Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Obstetricia y Puericultura

CASO CLNICO INTEGRADO

Integrantes: Mara Elena Armijo. Danixza Catriman Barra Ariela Garca. Javier Irribarra. Elena Ramrez. Katheryne Silva. Salom Valenzuela. Javiera Yez. Tutora: Profesora Jovita Ortiz.

Introduccin

El propsito del siguiente informe es integrar los contenidos que hemos adquirido durante el curso y aplicarlos en una situacin clnica, de manera integral. Una de las mejores herramientas de las que disponemos, cuando en un principio nos enfrentamos a un usuario, es la anamnesis. En ella podemos indagar mucho ms all de los signos o sntomas que presente la usuaria, adentrndonos ms en el tema biopsicosocial, logrando as, hacer un diagnostico integral de la usuaria, el que depender de todos aquellos factores y elementos que interactan con ella constantemente, ya sean estos sociales, psicolgicos, biolgicos, culturales, etc. Otra de las herramientas bsicas a la hora de realizar un buen diagnostico del usuario, es sin duda alguna el examen fsico. En l evaluaremos al individuo como un todo, valindonos de la observacin, auscultacin, palpacin, etc. Durante el examen fsico uno de los objetivos ms importantes que persigue el profesional de la salud es, guardar la intimidad del usuario, logrando que este se sienta ms cmodo y as coopere de mejor forma. El Proceso de Atencin de Enfermera es fundamental para satisfacer las necesidades biopsicosociales del usuario debido a que es un mtodo flexible (o dinmico?) , el cual permite que el profesional de la salud que lo utilice, pueda brindar una atencin competente de manera racional, lgica y sistemtica, dirigiendo su atencin a la persona, no a la enfermedad. La utilizacin de la oxigenoterapia es de vital importancia en las gestantes con complicaciones obsttricas donde el feto presenta bradicardia, ya que esto est asociado a sufrimiento fetal, por lo tanto en este caso en particular, la administracin de oxigeno cumple un rol fundamental en la estabilizacin del feto con el fin de evitar complicaciones asociadas. Los contenidos anteriormente analizados nos brindan competencias que son trascendentales en el rol de la matrona/matrn, puesto que como futuros profesionales de la salud, es fundamental que todos aquellos conocimientos adquiridos durante nuestra labor como estudiantes, sean aplicados en la clnica, considerando a todo individuo, como un ente holstico y no meramente como un objeto de estudio desde el punto de vista biolgico.

Desarrollo Usted como matrona / matrn de la unidad de alto riesgo obsttrico recibe en su unidad una primigesta adolescente de 17 aos que cursa un embarazo de 32 semanas que presenta sangrado genital de regular cantidad. I. En relacin a la situacin clnica planteada, responda: 1. Anamnesis dirigida: En cuanto a la anamnesis, nos enfocaremos a signos y sntomas que presenta la usuaria en este control, y preguntaremos todos aquellos datos pertenecientes a la anamnesis remota, como aspectos ginecolgicos, mrbidos y quirrgicos, tanto personales como familiares que nos pudieran servir para hacer un diagnostico diferencial en la usuaria. Por consecuente a lo anteriormente expuesto, consultaremos a la usuaria los siguientes aspectos: Anamnesis actual Antecedentes personales: Edad: la edad de la usuaria nos servir para, para detectar todos aquellos factores de riesgo, asociados ya sea a su corta o larga edad. Nivel socioeconmico: nos ayudara, para saber la calidad de vida de la usuaria, tales como: su estado nutricional y calidad de los alimentos que consume, factores de riesgo social, vinculados a hbitos en la usuaria y seguridad del ambiente en el que se desenvuelve. Cmo le preguntan esto? Cuidado con inferir o con los prejuicios Nivel educacional: nos ayudara para poder comunicarnos con la usuaria, en cuanto a aquellos contenidos educativos que queramos entregarle a ella. No entiendo esta explicacin ni cmo se lo preguntarn Ocupacin y/o actividad laboral: este punto nos ayudar, para saber si la usuaria durante su embarazo se vio sometida a una alta carga laboral, o bien se vio expuesta a agentes qumicos que pudieran interferir en su embarazo. Slo preguntarn esto? Y la visin holstica y sicosocial que refieren en la introduccin cmo la indagarn (ya se los dije en la tutora) la idea no es solo si se acuerdan de anotar o no lo que les digo, la idea es que lo integren.

