NORMA TCNICA

SERVICIOS DIETTICOS DE LECHE (SEDILE) Y CENTRAL DE FORMULAS ENTERALES (CEFE)

Santiago de Chile Junio 2009

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EDITORES Dr. Tito Pizarro Quevedo Dra. Lorena Rodrguez Osiac.

AUTORES: Nta. Xenia Benavides Manzoni Dra. Roxana Buscaglione Astudillo Nta. Mnica Campano Bascuan Nta. Mercedes Gonzalez Moya Nta. Sandra Lara Gonzalez Nta. Blanca Morales Videla Nta. Myriam Parker Quirante Q.F. Clementina Ziga Osorio

COLABORADORES M.V. Silvia Baeza Pinto Nta. Rebeca Carrasco Torres Aqcto. Alicia Cerda Lucero Ing.Alim.Lorena Contreras M.V. Mnica Galleguillos Ackernecht T.M. Manuel Henriquez Jelves. Dr. Guillermo Intriago Atue Dra. Julieta Klaassen Lobos Q.F. Eliana Marambio Leiva M.V. Carmen Delia Peeipil EU. Margarita Seplveda Dellepiane Ing.Alim. Marcela Pieiro Fuenzalida EU. Hilda Toro Madariaga

INDICE Prlogo Introduccin mbito de Accin de la Norma Objetivos Captulos: Captulo I Organizacin Captulo II Planta Fsica Captulo III Equipamiento (maquinarias y equipos) Captulo IV Recursos Humanos Captulo V Planificacin Alimentaria Nutricional Captulo VI Sistema de Garanta de Inocuidad y Aseguramiento de Calidad Anexos: Anexo 1 Planos referenciales segn complejidad del SEDILE /CEFE Anexo 2 Especificaciones tcnicas de equipos para SEDILE/CEFE Anexo 3 Clasificacin de macronutrientes; mtodo de administracin y tcnica de infusin de la Nutricin Enteral. Anexo 4 Incompatibilidades e Interacciones medicamento /nutriente Anexo 5 Complicaciones de la Nutricin Enteral Anexo 6 Pauta de Autocontrol y mejoramiento continuo del SEDILE/CEFE Anexo 7 Registros Referenciales Glosario de Trminos Bibliografa 4 5 5 6 7 12 19 26 39 53 64 68 76 80 88 90 99 102 108

PROLOGO

INTRODUCCIN En los distintos grupos etreos existe un gran nmero de pacientes que aunque se encuentren en condiciones nutricionales ptimas requieren de Nutricional Enteral especfica, o de frmulas lcteas suplementadas, ya que por diversos motivos, los que van desde incapacidad mecnica o impedimento fsico, hasta razones en que su alimentacin oral, incluso suplementada, no alcanza a cubrir sus requerimientos nutricionales, lo anterior de no abordarse oportunamente, puede llegar a desencadenar un fallo sistmico multiorgnico complicando incluso su evolucin clnica. Estos pacientes son candidatos a una Nutricin Enteral (NE) va sonda u oral si su funcin gastrointestinal se encuentra conservada. En pacientes adultos hospitalizados aproximadamente un 20% de ellos requiere asistencia nutricional y de stos el 70 % son tratados con NE y solo el 30% de ellos, requieren alimentacin parenteral. La NE es una tcnica de asistencia nutricional de bajo riesgo y fcil monitorizacin, factible de implementar con xito cuando responde a procedimientos de buenas prcticas de elaboracin o manufactura en Servicios Dietticos de Leche o Central de Frmulas Enterales. Se requiere para lo anterior, que estos Servicios se encuentren arquitectnicamente diseados para responder a las exigencias de un flujo unidireccional, que evite cruces sanitarios, que se implementen buenas prcticas de fabricacin, contar con equipamiento que rena las condiciones sanitarias requeridas y disponer de recursos humanos debidamente capacitados, propendiendo de este modo, a obtener productos ptimos desde el punto de vista microbiolgico y tambin nutricional. AMBITO DE ACCION DE LA NORMA Esta Norma deber aplicarse en todos los Servicios Dietticos de Leche (SEDILE) y Central de Frmulas Enterales.(CEFE) La presente Norma aplica el Reglamento Sanitario de los Alimentos (D.S.997) vigente, Reglamento Sobre Condiciones Sanitarias y Ambientales Bsicas en los Lugares de Trabajo (D.S.594), Ordenanza General de Urbanismo y Construccin. (O.G.U.C.) y Norma Chilena Oficial NCh 2861, Of.2004. Las disposiciones contenidas en este documento debern ser aplicadas, en los establecimientos nuevos de Salud y a los establecimientos existentes se les otorgar un plazo de 36 meses para normalizar su diseo arquitectnico.

OBJETIVOS GENERALES Contribuir a una mejor calidad de vida, a travs de una ptima alimentacin y nutricin de la poblacin atendida en establecimientos asistenciales, instituciones pblicas o privadas, como tambin en organismos que asisten a lactantes, adultos o adultos mayores, con el propsito de mantener o recuperar su condicin de Salud. OBJETIVOS ESPECFICOS Servir de gua a Nutricionistas que dirigen los Servicios Dietticos de Leche (SEDILE) y/o Central de Frmulas Enterales (CEFE), a otros profesionales y personal de colaboracin que desempean actividades asistenciales en estos Servicios. Contribuir a la mantencin del estado nutricional en los individuos sanos y a la recuperacin de la salud de pacientes hospitalizados a travs de una intervencin nutricional de excelencia tcnica. Constituir un instrumento de regularizacin en el diseo, proyectos de normalizacin, remodelacin o modernizacin de SEDILE/CEFE. Constituir un instrumento de supervisin, control y evaluacin continuo de la gestin en los SEDILE/CEFE. que permita el mejoramiento

Servir de base para la elaboracin local de manuales de procedimientos de SEDILE/CEFE.

I ORGANIZACIN

La organizacin que a continuacin se describe en esta Norma, facilita el cumplimiento de los objetivos para los Servicios de Servicios Dietticos de Leche (SEDILE) y Central de Frmulas Enterales (CEFE), sin embargo ser posible que algn establecimiento adopte un modelo de organizacin diferente, no obstante ella deber garantizar que el fiel cumplimiento de sus objetivos (Ley de Autoridad Sanitaria N 19.937/1.01.05 y sus Reglamentos). El SEDILE/CEFE deber ser dirigido por un Nutricionista Universitario, quin ser el responsable de su organizacin y administracin como tambin de la produccin y distribucin de las frmulas que cientficamente se planifican de acuerdo a recomendaciones nutricionales nacionales e internacionales. Considerando que la funcin principal de los SEDILE/CEFE es el desarrollo de un proceso productivo, en los establecimientos asistenciales tendr dependencia administrativa del Servicio de Alimentacin y Nutricin del Establecimiento. Para dar cumplimiento a sus funciones requerir contar con: Resolucin Sanitaria que permita su funcionamiento. Planta Fsica que cumpla con las exigencias establecidas en el Reglamento Sanitario y superficie de acuerdo a volumen de produccin. Dotacin adecuada de recursos humanos: Nutricionistas, tcnicos de nivel superior con especialidad en alimentacin, personal de apoyo administrativo y auxiliar. Recursos financieros que permitan otorgar una adecuada alimentacin y nutricin a los usuarios

En Establecimientos Asistenciales, se recomienda la constitucin de un Comit de Alimentacin y Nutricin (CAN), cuyo propsito es Asesorar a la Direccin del establecimiento, en materias de su competencia. Se enmarcan dentro de las funciones de ste comit: Formular Polticas de tratamiento AlimentarioNutricional de pacientes segn patologa. Establecer estndares de calidad de Alimentos y preparaciones teraputicas segn corresponda. Revisar y proponer peridicamente nmero y tipo de frmulas lcteas, enterales va oral o sonda y parenterales. Otras funciones que le encomiende la Direccin del establecimiento. Se recomienda que integren en forma permanente ste comit: Subdirector Mdico, quien la presidir; o en quien se delegue esta funcin. Un Mdico Especialista en Nutricin, Internista o Pediatra y /o el Jefe de la Unidad de Asistencia Nutricional Intensiva en establecimientos de mayor complejidad. Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin Qumico Farmacutico Jefe de Farmacia. Cuando los temas a abordar lo ameriten podrn incorporarse otros profesionales como por ejemplo el (la) Nutricionista de Asistencia Nutricional, el (la) Nutricionista Encargado (a) del SEDILE/CEFE, y el (la) QF de la Central de Mezclas Parenterales entre otros.

Para la clasificacin de SEDILE/CEFE se consideraron 2 aspectos importantes que diferencian su clasificacin el primero se refiere a volumen de produccin y el segundo al nivel de complejidad del establecimiento y tipo de usuario. 1.- Segn volumen de produccin: 1.1 SEDILE/CEFE de Mxima Complejidad o tipo A: considera una produccin diaria superior a 500 unidades de produccin en una superficie aproximada de 290 m2 (incluyendo bao y lockers exclusivo para personal de este Servicio). 1.2 SEDILE/CEFE de Complejidad Intermedia o tipo B: considera a la produccin diaria de 499 a 100 unidades de alimentacin en una superficie aproximada de 230 m2 (incluyendo lockers y bao exclusivo). 1.3 SEDILE/CEFE de Mnima Complejidad o tipo C: el que produce diariamente menos de 99 unidades de alimentacin en una superficie aproximada de 128 m2 (incluyendo bao y lockers exclusivo para este personal). 2.- Segn complejidad del establecimiento y tipo de usuarios: 2.1 SEDILE /CEFE pertenecientes a establecimientos asistenciales 2.2 SEDILE/CEFE pertenecientes a Establecimientos de Larga Estada, Jardines Infantiles y Salas Cunas, entre otros de similar complejidad. La Estructura organizacional ptima, sus relaciones de asesora y coordinacin se presentan en tres diagramas diseados segn el volumen de mayor de produccin y pertenecientes a establecimientos asistenciales. (Ver Figuras N 1, 2 y 3).

Figura N 1 SERVICIO DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN MXIMA COMPLEJIDAD

DIRECCIN

ESTABLECIMIENTO
ASESORA COMIT ALIMENTACIN Y NUTRICIN ( CAN )

SUBDIRECCIN

SUBDIRECCIN

ADMINISTRATIVA

MEDICA

SERVICIO DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN MXIMA COMPLEJIDAD NUTRICIONISTA JEFE DE SERVICIO NUTRICIONISTA COORDINADOR CLINICO ASISTENCIAL
SECRETARA

NUTRICIONISTA COORDINADOR (A) PRODUCCIN

UNIDADES DIETTICAS DE DISTRIBUCIN ( U.D.D. )

NIVEL SECUNDARIO ATENCIN ( CDT )

SERVICIO DIETTICO DE LECHE

( SEDILE y/o CEFE. )

UNIDAD CENTRAL PRODUCCIN ALIMENTOS ( U.C.P )

NUTRICIONISTAS CLNICAS ASISTENCIALES

NUTRICIONISTAS ATENCIN ALIM.-NUTRICIONAL AMBULATORIA

NUTRICIONISTA RESPONSABLE PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN

NUTRICIONISTA (S) RESPONSABLE (S) DE PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN

U.D.D SERVICIO MEDICINA CENTRO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO (CDT)

SEDILE

UNIDAD U.C.P. JARDN INFANTIL

U.D.D SERVICIO CIRUGA U.D.D. SERVICIO OBTETRICIA Y GINECOLOGA U.D.D SERVICIO PEDIATRA OTROS SERVICIOS O UNIDADES

CONSULTORIO ADOSADO ESPECIALIDADES (CAE)

CEFE
SALA CUNA

CASINO PERSONAL

FIGURA N 2 ORGANIGRAMA SERVICIO DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN MEDIANA COMPLEJIDAD

DIRECCIN NUTRICIONISTA

ESTABLECIMIENTO
ASESORA COMIT ALIMENTACIN Y NUTRICIN ( CAN )

SUBDIRECCIN

SUBDIRECCIN

ADMINISTRATIVA

MEDICA

SERVICIO DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN MXIMA COMPLEJIDAD NUTRICIONISTA JEFE DE SERVICIO

NUTRICIONISTA

NUTRICIONISTA COORDINADOR(A) CLINICO ASISTENCIAL

SECRETARA

COORDINADOR(A) PRODUCCIN

UNIDADES DIETTICAS DE DISTRIBUCIN ( U.D.D. )

NIVEL SECUNDARIO ATENCIN ( CDT )

SERVICIO DIETTICO DE LECHE ( SEDILE y /o CEFE. )

UNIDAD CENTRAL PRODUCCIN ALIMENTOS ( U.C.P )

NUTRICIONISTAS CLNICAS ASISTENCIALES

NUTRICIONISTAS ATENCIN ALIM.-NUTRICIONAL AMBULATORIA

NUTRICIONISTA RESPONSABLE PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN

NUTRICIONISTA (S) RESPONSABLE (S) DE PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN

U.D.D SERVICIO MEDICINA CENTRO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO (CDT) SERVICIO SEDILE

UNIDAD U.C.P. JARDN INFANTIL SALA CUNA

U.D.D SERVICIO CIRUGA U.D.D. SERVICIO OBTETRICIA Y GINECOLOGA U.D.D SERVICIO PEDIATRA

CONSULTORIO ADOSADO ESPECIALIDADES (CAE)

CENTRAL FRMULAS ENTERALES

CASINO PERSONAL

OTROS SERVICIOS O UNIDADES

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FIGURA N 3 ORGANIGRAMA SERVICIO DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN MINIMA COMPLEJIDAD

DIRECCIN

ESTABLECIMIENTO
ASESORA COMIT ALIMENTACIN Y NUTRICIN ( CAN )

SUBDIRECCIN

SUBDIRECCIN

ADMINISTRATIVA

MEDICA

SERVICIO DE ALIMENTACIN Y NUTRICIN MXIMA COMPLEJIDAD NUTRICIONISTA JEFE DE SERVICIO NUTRICIONISTA COORDINADOR CLINICO ASISTENCIAL
SECRETARA

NUTRICIONISTA COORDINADOR (A) PRODUCCIN

UNIDADES DIETTICAS DE DISTRIBUCIN ( U.D.D. )

SERVICIO DIETTICO DE LECHE ( SEDILE y/o CEFE. )

UNIDAD CENTRAL PRODUCCIN ALIMENTOS ( U.C.P )

NUTRICIONISTAS CLNICAS ASISTENCIALES

NUTRICIONISTA (S) RESPONSABLE (S) DE PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN

U.D.D SERVICIO MEDICINA

UNIDAD U.C.P. JARDN INFANTIL SALA CUNA

U.D.D SERVICIO CIRUGA U.D.D. SERVICIO OBTETRICIA Y GINECOLOGA U.D.D SERVICIO PEDIATRA OTROS SERVICIOS O UNIDADES

CASINO PERSONAL

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II PLANTA FISICA Teniendo presente el objetivo de proteccin y recuperacin de la salud de los usuarios de los establecimientos asistenciales y especficamente de la alimentacin que se otorga, la construccin de un Servicio Diettico de Leche y/o Central de Frmulas Enterales, requiere de un alto grado de especializacin de los participantes del proyecto. Los procesos de diseo y construccin y/o remodelacin, debern desarrollarse cumpliendo los principios y conceptos de calidad definidos y contar con resolucin otorgada por Autoridad Sanitaria. (Artculo 6 del DTO. 977/96) Definicin de objetivos y alcances del proyecto Al realizar el proyecto de construccin de un Servicio Diettico de Leche (SEDILE) o Central de Frmulas Enterales (CEFE), se debe tener presente que la planta fsica es un componente fundamental de los prerrequisitos para la implementacin de un programa HACCP (Sistema de anlisis de peligros y puntos crticos de control) cuyo objetivo es asegurar la inocuidad de los productos que se elaboran. La superficie y reas disponibles estarn determinadas por el nivel de complejidad de los SEDILE/CEFE, para ello se debe considerar dos aspectos: 1. Volumen de Produccin, identificndose: 1.1. SEDILE/CEFE de Alta complejidad en establecimientos asistenciales, considera una produccin diaria es superior a 500 unidades de alimentacin en una superficie aproximada de 290 m2. 1.2. SEDILE/CEFE de complejidad intermedia considera en establecimientos asistenciales, una produccin diaria entre 499 y 149 unidades de alimentacin en una superficie aproximada de 230 m2. 1.3. SEDILE/CEFE de mnima complejidad en establecimientos asistenciales, el que produce diariamente hasta 150 unidades de alimentacin en una superficie aproximada de 128 m2. 2. Tipo de establecimiento y usuarios, identificndose: 2.1. SEDILE/CEFE pertenecientes a establecimientos asistenciales (hospitales y clnicas) 2.2. SEDILE/CEFE pertenecientes a establecimientos de larga estada (hogares de ancianos), Jardines Infantiles, Salas Cunas y entre otros de similar complejidad.

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Requisitos bsicos del proyecto y construccin. 1.- Ubicacin: La ubicacin de un SEDILE/CEFE debe presentar una adecuada seguridad, estar situado en zonas alejadas de focos de insalubridad, olores objetables, humo, polvo y otros contaminantes y no expuesto a inundaciones (Art.22 RSA, DTO N 977/96 y sus modificaciones). En los establecimientos asistenciales debe estar ubicado cercano al servicio clnico que demande mayor produccin, en otros establecimientos como salas cunas, jardines infantiles y residencia de larga estada, se ubicar cerca de los servicios de alimentacin y nutricin reduciendo as los peligros durante su transporte. 2.- Diseo Arquitectnico Debe proyectarse de tal manera que las operaciones puedan realizarse en las debidas condiciones higinicas, garantice la fluidez del proceso de elaboracin, permita la supervisin permanente del funcionamiento, asegure las condiciones de temperatura, ventilacin e iluminacin apropiadas. El componente bsico de la planta fsica es la Seccin o sitio donde se realiza una tarea especfica. La reunin de los centros de trabajo constituye una Sub-Area y el conjunto de stas un rea. 3.- Superficie La superficie total de un SEDILE/CEFE estar determinada por el volumen de produccin, deber incluir bao y vestidores de uso exclusivo para personal de este Servicio. Deber facilitar la operacin de equipos e impedir el hacinamiento de faenas (D.S.: 594/99 y RSA, DS N 977/96 y sus modificaciones) La planta fsica de un SEDILE/CEFE, de mnima complejidad de produccin, deber contar con un mnimo de tres reas. Los establecimientos asistenciales de gran complejidad y gran volumen de produccin debern contar con al menos 4 reas. SEDILE/CEFE pertenecientes a establecimientos asistenciales: rea recepcin y almacenamiento de materia prima, materiales, insumos y frmulas listas para usar. rea de exclusa o .filtro sanitario (Atmsfera controlada) rea de produccin y distribucin rea de lavado de material de retorno. SEDILE/CEFE pertenecientes a Establecimientos de mnima complejidad: rea de exclusa o .filtro sanitario rea de produccin y distribucin. rea de lavado o rea de material de retorno.

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Definicin de las reas: 1. rea de Recepcin y Almacenamiento de Materia Prima e Insumos: rea adosada al SEDILE/CEFE destinada a la revisin y recepcin de las materias primas, equipos y utensilios entre otras, procesos que se realizaran a su vez en sub reas especficas: Sub rea: Materias primas y Frmulas Lquidas Sub rea Materiales y tiles de Aseo Sub rea: Equipos Sub rea: Ropa Estril

REA RECEPCIN Y ALMACENAMIENTO

SUB REA Materias primas y Frmulas Lquidas

SUB REA Materiales y tiles de Aseo

SUB REA Equipos

SUB REA Ropa Estril

Figura N 1 2. rea de Sanitizado: rea destinada a la limpieza y/o sanitizacin de envases de la materia prima o insumos, previo al ingreso al rea de produccin. 3. rea de Exclusa: rea destinada a filtro sanitario del personal, previo a su ingreso al rea de produccin. Corresponde a un rea de Contaminacin Controlada, destinada a la sanitizacin de manos del personal y colocacin de ropa estril 4. rea de produccin y distribucin: Corresponde a un rea de contaminacin controlada, cuya temperatura ambiental no debe sobrepasar los 22 C y est delimitada y constituida fsicamente por: 4.1 Sub-rea de preparacin: Zona destinada a la preparacin de frmulas lcteas, mezclas hidratantes y frmulas enterales a base de productos lquidos, polvo y frmulas listas para usar (RTH).

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4.2 Sub-rea envase y refrigeracin: Zona destinada al, envasado de frmulas, a la rotulacin e individualizacin de los envases y su conservacin en fro. 4.3 Sub-rea de esterilizacin y distribucin: Zona destinada a la esterilizacin final, cuando corresponda y entrega de las unidades de alimentacin.

REA DE PRODUCCIN Y DISTRIBUCIN

SUB REA Preparacin de Frmulas

SUB REA Envasado, Etiquetado Refrigeracin

SUB REA Esterilizacin

SUB REA Distribucin

Figura N 2 5. rea de lavado: rea destinada a los procesos de lavado y desinfeccin de vajilla, utensilios, envases y sus accesorios, carros de transporte, esta constituida por tres sub reas 5.1 Sub rea: Lavado de vajilla y utensilios de produccin 5.2 Sub rea: Lavado de material de retorno (envases y accesorios) 5.3 Sub rea Lavado de material auxiliar (carros y canastillos)

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REA DE LAVADO

SUB REA Lavado Vajilla y Utensilios

SUB REA Lavado Material de Retorno

SUB REA Lavado Material Auxiliar

Figura N 3 Los SEDILES/CEFE de mxima y mediana complejidad, de establecimientos asistenciales contarn adems con rea destinada a Oficina Nutricionista: ubicada estratgicamente, para permitir la supervisin de los procesos. Corresponder a la Autoridad Sanitaria Regional verificar el cumplimiento de los requerimientos indicados, as como exigir las certificaciones correspondientes a otros organismos. De su proyecto y construccin. El SEDILE/CEFE deber situarse y estar proyectados de manera tal que cumpla con los requisitos establecidos en los artculos 22 y 24 del RSA, DTO. N 977/96. 1.- Los materiales empleados en la construccin debern cumplir con las especificaciones del artculo 25 del RSA: a) los pisos, se construirn de materiales impermeables, resistentes a impactos, no absorbentes, lavables, antideslizantes y atxicos; no tendrn grietas, de fcil limpieza, esquinas y ngulos redondeados. Segn el caso, se les dar una pendiente suficiente para que los lquidos escurran hacia los desages sanitarios b) las paredes, se construirn de materiales impermeables, no absorbentes, lavables y atxicos y sern de color claro, con zcalo de altura mnima 1.80 m, debern ser lisas y sin grietas, fciles de limpiar y desinfectar

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c) Los cielos rasos: la construccin y acabado ser de manera que impida la acumulacin de suciedad, reduzca al mnimo la condensacin de vapor de agua, la formacin de hongos y debern ser fciles de limpiar d) las ventanas y otras aberturas debern construirse de manera que se evite la acumulacin de suciedad. Los alfizares de las ventanas debern estar construidos con pendiente En reas de produccin y distribucin las ventanas debern ser fijas, las ventanas de las otras reas que se abran, debern estar provistas de protecciones contra vectores Las protecciones debern ser removibles, de estructura metlica fina. e) Las puertas exteriores debern ser firmes, resistentes, de superficie lisa y no absorbente, ajustar perfectamente en sus marcos, ancho mnimo de 90 cm, dotadas de ventanilla y dispositivo de cierre automtico Las puertas interiores y sus marcos, debern ser de estructura de aluminio, con panel resistente a la humedad y vidriadas desde 0.80 m de altura. f) Las escaleras, montacargas y estructuras auxiliares, como plataformas y rampas, debern estar situadas y construidas de manera que no sean causa de contaminacin de los alimentos y no entorpezcan las operaciones de limpieza. Las rampas debern contar con rejillas de inspeccin desmontables para su limpieza y estar en buen estado de conservacin. g) Todas las estructuras y accesorios elevados debern instalarse de manera tal que se evite la contaminacin directa o indirecta de alimentos y materia prima por condensacin de vapor de agua y goteo y no se entorpzcanlas operaciones de limpieza. h). Los materiales de revestimiento aplicados a superficies de trabajo y a equipos que puedan entrar en contacto directo con los alimentos no debern ceder sustancias txicas o contaminantes a los alimentos modificando su caracteres organolpticos y de inocuidad. 2.- Climatizacin La climatizacin ser tcnicamente calculada de modo de generar presin positiva y recambio de aire necesario. La climatizacin deber otorgar una temperatura de 22 Celsius (temperatura de confort) considerando al 100% del personal y maquinaria trabajando. La extraccin incluir campanas con filtro desmontables de material lavable y con luz interior protegida. Estas campanas deben cubrir un permetro aproximado de 25 cm, sobre las fuentes de calor. 3.- Iluminacin: El sistema de iluminacin podr ser provisto por luz natural proveniente de ventanales y por luz artificial suficiente y directa sobre las zonas de trabajo. La iluminacin artificial ser sobre la base de lmparas fluorescentes hermticas de 2x40, con un mnimo de 220 lux; La iluminacin deber ser de 540 lux en todos los puntos de inspeccin sin crear zonas de penumbra. Las lmparas debern contar con tapas protectoras. Todas las instalaciones cumplirn con la reglamentacin vigente y debern estar certificadas por la autoridad correspondiente. Las instalaciones elctricas de los SEDILE/CEFE estarn equipadas con protector diferencial, deber contar con un tablero elctrico independiente del resto de los servicios del establecimiento, conectado a un grupo electrgeno de emergencia, especialmente disponibles para los equipos de refrigeracin.

