Patologa del alumbramiento: retencin placentaria, hemorragia e inversin uterina.

El 3er perodo del parto, el alumbramiento, presenta una patologa derivada de anomalas en la expulsin de los anejos fetales o en la cohibicin de la hemorragia que suele acompaar a la expulsin. Los cuadros ms importantes que pueden producirse durante el periodo del alumbramiento son: 1.- Retencin placentaria: la placenta no se desprende, sin que ello se acompae de otros trastornos. 2.- Hemorragias: que pueden aparecer antes o despus de expulsada la placenta y que pueden ser de gran intensidad. 3.- Inversin uterina: constituye un cuadro bastante raro.

RETENCIN PLACENTARIA - Una vez desprendida la placenta puede quedar detenida en el segmento inferior del tero. El diagnstico fue explicado en "asistencia del parto". La expulsin se realiza mediante expresin simple uterina ayudada por los pujos de la parturienta. Esta situacin no puede considerarse como patolgica. - Otras veces, la placenta no se desprende de su lecho de insercin (1% de los partos) en un tiempo prudencial, que se estima en 30 minutos - En algunas ocasiones puede ocurrir que la placenta se desprenda pero no pueda expulsarse por trastornos dinmicos uterinos. Se producen as por hiperdinamia anillos de constriccin por encima del segmento inferior que determinan la retencin sobre ellos de: toda la placenta desprendida incarceracin, o parte de ella engatillamiento. Etiologa.- El hecho de que no se desprenda la placenta puede deberse a: 1. No se producen contracciones uterinas normales que originen el despegamiento placentario normal. Esta atona uterina es frecuente en partos prolongados o con gran distensin uterina (parto gemelar, hidramnios). 2. Existencia de alteraciones uterinas (miomas, malformaciones) o anomalas de la placenta. 3. Placenta insertada en un lugar poco habitual (cuerno uterino) o que se trate de una adherencia normal, o que se trate de una placenta accreta. 4. La retencin placentaria es frecuente en partos prematuros. 5. Las incarceraciones y engatillamientos pueden deberse a maniobras intempestivas, como tracciones de cordn o expresiones uterinas inadecuadas. Clnica: La placenta no se desprende. El tero est blando, elevado hasta el ombligo, puede que desviado hacia un lado (generalmente hacia la derecha). En algunos casos (incarceraciones y engatillamientos) mediante palpacin el tero presenta irregularidades e induraciones. Conducta: Si transcurrida media hora tras la expulsin del feto no se ha verificado el alumbramiento, y se supone que la placenta no se ha desprendido, se intentar el despegamiento, siguiendo los siguientes pasos: 1. Se rectifica la postura del tero, se endereza y se aplica un masaje suave para que se contraiga.

2. Se administra oxitocina (va intravenosa). Si se haba administrado durante el periodo expulsivo se incrementar la dosis hasta 100-500 mU/minuto 3. Si no se logra el desprendimiento se realiza la maniobra de Cred: consiste en ejercer una buena presin sobre el tero, abarcndole con la mano, el dedo pulgar sobre la cara anterior y los dems en la posterior. Repetir 3-4 veces. No olvidar que se pueden producir desprendimientos parciales de placenta (riesgo de hemorragia). No debe confundirse con la simple expresin uterina que se realiza apoyando toda la mano sobre el tero para ayudar a la expulsin de la placenta ya desprendida. 4. Si no se logra el desprendimiento maniobra de Cred con anestesia. 5. Realizar la extraccin manual de la placenta: con la enferma anestesiada, se introduce la mano con los dedos unidos (mano en comadrn) en el tero y se despega cuidadosamente la placenta con el borde cubital, mientras la mano externa sujeta el tero. Despegada la placenta la mano externa tira del cordn para extraer la placenta y la mano interna comprueba que el tero ha quedado vaco. En algunos casos en que se sospecha incarceracin o engatillamiento (la placenta ya est desprendida) se resuelve con espasmolticos. Si en la extraccin manual se descubre una placenta accreta se realizar histerectoma.

HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO Aparecen sobre todo en las 2 primeras horas despus de la expulsin fetal, pero pueden hacerlo durante las primeras 24 horas, despus se consideran hemorragias del puerperio. Son la causa ms importante de mortalidad materna y la patologa ms importante del alumbramiento. En Espaa son la 2 causa de muerte materna (20%). En trminos generales se admite que una hemorragia inferior a 500 ml en el alumbramiento es normal y que superiores a 1 l.se consideran definitivamente patolgicas (lo que ocurre en ~ 5% partos). Hemorragias de 500ml-1l. se presentan en una cuarta parte de los partos. (En la mayor parte de las cesreas se pierde ms de 1 l.). Se ha intentado cuantificar la hemorragia por diferentes mtodos: recoger la sangre en bolsas, pesar las compresas empapadas... pero son mtodos muy engorrosos; se admite que ha habido hemorragia del alumbramiento cuando el hematocrito desciende 10 ms puntos, o cuando es necesaria la transfusin. Las prdidas sanguneas de ms de 1 l. pueden ser bien toleradas, no producen cambios de la presin arterial o gasto cardiaco debido a la hemodilucin de la sangre de las embarazadas. Causas de hemorragia del alumbramiento: Antes de la expulsin de la placenta - desgarros - rotura - desprendimiento parcial de placenta Despus de expulsin de placenta - causas locales

- funcionales: atona uterina - orgnicas: retencin de restos ovulares, desgarros, rotura uterina. - causas generales: trastornos de la coagulacin Rotura uterina y lesiones del tracto genital La rotura uterina es un cuadro cuyos sntomas se manifiestan antes de la expulsin fetal. Con mayor frecuencia la causa de las hemorragias son desgarros del cuello uterino o desgarros de vagina o perin. En todos estos casos se trata de lesiones que se producen durante el parto pero antes del alumbramiento, aunque tengan su expresin durante este periodo. Desprendimiento parcial de la placenta Si la placenta slo se despega parcialmente de su lecho de insercin, se puede producir una hemorragia. Causas: - maniobras intempestivas para desprender la placenta (tracciones del cordn, maniobra de Cred a destiempo) - retencin placentaria y posterior desprendimiento parcial: localizacin anmala, patologa de la placenta, placentacin anormal - placenta accreta Retencin de restos Puede suceder que tras la expulsin de la placenta queden retenidos cotiledones (de placentas normales o succenturiatas). Tambin puede retenerse un feto papirceo producido en parto gemelar por muerte o compresin de un feto. Estos restos retenidos impiden la habitual retraccin uterina y no se puede realizar la hemostasia (atona uterina secundaria). El cuadro clnico es como en la atona uterina primaria. Es frecuente la infeccin de los productos retenidos. Atona uterina pura o primaria Es el ms importante de los cuadros que producen hemorragia del alumbramiento. Tras la expulsin de la placenta se produce una hemorragia genital debida a la falta de contraccin del tero que est blando, flcido y atnico. Esto entraa una falta de accin de las "ligaduras vivientes de Pinard", una dificultad de la constriccin vascular y la formacin local de trombos sanguneos. Es ms frecuente en multparas y en partos en los que existe hiperdistensin uterina (embarazos mltiples, hidramnios). Tambin en casos de placenta previa, desprendimiento prematuro de membranas, agotamiento muscular, uso indebido de oxitcicos, analgesia en el parto, y pacientes con miomas que dificultan la contraccin del tero. Se produce una hemorragia que puede ser intensa y pueden retenerse grandes cogulos intrauterinos. El tero aparece voluminoso y blando, que se vaca por maniobras externas pero vuelve a llenarse. El pronstico puede ser muy grave. Coagulopatas de origen obsttrico Algunas hemorragias del tercer periodo del parto son de origen hematolgico y tienen distintas caractersticas al resto de las hemorragias del alumbramiento. Se trata de unos cuadros que pueden aparecer tambin en enfermedades hepticas, trastornos linfticos y enfermedades renales. Se dan con frecuencia casos de:

