Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. PENGKAJIAN 1. Identitas Nama Umur Agama Suku Pendidikan Pekerjaan : Nn. A : 22 tahun : Islam : Jawa : SMA : Mahasiswa Nama Suami : Umur Agama Suku Pendidikan Pekejaan : : : : :
Alamat Rumah : Jl. Dr. Sutomo 2. Anammesa Tanggal : 14 Desember 2010 1. Alasan kunjungan saat ini : Pukul : 10.20 Wita
Nn. A datang ke Poli Kandungan RSU. A. Syahranie pada tanggal 14 Desember 2010 yaitu ingin memeriksakan kondisi yang sering haidnya yang tidak teratur 2. Keluhan : Klien mengatakan suka sakit di perut bagian bawah. Rasa tegang dan sakit untuk jalan, duduk atau buang air dan bila sedang sakit seperti itu biasanya disertai keputihan yang
agak banyak. Klien sudah memeriksakan keputihannya dan hasilnya normal. Rasa sakit dan tegang ini datangnya tidak tentu bisa jauh sebelum, sedang atau sesudah haid, rasanya seperti ditusuk-tusuk pada bagian kanan dan kiri panggul klien. 3. Riwayat Obstetri dan ginekologi : a. Riwayat Menstruasi HPHT tanggal Lamanya Banyaknya Siklus Menarche Teratur / tidak b. Flour Albus
:05 Desember 2010 : 9-10 hari : 2 ganti pembalut dalam sehari : 30 hari : 13 tahun : Teratur : Ada : 1-2 kali ganti celana dalam : 5-7 hari : Tidak ada
Tes kehamilan : Tidak ada Tanggal : Tidak ada Hasil : Tidak ada
d. Riwayat penyakit / gangguan reproduksi a. Mioma uteri b. Kista : Tidak ada : Tidak ada
: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
f. Riwayat imunisasi
4. Riwayat kesehatan Penyakit yang pernah dialami a. Penyakit jantung b. Tekanan darah tinggi c. Hepar d. DM e. Anemia : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
j. Gangguan mental k. Operasi l. Alergi Obat obatan Makanan m. Hemorroid n. Asma o. Toxo
5. Riwayat persalinan yang lalu Tempat Lahir Masa Gestasi Jenis Persalinan Anak Jenis BB PB Keadaan
NO 1
Tgl Lahir
Penolong
. Tidak ada
6. Riwayat Menyusui
7. Riwayat KB
a. Penah ikut KB
: Tidak pernah
b. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak pernah c. Lama pemakaian d. Keluhan selama pemakaian e. Tempat pelayanan KB f. Alasan ganti metode g. Ikut KB atas motivasi
: Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah : Tidak pernah
c. Diet makan
d. Perubahan makanan yang dialami : e. Defekasi miksi BAB Konsitensi Warna : lembek : kuning
Kegiatan di dalam rumah : Membantu mengerjakan pekerjaan rumah Kegiatan di luar rumah : Sekolah
9.
Riwayat prikososial
a. Tentang kehamilan b. Tentang jenis kelamin
d. Perkawinan
e. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan : Tidak ada f. Pantangan selama kehamilan : Tidak ada
b. Tekanan darah tinggi : Tidak ada c. Hepar d. DM e. Anemia f. PSM / HIV / AIDS g. Campak h. Malaria i. Tubercolosis j. Gangguan mental k. Operasi l. Bayi lahir kembar 11. Pemeriksaan
: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
: 37 C : 80 /menit : 20 /menit
2. Mata a. Kelopak mata : Tidak tampak oedema b. Konjungtiva c. Sklera 3. Muka a. Kloasma gravidarum : Tidak tampak kloasma b. Oedema c. Pucat / tidak 4. Mulut dan gigi
a. Gigi geligi
: Tampak lengkap
b. Putting susu
c. Bentuk
3. Perut
a. Bekas operasi
b. Striae c. Membesar /asites 4. Vagina a. Varices b. Pengeluaran c. Oedema d. Perineum e. Luka parut
f. Fistula
: Tidak ada : Tidak ada : Tidak Tampak Oedema : Baik : Tidak ada : Tidak ada
2. Dada
: Simetris kiri dan kanan : Tidak teraba massa : Teraba kenyal : Tidak ada
3.
