ANEX

CERTIFICAT DE DESFURARE A ACTIVITII1 [REGULAMENTUL (CE) NR. 561/2006 SAU AETR2] A se completa prin dactilografiere i a se semna nainte de cltorie. A se pstra mpreun cu nregistrarea original a aparaturii de control n cazul n care este necesar pstrarea nregistrrii
FALSIFICAREA CERTIFICATELOR CONSTITUIE INFRACIUNE

Parte care se completeaz de ctre ntreprindere

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Numele ntreprinderii: S.C. TRANS PIMED S.R.L. Strad, cod potal, localitate, ar: Strada LAMAITEI,Bl.K9,Ap.7,Et.2,207467 CRAIOVA,ROMANIA Numr de telefon (inclusiv prefixul internaional) 0040763655365 Numr de fax (inclusiv prefixul internaional) 0040351425769 Adres email: TRANS_PIMED@YAHOO.COM Numele i prenumele PIRVU ION Funcia ocupat n ntreprindere: DISPECER Numele i prenumele: PIRVU ION Data naterii (ziua/luna/anul):04.03.1984 Numrul permisului de conducere, al crii de identitate sau al paaportului: DX 372917 care lucreaz n cadrul ntreprinderii de la (ziua/luna/anul): 01.02.2011 de la (ora/ziua/luna/anul) :12:00 / 09.09.2011/ la (ora/ziua/luna/anul):08:00 /10.10.2011 / s-a aflat n concediu medical *** s-a aflat n concediu de odihn*** se afla n concediu sau n repaus*** conducea un vehicul exclus din domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR*** desfura o alt activitate dect condusul*** era disponibil*** Locul:CRAIOVA Semntura---------------------Data:09.10.2011

Subsemnatul(a):

declar c conductorul auto:

pentru perioada

(21)

Subsemnatul, conductorul auto, confirm c nu am condus un vehicul care intr n domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR, n perioada indicat anterior. Locul:IASI Data: 10.10.2011

(22)

Semntura conductorului auto:

1 2

Acest formular este disponibil n versiune electronic imprimabil la urmtoarea adres: http://ec.europa.eu Acordul european privind activitatea echipajelor vehiculelor care efectueaz transporturi rutiere internaionale. *** Se alege o singur caset.

RO

RO