PROLAPSO RECTAL INCONTINENCIA FECAL

Ligamento sacrotuberoso

HOMBRE

MUJER

MUJER

HOMBRE

CARA ANTERIOR: URETRA (H) TERCIO INF DE LA VAGINA (M) Y EL CUERPO PERINEAL CARA POSTERIOR : EL COXIS Y ESPACIOS POSTANALES LOS LADOS: LOS ESPACIOS ISQUIOANALES

DIAFRAGMA MUSCULAR DE LA PELVIS Y EL BORDE ANAL

QUIRURGICO
ANATOMICO

LINEA PECTINADA Y EL BORDE ANAL

ESFINTER ANAL INTERNO

MUSCULO INVOLUNTARIO GENERA EL 85% TONO EN REPOSO SIMP-PARASIMPATICO (INHIBITORIAS) LO MANTIENEN EN CONTRACCION

RECTO

GENERALIDADES
ORIGEN: ENDODERMICO

LONGITUD: 12-15 CM PRESENTA 3 CURVATURAS 2 IZQUIERDAS 1 DERECHA

FIJACION: FASCIA DE WALDEYER LIGAMENTOS LATERALES

ESFINTER ANAL EXTERNO

GENERA EL 15% TONO EN REPOSO Y EL 100% DE LA PRESION DE EXPULSION VOLUNTARIA (NO PUEDE SER SOSTENIDA +3)

LA VLVULA RECTAL SUPERIOR LA VLVULA RECTAL MEDIA

APROX. ENTRE 8-9 CM. DEL MARGEN DEL ANO APROX. A 13 CM. DEL MARGEN DEL ANO

LA VLVULA RECTAL INFERIOR

ENTRE 5-6 CM. APROX. ENTRE 5-6 CM DEL MARGEN DEL ANO

MUSCULATURA ANORRECTAL
(CORTE TRANSVERSAL)
MUSCULO DE LA CONTINENCIA

MUSCULO PUBORRECTAL

ESFINTER EXT: P. SUPERFICAL P. PROFUNDA

ESFINTER INTERNO P. PROXIMAL

ANILLO ANORRECTAL

HOMBRE

MUJER

ESFINTER ANAL EXTERNO

ASA SUBCUTANEA
RODEA LA DESEMBOCADURA DEL ANO SE INSERTA EN LA PARTE ANTERIOR DE LA PIEL PERIANAL

ASA SUPERFICIAL
RODEA AL ANO SE UNE AL LIGAMENTO ANOCOCCIGEO (QUE SE FIJA AL COCCIX)

ASA PROFUNDA
RODEA AL ANO RELACIONADA ESTRECHAMENTE CON EL CABESTILLO PUBORRECTAL

HOMBRE

MUJER

Art. Iliacas internas

Venas iliacas internas

Art. Pudendas ternas

IRRIGACION

DRENAJE VENOSO

TEGUMENTOS ANALES Y PERIANALES

NERVIOS SACROS Y COCCGEOS (R. SENSITIVA) NERVIO PUDENDO

L1-L3

ESFNTER EXT Y ELEVADORES DEL ANO

ESFNTER INT Y RESTO DE MUSCULATURA

SIST. NERVIOSO AUTNOMO

A NIVEL DE LA LINEA PECTINEA

A NIVEL DE LA VALVULA RECTAL MEDIA

DRENA A TRAVES DE LOS:

GANGLIOS RECTOS POSTERIORES, PELVICOS E HIPOGASTRICOS

DRANAN A LOS GANGLIOS INGUINALES

PLEXO SUPERIOR

PLEXO INFERIOR

2 CM

ANILLO ANAL

LINEA PECTINADA SOBRE Y DEBAJO DE LA LINEA PECTINADA AVALVULA RECTAL MEDIA

4CM

CONDUCTO ANAL QUIRURGICO

8 CM

ANILLO ANAL

FUNCION NORMAL DEL RECTO ANO

EL RECTO PUEDE GUARDAR: 650-1200 ML DE DESECHOS VASO DE ALMACENAMIENTO Y CAPACITANCIA

PRESION RECTAL EN REPOSO: 10 MMHG.