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4.- Intercomunicaciones: En los SEDILE/CEFE de alta a intermedia complejidad, se dispondr adems de un sistema de comunicacin interna entre reas. 5.- Aguas y Tuberas: Se contar con un apropiado sistema de red de agua potable fra y caliente, convenientemente distribuida y con una presin adecuada. En caso que las tuberas sean visibles, debern ser pintadas con pintura anti hongos. Los lavamanos contarn con llave de tipo mezclador de agua caliente y fra, accionada con pedal, codo, censor automtico u otro mecanismo. Los lavaderos sern de acero inoxidable estampado, sobre estructura de acero, contaran con llaves o grifos cromados, de tipo mezclador de agua caliente y fra. 6.-Desage y Alcantarillado: El desage y alcantarillado que procede de actividades propias del SEDILE/CEFE debe contar con trazado separado de las instalaciones de desage y alcantarillado proveniente de los servicios sanitarios. 7.- Va de Evacuacin: En su construccin se debe considerar una va amplia e incombustible que permita una evacuacin rpida y expedita del personal frente a una situacin de emergencia, la que deber estar debidamente sealizada. 8.- Equipos de control de incendio La instalacin de extintores, tipo y nmero corresponder a lo dispuesto en las normas vigentes. Los extintores deben contar con la certificacin al da que demuestre su seguridad.

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III. EQUIPAMIENTO

El equipamiento de un Servicio Diettico de Leche (SEDILE) y Central de Frmulas Enterales (CEFE) debe corresponderse con el mobiliario, menaje, utilera, equipos y tecnologa requerida para el proceso de elaboracin de frmulas acordes a su funcin, volumen y complejidad de produccin, y que permitan racionalizar los procesos y optimizar el recurso humano. Las maquinarias y equipos del SEDILE/CEFE se ubicarn de acuerdo al flujograma sanitario unidireccional que permite el desarrollo de los procesos para garantizar la calidad frmulas (Figura N 1). Los equipos debern contar con certificacin de garanta Se debe disponer de un Programa de mantencin y calibracin de los equipos Al seleccionar el equipamiento se debe considerar los siguientes factores: 1. 2. 3. 4. 5. Nivel de complejidad del SEDILE/CEFE. Nmero de usuarios con proyeccin a mediano y largo plazo. Tipo de frmulas enterales. Especificaciones tcnicas del equipo. Diseo del equipo que de garanta de calidad e inocuidad. (Revisar Capitulo VI, Aseguramiento de Calidad Nutricional y Garanta de Inocuidad). 6. Superficie disponible. 7. Recursos financieros. 8. Recurso humano disponible

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FLUJO GRAMA DE PRODUCCIN DE FRMULAS LCTEAS Y ENTERALES Fig. N 1

INICIO DE PROCESO

SELECCIN DE MATERIA PRIMA Y ENVASES

RECEPCIN ALMACENAMIENTO (1)

PLANIFICACIN

NO

ELABORACIN (2) SI ELABORACIN ENVASADO ROTULACIN LAVADO ESTERILIZACIN

SANITIZADO Y ROTULACIN ESTERILIZACIN

SI

REFRIGERACIN

DISTRIBUCIN

ENVASES RETORNABLES

NO

ELIMINACIN

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A continuacin se seala la dotacin de maquinarias, equipos e insumos, requeridos para ejecutar los procesos productivos de frmulas lcteas y enterales, de acuerdo a estndares de calidad establecidos, complejidad del servicio, avance tecnolgico y/o requerimientos de reposicin. IMPLEMENTACION DE MAQUINARIA, EQUIPO Y ELEMENTOS POR REAS 1. AREA DE RECEPCIN ALMACENAMIENTO Y SANITIZADO DE INSUMOS Y MATERIAS PRIMAS Aplquese en todo tipo de SEDILE/CEFE 1.1 Mueble o mesn cerrado, ntegramente en acero inoxidable estampado u otro material de igual o superior calidad, indicado para la industria alimentaria), provisto de patas ajustables que permitan nivelacin, destinado al almacenamiento de materias primas (alimentos en polvo). Mueble o mesn cerrado, ntegramente en acero inoxidable estampado u otro material de igual o superior calidad, indicado para la industria alimentaria), provisto de patas ajustables que permitan nivelacin, destinado al almacenamiento de insumos como jeringas, guantes, mascarillas, cubre calzado, gorro, etc. Mueble o mesn, ntegramente en acero inoxidable estampado u otro material de igual o superior calidad, indicado para la industria alimentaria), provisto de patas ajustables que permitan nivelacin, destinado al almacenamiento de Bombas de infusin enteral, cuando corresponda, con acceso a toma corriente. Lavadero cuba simple ntegramente de acero inoxidable, segn lo establecido en Requisitos de Planta Fsica.

1.2

1.3

1.4

2. AREA DE ELABORACION DE FORMULAS ENTERALES O LACTEAS 2.1 Sub rea de coccin 2.1.1 Mesn ntegramente en acero inoxidable estampado (u otro metal de igual o superior calidad), indicado para la industria alimentaria), provisto de patas ajustables que permitan nivelacin. 2.1.2 Cocina desprovista de horno, elctrica o a gas, o hervidor elctrico, capacidad segn necesidad. 2.1.3 Ollas y/o fondos en acero inoxidable, capacidad segn necesidad. 2.1.4.Depsito con tapa en acero inoxidable para disposicin de desechos. 2.2. Sub rea de preparacin 2.2.1 Mesn ntegramente en acero inoxidable estampado u otro metal de igual o superior calidad, indicado para la industria alimentaria, (recomendable con patas ajustables que permitan regular su altura). 2.2.2 Mezclador industrial o batidor manual, segn necesidad. 2.2.3 Balanza de precisin e idealmente digital. 2.2.4 Lavadero doble cuba con grifera combinada. 2.2.5 Lavamanos estampado de acero inoxidable (u otro metal de igual o superior calidad), con combinacin de agua fra y caliente. 2.2.6 Dispensador de jabn lquido. 2.2.7 Dispensador de producto desinfectante. 2.2.8 Dispensador de toalla desechable. 2.2.9 Contenedores de acero inoxidable o vidrio pirex graduados.

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2.2.10 Dosificadores graduados para productos lquidos y en polvo, en acero inoxidable, calidad sanitaria. 2.2.11 Menaje y utilera, cucharas, cucharones de acero inoxidable con mangos de seguridad 2.2.12 Depsito con tapa accionada a pedal, de acero inoxidable para disposicin de desechos 2.2.13 Reloj mural Todos los elementos que se utilicen en contacto directo con las frmulas deben contar con calidad sanitaria, resistentes a procesos de esterilizacin y/o sanitizacin Las especificaciones de los equipos para administracin de nutricin enteral (BIC) se detallan en el Anexo N 2. 2.3 Sub rea de envasado 2.3.1 Mesn ntegramente en acero inoxidable estampado (u otro metal de igual o superior calidad), indicado para la industria alimentaria), provisto de patas ajustables que permitan nivelacin Equipo de refrigeracin provisto de termmetro para control de temperatura en cmara y producto. (Especificaciones en anexo N 2, punto 2.3 Equipos de fro.) Autoclave. Aplquese en SEDILE/CEFE de alta y mediana complejidad, con ciclo de esterilizacin terminal de frmulas lcteas, dotado de puerta de entrada y salida, especificaciones en anexo N 2 (punto 2.2 Autoclave para esterilizacin inicial y terminal de frmulas lcteas y enterales artesanales). En SEDILE/CEFE de baja complejidad, slo de una puerta para esterilizacin terminal. (Ver especificaciones Tcnicas en Anexo N 2, punto 2.2). El equipo debe estar certificado por una institucin autorizada y el operador acreditado por la Autoridad Sanitaria. En establecimientos denominados Hospitales Comunitarios o tipo 4 no se aplica esta exigencia. Depsito para desechos, de acero inoxidable (u otro metal de igual o superior calidad), con tapa accionada con pedal. Jarros graduados de 500 cc de capacidad, en vidrio termo resistente. Contenedores de acero inoxidable y / o vidrio temo resistente. Biberones de vidrio, transparentes, de paredes lisas, sin ngulos, cuello cilndrico y ancho. Chupetes de silicona de acuerdo a edad y patologa. Envases para las frmulas, etc. Material de escritorio mnimo necesarios para la rotulacin. Sub rea de refrigeracin

2.3.2 2.3.3

2.3.4 2.3.5 2.3.6 2.3.7 2.3.8 2.4

2.4.1 Mesn ntegramente en acero inoxidable estampado u otro material de igual o superior calidad, indicado para la industria alimentaria), provisto de patines de nivelacin. 2.4.2 Equipos de refrigeracin, provisto de termmetro para control de temperatura en cmara y producto. (Especificaciones en anexo N 2, punto 2.3 Equipos de fro). En establecimientos denominados Hospitales Comunitarios o tipo 4 deber exigirse refrigerador domstico provisto de termmetros de control mxima/mnima y termmetro para el control de temperatura en cmara. 2.5 2.5.1 Sub rea de distribucin Lavamanos estampado de acero inoxidable (u otro metal de igual o superior calidad), con combinacin de agua fra y caliente, accionada a pedal, codo rodilla o censor automtico

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2.5.2

2.5.2

2.5.3

Mesn ntegramente en acero inoxidable estampado u otro material de igual o superior calidad, indicado para la industria alimentaria), provisto de patas ajustables que permitan nivelacin, botagua posterior. Carros de acero inoxidable estampado u otro material de igual o superior calidad, provisto de puertas con cierre hermtica y bandejas desmontables para SEDILE/CEFE de Alta complejidad, canastillos cerrados en los de mediana y baja complejidad. Depsito para desecho, provisto de tapa accionada a pedal.

Las subreas de envasado, refrigeracin, esterilizacin y distribucin, se constituirn como tal en SEDILE/CEFE tipo de alta y mediana complejidad, sern optativas en los SEDILE/CEFE de mnima complejidad. 3. 3.1 AREA DE LAVADO DE MATERIAL DE RETORNO (REA SUCIA)

Mquina lavadora de envases (biberones, matraces, otros), aplquese a SEDILE/CEFE de alta complejidad. Ver especificaciones tcnicas (EETT) en Anexo N punto 2.1. Mquina 2, lavadora de envases. 3.2 Lavadero simple, de acero inoxidable. 3.3 Lavadero de triple cuba de acero inoxidable (u otro metal de igual o superior calidad). 3.4 Autoclave para esterilizacin inicial de envases en SEDILE/CEFE de alta complejidad, dotado de puerta de entrada y salida, para la conexin entre el rea de lavado y el rea de produccin. El equipo debe contar con certificacin de la Autoridad Sanitaria. No aplicable a los Servicios de menor complejidad y en los tipo 4 o establecimientos comunitarios. 3.5 Mesn ntegramente en acero inoxidable estampado u otro material de igual o superior calidad, provisto de patas ajustables que permitan nivelacin. 3.6 Muebles de acero inoxidable u otro material de igual o superior calidad, para almacenamiento de tiles de aseo. 3.7 Pisos altos, estructura de acero inoxidable, asiento y respaldo de material lavable. 3.8 Carros de transporte de acero inoxidable, provisto de puertas, repisas de altura regulable. 3.9 Carro para aseo con mopa de uso exclusivo para cada rea. 3.10 Lavamanos estampado de acero inoxidable u otro material de igual o superior calidad, con combinacin de agua fra y caliente. 3.11 Depsito para disposicin de desechos, de acero inoxidable u otro material de igual o superior calidad, provisto de tapa accionada a pedal. Los implementos de aseo deben ser de uso exclusivo de cada rea. 4. AREA DE LAVADO de EQUIPOS Y UTENSILIOS. Se debe aplicar en todos los SEDILE/CEFE independiente de su complejidad.

4.1 Sub rea lavado ollas y utensilios 4.1.1 Mesn ntegramente en acero inoxidable estampado (u otro metal de igual o superior calidad), indicado para la industria alimentaria, provisto de terminacin ajustables que permitan nivelacin. 4.1.2 Lavadero triple, ntegramente de acero inoxidable, segn lo establecido en Requisitos de Planta Fsica. Lavadero simple en establecimientos comunitarios o tipo 4. 4.1.3 Lavamanos de acero inoxidable, segn lo establecido en Requisitos de Planta Fsica. 4.1.4 Dispensador de jabn lquido. 4.1.5 Dispensador de toallas desechables.

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4.1.6 Depsito para desechos, de acero inoxidable (u otro metal de igual o superior calidad), con tapa accionada con pedal. 4.1.7 Estantera de acero inoxidable u otro material de igual o superior calidad destinado al almacenamiento de vajilla limpia. 4.2. Sub rea Lavado de Carros 4.2.1 Suministro de agua a presin provisto de extensin flexible. 4.2.2 Compresor de aire para el secado de carros en SEDILE/CEFE tipo A. 5. AREA FILTRO SANITARIO O EXCLUSA. Aplquese en todo tipo de SEDILE/CEFE y establecimiento comunitario o tipo 4 Lavamanos segn lo establecido en Requisitos de Planta Fsica. Dispensador de jabn lquido. Dispensador toallas desechables. Depsito para desechos, de acero inoxidable con tapa accionada con pedal. Mueble cerrado para almacenamiento de vestuario y material de trabajo estriles. Depsito individualizado para disposicin del vestuario sucio. Banqueta lavable. Percheros metlicos. Mueble cerrado destinado a guardar implementos de calzado limpio o botas desechables. OFICINA NUTRICIONISTA en SEDILE/CEFE de alta complejidad y mediana complejidad, no aplica en establecimientos de mnima complejidad o de tipo comunitario. Escritorio y sillas ergonomtricas Equipo computacional, adicionalmente provisto de impresora de etiquetas Artculos de escritorio. Citfono. Mobiliario suficiente Depsito para disposicin de desechos, de acero inoxidable, con tapa accionada con pedal. AREA ALMACENAMIENTO. Se debe aplicar a todo SEDILE/CEFE

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 6.

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 7.

7.1 Estanteras de acero inoxidable u otro material resistente a la humedad, provisto de repisas regulables y ruedas (almacenamiento de materias primas). 7.2 Estanteras de acero inoxidable u otro material resistente a la humedad, provisto de repisas regulables y ruedas (almacenamiento de envases e insumos). 7.3 Estanteras de acero inoxidable u otro material resistente a la humedad, provisto de repisas regulables y ruedas (almacenamiento de productos qumico detergentes, jabn lquido, desinfectantes). 7.4 Estanteras de acero inoxidable u otro material resistente a la humedad, provisto de repisas regulables y ruedas (almacenamiento de artculos de escritorio).

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8.0 REA DE LACTARIO. Aplquese en SEDILE/CEFE de alta y mediana complejidad, no aplica a establecimiento comunitario o tipo 4. 8.1 Mesones individuales ntegramente en acero inoxidable estampado, provisto de patines de nivelacin de 60 x 60 x 75 cm, dispuestos separadamente. 8.2. Sillas con medidas ergonomtricas, estructura de acero, respaldo y asiento material lavable, no poroso. 8.3 Mesn refrigerado provisto de termmetro con control de temperatura de la cmara y producto 8.4 Bomba de extraccin de leche o extractor manual. 8.5 Equipo audiovisual para la difusin de contenidos educativos. 9.0 Vestidor para Mujeres Nodrizas que asisten al Lactario. Aplquese en SEDILE de alta y mediana complejidad, no aplica a establecimiento comunitario o tipo 4. 9.1. 9.2. 9.3. 9.4. Casilleros metlicos individuales con cerradura. Receptculo de ropa sucia individual. Lavamanos de acero inoxidable con combinacin de agua fra y caliente. Mueble cerrado de acero inoxidable estampado (u otro metal de igual o superior calidad) para almacenamiento de ropa estril provisto de cerradura. 9.5. Depsito para disposicin de desechos, de acero inoxidable, provisto de tapa accionada con pedal.

10.- Vestidor Personal de la Unidad. Aplquese en SEDILE de alta y mediana complejidad, no aplica a establecimiento comunitario o tipo 4. 10.1 Casilleros metlicos individuales con cerradura. 10.2 Banquetas de acero inoxidable. 10.3.Lavamanos de acero inoxidable con combinacin de agua fra y caliente. 10.4.Depsito para disposicin de desecho, de acero inoxidable provisto de tapa accionada con pedal.

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IV. R E C U R S O S H U M A N O S Para dar cumplimiento a los objetivos del Servicio Diettico de Leche (SEDILE) y Central de Frmulas Enterales (CEFE), se deber contar con los recursos humanos debidamente capacitados y en nmero suficiente segn la complejidad del mismo. Los Recursos Humanos que se describen en este captulo constituyen una norma nacional con los requisitos y estndares que debern cumplir los establecimientos asistenciales. CLASIFICACIN: Segn lo establecido en la Ley Orgnica Constitucional de Enseanza (LOCE) se considerarn ttulos profesionales, aquellos otorgados por establecimientos de educacin superior, en este caso Universidades e Institutos Profesionales, reconocidos por el Estado. Profesionales Nutricionista Encargado del SEDILE/CEFE. Nutricionista Coordinador Clnico Asistencial en Servicio Diettico de Leche (SEDILE/CEFE) alta complejidad. Nutricionista clnico(a) del Servicio Clnico de pacientes adultos. Nutricionista clnico(a) con desempeo exclusivo en Neonatologa y Pediatra. Mdicos y enfermeras de los Servicios Clnicos. Equipo de profesionales de la Unidad de Asistencia Nutricional en establecimientos de alta complejidad (Tipo A). Personal de Colaboracin : Auxiliar Paramdico de Alimentacin. Tcnico de Nivel Superior en Alimentacin para SEDILE/CEFE y servicios clnicos. Auxiliar Paramdico de Enfermera. Personal Administrativo. Personal de Servicio. REQUISITOS GENERALES DE ADMISIN: Sin perjuicio del cumplimiento de los requisitos de ingreso a la Administracin Pblica el establecimiento deber garantizar las competencias que se mencionan para cada cargo. El perfil tcnico o profesional deber incluir adems la exigencia y comprobacin de otros antecedentes personales como por ejemplo salud compatible con el cargo.

PROFESIONALES 1. NUTRICIONISTA ENCARGADO(A) DEL SERVICIO DIETETICO DE LECHE (SEDILE/CEFE) Se deber contar al menos con un Nutricionista con el tiempo necesario para la supervisin de la elaboracin de frmulas, proceso que no deber realizarse en ausencia del profesional a fin de asegurar calidad nutricional y microbiolgica de las frmulas enterales a elaborar.

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En SEDILES/CEFE de alta complejidad, se deber contar con dos profesionales nutricionistas para cumplir una jornada de 08.00 a 20 horas y los/las profesionales necesarias para efectuar turnos en das sbados, domingos y festivos (de 08.00 a 20.00 hrs). Descripcin del cargo: Es el Nutricionista que tiene la responsabilidad de la organizacin, funcionamiento, direccin y control del SEDILE/CEFE. mbito de Accin y dependencia: Su mbito de accin ser en SEDILE/CEFE de Establecimientos Asistenciales y tendr dependencia administrativa y tcnica de Jefatura de Servicio de Alimentacin y Nutricin. Requisitos de Formacin y Capacitacin: Ttulo Nutricionista. Otorgado por Carrera de Nutricin y Diettica de alguna Universidad reconocida por el Estado. Capacitacin y formacin en Servicios de SEDILE/CEFE en establecimientos asistenciales. Formacin o Capacitacin en Buenas Prcticas de Fabricacin frmulas enterales. Formacin o Capacitacin en Programas de Prerrequisitos de aplicacin de HACCP. Curso de Capacitacin en Infecciones Intrahospitalarias. Curso de Capacitacin en Gestin. Conocimientos de Computacin nivel usuario. Competencias: Dirigir y gestionar los Servicios de SEDILE/CEFE para su adecuado funcionamiento. Manejar los recursos humanos, fsicos y equipamiento de los Servicios de SEDILE/CEFE para generar los productos y servicios esperados con los estndares de calidad definida segn normas. Supervisar la elaboracin de frmulas enterales en Servicios de SEDILE/CEFE. Planificar y ejecutar programa de trabajo de las acciones a realizar por los Servicios de SEDILE/CEFE. Demostrar condiciones de liderazgo. Experiencia: Experiencia mnima actual de 2 aos en nutricin clnica y 1 ao en SEDILE/CEFE en Servicio Alimentacin y Nutricin de alta complejidad. Funciones: Efectuar Planificacin de Programa Alimentario Nutricional anual. Determinar los Objetivos Especficos, Actividades e Indicadores de Monitoreo del SEDILE/CEFE (Estructura, proceso, resultado, productividad, eficiencia y eficacia). Generar procesos de fomento de lactancia materna exclusiva en el menor de seis meses. Determinar Especificaciones Tcnicas de las materias primas para frmulas lcteas y enterales Elaborar el Manual de Organizacin, Funcionamiento y Procedimientos del SEDILE/CEFE. Programar y/o promover actividades de Perfeccionamiento y/o Capacitacin continua del personal a su cargo. Supervisar los procedimientos del SEDILE/CEFE.

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Efectuar, analizar y enviar oportunamente al/la nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin el Informe Mensual sobre todas las actividades productivas desarrolladas en la Unidad del SEDILE/CEFE. Velar por el cumplimiento del Reglamento Sanitario de Alimentos, Normas de Infecciones Intrahospitalarias, Normas de Seguridad del Personal y de los Equipos, Normas de Organizacin y funcionamiento del Servicio a su cargo. Velar por el cumplimiento de los procesos para dar garanta de calidad establecidos en el Servicio. Efectuar Coordinacin para mantener lneas de comunicacin con la Nutricionista Jefe del SAN, personal de Apoyo Administrativo y de colaboracin.

Participar, asistir y desarrollar actividades acadmicas de capacitacin, docencia e

investigacin en el mbito de Nutricin Clnica Asistencial. Realizar actividades Administrativas y otras tales como: a) Calificar al personal de dependencia directa, segn Reglamento de Calificaciones Vigentes. b) Confeccionar calendarios de turnos y feriados legales. c) Solicitar y/o controlar la ejecucin de exmenes de salud del personal a cargo. Mantener actualizado el informe diario de las actividades del SEDILE/CEFE. Establecer un sistema de Control y validacin microbiolgica de los procedimientos de elaboracin de las formulas lcteas y enterales. Establecer un Sistema de Trazabilidad de los procedimientos de elaboracin de las formulas lcteas y enterales. Mantener un registro actualizado de Temperatura del ambiente y en los equipos de refrigeracin. Aplicar Pauta de Autoevaluacin al menos semestralmente, en Unidad SEDILE/CEFE a su cargo (Anexo 6). Confeccionar Memoria Anual relacionada a gestin tcnica-administrativa del Servicio a su cargo.

1.- NUTRICIONISTA COORDINADOR CLINICO ASISTENCIAL El objetivo del Nutricionista Coordinador Clnico Asistencial, es coordinar el trabajo en el rea clnica entre el Equipo de Nutricionistas Clnicos, SEDILE/CEFE y la Unidad de Asistencia Nutricional y otros profesionales del Area de Salud. 1.1. Descripcin del Cargo: El Nutricionista Coordinador Clnico Asistencial debe contar con los conocimientos, entrenamiento y experiencia necesaria para gestionar el funcionamiento ptimo de los Servicios Clnicos a su cargo. Tendr la responsabilidad de Coordinar y Asesorar en el rea de Asistencia Nutricional en aspectos tcnico asistenciales a los Nutricionistas Clnicos, Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin en coordinacin con Unidad de Asistencia Nutricional del Establecimiento de salud respectivo y otros profesionales afines.