La usuaria aceptar el embarazo etc etc cmo se pregunta esto? En relacin al sangrado genital: Preguntar a la usuaria, desde cuando presenta dicho sangrado genital, especificando momento o fecha en que apareci: preguntaremos esto a la usuaria, para saber si ha perdido poca o gran cantidad de sangre, tomando as las respectivas medidas preventivas. Preguntar en que momentos del da se hace presente el sangrado: preguntaremos esto a la usuaria, ya que si sospechamos de una placenta previa, los momentos del da cuando se produce el sangrado, sera en periodos de reposo y sueo. Preguntar por caractersticas del sangrado, tales como: si este presenta una coloracin rojo fresco, de consistencia liquida, sin cogulos y sin olor. Preguntaremos esto, para ir descartando diferentes causas de sangrado genital en la segunda mitad del embarazo. Preguntar si la cantidad del sangrado es variable y si este se va intensificando con el tiempo. Preguntaremos esto para ir descartando causas de sangrado. Preguntar por antecedentes de traumatismo. Preguntaremos esto a la usuaria, para llegar as a la real causa del sangrado que presenta. Preguntar por dolor al momento del sangrado. Preguntaremos dicho punto a la usuaria, ya que si esta responde negativamente, podramos ver asociado su sangrado, con el diagnostico de placenta previa. Preguntar a la usuaria si al momento del sangrado, ha sentido que se le pone dura la guatita: preguntaremos esto a la usuaria, para ver si existe relacin entre el sangrado y las contracciones uterinas. Preguntar a la usuaria si presenta dolor en el hipogastrio. Esta pregunta, nos ayudara a llegar a un mejor diagnostico diferencial. Preguntar a la usuaria si ha mantenido actividad sexual activa en este ltimo tiempo, siendo relevante la de tipo penetrativa. Recuerden que la COMPETENCIA es movilizar saberes, actitudes y habilidades en contextos o situaciones que lo ameriten, en base a esto pregntense si se encuentran competentes para realizar una anamnesis, esto implica saber que van a preguntar, para que lo van a preguntar y cmo lo van a preguntar, hagan ese ejercicio en todos lo mbitos En relacin a la vitalidad fetal:

 Preguntar a la usuaria, si es que ha sentido moverse a su bebe y cuantas veces. Anamnesis remota De la anamnesis remota, slo tomaremos aquellos dato que nos llevaran a un diagnostico diferencial en la usuaria I. Familiar: preguntar por antecedentes mrbidos de carcter hereditario, poniendo nfasis en la presin arterial alta, la cual constituye un factor de riesgo para ciertas causas de sangrado en el embarazo. Personal: Antecedentes mrbidos: preguntar por hbitos (adiccin a drogas y tabaco) de la usuaria. Preguntaremos esto a la usuaria, ya que los hbitos nombrados constituyen factores de riesgo, para causas de sangrado. Preguntar por patologas del miometrio (miomectoma). Preguntar por presin arterial alta. hipertensin Antecedentes ginecolgicos: preguntar por antecedentes de endometritis, malformaciones uterinas y fibromiomas submucosos. Antecedentes obsttricos: preguntar por abortos anteriores. Examen fsico:

II.

2.

