II

ATIVIDADE FSICA E CORAO AS GRANDES SNDROMES CARDIOVASCULARES

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Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

ARTIGO DE REVISO

II.1

Hipertenso arterial sistmica e atividade fsica

JOS ANTNIO CALDAS TEIXEIRA RESPOSTA DA PRESSO ARTERIAL AO ESFORO EM HIPERTENSOS

Exerccio dinmico Durante o exerccio dinmico, o dbito cardaco aumenta como resultado da elevao da freqncia cardaca, do volume sistlico e da contratilidade miocrdica. H aumento do fluxo sangneo para os msculos em atividade em razo de vasodilatao local e reduo do fluxo em regies esplncnica e renal, por vasoconstrio simptica. Desta forma, ocorre elevao da presso arterial sistlica (PAS), com pouca alterao da presso arterial diastlica (PAD) e queda da resistncia vascular perifrica (RVP). Na hipertenso arterial sistmica (HAS) leve e moderada, ocorre aumento fisiolgico do DC (dbito cardaco) e elevao da PAS, PAD e RVP. Na HAS Rev SOCERJ Vol XIII NO 4 grave, o DC est reduzido devido queda do VS (volume sistlico) em vigncia de PAS, PAD e RAP (resistncia arterial perifrica) extremamente elevadas. Alguns estudos tm mostrado um efeito favorvel do exerccio dinmico de leve e moderada intensidade na reduo da PA (presso arterial) em hipertensos. Esta reduo pode ser observada aps duas semanas de treinamento, persistindo enquanto o indivduo se mantiver ativo. Com a interrupo da atividade fsica, os nveis de presso arterial retornam aos valores anteriores prtica dos exerccios. Esforos de maior intensidade parecem no oferecer maiores benefcios, por estimularem mais intensamente a atividade autonmica simptica e o sistema renina-angiotensinaaldosterona, suplantando o efeito de reduo da presso arterial da atividade fsica. Tm sido descritas redues mdias de 11 e 8 mmHg para a PAS e PAD, respectivamente. Out / Nov / Dez 2000 25

EXERCCIO ESTTICO
Durante um exerccio esttico, h elevao das presses arteriais sistlica e diastlica. Esta resposta pressrica mediada por um aumento reflexo do DC com pouca ou nenhuma elevao da RVP. A magnitude da elevao da PA proporcional massa muscular envolvida, ao tempo de manuteno da contrao, percentual da fora mxima sustentada, tipo predominante de fibra no msculo envolvido na atividade e a disposio anatmica dos feixes musculares em contrao. O incremento da PA no exerccio esttico em hipertensos parece correlacionar-se com uma elevao anormal da RVP, embora possa ser mediada por um aumento do DC. Nos exerccios dinmico e esttico, o pico da PAS e PAD substancialmente maior nos pacientes hipertensos, porm o aumento relativo similar aos indivduos saudveis. A importante elevao dos nveis de PAS e PAD durante um treinamento de fora (TF) contra-indicava a realizao de exerccios estticos no paciente hipertenso. Recentemente, vrios autores tm sustentado ser o TF, especialmente sob a forma de circuitos associados ao treinamento aerbio, seguro para estes pacientes. O treinamento de fora promoveria reduo da resposta pressrica durante as atividades cotidianas submximas que envolvessem predominantemente fora muscular.

aumento da resposta beta adrenrgica. Alteraes autonmicas centrais mediando menor reatividade vascular tambm parece estar presente. So consideradas adaptaes perifricas ao treinamento aerbio um aumento da vascularizao muscular, da concentrao de mitocndrias e de enzimas do metabolismo oxidativo. Estas modificaes resultam em reduo do gasto energtico miocrdico e menor acmulo de cido ltico, com conseqente menor ativao autonmica simptica. A atividade fsica interfere na adequao da funo endotelial atravs da liberao de substncias vasodilatadoras. H maior atividade da xido ntrico sintetase, com conseqente aumento da produo de xido ntrico, reduzindo o efeito vasoconstritor das catecolaminas. A HAS um dos fatores presentes na sndrome plurimetablica. Esta caracteriza-se por uma distribuio centrpeta da adiposidade abdominal, predominantemente intra-visceral, e est relacionada resistncia insulina, dislipidemia, hipercoagulabilidade e aumento da atividade simptica. uma doena multifatorial, relacionada a componentes genticos, hbitos alimentares inadequados e ao sedentarismo. A hipercoagulabilidade da sndrome plurimetablica envolve uma maior atividade do inibidor do ativador do plasminognio 1 (PAI-1), o qual tem papel chave na regulao da fibrinlise por inibir o ativador tissular do plasminognio, que inicia a fibrinlise. A atividade fsica reduz o nvel de PAI-1 e aumenta a produo do fator de ativao tissular do plasminognio. Os efeitos benficos da prtica regular de exerccios fsicos podem ser observados sobre a maioria das deterioraes metablicas relacionadas sndrome plurimetablica. A atividade fsica torna mais eficiente a utilizao perifrica da insulina, melhora o funcionamento das bombas inicas e reduz o clcio intracelular da musculatura lisa vascular, reduzindo o tnus arteriolar. Estudos epidemiolgicos mostram uma associao inversa entre a prtica de atividade fsica e a relao cintura/quadril. Os benefcios da atividade fsica so obtidos primordialmente pelo volume de treinamento, estando menos relacionados intensidade de esforo aplicada. O treinamento de fora tambm acarreta benefcios semelhantes. Aps uma nica sesso de atividade fsica, tem sido observada reduo da PA em relao aos valores prvios, mantida em mdia por uma a duas horas, caracterizando uma resposta subaguda ao exerccio. Esta resposta inicia-se logo aps o trmino da atividade fsica e pode perdurar por 3 a 4 horas, sendo observada aps atividade dinmica ou esttica. A reduo regional da RVP, da resposta adrenrgica, Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

