Protocolo de sedacin basado en analgesia, guiado por metas y ajustado por enfermera en pacientes crticos en Ventilacin Mecnica

Proyecto FONIS SA05I20091

Temario: I.II.Marco terico Participantes, metodologa y timing del proyecto

III.- Protocolo Aspectos generales Aspectos especficos Equipo Investigador Central Dr. Guillermo Bugedo Dr. Eduardo Tobar Dra. Marcia Aguirre EU M. Teresa Lira bugedo@med.puc.cl edotobar@gmail.com marcialaz@gmail.com tlira@puc.cl

Secretara UCI Universidad Catlica Sandra Campillo intenqui@med.puc.cl Fono 354-3972 FAX 664 1329

I.-

Marco terico

La bsqueda de una apropiada sedacin y analgesia es un tema relevante en el paciente crtico sometido a Ventilacin Mecnica. El uso de protocolos de sedacin y analgesia permite mejorar desenlaces clnicos relevantes, como son los das de Ventilacin Mecnica (VM) y de estada en UCI. Ello se consigue al minimizar los periodos de exceso de sedacin mediante una apropiada monitorizacin del nivel de sedacin y el ajuste dinmico de las dosis de frmacos empleados a las necesidades del paciente. Dos estrategias validadas internacionalmente son la protocolizacin guiada por enfermera y la suspensin matinal de infusiones de sedantes y analgsicos en ciertas condiciones bien establecidas. Recientemente finalizamos un estudio descriptivo de las prcticas en sedacin y analgesia en 12 UCI de Santiago y regiones. Al igual que estudios internacionales se document la alta frecuencia de episodios de exceso de sedacin, uso de dosis elevadas de benzodiacepinas y empleo no restrictivo de relajantes neuromusculares. Recientemente (11/agosto/2006) realizamos un taller de trabajo sobre "Sedacin y analgesia en pacientes crticos que requieren VM al que asistieron representantes mdicos y de enfermera de las UCI participantes. En este evento trabajamos y desarrollamos un protocolo de sedacin basado en la analgesia acorde a la realidad nacional y que incorpora la evidencia internacional, la realidad local recolectada en el estudio descriptivo mencionado y la opinin de los profesionales participantes. Esto se sintetiza en el protocolo que a continuacin se desarrolla en extenso y en un algoritmo de consulta rpida para facilitar el manejo de este protocolo a las enfermeras y mdicos participantes. Esperamos recibir sus comentarios y opiniones de este protocolo de manejo compartido para hacer los ajustes previos a su implementacin definitiva.

II.a.-

Participantes y metodologa Instituciones participantes*: 1. 2. 3. 4. Hospital Stero del Ro Hospital San Juan de Dios Hospital Militar Hospital Dipreca
2

5. Hospital Regional de Talca 6. Hospital de Valparaso 7. Hospital Regional de Coquimbo 8. Hospital Clnico Universidad de Chile 9. Clnica Alemana 10. Hospital U. Catlica de Chile * Para la fase prospectiva se retiran 2 Unidades y se incorporan otras 2.

b.-

Descripcin de Pacientes:

Este proyecto est enfocado en pacientes que requerirn VM superior a 48 horas y que no presentan patologa neurolgica u otra condicin que altere la cintica de frmacos sedantes u analgsicos. Ello se sintetiza en los siguientes criterios de inclusin / exclusin: Criterios de Inclusin: - Necesidad de VM superior a 48 horas - Edad superior a 18 aos Criterios de Exclusin: - Enfermedad neurolgica o neuroquirrgica que motivan la indicacin de Ventilacin Mecnica - Paro cardiocirculatorio recuperado - Cirrosis heptica documentada - Insuficiencia renal crnica en terapia de remplazo renal - Sospecha de adiccin a drogas - Segundo perodo de VM durante la misma hospitalizacin - Limitacin precoz del esfuerzo teraputico - Ventilacin mecnica mayor a 24 hrs. previo al ingreso a la UCI c.Metodologa y fechas contempladas

