CIRUGA

DE ANIMALES MENORES
GUA DE PRCTICAS

M.V.Z. Dr. Mario Pino Roberts

Compilador

AREQUIPA PER 2011

CIRUGA
DE ANIMALES MENORES
GUA DE PRCTICAS M.V.Z. Dr. Mario Pino Roberts
Compilador
Mdico Veterinario y Zootecnista Universidad Nacional del Altiplano de Puno Docente del Curso de Ciruga de Animales Menores y Animales Mayores Programa Profesional de Medicina Veterinaria y Zootecnia Facultad de Ciencias e Ingenieras Biolgicas y Qumicas Universidad Catlica de Santa Mara

AREQUIPA PER 2011

INTRODUCCIN

MARIO MARCELO PINO ROBERTS, Mdico Veterinario y Zootecnista, egresado de La Universidad Nacional del Altiplano de Puno es dueo de una vasta experiencia profesional y una brillante hoja de servicios en distintas instituciones, en las que le ha correspondido laborar, acumulando 22 aos de experiencia en el campo profesional antes de ingresar a ser Docente Universitario. Habiendo trabajado como Extensionista en el Ministerio de Agricultura Zona Agraria 6; como investigador en el INIA; como jefe de la Contraparte peruana en el convenio Per Holanda. Donde se especializ en el manejo ganadero de leche; y como catedrtico en la Universidad Catlica de Santa Mara (Arequipa), donde imparti sus valiosos conocimientos a sus alumnos en la Facultad de Ciencias e Ingenieras Biolgicas y Qumicas en el Programa Profesional de Medicina Veterinaria y Zootecnia. Habiendo dictado los cursos de Semiologa Veterinaria I y II, Zootecnia General, Ciruga de Animales Menores y Mayores, Medicina Veterinaria I y II, Salud Pblica y Saneamiento Ambiental y Obstetricia Veterinaria. Esto es en breve algunos rasgos del prestigio profesional como docente universitario y profesional dedicado a los animales mayores, fruto de esta larga experiencia en el campo y en las aulas universitarias, con slidos conocimientos tericos y prcticos, nos dedica el siguiente texto titulado: CIRUGA DE ANIMALES MENORES que servir de orientacin y consulta a los estudiantes de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Zootecnistas y a todos los profesionales afines del ramo. Con este compendio se cumple con la misin de difundir todos los haberes y conocimientos cientficos y tcnicos acumulados durante tanto tiempo del que se nutrirn los futuros profesionales de las Ciencias Agropecuarias.

CONTENIDO Introduccin Primera Fase Prctica N 1: Preparacin de material quirrgico Prctica N 2: Caudectoma Prctica N 3: Otoplasta Esttica Prctica N 4: Tcnica de Entropin y Ectropin Prctica N 5: Orquiectoma Prctica N 6: Saculectoma Anal Prctica N 7: Reseccin Lateral del conducto auditivo externo Segunda Fase Prctica N 8: Laparatoma Exploratoria Prctica N 9: Gastrotoma Prctica N 10: Enterotoma Prctica N 11: Tratamiento de DVG Prctica N 12: Esplenegtoma Prctica N 13: Enterectoma Prctica N 14: Cistotoma Tercera Fase Prctica N 15: Ovarihisterectoma Prctica N 16: Cesrea Prctica N 17: Abordaje de Trax Prctica N 18: Abordajes de Fmur Prctica N 19: Abordaje de Hmero Prctica N 20: Traumatologa y Ortopedia Anexos Hoja Quirrgica Informe de Anestesia Hoja de Enfermera Bibliografa

PRIMERA FASE

PRCTICA N 1 PREPARACION DE MATERIAL QUIRURGICO

PREPARACION DE AGUJAS E HILOS DE SUTURA En la prctica resulta ms indicado utilizar catgut, ya sea simple o crmico ya que el trabajo muestra una mejor presentacin, sin embargo por fines econmicos paso a detallar la preparacin del material quirrgico: El material de sutura debe poseer y conservar adecuada resistencia hasta cumplir su objetivo. Debe estimular reaccin tisular mnima y no crear situaciones favorables para la proliferacin bacteriana. No debe ser electroltico, capilar, no carcingeno, ni desencadenar reacciones alrgicas. Es importante que el material sea manipulado cmoda y naturalmente por el cirujano y que el nudo perdure firme sin deshilacharse o seccionar los tejidos. Por otra parte, debe ser econmico y fcilmente esterilizado sin alteracin. MATERIALES Nylon Simple de grosor 0.2, 0.3, 0.4 Es un material sinttico, no absorbible, con el inconveniente de ser escurridizo al realizar los nudos hasta familiarizarse con su manejo. Se lo fabrica mono y multifilamento. Su resistencia en los tejidos a un ao es del 85%. Se lo utiliza mucho en microciruga, ciruga plstica, ciruga vascular, etc. Agujas hipodrmicas descartables 21G x 1 Las agujas quirrgicas deben ser bastante rgidas para no doblarse y al mismo tiempo tambin flexibles para que al doblarse no se rompan, al pasar por los tejidos no deben causar el mnimo trauma posible, su punta debe ser lo suficientemente aguda para atravesar los tejidos pero que no excedan la fuerza aplicada sobre estos, deben ser estriles y resistentes a la corrosin.

Porta agujas Mayo Hegar Es necesario ejercer una presin para unir el nylon de sutura con la aguja hipodrmica descartable es por eso que podemos usar el eje de cualquier tipo de pinza. METODO Determinar el tipo de nylon ha utilizar segn el grosor 0.2, 0.3, 0.4. Calcular el largo de nylon ha utilizar segn el tipo de sutura que se va ha realizar (30 cm, 45cm, 75cm, etc.). Tomar la aguja hipodrmica descartable de 21G x 1 y retirar el embase o funda protectora sin desecharla. Introducir el nylon de sutura por el extremo del bisel de la aguja sin dejar pasar todo el nylon y teniendo cuidado de no cortar el nylon con el filo de este, Se proceder a retirar el cono (parte plstica) de la parte metlica doblando repetidas veces en diferentes direcciones, hasta que la parte metlica se desprenda. Una vez desprendida la parte metlica de la aguja, dejar pasar todo el nylon hacia el otro extremo evitando que este se pueda enredar o se rompa. Ejercer presin en la parte opuesta al bisel con el uso del eje de las pinzas emostticas o pinza Mayo Hegar de manera que quede sujeto el nylon con la parte metlica de la aguja asegurando que esta sea resistente. Finalmente se tomara la aguja y se enrollar el nylon introduciendo ambos en la funda protectora o envase. PREPARACIN DEL PACIENTE PARA CIRUGA Indicaciones Cualquier procedimiento de asepsia. El tamao del rea depende de la extensin de la operacin. Tcnica 1. Primero se anestesia, al animal, con excepcin de los casos en que la anestesia no es necesaria para el procedimiento. Rasure el pelo a rape en un rea por lo menos tres veces ms grande que lo que va a ser la incisin y de ancho proporcional. La parte rasurada debe ser un grande que no aparezca pelo en la abertura de los campos operatorios. Para ciruga abdominal, el rea rasurada se debe extender lateralmente hasta los arcos costales y el pliegue de los flancos, y desde el xifoides hasta el pubis. Una

navaja Oster del nm. 40, o su equivalente, cortan el pelo es necesario terminarlo con navaja de rasurar.

tan a rape, que no

2. Lvese a fondo el rea rasurada usando agua y jabn o un jabn germicida o con detergente. Enjuguese a fondo, si es posible empleando spray. Evite usar un cepillo para quitar la suciedad, porque el efecto irritante causa hiperemia de la piel. Seque el rea con toallas o compresas estriles.

3. Las figuras de la 3 a la 8 ilustran la secuencia de lavar el rea quirrgica. La

primera vuelta use Tundas de algodn empapadas de alcohol al 70%. Limpie primero la lnea de incisin, luego limpie a la derecha de la incisin, luego a la izquierda, y una vez ms pase por cada uno de los lados. Repita el procedimiento con torundas nuevas empapadas en alcohol, frotando primero la lnea de incisin y continuando a uno y otro lado. De este modo el rea de la incisin siempre est limpia sin ninguna oportunidad de contaminacin accidental. Contine usando torundas con alcohol hasta que no muestren ninguna suciedad en la ltima pasada.

4. Siga el mismo procedimiento del frotamiento con alcohol, usando yodo,

compuestos de amonio cuaternario o solucin mercurial desinfectante de la piel.

5. A continuacin, el animal inmediatamente se lleva al procedimiento quirrgico.

Observaciones Existen algunas dudas concernientes a la preparacin de la piel para procedimientos quirrgicos, porque muchos de los productos empleados son antagnicos unos a otros y en algunos casos una parte del procedimiento nulifica lo bueno de la parte anterior. Mencionaremos unos cuantos puntos especficos y aquellos lectores que estn interesado: en ms detalles, los hallarn en obras de ciruga. 1) Los desinfectantes comunes de la piel son preparados de yodo, alcoholes compuestos de amonio cuaternario, mercuriales, hexaclorofeno mencionados aproximadamente en orden de efectividad. 2) La piel se debe lavar con detergente, enjuagarla a fondo y secada antes de aplicar cualquier antisptico.

3) El yodo puede ser tintura oficinal de yodo, solucin acuosa al 2% o un yodforo comercial. La piel debe estar relativamente seca y el yodo aplicarse por frotamiento vigoroso, por lo menos durante un minuto. El yodo debe quitarse a menos que se use tela de campo plstica adhesiva. El yodo es bactericida y no txico para los tejidos y es potente en presencia de protenas extraas. 4) Alcohol isoproplico o etlico son igualmente eficaces diluidos al 70%. El alcohol disuelve bien el jabn y es un buen agente para continuar el lavado. Por su efectividad no se necesita utilizar ningn otro material. 5) Los compuestos de amonio cuaternario son muy efectivos en su forma acuosa. Como el jabn neutraliza el efecto de estos compuestos, deben usarse despus del lavado con detergente o despus de quitar el jabn con alcohol. 6) Los mercuriales son compatibles con los otros agentes usuales. 7) El hexaclorofeno es lo que se emplea ms comnmente, ya sea en jabn o detergente, y es absorbido en el epitelio de descamacin, lo que da por resultado una accin bacteriosttica continua contra la flora bacteriana residente. El alcohol contrarresta la accin bacteriosttica del hexaclorofeno; por lo tanto, no se deben usar los dos juntos. Despus de limpiar con hexaclorofeno, el animal puede ser llevado directamente al procedimiento quirrgico. Los desinfectantes de yodo o mercuriales se puede utilizar con hexaclorofeno, si as se desea. Resumiendo, se puede usar cualquiera de los siguientes procedimientos. Limpieza con hexaclorofeno solo o seguido de yodo o cuaternarios de amonio o yodo. Lavado de jabn seguido de lavado de alcohol y yodo PAQUETE ESTNDAR DE INSTRUMENTOS Indicaciones Los procedimientos quirrgicos ordinarios. Equipo 1. Envase cerrado con contenido esterilizado sobre una mesa.

2. Abra el envase.

3. Coloque sobre una mesa Mayo un campo en forma diagonal para dar mayor
cubrimiento a la mesa de instrumentos. 4. Coloque los instrumentos para usarlos. 1 sonda acanalada Tijeras de diseccin de mayo Par de ganchos separadores Tijeras de sutura corta-alambre 1 tijeras de diseccin de metzenbaum 6 pinzas de campo 1 pinza de diseccin Mango de bistur nm. 3 Pinzas de allis 9 pinzas de mosquito Porta agujas

Apositos de 2 x 2 pulgadas Material de sutura con agujas Campos quirrgicos.

Observaciones La seleccin del equipo bsico de instrumentos es una cosa personal y la anterior lista es slo una sugerencia. Se puede modificar de muchas maneras, pero el contenido de esta bandeja es suficiente para la mayora de los procedimientos quirrgicos generales. Excepciones notables son las especialidades de ortopdica, oftlmologa quirrgica y operaciones intestinales.

MATERIAL PARA CIRUGIA

Es el conjunto de instrumentos que se realiza para una adecuada desinfeccin y/o asepsia de la herida a tratar utilizando tcnicas apropiadas con una frecuente de uno o varios instrumentos y material sea estas de tela, algodn, solucin, crema. Etc. TORUNDAS DE ALGODN

CONCEPTO Es un material que se encuentra dentro del equipo de curaron nos sirve para limpieza de termmetros, y secreciones porqus mucho mas absorbente, heridas e incluso estas se colocan en una bombonera para ser conservados y transportados. MATERIAL algodn tijeras bombonera

se preparan de la siguiente manera: 1. lavarse las manos antes del a preparacin 2. se coge un pedazo de algodn de mas de 5cm x 5cm aproximadamente 3. envolverlo en el dedo ndice 4. la parte sobrante del algodn se dobla luego lo retiramos del dedo dndole la vuelta y teniendo las torundas de algodn TORUNDAS DE GASA CONCEPTO Incluida ene. Material de curacin, tiene el objetivo de la limpieza de heridas mucopurulentas ya que estas no se quedan restos como el algodn o se adhiere a las heridas. Tambin sirve con tapamiento nasal, en caso de hemorragia. Tambin se coloca en una bombonera para se conservados y transportados. MATERIALES gasa tijera bombonera

se preparan de la siguiente manera: 1. lavarse las manos antes del a preparacin 2. se coge un pedazo de gasa de mas de 5cm x 5cm aproximadamente 3. envolverlo en el dedo ndice 4. la parte sobrante de la gasa se dobla luego lo retiramos del dedo dndole la vuelta y teniendo las torundas de gasa

APOSITOS CONCEPTO Es un material de curacin que se realiza en combinacin de algodn con gasa. MATERIALES gasa algodn tijera

Se preparacin de la siguiente manera 1. lavarse las manos antes de la preparacin 2. recortar un pedazo de Gasa de mas de 10 x 10 cm. aproximadamente (tomar en cuenta que debe ser mas grande que el algodn ) 3. luego recortar un pedazo de algodn en forma cuadrangular de mas 5 x 5cm prximamente 4. se coge la gas y luego por encima se coloca el algodn. 5. los bordes de las cuatro lados de la gasa se doblan hacia dentro para que no quede hilachas alguna en la preparacin del aposito. 6. luego se dobla la gasa de los 4 lados de tal forma que quede envuelto el algodn dentro de ella. 7. poner dentro de una bombonera y esterilizar o colocar en paquetes con papel Craff. ESTERILIZACON CON FORMALINA MATERIALES pastillas de formalina gasa cinta maskintape taper y/o deposito de cierre hermtico

1. lavarse las manos antes de la preparacin 2. recortar un pedazo de gasa de 2 x 2cm aproximadamente, tomando una pastilla de Formalina y envolvindola completamente. 3. luego coger un pedazo de cinta maskintape y pegar los bordes sobrantes de la gasa para que la pastilla no se caiga.. 4. despus con otro pedazo de cinta adherida dala tapa de un recipiente de cerradura hermtico. 5. luego introducir el material que se va a esterilizar. PREPARACION DE GUANTES Incluido en el material de curacin y material quirrgico se utiliza para exmenes simples, proteccin de las manos y para una asepsia en el procedimiento quirrgico. MATERIALES talco par de guantes de ltex papel craff tijera

1. empezar a espolvorear talco a los guantes de cantidad regular primero uno y luego el otro. 2. luego por la parte de las muecas doblar hacia fuera. 3. cortar un pedazo de papel Craff de mas 40 x 40cm aproximadamente, doblar los cuatros extremos del papel mas 2 cm. luego doblar el papel por la mitad. 4. despus abrirlo y meter el par de guantes ya preparados. 5. luego juntar ambo extremos del papel hacia la mitad y cerrarlo completamente 6. una vez terminado ponerlo a esterilizar para su uso PAOS Y PONCHO DE CAMPO Materiales Plstico bolsa Tcnica

1. Cortar paos estndar, cada uno aproximadamente de 30 x 40 cm., doblado

en cuatro partes. 2. Cortar ponchos, cada uno aproximadamente de 80 x 80 cm., doblado en 8 partes COLOCACIN DE PAOS DE CAMPO Indicaciones Para una operacin asptica es donde la sbana abierta es insatisfactoria. Tcnica Un juego de paos de campo consiste en 4 piezas, se doblan a lo largo en cuartos y luego en doblez de acorden y se empacan en unidades de cuatro para esterilizarse en autoclave. Primero se aplica el pao caudal, dejando un grueso doble adyacente al rea preparada. Ntese que las manos se cubren con la orilla del pao, no slo para facilitar el control al cubrir al animal, sino tambin para prevenir contaminacin al tratar al animal o a la mesa accidentalmente. Aplquese en forma semejante el pao craneal. Coloque los paos laterales, dejando expuesta para la incisin Doble los paos hacia atrs para exponer la cabeza del animal. Observaciones Obsrvese que toda la mesa y el animal estn cubiertos, con excepcin de la cabeza. Esta se deja descubierta para observacin y para el acceso rpido al catter endotraqueal. El rea operatoria est rodeada por una sbana de campo de doble grueso. Es obvio el uso de la sbana abierta y no est ilustrado. En el futuro se usarn ms y ms los paos de campo desechables. Es ventajoso el papel impregnado, que tiene caractersticas de tacto y manejo de tela que es superior a la tela por ser impermeable al paso de la humedad y de las bacterias. Estos materiales desechables se pueden envolver y esterilizar en autoclave de igual modo que los de tela. un rea conveniente. Sostenga los paos en su posicin con las pinzas de campo.

COLOCACIN DE PONCHO EN LA INCISIN Indicaciones Para prevenir la contaminacin accidental de la incisin. Tcnica

1. Prepare al animal para el procedimiento quirrgico y coloque los paos en el

lugar y en la forma usual.

2. Coloque un poncho estril y despliguelo totalmente sobre el paciente.

Coloque este pao sobre la futura incisin. Sostenga el pao en esta posicin con dos o tres pinzas de campo prendidas a travs de la piel, tejido subcutneo y el pao. Observaciones Esta tcnica de aplicacin de paos de campo se puede usar para cualquier incisin, pero comnmente se reserva para los procedimientos abdominales en donde el peligro de contaminacin es mayor, come en la anastomosis intestinal. Una vez que pas el peligro de contaminacin, estos paos se quitan, o si se contaminaron, se deben cambiar por paos limpios. POSICIONES QUIRRGICAS 1. a) b) D ecbito dorsal. C iruga a bd om ina l Ab ertura cerv ic al c) Castracin d) R eseccin ce glndula m am aria. 2. D ecbito lateral. a) O reja b)Ojo c)Trax d) Abertura lumbar e)Rin

f) Bazo g) 3. b) 4. Ortopdico. Decbito ventral a)Laminectoma Cabeza. Decbito ventral modificado. a) b) c) 5. la Es Regin anal Perineo Vaginal.

El mtodo para asegurar los pies, consiste en pasar una gaza alrededor de pierna por arriba de la articulacin tibio-tarsiana, se coloca una media alrededor una del gaza pie y simple se fija a del la pie mesa. para alrededor

atadura

suficiente

fijar las patas anteriores. SUTURAS Y NUDOS ATADURA CON UNA MANO Tcnica

1.

El cabo corto de la sutura o ligadura, que yace en el lado derecho, se agarra entre el pulgar y el dedo ndice de la mano izquierda con la hebra des cansando en la cara palmar de lo? dedos medio y anular. Sostenga el cabo largo en la mano derecha cruzando por encima del cabo corto.

2.

Flexione el dedo mediano y engnchelo por debajo del cabo corto sujeto por el pulgar y el ndice izquierdo. El dedo anular extendido mantiene abierta la gaza.

3.

Extienda el

dedo medio

agarrando

el

cabo corto entre este dedo y el

anular. Al mismo tiempo el pulgar y el ndice sueltan el cabo, del que tiran los otros dos dedos a travs del lazo.

Atirante el medio nudo jalando del cabo corto hacia la izquierda y del cabo largo hacia la derecha. Comience el segundo movimiento agarrando el cabo corto con el dedo medio y el pulgar izquierdos. Sostenga el cabo largo ron el dedo medio y el pulgar derechos y con el ndice aplicado contra el cabo. Cruce los .cabos, el derecho sobre el izquierdo, presionando con el dedo ndice derecho. Enganche el ndice derecho por debajo del cabo corto, sostenido por el

pulgar y el dedo medio izquierdos, y jale para cerrar el lazo. Apriete el nudo por inversin de las ruanos, la derecha sobre la izquierda y jalando a la tensin deseada. ATADURA CON LAS DOS MANOS Tcnica Sujete el cabo largo con la palma de la mano izquierda y el cabo corto entre el pulgar y el ndice de la mano derecha. El pulgar izquierdo sostiene el cabo corto haciendo una gaza. Cruce la gaza por debajo del cabo largo y prenda con el pulgar este cabo que antes estaba sostenido por el ndice izquierdo. El pulgar guarda la gaza ligeramente abierta mientras la mano derecha trae el cabo corto por encima de la gaza desde arriba; sujete el cabo corto con el dedo ndice izquierdo. Empuje el cabo corto a travs de la gaza con el ndice izquierdo y agrrelo con el ndice y el pulgar.

5.

El extremo del cabo se agarra con la mano derecha y el nudo se aprieta cruzando las manos; la mano izquierda jala hacia la derecha y la derecha jala hacia la izquierda.

6.

La segunda echada del nudo cuadrado se hace inmediatamente juntando las

manos. El cabo corto que est en la mano derecha cruza por arriba del cabo largo. Sostenga la gaza abierta con el pulgar y el ndice izquierdos. 7. Pase el cabo corto al pulgar y al ndice izquierdo y mtalo en la gaza desde abajo. 8. Apriete el nudo jalando el cabo corto hacia la derecha.

ATADURA CON INSTRUMENTO Tcnica 1. Para la prctica, considere la incisin en ngulos rectos al cirujano y el cirujano suturando en direccin a l. El ayudante sostiene el cabo final para estabilizarlo y para prevenir que inadvertidamente sea jalado a travs de la incisin. Para hacer el medio nudo sostenga en la mano izquierda la hebra de que pende la aguja, elvela ligeramente y no muy cerca de la incisin. Coloque el portaagujas encima de la hebra; haga el lazo envolviendo el instrumento con la hebra mediante un movimiento de la mueca y coja la punta de la hebra con e! instrumento. La mano izquierda se mantiene casi sin movimiento mientras se hace el lazo. 2. Dele al lazo la tensin deseada, jalando el portaagujas y la mano izquierda en sentidos opuestos y perpendicularmente a la incisin. 3. Para hacer el segundo lazo, sostenga la rama larga en ngulo recto con la incisin y coloque el portaagujas encima del medio nudo, pero esta vez forme la gaza pasando el portaagujas por debajo y por encima de la hebra mediante el giro de la mueca. AI mismo tiempo levante el codo y apunte las mandbulas del portaagujas hacia cabo corto 4.Agarre el cabo corlo y apriete el nudo jalando el portaagujas y el cabo largo en sentidos opuestos.