MECANISMOS DE REDUO DA PRESSO ARTERIAL COM A ATIVIDADE FSICA

Vrios mecanismos tm sido propostos para explicar a reduo da PA aps um programa de exerccios. Estes incluem reduo do DC, da atividade do sistema nervoso simptico e da RVP, alm de aumento da sensibilidade barorreflexa e do volume plasmtico. Os padres hemodinmicos dos pacientes hipertensos, bem como a resposta favorvel da PA atividade fsica, sofrem influncia da idade, do tempo de evoluo da HAS e da presena ou no de hipertrofia ventricular esquerda ou de outras leses de rgos alvo. Um dos efeitos da atividade fsica sobre o sistema nervoso autnomo uma diminuio do tnus simptico renal, muscular e esplncnico, sem reduo da atividade simptica cardaca. Uma maior volemia secundria ao treinamento aerbio acarreta um maior VS, atravs do mecanismo de Frank-Starling, com conseqente queda da FC (freqncia cardaca). Alguns estudos mostram uma diminuio da sensibilidade dos receptores alfa adrenrgicos e 26 Out / Nov / Dez 2000

do DC, do volume plasmtico ps-esforo, alm da termodilatao, constituem os fatores envolvidos na resposta subaguda ao exerccio. A prtica regular de exerccios fsicos reduz a PA, alm de trazer outros benefcios para o paciente com HAS, tais como: 1) reduo do peso corporal, em especial pela reduo da gordura corporal central demonstrada por uma relao cintura/quadril anormal (> 0,80 para o sexo feminino e > 0,90 para o sexo masculino); 2) reduo da resistncia insulnica; 3) correo das dislipidemias; 4) estmulo ao abandono do tabagismo; 5) aumento da capacidade funcional; 6) aumento da densidade mineral ssea; 7) reduo do estresse e melhora da sensao de bem-estar. Uma diminuio da PA em repouso de 10 a 15 mmHg para a PAS e de 5 a 10 mmHg para a PAD pode ser observada aps 4 a 8 semanas de atividade fsica regular; em pacientes obesos, a perda de 10% do peso inicial poder promover redues adicionais. Decrscimo dos nveis da PA ao esforo submximo so comuns e bem documentados.

Pacientes jovens com nveis de presso arterial normal limtrofe e HAS estgio I, sem resposta exacerbada da PA ao esforo, devem inicialmente ser tratados no farmacologicamente, em especial na presena de obesidade. Os pacientes devem ser avaliados quanto presena de outras DCV, seus fatores de risco e leses de rgos alvos. Especial ateno deve ser dada aos pacientes com HAS associada a diabetes, pois freqentemente apresentam retinopatia, acometimento da funo do VE, DAC assintomtica, doena arterial e neuropatia perifricas. ESTRATIFICAO EM GRUPOS DE ACORDO COM O FATOR DE RISCO INDIVIDUAL Grupo A Grupo B Grupo C Sem fatores de risco e sem leses de rgos alvos Presena de fatores de risco e sem leses de rgos alvos Presena de leses em rgos alvos, DCV identificvel e/ou diabetes mellitus

ESTRATIFICAO DO RISCO PELA PRESENA DE FATORES DE RISCO E LESES DE RGOSALVOS

Fatores de risco maiores Leses de rgos-alvos e DCV Tabagismo Doenas cardacas Dislipidemia Hipertrofia ventricular esquerda, angina, infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva Diabete melito Procedimentos de revascularizao Idade acima de 60 anos Episdio isqumico ou acidente vascular perifrico prvio Sexo masculino ou Nefropatia feminino aps a menopausa Histria familiar de DCV: Doena vascular perifrica Homens com menos de 55 anos Mulheres com menos de 65 anos Retinopatia hipertensiva

