LABORATORIO DE MICROBIOLOGA PRCTICA NMERO 9 Facultad de Ciencias Mdicas Ctedra de Microbiologa Tercer Semestre

INFECCIONES URINARIAS

REALIZADO POR: ANA MARIA PAZMIO MIRANDA REVISADO POR: DR. DAVID LARREATEGUI

Ctedra de Microbiologa Universidad Central del Ecuador

UNIDAD DE COMPETENCIA: Identificar prcticamente los microorganismos patgenos con las alteraciones orgnicas por ellos producidas: con responsabilidad y orden ELEMENTO DE COMPETENCIA Reconocer los mecanismos de accin patgena de los microorganismos que producen infecciones urinarias, adems de interpretar eficientemente exmenes primarios como EMO, qumico, sedimento y gota fresca con iniciativa y responsabilidad. NCLEOS DE CONOCIMIENTO: Toma de muestras clnicas INFECCIONES URINARIAS. Toma de muestras de orina para realizacin de urocultivo. Interpretacin del elemental microscpico de orina (EMO) en infeccin bacteriana (qumico, sedimento y gota fresca) Escherichias coli. ACTIVIDADES TRABAJO AUTNOMO: Gua de prcticas descriptiva. Realizacin de frotis de gota fresca y visualizacin en el microscopio. Reconocimiento en agares generales y especficos y caracterizacin en pruebas bioqumicas.

CRITERIOS DE EVALUACIN: Reconocer la aplicabilidad de exmenes bsicos como EMO, qumico, sedimento y gota fresca para el diagnstico de enfermedades producidas por patgenos a nivel urinario.

Pobre no es el hombre cuyos sueos no se han realizado, sino aquel que no suea.

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Infecciones Urinarias
OBJETIVOS: Reconocer los mecanismos de accin patgena de los microorganismos que producen infecciones urinarias. interpretar eficientemente exmenes primarios como EMO, qumico, sedimento y gota fresca con iniciativa y responsabilidad. FUNDAMENTOS DE LA PRCTICA: Las IU (infecciones urinarias) se encuentran entre las infecciones bacterianas ms frecuentes que llevan a los pacientes a la consulta mdica. Alrededor de 10% de personas sufren una IU algn momento en su vida. Cabe sealar que las IU tambin son infecciones adquiridas en el hospital y constituyen cerca del 35% de las infecciones nosocomiales. Durante el primer ao de vida, las IU son ms frecuentes en el varn, en relacin con la existencia de anomalas congnitas de la uretra. En el nio y varn joven la bacteriuria asintomtica como la infeccin urinaria sintomtica son poco comunes. En el varn de mediana edad puede presentar espontneamente una infeccin urinaria (sobre todo en homosexuales, pacientes con VIH). A partir de los 50 aos la prevalencia aumenta progresivamente en relacin con la obstruccin causada por la patologa prosttica y/o manipulaciones urolgicas. En la mujer la incidencia de infeccin urinaria es del 1-3% en la edad escolar y sufre un aumento al inicio de la vida sexual hasta el 10-20%. La bacteriuria asintomtica es la infeccin urinaria ms frecuente en la mujer embarazada con una prevalencia del 2-11%. Sin tratamiento el 20-40% de las gestantes con bacteriuria asintomtica desarrollan piolonefritis, que a le vez se asocia a un aumento de partos prematuros y de recin nacidos de bajo peso. A los 70 aos el 15% de las mujeres presenta bacteriuria asintomtica, cifra que aumenta con la edad; esta afecta al 30-40% de las ancianas hospitalizadas o ingresadas en instituciones geritricas y prcticamente al 100% de las portadoras de sonda urinaria permanente. ETIOLOGIA

