www.serpihanilmuku.blogspot.

com

Program Studi Ilmu Keperawatan B Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang 2011
www.serpihanilmuku.blogspot.com

KOLESISTITIS
-----Nasrullah-----

DEFINISI Kolesistitis adalah Inflamasi kantung empedu akut atau kronis yang disebabkan oleh batu empedu yang terjepit dalam saluran sistik dan disertai inflamasi di balik obstruksi (Williams&Wilkins, 2011) Kolesistitis adalah Inflamasi kandung empedu akut atau kronik (Ovedoff, 2002) ETIOLOGI Penyebab tersering obstruksi duktus oleh batu empedu Kolelitiasis terdapat lebih dari 80% Infeksi bacterial dapat terjadi karena adanya obstruksi Proses inflamasi berkembang relative lambat tetapi dapat berkembang menjadi empiema, gangren dan perforasi Penyakit kronik sering terjadi setelah serangan inflamasi akut yang berulang-ulang secara terpisah tetapi mungkin berkembang berangsurangsur tanpa terjadi eksaserbasi akut PATOFISIOLOGI

www.serpihanilmuku.blogspot.com

Peningkatan kadar lemak darah Pembentukan batu empedu Kolelitiasis

Konstruksi batu empedu semakin tidak teratur dan tajam

Sumbatan saluran empedu Bilirubin mengalami arus balik ke vaskuler Peningkatan bilirubin di darah Ikterus

Pelepasan mediator nyeri (histamin, bradikinin, prostaglandin, serotonin)

Kerusakan jaringan

Kolesistitis

Ujung saraf bebas serabut tipe C

Respon inflamasi/radang Pengeluaran bilirubin melalui kulit Peningkatan vaskularisasi Gatal Permeabilitas pembuluh darah meningkat

Medula spinalis

Korteks Somatosensorik Kebocoran cairan intravaskuler ke intertisiel

Nyeri
Oedema Berlanjut Perforasi Peritonitis Peningkatan tekanan intraabdominal Penekanan gaster Mual/muntah

Defisit volume cairan

Gangguan pemenuhan nutrisi

www.serpihanilmuku.blogspot.com

MANIFESTASI KLINIS Nyeri abdomen timbul berangsur-angsur mungkin didahului oleh nyeri epigastrium tetapi segera menetap di daerah subkostal kanan dan mungkin terasa pada punggung di bawah scapula. 95% pasien kolesistitis akan menderita kolelitiasis Riwayat kolik bilier: anoreksia, mual dan muntah, serta demam sering terdapat Nyeri tekan pada daerah bawah iga kanan; spasme otot polos membatasi pemeriksaan Bila penderita bernapas dalam, nyeri tekan bertambah hebat selama palpasi bila ibu jari pemeriksa diletakkan pada garis payudara; menyebabkan pernapasan berhenti (inspiratory arrest)(tanda Murphy) Kandung empedu kadang-kadang dapat teraba Leukositosis Demam Diaforesis Mual, muntah Nyeri tekan kuadran kanan atas Peninggian bilirubin ringan Peninggian fosfatase alkali Ikterus dapat terjadi Gatal

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Rontgen abdomen polos (ultrasonografi dan sinar X) menunjukkan 10-15% batu empedu Kolesistogram oral 95% dapat dipercaya bila fungsi hepar dan intestinal normal, tetapi tidak dapat dipercaya selama serangan akut Conputed Tomography Scan (CT-Scan) membantu membedakan sakit kuning obstruktif dengan non-obstruktif Ultrasonografi sangat dapat dipercaya, terutama pada penyakit akut Kolangiografi intravena, transhepatik dan endoskopik retrograde juga dilakukan
www.serpihanilmuku.blogspot.com

Kenaikan indeks ikteerik dan kenaikan kadar bilirubin total, bilirubin urin dan alkalin fosfatase mendukung diagnosis Jumlah sel darah putih sedikit meningkat saat serangan kolesistitis Kadar amilase serum membantu membedakan penyakit kantung empedu dan pancreatitis