SITUACION EN REPOSO

RELAJADO

CONTRAIDO

ACTO DE PUJAR (VALSALVA)

EL RECTO NORMALMENTE ESTA VACO HASTA EL MOMENTO DE LA DEFECACIN

HECES

RECTO

INICIAN SEALES AFERENTES

ONDAS PERISTALTICAS

IMPULSAN LAS HECES HACIA EL ANO

ESFINTER ANAL INTERNO SE INHIBE

ESFINTER ANAL EXTERNO SE RELAJA

DEFECACION

REFLEJO DE DEFECACION

INCONTINENCIA FECAL

INCAPACIDAD PARA CONTROLAR LA ELIMINACION DEL CONTENIDO FECAL.

DEPENDE DE:
LA COMPLIANZA RECTAL SENSACIONES, REFLEJOS ANORRECTALES FUNCIONES DEL ESFINTER ANAL LA CONSISTENCIA DE LA EVACUACION LA CANTIDAD DE MATERIA FECAL

DAO NERVIOSO O MUSCULAR

ESTRS POR AMBIENTE DESCONOCIDO

CIRUGA GINECOLGICA, PROSTTICA O RECTAL

LESIN POR PARTO NORMAL

CIRUGA DEL INTESTINO

PROBLEMAS EMOCIONALES

ESTREIMIENTO CRNICO

CONSUMO CRNICO DE LAXANTES

HEMORROIDES

DIARREA INTENSA

CATEGORIA FUNCIONAL

MECANISMO TRNSITO RPIDO DISSINERGIA DEL PISO PLVICO PSICOLGICAS

CAUSAS COMUNES

SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE, ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL, TUMORES

IDIOPTICA, DAO DE LA MDULA ESPINAL DEMENCIA, PSICOSIS, CONDUCTA TRAUMA OBSTTRICO, TRAUMA ACCIDENTAL, TRAUMA QUIRRGICO TRAUMA IDIOPTICO, NEUROPATA PERIFRICA ESPINA BFIDA, DAO DE LA MDULA ESPINAL, ACV NEUROPATA DIABTICA, DAO DE LA MDULA

DEBILIDAD DE ESFNTER

DAO DEL MSCULO DEL ESFNTER DAO DEL NERVIO PUDENDO DAO DEL SNC

PRDIDA SENSORIAL

DAO DE LOS NERVIOS AFERENTES

GRADO PARKS I CONTINENCIA COMPLETA

PARKS II
PARKS III PARKS IV

MANCHADO O INCONTINENCIA A GAS

INCONTINENCIA A HECES LIQUIDAS INCONTINENCIA A HECES SLIDAS

LESION (ESTRUCTURA)
MUSC ESFINTER ANAL

CAUSAS
LESIN OBSTTRICA, HEMORROIDECTOMA, DILATACIN ANAL, NEUROPATA INFLAMACIN, ISQUEMIA RECTAL, ENF INFLAMATORIA RECTAL, RADIACIN, PROLAPSO, ENVEJECIMIENTO. DESCENSO EXCESIVO DEL PISO PLVICO, ENVEJECIMIENTO, TRAUMA. LESIN OBSTTRICA/QUIRRGICA. ESFUERZO EXCESIVO/DESCENSO PERINEAL LESIONES ENCEFLICA, Y MEDULARES TRAUMTICAS, CIRUGA DE COLUMNA, ESCLEROSIS MLTIPLE, DIABETES, ACV, RESECCIONES DEBILIDAD ESFINTRICA, PRDIDA DEL REFLEJO

RECTO

PRDIDA DE LA ACOMODACIN, DE SENSIBILIDAD, HIPERSENSIBILIDAD

MUSC PUBORRECTAL

ANGULO ANORRECTAL OBTUSO, DEBILIDAD ESFINTRICA

NERVIO PUDENDO

DEBILIDAD ESFINTRICA, DETERIORO DE REFLEJOS , PRDIDA DE SENSORIALIDAD

ENCEFALO/MEDULA SNA

PRDIDA DE SENSACIN, DETERIORO DE REFLEJOS, MIOPATA SECUNDARIA, PRDIDA DE ACOMODACIN

LESION (FUNCIN) SENSACIN ANORRECTAL IMPACTACIN FECAL CARCTERSTICAS DE MATERIA FECAL VOLUMEN Y CONSISTENCIA SUSTANCIA IRRITANTES

CAUSAS
OBSTTRICA, LESIN DEL SNA/SNC
PRDIDA DE PERCEPCIN DEL CONTENIDO FECAL EN EL RECTO RETENCIN FECAL CON REBOSAMIENTO, DETERIORO SENSORIAL.

