Su8vLl kL8u1uPAn LLA?AnAn kLSLPA1An MAS?

A8AkA1 1L8PAuA
LLA?AnAn kLSLPA1An 8lML8
*Llngkarl [awaban yang pallng sesual dengan anda

A IDLN1I1AS
nama
2 !enls kelamln L /
3 umur
4 AlamaL
3 eker[aan
6 1araf endldlkan Su / SM / SMA / LnululkAn 1lnCCl
7 Asuransl/!amkes

No Item
1|dak
8utuh
8utuh
Sangat
8utuh
8 SAkANA DAN kASAkANA
8uang parklr yang LeraLur 2 3
2 LokeL pendafLaran dl LempaL yang sLraLegls 2 3
3 lormullr pendafLaran serLa conLoh 2 3
4 ulsedlakan mesln anLrlan auLomaLls 2 3
3 uafLar rlnlclan blaya 2 3
6 CarLa alur pelayanan yang Lerpasang 2 3
7 !adwal prakLek dokLer 2 3
8 laslllLas dalam ruang Lunggu yang dlbuLuhkan
a nyaman dan berslh 2 3
b kursl yang mencukupl 2 3
c 1elevlsl 2 3
d PoL spoL (lnLerneLan) 2 3
e kafeLarla 2 3
f enye[uk ruangan (AC) 2 3
9 Menyedlakan brosur LenLang keslhaLan 2 3
Menyedlakan LolleL yang berslh 2 3
laslllLas dalam ruang perlksa
a rlvasl yang Ler[aga 2 3
b Me[a konsulLasl 2 3
c kursl paslen 2 3
d 1empaL Lldur perlksa 2 3
e enye[uk ruangan (AC) 2 3
2 8uang kounselllng 2 3
3 lnsLalasl CawaL uaruraL 2 3
4 8uang Llndakan medls 2 3
3 kamar bersalln 2 3
6 8uang rawaL lnap 2 3
7 LokeL pembayaran yang slsLemaLlk dan cepaL 2 3
8 ApoLlk Lersedla dalam gedung yang sama 2 3



Su8vLl kL8u1uPAn LLA?AnAn kLSLPA1An MAS?A8AkA1 1L8PAuA
LLA?AnAn kLSLPA1An 8lML8
*Llngkarl [awaban yang pallng sesual dengan anda

No Item
1|dak
8utuh
8utuh
Sangat
8utuh
C LLAANAN
Ias|||tas e|ayanan Dasar kawat Ia|an
elayanan keslhaLan lbu dan ballLa 2 3
2 elayanan keslhaLan anak usla sekolah dan rema[a 2 3
3 elayanan keslhaLan usla subur / usla reprodukLlf
a emerlksaan ap Smear 2 3
a emerlksaan kewanlLaan 2 3
b keluarga 8erencana 2 3
4 elayanan keslhaLan usla lan[uL 2 3
3 elayanan lmunlsasl 2 3
6 elayanan keslhaLan [lwa
a kounselllng dengan pslklaLer 2 3
b kounselllng dengan pslkolog 2 3
7 elayanan keslhaLan umum 2 3
8 ApoLlk emberlan lnformasl LenLang obaL yang [elas 2 3
9 elayanan kesehaLan glgl 2 3
e|ayanan kesehatan ku[ukan Dan enun[ang
elayanan bedah dasar 2 3
2 elayanan persallnan 2 3
3 elayanan kegawaL daruraLan 2 3
4 elayanan laboraLarlum kesehaLan 2 3
3 elayanan 8adlologl 2 3
6 elayanan LkC 2 3
7 elayanan uSC 2 3
8 elayanan rawaL lnap 2 3
9 elayanan perawaLan dl rumah (Pome care) 2 3
e|ayanan Informas|
lnformasl asuransl keslhaLan 2 3
2 lnformasl pemblayaan 2 3
emberantasan enyak|t Menu|ar
emberanLas enyaklL ollo 2 3
2 emberanLas enyaklL 18 paru 2 3
3 emberanLas enyaklL Malarla 2 3
4 emberanLas enyaklL kusLa 2 3
3 emberanLas enyaklL llu burung 2 3
6 emberanLas enyaklL uemam 8erdarah uengue (u8u) 2 3
7 emberanLas enyaklL Plv/AluS 2 3



Su8vLl kL8u1uPAn LLA?AnAn kLSLPA1An MAS?A8AkA1 1L8PAuA
LLA?AnAn kLSLPA1An 8lML8
*Llngkarl [awaban yang pallng sesual dengan anda

No Item
1|dak
8utuh
8utuh
Sangat
8utuh
C LLAANAN
e|ayanan emba|kan G|z| Masyarakat
emanLauan perLumbuhan ballLa 2 3
2 Menyedlakan supplemen glzl 2 3
3 elayanan glzl 2 3
4 enyuluhan glzl selmbang 2 3
3 enyelengaraan kewaspadaan glzl selmbang 2 3
e|ayanan romos| kesehatan
usaL kebugaran (llLness CenLer / Cym) 2 3
2 AkLlvlLas senam 2 3
a Senam ruLln 2 3
b Senam lansla 2 3
c Senam lbu hamll 2 3
3 enyuluhan kesehaLan ruLln 2 3
e|ayanan khusus
elayanan konsulLasl rokok (kllnlk berhenLl merokok) 2 3
2 elayanan konsulLasl Alkohol / nAZA 2 3
3 elayanan kounselllng pemerlksaan Plv 2 3

No Item
1|dak
8utuh
8utuh
Sangat
8utuh
D SUM8Lk DAA MANUSIA
Anggota
!umlah dokLer umum (orang) 2 2
2 erawaL 2 3
3 8ldan 2 3
4 ApoLeker 2 3
3 Ahll glzl 2 3
6 Ahll flsloLerapl 2 3
7 Ahll kesehaLan masyarakaL 2 3
8 1ukang parklr 2 3
erforma Anggota
LmpaLl 2 3
2 8amah 2 3
3 1epaL wakLu 2 3
4 Senyum selalu 2 3
3 lnformaLlf 2 3
6 1ldak menghaklml 2 3