PRESCRIO DE ATIVIDADE FSICA PARA PORTADORES DE HIPERTENSO ARTERIAL

Seleo dos pacientes O tratamento no medicamentoso da HAS tem como objetivo bsico diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovascular por meio de modificaes do estilo de vida (EV) que favoream a reduo da PA. So medidas que esto indicadas para todos os pacientes hipertensos e tambm para aqueles com alto risco para as DCV (doenas cardiovasculares). Estas medidas so de custo e risco reduzidos, alm de potencializarem a eficcia do tratamento medicamentoso. De acordo com o VI Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, as modificaes no EV esto sempre includas na seqncia teraputica da HAS e so baseadas nas seguintes condutas: reduo do peso corporal, da ingesto de sdio e de bebidas alcolicas, aumento da ingesto de potssio, estmulo ao abandono do tabagismo, controle das dislipidemias e da diabetes mellitus, suplementao de clcio e magnsio, evitar drogas que elevem a PA, aplicao de medidas anti-estresse e a prtica de atividade fsica regular. Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

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TERAPUTICA BASEADA NA ESTRATIFICAO DO RISCO E NOS NVEIS DE PRESSO ARTERIAL Presso arterial Grupo A Grupo B Modificaes no estilo de vida Modificaes no estilo de vida por at 6 meses Terapia medicamentosa Grupo C Modificaes no estilo de vida Terapia medicamentosa

Normal limtrofe Modificaes no estilo de 130-139 / 85-89 mmHg vida Leve ou estgio I Modificaes no estilo de 140-159 / 90-99 mmHg vida por at 12 meses Moderada e grave estgio II e III >160 / > 100 mmHg Terapia medicamentosa

Terapia medicamentosa

MEDIDAS NO MEDICAMENTOSAS PARA O CONTROLE DA HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA Medidas com maior eficcia anti-hipertensiva Reduo do peso corporal Reduo da ingesto de sdio Maior ingesto de alimentos ricos em potssio Reduo do consumo de bebidas alcolicas Exerccios fsicos regulares Medidas sem avaliao definitiva Suplementao de clcio e magnsio Dietas vegetarianas ricas em fibras Medidas antiestresse Medidas associadas Abandono do tabagismo Controle das dislipidemias Controle da diabetes mellitus Evitar drogas que elevem a PA As contra-indicaes para a prtica de atividade fsica no paciente hipertenso so: 1. nveis pressricos de repouso > 180 mmHg de PAS e/ou > 110 mmHg de PAD; 2. importantes leses em rgos alvos, principalmente retinopatia, nefropatia e grave disfuno do VE; 3. angina instvel, isquemia cerebral e insuficincia cardaca descompensada.

submeterem-se a um TE. O TE obrigatrio nos pacientes inseridos em qualquer outro estgio da classificao de hipertenso arterial. Eventualmente, outros mtodos diagnsticos, tal como cintigrafia miocrdica, podero estar indicados na presena de fatores que diminuam a sensibilidade do teste ergomtrico. A interpretao da resposta pressrica a um exerccio predominantemente esttico assunto polmico. Alguns autores recomendam a utilizao do hand grip em percentuais de 50% da fora mxima voluntria por 90 segundos, considerando anormal uma resposta da PA no brao contra lateral acima de 180/120 mmHg. Entretanto a resposta fisiolgica da PA aos esforos estticos depende de diversos fatores, tais como o tempo de contrao sustentada, o tipo de fibra muscular predominante na musculatura utilizada e a massa muscular engajada na contrao.

MODO E INTENSIDADE
A atividade fsica (AF) reduz o risco de surgimento de HAS em indivduos propensos, sendo assim justificada sua utilizao profiltica. A prescrio da AF deve enfatizar atividades dinmicas aerbias que envolvam grandes grupamentos musculares, tais como: caminhadas, marcha acelerada, trote intervalado com marcha e o trote, facilmente aplicveis em qualquer faixa etria. Outras atividades como o ciclismo estacionrio e natao tambm esto indicados. De acordo com o nvel de condicionamento alcanado em vigncia de nveis pressricos estveis, outras modalidades de exerccios aerbios podem ser sugeridas com o intuito de manter a motivao do paciente, como, por exemplo: aerbica de b a i x o impacto, danas, hidroginstica, steps, remoergmetros etc. A escolha da atividade a ser realizada depender da capacidade funcional e da estratificao da gravidade da HAS feita em avaliao prvia. Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

TESTE ERGOMTRICO
A realizao de um teste ergomtrico (TE) recomendada pelo Colgio Americano de Medicina Desportiva para indivduos acima dos 40 anos que desejem iniciar um programa de atividade fsica. Os pacientes jovens com HAS inseridos no estgio I ou PA normal alta, sem fatores de risco ou leses de rgo alvo, que queiram iniciar um programa de caminhada, em geral podero faz-lo, sem necessariamente 28 Out / Nov / Dez 2000

FRMULA FITT PARA PRESCRIO DE ATIVIDADE FSICA: Freqencia Intensidade Tempo - Tipo

Tipo ou modo
Atividades aerbicas Atividades aerbias dinmicas envolvendo grandes msculos Marcha, marcha/trote, trote, natao, etc..

