Manejo del Infarto con supradesnivel de ST

Dr. Humberto Torres H. Hospital Dr. Gustavo Fricke, Via del Mar Chile

Evolution of Treatment in Acute MI

Mortality

2010+
Agents limiting 2000 Infarct size Aspiration devices Distal protection PCI New PCI Tools ReoPro LMWH Newer Lytics

1990
t-PA

1980
ASA Beta-Blockers

IV-SK Newer Therapies for reperfusion

Cost

ASA+Heparin

1970

Declining Mortality in ST Elevation Acute MI

12 10 8 10,5 GISSI-1 ISIS-2 7 6 5 4 GUSTO-2 PTCA MetaAnalysis PACT GUSTO-1 8

Mortality (%) 6
4 2 0

1980s

1990s

2000+

Infarto con supradesnivel de ST

El objetivo teraputico es reperfundir la arteria obstruida en forma rpida, completa y sostenida

Reperfusion Therapy

Primary PCI

Fibrinolytic Therapy

Facilitated PCI

Salvage/Rescue PCI

Infarto con supradesnivel de ST

Para obtener una reperfusin exitosa que se traduzca en beneficios de mortalidad y preservacin de la funcin ventricular el factor temporal es crucial Trombolisis Angioplasta Tiempo puerta-aguja<30min. Tiempo puerta-baln<90min.

Versus

TROMBOLISIS

Es la terapia ms utilizada Su mayor rendimiento es dentro de las 2 hrs. La utilizacin prehospitalaria reduce el tiempo de tratamiento en 1 hora y la mortalidad en 17% La Estreptoquinasa sigue siendo el tromboltico ms usado

Thrombolytic Therapy in Acute MI

Pooled Lytic Trials
Mortality
16 12
p<0.01 p<0.01 p<0.01 p<0.01

(%)

8 4 0

p=ns

Lytic Placebo

GISSI- ISAM GISSI- AIMS ASSET 1 2

SK

SK

SK APSAC t-PA t-PA

TROMBOLISIS

Metaanlisis Fibrinolitic Therapy Trialists-1994 Reduccin de mortalidad absoluta: -<6hrs. 3% -7-12hrs. 2% ->12hrs. Beneficio no significativo Mortalidad del IM con lticos 7-10%, beneficio que se mantiene por al menos 10 aos.

TROMBOLISIS
Limitantes:

Flujo TIMI 3 se obtiene en un 40-50% Hay un 10-15% de reoclusin 5% de reinfarto 0,5-1% de HIC Algunos tienen capacidad antignica Mayor riesgo de rotura cardaca

TROMBOLISIS
Fibrinolitico ideal

Debe ser fibrinoespecfico Mayor afinidad por el trombo fresco Mnimo efecto ltico sistmico Vida media debe permitir administracin en bolo Inicio de accin precoz No antignico y de costo razonable

Currently Available Fibrinolytics

Streptokinase Anistreplase Alteplase Reteplase

Half-life (minutes) Dosing

23

88

18

30- to 60-min IV infusion

5-min IV Bolus + 90- 2 boluses infusion min infusion 30 min apart

Provides patientspecific weightbased dosing Fibrin specificity

No

No

Yes

No

+ Yes

+ Yes

+++ No

++ No

Antigenic

Fibrinolytics in Development: Comparative Overview

Half-life (minutes)
20 37 6

Tenecteplase Lanoteplase Staphylokinase Saruplase (TNK-tPA) (n-PA)

2 boluses Single bolus Single bolus 30 min apart Bolus + 60Dosing min infusion Provides patientYes Yes ?? ?? specific weightbased dosing

Fibrin specificity PAI-1 resistance Antigenic Plasminogen activation

+++ Increased No Direct

+ ?? No Direct

+++ ?? Yes Indirect

+ ?? Yes Direct

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0

Mortality Results of GUSTO-III t-PA Versus r-PA - - - r-PA

(7.47%)
t-PA (7.24%) p=ns

Mortality (%)

10

15

20

25

30

GUSTO-III Investigators. N Engl J Med. 1997;377:1118-1123.

Days After Randomization

TROMBOLISIS

Mayor efectividad en:

<75

aos Tiempo de presentacin < 3hrs. Ausencia de compromiso hemodinmico

TROMBOLISIS

La reperfusin se caracteriza por:

Cese del dolor 45-90 min despus de dosis Baja del ST > 50% Inversin precoz de onda T Pick enzimtico < 12 hrs Ecocardiograma contraste

Solo el flujo TIMI 3 se relaciona con <mortalidad y preservacin de funcin VI

TROMBOLISIS

Contraindicaciones:
HIC previa TEC < 3 meses Tumor o malformacin vascular cerebral AVC isqumico < 3 meses Diseccin artica Ciruga y Trauma mayor < 4 semanas Hemorragia mayor < 4 semanas

ANGIOPLASTIA

Primaria, sin tromboltico previo Rescate, posterior a trombolisis fallida Inmediata o diferida 1-7 das post trombolisis exitosa Facilitada, posterior a dosis reducida de tromboltico y/o antiagregante plaquetario IV

ANGIOPLASTIA
VENTAJAS
70-90% arteria abierta < isquemia recurrente < sangramiento

DESVENTAJAS
Requiere infraestructura y operador dependiente Mayor demora que fibrinolticos

ANGIOPLASTIA
GRUPOS CON MAYORES VENTAJAS:

> 70 aos

Compromiso

hemodinmico Tiempo de evolucin > de 3 hrs

TIMI-3 Flow by Reperfusion Strategy

100 80 SK t-PA Reteplase PCI-US PCI-Mayo

(%)

60 40 20 0 90 min TIMI 3

TRASLADO PARA PCI

Contraindicacin para trombolisis Menos de 3 hrs de evolucin PCI es igual a trombolisis pero con menos AVC Ms de 3 hrs mejor PCI
AIR PAMI, PRAGUE 1 Y 2, DANAMI 2

ANGIOPLASTIA FACILITADA

La PCI facilitada con trombolticos en dosis bajas ni con bloqueadores de los receptores IIbIIIa no han demostrado mayor utilidad clnica

ANGIOPLASTIA DE RESCATE

En la trombolisis fallida 60 a 90 min despus de iniciada la administracin, la ACTP de rescate es superior a la retrombolisis y al tratamiento conservador en cuanto a muerte cardaca, reinfarto y TVR
Estudio Cleveland Clinic, React

TERAPIA COADYUVANTE

Aspirina Clopidogrel Clarity y Commit Heparina no fraccionada y HBPM Extract TIMI25 Abciximab recomendacion IIa A Betabloqueadores Bloqueadores de la enzima de conversin Estatinas

Occlusive Thrombi: Fibrin Strands and Activated Platelets