5. Para asegurarse de que el nudo no va a resbalar, se puede colocar un tercer lazo en la misma forma que el primero. Esto es, agarrando el cabo corto despus de hacer un medio nudo en el porta-agujas y tirando como en los pasos del 1 al 5. Observaciones Ntese que los dos lazos quedan apretados a la inversa uno del otro; el primero de arriba abajo por debajo, el segundo de abajo arriba por encima. Esto hace el nudo cuadrado. Si se desea el nudo de cirujano para prevenir que se resbale, haga 2 gazas en la primera echada en vez de una. Al hacer este nudo la mano izquierda se mantiene relativamente inmvil y las gazas se hacen con el portaagujas en la mano derecha. Si la incisin es vertical, o si se hacen puntadas hacia atrs, se invierte todo el procedimiento. Esto es, el primer lazo es por debajo y el segundo es por arriba. Un poco de prctica lo hace ms claro. Como la eleccin del material de sutura, el empleo de instrumentos en vez de la ligadura de mano es estilo del cirujano y no materia de correcto o incorrecto. Por su amplia aplicacin desde la operacin ms profunda hasta la ms superficial, y por su precisin, .v: recomienda para el uso general la atadura con instrumento. PATRONES DE SUTURA. PIEL La sutura interrumpida simple es la ms sencilla y la ms extensamente usada de todas las suturas. Es fcil de hacer, se quita con facilidad y tiene gran poder de sujecin. Sutura horizontal de colchonero. El tipo con inversin de los bordes se ha dibujado para comparacin, pero no se recomienda para la piel porque retarda mucho la cicatrizacin. La forma con eversin de los bordes es una buena sutura cutnea, pero debe evitarse la tensin excesiva. Como la eversin retrasa la cicatrizacin de la herida, conviene que la sutura est algo floja para que la incisin quede plana. La sutura de colchonero es difcil de quitar.

Una modificacin de la sutura vertical de colchonero es la llamada "cerca y lejos" (near and far), doble puntada cerca y lejos del borde, que tiene la ventaja de evitar la inversin de los bordes de la incisin. Suturada apoyada. Es una sutura de compresin que se usa para obliterar espacio muerto y controlar hemorragia. Se sujeta un rollo de gaza sobre la incisin mediante puntos profundos simples o de colchonero. Los puntes verticales de colchonero, igual que los horizontales, se deben amarrar con cuidado para evitar excesiva tensin. La sutura vertical de colchonero estrangula menos tejido que la horizontal. En la sutura horizontal de colchonero se oblitera el espacio en el tejido subcutneo con [untos de catgut 00 o 000 antes de suturar la piel. Est seguro de que les puntos estn en el tejido subcutneo resistente y no en el tejido conjuntivo La figura muestra la atadura de los nudos en la parte interna mejor que junto a la piel. En la misma forma, se puede poner suturas simples para el mismo fin. Observaciones. El material de sutura para la piel debe ser no absorbible, porque el absorvible es muy irritante de los tejidos y, siendo capilar, es ms propenso a la infeccin. El hilo liso de un solo filamento es menos irritante que el multifilamento. La distancia entre los puntos se determina por la tendencia del tejido a abrirse; esto es, cada punto debe colocarse lo suficientemente cerca del anterior para evitar que se abra la herida, pero no ms cerca. Como promedio, 1 cm. Los puntos demasiado cercanos causan excesiva irritacin del tejido; los muy espaciados requieren la formacin de excesivo tejido de granulacin para que la herida cicatrice. La distancia al borde de la incisin debe ser aproximadamente igual al grueso de la piel. La teora se juzga recordando el consejo: ''aposicin sin estrangulacin". Sin embargo, como todas las incisiones se hinchan, se debe tomar en cuenta el aumento de tensin en cuanto el proceso de cicatrizacin empieza. Por eso conviene que los puntos aparezcan flojos, con los bordes de la piel apenas to-

cndose. La frase "descuidadamente flojos" describe la correcta tensin. Una tirantez mayor, aunque se vea correcta en el momento, quiz resultar en reaccin excesiva y cortante de los tejidos. En la situacin ideal, los tejidos subcutneos han sido tan perfectamente captados que dejan poca tensin en la piel. El grueso del hilo debe estar proporcionado a la resistencia de los tejidos a la traccin. Para la piel de animales de tamao medio,los calibres 00 y 000 son los mas usados. Para un animal muy pequeo y para reconstruccin plstica, se emplean los nmeros 4 ceros y 5 ceros. El nudo cuadrado es el ms satisfactorio y el nico aceptable. Puede modificarse a nudo de cirujano poniendo un tercer lao para prevenir el deslizamiento, pero en todos los lazos deben ser del patr{on cuadrado. Despus de atar el nudo, se le corre a un lado para aminorar la irritacin de la herida. PATRONES DE SUTURA CONTINUA Un patrn de sutura continua simple tiene amplia aplicacin para la piel y para sutura incluida. El avance a lo largo de la incisin se puede hacer en la parte superior de los tejidos o por debajo de los tejidos , a discrecin del cirujano. Este patrn tiene dos inconvenientes: uno es que no permite la expansin al hincharse los tejidos y el otro es el que tienen todas las suturas continuas, esto es, que si el material o los nudos fallan, toda la incisin se abre. Sutura de puntos entrelazados de izquierda a derecha, suturando dentro de la gaza de la ltima fila. Al final de la incisin la atadura se hace juntando el cabo de la ltima puntada con el lazo que qued. Con cuidado las suturas se hacen flojas, ayudndose con la elasticidad natural del material al formar el cierre. Los humos entrelazados dan una buena coaptacin a los bordes de la incisin y se recomiendan para uso general por la rapidez con que se puede hacer la sutura. Las suturas continuas de colchonero con eversin, horizontal o vertical, tienen poca aplicacin prctica en la ciruga veterinaria; sin embargo, se puede desear su uso por su gran resistencia del desgarre de los tejidos. Se dan al final de la incisin colocando un nudo cuadrado arriba del lazo de la ltima porcin. Suturas subcutneas continuas; se usan comnmente debajo de la piel y dan una aproximacin excelente de los bordes. En particular son tiles cuando lapiel es delgada

en extremo. Este patrn se inicia como continuacin del ltimo nudo colcado n la incisin peritoneal, sacando la aguja inmediatamente ala comusura. Se voltea la aguja y se toman porciones de 1 a 2 cm justamente debajo del borde de la piel y con suficiente profundidad para penetrar el fuerte tejido subcutneo. Se repite en los lados alternando hasta la comisura opuesta y se anuda en el lazo de la penltiima puntada. Se corta la punta corta del cabo y se deja que el nudo caiga debajo de la incisin. Se coloca un nudo simple en la pie! a 1 cm del final de la incisin y las puntadas subcutneas se empiezan exactamente en la comisura. En el otro extremo de la incisin la aguja se saca por la comisura y se coloca otro nudo simple a 1 cm de sta .La desventaja de este patrn es la destreza extraordinaria que se necesita para su insercin. El poder de sujecin es bueno y las suturas de la piel son generalmente innecesarias. La sutura en jareta (sutura circular corrediza) se usa para cerrar un orificio o defecto circular en la piel. Se toman porciones como de 1 cm alrededor de la periferia. Las porciones primera y ltima deben cruzarse antes de anudar las puntas. Observaciones En general, el espacio entre los puntos, la profundidad de las porciones y el tamao del material de sutura dependen del tejido en cuestin. Cuanto ms grueso y tenaz es el tejido, ms ancha y profunda es la porcin y mas grueso el material. La distancia entre las suturas necesita por lo menos que lo necesario para evitar que se junte la insicin. La profundidad de laporcin o la zona de abordaje de la insicin debe ser igual al grosor de los tejido. PATRONES DE SUTURAS PARA MSCULO LISO La tcnica de Lembert es el patrn bsico para todas las suturas gastrointestinales; previene fugas e inicia la temprana cicatrizacin por inversin de las superficies serosas. Se puede aplicar en un patrn interrumpido o continuo. La puntada incluye la capa muscular, pero no penetra en la luz del intestino. Adems del conducto digestivo, se puede usar tambin en otros rganos en donde se desea la inversin. La tcnica de Connell se emplea principalmente para la anastomosis intestinal. Es un patrn continuo caracterizado por la completa penetracin en la luz del intestino. Este

es un patrn simple de usar y la confusin se disminuye al mnimo si se observa que el avance a lo largo de la lnea de la incisin se hace mientras la aguja y el hilo estn dentro de la luz. Esto es, cuando la aguja pasa desde dentro afuera, se lleva directamente a travs del lado opuesto para entrar otra vez. Una vez dentro de la luz, la aguja se avanza la distancia requerida antes de pasar hacia afuera otra vez. Esto se contina hasta que la incisin se cierra. Se debe usar catgut crmico moderado o medio, pues se ha invadido la luz del intestino y la reabsorcin es ms rpida. En la tcnica de Cushng, modificacin del patrn de Lembert, la direccin de la sutura es paralela a la incisin, no perpendicular a ella. Puede ser sutura interrumpida o continua. La tortura de Parker-Kerr es una aplicacin especial de la .sutura de Cushng, con la intencin de un cierre asptico de la luz del intestino. Los cabos del intestino cortado se sujetan con pinzas de estras longitudinales (tipo Clamp).Se estira por encima del instrumento usando el patrn de Cushing, primero un lado, luego el otro. Se suelta el clamp y se retira lentamente mientras se hace tensin en el material de sutura. Esto invierte los bordes de la incisin permitiendo el contacto de las superficies serosas. Como esto es ms fcil de decir que de hacer, unos cuantos puntos de tcnica quiz hagan la aplicacin ms fcil. Se usa una aguja de medio crculo adelgazada hacia la punta, ensartada con catgut 000 o 4-0. Las porciones no deben ser muy pequeas ni muy juntas y deben ser lo suficientemente profundas que incluyan la capa muscular. Las porciones primera y ltima deben ser paralelas al eje del intestino, mejor que atravesadas a l. Estas dos porciones se colocan a lo largo ele los bordes mesentricos y antimesentricos y se hacen en esta forma, as que al apretar la sutura los bordes o comisuras de la incisin se invierten. Otra ayuda para la inversin es levantar el mango del clamp ligeramente mientras se sutura por encima de ste. Esto tiende a remeter los bordes libres. Segn sea la situacin a la mano, la sutura se puede amarrar en las dos puntas, o una segunda hilera se puede colocar para aumentar la fuerza, o las puntas se dejan sin atar para facilitar quitarlas despus. El patrn de Halstead, modificacin del patrn de Lembert, tiene poco uso. El resultado final es una sutura invertida de colchonero. El patrn de Bell fue ideado para limitar la cantidad de inversin con el fin de evitar estenosis por la creacin de un "diafragma". Esta es la sutura continua de pelota de bisbol y se utiliza con mejores ventajas en la enterotoma. La aguja penetra todo el

espesor del intestino inclinada y siempre de fuera hacia adentro- El peligro es de fugas por insuficiente contacto de las serosas; por eso las porciones deben ser pequeas y bastante juntas. HEMOSTASIA LIGADURA DE UN CASO SANGRANTE Indicaciones Cualquier vaso sangrante demasiado grande para controlarlo con pinzas hemostticas. Tcnica

1. El vaso sangrante se prende con pinzas hemostticas. Comience la ligadura

con instrumento pasando el portaagujas por encima del hilo que esta sostenido con la mano izquierda.

2. La

mano

izquierda se

mantiene

firme

mientras el portaagujas gira

haciendo una gaza alrededor de la punta del instrumento. 3. Agarre el extremo libre del hilo y tire de l a travs de la gaza; la mano izquierda jala hacia la derecha y la mano derecha cruza hacia la izquierda.

4. El segundo lazo del nudo cuadrado se hace en forma inversa, elevando el

portaagujas y hacindolo girar alrededor del extremo libre del hilo que se sostiene con la imano izquierda.

5. Agarre el cabo final con el portaagujas y apriete el nudo jalando hacia la

derecha con el portaagujas y hacia la iquierda con la mano izquierda. Observaciones Esto es idntico a la atadura del nudo cuadrado en las suturas. El punto importante es invertir la tuicin del portaagujas para cada lazo. En el primero viene desde la parte superior del hilo y en el segundo lazo se lleva el instrumento

de abajo arriba. Esto garantiza un nudo cuadrado plano. Por supuesto, la. atadura con la mano se puede usar si el cirujano as lo desea.

PRCTICA NRO. 2 CAUDECTOMA ESTTICA La amputacin de las colas por razones cosmticas y conforme a los estndares de las razas se denomina corte de la cola. La longitud vara segn las diferentes razas y tambin por los propietarios. Se le pide al veterinario que consulte con el propietario o con un criador de reputacin antes de amputar la cola. Los autores incluyen esta informacin para completar el libro y no expresan ninguna opinin sobre si se debe o no realizar. La intervencin se debe llevar a cabo a los pocos das de vida para reducir la morbilidad. La operacin a animales de ms de 5 das requiere una anestesia general y puede estar asociada con algo de morbilidad, incluyendo dolor postoperatorio, hemorragias y dehiscencia. Tcnica Quirrgica La cola se quita sin anestesia en cachorros con menos de 5 das de vida. La cola se limpia con una solucin antisptica y el cachorro se sujeta. Un trozo de gasa o de esparadrapo se ata firmemente en la base de la cola para actuar como un torniquete. El lugar de la amputacin se selecciona y no es necesario intentar cortar entre las vrtebras ya que stas son suaves. La piel se empuja cranealmente y se realizan un par de cortes en ngulo con las tijeras o el bistur para crear un flap dorsal y un flap ventral de la cola. Los flaps se cierran con un punto en cruz con un material absorbible (catgut crmico). El torniquete se suelta y se presiona la cola hasta que deja de sangrar. Consideraciones postoperatorias Las complicaciones no son comunes cuando la tcnica se realiza correctamente y en la edad apropiada del animal. Si se quita el punto (por parte de la perra) prematuramente la vrtebra caudal puede quedar expuesta y predispone a la infeccin y la formacin de una cicatriz El fallo de empujar la piel cranealmente para crear una adecuada cobertura de la cola tambin puede dar lugar la formacin de una cicatriz. La formacin de la cicatriz puede requerir la revisin si sta es dolorosa o no se ve.

PRCTICA NRO. 3 OTOPLASTIA ESTTICA La otoplastia esttica es uno de los pocos procedimientos que dan ms importancia o enfatizan ms el arte que la ciencia de la ciruga. El corte de orejas se lleva a cabo buscando el efecto esttico que se considera necesario para mejorar la apariencia del animal. En muchos pases del mundo se prohbe la otoplasta. En aos pasados estaba prohibida en algunos estados de los Estados Unidos. Quienes se interesen en las exposiciones caninas de razas seleccionadas deben considerar las diferentes opiniones que sobre este punto tienen los diversos jurados internacionales antes de cortar las orejas de sus perros de acuerdo con las especificaciones aceptables en los Estados Unidos. El American Kennel Club ofrece una lista muy amplia de dichas especificaciones. Por el mismo carcter de esta lista, la otoplasta ha llegado a convertirse en un procedimiento quirrgico muy personalizado, en el cual el estilo del corte depende del criterio local en vigor. Los estilos del corte de orejas varan notablemente y en ocasiones estn influidos por el ganador del premio El mejor ejemplar en alguna competencia nacional. A menudo el cirujano veterinario se enfrenta al dilema de hacer el corte de orejas como lo considera apropiado o acceder a los deseos del propietario del animal y cambiar as lo que se considera como pauta normal. Por aos ha subsistido esa dicotoma, hasta el grado de que muchos Cortes de orejas son ejecutados por legos en la materia con escasos conocimientos y sin la preocupacin del grado de la analgesia conveniente que debe darse cuando el animal est bajo control del mdico veterinario. El corte de orejas Puede convertirse en un procedimiento enriquecedor si se ejecuta desplegando todo el arte del veterinario. Hablando en trminos generales, el veterinario debera desarrollar un estilo de corte tal que sus servicios fueran buscados y apreciados, en vez de intentar realizar otoplastas con variaciones individuales que obedecen a caprichos del cliente. Edad del paciente y reglas bsicas A pesar de que la otoplasta esttica se practica en perros mayores de un ao, las probabilidades de xito aumentan considerablemente si se interviene quirrgicamente a edad ms temprana. A mayor tamao de la raza del perro ms joven se le debe operar. El perro grande, de desarrollo rpido, puede sufrir a la edad de dos meses ruptura aguda del cartlago de la oreja en su proximidad con la cabeza. La ruptura en muy pocas ocasiones es corregible con un corte estndar, y puede ser necesario el empleo de procedimientos que impidan la posterior exhibicin del ejemplar.

El Cuadro 1 enumera las razas a cuyos especmenes se acostumbra cortarles las orejas, las edades a las que debe hacerse el corte y el largo mximo de la oreja despus de cortarla. El largo a las edades dadas se determina de acuerdo a los estndares generales de cada raza, pero dependen en cierto modo del sexo y de la estructura bsica del ejemplar. Debe medirse desde la coyuntura de la superficie dorsal media del colgajo de la oreja y la cabeza. Un boxer cuyas orejas se cortan a las diez semanas de edad tendr una oreja de aproximadamente dos pulgadas y media de largo. Si el cachorro es excepcionalmente grande para su edad, el cirujano debe tener en cuenta el margen del crecimiento futuro y aumentar hasta un octavo de pulgada. Por esa misma razn, las orejas de los machos deben cortarse un poco ms largas que las de las hembras. Debe descartarse la tendencia a reducir la talla de la oreja con el objeto de que las orejas permanezcan erectas ms fcilmente, ya que no existe nada ms feo que la apariencia de un bxer muy grande con las orejas muy pequeas. En ciertas razas, la oreja se corta ex profeso muy pequea. As, el American pit bull es uno de los pocos animales cuyas orejas deben recortarse muy pequeas para hacerlas lo ms inaccesibles posible. Es importante la forma de la oreja. Un ejemplar con estructura sea fina y caractersticas femeninas debe tener orejas delgadas. A un macho, especialmente si su conformacin sea es tosca, deber drsele una oreja ancha con campana bastante grande. La campana es la porcin de la oreja que da vuelta en la regin ms prxima a la cabeza al recortar la oreja desde su punto ms distal hasta el ms prximo. Cuadro N1 Perros Cuyas Orejas se Cortan Normalmente Raza Schnauzer miniatura Boxer Schnauzer gigante Doberman pinscher Gran Dans Boston Terrier Edad 10-12 semanas 9-10 semanas 9-10 semanas 7-8 semanas 7 semanas Cualquier edad Tamao 2 1/4 pulgadas 2 1/2 pulgadas 2 1/2 pulgadas 2 3/4 pulgadas 3 1/2 pulgadas Tan largas como posible Anestesia El empleo de anestesia por inhalacin ha aumentado un porcentaje considerable la seguridad en las intervenciones quirrgicas en cachorros muy pequeos. Un cachorro de siete semanas tiene muy poca resistencia o defensas para desintoxicar y eliminar el pentobarbital sdico. Puede practicarse en cachorritos anestesia por induccin con barbitricos de corta accin intubando posteriormente y adaptando el tubo a un

sea

aparato inhalador de oxigeno y anestsico. Se puede ministrar atropina en el periodo preoperatorio. No se recomienda el empleo de Demerol para controlar la presin sangunea y el sangrado, durante la otoplasta esttica. Tampoco se recomienda la inyeccin de epinefrina para bloquear la lnea de corte, debido a los efectos sistmicos de la droga. Tcnica Quirrgica Se rasura el pelo de las orejas y stas se frotan con solucin de providone y yodo. Se coloca al perro en decbito ventral con el cuello y el mentn apoyados en una toalla con el propsito de elevar la cabeza. La mesa y el animal, con excepcin de la cabeza, se cubren con campos quirrgicos estriles. El dejar la cabeza descubierta, acuerdo al que han llegado quienes realizan un buen procedimiento quirrgico, se debe a que as se tiene mejor visibilidad del campo quirrgico durante la intervencin, de tal suerte que la conformacin de las orejas puede ser realizada de acuerdo a la forma de las mismas. Las orejas se levantan y se extienden por encima de la cabeza del animal en toda su extensin; el tamao de la oreja se obtiene midindolas desde el punto en que la piel se dobla en el pabelln o cartlago hacia la cabeza y hasta alcanzar un punto en el borde rostral del cartlago. La longitud se marca en una oreja colocando una aguja pequea a travs del borde rostral de la piel del cartlago. Las orejas se comparan posteriormente con el fin de igualarlas. Es bastante comn que al unirlas el cirujano caiga en la cuenta de que una de ellas qued mal marcada, por ello se insiste en que se comparen ambas orejas ya que esta prctica elimina los errores. Las puntas de ambas orejas se unen y se atraviesan juntas con una aguja, realizando un pequeo corte; pero fcilmente reconocible durante la intervencin entre el extremo de la oreja y 1a aguja sobre el borde rostral de los cartlagos. La incisin se realiza con tijeras. Posteriormente se fija en cada una de las orejas una armazn curva especial desde la incisin hasta el corte intertrayectual y lo ms cerca posible del trago o prominencia de la oreja. Cada armazn deber colocarse en su lugar con su lado convexo volteado hacia la superficie rostral de la oreja. Una vez que ambos estn en su lugar, se pueden estirar y manipular las orejas hasta conseguirla forma deseada. Si se estiran distalmente, se obtendrn orejas delgadas Tirando un poco ms del borde caudal de las orejas, de modo que pase entre las armazones y que dentro de ellas quede menos cartlago, tambin se logran orejas delgadas, en tanto que maniobrando en sentido contrario quedarn ms anchas. Se logran campanas anchas aplicando tensin distalmente combinada con una tensin mnima en direccin caudal hacia la regin de la fosa del hlix. Despus de manipular las orejas fijarlas y asegurarlas en el armazn, se comparan observndolas tanto craneal como caudalmente. Durante esta

comparacin debe ponerse atencin especial al ngulo formado por el borde rostral de cada oreja con armazn, a la cantidad de oreja que hay que cortar y a la amplitud de campana. Cuando el cirujano queda satisfecho de la igualdad bilateral de las orejas y de que la forma dada quirrgicamente es compatible con la forma de la cabeza, la raza y el sexo del animal, procede a cortar la porcin lateral de cada pabelln auricular que qued fuera de la armazn, con .una hoja de bistur plana y nueva. Puede emplearse una navaja de afeitar de doble filo (Bistur Francs) o una navaja Weck, ya que el bistur de hoja fija no es lo suficientemente filoso y su estructura no es apropiada para este tipo de incisin. Se comienza a cortar aserrando ligeramente en el corte que se hilo previamente y se contina de un solo tajo limpiamente ejecutado hasta la porcin ventral de la oreja y del armazn, obteniendo as un corte limpio y terso. Despus de realizar el corte se retiran las armazones y la hemorragia se controla con pinzas de hemostasis de mosquito. En esta intervencin se seccionan tres vasos importantes de la oreja situados en la superficie lateral. El vaso distal pertenece a la vena auricular craneal, y generalmente sangra muy poco. Otro vaso caudal auricular similar al anterior se encuentra en la incisin ventral; probablemente su sangrado vaya a requerir la aplicacin de pinzas. El vaso sanguneo que sangra ms es un ramal de la arteria caudal auricular que generalmente se encuentra a 2/3 de distancia en sentido distal de la lnea de incisin. Se facilita el control de este vaso haciendo un doblez en la porcin medial de la piel. Cuando se obtiene la hemostasis, las tijeras se emplean para completar la incisin de la hendedura intertragal con el cartlago incluido, con el fin de lograr, simetra en la porcin ventral de la incisin. Dado el volumen de la armazn, la incisin no permitir dar la vuelta adecuadamente hacia el lado de la cabeza en la regin del trago. Debido a esto se emplean tijeras para emparejar a cada lado la incisin ventral de la cabeza. La sutura se realiza con material no absorbible empleando un surjete continuo simple. Debe escogerse un material que no produzca reaccin. Debe utilizarse una aguja recta. La sutura se inicia en un punto situado a 3/8 de pulgada de la punta de la oreja. Si se comienza a suturar ms cerca, se corre el riesgo de un desdoblamiento ventral de la punta o de necrosis del cartlago distal a la sutura. La sutura se contina hacia la cabeza metiendo y sacando la aguja de la piel de la superficie craneal del cartlago, pasando el cartlago y atravesando la piel de la superficie caudal del cartlago. Debe hacerse todo lo posible por lograr que la piel quede igual a cada lado del cartlago. Se debe tener especial cuidado en evitar que la piel forme dobleces en la superficie caudal de la oreja y tambin hay que evitar la ventroflexin de la misma; ambas cosas pueden resultar de exceso de tensin en la lnea de sutura.

