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Miembro inferior

CASO 5.1 Un mdico de atencin primaria le pregunto al paciente si no le importara que usted le palpara el pulso poplteo. El dio su consentimiento, y tras varias tentativas, usted no pudo detectar el pulso. El mdico le indico algunos consejos. PROBLEMAS CLINICOANATMICOS Cul es, en su opinin, la causa ms probable de que no pudiera palpar el pulso poplteo? R=probable mente estaba tomando el pulso ppitleo de manera inapropiada sin la extremidad extendida y no tensa Cmo colocara al paciente para intentar palpar esta vez el pulso? R= decibito prono tensando su pierna para tensar la fasia popitlea o sentado y de igual manera tensar la pierna. COMENTARIO Es probable que no pudiera palpar el pulso poplteo por que la rodilla del paciente se encontraba extendida y eso tensa la fascia popltea. Debe sujetar la rodilla del enfermo con una pequea flexin y colocar sus pulgares en la rotula, y los dedos de las ambas manos, en la fosa popltea. El sujeto no debe flexionar la pierna, porque de esta manera tensara los msculos y aumentara y aumentara la dificultad para palpar el pulso. Las dos manos han de exprimir la fosa popltea para notar bien el pulso. Como el pulso suele ser difcil de localizar a veces hay que pedir al sujeto que se tumbe en decbito prono, con la rodilla flexionada en ngulo recto. La compresin profunda de esta fosa impulsa la arteria popltea contra la cara popltea del fmur y debera facilitar la localizacin del pulso. CASO 5.2 Durante la visita clnica le preguntaron si deseara observar una puncin lumbar, y usted contesto con entusiasmo: si. Antes de empezar el procedimiento, el mdico le formulo tres preguntas.

PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS. Qu partes del ilion constituyen referencias importantes para preparar la puncin lumbar? R= La cima de las crestas iliacas, que se palpa en la cara posterior Dnde suele terminal la medula espinal en el adulto? R= en el disco intervertebral L1-L2, pero puede hacerlo en el disco L2-L3

La cima de las crestas iliacas, que se palpa en la cara posterior, tiene importancia para la prctica de la puncin lumbar. La lnea que une estos puntos queda enfrente del espacio intervertebral L4-L5, que es una referencia para insertar la aguja en el espacio subaracnoideo y obtener una muestra del liquido cefalorraqudeo. La medula espinal suele terminar en el disco intervertebral L1-L2, pero puede hacerlo en el disco L2-L3. La aguja de puncin lumbar suele insertarse en el espacio interespinoso L3-L4 o L4-L5. COMENTARIO La cima de las crestas iliacas, que se palpa en la cara posterior, tiene importancia para la prctica de la puncin lumbar. La lnea que une estos puntos queda enfrente del espacio intervertebral L4-L5, que es una referencia para insertar la aguja en el espacio subaracnoideo y obtener una muestra del liquido cefalorraqudeo. La medula espinal suele terminar en el disco intervertebral L1-L2, pero puede hacerlo en el disco T12-L1 o incluso en el disco L2-L3. La aguja de la puncin lumbar suele insertarse en el espacio interespinoso L3-L4 o L4-L5. CASO 5.3 Un adolescente recibi una pualada con una navaja, unos 5 cm proximal a la base de la rotula. La herida no le molesto mucho y no acudi al mdico. Dos das ms tarde, la parte inferior del muslo estaba hinchada y el dolor era tan intenso, que decidi ir a un centro de urgencia. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS. Qu estructura, llena de lquido, se encuentra en la profundidad de esta zona del muslo? R= La bolsa subrotuliana De qu manera se relaciona esta regin con la articulacin de la rodilla? R=. Esta bolsa casi siempre se comunica libremente con la articulacin de la rodilla y forma parte de la cavidad articular quirrgica. Por eso, una herida de la cara anterior de la porcin distal del muslo puede infectar la bolsa suprarrotuliana

COMENTARIO La bolsa subrotuliana se encuentra en la profundidad de esta zona. Esta bolsa casi siempre se comunica libremente con la articulacin de la rodilla y forma parte de la cavidad articular quirrgica. Por eso, una herida de la cara anterior de la porcin distal del muslo puede infectar la bolsa suprarrotuliana; la infeccin se extiende, a veces, a la rodilla.

CASO 5.4 En un partido de futbol, uno de los jugadores recibi una patada seca en la cara lateral de la rodilla. Sabiendo que usted estudia medicina, el entrenador le pidi que palpara la cabeza del peron de jugador. PROBLEMAS CLINICOANATOMICIS Cmo palpara la cabeza del peron?
La cabeza del peron se palpa por la cara posterior.

En qu referencia sea se basara? En la tuberosidad de la tibia. La cabeza del peron es una estructura subcutnea de la cara posterolateral de la rodilla, a la altura de la tuberosidad de la tibia. Por qu es importante palpar la cabeza del peron? Es importante palpar la cabeza del peron, porque el cuello suele fracturarse cuando ocurre un golpe seco en la cara lateral de la rodilla, y porque el nervio perineo comn gira alrededor del cuello del peron y puede lesionarse si se fractura el cuello del peron. COMENTARIO La cabeza del peron es una estructura subcutnea de la cara posterolateral de la rodilla, a la altura de la tuberosidad de la tibia. La cabeza del peron se palpa sobre todo la cara posterior. Conviene palpar la cabeza del peron, por el cuello suele fracturarse cuando ocurre un golpe seco en la cara lateral de la rodilla. Ms aun, el nervio perineo comn gira alrededor del cuello del peron y puede daarse en un tratamiento sobre la rodilla y lesionarse si se fractura el cuello del peron.

CASO 5.5 Una mujer de de 52 aos se encuentra preocupada por el bulto de la parte superior del muslo, justo debajo del ligamento inguinal, que tiene el tamao de una ciruela. En la exploracin fsica se comprob que el edema afectaba al triangulo femoral y que la tumefaccin se herniaba a travs del hiato safeno. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS. cul es la posicin del hiato safeno con respecto al tubrculo del pubis? :
4 cm por debajo y lateral al tubrculo del pubis

Por qu tiene importancia esta relacin para el diagnostico diferencial de las hernias?

