musculaire important prexistant. Le diagnostic de la luxation est vident cliniquement ; une confirmation radiologique est toutefois indispensable. Les circonstances de survenue doivent tre prcises afin dadapter si ncessaire le traitement ou lducation postopratoire. La luxation doit tre rduite en urgence et la stabilit de la hanche value. Il nexiste pas de traitement prventif de la rcidive dont lefficacit soit prouve. Diffrentes mthodes, en fonction des circonstances cliniques, peuvent tre utilises : lever immdiat, traction au lit sur une dure de quelques jours 6 semaines, pltre de Spica, orthse amovible pelvicrurale, strapping de hanche. Luxation rcidivante Elle est traite dans le chapitre suivant. Ingalit de longueur des membres19 Lgalisation des deux membres infrieurs nest pas un objectif facile atteindre. En postopratoire, il est possible de dfinir deux types dingalits de longueur : lingalit de longueur fonctionnelle due la position de la hanche opre qui, en postopratoire, se place souvent en abduction alors que la hanche non opre se place en adduction. Ce positionnement cre une ingalit de longueur fonctionnelle ressentie par le patient ; lingalit de longueur vraie qui peut tre mesure par la distance entre pine iliaque antrosuprieure et la pointe de la mallole interne. Toutefois, la recherche de lgalit des membres doit faire partie des objectifs lors de la mise en place de la prothse. Il convient nanmoins de prvenir le patient que cet objectif ne peut tre atteint avec une prcision millimtrique dans tous les cas, mais quil est exceptionnel que lingalit entrane une gne importante ou conduise une rintervention. Quelques cas particuliers

17 laire sur les deux hanches, une arthroplastie bilatrale dans la mme sance opratoire. Les objections thoriques sont le risque infectieux accru, un risque de complications mdicales postopratoires plus lev (en particulier thromboembolique), un saignement per- et postopratoire plus important et une radaptation plus complexe. Dans notre exprience, ancienne de 15 ans maintenant, comme dans les sries publies, ces risques ne se sont pas avrs plus levs que la ralisation de deux prothses de hanche en deux temps. Ce type dintervention reste rserv des patients jeunes capables de supporter une intervention de 3 heures en moyenne et un saignement de 1 1,5 l. Dsarthrodse-prothse Cest une intervention ralise de plus en plus rarement du fait de la raret dindication des arthrodses. Avant de proposer ce type dintervention, lvaluation est fondamentale pour permettre daffirmer le caractre ralisable et annoncer au patient le rsultat prvisible en fonction dun certain nombre de critres. Lindication est souvent porte du fait de la dgradation des articulations sus- et sous-jacentes. Larthrodse une fois consolide nest pas douloureuse mais une position vicieuse maintenue pendant de nombreuses annes a entran des dgradations du rachis et du genou. Les lombalgies, radiculalgies et gonalgies sont donc au premier plan de la plainte des patients. Lvaluation de ltat musculaire et en particulier du moyen fessier est une tape fondamentale ; elle prjuge de la boiterie rsiduelle et de la possibilit ultrieure de se passer de cannes. Cette valuation repose sur lanalyse des voies dabord pralablement ralise, sur le caractre contractile du moyen fessier avec une analyse lectromyographique et une coupe scanographique qui apprcient la trophicit ou la dgnrescence graisseuse du muscle (Fig. 9). Sur le plan technique, la trochantrotomie est la rgle ; le cotyle, comme dans les luxations congnitales, est repositionn dans le palocotyle.

Rducation de la hanche opre


La rducation dune hanche opre se prsente de manire fondamentalement diffrente pour une chirurgie conservatrice ou pour une arthroplastie.

Chirurgie palliative conservatrice


Prothse totale de hanche bilatrale en un temps Il sagit de raliser, pour les patients dont latteinte est bilatrale et la gne fonctionnelle simiElle ne pose pas de problme important de rducation car elle sadresse des sujets encore jeunes,

18

A. Darnault et al. tion du patient partir de directives et conseils donns par le physiothrapeute. Si cette solution est envisageable pour les prothses sur hanche simple, cela parat insuffisant sur des hanches difficiles ou complexes, au long pass pathologique ou aux reprises chirurgicales multiples. Le programme de rducation doit alors tre labor de manire personnalise partir dun bilan trs complet portant sur lhistorique, lintervention, ltat clinique et son volution, ce qui permet de dfinir des dominantes techniques. Ce bilan est rgulirement renouvel pour valuer, adapter et orienter les techniques. L se trouve tout lintrt de la rducation de la hanche. Lobjectif de la rducation est fonctionnel ; nous avons notre disposition tout un ventail de techniques, soit analytiques, soit globales, qui vont permettre, tant sur le plan articulaire que musculaire et sensorimoteur, de retrouver, le plus rapidement possible et dans les meilleures conditions, une utilisation qualitative (esthtique : absence de boiterie) et quantitative (primtre de marche) de cette articulation. Priode postopratoire Durant les deux premires semaines postopratoires, la conduite est guide par les suites directes de lintervention. Durant les 3 4 premiers jours, les possibilits sont limites en raison des drains de Redon, des traitements antalgiques parentraux et des soins infirmiers. Cependant, la rducation dbute prcocement par un simple entretien articulaire mais, surtout, par la participation la prvention des phlbites qui, hors le traitement mdical par hparine de bas poids molculaire, consiste surveiller linstallation au lit avec lgre surlvation des membres infrieurs, raliser des contractions isomtriques plusieurs fois par jour et organiser un lever prcoce ds le 2e jour sous couvert de bas de contention. Dans les jours qui suivent, aprs lablation des drains et perfusions, la marche va progressivement tre reprise uniquement titre dexercice dans un premier temps, en tenant compte des donnes du chirurgien concernant notamment lappui. Le kinsithrapeute doit donner, le plus tt possible, les informations et consignes concernant les suites dune arthroplastie de hanche et, en premier lieu, la prvention des mouvements luxants par une bonne installation au lit, un positionnement correct de la sonnette, de la table de nuit et du tlphone, une ducation aux transferts pour le lever et le coucher, sasseoir et se relever, utilisation de bottes antirotatoires ou coussins antiadduction. Au terme de la premire semaine, les soins infirmiers et les pansements sont allgs, les douleurs