y Hematoma retroplacentario (abruptio placentae) y Embolia de lquido amnitico y Retencin de feto muerto y Sepsis postaborto Se trata de cuadros hemorrgicos por anomalas del tiempo plasmtico de la coagulacin, con coagulacin intravascular diseminada (CID). Tambin se puede producir un cuadro de coagulacin intravascular diseminada en alumbramiento aparentemente normal (pero es muy raro). Puede existir coagulopata cuando una hemorragia grave se administra sangre (concentrado de hemates) que carece de factores coagulacin y plaquetas; entonces la hemorragia puede ser exacerbada por una coagulopata consumo. Las coagulopatas de consumo en el alumbramiento pueden producirse por 2 mecanismos: a) Por prdida de factores de coagulacin por la hemorragia. Se produce trombocitopenia e hipofibrinogenemia. b) coagulacin intravascular diseminada: la penetracin masiva de tromboplastina en la circulacin sangunea activa el mecanismo extrnseco de la coagulacin, se forma fibrina, y se consumen los factores V y VIII, las plaquetas y el fibringeno. Los depsitos de fibrina en los pequeos vasos pueden bloquear la microcirculacin y originar problemas pulmonares y renales. Secundariamente aumenta la transformacin de plasmingeno en plasmina (fibrinolisis) y aparecen productos de fraccionamiento de la fibrina y del fibringeno (PDF). Se produce hemorragia, incesante, de sangre roja brillante que no forma cogulos. Normalmente estas coagulopatas de consumo llevan al colapso y al shock (fallo multiorgnico). Para el diagnstico debe investigarse: - tasa de plaquetas - niveles de fibringeno (si son inferiores a 100 ml/dl es importante) - existencia de PDF (productos de degradacin del fibringeno) - tiempo de protrombina - tiempo parcial de tromboplastina - factor V Si no se pueden realizar estas determinaciones, se puede realizar el test de observacin del cogulo: se toma sangre del brazo y se deja 10 minutos en un tubo de ensayo; si en este tiempo no se ha formado un cogulo, o se deshace muy fcilmente se trata de una coagulopata importante. Tratamiento: Medidas generales del shock hipovolmico. Adems requiere administracin de plasma fresco, y a veces crioprecipitado o concentrado de plaquetas. Si la fibrinolisis es muy marcada se pueden dar antifibrinolticos (cido epsilonaminocaproico). Conducta en las hemorragias del alumbramiento 1.- Antes de expulsarse la placenta Una hemorragia de tipo continuo, que aparece inmediatamente despus de la expulsin fetal, hace pensar en una lesin del aparato genital (ver tratamiento). Suele ser frecuente en los casos de un en de de

extracciones instrumentales, en los que es obligada la revisin del canal del parto. Sin embargo, las hemorragias cervicales o vaginales no suelen ser de mucha intensidad (aunque pueden ser peligrosas). Si antes de expulsarse la placenta aparece sbitamente una hemorragia intensa y violenta, hay que pensar en un desprendimiento parcial de la placenta el tratamiento en estos casos es la extraccin manual de placenta, y mientras se prepara, se realizar masaje de tero seguido de maniobra de Cred con administracin de oxitocina. 2.- Despus de la expulsin de la placenta Si tras la expulsin de la placenta hay una hemorragia permanente, y en la exploracin el tero est duro y contrado, hay que pensar en una lesin del aparato genital (ver tratamiento). Si el tero est blando, hay que descartar retencin de restos. Como el diagnstico de retencin de cotiledones aberrantes o feto papirceo retenido puede ser difcil, hay que observar bien la placenta para ver si existen vasos sanguneos interrumpidos hacia las membranas y realizar una revisin manual de la cavidad interna que permite adems la extraccin de restos. El legrado suave con cuchara roma y grande debe evitarse. Los casos ms graves, por gravedad y resistencia al tratamiento, son los de atona uterina; en ellos el tratamiento se basa en: a) Tratamiento mdico - 1 Oxitocina: si ya se estaba administrando, se aumenta la dosis hasta 100-500 mU/minuto Dosis mayores son peligrosas por la posible intoxicacin acuosa debido a la accin antidiurtica de la oxitocina. - Ergticos: metilergobasina (va intravenosa produce aumento de la presin arterial, por lo que se usa mejor va intramuscular: 0.2 mg) - En USA se utiliza 15-metil prostaglandina F2alfa inyectada en el msculo, incluso en el miometrio: 0.25 mg cada 15 minutos No debe utilizarse en enfermedad pulmonar o cardiovascular. - Atender el estado general: vaciar la vejiga (sonda), mantener la diuresis 30 ml/hora Administracin de suero 3 ml/ml de sangre perdida. La valoracin de la hemoglobina y el hematocrito ayudan para saber si requiere transfusin. Mascarilla de O2. b) Maniobras fsicas y mecnicas - Masaje continuo sobre el fondo uterino, a veces acompaado de masaje intrauterino, cuando se ha realizado revisin de la cavidad. - Tambin se puede realizar presin combinada con un puo en la vagina. - Maniobras para comprimir el tero contra el pubis. - Compresin de la aorta para disminuir la llegada de sangre, puede ser manual o con compresores. Nunca exceder de 10 minutos - Taponamiento uterino con una tira de gasa vigilando que no se empape y retirarla antes de 24 horas c) Tratamiento quirrgico