Objetivos
Elevar: VO2 mximo, limiar anaerbio (LA), endurance submximo, dispndio calrico dirio de 700 a 2000 Kcal / semana, eficincia miocrdica Reduzir: Peso corporal em pelo menos 10%, se houver sobrepeso.

FIT

Tempo para atingir a meta

3 a 7 dias/semana. De 04 a 06 meses Borg de 3 a 5. 30 a 60 minutos/sesso. 50% a 85% do VO2 mximo. 50% a 85% da FC de reserva. 60% a 90% da FC mxima prevista abaixo do LA, em zona aerbica. Respeitar limites de intensidades pelo TE: resposta exacerbada da PA, limiar isqumico, etc. Enfatizar repeties com baixas cargas 40% a 60% da fora mxima. Evitar manobra de Valsalva

Treino de fora Elevar: Utilizar 06 a 08 exerccios Fora geral e resistncia para os principais grupos muscular localizada musculares, intercalar sob a forma de circuitos com as atividade aerbias A intensidade inicial deve situar-se entre 55% e 65% do VO 2 mximo estimado ou obtido, o que corresponde a um percentual entre 60% e 70% da FC mxima. A escala de percepo de esforo de Borg tambm fornece parmetros importantes, devendo ficar entre 3 a 4 (exerccio moderado) da escala de 0 a 10. O tempo de progresso do exerccio deve ser analisado individualmente, de acordo com sexo, idade e doenas associadas, objetivando alcanar 75% do VO2 mximo ou 85% da FC mxima. Alguns autores preferem a utilizao de um percentual da FC de reserva, calculada atravs da frmula de Karvonen: (FC mxima FC basal) x ( % de treino ) + FC basal = FC treino, em que o percentual de treino variaria progressivamente de 50% a 85%. O exerccio realizado no necessita ser em alta intensidade. Para se obter benefcios em relao ao controle da HAS, no h necessidade da prtica de exerccios de alta intensidade, os quais podem estimular excessivamente o sistema adrenrgico e o eixo renina-angiotensina-aldosterona, podendo levar a resultados no favorveis. Pacientes idosos, sem contra-indicaes, que realizem atividade fsica sem superviso mdica, podem ser orientados a realizarem caminhadas que elevem sua FC basal em 25 a 30 batimentos ou 10 a 15 batimentos, caso estejam em uso de medicao cardiovascular betabloqueadora.

DURAO E FREQNCIA
A sesses aerbicas devem durar inicialmente de 10 a 15 minutos, estendendo-se progressivamente at 30 a 40 minutos. A fase inicial de 5 a 10 minutos de aquecimento importante nestes pacientes para vasodilatao perifrica, bem como um perodo de resfriamento final de igual durao. Ambas as fases envolvem atividades aerbicas leves e de flexibilidade dos principais grupamentos musculares a serem trabalhados nas fases principais. Em um programa supervisionado, a aferio da PA deve ser realizada na chegada do paciente ao local , no pico da atividade aerbica e ao trmino do exerccio.

TREINAMENTO DE FORA
Este tipo de treinamento vem sendo cada vez mais valorizado como parte integrante de um programa de AF para promoo da sade, portanto devemos prescrever para os pacientes hipertensos exerccios de fora sem deixar de enfatizar as atividades aerbias, incorporando em modo de circuito de 06 a 08 exerccios que englobem os principais grupamentos musculares, intercalando-os com os exerccios aerbios. Em relao ao treinamento da resistncia muscular localizada, recomenda-se ateno ao bloqueio respiratrio eventualmente realizado durante estas atividades, devendo ser evitada a manobra de Valsalva a fim de no agravar a resposta pressrica.