KOMPLIKASI Komplikasi kantung empedu (empiema, hidrops mukokel, atau gangrene); gangren bisa menyebabkan perforasi, sehingga menyebabkan peritonitis, pembentukan fistula, pancreatitis, empedu seperti air lemon dan kantung empedu porselen PENATALAKSANAAN Bila perlu dirawat di rumah sakit, pasien mungkin membutuhkan pemasukan pipa nasogastrik, serangan akut Antibiotik bagi kasus-kasus infeksi, biasanya ampicilin intravena Sefalosporin generasi ketiga dan metronidazol atau ampisilin-sulbaktam (Unasyn) akan mencakup organism penyebab yang paling sering Pembedahan merupakan pilihan penanganan bagi penyakit kantung empedu dan saluran empedu (Kolesistektomi) Makanan rendah lemak mencegah serangan Vitamin K dapat menangani rasa, gatal sakit kuning dan kecenderungan perdarahan PROGNOSIS Biasanya baik dengan pembedahan Nyeri dan gejala-gejala mungkin menetap setelah kolesistektomi pemberian cairan IV dan pemberian antibiotik dalam

www.serpihanilmuku.blogspot.com

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TaHAPAN PROSES KEPERAWATAN

Pengkajian Pengumpulan data Validasi data Identifikasi masalah

Diagnosis Keperawatan

Perencanaan (Intervensi) Prioritas masalah Penetapan tujuan dan kriteria hasil Penetapan rencana tindakan Pelaksanaan (Implementasi) Tindakan mandiri keperawatan Tindakan kolaborasi keperawatan

Evaluasi Proses Hasil

www.serpihanilmuku.blogspot.com

PENGKAJIAN - Anamnesis Identitas Pasien Nama Tempat tanggal lahir Status perkawinan Agama Pendidikan Alamat : : : : : :

Keluarga yang dapat dihubungi : Riwayat Kesehatan Keluhan utama Dapatkan data mengenai keluhan utama (gejala yang paling dirasakan) atau gejala yang menyebabkan pasien datang ke tempat pelayanan kesehatan Riwayat kesehatan sekarang Dapatkan data mengenai kronologis kejadian sehingga muncul keluhan utama yang menyebabkan pasien datang ke tempat pelayanan kesehatan. Bagaimana gejalanya? (mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus, serangan hilang timbul, berubah-ubah dalam waktu tertentu) Tempat dan sifat gejala (menjalar, menyebar, berpindah-pindah, atau menetap) Berat ringannya keluhan dan perkembangannya (menetap, cenderung bertambah, atau berkurang) Berapa lama keluhan berlangsung? Kapan dimulainya? Upaya apa saja yang telah dilakukan untuk meringankan gejala?

www.serpihanilmuku.blogspot.com

 Riwayat kesehatan masa lalu Dapatkan data mengenai a. Riwayat pemakaian obat-obatan : jenis obat, dosis yang dikonsumsi, cara pemakaian dll b. Pengalaman masa lalu tentang kesehatan : riwayat sakit dengan gejala yang sama, pengalaman perawatan di rumah sakit, pengalaman tindakan bedah (operasi), pengalaman kecelakaan, dll Riwayat kesehatan keluarga Dapatkan data mengenai penyakit menular atau menurun yang dimiliki keluarga. Seperti TBC, Diabetes, Hipertensi dll. Apakah terdapat keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien? dll Riwayat kesehatan lingkungan Dapatkan data mengenai lingkungan rumah tempat tinggal pasien sekarang. Apakah sedang terjadi wabah penyakit di lingkungan rumah tempat tinggal pasien? Apakah merupakan daerah industri (rawan polusi)? lingkungan yang kurang sehat? Kondisi rumah(ventilasi, jendela, kamar mandi/MCK) yang memadai? Dll Riwayat psikososial Dapatkan data mengenai masalah-masalah psikologis yang dialami pasien. Seperti beban pekerjaan, hubungan dengan lingkungan sosial (keluarga dan masyarakat), segalah hal yang menyebabkan stress psikis pada pasien yang berhubungan dengan kontak sosial. Riwayat tumbuh kembang (khusu pasien anak) a. Riwayat pertumbuhan Dapatkan data mengenai status pertumbuhan pada anak. Pertumbuhan didefinisakan sebagai pertambahan ukuran tubuh anak baik berat, tinggi badan, pertambahan panjang dll. Apakah pernah mengalami gangguan dalam pertumbuhan dan terjadi pada usia berapa?. Lihat catatan kesehatan seperti KMS
www.serpihanilmuku.blogspot.com

