MEDICAIA ANTIHIPERTENSIV

ANTIHIPERTENSIVE
Tipul de antihipertensiv Centrale Clonidina Guanfacina -metil dopa Moxonidina Rilmenidina Loc de actiune Mecanism

Substante modificatoare ale functiilor simpato-adrenergice

Activarea receptorilor 2 centrali

Activarea receptorilor I1 imidazolinici

Activarea sistemului depresor central Scaderea tonuslui simpatic periferic

Periferici Guanetidina Ganglioblocante 1 blocante adrenergice - Selective Prazosin Doxazosin - Neselective Fentolomina blocante adrenergice - Neselective Propranolol - Selective Atenolol - blocante Labetalol Carvediol Receptorii 1 si 1 adrenergici periferici Terminatia adrenergica Ganglioni vegetativi Receptori 1 adrenergici periferici Blocarea transmisiei adrenergice Blocarea transmisiei ganglionare Blocaj selectiv al receptorilor 1 adrenergici periferici: vasodilatatie

Receptori 1 adrenergici periferici

Scad debitul cardiac prin blocarea receptorilor 1 cardiaci Scad secretia de renina pri blocarea receptorilor 1 juxtaglomerulare

Insumeaza efectele si blocarii adrenergice

Mixte Rezerpina

Neuroni centrali, terminatii adrenergice

Blocarea recaptarii NA si golirea depozitelor de NA

Diuretice
Tiazidice Diuretice de ansa -Furosemid -Acid etacrinic Tub distal Blocheaza reabsortia de Na, Cl si K Blocheaza reabsortia de Cl si Na

Ansa Henle (ramura ascendenta)

Antagonisti de aldosteron -Spironolactona Tub distal, receptorii pentru Blocheaza schimbul de aldosteron Na/K: se elimina Na, se retine K Alte diuretice care retin K -Triamteren Tub distal si colector -Amilorid Blocheaza schimbul de Na/K: se elimina Na, se retine K

Vasodilatatoare
Directe -Hidralazina -Dihidralazina -Minoxidil -Diazoxid -Nitroprusiat Indirecte -Antagonistii de calciu (calciublocante) - Inhibitori ai sistemului reninaangiotensina Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I Blocanti ai receptorilor angiotensinei II Losartan Valsartan Ibesartan Canalele de calciu Blocheaza influxul de calciu vasodilatatie Blocheaza geneza angiotensinei II Activarea canalelor de K Hiperpolarizare membranara

Enzima de conversie

Receptorii angiotensinei II

Blocheaza receptorii pentru angiotensina II

Antagonisti de serotonina
Ketanserina Receptorii serotoninici 5-HT2 Blocarea receptorilor 5-HT2 -vasodilatatie

Selectia in trepte a antihipertensivelor (modificat dupa Opie 2001)

Optiunea clasica 1. Diuretic sau beta-blocant 2. Asocierea acestora 3. Vasodilatatoare 4. Compusi cu efect central Noua abordare 1. Diuretic (doze mici) 2. Beta-blocant 3. Calciu-blocant 4. IEC 5. Blocanti ai receptorilor pentru AgII

Antihipertensive de prima alegere

Diuretice
Efecte hemodinamice Scadere vol. plasmatic Vasodilatatie periferica Slabiciune Palpitatii HipoK Hipercolest. Intol. glucoza Hiperuricemie Vol. plasmatic redus preexistent Diabet Guta Intox. digitalica Nu altereaza Nu scad DC. lipidele sang. Nu altereaza Nu produce lipidele sang. retentie hidrosalina Fara sedare

Centrale

Alfa-blocante

Beta-blocante
Scadere DC

IEC
Vasodilatatie periferica

Calciu bloc.
Vasodilatatie periferica

Scaderea debitului Vasodil perif. cardiac

Ef. secundare evidente Ascunse

Sedare Uscaciune gura Sdr. Intrerupere Sdr. Autoimun (alfa metildopa)

Ameteala posturalaBronhospasm Oboseala Slabiciune Intol. glucoza HiperTG. Scad HDL Astm Blocuri cardiace Ischemie perif. Diabet ID Alergie Spasm coronar. Scad incidenta crizele anginoase Scad anxietatea Ef. antianginos Amelioreaza simpt. Antimigrenos hipertens. Antiglaucomatos

Tuse Tulb. gust Inrosire Leucopenie Proteinurie

Edem local Constipatie (verapamil) Tulb.cond. AV (verapamil, diltiazem)

Contraindicatii

Sarcina

Precautii

Insuf. Renala IC Afectare reno-vasc.