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CONSIDERAES ESPECIAIS
Avaliar a presena concomitante de outras DCV, seus fatores de risco e leses de rgos alvos. No realizar atividade fsica caso a PA de repouso encontre-se acima de 200 mmHg para a PAS e 110 mmHg para a PAD. Pacientes com PA normal alta ou estgio I, sem fatores de risco (FR) ou leses em rgos alvos, podem iniciar caminhadas sem TE. O TE obrigatrio nos pacientes em qualquer outro estgio, em especial na presena de FR e leses em rgos alvos. Realizar cintigrafia miocrdica se o TE apresentar baixa sensibilidade diagnstica. Se estgio II ou acima, iniciar o exerccio apenas aps o controle medicamentoso dos nveis pressricos. Indicaes para a interrupo do treinamento at posterior compensao: Valores de PAS > 225 mmHg e da PAD > 110 mmHg em repouso. Induo pelo esforo de angina ou de isquemia cerebral. Efeitos adversos de medicamentos antihipertensivos, tais como hipotenso, cimbras, fraqueza muscular e broncoespasmo As medicaes com ao betabloqueadora atenuam a resposta da FC em cerca de 30 batimentos por minuto. Bloqueadores 1 e 2, bloqueadores dos canais de clcio e vasodilatadores podem levar a hipotenso postural ps-esforo. Atividades moderadas, entre 40% e 70% do VO2 mximo, parecem ter efeito igual ou superior s de alta intensidade. A meta atingir um gasto calrico entre 700 e 2000 Kcal/semana para um paciente de 70 kg. Orientar quanto importncia das fases de aquecimento e desaquecimento.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Pollock ML & Schimidt DH. Hypertension Heart Disease and Rehabilitation. 1995; Third edition, Champaign, Human Kinetics: 343-356. Waib PH & Barini PC. Efeitos do condicionamento fsico aerbio no controle da presso arterial. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 1995; 64: 243-246. Hagberg JM, Blair SN, Ehasani AA et al. Physical activity, physical fitness and hypertension. Med Sci Sports Exercise 1993; 25: i x. Buemann B & Tremblay A. Effects of exercise training on abdominal obesity and metabolic complications. Sports Med 1996; 21: 192-212. ACSM. Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. 1997. Champaign, Human Kinetics. 59-63. III Consenso Brasileiro de Hipertenso Arterial. Revista Brasileira de Cardiologia. 1999; 1: 108112. Orbach P & Lowenthal D. Evaluation and treatment of hypertension in active individuals. Med. Sci. Sports Exercise 1998; 30: S354-S366. VI Joint National Committe on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

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ARTIGO DE REVISO

II.2

Doena arterial coronariana e atividade fsica

JOS KAWAZOE LAZZOLI INTRODUO

Nesta seo sero discutidas as adaptaes fisiolgicas conseqentes prtica regular de exerccios de carter predominantemente dinmico. As adaptaes a exerccios predominantemente estticos, tambm muito importantes nos portadores de doena arterial coronariana (DAC), sero discutidas na parte final do texto. respiratrio e circulatrio e da musculatura esqueltica na determinao da capacidade de transportar o oxignio (O2), inspirado atravs da barreira alvolocapilar, distribuindo-o circulao perifrica e extraindo-o para o interior da fibra muscular esqueltica para sua utilizao. Desta forma, o VO2mx depende diretamente da capacidade de aumentar a freqncia cardaca e o volume sistlico (aumentando desta forma o dbito cardaco), de redistribuir o dbito cardaco aos msculos em atividade, de extrair o O2 para o interior da fibra muscular e de utiliz-lo no interior das mitocndrias, o que depende diretamente do seu nmero e da atividade das enzimas oxidativas. O VO2mx expresso em termos absolutos (l.min-1) ou relativos (ml.kg-1.min -1) pode ser mais facilmente aumentado em indivduos mais jovens e com nvel inicial mais baixo. Segundo Myers (1996), o parmetro cardiovascular mais importante na determinao do prognstico em pacientes Out / Nov / Dez 2000 31

CONSUMO MXIMO DE OXIGNIO

Uma das principais adaptaes ao exerccio fsico regular o aumento do consumo mximo de oxignio (VO 2mx). Este ndice reflete a potncia aerbica mxima e tambm freqentemente referido como capacidade funcional. Uma figura clssica de Wasserman ilustra as inter-relaes dos sistemas Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

coronariopatas. Prescries de exerccios em maior intensidade so capazes de induzir aumentos mais rpidos da capacidade funcional, oferecendo desta forma um pronto aprimoramento funcional e prognstico. O treinamento intervalado uma excelente estratgia para atingir esse objetivo.

indivduos sedentrios, em razo da maior vasodilatao dos territrios arteriais da musculatura em atividade e do aumento da atividade aerbica das fibras musculares.

PRESSO ARTERIAL E DUPLO PRODUTO

Como adaptao ao exerccio fsico regular, observase que os valores de PA para uma determinada intensidade submxima de esforo tendem a reduzir. Por outro lado, a PA sistlica mxima tende a aumentar com o treinamento, em funo do aumento do dbito cardaco. As modificaes fisiolgicas do treinamento promovem uma reduo do duplo produto (DP) para uma mesma intensidade de exerccio submximo, significando um menor consumo de oxignio pelo miocrdio para uma mesma carga de esforo. Assim, como adaptao, necessrio executar uma maior carga de trabalho mecnico para atingir um mesmo DP, o que um efeito favorvel para o portador de doena coronariana. Alm disso muito comum observar que para atingir o limiar de isquemia durante o esforo, necessrio um DP progressivamente maior nos coronariopatas que se exercitam regularmente, o que permite inferir algum grau de aumento de circulao colateral, provavelmente mediado por uma melhor funo endotelial.