La hernia femoral produce un bulto inferolateral al tubrculo del pubis, mientras que la hernia inguinal indirecta determina una prominencia encima del tubrculo del pubis, conforme sale por el anillo inguinal superficial y se introduce en el escroto son ms frecuentes las hernias femorales en las mujeres que en los varones? Las hernias femorales son mas frecuentes en las mujeres por que el anillo femoral es mayor, los vasos femorales son ms pequeos y suelen ocurrir cambios histicos durante el embarazo. COMENTARIO El hiato safeno queda aproximadamente4 cm por debajo y lateral al tubrculo del pubis. La hernia femoral penetra en el conducto femoral y puede aumentar al llegar, por abajo, al tejido subcutneo del muslo y atravesar el hiato safeno. La hernia femoral produce un bulto inferolateral al tubrculo del pubis, mientras que la hernia inguinal indirecta determina una prominencia encima del tubrculo del pubis, conforme sale por el anillo inguinal superficial y se introduce en el escroto. As pues, el edema del triangulo femoral no obedece a una hernia inguinal. Las hernias femorales son mas frecuentes en las mujeres por que el anillo femoral es mayor, los vasos femorales son ms pequeos y suelen ocurrir cambios histicos durante el embarazo. CASO 5.6 Un joven recibi una cuchillada superficial en la cara superior de la rodilla, con seccin de un tendn redondo parecido a un cordn, ntimamente relacionado con la cabeza medial del msculo gastrocnemio. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS Qu tendn se pudo seccionar? : el tendn del msculo semitendinoso Cul es la relacin entre este tendn y el cndilo femoral medial? pasa detrs del cndilo femoral medial Cmo se explora el msculo al que pertenece este tendn? R: se pide a la persona que se tumbe en decbito prono; luego debe flexionar la rodilla, oponiendo resistencia al explorador con su mano. Si el msculo esta normal se debe palpar el tendn, proximal a la rodilla y en la cara medial

COMENTARIO Desde luego, se secciono el tendn del msculo semitendinoso, ms superficial que el del semimembranoso. El tendn del msculo semitendinoso pasa detrs del cndilo femoral medial. Para explorar este msculo (no en este caso) se pide a la persona que se tumbe en decbito prono; luego debe flexionar la rodilla, oponiendo resistencia al explorador con su mano. Si el

msculo esta normal se debe palpar el tendn, proximal a la rodilla y en la cara medial. CASO 5.7 Una mujer joven se lesiono el tobillo en un partido de baloncesto. Ella misma indico: Me torc el tobillo, pero es solo un pequeo esguince. En la exploracin preliminar efectuada por el entrenador se aprecio un esguince grave de tobillo. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS Qu ligamento del tobillo se pudo desgarrar? : el ligamento astragaloperoneo anterior Qu otros ligamentos pudieron hacerlos?lesionan los ligamentos calcneo peroneo y astragaloperoneo posterior Qu hueso se fracturo? la extremidad distal del peron por avulsin COMENTARIO En la mayora de los esguinces ligamentarios del compartimiento lateral se desgarra el ligamento astragaloperoneo anterior. En los esguinces graves tambin se lesionan los ligamentos calcaneoperoneo y astragaloperoneo posterior, y puede ocurrir una fractura de la extremidad distal del peron por avulsin. CASO 5.8 Una enfermera refiri al mdico de atencin primaria dolor en el pie. Estaba preocupada por el desgaste regular de las suelas del zapato. El mdico exploro los pies mientras ella permaneca de pie y observo que el arco longitudinal era ms plano de lo habitual. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS Cul cree usted que ser el diagnostico del mdico? La enfermera tiene pies planos. Cul es la causa de este trastorno? El ligamento calcaneoescafoideo plantar no proporciona apoyo al arco longitudinal medial del pie, sus inserciones no se encuentran en lnea por lo que la posicin de este ligamento en la superficie del pie no es la normal. Por dnde se desgastaran los zapatos de esta mujer? Estas personas desgastan las suelas por la zona medial hasta la punta del zapato, ya que el ligamento no da apoyo al arco medial del pie.

COMENTARIO

Desde luego, se trata de una mujer con pies planos; estas personas desgastan las suelas por la zona medial hasta la punta del zapato. El ligamento, ms importante del pie es el ligamento calcaneoescafoideo plantar, por el apoyo que ofrece al arco longitudinal medial del pie. Sus inserciones principales comprenden la apfisis menor del calcneo y el tubrculo escafoides. La lnea que une estos dos puntos seos indica la posicin de este ligamento en la superficie del pie. CASO 5.9 En un partido de futbol americano, un receptor (wide receiver) de 20 aos fue bloqueado de manera ilegal por un defensa (linebacker), que se tiro contra la cara posterolateral de las piernas de su oponente. El wide receiver se agarro la rodilla con indudable dolor. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS Qu lesin puede sobrevenir tras un bloqueo tras contra la cara lateral de la rodilla con el pie apoyado en el suelo? Pudo haber lesionado el ligamento colateral de la tibia y con esto una desinsercin del menisco medial y del ligamento cruzado anterior. clava uno de los esqus en la nieva y es lanzado hacia
adelante por la inercia.

En qu otro tipo de deporte es frecuente observar esta lesin de rodilla? El Esqu es otro deporte donde tambin podemos observar frecuentemente del ligamento colateral de la tibia. Esto pasa cuando el esquiador Cul es el mecanismo de la lesin de la rodilla? Mecanismo con rodilla en extensin y valgo forzado. COMENTARIO Este tipo de placaje o entrada puede lesionar el ligamento colateral de la tibia. EL desgarro de este ligamento tambin determina una desinsercion del menisco medial y del ligamento cruzado anterior. Estas lesiones ligamentosas se observan tambin cuan un esquiador clava uno de los esqus en la nieve y es lanzado hacia adelante por la inercia. CASO 5.10 Un jugador de rugby sufri una entrada mientras tenia la rodilla flexionada en ngulo recto, con la desgracia de que la tibia fue impulsada hacia delante. El entrenador examino su rodilla y observo el signo de cajn anterior. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS En qu consiste el signo de cajn anterior? Es una prueba diagnstica que se hace inmediatamente de una lesin en rodilla, la cual siendo positivo este signo del cajn anterior indica una rodilla inestable, que se mueve hacia adelante cuando se tracciona la pierna flexionada.

La aplicacin de una fuerza intensa que empuje la tibia hacia delante con la rodilla flexionada en ngulo recto, Qu tipo de lesin de la rodilla puede causar? Causa indudablemente una lesin del ligamento cruzado anterior. En qu deporte es frecuente este tipo de lesin? Es muy frecuente en el Esqu. Qu otro tipo de lesiones suelen asociarse con esta fracturacin de la rodilla? El desgarre del ligamento colateral del peron y los meniscos tambin expuestos a un desgarre.

COMENTARIO El signo del cajn anterior indica una rodilla inestable, que se mueve hacia delante cuando se tracciona la pierna flexionada. El impulso forzado y anterior de la tibia con relacin al fmur suele desgarrar el ligamento cruzado anterior, una de las lesiones ms comunes en el deporte, sobre todo en el esqu. Este ligamento se desgarra, de ordinario, como consecuencia de una lesin compleja de la rodilla. El ligamento colateral del peron y los meniscos tambin pueden sufrir desgarro. CASO 5.11 Un joven recibi una dura patada en la cara anterolateral de la pierna mientras participaba en una reyerta callejera. El dolor en la pierna aumento considerablemente en al cabo de unas horas y adems, el miembro se hincho. No poda extender los dedos del pie ni realizar la flexin dorsal del pie. Adems, al tratar de caminar, el pie se le caa. La tibia no se encontraba fracturada ni tampoco el peron. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS

Explique la base anatmica de estos signos y sntomas. El dolor y la hinchazn poco tiempo despus del impacto se debieron a la hemorragia por la arteria tibial anterior. Y la imposibilidad para extender los dedos del pie y realizar la flexin dorsal de la misma parte del cuerpo, se debieron al aumento de la presin del compartimiento facial anterior o sea la compresin del nervio peroneo profundo. Cmo se denomina esta aglomeracin de signos y sntomas? A esto se le denomina sndrome agudo del compartimiento anterior. Qu otro signo cabria esperar? Por la compresin y la hemorragia de la arteria tibial anterior es probable la presencia de la prdida del pulso dorsal del pie, porque la arteria dorsal del pie es la rama terminal de la arteria tibial anterior.

Cmo se podra aliviar el dolor intenso en la pierna? Se podra aliviar con una fasciotomia, es decir, una incisin del tabique intermuscular crural anterior para aliviar la presin dentro del compartimiento facial anterior. COMENTARIO Estos signos y sntomas indican un sndrome agudo del compartimiento anterior, debido a la hemorragia por la arteria tibial anterior. La presin compartimental aumenta dentro del compartimiento facial anterior y comprime el nervio peron profundo, lo que explica que este hombre no pueda extender los dedos del pie ni proceder a la dorsiflexion. La comprensin grave de la arteria tibial anterior y del nervio peron profundo tambin justifica el pie pndulo y la marcha equina. Comprensin y la hemorragia de la arteria tibial anterior determina la prdida del pulso dorsal del pie, porque la arteria dorsal del pie es la rama Terminal de la arteria tibial anterior. El intenso dolor se podra aliviar con una fasciotomia, es decir, una incisin del tabique intermuscular crural anterior para aliviar la presin dentro del compartimiento. CASO 5.12 Una mujer de edad avanzada fue arrojada al suelo por un hombre que trataba de robarle el bolso. No se puede levantar, no solo por el dolor, sino tambin por la fractura de la extremidad proximal del fmur. El muslo se hincho debido al sangrado por rotura de los vasos sanguneos. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS Por qu esta tipo de fractura y no las del cuello de fmur se asocian con una tumefaccin del muslo? Porque estas fracturas quedan fuera de la cpsula articular (fracturas extracapsulares). En qu posicin quedara el miembro inferior? La extremidad inferior quedara con una rotacin lateral, como sucede con la fractura del cuello femoral. Se podra lograr una buena consolidacin de los fragmentos seos de la regin del fmur mediante tratamiento cerrado(es decir, se requiere la fijacin quirrgica interna de los fragmentos)? Por supuesto que s. Se podra lograr una buena consolidacin con tratamiento cerrado, a qu atribuira esta posibilidad? Dada la irrigacin tan generosa (o sea con libertad de movimiento en esa rea de trabajo) de la extremidad proximal del fmur, las fracturas trocantricas suelen consolidar bien, casi siempre, mediante tratamiento cerrado con traccin continua. COMENTARIO

Probablemente la fractura de esta mujer sucedi entre los trocnteres mayor y menor o a travs de los trocnteres. Estas fracturas afectan, a menudo, a un hueso muy debilitado por la osteoporosis y suelen ser de tipo conminuto. El sangrado de los numerosos vasos sanguneos que prefunden la regin trocanterica llega hasta la ingle o el muslo, porque estas fracturas quedan fuera de la capsula articular (fracturas extracapsulares). Todas las fracturas del cuello del fmur suceden dentro de la capsula articular (fracturas intracapsulares); por eso, la sangre no llega hasta el muslo ni la ingle. La sangre se acumula dentro de la cavidad de la articulacin coxofemoral. El miembro inferior de una persona que all sufrido un fractura trocanterica extracapsular muestra rotacin lateral, como sucede con la fractura del cuello femoral. Dada la irrigacin dan generosa del la extremidad proximal del fmur, las fracturas trocantericas suelen consolidar bien y se pueden reducir, casi siempre, mediante tratamiento cerrado con traccin continua.

CASO 5.13 Un hombre enveso a correr varios kilmetros al da; durante el ejerci suba tambin algunos tramos de escaleras. Luego enveso a notar un dolor justo detrs del trocnter mayor derecho, que se irradiaba por el muslo. Segn su confesin, el dolor se acentuaba cuando el medico ofreca resistencia para la separacin y rotacin lateral del muslo. PROBLEMAS CLINICOANATOMICO Cul cree usted que es la causa del dolor en la cadera: la inflamacin de la articulacin o de la bolsa trocantrica? Creo que la causa del dolor en la cadera es la inflamacin de la bursa trocantrica, por el hecho de realizar ejercicio de repeticin como subir escaleras o en otro caso escalar montaas. Mi Dx. es Bursitis trocantrica. Cules son las bases anatmicas de su diagnostico de sospecha? En estos movimientos intervienen el msculo glteo mayor y las fibras tendinosas de la parte superior pasan una y otra vez sobre la bolsa trocantrica. Este tipo de bursitis se caracteriza por un dolor puntual justo detrs del trocnter mayor. El dolor se irradia por la cara lateral del muslo, en el trayecto del ligamento iliotibial, que recibe refuerzos tendinosos del musculo glteo mayor y del msculo tensor de la fascia lata. Y todo lo que confiesa el Px. Coincide con esto y se puede hacer un diagnstico. Por qu la resistencia a la separacin y rotacin lateral del muslo agudiza el dolor? Porque al oponer resistencia manual contra la separacin y rotacin lateral del muslo se aplica presin a la bolsa trocantrica y por consiguiente hay un aumento de dolor.

COMENTARIO Los signos y los sntomas sugieren una bursitis trocanterica (inflamacin de la bolsa trocanterica). En general, esta lesin obedece a movimientos repetidos, como subir escaleras o escalar montaas. En estos movimientos intervienen el msculo glteo mayor y las fibras tendinosas de la parte superior pasan una y otra vez sobre la bolsa trocanterica. Este tipo de bursitis se caracterizan por un dolor puntual justo detrs del trocnter mayor. El dolor se irradia por la cara lateral del muslo, en el trayecto del ligamento iliotibial, que recibe refuerzos tendinosos del muslo glteo mayor y del msculo tensor de la fascia lata. Al oponer resistencia manual contra la separacin y rotacin lateral del muslo se aplica presin a la bolsa trocanterica y aumenta el dolor.

CASO 5.14 Un hombre de 40 aos, poco entrenado, enveso a jugar al squash, sobre todo los fines de semana. Al principio noto dolor en el tendn calcneo y luego un dolor repentino en la pantorrilla. Una vez que el dolor desapareci, volvi a jugar con intensidad. El dolor en la pantorrilla reapareci y escucho un chasquido. Tena dificultades para caminar sobre las puntas de los dedos y subir escaleras, pero poda realizar la flexin dorsal sin ningn problema.