Avantaje specialeEficiente varstnici Potenteaza alte antiHTA

Fara efect SNC Tratam. IC Scad incidenta crizelor anginoase si dezv IC Protectie renala

Eficiente la varstnici Fara efecte SNC Coronodilatatoar e

Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere

Clasa
Diuretice

Indicatii certe
IC Varstnici HTA sistolica Insuficienta renala Angina Post-IMA Tahiaritmie

Indicatii posibile
Diabet Guta

CI certe

CI posibile
Dislipidemie

Beta-blocante

IC Sarcina Diabet

Astm si blocuri cardiace

Dislipidemie Atleti sau pacienti activi fizic Boli vasculare periferice

IEC

IC Disfunctie VS Post-IMA Nefropatie diabetica Angina Varstnici HTA sistolica Hipertrofie prostatica Tuse

IC

Sarcina HiperK Stenoza arteriala renala bilaterala Blocuri cardiace IC

Antagonisti de Ca

Boli vasculare periferice Intol glucoza Dislipidemie IC

Alfa-blocante Blocanti receptori pentru Ag II

hTA ortostatica Sarcina Stenoza arteriala renala bilaterala HiperK

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)

Clasa
Condiii care favorizeaz utilizarea
Guta

Contraindicaii Obigatorii Posibile

Sarcina

Diuretice (tiazidice) Insuf. cardiac cong. Hipertensivi vrstnic HTA sistolic izolat Hipertensivi de origine african Diuretice (de ans) Insuficien renal Insuf. cardiac congestiva Diuretice (antialdosteronice) Insuf. cardiac congestiva

Insuficien renal Hiperpotasemie

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007) (2)
Clasa
Condiii care favorizeaz utilizarea

Contraindicaii Obigatorii Posibile

Boal vascular periferic, Intoleran la glucoz, atlei sau persoane fizice active

Beta Blocante

Angin Pectoral, Post IM, Insuficiena cardiac congestiv, Sarcin, Tahiaritmie

Astm bronic, Boal pulmonar cronic obstructiv, Bloc A-V (gr. 2 sau 3)

Calciu Blocante Angin Pectoral, Bloc A-V (gr. 2 sau 3) (verapamil, diltiazem) Ateroscleroz carotidian, Insuf. cardiac Tahiaritmie congestiv supraventricular IEC Insuf. cardiac congestiva, Disfuncie VS, Post IM, Nefropatie nondiabetic, Nefropatie diabetic tip I, proteinurie Sarcin, Hiperpotasemie, Stenoz bilateral de arter renala

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007) (3)
Clasa
Condiii care favorizeaz utilizarea

Contraindicaii Obigatorii Posibile

Blocani ai receptorilor Nefropatie diabetic tip II, de angiotensin microalbuminurie diabetic, proteinurie, hipertrofie VS, tuse la IEC

Sarcin, Hiperpotasemie, stenoz bilateral a arterelor renale

Alfa-Blocante

Hiperplazie prostatic, hiperlipemie

Hipotensiune ortostatic

Insuficien cardiac cong.

Alegerea medicamentului antihipertensiv

(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative)

Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv scderea valorilor tensionale per se (practic independent de medicamentele utilizate) Totui: Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite pe termen lung asupra unor grupe speciale de pacieni. Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite, n corelaie cu reactivitatea individual

Alegerea medicamentului antihipertensiv

(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) (2)
Exemple: IEC Sunt mai eficieni n prevenirea AVC dect beta-blocantele sau alte terapii, in particular la pacienii cu HVS sau la vrstnici

Diureticele Singure sau asociate sunt mai eficiente dect alte medicamente n tiazidice prevenirea insuficienei cardiace congestive IEC si ntrzie progresia deteriorrii renale la diabetici i non-diabetici Blocani ai R de Ag Blocani ai R Sunt mai eficieni dect beta-blocantele n regresia hipertrofiei de Ag ventriculare stngi Blocante de Sunt mai eficiente dect diureticele sau beta-blocantele si IEC mai calciu eficente dect diureticele n diminuarea progresiei aterosclerozei carotidiene

Alegerea medicamentului antihipertensiv

(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo sau comparative) (3)