Cuidado Postoperatorio A la mayora de los pacientes a quienes se les practica la otectomia esttica no se les aplica vendaje. Se hace la antisepsia de rutina y se deja que el animal vuelva de la anestesia por si mismo. Cuando se juzga que se recuper del choque anestsico, se le da de alta. Las nicas razas que requieren vendaje son el Gran Dans y el Doberman Pinscher, este ltimo en los casos en que la oreja tiende a caer bruscamente despus de que se le ha amputado parcialmente el pabelln auricular. Cuando esto ocurre, debe aplicarse alrededor de la base de la oreja una banda de tela adhesiva para ayudar a que se levante rpido. En ningn caso debe cubrirse totalmente la oreja antes de retirar los puntos de sutura, lo que generalmente puede hacerse siete das despus de la intervencin. Una vez retirados los puntos, se calculan las probabilidades de que ambas orejas permanezcan erectas. Si el corte las hizo subir desde la cabeza en una suave curva, no hay necesidad de aplicar vendaje. Pero si se observa que caen abruptamente y que el cartlago del pabelln adopta un ngulo agudo, debe aplicarse un cono de algodn en el canal de la oreja y envolverlo circularmente con tela adhesiva desde la punta hasta la base. Este vendaje debe permanecer cinco das y retirarse durante otros cinco das. Se contina vendando y desvendando en esta forma hasta que las orejas queden erectas.

PRCTICA NRO. 4 ENTROPIN NO CICATRICIAL El entropin (inversin de los mrgenes del prpado) puede ser un factor hereditario o puede presentarse espontneamente. La posicin que el prpado asumir con respecto al globo est determinada por la posicin y la consistencia del tarso palpebral, la presin contraria del globo sobre el tarso palpebral, y el tono del msculo orbicular del prpado. El entropin se puede producir cuando se desarrolla una condicin inflamatoria, resultando con esto incremento de tono del msculo orbicular y desviacin del prpado hacia el globo. La combinacin de una pobre formacin del tarso palpebral inferior y una gran fuerza contrctil del segmento inferior del msculo, probablemente tienen que ver con la alta incidencia del entropin del prpado inferior en el perro; Tcnica Quirrgica El objetivo de la correccin del entropin debe ser liberar el contacto entre el prpado vuelto hacia adentro y la crnea, y permitir que el tarso palpebral cumpla su funcin y deje una buena apariencia esttica. Despus de la aplicacin de anestesia general y el cuidado preoperatorio del campo quirrgico, la piel es infiltrada con 0.2 ml de solucin de epinefrina al 1:10 000, a 1 pulgada (2.5 cm) supero-temporal e infero-temporal del canto latera!. Cuando los vasos conjuntivales han palidecido, una pinza de compresa (campo) de Backhaus de 4 pulgadas de longitud se coloca en el canto temporal para tensar la piel del prpado. La cantidad de tejido que debe ser disecada se determina por el pliegue de piel del prpado que se aprisiona en una pinza de Graefe hasta que el prpado asuma su posicin normal. La piel del prpado se marca con una hoja de bistur en la posicin de corte, y se suelta el tejido. Una incisin elptica se realiza como se marc en el prpado, se hace a travs de la piel y del tejido aereolar hasta exponer el msculo orbicular del ojo. Se efecta una incisin recta desde el centro del msculo expuesto hasta que se abra. Se debe tener mucho cuidado, ya que de lo contrario la subyacente conjuntiva palpebral puede cortarse inadvertidamente. Un hilo seda oftlmico del 4-0 se pasa a travs del margen inferior de la piel, el margen orbicular tarsal superior y el margen cutneo superior; despus de esto, se anuda la hebra. El resto de la incisin se sutura en la misma forma. Los puntos de sutura pueden ser retirados catorce das despus de la intervencin.

Este procedimiento no slo corrige la desviacin del prpado, sino que tambin endereza el margen palpebral por traccin directa del tarso y -del msculo orbicular. ECTROPIN El ectropin congnito se debe a la presencia de piel excesiva sobre las regiones frontal y temporal de la cabeza, resultando con esto una relajacin de los tejidos que rodean a los prpados. El margen del prpado se retira del globo por gravedad a pesar de que la funcin del msculo orbicular del ojo parece normal. Se escapan lgrimas sobre los mrgenes del prpado, secando la conjuntiva y causando una inflamacin crnica. Si la inflamacin y la desecacin continan, el margen del prpado es rotado ms lejos del globo. Es comn una infeccin secundaria de las superficies inferiores. Tcnica Quirrgica Un procedimiento seguro en la restauracin del margen tarsal en su posicin normal es la operacin de KuhntSzymanowski o una modificacin de la misma. Despus de la aplicacin de la anestesia y los cuidados preoperatorios de la piel de los prpados y la regin temporal, se coloca una pinza de Backhaus para campo en ngulo de 45 grados del canto temporal para tensar la piel de la regin periorbital. La piel a lo largo del trayecto de la arteria temporal superficial se infiltra con no ms de 0.2 ml. de solucin de epinefrina al 1:10 000. Se hace una incisin a travs de la piel y el tejido aereolar, inicindola en el canto temporal y extendindola aproximadamente a 10 mm de este canto, lateralmente. Se contina rastroventralmente a una distancia de aproximadamente 15 mm. El tejido que cuelga se diseca romamente debajo de la piel y el tejido areolar, incluyendo a la totalidad del margen del prpado evertido. A travs del centro del msculo y de la conjuntiva del tarso se realiza una segunda incisin pical que incluya la totalidad del tejido. La incisin tarsoconjuntival orbicular es suturada en todo su espesor

PRCTICA NRO. 5 ORQUIECTOMA Indicaciones Neoplasia Esterilizacin sexual Lesiones traumticas Tcnica Prepare al animal para el procedimiento quirrgico y colquelo en decbito dorsal. Pince el rea escrotal procurando no lesionar la piel. Haga una incisin de 3cm a travs de la piel en el rafe medio del escroto inmediatamente detrs del bulbo del pene. Con los dedos empuje uno de los testculos hacia la incisin, la cual se hace ms profunda con cuidadosos cortes de bistur hasta que se cortan la tnica dartos y la fascia. Cuando esto se ha hecho, el testculo saldr a travs de la incisin ayudado por diseccin roma con el mango del bistur. Con la mano izquierda jale el testculo todo lo posible fuera de la incisin y corte el ligamento escrotal y la fascia pinchando sta con la punta del bistur entre la glndula y el ligamento y cortando en direccin caudal. Empuje el residuo del ligamento y de la fascia dentro de la incisin con el mango del bistur, dejando el cordn espermtico libremente expuesto an contenido en la tnica comn. Coloque un angiotribo bien abajo en el cordn, el cual es separado con el bistur por un corte en el borde del angiotribo (liga. 5, 6). Coloque una ligadura de fijacin usando catgut 0 o 00 en el mun proximal al angiotribo. se anuda la ligadura en un lado despus de pasarla a travs del pedculo, se lleva al lado opuesto y se ata. Suelte el angiotribo y baje el pedculo suavemente dentro de la incisin despus de haber comprobado la ausencia de hemorragia y la estabilidad de la ligadura. Empuje el otro testculo a travs de la misma Incisin de la piel y qutelo en forma semejante. Cierre la incisin de la piel con sutura interrumpida usando material no absorbible. Se debe aplicar en el rea escrotal una locin o pomada emoliente en precisin de que la piel se agriete por la preparacin quirrgica.

Observaciones Esta tcnica cerrada tiene la ventaja de no dejar en el conducto inguinal remanentes de la tnica comn, haciendo que sea una herida limpia y de cicatrizacin rpida. La ligadura, por supuesto, no debe soltarse del pedculo o se producir una hemorragia. Equipo Paquete estndar. Catgut 0 o 00 y aguja cortante de 3/8 crculo.

PRCTICA NRO. 6 SACULECTOMA ANAL El potencial secretor de los sacos anales de perros y gatos varia grandemente de un animal a otro. Los animales con secreciones espesas y en grandes cantidades, con un sistema de conductos inslitamente pequeos o con irritacin anal, son ms propensos a la enfermedad de los sacos anales. Frecuentes exprimidas de las glndulas minimizan el riesgo de impactacin de los sacos anales, as como el de infeccin. La compresin digital para exprimir la sustancia de los sacos anales debe ser practicada por rutina tanto por el propietario como por el veterinario. El restregarse la regin anal contra el suelo, el tratar de morderse la regin anal, as como el tenesmo con o sin sangre, son signos comunes. La palpacin y el exprimir los sacos anales por el recto, ayudan a diferenciar entre esta enfermedad y tumores perianales, prurito anal, plipos rectales y desgarramientos anales. Las indicaciones para la saculectomia anal son: (1) impactacin o infecciones recurrentes de los sacos anales; (2) enfermedad crnica de los sacos anales de perros, y (3) adenocarcinoma de la glndula anal. El ltimo es relativamente raro. Cuando se detecta un adenocarcinoma, se debe mantener una vigilancia severa sobre la regin y controlar la metstasis sistmica antes de realizar la saculectomia anal. Procedimiento. Si existe infeccin en los sacos anales, sta debe tratarse antes de extirpar los sacos. Cuando sea necesario, se deben instituir la compresin y el lavado preoperatorio. Antibiticos locales y sistmicos deben ser empleados, ya que existe el peligro de contaminacin fecal. Se administra un anestsico general como ha sido descrito previamente. El animal es sujetado en posicin para ciruga perianal, con el abdomen sobre la superficie de la mesa de operaciones y la regin perianal en plano superior a los miembros anteriores. Los miembros son amarrados distalmente y la cola se asegura superiormente. Se corta el pelo perianal y se practica un buen lavado quirrgico con antisptico. Nosotros hemos encontrado que es benfico introducir en el ano una o dos esponjas de gasas estriles. La piel es incidida directamente sobre los sacos anales que se unen a cada lado de la abertura anal en la posicin de las manecillas del reloj de las 4 a las 8. Si los sacos anales no son palpados fcilmente, pueden ser impactados a travs de sus conductos por medio de sonda metlica o ser llenadas con Alginato de uso odontolgico, cinta umbilical, geles comerciales u otros materiales de impactacin. Una gua acanalada o un instrumento romo puede ser insertado tambin en el conducto del saco anal para definir los sacos anales. Los sacos anales son disecados romamente de las fibras del

esfnter anal externo al cual estn unidos. Cuando el saco anal ha sido liberado de las uniones musculares, el conducto es separado y doblemente ligado. Se corta entre las ligaduras y el saco es desprendido de sus uniones. Todo espacio muerto residual es cerrado con catgut crmico del 2-0 o del 3-0 con suturas subcutneas, y la piel se cierra con sutura no absorbible pero de dimetro delgado. Ocasionalmente, a pesar de que la diseccin se haga con precaucin, un saco anal es perforado durante su extirpacin. El tejido conectivo brillante que recubre el saco puede ser diferenciado con facilidad de otros tejidos circunvecinos. Una cuidadosa y completa excisin de todos los recubrimientos de este saco debe ser llevada a cabo. Una irrigacin minuciosa con una solucin de antibiticos, efectuada antes de cerrar, ayudar a eliminar el contenido de la glndula que pueda haber goteado. Cuidado Postoperatorio y Complicaciones. La biopsia de tejido sospechoso y la aplicacin de un collar, lavado o tranquilizantes, se deben iniciar inmediatamente despus de la intervencin para prevenir que el animal se lesione en el rea de sutura. Los puntos se retiran de 10 a 14 das despus de la intervencin. Ocasionalmente se desarrolla una fstula crnica despus de la saculectoma anal. La causa ms usual es la reseccin completa en que una pequea porcin del saco anal queda en el organismo. Se debe reoperar para eliminar este tejido

PRCTICA NRO. 7 RESECCIN LATERAL DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO En la actualidad ha quedado demostrado que el tratamiento quirrgico de la otitis externa en perros y gatos es un til auxiliar en el bagaje del terapeuta clnico. La tcnica original que consista en cortar una seccin en forma de V de la pared lateral del canal vertical era til a medias, ya que la herida tenda a cicatrizar en su extremidad ventral creando un fondo de saco en el que se acumulaban fcilmente pus y residuos, con lo que segua persistiendo un foco de infeccin. Para resolver este problema, actualmente se ha vuelto comn el hacer una reseccin en la pared lateral y despus establecer drenaje efectivo mediante un injerto ventral. Este procedimiento es indudablemente el mtodo ms usado para tratar quirrgicamente la otitis externa. Sin embargo, existen condiciones menos comunes que da do el estado patolgico de sus tegumentos requieran que el canal vertical sea suprimido. Describiremos ambas tcnicas. Patologa Se lleva a cabo la intervencin quirrgica en casos de otitis externa por cualquiera de las siguientes tres razones (1) otitis recurrente o persistente que no cede con tratamiento mdico; (2) deformidad anatmica, o (3) la presencia de inflamacin crnica o papilomas mltiples. No es raro que la otitis externa no responda a la terapia con medicamentos tpicos o sistmicos, incluyendo gran variedad de antibiticos, antiinflamatorios o fungicidas seleccionados en base a pruebas de cultivo o de sensibilidad o bien que evolucione temporalmente en forma positiva con recadas posteriores y frecuentes. Dado que con mucha frecuencia la inflamacin es unilateral, esto sugiere que despus de la primera infeccin del odo ocurren en los tejidos del conducto cambios irreversibles que lo predisponen as a ataques sucesivos. En sujetos representativos de algunas razas, especialmente en el poodle miniatura, la estructura anatmica anormal del canal hace que estos animales sean presa frecuente de ataques repetidos de otitis externa. En el poodle miniatura el dimetro del conducto vertical es estrecho, y esta estrechez se exacerba ms por el profuso crecimiento de pelo que tan a menudo cubre los tegumentos de esta raza. La combinacin de estos dos factores produce un medio ambiente inadecuado para el conducto auditivo que muy probablemente se relaciona con su ventilacin y humedad.

Los ataques de otitis externa repetidos o de larga duracin eventualmente pueden producir inflamaciones crnicas e irreversibles de los tegumentos del canal. En estos casos, los pliegues que se forman en el tejido se frotan unos con otros, lo que origina nuevos cambios inflamatorios y en ocasiones lceras bastante grandes. Este proceso hace que el animal se frote y rasque con el fin de aliviar la molestia; a su vez, esta accin produce un dao mayor. Por lo general, siempre se presentan microorganismos que agravan la situacin. Puede surgir en el tegumento papilomatosis mltiple que disminuye notablemente el dimetro del lumen. Esto crea un medio ambiente ms inadecuado y permite que se instaure la otitis externa. Indicaciones para el tratamiento quirrgico El fracaso del tratamiento medicamentoso para lograr una curacin permanente de la Otitis externa es la ms comn de las indicaciones para practicar reseccin de la pared lateral y el injerto ventral. La intervencin debe tambin ser practicada cuando se presenta otitis externa en una pareja anormal desde el punto de vista de su estructura anatmica, ya que el posponer la intervencin no ofrece ventaja alguna Si existe inflamacin o papilomas mltiples, la reseccin de la Pared lateral ser inadecuada, ya que la mayora de los sntomas surgen de la interaccin traumtica del tegumento enfermo, gran parte del cual permanece cuando se emplea esta tcnica. As pues, en estos casos lo que procede es la supresin total del conducto vertical. El tratamiento quirrgico de la otitis externa est indica-menos frecuencia en los gatos que en los perros, pero las tcnicas que describimos se aplican en forma similar en ambos casos. Tcnicas Quirrgicas Sea que se trate de reseccin de la pared lateral con injerto ventral o de ablacin del canal vertical, el paciente debe ser anestesiado y colocado en decbito lateral. Se rasura e pelo de la oreja y de la porcin lateral de la cabeza correspondiente a la oreja que se va a intervenir. El animal se prepara con los procedimientos rutinarios para la prctica de la ciruga, incluyendo el conducto auditivo interno. Reseccin de la Pared Lateral e Injerto Ventral El cirujano inicia el trabajo en el lado ventral del perro. Se inserta una pinza recta de exploracin en el canal vertical. Se palpa el sitio en donde el conducto del odo externo da vuelta sobre s mismo para formar el conducto horizontal. Se practican dos cortes paralelos partiendo de las escotaduras intertragal y tragohelicina hacia la seccin ventral, y medirn una vez y media ms que lo que mida el conducto vertical. Se practica una incisin horizontal que unir las dos incisiones verticales paralelas en su

punto ms ventral. El colgajo de piel as formado se corta, dejndolo sostenido nicamente a nivel de la abertura externa del conducto vertical. En este momento, el cirujano pasa a operar en la parte dorsal del animal. Sobrepasando el conducto vertical se encuentra la glndula partida. Se practica entonces una diseccin para liberar a la glndula del conducto. Se hacen dos incisiones en la pared del cartlago lateral del conducto vertical y se extienden ventralmente al meato. El colgajo se dobla en sentido ventral, se recortan la piel sobrante y el exceso de cartlago, y se sutura en el espacio preparado para recibirlo. Tomando en cuenta las diferentes caractersticas anatmicas de los sujetos, as como la condicin patolgica de los tegumentos que recubren el rea, se considerar si es conveniente o no eliminar tejido extra de la superficie medial del conducto vertical. Se presentan pocas complicaciones. Puede originarse necrosis del cartlago, y entonces ser necesario debridar. Suturando cuidadosamente es posible evitar la inadecuada cicatrizacin del meato. En caso de que esto ocurriese, la cicatrizacin se llevar a cabo invariablemente por segunda intencin.

SEGUNDA FASE

PRCTICA NRO. 8 LAPARATOMA EXPLORATORIA Abordaje Ombligo craneal, a travs de la lnea media superior o craneal; se extiende desde la cicatriz umbilical hasta los cartlagos xifoides. El cierre de la insicin es un cierre tpico, mostrando la sutura en la lnea blanca y una sutura de refuerzo en la vaina ventral del msculo recto. Esta va da acceso al diafragma, hgado, estmago y ploro. Abordaje Ombligo caudal (Macho), esta es a travs de una incisin caudal de la lnea media en el macho, al llegar ala zona del prepucio se realiza una pequea desviacin lateral y luego contina en forma caudal; da acceso quirrgico a la vejiga, prstata, colon y abdomen inferior. Abordaje Ombligo caudal (Hembra), la incisin caudal en la lnea media en la hembra; se extiende desde la cicatriz umbilical hasta el borde de la pelvis. Este mtodo da acceso quirrgico a los ovarios, tero, intestino, vejiga y abdomen inferior. La lnea de puntos indica una extensin obvia de la longitud, cuando es necesaria una exposicin mayor, como la exposicin del rin derecho o para la operacin cesrea. Incisin paramediana, lateral a la lnea blanca y a travs de las fibras del msculo recto. Este mtodo no tiene ninguna ventaja y en general se hace accidentalmente al buscar la lnea blanca. Incisin paracostal, detrs de la ltima costilla; se extiende del borde del msculo psoas hasta el msculo recto abdominal. Esta va da acceso al rin, bazo y discos intervertebrales de la regin lumbar. INCISIN CAUDAL EN LA LNEA MEDIA: MACHO Indicaciones Para ciruga del bajo abdomen. Tcnica

Prepare al animal para el procedimiento quirrgico y colquelo en decbito dorsal. La preparacin incluye el prepucio y ambos lados de la lnea inedia en la regin de la ingle. Empiece a incidir la piel a nivel del ombligo y al acercarse al prepucio, dirjala en forma lateral, hacia el cirujano, y contine caudalmente hasta el borde de la pelvis. Ponga ligadura doble y corte una rama de la prominente vena epigstrica superficial recurrente en el punto en que cruza el abdomen cerca de la punta craneal del prepucio. Contine la diseccin del tejido conectivo de bajo del pene con el bistur, hasta que se pueda hacer a un lado y se exponga la lnea blanca. Abra el abdomen incidiendo el peritoneo a lo largo de la lnea blanca. Tara esto se hace una incisin de control (no una pualada) de aproximadamente 1 cm de largo a travs de la lnea blanca y dentro de la cavidad peritoneal. Inserte dentro de la incisin la pinza de diseccin como retractor y alargue la incisin con un bistur o tijeras. Se deben usar los dedos para mantener la incisin bistur si as se desea. Cierre el abdomen con sutura interrumpida de catgut 0 00 a travs del y guiar el

peritoneo y fascia, seguida de una lnea de puntos de refuerzo en la vaina ventral de los msculos rectos. Regrese el pene a su posicin normal y afrmelo con puntos de catgut en la fascia, obliterando el espacio muerto. Cierre en la forma usual la incisin de la piel. Observaciones Las ramas de la vena epigstrica superficial recurrente son siempre suficientemente largas para ligarlas, lo que se hace en forma rutinaria. La lnea blanca no forma una separacin perfecta de los msculos rectos en el bajo abdomen, as que una diseccin limpia entre estos msculos es virtualmente imposible-Como resultado, es comn la exposicin de las fibras musculares del recto. El peritoneo en esta regin es muy delgado y difcil de distinguir. Estos factores hacen que el

cierre aqu sea ms difcil que en la incisin de la regin craneal de la lnea media. En cada tramo la aguja debe ensartar fibras de la vaina ventral de los msculos rectas (excluyendo cualquier msculo visible), fibras de la vaina dorsal de los msculos rectos y peritoneo. Por la profundidad de la incisin, empiece el cierre en el estrecho anterior de la pelvis y contine en direccin craneal. Equipo Paquete Estndar Catgut 0 00 INCISIN PARACOSTAL Indicaciones Acceso quirrgico al rin, bazo y discos intervertebrales lumbares. Tcnica Prepare al animal para el procedimiento quirrgico y colquelo en decbito lateral izquierdo o derecho. Haga una incisin a travs de la piel de 2 o 3 cm caudal de la ltima costilla, y extendindose desde el ijar casi hasta la lnea media. Corte a travs del tejido subcutneo y grasa con tijeras y diseque hasta el msculo oblicuo externo. Ntese la fusin de las fibras musculares con la aponeurosis justamente abajo del centro de la incisin. Corte a travs de la aponcurosis del msculo oblicuo externo con bistur o con tijeras y alargue con las tijeras la incisin a travs de esta capa en ambas direcciones. Corte de igual modo el msculo oblicuo interno. Corte a travs del msculo transverso abdominal y peritoneo y alargue la incisin con las tijeras. El msculo transverso abdominal y peritoneo son apartados con pinzas de Allis. Observaciones Esta incisin se cierra en forma opuesta a la manera en que fue hecha, capa por capa. La primen sutura interrumpida, de catgut 00, con aguja cuna de %, se coloca en la capa ms profunda; esto es, a travs del peritoneo y msculo transverso abdominal. La segunda, usando el mismo material, se hace en los bordes del msculo oblicuo

interno. La tercera se pone en la misma forma en el msculo oblicuo externo y la ltima se coloca en la piel, esta vez con material no absorbible 00. Equipo 1. Paquete estndar. 2. Catgut 00 y aguja cortante de d crculo. 3. Suturas no absorbibles 00.

