Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Ibu-ibu Yth, Nama saya dr. Glugno Joshimin Foead, saat ini saya sedang menjalani program pendidikan spesialis kebidanan dan kandungan (OBGIN) FK-USU. Saya sedang meneliti tentang Indeks Resiko Keganasan dalam membedakan tumor ovarium jinak dari tumor ovarium ganas sebelum operasi pembedahan. Adapun tujuan penelitian ini, untuk mengetahui keakuratan Indeks Resiko Keganasan dalam membedakan tumor ovarium jinak dari tumor ovarium ganas sebelum operasi pembedahan. Adapun manfaat penelitian ini adalah diharapkan dapat diperoleh metode yang tepat untuk membedakan tumor ovarium jinak dari tumor ovarium ganas sebelum operasi pembedahan sehingga diharapkan dapat menjadi kriteria rujukan kepada sub bagian Ginekologi Onkologi. Pada penelitian ini, saya akan mengambil data dari ibu berupa hasil pemeriksaan darah Ca 125 dan hasil ultrasonografi ibu, yang mempunyai tumor ovarium baik yang akan menjalani pembedahan beserta hasil histopatologi. Kerahasiaan pribadi ibu ibu tetap saya pelihara. Penelitian ini tidak berbahaya, dan biaya penelitian ini sepenuhnya tidak dibebankan kepada ibuibu. Partisipasi pasien dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tanpa paksaan, maupun tekanan dari pihak manapun. Seandainya ibu-ibu menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, maka tidak akan kehilangan hak sebagai pasien. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan ibu-ibu yang terpilih sebagai sukarela dalam penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan. Terimakasih saya ucapkan kepada ibu-ibu yang telah berpartisipasi di dalam penelitian ini. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas maka ibu-ibu dapat menghubungi dr. Glugno Joshimin Foead, Departemen Obgin FK-USU telp : 081375278908. Terima kasih. Medan, Juni 2010 Hormat saya Dr. Glugno Joshimin Foead

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Saya yang namanya tersebut dibawah ini: Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : : : :

Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Bila ingin mendapatkan penjelasan lebih lanjut saya akan bisa mendapatkannya dari dokter peneliti.

Medan,

/ 20

Peserta Penelitian

Dokter Peneliti

_____________________

Dr. Glugno Joshimin Foead

Dept. Obstetri & Ginekologi FK USU-RSHAM Telp. 081375278908

Universitas Sumatera Utara

Data Sampel No :

Perbandingan keakuratan antara CA 125 (Carcinoma Antigen 125) dengan Indeks resiko keganasan (IRK) dalam membedakan tumor ovarium jinak dan tumor ovarium ganas sebelum operasi pembedahan Nama No. MR Umur Paritas Menopause : : : : : Ya Tidak Hasil USG : M =1 =3 jika premenopause jika post menopause

multilokulasi kista ovarium komponen solid pada tumor ovarium Lesi bilateral Asites Adanya bukti metastasis intra abdomen

U = 0 jika skor ultrasonografi adalah 0 = 1 jika skor ultrasonografi* adalah 1 = 3 jika skor ultrasonografi* adalah 2-5 Kadar serum CA 125 : ............(U/ml) RMI = U X M X Serum CA 125 =

Hasil Histopatologi : . Katagori : Jinak Ganas

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara