La Cancin Desesperada Emerge tu recuerdo de la noche en que estoy. El ro anuda al mar su lamento obstinado.

Abandonado como los muelles en el alba. Es la hora de partir, oh abandonado! Sobre mi corazn llueven fras corolas. Oh sentina de escombros, feroz cueva de nufragos! En ti se acumularon las guerras y los vuelos. De ti alzaron las alas los pjaros del canto. Todo te lo tragaste, como la lejana. Como el mar, como el tiempo. Todo en ti fue naufragio! Era la alegre hora del asalto y el beso. La hora del estupor que arda como un faro. Ansiedad de piloto, furia de buzo ciego, turbia embriaguez de amor, todo en ti fue naufragio! En la infancia de niebla mi alma alada y herida. Descubridor perdido, todo en ti fue naufragio! Te ceiste al dolor, te agarraste al deseo. Te tumb la tristeza, todo en ti fue naufragio! Hice retroceder la muralla de sombra. anduve ms all del deseo y del acto. Oh carne, carne ma, mujer que am y perd, a ti en esta hora hmeda, evoco y hago canto. Como un vaso albergaste la infinita ternura, y el infinito olvido te triz como a un vaso. Era la negra, negra soledad de las islas,

y all, mujer de amor, me acogieron tus brazos. Era la sed y el hambre, y t fuiste la fruta. Era el duelo y las ruinas, y t fuiste el milagro. Ah mujer, no s cmo pudiste contenerme en la tierra de tu alma, y en la cruz de tus brazos! Mi deseo de ti fue el ms terrible y corto, el ms revuelto y ebrio, el ms tirante y vido. Cementerio de besos, an hay fuego en tus tumbas, an los racimos arden picoteados de pjaros. Oh la boca mordida, oh los besados miembros, oh los hambrientos dientes, oh los cuerpos trenzados. Oh la cpula loca de esperanza y esfuerzo en que nos anudamos y nos desesperamos. Y la ternura, leve como el agua y la harina. Y la palabra apenas comenzada en los labios. Ese fue mi destino y en l viaj mi anhelo, y en el cay mi anhelo, todo en ti fue naufragio! Oh sentina de escombros, en ti todo caa, qu dolor no exprimiste, qu olas no te ahogaron. De tumbo en tumbo an llameaste y cantaste de pie como un marino en la proa de un barco. An floreciste en cantos, an rompiste en corrientes. Oh sentina de escombros, pozo abierto y amargo. Plido buzo ciego, desventurado hondero, descubridor perdido, todo en ti fue naufragio! Es la hora de partir, la dura y fra hora

que la noche sujeta a todo horario. El cinturn ruidoso del mar cie la costa. Surgen fras estrellas, emigran negros pjaros. Abandonado como los muelles en el alba.

Slo la sombra trmula se retuerce en mis manos. Ah ms all de todo. Ah ms all de todo. Es la hora de partir. Oh abandonado. Pablo Neruda

ANEURISMAS Vamos a repasar algunos puntos con relacin al desgarro de la tnica ntima, recordemos que lo vamos a encontrar en los 10 primeros centmetros de la aorta, estn muy bien delimitados como ustedes pueden visualizar, son transversos u oblicuos de mas o menos unos 4 a 5 cms de dimetro. Queda de inquietud cuanta sangre le cabria en un momento dado a la aorta. Nosotros tenemos que empieza a producir la diseccin en los dos sentidos, desde el desgarro hacia el sentido de la circulacin hablamos de antergrado, y desde el desgarro hacia el corazn y dependiendo de la localizacin del desgarro, hacia los vasos del cuello, nosotros lo podemos mencionar en sentido retrgrado. Les deca yo que en sentido retrgrado suele llegar hasta la vlvula artica, puede disecar la vlvula artica por detrs, en cuyo caso desde el punto de vista clnico se produce una que? estenosis o insuficiencia? ((buscar)). Buscar su manifestacin clnica y porque podran fallecer en ese caso. Antergrado podemos llegar hasta los vasos femorales en el sentido de la diseccin y vamos a ver como clnicamente es muy importante hasta donde llega la diseccin porque dependiendo de la diseccin va a depender las caractersticas de irradiacin del dolor desde luego y muchas de las manifestaciones clnicas. La mayora de las autopsias que he podido ver, con excepcin del caso que les voy a presentar ac, en la totalidad de los casos encontramos el desgarro tal vez en los primeros 5 cms, casi no alcanzamos a irnos de la porcin ascendente del cayado. En este caso, se le rompi el aneurisma hacia el hemotrax izquierdo y todo el tiempo se manej como un derrame pleural hemorrgico y la primera causa de derrames pleurales hemorrgicos es la metstasis, entonces todo el tiempo se trat como una metstasis pleural. Aqu se produjo el desgarro de la intima relativamente lejos de la vlvula artica. Como habamos mencionado es mucho mas grueso lo que nos queda hacia dentro que lo que nos queda hacia fuera. Recordemos que la diseccin se hace entre los dos tercios internos y el tercio externo si tomamos toda la pared Si tomamos nicamente la tnica media, lo hacemos entre el tercio medio y el tercio externo. Recordemos que la primera causa de muerte en estos pacientes es la anemia aguda por el shock hipovolmico que se produce por ruptura de la pared artica hacia una de las

tres cavidades, principal/ a la cavidad pericrdica, adicionalmente hace taponamientos pericrdicos tambin lo pueden hacer desde luego a las cavidades pleurales y en menor proporcin lo pueden hacer hacia la cavidad abdominal. La coloracin para fibras elsticas se llama coloracin de Berhoff. Las fibras elsticas se ven como lneas onduladas continuas en condiciones normales, en lo anormal, estos pacientes tienen de base una alteracin de las fibras elsticas, observen ustedes la disrupcin que se presenta en la arquitectura normal histolgica de la pared de la tnica media artica, y vamos a ver que no solamente va a presentar una disrupcin con fragmentacin y ruptura de las fibras elsticas, la fibra tiene que teir de negro, entonces vamos a ver que aparecen otros elementos. Empiezan a aparecer estos espacios claros, recordemos que hablbamos de esa necrosis qustica o de una degeneracin mucoide de Erdheim y realmente aparecen estos espacios en los cuales hay gran cantidad de sustancia fundamental, de matriz extracelular. Observen las rupturas de las fibras y observen que empiezan a aparecer esos espacios claros en algunas zonas como vamos a ver posteriormente, lo recuerdan como quistes, y esto es desde luego lo }que permite que se diseque completamente. Esos espacios pueden parecer como tejido adiposo. Con base en eso es que se llama necrosis qustica idiomtica y ven gran cantidad de sangre. Podemos observar hemosiderina y no es improbable que haya una ligera cantidad de algunas clulas inflamatorias, aunque no es lo habitual que haya un componente inflamatorio. Estas son las clasificaciones que se utilizan para los aneurismas disecantes, van a ver que hay dos clasificaciones, las deben revisar ambas, en una hablamos de aneurismas tipo 1, 2 y tipo 3; usamos hoy en da mas el tipo A y el tipo B. son de peor pronostico las de tipo A porque fjense que las de tipo A el compromiso de la aorta ascendente, y en cambio las B tienen lugar a partir del nacimiento de la subclavia y esos tienen mejor pronstico. CLNICA DE UN ANEURISMA DISECANTE DE LA AORTA: La caracterstica mas importante es el dolor. Donde comienza ese dolor? Puede ser precordial o torxico posterior, se irradia en el sentido de la diseccin, tanto de forma antergrada como de forma retrgrada. Un paciente con IAM adems del dolor tiene diaforesis, taquipnea. Lo mismo que acompaa al dolor en el paciente con IAM lo podemos encontrar en estos pacientes. Cul seria el punto clnico que nos permitira diferenciar entre estos dos? La tensin arterial es un punto vlido, revisar esto. Habr diferencia en la TA entre el brazo derecho y el brazo izquierdo en un paciente con aneurisma disecante de la aorta? diferencia en la TA entre los miembros superiores e inferiores? Segn la arteria que se diseque vienen las manifestaciones clnicas: Hematuria? Mirar esto. Exmenes paraclnicos. Revisar.

El tratamiento sera ciruga tratamiento hipotensor. ANEURISMA SACULAR O tambin moriforme, congnito, en baya. Es el tipo mas frecuente a nivel del SNC. Habiamos quedado que son las lesiones congenitas que se presentan con mayor frecuencia en el SNC, una es esta que es la mas frecuente y hay otra que se presenta que es la malformacin arteriovenosa. Este aneurisma ocupa el cuarto lugar entre los trastornos cerebrovasculares. Y cuando nosotros pensamos en hemorragias subaracnoideas debemos penser fundamentalmente en dos causas importantes: la primera es un aneurisma moriforme roto, la segunda sera el trauma. Una tercera causa sera una hipertensin que genera hemorragia intraparenquimatosa que se drene al espacio subaracnoideo. En autopsias sistematicas, en el 2% de los casos nosotros podemos encontrar este tipo de aneurismas. El 90% se localiza en la regin anterior del poligono de Willis, entre el 20 y el 30% son mltiples. Se puede asociar a alguna patologa de base, particularmente con la poliquistosis renal. Son mas frecuentes en la comunicante anterior. Las dos comunicantes son las dos mas frecuentemente comprometidas e igualmente, la cerebral media en su primera divisin. Las paredes tienen ciertas alteraciones que permiten el abombamiento. El riesgo aumenta en algunas enfermedades saistemicas hereditarias, ya les hania mencionado el rin poliquistico, se asocia a tabaquismo e hipertensin en el 54%. Nunca se aprendan porcentajes. MACRO: Van a observar un diverticulo de paredes finas. La superficie externa es roja y brillante habitualmente. Tiene cuando uno lo examina una pared fina y traslcida. Tamao oscila entre pocos mm y de 2-3 cms de dimetro. MICRO: Fragmentacion de la lmina elstica interna y de la pared muscular. Los libros dicen que es mas frecuente en la 5 dcada, la experiencia me ha mostrado que es mas frecuente entre los 30-40 aos de edad. Es de color gris amarillento como lo pueden observar. A veces pueden verlo rojizo. Muchas veces en el interior nosotros podemos observar algn tipo de material de aspecto de cogulos sanguneos, pueden estar trombosados. No es habitual que sean gigantes. CLNICA:

La ruptura tiene que ver con el tamao, a mayor tamao, aumenta la probabilidad de ruptura y tambin aumenta la probabilidad de ruptura con un aumento de la presin intracraneal. Hay dos condiciones que pueden aumentar la presin intracraneal y dar ruptura de aneurisma moriforme: 1. Defecar. 2. Orgasmo. No es necesario cuando vayan a salir con alguien que le pidan una angiografa cerebral. La clnica es muy caracteristica: 1. Cefalea sbita muy intensa. 2. 25-50% de los casos fallecen a consecuencia de la primera ruptura. 3. Si sobrevive: cefalea intensa sbita y pierde la conciencia. 4. Recobra la conciencia en pocos minutos. Esto ayuda mucho Hay dos complicaciones muy importantes en la primera semana despus de la ruptura. 1. Resangrado 2. Vasoespasmo Habitualmente lo pregunto. Si quieren miren el da pico del resangrado y del Vasoespasmo. Resangrado: hay una nueva ruptura. Vasoespasmo: se produce en la circulacin adyacente, parece que a consecuencia de la gran cantidad de endotelina I que se pueden producir en estos casos. Se produce entonces una vasoconstriccin en los vasos adyacentes y esto va a hacer que se produzcan microisquemias en las zonas adyacentes. Ya saben que las microisquemias realmente se producen en areas de necrosis coalicuativas, pero igualmente las podemos llamar microisquemias. Generalmente los pacientes con hemorragia subaracnoidea presentan signos menngeos. Igualmente presentan signos meningeos los pacientes que tienen meningitis aguda. Entonces vamos a mirar que son los signos meningeos y que es lo que se detecta clnicamente:

Hemorragia subaracnoidea

Edema cerebral

+
Hipertensin endocraneana Herniaciones

Ejemplos de escribir el Dx: Aneurisma arteriosclertico fusiforme de la arteria vertebral izquierda. ENDOCARDITIS INFECCIOSA El proceso de endocarditis infecciosa es un proceso donde hay una destruccin severa de las valvas cardiacas y que ese proceso infeccioso va a originar alteraciones en la fx

cardiaca normal. En el vamos a identificar que hay una lesin severa de las valvas de las hojas de las valvas cardiacas secundario a una invasin por parte de microorganismos, estos microorganismos son los encargados de provocar una respuesta inflamatoria intensa a nivel de la valva que la llega a destruir, se ubican all, forman una especie de maraa, de trombos, producen la reaccin directa sobre la valva, la destruyen y provocan disfuncin de la misma. La gran mayora de los agentes que provocan este proceso de endocarditis infecciosa son de tipo bacteriano, por eso se le denomina endocarditis bacteriana, porque casi en un 90% los organismos que la provocan son de este tipo. Sin embargo, podemos encontrar algunos virus, algunos hongos que provocan tambin lesin a este nivel, pero en menor proporcin. Este proceso se va a caracterizar por ese evento, donde las bacterias llegan, penetran al organismo en cualquier parte del sistema, cualquier sistema, en alguna infeccin a nivel de la piel, boca, por la extraccin de alguna pieza dentaria, por algn legrado___________de una manera abortiva. El hecho es que existe un foco de entrada por parte del microorganismo, que como les digo la mayora de las veces es un agente bacteriano. Llega y va a travs del torrente sanguneo y tiende a ubicarse en las valvas, all se va a formar como un trombo, vamos a encontrar la caracterstica histolgica tpica de la endocarditis que es la presencia de las bacterias envueltas rodeadas por una malla de fibrina con una respuesta de abundantes clulas inflamatorias principalmente PMN y ellas van a estar adheridas a esas valvas, eso es lo caracterstico. Clsicamente esas endocarditis se haban dividido en aguda y subaguda, para ello pues se tenia como referencia la agresin, el tipo de valva como estaba previamente, si era una valva previamente normal o presentaba alguna patologa, el microorganismo que la afecta y el desarrollo con el tiempo de los procesos de los sntomas cardacos, y por eso se haba clasificado en aguda y subaguda. Y de cierta forma se puede seguir clasificando, sin embargo hoy en da, con la terapia con las drogas con diferentes evoluciones y a veces con la presencia de ciertas secuelas en las valvas en las que se instauran las vegetaciones, es difcil tratar de decir si es aguda o Subaguda, sin embargo pues vamos a tener algunas diferencias para catalogarlas dentro de alguna. La caracterstica de la aguda, es un proceso que va a tener todos los procesos que he mencionado, hay destruccin por parte de una colonia bacteriana, que han sido desarrolladas sobre ella, que han desarrollado una respuesta inflamatoria, provocan una destruccin de la valva y producen una lesin sobre ella. La caracterstica para uno catalogarla como aguda es que tenemos que ser: 1. tener un microorganismo muy virulento, esas cepas de esos agentes bacterianos que son muy agresivos, dentro de ellos vamos a ver que el estafilococo aureus es uno de los ppales y uno de los mas agresivos. 2. Una valva que est previamente normal, no tiene ninguna prtesis, ninguna cardiopata reumtica, ninguna estenosis artica, que ha sido lesionada por un agente virulento y que provoca la aparicin de grandes masas friables sobre ellas. 3. Es un evento que se desarrolla rpidamente en el tiempo, una evolucin clnica demasiado acelerada.

Esto provoca que fcilmente se descompense el corazn y vamos a evidenciar que son pacientes con destruccin masiva de sus valvas que provocan una disfuncin cardiaca severa, una insuficiencia cardiaca severa, puede embolizar estas vegetaciones y provocar sntomas o complicaciones severas, y una de las caractersticas es que es un evento clnico que puede llevar a la muerte en un alto %. Esa es otra de las caractersticas de esa endocarditis aguda: que tiende a ser mortal en un alto %, son pacientes que para el tratamiento de ellos, se necesita que estn hospitalizados y mnimo son tres semanas de antibiticos por va parenteral. Esa es una de las caractersticas de esta endocarditis, que es muy virulenta y porque tiene secuelas y complicaciones que pueden incluso llevar a la muerte en un alto %. Y la otra es la endocarditis subaguda, se caracteriza porque va a actuar sobre individuos que tienen una valva previamente anormal, que hay una patologa previa en ellas. Vamos a encontrar que el paciente puede presentar o una cardiopata reumtica o un paciente que tenga una estenosis calcificada de la aorta, o que tenga una prtesis. Entonces estos son factores de riesgo para desarrollar una endocarditis subaguda. 1.Valva previamente alterada. 2. La tendencia a ser afectada por microorganismo de muy baja virulencia.

Aguda: Infeccin destructiva y tumultuosa, habitualmente sobre vlvula normal. Causa muerte en das o semanas en el 50% de los pacientes. Tiempo de evolucin Subaguda: de forma incidiosa, lenta, va a confundirse con otro tipo de patologas. Por tanto vamos a encontrar que es una evolucin de varias semanas o varios meses presentando los sntomas, pero va a ser de una forma mucho mas insidiosa. Son paciente que se van a recuperar una vez instaurado el trata/ a diferencia de la anterior que presenta muerte en alto % o va presentar complicaciones en otros rganos que son productos de mbolos de estas vegetaciones o alteraciones directas.

ETIOLOGA: AGUDA S. aureus Neumococo Enterococos Hongos Son mas agresivos

SUBAGUDA Estreptococo viridans Estreptococo faecalis E. colli Son menos virulentos

FACTORES PREDISPONENTES: En pacientes con leucocitos bajos, generalmente cuando hay neutropenia

Pacientes con inmunodeficiencia adquirida Pacientes con catteres permanentemente Enfermedades sistmicas como la diabetes Abuso de alcohol. El paciente es desnutrido con bajas defensas. Farmacodependencia. Quienes se administran drogas por va intravenosa. El deseo de drogarse hace que muchas veces use jeringas desechables siendo reutilizadas, sin previa sepsia.

Diversas anomalas cardiacas predisponen a esta forma de infeccin: Con respecto al proceso de patologas directamente sobre el corazn, la mas importante que se tiene como referencia es la cardiopata reumtica, el paciente con cardiopata reumtica debe tener presente la posibilidad de presentarse, sobre esa valva, un cuadro de endocarditis infecciosa. La presencia de anomalas congnitas: ya sea a nivel de la aorta, la presencia de comunicaciones interauriculares, la presencia de conductos arteriosos permeables, la tetraloga de fallot. La presencia de alteraciones a nivel de la vlvula mitral, una vlvula mitral mixomatosa. Estenosis valvular calcificada degenerativa Vlvulas artificiales o injertos valvulares

Algo que altere el flujo sanguneo produce turbulencias en las diferentes cavidades, y si hay microorganismo viajando, favorece tambin que se vayan a depositar. Es importante porque ante la presencia de cualquier procedimiento, por ejemplo, paciente con alteracin cardiaca, as se le vaya a sacar una ua encarnada, puede hacer una bacteriemia, por tanto hay que darle profilaxis antes del procedimiento. MORFOLOGA Aguda: las vegetaciones. Recordemos que las vegetaciones de la cardiopata reumtica en la fase aguda, eran una vegetaciones que se encontraban sobre el borde libre y eran pequeas, de 1 a 2 mm, las vegetaciones de la endocarditis aguda, son vegetaciones inmensas, grandes, que se extienden mas all de la zona de implantacin de las valvas, las destruyen completamente, son voluminosas, son friables, de color rojizo, estn conformadas por sangre, por fibrina y vamos a ver que la caracterstica histolgica va a estar todos esos elementos de fibrina, clulas inflamatorias, pero lo as importante es la presencia de colonias bacterianas. Estas vegetaciones son de diferente tamao, se pueden extender incluso producir lesiones directas sobre el corazn, puede llegar a formarse abscesos alrededor del anillo valvular, en la zona de implantacin de las valvas y pueden destruirlas completamente. Estos eventos ocurren rpidamente, ocurren en horas, en das. Fcilmente provoca alteraciones cardiacas y por eso puede provocar la muerte, en un alto % a pesar de que estn hospitalizados, esa es una de las caractersticas, que es un proceso muy agresivo de destruccin severa de la valva cardiaca. Las valvas que mas frecuentemente se afectan pues van a ser las del lado izquierdo; en los pacientes

alcohlicos, en los pacientes que son frmaco dependientes, que se aplican drogas por va intravenosa, a ellos tienden a ubicarse en el lado derecho, pero por lo general, son en el corazn izquierdo, grandes vegetaciones que van creciendo progresivamente y van destruyendo progresivamente la valva. El hecho de ser friable, una de las complicaciones es que formen trombos y embolizen a otros sitios, dan mbolos spticos. Histolgicamente la caracterstica de este proceso es lo que contiene un trombo, entonces vamos a encontrar fibrina, pero vamos a encontrar bacterias, microorganismo no necesariamente bacterias (pueden ser hongos si son micticas) y clulas inflamatorias, entonces son trombos spticos, por eso se llama as. Estas lesiones van a provocar lesin de la valva, pueden ulcerarla, pueden extenderse a lo largo de toda la zona de implantacin, y desarrollan una gran respuesta inflamatoria aguda. Subaguda: tenemos como base que es una vlvula previamente anormal, puede presentar un anillo fibrtico, una estenosis por abundante material colgeno con tejido de granulacin; sobre ella se van a encontrar estas vegetaciones friables, van a ser de menor tamao porque el microorganismo tambin es menos virulento. Vamos a encontrar que la agresividad sobre la valva va a ser directamente por la vegetacin de la endocarditis, va a ser mucho menos agresiva de la que se observa en la endocarditis aguda, aqu hay que tener en cuenta que por lo general es una valva que esta previamente afectada, entonces la destruccin por la endocarditis va a ser mucho ms limitada, pero la deformidad, como tiene una enfermedad de base, pues hay que tomar en cuenta esa situacin. Pero una de las caractersticas es que este proceso tiende a mejorar con el tratamiento, el tratamiento antibitico, por ser un microorganismo menos virulento, va a actuar mas rpido y va a destruir el organismo y podemos encontrar signos de regeneracin, de curacin, en la parte donde se encontraba la vegetacin, pero recuerden que no va a mejorar completamente la valva porque tiene una patologa de base. La caracterstica de ella es la presencia de tejido fibrinoide el cual se esta implantando sobre la valva. Es un material fibrinoide que va a estar flotando. Se ve la fibrina, las clulas inflamatoria y las bacterias. A nivel histolgico, uno ve las bacterias como un material morado, amorfo. Como una sombra morada en medio de ese material acidoflico, y vamos a encontrar clulas inflamatorias tambin metidas ah. En una diapositiva: se ven estructuras de hifas, esta es una endocarditis de origen mictico, hay mltiples hifas alargadas. En la forma subaguda: la vegetaciones son mucho ms pequeas, aqu las complicaciones son menores, no vamos a identificar la destruccin severa del anillo, no vamos a encontrar una erosin del mismo, no vamos a encontrar la formacin de abscesos o microabscesos, es un proceso conforme al microorganismo que lo esta provocando; simultneo, tiende a desaparecer, a curarse, y por lo tanto tiende a organizarse. Entonces podemos encontrar secuelas secundarias a este proceso, hay fibrosis y en ocasiones se puede llegar a calcificar. Entonces es una respuesta adaptativa, curativa a un microorganismo.

Subaguda: vegetaciones mas pequeas, erosin y perforacin menos frecuentes, organizacin fibrosa y calcificacin. Las complicaciones e pueden dividir en complicaciones directamente sobre el corazn y complicaciones sistmicas. COMPLICACIONES CARDACAS: Relacionadas con la accin directa sobre la valva y destruccin de la misma. en la gran mayora de los casos hay una regurgitacin, o una insuficiencia valvular. Estenosis en algunas situaciones Esta regurgitacin debido al no cierre de la vlvula, puede llevar a que las cavidades cardiacas se dilaten y el corazn se dilate en forma aguda, es decir en forma rpida, y eso conlleva a que no sea capaz de adaptarse y el paciente puede fallecer, ante una dilatacin aguda del corazn. Directamente sobre el anillo valvular: la zona de implantacin de la valva es fcil presa de este proceso infeccioso, las bacterias colonizan toda esa rea y desarrolla una respuesta inflamatoria sistmica? Provocando el absceso de ese anillo, y el absceso se puede extender hacia los msculos del miocardio. absceso miocrdico en anillo, con posible perforacin de aorta, tabique interventricular o pared libre, o invasin del sistema de conduccin. Este proceso tambin puede afectar el sistema de conduccin o puede llegar a perforar, comunicar cavidades. Puede atravesar el miocardio y salir al pericardio parieto-viceral y all se desencadena una respuesta inflamatoria de tipo pericarditis supurativa. En los paciente que tienen prtesis, en los pacientes que tienen valvas puestas, sobre ellos viene generalmente una endocarditis subaguda, pero el hecho de que exista una respuesta inflamatoria sobre ellas, fcilmente podemos encontrar o podemos identificar que las zonas de pegamiento de esas valvas se pueden separar y se encuentran espacios por la que se puede filtrar la sangre. Entonces vamos a encontrar escapes paravalvulares por las zonas que han sufrido esa dehiscencia. COMPLICACIONES EMBLICAS (causantes del infarto infeccin metastsica): Al ser las vegetaciones friables, el flujo puede desprenderlas y pueden ser transportadas a sitios distantes. Si la afeccin del lado derecho, van a pulmn, y como tiene bacterias, puede producir abscesos y neumona. Si es muy grande, puede relacionarse con infarto pulmonar. Es un infarto pulmonar sptico secundario a esas bacterias. Si es del lado izquierdo, las vegetaciones van a ir al sistema general, pueden ir a cualquier parte. Con mayor frecuencia se ven afectados: el cerebro (abscesos cerebrales, meningitis), riones, bazo, ojos, dedos de las manos COMPLICACIONES RENALES: Infartos

Patologa infecciosa sobre el glomrulo ya sea en forma focal o difusa, en donde se producen patologas relacionadas con la falla glomerular, podemos encontrar pequeas ehhhh glomerulonefritis, puede provocar insuficiencia renal pro el proceso debe ser masivo. Abscesos perirrenales o abscesos renales, principal/ con los muy agresivos como el S. aureus. Los abscesos renales se pueden extender hacia la grasa perirrenal. A veces las complicaciones de esos mbolos pueden la causa letal, de muerte.

Diapositivas: Infarto emblico. GN focal (debido a microembolias), que puede dar lugar a sndrome nefrtico, a insuficiencia renal o ambas. GN difusa (debido al depsito de complejos Ag-Ac) que pueden dar lugar a insuficiencia renal. Abscesos mltiples en la endocarditis estafilocccica aguda. OTRAS COMPLICACIONES: A nivel ocular tambin pueden verse las embolias. En un fondo de ojo se pueden ver lesiones hemorrgicas puntiformes que corresponde a pequeas embolias muy microscpicas. La otra situacin es, estas mismas pequeas hemorragias que se encuentran a nivel de la retina, se pueden identificar en la mucosa bucal, o debajo de la ua, pequeas hemorragias subungeales secundarias a este proceso emblico. En el bazo tambin podemos tener infarto, procesos infecciosos, podemos encontrar una esplenitis. Abscesos cerebrales.

CURSO CLNICO: Fiebre. En muchos casos, ppalmente en la subaguda donde el cuadro es mas lento en descubrirse, la fiebre es prolongada, que no cede al tratamiento y que es persistente. Entonces la fiebre est en la aguda y en la subaguda. Soplos cambiantes en la auscultacin: la tonalidad cambia con el tiempo (dentro de una hora puede ser o mas agudo a mas grave), ese cambio de tonalidad se debe al tamao de la invasin. Debido a que las vegetaciones son friables y fcilmente desprendibles. Dependiendo del tipo de valva que est afectada, vamos a encontrar que en algunos sitios, en algunos focos van a ser mas fcilmente audibles, eso es como caracterstico.

Adems clnicamente son pacientes que al examen fsico presentan esas hemorragias retinianas, esas hemorragias subungeales y simultneamente van a experimentar sntomas relacionaos con trastornos de la fx cardiaca. Entonces son pacientes con disnea, con cianosis subungeal, todo esto por la insuficiencia de oxgeno secundario a esa insuficiencia cardiaca que se ha desarrollado. Por lo general, el Dx de esta endocarditis es clnico, y dentro de la clnica tenemos que tener como base una buena anamnesis, un buen examen clnico y se acompaa de exmenes paraclnicos, principal/ con hemocultivos. Los hemocultivos son la ayuda importante para estos eventos de endocarditis, principal/ cuando se logra identificar el microorganismo. Son hemocultivos seriados, principal/ se trata de tomar estos hemocultivos en las fases febriles que se supone es cuando mas bacterias estn recorriendo la sangre. Ecocardiografa y el ecocardiograma que detecta esas vegetaciones friables. El ecocardiograma puede ser tridimensional, a color y uno puede identificar el grado de disfuncin de la eyeccin de a sangre. Nivel histolgico, patolgico muy poco colabora con el Dx.

ENFERMEDADES INSTERSTICIALES PULMONARES El intersticio corresponde a la porcin en donde hace contacto las clulas alveolares y las clulas endoteliales y que en ultimas es donde se va a producir el intercambio gaseoso alveolo-capilar. Y que esta parte normalmente va a estar constituida por esas clulas endoteliales, las clulas epiteliales que tapizan el alveolo y el intersticio que esta compuesto por las fibras elsticas , colgeno y vamos a ver las clulas inflamatorias, principal/ macrfagos y que en ultimas corresponden a esa parte que veamos a nivel del cuadro histolgico del edema pulmonar, esta porcin delgada en donde existe el intercambio alvolo-capilar. A ese nivel, puede existir una serie de patologas, y esas patologas son principal/ rtas inflamatorias que bsicamente pueden ser de tipo no infeccioso y que van a producir un proceso de fibrosis intersticial que conlleva a que el pulmn no se vaya a expandir adecuadamente, por lo tanto se va a generar patologas principal/ de tipo restrictivo, debido a que el parnquima pulmonar no es capaz de expandirse debido a la fibrosis que va a ocurrir en el proceso inflamatorio. Por lo general, los cuadros de enfermedad intersticiales a nivel pulmonar son procesos que van a estar difusamente comprometiendo todo el parnquima pulmonar, no va a existir un rea especfica sino que va a ser por lo general, un rea muy amplia la que esta afectada, vamos a encontrar que va a ser por lo general una respuesta crnica secundaria a un proceso inflamatorio que va a inducir principal/ a desarrollarse una cicatriz en ese intersticio y van a corresponder aprox. A enfermedad de tipo no infeccioso, que corresponden mas o menos al 15% de las enfermedades pulmonares y de origen no infeccioso, vamos a encontrar que van a estar principal/ dadas por lesiones como la

antracosis, como la exposicin a ciertos polvos ambientales, a las mismas enfermedades del colgeno como la esclerodermia, como el lupus que pueden producir cuadros inflamatorios crnicos a nivel intersticial. Y bsicamente todo ese tipo de infecciones van a expresarse clnicamente como cuadro de un proceso restrictivo, una neuropata de tipo restrictivo, en donde el pulmn no es capaz de expandirse adecuadamente debido a la fibrosis. Independiente de la causa, el cuadro va a ser muy similar, vamos a encontrar que son pacientes con: Disnea progresiva Se va a acompaar de cianosis Taquipnea Este es un evento que tiende a ser crnica. Como son mltiples las causas, el efecto fisiopatolgico que van a producir cada uno de estos eventos, va a ser similar. En ultimas lo que va a ocurrir dentro del evento fisiopatolgico de este proceso, es un cuadro inflamatorio, que no necesariamente esta asociado a procesos infecciosos. Es un proceso inflamatorio concentrada, localizada a nivel del intersticio, y que se va a desarrollar principal/ a nivel del alveolo, y por lo tanto va a hacer una alveolitos, un proceso inflamatorio a nivel de las paredes alveolares, y que Cmo se puede desarrollar dicho proceso? Se puede desarrollar por una lesin directa txica de unas sustancias que pueden destruir las clulas alveolares, las clulas que se encuentran aca a nivel del intersticio, se habla de situaciones como la misma exposicin a sustancias, al carbn, al oxigeno cuando se halla en una concentracin elevada cuando se le administra oxigeno a un paciente. Puede relacionarse con activacin de clulas efectoras que provocan una respuesta inflamatoria a nivel de las paredes alveolocapilares. Es as como podemos encontrar procesos autoinmunes que pueden estar implicados en el desarrollo de este proceso, como el cuadro de Winslow?, el cuadro de esclerodermia, en donde existe una gran fibrosis intersticial, una respuesta inflamatoria secundaria a un evento inmunolgico. Procesos de liberacin de sustancias como factores quimiotacticos pueden estar exageradas y provocar este proceso de alveolitis. Una no bien conocida como el cuadro de la sarcoidosis en donde encontramos una respuesta inmune tambin celular que provoca esta respuesta inflamatoria. Lo primero que va a ocurrir es una inflamacin a nivel del intersticio pulmonar, es una respuesta que es progresiva, crnica, y que tiende a formar fibrosis, que es lo que provoca esta neuropata restrictiva. Va a haber disfuncin en el intercambio de oxgeno, porque la pared alveolar va a estar engrosada. La difusin del oxigeno y del CO2 va a estar disminuida. Radiolgicamente se va a ver un marcado engrosamiento de estas porciones intersticiales, entonces vamos a encontrar una infiltracin difusa a lo largo del parnquima pulmonar que se observa Radiolgicamente como una imagen de vidrio esmerilado, unas lneas irregulares. Como les digo, estos son hallazgos similares para cualquiera de estos procesos intersticiales. A nivel radiolgico se sospecha por la presencia de esas lneas de fibrosis. A medida que progresa, se va a configurar mucho ms la fibrosis, y se va a ver el patrn de vidrio. La consecuencia final de este proceso es una gran fibrosis, la fibrosis produce un cuadro de hipertensin pulmonar y vaso sanguneo se va a encontrar con una

resistencia debido a esa fibrosis y por tanto provoca que el pulmn reciba sangre con una mayor dificultad y el corazn derecho tiene que bombearlo mas fuertemente y puede desarrollar el cuadro de hipertensin pulmonar. Una de las principales causas de estas enfermedad intersticiales esta dada principal/ por la neumoconiosis, que es un proceso patolgico restrictivo que va a desarrollar una enfermedad intersticial y que va a estar dada principal/ por la inhalacin de partculas que se encuentran en el medio ambiente. La neumoconiosis engloba todas estas entidades, al hablar de neumoconiosis estamos hablando de una serie de entidades grandes que juegan un papel importante en el desarrollo de estas enfermedades restrictivas y dependiendo del producto o de la sustancia que esta, les han dado estas denominaciones. Cuando se da principal/ en personas que se exponen al carbn, se la ha denominado antracosis. Slice: silicosis Amianto o asbesto: asbestosis Berilio: beriliosis Esto nos lleva a pensar que este proceso patolgico de la neumoconiosis, principal/ es un proceso de origen ocupacional. De ella vamos a definir que dependiendo de una serie de factores importante, vamos a expresar este proceso de neumoconiosis. Para que se desarrolle el proceso, juega un papel varios factores: 1. Concentracin que se encuentra inhalando permanentemente el paciente. A mayor concentracin, mayor es el numero de partculas que se van a quedar en el parnquima pulmonar. 2. El tamao y la forma de las partculas. Entre mas grande sea la partcula, fcilmente puede ser atrapada en las vas respiratorias, si son pequeas llegan mas distal. 3. La solubilidad de las partculas: las partculas pueden presentar cargas negativas que pueden hacer contrapeso con las estructuras que se encuentran all y facilitan su fagocitosis o hay unas que pueden estar flotando dentro del alveolo, son capturadas por los macrfagos alveolares, pero no se puede fagocitar o destruir completamente, entonces lo nico que hace el macrfago es fagocitarlo, lo lleva al intersticio y como no se destruye, se desarrolla una respuesta a su alrededor que termina desarrollando una gran fibrosis. Puede haber efectos adicionales: humo del tabaco, medio ambiente que potencian los efectos. Dentro de ellas esta la ms frecuente o la que esta en relacin con los mineros que trabajan con el carbn, estas manifestaciones de estos pacientes pueden ser de varios tipos: Antracosis asintomtica: El paciente vive toda la vida con los pulmones con material negruzco en el, no necesariamente hace referencia con los pacientes que

trabajan con el carbn, muchos podemos tener este evento, esta antracosis porque tambin esta en relacin con el humo del cigarrillo, ambiente, polucin. Otro es un evento de la misma enfermedad del pulmn, pero ya mas avanzada, es una neumoconiosis no complicada y vamos a tener una neumoconiosis complicada.

Vamos a hablar de cada una de ellas.

es la forma mas inofensiva. Es aquella en donde se van a inhalar pequeas partculas que no necesariamente va a estar en relacin con los pacientes de las minas. Hay puntos negros distribuidos en todo el parnquima pulmonar. Son eventos que corresponden a las zonas de antracosis. En donde lo que es el pigmento que es inhalado y es fagocitado por los macrfagos alveolares (histiocitos), el pigmento se queda en el alveolo y ellos deben ser limpiados. Los barredores que son los macrfagos alveolares, lo capturan y lo llevan al intersticio, y all se pueden quedar en el intersticio o pueden a travs del drenaje linftico legar al ganglio linftico y es as como uno puede ver ganglios oscuros, negros. Es diferente a la hemosiderina porque aqu ya es un evento relacionado mas con partculas inhaladas.

En la forma ya de la neumoconiosis no complicada, vamos a identificar que ya esos puntitos ya empiezan a crecer, ya pueden llegar de 1 a 2 mm, ya no solo se van a nivel micro sino ya a nivel macro uno puede identificarlos con facilidad, vamos a identificar las manchas de carbn y estos ndulos pueden llegar hasta 2 cm, cuando son mayores a 2cm habla uno de ndulos de carbn. Aqu estos ndulos donde ya se acumulan gran cantidad de macrfagos cargados de este pigmento, ye se esta desarrollando una respuesta inflamatoria y podemos encontrar bandas de tejido fibroso a su alrededor que le dan esa configuracin que lo estn tratando de delimitar el proceso para visualizar mejor este acumulo de pigmentos. La caracterstica principal del sitio de localizacin de esta neumoconiosis no complicada es que por las caractersticas que tiene esta partcula, tiende a flotar, y va a buscar los sitio preferiblemente de mayor presin de oxigeno, y en ellos vamos a ver que se van a localizar principal/ en los lbulos superiores y simultneamente a nivel de los espacios cercanos a los bronquolos respiratorios es el sitio donde principal/ se van a ir estos macrfagos cargados de pigmento, se van a ir a travs del intersticio y van a seguir el trayecto de los bronquiolos. Se puede acompaar de un enfisema centrolobulillar, que es debido a que como hay ndulos, el tejido alveolar adyacente a esos ndulo se trata de condensar debido a que como ya hay masitas de fibrosis, el parnquima pulmonar no se alcanza a retraer adecuadamente t esto favorece a que el alveolo termine como dilatado y que termine como un enfisema centrolobulillar que es el que esta cercano a los bronquolos. En ese

sitio es donde vamos a encontrar una mayor dilatacin de los espacios alveolares. Todo eso a consecuencia de ese acumulo de pigmento en el intersticio. A medida que va progresando la porcin superior, pues ya empieza a afectarlas porciones inferiores, vamos a encontrar las clulas inflamatorias cargadas de ese pigmento, el engrosamiento ya de los tabiques. A nivel pulmonar vemos una lneas irregulares que corresponden a nivel del intersticio y que normalmente Radiolgicamente no se deben visualizar. A medida que se va engrosando, uno empieza a ver esta trama mucho mas fcilmente, fjense que uno aca alcanza a identificar una trama blanquecina, normalmente puede ser totalmente oscura, debe haber un poquita mayor a nivel de la regin del hilio pulmonar donde puede existir la trama, pero aqu, se puede extender a los lbulos inferiores. Eso se debe a esa fibrosis.

Es aquella donde ya los ndulos ya aumenta de tamao, ya coalescen entre si, empiezan a aumentar, ya es mayor a 2 cm, estn rodeados por bastante tejido fibroso, el ndulo se puede necrosar en su porcin central por la compresin que esta dando ese tejido fibroso y vamos a identificar que hay microscpicamente colgeno y pigmento que puede estar dentro o fuera de los histiocitos. Esta es una caracterstica: grandes ndulos distribuidos a lo largo de todo el parenquima pulmonar. Una de las carcteristicas que uno encuentra en estos pacientes con neumoconiosis, es el llamado sndrome de Kaplan, en l vamos a identificar ndulos pulmonares asociados a una neumoconiosis, independiente si es por polvo de carbn, por amianto , slice o berilio: Alteraciones respiratorias Ndulos a nivel radiolgico Se asocia a cuadros de artritis reumatoidea Ndulos bien? Delimitados, con bandes de tejido fibroso. Es un proceso generalizado. Este proceso puede clnicamente pasar por varias etapas. Se le debe hacer buena anamnesis e identificar factores de riesgo: fuman, minas de carbn por mas de 10 a 20 aos. Es crnico. Sntomas respiratorios dados por tos seca, a veces algo de expectoracin y puede acompaarse de partculas oscuras. Radiolgico: engrosamiento de las lneas intersticiales, ndulo principal/ apicales. La gran mayora de estos pacientes son asintomticos. Disnea de esfuerzo. Pacientes que al realizar cualquier actividad, presentan taquipnea, cianosis, disnea. Hipertensin pulmonar Hipertrofia del ventrculo

puede desarrollarse de varias formas. Tambin es crnico. Puede producir fibrosis pleural Derrames pleurales Cuadros de mesotelioma Aqu las lesiones comienzan el la periferia y en las porciones basales a diferencia del anterior que era en las apicales. Por eso se ve compromiso severo de la pleura. Lesiones difusas a nivel pulmonar: compromiso intersticial severo que se va a llamar asbestosis. Relacin con neoplasias en faringe o a nivel del parnquima pulmonar. Similar en la alveolitis y la fibrosis. Las partculas no son solubles. Pueden presentar cargas negativas en su superficie. Pueden ser rgidas o flexibles. Son microscpicas que se inhalan. Cuando es rgida vemos forma como un rosario, como un bastn redondeado en uno de sus extremos. No son fcilmente degradables. Dentro de ellas estn los cuerpos de asbesto (amianto) donde encontramos la partcula, el bastoncillo, ya sea fusiforme o _______tariado rodeada por macrfagos. Este es el hallazgo patognomnico, en donde encontramos los cuerpos de asbesto ya sea a nivel de lavado o a nivel de biopsia. Algunas partculas atraen hierro que puede ser atrapado de la hemosiderina o del mismo plasma y se pueden formar los cuerpos ferruginosos, que tambin pueden estar flotando y ser llevados al intersticio al ser fagocitados. Son en realidad mas grandes que las clulas inflamatorias. Se rodean de macrfago y forman esos cuerpos de asbesto. Siempre se inicia en lbulos inferiores y empiezan a ascender y llegando a la porcin central, en forma centrpeta. El evento final es la fibrosis. Eso lleva a los bronquolos respiratorias y a los conductos alveolares y provoca la restriccin para los movimientos normales de los bronquiolos y alvolos y por eso termina en neuropata restrictiva. La pleura visceral tambin se compromete, se engrosa, fibrosa. ndulos mayor de 2 cm. Se asocia a artritis reumatoidea (+ ndulos fibrosos por neumoconiosis = sndrome de Kaplan). Esta fibrosis empieza en la pleura visceral y sube en forma centrpeta a las porciones centrales. Se puede extender hasta la pleura parietal. SDRA SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA DEL ADULTO.

Es un evento, muchas veces es una complicacin de otra serie de patologas que estn ocurriendo a nivel del organismo. Una pancreatitis, quemaduras intensas, trauma craneoenceflico severo, trauma abdominal, conlleva a que se pueda producir liberacin de mltiples producto o sustancias que van a viajar por sangre y pueden afectar rganos, y uno de ellos el nivel pulmonar. Muchos de estos pacientes terminan en cuadros de SDRA. Por lo general es una complicacin en un alto %. En nuestro pas lleva mucho a la muerte porque es necesario tratarlo en sus fases iniciales _________________________________. En ella vamos a identificar que la lesin tambin va a estar dirigida a esa porcin alveolocapilar, va a haber un aumento en la permeabilidad vascular. Aqu la diferencia con la anterior es que aqu inicialmente no va a haber fibrosis. Provoca salida de sustancias y puede formar una membrana hialina. Aca es agudo. Pueden ser dadas por lesiones directamente a nivel pulmonar, en las infecciones ya sea viral o bacteriana, inhalaciones toxicas que lesionan endotelio o membrana alveolar, bronco aspiracin donde se aspira contenido gstrico. Directamente alteran la pared alveolar. O procesos generalizados como pancreatitis y los otros, donde hay una respuesta inflamatoria exagerada a lo largo de todo el organismo. Recordemos que el proceso inflamatorio es localizado, sino que a medida que progresa, si no se retira el estmulo, ese proceso va a generar un circulo vicioso que crea muchas sustancias y puede generar una respuesta mas generalizada. Es una lesin directa, rpida. Lesin difusa de epitelio alveolar o pared alveolar, eso favorece salida de sustancias hacia el espacio alveolar, plasma, protenas principal/ fibrina, debido al aumento de permeabilidad. Esa membrana es la responsable del engrosamiento de la pared, disminuye la difusin del oxigeno y da la disnea, la cianosis, taquipnea, estertores, en ltimas tambin puede acompaarse de cuadros de edema cerebral. Puede evolucionar. En etapas tardas, si el paciente sobrevive, esa fibrina empieza a ser organizado y ocurre la fibrosis intersticial en etapas tardas secundaria a ese proceso de dificultad respiratoria. MACRO: Pulmones de gran tamao en las fases iniciales. Pesados Similares al edema pulmonar Salida de material espumoso con material rojizo sanguinolento En algunas partes puede haber una configuracin muy pastosa. MICRO: Principal: deposito de membranas rosadas alrededor de las paredes alveolares, las estn tapizando internamente, un reforzamiento de esas membrana. Ustedes vieron ayer la pericarditis fibrinosa, recuerden que vean esa gran capa rosada de fibrina, esa capa rosada de fibrina, hagan cuenta que est por dentro revistiendo la pared interna del alveolo. Esa es la membrana hialina. Y es por la salida de fibrina. Etapas tardas: proliferacin de clulas intersticiales con depsitos de colgeno. Temprano: la membrana hialina y los fenmenos de edema y congestin pulmonar.

Tarda puede haber metaplasia cbica a nivel de los neumocitos y organizacin de la fibrina.

Una de las caractersticas del SDRA es que puede terminar sobreinfectndose y podemos presentar bronconeumonias sobreagregadas secundarias a esta presencia de este material. Congestin intersticial Ligero engrosamiento de la pared Aumento de la permeabilidad capilar La diferencia con la membrana hialina del recin nacido es el desarrollo fisiopatolgico: aqu es por un dao a nivel endotelial o vascular, en el RN prematuro es por una deficiencia del surfactante, en donde el pulmn no es capaz de expandirse en las primeras inspiraciones y provoca una salida de ese material y que histo va a ser muy similar la presencia de esa membrana hialina. No necesariamente es en todos los alvolos. El surfactante es producido por neumocitos tipo II. Ese es producido a partir de la semana 35 con mayor cantidad. Hay disnea, retracciones que aumentan la hipoxia. Radiolgicamente encontramos disminucin a lo largo de esas lneas, la imagen es parecida a la que vimos en enfermedades intersticiales, vidrio esmerilado por ese recortamiento de los espacios intersticiales debido al acumulo de la membrana hialina alrededor de las paredes alveolares, hace que se vean estas lneas a lo largo de todo el parnquima. La causa es la deficiencia en la produccin del surfactante. Un 60% de los que nacen antes de la semana 28, va a padecer este sndrome de dificultad respiratoria. Entre la semana 28 a la 32 mas o menos 15 al 30% la desarrolla, entre la 32 y la 36 va al 10%. Se debe tratar de prolongar la gestacin. * Antes de la 28: * 28-32: * 32-36: 60% 15-30% 10%

Cuando llegan a la semana 28, 32 empieza a madurar con la administracin de corticoides, a las mujeres embarazadas de alto riesgo se les da corticoides para facilitar la produccin de este factor surfactante. Morfo es similar. Tamao normal o ligeramente ____________. Los pulmones no van a estar llenos de aire porque no se han expandido como si lo puede hacer un adulto. Se ve la membrana hialina similar a la del adulto. * Vemos los signos de dificultad respiratoria * Retraccin de la reja costal * Cianosis * Mayor fluctuacin del diafragma * Respiracin bastante agitada a nivel abdominal * Virajes intercostales * Aleteo nasal

..que son sntomas de que el paciente esta en una falla respiratoria. Con la respuesta inflamatoria mucho menor de la que se vea en SDRA. Alguien pregunta algo que no se oye y l responde: Van a estar colapsados, una atelectasia Radiolgicamente: independiente si es SDRA o del RN. Disnea. Rx de trax inicialmente normal. Principal/ en el del adulto va a encontrarse este proceso, es un proceso que va a instaurarse sbitamente con disnea. A las 2 horas ya puede encontrar infiltrados ____________ difusos, que pueden adoptar un patrn de vidrio esmerilado y se asocia con cianosis y encontramos la saturacin de oxigeno disminuida. El trata/ ser difcil una vez el proceso se haya instaurado, un paciente con pancreatitis as el pncreas ya este en descanso tratado, estos pacientes deben ser llevados a la UCI. Se da respiracin artificial porque por la membrana hialina, se necesita algo de presin en el oxgeno. Pero debe ser tambin controlado porque el oxigeno tambin puede producir lesin directa en paredes alveolares. Entonces el trata/ es muy difcil. ATELECTASIA Es un proceso reversible en la mayora de los casos. Se caracteriza por expansin incompleta del parnquima pulmonar o porque hay un colapso del mismo, secundario a la existencia de reas hipoventiladas o con ausencia de ventilacin que permita la expansin adecuada del parnquima pulmonar. Puede ocurrir o en el RN que presentaba sndrome de dificultad respiratoria donde hay colapso del parenquima pulmonar, o en un paciente con una compresin o la obstruccin completa del flujo, eso lleva a que el parnquima que estaba irrigado por esa rea, se reabsorba el oxigeno porque no se puede volver a llenar, hace un colapso. Como ese segmento sigue irrigado, al quitare la causa, el parnquima se vuelve a extender y por eso se habla de reversible. Por qu se puede colapsar el parnquima? Estructura o sustancia que llene la pared de un bronquio y haga que el parnquima pulmonar que llegaba normalmente hasta ac, esta rea ya no le entra aire y se colapsa. Se contrae por un proceso absortivo. Atelectasia por absorcin o por obstruccin. Compresiva: por sustancias en la cavidad pleural que comprimen pulmn. Herida, asma que provocan retraccin completa del parnquima. En el RN que no hay surfactante. Da una forma mas difusa. Obstructiva: por la existencia de un material, cuerpo o sustancia que ocluye completamente la luz del camino por donde va el aire. Provoca zonas no ventiladas. Ese aire residual pasa a travs de los poros de Ghon? , a travs de las presiones y eso conlleva a que el parnquima se retraiga en esas reas mal ventiladas. Debe existir una

obstruccin completa. No altera riego sanguneo. Eso favorece que sea reversible. Causas: La presencia de material mucoide en la bronquitis crnica. EPOC Asma bronquial Bronquiectasias Fibrosis qustica Cuerpo extrao aspirado Tumores que comprometen luz del bronquio o de las porciones distales. Estados post-operatorios. Estn entubados, no se le aspiran las secreciones y estas pueden dar taponamiento mucoso.

Parnquima retrado: favorece volumen pulmonar disminuido. El mediastino se desva hacia el lado atelectsico al respirar. Por disminucin del volumen pulmonar. Atelectasia por compresin: es aquella en donde la cavidad pleural esta ocupada por algo. La presin comprime, no deja expandirse. Radiolgicamente: El mediastino se desva al lado sano. En la anterior era al lado afectado. Causas: Lo que produzca derrame pleural: insuficiencia cardaca, empiemas, derrames por malignidad. Metstasis en la pleura. Absceso heptico: involuntariamente el paciente disminuye la profundidad de la respiracin, porque si respira demasiado y desciende demasiado el diafragma, le produce dolor. Estados post-operatorios principal/ a nivel abdominal. Recin operada si respira fuerte da dolor. Presencia de aire en cavidad pleural: en una herida torcica (neumotrax). Las otras dos se relacionan con una forma mas localizada: Por contraccin: principal/ por reas con fibrosis o cicatrices. El parnquima no se puede expandir adecuadamente y se colapsa. Neumoconiosis, TBC, micosis. Parcheadas o dispersas: en el RN, con sndrome de dificultad respiratoria. Segn el grado de madures o evolucin del feto. Puede ser difusa o definida segn el grado de ausencia del surfactante Distrs = dificultad respiratoria ya sea en el adulto o en el RN MORFOLOGA: Depende de la causa. Colapso del parnquima. Tonalidad rojo azulada. Cauchosa. Perdida de crepitaciones.

Rugosidad de la pleura, retrada. MICRO: Alvolos colapsados, forma de medialuna por el colapso. Puede afectar todos los lbulos. Depende. La mayora son reversibles si se quitan la causa. Neumotrax: lleva a colapso total y puede fallecer. FALLA CARDIACA Comienza a fallar el ventrculo derecho, entonces se usan una serie de trmino. Si la insuficiencia se inici en el lado izquierdo, por ejemplo por una estenosis valvular, y fue progresando en el tiempo, llega el momento en que se congestiona el pulmn, se sobrecarga el ventrculo derecho y hace una hipertrofia excntrica y se dilata el _______. En ese momento entra en regurgitacin esa vlvula y empieza a represar en ese sistema. Eso se tricuspidalizacin de una falla izquierda, se refiere a que a partir de una falla en el ventrculo izquierdo, se presenta la falla del ventrculo derecho. Esa falla del ventrculo derecho siempre es secundaria. Cuando se presenta alteracin del territorio pulmonar, es mas usado para expresarlo cuando hay dao pulmonar, es decir, cuando hay una fibrosis pulmonar, hace el mismo efecto que si hubiera una falla izquierda, sobrecarga el ventrculo derecho y produce el mismo efecto, y ese se le denomina cor pulmonale, entonces son dos trmino muy utilizados en la literatura, uno se refiere al dao del ventrculo derecho cuando hay un dao primario del pulmn, y otro cuando es por una falla del lado izquierdo. A veces se termina usando el trmino de cor pulmonale como sinnimo de tricuspidalizacin. En eso pues algunos son exigentes con este termino y otros no. Hay otra cosa importante, cuando falla el ventrculo derecho y represa el territorio de la cava inferior, entonces se represa el sistema supraheptico. Esta supraheptica es la que recoge todo el drenaje heptico, y ese drenaje heptico, si recuerdan el hepatocito, est constituido por la triada portal, una arteria, una vena y un conducto biliar. La vena es la ramificacin de la vena porta que entra y se une junto con la sangre arterial en el hepatocito. El hepatocito sigue esta direccin por el sinusoide, desembocan ambas corrientes en la vena central, una vez han entregado el oxigeno y los nutrientes o toxinas, y salen a constituir la supraheptica. Si se represa la supraheptica, se represa la vena central, y hace que la sangre fluya mas lentamente ocasionando problemas en el hepatocito. Si comimos hace dos horas, la arteria se contrae y los hepatocitos estn recibiendo mas que todo nutrientes, si entra en un periodo de ayuno, pasa lo contrario, entra oxgeno para todas las reacciones de oxidacin. Hay variacin del 75:25 (al comer) y del 50:50 (en el ayuno), y esto es lo que permite que el hepatocito funcione bien. Cuando hay congestin se daa el sistema., si la sangre pasa lento, todo el oxigeno se aprovecha por los primeros hepatocitos y los de la zona tres pueden producir una involucin hasta sufrir una necrosis.

Los que estn en crisis de oxigeno, empiezan a acumular cidos grasos para poder hacer la reaccin de oxidacin, entonces los hepatocitos de la zona I se llenan de vacuolas grandes, y los de la zona tres son muy pequeos y necrticos. Ese cambio que se produce debido al represamiento de la sangre en el sinusoide, es lo que se conoce como congestin heptica pasiva crnica. Congestin heptica hay en cualquier momento, todo paciente antes de fallecer hace un perodo de congestin aguda, pero la CHPC requiere un tiempo de evolucin. Micro: hepatocitos centrales pequeos, necrticos y hepatocitos perifricos de la zona I con cambio graso. Macro: Hgado con las zonas claras y zonas oscuras como un moteado, que es el hgado en nuez moscada. Nuez moscada es un termino macroscpico para describir lo que uno ve. Y el nombre microscpico es CHPC. Este es un problema que va a generarse por la falla cardaca. Posteriormente, sigue represndose el sistema y coge la porta, hace que las tributarias de la porta tambin se congestionen y generen edema o congestin del sistema. Los dos sistemas son el Bazo, que va a represar sangre, va a tener mas volumen y comienza a aumentar de tamao, hace una esplenomegalia congestiva, quiere eso decir que la esplenomegalia, puede ser por infiltracin parasitaria, por infiltracin leucmica, por muchas cosas, pero tambin puede ser por congestin, pero una congestin crnica, de larga evolucin. La fx del bazo es fagocitar las clulas sangueas, plaquetas, GR, en la medida que la sangre dure mas tiempo en el bazo, puede activar el sistema macrofgico y destruir masivamente los GR. No siempre que hay esplenomegalia congestiva eso sucede, de ah que se aplique un termino, tenemos la esplenomegalia; cuando empieza a destruir clulas sanguneas, entonces le damos el nombre de hiperesplenismo, que es un termino que se usa para expresar que el bazo est destruyendo masivamente los glbulo rojos. Al destruir masivamente los GR, no por deficiencia del hgado, sino por aumento de la bilirrubina circulante, se produce ictericia. Entonces la falla cardaca es una de las causas que se considera de ictericia. Ahora esto tambin tiene un parmetro, recuerden que el consumo de caroteno da un color amarillo, o cuando uno tiene envidia, da una coloracin amarilla. Ictericia: se entiende por ictericia, cuando el valor en sangre de la bilirrubina es de 3mgs/dl hacia arriba, no se habla de ictericia, pero uno puede observar el pigmento en los tegumentos, los sitios donde mejor se observa, son la esclera y la mucosa oral. Cuando se observan algunas zonas amarillas, pero el valor 2,6 entonces hablamos de que el paciente tiene un tinte subictrico. Ya estamos pensando en eso pero no llega a los 3 mgs. De todos modos, si el paciente tiene una historia de insuficiencia cardaca, para nosotros da lo mismo si tiene 2,6 que si tiene 3, quiere decir que la actividad del bazo est aumentada. Esta ictericia es producida por bilirrubina no conjugada, no es soluble, entonces no se puede eliminar por rin, por lo tanto la orina ser de color normal. Acurdense que la ictericia da un color caracterstico muy parecido a la coca cola, pero vista a trasluz. Ese es el color del pigmento ictrido en la orina que se denomina coluria. Ojo al preguntarle mal al paciente. Estos pacientes no tienen coluria.

Esta bilirrubina entra al hgado, se conjuga y da la forma soluble, que se elimina por el rin y da el color a la orina y se elimina por heces y da el color a las heces. Lo nico que estos pacientes tienen es pigmento amarillo, en la piel. Viene el problema del SNC, si se eleva mucho, mucho, mucho que riesgo hay con el sistema nervioso? Ninguno, porque no penetra la barrera hematoenceflica. Cuando vean la autopsia, todos los rganos son amarillos excepto el cerebro. Esta es una caracterstica, a meno que la barrera este daada, por ejemplo por una encefalitis inflamatoria, un proceso inflamatorio miliar puede daar la barrera hematoenceflica y esta barrera tambin esta mal desarrollada durante el primer mes de vida, entonces aqu si se puede producir el conocido kernicterus que es la impregnacin del cerebro por bilirrubina no conjugada. Otro efecto que va a producir es la anemia por la destruccin de los GR. Es una etapa casi terminal de la falla cardiaca. El intestino tambin se congestiona. Para que absorba nutrientes se necesita una relacin de espesor, entre la superficie de absorcin y el vaso sanguneo. En la medida en que se dilatan los vasos y hay edema en las vellosidades intestinales, se baja la absorcin, por tanto estos pacientes tienden a hacer sndrome de malabsorcin. No se absorben protenas y complica el cuadro al bajarse la presin coloidosmtica. Entra en deficiencia vitamnica y desnutricin que complica la falla cardiaca, por lo tanto ustedes vern que hay muchas cosas que tener en cuenta. Si la falla cardiaca es por un dao en la pared del ventrculo, siempre se va a comportar de la misma manera, es decir, independientemente a la causa: Si es por depsito de cualquier sustancia en las fibras. Si es por un proceso inflamatorio. O si es por una atrofia progresiva de una enfermedad muscular rara

Se comporta de la misma manera

Igualmente si es por infeccin crnica, enfermedad de Chagas, tambin se comporta igual. En forma general, las miocardiopatas todas se comportan igual. Lo que pasa es que el miocardio no hace la fuerza necesaria para expulsar la sangre. Las miocardiopatas se caracterizan por baja fuerza de contraccin. Al haber una mala fuerza de contraccin, muy baja, se queda con rezago de volumen, que da un residuo que est cargando el ventrculo, luego viene la distole y llena nuevamente, queda sobre cargado, y lega un problema de precarga, estos son problemas de precarga, debido a que? A un problema de post carga, esta falta de contraccin es un problema de post carga. Habamos visto que los problemas de post carga pueden ser o por aumento de la resistencia que se traduce en aumento de la fuerza como efecto, o un problema de volumen que es dado por la falta de contraccin, uno lleva hipertrofia concntrica, y otro hipertrofia excntrica, pero aqu no hace hipertrofia excntrica porque el miocardio esta daado, esta es la nica variante que no les hace hipertrofia. Lo correcto seria hacer una hipertrofia excntrica

porque tiene mas peso para movilizar, pero el problema es que cada vez hay menos miocardio, entonces se deriva por una dilatacin no mas. Si el espesor del ventrculo es por debajo de 1.4 o igual a 1.4 es decir que solamente se est es dilatando. Estas miocardiopatas casi siempre producen es dilatacin, no hipertrofia excntrica. De todos modos de ah para atrs el problema sigue igualito como si fuera de otra cosa: congestiona y dilata la aurcula izquierda, congestiona y dilata el lecho pulmonar, congestiona el ventrculo derecho, hace que se hipertrofie excntricamente pero si es miocardiopata solo se dilata. El camino es el mismo. Cambian todas las enfermedades es en el punto de ingreso a este circuito.

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Post-carga

Pre-carga

Lo que sucede es que una vez, cuando la fuerza aumenta hace hipertrofia, pero cuando la fuerza es menos, genera inmediatamente un problema de precarga. Cuando ustedes vean el paciente, ya el paciente tiene es un problema de precarga, ya no importa practicante el problema de post-carga, lo que tiene en ese momento es de precarga. Esa dilatacin sigue igual como todas las otras fallas cardiacas. Traten de hacer el seguimiento con diferentes causas. Si ustedes entienden bien esto, saben que hacer: ustedes dirn: necesito bloquear el eje renina angiotensina aldosterona, necesito recuperar sodio, necesito evacuar volumen, necesito evitar que se activen los factores de coagulacin para que no hayan las complicaciones y en frmaco comienzan a ver bloqueadores de la ECA, etc. Si el paciente tiene una hipertrofia concntrica, hay que disminuirle la fuerza de contraccin, tienen que dar bloqueadores de calcio para que no tenga tanta fuerza y no siga haciendo hipertrofia. Aqu de la lesin, sacamos la historia, en el otro semestre y de ah en adelante ustedes, a partir de la historia, llegar a la conclusin de la lesin. Entonces, ustedes van a tener muy poco tiempo para adquirir destreza de interpretar un historia a partir de una lesin. Cojan los libros y miren los ttulo y piensen y luego corroboran. Con una lesin progresiva, evoluciona mas lentamente o evoluciona ms rpidamente. EN LOS INFARTOS AGUDOS DEL MIOCARDIO: Por qu los pacientes hacen falla cardiaca? Ustedes van a ver aparte el tema de infarto, pero ah hay un problema que una de las complicaciones es la falla cardaca. Puede haber insuficiencia cardaca aguda o

insuficiencia cardiaca crnica, que es la que llambamos Insuficiencia cardiaca congestiva crnica (ICCC). Nosotros garantizamos que todo el volumen de llenado ventricular sea expulsado porque toda la masa muscular contribuye a la contraccin. Si tenemos que este fuera el ventrculo izquierdo y ac de frente el ventrculo derecho, nosotros lo que vamos a tener cuando hay un infarto, este seria el tabique, el tabique IV es simplemente parte de la pared del VI, no es del derecho. El VD prcticamente es un casquete que se coloca o que aparentemente es colocado en la pared del VI, de tal manera que cuando el VI agarra la contraccin, inicia la contraccin del derecho. Si hay un sector del VI que hace necrosis, entonces tenemos que hacer una relacin volumen de masa muscular perdida. Esa relacin de masa muscular perdida est directamente relacionada con la fuerza, la fuerza es directamente proporcional a la masa muscular. Si se pierde un segmento de masa muscular, se pierde fuerza, pero recuerden que el corazn tiene un 400% de eficiencia sobre el nivel basal. Es decir que no es tan fcil que nosotros entremos en falla, porque el corazn esta sobrado como maquina. Cuando el infarto es grande entonces esta masa tiene mucha importancia y disminuye la fuerza. La relacin de fuerza se mantiene constante con una relacin de masa, con otra se mantiene casi constante, constante por los efectos, pero a partir de un punto comienza a caerse la fuerza, otro poquito igualmente proporcional y ya la fuerza cae ms. No es una relacin de proporcin muy directa, eso tiene su rea de directa y su rea de no directa?. Cuando esta zona se infarta, entonces ocurren dos cosas: Se pierde la fuerza proporcionada por esa masa. Ese es el primer factor. Esto se convierte en TARA, el efecto TARA. Con lo que se puede cargar algo un sistema. Esa tara va a pesar, entonces el resto de msculo tiene que garantizar la expulsin de este volumen que hay aqu adentro, pero adems, sumado a la carga que se le suma por el tejido muerto, por el tejido fibrosado. Esto hace que el corazn entre en falla. Qu tipo de falla har? El problema es fuerza, luego es una falla de post-carga. Qu efecto va a tener? Se empieza a cumular lquido, no es capaz de expulsarlo totalmente y va a terminar haciendo una hipertrofia excntrica, una concntrica o una dilatacin? Cul de las tres? Una hipertrofia excntrica, porque el resto del miocardio est bueno, entonces el va reaccionando con mayor fuerza pero se le queda volumen y se convierte en una falla de precarga. Lo que se inici como poscarga ahora se convierte en un problema de precarga. Ese el problema de los IAM. Cundo se va a presentar? Se puede presentar al mes, a los dos meses del infarto, o puede presentarse de forma aguda, en las primeras horas despus del infarto. Que hace que sea tan agudamente manifestado o tan posteriormente manifestado? El tamao del infarto. Ojo con esto: si se infarta el tabique tambin, hace que el VD entre en falla aguda, porque eso no se mueve y el VD no recibe el estmulo de contraccin. Si se daan lo 2/3 del tabique y la pared libre del VI, lo que queda bueno no es capaz y el gasto cardiaco se cae dramticamente, el paciente fallece. De todos modos, en un infarto, si hay disminucin de la presin de perfusin, se activa el sistema renina angiotensina aldosterona. Ese sistema es peligroso, no solo produce

vasoconstriccin y retencin de sodio o de liquido, sino que produce alteraciones endoteliales que pueden matar al paciente. HIPERTENSIN ARTERIAL Con la hipertensin arterial cul es el problema? Veamos esa HTA ya con el efecto general producido. La HTA es el nombre de una enfermedad que pescamos tardamente, es el nombre actual de la enfermedad que en un futuro va a cambiar de nombre, casi se esta visualizando, el cambio de parmetros para designar a esa enfermedad. Por ahora que tenemos? Cifras claves:

por encima de 140/90 se denomina HTA sistmica. Hay dos tipo de hipertensin, la sistmica, y la HTA pulmonar o hipertensin pulmonar. La HTA pulmonar es producida o por problemas de fibrosis en el pulmn, aumenta la resistencia en el lecho pulmonar o por una falla izquierda que congestione el lecho pulmonar. La HTA sistmica se refiere a que hay una vasoconstriccin, hay un aumento de la resistencia a nivel sistmico. Ese aumento de la resistencia lo da el territorio arteriolar, las arteriolas. Por lo tanto, un trastorno de las arteriolas que genere vasoconstriccin de ellas, produce HTA. La HTA para que se genere Qu ha pasado? Entonces decimos, el corazn tienen una fuerza tan grande que el efecto fue subir la TA. La TA alta se considera por esta cifra, pero supongamos que la persona cuando tena 30 aos tena 110/60, esa era su presin arterial de joven y hoy en da le registramos 150/90, decimos es hipertenso, pero hace 6 meses tenia 140/90 y hace un ao tena 130/90. desde cuando es hipertenso el paciente?

-5 aos 110/90

-12 meses 130/90

-3 meses 140/90

Hoy 150/90

Cundo empez la HTA en este paciente? Que factor comn hay? Aumenta la fuerza. Pero la fuerza est aumentada desde hace 5 aos. Hace 5 aos tena la cifra normal. Desde ah algo pas, que empez a aumentar la fuerza. Algo oblig al ventrculo a hacer mas fuerza hasta que la fuerza es tan grande que super el limite terico puesto por acuerdo internacional. Quiere eso decir que la persona no es hipertensa desde el momento en que le encontraos esas cifras, sino que ese problema viene desde mucho tiempo atrs. Para que aumente la fuerza de esa manera primero tuvo que haber un aumento de la resistencia que se debe a una contraccin de las arteriolas o a un tono aumentado, un tono aumentado que hace que la arteriola sea refractaria a la accin de la activacin de la guanidilciclasa. Si se activa la guanidilciclasa y no responde con relajacin, quiere decir

que hay un aumento en el tono. O tambin puede que haya trastornos en el gen de la guanidilciclasa, muchas cosas pueden causar eso. Este aumento de resistencia es por un aumento del tono de arteriolas y seguimos pensando, bueno y que puede aumentar el tono? Pues vamos a una fisiologa de las arteriolas a ver si nos da luz, no nos da luces, tampoco en la bioqumica. Entonces buscamos una farmacologa en drogas vasoactivas o vasopresores. Esto dice que en todas las arteriolas se produce por un problema de la activacin de la guanidilciclasa y esta se activa por el ON y el ON se activa por activacin de la ON sintasa endotelial, la normal y esa se activa por efectos que no conocemos. Cul es la propuesta para el ON, por que se agota el ON y no activa la guanidilciclasa? Parece que es por la angiotensina II, esa miserable es consumidora del ON, por lo tanto, todos los factores benficos del ON se suprimen, entre ellos, evitar que se formen trombos, evitar que se aumente el tono en las arteriolas, y miren el efecto que produjo la bendita angiotensina II. Hoy se esta pensando que si esto es lo que est pasando, tiene que haber un trastorno en el gen de la angiotensina II, y parece que ese gen es por una adaptacin evolutiva nuestra. Ustedes se acuerdan que una parte de nosotros tienen genes de raza negra (frica), otros de la zona de Europa, de todas esas tribus brbaras, otros tienen genes nativos de Amrica, y otra parte de nosotros genes rabes. Esa mezcla hace que la expresin no siga patrones de los que publican los otros pases. Los negros de frica casi no sufren de HTA, en cambio los negros de Amrica tienden a sufrirlas, casi es un factor de riesgo ser de raza negra. En el viaje de Europa a Amrica, sobrevivieron los que tenan mecanismos ahorradores de sodio, eso significa que casi todos los americanos tenemos por all metido un gen ahorrador de sodio, Cul es ese gen ahorrador de sodio? El de la angiotensina II, puede expresarse o no, se puede inducir. Si como todo salado y tengo el gen, me empieza a ahorrar sodio y se manifiesta la angiotensina II. Otros comen resalado y parece que no les da nada. Eso no es una evidencia que nosotros podamos exponer. Esta teora del fenotipo ahorrador se esta analizando y casi se llega a la conclusin de que tenemos genes de angiotensina II muy pilosos y eso hace que se consuma el ON, se aumente el tono arterial, y nos da hipertensin. Este aumento progresivo de la fuerza hace que el VI haga una hipertrofia concntrica, y as tiene mucha mas fuerza para impulsar la poca sangre que tiene, viene el otro problemas hacia delante. Por favor, analicen bien el ngulo de salida del VI hacia la aorta, porque ustedes con pacientes con insuficiencia van a ver un examen de radiologa que dice: desenrollamiento de la aorta, se refiere a una elongacin. En el momento de producirse el llenado, hay un ngulo agudo de salida, y ese ngulo agudo, junto con la contraccin del ventrculo, hace que se expulse en esta direccin, y en esta direccin esta la aorta, la vlvula mas derecha de las sigmoideas va a sufrir todo el golpe del flujo, en la medida en que este VI haga ms fuerza, esa vlvula va a ser mas afectada por estrs dinmico, y empieza a endurecer, a hacer aterosclerosis, que hace que la vlvula entre en falla y esta pared que es elstica, va dilatndose y forma un punto de choque en ese sitio de la salida de la aorta, que hace que se embombe la aorta y aumente la curva. Por otro lado, el otro fenmeno, es que si esta es la aorta, esta es la vlvula, el flujo sale en esta direccin, hace que la salida de las coronarias que estn protegidas por la vlvula, que la coronaria solo se llena en distole, ahora el orificio de la coronaria que es algo muy comn que van a ver en autopsias, queda por encima de la vlvula, o sea que la coronaria se esta llenando con la presin sistlica. Una coronaria que esta diseada para recibir una

presin de 60, ahora puede estar recibiendo una presin de 140. ese aumento de la presin hace que la coronaria inicie un proceso de aterosclerosis por estrs dinmico del endotelio. Por lo tanto, cual ser el futuro de este paciente? Tiene el gen de la angiotensina que le esta activando la formacin de placas, tiene estrs dinmica en la coronaria, en un tiempo de evolucin corto ( 5 aos), entonces la coronaria se empieza a obstruir, esta coronaria, comienza a hacer obstruccin por placas aterosclertica. Qu efecto va a producir? Un infarto, que no le va a llegar el flujo. Pero supongamos, sin ser dramticos estilo telenovela, no le pongamos estrs del endotelio: tiene la hipertrofia, veamos el otro factor de riesgo, aument la masa, esa masa tiene la misma irrigacin que una normal. Cul es el riesgo? Que no sea capaz de irrigar toda esa masa, entonces el paciente se va a infartar, o porque no pudo prefundir la gran masa o porque se obstruyeron las coronarias. Eso no lo llamamos complicacin de la HTA, esa es la historia normal de la HTA. Se muere el paciente, menos mal no se muri de la complicacin. Una de las recomendaciones es que el paciente haga ejercicio. La pregunta es: ustedes saben que es ejercicio. Cualquier aumento en la demanda de oxigeno de este paciente lo puede conducir al infarto. Y hablamos de dos tipos de infarto: uno por aumento de la demanda y otro por la obstruccin. El miocardio mas activo metablicamente es el miocardio subendocardio. Por lo tanto, por el lado de obstruccin hace infarto que compromete toda la pared y por el lado de perfusin, hace que infarto que compromete mas que todo el subendocardio, y ah hablan de los dos tipos grandes de infarto, que es lo que uno en clnica de entrada (de entrada no es, uy infartado!, eso lo sabe el chofer de la ambulancia, por eso corri), nosotros tenemos que definir, es subendocrdico o es transmural, que territorio est comprometido y que masa esta comprometido para ver si el paciente sale adelante. Hoy que traje acetatos se fundi el proyector Alguien pregunta: Qu es lo que le sucede a la valva derecha de la vlvula artica? Respuesta: se empieza a endurecer, y ah le surgen placas aterosclerticas, y esa vlvula empieza a hacer insuficiencia. Miren la prevalencia, pero es de Norteamrica, pero.. Cul es la prevalencia en nuestro medio? Como el doctor lvaro en la charla de obesidad: miren que los mecanismos de conservacin de cidos grasos esta inversamente dados por la actividad humana del hombre primitivo, que no acumulaba grasa. La mujer era sedentaria y se le activacin genes para hacer depsito de grasa. Como hoy hombres tambin estn sedentarios, tambin empezaron a acumular grasa. Sobreviven los que logren conservar genes no depositadores de grasa. Pero tambin el estado hiperquintico del hombre primitivo, tenia activacin de estos genes de angiotensina II, por eso tambin el hombre primitivo no sobrepasaba la edad de los 42 aos. La HTA es un problema funcional y lo definimos con un valor, y ese es un error. Si yo soy hipertenso, mi hijo muy probablemente lo ser tambin. Porque tiene lo genes y el estilo de vida. Se debe manejar como hipertenso. Si bloquear la angiotensina nos

previene la enfermedad, porque no lo hacemos desde antes. Eso es una hiptesis obviamente. Por qu el ON se afecta? Qu hace que l sea el responsable? Ustedes ven que los mediadores inflamatorios que ven son los que inducen la lesin del endotelio. No es que IL1 produzca dao endotelial, sino que los efectos de la activacin de IL1 llevan al dao endotelial. IAM genera un proceso inflamatorio seversimo que puede intoxicar el corazn. Una infeccin urinaria puede producir un dao endotelial, puede irse por formacin de placas aterosclerticas o por dao cerebral o por expresin de la angiotensina II con HTA. El dao endotelial es en la ON sintasa endotelial. Lo saben midiendo el ARNm. Radicales libres daan ARNm. Tanto el infarto como la inflamacin generan radicales libres. Se ha visto la cox en el infarto, inflamacin, etc. Pacientes con falla cardiaca puede deberse a FNT alfa. No podemos decir con esta informacin, ah claro, como eso produce dao endotelial, eso es lo que lleva a la falla cardiaca, ojo, solo es una asociacin. Parece que todo lo que dispara FNT alfa lleva a este proceso. Si los radicales libres estn en equilibrio, recuperan el endotelio. Por la PGI2. Todo esta relacionado, infeccin-ON, infeccin-ON, infeccin-ON. Cuando ON pase de cierto nivel, se desva a radicales libres.

Benigna Problemas vasculares renales Maligna Tumores que producen noradrenalina

FIEBRE REUMTICA Las valvulopatas son procesos en donde existe una afeccin de las valvas que me comunican los espacios auriculares o ventriculares entre s o la salida de las arteria ya sea pulmonar o artica. En estas valvas al haber una lesin, pueden existir que la valva presente un engrosamiento y va a producir una estenosis o puede presentar que la valva no se cierre completamente hay una insuficiencia ah, y permite el reflujo de la sangre. Estenosis: proceso de dificultad de salida de la sangre cuando ella se tiene que abrir, la valva no se

HTA

abre adecuadamente y por lo tanto vamos a encontrar esa resistencia, esta situacin la vamos a denominar como estenosis. Cuando no se cierra de una forma adecuada, lo vamos a denominar como una insuficiencia valvular o una regurgitacin valvular, aqu lo que sucede es que la sangre que pas se devuelve, y esa falla se va a denominar insuficiencia. Estas dos situaciones pueden ser puras, una estenosis pura o una insuficiencia valvular pura, o pueden ser mixtas predominando uno de los dos eventos. Clnicamente esta insuficiencia o esta estenosis se va a expresar al estetoscopio como los soplos porque vamos a encontrar que va a existir una alteracin en el flujo de sangre a travs de estas reas y por lo tanto al existir ya sea la estenosis o la insuficiencia se expresa clnicamente como un soplo audible, y ese soplo va a estar relacionado con la valva que est afectada, semiolgicamente se pueden auscultar los soplo en algunos sitios cuando se habla de vlvula mitral y cuando se habla de vlvula tricspide. Estas fallas ya sean estenosis o insuficiencia valvular, van a producir manifestaciones clnicas en el paciente como son los soplos, o clnicamente pueden presentar signos y sntomas en los pacientes, esos sntomas pueden ser de una instauracin rpida o pueden ser de una instauracin crnica. Pueden ser muy graves o pueden ser adaptados por parte del organismo. Todo va a depender de la gravedad de la valva afectada, del modo en que se afecta rpidamente como en las endocarditis infecciosas. Vamos a ver maana que la endocarditis infecciosas son procesos de destruccin masiva de la valva que puede producir una insuficiencia valvular severa y puede llevar a la muerte rpidamente al paciente, mientras que hay otras valvas que pueden ir con el tiempo se puede ser ms crnico y producir cuadros de estenosis y el px se puede adaptar a dicha situacin, lo que ocurre con la cardiopata reumtica. Entonces va a depender de: la agresividad del agente, del tipo de la valva que est afectada, y del rea afectada de la valva. Vamos a ver la cardiopata reumtica que est asociada a la fiebre reumtica. Este es un proceso que lleva a un proceso y una respuesta inflamatoria. La fiebre reumtica es un proceso inflamatorio y presenta dos fases:

1. una fase aguda que esta asociada principalmente en ciertos partes del organismo,
entonces no solamente en el corazn sino vamos a ver que puede afectar otras reas, articulaciones, la piel, incluso a nivel del sistema nervioso central. Todo se origina a partir de un proceso infeccioso principalmente a nivel de la infancia y que se localiza a nivel de la faringe. Es una infeccin que comienza en la faringe y es una infeccin bacteriana del estreptococo beta hemoltico del grupo A. es un proceso infeccioso inicialmente a nivel de la garganta, a nivel de la faringe pero eso va desencadenar una respuesta inmunolgica, y la respuesta inmunolgica de anticuerpo contra antgenos cruzados provoca la afeccin. Se tiene como base que es mas un proceso inmunolgico secundario a una infeccin de tipo estreptococo. La fiebre reumtica es un proceso de una respuesta inflamatoria que est ocurriendo a nivel del organismo y que se va asociar con sntomas en ciertos rganos especficos. Entonces va a provocar alteraciones, ya sea a nivel cardiaco, a nivel de las articulaciones, a nivel de la piel, manifestaciones neurolgicas y a nivel de la piel.

Estas son las caractersticas de la fiebre reumtica en la fase aguda, estas son las alteraciones: 1. Poliartritis migratoria de grandes articulaciones. 2. Carditis 3. Ndulos subcutneos. 4. Eritema marginado cutneo. 5. Corea de Syndenham. Que sucede? Muchas veces un px expresa manifestaciones cardiacas y manifestaciones de piel. No necesariamente van a expresar todas las manifestaciones y eso es caracterstico. Sin embargo, para hacer el Dx de fiebre reumtica vamos a tener que ver una serie de criterios y esos que estn ac numerados son los llamados criterios mayores: 1. 2. 3. 4. 5. Poliartritis migratoria de grandes articulaciones. Carditis Ndulos subcutneos. Eritema marginado cutneo. Corea de Syndenham.

Afeccin de las articulaciones. A nivel cardaco y todas las partes, en el endocardio, el miocardio y en el pericardio vamos a encontrar alteraciones. A nivel de la piel vamos a encontrar ndulos subcutneos, vamos a encontrar eritema marginado que son unas lesiones rojizas lineales a lo largo de la piel y se puede dar la corea de Syndenham. El proceso comienza con una afeccin a nivel de la faringe se da una respuesta en la faringe por el estreptococo beta hemoltico. Esa afeccin va a producir una reaccin inflamatoria e inmunolgica en el individuo. Vamos a encontrar que esa infeccin provoca la respuesta inmunitaria y va a producir una serie de anticuerpos y esos anticuerpos empiezan a circular a travs del torrente sanguneo y ellos presentan reaccin cruzada con antgenos que se encuentran a nivel del corazn, a nivel de la articulaciones, de la piel y del sistema nervioso, y esa situacin hace que se expresen esos criterios mayores que vimos. Vamos a encontrar una serie de alteraciones que se visualizan principalmente a nivel del corazn y a nivel del corazn vamos a encontrar la presencia de lesiones directas ya sea a nivel del endocardio, y a nivel del endocardio vamos a hablar principalmente de las valvas, en los bordes libres de las valvas pero tambin vamos a encontrar alteraciones a nivel del miocardio y del pericardio y vamos a encontrar una clula o un cuerpo caracterstico de esa fiebre reumtica, en ella vamos a identificar una respuesta inflamatoria con focos de necrosis fibrinoide similar a la que se vea en la pericarditis va a estar dispuesta a lo largo del borde libre de las valvas o a lo largo de las cuerdas tendinosas, esos son los sitios predilectos de estas afecciones de pocos milmetros (hasta 2mm) y esta es una diferencia con las vegetaciones de la endocarditis bacteriana. En la endocarditis bacteriana vamos a ver que son vegetaciones inmensas, grandes y hay destruccin de toda la valva, aqu la vegetacin se hace casi exclusivamente en el borde libre de ellas y son pequeas, son como granulaciones.

Todo esto ocurre secundario a esa reaccin inmunolgica donde anticuerpos que se produjeron contra antgenos del estreptococo beta hemoltico llegan y por reaccin cruzada van y forman el complejo ag-ac y a nivel del corazn desencadenan una respuesta inflamatoria esa respuesta inflamatoria va a producir esta necrosis fibrinoide, vamos a encontrar una reaccin o unas clulas inflamatorias especficas all de clulas plasmticas. Los Ac pueden reaccionar con ag a nivel de las articulaciones y provocan una reaccin cruzada y recordemos que cuando hay una unin de un Ag con un Ac puede desencadenar una respuesta del complemento y por eso hay una reaccin inflamatoria en esos sitios. A nivel del endocardio, principalmente a nivel de la lnea de la lnea de cierre, vemos pequeas vegetaciones de 1 a 2 mm con necrosis fibrinoide. A nivel del miocardio, vamos a encontrar la respuesta inflamatoria, vamos a identificar un cuerpo que mas adelante vamos a llamar el cuerpo de Aschoff aunque tambin aqu podemos encontrar que son un cuerpo caracterstico de la fase aguda. A nivel pericardio vamos a encontrar una necrosis fibrinoide que nos indica una pericarditis fibrinosa, similar a la que vimos la clase pasada. En la foto de la valva mitral se ven pequeas nodulaciones a lo largo de la lnea de cierre. Se pueden acortar las valvas y alterarlas ms. La caracterstica de esta fiebre reumtica aguda es la presencia de lesiones inflamatorias. El rgano caracterstico de afeccin es el corazn, ya sea en la parte aguda y crnicamente. En ellos vamos es a encontrar focos inflamatorios donde identificamos la zona de necrosis fibrinoide y unas clulas inflamatorias de tipo linfoctico, plasmoctico y principalmente histiocitos. La unin de todas estas clulas con la necrosis fibrinoide lo vamos a identificar como cuerpos de Aschoff. Este es el caracterstico de la fiebre reumtica en la fase aguda. Cuando vamos a entrar en la fase crnica, estos cuerpos de Aschoff van a empezar a desaparecer y son reemplazados por tejido fibroso. En el cuerpo de Aschoff (CA) hay macrfagos, y de esos macrfagos, hay unos que son caractersticos que son unas clulas grandes, hinchadas, de citoplasma acidoflico, que se denominan las clulas de Anitschkow o clulas de Aschoff que son caractersticas de ese CA y que a su vez, el CA es patognomnico, caracterstico de la fiebre reumtica aguda. Este evento es lo que se va a identificar, ya sea a nivel del endocardio, miocardio o en el pericardio. Si presenta la afeccin a nivel de la piel, se hacen biopsia, y all topo se encuentran estos CA. Cuando compromiso en las tres capas lo llamamos pancarditis, y eso es lo caracterstico de la fiebre reumtica aguda, es un proceso que surge 10 o 20 das despus de la infeccin por el estreptococo a nivel farngeo. Si no se maneja adecuadamente, la afeccin puede ocasionar desde una falla cardiaca, incluso, como hay una respuesta inflamatoria puede existir trastornos en la conduccin y esto es lo importante en esta fase aguda, evitar los acontecimientos que generen una respuesta anmala del corazn.

A nivel del pericardio encontramos no solo esa respuesta inflamatoria a nivel de l sino que encontramos la pericarditis serofibrinosa o fibrinosa en pan y mantequilla, secundario a esos CA que han desencadenado una respuesta inflamatoria, le han dado o han sufrido en la hoja pericrdica, ese material fibrinoide blanquecino rugoso que le da el aspecto de una pericarditis fibrinosa que es caracterstica cuando se encuentra a nivel del pericardio. La clula de Aschoff que el componente de ese CA es un histiocito, un macrfago que es modificado que tiene la caracterstica de presentar un citoplasma abundante anfoflico, es decir, que puede tomar varias coloraciones puede tener varias tonalidades, y en su interior hay un ncleo central redondeado u ovalado y que la caracterstica de ese ncleo, la cromatina tiene una forma acintada irregular y eso da un aspecto que recuerda una oruga, por eso se les ha llamado clulas en oruga. Recordar que estas clulas de Anitshkow, estn metidas dentro del CA, y que el CA es la necrosis fibrinoide con todas las clulas inflamatorias, y una de esas clulas es esta clula en oruga. En algunas circunstancias, estos histiocitos tienen la capacidad de agruparse y pueden llegar a formarse clulas gigantes multinucleadas a veces en esos CA. Hoy ha disminuido la fiebre reumtica ya que cuando el paciente tiene la infeccin estreptoccica, el paciente es rpidamente premedicado y se le da la terapia con la penicilina principal/ la benzatnica? Que es la que se mantiene circulando y liberndose gradualmente. Principal/ ocurre en estratos bajos, donde hay hacinamiento. Este proceso es reiterativo, a medida que hay una necrosis fibrinoide, el paciente puede resolverse, se le resuelve la pancarditis pero queda con la tendencia a la infeccin farngea, recae y deja brotes consecutivos a nivel valvular y termina produciendo la parte crnica del evento, que es la valvulopata mitral crnica, esta es secundaria a la resolucin de ese proceso de necrosis fibrinoide, que se resuelve, pero se resuelve con produccin de tejido fibroso y por lo tanto empieza a haber fibrosis en las reas afectadas y principal/ a nivel de la vlvula. Esta vlvula afectada empieza a producir el evento mas grave de la carditis reumtica en donde vamos a ver que la persona que durante su infancia, durante su adolescencia sufri a repeticin de la garganta, con procesos secundarios a nivel del corazn, 20 aos mas tarde presenta problema final de la vlvula cardiaca, una estenosis valvular que v a ase incapacitante. La principal afectada es la valva mitral, es el sitio que con mayor frecuencia se afectada, entre un 60 y un 70% tenemos que es la valva con mayor compromiso en la fiebre reumtica, la que le sigue es la vlvula artica. El compromiso que vamos a ver es un engrosamiento de las valvas por fibrosis. Fusin y acortamiento de las comisuras, van a estar total/ pegadas entre s, fibrosadas y eso hace que la apertura no sea lo suficientemente adecuada y recordemos que cuando no abre bien, vamos a relacionarlo con una estenosis. Tambin vamos a ver compromiso a nivel de las cuerdas tendinosas, engrosamiento y fusin de las cuerdas tendinosas.

La afeccin es principal/ la mitral, le sigue la artica, y en una proporcin muy baja muy rara vamos a ver el compromiso de la tricspide. Y todo eso a consecuencia de la fibrosis, por eso vamos a encontrar ese acortamiento esa dificultad para la apertura porque es mas rgida la valva, y vamos a ver que el orificio se va a deformar y le va a dar una connotacin morfolgica especfica a esa rea de la mitral. Lo que en la fiebre reumtica aguda era caracterstico eran los CA, aqu ellos son reemplazados por tejido fibroso, hay una resolucin de esa necrosis fibrinoide, hay una resolucin de esa respuesta inicial/ relacionada con esos cuerpos esos ndulos, se desaparecen, pero aqu vemos es tejido fibroso, y es la caracterstica. Por lo tanto estos cuerpo no estn en la fase de la cardiopata reumtica crnica. Oclusin, engrosamiento de esas valvas con la caracterstica alteracin de la luz de la mitral. El agujero de la mitral va a tener una configuracin en ojal, o en boca de pescado, va a estar ese engrosamiento. Esa es la caracterstica macro secundaria a esa fibrosis: la presencia de esa configuracin en boca de pescado o en forma de ojal. * PLACA DE MACCALLUM: Otra de las caractersticas que se encuentra a nivel de la fiebre reumtica se da a nivel de la aurcula izquierda, recuerden que hay una alteracin de la valva, por lo genera una estenosis, esta estenosis hace que el chorro no salga hacia el ventrculo adecuadamente, entonces puede existir un reflujo del mismo, se trata de devolver, esa alteracin en el flujo, provoca sobre el endocardio de la aurcula, alteraciones, y esas alteraciones hacen que se empiecen a notar unas rugosidades sobre el endocardio de la aurcula izquierda teniendo como base una estenosis mitral, una estenosis mitral de tipo reumtico, esta rugosidad va a ser una lesin que va a provocarle una coloracin blanquecina de la porcin de la aurcula rugosa, en algunas partes uno ve como si fuera un trayecto, como un canaleta y esto es debido a esta alteracin en el flujo, esta situacin se va a denominar como la placa de Maccallum. Es una alteracin a nivel del endocardio de la aurcula izquierda caracterizada por rugosidades del mismo de color blanco amarillento o blanco grisceo y es secundario a alteraciones del flujo que provoca que al golpear sobre ellas se destruya parte del endocardio y de ese aspecto, y al hacer el estudio vamos a ver la fibrosis en esa rea. engrosamiento de la porcin de la porcin de la aurcula subyacente a una valvulopata estentica secundario a una valvulopata reumtica. * ARTICULACIONES: Bsicamente el compromiso va a estar dado ya sea a nivel del corazn. A nivel del corazn veamos en la fiebre reumtica aguda el compromiso de todas las capas mientras que en la parte crnica, la afeccin est dada a nivel de la valva. Y la valva va a tener esa fibrosis.

El segundo lugar de afeccin de la fiebre reumtica son las articulaciones. En estas articulaciones vamos a identificar un proceso principal/ de tipo artritis aguda y por lo tanto va a estrar dada principal/ en la fase aguda de la afeccin. Alli encontramos un proceso inflamatorio dado principal/ por afeccin de articulaciones mayores (rodilla o codo principal/), y es un afeccin de tipo migratorio, es decir, una poliartritis migratoria (un da le duele una y otro da otra articulacin). Son transitorias y no van a dejar secuelas, ojo con eso. * LESIONES CUTNEAS: A nivel cutneo vamos a encontrar dos tipos de lesiones:

Eritema marginado: Son unas lneas rojizas en forma de banda localizadas a nivel de la piel que son caractersticas de este proceso.

Ndulos subcutneos: Es la ms frecuente. Son cuerpos de Aschoff que se localizan por debajo de la piel donde vamos a encontrar la respuesta inflamatoria similar a la que veamos en el corazn, encontramos las clulas de Anischkow dentro de los CA, se van a localizar principal/ sobre la superficie extensora de las extremidades, cercano a la regin de los codos, a las rodillas, a las muecas. Esos son los sitios predilectos. Son ndulos bien delimitados, por debajo de la dermis con esa presencia de clulas inflamatorias y que son dolorosos a la palpacin. Puede verse entre el 10 y el 60 % de los casos.

Entonces vimos lesiones en: Corazn Articulaciones Piel Nervioso (((((queda de tarea la corea de Syndenham)))))). * DIAGNSTICO: Se debe tener en cuenta lo siguiente: mnimo dos de los criterios mayores. Tener un criterio mayor, pero dos menores.

Ac Antiestreptolisina O (ASTO)

Fiebre Alteraciones en el EKG Historia clnica de la infeccin farngea

Criterios menores

Fjense que no se necesita a veces el estudio histopatolgico para hacer el Dx. Bsica/ el Dx es clnico.

PATOLOGIA RENAL INTESTINAL PIELONEFRITIS Enfermedad renal que afecta tbulos, intersticio y pelvis renal Enfermedad mas frecuente del rin Afecta a cualquier edad Puede producir partos pretermino y abortos en embarazadas Aguda: por infeccin bacteriana Crnica: es una enfermedad mas compleja PIELONEFRITIS AGUDA Es un proceso de instauracin rpida que se presenta mas frecuentemente en mujeres por tener una uretra mas corta. Posee manifestaciones tanto clnicas como de laboratorio. Inflamacin aguda supurada por infeccin bacteriana.

Hematgena

VIAS

Ascendente

Reflujo
Factores predisponentes: Clculos Embarazo por compresin del urter Sondas vesicales permanentes

Vejiga neurognica en pacientes minusvlidos Enfermedad sistmica como la diabetes.

MORFOLOGA: a. Lesin tisular por respuesta inflamatoria tipo aguda b. Inflamacin supurada intersticial parcheada distribuida al azar c. Riones aumentados de tamao o normales pero muy congestivos d. Necrosis tubular e. Leucocitos PMN dentro y fuera de los tbulos (visibles en EGO = piuria) f. Material acidoflico que son proteinas infiltrando al interior de los tubulos. g. Moteado rojizo h. Zonas blanco-amarillentas MICRO: a. Infiltrado en intersticio. b. La mayoria no se complica con GN. c. Necrosis tubular. CLNICA: a. Sntomas sistmicos. b. Adinamia. c. Coloracion mas evidente d. Dolor costolumbar e. Hay que hacer un Dx diferencial con el lumbago. f. Cambios en el habito de la miccin: poliaquiuria, disuria. g. Exmenes paraclnicos: parcial de orina (cilindros, hematuria, piuria, leucocituria, trazas proteicas), cultivos y cuadro hemtico (leucocitosis con desviacin a la izquierda y VSG aumentada). COMPLICACIONES: a. Necrosis papilar, papilitis necrotizante: principal/ en diabticos. b. Abscesos perirrenales c. Pionefrosis d. Extensin a grasa perifrica. e. Cuadros spticos PIELONEFRITIS CRNICA Es una inflamacin tbulointersticial crnica y cicatrices renales asociadas con compromiso de clices y pelvis. Puede ser obstructiva o por reflujo. Se da por procesos repetitivos de inflamacin y fibrosis secundaria. MORFOLOGA: a. Atrofia o dilatacin tubular. b. Inflamacin de clices y arteriosclerosis c. Tiroidizacion de los tbulos.

d. e. f. g.

Inflamacin y fibrosis en el intersticio Endarteritis y arteriosclerosis. Deformacin de la estructura renal Clulas inflamatorias tipo mononuclear.

PIELONEFRITIS CRONICA OBSTRUCTIVA Las infecciones asociadas a obstruccin originan episodios recurrentes de inflamacin y cicatrices. La produccin de orina en este caso es normal, pero la evacuacin est afectada. Puede ser unilateral o bilateral. Puede ser parcial o completa. Puede favorecer la litiasis por acumulacin de metabolitos. UROPATIA OBSTRUCTIVA Es la obstruccin del aparato urinario. Aumenta la sensibilidad a infecciones y litiasis. Si no se resuelve, evoluciona a atrofia renal permanente. PUEDE SER: a. Brusca o incidiosa. b. Parcial o completa c. Unilateral o bilateral d. A cualquier nivel del aparato urinario e. Intrnseca o extrnseca. CAUSAS: a. Malformaciones congnitas. b. Litiasis urinaria c. Hipertrofia benigna de prstata d. Tumores e. Inflamacin f. Desprendimiento de papilas o coagulos sanguneos g. Embarazo normal h. Prolapso uterino o cistocele i. Trastornos funcionales MORFOLOGA: a. Los cambios varian si la obstruccin es parcial o completa b. Dilatacin progresiva de pelvis y clices c. Atrofia renal variable d. Rin aumentado de tamao e. Pirmides aplanadas o en capa f. Atrofia tubular y fibrosis intersticial. HIDRONEFROSIS

Dilatacin de la pelvis y clices con atrofia renal progresiva, secundaria a obstruccin del flujo de salida de la orina. El rin ya no sirve. Rin totalmente deformado en guante de bisbol. Acumulacin de orina La mayoria son unilaterales El tratamiento es nefrectoma. CARCINOMA DE CELULAS RENALES 1 a 3 % de los cnceres viscerales. Mas frecuente en 6 y 7 dcada y en hombre 3:1. Mayor incidencia en fumadores. Se implica al gen VHL o uno relacionado con VHL, situado en el cromosoma 3. MORFOLOGA: a. Mas frecuente en los polos. b. Masa unilateral solitaria entre 3-15cm c. Color amarillo, gris, blanco. d. Tendencia a ser invasivo e. Si involucra la cpsula cambia el pronstico f. Tiende a ir a la vena renal: mbolos. g. Generalmente slido h. reas de necrosis y hemorragia i. Bordes bien delimitados j. Ndulos satlites k. Pueden comprometer clices, pelvis y urteres l. Pueden invadir vena renal. MICRO: Se observa patrones: a. Papilar, slido b. Trabecular y tubular c. Clulas claras (70%) o granulosas d. Diferenciacin de I a IV segn grado nuclear. e. IV posee ncleo grande, pleomrfico con numerosas mitosis. CLNICA: a. Dolor costovertebral b. Masa palpable. c. Hematuria SNDROMES PARANEOPLSICOS: a. Policitemia, hipercalcemia b. Hipertensin, disfuncin heptica c. Feminizacin o masculinizacin d. La primera manifestacin puede ser metstasis e. Metastasis preferiblemente a hueso y pulmn

f.

til en imagenologa y citologia de orina.

PATOLOGA RENAL rgano encargado de filtrar la sangre, escoge sustancias y excreta desechos, y si no se desechan es perjudicial para el organismo. de la sangre en un momento dado. FX: Eliminar Reabsorber Equilibrio hidroelectroltico Homeostasis Hormonas: eritropoyetina Presin arterial

Cualquier lesin en sus componentes, puede llegar a condicin terminal y llevar a insuf. Renal. El rin se ve afectado en patologas primarias, y tambin en otras sistmicas como la hipertensin, la diabetes, enfermedades autoinmunes como el lupus. Patologa renal ocupan un alto porcentaje de morbilidad. La mortalidad es baja, pero la morbilidad es alta por cualquier lesin, ya sea autoinmune, infeccin, etc. Siempre que se habla de patologa renal, debemos recordar sus componentes. El rin presenta su corteza, porcin medular y los clices. Al corte vemos 4 componentes: Glomrulo: ppal/ en regin cortical. Tbulos Vasos sanguneos Intersticio Todos estos juegan papel importante en ciertas patologas, tenemos la glomerulonefritis, la necrosis tubular aguda, las alteraciones vasculares como la hipertensin y la diabetes, y en el intersticio tenemos la pielonefritis. El glomrulo en realidad es un vaso sanguneo especializado. Rodeado por parte epitelial (parietal) y se va a formar un espacio (Bowman). Por tanto los sitios de lesin a nivel del rin van a ser o a nivel del glomrulo o a nivel del tbulo-intersticial. Naturaleza de factores. Por qu puede ser afectado el rin: por alteraciones metablicas procesos infecciosos: hoy en da es bastante frecuente. Las pielonefritis son unas de las patologas ms frecuentes ppal/ en mujeres procesos inmunes (ppal/ para la glomerulonefritis en donde es por Ag-Ac)

Alteraciones hemodinmicas: si ocurre algn evento masivo de hemorragia, el rin se puede ver afectado y entra en un cuadro de insuf vascular y puede dar cuadros de insuf renal aguda.

Manifestaciones de las alteraciones de la fx renal. 1. Excrecin inadecuada de metabolitos de la rea: van a estar relacionadas con esa incapacidad para excretar las sustancias que son nocivas para el organismo, uno de los mas importantes son los metabolitos de la rea. elevacin del nitrgeno ureico (BUN) elevacin de la creatinina srica. Esto son los que con mayor frecuencia uno al examinarlos estar indicando una lesin del rin. Es decir, hay una hiperazoemia, incremento de los metabolitos derivados de la rea y esta hiperazoemia, con la elevacin de los nitrgenos ureicos y la creatinina, puede ser de forma aguda o crnica, dependiendo del evento que lo siga ocasionando. Y la mxima manifestacin de un problema renal severo, crnico, terminal es la llamada uremia que va a ser la caracterstica de la insuficiencia renal crnica. 2. Mantenimiento del equilibrio del Na, K. H2O y cido-bsico: la otra situacin es la que les mencionaba. El rin es el encargado de mantener el equilibrio entre estas sustancias. Al existir alteraciones en la funcin renal, vamos a encontrar estos trastornos, llamado el desequilibrio hidroelectroltico, esos iones H+ pueden producir acidosis metablica, que todos esos eventos si no estn en equilibrio, producen discordancias en todos los dems sistemas, y provoca alteraciones severas que se pueden reflejar en el ritmo cardiaco, en debilidad muscular, alteraciones de la marcha, etc. Puede haber retencin de sodio y se puede ver reflejada en hipertensin. En algunos (no en todos) eventos como el sndrome nefrtico, hay retencin de sodio y una caracterstica es la HTA, al mismo tiempo hay edema por retencin de agua. Tambin en la insuficiencia podemos encontrar dicho edema. Clnicamente se pueden expresar 7 u 8 eventos SINDROMES PRINCIPALES 1. SNDROME NEFRTICO (AGUDO): Es un proceso agudo, se caracteriza por alteraciones en la excrecin del sodio, hay una retencin de sodio por parte del individuo que est padeciendo este evento. Como es un sndromes, el sndrome es un conjunto de signos y sntomas, esto se va a caracterizar por lo siguiente: Cefalea: Oliguria o anuria: hay una disminucin en la filtracin glomerular. Al no producir orina, se empiezan a retener los electrolitos, y el primero o el principal que va a expresar sntomas es el sodio, el sodio se retiene, se produce hipertensin arterial. Hematuria: La poca orina que evacua presenta una coloracin oscura, como colombiana, como color negruzco que se debe a una hematuria macro o microscpica.

Estas son las tres caractersticas de el sndrome nefrtico. Simultneamente puede existir algo de proteinuria leve a moderada, pero no es significativa, esto lo diferencia del sndrome nefrtico. La lesin vascular permite la salida de protenas de bajo peso molecular. Cuando veamos glomerulonefritis aguda, veremos la principal causa del sndrome nefrtico. La mayora de los sndromes nefrticos son una alteracin directa sobre el glomrulo y la principal causa va a ser una glomerulonefritis aguda post-estreptoccica. 2. SNDROME NEFRTICO: Tambin es un sndrome con signos y sntomas y que se van a encontrar caracterizados porque hay una.. Proteinuria masiva: eliminacin principal/ de albmina en la orina porque hay una alteracin en el glomrulo que permite la evacuacin de estas sustancias y que no son capaces de ser reabsorbidas ms adelante, a nivel del tbulo. Hipoalbuminemia: Al haber proteinuria principal/ albmina, va a alterar la relacin albmina : globulina. Van a estar aumentadas la globulinas. Edema: El hecho de que exista una proteinuria, va a reducirse la presin coloidosmtica de los vasos, favorece la salida al intersticio. Hiperlipidemia: por alteraciones a nivel heptico, se pueden alterar las lipoprotenas que transportan los lpidos y podemos encontrar la Hiperlipidemia. Pro tambin podemos encontrar lipiduria, hay abundantes cidos grasos en la orina secundaria a esa alteracin glomerular y a la presencia de muchos lpidos en la sangre que al existir alteracin del umbral, permite que se evacuen. Est asociado a mltiples patologas: a. Directamente sobre el rin: ya sean primarias o secundarias. Una de la ppales causas es la glomerulopata de cambios mnimos o llamada necrosis lipoidea. b. Enfermedades metablicas y otras: que actan sobre el glomrulo, primarias o secundarias (cuando viene de una enfermedad previa en otro sitio). Dentro de ellas est la diabetes, la amiloidosis, el mieloma mltiple, el lupus, enf por hipersensibilidad (lupus), la poliarteritis nodosa, enf autoinmunes, circulatorias, anemia falciformes, todas ellas van a dar lesin glomerular. Lo caracterstico es el edema generalizado. Hay derrames pleurales, ascitis, etc. Signo de la fvea indica edema intersticial. Al presionar con dedo, quedan hundimientos Edema periorbitario Puede presentar algo de hipertensin Astenia Adinamia Caquexia Disminucin del apetito

la diabetes lo que hace es una nefrosclerosis, va a producir un cuadro de alteracin del glomrulo las enfermedades sistmicas como el lupus lo que hace son depsitos de complejos inmunes que se depositan sobre el glomrulo y lo daa. 3. HEMATURIA O PROTEINURIA ASINTOMTICA: Se identifica en personas que se hacen el parcial de orina y ellas se identifica esa situacin. Presentan cruces de hemates o proteinuria. Siempre que haya hematuria, uno debe investigar estos eventos: clculos infecciones, la principal para descartar es la TBC renal. 4. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: Es aquel proceso donde existe una prdida sbita de la fx renal que se va a expresar por oliguria o anuria y adicionalmente con elevacin sbita del BUN y la creatinina, es decir, una hiperazoemia. De cierta forma esta insuficiencia renal (fjense que tiene signos y sntomas muy parecidos al s. nefrtico). Hay una disminucin severa del flujo sanguneo y por lo tanto hay una disminucin severa de la filtracin glomerular, que una de las caractersticas es que si no se quita el proceso que est provocando esta insuficiencia renal, puede llevar al paciente a la muerte, y se va a expresar como les dije, en oliguria o anuria, en aumento del BUN y la creatinina, la hiperazoemia; y las causas pueden ser, pre, intra o post renales. Cualquiera de estos eventos producen una disminucin sbita del flujo sanguneo que provocan estas caractersticas de la insuficiencia renal aguda con filtracin glomerular disminuida y aumentos de los productos derivados de la urea. Causas prerrenales: Donde hay compromiso del flujo sanguneo: Deplecin del volumen intravascular: por sangrados masivos, por heridas, traumas eventos de shock hipovolmico. Lesin de arterias renales: Medicamentos: que provoquen vasodilatacin severa. Hipoperfusin renal Causas intrarrenales: principal/ a nivel de la nefrona por perfusin inadecuada o por obstruccin: Trastornos especficos: glomerulopatas, GNRP donde hay una necrosis tubular, una necrosis de todo el intersticio puede provocar cuadros de insuficiencia renal. En la pielonefritis o la fascitis necrotizante puede llevar a insuficiencia renal. Enfermedades sistmicas. Causas post-renales: Llega la sangre, el glomrulo est bien y produce la orina, pero al ser evacuada puede presentar una serie de alteraciones por ejemplo: Obstruccin Masas Tumores Hipertrofia prosttica

Alteraciones funcionales

La orina se estanca, produce alteracin retrgrada y puede daar la morfologa del rin. En estas post-renales es mucho ms tardo el evento porque va a ser crnicamente la lesin, hasta que llegue el momento dado que el glomrulo no es capaz de filtrar. Cmo se va a expresar? Bsica/ con eventos en que no va a haber una produccin de orina, esto implica que son paciente que van a estar llenos de lquido y por lo tanto encontramos cuadros relacionados con: Insuficiencia cardiaca Disnea Ortopnea Estertores El volumen sanguneo busca otros sitios para salirse, debido a que est aumentada la presin y por lo tanto a nivel pulmonar es una de los sitios donde puede extravasasar los lquidos y podemos encontraren estos paciente con insuficiencia renal un cuadro de edema pulmonar y tenemos una cause de muerte de estos pacientes. El edema perifrico Los sntomas generales como adinamia, astenia, fatiga, todos estos relacionados con la presencia de gran cantidad de lquidos.

Simultneamente tenemos los metabolitos derivados de la urea, esto conlleva a trastornos mentales, entonces el paciente puede entrar en coma secundaria este acmulo de sustancias derivadas del nitrgeno ureico y que puede provocar alteraciones de la conciencia. La Hipoperfusin renal conlleva a la hiperazoemia que llevan a este estado mental y podemos encontrar alteraciones en el equilibrio cido-base. Pueden presentar acidosis respiratoria y una respiracin tpica. Una de las caractersticas de esta falla renal aguda, es que mas o menos despus de dos semanas, vamos a encontrar que el paciente entra en una fase de diuresis. El paciente en falla renal aguda puede tener varias fases: Una fase oligrica y luego puede entrar en una fase polirica donde aparentemente est eliminando abundante lquido, si el mdico no roma esto en cuenta puede decir este rin est muy bien, hay que tener en cuenta la fase polirica de algunas causas de insuficiencia renal aguda. Resumen: a) Fatiga y malestar general b) Disnea, ortopnea, estertores y edema perifrico c) Alteracin del estado mental d) Hipoperfusin renal Hiperazoemia prerrenal

e) 14 das

Fase de diuresis

5. INSUFICIENCIA RENAL CRNICA: Es un evento terminal de mltiples patologas, de mltiples alteraciones ya sean glomerulares o a nivel intersticial o tubular, en donde el rin ya no va a funcionar y donde permanentemente va a estar con niveles elevados de electrolitos, de los productos de desecho provenientes del cido rico, y vamos a encontrar que es un paciente que va a presentar uremia, que es una caracterstica de este proceso, y se va a acompaar de una anuria o una oliguria persistente. Es uno de los eventos terminales ms frecuentes de toda la patologa renal y est asociada principal/ a patologas sistmicas dentro de ellas la mas frecuente en nuestro medio, la diabetes. Uno debe descartar que es un paciente diabtico o hipertenso. Sin embargo tambin puede deberse a una patologa primaria. Identificamos una disminucin severa de la fx renal de tipo irreversible. La aguda es reversible, la crnica es terminal. Es necesaria la dilisis o el trasplante. CLNICA: la manifestacin clnica es la uremia, donde se acumulanlos derivados del cido rico, y esto hace que se acumule en: SNC (coma, encefalopata, convulsiones, en ganglios basales) Piel (como escarcha, hemorragias petequiales purpricas, prurito permanente) Sudor y aliento a orina Manifestaciones GI (esfago _______, gastritis erosiva, trastornos de la motilidad colnica: diarrea o estreimiento) todo secundario a la uremia. Anemia por la eritropoyetina ausente Altera la TA, renina-angiotensina-aldosterona Cardiovasculares (uremia causa pericarditis serofibrinosa) Oculares (hemorragias, _____algo nodosos?) y respiratorios Hemorragias Edema Urinarios (no orina) En el parcial de orina podemos encontrar piuria, hematuria, cilindros granulosos que indican tejido necrtico a nivel renal. Necesita hemodilisis permanente

6. ALTERACIN DE LOS TBULOS RENALES: La sexta manifestacin es una alteracin de los tbulos renales. Relacionados con trastornos en la absorcin. No es tan frecuente esta patologa. Presenta: Poliuria Nicturia: orinar permanente/ en la noche. Trastornos electrolticos 7. INFECCIN DEL TRACTO URINARIO:

Ac tenemos la pielonefritis, la ______________como las principales causas de eventos infecciosos. Son eventos donde se van a encontrar bacterias que van a colonizar y van a provocar que se puedan encontrar en el parcial de orina colonias bacterianas, cruces de bacterias, leucocitos, piuria y bacteriuria. Dolor costovertebral dolor en regin hipogstrica con una permanencia de estar orinando, dolor al orinar. 8. NEFROLITIASIS: Se caracteriza por la formacin de clculos que se va a acompaar de oclusin, dolor severo y que se puede acompaar de cuadros infecciosos. Clico renal Hematuria Formacin recurrente de clculos Estos son los 8 eventos o sndrome o manifestaciones clnicas con que se puede expresar clnicamente este tipo de patologas a nivel del sistema renal. Vamos a descansar 5 minutos. ENFERMEDADES GLOMERULARES El glomrulo realiza el ultrafiltrado. Sus lesiones estn o directamente (o exclusivamente) sobre el rin, a esa situacin la llamamos glomerulopatas primarias que solo afectan el glomrulo, y hay tambin hay afecciones secundarias en donde hay una enfermedad de base (vuelvo otra vez al ejemplo de la diabetes) y ellas por alteraciones en el metabolismo de la glucosa, produce alteraciones del glomrulo. La glomerulopatas primarias son mltiples, pero las mas importantes son dos, aunque las vamos a mencionar todas. GLOMERULOPATAS PRIMARIAS: GN aguda proliferativa difusa: puede ser de tipo post-estreptoccica o no postestreptoccica. GN rpidamente progresiva: estas dos son las que vamos a mirar. GN membranosa Enfermedad de cambios mnimos: como les deca era una de las mas frecuentes de sndrome nefrtico, esta nefrosis lipoidea. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria G membranoproliferativa Neuropata por IgA G proliferativa focal que son procesos patolgicos del glomrulo. La principal causa de esos procesos son procesos de tipo autoinmune. GN crnica es el estado terminal de todos estos estados, que no todos van a terminar el GN crnica, pero pueden llegar a dicha situacin.

Escog las dos mas importantes, que tienen asociacin con un cuadro principal/ de tipo sndrome nefrtico. GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIA Es una enfermedad de base que produce una lesin. Diabetes, lupus enfermedad vasculares y la amiloidosis. Provocan alteraciones en la filtracin y expresndose ya sea como un sndrome nefrtico o un cuadro de proteinuria asintomtica. Todo eso depende de la gravedad. CAMBIOS HISTOLGICOS Ante de comenzar la patogenia, Cmo se puede ver afectado el glomrulo? Mirando todos los glomrulos: Difuso: veo compromiso de todos los glomrulos. Focal: Unos glomrulos sanos y otros afectados. Mirando un solo glomrulo: GN Segmentaria: algunos penachos se ven afectados, no todos. Mesangiales: el mesangio es el de sostn de esa trama vascular. LESIN GLOMERULAR 1. PRINCIPAL/ POR PROCESOS AUTOINMUNES: es un evento muy similar al que veamos en la fiebre reumtica, donde existen antgenos, anticuerpo, se unen y se depositan y producen una respuesta inflamatoria en el glomrulo y que desarrolla alteraciones de su permeabilidad y filtracin. a) depsito de inmunocomplejos in situ: -Ag fijos intrnsecos del tejido. Por reaccin cruzada los Ac se confunden. -Ag depositados: muchos antgenos estn circulando, pasan por el rin y all pueden ser filtrados y muchos de ellos pueden ser atrapados, son Ag que no son del glomrulo. b) depsito de inmunocomplejos circulantes al pasar por el glomrulo cuando ya se ha formado el complejo antes de entrar al rin. 2. LESIONES MEDIADAS POR CLULAS 3. ACTIVACIN DEL COMPLEMENTO Estos dos son procesos relacionados con la activacin del proceso inflamatorio con activacin del complemento, destruccin de tejidos y que provoca la lesin del glomrulo. CAMBIOS HISTOLGICOS. 1. HIPERCELULARIDAD GLOMERULAR: Como existe depsito de sustancias, ellas van a producir estmulos para que proliferen elementos celulares. - Proliferacin celular, de clulas parietales, endoteliales, de la membrana basal - Infiltracin leucocitaria: de un proceso inflamatorio.

2. ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL: es aquella que est en medio de las clulas epiteliales y endoteliales, . es delgada normalmente. Esto altera la filtracin. 3. HIALINIZACIN Y ESCLEROSIS DEL GLOMRULO: el penacho glomerular se convierte en una masa amorfa rosada podemos encontrar esclerosis. 4. OTROS: Depsitos de fibrina debido a que pueden existir pequeos trombos en el interior de estos capilares, se organizan se produce algo de fibrosis. Para identificar esto, la biopsia renal debe tener:

HyE Plata metenamina BIOPSIA RENAL PAS para glucgeno Reticulina

la idea es realizar estudios de inmunofluorescencia y en lo posible, microscopa electrnica.

proliferativa difusa. Es una de las mas frecuentes. Este proceso es similar en cuanto su desarrollo ala fiebre reumtica. El evento patolgica es muy similar. Una exposicin previa a un proceso infeccioso. Aqu la infeccin principalmente a nivel de la piel, pero tambin podemos encontrar a nivel farngeo. Vamos a encontrar que el paciente tiene infeccin dermatolgica post-estreptoccica previamente, 1 a 4 semanas , probablemente ese tiempo dur lo suficiente para que se formaran esos inmunocomplejos, esos anticuerpos que pudieran por accin cruzada confundirse con Ag de la membrana glomerular y provocan la respuesta inflamatoria en el glomrulo que se va a expresar clnicamente como un sndrome nefrtico. La manifestacin clnica de la GN aguda principal/ es un sndrome nefrtico. Es una afeccin que ocurre principal/ en los nios, mas o menos entre los 6 y los 10 aos como rango de edad de aparicin de este proceso. Hacinamiento, estados socioeconmicos bajos. Estreptococo beta hemoltico de los tipos 12, 4 y 1 principal/.

El evento fisiopatolgico es el depsito de complejos inmunes a nivel del glomrulo, se provoca una respuesta inflamatoria a este nivel, y que la caracterstica, repito, aparece 1 a 4 semanas despus de la infeccin por este microorganismo. MORFOLOGA: Vamos a encontrar unos riones aumentados de tamao A nivel histo los glomrulos se ven hipercelulares, como veamos en los cambios histolgicos, esta celularidad est dada principal/ por clulas endoteliales, a nivel mesangial y a nivel epitelial. A muchos se les hace biopsias cuando no se curan, cuadros progresivos. Simultneamente hay un evento de las clulas inflamatorias. Incremento de leucocitos. El tercer evento es: como hay una HIPERCELULARIDAD, los capilares se pueden ver colapsados, entonces vamos a encontrar obliteracin de los capilares o pequeos trombos en su luz. Si hacemos estudios de inmunofluorescencia, vamos a encontrar depsitos de IgG, IgM y C3 en el mesangio. Fjense que el espacio de Bowman est totalmente disminuido, est total/ colapsado por la gran celularidad, se ve material acidoflico que corresponde a la porcin mesangial tambin esta incrementada. EVOLUCIN CLNICA: El paciente con GN aguda es un paciente que va a expresarse principal/ como les deca en un cuadro principal/ de tipo sndrome nefrtico, es un nio que va a presentar: Debilidad Oliguria o anuria Hematuria macro o micro: color rosado colombiana de la orina. HTA Retencin de sodio: disminucin de la filtracin de plasma Generalizados: fiebre, malestar general. El antecedente es la infeccin drmica, se pueden encontrar cicatrices o todava puede estar la infeccin drmica que es la base para el desarrollo de esto. A nivel serolgico: * Elevacin de las antiestreptolisina (ASTO): indica infeccin por estreptococo. * Disminucin del C3 del complemento que indica consumo al ser activado en el glomrulo. * Crioglobulinas. Presencia de sustancias que se estn precipitando. TRATAMIENTO: Se debe manejar principal/ condromas para prevenir complicaciones. Tratamiento conservador. Dar lquidos lo ms mnimo posible. Se le debe estar pidiendo todas las sustancias que est eliminando, porque est eliminando poco y si le da lquido se acumulan.

No dar sodio porque aumenta TA. Evoluciona favorablemente en un alto porcentaje, en un 95%. 1% desarrolla oliguria intensa o falla renal aguda severa, y puede terminar en una GN rpida/ progresiva. (GNRP). 1-2% puede terminar en GN crnica. Esto todo principal/ en nios. En adultos, un 60% es bueno, el % de complicaciones es mas alto en adultos y se debe tener presente porque puede terminar en insuficiencia renal crnica o en GNRP.

Se llama tambin GN proliferativa difusa porque hay un incremento en la celularidad de forma difusa a nivel de todos los glomrulos.

Se caracteriza porque el paciente tiene disminucin rpida y progresiva de la fx renal. Una disminucin severa de la produccin de orina y se debe principalmente a un proceso a nivel del glomrulo donde se est dando una proliferacin severa de clulas a nivel del glomrulo que van a caer al espacio de Bowman y lo comprimen, y le van a dar una forma de semiluna, que es la caracterstica histo de la GNRP que puede llevar a una insuficiencia renal aguda y que puede terminar como un proceso crnica, que es ya de tipo irreversible, en donde la lesin del glomrulo es permanente y puede llevar a la muerte rpidamente. Pude llevar a la muerte a pesar de que se pueda actuar rpidamente. MORFOLOGA: Son riones aumentados de tamao. Coloracin pardo amarillenta o plida Superficie cortical con mltiples zonas puntiformes, hemorragias petequiales, que le dan el aspecto de salpicado de pulga que es mltiples lesiones puntiformes distribudas difusamente sobre la superficie externa del rin, pequeos puntitos rojitos Histo da el Dx: la presencia de semilunar que se forman por aumento en las clulas epiteliales y parietales que caen sobre el espacio de Bowman, comprimen el ovillo que es circular normalmente. Clulas inflamatorias, monocitos y macrfagos a nivel del espacio de Bowman y vamos a encontrar la banda de fibrina. Esos son los tres componentes de la GNRP: la proliferacin de clulas parietales, presencia de clulas inflamatorias de tipo mononuclear y las bandas de fibrina. Semiluna o cono de pap Noel (?). El hecho de existir esta semiluna, provoca la obstruccin de los vasos sanguneos, provoca la produccin de trombos, la congestin y por eso se ve el salpicado de trombos, por los trombos y la congestin.

SNDROME DE GOOD PASTEUR: Cuando se habla de GNRP uno debe pensar en el sndrome de Good-Pasteur, en donde es una GNRP secundario a una accin de Ac contra la membrana basal de los glomrulo. Esos Ac tambin pueden hacer juego con las clulas (? De pronto se equivoc el doctor) membrana basal a nivel pulmonar, entonces hay compromiso pulmonar y renal del paciente. Hay hemoptisis y sntomas respiratorios. En un alto % de casos este paciente fallece. Se debe a esa nefritis por Ac anti membrana basal glomerular en un 95%. Al mismo tiempo tiene sntomas pulmonares. HISTO: A nivel renal la semiluna. Depsito de IgG y C3 con la inmunofluorescencia. A nivel alveolar vemos la sangre en el interior del alveolo con numeroso hemosiderfagos con intensa congestin vascular. + Insuficiencia renal de instauracin sbita. Hematuria. + Neumonitis intersticial necrosante y hemorrgica. Sale sangre al espacio alveolar y viene la expectoracin hemoptoica.

Es la fase terminal de todas las GN en un alto %. Ya existe lesin permanente del glomrulo. Una de las que llega es la GNRP, siempre y cuando el paciente sobreviva este efecto, a esa lesin. Los otros tipos de GN que pueden llevar a una GN crnica tenemos la membranosa, la membranoproliferativa, las cuales tienen la tendencia a evolucionar muy lentamente pero pueden todas ellas llegan a esta estancia. Y la post-infecciosa muy rara vez llega a esta situacin, principal/ es en las personas adultas en las que vamos a identificar dicha situacin. La membranosa y la membranoproliferativa invariablemente terminan en una GN crnica. MORFOLOGA: Riones pequeos contrados simtricamente. Superficie externa granular multinodular, pequeas nodulaciones. Corteza delgada Aumento de la grasa perifrica Infiltracin grasa hacia las porciones plvicas. En pocas circunstancias uno puede identificar una patologa previa glomerular y la puede definir, ya eso es un evento tardo donde uno encuentra bsicamente es el glomrulo completamente alterado con una disminucin simtrica de su tamao.

El otro rin debe ser igual, debe ser contrado, es una lesin bilateral simtrica. MICRO: Hialinizacin y esclerosis de los glomrulos. Glomrulos totalmente esclerosados con un material acidoflico en su interior, con bastante fibrosis a su alrededor. Fibrosis intersticial Infiltracin leucocitaria. Hay una respuesta inflamatoria en esa rea. Glomrulo totalmente esclerosado Desaparecen las clulas endoteliales y parietales, queda como una matriz totalmente acidofilica, eosinfila que indican que el glomrulo ya desapareci completamente, hay una esclerosis glomerular caracterstico de las fases terminales de la GN crnica. Compromiso a nivel arterial y arteriolar. Los vasos arteriales se pueden ver engrosados, hay una hiperplasia endotelial, con esa fibrosis el vaso tambin puede responder a la existencia de la patologa previa. Se va a acompaar de atrofia tubular por la fibrosis intersticial que existe. Podemos encontrar las manifestaciones clnicas de una falla renal crnica. Las manifestaciones clnicas de la uremia que es secundaria a esa falla de la filtracin glomerular, es un estado terminal donde es incapaz de filtrar. Requiere dilisis permanente para poder sobrevivir. A nivel de los tbulos podemos encontrar grnulos, infiltrado inflamatorio, la fibrosis. PATOLOGA VASCULAR Vamos a ver los aspectos histolgicos de las paredes de los vasos sanguneos porque vamos a ver las lesiones ms importantes de la patologa vascular. Muy bien, entonces vamos a ver como probablemente las patologas que causan con mayor frecuencia morbimortalidad las vamos a encontrar nosotros localizada a nivel de las arterias. Probablemente la patologa venosa es tremendamente frecuente, si ustedes van por la calle y se ponen a mirar cuantas personas tienen vrices, muy seguramente van a encontrar que hay una gran variedad de personas con patologa varicosa, pero muy seguramente vamos a ver como esa patologa varicosa no produce tanta morbimortalidad como nosotros observamos en la patologa arterial. Pero de todas formas nosotros tenemos que revisar algunos conceptos histolgicos bsicos que nos van a incluir: Las paredes arteriales Los lechos capilares La histologa de las paredes venosas, de los vasos linftico y muy importante: debemos conocer como es la estructura, como es la ultraestructura y como es el funcionamiento de la clula endotelial.

Aqu ustedes tienen la pared de una arteria, y en esta pared de la arteria pues vamos a repasar rpidamente algunos conceptos: Recordemos en primer lugar que vamos a tener tres capas: una tnica ntima, una tnica media y una adventicia. De esa tnica ntima pues vamos a recordar que hay unas clulas endoteliales, pero que nicamente existen esas clulas endoteliales en la tnica ntima, por debajo de esa tnica ntima, existe algn tejido conectivo que nosotros lo vamos a llamar tejido conectivo subendotelial y vamos a ver que este tejido conectivo subendotelial es muy importante para cuando veamos la gnesis de la patologa mas importante vascular: la arteriosclerosis. Tenemos ahora una tnica media, que dependiendo del nivel de la arteria, dependiendo de su tamao, nosotros encontramos en diferentes proporciones, fibras musculares lisas y fibras elsticas principalmente. Entonces de esta tnica media depende el soporte msculo elstico de la pared del vaso. Y tenemos por fuera una adventicia, en la que tenemos tejido conectivo y muy importante, tenemos los vasa vasorum, que recordemos, son los vasos nutricios de por lo menos los dos tercios externos de la pared del vaso.

Esta parte interna (ntima) parece que recibe su nutricin por inhibicin directa. Entonces recordemos que existen esas tres paredes en las paredes de las arterias grandes. Recordemos que hay arterias elsticas, recordemos que hay arterias musculares, recordemos que hay arterias pequeas, recordemos que estn las arteriolas, y vamos a mirar como ahora que empecemos a mirar las diferentes patologas, vamos a ver como cada una de esas patologas se origina principalmente en una de las capas que acabamos de ver. Recordemos que igualmente que existen las limitantes elsticas interna y externa, las cuales tienen algunas fenestraciones que van a ser importantes en los procesos que acabamos de mencionar previamente. Recuerden entonces ustedes cuales seran las arterias elsticas, cuales serian las musculares o distributivas y cuales son las pequeas y cual es el requisito para que una se llame pequea, cul es mas o menos el dimetro, cual puede ser el dimetro de una arteriola. Por favor me revisan las caractersticas de la clulas endoteliales, desde el punte de vista morfolgico, desde el punto de vista de ultraestructura y del punto de vista de funcin. Y llegamos entonces a la patologa mas interesante que vamos a ver esta semana que es la Arteriosclerosis. ARTERIOESCLEROSIS Desde el punto de vista etimolgico quiere decir endurecimiento de lasa arterias, y dentro de la arteriosclerosis nosotros encontramos o nos podemos encontrar tres patologas: La aterosclerosis

La esclerosis calcificada de la media de Monckeberg La arterioloesclerosis

En conjunto la vamos a llamar arteriosclerosis. A partir de algn momento en la clase, y esto se utiliza de esa forma, cada vez que yo mencione el trmino arteriosclerosis, estoy haciendo referencia (y as lo trae el libro) al trmino aterosclerosis. En la ltima edicin del libro de Robins, en el ttulo donde dice Aterosclerosis y lo dividen en tres, est mal, debe decir Arteriosclerosis. Hay como unos dos o tres errores en esa ltima traduccin. La mayora de las veces nosotros encontramos aterosclerosis. Desde algn momento empezar a hablar de aterosclerosis porque las otras dos se salen un poquito de esta nomenclatura, pueden coexistir, lo vamos a ver. Entonces, en la aterosclerosis que es la ms importante, lo primero que tenemos que saber, la lesin fundamental se localiza en la tnica ntima. Las placas de ateroma o las placas ateromatosas que son la esencia morfolgica de la arteriosclerosis, se localizan en la tnica ntima. Y esto lo observamos nosotros principalmente en arterias de gran calibre, en arterias elsticas y en arterias musculares de mediano calibre. Ya vamos a ver en que sitio topogrficamente son mas frecuentes la lesiones aterosclerticas o arteriosclerticas. Muy bien, tenemos la menos importante de las tres, la esclerosis calcificada de la tnica media de Monckeberg, aqu ya nos est diciendo: es de la tnica media, generalmente en arterias musculares o en arterias de pequeo calibre. Si bien esta nos produce gran morbimortalidad, sta es una lesin muy silente muy tranquila que casi siempre es un hallazgo incidental. Y finalmente tenemos la arterioloesclerosis, compromiso est en la arteriolas, y las arterioloesclerosis son de dos tipo: La primera es hialina, y la segunda es la hiperplsica. Las arterioloesclerosis hialinas se asocian con dos patologas: que son fundamentalmente hipertensin y diabetes La hiperplsica se asocia principalmente con hipertensin maligna. y habitualmente cual es el rgano en el cual son mas frecuentes las arterioloesclerosis?, en el rin. en las arteriolosclerosis hialinas, como se llama la lesin renal? nefroesclerosis benigna. y en las arterioloesclerosis hiperplsicas la lesin se llama nefroesclerosis maligna.

Muy bien, entonces, pueden coexistir las tres en un px, indudablemente que en muchos casos coexisten, es ms pueden coexitir dos de ellas en el mismo vaso, particularmente estas dos (aterosclerosis y esclerosis calcificada de la media de Monckeberg) se pueden ver en el mismo vaso. A partir de este momento voy empezar a hablar de arteriosclerosis para.... pues, voy a empezar a hablar de aterosclerosis. yo estoy acostumbrado a decir arteriosclerosis, entonces, siempre que de aqu en adelante les diga arteriosclerosis estamos hablando de la aterosclerosis, ustedes van a terminar hablando siempre de arteriosclerosis, est claro? eso no les confunde? entonces este es el esquema de lo que nosotros vamos a terminar de var ahora, de este lado tenemos un corte transversal de una pared de una arteria de grueso calibre y lo que nosotros vamos a empezar a tener en las diferentes arterias es una lesin como esta. A estas lesiones que tenemos cortadas ahora ac las vamos a llamar placas ateromatosas o placas aterosclerticas, tiene por lo menos treinta 30 nombres distintos. dejmosla en placa ateromatosa. muy bien entoces miremos la que viene... y esta es una cosa interesante en el sentido de lo que se supone que es la evolucin de esa placa ateromatosa. ustedes van a encontrar de este lado las diferentes dcadas de la vida.. Importante que miren mas o menos sobre los 50 aos nos mencionan que es el momento en que empiezan a aparecer las manifestaciones clnicas, pero si nosotros miramos abajo, nosotros encontramos cmo tal vez casi desde el mismo momento del nacimiento, an en el primer ao de la vida, nosotros encontramos evidencia ya de lesin arteriosclertica. si bien algunos libros de texto mencionan que hay por lo menos 5 elementos macroscpicos en la arteriosclerosis, nosotros nicamente trabajamos con dos: la les haba mencionado la primera que es la placa aterosclertica, ahora les menciono la segunda que es la estra lipdica. algunos consideran que la estra lipdica es la lesin predecesora de la placa arteriosclertica, otros piensan que son dos lesiones que se pueden comportar en un momento dado de manera diferente. vamos a ver como hay estras lipdicas en algunos sitios donde despus son muy frecuantes las placas arteriosclerticas. y por el contrario, vamos a encontrar tambin que hay estras lipdicas en las autopsias de niitos, en los sitios en los cuales despues nosotros sabemos que no es frecuente que a este nivel topogrfico aparezcan placas arteriosclerticas. por favor si hacen autopsias de nios examinen muy bien la aorta y las coronarias y muy seguramente an desde el primer ao de vida ya encontramos nosotros placas perdn, estrias lipdicas. Nosotros vemos como, estas estras lpduicas las empezamos a ver en las dos primeras dcadas de vida y ya entre los 10 y los 20 aos de edad y mas aun hacia los treinta os de edad, vamos a ver como ya hay placas ateromatosas, pero todava se estn cmportando clnicamente de una manera silente, y no vamos a encontrar nign tipo de manifestacin. tal vez con excepcion de algunos pacientes (px) que tienen trastornos familiares o heredofamiliares que vamos a ver cuando veamos los factores de riesgo en el da de maana.

muy bien, hacia los 40 aos aproximadamente, ya se empiezan a complicar esas placas ateromatosas. ahora en el curso de la clase vamos a ver cuales son las complicaciones de las placas ateromatosas y posteriormente, a partir de los 50 aos de edad, nosotros empezamos a encontrar las principales manifestaciones clnicas derivadas de la arteriosclerosis. * Tenemos en primer lugar el infarto agudo al miocardio. * Tenemos el infarto cerebral. * Tenemos la gangrena de extremidades, ppal/ inferiores. particularmente en los px diabticos es muy importante el compromiso gangrenoso de las extremidades inferiores * Finalmente encontramos las dilataciones de las paredes de los vasos, se llaman aneurismas. empiezan a aparecer los aneurismas en la aorta abdominal. otra de las enseanzas de esta clase. y pueden aparecer otras complicaciones de menor importancia, en cuanto a las manifestaciones clnicas y la mortalidad, pero derivado de el compromiso arteriosclertico, estn: * Cardiopata isqumica crnica. * Encefalopata isqumica, hipxica. * Las trombosis del intestino. tal vez para citar otras tres posibilidades de las repercusiones en los diferentes rganos de la anatoma derivados de la arteriosclerosis. la mas importante ya la vieron ustedes, es el Infarto Agudo del Miocardio. Muy bien, a continuacin, vamos a empezar a trabajar toda la parte morfolgica de la arteriosclerosis. maana veremos los factores de riesgo y cmo es que se forma esa placa. La siguiente....(apaga la luz) y muestra una placa ateromatosa, y Alejandro dice el 60 y entonces Diego pasa a describir lo que ve y todos se rien: "lesin protruyente, bien delimitada, color mas claro amarillo, de 0.5cms" La definicion de los textos de placa ateromatosa es: una lesion blanco-amarillenta bien delimitada levantada hacia la superficie intimal, hacia la luz, el tamao promedio es de 0.3 a 1.5 cms de dimetro, y vamos a ver como las lesiones tienen una tendencia franca en la medida que evolucionan a coalescer, y vamos a ver como llega un momento en el cual, esa confluencia de las diferentes lesiones cuando uno abre la aorta, pues le da un aspecto que uno recuerda como un empedrado, lo vamos a ver en algunos ejemplos. Les deca yo que tiene muchos nombres, la lesin tambin recibe el nombre de placa fibroadiposa, entonces eso ya les est indicando cuales son los componentes que tiene una placa ateromatosa. Muestra una aorta en fresco con placas que tienden a coalescer, y dice que esas placas son importantes alrededor de las bocas de salida de las arterias, en ese sitio nosotros con mayor frecuencia o por lo menos cuando est empezando el proceso, nosotros vemos como es mas importante el compromiso a la salida de las bocas de las diferentes arterias.

clasificaciones de aterosclerosis en el departamento se usa de 1 a 10, el libro de Robins la trae del 1 al 6, nosotros ac para ponersela ms fcil, hablamos de aterosclerosis leve, moderada y severa, mas o menos miren la relacin de lo que es cada una, la leve tiene mucha superficie intimal respetada no comprometida a diferencia de la severa. En la severa, adems de ver esa gran coalescencia o confluencia, observamos como muchas de estas placas se encuentran complicadas, entonces siempre que nosotros veamos placas complicadas, muy seguramente nuestro diagnstico va a ser de aterosclerosis severa. Si yo solamente viera estrias lipdicas el diagnstico sera aterosclerosis leve. Miremos ahora esas placas ateromatosas, donde son mas frecuentes: vamos a ver como son mucho mas frecuentes en aorta abdominal, desde luego que tambin podemos ver compromiso en la torcica en la porcin ascendente del cayado. es muy frecuente en las salidas de las arterias que salen de la aorta abdominal. tambin vamos a ver un importante compromiso de las arterias ilacas, es muy frecuente all. Tenemos las coronarias tenemos las poplteas tenemos la aorta torcica descendente Las cartidas internas Los vasos del polgono de Willis Hay tendencia a estar respetados, desconocindose la causa, las arterias de la extremidad superior, en las arterias mesentrica y renales, pero no en sus centmetros iniciales. la experiencia nos ha demostrado que muy poco se comprometen las arteria pulmonaresy las bronquiales. En una placa ateromatosa hay diferentes elementos. Ubicamos tres diferentes elementos en una placa. 1. Clulas 2. Lipidos 3. Elementos de la matriz extracelular

CLULAS: * Importantes las fibras o clulas musculares lisas modificadas, ahorita vamos a verlas.... * Pueden haber tambin fibroblastos * Pueden haber miofibroblastos * Pueden haber clulas inflamatorias (linfocitos T) * Clulas espumosas MATRIZ:

* Elastina * Proteoglicanos Y ya vamos a ver que encontramos dentro del componente lipdico. Si decimos que tambin se llama fibroadiposa, esto quiere decir que el elemento mas fibro, el elemento mas firme es un elemento externo, entonces muy seguramete cuando ustedes van a seccionar una placa ateromatosa, inicialmete es firme, y en la medida que se llega al centro, el centro es blando, el centro es friable, el centro exuda como lquido y a ese centro lo vamos a llamar centro necrtico. entonces tenemos en primer lugar la cubierta fibrosa, en esa cubierta fibrosa externa que es mas firme, vamos a encontrar proliferacion de clulas musculares lisas, clulas espumosas, linfocitos T, y elementos de la matriz como colgeno, elastina y los proteoglicanos. Realmete estas clulas espumosas, muy seguramente para algunos son histiocitos tisulares o histiocitos fijos que provienen de los monocitos de la circulacin. otros piensan que estas clulas espumosas no son otra cosa que clulas musculares lisas modificadas con gran cantidad de lpido en su ciptoplasma, ya lo vamos a ver posteriormente. Esto es la cubierta fibrosa externa, tenemos ahora el centro necrtico, en el centro necrtico, nosotros encontramos que hay restos celulares, detritus parecido a lo que se vea en la necrosis licuefactiva, hay fibrina, hay cristales de colesterol, hay clulas espumosas y hay calcio. muchas veces el endotelio suprayacente puede tener varias capas. aqui como en la porcin lateral que muchos llaman el hombro, hay una mezcla de lo que nosotros encontramos en la cubierta fibrosa y en el centro necrtico, y perifricamente muy seguramente se va a encontrar una neovascularizacin con una angiognesis importante con vasitos sanguineos de tipo capilar revestidos por endotelio. Y fijense ustedes como la placa a pesar de lo grande que es, es patrimonio en un momento dado de la tnica ntima, secundariamente se puede comprometer la tnica media. y vamos ahora hasta el cansancio mucho cortes histolgicos de una placa aterosclertica. * ver que la tnica media se encuentra respetada * lo habitual es que las placas son excnticas. En algunos sitios anatmicos (no se sabe porque)prevalece el centro necrtico y en otros sitios predomina lo fibroso y entonces son ms firmes. particularmente en las arterias coronarias tienen un componente fibroso casi del 100 %. Con tricrmico se ve mejor el tejido fibroso, colgeno. se observan unas hendiduras que corresponde a cristales de colesterol. en el centro necrtico es muy evidente el componente graso, en el fondo ven fibrina que es lo rojito y todo lo blanquito corresponde a la grasa. Vemos los cristales de colesterol, o

vemos tambin los histiocitos espumosos o clulas espumosas (preferiblemente decir clulas espumosas porque no todos son histiocitos). cuando se involucra la tnica media vamos a ver que debe aparecer una complicacin especial. En la foto se ve la complicacin de trombosis sobreagregada y se ven en otra clulas espumosas (grandes, con citoplasma abundante, globuloso, espumoso como si tuviera pompas de jabn el citoplasma y al lado observamos cristales de colesterol, restos nucleares y podemos ver clulas inflamatorias, principalmente linfocitos T. El libro est mal cuando dice que la neovascularizacion est con la flecha delgadita y est mal, es al revs. Las placas ateromatosas se pueden complicar, y a medida que se complican, empiezan a aparecer las manifestaciones clnicas y empiezan a aparecer las.......... desde luego, la morbilidad y la mortalidad. TUBERCULOSIS Realmente la TBC tiene diferentes formas de enfoque. Hoy en da ha habido un cambio con respecto a la concepcin de la TBC. Nosotros hemos tenida la TBC sin mayores variaciones desde prcticamente el siglo antepasao hasta hoy. Es una enfermedad producida por el Mycobacterium tuberculosis que es una mycobacteria de transmisin area que se elimina en las pequeas partculas de secrecin, se elimina al hablar o al toser, al expectorar y que estas pequeas particulas permanecen mucho tiempo flotando en la atmosfera,sobre todo en recintos cerrados, sobre todo del entorno comunitario de la persona. La va de entrada es la pulmonar o la respiratoria, tradicionalmente nuestra TBC sigue unos parmetros de avance que estan registraos desde hace muchmos aos. Hoy en da hay otros pacientes con TBC que no siguen los mismos parmetros nuestros, que tienen formas diferentes de manifestacin de la enfermedad y ah es donde vienen los problemas de cmo afrontamos los problemas de la TBC. Hay de todos modos alguien que la clasifica como latente como avanzada o como crnica activa. Esta terminologa se est usando ahora con mucha frecuenciapara poder evaluar a aqueloos pacientes que no siguen la tradicional presentacion de la TBC pero lo que sucede es que estops pacientes generalmente no son de nuestro medio. La TBC se transmite por va aerea, esta asicada mas a personas cuyos factores de riesgo tienen que ver con ese mecanismo de transmisin, entonces si yo tengo bacilo tuberculoso en un pulmn, y estoy eliminando bacilo en las gotas de saliva cuando hablo, cuando toso, cuando espectoro, esas gotas van a permanecer flotantes en el campo

abierto? No, son barridas, y en el campo abierto, que probabilidades hay de que una persona que estpe cerca miop se contamine con TBC? Casi ninguna. Llevemos esa misma situacin a un cuarto cerrado sin ventilacin, aumentara la probabilidad en que la otrapersona que este a 10 metros se contamine? Claro, aumenta. Entonces para nosotros es vital saber cual es el mecanismo de transmisin, si lo sabemos y que estan pequeas particulas en la atmosfera, pues esas particulas, depende de su concentracin, depende el grado del riesgo, y de ah que hablamos factores de riesgo como aquellas actividades humanas o conductas que aumente la probabilidad de infectarme con el bacilo. Por esa razn, una vivienda cerrada con pequeas ventanas, tienen sus habitamnyes mayor riesgo de adquirir el bacilo de la TBC que los que viven en mansiones grandisimas con sus multiples ventanas y bien ventiladas. Es diferente. Otro factor de riesgo lo podemos asociar a la misma concentracin de particulas. Si en esta casa habitan personas y en esta casa habitan las mismas personas, por rea ocupada los de la casa pequea tendtrn mas riesgo. Qu personas tienden a tener estas viviendas con ventanas de 30 x 30? En el campo. En el campo es muy comn. Pero si llevamos la historia, quien le ense al campesino a hacer estas viviendas? Los pueblos primitivos europeo tienen todos este mismo estilo, incluso no tienen ventanas, pero resulta que ellos ya no viven con estas, eso hace que en las viviendas campesinas, haya mayor riesgo donde llegue una persona con TBC, todo el ncleo se contamina. El campesino se desplaza a la ciudad. Cual es la tendencia de esas viviendas en la ciudad? Presentar las mismas estructuras. Uno de los factores es la falta de luz , de entrada del sol. Que factor malo o benfico tiene la luz? La luz UV produce mutacin en las bacterias y no las deja reproducir, en cambio el infrarrojo las calienta, las deseca, el bacilo tuberculosos es resistente a la desecacin, pero resulta que estos techos son de zinc y aumenta la temperatura interna, y deseca las bacterias, al desecarlas las preserva para pocas hmedas, o sea que va a prolongar el factor de riesgo mas all, la falta de luz en las viviendas es lo que hace que las bacterias persistan, lo que no hay en esta casa, que le entra luz por todo lado en todo momento. Tambin hay otra creencia de la gente, con relacin a la lunada. Nadie puede alunar, recibir la luz de la luna mientras duerme y de eso se protege mucho nuestro campesino, que no lo coja la luna y sus viviendas son cerradas. Las viviendas nuestras son amplias y dejamos ojal todo abierto, pero las viviendas entre mas cerradas, mas posibilidad de recirculacin de las partculas, y vamos al otro problema: si el nmero de personas que viven por cuarto. Las casas por lo general tiene dos tipos de recintos: un recinto social y uno de dormitorio. Muchas viviendas comparten estos dos recintos. Y en esos dormitorios pueden dormir hasta seis 6 personas. Se dice que hay hacinamiento cuando hay en un cuarto de 5 o 6 metros cuadrados mas de dos personas. Todos estos requisitos los cumple los de estrato bajo. Necesitamos factores inmunitarios para que se de TBC, no necesitamos. La infeccin por el bacilo es muy baja y la enfermedad producida es baja tambin, pero eso es muy similar a otras bacterias.

Hay dos grandes componentes: la TBC en poblkaion normal con factrores de riesgo y la TBC en inmunosuprimidos. Es muy diferente, la epidemiologia es totalmente distinta. A que nos referimos cuando hablamos de inmunosuprimido? Al que tien el sistema mediado por cpelulas deteriorado, es decir, tiene deteriorada la multiplicacin de los CD4, no hay respuesta celular, no hay respuesta Th1, en estos pacientes e}s donde hablamos de inmunosupresion. Hablamos de inmunosupresin tambin cuando hay un do general de la activacion del sistema en pacientes que reciben drogas de quimioterapia para el cncer, o que reciben grandes dosis de rayos lser, esos tienen otro grado diferente de inmunosupresin. Los que reciben esteroides por mucho tiempo tambin tiene un grado diferente de inmunosupresin al que es por VIH. Esas personas estn mas en los paises avanzados que en los nuestros. Por eso en el primer mundo la TBC pudo ser controlada y desapareci prcticamente cono enfermedad de salkud pblica. Pero volvi a parecer pero no igual, sino con la caracteristica del inmunosuprimido, eso hizo que all la llamran enfermedad reemergente, o sea que volvi a presentarse pero con diferente comportamiento. Lamentablemente nosotros calcamos esos articulos y los calcamos aqu, y hablamos de una enfermedad reeergente, o emergente, aqu no es emergente, aqu es igual, no ha disminuido, antes tiende al aumento. Aqu no tenemos control, mientras all habla de enfermedad reemergente, aqu seguimos con la misma TBC normalita. La micobacteria tiene caractersticas especiales que parece modular la respuesta en el hospedero. Hasta el unto que se pregunta uno: que papel cumple la micobacteria en el hombre. Y una posible respuesta, una respuesta que no es ilgica, debido al potencial inmunognico de la bacteria, que sin la ayuda de la micobacteria, no se hubiera podido desarrollar un buen sistema inmune. No seriamos tan inmunocompetentes si el hombre primitivo no hubiera conocido a la micobacteria, ya que esta existe desde antes de la aparicion del hombre. La bacteria tiende a resolver un problemita, que es el sistema inmunitario. La bacteria tiene varios puntos dbiles: 1. Es aerobia facultativa, cuando no tiene buena presin de O2, desciende su metabolismo, pero no se muere. Necesita buena presin de O2 para poderse multiplicar. 2. No sobrevive a bajos pH, necesita un pH muy alto, muy cerca al pH fisiolgico para poder sobrevivir y reproducir. Eso hace que nos hagamos preguntas, realmente la bacteria se muere? O esta en latencia o solo baja el metabolismo o baja su multiplicacin. Son preguntan que aun no se han podido resolver. 3. La bacteria es supersensible a las proteasas, la matan. Las proteasas del neutrfilo o de los macrfagos la matan. 4. Son sensibles a los radicales libres, la matan sin misericordia. Qu radicales libres hay? Que valgan la pena mencionar: el oxgeno reactivo y el ON reactivo. Estos matan la bacteria, y estos son menos potentes que los productos. Cuando ellos peroxidan proteinas o lipidos, esos lipidos oxidados reactivos son todava mas lesivos que estos dos. Por tanto la bacteria tiene que evadir todo esto. Pero adems:

5. El complemento mata la bacteria. 6. Las Igs marcan la bacteria. 7. Las CD8 citotxicas la perforan y la matan. El enemigo mas dulce que se consigui fue el macrfago. Como muchas parejas que uno ve que se aman pero se cascan. Pero nunca llegan al final de la muerte, dejan un pedacito para que tengan oportunidad de volverse a dar. Esa es la relacion con el macrfago. El macrfago tiene la capacidad de matarla porque tiene radicales, proteasas, baja el pH del fagosoma, pero por que no la mata? Y por que la bacteria induce al macrfago a que la fagocite? Porque esa si es una sinvergenza y hace que la fagocite (todos se rien). Por eso se dice que es fuertemente inmunognica. La bacteria esmula tanto al macrfago que no se resiste e inmediatamente queda bloqueado. Quien monta la estrategia contra quien?????? Desde el punto de vista de la bacteria, vemos que hay estructuras que le permiten a la bacteroia a evadir el sistema. En la pared celular tiene glicsidos, y esos glicsidos evitan que el complemento y los anticuerpos detecten los antgenos. Es una forma de evadir. Con los glicsidos nos quitamos esos dos enemigos, nos quedaron cinco 5 enemigos. Sin tocar todava el sistema solo su estructura, el glicsido la libran de que los Ac y el complemento la detecten. Los sulftidos, que son glucolpidos bloquean la unin del fagosoma y lisosoma. El macrfago tan pronto ejerce la fagocitosis, esa fagocitosis hace que el fagosoma que es un cuerpo que va madurando, llegue el momento que por sus mismas condiciones, se atrae con las vesculas donde estn las enzimas, estas dos estructuras se unen. Hay algo que los une, algo que os atrae, lo ciertoi es qu ela membranas son casi totalmente constituidas de lipidos y en el mopmento en que se contacten se fusionan y eso hace se vierta el contenido y la mate, necesariamente la mate, necesariamente la mate, porque estos si son enemigos. Por lo tanto l aestrategia de la bacteroia es evitar que se fusione. La bacteria si limita al macrfago pero lo importante para ella es que no se fusione vescula con fagosoma. Qu esta mediando esa unin? Qu aproxima la vesi}cula al exterior? El sistema tubular de la clula se reorganiza internamente de acuerdo a las necesidades, hay algun gen comprometido en eso? Ni idea. Sobre ese sistema tubular camina unas molculas que pueden ser dineina, cinecina y esas cinecinas cogen las partculas y simplemente las transportan. Por lo tanto la bacteria tiene que bloquear ese sistema tubular. Esto lo hacen los glucolpidos. No es atacada por radicales libre que estan extracelularmente porque est protegida por el macrfago. Entonces, para la bacteria fue un negocio haberse dejado fagocitar. Afuera la mataban las proteasas de los PMN, los radicales, un descenso del pH o las clulas que no rebajan. En el macrfago comienzan a proliferar.

Un heteropolisacrido tiene muchas funciones, entonces miren ya la bacteria dentro del macrfago todo lo que comienza a hacer: El INF gamma es el que activa al macrfago para que el empiece a presentar o a sintetizar IL. La bacteria le hace un favor al macrfago, por mas INF gamma que haya, no se puede activar. Por algn mecanismo tiene bloqueados los receptores del macrfago. Yo podria decir: como tiene daado el sistema tubular, las protenas que sintetiza no las lleva a la membrana, entonces si no hay receptores no se puede activar. Induce al macrfago para que produzca FNT alfa, pero tambin se lo bloquea. Asi la bacteria induce para que el macrfago induzca fiebre. La bacteria lo va a controlar para que haya, ni mucha fiebre que afecte al macrfago, ni muy poca que no lo deja alimentarse bien. Un macrfago mal almentado es malo para la bacteria. En ese momento la bacteria es un parasito dentro del macrfago. Hace que el macrfago aumente su metabolismo basal, al aumentarlo, no es que vaya a producir dao tisular de una, lo produce a travs de una serie de IL que labacteria pone al macrfago a producir. IL 10 que hace que nose produzcan las clulas T. el macrfago es el que regula respuesta Th1 o Th2. La bacteria tiene entonces controlado todos sus enemigos. Ademas, hay otro comprometido especial que impide la migracin de los PMN (el factor cordonal, que es un glucolpido), ustedes saben que el macrfago activa el PMN una vez ha hecho contacto con la bacteria, pues esta no deja migrar a los PMN, pueden producirse pero no llegan Adems, la bacteria induce la formacin de granulomas que hay que aclarar, a cual de los dos le conviene el granuloma: a la bacteria o al macrfago. la bacteria tiene una estrategia que es la dinamica poblacional, como mosquitos, debido a que son muy pocos los que llegan a adulto. En esas condiciones la bacteria resiste la bacteria del macrfago de formar granuloma, le importa cinco, antes mejor, porque se deshace del macrfago. El macrfago no puede resistir esa estrategia porque no tiene esa multiplicacin, no se puede comportar como la bacteria. Y despus viene una proteina de choque termico que genera la respuesta de hipersensibilidad y ________________.

Si est inmunosuprimido, si no tiene CD4, fabuloso, se evita formar granulomas, y esa es la TBC que se esta presentando en otras partes y en pacientes con VIH SIDA, que es un nuevo marco sobre el cual se esta desarrollando la TBC. PUNTO DE VISTA CLSICO: Es el que se nos presenta mas comnmente. Si son capaces de Dx este tipo, fabuloso. La TBC pulmonar tiene varios pasos: tiene un proceso que se llama TBC primaria, una secundaria y otra llamada avanzada. TBC PRIMARIA:

Cambia en el contexto con ,olos nuevos conceptos de enfermedad, latente o activa. Es realmente laprimera infeccin que tenemos, el primer encuentro con el bacilo tuberculoso. Entra al organismo y mas o menos, el promedio de los casos, es que en las zonas pulmonares, cercanas a las cisura media de los pulmones, es decir, en losgmentos mas basales del lbulo superior o en los segmentos superiores del lbulo medio, del lbulo inferior, se va a presentar una lesin, una respuesta mediada por clulas donde va a haber granulomas. Ese granuloma evoluciona a necrosis centrar que la llamamos de caseificacin. Y posteriormente viene la resolucion del granuloma donde hay fibrosis y calcificacin. Son tres etapas del granuloma. La caracteristica de este granuloma del primer contacto solo mide 0.5 cms es una lesin pequea realmente que no dura mas de 7 semanas. Una lesin cuyos nombres con que se les conoce macroscopicamente es que el granuloma antes de la necrosis se llama granuloma duro, cuando sufre necrosis se llama blando. Y lo ltimo es residual. Estos solo son nombres destinados a diferencuiarlos, no tiene mas importancia entre nosotros los patologos que entre ustedes como mdicos generales. Obvio que esto es un ejemplo de hipersensibilidad tipo 4, una reaccion mediada por clulas, y esa lesin pulmonar se llama ndulo de Ghon, ndulo pulmonar de Ghon. Como el pulmon drena a los ganglios linfticos o a los nodulos linfticos, se produce generalmente un nodulo en pulmn 1ra clase Dr. Henry Bautista Sep 30/08 ENFERMEDADES DEL TRACTO RESPIRATORO CAUSADAS POR VIRUS (IRA) Esta semana tenemos el tema de los microorganismos que causan infeccin respiratoria aguda, hoy vamos a comenzar hablando de los virus. Qu es infeccin respiratoria aguda? Es un proceso corto. Siempre que hablamos de un proceso agudo, sea cual sea la patologa es un proceso de corta duracin en el tiempo; por lo general las infecciones respiratorias no pasan de dos semanas. Van a ver uds que en los transplantes, las bacterias van a producir infeccin respiratoria tanto aguda como crnica. Los virus se caracterizan por producir infeccin respiratoria aguda y producen dos resultados: o la persona se cura o la persona se muere. En la diapositiva se muestran unos gastos estadsticos arrojados por el ministerio de proteccin social en cuanto a la causa y mortalidad en nios menores de 4 aos, y lo que mas mata a la poblacin infantil en Colombia es la infeccin respiratoria aguda y vamos a ver que de esa mortalidad asociada a infeccin respiratoria aguda los virus son los que juegan el papel mas importante, debido su capacidad de virulencia. Otra entidad clnica que esta asociada a la infeccin por virus es la enfermedad diarreica aguda (EDA). Estas dos entidades clnicas se asocian al desarrollo de los pases; en pases desarrollados no se ve tan frecuentemente, porque ellos tienen mejores programas de prevencin y promocin, mientras que ac ya el paciente llega cunado esta grave y el paciente puede que le vaya bien o que se muera. Aqu se ve la frecuencia de los patgenos que estn implicados en la neumona adquirida en la comunidad. La neumona esta dentro de las patologas de inyeccin respiratoria

aguda como la mas severa, entre mas baja sea la infeccin causada por el microorganismo en le tracto respiratorio va a ser mas grave. Las bacterias son las que ocupan la mayor frecuencia del 20 al 80%. Los virus: del 2 al 15% la influenza y el virus sincitial respiratorio del 3 al 16%. El virus sincitial respiratorio es la principal causa de neumona en nios, causa el 50% de los casos de neumona infantil y el 90% de los casos de bronqueolitis en los nios es causado por el virus sincitial respiratorio. Los virus juegan un papel importante en la severidad, porque si afectan en la parte baja de las vas respiratorias, esto implica que al paciente le va a ir peor. Los virus afectan todas las vas respiratorias, pero se asocian ms a infeccin de las vas inferiores, todo esto es en nios menores de 5 aos. Cmo podemos clasificar los virus que producen infeccin respiratoria aguda desde el manejo clnico que uds le van a dar al paciente? Podemos clasificarlos en los virus que afectan el tracto respiratorio inferior y los que afectan el tracto respiratorio superior. Los que afectan las vas respiratorias bajas son los que van producir los signos y sntomas mas severos y van a comprometer mas la vida del paciente. Dentro de las patologas que produce el tracto respiratorio superior estn: - el resfriado comn (el mas frecuente) - la faringitis, entonces dense cuenta que la faringitis no solo es producida por procesos bacterianos, entonces debemos saber bien cual es el microorganismo que est produciendo la patologa para poder darle el tratamiento, ya que la faringitis bacteriana tiene tratamiento especifico, mientras que la viral no tiene tratamiento, el tratamiento es netamente sintomtico. - Laringotraqueitis, esta es la que causa como dificultad respiratoria - Gripe o influenza, la gripe no es la que se conoce como resfriado comn. - Laringotraqueobronquitis (Croup). En cuanto al tracto respiratorio inferior: bronquitis bronquiolitis neumona

La ms severa de todas es la neumona, porque esta comprometiendo el parnquima pulmonar. Virus que estn asociados con IRA: influenza, hay tres tipos de influenza A, B y C. es un virus envuelto. Virus sincitial respiratorio (VSR), tambin tiene envoltura. Corona virus, tiene envoltura.

Los virus envueltos son mas labiles a las condiciones ambientales, por esto es que casi siempre la transmisin ocurre entre personas cuando una persona estornuda y el otro recibe las gotas de saliva, ah es donde viene la partcula. El virus de la influenza pertenece a una familia que se llama ortomixovirus, la palabra mixovirus significa moco, lo que quiere decir que el virus de la influenza induce la produccin de moco. El VSR que causa neumona infantil y bronquiolitis pertenece a la familia paramixoviridae, es primo de los ortomixovirus, inicialmente los dos pertenecan a la misma familia pero cuando utilizaron tcnicas de microscopia electrnica, vieron que eran desde el punto de vista morfolgico y estructural diferentes y los separaron en dos familias.

el rinovirus, causa el resfriado comn, pertenece a la familia picomaviridae, es primo del virus del polio, (sin embargo el virus del polio no causa IRA), el rinovirus no tiene envoltura. Otros que sean importantes desde el punto de vista epidemiolgico es el coronavirus y los adenovirus, los otros no se los voy a mencionar porque no son frecuentes en nuestra poblacin. Que caractersticas creen uds que comparten todos estos virus?? La va de transmisin, todos ingresan por la va area, la mayora de las veces es porque la persona infectada estornuda. Una desventaja que tiene los virus para causar infecciones respiratorias, es que ellos son muy pequeos y por ser tan pequeos entran mas fcil al tracto respiratorio inferior, si miramos los nios, ellos por su corta edad el sistema inmunolgico esta apenas en desarrollo, entonces eso va a permitir que no halla una buena respuesta inmune y el virus tenga va libre para que pueda extenderse. Grupos de riesgo: - nios en guardera o jardn, no solamente porque estornuden, sino que cunado lo hacen ellos se ponen la mano en la boca y tocan otras superficies y los virus pueden permanecer hasta 2 horas en el aire y cunado otro nio toque esa superficie y se lleve la mano a la boca se le va a transmitir. - Batallones, pues obviamente por las condiciones de hacinamiento, crceles, hospitales psiquitricos. - Comunidades en hacinamiento, la neumona adquirida en la comunidad se presenta mucho en personas desplazadas que viven en condiciones de hacinamiento. - Espacios cerrados, como los buses. Severidad en relacin en virus y edad Es importante mirar la relacin con la edad porque de acuerdo a ella va a predominar ms un virus que otro. Lactantes (nios menores de 2 aos): el virus ms frecuente es el VSR, seguido del virus influenza y las patologas ms frecuentes son la neumona y la bronquitis. El virus sincitial respiratorio vuelve a aparecer en los viejitos, por tanto el afecta en los extremos de la vida, esto se puede asociar con la edad, los nios menores de 2 aos

estn inmunosuprimidos por su corta edad y los ancianos tambin por muchos procesos patolgicos que los empiezan a inmunodeprimir. Escolares (nios de 4 a 7 aos): en ellos predomina la IRA leve, el resfriado comn, entonces son nuos que viven engripados, seguido de faringitis. El virus ms asociado en esta edad es el virus influenza y el adenovirus. Es importante saber cual es el patgeno par dar el tratamiento adecuado y para poder redecir la evolucin, no es lo mismo que llegue a pediatra un paciente con bronquitis y que le detecte la presencia por ej. de adenovirus a que sea el VSR el que este causando la infeccin, de acuerdo a esto el pediatra va a saber que el nio tiene mas riesgo de desarrollar una complicacin y que se puede morir. Adultos (15 a 60 aos): este es el grupo mas inmunocompetente, ac predomina infeccin respiratoria aguda, seguido de faringitis y vemos como tercera categora la neumona que correspondera a la poblacin inmunosuprimida, la poblacin que tiene VIH. El virus mas frecuente es el rinovirus y parainfluenza. En Bucaramanga hay 2500 casos de VIH y el grupo de mayor riesgo en este momento son los heterosexuales y es ms comn en las mujeres y los nios, hay muchsima transmisin vertical. Ancianos (mayor de 60 aos): el comportamiento es muy similar al de los lactantes. En ellos juega u papel muy importante el virus influenza como agente etiolgico de la neumona y bronquitis, seguido de parainfluenza y adenovirus. Qu le pasa a una persona que esta haciendo infeccin por un virus en el tracto respiratorio? La clula respiratoria pierde sus cilios y tambin pierde su morfologa, entonces los virus se replican a altas concentraciones en las clulas respiratorias y le causan un fuerte efecto histopatico. Por lo general los virus que causan infeccin respiratoria no van a la sangre, tiene que ser condiciones muy especiales de los pacientes o por all las cepas de influenza aviar que se transmite de pollos a otros animales hasta llegar al humano, pero por lo general ellos se quedan en la va respiratoria y lo que hacen es descender hasta llegar al pulmn. Ellos no hacen replicacin en sangre por lo que no causan infecciones sistmicas a excepcin de casos puntuales que se asocian a influenza. La mayora de signos y sntomas que se producen es por el dao directo que el virus causa en las clulas, este dao se produce porque el virus se replica y destruye la clula, y adems porque hay una fuerte respuesta inflamatoria. Esta fuerte repuesta inflamatoria se produce por la produccin de citoquinas, son molculas de la respuesta inmune que ayudan a eliminar el patgeno pero que en algunos casos pueden contribuir a exacerbar la enfermedad y a causar mayor dao. La respuesta inflamatoria juega un papel importante en la patognesis de las infecciones respiratorias. La mayora de los casos la respuesta inflamatoria que contribuye al dao asociado con IRA corresponde a una respuesta de tipo Th2, en algunos casos la respuesta Th2 es buena pero cuando se trata de infeccin respiratoria en al mayora de los casos no lo es.

El virus induce la produccin de mucho moco, por lo que los pacientes tienden a broncoaspirarse. Si el epitelio respiratorio pierde lis cilios y pierde la regulacin en la produccin de moco esto pude facilitar que ciertos patgenos principalmente bacterias sobreinfecten el tejido y el paciente tenga mayor riesgo. Los ancianitos que se infectan por influenza, casi nunca se mueren por influenza, se mueren porque llega una bacteria y sobreinfecta, ya que esta perdiendo sus barreras inmunolgicas naturales y esto favorece a que la bacteria colonice, destruya la clula y pueda causar infecciones ms severas. Un paciente que presente infeccin de vas respiratorias bajas es una urgencia y el paciente amerita atencin especial. VIRUS INFLUENZA Presenta estructura helicoidal, su genoma es de ARN, esta divido en 8 pedacitos y cada pedacito tiene protenas importantes para la replicacin del virus y su supervivencia dentro de la clula. Tiene dos caractersticas importantes, primero que al ser un virus de RNA puede acumular mutaciones y segundo que tiene mltiples pedacitos. Presenta una envoltura y esa envoltura se la roba a la membrana celular de la clula epitelial cuando el esta saliendo de la clula. En esa envoltura el tiene unas protenas, de esas la mas importantes es la hemaglutinina (HA), ella tiene la capacidad de aglutinar glbulos rojos, esta protena es glicosilada y es extremadamente importante, porque esa protena es la que reconoce el receptor en la clula respiratoria y el receptor se llama acido sialico. Otra protena importante es la neuroaminidasa (NA), se llama as, porque cuando el virus esta saliendo la protena rompe los enlaces de acido sialico para poderse despegar, entonces cuando el virus sale se queda pegado al acido sialico y viene la neuroaminidasa y cliva la unin entre esas dos protenas y hace que el virus se pueda liberar. Si cualquiera de esas dos protenas esta mutadas y no son funcionales el virus no puede infectar, primero porque la hemaglutinina la necesita para entrar y segundo porque la neuroaminidasa la necesita para salir. El virus se clasifico en 3 gneros llamados A, B y C con base en la secuencia del gen de la nucleoprotena. Influenza A: es el ms virulento y el ms peligroso, tiende a producir epidemias ms severas, no solamente en un paciente sino en una comunidad completa. Este virus puede infectar a humanos, mamferos y tambin infecta a aves.

Un virus o cualquier microorganismo que tenga la capacidad de saltar a especies diferentes generalmente tienen a ser ms virulentos, porque ellos llegan a acabar con la especie, ya que no estn adaptados y por tanto ejercen una respuesta ms agresiva.

Influenza B: es el segundo mas virulento, afecta a humanos y otros mamferos. Influenza C: afecta a mamferos no humanos y es el que menos se reporta. Adicionalmente el virus de influenza A, se ha clasificado en 16 subtipos de HA y en 9 subtipos de NA, por tanto hay muchas combinaciones y nos puede dar muchas veces influenza, ya que cada combinacin es como un nuevo virus y nos volvemos a infectar. La vacuna se debe renovar cada 3 aos, ya que el virus desde el punto de vista gentico es muy variable. La va de entrada es la va respiratoria. Inicialmente el virus infecta el tracto respiratorio superior y se replica ah, pasa un periodo de incubacin de 1 a 4 das donde el paciente no tiene ningn sntoma pero puede transmitir el virus, y despus comienza a propagarse hacia la va respiratoria inferior. Que el virus pueda llegar mas abajo depende de la respuesta inmune. En el epitelio respiratorio tenemos una gran cantidad de clulas de la respuesta inmune que estn debajo de la mucosa que es el tejido linfoide, tan pronto se empiece a producir infeccin de estas clulas los macrfagos empiezan a reaccionar que son inmunidad innata, y que producen una inmunidad especifica y controlan la infeccin. En nios y ancianos la infeccin tiende a ser ms severa, porque en ellos la inmunidad ha sido deprimida. Y como les comentaba, raramente se produce viremia, la viremia esta mas asociada con las sepas que vienen de otras especies y llegaron a infectar a humanos. De que va a depender la severidad???? De que tan abajo llegue el virus, si llega mas abajo pues obviamente al paciente le va a peor. Hay dos formas por las que el virus puede llegar, una es porque el paciente produce mucho moco y empieza a tragarse ese moco que baja a la va respiratoria inferior y el otro es porque el virus puede infectar los macrfagos y los macrfagos se pueden desplazar hacia los alveolos pulmonares y puede llegar a sembrar una infeccin all. PATOGENESIS Mucho de este proceso esta diferenciado por el dao directo que produce el virus en la clula:

 Inhibicin de sntesis de las protenas del epitelio respiratorio por protenas virales (NS1): uno de ellos es que el virus inhibe la sntesis de protenas de la clula, cuando el virus entra, infecta el toma el control de la clula y evita que la clula exprese protenas celulares y mas bien favorezca la expresin de protenas virales, entonces como las clulas epiteliales tienen que estarse constantemente recambiando para que las vellosidades se mantengan y la produccin de moco sea adecuada y como el virus toma el control de la clula, entonces la clula empieza a daarse. Otro es muerte celular por apoptosis a travs del FALS: el virus puede inducir la muerte celular por apoptosis, que puede estar mediado tambin por la respuesta inmune entonces el virus aprovecha eso para inducir la muerte celular. Necrosis por la respuesta inmune inflamatoria mediada por IL-1 y TNF: Tambin hay procesos de necrosis, entonces aparte de apoptosis tambin hay necrosis a nivel del epitelio, entonces esa necrosis es que las clulas se estallan porque la respuesta inmune especficamente los linfocitos T citotxicos vienen y atacan las clulas infectadas y las inflan y cuando esto pasa se libera el contenido celular hacia la luz y esto va a causar que se produzca un mayor evento inmunolgico que puede exacerbar los sntomas. Destruccin de la mucina por neuroaminidasas exponiendo a sobreinfecciones bacterianas (secundaria): otro de los mecanismos es la destruccin de la mucina que es el moco que se produce para tratar de proteger o eliminar el virus por la neuroaminidasa, entonces la neuroaminidasa aparte de degradar el acido sialico tambin lo que hace es romper el moco para permitirle al virus acercarse mas a la clula y poder encontrar su receptor SIGNOS Y SINTOMAS Lo mas comn son signos y sntomas leves, vemos que las formas severas se presentan en los grupos extremos y no siempre, Uds. vieron que en los nios lo mas frecuente asociado con neumona o bronqueolitis era el virus sincitial respiratorio, entonces el virus de influenza tiende a ser mas severo en los ancianos. Sin embrago lo mas comn son los signos y sntomas como el escalofri, cefalea, tos seca, produce fiebre alta incluyendo tambin dolor muscular generalizado y los signos y sntomas persisten durante tres a cuatro das. Despus de esto el paciente se recupera y queda protegido contra la sepa de influenza que le causo la infeccin, es decir que si aparece una nueva sepa el paciente podr volverse a infectar. Lo menos comn es que se produzca el Croup en los nios o la neumona en ancianos y en pacientes inmunocomprometidos, sin embrago se ha reportado que en estos pacientes tanto en ancianos como en inmunocomprometidos que se infectan por sepas de influenza

virulentas la mortalidad puede llegar al 80% y casi siempre esas muertes se producen por sobreinfecciones bacterianas no por el virus directamente. En esos casos de neumona se presentan las manifestaciones que vemos ah (diapositiva), los cambios histopatolgicos, un infiltrado alveolar difuso y en ese infiltrado se ven mas que todo clulas mononucleares, clulas de la respuesta inmune innata como macrfagos (los macrfagos que estn en el pulmn se llaman neumocitos). Se produce fibrosis intersticial y esto se debe a que el virus esta afectando los alveolos pulmonares y estos estallan y es cambiando por tejido fibrtico. Se puede producir falla heptica porque son pacientes en los que se produce infeccin sistmica, entonces en estos pacientes inmunosuprimidos el virus no solo se queda quieto en la via respiratoria, sino que se va por sangre porque no tienen quien lo detenga. Tambin se puede producir necrosis en los tbulos renales y esta necrosis es producida principalmente por la acumulacin de complejos inmunes, un anticuerpo que se deposita en la membrana del glomrulo y produce insuficiencia renal. Hay una patologa que es infrecuente en este tipo de pacientes que se llama el sndrome de Reye, que es una encefalopata aguda en nios y adolescentes, es una entidad que poco se describe pero no se puede descartar que se pueda presentar. La otra patologa que se puede presentar es el sndrome de Guillan Barr y como uds saben que este sndrome se puede asociar a muchas causas, una de ellas son los virus y uno de esos virus puede ser influenza. GRIPE AVIAR El virus de influenza se caracteriza porque produce diferentes tipos de mutacin. Uno de esos tipos de mutacin se llama dift antignico o desviacin antignica y los otros de llaman shift antignico. Los cambios antignicos llamados desviacin antignica se producen en largos periodos de tiempo, esto significa que el virus va acumulando una mutacin, una mutacin, y uds ven que con el pasar de los aos van apareciendo nuevas cepas, esto se debe a que como es un virus de RNA, la polimerasa se equivoca y comete errores, y esto va produciendo cambios de nucletidos que se van a ver en cambios de aminocidos y esto pues obviamente se traduce en cambios antignicos. Sin embargo pues estos cambios antignicos menores o dift antignicos tienden a producir epidemias espordicas y no son epidemias tan severas. Por otra parte los shift antignicos son cambios mayores y estos cambios mayores se producen cuando ingresan a la poblacin cepas que provienen de aves y que han hecho recombinaciones genticas en otras especies como los cerdos, entonces el virus pasa de un cerdo a otro y luego salta a humanos. Estas sepas tienden a producir graves pandemias con altas tasas de mortalidad.

A que se ha asociado esa alta patogenicidad de las cepas de los cambios antignicos mayores??? Se debe mas que todo a esto: resulta que cuando el virus entra a la clula a travs del espesor de acido sialico el necesita una proteasa que se encuentra nica y exclusivamente en las clulas del tracto respiratorio, esa proteasa lo que hace es favorecer la entrada del virus a la clula. Esa proteasa se encuentra nicamente a nivel del tracto respiratorio, porque la secuencia de aminocidos de la hemaglutinina del virus es especfica para esa proteasa y no para otras que se encuentren en otras clulas. Que pasa con las cepas que tienen un alto potencial de patogenicidad???? A nivel de la hemaglutinina ellas pierden como esa secuencia exclusiva para la proteasa del tracto respiratorio superior y se vuelve mas promiscua, es decir que ella se deja clivar o deja que otras proteasas presentes en otros tejidos puedan partirla en dos para que el virus pueda ingresar a la clula; por esto es que las sepas de alta patogenicidad no solo infectan el tracto respiratorio superior sino que tambin pueden producir infecciones sistmicas, porque ya no va a tener solamente afinidad por el epitelio respiratorio sino por cualquier otra clula epitelial que se encuentre en el organismo que infecta. Para esto recordemos que el acido sialico no es un carbohidrato exclusivo del epitelio respiratorio, el acido sialico se encuentra en todas las clulas epiteliales del cuerpo, lo que pasa es que el virus solamente infecta el tracto respiratorio porque es all donde esta la proteasa especifica; ya cuando se producen cepas mutantes que pierden esa afinidad por esa proteasa que queda en el epitelio respiratorio, se dice que cualquier otra proteasa de cualquier otra clula lo clive y por tanto se producen infecciones mas severas, esto porque el virus tiene capacidad de infectar mayor numero de clulas y uds saben que a mayor infeccin, mayor replicacin viral mayor concentracin de virus y esto es un indicador directo de la severidad de la infeccin. Estos son modelos experimentales que se han hecho obviamente en las aves y se ha comprobado que efectivamente es as. En cuanto a los posibles mecanismos que pueden generar las pandemias de influenza grave o influenza severa a nivel mundial esta la recombinacin gentica que hace el virus en diferentes hospederos. Entonces yo les cont a uds que el virus tena 8 fragmentos. Entonces que pasara si una misma clula es infectada por dos cepas provenientes de dos especies diferentes???? Se recombinan. Van a hacer eso porque el virus produce muchsimos cambios antignicos y es como si fuera un virus totalmente nuevo para la especie y por eso tiende a ser ms severa. Sin embargo es muy poco frecuente que el virus que esta en las aves nos infecte a nosotros los humanos y esto se debe porque a pesar de que el acido sialico es el receptor para el virus resulta que la combinacin qumica del acido sialico del receptor para el virus de influenza de las aves es diferente a de los humanos. Uds ven ac que el receptor de influenza de los humanos tiene un enlace -2,6 mientras que el de las aves tiene uno -2,3 , sin embargo el cerdo tiene los dos receptores razn por la cual el cerdo sirve como intermediario para que haga ese paso a travs de el y luego pueda pasar al humano. As es como ocurren los brotes epidmicos graves.

En Asia cran las aves con los cerdos por lo que es un factor de riesgo y casi siempre las epidemias surgen all. Epidemias de influenza aviar ms grandes que han sido reportadas en el mundo: De las ltimas tenemos esta Que fue en 1997 y fue producida por una cepa llamada H5 N1, acurdense que yo les dije que haba varios grupos de hemaglutinina y varios tipos de neuroaminidasa, entonces esta es la H5 N1 que infecto en 1997, en el sureste Asitico. En el 98 apareci esta H9 N2, y se mantuvo en el 99 hasta el 2003, en este ao a pesar de la H9 N2 aparecieron otras dos cepas. En el 2004/2005 se presento un brote de 141 casos. La tasa de mortalidad es del 50%. Inmediatamente aparece una cepa de influenza, de gripe aviar se tiene que reportar al ministerio de la proteccin social, al ministerio de la OMS, porque obviamente esto es un riesgo de que puede haber una epidemia masiva y puede ocasionar una alta mortalidad. El control del foco inicial depende de cmo acte el personal de salud, si ellos informan rpido cuando aparece un caso, las entidades pueden atacar el foco inicial y as prevenir una epidemia, en cambio si se deja pasar va a empezar a aparecer ms casos. La cepa que esta circulando ahorita, entre el 2004/2007 es la cepa H5 N1. Aqu ustedes ven este mapa los diferentes nmeros de casos y la tasa de mortalidad en cada regin. Esta regin es la que mas casos ha producido (no se cual) tuvo 93 casos en un ao con 42 muertes, y el comportamiento fue similar en toda la regin. La ltima pandemia de influenza a nivel mundial fue en 1918, fue la llamada gripe espaola. Hay algunos que dicen que fueron 20 millones y otros dicen que fueron 50 millones y esto es lo que han dicho algunos epidemilogos en cuanto a prediccin de lo que puede ocurrir cuando aparece una nueva cepa que no se pueda controlar. Se espera que la prxima pandemia produzca o 1.7 millones o 180 millones. De que depende???? De la precaucin que tenga el personal de salud en el momento en que aparezca. Entonces estamos frente a un problema grave de salud publica por eso le digo que esos casos son de notificacin obligatoria y cuando se detectan obviamente se tiene que informar. Esto no quiere decir que cuando llegue un caso de un paciente con neumona vayan a pensar que tiene influenza de entrada. Entonces que condiciona que ustedes crean que tenga influenza el paciente???? El rea donde yo estaba. La ocupacin. Son pacientes que trabajan en agricultura y se puede pensar que puedan recibir un virus proveniente de un ave. Entonces hay que mirar mucho ese factor de riesgo y obviamente si estamos en una situacin que sea un momento en que haya bastantes casos ustedes

tienden a asociar la casustica con esta patologa. Y estas son las cepas de influenza que circulan en Colombia. Estas son cepas de influenza que circulan en Colombia, son cepas de influenza A pero no son aviares es decir que no son las virulentas que pasan del pollo al cerdo y del cerdo al humano. En este momento desde el 2003 para adelante esta circulando las que aparecen ac: H3-N2, y H3 con N1. Entonces como parte de la vigilancia epidemiolgica cuando ustedes le llega un paciente ustedes le pueden tomar una muestra y la pueden remitir al laboratorio departamental de salud pblica, entonces lo que hacen ustedes es enviarla al bacterilogo y ustedes le llenan la ficha epidemiolgica y le dicen que enve la muestra al laboratorio departamental. Entonces como decamos con respecto a la vacuna, cada 3 aos la vacuna se cambia y se prepara una nueva vacuna a partir las cepas que estn de moda en el momento. Y adems ustedes ven ac que la vacuna depende de la regin. Entonces la vacuna que se aplica en Suramrica, es decir las que se aplican en el hemisferio sur es diferente a la que aplican por ejemplo en norte Amrica por que las cepas que estn all no son las mismas que estn ac entonces si se vacunaron ac y van a viajar a Estados Unidos uds deben aplicarse la vacuna all. Y cada 3 aos se cambian las cepas por tanto hay que saber que la cepa esta compuesta por 3 virus que son los ms frecuentes en este momento. RINOVIRUS Ahora vamos a hablar de los rinovirus. Ustedes saben que el rinovirus es el virus que causa el resfriado comn. Ah estn sus propiedades fsicas y estructurales. El pertenece a la familia picornoviridae y miren ac el virus es el mismo del polio y de la Hepatitis A (misma familia) y obviamente el rinovirus no causas hepatitis ni causa poliomielitis. Es un virus de RNA, desnudo y bastante pequeo. Actualmente se han identificado ms de 100 serotipos del virus. Cuando hablo de serotipos son variantes antignicas que son reconocidos por diferentes grupos de anticuerpos, esto Quiere decir que a usted le pueden dar resfriado comn 100 veces o mas de 100 veces. Entonces no es til la formacin de una vacuna para tratar de contrarrestar el resfriado comn. Lo mas sabio es no pelearse con la rinitis y esperar que le pase ya que a la semana se le pasa. PATOGENESIS Como se produce la patognesis??? Entonces se contagia de la misma forma el virus, se replica en el epitelio respiratoria del tracto superior y el se limita solo a esa regin porque resulta que el no soporta temperaturas mayores a 33 grados. Como la mucosa respiratoria del tracto superior es mas fra entonces el se queda all. Por eso es que solo causa resfriado comn.

La patognesis esta ms asociada con el dao en la clula invadida por el virus. El virus produce lisis de la clula e induce la produccin de mucho moco por eso es que se produce la congestin nasal. En algunos casos puede producir fiebre y malestar, la mayora de las veces es asintomtica. Se estima que aproximadamente ocurren 2 ataques por ao. Los sntomas siempre estn asociados a donde se localizan el permetro afectado, si el virus esta arriba los sntomas son mas leves que si esta abajo. Entonces los sntomas son de corta duracin ms o menos 1 semana, la persona se queda protegida contra el virus que le caus la infeccin en ese momento y no lo va a proteger contra otros. FAMILIA PARAMIXOVIRUS Ahora pasamos a la familia paramyxoviridae. De esta familia pues vamos a hablar de bsicamente 2 virus: el virus sincitial Respiratorio y el parainfluenza que son los ms frecuentes en nuestro medio. Otros que son primos de ellos esta el virus del sarampin y el virus de las paperas. El virus del sarampin lo vamos a ver cuando hablemos de enfermedades hematicas que producen lesiones en piel. VSR Entonces este virus se parece mucho al virus influenza pero se diferencia en que no es segmentado, solamente tiene una hebra de RNA, una diferencia muy importante. Tambin posee una envoltura que en el caso del virus parainfluenza tiene una glicoprotena hemaglutinina. Por lo tanto puede asesinar glbulos rojos. Sin embargo el virus sincitial respiratorio no tiene esa protena, tiene una glicoprotena llamada G. En ambos casos en el virus parainfluenza y el virus sincitial respiratorio la glicoprotena HN y la glicoprotena G es la que le permite defenderse de las clulas blancas. Una segunda protena que esta en la envoltura real es la protena F y ustedes pueden colocarle ah es fusin, y esta protena ayuda a que las clulas cuando esta infectadas se empiecen a fusionar y de ah vienen el nombre del virus sincitial respiratorio por que forma sincitios. Imagnense que le pasara a un niito que este infectado y que tenga una neumona por el virus sincitial respiratorio y este produciendo sincitios all en el parnquima pulmonar. Que pasara???? Va a tener dificultad respiratoria y por ms que le pongan respiracin mecnica no le va a responder por que el dao ya es a nivel del alveolo. Este por ejemplo es una fotografa de un nio de un nio que muri por una neumona por el virus sincitial. Entonces cuando el patlogo mira al microscopio el va a observar esas clulas grandes que ustedes ven como si fueran multinucleadas pero son simplemente que se fusionaron entonces imagnense ustedes los alvolos fusionndose. Entonces el nio pierde la capacidad de respirar y por ms de que sea ventilado el nio se complica. Entonces esto es lo que se observa en un paciente que presenta este cuadro. Y esto esta mediado principalmente por la protena de fusin. Entonces esta protena es un factor de virulencia muy importante porque le permite al virus saltar de clula en clula sin tener que salir al

espacio extracelular para evitar la respuesta inmune favoreciendo su replicacin y evita que sea reconocido y excluido por la respuesta inmune. Con respecto a este virus hay dos serotipos, uno se llama A y el otro se llama B. De los dos al igual que el influenza el que mas severo es A. Y tan de malas que es el que ms produce neumona por su gran circulacin. PATOGENESIS Entonces traje esta diapositiva para explicarles un poco la patognesis. La patognesis del virus sincitial respiratorio se asocia principalmente al tipo de respuesta inmune. Entonces por una parte el virus se replica, forma sincitios y provoca efectos psicopticos y por otro lado el tipo de respuesta inmune que produce. Si en los nios se produce una respuesta de tipo TH2 esta respuesta de tipo TH2 lo que hace es incrementar los sntomas y signos y esto se debe a la gran produccin de moco y de secrecin a nivel pulmn. Entonces el pulmn fundamentalmente se les llena de agua por la hipersecrecin de las clulas por que la respuesta inmune esta produciendo inflamacin. Entonces este seria digamos el tipo de respuesta que uno no esperara que se produjera, mientras que la respuesta buena o la respuesta protectora es la de tipo TH1. En esta respuesta se produce una citoquina que Es la llamada interferon gamma que es la que ayuda a que las clulas se activen y logren eliminar las que estn infectadas sin producir tanta inflamacin. Entonces ya de entrada ustedes pueden saber ah que hay unos factores de riesgo que permiten que los niitos tengan mayor tendencia a producir un cuadro de neumona por VSR por ejemplo los nios prematuros. Ustedes saben que esos nios que nacen con problemas anatmicos a nivel de las vas respiratorias ellos son ms susceptibles a las infecciones severas. Otro grupo que tiene un factor de riesgo muy importante son los nios asmticos. Ustedes saben que los nios asmticos tienen una mayor respuesta inmune tipo TH2 entonces un asmtico que se infecte por virus sincitial respiratorio va a tener mucho mas riesgo de que desarrolle una neumona a comparacin si no tuviera el asma. Otra cosa importante ac es que cuando a un nio menor de 2 aos le da una infeccin por influenza le produce neumona o bronqueolitis, estos nios durante los primeros 10 aos de vida van a tener riesgo de presentar complicaciones respiratorias. Por eso es que esos nios por lo general las mamas los tienen guardados, no los dejan serenar, porque el hecho que les haya dado RCV cuando estaban muy pequeos les van a dejar hasta los 10 aos promedio la posibilidad de complicaciones. PARAINFLUENZA Este es el otro, el parainfluenza. Del parainfluenza existen 4 serotipos, de los 4 serotipos el ms virulento es el 1 y el 3. Esto quiere decir que nos puede dar parainfluenza 4 veces en la vida. Y al igual que el RCV1 los serotipos 1 y 3 son los que ms circulan en la comunidad, los ms frecuentes en todo el ao.

Entonces como es primo del RCV, estructuralmente son iguales a diferencia que este no tiene una protena G si no que tiene una protena hemaglutinina. La patognesis es muy similar a los dems, una incubacin de 2-6 das precisamente en el tracto respiratorio superior. Despus invade las vas del tracto respiratorio inferior y tiende a quedarse ms a nivel de la traquea y esta regin produciendo un sndrome llamado Croup; en este sndrome la persona tiende a sentir un poco de asfixia por que el virus esta causando mas que todo inflamacin a nivel de la laringe y la epiglotis y aqu va a producir un cuadro inflamatorio que va a dificultar el proceso de respiracin. Y aqu en esta pirmide se muestran los resultados por la infeccin de este virus. Que es lo ms frecuente en parainfluenza? Que sean asintomticos. Sin embargo la mayora de los casos asintomticos el que mas se encuentra es el virus parainfluenza 4 seguido del parainfluenza 2 que es ya un poquito mas productor de signos leves como catarro y en algunos casos en adultos producen faringitis. Y ya las manifestaciones mas severas son producidas por los dos que estn en la punta de la pirmide que son el virus parainfluenza 1 y 3. Ustedes ven que se encuentra con mayor frecuencia en nios menores de 6 meses y en pacientes que estn inmunosuprimidos. Los serotipos del virus se distribuyen en todos los grupos etreos. De pronto el parainfluenza y el rinovirus son los ms cosmopolitan que afectan a todo los grupos etreos, porque el RCV tiende a afectar a los extremos al igual que el influenza pero este ltimo se va ms para la poblacin anciana. ADENOVIRUS Y este es el adenovirus. El adenovirus se asocia en algunos casos con patologas severas pero mayormente produce cuadros similares como los del rinovirus. Es un de DNA tambin desnudo. Existen ms de 50 serotipos del virus. Sin embargo solo estos, el 3 y el 7 son los que se asocian con infeccin respiratoria aguda. Otros se asocian con enfermedad diarreica aguda y otros tipos de patologas. Ac se observa en esta diapositiva lo que con mayor frecuencia produce. Aqu arriba ustedes ven un cuadro respiratorio. En algunos casos produce otitis y se puede producir o no fiebre en aproximadamente en el 75% de los casos. El virus tiende a afectar ms que toda la va respiratoria superior, no las inferiores. Entonces se puede considerar en la mayora d de los casos como un virus menos virulento con respecto a los otros.

Aqu en la diapositiva ustedes ven cuales son los virus que ms se detectan en nuestro pas. Entonces el de mayor frecuencia es el virus sincitial respiratorio dado las caractersticas y el tipo de poblacin que ms afecta. El virus influenza con las cepas H1N1 y H3-N2 influenza A y los que menos causan infeccin respiratoria aguda son los adenovirus y parainfluenza debido a que la mayora de los casos ellos producen infecciones asintomticas. Y por que no aparecen ah los rinovirus??? Porque el resfriado comn le da a todo el mundo a toda hora. CORONAVIRUS Finalmente tenemos los Coronavirus. Los coronavirus se parecen mucho a los rinovirus en cuanto a las manifestaciones clnicas. Ellos tienden causar resfriado comn. Sin embargo hay una cepa de coronavirus que la vieron ustedes en la pelcula que produce el SARS (sndrome agudo respiratorio severo). Es una cepa que tambin produjo recombinaciones a nivel de especies de mamferos pequeos que luego invadi el humano y cuando llego al humano se produjo un brote epidmico.

Sin embargo lo ms frecuente es que produzca infeccin respiratoria aguda en el tracto respiratorio superior, mientras que en el SARS cuando estuvo circulando por el planeta se asoci ms que todo con neumona. Estos fueron los casos de SARS que se presentaron durante el brote epidmico en el 2002, la infeccin afortunadamente se logro controlar, pero miren que en menos de 1 ao el virus arranco por ac, por la china en una ciudad que se llama Guandok, arranco por aqu. Y una de las personas que se infecto trabajaba en un hotel internacional y el se fue para Canad y se llevo el virus por todo el planeta. Esta es una forma muy interesante de demostrar que un microvirus infeccioso hoy en da en menos de 24 horas puede llegar a cualquier parte. Lamentablemente cuando hubo ese brote epidmico el gobierno chino quiso tapar y evitar dar alarma en la OMS por que esto los afectara econmicamente en sus exportaciones. En menos de 1 ao se pudieron notificar cerca de 8000 casos con una tasa de mortalidad cercana al 10%. Esta es la forma como se espera que ustedes contribuyan al diagnostico y manejo de la infeccin respiratoria aguda. Entonces dependiendo obviamente de la fase o el momento ustedes van a tomar una determinada muestra para hacer el diagnostico. Los primeros das de la infeccin el virus va a estar en la mucosa. Entonces cual seria la muestra ideal???? Un frotis con un escobillon, lo mandan en solucin salina para que puedan investigar la presencia del virus, entonces se puede hacer por ejemplo inmunofluorescencia. Entonces si el virus esta infectando clulas respiratorias, seguramente el escobillon saldr lleno de clulas y todas estas clulas van a tener antgenos del virus que pueden ser identificados por inmunofluorescencia. Generalmente el diagnostico por laboratorio se hace cuando son infecciones complicadas o cuando se estn haciendo estudios epidemiolgicos. Entonces un pacientito con una

infeccin respiratoria aguda que le esta causando neumona ustedes le hacen un lavado bronco alveolar y la mandan al laboratorio para descartar una infeccin bacteriana, si se descarta obviamente es un virus y se manda al laboratorio departamental y ellos van a confirmar la infeccin. Si ya estamos hablando de un paciente que lleva a ms de 1 semana enfermo ya no vamos a encontrar el virus en el tracto respiratorio por que el virus dura mximo 7 das, entonces ah ya podramos asociarlo con la respuesta inmune. Entonces podemos buscar anticuerpos especialmente IgM y esto se hace en suero. Y finalmente como se hace el control de la infeccin respiratoria aguda????? En el caso de que haya vacuna pues se debe aplicar la vacuna. Lo importante es que se pueda aplicar a los nios y a los adultos mayores que son los que estn ms en riesgo. Tomar las medidas correctivas para evitar o cortar la transmisin (un brote que se esta dando en una guardera realizar una cuarentena). Ustedes como personal de salud en las unidades de pediatra donde hay transmisin del virus deben usarse los elementos debidos de proteccin. Al igual cuando vayan a otra sala donde este los otros nios no usen la misma bata y el mismo tapabocas porque muchas veces las infecciones son nosocomiales (ej: complicar a un paciente que este en cuidados intensivos). CLASE NO. 2 IRA NEUMONIA La poblacin mas vulnerable a la neumona aguda son los nios y los adultos mayores. Se ve en la diapositiva un lbulo polmunar totaltemente afectado y el agente etiolgico es el neumococo neumonie, la definicin mas sencilla es la infeccn del parnquima pulmonar, y se puede dar por diferentes agentes etiolgicos. La neumona se puede clasificar desde dos puntos de vista; desde el clnico y el epidemiolgico. Desde la clnica se divide en neumona aguda que es de comienzo suvito y progresivo de los sintomar en pocos das y la neumona subaguda y crnica, esto de manera global. Las neumonas agudas: segn el tipo de pacientes entoces hay adquiridas en la comunidad, adquiridas en el hospital, reservorio animal o ambientas y neumona del lactante y del nio pequeo. Es una de las clasificaciones no es la nica. Las adquiridas en la comunidad se dan de persona a persona y los agentes etiolgicos mas frecuentes son el estreptococo neumonie o neumococo, el agente etiolgico de la neumononia lobar, el mycoplasma neumonie agente etiolgico de la neumona atpica primaria, hemophillus influenza serotipo B, stafilococo aureus, streptococo piogenes, clepsiela neumonie, no son todos hay muchos mas pero estos son los mas comunes. Hay neumonas que dependen del ambiente o de animales, hay neumonas que dependen de que haya contacto con animales y con problemas inmunolgicos entonces tenemos como agentes etiolgicos a la legionela neumofillus, franquicela tularensis, clamidia quitafillus que la de las palomas y dems aves, entonces vemos que los veterinarios tienen contacto con estas bacterias, tambin hay diferentes clases de pseudomonas y muchas otras que afectan a personas que trabajan con animales y dependiente de su trabajo por ejemplo el bacilo antragis en los cargadores de lana y las personas que trabajan con cueros pues en el pelo de estos animales se encuentra este bacilo.

Las neumona del lactante y del nio pequeo, tenemos entonces el compromiso de la clamidia trachomatis, stafilococus aureus, stafilococus agalaxiae del tipo B, streptococo neumonie, hemofillus influenza. Las neumonas de origen hopitalario entonces tenemos como origen a stafilococus aureus, cleicela neumonie, varios tipos de pseudomonas,(11:55). Y tambin la escherichia coli. Ayer me hacan un apregunta muy interesante uno de uds y pues tenan un pacientico que tenia una bacteria llamada mycobacteria sepacie y es una bacteria que ronda por la clnica pues es una bacteria ambiental y fcilmente infecta a los pacientes que tienen que estar en incubadora por ejemplo cuando nacen prematuramente, entonces son bacterias que normalmente no son patgenas pero que dentro del hospital si adquieren patogenicidad, porque van a afectar a los pacientes inmunocomprometidos causando esas neumonas. DISEMINACION DEL PATOGENO: 1. Por inhalacin directa ya sea en la nasofaringe o garganta que la perona la porte y por contacto directo se trasmite. 2. Por aspiracin de contenido de las vas areas altas, osea por broncoaspiracion. 3. Por diseminacin a lo largo de la mucosa nasofarngea va bajando hasta la mucosa de lo bronquios, bronquiolos y alveolos. 4. Por diseminacin hematogena, uds saben que si la persona tienen una bacteremia y una septicemia la sangre puede ser el medio de transporte de estas bacterias que fcilmente pueden llegar de esta manera al pulmon, porque muchas bacterias tienen preferencia por ciertos tejidos y una gran variedad tienen preferencia por el tx pulmonar. 5. La penetracin directa atravez de una pualada o un trauma, entonces por ejemplo una pualada trapera que le den a una persona en un pulmon con un cuchillo sucio siempre va a terminar haciendo una neumona a causa de ese trauma. (recomendacin: antes de dar una pualada trapera, lavar bien el cuchillo para evitar las neumonas, es una norma mnima de bioseguridad) La inhalacin y aspiracin son las dos formas mas comunes para que se de una neumona, pues la boca tiene muchas bacterias que pueden aumentar anormalmente o acumularse y por broncoaspiracion pueden pasar y muchos ptes como los nios afectados por el sarampin, este virus afecta la mucosa especficamente los cilios del tracto respiratorio que lo que hacen es barrer la cosas estraas que hacen y ayudado de la tos, cuando estn daados por este virus el nio queda desprotegido y entonces fcilmente estas bacterias de la boca empiezan a colononizar. Esa es la razn del porque muchos nios despus de un brote de sarampin presentan neumona causada por el neumococo o el hemofillus que son un habitante normal de la flora de la garganta y la nasofaringe del infante. Cules son los mecanismos de defensa del pulmon? Comienza en la nariz uds saben que la nariz trabaja como un filtro, continua en la epiglotis con el reflejo de la tos, luego el epitelio respiratorio ciliado que impulsa la capa de moco hacia la boca y esta mucosa pues obviamente tambin produce el mucus normal que lo

que hace es englobar toda particula extraa que entre y luego es sacado por los cilios hasta la boca. Los alveolos con sus macrfagos entonces pueden interactuar entre la Ig A y el complemento entonces sabemos que en toda mucosa vamos a tener esto; los neutrofilos con la rta inflamatoria ayudan a prevenir..(17:45).entonces estos son los mecanimos de defensa que tenemos, especficos como las Igs e inespecficos como los dems. El dao en los pulmones que producen estas bacterias entonces los defectos de la neumona en el pulmn del hospedero y los daos sistmicos como por ejemplo . (18:15).causados por bacilos gram negativos como por ejemplo la pseudmona..() ..la tuberculosis que es una neumona crnica (creo que eso fue lo que dijo) La interferencia de la capacidad pulmonar de realizar su trabajo que es el de hacer el intercambio, ya en un pulmn afectado como muestra la radiografa con un lbulo totalmente comprometido lleno de pus y de secreciones no va cumplir la funcin que normalmente hace que es el intercambio. El grado de dao permanente producido en los diferentes tipos de neumonas: Hay bacterias que producen dao a nivel del pulmon por ejemplo el mycobacterium tuberculosis produce las famosas cavernas, el stafilococo aureus tambin es una bacteria que deja cicatrices permanentes en el pulmon cuando produce la neumona porque tienen una gran cantidad de mecanismos de patogenicidad que le permiten daar el tx que esta afectando, y estos daos los tendremos hasta la muerte. Las manifestaciones especificas de la neumona varian ampliamente: Entonces la neumnica lobar que es la que produce el neumococo el compromiso esta en todo el lbulo y va desde los alveolas hasta el intersticio. El diagnostico: a pesar de que las manifestaciones clnicas de la neumona varia ampliamente, el medico debe ser capas de utilizar los indicadores clnicos y epidemiolgicos para llegar a un diagnostico adecuado (casi tan bien como lo hara un bacterilogo como ella), antes de averiguar cual es la bacteria porque se debe iniciar un tratamiento rpido porque se les muere el pacientico. Entonces un ejemplo la neumona neumocoxica puede ocurrir a cualquier edad, entonces se deben utilizar los datos epidemiolgicos para acertar en el dx, datos como la edad pero tienen predileccin por los nios muy pequeos y los ancianos, entonces en un rural ya uds deben tener en cuenta el esquema de las neumonas y sabran deacuerdo a la edad que tipo de bacteria es la que podra estar afectando. Siempre hay un comienzo rpido y un curso agudo, es una caracterstica tpica de la neumona producida por el neumococo o ..(21:54)..como otra serie de signos y sntomas que uds seguramente los iran a hablar en otras ocasiones. La neumona por hemofillus influenza afecta a los nios menores de 4 aos y a los adultos con enfermedad pulmonar crnica, por ejemplo a los nios con fibrosis qustica son mas suceptibles a la colinizacion por pseudomona, les encanta estos pulmones. Entonces todos estos datos que estn aprendiendo los van a utilizar para diagnosticar. Muy frecuente en el trpico es indicativo de una infeccin por bacterias, acompao de la proliferacin de clulas inmaduras como las famosas BAN, entonces cuando se tiene un cuadro hematico con 15000 leucocitos/mm, 85 neutrofilos con un predominio de un 50% de BAN, esto indica que hay una enfermedad .(23:55).. Entonces todo esto es lo que uds como mdicos tienden a recopilar para llegar a un dx apropiado, lo que les permite iniciar una terapia inmediata. El aspecto de la secrecin muchas veces orienta; por ejemplo un esputo espeso de color amarilloverdoso es indicativo de una infeccin bacteriana, como tambin la presencia de

sangre en forma de puntos se llama .(24:30)o con aspecto de jalea deentonces fjense que uno puede orientarse ton todas estas cosas. No necesariamente hay que esperar para iniciar el tratamiento sino que hay muchos patrones que se pueden utilizar y de esta manera orientar el diagnostico de neumona. En nuestro medio el neumococo es el agente etiolgico mas comn e importante en las neumonas agudas, es un coco gram positivo que pertenece al grupo streptococos alfa_hemolitico, que mecanismos de patogenicidad tiene esta bacteria para atacar al hospedero, primero se produce una gran capsula polisacarida, lo cual le permite ser mas resistente a los macrfagos, y adems le sirve para adherirse mas a los tejidos. Se conocen mas de 80 serotipos de neumococos todos con capacidad patgena, hay habitas donde unos son mas resistentes de otros. Los serotipos mas prevalentes en colombia ya se estn conociendo por los resientes estudios epidemiolgicos, porque antes se trabajan con los de USA y la vacuna que traan no servan mucho. Adems posee una .de acido teicoico denominada sustancia G que es una globulina, el ac teicoico se encuentra en la pared en los gram positivas, posee una neumolipina que se libera cuando la bacteria es atacada por la inmunidad del hospedero y es toxica para las cels endoteliales y ataca directamente los cilios, y solo se libera cuando es atacado por la rta inmune, no se lisan todos los neumococos para liberar la neumolipina solo se lisan algunos para contra-atacar, posee una protena A que es denominada PFP A y una neumo.(30:25)..que con la neumolipina causan la rta inflamatoria aguda. Entonces hay tenemos un examen directo coloreado con gram donde vemos la reaccin leucocitaria y los diplococos lanceolados del neumococo, gran positivos, esto es una muestra de una secrecin pulmonar de un paciente con neumonitis por neumococo.

Aqu tenemos una prueba de shein Para saber si es el neumococo neumonie, vemos la gran cantidad de capsula que producen para protegerse del macrfago, y en este lado una microfotografa de barrido.

En el gram aunque no esta hecho para colorear capsula, queda el espacio transparente que nos indica que hay una capsula que protege a los dipocoquitos. La patognesis de esta bacteria entonces vamos a ver que el neumococo siempre va a estar adherido a las clulas de la nasofarngeas, la capsula le sirve para pegarce, mientras yo este en equilibrio con la bacteria no me pasa nada, pero si depronto me volvi diabtica, o de pronto ya tengo 60 aos (jumm por ah ya paso hace rato), y cae la rta inmune y entonces la bacteria por broncoaspiracion pasa al pulmon, normalmente pasa pero son eliminadas por las clulas de proteccin porque nos podemos broncoaspirar mientras dormimos, pero entonces yo soy imunocompetente y no me pasa nada, pero hay factores de adherencia del hospedero que facilitan la llegada del neumococo al alveolo, se disparan los factores de virulencia que bloquean los fagocitos con disminucin del complemento y que terminan afectando con la rta inflamatoria, la lisis de los neumococos produce la liberacin de sustancias como la neumolipina y componentes de la pared celular como la sustancia G que lo que hacen es que el pulmon se lesione aun mas y entonces viene la dificultad y dolor al respirar, toda esa sintomatologa que se produce en la neumona. Cuando hay un niito con neumona se le debe hacer un cultivo a sus padres y familia que vive con el para ver quien es el portador de esa sepa que afecto al chinito. POR: SERGIO OROZCO IRA Patologa Infecciosa Infeccin Respiratoria Aguda Dr. Arteaga Oct 2/08 La mucosa del tracto respiratorio es un rea bastante extensa y es la puerta de entrada para muchos microorganismos. Muchos de los cuales pueden alcanzar un nivel sistmico despus que entran al tracto respiratorio. Es una superficie mucosa y epitelial, es la superficie epitelial mas larga del organismo. En el tracto respiratorio las barreras fsicas son muy importantes como pre-determinantes de la ausencia o la presencia de ciertos microorganismos patgenos. Van a ver de pronto ustedes la fibrosis qustica que es una enfermedad hereditaria en la cual los mecanismos que regulan el recambio de los lquidos y electrolticos se encuentra alteraciones (revisar que fue muy difcil). Entonces se encuentran unas situaciones hipermucosas y esto permite muchos tipos de infeccin bsicamente por falta de fluidez del as secreciones y de la falta de movilidad de los cilios.

En el sistema inmune del tracto respiratorio, que es parte del sistema inmune de la mucosas, se encuentran los dos tipos: respuesta inmune innata y especifica. Y casi como en todas las excepciones el resultado de la severidad de la enfermedad depende de un balance entre proteccin y dao tisular. A mayor proliferacin de la infeccin mas dao tisular, entre mas rpido se elimine el microorganismo menor dao tisular. Bsicamente entonces ustedes ya han visto la fisiopatologa de algunas de estas enfermedades infecciosas. Lo que ustedes van a ver es hay ciertos tipos de infiltrados bronquiales asociados a enfermedades virales, micoticas y bacterianas. Bsicamente esos son los principales tipos de microorganismos que causan infeccin respiratoria aguda. Entonces ustedes colocan por ejemplo infiltrados monociticos linfocitarios, pueden ser tambin infiltrados neutrofilicos y es muy importante y una causa de fisiopatologa severa en el pulmn son los infiltrados eosinofilicos. Dependiendo de los infiltrados van a tener dos tipos de reaccin inflamatoria. Bsicamente esta reaccin inflamatoria esta dividida con el ___ (4: 08) que va a dejar el microorganismo pero siempre van a tener alteraciones funcionales y alteraciones morfolgicas permanentes, moderadas o severas o transitorias dependiendo de la eficiencia con la que se erradique el microorganismo. Si las infecciones son agudas y son mediadas por reaccines inflamatorias en las que se involucran neutrfilos y anticuerpos uno de los cambios mas importantes son las bronquiectasias. Si las infecciones son prolongadas entonces las infecciones son de tipo crnico teniendo reacciones tipo sarcoidosis. En una patologa granulomatosa crnica se afecta el pulmn y otros rganos, probablemente se cree de origen autoinmune pero su reaccin inflamatoria es muy parecida a la reaccin inflamatoria que se ve en tuberculosis. Simplemente que no hay microorganismo y que usualmente no hay formacin de granulomas caseosos por eso es una reaccin granulomatosa. De ahora en adelante voy a hablar puramente aguda. Dependiendo de la intensidad del infiltrado ustedes van a tener alteraciones permanentes de la funcin respiratoria usualmente asociadas a fibrosis. Ustedes saben muy bien que el epitelio del tracto respiratorio es un epitelio ciliar en el cual hay una abundante produccin de moco y el moco contiene una protena llamada fuscina (mucina). Esa fuscina puede simplemente por adherencias remover la mayor parte de los microorganismos. Adicionalmente las secreciones del tracto respiratorio deben tener un PH y una osmolaridad apropiada por que muchos de los mecanismos de defensa del tracto respiratorio estn mediados por protenas de la respuesta inmune de la respuesta inmune innata, protenas solubles. Y estas protenas pierden su funcionalidad si el PH o la concentracin de las secreciones se alteran. De ah la importancia que tiene mantener en los nios pequeos una buena permeabilidad de las vas areas. Nuevamente el ejemplo ms clsico de estas alteraciones es la fibrosis qustica. Inicialmente entonces lo que tenemos bsicamente es la activacin de los mecanismos de la respuesta inmune inespecfica y en su conjunto causan inflamacin. El lipopolisacaridos

de las bacterias Gram negativas y la secuencia de los cidos nucleicos en pirimidina y guanina estimulan las clulas fagocticas, los macrfagos alveolares bsicamente a travs de unos receptores especficos para esas molculas propias de los microorganismos patgenos. La parasitosis (no seguro (8:16)) se da por inflamacin y la inflamacin causa incremento en el infiltrado celular. Todo tipo de inflamacin y fagocitosis va acompaado de la liberacin de facto de necrosis tumoral. Este es el mecanismo general mediante el cual se desencadena la primera reaccin del sistema inmune inespecfico, un proceso inflamatorio agudo. Adems tenemos presente en las infecciones del tracto respiratorio muy buenas concentraciones de enzimas con actividad microbicida. La lisozima (todos ustedes la han escuchado mencionar) que reside en las lagrimas o inherentes en la saliva, usualmente es producida por las clulas de las glndulas serosas epiteliales pero tambin es producida por los macrfagos a nivel del tracto respiratorio. Y es importante para la defensa contra las bacterias Gram positivas, bsicamente contra el estreptoco. Y tambin se ha visto que en animales en experimentacin que carecen del gen de la lisozima son muy susceptibles a la infeccin por pseudomonas. Adicionalmente la lisozima es capaz de atraer neutrfilos. Otra protena muy importante es la lactoferrina. La lactoferrina es una protena con una gran actividad microbicida y antiinflamatoria (es un poquito contradictorio). La lactoferrina es la principal protena del suero materno, tiene la ms alta concentracin de todas las protenas del suero materno y su funcin es bsicamente proteger el tracto digestivo y la naso-orofaringe del recin nacido. La lactoferrina es producida por clulas de las glndulas serosas y tambin es producida por los neutrfilos. La lactoferrina acta indirectamente por ejemplo uniendo el hierro a los microorganismo (11:12). Los microorganismos son muy receptibles (susceptibles) a las activaciones (uniones) de hierro (difcil pero tcnicamente esa es la idea). Entonces por ejemplo se observa que cuando uno va al rural encuentra que la mayora de los pacientes tienen ligeras anemias y a la gran mayora de las infecciones le formulan hierro. La lactoferrina entonces tiene un mecanismo que une adicionalmente ya con una accin directa a las bacterias a travs de carbohidratos y causa aglutinacin y esa aglutacion puede servir para activar el complemento e inducir muerte bacteriana. Estimula las actividades microbicidas de los neutrfilos induce la produccin del ion superoxido pero el aqu se encarga de remover los radicales de oxigeno que se liberan a los tejidos. Si ustedes tienen un individuo con bronquitis crnica, en algunos casos se pueden utilizar la mediacin de la lactoferrina y la lisozima como marcadores indirectos de inflamacin. Eso podra ser tanto en el tracto digestivo como en el tracto respiratorio. O marcadores indirectos del dao epitelial que es lo mismo. Estos pptidos, la alfa y beta ____ probablemente las hayan odo nombrar son los pptidos mas importantes de la respuesta inmune inespecfica en el tracto respiratorio. Estos pptidos son capaces de inactivar bsicamente todo tipo de microorganismo. Como ustedes pueden ver aqu son eficientes contra bacterias Gram positivas, Gram negativas y contra mycobacterias que son microorganismos intracelulares, contra hongos y contra

virus. Las ___pueden por si mismas en una forma mas o menos similar a como hace el complemento, permeabilizar membranas plasmticas de estos microorganismos o envolturas de estos virus. Aqu va el complemento que incluye la produccin de IL-1. Cuales son las 3 IL pro inflamatorias mas importantes de la fase aguda de una reaccin? La IL-1, IL-6 y el FNT. La IL-8 que hace? Es una quimioquina. Que tipo atrae? Neutrfilo. Otro pptidos que se encuentra a nivel respiratorio y es muy especifico del tracto respiratorio es el pptido antimicrobiano traqueal. Es producido directamente por las clulas ciliadas. Estas otras protenas ustedes probablemente ya las han odo mencionar en otras oportunidades: las colectinas. Dentro de las cuales se encuentra la protena surfactante. Estas colectinas unen a carbohidratos de virus y bacterias. Estas protenas activan una va del complemento que no la nombramos, se llama la va de las lectinas del complemento y tambin activan la va alterna del complemento. Ya saben ustedes que la va alterna del complemento inicia en C3 y que es la va fundamental del complemento contra las bacterias Gram negativas. La va de las lectinas se parece mucho a la va clsica que requiere anticuerpos pero en este caso los anticuerpos son reemplazados por las lectinas. Una de ellas es la protena surfactante que hay dos tipos fundamentales de esta protena la A y la D. La otra es la denominada protena o la lectinas adherente de manosa. Finalmente estas los interferones que ya los hemos nombrados que son los interferones no inmunes que son Alfa y beta. Se llaman no inmunes por que son producidos por cualquier clula del organismo que se infecte por virus. Estas son protenas son esenciales para inhibir la replicacin viral. Tambin son producidas por los macrfagos y en pulmn por las clulas epiteliales. Recuerden ustedes que el interfern alfa y beta inducen un estado antiviral. En que consiste? Se inhibe la sntesis de protenas y se activa una lnea que degrada el RNA mensajero mediante este mecanismo se impide la replicacin de los virus y al mismo tiempo se induce la muerte de las clulas infectadas por apoptosis. Que sucede si fallan los interferones? Entonces se retarda la resolucin de la infeccin y como ya lo dijimos entre mas prolongada sea la infeccin hay un incremento en la reaccin inflamatoria y un dao tisular mucho mas extenso. Finalmente esta la IgA. La IgA secreta del pulmn es un producto soluble intermedio entre la respuesta inmune innata y la respuesta inmune especfica. Estos anticuerpos de tipo IgA secretada del pulmn son especficos pero usualmente son producidos por clones del Linfocitos B que algunos dicen que tienen la capacidad de autoreplicarse en las mucosas y el repertorio de la IgA esta fundamentalmente dirigido contra protenas de microorganismos que son bastante frecuentes en la poblacin. La produccin de IgA contra los antigenos de estos microorganismos comunes es independiente de la presencia de linfocitos de T ayudadores. Recuerden ustedes que si no hay linfocitos T ayudadores no hay recambio de clase, los linfocitos B solo produciran IgM. Las clulas B de la mucosa pulmonar son capaces de producir IgA especfica contra antigenos de microorganismos sin ayuda de los linfocitos T ayudadores. Sin embargo

tambin se requiere de la IgG y de la IgE especfica y estas dos Ig se pueden encontrar en las secreciones pulmonares y en la submucosa, para producirse necesitan de la ayuda de los linfocitos T CD4. La IgA es fundamental para la proteccin contra la infeccin de dos tipos de virus: el virus de la Influenza y el virus sincitial respiratorio. El virus de la influenza es el virus que causa una de las infecciones virales de mayor letalidad en nios menores en adultos de edad avanzada. Y el virus sincitial respiratorio es la causa mas frecuente de la bronquiolitis. Cuando un nio tiene una infeccin respiratoria aguda usualmente se cura espontneamente y muchas de las oportunidades el virus que esta causando este tipo de infeccin es el virus sincitial respiratorio pero a veces se requiere una mayor identificacin. Cuando podemos observar esto? Probablemente cuando no hay una buena concentracin de IgA o cuando hay deficiencias en la produccin de la IgA como un factor no genetico. 1 de 800 nios recin nacidos son deficientes en la produccin de IgA permanente. Finalmente si la respuesta inmune innata falla, la erradicacin del microorganismo es ineficiente, se produce una inflamacin prolongada y el dao del tejido pulmonar. El nfasis es en que en las vas respiratorias la respuesta inmune mas eficiente es la respuesta inmune innata inespecfica. Entonces tienen en gran medida la permeabilidad de las vas respiratorias, la concentracin de los fluidos del tracto respiratorio y del PH y que ustedes pueden evitar muchsimas infecciones respiratorias si controlan esos aspectos funcionales y anatmicos. Dos ejemplos en los cuales esto funciona o no funciona bien son las infecciones por haemophilus Influenza y las infecciones virales como el virus sincitial respiratorio o el virus de la influenza. Si hay una infeccin bacteriana entonces va a haber una reaccin inflamatoria mediada por los neutrfilos tisulares y los macrfagos en cierta medida (ambos) hacen la fagocitosis de estas bacterias y producen IL-8 que ya dijimos que es una quimioquina. Adicionalmente compuestos propios de esta bacteria activa el complemento. El complemento recuerden que cuando se activa libera unas molculas solubles pequeas, estas molculas anafilotoxinas es C4a, C3a y C5a. Si es la va alterna C3a y C5a . El complemento entonces activa los endotelios. Los endotelios expresan una molcula de adherencia especifica que es ICAM-1 y esta molcula de adherencia viene especializada en reclutar en los mrgenes de los capilares a los PMN neutrfilos. Finalmente la IL-8 que es una quimioquina induce la diapedesis y la quimiotaxis de esos neutrfilos. Que va a pasar luego? Los neutrfilos hacen su fagocitosis, liberar el FNT, IL1 e IL-6 y produce la primera reaccin sistmica. Van a tener un paciente con fiebre y con toda la sintomatologa causada por estas Interleucinas. * Una reaccin sistmica es mediada por neutrfilos entre 24 a 48 horas. Si el microorganismo es un virus entonces vamos a tener la activacin de los interferones no inmunes en las clulas infectadas. Se activa el complemento. Y finalmente se activan las clulas asesinas naturales. Estas clulas asesinas naturales van a producir interfern gamma y este proceso inflamatorio se asocia al reclutamiento de linfocitos T. Se requiere de linfocitos T en el area de inflamacin para que empiecen a producir sus ILs especialmente la IL-12. Si esto no es suficiente se activan los mecanismos de la respuesta inmune especfica mediados por linfocitos B y T sistmicos que usualmente son activos en los ganglios

parahiliares y paratraqueales y por linfocitos B y T de la mucosa que tienen un comportamiento diferente a lo que hemos visto previamente. Los linfocitos B y T de la mucosa son los encargados fundamentalmente de inducir los mecanismos productores de IgA secretora la cual tienen como funcin fundamental neutralizar. Esta Ig trata de neutralizar sin generar inflamacin. Sin embargo se pueden activar linfocitos T CD4 de la corriente sistmica y ellos si pueden polarizarse en las dos subclases: Th1 y Th2. En la infeccin respiratoria aguda bsicamente vamos a tener linfocitos T CD4 Th2 en los estadios iniciales que producen IL-4 fundamentalmente y provisionalmente produce IL-6 y en algunas oportunidades la IL-10. Estos linfocitos ayudan a los linfocitos B sistmicos para que produzcan IgG1 e IgE. Estas son Ig producidas con la ayuda de los linfocitos T ayudadores. Son Ig de alta afinidad. Estas interleuquinas especialmente la IL-4 atrae al sitio de inflamacin basfilos y eosinfilos y en el pulmon los eosinfilos son causantes de muchos cuadros patolgicos que ustedes van a haber. Un evento de estos mecanismos son los cuales esta involucrada la IgE, la IgG y los linfocitos T ayudadores Th2 en una patologa llamada Aspergilosis Pulmonar Alrgica en la cual se produce IgG e IgE al mismo tiempo contra diferentes formas de este hongo el aspergillus fumigatus. Y si tenemos un virus necesitamos activar al mismo tiempo los linfocitos Th1 por que necesitamos Linfocitos T citotxicos para lisar las clulas del tracto respiratorio que estn infectadas y ah vamos a tener dao en el tejido respiratorio a nivel de los respiratorio. Un ejemplo claro que es la patologa que les mencione anteriormente que es la sarcoidosis que es probablemente una patologa autoinmune en la cual hay un exceso de respuesta de los linfocitos Th1. Como les comente entonces el modelo mas apropiado para hablar de estos mecanismos es la infeccin por el virus de la influenza y una infeccin por el virus de la influenza necesita de la respuesta inmune humoral y la respuesta inmune celular y dependiendo del balance y la eficiencia de estos mecanismos de respuesta vamos a tener distintos cuadros patolgicos. Contra el virus de la influenza necesitamos linfocitos T CD4 Th1 (no sabemos cual de los dos es mas importante) y linfocitos T citotxicos. Si tenemos linfocitos T CD4 normales entonces estamos libres o al menos con bajo riesgo de contraer una infeccin letal por virus Influenza. Pero dependiendo de la severidad y de la extensin de la infeccin los linfocitos T citotxicos lo que tienen que hacer es eliminar las clulas infectadas. Esto es una respuesta directa citotxica contra los tejidos y es la principal causa de la neumona intersticial. Eso es la respuesta protectora contra esa infeccin viral. Hay respuestas protectoras contra la severidad de la infeccion. Por que hay dos tipos de proteccin: proteccin contra la infeccion y proteccion contra la formacin de la enfermdad. Se ha visto que los linfocitos T CD8 especificos para una cepa o un subtipo del virus de la influenza se pueden encontrar en las personas preinfectadas de por vida (no seguro) y no por vector, pero el problema es que el virus de la influenza si ustedes lo recuerdan tienen dos mecanismos de recambio contra la respuesta inmune especfica: 1. Un virus humano se puede recombinar con un virus en un reservorio animal y generan nuevos subtipos. Cuando se genera un nuevo subtipo por intercambio gentico se denomina a ese fenmeno, se produce una pandemia. No hay individuos inmunizados por infeccin previa. Pero adems el virus tiene una alta

tasa de inmunizacin y puede mutar en los genes que codifican para sus receptores y esto puede generar subcepas por un fenmeno llamado deriva gentica que pueden causar epidemias locales. Adicionalmente entonces se requieren los anticuerpos, estos anticuerpos que requieren de las citoquinas y los Linfocitos Th2 son los que inhiben o protegen probablemente contra las infecciones. Son anticuerpos fundamentalmente neutralizantes pero que han hecho estudios y si la respuesta de los anticuerpos es excesiva, una vez dada la infeccin la sintomatologa es ms exacerba y la enfermedad es ms prolongada. Entonces es un balance entre la respuesta Th1 y la respuesta Th2. La respuesta Th1 inhibe la diseminacin de la infeccin viral eliminando las clulas epiteliales infectadas. La respuesta Th2 bloquea la entrada del virus pero a la vez si esta es muy intensa puede inhibir un poco la respuesta celular. En el tracto respiratorio existen unos acmulos de linfocitos B y linfocitos T que en su conjunto conforma el sistema inmune de las mucosas respiratorias. A nivel de la orofaringe existen unos acmulos linfoides que son las amgdalas palatinas, las palatinas y las tonsilas. Estas son acmulos linfoides especializados en detectar e inducir respuestas inmunes especificas contra los microorganismos que hacen su transito a travs del tracto digestivo. Y existen otras estructuras que estn en la nasofaringe que son las adenoides. Esas adenoides son especializadas para detectar e inducir la activacin de linfocitos T y B contra microorganismos que van a hacer su transito a travs del tracto respiratorio. Por eso no es lo mismo remover las adenoides que remover las amgdalas palatinas o las tonsilas por que cada uno de los acmulos linfoides estn especializados en inducir respuestas inmunes especficas contra microorganismos que tienen destinos diferentes. Los linfocitos B y los linfocitos T que se activan en estos acmulos linfoides tanto B como T no se quedan ah, viajan por el torrente circulatorio y posteriormente regresan a la lmina propia de la submucosa. Los que se activan en las adenoides preferencialmente a la lamina propia del tracto respiratorio. Los que se activan en las tonsilas a la lamina propia del tracto digestivo. Tanto los linfocitos B activados en las tonsilas como en las adenoides van adicionalmente a la glndula mamaria. Esto es bsicamente un resumen de lo que estara sucediendo en una respuesta inmune contra un virus que entra en el tracto respiratorio como el virus de la influenza. El virus tiene sus receptores. El virus tiene un receptor especfico para adherirse a las clulas epiteliales, es la hemaglutinina. Mediante esta protena el virus se adhiere a las clulas epiteliales, las infecta y hace su ciclo de replicacin. Esto induce en las clulas infectadas la respuesta antiviral que esta mediada por interferones y la seal que activa la va de los interferones es el RNA de doble banda. Todas las clulas tienen receptores para el RNA de doble banda que induce la produccin de interferones y el estado antiviral. Adicionalmente estas clulas pueden ser reconocidas por una poblacin de linfocitos que los nombramos muy someramente son los linfocitos T gamma delta. Estos Linfocitos T gamma delta no requieren presentacin antignica, reconocen antigenos directamente sobre la superficie de la clula infectada sin presentacin por el MHC. Y muchos de estos linfocitos T gamma delta pueden tener actividad citotoxica o ser productores de citoquinas. La clula infectada probablemente va

a morir. Va a morir por apoptosis por que ya desencadeno su respuesta antiviral y por que puede ser blanco de los linfocitos T gamma delta. Tambin puede ser reconocida por la clula NK y finalmente la clula apoptotica infectada es fagocitada. Esta clula fagocitada es una fuente de antigenos, un macrfago alveolar puede procesar los antigenos y presentrselos a los linfocitos T ayudadores que inicialmente no estn bipotenciados, son linfocitos Th0, son linfocitos T CD4. Y se requiere producir un poquito de linfocitos T CD4 productores de IL-4 que son los Th2 para que ayuden en la produccin de anticuerpos. Y se requiere un poquito de linfocitos T ayudadores Th1 que produzcan IL-2 e interfern Gamma. Para que? Para que se activen los linfocitos T citotxicos y los macrfago. Los linfocitos T citotxicos para que? Para seguir eliminando las clulas infectadas ya no de manera inespecfica sino reconocindola por la presencia de antigenos propios del virus expresados en las molculas MHC clase I. Recuerden que los anticuerpos que se producen en la mucosa pulmonar es IgG1 e IgE fundamentalmente de la ayuda de los linfocitos T y se puede producir IgA sin la ayuda de los linfocitos T. Esto se produce en unas estructuras llamadas acmulos linfoides de las mucosas, no son ganglios linfticos y ah estn esos linfocitos T y linfocitos B activados y llegan a la lamina propia de toda la mucosa y los linfocitos B especializados para producir IgA empieza a secretarla. La IgA es dimerica, esta unida por una cadena llamada cadena J y la cara basal de las clulas del epitelio de la mucosa tiene una molcula proteica llamada el componente receptor. Funciona como un receptor de IgA. Ese componente secretor le permite a la IgA un proceso llamado transitosis, pasa a travs de la clula y mediante este proceso la Ig es secretada a la luz del tracto respiratorio y se queda con un pequeo segmento, el componente secretor que la hace resistente a la degradacin. La IgA por este mecanismo puede neutralizar los microorganismos en la luz sin causar inflamacin. Pueden neutralizar los microorganismos o las protenas de los virales a nivel intracelular, impide el ensamblaje de los virus a nivel intracelular. Adicionalmente pueden remover microorganismos que llegaron a la submucosa y llevarlos hacia fuera a travs del proceso de la transitosis . Entonces es esencial para la proteccin de la infeccin. Los linfocitos T citotxicos matan clulas infectadas y los linfocitos y los linfocitos B de los ganglios linfticos paratraqueales y parahiliares estn produciendo IgG e IgE especifica que por circulacin pueden llegar a todos los tejidos. Los linfocitos T ayudadores llegan al parnquima y activan macrfagos y ah pueden causar inflamacin. Y si la inflamacin se prolonga por mas de una semana, reaccin inflamatoria crnica como en el caso de la tuberculosis. Hay algunas observaciones que vale la pena que las recuerden, el virus sincitial respiratorio, es la causa ms frecuente de las bronquiolitis en los nios menores y han salido vacunas contra este virus. Lo que se ha encontrado es que muchos pacientes que fueron vacunados han desarrollado en respuesta a una infeccin una eosinofilia extremadamente marcada. A este fenomeno se le reconoce como eosinofilia tipo Th2 inducida por inmunizacin. De esto se ha postulado que la fisiopatologa asociada a la bronquiolitis en la infeccin por el virus sincitial respiratorio es un exceso de respuesta mediada por linfocitos Th2, un exceso de IL-4 y un exceso de eosinfilos. Ya todos ustedes saben lo que suceden saben lo que sucede cuando existe deficiencia de las Th1 o de sus componentes en los pacientes con SIDA en los pacientes que tienen trastornos

genticos de la produccin de la IL-12 o de su receptor. O en aquellas personas que pueden tener deficiencias para la produccin del interfern gamma. Y recuerden que estos linfocitos T gamma delta son independientes de la presentacin de antigenos MHC clase I o II, reconocen antigenos directamente sobre la superficie de las clulas infectadas. Muchos de estos linfocitos T gamma delta son especficos para componentes lipdicos de la mycobacteria. Son esenciales para la defensa contra mycobacterias, nocardia y klebsiella. Finalmente el ltimo ejemplo en el cual hay un dao mediado por IgG e IgE que es la aspergilosis alergico pulmonar. Esta es una reaccin de hipersensibilidad tipo I y tipo III. El aspergillus fumigatus es un hongo dimorfico y se encuentra en el ambiente, en distintos ubicaciones, pueden estar en lagos, en las casas, en los suelos dependiendo de la regin, dependiendo del pas hay ms o menos concentracin de ese hongo. Y algunas personas se pueden infectar y producir IgE contra una de sus formas que son las esporas e IgG contra el micelio. Las esporas son la forma infectante que esta presente en el ambiente. Cuando una persona inhala la espora, si tiene un sistema inmune normal y unas vas respiratorias apropiadas usualmente no se infecten. Los pacientes con asma, con fibrosis qustica o los pacientes con bronquitis crnica tienen defectos en la permeabilidad y pueden atrapar esas esporas. Al atrapar esas esporas algunas personas, no todas, pueden producir IgG, usualmente lo que se hace es producir IgG contra el micelio que es la forma como se replica el pulmn. En estos pacientes que se infectan por aspergillus fumigatus y se desarrollan esta forma especial de la micosis, la aspergilosis alrgica pulmonar, se encuentra niveles altos de IgE total. Usualmente la mayora de estos pacientes tienen asma alrgica de fondo. Esto complica mucho el diagnostico de esta forma de aspergilosis por que los que lo desarrollan tienen un componente alrgico previo. Entonces la fisiopatologa ya la mencione, es un hongo dimorfico, tiene dos formas (micelio y espora), la forma de espora que es la que esta en el ambiente y cuando esta a la temperatura de 37 grados en el parnquima pulmonar puede llegar a producir los micelios. La inhalacin de las esporas por un periodo prolongado de tiempo puede inducir la produccin de IgE. Esto se asocia al atrapamiento de las esporas a 37 grados e transforman y empieza la produccin de los micelios. Contra los micelios usualmente se produce IgG pero los micelios se replican altamente y forman complejos a nivel del parnquima pulmonar con los anticuerpos y esto desencadena una reaccin mediada por complejos inmunes por que bsicamente son complejos inmunes y complemento. La presencia de IgG especifica contra las esporas y mastocitos causa una reaccin de hipersensibilidad inmediata tipo asma y al ver que hay poca IgG contra altas concentraciones de micelios causa precipitacin de complejos inmunes y un proceso inflamatorio agudo severo mediados por complemento y PMN neutrfilos con gran destruccin del parnquima. Finalmente el resultado son las consecuencias del asma que se dan en las paredes del rbol respiratorio con fibrosis, engrosamiento y disminucin de las vas areas y fibrosis del parnquima pulmonar. El diagnostico es muy difcil por que es un paciente que a veces tienen antecedentes previos de asma o a veces la sintomatologa mas marcada es la patologa respiratoria confundindose con un cuadro asmtico. El diagnostico entonces se hace mediante de la determinacin de la existencia de los hongos () o sea de la hipersensibilidad. Primero

habra que hacer una evaluacin de la presencia de IgE mediante la prueba cutnea. Habra que tomar extracto de Aspergillus e inocularlo a nivel intradrmico y la respuesta se da en minutos. Y si da positiva y tiene sintomatologa compatible es positivo pero no es diagnostico. Muchas personas sin sintomatologa, sin asma pueden dar reacciones falsamente positivas. Pero si nosotros hacemos la inoculacin y encontramos una respuesta inmediata y posteriormente encontramos otra respuesta sobreagregada 7 a 8 horas despus. Lo mas probable es que tengamos en este individuo IgE e IgG y eso si es muy sugestivo de una Aspergilosis Alrgica Pulmonar. Los anticuerpos especialmente los de tipo IgG tambin se pueden determinar en suero (son abundantes). La IgE tambin se puede determinar en suero pero casi nunca se hace en hospitales regionales o locales. Es probable que haya un incremento de la IgE total esto es un indicio tambin por que en muchos casos se da asociado a un asma previo. La mayora de los pacientes asmticos tienen niveles incrementados de IgE. Eosinofilia en sangre y en esputo tambin son indicativos. El paciente con asma tambin tiene eosinofilia pero ms en esputo que en sangre. Y finalmente la confirmacin la hacen identificando el hongo en el esputo del paciente. Recuerden que esta patologa es una patologa no muy benigna es una patologa que puede tener un punto entre agudo y crnico pero que se asocia a una extensa destruccin del parnquima pulmonar. Y el diagnostico es difcil de sospechar y usualmente si no se hace el diagnostico en el tiempo apropiado las secuelas no se pueden evitar. Entonces tambin pueden valerse un poquito de otras ayudas diagnsticos. Si tienen un paciente con cuadros tipo asma a repeticin pero que encuentran infiltrados, estos infiltrados ya no son compatibles con la reaccin asmtica. Los infiltrados pulmonares indican una reaccin inflamatoria directamente en el parnquima pulmonar y esto indica que hay un microorganismo que invade el parnquima, que causa una reaccin inmune y que esta se asocia a destruccin. Como las consecuencias son ms o menos severas existen tambin un algoritmo o protocolo desde el cual ustedes hacen la interpretacin de todas estas pruebas y algunos sugieren pruebas teraputicas. MANIFESTACIONES CLINICAS IRA Cuando hablamos de infeccin del sistema respiratorio es importante ver las razones por las que se puede infectar el sistema respiratorio inferior, la infeccin respiratoria superior es mucho mas fcil de comprender. El sistema respiratorio tiene varias formas de afrontar las infecciones, es decir estructuras para la defensa, como lo es el epitelio respiratorio. Rpidamente voy a hacer un resumen de lo que es el sistema respiratorio. El sistema respiratorio cumple un objetivo: el intercambio gaseoso. El SR debe cumplir una ley de velocidad de difusin que es directamente proporcional a la superficie de contacto e inversamente proporcional a su espesor. Es decir que la zona de intercambio tiene que estar constituida de tal manera que sea de gran superficie con un espesor muy pequeo. El problema es que en animales areos y de sangre caliente, estas estructuras no pueden estar expuestas a la atmsfera, tienen que estar protegidas, y en nosotros estn x dentro. Adems estas estructuras tienen que estar protegidas x agua porque no pueden estar en

contacto directo con el oxigeno. Esto genera varios problemas que debe resolver el sistema para poder hacer un intercambio adecuado. - El primer problema es llevar el aire hasta all. Si la porcin final de los alvolos es de menos de 1mm de dimetro y ofrece alta resistencia al paso del aire pues tiene que tener un mecanismo x el cual se succione el aire, x eso el sistema respiratorio esta constituido x una caja sellada al vaco. Ese sellamiento permite que al contraerse el diafragma, este baje y succione fuertemente, generando velocidades de succin entre 40 y 50 Km./h. La nica manera de sostener esa succin es que este aislado de la presin atmosfrica, donde llegue a estar en contacto con la presin atmosfrica, pues es tan fuerte la presin que se colapsara el pulmn. - El segundo problema son las partculas slidas en suspensin. El aire esta cargado de partculas slidas microscpicas producto de la erosin que ingresan en forma de lancetas a gran velocidad, como el cristal de slice, que pueden llegar a perforar los tabiques alveolares. Estas partculas tienen que ser retenidas disminuyndoles su energa cintica, para esto aplicamos la ley de choque. En el ducto respiratorio necesitamos algo que sirva de choque, y ese algo no es mas que una capa de moco, este moco va a garantizar que toda partcula slida que entre se quede atrapada en esa maraa. - Ahora el problema es: Quien produce el moco? Una clula muco productora. Ahora se genera otro problema, a medida que el moco atrape partculas se va llenando de mugre, y no podemos permitir que esto suceda. El moco tiene que producirse y moverse, para esto tenemos otra clula diseada que posee unas estructuras que lo van arrastrando, las clulas ciliadas. - El aire seco no puede llegar al pulmn, tiene que saturarse al 47% de agua (humidificarse). De donde sacamos agua? La nica fuente de agua cerca esta en las porciones peri vasculares, entonces necesitamos un lmina basal constituida de proteoglicanos que sirva de filtro y succione agua. Una bomba de sodio/potasio es la encargada de transportar el agua desde la lmina basal e hidratar el moco. Esta es una propiedad del moco respiratorio, captar agua. - Las bacterias ms grandes entran al sistema respiratorio y se quedan atrapadas en el moco, pero el moco tiene una desventaja: es un buen medio de cultivo. Hay una ventaja, el moco se esta desplazando constantemente y no se le da tiempo a las bacterias para que se reproduzcan. Para estar seguros hay una clula que produce sustancias bactericidas, con lo que garantizamos que las bacterias que estn atrapadas en el moco no proliferen. - El aire tiene que entrar al alveolo a 37C. El aire tiene que aumentar su temperatura en 0.75 segundos aprox. Necesitamos un intercambio de calor aplicando la misma ley de difusin, gran superficie y poco espesor. En las paredes de las fosas nasales existen unos vasos sanguneos especiales que son del tamao de una vena pero del espesor de un capilar. Esos vasos son los que permiten que el aire llegue caliente. - El aire que va humidificado tiende a quedarse en las paredes alveolares x la tensin superficial. Cuando estamos en los bronquiolos no necesitamos producir moco, el

problema que tenemos all es vencer la tensin superficial, para esto necesitamos unas clulas que produzcan un agente tenso-activo, un surfactante. En los alvolos tambin necesito un surfactante para que estos no se peguen al retraerse. - En los bronquiolos necesitamos clulas de clara, en el alveolo necesitamos neumocitos tipo I y II. Pero necesitamos una clula que coordine a las otras, las clulas neuroendocrinas. Necesitamos clulas madre que les den origen a las dems, y necesitamos clulas del sistema de defensa que estn censando las bacterias que pasan x ah, x eso las clulas dendrticas se encuentran debajo del epitelio. Todas estas clulas trabajan coordinadamente. Si todo esto funciona normalmente el SR no tiene porque infectarse. Entonces definimos que el pulmn tiene unas estructuras de defensa: - Cilios - Moco - Lisosina - Macrfago alveolar (el + activo de todos) Estas estructuras de defensa pueden fallar, x eso deben existir un mecanismo de defensa anterior a los mecanismos de defensa adaptativos, LA TS, una contraccin brusca del diafragma que expulsa el aire rpidamente. El problema puede ser un aumento de moco (ms de 800 cc al da) pero si se aumenta la produccin de moco pues ah est la tos para ayudarlo a movilizar. Como producimos tanto volumen de moco diario, lo que hacemos es reciclarlo, si expectorramos todo el moco que producimos en 3 das estaramos desnutridos (xke es protena lo que estaramos perdiendo). Todos los procesos inflamatorios que generan histamina van a aumentar la produccin de moco. Otro problema es que los cilios no funcionen, genticamente tienen una alteracin y estn paralizados (mucolipidosis y otra :/ ) Son enfermedades genticas que tiene la propiedad de que los cilios no son funcionales y hace que los nios desde muy pequeos acumulen moco, como ellos no tiene entrenado el reflejo de la tos, pues se reproducen las bacterias y producen neumonas a repeticin desde muy pequeos. El problema tambin puede ser que aunque el paciente tenia los cilios buenos, por causas laborales este en contacto con sustancias contaminantes como solventes o por su estilo de vida este en contacto con el cigarrillo, y entonces las clulas madre hagan la transformacin a epitelio escamoso en las zonas de choque. Entonces el moco tiende a acumularse en las porciones dstales. La nica manera es que por la acumulacin de moco se distienda la pared, estimule el reflejo de la tos y el moco puede pasar x esta zona de epitelio escamoso. Este es un fenmeno muy importante que hay que tener en cuenta. No es muy frecuente que la lisozima y los macrfagos sufran alteraciones, lo ms comn que se ve es el aumento en la produccin de moco, los asmticos tienen grandes cantidades de moco y tienden a deshidratarlo, y los que tienen metaplasia escamoso tienden a acumular el moco. El problema que genera es un mayor tiempo de permanencia

en la va respiratoria y eso hace que haya proliferacin de bacterias y por lo tanto una infeccin. En donde se produce la infeccin? En los bronquios principalmente causando una bronquitis aguda. En el pulmn estn actuando todas las estructuras de defensa que mencionamos antes y adems la tos que es la que impide que las bacterias crezcan en las partes ms inferiores del pulmn, que son las ms protegidas. El moco adems no puede pasar por los bronquiolos terminales, luego el pulmn por si mismo esta protegido contra esas bacterias. El problema es que aunque el moco no puede pasar, las bacterias si lo hacen. Los que tienen problemas con la tos son los que tienen ms riesgo de que el pulmn se afecte, y quienes tienen problemas con la tos? - Los recin nacidos - Los Ancianos - Personas en estado de inconciencia - Personas en reposo prolongado (+ 72 hrs.) - Efectos de la anestesia - Efectos del alcohol Estas personas tienen factores de riesgo para desarrollar infecciones en las vas respiratorias, y si a un anciano le agregamos el tabaquismo, o a un nio le agregamos mucolipidosis, o teniendo en cuenta que una persona inconciente tiene un mayor riesgo de hacer una broncoaspiracion, en todos estos casos los pacientes son propensos de sufrir una neumona. Neumona Es una enfermedad que ocurre en los extremos de la vida. Cuando llegan bacterias al alveolo y superan la capacidad que tiene el alveolo de consumirlas ellas van a proliferar, la primera reaccin del macrfago es inducir la vaso dilatacin, ahora tenemos unos vasos ms grandes y por lo tanto salida de lquidos. El tabique tiene unos sifones linfticos que son capaces de meter en esos sifones el agua que se esta saliendo por la vaso dilatacin. En un vaso dilatado el flujo es mucho mas lento, en un vaso normal el glbulo rojo se deforma para poder pasar por los vasos y as intercambiar todo, por eso el glbulo rojo es flexible (los que tengan globulinopatias tienen glbulos rojos que no son flexibles y se rompen cuando pasan x el pulmn) En estos vasos dilatados los glbulos rojos quedan flotando y se dificulta el intercambio. Entonces podemos concluir que al haber vaso dilatacin disminuye el intercambio. Luego llegan los PMN y producen un exudado purulento dentro del alveolo. Cuando los PMN logran controlar la bacteria se produce la respuesta adaptativa, llegan los macrfagos, empiezan a limpiar la zona y se movilizan hasta las vas respiratorias, estimulan el mv. de los cilios, aumentan la produccin de moco xke llevan material purulento, estimulan la tos y finalmente salen por la misma va respiratoria para terminar de limpiar todo y se acabo la neumona!!!

Esas fases van a ser responsables de la sintomatologa y de los hallazgos que se encuentren en el paciente, esa es la explicacin ms clara de lo que es una neumona. Cuando hay vaso dilatacin se disminuye el intercambio y para compensar esta disminucin se da un aumento de la frecuencia respiratoria, no hay disnea xke con el solo aumento de la frecuencia se alcanza a compensar completamente. Este proceso de vaso dilatacin dura ms o menos 24 hrs. (solo el primer da) La salida de los PMN se da entre las 24 48 hrs. El alveolo esta totalmente ocupado x material purulento, el intercambio esta psimo y por lo tanto aparece dificultad respiratoria, aumento de la frecuencia y tos (por la produccin de sustancias inflamatorias que estimulan este reflejo). Esa tos inicial es seca xke el pus que esta en los alvolos no lo saca nadiee!!!! La llegada de los macrfagos, la limpieza y la migracin hacia la va respiratoria se da entre las 48 y los 4-5 das. Durante este tiempo todava hay material en el alveolo pero ahora todas las secreciones estn saliendo x la va, se estimula la produccin de moco, hay tos hmeda con expectoracin muco-purulenta. Pero si es un nio pequeo ellos no expectoran, solamente tosen. Ser ke la mam llegan al consultorio urgente: Dr. mi hijo tiene un aumento de la frecuencia respiratoria?? El problema para el paciente es distinto que para el medico. Desde el punto de vista del paciente algo se vuelve problema cuando interfiere con su funcionamiento normal, su estabilidad, su capacidad para trabajar aki la tos es la ke le va a preocupar a los papas, pero x esa tos los papas no consultan al medico sino a la farmacia y le recetan un jarabe para la tos que esta hecho a base dextrometorfano que es un inhibidor de la tos de accin central. El nio paso la noche tranquilo, no tosi y mientras tanto el curso de la enfermedad no mejoro absolutamente nada, lo nico que hicimos fue quitar un indicador de la enfermedad. La mam se preocupa xke el nio tiene mucha tos y teme ke sea algo grave, y el pap se preocupa xke es ke el chino no deja dormir Hay 3 posibilidades de detectar los pacientes de acuerdo a sus sintomatologa: x aumento de frecuencia, x dificultad y tos seca o x todo el cuadro de origen. A esto se le agrega ke x ser un proceso inflamatorio debe tener fiebre y malestar. Que debemos encontrar para decir que es una neumona? Si lo examinamos en la primera etapa lo nico que vamos a encontrar es un aumento de la frecuencia respiratoria y la fiebrecita, nada ms. Cuando el alveolo esta lleno de PMN decimos que hay una zona de consolidacin, y esto es lo que nos va a dar todos los signos: - Ventilacin simtrica: Los 2 campos pulmonares se expanden igualmente. - Matidez a la percusin - Murmullo vesicular disminuido y estertores alveolares o estertores de pequea burbuja (es un sonido que se ausculta como si se frotara un papel celofn)

- Pectoriloquia fona: Cuando se ausculta a un paciente con material lquido en el pulmn diciendo una palabra resonante como Treinta y tres la frecuencia cambia y se va a escuchar mucho ms ntido que un paciente normal (se escucha sin resonancia). Esos son los signos que debemos encontrar juntos para decir que hay neumona. A estos signos son los que llamamos sndrome de consolidacin pulmonar. Lo mas frecuente es que nos llegan los nios con murmullo disminuido, estertores alveolares, roncus (secrecin en los bronquios), sibilancias (secrecin en los bronquiolos) y pectoriloquia variable. Los libros nos dicen que la neumona se caracteriza x tener: fiebre, malestar general, tos con expectoracin muco-purulenta, estertores, etc eso se debe a que la mayora de los pacientes consultan en una fase avanzada, nuestro objetivo es detectar las neumonas en su fase inicial, el problema es que el mecanismo es difcil y tocara hacerlo en los nios susceptibles. La fiebre y el aumento de frecuencia respiratoria, de acuerdo a los trabajos que hay, me autoriza para diagnosticar neumona!! En este periodo de tiempo, los PMN pueden pasar del alveolo a la pleura y ah si quedan x fuera del sistema de defensa, lo peor que no nos pude pasar es que los PMN lleven el combate hasta la pleura xke all no hay quien nos proteja, entonces las bacterias se reproducen libremente y producen un empiema. El problema del empiema es ke engruesa la pleura y el pulmn ya no se distiende normalmente. El otro problema es que los PMN atraviesen el pericardio y produzcan una pericarditis que es de mucho mas difcil manejo. Hay espacios vacos entre las estructuras en el trax, donde las bacterias lleguen a este espacio se produce una mediastinitis y eso es gravsimo, generalmente es mortal. Es necesario detectar la neumona lo mas pronto para ke no se produzca ninguna de estas complicaciones. Cuando nos llega un paciente adulto con expectoracin generalmente es de aspecto verdosa-amarillenta dependiendo del tipo de bacteria. Los streptococcus generalmente dan una expectoracin mucopurlenta de color amarillento, cuando es achocolatada es x staphylococcus, cuando huele como a perro mojado es x pseudomona y cuando es ftida es staphylococcus (pero es neumona necrotizante). Por eso es muy importante ver y ponerle cuidado a las secreciones Haber mustreme como es el gargajo XD El paso a seguir es hacerle un cuadro hematico para ver si tiene un proceso inflamatorio, deber tener los PMN elevadsimos, si en ese C.H. hay mas de 85% de neutrofilos y aparecen bandas quiere decir que la medula esta encartada botando PMN inmaduros, eso se denomina una desviacin a la izquierda. La velocidad de sedimentacin globular (VSG) esta incrementada (x encima de 8 ke es el valor max.), la Protena C reactiva esta elevada, este es uno de los reactantes de fase aguda mas importantes (normalmente debe estar x debajo de 6) adems hay que pedirle un Rx de trax para ver la extensin de la neumona, esas neumonas los patlogos la llaman neumonas lobares. En la Rx de trax se espera

encontrar zonas consolidadas completas. Sin sndrome de consolidacin no podemos hacer diagnostico de neumona. El periodo de vaso dilatacin se llama el periodo de la congestin, cuando ya esta esa matidez establecida con extravasacin de PMN y mucha vaso dilatacin la llaman periodo de hepatizacin roja, cuando ya se esta resolviendo x efectos de los macrfagos que degradan los glbulos rojos que hay, vuelven el pulmn de un color pardo x la emosiderina, entonces llaman a esta fase hepatizacin gris. Y el otro periodo donde ya se esta limpiando la va es la resolucin. La enfermedad tiene esas fases. Clnicamente esta clasificacin no se aplica ya que solo es posible diferenciar la una de la otra en autopsia. En la clnica se maneja: neumona no complicada que es la que se maneja ambulatoriamente, y neumona complicada que es cuando aparece fiebre, mediastinitis, pericarditis, o cuando uno de los factores condicionantes fue grave (como una broncoaspiracion del contenido gstrico) entonces ah si se maneja de forma intrahospitalaria. En estos casos la gente consulta xke tiene pulmona y la causa de la pulmona es un viento Se acost en el suelo y le dio pulmona, Es ke llovi, se moj y no se cambio la camisa le dio pulmona Bronconeumona Es conocida x la gente como broncomonia. Consiste en un proceso infeccioso que se inicia en el bronquio y se extiende a los alvolos vecinos. En la radiografa se ve un infiltrado como si hubiera motitas de algodn a parches. tambin hay sndrome de consolidacin pero a parches. Se caracteriza xke desde el principio se presenta tos con expectoracin xke hay sobreproduccin de moco desde el principio. Las etapas y la resolucin son similares a las de la neumona. Pacientes que tengan el aparato mucociliar alterado son los que tienen mas riesgo de sufrir una bronconeumona, entonces ya no va a ser tanto en los extremos de la vida, si no en los fumadores, px con bronquitis crnica y px asmticos. Son producidas x los mismos grmenes. Hay unas neumonas ke son causadas qumicamente es decir x el contenido gstrico que puede pasar libremente hasta el alveolo, a diferencia del agua que no puede pasar de los bronquiolos. Hay neumonas aspirativas de aceites, cuando el niito aspira el tetero le va a producir una neumona x reaccin a la grasa de la leche y esas neumonas son mortales. La reaccin es con sistema adaptativo y va a formar granulomas. En el campo existe la creencia de ke el vip vaporub es mas efectivo tomado, entonces los paps lo ponen en una cuchara, lo calientan y se lo dan al nio, el problema es que cuando las mucosas hacen contacto con los componentes del vip-vaporub se produce una disfuncin del aparato de la epiglotis, el nio se aspira, el aceite le llega al alveolo y el nio muere x una neumona granulomatosa. Estas neumonas se denominan neumonas blancas o albas

y es muy parecida a la neumona producida x el sarampin (ke es tambn una neumona con cells gigantes) Espero ke haya kedado claro como nos defendemos, con que se pueden afectar estos mecanismos y estas estructuras de defensa y como se desarrolla la enfermedad. PUNTO!!!!

CLASE # 6 MICOBACTERIAS, IRC Unas de las bacterias comprometidas en neumona crnica, son las micobacterias. El micobaterium tuberculosis y otras micobacterias. Son bacteria caractersticas, las que investigo el doctor koch, por supuesto l fue el que las descubri. Caractersticas generales de todas las micobacterias: Son aerobias obligadas, por eso a ellas les gusta estar en el pice del pulmn, que es la parte ms aireada o ventilada del pulmn. Necesitan de oxigeno. No son bacterias mviles, ellas no tienen flagelo por ningn lado, son totalmente inmviles. De crecimiento lento, demasiado lento. Para que una clula de micobacterium de origen a dos clulas hijas necesita de 24 a 48 horas para que crezca. Nutricionalmente son muy exigentes, les gusta Son muy difciles de teir con la coloracin de Gram. Pero una vez teidas son resistentes a la decoloracin por cidos fuertes, por eso se denominan esas bacterias, bacterias acido resistentes. Ya que con el alcohol con el cual ellas se decolora despus de agregar

pitina en (lo siento es que no se escuchaba nada), del colorante de zinel nilsen, el alcohol es el alcohol acido que es preparado con metanol y acido clorhdrico. La temperatura de crecimiento de las micobacterias tiene un alto rango va desde 25 a 37, un rango en que se encuentran los tejidos del humano, en el cual las diferentes micobacterias se pueden desarrollar. Tienen una pared bacteriana bastante compleja, est compuesta de cidos grasos, ceras D, sulfolipidos, cidos micoserosico y manofosfatoinositol. Presencia de acido arabinomanano y arabinogalactano.

Y esa acido resistencia, es debido a su pared, esa resistencia a la coloracin de gram, se debe a esa pared compleja que tiene gran cantidad de acidos grasos. Son muy resistentes a la mayora de desinfectantes, es la bacteria ms resistente. Son muy resistentes a la sequedad, ellas pueden estar en un medio que no haya agua, y nos las mata eso, no tienen esporas, acurdense que son las que ayudan algunas bacterias a resistir la sequedad, pero ellas no tienen esporas. Esa gran pared de cidos grasos les da la capacidad de resistir.

Son muy resistentes a los rayos ultravioletas. Entonces un esputo lleno de micobacterias, ellas quedan ah, no se van a morir, el polvo las arrastra, y las personas que nunca han tenido contacto, entra por las vas respiratorias altas y se van al pulmn. Los que son susceptibles y tienen algn problema, pues lgicamente van a aparecer las enfermedades. Pero muchas veces se infecta uno sin llegar a padecer la tuberculosis. Se pueden cultivar, a excepcin del micobacterium leprae, es el agente etiolgico de la lepra l no se puede cultivar, es el nico, del resto todos. Entonces estas son las caractersticas como bacterias. Vamos a ver micobacterias de importancia clnica: La micobacteria es el gnero Micobacterium tuberculosis:

El reservorio es el hombre, la enfermedad que produce es la tuberculosis. La trasmisin se da de persona a persona. La persona que esta expulsando bacilos cuando habla, cuando estornuda, cuando tose, esas minsculas gotas que salen, van al tracto respiratorio y se trasmiten. Entonces da el ejemplo: cuando los esposos se besan se trasmite, cuando la madre es tuberculosa, se trasmite al bebe. No tiene pigmento Micobacterium bovis

Es el micobacterium de los vacunos, de las vacas, del ganado vacuno. Enfermedad que produce: tuberculosis en vacas y en el humano. Se trasmite al humano atraves del consumo de la leche cruda contaminada con el micobacterium bovis, o la carne de vaca o ganado contaminada tambin. La contaminacin para el humano no va a hacer por inhalacin, sino va hacer por va digestiva. Como ellos son resistentes a los cidos, el acido del estomago no les va a afectar. Trasmisin de persona a persona es muy rara, casi nunca se da. No producen pigmento. Micobacterium kansasii

Reservorio ninguno, ni el hombre ni los animales. Es ambiental lo encontramos en el ambiente. Produce tuberculosis. No hay trasmisin de persona a persona. La persona que se contamina con este micobacterium que es ambiental lo aspira en el ambiente, y normalmente tiene que tener una condicin ese paciente para que el micobacterium produzca la tuberculosis, debe estar inmunocomprometido. Es fotocromogeno. Micobacterium csrofulaceum

Tambin es ambiental, enfermedad que produce en el humano es la linfadenitis. No hay trasmisin de persona a persona, el kansasii es fotocromogeno y el csrofulaceum es escotocromogeno, que quiere decir eso: fotocromogeno quiere decir que el kansasii cuando se cultiva y se encuentra en presencia de luz produce pigmento. El asrofulaceum produce pigmento pero en la oscuridad. El complejo micobacterium avium intracelulares

Est en el ambiente y se encuentra en aves, produce tuberculosis. Este complejo es bien importante, en personas que padecen de sida, ya que estas personas son inmunosuprimidas, y esta bacteria que comnmente no es del humano, es ms bien de las aves, produce tuberculosis. No se trasmite de humano en humano y no produce ningn pigmento. Micobacterium fortuitum

Tambin es ambiental, produce abscesos locales y a veces afecta la piel de los humanos. No se trasmite de persona a persona, y no tiene ningn pigmento. Micobacterium marenum

Del agua y de los peces. En una persona inmunocomprometida que sea pescador, que siempre este en el agua puede perfectamente infectarse por el M. marenum. Produce granuloma cutneo, est muy comprometido en la tuberculosis de piel. No se trasmite de persona a persona y es fotocromogeno. Micobacterium ulcerans

Es de ambientes principalmente tropicales, por ejemplo nuestro pas. Produce ulceras de piel tambin, no se trasmite de persona a persona, no tiene ningn pigmento. Micobacterium leprae

Es un parasito exclusivo del hombre. Ningn animal lo porta, ningn animal le va a afectar, solamente las vacas le da tuberculosis, por el bacilo tuberculoso. Solo la padece el humano y l es el nico que la trasmite. Produce la lepra. Se trasmite de persona a persona por contacto ntimo, no se puede cultivar. Micobacterium smegmaris

Es habitante normal del genital masculino. En la espermogonia..?, es esa secrecin que se produce en el pliegue balanoprepusial, cuando las personas no se baan muy bien, ah vamos a encontrar el smegmaris. No produce ninguna enfermedad. No se trasmite,

porque l no es patgeno, es el nico micobacterium que no es patgeno. No presenta ningn pigmento. Las patgenas potenciales, siempre va a ser patgenos cuando las tenemos, para el humano son el tuberculosis y leprae. Los otros que producen tuberculosis, van a producir tuberculosis, pero nosotros les proporcionamos a ellos factores que nos hacen inmunocomprometidos, como un cncer, una leucemia, como cualquier enfermedad de esas, en las cuales se le tiene que hacer al paciente quimioterapia y radioterapia, en donde sus defensas estn totalmente mermadas, ambientalmente dependiendo tambin de la profesin del individuo puede contaminarse con estos micobacterias y ocasionar la enfermedad como la tuberculosis, y esas tuberculosis s que son difciles de tratar. Primero como son bacterias ambientales son supremamente resistentes a los antibiticos. Entonces no se pueden tratar como se pueden tratar un micobacterium tuberculosis. A que se debe la patogenicidad de esta bacteria? La patogenicidad es el resultado de las respuestas del hospedero, no es la bacteria en si la que produce la patogenicidad, el granuloma, y todo ese dao que produce en el pulmn, formando cavernas, no lo produce en si la micobacteria, lo produce la respuesta inmune que se produce a su presencia y al contenido de su pared, por eso la pared en la bacterias es una estructura muy importante. El contenido de la pared, todos esto cidos grasos, ceras D, sulfolipidos, cidos micoserosico, manofosfatoinositol, acido arabinomanano y arabinogalactano, son en realidad las sustancias que van a producir que la respuesta inmune se de de diferentes maneras y terminen daando el pulmn. Ellas no tienen endotoxinas y no producen endotoxinas. En las colonias cuando yo cultivo ese micobacterium, ya sea de esputo, LCR, lquido pleural o lquido asctico, las colonias en medio de Ogawa, lowenstein-jensen, son colonias muy secas, rugosas de aspecto spero, algunos autores las describen como mate. Para que estas bacterias crezcan en estos medios, para conservarla necesito 30 das. Estos medios de cultivos tienen como base el huevo, la yema y la clara, y adentro tiene un agregado de un colorante que es el verde de malaquita?, que es el acompaante cuando se cultiva muestras contaminada. Entonces tiene huevo, papa, glicerina, sales de sodio y de potasio. Para los pases pobres. Los desarrollados usan el zn. Nosotros usamos el Ogawa. Un mes tengo que esperar para poderles decirles que su paciente est infectado por micobacteria. Osea se obtiene colonias despus de 4 semanas de incubacin. La tuberculosis es de pulmn cuando ya se presentan los sntomas de la enfermedad, ya el pulmn est demasiado daado, se ha diseminado en otros rganos. En la diapositiva se muestra la composicin de la pared de la micobacteria. Entonces tiene la membrana celular, de ah para afuera es la pared, tiene el pptidoglicano que es una capita delgadita como la de las bacterias gram negativas, este peptidoglicano esta unido a la membrana por unas sustancias que se llaman manofosfoinositol. Tambin hay protenas que sirven de base. A partir de la membrana celular de la micobacteria sale un cadena que se llama el lipoarabinomanano, y a partir de la capa de peptidoglicano salen

ramificaciones que se denomina el arabinogalactano, el se ancla luego de formarse el acido micolico, que son acidos grasos muy especficos de la pared de las micobacterias. Y luego desde los cidos micolicos, se derivan otras cadenas que se denominan sulfatido y cidos micocerosicos. Como ven la pared es muy compleja. Y cada componente de esta pared es la que va a reaccionar, cuando ellos estn en el pulmn van a producir el dao en el tejido. (Por favor mirar la foto de la diapositiva para poder entender) Por eso las enfermedades producidas por las micobacterias son enfermedades crnicas, enfermedades granulomatosas, porque lo que van a formar son granulomas, el granuloma no es ms que la respuesta a la presencia de la bacteria que va a desequilibrar el tejido donde esa bacteria se est multiplicando, y todos estos, el arabinogalactano, el lipoarabinomanano, los acidos micolico, todos estas sustancias son agresivas, para qu el organismo por su respuesta contra ellos lesione el tejido. Es una pared supremamente gruesa. Estos acidos micoserosicos, tienen un componente que es muy importante, la cera D, y ella tiene funcin en cuanto a la respuesta inmune. Algunos trminos: Patgeno> produce la enfermedad Virulencia> el grado de patogenicidad que tiene un patgeno. Acurdense que las bacterias pueden tener capsula, flagelo, y ella generan una serie de protenas de superficie que va a ser que la bacteria sea ms agresivas. Entonces tenemos algunos determinantes de las micobacterias: Placa de aluminio: inhibe la desgranulacion de los macrfagos.

Arabinogalactano: produce una respuesta sutil de anticuerpos. Es una respuesta muy bajita. Entonces los anticuerpos no lo puede detectar muy bien, los anticuerpos que migren no tendrn buena funcin.

Lipoarabinomanano: produce respuesta baja de anticuerpos, suprimen la habilidad

de clulas T. inhibe la respuesta antignica de los linfocitos sanguneos perifricos; inhiben la presentacin de los antgenos, induce la produccin del factor alfa de necrosis tumoral(TNF-) e inhibe la activacin de macrfagos mediada por interferon gamma.

Si no se produce una respuesta adecuada, pues lgicamente la bacteria se empieza a multiplicar.

Acido micolico: confiere resistencia al acido y protege contra acidos y lcalis.

Micosidos: le dan las caractersticas a las colonias, lo que se denomina el factor por2, entonces las micobacterias que tenga el factor x2 va a ser mas agresivas que las que no lo tengan. El factor x2 inhibe la migracin de leucocitos, estimula la formacin de granulomas, destruye la membrana de las mitocondrias, inhibe la respuesta celular, inhibe la liberacin de interleucina-6(IL-6) en monocitos e inhibe la fusin de los lisosomas de los macrfagos con los fagosomas. Todo esto lo hace porque la respuesta que despierta la micobacteria, es una respuesta celular no humoral.

Sulfatido: potencia los efectos del factor cordn, inmoviliza e inactiva las enzimas hidroliticas de los macrfagos, bloquea la desgranulacion de macrfagos y ocasiona que las cepas virulentas de micobacterium tuberculosis se tina de rojo neutro. Es un enemigo de la respuesta humoral.

Las protenas que estn adheridas a la pared: interfieren con la respuesta inmunitaria; favorece la invasin celular y produce hipersensibilidad de tipo retrasado.

Cera D: actua como coadyuvante, ayuda a potencializar la respuesta inmune.

Todos los componentes de la pared, inhibe la respuesta inmune y evita que las clulas se reproduzcan. Las estructura general de los cidos micolicos, cada micobacteria tiene un acido micolico exclusivo de ella, estos estn formados por cidos grasos de cadena muy larga, son muy importante porque le confiere la resistencia al acido, y protege de los cidos y lcalis a la micobacteria.

Clase 6 MICOSIS RESPIRATORIAS CRONICAS (Dra. Clara) Los hongos tienen unos mecanismos de patogenicidad para infectar al hombre, el hecho de que produzcan patogenicidad depende las caractersticas del husped y de las caracteristicas medioambientales. Resulta que si se pusiera un cultivo especial para el crecimiento del hongo en un ambiente cerrado muy probablemente en una semana se observaran colonias fungicas, porque estamos rodeados en el ambiente de hongos y microorganismos. El sistema inmune es el que favorece que no se presente enfermedad, sin embargo hay personas que estn predispuestas a sufrir enfermedades, alergias por la presencia de las esporas. Dentro de los mecanismos de patogenicidad se encontraba la presencia esporas, que el hongo pudiera producir melanina, que el hongo tuviera cpsula y adicionalmente hablbamos del dimorfismo, que es el mecanismo de patogenicidad ms importante que tienen los hongos. Dentro de las relaciones patolgicas del hongo con el hombre est a la hipersensibilidad es decir la respuesta alrgica, que ms exitoso en personas estn predispuestas genticamente a sufrir una alergia, una alergia puede ser por cualquier cosa, en el caso de las alergias fungicas son causadas por protenas que se encuentran en las esporas de los hongos. Tambin existe otro proceso que son las micotoxicosis, que son causadas por sustancias que producen los hongos y que favorecen que se produzca algn tipo de toxicidad en algn rgano blanco especfico. Esta el miscetismo que es llamado asi al envenenamiento por setas, deciamos que entre la micotoxicosis y el miscetismo, la diferencia seria que el miscetismo tiende a ser voluntario, porque algunas setas producen alucinaciones, sin embargo si no se reconoce cul es el tipo de seta puede causar efectos nocivos o txicos a otro nivel ms all de las alucinaciones CLARO Y otra relacin son las micosis que son las enfermedades producidas por hongos. ALERGIAS Generalmente son respiratorias, en algunos casos se pueden presentar alergias cuando hay un proceso de micosis cutnea en la que el microorganismo producen sustancias que generan alergias a distancia que son llamadas idas Generalmente la alergias se da treinta minutos despus de exposicin de edad. Debe haber un contacto previo del alergeno con el husped Son reacciones inmunologicas, de hipersensibilidad MICOTOXICOSIS Se da por ingestin de sustancias txicas producidas por los hongos, que son llamadas micotoxinas

Se da la reaccin entre seis a ocho horas despus de la ingestin Siempre van a ocurrir en el primer encuentro No son reacciones inmunolgicas

Son producidas por protenas que se Son ocasionadas por sustancias llamadas encuentran en los hongos micotoxinas que son metabolitos secundarios que producen hongos filamentosos y son de bajo peso molecular Las alergias pueden ser producidas hongos Solamente pueden ser producidas por levaduriformes o por hongos filamentosos hongos filamentosos MICOSIS Son enfermedades producidas por hongos sin embargo en algunos libros cuando se habla de micosis adems de referirse a enfermedades por hongos, tambin se refieren enfermedades causadas por algunas bacterias, como las bacterias filamentosas, estas enfermedades sigue metiendo aqu porque las caractersticas y manifestaciones clnicas son muy similares a las que se presentan por enfermedades por hongos y porque antes estas bacterias filamentosas eran consideradas hongos. Estas han sido clasificadas de acuerdo a los sitios que afectan: Superficiales: Se presentan a nivel de piel. La caracterstica particular de estos micosis es que ellas pueden ser autolimitantes, es decir que puede desaparecer sin tratamiento Dependen ms que todo de condiciones inmunolgicas, de estrs, o de algn proceso que hace que se presente microorganismo Se han clasificado en: Aquellas que son conocidos por el Complejo Malassezia, que entre esas estn la pitiriasis versicolor, la dermatitis seborreica entre otros. Piedras: estn las piedras blancas y las piedras negras Tia Negra Cutneas son aquellas que no son autolimitantes y pueden llegar a afectar ms all de la epidermis y puede afectar la dermis son producidas por hongos dermatofitos o por hongos filamentosos no dermatofitos las enfermedades son las dermatofitosis y las dermatomicosis. Subcutaneas se caracterizan porque afectan el tejido subcutaneo generalmente son por hongos que se encuentran en la naturaleza, estos hongos utilizan alguna lesin para llegar al tejido subcutneo estas enfermedades son de caractersticas crnicas, es decir que pueden durar hasta veinte aos antes de que el paciente vaya a consulta por la enfermedad dentro de son enfermedades encuentran: la esporotricosis, la cromoblastomicosis, los miscetomas, las lobomicosis y entomoftoromicosis Sistmicas

Hay micosis sistmicas primarias y secundarias. Primarias: pueden afectar a personas inmunocompetentes, estn producidas por patgenos primarios, estos patgenos primarios tienen la caracterstica de ser dimorficos entonces en el medio ambiente se presentan como filamentosos pero parasitando a el husped son levaduriformes. La enfermedades son la Histoplasmosis, la Paracocciodiodomicosis, Cocciodiodomicosis y la Blastomicosis. Secundarias: son producidas por hongos que no son patgenos, sino que son oportunistas, es decir que aprovechan un dao en la inmunidad del husped y pueden presentar enfermedad. Dentro de las secundarias se encuentran lsa producidas por criptococos que son las criptococosis, tambien las candidosis o candidiasis, las aspergilosis, mucormicosis, hialohiformicas, feohiformicas, neumocistosis y adriaspiromicosis y las penicilosis En el caso de las respiratorias la puerta de entrada es respiratoria y no necesariamente producen enfermedad, pueden pasar desapercibidas o como una infeccin subclnica, en este caso las que estn relacionados con enfermedad respiratoria son la criptococosis, mucormicosis, aspergilosis, hialohiformicosis y neumocistosis. Y hay otras enfermedades que pueden ser clasificadas as porque se presentan como cutneas o bien como sistmicas y son producidas por organismos que no se han logrado clasificar si son del reino fungi o si son pertenecientes a protozoarios MICOSIS SISTEMICAS Implica la multiplicidad del hongo en rganos internos del cuerpo. Primarias Resultan de un patgeno primario en individuos sanos y normales Son producidas por hongos dimorficos Generalmente hacen infecciones subclnicas en un 80%, y no causan enfermedades como tal. Una infeccin subclnica es cuando el microorganismo entra y puede causar respuesta inmunolgica pero no hay sntomas, mientras que el enfermedad infecciosa hay respuesta inmunolgica y hay sntomas. En algunas ocasiones puede causar molestias y puede considerarse como una gripe. La puerta de entrada estas infecciones esa a nivel pulmonar es decir, por inhalacin de esporas, es decir la forma filamentosa del hongo por qu el medio ambiente se encuentran la forma filamentosa Puede llegar a causar enfermedad en pacientes inmunosuprimidos. Algunas de estas enfermedades tienen localizaciones geogrficas especficas, por ejemplo paracoccidiodomicosis est a nivel de Latinoamrica, es muy raro que se presente en otro sector, la histoplasmosis diramos que es cosmopolita; pero las reas ms endmicas seran Amrica Latina y frica, en el caso de la blastomicosis se encuentra ms a nivel de Norteamrica tambin Mxico, y la coccidiodomicosis igualmente, aunque hay algunos casos de coccidiodomicosis a nivel de las zonas deserticas y mas que todo en Argentina, que fue donde se descubri.

Pueden hacerse pruebas intradermicas, es decir va a encontrarse reaccion a pruebas intradermicas (como la tuberculina) se puede ver que hay reaccin positiva en pacientes que han sido afectados por el microorganismo el diagnstico pueda hacerse por ayuda radiograficas

PARACOCCIDIODOMICOSIS Se presenta ms en Amrica Latina, los casos que se han presentado externos o de personas que no habitan la regin es por viajes. Tambin ha sido llamada blastomicosis americana, blastomicosis latinoamericana, enfermedad de lutz-splenddore y granuloma paracoccidiodal. Se llamaba blastomicosis porque antes se le llamaba as al microorganismo; enfermedad de lutz-splenddore porque ellos caracterizaron la enfermedad y granuloma paracoccidiodal por el tipo de reaccin histopatolgica que puede presentar. Definicion Es una micosis de cursos subagudo o crnico que compromete primariamente al pulmn pero que luego se manifiesta por lesiones en la mucosa, piel, ganglios linfticos, suprarrenales y otros rganos. El rgano blanco es el pulmn, pero dependiendo del estado inmunolgico del paciente puede causar diseminacin a otros rganos Se presenta ms que todo con formas subclnicas Afecta mas que todo a varones adultos, y esto est relacionado con las hormonas ya que se ha comprobado que el estradiol puede inhibir el paso de la forma filamentosa del hongo a la forma levaduriforme. Es un hongo con largos periodos de latencia Est delimitado a ciertas regiones de Amrica Latina, el 80% de los casos se han reconocido en Brasil Etiologa El hongo Paracoccidiodes Brasiliensis, que es un hongo dimorfito, ese exogeno es decir que proviene el medio ambiente, se ha encontrado en su forma filamentos y es muy raro que en cultivo se observe la esporulacion del hongo, es decir que lo que uno ve en cultivo generalmente son las hifas, se cracteriza por tener hifas hialinas septadas, anteriormente se pensaba que eran deuteromiscetos porque solo se reconocia su reproduccin sexual pero en articulos recientes lo clasifican como un ascomisceto es decir que posee ascos. Cuando se hacen cultivos en medios con condiciones nutricionales bajas se puede lograr su esporulacion, sin embargo la forma infectante son los esporas es decir la forma filamentosa del hongo. En el caso de la forma levaduriforme que es la forma parasitica se observan levaduras que son llamados blastoconidias, que son redondeadas u ovales que pueden estar multinucleadas y que se reproducen por gemacin mltiple y esta es la caracterstica que nos permite identificar al microorganismo, el hecho de ver una levadura con gemacin mltiple es decir con muchas hijas alrededor, o con por lo menos dos hijas alrededor, es lo que nos permite identificar al hongo, entonces en un examen directo se puede informar y se puede dar el diagnstico del hongo. La formacin ms tpica es la de timn de barco en el que la celula madre es ms grande que las clulas hijas, entonces cuando se da la gemacin en toda la clula

madre se habla de que forma un timn de barco. Tambin se ha encontrado que las levaduras pueden dar gemas nicas o cadenas cortas de blastoconidias, sin embargo si uno hace la observacin de toda la muestra se puede encontrar la gemacin mltiple. Otra caracterstica que permite identificar a las levaduras, es que las blastoporas varan de tamao esto quiere decir que pueden encontrarse levaduras desde cuatro micrmetros hasta de 30 micrmetros, generalmente la ms grande siempre va a ser la clula madre. Otra caracterstica y es que su pared celular es muy gruesa, y que pueden presentar vacuolas intracitoplasmaticas. Entonces lo que yo puedo llegar a observar es la blastospora formando sus celulas hijas, la pared gruesa y adicionalmente puedo ver estructuras llamadas vacuolas intracitoplasmaticas o puedo ver la clula madre con las blastosporas rodeandola y sera una gemacin mltiple. La pared gruesa no es la cpsula, la capsula solo verla con coloraciones isocromicas o con la tincion de crontaste con la tinta china. En su forma filamentosa presenta hifas que son delgadas, y las hifas delgadas siempre son septadas; y no presentan pigmentacion, es decir se observan hialinas. Cuando se pone en un medio nutricional pobre, se puede ver la formacin de estas estructuras se dice que parece un chifon, un chipeto (no pude entender a que se referia con eso; minuto 23:00) y decimos que si son unicas son llamadas..(supongo que es aleuroconidias.?), pero depende del cultivo donde lo haga. Esta seria la forma filamentosa e infectante o infecciosa. Como la forma levaduriforme es la forma parasitica es la que voy a encontrar en el anlisis de las muestras.

Epidemiologa No se ha reconocido cul es el nicho ecolgica, se han encontrado en suelos pero no ha sido repetitivo el hallazgo y adicionalmente aqu en Colombia se encontrado que al parecer puede causar enfermedad en los armadillos. Se ha relacionado su hbitat con colecciones de agua o con sitios muy hmedos La dificultad detectar el Paracoccidiodes Brasiliensis, es que existen microfocos muy circunscritos, en donde se ubica ese hongo que puede tener un nmero grande de las formas infectantes, sin embargo dependiendo de la forma que se tenga se puede adquirir la enfermedad. La distribucin geogrfica ese nivel de Amrica Latina, en Mxico se han encontrado, en Argentina tambin se han encontrado algunos, pero los pases ms relacionados son Brasil. Colombia y Venezuela encontrndose el mayor porcentaje en Brasil la guerra en el se observa excepcionalmente en nios, se habla de un 3% la mayora de pacientes son adultos entre 30 y 60 aos de edad El sexo masculino es el ms afectado, y se habla de una proporcin de 13:1, algunos autores dicen que las mujeres se infectan por igual pero dominan el proceso infeccioso por las hormonas, que no permiten que pase de la forma infectante a la forma parasitica, lo que favorece que no se produzca la enfermedad. Una

Existen pruebas intradermicas para la identificacin de que se haya presentado la infeccin, sin embargo no es la prueba diagnstica, porque estamos en una regin endmica, entonces el hecho de presentar la prueba positiva no quiere decir que se tenga la enfermedad, sin embargo puede ser utilizada como una prueba epidemiolgica. Se ha observado tambin la presencia de lesiones residuales a nivel pulmonar y al parecer eso permite que se disemine la enfermedad si despus hay una baja inmunidad en el paciente. Los que se ven ms afectados son los agricultores se ha encontrado que el 75% de los casos se puede presentar en ellos, y las formas ms graves se presentan de personas externas, es decir en inmigrantes. Se ha encontrado que se desarrollan cuatro casos nuevos entre 100. Una particularidad de esta enfermedad es que no tienen carcter marcadamente oportunista y es muy raro encontrarla en pacientes VIH positivos, es esta relacionado con un tratamiento que se le da a los pacientes con SIDA, para controlar la neumocistosis le administran trimetropilsulfa y al parecer este medicamento tambin logra inhibir al paracoccidiodes brasiliensis.

Patogenesis La puerta de entrada puede ser por la piel o puede ser pulmonar, lo ms comn es la pulmonar, esta puede presentarse en la mayora de los casos asntomaca o puede progresar, si progresa se habla de que en nios y jvenes se presenta como subaguda, y en adultos puede causar un compromiso menor. Dependiendo del estado inmunolgico del husped puede causar diseminacin, dejar lesiones residuales en las que se encuentran formas viables y producir recadas. En patogenesis se ha encontrado que adems del dimorfismo del hongo, este puede producir melanina. Diagnstico El diagnstico se hace a travs del examen directo, las muestras pueden ser esputo, lavado broncoalveolar. El diagnstico por el examen directo es muy confiable, resulta positivo en el 80 al 90% de los casos, porque se puede visualizar el hongo, entonces el tamao de las blastosporas favorece la observacin, y las caractersticas de la misma. En una misma preparacin se pueden encontrar formas con gemacin mltiple, con digemacin o con unigemacin, y en una misma muestra puede encontrar formas con diferentes tamaos de las levaduras. Se observa claramente la pared y se observan claramente las vacuolas intracitoplasmaticas. Adems del examen directo se puede realizar cultivo, y ste confirma la presencia del patgeno, sin embargo el cultivo puede tardar hasta cuatro semanas, es de crecimiento lento y solamente se logra la positividad entre 60 y el 80% de los casos, por tal motivo se recomienda que se haga una toma de muestra seriada, mnimo tres muestras recogidas en dias diferentes. Otra forma de diagnstico es la histopatologa, (coloracion de Gomori-Grocot) que es confiable en el 90 al 95% de los casos, se observan las clulas con gemacin mltiple, y se pueden llegar a observar levaduras en el interior de los macrofagos.

Se han realizado tambin privadas inmunolgicas, dentro de ellas esta la inmunodifusion, la fijacin del complemento aunque la positividad es del 85%, se han hecho pruebas de inmunoelectroforesis, inmunofluorescencia indirecta y de Eliza. La prueba intradermica es llamada Paracoccidioidina, no es una herramienta diagnstica y se utiliza ms para estudios epidemiolgicos, aunque puede llegar a orientar. Adems puede tener reaccin cruzada con otras enfermedades. HISTOPLASMOSIS Micosis sistmica primaria, llamado tambin enfermedad de Darling, por qu fue el quien la describi, le encontr por primera vez en la construccin del canal de Panama. Es llamado tambin histoplasmosis clsica, enfermedad de las cavernas porque el hongo puede encontrarse en el guano de los murcilagos. Tambin enfermedad del valle de Ohaio, porque all ocasion epidemias, y tambin es llamada reticuloebdotelosis porque tiene afinidad por el sistema reticuloendotelial, en sus formas diseminadas. Su rgano blanco es el pulmn. Normalmente se presenta como una infeccin subclnica, que puede ocasionar sntomas respiratorios leves, o puede ocasionar formas diseminadas. Estas patologas son comunes en nuestra regin Epidemiologa Se ha encontrado que este hongo necesita una hmedad que vara de 67 al 87%, y que se desarrollan en una temperatura de 22 a 29C se desarrollan en material rico en nitrgeno como las excretas de las aves y de los quiropteros como los murcilagos. Las aves son transportadoras de las esporas, ellas no sufren la enfermedad, mientras que los murcilagos si puede llegar a sufrir la enfermedad. Su nicho ecolgico se encuentra en los bosques, en los rboles, en las cuevas, en los gallineros, en las riveras de los ros (en San Gil es muy frecuente que se presente la infeccin subclinica) se puede encontrar en el estircol de gallina, de guacharos y de murcilagos es un enfermedad cosmopolita es la micosis ms frecuente en el mundo la incidencia en reas no endmicas es de 0,5 a 2,7; en reas endmicas se ha estimado que hay 40 millones de enfermos y se ha evaluado que puede existir 200.000 casos nuevos al ao. El hongo puede reactivarse, y cuando el paciente tiene un estado inmunosupresor puede causar un enfermedad diseminada. Afecta a todas las razas, sin embargo se ha encontrado que la mayora de personas afectadas son de raza blanca esto es ms relacionado con los sitios donde se encuentra el hongo. Se desarrollan antes de la pubertad y se ha encontrado que antes de la pubertad es por igual en ambos sexos. En adultos sin embargo predomina en los hombres 3:1,en mayores de 50 aos.

En cuanto a la ocupacin no se ha evidenciado una relacin como tal, pero se ha dicho que un factor de riesgo es para las personas que trabajan directamente en cuevas como los mineros, los arquelogos, espeleolologos, de das tursticos, de visitadores de sitios naturales. En inmunosuprimidos puede actuar como un enfermedad oportunista y causar enfermedad diseminada, la histoplasmosis es la tercera micosis que puede afectar a pacientes con sida, las dos anteriores son la criptococosis y la candidosis. Se han evidenciado 200 epidemias Hay otra que es la histoplasmosis africana, se ubica en cualquier raza y afecta de 2 a 70 aos. Tambin es ms frecuente en hombres. Las dos se presentan por inhalacin de esporas, es decir la forma infectante tambin es la forma filamentosa. Sus microconidios son muy pequeos el tamao es 2 a 6 micras, al ser tan pequeos su acceso a los alveolos pulmonares es ms facil. Se habla de que otra forma infectante pueden ser los fragmentos de hifas. La histoplasmosis americana puede afectar ms que todo Amrica y Africa, y la histoplasmosis africana ms que todo frica.

Etiopatogenia El hongo se llama histoplasma capsulatum, existentes tres variedades de ese hongo; esta histoplasma capsulatum variedad capsulatum, histoplasma capsulatum variedad duboissi, e histoplasma capsulatum variedad farciminosum. histoplasma capsulatum variedad capsulatum, produce la histoplasmosis americana histoplasma capsulatum variedad duboissi, ocasiona la histoplasmosis africana histoplasma capsulatum variedad farciminosum, se habla de la histoplasmosis farciminosa en el caso de la variedad capsulatum y la variedad duboissi, se habla de que son cepas idnticas, sin embargo difieren en el tamao de sus esporas y en que la duboissi tiene ausencia de la actividad ureasa. El tamao de las esporas de duboissi varia mas o menos de 6 a 10 micrometros, estas son ms fciles de observar. Patogenia El principal mecanismo de patogenicidad es el dimorfismo, formas filamentosa ambiental y forma levaduriforme a nivel parasitico. La forma filamentosa se caracteriza por presentar hifas hialinas septadas que puede desarrollar microconidiaso macroconidias, esas macroconidias son muy caracteristicas y diramos que es la forma como uno puede identificar al hongo, las macroconidias son equinolada. En el caso de las levaduriformes desarrollan blastosporas de un tamao de 2 a 6 micras son muy pequeas. Para hacer el diagnstico yo tengo que hacer el paso de la forma levaduriforme a la forma filamentosa porque en el trabajo rutinario de laboratorio se han dado cuenta que es muy difcil ver el desarrollo levaduriforme, y es ms fcil llegar al diagnstico por la forma filamentosa.

Es altamente contaminante, este microorganismo ha sido clasificado como grupo 3, luego el manejo debe hacerse en un laboratorio con todas las normas de bioseguridad debidas, es decir que no se debe abrir una caja con cultivo filamentoso porque puedo contaminarme. El ingreso de fragmentos de hifas y esporas pueden ocasionar alveolitis y pueden ir a reticuloendotelial. Este hongo se caracteriza por qu se localiza intracelularmente es decir que puede evadir la respuesta de los fagocitos, puede ser fagocitado pero inhibe que sea destruido dentro del fagocito. Al ser intracelular donde este el fagocito el va a estar por eso es que afecta al sistema reticuloendotelial, porque donde esten los macrofagos va a estar el.

Diagnstico Se parte de una radiografa de trax, y dependiendo de las caractersticas de esta, si es normal se hace una serologa, que se basa en una fijacin del complemento o en una prueba inmunodifusion, si es negativa se descarta enfermedad, pero s es positiva se considera la enfermedad. Sin embargo se habla de que el cultivo es la prueba diagnstica de oro, y que dependiendo de la enfermedad se debe escoger el mtodo diagnstico. Si la radiografa de torax es patolgica se debe hacer una serologa si es positiva se da tratamiento y evaluacin del tratamiento, si es negativa se sospecha y se debe repetir la serologa si es positiva se hace tratamiento, si no se descarta. Si la radiografa es patolgica y se sospecha de una histoplasmosis crnica se deben tomar muestras y se debe hacer un examen directo y un cultivo, sin embargo en el examen directo no es tan fcil el diagnstico como en parcacoccidiodomicosis, por qu es intracelular y porque las levaduras son muy pequeas, entonces un examen directo con KOH no me orienta el diagnstico, lo que lo orienta es el cultivo. Tambin se han desarrollado pruebas de PCR para la deteccin del antigeno. (esto se puede encontrar en el libro la microbiologia de las infecciones) Se hace el estudio micologico, el examen con KOH es casi siempre negativo, porque las estructuras son muy pequeas y diramos que depende de la experiencia del micologo, sin embargo en coloraciones de Wrigth o de Giemsa se puede encontrar dentro o fuera de los macrofagos, se pueden ver las levaduras que varia de un tamao de 2 a 6 micrometros y que son ovoides con pequeas blastosporas. En el caso de la variedad duboissi como las levaduras son ms grandes algunos (textos hablan de 6 a 10 micrometros, otros dicen que 8 a 12 y otros que de 12 a 15), entonces aqu el KOH si orienta el diagnostico. El cultivo es el criterio diagnstico absoluto, sin embargo el cultivo no siempre es positivo, vara la positividad de un 50 a un 80% y depende del tipo enfermedad antes est presentando, aunque diramos que ese diagnstico de oro no siempre da positivo, entonces debe correlacionarse con otras pruebas diagnsticas Cuando se siembra la muestra y se cultiva a 37C. se obtiene crecimiento levaduriforme y cuando se cultiva 25C se obtiene crecimiento filamentoso.

Dependiendo del tipo de histoplasmosis que se presente, se van a hacer anlisis de esputo, o de lavado gstrico, de pus, de orina, de sangre, de aspirado de mdula sea y para los cultivos que se realizan se utilizan medios especficos para su crecimiento y se habla de agar sangre, agar papa y agar estracto de levadura. Si hago un montaje del hongo filamentoso yo observo las macroconidias con las equinulaciones que son la caracterstica que me permite identificar la presencia del hongo, sin embargo para hacer el estudio de estas tengo que hacer el montaje en una cmara de bioseguridad. Para el diagnstico de estos hongos dimorficos en el laboratorio siempre se tiene que hacer la prueba de dimorfismo, es decir que tenga pasado de hongo levaduriforme a filamentoso o viceversa para confirmar que sea el hongo. Entonces vemos las hifas septadas hialinas, veo tambien microsporas, microconidias y las macroconidias, esto es lo mas caracteristico. Tambin se pueda ser estudio histopatolgico pero se ha encontrado que la positividad tambin vara y puede llegar al 75% no ms En el cem dej un articulo donde habla de las diferentes pruebas diagnosticas de histoplasmosis en el se refiere cuando tiene valor cada pruebe es decir si hay una forma diseminada, si hay una forma cronica, dependiendo de la forma de la enfermedad se utiliza una prueba diagnostica determinada Tambien existen pruebas de intradermorreaccion llamada histoplasmina, sin embargo al igual que la paracoccidioidina no tienen valor diagnostico, solo puede orientar. La prueba que mas es utilizada es la inmunodifusion en agar, sin embargo sta solamente dura positiva de tres a cuatro semanas de infeccin y se negativiza con la curacin o en los sanos. Tambin se ha utilizado la fijacin del complemento pero siempre se prefiere mejor la inmunodifusion en agar. En la inmunodifusion en agar se ponen en una caja en contacto antigeno y muestra del paciente dependiendo si tiene o no tienen la enfermedad se van a ver el desarrollo de unas bandas, se habla de la banda H, que si se desarrolla se considera que hay una histoplasmosis activa, si desarrolla una banda M se dice que tiene anticuerpos pero que no necesariamente tiene activa la enfermedad es decir que sufri la infeccin pero que no necesariamente tiene la enfermedad. (Se debe hacer diagnstico diferencial con otras enfermedades, se ver en la proxima clase) PNEUMOCISTOSIS Esta es eminentemente pulmonar, antes se llamaba al patogeno pneumocistis carini sin embargo ahora se llama pneumocistis jirovenci; este tiene la

particularidad de que no es cultivable, el diagnstico se basa por sus hallazgos a nivel directo. Se presentan personas con VIH, con cncer, con hemopatias malignas, afecciones cronicas, personas que han sido transplantadas, Es cosmopolita Este microorganismo antes se considera un protozoario por sus caractersticas, inicialmente se hablaba de que ste era un estadio de la enfermedad de Chagas (enfermedad parasitaria ocasionada por tripanosoma cruzi), sin embargo Carini destaco que esta era una entidad diferente y por eso se le dio el nombre inicial. Pero hacia 1989 se hicieron algunos estudios y se encontr que este microorganismo no era un protozoario, sino que por similaridades con el ARN ribosomal se encontraba estrechamente relacionado con los hongos. Este es un hongo inusual, ya que se caracteriza porque su membrana celular carece de ergosterol y adicionalmente no es sensible a los antifungicos. El tratamiento es con trimetropilsulfa y este es un antibacteriano. Se han reconocido 4 estadios del microorganismo Tiene tropismo por el pulmon, se deposita en los alveolos y tiene una respuesta inflamatoria alta. Como no es cultivable, se tiene que hacer el diagnstico por sospecha, radiograficamente y en el laboratorio se hacen coloraciones para evidenciar las estructuras de este hongo.

IRC MICTICAS Dra Claudia Leal 09/10/08 Infecciones Respiratorias Crnicas (IRC): Proceso de larga duracin (ms de 15 das) a nivel respiratorio en las vas bajas. Vamos a ver 2 entidades que hacen parte de las IRC micticas que ms estn asociadas en nuestro medio. Entonces una de ellas es: 1. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Hongo: paracoccoidioides brasiliensis Curiosamente se ha visto que este hongo est restringido para Amrica Latina, desde Mxico hasta Argentina. No lo encontramos en otras latitudes, sin embargo al revisar la literatura se encuentran descritos casos en Europa y otros sitios. Los cuales son de personas que han vivido en Amrica Latina. Es un hongo dimrfico (que cambia a diferentes temperaturas). A temperatura ambiente lo vamos a encontrar en una forma filamentosa hasta las 28C. Despus de esta temperatura empieza a convertirse en levadura y a 37C se comporta como levadura. Inicialmente al agente etiolgico (paracoccidioides brasiliensis) se le dio el nombre de Blastomicosis americana pero despus como los principales hallazgos fueron en Brasil, se le dio este nombre.

Es una enfermedad de curso subagudo (en personas jvenes) o crnico (en personas mayores). Este hongo afecta inicialmente pulmn y de ah se va a diseminar a diferentes rganos. Esa diseminacin la hace principalmente por va hematgena y va a producir lesiones a nivel de mucosas: oral, anal y a veces nasal. Dentro de la epidemiologa y ecologa de este hongo encontramos: A temperatura ambiente lo vamos a encontrar en forma de filamento, con unas estructuras llamadas conidias, que son las que se inhalan. Condiciones de selva hmeda tropical son las que favorecen el crecimiento del hongo. Los principales hospederos son los agricultores. Santander es una zona endmica de p. brasiliensis, restringido a zonas como: La Hoya del rio Surez y Rionegro. Afortunadamente no se da mucho en pacientes con VIH, esto debido a que son tratados con las sulfas, medicamento para prevenirles infecciones por pneumocystis evita que desarrollen paracoccidioides. Generalmente afecta hombres mayores, pero que casi siempre parece ser que han sido infectados desde la juventud. Es decir, personas que labraron en el campo, adquirieron la infeccin y el hongo queda como latente igual que pasa con las mycobacterias, y muchos aos despus es que aparece. Se ha visto que la relacin hombre : mujer es de 49:1 en Colombia. Pero en zonas endmicas mucho ms grandes como el Brasil la relacin es de 13:1.

Entonces: Es ms frecuente en hombres mayores, agricultores y que adems tengan algn factor predisponente, como es el hecho de que sean bebedores o que estn desnutridos. Es ms frecuente en los hombres al parecer porque los estrgenos es un factor protector. En Medelln se hizo un estudio en el que se tomaron raticas tanto machos como hembras y las pusieron a que inhalaran las conidias. Los machos y las hembras se infectaron y esperaron un tiempo. Resulta que los machos hacan todas las manifestaciones a nivel pulmonar y algunos aparecan con lesiones a nivel de las mucosas. Se preguntaron que pasaba con las hembras!!!!. Y encontraron que el 17hidroxi-estradiol era un factor protector. Entonces vieron que las hembras no hacan la enfermedad. Curiosamente hay un animal que es el Dasypus novemcinctus que corresponde al armadillo de 9 bandas, que se puede infectar en un momento dado. PATOGENIA Las conidias que se encuentran a nivel del ambiente se inhalan como proppulas y van a ir a nivel pulmonar. Pueden tener unos dimetros menores de 5 mm y recuerden que el tamao de los alvolos puede ser menor de ste. Y hay microconidias con un tamao ms pequeo que fcilmente pueden entrar a nivel alveolar. All se instaura un complejo pulmonar primario, y a partir de ste, es que se va a hacer la diseminacin a nivel hemtico. Posterior a sta se van a dar los focos a distancia.

Esa infeccin en un estadio inicial puede ser asintomtica, el paciente ni siquiera se entera que estuvo infectado, y entonces puede quedar ah en una forma latente y no desarrollarse nunca la enfermedad; o hacer una enfermedad sintomtica progresiva, la cual va a aparecer o en ese momento o muchos aos despus. Al momento va a aparecer esa forma juvenil o subaguda que pueden pasar dos cosas. - O el paciente se recupera - O el paciente se muere Generalmente las personas que se infectan en la forma temprana y desarrollan la enfermedad juvenil tienden a tender ms procesos de mortalidad que los que se desarrollan en la forma crnica. Sin embargo no quiere decir que en la forma crnica los pacientes no se mueran, TAMBIN SE PUEDEN MORIR !. La recuperacin se puede dar solita o porque contribuimos dndole los frmacos requeridos. Pero resulta que entre los que se recuperan, muchas veces quedan con secuelas y stas son de tipo fibrtico a nivel pulmonar o microcavernas, que pueden disminuir en un momento dado toda la parte de la respuesta inspiratoria y espiratoria a nivel pulmonar. Y pueden presentar recadas, que es que vuelvan las mismas manifestaciones de la enfermedad. MANIFESTACIONES CLNICAS Disnea: dificultad para respirar. Hemoptisis eventualmente, pero no tan franca como las que vemos en TBC, porque la lesin es diseminada, con microcavernas que se estn generando en diversas partes del pulmn. Tos Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria. Estertores Roncus Pero como el hongo no solo se queda a nivel pulmonar, sino que puede diseminarse a mucosas, en las cuales vamos a encontrar: Lesiones aframbuesadas, es decir, muy rojas, que pueden confundirse con cncer, ms que todo cuando se dan a nivel oral. Son lesiones ulcerativas que van aumentando de tamao, que generalmente no ceden ante ningn antibitico o medicamento y que cuando damos el tratamiento efectivo si responden. Pueden aparecer a nivel oral, nasal o anal. En un principio, hace muchos aos se crea que el hongo entraba por esas mucosas, por esas lesiones con las que llegaban los pacientes. Sin embargo, en estudios que se hicieron tambin con raticas, se vi que las primeras manifestaciones eran a nivel pulmonar, y de all era que se diseminaba. Al igual que los procesos crnicos, por Mycobacteria o Histoplasma, tiende tambin a afectar las suprarrenales, lo que hace que en un momento dado se afecten todos los corticoides endgenos que producimos (glucocorticoides y mineralocorticoides); los cuales influyen en el ciclo circadiano que tenemos y por eso a veces las manifestaciones que se van a dar, de fiebre y dems van a hacer de tipo nocturno y es

lo mismo que pasa en TBC. Generalmente en la tarde, los pacientes empiezan a tener ligeros aumentos de la temperatura muy leves por lo que es una infeccin de tipo crnico, porque recuerden que la fiebre es el primer sntoma de una manifestacin aguda. DIAGNSTICO Por esputo Lavado broncoalveolar Biopsia de lesiones a nivel de las mucosas, si presenta Curiosamente tambin puede afectar los ganglios mediastinales y adems los ganglios supraclaviculares y entonces fcilmente se podra tomar una biopsia de all.

Hace algunos aos, lleg un paciente proveniente del Csar, de una zona de plantas de donde se saca aceite y curiosamente lleg porque desde hace 6 meses vena presentando una tos seca, pero tena una gran adenopata y una lesin en la boca, a la cual le haban dado cualquier cantidad de antibitico, desde los ms simples hasta los ms sofisticados. Haba pasado por todos los mdicos y a ninguno se le ocurri hacerle un cultivo o una biopsia de lo que tena y entonces dijeron que lo que tena era cncer!!!. Y el seor todo preocupado , lo mandaron a otorrinolaringologa y le hicieron una biopsia del ganglioOhh Sorpresa se encuentran con unas levaduras tipo timn de barco o Mickey Mouse, porque es una levadura nica con mltiples clulas a su alrededor, multigemante y corresponda al paracoccidioides brasiliensis. Al paciente se le inicio tratamiento en ese momento y 6 meses despus no tena nada, ni adenopata ni lcera. Entonces es para que no se queden encasillados con un solo Dx, piensen en todas las posibilidades y ojal pidan no solo estudios bacteriolgicos sino tambin micolgicos en un momento dado. El examen directo: es el KOH al 10%. Vamos a ver las levaduras multigemantes, tipo timn de barco que son caracterstica del p. brasiliensis. Ningn otro hongo da esa forma. Algunos pacientes se quedan solo con la afeccin pulmonar y los Dx diferenciales son de: - TBC - Histoplasmosis - Aspergilosis en un momento dado - Y todo lo que afecte a nivel pulmonar Pero entonces hay que mirar el examen directo para correlacionar a qu hace referencia. El esputo y el lavado broncoalveolar tambin nos va a mostrar estas estructuras y a nivel de cultivo lo podemos cultivar a 37 y a temperatura ambiente para poder mirar la forma miceliar. Entonces generalmente se colocan los 2 medios y vemos la forma miceliar y la levaduriforme.

HISTOPATOLOGA Con H-E se alcanza a observar

Pero definitivamente con placa metenamina es la que nos demuestra que estn esas estructuras a nivel de las biopsias y que nos van a permitir hacer el Dx en un momento dado.

Entonces si en un momento dado les llega a uds un paciente, y le estn sospechando una paracoccidioidomicosis que tendran que solicitarle a su paciente???...

Si tiene la patologa pulmonar: un esputo, se le puede hacer un lavado broncoalveolar, con la salvedad de que si el paciente est muy comprometido pulmonarmente, no creo que les aguante el lavado porque eso tiene que hacerse por fibrobroncoscopia. Entonces generalmente el esputo es una buena herramienta y lo otro es, si tiene lcera a nivel de la mucosa, tomarle una muestrica, un examen directo con un cultivo de esas biopsias y muy seguramente ah vamos a encontrar el Dx. Y si no hay manifestaciones a ese nivel, y vemos las adenopatas solicitamos una biopsia de esos ganglios y muy seguramente nos lo van a reportar.

O sea que fjense que el paciente que les contaba ahorita todas las vueltas que dio por una lesin oral y a nadie se le ocurri hacerle un examen directo, entonces para que lo TENGAN EN CUENTA!!!!.

Hay otras tcnicas que se pueden utilizar, que son las pruebas de deteccin de antgenos circulantes y principalmente pruebas inmunolgicas como la fijacin del complemento y la inmunodifusin en gel de agar. Estas pruebas son bastante especficas, muy sensibles, sin embrago en algunos casos la especificidad puede ser muy bajita porque pueden hacer reaccin cruzada con otros hongos.

En nuestro pas, se hacen en el Instituto Nacional de Salud y en la CIB en Medelln es donde hacen estas pruebas de antgenos inmunolgicos.

Las pruebas intradrmicas: paracoccidiodina, en la cual al igual que en la PPD de mycobacteria lo que se utiliza es una porcin antignica del hongo y se busca una reaccin de hipersensibilidad a ese nivel. Estas pruebas generalmente no nos sirven para hacer diagnsticos, simplemente nos ayudan para decir que el paciente ha estado en contacto con el hongo. Porque una persona que haya hecho la infeccin y se haya recuperado generalmente la prueba le da positiva y no quiere decir que tenga en ese momento la infeccin activa. Generalmente se hacen como formas de estudios epidemiolgicos para determinar que un paciente ha estado en contacto con este hongo.

2. HISTOPLASMOSIS Es mucho ms frecuente y hemos visto que s cuadriplicaron la cantidad de casos porque con el advenimiento del SIDA, sta si fue una micosis que se dispar. La encontramos a nivel mundial pero tiene ms prevalencia en Amrica. Hongo: Histoplasma Capsulatum

Se ha encontrado que los mayores sitios donde se ha descrito esta micosis es en los valles de los ros Ohio y Mississipi. A nivel de Amrica est el variedad Capsulatum y a nivel de Europa el variedad Duboisii. Es un hongo dimrfico, dependiente de temperatura; porque pueden haber otros dimorfismos. Tiene una fase sexuada, es decir, que se ha encontrado que tiene un gameto femenino y uno masculino, pero la forma sexuada se le conoce como Ajellomyces Capsulatus. La forma infectante son tambin las microconidias que se encuentran en la fase miceliar. Puede ser aguda, subaguda o crnica. Con los pacientes VIH se ha aprendido que puede ser: aguda y fulminante. Afecta inicialmente pulmn y posteriormente se va a diseminar a los rganos principalmente del sistema reticuloendotelial: bazo, hgado, mdula sea. Puede irse tambin a nivel de ganglios y piel.

EPIDEMIOLOGA Y ECOLOGA Son zonas boscosas con una humedad del 67 al 87%. Con una temperatura entre los 22 y 28C. generalmente donde hay excrementos de aves y quirpteros (murcilagos) y generalmente se encuentra a nivel de cuevas, de rboles y en las riveras de los ros. Ms frecuentes en agricultores, en personas que les guste visitar cuevas o sea los expedilogos, los nios exploradores y los constructores. En las casas antiguas, existan cielos rasos, machimbres, y ah se metan los murcilagos, las aves, stas ltimas curiosamente no se infectan con el hongo. En el guano (materia fecal de las aves) si puede crecer el hongo, pero ellas no se infectan. En cambio el murcilago si se puede infectar. Entonces estas aves que llegaban y depositaban all su materia fecal, quedaba ese guano all y creca el hongo. Con el tiempo esas construcciones se empezaron a remodelar, se tumban y dems, lo cual genera aerosoles, en los cuales puede estar el histoplasma, las microconidias, fcilmente se inhalan y se produce la enfermedad. Las personas que vivan alrededor de esos sitios en donde estn construyendo pueden verse afectadas, igual que las que laboran en este tipo de construcciones.

Qu es lo que pasa desde el punto de vista inmunolgico? Resulta que este seor, que estaba pescando en las riveras de los ros, hizo remocin de sitios donde haba guano de esas palomas o de los mismos quirpteros y entonces salieron las microconidias. Y stas las inhal, una vez pasa esto se quedan a nivel alveolar. Y en los alveolos por la temperatura se quedan estas microconidias y empiezan a pasar a levadura. Porque resulta que el hongo tiene macroconidias y microconidias. Entonces las macroconidias miden ms de 5 mm y no se quedan a nivel alveolar, a diferencia de las microconidias que miden menos de 5mm y si se quedan a nivel alveolar y no son fcilmente removibles.

Entonces estas microconidias se quedan a nivel alveolar y all por las mismas protenas y dems empiezan a despertar ese gen que les hace el switch, ese cambio de microconidia para volverse levadura y empiezan a convertirse en levaduras. Una vez han hecho esto, se unen a los receptores del macrfago: Cd11 y Cd18. el macrfago no las reconoce como sustancias extraas sino que simplemente las fagocita y las lleva a su interior. Una vez en el interior, toda su maquinaria empieza a bloquear toda la accin celular y al hacer esto, impide que los lisosomas se unan al fagosoma y de esta manera no se forma el fagolisosoma, y no se destruye porque no hay las enzimas y porque adems el pH se queda bsico. Recordar que el pH de las enzimas lisosomales est por debajo de 3, eso hace que el pH se mantenga relativamente alcalino, pero en realidad se queda entre 6 y 6.5. Entonces como no actan esas enzimas lticas las levaduras se empiezan a replicar. Pero para replicarse activa un gen que es el Cbp1, que es el que va a codificar una protena que fija el Calcio intracelular, porque ella para crecer necesita calcio y hierro. Entonces, toma ese calcio intracelular y eso le permite empezar a replicarse. Adems toma el hierro, por lo que el pH no se acidifica y eso le permite a la levadura mantenerse dentro del macrfago. En algunos casos, el macrfago es inteligente y dice como: bueno, yo estoy aqu como agredido y desde el punto de vista inmunolgico empieza a liberar una serie de citocinas que hace que vengan macrfagos activados y bordeen la lesin. Eso explica la formacin que a veces se da de granulomas. Pero en algunos casos esa activacin no se da de forma oportuna, entonces la lesin no queda delimitada sino que empieza a diseminarse. Entonces ese macrfago es capaz de llegar al torrente circulatorio y resulta que en los sitios donde hay mayor hierro, es en mdula sea. Entonces el macrfago infectado se va para mdula sea y all se replica. Eso explica porque las manifestaciones clnicas son mayores a ese nivel. qu esperaramos que pase?. Hay una disminucin de la celularidad en la mdula sea y el paciente se torna anmico, o leucopnico o simplemente pancitopnico, es decir, que disminuye todas las lneas celulares. Si es capaz de ir a afectar al hgado y al bazo, va a producir una inflamacin a ese nivel por lo tanto vamos a encontrar una esplenomegalia y una hepatomegalia. Y en algunos casos, se va a los ganglios y puede producir adenomegalia. MANIFESTACIONES CLNICAS Puede haber una forma primaria o que puede haber unas formas ms crnicas donde hay diseminacin. Generalmente las formas clnicas agudas primarias pueden ser asintomticas excepto en los lactantes e inmunosuprimidos, en los cuales si se dan las manifestaciones. Puede pasar tan desapercibida, que puede comportarse como un sndrome gripal. Y el compromiso que se puede dar son las calcificaciones residuales a nivel pulmonar, pero en algunos casos, estas calcificaciones se pueden dar a nivel del bazo e hgado. Casi nunca se da tratamiento, porque no se sabe que el individuo est comprometido.

Pero se ha encontrado que en los pacientes con VIH, si se van a dar las manifestaciones como si fueran crnicas, pero en un periodo de tiempo muy cort. La forma diseminada progresiva, en la cual el espectro clnico es muy amplio, entonces bsicamente va a producir las alteraciones a nivel pulmonar, produciendo una neumona intersticial y va a afectar otros rganos como el bazo e hgado. En los pacientes VIH tambin se puede ver esta forma diseminada progresiva. Y podemos encontrara tambin alteraciones del sistema nervioso central, producidas por este hongo. Es ms, en los que est totalmente diseminado podemos encontrar manifestaciones en piel y si tomramos una biopsia de las lesiones de piel muy seguramente encontraramos el hongo. Las pulmonares crnicas, hay un deterioro del estado general. Generalmente hay un dolor torcico, formacin de cavernas mucho ms grandes y generalmente es muy restringida a pulmn. Las formas residuales generalmente son asintomticos. A nivel pulmonar se va a encontrar una patologa, que la refieren como aspecto de bulbo en cebolla y generalmente esta tambin restringida solo a pulmn.

Gran cantidad de autopsias de los pacientes del HUS, que se crea inicialmente que estaban infectados por VIH y se pensaba que era pneumocystis, no era ni TBC ni pneumocystis, era HISTOPLASMOSIS. Y los pacientes se estaban muriendo por eso. DIAGNSTICO Como las levaduras son intracelulares, quedan dentro del macrfago, es muy difcil hacer el Dx con un examen directo. Entonces el KOH no sirve, poco til. Tenemos que hacer unos mtodos, un poco ms invasivos, y como dijimos que afectaba mdula sea, si hacemos un aspirado de mdula sea, vamos a encontrar unas levaduras mu pequeas. Por lo tanto esos aspirados de mdula sea siempre se tienen que llevar a cultivo, porque tenemos que llegar a determinar macroconidias espiculadas, que solamente las vemos a temperatura ambiente y son las que en ltimas nos hacen el Dx de Histoplasmosis. Tenemos un agravante, para cultivar este hongo tiene que pasar 3 a 4 semanas. Y en este tiempo, el paciente se muere. Entonces la otra formas es buscando anticuerpos. Revisando la literatura se encontr que los pacientes sobre todo con la forma diseminada se encuentran antgenos y anticuerpos muy frecuentemente a nivel de orina. Desafortunadamente en nuestro medio esto no se hace. Otro mtodo es la histopatologa, mirando el infiltrado linfohistiocitario, la intensa fagocitosis, las clulas epitelioides y la formacin de granulomas. Pero simplemente el patlogo dice: esto puede ser una histoplasmosis, pero hasta que no se hagan coloraciones, no veamos la levadura intracelular o no se le haga un cultivo, no podemos determinar que efectivamente es una histoplasmosis. La sensibilidad de esta prueba desde el punto de vista de la histopatologa no llega sino al 60%, algunos reportan que apenas del 35%. Mientras que el cultivo si llega a una sensibilidad ms alta, que es ms o menos del 80%. Y en la bsqueda activa de antgenos y anticuerpos en la forma diseminada se ha visto que puede llegar hasta el 98%.

 Inocular animales, pero tambin se demora en desarrollarse la enfermedad en el animal. Las pruebas inmunolgicas, entre las cuales encontramos la inmunoprecipitacin y la fijacin del complemento. Generalmente aparecen 2 tipos de bandas: H y M - Cuando aparece la banda H nos indica que hay una infeccin activa. - Cuando aparece la banda M, generalmente dice que ya est en proceso de recuperacin. - Cuando aparecen las dos, quiere decir que el paciente ya se est recuperando. Pudiera haber una reagudizacin si el paciente quedo mal tratado. Por decir algo, generalmente con estos pacientes el tratamiento se va un ao. O sea quiere decir que depronto no le dimos el medicamento sino por 2 o 3 meses y lo dejamos, y ah s puede volverse a reagudizar. Otra cosa es que se reinfecte.

La prueba intradrmica se llama histoplasmina y lo que busca es una reaccin a nivel

de piel. Tampoco es diagnstica, simplemente nos ayuda para los estudios epidemiolgicos. En zonas endmicas generalmente se les aplica a buena cantidad de la poblacin y entonces se determina que han estado en contacto con el hongo ms no que la tengan activa. Esto tiene sus excepciones. Resulta que en los nios menores de 10 aos, el test de histoplasmina SI ES DIAGNSTICA, porque un nio no debera tener una reaccin a este hongo, y si la tiene es porque est en una zona endmica y porque est presente. 3. ASPERGILOSIS Otras micosis que tambin vamos a ver que tambin pueden hacer afecciones a nivel respiratorio son las aspergilosis. Sin embargo, los aspergillus son de esos hongos que estn en el ambiente, entonces los consideramos como contaminantes. Ese moho, verdecito que le sale al pan o a las frutas generalmente son o aspergillus o penicillium. Y si ustedes cogen uno de esos hongos que estn en el pan y lo montan en azul de lactofenol muy seguramente van a ver ah las esporulaciones. O sea que es un hongo que lo encontramos a todo nivel, pero en pacientes neutropnicos (baja en los polimorfonucleares) pueden en un momento dado afectarse por este hongo.

qu entidades pueden causar neutropenia? - Algunas leucemias - Pacientes diabticos - Tratamiento con corticoides En estos pacientes neutropnicos fcilmente pueden invadirse por este hongo. Adems hay otro agravante, para que este hongo entre debe haber ocurrido previamente otra enfermedad, es decir, tiene que haber habido un microorganismo

que haya producido cavernas o microcavernas, porque l generalmente busca esos sitios para poder empezar a diseminarse. Curiosamente son hongos filamentosos, las hifas son hialinas, es decir, claritas y hay 3 clases principales: - Aspergillus fumigatus - Aspergillus flavus - Aspergillus niger Las principales vas de infeccin son inhalatorias, es decir, nosotros removemos en algn sitio y ah inhalamos las hifas. Lo que pasa es que la forma de esporulacin son tambin unas conidias muy chiquitas que tambin pueden llegar en un momento dado a nivel alveolar. Puede producir diferentes tipos de manifestaciones. Es ms, algunos pacientes asmticos, se ha visto que tiene relacin con este tipo de grmen. Entonces en el ambiente, por los cambios de temperatura y dems se liberan gran cantidad de estas estructuras y entonces puede formar lo que es la asma aspergilar. Y simplemente se manifiesta como un estado de asma. No necesariamente tiene que haber la infeccin, es una reaccin alrgica. Hay otra que es la aspergilosis broncopulmonar, que es solo afeccin a ese nivel. Las otras son las intracavitarias cuando hay cavernas muy grandes, por ejemplo las dejadas por microorganismos como las mycobacterias u otros hongos. Y entonces dejan una gran caverna y fcilmente all se deposita el hongo y forma unas estructuras llamadas aspergilomas. En individuos muy inmunosuprimidos se presenta aspergilosis diseminada.

Hace unos aos, haba un paciente que vena siendo tratado con corticoides, y lo vean en la Ardila Lulle, resulta que ese pte adems tuvo TCE y quedo con una lesin cerebral. Curiosamente ah, el pte empez a hacer una lesin por Aspergillus y el pte iba cada determinado tiempo para que se le hiciera ciruga, para removerle el Aspergillus porque ya ningn antimictico le serva y fuera de eso tena que hacerse por forma quirrgica exclusivamente. As dur ms o menos 3 aos. Entonces no necesariamente tiene que ser a nivel pulmonar. Qu pasa con las personas que se comen el pan o alguna fruta con moho? Este hongo produce unas sustancias llamadas aflatoxinas, ellas no producen afeccin directamente o al momento de forma aguda, ni van a producir la infeccin por el hongo como tal, sino debida a las toxinas y entonces ese acumulo de toxinas se puede depositar a nivel heptico y con el tiempo desarrollar hepatocarninomas. O parece que tambin est relacionado con los cnceres gstricos. No solo se presenta en las frutas y el pan sino tambin en los granos que permanecen almacenados, en la panela, maz y entonces fcilmente crecen estos hongos, luego lo procesan y lo venden en las deliciosas arepas y nos lo comemos y eso puede explicar porque Santander tiene una alta incidencia de cncer gstrico!!!. Adems hay otro agravante que es el hecho de consumir las cosas bien asadas, tostadas, porque eso tambin tiene nitratos que pueden producir afecciones a nivel gstrico.

Comerse el Aspergillus no es el problema, si no que el hongo est produciendo las toxinas. 4. BLASTOMYCES DERMATIDITIS Es un hongo dimrfico, curiosamente es una levadura con una sola gemacin (unigemante). Las zonas endmicas son Norteamrica, frica e India. La inhalacin se hace por las conidias. Se hace una formacin de un granuloma mixto supurativo con clulas gigantes en su periferia, que corresponden a macrfagos activados. Los cuales pueden estar al nivel del pulmn, o en los casos en que sta infeccin se haya diseminado pueden afectar esos otros rganos y vamos a encontrar esos granulomas en mucosas y en otras regiones.

CLASE No. 8 DR. JORGE HUMBERTO ECHEVERRI PERICO TUBERCULOSIS Vamos a hacer un recuento rpido de lo que es tuberculosis (TBC), pero hacer nfasis mas que todo en estos aspectos Anatomopatolgicos. Veamos la primera: Estos eran los sitios donde se recluan los pacientes tuberculosos, hasta entrado el s. XIX cuando ya hubo tratamiento. La siguiente: Miren que la TBC era producida por un microorganismo. La siguiente: Hay estn los postulados que salieron a finales del s. XIX de lo que era una enfermedad infecciosa. .Esto es importante, porque hasta ahora se est demostrando que muchas enfermedades eran producidas por microorganismos. No crean. Imagnense, si eran mormones como as que por organismos invisibles? Eso era de difcil entendimiento. Y salieron estos postulados que todava son aplicables. La siguiente: Este era Robert Koch, investigador de la parte microbiolgica de la enfermedad. La siguiente: La TBC, si la miramos a nivel mundial y especialmente con los datos de pases del primer mundo, aqu no est representado Colombia, menos Santander, por ac no aparece. Haba una incidencia que superaba los 120/100.000 habitantes, esta es la poca de la Primera Guerra Mundial, Segunda Guerra Mundial, las condiciones de salud mejoraban en la medida que, disminua la TBC en la medida que mejoraban las condiciones de salud. Hacia finales de la dcada del 70 ya en los pases del primer mundo la TBC se haba controlado, con tasas de 4/100.000 habitantes osea que haba un nivel de control. Despus del 80 empiezan a aparecer, a notificarse una cantidad de casos, aqu ya no hay incidencia sino que es casos. Si bien se mantienen constantes las muertes hasta el 98, osea la misma cantidad de gente se esta muriendo por TBC, llamaba la atencin que cada vez se notificaban mas casos y empieza a mantenerse constante la notificacin. Hay fue cuando dijeron la TBC es una enfermedad reemergente. Volvi a aparecer, ya haba sido controlada. Pero esto es primer mundo, el que ms aporta evidencia. El problema es que si nosotros decimos que debemos basarnos en la evidencia, porque nos basamos en la evidencia de otros? Eso hace que nuestra TBC no

siga ese comportamiento. Nosotros nunca la hemos podido controlar, nuestras incidencias de muerte y de enfermedad siguen siendo ms o menos semejantes, entonces para nosotros la TBC no es reemergente ni emergente, es una enfermedad que siempre ha estado con nosotros y en algunas partes puede tener corte endmico. La siguiente: A nivel mundial es la segunda causa de muerte de origen infeccioso. Y lo que llama la atencin de las investigaciones a nivel mundial, las del primer mundo, es que esa TBC que estn encontrando casi se reparte la mitad de los casos multibacilares y la mitad paucibacilares, es decir que si miramos la TBC casi la mitad salen negativos en la baciloscopia (los paucibacilares), lo que indica que la baciloscopia no es un elemento de fiar a la hora de hacer Diagnostico. La siguiente: Como es una enfermedad que forma Granuloma, respuesta adaptativa celular, entonces es bueno que tengamos claro que es un Granuloma. Entonces estos granulomas que estn organizados por CD4s contienen linfocitos, de todos los tipos, contienen macrfagos, fibroblastos, macrfagos especficos y los macrfagos contaminados o infectados que pueden ser macrfagos activos, clulas epitelioides o clulas gigantes multinucleares. Eso serian los Granulomas. La siguiente: Recordemos la TBC que vamos a hablar, esta es la TBC nuestra. Esa TBC tiene una fase primaria que denominamos primoinfeccin, esa primoinfeccin se da en los lbulos medios por qu lbulo medio? Los bacilos entran a todos, lo que pasa es que en el medio los Macrfagos tienen una actividad especifica, mejor que la de las bases y mejor que la de los pices para el reconocimiento. Se forma un complejo de Ghon pero ese complejo significa que hay un ndulo de ghon pulmonar y algunos macrfagos se han ido por va linftica a presentarlos ellos mismos al ganglio linftico. La bacteria pasa una cosa muy parecida a lo de las otras infecciones: Ingresa el macrfago con todos sus determinantes, bloquea al macrfago no se pueden unir las vesculas donde estn las lisozimas y sobrevive en buenas condiciones de presin de oxgeno la bacteria. Su estrategia es romper al Macrfago, hay si hace contacto con las enzimas pero la dinmica poblacional le permite que sobrevivan muchas bacterias. Esto es lo que le pasa en el ganglio, que forman un ndulo en el pulmn y un ndulo en ganglio que se denominan complejo de Ghon. Es asintomtico osea que Uds. nunca van a encontrar casos de TBC primaria. Casi siempre se resuelve, creo que el 95(%?) estamos tirando por bajito. La resolucin es casi total, el problema es este que mucha discusin desaparece o no desaparece? En muchos casos se ha demostrado que queda latente la bacteria, por eso se dice que es 95%. Ese nodulito que hay en el pulmn se fibrosa, se calcifica y queda ah toda la vida, es detectable en radiografas. Luego la enfermedad desaparece, no da sintomatologa de ninguna naturaleza. La siguiente: Posteriormente viene la forma secundaria. Hay dos formas de llamarla o reactivacin o por reinfeccin. Puede ser las dos y no necesita que el sistema de defensa este cado, simplemente un granuloma tiene clulas de origen mesenquimal, fibroblastos y ellos remodelan igual que se remodela una placa de aterosclerosis. Entonces ellos se remodelan y si quedaron bacterias atrapadas en las paredes fibrosas si hay una remodelacin las dejan libres y esa bacteria infecta nuevamente a la persona, porque los macrfagos no pueden ver bacterias solas. Entonces ojo con la reactivacin, puede ser reactivacin o si la persona vive en las mismas condiciones de hacinamiento, de falta de buena ventilacin e iluminacin en la casa en compaa de una persona que tenga TBC el

bacilo esta en cantidades en el ambiente. Este bacilo es resistente a la desecacin se establece que puede vivir mas de mil aos, encuentra buenas condiciones y vuelve y se reactiva. La siguiente: Que hay en estos granulomas? Macrfagos, clulas gigantes multinucleadas, linfocitos, fibroblastos, angiognesis, eso es un granuloma. Ese Granuloma cuando ya se forma totalmente se necrosa la parte central por hipoxia y se estallan los macrfagos pero las enzimas degradan eso dentro de esa pared, de tal manera que es una necrosis especial de la coagulativa que se denomina necrosis caseosa o de caseificacin. Ellos pueden confluir: si del Granuloma escapan unas bacterias forman otro Granuloma y ellos pueden remodelar y formar uno solo, grande. La siguiente: Esto seria un esquema, tenemos la necrosis en el centro, clulas gigantes multinucleadas y clulas epitelioides seguida de linfocitos y fibroblastos. Eso ms o menos es la estructura general de un Granuloma. La siguiente: Ya est ms especificado, estos los distribuyeron segn un mapeo por receptores osea que si los identificaron. Observen los CD4 como se localizan, alrededor de las clulas infectadas. Observemos las clulas B que son poquitas pero estn ubicadas estratgicamente y los Macrfagos donde los ponen, ac en la parte mas interna, esos son los especializados encargados de que no dejen volar a ninguna bacteria pero los fibroblastos que aqu si falto que expresaran angiognesis, la angiognesis se da por fuera, queda por fuera. Este proceso es inverso a lo que yo venia explicando de que la fibrosis se daba por dentro, no, todo el ejercito va a perecer, todo. Sin embargo aqu hay tambin un collar de linfocitos que esto es lo que uno ve: el collar de linfocitos por fuera de los fibroblastos. Esto es un Granuloma bien organizado, estn las clulas multinucleadas, las epitelioides. Para que se organicen tiene que haber primero produccin de TNF y segundo tiene que haber (no se entiende lo que dice), donde fallen estos dos no se forma Granuloma. La siguiente: Este es un corte de pulmn, los alvolos, los tabiques y estos son los Granulomas cuando se empiezan a organizar. Este granuloma por lo menos no tiene necrosis central todava, creo que estos no tienen necrosis central, quiere decir que estos Granulomas son muy jvenes. Cuando no tienen necrosis central, van a leer en algunas partes que se refieren Granulomas duros y blandos cuando tienen necrosis central. La siguiente: Si acercamos a un Granuloma, ms o menos esto es lo que se ve hay linfocitos, macrfagos ya modificados, clulas epitelioides y aqu hay unos fibroblastos cerca de la necrosis todo esto de este lado es necrosis y observemos que son capas bien delimitadas. La siguiente: Ya acercndonos a una clula gigante multinucleada esta es la tpica clula gigante multinucleada tipo Langhans. Cuando en el practico les pongan tienen que escribir clulas gigantes multinucleadas tipo Langhans porque es que clulas gigantes hay muchas, clulas multinucleadas hay muchas, entonces toca especificar, y clula gigante multinucleada las hay de tipo cuerpo extrao y de tipo Langhans. Las de tipo Langhans tienen los ncleos alrededor el problema es (claro que uno no es tan mircoles) que el corte pase por ac y como queda, donde quedan los ncleos pues en el centro. Entonces lo que uno hace es ver varias clulas para tomar una decisin, no con la primera.

La siguiente: Observemos esto. Por donde paso el corte? Por el bordecito, un corte tangencial y ah podra decir Si pero yo las veo tipo cuerpo extrao y hay otros parmetros que es para el patlogo como el tipo de ncleo, pero eso no vale la pena mencionar. Este es otro ejemplo de clula gigante multinucleada, hay tres y hay muchos macrfagos activos. La siguiente: Cuando hacemos una coloracin de Ziehl-Neelsen este es el tipo de bacilo que vamos a encontrar, este es el Mycobacterium tuberculosis un bacilo largo, que tie de un color rosado-lila y por grupitos. Esto es en un paciente inmunosuprimido. Generalmente en los pacientes tuberculosos inmunocompetentes la densidad de bacilos se encuentra ms o menos as, no es frecuente encontrar estos grupos que en lepra los llaman globias no es frecuente encontrarlos. La siguiente: Esto si es un paciente inmunocompetente. Osea miren la densidad de bacilos que son muy poquitos, solo algunos grupitos pero generalmente encontramos pocos bacilos. La siguiente: Esta es una aproximacin de los bacilos. Quiero hacer una observacin: Ven este bacilo? Y ven este? Comprenlos con estos. Este se ve como punteado, ese punteado es muy comn verlo en pacientes que estn siendo tratados. Cuando uno ve el esputo, el primer control despus de iniciado el tratamiento debe empezar a ver los bacilos as, quiere decir que estn lesionados los bacilos. La siguiente: Luego de haberse formado esos Granulomas congruentes que ya son en los pices ellos empiezan a hacer la necrosis central, a remodelarse y si se encuentran con una va respiratoria van a degradar la pared y se drena por ah el material necrtico y le entra aire a ese granuloma y lo transforma en caverna. Entonces viene la otra fase en que esa fibrocaseosa que era el ndulo le entro aire porque lesionan la pared de un bronquio y la llamamos cavitancia. En ese momento el paciente se vuelve mutlibacilar, el resto era paucibaucilar, no le encontrbamos porque es muy poquito bacilo que logra escapar. Al entrar oxigeno a la caverna ellos se reproducen mas rpido, es decir que con la cavitacin la TBC adquiere una velocidad de transformacin. La siguiente: Hay vemos un pulmn y en el ndulo apical ustedes observan que es una caverna y la caverna tiene paredes bien delimitadas y que mas observamos? En la base se ven estos puntitos, si los ven, esa es una diseminacin del pulmn osea la fase siguiente. Quera hacer nfasis en esto: la caverna, entonces esto ya es una secundaria avanzada y luego viene la parte diseminada, que a partir de ac se empieza a diseminar por los ganglios linfticos, se renen en la pleura, puede producir la TBC pleural y luego disemina al pulmn, a todo el pulmn por va linftica y se denomina la diseminacin miliar pulmonar. Miliar porque no mide ms de 2-3 mm cada nodulito de esos, y cada nodulito de esos es un granuloma bien organizado. En ese estado nuestro paciente ya ha pasado varios aos: empez como una enfermedad asintomtica, luego al producirse la infeccin en pices empieza a producir abundante TNF-, protenas de fase aguda y a hacer su cuadro tpico de pelculas, adinamia y prdida de peso. La caverna sigue creciendo aqu ya hay varios granulomas fusionados que forman una sola caverna y con el tiempo se va a diseminar y ya depende del grado de diseminacin a los rganos la sintomatologa. Por ejemplo, si se disemina a meninges que sintomatologa produce? Una meningitis. Y esa es la forma extrapulmonar contra la cual ustedes se han

vacunado, la vacuna de la BCG nos protege de las formas extrapulmonares, pero les podra dar a ustedes si estn de buenas una buena tuberculosis secundaria hasta una tuberculosis secundaria bien avanzada pero no se les va a diseminar como en este paciente. La siguiente: Esto si ya es copiado de Internet, es una caverna, y observen todos los fragmentos fibroticos que confluyen a la caverna entre mas tabique fibrosos tenga ahora este paciente va a estar en riesgo de cncer broncognico porque las cicatrices son factores de riesgo para cncer broncognico debido a la activacin de factores inflamatorios. La siguiente: Aqu vemos otro paciente con TBC secundaria cavitada que esta avanzando y miren la pared de la caverna, es gruesa puede tener pared delgada o gruesa pero siempre tienen pared, osea que en la TAC, en las Rx ustedes tratan de ubicarle pared. Tiene diseminacin pero esa diseminacin la pregunta es: Corresponden algunos focos a secundaria? Si me dicen esta lo dudara, entonces aqu esta empezando otros granulomas, pero estos? Estos ya no. Son miliares? Ya no es miliar (Miliar = 2-3 mm), son mas grandes. En esto hay problema de identificacin, la literatura sigue llamando a esto diseminacin miliar pero no es miliar, la miliar es propia del paciente inmunocompetente, significa que este pcte no es inmunocompetente, es una diseminacin grave. Esa micronodular, que as la llamamos en acuerdo con el Dr. Matilla, la forma micronodular de diseminacin es propia de los pacientes que no son inmunocompetentes. La siguiente: Pero los inmunocomprometidos su TBC no es igual que la nuestra. Si a nosotros nos da TBC nos da con cavernas, porque es la primaria y de la primaria pasamos a la secundaria y de ah a la diseminada pero si ustedes estn vacunados no les va a dar nada, yo no estoy vacunado porque en esa poca no haban vacunas entonces puedo tener la forma diseminada. Los pctes inmunosuprimidos hacen la forma primaria y de la forma primaria se disemina en forma micronodular no hace forma secundaria porque para hacer la forma secundaria que se necesita? Haber hecho granulomas. Ellos no hacen granulomas. Entonces, este pcte es inmunocomprometido o inmunocompetente? Tiene cavernas y hasta dos, esa TBC es de inmunocompetente y este caso fue uno de los que mas discusin nos dio con los clnicos porque era un paciente VIH(+) SIDA. La explicacin es clara: tiene diseminacin de inmunosuprimido pero es que que persona que no tenga TBC es que no tienen derecho a tener SIDA? A el le dio SIDA cuando ya haba tenido TBC osea cuando le dio la TBC de cavernas era inmunocompetente luego se infecto con el virus del SIDA y hay si se le disemino. Entonces si es lgica la explicacin. La siguiente: Esta es una Rx tomada de Internet. Muestra un ndulo ac. Ese ndulo es la TBC primaria muchos lo tenemos, de los que hemos tenido TBC primaria. Si ha ustedes les hacen un PPD ahora, osea un derivado proteico extrado de la bacteria se lo inyectan intradermicamente hay una respuesta celular y la hace porque fueron vacunados, esa es la explicacin. El que no ha sido vacunado y la hace es porque tuvo TBC primaria o quien quita que tuvo la secundaria. Y si no hacemos reaccin? Esta inmunosuprimido. Cuando viajamos ilegalmente a USA por el tnel y nos coge un ranchero texano los US Rangers estn entrenados para que nos hagan la prueba de tuberculina (PPD) y si sale positivo se lo llevan y lo mantienen encerrado mientras se les hace el tratamiento antituberculoso. Como ellos no entienden la tuberculosis, ellos no usan vacuna contra TBC porque no

haba TBC pues se supone que un norteamericano no tiene porque ser PPD(+) y para ellos un PPD(+) es quien tiene TBC y ah si hay muchas diferencias de concepcin en cuanto a la TBC. Antiguamente cuando uno estudiaba o se iba a buscar trabajo tenia que presentar una RX chiquitica donde le decan si tenia o no TBC, si el encontraban este Complejo de Gohn 1 y 2 tenia TBC. Despus se vio que el 90% de las personas tenan o el ndulo de Gohn o el complejo de gohn entonces eso fue eliminado pero a uno si le toco para matricularse presentar que yo si poda vivir en comunidad. La siguiente: En la forma secundaria esta es la caverna y es de pared gruesa muy similar a lo que pudimos ver en la otra foto. Esto no me atrevo a afirmar mucho porque la calidad no no lo permite. Pero si visualizar estos ndulos que hay que son grandes masas nodulares, fibrosis y la caverna all esta metida. La siguiente: Este es un paciente que que le ven? Puntos, puntos y puntos chiquiticos este es un paciente con TBC diseminada miliar o TBC miliar. Este es un paciente inmunocompetente, tiene un ndulo y tiene un infiltrado tpico de TBC cual es el infiltrado tpico de TBC? Esto, esto que vemos. Pregunta: Doctor esas zonas claras mas arriba en el pulmn izquierdo que son? Respuesta: Son consolidaciones de TBC Tpico de TBC: La neumona de lbulo medio mire el lbulo medio, esta comprometido. No es que todas las TBC lo hagan sino que si vemos este cuadro lo primero que una piensa es en TBC. La siguiente: Aqu vemos como el pice esta totalmente consolidado y tambin es muy frecuente encontrar esa forma en TBC. La siguiente: Esa TBC que se esta drenando por los bronquios sigue el curso del moco y puede hacer focos de TBC en la va bronquial, traquea, laringe y ah en esos sitios con granulomas pero la forma macroscpica son ulceras. Por eso pacientes que uno observe con ulceras en la va respiratoria incluyendo la nariz lo primero que uno piensa es en TBC y lo segundo es CA. Despus de deglutir atraviesa el estomago y puede sobrevivir en el intestino delgado y formar lesiones tambin granulomatosas en el intestino y forma ulceras intestinales. La siguiente: Entonces puede diseminarse a todas partes, ojo con esto: Estos son los sitios donde mas se va la TBC y hay una forma de TBC diseminada en que no solo forma los miliares sino que forma grandes focos cavitados en rin, en bazo, en hgado y un sitio de alojamiento es la Medula Osea especialmente en la regin dorsolumbar que es lo que se llamaba el Mal de Pott. Nosotros lo hemos encontrado ac, pensbamos que no exista ya el mal de pott nos pusimos juiciosos con el Dr. Mantilla y lo hemos encontrado. Hay una forma en testculos, nosotros los hombres somos propensos a que se nos vaya a los testculos y al epiddimo y las mujeres a los ovarios. El compromiso suprarrenal es importante y en nuestro medio la hemos visto asociada a los pacientes inmunosuprimidos que invaden severamente la glndula suprarrenal. Esos pacientes hacen unos desequilibrios hidroelectroliticos muy grandes. Tenemos la discusin con Medicina Interna, ellos plantean: La principal causa de insuficiencia suprarrenal son las

enfermedades autoinmunes tienen la evidencia mundial. Nosotros decimos: La primera causa de insuficiencia suprarrenal aqu es 1) Paracoccidiodomicosis 2) TBC. Ellos dicen Ah, pero es que la evidencia de ustedes es 4 si, pero es de aqu, es de lo de ustedes. Se ponen a pensar mucho en enfermedades autoinmunes y se les muere el pcte que tenia tratamiento. La tisis galopante es la bronconeumona tuberculosa, casi no se observa, se considero que haba desaparecido y ahora volvimos a observarlo en los pacientes inmunosuprimidos pero si la logramos ver en algunos inmunocompetentes que es una diseminacin a partir del bronquio y se extiende a los alvolos en forma de Neumona. Pequeos granulomas muy juntos y hacen es una Neumona. La siguiente: Aqu vemos una diseminacin es un corte de hgado ustedes ah ven en este hgado una serie de puntitos esto es la diseminacin tpica que ocurre en los pacientes inmunocompetentes. Observen y no se les olvide que despus vamos a mirar otro hgado pero de un paciente inmunosuprimido. La siguiente: Una aproximacin como para que se acuerden mas del hgado. A que se les parece este hgado? A un hgado en nuez moscada de congestin heptica pasiva crnica, pero es que las reas claras son bien circunscritas, nodulares. Estos nodulitos no miden mas de 2-3 mm corresponde a una diseminacin miliar de una TBC de paciente inmunocompetente. La siguiente: Aqu hay una parte que la voy a saltar por tiempo. Estas son las cosas que siempre hay que tener en cuenta, el mycobacterium tiene tres componentes claves para infectar: el LAM, el FIM y la lipoprotena de 19 kDa esos son los tres componentes que interactan con los receptores de los macrfagos. La siguiente: En los macrfagos estn dos receptores claves. Ahora como es la respuesta? Depende de cual de los determinantes antignicos del Mycobacterium reaccionan con cual de los receptores. Si el 19k reacciona con el TLR2 esto es mas o menos el efecto, es un potente inductor de respuesta adaptativa osea que es lo que generalmente ocurre en el inmunocompetente. Adems induce secrecin del TNF-, adems activa la produccin de IL-12 y adems reduce la sntesis del MHC II. Pero las cosas son distintas si el reacciona con el LAM y con el FIM, incluso inverso entonces no todas las TBC van a ser iguales. La siguiente: Aqu pues trate como de hacer una secuencia de que pasa cuandono me acuerdo por donde empec (Plop!). Cuando se produce IL-12 ayuda a madurar los LTCD8+ la IL-12 coestimula el contacto y activa el MHC. Ahora los LTCD8+ maduros expresan el FAS-L, activan receptores y estos son los que permiten que haya buena sntesis de INF-. Esa sntesis de INF- es la que se comunica con la clula endotelial para que se ponga a producir ON y sirva como bactericida pero a quien va a matar? Y la expresin del FAS-L hace que haya toxicidad para el macrfago infectado osea que el macrfago con IL-12 lleva las de perder todo el sistema CD4+ esta destinado a matar el macrfago. No solo por hipoxia sino usando estos dos mecanismos del FAS-L y del . La siguiente: Ahora que hace la IL-12 con los LTCD4+? Los CD4 no solo captan informacin, ellos actan: Activan por un lado los CD8 pero por otro lado empiezan a secretar el INF- para activar macrfagos aqu se usa el INF- para otra cosa y es el

mismo compuesto pero en diferentes receptores tiene diferentes efectos. Y recluta todas las clulas mononucleares, eso es lo que permite que alrededor de los CD4 se ubiquen las otras esa propiedad que tiene el INF- que realmente no deba haber hecho esta secuencia sino as es otra propiedad del CD4+. La siguiente: El TNF- tiene otros efectos. Por ejemplo incrementa la fagocitosis del macrfago pero ahora va a ser mejor porque es que ya lo van a matar por el otro lado porque es que el sistema no puede matar las bacterias directamente tan fcil pero atrae ms CD4 y CD8 y estimula la apoptosis. No todos los macrfagos van a ser matados sino se les ordena que se maten. Si hay buenos niveles de TNF- el nmero de macrfagos que van a apoptosis y se destruyen con bacterias y todo es alto osea que la TBC diseminada puede ser una falla en todo eso. La siguiente: Este que lo salto tiene una cosa interesante, el bacilo a travs de bloqueos que hace bloquea el CD4. A travs de la va sulfacidos bloquea la unin del fagolisosoma con el factor cordonal lo que hace es alterar la secrecin de los factores proinflamatorios. La siguiente: Aqu esta un granuloma. Ahora comparmoslo con este cuando faltan los LTCD4+ o no cuando faltan sino cuando hay pocos. (Dice algo que no se entiende)que es el bendito pensamiento de que esto es la TBC en inmunosuprimidos eso es lo que les dio lo general. Pero es que ese es un proceso continuo. Si yo ya definitivamente no tengo CD4+ puedo hacer eso? No. Aqu hemos visto que no hay ni esbozo de granuloma. Osea que este es una enfermedad que transcurre de un polo de el anergico totalmente al hiperergico. Granulomas bien formados destructivos y ausencia de granulomas. Y en eso aceptamos nosotros la clasificacin que se hace en Lepra exactamente igual pero no lo quieren aceptar. Para ellos el granuloma cuando no hay CD4+ es esto. La pregunta es y como estos poquitos CD4+ logran hacer este reclutamiento? Cuando hay poquitos CD4+ si pueden hacer eso y en la medida que disminuyen van desapareciendo. La siguiente: Esta es la grafica con la que explican la ausencia de TNF- fjense que es mas grave, menos se puede organizar el Granuloma. Y esto es de pacientes inmunocompetentes que se les da un tratamiento para la artritis reumatoidea para bloquear el TNF- pero si ellos han tenido la TBC primaria se les reactiva ese foco. La siguiente: Aqu vemos ganglios linfticos peribronquiales con unos ndulos grandsimos comprometidos. Pulmn unos ndulos, eso es distribucin miliar nosotros de entrada decimos: ese paciente tiene el pulmn totalmente comprometido por unos micronodulos y esto es propio de la diseminacin en pacientes inmunosuprimidos. Muy diferente al que veamos en el dibujo anterior. La siguiente: Inmunosuprimido o inmunocompetente? Pero bien inmunosuprimido, ya no solo hace eso sino que se unen, todo esto es por unin de diferentes ndulos. La siguiente: Otro paciente nuestro. Cantidad de ndulos, pequeos ndulos congruentes. La siguiente: Un acercamiento, miren esos ndulos tan grandes.

La siguiente: Inmunocompetente? Hay ni modo de saber que es pero pinta a ser bazo, es bazo con mltiples ndulos gigantsimos, este tiene necrosis. La siguiente: La TBC simula muchas otras enfermedades. Entonces rpidamente vamos a mostrar lo que hemos encontrado ac en las autopsias de casos que clnicamente se sospecha una cosa y en autopsia lo que se encuentra es TBC. La TBC es simuladora de cualquier enfermedad, les va a simular a ustedes la enfermedad que ustedes quieran. Esta es un paciente con Dx. De ACV hemorrgico secundario a HTA. Es decir es una paciente con una TA muy alta que se muri por un sangrado se evidencio el sangrado y AV. Sin embargo haba la probabilidad de que fuera un glioma porque encontraron algo raro en el TAC. Sigamos: Un hombre de 47 aos se le instala un cuadro de focalizacin, tiene una lesin focalizada. Sigamos: Este es su cerebro. Hasta ah ACV si es hipertenso no esperamos encontrar aqu hemorragia subaracnoidea a menos que haya una hemorragia intraparenquimatosa masiva con infiltracin ventricular. La siguiente: Que es esto? El tallo cerebral nada ms y nada menos un poco hemorrgico. Puede verse en los pacientes hipertensos, hemorragias del tallo y de los ncleos basales. La siguiente: Observen. Esa es la protuberancia. La siguiente: Los cortes microscpicos muestran cantidad de macrfagos, todo esto son macrfagos. La siguiente: Un infiltrado inflamatorio de mononucleares. La siguiente: Un pulmn, este es el pulmn de ese paciente con cavernas. La siguiente: Ese paciente lo que tenia era una TBC cerebral que se le hizo un foco. Como ellos remodelan y el granuloma remodela y tiene algo parecido a los vasos que es la otra cosa que discutimos: veamos la cercana entre granuloma y las clulas mesenquimales de la pared de los vasos. Si aqu esta la pared del vaso y all estn sus congeneres embrionarios trabajando ustedes no creen que ellos se van a ayudar? Si manejan la misma situacin? Entonces ellos se colaboran y por eso se producen los sangrados, las hemorragias. Otro paciente, mujer. Dx. tena enfermedad plvica inflamatoria y una esterilidad secundaria. Siguiente: Es una mujer de 29 aos con historia de esterilidad de 2 aos se trata varias ocasiones por infeccin del tracto genital y se sospecha infeccin por Chlamydia. Se le dio de todo y no se le quito. La siguiente: Estos eran los ovarios obsrvenlos con una masa que la invada que pareca pus y eso es una trompa totalmente invadida, grande invadida. Por eso tocaban engrosamiento de anexos, enfermedad pelvis inflamatoria y como la Chlamydia es la que no se diagnostica por cultivo. La siguiente: Observemos un corte como esta totalmente lleno de granulomas. La siguiente: El tero. Si ven el tero? El tero es realmente un granuloma.

La siguiente: El pulmn. El pulmn de la seora tena una hermosa caverna y tenia esta es la neumona tuberculosa, tena ya una complicacin de neumona tuberculosa. La siguiente: Todo esto es una consolidacin esto es un paciente con VIH. La siguiente: Esto era lo que se encontraba en los pulmones, unos granulomas. Ah pero mire que en VIH no hay granulomas. Hay necrosis, pero si vamos a ver el granuloma no esta totalmente organizado sin embargo debe todava cursar con niveles altos de IL-12 para haber hecho esa matason. La siguiente: Y esta era la coloracin de Ziehl-Neelsen de la paciente. Tiene TBC. La siguiente: Otro Dx. Paciente con ETS, Gonorrea persistente ese si era una gonorrea. La siguiente: Hombre 41 aos con historia de gonorrea a repeticin y automedicado, cualquiera puede tener su gonorreita y se automedica. Si yo pienso que tengo gonorrea, ser que yo me cuido sexualmente? Ya ms o menos sabe donde pudo habrsela contagiado y ser que esas personas fueron una vez ocasionalmente porque les dio? No. Es porque ese es su estilo de vida luego esas personas se automedican y vuelven y la adquieren y saben que cada cual en su ley. Y ya conocen el tratamiento, para el no era un problema. Se le encuentra una bronquitis crnica asociado al consumo de 2 paquetes de cigarrillos, el tipo si era de malas. Ud ha tenido una ETS? Es que yo he tenido una gonorrea bien persistente. Fuma? Si 2 paquetes. Eso todo eso es por el cigarrillo. Entonces bronquitis crnica secundaria al consumo de cigarrillo. Inicia deterioro general con expectoracin hemoptoica se remite a valoracin por medicina interna, se diagnostica TBC pulmonar y fallece al cuarto da de hospitalizacin. Tarde se hizo el Dx. La siguiente: Testculos totalmente invadidos. Aqu hay reaccin granulomatosa, en vez de ser clulas de Leydig hay granulomas. La siguiente: Totalmente perdida la poblacin de espermatocitos, detenida la maduracin. La siguiente: Y estos eran los granulomas. Pero este granuloma es malo? Ustedes ven ah los fibroblastos? Los linfocitos? No. Vemos es necrosis, una poblacin mayor de macrfagos y focos de necrosis aislada. Esto no los llamo granulomas. Como las llamaramos? Un infiltrado macrofagico lo que pasa se estn estallando y se estn matando como si fueran PMNn pero la necrosis que forman no es igual a la de PMNn es mas parecida a la de los macrfagos. Esto no nos hemos puesto de acuerdo como llamarlos. La siguiente: El pulmn del paciente era este. Este pulmn tiene varias cosas efectivamente si tiene un problema pulmonar obstructivo crnico con bullas perifricas, enfisema. Pero es que no todas esas son enfisemas, algunas son cavidades que quedaron de antiguas cavernas que formo pero mltiples. La siguiente: Veamos esto: Esto son realmente bronquios que han sido modificados por unas erosiones que dejaron cavidades. Este bronquio no es de ese tamao normal el tamao normal es as, esto es una bronquiectasia, agrandamiento del bronquio. Estas cavernas quedaron como quistes de paredes lisas y brillantes pero son cavernas. Alcanzo a hacer cavernas pero mltiples, pequeitas. Es otro comportamiento que deja un pulmn como esponjoso y se confunde radiolgicamente con un EPOC. La siguiente: Este es un paciente muy interesante, creo que fue el primero que yo vi. El Dx era una pielonefritis crnica VIH, insuficiencia renal crnica.

La siguiente: Hombre de h 59 aos con dolor lumbar recidivante, de nueve meses de evolucin. Se hace diagnstico de infeccin de vas urinarias altas, se maneja antibitico, hace falla renal por lo que se remite a tercer nivel. Fallece al tercer da de ingreso. VIH (+). Al extraer los riones observamos esto, unos riones de esta forma, grandes con unas cavidades con dilatacin del sistema pielocalicial tenia hidronefrosis bilateral. La Corteza era eso osea que los pobres glomerulos quedaron aplastados, insuficiencia renal, pero veamos lo otro. Ah esos urteres gruessimos unas mangueras de desgaste. Esa mangueras era todo para el rin pero el rin estaba ocupado por un material verdoso purulento y veamos la pared: se ven estas membranas purulentas, si las ven? La siguiente: Miren las paredes. La siguiente: Miren los estudiantes de buenas personas le metieron el dedo y me botaron todo el pus, obviamente me moleste mucho y como ese da me aproveche en la autopsia cog la manguera y lave y al lavar me di cuenta que eso no era un absceso. Me hicieron un favor. Para mi lo importante era el pus porque yo no haba visto un rin bilateral con tanto pus pero sin un efecto inflamatorio tan medio. Pues si que esto era un pus diferente una base que era mas granulomatosa que otra cosa es decir una cosa como que una u otra. Hasta el momento ni idea entonces ya nos pusimos a ver TBC. La siguiente: La vejiga, los urteres, todo era comprometido. La siguiente: Y eso era lo que encontrbamos al microscopio no encontramos sino todo este acumulo de clulas que no forman nada y son macrfagos. Inicialmente yo pens que eran PMNn porque yo crea que era una pielonefritis crnica reactivada. La siguiente: Pero miren la sorpresa, lleno de bacilos. Hay fue cuando vi por primera vez lo abscesos con macrfagos y que producen pus. La siguiente: Persona con carcinoma de colon derecho. Hombre de 62 aos con cuadro de seis meses de instalacin deposiciones diarreicas , asociados a episodios de normalidad, anemizacin progresiva, sangre oculta positiva, palpacin de empastamiento en flanco derecho, prdida de peso y adinamia. Cncer. Para ciruga, cncer de colon, esa es la clnica de un cncer de colon. La siguiente: Este es el colon. La siguiente: Abrimos el colon, es una mucosa como si estuviera edematizada. La siguiente: Hay ya observan mejor, esta parte es la que tiene problemas. La siguiente: Pulmones. Que hay? Caverna que ya se haba pegado a la pleura pero esto es un material purulento y hay decamos si tenia una TBC. La siguiente: Miren eso es pus. La siguiente: Un cuadro esquizofrnico secundario a drogadiccin. La siguiente: Hombre de 26 aos con cambios de comportamiento, agresividad y alteraciones de personalidad. Fallece a las dos horas de ingreso al servicio de urgencias. La siguiente: Este es el cerebro. Primera lesin que nos llamo la atencin: Esta en ncleos basales eso decamos parece un criptococo mas o meno. La siguiente: Observenlas ms de cerca, unas lesiones evidentes inflamatorias de un color rojo oscuro.

La siguiente: Este era el cuadro microscpico, no hay granulomas yo no veo un granuloma sino un acumulo de macrfagos. La siguiente: Pulmn diseminado. Micronodular, era de un muchacho tambin con VIH(+) SIDA. Miren hay estn los ndulos y fjense que es muy parecido a lo que mirbamos en el cuadro anterior. La siguiente: Tena ya una pleuritis crnica. La siguiente: Ese es un pulmn y lo que tenia era TBC. La siguiente: Este es un paciente con Dx de NAC, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica y desequilibrio hidroelectrolitico. La siguiente: Una neumona de ocho das, desarrolla deterioro general y no responde a la hidratacin. La siguiente: La suprarrenal. La siguiente: Que encontramos en la suprarrenal? macrfagos por todas partes. La siguiente: Y este cuadro, granulomas pero tampoco estn bien organizados. Una organizacin rara. La siguiente: Aqu todos son macrfagos. La siguiente: Y de nuevo, era una TBC diseminada a suprarrenales. La siguiente: Carcinoma de Colon Derecho. La siguiente: El paciente si tenia Dx de VIH(+) SIDA. La siguiente: En la mano sus tatuajes. La siguiente: Eso se encontr en la cavidad abdominal, un lquido turbio color amarillo pues si podra ser carcinoma. La siguiente: Pero encontramos una nodulaciones en mesenterio, porque no un linfoma? La siguiente: Y aqu ya empezamos a ver en todo el mesenterio tenia todos estos ndulos pero todo tienen pinta menos de granuloma. La siguiente: Todo, todo el intestino comprometido. La siguiente: Los riones ya esto si es una TBC tpica del paciente inmunosuprimido. La siguiente: Miren esos ndulos grandes. La siguiente: El pulmn. Cantidad de ndulos y estos no tienen menos de 2 mm, son ms grandes. Es de los pacientes que mas me han impresionado que el pulmn era sin prefundir, era casi slido, casi se quedaba parado y eran puros granulomas. La siguiente: Mire, no eran sino ndulos no se por donde respiraba y no sabemos como no se le hizo Dx de problema respiratorio. La siguiente: Mire, ya fijado el pulmn. La siguiente: No hay espacio para respirar. La siguiente: Y esto es lo que haba. Hay no hay granulomas, hay es un acumulo de macrfagos ac, mas condensado ac. La siguiente: No hay granulomas. La siguiente: Y esto es lo que se vea en todos los sitios uniforme una cantidad de macrfagos increble, no vea linfocitos o si los vea era uno que otro por ah escondido. La siguiente: Lleno de bacilos. La siguiente: Bueno eso es de TBC. Osea que la TBC nos ronda por todas partes y puede presentarse como cualquier otra enfermedad. La paracoccidiodomicosis, esa es una forma con perforacin del tabique y la mucosa nasal. Yo me acuerdo cuando hice el

internado en el Socorro. Cuando yo llego de primiparo, yo no conoca Santander. Fui a presentarme a todo y la rotacin muy interesante. En Socorro haba en esa poca un profesor que se dedico a estudiar la paracoccidiodomicosis y eso llegaban pacientes y todos eran paracoccidio y lo que llamaba la atencin era que examinando la mucosa encontraba uno la perforacin del tabique, siempre atrofia y congestin que uno la puede pasar por una rinitis alrgica y no, paracoccidio. Y esto lo vea uno, de pronto no casos tan exagerados como este pero si sin tabique, paracoccidio. Y esa paracoccidio empezaba a llegar el paciente como pigmentados y la gente deca No es el sol, no, es la insuficiencia suprarrenal en la medida que le esta invadiendo el paracoccidio la suprarrenal por eso yo agradezco mucho que me haya tocado en el Socorro, porque aprendimos mucho de esto. La siguiente: Esta es una Rx caracterstica de paracoccidiodomicosis, en que se diferenciara de una TBC? En que se diferenciara de una bronconeumona avanzada? Yo como hago para hacer Dx de Paracoccidiodomicosis con Rx? Con la clnica. La siguiente: Esta es otra Rx de otro paciente con Paracoccidio. Observen este infiltrado que es como un retculo puesto en todo el pulmn, son pequeos granulomas. La siguiente: Esos son los granulomas del paracoccidio con H-E, que llama la atencin? Iguales a los de la TBC, que los macrfagos tienen huequitos como vacuolas donde no vemos nada. Como aqu no tenemos coloraciones de Plata, nos ha tocado aprender a diagnosticar paracoccidio en H-E, ya uno maneja ah el condensador y alcanza a ver la forma de los hongos. Pero aplicndole coloraciones de plata vemos lo siguiente: Esto es el hongo dentro de la clula multinucleada. La siguiente: Esto es con PAS se colorea la capsula y vemos el hongo con su gemacin en esta parte. La siguiente: Ese es plata y se ve esta estructura que es la gemacin mltiple en timn de barco. Se ve negro por el tipo de reaccin que hay con los colorantes de plata. La siguiente: Tambin con una plata modificada que era la que antes se hacia aqu se vea mas claro, se poda ver la gemacin perfectamente. La siguiente: Estos no tienen histoplasma, son estudiantes de antropologa que estn haciendo un estudio en unas cavernas, en esas cavernas hay inscripciones y ellos para entrar a esas cavernas donde hay murcilagos se protegen de esta manera. De que se estarn protegiendo? Del Histoplasma. Ser eso suficiente proteccin? Si a ustedes se les ocurre entrar a una caverna, a donde haya criadero de aves usen proteccin adecuada. La siguiente: El histoplasma produce unas lesiones que son granulomas tambin. La siguiente: La ampliacin de un granuloma muy diferente al de la TBC, al de la paracoccidio que se ve ese material necrtico con esa caracterstica. La siguiente: Y se ven histoplasmas. El histoplasma es una clula de 2 m, pequeita con un ncleo que es difcil visualizar y se le ve el ncleo exactamente es ovoide y a este se le ven ms cositas. Ese es el problema que el Dx diferencial es con Leishmania y muchas veces la Histoplasmosis produce lesiones similares a las de Leishmania y hay que diferenciarlas con coloracin de Giemsa se hacen diferencias, sin embargo la diferencia es por la experiencia de la persona al ver la Leishmania y no confundirla. La siguiente: Estos son los macrfagos infectados.

La siguiente: Un macrfago muy bien infectado con Histoplasma y muchas veces la Leishmania se ve igua, muy parecida. La siguiente: La diferencia se hace con coloraciones de plata. Estos tien de esa manera con Plata y la Leishmania no. Tienen una gran diferencia. Y hay coloraciones de plata fciles, a nosotros nos ha tocado aprender a diferenciarlas. La siguiente: Una Rx de un paciente con Aspergilosis, no hago comentarios porque no tengo experiencia en Aspergilosis. La siguiente: Aspergilosis. La siguiente: Encontr una mala fotografa de lo que es un paciente, tiene una caverna y esa caverna esta ocupada por una masa, ese es el Aspergilo. La siguiente: Y el aspergillus forma un material como rayado como si fueran hifas y el componente inflamatorio al lado. Tambin granulomatoso. La siguiente: Esto es un componente donde se va el hongo en este sentido y un granuloma no organizado en el otro lado. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (14 oct. 2008) ocasiones GASTROENTERITIS VIRAL La infeccin respiratoria crnica mas frecuente es TBC y paracoccidiomicosis La EDA es un indicador de la pobreza de un pas En adultos es muy frecuente IRA, en nios es ms frecuente EDA EDA: etiologa bacteriana, viral y parasitaria. La etiologa viral depende del pas donde se mida, en pases desarrollados encontramos que producen EDA parsitos (guardia=, bacterias, la gran mayora son producidas por virus Virus asociados a gastroenteritis: -rotavirus, la mayora (del IRA es el virus sincitial respiratorio) -adenovirus F, calicivirus, astrovirus, y el rotavirus son de relacin causal -son virus candidatos el coronaviros el echovirus 22 el picornavirus, pestivirus, torovirus. Tienen menor importancia Los adultos sufren mas parasitosis intestinal, pero los virus que mas los atacan son los adenovirus y los atrovirus A los viejitos los atacan los rotavirus asi como a nos nios. En colombia, los mdicos tienen que informar los casos de EDA, en la mitad de los casos no se sabe el causante de la EDA por que no se hace un diagnostico correcto. ROTAVIRUS: forma de ruedita, resiste el pH del estomago, para ser el mas frecuente en EDA este debe tener una resistencia alta, este debe ir envuelto en la comida que lo protege del pH del estomago. Es el nico virus que infecta a Humanos que tiene DOBLE CAPSIDE que le da resistencia al pH. La trasmisin de EDA en nios pequeos se va: via oral, tomar tetero contaminado, contacto con las manos. La protena NSP4 tiene que ver con la patognesis del virus. Los rotavirus tienen una variacion antignica terrible, se clasifican en grupos y en subgrupos. Hay muchas sepas clasificadas de acuerdo a la variacion antignica y de acuerdo a la variacin del DNA Se hablan de Serotipos, Genotipos y Subgrupos

El mas frecuente en colombia es el genotipo 3 . El nio llega a consulta con fiebre, vomito diarrea y DHT (mucosas secas y ojos hundidos) PATOGENESIS DE LOS ROTAVIRUS Aplanamiento y acortamiento de las microvellosidades, aplanamiento y recortamiento de clulas, reduccin de la superficie absortiva y alteracin de la permeabilidad la protena NSP4 actua como una especie de toxina, (el clera es producido por una toxina de las bacterias) la NSP4 altera el equilibrio electroltico, hay disminucin de disacaridasas, lo que significa que hay una gran concentracin de soluto en el lumen intestinal, porque la glucosa no se absorbe porque no se digiere porque no hay enzimas y no hay enzimas porque estn daadas las clulas. Y ayudada por la funcin del NSP4 que activa la salida de Ca+ de las clulas induce la diarreaADENOVIRUS: Tienen una sola cpside, son no envueltos icosaedricos,y de ADN CALICIVIRUS Tienen forma de caliz, son virus sin envoltura de RNA. Hay de muchos tipos, ATROVIRUS. Tienen de 5 a 6 puntas, 5 serotipos infectan al humano, el Has1 al Has5, el Has1 tiene varios genotipos (1-1d) .. La gastroenteritis varia segn el tiempo que dura la patologa: Gastroenteristis aguda, gastroenteritis severa. El Rotavirus produce el tipo mas grave, pues puede causar deshidratacin, las mayoras de los casos duran 2 dias, otros duran hasta 7 dias, un nio puede ver muy afectada su hidratacin y su nutricin. El rotavirus produce diarreas cortas pero severas El adenovirus dura mas das pero son menos severas (12 dias) El calicivirus dura solo 1 da, los astrovirus duran de 1 a 4 dias. En individuos con parasitosis pueden durar muuuucho tiempo con los sntomas. La gastroenteritis viral es corta pero muy severa, la bacteriana es mas o menos prolongada. Cuando me llega un paciente tengo que estar pendiente del tiempo de evolucin del paciente. La materia fecal tambin diferencia muy bien. (los virus mas complicados afectan mas a los nios) RESPUESTA INMUNE: Es mucho mas probable que el nio se infecte por tomar tetero que por fecalismo porque la leche le da proteccin a los virus. Hay Rta innata: pepsina, acido gstrico producen inactivacin del virus. Rta celular: LTCD4, citoquinas, inf, LTCD( producen activacin de LB LTCD8 y lisis de clulas infectadas respectivamente. Humoral: (IgA secretora del lumen intestinal neutraliza el virus. ANALISIS DE HECES:

Diferencian si la infeccin es bacteriana o viral o parasitaria mide los siguientes paramentros: Moco++, sangre+, pH (acido5-7), glucosa +++, azucares reductores +++, hemates +, mononucleares ++++, polimorfonucleares ++. La acidez del pH es marcada en la infeccin por virus, es una materia fecal acida que no huelen fetido porque no esta metabolizando los azucares. La MF si es fetida es de mas origen bacteriana, tambin tienen menos azucares en la bacteriana El examen de heces solo muestra la probabilidad de la etiologa mas no confirma cual es la causa. Se necesitan otros mtodos de diagnostico. Para el medico no importa cual virus es porque ni siquiera hay tratamiento antiviral para la EDA, en el caso de las bacterias sirve mucho que me digan si es gran+ o granEl TTO contra virus es manejo de dieta. La identificacin del virus no tiene importancia para el manejo del caso, si tiene importancia para la vigilancia de la enfermedad como tal. La alternativa para encontrar el virus seria buscar un antigeno del virus como la NSP4 para los rotavirus, es difcil, son laboratorios especializados. METODOS DIAGNOSTICOS. -ELISA-Ag s+++/e+++ tiempo de entrega menos de 3 dias -PCR s++++/e++++ tiempo de entrega 2-3 dias -Cultivo s++/e+++ 7-10 dias -Microscopia electrnica. La diarrea se soluciona con mejoramiento de las condiciones de vida, los pases se catalogan de bajo medio o alto desarrollo por los nmeros de casos de EDA e IRA. Solucin: agua potable, buena disposicin e excretas, educando a la gente. Trasmisin: Comida infectada, agua, persona a persona, comidas frescas como frutas o sndwiches, contaminacin ambiental. Prevencin: lavarse las manos, lactancia materna es la mas efectiva para prevenir por la transferencia de IgA. VACUNAS: Rotarix, rotateq, para rotavirus. Adenovrus, calicivirus y astrovirus no existe vacuna licenciada. EDA CAUSADA POR BACTERIAS Arambula 16 oct 2008 Lo primero que hace un patogeno cuando llega al intestestino es adherirse a este mediante la unin a receptores especficos del intestino. Los microorganismos son adheridos qumicamente, para esto tienen adhesinas bacterianas que son de origen fimbrial, fimbrias o pelos, otros expresan protenas especiales que se expresan cuando llegan al intestino. Las de origen fimbrial son los pilis o fimbrias que van a tener sus receptores y van a hacer ensamblaje en la mucosa intestinal, van a tener una secuencia amino terminal inusual y alteraciones en las subunidades de ace. Funcional. Las no fimbriales estn en la pared en la membrana. FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANA:

Adhesinas, invasinas impedinas, agresinas (toxinas), modulinas. Sin protenas que las bacterias expresan especificas para poderse adherir al hospedero. Las modulinas generalmente estn en el LPS de las bacterias gramEjemplos de bacterias que afectan el intestino: Yersinia que genera la YadA Ail cuyo receptor en el intestino es la B1.integrina. Listeria monocytogenes que expresa la internalina y el receptor es la E.caderina Salmonella tiphimuriom expresa SepB-D y no se conoce su receptor. E. coli enteropatogena expresa la invasina y se une al Hp90 Shingella flexneri expresa la IpaB-D, genera disentera basilar. Cada patgeno tiene su receptor especifico en las clulas del hospedero. TOXINAS DE LAS BACTERIAS PARA ATACAR AL HOSPEDERO. 1 formadoras de poros 2 familia de las proteasas degradan las inmunoglobulinas, en las mucosas degradan la IgA 3. toxinas proteolticas, degradan las protenas de la membrana celular 4. flia sulfidril.activadoras Otras. Las bacterias que producen las gastroenteritis se adhieren y generan toxinas. FORMADORAS DE POROS. Generan poros para producir una lisis celular, se insertan en la membrana citoplasmtica, esta en muchos granSon variables en sus secuencias de secrecin tipoi son especificas de tejido y producen diferentes cuadros clinicos. Cada bacteria produce un cuadro E coli. Diarrea Bordetella pertusis- tos ferina Pasterella.. afecta a nivel pulmonar FAMILIA DE LAS PROTEASAS. Son patogenos gran. Inactivan las Ig del hospedero N gonorrhoeae N meningitidis H influenza FAMILIA DE LAS CITOTOXINAS VACUOLATNTES. Tambin son proteasas H pylori. Permanece en la mucosa del estomago. S marcescens E coli (hemaglutinina) Van a daar las celulas del intestino. TOXINAS A-B Estas toxinas son las mas potentes presentan subunidad B que se une al receptor de la clula especifica y la A que tiene la accin enzimtica y toxica. Clera afecta a nivel intestinal Pertusis afecta a nivel de la laringe Diftrica afecta en la laringe Otras las botulnica y la tetnica. Todas tienen un sitio de unin al NAD que es comn.

La subunidad B es variable en sus dominios, Las toxinas del clera y la de E coli tienen 5 unidades b idnticas y ambas afectan en el intestino. Los mecanismos de patogenicidad que tienen las bacterias son los que van a producir el cuadro clnico. Cuando se habla de diarrea osmtica, con sangre y moco, que el patgeno destruye los enterocitos, que producen lesiones purulentas, ???? FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE Es muy importante en la microbiologa animal y ambiental. Incluye el agente de la peste (yersinia pestis) y el de la fiebre tifoidea (salmonella tiphy= 4 especies que causan diarrea 7 4speciaes de inf nosocomiales y otras. HABITAD NATURAL. Ampliamente distribuidas en la naturaleza, agua suelo, intestino humano- (la fiebre tifoidea solo le da al hombre) Son fijadores de nitrgeno, son colonizadores del TGI y TGU. Yo puedo estar portando la de la fiebre tifoidea de por vida aun si ya me cure, a esta le gusta permanecer en la vesicula biliar, estas personas son muy peligrosos epidemiolgicamente. CARACTERISTICAS DE LAS BACTERIAS QUE PARTICIPAN EN EL INTESTINI, ENTEROBACTERIAS. Todas son bacilos gramNo forman esporas, pueden tener o no flagelos, crecen fcilmente en agares, son colagenasa positivas. ENF HUMANAS OCACIONADAS POR ESFA FLIA Abscesos neumonas meningitis, septicemias, inf de heridas, inf urinaria, inf intestinal. Hacen parte de la biota normal. Se encuentran siempre en la MF en grandes cantidades. Cuando estas se salen del intestino van a producir patologa (LCR, sangre) , causan frecuentemente infeccin nosocomial. En el hospital ellas andan como pedro por su casa y van a producir muerte en la gran mayora de los pacientes. INFECCIONES HUMANAS EXTRAINTESTINALES. Mas enterobacterias ocacionan: Inf de TGU (cistitis , inf T trapiratorio, de heridas y quemadiras, de sangre y SNC. Sepsis y meningitos (nosocomiales= Causan enf intestinal: escherichia, salmonella shigella y yersinia ESCHERICHIA COLI: Es la bacteria mas conocida por los investigadores, abri las puertas de la gentica, se utiliza para producir insulina humana por agregacion del gen en su genoma, es muy importante en la biotecnologa. Es la mas frecuente aislada en las clinicas como causa de enf intestinal y extraintestinal. Existen 5 grupos: EC entropatogena ecep EC enterotoxigenico ecet EC enteroinvasiva ecei EC enterohemorragica (diarrea y colitis hemorrgica y sndrome urmico en los nios.

Existen muchsimos serotipos de la e coli, estos serotipos son clasificados en base de su antgeno O y su antgeno H, (pertenecientes a su LPS) Todos los serotipos pueden afectar al hombre. En pases como colombia donde se viven en condiciones infrahumanas la diarrea es muy frecuente, sobre todo en nios. Yo voy haciendo anticuerpos contra cada serotipo que me infecta. No es la misma E coli la que me afecta siempre, por eso nunca nos pasa la diarrea, es ser humano siempre padecer de diarrea. La shigella produce el sndrome disentrico con sangre y moco parecido al que produce la Entamobea histolitica. CARACTERISTICAS DE LOS GRUPOS DE E COLI CANSUANTES DE DIARREA: ETEC: Diarrea aguda acuosa, afecta a los nios menores de 2 aos, produce la diarrea del viajero, los factores de patogenicidad son toxinas resistentes al calor, lbil al calor y toxina de adherencia. Produce unta toxina que va a desequilibrar la osmosis, afecta la guanilatosoclasa adenilato siclasa. Produciendo una diarrea osmtica EHEC: Diarrea sin sangre, dolor abdominal con fiebre y vomito, en nios y adultos que la adquieren por comer carne cruda o mal cocida EJEC Diarrea con moco y sangre o diarrea acuosa, tambin presenta disentera, en nios menores de 6 meses Daa las clulas, por lo que hay rompimiento de vasos, sangre, perdida del mucus. Hay dao en la mucosa. EPEC Diarrea aguda, dolor abdominal, vomito y fiebre baja Se adhiere en las vellosidades intestinales y las aplana, es parecido a las funciones de algunos virus, hay un sndrome de malabsorcion que va a producir diarrea por que no hay vellosidades, estas no van a ser funcionales, la bacteria se posiciona del intestino forma unas vegetaciones en forma de pedestal a la macro el intestino se ve totalmente daado en sus micro vellosidades. EAEC Diarrea liquida verde con moco sin sangre, durante 20 dias, RN Y NIOS MENORES DE 2 AOS DAEC Diarrea acuosa sin sangre, en nios de 1 a 5 aos Vemos como la e coli produce cuadros diarreicos muy diferentes, tenemos que dilucidar cuales de estas tiene para que el nio no se nos muera. SHIGELLA S dysenteriae, S flexneri, S boydii, S sonnei Es el agente causal de la disenteria bacilar y de la shigelosis. Es invasora de la mucosa intestinal llega hasta la LP de la mucosa SALMONELLA Agente causal de diferente enfermedad entrica humana exclusivamente desde grastoenteritis de corta duracin con sntomas leves, a cuadros mas graves. Solo a los humanos nos da salmonelosis y shigelosis()

SHIGELOSIS: La shigella llega y expresa unas protenas que hace que el enterocito la fagocite, la internaliza y las vellosidades las pierde en este paso, dentro del enterocito se comienza a multiplicar y comienza a pasar a las clulas aledaas, daa clulas causando una ulcera microscpica, se va a formar pus, rompimiento de vasos, abscesos en la mucosa, daa la clula con todos sus componentes. SALMONELOSIS: La salmonella llega y hace que la clula la fagocite, igual la clula pierde sus microvellosidades, pasa hasta la lamina propia, y se va hacia los ganglios linfaticos mesentricos, algunas veces se ulcera, pero normalmente no daa la clula, pasa a travs de ella, mientras pasa la celula no funciona bien, en los ganglios linfticos se le facilita pasar por la sangre y se va al hgado y a la vescula biliar. YERSINIA ENTEROCOLITICA Desde hace 5 aos se demostr, si sintomatologa se confunde con la apendicitis aguda. Los patgenos entricos de las enterobacterias. Otras que producen diarrea es el VIBRIO COLERA, EL CAMPYLOBACTER Y EL HELICOBACTER. El clera produce una toxina y causa una diarrea acuosa El campilobacter se trasmite por animales y productos lacteos causa disentera y diarrea acuosa VIBRIO Hay de varios tipos diferentes al clera que causan diarrea El V mimicus causa diarrea por ingestin de mariscos crudos. V parahaemolyticus: produce inflamacin intestinal, por tomar agua de mar costera, ingestin de mariscos crudos, brotes en los barcos de crucero, frecuente en japon, causa diarrea acuosa y disentera. CAMPILOBACTER C fetus: bacteriemia y tromboflebitis. Las diarreas en nios son causadas por muuuchas bacterias las mas importantes son las enterobacterias en especial a E coli. EDA ARAMBULA. REPASO: La diarrea es un cambio sbito en la evacuacin intestinal anormal del individuo caracterizado por un aumento en la frecuencia y disminucin en la consistencia de las deposiciones. Otras definiciones. Para ser considerada como aguda su aparicin debe tener menos de 3 semanas. La causa mas frecuente e importante de EDA es la infeccin enterocolica con rta variable en los enfermos alugnos manifiestan cuadros graves, otros sindromes moderados y otros son asintomticos. La fisiopatologa segn la OMS; uds vern que las diarreas se pueden clasificar de diferentes maneras: diarrea osmtica, secretera, exudativa ____________________1.46 Que es en realidad lo que hacen los virus daan las vellosidades que son las encargadas de producir las enzimas que degradan los azucares y se va a producir una diarrea por mala absorcin. Para poder saber porque hay esa clasificicacion de acuosa, secretora tenemos que estudiar los agentes etiolgicos, como los virus.Los cuadros mas corrientes de diarreas son los alimentos que son los responasbles de que nos enfermemos de diarrea, y los nios adquieren esa diarrea a travs del agua y los alimentos contaminados.

Agentes etiolgicos de la EDA como se puede ver en el cuadro estn bacterias, virus y parasitos y como pueden ver las bacterias son bastantes, no puedo esperar a que copien BUSQUEN EN LOS LIBROS. El intestino hace parte del aparato digestivo que inicia en la boca y termina en el orificio del ano, en todo el recorrido las bacterias tiene que atravesar diferentes barreras, mecanismos de defensa inespecficos que estn a travs del TGI, este es un dibujo de las barreras que los patgenos tiene que atravesar para poder ocasionar una disfuncin en el intestino, estn las vellosidades luego sigue esta capa que se llaman glucocaliz, una capa de moco y la luz intestinal, cuando la bacteria llega unas tiene que atravesar estas capas para alcanzar la celula para causar el dao, otras se quedan adheridas a las vellosidades, otras acaban con la capa mucoide, y van a actuar en diferentes espacios o capas. En esta pueden ver el tracto digestivo y las defenesas que tiene, en la boca tenemos la saliva que tiene lisozima, bacterias porque la boca es muy colonizada y ellas van a hacer competencia con las bacterias que puedan quedar adheridas, el peristaltismo es otro mecanismo de defensa el ph bajo del estomago que es 1 a veces 1.5, a ese ph son muy pocos las bacterias q pueden sobrevivir, excepto el mycobaterium TBC que pasa al intestino, a los ganglios mesentricos, luego ir a la sangre y a otros sitios, el peristaltismo, el flujo de liquidos, la eliminacin del epitelio, las placas de peyer, la IgA que es de las mucosas, el moco y la biota normal del intestino, el tracto mas colonizado del hombre es el intestino, tiene una gran cantidad de bacterias entre ellas las enterobacterias y muchos anaerobios, incluso son mas los anaerobios que las enterobacterias.

Al otro lado esta la biota normal que comprende los distintos compartimentos del aparato digestivo y en este cuadrito los patgenos que estn implicados. Podemos ver que a nivel de la boca predominan los anaerobios, muchas especies, el estreptococo,_______________ lactobasilos, en el esfago la biota normal es mas escasa, cuando llega al estomago all pueden sobrevivir las bacterias resistentes al acido, luego llega al duodeno y va aumentado la cantidad de bacterias, en el duodeno no son tantas, y luego en el colon donde hay la mayor cantidad de bacterias. En el canal del parto estn las primeras bacterias que nos colonizan son las del canal de parto, lactobasilos cocos, enterobacterias, entran por la boca del bebe y empiezan a colonizar el TGI, en el intestino tenemos receptores especficos para ciertas bacterias y se van a quedar all para acopaarnos hasta la muerte y lgicamente cuando son cadveres nos van a descomponer. Adjunto las fotos de sistema digestivo. Pregunta: respondi el blastocisti antes era biota normal pero ahora es patgena, es un protozoo que en este momento se cataloga como emergente patgeno, tenemos lo que es anormal, el helicobacter pilori, e coli, yersinias, rotavirus las giardias, todos los microorganismos que pueden causar dao en el sistema digestivo. En esta diapositiva esta la composicin de la biota normal de los seres humanos, en los diferentes sitios miren la cantidad de bacterias por gramo en logaritmo base 10 que tenemos por gramo de materia fecal, el recuento en el estomago es 10 a la 3, en el yeyuno es de 0 a 10 a la cinco, 10 a la 2 o a la 7, en el colon 10 a la 10 o a la 12, entonces ya se sabe la cantidad de bacterias hay en el TGI, que son una gran variedad y son las que nos van a acompaar toda la vida, y que nos van a defender del ataque de patgenos por competencia, porque siempre han estado all y no quieren que ningn intruso llegue a sacarlas de su nicho ecolgico, y entonces es un mecanismo de defensa inespecfico el que halla mucha colonizacin en el intestino, los nios recin nacidos no son tan colonizados y no tiene tanta variedad de bacterias, y son muy suceptibles, y en la medida que van creciendo el intestino se va colonizando cada vez mas hasta que es adulto, por eso es que los nios son los mas suceptibles de padecer estas enfermedades intestinales como la EDA. Lo primero que hace un patgeno cuando llega al intestino es adherirse, primero luchar con el que esta all pelear por ese nicho ecolgico, y para pelear debe tener armas para defenderse, y lgicamente lo primero que hacen muchos patgenos cuando llegan es adherirse a la mucosa intestinal, all tenemos protenas que se expresa en la membrana de la cell intestinal que son receptores especficos para muchos de los patgenos humanos, muchos de estos patgenos intestinales son exclusivos del hombre, el hombre

es el nico que los padece y el nico que los trasmite y por eso es que se van a adherir all en estos receptores especficos. En una de las primeras clases hablbamos de los mecanismos de patogenicidad que tiene las bacterias y llegamos solo hasta la capsula, pero las bacterias no solo tienen capsula, ellas son capaces de adherirse por medio de pilis que son unos pelos de naturaleza proteica que tiene receptores especficos para unas protenas que se expresan en la mucosa intestinal, y son atrados qumicamente hacia ese sitio y por eso se van a adherir los patgenos, muchos de los patgenos intestinales van a tener adhesinas que se denominan adhesinas bacterianas, estas adhesinas muchas son de origen fimbrial, fimbrias o pelos, otros expresan algunas protenas que no tienen ninguna forma de pelo simplemente se expresan en el momento en que llegan al intestino, si hablamos aqu de las adhesinas fimbriales, entonces la bacterias que colonizan el intestino van a tener el pili o una fimbria, que van a tener sus receptores y van a hacer una biognesis de ensamblaje en la mucosa intestinal y van a tener una secuencai amino terminal inusual y las alteraciones en las subnidades afecatan la adherencia. Las adhesinas no fimbriales estn en la membrana o son secretadas por la bacteria es decir estn en la pared o la membrana y se expresan en el momento de llegar al intestino, entonces lo primero que hace el patgeno es adherirse y como se adhire, por medio de esas adhesinas sean fimbriales o no fimbriales. Entoces vamos a hablar de factores de virulencia bacteriana como las adhesinas. Adhesinas que permiten la unin al hospedero Invasinas que permiten a invasin a la cell o a los tx Impedinas que evitan que uno o mas mecanismos de defensa acten Agresinas que causan el dao directamente como las toxinas Modulinas que inducen el dao en el hospedero indirectamente Todas terminan en inas esas protenas que la bacterias expresan para poderse adherir al hospedero. Las modulinas estn en el polisacrido de las bacterias gran - que son protenas que el investigador le ha dado. Son protenas que las bacterias expresan para adherirse a los tx del hospedero. Algunos ejemplos de bacterias que afectan al intestino, como la yersinia que expresa una invasina bacteriana que se llama la yas ____________ es una protena especifica de la yersinia cuyo receptor especifico que en el hospedero se llama la beta 1 integrina que esta en el intestino. La difteria dionositogenes que exprea una internalina y el receptor especifico en el hospedero humano que se llama la e-caderina, la salmonella tiphy que produce la fiebre tifoidea tiene una invasina que se llama la __________ todava no se conoce el mecanismo especifico, y asi sucesivamente cada bacteria tiene su adhesina y su receptor especifico, fjense que todas son patgenas y ninguna comparte el receptor especifico, cada una tiene su receptor especifico, la e coli enteropatogena tiene una invasina que no tiene nombre y que se une a la hp90, la shigella flexeri expresa la ipaid, cuyo receptor es el l5 beta integrina, que va a producir disentera basilar una gastroenteritis. Tambin les haba hablado de algunas toxinas, las bacterias tienen para atacar al hospedero toxinas, y expresan diferentes tipos de toxinas, aqu hay un resumen de las toxinas, hay unas que pertencen a la familia de las formadoras de poro que van a causar poros en las membranas de las cells del intestino, la familia de las proteasas que van a degradar las Ig que en la mucosa intestinal la Ig que se secreta es la IgA, entonces va a ser una proteasa dirigida contra la IgA, la familia de las toxinas proteolticas que van a

degradar las protenas que estn la membrana celular, la familia sulfidril activadoras, la familia de las citoxinas vacuolantes, la familia de las toxinas ab, osea cada bacteria productora de toxinas va a producir una toxina que va a hacer un dao especifico sea en la membrana, o si es capas de penetrar la celula daarla. Y resulta que las bacterias que producen la gastroenteritis tienen estas dos caractersticas, primero adherirse; aqu tenemos las toxinas formadoras de poro, forman poros en la membrana celular del epitelio, se insertan en la membrana citoplasmica formando poros o canales para producir una lisis celular. Hay toxinas que producen procesos lacerativos, que forman poros en la membrana celular del epitelio, se insertan en la membrana citoplasmica formando poros o canales para producir una lisis celular, toxina RTX que la poseen muchos gram -, tenemos un ej: la hemolisina alfa de la E coli, adenilato ciclasa de la bordetella pertussis, la leucotoxina de la pateurella hemolitica. Estas son bacterias capaces de producir estas toxinas, y van a daar el tejido celular. Son variables en sus secuencias de secrecin tipo I que es el responsable de transportar las toxinas fuera de la celula; son especificas de tejido y producen diferentes cuadros clinicos. Cada bacteria va a producir un cuadro, la e coli diarrea, la bordetella pertussis la tos ferina, la pateurella hemolitica va a producir una neumona, y cada una va a hacer un dao especifico de acuerdo al tipo de toxina que produce, y va a tener receptores especificos en los tejidos que ella va a afectar, si es la e coli pues a nivel intestinal, si es la pateurella pues a nivel pulmonar, si es la bordetella pues a nivel tracto respiratorio superior, para producir la patologa. Otras toxinas como la familia de las proteasas son algunos patogenos gram la caracteristica de estas bacterias es inactivar la Ig del hospedero, ej: la proteasa de la neisseria gonorrhoeae, la proteasa de la neisseria meningitidis, la proteasa del haemophilus influenza, estas tres bacterias son capaces de producir proteasas para inhibir las Ig que son mecanismos de defensa especificos de nuestro cuerpo. La familia de las citotoxinas vacuolantes (proteasas); un ejemplo de ello el helicobacter pylori, al helicobacter le gusta estarse en la muscosa del estomago, la serina proteasa de serratina marcescens que tambien afecta la mucosa, hemaglutinina de la e coli, proteasa de la shigella flexneri estas dos ultimas a nivel intestinal son capaces de producir proteasas vacuolantes osea van a daar las cells del intestino y son bien importantes. Otras van a producir lo que se denomina las toxinas AB que tienen una subunidad A y B, la A tiene la actividad enzimtica o accion toxica y la B media la union al receptor de la cell hospedera. Y varia entre toxinas y rango de actividad. Ej: tenemos la ADP ribosilacion que la hace la toxina del vibrio colera, toxina pertusi de la bordetella pertussis (afecta a nivel de la laringe) y la _________la toxina difterica (a nivel intestinal), y la actividad proteolitica que hace la toxina botulinica y la toxina tetanica, delas bacterias productoras de toxinas AB, son muchisimas, estas conseravan las regiones que tiene actividad enzimtica, todas tienen un sitio de union al NAD que es comun. Entonces LAS BACTERIAS SON SUPREMAMENTE PELIGROSAS, MICROSCOPICAS PERO PELIGROSAS :D:D:D. La subunidad B de la toxina del colera, la toxina labial al calor de e coli que tiene 5 subunidades B identicas, esto es que la subunidad B es variable en sus dominios, la toxina del colera afecta el intestino, y la toxina de la e coli tambien afecta el intestino, tiene 5 subunidades y ellas se pueden aderir a diferentes sitios. La tox pertusi tiene tiene 4 subunidades B diferentes, 2 son iguales a las de la toxina del colera y la shigella, son todas toxinas AB.

Ese era el preabulo para hablar de que los mecanismos de patogenicida es lo que va a producir el cuadro clinico, entonces cuando hablamos de que una diarrea es osmtica, con sangre y con moco, cuando hablamos que el patogeno va a destruir las celulas del enterocito y va a producir lesines purulentas y distintas reacciones, entonces vamos a hablar de la familia importante de la microbiologia que es la familia enterobacterial, que es una gran familia muy importante en a microbiologia clinica y en todas las microbiologias, esta familia incluye el agente etiologico de la peste que es la yersinia pestis y el agente de la fiebre tifoidea que es la salmonella Typhi, cuatro especies que causan diarrea y otras infecciones, siete especies asociadas con infecciones nosocomiales ( a nivel hospitalario), cuarenta especies mas que se han visto comprometidas en infecciones humanas de manera ocasional y un grupo que puede ocasionar enfermedad humana y animal. Esas son las caracteristicas de la familia Habitat natural. Estan ampliamente distribuidos en la naturaleza sobre las plantas, suelo, agua y contenido intestinal de los humanos y los animales. Algunas ocupan nicho limitado como la salmonella Typhi que es un parasito exclusivo del hombre que produce fiebre tifoidea, el humano la padece y la trasmite. Otras estan distribuidas en el ambiente natural cumpliendo funciones en los ciclos biogeologicos, fijando nitrogeno, tambien haciendo parte de la biota normal del intestino humano y en algunos casos ocasionando infecciones como oportunistas, colonizando el tracto urinario y el tracto respiratorio superior. Si yo sufro la fiebre tifoidea puedo portarla en el intestino por un ao y a veces de por vida, ella esta en la vesicula biliar de nosotros porque le encanta la bilis, hay portadores asintomaticos de por vida de salmonella Typhi, son personajes muy peligrosos epidemiologicamente, porque como estan excretando con frecuencia la salmonella Typhi por la materia fecal y tienen malos habitos higienicos y son preparadores de alimentos, la salmonella va para los alimentos, si se tiene un bebe chiquito y se le esta preparando el tetero y no hay higiene, la salmonella va al bebe. Entoces esas bacterias permanecen de por vida despus de que uno sufre la enfermedad y asi no la vuelva a sufrir siempre va a estar con nosotros porque le gusta la vesicula biliar. Las caracteristicas de estas bacterias que participan en el intestino como las enterobacterias todas son basilos gram pueden o no poseer flagelos, no forman esporas, y en el laboratorio crecen facil en agares simples como en agares enriquecidos, son catalasa positivo, oxidasa negativo, reducen nitratos a nitritos, su contenido de G + C es 39 a 50% en su ADN. Son caracteristicas generales de estas bacterias. Son capaces de producir enfermedades humanas, como abscesos, neumonas, meningitis, septicemias, infeccion de heridas, infeccion urinaria, infecciones intestinales, hacen parte de la biota normal del intestino, y se encuentran en una proporcion de 10 a la 8 bacterias por gramo de heces junto con 10 a la11 anaerobios por gramo de heces. Cuando migran a otro sitio ocasionan problemas, muchas de ellas causan enfermedad nosocomial. El 80% de los aislamientos en el labororatorio de microbiologia demuestras clinicas son basilos gram- y de este el 50% son enterobacterias. Infecciones humanas extraintestinales. La gran mayoria de las enterobacterias las ocasionan. Infeccion del tracto urinario como la cistitis, infeccion de tracto respiratorio, infeccion de heridas y quemaduras, infeccion en sangre y sistema nervioso. La sepsis y la meningitis son adquiridas a nivel nosocomial en pts hospitalarios 31.57

Infecciones intestinales: algunos de sus representantes son importantes como agentes causales de la infeccin intestinal en todo el mundo como lo son: E coli, salmonella, shigella, yersinia. Escherichia coli: es importante a nivel ambiental, biotecnologico porque con ella se produce insulina humana porque se le puede adicionar el gen de la insulina humana para que ella la produsca, la mas conocida por todos los investigadores, con la que se pudo descubrir como era la genetica humana es la mas frecuentemente aislada en muestras clinicas como causa de enfermedades intestinales y extraintestinales; posee variedad de factores de virulencia, que utiliza para causar diferentes procesos infecciosos; tiene 5 grupos principales de enteropatogenos: E coli enteropatogena (ECEP) E coli enterotoxigenico (ECET) posee 2 enterotoxinas una labil al calor y otra estable. E coli enteroinvasiva (ECEI) semejante a la shigella en su habilidad para invadir las cells del epitelio intestinal. E coli enterohemorragica (ECEH) E coli 0157:H7 causa diarrea y colitis hemorragica, causa tambien el sindrome uremico en nios, esta ocasinando estragos a nivel mundial y nosotros la tenemos pero como no la investigamos pues decimos que no la hay, la hay por montones y mata a muchos nios.FOTO 3 De la e coli existen muchos serotipos, estos serotipos estan clasificados en base de su Ag O y Ag H, e coli es una bacteria que posee lipopolisacarido porque es gram -, y este lipopolisacarido esta compuesto por Ag O y H, y en base al Ag O se conocen toda esta cantidad (foto 3), y todas me pueden afectar en el transcurso de la vida, por eso en estos paises donde no hay buenos acueductos, no hay agua potable para todo el mundo, donde hay pobreza, que se vive casi en condiciones infrahumanas, las personas se enferman de diarrea, y logicamente conmayor razon los nios. Ej: a mi me afecto la OO6H16 enterotoxigenica y yo hice anticuerpos contra ese grupo, pero contra los demas, el otro ao me afecto la OH127 me produjo otra diarrea, hice Ac contra esa, luego me afecto la O126H9, no es la misma e coli la que afecta son diferentes serotipos de E coli. Y el ser humano siempre padecera de diarrea, miren la enteropatogenica todos los serotipos, y la enteroinvasiva, de la semejante a shigella o enterohemorragica porque es que la shigella y la O157H7 producen sindrome disenterico heces con sangre y moco igual al que produce le entamoeba histolitica. Caracteristicas de los grupos de e coli causantes de diarrea. Antes les habia dicho que eran 4 grupos pero ahora son 5. La diarrea aguda acuosa es producida por la enterotoxigenica que la produce porque es capas de producir una toxina, afecta a los nios menores de 2 aos y es la productora de la diarrea del viajero del adulto, tons cuando viajamos a la costa, nosotros los del interior nos enfermamos con diarrea alla, porque en la costa no hay suficiente agua potable, condiciones de higiene son totalmente diferentes, y vamos a consumir alimentos contaminados con esa agua. Los serogrupos mas frecuentes son estos sin embargo son estadisticas americanas ?, y los factores de patogenicidad es resistente al calor, labil al calor, y esta otra toxina tiene factores de adherencia, miren esta que es la enterohemorragica que produce diarrea con sangre dolor abdominal, fiebre y vomito, afecta a los nios por comer carne cruda o mal cocida.

Estos son los serotipos mas frecuentes para los norteamericanos, nosotros tenemos mas, miren todos los factores de virulencia que tiene, cada una es distinta expresa diferentes factores de virulencia. E coli enteropatogena: diarrea aguda con dolor abdominal, fiebre, nios menores de 5, miren que los nios son los mas afectados, fijese en los factores de virulencia que tiene este que son distintos a este y al otro. Son grupos patogenos que van a producir diferentes cuadros de diarrea. Esta expresa adhesinas fimbriales tipo 1 y 2, proteinas ____40.00________ aqui estan las convenciones, no me acuerdo bien de las convenciones (:D) pero aqui tenemos etp diarrea acuosa con sangre, LT quiere decir toxina termolabil ET, toxina termoestable________41.24____________ fijese como solo la E coli es capas de producir cuadros diarreicos diferentes. Algunas producen diarrea osmotica, como la enterotoxigenica produce una toxina que va a afectar a la cell funcional del intestino que el enterocito, que va a alterar la osmosis de la cell, en esta cell esta la adenilato ciclasa y la guanilato ciclasa que regulan la salida y la entrada de????? Lean fisiologia. Entonces el tipo de diarrea que va a producir esta e coli es de tipo osmotica. E coli enterohemorragica: diarrea con moco y sangre, o acuosa, se presentan tambien cuadros disentericos, el plasmido es el que le va a dar la capacidad de producir la toxina que produce, ahi ya no va a haber alteracion de las enzimas que produce la osmosis, esta toxina va a ser capas de daar la cell, daarla romperla, va a producir ulceras en el intestino, y al producirse el rompimiento de la mucosa intestinal, q va a producir rompiemiento de vasos, salida de sangre en la diarrea, va a acabar con la capa de mucus que produce el intestino y el moco va a salir en la diarrea. Estos mecanismos le van a servir a esta bacteria para hacer rompimiento de la mucosa. Va a causar diarrea aguda, dolor vomito y fiebre. Esta e coli enteropatogena se adhiere a las vellosidades intestinales y las va a aplanar va a terminar con estas vellosidades, que tambien lo producen algunos virus a nivel intestinal, produciendo un sindrome de mala abasorcion que va a producir diarrea, se van a deformar las vellosidades, no van a ser funcionales. Ella se posiciona en el intestino y va a producir unas vegetaciones en forma de pedestal en el intestino. Eso es para que vean como la simple e coli con sus representantes enteropatogenos va a causar ese dao a nivel intestinal Shigella: tiene cuatro serogrupos: Grupo serologico A: S dysentariae Grupo serologico B: s flexneri Grupo serologico C: S boydii Grupo serologico D: S sonnei

El agente causal de disenteria bacilar y la shigelosis; es invasora de las cells intestinales, llegando hasta la lamina propia de la mucosa intestinal; exclusiva de humano. Salmonella: agente causal de diferentes enfermedades entericas desde gastroenteritis Abscesos en la de duracion Ganglios linfaticos mucosa mesentericos corta, sntomas leves que se autolimita, a una severa gastroenteritis con o sin bacteremia, o una enfermedad sistemica como la fiebre tifoidea. En este acetato esta la shigella que llega y hace que unas proteinas que hacen que la cell intestinal la fagocite, miren como la cell intestinal saca unos brazos y la atrae hacia su interior, la bacteria dentro del enterocito se empieza a multiplicar y empieza a pasar a otros enterocitos vecinos, y elimina la cell creando una ulcera, y en esa ulcera que hizo hay pus, rompimiento de vasos, daa la cell con dos componentes. La salmonella llega y permite que la cell la fagocite, se acerca a la cell le hace coquitos y se deja comer, dentro de la cell, pasa a la lamina propia por medio del fagolisosoma, aqui pasa a los ganglios linfaticos mesentericos. Algunas veces las cell se ulceran pero no es tanto el dao, miren que aqui no ha daado tanto la cell se esta multiplicando, pasa aca y la cell ya no esta funcionando bien, y aqui cuando va a los ganglios linfaticos, y luego pasa a la sangre que la lleva hasta el higado al higado biliar. Estas dos bacterias se parecen mucho en la forma en que entran al intestino Yersina enterocolitica: desde hace 5 aos se ha podido demostrar claramente que es un patogeno enterico en muchos de los paises desarrollados, considerado un patogeno invasivo, que afecta ganglios linfaticos mesentericos y su sintomatologa se puede confundir con una apendicitis aguda.. Entonces miren que de los patogenos entericos que pertenecen a la familia enterobacteriae Otros generos de enterobacterias: citrobacter, enterobacter, klebsiella, morganella, proteus, providencia, serratia, edwardsiella, kluyveras, cedecea, hafnia, tatumella.

Estos pueden causar diarrea a los bebes, en especial a los prematuros a nivel hospitalario. Otras bacteria que producen diarrea son el vibrion y el campylobacter Vivrio colera produce una toxina que es el colera que va a producir una diarrea acuosa CARACTERISTICAS DE VIBRIO, CAMPYLOBACTER Y HELICOBACTER. MICROORGANIS ASPECTOS ASPECTOS PATOGENE MO BACTERIOLOGIC EPIDEMIOLOGI SIS OS. COS CRECIMIENTO XXXXXXX VIBRIO FACULTATIVO - Fecal oral Toxina del CHOLERAE transmitido por el colera agua, pandemias (Ace, Zot) CAMPYLOBACT MICROAEROF - Animales, No se ER JEJUNI ILO productos lacteos conoce no pasteurizados HELYCOBACTE MICROAEROF + No se conocen Citosina R PYLORI ILO vacuoladora. ureasa ENFERMED AD

Diarrea acuosa (colera) Disenteria, diarrea acuosa Gastritis cronicas, ulceras, adenocarcino ma linfoma. Ace=enterotoxina del colera accesoria; Zot: toxina de la zona ocluyente (relaja uniones apretadas)

Caracteristicas de las especies menos frecuentes de vibrio y campylobacter. microorganismo caracateristicas Aspectos enfermedad epidemiologicos Vibrio V mimicus Estrechamente ngestin de Diarrea acuosa relacionado con V mariscos crudos cholerae, enterotoxina parecida a la del colera V parahemolyticus Produce inflamacin Agua de mar Diarrea acuosa en intestinal, no esta costera: ingestin de ocasiones disenteria. clara la enterotoxina mariscos crudos, brotes en barcos de cruceros; frecuente en japon.

V vulnificus

Produce sideroforos, poderosos que depredan el hierro de la transferan y la lactoferrina del huesped

Agua de mar costera en particular cuando aumentan las temperaturas de estas; ingestin de mariscos crudos o contaminacin de las heridas con agua de mar Heridas contaminadas agua de mar

V alginolyticus CAMPYLOBACTER C fetus

Bacteremia fulminante despus de la ingestin celulitis por contaminacin de la herida, mortalidad elevada entre quienes sufren la enfermedad del almacenamiento del Fe celulitis

por

C upsaliensis

No crece medio empleado jenuni No crece medio empleado jejuni

en el Produce aborto en Bacteremia, selectivo ganado ovino y tromboflebitis para C bovino en el Relacionado selectivo gatos y perros para C Enteritis cerdos con Diarrea similar a la causada por C jejuni Diarrea en persona con trastornos de las defensas y varones homosexuales con Diarrea, bacteremia en personas con trastornos de las defensas

C hyointestinalis

C lari

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Hay 8 vibrion que nos pueden ocasionar adiarrea, el parahemoliticus es muy frecuente en la costa, cuando comemos mariscos que van a producir diarrea acuosa en ocasiones con disenteria. El vibrio colera a veces lleva a la muerte del pte, pero los otros vibrios nos van a causar cuadros diarreicos El campylobacter es mas de animales como el ganado vacuno, y como comemos leche y carne nos contaminamos. Las bacterias que nos causan diarrea y diarrea aguda en los nios son muchas entre ellas la e coli, salmonella y shigella que son las mas importantes sobre todo las e coli en la produccion de estos cuadros diarreicos agudos

EDA POR BACTERIAS 17 oct 2008 Dra Claudia La diarrea es un aumento de la frecuencia y una disminucin de la consistencia, es relativo a la persona. O puede ser una evacuacin que sea totalmente liquida. BARRERAS NATURALES: Boca: flora bacteriana, hongos, cndidas que van a ayudar que la comida que est en la boca adquiera consistencia. Esofago: flujo de liquidos de la boca y movimientos peristlticos. Estomago: pH de 1,5 que ayuda como barrera natural. La bacteria que es capaz de resistir esa acidez es el Helicobacter Pilori, puede producir ulceraciones y lesiones a nivel de la mucosa que va a conducir a una gastritis y genera las ulceras. Intestino delgado: en la mucosa esta el moco, la bilis, la IgA secertora que juega un papel importante como primera barrera, las placas de peyer, la reposicin constante del epitelio, la flora normal. Intestino grueso: moco, flora y renovacin del epitelio Todo esto hace que nosotros no seamos propensos a los grmenes sean parasitos virus hongos o bacterias. ENFERMEDAD DIARREICA Tenemos los trminos de gastroenteritis, diarrea, disentera, cuales son las diferencias? Gastroenteritis: sntomas GI- nauseas, vomito, diarrea. Es una afeccion tanto gastrica como de la primera porcin del duodeno, generalmente son afecciones muy agudas que tienen cierta sintomatologa como nauseas, vomito y proceso diarreico como tal. Enteritis: Es inflamacin solamente del duodeno. Para trminos mdicos se utiliza ambas como una sola. Diarrea: evacuacin anormal de las heces, mas frecuente o mas liquida. Disenteria: hay un trastorno a nivel de Intestino grueso, hace que cambie un poco a la enteritis, esta mas asocia a inflamacin de IG, se acompaa de dolor, de colico abdominal, las heces aparecen con sangre con moco, aparece en procesos paracitarios. Enterocolitis: inflamacin que se asocia al intestino delgado y grueso, se asocia a procesos diarreicos hay moco y sangre. AGENTES ETIOLOGICOS DE PROCESOS BACTERIANOS. Principalmente la E Coli es la que juega el papel mas importante como productora de infecciones bacterianas y diarreas. Las enferemdades diarreicas son mas de origen viral, sobre todo en los nios, pero eso no descarta las otras etiologas. En el caso de la salmonella y la Shigela estn asociadas a productos lacteos y crnicos. V Cholearae. Asociado al agua Los clostridium son por inf por alimentos Los campilobacter son de origen animal y por alimentos al igual que los bacillus cereus. LESIONES POR INFECCION DE TGI Pueden tener distintos mecanismos de patogenicidad. Puede ser la accin farmacolgica de las toxinas bacterianas a nivel local y a distancia, el mas comn es el caso del estafilococo aureus que produce una toxina que daa el epitelio al igual que el clera desencadenando la diarrea Otro es por inflamacin local a nivel del epitelio por germenes como la shigela. Invasin profunda con diseminacin a distancia, entran por TGI y se diseminan a nivel heptico.

Fiebres entricas por salmonella tiphy que puede producir tambin diseminacin a distancia. Perforacion del epitelio por infeccin previa, herida iatrognica, puedes ser por peritonitis o absceso inta abdominal. STAPHYLOCOCCUS AUREUS. Aparece en piel y en infecciones a nivel pulmonar, es un coco gram+, tiene la enterotoxina-B que produce las alteraciones GastroInt. Tiene otras toxinas que actan a nivel de piel, otras producen shock estafiloccico y otras que permiten al estafilococo diseminarse o evadir la rta inmunolgica. ESCHERICHIA COLI Corresponde a un bacilo gram- que tiene el antgeno O, H y K. El aO sirve para determinar al serotipo El aK es el antgeno capsular El aH es el antgeno capsulado. Tiene adhesinas que le permiten unirse a la manosa unindose a los epitelios, tiene una digalactosidasa y seis tipos de toxina y dependiendo de la e coli libera toxinas diferentes. Toxinas: Enteroinvasiva, enteroagregativa, enteropatogenica, enterohemorragica, enterotoxigenica. CARACTERISTICAS DE E COLI E COLI ENTEROTOXIGENICA: Es la mas importante de la diarrea en nios de pases en desarrollo, se le llama diarrea del viajero y se da por cambios de agua. El agua contaminada con excretas tanto humanas como animales es el medio mas comn de diseminacin. E COLI ENTEROINVASIVA Causa diarrea en areas con mala higiene, lo que cambia con la anterior es el mecanismo de patogenisidad. Son generalmente asociadas a los alimentos, no tanto a las aguas, los reservorios son animales o ambientales. ECOLI ENTEROAGREGATIVA El serotipo 0157 es la mas importante en las inf humanas La causa mas comn es la leche no pasteurizada, por tomarla directamente de la baca. Se producen epidemias y casos espordicos por todo el mundo. E COLI ENTEROPATOGENA Tiene diferentes serotipos O particulares. Se presenta en lactantes y nios exclusivamente, no en adultos. FISIOPATOGENEA DE LAS DIARREAS: ENTEROPATOGENA: La e coli genera alteraciones a nivel del epitelio. Se tienen el epitelio del intestino, la e coli se va agrupando tapizando totalmente el epitelio produciendo malabsorcin, adems es capaz de producir alteraciones a nivel intracelular, son como choques elctricos que cambian la polaridad de la clula y genera la diarrea. Se da una diarrea de tipo osmotica ENTEROHEMORRAGICA La e coli produce una toxina similar a la shigella t se le llaga toxina shiga?, esta toxina va a pasar directamente al endotelio produciendo una hemorragia, se ven procesos diarreicos hemorrgicos. Adems hay malabsorcion.

ENTEROTOXIGENICA La e coli produce 2 toxinas una T termolbil (con la temperatura se destrulle) y una termoestable que activa la guanilato cilclasa que genera cambios conformacionales en el epitelio, generando malabsorcion. En ultimas las diarreas son las mismas cambian las etiologas. ENTEROAGREGATIVA. La e coli genera unas biocapas encima del epitelio, adems activa citotoxinas intracelulares generando un proceso inflamatorio mucho mayor. Adems induce IL proinflamatorias como IL.1 y 6ENTEROINVASIVA. Entra el enterocito, las otras era por accin de la toxina o por saturar el epitelio, esta entra por medio de una vacuola a la clula , prolifera y migra a las clulas adyacentes atravesando las uniones desmosomicas, produciendo la lisis celular. ADHERENCIA DIFUSA La e coli genera cambios conformacionales en las vellosidades intestinales daando la absorcin. SHIGELLA: Es un bacilo gram-, no mvil poco fermentador de lactosa, se encuentra en productos lacteos, a nivel del huevo y en los mariscos. La trasmisin es fecaloral. La S disenteriae es la mas asociada a diarrea por consumo de lacteos. Produce una DISENTERIA que es una alteracin a nivel de IG. El paciente consulta porque unas 6 horas antes se tomo un yogurt o un queso y ahora tiene diarrea con sangre con moco y tiene un proceso febril. Hay que darle un antibitico. SALMONELAS. (SALMONELOSIS) Es un bacilo gram-, anareobio facultativo y es flagelado, es capaz de producir acido sulfidrico y gas al fermentar la mucosa, es capaz de reducir los nitratos. Los serotipos son: S typhi, S paratyphi, S entrica. La typhi y la entrica son las relacionadas con la enf Y la paratyphi es para hacer vacunas. SALMONELOSIS. La salmonela typhi produce la fiebre tifoidea, la manifestacin es fiebre, el nio estuvo un da antes en el rio. En el caso de la S enteritidis que es la que nos interesa y es la que causa la EDA: Esta se adhiere al las clulas int del ID, penetran y emigran a la LP, se multiplican y generan hiperplasia e hipertrofia reticuloendotelial, llegan los PMMn y la infeccin se queda en el TGI, luego viene la liberacin de prostaglandinas, estimula AMPc y secrecin activa de liquidos generando la EDA. FISIOPATOLOGIA DE LAS SALMONELAS. La gran mayora no invade mas alla de la mucosa intestinal. Llega la salmonela al epitelio, esta es no patgena y libera toda la cascada de protena kappa beta intracelular que bloquea la salmonela y no hay respuesta inflamatoria. Cuando llega la salmonela no patgena, la cascada kappa beta es degradada y hay si se activan los genes de la rta inflamatoria, liberando TNF IL8 y lleva al proceso diarreico como tal. COLERA

El vibrium clera no es ni un coco ni un bacilo y tiene forma de coma. Se necesitan dosis muy grandes de este organismo para que se produzca la enf. Se presenta en personas que estn tomando antiacidoss o que tengan aclorhidria. Que hace este? Coloniza al intestino, esta colonizacin depende de la motilidad, de la produccin de la mucinasa y de la unin a receptores especficos. Una ves all inicia la produccin de la toxina, genera una perdida masiva de liquido y electrolticos, sin daar el epitelio sin sangre, asociada a hipopotasemia, puede llevar al paciente al shock, esta puede llevar a la muerte rpidamente. Se conoce como diarrea en agua de arroz. INFECCION POR CLOSTRIDIUM Es un bacilo gram+ El clostridium produce toxinas 8, de la A a la G. son neurotoxinas menos una. Bloquea la trasmisin neuromuscular de la via colinrgica, inhibe la liberacin de ACETILCOLINA en forma irreversible, trastorna la reactividad muscular por la acetilcolina aplicada directamente a la placa motora terminal. Esta asociada a la ingesta de productos que vienen en conservas, por mala manipulacin de estas, generalmente producen epidemias masivas, toda la familia se infecta, Lo que provocan es activacin a nivel neuromuscular mas que diarrea, hay que tratar esto rapidamente porque la persona puede morir. SINTIMATOLOGIA: Periodo de incubacin 24 a 36 horas, nauseas vomito, visin borrosa, sequedad de mucosas, fotofobia, debilidad muscular a nivel de cuello brazo y extremidades inferiores. DIAGNOSTICO El diagnostico de estas afecciones como se hace? Muchas veces nos que damos solo con ,la clnica de EDA y listo. En el caso de nios hay que pedir el coproparasitoscopico para determinar si la etiologa es bacteriana o viral o por parasitos. Se usa en menores de 5 aos o en pacientes VIH+ Si se determina el origen bacteriano hay que hacer un COPROCULTIVO Lo otro seria buscar la toxina pero en nuestro medio no se hace, o hacer sondas de adn o hacer serotipos con antisueros polivalentes, en nuestro medio no se hace. Solo tenemos el coproparacitoscopico. EDA Enfocado en la parte bacteriana. La enfermedad diarreica, es el aumento en la frecuencia y disminucin en la consistencia de las heces fecales. Es la presencia de agua y de electrolitos en las heces que se refleja en el nmero y la consistencia de las deposiciones. BARRERAS NATURALES: A nivel de la boca hay una serie de fluidos como la saliva, las lisozimas y la flora bacteriana normal, dentro de la flora normal encontramos gran cantidad de bacterias, algunos hongos, algunas candidas que nos van a ayudar para que la comida tenga cierta consistencia.

En el esfago encontramos algunos lquidos principalmente los provenientes de la boca y empiezan a aparecer los movimientos peristlticos. A nivel del estomago tenemos el pH acido que es mas o menos de 1.5 que tambin va a ayudar como barrera natural, el Helicobacter pilory es la nica bacteria capaz de resistir ese flujo tan acido que se encuentra a nivel del estomago y que por lo tanto puede producir lesiones a nivel de la mucosa que van a conducir a gastritis o a ulceras a este nivel. En el intestino delgado esta todo el contenido intestinal, conformado principalmente por el moco, la bilis, la inmunoglobulina A que juega un papel importante en la proteccin como primera barrera, las placas de peyer que encontramos a este nivel, todo el recambio que se da a nivel del epitelio diariamente que tambin permite que tengamos una barrera natural, y la flora normal que se encuentra a nivel de intestino delgado. A nivel de intestino grueso encontramos la flora propia de esta parte del tracto gastrointestinal, los movimientos peristlticos, el moco y la renovacin del epitelio. Todas estas barreras naturales evitan que seamos tan propensos a las enfermedades porque estamos constantemente expuestos a todos los grmenes ya sean parsitos, hongos, virus o bacterias. TERMINOS USADOS EN LA ENFERMEDAD DIARREICA: Gastroenteritis, diarrea, disentera. La gastroenteritis como su nombre lo indica es una lesin tanto gstrica como a nivel de la primera porcin del duodeno, es decir tanto a nivel gstrico como a nivel intestinal, generalmente son afecciones muy agudas y tienen cierta sintomatologa como las nauseas, vomito, y puede haber diarrea como tal. La diferencia entre enteritis y gastroenteritis es que la enteritis es solo inflamacin a nivel del duodeno, mientas que en la gastroenteritis tambin hay inflamacin gstrica, para efectos prcticos en medicina se usan los dos como un solo termino. La diarrea es la evacuacin anormal de las heces y se caracteriza por los cambios ya sea porque haya deposiciones frecuentes, porque haya una mayor cantidad de lquido o por la presencia de los dos. La disentera produce un trastorno a nivel de intestino grueso y hace que cambie un poco con respecto al termino de enteritis que esta mas asociado a intestino delgado, mientras que la disentera esta asociado a inflamacin a nivel de intestino grueso, se acompaa generalmente de dolor, de clico abdominal y pueden aparecer las heces con sangre y moco, esto lo vemos tanto en procesos bacterianos como en procesos parasitarios. Muchas enfermedades disentericas son producidas por amibas. La enterocolitis es una inflamacin que se da tanto en intestino delgado como en intestino grueso en la que va a haber distensin abdominal, el paciente va a tener procesos diarreicos y puede tambin haber moco y sangre pero generalmente cuando hay presencia de estos hablamos mas de procesos disentricos.

AGENTES ETIOLOGICOS: En la produccin de procesos bacterianos la E. coli es la que cumple el papel mas importante, pero las enfermedades diarreicas son mas de origen viral, aunque tambin podemos encontrar infeccin de origen parasitario, bacteriano y micotico. Dentro de las bacterianas las ms comunes son las producidas por la E. coli, en el caso de la salmonella esta mas asociada a lcteos y la shigella esta muy asociadas a lcteos y carnes, el vibrium clera que esta asociado principalmente al agua, los clostridium estn relacionados a afecciones por alimentos al igual que el campilobacter y las yersinias que pueden tener un reservorio animal principalmente producidos por alimentos, en el caso de los bacilus creos principalmente por alimentos. En el caso de la E. colino solo puede ser por alimentos contaminados, sino tambin por aguas contaminadas, esto es lo que hace que en un momento dado se presenten las enfermedades diarreicas. En las afecciones a nivel gastrointestinal podemos ver que el mecanismo de patogenisidad puede ser por diferentes vas: Puede ser la accin farmacolgica que ejercen las toxinas bacterianas a nivel local o a distancia el ejemplo mas usual es el del estafilococo aureus, en ellos se ha visto que hay una toxina que es capaz de producir dao a nivel epitelial, al igual que en el caso del clera, esa toxina desencadena todo el proceso diarreico. Hay otro mecanismo que puede ser por inflamacin local a nivel del epitelio, esto lo hacen los grmenes como la salmonella o la shigella en la cual es el microorganismo como tal el que es capaz de producir la lesin a nivel del epitelio. Que haya una invasin profunda con diseminacin a distancia que es el caso de la hepatitis, principalmente la hepatitis A, en la que el blanco es el hepatocito y produce toda la sintomatologa heptica, las fiebres entericas especialmente la salmonella tiffi que tambin puede hacer diseminacin a distancia pero entrando previamente por el tracto gastrointestinal, o por una perforacin en el epitelio ya sea por una infeccin previa, por un trauma a este nivel, por una ciruga o por una iatrognia medica, por una peritonitis o por un absceso intra-abdominal que lleve a que se produzca ese proceso a nivel gastrointestinal. El estafilococo aureus que tambin se ve en infecciones en piel o a nivel pulmonar, curiosamente este estafilococo corresponde a un coco Gram. Positivo por su estructura redondeada, tiene muchas protenas como la enterotoxina B que puede producir alteraciones a nivel gastrointestinal, y puede producir procesos diarreicos de origen bacteriano pero asociados no al germen como tal sino a la toxina, la alfa toxina acta a nivel de piel, la toxina del shock toxico estafilococcico que acta principalmente produciendo shock, y las dems estructuras que producen las diferentes alteraciones que le van a permitir al estafilococo diseminarse y evadir la respuesta inmunolgica fcilmente. El germen que esta mas asociado a las enfermedades diarreicas es la E. coli que corresponde a un bacilo Gram. negativo que tiene antigenos como el O, el H y el K, el

antigeno O le sirve para determinar el serotipo, el antigeno K corresponde al antigeno capsular y el antigeno H corresponde al antigeno flagelar. Tiene una serie de adhesinas las PAP o tipo 1 que le permiten a este germen adherirse a la manosa y esto le permite adherirse fcilmente a los epitelios. Tiene adems una digalactosidasa y seis tipos de toxinas que se van a liberar dependiendo de la E. coli que este primando. Alteracin de la E. coli enteroinvasiva, la enteroagregativa, la enteropatogena, la enterohemorragica, la enterotoxigenica y la adherencia difusa si lo hace la E. coli como tal. LA ENTEROTOXIGENICA: es la causa mas importante de diarrea en nios en pases en desarrollo, comnmente se va a denominar diarrea del viajero y se produce principalmente por los cambios de agua, generalmente son autolimitadas pero en algunos casos es necesario adicionar antibiticos. El agua contaminada con excretas tanto humanas como de animales es la causa mas frecuente de diseminacin de E. coli. LA E. COLI ENTEROINVASIVA: se da por malas condiciones de higiene, agua contaminada pero mas asociada a los alimentos, los reservorios son animales o ambientales. LA ENTEROAGREGATIVA: el serotipo 157 es el mas importante en la produccin de estas infecciones, se dan prcticamente epidemias a nivel mundial, la causa principal de esta E. coli y de este tipo de afeccin es por la leche no pasteurizada. LA ENTEROPATOGENA: se ve asociada a infecciones en lactantes o nios, es muy espordica y no se han visto y no se han visto casos en adultos. La E. coli no solo produce una serie de toxinas, sino que produce unas alteraciones a nivel epitelial, las E. colis se agrupan tapizando totalmente el epitelio produciendo mal absorcin y todo el proceso diarreico. Es capaz de producir alteraciones en el interior de la clula, provocando choques elctricos que van a cambiar la polaridad de la clula y eso impide que se de la absorcin como debe ser. ENTEROHEMORRAGICA: esta E. coli es capaz de producir una toxina similar a la producida por la shigella que se denomina toxina shiga, esta toxina va a pasar hasta el endotelio produciendo una hemorragia, vamos a encontrar procesos diarreicos asociados a hemorragia y adems hay alteracin a nivel del endotelio y no se produce la absorcin, generalmente es una diarrea de tipo osmtica. GRUPOS PRINCIPALES DE ENTEROPATOGENOS: ENTEROTOXIGENICA: es una diarrea producida tambin por toxinas, esta E. coli produce dos tipos de toxinas, una toxina una termolbil que se va a destruir con la temperatura y una toxina termoestable que sin importar los cambios de temperatura va a activar la guanilatociclasa produciendo cambios conformacionales en el epitelio que cambien impiden el proceso de absorcin. A pesar de ser la misma E. coli dependiendo del mecanismo que utilicen se va a producir la misma reaccin, lo que va a cambiar es el mecanismo fisiopatologico.

ENTEROAGREGATIVA: la E. coli empieza a formar unas bicapas que tapizan totalmente el epitelio impidiendo el proceso de absorcin. Esta E. coli es capaz de activar todos los procesos de citotoxinas a nivel celular, esto hace que se produzca un proceso inflamatorio mucho mayor a los que se producen con otras E. coli, adems se van a inducir interleuquinas proinflamatorias especialmente tipo 1 y de tipo 6 que hacen que el paciente refiera mayor distensin abdominal y mayor malestar que con otras E. coli. ENTEROINVASIVA: lo que hace la E. coli es invadir el enterocito, pasa por medio de una vacuola al interior de la clula y empieza a multiplicarse all, luego migra a las clulas adyacentes, no por la parte superior del epitelio sino atravesando las uniones desmosomicas y de esta forma va pasando de una clula a otra y va produciendo la lisis celular, posteriormente pasa a producir dao sobre el epitelio. LA DE ADHERENCIA DIFUSA: la E. coli provoca cambios conformacionales a nivel de las vellosidades intestinales y por lo tanto impide un proceso de absorcin adecuado. Esta E. coli tiene muchas formas de fisiopatogenia que pueden provocar el proceso diarreico. Otra de las bacterias que es capaz de producir un proceso diarreico es la sguela, esta al igual que la E. coli tambin es un bacilo Gram. Negativo, es no mvil, poco fermentador de lactosa, esta principalmente en productos lcteos, en ciertas protenas que se encuentran especialmente en los huevos y mariscos, la transmisin es fecal oral, la disentera plesneri gondi sogne, son los principales causantes de las enfermedades diarreicas, pero la shguela disenteriae es la mas asociada a enfermedades diarreicas por el consumo de lcteos, produce una disentera (alteracin a nivel del colon), el paciente consulta por que 6 a 8 horas antes se tomo un yogurt o se comi un queso y empieza a presentar deposiciones diarreicas con sangre, con moco, y adems puede tener un proceso febril debido a que es un proceso agudo, a este paciente se le deben dar antibiticos para contrarrestar la accin. En el caso de la salmonella que son de la misma familia, tambin es un bacilo Gram. negativo, es un anaerobio facultativo no esporulado, pero a diferencia de la shguela es flagelado, es capaz de producir acido sulfhdrico y gas al fermentar la glucosa, esto se demuestra en el laboratorio, es capaz de reducir los nitratos, no produce citocromo oxidasa y los serotipos son la salmonella tifi, paratifi y la salmonella enterica, las que producen dao a los humanos son la salmonella tifi y la enterica, la paratifi esta mas asociada a procesos es animales como roedores, es muy utilizada en experimentacin para producir vacunas utilizando salmonella, puede comportarse como oportunista pero no es lo usual, la enterica es la que esta mas asociada a procesos diarreicos, porque la salmonella tifi produce una enfermedad que es de manifestaciones generales que se conoce como fiebre tifoidea. La salmonella enterica primero se adhiere al epitelio principalmente a nivel del intestino delgado, posteriormente esas bacterias penetran a la clula, y emigran a la lamina propia a nivel de la regin iliocecal, una vez all se multiplican en los folculos linfoides, provocando una hiperplasia o una hipertrofia en el sistema retculo endotelial a ese nivel, ah llegan los polimorfo nucleares neutrofilos y limitan la infeccin a nivel de tracto gastrointestinal, son capaces de bloquearlos y la infeccin se queda all, posteriormente se produce toda la liberacin de prostaglandinas y citoquinas pro inflamatorias que llevan a una estimulacin a nivel del AMPc y la secrecin activa de lquidos que es lo que me va a dar las manifestaciones de un proceso diarreico, ya no es por toxinas sino propiamente la bacteria la que esta desencadenado todo el cuadro inflamatorio para que se de el proceso diarreico, la

salmonella es de productos carnicos crudos, aunque tambin puede estar presente en la leche. La salmonella casi nunca produce infeccin como tal mas all de la mucosa intestinal, el proceso normal consiste en la llegada de una salmonella no patgena a nivel del epitelio, se libera toda la cascada de las protenas kapa beta que se encuentran en el interior de la clula, y hace que se bloquee esa salmonella y por lo tanto impide que se prendan todos los genes que van a producir la respuesta inflamatoria y no pasa de ah, cuando la salmonella es patgena la cascada no bloquea la ubiquitina sino que se pega directamente a toda la cascada de la NF KAPA BETA, y se degrada la NF y por lo tanto hace que se activen los genes que estn implicados en la respuesta inflamatoria, se empiezan a liberar citoquinas pro inflamatorias y esto hace que se libere principalmente factor de necrosis tumoral, e interleuquina 8, generen todo el proceso inflamatorio y desencadenen el proceso diarreico como tal, esto es lo que esta ocurriendo en el interior de la clula y que nos explica desde el punto de vista molecular todo el proceso inflamatorio y todo lo que esta ocurriendo. En el caso del clera que es otra de las bacterias implicadas en los procesos diarreicos, el vibrium clera no es un coco ni un bacilo, ni es un vibrium es decir que tiene forma de cono, este es un microorganismo muy sensible al acido gstrico, sin embargo se necesitan dosis muy grandes de este microorganismo para que se produzca la infeccin como tal, se produce especialmente en personas que estn tomando anticidos o en personas que tengan aclorhidria, este microorganismo coloniza el intestino pero esto depende de la motilidad de la accin de la mucinasa y de la unin a los receptores especficos, una vez all el microorganismo es capaz de instaurarse y empieza la produccin de la toxina que es la que produce la afeccin, all se produce una perdida masiva de lquidos y electrolitos sin lesin del entericito, sin sangre que es lo que denominamos heces en agua de arroz que estn asociadas a hipopotasemia y pueden llevar rpidamente al shock , porque son hasta 20 a 25 deposiciones diarias y el paciente fcilmente se deshidrata, las epidemias de clera ocurren cada determinado tiempo por las migraciones principalmente que se den en los productos martimos, cangrejos, calamares, ostras etc. que hacen un ciclo en las costas del pacifico, cuando aparecen los casos de clera en la india es muy factible que uno o dos aos despus aparezcan los casos de clera en Amrica a nivel de la costa pacifica principalmente en los sitios pesqueros como Ecuador y Per que es donde se ven mas casos de clera, pasa ah y un ao mas tarde se presenta en la china, la india y en todos los lugares que tengan costas sobre el pacifico, esta asociado a los peces y aguas contaminadas. Las infecciones por clostridium en esta lo que hace la intoxicacin como tal, que es una intoxicacin aguda son las toxinas de este microorganismo, el clostridium es un bacilo Gram. positivo, vimos un coco Gram. Positivo, que era el estafilo, bacilos Gram. Negativos como la shgella, la salmonella, la E. coli, un vibriun que es el vibrium clera y un bacilo Gram. positivo que es el clostridium. El clostridiom es capaz de producir ocho tipos toxinas de la A a la G, y todas son neurotoxinas excepto la C2, esas neurotoxinas producen una parlisis muscular descendente progresiva y la toxina es capaz de bloquear la transmisin neuromuscular a fibras nerviosas colinergicas, por lo tanto lo que va a provocar es una inhibicin de la liberacin de la acetilcolina que va a trastornar la reactividad muscular y por lo tanto va a afectar a esa placa neuronal motora Terminal, que hace que el msculo permanezca paralizado por la accin de la liberacin de la acetilcolina, esta infeccin por clostridium generalmente esta asociada a la ingesta de productos que vienen en conservas por mala manipulacin de estos, produce epidemias

masivas, en una misma familia todos llegan con la misma sintomatologa, mas que un proceso diarreico lo que provoca son problemas a nivel neuromuscular, que deben ser tratado rpidamente porque en un momento dado la persona puede morir. El periodo de incubacin de estas infecciones por clostridium va de 24 a 36 horas, los principales sntomas a diferencia de los otros que eran mas asociados al proceso diarreico son nauseas, vmitos, debilidad muscular, visin borrosa, sequedad en la boca, la fotofobia, debilidad principalmente en los msculos de la lengua, msculo del cuello y las extremidades superiores e inferiores, el problema es que como es descendente pueden hacer paro respiratorio en un momento dado, antes de que llegue a hacer la parlisis en los miembros inferiores. Para hacer el diagnostico muchas veces nos quedamos en la clnica solamente, por lo menos en nios menores de cinco aos o en pacientes VIH debemos pedir el coproparasitoscopio eso con el fin de determinar si un proceso es de origen viral, bacteriano, o si hay parsitos. Si es de origen bacteriano debemos hacer un coprocultivo principalmente cuando sospechamos que la infeccin sea por una shguela, porque en el caso de las E. coli y la enfermedad es producida por alguna de sus toxinas el coprocultivo no nos va a decir nada, adems la E. coli hace parte de la flora bacteriana y en un momento dado puede crecer en un coprocultivo y es muy difcil hacer el diagnostico, la nica forma es buscar la toxina pero desafortunadamente en nuestro medio no se hace, hacer sondas con ADN, o determinar en un momento dado el serotipo con antisuero polivalentes, pero en nuestro medio hacemos el diagnostico solo con la clnica y algunos caso nos ayudamos con el coroparasitoscopio. DIARREA 21 10 08 dra abuelita SINTOMAS Nauseas, vomitos, necesidad urgente de defecar, incontinencia fecal, deshidratacin, fiebre, calambres o clicos abdominales. Dependiendo del origen de la diarrea puedo tener sntomas asociados como la fiebre que es de un agente infeccioso. En cuanto agentes etiolgicos parasitarios referimos que la parasitosis no manifiestan una sintomatologa especifica, si tengo diarrea no puedo decir si es una amiba o una guardia FX BASICAS INTESTINALES: Secrecin y absorcin. El enterocito cumple las dos funciones. TRANSPORTE DE AGUA Y ELECTROLITOS Sodio potasio y cloro son los que estn involucrados. ABSORCION DE AGUA Al intestino delgado llegan 9 10 litros de agua procedentes de diferentes cosas, en los diferentes tramos se absorbe agua, al final la materia fecal solo esta acompaada de 200 ml. MOTILIDAD INTESTINAL Contraccin y relajacin de forma simultanea y sincronizada. DIARREA: MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DE LA EDA Disfuncin del enterocito Aumento de la osmolaridad del contenido intestinal, Baja absorcin de na Aumento de la secrecin de cl TODO LO ANTERIOR PRODUCEN DIARREA OSMOTICA

Disminucin de la capacidad absortiva o aumento de la secrecin, generalmente asociada con toxinas bacterianas. PRODUCE DIARREA SECRETORA DIARREA MOTORA: alteraciones de la motilidad .. CLASIFICACION Duracin, etiologa, fisiopatologa, grupos poblacionales. DURACION Aguda: cuando esa diarrea no alcanza a cubrir las 2 semanas, en los adultos puede llegar a 3 semanas, para gastroenterologa es menos de 14 dias. Persistente: si continua sin sobrepasar los 30 dias Crnica: cuando sobrepasa el 1 mes, ejemplos pacientes con VIH con 3,4,5 aos de diarrea :O En poblaciones como las nuestras el paciente se infecta, hace la diarrea, las agudas son generalmente autolimitadas, luego el paciente se reinfecta, esto es un factor para uno poder decir que curso esta tomando la diarrea, muchas veces son reinfecciones repetitivas que tiene una persona. FISIOPATOLOGIA Osmtica Secretora: cuando la secrecin aumenta MOTILIDAD INTESTINAL Aumento en la contraccin intestinal hace que el bolo fecal este muy poco tiempo ocasionando la diarrea, igual cuando hay disminucin del peristaltismo o intestino perezoso se favorece el crecimiento o infecciones bacterianas sobreagregadas produciendo la diarrea. AGENTE INFECCIOSO Se clasifica como infecciosa o no infecciosa :S Que ocasiona la diarrea dependiendo la etiologa, puede ser un agente infeccioso o no infeccioso. Las de carcter infeccioso es cuando se puede comprobar un microorganismo, pero si no hay tal microorganismo entonces es una diarrea no infecciosa. DIARREAS AGUDAS INFECCIOSAS (yo puedo tener una EDA respecto a la duracin, INFECCIOSA dependiendo al agente infeccioso, OSMOTOCA por accin del agente infeccioso, la diarrea no se clasifica como tal y pare de contar, hay que relacionar todos estos parmetros pare decir que tipos de diarrea es) AGENTES ETIOLOGICOS: 60% bacterias: bacilos gram- enterobacterias, invasivas o enterotoxigenicas Virus: Citomegalovirus o rotavirus, en colombia los mas frecuentes son los rotavirus en nios menores de dos aos, es una causa de muerte grande, en pases desarrollados es dependiendo la estacin esta mas frecuente el virus. Parasitos: protozoarios. Un10% son parasitarias, de resto es por bacterias o virus, hay que correlacionar la edad, agentes etiolgicos, comidas etc. Hongos menos de un 0.5%, las diarreas de origen micotico no son por primoinfeccion, mas bien son consecuencias de antimicrobianos. ACUOSA: etiologa Secretora: Bacterias: vibrio, shigella ssp, ECT.

Osmotica: virus CON SANGRE: Invasivas: bacterias: shiguella, salmonela, ECEI, campilobacter, yersinia. Parasitos: entamobea histolitica y balantidium coli (ocasionan la disentera) No invasivas EDA NO INFECCIOSAS AGENTES ETIOLOGICOS: frmacos (abs), aditivos alimentarios, toxicos, enfermedad inflamatoria intestinal, inflamacin plvica, sepsis, colon irritable, colitis isqumica. EDA INFECCOSA POR PARASITOS !!!!!! Es la que nos interesa Es de aparicin sbita espontanea, acuosas, liquidas, tipo orina, afeccion del estado general, autolimitadas (se curan solas), diferentes mecanismos de patogenicidad. PARASITOS: Protozoarios, (los helmintos no causan la diarrea), en duodeno o yeyuno. PROTOZOARIOS: giardia lambia, cryptosporidium ssp, isospora belli, cyclospora cayetanensis, microsporidios. Hay parasitos que no son patgenos pero que en un momento dado son patgenos, para esto hay que ser analticos,: que no haya otro patgeno, que se encuentre repetitivamente en el seriado, que se encuentre en cantidad abundante. Si se cumplen los anteriores criterios podemos confirmar que ese parasito no patgeno esta causando la enfermedad. GIARDIA LAMBIDA Es un mastigofago, tiene flagelos, la patogenicidad se debe a la presencia de un DISCO SUCTORIO (actua como una ventosa, adhirindose, combina eventos fsicos como fuerzas hidrodinmicas como presin negativa que adhiere a la mucosa intestinal principalmente de duodeno. La accin que ejerce el paracito es de carcter mecanico, es una obstruccion o cubrimiento de la mucosa intestinal que hace que no se pueda llevar a cabo los procesos absortivos a ese nivel. Cuando el parasito se desprende deja una huella. GIARDIASIS: Vellosidades: romas, atrficas, con acortamiento Perdida de relacin vellosidad:cripta Borde en cepillo: alteracin enterocitos absortivos, sntesis de disacaridasas. Que pasa con el paciente? - No sntesis de disacaridasas, cual? LACTASA que va a hidrolizar la lactosa, esa lactosa queda no absorbida a la luz intestinal, a nivel del colon esta puede ser usada por bacterias, que pasa con estos carbohidratos que no fueron hidrolizados en el duodeno, estos no retienen agua y llevan a diarreas osmticas, en el colon las bacterias los aprovechan y an a producir acido lctico produciendo heces acidas con pH inferiores a 5 Los pacientes inmunocomprometidos por VIH COCCIDIANOS

Diarrea: apicomplexos, complejo apical, intracelulares, coccidianos, intracelulares, inmunosurpresion: Cryptosporidium ssp, isospora belli, cyclospora cayetanensis. Vamos a tener dos grupos poblacionales, los adultos y los nios, si los adultos no son inmunocomprometidos no hay problema. CRIPTOSPORIDIUM SSP Son intracelulares, reproduccin sexual, en el laboratorio no se hacen estudios de coccidianos normalmente, hay que hacer una tincin especial, esta relacionado con inmunosupresin. ISOSPORA BELLI Se ve en MF completamente hialino CICLOSPORA CAYETANENSIS: es poco comn ac en el HUS COCCIDIAS INTESTINALES: localizacin intracelular, patologa relacionada a inmunosupresin, multiplicacin intracelular entrica, hiperplasia de criptas inflamacin mucosa intestinal. CRIPTOSPORIDIUM SSP Esta cubierto por la membrana del enterocito, no es que se entre , esta por encima, el proceso infeccioso es de carcter inflamatorio, all hace una reproduccin, aumenta su numero, ISOSPORA BELLI Hace un poco mas de invasin al enterocito. COCCIDIOSOS INTESTINALES: Hay malabasorcion de carbohidratos No sntesis de diracaridasas LACTASA Malabsorcion de carbohidratos Diarrea osmtica Proceso infeccioso e inflamatorio: eosinofilia Heces acidas: accin bacteriana, cristales de charcot Leyden ( son los productos de degradacin de los eosinofilos, si se ven puedo decir que hay una eosinofilia)

DIARREA CLASIFICACION DE GRUPOS POBLACIONALES Del viajero, homosexuales sin sida, inmunocomprometidos sida, otros. DIARREA DEL VIAJERO: Individuos que viajan a areas endmicas Bacterias: e coli Protozoarios: guardia, entamobea, criptosporidium y otros Sntomas: nauseas vomito, urgencia de ir al bao, MF con sangre y moco. Transmisin: fecal oral, directa: manos sucias, indirecta por agua alientos. (Principalmente frutas que se consumen sin lavar, alimentos contaminados por moscas o cucarachas), muchos parasitos como la guardia son parasitos que son altamente resistentes a alas concentraciones de cloro en el agua, hay estudios a nivel de acueducto que demuestran la viabilidad del quiste en agua.

Otro mecanismo es, una persona que entra al bao, defeca, no tiene buenos hbitos, sale contaminados con las manos, y por solo saludar a la persona puede transmitor los parasitos. Si comparto el cigarro y alimentos. DIRENTERIA: Se habla cuando hay invasin y ulceracin e la mucosa, produce sangrado de la misma y si hay invasin hay leucocitosis, Voy a encontrar clulas en la MF, como leucocitos y eritrocitos. Causada por la entamobea histolitica. ENTAMOBEA HISTOLITICA: Invasin mucosa colonica. Formacion ulceras, botn de camisa. Accion de toxinas, enzimas proteolticas adhesina: GIAP, glucoproteina inhibe por galactosa. Proteasas que causan la ulceracin Hay heces con moco y con sangre. La ulcera es en forma de botn de camisa: cuello angosto y una extensin de parasitos. EDA POR PARASITOS! Octubre 21 de 2008 1.8 millones de muertes causadas anualmente 80% muerte en menores de 2 aos 3.2 episodios anuales de diarrea por nio antes de los 5 aos en pases desarrollados. 1 de cada 200 nios que contraen diarrea mueren. En pases como Colombia y sobretodo en Santander segn la OMS es una de las primeras causas de hospitalizacin. Es un reto muy grande para el personal medico la atencin de un paciente con diarrea. Una cosa es el sndrome y otra la enfermedad. Cuando ya hablamos de diarrea es una manifestacin que debe estar relacionada con alguna patologa DIARREA: -No es una enfermedad; es un sntoma que esta asociado a una infeccin o a otra patologa y es un sntoma comn en muchas enfermedades (intoxicacin alimentaria, intoxicacin bacteriana, infecciones parasitarias etc.) - la principal caracterstica es evacuacin frecuente de heces acuosas, liquidas, ( no se dice diarrea acuosa, la diarrea es una manifestacin, se dice heces acuosas, liquidas.) -es una consecuencia de la disfuncin del transporte de agua y electrolitos a nivel intestinal. La OMS seala que es la primera causa de muerte en pases en va de desarrollo. No siempre la consistencia esta relacionada con diarrea. No es el nico criterio para definirla. La consistencia de que depende: -del grado de hidratacin de las heces, si esta aumentada entonces se va a presentar las heces diarreicas. Se altera cuando su contenido acuoso supera el 70% de la masa fecal total. Normalmente las heces son un bolo fecal, consistente, cilndrico, con depresiones, con superficies que no son adherentes; cuando esa consistencia se pierde, ese bolo fecal ya no va a ser cilndrico sino que va a ser mas blando ms pastoso, y generalmente en

diarrea estas heces pierden completamente la forma por el contenido hdrico que tienen. Van a ser lquidas, completamente acuosas, tipo orina. *La diarrea es una urgencia, requiere atencin inmediata. -otra cosa es la percepcin que tiene el paciente, por ejemplo dice: no, es que normalmente mi materia fecal es de esta forma pero yo creo que tengo diarrea porque ahora es mas blandita Evacuaciones: -normal: 3 evacuaciones al da adulto: 100-500gr de MF/da 3 evacuaciones a la semana diarrea: >200 cc agua en 24 horas Depende de los hbitos del individuo de la dieta etc.. DIARREA: presencia de un aumento de la fluidez, o una disminucin del la consistencia de la materia fecal asociado o no al aumento en el volumen o a la frecuencia defecatoria, dependiendo de los hbitos del individuo. SINTOMAS: -nuseas -vmito -molestia alrededor del ano -clicos abdominales -incontinencia fecal -inflamacin, distensin - necesidad urgente de evacuar -fiebre (asociado a un agente infeccioso) - deshidratacin, acompaado de debilidad y prdida del apetito. En las parasitosis no hay una sintomatologa especfica, si ud tiene una diarrea ud no puede decir es un ameba o es una giardia, no! En las vellosidades intestinales en la parte superior estn las zonas absortivas, en el extremo inferior de la cripta estn los entericitos que cumplen una funcin secretora. Disfuncin del entericito: aumento de la osmolaridad del contenido luminal. Na (disminuye) absorcin Cl (aumenta) secrecin En el intestino delgado normalmente llegan entre 7 9 litros de agua procedente de dieta y otros; en los diferentes tramos se va absorbiendo el agua y finalmente la materia fecal va acompaada de lquido, pero aprox. entre 200 ml de agua. Funcin de motilidad: cuando hay la contraccin o intestinal, que es lo que permite el paso de el bolo fecal que lo va empujando hacia el ano. Cuando hay disfuncin de este enterocito, cuando hay disminucin en la absorcin del Na cuando hay aumento, no se pueden absorber, hay una cantidad de solutos que atraen y retienen agua, esto origina una diarrea de carcter omtico, hay solutos en la luz intestinal que no han sido absorbidos y eso depende de la cantidad de solutos que hayan, de las sales orgnicas, bacterias..etc.. que tienen diferente gradiente hidrofilico de retencin de agua, entonces cuando esto esta alterado se produce una diarrea osmtica. Cuando hay una disminucin de la capacidad absortiva pues obviamente como consecuencia, aumenta la capacidad secretora entonces hay una diarrea secretora, consecuencia de un estimulo principalmente toxigenito.

Cuando hay una alteracin de la motilidad entonces hay una diarrea motora: puede ser porque aumente la contraccin o porque disminuya la contraccin. Hiperperistaltismo: enfermedades crnicas Hipoperistaltismo: sobrecrecimiento bacteriano. Diarrea inflamatoria: generalmente hay la presencia de un agente infeccioso, en la membrana intestinal, es de carcter exudadito, invasivo, acompaado de sangrados, moco; y como un proceso infeccioso yo voy a encontrar tambin leucocitos en materia fecal. Clasificacin: -segn el curso o la duracin: - segn la etiologa -segn la fisiopatologa - segn grupos poblacionales Entonces segn la duracin: AGUDA: no alcanza a cubrir las 2 semanas. Adultos: hasta 3 semanas, pero para gastroenterologa menos de 14 das. PERSISTENTE: contina sin alcanzar los 30 das CRNICA: si sobrepasa mas del mes. Se han visto pacientes con VIH con 3-4 aos de diarrea crnica. Muchas veces son reinfecciones repetitivas que tiene una persona. Segn la fisiopatologa: Cuando disminuye la capacidad absortiva del enterocito, quedan solutos ah sueltos son los que atraen y retienen el agua, son diarreas de carcter osmtico. Cuando la secrecin aumenta entonces la diarrea es de carcter secretora. -Hiperperistaltismo: hace que el bolo fecal este muy poco tiempo y eso ocasiona la diarrea. -Hipoperistaltismo: intestino perezoso, favorece crecimiento o infecciones bacterianas sobreagregadas. Dependiendo del agente infeccioso:

Puede estar ante un agente infeccioso o no infeccioso. -diarreas de carcter infeccioso si yo puedo decir que realmente hay un microorganismo que es el agente de ese cuadro diarreico -Pero si no es un microorganismo, un agente infeccioso como tal (ni bacteria, ni hongo, ni parasito) entonces es una diarrea no infecciosa.

Diarrea infecciosa: -Bacterias: bacilos gram negativos y enterobacterias invasivas o toxignicas60% Virus: citomegalovirus, ROTAVIRUS 30% (poblacin infantil menor de 2 aos) Parsitos: protozoarios 10% Hongos: < de un 0.5%. Consecuencia de antimicrobianos inducen la proliferacin de microorganismos como los hongos. Estas diarreas infecciosas pueden estar con sangre o sin sangre. Diarrea acuosa: -secretora: causadas por bacterias toxignicas. -osmtica: 1ero virus (ROTAVIRUS), 2do. Parsitos, 3er bacterias adherentes. Diarrea con sangre: -invasiva: Bacterias (Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva, Campylobacter yersinia, lesionas e invaden mucosas) Parsitos: Entamoeba histioltica y Balantidium coli. -no invasiva Diarreas No infecciosas: no hay un microorganismo implicado. - los antibiticos -los aditivos alimentarios, son txicos, sorbitol -enfermedad inflamatoria por otra causa -enfermedad plvica Diarreas infecciosas por parsitos Son de aparicin sbita, espontnea, son acuosas, liquidas, tipo orina, dependiendo tambin del parsito; se afecta el estado general de la persona, deshidratacin y estos parsitos ocasionan diarrea por diferentes mecanismos de patogenicidad. -los helmintos, metazoarios, no se caracterizan por cursar con diarrea. Esas helmintiasis son de larga duracin, una persona puede vivir con un ascaris 5 8 aos, con una tenia 25 aos. Los protozoarios (principalmente en duodeno y yeyuno) 1. Giardia lamblia (ms frecuente) 2. Criptosporidium spp (2do mas frecuente) 3. Isospora belli 4. Cyclospora cayetanensis ( parasito de reciente reconocimiento de patogenicidad) 5. Microsporidios ( no son tan frecuentes) GIARDIA LAMBLIA (mastigoforo flagelo) Sus determinantes de patogenicidad a que se deben: A una especializacin de una parte del citoplasma del parsito. -disco suctorio: que acta como una ventosa, una presin negativa que hace que el parsito se quede adherido a la mucosa, ac estn combinados eventos fsicos y qumicos. Estos trofozoitos adheridos por los discos suctorios, permanecen en la mucosa intestinal (duodeno)

-ejerce una accin mecnica: obstruccin, un cubrimiento, tapizado de la mucosa intestinal, que hace que no se pueda llevar a cabo los procesos absortitos a este nivel. *fotografa electrnica Cuando el parasito esta en contacto con la mucosa intestinal, esa parte gruesa del parasito, que se adhiere deja una huella, pues obviamente que toda la parte esta comprometida pero fundamentalmente el sitio de contacto del disco suctorio. Se crea una barrera y no permite absorcin, si esta all el parasito se van a alterar las microvellosidades que estn a ese nivel, se atrofian, la relacin vellosidad-cripta se pierde, hiperplasia de las criptas; en las partes de borde en cepillo, los enterocitos tiene la capacidad de sintetizar enzimas como las disacaridasas (maltasa, lactasa, sacrasa), para que hidrolicen los carbohidratos y se puedan absorber y s all estn ubicados los parsitos no puede haber sntesis de disacaridasas, pero ojo con esto, porque en los nios prematuros no han alcanzado esta condicin, entonces son nios que nacen con intolerancia a la lactosa. Qu pasa con esos carbohidratos que no han sido hidrolizados a nivel del duodeno? Pues esos carbohidratos quedan como solutos que retienen agua y llevan a diarrea osmtica. Cuando este azcar baja a nivel de coln y es aprovechado por las bacterias colonicas, los productos finales van a ser el acido lctico, por eso es que esas heces tienen pH inferiores a 5 cidos. Si en la MF hay lactosa presente me esta diciendo que no hay lactasa, y si no hay lactasa por que no hay lactasa? Porque no se estn sintetizando estas disacaridasas en el enterocito. El coprolgico en materia fecal me va a decir el agente etiolgico, menos el virus que no lo puedo ver. Tambien se malabsorben las grasas. Pacientes inmunocomprometidos: Grupo muy especial, debemos tenerlos presentes, principalmente por VIH. La proporcin ms grande de pacientes VIH son homosexuales. Qu parsitos estn comprometidos all? Los parsitos coccidianos, apicomplexos, intracelulares, relacionados con inmunosupresin; donde la patogenicidad va a depender, o la modula mucho ms el hospedero que el mismo parsito. Criptosporidium, isospora y ciclospora. Criptosporidiosis: los dos grupos poblacionales: -Pacientes inmunocompetentes: menores de 5 aos -Pacientes inmunocomprometidos: agudos. Criptosporidium, varios estadios, porque son parasitos Intracelular pero extracitoplasmatico, complejos en su ciclo vital, tienen reproduccin sexual, asexual; intracelulares, a nivel de laboratorio cuando mandamos un coprolgico de rutina, no se hace identificacin de parsitos coccidiales hay que hacerles tincin, buscarlos. Isospora belli: tambin tincin a nivel de laboratorio y uno lo puede ver en materia fecal, hialino, estructura alargada.

Cyclospora: poco lo hemos estudiado en Santander, en la UIS solo se ha dado un solo caso, es bastante escaso. Estos parasitos, intracelular pero extracitoplasmtico, la membrana celular es quien lo cubre, se forma una superficie de contacto que acta como placenta enterocito- parasito, pero realmente el parasito esta afuera, por eso hay este tipo de inflamaciones. Proceso infeccioso pero inflamatorio. No hay invasin al enterocito, el parasito all hace una reproduccin. Pacientes con parasitos coccidianos; hay mal absorcin de carbohidratos. Van acompaados de eosinofilia. Recuento de eosinfilos en el cuadro hemtico muy altos; en materia fecal vamos a ver cristales de charcot leyden, productos de la degradacin de los eosinfilos. Diarrea del viajero: Viajeros homosexuales con SIDA, sin SIDA, diarrea a nivel nosocomial, en pacientes en UCI, diarreas por manipuladores de alimentos. Aquellos individuos que viajan a reas endmicas. Bacterias: E coli enterotoxigenica. Protozoarios: giardia, criptosporidium, isospora, entamoeba.. Parasitos intestinales que salen en materia fecal, quistes o estadios infectivos del parasito, la persona ingiere agua o alimentos contaminados con heces de pacientes parasitados. La va oral. Principalmente frutas que se consumen sin lavar. Por aguas; muchos parasitos por ejm la giardia su quiste es altamente resistente a concentraciones de cloro. SINTOMAS: Nauseas, vomito, fiebre, dolor abdominal, urgencia de ir al bao. DISENTERIA!! Cuando hay invasin, ulceracin de la mucosa, sangrado, ah van glbulos rojos, y leucocitos. Mucho ms compromiso tisular Materia fecal: clulas glbulos blancos y rojos. Parasito: Entamoeba histiolitica. Se infecta el individuo con un quiste y el estadio responsable de todo el proceso invasivo va a ser los trofozoitos. Su accin es de carcter txico, qumico. La GHAP en la amebiosis, es una protena, una leptina que acta como una adhesina y lleva el parasito sobre el colonocito. Productor de enzimas proteoliticas, proteasas, colagenasas que hacen que la matriz intestinal se disuelva y le permite al parasito alcanzar la mucosa y hace la ulceracin. Hay heces con moco y con sangre, la ulceracin es en forma de botn de camisa, cuello angosto y una extensin del parsito. Otra determinante de patogenicidad, actividad eritrofagocitaria. Y fin!! EDA Y PARASITISMO INTESTINAL 22-10-08 dr gerardo Duodeno: guardia lambdia, produce diarrea, en duodeno tambin se encuentra las coccidias. En el yeyuno e ilenon estn las scaris lumbricoides que no necesariamente est produciendo diarrea porque esta no penetra en la mucosa, solo produce diarrea si est en

muy grandes cantidades. Las coccidias tambin estn en el yeyuno e leon. Tambin en ID estn las tenias y los imenolepis nana e imenolepis diminuta. Tambin estn los dos tipos de uncinarias (nector americanos y ancilostoma duodenalis, estos tienen dientes y se sostienen erosionando la mucosa) y finalmente el strongiloides stercolaris, el se mete e infecta por dentro de la mucosa causando infecciones severas. (Micros del ID: guardia y coccidias) Ciego: (micros: entamobea histolitica, endolimas nana, balantidium coli que es un ciliado) macro tenemos el tricocfalo que es el ms importante, clava la parte anterior; tambin est el oxiuro. Recto y Colon descendente: entamobea histolitica, tricocfalo (en infeccin severa el tricocfalo produce prolapso rectal por la carga del parasito) Los parsitos existen plegados (scaris lumbricoides, aplana la mucosa), adosados (guardia lambida, tenia solium, saginata, himenolepis), clavados en la mucosa (tricocfalo en el ciego), metidos en la mucosa (strongiloides stercolaris), metidos en la mucosa Los micros como las coccidias son obligatorios intracelulares. Los parsitos no son un problema hospitalario, es el problema mas agudo para pases no desarrollados, es un problema de salud publica, pero no es una emergencia, al menos que un nio tenga 500 hembras adultas en intestino que tome algo irritante para el parasito, el scaris sale en estampida y todos tratan de meterse al colon, al tratar de pasar la vlvula ileocecal la paralizan formando un leo paralitico cuya resolucin es quirrgica, pero no es muy frecuente. La EDA no es un problema hospitalario, otro problema que puede llevar al hospital es el prolapso rectal. Como problema de salud publica, el problema de parasitismo intestinal se puede asociar con desnutricin, si se asocia con desnutricin implica para los nios expuestos poco crecimiento y poco desarrollo y ese es un problema de desarrollo para el pas. Hay tres vas por las cuales uno podra explicar la falta de crecimiento normal de un nio. 1. Incremento de prdida de nutrientes: el mecanismo es una interferencia de la absorcin, los nios campesinos venden la protena y compra el carbohidrato, una ingesta escasa de protenas, otra razn para la perdida de nutrientes es la dieta post diarrea, otra razn son episodios de disentera que hacen que el nio pierda peso. Perdida de las reservas de hierro, cuando las uncinarias muerden y dejan sangrando el intestino, las mas vulnerables son las mujeres especialmente las mujeres preadas. El scaris absorbe hierro y calcio porque tiene que poner muchos huevos. 2. Diarrea, anorexia, dolor, vomito, debilidad: los parsitos son agentes antignicos que pueden producir vmitos, nauseas, van a provocar una perdida del apetito provocando una deficiencia de nutrientes. Adems los parasitos provocan diarrea haciendo que se pierdan mas nutrientes. 3. Caquectina (factor de necrosis tumoral alfa): la respuesta natural a los parsitos produce TNF, generando disminucin del apetito, disminuyendo los nutrientes. El mismo mecanismo de sacar los parsitos es una perdida de proteinas impresionante

la respuesta inmune a los parasitos se da por IL-10, IL.13 y se conoce como rta inmune desreguladora (down regulation) no es ni respuesta TH1 ni TH2 conclusiones: los parasitos causan subdesarrollo, no causan manifestaciones clnicas de III nivel Riesgo de desnutricin aguda: quiere decir que fue desde hace poquito, el nio tiene un crecimiento normal, es causada por la hambruna, hay perdida de la masa muscular. Riesgo de desnutricin crnica: no hay perdida de la masa muscular, hay bajo crecimiento. Toda la carreta de la caquectina aplica a este caso. Marasmo: es igual al kwashiorkor, la diferencia es que este no se edematiza el kwasiorkor si esta edematizado, si un nio tiene marasmo o kwashiorkor y adems tiene parasitos, ese nio no tiene posibilidades de sobrevivir. . Kwashiorkor: MALA ABSORCION Y PARASITISMO INTESTINAL: - Dao estructural a nivel del tejido y celular. (con una agresin que se produzca en el intestino y si tenemos una infeccin de scaris por ejemplo, la respuesta intestinal va a ser territorial no localizada, ante esa agresin hay cambios estructurales en la mucosa que se vuelve ms malas en el sentido que es territorial). Disturbios en las funciones digestivas. (Uno puede coger grupos de a 3 ovejas, a un grupo la infecto con emoncus a las otras no las infecto y las alimento a todas por igual, el animal pierde la capacidad de discernir si la comida fie arrastrada o no. En los humanos se ve cuando comienzan a comer tierra los nios o cuando comen cosas rasas cuando tienen pika) Produccin de clulas no funcionales Depresin de las capacidades de absorcin y digestin Disturbios en la mortalidad Perdida de protenas plasmticas.

PARASITISMO INTESTINAL Dr Gerardo Muoz Vamos a determinar los sitios predilectos de los distintos parsitos dentro del TGI. En el intestino delgado: Duodeno: Giardia Lamblia, da lugar a diarreas acuosas, sin moco, sin sangre, ftida, de tipo osmtico. Es importante la identificacin del agente etiolgico y del sitio donde se

encuentra, porque si recordamos, el duodeno es el principal sitio donde se lleva a cabo la absorcin del agua. Yeyuno e Ileon: Ascaris Lumbricoides: no penetra, ni lacera la mucosa. Se enrosca como un resorte y detiene el peristaltismo. Con su cutcula se pega en la paramucosa, y le fascinan las protenas, compite con el hospedero por el hierro y por el calcio (para la formacin de huevos: 200.000 diarios CON CSCARA). Coccideas: son intracelulares, penetran para hacer ciclos esporngicos, entallan los enterocitos como a una crispeta. Tenia Solium y Tenia Saginata: all crece, tiende a aplanar la mucosa. Posee ganchos (scolex) que lo ancla a la mucosa. Himenolepis Nana e Himenolepis Diminuta: tienen ganchos y perforan la mucosa. Uncinarias: Necator Americanus y Ancylostoma Duodenale: poseen dientes con los que abren y erosionan la mucosa. Comen sangre, escupen el pedazo necrtico, van y muerden en otros lados y dejan puntos sangrantes. Strongyloides Stercoralis: Se mete en la mucosa y repta en ella. Produce de esta forma inflamaciones severas. Intestino Grueso: Ciego: Entamoeba Hystoltica, E Coli, E Nana, E Bushly: POR PSEUDPODOS B Coli: ES CILIADO. Tricocfalo. Clava la extremidad anterior, y puede ocasionar un prolapso rectal. Oxiuro: Enterobius Vermicularis. Colon y Sigmoides: Tricocfalo, E Hystoltica. Plegados: Ascaris Lumbricoides Adosan a la mucosa: Giardia Lamblia. Reptan: Strongyloides Stercoralis. Se clavan: Tricocfalo o Trichuris Trichura. Coccdeas: Intracelulares. Las parasitosis no son problemas de III nivel, no son problemas hospitalarios. Son problemas de salud pblica, de la salud del colectivo. En una ascaridiasis, se puede taponar la vlvula iliocecal, ocasionando un abdomen agudo,; se debe realizar una intervencin quirrgica de emergencia, y se debe evitar la migracin al colon. La migracin del scaris se da cuando por ejemplo el nio toma alguna sustancia irritante. La parasitosis intestinal se asocia con la desnutricin, con el poco crecimiento, con el poco desarrollo de los nios expuestos, se relaciona con el grado de desarrollo de un pas. Si ud quiere matar a un gringo llveselo para el estadio e invtele una deliciosa morsilla a los dos das lo tiene en un atad.

Uno o dos episodios de disentera pueden hacer que un nio baje de 5-10Kgr de peso en un ao. La dieta que se establece en los episodios diarreicos tambin contribuye a que los nios bajen de peso. REVISAR LAS FOTOS DE LA DIAPOSITIVA DE UN CUADRO QUE EL MOSTRO Pacientes con parsitos: pueden presentar nuseas y vmito. No tener parsitos tampoco es muy bueno, por aquello de la higiene, en exceso, no estamos dejando que se desarrolle de manera adecuada un sistema inmunolgico. Nosotros los colombianos tenemos una buena rta inmune. Pero igualmente la presencia de muchos parsitos tampoco es buena: la rta inmune que se establece, da lugar a la liberacin de caquectinas como el TNFa, lo que conduce a la prdida de nutrientes, la anorexia, la disminucin del apetito, y la deplecin de las reservas. El moco que defeca el nio son protenas casi puras. Las heces con moco son similares a una gelatina de fresa. Si se da una vuelta a la bacinilla del nio, la mxxx no se cae. Los parsitos causan subdesarrollo. Riesgo de desnutricin aguda: hambruna, no est comiendo, es un problema agudo, aguanta hambre desde hace poco (menos de 6 meses). El nio est triste, con poco pelo, flaco, ESTATURA NORMAL. Chino gordito y bajito: no creci lo que deba crecer para su edad. Riesgo de desnutricin crnica. La intervencin de las caquectinas hablan de un proceso crnico, largos periodos de tiempo. Si esto se da en las etapas de crecimiento: no alcanza la estatura que debera tener. A pesar de todo est contento, no est grave. El parasitismo disminuye la estatura, disminuye el ndice cognitivo, el nio es pequeo, y tiene un retardo cognitivo con respecto a sus dems compaeritos. Hay dos formas graves: El marasmo: No edematizado Sx de Kwashiorkor: el nio est edematizado. Al final de todo estn en una misma condicin. Malabsorcin y parasitismo intestinal: dao estructural a nivel del tx y de las clulas. Disturbios en las funciones digestivas, produccin de clulas no funcionales, depresin de las capacidades de absorcin y digestin, y disturbios es la motilidad. PILAS: PRDIDA DE PROTENAS PLASMTICAS. Luis Carlos Acevedo Aponte

GENETICA
ENFERMEDAD GENETICA La enfermedad gentica puede ser de varios tipos, dependiendo de la gravedad del dao que se le haya causado a la hlice.

Cuando un dao es bastante grande y lesiona un segmento importante del ADN, que compromete mas de un gen, inclusive cuando la alteracin es tan grande que se puede alterar hasta el nmero de los cromosomas se habla de enfermedad CROMOSOMICA; (las vimos la clase anterior) tienen que ver con delecciones de fragmentos grandes de un cromosoma, translocaciones, inversiones, duplicaciones, monosomias, trisomias. Hay otro tipo de enfermedades genticas que no se sabe exactamente que es lo que las esta causando y donde esta el dao exacto que esta generando la enfermedad; se han hecho estudios en donde se dice que si un gen esta lesionado se produce la enfermedad pero hay casos en los que el gen no esta lesionado y sin embargo se presenta igualmente la enfermedad, por que tal vez no se necesita que solamente este el gen alterado, si no tambin que hayan ciertos factores externos que contribuyen a que la enfermedad se exprese; ese tipo de enfermedades genticas se denominan MULTIFACTORIALES. ENFERMEDAD GENICA O MONOGENICA Se denominan monogenicas por que el dao o la mutacin esta ocurriendo en un solo gen y por ende las consecuencias y manifestaciones clnicas que se presentan en ese paciente son consecuencia del mal funcionamiento de la protena que estaba codificada por ese gen. Recordemos que los seres humanos somos individuos diploides, y que por lo tanto tenemos siempre dos cromosomas de cada uno de los que tenemos, exceptuando el caso de los cromosomas sexuales en el caso de los hombres. Esta caracterstica de ser diploides presenta la posibilidad de que como tenemos dos cromosomas, lgicamente vamos a tener dos copias de cada gen, y ambas estn codificando para la misma protena; y cuando un gen se altera, se daa por alguna razn puede dependiendo del tipo de alteracin o del tipo de enfermedad gnica que estemos hablando, manifestarse la enfermedad o no; por esto se presentan las diferentes situaciones: - Puede ser que una persona este enferma si solo uno de los genes se daa - Que sea necesario que los dos genes se daen para que se presente la enfermedad - En el caso de los ligados al sexo con un gen que este daado, dependiendo del tipo de enfermedad no hace que se presente la enfermedad pero si le da la condicin de portadora a la mujer. Se han determinado mas o menos unos 4500 rasgos que son hereditarios incluyendo los que tienen que ver con enfermedades de tipo cromosmico; dentro de todas estas mas o menos 1000 tienen que ver con alteraciones especficamente a un gen, y puede variar su frecuencia, hay mutaciones que son muy frecuentes en la poblacin e inclusive pueden llegar a 1:30 personas o a 1:80 personas, mientras que hay otras enfermedades que son mucho menos frecuentes y que se podran encontrar 1:1000.000, esto depende de la afinidad que tenga el gen por la mutacin, muchas veces esta es facilitada por la estructura del gen. Mas o menos el 1% de la poblacin siempre presenta alteraciones de tipo gnico, lo que va a generar enfermedad gentica de tipo gnico.

Como son muchas las mutaciones por el gran nmero de genes que tenemos, no estamos exentos de llevar esas mutaciones, a pesar de que no estemos enfermos y no manifestemos caractersticas fenotpicas de alteracin de las protenas, esto puede ser por que exista la condicin de homocigosidad para que se manifieste la enfermedad; entonces todos seremos portadores, pero la expresin de la enfermedad se aumenta en la medida en que se tenga relacin con otro individuo que presente la misma mutacin gentica. Para poder establecer el tipo de herencia de esos rasgos o alteraciones lo ms fcil es hacer un anlisis genealgico: Anlisis genealgico: Es muy importante que si a nuestro consultorio llega un paciente que posea una enfermedad de tipo gentico (de origen monogenica) se debe hacer un anlisis de las condiciones de la familia, se debe evaluar en una 3 generaciones por lo menos si hay presencia de familiares que presenten tambin esa enfermedad o esas manifestaciones clnicas; y armando ese rbol genealgico podemos establecer el tipo de herencia. Para hacer el rbol genealgico debemos: - Seguir el rasgo de la enfermedad a travs de varias generaciones - Aplicar los principios de la herencia mendeliana (gen dominante o recesivo) - Rasgo autosmico o ligado al sexo Smbolos

(Buscar smbolo de infertilidad, heterocigotos, asintomticos) El smbolo para heterocigoto solo se utiliza si estamos completamente seguros de que el individuo lo es; a los individuos que han fallecido se les debe colocar la fecha de la muerte; a los que no se les ha establecido la filiacin se le coloca la barrita interrumpida (- -). Tipos de Herencia: se pueden establecer diferentes tipos de herencia para las enfermedades de tipo monogenico. Pueden existir alteraciones o mutaciones, que ocurren en genes que estn en los autosomas, donde se dan enfermedades de tipo autosmico, y puede ser recesiva o

dominante dependiendo de que se necesiten los dos genes mutados para que se presente la enfermedad o solo uno de ellos: - Autosomica recesiva - Autosomica dominante Tambin pueden existir alteraciones a nivel del cromosoma X, en donde igualmente puede ser dominante o recesivo, dependiendo de la caracterstica que posee para expresarse: - Dominante ligada a X - Recesiva ligada a X Tambin existen: Ligada a Y Mitocondrial

Saber el tipo de herencia nos sirve bsicamente para poder pronosticar el riesgo gentico en: - Futuros embarazos: parejas en cuya familia haya una enfermedad gentica, poder saber la probabilidad de tener hijos afectados en futuros embarazos. Trastornos que comienzan en la edad adulta: casos en que hay enfermedades que las que en los primeros aos de vida no se presentan manifestaciones clnicas, por que ya las consecuencias van a parecer en la edad adulta (a los 30, 50 aos), entonces el paciente es normal durante las primeras etapas de la vida, pero si se evalan alteraciones a nivel de la familia se podra establecer la posibilidad que el individuo este afectado y el tratamiento seria mucho mas oportuno frente a las manifestaciones clnicas de este paciente, y se hara una mejor terapia.

Variacin de la expresin gnica: Desafortunadamente no siempre que ocurren las alteraciones a nivel de los cromosomas o a nivel de los genes, se manifiestan con las caractersticas fenotpicas tpicas de la enfermedad, muchas veces hay un paciente que presenta las alteraciones (las mutaciones) y nunca presenta las caractersticas fenotpicas; entonces eso tiene mucho que ver con la penetrancia que tiene cada gen: Penetrancia: Probabilidad de que determinado genotipo produzca su fenotipo caracterstico. Modificado por factores ambientales y genticos. Ej: si se daa un segmento o un a-a que codifica en la cadena de la hemoglobina, esto va a generar una hemoglobinopata de tipo E, y estos pacientes poseen unas caractersticas especificas, pero puede ocurrir que un paciente presente la mutacin y nunca tenga manifestaciones clnicas que le indiquen al medico que esta padeciendo esa enfermedad, esto solo se conocer hasta que se realice el anlisis gentico.

La mayora de los genes tienen la penetrancia del 100%, pero igual la penetrancia puede cambiar, hay genes que presentan penetrancia del 80%, entonces hay individuos que no van a presentar esas manifestaciones clnicas o esas caractersticas fenotpicas. La penetrancia no esta modificada solo por los diversos factores genticos, tambin se ve influida por los factores ambientales. Otro aspecto importante a tener en cuenta cuando se esta hablando de mutaciones y la forma como se manifiestan en el individuo, es: Expresividad: hace referencia al grado de variacin que existe en la expresin del fenotipo. Muchas veces dos individuos tienen la misma mutacin pero no necesariamente presentan la misma manifestacin, aunque estn manifestando que presentan la enfermedad. Ej: Campodactilia y polidactilia. La Campodactilia que tiene que ver con la unin, o no divisin adecuada de los dedos de las manos en el momento del desarrollo, pero no quiere decir que todos los pacientes con Campodactilia tengan unidos los mismos dedos y la misma cantidad; entonces tienen muchas manifestaciones fenotpicas diferentes; y la polidactilia en el caso de los pies es similar al ejemplo anterior. RASGOS AUTOSOMICOS RECESIVOS (390 fenotipos o enfermedades) Son la mayora de los rasgos hereditarios, en ellos vamos a encontrar: - Afecta a las uniones entre dos individuos heterocigotos NO afectados, cuando hay unin entre estos dos individuos existe la posibilidad de un 25% (homocigotos) de tener afectados en esa descendencia. - Los varones y las mujeres presentan el mismo riesgo. - Mayor riesgo en uniones con algn grado de consanguinidad. Genealoga: Si se parte de dos individuos que son heterocigotos la probabilidad de tener individuos sanos es solamente de un 25%, de individuos afectados 25% y de individuos heterocigotos 50%. En el caso de un individuo que posee el rasgo y es heterocigoto y un individuo sano, la probabilidad de tener hijos sanos aumenta, se pasara al 50% de hijos sanos y 50% de hijos afectados. Enfermedades de Herencia Autosomica Recesiva (HAR): - Albinismo: En una enfermedad que se caracteriza por ausencia de pigmento, por deficiencia en la produccin de melanina. - Fibrosis Qustica: Es una enfermedad que tiene que ver con dao de las glndulas que producen moco, jugos gstricos; y en la que se impide de alguna manera la eliminacin del moco y de los jugos gstricos produciendo la obstruccin de los conductos glandulares.

- Ataxia Telangiectasia: Es una enfermedad que se da por la deficiencia en la produccin de unas protenas, lo que lleva a degeneracin progresiva del SNC. - Sndrome de BLOOM: Esta enfermedad presenta caractersticas fenotpicas muy variables, produce una alteracin en el desarrollo seo del individuo generando enanismo, produce alteraciones a nivel de la piel (erupcin cutnea), y puede llegar a producir cncer en estos individuos. - Anemia de FANCONI: Genera tambin un deterioro o una alteracin en el desarrollo seo generando crecimiento lento que nos puede llevar a enanismo, se puede presentar defectos cardiacos, y alteraciones de las lneas celulares de origen mieloide produciendo leucemia. - FENILCETONURIA: Se presenta por acumulacin de la fenilalanina, y genera retraso mental.

- Xeroderma Pigmentosum: Se produce por deficiencia de algunas Enzimas de la

reparacin o replicacin del ADN, sobre todo las que tienen que ver con los daos causados por la luz UV, y entonces se van a producir lesiones cutneas, cncer de piel. - Talasemia: Mutaciones a nivel de las cadenas o de la hemoglobina, en donde la Cadena como tal no se puede expresar, no se traduce y por lo tanto la hemoglobina queda incompleta, por ausencia de una de las cadenas. ALBINISMO Es una enfermedad causada por mutacin de varios genes, no porque se ha una enfermedad multifactorial, si no que si se altera un gen produce albinismo, pero si se altera cualquiera de los otros 4 genes se va a producir otro tipo de albinismo. El principal gen o el mas comn de mutar, es el gen de la tirosinasa, que es el gen que se ubicada en 11q 14 q21 (OCA1). Existen otros cuatro genes: - OCA2 gen p - OCA3 gen TRP1 DHICA oxidasa - OCA4 gen MAPT

- OA gen OA1: albinismo ocular

La incidencia o frecuencia de esta enfermedad: vara mucho de acuerdo a la raza. - Raza Blanca: 1:37000 - Raza Negra: 1:15000 - Indios: 1:200 La frecuencia es mucho mayor en los indios, esto es debido a que estas poblaciones cada vez son ms cerradas, y tienden ha hacer relaciones endogmicas, es decir que realizan matrimonios entre personas con algn grado de parentesco, y recordemos que en las enfermedades de herencia autosomica recesiva la consanguinidad aumenta la frecuencia de aparicin de la enfermedad. Manifestaciones Clnicas: - Ausencia de pigmentacin de ojos, piel y cabello. (A. ocular A. oculocutaneo) - Deficiencia de melanina - Disminucin en la agudeza visual, por la ausencia del color en los ojos. - Movimiento oculares rpidos e involuntarios. Estos son generados como un mecanismo de defensa a la luz.

FIBROSIS QUISTICA Esta enfermedad se genera por una mutacin del Gen 7q31, que codifica para la protena CFTR (protena Reguladora de la Conductancia a travs de las membranas de la Fibrosis Qustica). Lo que ocurre realmente en esta enfermedad es que como hay deficiencia de esa protena, la conductancia a travs de las membranas no se esta dando y por lo tanto la secrecin de mucho difcilmente puede salir, o la produccin de ciertas sustancias de las glndulas; las glndulas que mas se ven afectadas son: la G. sudorparas, las G. del aparto digestivo, las G. de la va respiratoria (las productoras de moco); entonces las manifestaciones clnicas tendrn que ver con este tipo de glndulas. Manifestaciones Clnicas: - Alteraciones de glndulas exocrinas (moco, enzimas digestivas, sudor) - Mal nutricin: por que no se van a poder secretar las enzimas digestivas adecuadamente. - Quistes en pncreas - Fibrosis de las glndulas: ha medida que ellas se van saturando, y no pueden producir su sustancia, se empieza a alterar su estructura. - Enfermedad pulmonar obstructiva: obstruccin a nivel de las vas respiratorias por que el moco no va a poder eliminarse adecuadamente de las vas respiratorias, con esto puede haber mayor posibilidad de infeccin en estas vas.

Estos pacientes por lo general tienen enfermedades pulmonares y fallecen por insuficiencia respiratoria. Incidencia: - Raza blanca: 1:2000, cada uno de 22 individuos es heterocigoto para esta enfermedad - 1:22 (Heterocigotos) - Raza negra: 1: 150000 Las personas con fibrosis qustica segregan lquidos corporales anormales, entre los que se puede mencionar la transpiracin. En este tipo de enfermedad ya hay bastantes avances respecto al tratamiento, sobre todo tratamiento con terapia gnica. ANEMIA DE LAS CLULAS FALCIFORMES Es una enfermedad que se produce por alteracin del gen ubicado en 11p15.5 Hemoglobina: es una mutacin muy puntual el cambio en el codn GAC normal, que pasa a GTC, acido glutamico por valina en la posicin 6 de la cadena beta, resultando la hemoglobina S. Lo que va a tener como consecuencia un transporte de O2 mucho ms deficiente. Incidencia: - Raza negra: 1:500, esta frecuencia es mucho menor en la raza blanca. Manifestaciones clnicas: - Hemoglobinas - Fatiga: por deficiencia en el transporte de O2 - Insuficiencia cardiaca: por la forma que adquieren los glbulos rojos al tener esta hemoglobina, pues ya no seria una forma bicncava, si no que se convertiran en medialuna. Obstruccin de pequeos vasos: Las membrana del GR es menos flexible y por lo tanto tienden a romperse mas fcilmente al pasar por la luz de los vasos y esto puede generar la obstruccin de estos pequeos vasos Infecciones recurrentes

ENFERMEDAD DE TAY SACHS Es una enfermedad que se genera por mutacin en el gen que codifica para la enzima hexosaminidasa A (o HEX A), esta enzima lo que hace es degradar un ganglisido en uno mas manejable o mas pequeo, al no ocurrir la degradacin del ganglisido este se va a acumulando en la clulas nerviosas y va produciendo la degeneracin del sistema nervioso, hasta llevar finalmente a la muerte del paciente. Incidencia:

- Poblaciones judas Ashkenazi: 1:30, esta es una poblacin bastante cerrada, lo que hace que la incidencia se ha alta. Manifestaciones clnicas: - Se presentan en las primeras etapas de la vida, bsicamente desde el desarrollo del bebe (desde el embarazo). - A los 5 aos estos pacientes ya presentan su mximo estadio de las manifestaciones clnicas y se produce la muerte a esta edad. - Va a haber una degeneracin progresiva del SNC, que es lo que causa la muerte. ICTOSIS Es una enfermedad que se presenta bsicamente por defecto en la queratinizacin de la piel (epidermis) y al igual que en el albinismo puede ser causada por mutaciones en uno de varios genes, bsicamente los que intervienen en este proceso son las interleuquinas (IL), cada una codificada por un locus diferente en el ADN. - IL1 - IL2 - IL3 - IL4 - IL-5 Si ocurre una alteracin en cualquiera de estos genes se van a presentar las manifestaciones clnicas correspondientes. Incidencia: La incidencia de esta enfermedad es baja, 1:300000 Manifestaciones Clnicas:

Piel seca, descamacin e hiperqueratosis: inclusive se empiezan a caer los trocitos de piel. La apariencia de la piel da la impresin de escamas de pescado. La apariencia desagradable de esta enfermedad genera un dao psicolgico en los pacientes Expresin variable, que va desde formas graves o otras menos severas Estas manifestaciones son notables desde que el bebe nace. El 80% de los bebes presentan el fenmeno de bebe colodin nace con una membrana tipo pergamino, la cual se descama en grandes hojas durante las dos primeras semanas de vida dejando debajo de ella una piel de escamas finas, algunas veces eritematosa, difusas, que varia de intensidad y distribucin. Los lugares donde mas presentan estas escamas son los pliegues vertiginosos, pliegues de las axilas Las escamas son grandes de tipo laminar de color blanco amarillento o castao

RASGOS AUTOSOMICOS DOMINANTES (420 fenotipos o enfermedades)

Todos los individuos afectados deben tener al menos uno de los padres afectados

Un individuo afectado de condicin heterocigota tiene el 50% de probabilidad de transmitir el rasgo a su descendencia. Un individuo afectado de condicin homocigota tiene el 100% de la probabilidad de transmitirlo. Los varones y mujeres deben afectarse con la misma frecuencia. Dos individuos afectados (Heterocigotos los dos) pueden tener hijos sanos o afectados. De este tipo de rangos hay menos enfermedades. En este tipo de enfermedades muchas veces la condicin homocigota dominante de un individuo hace que las manifestaciones clnicas se han un poco mas agresivas, que la enfermedad que manifiesta el individuo heterocigoto.

Genealoga: - Para reconocer un rbol genealgico de una enfermedad autosomica dominante es clave que siempre en todas las generaciones se presente el rasgo. Enfermedad de HAD Osteognesis Imperfecta: Es una enfermedad que se caracteriza por malformaciones a nivel de los huesos y de las articulaciones, fragilidad a nivel de los huesos, y por lo tanto estas personas fcilmente se pueden fracturar con cualquier golpe, e inclusive en el momento del nacimiento puede nacer fracturado por la fuerza que sufre en el momento del parto. Braquidactilia: Se caracteriza por malformaciones a nivel de los dedos, de las manos bsicamente. Hipercalcemia: Esta enfermedad se puede causar por origen gentico (aunque no necesariamente), se caracteriza por niveles altos de calcio en el suero o en el torrente sanguneo. Sndrome de Marfan: Es una alteracin que tiene que ver con defectos del tejido conectivo, y como el Tx conectivo esta haciendo parte de muchas estructuras, entonces los Tx se vuelven ms dbiles, y por lo menos en el caso de los grandes vasos sanguneos, estos pierden su flexibilidad y fcilmente se pueden romper, y los pacientes bsicamente mueren por ruptura de la aorta. Enfermedad poliquistica Renal: Es una enfermedad que va a generar alteraciones a nivel del rin, va a producir Insuficiencia cardiaca por la formacin de estos quistes a nivel del rin.

Hipercolesterolemia familiar: Es tambin de origen gentico y se relaciona con niveles elevados de colesterol en sangre, y generara defectos cardiacos, desarrollo de placas ateromatosas, que llevaran a este paciente a una insuficiencia cardiaca.

ACONDROPLASIA Se desarrolla por alteracin del gen FGFR 3 que bsicamente codifica para un receptor de un factor de crecimiento u hormona de crecimiento; esta ubicado en el cromosoma 4p16.3. Entonces al no haber ese receptor para la hormona de crecimiento, esta no va a poder ejercer su accin en estos pacientes. Incidencia: 1:30000 Manifestaciones Clnicas: - Se observa un desarrollo alterado o una insuficiencia en el desarrollo de los huesos. - Enanismo, huesos brazos piernas no se desarrollan adecuadamente. - La cabeza tiende a ser un poco ms grande, respecto a la relacin con el resto del cuerpo. - El tronco podra llegar a desarrollarse normalmente. COREA DE HUNTINGTON Se presenta por deficiencia de la Hungtingtina una protena que se codifica en el cromosoma 4p, Esta es bsicamente una protena estructural de las clulas nerviosas, y lo que hace es dar proteccin y mantener la vida media de las clulas nerviosas; en este caso no hay una mutacin tan puntual del gen, la enfermedad se desarrolla por una insercin de N nmero de tripletas a lo largo del gen que hacen que la protena como tal no se vaya a expresar. Dentro del gen de la Huntingtina hay una tripleta CAG, que normalmente esta repetida entre 10 a 35; pero como la polimerasa tiende a errar ms en las secuencias que son altamente repetidas, en ocasiones coloca mayor nmero de tripletas generando una mutacin; cuando se tiene de 36 a 120 veces la tripleta se hacen presentes las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Incidencia: 5:100000 habitantes Manifestaciones Clnicas: En este tipo de enfermedad mediante el anlisis genealgico, mediante el estudio de las alteraciones en una familia (afectada), podemos establecer la presencia de mutacin o la probabilidad de que un paciente tenga la enfermedad y poder hacer un tratamiento ms oportuno.

- Esta enfermedad no se presenta desde la niez, si no que al contrario es en la edad ms avanzada en donde se empiezan a ver las manifestaciones. - Inicio de las manifestaciones clnicas entre los 30 y 50 aos - Degeneracin progresiva de ncleos basales del encfalo - Movimientos involuntarios de cabezas y extremidades - Deterioro mental: Disminucin de la memoria reciente y dificultad para ocuparse eficazmente de las tareas nuevas, hasta demencia total. - Muerte a los 5 a 15 aos de inicio de los sntomas. Fenmeno De Anticipacin Es una caracterstica muy importante de la Corea de Huntington que consiste en que como son un nmero variable de tripletes los que se pueden insertar, las manifestaciones clnicas o la presentacin de la enfermedad se hace mucho ms agresiva a medida que los individuos tengan un nmero de repeticiones mas grande; y de acuerdo a cada divisin celular que se presente ese numero en la insercin de tripletes va a ser mayor, quiere decir que el numero de repeticiones que tenga un padre afectado va a ser mucho menor, que el nmero de repeticiones que tiene el hijo tambin afectado, Por que el papa hiso sus divisiones celulares y en el momento en que engendro el hijo ya tendr un nmero de repeticiones, y en el momento en que el hijo esta haciendo sus divisiones celulares va incorporando mas repeticiones y esto hace que las consecuencias caractersticas de la enfermedad se vayan manifestando: ms tempranamente y las manifestaciones van a ser mucho mas agresivas, y va a tener menos expectativa de vida que el padre despus de la aparicin de los sntomas. Algunos estudios han establecido que la inestabilidad que tiene el gen, el hecho de que haya un error al colocar el nmero correcto de tripletes, esta dado bsicamente por alteraciones a nivel de la meiosis paterna. En una misma genealoga se observa un agravamiento progresivo de la afeccin con el paso de las generaciones Aparicin en edades cada vez ms tempranas. Relacin directa entre anticipacin y nmero de repeticiones. Inestabilidad del gen --- meiosis paterna

NEUROFIBROMATOSIS TIPO I Esta enfermedad se presenta por alteracin del Gen NF-1 de la Neurofibromina, que es una protena activadora de GTPasa, interviene en muchos procesos metablicos, este gen esta ubicado en el cromosoma 17q11.2. Incidencia: 1:3000 individuos. Manifestaciones Clnicas: - Manchas caf con leche a nivel de la piel, pueden variar en su tamao pueden llegar a medir desde unos mm de dimetro hasta 5cm. Estas manchas se

presentan normalmente al momento del nacimiento, y al ir aumentado la edad, puede aumentar el tamao de las manchas. Neurofibromas cutneos: son como tumores o vacuolitas que se presentan a lo largo de todo el cuerpo e inclusive pueden comprometer los ojos. Maculas lenticinosas Afeccin Oftalmolgica Alteraciones seas y neurolgicas

HERENCIA MITOCONDRIAL - Se transmiten de generacin en generacin a travs del citoplasma materno del ovulo. - Las mutaciones de genes mitocondriales son de herencia materna - Tanto hombres como mujeres pueden estar afectados - Un hombre afectado no hereda la mutacin a sus descendientes, pero una mujer afectada si. - Producen fallas en la transformacin de energa: por que el ADN mitocondrial lo que busca es sintetizar las protenas necesarias para el buen funcionamiento de la mitocondria y la funcin de esta es mantener la energa. Genealoga: - Una mujer afectada va a trasmitir la enfermedad a sus descendientes tanto hombres como mujeres. - Los hombres afectados no trasmiten la alteracin a su progenie. Enfermedades: - Enfermedad de MERRF (Miofibrillas Rojas Deshilachadas) - Algunas Miopatas - Algunas Miocardiopatas - Neuropata ptica Hereditaria de Leber - Rinitis Pigmentaria HERENCIA LIGADA A X (140 fenotipos) Para cualquier enfermedad ligada a X se establecen las siguientes formas alelicas: MUJERES Homocigota Heterocigota HOMBRES Hemicigoto

HERENCIA DOMINANTE LIGADA A X Todas las hijas de los varones afectados estn afectadas (van a manifestar la enfermedad), pero ninguno de los hijos estn afectados.

Una mujer afectada (heterocigota) transmite el rasgo a la mitad de sus hijos (hombres y mujeres), y la mitad de sus hijos sern sanos. En la HDLX no pueden existir mujeres portadoras.

Genealoga: - Un rbol genealgico de descendencia dominante ligada a X, es mu similar a una herencia autosomica dominante; generalmente en todas las generaciones se va poder evidenciar individuos afectados. - Dependiendo de quien lleve la mutacin la descendencia tendr una probabilidad u otra: Si la mutacin la tiene la mujer el 50% de lo descendientes sern afectados independiente del sexo y el 50% sern no afectados Si el que lleva la mutacin es el hombre, todos los varones descendientes de esa pareja sern sanos, y todas las mujeres descendientes de esta pareja sern enfermas. HIPOFOSFATEMIA Alteracin: Una Mutacin inactivadora del gen PHEX, gen de una endopeptidasa que podr degradar una fosfatonina. Se genera entonces deficiencia de fosfato en los pacientes. Entonces empiezan a haber alteraciones a nivel del desarrollo seo. Manifestaciones Clnicas: - Raquitismo (Independiente de Vitamina D) - El dficit de ATP causa alteraciones de contractilidad miocardica - ICC - Fatiga muscular - Rabdomiolisis - Encefalopatas - Manifestaciones Hematolgicas: ruptura de los hemates, insuficiencia en la produccin de las clulas de la lnea linfoide y/o de la lnea mieloide. HERENCIA LIGADA A X RECESIVA - En este tipo de herencia si existen mujeres portadoras (heterocigotas) - Estn afectados los varones hemicigotos y mujeres homocigotas recesivas - La expresin fenotpica es mucho ms frecuente en los varones que en las mujeres - Los varones afectados trasmiten el gen a todas sus hijas, pero a ninguno de sus hijos - Las hijas de varones afectados son habitualmente heterocigotos y por lo tanto no estn afectadas, pero sern portadoras. - De los hijos varones de las mujeres que son heterocigotas, el 50% tendr la posibilidad de ser afectados y el otro 50% debern ser sanos.

Enfermedades con este tipo de herencia hay muchas a diferencia de las ligadas a X dominante.

Genealoga: - Una mujer portadora del rasgo (heterocigota) que se case con un individuo sano, tendr hijos varones afectados e hijas portadoras, pero tambin puede tener hijos sanos. - Un hombre afectado tendr hijas portadoras e hijos sanos. Enfermedades: Retraso mental Sndrome de WISKOTT ALDRICH Distrofia musculas de DUCHENNE Sndrome de AICARDI Hemofilia Condrodisplasias Sndrome de LESH NYHAN Sndrome de MENKES DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Es una enfermedad que se presenta por alteracin del gen que codifica para la Distrofina, que se ubica en el cromosoma Xp21, esta proteina estabiliza la membrana durante las tensiones por la contraccin muscular. Incidencia: 1:3500 Varones La manifestaciones clnicas empiezan a aparecer entre el primer y sexto ao de edad.

Manifestaciones Clnicas: - Debilidad y gradual desgaste de los msculos, en especial los de la pelvis, la espalda, del tronco, las piernas. - Atrofia progresiva de los msculos - Infecciones a nivel respiratorio, por deficiencia en la contraccin de la caja torcica - Tambin afecta el musculo cardiaco, produciendo Insuficiencia Cardiaca, por que habr el fenmeno de contraccin, pero difcilmente el fenmeno de relajacin. SINDROME DE WISKOTT ALDRICH Es una enfermedad generada como un tipo de inmunodeficiencia, es una mutacin a nivel del cromosoma Xp11.23 p11.22, lo que ocurre es una alteracin del desarrollo de las clulas T (LT), aunque estas clulas no estn directamente relacionadas con la produccin de Acs, son mediadores en la respuesta inmune y la produccin de Acs se va a ver afectada.

Manifestaciones clnicas: - Dermatitis - Irritabilidad en la piel - Purpuras trombocitopenicas - Tamao inadecuado de las clulas: aumentan de tamao las plaquetas. - Infecciones recurrentes - Hemorragias SINDROME DE AICARDI Se produce por alteraciones o mutaciones a nivel del cromosoma Xp22, Manifestaciones Clnicas: - se caracteriza por espasmos a nivel del cuello, de las extremidades - Convulsiones - Estos espasmo y convulsiones se presenta por deficiencia parcial o total del cuerpo calloso - Retardo mental - Lagunas retinales: Lesiones a nivel de la retina, por que tambin hay alteraciones a nivel del nervio ptico El diagnostico se puede hacer en nios a muy temprana edad, entre los 3-5 aos empieza a aparecer las manifestaciones clnicas. SINDROME DE MENKES La alteracin se encuentra en el cromosoma Xq13.2 q13.3. Presenta manifestaciones clnicas muy generales, por que se produce una insuficiencia en la acumulacin del cobre, o de la disponibilidad del cobre para realizar ciertos procesos metablicos.

Manifestaciones clnicas: - Retraso mental - Deficiencia en el cuero cabelludo, cabello quebradizo, seco, encrespado. - Alteraciones a nivel de la formacin de los huesos

HERENCIA LIGADA A Y El cromosoma Y tiene pocos genes, entonces las enfermedades estarn relacionadas con alteraciones en algunos de estos genes, cuatro de estos son: Traslocasa: Es la enzima que introduce el ADP en las mitocondrias y extrae el ATP, permite ese intercambio, y entonces interviene en la disponibilidad de energa para la clula. Si hay alteraciones A nivel de este gen la clula no tendr la suficiente energa para trabajar.

ZFY: Es una proteina de unin al ADN, y regula la expresin gentica de algunos genes a lo largo del cromosoma. Si hay deficiencia de esta proteina la expresin de los genes no se va a presentar, o al contrario se pueden expresar mas de lo normal, dependiendo de la afeccin que tenga. TDF/SRY: Son protenas que interviene en las fases inciales de la diferenciacin testicular, entonces tendrn que ver con todo el desarrollo de las manifestaciones fenotpicas de los hombres, y si el gen SRY no funciona se puede dar una especie de Hermafroditismo o de Disgenesia. TSF 2 RA: Son receptores de superficie celular para los factores de crecimiento, y si se tiene deficiencia en este tipo de genes, habr deficiencia en el crecimiento de rganos en el individuo. DIAGNOSTICO MUTACIONES CROMOSOMICAS: Cariotipo, FISH (permite ver secuencias especficas, delecciones y translocaciones). MUTACIONES PUNTUALES ENFERMEDAD GENICA - Cambio en la secuencia de nucletidos del ADN original que no se corrige y por lo tanto queda incorporado de forma permanente En el diagnostico no sirven ni el cariotipo, ni FISH Secuenciacin: Esta prueba seria la prueba ideal, consiste en secuenciar el ADN del paciente y compararlo con el ADN normal.

PCR: Esta prueba es muy til en estos casos, no tanto como herramienta diagnostica
pero nos permite llegar al diagnostico, por lo que hace es aumentar un determinado nmero de veces el fragmento que se quiere establecer, entonces nos dara una mayor cantidad de muestra para trabajar. Es muy til en el caso de la Corea de Huntington, en donde se hablaba de una expansin de tripletes, si normalmente el fragmento es de 120pb (por ejemplo) por que tiene 35 0 30 repeticiones, pues si se encuentra en un paciente 800pb quiere decir que las repeticiones aumentaron un determinado nmero de veces. Entonces es muy til para casos como este; pero en el resto de casos es la primera fase despus de la extraccin del ADN, para tener material disponible para la identificacin del gen, entonces la PRC lo primero que hace es ubicar el gen y amplificarlo para poderlo estudiar. Digestin con enzimas de restriccin: Es ms barata que la secuenciacin pero no se puede utilizar siempre. Las enzimas de restriccin son protenas (enzimas) que son naturalmente bacterianas, y las bacterias las utilizan como medio de defensa del ADN forneo, entonces para defenderse de este lo degradan rompindolo o

fragmentndolo, pero estas enzimas para poder trabajar tiene sitios especficos de accin, entonces esas son secuencias que no van a cambiar, una enzima de restriccin siempre va a reconocer un sitio especifico, si el DNA forneo no tiene esa secuencia por mas enzima que tenga la bacteria no va a poder degradarlo, pero la bacteria posee varias enzimas de restriccin. Se han sacado muchas enzimas de diferentes bacterias, que han tenido la aplicabilidad en el DNA humano, de permitir romper este DNA, pero el DNA humano debe tener ese sitio de reconocimiento especfico para cada enzima. Entonces en un gen hay una secuencia X, en el momento en que muto la secuencia posiblemente se expreso un sitio de reconocimiento, si lo genera se puede utilizar la enzima de restriccin como un medio diagnostico, si se aplica la enzima de restriccin a este ADN, este se rompe, el que no esta mutado no se rompe y se puede evidenciar entre dos pacientes quien tiene la mutacin y quien no. Pero para poder utilizar las enzimas de restriccin, la mutacin debe ser exacta; la otra posibilidad es que deje de expresar el sitio de restriccin, por que en nuestro DNA normal existen sitios que son reconocidos por estas enzimas, y puede ser que la mutacin haga que el sitio se pierda, entonces en los pacientes normales el ADN se rompera, y en los pacientes con la mutacin el ADN se mantendra intacto. HERENCIA MULTIFACTORIAL Dra. ADRIANA GIL 14 DE OCTUBRE DE 2008 La herencia multifactorial tambin es conocida como herencia polignica, o herencia de tipo cuantitativa. El abordaje de ests enfermedades es muy complejo, al igual que ocurre con algunas enfermedades gnicas que poseen mucha heterogeneidad a nivel de sus mutaciones. Las herencias polignica o multifactoriales, se caracterizan por: - Polignica: interactan varios genes - Multifactorial: porque interactan tanto los genes, como el ambiente; y esta interaccin puede ser de los genes con el ambiente, pero tambin puede ser entre los mismos genes. - Cuantitativa: porque todos los caracteres que estn bajo esta caracterstica, son caracteres que se pueden cuantificar, y es lo que est relacionado con lo que cuantos huevos pone la gallina, o cuantos litros de leche produce una vaca, y casi siempre est relacionado con la economa. Sin embargo se puede apreciar que caractersticas relacionadas con la herencia cuantitativa, tales como la estatura, la talla, el peso, o enfermedades como la hipertensin arterial, la diabetes, enfermedades por defectos en el cierre del tubo neural, enfermedades relacionadas con trastornos mentales. Sin embargo el doctor Carraceo, que es uno de los que ms ha estudiado gentica en el mundo, que estuvo en Cartagena (aja!!), deca que todas las enfermedades en este momento se basaba en signos y sntomas, y que uno a veces deca y Qu es la fiebre? Es un signo, un sntoma o una enfermedad, entonces le decamos que era un signo, l

nos deca que la enfermedad era un conjunto de signos y sntomas que vena traduciendo en lo mismo y es muy importante tener presente qu est sucediendo en cada persona, porque hoy en da se agrupan a las personas por enfermedades y entonces todos los diabticos se deben tratar igual, pero no olvidar que como era un conjunto de signos y sntomas, y entonces yo creo que ustedes saben que para yo decir que una persona tiene una enfermedad como por ejemplo la diabetes uno dice ah presenta polidipsia, polifagia y digo es diabtico; sin embargo hoy en da la gentica est discriminando ms y est viendo de esos campos cuales cumple y cuales no cumple, para realmente poder saber si el tratamiento es igual, y no pretender agrupar a todo el mundo en un mismo bloque. Otro seor que nos habl de farmacogenmica, acab de ahondar en la discusin porque hay metabolizadores lentos y rpidos de las drogas, y muchas veces el mdico ve que a una persona no le est funcionando y no est pensando que hay otros factores que puedan estar interactuando. Recordemos que todo esta dado por la informacin que esta en los genes como tal, pero que tambin esta relacionado, con la parte denominada ambiente, que esta dado por la interaccin que puede haber entre los genes, como tal en el microambiente que hay a nivel celular, tanto en el ncleo, como en el citoplasma; y tambin por el ambiente que esta por fuera de la clula, en donde en un momento determinado existen factores como la dieta, el estrato de la persona, la escolaridad que es muy importante en el caso de trastornos mentales. La herencia multifactorial es una herencia determinada por mltiples genes, factores ambientales, se puede tratar como un carcter mtrico, y es por esto que se considera de tipo cuantitativo, es decir se puede medir; entonces esta enfermedad que se puede tratar como un carcter mtrico pasado cierto umbral provoca una discontinuidad; aprendamos que, todo lo que vimos de herencia mendeliana o monogenica, se debe a un solo gen tiene una variacin de tipo discontinua, y todo lo que vamos a ver hoy que es de tipo cuantitativo, que es polignico y multifactorial, tiene una variacin de tipo continuo. En las genticas, la variacin continua (enf. multifactorial) est representado como la campana de gauss, entonces cuando en esa campana de gauss, la susceptibilidad a la enfermedad pasa cierto umbral, aparece una discontinuidad, y esta discontinuidad es lo que se denomina enfermedad que ya lo vamos a ver en un rato. La herencia & el ambiente Ambiente: esta dado por la influencia de los padres, hermanos, familia, amigos, escolaridad, alimentacin. La herencia: Es el componente gentico. Por eso se sabe chicos que cuando hay gemelos monocigtos, y se colocan en diferentes ambientes, se ven variaciones a nivel del fenotipo. HERENCIA CUANTITATIVA fue estudiada a final del siglo XVII, por Joseph Gottlieb Kolreuter, cuando cruz estas plantas de tabaco altas y enanas, l espero que le iban a salir todas altas, que era el rasgo dominante, como a Mendel, pero esto no ocurri as; y luego a finales del siglo XX muchos caracteres como altura, peso, grado de pigmentacin de la piel, la inteligencia (hoy en da se sabe que la inteligencia est afectada por factores

ambientales, uno puede ser inteligente pero si no le dan buena comida como grave la cosa), el tamao de las semillas, el color del grano de trigo, el nmero de granos, longitud de una mazorca, la cantidad de huevos que pone una gallina, la produccin de los litros de leche, y muchos otros ms son caracteres de tipo cuantitativo.

William Bateson, que recuerden ustedes que fue l el que acuo el trmino de
gentica, junto con Gudny Yule, entonces habl de que haba un gran nmero de factores o genes que contribuan de modo acumulativo o aditivo a este fenotipo. Entonces como nosotros vemos ______10:58____, se ha visto que los genes que intervienen en la herencia algunas veces pueden tener un efecto aditivo o no tenerlo. Cuando tiene un efecto aditivo, es decir que cada vez va sumando se dice que ms o menos la proporcin es la misma, para poder decir que tiene varios genes, y cuando este efecto aditivo no est, ustedes van a encontrar en la gentica si el gen tiene efecto aditivo o no sobre un carcter como tal. Hoy en da, estos caracteres polignicos estn ubicados para: - La mejora vegetal - La mejora animal - La gentica humana como tal. El genotipo se tiene desde la fecundacin, pero el fenotipo es ms flexible y va a cambiar durante la vida del organismo, es decir que el que el fenotipo es la interaccin del genotipo con el medio ambiente. Hiptesis de la herencia multifactorial, propuesta por East y colaboradores: Los caracteres bajo control se pueden cuantificar, se pueden medir, se pueden pesar, se pueden contar como los huevos que en un momento determinado puede colocar una gallina. Dos o ms pares de genes estn localizados a lo largo de este genoma, en este tipo de herencia de modo aditivo; y en un locus, recuerden que es el sitio del cromosoma donde se ubica un gen, que puede tener un modelo aditivo o no aditivo sobre un carcter como tal. El efecto total de cada alelo aditivo en cada locus, es aproximadamente equivalente. Los genes que controlan, dan una variacin fenotpica sustancial, es decir, que cada vez, que cada gen interviene para dar el fenotipo, el proceso va a dar una variacin que cambia esa expresin como tal, a diferencia de cuando la influencia es de tipo monognico. Para en un momento determinado predecir algo por este tipo de herencia, requiero tener muchos descendientes, porque ya vemos que hay cosas que estn influenciando no puedo decir las cosas tan fcilmente porque la herencia es de tipo multifactorial. Distribucin de los diferentes tipos de enfermedades genticas Entonces aqu hay una distribucin como a nivel general, a veces estos porcentajes no son iguales, pero a groso modo: 14 % cromosmica 28 % monognica 58% multifactorial, polignica o cuantitativa. La mayora son de este tipo.

Entonces hay una interaccin en la herencia de tipo multifactorial, donde hay un modelo en el cual, la persona afectada va a depender tanto de factores genticos, como de factores ambientales, ustedes van a ver que cuando eso ocurre como les hablaba ahorita y lo van a ver en la campana de Gauss toda esa variacin continua es como toda esa susceptibilidad que hay de sufrir esa enfermedad, y hay un momento en que se pasa ese umbral y ese umbral es la enfermedad como tal y se manifiesta como la discontinuidad. En alguno libros cuando uno habla de la herencia multifactorial, dicen que se caracteriza porque no se puede agrupar en fenotipos discretos y por eso se llama herencia de tipo cuantitativo, en cambio la monogenica o la mendeliana se puede agrupar en componentes discretos, por eso es que es ms complejo.

En rojo los individuos afectados Entonces la campana de gauss determina lo que es esta herencia de tipo multifactorial y hay una formula, para esto: VF = VG + VA La Heredabilidad esta dada por: VG/VF = VF - VA/VF VF: Varianza fenotpica VG: Varianza Genotpica VA: Varianza ambiental Es por esto que en conclusin se llama multifactorial. Y vamos a ver que esta parte de esta expresin externa, es lo que hoy en da se conoce como endofenotipo, ahora ya se sabe que el endofenotipo es la expresin de las protenas, puesto que estas son la expresin del DNA; y lo que se ve externamente se llama exofenotipo, por eso la variacin fenotpica se da por la variacin genotpica + la ambiental y de ah derivan esa formula. Entonces vemos que la herencia multifactorial, en la campana de gauss como tal, la patologa est en los extremos de la variacin, por ejemplo la altura y el retardo mental

estn dados, como algunos rasgos ms de los cuales pueden ser dados por herencia multifactorial, y recuerden que cuando se traza este umbral es que hablamos de discontinuidad. Entonces cuando tengo una herencia de este tipo, tengo muchos problemas: 1. Los factores ambientales pueden ser de rasgo familiar 2. Definir el caso que voy a estudiar 3. Diferentes factores ambientales y genticos, en diferentes poblaciones, porque no es as de sencillo, por eso yo debo estudiar muchos descendientes porque estn influyendo muchos factores. 4. Diferentes metodologas de estudio ya veremos algunas de ellas. 5. El numero de individuos a estudiar, que siempre debe ser alto para poder llegar a una conclusin verdadera. ENFERMEDADES: Diabetes Labio leporino y paladar hendido: no se ha encontrado el gen candidato. Los defectos del tubo neural, vamos a dar unas recomendaciones. Anomalas cardiovasculares La osteoporosis El cncer, por ejemplo el de prstata entre ms temprano aparezca es ms agresivo. El Alzheimer, ahora se sabe que hay prematuro a los 40aos, este tipo es ms severo. La esclerosis mltiple Entonces vamos a ver que hay estrategias de abordaje en la cual si yo tuviera siempre la oportunidad de saber cual es el gen candidato para una enfermedad y saber cuales son genes de sensibilidad (o susceptibilidad) pues tendra ms de la mano el tratamiento y el monitoreo de la enfermedad. Caractersticas del riesgo en familiares de un individuo Es mayor en cuanto ms rara es la enfermedad, cada vez que veamos esta herencia de tipo multifactorial y polignica leamos la frecuencia. Es mayor en cuanto es ms grave la enfermedad Es mayor en cuanto ms hermanos estn afectados Es mayor en cuanto el sexo del probando (o Propositus), corresponde al menos afectado en la poblacin en general, es decir, que si me hablan de una enfermedad en la que las ms afectadas son las mujeres, pero en la familia le dio a un hombre 1 en este caso es mayor. Porcentaje de riesgo en la enfermedad multifactorial Grados de relacin Familiar de 1er grado Familiar de 2 grado % de genes en comn 50% 25%

Familiar de 3er grado

12.5%

Esto que les traigo ac es un ejemplo, en algunas genticas puede variar un poco. La enfermedad polignica ms comn es el cncer, y ya existen ciertos canceres que estn agrupados y tendrn una probabilidad mucho ms afinada que la que se presenta en la tabla anterior. Otras enfermedades de herencia multifactorial: Malformaciones congnitas Hipertensin Diabetes Trastorno bipolar: recuerden que la enfermedad bipolar corresponde a los trastornos mentales, tambin conocido como el sndrome maniaco-depresivo. la ulcera pptica. Heredabilidad estimada para algunas enfermedades de herencia multifactorial: Enfermedad Frecuencia Heredabilidad Esquizofrenia 1 85 Displasia de cadera . . . . . . . . Por favor si alguien en sus apuntes tiene esta tabla, seria muy til que la completara. Tengan en cuenta que se les pregunta, una cosa es frecuencia y la otra es heredabilidad. y vayan mirando como es la heredabilidad y la frecuencia de cada una de ellas. Uds se dan cuenta que casi todo lo que son trastornos mentales es bien complicado, casi que uno pudiera decir que si en la casa el papa es depresivo y la mama es esquizofrnica, el hijo podra estar afectado. Riesgo de recurrencia en parientes Tenemos ac que hay unas patologas que tienen una herencia multifactorial, y hay una discusin entre lo que es el fenotipo normal y lo que es el fenotipo patolgico, y la explicacin, es que la variacin continua es la predisposicin ,es decir, cuando tengo la campana de gauss todo lo que va en esa variacin continua es o que se denomina la predisposicin y existira un umbral a partir de esa predisposicin da un fenotipo patolgico, es decir que toda la variacin continua es la predisposicin en el momento en que pase el umbral que es la discontinuidad y aparece la enfermedad.

Entonces lo vemos ac: Dice nmero de individuos con un riesgo en particular, el riesgo de ser afectados, miren la grafica ( tome esta como ejemplo, si alguien tiene la original seria mucho ms fcil de entender), riesgo de llegar a ser afectados y numero de individuos con riesgo en particular, viene toda la campana de Gauss que me habla de la poblacin no afectada, es decir chicos que todo esto que es la predisposicin es la variacin continua, y cuando pasa el umbral, y aparece la discontinuidad en ese momento vamos a ver la poblacin afectada. Entonces presenta otros ejemplos: labio leporino y defecto del cierre del tubo neural (DCTN). Si la enfermedad es de tipo polignica hay varios genes que estn actuando, entonces veramos una grafica (es una grafica en barras ) con un solo locus y 2, 3 y 4 o ac ya de pronto locis (es una grafica como una campana de gauss), y si uno coge esto y le hace proporciones, como se hace con las leyes de Mendel, en donde decamos , ,y , en algunos libros cuando son 2 locus colocan 1/16, y van colocando las diferencias de cada uno de ellos de acuerdo a como ocurran, en caso de que se han 3 locus ya no colocamos 1/16, sino que multiplican ese 16avo por otro cuarto y lo dan en 74avos; y luego lo multiplican * y lo dan en 256avo cuando es por ejemplo 4 locus. (pa que sirve esto ni p. idea, creo que esta explicando como se construyen las graficas con barras, o tortas, que es como se presenta en los libros). En un caso lo colocan como proporciones (tortas) y en este caso lo colocan por barras y al final si son muchos loci y es muy difcil de graficar, y al final simplemente le colocan la variacin continua como tal, entonces uds ven esto y de una vez a su mente viene herencia cuantitativa, multifactorial o polignica (si vemos una grafica con muchas barras que simbolizan los diferentes locus, o en su defecto una torta, o una campana de gauss). Enfermedades genticas: - Las enfermedades cromosmicas pueden ser numricas o estructurales. Donde pueden haber alteraciones numricas de de tipo sexual como Klinefelter, o de tipo autonmicos trisomia 21 sndrome de Down, estructurales como translocaciones o deleciones como el sndrome de cri -du chat que es 5p-. - enfermedad monognica, en donde se afecta un solo gen.

las enfermedades multifactoriales donde hay varios genes afectados ms factores ambientales.

Herencia no mendeliana: Herencia no mendeliana o cajn de sastre, son aquellas situaciones en la que los caracteres no se van a segregar en la familia, segn los patrones de herencia de tipo mendeliano, y entonces estn: - la herencia de tipo mitocondrial e imprinting genmico - compleja como es la herencia de tipo polignica multignica multifactorial - otras como el mosaicismo, disomia uniparental Y eso es lo que en los libros llaman el cajn de sastre, todo lo que es de tipo no mendeliano. Genes candidatos Base poblacional Existen los estudios de asociacin, que se pueden abreviar como OR, entonces uds van a encontrar en algunos estudios, los OR o estudios de asociacin; Qu son los casos de casos Vs controles, y recuerden que habamos visto que esto haba sido tomando del modelo de Mendel, cuando l haba tomado un cruce de prueba y haba establecido controles, esto es lo que hoy en da se sigue haciendo, y recuerden que si yo voy a estudiar una enfermedad, los casos van a ser los que tienen la enfermedad y los controles van a ser las mismas personas con el mismo sexo, con la misma edad, pero que no llevan la enfermedad, para que as todo lo que aparezca de nuevo en los casos, sea lo que este relacionado con el riesgo de la enfermedad, o con la proteccin en el caso de los controles. Una base familiar Estn los ASP, es la presencia del mismo haplotipo en personas que estn afectadas, y esto es mayor que las proporciones de Mendel, recuerdan uds qu los Haplotipos se caracterizan por que la herencia es en bloque, se tienden a ir juntos, y recuerden que lo que predomina es el ligamiento o cambia la migracin porque es a la inversa, y se van a segregar juntos. Y por ltimo que fue nombrado en el congreso fue el TDT que es la transmisin aumentada de un alelo, en afectados mayor que la dada por Mendel, entonces utilizan este modelo, para ver este tipo de transmisin generalmente, pues toman tros para hacer este tipo de relacin. DIABETES MIELLITUS La diabetes mellitus es un ejemplo de enfermedad de tipo polignica o multifactorial. No es una enfermedad, sino un grupo caracterizado por aumento de la glicemia, anormalidades metablicas, todo lo que ya conocen, con ateroesclerosis, neuropatas, retinopata, alteraciones de la funcin renal y glucosuria (pues al elevarse la glicemia, va a pasar el umbral renal, dependiendo de la cantidad de glucemia que haya, y va aparecer en orina). Clasificacin de la diabetes miellitus

Diabetes insulinodependiente (Tipo 1): se da en nios, la edad de aparicin promedio 12 aos, sin obesidad, tendencia a la prdida de peso; los pacientes requieren insulina y la mayora presentan anticuerpos antipancreticos y por esto se considera a este tipo de diabetes como una enfermedad de tipo autoinmune. La diabetes no insulinodependiente: la edad de aparicin es en la madurez, es la ms frecuente (muy frecuente), la relacin es 1 de cada 20 personas, recordemos que decamos que haba un tipo de riesgo de acuerdo a la frecuencia, si la enfermedad es menos frecuente es ms grave, lo que nos indica que no es tan grave, teniendo en cuenta solo la frecuencia. . El tratamiento no incluye insulina. MODY: Transicin de la juventud a la madurez, es otra especie de clasificacin.

Las personas nunca se curan, se puede controlar la enfermedad, pero muchas veces se les puede decir al paciente: si uds me ayuda y controlamos la dieta tenga la seguridad de que no se va a morir de diabetes.

La diabetes insulino dependiente o tipo 1: est relacionada con el complejo mayor

de histocompatibilidad, es la que aparece en nios, sus componentes gnicos son: - cromosoma 6p esta relacionada con 2 genes: DL3 y DL4 del HLA - el locus de sensibilidad (susceptibilidad) de la enzima al gen de la insulina 11p15 (IDDM2) - componente gnicos menores 15q, 11q, 6q, 2q.

Factor gentico IDDM2 El locus de susceptibilidad de la enzima al gen de la insulina se llama IDDM2. Que es un factor gentico para la diabetes de tipo insulinodependiente, es un ADN minisatlite que esta ubicado en la regin previa (proximal en la regin 5) al promotor del gen de la insulina, es decir es un VNTR (nmero variable de repeticiones en tandem), y es el responsable de la susceptibilidad de la diabetes tipo 1 (algunos libros sugieren que se debe colocar diabetes tipo 1 con nmero arbigo). Este minisatlite es rico en guanina y la mayor amplitud de minisatlites, lleva menor transmisin del gen de la insulina y mayor susceptibilidad. A pesar de que se haba dicho que los minisatlites, no cumplan ninguna funcin, aqu podemos observar que este minisatlite en particular tiene la funcin de proveer la susceptibilidad al gen de la insulina.

Diabetes no insulinodependiente o tipo 2: Es ms heterognea, incluye un factor

nutricional, nosotros podemos modularla en la dieta, en cambio recuerden que las de tipo 1 son nios que a los 10, 20 aos ya tienen esta enfermedad, recuerden que es de tipo autoinmune; en cambio esta no, esta es relacionada con el gen de la glucosinasa 7P, tiene 2 exones, y es la responsable del control de la glucemia, su funcin es fosforilar la glucosa a glucosa 6 fosfato; est ubicada en el hgado y las clulas beta de los islotes de langerhans pues tiene como funcin controlar la glucemia como tal.

HIPERTENSIN ESENCIAL

- Afecta alrededor del 20% de la poblacin adulta, esta sera frecuente. - Gran heterogeneidad: tanto de tipo gentica como de tipo ambiental. - Es importante diferenciarla de la hipertensin primaria a una secundaria: Que les puedo decir de cuando es una enfermedad 1 o 2, por ejemplo el este caso el feocromocitoma, que es un tumor de las glndulas suprarrenales y este tumor como consecuencia genera hipertensin arterial 2a; recuerden que la hipertensin esencial o primaria es la que en un momento determinado yo le hago un examen al individuo y solo le encuentro hipertensin arterial. Ahora si ese paciente tiene es una diabetes y como consecuencia tiene hipertensin, esta seria 2. Lo mismo cuando uds estn viendo un cncer, la seora tiene cncer de hueso pero este cncer fue secundario a un cncer de mama es decir el tumor 1 esta en mama e hizo metstasis a hueso, en este caso el hueso sera 2. Lo ideal es que diagnostiquemos el paciente en etapa primaria. - La hipertensin primaria o esencial predispone a otras patologas: a la diabetes, a la obesidad, que van a favorecer a la hipertensin. - En el 95% de los casos es importante el sistema renina angiotensina, que est relacionado. Nosotros en el laboratorio trabajamos con 600 pacientes para hipertensin arterial, se trabajaron muchos genes, como el gen de la ECA (Enzima convertidora de Angiotensina); el del angiotensingeno vemos que su funcin es mantener el tono del msculo arteriolar, el nivel del agua y estar en el medio interno de este sistema homeostsico, y la enzima de este sistema es la renina esta ubicada en el aparato yuxtaglomerular del rin. La renina acta sobre una proteina plasmtica que es el angiotensingeno el cual es sintetizado en el hgado bajo el control de glucocorticoides, estrgenos, hormona tiroidea y angiotensina 2; y este angiotensingeno es el factor limitante de este sistema reninaangiotensina, por eso el angiotensinogeno tambin esta implicado en la hipertensin. Angiotensinogeno Este angiotensinogeno que se abrevia como AGT est ligado o relacionado con la hipertensin arterial, tiene 5 exones, una regin reguladora, con ms de 3 sitios de reconocimiento y 2 mutaciones que son las que uno busca cuando va a hacer una hipertensin, M235T y el T174M, de todas estas la que se relaciona con hipertensin es la M235T. La relacin de la hipertensin con el gen de la ECA, tiene 3 polimorfismos: el polimorfismo d homocigoto (dd), el heterocigoto (di) y el homocigoto para i (ii). Se ha visto que las personas con genotipo homocigoto para i es un factor protector, las personas que son heterocigotos tienen alguna predisposicin, pero lo que si se sabe con certeza es que las personas que tienen este genotipo homocigoto d esta relacionado con un desarrollo de la hipertensin arterial. Qu tiene sentido que a mi me tipifiquen por esto: para yo saber que ya tengo riego, desde el punto de vista gentico, qu es lo primero que se le recomienda no aumentar de peso, no alcohol, no cigarrillo, en pocas palabra llevar una vida sana porque ya genticamente tiene la predisposicin. Pregunta: si a una persona le llega a salir el genotipo dd, en la campana de gauss en qu parte estara? estara en la variacin continua porque est solo en la susceptibilidad, esto es un factor que le est ayudando a sufrir de hipertensin, pero ah no es todo porque que tal la persona no viva en buen ambiente, pero si no se cuida va a llegar ala zona discontinua de la campana de gauss y ah llega la enfermedad.

Abordaje de las enfermedades multifactoriales 1. La Cartografa de locis de caractersticas cuantitativas, en las genticas aparece como QTL, as como la campana de gauss es el pictograma de la enfermedad multifactorial, QTL es una sigla que est relacionada con el abordaje de esas enfermedades multifactoriales, entonces como uds ven es el rango de ese loci cuantitativo, y es la cartografa de locis de caracteres cuantitativos y en qu consiste este QTL? En l van el nmero de genes, pero no hay forma sobre la localizacin de l y su condicin de los cromosomas, pero si me permite decir cuantos genes y cuantos locis estn influenciando en este fenotipo como tal. 2. Esta localizacin de los QTL se hace por medio de RFLPs (polimorfismos de longitud de fragmentos de restriccin). 3. El abordaje estadstico, todo lo que hablamos de la variacin contina, la varianza, recuerden que hablbamos de la varianza fenotpica, genotpica, ambiental; la media, la desviacin tpica, este es el abordaje estadstico que se utiliza para estas enfermedades de tipo multifactorial; no se les olvide que a esto tambin se le suma lo que vimos de genes candidatos a nivel de la base poblacional y de la base familiar. Recordemos que a nivel de base poblacional, estn los OR o estudios de asociacin, casos vs Controles, estos tambin son abordajes para este tipo de herencia y a nivel familiar vimos El TdT y el ASP. DEFECTOS CARDIACOS Este es otro tipo de enfermedad multifactorial o polignica, (quiero que se enteren que estas enfermedades existen): - Las anomalas cardiacas y vasculares integran el grupo ms grande de anomalas congnitas (defectos en el nacimiento). - 1% de malformaciones en nios nacidos vivos, en mortinatos es 10 veces ms alta. - De tipo multifactorial y monogenicas - Trisomia 18 defectos cardiacos 100% (aunque hay libros que dicen que es el 90%) Los nios que salen con defectos de grandes vasos, son nios que no salen de UCI. Tipos de anormalidades congnitas: aquellos que estn involucrados en la conduccin es decir en la parte relacionada con la contractibilidad. aquellos que estn involucrados en el desarrollo del corazn es decir, en la morfologa. O est afectada la morfologa del corazn o est afectada la forma como se contrae el corazn. Entonces para poderlo estudiar, eso se ve ms que todo en fisiologa cuando ve los potenciales de accin de las clulas nodales que son las que van a enviar el impulso al corazn y van a poder evaluar por medio de estos estudios y de electrocardiogramas, si las personas tienen alteraciones a este nivel. Para hablar de errores congnitos de la conduccin, debemos tener en cuenta los siguientes estadios: 1 cigoto: 1 y 2 semana.

2 embrin: 2 a 8 semana 3 feto: de la 9 semana hasta que nace. Entonces se debe ubicar bien cuando ocurre cada defecto, por ejemplo vamos a ver a nivel de que semana se da el defecto del cierre del tubo neural. Las anormalidades de origen gentico asociadas a la conduccin pueden ocurrir: - Durante el desarrollo embrionario y la aparicin de errores congnitos - pueden ser adquiridos y por eso estamos hablando de que es multifactorial - En menor frecuencia pueden ser genes heredados. Defectos congnitos morfolgicos Es decir de la forma del corazn, El sistema cardiovascular tiene su origen en el mesodermo cardiognico en el extremo craneal del disco embrionario; y de esta ya surgen vasos sanguneos y el tubo cardiaco. Si el corazn debe iniciar su funcionamiento en el da 22, por qu surge tal variedad de anomalas? Y es que han encontrado, otros sitios que pueden afectar la parte morfolgica, porque esta relacionado con factores de trasmisin, otros pueden estar relacionando con protenas que pueden estar mediando este tipo, y hay otros descubrimientos recientes que han cambiado la forma de visualizar la forma del desarrollo cardiaco. Entonces no solamente el mesodermo tiene que ver con el desarrollo cardiaco, se han descubierto dos campos germinativos, que se denominan: FHF o primer campo cardiaco: contribuye con la formacin del ventrculo izquierdo. SHF o segundo campo cardiaco Que origina las mutaciones y alteraciones: Teratognesis: Toda mutacin que afecte al embrin. Este es un modelo de mutagnesis ambiental: agentes ambientales (teratgenos), mutaciones que se heredan. - La mutagnesis es la generacin de mutaciones - los mutagenos pueden ser, fsicos, qumicos o biolgicos - mutante es el ser vivo que recibe la mutacin. Entonces hay un modelo en el cual estn los daos en el ADN, mutaciones a nivel de p53 (recuerden que es el guardin del genoma), y cuando hay mutaciones a este nivel entonces van a haber patologas de origen gentico, y la susceptibilidad esta basada en el sexo, la etnia, la nutricin (que no es lo mismo un paquete de detodito, que una coca-cola con un cigarrillo o cuando de pronto se toma una sopita, la zanahoria hay que comrsela cruda, vegetales fresco, frutas, jugos), la edad y los polimorfismos genticos. La presencia de una mutacin en diversos tejidos segn el momento de aparicin en el desarrollo embrionario: si el cigoto se forma y la mutacin somtica es temprana entonces el organismo completo tiene una gran proporcin de clulas portadoras de la mutacin, pero si la mutacin es tarda pues van a ser pocas las clulas que van a portar la mutacin. La conclusin de los trastornos cardiovasculares:

- el corazn es el rgano que presenta mayor nmero de malformaciones congnitas, si a estas les incluimos las vasculares. - Se ha descubierto recientemente la aparicin de otro centro germinal (primer y segundo campo). - No todas son debidos a factores genticos heredados, unos se pueden dar por expresin incorrecta de una protena, es decir cuando hay una protena truncada y no se da la protena y no se puede expresar; y otra posibilidad es que hay factores genticos y ambientales en conjunto. TRANSTORNOS MENTALES Enfermedad Esquizofrenia Caractersticas - Pensamiento fuera de la realidad. - Sentirse atacado. - Depresin % Prevalencia en la poblacin 1 Sistemas neurotransmisores relacionados Dopamina Serotonina Glutamato de

Depresin unipolar

5 a 17

Noradrenalina Serotonina Dopamina Serotonina Noradrenalina

Trastorno bipolar

afectivo - La mana y la 0.8 depresin. Una persona psictica e hiperactiva, que en otro momento esta totalmente triste y depresiva

Trastorno obsesivo compulsivo

Serotonina Noradrenalina

- Todos estos son ejemplos de trastornos mentales que tienen un tipo de herencia polignica o multifactorial. - Estas enfermedades tienen prevalencia de origen primado 1 en 10.

- El banano es una fruta que contiene serotonina. Neurotransmisor comn en las enfermedades vistas anteriormente. Genes y los trastornos Mentales - La vulnerabilidad estara relacionada con la susceptibilidad - tenemos alrededor de 30.000 genes en humanos - Las protenas y los genes son el endofenotipo y las caractersticas es el exofenotipo - cuando esos genes estn relacionados con el ambiente, y el ambiente de las protenas, se presenta la vulnerabilidad y llega un momento que ya viene la enfermedad como tal. Y es cuando yo les digo, cul es el fenotipo del sndrome de Marfn o de la esquizofrenia? es que me describan la enfermedad como tal, los signos y los sntomas. - Estn causadas por mltiples genes que interactan entre si, el efecto del ambiente es importante. - En este caso no tenemos genes candidatos que nos permitan de una manera contundente relacionarlos. Un ambiente comn familiar, uno o ms genes de efecto mayor, son de estos (efecto mayor) porque no todos los genes tienen efecto aditivo, los que tienen efecto aditivo van acumulando y los que no lo tienen no. Uno o ms genes de efecto mayor, esto hace que se exprese la enfermedad, o ac en este lado ambiente comn familiar y ambiente especfico para el individuo. (en esta parte se necesita la diapositiva, por que no se entiende bien a que se refiere). Se ha visto que las mujeres y hombres solteros, pueden sufrir ms de trastornos mentales, que los que se han casado. Tanto el ambiente familiar, como el ambiente de cada individuo, influyen en estas enfermedades.

A lo largo de todos los estudios se ha visto que son muy importantes estos 2 tipos de genes: Genes de vulnerabilidad: Estn relacionados con la susceptibilidad de la enfermedad. Genes de modificacin del curso de enfermedad: son los que modulan la respuesta y pueden hacer que en un momento determinado la enfermedad sea ms o menos severa. Estrategias que han tenido para el estudio: - Hasta el ao 1997 se estudiaban una pequea cantidad de individuos - Hoy en da bastantes individuos, ms de 200 individuos, por avances tecnolgicos ya se tienen bancos de datos para poder realizar los estudios. - y en este momento ya se tienen algunos genes que son candidatos, estn relacionados con autismo, TAB y esquizofrenia, se han visto que estn relacionados.

Cuando se hace la investigacin, se debe hacer ciertas preguntas: El genotipo: Existe el componente gentico? Si el componente es gentico, hay que estudiar la familia, los gemelos, estudios de adopcin; para ver que tan importante es, en este caso recuerden que si tenemos gemelos monocigticos podemos ver la diferencia por medio del ambiente. Cmo se trasmite la enfermedad? Entonces estudios de segregacin como los que vimos el TdT (el test de desequilibrio de transmisin). Dnde estn los genes? Se hace clonamiento posicional, estudios de ligamiento, para poder ubicar los genes, recuerden que el QTL nos ayuda por medio de los RFLPs y aqu estudios de asociacin por medio de OR (casos y controles). Cmo contribuyen los genes a esta enfermedad? Entonces tenemos ac en esta contribucin, tambin todos estos casos y controles (OR), por estudios de cohorte, se pueden estudiar. Si hay una poblacin unidad de anlisis de la poblacin en general y va a establecer la incidencia. Si es en el caso de familias entonces la herramienta sera, por medio del pedigr. para poder establecer la transmisin del riesgo que sera el TdT; los gemelos homocigticos y dicigticos, y que en este caso por medio del espectro del ambiente difundir entre el uno y el otro, ligamiento entonces la localizacin en el cromosoma, asociacin entonces en este caso identificar la susceptibilidad en un gen especfico. Y los modelos animales que recuerden ustedes que son los que ayudan a poder en un momento determinado esclarecer ms los estudios en humanos. Uds han visto que casi todas las enfermedades tiene un modelo animal, en el cual han podido saber como es el comportamiento del gen para despus esclarecer estrategias. Estudios de segregacin: Estn dados para factores de riesgo no mendeliano, y lo mismo que estbamos hablando, por que se sabe que es este tipo de factor? Porque esta originado con un grupo de genes, y es lo que se denomina polignico. DEFECTO DEL CIERRE DEL TUBO NEURAL Esto es del 30 de mayo de 2008, habla de prevencin de los defectos del cierre del tubo neural, es un problema de salud pblica, tiene consecuencias graves. Origen del defecto del tubo neural: 92% multifactorial. 8% Alteraciones cromosmicas, mutaciones genticas y teratognicas. Del 21 a los 28 das posconcepcin, empieza el cierre del tubo neural. Los factores asociados son: Edad menor de 20 y mayor de 35 aos (de la madre) Drogas Tabaco Alcohol Exposicin a insecticidas

Trisomia 13 al 18 Padres portadores de translocacin Los anticonceptivos (desde muy temprana edad) Nutricin deficiente Diabetes mellitus Hijo previo con defecto en el cierre del tubo neural (el riesgo es mayor entre ms hermanos afectados tenga) Uso de anticonvulsivantes Factores genticos hipertermia.

La predisposicin gentica y la influencia del medio ambiente: el ambiente ser variaciones geogrficas, etnia, nivel socioeconmico y nutricin. Cules son los antecedentes? Niveles de folato bajos deficiencia del tubo neural. Vitamina c baja Dieta inadecuada en folato sea todo est relacionado con el cido flico. es un nutriente esencial. El objetivo de esto es que uds le recomienden a sus pacientes antes de embarazarse tomar cido flico. La disponibilidad del cido flico en la dieta es la mitad del cido flico que se consume con el estmago vaco, es por eso que es necesario consumir ms de lo que se requiere. Alimentos que tiene el folato: Brcoli Espinacas Coles Naranja Cereal Medidas para prevenir los defectos del tubo neural: Planear el embarazo (no que fui a la feria de Bucaramanga, y no saba que iba a quedar embarazada) Suplemento periconcepcional. Evitar la hipertermia Evitar la exposicin a frmacos nocivos Control de enfermedades crnicas e infecciosas, y riesgo de recurrencia. El colegio americano de ginecologa y obstetricia, la academia americana de pediatra y el instituto de medicina, y divisin de alimentos y nutricin dice: consumo de folato en mujeres en edad reproductiva 0.4 mg de folato al da, 100 microgramos de cido flico diarios y la fortificacin de las harinas; la tarea es mirar en su casa qu tiene cido flico. Recomendaciones:

Prevencin 1: Disminucin del riesgo del 40 al 75% dosis de 0.4 a 0.11 mg por da en una edad de 13 a 35 aos. Prevencin 2 dosis de 4mg a nivel de la concepcin como tal.

El cido flico previene la fragilidad cromosmica, tambin se ha visto que el cido flico tiene funcin en contra de la infertilidad. Revisar: otras enfermedades con herencia multifactorial, revisar los casos de abordaje en cada una de ellas. PCR La PCR es una tcnica que se debe aplicar previamente para realizar cualquier tipo de anlisis; por ejemplo, si se quiere secuenciar una regin del ADN, es necesario amplificar primero esta regin, para tener disponibilidad de material. HERRAMIENTAS EN BIOLOGIA MOLECULAR Avances moleculares: 1869 Miescher, aisl por primera vez el ADN 1944 Avery demostr que el DNA y no las protenas contienen la informacin gentica. 1953 Watson y Crick propusieron el modelo de la doble hlice para la estructura del DNA 1972 Presencia de las enzimas de restriccin, que es de gran inters en el estudio de las enfermedades gnicas 1975-1977 - Sanger y Barrel y Maxn y Gilber, desarrollaron mtodos ms rpidos de secuenciacin del ADN. 1985 Kary Mullis presento el primer desarrollo de la tcnica de la reaccin en cadena de la polimerasa, que ha permitido automatizar las tcnicas que se tienen en la actualidad REACCIN EN CADENA DE LA POLIMERASA PCR Proceso que semeja in vitro la replicacin del ADN que tienen las clulas; y nos permite poder copiar n veces un fragmento de AND que queramos estudiar, para as tener mayor cantidad de material disponible para su estudio. Esto se hace a travs de unos ciclos especiales de este proceso. Para poder hacer la replicacin in vitro es necesario proporcionarle al ADN todo lo que requiera. In vitro no se necesitan, las topoisomerasa, las protenas estabilizadoras de cadena, por que realmente no se va a hacer un proceso continuo de toda la hebra, entonces solo se va a trabajar sobre unas pequeas regiones. Reactivos: Buffer: Mantiene las condiciones de pH Primers: Cebadores que encuentran la regin especifica a polimerizar ADN molde: el ADN que se va a polimerizar

dNTPs (dATP, dGTP, dTTP, dCTP): Desoxiribonucletidos trifosfatados, para que la ruptura de los enlaces fosfatos, proporcionen la energa necesaria para la polimerizacin.

ADN Polimerasa (Taq polimerasa): Obtenida del Termophilus acuaticus. Cloruro de Magnesio (MgCl2): Cofactor de la Taq Polimerasa
El primer le da la especificidad a la PCR, pues es quien ubica la regin especfica a amplificar. La Taq Polimerasa es ms resistente que la DNA polimerasa humana, a la altas Temperaturas necesarias en el proceso de PCR. Primers: Tienen una regin complementaria en el ADN (Gen a amplificar). La eleccin del Primers se puede hacer consultando en la literatura, para cada gen existen muchos Primers; el Primers debe estar diseado para empezar ms o menos 100pb antes del gen y terminar 100pb despus del gen: 100pb Gen 100pb | | | | Primers El mejor Primers seria aquel que solo identifica la regin que se quiere amplificar, pues existen Primers que reconocen dos o ms genes. Se deben usar 2 Primers, uno Foward y uno Reverse, para que la hebra se sintetice en los dos sentidos. 53y 35. PASOS DE LA PCR

1. Denaturacin: separacin de la cadena de ADN, esto lo hace la

T 90 a 95 C Pasos ciclos de la PCR 2. Anillamiento: unin del primer al gen a amplificar 55 a 65C 3. Extensin: Trabaja la Taq polimerasa 72C T optima de la Taq polimerasa

El rango de la temperatura de anillamiento (55-65 C) es bastante amplio, y estos 10C de diferencia nos permiten variar la temperatura, la temperatura en este paso se escoge de acuerdo al Primers que se este utilizando, y de la secuencia del gen a amplificar; esta

temperatura va a permitir el emparejamiento preciso del primer al AND as pues seria su temperatura optima, y si se colocase otra temperatura habr un emparejamiento errneo. ESTA SERIA LA TEMPERATURA MAS CRTICA. DENATURACIN 1min (estndar) ANILLAMIENTO (Primers foward a reverse) 45 Seg EXTENSION (Only dNTPs) 2 min (Este tiempo a modificar es proporcional a la longitud del fragmento) 72C

94 C

54 C (ejemplo)

Estos tiempos dependen del gen o fragmento a amplificar. En la electroforesis siempre se coloca un marcador de peso molecular, para saber cual es el peso de la muestra que obtuvimos. USOS DE LA PCR Pruebas de identificacin (STRS) Deteccin de enfermedades hereditarias Mutagnesis dirigida (inducir mutaciones) Genotipificacin de mutaciones especificas (SNPs) (en poblaciones) Deteccin de enfermedad viral Clonacin de genes STRs Polimorfismos Microbiologa clnica: 1. Diagnostico etiolgico 2. Control de tratamientos antimicrobianos (resistencia de microorganismos) 3. Caracterizacin gentica de microorganismos o agentes etiolgicos PRUEBAS DE IDENTIFICACIN PCR STRS: Es a partir de una muestra de ADN, analizar ciertos marcadores tanto autosomicos, como del cromosoma sexual; ya que estn establecido por las entidades judiciales dentro de una base de datos llamada CODEC. Y con esto se puede hacer cotejos entre la informacin obtenida en el laboratorio y la base de datos; esto se hace principalmente para establecer filiaciones e identificar cadveres o muestras.

TIPOS DE PCR

 PCR MISMATCH Se realiza cuando existe una mutacin, que expresa un sitio de unin a una enzima de restriccin, pero no se expresa por completo. Se basa en causar un error o mutacin en el ADN de forma puntual, con un Primers que tenga una mutacin en su secuencia y que va a generar un sitio de restriccin o a eliminarlo. Diagnostico de enfermedad Gnica Enzimas de Restriccin Tambin conocidas como endonucleasas de restriccin son enzimas que cortan los enlaces fosfodiester de ADN a partir de una secuencia reconocida (Palindromica) PCR EN TIEMPO REAL (RT - PCR) - Los procesos de amplificacin y deteccin se producen de manera simultnea. - Deteccin por fluorescencia o agentes intercalantes - Cuantificacin en cada momento de la cantidad de ADN sintetizado Se utiliza a nivel viral, para evaluar la carga viral en pacientes con HIV. Carga viral baja Se necesitan varios ciclos Carga viral alta En los primeros ciclos se observa la fluorescencia Utilidad de RT-PCR Diagnostico de agentes infecciosos: HIV, VHB, VHC, CMV Bordetella, Bartonella, mico. PCR NESTED O ANIDADA - Dos amplificaciones con distintos pares de Primers - Incrementa la sensibilidad de deteccin, se utiliza cuando hay muy poca disponibilidad de muestra - El objetivo es obtener un fragmento ms grande y amplificarlo muchas veces para obtener suficiente material gentico, y ahora si hacer una PCR especifica de la secuencia a estudiar. RT - PCR (Reversa) Deteccin y amplificacin de ARN. Permite estudiar la expresin de determinados genes. (Su induccin a protenas). 1. El RNAm se transcribe a ADN (Transcriptasa reversa) 2. Por cada molcula de RNAm se sintetiza una molcula de cADN monocatenaria 3. Mediante AND polimerasa se convierte el cADN en ADN de cadena doble.

4. A partir de aqu se aplica la tcnica de PCR clsica, lo que permite una deteccin de la expresin de RNAm mucho ms sensible. PCR MULTIPLEX - Permite amplificar varias secuencias de ADN en una misma reaccin. - Marcaje fluorescente en los Primers, permite diferenciar sistemas que poseen un mismo peso. - Tiene utilidad en forense e identificacin. - Se realizan n nmero de amplificaciones sobre una misma secuencia. Laboratorio PCR para el gen de la ECA Reactivo H2O Buffer Cloruro de Magnesio DNTPs Primers (F) Primers (R) Taq Polimerasa ADN [ ] inicial 10X 25mM 100mM 50M 50M 5 /L [ ] Final 1X 3mM 2mM 0.5 M 0.5 M 2.5 /L Vol final 12 l 2.5 l 3 l 0.5 l 0.25 l 0.25 l 0.5 l 6 l

ENZIMAS DE RESTRICCION Los RFLPS era una forma de poder cortar el ADN de una parte que corresponda al ADN que no codifica que son los VNTRs (# variable de repeticiones en tandem). Es poca la cantidad de ADN que se puede encontrar en forense, entonces con el tiempo los FRLPS fueron cambiando por lo que gracias a Mullis se conoce como la PCR que son los STRs Sin embargo a nivel clnico los RFLPs son POLIMORFISMOS DE LONGITUD DE FRAGMENTOS DE RESTRICCION, y es lo que se considera relacionado con las enzimas de restriccin. ENZIMAS DE RESTRICCION: enzimas endonucleasas obtenidas de las bacterias que rompen enlaces fosfodiester de ADN a partir de una secuencia que reconocen, llamada secuencia palindromica (secuencia que se lee igual de derecha a izquierda que de izquierda a derecha, es decir de 53o 3 5). Las bacterias usan las enzimas de restriccin para protegerse de los bacterifagos, atacando el ADN de estos. Las bacterias aparte de las enzimas de restriccin tienen unas enzimas modificadoras, cuya funcin es colocar un grupo metilo en la secuencia del ADN, que no permite que las enzimas de restriccin ataquen al ADN de la bacteria porque cuando hay un grupo metilo, las enzimas no pueden actuar. Esto se usa por ejemplo a

nivel de biotecnologa cuando uno quiere que en un momento determinado las enzimas de restriccin en una diana no corten. Ms o menos estas enzimas modificadoras colocan un grupo metilo cada dos bases. Entonces podramos decir que las bacterias tienen dos tipos de enzimas: las de restriccin que protegen de los bacterifagos, ya su vez tienen las enzimas modificadoras que tienen como objetivo metilar. Las enzimas de restriccin son de tres tipos I II y III y las ms usadas a nivel de biologa molecular son las tipo II. Recordemos que las enzimas de restriccin reconocen secuencias palindromicas (que se leen igual de 5 a 3 y de 3a 5. Por lo menos un ejemplo de palndromo seria la palabra oso). Los responsables de descubrir las enzimas de restriccin fueron los microbilogos Werner Arber, Daniel Nathans y Hamilton Smith y hacia 1978 recibieron un premio Nbel por eso. Las enzimas de restriccin son importantes a nivel de biologa molecular porque son conocidas como tijeras moleculares. Las secuencias que reconocen van de 4 a 8 pb. Entonces nosotros vamos a ver que depende de las cantidades de pares de bases que pueda tener el genoma humano y de acuerdo a como sean las enzimas de restriccin: de alta moderada o baja frecuencia de corte, van a ser utilizadas. La mayora son de moderada frecuencia de corte entonces cortan cada 307 pb. Las enzimas de restriccin lo que van a hacer es a hidrolizar los enlaces fosfodiester que unen las bases y de este modo pueden crear dos tipos de cortes. Si son cortes de tipo escalonado entonces van a originar fragmentos cuyos extremos tienen una corta regin monocatenaria que resultar complementaria a los otros fragmentos. Estos se llaman cortes adhesivos o cortes pegajosos. Ej:

Cuando el tipo de corte es escalonado, van a quedar dos secuencias monocatenarias iguales, y complementarias a cualquier tipo de ADN de cualquier ser vivo cuya secuencia se ha complementaria, y esto es lo que se llama extremos cohadesivos o pegajosos.

ENZIMAS DEL ADN RECOMBINANTE: - Endonucleasa de restriccin tipo II: es la ms usada en biologa molecular, y rompe el DNA en secuencias especficas. - DNA ligasa: se encarga de que cuando se forman los extremos coadhesivos de los cortes escalonados vienen una cadena monocatenaria que se va a complementar con otra (que sea complementaria como su nombre lo indica), y cuando esto queda complementario, en esos cortes escalonados se pueden observar unos huecos que va a sellar la DNA ligasa. - La DNA polimerasa I (de la E. coli): rellena los huecos de DNA duplex mediante la accin de nucletidos en el extremo 3, pero solo para E. coli - Transcriptasa inversa: es la que permite pasar el RNA a DNA complementario. Se utiliza en la PCR reverse. - Poli nucletido quinasa: aade un grupo fosfato al grupo OH en el extremo 5 para permitir la ligacin. - Transferasa terminal: coloca homopolmeros del grupo OH - Exonucleasa III: trabajan en la parte externa, eliminando residuos - Exonucleasa del bacterifago - Fosfatasa alcalina: Ayuda a eliminar fosfatos terminales. Esto es para ver que son enzimas usadas en el ADN recombinante, que es una de las aplicaciones de las enzimas de restriccin. Las enzimas de restriccin se nombran de acuerdo a la bacteria de la que hayan sido sacadas:

Enzima Origen Bacteriano

Sitio de Reconocimiento Resultado del Corte 5'GAATTC 3'CTTAAG 5'AAGCTT 3'TTCGAA 5'TCGA 3'AGCT 5'GCGGCCGC 3'CGCCGGCG 5'CCCGGG 3'GGGCCC 5'---G AATTC---3' 3'---CTTAA G---5' 5'---A AGCTT---3' 3'---TTCGA A---5' 5'---T CGA---3' 3'---AGC T---5' 5'---GC GGCCGC---3' 3'---CGCCGG CG---5' 5'---CCC GGG---3' 3'---GGG CCC---5'

EcoRI

Escherichia coli

HindIII Haemophilus influenzae TaqI NotI SmaI* Thermus aquaticus Nocardia otitidis Serratia marcescens

HaeIII* Haemophilus egytius

5'GGCC 3'CCGG 5'GATATC 3'CTATAG 5'GAGCTC 3'CTCGAG 5'GTCGAC 3'CAGCTG

5'---GG CC---3' 3'---CC GG---5' 5'---GAT ATC---3' 3'---CTA TAG---5' 5'---GAGCT C---3' 3'---C TCGAG---5' 5'---G TCGAC---3' 3'---CAGCT G---5'

EcoRV* Escherichia coli SacI1 SalI1 Streptomyces achromogenes Streptomyces albue

* = ADN queda con extremos romos Entonces cuando se nombran las enzimas de restriccin siempre la primera letra en mayscula va a representar el gnero de la bacteria, y luego se abrevia la especie: EJ: Nomenclatura Ejemplo E co R I Escherichia Coli RY13 La primera identificada

Corresponde a: Gnero de la bacteria Especie de la bacteria Cepa de la bacteria enzima Orden de identificacin de la enzima en la bacteria

Las endonucleasas de restriccin se pueden clasificar de acuerdo al corte en: Tipo I, Tipo II y tipo III. De estas la ms usada por el tipo de corte preciso en un sitio especfico son las de TipoII. La enzima que se va a trabajar en el laboratorio es la: NCO1, pero hay que tener en cuenta que la NWE 1 tambin es utilizada para los polimorfismos de la hipertensin. La secuencia de reconocimiento o diana es aquella sobre la cual va a actuar la enzima: RH Pal 3 N-C-A-AT-T-G-N 5 5 N-G-T-TA-A-C-N 3

El sitio sealado por las flechas es el punto de corte, as se va a simbolizar siempre con unas flechas. ENZIMAS DE RESTRICCION DE TIPO I

Son enzimas multimericas que poseen 3 unidades, reconoce la secuencia especfica de ADN, metila y restringe, pero la restriccin no ocurre en el sitio de reconocimiento, si no que es al azar y en sitios distantes al de reconocimiento, por esto no se usan en biologa molecular. ENZIMAS DE RESTRICCION TIPO II La restriccin ocurre en el sitio de reconocimiento. Estas se utilizan por que rompen el ADN en sitios especficos; una de las aplicaciones de las enzimas de restriccin pueden ser las genotecas de ADN, y en ese caso se puede coger y cortare ese fragmento de ADN en varios pedazos y despus recuperarlo. ENZIMAS DE RESTRICCION DE TIPO III Son similares a las de tipo I, utilizan una secuencia oligomerica que realiza todas las actividades enzimticas y rompen el DNA mas o menos de 25 a 27 pb ms haya del sitio de reconocimiento. Las nicas que cortan en el sitio preciso son las de tipo II, y adems el corte es especfico. SITIOS DE RECONOCIMIENTO PARA LAS ENZIMAS - Lambda: es un fago, o un tipo de vector - Phi x 174 - M13 mp 18/19 - PBR 322 - PUC 18/19 - PUC 57 (plsmido) - PT219R/UP - Bluescript IIKs Hay tres tipos de vectores: - Bacterifagos - Plsmidos - Csmidos Los vectores son muy utilizados cuando se utiliza la tecnologa del ADN recombinante, pues los vectores van a introducir el ADN que se ha cortado a una clula husped y as poder formar la molcula de ADN recombinante. La molcula de ADN recombinante, es un ADN compuesto de dos tipos diferentes, de dos seres vivos diferentes, por ejemplo un ADN humano con el ADN de una bacteria, y por medio de esto se puede hacer una produccin a gran escala del producto que se requiere. Ej: el Gen de la insulina humano, se hibrida con el ADN de la E coli, se pone a trabajar la bacteria, luego se purifica y eso es lo que se le aplica a los pacientes diabticos. APLICACIONES DE LAS ENZIMAS DE RESTRICCION 1. Hacer mapa de restriccin de un plsmido o bacterifago.

2. Fragmentar DNA genmico para separacin de electroforesis y southern Bloot (para DNA). 3. Generacin de fragmentos para ser usados como sondas marcadas en Southern y Northen (RNA) Blotting. 4. Generacin de fragmentos para ser subclonados en los vectores apropiados, es decir creacin de ADN recombinante. Cuando uno trabaja con ADN recombinante, utiliza vectores que puede ser plsmidos, bacterifagos o Csmidos; son llevados a una clula husped, generalmente es una bacteria; por ejemplo, si el fago tiene resistencia a la ampicilina y la bacteria tiene sensibilidad a todo, al unirse la bacteria con el vector, ocurre una recombinacin y la bacteria adquiere resistencia a la ampicilina, por efecto de ADN recombinante. Este experimento se realiza a nivel de laboratorios, en cultivos en los cuales se observa a las cepas afectadas por el vector que adquieren resistencia o sensibilidad, y se tienen como control cepas inciales que no son expuestas al vector. Este es el mapa de restriccin del plsmido PBR322:

Aqu se representan todas las diferentes secuencias de corte para este plsmido; son los sitios donde actan las diferentes enzimas de restriccin. Recordemos que los plsmidos tienen un origen de replicacin que se abrevia como ORI. Hay otros vectores que son los fagos o bacterifagos: los bacterifagos se caracterizan por tener una secuencia cos, la cual permite el empaquetamiento del ADN Los Csmidos son. Una mezcla entre plsmidos y bacterifagos, por que el cosmido tiene la secuencia cos del bacterifago para empaquetar el ADN y tiene las caractersticas del plsmido, en cuanto a su origen de replicacin. (Es una hibridacin de los otros dos vectores), de hay su nombre. Una enzima de restriccin se dice que es una unidad de enzima, y se define como la cantidad de una enzima que se requiere para cortar un microgramo de ADN en una hora. Actualmente se han identificado mas de 200 enzimas, hay libros en los que hablan de alrededor de 1000 enzimas de restriccin.

Entonces decamos que las de tipo 2, como su corte es de tipo, genera 2 tipos de cortes: - cuando el corte es escalonado, ocurren los cortes pegajosos, que dijimos que eran de cadena monocatenaria, dejando productos con extremos complementarios que tambin se llaman cohesivos. - los otros son los cortes romos, que requieren esta enzima: la desoxinucleotidil transferasa Terminal, para que requiere esa enzima, para ser pegados despus porque como su nombre lo indica no van en ese extremo porque son romos. Entonces vemos que pueden haber cortes de tipo escalonado y cortes de tipo romo, en estos ltimos no van a haber extremos, y como luego puedo por medio de un vector venir ac para que se puedan unir y formar lo que se llama DNA recombinante. Lo vemos ac como vienen ese tipo de cortes escalonados y como luego se puede formar esa molcula de ADN recombinante siempre y cuando la secuencia del vector sea complementaria del extremo adhesivo, si no, no se podra formar. La ligasa es la que viene a sellar el hueco. La molcula formada, lo que hace es colocarse en un vector y producirse en una cell husped que generalmente es una bacteria, y el vector es un plasmado, un bacterifago, da lo mismo. Miren ahora la de extremo romo, tiene el eje de simetra para poder realizarse, y aca tenemos los cortes abruptos, que son los cortes romos, los cortes escalonados, que son los pegajosos; y luego pueden formar la complementariedad. Algunas mutaciones pueden producir la perdida de una diana o la aparicin de una nueva diana donde aun no exista; entonces que es lo que hacemos a nivel del laboratorio, y es que existen algunos polimorfismos asociados con la hipertensin que puede ser: M235C Y T174M, hoy vamos a trabajar con T174M, con la enzima de restriccin NCO1, y ya se sabe que este tipo de polimorfismo sobre todo el de tipo T que es el mas frecuente asociado con esa hipertensin. Por medio de electroforesis se pueden mirar los fragmentos de restriccin y con un marcador de peso molecular y poder decir cual corresponde al que esta montado y cual no. En la enfermedad gnica nosotros buscamos los sitios de restriccin para el NCO1, donde en algunos casos no siempre, nuestras personas normales son las que ,despus de ingerir la enzima de restriccin y como no tienen esa diana de restriccin en el caso del T174M, 303 pares de bases que es mas o menos lo que pesara despus de digerir y no aparecer sitio de restriccin, y mas o menos las otras personas van a tener un sitio cercano a los 211 pares de bases y eso correspondera a 211 + 92 pares de bases, dara lo que seria T y M, o solo M, o solo T. Tambin lo puede utilizar en los casos de pruebas de filiacin, los RFLP o polimorfismo de los fragmentos de restriccin, trabajaban con: los VNTRs (que son ADN que no codifica, secuencias altamente repetitivas), VNTRS de 10 80 pares de bases y los STRS de 2-7 pares de bases. Estos VNTRs que se trabajaban con lo FLRP, requeran mucha cantidad de ADN y mucha calidad, y fueron cambiados por los STRS para lo cual solo se requieran unos

pocos pares de bases, al hacer la PCR porque solo requera una copia, para amplificar las regiones de copio y ya poda trabajar los STRs. La razn es mientras para tener de 10-80 pares de bases, se necesitaba un ADN de muy buena calidad, para los STRs (los mas utilizados son los de 4 pb) se requiere un ADN de menos calidad, puede estar un poco degradado e incluso as se puede utilizar. Hoy en da lo ultimo en tecnologa y lo que manda la da son los SNIP, en criminalstica se estn tratando dejar los STRs, para trabajar con los SNIP que son los polimorfismo de un solo nucletido; o sea que primero se trabajaban de 10 a 80 pares de bases y no se podan esclarecer las cosas porque no encontraban ni tanta cantidad de ADN ni tan de buena calidad; luego pasamos a los STRs que van de 2 7 pares de bases, con que hallan 4 la puedo hacer, y se han visto casos de fosas comunes o ADN muy degradado, de los que ya no puedo recuperar todos los STRs, entonces hoy en da se esta trabajando con los SNIP, que son polimorfismos de un solo nucletido. Recuerden que mientras los SNIP son polimorfismos de secuencia, los STRs son polimorfismos de los SNIP, porque lo que da la variabilidad en STRs es el numero de veces que se repite la secuencia, por ej que la secuencia fuera ACGG y se repite 4 veces entonces es el alelo 4, si se repite 5 veces es el alelo 5 , en cambio los SNIP como son de una sola base son, polimorfismos de secuencia, lo que cambia es la guanina, adenina, eso es lo que le da el polimorfismo o la variabilidad. Digestin con LWeI Un ejemplo es el caso de la enzima LWeI, que se utiliza para el polimorfismo del angiotensinogeno M235T, que estn en los artculos de hipertensin, en cuyo esquema: Enzima (2U) Buffer (1X) 0.2L

Hay por resaltar que el buffer siempre va en concentracin de 10X, es decir que si tomo 16 micro litros de volumen final, como al final queda 1 X, parto de 10X a 1X, entonces el buffer siempre ser la decima parte del volumen final. Existe un buffer tango, que utilizamos en el laboratorio el cual debe estar a 37C (temperatura de incubacin) y que contiene: 10mM tris HCl (pH 7.5 a +25C) 10mM KCl 1mM DTT 0,1mM EDTA 0,2mg/ml BSA 50% de glicerol El buffer no es solo una sustancia amortiguadora, sino que tambin es una sustancia, que me provee todas las condiciones ptimas, para que la enzima pueda trabajar. En el laboratorio vamos a tener un bao Mara a 56 C, en el que vamos a poner un DNA sobre el que vamos a hacer el corte, yo voy a lab a traer unos amplificados de angiotensinogeno, porque recuerden que la ECA que montaron con Adriana pico no requiere digestin, si no que ya la otra semana montan la electroforesis y van a ver: el

polimorfismo d (de deleccin) homocigoto, o heterocigoto di(deleccin e insercin), o homocigoto para i (insercin), y la semana entrante van a montar con ella la electroforesis. Vamos a dividirnos en 4 grupos, donde a tres grupos les voy a dar digeridos de angiotensinogeno, donde lo que hice fue amplificar tres veces el mismo para q todos tener de cada uno y verlo, y el otro va a hacerle el corte a un DNA cualquiera, con la enzima de restriccin para que uds puedan ver el barrido en la electroforesis. Esto es lo que esperaramos ver, marcador de peso molecular, un control de cmo debe ser la deleccin, y ac las diferentes formas, en el caso de nosotros lo que vamos a hacer T174M, esperamos nosotros que la T pese mas o menos 303 pb y la que sea cero tenga dos fragmentos: un fragmento de 211 y de 92, recuerden q a menor peso corre mas casi el de 92 se nos perdera, veramos el T, y el de 211, porque el de 92 prcticamente se pierde. Enzima NCOI (Tipo II) Secuencia de corte C CATG G G CTAC C Donde aparece el triangulito es donde va a Hacer el clivaje la enzima de restriccin

Bacteria Guardar

Nocardia Coralina -20C

NCO1 es la enzima que trabajamos en el laboratorio. O sea que cuando yo escojo una enzima de restriccin, tengo que fijarme en que esta reconozca la secuencia diana con la que se va a trabajar. Para asegurarnos que la enzima este sirviendo, siempre se hace un control con un fago donde yo ya se en el mapa de restriccin que les mostr cual es el corte que le da al fago, uno mira en los libros cual es la secuencia de corte y pasa el fago, si el fago no da nada pues la enzima no sirve, y si el fago da cortes, hay que revisar con el marcador de peso que sea el adecuado, esto es lo que valida un estudio. La NCOI proviene de la Nocardia Coralina, y por eso recibe el nombre N del genero y coralina CO I, y esa enzima de restriccin es de tipo 2, recuerden que el I no es por el tipo de la enzima, si no por que fue la primera enzima que se aisl; y es de tipo 2 por que sus cortes son precisos. Es importante que en las condiciones de guardar, indica que debe estar a -20 C, entonces lo que voy a hacer es darles los amplificados, el agua, y en el mesn de adelante va a estar la enzima en hielo, y el buffer a 37 grados y llevan las balitas para sacar la parte de la enzima porque si la dividimos en la balitas se pierde y es bien costoso.

Este es el protocolo de lo que vamos a hacer en el laboratorio: Enzima Buffer H2O 0.2 L 0.5 L 4.3L 5.0 L + 17 amplificado

Miren que hasta aqu sin el amplificado el buffer mantiene el 1X porque el volumen final seria 5 entonces el buffer seria 0.5, y a eso le agrego los 17 de amplificado Laboratorio Enzima 0.2 L (5) 1 Buffer 0.5 L (5) 2.5 H2O 4.3L (5) 21.5 5.0 L + 17 amplificado NCOI polimorfismo T174M T= 303 pb M= 211pb + 92pb LWeI M235T ELECTROFORESIS Cuando se habla de electroforesis, existen varias formas de hacer la separacin de las partculas; se tiene por ejemplo la electroforesis de tipo convencional que se utiliza cuando se esta trabajando (o identificando) con fragmentos de ADN que no estn marcados, o simplemente se esta haciendo un anlisis o un estudio con partculas; por ejemplo cuando se hace PCR y solo se aplica un par de Primers y se sabe que se que se va a obtener 1 mximo 2 fragmentos (se estara hablando de un polimorfismo de longitud) del mismo gen, que se va a amplificar, no se tendr problema para identificarlos, entonces se utilizara una electroforesis convencional. La electroforesis convencional puede ser de forma vertical o de forma horizontal, Cuando se esta hablando de analizis de PR multiplex, en donde ya hay varios polimorfismos, pues hay varios segmentos de ADN de diferentes regiones que se quieren identificar, y que se tienen en una sola muestra amplificada, la electroforesis capilar es bastante buena por que permite con los marcajes fluorescentes que tienen los Primers, detectar cada fragmento; igual cuando se esta haciendo secuenciacin se debe hacer una electroforesis de tipo capilar, para poder distinguir la fluorescencia de la adenina, de la guanina, de la timina y de la citocina.

Cuando se hacen anlisis de mutaciones, si se esta haciendo diagnostico gentico, para lo cual solo se amplifica un gen, para mirar la variabilidad de ese gen, se puede hacer simplemente por una electroforesis convencional. ELECTROFORESIS Tcnica en la cual una partcula cargada se hace desplazar a travs de un medio, aplicando un campo elctrico. La migracin de las partculas depende de su carga, de la densidad de la partcula (su peso, lo cual le permite migrar hasta un determinado punto en el soporte), existen otros factores que pueden interferir y que se pueden modular, para poder mejorar la migracin de la partcula (segn convenga), como lo es el pH, la fuerza inica, el voltaje y las interacciones que posee esa partcula en particular con el soporte que estamos utilizando. MOVIMIENTO DE LA PARTICULA EN EL CAMPO ELECTRICO En el medio se va a colocar corriente, que va a tener un polo positivo y un polo negativo, e igual la migracin va a depender de la carga: Catin (Partcula con Carga positiva) migra al polo negativo (ctodo) Anin (Partcula con Carga negativa) migra al polo positivo (nodo) El ADN est cargado negativamente (anin). Existe una fuerza que de todas maneras se va a producir a travs de ese campo elctrico, y esa fuerza va a estar condicionada por la carga de la partcula y por el voltaje que se le est aplicando (la corriente del campo elctrico), entonces si se coloca unas partculas muy pesadas y se coloca un voltaje o una corriente muy fuerte, esas partculas tendr ms resistencia a esa migracin, por lo tanto se van a separar ms deficientemente. Cuando las partculas se colocan en un campo elctrico, estas migraran hacia el nodo o el ctodo. Existen otras fuerzas que se oponen al movimiento de la partcula y son proporcionales al tamao y a la forma de esta. Entonces estos factores van a interferir en la migracin. Igual que la viscosidad del Buffer, esta tiene que ver con la concentracin a la cual se est utilizando el buffer. FACTORES QUE AFECTAN LA MIGRACION DE LAS PARTICULAS Habamos mencionado que se podan modular ciertos factores dentro de una electroforesis, para modificar la migracin de la partcula; algunas cosas pueden afectar entonces esa migracin, las otras son intrnsecas. No se puede modificar la carga, la forma, y el tamao de la partcula; se podra modular la viscosidad del buffer.

Carga neta de la partcula: Efecto del pH del tampn. Tambin se le podra dar
una carga neta a las partculas, modulando el pH del buffer que se est utilizando, de la misma manera que cuando se hace electroforesis de protena, las cuales, tiene una carga segn la secuencia de a-a, pero si es colocada en un medio bsico ella se va a cargar negativamente, y si se coloca en un medio muy acido

ella se va a cargar positivamente; de esta manera el pH puede facilitarnos el colocar una carga neta a la partcula con la que estamos trabajando. En el caso del ADN NO es tan necesario porque todo est cargado negativamente, pero en el caso de las protenas es una herramienta bastante til para poder colocarle un sola carga y hacer un migracin ms pareja.

Tamao y forma de la partcula: Si una partcula es muy pesada la migracin de

ella ser mucho ms lenta, que la de una partcula que es ms liviana. Segn el tipo de electroforesis el tamao y la forma de la partcula. NO se pueden modificar. Existen algunos soportes que permiten el paso de selectivo de esas partculas y que tiene que ver con el tamao de los poros que se forman cuando se est solidificando el soporte.

Fuerza inica del tampn: Este factor tambin es modificable e interfiere

muchsimo en cmo va a migrar una partcula a travs del campo elctrico; esa fuerza inica del tampn est dada por los iones que estn presentes en el buffer, o sea por la concentracin de sales; Prisma, cido brico, ECA de sodio, son compuestos ricos en sales, y por lo tanto esos tipos de iones son los que se van a sintetizar. En la electroforesis, la corriente es llevada por los iones presentes, tanto del tampn como de las partculas en solucin, por tanto cuanto ms concentrado es el tampn, mayor va a ser la corriente y menor va a ser la migracin de las partculas, y adems si estamos hablando de diferentes fragmentos, la resolucin entre estos fragmentos tambin va a estar afectada.

Potencial elctrico: Tiene que ver con la corriente que se est aplicando, de la
misma manera va a influir en la migracin; a mayor potencial del campo elctrico mayor velocidad de la partcula, pero igual que con las concentraciones de los iones, si va muy rpido la partcula, no se tendr una buena resolucin entre los diferentes fragmentos. Normalmente se trabaja con voltaje (V) y Amperaje (A) para hacer la modificacin al campo elctrico, y uno trata de mantener uno constante; Segn el mtodo electrofortico se elije trabajar manteniendo constante el V o A, normalmente uno mantiene constante el Amperaje, y modula el voltaje, si se aumenta el voltaje, va a aumentar la velocidad de corrido, pero la separacin de las partculas va a disminuir; pero tambin se riesgo de que se aumente la temperatura, ante un voltaje muy alto y si se aumenta la temperatura, se va a alterar el buffer en el cual se est haciendo la electroforesis, se puede evaporar parte del buffer, concentrndose y entonces la fuerza inica va a aumentar, y si estamos haciendo electroforesis de protenas, estas pueden llegar a denaturarse, en el caso del DNA no habra mayor consecuencia. Si se aumenta el voltaje aumenta la velocidad de separacin pero tambin la temperatura.

TIPOS DE SOPORTES En una electroforesis convencional y en una electroforesis capilar, se utilizan diferentes tipos de soportes, varan ms en la electroforesis convencional. ELECTROFORESIS CONVENCIONAL En esta podemos tener 2 tipos de soportes: 1. No Restrictivos: Separan por carga, los ms conocidos son: Geles de agarosa, papel y el acetato de celulosa. 2. Restrictivos: Separan por carga y tamao, ya que el tamao del poro va a ofrecer resistencia a las partculas de mayor tamao y por lo tanto va a permitir una mejor separacin; En estos soportes la diferencia entre un fragmento y otro es bastante pequea, no alcanzan a tener la resolucin de 1 pb, pero si hay de 4pb en adelante. Y esto tambin va modulado por la concentracin o el tamao del poro que se est creando. Dentro de estos soportes tenemos: geles de almidn, geles poliacrilamida (resolucin + o 4 pb) Si modifica la concentracin de la agarosa ella va a poder separar no solo por carga, sino tambin por tamao; sin embargo no permite separaciones tan pequeas o una buena resolucin entre fragmentos que tengan una diferencia de tamao bastante pequea; se podra utilizar para separacin de fragmentos con una diferencia de 50pb. Agarosa: Es uno de los componentes del agar. Se prepara como un gel de concentracin entre 0.5 2 gr/% (en la prctica lo utilizamos al 1.5%). El tamao del poro esta graduado por la concentracin de agarosa, va a permitir una separacin relativa entre los pesos, los altos pesos moleculares se van a quedar ms rezagados, que los que tienen menor peso. Otra ventaja y es que en la electroforesis de este tipo se puede aislar la banda de ADN, cortando el gel de agarosa, sin que se dae la composicin de las partculas, y como es transparente no va a interferir mucho en el momento en que se va a hacer la cuantificacin, con espectrofotometra. Poliacrilamida: Es un polmero que se forma por polimerizacin de la acrilamida y la bisacrilamida (un agente enlazante). El tamao del poro va a hacer mucho ms pequeo porque se necesita que haya una mejor resolucin entre las partculas, igualmente no va a interferir con la cuantificacin; y tiene la facilidad de que se le puede agregar agentes denaturantes como el SDS y la UR, para que en el caso de las protenas, se puedan desplegar, y en el caso del ADN hay algunas tcnicas que tiene que ver con cambios a nivel de la estructura o con mutaciones puntuales, y que se pueden desarrollar utilizando agentes denaturantes.

Procedimiento de la electroforesis convencional

En una electroforesis convencional, se tiene: - Una cmara que se debe cubrir o llenar con el buffer que es el que nos va a dar la fuerza inica. y el que nos va establecer la corriente - Tenemos una fuente de poder, que es como una batera que nos va a dar el voltaje para que pueda haber corriente en el campo. - La agarosa, en la prctica hicimos una electroforesis de tipo submarina, en la cual el gel est inmerso dentro del buffer. Patrn de migracin

Electroforesis en gel de agarosa al 0,8% de fragmentos de ADN De 500 a 20.000 pares de bases. Al final de la electroforesis observaremos algo as, diferentes bandas, en nuestra prctica no veremos diferencias tan marcadas por que en el fragmento que amplificamos algunos

eran homocigotos, en los que aparece una sola bandita; o el alelo d y el alelo i, en el caso de los heterocigotos. Pero en general lo que vemos es la diferencia en la migracin de acuerdo a los fragmentos, en fragmentos muy cercanos la resolucin va a ser muy pobre, a diferencia de tamaos que son muy distantes. ELECTROFORESIS CAPILAR En esta electroforesis se utilizan bsicamente soportes de tipo restrictivo, porque la electroforesis capilar es mucho mejor que la electroforesis convencional con poliacrilamida, en donde la electroforesis de poliacrilamida tiene una resolucin de hasta 4pb, en la capilar la resolucin es de 1pb; entonces necesita soportes mucho ms restrictivos. Y los soportes que se utilizan son polmeros: el POP4 o el POP6, dependiendo de para lo que se vayan a utilizar, si es para anlisis de polimorfismos o para diferenciacin. La tcnica se basa en que ese polmero, que va a ser el soporte, se va a colocar dentro de un capilar que tiene un dimetro de ms o menos 1mm, y que est dentro de un equipo computarizado, donde el equipo automticamente toma la muestra, la pasa a travs de ese capilar, inunda el polmero, y es en ese capilar en donde realmente ocurre la separacin de los fragmentos; Como los Primers o los fragmentos estn marcados, con fluorocromos, el equipo tiene un laser que va a estimular esos fluorocromos y va a hacer que se generen los diferentes colores, para poder diferenciarlos. Polmero POP4: Soporte restrictivo, que permite la separacin de molculas de ADN desde un par de bases en adelante; se deposita en un capilar de 1 mm. REALIZACION DE LA ELECTROFORESIS Para la electroforesis capilar se realiza primero la obtencin de la muestra, que es de la misma manera como para una electroforesis convencional, lo que varia es la forma de hacer la amplificacin (la PCR), pues hay que tener en cuenta el colocar los fluorocromos, hacer el montaje de la jeringa, que es el depsito de polmeros, y con cada muestra que va pasando se va insertando desde la jeringa hacia el capilar el polmero que se requiere. Para hacer el montaje de la muestra se necesitan unos agentes denaturantes, y unos marcadores internos, que nos den el peso de la banda. Para poder conocer el peso de la banda, se necesita una referencia, entonces en una electroforesis se necesita un patrn de peso molecular, que es una muestra, que tiene n nmero de banditas (ms o menos 15 bandas), que tienen ya un peso establecido, por la casa comercial; y as se puede fcilmente identificar el peso de la muestra que se est analizando, comparndola con este patrn. En una electroforesis con capilar, como las muestras estn pasando una por una, entonces se necesita en el montaje agregar un marcador interno, que es una muestra que ya tiene los pesos definidos y viene marcado con color rojo, para diferenciarlo del resto. Entonces se hace la electroforesis como tal, la deteccin por medio del laser de los fluorocromos, y luego se hace la lectura de un electroferograma, que es la presentacin de los diferentes tipos, con los diferentes tamaos, para mirar cuales son los alelos presentes.

En la electroforesis capilar se puede hacer un Ladder alelico, con el cual se pueden identificar los alelos, y este no es posible con electroforesis convencional, esto se utiliza cuando se est haciendo tipificacin, entonces se coloca un pul de los diferentes alelos existentes en la poblacin y tambin se corre como una muestra ms, y lo que permite es que si se sobrelapa la muestra con el Ladder, y se puede reconocer el alelo que se tiene. Obtencin de la muestra Montaje de la muestra Electroforesis capilar Deteccin por laser Lectura de electroferogramas LABORATORIO Se monto la electroforesis de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), se deban mirar los diferentes polimorfismos y establecer, el riesgo que tiene cada uno de ellos. La Dr. Dijo que tenamos que haber averiguado para esta clase: - Que es el gen e la ECA? - Cules son sus polimorfismos? - Cules son los fragmentos que se obtienen? - Cuan es la asociacin entre los alelos y la enfermedad? Las palabras en azul, no las escuche bien HERENCIA MULTIFACTORIAL Dra. ADRIANA GIL 14 DE OCTUBRE DE 2008 Se le llama herencia polignica, herencia de tipo cuantitativa y herencia multifactorial. El abordaje es tan complejo al igual que las monognicas se deca en el congreso de Cartagena!!! Por qu se caracteriza? Polignica: indica varios genes Multifactorial: porque no solo son los genes sino tambin el ambiente que interacta con l. Se deja ver que la interaccin puede ser genes con el ambiente, pero tambin genes con genes. Cuantitativa: porque todos los caracteres que estn bajo esta caracterstica son caracteres que se pueden cuantificar y es lo que est relacionado con lo que cuantos huevos pone la gallina, o cuantos litros de leche produce una vaca, o est relacionado con la economa. Montaje de la jeringa

Sin embargo se puede apreciar que caractersticas tales como la estatura, la talla, el peso o enfermedades como la hipertensin arterial o enfermedades como la diabetes o enfermedades como problemas en el cierre del tubo neural o enfermedades chicos como son los trastornos mentales, sin embargo el doctor Carraceo que es uno de los que ms ha estudiado gentica en el mundo que estuvo en Cartagena (aja!!) el deca que todo en este momento se basaba en signos y sntomas y que uno a veces deca y Qu es la fiebre? Es un signo, un sntoma o una enfermedad entonces le decamos que era un signo y l nos deca que la enfermedad era un conjunto de signos y sntomas que vena traduciendo en lo mismo y es muy importante tener presente qu est sucediendo en cada persona, entonces nos deca que hoy en da se agrupan a las personas por enfermedades y entonces todos los diabticos se deben tratar igual y que no olvidar que como era un conjunto de signos y sntomas y entonces yo creo que ustedes saben que para yo decir que una persona tiene una enfermedad como por ejemplo la diabetes uno dice ah presenta polidipsia, polifagia y digo es diabtico, pero hoy en da la gentica est discriminando y est viendo de esos campos cuales cumple y cuales no cumple para realmente poder saber si el tratamiento es igual y no pretender agrupar a todo el mundo en un mismo bloque. Otro seor que nos habl de farmacogenmica acab de ahondar en la discusin porque hay metabolizadores lentos y rpidos de las drogas y muchas veces el mdico ve que a una persona no le est funcionando y est pensando que hay otros factores que puedan estar interactuando. Recordemos que la otra parte la denominamos ambiente, el microambiente en el que viven los genes a nivel celular, no solamente a nivel del citoplasma y ncleo sino tambin el ambiente intersticial tenemos factores como la dieta, el estroma, la polaridad que es muy importante en el caso de trastornos mentales. Es una herencia determinada por mltiples genes, factores ambientales, se puede tratar como un carcter gnico (cuantitativo), es decir se puede medir, esta enfermedad que se puede tratar como un carcter gnico pasado cierto umbral provoca una __7:47______ todo lo que vimos de herencia mendeliana Qu otro nombre le damos? Monognica todo lo que se debe a un solo gen la variacin es de tipo discontinua. Y todo lo que vamos a ver hoy que es de tipo cuantitativo, que es polignico y multifactorial la variacin es de tipo continuo y que ustedes van a ver que en las genticas est representado como la campana de gauss, entonces cuando en esta esa susceptibilidad a la enfermedad de tipo multifactorial o polignico pasa cierto umbral y aparece una discontinuidad y esta discontinuidad es lo que se denomina enfermedad que ya lo vamos a ver en un rato. La herencia vs. el ambiente Qu es el ambiente? Entonces miren influencia de los padres, hermanos, familia, amigos, escolaridad, alimentacin. Y la herencia pues el componente gentico. Por eso se sabe chicos que cuando hay gemelos monocigtos los colocan en diferentes ambientes y se ven variaciones a nivel del fenotipo. Entonces esta herencia cuantitativa que fu estudiada a final del siglo XVII Joseph cuando cruz estas plantas de tabaco___9:47 varias semanas____ l esper que le iban a salir todas __9:49___largas_____ que era el rasgo dominante como a Mendel pero esto no ocurri as y luego a finales del siglo XX varios caracteres como altura, peso, grado de pigmentacin de la piel, la inteligencia, que hoy en da se sabe que la inteligencia est afectada por factores ambientales uno puede ser inteligente pero si no le dan buena comida como grave la cosa, el tamao de las semillas, el color del grano de trigo, el

nmero de granos de una mazorca, la cantidad de huevos que pone una gallina, la produccin de los litros de leche. Y bsico que recuerden ustedes la funcin en trminos de gentica 10:47 porque este seor______ entonces habl de que haba un gran nmero de factores y genes que contribuan de modo acumulativo o aditivo a este 10:55genotipo. Entonces como nosotros vemos ______10:58____ chicos se ha visto que los genes que intervienen all algunas veces pueden tener un efecto acumulativo o no tenerlo. Cuando tiene un efecto aditivo es decir que cada vez va sumando se dice que ms o menos la proporcin es la misma para poder decir que tiene varios genes y cuando este efecto aditivo no est ustedes van a encontrar en la gentica si el gen tiene efecto aditivo o no sobre un carcter como tal. Entonces estos caracteres polignicos estn ubicados para la mejora vegetal para la mejora animal y la gentica humana como tal. 11:45El genotipo se tiene desde la fecundacin pero el fenotipo durante la vida del organismo es ms flexible y va cambiando porque recuerden que hay interaccin del genotipo con el medio ambiente. Hay una hiptesis de esta herencia multifactorial 12:12 en primer lugar influenciada por los caracteres familiares____ se pueden medir, se pueden pesar, se pueden contar como los huevos en un momento determinado que puede colocar una gallina 2 o ms pares de genes estn localizados a lo largo de este genoma de este tipo de herencia de tipo 12:30adquirido como les deca en un locus recuerden que es el sitio del cromosoma donde se ubica un gen12:38 puede tener un modelo aditivo o no aditivo________ y lo otro es que los genes que controlan dan una variacin genotipica sustancial es decir que cada vez que interviere para dar el genotipo el proceso va a dar una 13:14variacin que cambia esa expresin como tal a diferencia de cuando la influencia es de tipo monognico. Y por ltimo para yo en un momento determinado predecir algo por este tipo de herencia requiero tener muchos descendientes porque ya vemos que hay cosas que estn influenciando no puedo decir las cosas tan fcilmente porque la herencia es de tipo multifactorial, entonces recordemos que esta es la hiptesis de la herencia multifactorial. Entonces aqu hay una distribucin como a nivel general a veces chicos es un porcentaje muy igual: el 14 % de las enfermedades a nivel de la gentica qumica son de tipo cromosmica y un 15 % monognica y la mayora y casi la mitad son de tipo multifactorial, polignica o cuantitativa. Entonces vemos como hay esa interaccin de la herencia de tipo multifactorial donde hay un modelo en el cual la persona afectada que van a ser tanto de factores genticos como de factores ambientales, ustedes van a ver que cuando eso ocurre como les hablaba ahorita y lo van a ver en la campana de Gauss toda esa variacin continua es como toda esa susceptibilidad que hay desde que sucede la enfermedad 15:04 y llega un momento en que se pasa ese umbral y ese umbral es la enfermedad como tal y se manifiesta como la discontinuidad. En alguno libros cuando uno habla de la herencia multifactorial se caracteriza porque no se puede agrupar en fenotipo 15:25discreto y por eso se llama herencia de tipo cuantitativo en cambio la monogenica y la mendeliana se puede agrupar en componentes discretos por eso es que es ms complejo. Entonces ustedes ven aqu la campana de gauss que en el libro determina lo que es esta herencia de tipo multifactorial y hay una formula que ustedes la aprecian all. 15:50 La varianza fenotipica = la varianza genotipica + la varianza ambiental Y esa heredabilidad va a encargar por esa varianza genotipica/varianza fenotipica=

A quitarle el fenotipo al el ambiente/ la varianza genotipica; en conclusin por eso se llama multifactorial. Y vamos a ver que esta parte de esta expresin externa es lo que hoy en da se conoce como fenotipo cul es la expresin del DNA? Las protenas entonces a estas se les llama el endofenotipo y lo que vemos en este momento se llama exofenotipo, por eso la variacin fenotipica se da por la variacin genotipica + la ambiental y de ah derivan esa formula. Entonces vemos que la herencia multifactorial, est esta campana de gauss como tal uds ven que la patologa est en los extremos de la campana uds ven que la altura y el retardo mental estn dados como algunos rasgos ms de los cuales pueden ser dados y recuerden que cuando se traza este umbral es que hablamos de discontinuidad. Entonces cuando tengo una herencia de este tipo tengo muchos problemas: 1 los factores ambientales pueden ser de rasgo familiar 2 definir el caso que voy a estudiar 3 diferentes factores ambientales y genticos en diferentes poblaciones porque no es as de sencillo, por eso yo debo estudiar muchos descendientes porque estn influyendo muchos factores. 4 diferentes metodologas de estudio ya veremos algunas de ellas. 5 el numero de individuos a estudiar. Algunas enfermedades, la diabetes, recuerden que labio leporino y paladar hendido no se ha encontrado el gen candidato entonces vamos a ver que hay estrategias de abordaje en la cual si yo tuviera siempre la oportunidad de saber cual es el gen candidato para una enfermedad y saber cuales son genes de sensibilidad (o susceptibilidad) pues tendra ms de la mano el tratamiento y el monitoreo de la enfermedad. ENFERMEDADES: Los defectos del tubo neural vamos a dar unas recomendaciones. Anomalas cardiovasculares La osteoporosis El cncer por ejemplo el de prstata entre ms temprano aparezca es ms agresivo. El Alzheimer ahora se sabe que hay prematuro a los 40!!. La esclerosis mltiple Veamos cuales son las caractersticas de 20:00__riesgo___ porque esto es muy importante para los mdicos porque la gente considera que uds todo se lo deben saber. Las caractersticas de _20:13_riesgo_____en familiares de un individuo son las siguientes: Es mayor en cuanto ms rara es la enfermedad, cada vez que veamos esta herencia de tipo multifactorial y polignica leamos la frecuencia. Es mayor en cuanto es ms grave la enfermedad Es mayor en cuanto ms hermanos estn afectados

Es mayor en cuanto el sexo del probando corresponde al menos afectado en la poblacin en general, es decir, que si me hablan de una enfermedad en la que las ms afectadas son las mujeres pero en la familia le dio a un hombre 1 en este caso es mayor.

El porcentaje de riesgo en la enfermedad multifactorial entonces van a colocar: Grado de relacin Porcentaje de genes en comn Esto que les traigo ac es un ejemplo en algunas genticas puede variar un poco: 1. Si el familiar es de 1 el porcentaje de genes en comn es del 50% (padres e hijo) 2. Familiar en 2 es el 25% 3. Familiar en 3 es de 12,5% En este caso pues lo ms comn que tenemos de enfermedad polignica. Recuerden que la enfermedad bipolar corresponde a los trastornos mentales, tambin conocido como el sndrome maniaco-depresivo, la ulcera pptica, la hipertensin. Y aqu la heredabilidad estimada para algunas de las enfermedades multifactoriales: Tengan en cuenta que se les pregunta una cosa es frecuencia y la otra es heredabilidad. Aqu tenemos displasia de cadera y vayan mirando como es la heredabilidad y la frecuncia de cada una de ellas.(si alguien tiene eso por favor complementar la clase). Uds se dan cuenta que casi todo lo que son trastornos mentales es bien complicado casi uno pudiera decir que si en la casa el papa es depresivo y la mama es( y no dice ms nada si no la siguiente por favor). Tenemos ac que hay unas patologa que tienen una herencia multifactorial y hay una discusin entre lo que es el fenotipo normal y o que es el fenotipo patolgico, y la explicacin es que la variacin____25:00______- la predisposicin ,es decir, cuando tengo la campana de gauss todo lo que va en esa variacin continua es o que se denomina la predisposicin y existira un umbral a partir de esa predisposicin da un fenotipo patolgico, es decir que toda la variacin continua es la predisposicin en el momento en que pase el umbral que es la discontinuidad y aparece la enfermedad. Entonces lo vemos ac: Dice nmero de individuos con genes en 25:31 particular, el riesgo de ser afectados, miren la grafica, riesgo de llegar a ser afectados ninguno de los individuos con riesgo en particular, tengo la campana de Gausse que me habla de la poblacin no afectada paso el umbral es decir chicos que todo esto que es la predisposicin es la variacin continua y cuando pasa el umbral y aparece la discontinuidad en ese momento vamos a ver la poblacin afectada, entonces vuelven y nos colocan otro labio leporino y defecto del cierre del tubo neural. Ac vemos como esta enfermedad es de tipo polignica hay varios genes que estn actuando, ac est la grafica con un solo locus y 2, 3 y 4 o ac ya de pronto locis y si uno coge esto y le hace proporciones recuerden que con Mendel decamos , ,y y en

algunos libros dice cuando son 2 en estos casos colocbamos 1/16, y van colocando las diferencias de cada uno de ellos de acuerdo a como ocurran, ya despus ac no colocamos 1/16 sino que multiplican ese 16avo si no que lo multiplican por otro cuarto y lo dan en 74avos y luego lo multiplican * y lo dan en 256avo cuando es por ejemplo 4 locus. En un caso lo colocan como proporciones y en este caso lo colocan por barras y al final son muchos loci y es muy difcil de graficar y al final simplemente le colocan la variacin continua como tal, entonces uds ven esto y de una vez a su mente viene herencia cuantitativa, multifactorial o monognica. Las enfermedades cromosmicas pueden ser numricas o estructurales. Numricas de tipo sexual como klinefelter, o de tipo autonmicos trisomia 21 sndrome de Down, estructurales como traslocaciones o deleciones como el sndrome de cri du chat que es 5p-. O enfermedad monognica y por ltimo las multifactoriales donde hay varios genes afectados ms factores ambientales. Aqu a groso modo, herencia no mendeliana o 28:27cajn de sastre aquellas situaciones en la que los caracteres no se van a segregar en la familia segn los patrones de herencia de tipo mendeliano y esta la de tipo mitocondrial e 28:40 imprinting genmico, compleja como es la herencia de tipo polignica multignica multifactorial y otras como 28:45el______ mosaicismo _____ y eso es lo que ellos llaman el cajn de sastre todo lo que es de tipo no mendeliano. Entonces tenemos ac que estos genes candidatos como tal va a tener una base poblacional y una base familiar, desde el punto de vista de esa base poblacional existen los estudios de asociacin que se pueden agrupar como OR entonces uds van a encontrar en algunos estudios, estudios OR o estudios de asociacin Qu son esos? Son los casos de casos y controles y recuerden que habamos dicho que esto haba sido tomando del modelo de Mendel cuando l haba tomado un cruce 29:31F2 haba establecido controles y que yo puedo tener un grupo chicos recuerden que si yo voy a estudiar una enfermedad, los casos van a ser los que tienen la enfermedad y los controles van a ser las mismas personas del mismo sexo con la misma edad pero que no llevan la enfermedad. A nivel de la base familiar estn los ASP es la presencia del mismo haplotipo en personas que estn afectadas y esto es mayor que las proporciones de mendel, recuerdan uds Por qu se caracteriza un haplotipo? La herencia es en bloque porque se tienden a ir juntos, y recuerden que lo que predomina es el ligamiento 31:08_______ que es a la inversa y se van a segregar juntos y por ltimo que fue nombrado en el congreso fue el TdT que es la transmisin aumentada de un 31:23alelo afectado mayor que la dada por mendel, entonces utilizan este modelo para ver este tipo de transmisin generalmente pues toman trios para hacer este tipo de relacin. La diabetes mellitus es un ejemplo de enfermedad de tipo multignica multifactorial, que es un grupo caracterizado por aumento de la glicemia, anormalidades metablicas, todo lo que ya conocen, con ateroesclerosis, neuropatas y glucosuria dependiendo. En esta diabetes mellitus: Diabetes insulinodependiente, la edad de aparicin promedio 12 aos, sin obesidad, se evidencia la prdida de peso, los pacientes requieren insulina y la mayora presentan anticuerpos pancreticos algunos la llaman de tipo I es una enfermedad de tipo autoinmune.

La diabetes no insulinodependiente: la edad de aparicin es en la madurez, es la ms frecuente, la relacin es 1 de cada 20 personas. El tratamiento no incluye insulina, no es tan grave el riesgo debido a la frecuencia.

Las personas nunca se curan se puede controlar la enfermedad, pero muchas veces yo les pedo decir si ud me ayuda y controlamos la dieta tenga la seguridad de que no se va a morir de diabetes. La diabetes tipo 1 est relacionada con el complejo mayor de histocompatibilidad que es la que aparece en nios cromosoma 6p esta relacionada con 2 genes del CMH locus de sensibilidad (susceptibilidad) del gen de la insulina 11p15 y componente gnicos menores 15q, 11q, 6q, 2q. y en este que es el locus de susceptibilidad del gen de la enzima insulina que se llama IDDM2 que es para la diabetes de tipo insulinodependiente es un ADN minisatlite que esta ubicado en la regin previa (5)al gen de la insulina es decir es un VNTR nmero variable de repeticiones en tandem y es el que est responsable de la susceptibilidad de la diabetes tipo 1, muchos libros dicen que se debe colocar diabetes tipo 1 con nmero arbigo Este minisatlite es rico en guanina y la mayor amplitud de minisatlites lleva menor transmisin del gen de la insulina y mayor susceptibilidad. Diabetes no insulinodependiente: es ms heterognea, incluye un factor disfuncional, nosotros podemos modularla en la dieta, en cambio recuerden que las de tipo 1 son nios que a los 10, 20 aos tienen esta enfermedad recuerden que es de tipo inmune esta es relacionada con el gen de la glucokinasa 7P tiene 2 hexones y como uds ven ac es la responsable del control de la glucemia cual es la funcin? fosforila la glucosa a glucosa 6 fosfato, est ubicada en el hgado y las clulas beta 38:57______ pues tiene como funcin controlar la glucemia como tal.

La hipertensin esencial: afecta alrededor del 20% de la poblacin esta sera frecuente, heterogeneidad tanto de tipo gentica como de tipo ambiental y es muy importante diferenciarla de una hipertensin primaria y a una secundaria. Que les puedo decir de cuando es una enfermedad 1 o 2 en este caso el feocromocitoma es un tumor que est en glndulas suprarrenales y este tumor como consecuencia genera hipertensin arterial, recuerden que la hipertensin esencial o primaria es la que en un momento determinado yo le hago un examen al individuo y encuentro hipertensin. Ahora si ese paciente tiene es una diabetes y como consecuencia tiene una hipertensin 2. Lo mismo cuando uds estn viendo un cncer, la seora tiene cncer de hueso pero este cncer fue secundario a un cncer de mama es decir el tumor 1 esta en mama e hizo mettasis a hueso, en este caso el hueso sera 2. Lo ideal es que diagnostiquemos el paciente en etapa primaria. La hipertensin primaria o esencial predispone a otras patologas, a la diabetes, a la obesidad, que van a desfavorecer a la hipertensin. En el 95% de los casos es importante el sistema renina angiotensina y est relacionado. Nosotros en el laboratorio trabajamos 600 pacientes con el gen de la ECA, el del angiotensingeno vemos que su funcin es mantener el tono del msculo arteriolar y el

nivel del agua y estar en el medio interno de este sistema homeostsico y la enzima de este sistema es la renina esta ubicada en el aparato yuxtaglomerular del rin. La renina acta sobre una enzima plasmtica que es el angiotensingeno el cual es sintetizado en el hgado bajo el control de glucocorticoides, estrgenos, hormona tiroidea y angiotensina 2, y este angiotensingeno es el factor limitante de este sistema renina angiotensina, por eso el angiotensinogeno tambin esta implicado en la hipertensin. Este angiotensinogeno 42: 18 que se habia est ligado est relacionado con la hipertensin arterial tiene 5 hexones, una regin reguladora, con ms de 3 sitios de reconocimiento y 2 mutaciones que son las que uno busca cuando va a hacer una hipertensin, 42:35 M235P y el 274M de todas estas la que se relaciona con hipertensin es la M235P. La relacin de la hipertensin con el gen de la ECA, hay 3 polimorfismos: el polimorfismo d homocigoto, el heterocigoto y el homocigoto para i. Se ha visto que las personas con genotipo homocigoto para i es un factor protector, las personas que son heterocigotos tienen alguna predisposicin, pero lo que si se sabe con certeza es que las personas que tienen este genotipo homocigoto d esta relacionado con un desarrollo de la hipertensin arterial. Qu tiene sentido que a mi me tipifiquen por esto: para yo saber que ya tengo riego, desde el punto de vista gentico, qu es lo primero que se le recomienda no aumentar de peso, no alcohol, no cigarrillo, en pocas palabra llevar una vida sana porque ya genticamente tiene la predisposicin. Pregunta: si a una persona le llega a salir este genotipo en la campana de gauss en qu parte estara, estara en la variacin continua porque est solo en la susceptibilidad, esto es un factor que le est ayudando a sufrir de hipertensin, pero ah no es todo porque que tal la persona no viva en buen ambiente, si no se cuida va a llegar a ser discontinuo y ah llega la enfermedad. Qu abordaje tengo yo para estas enfermedades que son tan complejas? 1 Cartografa de locis de caractersticas cuantitativas, en la gentica aparece as QTL (creo) as como la campana de gauss es el tipograma de la enfermedad multifactorial, QTL es una sigla que est relacionada con el abordaje de esas enfermedades multifactoriales, entonces como uds ven es el rango de ese loci cuantitativo, y es la cartografa de locis de caracteres cuantitativos y en qu consiste este QTL? En l van el nmero de genes pero no hay forma sobre la localizacin de l y su condicin de los cromosomas, pero si me permite decir cuantos genes y cuantos locis estn influenciando en este fenotipo como tal. Esta localizacin de los QTL se hace por medio de RFLPs polimorfismos de longitud de fragmentos de restriccin. Y todo lo que ven de 46:32______es todo el abordaje estadstico, todo lo que hablamos de la variacin continua. La varianza, recuerden que hablbamos de la varianza fenotpica, genotpica, ambiental, la media, la desviacin tpica, este es el abordaje estadstico que se utiliza para estas enfermedades de tipo multifactorial, no se les olvide que a esto tambin se le suma lo que vimos de genes candidatos de la base poblacional y genes de la base familiar. A nivel de base poblacional, estn los OR o estudios de asociacin, casos vs. Controles, estos tambin son abordajes para este tipo de herencia y a nivel familiar qu vimos? El TdT y el ASP.

Este es otro tipo de enfermedad multifactorial que son los defectos cardiacos, esto quiero que se enteren que existe... Anomalas cardiacas y vasculares integran el grupo ms grande de anomalas congnitas. 1% de malformaciones en nios nacidos vivos, en mortinatos es 10 veces ms alta, los nios que salen con defectos de grandes vasos son nios que no salen de UCI. Entonces en algunos casos estas anomalas pueden dar 2 grupos: aquellos que estn involucrados en la conduccin es decir en la parte relacionada con la 48:44 ----electricidad? Y aquellos que estn involucrados en el desarrollo del corazn es decir, en la morfologa. O est afectada la morfologa del corazn o est afectada la forma como se contrae el corazn. Entonces para poderlo estudiar, eso se ve ms que todo en fisiologa cuando ve los potenciales de accin de las clulas nodales que son las que van a enviar el impulso al corazn y van a poder evaluar por medio de estos estudios y de electrocardiogramas, si las personas tienen problemas a este nivel. De origen gentico asociado a la conduccin, esto puede ocurrir!! (Jum no dijo nada). Recuerden que hay 3 estadios: 1 cigoto: 1 y 2 semana. 2 embrin: 2 a 8 semana 3 feto: de la 9 semana hasta que nace. Ahorita vamos a ver el cierre del tubo neural a nivel de las 10 semanas se da (revisar esto porque creo que est mal). Durante el desarrollo embrionario y la aparicin de errores congnitos puede ocurrir esta anormalidad gentica asociada a la conduccin o puede ser adquirido y por eso estamos hablando de que es multifactorial o en menor frecuencia se 50:24pueden genes heredados. Ahora a nivel morfolgico es decir de la forma del corazn, entonces dice que tiene el origen en el ectodermo cardiognico, en el extremo traqueal del disco embrionario y de esta ya surgen vasos sanguneos y el tubo cardiaco, la pregunta que se hacen, el corazn debe iniciar su funcionamiento en el da 22 por qu surge tal variedad de anomalas? Porque esta relacionado con factores de trasmisin, otros pueden estar relacionando con protenas que pueden estar mediando este tipo y los otros descubrimientos recientes que han cambiado la forma de visualizar la forma del desarrollo cardiaco. Uds ya vieron que no solo es ectodermos sino que tenemos 1er campo cardiaco y 2 campo cardiaco. El 1er campo cardiaco contribuye a la formacin del ventrculo izquierdo. Chico los invito a que investiguen sobre esto!! (lo dijo la profesora) Este es un modelo de mutagnesis ambiental, recuerden que la mutagnesis es la generacin de mutaciones, los mutgenos pueden ser, fsicos, qumicos o biolgicos y mutante es el ser vivo que recibe la mutacin. Entonces aqu hay un modelo en el cual estn los daos en el ADN mutaciones a nivel de p53 que recuerden que es el guardin del genoma y cuando hay mutaciones a este nivel entonces van a haber patologas de origen gentico y la susceptibilidad esta basada en el sexo, la etnia, la nutricin, que no

es lo mismo un paquete de detodito, que una coca-cola con un cigarrillo o cuando de pronto se toma una sopita, la zanahoria hay que comrsela cruda, la edad y los polimorfismos genticos. La presencia de una mutacin a nivel de un tejido segn el momento de aparicin en el desarrollo embrionario, si el cigoto se forma y la mutacin somtica es temprana entonces el organismo completo tiene una gran proporcin de ser portadores de la mutacin, pero si la mutacin es tarda pues van a ser pocas las clulas que van a portar la mutacin. La conclusin de los trastornos cardiovasculares: el corazn es el rgano que presenta mayor nmero de malformaciones congnitas si ha eso le incluimos las vasculares, se ha descubierto la aparicin de otro gen germinal, no todas son debidos a factores genticos heredados, unos se pueden dar por expresin incorrecta de una protena es decir cuando hay una protena truncada y no se da la protena y no se puede expresar, y la otra porque hay factores genticos y ambientales en conjunto. Los trastornos mentales: puede ser la esquizofrenia, la depresin unipolar, el trastorno bipolar y el trastorno obsesivo-compulsivo. Todos ellos tienen una herencia polignica. Miren prevalencia __58:49__ 1 en 10. Prevalencia de la poblacin: Porcentaje de prevalencia: TAB 0.8 Esquizofrenia 1 Depresin de 5 a 17 Obsesivo-compulsivo 2 Sistemas de neurotransmisores relacionados: Dopamina Serotonina Glutamato

En la depresin: Noradrenalina Serotonina Dopamina El TAB y el obsesivo-compulsivo es por: Serotonina Noradrenalina. La vulnerabilidad estara relacionada con la susceptibilidad, tenemos genes alrededor de 30.000 en humano, protenas que es el endofenotipo y las caractersticas es el exofenotipo, y cuando esos genes estn relacionados con el ambiente y el ambiente de las protenas es la vulnerabilidad y llega un momento que ya viene la enfermedad. Si yo les digo cul es el fenotipo del sndrome de Marfn o de la esquizofrenia, es que me describan la enfermedad como tal, los signos y los sntomas.

Un ambiente comn familiar, uno o ms genes de efecto mayor, son de estos (efecto mayor) porque no todos los genes tienen efecto aditivo, los que tienen efecto aditivo van___01:01:47_____ y los que no lo tienen no. Uno o ms genes de efecto aditivo mayor, esto hace que se exprese la enfermedad, o ac en este lado ambiente comn familiar y ambiente especfico para el individuo. Se ha visto que las mujeres y hombres solteros pueden sufrir mentales. ms de trastornos

A lo largo de todos los estudios se ha visto que es muy importante estos 2 genes: Genes de vulnerabilidad Genes de modificacin del curso de enfermedad. Los de la vulnerabilidad estn relacionados con la susceptibilidad de la enfermedad, y los otros son los que modulan la respuesta y pueden hacer que en un momento determinado la enfermedad sea ms o menos severa. Estos son estrategias que han tenido para el estudio en el ao 1997 se estudiaban una pequea cantidad de individuos y hoy en da ms de 200 individuos, ya se tienen bancos de datos para poder realizar los estudios y en este momento ya se tienen algunos genes que son candidatos y en este estudio realizado se encontr que estn relacionados con autismo, TAB y esquizofrenia, se han visto que estn relacionados. Cuando se hace la investigacin existen preguntas sobre: El genotipo Existe el componente gentico? El componente gentico hay que estudiar la familia, los gemelos, estudios de adopcin para ver que tan importante es, en este caso recuerden que si tenemos gemelos monocigticos podemos ver la diferencia por medio del ambiente. Cmo se trasmite la enfermedad? Entonces estudios de segregacin como los que vimos el TdT, el test de desequilibrio de transmisin. Dnde estn los genes? Se hace clonamiento posicional, estudios de ligamiento para poder ubicar los genes recuerden 01:04:07 que el QTL me localiza por medio de FLRPs.y aqu estudios de asociacin por medio de OR, casos y controles. Cmo contribuyen los genes a esta enfermedad? Entonces tenemos ac en esta contribucin tambin todos estos casos y controles por estudios de cohorte, se pueden estudiar. Hay una poblacin, unidad de anlisis de la poblacin en general y va a establecer la incidencia, si es en el caso de familia, entonces la herramienta sera por medio de los pedigr, para poder establecer la transmisin del riesgo que sera el TdT, los gemelos homocigticos y dicigticos que en este caso por medio del espectro del ambiente difundir entre el uno y el otro, ligamiento entonces la localizacin en el cromosoma, asociacin entonces en este caso identificar la susceptibiidad en un gen especfico y los modelos animales que recuerden ustedes que son los que ayudan a poder en un momento determinado esclarecer ms los estudios en humanos. Uds han visto que casi todas las enfermedades tiene un modelo animal, en el cual han podido saber como es el comportamiento del gen para despus esclarecer el _01:05:25______. Estudios de segregacin que estn dados para factores de riesgo no mendeliano, y lo mismo que estabamos hablando 01:05:39___ y es lo que se denomina polignico. Esto es del 30 de mayo de 2008 habla de los defectos del cierre del tubo neural, es un problema de salud pblica, tiene consecuencias graves

Origen del defecto del tubo neural: 92% multifactorial. 8% alteraciones cromosmicas, mutaciones genticas y teratognicas. Del 21 a los 28 das posconcepcin empieza el cierre del tubo neural. Los factores asociados son: Edad menor de 20 y mayor de 35 aos Drogas Tabaco Alcohol Exposicin a insecticidas Trisoma 13 al 18 Padres portadores de traslocacin Los anticonceptivos Nutricin deficiente Diabetes mellitas Hijo previo con defecto en el cierre del tubo neural (el riesgo es mayor entre ms hermanos afectados tenga) Uso de anticonvulsivantes Factores genticos y la hipertermia_01:09:06__. La predisposicin gentica y la influencia del medio ambiente: el ambiente ser variaciones geogrficas, etnia, nivel socioeconmico y nutricin. Cules son los antecedentes? Niveles de folato bajos Y deficiencia del 01:09:35 tubo neural???. Vitamina c baja Dieta inadecuada en folato sea todo est relacionado con el cido flico. 01:09:47_____-: Es la forma activa es un nutriente esencial. El objetivo de esto es que uds le recomienden a sus pacientes antes de embarazarse tomar cido flico. La disponibilidad del cido flico en la dieta es la mitad del cido flico que se consume con el estmago vaco, es por eso que es necesario consumir ms de lo que se requiere. Miren todo lo que tiene el folato: Brcoli Espinacas Coles Naranja Cereal Medidas para prevenir los defectos del tubo neural:

Planear el embarazo (no que fui a la feria de Bucaramanga, y no saba que iba a quedar embarazada) Suplemento periconcepcional. Evitar la hipertermia Evitar la exposicin a frmacos nocivos Control de enfermedades crnicas e infecciosas y riesgo de recurrencia.

El colegio amricano de ginecologa y obstetricia y la academia americana de pediatra y el instituto de medicina y divisin de alimentos y nutricin dice: consumo de folato en mujeres en edad reproductiva 0.4 mg de folato al da, 100 microgramos de cido flico diarios y la fortificacin de las harinas, la tarea es mirar en su casa qu tiene cido flico. Recomendaciones: Prevencin 1: Disminucin del riesgo del 40 al 75% dosis de 0.4 a 0.11 mg por da en una edad de 13 a 35 aos. Prevencin 2 dosis de 4mg a nivel de la concepcin como tal. El cido flico previene la fragilidad cromosmica, tambin se ha visto que el cido flico tiene funcin en contra de la infertilidad LABORATORIO GENETICA I CAREOTIPO CAREOTIPO Utilidad: Identificar enfermedades cromosmicas ya se ha por cantidad o deleccin. Se realiza a pacientes con: - Sospecha de enfermedad de tipo cromosmica - Mujeres embarazadas con riesgo (de edad avanzada o que hayan tenido hijos con sndromes) - Parejas con infertilidad (fragilidad cromosmica) - Mujeres con abortos a repeticin - Leucocemias: Estudio del cromosoma Philadelphia (permite conocer la gravedad y el tratamiento a seguir) Muestra: - Sangre: Se toma con heparina en concentraciones bajas, se puede tomar con Vacutainer verde o con jeringa heparinizada (conserva la vida de las clulas). - Liquido amnitico: en mujeres embarazadas - Medula sea: en leucemia - Restos ovulares y vellosidades corinicas: En caso de abortos; es mas complicado pues se necesita colocar antibitico, para eliminar la contaminacin. La infertilidad en las parejas puede darse por fragilidad en los cromosomas, los cuales se fragmentan y no se reparan adecuadamente; en este caso indica el tratamiento a seguir (cido flico).

Procedimiento del cariotipo: Depende del tipo de muestra, pero bsicamente tiene los siguientes pasos: 1. Siembra 2. Procedimiento 3. Bandeo: coloracin de los cromosomas, y tratamiento con sales y denaturantes que permiten la entrada del colorante. 1. Siembra: Se hace en un medio de cultivo que contiene: RPMI: Aporta los azucares y los nutrientes necesarios SFB (Suero Fetal Bovino): Aporta los factores de crecimiento Fitohemaglutinina; Estimula la divisin celular En lugar de RMPI (es el bsico) se puede usar el MEN, que tambin es un medio de cultivo. Cantidades: RMPI SFB Fitohemaglutinina 5ml 0.5ml 50L

Por cada 10 gotas de sangre Se incuba a 37C por cada 72 horas En las leucemias la cantidad de sangre es menor puesto que tiene muchos Glbulos Blancos; adems se hace un cultivo a las 24 horas y otro a las 72 horas (poco recomendable); este cultivo no lleva Fitohemaglutinina puesto que las clulas ya estn muy estimuladas. Nota: si las clulas de una persona con leucemia se dejan 72 horas entran en proceso de envejecimiento.

2. Procesamiento: Se debe detener el ciclo en metafase, esto se hace con colchicina.

50 L colchicina + cultivo Se mueve por rotacin y se coloca 25 min a 37C Se debe retirar la colchicina para esto se debe revolver (pipeteando)* con una pipeta Pasteur, posteriormente se pasa a la centrifuga durante 10 min a 1500 rpm. *Se succiona y libera varias veces sin hacer burbujas con el fin de desprender las clulas que estn pegadas, sin embargo se debe tener cuidado de no romper las clulas, pues estas solo se rompern en el momento de pasar la muestra a la placa (por impacto).

Despus de centrifugar se descarta el sobrenadante* y queda solo el botn con un poco de liquido. *El color del sobrenadante indica que tan activo es el metabolismo de las clulas: Rosado bajo, amarrillo bueno. El siguiente proceso es debilitar las membranas, para que sean mas lbiles, para esto a la muestra se agrega una solucin hipotnica Entonces se le dan 4 golpes al tubo, para desprender el botn, se le agrega la solucin hipotnica hasta 9ml y se mezcla con una pipeta Pasteur 80 veces y se coloca durante 9 minutos a 37 C Sln hipotnica de KCl 0.075M Se coloca a 37C por 9 min Posteriormente se agrega una solucin fijadora a 4C, compuesta por: 3 de metanol: 1 c. Actico Se agrega la solucin fijadora hasta 10 ml, se mezcla 3 veces por inmersin y se lleva a la centrifuga 10 min a 1500 rpm. Se descarta el sobrenadante, y se llena nuevamente con la solucin fijadora hasta 10 ml y se mezcla 120 veces con la pipeta, y se lleva a la nevera por 30min. Las lminas en las que se extiende el cariotipo, son nuevas, se lavan con Isodine espuma 1 noche, se lavan nuevamente, se dejan hervir a altas temperaturas (para eliminar la grasa), y despus se colocan en una solucin de alcohol con ter (entre mas tiempo mejor); aun as despus hay que limpiarlas con gasa. Este proceso se realiza para que la lamina este libre de cualquier contaminacin.

3. Coloracin: Puede ser por bandeo G, se deja el extendido por 3 das, se somete a
altas temperaturas, y se trata con sales y tripsinas, este proceso se hace con el fin de denaturar la cromatina y que el colorante se adhiera a los cromosomas. Con el cariotipo se evala: Nmero de cromosomas

Nmero de bandas en cada cromosoma.

TABLERO (RESUMEN) SIEMBRA RPMI 5ml SFB 0.5ml Fitohemaglutinina 50 L PROCESAMIENTO 50 L colchicina Incubar 25 min por 37C Centrifugar 1500rpm por COLORACIN NO SE CLASE REALIZO EN

10 min. 10 gotas de sangre Incubar 37 C por 72 horas Sln hipotnica 0.075M en 37C KCl

Llenar el tubo hasta 9 ml mezclar 80 veces 9 min a 37 C Sln fijadora 4C Metanol: Ac. Actico 3 : 1 Centrifugar por 10 min Se descarta el sobrenadante 10ml de Sln fijadora, mezclar 120 veces