INCISIN Y CIERRE EN UNA LNEA MEDIA ABDOMINAL Tcnica

1.Prepare al animal para el procedimiento quirrgico y colquelo en decbito

dorsal. El cirujano que usa la mano derecha se para al lado con la cabeza del perro a la izquierda y la charola de instrumentos a la derecha. Haga una incisin a travs de la piel y tejido subcutneo, cortando audaz y libremente sin 'dibujar" la incisin.

2.Controle la hemorragia por aplicacin de pinzas de mosquito en los puntos

sangrantes y aparte los bordes de la incisin con la pinza de diseccin abierta sostenindola en la mano izquierda. Contine la incisin hacia abajo a la lnea blanca usando el bistur y sin daar la piel excesivamente. Al alcanzar la lnea blanca, haga una incisin corta, precisa a travs de ella y del peritoneo hacia dentro de la cavidad abdominal.

3.Coloque la pinza de diseccin dentro de la incisin permitindole abrirse y con

suavidad levante para elevar la lnea de incisin. Abra la incisin a todo lo largo cortando entre las hojas de la pinza de diseccin adelantndolas lo suficiente para proteger las suturas internas.

4.Invierta la direccin de las pinzas de diseccin y el bistur y contine a la extensin

deseada la incisin en sentido craneal. 5. Cierre la pared abdominal con sutura interrumpida a travs de los

bordes de la lnea blanca, incidiendo el peritoneo

6.Para sostener esta hilera principal de puntos se debe colocar en la

vaina ventral del msculo recto abdominal una hilera de puntos de refuerzo ya sea en sutura de colchonero o de sutura continua.

7.En los animales de cuerpo pesado, el tejido subcutneo debe suturarse

con puntos verticales de colchoneros regulares o invertidos, y la piel se cierra con puntos simples separados.

8.En el macho es necesario hacer una variacin en el procedimiento anterior

si la incisin abdominal se ha hecho en la lnea media caudal. El peritoneo y la fascia se cierran como se describi. Luego el pene se tejido conectivo y fascia, obliterando el espacio muerto. colocan puntos de catgut en los tejidos y puntos no absorbibles en la piel. Observaciones Existen muchas variaciones de esta tcnica para abrir y cerrar la lnea media abdominal. Recomendamos este mtodo por encima de todos, porque es rpido y preciso. Como principio quirrgico, todas las saturas internas deben ser absorbibles y las suturas de la piel no absorbibles. Sin embargo, como en todas las reglas la experiencia y la naturaleza de la correccin quirrgica distan al cirujano cuando y donde debe variar la tcnica Equipo 1. 2. 1 paqueta estdar Catgut del 0 a 00 vuelve a su el posicin normal y se sostiene en su lugar con sutura de catgut en

Finalmente, se subcutneos

Tcnica 1. Prepare al animal para el procedimiento quirrgico, decbito . dorsal y haga subcutneo, hacia abajo a la lnea blanca. colquelo en

una incisin a travs de la piel y tejido

2.

Agarre la lnea blanca con la pinza de diseccin y haga un corte pequeo con las tijeras, hacia dentro de la cavidad abdominal.

3.

Usando los dedos para proteger, abra la incisin con las tijeras, del largo que se desee.

4.

Para

empezar

a cerrar,

aproxime

los

bordes de la lnea blanca

incluyendo el peritoneo, con una simple sutura continua.

5.

Refuerce esta

lnea

de sutura colocando una hilera de puntos de

colchonero en la tenaz vaina ventral del msculo recto.

6.

Cierre el tejido subcutneo con suturas de colchonero horizontales, y coloque puntos simples interrumpidos en la piel.

Observaciones Se cuenta con una variacin del mtodo estndar de apertura y cierre del abdomen. La sonda acanalada se puede utilizar en lugar de los dedos, y cualquier variacin en el uso de las suturas depende de la preferencia del cirujano. Equipo 1. Paquete estndar.

2. Catgut del 0 o 00.

Tcnica 1. El ligamento falciforme se debe recortar antes de hacer cualquier intento de cierre. Generalmente esto se hace al tiempo de abrir mejor que al cerrar. Si no se hace, puede resultar que una porcin del mismo quede apresada en el peritoneo, impida la cicatrizacin y conduzca a una hernia o algo peor. La extirpacin se hace agarrando el ligamento con las pinzas y se corta cuidadosamente su adherencia a la incisin con las tijeras. Por tener la lnea

blanca un ancho variable, no a poco comn que el bistur se aleje ligeramente de su curso y abra la vaina del recto, como se indica por las flechas en las ilustraciones. En ocasiones la vaina se puede invadir con las tijeras al quitar el ligamento falciforme.

2. As, dos situaciones pueden existir al incidir la lnea media segn el nivel de la
incisin y las variaciones de las vainas en los msculos rectos. En donde la incisin es verdaderamente a lo largo de la lnea blanca. En este caso. es fcil cerrar ya que no ha sido invadida la vaina del recto

3.

Donde la vaina del recto se abri se colocan puntos interrumpidos a travs de una sola estructura en un lado y a travs de las aberturas y dos capas visibles del otro. Por supuesto, se incluye el peritoneo con la vaina dorsal del msculo recto.

4. Donde la incisin est verdaderamente en la lnea media, se pone sutura

interrumpida a travs de los bordes de la lnea blanca, la cual en realidad consta del peritoneo, la vaina dorsal de la red y la vaina ventral del recto. No se debe intenta separar el peritoneo de la vaina dorsal y suturar! por separado, pues su resistencia a la traccin es limitada. Observaciones En gracia de la brevedad, este procedimiento se llama "cierre peritoneal" aunque en verdad incluye toda la pared abdominal. Se prefieren puntos separados por su gran poder de sujecin. Si se hace sutura continua y el nudo falla o el material se rompe, se abre la incisin entera. La dehiscencia y la eventracin son accidentes que se pueden prevenir por una tcnica cuidadosa y atencin detallada. Si se prev cicatrizacin lenta, como en el caso de un animal debilitado, debe usarle material de sutura absorbible.

PRCTICA NRO. 9 GASTROTOMA Indicaciones Cuerpos extraos en el estmago o en el esfago bajo. Para aliviar presin por dilatacin del estmago. Tcnica Se prepara al animal para el procedimiento quirrgico, se le coloca en decbito dorsal y se hace una incisin en la lnea media superior. Se expone el estmago y despus de empacarlo, se hace una incisin en una rea relativamente sin sangre, paralela a la curvatura mayor, se curva hasta la mucosa con el bistur y se termina la incisin con tijeras. se puede hacer, si se desea, una incisin perpendicular a la curvatura mayor. Se extraen los cuerpos extraos con las pinzas Se cierra la incisin con sutura de Lembert o de Cushing, comenzando en el lado derecho del cirujano con catgut de 000 o 4.0. Se repone el estmago en el abdomen y se cierra la incisin del modo usual. Cuidados posteriores Dieta blanda o liquida durante 304 dias. Antibiticos. Lquidos y otros medicamentos, segn est indicado. Observaciones Es difcil sacar el estmago del abdomen: Hacer su exposicin y empacarlo es ms difcil. Otro mtodo de exposicin se basa en la incisin paracostal izquierda. Evite derramar el contenido del estmago dentro del abdomen. Equipo Paquete estndar. Catgutt 000 o 4.0 y aguja recta adelgazada hacia la punta

PRCTICA NRO. 10 ENTEROTOMA Indicaciones Extraer del intestino un cuerpo extrao en ausencia de gangrena. Tcnica Prepare al animal para el procedimiento quirrgico y colquelo en decbito dorsal. Haga una incisin en la lnea media y aisle y empaque el asa del intestino. Haga una incisin de suficiente longitud para extraer el cuerpo extrao con pinzas. Descarte el bistur y las pinzas. Despus de lavar con compresas la incisin, haga el cierre usando el patrn de sutura de Bell. Emplee catgut 000 o 4-0 en aguja recta adelgazada hacia la punta y empiece por cualquier extremo. Comience en el intestino con un simple nudo y avance en diagonal en Sutura continua de afuera adentro. Se toma una porcin relativamente ancha en la serosa de modo que la aguja salga por la mucosa cerca del borde de la incisin. Esto regula la profundidad e la inversin y asegura un cierre adecuado. Termine la sutura colocando una puntada simple y atando con un lazo. Un cierre ms difcil, pero en cierta forma mejor, es suturar la incisin transversalmente al eje del intestino con el patrn de Connell, usando el mismo tipo de material de sutura auq arriba. Junte los extremos de la incisin con una sutura de colchonero invertida en la mitad del material de sutura. El patrn de Connell se coloca del centro hacia los extremos de la incisin, y con la primera porcin procediendo de adentro afuera sobre el borde de la incisin. Despus de colocar esta primera porcin, se usa el patrn regular de Connell, terminando justamente por encima de las comisuras de la incisin . La ventaja de este mtodo es que el dimetro en la incisin es ms grande que el del resto del intestino, lo que disminuye la posibilidad de estenosis. Esto se realiza con la formacin de una ele que se endereza al progresar la cicatrizacin. Despus de poner en su sitio el intestino, cierre el abdomen en la forma usual. Observaciones

Cuando se sospecha la contaminacin del contenido abdominal se disuelven 600,000 unidades de penicilina cristalina y se pulverizan dentro del abdomen. Obviamente, si el intestino ya no es viable, se de debe recurrir a la reseccin y anastomosis. Equipo Paquete estndar Clamps intestinales o pinzas cubiertas con tubo de hule Catgut 000 o 4-0 y agujas rectas adelgazadas hacia la punta.

PRCTICA NRO. 11 TRATAMIENTO QUIRRGICO DEL COMPLEJO DILATACIN VLVULO GSTRICA (DVG) GASTROPEXIA Y PILOROPLASTA

La dilatacin gstrica aguda con torsin est bien documentada en lo referente al perro. El reconocimiento temprano de esta anomala es de vital importancia, ya que la muerte puede ocurrir por la estrangulacin de la vscera en cuestin de horas. La intervencin quirrgica inmediata esta indicada cuando se ha demostrado que la anomala esta presente. la dilatacin gstrica y la dilatacin gstrica con torsin pueden ser clnicamente diferenciadas. La dilatacin gstrica puede presentarse como una entidad separada, pero probablemente siempre precede a la torsin. Los factores ms comunes que producen dilatacin gstrica son vmito, parto, trauma, neoplasias gstricas, exceso de comida, pica e intervenciones abdominales. Otros factores incluyen obstruccin duodenal, leo paraltico, anestesia general, inhibicin vagal y estimulacin esplcnica. Los factores etiolgicos asociados con el complejo dilatacin gstrica torsin incluyen factores hereditarios, predisposiciones anatmicas como caja torcica profunda en Perros grandes, ligamentos de soporte gstricos debilitados, rotacin esplnica, estmagos llenos pendulosos y desequilibrio electroltico. El ejercicio despus de la comida tambin est implicado en el complejo dilatacin gstrca torsin. Un retardo en el vaciamiento del estmago con motilidad normal o hiperactiva debida a una disfuncin del esfnter pilrico ha demostrado ser el responsable en perros que sobrevivieron a un ataque agudo de torsin gstrica. Diagnstico La dilatacin gstrica se presenta en todas las razas de perros y a cualquier edad. La condicin es usualmente autolimitada, ya que el perro puede vaciar el estmago por el vmito o por el paso del contenido gstrico al duodeno. Los signos clnicos son abdomen craneal distendido, dolor epigstrico, desasosiego y salivacin excesiva. El grado de los signos clnicos determinar la severidad de la distensin gstrica. El diagnstico se basa en la triada: esfuerzos de vmito improductivos, abdomen craneal distendido con timpanismo y la imposibilidad de hacer pasar una sonda gstrica. Estos tres fenmenos son caractersticos de la dilatacin gstrica con torsin.

La diferenciacin entre una simple dilatacin gstrica y una torsin gstrica parcial es difcil. La torsin gstrica ha sido subdividida en: grupo 1: rotacin del esfago a 270 en direccin de las manecillas del reloj cuando se observa desde su cara caudal en el perro, y grupo II: rotacin a 90 en contra de las manecillas del reloj. La rotacin de 180 a 360 grados en el sentido de las manecillas del reloj ha sido sugerida. Rotacin hasta de 180 grados puede presentarse sin que ocurra obstruccin, y puede corregirse espontneamente. Una torsin de 180 grados o ms producir obstruccin en la unin esofagogstrica y en la porcin pilrica del estmago; la sonda estomacal no pasar al estmago. Con una torsin menor a los 150 grados la sonda gstrica penetrar al estmago con un grado de dificultad que depender del grado de a torsin, la destreza del operador y la cooperacin del paciente. Tratamiento Berg present cuatro consideraciones bsicas en el tratamiento de la torsin gstrica: (1) el restablecimiento del volumen intravascular y el control del colapso cardiovascular; (2) el logro rpido y continuo de la decompresin temprana del estmago as corno su mantenimiento; (3) la restauracin de las estructuras anatmicas a su configuracin normal y a sus relaciones espaciales, y (4) la nutricin postoperatoria y el retorno a la alimentacin normal. Grandes volmenes de lquidos son segregados durante la torsin gstrica. Estos lquidos estn en los rganos abdominales en los vasos. Un flujo de sangre bajo existe dentro del tracto gastrointestinal, pncreas y bazo debido al obstculo por encima de las venas cava caudal y portal. La acidosis metablica se asocia con esta condicin. El restablecimiento del volumen debe iniciarse a travs de un catter en la vena yugular para administrar grandes volmenes a una tasa rpida y fcil y para el monitoreo de la presin venosa central del perro. La solucin lactada de Ringer con bicarbonato de sodio (1 mEq/lb) se administra rpidamente por va endovenosa cuando el animal muestra signos de shock. Cuando se ha iniciado el restablecimiento del volumen se administra succionado de hidrocortisona sdica (Solu Delta Cortef), 2 a 5 mg/lb de peso corporal, por va endovenosa. Debido a que la dexamentasona ha mostrado ser eficaz al ejercer una accin protectora interfiriendo con el shock producido por endotoxinas, se le administra lentamente en una cantidad de 2 a 4 mg/Ib, antes de la operacin. Dado que la dexametasona requiere de 60 a 90 minutos para alcanzar su efecto clnico, la actividad de la hidrocortisona caer cuando la de la dexametasona se incremente.

Se aade cloranfenicol, 25 mg/Ib, a los lquidos que estn siendo suministrados. A pesar de que esta droga es bacteriosttica, se ha encontrado que es ms eficaz en el tratamiento del shock producido por endotoxinas. El alivio de la dilatacin gstrica se obtiene con una son-da de plstico suave y flexible y con un especulum oral. Si el animal opone resistencia o se encuentra alguna resistencia cuando se intenta pasar el tubo, se debe suministrar un anestsico y pasar suavemente un esofagoscopio dentro del estmago. Si la dificultad vuelve a aparecer, no debe forzarse la sonda, ya que puede causar lesiones indebidas en el esfago. El alivio de la dilatacin ayudar a restablecer el okimen sanguneo intravascular, pero puede causar arritmias cardiacas. Estas arritmias pueden deberse a un incremento repentino del potasio. Si la sonda gstrica pasa al estmago, se emplea solucin salina tibia para lavarlo hasta que todo el material haya sido extrado. Esto se lleva a cabo ms fcilmente si el animal ha sido anestesiado con una sonda endotraqueal con manguito inflable apropiado. Se requiere monitoreo cerrado para evitar la recurrencia de la dilatacin gstrica o que la recurrencia se convierta en una torsin. La piloroplastia profilctica y la gastropexia deben ser seriamente consideradas si la raza del animal es una en que existe predisposicin a la torsin gstrica. Si la sonda gstrica no pasa, est indicada la laparotoma exploratoria inmediata. La trocarizacin previa a la laparotoma no est indicada, ya que el contenido estomacal puede gotear dentro de la cavidad abdominal y la presencia de gas dentro del estmago permite una manipulacin fcil del estmago. La reposicin estomacal no quirrgica ha sido preconizada, pero esta tcnica requiere experiencia y equipo especial, y no ha sido ampliamente practicada. Tcnicas Quirrgicas Se hace una incisin en la lnea abdominal del cartlago xifoides a la cicatriz umbilical. La longitud de esta incisin varia, pero debe ser adecuada para proveer una manipulacin fcil del estmago dilatado y del bazo distendido. Reposicin Quirrgica del Estmago. Se introduce un gastroscopio a nivel de la torsin. El estmago est usualmente dilatado con el gran omento que yace sobre la mayor parte de la cara ventral. Ms comnmente, el estmago estar con una torsin de 90 a 360 grados en la direccin de las manecillas del reloj como se observa craneal mente al cardias. El ploro se localiza usualmente en posicin crneo dorsal. Si el estmago est excesivamente distendido, se puede practicar una paracentesis gstrica con una aguja y un tubo de hule para evitar que el liquido se derrame.

Despus de que el estmago y el bazo han sido reducidos a su posicin anatmica normal, se pasa el gastroscopio a interior del estmago. Usualmente se expele un liquido de calor caf y gases malolientes. Se utiliza solucin salina tibia para extraer todo el material del estmago. Si el lavado toma excesivo tiempo, se realiza una gastronoma. Gastrotoma y Gastrectoma Parcial. El estmago se separa del resto de los rganos abdominales por medio de compresas humedecidas en solucin salina tibia. Para estabilizar el estmago se utilizan pinzas de Allis o suturas de retencin. Se hace una incisin en el rea que menor irrigarn presente entre la gran curvatura y la pequea curvatura, y se extrae el contenido estomacal. Una sutura de Connell empleando catgut 00 crmico se usa para cerrar la primera capa de la incisin de gastrotoma. La hilera de sutura penetrar la mucosa e invertir el tejido. Se utiliza una hilera de pontos de Halsted en la segunda hilera del cierre. La torsin puede conducir a necrosis por estrangulamiento del tejido o a diseminacin de coagulacin intravascular asociada con disturbios de la microcirculacin en shock. Estas reas de isquemia o de necrosis deben ser retiradas. Realizando una gastrectoma parcial, el tejido viable puede ser suturado como en la gastrotoma, si la luz del estomago est demasiado estrecha. Esplenectoma. El examen del bazo para detectar el dao de su aporte sanguneo dictar la necesidad de la esplenectoma. El bazo generalmente est involucrado en la torsin gstrica, pero el extirparlo no previene la recurrencia. Ocasionalmente, slo una porcin del bazo parecer anormal despus de la reposicin anatmica. La esplenectoma parcial puede llevarse a cabo: pero el tiempo requerido para ella no est garantizado. La esplenectomia total se lleva a cabo mejor por doble ligadura de las arterias esplnicas distalmente a la arcada formada por el gastroepiploico izquierdo y las arterias esplcnicas. El ligamento gastroesplnico es seccionado cuando las venas han sido ligadas. Piloromiotoma y Piloroplastia. Puede realizarse una piloroplastia, pero si el animal est en situacin crtica la piloromiotomia puede ser suficiente (Fredet-Rarnstedt) Se inmoviliza el ploro. El pncreas y los conductos biliares comunes se evitan. Se hace una incisin longitudinal sobre el ploro con una hoja de bistur. La incisin debe extenderse de la porcin pilrica estomacal al duodeno y a la profundidad de las fibras musculares circulares del ploro. Las fibras musculares circulares se disecan con diseccin roma empleando para ello unas tijeras de Metzenbaum. La diseccin tisular roma se contina entre la mucosa y las capas musculares para asegurar que todas las fibras musculares sean cortadas y evitar que los bordes incididos cicatricen. La mucosa se herniar a travs de las zonas en que han sido disecadas las fibras musculares circulares. Se debe tener cuidado cuando se corte para evitar

