DECLARACION JURADA DE PARENTESCO CMAC PIURA S.A.

C AREA DE PERSONAL (*) - El campo CONDICION se tiene que llenar con los siguientes valores : 1 - Adulto, 2 - Menor de Edad, 3 - Fallecido, 4 - Sin D.O.I., 5 -Cnyuge, 6 - Conviviente, slo para el dato de Cnyuge o Conviviente (**) - E l campo Tipo de Documento de Vinculo Familiar se tiene que llenar con los siguientes valores: 1 - Escritura Pblica, 2 - Sentencia de Declaratoria de Paternidad, 3 - Testamento, 4 - Resolucin De Incapacidad 5- Acta o Partida de Matrimonio Civil, 6 - Acta o Partida De Matrimonio Inscrito En Reg. Cconsular Peruano. 7 - Acta/Part. Matrim. Realiz. En El Eexterior , 8 - Escrit. Pb. Rec. Unin Hecho Ley 29560 9 - Resol.Judicial Rec. Unin De Hecho, 10 - Acta Nac./Doc. Analogo Sust. Filiacin.

I. DATOS PERSONALES TRABAJADOR APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES PEA SILVA JHON MARTIN CONYUGE/CONCUBINA APELLIDO PATERNO SILVA APELLIDO MATERNO NOMBRES RIVERA CLAUDIA CAMILE
CONDICION (*) CONDICION (*)

DNI/LE 1 45777252 dd/mm/aaaa DNI/LE Fecha Nac. 6/5/1989 Tipo Doc. Vinc. Fam. (**) Nro. Doc.Vinc. Fam.

6 45873207

II PARENTESCO POR CONSANGUINIDAD a) De Primer Grado PADRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SILVA PONCE SANTOS BENITA PEA NOLE REINALDO HIJOS APELLIDO PATERNO PEA APELLIDO MATERNO NOMBRES SILVA CAMILA ALESSANDRA

CONDICION (*)

DNI/LE 1 03824607 3

dd/mm/aaaa Fecha Nac. 5/6/1960

dd/mm/aaaa
CONDICION (*)

DNI/LE

Fecha Nac. 8/8/2011

2 62967963

APELLIDO PATERNO

NIETOS APELLIDO MATERNO NOMBRES

CONDICION (*)

DNI/LE

dd/mm/aaaa Fecha Nac.

b) De Segundo Grado ABUELOS PATERNOS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NOLE VINCES MERCEDES PEA REYES JUAN ABUELOS MATERNOS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES PONCE AVILA JACINTA SILVA PALOMINO SANTOS EVARISTO HERMANOS (1) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES PEA SILVA CARLOS EDUARDO PEA SILVA CESAR ENRIQUE
CONDICION (*)

DNI/LE

3 3

CONDICION (*)

DNI/LE

4 3 dd/mm/aaaa Fecha Nac. 11/18/1983 8/22/1985

CONDICION (*)

DNI/LE 1 42298657 1 43587739

(1) Incluye: hermanos de padre y madre, de padre y de madre

c) Tercer Grado HERMANOS DE LA MADRE (Tos) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SILVA PONCE PEDRO SILVA PONCE ALEJANDRA SILVA PONCE TEODORO SILVA PONCE PABLO SILVA PONCE EVARISTO SILVA PONCE LUIS ALBERTO SILVA PONCE SANTOS ESMERITA SILVA PONCE SANTOS DOMINGO
CONDICION (*)

1 1 1 1 1 1 1 1

HERMANOS DEL PADRE (Tos) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CONDICION (*)

HIJOS DE LOS HERMANOS (Sobrinos) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

CONDICION (*)

d) Cuarto Grado APELLIDO PATERNO TAVARA TAVARA SILVA SILVA SILVA SILVA SILVA PRIMOS HERMANOS (2) APELLIDO MATERNO NOMBRES SILVA SHAMI PAOLA SILVA MAYRA ROXANA REYES RUTH REYES CARMEN YEISI CARREO JUAN GONZALES PABLO ALEXIS SILVA PEDRO EVARISTO
CONDICION (*)

1 2 2 2 1 1 1

SILVA SILVA

RODRIGUEZ RODRIGUEZ

DEAN MARTIN LUIS ALBERTO

1 1

(2) Primos hermanos: hijos de los hermanos de sus padres

III PARENTESCO POR AFINIDAD a) De Primer Grado SUEGROS APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SILVA RAMIREZ CEFERINO RIVERA DELGADO EGDORA PETRONILA b) De Segundo Grado CUADOS (3) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SILVA RIVERA JOSE MIGUEL
CONDICION (*) CONDICION (*)

DNI/LE 1 03574020 1 03600399

(3) Cuados: Hermanos del cnyuge y cnyuges de los hermanos

Declaro bajo juramento NO tener parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o el segundo de afinidad con Directores, Gerentes, Funcionarios, empleados de la CMAC PIURA S.A..C, del sistema de CMACS, de la FEPCMAC y funcionarios de la Municipalidad Provincial de Piura, Declaracin que la formulo al amparo de la Ley N 26771 y D.S. N 021-2000-PCM.

Firma Piura, ............ de .....................20....