Ndulo Tirodeo: el fantasma de un cncer de tiroides

Patricio Caban Toledo, MD/PhD

Sub Jefe Equipo Ciruga Endocrina y Cabeza y Cuello Hospital Clnico Universidad de Chile

El hallazgo de ndulos tirodeos es muy frecuente. Incluso conocidos personajes

internacionales han sido afectados por esta patologa. Sin embargo, debemos tener en cuenta cuales son las carcterisitcas y factores de riesgo que nos hacen sospechar que estamos frente a un cncer de tiroides. La aparicin de ndulos tirodeos y de alteracin de la funcin de la glndula es mucho ms frecuente en mujeres que hombres, sin embargo, la aparicin de un ndulo en un varn es ms preocupante. El riesgo aproximado de que un Ndulo Tirodeo sea un cncer de tiroides es de un 10-15% aproximadamente. Por lo tanto, la mayora de los ndulos tirodeos son enfermedades benignas de la glndula tiroides. El hecho de tener un ndulo tirodeo no tiene relacin a falla de la funcin de la glndula (hipo o hipertiroidismo). En todo caso, la funcionalidad debe ser estudiada con la medicin de hormonas tirodeas en sangre para descartar alguna alteracin que pueda ser corregida con el tratamiento adecuado. Siempre que hay un aumento de volumen de crecimiento rpido en el cuello, con molestias para tragar, respirar o hablar (disfona), debemos aclarar el diagnstico a la brevedad. Los factores de riesgo de cncer de tiroides incluyen: Edades extremas de la vida (menor de 20 aos y mayor de 60 aos), antecedentes familiares de cncer de tiroides, ser hombre, antecedentes de exposicin a radiaciones (radioterapia) y enfermedades tirodeas previas (Enf. de Basedow Graves, tiroiditis, etc.). En estos casos, se debe tener especial cuidado en la evaluacin de un ndulo tirodeo y se debe completar el estudio para descartar un Cncer de Tiroides. El estudio solicitado habitualmente incluye una Ecotomografa Cervical que puede objetivar las caractersticas del ndulo. Su localizacin y tamao, si es slido o qustico, su forma (relacin altura/ancho), si tiene imgenes sospechosas como bordes irregulares o mal delimitados o ms vasos sanguneos que lo normal (hipervascularizacin), microcalcificaciones; se puede observar infiltracin tumoral a otros tejidos y presencia de ganglios sospechosos en el cuello (metstasis linfonodales). Si queda alguna duda o se prefiere acelerar el dianstico del ndulo tirodeo, se puede realizar una puncin con aguja fina, que se realiza con una ecografa cervical donde el radilogo puede identificar el ndulo y puncionarlo directamente extrayendo clulas para su anlisis por un mdico Patlogo. Este procedimiento se realiza habitualmente con anestesia local y provoca pocas molestias. El resultado habitualmente demora unos das y nos puede informar que el ndulo estudiado es Maligno, Benigno, Sospechoso o que la puncin result Insuficiente para establecer un diagnstico seguro. En caso de tratarse de un Ndulo Tirodeo Benigno, se puede mantener solamente observacin por un tiempo inicial de 6 meses para controlar con Ecotomografa y ver si el ndulo ha crecido, ha cambiado sus caractersticas o han aparecido nuevos ndulos. Si el resultado es insuficiente, el mdico junto con su paciente debe decidir si se repite la puncin, se indica directamente una ciruga o se observa el comportamiento del ndulo en el tiempo (evolucin). Por otro lado, si el resultado es Sospechoso por lo general esto se refiere a la descripcin de un tumor o lesin folicular. En que la nica forma de esclarecer si se trata de un Cncer Folicular o Papilar variante Folicular, o un Adenoma Folicular Benigno es evaluando microscpicamente

