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Rfrentiel de Smiologie Respiratoire

Collge des Enseignants de Pneumologie

Ceci est la version papier du Rfrentiel de Smiologie rdig par le Collge des Enseignants de Pneumologie. Cette version est libre de droits et peut tre utilise comme polycopi de smiologie vise denseignement (corpo et autres associations dtudiants). Elle est en noir et blanc et destine ceux qui souhaitent imprimer le Rfrentiel. Les lecteurs sont invits complter leurs connaissances sur la version lectronique de ce rfrentiel, accessible en ligne, dans la rubrique Enseignement du 1erCycle (PCEM) sur le site web du Collge des Enseignants de Pneumologie (www.cep-pneumo.org). A la diffrence de la version papier loutil numrique donne aussi accs une riche iconographie (photos et schmas), une banque de vidos et une banque des sons de lauscultation accessibles directement ou via les liens hypertextes au sein des textes de chaque chapitre (voyez notamment les chapitres Inspection-palpation et Signes de gravit). Ces lments visuels et auditifs sont indispensables la bonne comprhension de la smiologie respiratoire. Le Comit de Rdaction Pr Franois Chabot Pr Isabelle Tillie-Leblond Pr Antoine Cuvelier
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Pr Bernard Maitre Pr. Vincent Jounieaux Pr Charles Hugo Marquette


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AUTEURS
BOHADANA Abraham, Directeur de Recherche INSERM, Facult de Mdecine, Nancy BOISSINOT Eric, Hpital Bretonneau, CHU, Tours BONAY Marcel, Hpital Bichat Claude Bernard, AP-HP, Paris BRAMBILLA Christian, Hpital A. Michallon, CHU, Grenoble CHABOT Franois, Hpitaux de Brabois, CHU, Nancy CRESTANI Bruno, Hpital Bichat Claude Bernard, AP-HP, Paris DALPHIN Jean-Charles, Hpital Jean Minjoz, CHU, Besanon DAUTZENBERG Bertrand, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris DEMOULE Alexandre, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris DEVOUASSOUX Gilles, Hpital Lyon-Sud, CHU, Lyon DIOT Patrice, Hpital Bretonneau, CHU, Tours DUGUET Alexandre, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris DURY Sandra, Hpital Maison Blanche, CHU, Reims FONTAINE Eric, Hpital A. Michallon, CHU, Grenoble GLERANT Jean-Charles, Hpital Louis Pradel, CHU, Lyon GONZALEZ-BERMEJO Jsus, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris GUZUN Rita, Hpital A. Michallon, CHU, Grenoble HOUSSET Bruno, Hpital Inter-Communal, CHU, Crteil KESSLER Romain, Hpital Hautepierre, CHU, Strasbourg LEBARGY Franois, Hpital Maison Blanche, CHU, Reims LEMARIE Etienne, Hpital Bretonneau, CHU, Tours MAITRE Bernard, Hpital Henri Mondor, CHU, Crteil MARCHAND-ADAM Sylvain, Hpital Bretonneau, CHU, Tours MARQUETTE Charles-Hugo, Hpital Pasteur, CHU, Nice MELLONI Boris, Hpital du Cluzeau, CHU, Limoges MEURICE Jean-Claude, CHU, Poitiers MEYER Guy, Hpital Europen Georges Pompidou, AP-HP, Paris MUIR Jean-Franois, Hpital Bois Guillaume, CHU, Rouen PACHECO Yves, Hpital Lyon-Sud, CHU, Lyon PISON Christophe, Hpital Michallon, CHU, Grenoble QUOIX Elisabeth, Hpital Lyautey, CHU, Strasbourg RACINEUX Jean-Louis, CHU, Angers ROCHE Nicolas, Htel Dieu, AP-HP, Paris SIMILOWSKI Thomas, Hpital Piti-Salptrire, AP-HP, Paris TILLIE-LEBLOND Isabelle, Hpital Albert Calmette, CHU, Lille TOUBAS Olivier, Hpital Maison Blanche, CHU, Reims WALLAERT Benot, Hpital Albert Calmette, CHU, Lille WEITZENBLUM Emmanuel, Hpital Hautepierre, CHU, Strasbourg
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PLAN
Introduction Interrogatoire Linterrogatoire en pneumologie Facteurs de risque respiratoires et mode de vie Signes fonctionnels respiratoires Toux de ladulte Expectorations Hmoptysie Douleur thoracique aigu et chronique Dyspne Ronflements et troubles du sommeil Autres signes fonctionnels respiratoires Signes gnraux Fivre Asthnie Anomalies du poids et de la composition corporelle, anorexie, boulimie Signes physiques Signes de gravit des affections respiratoires aigus Cyanose et hippocratisme digital Inspection, palpation Percussion thoracique Auscultation pulmonaire Grands syndromes Condensation pulmonaire Epanchement pleural gazeux Epanchement pleural liquidien Syndromes mdiastinaux Dtresse respiratoire aigu Insuffisance respiratoire chronique Les examens complmentaires Troubles respiratoires au cours du sommeil Epreuves fonctionnelles respiratoires Les grands syndromes radiologiques thoraciques Raisonnement clinique Le raisonnement mdical p 138 p 110 p 116 p 126 p 83 p 87 p 89 p 93 p 97 p 106 p 53 p 63 p 67 p 74 p 76 p 41 p 48 p 50 p 12 p 17 p 20 p 22 p 28 p 35 p 37 p5 p9 p4

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INTRODUCTION. De la smiologie la thrapeutique


Franois CHABOT1 et Bernard MAITRE2 1 Service des Maladies Respiratoires et Ranimation Respiratoire, CHU de Nancy, Universit Henri Poincar Nancy 2 Antenne de Pneumologie Ranimation Mdicale Hpital H Mondor Crteil, Pole de Recherche et dEnseignement Suprieur Paris Est

La smiologie est ltude des signes mis en vidence par lexamen clinique du patient. Lexamen clinique comporte plusieurs temps. Il dbute toujours par un interrogatoire qui est une tape clef dans ltablissement de la relation patient-mdecin. Au cours de linterrogatoire, le patient dcrit, guid par le mdecin, les symptmes quil ressent ou signes fonctionnels, domins en pneumologie par lessoufflement ou dyspne, la toux associe parfois une expectoration, les douleurs thoraciques. La description soigneuse des signes fonctionnels et des facteurs de risque respiratoire, au premier rang desquels le tabac, est importante car elle donne souvent les grandes orientations diagnostiques. A ces signes fonctionnels peuvent sassocier des signes gnraux, lasthnie (fatigue), une anorexie, des variations du poids avec un amaigrissement ou une prise de poids. Laspect gnral du patient (la bonne ou mauvaise mine) est un lment prcieux, dict par le bon sens, pour votre diagnostic. Ltude des signes physiques se fait en plusieurs temps successifs avec linspection qui donne des renseignements prcieux simplement en regardant le patient avec notamment ltude de la dynamique respiratoire et la dtection dventuels signes de dtresse respiratoire. La palpation, la percussion et lauscultation constituent les autres temps de lexamen physique. Les signes fonctionnels, gnraux et physiques sont ensuite regroups, constituant des syndromes, vous permettant de localiser laffection (parenchyme pulmonaire, plvre, mdiastin), den identifier au moins partiellement la cause, den apprcier le retentissement notamment respiratoire, cardiovasculaire et neurologique. Au terme de lexamen clinique, vous portez une conclusion clinique qui doit parfois tre conforte par des examens complmentaires, (preuves fonctionnelles respiratoires, biologie, imagerie thoracique, anatomopathologie) soigneusement choisis. Le diagnostic obtenu laide de la smiologie clinique et les rsultats des examens complmentaires, vous pourrez discuter avec le patient des options thrapeutiques et du pronostic de laffection mise en vidence. Dans cet ouvrage de smiologie, les diffrents aspects de la smiologie sont prsents successivement. Les chapitres ont t crits par diffrents membres du Collge des Enseignants de Pneumologie. Certains points sont abords deux reprises. Au sein de chaque chapitre, les dfinitions, indispensables connatre, prcdent la description des signes et des mcanismes physiopathologiques. Les lments du diagnostic diffrentiel voire tiologique sont prsents ensuite. Les points forts sont rappels la fin des chapitres. Les paragraphes, prsents avec une police de plus petite taille compltent lenseignement de la discipline mais ne sont pas indispensables une acquisition des connaissances de base de la smiologie. Les points forts, ne pas oublier, reprsentent un rappel des points essentiels du chapitre. Quelques rfrences sont proposes la fin des chapitres pour ceux qui dsirent approfondir leurs connaissances sur le thme trait. La smiologie respiratoire fait partie intgrante de la smiologie mdicale qui constitue un ensemble, prsent par discipline pour des raisons dapprentissage. Vous pourrez complter cette tude de la smiologie avec la lecture des chapitres de smiologie des ouvrages de pneumologie ou de smiologie gnrale. Rappelez vous enfin que la dmarche diagnostique dtermine aussi les premiers pas dans la relation mdecin-malade. L'coute, l'attention porte aux mots du patient, les ractions du mdecin, la qualit des changes dtermineront pour beaucoup le cours ultrieur de la relation mdecin-malade et la confiance qui vous sera accorde.
Smiologie mdicale. David Gray, Peter Toghill, traduit de langlais par Marc Braun. Masson 2003. Paris, 1 vol 338p Examen clinique. Elments de smiologie mdicale. Epstein, Perkin, de Bono, Cookson, traduit de langlais par Bernard Devulder. DeBoeck Universit 2000. Paris, 1 vol 424p Guide de lexamen clinique. Barbara Bates, Lynn S. Bickley, Peter G Szilagyi, traduit par Paul Babinet et Jean-Marc Retbi. Arnette 2006. Paris 1 vol 901 p

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Linterrogatoire en Pneumologie
Franois LEBARGY, Sandra DURY, Olivier TOUBAS Universit Reims Champagne Ardennes, Service de Pneumologie, CHU de Reims

Linterrogatoire, tape initiale de l'examen permet dorienter ultrieurement lexamen physique et la demande d'examens complmentaires. Sa dure est d'au moins 15 minutes pour une premire consultation. Les rgles pralables de linterrogatoire Les conditions de linterrogatoire varient en fonction du lieu d'exercice : cabinet mdical, secteur d'hospitalisation. Dans tous les cas - le soignant (mdecin ou tudiant) doit se prsenter au patient en prcisant son nom et sa fonction ; - le lieu de l'interrogatoire doit respecter la confidentialit. Lorsque l'interrogatoire est ralis au lit du malade, il est indispensable de demander aux visiteurs de sortir et s'assurer de ne pas tre drang pendant la dure de l'examen ; - la tenue du mdecin doit tre correcte ; - enfin, le patient doit tre confortablement install. Certaines situations cliniques rendent linterrogatoire impossible (coma, dmence, troubles de llocution). Il faut alors chercher runir les lments de lanamnse en interrogeant lentourage et/ou le mdecin traitant. 1- Dfinir le motif de la consultation ou de lhospitalisation est la 1re tape Il est recommand de commencer par une question ouverte telle que : "quelle est la raison de votre visite ?" ou "pour quelles raisons venez-vous consulter ?", ce qui permet implicitement de montrer au patient que le mdecin est son coute et qu'il va prendre en compte ses dolances. - Le motif de consultation est le plus souvent un symptme. - La consultation peut tre motive parfois par la dcouverte dune image radiologique anormale ou par un dpistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose. 2- Les donnes de ltat-civil 2-1- Linterrogatoire prcise le nom et le(s) prnom(s) du patient, afin dviter les erreurs dhomonymie ou d'attribution d'examens complmentaires. 2-2- La date de naissance : la prvalence des pathologies est influence par lge : les sujets jeunes dveloppent plus volontiers des pathologies traumatiques, infectieuses ou gntiques, tandis que les pathologies dgnratives ou tumorales sont plus frquentes chez les sujets gs, 2-3- Lorigine ethnique : certaines populations sont exposes des pathologies infectieuses : tuberculose (Afrique, Asie), des pathologies gntiques (anomalies de lhmoglobine par exemple frquentes en Afrique). Il est important de prciser quelle date le patient est arriv en France. Les sujets en France depuis moins de cinq ans sont dits "transplants" et sont plus haut risque de dvelopper une tuberculose maladie. 2-4- La profession et les conditions socio-conomiques du patient : cet aspect est particulirement important considrer. Certains modes de vie exposent la promiscuit et favorisent la contamination inter individuelle d'agents infectieux (tuberculose par exemple). 3- Analyse des symptmes et reconstitution de lhistoire de la maladie C'est l'tape la plus longue et la plus minutieuse. 3-1- Le motif de consultation est le plus souvent un symptme ; sa description n'est pas toujours aise. Ainsi, une dyspne (perception pnible de la respiration) peut tre dcrite de diffrentes manires par le malade : essoufflement, oppression thoracique, gne respiratoire, fatigue l'effort, ... Le rle du mdecin est de faire prciser chaque terme employ par le patient et au besoin de les
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reformuler. Lorsque les plaintes sont multiples, il est utile de hirarchiser les symptmes, soit en fonction de leur chronologie d'apparition, soit en fonction de leur intensit ou de l'importance qu'elles revtent pour le patient, soit en fonction de l'organe auquel elles semblent se rapporter. Dans tous les cas, il est important d'avoir identifi prcisment le motif de consultation ds le stade initial de l'interrogatoire. L'interrogatoire prcise : 3-1-1- Les caractres du ou des symptmes. Quelque soit le symptme considr, il faut noter : - la date prsume d'apparition du symptme. Il est parfois utile de proposer au patient des repres temporels (service militaire, mariage, retraite) pour valuer l'anciennet du symptme. La date de dbut permet de dfinir le caractre aigu ou chronique du symptme ou de la maladie, - le caractre intermittent ou permanent du symptme. Une douleur thoracique peut tre chronique en raison de sa prsence depuis plusieurs annes mais intermittente car ne survenant que lors des changements de position, - l'intensit du symptme. Il est utile d'utiliser des chelles d'intensit permettant d'valuer l'volution du symptme dans le temps ou sous l'effet de divers traitements. Il peut s'agir d'chelles visuelles analogiques ou de scores valids, - les modalits volutives permettant de prciser l'aggravation, la stabilit ou la rsolution du symptme, - les facteurs dclenchant ou aggravant du symptme, - l'efficacit des traitements utiliss sur l'volution du symptme. 3-1-2- Les symptmes thoraciques et extra thoraciques associs et l'ordre chronologique de leur apparition par rapport au symptme principal. 3-1-3- Le contexte gnral dans lequel ils sont apparus : contexte infectieux avec fivre, altration de l'tat gnral. 3-2- Le motif de consultation peut tre la dcouverte d'une image radiologique anormale. Il faut alors prciser : - l'anciennet de l'image anormale : Il est indispensable de consulter les documents antrieurs afin d'valuer l'volution de cette image ; - les symptmes d'accompagnement, inconstants - dans tous les cas, l'interrogatoire doit tre complet et suivre les diffrentes tapes dcrites cidessous. 3-3- Enfin, la consultation peut tre motive par un dpistage dans l'entourage d'un malade atteint de tuberculose. Il faut alors rechercher des symptmes vocateurs dune tuberculose. 4- Lhabitus Ce sont les informations concernant : - la situation familiale : conjoint, enfants en bas ge, - le mode de vie, - la prcarit, - les facteurs de risques respiratoires (cf chapitre Facteurs de risque respiratoires et mode de vie) : en particulier, la consommation de tabac, parfois aussi la profession. 5- Les traitements en cours et le statut vaccinal Les traitements en cours doivent tre rapports. Leur connaissance donne des indications sur des antcdents, parfois oublis par le patient. Certains mdicaments peuvent galement tre lorigine daffections respiratoires (cf Facteurs de risque respiratoires et mode de vie). La vaccination par le BCG et la taille de la raction cutane la tuberculine inscrite dans le carnet de sant.

