Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

Diarrhe aigu du nourrisson (194a)

Professeur Dominique PLANTAZ Fvrier 2004 (Mise jour mai 2005) Objectifs : Objectifs pdagogiques terminaux : diagnostiquer une diarrhe aigu devant une diarrhe aigu, argumenter les principales hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi de lvolution identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge. Objectifs pdagogiques intermdiaires : numrer les principaux agents infectieux et les causes non infectieuses des diarrhes aigus du nourrisson et de l'enfant, citer et interprter les lments anamnestiques utiles au diagnostic dcrire les lments cliniques permettant d'valuer le retentissement exposer et commenter les indications de la rhydratation par voie orale et par voie veineuse, des prescriptions mdicamenteuses et dittiques prescrire les mesures de prvention adquates devant une typhode (dclaration, isolement, vaccin) et devant une salmonellose (porteurs, crches, toxi-infections alimentaires). Pr-Requis : Physiologie intestinale Microbiologie des principaux pathognes intestinaux

Rsum : La diarrhe aigu est lmission de selles anormalement frquentes et liquides en dehors de tout contexte chronique vident. Frquente chez le nourrisson pour lequel elles reprsentent un important motif de consultation, les diarrhes exposent un risque de dshydratation aigu, dautant plus rapide et grave quelles sont associes des vomissements. Les diarrhes aigus du nourrisson relvent de causes varies, domines par les gastroentrites aigus infectieuses, en particulier virale, saisonnire et pidmiques. Certaines diarrhes sont microbiennes et doivent tre identifies, voire traites. Enfin, il faut savoir voquer dautres causes. Le traitement est avant tout celui de la dshydratation, soit prventif, soit curatif. Il y a parfois un traitement tiologique raliser. Mots-cls : Diarrhe aigu, dshydratation aigu, nourrisson, rotavirus, entrovirus, salmonelle, campylobacter, shigelle, solut oral de rhydratation.

1. Introduction
C'est l'vacuation de selles anormalement frquentes et liquides. Les diarrhes aigus se rencontrent essentiellement chez le nourrisson chez qui elles reprsentent un motif frquent de consultation. Le risque majeur est celui dune dshydratation aigu du nourrisson.

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2. Physiopathologie
2.1. Mcanismes de la perte hydrolectrolytique
Il existe une perturbation voire une interruption du cycle entrosystmique de leau. Ils sont de plusieurs mcanismes qui peuvent sassocier : linhibition de labsorption par lentrocyte (germe invasif ou toxinique) lhyperscrtion digestive par activation toxinique de ladnylcyclase (toxine cholrique) lexsudation lie la raction inflammatoire (germe invasif) Ces mcanismes entranent : une perte deau et de sels minraux une modification de la flore intestinale des troubles de la motricit digestive un risque nutritionnel secondaire: o intolrance secondaire possible aux disaccharides (lactose) o intolrance secondaire aux Protines du Lait de Vache (par augmentation de la permabilit intestinale).

2.2. Agents infectieux des gastro-entrites infectieuses

2.2.1. Virus Les Virus sont responsables de 80% des diarrhes du nourrisson. Ils entranent une hyperscrtion intestinale par un mcanisme entrotoxinogne. Le Rotavirus : o Le rotavirus est responsable de diarrhes aigus hivernales du nourrisson. o Il est responsable dune grande contagiosit et entrane des pidmies en collectivits. o Un diagnostic rapide par test immuno-enzymatique sur les selles est possible. D'autres virus trs varis : entrovirus, adnovirus....... 2.2.2. Bactries Les bactries sont responsables de pertes hydro-lectrolytiques par mcanisme hyperscrtoire entro-toxinique, ou entro-pathogne invasif, ou mixte, variablement selon les souches. Escherichia Coli : (colibacilles) +++ Salmonelles 5 10 % des diarrhes aigus du nourrisson, (salmonella typhi murium), contagieuses et parfois pidmiques, plutt estivales. Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile En faveur dun mcanisme invasif :

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la survenue estivale une fivre leve la prsence de glaires, sang, pus.

