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GRUPO 5

[FISIOPATOLOGA DEL DOLOR DEL PARTO]

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NDICE

INTRODUCCIN 3 FISIOPATOLOGA DEL DOLOR DEL PARTO..6 DISTOCIA DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA .......6

DISTOCIA DEL CANAL DEL PARTO.24

DISTOCIA OVULAR 33 ACCIDENTES DEL PARTO..43

INTRODUCCIN
EL DOLOR DEL PARTO Definiremos como: El sntoma o sensacin desagradable causado por la contraccin del msculo uterino y el paso del feto por el canal del parto; siendo este la causa ms frecuente de dolor en la embarazada. La intensidad del mismo es bastante difcil de cuantificar, sin embargo el estudio de Melzack demostr que nicamente el dolor producido por la amputacin de un dedo o por causalgia excede la intensidad del dolor obsttrico. Desde un punto de vista humano es necesario inhibir el dolor obsttrico, ya que de no hacerlo se produce en una gran parte de las futuras madres, vivencias que pueden transformar una situacin placentera y de alegra en un hecho desagradable, con la posible repercusin negativa a futuro en la relacin afectiva entre madre e hijo. Considerando adems el aspecto mdico debemos de recordar que ha sido demostrado por numerosos autores, que el dolor obsttrico no controlado produce una serie de alteraciones en la fisiologa materna, las que adicionadas a las que el embarazo por s mismo causa, pueden ocasionar efectos colaterales indeseables en el feto y en la misma madre, entre estos podemos mencionar: Hiperventilacin, que puede incrementar entre un 75 a 150% el volumen minuto de la paciente, lo que produce un descenso en las cifras del PaCO2, vasoconstriccin en los vasos tero-feto-placentarios y una reduccin en la oxigenacin del feto Aumento en el consumo de oxgeno, el cual puede alcanzar hasta un 40 a 75 % de las cifras previas al inicio del trabajo de parto. En el sistema cardiovascular el trabajo de parto eleva el gasto cardiaco a expensas de un aumento en el volumen sistlico; la falta de control de dolor obsttrico acenta estos cambios hemodinmicos, incrementando el riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca en enfermas con baja reserva funcional de este rgano. Tambin se ha encontrado que, durante el trabajo de parto se elevan las concentraciones plasmticas maternas de beta-endorfinas, de catecolaminas que disminuyen el flujo placentario (18), as como de renina que estimula la produccin de angiotensina I y II por arriba de cifras control en pacientes no embarazadas, y de cidos grasos libres, esto ltimo como respuesta a la liplisis que se produce durante el estrs que ocasiona el parto con dolor. Por lo que se refiere a la evolucin y duracin del trabajo de parto se ha observado que el dolor obsttrico puede aumentar la incidencia de distocias y prolongar su duracin.

Por todo lo anteriormente sealado podemos afirmar que se tienen los argumentos suficientes, tanto desde el punto de vista humanitario, como el mdico, para enfatizar que es necesario y fundamental el control del dolor obsttrico, para evitar muchos de los efectos indeseables tanto maternos como fetales que se presentan como respuesta al estrs y dolor que produce el trabajo de parto, y tambin para estrechar y optimizar los primeros momentos de la relacin afectiva entre la madre y el recin nacido. Numerosos estudios han demostrado los beneficios que se obtienen en el binomio madre-producto con el simple hecho de controlar el dolor obsttrico, destacando entre los procedimientos analgsicos que producen estas respuestas favorables la administracin a la madre de analgesia epidural. Los componentes del dolor obsttrico son de dos tipos, a saber: el visceral y el somtico. El primero de estos se produce por la dilatacin del crvix y la formacin del segmento uterino cuando se contrae el tero, los nervios aferentes se encuentran localizados entre las fibras de este msculo, los impulsos nerviosos son transmitidos al cordn dorsal de la mdula espinal por nervios sensitivos que se acompaan de nervios simpticos, siendo los dermatomas T10, T11, T12 y L1, los directamente involucrados en la percepcin del dolor en esta fase del trabajo del parto. El dolor de tipo somtico resulta de la distensin del piso de la pelvis, la vagina y el perin, cuando el producto desciende por el canal de parto, y los impulsos dolorosos son conducidos por los nervios pudendos siendo los dermatomas S2, S3, S4, los ms importantes en la percepcin del dolor en este estadio del trabajo de parto. El dolor visceral habitualmente se percibe durante el primer estadio y el somtico en el segundo estadio de la fase activa del trabajo de parto, sin embargo en la parte final del primer estadio puede empezar la paciente a quejarse de dolor de tipo somtico junto con un deseo de pujar, a esto se ha llamado la fase transicional del primero a segundo estadio del parto. Esta situacin se produce por el inicio en el descenso de la presentacin del feto en el canal del parto, sin que se haya alcanzado una dilatacin completa del crvix uterino. Tambin podemos encontrar pacientes que sin encontrarse en un trabajo de parto activo, estando al inicio de ste en la llamada fase latente, presentan signos objetivos de dolor, esto se explica por la presencia de un componente emocional y afectivo importante adicionado a un bajo umbral doloroso. La localizacin de la percepcin del dolor obsttrico vara, y as encontramos dolor en el abdomen y en la parte baja del dorso de la paciente, el cual se percibe cada vez que se produce una contraccin uterina, as como tambin un dolor constante que no desaparece en los sitios ya mencionados. La intensidad del dolor habitualmente est relacionada con la actividad del tero, o sea con la frecuencia, intensidad y duracin de las contracciones de este msculo y con los centmetros de dilatacin que se vayan alcanzando en el crvix. En el inicio del trabajo de parto el dolor es poco intenso, aumentando su severidad a medida que el crvix se va dilatando y la presentacin del feto va descendiendo. Existen

adems otros factores que pueden incrementar la percepcin del dolor por la paciente, entre ellos podemos mencionar: la posicin occpito-posterior del producto, el embarazo a edad temprana, alteraciones en el estado emocional de la enferma (embarazo no deseado, madre soltera), nivel socio-cultural bajo y la falta de informacin y educacin prenatal. Las causas funcionales del dolor pueden ser: dilatacin del crvix, las contracciones, el descenso del beb, posicin, procedimientos mdicos,

FISIOPATOLOGIAS DEL DOLOR DEL PARTO

Los disturbios de parto pueden agruparse en dos: las distocias que entorpecen su evolucin y los accidentes que comprometen a la madre. LAS DISTOCIAS LOS ACCIDENTES DEL PARTO

DISTOCIAS Distocia es un trmino derivado del griego (dystokia, de dystokos; de dys, mal, y tokos, parto) que significa parto laborisoso, difcil y doloroso. Estas distocias son alteraciones o disturbios que se presentan en: La contractibilidad uterina. El canal pelvigenital (osea y de las partes blandas). El feto y sus anexos.

DISTOCIAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

Son los disturbios de la contractilidad uterina o de la fuerza impulsora del tero para producir el pasaje del feto por el canal pelvigenital del parto. Para su mejor comprensin se recomienda revisar en el capitulo anterior el apartado sobre el estudio fisiolgico de la contraccin uterina. Se han propuesto varias clasificaciones para agrupar a las distintas alteraciones de la contractilidad uterina. Ninguna de ellas responde exactamente a la realidad, porque las diversas variedades de las alteraciones de la contractilidad son susceptibles de asociarse o de sucederse en una misma parturienta y presentar a veces formas poco definidas.

DISTOCIAS POR DISMINUCION DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE CONSERVADO.

Hipodinamia (hipoinercia, inercia verdadera o hipotona, hipoactividad) Se debe a una hipofuncin del tero, que se traduce por disminucin de la intensidad y de la duracin de las contracciones (hiposistolia), las que adems se hacen espaciadas (bradisistolia). Si la hipodinamia se manifiesta desde el comienzo del trabajo de parto, se denomina primitiva: si es consecutiva a un periodo de contraccin normal o exagerada, se considera secundaria. Hipodinamia primitiva Etiologa: en la mayora de los casos es desconocida. Cuando se identifica una causa, esta puede ser funcional o mecnica. a) Funcionales: por inhibicin psicgena (temor, angustia) a travs de un aumento de la secrecin de adrenalina, que alterara la contractilidad uterina; por inhibicin refleja proveniente de los rganos vecinos (replecion de la vejiga o del recto). b) Mecnicas: por falta de formacin de la bolsa de las aguas; por falta de apoyo de la presentacin fetal sobre el cuello uterino (ambos mecanismos poseen normalmente una funcin excitomotriz); por desarrollo insuficiente del musculo uterino (hipoplasia); por procesos regresivos o degenerativos del miometrio (adenomiosis, miomatosis, obesidad), por sobredistension uterina (polihidramnios, gemelares, feto gigante). Sintomatologa y diagnostico: La intensidad de las contracciones se halla por debajo de los 20 mm Hg, con una frecuencia normal, o la intensidad puede ser normal y encontrarse disminuida la frecuencia con menos de dos contracciones en 10 minutos. En algunas ocasiones disminuyen ambos parmetros y por consiguiente la actividad uterina tambin se reduce. La duracin del parto se prolonga y su marcha se detiene cuando la intensidad contrctil desciende a menos de 15 mm Hg, aunque la frecuencia se mantenga en los lmites normales. El tono uterino puede ser normal (8 a 12 mm Hg) o algo menor. La palpacin permite comprobar que el tero es flccido y que al contraerse apenas se endurece. La duracin clnica de la contraccin es de alrededor de 15 a 20 segundos, y los intervalos son prolongados: de 5 a 10 minutos. La

prueba de la irritabilidad manual externa es negativa. Esta consiste en provocar una respuesta contrctil franca (una contraccin fuerte de mas de 20 segundos de duracin) mediante el masaje del tero a travs de la pared abdominal. Permite estimar en forma clnica y aproximada el valor de la actividad uterina, pues todas las pruebas con una actividad inferior a 100 UM son negativas, lo que ocurre en las hipodinamias. Tambin se puede comprobar la dbil actividad uterina cuando se realiza un tracto por va vaginal. Durante la contraccin los dedos que tactan no perciben un franco aumento de la tensin del crvix o de las membranas (la presentacin apoya con poca energa sobre el cuello y la bolsa de las aguas abomba dbilmente). Con bolsa rota, y a pesar de un trabajo prolongado, el modelado o tumor serosanguineo a nivel de la presentacin (cabeza fetal) es poco frecuente. La dilatacin cervical en funcin del tiempo, si no se a detenido, progresa lentamente a una velocidad promedio menor a 1,2 cm por hora en la multpara y menor a 1,5 cm por hora en la multpara. Esto se puede observar en el partograma, que es un instrumento valido que ayuda al diagnostico y permite justificar las intervenciones apropiadas para corregir el parto prolongado. En el se observa que a partir del segundo tacto registrado, la grafica de la dilatacin cervical se horizontaliza y, si la hipodinamia se mantiene, en algn momento cruza el percentilio 10 de la curva de alerta (Schawarez, 1987 1995; WHO, 1996). Lo mismo ocurre con el descenso de la presentacin. Evolucin y pronstico: El desarrollo del parto es muy largo, de ah el nombre de parto prolongado, que a pesar de su progreso lento puede terminar espontneamente (Friedman 1961). Si la intensidad de las contracciones es muy baja (menos de 15 mm Hg), el parto deja de evolucionar (parto detenido). El pronstico de la hipodinamia primitiva con bolsa de las aguas integra, con exclusin de distocias agregadas y permeabilidad normal del canal pelvigenital, es siempre favorable. Las contracciones de poca intensidad y escasamente dolorosas no afectan a la madre ni producen anoxia fetal. Si la duracin del parto es excesiva, pueden sobrevenir fatiga y ansiedad maternas. Con membranas o bolsa rota una vez transcurridas las 6 horas aumenta el riesgo de infeccin amnitica. El pronstico es ms reservado despus de las 12 horas. Sobre todo si hubo tactos repetidos por va vaginal. En el alumbramiento pueden presentarse hemorragias porque la retraccin normal posparto del tero suele estar comprometida por la insuficiencia contrctil. Tratamiento: Debe ser, en primer termino etiolgico. Se evacuara la vejiga y si es necesario el recto. Si las membranas o la bolsa estuvieran