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6- Les antcdents personnels 6-1- Il est indispensable d'intgrer le symptme dans l'histoire mdicale du patient : - Les symptmes peuvent tre en rapport avec l'volution d'une affection connue. C'est l'exemple d'une dyspne rvlant des mtastases pulmonaires chez un patient ayant un antcdent de cancer du colon rsqu chirurgicalement. - Les symptmes peuvent tre en rapport avec des squelles d'une maladie "gurie". C'est l'exemple d'une dyspne rvlant une fibrose pulmonaire, squelle d'une tuberculose pulmonaire correctement traite et gurie. - Les symptmes peuvent tre en rapport avec des complications iatrognes (dues au traitement). C'est l'exemple d'une dyspne rvlant une fibrose pulmonaire secondaire une irradiation thoracique. 6- 2- Les antcdents chirurgicaux Il importe de faire prciser : - le motif de l'intervention, - la date de lintervention, - le type d'intervention chirurgicale (certaines interventions peuvent modifier profondment la physiologie de l'organe), - les complications post-opratoires ventuelles. Il faut se mfier des explications rassurantes (+++) : - "On m'a enlev un kyste au sein", - "J'ai t opr d'un polype aux intestins". Il est utile de vrifier les cicatrices pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. Enfin, il est indispensable de rcuprer les comptes-rendus chirurgicaux et anatomo-pathologiques. 6- 3- Les antcdents mdicaux - Il est pratique dexplorer les antcdents mdicaux organe par organe afin de n'en mconnatre aucun : Avez vous eu d'autres maladies ? du cur ? des articulations ? de l'estomac ou des intestins ? , - L'interrogatoire doit prciser les antcdents allergiques (symptmes, allergnes incrimins, traitements entrepris). En cas d'allergie mdicamenteuse (antibiotiques, anesthsiques...), il est capital de l'indiquer sur la page de garde du dossier mdical du patient. - Il faudra, en fin dinterrogatoire, vrifier les ordonnances pour s'assurer de la pertinence de l'interrogatoire. 7- Les antcdents familiaux Les pathologies gntiques en pneumologie sont diverses : - Mucoviscidose lie une anomalie dun rcepteur trans-membranaire ayant une fonction de canal chlore. Le dysfonctionnement de ce canal entrane une hyperviscosit des scrtions des glandes exocrines l'origine d'une atteinte pancratique et de dilatation des bronches. - Lemphysme par dficit en alpha 1 antitrypsine ( 1-AT) : l'tat physiologique, l' 1-AT neutralise l'lastase libre par les polynuclaires neutrophiles et prvient la dgradation des fibres lastiques du poumon. - Certains dficits de facteurs de la coagulation familiaux provoquent des thromboses itratives et des embolies pulmonaires. Ces affections gntiques doivent tre suspectes lorsquelles touchent des sujets jeunes, entranent un handicap fonctionnel ou un dcs prcoce et touchent plusieurs membres d'une mme famille. Sous rserve de respecter ces rgles simples, un diagnostic sera tabli par l'interrogatoire dans plus de trois quart des cas.

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8- Points forts Linterrogatoire est le premier temps de lexamen clinique. Linterrogatoire permet de connatre dabord le motif de la consultation, lge, la profession et les facteurs de risque respiratoire du patient. Lhistoire de la maladie doit tre dtaille, claircie si ncessaire. Ensuite, il est ncessaire de connatre lhabitus, les traitements en cours, le statut vaccinal, les antcdents personnels et familiaux, notamment dallergie et de maladie veineuse thromboembolique. Au terme dun interrogatoire bien men, vous avez une hypothse diagnostique bien taye dans la majorit des cas.

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Facteurs de risques respiratoires et mode de vie


Jean-Charles DALPHIN Service de Pneumologie CHU de Besanon et Universit de Franche-Comt A. Gnralits

L'analyse des facteurs de risque et du mode de vie du patient est une tape essentielle de l'interrogatoire pneumologique. Le poumon est en contact direct et permanent avec l'environnement et la quasi totalit des maladies respiratoires aigus ou chroniques est en rapport, au moins partiel, avec une exposition des "nuisances" environnementales. Cette analyse permet parfois une forte prsomption diagnostique. Par exemple, dans le bilan d'une pneumopathie interstitielle, la notion d'une exposition de type agricole oriente le diagnostic vers une pneumopathie d'hypersensibilit. Dans d'autres cas, elle apporte des arguments ngatifs. Par exemple, l'absence de tabagisme rend peu probable le diagnostic de BPCO ou de cancer bronchique. Enfin, elle peut permettre d'exclure totalement un diagnostic. Devant une toux chronique, ou une pneumopathie interstitielle, ou une pleursie chronique, l'absence de toute prise mdicamenteuse permet d'exclure une tiologie ... mdicamenteuse. B. Etude des facteurs de risque 1. Tabac C'est le principal facteur de risque respiratoire qui est responsable de la quasi totalit des cancers bronchiques et des BPCO. Il peut tre actif (le fait de fumer) ou passif (le fait d'tre enfum). Il y a environ 60 000 morts en France par tabagisme actif et 4 5 000 par tabagisme passif. Tabagisme actif Il faut prciser : L'ge de dbut et l'ge de fin ; le risque de cancer du poumon est plus li la dure du tabagisme qu' la quantit de tabac fum, - La quantit, chiffre en paquets/anne ; 1 paquet/anne correspond la consommation de 20 cigarettes par jour (soit gnralement 1 paquet) pendant 1 an. Il faut connatre quelques rgles de conversion. Une cigarette pse 1 g. Un paquet de tabac rouler pse gnralement 40 g. - Le type de tabagisme : cigarettes en paquet ou roules, filtres ou sans filtre, blondes ou brunes ; pipes ; cigares, inhalation ou pas. Le risque de cancer bronchique serait moins important chez les fumeurs de pipe et de cigares, qui en revanche font plus volontiers des cancers ORL. Tabagisme passif Il faut prciser les modalits, l'intensit et la dure. Le risque d'atteinte respiratoire est proportionnel avec la quantit de tabac inhal mais galement dpend de l'ge de dbut. Les nouveaux-ns et les enfants sont trs sensibles, avec un risque ultrieur accru de BPCO, d'infections respiratoires rcidivantes et d'asthme. Le tabagisme de la femme enceinte est responsable d'un petit poids de naissance chez le nouveau-n. Il augmente aussi le risque d'allergie atopique et de maladies allergiques. -

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2. Habitat, loisirs Cette tude vise identifier des expositions susceptibles de provoquer des maladies allergiques, IgE-mdies(asthme, rhinite) ou IgG-mdies (pneumopathies d'hypersensibilit), mais galement des expositions de type para-professionnelle (amiante, silice...). On recherchera en particulier les lments suivants : Prsence d'oiseaux au domicile ou dans l'entourage immdiat (oiseaux de bassecour, oiseaux d'agrment, oiseaux sauvages...) - Animaux domestiques poils et fourrure (chiens, chats, hamsters, lapins, furets...) - Gros animaux de la ferme (exposition aux chevaux, vaches, porcs...) - Prsence de moisissures ; celles-ci peuvent tre visibles, ou suspectes par les odeurs ou les caractristiques de certaines zones de la maison (pices humides, mal ventiles, pauvres en lumire et riches en matire organique telle que bois, papier, tissus) - Certaines caractristiques faisant suspecter la prsence d'acariens (notamment les tapis et les moquettes, et la literie non traite par acaricides) Il peut s'agir aussi d'expositions rcratives ; par exemple, courses de pigeons voyageurs, confection de mouches artificielles base de plumes d'oiseaux pour la pche... Les principales expositions para-professionnelles concernent (ou plutt ont concern) l'amiante : utilisation d'isolants base d'amiante (dans les fours, sur les planches repasser...), dcoupage de fibro-ciment... Il existe galement des expositions silicognes (par exemple utilisation de meules abrasives, de poudres rcurer...). 3. Mdicaments Pratiquement toutes les classes et tous les modes d'administration peuvent tre concerns. Il faudra penser aux mdicaments pris par voie topique, oculaire, inhale et rectale. Pour chaque mdicament, il faut noter prcisment la date de dbut et la date de fin des prises, afin de pouvoir argumenter une ventuelle relation causale avec l'atteinte respiratoire. Il ne faut pas omettre la pilule contraceptive chez la femme, qui souvent n'est pas considre comme un mdicament. L'association tabac et pilule reprsente un facteur de risque de thrombose veineuse profonde et donc d'embolie pulmonaire. Parmi les centaines de mdicaments qui peuvent tre en cause, citons : L'amiodarone, anti-arythmique trs largement utilis, qui donne des pneumopathies interstitielles et alvolaires souvent graves, - Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, mdicaments anti-hypertenseurs et anti-angineux galement trs largement utiliss, qui donnent des toux sches. La liste exhaustive des mdicaments risque est disponible sur le site web "pneumotox.com". 4. Alcool - alimentation La consommation d'alcool est un facteur de risque indpendant de cancer bronchique et peut-tre de BPCO. Ces maladies, en outre, sont associes une plus faible consommation de fruits et lgumes. 5. Niveau socio-conomique Il est important d'apprhender le malade dans sa globalit. Quelques connaissances sur son mode de vie, sa vie sociale, ses revenus, ses moyens de locomotion... devront tre considres dans l'approche diagnostique (par exemple, prescription d'examens complmentaires onreux) et thrapeutique (par exemple, dplacements itratifs, mdicaments onreux...). -

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6. Facteurs de risque professionnels Les maladies respiratoires professionnelles sont frquentes. Environ 15% des trois "grandes" maladies respiratoires chroniques (asthme et BPCO, cancer bronchique) et la quasi totalit d'affections plus rares mais non exceptionnelles (pneumoconiose, pneumopathie d'hypersensibilit, msothliome, brylliose) sont d'origine professionnelle. En outre, plus d'un tiers des tableaux des maladies professionnelles, tant dans le Rgime gnral que dans le Rgime agricole de la Scurit sociale, concerne les maladies respiratoires. Ainsi, le pneumologue est quotidiennement confront la prise en charge mdicale et mdico-lgale de ces affections professionnelles. Dans ce cadre, l'interrogatoire professionnel aura 2 objectifs : apporter des arguments positifs pour un diagnostic tiologique (par exemple, une pneumopathie interstitielle accompagne d'un amaigrissement hivernal chez un fermier leveur est jusqu' preuve du contraire une maladie du poumon de fermier) - permettre la reconnaissance en maladie professionnelle et la rparation (avec des avantages sociaux importants) d'une maladie qui est en rapport avec une exposition professionnelle ; par exemple, un patient porteur d'un cancer du poumon, mme s'il est fumeur, qui a t expos l'amiante dans sa profession est reconnu en maladie professionnelle et indemnis si les critres d'exposition rpondent au libell du tableau de maladie professionnelle en question. Compte tenu de la multiplicit des expositions, des secteurs d'activit professionnels, des postes de travail, il n'est pas possible un non spcialiste d'identifier les nuisances auxquelles le sujet a t expos. En revanche, l'interrogatoire devra prciser avec exactitude le calendrier professionnel qui comprend, pour chaque emploi (sans omettre les ventuelles affectations au cours du service militaire) : - Date de dbut et date de fin - Secteur d'activit - Postes de travail occups - Produits manipuls et substances auxquelles le sujet a pu tre expos Par exemple, depuis 1998, le sujet interrog a travaill dans la construction automobile (secteur d'activit) et est affect la peinture au pistolet des carrosseries (poste de travail). Cette information est suffisante pour affirmer que le sujet est expos aux isocyanates. Si son asthme a dbut pendant cette priode, il y a une probabilit leve qu'il s'agisse d'un asthme professionnel aux isocyanates. En plus de ce calendrier, il existe des questionnaires spcifiques de certaines pathologies ou certaines expositions, qui permettent aux non-spcialistes d'identifier les principales nuisances risque. Par exemple, un questionnaire de reprage des carcinognes respiratoires a t valid par la Socit de Pneumologie de Langue Franaise et la Socit Franaise de Mdecine du Travail et est disponible sur plusieurs sites web, notamment celui de la Socit de Pneumologie de Langue Franaise www.splf.org -

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Toux de ladulte
Jean-Charles DALPHIN Service de Pneumologie CHU de Besanon et Universit de Franche-Comt

A. Dfinition - gnralits La toux, comme les autres symptmes respiratoires est un symptme peu spcifique, qui peut rvler ou accompagner la quasi totalit des maladies respiratoires. Sa survenue est donc banale en pneumologie, d'o l'intrt de savoir parfaitement caractriser ce symptme par une tude smiologique fine, afin d'en extraire la valeur tiologique. La toux est un acte rflexe, dclench le plus souvent par une irritation des voies respiratoires qui provoque une expulsion brusque et violente du contenu de celles-ci : air, scrtions, corps trangers... Il s'agit d'un mcanisme de dfense involontaire, mais qui peut tre command et permet le drainage bronchique chez un sujet encombr. La toux est un phnomne brutal et violent, qui est utile et doit tre respect quand elle sert expulser des produits intra-bronchiques (toux productive) mais qui doit tre combattu lorsqu'il s'agit d'une toux irritative inutile (toux sche). L'hyperpression intra-thoracique et les sollicitations musculaires peuvent entraner des complications : fractures costales, notamment chez les sujets gs et/ou ostoporotiques ; perturbations de la circulation crbrale, avec parfois vertiges, syncope ou ictus laryng ; pneumothorax ; exceptionnellement, rupture d'anvrisme artriel intra-thoracique ; hernie abdominale ou inguinale ; incontinence urinaire (notamment chez la femme) ; manifestations varies : insomnie, asthnie, exclusion sociale.

B. Caractristiques du symptme Dmarche diagnostique 1. La conduite du diagnostic tiologique Quel que soit le symptme respiratoire, elle repose sur deux tapes : la premire, o l'on s'intresse prioritairement au symptme, consiste le caractriser de faon prcise et rigoureuse, - la deuxime, o l'on s'intresse au malade dans sa globalit, consiste intgrer le symptme caractris dans le "schma smiologique gnral" du malade, o l'on va prciser : o les autres symptmes respiratoires o les symptmes extra-respiratoires ventuels o les signes gnraux o les antcdents et les facteurs de risque respiratoires o les signes physiques o les examens complmentaires Dans cette dmarche diagnostique tiologique, l'interrogatoire a une place essentielle. La caractrisation des symptmes, leur droulement chronologique et l'tude du terrain, des antcdents et des facteurs de risque permettent dans un bon nombre de cas une orientation tiologique forte. 2. Caractres de la toux Mode de dbut et anciennet On diffrencie les toux aigus des toux chroniques.
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Les toux aigus ou rcentes sont des toux ayant dbut il y a quelques heures, quelques jours, ou quelques semaines ; on parle de toux chronique quand celle-ci volue depuis plus de 6 8 semaines. Le mode de dbut est instructif. Parfois, il ne peut tre prcis. Dans d'autres cas, il est prcis " l'heure ou la minute prs". Tout cela a une orientation tiologique. Par exemple, une toux ayant dbut brutalement la veille une heure prcise voque l'inhalation d'un corps tranger ou une fausseroute... La productivit C'est un signe smiologique fondamental qui diffrencie : la toux sche sans expectoration, la toux grasse productive qui voque une dilatation des bronches ou une bronchite chronique si la toux est chronique, ou une infection bronchique si elle est aigu. Le caractre paroxystique ou permanent peut dans certains cas orienter : - toux permanente (infection sinusienne, cancer bronchique, coqueluche, fibrose pulmonaire volue...), - toux intermittente (origine allergique, reflux gastro-oesophagien, hyperractivit bronchique...). L'horaire Il peut tre : matinal et correspond la toilette bronchique en cas de dilatation des bronches ou de bronchite chronique - nocturne (peut voquer un reflux gastro-oesophagien, une origine allergique ou un asthme) - diurne (la toux psychogne gnralement cesse totalement la nuit mais ce n'est pas spcifique) La tonalit et le rythme permettent de distinguer : - toux coqueluchode (quintes spares par une inspiration sifflante) - secousses de toux, o il n'y a pas de quintes (par exemple dans les fibroses pulmonaires ou les toux pleurales) - toux spasmodique (asthme et hyperractivit bronchique) - toux rauque, aboyante (atteinte larynge) - toux bitonale (rare mais trs instructive d'un point de vue smiologique, elle voque une paralysie rcurrentielle par compression mdiastinale par un processus malin) - toux syncopale (trachomalacie) - toux mtisante (rencontre dans la coqueluche, dans le diverticule oesophagien, mais peu spcifique) Mode de survenue et facteurs dclenchants ou modifiants Soit le contexte est connu et la toux est un symptme d'accompagnement qui ne pose pas de problme diagnostique. Soit le contexte n'est pas vocateur d'emble, la toux est le symptme d'appel et, dans ce cas, l'tude des facteurs et circonstances dclenchants revt un intrt tiologique majeur. Facteurs et circonstances lis aux malades o Alimentation (fausse-route) o Changements de positions (atteinte pleurale, ou reflux gastro-oesophagien si survenue en position penche en avant) o Dcubitus (reflux gastro-oesophagien, insuffisance cardiaque gauche) -

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o Effort (insuffisance cardiaque gauche, mais aussi hyperractivit bronchique, fibrose pulmonaire...) o Effort au froid (hyperractivit bronchique, quivalent d'asthme) Facteurs et circonstances lis l'environnement o Humidit, brouillard (asthme, hyperractivit bronchique) o Unit de temps et de lieu (par exemple quivalent d'asthme si survient tous les ans la saison des pollens de gramines, ou lors de sjours dans des locaux, humides et riches en acariens...) o Circonstances professionnelles (maladie du poumon de fermier chez un agriculteur, asthme chez un boulanger expos la farine...) Il faut galement s'intresser aux facteurs amliorants les symptmes o Efficacit des bronchodilatateurs -2-mimtiques (voque un quivalent d'asthme) o Efficacit de l'arrt d'un mdicament (par exemple toux lie un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine...)