gali data mengenai

riwayat berat badan, tinggi badan, lingkar lengan atas, lingkar dada, lingkar kepala dll b. Riwayat perkembangan Dapatkan data mengenai status perkembangan pada anak. Perkembangan didefinisikan sebagai peningkatan kemampuan yang dimiliki anak. Gali data mengenai kemampuan berbahasa, motorik kasar dan halus, interaksi sosial. DDST II (Denver Development Screning Test II) dapat digunakan untuk menggali data perkembangan anak. Riwayat imunisasi (khusus pasien anak) Dapatkan data mengenai riwayat pemberian imunisasi pada anak, apakah anak mendapatkan imunisasi dengan lengkap atau tidak?. Imunisasi dasar yang diberikan pada anak adalah BCG, DPT, Polio, Hepatitis, Campak, dan imunisasi ulang (Booster) Riwayat kebidanan (Maternitas) Dapatkan data mengenai a. Riwayat haid: pertama kali haid (menarche), siklus haid teratur atau tidak, kapan terakhir haid dll b. Riwayat kehamilan: apakah pernah hamil kembar?, persalingan dengan penyulit, persalinan dengan pembedahan (SC), keguguran, hamil anggur, kehamilan dengan penyakit penyerta seperti eklamsia dll c. Riwayat perkawinan: apakah pernah menikah lebih dari 1 kali dll. Fungsi Kesehatan Persepsi dan pemeliharaan kesehatan Data yang dikaji antara lain persepsi terhadap penyakit, persepsi terhadap arti kesehatan, persepsi terhadap penatalaksanaan kesehatan. Aktivitas fisik Data yang dikumpulkan dalam pengkajian aktivitas fisik adalah kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan ADL 0 = mandiri
www.serpihanilmuku.blogspot.com

1 = menggunakan alat bantu 2 = dibantu orang lain 3 = dibantu orang lain dan peralatan 4 = ketergantungan atau tidak mampu Yang dimaksud ADL antara lain seperti makan, berpakaian, mandi, toileting, mobilitas ditempat tidur, berbelanja, memasak, berpindah, berjalan, ROM dll Nutrisi Data yang dikumpulkan dalam pengkajian nutrisi meliputi diet khusus atau suplemen yang dikonsumsi, instruksi diet sebelumnya, nafsu makan, jumlah makanan atau minuman serta cairan yang dikonsumsi setiap hari, fluktuasi BB, gangguan pada pencernaan, komposisi makanan yang dikonsumsi (termasuk didalamnya pemenuhan karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dll) Eliminasi Data yang dikumpulkan dalam pengkajian eliminasi meliputi pola kebiasaan defekasi setiap hari, ada/tidaknya konstipasi, diare, inkontinensia, disuria, nocturia, hematuria, retensi, inkontinensia. Istirahat dan tidur Data yang perlu dikumpulkan dalam pengkajian istirahat tidur meliputi jumlah tidur pada malam hari, pagi dan siang. Masalah tidur seperti insomnia, mimpi buruk, mudah terbangun dll Kognitif dan persepsi Data yang perlu dikumpulkan dalam pengkajian kognitif persepsi adalah kondisi mental seperti gangguan orientasi, kacau mental, menyerang, apatis, cara bicara normal atau tidak, bicara berputar-putar atau juga afasia, kemampuan berkomunikasi, kemampuan mengerti, gangguan pendengaran, penglihatan, adanya persepsi sensorik (nyeri), penciuman dll.
www.serpihanilmuku.blogspot.com

