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PULSO

El pulso es una onda determinada por la distensin sbita de las paredes de la aorta, originada por la eyeccin ventricular, que se propaga a las arterias gracias a su elasticidad. La velocidad de propagacin es de 8-10 m/s, de manera que la onda llega a las arterias ms alejadas del corazn antes de que haya terminado el perodo de evacuacin ventricular. Esta velocidad aumenta al disminuir la elasticidad arterial, por cuyo motivo es mayor en los viejos que en los jvenes.

Examen de los pulsos arteriales


El examen de estos pulsos comienza lgicamente por la inspeccin, en busca de pulsos visibles, que son patolgicos, por lo que los pulsos arteriales son evaluados generalmente por palpacin, con la punta de los dedos, en los sitios donde la pared de una arteria puede ser comprimida sobre un plano seo o duro, de manera que pueda sentirse el latido arterial en forma de rebote elstico de la arteria, sincrnico con la sstole cardiaca, al trasmitirse la presin desde la aorta. Las arterias cartidas y femorales, as como la aorta abdominal, deben tambin auscultarse con la campana y el diafragma del estetoscopio. Palpacin Escala de grados al palpar los pulsos Para establecer uniformidad, los hallazgos de los pulsos deben registrarse usando el siguiente sistema de grados: 0 Pulso no palpable. 1+ Pulso palpable, pero fcilmente obliterado, dbil, filiforme. 2+ Pulso dbil, pero no puede obliterarse. 3+ Fcil de palpar, lleno, no puede obliterarse. 4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal. Excepto las cartidas, los pulsos deben palparse bilateral y simultneamente, de forma que puedan hacerse comparaciones tiles. Sitios de palpacin Los pulsos perifricos pueden palparse en reas donde las grandes arterias estn cercanas a la superficie de la piel. Los pulsos palpables comprenden, a cada lado, los pulsos: temporal, carotdeo, axilar, humeral o braquial, cubital o ulnar, radial, femoral, poplteo, tibial posterior y pedio o dorsal del pie.

Semiotecnia Pulso temporal.- De frente al sujeto, coloque sus dedos ndice y del medio de ambas manos sobre las regiones temporales, justamente por encima y por delante del pabelln auricular, para palpar ambas arterias temporales superficiales, cuyos latidos deben tener la misma amplitud y ser sincrnicos. Si palpa algn frmito arterial, debe auscultar estas arterias.

Pulso carotdeo.- Es el que ms fielmente refleja las funciones cardiacas. Examine cada lado por separado. Coloque sus dedos ndice y del medio en forma de gancho, por dentro del borde medial del esternocleidomastoideo, en la mitad inferior del cuello y presione suavemente sobre la arteria cartida. Palpe siempre por debajo de una lnea imaginaria que pase por el borde superior del cartlago tiroides, para evitar la compresin del seno carotdeo, que se encuentra situado a ese nivel, y que produce disminucin de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial. Por esta razn, este pulso nunca debe palparse simultneamente en ambos lados o muy profundamente, porque si se presiona el seno carotdeo, puede resultar en bradicardias hemodinmicamente muy significativas y an ms, en paro cardiaco. Si adems de los latidos, palpa algn frmito arterial, realice la auscultacin de las cartidas.

PULSO SUBCLAVIA.- Cuando existe una base sea clara, como la clavcula en este caso, se trata de presionar la arteria en el lugar donde se cruza con un hueso, deteniendo el flujo de la sangre. Si este no se reduce inmediatamente, hay que, sin dejar de presionar, mover los dedos hasta lograrlo. Aunque las imgenes no muestran ningn tipo de gasa o compresa interpuesta la presin puede ejercerse aplicndolas directamente sobre la herida al mismo tiempo que presionamos sobre la clavcula. Hay que tener presente que se presiona la arteria en el punto ms cercano a la herida que en este caso se correspondera con el hombro. Extremidades superiores Pulso axilar.- Eleve el brazo en rotacin externa hasta un ngulo de 90 con la pared torcica. Palpe en el hueco axilar, sobre una lnea que va desde el punto medio de la clavcula otro situado bajo las inserciones del pectoral mayor.