Cette partie de l'interrogatoire ne doit pas tre limitative et "l'enquteur" a toute latitude pour identifier les facteurs dclenchants, les facteurs aggravants sans oublier les facteurs ou circonstances qui amliorent ou ont fait cesser le symptme. 3. Intgration du symptme dans le schma smiologique gnral Cette deuxime tape concerne : L'tude des autres symptmes respiratoires (expectoration, hmoptysie, dyspne et douleurs thoraciques) Les symptmes extra-respiratoires dont certains peuvent tre instructifs (par exemple rhinite qui oriente vers une origine allergique ; pyrosis vers un reflux gastrooesophagien...) Les signes gnraux Les antcdents Les facteurs de risque, parmi lesquels le tabagisme, les facteurs professionnels, l'environnement domestique et les traitements sont essentiels L'examen physique Les examens complmentaires avec en premire intention une radiographie thoracique de face et de profil. Une radiographie thoracique normale n'exclut pas une tiologie organique et, chez un sujet risque, la persistance du symptme devra faire envisager la ralisation d'une endoscopie bronchique, compte tenu de la frquence du cancer bronchique.

C. Intrt smiologique et orientation tiologique 1. Toux aigu rcente Contexte infectieux : - ORL : angine, rhino-pharyngite, otite, sinusite... - Broncho-pulmonaire : bronchite aigu, pleursie, pneumopathie - La coqueluche, rare il y a quelques annes, voit sa frquence augmenter et donne une toux sche quinteuse, parfois aboyante, qui peut se chroniciser Contexte cardiaque La toux peut tre un signe d'insuffisance cardiaque gauche. Il s'agit d'une toux accompagne d'une expectoration sreuse, mousseuse, rose, qui survient l'effort ou au dcubitus.

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Contexte allergique La toux peut correspondre une raction spastique dans le cadre d'une raction d'hypersensibilit immdiate. Il s'agit d'une toux sche, rsistante aux anti-tussifs, volontiers nocturne, typiquement rpondant la notion d'unit de temps, de lieu et de circonstances. Il existe frquemment des antcdents personnels et/ou familiaux d'allergie atopique. Contexte toxique Il peut s'agir d'une atteinte respiratoire avec un tableau d'oedme aigu pulmonaire, suite l'inhalation de gaz toxiques ou d'un RADS (ou syndrome d'irritation bronchique) aprs inhalation d'irritants. Toux pleurale Il s'agit d'une toux sche, survenant aux changements de position, s'accompagnant d'une douleur basithoracique en point de ct, majore par l'inspiration ou parfois inhibant l'inspiration. 2. Toux chronique productive La bronchite chronique Il s'agit d'une toux grasse ramenant une expectoration muqueuse, qui survient prfrentiellement le matin, au moins 3 mois par an depuis 2 annes conscutives. Le contexte (sujet de plus de 40 ans, fumeur plus de 20 paquets/anne) est vocateur. Dilatation des bronches et mucoviscidose La toux est productive et s'accompagne d'une expectoration abondante, purulente ou mucopurulente, survenant prfrentiellement le matin. La bronchorrhe s'accompagne parfois d'hmoptysie, notamment lors des exacerbations infectieuses. L'existence de symptmes extra-respiratoires est habituel dans la mucoviscidose. Plus rarement, il peut s'agir de formes secrtantes de tuberculose pulmonaire, d'asthme, de carcinome bronchiolo-alvolaire ou de protinose alvolaire. 3. Toux chronique sche Cancer bronchique La toux est frquente, volontiers nocturne, non ou mal calme par les anti-tussifs. Elle peut s'accompagner d'hmoptysie. Elle survient chez un sujet risque (tabac, profession). Il existe frquemment une altration de l'tat gnral. Pathologies interstitielles Il s'agit gnralement d'une toux sche spontane ou favorise par l'effort ou l'inspiration profonde qui s'accompagne de crpitants l'auscultation. Des symptmes extra-respiratoires peuvent orienter vers une sarcodose, une maladie de systme. Le contexte professionnel peut tre instructif : par exemple pneumoconiose chez un mineur ou chez un ouvrier de fonderies... Toux d'origine ORL La sphre ORL est frquemment en cause et un examen spcialis doit tre systmatique. La toux peut tre en rapport avec : Une affection larynge (cancer ou laryngite chronique chez le fumeur...) Une atteinte du conduit auditif externe (bouchons ou corps trangers par exemple) - Une rhinite ou une rhino-sinusite. La toux s'accompagne d'un coulement nasal postrieur et d'une inflammation de la muqueuse nasale. Toux par reflux gastro-oesophagien -

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La toux este sche, isole, survenant de prfrence aprs les repas ou parfois dclenche par le dcubitus ou la position penche en avant. Elle peut s'accompagner d'pigastralgies ou de brlures rtro-sternales en rapport avec une oesophagite. Un traitement d'preuve est prconis en premire intention. Toux quivalent d'asthme Il s'agit d'une toux sche dclenche par l'effort, le rire ou par des facteurs environnementaux (cf. plus haut). Elle s'accompagne classiquement d'une dyspne sifflante et, au moment des exacerbations, de rles sibilants l'auscultation. La sensibilit aux bronchodilatateurs ou aux corticodes est un bon test diagnostique. Il existe gnralement un contexte personnel ou familial d'allergie (cf. plus haut). La toux iatrogne C'est une tiologie de plus en plus frquente compte tenu du nombre de plus en plus important de mdicaments consomms. Elle doit tre voque systmatiquement pour viter des investigations inutiles. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine sont les plus souvent en cause. Devant une toux chronique isole, dont l'enqute tiologique est ngative, on peut voquer une toux psychogne. La toux est sche, bruyante et gnralement disparat la nuit. Un contexte anxiodpressif voire psychiatrique est habituel. Le diagnostic de toux psychogne ne devra tre pos qu'aprs avoir limin les causes organiques de toux et ralis une endoscopie bronchique en pensant, notamment, au cancer bronchique.

F. A retenir 1. La toux est un symptme peu spcifique qui peut accompagner ou rvler toutes les maladies respiratoires. D'o l'intrt de le caractriser parfaitement afin d'en extraire la valeur tiologique. 2. La toux est un mcanisme de dfense qu'il faut savoir respecter quand elle est productive. Mais, c'est un phnomne violent, qui doit tre combattu lorsqu'il s'agit d'une toux irritative inutile (toux sche). 3. La pathologie ORL et le reflux gastro-oesophagien font partie des causes les plus frquentes de toux chronique. Ils doivent tre voqus systmatiquement et bnficier d'explorations spcialises ou de traitement d'preuve. 4. Les toux mdicamenteuses sont de plus en plus frquentes. Il faut savoir y penser, avoir une liste actualise des mdicaments incrimins (cf. le site web "pneumotox.com") et au moindre doute faire un test d'viction, ce qui permet d'viter des investigations complmentaires inutiles. 5. Les toux aigus ou chroniques peuvent tre en rapport avec une origine allergique et correspondre des quivalents d'asthme. 6. La toux psychogne est un diagnostic d'limination qui ne doit tre port qu' l'issue d'explorations adquates. 7. Devant une toux d'apparition rcente ou dont la smiologie s'est modifie, savoir penser au cancer bronchique chez le fumeur et demander une fibroscopie bronchique.

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Expectorations
Jean-Charles GLERANT Exploration fonctionnelle respiratoire, Hpital Louis Pradel, Universit Claude Bernard Lyon 1

1. DEFINITION Une expectoration correspond une expulsion de scrtions anormales prsentes dans larbre trachobronchique par les voies respiratoires et la bouche au cours dun effort de toux. Les diagnostics diffrentiels de lexpectoration sont : lexpulsion de salive provenant de la cavit buccale et les scrtions provenant de la sphre ORL. 2. MECANISMES Les produits inhals dans larbre bronchique peuvent tre limins par la toux, le tapis mucociliaire ou la clairance alvolaire. Larbre trachobronchique est recouvert dun film de mucus situ lextrmit des cils vibratiles des cellules cilies. Le mucus correspond un mlange de liquide alvolaire, de scrtions des cellules des voies ariennes et dun transudat d'origine srique. Ce revtement est ainsi compos de deux couches : lune superficielle gliforme (= gel) et la seconde profonde fluide (= sol) dans laquelle baignent les cils bronchiques. Ce mucus est mobilis en permanence des bronchioles la trache par les mouvements des cils des cellules cilies conduisant ainsi lpuration des voies ariennes. En cas dagression des voies ariennes, on observe une augmentation de la scrtion de mucus permettant de protger les cellules pithliales. Lexcs de mucus scrt sera limin par la mise en jeu secondaire de phnomnes de toux. Par consquent, la toux correspond un mcanisme rapide et intermittent dpuration des voies ariennes. Par ailleurs, cette clairance mucociliaire est diminue dans certaines maladies acquises (dilatations des bronches, bronchite chronique, asthme, infections respiratoires aigus) ou congnitales (mucoviscidose, syndrome des cils immobiles, dyskinsie ciliaire primitive, syndrome de Kartagener). 3. DESCRIPTION Linterrogatoire du patient permettra de prciser certaines caractristiques de cette expectoration : le caractre aigu (de quelques jours quelques semaines) ou chronique (ancienne, remontant lenfance ou ladolescence); le contexte de survenue (infectieux, allergique, cardiopathie gauche sous-jacente); la frquence, lhoraire et la priodicit; le caractre spontan ou provoqu par certaines positions ou facilit par des sances de kinsithrapie. La couleur conduit parler dexpectoration : muqueuse : expectoration blanchtre, visqueuse ou gristre paisse, purulente : expectoration verdtre, muco-purulente : expectoration jauntre, compacte, sanglante : soit des filets de sang striant une expectoration muqueuse (crachat hmoptoque), soit du sang ml lexpectoration donnant une couleur rouge brun ou dune mission de sang pur (hmoptysie), sreuse : expectoration transparente, fluide et are, perle : petites perles observes dans lasthme (crachat perl de Laennec). La quantit de cette expectoration pourra tre obtenue en utilisant un verre gradu transparent. La viscosit sera analyse par son caractre adhrant la paroi du verre gradu. Cette expectoration est considre comme excessive si la quantit mise est suprieure 30ml/j. On parlera de bronchorrhe en cas dexpectoration muqueuse et fluide et dont la quantit est dau moins 100 ml/j. Une situation particulire est la survenue dune vomique correspondant au rejet
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brutal d'un flot de pus suite une effraction dans une bronche d'une collection purulente. Enfin, lodeur de ces expectorations pourra tre considre. Une odeur ftide oriente vers des germes anarobies. 4. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE a. Expectoration aigu 1 - Contexte infectieux La radiographie thoracique pourra aider au diagnostic tiologique. En labsence danomalie radiologique pulmonaire, pourront tre voques une bronchite aigu ou une exacerbation de bronchite chronique en cas dexpectoration claire ou colore. En prsence dune anomalie radiologique pulmonaire, diffrents diagnostics pourront tre voques : une pneumonie en cas dexpectoration purulente associe une hyperthermie avec des frissons, une dyspne, des douleurs thoraciques. En cas de pneumonie pneumocoque, lexpectoration est rouge orange (expectoration rouille de Lannec). Un germe anarobie sera suspect en cas dexpectoration purulente et ftide, un abcs en cas dexpectorations abondantes et purulentes voire de vomique subite et purulente, une coqueluche : en cas dexpectoration abondante muqueuse associe des quintes de toux pouvant se terminer par des vomissements, une tuberculose : en cas de toux initialement sche puis productive avec des expectorations muqueuses puis purulentes dans un contexte daltration de ltat gnral, un infarctus pulmonaire : en cas dexpectoration peu abondante, visqueuse, noirtre survenant 24 heures aprs une douleur thoracique associe une dyspne.

2 Contexte allergique La crise dasthme peut saccompagner de dyspne paroxystique plus ou moins sibilante avec en fin de crise une toux avec expectorations visqueuses et collantes, blanches gristres ou translucides et perles. 3 Contexte dinsuffisance cardiaque gauche En cas doedme aigu pulmonaire, lexpectoration sera abondante, mousseuse are, blanchtre ou rose et mme parfois hmoptoque et survient le plus souvent lors dune toux quinteuse. Il sy associe une dyspne type dorthopne avec tachypne. b. Expectoration chronique La radiographie thoracique pourra aussi orienter vers un diagnostic tiologique. En labsence danomalie sur la radiographie thoracique : - chez un patient aux antcdents de tabagisme, une expectoration muqueuse ou mucopurulente voquera une bronchite chronique dfinie comme une toux avec expectorations survenant au moins 3 mois par an depuis plus de 2 ans. - un asthme dyspne continue peut saccompagner dune expectoration muqueuse, visqueuse. En prsence dune anomalie sur la radiographie thoracique : - une expectoration chronique muco-purulente ou purulente conduit rechercher des dilatations de bronches. Cette expectoration, de survenue surtout matinale et lors des positions favorisant le drainage bronchique, prsente une odeur fade voire parfois ftide. La radiographie thoracique peut montrer des parois bronchiques paissies ou des opacits arolaires voquant des dilatations de bronches sacciformes ou kystiques. Le diagnostic sera confirm par la tomodensitomtrie thoracique. - une tuberculose active nglige ou squellaire responsable dune expectoration chronique voire dune bronchorrhe,
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des kystes pulmonaires infects, squelles dabcs pulmonaires peuvent tre responsables dune expectoration chronique, un carcinome bronchiolo-alvolaire peut saccompagner dune expectoration extrmement abondante et spumeuse.

REFERENCES
1. MASSIN F., JEANNIN L. Expectorations. Dans Pneumologie par Aubier M., Fournier M, Pariente R. Editions Mdecine Sciences Flammarion. Chapitre 33, pages 294-296. 2. YERNAULT JC. Symptomatologie et smiologie des maladies respiratoires. Encycl Md Chir, Pneumologie, 6-000-C-50, 2002, 14 p. 3. HUCHON G. Investigations pneumologiques. Smiologie clinique. Dans Pneumologie pour le praticien par HUCHON G. Editions MASSON. Pages 48-49.

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Hmoptysie
Jean-Charles GLERANT Exploration fonctionnelle respiratoire, Hpital Louis Pradel, Universit Claude Bernard Lyon 1

1. DEFINITION Lhmoptysie correspond une expectoration de sang rouge vif, ar, spumeux provenant des voies respiratoires sous-glottiques suite une toux. Les diagnostics diffrentiels de lhmoptysie sont : lhmatmse correspondant au rejet de sang d'origine digestive par la bouche; lpistaxis correspondant un saignement dorigine nasale; un saignement pharyng, laryng, lingual ou une gingivorragie. 2. MECANISMES Lhmoptysie peut tre lie : soit un saignement provenant de la circulation bronchique haute pression, soit un saignement provenant de la circulation pulmonaire basse pression. Le passage de sang est li soit une atteinte de la membrane alvolo-capillaire (pathologie infectieuse ou maladie de systme) soit une hyperpression capillaire (insuffisance cardiaque gauche). Concernant les mcanismes physiopathologiques, lhmoptysie peut survenir sur un thorax normal ou tre lie soit une atteinte du compartiment arien (tumeur hilaire) ou vasculaire (anvrysme, fistule), soit une atteinte des deux compartiments lie une hypervascularisation systmique bronchique ou non bronchique au niveau des bronches distales (dilatations des bronches par exemple). 3. DESCRIPTION Lhmoptysie peut tre caractrise par son abondance : minime faible abondance (< 50 cc), moyenne abondance (50 200 cc), grave (soit en une seule fois > 200ml, soit fractionne > 500ml en 24 heures). Lhmoptysie grave peut saccompagner de signes de choc hmodynamique et/ou de signes de dtresse respiratoire aigu. Enfin, lhmoptysie peut tre foudroyante avec mise en jeu immdiat du pronostic vital. Lhmoptysie de moyenne abondance reste la plus frquente. Elle peut tre prcde de prodromes comme un malaise vague, une angoisse, une sensation doppression. Initialement, peut tre dcrit un picotement laryng ou une chaleur rtro-sternale ou une saveur mtallique dans la bouche. Puis survient lhmoptysie accompagne dune pleur et dune tachycardie. Ltat hmodynamique reste stable. Cet pisode peut tre unique ou rptitif puis sera suivie de crachats de sang de plus en plus foncs voire noirtres les jours suivants correspondant la queue de lhmoptysie. 4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Lhmoptysie est un rejet par la bouche de sang en provenance des voies ariennes sous-glottiques. Il convient de la distinguer de ce qui nest pas une hmoptysie, savoir un saignement de la sphre ORL, stomatologique ou digestive haute. Un certain nombre dlments smiologiques permet de rpondre la question : Hmoptysie ATCD respiratoires mis lors dun effort de toux le sang est rouge vif, sauf en fin dhmoptysie ar et spumeux (mousseux) Piges : une hmatmse ou une pistaxis abondant peuvent tre inhals et parfois en imposer tort pour une hmoptysie. En cas de doute, lexploration de la 5. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE sphre ORL, stomatologique et digestive simpose
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Hmatmse ATCD digestifs mis lors dun effort de vomissement le sang est fonc, dorigine veineuse (varices oesophagiennes) non ar accompagn de dbris alimentaires Epistaxis saignement nasal sang rouge vif
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Concernant le diagnostic tiologique, il conviendra de tenir compte de lge, la notion de tabagisme, la dure de lhmoptysie, les antcdents mdico-chirurgicaux du patient. Les causes les plus frquentes sont dorigine : respiratoire : cancer bronchique, tuberculose pulmonaire, dilatations des bronches, cause infectieuse (bronchite aigu, pneumopathie aigue, leptospirose, aspergillome ou aspergillose invasive ou semi-invasive, mycobactriose atypique). Plus rarement peuvent tre diagnostiqus une tumeur bnigne bronchique, une maladie de systme localisation pulmonaire (sarcodose, hmorragie intra-alvolaire, amylose), une endomtriose broncho-pulmonaire, une pneumoconiose (silicose), cardiaque : insuffisance cardiaque gauche, rtrcissement mitral, cardiopathie congnitale, vasculaire : embolie pulmonaire, rupture dun anvrysme artrio-veineux ou fistules artrioveineuses isoles ou multiples (maladie de Rendu-Osler), hypertension artrielle primitive, anvrysme de laorte thoracique fissur dans une bronche, squestration pulmonaire, troubles de lhmostase : traitement anticoagulant, troubles de lhmostase lis une hmopathie, iatrogne : traumatisme thoracique responsable dune plaie pulmonaire (fracture de ctes) ou contusion pulmonaire, gestes mdicaux (biopsies bronchiques lors dune fibroscopie bronchique, ponction pleurale, biopsie pleurale), corps tranger intra-bronchique, idiopathique : 15 % des cas.

