Aufnahmeantrag

Bundesverband

12173 Berlin
Postfach 450308
Fax: 030 810 54 56 8
info@piratenpartei.de
Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft in der Piratenpartei.

Vorname
Name
geboren am:
Beruf:
Straße:
PLZ und Ort:
Landkreis/Bundesland:
Telefon:
E-Mail:
Nationalität
Ich will Pirat werden! Mit meiner Unterschrift beantrage ich meine Mitgliedschaft in der
Piratenpartei Deutschland. Ich erkläre, meine Beiträge gemäß der Beitragsordnung zu zahlen.

Der Mitgliedsbeitrag beträgt 20 Euro/Jahr. Darüber hinaus wird ein freiwilliger Beitrag in Höhe von 1% des
Nettomonatsgehalts empfohlen.
Die Piratenpartei Deutschland verarbeitet die in diesem Aufnahmeantrag enthaltenen Angaben zur Person
für ausschließlich interne Zwecke der Partei. Nach §3 des Bundesdatenschutzgesetzes vom 20.12.1990
bedarf dies Ihrer vorherigen schriftlichen Einwilligung, die Sie gleichzeitig mit dem Antrag auf Mitgliedschaft
in der Piratenpartei erteilen. Es wird zugesichert, dass Ihre Daten unter strikter Beachtung den
Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes verarbeitet werden.

Ort, Datum Unterschrift

Einzugsermächtigung:

Ich ermächtige die Piratenpartei Deutschland widerruflich meinen jährlichen Mitgliedsbeitrag per Lastschrift
einzuziehen.

Kontonummer: Kontoinhaber:

Bankleitzahl: Kreditinstitut:

Betrag: Euro Ort,Datum:

Unterschrift:

Bitte faxen Sie diesen Antrag an: 030 810 54 56 8

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