FREQNCIA CARDACA
Como adaptao ao exerccio fsico regular, observase uma menor freqncia cardaca (FC) em repouso e para esforos submximos, porm a relao entre a FC e a intensidade de esforo mantida quando expressa em termos relativos (percentual do VO2mx). Desta forma, a FC um parmetro extremamente prtico para controle da intensidade durante um programa de exerccios. Habitualmente, pacientes coronariopatas fazem uso crnico de medicamentos que alteram a resposta da FC ao exerccio, como betabloqueadores, alguns bloqueadores de clcio e antiarrtmicos. Pacientes em uso dos medicamentos destas classes devero mantlos quando da realizao de teste ergomtrico para prescrio de exerccios.

VOLUME SISTLICO
Nos indivduos fisicamente ativos, o volume sistlico (VS) tende a ser maior, quando comparado aos sedentrios. Medicamentos com ao inotrpica negativa podem reduzir o VS em repouso e durante o exerccio. Pacientes coronariopatas freqentemente apresentam redues da funo sistlica ou diastlica que se refletem em um VS menor.

ADAPTAES MUSCULARES
As adaptaes musculares que ocorrem com o exerccio so importantes determinantes da capacidade funcional e do prognstico dos pacientes coronariopatas, sendo especficas para os grupos musculares envolvidos durante os tipos de exerccios praticados regularmente. Como conseqncia ao exerccio predominantemente dinmico, ocorre um aumento do nmero de capilares para cada fibra. No seu interior, observa-se um aumento do nmero e do volume das mitocndrias, bem como um aumento da atividade das enzimas oxidativas, aumentando a capacidade respiratria da fibra, em razo do aumento da extrao e da utilizao do oxignio.

DBITO CARDACO
O dbito cardaco (DC) varia diretamente com a FC e com o VS. Em indivduos fisicamente ativos, o DC maior no esforo mximo e a capacidade de distribuio sangnea para a musculatura em atividade est otimizada durante o exerccio. Uma melhor funo autonmica e endotelial esto entre os mecanismos responsveis.

LIMIAR ANAERBICO EXTRAO DE OXIGNIO

A extrao mxima de oxignio em indivduos fisicamente ativos semelhante ou maior do que em 32 Out / Nov / Dez 2000 Um outro efeito da atividade fsica aerbica o aumento do limiar anaerbico (LA), ou seja, o aumento da intensidade absoluta de esforo a partir da qual Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

ser observada uma produo de cido ltico em uma taxa maior do que a capacidade de remoo, com conseqente acmulo de cido ltico no interior da fibra muscular. A conseqncia prtica a fadiga muscular e a dificuldade de dar continuidade ao exerccio acima daquela intensidade. O limiar anaerbico um parmetro com maior possibilidade de modificao com o treinamento do que o prprio VO2mx, resultando em uma capacidade ainda maior para manter esforos submximos por um tempo prolongado.

O aumento do DP induzido pelos exerccios estticos relativamente discreto, principalmente at 30% da carga mxima para um dado movimento, uma vez que a PA mdia aumenta razoavelmente e a FC aumenta menos expressivamente. Os exerccios com maior componente esttico tendem a elevar a PA diastlica, o que favorece a perfuso coronariana, constituindose em benefcio para os pacientes coronariopatas. As adaptaes musculares induzidas pelos exerccios predominantemente estticos so extremamente importantes nas atividades cotidianas que incluem tarefas que exigem fora muscular, tais como carregar bolsas de compras e crianas.

ADAPTAES DO SISTEMA NERVOSO AUTNOMO CONCLUSO

Um desequilbrio autonmico, caracterizado por aumento da atividade simptica ou reduo da atividade parassimptica, predispe ocorrncia de arritmias potencialmente fatais e morte sbita. Por outro lado, o aumento do tnus vagal parece conferir proteo contra estas arritmias, aumentando o limiar de fibrilao ventricular. O exerccio fsico praticado regularmente capaz de reduzir o tnus simptico e aumentar o parassimptico, o que especialmente relevante nos pacientes coronariopatas, contribuindo para o melhor prognstico destes pacientes. Nos coronariopatas, a prtica regular de exerccios fsicos induz adaptaes que aumentam o limiar de isquemia miocrdica; diminuem a incidncia de arritmias ventriculares durante o esforo, reduzindo tambm a incidncia de morte sbita; melhoram a qualidade de vida e o prognstico, aumentando a sobrevida e sendo uma interveno de baixo risco, constituindo uma indicao formal coadjuvante no tratamento de todos os pacientes portadores de doena coronariana que estejam estveis o suficiente para no estarem internados. A prescrio, a necessidade de superviso mdica e o grau de monitorizao durante o exerccio dependero das caractersticas de cada paciente.