perforaciones en la mucosa. Si esto ocurre, uno o dos puntos simples separados con seda (4-0) deben ser realizados para cerrar esta porcin, o bien se puede hacer una piloroplastia (Heineke-Mikulicz). La piloroplastia provee de un medio ms permanente para reducir el tiempo de vaciado estomacal. Este procedimiento se inicia como una piloromiotomia con el ploro incidido longitudinalmente a travs de las fibras musculares circulares. En este punto se coloca una sutura de retencin en ambos lados de la incisin de la musculatura pilrica en el centro de la incisin. La mucosa del ploro se incide, y la incisin del ploro se jala en direcciones opuestas por medio de las suturas de retencin. La incisin longitudinal se convierte entonces en una incisin transversal. Se han empleado dos mtodos para el cierre de la incisin transversal. Convencionalmente la mucosa pilrica se cierra con una sutura continua utilizando seda del 4-0. Esta es seguida por una hilera de puntos separados de Lembert con seda del 4-0. Esta sutura convencional invertir- algo de tejido y puede echar a perder el propsito de la piloroplastia que es incrementar la salida del ploro. Si la incisin de piloroplastia es inicialmente bastante Earga, este problema es evitado. Ms recientemente se ha utilizado un cierre en una sola capa empleando puntos simples separados, los que se hacen con seda del 4-0. No se intenta involucrar las proyecciones de tejido que usualmente se producen a cada lado del cierre. Se une un pliegue de omento sobre el rea de sutura para ayudar a localizar la infeccin producida por una contaminacin accidental. Gastropexia. Al suturar el estmago a las paredes abdominales se prevendr la recurrencia de la torsin. En este procedimiento, la superficie peritoneal de la regin ventrolateral izquierda abdominal se escarifica con una hoja Bard Parker del No. 10. Con catgut crmico (00) la gran curvatura (porciones cardial y fundical) del estmago se sutura a la pared abdominal. Estos puntos separados pasan a travs de las capas seromusculares del estmago, as como del peritoneo y de la vaina facial y el msculo transverso abdominal. El nmero de puntos colocados varia de seis a ocho. A pesar de la escarificacin y del empleo de un material reactivo como el catgut crmico, a menudo el estmago se desprende de su unin artificialmente realizada con la pared despus de la gastropexia. Gastrostoma. La gastrostomia se realiza para: (1) controlar la alimentacin del perro; (2) proveer un medio de descompresin postoperatoria para el estmago, y (3) finalizar la fijacin del estmago a la pared abdominal. En leona, una gastrostomia tendr xito en el manejo quirrgico de la torsin gstrica, pero los resultados no han sido satisfactorios. La fstula de gastrostomia tiende a humedecer al animal y deja un problema esttico para el perro que vive dentro de la

casa. Adems, la fstula retarda la curacin (La fstula creada frecuentemente tarda en sanar). El empleo de la faringostomia y de la gastropexia tendr el mismo efecto que el de una gastrotomia con complicacin febril. Faringostoma. Se puede colocar una sonda de faringostomia para prevenir la recurrencia de una dilatacin gstrica o para controlar la alimentacin. Manejo Postoperatorio No se debe demorar la recuperacin de la anestesia. Cuanto antes se establece el animal, vuelvan a su configuracin normal los rganos abdominales, est controlado el proceso patolgico y el perro despierte, mejor ser el protlslico. Las sondas de faringostomia o de gastrostoma son tiles en la prevencin de la recurrencia de la dilatacin gstrica. Un caldo ligero se da al paciente 24 horas despus de la intervencin, y posteriormente de tres a cuatro veces al da durante los 3 das-siguientes. El desequilibrio hdrico y el electroltico deben ser corregidos durante este intervalo mediante el empleo de monitoreo y administracin endovenosa de fluidos. Hacia el tercer da del postoperatorio puede drsele una dieta de carne blanda, en pequeas cantidades a intervalos frecuentes. El propietario del animal debe continuar administrando al perro comida blanda en pequeas cantidades varias veces al da. Se administran antibiticos durante los 5 primeros das del postoperatorio. El cloranfenicol (75 mg lb individuo en tres dosis diariamente) es usualmente el antibitico de eleccin. Aunque se realicen las tcnicas descritas, se puede presentar una recurrencia de la dilatacin gstrica; por esta razn, el propietario del perro debe ser informado de los signos clnicos de la anomala, para facilitar as una pronta y enrgica terapia. Estenosis pilrica congnita La estenosis pilrica congnita es una patologa poco comn por la cual existe un engrosamiento o hipertrofia de la capa circular del msculo liso pilrico lo que da lugar a un retraso del vaciado gstrico de los5lidos. Se ha descrito principalmente en perros machos jvenes de razas braquiocfalas. La patognesis exacta y la heredabilidad se desconocen. Entre los factores implicados se han citado niveles excesivos de gastrina, debido al efecto inotrpico de la gastrina sobre el msculo lisogstrico. La estenosis pilrica es rara en los gatos pero se ha descrito en los siameses. Un megaesfago concurrente se ha descrito en 8 de los 15 gatos y ningn gato tena clara evidencia de hipertrofia muscular. Estos resultados sugieren que esta pueda ser otra enfermedad diferente a la del perro, con un desorden autonmico subyacente (Pearson et al., 1974). Signos clnicos

El vmito suele ser el signo clnico ms caracterstico, que adems es mucho ms evidente cuando el animal se desteta debido a que es la salida de los slidos la que est afectada. Los animales pueden parecer ms pequeos en comparacin a sus compaeros de carnada. Puede haber una neumona por aspiracin. Diagnstico El diagnstico se basa en la historia clnica, los signos clnicos y la evidencia de un retraso del vaciado gstrico en un estudio radiogrfico- (distensin gstrica, retraso del vaciado del contraste). El examen ecogrfico del rea pilrica puede demostrar un engrosamiento. El diagnstico se confirma a travs de una laparatoma exploratoria y el examen histopatolgico de una biopsia. Tratamiento y tcnica quirrgica El tratamiento requiere la piloroplastia. Generalmente, se recomienda la

piloromiotoma de Fredet-Ramstedt o la piloroplastia de HeinekeMikulicz. Este proceso es la nica indicacin para estas tcnicas. Ambas tcnicas no son generalmente efectivas en la gastropata pilrica hipertrfica crnica del adulto. Se realiza una celiotoma craneal ventral por la lnea media y se aplican los mismos principios generales que la ciruga gastrointestinal. Si el estmago est lleno de lquido, el posicionamiento de un tubo gstrico en el momento de la ciruga, nos facilitar la eliminacin del lquido y reducir el riesgo de contaminacin durante la miotoma. Se ponen suturas de sujecin (4-0) en el duodeno proximal y el antro pilrico para mantener la traccin. Para la piloromotoma de Fredet-Ramstedt, se realiza una incisin longitudinal a travs de la serosa, muscular y la submucosa para permitir que sobresalga la mucosa sin restriccin, aliviando la constriccin pilrica. La mucosa debe estar completamente expuesta para que este tratamiento sea efectivo. Para el examen histolgico, se toma tejido de la capa submucosa hasta la serosa. La incisin se mantiene abierta. En la piloroplastia de Heineke-Mikulicz, serealiza una incisin similar, pero penetra la mucosa y entra en el lumen pilrico. Se toma una muestra de todos los tejidos para su examen histopatolgico. La incisin se cierra transversalmente utilizando un material de sutura monofilamento absorbible (tres ceros o cuatro ceros) con una sutura simple interrumpida, con los puntos penetrando en todas las capas. Consideraciones postoperatorias y pronstico

Se aplican las consideraciones generales del manejo postoperatorio de la ciruga gastrointestinal.

PRCTICA NRO. 12 ESPLENECTOMA Indicaciones Hematoma. Esplenomegalia. Hiperesplenismo. Neoplasia esplnica. Ruptura traumtica. Tcnica Prepare al animal para el procedimiento quirrgico y colquelo en decbito lateral. Haga una incisin paracostal baja. Como mtodo alternativo, se puede hacer una incisin craneal en la lnea, media con el perro en decbito dorsal. Saque el bazo a travs de la incisin y aprtelo a un lado. Aisl la arteria esplnica por diseccin roma y Lguela. Con esto se impide que Contine el llenado del 6rgano, y el vaso se puede cortar entre las dos ligaduras si as! se desea. Los vasos esplnicos individuales se aslan por separacin con la punta de una hemosttica y se ligan doble cerca del cuerpo del bazo. Contine ligando doble los vasos y corte con tijeras uno por uno hasta que todos estn ligados y cortados. Si se sospecha neoplasia del bazo, se debe buscar en el mesenterio tejido esplt5nico accesorio para ligarlo y quitarlo. Despus de regresar el mun al abdomen, el cierre se hace en la forma rutinaria. Observaciones La arteria derecha gastroepiploica, que riega la curvatura mayor del estmago y el bazo, debe ser protegida. Por esta razn se acostumbra ligar individualmente las ramas terminales ms que confiar en una o dos ligaduras grandes en la base del mesenterio esplnico. Si no hay neoplasia, la inyeccin de 0.5 ml de epinefrina al 1:1,000 en la arteria esplnica antes de ligar causar rpida Contraccin del rgano y conservacin de considerable sangre. Los vasos se deben preparar para ligarlos antes de que se haga

la inyeccin; la ligadura alrededor de la arteria se debe hacer pronto despus que la aguja se jala; as se reduce al mnimo la formacin de un hematoma. No es necesario separar los vasos esplnicos individuales; en muchos casos, dos o tres vasos pequeos que estn muy juntos pueden ser ligados en una ligadura. Tampoco es particularmente ventajoso cubrir el mun mesentrico con epipln. Equipo Paquete estndar. Ligaduras de catgut 00.

PRCTICA NRO. 13 ENTERECTOMA Y TCNICAS PARA LA ANASTOMOSIS TRMINO TERMINAL

Utilizando los principios bsicos de la cirugia, dos segmentos de intestino pueden ser reunidos con xito mediante varios procedimientos y materiales, incluyendo la anastomosis trmino terminal y las suturas de inversin, eversin e invaginacin. 123 El cirujano clnico no slo debe decidir qu tcnica de anastomosis utilizar, sino tambin debe tomar otro tipo de medidas clnicas. Cul es el grado del trastorno metablico? Es necesario tonificar al paciente antes de la intervencin? Qu tipo de ayuda mdica es necesario establecer? Durante la intervencin quirrgica, se deben tomar decisiones adicionales y establecer juicios. Cun viable es el segmento intestinal? Qu cantidad de intestinos se puede extraer? Cul tcnica de anastomosis debe ser empleada? Est indicada la irrigacin (dilisis) abdominal? Se deben suministrar antibiticos intraabdominalmente? Es necesaria la colocacin de un dren? Cul ser el tipo de alimentacin, monitoreo y medicacin postoperatorios? Anatoma Quirrgica La diferenciacin entre el intestino delgado, el intestino grueso y la identificacin de algunos indicadores es de gran Importancia prctica. Conociendo en qu rea se est trabajando se favorece la labor quirrgica y evita el manejo innecesario de los extremos intestinales. El tamao del intestino no es un criterio vlido, ya que el Intestino delgado puede estar distendido y el intestino grueso puede estar contrado y ser pequeo. En contraste con el intestino delgado, el intestino grueso es usualmente ms plido y la capa muscular es ms prominente. Tambin los vasa recta del colon son usualmente ms largos que los del intestino delgado. En general el yeyuno proximal es de pared gruesa y ms prominente que la porcin media del intestino delgado. El ileum distal es rpidamente identificado por el curso de sus vasos a lo largo del borde antimesentrico. El ciego se localiza en la unin del ileum y el colon. El ligamento duodenoclico puede ser utilizado tambin como referencia. Corre de la flexin caudal del duodeno al colon descendente izquierdo, y en ocasiones se le ha confundido con una adherencia. Patofisiologia de la Enfermedad Quirrgica Intestinal

En la mayora de los casos el cirujano no puede predecir si una reseccin intestinal ser necesaria o no. Reconociendo el trastorno metablico presente, se asegurar un xito mayor en la reseccin intestinal. La obstruccin mecnica es el problema quirrgico intestinal que se presenta con ms frecuencia en los animales de compaa. La severidad de los sntomas y los cambios metablicos dependen del sitio y el grado de la obstruccin. Si la viabilidad de la pared intestinal est comprometida, el anima! tendr la sintomatologa de la obstruccin por estrangulamiento. La obstruccin mecnica en la unin piloroduodenal se traduce en vmito de las secreciones gstricas. La prdida del H + predomina en la obstruccin pilrica, por lo que se puede presentar una alcalosis metablica. El sodio, e! cloro y el potasio tambin se pierden cuando la condicin patolgica se vuelve crnica. Puede no existir presentacin temprana de signos de deshidratacin, ya que puede pasar alguna cantidad de agua por el rea obstruida. En la obstruccin mecnica del intestino delgado, a menudo la deshidratacin predomina inicialmente sobre el desequilibrio hidrico. Se acumula liquido extracelular proximalmente a fa obstruccin. En un principio, se presentar hipermotilidad proximal a la obstruccin del intestino delgado. Eventualmente se produce parlisis y distensin del segmento intestinal proximal. La distensin se produce por la acumulacin de gas y de lquido intestinal. La mayor parte del gas se origina en la ingestin de aire; el restante por la produccin de dixido de carbono y la fermentacin bacteriana. La distensin intestinal, de hecho, promueve la secrecin intestinal y decrece la absorcin de lquidos. En el intestino delgado proximal obstruido ser menor la distensin y el vmito ser mayor. Con la consecuente prdida de lquidos y electrlitos, que en la obstruccin de la porcin distal. La evidencia de la deshidratacin en la obstruccin dista! puede retardarse, ya que alguna absorcin se lleva a cabo en los segmentos proximales que an no estn gravemente distendidos. Eventualmente la absorcin anterior se deteriorar. A medida que la distensin progresa, la congestin venosa se presenta y el lquido ser absorbido por la pared intestinal y se presentar un exudado de la superficie serosa. En este estadio se encuentra un liquido peritoneal claro, que no es el txico que se presenta con la prdida de viabilidad intestinal. El liquido extracelular que se desva ye! secuestro estn indicados por la elevacin del hematocrito. La produccin de agua endgena har ms lentos o reducir los cambios en el hemat6crito. La acidosis metablica debida a la prdida de bicarbonato en el lumen intestinal, la cetosis por hambre y la hipovolemia se pueden producir eventualmente. La estasis intestinal se traduce en una exagerada proliferacin bacteriana. Los efectos del sobrecrecimiento bacteriano usualmente se manifiestan en obstrucciones parciales

duraderas. Se presentar diarrea intermitente, y sta puede estar asociada con esteatorrea e inclusive anemia. En la obstruccin aguda, la proliferacin bacteriana es importante, especialmente si la mucosa y la pared intestinal tienen su viabilidad comprometida. El cirujano debe estar consciente de que la contaminacin quirrgica potencial es siempre mayor en los animales clnicamente obstruidos que en los animales normales de laboratorio sujetos a ciruga intestinal. Obstruccin por Estrangulamiento Si la obstruccin completa persiste, la compresin de la pared intestinal inicia la interferencia del drenaje venoso posterior. La perturbacin del aporte sanguneo de la pared intestinal promueve movimiento adicional de lquido, incluyendo sangre y plasma, dentro del segmento obstruido. La isquemia de la pared intestinal permite a las bacterias y a sus toxinas penetrar en la cavidad peritoneal. El lquido luminal, plasma y sangre van a la cavidad peritoneal y se inician los graves cambios hipovolmicos. La paracentesis con obtencin de sangre y lquido sanguinolento y de olor ftido es una gua para el diagnstico. El pronstico en este estadio es grave, ya que el lquido peritoneal es txico y es absorbido rpidamente. Unas complejas series de eventos se suceden: constriccin de las venas hepticas y estasis visceral, obstrucciones capilares, vasodilatacin y cambios cardiacos posiblemente debidos a toxinas. La hipoxia profunda de los tejidos se traduce en acidosis metablica severa. Las obstrucciones con interferencia de aporte sanguneo mesentrico, tales como el volvulus, se acompaarn de un progreso similar en los cambios. Con el estado de shock hipovolmico-septicmico el paciente morir en un lapso de 8 a 10 horas si no recibe tratamiento. Habr mayor aflujo en la presin venosa central subida del hematocrto y cada del pH sanguneo. Consideraciones Preoperatorias En el shock hipovolmico, el posponer la operacin por un corto tiempo hasta asegurar un tratamiento para combatir el shock y alguna mejora en la perfusin de los tejidos, son factores que reducer la mortalidad del procedimiento quirrgico. En el estado de septicemia hipovolmica como la que se observa en la obstruccin por estrangulamiento, la terapia mdica debe ser drstica y la intervencin no se debe retardar. La administracin endovenosa de una solucin lactada de Ringe (30 ml/kg de peso corporal), NaHCO, (4 mEg/kg), cloranfenicol (20 mg/kg) y dexametasoma (4 mg/kg), as como el monitoreo de la presin venosa central, debes ser iniciados. Si el

jugo gstrico perdido es predominante, se administra solucin salina normal. Los pacientes hipotrmicos deben ser calentados con un cojn de agua circulante. En los pacientes en quienes el shock no se haya presenta; do, una solucin lactada de Ringer con antibiticos debe ser administrada durante la intervencin. La administracin oral de antibiticos puede emplearse moderadamente ya que la mayora de los pacientes con disturbios intestinales presentan vmito y estasis intestinal. Si no se pueden obtener antibiticos para aplicacin endovenosa kanamicina 10 mg/kg puede ser administrado subcutneamente. Esta droga se absorbe rpidamente y s difunde en la mayora de los fluidos corporales, incluyendo la cavidad peritoneal. En condiciones que no son de emergencia, se debe instaurar una terapia de antibiticos por la va oral 24 horas antes de la operacin. Estas condiciones incluyen reseccin del colon indicada en la colitis, obstruccin parcial crnica y colostomia asociada a la reparacin de fstula perianal. Los antibiticos y antibacterianos enunciados a continuacin pueden suministrarse solos o combinados: kanamicin. 10 mg/kg cada 4 horas cuatro dosis; sulfatalidina 120 mg/kg iniciales seguidos de 20 mg/kg cada 2 horas, seis dosis; neomicina 10 mg/kg cada 4 horas antes de la operacin. Las combinaciones con eritromicina y lincomicina pueden ser eficaces contra anaerobios, y propiciarn la supresin de la flora bacteriana: Al paciente que se someter a una intervencin intestinal se le privar de la comida durante 24 horas y del agua 2 horas antes de la operacin. Si se planea una intervencin en el colon, se debe practicar un enema 2 horas antes de la intervencin Tcnica Quirrgica Se emplea un gas anestsico inhalante. El xido nitroso debe utilizarse con precaucin, ya que puede provocar distensin intestinal adicional. Sise presenta una obstruccin, se emplear una sonda endotraqueal de manguito para prevenir la expulsin de vmitos feculentos. Se hace una incisin en la linea media abdominal al nivel en que se sospeche est la lesin. El ligamento falciforme se reseca y la laparotoma se cubre con esponjas* con el fin de proteger los bordes de la incisin. Un retractor Balfour abdominal se emplea para suministrar una buena abertura quirrgica Y evitar la manipulacin innecesaria de los intestinos mientras se realiza la deteccin de la lesin que se trata de exteriorizar. En las laparotomas en que se encuentran gran nmero de nudos intestinales llenos de aire (gas), stos deben ser descompresionados antes de proseguir con el procedimiento. Esta maniobra en si misma puede ser un factor determinante para un resultado exitoso. Una reduccin de la distensin facilitar la operacin y e! cierre de!

abdomen produciendo movimiento intestinal ms rpidamente. Se utiliza una aguja del No. 18, un regulador de tres vas y una jeringa de 50 c.c., tubos de goma y una bandeja. Cuando se emplea un aparato de succin, se coloca una sutura en jareta empleando para ello catgut 3-0, se realiza la incisin en forma de pualada y se inserta la punta del succionador. Una punta de succin de tipo sump** trabaja especialmente bien. La descompresin posiblemente se har en reas mltiples. Aislamiento del rea Quirrgica El omento mayor acta como testigo en la contaminacin de la cavidad peritoneal, guiando al cirujano al segmento intestinal enfermo. Cuando se encuentran circunvoluciones moderadamente dilatadas, se debe buscar el asa intestinal que no est obstruida y seguirla hasta localizar el sitio de obstruccin. Una vez localizada la obstruccin, se intenta exteriorizada. En las regiones de mesenterio corto, como el caso del duodeno y la regin ileoclica, no ser siempre posible la exteriorizacin. Se sueltan los retractores abdominales y se emplean ganas adicionales de laparotoma a fin de que el sitio de la intervencin quede aislado de la cavidad peritoneal y los bordes de la herida No deben usarse compresas quirrgicas de tamao estndar en estos casos, ya que fcilmente suelen olvidarse al trmino de La operacin. Reseccin intestinal Se debe actuar con precipitacin despus de aliviar la obstruccin y por ello seccionar el intestino. Si con una gasa y solucin salina tibia, se humedece el segmento involucrado, ste puede recobrar el color y la peristalsis. Si el tejido conserva una coloracin negruzca azulada despus de 5 minutos, se deber practicar la reseccin. La presencia de pulsaciones adyacentes a la pared intestinal y las contracciones locales son buenos indicios de viabilidad. Si nicamente existe una rea pequea que parece no vable, la reseccin puede cerrarse si se invierte la lesin isqumica con puntos de Lembert. Muchos perros toleran la prdida de casi el 80% del intestino delgado siempre y cuando la vlvula ileoclica est intacta. Cuando la vlvula ileoclica ha sido seccionada, no se podr extraer ms del 50% del intestino delgado. Despus de resecciones mayores, puede presentarse esteatorrea temporal. No hay que desesperar si no es posible practicar una reseccin mayor, ya que el control por medio de dieta y los mecanismos compensatorios pueden salvar una esteatorrea y una diarrea iniciadas despus de la intervencin.

Los vasos arcaida!es se ligan al segmento enfermo con seda del 2-0. Estos vasos deben ligarse doblemente. El xito de este procedimiento est indicado por la observacin del pulso fuerte y repetido contra la arteria mesentrica ligada y dividida. Es necesario preservar un mesenterio adecuado para los vasos mesentricos adyacentes y facilitar as el cierre posterior de la incisin en el mesenterio. A continuacin empleando seda del 4-0, se ligan las ramas comunicantes de los vasos del recto a lo largo de os bordes mesentricos de cada segmento sano. Si no se practica esta medida, se presentar una molesta hemorragia. El segmento intestinal separado de su adherencia mesentrica est preparada para ser transeccionado y retirado. Este segmento debe incluir 4 cm de intestino sano en cada extremo. Es menester recordar a los ayudantes de cirujano que todos los instrumentos y materiales usados tras a apertura del intestino no deben ser colocados otra vez en la charola estn! quirrgica. Por lo tanto, es necesario designar una rea para instrumentos contaminados (sucios). Los contenidos intestinales cerca del sitio de la transeccin son vaciados, y se colocan compresores no traumticos a lo largo del intestino sano a una distancia de 5 cm del sitio en que se propone realizar la transeccin. (Yo prefiero el empleo de las pinzas intestinales bulldog de Pearlman.) Un procedimiento temporal consiste en la aplicacin de la empuadura de las pinzas de Allis. Es necesario evitar que los vasos mesentricos arcadiales se obturen con la pinza atraumtica. Las pinzas traumticas (por ej. Carmalts) se aplican al segmento que va a ser reseccionado. El intestino se transecciona en lnea recta y a todo lo largo de la distancia que existe entre las pinzas y para el efecto se utiliza bistur No. 10. Una transeccin inclinada o angulada, que hace ms corto el borde antimesenterico segn consideran algunos cirujanos puede resultar en una mejor conduccin sangunea para los bordes anastomosados. Probablemente este procedimiento sea slo significativo para pacientes cuyos intestinos se han contaminado con material sptico y sean factibles trombos mesentricos y murales. TCNICA DE LA SUTURA DE ANASTOMOSIS TRMINO TERMINAL La grasa mesentrica se coloca nuevamente a una distancia de 3 a 5 cm del Sitio del vaso rectal ligado. Esto se puede hacer debido a que el perro posee un extenso abastecimiento sanguneo intestinal. La extraccin de la grasa mesentrica facilita la identificacin. La reseccin de la grasa mesentrica es muy importante, ya que de lo conuario el cirujano puede, sin percatarse, pasar por alto la pared intestinal cuando coloca los puntos en el borde mesentrico.