Pulso humeral o braquial. Con el antebrazo del sujeto ligeramente flexionado sobre el brazo, palpe con los dedos a lo largo del borde interno del bceps, sobre el tercio inferior del brazo. Pulso cubital. Se palpa en la superficie palmar de la articulacin de la mueca, por arriba y por fuera del hueso pisiforme. La palpacin de la arteria cubital o ulnar a veces es difcil, pero en algunas situaciones clnicas, como por ejemplo, cuando se coloca un catter en la arteria radial, para monitorear la presin sangunea, debe hacerse patente esta arteria, para asegurar una adecuada circulacin sangunea colateral a la mano.

Pulso radial. La arteria radial es aquella donde se acostumbra a buscar y a estudiar el pulso. La mano del examinado se coloca ligeramente inclinada hacia dentro y la mano del observador formando una pinza con los tres dedos medios en la cara ventral de la mueca, sobre la corredera bicipital (del palmar mayor), y el pulgar colocado en la cara dorsal de la mueca. Extremidades inferiores En las extremidades inferiores las principales arterias investigadas son, de abajo hacia arriba: la pedia, la tibial posterior, la popltea y la femoral (ver fig. 12.2). PULSO POPLITEO.- Hemos dicho que, tratndose de extremidades, debemos elevar estas por encima del corazn (la elevacin de la parte lesionada disminuye la presin de la sangre en el lugar de la herida y reduce la hemorragia). Para actuar sobre la arteria popltea, el herido permanecer tumbado de espaldas sobre el suelo y apoyaremos la pierna herida sobre nuestro hombro (estando nosotros de rodillas), para luego apretar con los pulgares de ambas manos en el punto de presin situado en la parte anterior de la rodilla. Pulso pedio. Puede ser localizado en el dorso del pie por fuera del tendn del extensor propio del dedo grueso. Dos o tres dedos se utilizarn para buscar el pulso. En algunos sujetos es fcil encontrarlo; en otros, solo despus de minuciosa bsqueda. Su ausencia no necesariamente implica la existencia de una lesin orgnica vascular. En efecto, puede estar ausente

en un 5 a un 10%de casos considerados normales; por el contrario, se puede hallar un buen pulso pedio en una aterosclerosis. Pulso tibial posterior. Debe ser buscado en el canal retromaleolar interno. Pulso poplteo. Se palpa en la regin popltea. Se encuentra fcilmente flexionando la pierna sobre el muslo, con el sujeto en decbito prono.

Pulso femoral. Es fcil de encontrar a nivel de la ingle, justamente a la altura del ligamento de Poupart o en el tringulo de Scarpa. En algunos sujetos la arteria puede ser palpada a cierta distancia ms abajo, hasta cerca del canal de Hunter. Normalmente el pulso femoral es lleno y fuerte.

ENFOQUE DEL EXAMEN Y SU REGISTRO

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Facilidad o resistencia a la palpacin. Carcter de la pared arterial. Sincronismo y comparacin de su amplitud. Frecuencia y ritmo del pulso radial. Dureza, amplitud y contorno del pulso. Hallazgos auscultatorios.

1.- Facilidad o resistencia a la palpacin Los pulsos arteriales deben palparse sin dificultad, aunque no deben obliterarse fcilmente por la presin de los dedos del examinador. Las arterias perifricas, en condiciones normales, no ofrecen resistencia al dedo que las palpa. Los pulsos perifricos, incluyendo: radial, tibial posterior y pedio dorsal, pueden disminuir por vasoconstriccin hacindolos difciles de palpar. Un pulso puede ser difcil de palpar en la aterosclerosis, que causa rigidez arterial y disminucin de la elasticidad de la pared arterial. La aterosclerosis difusa puede causar que los pulsos estn disminuidos e incluso ausentes. La palpacin puede dificultarse si la piel est edematosa. Los pulsos no palpables pueden tambin estar relacionados con el cese del flujo sanguneo y deben evaluarse posteriormente con el ultrasonido Doppler. 2.- Carcter de la pared arterial: La pared arterial normal se sentir suave, depresible y elstica. La pared arterial endurecida por la aterosclerosis puede palparse como un cordn rgido o un tubo duro y flexuoso, que a veces es visible, sobre todo en la arteria humeral.