adheridas al orificio interno del cuello, se desprender con el dedo el polo inferior del huevo del segmento inferior. En caso que la hipodinamia fuese originada por la hiperdistencion del tero (polihidramnios), con la madre acostada y su pelvis ligeramente elevada estar indicada la rotura artificial de la bolsa de las aguas con evacuacin del exceso del liquido amnitico en forma lenta y controlada para evitar un procidencia del Cordn umbilical o de un miembro fetal y bajo el control de la frecuencia cardiaca fetal. Los estimulantes de la contractilidad (oxitcicos) tienen su mejor indicacin en esta distocia. La oxitocina sintetica es considerada la droga de eleccin, pues administrada en dosis fisiolgicas, por infusin intravenosa continua, presenta las siguientes propiedades: a) Produce contracciones uterinas de intensidad, frecuencia y coordinacin similares a las del parto normal. b) No eleva el tono por encima de lo normal. c) No tiene accin hipertensora ni antidiuretica La infusin intravenosa continua de oxitocina es el mtodo mas fisiolgico, porque permite contrabalancear la permanente inactivacin de esta hormona por la oxitocinasa plasmtica y mantener as su necesaria concentracin continuada en la sangre. La actividad uterina ser tanto mayor cuanto ms veloz sea la infusin, lo que permite sostener aquella siempre en su nivel ptimo. En caso de sobredosificacin, bastara con suspender la infusin para que en 15 minutos la actividad uterina disminuya al 50% de su valor (accin de la oxitocinasa). Se puede disolver 2.5 UI de oxitocina en 500 ml de solucin dextrosada al 5%. De esta solucin, 4 gotas equivalen a una miliunidad. Se comienza el goteo con 3 gotas (2 miliunidades) por minuto, vigilando el aumento de la frecuencia e intensidad de las contracciones. Si se cuenta con una bomba de infusin continua la induccin ser mas segura y la dosificacin mas exacta. Graduando la velocidad de la bomba de infusin o del goteo, se controla la respuesta contrctil. No debe permitirse, sin embargo, que la frecuencia aumente a ms de 5 contracciones en 10 minutos, porque un ritmo ms acelerado puede conducir a una hipertona uterina con anoxia fetal. La infusin intravenosa de oxitocina (por bomba o goteo) requiere la atencin permanente de un obstetra o enfermera obsttrica experimentada, quien debe controlar las variables de la contractibilidad. Su uso incorrecto entraa peligros. Estos aparecen cuando la dosis administrada es alta, y sus efectos son la polisitolia y la hipertona, que restringen la circulacin de la sangre materna por la placenta,

con disminucin del gasto placentario. Por este mecanismo se puede producir sufrimiento fetal. No se administrara oxitocina por otra va diferente de la intravenosa. La va intramuscular no es aconsejable porque no permite graduar con suficiente precisin la absorcin de la droga y no reproduce las caractersticas fisiolgicas de las contracciones del parto. Otro inconveniente de la va intramuscular es que la eliminacin de la droga es ms lenta que por la va intravenosa y no puede generar una hipertona uterina sostenida por sobredosis, con consecuencias desastrosas para el feto y el tero. Si la estimulacin del parto con oxitocina fracasara, y si despus de un trabajo excesivamente prolongado aparecieran signos de fatiga obsttrica, se impondr la terminacin del parto por cesrea.

Hipodinamia secundaria Etiologa. El cansancio muscular de esta distocia puede ser consecuencia de un largo trabajo de parto, no siempre de causa obstructiva. En este caso aparece hacia el final del periodo de dilatacin o en el curso del periodo expulsivo. Lo mas grave es el parto obstruido en el que el agotamiento de la actividad uterina es consecuencia de su lucha contra un obstculo (presentacin anormal, tumor previo, estrechez pelviana, resistencia cervical, etc). Sintomatologa y diagnostico. Haciendo exclusin de la distinta etiologa, sus sntomas son sensiblemente iguales a los de la hipodinamia primitiva. El partograma del parto obstruido muestra una dilatacin cervical detenida en el tiempo y generalmente su grafica crea el percentilo 10 de la curva de alerta. Lo mismo ocurre con el descenso de la presentacin. Solo el tacto puede ofrecer elementos de juicio para establecer el diagnostico diferencial entre la hipodinamia primitiva y la secundaria (parto obstruido). Cuando la hipodinamia secundaria se instala despus de la lucha del tero contra un obstculo, se reconocern por el tacto las huellas de este esfuerzo, en forma de fenmenos plsticos bien acentuados a nivel de la presentacin. El mismo significado tienen los edemas del cuello uterino, de la vagina y de la vulva. Evolucin y pronstico. A veces el tero con hipodinamia secundaria puede recuperar su actividad anterior despus de un largo periodo de reposo. Cuando la distocia es la de un parto obstruido por una causa mecnica, puede corregirse con la supresin del obstculo. Si el agotamiento de la contractibilidad coincide con la prdida de las fuerzas maternas, la expulsin del feto corre el riesgo de no realizarse espontneamente. Las infecciones, la

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necrosis de los tejidos maternos por la compresin prolongada y la asfixia fetal son frecuentes en esta distocia. Tratamiento. Debe ser preferentemente etiolgico, pues la conducta ser muy distinta en una parturienta con hipodinamia despus de una actividad normal o ligeramente exaltada durante un largo trabajo que en aquella que presenta una hipodinamia consecutiva a la lucha contra un obstculo (parto obstruido). En el primer caso se debe colocar a la parturienta en reposo, se le administra una medicacin sedante y recin despus se tratara de estimular con suma prudencia la dinmica, mediante una dosis baja de oxitocina por va intravenosa, que se aumentara de acuerdo con la respuesta uterina. En la segunda circunstancia (parto obstruido) se debe reconocer la causa del obstculo que determino la distocia y, luego de su valoracin, proceder al esfuerzo de las contracciones o a la terminacin operativa del parto.

DISTOCIAS POR AUMENTO DE LA CONTRACTIBILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE CONSERVADO

Hiperdinamia (hiperactividad) Fisiopatologa. La exageracin de la contractibilidad se manifiesta principalmente por la intensidad de las contracciones, que es superior a 50mmHg (hipersistolia). La frecuencia es normal o algo mayor: ms de 5 contracciones en 10 minutos (taqui o polisistolia). Como consecuencia de esta polisistolia, puede elevarse el tono (hipertona). Si la intensidad de las contracciones es mayor de 50 mm Hg, con tono y frecuencia normales o algo superiores a lo normal, el trabajo de parto evoluciona con rapidez (parto precipitado). En la lucha del tero contra un obstculo, el ritmo de las contracciones se hace mas frecuente (polisistolia) y se acompaa de una disminucin de la amplitud de la contraccin y un aumento progresivo del tono (hipertona). Este fenmeno se explica de la siguiente manera: al aumentar la frecuencia, el tono se eleva pues la relajacin se hace cada vez menos completa. Con una frecuencia de hasta 6 contracciones en 10 minutos, el tono sube poco, porque solo afecta a la fase de relajacin lenta. Pero cuando la frecuencia aumenta por encima de esta cifra, el tono comienza a elevarse por acortamiento de la fase de relajacin rpida, que tiene una pendiente mas inclinada. Al incrementarse la frecuencia, disminuye la intensidad de las

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contracciones porque el musculo tiene cada vez menos tiempo para recuperarse a causa del acortamiento de los intervalos. Estos hechos abrevian mucho la duracin til de la contraccin. La exageracin de estos fenmenos lleva al tero al estado llamado clnicamente de contraccin tnica o hiperdinamia hipertnica. Las hiperdinamias tambin se dividen en primitivas y secundarias.

Hiperdinamia primitiva Etiologa. Se caracteriza por aparecer con la iniciacin del parto. Su origen desconocido ha sido atribuido a una mayor excitabilidad de los centros nerviosos del tero, al aumento de las neurosecresiones (oxitocina) y a una contextura vigorosa de la musculatura uterina. Sintomatologa y diagnostico. El sntoma principal es el aumento de la actividad contrctil. La parturienta se halla muy agitada y se queja de fuertes dolores casi continuos. Por la palpacin se aprecia la dureza exagerada, leosa, del tero durante la contraccin, estado que puede durar mas de 70 segundos. Con la progresin de la distocia, aumenta la frecuencia y se eleva el tono. Las contracciones puede sucederse casi sin reposo (subintrantes), pero el tero aun se relaja parcialmente en los intervalos. Esta hiperdinamia se debe diferenciar de la hipertnica, en la que el ritmo contrctil se encuentra muy acelerado y aparentemente no se percibe relajacin alguna. Tampoco se confundir con la contractura, en la cual desaparece el dolor, no hay relajacin y existe ausencia total de contracciones rtmicas. Evolucin y pronstico. En la hiperdinamia primitiva la duracin del parto se abrevia notablemente: a veces termina en forma tumultuosa, despus de 1 a 2 horas de trabajo, sin dar tiempo a los tejidos blandos del canal genital para la dilatacin progresiva por la presentacin (parto precipitado). Se debe diferenciar el parto precipitado de otras variedades semejantes. El parto rpido se distingue del precipitado por poseer una dinmica normal y porque la marcha acelerada se debe a la flacidez de los tejidos blandos, que oponen dbil resistencia a la progresin del feto. El alumbramiento y la retraccin fisiopatolgica posparto se efectan normalmente. En el parto por sorpresa casi todo el periodo de dilatacin y expulsivo son levemente percibidos o indoloros. En estos casos las mujeres consultan por ciertas molestias y, al realizar el tacto vaginal, se comprueba una avanzada dilatacin.