PROBLEMA CLINICOANATOMICOS Cul es la causa, en su opinin, del chasquido que oy el paciente y del dolor en la pantorrilla? Este hombre presenta una rotura del tendn calcneo, que se explica por el lugar del dolor y la debilidad para la flexin plantar. Probablemente el chasquido se debo a la ruptura del tendn. Qu signo fsico cabria observar? Cuando se rompe el tendn calcneo se observa una prominencia en la pantorrilla por el acortamiento (liberacin) del msculo trceps sural. Por qu tenia dificultades para caminar sobre la puntas de los dedos y subir escaleras? Se deben al que el msculo soleo, el flexor plantar ms poderoso del tobillo, se inserta el calcneo a travs del tendn calcneo, y al romperse no realiza su funcin.

COMENTARIO Este hombre presenta una rotura del tendn del tendn calcneo, que se explica por el lugar del dolor y la debilidad para la flexin plantar. El dolor en la

pantorrilla se debe sin duda a la tendinitis calcanea. Cuando se rompe el tendn calcneo se observa una prominencia en la pantorrilla por el acortamiento (liberacin) del msculo trceps sural. La dificultades para caminar de puntillas y subir escaleras se deben al que el msculo soleo, el flexor plantar mas poderoso del tobillo, se inserta el calcneo a travs del tendn calcneo.

CASO 5.15 Usted encuentra a su abuela tumbada en el suelo, boca arriba, con un dolor intenso que reprodujo al resbalar sobre el suelo pulimentado del recibidor. Ella le cuenta que escucho un chasquido claro al caer. Lo primero que le llama la atencin es la rotacin lateral y el acortamiento notable del miembro inferior derecho con relacin al izquierdo. Su abuela no se puede levantar ni tampoco mover el pie del suelo, y al tratar de hacerlo nota un dolor insoportable. Usted llama una ambulancia, que la traslada a un centro de urgencias. Exploracin fsica. Se observa un acortamiento llamativo del miembro inferior derecho con relacin al izquierdo aparente de la rotacin lateral. Durante la palpacin de las ondas se desencadena dolor, pero no se advierte una tumefaccin clara. El movimiento pasivo del muslo induce un dolor exquisito. Se solicita un estudio radiolgico de la cadera. Informe del radilogo. Fractura intracapsular del cuello del fmur, con rotacin lateral y desviacin proximal de la parte distal del fmur. Diagnostico. Fractura del cuello femoral. PROBLEMAS CLINICOANATOMICOS Cul es el lugar ms comn de fractura del fmur de las personas mayores? En el cuello del fmur. Por qu esta parte del hueso es tan frgil en las personas mayores? Porque la masa sea total del organismo disminuye progresivamente con la edad a lo largo de un proceso seo denominado osteoporosis, como consecuencia los huesos se debilitan, en especial el cuello del femur. Explica en trminos anatmicos por que el miembro lesionado es ms corto que el otro El acortamiento del miembro obedece la traccin superior que ejercen los msculos que unen al fmur con el hueso coxal. El espasmo muscular (contraccin brusca e involuntaria del msculo) provoca esta traccin.

Cules son las causas anatmicas de las complicaciones frecuentes (falta de consolidacin de los fragmentos necrosis vascular) asociadas a estas fracturas? La mala irrigacin se asocia a una falta de consolidacin de los fragmentos y a una necrosis vascular de la cabeza del fmur.

COMENTARIO. La fractura del cuello del fmur es una lesin frecuente en las mujeres ancianas. Muchas veces esta fractura se conoce como fractura de la cadera, aunque es un error, puesto que no se fractura el hueso coxal. Probablemente, su abuela, al tambalearse y tratar de agarrarse giro la cadera, lo que produjo la fractura del cuello femoral, que es la parte mas frgil del fmur. La cada reprodujo como consecuencia de la fractura del hueso; por consiguiente, la fractura probablemente fue la causa y no la consecuencia de la cada. La rotacin lateral y el acortamiento del miembro lesionado constituyen los signos clnicos caractersticos de loas fracturas del cuello femoral. La rotacin depende de los cambios del eje del miembro, por la separacin de entre el cuerpo y la cabeza de fmur. El acortamiento del miembro obedece la traccin superior que ejercen los msculos que unen al fmur con el hueso coxal. El espasmo muscular (contraccin brusca e involuntaria del msculo) provoca esta traccin. La masa sea total del organismo disminuye progresivamente con la edad a lo largo de un proceso seo denominado osteoporosis. El problema no radica en la incapacidad del hueso nuevo para calcificarse de modo suficiente, sino que la produccin de una nueva matriz sea no basta para compensar el grado de resorcin del hueso. Por ese motivo, la masa sea total del organismo va disminuyendo de forma paulatina. Como consecuencia de ello, el cuello del fmur se debilita. Las fracturas de la porcin proximal del fmur se producen a veces con traumatismos mnimos. En esta enfermedad de las mujeres posmenopusicas y de los varones ancianos, la absorcin del hueso es mayor que el ritmo de formacin. Los vasos sanguneos de la porcin proximal del fmur proceden en su mayor parte de las arterias circunflejas femorales medial y lateral. Las ramas de estas arterias discurren por los retinaculos de la capsula fibrosa de la articulacin coxofemoral. La cabeza femoral tambin recibe una cantidad variable de sangre a travs de una rama de la artera abturatriz que se conoce como arteria de ligamento de la cabeza. Este ligamento puede romperse en caso de la fractura del cuello femoral. Esta arterial nos es permeable en los varones ancianos, por que a menudo sufren arteriosclerosis (endurecimiento arterial). A veces se desgarran otros vasos sanguneos que irrigan la cabeza del fmur cuando reproduce una fractura de cuello. En general, cuanto mas proximal es la fractura, ms probabilidades existen que se interrumpa de la irrigacin. La mala irrigacin se asocia a una falta de consolidacin de los fragmentos y a una necrosis vascular de la cabeza del fmur (muerte y colapso