Efortul de a alege prima clas de antihipertensive este probabil depit de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe medicamente n asociere, pentru a atinge valoarea adecvat a tensiunii arteriale Alegerea medicamentului este influenat de muli ali factori: Experiena prealabil a pacientului n utilizarea antihipertensivelor Costul medicamentelor; acesta nu este prioritar n raport cu eficacitatea sau tolerabilitatea Profilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezena sau absena sau absena leziunilor n organele int, boli cardio-vasculare, renale sau diabet Preferina pacientului

IEC - Indicaii IEC - Indicaii

Insuficien cardiac toate formele HTA, n special la pacienii cu risc nalt i diabetici IMA, postinfarct cu disfuncie de ventricul stng Nefropatie, n special la diabetici Protecie cardiovascular

IEC Efecte adverse IEC Efecte adverse

Tuse (uzual) Hipotensiune (n caz de stenoza a arterei renale sau insuficienta cardiaca severa) Deteriorarea functiei renale Angioedem (rar, potential fatal) Insuficienta renala (rara in prezenta stenozei de a.renala bilateral) Hiperpotasemie (in insuficienta renala, in special cu diuretice care retin K) Reactii cutanate (in special la captopril)

Descrise la captopril: Tulburari de gust Neutropenie Proteinurie Leziuni orale (rar)

IEC i blocani ai receptorilor de angiotensin IEC i blocani ai receptorilor de angiotensin Contraindicaii Contraindicaii
Sarcina (atentie speciala) Insuficienta renala severa (creatinina 2,5-3mg/100ml) Hiperpotasemie Stenoza bilaterala de a. renala Hipotensiune preexsitenta Stenoza aortica severa sau cardiomiopatie

Clasificarea antagonistilor de calciu utilizati ca antihipertensive

Grup (selectivitate tisulara)

Generatia II-a Generatia I-a Formulari noi II a Noi compusi II b Generatia III-a

Nifedipina Nicardipina Dihidropiridine (arterial>cardiac

Nifedipina EL Felodipina EL Nicardipina EL

Benidipina Isradipina Lecarnidipina Manidipina Nilvadipina Nimodipina Nisoldipina Nitrendipina

Amlodipina Lacidipina Falodipina

Benzotiazepine Diltiazem (arterial=cardiac) Fenilalkilamine Verapamil (arterial<cardiac)

Diltiazem EL Verapamil EL Galopamil

Selectia blocantelor de calciu in HTA asociata cu alte afectiuni

HTA
Hiperlipemie

Generatia II-a
Majoritatea neutre metabolic

Generatia III-a
Toate sunt neutre

Diabet

Majoritatea nu afecteaza glicemia sau Usoara ameliorare la insulina sensibilitatea la insulina Non-dihidropiridinele preferabile in nefropatia diabetica Date comparative intre dihidropiridine Toate par sa produca regresia HVS, si non-dihidropiridine neconcludente simular cu generatia II-a vizand regresia HVS Verapamilul neutru sau favorabil in Nu sunt date pe studii extinse privinta mortalitatii postinfarct miocardic Se prefera cele cu debut lent progresiv al efectului (se evita hipotensiunea si furtul de flux sanguin) Date controversate Lacidipina efecte antiaterosclerotice, intarzie progresia bolii

HVS

Postinfarct miocardic

Ateroscleroza periferica (carotida sau alte teritorii)

Insuficienta cadiaca congestiva

Lacidipina si amlodipina cu dovezi clinice de siguranta in utilizare

Insuficienta cardiaca non complianta Preferabila o singura administrare pe Efecte de lunga durata real: lacidipina, zi amlodipina

HTA plus Aritmie HTA plus Aritmie

Atenie la scderea potasiului (ectopii ventriculare) Se recomand: Beta1-blocante Verapamil, Diltiazem

HTA plus Afeciuni cerebro-vasculare HTA plus Afeciuni cerebro-vasculare

Se evit scderea sub 160/100 mm Hg Labetalol Nitroprusiat Na perfuzie (creterea p. intracraniene?) Prevenia primara a AVC: IECA, calciu blocante, diuretice, alfa1-blocante Prevenie secundar IECA, alfa1-blocante

HTA plus HVS HTA plus HVS

HVS consecutiv aciunii CA si angiotensinei II Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS: IEC Blocani ai receptorilor angiotensinei II Beta1-blocante

Beta1+alfa-blocante Clonidin, -metildopa

HTA plus Angina Pectoral HTA plus Angina Pectoral

Calciu blocante cu efecte prelungite (nu generaia I) Beta-blocante Nitrai IECA (inclusiv prevenie secundar)

HTA plus Insuficien cardiac HTA plus Insuficien cardiac

IECA
Scad mortalitatea cu 1/6 n IC Scad morbiditatea corelat cu IC

Beta1-blocantele scad mortalitatea cu 1/4

Antihipertensive n dislipidemie Antihipertensive n dislipidemie

Se prefer medicamentele care: Nu cresc LDL Nu scad HDL IECA Calciu-blocante

Simpatolicele centrale Alfa1-blocante Benzotiazepinele Diuretice de ans

Posibil

HDL

LDL, VLDL HDL nemodif.