En el examen fsico evaluaremos a la usuaria, dando nfasis al motivo de consulta de esta, siguiendo los siguientes pasos. I. Examen fsico general: Observar a la usuaria desde el momento en el que ingresa al box, poniendo nfasis en las facies de sta y la actitud y marcha que presenta. Debemos controlar el peso y talla de la usuaria. Controlar signos vitales: evaluar frecuencia cardiaca, presin arterial, frecuencia respiratoria, temperatura y la presencia de dolor. II. Examen fsico segmentario: Cabeza y cara: observar coloracin de conjuntivas, piel, mucosas, boca y estado dental. Cuello: bsqueda de masas en tiroides o aparicin de ganglios.

 Trax: observar respiracin costal superior propia de la embarazada, caractersticas de las mamas, volumen, consistencia y forma del pezn, glndulas mamarias accesorias debajo de las mamas y en axilas. Abdomen: debemos observar cicatrices, estras, palpar en bsqueda de hernias o masas. Extremidades superiores e inferiores: simetra, cicatrices, lunares, varices, presencia de edema, uas de ortejo y sus caractersticas. Genitales externos y perin: evaluar coloracin, buscar lesiones, evaluar la presencia de lquido amnitico en las secreciones. El punto II y III me parece una pauta para cualquier usuaria, no me queda claro para que lo harn en ESTA usuaria (enfoque de riesgo). Recuerden, necesitan ser competentes en la atencin de esta usuaria (por que, para qu y cmo en esta usuaria) III. Examen gineco - obsttrico: Mediante este examen lograremos evaluar la zona genital y abdominal de la usuaria. Este examen consta de una exploracin ginecolgica y un examen abdominal. Mensuracin: mediante esta tcnica mediremos el crecimiento uterino en centmetros, tomando como punto de referencia el borde superior de la snfisis del pubis y el fondo uterino. Esta medicin nos ayudara a evaluar el crecimiento fetal. Auscultacin de latidos cardiacos fetales: Mediante esta tcnica evaluaremos la vitalidad fetal y alteraciones o cambios en la FCF. Para ello Utilizaremos mtodos de auscultacin como lo es el estetoscopio de Pinard y mtodos electrnicos, siendo el ms importante en este trimestre la monitorizacin fetal externa. Palpacin abdominal: mediante esta tcnica de palpacin superficial podremos encontrar el foco de auscultacin mxima para la realizar la auscultacin de latidos cardiacos fetales, el procedimiento debe realizarse de manera suave. Con respecto al caso no es de mucha utilidad ya que no aporta informacin para el diagnostico. Palpacin uterina: Con respecto al caso no es de mucha utilidad ya que no aporta informacin para el diagnostico. Entienden la diferencia entre ambas palpaciones, hay diferencia? Tacto vaginal: Enfocndonos al caso clnico, no debemos realizar tacto vaginal al menos hasta haber excluido la

posibilidad de placenta previa o ruptura prematura membranas. En otros casos de sangrado se hace tacto?

de

Evaluacin del tono uterino, mediante especuloscopia (precisar cuanta del sangrado y excluir causas ginecolgicas de genitorragia. Esto si que no entiendo, cmo evalan tono a travs de especuloscopa? Posterior a la evaluacin mdica, el diagnostico y las indicaciones para esta usuaria son las siguientes: DIAGNOSTICO Primigesta Embarazo de 32 semanas Enflaquecida Placenta Previa oclusiva total sintomtica

INDICACIONES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Reposo Absoluto Rgimen comn Control de signos vitales Corticoides prenatales Monitorizacin cardiofetal Fleboclisis Exmenes de laboratorio: VDRL, Hemograma, Grupo sanguineo, Glicemia, electrolitos plasmticos, Pruebas de coagulacin, orina completa, urocultivo.

II. De acuerdo a indicaciones mdicas y a las necesidades que usted detecta en esta usuaria, formule plan de atencin enfermera. Valoracin Diagnstic o La usuaria Alto riesgo se muestra de ansiedad inquieta de la durante el usuaria examen asociada a fsico su edad de general. 17 aos, al sangrado Planificaci n La usuaria se sentir tranquila. Ejecucin Evaluaci n Se le explica La usuaria la situacin se siente que est segura y afrontando, reconfortad respondiend a. o todas sus inquietudes.