3.- Sincronismo y comparacin de su amplitud El pulso radial es sincrnico y de igual amplitud en los dos brazos en los individuos normales. El pulso femoral tambin es sincrnico con el pulso radial. Cuando examinamos a una persona por primera vez es necesario tomar el pulso radial simultneamente en os dos brazos para compararlos entre s, y comparar, adems, la sincrona del pulso radial con el femoral de cada lado, pues existen enfermedades que pueden producir alteraciones del sincronismo y de la amplitud del pulso. Pasaremos a estudiar los caracteres intrnsecos de la onda del pulso, que se exploran en el pulso radial: frecuencia, ritmo, dureza o tensin del pulso, amplitud y contorno. 4.- Frecuencia y ritmo del pulso radial Frecuencia del pulso: Para determinar la frecuencia del pulso basta contar el nmero de latidos palpados durante un minuto a nivel de la arteria radial. No debe contarse durante menos de un minuto, porque algunas veces pueden producirse cambios apreciables de frecuencia en este corto tiempo. Variaciones fisiolgicas: en el adulto normal la frecuencia del pulso oscila entre 70 y 80 pulsaciones por minuto, pero puede aceptarse como normal desde 60 hasta 90/min. La frecuencia vara con la edad, disminuyendo progresivamente desde el nio que tiene 110-120/min, hasta el adulto normal con 80/min. En la mujer el pulso es de una frecuencia ligeramente mayor que en el hombre. Tambin modifican la frecuencia en estado fisiolgico, el reposo y el ejercicio. Durante el ejercicio, aumenta de acuerdo con la intensidad del mismo; concluida esta actividad, disminuye pasado unos minutos y se normaliza a la hora. Las emociones tambin alteran la frecuencia del pulso, acelerndolo. Ritmo del pulso: En el individuo normal, las pulsaciones se suceden rtmicamente a igual distancia una de otra. La frecuencia y el ritmo del pulso radial deben correlacionarse con la frecuencia y el ritmo detectados por la auscultacin precordial. Arritmia sinusal respiratoria: cuando contamos el pulso en varios cuartos de minuto encontramos que en algunos casos el nmero de pulsaciones vara, contando 16 en un cuarto y 18 en otros, y notamos tambin que estas variaciones se acentan con los movimientos respiratorios. Por ello se le ha dado el nombre de arritmia sinusal respiratoria. Dficit de pulsos: el dficit de pulsos puede detectarse palpando simultneamente el pulso perifrico y auscultando el precordial. Existe dficit de pulsos si la frecuencia del pulso perifrico es menor que la del pulso precordial. Los dficits de pulsos indican que contracciones miocrdicas no son lo suficientemente fuertes para perfundir las extremidades. Esta condicin puede observarse en las disritmias cardiacas, tales como fibrilacin auricular, taquicardias auriculares o despolarizaciones ectpicas prematuras.

5.- Dureza, amplitud y contorno del pulso Dureza del pulso radial: Como se dijo al principio, el pulso normal ofrece resistencia al tratar de obliterarlo con la presin de los dedos, lo que generalmente se logra. Alteraciones de la dureza del pulso: Pulso duro: cuando se dificulta grandemente el vaciamiento de la arteria radial al hacer la compresin con los dedos. Se encuentra por lo general en la hipertensin arterial y en la arteriosclerosis. Pulso blando: cuando al hacer la compresin de la arteria con los dedos, esta se deprime y se vaca con facilidad. Se encuentra en los casos de shock y despus de las hemorragias. Amplitud y contorno del pulso: El contorno y la amplitud del pulso indican las relaciones de presin y volumen a travs del vaso y son difciles de evaluar por palpacin. Sin embargo, el contorno y la amplitud pueden evaluarse fcilmente, examinando las ondas de presin obtenidas por el monitoreo de la presin intraarterial. La amplitud normal se representa por la presin del pulso o presin diferencial (la diferencia entre la presin sistlica y diastlica) de aproximadamente 30-40mmHg. Este pulso se registra 3+ en una escala de 0-4+. El contorno normal se caracteriza por una inscripcin suave hacia arriba. La muesca icrtica representa el cierre de la vlvula artica. 6.- Auscultacin La auscultacin sobre los pulsos arteriales no debe revelar sonidos. La auscultacin de la aorta abdominal y del sector iliacofemoral bilateral, se realiza aplicando la campana del estetoscopio sobre la regin umbilical y en ambas fosas iliacas hasta las regiones inguinales. Rumores. Un rumor es el equivalente vascular de un soplo y puede orse como un sonido soplante causado por la restriccin del flujo sanguneo a travs de los vasos. PASOS PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA ARTERIAL PERIFRICO 1. Palpe las arterias temporales simultneamente. 2. Palpe cada pulso carotdeo por separado. Recuerde que debe evitar el seno carotdeo, palpando mucho ms abajo del nivel del borde superior del cartlago tiroides y que la palpacin debe ser gentil y poco profunda. 3. Localice el pulso radial. Coloque los pulpejos de sus tres primeros dedos sobre el punto del pulso de la arteria radial, en la superficie interna de la mueca sobre el radio. No debe usarse el pulgar, porque tiene su propio pulso. 4. Compare el sincronismo y la amplitud: a) Identifique la presencia, la amplitud y el sincronismo de ambos pulsos radiales a la vez. Si ambos estn presentes, sincrnicos y normales no es imprescindible palpar el resto de los pulsos en los miembros superiores, al menos para detectar su presencia y sincronismo.