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La brevedad del trabajo de parto es comn en la mayora de mujeres tuberculosas con actividad uterina y peso fetal normales. Los peligros de la marcha acelerada del parto son fcilmente explicables. La hipercontractibilidad uterina puede ocasionar desprendimiento prematuro de la placenta eutpica. A causa de la dilatacin forzada del canal blando, los desgarros del cuello, vagina y perin son frecuentes. La brusca evacuacin del tero predispone al shock. En muchos casos, despus del vaciamiento de su contenido, el tero se retrae mal y presenta un estado de atona con abundante hemorragia durante el alumbramiento. Por otra parte, la hiperdinamia motiva la anoxia fetal por disminucin del fluo teroplacentaria y de los intercambios gaseosos entre la madre y el feto. Hiperdinamia secundaria Etiologa. Puede ser de origen iatrognico (administracin exagerada de oxitcicos) o provocada por un obstculo que se opone a la progresin del feto, con incremento de la contractilidad. La evolucin y el pronstico son distintos de los de la hiperdinamia primitiva. Cuando se establece una lucha de la contraccin contra un impedimento (rigidez o espasmo cervical, as como tambin una lesin cicatrizal, aglutinacin o falta de reblandecimiento del cuello, estrechez pelviana, tumor previo, etc.), si el esfuerzo es abandonado a si mismo, dar lugar a diversas contingencias. a) Puede la potencia (contraccin), porque el tero ha cado en una hipodinamia secundaria. Si la lucha es muy prolongada e intensa, el tero puede entrar en contractura, luego de pasar previamente por un estado de hipertona con pequeas contracciones sobrecargadas. La marcha del parto se detiene en ambos casos. En el primero (hipodinamia secundaria con hipotona) no existe mayor peligro materno ni fetal; pero en el segundo (contractura) la anoxia o muerte fetal es casi constante, y las intervenciones para la extraccin por la va baja pueden ocasionar la rotura traumtica del tero. b) puede ceder la resistencia (obstculo), por el encajamiento de la presentacin en la pelvis relativamente estrecha, por haberse vencido una distocia cervical, etc. Si la energa contrctil no est agotada, el musculo recupera su dinmica normal y el parto se efecta espontneamente. c) puede suceder que no cedan la potencia ni la resistencia, por mantener el tero una elevada actividad y coordinacin conservada y porque el obstculo que se opone al descenso de la presentacin es invencible. Si no se

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resuelve rpidamente el caso por una cesrea, la lucha de la contraccin contra el obstculo llega a su apogeo y se constituye el sndrome de Bandl Frommel Pinard, distocia que termina en la contractura o en la rotura del tero. Cuando el cuerpo del tero, siendo poderoso y conservando su contractibilidad regular, encuentra un obstculo que impide al mvil atravesar el canal genital, har su parto en el segmento inferior, y si en este no cabe, en la cavidad abdominal (rotura uterina).

Hiperdinamia hipertnica (ttano clnico)

Fisiopatologa. Se ha dicho que cuando la frecuencia de las contracciones aumenta a mas de 6 en 10 minutos (polisistolia) el tono comienza a elevarse, mientras la intensidad contrctil disminuye porque el musculo tiene cada vez menos tiempo para recuperarse debido a la brevedad de los intervalos (hipertona por polisistolia). Clnicamente se diferencian dos etapas de ttanos de acuerdo con la posibilidad palpatoria de las contracciones a travs de la pared abdominal; se denomina tetanos incompleto o imperfecto al estado en que las contracciones eran palpables y tetanos completo o perfecto cuando estas no eran percibidas. Sin embargo, el registro de la presin amnitica demuestra que en el ttanos aun en el completo, se inscriben ondas contrctiles rtmicas de 20 a 30 mm Hg de intensidad que, debido a la hipertona que las encubre, no se perciben por la palpacin abdominal (tetanos clnico). Por ello la denominacin de tetanos es reemplazada aqu or la de hiperdinamia hipertnica.

Sintomatologa. Se tarta de un sndrome clnico perfectamente individualizado. Se caracteriza por el dolor exagerado y continuo percibido en la regin hipogstrica y sacra, as como por la gran sensibilidad del tero y por su dureza permanente (hipertono), que da a la mano que palpa la sensacin de una contraccin sostenida. En general, los latidos fetales se hallan alterados (sufrimiento fetal), pues se encuentran presentes en esta distocia los dos factores preponderantes de la anoxia fetal: la polisistolia y la hipertona, que producen una disminucin permanente del intercambio materno fetal.

Evolucin. El parto puede producirse, a veces en forma bastante acelerada, porque el musculo hipertnico desarrolla una poderosa accin

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dinmica. Esto se observa tambin en la eclampsia y en el desprendimiento normo placentario, en que existe una acelerada hipertona. Si las causas originarias persistieran y la distocia fuera abandonada a su propia evolucin, podra producirse la rotura del tero o llegar el musculo al estado de contractura. En oportunidades menos frecuentes puede evolucionar hacia una hipodinamia secundaria debido a la fatiga muscular.

Lucha de la contraccin contra un obstculo (sndrome de Bandl Frommel Pinard)

Esta distocia de grado mximo, as como la contractura, aparecen con muy baja frecuencia gracias a la intervencin oportuna que se practica cuando la embarazada presenta una hiperdinamia. Su origen se halla siempre en una exaltacin de la dinmica por un obstculo invencible o difcil de franquear. La sintomatologa de esta distocia es la que se describe tambin en la rotura inminente del tero. El signo de Band se manifiesta por la distencin y el estiramiento cada vez ms pronunciado del segmento inferior por accin de la hipercontractilidad del cuerpo uterino, y esto hace que el anillo limitante entre ambos se palpe en la proximidad del ombligo. El ascenso del anillo de contraccin se acompaa de un estiramiento exagerado de los ligamentos redondos, que se palpan como dos cuerdas laterales tensas y engrosadas (signo de Frommel). Hay edema y estasis sangunea del cuello, que se extiende ms tarde a la regin vulvovaginal, y pequea prdida de sangre oscura (signo de Pinard). El feto e halla sumamente expuesto a la anoxia y muerte. Para la parturienta existe el peligro de la inminencia de rotura espontanea del tero si no se interviene con urgencia o so este estado de la distocia no pasa a la fase de contractura.

Contractura Constituye la etapa final de un largo proceso de lucha de la contraccin contra un obstculo, al que se llega despus de pasar por los estados hiperdinamicos o los cuadros espasmdicos que se mencionan ms adelante. Como consecuencia del prolongado y excesivo trabajo, las fibras musculares del tero sufren procesos degenerativos irreversibles. Afortunadamente en la actualidad se observa solo por excepcin este cuadro patolgico. Fisiopatologa. La contractura, equivocadamente denominada retraccin uterina, es un fenmeno distinto de esta. Hemos visto que la

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retractilidad es un proceso fisiolgico del musculo uterino, vinculada a su elasticidad, que le permite reducir permanente y definitivamente su extensin, a medida que va evacuando su contenido durante el parto, y que despus del alumbramiento llega a su etapa final, representada por el globo de seguridad de Pinard. La contractura es tambin un estado terminal y definitivo del musculo pero de orden altamente patolgico. Es un estado estatico, con ausencia de todo dinamismo y detencin de la marcha del parto, debido a que la estructura muscular se halla seriamente comprometida. No responde a ninguna teraputica. Sintomatologa y diagnostico. Una de las caractersticas de la contractura ya constituida es la desaparicin del dolor espontaneo o provocado, dolor que era tan evidente en las distocias anteriores por hipercontractilidad. A la palpacin, el tero presenta una dureza leosa y se encuentra estrechamente aplicado a todos los relieves y depresiones del cuerpo fetal; el anillo de Bandl se halla muy alto y fuertemente pronunciado (anillo de contraccin); el segmento inferior muy distendido y adelgazado, esta infiltrado por un edema agudo. No se perciben contracciones del tero. La auscultacin fetal es negativa (feto muerto). No debe confundirse la contractura con la hiperdinamia hipertnica (tetanos). Si bien en esta ultima, clnicamente, el tero suele presentar la misma dureza sostenida, existe dolor exagerado, que siempre falta en la contractura. La marcha del parto, que en la hiperdinamia hipertnica a veces es acelerada, se detiene en la contractura. La anestesia profunda logra mejorar el estado de hiperdinamia, pero resulta ineficaz en la contractura. La evolucin del parto se detiene por falta de dinamismo uterino. La contractura constituida no cede mas e imposibilita las maniobras de extraccin fetal, que, al intentarse, pueden llevar a la rotura traumtica del tero; en cambio, no hay peligro de rotura espontanea. Tratamiento. Debe ser profilctico de los estados espasmdicos irreductibles con falta de progresin del parto en los que se encarara la terminacin por los medios ms convenientes. Establecida la contractura, esta no responde a los tero inhibidores ni a los anestsicos y se opone a la extraccin del feto por la va baja. En estas circunstancias extremas es imperativa la operacin cesrea abdominal, aun con feto muerto.

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DISTOCIAS POR PERTURBACION DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE ALTERADO

Espasmos Se trata de una perturbacin cualitativa del trabajo muscular. En dichos estados se registran ondas anormales (inversin de gradientes, incoordinacin de primero y segundo grado), que afectan profundamente la regularidad, la intensidad, la duracin, la frecuencia de las contracciones y el tono uterino, con exageracin y cambio de sitio de la percepcin del dolor (dolor heterotrfico, dolor sacro) (Caldeyro Barcia, 1955; Jeftocoate, 1961). Este tipo de contracciones, en clnica obsttrica, se denominan espasmdicas. El estudio experimental del registro contino y simultaneo de la contractilidad uterina media por la presin amnitica y la presin intramiometrial en diferentes zonas del tero grvido permiti esclarecer, en parte, la fisiopatologa de las distocias por perturbacin de la contractilidad (Caldeyro Barcia, 1952).

Etiologa. Se tratara de estmulos anormales del tero o espinas irritativas. Unas veces actuaran sobre el cuello (adherencia intima del polo inferior de las membranas ovulares, aglutinacin del orificio cervical, tumores, cicatrices, maniobras intempestivas de dilatacin, etc.). En otras oportunidades podran excitar al cuerpo uterino (adherencia a rganos vecinos, replecin de la vejiga o el recto, distencin extensiva del tero por polihidramnios o por gemelares, maniobras excitadoras como masajes o compresiones, administracin inadecuada de oxitcicos). Hay mujeres con cierta predisposicin a los espasmos, como ocurre en las psquicamente inestables, temerosas o angustiadas. Igualmente, se cita entre los factores predisponentes a la hipoplasia genital y a la preeclampsia. Esta ultima se acompaa de hiperexcitabilidad uterina.

Ondas contrctiles con gradiente invertido Ya se ha dicho que los 3 componentes del triple gradiente descendente (TGD) son la duracin, la intensidad y el sentido de propagacin. Si la inversin del gradiente comprende a los tres componentes es de carcter total, y la onda contrctil resulta ineficaz para dilatar el cuello.