1.2.- Ambito de Accin y dependencia: Su mbito de accin ser en Establecimientos Asistenciales y tendr dependencia administrativa y tcnica de la Unidad de Asistencia Nutricional.

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1.3.-Competencia: El Nutricionista Coordinador Clnico Asistencial, debe demostrar competencia y liderazgo en la gestin de coordinacin entre el SEDILE/CEFE, la Unidad de Asistencia Nutricional y nutricin clnica: 1.4.- Requisitos de Formacin y Capacitacin: Ttulo de Nutricionista Licenciada. Otorgado por la Carrera de Nutricin y Diettica de alguna Universidad reconocida por el Estado y/o ttulo de nutricionista magister en nutricin. Curso de Capacitacin (de Post-Ttulo) con duracin de al menos un ao en el rea de Asistencia Nutricional. Estada acreditada en Unidades de Asistencia Nutricional Curso de Capacitacin en Gestin. Curso de Capacitacin en Infecciones Intrahospitalaria Conocimientos de Computacin nivel usuario. 1.4.- Experiencia: Experiencia en servicios clnicos previos, no menos de 3 aos y en Asistencia Nutricional de 2 aos en establecimientos de alta complejidad. 1.5.- Funciones: Participar en el desarrollo de un programa de gestin de calidad, que asegure una mejora continua de los procesos de prescripcin, formulacin, administracin, cuidados nutricionales y metablicos de los pacientes, seleccionando criterios, estndares e indicadores en Asistencia Nutricional Clnica. Desarrollar polticas de actuacin del profesional Nutricionista Clnico en el Ambito Clnico Asistencial. Colaborar en la Elaboracin de Estndares Tcnicos en el mbito alimentario nutricional de los Servicios a su cargo. Supervisar el cumplimiento de Estndares Tcnicos en el mbito alimentario nutricional de los Servicios a su cargo. Colaborar en la seleccin y evaluacin de Frmulas Lcteas y Enterales para la incorporacin al uso clnico. Participar en la seleccin y evaluacin de equipamiento de los Servicios SEDILE/CEFE. Participar, asistir y desarrollar actividades acadmicas de capacitacin, docencia e investigacin en el mbito alimentario nutricional de los Servicios a su cargo. Desarrollar actividades de educacin, entrenamiento y comunicacin al equipo de salud en relacin a Asistencia Nutricional. Participar en forma activa en todas las materias del rea de Nutricin Clnica. Participar en el desarrollo y evaluacin de un adecuado costo-beneficio de las formulaciones nutricionales utilizadas en el SEDILE/CEFE. Coordinar actividades tcnico profesionales entre Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin, Nutricionistas Clnicos y Unidad de Asistencia Nutricional. Participar en la evaluacin del desempeo profesional de nutricionistas clnicos, en conjunto con nutricionista jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin (SAN). Coordinar con nutricionista clnica de atencin ambulatoria el seguimiento de pacientes que requieren apoyo nutricional ambulatorio posterior al alta. Documentar y comunicar los resultados de la aplicacin de los indicadores de calidad que evalan la gestin del nutricionista en el rea clnica.

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2.- NUTRICIONISTA CLNICA DE DESEMPEO EN SERVICIOS CLNICOS: El objetivo del Nutricionista Clnico, es la evaluacin nutricional del paciente junto al mdico o los miembros de la Unidad de Asistencia Nutricional segn corresponda y coordinacin tcnica con el nutricionista coordinador clnico asistencial de todas las actividades relativas a la indicacin de la nutricin enteral en el Servicio Clnico. 2.1.- Descripcin de cargo El Nutricionista Clnico Asistencial debe contar con los conocimientos, entrenamiento y experiencia necesaria para efectuar la evaluacin nutricional de los pacientes que requieren asistencia nutricional con apoyo de nutricin enteral en los Servicios Clnicos a su cargo. Tendr la responsabilidad de coordinarse en aspectos tcnico asistenciales con nutricionista coordinador clnico asistencial y administrativos con Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin del Establecimiento de salud respectivo. 2.2.- mbito de Accin y Dependencia Su mbito de accin ser en la Unidad Diettica de Distribucin en los servicios clnicos de los Establecimientos Asistenciales y tendr dependencia administrativa del Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin y tcnica del Nutricionista Coordinador Clnico Asistencial del Establecimiento. 2.3.- Requisitos de Formacin y Capacitacin Ttulo Nutricionista. Otorgado por Carrera de Nutricin y Diettica de alguna Universidad reconocida por el Estado. Capacitacin y formacin en Servicios clnicos en establecimientos asistenciales. Curso sobre Asistencia Nutricional (mdulo de asistencia nutricional) Curso de Capacitacin en Infecciones Intrahospitalaria Conocimientos de Computacin nivel usuario. 2.4.- Experiencia Experiencia clnica previa de no menos de 3 meses. 2.5.- Funciones Coordinar todas sus actividades tcnicas con nutricionista coordinador clnico asistencial. Colaborar en el desarrollo de un programa de gestin de calidad, que asegure una mejora continua de los procesos de prescripcin, formulacin, administracin, cuidados nutricionales y metablicos de los pacientes. Realizar la visita diaria a todos los pacientes con nutricin enteral hospitalizados, asignados a la Unidad Diettica de Distribucin a su cargo, con el Equipo mdico respectivo de cada servicio con la finalidad de tomar conocimientos de las novedades mdicas nutricionales. Conocer Historia Mdica e identificacin del paciente, as como sus diagnsticos mdicos y parmetros de laboratorio. Efectuar entrevista y anamnesis alimentaria al paciente para llevar a cabo la evaluacin global subjetiva y objetiva, dietoterapia, control de ingesta, balance hdrico, balance nutricional a todos los pacientes que requieran nutricin enteral. Deber realizar una supervisin directa de todos los procedimientos de distribucin de los productos enterales. Deber realizar planificacin alimentaria nutricional del paciente a su cargo. Participar en el monitoreo y seguimiento del paciente con asistencia nutricional enteral.

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Deber llevar registro en hoja de visita diaria de todas las actividades realizadas al paciente, tales como: anamnesis alimentaria, evaluacin global subjetiva y objetiva, dietoterapia, control de ingesta, balance hdrico y balance nutricional a los pacientes hospitalizados a su cargo. Deber efectuar la educacin alimentaria individual al paciente y/o familia al momento del alta. Cumplir los Estndares Tcnicos en el mbito de asistencia nutricional de los Servicios clnicos a su cargo. Colaborar en la evaluacin de frmulas enterales para la incorporacin al uso clnico. Participar y asistir a las actividades acadmicas de capacitacin, docencia e investigacin en el mbito alimentario nutricional de los Servicios a su cargo. Participar en actividades de educacin, entrenamiento y comunicacin al equipo de salud en relacin a Asistencia Nutricional. Participar en forma activa en todas las materias del rea de Nutricin Clnica. Documentar la aplicacin de los indicadores de calidad que evalan la gestin del nutricionista en el rea clnica.

3.- NUTRICIONISTA CLNICO DE DESEMPEO EN NEONATOLOGA Y PEDIATRA: El objetivo del Nutricionista Clnico en neonatologa y pediatra, es la evaluacin nutricional del paciente junto al mdico neonatlogo, pediatra o miembros de la Unidad de Asistencia Nutricional segn corresponda, y coordinar con el nutricionista coordinador clnico asistencial, todas las actividades relativas a la indicacin de la nutricin enteral, va oral o sonda en el Servicio Clnico. 3.1.- Descripcin de cargo El Nutricionista Clnico Asistencial de neonatologa o de pediatra, debe contar con los conocimientos, entrenamiento y experiencia necesaria para efectuar la evaluacin nutricional de los recin nacidos o pacientes peditricos que requieren asistencia nutricional con apoyo de nutricin enteral y/o frmulas lcteas en los Servicios Clnicos de Neonatologa o Pediatra a su cargo. Tendr la responsabilidad de coordinarse en aspectos tcnicos asistenciales con nutricionista coordinador clnico asistencial y administrativos con Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin del Establecimiento de salud respectivo. 3.2.- mbito de Accin y Dependencia Su mbito de accin ser en la Unidad Diettica de Distribucin en los servicios clnicos de Neonatologa o Pediatra de los Establecimientos Asistenciales y tendr dependencia administrativa del Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin y dependencia tcnica del Nutricionista Coordinador Clnico Asistencial en establecimientos de alta complejidad. 3.3.- Requisitos de Formacin y Capacitacin: Ttulo Nutricionista Otorgado por Carrera de Nutricin y Diettica de alguna Universidad reconocida por el Estado. Capacitacin y formacin en Servicios clnicos de Neonatologa o Pediatra en establecimientos asistenciales. Curso sobre Asistencia Nutricional (mdulo de asistencia nutricional). Curso de Capacitacin en Infecciones Intrahospitalaria. Conocimientos de Computacin nivel usuario. 3.4.- Experiencia Experiencia clnica previa de no menos de 3 meses.

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3.5.- Funciones Coordinar todas sus actividades tcnicas con nutricionista coordinador clnico asistencial. Colaborar en el desarrollo de un programa de gestin de calidad, que asegure una mejora continua de los procesos de prescripcin, formulacin, administracin, cuidados nutricionales y metablicos de los pacientes. Realizar la visita diaria a todos los pacientes con nutricin enteral y/o frmulas lcteas hospitalizados en Servicio de Neonatologa o Pediatra, asignados a la Unidad Diettica de Distribucin a su cargo, con el Equipo mdico respectivo de cada servicio con la finalidad de tomar conocimientos de las novedades mdicas nutricionales. Conocer Historia Mdica e identificacin del paciente, as como sus diagnsticos mdicos y parmetros de laboratorio. Efectuar entrevista y anamnesis alimentaria al paciente o familiar, segn corresponda, para llevar a cabo la evaluacin global subjetiva, cuando corresponda y objetiva, dietoterapia, control de ingesta, balance hdrico, balance nutricional a todos los pacientes que requieran nutricin enteral y/o frmulas lcteas. Deber realizar planificacin alimentaria nutricional del paciente a su cargo. Participar en el monitoreo y seguimiento del paciente con asistencia nutricional enteral y/o frmulas lcteas. Deber llevar registro en hoja de visita diaria de todas las actividades realizadas al paciente, tales como: anamnesis alimentaria, evaluacin global subjetiva, cuando corresponda y objetiva, dietoterapia, control de ingesta, balance hdrico y balance nutricional a los pacientes hospitalizados a su cargo. Deber efectuar la educacin alimentaria individual al paciente y/o familia al momento del alta. Cumplir los Estndares Tcnicos en el mbito de asistencia nutricional de los Servicios clnicos a su cargo. Colaborar en la evaluacin de Frmulas Lcteas y Enterales para la incorporacin al uso clnico. Participar y asistir a las actividades acadmicas de capacitacin, docencia e investigacin en el mbito alimentario nutricional de los Servicios a su cargo. Participar en actividades de educacin, entrenamiento y comunicacin al equipo de salud en relacin a Asistencia Nutricional. Participar en forma activa en todas las materias del rea de Nutricin Clnica. Documentar la aplicacin de los indicadores de calidad que evalan la gestin del nutricionista en el rea clnica. 4.- MDICO DE SERVICIOS CLINICOS (ADULTOS o PEDIATRA) Es responsable de todas las decisiones relacionadas con el diagnstico y plan teraputico nutricional enteral del paciente. Colaborar en la asistencia nutricional proporcionada por los profesionales miembros de la Unidad de Asistencia Nutricional (cuando haya solicitado su intervencin). En ausencia de una Unidad de Asistencia Nutricional en el establecimiento de salud el mdico del servicio clnico ser responsable de: Prescribir junto al equipo de salud la indicacin de Nutricin Enteral (NE). Determinar el inicio y la va de alimentacin de la NE. Programar los cuidados metablicos y nutricionales de los pacientes. Realizar el seguimiento y monitoreo nutricional clnico, para analizar detalladamente los datos, cambios evolutivos y objetivos nutricionales del paciente. Disear y prescribir las frmulas nutricionales de los pacientes bajo monitoreo nutricional.

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Suspender o modificar el tratamiento de acuerdo a las necesidades dinmicas del paciente. Coordinar con el (la) nutricionista coordinador(a) clnico asistencial el cumplimiento de la terapia nutricional del paciente con nutricin enteral. Supervisar el apoyo nutricional proporcionado por el nutricionista clnico. Supervisar y registrar en historia clnica el cumplimiento de la administracin en cada paciente de la nutricin enteral.

5.- ENFERMERA El enfermero(a) clnico(a) es responsable de las siguientes funciones relacionadas a la recepcin y administracin del plan teraputico nutricional via oral o sonda del paciente: Funciones generales: Conocer y aplicar correctamente los horarios y algoritmos de decisin de las frmulas enterales. Informar al paciente, padres o familiares las caractersticas de la indicacin de alimentacin especialmente de la NE. Instruir al paciente, padres o familiares sobre los cuidados y precauciones a tomar, para lograr colaboracin en el tratamiento mdico nutricional. Capacitar y supervisar en forma permanente y continua al personal a su cargo. Funciones diarias: Verificar y supervisar la correcta recepcin de las frmulas enterales u orales distribuidas por SEDILE/CEFE. Utilizar tcnica asptica en la instalacin de la nutricin enteral Comprobar que las frmulas enterales y orales se ajusten a la indicacin mdica. Verificar que cada contenedor de nutricin enteral o frmula lctea se encuentre con la debida rotulacin correspondiente a la indicacin mdica (etiquetado nutricional que seale el Servicio clnico, nombre del paciente, ubicacin, tipo de frmula y horario; adems deber contener en el caso de frmula enteral va sonda, el volumen total a administrar, velocidad de infusin, hora de inicio y trmino, aporte nutricional de energa, de macronutrientes y firma del nutricionista responsable de su elaboracin). Comprobar la correcta ubicacin de la sonda, controlar residuo gstrico y presencia de peristalsis, antes de infundir la NE. Administrar las frmulas enterales reconstituidas en un tiempo no superior a 4 horas. Administrar las frmulas listas para su uso (RTH), en un tiempo mximo de 24 horas. Cambiar el equipo de administracin de NE al menos cada 24 horas 6.- EQUIPO DE PROFESIONALES DE LA UNIDAD DE ASISTENCIA NUTRICIONAL EN ESTABLECIMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD (TIPO A).

La Unidad de Asistencia Nutricional es responsable de todas las decisiones relacionadas al diagnstico y plan teraputico nutricional enteral del paciente, una vez que haya sido solicitada su intervencin por el mdico tratante del paciente.

Funciones generales:

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Proporcionar Asistencia Nutricional Clnica e Intensiva, segura y efectiva a todos los pacientes que lo requieran segn criterios altamente tcnicos basados en normas internacionales y ejecutados por un grupo de profesionales calificados (Mdico, Nutricionista, Enfermera y Qumico Farmacutico), apoyados por el grupo de Nutricionistas clnicas del centro asistencial. Establecer un programa de manejo y seguimiento nutricional de los enfermos que requieran nutricin enteral.

Funciones diarias: Prescribir la Nutricin Enteral (NE). Determinar el inicio y la va de alimentacin de la NE. Programar los cuidados metablicos y nutricionales de los pacientes. Realizar el seguimiento y monitoreo nutricional clnico, para analizar detalladamente los datos, cambios evolutivos y objetivos nutricionales del paciente. Disear y prescribir las frmulas nutricionales de los pacientes bajo monitoreo nutricional. Suspender o modificar el tratamiento de acuerdo a las necesidades dinmicas del paciente. Coordinar con el (la) nutricionista coordinador(a) clnico asistencial el cumplimiento de la terapia nutricional del paciente con nutricin enteral (cuando corresponda). Superpervisar el apoyo nutricional proporcionado por el nutricionista clnico 7.- Personal de Colaboracin: La dotacin de personal a definir depender de la complejidad del establecimiento y tipo de frmulas a administrar. 7.1.- AUXILIAR PARAMDICO DE ALIMENTACIN O TECNICO DE NIVEL SUPERIOR EN ALIMENTACIN Descripcin del Cargo: Es el personal de colaboracin y apoyo que tiene la responsabilidad de ejecutar los procedimientos de SEDILE/CEFE, de acuerdo a normas vigentes, por indicacin y supervisin directa del Nutricionista encargado(a) de este servicio. La dotacin de este personal depender de la complejidad, tecnologa de equipos y volumen de frmulas a elaborar, sin embargo se recomienda un paramdico por cada 50 pacientes alimentados con frmula Ambito de Accin y dependencia: Su mbito de accin ser en SEDILE/CEFE de Establecimientos Asistenciales, tendr dependencia administrativa y tcnica del Nutricionista Jefe del SEDILE/CEFE y el cargo ser con dedicacin exclusiva. Requisitos de Formacin o Capacitacin: Certificado de Competencia como Auxiliar Paramdico de Alimentacin, otorgado segn lo dispuesto por DS 1.704/93 del MINSAL o Ttulo Tcnico de Nivel Superior en Alimentacin, otorgado por un establecimiento de educacin superior reconocido por el Ministerio de Educacin, segn la LOCE. Poseer o proporcionarle (en caso de ser funcionario del Servicio de Alimentacin) una estada de capacitacin en SEDILE/CEFE mnimo 30 das para evaluar su perfil tcnico.

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Ser capacitado en procedimientos de SEDILE/CEFE a lo menos 20 hrs. el que incluir Puntos Crticos de Control en SEDILE/CEFE de alta complejidad.

Funciones: Deber cumplir las normas y reglamentos vigentes, a travs de las actividades indicadas en el manual de procedimientos del SEDILE/CEFE, y respondern a las actividades que se realizan en las diferentes Areas: Lavar biberones, contenedores, accesorios, vajilla y utensilios manual o mecnicamente. Operar el equipo de autoclave para esterilizacin inicial o desinfeccin de los biberones, contenedores y accesorios. Recepcionar la demanda de frmulas de nutricin enteral y/o mamaderas de frmulas lcteas de acuerdo al consolidado diario elaborado por cada nutricionista clnico. Registrar la recepcin de la distribucin de las frmulas enterales va oral o sonda mamaderas de frmulas lcteas por cada horario y servicio clnico, consignando en un formulario los siguientes datos: Fecha Nombre del paciente, sala, cama Nombre de la frmula enteral y/o frmula lctea Horario de entrega Nombre, firma y horario de recepcin en clnica de enfermera Observaciones Ejecutar la revisin conforme de esterilizacin de envases y rotulado de biberones y/o contenedores. Preparar frmulas lcteas y/o frmulas enterales, segn clculo de ingredientes de acuerdo a prescripcin mdica y en presencia de Nutricionista SEDILE/CEFE. Envasar y/o fraccionar frmulas lcteas de acuerdo a prescripcin mdica. Rotulado de las frmulas lcteas y/o enterales Refrigerar de acuerdo a especificaciones de cada tipo de frmula, establecida en el manual de procedimientos. Operar el equipo de autoclave para esterilizacin inicial y/o final cuando corresponda. Controlar y registrar la temperatura de la refrigeracin de frmulas lcteas y/o enterales Controlar y registrar la temperatura de los ciclos de esterilizacin inicial y terminal. Realizar la distribucin de las frmulas lcteas y/o enterales a los distintos servicios clnicos segn se establezca en manual de procedimientos. Efectuar el intercambio de ropa sucia por ropa limpia. Confeccionar paquetes con ropa quirrgica, para su envo a unidad de esterilizacin Retirar insumos desde bodega central u otro lugar, segn manual de procedimientos del SEDILE/CEFE de cada establecimiento. Avisar al nutricionista clnico encargado de alguna anomala pesquisada, durante la distribucin o administracin de las frmulas enterales.

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7.2.-AUXILIARES PARAMDICOS DE ENFERMERA EN SERVICIO CLINICO. Recepcin conforme del nmero de frmulas enterales, de acuerdo a prescripcin mdica y Etiqueta Nutricional. Firmar registro del nmero de frmulas enterales recepcionadas en cada clnica de enfermera, segn lo siguiente: Fecha Nombre del paciente, sala, cama Nombre de la frmula enteral (mamadera o contenedor) Horario de entrega Nombre y firma de quien recepciona en cada clnica de enfermera Observaciones. Comunicar a enfermera, mdico y/o nutricionista de cualquier anomala en la administracin de la nutricin enteral. 7.3.-PERSONAL DE SERVICIO DEL ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL Descripcin del Cargo: Es personal de colaboracin que tiene la responsabilidad de ejecutar los procedimientos de aseo recurrente y terminal (limpieza, higiene y sanitizacin de la planta fsica, sistemas de iluminacin, sistemas de ventilacin y otros), en el SEDILE/CEFE; de acuerdo al manual de procedimientos. Al menos un funcionario por turno mbito de Accin y dependencia: Su mbito de accin ser en SEDILE/CEFE de Establecimientos Asistenciales y tendr dependencia administrativa y tcnica del Nutricionista SEDILE/CEFE y tendr dedicacin exclusiva. Competencia: Escolaridad mnima de 8 Bsico, correspondiente a la enseanza bsica actual, decretada por el Ministerio de Educacin. Curso sobre higiene ambiental en SEDILE/CEFE y Servicios de Alimentacin y Nutricin o Capacitacin Intraservicio.

Funciones: Aseo recurrente y terminal de la planta fsica del SEDILE/CEFE. (paramentos, cielos, pisos, puertas, ductos, muebles, etc.). Transportar y eliminar desechos a la sub-rea de almacenamiento para stos. Trasladar desde y hacia lavandera, ropa limpia y sucia. Trasladar desde y hacia el servicio de esterilizacin insumos y paquetes con ropa quirrgica Transportar materias primas y otros insumos. Ser responsable del material e insumos que transporta. Aplicar procedimientos de limpieza y desinfeccin establecidos por el SEDILE/CEFE. Cumplir con las normas vigentes sobre prevencin de riesgos de accidentes y enfermedades laborales.

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Mantener informado a su superior inmediato sobre cualquier situacin diferente a lo establecido en el manual de procedimientos de CEDILE/CEFE. Conocer el manejo de material, maquinarias y equipos. Mantener el aseo diario de los mismos e informar sus desperfectos oportunamente.

Nota: Las tareas que involucran el manejo de material sucio, deben estar claramente separadas del manejo de material limpio. Los establecimientos que cuentan con un solo funcionario, debern establecer horarios para desempear separadamente las distintas funciones.

7.4.- SECRETARIA. Descripcin del Cargo: Es personal de colaboracin y apoyo que tiene la responsabilidad de ejecutar los procedimientos y labores propias de la secretara, as como de agente relacionador del Servicio de Alimentacin Nutricin y SEDILE/CEFE. mbito de Accin y dependencia: Su mbito de accin ser en Servicio de Alimentacin y Nutricin y SEDILE/CEFE en Establecimientos Asistenciales, con dependencia administrativa y tcnica de Jefatura Servicio de Alimentacin y Nutricin, tendr dedicacin parcial a labores administrativas que le encomiende el/la nutricionista Coordinador Clnico Asistencial y el/la nutricionista del SEDILE/CEFE. Competencia: Ttulo Secretaria: con formacin en Institutos o Escuelas Tcnicas a travs del Programa de Formacin reconocido por el Ministerio de Educacin. Curso de Manejo de Programas Computacionales: Word, Excel e Internet Curso de capacitacin sobre relaciones interpersonales y usuario. Experiencia: Experiencia actual mnima de dos aos (continuos y comprobables). Funciones: Recepcionar, registrar y controlar: Todo tipo de documentos y archivos previamente establecidos por Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin, nutricionista Coordinador Clnico Asistencial y nutricionista de SEDILE/CEFE. Distribuir documentacin registros y archivos, previamente establecidos. Efectuar el ingreso de indicadores y datos en computador. Efectuar el tipeo de documentos, emanados por la Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin, nutricionista Coordinador Clnico Asistencial y nutricionista de SEDILE/CEFE. Realizar apoyo logstico en Servicio de Alimentacin y SEDILE/CEFE. Efectuar coordinacin escrita, va correo electrnico y/o telefnica segn necesidades de jefatura del Servicio de Alimentacin, nutricionista Coordinador Clnico Asistencial y nutricionista de SEDILE/CEFE.