DEFECACIN SINRGICA

INFECCIONES, ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL, DROGAS MALAABSORCIN DE SALES BILIARES, LAXANTES

DIARREA, URGENCIA DEFECATORIA DETERIORO DE LA ACOMODACIN

DIARREA

MATERIA FECAL DURA/ RETENCION

DISINERGIA, DROGAS

RETENCIN FECAL CON REBOSAMIENTO

LESION/MISCELANEA ALTERAC DE MOVILIDAD FISICA Y DE LA FUNCION COGNITIVA

CAUSAS ENVEJECIMIENTO, DEMENCIA, DISCAPACIDAD

MEC Q PRODUC INCONT

CAMBIOS MULTIFACTORIALES

PSICOSIS

MANCHADO FECAL DELIBERADO ANTICOLINRGICOS, LAXANTES, ANTIDEPRESIVOS, CAFENA, RELAJANTES MUSCULARES LACTOSA /FRUCTOSA / SORBITOL

CAMBIOS MULTIFACTORIALES CONSTIPACIN, DIARREA, ALTERACIN DE SENSIBILIDAD, RELACIN/DISMINUCIN DEL TONO DEL ESFNTER DIARREA, GASES, MALAABSORCIN

DROGAS

INTOLERANCIA ALIMENTARIA

CLNICAMENTE LA DIVIDIMOS EN 3 GRADOS DE AFECTACIN:

FALTA DE CONTROL A VENTOSIDADES, POR HIPOTONA ESFINTERIANA, O DEFICIENCIA EN SENSIBILIDAD ANAL FALLO DE CONTROL DE HECES LQUIDAS O PASTOSAS, POR SECCIN O DESGARRO, TRAUMATISMO, PARTO, CIRUGA PROCTOLGICA

INCONTINENCIA TOTAL CON PROLAPSO RECTAL, MOTIVADO POR UNA SECCIN MASIVA DE LA MUSCULATURA ESFINTERIANA, MAS EN 50 AOS Y MUJERES

CUANTIFICAR CONSISTENCIA DE LAS HECES Y FRECUENCIA DE EPISODIOS DE INCONTINENCIA

NMERO DE PROTECTORES UTILIZADOS

SEVERIDAD DE URGENCIA

IMPACTO DE INCONTINENCIA FECAL

NEUROPATAS - MIOPATAS (INCONTINENCIA IDIOPTICAS)

EXAMEN PROCTOLOGICO
ELECTROMIOGRAFIA CON AGUJA DE EAE MANOMETRIA

ENDOSCOPIA: PARA DESCARTAR LESIONES DE MUCOSA O MALIGNAS

EVALUAR EL TIEMPO DE CONDUCCIN Y LATENCIA DE MOTORA DE LOS NERVIOS PUDENDOS (ESTIMULACIN DE LOS MISMOS CON EL ELECTRODO DE ST. MARK S

INDEMNIDAD ANATMICA DEL APARATO ESFINTERIANO Y LA TOPOGRAFA DEL MISMO

ULTRASONO GRAFIA ENDOANAL

VIDEODEFECO GRAFIA: ANATOMA RECTOANAL Y MOVIMIENTO DEL PISO PLVICO.

RESONANCIA MAGNETICA: ANATOMA DE AMBOS ESFNTERES ANALES COMO EL MOVIMIENTO GLOBAL DEL PISO PLVICO, EN TIEMPO REAL

TIEMPO DE LATENCIA DEL NERVIO PUDENDO INTERNO

ELECTRODOS PUDENDOS ST. MARK`S

OBSERVAR CICATRIZ EN LA INSPECCIN ANAL PARA AS DETERMINAR LA ETIOLOGA DE LA INCONTINENCIA.

EL TACTO RECTAL APORTAR DATOS ACERCA DEL TONO ESFINTERIANO, SOLUCIN DE CONTINUIDAD, TUMORES RECTALES Y RECTOCELE.