del fragmento seo proximal debido a la mala irrigacin sangunea). Las fracturas intracapsulares (en la trate alta del cuello) casi siempre curan con dificultad, por que suele impedir la irrigacin sangunea del fragmento seo proximal. La importancia de la preservacin del flujo sanguneo de la porcin proximal del fmur es uno de los motivos por los que este tipo de lesiones se debe tratar con sumo cuidado; el otro es el dolor tan intenso. CASO 5.16 Un varn de 55 aos sufre un golpe accidental con un patn en la cara lateral de la rodilla de la pierna derecha, justo debajo de la rodilla, durante un partido de hockey de viejas glorias. El entrenador trat la herida superficial, pero el jugador no pudo continuar el partido por el dolor local y la prdida de fuerza de su pierna y pie. Adems, refera acorchamiento y hormigueo en la cara lateral de la pierna y en el dorso del pie. Al quitarse el patn noto que no poda extender los dedos hacia arriba (dorsiflexin). Por eso, el entrenador le recomend que acudiera inmediatamente al mdico. Exploracin fsica. Al dirigirse a la sala de exploracin, el mdico observ la marcha anmala de este paciente, que levantaba el pie ms de lo habitual y lo dejaba caer bruscamente, golpeando el suelo. Durante la exploracin fsica, el mdico apreci dolor en a palpacin de la cabeza y del cuello del peron y un dficit sensitivo en la cara lateral de la porcin distal de la pierna y en el dorso del pie. Se realiz un estudio radiolgico de la rodilla. Informe del radilogo. Fractura del cuello del peron. Diagnostico. Fractura del cuello del peron y lesin nerviosa perifrica. PROBLEMAS CLINICOANATMICOS. Cul es la base anatmica de la prdida de la sensibilidad y de la impotencia funcional del pie de este paciente? La lesin de un nervio, en este caso el nervio peroneo comn, ya que inerva los msculos del compartimiento lateral de la pierna y del compartimiento anterior de la pierna, inervados por el nervio peroneo profundo. Por eso se altera la eversin y dorsiflexion del pie, as como su sensibilidad. Cul es el nervio lesionado? El nervio peroneo comn. Qu relacin guarda con el cuello del peron? El nervio camina por la cara lateral del cuello del peron, Si la placa cortante del patn no hubiera daado el nervio, qu estructura podra haber lesionado el nervio si hubiera continuado jugando?

Los fragmentos seos, por la fractura del cuello del peron, hubieran provocado compresin y desgarro del nervio. Qu nombre recibe el tipo de marcha que presentaba este paciente? Marcha equina. COMENTARIO La ntima relacin entre el nervio peroneo comn y el cuello del peron hace que resulte mas vulnerable a la lesin cuando se fractura este hueso. Como el nervio camina por la cara lateral del cuello del peron, es muy fcil que se lesione con las laceraciones superficiales. Los signos y sntomas del paciente revelan claramente que se ha producido una lesin del nervio peroneo comn. Las heridas superficiales, la compresin prolongada con objetos (p. Ej., el borde de la cama al dormir) y la compresin por una venda de escayola apretada se asocian a manifestaciones clnicas similares. La lesin del nervio peroneo comn afecta a los msculos del compartimento lateral de la pierna (los msculos peroneo largo y corto y son inervados por el nervio peroneo superficial) y del compartimento anterior de la pierna, inervados por el nervio peroneo profundo. Por eso se altera la eversin y dorsiflexin del pie. Los pacientes presentan el caracterstico pie cado (en flexin plantar con ligera inversin) y una marcha equina. El paciente camina arrastrando los dedos del pie y golpeando el pie contra el suelo. Para tratar de evitarlo eleva la pierna mucho ms all de lo habitual. Las disestesias (alteracin de la sensibilidad) de la pierna y pie del paciente se producen por la lesin de las fibras sensitivas de las ramas cutneas del nervio peroneo comn. La lesin del nervio fue producida por el roce con el patn o bien por la compresin o desgarro del nervio por los fragmentos seos. El peron no es un hueso que soporte el peso del cuerpo, pero las fracturas del tercio proximal producen dolor al caminar porque la traccin de los msculos que se insertan en l determina una movilizacin dolorosa de los fragmentos. CASO 5.17 Trabajador de 26 aos que al transportar un pesado embalaje cay sobre sus rodillas, experiment un intenso dolor sin poder levantarse. El equipo de primeros auxilios lo traslad en una camilla a la consulta mdica. Despus de la exploracin fsica, el mdico solicit unas radiografas de la rodilla. Informe del radilogo. Fractura conminuta de la extremidad proximal de la tibia y fractura del cuello del peron. Diagnostico. Fractura de la extremidad proximal de la tibia y del cuello del peron asociada con lesin del nervio perifrico. PROBLEMAS CLINICOANATMICOS. Qu arteria o arterias se pueden desgarrar por los fragmentos seos?

La arteria popltea y sus ramas, arterias tbiales anterior y posterior, Aplicando sus conocimientos anatmicos, Dnde tratara de comprobar el pulso del paciente para averiguar si se ha producido un dao de estas arterias? Entre el malolo medial y el taln, para la arteria tibial posterior, y entre el hueso escafoides y de las cuas del pie, para la arteria tibial anterior. Qu nervio estar probablemente lesionado como consecuencia de la fractura del peron? El nervio tibial y el nervio peroneo. COMENTARIO La arteria popltea se encuentra en la profundidad del hueco poplteo, sobre la capsula fibrosa de la articulacin de la rodilla; por eso, cuando se produce una fractura conminuta del tercio proximal de la tibia y del peron puede sufrir un desgarro. La arteria popltea se divide en sus ramas terminales (arterias tibiales anterior y posterior) en la parte inferior del hueco poplteo; as pues, estos vasos tambin pueden desgarrarse cuando se fractura el hueso. Desde luego en, este caso se produjo un desgarro traumtico de una o ms de las arterias de la rodilla, ramas de la arteria popltea. Estos vasos irrigan la capsula articular y los ligamentos de la articulacin de la rodilla. Las pulsaciones de la arteria tibial posterior se palpan a mitad de camino entre el malolo medial y el taln. La arteria dorsal del pie, que es la continuacin de la arteria tibial anterior, tambin se puede palpar a su paso por el hueso escafoides y de las cuas del pie. En estos sitios se puede palpar el pulso arterial, porque el vaso es muy superficial y puede comprimirse contra el hueso. La abolicin del pulso de estas arterias sugerira en este caso un desgarro de la arteria popltea, tibial o de ambas. Por otra parte, es posible que el nervio tibial tambin hubiera sufrido una lesin, ya que es la estructura ms superficial de los tres componentes centrales fundamentales del hueco poplteo. La lesin del nervio tibial causa una parlisis de los msculos poplteo y de la pantorrilla (grastrocnemio, sleo, flexor largo del dedo gordo y tibial posterior), as como de aquellos de la planta del pie. Probablemente, parte de los ramos de la rodilla (nervios articulares) tambin sufrieron las consecuencias del traumatismo. La intima relacin entre el nervio peroneo comn y el cuello del peron explica por qu es tan vulnerable a las lesiones cuando se fractura esta porcin del hueso. Los signos y sntomas que provocan esta lesin nerviosa se comentaron en el caso 5.2. CASO 5.18 Varn de 32 aos que resbalo sobre una placa de hielo, cayendo al suelo. Tas recibir ayuda para incorporarse no pudo apoyar el pie derecho. Al advertir que el tobillo comienza a hincharse, llama inmediatamente a un taxi, que le traslada al hospital para el tratamiento de lo que considera un horrible esguince del tobillo. Exploracin fsica.