b) Compare el sincronismo del pulso radial con el pulso femoral de cada lado. c) Identifique ahora de manera simultnea la presencia, la amplitud y el sincronismo de ambos pulsos pedios. Con el sujeto acostado, parado usted de frente a los pies de l y situando sus manos como si fuera a pinzar ambos pies, de forma que los dedos pulgares enfrenten la regin plantar y el resto de los dedos en la regin dorsal del pie, palpe con los dedos ndice y del medio el sitio indicado de localizacin de las arterias pedias. La palpacin simultnea puede realizarse utilizando la mano izquierda para palpar el pedio derecho y viceversa, pero tambin puede realizarse cruzando los brazos en la lnea media, para palpar con la mano derecha el pedio derecho y viceversa. Si ambos pulsos pedios estn presentes, sincrnicos y tienen la misma amplitud, se supone que el resto de los pulsos arteriales de los miembros inferiores, situados ms arriba, estn normales y en la prctica no es necesario palparlos rutinariamente. No obstante, acostmbrese a palpar siempre todos los pulsos arteriales de los cuatro miembros, hasta adquirir completamente esta habilidad. 5. Evale los caracteres de la pared arterial y de la onda del pulso radial. Presione firmemente contra la arteria y aumente lentamente la presin hasta que el pulso se palpe. La presin demasiado fuerte oblitera el pulso. Valore as la facilidad o resistencia a la palpacin y el carcter de la pared arterial, la dureza, la amplitud y el contorno del pulso radial. 6. Cuente la frecuencia del pulso radial. Use un reloj con secundario y cuente la frecuencia del pulso radial en un minuto completo y comprela con la del pulso apical por auscultacin, que debe ser la misma. Si el pulso es regular, las evaluaciones posteriores habitualmente se hacen contando la frecuencia en 30 s y multiplicando por dos o contndola en 15 s y multiplicando por cuatro; pero si la frecuencia es irregular, siempre cuente en un minuto completo, o en varios minutos para sacar un promedio. 7. Evale el ritmo del pulso radial. Hgalo siempre palpando primero el pulso radial solo y despus, mientras oye simultneamente el latido de la punta. El pulso radial debe tener el mismo ritmo que el pulso apical. Si se detecta alguna arritmia: identifique un dficit de pulso arterial. Existe un dficit de pulso si la frecuencia apical es mayor que la frecuencia radial. Esto puede ocurrir en las arritmias como las extrasstoles o la fibrilacin auricular y en la insuficiencia cardiaca, cuando la contraccin es demasiado dbil para propagarse a la periferia. 8. Realice la auscultacin de los pulsos: a) Ausculte las arterias temporales, si encontr algn frmito a la palpacin. b) Ausculte las cartidas en busca de soplos, principalmente si detect a la palpacin algn rumor o frmito.

c) Ausculte el abdomen para detectar soplos; en la regin umbilical, para la aorta abdominal; en ambos flancos, para las arterias renales; y en ambas fosas iliacas, para el sector iliacofemoral de cada lado. 9. Registre sus hallazgos: a) Si toda la exploracin es normal, describa al menos que estn presentes, de buena amplitud y ritmo, que son sincrnicos (excepto ambos pulsos carotdeos, que se exploraron por separado) y que no se auscultan soplos arteriales. b) No olvide registrar la frecuencia del pulso radial en un minuto (por ejemplo, PR: 80/min). c) El examen del sistema arterial perifrico se completa con la toma de la presin o tensin arterial, que estudiaremos a continuacin, y que debe registrarse a continuacin de la frecuencia del pulso radial.