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Cuando la inversin afecta solo a uno de los componentes, es de carcter parcial. En estas condiciones las ondas pueden conservar cierto efecto dilatador sobre el cuello, aunque en menor grado con la onda normal. Los tipos ms frecuentes de inversin son: a) Inversin de gradiente de intensidad (segmento inferior hipertnico). En este caso las contracciones del segmento inferior son ms intensas que las del cuerpo, contrariamente a lo que ocurre durante la contraccin normal. Esta perturbacin disminuye o suprime la eficacia de la fuerza contrctil para dilatar el cuello. b) Inversin de las gradientes de propagacin y de duracin. Esta alteracin consiste en que las ondas se inician en la zona inferior del tero y se propagan hacia arriba (ondas ascendentes), con una duracin de la onda contrctil mayor en el segmento inferior que en el cuerpo; en cambio, el gradiente de intensidad se conserva normal con sentido descendente (contracciones ms intensas del cuerpo que del segmento). Clnicamente, las contracciones son parecidas a las normales. Se debe sospechar esta anomala cuando el parto, a pesar de las contracciones aparentemente normales, no progresa. c) Inversin total de gradientes. Esta se produce cuando las ondas comienzan y son ms intensas en la parte inferior del tero, a la vez que se propagan hacia las zonas superiores y duran ms en el segmento inferior que en el cuerpo. Desde el punto de vista clnico, se presenta con las mismas caractersticas que cuando tiene lugar solamente una inversin de los gradientes de propagacin y duracin. Los cuadros de inversiones de gradiente se registran normalmente en el preparto, como tambin en el falso trabajo de parto; son los responsables de la falta de borramiento y dilatacin del cuello, a pesar de que las contracciones asumen a veces intensidad y frecuencia semejantes a las de un parto normal.

Ondas contrctiles localizadas e incoordinacin uterina. Las contracciones que hemos descrito hasta ahora tenan la caracterstica de propagarse a todo el tero (ondas generalizadas). Describiremos seguidamente las ondas que permanecen localizadas en una zona del rgano y que determinan la incoordinacin uterina. De acuerdo con su importancia, se dividen en dos grados:

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a) Incoordinacin de primer grado. Se origina por la interferencia de los dos marcapasos que dividen funcionalmente al tero. Ambos poseen ritmos diferentes, por cuyo motivo trabajan en forma asincrnica. Al contraerse el tero en forma desigual, la onda que nace en un marcapaso no puede difundirse a todo el rgano, porque su propagacin se ve bloqueada en su trayecto por zonas del musculo en periodo refractario, correspondientes a la onda contrctil anterior del otro marcapaso. Por ejemplo, una contraccin que nace en el marcapaso derecho no se propaga al hemitero izquierdo, por encontrarse este en el periodo refractario, estado consecutivo a la contraccin precedente. Esta actividad irregular confiere al trazado de la presin amnitica un aspecto tpico, en el que pequeas contracciones alteran con las grandes. Estas ultimas suelen presentar formas anmalas, con varios picos, de intensidad menor y duracin mayor que mas normales. Adems se puede observar en estos registros que el tono nunca desciende del todo a sus valores normales, a causa de que la contraccin de un lado comienza antes que se haya extinguido la que se haba originado en el lado opuesto. En la incoordinacin de primer grado el parto avanza con mayor lentitud que en condiciones normales, debido a que las contracciones localizadas en un rea pequea son totalmente ineficaces y las del rea mayor son de accin cervicodilatadora relativa. Jeffcoate describe el cuadro clnico correspondiente a esta anomala con el nombre de actividad uterina asimtrica. Otros cuadros denominados contracciones espasmdicas se explicaran tambin por esta alteracin contrctil. La incoordinacin de primer grado puede ser nica o combinarse con otras alteraciones, dando lugar a una gran variedad de cuadros clnicos. b) Incoordinacin de segundo grado. Denominada tambin fibrilacin uterina por su parecido con la fibrilacin ventricular del corazn. Representa la forma ms seria de incoordinacin. Funcionalmente el tero se halla dividido en muchas zonas, que se contraen en forma independiente y asincrnica. Fuera de los marcapasos normales han aparecido nuevos marcapasos en otras zonas uterinas. El hecho de que estas distintas zonas no alcancen simultneamente el periodo de relajacin mantiene el tono elevado. El trazado de la presin amnitica permite diagnosticar con facilidad esta distocia: sobre un tono alto se injertan pequeas contracciones irregulares y muy frecuentes, que son totalmente ineficaces para el progreso del parto.

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La incoordinacin de segundo grado presenta en cuadro clnico que corresponde al tero colicoide, a las contracciones espasmdicas con hipertona o a las formas acentuadas de inercia hipertnica. Puede asociarse a una hipertona esencial y presentar cuadros semejantes al de la hiperdinamia hipertnica. El tipo de actividad del tero suele cambiar espontneamente, con cierta frecuencia, en los partos clnicamente normales. Asi, se observa que ondas normales alternan con otras de incoordinacin de primer grado o con ondas ascendentes, y pueden comprobarse tambin incoordinaciones de segundo grado. La marcha del parto depende del grado y duracin de estas anomalas transitorias. DISTOCIAS POR ANILLOS DE CONTRACCIN

Formas clnicas. Se tratara de ondas localizadas de topografa anular. Cuando asientan en uno varios segmentos del tero, se denominan parciales; si se extienden a todo el rgano, llegan a constituir el cuadro errneamente llamado espasmo total, que en realidad es de hiperdinamia hipertnica ya descrita. Estas manifestaciones patolgicas de la contractilidad pueden presentarse en cualquier zona del musculo uterino; se las describe, en especial, a nivel del orificio interno del cuello y del anillo de Bandl (unin del cuerpo con el segmento inferior) (Bandl, 1875). Los anillos de contraccin o espasmos cervicales no deben confundirse con la distocia cervical producida por obstculos mecnicos del cuello, ya descrita. En esta ltima, el impedimento es de orden anatmico, mientras que en las que estudiamos ahora su naturaleza es funcional. Se aceptaba a los anillos de contraccin bajos o espasmos como nica anomala contrctil, o se supona que tenan un efecto secundario sobre el cuerpo, inhibiendo o excitando su musculatura. Se deca que cuando este efecto secundario reduca la contractilidad corporal, se constitua la llamada falsa inercia. Esta vinculacin de la funcin cervicocorporal fue sostenida desde principios del siglo pasado por la tradicional escuela de Estrasburgo de Schickele. Mencionaba la existencia durante el trabajo de parto normal de un cierto antagonismo entre el cuerpo y el cuello uterinos. Para que existiese armona en el trabajo de parto, era necesario que a la contraccin del cuerpo correspondiera una actitud pasiva del cuello, de manera que este ltimo se

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dejara dilatar (sinergia funcional). Esta sinergia estara condicionada por una inervacin antagnica de ambos sectores del tero: nervios motores del cuerpo e inhibidores del orificio cervical. En casos patolgicos (asinergia funcional), los filetes nerviosos podran transmitir una corriente inversa, que al estimular el cuello inhibiera el cuerpo, dando lugar al trismo o falsa inercia (Sindrome de Schickele), o tambin podra suceder que el cuello estimulado excitara al cuerpo y desencadenara un espasmo corporal. Estos conceptos tericos son difciles de comprobar por la clnica y no han podido ser demostrados experimentalmente. La actual interpretacin fisiopatologa de los espasmos cervicales y de las zonas bajas del tero sera la de reales hipertonas del segmento inferior o inversiones del gradiente de intensidad de contracciones uterinas (ms intensas en las zonas bajas que en las altas). La zona de contraccin atpica puede tener lugar por debajo o por encima de la presentacin y adoptar una forma anular o semianular. Debajo de la presentacin impide su descenso, y cuando se halla por encima de esta oprime el cuello fetal, por lo que obstruye la marcha del parto y dificulta las intervenciones obsttricas. En ciertos casos se observa una zona de contraccin ms acentuada a nivel del anillo de Bandl. En otros el estado hipertnico puede partir del anillo de Bandl y abarcar el cuerpo del tero (distocia de Demelin) Tambin se ha descrito un cuadro clnico llamado comnmente de cuello activo, en el cual el examinador siente con sus dedos que durante la contraccin uterina el crvix tiende a cerrarse. Esta sera una falsa impresin recogida por el tacto. El rea del cuello adopta durante el intervalo de las contracciones una forma oval, por efecto de los dedos introducidos en l durante el tacto. Al sobrevivir una contraccin, el origen cervical es atrado excntricamente, en todo su contorno, por las ondas contrctiles, y toma una forma circular. Seria este cambio de forma el que da a los dedos la sensacin de una actividad real del orificio externo. El cuello no acta como un esfnter en el parto normal ni en el distcico. Los estudios de la estructura anatmica del cuello en el embarazo parecen confirmar la tendencia que niega todo papel activo a este. (Danforth, 1947, 1954, 1974)

MECANISMOS DE HIPERTONIA UTERINA Aqu se resumen las diversas causas que contribuyen a producir la hipertona uterina. Es de fundamental importancia su reconocimiento, pues en definitiva es la hipertona la nica causante de la reduccin del gasto placentario, origen de la anoxia y muerte fetal.

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En el cap. 11 se menciono que el tono normal durante el trabajo de parto oscila alrededor de 8 a 12 mmHg. Cuando pasa de 12 mmHg, constituye la hipertona. Se distinguen, de acuerdo con su etiologa, los siguientes mecanismos de formacin de hipertona: a) Hipertona por polisistolia. Es la ms frecuente. Su mecanismo de produccin se explico en el apartado sobre hiperdinamia(vase mas arriba) b) Hipertona por incoordinacin. En la incoordinacin de primer grado se observa un tono normal o ligeramente elevado; en cambio, la incoordinacin de segundo grado se caracteriza por una elevacin franca del tono (13 a 18 mmHg) c) Hipertona por sobre distensin. Se observa, habitualmente, en el 95% de los poli hidramnios (cap. 8). Se trata de una hipertona pasiva producida por la distencin de la fibra muscular del tero; en este aspecto se diferencia de las dems hipertonas, que son activas. d) Hipertona esencial. Este tipo se debera al aumento de tono primario, que observa comnmente en el desprendimiento normo placentario (cap. 8). Se diferencia de las dems hipertonas por ser muy pronunciada ( 2 a 4 veces mayor que el tono normal), por no ser producida por taquisistolia y por tener buena coordinacin; tampoco es provocada por la sobre distensin ocasionada por el hematoma retro placentario. En ciertos casos puede combinarse con las hipertonas anteriores.

TRATAMIENTOS DE LA HIPERDINAMIAS Y LAS DISTOCIAS POR PERTURBACION DE LA CONTRACTTILIDAD UTERINA

El enfoque teraputico debe contemplar los siguientes pasos: 1) Intentar identificar la causa que provoca el transtorno para su correcto tratamiento. Solucin rpida de u obstculo que impide el progreso del parto en una hiperdinamia secundaria, evacuacin lenta y controlada del liquido amnitico de un polihidramnios que provoca hipertona por sobredistencion; supresin de una administracin exagerada de oxitocina que ocasiona una hiperdinamia de origen iatrognico; etctera.

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2) Cambiar de posicin a la embarazada. Si esta en decbito dorsal, se coloca en decbito lateral (derecho o izquierdo). Con esta simple maniobra, en la mayora de los casos las contracciones aumentan ligeramente en intensidad, pero se reduce significativamente la frecuencia de las mismas y el tono, lo que permite morigerar la actividad uterina (Caldeyro Barcia, 1960). Este cambio de posicin por si mismo no es suficiente para controlar una hiperdinamia, pero puede favorecer la accin de los frmacos tero inhibidores.