 Koping terhadap stress Data yang perlu dikumpulkan termasuk mekanisme koping yang digunakan pada saat terjadinya masalah atau kebiasaan menggunakan mekanisme koping serta tingkat toleransi terhadap masalah. Konsep diri Data yang perlu dikumpulkan adalah persepsi tentang dirinya dari masalah-masalah yang ada, seperti perasaan cemas, ketakutan atau penilaian terhadap diri mulai dari peran, ideal diri, konsp diri, gambaran diri dan identitas tentang dirinya. Pola seksual dan reproduksi Data yang perlu dikumpulkan mengenai masalah menstruasi, pap smear, pemeriksaan payudara atau testis sendiri tiap bulan, dan masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit. Hubungan dan peran sosial Data yang perlu dikumpulkan adalah pekerjaan, status pekerjaan, kemampuan bekerja, hubungan dengan klien atau keluarga, dan gangguan terhadap peran yang dilakukan. Nilai dan keyakinan Data yang perlu dikumpulkan adalah keyakinan yang dimiliki klien yang berhubungan dengan kesehatan atau kesakitannya. Keyakinan akan kesembuhan atau kematian. Dan nilai-nilai yang dianut yang berhubungan dengan spiritual dan budaya.

www.serpihanilmuku.blogspot.com

- PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Pengkajian keadaan umum meliputi kesan secara umum pada keadaan sakit termasuk ekspresi wajah (cemberut, grimace, lemas) dan posisi pasien. Kesadaran yang meliputi penilaian secara kualitatif (komposmentis, apatis, somnolen, sopor, soporokoma, koma) dapat juga menggunakan GCS. Lihat juga keadaan status gizi secara umum (kurus, ideal, kelebihan berat badan) Pemeriksaan tanda-tanda vital Pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi(frekwensi,kualitas, irama), pernapasan (frekwensi, kedalaman, irama, pola penapasan), suhu tubuh, skala nyeri Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening Kulit meliputi warna (adanya pigmentasi, sianosis, ikterus, pucat, eritema), turgor, kelembaban, edema, bekas luka dll Rambut dapat dinilai dari warna, kelebatan, distribusi, bau, keadaan kusut dan kering dll. Kelenjar getah bening dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda radang yang ada di daerah sevikal anteritor, inguinal oksipital dan retroaurikular Pemeriksaan kepala dan leher Periksa bentuk dan ukuran kepala, rambut dan kulit kepala, ubunubun (fontanel), struktur wajah (simetris atau tidak), ada tidaknya pembengkakan.dll Pada mata dapat dilihat dari visus, palpebra, alis bulu mata, konjungtiva, sklera, kornea, pupil dan lensa. dll Pada telinga dapat dilihat dari daun telinga, liang telinga, membran timpani, mastoid, ketajaman pendengaran.dll

www.serpihanilmuku.blogspot.com

Hidung dan mulut, ada atau tidaknya trismus (kesukaran membuka mulut), bibir, gusi ada atau tidaknya tanda radang, perdarahan lidah, salvias, faring, larring dll. Periksa ada atau tidaknya kaku kuduk, massa di leher (jika ada periksa ukuran, bentuk, posisi, konsistensi) dan ada atau tidaknya nyeri telan dll. Pemeriksaan dada Pemeriksaan dada meliputi organ paru dan jantung. Secara umum periksa bentuk dada dan keadaan paru (simetris atau tidak), pergerakan napas, ada atau tidaknya fremitus suara, krepitasi, perkusi daerah dada untuk menentukan batas kelainan, dan auskultasi untuk menentukan abnormalitas sistem pernapasan. Pada saat pemeriksaan jantung, periksa denyut apeks (dikenal dengan iktus kordis) dan aktivitas ventrikel, getaran bising (thrill) bunyi jantung tambahan atau bising jantung dll. Pemeriksaan abdomen Data yang dikumpulkan antara lain adalah ukuran atau bentuk perut, dinding perut, bising usus, adanya ketegangan dinding perut, atau adanya nyeri tekan. Selanjutnya lakukan palpasi pada organ hati, limpa, ginjal, kandung kencing untuk memeriksa ada atau tidaknya nyeri dan pembesaran pada organ tersebut. Kemudian periksa daerah anus, rektum dan genetalia. Pemeriksaan ekstrimitas dan neurologis Pemeriksaan anggota gerak ini meliputi adanya rentang gerak, keseimbangan dan gaya berjalan, genggam tangan, dan otot kaki. Periksa apakah ada kontraktur atau tidak dll Kemudian, gangguan pada pemeriksaan kejang, neurologis tremor, periksa tanda-tanda paralisis, neurologis seperti parese dan

pemeriksaan reflek superficial, reflex tendon dalam, refleks patologis, tanda rangsang meningeal, kaku kuduk, pemeriksaan brudzinzki, dan tanda kerning
Pengkajian keperawatan yang daerah ekstrimitas bawah ketika dilakukan flesksi), (hambatan atau rasa sakit disajikan merupakan pengkajian secara umum, uji kekuatan otot tonus, pemeriksaan saraf otak dll. pengkajian terfokus InsyaAllah akan dijabarkan dilain kesempatan www.serpihanilmuku.blogspot.com

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL 1. Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan (mukosa lambung) 2. Ketidakseimbangan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan muntah
Diagnosa Keperawatan yang muncul dapat berubah atau bertambah sesuai data yang didapatkan dari pengkajian

www.serpihanilmuku.blogspot.com

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (NURSING CARE PLAN)

No 1

Diagnosa Keperawatan Nyeri

Tujuan & Kriteria Hasil Tujuan: Setelah dilakukan perawatan selam , klien melaporkan nyeri berkurang atau hilang. Klien dapat mengkompensasi nyeri dengan baik Kriteria Hasil: - Skala nyeri 0-4 - Grimace (-) - Gerakan melokalisir nyeri (-) - Gerakan bertahan (defensife) pada daerah nyeri (-) - Klien tenang

Intervensi

Rasional

1. Pantau tingkat dan intensitas 1. Tingkat dan intensitas nyeri nyeri merupakan data dasar yang 2. Ajarkan teknik relaksasi (nafas dibutuhkan perawat sebagai dalam) pedoman pengambilan intervensi, 3. Beri kompres hangat (hati-hati sehingga setiap perubahan yang dengan klien yang mengalami terjadi harus terus dipantau. perdarahan) 2. Teknik relaksasi (nafas dalam) dapat 4. Beri posisi yang nyaman membantu menurunkan ketegangan 5. Kondisikan lingkungan yang otot, menurunkan mediator stress tenang di sekitar klien seperti katekolamin dan menigkatkan 6. Kolaborasi pemberian analgesik endorphin yang dapat membantu sesuai program terapi untuk mengurangi rasa nyeri. 3. Kompres hangat dapat memberikan efek vasodilator dan relaksasi otot sehingga dapat digunakan sebagai terapi penurun ketegangan yang dapat berpengaruh terhadap penurunan nyeri. Namun harus diperhatikan penggunaannya pada pasien dengan perdarahan. 4. Posisi yang nyaman membantu menurunkan ketegangan otot. Posisi tidur yang salah dapat mencetuskan kekakuan otot yang mengakibatkan rasa nyaman terganggu 5. Kondisi lingkungan yang tenang dapat membantu menurunkan tingkat stress klien sehingga dapat mempengaruhi respon klien