Luego de la realizacin del taller de trabajo multicntrico antes mencionado, se acord iniciar la capacitacin del personal mdico y de enfermera perteneciente a las UCI involucradas a partir del 16 de Agosto. La dinmica para ello ser definida por las Jefaturas tcnicas mdicas y de enfermera de cada Unidad. Segn sus requerimientos se planificarn visitas
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por el equipo investigador central. Se contar con material de apoyo grfico para los profesionales de cada centro y se habilitar pgina Web con presentaciones en relacin al tema, as como el protocolo y algoritmo de manejo: http://escuela.med.puc.cl/deptos/intensivo/Homeintensivo.html A partir de la fecha mencionada se llevar a cabo una marcha blanca del protocolo propuesto. Esta tiene la finalidad de detectar posibles aspectos a mejorar en la propuesta definida as como dar un periodo de tiempo prudente para la familiarizacin y aprendizaje con esta estrategia. Este perodo de marcha blanca finaliza el 15 de septiembre, luego de lo cual se ajustar el protocolo definitivo segn las propuestas que surjan de la prctica diaria. Esta planificado el enrolamiento de pacientes a partir del lunes 25 de septiembre, una vez que el protocolo definitivo sea incorporado a cada Unidad. III.- Protocolo El protocolo acordado aborda los siguientes aspectos necesarios de considerar en la evaluacin, aplicacin de frmacos y participacin de enfermera y mdicos de las respectivas unidades. A1. Algoritmo protocolizado, guiado a las necesidades del paciente.

Recogiendo la evidencia internacional y los datos de estudio descriptivo local se recoge la necesidad de monitorizar el nivel de sedacin con un instrumento validado. Ello se har mediante la escala se sedacin agitacin (SAS) por personal de enfermera en el entendido que son ellos los que tienen un contacto ms estrecho con los pacientes (Tabla 1). Segn las condiciones cardiorrespiratorias del paciente se define una meta en su nivel de sedacin, habitualmente es 3-4 (vigil y calmado, o sedacin leve), salvo condiciones especficas comentadas. Las recomendaciones planteadas se sintetizan en los siguientes puntos: 1.1 1.2 1.3 Aplicar y consignar escala SAS 4 veces al da por enfermera. Definir meta del nivel de sedacin diariamente. Meta SAS 3-4 habitualmente. Ajustes en los niveles de frmacos administrados por enfermera.

1.4

Si es necesario modificaciones ms frecuentes

A2.- Protocolo de Fentanil Midazolam. Tabla de dosificacin. La combinacin fentanil y midazolam se observ en ms del 80% de los pacientes del estudio descriptivo. En la fase prospectiva, cambiamos el nfasis del frmaco sedante al analgsico, mediante una tabla de dosificacin predefinida. Para facilitar su aplicacin prctica, definimos un escaln de frmacos, e integramos una tabla de dosificacin en ml/hr respectivos de Fentanil y Midazolam. En centros donde por aspectos administrativos no sea posible contar con Fentanil se permite uso de Morfina para la cual tambin se adjunta tabla de dosificacin. Existen dos conceptos del protocolo que definiremos a continuacin y que son de vital relevancia para evitar confusiones: Escaln de terapia: Corresponde a un nivel en el que se predefinen dosis de Fentanil y Midazolam. Existen 12 escalones, desde la dosis inferior a la mxima Predefinida (Tabla 2). Tabla de dosificacin: Esquema predefinido de dosis para Midazolam y para Fentanil. Para cada una existen 6 dosis posibles, las que al combinarlas generan los 12 escalones mencionados. Conociendo el peso del paciente y el escaln de terapia deseados, se obtiene las dosis en ml/hr de Fentanil y Midazolam (Tabla 3). Los aspectos comentados del protocolo FentanilMidazolam se resumen en los siguientes puntos: 2.1 Frmacos predefinidos: Fentanil y Midazolam 2.2 Tabla de dosificacin y escalones de administracin - 2 infusiones separadas - Diluciones predefinidas (ver tabla) - Iniciar escaln 3 de protocolo (fentanil 1,8 g/kg/h) - En situaciones especiales es posible diluir o concentrar la preparacin de un frmaco.