3) Administrar frmacos teroinhibidores. Sobre la base falsa de estudios empricos y de observaciones anecdticas, se han utilizado todo tipo de drogas, tanto en accin antiespasmdica general como analgsica, anestsica y de otros diversos efectos farmacolgicos. Las que mayor difusin han tenido son la morfina, la papaverina y otros antiespasmdicos sintticos, la atropina, la meperidina, la anestesia raqudea, peridural y general (esta ltima con ter cloroformo, tricloroetileno, halotano, tiopental, etc). Durante la segunda mitad del siglo pasado, por medio de investigaciones en animales y de estudios clnicos controlados en mujeres grvidas, se fue demostrando que la mayora de estas drogas no se comportaban como inhibidores o espasmolticos del tero. Algunas poseen un efecto tan dbil que no justifica su uso y, por lo contrario, otras llegan a ser tero estimulantes (Alvarez, 1954; Caldeyro Barcia, 1955) por otra parte, se ha demostrado que la mayora de los frmacos mencionados producen efectos adversos sobre el recin nacido, fundamentalmente deprimindolo. Algunos anestsicos profundos pueden relajar el tero y estaran indicados ante hipertonas irreductibles, en las que se extraer el feto para salvarse la vida. La meperidina y la anestesia peridural pueden mejorar algunas hipertonas leves por incoordinacin del tero. Su efecto beneficioso seria atribuido a la accin analgsica que poseen. Al calmar el dolor mejorara indirectamente la coordinacin de la contractilidad por algn mecanismo desconocido. El inconveniente de la meperidina es la depresin respiratoria que puede producir en el recin nacido si el parto se realiza dentro de las primeras 4 a 6 horas de su administracin a la madre. Frmacos betamimeticos (fenoterol, ritodrina, orciprenalina, etc). Estos son los nicos que producen relajacin uterina en forma rpida y sostenida. Aunque no siempre son eficaces (la respuesta individual es muy variable), mientras se corrige la causa que provoca la fiperdinamia o, en su desconocimiento, mientras se resuelve el caso clnico, se debe intentar reducir la hiperactividad por medio de uno de estos frmacos

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oteroinhibidores de fuerte accin estimulante de los adrenoceptores betauterinos, las normas para su control y las contradicciones para su uso se detallan en el apartado sobre Parto prematuro .

DISTOCIA DEL CANAL DEL PARTO

Distocia por anomalas de la parte sea

La pelvis sea constituye la parte ms importante del canal del parto y esta formada por la unin de cuatro huesos: el sacro, el coxis y los dos iliacos. El iliaco es producto de la fusin del ilion, el isquion y el pubis. Para su estudio se divide en tres estrechos: superior, medio e inferior, cada uno de ellos con varios dimetros, siendo los mas importantes los anteriores, posteriores y transversos. Los valores normales de estos dimetros, cuando se practica la radiopelvimetra por la tcnica de Snow y Lewis, para que ocurra el mecanismo normal del parto el feto debe oponer sus dimetros menores a los dimetros mayores de la pelvis. Cualquier disminucin de los valores normales es capaz de condicionar una distocia. En ocasiones, en un estrecho determinado puede haber reduccin del uno de los dimetros que se puede compensar con un aumento del otro dimetro; de tal manera que, el rea de la pelvis se mantienen normal y el parto vaginal es posible. Tambin puede ocurrir que los dimetros sean normales, pero que el dimetro fetal sea mayor de lo normal, como ocurre con los fetos voluminosos. En esta eventualidad no se puede hablar de estrechez plvica, sino de desproporcin feto-plvica. Por otra parte, cualquier alteracin de la morfologa de la pelvis puede producir una alteracin de su capacidad y ocasionar una distocia. Las distocias por anomalas de la parte sea se dividen en: Distocia en pelvis con morfologa normal y distocia en pelvis con morfologa anormal. Distocia en pelvis con morfologa normal Existen pelvis aparentemente normales, pero por tener disminucin de los dimetros son capaces de provocar una distocia. La confirmacin del diagnostico se debe a ser mediante la evaluacin de la pelvis materna. Segn el nivel donde se encuentre la reduccin de los dimetros, existen los siguientes tipos. Reduccin de los dimetros del estrecho superior

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Es el tipo mas frecuente, se considera que el estrecho superior es reducido, cuando el dimetro antero-posterior es menor de 10,5 cm y el transverso de 11,5 .Existen varias manifestaciones clnicas durante el curso de la gestacin que hacen sospechar una desproporcin en el estrecho superior, la de mayor significacin es la presencia mvil, no encajada, en una primigesta con embarazo a termino.

Se han observado que las presentaciones de cara y de hombro son tres veces mas frecuentes y el prolapso del cordn umbilical es seis veces mas fuerte cuando hay reduccin de los dimetros del estrecho superior, por lo que la presencia de una presentacin viciosa, en ausencia de las otras causas que la expliquen, debe hacer sospechar de estrechez a este nivel. Durante el parto se puede notar la falta de encajamiento, una dilatacin que progresa lentamente y que no suele se mayor a 5 cm, y moldeamiento de la cabeza fetal con una gran bolsa serosangunea. En casos severos que se dejan evolucionar que puede haber ruptura uterina, infeccin intraparto y trauma fetal. En gestantes con un dimetro antero-posterior menor de 9 cm, diagnosticado antes del inicio del trabajo de parto, se debe practicar una cesrea porque el pronstico de parto vaginal es malo. Mientras que en el grupo de embarazadas con pelvis limite, que son las que tienen el dimetro antero-posterior alrededor de 10 cm, el pronstico esta influenciado por las variables que se sealan a continuacin. 1. Tipo de presentacin. 2. Tamao y peso fetal. 3. Configuracion de la pelvis. 4. Frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas. 5. Modificacion cervical durante el trabajo de parto. 6. Asincitismo y moldeamiento de la cabeza fetal. 7. Caracteristicas del trabajo de parto anterior. 8. Alteracion de la perfusin tero-placentaria. 9. Peso de fetos anteriores. En estos casos se puede permitir la oportunidad de parto vaginal con vigilancia del progreso del descenso y la dilatacin durante el trabajo de parto.

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Reduccin de los dimetros del estrecho medio Se considera, que el estrecho medio es reducido, cuando las suma del dimetro sagital posterior y del dimetro bici tico es igual o menor de 13,5 cm. Durante el embarazo no hay signos que hagan sospechar en estrechez a este nivel y solo mediante tracto vaginal hecho a trmino se pueden notar unas espinas citicas prominentes. Durante el parto la distocia se manifiesta por detencin del mvil a nivel del segundo plano de Hodge y al tacto se palpa una cabeza forrada por las paredes vaginales. La aplicacin de frceps se acompaa de una alta morbilidad materno-fetal porque muchas veces se aplica el instrumento con la creencia de que la parte que se presenta esta en tercero o cuarto plano de Hodge, cuando en verdad es la bolsa serosangunea que esta a este nivel. Cuando la cabeza esta en occipito-posterior se puede intentar la rotacin digital para colocar la cabeza en un dimetro mas favorable para el descenso; si esta medida falla, lo mas correcto es practicar cesrea. No se deben usar oxitcicos para aumentar la contraccin uterina, ni tampoco realizar presin sobre el fondo del tero porque se pueden favorecer las lesiones fetales. En el caso de utilizar la ventosa obsttrica, la cabeza debe pasar el estrecho medio antes de ser aplicada. Reduccin de los dimetros del estrecho inferior Se considera que el estrecho inferior es reducido cuando el dimetro anteroposterior es menor de 11 cm y el transverso (biisquitico) de 8 cm Es la estrechez menos frecuente con una incidencia de1/1 400 nulparas .No hay signos durante el embarazo que hagan sospechar su presencia, solo el tacto vaginal hecho a termino puede mostrar un ngulo subpbico cerrado. Cuando la estrechez es importante esta indicada la cesrea, de lo contrario se puede permitir el parto vaginal. El efecto solo se manifiesta al momento de la expulsin porque el arco subpbico cerrado altera el mecanismo de extensin de la cabeza y es empujada hacia la zona perineal. Generalmente la expulsin es prolongada y si el medico no se percata del problema y no realiza la episiotoma adecuada, puede ocurrir un desgarro extenso del perin con compromiso o no del esfnter anal y/o de la mucosa rectal. La conducta es la aplicacin profilctica de frceps para evitar la expulsin prolongada, la traccin se debe hacer hacia afuera y abajo para vencer el obstculo del ngulo subpbico y la episiotoma debe ser amplia. Distocia en pelvis con morfologa anormal La pelvis puede ser anormal por las siguientes causas: Anomalas de la columna

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Las anomalas de la columna tipo lordosis, cifosis y escoliosis que aparecen al momento del nacimiento o se desarrollan durante el crecimiento, tienden a producir deformidades secundarias de la pelvis; as son posibles pelvis lordoticas, cifoticas, escolioticas y combinaciones de las mismas: cifoescolioticas, cifolordoticas, etc. Estas ltimas son las ms frecuentes porque la mayora de las deformidades a este nivel tienden a acompaarse de deformidades compensatorias a nivel lumbar. Solo cuando estos cambios son pronunciados es que son capaces de producir anomalas de la pelvis que ocasionen distocia. Anomalas de las extremidades inferiores Cuando existen anomalas tipo dislocacin un o bilateral de caderas, coxitis, fracturas mal consolidadas, poliomielitis, etc. Con trastornos importantes de la marcha se pueden producir anomalas de la pelvis que ocasionan distocia al momento del parto. Gracias a los avances mdicos en la prevencin de enfermedades como la polio y el desarrollo de mejores medidas ortopdicas estas anomalas son cada vez ms raras. Anomalas propias de la pelvis Estas son tambin cada da mas raras. Algunas de ellas son: La pelvis de Robert, que se produce por osteoartritis de ambas articulaciones sacroiliacas; la pelvis de Litzmann, en la que hay ausencia de sacro; la pelvis de Naegele, que se produce por procesos inflamatorios de una de las articulaciones sacroiliacas, etc. Generalmente, la deformidad es severa y el parto vaginal imposible. Las fracturas bilaterales de la pelvis a nivel de las ramas pblicas son las mas frecuentes de este grupo y la causa mas comn son los accidentes automovilsticos. Despus de la fractura se puede formar un callo seo que compromete el canal del parto y puede ocasionar distocia.

Distocia por anomalas de la parte blanda tero Malformaciones congnitas De las anormalidades congnitas en las que puede ocurrir el embarazo, la que con mayor frecuencia presenta alteraciones en el desarrollo fetal es el tero unicorne. Solo el 40% de los embarazos que ocurren en mujeres con esta malformacin tienen sobrevida fetal y la tasa de abortos, partos pretrminos y presentacin podlica es muy alta, por lo que la cesrea es frecuente. Cuando el embarazo ocurre en el cuerno uterino rudimentario suele ocurrir una ruptura

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uterina en etapas precoces de la gestacin debido al poco desarrollo de la pared uterina. El cuadro clnico es similar a del embarazo extrauterino y muchos consideran a esta entidad como un embarazo ectpico. Cuando el embarazo ocurre en el cuerno bien desarrollado de un tero bicorne, didelfo o tabicado, el parto suele ser pre trminos; por lo tanto existe aumento de las presentaciones viciosas y, en ocasiones, el cuerno no grvido puede ser un obstculo en el desarrollo del parto.