Esto esta ok a su valoracin ya que en la anamnesis nunca le preguntaron como se senta

vaginal como tal y a su estado de primigesta.

Se realiza contencin emocional. Se permite el ingreso de un familiar cercano (madre). La usuaria no presentar anemia, se mantendrn niveles de hematocrito y hemoglobin a dentro de los rangos normales. Se Se evita la consideran anemia en resultados la usuaria. hemograma y pruebas de coagulacin indicados. Se administra suplemento de Fe. profilactico

La usuaria presenta sangrado genital de regular cantidad.

Alto riesgo de anemia secundaria asociada a sangrado genital.

La usuaria presenta sangrado genital de regular cantidad.

Alto riesgo de compromiso hemodinmi co asociado a sangrado genital.

La usuaria se encontrar hemodinmi camente estable.

Valorar signos vitales cada 2 a 4 horas segn evolucin.

La usuaria mantiene mantiene su presin dentro de rangos normales Mantener va (90-120 venosa mmHg).??? permeable ? con suero salino La volemia (fleboclisis). se regulariza. Mantener a la usuaria en Se controla reposo la prdida absoluto hemtica para facilitar gracias al la reposo coagulacin. absoluto. Para esto o

para evitar sangrado

Usuaria presenta sangrado genital de regular cantidad y una gestacin de 32 semanas. Alto riesgo de prdida de indemnidad feto placentaria asociado a compromiso hemodinmico materno. Se hospitaliza a la madre para evaluar condicin fetal para pesquisar alteraciones de forma oportuna. Esto es planificacin o ejecucin? Se realiza palpacin abdominal mediante maniobras de Leopold para ubicar el foco de mxima auscultacin. La palpacin debe ser cuidadosa pues desconocemos el foco de sangrado. Se monitoriza la frecuencia cardaca fetal, registrando la moda de latidos en 10 minutos. Se registra moda de 110 latidos por minuto (lmite ms bajo dentro de lo normal) Se pesquisa alteracin de la frecuencia cardaca fetal a tiempo. Se mantiene en observacin, se programa valoracin de FCF cada 1 hora.

En este punto mezclaron todo, recuerden que la evaluacin responde solo a la planificacin

Edad gestaciona l de 32 semanas y placenta previa oclusiva total con sangrado en regular cantidad.

Alto riesgo de dificultad respiratoria si se produce parto de pretrmino.

El feto se encontrar capacitado para tener una actividad respiratoria ptima en la vida extrauterina .

Induccin de madurez pulmonar mediante administraci n de corticoides prenatales. Se administran 2 regmenes de esteroides: Betametaso na a razn de 12 mg I.M. cada 24 horas, 2

Feto con pulmones maduros. RN sin dificultad respiratoria si nace en forma prematura

dosis; otro, la administraci n de Dexametaso na a razn de 6 mg I.M. cada 12 horas, 4 dosis.

Usuaria Desequilibri con estado o nutricional nutricional por defecto. enflaqueci da

La usuaria no seguir disminuyen do de peso.

Se administra rgimen comn indicando, incorporand o elementos favorezcan la coagulacin y cubran sus requerimient os energticos, es decir, una dieta hiperprotec a e hipercalrica .

La usuaria no disminuye su peso.

Chicos, el punto anterior est incompleto y me demuestra que en realidad no han incorporado mucho el plan de atencin, esto me preocupa mucho, ya que tampoco les puedo dictar lo que deben o no poner revisen su presentacin del proceso de atencin para que recuerden los conceptos principales.. A la semana de hospitalizacin, durante un control de monitorizacin cardiofetal se pesquisa una bradicardia fetal por lo que se hace necesario la administracin de oxigenoterapia a la usuaria

III. Con relacin a la situacin clnica anterior, conteste: Forma que administra el oxigeno:

Existen diversas formas de administrar oxigeno, sin embargo, la modalidad va a depender de las necesidades de la usuaria, En este caso la forma indicada de administrar el oxigeno es a travs de una mscara facial a razn de 10 l/min. Procedimiento 1. Tenga el material preparado: mascarilla y fuente de oxgeno. 2. Lvese las manos. 3. Informe al paciente de la tcnica que va a realizar y solicite su colaboracin. 4. Conecte la mascarilla a la fuente de oxgeno. 5. Site la mascarilla sobre la nariz, la boca y el mentn del paciente. 6. Pase la cinta elstica por detrs de la cabeza del paciente y tire de sus extremos hasta que la mascarilla quede bien ajustada en la cara. 7. Adapte la tira metlica al contorno de la nariz del paciente. Con ello se evitan fugas de oxgeno hacia los ojos y hacia las mejillas. 8. Seleccione en el caudalmetro el flujo de oxgeno prescrito. 9. Cuidados posteriores. Controle regularmente que la mascarilla est en la posicin correcta. Compruebe que la cinta no irrita el cuero cabelludo ni los pabellones auriculares. Vigile que no haya fugas de oxgeno por fuera de la mascarilla (especialmente hacia los ojos). Valore las mucosas nasal y labial y lubrquelas si es necesario. Precauciones en la administracin de oxigeno:

-El oxgeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en las dosis y por el tiempo requerido, con base en la condicin clnica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medicin de los gases arteriales. -Verificar que la dosis de medicamento sea la indicada, ya que si ocurre una administracin mayor se pueden producir radicales libres que producen: dao en la membrana alveolo-capilar, daar el parnquima pulmonar y producir alteraciones en el intercambio gaseoso. - Al ser el oxigeno un gas seco provoca deshidratacin de las mucosas, por lo tanto, es importante usar un humidificador. Adems ste debe estar a 37 C. - Las necesidades de oxigeno pueden variar durante el tratamiento, por lo que se debe controlar el estado respiratorio, cardiovascular y mental del paciente.

-Durante el tiempo de administracin de oxigeno la usuaria debe estar decbito lateral izquierdo para favorecer la circulacin. -La terapia hiperxica continua puede producir una vasoconstriccin materna y con ello una disminucin de los efectos teraputicos fetales, por lo que se recomienda interrumpir peridicamente la administracin de 02. - Accin vasoconstrictora en el lecho Placentario, en uso prolongado. -Valorar la frecuencia cardiaca fetal para evaluar la respuesta a la oxigenoterapia, ya que si continua la bradicardia fetal ser necesario replantear la forma de administracin e incluso la interrupcin del embarazo por sufrimiento fetal agudo debido la hipoxia. IV. Segn su experiencia, realice una reflexin en relacin a la atencin de esta usuaria considerando su futuro rol profesional: La OMS reporta que existen en el mundo 529.000 muertes maternas al ao, de las cuales 166.000 son ocasionadas por hemorragia obsttrica, que representa el 25% del total de las muertes maternas1. Por ello, en todo control prenatal es imprescindible la educacin materna, especialmente en cuanto a lo que se refiere a signos y sntomas de alarma, para que la gestante pueda estar capacitada para diferenciar las molestias que son propias del embarazo de aquellas que constituyen una emergencia obsttrica, como por ejemplo el sangrado genital, que es un proceso que puede poner en peligro el curso normal del embarazo, pudiendo terminar con ste en forma prematura o poner en riesgo incluso la vida materna o fetal. Por lo tanto es importante que la madre acuda oportunamente al servicio obsttrico de urgencia y hacer su ingreso inmediato. La mejor forma, como futuros Matrones, de prevenir la hemorragia obsttrica es vigilar a las pacientes de alto riesgo y atendiendo el parto adecuadamente. Es fundamental que, como futuros profesionales de la salud, a travs de los controles podamos empoderar a la usuaria de su salud y la de su beb, entregarle la informacin correspondiente y las herramientas para poder hacer de su gestacin un proceso agradable; cabe destacar que nuestro rol profesional va ms all, somos un profesional con un rol integral pues es fundamental que podamos brindarle a la usuaria apoyo, compaa y ayuda en cada momento de su ciclo vital, es especial a esta usuaria adolescente de 17 aos que se est enfrentando a una nueva situacin de vida, donde surgen muchas dudas y miedos por lo cual pasamos a jugar un papel importante en su proceso de gestacin, pese al apoyo externo con el que pueda contar. Debemos hacer sentir a la usuaria como nica e importante para nosotros y la sociedad, y que pueda confiar en nuestro trabajo, colaborando tambin ella, para hacer de todo un proceso exitoso.