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Efectuar actividades de fotocopiado de documentos y /o envo de FAX. Efectuar atencin de funcionarios, pblico y telfono. Llevar programa de citas, reuniones y otros eventos. Colaborar en labores administrativas, propias del Nutricionista Jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin, nutricionista Coordinador Clnico Asistencial y nutricionista de SEDILE/CEFE. Velar por la confidencialidad de informacin del Servicio de Alimentacin y Nutricin y SEDILE/CEFE

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V.- PLANIFICACIN ALIMENTARIA NUTRICIONAL

La planificacin alimentaria nutricional deber satisfacer los requerimientos nutricionales que permitan mantener o recuperar el estado nutricional de las personas. Al estimar los requerimientos nutricionales se tendr presente el aplicar el factor de correccin segn tipo y evolucin de la(s) patologa(s) y el nivel de estrs metablico en los casos que corresponda. Otro aspecto a considerar en la Planificacin de Frmulas Lcteas y Enterales de cada SEDILE/CEFE dice relacin con el anlisis de la evidencia cientfica disponible, al momento de definir y estandarizar conceptos relacionados con aportes calricos, distribucin de macro y micronutrientes y procedimientos de elaboracin de las respectivas frmulas. En este ltimo aspecto, se disponen de los procedimientos de Buenas Prcticas de fabricacin (BPF o GMP) (detalles en Capitulo VI: Sistema de Aseguramiento de Inocuidad y Garanta de Calidad Nutricional). ESTANDARES DE CALIDAD TCNICA Con el fin de cumplir con los objetivos nutricionales la Planificacin Alimentaria Nutricional del SEDILE/CEFE, se deber especificar para cada Frmula lctea y enteral la siguiente informacin: Composicin Qumica: Nutrientes:

Anlisis electroltico Osmolalidad: Carga renal de solutos Fibra:

Energa, macronutrientes y al menos los siguientes micronutrientes: calcio, fsforo, hierro y zinc. (Clasificacin, composicin y fuente de Macronutrientes se detallan en el Anexo 3) Considera a lo menos los valores de sodio, potasio y cloro expresados en mEq. En torno a 350 mOsm/Kg (Isotnicas) No superior a 500-600 mOsm/lt/da Su contenido en gramos.

Distribucin de la Molcula Calrica: Concentracin calrica: Protenas: Hidratos de Carbono: Lpidos: Igual o mayor a 1 calora por ml de manera de cubrir los requerimientos energticos recomendados 10 a 15% de las caloras totales 50-60% de las caloras totales 25-30% de las caloras totales; el 2% al 4% deben ser aportadas por cido linolico.

En caso de patologas especficas se pueden disear frmulas que contengan un porcentaje mayor o menor de macronutrientes. Al establecer frmulas orales reconstituidas deben respetarse las indicaciones de la Norma tcnica Gua de Alimentacin del menor de 2 aos y hasta la Adolescencia.

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Estructura Qumica de Macronutrientes Aportadores de Como protena intacta, leche entera, semi o descremada; caseinato de Protenas: calcio o sdico; protena de soya; otras protenas de origen animal. Protenas Hidrolizadas: casena y lactoalbmina. Amino cidos libres: L-aminocidos. Aportadores de Carbohidratos Aportadores de Lpidos: Glucosa, fructosa, polisacridos. galactosa, maltosa, sacarosa, lactosa y

Preferentemente cidos grasos mono y poliinsaturados y triglicridos de cadena media.

ESTIMACIN DE REQUERIMIENTOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS La estimacin de requerimientos energticos pueden emplearse ecuaciones que permiten determinar el gasto energtico en reposo (GER) tales como las de FAO/OMS/UNU, o las desarrolladas por Harris y Benedict, aplicando luego un factor de actividad fsica (liviana, moderada o intensa). Otro mtodo de mayor exactitud consiste en medir el GER por calorimetra indirecta, esta tcnica se basa en la medicin de consumo de oxigeno relacionado con la cantidad de Kcals consumidas y de la produccin de anhdrido carbnico como producto final de la oxidacin de los principios inmediatos energticos, sin embargo no siempre se dispone de ella en todos los establecimientos. En pacientes hospitalizados o en reposo, hay que considerar el grado de estrs metablico cuando corresponda a fin de no sobreestimar los aportes. Algunos aspectos a considerar para la indicacin de la terapia nutricional: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Diagnstico Clnico Edad Gasto energtico Necesidades especficas de nutrientes Capacidad digestiva y absortiva Condicin metablica Vas de administracin disponibles Disponibilidad del producto Costo y relacin costo/beneficio

1.- REQUERIMIENTO NUTRICIONAL EN PEDIATRIA 1.1. Energa Una vez evaluado el paciente y definido su estado nutricional, se estiman los requerimientos. Las necesidades calricas de un nio hospitalizado pueden estimarse a travs de: Medicin directa del gasto energtico basal (GEB) por calorimetra indirecta usando calormetros porttiles. Clculo del GEB por medio de ecuaciones predictivas que requieren datos de peso, talla y sexo.

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Para pediatra existen varias ecuaciones predictivas de GEB. Las ms utilizadas son las propuestas por FAO/OMS/UNU 2005. Tabla N 1 Ecuaciones para predecir GE basal segn FAO/OMS/UNU 2005 (kcal/da). Edad (aos) <3 3 a 10 10 a 18 18 a 30 30 a 60 60 y ms *Peso en kilos **MB= Metabolismo Basal **MB *Hombres 59.512 x Peso 30,4 22,706 x Peso + 504,3 17,686 x Peso + 658,2 15,057 x Peso + 692,2 11,472 x Peso + 873,1 11,711 x Peso + 587,7 **MB *Mujeres 58.317 x Peso 31,1 20,315 x Peso + 485,9 13,384 x Peso + 692,6 14,818 x Peso + 486,6 8,126 x Peso + 845,6 9,082 x Peso + 658,5

1.2. Protenas En nios(as) sanos, las prdidas por deposiciones y piel dependen del grupo etario en cuestin, en recin nacidos y lactantes se considera normal prdidas del orden de 75 mg/kg/da; en cambio, en preescolares 40 mg/kg/da y en escolares las prdidas pueden ajustarse a las del adulto. Con esta informacin, la determinacin del nitrgeno urinario total y el clculo del nitrgeno ingerido se obtiene segn el balance nitrogenado. BALANCE NITROGENADO = Nitrgeno Ingerido (NUT + N.Fecal + N. Piel) BN Lactantes = Nitrgeno ingerido - (NUT +75 mg/kg de peso) BN Preescolares = Nitrgeno ingerido - (NUT + 40 mg/kg de peso) Nitrgeno ingerido: expresado en mg/kg de peso (Ref: Manual de Nutricin Enteral. Vsquez 2006) BN: Balance Nitrogenado NUT:Nitrgeno urinario total (expresado en mg/kg de peso) N fecal:Nitrgeno por deposiciones N piel:Nitrgeno por piel 1g de N = 6.25g de protenas (Ref: Matarase, 2004) Las recomendaciones de ingesta proteica diaria segn edad, se encuentran especificadas en e documento tcnico referido a Gua de Alimentacin del menor de 2 aos y hasta la Adolescencia de MINSAL 2007. Existen tambin, recomendaciones proteicas, segn nivel de estrs metablico determinado por las prdidas nitrogenadas medidas. Esta informacin permite establecer la relacin calora Nitrgeno, para cada nivel de estrs.

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RELACION CALORAS/APORTE PROTEICO/ GRAMO DE NITROGENO Grado de Estrs NUT (mg/kg/da) Aporte proteico sugerido (g/kg/da) Relacin caloras no proteicas/1gramo de nitrgeno 150 170 120 130 100 110

Leve < 200 1,5 1,8 Moderado 200 300 1,9 2,5 Severo > 300 > 2,5 (Ref: Modificado de Manual de Nutricin Enteral Vsquez 2006) 2.-REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN ADULTOS.

2.1 Energa En situacin de enfermedad las necesidades calricas de las personas varan y pueden ser estimadas a travs de: Calorimetra Indirecta. Frmulas que estiman el gasto energtico basal. Estimacin de caloras considerando el estrs metablico.

Clculo de Gasto Energtico Basal (GEB) Ecuacin para Estimar Gasto Energtico Total (GET) GET (Kcal/da) = GER x Factor actividad x Factor de estrs (Ref: Long et al., 1979) Factores de Actividad Actividad Factor Actividad Reposo absoluto (en cama) 1,2 Reposo relativo (ambulatorio) 1,3 (Ref: Adaptado de Ireton-Jones, 1992 por Malone, 2002) Factor de Correccin por Factor Estrs Estrs o Lesin Desnutricin sin estrs Ciruga no complicada Trauma Mltiple *Cncer Sepsis Sndrome de respuesta Inflamatoria Sistmica Gran quemado Trauma Craneoenceflico (Ref: Adaptado de Ireton-Jones, 1992 por Malone, 2002) (*Ref: Adaptado de FELANPE TNT; Versin 2.0, 2003)

Factor de Estrs 0,85 1,05 1,15 1,4 1,10 1,30 1,20 1,40 1,5 1,5 1,3

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Estimacin de Caloras Situacin/Condicin Estable Prdida de Peso Mantenimiento de Peso Ganancia de Peso Ciruga Electiva Politrauma Sepsis (Ref: Ferrannini, 1988; Patio, 2000) 2.2. Protenas

Kilogramos de Peso Corporal (Kcal/Kg) 20 - 22 20 - 25 25 - 30 30 -35 32 35 - 40 25 - 30

En un sujeto adulto sano, las recomendaciones de protenas se estiman de 0,6 a 0,8g/kg/da. En estados patolgicos los requerimientos aumentan, pudiendo ser estimados en relacin al NUU (Nitrgeno Urico Urinario) NUT (Nitrgeno Urinario Total) excretado. Gasto Energtico estimado segn Excrecin de Nitrgeno Ureico Grado de estrs Metablico Sin stress Leve Moderado Severo *Nitrgeno Ureico Urinario (NUU) <5 5 - 10 g/da 10 - 15 g/da > 15 g/da **Gramos de protenas requeridos (gr de protenas/kg de peso/da) 0,8 1,0 1,0 1,5 1,5 2.0 2,0

*Ref: Mora 1999 ** Adaptado CINC FELANPE: 2000 FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL VA ORAL O SONDA Para efectos de esta Norma la nutricin enteral comprende el aporte de nutrientes entregados a cualquier porcin del tubo digestivo; esto puede ser mediante el uso de la va oral a travs de una frmula lctea, o bien, por medio de una sonda con una frmula enteral. El empleo de frmulas enterales, a travs de, sondas de intubacin, presenta para ciertas condiciones de salud, innumerables ventajas, algunas de las cuales se describen a continuacin: Mantiene la estructura y funcin gastrointestinal intacta (trofismo intestinal) Mantiene o restablece la inmunidad del husped. Favorece los procesos fisiolgicos y metablicos normales. Disminuye la translocacin bacteriana. Presenta menos complicaciones que la Nutricin Parenteral. Se puede administrar en forma combinada con Nutricin Parenteral. Permite otorgar soporte nutricional a pacientes que por su condicin no pueden, o rechazan la alimentacin por va oral.

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Permite complementar ingesta inadecuada o aumento de demandas nutricionales difciles de satisfacer slo por va oral.

No obstante lo anterior, la nutricin enteral va sonda debe iniciarse luego, de haber determinado la funcionalidad del aparato digestivo. CRITERIOS PARA INDICACIN DE NUTRICIN ENTERAL: Tracto gastrointestinal funcionante. Estabilidad hemodinmica. Paciente en riesgo de desnutricin o con desnutricin, que puede alimentarse, pero no logra cubrir sus requerimientos nutricionales por va oral. Trastornos neuromotores que impiden la deglucin y requieran sonda Los beneficios de la nutricin enteral (NE) superan los riesgos derivados de la desnutricin y sta mantiene o mejora la calidad de vida del paciente. SITUACIONES CLNICAS QUE REQUIEREN NUTRICIN ENTERAL: 1. Pacientes con alteraciones mecnicas de la deglucin o del trnsito, que requieren sonda por cursar con afagia o disfagia severa: 1.1.- Tumores de cabeza y cuello 1.2.- Tumores del aparato digestivo (esfago, estmago) 1.3.- Ciruga otorrinolaringolgica y mxilofacial 1.4.- Estenosis esofgica no tumoral. 2.- Pacientes con trastornos neuromotores que impidan la deglucin o el trnsito y que requieran sonda: 2.1.-Enfermedades neurolgicas que cursan con afagia o disfagia severa: Esclerosis mltiple Esclerosis lateral amiotrfica Sndromes miasteniformes Sndrome de Guillan-Barr Secuelas de enfermedades infecciosas o traumticas del sistema nervioso central. Retraso mental severo Procesos degenerativos severos del sistema nervioso central Accidentes cerebrovasculares Tumores cerebrales Parlisis cerebral Coma neurolgico

2.2.- Trastornos severos de la motilidad intestinal. Pseudo obstruccin intestinal Gastroparesia diabtica.

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3.-Pacientes con requerimientos especiales de energa y/o nutrientes: 3.1.-Sndromes de mala absorcin severa: 3.2.-Sndrome intestino corto severo 3.3.-Diarrea intratable de origen autoinmune 3.4.-Linfoma 3.5.-Esteatorrea postgastrectoma 3.6.-Insuficiencia respiratoria 3.7.-Insuficiencia cardiaca 3.8.-Insuficiente renal 4.- Situaciones clnicas cuando cursan con desnutricin severa. 4.1.-Carcinoma de pncreas 4.2.-Reseccin pancretica amplia 4.3.-Insuficiencia vascular mesentrica 4.4.-Amiloidosis 4.5.-Esclerodermia 4.6.-Enteritis eosinoflica 4.7.-Intolerancias digestivas a grasas. Enfermedad de Swaschman Linfangiectasia intestinal Deficiencia primaria de apolipoprotena B

4.8.- Enfermedades peroxisomales hereditarias 4.9.-Pacientes desnutridos que van a ser sometidos a ciruga mayor programada o transplante. 4.10.-Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn 4.11.-Caquexia neoplsica por enteritis crnica secundaria a tratamiento quicio y/o radioterapia 4.12.-Patologa mdica infecciosa que se comporta como malabsorcin severa: ej. SIDA 4.13.- Fibrosis qustica 4.14.-Fstulas enterocutneas de bajo dbito CONTRAINDICACIONES Hay una serie de situaciones clnicas en las cuales est contraindicado utilizar nutricin enteral 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hemorragia digestiva aguda. Hipermesis persistente no controlada farmacolgicamente. Fstulas a nivel medio del intestino delgado de alto dbito. Pancreatitis aguda severa, hemorrgica, necrotizante, fase inicial. Ileo paraltico Obstruccin intestinal. Perforacin intestinal Alteraciones de la motilidad o absorcin que impidan la nutricin enteral.

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La seleccin de vas de acceso y mtodos de administracin se encuentran en Algoritmo N1

Algoritmo N 1

SELECCIN VAS DE ACCESO Y MTODOS ADMINISTRACIN

NUTRICIN ENTERAL

La Va Oral permite cubrir los Requerimientos Nutricionales? SI NO

Administracin Va Oral

Administracin Por Sonda

La administracin prevista es < 6 semanas? S Sonda Naso gstrica o Naso yeyunal NO

Ostoma

Antecedentes de R.G.E.? Bronco aspiracin previa ? Comp. Neurolgico?

NO

Infusin Post Pilrica

Infusin Gstrica

Intolerancia ? S NO Infusin Intermitente en Bolos

(Ref :Adaptado RNC, Vol XIII N 2004) 3,

Infusin Continua Con BIC

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Sistema de Administracin de Frmulas Enterales: Para la administracin de frmulas enterales, puede emplearse un sistema abierto o cerrado. Ello ser determinado por el Comit Alimentacin y Nutricin (CAN) y su respectiva Unidad de Asistencia Nutricional en los establecimientos de mayor complejidad. El sistema cerrado brinda mayor garanta de calidad nutricional y seguridad microbiolgica, ya que, no requiere ser manipulado previa a su infusin. El sistema de administracin abierto, implica manipulacin previa, por lo que, exige la aplicacin de buena prcticas de fabricacin (BPF o GMP). La flexibilidad de este sistema, permite reconstituir frmulas a diferentes concentraciones para cubrir los requerimientos nutricionales del paciente. El sistema de administracin cerrado corresponde a frmulas enterales listas para ser administradas conocidas como RTH o RTU), (Ready to Hang/Use), elaboradas industrialmente, estriles, acondicionadas en un envase hermticamente cerrado, que permite su conexin al equipo de infusin sin mayor riesgo sanitario. En la administracin de la NE se deben considerar: Mtodo de administracin (Anexo 3) Tcnica de la misma (Anexo 3) Incompatibilidad o interaccin nutriente(s) y frmaco(s) (Anexo 4)

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CLASIFICACIN DE LAS FRMULAS ENTERALES: Las clasificaciones de frmulas enterales se basan en diferentes consideraciones: balance nutricional, densidad calrica; osmolalidad, presentacin, origen de los nutrientes, forma qumica de los nutrientes y caractersticas fisicoqumicas. CLASIFICACIN: 1. SEGN BALANCE NUTRICIONAL 1.1 Normoproteicas 1.2 Hiperproteicas 1.3 Frmulas Especiales 1.4 Frmulas especficas (adaptadas a las necesidades metablicas especiales) 1. Insuficiencia renal 2. Insuficiencia respiratoria 3. Insuficiencia heptica 4. Diabetes, otras 1.5 Frmulas inmunomoduladoras (frmaco-nutriente): suplementan cantidades variables de AAR, arginina, glutamina, nucletidos, cidos grasos omega 3 fibra diettica. 2. SEGN LA DENSIDAD CALRICA 2.1 Estndar 2.2 Concentradas 2.3.Diluidas 3. SEGN LA OSMOLALIDAD 3.1 Isotnicas ( Entre 300 y 350 mOsm/Kg) 3.2 Moderadamente hipertnicas (Entre 350 y 550 mOsm/Kg) 3.3 Hipertnicas (Mayor de 550 mOsm/Kg) 4. SEGN LA FORMA DE PRESENTACIN 4.1 Frmulas lquidas (sistema abierto o cerrado) 4.2 Frmulas en polvo (sistema abierto) 5.- SEGN LA FORMA QUMICA DE LOS NUTRIENTES. 5.1 Frmulas Polimricas o Bsicas 5.2 Frmulas Oligomricas o semielementales 5.3 Frmulas Monomricas o elementales 5.4 Frmulas Modulares 6.- SEGN CARACTERSTICAS FSICO QUMICAS: Polimricas Isotnicas Polimricas con alto contenido de Nitrgeno Suplementada con fibras Concentradas Hipercalricas Parcialmente Hidrolizadas Parme 6.6 Con Aminocidos Libres A fin de optimizar el funcionamiento de SEDILE/CEFE y minimizar los riesgos sanitarios se deber estandarizar las frmulas a producir.

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A continuacin se especifican caractersticas de las frmulas enterales, que se clasifican segn la forma Qumica de los Nutrientes y segn las caractersticas Fsico Qumicas. CARACTERISTICAS QUMICAS DE LAS FORMULAS Las frmulas ms empleadas, corresponden a las clasificadas segn la forma qumica de los nutrientes cuya definicin se describe a continuacin: 1.- FRMULAS POLIMRICAS O BSICAS (nutrientes intactos) Contienen macronutrientes, alto peso molecular y osmolalidad relativamente baja. Esto requiere de la capacidad proteoltica y lipoltica del tubo digestivo; son de aceptable palatibilidad y se indican en pacientes con buena capacidad digestiva y absortiva. Entre las principales se encuentran las siguientes frmulas polimricas: Normoproticas Normocalricas Hipercalricas Con o sin fibra Hiperproticas 2.-OLIGOMRICAS O SEMIELEMENTALES: Contienen macronutrientes parcialmente digeridos o hidrolizados; las protenas se presentan como oligopptidos (2-6 aminocidos) o como aminocidos libres; los carbohidratos como polmeros de glucosa y los lpidos como cidos grasos de cadena media. Estas frmulas presentan mayor osmolalidad y escasa palatibilidad. Entre los principales tipos: Peptdicas: Normoproteicas Hiperproteicas Polisacridos de glucosa cidos grasos poliinsaturados 3.- ELEMENTALES: Son mezclas con nutrientes listos para ser absorbidos: aminocidos libres, carbohidratos en forma mono u oligomricos, triglicridos de cadena media (TCM) y cidos grasos esenciales. Estas frmulas poseen elevada osmolalidad y nula palatibilidad. 4.- MODULARES: Son frmulas que contienen slo un nutriente. La adicin de estos mdulos a una frmula permite modificar su composicin. Proteicos: Protena entera (caseinato de calcio, sodio, protena de soya, lactoalbumina) Carbohidratos: maltodextrina Lipdicos: triglicridos de cadena media. Vitaminas y minerales.

CARACTERSTICAS FISICO-QUMICAS DE FRMULAS POLIMRICAS:

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1.- ISOTNICAS Isotnicas: Densidad calrica: Protenas: Carbohidratos: Lpidos:

300 350 mOsm/kg de agua Menor o igual a 1 kcal/ml 10 - 15% del total de caloras (protena aislada de soya, casena). 50 - 60% del total de caloras (maltodextrina) 25 - 35% del total de las caloras (LCT, LCT/MCT).

2.- CON ALTO CONTENIDO DE NITRGENO Hipertnicas Densidad calrica: Protenas: Carbohidratos Lpidos: 350 - 750 mOsm/kg de agua 1,0 - 2,0 kcal/ml mayor de 18% del total de caloras 50 - 60% del total de caloras (complejos) 25 - 35% del total de caloras (LCT 100%)

3.-SUPLEMENTADAS CON FIBRA: Pueden ser Isotnicas hipertnicas; 300 - 550 mOsm/kg de agua. Fibra Polisacrido de soya y de maz, fructooligosacridos (FOS), celulosa, goma guar. Inulina: 5 - 20 g. de fibra/L de frmula. 4.-ALTA DENSIDAD ENERGTICA Hipertnica: Densidad calora: Protenas: Carbohidratos: Lpidos: 350 - 750 mOsm/kg de agua. 1,5 - 2,0 kcal/ml 18 20 % del VCT * 45 - 60% del VCT* 25 - 35% del VCT*

osmolalidad entre

5.- PARCIALMENTE HIDROLIZADAS: Protenas parcialmente hidrolizadas Isotnicahipertnica 300 - 750 mOsm/kg de agua. Protenas: Carbohidratos: Lpidos: Densidad calrica: 10 - 22% del VCT* (Dipptidos, Tripptidos) 48 - 66% del VCT* (complejos, disacridos) 13 - 30% del VCT* (cadena larga y media) 1,0 a 2 kcal/ml

*VCT= Valor calrico Total

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SELECCIN DE FRMULAS ENTERALES Para la eleccin de la frmula y va de administracin, se debe considerar la patologa del paciente, requerimientos nutricionales, estabilidad metablica y duracin de la terapia nutricional. Ver Algoritmo N 2 y grficos de acceso.
Algoritmo n 2

Seleccin del Tipo de Frmula Enteral

Nutricin Enteral

Funcin Intestinal Comprometida? NO

Existe Disfuncin de rganos? NO S

Frmula Oligomrica o Frmulas Modulares

Frmula Polimrica

Frmula Especial

NO

Requerimientos Proteicos aumentados?

Frmula Polimrica

Frmula Polimrica Hiperproteica

NO

Requerimientos Calricos aumentados?

Frmula Polimrica NO

Existe tolerancia a Aumento de Volmen de FE?

Frmula Polimrica Hipercalrica

Frmula Polimrica

(Ref :Adaptado RNC, Vol XIII N 3. 2004)

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Corresponder emplear diferentes sitios de acceso en el tracto gastrointestinal dependiendo del tiempo de duracin del tratamiento y el riesgo de aspiracin. Las sondas nasogstricas para alimentacin suelen emplearse como un procedimiento intermedio para la instalacin definitiva de una sonda nasoentrica o para una ostoma.

ACCESO A CORTO PLAZO:

ACCESO A LARGO PLAZO:

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VI.