Se emplea un tipo de puntos separados utilizando catgut crmico del 3-0 con aguja recta o curva. Puede emplearse un material no absorbente monoflico, como el propileno, cuando se presenta sepsis abdominal severa. Desde el punto de vista prctico, los puntos, separados simples satisfacen el criterio por su simplicidad, rapidez Y seguridad. Comenzando por el borde mesentrico, Se introduce la aguja a 3 mm del borde incidido a travs de cuatro capas intestinales, saliendo por el borde de la mucosa. Posteriormente se dirige la aguja a travs deL margen de la mucosa pasndola en ngulo por la submucosa y la muscular del lado opuesto atravesando la serosa a 3 mm del borde transectado. La sutura se ata fuerte pero confortablemente (cuatro hebras). Las puntas de la primera sutura se dejan largas para poderlas utilizar en la traccin. Una sutura similar se coloca en el borde antimesentrico para emplearla como traccin. Se puede aplicar una pinza de hemostasis en la sutura de traccin, o bien la sutura puede ser mantenida con la mano. Mediante la manipulacin de la sutura de traccin, la aguja puede ser llevada a travs de la pared intestinal y de su dura submucosa sin emplear las pinzas de diseccin. Una serie de puntos separados se colocan 3 mm de separacin, dirigidos hacia el borde antimesenterico. Para invertir la mucosa engrosada se hace un intento conservador, ya que cada uno de los nudos est asegurado. Naturalmente, la mucosa revierte del intestino transectado a causa del suave espasmo del msculo y de la perdida de unin de la mucosa y la submucosa. Se reduce la eversin de la mucosa mediante compresin digital suave y peridica empleando para ello una esponja. Cuando la capa dorsal (anterior) se ha finalizado, los puntos de traccin mesentricos y antimesentricos son rotados de tal modo que la capa ventral (posterior) puede ser insertada. Puede requerirse un total de 8 a 12 puntadas. Algunas puntadas de Lembert con seda del 4-0 deben colocarse para cerrar la primera capa de sutura tanto como sea posible de otra forma puede presentarse excesiva inversin. Una puntada de Lembert es particularmente importante el borde mesentrico debido a que la serosa est latente en este sitio (Fig. 11-4). La submucosa se debe incluir para evitar que la sutura se jale hacia afuera al apretarla. El defecto mesentrico se cierra con puntos separados empleando seda del 4-0, teniendo cuidado de evitar los vasos mesentricos. PRUEBA DE LA PERMEABILIDAD Y FUGAS

Indicaciones 1. Asegurar que la. anastomosis est a prueba de fugas. 2. Asegurar que la luz del intestino est abierta despus de la. anastomosis.

Tcnica 1. La permeabilidad del conducto intestinal y las fugas o escapes se prueban simultneamente exprimiendo el contenido intestinal a que pase la lnea de anastomosis. Los guantes deben estar hmedos, se comprime suavemente el intestino y se observa el paso del contenido a travs de la anastomosis. Si el contenido no pasa, es que la va no est expedita. Humedad espumosa en el lugar indica escape. 2. Por el tamao pequeo del intestino del perro, la permeabilidad del conducto no se puede restablecer por invaginacin en un dedo a travs del lado del intestino. Sin embargo, el diafragma se puede romper por manipulacin entre el pulgar y el ndice. 3. Si el intestino no est permeable haga una incisin de 1 (expedito) en el lugar de la anastomosis,

cm a travs de todas las capas como a 3 cm de la

anastomosis. E: diafragma se rompe insertando en la incisin unas pinzas hemostticas cerradas; se empujan hasta ms all de la obstruccin y se tira de ellas abiertas; esto restablece la expediticidad del conducto. 4. Se cierra b. incisin con una simple sutura de Lembert, Cushing o Halstead. 5. Si hay fugas en la pared del intestino, se refuerza el lugar con. una o dos suturas de Cushing. Esto detiene la fuga, pero no invierte un diafragma apreciablemente grande. CIERRE ABDOMINAL El sitio de anastomosis es irrigado con solucin salina a temperatura ambiente, se retiran las compresas de la laparotoma y se coloca el intestino en la cavidad abdominal. Cuando ha habido importante escurrimiento de contenido intestinal, la cavidad abdominal debe ser irrigada con 250 ml de solucin salina conteniendo 100 mg/kg de kanamicina, y posteriormente succionada. La irrigacin-succin se lleva a cabo dos o tres veces. Antibiticos intraperitoneales como la kanamicina, neomicina y polimixina B en altas dosis pueden producir paro respiratorio. La irrigacin y la succin evitan este riesgo potencial. Los instrumentos empleados previamente se eliminan. Los guantes quirrgicos se cambian y el paciente es aislado nuevamente con campos quirrgicos estriles antes de iniciar el cierre de la pared abdominal. Cuando ha ocurrido una contaminacin importante, acero inoxidable monotlico del 3-0 o hilo de polipropileno del 2-0 se utilizan para el cierre del abdomen. Cuando la contaminacin ha sido mnima, se emplea

catgut crmico del 2-0 para este propsito. Para el procedimiento de cierre de la cavidad se emplean puntos separados simples en X. Los drenajes quirrgicos nicamente se emplean cuando ha habido un escurrimiento importante hacia la cavidad de contenido intestinal. Estos se insertan al nivel de la incisin del msculo recto y no a travs de la pared abdominal. Salen de la piel adyacente a la piel incidida. La irrigacin succin es mucho mejor que los drenajes intraperitoneales. CUIDADO POSTOPERATORIO La mayora de los pacientes se encuentran hipotrmicos despus de intervenciones abdominales extensas, por lo que deben ser calentados. El abdomen debe ser palpado suavemente para apreciar el tono y detectar si existe dolor durante las primeras 48 horas que siguen a la operacin. La temperatura corporal debe ser monitoreada durante este periodo. La administracin parenteral de lquidos tales como solucin lactada de Ringer y 5% de dextrosa en agua en cantidades iguales puede continuarse en animales que estuvieron sujetos a procedimientos prolongados o presentan una condicin precaria. Se deben intentar tomas orales 24 horas despus de la intervencin. Las tomas orales limitadas promovern la actividad intestinal y reducirn el leus. La toma oral excesiva postoperatoria puede, sin embargo, producir vmito y stress de las suturas abdominales. Se puede dar a un perro de 10 kg un atole de ID* en proporcin de 1/8 de la lata aadindole 100 mg de neomicina; la preparacin se suministra dos veces en el segundo da del postoperatorio. Al tercer da del postoperatorio se puede suministrar comida enlatada en pequeas cantidades, as como agua ad Iibitum (a libre acceso). El propsito principal de suministrar tomas orales tempranas es el de favorecer la motilidad intestinal y restablecer el equilibrio de lquidos. El equilibrio del nitrgeno negativo se presenta despus de ciruga mayor, aunque se haya proporcionado una cantidad temprana de caloras.

PRCTICA NRO. 14 CISTOTOMA

La indicacin ms comn para la cistotoma en pequeos animales es la presencia de clculos en la vejiga. La cistotomia tambin est indicada cuando se sabe o se sospecha la presencia de neoplasia, divertculo o ruptura traumtica, as como cistitis hemorrgica que no cede al tratamiento mdico. Los clculos vesicales pueden clasificarse por su composicin minera) en primarios y secundarios. Los clculos primarios usualmente se forman en orina cida sin que exista infeccin. Los clculos de cistina, urato y oxalato son primarios. Los clculos secundarios comnmente se forman en orina alcalina y cuando una infeccin est presente. Los clculos de fosfato y clculos mixtos son secundarios. Diagnstico Los signos clnicos de los clculos vesicales son el incremento de a frecuencia de la miccin, hematuria y estranguria, algunas veces progresando hasta la obstruccin uretral completa cuando la orina no puede pasar. Por medio del examen fsico, los clculos pueden ser palpados en la vejiga o en la uretra, y la ltima posibilidad es a travs del recto. El diagnstico debe confirmarse con un examen radiogrfico. Los clculos de oxalato y fosfato son los clculos ms radioopacos. Los clculos de cistina son menos sensibles (radioopacos), mientras que los clculos de urato pueden ser tanto radioopacos como radiolcidos. Por tanto Puede requerirse una cistografia de contraste para confirmar el diagnstico. Una buena historia del paciente, signos clnicos y la cistografia de contraste son necesarios para diferenciar los clculos vesicales de la neoplasia, de la cistitis crnica o del diverticulo vesical. Antes de realizar la cistotoma, se deben enviar muestras de sangre al laboratorio para el conteo rutinario completo de clulas sanguneas y determinacin sangunea del nitrgeno ureico Operativa Pues de que la anestesia general ha sido inducida, se deben ministrar lquidos por va endovenosa. En perros machos y ocasionalmente en hembras, un catter bien lubricado debe ser colocado en a uretra para controlar el bloqueo uretral. La mayora

de los bloqueos se presentan tanto en la cercana del hueso peneano como en el arco isquitico. Si es aparente una obstruccin parcial o completa, se debe intentar desalojar el clculo por medio de irrigacin con solucin salina, a travs de un catter bien lubricado, as como aplicando presin suave alrededor del catter y del extremo dista) del pene al orificio externo uretral. Si la presin se torna muy fuerte dentro de la uretra, la presin en el orificio uretral externo debe disminuir. La irrigacin dilatar y lubricar la uretra sobre la obstruccin. La obstruccin se irriga dentro de la vejiga o fuera del pene cuando se retira el catter. Por este mtodo de irrigacin, puede evitarse una uretrotoma, y la eliminacin de os clculos se lleva a cabo por medio de la cistotoma. Si la obstruccin no puede ser eliminada, se debe practicar la uretrotomia. El catter se reemplaza por otro estril. Toda a orina se debe retirar. El animal se coloca en decbito dorsal, se le rasura y el rea operatoria se prepara aspticamente. Se emplean para cubrir al animal compresas de campo y sbana hendida. En la hembra se hace una incisin cutnea en la lnea media postumbilical. En el macho se hace una incisin en la lnea media hasta el cuerpo del pene, y de ah se extiende lateralmente el prepucio. Se debe tener cuidado de ligar y cortar los vasos epigstricos superficiales y de incidir lo ms lejos posible lateralmente para evitar incidir el cuerpo peneano. El cuerpo peneano puede ahora ser reflejado, y la lnea media extendida a travs de la linea alba. Una vez que la vejiga se ha exteriorizado, se coloca una sutura de estabilizacin empleando catgut crmico del 2-0 o del 3-0 en el vrtice de la vejiga, para evitar que caiga al abdomen. La vejiga se asla por medio de compresas de laparotoma humedecidas o con campos, con objeto de prevenir la contaminacin abdominal. Utilizando la sutura de estabilizacin, la vejiga debe ser reflejada posteriormente de tal forma que la incisin se pueda realizar en su cara dorsal. Al principio solamente se debe hacer una incisin pequea en una zona no vascularizada, lo ms cerca de la lnea media de la vejiga que sea posible. La orina que ha quedado en la vejiga se retira por medio de succin. La incisin vesical se agranda con cuidado para evitar los urteres. Los clculos deben ser retirados con una cucharilla y se toma una muestra directa de la vejiga con un hisopo para cultivo. Los clculos se preservan para analizarlos. La mucosa vesical se examina para detectar tumores, lceras o cualquier otra anormalidad y as, en caso de que exista, poderlos eliminar. Un catter urinario estril se pasa de la vejiga a la uretra, y se irriga con solucin salina estril hasta estar seguros de que no quedan clculos en la uretra. En el macho puede resultar necesario pasar un catter a travs del pene con objeto de empujar hacia afuera los clculos que comnmente estn presentes. Resultan necesarias

numerosas irrigaciones partiendo de la vejiga, de pene o de la papila uretral en la vagina. Antes de cerrar la vejiga, el sangrado se controla y el rgano se irriga con solucin salina fra. La vejiga se cierra por medio de dos capas de surjete continuo empleando catgut crmico del 2-0 o del 3-0. Se coloca la primera capa en forma de Cushing y la segunda con el punto de Lembert, y el extremo de la sutura se anuda con el extremo libre de la primera sutura Se tiene que tener cuidado de que la sutura no penetre la mucosa vesical, ya que esto puede ser el origen de posterior formacin de clculos. Las suturas de estabilizacin se retiran y la vejiga se vuelve a colocar en la cavidad abdominal en su posicin normal. Las compresas para laparotoma deben ser retiradas, y el abdomen irrigado con solucin salina tibia o con solucin de Ringer lactada. La lnea alba se cierra con puntos separados utilizando catgut crmico del 2-0 o del 30, o bien con alambre de acero inoxidable. El tejido subcutneo se cierra con sutura continua usando catgut crmico del 2-0. En el macho se realiza una sutura extra en la capa sobre la lnea de la fascia muscular. La piel se cierra con material no absorbible y con puntos separados. Cuidado Pstoperatorio Debido a que el tratamiento de la litiasis solamente se inicia con la extraccin de los clculos, se requiere terapia a largo plazo para prevenir la recurrencia. Se debe realizar un cultivo y prueba de sensibilidad del material obtenido con el hisopo introducido en la vejiga. Se aplican antibiticos urinarios y el paciente debe ser llevado al consultorio de 10 a 14 das despus de la operacin para que le sean retirados los puntos. Para esta fecha, el resultado de los anlisis de los clculos y las pruebas de sensibilidad puede ser empleado para el establecimiento de la terapia a largo plazo. Los clculos de fosfato son los encontrados ms frecuentemente en animales pequeos. Debido a que por lo general se asocian con infeccin y orina alcalina, el punto bsico del tratamiento estriba en el control de la infeccin y en la acidificacin de la orina. Deben administrarse antibiticos especficos urinarios por un mnimo de tres semanas del postoperatorio. Los que se han empleado con mayor xito son sulfasoxisola (20 mg/lb de peso corporal, ministrados por via oral), cloranfenicol (25 a 50 mg/lb ministrados por va oral), nitrofurantoina (2 mg/Ib, ministrados por va oral), kanamicina (2 1/2 mg/lb ministrados por vas subcutnea o intramuscular) y gentamicina (2 mg/Ib ministrados por vas subcutnea o intramuscular). Se deben realizar pruebas de sensibilidad y exmenes de orina cada 3 semanas para determinar

la respuesta a la terapia. Si una infeccin resistente est presente, se deben administrar antibiticos por perodos prolongados. La orina debe acidificarse por medio de administracin diaria de cloruro de amonio (0.3 a 1.3 g por un corto periodo), metionina (0.5 a 1 g), vitamina C (250 mg de 15 a 30 libras de peso corporal), o pl-lospHaid* (0.5 g, tableta, de 15 a 30 libras de peso corporal). Al controlar la infeccin, usualmente el pH retorna al ndice normal, pero este retorno puede favorecerse con acidificantes urinarios. El cliente puede emplear papel indicador para pH para controlar la orina, de tal forma que la medicacin pueda ajustarse para que el ndice del pH se aproxime a 6. Se debe adicionar a la dieta cloruro de sodio para promover poliuria y polidipsia. Tambin puede ser inducido el frecuente vaciado. Debe evitarse la comida que favorece la formacin de orina alcalina. La cistinuria es un defecto metablico en el que altos niveles del aminocido cistina se excretan en la orina. Se desconoce la mecnica exacta por medio de la cual se forman las piedras, pero se presenta una tasa elevada de recurrencia cuando no se aplica tratamiento. El tratamiento con bicarbonato de sodio para alcalinizar a la orina alrededor de pH 7.5 y una dieta baja en proteinas animales deben instituirse en animales que padecieron un primer ataque de formacin de clculos de cistina. Si los clculos son recurrentes, puede emplearse Penicilamina-D (Cuprimina) con gran xito; 15 mg/lb se proporcionan diariamente en dosis divididas por el resto de la vida del animal. Sin embargo, esta droga es txica y cara. Frecuentemente causa vmito que puede prevenirse ministrando la dosis despus de la comida y empezando con una dosis mnima un dia si y un da no, y gradualmente aumentando la dosis hasta llegar a la dosis total recomendada en un periodo de 3 a 4 semanas. Tambin se puede dar sal para producir polidipsia y poliuria, y tambin se debe prescribir piridoxina, debido a que la D penicilamina incrementa los requerimientos de esta vitamina en el hombre. Los clculos de urato se presentan principalmente en el perro Dlmata debido a que posee un defecto metablico en el proceso de la purina que permite un alto nivel de cido rico excretado en la orina. Los iones de hidrgeno y de amonio juegan tambin un papel en la formacin de clculos de urato. La dosis diaria recomendada es variable, pero la media es de 5 a 10 mg/kg utilizados indefinidamente. Dietas bajas en purina, especialmente bajas en carnes pero altas en vegetales, deben ser ministradas.

TERCERA FASE

PRCTICA NRO. 15 OVARIHISTERECTOMA Indicaciones Esterilizacin sexual Tratamiento de las enfermedades del ovario y del tero Tcnica Prepare al animal para el procedimiento quirrgico, colquelo en cbito dorsal y haga una incisin caudal en la lnea media. El ombligo marca la extencin craneal de la incisin, la cual desciende lo necesario para exponer la bifurcacin del cuerpo del tero. Mantenga abierta la incisinpor traccin del peritoneo y fascias con pinzas de diseccin. El cuerno izquierdo se localiza pasando el gancho hacia abajo alo largo de la pared del cuerpo tan profundo como vaya. Con el gancho volteado hacia el hombro izquierdo del cirujano, se jala el instrumento con un movimiento de excavacin por depresin de la mano. Contine jalando el gancho de castracin hasta que el cuerpo no se pueda agarrar. Sostenga el cuerno con ambas manos y levntelo del abdomen. Haga un agujero bien abajo en el ligamento ancho con los dedos pulgares o ndices. Evite hacer desgarro del ligamento ancho muy cerca de los vasos uterinos. Con el ndice o dedo medio de cada mano en el agujero jale el ligamento ancho tan lejos como sea posible, a fin de crear un pedculo en cada extremo. Para fines de traccin, una pinza hemosttica se debe colocar en el ligamento ovrico. Sostenga la pinza hemosttico en la mano derecha y haga tensin en el ovario. EL ligamento suspensorio del ovario se rasga por un movimiento de araar con el ndice izquierdo. El propsito de este procedimiento es aumentar en algo la laxitud en el rea para tener mas fcil acceso al ovario. El ligamento suspensoriono se puede desgarrar si no lo tiene tenso con la mano derecha. EL borde libre de este ligamento se palpa fcilmente como una banda que corre desde el ovario en direccin dorsal y lateral hasta la mitad de la ltima costilla. Esta estructura se puede cortar con las tijeras si es demasiado tenaz para desgarrarla. Hay poco peligro para los vasos del ovario puesto que toman un curso directo desde el ovario por el ligamento ancho hasta la aorta y vena cava posterior. L aprecaucin principal es evitar el manejo rudo y que las inserciones del ovario no sean inadvertidamente desgarradas.

Redusca el pedculo ovarico a un tamao adecuado para ligarlo apretando la grasa y tejido conectivo con una pinza hemosttica. Tenga cuidado de localizar y preservar los vasos ovricos. Aplique un angitribo al pedculo bien lejos del ovario. Coloque un segundo angiotribo o pinza hemosttica por encima del primero y tan junto como sea posible. Sostenga el angiotribo inferios con la mano izquierda y el superior con la mano derecha. Tuerza el pedculo por rotacin del angiotribo de arriba 90. Corte el pedculopor torsin haciendo girar el angiotribo superior sobre su propio eje y al mismo tiempo tirando del instrumento. Como mtodo alternativo los clamps se pueden separar cortando entre ellos con el bistur. Los detalles Aplique una ligadura de fijacin en el pedculo debajo del angiotribo que qued. Asegrese que la ligadura est separada del angiotribo lo suficiente para que no se suelte al quitar el instrumento. Esta ligadura atraviesa el pedculo y se ata primero en el lado en que estn contenidos los vasos. El cabo se lleva luego alrededor del pedculo y se ata en el lado opuesto. Para probar la seguridad de la ligadura agarre el pedculo con una pinza de diseccin y sostngalo mientras suelta el angiotribo. Si la ligadura est firme se baja el mun suavemente dentro del abdomen, si no lo est, se aplica otra ligadura para localizar el cuerno derecho agarre el ovario izquierdo y jale caudalmente con fuerza. SI la incisipon no a quedado corta el cuerno derecho se har visible, en raras ocasiones la vejiga descanza en la bifurcacin e impide la tracin del cuerno. Esta complicacin se observa fcilmente y se corrige jalando la vejiga fuera del abdomen por completo y colocndola en el lado correcto del cuerpo del tero. Una vez que el cuerno se trae a la vista, se agarra con los dedos y se saca enteramente fuera de la insicin. Agarrando el cuerno con ambas manos, se rasga con los dedos ndices un agujero en el ligamento ancho. Luego se quita el ovario. Despus de haber sacado los dos ovarios, tire ellos y de los cuernos en la comisura caudal de la incisin abdominal, hasta que se vea la bifurcacin. Corte el ligamento ancho con las tijeras dejando un residuo angosto a lo largo de la arteria tero-ovrica. Coloque un angiotribo junto a la bifurcacin y proximal a ella. Con el bistur corte a lo largo del borde del angiotribo y deseche el tero completo y los ovarios. El cuerpo del tero se puede separar por torsin con dos pinzas como se ha descrito para la separacin de un ovario.