Figure 9 Scanner du bassin valuant la qualit de lventail fessier par la surface du muscle et sa dgnrescence graisseuse.

avec une symptomatologie peu intense. Ils ont bnfici dune chirurgie rgle de fracture ostosynthse, dont les suites sont marques essentiellement par le dlai de consolidation et dautorisation de reprise dappui. Seules les butes ncessitent de limiter les amplitudes articulaires jusqu consolidation, surtout si elles ne sont pas synthses. La rducation est donc dans un premier temps un simple entretien articulaire et musculaire avec apprentissage de la marche en appui partiel. Cest en effet un appui de 15 20 kg qui limite le plus les contraintes sur larticulation de la hanche. Dans un second temps, la rducation concerne la reprise de lappui complet, le travail de la marche et le renforcement musculaire. Ce dernier est particulirement important car les dysplasies saccompagnent souvent dun dficit musculaire sur les flchisseurs et sur lventail fessier. Par ailleurs, pour ce dernier, la modification architecturale tend le raccourcir, ce qui le rend temporairement moins efficace.

Rducation aprs prothse totale de hanche20-23


Larthroplastie totale de hanche remplace larticulation lse par une noarticulation qui supprime les douleurs et procure une mobilit articulaire proche de la normale. Cependant, cette intervention ne redonne ni la souplesse, ni la force, ni lendurance, ni le schma de marche. Qui plus est, elle entrane par la voie dabord des lsions supplmentaires au niveau des parties molles et de los qui ncessitent un temps de consolidation durant lequel certaines prcautions sont prendre. Les Anglo-Saxons laborent des protocoles de rducation bass en partie sur une autorduca-

Rducation de la hanche opre rsiduelles sont contrles par le traitement antalgique adquat, le patient prend confiance dans les transferts et dans la marche, la rducation soriente vers les gestes simples de la vie courante : toilette, habillage avec utilisation daides techniques (pince ou chausse-pied long manche, surlvateur de WC) afin que le patient acquire rapidement une autonomie. Il est fondamental de rappeler rgulirement et loccasion de chaque geste les prcautions prendre concernant lappui et les gestes interdits car cette priode est la plus favorable au dbricolage et la luxation, dautant que le patient tend reprendre ses gestes et habitudes propratoires. Bilan postopratoire Vers le 10e jour postopratoire, un bilan complet de la hanche opre est pratiqu. Il permet dvaluer ltat clinique de la hanche, lautonomie du patient et dapprcier la ncessit, lorientation et les modalits dune rducation complmentaire la sortie du service de chirurgie. Plusieurs possibilits soffrent alors. Pour une coxarthrose simple (coxarthrose primitive ou coxopathie dgnratrice rapide) le patient qui a acquis un dbut dautonomie peut regagner son domicile sil est bien entour ; sinon, un court sjour en maison de convalescence assure la transition ; la rducation est assure par un kinsithrapeute de ville qui contrle la progression. Pour les hanches rendues complexes et difficiles par une longue histoire, de multiples interventions, une raideur, un dficit musculaire, il est prfrable de dbuter la rducation dans un centre qui dispose des structures adaptes au handicap (lit mdical, salle de bain amnage), du personnel spcialis (aide-soignant, brancardier), des techniques de rducation plus compltes (ergothrapie) et un plateau technique plus tendu (balnothrapie). Le bilan pralable toute prise en charge est obligatoire mais, surtout, indispensable dans le dossier du kinsithrapeute ; il sert dlment de rfrence pour choisir les techniques, apprcier lvolution et valuer les rsultats ; il sert de transmission entre les diffrents thrapeutes amens intervenir ; il est la base de linformation transmise au mdecin ou au chirurgien. Ce bilan comprend : les donnes administratives concernant le patient : nom, ge ; le mode de vie, tage dans lhabitation ; activit professionnelle, activits de loisirs ; les antcdents susceptibles davoir une incidence sur la rducation : antcdents orthopdiques ou maladie gnrale ;

19 lhistoire de la maladie : anciennet, volutivit de la pathologie ayant amen larthroplastie totale de hanche, symptomatologie propratoire (douleur, raideur, nature de la gne fonctionnelle) ; lobjectif du patient aprs larthroplastie ; la date et la technique opratoires, les consignes du chirurgien ; le bilan clinique actuel : douleur, cicatrice, hmatome, dme, amplitudes articulaires (flexion, extension/abduction, adduction/rotation externe, rotation interne) ; la 2esemaine, il est trop tt pour faire un bilan de force musculaire mais sil ny a pas de contreindication (trochantrotomie, bute, greffe), on peut valuer les capacits de mobilit active sans rsistance essentiellement pour les stabilisateurs latraux : C galit des membres infrieurs ; C qualit des transferts et qualit de la marche avec aides techniques (cannes ou dambulateur) ce stade. Ce bilan est complt par une valuation de la connaissance, des prcautions prendre aprs arthroplastie totale de hanche, des mesures de prvention des luxations et des infections. La synthse de ce bilan permet de prciser les dficits, les incapacits et de dfinir les objectifs de la rducation. Rducation proprement dite Les techniques spcifiques de rducation dbutent la troisime semaine lorsque la cicatrice des parties molles est dbute et que les complications postopratoires prcoces ont t limines (hmatome, infection, phlbite) ; un schma global de la rducation peut tre labor partir de lhistoire de la maladie et de la technique opratoire mais cest partir des donnes cliniques du bilan puis analyse et interprtation des lments recueillis quest labor le programme thrapeutique. Il soriente autour de la douleur, des troubles trophiques, des amplitudes articulaires, de la qualit musculaire et de la fonction. Douleur et techniques antalgiques24,25 Douleur. La douleur est le principal symptme qui amne la dcision opratoire. Larthroplastie doit normalement la faire disparatre quasi totalement dans les premiers jours postopratoires, dautant plus quil est instaur un traitement antalgique. Sa persistance est anormale, elle tmoigne dun incident ou dune complication quil convient de diagnostiquer. La douleur se dfinit par sa localisation, son intensit, son horaire, son volution dans le temps.