La prise en charge diagnostique inclut la ralisation dune radiographie thoracique, dune fibroscopie bronchique et dune tomodensitomtrie thoracique. La figure 1 rapporte la conduite tenir diagnostique en fonction de limportance de lhmoptysie. HEMOPTYSIE
Grave ou si mal supporte quelle que soit labondance Minime ou modre

Si possible : Fibroscopie bronchique TDM thoracique Traitement durgence Mdicamenteux Embolisation

Interrogatoire Examen clinique Radiographie thoracique

Orientation diagnostique ?

Fibroscopie bronchique TDM thoracique Localisation de lhmoptysie Diagnostic tiologique

Dcision thrapeutique mdicale radiologie interventionnelle (embolisation bronchique, vaso-occlusion artrielle pulmonaire) chirurgicale
1. 2. 3. MASSIN F., JEANNIN L. Hmoptysie. Dans Pneumologie par Aubier M., Fournier M, Pariente R. Editions Mdecine Sciences Flammarion. Chapitre 33, pages 297-300. HUCHON G. Investigations pneumologiques. Smiologie clinique. Dans Pneumologie pour le praticien par HUCHON G. Editions MASSON. Pages 4950. CARETTE M. F., KHALIL A., PARROT A. Hmoptysies : principales tiologies et conduite tenir. Encycl Md Chir, Pneumologie, 6-090-A-10, 2004, 21 p.

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Douleur thoracique aigue et chronique


Guy MEYER, Franois CHABOT, Isabelle TILLIE-LEBLOND Service de Pneumologie, Hpital Europen Georges Pompidou, Paris, Universit Paris Descartes ; Service des Maladies Respiratoires et Ranimation Respiratoire, CHU de Nancy, Universit Henri Poincar - Nancy ; Clinique des Maladies Respiratoires, Hopital A Calmette, CHRU de Lille, Universit de Lille 2

Les points cls Dans le cadre de lurgence la priorit est dliminer les douleurs lies aux pathologies risque vital : syndrome coronarien aigu (SCA), embolie pulmonaire (EP), pneumothorax (PNO) compressif, tamponnade et dissection aortique, perforation oesophagienne. Les signes de gravit immdiate devant une douleur thoracique sont respiratoires (dyspne, cyanose), cardiovasculaires (hypotension, sueurs) et neurologiques (syncope, lipothymie). SCA, douleurs oesophagiennes et attaques de panique sont les trois tiologies les plus frquentes, les deux dernires restant toujours des diagnostics dlimination On distingue schmatiquement les douleurs rythmes par la respiration (douleurs pleurales et paritales, EP, pricardites) et les douleurs non rythmes par la respiration (SCA, douleurs digestives, dissections aortique, autres) 1. Dfinition La douleur thoracique a parfois une origine extra-thoracique (les douleurs dorigine vsiculaire qui se projettent vers lpaule en sont un exemple classique). A linverse, certaines douleurs ayant pour origine un organe thoracique se projettent principalement distance du thorax (cest le cas des douleurs pleurales qui peuvent se projeter dans lhypochondre). La distinction entre douleur thoracique aigue et chronique est arbitraire. Sil est facile de qualifier daigue une douleur qui volue depuis quelques minutes ou heures et de chronique une douleur qui persiste depuis plusieurs semaines ou mois ; il nen va pas de mme de celles qui ne persistent que depuis quelques jours. La grande majorit des organes intra-thoraciques de la peau jusquau cur et lsophage ainsi que plusieurs organes extra-thoraciques, peuvent tre responsables de douleurs thoraciques. Au niveau du poumon, seule la plvre peut tre responsable de douleur. 2. Description 2.2 Interrogatoire La place de linterrogatoire et de lexamen clinique est essentielle, dans la dmarche diagnostique, il faut garder lesprit que certaines douleurs thoraciques peuvent rvler des urgences vitales Localisation. Les douleurs rtrosternales sont essentiellement dorigine cardiaque et mdiastinale Les douleurs latrothoraciques sont le plus souvent en rapport avec des affections pleurales ou pleuro-parenchymateuses, les douleurs de lpaule sont soit le fait dorganes sousdiaphragmatiques (foie ou vsicule droite, rate gauche) ou rapport avec des affections des sommets pulmonaires. Irradiations. Les douleurs dinsuffisance coronaire irradient vers le cou, la mchoire et les bras, La dissection aortique et la pancratite vers le dos, les atteintes radiculaires du plexus brachial irradient vers le membre suprieur, les douleurs pleurales irradient vers lpaule ou

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lhypochondre et le zona et les autres douleurs neurognes irradient le long dun trajet intercostal. Etendue. Les douleurs de linsuffisance coronaire sont souvent tendues alors que les douleurs pleurales, les douleurs paritales et psychognes sont habituellement trs localises. Type de douleur. Les douleurs coronariennes sont souvent dcrites par une oppression diffuse ou une sensation de poids sur la poitrine . Les douleurs pleurales sont dcrites comme un coup de poignard . Intensit, variabilit La douleur de la dissection aortique est atroce, demble maximale. Les douleurs pleurales sont parfois intenses. Linspiration majore les douleurs dorigine pleurale ou pricardique. La position penche en avant augmente la douleur de la pricardite et du reflux gastrooesophagien. La toux exacerbe les douleurs pleurales, vertbrales et paritales. Lingestion alimentaire modifie les douleurs oesophagiennes et gastriques Dure Les prcordialgies sont le plus souvent brves (quelques secondes), langor ne dure que quelques minutes, les autres douleurs persistent plus longtemps (heures ou jours) mais peuvent varier dintensit au cours du temps. Circonstances dclenchantes Langor est le plus souvent dclench par leffort. La rupture oesophagienne fait habituellement suite des vomissements. Les fractures de cte sont exceptionnellement spontanes mais peuvent faire suite un traumatisme mineur, les autres douleurs sont le plus souvent spontanes. Les signes associs - Signes gnraux (altration de ltat gnral dans un contexte noplasique) - respiratoires : dyspne, toux, expectoration, hmoptysie ; - infectieuses : fivre, frissons ; - vasculaires : douleur dun membre infrieur ; - digestives : vomissements, dysphagie, hmatmse - neurologiques : syncope, lipothymie Les antcdents cardio-vasculaires, de pneumothorax, de maladie veineuse thromboembolique, digestifs : reflux gastro-oesophagien, hernie hiatale, pancratite, lithiase biliaire, ulcre gastro-duodnal. Les facteurs de risque Cardio-vasculaires : tabac, hypercholestrolmie, hypertension, diabte, antcdents familiaux Thrombo-emboliques : antcdents personnels, chirurgie rcente, cancer, alitement, hormonothrapie. 2.3 Lexamen clinique recherche : Des signes de gravit : - Etat de choc - Insuffisance respiratoire aigu - Lipothymie, syncope. Des signes cardio-vasculaires : - Insuffisance cardiaque droite, thrombose veineuse (orientant vers une embolie pulmonaire, une tamponnade).

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Absence dun pouls, diffrence de pression artrielle aux deux bras (orientant vers une dissection de laorte). dme pulmonaire (rles crpitants pulmonaires diffus) orientant vers un infarctus du myocarde compliqu. Frottement pricardique Souffle diastolique dinsuffisance aortique (orientant vers une dissection de laorte). Souffle systolique dinsuffisance mitrale (orientant vers un infarctus du myocarde). Syndrome cave suprieur (dme du visage, turgescence jugulaire) orientant vers une tumeur mdiastinale.

Des signes respiratoires : - Foyer de crpitants localiss voquant une pneumonie. - Silence auscultatoire et matit voquant une pleursie. - Silence auscultatoire et tympanisme voquant un pneumothorax. Des signes neurologiques : - Hmiplgie voquant une dissection de laorte. - Syndrome de Claude Bernard-Horner associant myosis, ptosis et enophtalmie unilatraux, qui tmoigne dune atteinte du systme sympathique cervical gnralement lie une tumeur du sommet ou du mdiastin. Des signes cutans - Eruption de vsicules le long dun espace intercostal voquant un zona Des signes paritaux - Reproduction de la douleur la compression de la zone douloureuse qui oriente vers une origine paritale mais qui nest pas spcifique et peut aussi se voir lors de lembolie pulmonaire, dune pleursie ou de linsuffisance coronaire aigue. - Adnopathies sus-claviculaires ou axillaires voquant principalement une origine tumorale. Des signes gnraux - Sueurs, fivre 3. Intrt smiologique, orientation diagnostique Face un malade atteint de douleur thoracique il faut en premier lieu chercher des signes de gravit, en labsence de ces signes et en labsence de cause vidente, il faut dans un 1er temps liminer un syndrome coronarien aigu. 3.1 Principales tiologies des douleurs thoraciques aigus. Syndrome coronarien aigu : linfarctus du myocarde et le syndrome de menace. - Dans ce cas, un diagnostic rapide (permettant un dlai de moins de 30 minutes entre larrive du malade et son transfert en salle de coronarographie) est indispensable. - La probabilit de syndrome coronarien aigu est augmente quand la douleur est dcrite comme une oppression, quand elle irradie aux deux membres suprieurs ou aux paules ou la mchoire. Elle nest pas demble maximale - Les douleurs qui persistent plus de quelques heures ne sont habituellement pas dorigine coronaire. - Le risque de douleur coronaire est diminu par : (1) lexacerbation de la douleur par la toux et linspiration profonde ; (2) la modification de lintensit de la douleur par les changements de position.(3) la douleur est dcrite comme aigue (en coup de poignard) Dissection de laorte thoracique - Rare, elle est lie une fissuration de lintima du vaisseau dans laquelle le flux sanguin pntre crant ainsi un faux chenal dans lpaisseur de la paroi. La douleur est intense demble maximale. Elle est mdiane rtro-sternale, peut irradier dans le dos. Le
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caractre migrateur (du thorax vers labdomen) est inconstant. Il sagit le plus souvent dhommes gs hypertendu et athromateux. (Chez les sujets jeunes, la maladie de marphan ou dEhler-Danlos ou pendant la grossesse). Un dficit neurologique, labsence dun pouls priphrique, une diffrence de pression artrielle systolique aux membres suprieurs, un souffle diastolique dinsuffisance aortique sont vocateurs.

Embolie pulmonaire - La douleur de lembolie pulmonaire est le plus souvent de type pleural, dintensit variable, parfois absente. - Les principaux symptmes associs sont la dyspne, variable, lhmoptysie, la fivre, la toux, les signes de thrombose veineuse et les syncopes. Leur absence ne doit pas faire exclure le diagnostic. La fivre est souvent modre mais peut atteindre 39 C. Lhmoptysie est en rgle minime. Les symptmes de thrombose veineuse, trs vocateurs, sont trs inconstants. - Lexistence de facteurs de risque de maladie veineuse thromboembolique (chirurgie, traumatisme dun membre, immobilisation, cancer, traitement hormonal, voyage prolong), renforce considrablement la probabilit dembolie pulmonaire. Il en va de mme des antcdents thromboemboliques. - Lembolie pulmonaire est exceptionnelle chez lenfant, rare avant 40 ans et son incidence augmente nettement aprs 60 ans. - Lexamen clinique peut tre normal ! Les signes dinsuffisance cardiaque droite ne se rencontrent que dans les formes graves. Un foyer auscultatoire de condensation alvolaire peut tre prsent. - Les autres signes : tachycardie, tachypne sont sans spcificit. - - Une fois le diagnostic dembolie pulmonaire suspect il faut : 1. Avant tout, liminer une forme grave. 2. Estimer la probabilit clinique (de faon empirique ou par un score de Wells ou de Genve) Quand la probabilit clinique est faible (quel que soit le score utilis), la prvalence est infrieure 10% ; quand elle est forte, la prvalence de lembolie pulmonaire est suprieure 60%. Cette estimation reprsente la probabilit dembolie pulmonaire avant la ralisation des tests diagnostiques (probabilit pr-test) 3. Appliquer le raisonnement bayesien. Aucun examen ne permet dliminer ou de confirmer lembolie pulmonaire dans toutes les circonstances. La sensibilit et la spcificit des divers examens natteignent jamais 100%. Quand un examen dont la sensibilit est imparfaite est ngatif, le risque de faux ngatif est beaucoup plus faible quand la probabilit prtest est faible que quand elle est forte. Pour une sensibilit de 80%, le risque de faux ngatif est de 2% quand la prvalence de la maladie chez les malades tests est de 10% (probabilit clinique faible) mais ce chiffre atteint 14% quand la prvalence est de 70% (probabilit clinique forte). On pourra ainsi liminer le diagnostic dans le premier cas mais pas dans le second. Rciproquement, le risque de faux positif aprs un test positif sera dautant plus lev que la prvalence de la maladie est faible. Dune manire gnrale, on ne pourra pas affirmer ni exclure le diagnostic en cas de nette discordance entre la probabilit clinique et le rsultat dun test diagnostique. Rupture de lsophage - Il sagit dune affection rare qui touche le plus souvent des personnes de plus de 60 ans. La douleur rtro-sternale est souvent prcde de vomissements avec altration de ltat gnral. Pneumothorax - Le diagnostic de pneumothorax ne pose gnralement pas de problme.
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La douleur de caractre pleural, latro-thoracique, dbut brutal, isole ou accompagne de dyspne Le pneumothorax touche le plus souvent des adultes jeunes sauf quand il complique une pathologie respiratoire chronique, principalement la bronchopneumopathie chronique obstructive. Les antcdents de pneumothorax renforcent la probabilit diagnostique. La survenue est le plus souvent spontane, rarement leffort. Lexamen clinique peut tre normal. Dans les formes plus tendues, le murmure vsiculaire est diminu et sassocie un tympanisme. Dans les formes massives on peut constater une immobilit et une distension de lhmithorax. Parfois, le tableau clinique est celui dune tamponnade gazeuse. Linsuffisance respiratoire aigu est exceptionnelle en labsence dantcdent respiratoire. Il est gnralement facile sur la radiographie de thorax de face

Pneumonie - La douleur thoracique, inconstante, est de type pleurale. Fivre, frissons, toux, expectoration purulente, herps, foyer de crpitants peuvent tre prsents. Lexpectoration peut prendre une coloration rouille. - Des signes de gravit peuvent exister demble ou survenir de faon retarde. La radiographie de thorax doit tre pratique devant toute suspicion de pneumonie. Pricardite - La douleur est rtrosternale, peut irradier vers le dos ou les paules ; Elle est augmente par linspiration, aggrave par le dcubitus dorsal, soulage par la position penche en avant. Une dyspne et des signes gnraux peuvent tre prsents. Un frottement pricardique et des signes dinsuffisance cardiaque droite doivent tre recherchs - Le diagnostic est habituellement confirm par lchocardiographie. Pleursie - Les pleursies aigus qui se manifestent par des douleurs thoraciques sont habituellement le fait de petits panchements. Quand lpanchement est abondant et quil se constitue en plusieurs jours, semaines ou mois, les douleurs sont habituellement au second plan voire mme totalement absentes ; cest alors la dyspne qui est au premier plan. Les douleurs sont latro-thoraciques, exacerbes par linspiration profonde et la toux et soulages par le dcubitus latral du ct de la douleur. Elles peuvent irradier lpaule homolatrale ou lhypochondre. - La toux est frquente. Les autres symptmes varient avec ltiologie. Lexamen clinique peut mettre en vidence un frottement pleural ou un souffle pleurtique. La diminution du murmure vsiculaire et matit sont rares en cas dpanchement de faible abondance. Douleurs digestives - Le reflux gastro-oesophagien, loesophagite, la pancratite aigue, les pousses douloureuses dulcre gastro-duodnal et le spasme oesophagien. - Les douleurs oesophagiennes ont les mmes caractristiques que les douleurs coronariennes, elles sont de topographie rtro-sternale et peuvent irradier vers le cou. Il faut privilgier lurgence et liminer une douleur coronarienne. - Un reflux gastro-oesophagien connu, un pyrosis, laugmentation de la douleur par la position penche en avant, constituent de bons arguments en faveur de la douleur oesophagienne, une fois la douleur coronarienne exclue. Douleurs paritales. - La fracture de cte est facile reconnatre car elle survient essentiellement aprs un traumatisme du thorax. Elle peut plus rarement tre provoque par la toux. Il sagit dune douleur souvent trs intense, augmente par linspiration et exacerbe par la palpation de larc costal fractur.
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Les douleurs dites musculaires intercostales, les douleurs chondro-costales les nvralgies intercostales doivent rester un diagnostic dlimination.