la cpsula del ndulo y buscando infiltracin de las clulas foliculares en sta (Invasin capsular en el cncer folicular). Por lo tanto, se indica habitualmente la ciruga para obtener una muestra adecuada para biopsia. Y si el resultado es definitivamente Maligno se indica la ciruga ms adecuada para el caso del paciente. Las asociaciones internacionales de Endocrinologa y Ciruga Endocrinolgica recomiendan actualmente la Tiroidectoma Total. En que se reseca por completo la Glndula Tiroides, preservando las estructuras ms delicadas que estn junto a ella, es decir las glndulas paratiroides y nervio recurrente larngeo izquierdo y derecho. En los pacientes que se palpan linfonodos cervicales sospechosos o que tienen una ecografa que muestra linfonodos con caractersticas sospechosas de metstasis se debe agregar a la Tiroidectoma Total un Vaciamiento o Diseccin de los sectores o grupos de ganglios comprometidos. Para esto, es de vital importancia la rigurosidad del mdico Radilogo que realice la evaluacin preoperatoria (Ecotomografa de Etapificacin Preoperatoria). Detalles sobre la Ciruga La ciruga de tiroides se realiza con anestesia general, con intubacin por la boca, con una incisin por sobre el esternn del tamao necesario para extraer la tiroides, habitualmente de 2 a 5 cm de longitud aprox. (variable segn el tipo de cuello y glndula a extraer). La duracin de la ciruga es en promedio de +/- 2 hrs. El cierre de la incisin se realiza con especial cuidado para evitar una cicatrizacin alterada y habitualmente es necesario instalar un drenaje por la herida operatoria para evitar que se acumule lquido seroso despus de la ciruga. Este drenaje, por lo general es retirado al momento del alta. Despus de la ciruga es habitual tener disfona leve, secreciones y dolor para tragar, similar a una faringoamigdalitis, lo que dura por 3 -4 das y es tratable con antiinflamatorios comunes. No es necesario tener reposo vocal. Se podr realimentar al otro da de la ciruga con dieta blanda para evitar dolor al tragar. Consideraciones al alta Si al da siguiente de la ciruga no existen grandes molestias ni ha ocurrido ninguna complicacin, se evala la posibilidad de retirar el drenaje y las suturas de la piel, indicando el alta a las 24 hrs de la ciruga. En caso de tener mucho dolor para tragar o tener hipocalcemia, es preferible mantener por ms tiempo la hospitalizacin. El reposo en casa debe ser relativo: no quedarse en cama, no realizar esfuerzos mayores y no tomar ningn medicamento que no le haya indicado su mdico. Por lo general, no se indica el tratamiento con hormonas tirodeas hasta no tener el resultado definitivo de la biopsia y as poder planificar correctamente el tratamiento a seguir en caso de que sea un Cncer de Tiroides. Complicaciones En la ciruga, el equipo tendr especial cuidado con las posibles complicaciones (aprox. 1%) que tiene este procedimiento como: Hipocalcemia por compromiso de las Paratiroides: son 4 glndulas del tamao de una lenteja cada una, que secretan una hormona (paratohormona) que regula el calcio en la sangre y huesos. Algunos de los pacientes operados de tiroidectoma total presentan una baja de los niveles de calcio en la sangre al da siguiente de la ciruga (se detecta por un examen de sangre). Solamente un 14% de los pacientes presentan sntomas por esta baja de calcio (adormecimiento de manos y pies, calambres). Puede ser necesario indicar calcio va oral por 15 das hasta 2 meses para evitar estas molestias. Existe un porcentaje de pacientes en que las paratiroides fallan en forma definitiva y requieren tomar calcio de por vida en distintas dosis. Lesin del nervio larngeo recurrente: se ubica justo detrs de la glndula tiroides, subiendo hasta la laringe para inervar los msculos de las cuerdas vocales, por lo tanto, es responsable de

la voz. Si durante la ciruga se detecta un compromiso tumoral o se lesiona accidentalmente el nervio se producir una voz caracterstica en el postoperatorio llamada voz bitonal. Esta alteracin es permanente; se puede mejorar parcialmente con entrenamiento fonoaudiolgico. El riesgo de que esto ocurra es de aprox. 1% en nuestro equipo. Sangrado postoperatorio: como cualquier ciruga, existe riesgo que las heridas sangren despus del procedimiento. Si esto ocurre en el cuello, al tener poco espacio, la acumulacin de sangre comprime la trquea y el paciente se ahoga, esto se llama hematoma compresivo del cuello y debe ser resuelto inmediatamente llevando al paciente a pabelln y solucionando en forma definitiva el sangrado. Consideraciones sobre el diagnstico de Cncer de Tiroides El Cncer Diferenciado de Tiroides (Papilar y Folicular) es el ms frecuente. Es por lo general de crecimiento lento. El tratamiento completo incluye la Ciruga, el Radioyodo (I 131) y la supresin del eje de TSH (hormona hipofisiaria que estimula el crecimiento y funcin de las clulas tirodeas). Con este tratamiento existe un porcentaje de curacin de ms del 95% aproximadamente. El Radioyodo se indica luego de 2-semanas postoperatorias o cuando el paciente presenta niveles en sangre de TSH sobre 30 UI/ml. En nuestro centro, la mitad (50%) de los pacientes alcanza este requisito durante la segunda semana y el 88% a los 14 das. Se debe ingerir el radioyodo en cpsula o lquido y se debe permanecer en aislamiento por un perodo de 3 a 4 das hasta que el decaimiento del radiofrmaco llegue a un nivel seguro para las personas que rodeen al paciente. Se recomienda no tener embarazo durante 1 ao posterior al tratamiento por el riego teratognesis. Debemos hacer una consideracin especial a algunos tipos de cncer diferenciado de tiroides que tienen apellidos especiales y deben recibir adems, tratamiento con Radioterapia Externa por el alto riesgo de recidiva y metstasis. La sobrevida a largo plazo de pacientes con cncer diferenciado de tiroides es excelente, sobretodo en pacientes menores de 45 aos. La Sociedad Chilena de Endocrinologa y Diabetes recomienda evaluar funcionalmente la glndula tiroides mediante un examen de hormonas tirodeas en los siguentes casos: Toda mujer mayor de 50 aos. Cuando existe bocio o ndulos al exmen fsico mdico. En el caso de infertilidad. Trastorno de regla en mujeres. Disfuncin erctil en hombres. Problemas de depresin (y crisis de pnico). Cuando hay colesterol elevado. Toda mujer embarazada debiera chequearse, porque las hormonas tiroideas son fundamentales para el desarrollo del cerebro del beb y por ende de su coeficiente intelectual Si hay alguna alteracin funcional o antecedente de riesgo se recomienda complementar la evaluacin con una ecotomografa tiroidea para descartar la presencia de ndulos tiroideos. Consultas: www.tiroideschile.com / www.tiroideschile.blogspot.com / www.sqin.cl / www.paratiroides.cl / www.paratiroides.com / www.redclinica.cl / www.cirugiaendocrina.cl