20 Quest-ce qui fait mal ? Cela relve-t-il de la rducation et si oui par quelles techniques ? Il peut sagir : de douleur sur une cicatrice inflammatoire, sur un hmatome local ou diffusant dans la cuisse ou la jambe, sur constitution dossifications priprothtiques ; de douleur musculaire dtirement ou de contracture qui se voit surtout sur les adducteurs et les muscles longs polyarticulaires et saccompagne souvent dune attitude vicieuse ; de douleur neurologique par irritation, compression ou tirement, parfois associe un dficit musculaire ; de douleur irradiant la hanche mais dorigine lombaire. Les douleurs dapparition secondaire ou qui voluent vers laggravation font voquer la survenue dune complication : phlbite, dbricolage, sepsis... liminer formellement en adressant, au moindre doute, imprativement et rapidement le patient au chirurgien ou mdecin pour bilan complmentaire. Un retard au diagnostic peut avoir des consquences graves. Or, le kinsithrapeute est souvent le premier constater les signes vocateurs, en particulier les douleurs, dune ventuelle complication. Dautres lments peuvent intervenir dans la survenue et la tolrance de la douleur : linquitude du patient devant les suites opratoires ; les troubles trophiques prexistants, majors par lacte chirurgical, troubles circulatoires, dme du membre infrieur. Massage.26-31 Cest la technique antalgique de choix devant une douleur au caractre habituellement multifactoriel. Certes, la hanche ne se prte pas aux techniques de massage car cest une articulation profonde et ce dautant plus quen postopratoire, toute manuvre appuye peut entraner des ractions inflammatoires, des hmatomes et une gne la circulation. Le massage sapplique donc distance de la hanche, sur le membre infrieur et la rgion lombaire. Le massage facilite le contact et la prise en charge du patient, cest loccasion de parler, de soulever les inquitudes et de rassurer par des explications simples. Le massage comporte : une orientation circulatoire qui sadresse au membre infrieur et associe des techniques de drainage, des conseils dhygine de vie (viter la position assise prolonge, marcher rgulirement, surlever les pieds du lit ou disposer un coussin entre matelas et sommier) et le port de bas de contention. Ces mesures sont utiles du-

A. Darnault et al. rant le premier mois postopratoire ou jusqu la reprise de la marche avec appui complet et une canne ou jusqu disparition de ldme de dclive ;32 une orientation musculotendineuse base sur la dtente. Dans un premier temps, il faut respecter les positions antalgiques lies aux tensions et rtractions musculaires sous peine de provoquer un stimulus qui augmente les ractions de dfense. Cest par la dtente quon lutte contre lattitude vicieuse et non linverse. Cest partir dune position en flessum ou abductum de hanche que sexcutent les techniques de massage (pressions, vibrations), de rodage articulaire, myotensives, et de mobilisation active aide.33 Les muscles longs, tenseurs du fascia lata, adducteurs, couturier, droit antrieur, sont le plus souvent concerns. Des conseils sont donns pour les priodes de repos : viter les positions articulaires extrmes, mobiliser frquemment larticulation, faire rgulirement des petites marches avec cannes. Rachis lombaire. Une lombalgie commune est souvent aggrave par une pathologie de hanche et se retrouve, aprs arthroplastie, associe ou non des douleurs projetes. Massage, chaleur, techniques de rducation en protection rachidienne par contrle et verrouillage lombaire sont de mise. Il faut en rapprocher les sciatalgies qui posent le problme de leur origine discale ou fessire mais qui, dans les deux cas, ncessitent en premier lieu une mise au repos avec parfois une ceinture lombaire et toujours un traitement mdical adapt. Hanche controlatrale. Elle est parfois le sige dune altration et de douleurs qui ncessitent des techniques spcifiques aux hanches non opres. Balnothrapie. Aprs la 3e semaine, si la cicatrice est ferme ; elle associe chaleur et apesanteur, elle diminue les contraintes et permet une mobilisation active sans rsistance, un rodage articulaire et une marche en appui partiel.34 Limitations articulaires et attitudes vicieuses Lorsque les amplitudes articulaires passives sont limites, la responsabilit nen revient gnralement pas la prothse mais aux lments priarticulaires et tout particulirement aux muscles. Raideur. La raideur, souvent prsente en propratoire, saccompagne dune rtraction des parties molles ; ailleurs, cest un abaissement fmoral ou un allongement du membre infrieur qui provoque la mise en tension des muscles, parfois ce sont de simples contractures musculaires et dfenses ractionnelles. Les techniques de gain articulaire sadressent chacun de ces lments que lon aura

Rducation de la hanche opre identifis avec, pour objectif, dobtenir des amplitudes idales pour raliser tous les gestes de la vie courante : 110 de flexion pour atteindre son pied, 0 dextension ; 10 de rotation externe et interne ncessaires dans la marche, 10 dabduction chez lhomme, 30 chez la femme et 5 dadduction utiliss dans lappui monopodal. Les techniques sdatives participent au gain damplitude par une diminution des douleurs et des ractions de dfense. Le massage permet dobtenir une dtente des groupes musculaires sous tension par ptrissage musculaire et massage transverse des tendons et de leurs insertions. La balnothrapie par la chaleur et la diminution des contraintes gravifiques va dans le mme sens. Un traitement mdical antalgique et myorelaxant est utile dans les cas rebelles. Ces techniques sdatives sont toujours le pralable aux manuvres plus directement articulaires de mobilisation manuelle active aide, passive et en contract-relch, ralises successivement pour permettre au patient de ressentir et accompagner le mouvement avant dessayer de gagner en amplitude. Le positionnement du patient est fondamental, il faut protger le rachis lombaire, la hanche controlatrale, le genou sous-jacent afin de ne pas gnrer, leur niveau, de contraintes douloureuses qui provoqueraient des ractions musculaires de dfense. Le travail au niveau de la hanche doit tre ralis dans une situation de confort pour le patient. Les exercices de gain damplitude se font en dcubitus dorsal par de petits mouvements dans les amplitudes subterminales par un travail proximodistal. Les gains en flexion (Fig. 10) sont favoriss par une participation du bassin en antversion, les gains en rotation sur hanche en extension par lvation dun hmibassin, les gains dans le plan frontal par des latroversions du bassin. Les gains en flexion peuvent tre facilits par des mobilisations passives associes des mouvements de glissement en arrire de la tte fmorale qui limitent le risque deffet came sur le bord antrieur du cotyle. ces techniques analytiques (Fig. 11), on associe des exercices plus globaux raliss en charges : exercices en fente, ouverture du compas bifmoral ; ceci peut tre ralis en balnothrapie. Le patient, entre les sances, sil nest pas douloureux, peut raliser des autopostures qui lui seront enseignes, en respectant toujours les articulations voisines. Dans les arthroplasties de hanche, sont contreindiqus les exercices en dcoaptation de larticulation ainsi que les techniques de gain sur arrt dur.