RECTOSIGMOIDOSCOPIA TIENE INDICACIN ANTE SIGNOS Y SNTOMAS RECTALES

PROVEE INFORMACIN SOBRE LAS PRESIONES EJERCIDAS POR LA MUSCULATURA ESFINTERIANA.

DETERMINA EN FORMA CUALITATIVA Y CUANTITATIVA EL DAO MUSCULAR Y DE ACUERDO A CADA CASO MODIFICAR LA TCTICA A EMPLEAR

TAMBIN PRESIN Y SENSORIALIDAD RECTAL

SENSORIALIDAD ANAL POR INSUFLADO DE BALN

SE USAN 3 TIPOS DE SONDAS:

S. CON 3 BALONES: RECTO, ESFNTER INT Y EXTERNO CONECTADO A TRANSDUCTORES DE PRESIN

S. CON CATTERES: DE ESTREMO ABIERTO PERFUNDIDOS CON AGUA X MEDIO DE SISTEMA HIDRONEUMOCAPILAR. MIDE SENSORIALIDAD RECTAL Y REFLEJO RECTO ANAL ESFINTERIANO

S. CON TRANSDUCTORES DE ESTADO SLIDO: EVALA LAS 4 CARAS DEL CANAL ANA Y DETERMINAR EL CUADRANTE AFECTO.

SENTARSE A INTERVALOS REGULARES (DESPUS DE COMIDAS)

USO DE ENEMAS DE VOLUMEN PEQUEO

COLOCARSE SUPOSITORIO DE GLICERINA DESPUS DE COMER

CAFEINA

SORBITOL

ALCOHOL

NUEZ

ARROZ PRODUCTOS INTEGRALES

YOGUR

GRANOS

BANANA

SALVADO

FIBRA

TRATAMIENTO

MECANISMO DE PRODUCCIN DE LA INCONTINENCIA

SCORE DE INCONTINENCIA

EDAD

ECOGRAFA ESFINTRICA

MANOMETRA ANORRECTAL

EXAMEN PROCTOLGICO

EVALUACIN NEUROFISIOLGICA DEL PISO PELVIANO

EVALUACIN PSICOLGICA

CALIDAD DE CONT NUNCA

FRECUENCIA RARAMENTE ALGUN DIA 2 FRECUENTE SIEMPRE

SOLIDO

LIQUIDO

GASES

PRESENTACIN 1-3 SENSORIALIDAD 1 -2 USO DE APSITO 0-1 CONDICIONAMIE NTO SOC O LABORAL 0-2

DIURNA 1 PERCIBE 1 NO USA 0 NO CONDICIN 0 SCORE LEVE MODERADO GRAVE SEVERO

NOCTURNA 2 NO PERCIBE 2 USA 1 CONDICIONAMIE NTO PARCIALMENTE 1

AMBAS 3

CONDICIONAMIE NTO TOTALMENTE 2

1-5 6-10 11-15 16-20

OPERACIONES PARA REFORZAR LOS MUSCULOS EXISTENTES

REPARACIN DEL ESFNTER ANTERIOR REA

GRACILOPLASTIA NO ESTIMULADA

REPARACIN POSTANAL

GLUTEOPLASTIA

REPARACIN TOTAL DEL PISO PLVICO

GRACILOPLASTIA DINMICA (GPD)

OPERACIONES PARA CREAR UN ESFINTER TRANSPOSICIN MUSCULAR

EN PERSONAS CUYO ANILLO MUSCULAR RECTAL (ESFNTER ) NO EST FUNCIONANDO BIEN, PRODUCTO DE UNA LESIN O DE LA EDAD.

CONSISTE EN UNIR LOS MSCULOS RECTALES PARA TENSIONAR EL ESFNTER Y AYUDAR A QUE EL ANO CIERRE DE MANERA MS COMPLETA

LOS DOS EXTREMOS DEL ESFNTER EXTERNO SON SOBREPUESTOS SUTURANDO EL TEJIDO CICATRICIAL DE UN EXTREMO A LA PARTE MEDIA DEL MSCULO OPUESTO DEL ESFNTER

TRASPLANTE DEL MSCULO RECTO INTERNO

PRDIDA DE LA FUNCIN NERVIOSA EN EL ESFNTER ANAL, SE RESTAURAR EL CONTROL INTESTINAL. ESTE MSCULO SE TOMA DE LA CARA INTERNA DEL MUSLO Y SE COLOCA ALREDEDOR DEL ESFNTER PARA PROPORCIONARLE TONO MUSCULAR