CIFRAS NORMALES DEL PULSO


El pulso normal varia de acuerdo a diferentes factores; siendo el ms importante la edad. Bebs meses Nios Adultos Adultos mayores de 130 a minuto 140 Pulsaciones por

80 A 100 Pulsaciones por minuto 72 A 80 Pulsaciones por minuto 60 o menos minuto pulsaciones por

CARACTERSTICAS DEL PULSO Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar son los siguientes aspectos: La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dcroto, en la fiebre tifodea, de palpa una escotadura en la fase descendente). La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar normal, aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica), o disminuida (p.ej., en la estenosis artica). Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser rpida (p.ej., en el pulso cler) o lenta (p.ej., en la estenosis artica, en la que se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento). La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm). Sobre los 90 lpm se habla de taquicardia y bajo los 60 lpm se habla de bradicardia. La ritmicidad, que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeas variaciones que se producen con la respiracin.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

Pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio, de ascenso rpido. Se encuentra principalmente en la insuficiencia artica de gran magnitud. Una maniobra que sirve para reconocerlo es tomando el antebrazo del paciente por la cara anterior, cerca de la mueca, y levantndolo sobre el nivel del corazn. El signo se considera positivo si al elevar el brazo, el pulso se siente con mayor fuerza. Pulso amplio o magnus: ocurre en estados hiperdinmicos, como embarazo, anemias, estados febriles, fstulas arteriovenosas, etc. Es de mayor amplitud. Pulso bigeminado: se presentan dos latidos, seguidos por una pausa, y habitualmente el segundo latido es un extrasstole que se acopla a un latido normal; se encuentra en intoxicaciones por digital. Arritmia completa: se caracteriza porque el pulso es irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud, tal como ocurre en la fibrilacin auricular que es la causa ms frecuente. Pulso irregular debido a la presencia de extrasstoles, que son latidos que se producen en distintos momentos del ciclo cardaco y pueden generar una gran variedad de arritmias con distinto pronstico segn su naturaleza. Arritmia respiratoria: consiste en un aumento de la frecuencia en concomitancia con la inspiracin; es ms frecuente de encontrar en personas jvenes. Pulso filiforme: es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud, que se encuentra en pacientes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock). Pulso paradjico: es la acentuacin de un fenmeno que normalmente ocurre durante la inspiracin y que consiste en que al aumentar la presin negativa dentro del trax, el corazn expele menos sangre y disminuye la amplitud del pulso. En algunas enfermedades esto se acenta, tal como ocurre en pericarditis constrictiva, taponamiento cardaco, enfisema importante, o embolas pulmonares que comprometen el lecho vascular. Este fenmeno se puede documentar mejor al tomar la presin arterial con un esfigmomanmetro. El signo se considera positivo si durante la inspiracin ocurre una disminucin de la presin sistlica en ms de 10 mm de Hg o sobre un 10% del valor basal. Conviene tener presente que en el pulso venoso, tal como se puede observar en la vena yugular, si normalmente la vena se tiende a colapsar durante la inspiracin por la presin negativa intratorcica, en un taponamiento cardaco, paradojalmente se produce una ingurgitacin de la vena. Pulso parvus et tardus: se puede encontrar en estenosis articas importantes; el pulso es pequeo (parvus) y el ascenso es lento (tardus). Pulso alternante: se puede encontrar en cuadros de insuficiencia cardaca avanzada. Pulso dcroto: se caracteriza por una melladura en la fase descendente y ocasionalmente se puede encontrar en cuadros de fiebre tifodea.

REPRESENTACIN GRFICA DE LOS PULSOS:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la figura humana o un esquema lineal. Estas representaciones tienen la ventaja que comparan la intensidad de los pulsos en los distintos sectores y de un lado del cuerpo respecto a su homlogo. La escala usada es la siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. No se palpan 0 Se palpan disminuidos + Se palpan normales ++ Se palpan aumentados +++ Se palpan muy aumentados ++++

P.Carot deo Derec ha Izquie rda ++ ++

P.Braq uial ++ ++

P.Ra dial ++ ++

P.Fem oral ++ ++

P.Popl teo ++ +

P.Ti bial P. ++ -

P.Pe dio ++ -

AUSCULTACIN DE LOS PULSOS:


Algunos pulsos deben ser auscultados por la posibilidad de encontrar soplos debidos a un flujo turbulento, habitualmente secundarios a una estenosis. En la regin del cuello, donde se proyectan las arterias cartidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, aquellos que vienen irradiados desde la vlvula artica del corazn. En la regin del ngulo de la mandbula, donde la cartida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a una estenosis de la arteria. Tambin la auscultacin ayuda para identificar otros soplos por estenosis o flujos turbulentos: de arterias renales (en el epigastrio, a ambos lados de la lnea media), ilacas (en las fosas ilaca), femorales (por debajo de los ligamentos inguinales).

ALTERACIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL


SNDROME FEBRIL, HIPERTERMIA O FIEBRE
CONCEPTO

La fiebre (tambin denominada hipertermia o hiperpirexia) es un complejo semiolgico en el que se destaca la elevacin de la temperatura central del organismo por encima de los lmites admitidos como fisiolgicos.

La mayora de las veces, a la elevacin de la temperatura, o hipertermia, se agregan signos y sntomas que hacen que se constituya un sndrome, y por ello resulta ms apropiada la designacin de sndrome febril.
FISlOPATOLOGA

Normalmente la temperatura corporal del hombre es constante, ya que pertenece al grupo de animales de sangre caliente llamados homeotermos, distintos completamente y opuestos a los animales cuya temperatura corporal depende de la que tenga el medio ambiente en que se encuentran, que son los animales de sangre fra o poiquilotermos. La temperatura del hombre se regula compensando la produccin y prdida de calor, de tal manera que puede decirse que su temperatura representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos, u obtenido de los alimentos calientes, y el emitido por el organismo, que se pierde en el ambiente. Si exceptuamos la pequea cantidad de calor que se toma de los alimentos calientes, la produccin de calor en el organismo, se debe principalmente a las reacciones qumicas de oxidacin que tienen lugar en el interior de las clulas durante el metabolismo. La prdida de calor se realiza por la intervencin de factores fsicos, de ah la distincin entre la termorregulacin qumica, encargada de la produccin de calor, y la termorregulacion fsica, relacionada con la regulacin de la prdida de calor por e1 organismo. El mecanismo de la produccin de calor, termognesis o termorregulacin qumica, se relaciona con: 1. El metabolismo basal, resultado de oxidaciones en las clulas del organismo por la actividad protoplasmtica celular, sobre las que influyen diversas hormonas y el sistema nervioso. 2. La accin dinmica especfica de los alimentos, o sea, el calor adicional durante la digestin. 3. La combustin visceral acelerada, cuando un rgano entra en actividad como ocurre en el msculo y en otros rganos, por ejemplo, el hgado. La prdida de calor, termlisis o termorregulacin fsica se verifica por: 1. La irradiacin del calor, mayor si el medio externo es de temperatura baja (el ambiente fisiolgico oscila entre los 10 y los 30 C; el nivel ptimo es 20 C). 2. La evaporacin (respiracin insensible, transpiracin). 3. La termoconduccin. Los factores que aumentan la produccin de calor (termognesis) o los que incrementan su prdida (termlisis) interviniendo en el equilibrio calrico fueron bien establecidos por Du Bois (fig ).

Controlando todos los mecanismos qumicos y fsicos existen centros nerviosos, localizados en la regin hipotalmica del cerebro cuya funcin es la regulacin de dichos mecanismos manteniendo as la temperatura casi uniforme, cualquiera que sea la del medio ambiente, caracterstica esencial de los animales homeotermos. La estimulacin de los centros termorreguladores por diferentes factores da lugar a una temperatura ms alta que la normal, lo cual ocasiona la fiebre cuyas causas pueden ser diversas: 1. Infecciones. Fiebre infecciosa, la ms frecuente y que se ve en las infecciones de todo tipo como: fiebre tifoidea, paludismo, septicemias, etctera. 2. Quirrgica. Fiebre quirrgica, observada despus de operaciones de cierta importancia realizadas aspticamente, y que se explica por la absorcin de sustancias txicas liberadas por los tejidos lesionados en el acto quirrgico. 3. Nerviosas. Fiebre neurgena, depende de lesiones de los centros nerviosos termorreguladores que dan origen a la distermia o hipertermia esencial, sin relacin causal con lo que habitualmente se entiende como fiebre. La distermia no se modifica con los antipirticos pero s con los opiceos. 4. Deshidratacin. Fiebre de deshidratacin, observadasobre todo en los nios pequeos y debida, como su nombre lo indica, a la disminucin de lquido en el organismo. 5. Medicamentos. Fiebre medicamentosa, producida por sustancias qumicas en general y especialmente algunos medicamentos como el dinitrofenol, tiroxina, etctera.