- Se ha abandonado el pinzamiento de parametrios de Hnkel (va vaginal) por riesgo de daar los urteres. - Tcnicas laparotmicas: Si se desea preservar la capacidad reproductiva, se ligan los vasos uterinos, y a veces tambin los ovricos. Posteriormente se recanalizan. Ligadura de hipogstricas. Histerectoma total o subtotal. d) Embolizacin angiogrfica de las arterias hipogstricas con una esponja de gelatina que despus se reabsorbera con lentitud (como tratamiento previo a la ligadura quirrgica. INVERSIN UTERINA La inversin uterina es un proceso muy raro que consiste en la aparicin del fondo uterino a travs del canal del parto. Puede superar la vulva y entonces todo el tero invertido asomara fuera de los genitales externos. La inversin uterina fuera del embarazo es absolutamente excepcional, se trata de una patologa del alumbramiento que puede producirse antas o despus de haberse desprendido la placenta. Tambin raramente puede descubrirse en el puerperio. Frecuencia: 1/15.000 partos, aunque en estadsticas recientes de USA: 1/2.000. En La Paz de 250.245 partos (1970-1980) slo se registraron cuatro inversiones uterinas. Etiologa: Se acepta que en la mayora de los casos la inversin uterina se produce por una inadecuada atencin durante el tercer periodo del parto al tirar intempestivamente del cordn umbilical o hacer maniobras sobre el tero cuando la placenta todava no se ha desprendido. Factores predisponentes: anomalas de la insercin de la placenta (como la placenta accreta) o primpara joven. Clasificacin: Existen cuatro grados de inversin uterina: y Inversin uterina de 1 Grado: el fondo uterino se encuentra deprimido, sin llegar al cuello uterino. y Inversin uterina de 2 Grado: el fondo uterino supera el cuello uterino. y Inversin uterina de 3er Grado: el fondo uterino llega al perin. y Inversin uterina de 4 Grado: todo el fondo uterino est fuera del canal genital con las paredes vaginales tambin invertidas. Cuadro clnico La inversin uterina puede ocurrir con la placenta adherida o no. En cualquier caso cursa con hemorragia (sangran las paredes uterinas). Se asocia a dolor intenso, y en un 40% de los casos aparece shock, ms por causas neurgenas que por la prdida de sangre.
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El diagnstico de la inversin uterina puede ser obvio (pero puede confundirse con miomas pediculados). Se sospecha (cuando no aparece el tero por los genitales) cuando la cavidad abdominal est vaca a la palpacin. Diagnstico definitivo palpacin vaginal. Tratamiento de la inversin uterina: - Corregir procesos clnicos asociados: hemorragia, shock - Reponer el tero (taxis): se prefiere reposicin con la placenta adherida porque condiciona menor hemorragia. Bajo anestesia general se sonda la vejiga, se hace reposicin manual del tero introduciendo toda la mano en su interior y empujando el fondo hasta la altura del ombligo. Con la mano externa mantener el tero en posicin para que los ligamentos redondos permanezcan estirados. Finalmente, tratamiento heterotnico (oxitocina intravenosa y ergticos intramusculares) ms tratamiento antibitico. Si no se consigue reposicin manual de la inversin uterina (lo cual es raro) se realiza reposicin quirrgica (mejor por va abdominal que por va vaginal). La reposicin quirrgica consiste en tirar suavemente de los ligamentos redondos y del fondo uterino. Si es necesario se recurre a histerectoma en la pared posterior (que facilita la reposicin).
2.- Despus de la expulsin de la placenta Si tras la expulsin de la placenta hay una hemorragia permanente, y en la exploracin el tero est duro y contrado, hay que pensar en una lesin del aparato genital (ver tratamiento). Si el tero est blando, hay que descartar retencin de restos. Como el diagnstico de retencin de cotiledones aberrantes o feto papirceo retenido puede ser difcil, hay que observar bien la placenta para ver si existen vasos sanguneos interrumpidos hacia las membranas y realizar una revisin manual de la cavidad interna que permite adems la extraccin de restos. El legrado suave con cuchara roma y grande debe evitarse. Los casos ms graves, por gravedad y resistencia al tratamiento, son los de atona uterina; en ellos el tratamiento se basa en: a) Tratamiento mdico - 1 Oxitocina: si ya se estaba administrando, se aumenta la dosis hasta 100-500 mU/minuto Dosis mayores son peligrosas por la posible intoxicacin acuosa debido a la accin antidiurtica de la oxitocina. - Ergticos: metilergobasina (va intravenosa produce aumento de la presin arterial, por lo que se usa mejor va intramuscular: 0.2 mg) - En USA se utiliza 15-metil prostaglandina F2alfa inyectada en el msculo, incluso en el miometrio: 0.25 mg cada 15 minutos No debe utilizarse en enfermedad pulmonar o cardiovascular. - Atender el estado general: vaciar la vejiga (sonda), mantener la diuresis 30 ml/hora Administracin de suero 3 ml/ml de sangre perdida. La valoracin de la hemoglobina y el hematocrito ayudan para saber si requiere transfusin. Mascarilla de O2. b) Maniobras fsicas y mecnicas - Masaje continuo sobre el fondo uterino, a veces acompaado de masaje intrauterino, cuando se ha realizado revisin de la cavidad. - Tambin se puede realizar presin combinada con un puo en la vagina. - Maniobras para comprimir el tero contra el pubis. - Compresin de la aorta para disminuir la llegada de sangre, puede ser manual o con compresores. Nunca exceder de 10 minutos