2.3 Bolos de rescate Se contempla adems el uso de bolus i.v. en situaciones y dosis predefinidas. Esto es especialmente relevante en las primeras 6 a 24 horas de coneccin a VM, mientras se alcanza el equilibrio en la concentracin plasmtica de la droga. - En caso de SAS 5-7 o asincrona paciente-ventilador - Bolos de Fentanilo de 50-100 g , Midazolam 2-3 mg o Propofol 10-30 mg. Se puede repetir segn necesidad - Si no responde a un bolo, subir infusiones a escaln sucesivo y repetir bolos. - Para procedimientos especficos (instalacin de catteres, tubos de drenaje, etc.) en la UCI, se puede escaln de infusin o usar bolos i.v. Las drogas y dosis empleadas deben consignarse. - Anestesia para procedimientos quirrgicos en Pabelln no se consigna. A3.- Cambio de Meta a 1-2 (Va rpida) En ciertas condiciones es necesario manejar al paciente en nivel ms profundo se sedacin (SAS 1-2). Ello habitualmente se presenta en las fases iniciales de manejo del paciente en la UCI cuando nos enfrentamos a pacientes con falla respiratoria o hemodinmica severa. Se acordaron indicaciones que permitan al equipo mdico y de enfermera el rpido ajuste de los escalones de Fentanil / Midazolam para conseguir la meta de sedacin preestablecida, estipulando adems que se sugiere meta 1-2 en las primeras 6-12 horas de ingreso a UCI. La intencin de este ajuste de metas es objetivar parmetros que indiquen una sedacin profunda, permitiendo en caso de ser necesario un rpido ascenso en los escalones predefinidos hasta alcanzar la meta. Indicaciones meta 1-2:
A.

Primeras 6-12 horas de coneccin a VM. Si el paciente cumple 2 o ms de los siguiente criterios 1. 2. Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 cm H2O, o PaCO2 > 60 con pH < 7.25 Asincrona al ventilador. Gran actividad muscular inspiratoria o espiratoria.
6

B.

3. 4. 5.

6. 7.

Ventilacin no tradicional (HFOV, prono, APRV). Volumen minuto > 15 litros/minuto o > 200 ml/kg Shock de cualquier origen con requerimientos elevados de agentes vasoactivos: Noradrenalina >0,3 g/kg/min Dopamina > 10 ug/kg/min Dobutamina >10 g/kg/min Adrenalina > 0,1 g/kg/min I.C < 2,0 lt/min/mt2 Lactato > 4.0 meq/lt

Recordar: De ser necesario, el paciente en algunas horas puede ubicarse en un escaln alto (8-12) para conseguir una meta 1-2 o 3-4. Reevale diariamente su meta. Lo habitual es que luego de 24 48 horas de requerir sedacin profunda sea posible pasar a un nivel de sedacin 3-4 Aplicar y consignar SAS cada 6 horas A4.- Necesidad de superar escaln 12 En ocasiones, puede que pese a alcanzar las dosis ms elevadas de Fentanil y Midazolam que contempla la Tabla de dosificacin, no se alcancen las metas de SAS predefinida o el paciente persista en asincrona. Ello puede darse en las siguientes circunstancias: Meta SAS 3-4. Meta SAS 1-2 Pese a escaln 12, el pacientes presenta SAS 5-7 Puede responder a algoritmo de Agitacin Aguda Pese a escaln 12, el paciente tiene SAS 3-7

En stas condiciones se plantea la siguiente conducta: 1. 2. 3. Reevaluar meta de sedacin Revisar programacin del Ventilador Mecnico Segn sea la prctica local considere: a. Asociar nuevo frmaco (por ejemplo, Propofol) b. Aumento de dosis: Aumento del Midazolam o Fentanil, segn requerimiento ms all de las dosis recomendadas. c. Uso de relajantes neuromusculares.
7