www.serpihanilmuku.blogspot.com

terhadap nyeri. 6. Analgesik berfungsi untuk melakukan hambatan pada sensor nyeri sehingga sensasi nyeri pada klien berkurang. 2 Ketidakseimbangan Nutrisi Tujuan: Klien memenuhi kebutuhan nutrisi harian sesuai dengan tingkat aktivitas dan kebutuhan metabolik Kriteria hasil: -Klien dapat menjelaskan tentang pentingnya nutrisi bagi klien -Bebas dari tanda malnutrisi -Mempertahankan berat badan stabil -Nilai laboratorium normal (Hb, Albumin) 1. Berikan perawatan oral teratur 2. Catat berat badan saat masuk dan bandingken dengan saat berikutnya 3. Pemeriksaan laboratorium/HbHt-elektrolit-Albumin 4. Jelaskan tentang pengontrolan dan pemberian konsumsi karbohidrat, lemak (makanan rendah lemak dapat mencegah serangan pada klien dengan kolelitiasis dan kolesistitis), protein, vitamin, mineral dan cairan yang adekuat 5. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk menetapkan kebutuhan kalori harian dan jenis makanan yang sesuai bagi klien 6. Anjurkan klien istirahat sebelum makan 7. Tawarkan Makan sedikit namun sering 8. Batasi asupan cairan saat makan 9. Sajikan makanan dalam keadaan hangat Kolaborasi cairan. IV 1. Perawatan oral dapat mencegah ketidaknyamanan karena mulut kering, bibir pecah dan bau tidak sedap yang dapat menurunkan nafsu makan klien 2. Berat badan merupakan data yang diperlukan perawat untuk mengevaluasi perkembangan terapi nutrisi klien sehingga perawat dapat menyesuaikan terhadap kebutuhan intervensi 3. Nilai laboratorium merupakan data yang diperlukan perawat untuk mengevaluasi keberhasilah atau keefektifan intervensi sehingga perawat dapat menentukan intervensi yang sesuai bagi klien 4. Pendidikan pada klien perlu dilakukan agar klien mengerti dan paham tentang intervensi yang dilakukan perawat sehingga diharapkan klien dapat bersikap adaptif. 5. Ahli gizi dapat menghitung kalori yang dibutuhkan klien menurut aktivitas yang dilakukan klien, sehingga diharapakan jumlah asupan kalori yang dikonsumsi klien dapat

www.serpihanilmuku.blogspot.com

Intervensi keperawatan dapat disesuaikan dengan kondisi lingkungan (budaya, nilai, sumberdaya dll) setempat Pendokumentasian Implementasi dan Evaluasi tidak disajikan dikarenakan tidak dilakukannya intervensi yang dibuat

memenuhi kebutuhan harian, tidak kekurangan dan tidak berlebihan. 6. Kondisi tegang dapat menurunkan nafsu makan klien, istirahat dapat mengurangi ketegangan klien sehingga dapat membantu klien dalam meningkatkan nafsu makan 7. Makan terlalu banyak dalam satu waktu dapat menyebabkan distensi lambung yang berakibat ketidaknyamanan bagi klien sehingga nafsu makan klien makin menurun 8. Asupan cairan berlebih saat makan menyebabkan distensi lambung yang mengakibatkan ketidaknyamanan. 9. Makanan yang sudah dingin menyebabkan rasa yang kurang menyenangkan bagi klien sehingga menurunkan nafsu makan klien 10. Cairan glukosa IV dapat diberikan apabila pasien benar-benar tidak mendapatkan asupan per-oral, cairan glukosa IV juga dapat menyediakan kalori bagi klien sehingga klien tidak mengalami kekurangan nutrisi yang ekstrim.

www.serpihanilmuku.blogspot.com

Daftar pustaka Bresler, Michael Jay. 2007 Manual Kedokteran Darurat. Jakarta: EGC Carpenito, Lynda Juall. 2009. Diagnosis Keperawatan: Aplikasi Pada Praktik Klinis. Jakarta: EGC Chang, Ester. 2010. Patofisiologi: Aplikasi Pada Praktik Keperawatan. Jakarta: EGC Corwin, Elizabeth J. 2010. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC Grabber, Mark A. 2006. Buku Saku Dokter Keluarga. Jakarta: EGC Hidayat, A. Aziz alimul. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia-Aplikasi KOnsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika Inayah, Iin. 2004. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Pencernaan. Jakarta: Salemba Medika Ovedoff, David. 2002. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Jakarta: Binarupa Aksara Potter, Patricia A. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: EGC Setiawati, Santun. 2008. Panduan Praktis Pengkajian Fisik Keperawatan. Jakarta: Trans Info Media Williams & Wilkins. Nursing: Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta: PT. Indeks

KUNJUNGI

www.serpihanilmuku.blogspot.com
Dapatkan Dokumen-Dokumen Keperawatan Yang Lebih Lengkap

G R A T I S
www.serpihanilmuku.blogspot.com