ADAPTAES DA FUNO ENDOTELIAL

Os pacientes portadores de coronariopatia com freqncia apresentam algum grau de disfuno endotelial. Esta disfuno endotelial prejudica, durante o esforo, a vasodilatao que deve ocorrer no territrio arterial da musculatura em atividade, reduzindo a redistribuio do dbito cardaco. Demonstrou-se que o exerccio fsico regular capaz de aumentar a sntese de xido ntrico, corrigindo desta forma a disfuno endotelial.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Balon TW. Integrative biology of nitric oxide and exercise. Exerc Sport Sci Rev 1999; 27:219-53. McArdle WD, Katch FI, Katch VL. Exercise physiology - energy, nutrition and human performance. 3rd ed, Philadelphia: Lea & Febiger, 1991. Myers JN. Essentials of cardiopulmonary exercise testing. Champaign: Human Kinetics, 1996. Pollock ML, Schmidt DH. Heart disease and rehabilitation. 3rd ed, Champaign: Human Kinetics, 1995. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Casaburi R, Whipp BJ. Principles of exercise testing and interpretation. 3rd ed, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

EXERCCIOS ESTTICOS
Pode-se realizar exerccios predominantemente estticos em coronariopatas, aps um perodo de condicionamento aerbico. Os exerccios com um maior componente esttico contemplam dois importantes componentes da aptido fsica: a fora e a endurance musculares. Estas valncias auxiliam, em conjunto com os exerccios dinmicos, a otimizao da composio corporal.

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ARTIGO DE REVISO

II.3

Insuficincia cardaca crnica e atividade fsica

RICARDO VIVACQUA C. COSTA

As manifestaes clnicas da insuficincia cardaca, em particular a intolerncia ao esforo, podem ser atribudas a um importante componente perifrico associado disfuno miocrdica. Desta forma, a condio fsica destes pacientes determinada pelo somatrio dos efeitos da leso miocrdica primria e do comprometimento da musculatura esqueltica, em concordncia com a equao de Fick modificada, em que: VO2 = dbito cardaco x diferena arteriovenosa de oxignio. Na insuficincia cardaca crnica, existem vrios fatores que contribuem nas respostas compensatrias, envolvendo o corao, vasos, rins, sistema nervoso autnomo, sistema renina-angiotensina e outros sistemas hormonais.

FATORES QUE INFLUENCIAM A INTOLERNCIA AO EXERCCIO NA INSUFICINCIA CARDACA

1. Disfuno sistlica ventricular esquerda: no h relao entre o grau de disfuno ventricular esquerda avaliada em repouso e a tolerncia ao esforo, a qual pode ser sustentada atravs de modificaes na captao perifrica de oxignio. 2. Insuficincia diastlica: alguns autores tm mostrado uma relao entre a tolerncia ao esforo e o grau de comprometimento da funo diastlica. Esta disfuno pode levar reduo do dbito cardaco, com conseqente limitao ao exerccio. 3. Barorreflexos e ativao autonmica simptica: na insuficincia cardaca, h maior ativao dos barorreflexos arteriais e cardiopulmonares visando a manuteno da presso arterial. H aumento da atividade simptica em repouso e durante o Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

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exerccio, elevao da FC, reduo da variabilidade da freqncia cardaca e elevada tonicidade simptica vasoconstritora. A atividade fsica promove um aumento da atividade parassimptica, caracterizada por reduo da frequncia cardaca em repouso e nos esforos submximos. A implicao clnica da acentuao do tnus vagal est na preveno do desencadeamento de arritmias graves nesses pacientes. 4. Estimulao do sistema neuro-hormonal: a ativao do sistema renina-angiotensinaaldosterona tem sido atribuida baixa presso de perfuso renal. H elevao dos nveis de vasopressina e liberao de peptdeos natriurticos. Estas alteraes fisiopatolgicas facilitam a vasoconstrio e a expanso do volume plasmtico, contribuindo para a manuteno do dbito cardaco e da presso arterial sistmica, reduzindo a capacidade vasodilatadora. A atividade fsica crnica parece reduzir os nveis de angiotensina II, aldosterona, vasopressina e dos peptdeos natriurticos. 5. Reduo da capacidade vasodilatadora: alguns mecanismos explicam a reduo da capacidade vasodilatadora na insuficincia cardaca: a) enrijecimento vascular resultante da elevao do contedo de sal e gua na parede vascular, respondendo por um tero da perda vasodilatadora; b) descondicionamento vascular crnico, demonstrado em estudos de membros superiores, em que o membro imobilizado reduz a capacidade vasodilatadora em contraste com o membro ativo; c) disfuno endotelial, resultando na reduo da produo do xido ntrico. A atividade fsica restaura a capacidade vasodilatadora em pacientes com insuficincia cardaca, elevando a sntese endotelial de xido ntrico. Este efeito vasodilatador limitado ao membro treinado e seus benefcios perduram, em mdia, por seis semanas aps cessar o treinamento. 6. Anormalidades da musculatura esqueltica: a intolerncia ao exerccio presente na insuficincia cardaca pode ser atribuda deficincia de perfuso da musculatura em movimento. Entretanto o aumento do fluxo sangneo para a musculatura esqueltica no interfere na tolerncia ao exerccio, indicando anormalidades intrnsecas da fibra muscular, caracterizadas por reduo quantitativa e qualitativa das fibras do tipo I ou oxidativas, resistentes fadiga. Estas mudanas morfo-funcionais interferem na diminuio da tolerncia ao exerccio e na reduo do VO2 no pico do esforo. A atividade fsica regular aumenta a capacidade oxidativa e a tolerncia ao exerccio, revertendo, ao menos parcialmente, as anormalidades da musculatura esqueltica. Rev SOCERJ Vol XIII NO 4