Coloque una ligadura alrededor de cada arteria tero-ovrica. Use catgut 0 o 00 en aguja cortante circular de 3/8 y asegure la ligadura al cuerpo del tero. La ligadura de cada arteria utero-ovrica en esta forma es una medida de seguridad para controlar la hemorragia cuando se castran perras que estn en celo o en otras condiciones que presentan incremento en la vascularizacin del tero. Como medio final de cierre del mun del tero, coloque una ligadura de fijacin a travs del centro del cuerpo del tero y andela en un lado. Las colas libres se llevan al otro lado y Otra a se anudan. Despus de hacer el nudo final y de comprobar que los vasos no sangran, se repone el mun en el abdomen. La incisin abdominal se cierra la manera usual. Observaciones Es claro que no en todas las perras hay que ligar los vasos ovricos y tero-ovricos. Sin embargo, como tiempo que se requiere para hacerlo es tan pequeo y la paz mental ganada es tan grande cuando se hace, recomienda mucho este procedimiento. La causa ms comn de muerte en esta operacin (despus de una sobredosis de anestesia), es la hemorragia por un mun mal ligado. Esta es suficiente indicacin para practicar aqu la tcnica cuidadosamente. En las operaciones de rutina, el mun del cuerpo del tero se puede cerrar con una simple ligadura de fijacin, mejor que ligar cada vaso tero-ovrico por separado. La dificultad en esta operacin es adquirir suficiente laxitud en el ovario que permita la ligadura proximal. Adems de aumentar la longitud de la incisin, esto se puede lograr desgarrando el ligamento suspensorio del ovario con los dedos, cuidando de no arrancarlo del ovario. Si esto sucede, hay que eviscerar el abdomen y buscar el mun sangrante. Algunas veces es un problema reducir el pedculo ovrico a un tamao que pueda ser Ligado firmemente y seguro. El pedculo se oprime con una pinza hemosttica hasta que los vasos se puedan ver definidamente, y se coloca en el mun una ligadura proximal de transfixin, separada del angiotribo lo suficiente para que no se suelte cuando se quite el instrumento. No es poco comn que las ligaduras descuidadamente atadas se suelten y resulte una hemorragia seria. El mtodo de las tres pinzas es un procedimiento alternativo para la ligadura del mun ovrico. No se recomienda para la castracin rutinaria por su complejidad. Para prevenir la contaminacin por afeccin sptica en el tero, el mun se puede invertir usando el mtodo de Parker-Kerr. Este no es un procedimiento tan sencillo como en el intestino por el mayor grosor y friabilidad del tero.

En el caso en que el mun ovrico se desgarre inadvertidamente, o que no s pueda controlar el sangrado se debe agrandar la incisin y eviscerar el abdomen para ver el mun sangrante, pinzarlo Y ligarlo. El mismo procedimiento se puede usar en los pocos animales que requieren reoperacin. En la poca en que la perra muestra seales de estro, se eviscera y el residuo ovrico hipermico se localiza detrs del rin en uno o en otro lado. Equipo 1. Paquete estndar. 2. Catgut 0 o 00 en aguja cortante de 3/8 de crculo.

PRCTICA NRO. 16 CESREA Indicaciones Distocia fetal. Distocia maternal. Tcnica Prepare al animal para el procedimiento quirrgico y colquelo en decbito dorsal. Haga una incisin a travs de la piel y lnea blanca desde la regin del cartlago xifoides hasta el borde del pubis. Por la tensin abdominal extrema, tenga cuidado al incidir la inca blanca de no daar el tero. Jale los dos cuernos a travs de la incisin y colquelos de modo que la superficie dorsal del cuerpo del tero est en el plano superior. Haga una incisin de 5 cm en la lnea media del cuerpo del tero en su superficie dorsal. Jale al cachorro ms cercano a travs de la incisin, o empjelo a travs exprimiendo el tero detrs del cachorro. Si el saco amnitico est intacto, debe abriese con los dedos o con las tijeras y quitrselo al cachorro. Coloque dos pinzas hemostticas en el cordn umbilical a 3 cm del cuerpo y separe el cordn por torsin o cortando entre las pinzas. Suelte al cachorro en manos del ayudante, con las pinzas an colocadas en el cordn umbilical. Jale la placenta del tero suavemente usando las pinzas ya colocadas en el cordn umbilical. Maniobre para llevar los cachorros que quedan a la incisin y squelos en forma semejante, uno por uno. Cierre la incisin del tero con sutura continua de Cushing o Lembert, usando catgut 00 o 000 en aguja (curva o recta) adelgazada hacia la punta. Por el peligro de dehiscencia, cierre el peritoneo y lnea blanca con puntadas interrumpidas de multifilamento 000 de acero inoxidable en vez de catgut. Cierre el tejido subcutneo y la piel en la forma usual. Observaciones

Si el cirujano lo desea, puede soltar al cachorro, completo con sus membranas, en las manos del asistente, el cual rompe el saco amnitico, aplica los clamps al cordn y procede a la resucitacin se debe tener cuidado de no eviscerar al cachorro y de no precipitar una hernia umbilical al pinzar el cordn. Si el cirujano lo prefiere, el cordn puede ser ligado. Los anestsicos para esta operacin varan con las preferencias particulares del cirujano, cada anestsico o combinacin de anestsicos tiene sus proponentes y sus crticos. Los siguientes se enlistan en orden de preferencia. 1) atropina, morfina y ter, seguido de nalorfina al final de la operacin; 2) Innovar (Vet) combinado con bloqueo nervioso regional epidural; 3) metoxiflurano administrado en uII plano ligero como analgsico combinado con bloque nervioso regional epidural o infiltracin local. Equipo Paquete estndar. Catgut 00 o 000 en aguja adelgazada hacia la punta. MANEJO DEL CACHORRO NEONATO El cachorro se saca y se suelta en las manos del ayudante. Ya sea que haya nacido en parto natural o por operacin cesrea, las membranas se deben quitar de los cachorros y el tracto respiratorio superior se limpia de liquido y mucosidad. En un nacimiento natural conviene dejar a la perra que quite las membranas y slo si el animal rehsa o es incapaz de hacerlo se procede a la separacin normal. Si las membranas se tienen que quitar con las manos, se puede abrir en cualquier lugar conveniente con tijeras y pinzas. Estando hmedas, se quitan del cachorro con facilidad. Los clamps se colocan en el cordn umbilical a 2 o 3 cm del cuerpo y el cordn se corta entre los clamps. En el caso de que las membranas estn parcialmente quitadas del cachorro durante el parto, el ayudante completa el procedimiento y aplica pinzas en el cordn, como se dijo con anterioridad. Como parte del secado, se deben revisar la boca y las fosas nasales para ver si hay liquido. Luego sostener al cachorro entre las manos y envuelto en un pao de tela para proceder a la expulsin del lquido surfactante por fuerza centrfuga, se debe tener cuidado de no dejar caer al cachorro; se le sostiene con ambas manos prendiendo con los dedos ndices los brazos del animal. E! secado se debe hacer vigorosamente para estimular la circulacin y la respiracin.

CUIDADOS DEL CACHORRO RECIN NACIDO La accin respiratoria del cachorro recin nacido se estimula por la perra que lo lame o por el secado con toalla del ayudante. Si el tracto respiratorio superior est obstruido con liquido o mucosidad, se limpia por el ayudante, que sostiene al cachorro en alto con los dedos ndices alrededor de los brazos y le hace describir con mpetu un arco de media circunferencia de arriba abajo para que por la fuerza centrfuga expulse el liquido de las vas respiratorias superiores. Los cachorros dbiles o que respiran dbil. mente se deben estimular inyectndoles 0.1 ml de Coramina o Metrazol en la vena umbilical emplean. do aguja de calibre 25 y 13 mm de longitud. Todos los cachorros deben examinarse para ver si hay defectos congnitos.

PRCTICA N 17 ABORDAJE DE TRAX Preparacin, entubado y colocacin del Amb al del paciente Colocacin de campos Colocacin de campos Ubicacin del espacio intercostal por incidir Incisin de piel Insicin de tejido subcutaneo Insicin de tejido subcutaneo Ubicacin de msculo dorsal ancho Ubicacin de msculo dorsal ancho Ubicacin de msculo dorsal ancho Insicin del dorsal ancho Ubicacin delmsculo serrato Insicin de los msculos intercostales Abordaje completo Vista de lobulos pulmonares y corazn Observacin del nervio vago Video de movimiento pulmonar y cardiaco Video de movimiento pulmonar y cardiaco Observacin de la Aorta Observacin de la Aorta Sutura de costillas Sutura de costillas Sutura de costillas Sutura de costillas Sutura de costillas Sutura de costillas Toracocentesis Sonda de Foley con sutura zapato chino Succin del hemotrax y neumotrax Sutura de tejido subcutneo Sutura de tejido subcutneo Sutura de piel Sutura de piel Cirugia terminada Cirugia terminada

PRCTICA N 18 ABORDAJES AL TERCIO MEDIAL DEL FEMUR (BASADO EN LA TECNICA DE BRINGUV) INDICACIONES Abordaje para la reduccin de fracturas del tercio medial del fmur TECNICA A.- Se realiza una incisin en la piel a los largo del borde crneo lateral de la parte medial del hueso. Iniciando al nivel del gran trocnter hasta llegar a las rotula. La grasa subcutnea y la fascia superficial son incisididas directamente debajo de la incisin cutnea. B.- Los bordes de la piel son retrados lateralmente y se realiza una incisin sobre la fascia lata, dicha incisin se entiende a lo largo del borde craneal del bceps femoral. Si se encuentran fibras musculares la incisin debe ser ms craneal. C.- Se retrae caudalmente el bceps femoral y luego se vera la parte medial del fmur. A veces es necesario realizar una incisin en la aponeurosis del basto lateral unida al tercio medial del fmur, todo ellos realizo para realizar una adecuada retraccin. CIERRE DE LA HERIDA El cierre de la herida consiste en suturar la fascia lata al borde craneal del bceps femoral, como primera capa, como segunda capara se sutura la grasa subcutnea y la fascia superficial.

PRCTICA N 19 ABORDAJE AL TERCIO MEDIAL DEL HUMERO

INDICACIONES Fijacin interna de fracturas en el tercio medial del humero TECNICA A.- Se realiza una incisin en la piel desde el borde crneo lateral del humero. B.- La grasa subcutnea y la fascia superficial se inciden por debajo de la incisin de piel y luego se retraen junto con la piel. La grasa y la fascia braquial se inciden y diseccionan de manera que pueda visualizarse la vena ceflica, la fascia braqueal se incide a lo largo del borde lateral del msculo braqueocefalico y distalmente sobre la vena ceflica, se liga la vena ceflica en su parte distal y luego en la parte donde ingresa al msculo braquecefalico, la vena axilobraqueal y homobraqueal se ligan de forma similar y los segmentos ligados son retirados. Se realiza una incisin en la fascia crneo medial del msculo braqueal en la insercin de la cabeza lateral del trceps braqueal en el humero. C.- El msculo braqueocefalico puede ser retrado cranealmente siguiendo una lnea de diseccin entre el msculo y el hueso. El msculo deltoides es retrado caudalmente y de esta forma se observa el tendn de insercin del .. y del msculo infraespinoso. Si se necesita mas exposicin del hueso se puede realizar una insercin del msculo pectoral superficial y de la cabeza lateral del trceps braqueal. D.- Una elevacin periostial de la cabeza lateral del trceps permite exponer la cara lateral y caudal del tercio medial del hmero si debemos exponer la cara craneomedial se puede elevar una porcin de la insercin del msculo pectoral profundo. CIERRE DE LA HERIDA No se sutura el pectoral profundo ni el trceps por que ellos solo fueron parcialmente elevados y se unirn al hueso por fibrosis la fascia externa del pectoral superficial y el ubicada en el tercio proximal

del humero hasta el epicondilo lateral ubicado en el tercio distal del humero, siguiendo

msculo deltoides son suturadas hacia el borde craneal del hueso, la fascia profunda se une al msculo braqueoceflico y finalmente se sutura la fascia subcutnea y la piel.

PRCTICA N 20 TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA Una fractura es una perdida de la solucin de continuidad en un hueso o cartlago. Esta definicin exacta pero vaga en cuanto a la apariencia de una fractura. Uno de los problemas mas comunes a los que se enfrente el ortopedista veterinario es a pobre descripcin verbal que recibe cuando un colega intenta comunicarle la magnitud del problema. Las fracturas pueden ser calcificadas de mltiples maneras y todas ellas son tiles en la descripcin de la misma. Diferentes autores las han agrupado y enfocado desde distintos puntos de vista, todos ellos validos. En la prctica veterinaria cotidiana resulta suficiente una clasificacin descriptiva simple que comuniqu al ortopedista la informacin suficiente para crear una imagen mental de la fractura. Para lograr este objetivo durante este curso utilizaremos el sistema que se esboza a continuacin: N 1 2 3 4 5 Concepto Nombre del hueso Localizacin en el hueso Expuesta o cerrada Tipo de dao seo Direccin de la lnea de fractura Caracterstica - Fmur, Hmero, etc. - Tercio proximal, medio o distal - Intraarticular o extraarticular - Presenta comunicacin exterior? - Completa, fisura, rama verde - Transversa, oblicua, pico de flauta, espiral, avulsin, fractura fiscal, condilar, intercondilar, conminuta.

FIJACION INTERNA DE LAS FRACTURAS RIGIDEZ Y ESTABILIDAD

Cuando se habla de fijacin interna de las fracturas se utilizan liberalmente os trminos rigidez y estabilidad como sinnimos. cabe sealar sin embargo que son dos conceptos diferentes. Durante una reduccin quirrgica de una fractura el cirujano tiene como meta la fijacin rgida de los fragmentos de dicha fractura para un retorno rpido a la

funcionalidad. De modo que la rigidez puede ser definida como la firmeza con la cual los fragmentos de una fractura estn siendo sostenidos por el sistema de fijacin. Rigidez es pues la firmeza de la reduccin. La estabilidad sin embargo esta dada por la demanda mecnica que es ejercida sobre dicha reduccin. Puede ser definida entonces como la capacidad mecnica de mantener la integridad de una reduccin, una vez que dicha fijacin es sometida a requerimientos dinmicos. Con esto es mente resulta claro que los trminos no son sinnimos. No toda estructura sin rigidez es necesariamente inestable. El mejor ejemplo que cabe sealar para ilustrar este concepto es un puente colgante. Se trata de una estructura sin rigidez, pero con gran estabilidad. Lo mismo sucede en el caso e una fractura de olcranon, donde el mtodo de fijacin ideal es una banda de tensin. Este sistema de fijacin no es rgido, pero es muy estable. Una estructura rgida ser estable en la medida en la que diferentes fueras dinmicas acten sobre ella. Por ejemplo una estructura rgida como una silla soporta fcilmente el peso de una persona. Sin embargo si colocamos el peso de cinco personas sobre la silla, este se rompiera. La estructura y la rigidez de la silla era la misma en ambos casos, lo que vario fue la demanda mecnica a la que fue sometida. Al aplicar una carga mecnica sobre un sistema rgido este entra en dinmica. El sistema permanecer estable mientras las cargas sean absorbidas por el sistema de fijacin. Una vez que la demanda mecnica es tal que sobrepasa la capacidad de resistencia mecnica, el sistema se volver inestable y se colapsara. Estos dos conceptos son clave para el xito de los sistemas de fijacin interna. Durante una ostesintesis la demanda mecnica sobre los implantes estar dada por el tamao y el peso del paciente la configuracin d la fractura y el tiempo de los implantes deben permanecer in situ hasta que se presenta una unin clnica La valoracin de la demanda mecnica a la cual ser sometido el sistema de fijacin es algo subjetiva. En trminos generales se puede decir que entre mas talla y mas edad tenga el paciente, as como entre mas comninucion presente la fractura, mayor deber ser la rigidez para conferirle al sistema una mxima estabilidad. Por lo tanto le corresponde al cirujano elegir de acuerdo al tipo de fractura y de paciente que tan rgido debe ser un sistema de fijacin.

SELECCIN DEL TIPO DE FIJACION IDEAL La seleccin de mtodo de fijacin es siempre un tema que se presta para una amena discusin. Hay fracturas que independientemente de todas las consideraciones pertinentes tiene solo un mtodo correcto de fijacin, con tal vez alguna variacin mnima. Por lo general este grupo de fracturas esta representado pro las fracturas epifisiarias intraarticulares, en las cuales todos los mtodos de fijacin son prcticamente iguales. Las fracturas diafisiarias y metafisiarias, por el contrario , pueden ser estabilizadas correctamente de un sin numero de maneras distintas. Es indudable que existen varios caminos APRA llegar a una misma meta, pero tambin es innegable que existen los caminos equivocados.. Tal vez una de las fallas mas comunes del ortopedista inexperto, es evaluar una fractura a partir de una radiografa, y buscarle una solucin basada en los esquemas y dibujos de los libros de texto. Una fractura oblicua en tercio medio de hmedo en un intramedular de Steinmann y cerclajes de alambre. La misma fractura en un Mastin Napolitano, no puede ser tratada de la misma manera, aunque el clavo y el alambre sean de mayor calibre. Aunque mecnicamente las fuerzas que actan sobre ambas fracturas son las mismas, la capacidad de neutralizacin de dichas fuerzas por parte del os implantes no son proporcionales, por lo cual la fijacin fracasara. La localizacin de la fractura en el hueso determinara el tipo de fuerza que actuaran sobre la lnea de fractura y por ende el tipo de fijacin necesaria. Por ejemplo consideremos una fractura del trocante mayor del fmur y una fractura oblicua de la diafisis femoral. La fractura del trocante mayor estar sometida a fuerzas de distraccin por parte de la musculatura gltea, de modo que la fijacin debe neutralizar dicha fuerza promedio de una banda de tensin. Esta banda de tensin puede estar dada por una placa con ganchos, a dos aguja de Kirshner con alambre ortopdico en figura de 8, un tornillo de compresin interfragmentario, o dos amarres de alambre. La fractura oblicua diafisiaria del fmur sin embargo, se vera afectada por fuerza de angulacion y cizallamiento (rotacional y colapso). Para contrarrestar estas fuerzas durante la osteosintesis es posible utilizar clavos intramedulares en los paciente pequeos y los jvenes: y placas, fijadores

externos, clavos cerrojados, o combinaciones de estos, para tratar a los pacientes de mayor tamao, de ms edad, o con otras patologas msculo esquelticas en otros miembro. El tipo de fractura es un factor critico que determinara el sistema de fijacin que debe ser utilizado. Esto significa que la (s) lnea (s) de fractura deben ser evaluadas para entender que fuerzas actan sobre ellas. Una fractura transversa se presta para ser fijada con compresin interfragmentaria, de modo que las cargas durante la locomocin sean compartidos por el implante y por el hueso. Una fractura con esquirlas grandes, necesitara de un sistema de fijacin que provea neutralizacin, y una fractura conminuta necesitara de un sistema de fijacin de sostn, en el cual la trasmisin de cargas se llevara a cabo a travs del implante exclusivamente. El tamao del paciente es un determinante mas del sistema a ser utilizados. Los animales obesos o de gran talla necesitan sistemas de fijacin ms rgidos. Por ejemplo una fractura diafisiaria distal en tercio medio del radio y la ulna en una Dlmata de 16 meses puede ser tratada con un fijador externo, de tres calvos en cada fragmento, y una configuracin tipo IA. Ahora bien, si un paciente de la misma edad y con lamisca fractura es un Gigante de Pirineo, lo recomendable es usar una configuraron mas rgida, por ejemplo bilateral uniplanar o unilateral biplanar. La edad del paciente es probablemente el factor que mas comnmente se toma en cuenta ya que la diferencia en la velocidad de cicatrizacin es muy marcada. Una fractura sin desplazamiento en la diafisis tibial de un cachorro de 12 semanas cicatrizara por una coaptacin externa en cuestin de de 4 semanas . en un paciente de 12 aos la misma fractura resuelta como un fijador externo tipo II o III cicatrizara en 4 meses, si todo marcha bien. El carcter del paciente debe ser considerado. Aquellos que son hiperactivos o altamente excitables tendrn que ser tratados con fijacin internas muy rgidas como las placas o los clavos cerrojados. Este tipo de pacientes no se prestan para el uso de fijadores esquelticos. La funcin zootecnia del paciente es importante en cuanto a la eleccin del mtodo de fijacin. Aquellos pacientes que desarrollan actividades competitivas, policiales,

de rescate, etc., necesitaran una fijacin rgida que permita un retorno rpido ala funcionalidad. La cooperacin y actitud del dueo as como las instalaciones en las cuales vivir el paciente durante su recuperacin deben ser tomadas en cuenta por el cirujano. Este pinto es verdaderamente importante cuando se utilizan fijadores esquelticos que tiene que ser revisados por el dueo y requieren de varias visitas con el cirujano durante las primeras 8 semanas. El factor econmico indudablemente tiene ingerencia sobre la decisin acerca del sistema de fijacin a ser utilizado. Este punto es critico en el sentido que desde un punto de vista tico podemos variar el sistema de fijacin, mientras las posibilidades de xito sean razonables. Lo que todo ortopedista debe tener en claro es que por falta de fondos no es posible someter al paciente a un tratamiento que tiene probabilidades altas de fracasar. La responsabilidad final recae sobre el dueo, y el veterinario debe limitarse a presentar las opciones que son viables, y rechazar categricamente aquellas, que por ser mas baratas le convienen al propietario, a sabiendas del gran riego de fracaso que corre el paciente. Finalmente, debemos considerar el equipo disponible y el entrenamiento del medico. La auto evaluacin es un ejercito difcil de practicar,. La palabra entrenamiento significa experiencia practica en la materia, que se traduce en el numero de casos intervenidos. Estudiar una tcnica en el libro no es suficiente cuando tratamos problemas ortopdicos complejos. La osteosintesis es una disciplina invasiva y agresiva, que debe ser tratada con respeto, ya que los fracasos son devastadores. Cuando nos enfrentamos a fracturas problemticas, con las cuales no tenemos experiencia directa, resulta muy conveniente lgico y tico referir o derivar el caso a alguien que este capacitado para resolverlo con potestad. La eleccin del mtodo de fijacin tiene unos parmetros muy palpables y otros que se ajustan ala preferencia personal. Una seal de madurez quirrgica por parte de un cirujano es la capacidad de juzgar cada caso independientemente, de implementar la tcnica ideal para cada paciente. No existe el sistema perfecto que se adapte para todos los casos, de modo que limitar muestras opciones solamente a una o dos tcnicas que dominamos, indica una falta de criterio que anquilosa nuestro desarrollo y crecimiento como ortopedistas.

Para facilitar en cierto modo la eleccin del sistema de fijacin. Palmer et al. Han desarrollado un sistema de puntaje que califica a cada fractura en cunto a los factores mecnicos, a los factores biolgicos, y a los factores ambientales. Este sistema de graduacin es numrico, del 1 al 10, y da recomendaciones especificas sobre el tipo de implante(s).