PME: Boletn de Prctica Mdica Efectiva. Prevencin, diagnstico y tratamiento de las hemorragias durante el embarazo, parto y puerperio Diciembre 2006.
1

Conclusin

Como futuros Matrones tenemos una gran tarea en nuestras manos: una vida, dos o tal vez ms; de todas formas, jugamos un rol de gran relevancia en la sociedad, pues ejercemos un trabajo ntegro que busca complementar lo biolgico y lo psicosocial para satisfacer de la mejor manera las necesidades de nuestra usuaria. Mediante un accionar con enfoque de riesgo podemos acercarnos a un diagnstico certero de lo que nuestra usuaria presenta, siento de vital importancia la aplicacin de un plan de atencin de enfermera, en cual nos ayudar a guiarnos y tener una perspectiva ms ordenada para poder actuar y priorizar. Es fundamental que como profesionales de la salud podamos hacer partcipe a nuestra usuaria de los procesos que est vivenciando, que se empodere de su salud y la de su beb, debemos entregarles las herramientas necesarias para poder actuar ya sea en instancias de alarma o no y junto a ello poder apoyarla, acompaarla y ayudarla en cuanto sea necesario, entregarle la confianza y hacerla sentir como una prioridad.

Reflexin acerca del rol de la matrona matrn en la valoracin del usuario y en el actuar clnico teniendo como base el respeto y consideracin de la persona en su complejidad, argumentando, fundamentando para sostener la importancia y expresa los impactos y/ o consecuencias para elusuario.

Biblografa Guerrero, M., Santos, B., Administracin de medicamentos: teora y prctica, Capitulo 15: Administracin nasal e inhalatoria, pagina 152-153, Ediciones Daz de Santos, 1994. Espinosa M. Anglica, clase Oxigenoterapia, ao 2010. Elgueta Patricia, clase Sufrimiento fetal, ao 2009. Areatres. Protocolo de deteccin, control y seguimiento del embarazo de bajo riesgo. [en lnea] <http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/prot_embarazo_ bajo_riesgo.pdf> [16 de Julio, 2010 ] PME: Boletn de Prctica Mdica Efectiva. Prevencin, diagnstico y tratamiento de las hemorragias durante el embarazo, parto y puerperio Diciembre 2006. [en lnea] <http://www.saludbc.gob.mx/PDF/PME/17%20Prevenci %C3%B3n,%20diagn%C3%B3stico%20y%20tratamiento%20de %20las%20hemorragias%20durante%20el%20embarazo, %20parto%20y%20puerperio.pdf> [16 de Julio del 2010] Escuela de Obstetricia: Apunte Control Prenatal. Enero 2010. Williams, Obstetricia. Seccin X: Complicaciones frecuentes del embarazo; Captulo 32: Hemorragia Obsttrica. Pg. 693 707; Captulo 31: Trastornos hipertensivos del embarazo. Pg. 656 658.

Anexos N1: Esta ecografa, efectuada por va abdominal, corresponde a un embarazo de 36 semanas de edad gestacional. Se observa a la derecha la cabeza fetal, y por delante de ella, cubriendo completamente el OCI, la masa placentaria.