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Figure 10 Gain articulaire en flexion.

Figure 11 Gain articulaire en abduction.

Si la hanche controlatrale, le genou sous-jacent ou le rachis lombaire sont le sige dune attitude vicieuse, il est difficile dobtenir un gain articulaire complet et, surtout, de le maintenir ; un flessum de genou ou de hanche entretient le flessum de la hanche opre. La correction orthopdique doit tre globale pour devenir prenne. Attitudes vicieuses. ct des raideurs simples de hanches, il existe parfois de vraies attitudes vicieuses par limportance de la raideur, son secteur articulaire, sa rsistance au traitement, ainsi que par la gne fonctionnelle ou le risque de complication quelle entrane : le flessum est le plus souvent rencontr ; il existait gnralement en propratoire et peut tre entretenu par un flessum de genou sousjacent ou de hanche controlatrale. Sil nexcde pas 10, son retentissement fonctionnel

22 est peu important, il rduit le pas postrieur et se trouve en partie compens par une hyperlordose lombaire. Les consquences seront plus graves et la tolrance moins bonne en cas de lombalgies prexistantes ou de flessum plus important (Fig. 12) ; labductum, plus rare mais plus gnant, souvent li un col fmoral long qui latralise le trochanter ou un abaissement articulaire qui tend lventail fessier. Dans un premier temps, il faut le respecter pour la reprise de la marche en acceptant un bassin oblique avec incurvation du rachis lombaire et compensation du membre infrieur sain par talonnette. Ce nest que trs progressivement que labductum se rduira, au moins en partie, par un travail analytique articulaire et fonctionnel avec diminution progressive de la compensation ; lexcs de rotation interne saccompagne souvent dun manque de rotation externe (Fig. 13). Il est li un positionnement incertain de la pice fmorale ou un dficit des rotateurs externes lss par la voie dabord. Plus quune attitude vicieuse qui gne le droulement du pas par accrochage du pied controlatral, dans les suites immdiates de lintervention, cette attitude majore notablement les risques de luxation prothtique dans les abords postrieurs et postroexternes. Il convient dans ce cas de veiller linstallation au lit par lusage dune botte antirotatoire, de veiller la ralisation correcte des transferts en maintenant les deux membres infrieurs colls lun contre lautre pour viter les mouvements de rotation interne dans les dplacements latraux. Il est conseill de mettre en place un strapping de hanche, reproduisant le trajet du couturier, vise antirotation interne avec correction active

A. Darnault et al.

Figure 13 Travail des rotateurs externes.

par rappel proprioceptif. Bien sr le travail analytique de rveil et de renforcement des rotateurs externes sera entrepris ds que possible en fonction des dlais de cicatrisation de la voie dabord. Dficit musculaire Il ne peut tre valu les quatre premires semaines postopratoires, voire plus longtemps en cas de trochantrotomie ou de greffe osseuse. Pour les flchisseurs et extenseurs de hanche, le rveil musculaire est rarement utile et le renforcement vritable nintervient, si ncessaire, qu distance de lintervention, vers le 2e ou 3e mois lorsque les cicatrisations et consolidations sont bien obtenues (Fig. 14). Les rotateurs externes, rpars dans les voies postrieures, sont mnager durant les 3 premi-

Figure 12 Gain articulaire en extension ; lutte contre le flessum.

Figure 14 Renforcement des flchisseurs de hanche.

Rducation de la hanche opre

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Figure 15 Renfort des stabilisateurs prothtiques ; prvention des luxations.

res semaines, puis seront renforcs pour stabiliser la hanche et prvenir la luxation (Fig. 15). Le vritable problme se pose pour les stabilisateurs latraux, tantt trs dficients, tantt moins efficaces en raison dun col court avec mdialisation du grand trochanter, parfois partiques en cas de lsion du nerf fessier suprieur. Le travail musculaire seffectue essentiellement en isomtrique. Pour les stabilisateurs latraux (Fig. 16), il est ncessaire de dbuter par une prise de conscience du mouvement dabduction en ralisant celui-ci en dcubitus dorsal (Fig. 17), sans rsistance, membre infrieur maintenu par le kinsithrapeute. La progression se fait vers la sollicitation de la contraction en dcubitus latral par un travail excentrique aid en essayant de maintenir le membre infrieur en abduction. Lorsque la contraction est perue, lventail fessier est travaill en charge partielle sur le plan inclin, en couple avec le carr des lombes controlatral. Cet exercice est facilit en surlevant lgrement le membre travailler avec une cale qui met les abducteurs en tension facilitatrice. Il faut viter les compensations par bascule du bassin avec les adducteurs opposs. Les exercices ainsi perus

Figure 17 Travail asymtrique des stabilisateurs latraux.

sont repris en charge complte devant une glace, avec transferts latraux en unipodal et stimulation des rflexes posturaux.36 Le travail dans les diffrents degrs dextension permet de solliciter lventail fessier darrire en avant comme lors de la phase de simple appui de la marche (Fig. 18). Paralllement, les stabilisateurs latraux sont renforcs par un travail bilatral statique puis cintique de petite amplitude avec rsistance manuelle dans diverses rotations de hanche pour en solliciter toutes les composantes.26 Rducation sensitivomotrice en dissociation lombo-pelvi-fmorale Elle intervient, au pralable, la reprise de la marche sur une hanche indolore, mobile avec un

Figure 16 Travail symtrique des stabilisateurs latraux en dcharge.

Figure 18 Travail en demi-pont de la chane des extenseurs et rotateurs.

24 bon contrle musculaire. Dbuts en dcubitus ou sur plan inclin qui sert de rfrence, les mouvements du bassin et du fmur sont dissocis, isols, contrls dans le plan sagittal en ant- et rtroversion du bassin ou flexion-extension de hanche, dans le plan frontal, en inclinaison ou stabilisation du bassin (Fig. 19) ; dans le plan horizontal, en avance dhmibassin, associe, ventuellement, une stimulation de la dissociation des ceintures (Fig. 20). Les mmes exercices sont raliss ensuite debout en charge avec relance du balancement des bras. Le schma de la marche est reconstitu (Fig. 21).