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La gran mayora de episodios estn producidos por microorganismos que proviene de la flora del colon, por lo tanto, la flora fecal del paciente que condiciona en gran medida la etiologa de la infeccin urinaria. Eschericha coli es la causa ms frecuente de IU no complicadas adquiridas en la comunidad adems de las cistitis y la pielonefritis en mujeres jvenes y en mujeres embarazadas. Un tpico muy importante es el aislamiento de Corynebacteriun urealyticum en pacientes en estado de embarazo pasadas las 25 semanas de gestacin. Otras bacterias aisladas con frecuencia de los pacientes con IU son especies de Klebsiella, otras enterobacteriacea, Staphylococcus saprophyticus y enterococos. En el paciente sondado, sobre todo de larga duracin, el espectro es similar al de la infeccin urinaria complicada. En las IU ms complicadas, en particular en las infecciones recurrentes aumenta la frecuencia de infecciones causadas por Proteus, Pseudomonas, Klebsiella y especies de Enterobacter. Proteus, al ser productoras de ureasa, predisponen a la formacin de clculos. Clases especificas como estreptococos del grupo B se aslan en pacientes con patologa subyacente (cirrosis, neoplasias). PATOGENIA. Normalmente la orina y las vas urinarias son esteriles y solo la uretra distal esta colonizada por flora cutnea y vaginal como lactobacilos, corinebacterias, estreptococos, estafilococos. El proceso de infeccin se produce cuando existe una colonizacin a nivel urinario por bacterias provenientes del colon; normalmente el flujo de orina, propiedades propias de la orina y en pequea proporcin por la presencia de IgA secretora y escasos PMN son los responsables de no permitir que se realice dicha colonizacin pero, al haber aspectos dependientes de la virulencia de la bacteria, el tamao del inoculo, los mecanismos de defensa locales alterados y la presencia o no de alteraciones anatomicas o funcionales de las vas urinarias, se desencadena este proceso. Partiendo de este principio vamos a revisar dos de los factores mas importantes para la produccin de infecciones. Factores dependientes del paciente. Cualquier factor que impida el flujo de la orina como tumores, clculos, hopertrofia prosttica, vejiga neurogenica son predisponentes. En mujeres jvenes, los principales factores predisponentes son el coito (riesgo 9 veces superior si las relaciones sexuales son diarias), el uso de diafragma con espermicidas, cambio de pareja reciente y tener madre con antecedentes de infeccin urinaria.

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En mujeres menopusicas la incontinencia urinaria, la presencia de cistocele o residuo postmiccional predisponen a la infeccin urinaria, asi como la ciruga ginecolgica previa y bajo nivel de estrgenos vaginal. Un factor de proteccin de las pacientes femeninas es la presencia de lactobacilus en la vagina, de las 35 especies existentes las mas frecuentes son Lcrispatus, Lgasseri y L jensenii, estos evitan la colonizacin por uropatogenos a travs de dos mecanismos: Interfiriendo su adherencia al epitelio vaginal, y Bloqueando sus receptores e inhibiendo su multiplicacin mediante la produccin y excrecin de H2O2, acito lctico y bacteriocinas. La sonda uretral es uno de los factores predisponentes mas importantes de infeccin urinaria especialmente en pacientes hospitalizados en ancianos; con una sonda permanente, conectada a un sistema cerrado, la incidencia de bacteriuria asintomtica se incrementa un 5% por dia de sondaje, siendo del 100% a las 2-3 semanas. Si se utiliza un sistema de drenaje abierto, se detecta bacteriuria asintomtica en casi el 100% de los pacientes a las 72 horas. Factores de virulencia bacterianos E coli siendo la bacteria mas relacionada con las infecciones de vas urinarias presenta diversas cepas causantes de mayor agresividad al aparato urinario como son los serotipos O,K y H (especialmente O6,O4,O1,O2,O18,O83,O7 y K1,K2,K13,K5): producen toxinas (hemolisinas, factor citotoxico necrosante y toxina citoletal distensiva), siderofobos (aerobactina y yersiniobactina), invasinas (invasina del endotelio cerebral) y otros factores virulentos (resistencia al suero y colicina V). Ademas presentan estructuras adherentes que son protenas fimbriadas (fimbrias P alelos I.II y III, fimbria tipo 1, fimbria F1C y fimbria S) que se unen especficamente a receptores de las membranas de las clulas epiteliales, o los no fimbriados (adhesina del antgeno Dr, adhesina AFA I y AFA II y adhesina M): una de las mas importantes en este esquema son las fimbrias P para alcanzar hasta la pelvis renal, su receptor es la molecula Gal (1-4) Gal presente en glucoesfingolipidos de las clulas epiteliales de la pelvis y los tubulos renales, urteres, vejiga, vagina y eritrocitos. CLINICA Bacteriuria asintomtica: Se caracteriza por la presencia de bacterias en una muestra llevada al laboratorio al realizar un urocultivo y no presentar sntomas que categoricen una enfermedad. Se puede acompaar de piuria en el 30% en mujeres sanas, 25-30% en embarazadas, 78% de diabticas y 90 % en ancianas. La mitad de las bacteriurias asintomticas tratadas con antibiticos recurren antes de los 6 meses. Las complicaciones mas graves se pueden presentar en nios de edad inferior a los 5 anos, sobre todo si presentan reflujo vesicorretral (sepsis, insuficiencia renal), pctes. Con manipulacin de la via urinaria (riesgo de bacteriemia del 25-80%), pcte trasplantado renal (sepsis, falla de injerto) y en neutropenicos (sepsis). Cistitis: Se caracteriza por disuria (dolor al orinar), polaquiruria (aumento en la frecuencia de las micciones con o sin aumento de la cantidad de orina), tenesmo (sensacin de evacuacin persistente a pesar de ya haberla realizado), a menudo se acompanan de dolor supra pubico y orina maloliente, e incluso en algunos casos hematuria macroscpica (orina con sangre).