Douleurs psychognes. - Les douleurs thoraciques psychognes sont frquentes. Elles peuvent tre aigus ou chroniques. Ce diagnostic ncessite davoir limin les principales causes organiques et notamment les urgences. Ces douleurs sont habituellement trs localises, migratrices et rcidivantes. - Lexamen clinique doit tre normal pour retenir le diagnostic de douleur psychogne Douleurs lies la prise de cocane. - La douleur thoracique est la complication la plus frquemment rapporte par les consommateurs de cette drogue qui est mise en cause dans prs de 25% des infarctus du myocarde chez les sujets de moins de 45 ans. 3.2 Douleurs thoraciques chroniques Il sagit ici des douleurs qui persistent plusieurs jours ou se rptent. Les causes vasculaires. - Langor deffort se manifeste par le mme type de douleur que le syndrome coronarien aigu. La douleur survient leffort ou au froid. Elle cde au froid et environ 3 minutes aprs la prise de trinitrine. Llectrocardiogramme est trs souvent normal en dehors des priodes douloureuses. Le diagnostic est confirm par lpreuve deffort. - La cardiomyopathie hypertrophique, le rtrcissement aortique serr, lhypertension artrielle pulmonaire peuvent galement tre responsable de douleur thoracique. Les causes pleurales, mdiastinales et parenchymateuses - Une douleur associe une pleursie chronique doit faire voquer un msothliome ou lextension paritale dun cancer bronchique. - Le cancer bronchique peut tre responsable de douleurs thoraciques en cas denvahissement parital, costal ou vertbral. - Les tumeurs mdiastinales malignes peuvent galement se rvler par des douleurs thoraciques Les causes digestives sont : - Le reflux gastro-oesophagien, - La pancratite chronique et le cancer du pancras qui irradient le plus souvent dans le dos ; - Le cancer de lsophage qui provoque gnralement une dysphagie avant lapparition de douleurs ; - Les lithiases biliaires dont les douleurs irradient vers lpaule droite, leur diagnostic est chographique. Les douleurs paritales. - Elles rassemblent les douleurs costales, vertbrales, neurologiques - les douleurs costales, vertbrales peuvent tre secondaires une mtastase. (Un tassement ostoporotique, un neurinome, une spondylodiscite). - Les douleurs neurologiques sont habituellement le fait des douleurs du zona ou postzostriennes.

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Dyspne
Christian BRAMBILLA Universit Joseph Fourier Grenoble, Clinique de Pneumologie, CHU de Grenoble

1. Dfinition : Perception anormale et dsagrable de la respiration, il sagit donc dune gne respiratoire subjective dont se plaint le sujet ou que linterrogatoire met en vidence avec une terminologie varie : essoufflement, souffle court, coup, blocage, mal respirer. Motif de consultation majeure, reprsentant le handicap respiratoire du patient, il importe de la rechercher, lanalyser pour en faire linterprtation avec le reste de lexamen clinique, et proposer un traitement. 2. Mcanisme : 1. Augmentation du travail respiratoire : Obstruction des voies ariennes Diminution de la compliance 2. Diminution des capacits ventilatoires : Amputation des volumes Troubles de la cintique thoracique (cyphoscoliose et paississements pleuraux) 3. Modification du rapport ventilation perfusion 4. Modification de la surface dchange alvolo-capillaire 5. Hypoxie cellulaire (anmie, intoxication) 6. Acidose mtabolique
Les mcanismes de la dyspne sont complexes. Ils mettent en jeu des affrences nerveuses prenant origine au niveau des mcanorcepteurs des muscles respiratoires, des bronches, des poumons, de la paroi thoracique via les nerfs vagues et de chmorcepteurs centraux et priphriques, des centres respiratoires situs dans le tronc crbral dous dauto rythmicit assurant la commande de la mcanique respiratoire via les muscles respiratoires (Fig. 1). Si le tronc crbral est lorigine de la ventilation automatique, le cortex crbral est responsable de la commande volontaire (Fig. 1). A partir des annes 1980, il est propos que la dyspne soit lie la perception dune augmentation des efforts inspiratoires (Fig.1, flche 4). Il existerait une dcharge corollaire ou efferent copy (flche 4) contemporaine des efforts inspiratoires (Fig. 3, flches 2 et 3). La dyspne, en rapport avec les efforts respiratoires, serait lie une inadquation entre ces efforts et les changements mcaniques gnrs : volume, tension, force. Cest le concept de dissociation neuro-mcanique lie une inadquation entre le degr dactivit des structures crbrales et les raffrences correspondant aux mouvements effectus (Fig. 1, flche 6). Cette perception brute est enfin affine par un grand nombre de modulateurs : contrle cortical, fonctions cognitivo-affectives, raction la dyspne, niveaux de CO2, PaO2.

3. Analyse smiologique : Elle repose sur linterrogatoire, linspection attentive du patient en particulier des mouvements respiratoires et la recherche des signes associs.
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3.1 Quantification : La respiration normale : La respiration normale comporte une inspiration active et une expiration passive, un peu plus longue que linspiration ; ces cycles se succdent la frquence de 12 16 par minute, sans pause. Toute modification du rythme permet de dcrire : - apne :arrt respiratoire - bradypne : ralentissement du rythme respiratoire - tachypne : frquence respiratoire augmente - hyperpne : augmentation de la ventilation / minute - hypopne : diminution du volume courant - polypne : respiration rapide, ventuellement superficielle - orthopne : dyspne au dcubitus dorsal complet, amliore par la mise en position verticale du thorax - platypne aggrave par la position assise La frquence : est mesure sur un minimum de trente secondes en vitant que le patient ne parle, en vitant de la prvenir de cette mesure (risque de modification lie lanxit) . Sur un patient allong, cest en rgle gnrale lobservation de la cintique abdominale qui permet la plus facile prise en compte. Lintensit : pour une dyspne deffort elle se quantifie souvent en nombre dtages ou de marches pour une dyspne de dcubitus il est classique de demander quel est le nombre doreillers que le patient place au lit derrire son dos en pratique on utilise une chelle en cinq stades en fonction de la survenue de la dyspne - stade 1 : effort physique important - stade 2 : marche en monte, son propre pas - stade 3 : marche plat avec une personne normale, du mme ge - stade 4 : marche plat son propre pas - stade 5 : au moindre effort de la vie courant Mais de nombreuses chelles ont t proposes avec mesure directe et indirecte.

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Tableau 1 - Mesures indirectes de la dyspne


Sadoul 1983 1 : Dyspne pour des efforts importants ou au-del du 2me tage 2 : Dyspne au 1er tage, la marche rapide ou en lgre pente 3 : Dyspne la marche normale sur terrain plat 4 : Dyspne la marche lente 5 : Dyspne au moindre effort Classes NHYA I: patients sans limitation dactivit; ils ne souffrent daucun symptmes au cours des activits ordinaires II: patients avec une limitation dactivit lgre modre, ils sont confortables au repos et lors defforts modrs III: patients avec une limitation dactivit marque, ils sont confortables uniquement au repos IV: patients qui doivent tre au repos complet, confine au lit ou au fauteuil, la moindre activit est dyspnisante, des symptmes surviennent au repos Echelle du Medical Research Council 1. Je suis essouffl uniquement pour un effort majeur 2. Je suis essouffl quand je me dpche plat ou que je monte une pente lgre 3. Je marche moins vite que les gens de mon ge plat ou je dois marrter quand je marche mon pas plat 4. Je marrte pour respirer aprs 30 mtres ou aprs quelques minutes plat 5. Je suis trop essouffl pour quitter ma maison Questionnaire Respiratoire Chronique 4 domaines, dont 1 sur la dyspne avec 5 activits cts de 1 7 soit un score de 5 35, 5 tant labsence de dyspne Index de base et de transition de la dyspne Apprcie le niveau de niveau de dyspne et lampleur de leffort dyspnisant et leurs modifications aprs une intervention thrapeutique

3.2 Chronologie (dyspne aigu /chronique) : - Dyspne aigu : apparue depuis quelques minutes quelques jours Le premier objectif est den apprcier la gravit qui peut mettre en jeu le pronostic vital court terme. Signes dinsuffisance respiratoire aigu : o cyanose o sueurs (choc, hypercapnie) o polypne (> 30/min) / bradypne (< 10/min) o tirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, sterno-cleido-mastodiens, battement des ailes du nez) o asynchronisme thoraco-abdominal ou respiration abdominale paradoxale, tmoin dun puisement respiratoire o hypoxmie, hypercapnie, acidose (cf examens complmentaires) Retentissement hmodynamique : o tachycardie > 110/min o signes de choc (marbrures, oligurie, angoisse, extrmits froides) o collapsus avec chute de la PAS < 80 mmHg o signes dinsuffisance ventriculaire droite aigu (turgescence jugulaire, OMI, signe de Harzer) Retentissement neuropsychique : o angoisse, agitation, torpeur o astrixis (flapping temor) o au maximum coma

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- Dyspne chronique : o phnomne plus ancien, (lchelle est en semaines, en mois), dapparition progressive, elle peut connatre des exacerbations ou des paroxysmes qui peuvent mettre galement en jeu le pronostic vital court terme. 3.3 Caractristiques : o le parcours professionnel, les antcdents personnels et familiaux, les traitements en cours sont des lments dorientation capitaux o Horaire, priodicit, mode de survenue sont bien prciser car ces caractres orientent le diagnostic tiologique : effort, tat infectieux, cart rcent de rgime dsod, traumatisme, dcubitus, inhalation toxique ou allergnique o les signes daccompagnement, douleur, sifflement, signes dauscultation pulmonaire et cardiaque 4. Synthse smiologique : - la dyspne aigu inspiratoire : Elle est souvent dorigine larynge, avec rythme normal ou ralenti. Il faut rechercher des signes vocateurs de latteinte du larynx : tirage, et surtout cornage et modifications de la voix. Chez lenfant les causes sont principalement les laryngites virales, la rougeole, linhalation de corps trangers et exceptionnellement maintenant la diphtrie (croup laryng). Chez ladulte, ldme de Quincke (allergique) et la pathologie tumorale (cancer du larynx) sont les deux principales causes. Elle peut tre aussi dorigine trachale avec sifflement : on recherche alors par lendoscopie une stnose ( souvent post-intubation) ou un cancer de la trache. la dyspne aigu expiratoire : Lasthme paroxystique en est la principale cause mais la dyspne est aussi inspiratoire. Il sy associe des rles sibilants lauscultation. la dyspne au deux temps : La polypne (ou hyperpne) a des causes multiples : dme aigu pulmonaire avec son expectoration mousseuse et saumone, pneumopathies aigus avec leur syndrome infectieux, embolie pulmonaire avec angoisse associe et frquente thrombo-phlbite dun membre infrieur, atlectasie et panchement pleural, quils soient liquidiens ou gazeux, si leur installation est subite. Toutes ces affections saccompagnent en rgle gnrale de modifications radiologiques et on conoit donc facilement limprative pratique du clich thoracique pour toute dyspne aigu non clairement explique. la dyspne permanente apparat surtout dans trois circonstances : linsuffisance respiratoire quelle que soit la maladie causale. Au dbut la dyspne ne se manifeste que par des efforts importants mais la dyspne peur devenir permanente, sans cependant gner le dcubitus complet linsuffisance cardiaque qui, la dyspne deffort, adjoint au stade dinsuffisance cardiaque globale avec dyspne de dcubitus ou orthopne les embolies pulmonaires rptitives minimes peuvent ne se traduire que par ce symptme et labsence de toute anomalie vocatrice dinsuffisance respiratoire ou cardiaque. La normalit du clich thoracique, de llectrocardiogramme et de lexpectoration fonctionnelle respiratoire amne raliser une exploration de la vascularisation pulmonaire les dyspnes de cause centrale ou de cause mtabolique surviennent dans un contexte en rgle gnrale vocateur : atteinte neurologique, diabte acido-ctosique avec dyspne de
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Kussmaul quatre temps (inspiration, pause, expiration, pause), acidose rnale avec dyspne de Cheyne-Stokes (mouvements damplitude croissante, puis dcroissante, puis pause), anmies svres et certaines intoxications. - la dyspne de lanmique - la dyspne psychogne est un diagnostic dlimination
Contexte clinique Asthme Antcdents atopiques, pisodes de dyspne aigu spars par des priodes asymptomatiques Terrain favorisant : alcoolisme, grand ge , immunodpression Caractres de la Circonstances de Facteurs damlioration Symptmes dyspne survenue associs Dbut volontiers en Exposition lallergne, Arosol de 2Toux, sifflements fin de nuit rire, exercice, infections sympathonimtiques, respiratoires notamment suppression des allergnes virales, motion Dbut brutal Tableaux infectieux, fivre, toux, douleurs pleurales Aggravation Effort, dcubitus dorsal Position assise, Trinitrine Toux, expectoration brutale dune sublinguale mousseuse, dyspne chronique orthopne survenant plutt la nuit Dbut brutal Toux, douleurs pleurales Dbut brutal Inconstants, douleurs pleurales, tous et hmoptysie, fivre, angoisse

Tableau 2. Principales causes de la dyspne aigu

Pneumopathie

dme aigu du Antcdents et facteurs de poumon risques cardiovasculaires : hypertension artrielle, angor, valvulopathie, diabte, tabagisme Pneumothorax Adulte jeune, morphotype spontan longiligne, antcdent de pneumothorax Embolie Terrain favorable : alitement, pulmonaire cancer, post-partum, suites post-opratoires, insuffisance cardiaque, BPCO, thrombophlbite

Tableau 3. Principales causes de la dyspne chronique


Contexte clinique Asthme Antcdents atopiques, pisodes de dyspne aigu spars par des priodes asymptomatiques Antcdents de tabagisme, infections respiratoires rcidivantes Antcdents et facteurs de risques cardiovasculaires : hypertension artrielle, angor, valvulopathie, diabte, tabagisme Trs variables Antcdents familiaux de dficit en alpha-1 antitrypsine, rle aggravant du tabagisme Antcdents dembolie pulmonaire Prise de mdicaments Symptmes lis lhyperventilation Caractres de la dyspne Dyspne daggravation progressive perdant son caractre rversible. Persistance de paroxysmes dyspniques Toux productive chronique suivie par lapparition dune dyspne daggravation lente Dyspne daggravation lente avec pisodes aigus possibles (OAP) Dyspne daggravation lente Dyspne daggravation lente Dyspne isole Dyspne de repos survenant par accs Circonstances de survenue Exposition lallergne, rire, exercice, infections respiratoires notamment virales, motion Effort, surinfection bronchique Facteurs damlioration Arosol de 2sympathonimtiques, suppression des allergnes Expectoration et drainage bronchique, repos, arrt du tabac Repos en position assise Symptmes associs Toux, sifflements

Bronchite chronique

Toux productive chronique, sifflements, infections respiratoires frquentes Toux, orthopne, dyspne paroxystique nocturne Toux non productive Toux peu productive Tachycardie de repos Picotements des extrmits, douleurs thoraciques, palpitations

Insuffisance ventriculaire gauche Pneumopathies interstitielles diffuses Emphysme pulmonaire Atteintes vasculaires pulmonaires Dyspne psychognique

Effort, dcubitus dorsal

Effort Effort Effort Stress, motion

Repos Repos Repos

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Craquements en fin dinspiration (rles crpitants)

Sifflements (rles sibilants)

Ronchus (rles ronflants)

Stridor

Frottement pleural

Auscultation normale

dme pulmonaire Pneumonie Fibrose Infarctus pulmonaire

Asthme dme pulmonaire (Embolie pulmonaire)

Bronchite chronique Dilatation des bronches

Obstruction des voies ariennes suprieures (larynx, trache)

Pleursie

Embolie pulmonaire Acidose mtabolique Kussmaul, Cheynes-Stokes

Figure 3. Dyspne orientation tiologique en fonction de lauscultation

Figure 4. Orientation diagnostique en prsence dune dyspne sifflante ou de sifflements

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A Retenir Dyspne aige : apprcier le risque vital Dyspne inspiratoire : atteinte des voies ariennes suprieures, urgence Orthopne : le cur avant tout Dyspne sifflante : lasthme avant tout mais BPCO et cur chez le sujet g Dyspne isole : psychogne quand on a limin les causes vasculaires pulmonaire (maladie thrombo-embolique, HTAP) Dyspne aige ou exacerbation de dyspne chronique ? Les sujets qui rencontrent un mdecin ne connaissent pas le mot dyspne !