Durante la exploracin se aprecia que el enfermo apenas puede mover el tobillo como consecuencia del dolor en la palpacin se encuentra por encima del malolo lateral. Se solicitan radiografas del tobillo. Informe del radilogo. Fractura transversa del malolo lateral nivel de la cara articular del astrgalo. Diagnostico. Fractura del malolo lateral y esguince grave de tobillo, con desgarro de los ligamentos. PROBLEMAS CLINICOANATMICOS. Qu movimiento exagerado suele causar los esguinces de tobillo? Una inversin exagerada del pie, apoyado en el suelo. Describa que significa esguince. Significa desgarro de los ligamentos En los esguinces graves hay un desgarro completo de fibras ligamentarias y, con frecuencia, una considerable inestabilidad del tobillo. Explique los mecanismos de la fractura producida con trminos anatmicos. El esguinse grave y fractura ocurrieron en el momento en que el paciente resbal, sufriendo una inversin forzada del pie como consecuencia del peso corporal. Qu estructuras se han desgarrado o roto con ms probabilidad? Probablemente, el ligamento calcaneoperoneo y astragaloperoneo anterior sufrieron un desgarro parcial o completo. Sufre este paciente lo que habitualmente se conoce como fractura de Pott? No, porque fue fractura del malolo lateral y esguince grave del tobillo con desgarro de los ligamentos

COMENTARIO El esguince habitual del tobillo se produce por una inversin exagerada del pie, apoyado en el suelo que provoca la rotura de la porcin anterolateral de la cpsula fibrosa de la articulacin del tobillo y de los ligamentos calcaneoperoneo y astragaloperoneo. El trmino esguince significa un desgarro de los ligamentos. En los esguinces graves se produce un desgarro completo de muchas fibras ligamentarias y, a menudo, una considerable inestabilidad del tobillo. En este caso, el esguince grave y fractura ocurrieron en el momento en que el paciente resbal, sufriendo una inversin forzada del pie como consecuencia del peso corporal. Probablemente, el ligamento calcaneoperoneo y astragaloperoneo anterior sufrieron un desgarro parcial o completo.

Normalmente, la mortaja profunda creada por la extremidad distal de la tibia y los malolos sujeta al astrgalo con firmeza. Cuando se desgarran los ligamentos del tobillo, el astrgalo golpea el malolo lateral, desprendindolo. Si el tobillo de este paciente hubiera sido forzado en la direccin contraria (es decir, con una eversin extrema), el poderoso ligamento medial habra provocado una avulsin del malolo medial. Si se hubiera mantenido el efecto traumtico, el astrgalo se habra movilizado junto con el malolo lateral hacia afuera. El ligamento tibioperoneo interseo acta como pivote y, por eso, el peron se fractura por encima de la articulacin tibioperonea superior. La lesin del tobillo de este paciente probablemente no era fractura de Pott. El trmino fractura-luxacin de Pott suele utilizarse de manera laxa para incluir la mayora de las fracturas y fracturas-luxaciones de los malolos del tobillo. As pues, una lesin de primer grado afecta a los dos malolos (o al malolo y un ligamento), y una de tercer grado, a ambos malolos y al borde posterior de la tibia (o dos malolos y un ligamento). CASO 5.19 Mujer de 22 aos que sufre una colisin automovilstica frontal al ir sentada en el asiento delantero del acompaante. Aparte de su traumatismo craneal, se queja fundamentalmente de dolor en la cadera derecha, que le impide levantarse. La enferma es trasladada al hospital ms cercano por el personal sanitario, pensando que se ha roto la cadera. Exploracin fsica. En la exploracin fsica se observa una ligera flexin, aproximacin, rotacin medial y acortamiento aparente del miembro inferior derecho. Se solicitan radiografas de la cadera. Informe del radilogo. Luxacin posterior de la cadera derecha, con fractura del borde posterior del acetbulo. Diagnostico. Luxacin traumtica posterior de la cadera.

PROBLEMAS CLINICOANATMICOS. Explique los posibles mecanismos de la lesin indicada con trminos anatmicos La rodilla de esta paciente golpe contra el cuadro de mandos al flexionar la articulacin y separar y rotar medialmente el muslo, la fuerza del choque se transmiti a lo largo del fmur y empujo la cabeza y el borde posterior del acetbulo hacia el plano posterior; probablemente sufri una rotura interior y posterior de que permiti la luxacin posterior de la cabeza del fmur. Esta arrastro consigo el borde posterior del acetbulo y el rodete acetabular. Por esta razn la cabeza del fmur se situ en la cara gltea del ilion.

Qu nervio se ha podido daar? El nervio citico. Si se produce una parlisis de este nervio, qu msculos sufren las consecuencias? Todos los msculos femorales posteriores y los distales a la rodilla. Dnde puede observarse una prdida de la sensibilidad cutnea? En la porcin inferior de la pierna y del pie, excepto en la cara medial.

COMENTARIO La luxacin de la cadera no es frecuente, debido a su estabilidad. La cabeza del fmur encaja en la profundidad del acetbulo y se mantiene en posicin gracias a la cpsula fibrosa tan robusta que la rodea. Las luxaciones traumticas de la cadera ocurren en accidentes de trfico al flexionar la articulacin y separar y rotar medialmente el muslo. Con toda probabilidad, la rodilla de esta paciente golpe contra el cuadro de mandos en la posicin descrita. Por eso, la fuerza se transmiti a lo largo del fmur y empuj la cabeza y el borde posterior del acetbulo hacia el plano posterior. Como la cabeza se halla cubierta en su cara posterior por la cpsula y no por el hueso probablemente sufri una rotura interior y posterior que permiti la luxacin posterior de la cabeza del fmur. Esta arrastr consigo el borde posterior del acetbulo y el rodete acetabular. Por este motivo, la cabeza del fmur se situ en la cara gltea de ilion. La ntima relacin entre el nervio citico (L4 a S3) y la cara posterior de la articulacin coxofemoral explica por qu es ms vulnerable a la lesin en las luxaciones posteriores. Cuando la parlisis es completa, lo cual es bastante raro, se paralizan todos los msculos femorales posteriores y los dstales a la rodilla. Adems, probablemente estos sntomas se asocian a anestesia de la porcin inferior de la pierna y del pie, excepto en la cara medial, que es inervada por el nervio safeno (L3 y L4), ramo terminal del nervio femoral. CASO 5.20 Hombre de 62 aos que refiere al mdico de familia un dolor intenso en la nalga izquierda, que se extiende por la cara posterior del muslo ipsolateral. Exploracin fsica. Durante la exploracin, el enfermo seala que el punto mximo de dolor se localiza en la regin de la escotadura citica mayor. Asimismo, se aprecia un dolor con la palpacin sobre una lnea que comienza en el punto medio entre la punta del trocnter mayor del fmur y la tuberosidad isquitica, y termina en la lnea media del muslo, aproximadamente en su tercio medio. El enfermo no puede extender completamente la pierna izquierda al sentarse como consecuencia del dolor. Al tumbarse el paciente en decbito supino, el mdico extendi la pierna, sujetando el tobillo con una mano y desplazando la cara anterior de la rodilla con la otra. Luego levanto lentamente el miembro