Indapamid nu modific fraciunile lipidice

Beta-blocantele LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDL
Cele cu activ intrinsec fr modificri

HTA plus Boal arterial ischemic periferic HTA plus Boal arterial ischemic periferic
Scderea suplimentar a TA agraveaz ischemia periferic IECA, calciu blocante cu efecte prelungite Alfa1-blocante tolerate mai bine Diureticele hemoconcentraie Beta-blocantele pot agrava ischemia

HTA plus Insuficien renal HTA plus Insuficien renal

Scderea TA la 130/85 mm Hg Diureticele tiazidice sunt eficiente dac FG > 30 ml/min* Diureticele de ans (FG pn la 5 ml/min) Diureticele care rein K: atenie la hiperpotasemie Beta-blocantele adrenergice cu eliminare renal: scderea dozei cu 25-30% Calciu-blocante cu ajustarea dozelor IECA
Controversat efectul protector renal Reducerea dozelor corelat cu scderea Cl creatininei Creterea iniial a creatininei Terapia asociat conine diuretic

*N = 125 ml/min

HTA plus Diabet HTA plus Diabet

Diabet tip I sau II la tineri Scop Medicamente, monoterapie Scdere agresiv a TA (<140/90 mm Hg) IEC **Beta1-blocante Calciu-blocante Diabet tip II la vrstinici Scdere lent a TA (160/90 mm Hg) IEC Calciu-blocante *Diuretice tiazidice (+diuretice care rein K) Beta1-blocante Diverse permise

Terapii asociate

Diverse permise

* Tiazidice doze mici (exist rezerve pentru grup)

** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemiei Scad glicogenoliza, mascheaz tahicardia IECA scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetic, rezistena la insulin n diabetul tip II, amelioreaz utilizarea glucozei Calciu-blocante scad microalbuminuria, nu influeneaz tolerana la glucoz

HTA n sarcin HTA n sarcin

(TA > 170/110 mm Hg pericol AVC sau eclampsie) I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi maxim 2g/zi I. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziu I. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil II. Beta-blocante (a-2-a alegere) Atenolol mx 100 mg/zi Metoprolol mx 200 mg/zi Acebutolol mx 400 mg/zi Efecte adverse n utilizarea de lung durat asupra ftului Contraindicaii efecte toxice IECA si Blocani ai R AT tulburri de cretere ale ftului, insuficien renal la ft Diuretice reduc volumul plasmatic, altereaz circulaia placentar

ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVE
RECOMADABILE RECOMADABILE 1. Diuretice + betablocante 1. Diuretice + betablocante 2. Diuretice + IEC 2. Diuretice + IEC 3. Calciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocante 3. Calciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocante 4. Calciu-blocante + IEC 4. Calciu-blocante + IEC 5. Alfa-blocante + beta-blocante 5. Alfa-blocante + beta-blocante Principiul: Principiul: Sinergism efecte pozitive (2 mecanisme diferite) Sinergism efecte pozitive (2 mecanisme diferite) Antagonism efecte adverse Antagonism efecte adverse NERECOMANDABILE NERECOMANDABILE 1. Diuretice + Calciu-blocante neoptimala 1. Diuretice + Calciu-blocante neoptimala 2. Verapamil sau Diltiazem + beta-blocant risc de 2. Verapamil sau Diltiazem + beta-blocant risc de bradicardie, blocuri bradicardie, blocuri

Cauzele hipertensiunii refractare la Cauzele hipertensiunii refractare la tratamentul medicamentos tratamentul medicamentos
Cauz secundar neidentificat (insuficien renal, cauze endocrine) Aderena slab la tratament Administrarea concomitent de medicaie antagonic (AINS, corticosteroizi etc) Stil de via neadecvat
Greutate corporal Alimentaie Alcoolism

Suprancrcare lichidian
Terapie diuretic inadecvat Insuficien renal progresiv Ingestie exagerat de NaCl