Pour ceux qui veulent en savoir plus Visit the Dyspnea Center of Excellence: http://www.hsph.harvard.edu/physiology/dyspnealab/CofE/CofE_index.html References
Daoud Khaled, Pison Christophe Dyspne aige et chronique. Rev Prat. 2006 Feb 28;56(4):429-38 AMERICAN THORACIC SOCIETY. Dyspnea : Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 159, Number 1, January 1999, 321-340 OLIVIER BLTRY, JULIE COSSERAT, RACHID LARAKI. Redcouvrir lexamen thoracique. Cl du diagnostic. Fascicule V : lappareil respiratoire la radiographie du thorax. Doin Editeurs, 1995.

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Ronflements et Troubles du Sommeil


Jean-Charles GLERANT1 et Jean Claude MEURICE2 (1) Exploration fonctionnelle respiratoire, Hpital Louis Pradel, Universit Claude Bernard Lyon 1 (2) Service de Pneumologie, CHU de Poitiers et Universit de Poitiers

Le ronflement correspond un bruit inspiratoire du aux vibrations des tissus pharyngs survenant uniquement pendant le sommeil. Il peut tre prsent lexpiration. Le ronflement est extrmement frquent et sa frquence augmente avec lge (environ 30% des hommes et 15% des femmes adultes avec une incidence plus particulirement leve entre 40 et 65 ans). La ronchopathie peut tre isole ou associe dautres troubles respiratoires lis au sommeil (notamment le syndrome dapnes du sommeil). Le ronflement peut tre favoris par la surcharge pondrale, lalcool, certains mdicaments comme les hypnosdatifs ou ceux entranant un relchement musculaire, le tabac, une inflammation des voies ariennes suprieures (VAS) ou le dcubitus dorsal. 1. Mcanismes Les structures qui seront le sige prfrentiel de lobstruction responsable du ronflement sont le voile du palais, la base de la langue, le vestibule laryng et les fosses nasales Ainsi, chez les patients ronfleurs, il est observ une augmentation plus importante de la rsistance des VAS pendant le sommeil favorise par : - une diminution du calibre des VAS due diffrents anomalies comme : une macroglossie, une hypertrophie des amygdales, une micrognathie, une rtrognathie, une accumulation de graisse au niveau de la paroi postrieure du pharynx, une obstruction nasale. - une collapsibilit plus importante des VAS en rapport avec une congestion de la muqueuse nasale ou pharynge, ou une rduction defficacit des muscles dilatateurs des VAS. 2. Interrogatoire devant une ronchopathie Lors de linterrogatoire, il conviendra de caractriser le ronflement : le type continu, damplitude gale (bnin) ou cyclique, damplitude variable avec des priodes silencieuses correspondant des apnes; son anciennet, son intensit; son caractre permanent ou positionnel; sa frquence ( intermittent ou prsent toutes les nuits); les facteurs favorisants. Il conviendra danalyser la qualit du sommeil : calme ou agit; prsence ou non de rveils et de levers nocturnes avec polyurie. Dautres symptmes pourront tre recherchs : cphales matinales, asthnie matinale, somnolence diurne, troubles des performances intellectuelles. Enfin seront recherchs des antcdents mdicaux respiratoires, neurologiques, cardiaques ainsi que les facteurs de risque cardio-vasculaires (tabac, alcool, obsit). Le traitement habituel sera not en recherchant une consommation dhypnotiques. 3. Signes Physiques Il conviendra de noter le poids, la taille et de calculer lindex de masse corporelle (Poids / (Taille)2). Lexamen ORL permettra danalyser le voile du palais (longueur, trophicit), de rechercher une rtroposition linguale, une hypertrophie des amygdales et/ou de la luette, de la base de la langue, des cornets ou une obstruction nasale par dviation du septum. Certains examens complmentaires pourront aider au diagnostic tiologique : fibroscopie nasopharynge, scanner pharyng, cphalomtrie classique ou par IRM. 4. Orientation Diagnostique Plusieurs cas de figures peuvent se prsenter : - Soit le patient ne prsente aucun signe fonctionnel voquant une pathologie respiratoire lie au sommeil, ni de comorbidit cardio-vasculaire : il sagit dun ronflement isol sans indication denregistrement polygraphique du sommeil.
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Soit le patient prsente des signes fonctionnels laissant suspecter un syndrome dapnes du sommeil, ou des comorbidits cardio-vasculaires : il conviendra de raliser un enregistrement polygraphique du sommeil afin daffirmer ou non la prsence dun syndrome dapnes du sommeil ou dautres troubles respiratoires lis au sommeil.

REFERENCES
1. 2. 3. 4. Crampette L, Mondain M, Dejean Y. Le ronflement. Dans : Le sommeil normal et pathologique par Billiard M. Editions Masson. 1998; Chapitre 14 : p. 408-16. Meslier N, Racineux J-L. Ronflement et syndrome de haute rsistance. Rev Mal Respir 2004; 21 : S35-42 Orcel B, Fleury B, Derenne J-Ph. Du ronflement au syndrome dapnes du sommeil. Rev Mal Respir 1990; 7 : 425-32. Pessey JJ, Lombard L. Rhonchopathie chronique. Encycl Med Chir (Editions scientifiques et mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs) Oto rhino-laryngologie, 20-621-A-10, 2001, 15p.

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Autres signes fonctionnels respiratoires


Bertrand DAUTZENBERG Service de Pneumologie et Ranimation mdicale, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire et ER10, Universit Paris 6 Pierre et Marie Curie, Paris, France

Les signes fonctionnels respiratoires diurnes ne se limitent pas la toux lexpectoration, la dyspne et les douleurs thoraciques. 1- Sifflement 1-1- Dfinition Le sifflement respiratoire est un bruit aigu et prolong, audible par le patient et son entourage. 1-2- Mcanisme Ce bruit respiratoire traduit le plus souvent un rtrcissement diffus des voies respiratoires. 1-3- Interrogatoire Recherche des circonstances de dclenchement : uniquement leffort, au repos et la nuit rveillant la patient. 1-4- Orientation diagnostique 1-4-1- Chez le petit enfant : le sifflement respiratoire est frquent et peut tmoigner dune bronchiolite. 1-4-2- Sifflements expiratoires : si ils sont uniquement entendus au temps expiratoire, ces sifflements voquent une obstruction des bronches de petite taille, quelle soit lie une crise dasthme ou une exacerbation de BPCO. 1-4-3- Sifflements aux deux temps : un sifflement respiratoire, entendu aux deux temps respiratoires tmoigne dune obstruction des voies ariennes de plus grand diamtre et peut voquer une tumeur maligne ou bnigne, ou un corps tranger intra bronchique. 1-5- A retenir Le rveil nocturne avec respiration sifflante est trs vocateur dune crise dasthme. 2- Hoquet 2-1- Dfinition Le hoquet est une contraction involontaire, spasmodique et coordonne des muscles inspiratoires, associe une fermeture retarde et brutale de la glotte responsable d'un bruit particulier. Le hoquet peut tre passager et ne ncessite alors pas dattention particulire. Le hoquet chronique (dure > 48 heures) ou rcidivant est une vritable maladie et ncessite une intervention mdicale. 2-2- Mcanisme Cette affection est secondaire une irritation des nerfs affrents ou effrents ou des centres mdullaires contrlant les muscles respiratoires et notamment le diaphragme. Le mcanisme exact du hoquet n'est pas complment lucid. 2-3- Interrogatoire Lhistoire du hoquet est reconstitue. Les circonstances de survenue du hoquet doivent tre recherches. Elles sont nombreuses et disparates. Elles sont surtout importantes rechercher en cas de hoquet rcidivant ou chronique. On recherche en particulier : - des symptmes de reflux gastro-oesophagien, - un tat de grossesse ou une intervention abdominale rcente, - un facteur dclenchant : la prise de substances chaudes ou irritantes stimulant les nerfs affrents, la prise dalcool,
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des mdicaments parfois associs au hoquet : benzodiazpines, barbituriques, corticodes.

2-4- Orientation diagnostique Le hoquet, sil est chronique ou rcidivant doit conduire la recherche dune cause. 2-4-1- Une atteinte de loesophage : reflux gastrooesophagien, hernie hiatale, oesophagite, ulcre). 2-4-2- Une atteinte ORL : pharyngo-larynge, mais aussi de loreille interne ou externe. 2-4-3- Une affection thoracique : pneumonie, pleursie, pricardite, infarctus du myocarde. 2-4-4- Un cancer du poumon ou digestif. 2-4-5- Une affection du SNC : tumeur, traumatisme, mningite, encphalite. 2-4-6- Une cause mtabolique : les grands dsordres mtaboliques. 2-4-7- Une cause psychologique : anxit, stress, conversion hystrique, etc... 2-4-8- Hoquet idiopathique : souvent aucune cause nest retrouve. 2-5- Point fort Le hoquet est une brusque contraction involontaire du diaphragme. Quand il est chronique ou rcidivant, il doit conduire rechercher une cause, au premier rang desquelles une atteinte de lsophage. Pour ceux qui veulent en savoir plus : Traitement De nombreux moyens simples peuvent (et doivent) tre utiliss en premire intention : - Boire un verre d'eau rapidement ; - Stimulation vagale par la manuvre de Valsalva (expiration force glotte ferme) ; - Compression prudente des globes oculaires ; - Apne prolonge : suspendre la respiration le plus longtemps possible ; - Hyperventilation (mouvements respiratoires profonds et rapides) dans un sac en papier (sous surveillance) ; - Les mdicaments : primperan, motilium, chlorpromazine (Largactil 10 50 mg x 3/J) peuvent tre utiliss ainsi que le baclofne (Liorsal) qui peut tre utilis de faon prolonge. 3- Halitose 3-1- Dfinition Lhalitose ou mauvaise haleine est une perception dsagrable de lodeur qui se dgage de la cavit buccale. 3-2- Mcanisme Ces odeurs proviennent de composs volatiles sulfurs tels le sulfure dhydrogne et les mthylmercaptans (odeur duf pourri). La cause de lhalitose est avant tout buccale, lie la production de composs sulfurs malodorants par des bactries anarobies vivants dans la base de la langue et la gorge. La surface de la langue est, dans la plupart des cas, la principale responsable de la mauvaise haleine. Cest entre les papilles de la langue que se dveloppent les bactries et lenduit blanc en surface de la langue nest que le tmoin de cette prolifration bactrienne. Le tabagisme augmente considrablement lincidence de lhalitose. 3-3- Interrogatoire Le problme touche peu prs autant dhommes que de femmes (prs de 30% de la population). Les patients ne se rendent pas toujours compte de cette mauvaise odeur. Cest donc lentourage qui attire lattention du patient ou le mdecin qui la constate lors dune consultation. Linterrogatoire prcise la gne, lhygine bucco dentaire, le tabagisme, lexistence de signes de reflux gastro-oesophagien.
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3-4- Examen clinique Il permet de constater la mauvaise haleine. Il recherche un enduit jauntre de la langue souvent associe et sassure de labsence de foyer infectieux buccodentaire ou ORL. 3-5- Orientation diagnostique Il est systmatiquement recherch : - une mauvaise hygine bucco-dentaire qui est la premire cause dhalitose, - un reflux gastro-oesophagien, - un tabagisme. 3-6- Point fort Lhalitose est une mauvaise haleine de la bouche lie la production de produits soufrs par des bactries anarobies situes essentiellement entre les papilles de la base de la langue et dans les amygdales. Pour ceux qui veulent en savoir plus : Traitement - Larrt du tabagisme est le premier traitement chez les fumeurs. - La bonne hygine buccale, le brossage des dents est un pralable. - Le grattage rgulier de la langue diminue de faon significative, mais modre lhalitose. 4- Troubles de la voix 4-1- Dfinition La dysphonie est une altration de la voix (enrouement). Il peut sagir dextinction plus ou moins complte ou de voix bitonale (avec production alterne de sons graves et aigus). 4-2- Mcanisme La cause de la dysphonie est le plus souvent larynge mais lexamen O.R.L. ne trouve parfois pas de lsion directe mais seulement une paralysie dune corde vocale, gauche le plus souvent. Le nerf rcurrent qui commande la corde vocale gauche a un long trajet intrathoracique et peut tre atteint par les processus mdiastinaux, surtout malins, notamment dans son passage sous la crosse de laorte. 4-3- Interrogatoire Linterrogatoire prcise - le dbut des troubles, - les circonstances de survenue, - le tabagisme associ. 4-4- Examen clinique Il vrifie la normalit de lexamen ORL direct (sans miroir). Il recherche un comblement des creux sus claviculaire et des signes de compression mdiastinale. 4-5- Orientation diagnostique Si aucune cause ORL nest retrouv par lexamen au miroir par un mdecin ORL, la paralysie de la corde vocale gauche par compression du nerf rcurrent gauche est la cause la plus frquente. La principale cause est une adnopathie sous la crosse de laorte, mtastase ganglionnaire dun cancer bronchique.

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4-6- A retenir Une dysphonie chez un fumeur ou un ancien fumeur doit en premier lieu voquer une paralysie rcurrentielle gauche par compression du rcurrent par une adnopathie satellite dun cancer bronchique. Points forts Le rveil nocturne avec respiration sifflante est trs vocateur dune crise dasthme. Le hoquet est une brusque contraction involontaire du diaphragme. Quand il est chronique ou rcidivant, il doit conduire rechercher une cause, au premier rang desquelles une atteinte de lsophage. Lhalitose est une mauvaise haleine de la bouche lie la production de produits soufrs par des bactries anarobies situes essentiellement entre les papilles de la base de la langue et dans les amygdales. Une dysphonie chez un fumeur ou un ancien fumeur doit en premier lieu voquer une paralysie rcurentielle gauche par compression du rcurrent par une adnopathie satellite dun cancer bronchique.

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Signes gnraux - Fivre


Patrice DIOT, Sylvain MARCHAND-ADAM, Eric BOISSINOT, Etienne LEMARIE Universit Franois Rabelais et Service de Pneumologie CHU de tours

1.

Dfinition La fivre est dfinie par une temprature corporelle centrale, mesure chez un sujet au repos, normalement couvert et une temprature ambiante tempre, suprieure 38C. Une fivre peu leve, autour de 38C, est qualifie de fbricule.

2.

Mcanismes La temprature corporelle dans lespce humaine rsulte dun quilibre entre la production et la dperdition de chaleur. La production de chaleur physiologique provient du mtabolisme basal et des activits physiques. La dperdition se fait au travers de la peau et de la respiration. Ltre humain est physiologiquement homotherme, c'est--dire que sa temprature centrale varie peu. Elle est rgule en permanence au niveau dun centre situ au niveau de lhypothalamus. La temprature normale du corps humain est de 37C le matin et 37,5C le soir, mais il existe des variations physiologiques, dcrites au paragraphe F. En pathologie, la temprature peut tre augmente via la production de cytokines pyrognes au cours de processus infectieux, inflammatoires ou tumoraux et sous linfluence de facteurs endocriniens qui agissent sur le centre hypothalamique et montent le thermostat . Au cours des processus infectieux, les frissons conduisent lever la temprature corporelle tandis que les sueurs contribuent labaisser.

3.