inferior izquierdo, y al llegar hasta aproximadamente un ngulo de 75, este hombre emiti un quejido intenso de dolor. Al proceder a la dorsiflexin del pie, el dolor resulto an ms pronunciado. Se solicito una RM de la parte interior de la columna. Informe del radilogo. Herniacin del disco intervertebral L5/S1. Diagnostico. Herniacin del disco intervertebral L5/S1 y compresin de la 1 raz nerviosa sacra. PROBLEMAS CLINICOANATMICOS. Qu nervio se encuentra lesionado? El nervio catico. En qu segmentos de la medula espinal se origina? En los segmentos medulares L4 a S3 y abandona la pelvis a travs de la porcin inferior de la escotadura citica mayor. Por qu la maniobra de elevacin del miembro extendido desencadena el dolor? Por el estiramiento del nervio citico al levantar el miembro. Por qu aumenta el dolor con la dorsiflexin? Porque aumenta la traccin sobre el nervio citico y sus races.

Por qu este enfermo sufre probablemente una lesin en la espalda que causa el dolor en la nalga y en la regin femoral posterior? Por la protrusin del disco L5/S1 que determina una compresin de las races dorsales, y ventrales y provoca citica, que se acompaa de dolor lumbar. Desde el punto de vista anatmico, qu otras lesiones (p. Ej., producidas por enfermedad o traumatismo) podran haber causado los sntomas de este paciente? Por la compresin del nervio citico o sus componentes dentro de la pelvis, regin gltea o muslo. Por Irritacin del nervio citico por inflamacin nerviosa (neuritis) o de la vaina del nervio y la compresin nerviosa. COMENTARIO La localizacin del dolor de este paciente y su irradiacin por la cara posterior del muslo indica claramente una lesin del nervio citico, que es el ramo ms voluminoso del plexo sacro. Este nervio se origina en los segmentos medulares L4 a S3 y abandona la pelvis a travs de la porcin inferior de la

escotadura citica mayor. Se extiende desde el borde inferior del msculo pisiforme hasta el tercio distal del muslo, es decir, en el trayecto doloroso referido por el paciente. La maniobra de elevacin de la pierna extendida provoca dolor, por el estiramiento del nervio citico al levantar el miembro. La dorsiflexin del pie aumente la traccin sobre el nervio citico y sus races. La protrusin posterolateral del disco intervertebral es una causa frecuente de citica, que afecta fundamentalmente a las primeras races nerviosas sacras. La protrusin del disco L5/S1 determina una compresin de las races dorsales y ventrales y provoca citica, que se acompaa de dolor lumbar. El dolor citico tambin puede producirse por compresin (p. Ej., un tumor) sobre el nervio citico o sus componentes dentro de la pelvi, regin gltea o muslo. Otras causas son irritacin del nervio citico por inflamacin nerviosa (neuritis) o de la vaina del nervio y la compresin nerviosa. CASO 5.21 Un jugador de rugby es bloqueado por detrs por un oponente al tratar de placar al jugador que lleva el baln. La cadera del adversario golpea la cara lateral de su rodilla. Al repetir la imagen con cmara lenta se observa que la rodilla del jugador se encontraba ligeramente flexionada y el pie clavado sobre el csped en el momento del impacto. Al caer al suelo y agarrarse la rodilla se comprob inmediatamente que sufra in dolor intenssimo. Al ser ayudado por sus compaeros a salir del campo, usted comenta a su amigo: Creo que se ha roto los ligamentos. Su amigo, sin conocer muy bien la articulacin de la rodilla, le pregunta: De qu ligamentos de trata? PROBLEMAS CLINICOANATMICOS. Cmo explicara usted esta lesin a su amigo, teniendo en cuenta que sus conocimientos de la anatoma de la rodilla son escasos? Bueno en la articulacin de la rodilla se insertan los ligamentos de los msculos de la pierna. El jugador, al tener la rodilla ligeramente flexionada los ligamentos estaban tensos debido al esfuerzo que se hace; al recibir el golpe la rodilla con el piel apoyado en el suelo, este hizo que la rodilla flexionara de forma medial y brusca, esto provoc que se rompieran ligamentos que se insertan en el epicondilo femoral medial. Qu ligamento se ha roto con ms probabilidad? El ligamento colateral tibial. Qu ligamento se ha podido desgarrar? El ligamento cruzado anterior.

Se habr producido una lesin del menisco? Probablemente el menisco medial pudo desgarrarse o desprenderse del ligamento colateral tibial, ya que se inserta en el. COMENTARIO

La articulacin de la rodilla es una de las ms seguras de todo el cuerpo, sobre todo cuando se encuentra extendida. Estos huesos se unen a travs de ligamentos muy fuertes, pero la rodilla se halla expuesta a diversas lesiones, debido al esfuerzo tan intenso que se exige a las inserciones ligamentarias, sobre todo en deportes de contacto, como el hockey y el futbol americano. El golpe sobre la cara lateral de la rodilla de este jugador, que recibi al chocar con la cadera del adversario, tuvo lugar cuando el jugador estaba corriendo, con el pie apoyado sobre el suelo. Al apoyar el peso sobre la pierna, el golpe tan violento caus una flexin medial de la rodilla con respecto a la tibia. Este mecanismo lesion gravemente el ligamento colateral tibial. Si se hubieran roto solo algunas fibras ligamentarias, se habra producido nicamente un esguince, sin embargo debido a la intensidad del choque, probablemente se desprendi todo ligamento cerca de la insercin del epicndilo femoral medial. Como el menisco medial se inserta en este ligamento, tambin pudo desgarrarse o desprenderse de l. Quiz esta fuera toda la lesin sufrida por este atleta, aunque cabe la posibilidad de que se hubiera roto tambin el ligamento cruzado anterior. Este ligamento, que impide el desplazamiento posterior del fmur y la hipertensin de la rodilla, se desgarra a veces con traumatismos violentos sobre la cara lateral de la articulacin. En resumen, la separacin forzada y la rotacin lateral de la pierna de este jugador a causa del placaje determino posiblemente una rotura simultnea de tres estructuras: el ligamento colateral de la tibia, en menisco medial y el ligamento cruzado anterior. CASO 5.22 Un hombre de 55 aos est preocupado por la tumefaccin globular de su ingle derecha. Dice que la hinchazn se redujo al tumbarse, aunque nunca lleg a desaparecer por completo. Asimismo, afirma que la masa a veces aumenta de tamao debajo de la piel, en la cara anterior del muslo. En estos casos nota dolor por la cara interna del muslo. Exploracin fsica. En la exploracin, el mdico observa que la tumefaccin se sita debajo del tercio medial del ligamento inguinal, lateral al tubrculo del pubis. Al introducir el dedo ndice en el anillo superficial del conducto inguinal del paciente y rogarle que tosa el mdico no advierte ninguna masa ni tampoco un fragmento de intestino saliente; sin embargo, observa que el tamao de la tumefaccin aumenta discretamente. Al pedir el mdico al paciente que seale el lugar donde apareci el edema por primera vez, ste lleva su dedo al lugar del anillo femoral. Al insistirle en qu direccin se dirigi la tumefaccin cuando noto el dolor, desplaza el dedo por el muslo hasta la zona del hiato safeno. El mdico aplic una compresin manual muy suave sobre la tumefaccin, con el muslo flexionado y en rotacin medial, pero no pudo reducir la herniacin. Diagnostico. Hernia femoral completa e irreducible. PROBLEMAS CLINICOANATMICOS.