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Pielonefritis: Se caracteriza por fiebre elevada (38.5-39.5), escalofros, dolor lumbar y punopercusion positiva, asociados a un sndrome miccional y en algunos casos con nauseas y vomitos. Puede cursar con leucocitosis con desviacin a la izquierda y bacteriemia en el 20-30% de los pacientes (mas frecuente en ancianos); un tercio de los casos con bacteriemia presentaran shock sptico. La fiebre presente en esta enfermedad suele ceder a las 4872 horas de un tratamiento antibitico adecuado, siesto no sucede se debe descartar la presencia de una pielonefritis abscedada, un absceso renal o perirrenal, necrosis papilar u obstruccion urinaria. La pielonofritis enfisematosa es una forma peculiar ya que generalmente la causan las enterobacterias las cuales en isquemia renal utilizan la via anaerobia para obtener energa, produciendo gas afectando especialmente a los pacientes diabticos evolucionados con sgnos de ateroesclerosis. Se la confirma con una ecografa renal en la cual se observa un patrn de aire intrarrenal. La pielonefritis xantogranulomatosa es producida por una infeccin urinaria crnica que se causa por Proteus spp en especial asociadas a litiasis renal, generalmente clculos coraliformes y obstruccion crnica de las vas urinarias. DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO El Gold Standard se lo establece con el cultivo de orina.

Urocultivo: Permite conocer la cantidad de bacterias presentes y se expresa como unidades formadoras de colonias UFC por mililitro. Ademas permite la identificacin de los agentes causales y estudiar su sensibilidad a los antibiticos. En mujeres jvenes con sndrome miccional y leucocituria se considera significativo el hallazgo de >10 2 UFC/ml, en varones recuentos de 10 4 UFC/ml y en portadores de sonda permanente recuentso de 10 3 UFC/ml; en orina obtenida por puncion supra pubica cualquier recuento es indicativo de infeccin

DIAGNSTICO DE LABORATORIO Examen elemental y microscpico de orina Cultivos primarios y diferenciales Pruebas de identificacin bioqumica

EMO: EXAMEN ELEMENTAL Y MICROSCPICO DE ORINA: Consta de: anlisis de sedimento urinario, tira reactiva y tincin gram

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Anlisis del sedimento urinrio: Sugiere infeccin urinaria, sin embargo, no es confirmatorio. Permite aproximacin correcta en el 70% de las veces. La estandarizacin de los sedimentos urinrios y el uso de cmaras de recuento (sistema KOVA) han permitido uniformar variables como el volumen de la orina a centrifugar, el volumen en el que se resuspende el sedimento y el tamao de la gota que se observa al microscpio.

