CIMB Aviva Assurance Berhad (197499-U)

Level 11 338 Jalan Tuanku Abdul Rahman 50100 Kuala Lumpur Telephone: (603) 2612 3600 Facsimile: (603) 2614 3550 Customer Careline: 1 300 88 5055 Website: www.cimbaviva.com

APPLICATION FOR CIMB DIRECT DEBIT SERVICE - for CIMB Aviva policy/contract PERMOHONAN PERKHIDMATAN CIMB DIRECT DEBIT - untuk polisi/kontrak CIMB Aviva
INSTRUCTION: Complete the form in CAPITAL LETTERS and return for verification by the account - holding branch. ARAHAN: Lengkapkan borang ini dengan HURUF BESAR dan kembalikan ke cawangan di mana akaun anda dibuka untuk pengesahan. I/We hereby authorize CIMB Bank Berhad to make payment through CIMB Bank Direct Debit System for amount as billed by Payee Organisation by debiting the amount from my/our account. Saya/Kami dengan ini membenarkan CIMB Bank Berhad membuat bayaran melalui sistem CIMB Bank Direct Debit bagi jumlah yang dibilkan oleh Organisasi Penerima yang dikenakan secara mendebitkan jumlahnya dari akaun saya/kami.

PARTICULARS OF ACCOUNT HOLDER / BUTIR-BUTIR PEMEGANG AKAUN

Account No. / No. Akaun Name of Account Holder / Nama Pemegang Akaun Relationship with the Applicant / Hubungan dengan Pemohon NRIC No. / No. Kad Pengenalan New / Baru Business Registration No. / No. Pendaftaran Perniagaan Address of Account Holder / Alamat Pemegang Akaun

Old / Lama

Postcode / Poskod

Town / Bandar

State / Negeri

Telephone No. / No. Telefon House / Rumah

-

Office / Pejabat
-

Handphone / Telefon Bimbit

-

PARTICULARS OF PAYMENT / BUTIR-BUTIR BAYARAN

Name of Payee Organisation / Nama Organisasi Penerima Name of Customer/Borrower/Policy Owner / Nama Pelanggan/Peminjam/Pemegang Polisi Policy/Contract No. / No. Polisi/Kontrak Payment Ref. No. / No. Rujukan Bayaran

Max. Payment Limit / Had Maksima Bayaran Effective Payment Date / Tarikh Bermula Bayaran Payment Frequency / Kekerapan Bayaran

R M

or No Max. Limit / atau Tiada Had Maksima

The effective payment date will be commence upon successful processing of this direct debit service application. Pembayaran akan bermula berkuatkuasa selepas proses permohonan perkhidmatan direct debit ini berjaya. Monthly / Bulanan Quarterly / Suku Tahunan Half Yearly / Setengah Tahunan Yearly / Tahunan

DECLARATION BY ACCOUNT HOLDER / PENGAKUAN PEMEGANG AKAUN

I/We will ensure that my/our account is always having sufficient funds to meet the above payment. This instruction shall remain in force until it is revoked by me/us in writing. I/We agree to be bounded by the Terms and Conditions as specified by the Bank. Saya/Kami akan memastikan akaun saya/kami sentiasa mempunyai baki yang cukup untuk membolehkan arahan di atas dilaksanakan. Arahan ini akan berkuatkuasakan sehingga dimansuhkan oleh saya/kami secara bertulis. Saya/Kami juga bersetuju untuk mematuhi Syarat-syarat dan Peraturan yang ditetapkan oleh Bank.

Signature of Account Holder (as per Banks record) Tandatangan Pemegang Akaun (seperti dalam rekod Bank)

Date / Tarikh

M M

(day / hari - month / bulan - year / tahun)

DOC ID P

S C G 1

FOR PAYEE ORGANISATION USE ONLY / UNTUK KEGUNAAN ORGANISASI PENERIMA SAHAJA
Particulars of Payment / Butir-butir Pembayaran: Confirm by / Dipastikan oleh: Date / Tarikh
D D M M Y Y Y Y

(day / hari - month / bulan - year / tahun)

FOR BANK USE ONLY / UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA

Branch CIMB Bank Current Account/Saving / Akaun Semasa/Akaun Simpanan CIMB Bank Account is active / Akaun adalah aktif Account No. belongs to Account Holder / No. Akaun dimiliki oleh Pemegang Akaun CIMB Direct Debit/ Organisation Code

Signature / Tandatangan: Name / Nama: Date / Tarikh: Received / Diterima: Processed / Diproses:

Date / Tarikh

Signature / Tandatangan

TERM AND CONDITIONS

1. The applicant expressly authorises the bank to furnish his/her account number at any time and from time to time to the Payee Organisation. 2. The Bank will not be held liable for any claim, loss, damage, cost or expenses arising from the unsuccessful processing of the remittances due to insufficient funds, malfunction of system, electricity failure or any other factor beyond the control of the Bank, including but not limited to the wrongful execution due to inaccurate information provided by the applicant. Under such circumstances, the applicant shall resolve the payment of bills directly with the Payee Organisation. 3. The applicant understands that he/she may verify the content of his/her bills with the Payee Organisation and that any irregularities should be settled between him/her and the Payee Organisation. 4. The applicant further understands that should the registered name of the payer be someone other than himself/herself, the Bank will not be responsible to inquire whether the records of the Payee Organisation are similar to that stated by him/her. 5. The applicant also agrees to adsolve the Bank from any liabilities whatsoever in respect of any error or omission in the remittances. 6. The applicant hereby agrees to indemnify or keep the Bank indemnified against any claims, loss, damage, cost and expenses that the Bank may incur arising from his/her authorisation to the Bank to debit the account. 7. In the even that a remittance cannot be successfully executed on a particular date, the applicant authorises the Bank to reattempt the process for the same transaction as instructed by the Payee Organisation. 8. The Bank may from time to time, without prior notice, amend its list of Payee Organisations or withdraw from providing CIMB Direct Debit service in whole or in part without assigning any reasons thereof and shall not be held liable for any loss or damage which may be suffered by the applicant as a result of such action by the Bank. 9. All correspondences with the applicant sent via ordinary post to or left at the address last registered with the Bank will be deemed to have delivered by the Bank. 10. The Bank is not obligated to make any remittance through CIMB Direct Debit service unless there is sufficient available funds in the account at the time of effecting the transaction. 11. If the applicants account in overdrawn, he/she shall on demand by the Bank make good any amount overdrawn plus any interest thereon which shall be calculated based on the Banks current account overdraft interest rate. 12. The Bank reserves the right to change the Terms and Conditions and to the determine the CIMB Direct Debit arrangements at its discretion. 13. The Terms and Conditions governing the account of the applicant with the Bank and which are consistent with these Term and Conditions shall continue to apply. 14. Cancellation of Direct Debit must be made through the company concerned. 15. If there is any conflict between the English and Bahasa Malaysia version, the English version shall prevail.

SYARAT-SYARAT DAN PERATURAN

1. Pemohon memberi kuasa kepada pihak Bank untuk memberikan nombor akaun kepada Organisasi Penerima dari semasa ke semasa. 2. Pihak Bank tidak akan bertanggungjawab ke atas segala tuntutan, kehilangan, kerosakan, kos atau perbelanjaan disebabkan kegagalan memproses pembayaran disebabkan baki yang tidak mencukupi, kerosakan sistem, putus bekalan elektrik atau mana-mana faktor di luar kawalan pihak Bank, tidak terhad kepada kesilapan pelaksanaan disebabkan ketidaktetapan maklumat yang diberikan oleh pemohon. Di dalam keadaan ini, pemohon dikehendaki berhubung terus dengan Organisasi Penerima untuk menyelesaikan pembayaran bil tersebut. 3. Pemohon perlu mengesahkan isi kandungan bil dengan Organisasi Penerima dan sebarang perbezaan maklumat mestilah diselesaikan di antara pemohon dan Organisasi Penerima. 4. Di dalam keadaan di mana nama pembayar adalah lain daripada nama pemohon, pihak Bank tidak bertanggungjawab untuk memastikan nama yang telah didaftarkan sama dengan rekod di Organisasi Penerima. 5. Pemohon mengakui bahawa pihak Bank bebas daripada sebarang tanggungan disebabkan sebarang kesilapan ke atas pembayaran. 6. Pemohon dengan ini bersetuju untuk memberi indemniti kepada Bank diatas segala tuntutan, kehilangan, kerosakan, kos dan perbelanjaan yang mungkin ditanggung akibat daripada pemberian kuasanya kepada Bank untuk mendebit akaun. 7. Jika transaksi tidak dapat diproses pada tarikh pembayaran yang telah ditetapkan, pihak Bank diberi kebenaran untuk mengulangi transaksi tersebut seperti yang diarahkan oleh Organisasi Penerima. 8. Pihak Bank berhak membuat pindaan senarai Organisasi Penerima dari semasa ke semasa tanpa memberi alasan atau menarik balik sebahagian keseluruhan kemudahan perkhidmatan CIMB Direct Debit tanpa memberi sebab dan tidak boleh dipertanggungjawabkan ke atas sebarang kerugian yang dialami oleh pemohon disebabkan tindakan ini. 9. Segala surat menyurat yang dihantar melalui pos kepada alamat terakhir pemohon seperti di dalam rekod Bank akan dianggap sebagai telah diterima. 10. Pihak Bank tidak akan melaksanakan transaksi dibawah perkhidmatan CIMB Direct Debit ini melainkan terdapat baki yang mencukupi di dalam akaun pemohon semasa tarikh transaksi. 11. Jika akaun pemohon mempunyai baki debit berikutan transaksi pembayaran yang telah diproses, pemohon dikehendaki membayar semula kepada Bank jumlah baki debit serta faedah dikenakan pada kadar faedah overdraf semasa. 12. Pihak Bank berhak meminda, menukar atau menambah Syarat-syarat dan Peraturan berhubung kemudahan perkhidmatan CIMB Direct Debit. 13. Syarat-syarat dan Peraturan berkenaan akaun pemohon dengan Bank yang bersangkutan dengan Syarat-syarat dan Peraturan ini akan terus terpakai. 14. Pembatalan Direct Debit mesti dibuat melalui syarikat berkenaan. 15. Sekiranya terdapat percanggahan maksud diantara versi Bahasa Inggeris dan Bahasa Malaysia, versi Bahasa Inggeris akan dianggap mutlak dan terikat.