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ANAMNESE Questionrio sobre estado de sade 1. Identificao Nome: Sexo: Data de Nasc: 2.

Atividades da Vida Diria Nmero de horas trabalhadas por semana menos de 20 Atividades desempenhadas no trabalho ( + de 25%) Sentar na cadeira Levantar ou carregar pesos Caminhar Dirigir Observaes: Tel: Idade: 20 e 40 41 e 60 mais de 60

Ficar de p Outros

3. Histrico Mdico Data do ultimo exame fsico e/ou mdico: Marque aquele (s) que tenha (m) tido alguma cardiopatia antes dos 50 anos Pai Me Irmo (s) Av / v

Marque as intervenes cirrgicas que voc tenha feito Coluna Rim Corao Pulmo Articulao Hrnia de disco Olhos Outros_______________________________________________

Marque o(s) problema(s) abaixo que tenha sido diagnosticado(s) ou tratado (a) por um mdico Alcoolismo Artrite Diabetes Problema Renal Problemas oculares Presso Arterial alta Enfisema lcera AVC Anemia Asma Obesidade

Problemas Musculares

Outros ___________________________________________________

Descreva o(s) medicamentos utilizado(s) nos ltimos tempos:

Indique os sintomas, conforme segue: A) Tosse com sangue B) Dor abdominal C) Dor nas pernas D) Dor nos braos E) Dor nas costas ou pescoo F) Dor no peito G) Dores articulares H) Falta de ar com esforo leve I) Sentir-se fraco J) Tontura K) Palpitao batimento cardaco acelerado

Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre Sempre

Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes Algumas vezes

Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca Nunca

Voc possui alguma alergia? Sim No Qual (is) ______________________________________ Nos ltimos tempos, voc sofreu algum acidente ou leso steo articular? Sim No Qual (is) ______________________________________ Voc possui alguma restrio a pratica de atividade fsica? Sim No Qual (is) ______________________________________ 4. Comportamento Relacionado a Sade Voc fuma atualmente? Sim No Se positivo, quantos cigarros por dia? _____ Atualmente, voc realiza alguma atividade fsica? Sim No Qual(is) ___________________________________ Freqncia_________________________________Durao________________________ 5. Objetos com relao a atividade fsica Esttica Lazer Teraputico Condicionamento Fsico Convvio Social L Emagrecimento Outros _________________________________ 6. Comentrios Gerais Caso tenha alguma informao para acrescentar, que no tenha sido perguntado neste questionrio de sade, favor registrar nesse espao:

Data Do preenchimento _______/________________________/_________ Data do Recebimento

Assinatura do Aluno ou responsvel

Assinatura do instrutor

_______/________________________/_________