Se deja a decisin del centro la opcin a implementar, sugiriendo: - Mantener monitorizacin de SAS c/6 horas - Cuando la situacin clnica mejore reduzca las dosis hasta suspender la nueva intervencin, hasta llegar a las dosis del escaln 12. - Alcanzado escaln 12, siga el algoritmo habitual A5.- Indicaciones de relajantes neuromusculares El uso inapropiado de relajantes neuromusculares es uno de los aspectos a evitar mediante el uso protocolizado de sedacin y analgesia. Se asocian a conocidos efectos adversos, sin embargo mantienen su utilidad e indicaciones en situaciones especficas. Se acuerda que estn indicados en la presencia de falla respiratoria severa ( Pa/FiO2 < 150 con PEEP > de 10 o PaCO2 >60 con pH<7.25) en la que pese a alcanzar SAS 1-2 con Fentanil / Midazolam en infusin continua (independiente de escaln) persiste hipoxemia o hipercapnia, o asincrona paciente-ventilador. El frmaco a emplear queda a criterio del mdico residente, sugirindose el siguiente procedimiento. Subir escaln de Fentanil-Midazolam a 12 con el objeto de usar una dosis alta de sedoanalgesia, y evitar relajacin vigil. 1. 2. 3. Suspender cada 24 horas de iniciados, hasta la aparicin de actividad muscular. Reevaluar diariamente su indicacin. Se sugiere monitoreo con neuroestimulador (TOF) y guiar a TOF 2-3 contracciones. Recordar la no aplicabilidad de escala SAS durante su empleo.

A6 .- Manejo de Agitacin Aguda El Delirio Agudo hiperactivo requiere un enfoque particular que habitualmente involucra uso de neurolpticos. La presencia de episodios de Agitacin Aguda (definidos como SAS 5-7) en un paciente en Ventilacin Mecnica es un evento multifactorial que requiere atencin especfica pues se puede asociar a desenlaces adversos para el paciente (autoextubacin, retiro de sondas y catteres, etc.). Existen reportes de la literatura que mencionan su asociacin a ms das de UCI y Ventilacin Mecnica, no existiendo aun claro consenso en esto.
8

La propuesta consensuada plantea la necesidad de buscar una causa, evaluacin mdica y uso de Haloperidol. Ello se resume en la siguiente pauta: 1. 2. 3. 4. Busque causas tratable. Evaluacin mdica. Uso de Neurolpticos. Haldol iv 2.5 - 5.0 mg c/ 30 minutos hasta mximo 20 mg/da. Bolos de opioides si sospecha de dolor ( Fentanilo 50-100 ug). Inicio de neurolpticos reglados a criterio del tratante.

A7.- Suspensin matinal La incorporacin de suspensin matinal de infusiones de sedantes y analgsicos en nuestro protocolo fue uno de los aspectos ms discutidos, abordndose los riesgos de ello cuando el paciente no es apropiadamente monitorizado versus los beneficios claramente establecidos en la literatura de su prctica supervisada. Acordamos incorporarlo con ciertas restricciones para mejorar su aplicabilidad, definindose para ello los siguientes criterios de uso: a. b.c.d.e.Ventilacin Mecnica superior a 48 horas. Medicin de SAS matinal ( 07:00 a 09:00 hrs) en 1-2. Ausencia de indicacin de meta SAS 1-2. Ausencia de Agitacin Aguda (SAS 5-7) durante las 24 horas previas. Siempre aplicar en conocimiento mdico y de enfermera de turno.

Una vez suspendida la infusin de sedantes se debe aplicar la siguiente pauta de monitoreo: 1. Vigilancia estricta del nivel de sedacin 2. Medidas de contencin Una vez alcanzado SAS 3-4, evaluar presencia de criterios de Prueba de Ventilacin espontnea. Si no hay criterios de PVE, reinicio de infusiones en un escaln inferior al que tena previo a la suspensin matinal Si el paciente despierta con SAS 5-7, administrar bolo de rescate o aplicar algoritmo agitacin aguda. Reinicio de infusin en un escaln inferior al previo a la prueba.

A8.- Destete segn protocolo local de Prueba de Ventilacin Espontnea (Tubo en T o Presin de Soporte ) Existe consenso en la literatura de la necesidad de protocolizar la salida de Ventilacin Mecnica. Mediante ello es posible detectar sistemticamente pacientes candidatos a una Prueba de Ventilacin Espontnea (PVE) la cual predice la factibilidad de una extubacin exitosa. No es objeto del presente protocolo normas sta prctica, slo destacar el manejo de los frmacos sedantes y analgsicos durante ella Los acuerdos alcanzados son los siguientes: a.b.c.Suspender infusiones cuando se realizar PVE. En pacientes puntuales, con episodios previos de Agitacin Aguda puede mantenerse PVE si SAS 3-4 a criterio del tratante. Si fracasa PVE, reinicio infusiones en el mismo escaln que tena el paciente previo a la extubacin.