Abdomen pndulo

Malposiciones uterinas Cuando el tero esta muy desplazado hacia delante se produce el llamado abdomen pndulo. Es una complicacin de la multpara que puede ocasionar distocia a trmino porque, en esta posicin, el polo de presentacin fetal no se orienta en el sentido del eje de la pelvis, ocasionando trastornos de la maduracin y dilatacin cervical que favorece las anomalas de posicin. En estos casos es recomendable el uso de fajas durante el embarazo para evitar el desplazamiento anterior del tero. Solo la retrodesviacin forzada con adherencias fuertes que no permitan la movilizacin del fondo uterino, es capaz de causar aborto y parto pretrmino. En estos casos, la fijacin del tero en el fondo de saco de Douglas impide que, con el progreso de la gestacin, se dirija hacia el abdomen; de tal forma, que el crecimiento uterino se hace a expensas de su cara anterior, fenmeno conocido como saculacin. Si el embarazo llega a termino, durante el trabajo de parto el feto se coloca contra la pared uterina anterior y el cuello se dilata parcialmente, aunque la mayora termina en cesrea.

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Prolapso Debido a que el prolapso es generalmente una patologa asociada a multiparidad, es infrecuente observar pacientes con prolapso grado III y embarazo; los pocos casos que ocurren suelen terminar en cesrea. Loa casos de prolapso grado I y II pueden presentar distocia cervical cuando se acompaa de hipertrofia del cuello.

Tumores

En los teros muy deformados por fibromas se puede producir distocia por anomalas de la contraccin y presentaciones viciosas. Loa suberosos rara vez ocasionan problemas; los intramurales pueden ocasionar distocia cuando son voluminosos, estn situados en el segmento uterino inferior o cuello y se interponen entre la parte que se presenta y el canal del parto. Los submucosas grandes pueden obstruir el canal del parto y, si no se practica cesrea, la parte que se presenta puede empujar al tumor y ocasionar su desprendimiento. Otros tumores plvicos, como los quistes de ovario gigantes, se pueden interponer entre la presentacin y el canal del parto pero es una eventualidad rara: al igual sucede con el rin ectpico plvico localizado en el fondo de saco de Douglas.

Saculacin formada por el crecimiento fetal en un tero fijo en retroflexin.

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Fibroma intramural del segmento uterino inferior localizado en el fondo de saco de Douglas, que condiciona una distocia.

Cuello

La distocia ocasionada por el cuello uterino se conoce con el nombre de distocia cervical .Este termino se reserva para aquellos casos en los que la contraccin es normal, hay buena formacin del segmento y el parto puede ocurrir normalmente si no fuera por el obstculo mecnico que significa el cuello rgido. Desde el punto de vista clnico, las contracciones son normales y la distensin del cuelo provoca dolor intenso en cada contraccin, sobre todo en la caderas, persiste aun entre las contracciones. La distocia cervical se clasifica en:

Distocia cervical primaria

Se incluye bajo esta dominacin cuando no existe el antecedente de lesiones. Algunas veces es debido a la hipoplasia congnita del orificio interno del cuello; sin embargo, en la mayora de los casos, no se encuentran alteraciones ni macro ni microscpicas que expliquen el problema.

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Distocia cervical secundaria

Es cuando la falla del cuello para dilatarse es debida a lesiones o enfermedades del mismo. Es mas frecuente en multparas, con antecedentes de desgarro cervical extenso en partos anteriores, cervicitis crnica, neoplasias y de intervenciones tales como conizacin, electrocoagulacin, etc. La mayora de los casos se deben resolver con cesrea, si el cuello no se dilata, aunque muchas de las pacientes con estos antecedentes tienen un parto vaginal normal.

Vagina Malformaciones congnitas

Los casos de vagina doble con un septo longitudinal completo, generalmente se asocian tero doble. El parto suele cursar sin problemas porque la hemivagina se distiende fcilmente. Cuando el septo es incompleto puede ocurrir distocia porque la banda de tejido impide el descenso de la cabeza. Si el caso se deja evolucionar, puede ocurrir desgarro del septo y continuar el descenso, aunque lo indicado es practicar la reseccin quirrgica una vez hecho el diagnostico. Cuando existe un tabique vaginal transverso perforado puede ocurrir el embarazo; sin embargo, durante el parto puede ocasionar distocia si es resistente a la dilatacin. Si no cede, las incisiones del septo en las horas 2,6 y 10 permiten el descenso de la cabeza, aunque es preferible practicar una cesrea. La atresia de vagina, bien sea congnita o adquirida por sustancias qumicas irritantes o ciruga suele producir distocia por la resistencia que ofrece a la distensin. En estos casos es mejor practicar una cesrea porque puede ocurrir un estallido de vagina.

Ciruga vaginal previa

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Cuando la paciente tiene antecedente de cura operativa de prolapso, se debe practicar cesrea en forma electiva, no solo porque la perdida de elasticidad de la vagina puede ser obstculo al descenso de la cabeza sino porque, si se permite el parto vaginal, pierde el objeto primario de la operacin y el prolapso puede reaparecer. Tumores

Los quistes de Gartner muy rara vez ocasionan distocia porque no suelen adquirir gran tamao y son muy elsticos. Los tumores slidos como las sarcomas, fibromas, carcinomas, etc. Cuando adquieren gran volumen pueden ocasionar problemas. Cuando el parto es prolongado, puede ocurrir retencin de orina con distencin de la vejiga que protruye hacia la vagina produciendo obstruccin. En estos casos, esta indicando colocar una sonda vesical con lo que la presentacin puede descender.

Vulva Edema En aquellas pacientes que presentan edema generalizado, as como en los casos de un periodo expulsivo prolongado o a las que se les practican tactos repetidos pueden presentar edema de la vulva que, en casos muy severos, puede haber desgarros extensos y no son raras las complicaciones infecciosas de la episiotoma.

Lesiones infecciosas De las infecciones de la vulva, las mas frecuentes capaces de ocasionar distocia, son los abscesos de la glndula de Bartholino y el condiloma acuminado. Si ambas lesiones son extensas, y estn en plena actividad esta indicada la cesrea. En casos e herpes genital activo, se debe practicar la cesrea, no porque no sea capaz de ocasionar obstruccin al parto, sino por el peligro de contaminacin fetal. De las otras enfermedades venreas solo el linfogranuloma y el granuloma inguinal, cuando estn en una etapa avanzada, hacen el parto vaginal imposible por la magnitud de las lesiones vulvares.

Tumores

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Loa tumores de la vulva deben ser voluminosos y slidos para que produzcan distocia (fibromas, sarcomas, carcinomas, etc.), los otros rara vez ocasionan problemas. Cuando el quiste de Bartholino no tiene un proceso infeccioso agudo, puede ser un problema cuando adquiere un gran volumen. La episiotoma se debe hacer en el lado opuesto al lado del quiste y tener el cuidado de no romperlo. Lo ideal es practicar tratamiento quirrgico antes del parto una vez hecho el diagnostico.

DISTOCIAS DE CAUSA OVULAR

El huevo est constituido por dos elementos: el feto y los anexos. El feto puede perturbar el parto por: 1. Presentaciones y situaciones anmalas 2. Exceso del volumen fetal 3. Anomalas de los anexos (cambios en la cantidad de lquido amnitico, brevedad o procidencias del cordn, insercin anormal de la placenta, resistencia de las membranas, etc.)

PRESENTACIONES Y SITUACIONES ANMALAS

Presentaciones ceflicas deflexionadas

Durante el embarazo, cuando la cabeza se halla por encima del estrecho superior, est en una actitud neutra, indiferente, intermedia entre la flexin y la extensin. Al comenzar el parto, el mentn se acerca al trax(actitud de flexin) en el 95% de los casos. En una pequea proporcin de los partos, este movimiento de flexin no se produce y la cabeza permanece indiferente durante el parto o tambin, ms frecuentemente, adopta una actitud de deflexin, en la cual el mentn se aleja ms o menos del trax. Segn estas variadas actitudes, reconoceremos: la presentacin de cara, en la que la anomala de actitud es la deflexin mxima; la presentacin de frente, con una deflexin acentuada, y la presentacin de bregma, con una deflexin mnima.

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1. MODALIDAD DE CARA

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Se llama presentacin de la cara aquella que se ofrece al estrecho superior en actitud de deflexin mxima. Esta deflexin de la cabeza es acompaada siempre por una lordosis pronunciada de la columna cervicodorsal; luego de deflexin no es parto, sino generalizada, por lo que puede decirse grficamente que el feto esta en opistotonos. La frecuencia de esta presentacin se calcula en el 0.05% de los partos de termino (1 en 2000 partos). El punto diagnostico es el mentn (MI) y el punto gua de la posicin es la pirmide nasal (con sus orificios nasales). La lnea que va desde la sutura interfrontal (metpica) hacia el mentn, pasando por encima del dorso de la nariz y boca, llamado lnea facial, desempea la

funcin de indicarnos como se orienta la cabeza del mismo modo que la sutura sagital nos permite saber como se orienta un vrtice.

 Causas maternas: actuaran tardamente, solo durante el trabajo, por lo que engendran nicamente presentaciones secundarias. Entre ellas citaremos: la estrechez pelviana; se trata de pelvis ligeramente aplanadas (platipeloides), de estrechez poco pronunciada, de ms de 9,5 cm de dimetro til. Su mecanismo de parto exige una ligera de deflexin, que si se exagera engendra una cara.

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Esta causa es tan frecuente que se encuentra en un tercio de los casos y explica las presentaciones de cara a repeticin, ya que en forma permanente la leve estrechez dificultad la adaptacin de la cabeza al estrecho superior. La multiparidad: se encuentra doble cantidad de presentaciones de cara en las multparas en relacin con las primparas, hecho que se explica por movilidad habitual de la cabeza y las desviaciones frecuentes del tero en las primeras. Oblicuidad del tero: cuando el fondo uterino se desva lateralmente, si ello ocurre del lado en que se encuentra el occipucio, la columna se coloca en hiperextension y el mentn se aleja del esternn. En la anteversin ocurre lo mismo. Adems, el eje uterino y el pelviano pierden su concordancia, e impulsado por las contracciones, el occipital choca contra la pelvis y produce la deflexin de la cabeza. La presencia de tumores acta desviando el eje uterino o estrechando la pelvis.

 Causa fetales: los fetos grandes son motivo de deflexin de la cabeza. Las malformaciones ceflicas que producen una modificacin en el rea de superficie de contacto con la pelvis (acrneos, anencefalia, meningocele) alteran los brazos de palanca. Que ordinariamente provoca la flexin. El bocio congnito impide la flexin normal de la cabeza. Los vicios de conformacin de la columna pueden engendrar lordosis. En la procidencia de miembros, los brazos procidentes originan una mala adaptacin de la cabeza. En la dolicocefalia, el aumento del dimetro antero posterior modifica las dimensiones de los brazos de palanca.