Conceptos
Fiebre: elevacin de la T corporal 37,9C (en la practica 38C) como respuesta fisiolgica del organismo a distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores, etc.) donde los pirgenos endgenos actan sobre el centro termorregulador. Y segn lo expuesto anteriormente "una T matutina de > 37,2C o una T vespertina de > 7,8C". Sndrome febril: presencia de fiebre que cursa junto con otras manifestaciones o sntomas acompaantes como escalofros, tiritona, diaforesis, mialgias, cefalea, malestar general, taquicardia, taquipnea, anorexia, somnolencia, etc. Febrcula: intervalo donde la T esta entre 37-37,8C. Habra que valorar su significado en cada situacion y en cada paciente de forma individualizada. Hay que distinguir fiebre de: Hipertermia: aumento de la T por fallo del centro termorregulador. Generalmente por encima de 39C, como consecuencia de un aumento excesivo en la produccin del calor corporal o de una disminucion en la eliminacion del mismo. Hiperpirexia: situacion donde la T es mayor de 41-41,5C o ha subido de forma rapida aumentando en mas de 1C por hora durante dos o mas horas. El centro termorregulador esta a punto de fracasar y es necesario bajar la T. Se considera una T potencialmente letal a partir de 43C. TIPOS DE FIEBRE: Segn la instalacin: Brusca. Ej.: neumonas, amigdalitis agudas. Gradual: Ej.: fiebres entricas. Segn la declinacin: En crisis. Ej.: pielonefritis, malaria. En lisis. Ej.: fiebres entricas. Segn la duracin: Corta. Ej.: Fiebre de menos de 23 semanas con o sin tratamiento, sin establecer en ocasiones su causa. Ej.: viral. Prolongada. Fiebre que suele aparecer en varias ocasiones seguidas, y tras un estudio no se ha podido identificar la causa que la provoca. Ej.: EBSA, TBC, neoplasias y enfermedades del mesnquima. Fiebre contnua: La diferencia entre la fiebre mxima y la mnima no sobrepasa el 1C. Ej.: fiebre tifoidea. Fiebre remitente: La diferencia entre la fiebre mxima y la mnima sobrepasa el 1C pero sin llegar a lo normal. Ej.: fiebre tifoidea. Fiebre intermitente: Las remisiones alcanzan lo normal. Una variedad es la fiebre sptica o hctica o en agujas, donde las variaciones son muy bruscas. Ej.: pielonefritis. Fiebre recurrente: Da de pirexia alternado con otros sin fiebre. Ej.: linfoma. Fiebre facticia: Alteracin fraudulenta de las mediciones de T.

Fiebre de origen desconocido: T mayor a 38.3C por ms de 2 a 3 semanas, sin lograr identificar el origen de la fiebre a pesar de un estudio extenso.

ETIOLOGA:
Fiebre de corta evolucin: Origen infeccioso: Es lo ms frecuente. Los causantes pueden ser pirgenos exgenos o pirgenos endgenos tales como hemaglutinina, bacterias Gram + y Gram , micobacterias (tuberculina), hongos (bleomicina)... y IL1 a y b, TNF a y b, interfern a, IL6... Origen no infeccioso: La inflamacin de las articulaciones por ingesta de algunos frmacos en personas predispuestas. Fiebre prolongada: Infecciones: Representan del 30 al 50% de los casos. Ej.: Fiebre tifoidea. Tumores malignos. Ingesta de frmacos. Enfermedades por afeccin hormonal. Ej.: Hipertiroidismo. De causa no aclarada. En el 5% de los casos no se encuentra la causa.

ESTADOS:
La mayora de los episodios febriles pasan por tres estados diferentes. 1. El primero se inicia con escalofros y sensacin de fro que pueden ir acompaados de temblores violentos; la piel est fra y plida porque disminuye el flujo de sangre y el paciente experimenta cefalea y prdida de apetito. 2. El segundo estado se inicia media hora despus del escalofro: la piel se enrojece y calienta y la temperatura alcanza su pico mximo. Tras un perodo variable de una a varias horas empieza a bajar la temperatura. 3. El tercer y ltimo estado comienza con el aumento profuso de la sudoracin y la produccin de orina y el paciente empieza a encontrarse mejor.