Santiago, 11 de Agosto de 2006

Tabla 1: Escala de agitacin-sedacin (SAS). Modificado de Riker RR, et al. Crit Care Med 1999, 27:13251329. 1. No despertable Puede moverse o gesticular mnimo al estmulo, pero no se comunica ni sigue rdenes 2. Muy sedado Puede despertar con estmulo fsico, pero no se comunica ni sigue rdenes. Puede moverse espontneamente 3. Sedado Difcil de despertar Obedece rdenes, pero se duerme. 4. Calmo y cooperador Calmado o fcilmente despertable. Obedece rdenes 5. Agitado Ansioso o agitado, pero se calma al estmulo verbal 6. Muy agitado No se calma al estmulo verbal. Muerde el tubo. Requiere contencin. 7. Agitacin peligrosa Tira TOT o cateter, salta o combate

10

Tabla 2. Escalones de uso de sedantes en infusin. Habitualmente se comienza en escaln 3 (salvo va rpida)
inicio

Escaln Fentanil Dosis

g/kg/h

4 3
1.8

6 4
2.4

8 5
3

10 6
3.6

11 6
3.6

12 6
3.6

1
0.6

2
1.2

3
1.8

4
2.4

5
3

6
3.6

Midazolam Dosis
mg/kg/h

0
0

0
0

0
0

1
0.015

1
0.015

2
0.03

2
0.03

3
0.045

3
0.045

4
0.06

5
0.075

6
0.09

Tabla 3. Tabla de preparacin de sedantes en infusin y velocidad de la bomba (ml/h) segn dosis y peso.
Morfina
Preparacin: 20 mg en 50 ml SF (0.4 mg/ml) (ampolla de 10 mg)

Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6 Midazolam

mg/kg/h 0.012 0.024 0.036 0.048 0.06 0.072 40 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2 45 1.4 2.7 4.1 5.4 6.8 8.1 50 1.5 3.0 4.5 6.0 7.5 9.0 55 1.7 3.3 5.0 6.6 8.3 9.9 60 1.8 3.6 5.4 7.2 9.0 10.8 65 2.0 3.9 5.9 7.8 9.8 11.7 70 2.1 4.2 6.3 8.4 10.5 12.6 75 2.3 4.5 6.8 9.0 11.3 13.5 80 2.4 4.8 7.2 9.6 12.0 14.4 85 2.6 5.1 7.7 10.2 12.8 15.3 90 2.7 5.4 8.1 10.8 13.5 16.2 95 2.9 5.7 8.6 11.4 14.3 17.1 100 3.0 6.0 9.0 12.0 15.0 18.0 120 3.6 7.2 10.8 14.4 18.0 21.6 140 4.2 8.4 12.6 16.8 21.0 25.2

Preparacin: 50 mg en 50 ml SF (1 mg/ml) (ampolla 5, 15 y 50 mg)

Peso del paciente (Kg) Dosis 1 2 3 4 5 6

mg/kg/h 0.015 0.03 0.045 0.06 0.075 0.09 40 0.6 1.2 1.8 2.4 3.0 3.6 45 0.7 1.4 2.0 2.7 3.4 4.1 50 0.8 1.5 2.3 3.0 3.8 4.5 55 0.8 1.7 2.5 3.3 4.1 5.0 60 0.9 1.8 2.7 3.6 4.5 5.4 65 1.0 2.0 2.9 3.9 4.9 5.9 70 1.1 2.1 3.2 4.2 5.3 6.3 75 1.1 2.3 3.4 4.5 5.6 6.8 80 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2 85 1.3 2.6 3.8 5.1 6.4 7.7 90 1.4 2.7 4.1 5.4 6.8 8.1 95 1.4 2.9 4.3 5.7 7.1 8.6 100 1.5 3.0 4.5 6.0 7.5 9.0 120 1.8 3.6 5.4 7.2 9.0 10.8 140 2.1 4.2 6.3 8.4 10.5 12.6

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