Perut Bekas operasi Striae Membesar /asites : Tidak ada : Tidak ada : Tidak terdapat pembesaran
4.
Tungkai
Oedema
Auskultasi
1.
Paru-paru
Wheezing Ronchi
2. Jantung 3. Perut Perkusi 1. Dada 2. Perut 3. Ekstermitas Reflek patella : Positif kiri dan kanan Suara : Sonor : Timpani Bising usus ibu : Positif Irama : Teratur Frekuensi : 80 x/menit
: Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Dilakukan Tanggal : 14 Desember 2010 oleh dr. Spesialis Obgyn
USG per anal, ditemukan adanya masa bertangkai di dlm cavum uteri uk. 8 x 6 mm dan di dalam canalis cervikalis uk. 22 x 14mm. Dx. Polip Endometrium LANGKAH II. INTERPETASI DATA DASAR Diagnosa Nn. A umur Endometrium Dasar Polip DS :
22
tahun
dengan
Klien mengatakan suka sakit di perut bagian bawah, datangnya tidak tentu bisa jauh sebelum, sedang atau sesudah haid, rasanya seperti ditusuk-tusuk pada bagian kanan dan kiri panggul klien. Biasanya disertai keputihan yang agak banyak.
T : 37C, RR : 20 x/menit Wajah tidak tampak pucat Konjungtiva tidak tampak anemis
Masalah
Nn.
Dasar belum
mengerti
Polip
Endometrium
Endometrium
Support mental LANGKAH III. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL Tidak ada
LANGKAH V. MENETAPKAN RENCANA ASUHAN YANG MENYELURUH Berikan penjelasan pada ibu tentang pemeriksaan Berikan KIE tentang : Istirahat yang cukup Nutrisi yang bergizi seimbang
Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk pemeriksaan USG dan pemberian terapi Jelaskan cara pemakaian analgesik untuk mengatasi nyeri Anjurkan kepada klien untuk minum air hangat atau mengompres perutnya dengan air hangat untuk mengurangi rasa nyeri
LANGKAH VI. PELAKSANAAN LANGSUNGASUHAN / IMPLEMENTASI Memberikan penjelasan pada ibu tentang pemeriksaan Memberikan KIE tentang : Istirahat yang cukup Nutrisi yang bergizi seimbang Berkolaborasi dengan dokter SpoG untuk pemeriksaan USG dan pemberian terapi
Menjelaskan cara pemakaian obat analgesik untuk mengatasi nyeri Menganjurkan kepada klien untuk minum air hangat atau mengompres perutnya dengan air hangat untuk mengurangi rasa nyeri
Nn. A mengerti dan paham tentang penjelasan yang diberikan mengenai kondisinya saat ini
Nn. A bersedia mengikuti saran yang diberikan oleh bidan untuk berkolaborasi dengan dokter SpOG
DOKUMENTASI KEBIDANAN S:
Klien mengatakan suka sakit di perut bagian bawah, datangnya tidak tentu bisa jauh sebelum, sedang atau sesudah haid, rasanya seperti ditusuk-tusuk pada bagian kanan dan kiri panggul klien. Biasanya disertai keputihan yang agak banyak.
O:
Nadi
: 80 x/menit : 20 x/menit : 37 c
Respirasi Suhu
Muka tidak tampak pucat Konjungtiva tidak anemis A: P: Memberikan penjelasan pada ibu tentang pemeriksaan Memberikan KIE tentang : Istirahat yang cukup Nutrisi yang bergizi seimbang Berkolaborasi dengan dokter SpoG untuk pemeriksaan USG dan pemberian terapi Menjelaskan cara pemakaian obat analgesik untuk mengatasi nyeri Menganjurkan kepada klien untuk minum air hangat atau mengompres perutnya dengan air hangat untuk mengurangi rasa nyeri Nn. A umur 22 tahun dengan Polip Endometrium