DIAGNSTICO DE LA CAUSA DE LA FIEBRE:


Para el diagnstico, sobre todo en el caso de la fiebre prolongada, el mdico realiza un minucioso registro: Antecedentes personales: Nos permite sospechar el cuadro del paciente y valorar su gravedad. Debemos preguntar por la existencia de enfermedades cardacas y respiratorias ya que se podran agravar por la fiebre excesiva y que obligan a un tratamiento inmediato. Antecedentes epidemiolgicos: Preguntaremos por la presencia de casos similares en la familia o en el trabajo; si existen contactos con

animales, los hbitos personales, viajes y la toma de frmacos. Este ltimo aspecto es muy importante, y deberemos preguntarnos qu frmacos pueden haber ocasionado la fiebre. Enfermedad actual: La forma de inicio, el curso de la fiebre y las molestias acompaantes pueden establecer una sospecha diagnstica relacionada con alguna enfermedad. Ej.: fiebre acompaada de diarreas intensas tras la ingestin de mayonesa en un restaurante: Salmonella. Toma de constantes vitales: Se registrara la T, la frecuencia cardaca, la frecuencia respiratoria y la presin arterial. Estos parmetros nos permiten realizar una primera evaluacin objetiva de la gravedad del paciente.

MEDICIN DE LA TEMPERATURA:

El aparato utilizado en la medicin de la temperatura corporal es el termmetro. Hay diferentes tipos de termmetro: Termmetro electrnico. Termmetro de mercurio: Es el instrumento ms utilizado. Est formado por un capilar de vidrio de dimetro uniforme comunicado por un extremo con una ampolla llena de mercurio. El conjunto est sellado para mantener un vaco parcial en el capilar. - Mecanismo del termmetro: Cuando la temperatura aumenta ! el mercurio se dilata y asciende por el capilar. La T se puede leer en una escala situada junto al capilar.A parte del mercurio tambin se utilizan otros lquidos como el ter o el alcohol.

Diferentes tipos de termmetros de mercurio:

Diferentes sitios para la toma de la T corporal.

Antes de hacer cualquier procedimiento, nos haremos un lavado de manos higinico.

En todas las tomas, sea dnde sea el lugar, se debe bajar el mercurio hasta el nivel inferior de la graduacin. As evitaremos falsas lecturas. A la hora de la lectura de la T, colocar el termmetro a la altura de los ojos.

ORAL:
1. Colocar el termmetro bajo la lengua del paciente. 2. Pedir al paciente que sujete el termmetro con los labios cerrados. 3. Colocacin durante 2 minutos.

AXILAR:
1. En caso de que la axila estuviese hmeda: secarla con un pao. Esto se realizar para una mejor colocacin del termmetro. 2. Colocar el termmetro en el centro de la axila, manteniendo el brazo del paciente sobre el pecho. En esta posicin existe el mximo contacto con los vasos sanguneos de la axila. 3. Mantener el termmetro en esta posicin durante 510 minutos.

RECTAL:
1. En este lugar de la toma habr que lubricar ligeramente el bulbo del termmetro mediante una gasa ya que el lubricante facilita la insercin del termmetro sin daar la mucosa rectal. 2. Exponer el ano elevando la nalga superior con la mano no dominante se facilita la visualizacin y la insercin. 3. Pedir al paciente que inspire (relaja el esfnter facilitando su insercin) a la hora de introducirle el termmetro (1.5 4 cm). La longitud a introducir depende de la edad; un bebe: 1.5 cm; nio: 2.5 cm; adulto: 3.7 cm. 4. Mantener el termmetro durante 2 minutos.

EN EL ODO (En el caso de los termmetros


electrnicos). Tras el procedimiento:

1. Debemos dejar al paciente en una posicin cmoda (colocndole el timbre y todo lo que precise a su alcance). 2. Ensearemos al paciente y a su familiares en la tcnica de la medicin de la T corporal. 3. En lo que al material se refiere: Limpiaremos el termmetro con jabn y agua fra. Desinfectaremos el termmetro sumergindolo en alcohol de 70 durante 2/3 minutos; lo sacudiremos para que baje el mercurio y lo guardaremos en un lugar seco. 4. Problemas que se pueden presentar: Lesin de mucosa e infeccin.

Bibliografa:
Dr. Raimundo Llanio Navarro, Dr Gabriel Perdomo Gonzales. Propedutica Clnica Y Semiologa Medica. Primer tomo, Editorial Ciencias Mdicas, 2003, ISBN 959-7132-87-7 (Obra completa). Agustn Julin Jimnez. Manual De Protocolos Y Actuacin En Urgencias. Tercera edicin (2010), Edicin con la colaboracin de Bayer, Healthcare, Edicomplet - grupo saned. ISBN: 978-84-87450-501.