FIJACION INTERNA DE LAS FRACTURAS CLAVO INTRAMEDULAR DE STEINMANN

Los clavos de Steimann implantes biocompatibles de aleaciones metlicas en forma de barras, que son circulares al corte transversal. Se utilizan como implantes temporales para la fijaron de fracturas. Tienen una longitud de 6, 9 o 12 pulgadas y un dimetro que varia 1/16 hasta de pulgada. Existen implantes de menor calibre llamados agujas de Kirshener que son fabricadas en tamaos de 0.028, 0.035, 0.045 y 0.062. Los clavos de Steimann se utilizan como implantes intramedulares para la fijacin de fracturas. Tambin pueden ser utilizados como implantes trasncorticales en conjuncin con barras estabilizadoras extracorporales, formado parte de un fijador esqueltico externo. Los clavos de Steimann son fabricados con varios tipos de puntas, trocnter, roma, diamante y trocar roscada. La punta de trocar es la mas comn y permite que el calvo penetre la corteza sea durante su insercin. Una vez dentro de la cavidad medular, el clavo deslizara por su interior, opero si entra en contacto con otra corteza sea esta ser perforada y el clavo ser exteriorizado. Los clavos con punta de dimetro permiten la penetracin de la corteza sea durante la insercin, y exteriorizacin. Las puntas de trocar roscadas aumentan la interfase hueso-implante y por ende el asentamiento del implante en el hueso esponjoso. Cabe mencionar que dado el diseo del calvo y las roscas, la capacidad de sostn es muy pobre cuando se la comparada con un tornillo para hueso. El instrumental necesario para trabajar con los clavos de Steimann es mnimo y de bajo costo, por lo que este sistema de una vez dentro del canal deslizan sin posibilidad de

fijacin es sumamente popular en medicina veterinaria. Para insertar los clavos se utiliza un taladro manual. Para crtalos se utiliza una cizalla. Finalmente se requiere de un martillo y un impactador para asentarlos. Es de luego que para llevar a cabo una osteosntesis se necesita de un gran cantidad de instrumental auxiliar que aunque no se utiliza par la insercin del calvo propiamente dicha, resulta indispensable para llevar a cabo la ciruga. El instrumental mnimo necesario para llevar a cabo fractura simple es: instrumental de ciruga general taladro manual cizalla impactador y martillo elevador de periostio pinzas para sujecin de hueso (Kern, Lane, Lowman, etc). Retractores (Senn, Omn, Parker, army/navy, etc) la osteosntesis de una

Los clavos de Steimann pueden ser insertados de manera abierta o cerrada. La decisin esta dada por el tipo de fractura, el desplazamiento de los fragmentos y la experiencia del cirujano. La insercin cerrada es aquello en la cual el clavo es introducido percutneamente sin abordar quirrgicamente el foco de la fractura. La insercin abierta es aquella en la cual el foco de la fractura se aborda quirrgicamente para manipular los fragmentos seos durante la reconstruccin. El objetivo de introducir una barra metlica en la cavidad medular de un hueso fracturado, es mantener los fragmentos de dicha fractura en una forma y posicin tal que el hueso pueda cicatrizar en una posicin anatmicamente correcta, de modo que el paciente recupere la funcionalidad del miembro afectado. Para que la cicatrizacin ocurra de una manera deseada, en primer lugar es necesario reducir la fractura, es decir llevarlos fragmentos seos a su posicin anatmica original. En segundo lugar es necesario mantenerlos en dicha posicin, de forma estable, hasta que le hueso cicatrize.

Desde un punto de vista terico, un clavo asentado en ambos extremos seos y que ocupe la totalidad de la cavidad medular brindara una excelente estabilidad. Sin embargo esto no es posible, ya que los huesos no son totalmente rectos y la cavidad medular no presenta un dimetro uniforme. Adems, parte del riego sanguneo necesario para la cicatrizacin sea esta dado por las arterias centromedulares, por lo cual no resulta conveniente obliterar la cavidad medular en su totalidad. La estabilidad de una fractura que ha sido resuelta por medio de clavos de Steimann tiene su base mecnica en el principio de tres puntos. La estabilidad del sistema esta dada por tres puntos de contacto entre el hueso y el implante. Estos puntos estn dados por el asentamiento del clavo en el segmento distal y en el proximal, y un tercer punto de contacto que se logra entre el clavo y la difisis, en algn lugar a lo largo de la cavidad medular. De esta manera se preserva la circulacin intramedular y se logra una fijacin que es estable. La eleccin del dimetro del clavo es algo subjetiva pero por regla general se sugiere que sea del 60% al 70% del dimetro de la cavidad medular. Lamentablemente los clavos Steimann tiene grandes limitaciones en cuanto a su capacidad para estabilizar una fractura. Para lograr la estabilizacin es necesario contrarrestar todas las fuerzas que actan sobre los fragmentos seos de la fractura. Un buen nmero de los fracasos de osteosntesis con clavos de Steimann estn dados porque el cirujano no posee un claro entendimiento de la biomecnica del hueso en particular y del sistema de fijacin en cuanto a su capacidad estabilizadora. Existen 4 tipos bsicos de inestabilidad en una fractura, angulacin, deslizamiento, rotacin y colapso axial. Es la responsabilidad del cirujano el reconocer la presencia o la ausencia de inestabilidad en una fijacin antes y despus de colocar un clavo de Steimann y asi poder tomar las medidas necesarias para contrarrestarlas. Ocasionalmente encontramos fracturas que pueden ser estabilizadas mediante el uso exclusivo de clavos de Steimann. Estos pacientes son por lo general gatos o perros de talla pequea con fracturas simples. Por regla general sin embargo, los clavos de Steimann confieren una estabilidad pobre a las fracturas, por lo cual frecuentemente es necesario recurrir a sistemas auxiliares de fijacin para contrarrestar las fuerzas de inestabilidad y asegurar el xito de la fijacin. Los sistemas auxiliares de fijacin que se utilizan en combinacin con los clavos de Steimann son: cerclajes, hemicerclajes, tornillos, bandas de tensin, y fijadores externos.

Cada fractura debe ser evaluad individualmente en cuanto a la estabilidad que le brinda un clavo intramedular. Una vez establecido el tipo de inestabilidad existente, se elige el sistema de fijacin auxiliar ideal para contrarrestarlo. Las fracturas oblicuas presentan una inestabilidad por deslizamiento que puede ser contrarestada mediante el uso de cerclajes o hemicerclajes de alambre ortopdico monofilamentoso. La inestabilidad rotacional puede ser controlada mediante el uso de un hemifijador externo. La inestabilidad que se presenta en un colapso axial puede ser controlada por medio de cerclajes y el uso de un fijador esqueltico externo. Ya que no hay dos fracturas exactamente iguales, resulta difcil sino imposible hacer recomendaciones especificazas en cuanto al uso en particulares de los mtodos de fijacin auxiliar.

FIJADORES ESQUELETICOS EXTERNOS Los fijadores esqueltico externos mantiene la estabilidad de los fragmentos de una fractura y permiten que esta cicatrize. La estabilidad del fijador esta dada por la resistencia que este presenta ante una serie de fuerzas que sobre el actan, durante la ambulacin del paciente. La rigidez de un fijador se vera afectada por la configuracin del mismo: el tipo de barras conectoras: el tipo de rotulas conectoras: el numero de clavos en cada fragmento: la distancia entre clavos; la angulacin de los clavos; el tipo de clavo y el dimetro de los clavos. La configuracin del fijador dar la pauta inicial en cuanto a su rigidez. La configuracin IA (unilateral con una sola barra conectora)es la mas dbil que existe. En general las fijaciones uniplanares unilaterales solo se utilizan en pacientes muy jvenes que cicatrizaran rpidamente. Las configuraciones de tipo II son ms rgidas que las de tipo I, pero menos rgidas que las de tipo III. La nica excepcin a esta regla es la configuraciones tipo IB (biplanares bilaterales) son las que ofrecen la mayor rigidez posible.

La barra conectora es critica sobre todo en los fijadores del tipo I. la adicin una segunda barra conectora en este tipo de fijadores incrementa la rigidez notablemente, sobre todo ante la compresin (colapso). La distancia que existe entre el hueso y la barra conectora tambin es importante. La barra no debe entrar en contacto con la piel, ya que causara una excoriacin. Sin embargo es recomendable que se encuentre lo ms cerca posible del hueso, ya que la rigidez del sistema ser mayor en cuanto menor sea la longitud de los clavos (brazo de palanca). El grosos de la barra conectora ser directamente proporcional al a rigidez del sistema. En el caso de los fijadores de acrlico hay que considerar que una barra de acrlico de 2cm de dimetro es mas rgida y conferir mayor estabilidad que una barra conectora de acero de 4.6mm. El tipo de rotula conectoras tambin influyen sobre la rigidez del sistema. En general entre mas grande sea el conector, mayor ser la rigidez. La rotulas sencilla que sujetan un clavo a una barra conectora son mas rgidas. Las rotulas sencillas que sujetan un clavo a una barra conectoras. Por esta razn resulta conveniente evitar el uso de configuraciones que requieren el uso de rotulas dobles. Durante la locomocin el fijador externo entra en dinmica. Cuando esto sucede la trasmisin de cargas se lleva a cabo da travs del fijador exclusivamente o es compartida por el fijador y el hueso. En ambos casos la interfase hueso-clavo esta sometida a fuerzas cclicas de carga y descarga. Ante este fenmeno el hueso responde presentando una reabsorcin sea local, la cual causa que se aflojen los clavos y la configuracin pierda su rigidez. Todo fijador externo de contar con un mnimo de dos clavos por fragmento seo. La mayor parte de las fracturas sern resueltas satisfactoriamente de esta manera. Debemos tener en cuenta sin embargo, que al utilizar un mayor numero de clavos por fragmentos, aumentaremos el rea de interfase hueso-clavo, con lo qu la transmisin de cargas estar mas repartida. De esta manera se reducir la reabsorcin sea y no se aflojara el fijador, razn por la cual este podr permanecer in situ por una temporada mas larga, lo cual es importante en pacientes mayores, (fracturas contaminadas y aquellas con perdida de hueso o alto grado de conminucin. El mximo numero de clavos recomendados es de 4 por cada fragmento, ya que al poner mas clavos no se aprecia ventaja alguna. La distancia entre los clavos tambin influye sobre la solidez del sistema. Entre mas separados se encuentre los clavos, mayor ser la rigidez. La configuracin mas slida es aquella en la cual los clavos de los extremos se encuentran lo ms cerca posible a los extremos del hueso, y los clavos centrales lo ms cerca posible a la lnea de

fractura. Recordemos siempre que la distancia mnima ala cual se debe situar un clavo con respecto a la articulacin o ala lnea de fractura corresponde al 50% del dimetro del hueso en cuestin. La angulacin de los clavos influye sobre la firmeza del fijador. La angulacin ideal es e unos 20 grados son respecto al eje longitudinal del hueso. Esta angulacin aumenta la rigidez y evita el deslizamiento que el fijador esqueltico suele presentar cuando los clavos son insertados de manera paralela entre si. Este ultimo problema se elimina en su totalidad si se utilizan clavos con rosca. Los clavos que se utilizan en un fijador pueden ser lisos, con rosca en los extremos, con rosca central y totalmente roscado. Las roscas tienen un perfil negativo cuando son cortadas del mismo clavo, y un perfil positivo cuando dicha rosca tiene un dimetro mayor al del resto del clavo. Los clavos roscados confieren una mayor estabilidad al fijador. Los clavos con rosca negativa tienen la desventaja de que el punto de unin entre la parte lisa y la parte roscada es dbil y pueden romperse al ser sometidos a fuerzas de carga y descarga cclica durante la locomocin. Algunos clavos de rosca negativa eliminan este problema ya que son manufacturados tan solo con una pequea porcin roscada en la parte distal (clavo de Ellis). De esta manera, el rea de transicin entre la parte con rosca y la lisa se localizara dentro del canal medular del hueso, y quedara protegida. Los clavos de rosca positiva no presentan puntos de debilidad estructural. En general puede decirse que la internase hueso-clavo es mucho mas slida cuando se utilizan clavos con rosca, especialmente si la rosca es positiva. La ventaja principal es que los clavos no se aflojan, con lo cual pueden permanecer como parte del fijador por periodos prolongados. Las roscas de los clavos pueden ser para hueso cortical o esponjoso, al igual que la de los tornillos para hueso de acuerdo al diseo el perfil de las roscas. Es importante recordar que si se utilizan clavos de rosca positiva, es imprescindible taladrar un agujero gua en el hueso, utilizando una broca o un clavo liso cuyo dimetro debe ser un 10% menor al clavo roscado. Finalmente el dimetro del clavo tambin influir sobre la rigidez del sistema. Entre mas grueso sea el clavo, mas rgido ser el fijador. Es de suma importancia recordar que el dimetro del clavo debe ser del 20% al 25% del dimetro del hueso, ya que los clavos mas gruesos debilitaran el hueso creando un punto en el cual se puede presentar una nueva fractura.

PRINCIPIOS DE APLICACIN DE LAS PLACAS La osteosntesis por medio de placas es un mtodo popular y verstil que permite una estabilizacin muy rgida de los fragmentos seos y por ende un rpido entrono a la funcionalidad. Para tener xito con este sistema, resulta indispensable un conocimiento amplio de la biomecnica de las fracturas, contar con un entrenamiento especializado en el tema, y tener acceso al equipo y los materiales diseados especficamente para la insercin de estos implantes. Cuando las placas son insertadas de una manera correcta, son capaces de fijar rgidamente una fractura y contrarrestar o neutralizar todas las fuerzas que actan sobre ella. Esta rigidez total permitir el uso casi inmediato del miembro, y una cicatrizacin sea directa o por primera intencin, que se caracteriza por la ausencia de un callo periosteal. Existen muchas casas comerciales que fabrican placas para osteosntesis, la mayor parte e ellas sin embargo son modificaciones del sistema AO/ASIF. La placas son manufacturadas en diferentes tamaos (largo, ancho y espesor) y para diferentes calibres de tornillos. Independientemente del diseo de la placa y del tamao de los tornillos que acepte, los principios bsicos de aplicacin sern siempre los mismos. Las placas son barras metlicas de acero o de titanio que tiene perforaciones ovaladas en las que aceptan a los tornillos. Las placas se aplican longitudinalmente en la cara de un hueso, y se sujetan a este por medio de tornillos que penetran perpendicularmente al hueso. Los tornillos tiene roscas que se interdigital con el hueso, pero no con la placa es decir un tornillo se deslizara por el agujero de la placa. La idea bsica es fijar la placa a ambos fragmentos de la fractura, con por lo menos tres tornillos en cada fragmento. Esta maniobra se ve complicada desde luego cuando la fractura presenta esquirlas o se ubica en los extremos de un hueso. En estos casos se recurrir a placas de diseo especial y tcnicas especficas para su aplicacin. La placa al ser insertada cumplir una funcin de compresin, de neutralizacin o de sostn. Es importante recalcar que la placa es fsicamente la misma, la funcin que desempea es lo que varia. Una placa de compresin (placa de banda de tensin) es aquella que ha sido insertada bajo tensin, por lo que los fragmentos de la fractura estn rgidamente unidos y apretados entre si. Durante la locomocin la transmisin de cargas a travs de un hueso no se lleva a cabo exactamente por el centro geomtrico del hueso. Como las cargas son transmitidas excntricamente, el hueso tendr una porcin de su

corteza sometida a fuerzas de distraccin y otra zona sometida a fuerzas de compresin. Las placas debe ser colocadas (cuando sea anatmicamente posible) en la cara de distraccin. De esta manera actuaran como una banda de tensin, transformado las fuerzas de distraccin en compresin interfragmentaria. Este tipo de compresin se llama dinmica, ya que ocurre durante la transmisin de cargas. La compresin interfragmentaria tambin puede ser esttica. Este fenmeno ocurre cuando los fragmentos de las fracturas son apretados el uno contra el otro, y mantenidos en esta posicin gracias a los tornillos que sujetan la placa al hueso. La compresin interfragmetaria no tiene propiedades osteognicas, solamente estabiliza la fractura de manera totalmente rgida, de modo que se den las condiciones para una cicatrizacin sea directa. Las placas con funcin de compresin interfragmetaria se utilizan en fracturas transversas y oblicuas cortas (menos de 45 grados). Las placas de neutralizacin cumplen esta funcin cuando mantiene los fragmentos seos rgidamente unidos, pero sin compresin interfragmentaria. El tipo de fractura determinar que la placa sea utilizada de esta manera. Las fracturas que se prestan para el uso de placas de neutralizacin son oblicuas largas (mas de 45 grados), las espirales, y aquellas que tiene esquirlas que permiten una reconstruccin total del perfil seo original. Un requisito indispensable para que a placa funcione como neutralizadora s que no exista perdida de hueso. Las esquirlas o las porciones oblicuas de una fractura son llevadas a su posicin original y fijada rgidamente por medio de tornillo o cerclajes. Esta fijacin es rgida pero no es capaz de soportar toda la fuerza que sobre ella actuaran durante la locomocin. Por esta razn una vez concluida la reconstruccin, se aplica la placa de neutralizacin con la tcnica apropiada para que no exista compresin interfragmentaria. Esta placa neutralizara todas las fuerza que actan sobre la (s) lnea(s) de fractura y proteger la reconstruccin interfragmentaria. Las placas de sostn cumplen esta funcin cuando la reconstruccin total del hueso no es posible (perdida fsica de hueso o conminucin no reconstruirle), y actan como puente desde un fragmento hacia el otro. Este tipo de pacas no comparten la transmisin de cargas con el hueso en cuestin durante la locomocin, ya que todas las fuerzas son trasmitidas de un fragmento al otro a travs de la placa. Este tipo de placas requieren de por lo menos cuatro tornillos por cada fragmento osos y ala adicin de un injerto seo esponjoso en el rea del defecto seo. Cuando el cirujano utiliza una placa que cumplir con fundones de sostn, esta debe escogida de un mayor tamao y por lo tanto de mayor rigidez que la que se utilizara normalmente en ese hueso, para cumplir funciones de compresin o neutralizacin.

Los tornillos que se utilizan con las placas estn diseados para hueso esponjoso o para hueso cortical. Los tornillo corticales tiene las roscas pequea y muy juntas entre si. Los tornillos esponjosos tienen las rosca de hilo amplio y mas separadas entre si. El diseo de estos tornillos es tal que permite el mayor anclaje posible del tornillo para el tipo de huesos en el que se este trabajando. Una placa ser fijada al hueso con tornillos corticales en la difisis, y con tornillo esponjosos en las metfisis y las epfisis. Si la placa se ubica en ambas porciones seas se utilizan ambos tipos de tornillos. La funcin de un tornillo (cortical o esponjoso) puede variar segn la interdigitacin que mantenga con el hueso en el que fue colocado. Un tornillo de compresin interfragmentaria es aquel que la ser apretado provoca compresin entre los dos fragmentos a los que esta uniendo. Para lograr este puposito es necesario sobretaladrar. La corteza o porcin sea que quedara en contacto con la cabeza del tornillo. Esto significa que el tornillo no se atornillara en esta porcin sea, sino que se deslizara, para lo cual es necesario que le orificio tenga el mismo dimetro que las roscas del tornillo. La corteza o porcin sea distal ser el rea en la cual el tornillo se anclara al interdigitarse con el hueso. Con el tornillo se aprieta ambos fragmentos sern comprimidos entre si. Los tornillos posicinales son aquellos que se anclan (interdigitan) con ambos fragmentos seos, de manera que al ser apretados no comprimen dichos fragmentos, sino que los mantiene siempre a la misma distancia. Desde un punto de vista practico los tornillos de compresin interfragmentaria se utilizan cuando el hueso tiene una integridad anatmica tal, que al comprimir los fragmentos aumentaran la estabilidad. Ej. Fractura de un condillo humeral; una esquirla grande en una fractura sin perdida de hueso. Los tornillos posicinales se utilizan cuando la falta de hueso es tal, que lo que se busca es que los fragmentos o esquirlas se mantengan en su sitio y no se colapsen hacia la cavidad medular. Cabe mencionar, desde luego que los tornillos pueden colocarse a travs de los orificios de la placa o directamente sobre el hueso segn lo requiere la configuracin de la fractura que estemos reparando.

ANEXOS

UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTA MARA P.P. MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

CIRUGA DE ANIMALES MENORES

HOJA QUIRRGICA
F. Nacimiento Sexo Telfono Distrito

Nombre Raza Propietario Direccin Opercin Cirujano Anestesista Asistente General Piel Ojos Oidos Nariz Boca Orofaringe Cuello Trax Corazn Abdomen Genitales Linfticos Extremidades Neurolgico Rectal Diagnstico H. Programada H. Ingreso H. Inicio Hemates Hb T Coagulacin Leucocitos Fecha Alumno
Ciruga
UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTA MARA P.P. MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

EXAMEN CLNICO

Hora

PROGRAMACIN H. Termino Q. H. Termino Pq. H. Alta EXAMENES AUXILIARES Hematocrito Rx Eco Otros SIGNOS VITALES FC FR FP Historia

Observaciones Grupo Firma

CIRUGA DE ANIMALES MENORES

U

INFORME DE ANESTESIA

Nombre Raza Propietario Direccin CONSTANTES VITALES

Duracin Inicio Termino Hora T FC FR FP Peso

F. Nacimiento Sexo Telfono Distrito

Observaciones

Antecedentes Patolgicos Antecedentes Anestsicos Operacin Propuesta Operacin Realizada Posicin DCD Pre Anestsicos

DCV

DCV M

DCL I Va

DCL D

Otro Hora

Intubacin
Frecuencia Respiratoria FR 0 5 10 20 30 40 50 60 I. 5 15

Si
25 35 45

No
1h 15

Ventilacin
30 45 2h 15

Si
30 45 3h 15

No
30 45 4h

FLUIDOS ClNa 0.9 Solucin Polielectroltica Dextrosa al 5 % Sangre Agentes y Frmacos ANESTESIA GENERAL Dosis Va

Total ml

Hora

Post Operatorio Recuento de gasas

Conforme

Satisfactorio No Conforme Drenes

No Satisfactorio Recuperacin

COMPLICACIONES Y OBSERVACIONES

Alumno Ciruga

Historia

Grupo

Firma

UNIVERSIDAD CATLICA DE SANTA MARA P.P. MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

CIRUGA DE ANIMALES MENORES

HOJA DE ENFERMERA
F. Nacimiento Sexo Telfono Distrito

Nombre Raza Propietario Direccin

Fecha

Hora

FC

FR

FP

Peso

Observaciones

Medicacin

Fecha

Hora

Dosis

Va

Observaciones

EVOLUCIN DEL ESPCIMEN

Fecha

Hora

Observaciones

Dieta
Ingreso

Balance Hdrico Egreso Orina Heces Vmito Drenajes Grupo Oral Parenteral T.F. Sangre

Alumno
Ciruga

Historia

Firma

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