SISTEMA DE GARANTA DE INOCUIDAD Y ASEGURAMIENTO DE CALIDAD

El Sistema de Garanta de Inocuidad y Aseguramiento de la Calidad Nutricional para frmulas enterales(FE), sean stas administradas va oral o sonda, se definen como el soporte utilizado en procesos productivos de frmulas nutricionales cuyo objetivo es prevenir peligros microbiolgicos, qumicos y fsicos, como tambin, asegurar la calidad nutricional de las mismas. Por lo anterior, este captulo se basa en la legislacin vigente y en Normas que regulan la produccin de alimentos como el Cdigo Sanitario, Reglamento Sanitario de los Alimentos (RSA), Norma Chilena Oficial, NCh. 2861Of.2004 sobre Sistemas de Anlisis de Peligros y de Puntos Crticos y de Control (HACCP), Cdigo de Prcticas para la Fabricacin de Mezclas Alimenticias FCH/UN/66-16/04 (OPS/OMS), y recomendaciones nutricionales entre otros. Las Buenas Prcticas de Fabricacin (BPF) se encuentran descritas en el Reglamento Sanitario de los Alimentos y constituyen los procedimientos necesarios para asegurar la produccin de alimentos inocuos, por lo tanto son de cumplimiento obligatorio por todos los establecimientos de alimentos. Las Buenas Prcticas de Manufactura junto con los Procedimientos Operacionales Estandarizados de Sanitizacin (POES) constituyen los Programas de Pre-requisitos, los cuales proveen las condiciones ambientales y de operaciones bsicas necesarias para la produccin de alimentos inocuos y su implementacin es previa a la instalacin sistema de Anlisis de Peligros y Puntos Crticos de Control (HACCP). La gestin de un sistema de inocuidad de frmulas en un CEFE/SEDILE, debe ser orientada a la correcta sistematizacin, implementacin y documentacin de los programas de pre-requisitos. De este modo se construye una base slida para la implementacin de Sistema de Anlisis de Peligros y Puntos Crticos de Control (HACCP).

PRE-REQUISITOS

Los programas de Prerrequisitos requieren de: El compromiso de la Institucin por el programa. La implementacin de un Programa de Gestin Sanitaria, como es un Programa de Pre Requisitos (PPR), implica el compromiso de la alta direccin hasta el funcionario de menor responsabilidad. Documentacin que describa los distintos programas, que incluya los procedimientos, instrucciones y especificaciones de aplicacin. Cuando surjan modificaciones en la planta, los productos o los procesos, los PPR deben ser adaptados. La documentacin debe ser actualizada y comprender todos los aspectos importantes relacionados con la inocuidad de los alimentos. Registros que demuestren su aplicacin y efectividad. Deben indicar el desarrollo de las distintas actividades y practicas establecidas en los programas, as como tambin, las no conformidades y medidas correctivas adoptadas.

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Un programa de Pre-requisitos deber incluir como mnimo cuatro aspectos y responder las siguientes preguntas QUE, QUIEN, COMO, CUANDO y DONDE. 1. 2. 3. 4. Desarrollo de Procedimientos Procedimientos de monitoreo Acciones Correctivas y Preventivas Registros

Programas de Prerrequisitos mnimos Programa de Capacitacin Plan de control de Plagas. Programa de mantenimiento de Instalaciones y equipos. Planes de Limpieza y Desinfeccin Control de abastecimiento de Agua. Higiene de Personal y procesos Produccin Programada y Procedimientos de Produccin Programas de Prerrequisitos Adicionales Sistema de investigacin y retroalimentacin de reclamos y denuncias de los consumidores Trazabilidad Retiro de Productos. SISTEMAS DE ANALISIS DE PELIGROS Y PUNTOS CRITICOS DE CONTROL (HACCP) El sistema de HACCP, que tiene fundamentos cientficos y carcter sistemtico, permite identificar peligros especficos y medidas para su control con el fin de garantizar la inocuidad de los alimentos. Es un instrumento para evaluar los peligros y establecer sistemas de control que se centran en la prevencin, acentuando el control del proceso, en lugar de basarse principalmente en los anlisis del producto final. Todo sistema de HACCP es susceptible de cambios que pueden derivar de los avances en el diseo del equipo, los procedimientos de elaboracin o el sector tecnolgico El Anlisis de Peligro y Control de Puntos Crticos debe ser aplicado en cada una de las etapas del proceso productivo; ya que constituye un sistema lgico, preventivo y simple, pero altamente especializado en su diseo para el control de procesos que permiten producir formulas enterales inocuas. El sistema HACCP se debe por lo tanto construir sobre una base firme, aceptable y actualizada de los Programas de Pre-Requisitos. Los puntos siguientes entre otros, deben ser logrados antes de hacer un anlisis de peligros: a) Realizar un diagnstico completo para determinar si la planta fsica de SEDILE/CEFE y su equipamiento son adecuados respecto de su construccin y mantenimiento. b) Identificar toda falencia que pudiera dificultar la implementacin del sistema HACCP y afectar de cualquier modo la inocuidad de las FE. Tambin se debe constatar que las instalaciones y equipamiento sean los adecuados para realizar el proceso previsto para la inocuidad de las frmulas.

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c)

Corregir todas las falencias identificadas en las construcciones de la planta y su mantenimiento, y establecer limites de tiempos apropiados para su ejecucin. d) Identificar todas las necesidades relacionadas con la operacin y sanitizacin del SEDILE/CEFE y su equipamiento, incluyendo suministro de agua potable, manejo de desechos slidos y lquidos, limpieza y sanitizacin, control integrado de plagas e higiene del personal, incluyendo la salud, presentacin del personal, y su capacitacin en temas de higiene y manipulacin de FE. e) Contar con procedimientos POES/SSOP y POE/POS (Procedimiento Operacional Estandarizado), para los temas antes descritos, debiendo registrar las actividades a seguir antes, durante y despus de las operaciones, desde el ingreso de materias primas hasta el producto final. f) Auditar los programas de pre-requisitos y gestionar en forma independiente el plan HACCP.

La implementacin de un Sistema HACCP por parte de los establecimientos que elaboran alimentos deber considerar al menos las actividades siguientes:

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Secuencia lgica de aplicacin del HACCP Formacin del Equipo HACCP.

Descripcin del (los) alimentos y / o producto

Determinacin de preparaciones y formas de uso

Elaboracin de un diagrama de flujo para cada preparacin

Confirmacin In Situ del (los) diagrama (s)de flujo

Identificacin de todos los posibles peligros relacionados con toda fase, anlisis de los peligros identificados (Biolgicos: desarrollo o sobrevivencia microbiana, parsitos, toxinas, etc. Qumicos: aditivos, preservantes, etc. Fsicos: Trozos metlicos, de vidrio, anillos, pendientes) y estudio de las medidas para prevenir los peligros identificados (PRINCIPIO 1)

Identificacin de los puntos crticos de control (PCC). (PRINCIPIO 2).

Establecimiento de los lmites crticos para cada PCC utilizando criterios de uso ms frecuentes: temperatura, tiempo, humedad, pH, concentracin, (PRINCIPIO 3).

Establecimiento de un sistema de monitoreo para cada PCC (PRINCIPIO 4).

Establecimiento de acciones correctivas para las posibles desviaciones: correccin y eliminacin de la causa de la desviacin y restaurar el control del proceso. Adems identificar el producto producido durante la desviacin del proceso y determinar su destino: devolucin, reproceso, eliminacin, otra. (PRINCIPIO 5).

Establecimiento de procedimientos de Verificacin (PRINCIPIO 6).

Establecimiento de un sistema de registros y documentacin. (PRINCIPIO 7)

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SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD (SGC) DE SEDILE/CEFE: 1. Requisitos: Los requisitos generales para todo SEDILE/CEFE sern: establecer, documentar, ejecutar y mantener un Sistema de Gestin de Calidad e Inocuidad de las FE que den cumplimiento a la presente Norma. Para ello, debern disponer de un Manual de Gestin de Calidad (MGC). Este debe contar con procedimientos documentados que se hayan establecido para un Sistema de Gestin de Calidad y una descripcin de las interacciones entre los procedimientos del SGC, las BPE y los programas de inocuidad de las frmulas con el fin de demostrar que stas cumplen con los requisitos y que se aplica el SGC. 2. Poltica de Calidad. El SEDILE/CEFE deber contar con una poltica en materia de calidad e inocuidad debidamente definida y documentada, esta debe proporcionar un marco adecuado para establecer y examinar los objetivos relativos a la calidad e inocuidad. 3. Manual de Gestin de la Calidad El SEDILE/CEFE deber establecer el compromiso del establecimiento con la calidad e inocuidad, a travs del CAN, el que deber estar a disposicin de todo el personal que intervenga en todos los procedimientos de elaboracin de las FE. Este debe incluir: El alcance del SGC, las BPF y los programas de inocuidad de los alimentos. Los procedimientos documentados, establecidos y la descripcin de las interacciones entre los procedimientos del SGC, las BPF y los programas de inocuidad de los alimentos.

4. Estructura Orgnica El Sistema de Gestin de Calidad considerar al nutricionista del SEDILE/CEFE, como el profesional responsable y comprometido con la aplicacin del SGC a fin de garantizar la calidad e inocuidad de las FE, quin deber: Velar por que se establezcan, ejecuten y mantengan los procedimientos necesarios, para la aplicacin de los Sistemas de Gestin de Calidad (SGC). Informar a los integrantes del Comit de Alimentacin y Nutricin (CAN), sobre el desempeo de los SGC en el CEFE/SEDILE y de cualquier necesidad de perfeccionamiento. Asegurar que se promueva por toda la organizacin los derechos del paciente y/o usuario. Establecer un sistema de deteccin y registro de los posibles problemas en el SGC e inocuidad de las FE. El profesional a cargo del SEDILE/CEFE debe garantizar una supervisin eficaz para ello debe poseer conocimientos suficientes para supervisar y juzgar los posibles riesgos durante la ejecucin de las operaciones, tomar medidas correctivas y de control, cuando la situacin lo amerite.

En el captulo IV de Recursos Humanos, se definen las funciones del personal involucrado, en todos los procedimientos realizados en el SEDILE/CEFE.

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El nutricionista jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin en conjunto con nutricionista de SEDILE/CEFE, deben establecer los niveles de responsabilidad del personal que interviene en la calidad e inocuidad de las FE, as como establecer los exmenes formales a efectuar al personal (definidos en el captulo IV de Recursos Humanos, periodicidad adecuada de stos y documentar las medidas adoptadas. 5. Control de Documentacin: El SEDILE/CEFE deber contar con documentos, registros y datos cruciales que respalden la gestin de calidad e inocuidad de sus productos y de que se ejerza un control eficaz de los mismos. Deber existir un listado de todos los documentos con indicacin de su ubicacin, cuyo responsable de su actualizacin es el nutricionista a cargo de SEDILE/CEFE. Los registros de la Unidad de SEDILE/CEFE, debern contener toda la informacin pertinente que permitan inspeccionar todos los antecedentes de cualquier materia prima y frmula enteral. Estos documentos deben estar diseados de tal forma que contengan ttulo, alcance y finalidad, expresados claramente, de manera que no permitan ambigedades. El CAN, nutricionista jefe del Servicio de Alimentacin y Nutricin y nutricionista del SEDILE/CEFE, debern desarrollar, aprobar, firmar y fechar todos los documentos referidos a SGC y mantenerlos actualizados. Estos, debern estar a la vista del personal involucrado, el que deber tomar razn de ellos consignando su firma. Toda modificacin que se requiera realizar debe ser consensuada con el equipo anteriormente mencionado. Al nutricionista de SEDILE/CEFE, le corresponder elaborar los manuales de procesos e instrucciones de trabajo en los que se traten a fondo todas las operaciones cruciales de riesgo para la calidad y la inocuidad de los productos los que debern estar al alcance del personal de SEDILE/CEFE para su correcta aplicacin. .Para su elaboracin se considerar el documento Minsal que establece los requisitos bsicos para estos fines. Debern existir procedimientos para informar puntualmente a los directivos responsables sobre situaciones crticas (reclamos, sugerencias importantes, resultados de auditorias, etc), dichas situaciones debern quedar documentadas. 6. Procedimientos: El nutricionista deber planificar y controlar los procesos de elaboracin en condiciones controladas de cumplimiento de BPF en toda la cadena productiva. La zona de produccin deber controlarse de manera que pueda evitarse el acceso de persona no autorizadas Todos los registros relativos a procesos, pesaje, etiquetado, determinacin de vida til, envasado, proteccin de FE y requisitos de almacenamiento, deben examinarse para comprobar que cumplan con las especificaciones.

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7. Control de los productos: Debern existir especificaciones actualizadas para: Materias primas Productos terminados

7.1 Todas las especificaciones debern ser pertinentes y estar definidas en forma detallada y documentadas; adems deber asegurarse que cumplen el SGC y las directrices sobre inocuidad de los alimentos del SEDILE/CEFE. La seleccin de materias primas, debe estar protocolizada tipos de frmulas y equipos para la elaboracin de frmulas enterales a reconstituir o frmulas listas para usar, as como su sistema de administracin, debern ser establecidos por el equipo CAN, como lo define el captulo V de Planificacin Alimentaria. 7.2. Materiales entrantes: Requisitos (Dar cumplimiento al RSA) Verificacin (Registro de nmero de lote, fecha, cantidad recepcionada y verificacin de su integridad). Las materias que se rechacen por incumplimiento debern deben quedar identificadas, segregadas y registradas, indicando causa de rechazo y adoptando las medidas correctivas necesarias) 7.3. Fabricacin, envasado y etiquetado de frmulas: Fabricacin de frmulas Frmulas estndares Instrucciones de manejo Puntos de control Etiquetado Emplear letra de imprenta. Identificacin del paciente: Nombre, sala y cama Fecha y Horario Tipo de frmula Envasado Evitar la contaminacin durante el proceso de envasado 7.4. Separacin Se deber realizar una separacin fsica de las materias primas, de los envases y los productos terminados. (Art.24 RSA) Los materiales incompatibles debern almacenarse en condiciones adecuadas para evitar la contaminacin

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7.5. Rotacin de las existencias Toda las materias primas entrantes y los envases debern ser identificables y rastreables, las etiquetas de los productos debern facilitar la correcta rotacin de las existencias. Una rotacin correcta de las existencias debiera ser tal que garantizara que los productos se usan en el orden correcto, cumpliendo los procedimientos de salida en el orden de expiracin y sin exceder la vida til asignada (FEFO) 7.6. Liberacin de productos Todas las frmulas terminadas debern inspeccionarse antes de su distribucin siguiendo un plan escrito para procurar que cumplan las especificaciones establecidas. Deber tomarse una contra muestra de cada frmula y conservarla por 72 horas en forma refrigerada 7.7. Contaminacin cruzada. A fin de reducir los riesgos de contaminacin y contaminacin cruzada se deber cumplir con la BPF (Comprobar la correcta ejecucin de los procesos de produccin 7.8. Transferencia Se permite el uso de aditivos en las materias primas u otros ingredientes (incluido los aditivos alimentarios) conforme lo dispuesto en el Reglamento Sanitario de los Alimentos

8. Control de los procesos de fabricacin: 8.1. Control de calidad El SEDILE/CEFE, deber planificar y llevar a cabo los procesos de produccin en condiciones controladas La zona de produccin deber controlarse de manera que pueda evitarse el acceso de personas no autorizadas Todos los registros relativos a los procesos, pesaje, etiquetado y envasado de los productos deben examinarse para comprobar que cumplan las especificaciones y las directrices establecidas por el MINSAL Debern realizarse controles que demuestren que los productos envasados cumplan los requisitos establecidos La frecuencia y los mtodos de comprobacin de la calidad debern satisfacer los requisitos mnimos de las normas vigentes Todos los equipos que se usen para la medicin de la calidad debern cumplir las disposiciones legales pertinentes y deber comprobarse peridicamente su exactitud

8.2. Calibracin Todos los equipos empleados para medir calidad o vigilar puntos de control predeterminados debern calibrarse y con un patrn nacional reconocido. La revisin debe realizarse sistemticamente. Se debern mantener registros de los resultados de la calibracin y la verificacin.

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8.3.

Muestras de Referencia Debern establecerse procedimientos para la toma de muestra de referencias en forma representativa. Estas muestras debern almacenarse en condiciones apropiadas. Los procedimientos de inspeccin y anlisis debern incluir protocolos de examen para las muestras de referencia durante su vida til y a su trmino.

8.4. Control de tiempo y temperatura Cuando el control de la temperatura de las materias primas o productos terminados es importante para la calidad e inocuidad del producto, ambos factores deben controlarse, vigilarse y registrarse adecuadamente, usando el equipo calibrado correspondiente. Validacin de los equipos Se deber verificar en forma sistemtica que los equipos empleados son capaces de elaborar sistemticamente productos inocuos y con las caractersticas deseadas Cuando algn equipo falle debe adoptarse medidas correctivas y documentarse

8.5.

8.6. Supervisin El supervisor deber contar con conocimiento para evaluar los posibles riesgos durante la ejecucin de las operaciones, tomar las medidas preventivas correspondientes y, en su caso, medidas correctivas, y garantizar una supervisin general eficaz.

9. Auditora interna: El programa de auditora interna detallado deber comprender como mnimo los siguiente: Preparacin y edicin de planes de auditora Objetivo de las auditorias Alcance de las auditoras Frecuencia de las auditoras Mtodo de realizacin de las auditoras Presentacin de informe de los resultados Distribucin de los informes Aplicacin de medidas correctivas y seguimiento Seleccin y formacin de auditores competentes

10. Control de productos No Conformes: Referido a la No Conformidad respecto del RSA. Un procedimiento documentado para manejar los productos que no cumplan los requisitos deber incluir lo siguiente: Identificacin del producto Documentacin Evaluacin de la causa Separacin del producto afectado Eliminacin del producto Informacin interna a las partes interesadas

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11. Rastreabilidad o trazabilidad: El SEDILE/CEFE deber disponer de un procedimiento que le permita rastrear todas las etapas de la produccin de sus frmulas incluidas las materias primas y los materiales de envase (art 107 RSA). El sistema de trazabilidad debe dar respuesta objetiva y certera, frente a un problema de calidad e inocuidad, a travs de un control qumico /bromatolgico y microbiolgico de materias primas y productos terminados. 12. Sistema de Registro: Debern mantenerse registros que confirmen que los procedimientos establecidos se han ejecutado de acuerdo a lo planificado y/o aquellos en los que se documenta los incumplimientos que se produzcan. Los procedimientos deben someterse peridicamente a una evaluacin crtica para verificar que continan siendo eficaces. Los registros relacionados con la calidad e inocuidad de las frmulas debern ser legibles, estar registrados en forma permanente, y contar con la autorizacin del personal correspondiente.

Modelo de Gestin de Calidad Basado en Procesos

Pacientes Hospitalizados y /o ambulatorios

Responsabilidad del Jefe Servicio

Pacientes Pacientes Hosp.y/o ambulat ambulatorios

Gestin de los recursos,fsicos Humanos, Materiales y Financieros

Medicin,Anlisis y Mejoramiento Contnuo

Satisfaccin y tolerancia.

Requisitos

1.- Elaboracin del producto SEDILE y/o CEFE 2.- Adquisicin de productos listos para usar

Salida Producto

Fuente: Norma Internacional ISO 9001, modificada 2000.

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ANEXOS

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ANEXO 1 Planos Referenciales segn complejidad del SEDILE/CEFE SEDILE/CEFE TIPO A

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SEDILE/CEFE TIPO B

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SEDILE/CEFE TIPO C

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SEDILE/CEFE BSICO TIPO D Para establecimientos que ocasionalmente requieren de este servicio.

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ANEXO 2

ESPECIFICACIONES TCNICAS DE LOS EQUIPOS

2.1 MAQUINA LAVADORA DE ENVASES CARACTERSTICAS TCNICAS Mdulo de carga frontal. Doble puerta. Revestimiento interior y exterior de acero inoxidable. Cuba de acero de alta calidad doble carcasa. Sistemas de acoplamientos para complementos superiores/ carros superiores/ carros inyectores. Termo desinfectadora de envases de vidrio de frmulas (Cmara de acero inoxidable interior y exterior). Set de cestos porta botellas. Set de cestos para chupetes de silicona, argollas y tapas. Capacidad por ciclo segn necesidad. CONTROL ELECTRNICO Control electrnico. Modificacin electrnica de los parmetros de lavado. Indicacin del desarrollo del programa con sistema de alarma audible. TCNICA DE LAVADO Sistema de renovacin de aguas en cada fase de lavado. Limpieza, desinfeccin a t 75 . DOSIFICADORES Dosificador para detergentes en polvo. Dosificador para productos lquidos. Bomba dosificadores para productos qumicos. Bomba dosificadores para neutralizante.

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2.2.

AUTOCLAVE PARA ESTERILIZACIN INICIAL Y TERMINAL DE FRMULAS LCTEAS Y ENTERALES ARTESANALES

DESCRIPCIN El autoclave debe incorporar en su diseo tcnico avances en seguridad y eficacia garantizando un perfecto control de todos los procesos de esterilizacin en forma rpida y fiable. Este equipo debe estar certificado por el ISP o autoridad competente.

ESPECIFICACIONES TCNICAS -Deben contar con certificacin de su diseo, fabricacin y evaluacin de organismos nacionales, internacionales y normas ISO. Cmara y puerta en acero AISI 316 L u otro metal de igual o superior calidadCmara en posicin horizontal que facilita la carga. Generador de vapor propio. Sistema de control mediante microprocesador con display alfanumrico. Seguridad total en la apertura (presostato de seguridad) y el cierre (con sistema de bloqueo) de puerta. o Mando de cierre en material anti-calrico. o Debe poseer cmara y recamara (segn capacidad). o Debe contar con un mecanismo de contrapresin para el enfriamiento rpido de las frmulas.

PROGRAMAS DEL AUTOCLAVE El desarrollo de todos los ciclos de esterilizacin deber ser automtico y deber estar dotado de por lo menos los siguientes programas: PROGRAMA 1 (slidos a 136 C) Previsto para la esterilizacin de vidrio y utensilios. PROGAMA 2 (lquidos a 100 C para frmulas lcteas sensibles y de bajo volumen) La esterilizacin terminal de biberones con frmulas lcteas sensibles y que no soportan variaciones bruscas de presin. PROGRAMA 3 (lquidos a 114 C) Programable Previsto para la esterilizacin terminal de biberones con frmulas lcteas que no soportan variaciones bruscas de presin.

Este ciclo debe durar mximo 30 minutos, la temperatura del programa se debe lograr entre 12-15 minutos con descenso rpido de temperatura de 12-15 minutos utilizando un mecanismo de contra presin. El equipo no debe permitir ser abierto hasta que la temperatura del lquido sea inferior a 95C.

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PANEL DE MANDOS Deber contar con un panel frontal de mando para su seguimiento y control de programas con los siguientes elementos: Manmetro de presin de cmara que adems de sealizar la misma, nos indica la temperatura correspondiente a la presin del vapor. Display alfanumrico con informacin del proceso y grfico de visualizacin del perfil del proceso. Pilotos de sealizacin de puerta cerrada, fase de esterilizacin, fase de secado y fin de ciclo. Seleccin de tiempo y temperaturas de programa a travs del teclado de pantalla. Selectores de programa. Fusible de proteccin. Gestin de alarmas: aparece el nmero de alarmas en pantalla. Filtros microbiolgicos. Generacin de vapor propio.

PRINCIPALES ELEMENTOS Vlvula de seguridad. Termostato de seguridad. Microinterruptor de seguridad de cierre de puerta. Electrovlvula de vaco. Electrovlvula de igualacin. Presostatos de 1,1 y 2,2 Kg/cm2. Filtro HEPA de admisin de aire y vapor.

ACCESORIOS INCLUIDOS CON EL AUTOCLAVE Termmetro digital con sonda mvil en cmara para el control de la temperatura del producto. Control de la temperatura y tiempo de exposicin del producto mediante termmetro/sonda y temporizador elctrico digital en panel frontal. Registrador alfanumrico (Opcional). Canastillo para biberones para una carga completa de esterilizacin.

2.3 EQUIPOS DE FRIO VITRINA REFRIGERANTE Frigorfico profesional ventilado.

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Puerta vidrio (vertical). Con ruedas o con patas regulables en acero inoxidable. Dos indicadores de temperatura digital para compartimiento frigorfico. El equipo de fri debe proporcionar temperaturas de cmaras de 2 y 4C. C

MESON REFRIGERANTE Mesn refrigerante de acero inoxidable sanitario u otro de igual o superiores caractersticas. Cmara interior con parrilla de acero inoxidable. El equipo de fri debe proporcionar temperaturas de cmaras de 0 C.