A. Darnault et al. Trochantrotomie Elle mrite un paragraphe particulier pour dfinir la conduite tenir. Peut-on marcher en appui avec une trochantrotomie ? La trochantrotomie impose, jusqu consolidation osseuse, cest--dire la 6e semaine, de ne pas solliciter lventail fessier et dutiliser des cannesbquilles pour assurer la stabilisation latrale du bassin. De mme, lors des transferts, pour se coucher dans un lit et se lever, il est prfrable de monter ou descendre les deux membres joints de telle sorte que ce soient les adducteurs du ct opr qui travaillent ; on monte du ct opr, on descend de lautre. En ce qui concerne lappui, lexplication tient en deux tableaux opposs : si lappui est complet, donc sans utilisation de canne, lventail fessier doit assurer la stabilit du bassin ; si lappui est nul, cest--dire le membre infrieur ballant, lventail fessier est sollicit pour soutenir le membre infrieur. Cest avec un appui quivalent au poids du membre infrieur, environ 15 20 kg, que les rsultantes seront nulles au niveau de la hanche et que la dtente musculaire peut tre totale ce niveau. Il faut donc demander un appui partiel sous couvert de deux cannes-bquilles. Mais il est difficile denseigner un tel appui au patient qui tend spontanment ne pas appuyer (et non trop appuyer) ; lducation se fait avec une balance et un apprentissage du dosage de lappui. Dsarthrodse de hanche Lintervention est rare mais trs particulire. Restaurer une articulation aprs des annes ou des dizaines dannes dankylose ncessite de recrer mobilit, force et fonction. Durant les premires semaines, le risque de luxation est important (4 %) ; aussi, un strapping prventif est-il dispos demble en attendant le retour du tonus et dune force musculaire suffisante. Il aidera aussi au retour des sensations proprioceptives et au contrle sensorimoteur dune articulation oublie . La plus grande difficult est rencontre au niveau des stabilisateurs latraux qui parfois ont t lss lors de larthrodse. Il est une technique qui prend tout son intrt dans cette rducation : la dissociation lombo-pelvi-fmorale, tape prliminaire la reprise de la marche et labandon des schmas moteurs darthrodse.40,41 Le patient doit tre inform du risque de boiterie persistante ncessitant le port dune canne. Dans tous les cas, la rducation pour dsarthrodse est longue, 1 an au moins, pour automatiser les possibilits articulaires restaures.

Figure 19 Latroversion du bassin.

Figure 20 Avance dun hmibassin.

Figure 21 Travail des rflexes posturaux.

Rducation de la hanche opre ducation fonctionnelle Elle commence ds les premiers jours postopratoires par le positionnement au lit, le contrle des retournements, notamment loccasion des soins infirmiers o un coussin doit tre mis entre les genoux afin dviter un mouvement luxant. Pour la position assise, il faut interdire les siges bas qui ncessitent une flexion importante de la hanche, notamment pour se relever. Il faut privilgier des chaises droites avec accoudoirs. De mme, pour les toilettes, un surlvateur de cuvette est souhaitable. Mais lobjectif final de la rducation est la marche. Toutes ces techniques prcdemment dcrites visent restaurer les lments ncessaires une marche de bonne qualit. Mais la progression est conditionne par lautorisation dappui complet lie avant tout la consolidation osseuse dune bute, dune greffe ou dune trochantrotomie.37-39 Lappui est, le plus souvent, autoris demble en postopratoire. Cependant, lutilisation de deux cannes-bquilles permet de protger la zone opre, de diminuer les douleurs et lapprhension du patient, et ventuellement, de soulager dautres articulations atteintes. Si lappui est diffr, la progression de la marche se fait de lappui partiel vers la marche quatre temps puis avec une canne-bquille et enfin avec une canne. Lorsque lappui complet est repris, la rducation sattache la qualit de la marche : longueur, rythme du pas, qualit de lappui et de la stabilit. La marche est ensuite entrane en terrains varis, avec monte et descente descaliers, puis oriente sur lendurance. Cest sur la qualit de la marche que le patient juge le rsultat de lintervention. Il faut savoir que pour une arthroplastie sur coxarthrose primitive, le rsultat final nest pas obtenu avant 3 6 mois ; dans les cas complexes, 1 an, voire plus, est ncessaire (Fig. 22A, B).

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Figure 22 A. Hanche complexe. B. Reprise par arthroplastie.

Alas, incidents, complications


Le kinsithrapeute est, souvent, le premier dtecter un signe anormal dans lvolution qui fait voquer une complication. Le mdecin ou le chirurgien doit en tre rapidement inform afin de prescrire les examens ncessaires et de prciser la conduite thrapeutique. bas poids molculaire ou antivitamine K, au mieux associ au port de bas de contention. Cependant, le risque demeure : une douleur postrieure de jambe, un dme distal, une fbricule doivent faire voquer un processus thrombotique mais le diagnostic, avec la diffusion dun hmatome dans la jambe ou une sciatalgie S1, nest pas toujours simple. Lchodoppler est donc ncessaire pour prciser ltat vasculaire et la conduite thrapeutique. Lexistence dun caillot flottant amne interrompre la rducation pour viter le risque dembolie pulmonaire.

Complications prcoces
Thrombophlbite Cest une complication grave. Elle fait lobjet dun traitement prventif systmatique par hparine de