Description, caractristiques cliniques 3.1- Conditions de mesure de la temprature corporelle La temprature corporelle doit tre mesure aprs 20 minutes de repos et distance dun repas. Compte tenu des variations circadiennes de la temprature (cf paragraphe F), lheure de la mesure doit tre note. Il faut aussi reprer la prise ventuelle dun antipyrtique et lhoraire de ce traitement par rapport la mesure. Il est utile de disposer de mesures ralises avant tout traitement. En cas de fivre persistante, des mesures diffrentes heures de la journe doivent tre faites, du matin au rveil jusquau soir au coucher. Des mesures sont galement utiles en cas de sensation par le patient de pic fbrile, de frissons ou de sudation abondante. La prise de la temprature fait par ailleurs partie de lexamen gnral face tout problme de sant dtiologie inconnue. La temprature et le pouls doivent tre mesurs en mme temps, et tre reports sur un document papier ou lectronique qui permet de tracer des courbes thermique et de la frquence cardiaque, qui peuvent aider dans la dmarche diagnostique (cf paragraphe D). 3.2- Mthodes de mesure de la temprature corporelle Il existe quatre mthodes de mesure de la temprature corporelle : la thermomtrie rectale, la thermomtrie tympanique, la thermomtrie buccale et la thermomtrie cutane. La thermomtrie buccale et la thermomtrie cutane sont moins fiables et prsentes au paragraphe F. * La thermomtrie rectale

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Cest la mthode de rfrence qui reflte assez fidlement la temprature centrale. Elle repose sur lutilisation dun thermomtre mercure ou lectronique. Les limites de la mthode tiennent dans son acceptabilit par certaines personnes, par les variations possibles des rsultats selon le positionnement du thermomtre et par linertie des variations de temprature rectale par rapport aux variations de temprature centrale. Par ailleurs, des mesures frquentes peuvent se compliquer dulcrations de la muqueuse rectale. * La thermomtrie tympanique La thermomtrie tympanique sest impose comme la mthode la plus utilise dans les centres de soins. Elle repose sur lintroduction dans loreille dun dtecteur dmission sensible au rayonnement infrarouge (DESR). Le taux de radiation mis par la membrane tympanique est proportionnel la temprature de cette membrane et celle du centre rgulateur de lhypothalamus. Pour que la temprature mesure soit fiable, le dispositif doit tre introduit dans le conduit auditif externe de faon occlusive. 4. Intrt smiologique, orientation diagnostique 4.1- Dmarche diagnostique La recherche de ltiologie de la fivre passe par un interrogatoire complet qui porte notamment sur : *les antcdents *les circonstances de dbut de la fivre : existence ventuelle de prodromes, dbut brutal ou progressif, notion de contage infectieux ou de facteur dclenchant identifi *les signes gnraux daccompagnement : frissons, sueurs, asthnie, anorexie, amaigrissement *les variations de la temprature au cours du nycthmre ou au fil des jours en cas de fivre persistante (notion de courbe de temprature) *les prises de mdicaments anti pyrtiques avec leurs horaires et leurs efficacits sur la fivre. Lexamen clinique doit tre complet et minutieux. Il comporte notamment lexamen ORL et dentaire, la recherche dadnopathies, dune hpatosplenomgalie, dun souffle cardiaque, danomalies lauscultation pulmonaire, dun syndrome mning et de douleurs pelviennes aux touchers. Selon les hypothses nosologiques envisages, pourront tre raliss, en cas de fivre persistante inexplique : *des prlvements microbiologiques orients selon les donnes cliniques (hmocultures, examen cyto-bactriologique des crachats, coprocultures, srologies, ponction lombaire, prlvement bronchique) *des examens dimagerie cibls et adapts aux organes suspects dtre en cause (radiographies, chographie, tomodensitomtrie) *des recherches de marqueurs dinflammation ou de prolifration tumorale, un bilan immunologique, un bilan endocrinien 4.2 Orientation diagnostique Plusieurs profils de fivre caractristiques et observs au cours de maladies intressant lappareil respiratoire peuvent tre dcrits. *Bactrimie/septicmie
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Une bactrimie correspond au passage de bactries dans la circulation sanguine partir dun foyer infectieux. Elle se traduit par un pic fbrile (figure 1), souvent prcd de frissons et accompagn de sueurs. Ces pics fbriles peuvent tre observs au cours de pneumonies franches lobaires aigues, notamment Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). Le passage massif de germes dans la circulation sanguine est mal tolr cliniquement et peut saccompagner de signes de choc. On parle alors de septicmie.

Figure 1 *Tuberculose La tuberculose entrane un fbricule vespral (avec temprature normale le matin), associ des sueurs nocturnes (figure 2).

Figure 2

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*Fivre dorigine inflammatoire ou tumorale Certains processus inflammatoires ou tumoraux (le cancer bronchique notamment) peuvent saccompagner dune fivre en plateau. La prescription dun traitement anti-inflammatoire, aprs avoir limin lhypothse dune origine infectieuse, entrane une dfervescence thermique quasiimmdiate (figure 3). Cest un vritable test diagnostic.

Figure 3 *Phlbite Une phlbite entrane une dissociation pouls/temprature, en ce sens que le pouls est plus acclr que ne le voudrait le fbricule (le pouls sacclre habituellement de 15 20/minute par degr de temprature) (figure 4).

Figure 4

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4.3- Evaluation de la tolrance *Importance du terrain Chez ladulte, la fivre peut tre un facteur de dcompensation de pathologies pr-existantes, comme une comitialit, un diabte ou une insuffisance respiratoire chronique notamment chez les patients trs scrtants comme dans la mucoviscidose. Les personnes ges sont galement plus fort risque de dshydratation en cas de fivre non contrle. *Les signes daccompagnement La fivre peut tre mal tolre et saccompagner : - de signes de dshydratation extra cellulaire voire intra cellulaire. - de signes hmodynamiques avec une tachycardie ventuellement dissocie par rapport la temprature, un pouls filant, des marbrures, une chute de la tension artrielle, une oligurie. -de signes respiratoires avec polypne et cyanose. 5. A retenir Ltre humain est physiologiquement homotherme, c'est--dire que sa temprature centrale varie peu. Elle est rgule en permanence au niveau dun centre situ au niveau de lhypothalamus. La temprature normale du corps humain est de 37C le matin et 37,5C le soir, mais ce nest pas une constante absolue. La fivre est dfinie par une temprature corporelle centrale suprieure 38C, mesure chez un sujet au repos, normalement couvert et une temprature ambiante tempre,. Une fivre peu leve, autour de 38C, est qualifie de fbricule. La temprature corporelle doit tre mesure idalement par voie rectale ou avec un thermomtre tympanique, aprs 20 minutes de repos et distance dun repas. La valeur doit tre rpertorie, de mme que lheure de la mesure, le pouls et la prise ventuelle pralable dun anti pyrtique (avec son horaire). Des mesures rptes au cours de la journe peuvent tre utiles, au minimum le matin et le soir, et au moment des pics fbriles, des frissons et sueurs ressentis par le patient. La survenue dune fivre impose un interrogatoire et un examen clinique complets, auxquels peuvent sajouter en fonction de lorientation diagnostique des examens complmentaires biologiques, microbiologiques et dimagerie. Des pics fbriles rpts font voquer des pisodes de bactrimie, voire de septicmie. La tuberculose est caractrise par une fivre vesprale, associe des sueurs nocturnes profuses, une asthnie et un amaigrissement. Une phlbite saccompagne dun fbricule avec une tachycardie dissocie. Une fivre en plateau sans contexte infectieux associ, et cdant sous traitement anti inflammatoire fait voquer une maladie inflammatoire ou tumorale. La prise en charge de la fivre repose sur lanalyse du terrain (les enfants, les personnes ges et les insuffisants respiratoires sont les plus risque de complications) et de la tolrance (dshydratation, troubles hmodynamiques, insuffisances respiratoires). Sauf en cas de mauvaise tolrance, la fivre ne justifie de traitement spcifique, antipyrtique, que lorsquelle dpasse 38,5C, ceci y compris chez lenfant pralablement sain. Pour ceux qui veulent en savoir plus 6.1- A propos des variations physiologiques de la temprature corporelle La temprature corporelle nest en fait pas une constante. Elle augmente de 0,5C entre le matin et le soir, lamplitude tant moins importante chez les personnes ges. La temprature corporelle est par ailleurs influence par divers facteurs. Elle est plus leve lhiver que lt, loccasion dun effort physique, dmotions fortes, de prises alimentaires. Elle est en moyenne suprieure de 0,2C

6.

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dans la population fminine et elle augmente denviron 0,5C en fin de cycle menstruel et en cours de grossesse. 6.2- A propos du mcanisme de la fivre et de sa dfinition La fivre est due une lvation du point dquilibre thermique au niveau du centre rgulateur sous leffet dun processus pathologique. Elle se distingue en cela de la notion dhyperthermie qui correspond laugmentation de la temprature corporelle en dehors de tout processus pathologique pr-existant, sous linfluence de facteurs exognes comme un coup de chaleur ou endognes comme un effort physique intense et prolong. 6.3- A propos des mthodes de mesure de la temprature corporelle * La thermomtrie buccale La temprature buccale peut tre mesure avec un thermomtre mercure ou lectronique, ou chimique ( usage unique). Le dispositif doit tre plac sous la langue, la bouche ferme, pendant plusieurs minutes, ce qui est parfois difficile chez les enfants ou en cas de troubles de conscience. La mesure peut tre biaise en cas douverture de la bouche, de prise alimentaire rcente Ce nest donc pas une mthode parfaitement fiable. Avec un thermomtre lectronique, un facteur correctif de 0,4C doit tre ajout la temprature buccale pour estimer la temprature centrale. * La thermomtrie cutane La temprature peut tre mesure dans le creux axillaire laide dun thermomtre mercure. Cette mthode est peu fiable et il faut rajouter 0,9C la mesure pour estimer la temprature centrale. La mthode peut aussi reposer sur lutilisation de bandelettes cristaux liquides places sur la peau dans une rgion dcouverte. La mthode est simple mais galement peu fiable. 6.4- A propos de lorientation diagnostique La rptition de pics fbriles fait voquer lorigine canalaire de linfection (voies urinaire, biliaire). Certaines courbes de temprature ont une forte valeur prdictive de maladies infectieuses spcifiques, comme la typhode et la brucellose. * La typhode La fivre typhode est caractrise par une dissociation entre la fivre (en bleu sur la figure 5) et le pouls (en rouge sur la figure 5), moins acclr que ne le supposerait la temprature.

Figure 5 *La brucellose

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La brucellose est caractrise par de grandes oscillations de la temprature au cours des jours (figure 6). On parle aussi de fivre ondulante mditerranenne.

Figure 6 6.5- A propos de la tolrance et de la conduite tenir Les convulsions fbriles ne surviennent que chez 2 5% des enfants de moins de 5 ans. Le risque est major par lexistence dantcdents familiaux ou personnels de convulsion, notamment dans les deux ans qui ont prcd la survenue de lpisode fbrile.

Rfrences 1 Mesure de la temprature corporelle. http://www.paris-nord-sftg/cpm 2 Prise en charge de la fivre chez lenfant. Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. http://agmed.sante.gouv.fr 3 Fivre chez lenfant. Recommandations AFSSAPS et ANAES. http://www.esculape.com

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Asthnie
Patrice DIOT, Sylvain MARCHAND-ADAM, Eric BOISSINOT, Etienne LEMARIE Universit Franois Rabelais et Service de Pneumologie CHU de tours

1- Dfinition Lasthnie ou fatigue est une sensation subjective dincapacit physique et/ou psychique. Cest un symptme global, imprcis et qui recouvre des sensations diffrentes : lassitude, perte de force physique, inefficience intellectuelle, fatigabilit inhabituelle. Cest un symptme frquent, rencontr dans 10 25% des consultations de mdecine gnrale. 2- Mcanismes Dans un tiers des cas, lorigine est organique. Dans un autre tiers, lorigine est psychique. Dans lautre tiers, lorigine est mixte ou indtermine. 3- Description, caractristiques cliniques Les caractres smiologiques diffrenciateurs entre fatigue organique et fatigue psychique sont souvent fragiles. Une fatigue prdominance vesprale, sous la forme dune fatigabilit musculaire, lie l'effort, constante dun jour lautre, amliore par le repos est probablement organique. Une fatigue prdominance matinale dune grande variabilit dun jour lautre, pour laquelle le repos est inefficace, est probablement psychique. 4- Intrt smiologique, orientation diagnostique Dans 15% des cas, lasthnie est un symptme unique. Dans les autres cas, elle sintgre un ensemble de symptmes qui peuvent orienter vers une tiologie. Limportance de la fatigue ne constitue pas en elle-mme un lment dorientation diagnostique. Son intensit nest pas mesurable mais on peut, comme pour la douleur, utiliser des chelles analogiques ou des scores de qualit de vie. 4-1- Origine infectieuse Une origine infectieuse est souvent voque compte tenu du caractre asthniant des maladies infectieuses, notamment lorsquelles sont dues des agents intra-cellulaires ou lorsquelles ont pour cibles certains organes tel que le foie ou le systme nerveux central. Une fatigue apparemment isole peut conduire au diagnostic dhpatite virale, dherps virus (EBV, CMV), dinfection VIH, de tuberculose, de brucellose, de maladie de Lyme, de fivre Q, de rickettsiose. 4-2- Origine toxique ou mdicamenteuse Une tiologie toxique ou mdicamenteuse est frquente. Citons lintoxication chronique au monoxyde de carbone, au plomb, lintoxication alcoolique chronique parfois difficile dceler et intrique des lments psychopathologiques. Lorigine mdicamenteuse de lasthnie doit tre systmatiquement suspecte et de nombreuses classes mdicamenteuses sont incrimines : psychotropes action sdative, antihistaminiques, bta-bloquants, hypoglycmiants, anticomitiaux, antibiotiques, anticancreux, diurtiques. 4-3- Etiologie endocrinienne ou mtabolique Une tiologie endocrinienne ou mtabolique est voquer de principe : insuffisance surrnalienne ou hypercorticisme, hypo ou hyperthyrodie, hypopituitarisme, hyperparathyrodie. 4-4- Etiologie neurologique ou musculaire
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Une tiologie neurologique ou musculaire saccompagne de signes neurologiques, dune amyotrophie ou de signes de fatigabilit musculaire. 4-5- Pathologie du sommeil La pathologie du sommeil peut tre responsable dasthnie, notamment les perturbations du rythme circadien. Le syndrome dapnes du sommeil associe une asthnie diurne des pisodes dendormissement avec des ronflements et des pauses respiratoires (cf chapitre B6). 4-6- Hypotension artrielle Une pression artrielle basse peut tre responsable dune asthnie. 4-7- Cancer Une asthnie dorigine cancreuse a souvent le caractre dune faiblesse musculaire et dune fatigabilit. Elle saccompagne dune altration de ltat gnral et dun amaigrissement rcent. 4-8- Pathologie inflammatoire Une pathologie inflammatoire dtiologie diverse (vascularite, connectivite, granulomatose), comporte frquemment une altration de ltat gnral avec sensation de fatigue 4-9- Dfaillance viscrale Une dfaillance dun des principaux organes (poumons, coeur, reins, foie, systme nerveux central,) est responsable dune fatigue accompagne en particulier dune dyspne lors dune atteinte respiratoire ou cardiaque. 4-10- Troubles psychiques Parmi les tiologies psychiques, un syndrome dpressif est un diagnostic voquer en premier lieu en raison de sa frquence, de sa gravit et des possibilits thrapeutiques. Un trouble anxieux sous forme danxit gnralise ou dattaque de panique doit tre pris en charge. Une hypochondrie avec son cortge dinterprtation nosophobique doit tre repre de mme que la fatigue du psychotique. Le syndrome de fatigue chronique dcrit dabord sous le nom de neurasthnie, est un syndrome caractris par une fatigue chronique, des symptmes somatiques multiples et une tiologie prsume organique affectant des personnes de milieu social favoris et rpondant au repos prolong. Lanalyse des conditions de vie peut permettre dincriminer un syndrome dpuisement professionnel. La banale anxit lie la vie quotidienne ne doit pas tre nglige. Dans cette longue liste de diagnostics, linterrogatoire et lexamen clinique sont essentiels pour orienter le diagnostic. En dehors des examens demands en raison dune orientation particulire, des investigations complmentaires peuvent se justifier aprs une priode dobservation permettant souvent de voir disparatre la fatigue grce des mesures dhygine de vie. Les marqueurs de linflammation (VS et CRP) et lhmogramme permettent une premire orientation. Devant une fatigue durable, il convient de pratiquer des examens la recherche dun trouble mtabolique ou dune pathologie endocrinienne. Une radiographie de thorax fait partie du bilan de base. Toutefois, la prescription abusive dexamens participe au cercle vicieux de la somatisation. 5- Point fort Lasthnie est un symptme frquent et peu spcifique. Il convient denvisager une pathologie respiratoire surtout sil existe des symptmes respiratoires associs.

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Anomalies du poids
et de la composition corporelle, anorexie, boulimie
Christophe PISON, Rita GUZUN, Eric FONTAINE Clinique de Pneumologie, Ple Mdecine Aigu et Communautaire, Universit Joseph Fourier et CHU de Grenoble 18-08-2009

Le poids du patient et son volution au cours de lvolution dune affection respiratoire est rarement mentionn dans les documents mdicaux. Ceci contraste avec le fait que lon connat maintenant les consquences de lalimentation et du statut nutritionnel sur le risque de dvelopper une obstruction bronchique et dautre part les mcanismes de la dnutrition et ses consquences dans la prise en charge des patients porteurs de maladies chroniques obstructives. 1. Anorexie Cest la perte du besoin et du plaisir de salimenter. Les apports alimentaires ne sont plus adapts aux besoins de lorganisme. Ce symptme frappe 4% de la population gnrale. Lanorexie complique volontiers lvolution des maladies chroniques inflammatoires. Lanorexie est dite grave lorsque la prise calorique est infrieure au tiers des besoins, soit moins de 600 700 kcal pour 7 10 jours. Tableau 1. Anorexie signes lis la dnutrition et signes de gravit
Signes lis la dnutrition Facis rid, cheveux cassants, ongles cassants et stris Lanugo, scheresse cutane, pleur, extrmits froides, dme de carence Fonte musculaire Constipation Amnorrhe Hypotension, bradycardie, hypothermie Arrt ou ralentissement croissance Signes de gravite clinique et biologique IMC < 14 kg / m2 Amaigrissement rapide et brutal Aphagie et vomissements TAS/D < 80 / 50 mm Hg, bradycardie < 50 T < 35,5 Troubles de la conscience Hypokalimie < 3 mmol/ l, hypo-phosphormie, pancytopnie Anomalies ECG

2.