2.4 EQUIPOS DE ADMINISTRACION DE NUTRICION ENTERAL La seleccin adecuada de los equipos de alimentacin enteral, tales como sondas, contenedores, sistemas de administracin y bombas, debern ser evaluados por Unidad de Asistencia Nutricional de cada establecimiento, de tal manera de optimizar los recursos y otorgar una adecuada y segura nutricin enteral a los pacientes. A continuacin se dar a conocer algunas consideraciones tcnicas recomendadas para la seleccin de los equipos de administracin enteral. 1.- BOMBAS DE INFUSIN ENTERAL 1.1.- Consideraciones Tcnicas para Seleccin de la Bomba Debe proporcionar una administracin controlada por va enteral, de forma precisa, segura y fcil de usar (con instrucciones claras). Contar con un sistema de administracin peristltico. Con verificacin automtica del sistema. Debe tener una precisin de +/- 10%, +/ 0,5 ml/hr Debe incluir un sistema de alarma audible para detectar mal funcionamiento de: sonda ocluida, batera baja, trmino de administracin de frmula, alteracin de velocidad inadvertida, entre otras. Poseer un sistema para proveer proteccin de flujo libre. Poseer batera de larga duracin.(idealmente 24 hrs)

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Diseo fcil de limpiar. Debe incluir un microprocesador de velocidad de infusin programada (1 a 300 ml/hr), el que debe proporcionar varias velocidades de infusin y capacidad de programar la velocidad en breves incrementos (1 ml/ hr)

Presentar diseo compacto, liviano y fcil de transportar. Debe tener capacidad para programar amplios volmenes en 24 hrs de 1cc a 3.000cc. Poseer memoria de retencin automtica de los siguientes valores bsicos: volumen administrado, velocidad y dosis.

2.-ACCESORIOS DE NUTRICION ENTERAL.Los accesorios de los sistemas de administracin para la bomba de infusin son:

2.1.- Sondas de Alimentacin Enteral.

Las vas habituales de administracin de la alimentacin enteral en pacientes peditricos y adultos, incluyen sondas nasogstricas, nasoduodenales, nasoyeyunales y sondas de gastrostomas, (gastroyeyunostoma y yeyunostomas). Las sondas de Alimentacin Enteral deben reunir ciertas caractersticas en relacin a su material, longitud, dimetro, pesos, fiadores y puntas de las guas de alimentacin, adems se debe tomar en cuenta para su seleccin, las edades del grupo de pacientes, as como el tipo de frmula, sistema de administracin y va de acceso.

2.1.1 Consideraciones Tcnicas de Seleccin de Sondas Enterales. Material: Poseer mayor luz de flujo por dimetro externo Usar sondas de pequeos calibres en pacientes ancianos (10 French o menor) Preferir sondas de silicona o poliuretano por ser ms flexibles (silicona es ms blanda), con mandril de fcil retiro. Debe ser de preferencia blando y flexible, ya que presenta menor riesgo de irritacin esofgica, orofarngea y broncoaspiracin. De fcil colocacin y resistencia a enrollarse (facilidad mecnica y comodidad sin irritacin de tejidos) En lo posible preferir sondas doble o triplelumen para facilitar la descompresin gstrica, aspiracin de residuos gstricos y la administracin de medicamentos, junto con alimentacin al duodeno o yeyuno (de preferencia poliuretano). Considerar el tiempo de duracin de la sonda.

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Para gastrostoma, puede ser de silicona, poliuretano, (sonda foley para la gastrostoma de Stamm, Witzel y Janeway) Para yeyunostoma (sonda en J), puede ser de goma, silicona, polivinilo, goma de silicona o polietileno. Existen KIT, para gastrostomas y yeyunostoma endoscpica percutnea, con accesorios (sondas y botones)

Peso: Evaluar el uso de: Sondas pesadas en extremo distal, con tungsteno inerte (facilita el paso transpilrico y mantiene la sonda en posicin). Sondas con punta magntica (mejora migracin transpilrica y colocacin correcta. Longitud Existen diferentes longitudes para pacientes adultos y peditricos para permitir el paso en duodeno o yeyuno. Sondas transnasales para adultos, gstrica (80 cm) o intestinal (132 cm). Dimetro Dimetro de 5-6 F, para recin nacidos de bajo peso y 8-10 F, para nios mayores. Dimetros ms pequeos de 5 a 8 F, para uso de Frmulas comercialmente preparadas. Dimetro 8 F o superior, para uso de frmulas con fibra y de mayor viscosidad. Dimetro 10 F o superior, para uso de frmulas con fibra y muy viscosas. Dimetros de sondas nasogstricas de 8 a 12 F, son bien toleradas en adultos. Sondas mayores a 12 F, para uso de alimentacin por gastrostosmas y 8 F para uso en yeyunostomas.

Guas Las guas con hilo son rgidas y rectas, proporcionan buena insercin y colocacin duodenal con control fluoroscpico. No se deben volver a insertar en la sonda in situ, por riesgo de perforacin esofgica. Existen tambin guas de acero inoxidable no recubierto, su material radiopaco permite verificar su posicin mediante rayos X. Puntas Se deber evaluar siempre la sonda, para asegurarse que la va de salida de la sonda permita un flujo sin impedimentos de la frmula. Existen sondas con orificios al final de sta, para evitar el reflujo retrgrado y formacin de cogulos por sedimento de la frmula o medicacin.

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Vas Existen sondas nasogstricas que contienen una va adicional para la irrigacin y administracin de medicacin (permite la administracin de medicamentos sin interrumpir la administracin de la NE). Existen sondas nasoentricas, con vas de alimentacin en Y, la va principal se adapta slo a la alimentacin y la va lateral a la jeringa. (permite adems de la administracin de NE, administrar medicamentos o completar volumen hdrico) Existen algunas sondas de gastrostomas que tienen tres vas: globo, alimentacin y va de medicacin.

2.2.- Contenedores de Nutricin Enteral y Frmulas Lcteas: Existen en el mercado diferentes contenedores de alimentacin enteral. Se pueden clasificar en contenedores pre-llenados, con sistemas cerrados listos para usar y contenedores para llenar con frmulas lquidas o preparadas en polvo. La Unidad de Asistencia Nutricional deber considerar algunos factores para seleccionar el tipo de contenedores, que se detallan a continuacin, con el objeto de optimizar los recursos y entregar un sistema de administracin de NE acorde con recomendaciones internacionales y asegurar una adecuada nutricin a los pacientes. 2.2.1.- Factores para seleccin de contenedores de NE. Caractersticas de los contenedores pre-llenados: Tipo de material: El material no debe interactuar ni alterar las caractersticas qumicas ni fisicoqumicas de los componentes de las mezclas enterales y garantizar la integridad de la frmula original durante su perodo de vigencia. Plstico semi-rgido con alta resistencia mecnica, combinada con capas externas plsticas de alta densidad, resistente al calor y golpes como polister y capas internas impermeables al agua y biocompatibles, estas pueden ser ms o menos flexibles utilizando diferentes porcentajes o de elastmero de etileno. Paredes de los contenedores, capas con gas impermeable como etilvinil alcohol (EVA), EVA-cloruro de polivinilo. Los contenedores pre-llenados listos para usar, deben ser transparentes para visualizar cualquier alteracin fsico-qumica de la mezcla. Caractersticas de los contenedores para llenado: Contenedores esterilizables y reciclables para llenado deben ser de vidrio, paredes lisas fcil de limpiar. Si se usan contenedores de material plstico para llenado, stos deben ser desechables, por ningn motivo reciclables. Para adultos, contemplar el uso de contenedores con capacidad para volmenes: idealmente de 250, 500 1000 ml. Fciles de llenar, cerrar y colgar

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Adaptables a la conexin con la sonda Compatibles con el equipo de administracin A prueba de fugas Con graduaciones legibles y precisas, con incrementos de 50 ml

Caractersticas de las mamaderas: En pediatra, mamaderas selladas pre-llenadas para pediatra. (90 120 ml). Mamaderas de vidrio: resistente al calor, de paredes lisas y sin ngulos, transparente, cuello redondo y ancho. Chupetes: Resistentes al calor de acuerdo a edad y patologa del nio.

2.3.- Conectores: En sistemas cerrados y abiertos de nutricin enteral, se utilizan equipos de administracin con cierre en rosca o punzn.

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ANEXO 3
Clasificacin de macronutrientes, mtodos y tcnicas de infusin de NE. I. Clasificin de Macronutrientes 1.- De las Protenas:
Clasificacin Protena intacta Leche en polvo completa o descremada Casena Protena de soya Lactoalbmina Caseinato sdico o clcico Protenas de Origen animal Composicin Fuentes Protena hidrolizada Casena Lactoalbmina

Aminocidos libres L-aminocidos

2.- De los Carbohidratos 2.1 Clasificacin General:

Estructura Monosacridos Composicin Glucosa, fructosa y galactosa Fuente Azcares Frutas Lcteos Disacridos Maltosa, sucrosa. lactosa, sacarosa o Leche farinceos. y derivados

Polimricos de glucosa

Se forman de la hidrlisis parcial Cereales del almidn de maz: estn Farinceos presente en las maltodextrinas, oligosridos de la glucosa, polisacridos de la glucosa, slidos de jarabe de maz.

Observacin: Los polmeros de glucosa (hidrlisis parcial del almidn de maz, maltodextrina) son rpidamente hidrolizados y de mejor absorcin de Ca, Zn, Mg. 2.2 De acuerdo al largo de la cadena de molculas de glucosa
Azucares 1 y 2 molculas de glucosa Monosacridos: Fructosa, Glucosa y Galactosa Disacridos: Lactosa, Sacarosa y Maltosa Polisacridos: Sorbitol y Manitol Oligosacridos 3 9 molculas de Maltooligosacridos: Maltodextrina y Rafinosa glucosa Otros Polisacridos: Fructooligosacridos y Estaquinosa Polisacridos con ms de 9 molculas Almidones: Amilosa, almidones modificados de glucosa Polisacridos: Amilopectina No amilseos: Celulosa, hemicelulosa, Pectnas e hidrocoloides.

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3.- De los Lpidos:

Forma cidos Grasos Poliinsturados(PUFA) Omega 3 Omega 6 Fuente Aceite de maz, Crtamo, algodn, ssamo, soya, man, oliva, palma. Omega 6: Aceite de Crtamo, girasol, levaduras, soya y frutos tropicales Omega 3: Pescados y mariscos, microalgas, hongos, sardinas, atn, nuez, salmn, huevos, anchoas, leche humana, grmen de trigo, linaza. Aceite de canola, crtamo. Caractersticas especiales Requiere una actividad normal de enzimas pancreticas, sales biliares y enzimas digestivas Modulacin de la concentracin de los eicosanoides, regulan respuesta inflamatoria, efectos antitrombticos, y mantienen microperfusin tisular entre otras.

cidos Grasos Monoinsaturados (AGMI) Triglicridos de cadena media (TCM)

Puede mejorar glicemia.

el

control

de

Modulacin y composicin de los fosfolpidos de membrana. Aceite de coco fraccionado Indicados para casos de capacidad reducida de absorcin de intestino delgado o insuficiente pancretica exocrina. Absorbidos directamente a travs del sistema heptico portal. No requieren cantidades significativas de lipasa o de sales biliares para su absorcin. No contienen esenciales. cidos grasos

Lpidos estructurados

PUFA de aceites vegetales y TCM transesterificados

Pueden ser tiles para modular la respuesta inmunolgica. Estn asociados a una mejora en el ahorro en protenas.

II.- Mtodos de Administracin de Nutricin Enteral. Administracin en Bolo: El sistema de administracin en bolo pretende simular un patrn de comida. Se utiliza en pacientes que tienen accesos gstricos, de 5 a 6 veces al da y que pueden movilizarse sin grandes dificultades. Este mtodo permite administrar la alimentacin por gravedad, bomba o jeringa teniendo la precaucin de infundir la frmula en no menos de 20 minutos para evitar intolerancia gastrointestinal, tiene la ventaja de ser de fcil manejo, requerir de un equipo sencillo y presenta un tiempo corto de exposicin de la frmula enteral a la temperatura ambiente.

Entre las desventajas esta el mayor riesgo de bronco aspiracin, su infusin rpida puede provocar diarrea y requiere que el vaciamiento gstrico sea ptimo.

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Administracin Continua: Es la administracin continua de los nutrientes durante las 24 horas con bomba de infusin. Ofrece mayor seguridad en pacientes en estado crtico, inestables, alimentacin postpilrica, presenta mejor tolerancia, menor fluctuacin de los niveles de insulina, reduccin del riesgo de reflujo gastroesofgico y broncoaspiracin. Sus desventajas: dependencia de la bomba de infusin, costo elevado y menor libertad de accin. Administracin Intermitente: Consiste en la administracin de 200 a 300 ml de la frmula durante 20 a 35 minutos, cada 4 a 8 horas y en nios cada 2 a 3 horas. Es la infusin libre, dejndose fluir a travs del equipo de infusin, teniendo como control la fuerza de la gravedad. El tiempo libre entre las dietas posibilita otras actividades como la deambulacin. Es similar al patrn alimentario normal, no exige bomba de infusin, sin embargo presenta mayor fluctuacin en los niveles de insulina srica y riesgo elevado de reflujo y bronco aspiracin. Se prefiere en la alimentacin nasogstrica o gastrostoma. Administracin Cclica: Consiste en la administracin continua de las frmulas enterales con bomba con infusin por perodos de 10 a 16 horas por da, lo que permite al paciente deambular o realizar la terapia fsica. Puede ofrecerse en el perodo nocturno y se utiliza, generalmente, cuando el paciente se encuentra en la fase de transicin de enteral a oral. Presenta riesgo elevado de intolerancia y brocoaspiracin, exige frmulas con mayor densidad calrica.

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III.- Tcnica de Infusin de la Nutricin Enteral Infusin por Bomba: Esta tcnica corresponde a la ms utilizada y recomendada en la actualidad dado que este equipo, permite programar y monitorizar con precisin la administracin de las frmulas segn necesidades nutricionales del paciente, y modificarla segn tolerancia y evolucin clnica del paciente. El proceso de monitoreo debe asegurar que los objetivos nutricionales se cumplan y que los riesgos de complicaciones relacionadas con el soporte nutricional se reduzcan al mnimo. El seguimiento debe aplicarse hasta que la NE sea suspendida. Este programa debe estar individualizado y exige una coordinacin entre los distintos profesionales implicados en la atencin del paciente. La frecuencia e intensidad de la vigilancia dependen fundamentalmente de la situacin clnica del paciente, siendo muy diferente la del paciente crtico que la del paciente crnico que recibe nutricin enteral por perodos prolongados de tiempo. El programa de monitoreo deber aclararse por escrito dentro del plan de cuidados y deber incluir los parmetros que sern monitoreados: Ubicacin de la sonda (fijacin, desplazamiento). Sitio de insercin en el caso de ostomas Cantidad diaria de aportes de la NE, ingesta oral (si la hubiese). Estado de hidratacin y balances hdricos El Equipo Asistencia Nutricional evale el tratamiento con una frecuencia mnima semanal (valoracin del estado nutricional, aporte de nutrientes, valoracin bioqumica y tolerancia al tratamiento) para modificarlo. Si la patologa de base se desestabiliza o aparecen signos de intolerancia deber considerarse la necesidad de una evaluacin diaria.

Infusin por Gravedad. Corresponde a la oferta lenta de las frmulas enterales sin uso de equipos. Se debe emplear solo en aquellos pacientes estables cuando la viscosidad de la frmula es baja y cuando los pacientes tienen capacidad adecuada de absorcin para tolerar un flujo inconstante de la frmula. Se suele administrar en periodos de 20 a 30 minutos de forma intermitente durante el da.

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ANEXO 4

Interacciones e Incompatibilidades Medicamento Nutriente

Las interacciones medicamento nutriente se definen como la aparicin de un efecto farmacolgico de intensidad mayor menor de lo esperado, que surge como consecuencia de la presencia o accin simultnea de los nutrientes y medicamentos. Los mecanismos responsables de las interacciones medicamento-nutriente actan de forma conjunta y provocan alteracin final de la respuesta farmacolgica en los pacientes. Los mecanismos de las interacciones son complejos por lo que tanto el equipo interdisciplinario de terapia nutricional (farmacuticos(as), como las enfermeras(os) nutricionistas y mdicos) es responsable de garantizar que la nutricin enteral indicada no interfiera en el xito de la farmacoterapia nutricional que recibe el paciente. Las interacciones medicamento-nutriente se pueden clasificar segn el mecanismo primario y, segn las caractersticas, origen de los nutrientes y estado nutricional del enfermo. Las interacciones se pueden clasificar segn el mecanismo primario responsable de la modificacin en la respuesta farmacolgica: 1.- Interaccin medicamento nutriente, farmacocinticas: aquellas que afectan los procesos de liberacin, absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin (LADME) de los medicamentos. Interacciones farmacocinticas: Absorcin gastrointestinal Distribucin corporal Procesos metablicos Excrecin renal.

Los procesos deliberacin y absorcin gastrointestinal de los medicamentos son los que tienen mayor probabilidad de ser modificados por los alimentos. La frmulas orales o enterales aumentan o disminuyen la respuesta clnica del medicamento en funcin del proceso de absorcin (insuficiente o excesiva) por ejemplo el uso de agentes procinticos (metoclopramida, cisaprida) aumentan el trnsito intestinal alterando la absorcin de algunos medicamentos. l 2.- Interaccin medicamento nutriente, farmacodinmicas: son las que provocan cambios en la respuesta farmacolgica y/o en los efectos adversos de los medicamentos sin afectar la disposicin del frmaco en el organismo (cambio cuantitativo en el efecto farmacolgico o cambio cualitativo en la respuesta /toxicidad).

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La incorporacin de un medicamento a una frmula Enteral sean mezclas preparadas o industrializadas, puede tambin causar alteraciones fisicoqumicas que llevan a prdidas presistemticas de frmacos y nutrientes como la viscosidad del medio, la que genera un efecto de barrera que impide la difusin pasiva del principio activo hasta la membrana gastrointestinal. Las incompatibilidades desde el punto de vista farmacutico se refiere a una combinacin inadecuada que genera cambios fsicos, qumicos o teraputicos en una preparacin farmacutica. Las incompatibilidades fsicas (como la adsorcin o precipitacin) o qumicas (quelacin o complejacin) modifican la solubilidad y absorcin de los medicamentos y nutrientes Las interacciones medicamento-nutriente pueden ocurrir por incompatibilidades farmacuticas, fisicoqumicas, fisiolgicas, farmacolgicas y farmacocinticas. Tipo Caractersticas / Efectos Causas Se producen al triturar 1. Reduccin o aumento de comprimidos con la tasa de absorcin del cubierta entrica o medicamento. abrir cpsulas de 2. Aumento de la accin, liberacin sostenida o toxicidad o reacciones lenta par pasar la adversas. sonda. Esto ocasiona alteracin del efecto teraputico por modificacin de la forma farmacutica del medicamento. Ejemplos NO TRITURAR medicamentos con las siguientes formas farmacuticas. Con cubierta entrica (aspirina) De liberacin retardada (teofilina) De absorcin sublingual (nitroglicerina), Comprimidos efervescentes (vitamina C). Cpsulas gelatinosas blandas (nifedipina), orales Antineoplsicos (irritantes de la mucosa).

Farmacuticas

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Tipo

Caractersticas / Efectos Causas Ocurren cuando se 1. Impedimento de la administra el absorcin del medicamento con la y/o medicamento nutriente por quelacin. frmula enteral y causa cambios en la 2. Alteraciones en la textura de la mezcla consistencia y por formacin de viscosidad de la dieta. granulaciones o gel. 3. Obstruccin de las sondas. Estos cambos pueden deberse a: disminucin del pH, separacin de fases; aumento de la osmolalidad; crecimiento de las partculas; formacin de gel; ruptura de las frmula enteral; precipitados floculados; incompatibilidad en la interfase,

Ejemplos Tioridazina solucin: presencia de granulaciones. Sulfato ferroso solucin: formacin de gel. Sales de potasio: obstruccin de la sonda. Anticidos (Sales de alumnio): precipitacin de las protenas de la dieta. Muclago de psyllium: obstruccin de la sonda. Ciprofloxacina: biodisponibilidad en la administracin con nutrientes y en ayuno. Ciproflaxina y Norfloxacina: menos de 30% de la absorcin de dietas enterales con alta concentracin de calcio (por ejemplo). Cabarmazepina: se pierda cerca de 10% de la cantidad administrada, por adsorcin a las paredes de la sonda. Se debe diluir en igual volumen de agua antes de administrarla por esta va.

Fsico Qumicas

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Tipo

Caractersticas / Efectos Ejemplos Causas Acciones no 1. orales y/o el olfato: Diarrea, nuseas, farmacolgicas del alteraciones en la aumento del residuo medicamento saliva y en el gstrico, distensin y/o producen al paladar debido a la clicos abdominales: por paciente sntomas excrecin de los medicamentos con alta de intolerancia a la medicamentos en osmolalidad; por nutricin enteral. la saliva; dao de administracin oral de las clulas de medicamentos de va replicacin rpida. intramuscular (IM) o 2. Gastrointestinales: intravenosa (IV); por a los irritaciones de la excipientes utilizados en mucosa, nuseas, la fabricacin de los vmito y sangrado; medicamentos como alteraciones en la sorbitol y manitol motilidad intestinal. Antidepresivos 3. Cambios en el triciclicos (amitriptilina): < apetito. produccin de saliva (caries, boca seca, glositis, estomatitis). Tetraciclina: destruccin de las bacterias orales con crecimiento de hongos en la cavidad oral y en el tracto digestivo superior. Antiplsicos (ciproflaxacina): destruccin de las bacterias intestinales (crecimiento del C. Difficile puede producir colitis pseudomembranosa). Antihipertensivos (captopril: prdida de la percepcin del sabor) Antibiticos (claritromicina: sabor amargo, secretado en saliva).

Fisiolgicas

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Son las ms 1. Diarrea: frecuentes:ocurren antibiticos, por modificaciones laxantes, en el mecanismo de metocloparmida, accin de los doxorrubicina, frmacos al etopsido y otros administrarse junto quimioterpicos. con la NE, alteran la 2. Nuseas y vmitos: tolerancia del apiceos paciente a la dieta, antiparkinsonianos, produciendo: antinflamatorios y 1. sntomas o eritromicina. signos de 3. alteraciones bioqumicas: toxicidad. fenitona 2. alteraciones (hiperglicemia), bioqumicas propanolol 3. actividad (hipoglicemia), antagnica. antotericina (hipomagnesemia). 4. actividad antagnica: warfarina y la vitamina K de la dieta enteral y el metotrexato con folato.

Warfarina (terapia antioagulante): el efecto anticoagulante puede ser antagonizado por el alto contenido de vitamina K de la dieta (> 75 a 80 mcg/1000 kcal). Uso prolongado a cimetidina: la absorcin gstrica de hierrro vitaminas B 12 B1 Agentes procinticos (metoclopramida, cisaprida): la motilidad gastrointestinal produciendo clicos y diarrea. Drogas antilipmicas (lovastatina): la dieta rica en lpidos se opone al efecto. Alta ingesta de Zinc induce la sntesis de metalotionena en la mucosa intestinal: esta protena se liga al cobre, alterando su absorcin.

Farmacolgicas

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Ocurren cuando: 1. La NE afecta los procesos de liberacin, absorcin, metabolismo y excrecin (LADME) de los medicamentos. 2. Los medicamentos alteran la cintica de los nutrientes.

1. Reduccin o aumento de la absorcin del medicamento y/o del nutriente 2. Aumenta el metabolismo de los nutrientes y se alteran las necesidades nutricionales; antagonismo de los frmacos con vitaminas; alteraciones en el metabolismo heptico de los medicamentos. 3. Alteraciones en la distribucin de los medicamentos. 4. Aumento o reduccin de la excrecin de nutrientes y/o medicamentos.

Farmacocinticas

Fenitona y Ciprofloxacina: mayor absorcin por la sonda nasoduodenal que nasogstrica. Metotrexato: reduce la absorcin de Vit. B12 calcio y folatos. Antilipmicos y quelantes de cidos biliares: absorben vitaminas liposolubles como la colesteriamina. Hipoalbuminemia con medicamentos fuertemente ligados a las protenas plasmticas: aumenta la fraccin libre del medicamento con aumento del efecto. Dieta rica en protenas y pobre en carbohidratos: metabolismo heptico de la teofilina y el nivel srico de la teofilina. Fenitona: el metabolismo del cido flico, Vitamina D y K Isoniazida: inhibe la conversin de la piridoxina a la forma activa. Diurticos de asa (furosemida): la excrecin de Na, Cl, Mg, Ca. Diurticos tiazdicos: > excrecin de electrolitos y < excrecin de calcio por el aumento de la reabsorcin renal. Litio y sodio compiten por la reabsorcin renal: la concentracin alta de Na aumenta la excrecin de litio, nivel srico. Concentracin baja de Na, absorcin de litio y aumenta el nivel srico.