26 Luxation prothtique Les conseils gestuels sont donns titre prventif mais il nen demeure pas moins quau cours des premires semaines, tant que la cicatrisation nest pas acquise et le tonus musculaire des muscles courts priarticulaires restaur, le risque de luxation est important. La luxation postrieure est la plus frquente, en relation avec les voies dabord postrieures ou postroexternes. Parfois, la luxation est quasi spontane la nuit en position couche ; ailleurs, elle sexplique plus facilement lors du relev dun sige car le tronc est alors pench en avant, la hanche flchie et il suffit que le genou se place en dedans pour provoquer un mouvement dadduction/rotation interne qui luxe la tte en arrire. Le chaussage tend se faire spontanment avec un mouvement luxant ; il mrite dtre contrl et enseign : chaussage par en avant en amenant le genou en dehors avec utilisation dun chausse-pied long manche. Le risque est beaucoup plus grand si la hanche prsente, au bilan analytique, des amplitudes importantes en rotation interne et adduction associes un manque de rotation externe. La rduction dune luxation prothtique se fait en milieu hospitalier sous contrle radiologique. Dans les suites, il peut tre intressant de mettre en place un strapping anti-adduction/rotation interne qui intervient plus comme rappel proprioceptif que comme contention vraie. Un premier pisode de luxation doit tre suivi dune rducation qui comprend un travail de renforcement musculaire isomtrique oppos aux mouvements luxants avec rappel des gestes interdits . Infections55 Elles sont rares mais redoutables. Lantibiothrapie prophylactique postopratoire est systmatique ; malgr cette prcaution, dans les premires semaines de rducation, une infection peut se dclarer. Le diagnostic nen est pas toujours facile pour une articulation profonde. Parfois, il sagit dun tableau aigu avec des douleurs importantes et une fivre vidente ; ailleurs, le tableau est plus progressif avec des douleurs de type inflammatoire, rveilles par la mobilisation passive, associes une simple fbricule. On recherchera dans ce cas lexistence de pics fbriles avec frissons, tmoins dune bactrimie. Linfection sur prothse est une urgence ; le patient doit tre adress au service de chirurgie dorigine pour prcision du germe, antibiothrapie, lavage, parfois changement de prothse en un ou deux temps. Les inflammations de la cicatrice, les zones de ncrose cutane, les suintements doivent faire, a

A. Darnault et al. priori, suspecter une infection superficielle susceptible de communiquer larticulation ; ces patients doivent tre adresss au mdecin ou au chirurgien. Toute infection ou suspicion dinfection doit faire adapter la rducation ;37 la mobilisation, le massage sont proscrire car ils entretiennent et diffusent linfection. Un simple entretien fonctionnel est maintenu en attendant lefficacit du traitement. Cest loccasion de rappeler les prcautions prendre pour viter les infections nosocomiales, dont le mode de transmission principal est le manuportage. Le lavage des mains, le changement dalse entre chaque patient sont des rgles de base. Ds quune infection est suspecte, a fortiori avre et extriorise, lutilisation de surblouses, dalses jetables et la dsinfection des tables deviennent ncessaires.54

Incidents
Parsie ou paralysie Selon la voie dabord, certains nerfs peuvent tre traumatiss, donnant un dficit sensitivomoteur spcifique : le nerf fessier suprieur entrane une atteinte musculaire du moyen et du petit fessier ; la lsion du nerf sciatique donne un dficit moteur des releveurs du pied, des stabilisateurs externes de cheville et des ractions douloureuses sur le sciatique poplit interne ; latteinte du nerf fmoral comporte, essentiellement, des phnomnes douloureux face antrieure de cuisse. Il sagit, le plus souvent, dun mcanisme compressif peropratoire avec parsie transitoire, rarement de paralysie vraie et durable. Cette atteinte neurologique ncessite une rducation spcifique au niveau des muscles atteints. Un lectromyogramme prcise la topographie, le degr de latteinte et son volution. Allongement du membre infrieur Il peut favoriser une atteinte neurologique par la mise en tension dun nerf mais se manifeste essentiellement par des douleurs de tension musculaire, en particulier sur les adducteurs, les ischiojambiers et le fascia lata. Il entrane, par ailleurs, une boiterie. Sil est suprieur 1 cm, il est prfrable de mettre une compensation partielle du ct oppos. Les techniques de rducation, associes une mdication sdative et myorelaxante, facilitent ladaptation qui se fait en quelques mois. Ossifications priprothtiques Elles se rencontrent plus volontiers sur certains terrains : pelvispondylite rhumatismale, maladie de Forestier. Gnralement, elles sont peu gnan-

Rducation de la hanche opre tes sur le plan des amplitudes articulaires, qui ne sont que lgrement limites, mais durant leur constitution, elles saccompagnent de ractions douloureuses pseudo-inflammatoires amliores par un traitement anti-inflammatoire qui semble participer la limitation de leur extension. Sur le plan de la rducation, il est prfrable dutiliser, pour les gains articulaires, des postures alternes plutt que des mobilisations rptes qui risquent dentraner une irritation locale. Dbricolage de trochantrotomie Lapparition de douleurs trochantriennes, mme discrtes en cas de trochantrotomie, doit faire suspecter une rupture de lostosynthse et un dbricolage. Un bilan radiographique est ncessaire. Sil existe une ascension trochantrienne, une reprise dostosynthse est ncessaire. Si le trochanter est en place et quun cal fibreux est dj constitu, il convient de poursuivre lutilisation des cannes jusquau 2e mois postopratoire et de neffectuer aucune sollicitation de lventail fessier avec, au terme de ce dlai, un contrle radiographique pour sassurer de la stabilit du trochanter.

27 taire, ORL ou urinaire et viter les injections intramusculaires proches de la prothse. Elles peuvent se manifester dune manire insidieuse avec un descellement septique ; parfois, elles prennent un caractre plus aigu. La conduite du traitement chirurgical est dlicate, ncessitant lablation de la prothse, la pose dun spacer en ciment aux antibiotiques plusieurs mois avant de pouvoir rimplanter une nouvelle prothse.

Reprise darthroplastie totale de hanche


Le principal motif de reprise de prothse de hanche est le descellement. Le descellement se manifeste par des douleurs mcaniques et pseudo-inflammatoires qui limitent la fonction. Il est confirm sur les radiographies par lapparition dun liser qui se majore autour du ciment ou de la prothse avec mobilisation de cette dernire par enfoncement de la tige fmorale et bascule du cotyle. Le descellement parat avoir un caractre mcanique li la fixation initiale, aux contraintes et aux chocs dus aux activits mais aussi un caractre biologique par lexistence dune ostolyse induite par les dbris dusure qui entranent des ractions macrophagiques corps tranger et des ractions inflammatoires qui librent des protines favorisant la rsorption osseuse autour de limplant. Le descellement, au niveau fmoral, serait plutt de caractre mcanique, celui du cotyle serait plutt biologique. Mais derrire un descellement se pose toujours la question de savoir sil existe un sepsis secondaire dinstallation torpide. Une volution rapide, des perturbations biologiques sont des arguments de diagnostic mais ils ne sont pas toujours patents ; ce ne sont parfois que les prlvements peropratoires qui trancheront le dilemme (Fig. 23). Parmi les autres motifs de reprise de prothse de hanche, on trouve : les luxations rcidivantes par vice de positionnement des lments prothtiques, verticalisation ou sagittalisation du cotyle, dfaut dantversion fmorale ; la rupture de la prothse, qui se produit gnralement sur la pice fmorale au niveau de la tige ou de la tte (Fig. 24) ; lusure qui concerne essentiellement les cotyles en polythylne et saccompagne, souvent, dun descellement prothtique.