7. Anormalidades pulmonares: tem sido observado um desequilbrio da relao ventilao/perfuso, com aumento do espao morto fisiolgico. Conseqentemente, h um aumento desproporcional da ventilao e menor eficincia respiratria durante o esforo. A atividade fsica regular, com incluso de exerccios respiratrios, auxilia na adequao dos parmetros ventilatrios, com melhora no grau de dispnia, influindo favoravelmente na tolerncia ao esforo. A dispnia observada nos pacientes menos graves, sem edema, tem sido melhor correlacionada ao sedentarismo e anormalidades metablicas da musculatura esqueltica locomotora do que com a congesto pulmonar. Os benefcios ventilatrios observados durante o esforo so parcialmente decorrentes de um retardo no incio do acmulo de lactato sangneo, refletindo em menor limitao no desempenho das atividades cotidianas.

PRESCRIO DE ATIVIDADE FSICA EM PORTADORES DE INSUFICINCIA CARDACA CRNICA

Antes de iniciar um programa de atividade fsica, os pacientes com ICC devem estar clinicamente estveis por perodo no inferior a 30 dias e submeterem-se a um teste ergomtrico, preferentemente com anlise direta dos gases expirados. Na impossibilidade da ergoespirometria, um teste ergomtrico com cargas progressivas e contnuas, interrompido por sintomas ou sinais, dever ser realizado. recomendvel a realizao de um ecocardiograma para avaliao da funo ventricular. Os pacientes que apresentarem menor tolerncia ao esforo, resposta isqumica precoce, frao de ejeo inferior a 30% e valores mais elevados do equivalente ventilatrio de CO2 (VE/ VCO2), por constiturem um subgrupo de maior risco, devero ser acompanhados com maior ateno. A intensidade da atividade fsica dever sempre ser individualizada, em particular nos pacientes com acentuada intolerncia ao exerccio. Os perodos de aquecimento (pr-exerccio) e resfriamento (psexerccio) devem ser prolongados, em mdia 15 minutos cada, principalmente para observao de possveis arritmias. A intensidade inicial recomendada para atividade fsica de 40% a 60% da F.C. alcanada no VO2 do pico do esforo ou pela freqncia cardaca medida no limiar ventilatrio, quando se executa o teste de esforo cardiopulmonar (ergoespirometria), mesmo que o paciente esteja em uso de medicamentos que possam interferir no cronotropismo. Out / Nov / Dez 2000 35

Durante as sesses de atividade fsica, necessria a superviso mdica contnua, em razo dos riscos potenciais da ocorrncia de angina, hipotenso arterial, arritmias ou dispnia. Equipamento para reanimao cardiorrespiratria deve estar alcanvel. As sesses de atividade fsica supervisionada devem ser realizadas duas vezes por semana, no mnimo durante dois meses. A durao do exerccio deve ser gradualmente aumentada de acordo com a tolerncia do paciente. Poder ser aplicado, concomitantemente, um treinamento de fora. O peso corporal dever ser aferido antes de cada sesso de exerccio, assim como a ausculta cardaca e pulmonar. Em pacientes selecionados, ou seja, nos que apresentarem tolerncia igual ou superior a 5 METS, ausncia de arritmias complexas, parmetros hemodinmicos adequados ao esforo, limiar isqumico alto e ausncia de sintomas durante as atividades habituais, pode-se instituir um programa de atividade fsica no supervisionada, com avaliaes peridicas posteriores. A equipe mdica que supervisiona a sesso de atividade fsica dever atentar para sintomas e/ou sinais de descompensao cardaca, nestes pacientes, durante o exerccio, tais como tosse, dispnia, hipotenso arterial, tonteira, cianose, angina e arritmias.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Balady GR, Pia IP. Exercise and Heart Failure. Futura Publishing Company, Armonk, N.Y. 1997. Coats AJS, Adamopoulos S, Meyer TE, Conway J, Sleigh P. Effects of Physical Training in Chronic Heart Failure. Lancet 1990: 335:63-66. Wasserman K. Measures of Funcional Capacity in Patients With Heart Failure. 1990 Circulation; 81(suppl II):111-114. Guidelines For Cardiac Rehabilitation Programs, 2nd Ed. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Human Kinetics, Champaingn Il, 1995. Clinical Supplement: Cardiology. Medicine & Science in Sports & Exercise 1998; 30 (10): S367S386.

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