 Causa ovulares: las circulares del cordn, al oponerse a la flexin, pueden engendrar presentaciones de cara primitiva. En el hidramnios, las primeras contracciones pueden tomar por sorpresa a la cabeza aun mvil y en actitud indiferente y deflexionarla. La placenta previa reduce la capacidad de la pelvis normal y provoca una mala adaptacin de la cabeza.

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2. MODALIDAD DEL FRENTE Es de pronstico grave mucho peor que el de la presentacin de cara. Cumple todo su mecanismo en una actitud de moderada o mediana deflexin con la gran fontanela situada en la vecindad del centro del estrecho superior. Eliminando aquellos casos en que esta actitud es solo transitoria (fase frontal de la presentacin de cara o deflexin transitoria en el primer tiempo de un vrtice en el mecanismo de la pelvis planas), los casos autnticos en que esta actitud es permanente la evolucin del parto es rara.

 Frecuencia: es una presentacin rara que se observa en el 0.01% de los partos de termino (1 en 10.000 partos)  Etiologa: las causa maternas, fetales y ovulares son las mismas que para la presentacin de cara.la multpara se encuentra en un 75% de los casos y la viciaciones pelvianas ligeras en un 36%. La presentacin de frente seria diez veces ms frecuentes en las pelvis estrechas que en normales.

 Mecanismos de parto : Primer tiempo: acomodacin al estrecho superior: a) Orientacin hacia el oblicuo y las pelvis aplanadas hacia el dimetro trasverso. b) Aminoramiento: esta variedad de presentacin no disminuye sus dimetros por flexin ni por deflexin mxima. Su actitud de deflexin moderada ofrece al dimetro de encajamiento oblicuo de 12 cm, o en su defecto al trasverso de 13 cm, el dimetro sincipitomentoniano, dimensin mxima de la cabeza, que mide 13.5 cm, cuyo permetro alcanza 36 cm. Segundo tiempo: descenso y encajamiento Tercer tiempo: acomodacin al estrecho inferior Cuarto tiempo: desprendimiento Anomalas del mecanismo:

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a) Anomalas de acomodacin al estrecho superior: como las pelvis aplanadas son una causa frecuente de presentacin de frente, no es raro que la orientacin de esta se realice hacia el dimetro trasverso. b) Anomalas de descenso: la flexin con trasformacin en vrtice es discutible, al igual que el aumento de la deflexin y la trasformacin en cara. Cuando esto ltimo ocurre, se trata, ms bien, de la fase frontal transitoria de la presentacin de cara. c) Las anomalas del tercer tiempo consisten, esencialmente, en defectos o insuficientes en la rotacin que conducen al enclavamiento. d) Las anomalas del desprendimiento son raras: en fetos muy pequeos este ha podido realizarse en el dimetro trasverso. La cara se desprende detrs de una rama isquiopubiana, la frente detrs de la otra; existe una deflexin lateral en torno a una regin vecina a la oreja.

3. MODALIDAD DE BREGMA

La presentacin de bregma, si bien pertenece al grupo de las modalidades de ceflicas en deflexin, es aquella en la que esta actitud adquiere menor grado, ofrecindose al estrecho superior en forma intermedia. En esta actitud indiferente, la circunferencia que trata de pasar es la occipitofrontal, cuyo permetro es de 34 cm. El punto diagnostico es la fontanela mayor o bregma, mientras que el ngulo anterior de esta misma fontanela es el punto gua. Se reconoce as una bregmoiliaca que, puede ser de posicin izquierda o derecha (BII o BID) y estar en una variedad de posicin anterior, trasverso, posterior, pbica y sacra; en cada hemipelvis materna se distinguen, una BIA, BIT y BIP.

Frecuencia: representara el 1% del total de nacimientos

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Causas maternas: pelvis planas, inclinacin anormal del tero, tumores Causa fetales: son el 85% de los casos. Entre ellas se sealan la

pequeez fetal (prematurez, embarazo gemelar), la braquicefalia y las alteraciones de la columna cervical. Causa ovulares: insercin baja de la placenta.

Mecanismos del parto: 1. a) b) 2. 3. 4. Acomodacin al estrecho superior orientacin del occipitofrontal en el oblicuo(bregma hacia adelante) reduccin por modelado Descenso y encajamiento por simple progresin Acomodacin al estrecho inferior por rotacin de 45 a bregmopubica Desprendimiento

PRESENTACIN PELVIANA

Cuando el polo caudal del feto en relacin directa con el estrecho superior, se denomina presentacin pelviana. El polo pelviana, segn su actitud, puede presentarse con dos modalidades diferentes: pelviana completas y pelvianas incompletas, modalidad de nalgas. Son pelvianas completas aquellas en las que el feto conserva su apelotonamiento, con los muslos. Son pelvianas incompletas, modalidad de nalgas, las que se presentan con los miembros inferiores extendidos como tablillas o frulas por delante del tronco. Los muslos estn hiperflexionadas sobre la pelvis y las piernas en extensin completa, encontrndose los pies en la vecindad de la cabeza; solo la nalga propiamente dicha se ofrece al estrecho superior.

Frecuencia: es la presentacin ms frecuente despus de la de vrtice. En las primeras etapas del embarazo el feto adopta una situacin muy variable

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dentro del tero, a causa de la movilidad que este tiene, la forma interior del tero casi redonda al principio, y la interposicin de una cierta cantidad del liquido proporcionalmente mucho mayor a menor edad gestacional. En los embarazos con feto nico a medida que el embarazo progresa se va reduciendo el porcentaje de la presentacin de nalgas. Causas maternas: fetal. Debe pensarse siempre en esta causa, sobre todo en las primparas. Tumores uterinos y yuxtauterinos, en especial los teros fibromastosos, por la deformacin de la cavidad y la falta de elasticidad. Particularmente el tero de las primparas con edad avanzada, que es a menudo cilndrico, estrecho, rgido e hipertnico, lo que favorece la presentacin pelviana incompleta. Asimetras del desarrollo del tero: tero unicorne, bicorne, subseptus o tabicad; tero con un cuerno ms desarrollado, asimtrico, de la cavidad estrecha; tero cilndrico de origen hipoplasico. Causas fetales: la presentacin pelviana tiene una frecuencia mayor cuanto ms prematuro es el parto. En los embarazos gemelares es habitual que un feto nazca en ceflica y otro en podlica (cerca del 35% de los casos). De estos en uno de cada diez los dos fetos nacen en pelviana. Causas ovulares: Polihidramnios: favorece la pelviana completa ( exceso de movilidad, poca solicitacin para la acomodacin) Oligoamnios: se opone a la versin espontanea y, por el exceso de compresin, engendra pelvianas incompletas.

Pelvis estrechas: trastornan la ley de acomodacin y disminuyen la movilidad

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EXCESO DE VOLUMEN TOTAL Un feto se considera de peso excesivo para su edad gestacional cuando sobrepasa el percentil 90. Al termino de la gestacin se considera que el feto tiene un alto peso al nacer (macrosomico) cuando supera los 4000 gramos.

El feto de volumen excesivo en la pelvis normal puede ocasionar una distocia similar a la del feto normal en una pelvis estrecha. En los fetos con alto peso no siempre es la cabeza la que ocasiona dificultades, sino que el mayor escollo esta en el parto de los hombros. Etiologa: su origen en la mayora de los casos es desconocido. La diabetes se asocia, a menudo, con productos de tamao excesivo para la edad gestacional, al igual que la obesidad de la gestante. Normalmente hacia el trmino de la gestacin el feto comienza a restringir su crecimiento, pero aun en los embarazos cronolgicamente prolongados hay un mayor nmero de neonatos de alto peso que las gestaciones de trmino.

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 Sintomatologa y diagnostico: durante el embarazo, el exceso de volumen aumenta la altura uterina y origina trastornos por obstculo mecnico; existe a veces edema supra pbico, como en el embarazo gemelar, y el encajamiento esta retardado.la palpacin permite descartar otras causas de aumento del volumen uterino (hidramnios, hidrocefalia, gemelaridad, etc.). suelen, acomodarse en presentacin ceflica de vrtice. La medicin del dimetro biparietal y de los permetros craneano y abdominal mediante la ecografa permitir evaluar el crecimiento y la relacin entre los diferentes segmentos.

Feto grande por edema generalizado: en estos casos; la infiltracin serosa no solo toma al feto, sino tambin a la placenta, cordn y liquido amnitico (hidropesa universal o edema general del huevo). En su etiologa, la causa ms frecuente es la incompatibilidad feto materna por factores sanguneos, pero no la nica (sfilis, malformaciones fetales, etc.). Por edema o anasarca aumenta extraordinariamente el peso y el volumen fetal. El parto suele ser prematuro. En muchos casos, pese al aumento de los dimetros permite el parto espontaneo. Cuando es necesario intervenir, al gran tamao se agrega la friabilidad de los tejidos, que se laceran a la menor traccin. En fetos y la va para su extraccin. En los fetos muertos, las distocias del parto que antes se solucionaban con maniobras reductoras de su volumen, ahora se resuelven con una cesrea segura programada.

EXCESO DE VOLUMEN PARCIAL

* 

Por anomalas de la cabeza Hidrocefalia: se produce por la acumulacin de lquido cefalorraqudeo en los ventrculos del cerebro. La causa ms frecuente es la estenosis congnita del acueducto de Silvio, que provoca un obstculo circulatorio desde los plexos coroideos hacia la superficie del hemisferio. Otras causas son los tumores de la fosa superior, como ocurre en el sndrome de Dandy- Walker.

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La hidrocefalia aparece en 1 de cada 2000 fetos y constituye aproximadamente el 12% de las malformaciones congnitas. El lquido cefalorraqudeo atrapado en el cerebro puede oscilar 500 y 1200 ml, y en casos raros puede alcanzar cifras de hasta 10 litros. La hipertensin endocraneana producida por el exceso del liquido est presente desde etapas precoces del desarrollo fetal intrauterino y ocasiona fundamentalmente un aplanamiento y adelgazamiento de las clulas de la corteza cerebral. Los recin nacidos hidrocfalos presentan una cabeza desproporcionalmente grande con respecto al cuerpo, de tamao normal. Los huesos del crneo son delgados, blandos y estn ampliamente separados y con las fontanelas muy tensas. La desproporcin cefalopelvica es la regla, y se producen distocias importantes si se permite que el trabajo de parto progrese.

ACCIDENTES DEL PARTO

DESGARRO DEL CUELLO DEL TERO

El desgarro cervical se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal por un cuello an no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en los partos espontneos (desgarro espontaneo). En general son desgarros

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pequeos de no ms de 1.5 cm poco sangrantes, que no necesitan tratamiento en la mayora de los casos. El cuello presenta en el puerperio mediato un desgarro bicomisural que cicatriza normalmente. En cambio existen lesiones ms serias dl cuello consecuencia de maniobras en la que se ha empleado la fuerza desgarros artificiales. Son producidos por intervenciones realizadas sin dilatacin completa, dilataciones manuales de cuello, partos precipitados, fetos voluminosos, etc., se trata de desgarros que miden ms de 2 cm de profundidad a partir del borde externo del cuello, generalmente bilaterales; llegan a veces hasta la insercin de la vagina y aun mas all, son muy sangrantes, con hemorragia roja y continua a pesar de una buena retraccin uterina debida generalmente de la rama cervical de la uterina.