Complications tardives
Luxation rcidivante de prothse totale de hanche Si la luxation unique peut tre considre comme un simple incident, la luxation rcidivante est une vritable complication ; elle tmoigne, soit dune malposition prothtique et ncessite, dans ce cas, une reprise chirurgicale par changement de prothse, soit un dficit musculaire important ou une atteinte des parties molles comme on peut en rencontrer sur les hanches multiopres, ncessitant, soit la ralisation dune bute, soit une immobilisation par bermuda pltr favorisant la fibrose priarticulaire. Descellement prothtique Le plus souvent cotylodien, parfois bifocal, cotylodien et fmoral, il serait favoris par des ractions corps tranger sur des dbris dusure, en particulier les dbris de polythylne. Il saccompagne de douleurs mcaniques et ncessite une reprise chirurgicale avec, si la lyse osseuse est importante, une reconstruction avec greffe osseuse cotylodienne, parfois fmorale.56 Infections tardives dorigine hmatogne Elles sont prvenues par les conseils qui sont donns au patient pour traiter toute infection den-

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A. Darnault et al. de la technique de reconstruction envisage. Les voies les plus utilises sont : la voie postroexterne ; la voie transtrochantrienne ; la voie transfmorale qui consiste raliser un large volet externe qui stend plus ou moins sur la diaphyse fmorale et qui reste partiellement pdicul sur le vaste externe et le moyen fessier pour sa partie trochantrienne. Extraction des pices Le principe gnral est dviter toute aggravation des lsions existantes. Lextraction du cotyle pose en gnral peu de problme. Soit il est mobile et lextraction du ciment se fait alors par fragmentation ; soit il nest pas mobile et sa mobilisation est obtenue en passant un ciseau linterface prothse-ciment ou prothse-os. Lextraction fmorale peut tre plus difficile si la pice nest pas totalement mobile ou si une partie de celle-ci est casse. Cest dans ces cas que la voie transfmorale est particulirement utile. Lextraction du ciment doit tre prudente, ncessite une bonne exposition. La technique classique est dutiliser de petits ciseaux pour le fragmenter et lextraire progressivement. Des techniques utilisant les ultrasons semblent efficaces avec un moindre risque de fausse route. Dans tous les cas, au niveau cotylodien et fmoral, la prparation du lit osseux est un lment fondamental, que lon rimplante une prothse cimente ou non. Reconstruction articulaire (Fig. 25) Elle est de difficult variable en fonction des dgts osseux prsents. Les indications dpendent des altrations osseuses, des conditions techniques et des prfrences de chacun concernant une fixation cimente ou non. Au cotyle Les techniques disponibles sont les suivantes. Techniques sans greffe osseuse. On distingue : la rimplantation simple dun cotyle ciment ; la rimplantation avec utilisation dun anneau de soutien dont le but est de recentrer la hanche, de rpartir les contraintes et dassurer la synthse dune ventuelle fracture du cotyle. Les anneaux les plus utiliss sont la croix de Kerboull, lanneau de Ganz ou lanneau de Bursch-Schneider. Ils ont chacun des avantages et des inconvnients propres ; limplantation dun cotyle sans ciment de taille adapte la perte de substance, allant au maximum au Jumbo cup ;

Figure 23 Reprise de prothse pour sepsis en deux temps. Lablation de la prothse laisse un grand defect osseux.

Figure 24 Rupture de la pice fmorale.

Technique de reprise des prothses totales de hanches aseptiques


Choix de la voie dabord Ce choix dpend essentiellement des habitudes du chirurgien mais aussi de la destruction osseuse et

Rducation de la hanche opre

29 truisant seul avec le temps. Le recouvrement dhydroxyapatite semble amliorer lancrage de ces prothses. Complications et prcautions postopratoires La frquence des complications postopratoires est trs augmente quand on la compare aux prothses de premire intention. Le risque infectieux passe de 0,5 3 %, le risque de luxation passe de 2 10 % environ, le risque de dbricolage trochantrien, si une trochantrotomie est ralise, passe de 2 10 %. Lattitude du chirurgien et du rducateur est donc adapte ce risque accru. Par ailleurs, les dgts des parties molles crs par la destruction articulaire prcdente ou la nouvelle intervention chirurgicale rendent les suites plus longues et difficiles en moyenne. La systmatisation dune attitude dans ces conditions est relativement difficile et fait largement appel des notions subjectives, la fois de la part du chirurgien et du mdecin rducateur. Rducation aprs reprise de prothse de hanche Elle est identique dans ses techniques mais diffrente dans ses modalits ; elle sadresse des patients plus gs, des hanches multiopres, avec des interventions plus complexes qui ncessitent donc des prcautions particulires. Lappui est souvent diffr de 6 8 semaines, parfois plus, en raison de la reconstruction cotylodienne ou fmorale avec greffe osseuse, de volets diaphysaires ou de trochantrotomie sur un os fragilis. Le positionnement prothtique dlicat et les parties molles de moins bonne qualit favorisent les luxations. Une vigilance accrue sur le positionnement au lit et les transferts est ncessaire. Le risque dinfection est major, mme si celle-ci nest pas lorigine du descellement ; une surveillance clinique et biologique simpose. Il est impossible dtablir un programme thorique de rducation pour les reprises darthroplastie de hanche ; ladaptation se fait au cas par cas en fonction de lvolution. Lobjectif minimal est la marche et lautonomie pour les gestes de la vie quotidienne. Les hanches multiopres ou avec reconstruction importante ne peuvent esprer obtenir un rsultat similaire aux arthroplasties de premire intention, mme si lon privilgie labsence de douleurs, il persiste parfois quelques douleurs, en particulier sur le matriel trochantrien. La musculature est, quant elle, remanie aprs les diverses interventions et demeure souvent dficitaire. Afin de soulager la hanche, il est souhaitable de conserver une canne simple pour la marche.