Diagramme : Distribution mensuelle des gastro-entrites aigus infectieuses (ou prsumes) (enfant de moins de 5 ans France, 1997) (arch ped 10; 2003)

3. Diagnostic
3.1. Analyse smiologique de la diarrhe
3.1.1. Caractres des selles Il faut prciser : la date de dbut. les caractristiques des selles : o leur nombre, le volume, la consistance : allant de selles molles des selles liquides profuses (syndrome dysentrique dans les mcanismes entrotoxiniques hyperscrtoires) o leur aspect : fcal, acqueux (entrotoxinique hyperscrtoire) o la prsence de sang, de glaires, de pus (processus entroinvasif) 3.1.2. Signes associs Il faut prciser lexistence et lanciennet de signes associs : Vomissements Refus de boire Fivre leve Et prciser les mesures dittiques et/ou thrapeutiques dj mises en route (ou non) en particulier larrt de lalimentation lacte, ainsi que toute prise mdicamenteuse.

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3.2. Recherche de signes de gravit

3.2.1. Gravit de la dshydratation (cf question 194b) Rappels : valuation de la perte de poids= poids antrieur rcent - Poids actuel/Poids antrieur. Perte de poids < 5 % : dshydratation modre. Perte entre 5 et 10 % : apparition des signes cliniques de dshydratation : o extracellulaire : persistance anormale du pli cutan, hypotonie des globes oculaires, dpression de la fontanelle. o intracellulaire : soif vive, scheresse muqueuse, fivre. Perte > 10 % : dshydratation grave : o signes prcdents et o collapsus priphrique : allongement du temps de recoloration cutane, extrmits froides, tachycardie o puis collapsus central : chute de la tension artrielle o troubles de la conscience allant jusqu'au coma. 3.2.2. Autres signes de gravit Nourrisson de moins de 6 mois Dnutrition associe (diarrhe aigu sur terrain digestif chronique)

3.3. Recherche tiologique

Les tiologies sont domines par les Gastro-entrites aigus dorigine infectieuse. Lidentification du micro-organisme causal nest le plus souvent pas indispensable, puisquil sagit le plus souvent de virus, dont la gurison est spontane. La recherche virologique a surtout un intrt pidmiologique et doit tre pratiqu essentiellement en phase pidmique. En ce qui concerne les diarrhes dorigine bactriennes, il faut retenir comme indication dexamen bactriologique des selles (coproculture) : Une diarrhe sanglante ou purulente Une diarrhe rebelle Un contexte pidmique Les infections extra-digestives ont frquemment des manifestations digestives en particulier une diarrhe chez le nourrisson : Otite Pneumopathie Pylonphrite..... Les causes non infectieuses de diarrhe : Syndrome Hmolytique et Urmique (ou la diarrhe peut prcder lhmolyse et linsuffisance rnale aigu) Intolrance Protines du Lait de Vache.

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4. Conduite tenir - Traitement

4.1. Formes peu svres avec dshydratation modre
Rhydratation par voie orale avec Solut Oral de Rhydratation (SOR), (solution de glucose et d'lectrolytes (GES 45, Adiaryl, Gallialyte) en petites quantits (50ml/prises) rptes toutes les 15 30 minutes. Puis Ad libitum (100ml/kg/ 6 heures). Pour 1 litre deau Chlorure de sodium (NaCl) Chlorure de potassium (KCl) Bicarbonate de sodium Glucose OMS 90 mEq 25 mEq 25 mEq 20 grammes SOR du Commerce 60 mEq (50 90) 20 25 meq 20 25 meq +/- saccharose 20 g

Arrt de l'alimentation lacte pendant 24heures avec rintroduction progressive en 2 4 jours (selon tolrance). Rintroduction initiale dun lait sans lactose (type AL110 en cas de diarrhe svre). Rgime antidiarrhique (carottes, riz, viande, pomme, coing, banane).

4.2. Formes svres avec dshydratation grave

Cest le traitement de la dshydratation puis la ralimentation.

4.3. Autres traitements

Les ralentisseurs du transit nont pas de place dans le traitement des diarrhes du nourrisson. Le Raccadotril (Tiorfan) est un antiscrtoire dintroduction rcente dans cette pathologie. Cest un inhibiteur de lenkphalinase intestinale. Il doit tre associ un SOR.

4.4. Prophylaxie
Individuelle : information sur la surveillance d'une diarrhe aigu du nourrisson : arrt de l'alimentation lacte et rgime antidiarrhique, surveillance pondrale. Hospitalisation si dshydratation, vomissements associs, persistance de la diarrhe sous rgime. Collective : isolement des enfants porteurs de germes contagieux (rotavirus), hygine +++

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