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ANEXO 5

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN ENTERAL

La mayora de las complicaciones derivadas de la nutricin enteral son de ndole mecnica (salida accidental de las sondas, obstrucciones de la sonda debido a la viscosidad de las frmulas, etc.), o gastrointestinal (diarrea, constipacin por tcnicas aspticas inadecuadas, etc.). La broncoaspiracin es una de las complicaciones que puede revestir mayor trascendencia. La localizacin de la sonda se debe comprobar mediante una radiografa de abdomen, despus de su colocacin y antes de iniciar la alimentacin enteral. El equipo Asistencia Nutricional y/o el profesional responsable puede prevenir las complicaciones de la nutricin enteral mediante el monitoreo estricto. Las complicaciones de la nutricin enteral (NE) se pueden clasificar en: Mecnicas (mecnicas y gastrointestinales son las ms frecuentes). Gastrointestinales Metablicas Otorrinolaringlicas Pulmonares Infecciosas Psicolgicas Complicaciones Mecnicas de la NE estn relacionadas con: a. El desplazamiento o salida de la sonda puede ocurrir por: Fijacin deficiente. Movilizacin inadecuada del paciente. Tos, vmito, nuseas, agitacin. Retiro por parte del paciente. b. La obstruccin de la sonda: La que se puede deber a una viscosidad elevada de la frmula enteral, a la administracin de medicamentos, irrigacin deficiente de la sonda despus de su manipulacin y calibre inadecuado de la sonda. Complicaciones Gastrointestinales de la NE: a. Nuseas y/o vmito b. Distensin abdominal c. Diarrea d. Constipacin Complicaciones Metablicas: Aun cuando son las menos frecuentes se puede observar:

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a. Deshidratacin: inadecuada ingesta de agua, frmula hiperosmolar o alto contenido de protenas b. Deshidratacin: inadecuada ingesta de agua, frmula hiperosmolar o alto contenido de protenas c. Dficit de cidos grasos esenciales: sndromes de mal absorcin, uso formulas modulares con MCT. d. Hiper e hipofosfemia e. Dficit de cidos grasos esenciales f. Otras Complicaciones Otorrinolaringolgicas a. Rinitis, sinusitis, nasofaringitis, otitis y colonizacin por hongos o bacterias de la cavidad oral al emplear sondas de material y dimetros inadecuados como cloruro de polivinilo (PVC) y calibre mayor de 12 Fr. b. Esofagitis, erosiones gstricas, e incompetencia del cardias o ploro por utilizacin simultnea de de sondas y tubos orotraqueales por largo periodo de tiempo. Complicaciones Pulmonares: a. Vmitos b. Tos c. Disnea d. Reflujo del contenido gstrico hacia el esfago y orofaringe de una posicin inadecuad de la sonda Complicaciones Infecciosas a. b. c. d. e. f. Sinusitis y otitis Colonizacin traqueal (ascendente y descendente) Neumonitis qumica de predominio en lbulos inferiores por bronco aspiracin Peritonitis y enteritis necrotizante Contaminacin de la dieta o del equipo Peritonitis y enteritis necrotizante debido a: infusin intraperitoneal de la frmula en caso de anomalas en la localizacin y funcionamiento de catteres de yeyunostoma o sondas de gastrostoma aplicacin incorrecta de la NE en pacientes con "fugas digestivas.

Complicaciones Psicolgicas: a. Depresin - Dependencia. b. Ansiedad c. Escasa cooperacin con el tratamiento. d. Rechazo a la oferta de las frmulas enterales

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ANEXO 6 Pauta de autocontrol y mejoramiento continuo SEDILE/CEFE

Fecha: _________________ ANTECEDENTES GENERALES: SERVICIO DE SALUD : ___________________________________ ESTABLECIMIENTO:_______________ N DE CAMAS TOTALES :________________ N CAMAS ADULTOS :_________________________________ ___ N DE CAMAS PEDIATRICA:___________________________ N DE CAMAS NEONATOLOGIA:__________________________ __________ N DE UNIDADES DE ALIMENTACIN: __________________ __________________ (promedio diario) TIPO DE SEDILE : 500 y ms UP* A.C. 499 y 100 UP M.C 99 y menos UP B. C PROFESIONAL A CARGO DEL SEDILE: ____________________________________ TELEFONO :____________________________________ SISTEMA DE ADMINISTRACIN a) AUTOGESTION b) COMPRA DE SERVICIOS *UP = Unidades de Produccin *A.C= Alta Complejidad *M.C= Median Complejidad *B.C= Baja Complejidad

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S I PLANTA FSICA 1.1. Con facilidades de acceso donde van destinadas la mayora de las frmulas lcteas y enterales. 1.2. Alejados de focos de insalubridad, olores objetables, humo, polvo, y otros contaminantes, servicios higinicos (Excepto baos de SEDILE/CEFE ), y no expuesto a inundaciones. 1.3. La ubicacin de las dependencias debe ser funcional en relacin al circuito lgico de ejecucin de sus acciones (flujo unidireccional) 2. Construccin: 2.1.Superficie total del SEDILE/CEFE suficiente, sin hacinamiento de faenas. 2.2. Su distribucin permite la supervisin permanente de su funcionamiento. Entre reas tabiques con sus 2/3 superiores vidriados. 2.3. Los pasillos y los espacios entre mquinas y equipos son 1,5 mt. 2.4. reas del SEDILE/CEFE: 2.4.1.rea equipamiento de vestuario del personal (Exclusa) 2.4.2.rea de recepcin y lavado 2.4.3.rea de Contaminacin controlada. 2.4.3.1. Sub-rea de preparacin y envasado.

1. Ubicacin:

2.4.3.2. Sub-rea de refrigeracin 2.4.3.3. Sub rea de esterilizacin y distribucin 2.4.4.rea Oficina de Nutricionista en los de alta y mediana complejidad 2.4.5.rea de Almacenamiento 2.4.5.1.Sub-rea (seccin) Alimentos 2.4.5.2.Sub-rea (seccin) Productos qumicos de limpieza y desinfeccin y tiles de aseo 2.5. Pisos (Art. 25): 2.5.1. De material impermeable, no absorbente, lavable, antideslizante y atxico. Sin grietas y fciles de limpiar. 2.5.2 Color claro 2.5.3 Esquinas y ngulos redondeados 2.5.4. Pendiente suficiente para que lquidos escurran hacia zona de desages (en rea de recepcin y lavado). Observaciones: _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ 2.6. Paredes (Art.25) 2.6.1.Paredes lisas sin grietas, impermeables no absorbentes, lavables, atxicas. 2.6.2.Esquinas redondeadas

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2.6.3.De color claro 2.6.4.Entre secciones hay tabiques en sus 2/3 superiores vidriados. 2.7.Cielos (Art.25): 2.7.1.Los cielos rasos debern estar construidos de manera tal que se impida la acumulacin de suciedad y se reduzca al mnimo la condensacin de vapor de agua, as como el desprendimiento de partculas 2.8.Puertas: 2.8.1.De superficie lisa y no absorbente, y ajustan perfectamente en sus marcos. 2.8.2.Mecanismo de cierre automtico. 2.8.3.Placa de metal en base y a la altura de cerradura (por ambos lados). 2.8.4.Existe una puerta de ingreso al rea de Recepcin y Lavado y otra al rea de Contaminacin Controlada. Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 2.9.Ventanillas de comunicacin entre reas: 2.9.1.Ajustan perfectamente en sus marcos. 2.9.2.Repisa de acero inoxidable u otro material de similares o superiores caractersticas, Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 2.10. Ventanas: 2.10.1. Selladas sin abertura en la zona de contaminacin controlada. 2.10.2. En otras reas basculantes o de correderas, provistas de rejillas que impidan el ingreso de vectores, las que sern metlicas, removibles y fciles de limpiar (Art. 25). Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 2.11.Iluminacin (Art.34): 2.11.1. Iluminacin Natural 2.11.2. Iluminacin Artificial. 2.11.3. Directa sobre reas de trabajo 2.11.4. Iluminacin uniforme (sin zonas de penumbra), la cual es de un mnimo de 540 lux en el rea de recepcin y lavado y en rea de preparacin y envasado. Otras reas tienen un mnimo de 220 lux. 2.11.5. En rea de contaminacin controlada y rea de almacenamiento de alimentos, las luminarias estn protegidas y son fciles de limpiar. Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________

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2.12.Ventilacin, humedad y temperatura: 2.12.1. Existe un sistema adecuado de ventilacin. La direccin de la corriente de aire no se desplaza de una zona sucia a una zona limpia, y cuenta con un sistema de filtros adecuados. (Art.35) 2.12.2. Sistema de ventilacin exclusivo para la Unidad, con comando de funcionamiento independiente. 2.12.3. Existen registros adecuados de temperatura ambiente, la cual deber mantenerse en un rango de confort trmico para los trabajadores, especialmente en rea de contaminacin controlada y subrea de refrigeracin. Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 2.13. Abastecimiento de agua potable (Art. 27). 2.13.1 Abundante abastecimiento, a presin y temperatura conveniente. 2.13.2 En caso de contar con un sistema de agua potable particular, este se debe encontrar autorizado por la Autoridad Sanitaria competente. 2.13.3.Se realiza muestreo al agua potable, cuyos resultados debern ajustarse a la normativa vigente. 2.13.4 Sistema de evacuacin de agua residual se encuentra en buen estado de funcionamiento 2.14.- Comunicacin: 2.14.1.Sistema de comunicacin adecuado, que no genere riesgo de contaminacin para los productos lcteos por su uso. 2.15.- Seguridad y otros 2.15.1.Cuenta con un sistema de extincin de incendios adecuado al tipo materiales combustibles o inflamables que existan o se manipulen: ____ extintores ____ red hmeda _____ red seca En caso de existir red hmeda abastecida por agua no potable, el agua es transportada por tuberas separadas de la red de agua potable, y que se encuentran debidamente identificadas. 2.15.2. Los extintores se ubican en lugar de fcil acceso y clara identificacin, libres de cualquier obstculo, y estn en condiciones de funcionamiento mximo. 2.15.3 Los extintores estn colgados a una altura mxima de 1,30 mts medidos desde el suelo a la base del extintor. Se encuentran con revisin, control y mantencin preventiva vigente (al menos una vez al ao). 2.15.4.Las instalaciones elctricas estn protegidas, para evitar riesgos a los trabajadores. 2.15.5 Existen indicaciones por escrito de las medidas de seguridad y cuenta con Plan de Emergencia. 2.15.6 El personal est instruido y entrenado en el uso de extintores de incendio. 2.15.7.Los equipos crticos para el funcionamiento del SEDILE o CEFE estn conectados a un equipo electrgeno. 2.15.8.Cuenta con tablero elctrico automtico propio y cercano al SEDILE y CEFE 2.15.9 Cuenta con Programa de mantencin de equipos y maquinarias Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ II.- EQUIPAMIENTO E IMPLEMENTACIN DE LAS REAS DE TRABAJO: 1. Filtro sanitario o exclusa. 1.1. Cuenta con lavamanos no accionable con las manos. 1.2. El lavamanos cuenta con jabn y sistema higinico de secado de manos

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1.3. Cuenta con sistema para colgado de ropa. 1.4. Cuenta con mueble o repisa para ropa estril. 1.4. Cuenta con depsito para ropa sucia 1.5. Cuenta con depsito adecuado para disposicin de desechos 1.6. Otros utensilios o equipos son de material lavable y no producen riesgo de contaminacin. 2.rea de Recepcin y Lavado 2.1. 2.2. Los mesones de material que no cede sustancias txicas y permiten su desinfeccin? ________________________________________________ Cuenta con lavaderos de acero inoxidable u otro material de similares caractersticas. _________________________________________________ Cantidad 1 2 3 4 Cuenta con utensilio adecuado para alcanzar concentraciones requeridas de productos qumicos utilizados en aseo y desinfeccin, el (los) que se encuentra(n) debidamente identificados. Cuenta con implementos de aseo exclusivo (hisopo, detergente, trapero, desinfectante, etc.) Cuenta con depsitos adecuados para la disposicin de desechos con tapa no accionable con las manos y lavable. Cuenta con autoclave para esterilizacin inicial de envases. Especificar: _________________________________________________ 2.7. 2.8. 2.9. Se cuenta con registro de control de tiempo y temperatura de esterilizacin. Cuenta con mueble para tiles de aseo el cual es de material adecuado, que no genera riesgo de contaminacin Cuenta con instalacin exclusiva para lavado de elementos de aseo.

2.3. 2.4. 2.5. 2.6.

2.10.Existe a lo menos un carro de acero inoxidable cerrado para transporte de envases de las unidades de alimentacin, o canastillos cerrados de similares caractersticas: Otros especificar__________________________ Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 3.- rea de Contaminacin Controlada: 3.1.Sub-rea de Preparacin y Envasado: 3.1.1.Existe un lavamanos de llave no accionable con las manos, dispensador de jabn y sistema higinico de secado de mano.(secado elctrico o papel desechable porcionado) 3.1.2.Cuenta con equipo elctrico o a gas para hervir agua potable. 3.1.3.Cuenta con un lavadero de acero inoxidable u otro material de similares caractersticas (especificar) _________________ 3.1.4.Cuenta con estanteras de acero inoxidable (u otro material de igual o superior calidad, especificar) donde se almacenan envases con frmulas en polvo una vez abiertos?_______________________________ 3.1.5.Los envases de frmulas en polvo una vez abiertos, se rotulan con fecha y hora de apertura. 3.1.6.Cuenta con utensilios de acero inoxidable u otro material de similares caractersticas, en cantidad suficiente ( medidas graduadas, cucharas, etc)

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Observacin: Todo material que est en contacto directo con los alimentos debe ser de de acero inoxidable u otro de igual o superior calidad.. 3.1.7.Cuenta con mesones de material que no cede sustancias txicas y permite una adecuada limpieza, en cantidad suficiente. 3.1.8.Las Superficies de trabajo y los equipos que entran en contacto directo con los alimentos se encuentran en buen estado de conservacin y permiten su limpieza y desinfeccin 3.1.9.Las instalaciones elctricas son mantenidas de acuerdo a norma vigente. 3.1.10. Se cuenta con batidora manual, elctrica o universal sta debe ser desmontable y de acero inoxidable, u otro material que permita una limpieza fcil y su desinfeccin. 3.1.11.Cuenta con mueble de acero inoxidable (o de otro material de similares caractersticas, especificar), preferentemente con bandeja desmontable para la recepcin de elementos y utensilios. (Sedile tipo A). ____________________________ 3.1.12. Balanza de precisin digital o gramatoria, sensibilidad de 1 gr. (Otro especificar), de acero inoxidable u otro material de similares caractersticas, que permita una limpieza fcil y su desinfeccin. ___________________________ 3.1.13.Si cuenta con Jarros graduados, estos son de vidrio termorresistente, o acero inoxidable (u otro material que permite una limpieza fcil, completa y desinfeccin). 3.1.14. Cuenta con un implemento para ubicacin de planilla de clculo de frmulas lcteas y enterales. 3.1.15. Cuenta con envases de vidrio y/o matraces desechables, jeringas y probetas de vidrio graduado, de acuerdo a requerimientos operacionales. 3.1.16 Cuenta con chupetes y cubrechupetes adecuados, resistentes a la desinfeccin, en cantidad suficiente. 3.1.17. Cuenta con material para identificacin de mamadera (lpices y.-etiquetas de materiales que no constituyen una fuente de contaminacin en el rea). Sub rea Refrigeracin: 3.2.1. Cuentan con equipos de refrigeracin exclusivo, para almacenamiento de formulas de SEDILE/CEFE, con capacidad para almacenar el 100% de las unidades elaboradas en cada preparacin. 3.2.2.Cuentan los equipos de fro donde se almacenan las frmulas con control de temperatura?. 3.2.3.Cuenta con registro de temperatura mxima y mnima para el almacenamiento de las formulas, cumpliendo con la Normativa de conservacin entre 2,0 C y 5,0 C. 3.2.4 3.3. Cuenta con registro diario de temperatura ambiental en esta rea. Sub-rea de Esterilizacin y Distribucin. 3.3.1. Existe autoclave con capacidad al volumen de produccin. Otro (especificar) _______________________________________________________ 3.3.2. Cuenta con registro de Tiempo y Temperatura de esterilizacin terminal, para frmulas que no tienen sistema de UHT o RTH. 3.3.3. Acredita registro de mantenciones preventivas de equipos e instalaciones?. 3.3.3.1 Se cuenta con registro que autorice el funcionamiento del equipo generador de vapor, autoclave, de la Autoridad Sanitaria Regional. 3.3.3.2. El operador del equipo de generador de vapor esta acreditado por la Autoridad Sanitaria Regional.

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Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 3.3.3. Distribucin de frmulas: Se distribuyen frmulas en: 3.3.3.1. Carros de transporte cerrado de acero inoxidable u otro material de igual o superior calidad. 3.3.3.2. Canastillos cerrados de acero inoxidable u otro material de igual o superior calidad Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Oficina de Nutricionista: 4.1. Cuenta con escritorio, silla, muebles modulares con llave. 4.2. Cuenta con un sistema de Informatizacin. (Equipos de computacin y programas). 4.3. Cuenta con un sistema de comunicacin que no genero riesgo de comunicacin (especificar) _____________________________________

rea de Almacenamiento. 5.1. Cuenta con estanteras metlicas no oxidable con superficie lavable (otro especificar) ____________________________ 5.2. Cuenta con depsito adecuado para la disposicin de basuras. 5.3. Cuenta con muebles o repisas de material lavable 6. Sala de estar: En establecimientos con entrega de frmulas durante 24 horas.

7. Servicios Higinicos: 7.1. Se cuenta con Servicios Higinicos para el personal separado por sexo, sin condicin directa a la zona de preparacin de alimentos y en condiciones de higiene y operacin (Art.32) 7.1.1. Se cuenta con excusados con taza WC de acuerdo al nmero de trabajadores: 7.1.2. Lavamanos de acuerdo al nmero de trabajadores provistos con agua fra y caliente, secado higinico de manos, jabn y escobilla de uas. 7.1.3. Duchas provistas de agua fra y caliente, y en cantidad de acuerdo al nmero de trabajadores 8. Cuenta con vestidores para el uso del personal 8.1. Cuenta con vestidores separados por sexo 8.2 Se cuenta con casilleros guardarropa en cantidad suficiente de acuerdo al nmero de trabajadores (al menos 1 por persona). 8.2.1 Casilleros se encuentran en buenas condiciones y ubicados en reas ventiladas NORMAS HIGIENICAS SANITARIAS: 1. Almacenamiento de Materias Primas: 1.1. Las frmulas en polvo se guardan en su envase original, cerrado hermticamente y rotulado. 1.2. Existen registros de controles de las materias prima (temperatura, caracterstica organolpticas fecha de vencimiento y condiciones del envase, etc) 1.3. Los muebles o estanteras estn ubicadas de manera de permitir un adecuado aseo en el rea. 1.4. Se cuenta con especificaciones tcnicas escritas para cada materia prima?

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1.5. Existen registros de controles de materia prima? 2. Tcnicas de Limpieza y Manipulacin: 2.1Cuenta con una programacin para aseo terminal del Servicio? 2.2 El Servicio cuenta con un procedimiento escrito para la limpieza y desinfeccin? 2.3. Limpieza de reas: 2.3.1. Se efecta limpieza de las reas entre turnos de trabajo? 2.3.2. Se cuenta con un procedimiento escrito para efectuar la limpieza y aseo? 2.3.3. Se supervisa la limpieza con una pauta escrita 2.3.4. Los productos utilizados son apropiados al fin perseguido. 2.3.5. Eliminacin de basura: cuenta con procedimiento escrito para la eliminacin de desechos y se retiran los desechos, despus de cada turno. 2.4. Limpieza de Utensilios Los utensilios. envases reciclables (mamaderas, matraces) una vez usados: 2.4.1 Son eliminados los restos de frmulas una vez terminado el ciclo de preparacin.

2.4.2. Se lavan enseguida con agua y detergente segn ficha Tcnica del producto. 2.4.3. El lavado manual se realiza con detergente e hisopo de cerda sinttica resistente, de color oscuro. 2.4.4. 2.4.5. 2.4.6. Se deja escurrir el agua de enjuague. Se supervisa la limpieza.

Los chupetes y los envases reciclables se utilizan. observacin otro procedimiento. (especificar) ________________________ 2.5. Limpieza de Equipos 2.5.1. Existe un procedimiento escrito y de conocimiento equipos? (Refrigerador, mezcladoras, etc). del personal para la limpieza de los

Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 3. Medidas Higinicas del Personal: 3.1. Los auxiliares de alimentacin manipulan en forma adecuada e higinica los distintos productos? 3.2. Los manipuladores de alimentos mantienen un estado de salud que no representa riesgo de contaminacin de los alimentos que manipula? 3.3. El Procedimiento de lavado de manos se efecta correctamente? 3.4. El Manipulador mantiene sus manos limpias, uas cortas, limpias y sin barniz; libre de adornos en sus dedos y lesiones. 3.5. El manipulador mantiene esmerada limpieza personal. 3.6. Los manipuladores de alimentos no practican actos que puedan contaminar los alimentos (comer, masticar chicle, otros). 3.7. Se cuenta con los elementos para un adecuado lavado de manos? 4. Uniformes de trabajo:

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4.1. 4.2. 4.3.

El manipulador de alimentos del SEDILE/CEFE usa gorro o cofia que cubra la totalidad de la cabellera. Se utilizan calzado o cubre calzado y mascarilla desechable o esterilizadas en el rea de contaminacin controlada? Se usa ropa protectora (delantal) esterilizado en el rea de contaminacin controlada.

5. Elaboracin de Frmulas. 5.1. Se cuenta con procedimiento escritos para la elaboracin de formulas 5.2. 5.3. Se elaboran formulas ms de una vez al da. Justificacin_____________________________________________________ Se realizan todas las preparaciones con supervisin del Nutricionista? Justificar si la respuesta es negativa. _________________________________

5.4. Las fracciones excedentes de productos enterales lquidos se refrigeran debidamente rotulados. (identificacin, fecha de apertura, etc). 5.5. Se utiliza agua hervida para la preparacin de frmulas en polvo. 5.6. Se toman muestras al agua hervida utilizada?

6. Envasado y Rotulado de Frmulas 6.1 Se encuentran debidamente rotulados los envases de frmulas enterales? (Nmero de sala, fecha, hora de administracin etc) 7. Distribucin de frmulas en: 7.1. Carros de transporte cerrados o canastillos cerrados (dependiendo de la cantidad de unidades de produccin) 7.2. Otros. (especificar)_______________________________________________ Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 8. Control Bacteriolgico: 8.1. Se toman muestras del producto terminado por parte de la Autoridad Sanitaria Regional 8.1.1. Mensual Con qu frecuencia? Trimestral Semestral Anual

8.2 Se toman muestras de producto terminado por el laboratorio del establecimiento u otro. 8.1.2. Mensual Con qu frecuencia? Trimestral Semestral Anual

8.3. Se toman muestras del producto terminado y del lote involucrado, si se presenta un episodio diarrico en pacientes. 9. Las adquisiciones de las materias primas se efectan bajo especificaciones tcnicas de calidad de adquisicin 10. Se aplica trazabilidad a la materia prima y frmulas diariamente IV. Recurso Humano: 1. Nutricionista:

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1.1. Cuenta con nutricionista exclusiva para SEDILE/CEFE 1.1.1.1. Se cuenta con nutricionista a tiempo parcial Horas diarias disponibles: __________________________ 1.2. El Nutricionista de SEDILE/CEFE cuenta con una experiencia clnica mnima de 2 aos. 2. El Auxiliar Paramdico de SEDILE/CEFE: 2.1. Cumple con funciones exclusivas. 2.2. Posee ttulo de Tcnico de nivel superior en alimentacin o Auxiliar Paramdico de Alimentacin (Resolucin N 1704 del 24 de Agosto de 1993) 2.3.Recibe capacitacin en forma continua? (Programa escrito y registros capacitacin en materia de higiene y manipulacin). 2.4.Se realizan exmenes peridicos de salud al personal de acuerdo a Norma. Cules: __________________________________________ Con qu periodicidad: ______________________________ V. ORGANIZACIN Y ADMINISTRACION: 1. Existe un organigrama del SEDILE/CEFE. 2. Se tiene informacin escrita a disposicin del personal sobre: 2.1. Sus funciones 2.2. Normas y reglamentos vigentes. 2.3. Procedimientos para todas las actividades 3. Se efecta programa mensual de necesidades de alimentos e insumos en general. 4. Se efecta programacin de turnos con la antelacin requerida que permita el ptimo funcionamiento de la Unidad. 5. Coordinacin del SEDILE/CEFE: 5.1. 5.2. Se realizan reuniones programadas con el personal a su cargo. Mantiene lneas de comunicacin con mdico coordinador del comit de Alimentacin y Nutricin (CAN) del establecimiento Otro (especificar): __________________________________ Por qu no: _______________________________________ 5.3. 5.4. 5.5. Mantiene lneas de comunicacin con abastecimiento. Aplica Pauta de Evaluacin de Desempeo del personal de acuerdo a Estatuto Administrativo Cuenta con registro de stock: 5.5.1. Biberones y sus accesorios 5.5.2. Contenedores y accesorios. 5.5.3. Insumos utilizados en la preparacin 5.5.4. Inventario fsico 5.5.5. Costo por racin de unidades de alimentacin. 5.5.6. Observaciones sobre la toma de muestra y novedades del SEDILE/CEFE 5.5.7. La instalacin cuenta con Resolucin Sanitaria expresa otorgada por la Autoridad Sanitaria Regional. 5.5.8. Toma de muestra y resultados correspondientes de la

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5.5.8.1.Informada por el establecimiento 5.5.8.2.Informada por la Autoridad Sanitaria Regional 5.5.8.3.Informada por otro. (indique cual)_________________________ VI. OBSERVACIONES GENERALES: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

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ANEXO 7 Registro Referenciales

Formulario N1 : Registro de Indicacin diaria de Nutricin Enteral.
Responsable Indicacin (R.I) Via administracin (V.A) Sistema Administ. (S.A)

Establecimiento Fecha Servicio Clinico

1.-Nutriologo 2.- Mdico tratante 3.- Becado 4.- Nutricionista

1.-Naso yeyunal 1.- Abierto 2.- Naso gstrica 2.- Cerrado 3.- Gastrostomia (RTH) 4.- Via Oral Formulario N Indicacin Diaria de Nut ricin Enteral 1

Nombre del Paciente

Edad

N Ficha

RI

Diagnst.Clinico

Tipo frmula

Horario Fraccionam.