SINTOMAS
Si con el tero bien retrado se observa una hemorragia tero bien retrado

y y

COMPLICACIONES Hemorragia grave e infeccin en el puerperio Profilaxis No debe extraerse el feto en las presentaciones pelvianas

TRATAMIENTO
Sutura inmediata Estabilizacin del estado general.

y y

DESGARRO VAGINAL
Es una lesin de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal que puede abarcar solo la mucosa a todos los planos de mucosa y aun a los rganos vecinos (vejiga, recto).

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MODO DE PRODUCIRSE
En general es consecutivo a partos forzados, rotaciones intravaginales del frceps, dilataciones violentas de vagina fibrosas mal irrigadas o con cicatrices de partos anteriores, partos de fetos voluminosos, cuando la cabeza se desprende con dimetros mayores a los normales. En dichas circunstancias los desgarros pueden ocurrir aun en partos naturales.

DIAGNOSTICO
El tacto comprueba unas hendiduras abiertas en las paredes vaginales que en ocasiones sangran copiosamente. Desde afuera el desgarro no se aprecia si el perin est intacto. Se completa el examen con tacto vesical y rectal

COMPLICACIONES
Inflamaciones agudas o crnicas del tejido conjuntivo pelviano y fstulas perineales vesicales o rectales

DESGARROS VULVOPERINEALES
Tipos de desgarro de perin, son de primer , segundo , tercer y cuarto grado ; de primer grado si afecta nicamente a la piel, de segundo grado si afectan a la musculatura perineal, de tercer grado si incluyen al esfnter externo del ano y de cuarto complicados si est tomada de la pared del recto Al de primer y segundo grado se les denomina y al de tercer y cuarto grado completos. Adems distinguimos los desgarros centrales del perin que ocasionan su rotura con conservacin anatmica de la vulva y del ano. Se les observa en perins altos y resistentes y en pelvis retrovertidas

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ETIOPATOGENIA
Esta en relacin directa con la sobredistencin mecnica del perin sometido a presiones ejercidas por la cabeza u hombros fetales instrumentos o manos de obstetra, adems de ciertos factores condicionantes, a saber, tejidos fibrosos en las primparas con edad avanzada, cicatrices anteriores que no se dejan distender, edema hipoplasia, perin alto en la pelvis en retroversin o pelvis estrechas con ngulo pbico muy agudo occipitosacra que se desprenden en su orientacin posterior con mayor distencin del perin.

ROTURA DEL UTERO

Es un accidente del parto con grave repercusin sobre la madre y el hijo. Puede producirse en forma espontnea, traumtica u operatoria. Durante el parto lo que generalmente se desgarra es el segmento inferior, las roturas del cuerpo ocurren ms frecuentemente durante el embarazo.

I)

ROTURAS DEL SEGMENTO INFERIOR.- Estas pueden ser

completas, si la solucin de continuidad abarca a todas las capas de tero, o imcompletas si el peritoneo permanece integro sobre el desgarro de las capas musculares. Las roturas completas del segmento inferior ocurren ms frecuentemente en la regin anterior, suelen ser longitudinales terminando en el anillo de Bandl o prolongndose hasta el cuerpo. O transversales sus borde pueden ser lineales o irregulares, anfractuosos o lisos y presentar o no un aspecto equimtico. Con cierta frecuencia se ve incluido en el desgarro algn vaso En la roturas incompletas como se ha dicho, permanece integro el peritoneo, excepcionalmente es la mucosa la conserva que su integridad.

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La rotura puede extenderse ms alla del segmento inferior.

II)

ROTURA DEL CUERPO DEL TERO.- Son por lo general

completas, siendo excepcionales las incompletas. Aqui tanto el feto como la placenta suelen parar al abdomen.

ETIOLOGA Se reconocen causas determinantes y causas predispuestas.

CAUSAS PREDISPONENTES
Es evidente que la misma causa no acta por igual en todos los partos, dndose en el tero condiciones que favorecen los accidentes; como son: La multiparidad, la hipoplasia, la malformacin del tero, cicatrices de intervenciones anteriores, etc.

CAUSAS DETERMINANTES.-Cada vez son ms raras.

A) EL PARTO OBSTRUDO.- Se produce cuando se crea una

desproporcin entre el mvil fetal y el canal. Este cuadro tiene su principal expresin en la estrechez pelviana. La fisiopatologa de proceso de rotura del segmento inferior se basa en estos casos en el siguiente mecanismo. Todo depende de una hiperdistensin del segmento en el curso del parto el que, al vencer su lmite de elasticidad natural, se desgarra. En estos casos el limite inferior del segmento se halla fijado entre la pared de la pelvis y el feto, y es fuertemente mantenido y anclado en su sitio por la misma presin de la presentacin. En el otro extremo el que corresponde al anillo de Bandl no ocurre los mismo, con el fuerte aumento de intensidad por las contracciones y la retraccin del cuerpo del tero que ellas van produciendo, el mencionado lmite superior del segmento es traccionado por el cuerpo elevndose y distendiendo las capas del segmento, las que al llegar al lmite de elasticidad terminan por ceder. La estrechez pelviana es la causa ms frecuente de este proceso (se da ms en las que son menos obvias). Otras causas pueden los tumores, la atresia, la estenosis cicatrizal de la vagina, la hidrocefalia del feto, el gigantismo

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fetal o la presentacin de cara o frente en variedad posterior o la situacin transversa

B) EL TRAUMATISMO.- En este grupo se encuentran los

traumatismos naturales, como la cada o la contusin directa del abdomen. Pero ms importancia adquieren los traumatismos provocados en los que se cuentan las intervenciones incorrectamente realizada como la perforacin por curetas, la versin interna, el frceps alto, el alumbramiento artificial en la placenta accreta, la expresin de Kristeller, etc.

C) Tambin se constituye en causa de este accidente el mal uso de

oxitocina.

SNTOMAS
La rotura de utero se realiza casi siempre con un periodo prodrmico que la anuncia, siendo clsico la amenaza de rotura o sntomas de rotura consumada. A) AMENAZA DE ROTURA UTERINA EN EL PARTO

OBSTRUDO (SNDROME DE BANDL- FROMMELPINARD)

SNTOMAS LOCALES

1) Dolor signo por el incremento de la intensidad de las contracciones que surgen a causa de la mayor actividad para vencer al obstculo. 2) Se eleva gradualmente el anillo de Bandl (signo de Bandl), al que se lo ve ascender por encima de su lmite en el parto normal (mitad de distancia entre el pubis y el ombligo) de tal manera que

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si se acerca al odo hay amenaza de rotura y si se encuentra en su nivel es inminente. 3) La tensin de los ligamentos redondos por ascenso de su insercin en el tero permite palparlos como dos cordones estirados que partiendo del utero van hacia las fosas iliacas contituyendo el signo de Frommel. 4) El feto se palpa con dificultad a travs del segmento distendido, con frecuencia se lo halla sufriendo o muerto por la intensa actividad desplegada por el tero.

SNTOMAS VAGINALES
1) El cuello sufre un proceso de edematizacin y con aumento de friabilidad compresin determinada por la presentacin que se extiende ms tarde a la regin vulvovaginal 2) Puede haber o no hemorragia de sangre oscura de escasa cantidad (signo de Pinard ).

SNTOMAS GENERALES
1) La parturienta se encuentra inquieta agitada y angustiada, a veces con taquicardia y temperatura. No hay signos de anemia

ROTURA CONSUMADA
SNTOMAS LOCALES

1) Cesacin repentina de las contracciones 2) Un dolor agudo 3) El feto si ha pasado al abdomen se palpa ms fcil, posee acentuada movilidad 4) El tero se palpa como un tumor duro

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5) Se reconoce un pronunciado tenesmo urinario con orinas que pueden ser hematricas. 6) Puede percibirse a travs de la pared abdominal, en los casos de rotura incompleta, el tumor subperitoneal del hematoma de carcter creciente. Se agrega a veces cierto efisema de la piel (signo de Clark) y la sensacin de liquido libre en la cavidad peritoneal.

SNTOMAS VAGINALES

Se encuentra aligerado (por la descompresin) y se halla como flotando en la excavacin. 1) La presentacin si no ha pasado a la cavidad abdominal, se percibe alta y mvil. 2) Si la rotura es completa, se puede tactar con la mano y pasar hasta la pared abdominal.

SNTOMAS GENERALES Sobrevienen anemia aguda y shock

1) La hemorragia puede ser externa, interna o mixta y tiene carcter agudo y progresivo. El tero sangra por la herida y por el lecho placentario 2) Se produce inmediatamente un estado de shock hipovolmico, el que es denunciado por la taquicardia, hipotensin, sudacin, palidez, polipnea, abatimiento y enfriamiento.

En la rotura incompleta los signos no se desvan mucho; el feto se encuetra en el tero, hemorragias y en el tacto se encuentra separado de la masa intestinal por una tenue membrana peritoneal.

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HEMATOMAS PARAGENITALES
Derrames sanguneos que se producen en el espesor del tejido conectivo pericervical, prrivaginal o perivulvar, sin rotura al comienzo de los planos superficiales. Tiene una frecuencia presenta un rango de 1 a 300. La sangre derramada se infiltra en el tejido celular y se extiende o no hasta el labio mayor, al perin, al ano o al hueco isquiorrectal o haciende hacia el ligamento ancho a la regin perirrenal hasta el diafrgma. Se divide en supraaponeurticas situadas por arriba del diafragma pelviano accesorio(musculo transverso profundo del perineo y su aponeurosis) y del elevador (parametrio y ligamento ancho) e infraaponeurtica situadas por debajo (paracolpio, vulva y perin).

En la primera, la hemorragia se debe a desgarros submucosos en el tejido paracervical o a desgarros incompletos subperitoneales del segmento inferior. En estos casos la sangre puede formar una prominencia palpable por encima del ligamento de paupart o invadir la regin renal. El ligamento ancho suele presentarse completamente desplegado y la sangre invadir el espacio cervicovaginal y hacia atrs el retroperitoneal. El utero esta elevado y desplazado hacia el lado opuesto.

En cambio en los infraaponeuroticos tiene un diferente mecanismo.

La vagina adaptada y adherida a la presentacin, sigue el movimiento circular o turbinal de la cabeza. Es as como las paredes vaginales pueden ser arrastradas de arriba abajo deprendindose de los planos profundos por deslizamiento. Al separarse las trabculas del tejido celular, se forma una cavidad o bolsa que luego se llena con sangre proveniente de la hemorragia en napa consecutiva del deslizamiento capilar.

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Las causas favorecedores pueden ser mltiples, las principales son la primiparidad, la episiotoma y el parto con frceps. Tambien favorecen la gran vascularizacin del aparato genital y el estancamiento venoso por la dificultad del retorno venoso. Su tamao suele ser pequeo pero puede alcanzar el tamao de la cabeza de un feto.

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