Figure 25 Reprise de prothse de hanche avec reconstruction cotylodienne trochantrienne et fmorale.

Techniques avec greffe osseuse. On diffrencie les greffes selon : leur origine : autogreffes prleves sur les crtes iliaques ; allogreffes de banque ; leur rle : les greffes structurales remplacent un segment de cotyle ; elles sont visses ou maintenues par plaque ; les greffes morceles comblent le plus souvent les pertes de substance cavitaire. Ces techniques avec greffes osseuses permettent en thorie la mise en place de cotyles ciments avec ou sans anneau de renfort. Elles sont dconseilles avec lutilisation de cotyles sans ciment si ces greffes occupent une part importante du cotyle. Au fmur Le rescellement simple dune prothse cimente est possible quand les dgts osseux ne sont pas importants ; sinon, les techniques de reconstruction par greffe, le plus souvent des autogreffes, sont ncessaires, que lon utilise avec une prothse cimente de longueur adapte. Les techniques de reconstruction sans greffe font appel un ancrage distal qui se fait, soit par des prothses ayant des ailettes (Wagner), soit par des prothses verrouillage distal (Picault, Vives). Ces prothses sans ciment ne ncessitent en thorie aucune greffe additionnelle, le fmur se recons-

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Tableau 4 chelle de capacit fonctionnelle de lindice WOMAC des membres infrieurs. Quelle est limportance de la difficult que vous pouvez prouver : Aucune Minime Modre 1 Descendre les escaliers M M M 2 Monter les escaliers M M M 3 Vous relever de la position assise M M M 4 Vous tenir debout M M M 5 Vous pencher en avant M M M 6 Marcher en terrain plat M M M 7 Entrer et sortir en voiture M M M 8 Faire vos courses M M M 9 Enfiler vos collants ou chaussettes M M M 10 Sortir du lit M M M 11 Enlever vos collants et chaussettes M M M 12 Vous tendre sur le lit M M M 13 Entrer ou sortir dune baignoire M M M 14 Vous asseoir M M M 15 Vous asseoir ou vous relever des toilettes M M M 16 Faire le mnage fond de votre domicile M M M 17 Faire lentretien quotidien de votre domicile M M M

A. Darnault et al.

Svre M M M M M M M M M M M M M M M M M

Trs svre M M M M M M M M M M M M M M M M M

Les prothses de hanches anciennes sont de plus en plus nombreuses et, par l mme, le nombre de reprises, dont la majorit ncessite un dbut de rducation en centre. Aprs ablation de prothse, loccasion dun changement de prothse pour sepsis ou aprs chec dune reprise, la hanche peut tre, titre provisoire ou dfinitif, en tat de rsection tte-col. Cest alors une hanche ballante o, durant la phase dappui de la marche, le trochanter se loge sous le moyen fessier. Si un deuxime temps opratoire de repose dune nouvelle prothse est prvu, il convient de ne pas trop solliciter la musculature pour viter le raccourcissement des muscles longs priarticulaires qui gnerait labaissement fmoral. Pour viter cet inconvnient, certains chirurgiens mettent un spacer en ciment avec ou sans antibiotique, ralisant souvent une pseudoarticulation par modelage du ciment. Si ltat de rsection tte et col est considr comme dfinitif, il est ncessaire de stabiliser au mieux la hanche par un renfort isomtrique de la musculature de hanche. La marche se fait en appui partiel sous couvert de deux cannes-bquilles avec une chaussure qui compense un raccourcissement souvent suprieur 5 cm, tout en vitant absolument la surcompensation qui dcouvre lextrmit suprieure du fmur.

toire de 6 mois dans les cas simples, de 1 an au moins dans les cas complexes.45 Il sapprcie selon diffrents critres : sur les lments cliniques du bilan pris sparment : la douleur, la mobilit, la force musculaire, la qualit de la marche, reprenant en cela lindex de Merle dAubign et de Lequesne. Cest le rsultat brut de lacte chirurgical ; plus intressante pour le patient est lanalyse fonctionnelle pour les gestes indispensables de la vie quotidienne ; il apprcie le degr dautonomie. Lindice WOMAC est lun des plus utiliss pour dfinir les capacits fonctionnelles dans les gestes quotidiens et domestiques (Tableau 4).35 Les rsultats directs de larthroplastie de hanche tant rgulirement favorables, lorientation sest faite vers la recherche de satisfaction du client en analysant le bien-tre physique, mental et social, dans leurs dimensions psychologiques et subjectives, par ltude de lamlioration de la qualit de vie entre avant et aprs larthroplastie partir de questionnaires comme le Nothingham Health Profile, le Short-Form36, le Sickness Impact Profile ... Dorigine anglo-saxonne, ils ncessitent une adaptation chaque milieu culturel.44,46-48 Cependant, il faut remarquer que ces questionnaires sur la qualit de vie trouvent leur place uniquement parce que le rsultat gnral de larthroplastie de hanche, le plus souvent, est excellent.49-53

Rsultat de larthroplastie totale de hanche


Le rsultat de larthroplastie totale de hanche peut tre apprci au mieux aprs un dlai postopra-

Conclusion
La rducation dune hanche opre est guide par lhistoire de la maladie, la symptomatologie pro-

Rducation de la hanche opre pratoire, la technique opratoire, puis adapte aux bilans successifs ; cest dire quen dehors des cas simples de chirurgie de premire intention, conservatrice ou prothtique, lapplication dun protocole nest pas possible. Ladaptation de la rducation chaque cas particulier de chirurgie de hanche est souvent ncessaire et mme obligatoire dans les interventions complexes et les reprises de prothses. L sexpriment la richesse des techniques et lintrt de la rducation. Les modalits de prise en charge du patient tiennent compte du geste chirurgical rcent mais aussi du contexte social. La rducation en centre prsente, certes, un cot mais elle permet, en particulier pour les patients peu entours, la restauration plus rapide dune autonomie qui permet le retour au domicile sans aide dans de meilleures conditions. Quest-ce quun bon rsultat ? Cest toujours labsence de douleur mais, pour le chirurgien, cest aussi un bilan articulaire proche de la normale, pour le rducateur une bonne qualit de marche et pour le patient la disparition des symptmes propratoires et laccs ses souhaits fonctionnels.
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