- Taponamiento uterino con una tira de gasa vigilando que no se empape y retirarla antes de 24 horas c) Tratamiento quirrgico - Se ha abandonado el pinzamiento de parametrios de Hnkel (va vaginal) por riesgo de daar los urteres. - Tcnicas laparotmicas: Si se desea preservar la capacidad reproductiva, se ligan los vasos uterinos, y a veces tambin los ovricos. Posteriormente se recanalizan. Ligadura de hipogstricas. Histerectoma total o subtotal. d) Embolizacin angiogrfica de las arterias hipogstricas con una esponja de gelatina que despus se reabsorbera con lentitud (como tratamiento previo a la ligadura quirrgica. INVERSIN UTERINA La inversin uterina es un proceso muy raro que consiste en la aparicin del fondo uterino a travs del canal del parto. Puede superar la vulva y entonces todo el tero invertido asomara fuera de los genitales externos. La inversin uterina fuera del embarazo es absolutamente excepcional, se trata de una patologa del alumbramiento que puede producirse antas o despus de haberse desprendido la placenta. Tambin raramente puede descubrirse en el puerperio. Frecuencia: 1/15.000 partos, aunque en estadsticas recientes de USA: 1/2.000. En La Paz de 250.245 partos (1970-1980) slo se registraron cuatro inversiones uterinas. Etiologa: Se acepta que en la mayora de los casos la inversin uterina se produce por una inadecuada atencin durante el tercer periodo del parto al tirar intempestivamente del cordn umbilical o hacer maniobras sobre el tero cuando la placenta todava no se ha desprendido. Factores predisponentes: anomalas de la insercin de la placenta (como la placenta accreta) o primpara joven. Clasificacin: Existen cuatro grados de inversin uterina: Inversin uterina de 1er Grado: el fondo uterino se encuentra deprimido, sin llegar al cuello uterino. Inversin uterina de 2 Grado: el fondo uterino supera el cuello uterino. Inversin uterina de 3er Grado: el fondo uterino llega al perin. Inversin uterina de 4 Grado: todo el fondo uterino est fuera del canal genital con las paredes vaginales tambin invertidas. Cuadro clnico La inversin uterina puede ocurrir con la placenta adherida o no. En cualquier caso cursa con hemorragia (sangran las paredes uterinas). Se asocia a dolor intenso, y en un 40% de los casos aparece shock, ms por causas neurgenas que por la prdida de sangre. El diagnstico de la inversin uterina puede ser obvio (pero puede confundirse con miomas pediculados). Se sospecha (cuando no aparece el tero por los genitales) cuando la cavidad abdominal est vaca a la palpacin. Diagnstico definitivo palpacin vaginal. Tratamiento de la inversin uterina: - Corregir procesos clnicos asociados: hemorragia, shock - Reponer el tero (taxis): se prefiere reposicin con la placenta adherida porque condiciona menor hemorragia. Bajo anestesia general se sonda la vejiga, se hace reposicin manual del tero introduciendo toda la

mano en su interior y empujando el fondo hasta la altura del ombligo. Con la mano externa mantener el tero en posicin para que los ligamentos redondos permanezcan estirados. Finalmente, tratamiento heterotnico (oxitocina intravenosa y ergticos intramusculares) ms tratamiento antibitico. Si no se consigue reposicin manual de la inversin uterina (lo cual es raro) se realiza reposicin quirrgica (mejor por va abdominal que por va vaginal). La reposicin quirrgica consiste en tirar suavemente de los ligamentos redondos y del fondo uterino. Si es necesario se recurre a histerectoma en la pared posterior (que facilita la reposicin).