Veloc Infusin V.A S.A Obs.

Nutricionista Responsable Responsable

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Formulario N 2 Produccin diaria

.................... Requerimiento diario de servicios clnicos
Medicina Pediatria Cirugia

Fecha

TIPOS DE FRMULAS
Frmula estndar ingredientes

Volmen Total

Frmula Especializada

Frmula Modificada

Preparado por

Nombre

turno

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Formulario N3 : Registro de distribucin de FE y su recepcin en sala

Funcionario:
DISTRIBUCION Y RECEPCION DE NUTRICION ENTERAL

TURNO MAANA: TURNO NOCHE FECHA:

SALA Nombre Paciente

INDICACION

HORARIO DE ENTREGA

Firma Recepin en Sala

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GLOSARIO DE TRMINOS Adecuacin Alimentaria: corresponde a una modificacin de la alimentacin basadas en las recomendaciones para poblacin normal, que es ajustada a los requerimientos nutricionales individuales y adaptada a las condiciones fisiolgicas o fisiopatolgicas y metablicas de cada individuo. Alimentacin Enteral: corresponde a la tcnica de alimentacin por la cual, se administran todos los nutrientes necesarios en forma directa al tracto digestivo, mediante alguna sonda o por va oral, cundo el tubo digestivo mantiene condiciones fisiolgicas normales. Anlisis de peligro: Proceso de recoleccin y evaluacin de informacin sobre los peligros y las condiciones que los originan para decidir cuales son significativos para la inocuidad de los alimentos y considerados en el plan del sistema HACCP. (probabilidad de ocurrencia/riesgo; efecto/consecuencia; incidencia) Apoyo o Soporte Nutricional: Es la administracin de algn tipo de alimentacin con el fin de aportar macro y micronutrientes esenciales, adecuada y apropiada para cubrir las necesidades aumentadas y alteradas de los pacientes, minimizando la respuesta al stress metablico. rea: Espacio fsico de trabajo delimitado perimetralmente por muros o tabiques. Area de filtro sanitario o exclusa: Espacio fsico debidamente equipado para cumplir la funcin de barrera sanitaria para el personal que se desempea en reas de produccin de alimentos. Cumple la funcin de preparacin sanitaria del personal (colocacin de elementos de proteccin tales como gorro, mandil, y lavado de manos), previo al ingreso a reas de procesos productivos. (al menos equipado con lavamanos, secador de manos, prcticos). Asistencia Nutricional: Son tcnicas de nutricin enteral como parenteral, que tienen por objetivo prevenir o tratar la desnutricin y carencias de nutrientes especficos de los pacientes. La terapia nutricional es parte integral de la atencin a todos los pacientes, en especial aquellos que estn enfermos, nutricionalmente depletados, o en ambas situaciones.

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Bombas de Infusin para administracin de frmulas enterales: Equipos destinados a la administracin de frmulas enterales que permiten infundir stas, a travs de sondas en forma constante, en un tiempo determinado, que puede imitar un patrn similar al peristaltismo fisiolgico intestinal. Existen equipos con variada tecnologa, incluyendo porttiles que permiten el mayor desplazamiento del paciente. BPE, BPF o GMP : Siglas que corresponde a directrices que definen las acciones de manejo y manipulacin, con el propsito de asegurarlas condiciones favorables para la produccin de alimentos inocuos. Corresponde a Buenas Prcticas de Fabricacin (BPF), Buenas Prcticas de Elaboracin (BPE) y Buenas Prcticas de Manufactura o GMP (Good Manufacture Practices). Buenas Prcticas de Elaboracin: Directrices que definen las acciones de manejo y manipulacin con el propsito de asegurar las condiciones favorables para la produccin de alimentos inocuos. Censo Diario de Produccin: Registro estadstico efectuado diariamente sobre el tipo de frmulas lcteas y/o enterales, y su volumen expresados en litros elaborados en el SEDILE / CEFE, con el propsito de controlar la gestin de la unidad y permitir la trazabilidad de las preparaciones. Contaminacin: la presencia de microorganismos, virus y/o parsitos, sustancias extraas o deletreas de origen mineral, orgnico o biolgico, sustancias radioactivas y/o sustancias txicas en cantidades superiores a las permitidas por las normas vigentes, o que se presuman nocivas para la salud. Desinfeccin: corresponde a la reduccin del nmero de microorganismos a un nivel que no d lugar a contaminacin nociva del alimento, sin menoscabo de la calidad de l, mediante agentes qumicos y/o mtodos higinicamente satisfactorios Desinfectante: agente qumico empleado para disminuir la presencia de microorganismos y sus colonias, que no interacta con los componentes de los alimentos ni ejerce una accin txica. en las personas. Detergente: Sustancias con accin limpiadora debido a una combinacin de propiedades tensoactivas y emulsionantes (pueden solubilizar sustancias insolubles en agua como grasas y aceites). Tienen la propiedad qumica de disolver la suciedad o impureza de un objeto sin corroerlo.

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Determinacin de Lmites Crticos para cada PCC: Para cada PCC se deber especificar y/o validar lmites crticos, los cuales son valores observables y/o medibles mximos y/o mnimos que permiten controlar un parmetro fsico, qumico o biolgico en un PCC para evitar, eliminar o reducir a un nivel aceptable un peligro que pueda afectar la seguridad del alimento. Los lmites crticos permitidos para los PCC definidos, se pueden obtener de informacin cientfica y normativas vigentes Espaciamiento: intervalo de tiempo comprendido entre la distribucin de una alimentacin y otra, durante el transcurso del da. Esterilizacin: proceso mediante el cual se logra la destruccin de todas las formas de vida microbiana, incluyendo bacterias y esporas, incluso las altamente resistentes, hongos y virus. Flujo de Produccin: Es la secuencia sistemtica de procesos u operaciones del recorrido de la materia prima, bajo un sistema seguro de produccin, desde su recepcin hasta su trmino como producto elaborado. Frmula Elemental: parcialmente hidrolizadas u oligomricas: Son frmulas industrialmente elaboradas, compuestas por nutrientes predigeridos y con poco residuo que reducen la necesidad de digestin in vivo. Contiene protenas hidrolizadas como dipptidos u oligopotidos, carbohidratos como mono y oligosacridos y lpidos como triglicridos de cadena media (TCM). Frmula Enteral: productos de consistencia liquida o polvo para preparar, especialmente diseado para aportar nutrientes y otros elementos necesarios, a fin de cubrir los requerimientos nutricionales de un paciente. Cualquiera de los productos enterales se puede utilizar para la alimentacin por sonda, pero slo unos pocos son aceptables para su uso como suplementos orales. Frmula Especiales Son mezclas diseadas para el manejo de patologas o deficiencias metablicas especficas. Compuestas de macro nutrientes total o parcialmente hidrolizados, vara la proporcin de macro nutrientes y la densidad calrica. La eleccin de estas frmulas debe basarse en la valoracin completa e individual del paciente (condicin nutricional, metablica, funcin digestiva, situacin mdica, etc). Frmula Estndar: Son mezclas balanceadas de protenas, carbohidratos y grasas y pueden o no estar fortificadas con fibra. En general, cubren las necesidades de los pacientes que tienen una funcin gastrointestinal normal Contiene perfiles de concentracin de nutrientes apropiados para pacientes cuya capacidad de ingesta y necesidades calricas hayan disminuido por una enfermedad crnica o edad avanzada. Debiera aportar al menos el 100 % de las RDI para vitaminas y minerales, en un volumen total de 1.200-1.500 ml.

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Frmula Lctea: preparacin fundamentalmente a base de leche, fluida o en polvo destinada a satisfacer los requerimientos nutricionales, principalmente en lactantes. Frmula Enteral Sanitariamente Apta: Es aquella que est exenta de parsitos, grmenes patgenos y hongos, con caractersticas organolpticas normales. Cumple con las exigencias microbiolgicas dispuestas en el Reglamento Sanitario de los Alimentos (RSA). Frmula Modular: Son frmulas que contienen preferentemente un nutriente para ser utilizada como complemento de otra frmula. La adicin de estos mdulos a una frmula completa permite modificar la composicin de ella, incrementando su aporte nutricional. Frmulas Polimricas: Estn compuestas por nutrientes de alto peso molecular y baja osmolaridad, protena entera y carbohidratos complejos. Se usan en pacientes con funcin digestiva normal o con intolerancias especificas. Se incluyen las convencionales de baja osmolaridad y las especiales de alta densidad calrica. Pueden o no presentar lactosa, contener protena de leche de vaca o protena de soya y fibra. Gastrostoma: tcnica invasiva de acceso digestivo, que permite la instalacin de una va de alimentacin directa al estmago, quedando ubicada la sonda a nivel de la pared abdominal. La sonda puede instalarse por laparatoma o generalmente en forma percutnea con ayuda de un endoscopio. HACCP: sigla en ingls reconocida internacionalmente para el sistema, que se traduce como Anlisis de Peligros y Puntos Crticos de Control Higiene: Parte de la medicina que tiene por objeto la conservacin de la salud y la prevencin de enfermedades. Inocuidad: Incapacidad de causar dao. Garanta que el alimento no causar dao a quien lo consume, cuando ste, se elabore o consuma segn las instrucciones. Insumos: Bienes o servicios que se incorporan al proceso productivo. En un SEDILE/CEFE son aquellos artculos que se consumen en el primer uso y que por su naturaleza no son inventariables. Limpieza: Es la eliminacin mecnica por arrastre de agentes infecciosos y sustancias orgnicas de las superficies en las cuales los microorganismos pueden encontrar condiciones favorables para sobrevivir o multiplicarse

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Material de retorno: Material sucio proveniente de servicios clnicos, salas o comedores. Monitoreo de cada PCC: El monitoreo es la medicin u observacin planificada y documentada de un PCC en relacin a sus lmites crticos. Por medio de los procedimientos de monitoreo de los procesos, es posible controlar la correcta ejecucin de stos, garantizando as la seguridad de los alimentos. Permite determinar cundo se producen desviaciones de los lmites crticos en un Punto Crtico de Control (PCC) y tomar las acciones correctivas pertinentes. En general estos procedimientos deben permitir determinaciones rpidas porque controlan en tiempo real los procesos en lnea Nutricin Enteral: aquella que involucra la administracin de una solucin de nutriente por va oral o mediante sonda con objeto de contribuir al aprovisionamiento de los requerimientos nutricionales. Ostoma: es una apertura de una vscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared abdominal, pudiendo comprometer el aparato digestivo y/o el urinario. De acuerdo al segmento exteriorizado es la denominacin que reciben. Ejemplos de ostomas digestivas: Colostoma, Ileostoma, Esofagostoma, Gastrostoma y Yeyunostoma. Puede constituirse en una va para administracin de la alimentacin. POE/POS: siglas que corresponden a Procedimiento operacional estandarizado. Procedimiento documentado que describe como llevar a cabo una actividad u operacin. POES o SSOPs : Procedimiento Operacional Estandarizado que describe las tareas de sanitizacin las que se deben aplicar antes, durante y despus de las operaciones de elaboracin. Pre requisitos para HACCP: Conjunto de exigencias que proporcionan el entorno bsico y las condiciones necesarias para la produccin de alimentos seguros, comprende varios sub programas. Los pre requisitos esenciales para el funcionamiento de un Plan HACCP son los BPE y POES Quelante: Sustancia orgnica que se une a un metal. Racin: Corresponde a la alimentacin total del da proporcionada a un individuo, independiente de la frecuencia con que se realiza la distribucin de ella. Seccin: corresponde al espacio ubicado dentro de un rea o sub-rea, sin delimitacin de muros o tabiques, donde se ejecuta una tarea especfica.

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Sistema de Gestin de Calidad: un Sistema de Gestin de Calidad adems de incluir los procesos utilizados para la elaboracin de un producto, incorpora a la Direccin como tambin el suministro de recursos, la realizacin del producto, su medicin y monitorizacin. Sonda Naso Enteral: son tubos de diversos materiales, entre otros, cloruro de polivinilo, polietileno, poliuretano o derivados, que, puestos a travs de la nariz o de la boca permiten acceder al tracto gastrointestinal, esfago, estmago o intestino. Suplementos alimentarios: segn el RSA son aquellos productos elaborados o preparados especialmente para suplementar la dieta con fines saludables y contribuir a mantener o proteger estados fisiolgicos caractersticos tales como adolescencia, adultez o vejez. Trazabilidad: procedimiento y autosuficiente que permite conocerle histrico, la ubicacin y trayectoria de un producto o lote a travs de herramientas determinadas. Unidad de alimentacin: Es el conjunto constituido por la frmula lctea o enteral y su envase, debidamente rotulado e identificado Ventana Fija: Ventana que no permite su apertura. Ventana Corredera: Ventana que al abrirse lo hace deslizndose vertical o lateralmente por carriles o ranuras. Ventana Basculante: Ventana que al abrirse lo hace girando sobre bisagras. Va Oral: Mtodo tradicional de administracin por boca de frmulas enterales, privilegiando el uso de biberones, bombillas y/o cuchara. Yeyunostoma: Tcnica que permite la instalacin de una va de alimentacin directa al yeyuno del paciente quedando la sonda de alimentacin a nivel de la pared abdominal.

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BIBLIOGRAFA

Cdigo de Prcticas para Premezclas Alimenticias. Washington DC, 1995

Unidad de

Nutricin OMS/OPS,

Norma Chilena Oficial NCh 2861 Of.2004. Chile. Sistema de Anlisis de Peligros y de Puntos Crticos de control (HACCP). Directrices para su Aplicacin. Divisin de Normas del Instituto de Normalizacin (INN) de Chile. Reglamento Sanitario de los Alimentos. DTO N 977/96 . Chile Asesora Jurdica. Ministerio de Salud. Diario Oficial del 13 de Mayo de 1997 y sus actualizaciones. Reglamento para el Ejercicio de las Profesiones de Auxiliares de la Medicina, Santiago de Chile Decreto Supremo N 1704, 1993. Reglamento Sobre Condiciones Sanitarias y Ambientales Bsicas en los Lugares de Trabajo (D.S.594), Ordenanza General de Urbanismo y construccin. (O.G.U.C.) 1. Lama More R. Nutricin Enteral. Espaa. Protocolos Diagnsticos y Teraputicos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin en Pediatra, Tomo 5, Nutricin pg 333-342, 2007. 2. Lochs H, Allison S P, Meier R., Pirlich M., Kondrup J., Schneider St., Van Den Berghe G., Pichard C. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. Clinical Nutrition 25:180-186, 2006. 3. J. lvarez Hernndez, N. Pelez Torres y A. Muoz Jimnez Nutricin Hospitalaria. v.21 supl.2. Madrid mayo 2006 4. Sudakin T. Learn the Pros and Cons of Each Type of Specialized Nutrition Support and How to Prevent Problems Related to Therapy. Nursing. 36(12):52 55, 2006. 5. Vsquez X. Manual de Nutricin Enteral. 2 Edicin 2006. 6. H.Lochs, S.P. Allison, R.Meier, M. Pirlich, J. Kondrup, St. Schneider, G, van den Berghe, C. Pichard. In Clinical Nutrition (2006) 25, 180-186. .Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics. 7. Kennedy J, Nightingale J. Cost Saving of an Adult Hospital Nutrition Support Team. Nutrition. 21:1127 1133, 2005. 8. Senpe Sociedad Espaola de Nutricin Enteral y Parenteral Hospitalaria Nutricin Enteral ; A. Lama More. Page 333- Vol.N 2005 2 9. Rice T, Swope S., Bozeman S., Wheeler A. Validation in Enteral Nutrition Delibery in Mechanically Ventilated Patients. Nutrition 21:786-792, 2005. 10. American Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Standards for Specialized Nutrition Support: Adult,2005

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11. Torrejon C., Osorio J., Viodoso M., Castillo C. Alimentacin del Nio Menor de 2 Aos. Recomendaciones de la Rama de Nutricin de la Sociedad Chilena de pediatra. Revista Chilena de Pediatra 76 (1):91-97, 2005. 12. Matarese L., Gottschlich M. Nutricin Clnica Prctica, 2 Edicin, Elsevier. 184-185, 248p. Madrid Espaa 2004.. 13. Comit de Normatizacin de Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral. Normas de la Buena Prctica Clnica de la Nutricin Enteral en Pacientes Adultos Hospitalizados. RNC Publicacin Cientfica sobre Nutricin Clnica 13(3):90-103, 2004 14. Comit de Normatizacin de Asociacin Argentina de Nutricin Enteral y Parenteral. Normas de Buenas Prcticas para la Preparacin y Administracin de Terapia Nutricional Enteral. RNC Publicacin Cientfica sobre Nutricin Clnica 13(2):41-56, 2004. 15. Kehr J., Morales B., Contreras P., Castillo L., Aranda W. Calidad Microbiolgica de una Frmula Enteral Lista para Usar. Revista Chilena de Infectologa. 21(4):312-316, 2004. 16. Stroud M., Duncan H., Nightingale J. Guidelines for Enteral Feeding in Adult Hospital Patients. GUT. 52(s7): VII 1- VII 12, 2003 17. British Society of Gastroenterology, Clinical Practice, Guidelines for Enteral Feeding in Adult Hospital Pacients. M.Stroud, H Dunncan,Jnightingale 2003;52 Suppl VII 1- VII 12Shang Zheng, Barklay D, Hager AC, Steenhout P Enteral Formula with fructo oligosacharides in Nutritional Support of Pediatric Cancer patients Am T Cln Nutr 75.460s, 2002 19. Hospitalized Patients, Nutrition in Clinical Practice, 17(6):384390, 2002 20. Standards for Specialized Nutrition Support: Adult Hospitalized Patients , Nutrition in Clinical Practice 17;0-0, December 2002 Vol.17, N 6 Page 384 390. 21. Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (FELANPE). Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica. Manual del Participante. 1 edicin. Colombia, 2002 22. Third Report of the Nacional Colesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Colesterol in Adults (Adul Treatment Panel III) Final Report. National Cholesterol Program. National Heart, Lung, and Blood Institute. National Institutes of Health. NIH Publication N 02-5215, 2002. 23. Curso Interdisciplinario de Nutricin Clnica (C.I.N.C.)- FELANPE;, Captulo 6 Frmulas Enterales., Cap.7 Nutricin Enteral, preparacin e interacciones en la administracin de medicamentos por sonda. y Captulo 9 Sistemas y dispositivos para administrar la terapia Nutricional. Primera Edicin 2002 24. Dickerson R., Boschert K., Kudsk K., Brown R. Hypocaloric Enteral Tube Feeding in Critically III Obese Patients. Nutrition 18(3):241-246, 2002. 25. DTO. N 261. Chile. Reglamento para el Ejercici o de la Profesin de Auxiliares de Enfermera. Departamento de Asesora Jurdica Ministerio de Salud de Chile. Diario Oficial de 03 de Febrero de 1970, Actualizado al 20 de Febrero de 2002. Santiago de Chile. 1-5 pg. Application of HAZARD system to enteral tube feeding in hospital. M.R. Qliveira, C.R.V. Batista and K.E. Aidoo. The Britich Dietetic Association 2001 J. Hum Nutr Dietet, 14,pp. 397 403.Klaassen J., Garca C., Maiz A., Campano M. Mecanismos de Contaminacin de las Frmulas para Nutricin Enteral. Revista Chilena de Infectologa. 19(2):69-73, 2002.

109

28. Oliveira M.R., Batista C.R.V., Aidoo K.E.; Hum J.; Aplication of Hazard Analysis Critical Control Points System to Enteral Tube Feeding in Hospital. J Hum Nutr Dietet. 14:14, 397 403, 2001 29. Longo E. y Navarro E. Tcnica Dietoterpica. 2 edicin. Argentina . Editorial El Ateneo, 2001. 46-57p. 30. Faintuch J., Garcia Soriano F., Ladeira JP., Janiszewski M., Velasco IT., GamaRodriguez J. Refeeding Procedures After 43 Days of Total Fasting. Nutrition. 17(2):100 104, 2001. 31. Human Energy Requirements. Report of and Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. World Health Organization Food and Nutrition Technical Report Series. Rome, 17-24 October 2001. 32. Izco N., Creus N., Mass J., Codina C., Ribas J. Incompatibilidades Frmaco-Nutricin Enteral: Recomendaciones Generales para su Prevencin Farmacia Hospitalaria. 25(1):13-24, 2001. 33. Okuma T., Nakamura M., Totake H., Fukunaga Y. Microbial Contamination of Enteral Feeding Formulas and Diarrhea. Nutrition 16(9):719 722, 2000 34. Hsu T-Ch., Leu SCh., Su Ch-F., Huang P-Ch., Tsai L-F., Tsai Sh-L. Assessment of Intragastric pH Value Changes After Early Nasogastric Feeding. Nutrition 16(9):751 754, 2000. 35. American Society of Parenteral and Enteral Nutrition Board of Directors. Standards of Practice for Nutrition Support Dieticians. Nutrition in Clinical Practice. 15:53-59, 2000. 36. SILK D. Formulation of Enteral Diets. Nutrition 15(7/8): 626 632, 1999 37. Consejo del Sistema Nacional de Salud. Gua prctica Clnica de Nutricin Enteral. Madrid 1998 38. Kudsk K. Early Enteral Nutrition in Surgical Patiens. Nutrition 14(6) :541 544, 1998 39. Portaria N 337, Reglamento Tcnico para la Ter apia de Nutricin Enteral (TNE). Secretara de Vigilancia Sanitaria. Ministerio de Salud. Brasil. 14 de Abril de 1999. 40. Moffitt S., Gohman S., Sass K., Faucher K. Clinical and Laboratory Evaluation of a Closed Enteral Feeding System Under Cyclic Feeding Conditions : A Microbial and Cost Evaluation. Nutrition 13(7/8) :622-628, 1997 41. 17.. Mora R. Soporte Nutricional Especial. 2 edicin. Colombia. Editorial Mdica Internacional Ltda., 3-18, 73-87, 181-225p. 1997 42. Circular N 2C/64. Chile. Instrucciones sobre L avado de Manos de Manipuladores de Alimentos en el Sistema Nacional de Servicios de salud. Subsecretaria de Salud. Departamento de Asesora Jurdica Ministerio de Salud de Chile. Santiago 12 de Diciembre de 1994. 1-2 pg. 43. DTO N1704. Chile. Reglamento para el Ejercici o de las Profesiones Auxiliares de la Medicina, Odontologa y Qumica y Farmacia: Auxiliar Paramdico de Alimentacin, Auxiliar Paramdico de Radiologa, Radioterapia, Laboratorio y Banco de Sangre; Auxiliar Paramdico de Odontologa y Auxiliar Paramdico de Farmacia. Ministerio de Salud Chile. Diario Oficial del 3 de Diciembre de 1994. 1-8 pg. 44. Jason J., Rana S.K., Bray M. J., Mc Swiggan D., Silk D. Retrograde (Ascending) Bacterial Contamination of Enteral Diet Administration Systems. JPEN. 16(4):369-373, 1992

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