Defina estos trminos: anillo femoral, conducto femoral y hernia femoral. ANILLO FEMORAL: es la base del conducto femoral, formada por la pequea abertura oval proximal en su extremo abdominal. Tiene 1 cm. de ancho aproximadamente. CONDUCTO FEMORAL: Es un espacio ciego, virtual y corto de aproximadamente 1.25 cm, situado en el compartimento medial de la vaina femoral, prolongacin de la tnica fascial del interior del abdomen (fascia transversa por delante y fascia ilaca por detrs). Se encuentra entre el borde medial de la vaina femoral y la vena femoral. HERNIA FEMORAL: Es una protrusin de las viseras abdominales(generalmente un asa del intestino delgado) a travs del anillo femoral en el interior del conducto femoral. Cul es el contenido habitual del conducto femoral? Contiene vasos linfticos y como mnimo un ganglio linftico incluido en el tejido conjuntivo. Aplicando sus conocimientos anatmicos, explique por qu las hernias femorales sean ms comunes en las mujeres? Son ms comunes en las mujeres, porque el anillo femoral es mayor en el sexo femenino, por la mayor anchura de la pelvis de las mujeres, el menor tamao de los vasos femorales y los cambios que ocurren en los tejidos vecinos con el embarazo Explique desde el punto de vista anatmico la frecuencia con que se estrangulan este tipo de hernias. La hernia femoral se estrangula a menudo. La estrangulacin de este tipo de hernia (es decir, compresin de los vasos de la hernia) se explica por los limites tan estrechos del anillo femoral (p. Ej., el ligamento inguinal por delante y el ligamento lacunar en la zona medial). El estrechamiento de la hernia tambin pueden ocasionarlo los bordes rgidos del hiato safeno. Qu estructura del conducto femoral podra confundirse con una hernia femoral, en caso de aumentara de tamao? A veces, la hernia femoral es confundida con una adenopata blanda del conducto femoral, pero, en general, el ganglio tiene una consistencia ms dura. El cncer y las infecciones de esta regin, drenadas por estos ganglios, pueden determinar una o ms adenopatas.

COMENTARIO La hernia femoral es una protrusin de grasa, peritoneo, omento y, casi siempre, un asa de intestino por el anillo femoral en el interior del conducto femoral. Cuando el intestino ocupa el saco herniario se auscultan ruidos intestinales con el estetoscopio.

El conducto femoral es un espacio corto, ciego y virtual situado en el compartimento medial de la vaina femoral, prolongacin de la tnica fascial del interior del abdomen (fascia transversa por delante y fascia ilaca por detrs). Normalmente, este espacio contiene vasos linfticos y, como mnimo, un ganglio linftico incluido en el tejido conjuntivo. El conducto femoral es una zona dbil de la pared abdominal, por eso, cuando aumenta mucho la presin dentro del abdomen (como sucede con una persona con estreimiento crnico cuando intenta defecar), el contenido del abdomen puede ser impulsado a travs del anillo femoral hasta el conducto femoral. El intestino arrastra una bolsa de peritoneo en su descenso por el conducto femoral y a travs de hiato safeno. Al no poder seguir se descenso por la fascia lata del muslo, que lo impide, el saco herniario se dirige hacia delante y luego hacia arriba, creando una tumefaccin debajo del ligamento inguinal. Mientras la hernia se encuentra dentro del conducto femoral (hernia femoral incompleta) suele ser pequea, pero luego pasa delante por el hiato safeno y llega al tejido conjuntivo laxo del muslo, donde aumenta mucho de tamao (hernia femoral completa). El diagnostico diferencial entre la hernia inguinal indirecta y la hernia femoral completa puede resultar difcil, porque las hernias femorales avanzadas determinan una tumefaccin superior al ligamento inguinal. Este edema causado por la hernia femoral queda inferolateral al de la hernia inguinal indirecta. El tubrculo del pubis constituye la referencia sea importante para diferenciar una hernia de otra femoral. El cuello del saco herniario inguinal se sita superomedial al tubrculo del pubis por el anillo inguinal superficial, mientras que el saco hernario femoral es inferolateral al tubrculo del pubis. Adems, si durante la prueba de invaginacin no aparece ninguna hernia por el conducto inguinal, como en este caso, no puede tratarse de una hernia inguinal directa. Si se coloca suavemente la mano sobre la hernia y se lleva hacia abajo, el pliegue de la ingle producido por el ligamento inguinal pasar encima de la hernia femoral, mientras que si la mano se lleva hacia arriba, el pliegue de la ingle quedar debajo de la hernia inguinal. La hernia femoral es ms comn en las mujeres (con una relacin aproximada de 3 a 1), porque el anillo femoral es mayor en el sexo femenino, dada la mayor anchura de la pelvis de las mujeres, el menor tamao de los vasos femorales y los cambios que ocurren en los tejidos vecinos con el embarazo. La hernia femoral completa se estrangula a menudo. La tendencia a la estrangulacin de este tipo de hernia (es decir, compresin de los vasos de la hernia) se explica por los limites tan estrechos del anillo femoral (p. Ej., el ligamento inguinal por delante y el ligamento lacunar en la zona medial). El estrechamiento de la hernia tambin pueden ocasionarlo los bordes rgidos del hiato safeno. Dado el tamao relativamente pequeo del anillo femoral y del hiato safeno y la rigidez de las estructuras vecinas, se observa un taponamiento del retorno venoso de asa intestinal herniada. Como la sangre arterial continua llegando

hasta esta asa, se ingurgita de sangre y en seguida cesa la circulacin. Es necesaria una intervencin quirrgica precoz para evitar la necrosis del asa intestinal estrangulada. A veces, una adenopata blanda del conducto femoral se confunde con una hernia femoral, pero, en general, el ganglio tiene una consistencia ms dura. El cncer y las infecciones de esta regin, drenadas por estos ganglios, pueden determinar una o ms adenopatas.