CONSISTE EN 3 ESTADOS

1. DESVASCULARIZACIN A LA PARTE DISTAL DEL GRACILIS Y CREACIN DE UNA COLOSTOMA EN ASA.

2. CONSISTE EN TRANSPOSICIN DEL MSCULO ALREDEDOR DEL ANO

3. CONSISTE EN CIERRE DE LA COLOSTOMA.

ESFNTER INTESTINAL ARTIFICIAL

CONSTA DE 3 PARTES:

1. UN MANGUITO DE

PRESIN QUE SE AJUSTA ALREDEDOR DEL ANO

REGULADOR DE PRESIN

2. UN GLOBO

INFLA EL MANGUITO DE PRESIN

3. UNA BOMBA QUE

EL ESFNTER ARTIFICIAL SE IMPLANTA QUIRRGICAMENTE ALREDEDOR DEL ESFNTER ANAL Y EL MANGUITO DE PRESIN PERMANECE INFLADO PARA MANTENER LA CONTINENCIA. UNO EVACUA DESINFLANDO EL MANGUITO DE PRESIN Y STE SE VOLVER A INFLAR DE FORMA AUTOMTICA EN 10 MINUTOS

DESVIACIN FECAL

COLOSTOMA

PROLAPSO RECTAL

ES LA EVERSIN DE TODAS LAS CAPAS DE LA PARED RECTAL A TRAVS DEL ANO.

CADA, HUNDIMIENTO O DESLIZAMIENTO DE UN RGANO DESDE SU POSICIN O LOCALIZACIN CORPORAL NORMAL.

ES EL DESCENSO CIRCUNFERENCIAL DE TODAS LAS CAPAS DEL INTESTINO A TRAVS DEL ANO.

MOSCHOCOWITZ 1912 A CAUSA DE UNA HERNIA DESLIZANTE A TRAVEZ DE UNA DEFECTO APONEUROTICO PELVICO
LA MAYORIA DE LOS PACIENTES PRESENTABAN UNA BOLSA RECTOVAGINAL RECTOVESICAL ANORMALMENTE PROFUNDA

BRODEN Y SHELLMAN
INTUSUSCEPCION CIRCUNSFERENCIAL DEL RECTO CON SU PUNTO DE PARTIDA A 3 PULGADAS DEL MARGEN ANAL

ALTEMEIER
I.- PROTRUSION DE LA MUCOSA REDUNDANTE (PROLAPSO FALSO) LIGADO A HEMORROIDES II.- INTUSUSCEPCION SIN HERNIA DESLIZANTE DEL FONDO DE SACO III.- HERNIA DESLIZANTE DEL FONDO DE SACO

AFECTA A AMBOS EXTREMOS DE LA VIDA

MAS FRECUENTE EN MUJERES 6:1 EN LA 5TA DECADA DE VIDA

EPIDEMIOLOGIA

DE CAUSA OCULTA O PREDISPONENTE (MIELOMENINGOCELE CON FLACCIDEZ DEL ESFNTER ANAL EN LACTANTES) NIOS, MAYOR FRECUENCIA 2 PRIMEROS AOS DE VIDA Y DISMINUYE HASTA LOS 5 AOS

CONGNITOS O ADQUIRIDOS

FACTORES
CONSTIPACIN CRNICA PUJO DIARREAS PROCEDIMIENTOS QUIRRGICO ANORRECTALES DEFECTO DEL SUELO PELVIANO (DEFICIT NEUROMUSCULAR) EMBARAZOS DEBILIDAD DEL ESFNTER INTERNO
ENFERMEDADES NEUROLGICAS

DEFECTO DEL PISO PELVICO (DIASTASIS DE LOS ELEVADORES DEL ANO Y DEBILIDAD DE LA APON. ENDO PELVICA)

ANATOMIA PATOLOGICA

FONDO DE SACO DE DOUGLAS ANORMANMENTE PROFUNDO

INTUSUSCEPCION

PERDIDA DE LA POSICION HORIZONTAL NORMAL DEL RECTO POR SU POCA FIRME INSERCION AL SACRO Y PAREDES PELVICAS

ANATOMIA PATOLOGICA

RECTOSIGMOIDE REDUNDANTE

ESFINTER ANAL DEBIL Y ENTREABIERTO

SE ASOCIA CON:

TRIQUINOSIS (TRICURIASIS) OXIURIASIS (ENTEROBIASIS)

FIBROSIS QUSTICA

DESNUTRICIN Y MALABSORCIN (COMO EN LA ENFERMEDAD CELACA)

ESTREIMIENTO

LESIN PREVIA EN EL ANO O EN EL REA PLVICA

SNTOMAS
MASA ROJIZA QUE SOBRESALE AL DEFECAR RECTO PERMANENTEMENTE PROLAPSADO

MASA QUE PROTRUYE CON CUALQUIER ESFUERZO:

TOSER - ESTORNUDAR

EXUDADO, ULCERACION, ESCORIACION Y SANGRADO (MUCOSA DEL ANO)

DIFICULTAD DE LA RELAJACION INTESTINAL

DOLOR ANORRECTAL

TRAUMA PSICOLOGICO

SENSACION DE VACIAMIENTO INCOMPLETO

INCONTINENCIA FECAL
(TENESMO-PUJOCONSTIPACION)

INSPECCION
MASA ROJA PROTRUYENTE AL PUJAR

EXAMEN DIGITAL DISM. DEL TONO MUSCULAR CONTRACCCION VOLUNTARIA DEFICIENTE O NULA NO HAY DOLOR

SE OBSERVA TODO EL ESPESOR DE LA PARED RECTAL

COMPRUEBA QUE ESTA AFECTADO EL ESPESOR DE LA PARED INTESTINAL NO HAY DOLOR EXAMEN BIDIGITAL

PALPACION

ES NECESARIO DEVOLVER LA MUCOSA RECTAL A SU SITIO MANUALMENTE.

UTILIZAR UNA COMPRESA SUAVE, HMEDA Y TIBIA.

SE ACONSEJA PONER A LA PERSONA AFECTADA EN POSICIN FETAL ANTES DE EMPUJAR LA MASA PARA QUE LA GRAVEDAD FACILITE EL PROCESO.

A LOS PACIENTES DE AVANZADA EDAD CON PROLAPSO RECTAL RECURRENTE SE LES RECOMIENDA LA REPARACION QUIRURGICA

RADIOGRAFIAS
COLUMNA LUMBAR Y PELVIS (TRANSTORNOS NEUROLOGICOS)

UROGRAMA ESCRETOR
PARA VERIFICAR LA POSICION CORRECTA DE LOS URETERES

DIAGNOSTICO
CINERRADIOGRAFIA

MANOMETRIA RECTAL
ELECTROMIOGRAFIA SIGMOIDEOSCOPIA

ALTEMEIER

BEAHRS

ALTEMEIER
PROLAPSO DE MUCOSA
PROLAPSO INT POR INTUSUCEPCIN SIN HERNIA HACIA EL FONDO DE SACO PROLAPSO COMPLETO POR HERNIA O DESLIZAMIENTO (DEFECTO DEL DIAFRAGMA PELVIANO)

TIPO I

TIPO II
TIPO III

INCOMPLETO COMPLETO

AFECTACIN NICA DE LA MUCOSA

BEAHRS

COMPROMETE TODA LA PARED RECTAL

PARTE ALTA DEL RECTO DESCIENDE HASTA EL CANAL ANAL SIN EXTERIORIZARSE

OTRAS VSCERAS INTRAABDOMINALES

EVALUACION PRIMARIA ANTES DE LA CIRUGIA

MORTALIDAD - MORBILIDAD

ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE

MANTENIMIENTO DE LA CONTIMENCIA

RECURRENCIA Y RESTAURACION

CORRECCIN QUIRRGICA
TECNICAS PERINEALES TECNICAS ABDOMINALES

PROCTOPEXIA ABDOMINAL Y RESECCION SIGMOIDEA PROCEDIMIENTO DE RIPSTEIN

OPERACIN CON APOSITO DE ESPONJA DE IVALON

TECNICAS ABDOMINALES

REPARACION TRANSACRA DEL PROLAPSO OPERACIN DE THIERSCH RECTOSIGMOIDECTOMIA PERINEAL

TECNICAS PERINEALES