Interpretacin: Piocitos: > 10 /ul > de 5-6 por campo de 40x Leucocitos: > 10 /ul > de 5-6 por campo de 40x Bacterias: Regular o abundante cantidad Cilindros: Sugiere pielonefritis Tira reactiva:

En general son dos los parametros tiles a evaluar en la tira reactiva o examen qumico de orina: Presencia de leucocitos mediante La deteccin de su enzima: leucocito esterasa. Detecta leucociturias > 10 leucocitos /l com una sensibilidad entre 53 y 95%15,16. Presencia de nitritos. TINCION GRAM:

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No tan especifica. Puede ser indicada en pacientes con sepsis intrahospitalaria para determinar si est siendo producida por bacilos gran negativos o cocos grampositivos y poder elegir la antibioticoterapia empirica inicial. Gram de gota fresca de orina

Materiales Placa porta objetos Asa calibrada 1 ul Colorantes de tincin gram Microscopio Orina con bacteriuria Procedimiento Se realiza tomando directamente con el asa calibrada una muestra de la orina la cual se aplica en el porta objetos, se la deja secar y se realiza la tincin gram.

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Resultados e interpretacin Permite establecer en forma aproximada el nmero de bacterias presentes y se considera que una orina contiene ms de 100.000 colonias /ml o 105 ufc/ml, si existe al menos una bacteria por campo en 20 campos observados Sin embargo, este procedimiento carece de sensibilidad, puesto que se est trabajando en el lmite de deteccin del microscopio ptico (1000x). Medios de cultivo 1. Fermentadoras de lactosa Lactosa positivas, cambian el pH en el medio de Mac.Conkey, presentando color rojo o rosado de tipo alcalino: Grupo Coliforme: E. Coli, KIebsiella y Enterobacter Aergenes Dentro de la divisin existen fermentadoras rpidas o potentes de la lactosa, entre estas est E. Coli que da colonias de color rojo; el Enterobacter Aergenes y la Klebsiella Oxytoca son fermentantes lentas y producen colonias de color rosado. 2. No fermentadoras de lactosa . Carecen de la enzima galactosidasa Lactosa negativas en el medio de Mac Conkey, presentan colonias de color gris amarillento o blanquecino: Salmonella y Shigella, en el medio SS las colonias de Salmonella lucen de color gris con un punto negro en el centro y las de Shigella son idnticas pero sin el punto negro.

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Materiales Agares Asa calibrada 1ul Incubadora Procedimiento

Mc. Conkey

EMB

CLED

Se utiliza en forma generalizada MacConkey, EMB y CLED En MacConkey.- La siembra debe realizarse de la orina sin centrifugar con un asa calibrada de 1ul, partiendo de una siembra principal central vertical de un extremo al otro de la caja de agar, seguidamente se hace una estriacin en zigzag perpendicular a la estriacin primaria a lo largo de todo el agar, lo que permitir obtener una estimacin semi cuantitativa del desarrollo microbiano. Se lleva a incubacin a 37C por 24 a 48 h Resultados Se realiza el contaje del nmero de colonias y se multiplica por 1000 debido a que se us una asa de 1ul que es la milsima parte del ml. Interpretacin: Bacteriuria Significativa: se basa en los criterios de Kass: 1.Menos de 10.000 UFC /ml: probable contaminacin 2.Entre 10.000 y 100.000 UFC /ml: dudoso 3.Ms de 100.000 UFC/ml: probable infeccin

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Se debe tener en cuenta sin embargo ciertas excepciones: Si hay menos de 10.000 pero se evidencia el mismo microorganismo repetidamente, o la muestra proviene de puncin suprapbica, deben ser consideradas como infeccin. Actualmente se sabe que algunas infecciones vesicales cursan con recuentos menores a 1000 UFC/ml Bacteriuria Asintomtica: A pesar de estar presentes las bacterias, el paciente no presenta sntomas clnicos de la infeccin urinaria. Ej. mujeres, embarazadas. Existe una correlacin entre los sntomas y la presencia de reaccin inflamatoria en el sedimento de orina es decir >5 leucocitos/campo = sintomatologa. En caso de un reporte negativo hay que considerar la posibilidad de ITU por otras bacterias como gram positivos, especialmente en mujeres para lo cual es til el uso concomitante de agar sangre. PRUEBAS BIOQUIMICAS: Prueba de la oxidasa (negativo) Test de la Catalasa (positivo) Prueba de SIM y TSI

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