Boulimie et autres troubles du comportement alimentaire La boulimie est une conduite qui touche 1% des adolescentes et adultes jeunes ges de 18 21 ans. La forme la plus classique est la forme compulsive normo pondrale ; cependant il est possible de retrouver des conduites boulimiques chez des sujets ayant une surcharge pondrale modre ou obses. On reconnat dautres troubles du comportement alimentaire comme le grignotage, lhyperphagie qui peut conduire lobsit, et la compulsion alimentaire avec le mme risque dvolution vers lobsit. Anomalies du poids et de la composition corporelle Le poids peut-tre exprim en pourcentage du poids idal selon la formule de Lorentz : poids idal chez la femme (kg) = T (cm) 100 ([T-150] / 2,5), poids idal chez lhomme (kg) = T (cm) 100 ([T-150] / 4) Lindex de masse corporelle ou IMC exprime le poids (en kg) sur la taille (en mtres au carr) On distingue : IMC normal = 18,5 24,9 Dnutrition = IMC < 18,5 Surpoids = IMC > 25 Obsit = IMC > 30 : LIMC st le plus utilis pour dfinir ltat nutritionnel selon lOMS. Nanmoins, un sujet peut tre au dessus et en dessous de ces bornes et tre en bonne sant ; de mme quun patient peut tre lintrieur de ces limites et prsenter une pathologie nutritionnelle, soulignant lintrt de la mesure de la composition corporelle tant chez les sujets en bonne sant que chez les patients.
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3.

Ceci est important considrer chez les patients porteurs de bronchopathies chroniques obstructives (BPCO) notamment, o la composition corporelle joue un grand rle dans lapprciation de ltat nutritionnel. La limite de la dnutrition est fixe 21 dans la BPCO 4. Evaluation de la composition corporelle On peut mesurer la composition corporelle par le compas de plis dHarpenden pour dterminer le pourcentage de masse grasse de lorganisme. On mesure 4 plis cutans tricipital, bicipital, sous scapulaire, supra iliaque en mm dont on fait la somme. Des tables spcifiques (tables de Durnin) permettent la dtermination du pourcentage de graisse en fonction du sexe et de lge du sujet. La circonfrence brachiale mesure au mtre ruban permet de calculer la surface musculaire brachiale et de l dapprcier la masse maigre de lorganisme. Ces mesures ncessitent un observateur entran, ne sont pas trs sensibles aux interventions thrapeutiques et leurs corrlations avec les autres techniques de mesures de la composition corporelle ne sont pas toujours bonnes. Deux techniques se sont imposes : limpdancemtrie biolectrique et labsorptiomtrie bi-photonique (Fig. 1).
Limpdancemtrie biolectrique repose sur le principe que la masse maigre du fait des lectrolytes dissous dans leau est un trs bon conducteur dlectricit et bien meilleur que le tissu graisseux. En pratique, un courant alternatif mono frquence de 50 kHz de faible intensit 100 mA passe entre 4 lectrodes de surface places aux pieds et aux mains. Ce courant gnre une rsistance et une ractance qui permettent destimer la masse non grasse et leau totale du corps. On considre quil existe une dpltion de la masse non grasse lorsque que cette valeur est < 25% percentile ou < 17 kg / m2 chez lhomme ou 15 kg / m2 chez la femme. Labsorptiomtrie bi-photonique permet de mesurer la composition corporelle suivant un modle 3 compartiments, minral, gras, et maigre et ce dans les diffrents segments du. Cet examen est de plus en plus accessible dans les units dimagerie mdicale depuis le remboursement de la mesure de la masse osseuse pour le diagnostic et le suivi de lostoporose. Il persiste des problmes de rfrences et de comparaisons entre les appareils.
Personne de 70 kg

minraux = 5% 24 000 kcal 800 kcal 39,0 kg = 55% 10,5 kg =15% 16,8 kg = 24 % eau protines glycogne graisse 160 000 kcal

masse grasse

graisse eau

graisse eau
protines lectrolytes
minraux

Masse non grasse

protines minraux lectrolytes

Impdancemtrie biolectrique 2 compartiments

Absorptiomtrie bi-photonique 3 compartiments

Fig. 1 : Poids et composition corporelle

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masse osseuse

eau

masse grasse

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5.

Surcharge, prise de poids Il existe diffrents degrs de surcharge pondrale depuis le surpoids, soit 40% de la population des pays riches jusqu lobsit qui atteint 20% de la population des pays riches. La prise de poids peut conduire lobsit avec plusieurs phases : constitution avec un bilan dnergie positif ; obsit constitue avec un bilan dnergie quilibre ; puis lobsit sorganise et devient de moins en moins sensible aux mesures comportementales aboutissant une pathologie chronique dorgane.
Femme Homme Risque mtabolique Modr > 80 cm > 94 cm Risque mtabolique Svre > 88 cm > 102 cm

6.

Maigreur, amaigrissement, dnutrition Le niveau de maigreur est valu principalement sur lIMC. Lamaigrissement est jug modr sil est < 5% ou svre si > 10% sur les 3 derniers mois. La rapidit dinstallation de lamaigrissement doit tre note. Concernant la composition corporelle, diffrentes dfinitions doivent tre connues. Si on considre le poids et la masse non grasse, on a lhabitude de dfinir 4 situations sur le plan de la composition corporelle : Normale : poids et masse non grasse normaux ; Marasme : poids et masse non grasse diminues ; Sarcopnie : poids normal avec masse non grasse abaisse ; au cours de la BPCO, il a t montr que 10 20% des sujets pouvaient tre dnutris avec un IMC ou un poids considrs comme normaux ; Cachexie : poids abaiss avec une masse non grasse abaisse. Les 3 dernires situations au cours de la BPCO sont associes un risque trs accru de dcs niveau de dficit ventilatoire obstructif identique. Conclusion Lapprciation des conduites alimentaires et de ltat nutritionnel est importante en Pneumologie. En effet, il apparat que le fait dtre maigre en population gnrale est associ un risque trs accru de dcs par problmes respiratoires alors que la surcharge pondrale expose un excs de risque de dcs par maladies cardio-vasculaires. Dans les camps de concentrations, il avait t not que la mort par dnutrition tait une mort lie linfection pulmonaire. Au cours des pathologies respiratoires comme la BPCO, obstruction bronchique comparable, un IMC bas est un facteur de risque majeur de dcs. A linverse, lobsit au cours de la BPCO et de linsuffisance respiratoire chronique exerce un effet protecteur relatif. Nanmoins, on ne doit pas perdre de vue les effets dltres de lobsit avec un risque accru de maladies cardio-vasculaires et dinsuffisance respiratoire chronique par hypoventilation (syndrome obsit-hypoventilation). Actuellement dans les pays riches, une mise en route sur deux de ventilation non invasive pour insuffisance respiratoire chronique, est lie au syndrome obsit-hypoventilation. Lobservation dun malade porteur dune affection respiratoire doit bnficier, comme tout patient, dune valuation soigneuse de son tat et de son risque nutritionnel.

7.

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Signes de gravit des affections respiratoires


Alexandre DEMOULE, Jsus GONZALEZ-BERMEJO, Alexandre DUGUET, Thomas SIMILOWSKI Service de Pneumologie et Ranimation mdicale, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire et ER10, Universit Paris 6 Pierre et Marie Curie, Paris, France

Prambule La recherche de signes de gravit est une tape primordiale de lexamen clinique respiratoire. En effet, porter le diagnostic de "gravit" a une implication directe quant la prise en charge des patients puisque, dans de nombreux cas, cela implique la mise en place sans dlai d'une mesure thrapeutique qui prime alors sur la dmarche diagnostique. Il peut s'agir par exemple de l'administration d'oxygne ou d'une dcision de transfert en ranimation ou en unit de soins intensifs respiratoires. Les signes cliniques de gravit des affections respiratoires aigus sont peu nombreux et simples identifier : un bilan smiologique de gravit ne prend donc que trs peu de temps. La "rentabilit" du bilan clinique de gravit est donc extrmement leve : peu de temps, peu d'argent, et de fortes implications pratiques. SYNOPSIS DU BILAN DE GRAVITE RESPIRATOIRE ET CONSEQUENCES PRATIQUES Chez tout patient se plaignant de difficults espiratoires aigus 1/ rechercher une cyanose (ne ncessite mme pas de dshabiller le patient) si elle est prsente : oxygnothrapie (dont les modalits dpendent de la pathologie) 2/ compter la frquence respiratoire (et apprcier le caractre superficiel d'une ventuelle polypne) 3/ examiner la dynamique thoraco-abdominale - recrutement des abdominaux l'expiration - recrutement des muscles du cou l'inspiration "tirage" - respiration paradoxale abdominale si elle est prsente : risque important de dfaillance ventilatoire terme plus ou moins court ; discuter l'admission en milieu de surveillance continue ou soins intensifs 4/ recherche des signes de choc - marbrures cutanes - hypotension artrielle - tachycardie si ils sont prsents : support hmodynamique (dont les modalits dpendent du mcanisme et de la pathologie) ; admission en milieu de soins intensifs. 5/ recherche des troubles neurologiques - agitation, troubles du comportement - confusion si ils sont prsents : discuter admission en milieu de surveillance continue ou de soins intensifs - troubles de la vigilance si ils sont prsents : admission en milieu de soins intensifs ; la protection des voies ariennes devient une proccupation prdominante (intubation si coma) Moins de 3 minutes... majeures pour d'ventuelles dcisions thrapeutiques

Ensuite on peut approfondir ce bilan (saturation transcutane, recherche d'un astrixis, prlvement gazomtrique...) la poursuite de l'examen
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1. Notions prliminaires 1.1. Les signes de gravit des affections respiratoires aigus sont des signes physiques. Ils relvent majoritairement de linspection et de la palpation, envisages de faon dynamique. Lauscultation apporte peu. Enfin, si linterrogatoire est essentiel pour porter le diagnostic tiologique d'une dtresse respiratoire aigu, il apporte peu dinformation quant la gravit de ce tableau, sauf lorsquil montre que les signes et symptmes se sont installs de faon trs rapide. Il est de fait souvent illusoire d'essayer de raliser un interrogatoire approfondi et mticuleux chez un patient en dtresse respiratoire... 1.2. La rapidit dinstallation des signes de gravit des affections respiratoires aigus est en ellemme un lment important En effet, les signes physiques tmoignant de la gravit d'une affection aigu peuvent pour la plupart tre observs au cours d'affections respiratoires chroniques. Par exemple, la prsence d'un pouls inspiratoire (recrutement inspiratoire des muscles du cou) est un signe de gravit s'il est constat chez un patient sans antcdents respiratoires suspect de souffrir d'une pneumopathie infectieuse aigu, mais il peut aussi tre observ chez un patient souffrant dune bronchopneumopathie chronique obstructive volue l'tat stable. 1.3. Les signes de gravit des affections respiratoires aigus sont intimement lis la physiopathologie respiratoire. Il existe de multiples faons de classer les signes physiques quil convient de recueillir dans une situation donne : classification rgionale (thorax, cou, membres infrieurs), classification selon le temps de lexamen (inspection, palpation), et d'autres encore. En smiologie respiratoire, il est frquent qu'existe une relation forte entre le signe dexamen et son substrat physiopathologique. Ceci fonde la stratgie de prsentation des signes de gravit dans la suite de ce document. 2. Les signes de lutte ventilatoire 2.1. Anomalies de la frquence respiratoire et du volume courant : polypne et polypne superficielle (cf ci-dessous) 2.1.1. Dfinitions et description La frquence ventilatoire normale est comprise, chez l'adulte, entre 10 et 16 cycles par minute. Font partie de l'ensemble clinique "dtresse respiratoire aigu" : Polypne ou tachypne : acclration de la frquence respiratoire au-del de 16 cycles par minute. La frquence respiratoire doit tre imprativement quantifie avec exactitude. Dans un contexte de dtresse respiratoire, l'acclration de la frquence ventilatoire permet de se contenter de compter le nombre dinspirations pendant une priode de 15 secondes, puis de la multiplier par quatre. Polypne superficielle : acclration de la frquence respiratoire associe une diminution du volume courant (le volume courant est le volume mobilis chaque cycle ventilatoire). La quantification du volume courant ntant pas ralise en pratique, le caractre superficiel de la polypne repose gnralement sur une impression subjective, lie la faiblesse de l'amplitude des mouvements ventilatoires thoraco-abdominaux. Nanmoins, deux signes tmoignent de la rduction du volume courant : o la difficult parler : il est impossible de prononcer une longue phrase si les volumes courants que produit lappareil respiratoire sont trop faibles ; o l'inefficacit de la toux : les dterminants de la force de la toux sont multiples, mais ils incluent le volume dair qui sera expuls lors de leffort de toux. De faibles volumes pulmonaires nautoriseront pas la production dune toux efficace.
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A.

Rythme ventilatoire normal (VT, volume courant ; Ti, temps inspiratoire ; Te, temps expiratoire, Tt, priode, inverse de la frquence F) ; Ti est normalement lgrement plus long que Te (2/5e 3/5e) ; la frquence ventilatoire normale est de 10 16 par minutes. Polypne (ou tachypne) : augmentation de la frquence ventilatoire ; noter le voume courant infrieur, et lgalisation de Ti et Te. Polypne superficielle : augmentation de la frquence ventilatoire (plus importante) et rduction (majeure) du volume courant. Hyperpne : augmentation du volume courant, et de la frquence ventilatoire (ventilation dite de Kssmaul , vocatrice dacidose mtabolique Ventilation pisodique, ou priodique (dite de Cheyne-Stokes), vocatrice de souffrance neurologique centrale. Bradypne extrme

B.

C.

D.

E.

F.

2.1.2. Mcanismes La polypne est l'expression de la modification du fonctionnement du gnrateur du rythme ventilatoire situ dans le tronc crbral en raction une stimulation affrente. Cette stimulation est le rsultat de l'affection qui cause la dtresse respiratoire, et peut impliquer diverses sources, gnralement de faon combine (chmorcepteurs, mcanorcepteurs pulmonaires, bronchiques, musculaires et articulaires, activation de rcepteurs irritatifs des voies ariennes...). Les mcanismes qui conduisent rendre la polypne superficielle sont mal connus. Le caractre superficiel de la polypne traduit la diminution du volume courant, do une augmentation de la proportion de la ventilation qui est consacre l'espace mort et donc ne participe pas l'hmatose. Or cette proportion est un dterminant hyperbolique de la PaCO2 : plus la polypne est superficielle, plus elle entrane une hypoventilation alvolaire.
La PaCO2 dpend de la production de PaCO2, ventilation alvolaire et espace mort CO2 et de la ventilation alvolaire (1re quation). La ventilation alvolaire est la ventilation mesure louverture des voies ariennes (ventilation externe , Ve) diminue de la ventilation de lespace mort (Vd) qui ne participe pas aux changes gazeux (2me quation). On peut donc dire que la ventilation alvolaire est gale la ventilation externe corrige par le rapport Vd/Vt (3me quation). Une hypercapnie peut donc rsulter dune augmentation de production de CO2 sans rponse ventilatoire adapte, dune diminution de la ventilation externe (dorigine centrale commande ventilatoire- ou priphrique -muscles respiratoires- ou dune augmentation de lespace mort. La figure droite montre limportance de cet effet espace mort lorsque le rapportt VD/Vt est proche de 1, et explique par exemple pourquoi le caractre superficiel dune polypne est un signe de gravit.

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2.1.3. Intrt smiologique De tous les signes de gravit des affections respiratoires, la polypne est lun des seuls qui puisse tre quantifi. Lintrt de cette quantification est de pouvoir suivre lvolution clinique dun patient au cours du temps.

2.2. Anomalies de la dynamique ventilatoire recrutement des groupes musculaires inspiratoires et expiratoires et tirage 2.2.1. Dfinitions et description Le recrutement se dfinit par la mise en jeu de muscles ventilatoires normalement inactifs lors de la ventilation de repos. Le tirage se dfinit quant lui par le dplacement d'un repre anatomique normalement immobile pendant la ventilation de repos sous l'effet de la contraction anormalement intense d'un groupe musculaire ventilatoire. Le recrutement et le tirage peuvent concerner - Muscles expiratoires : l'expiration abdominale active. Le recrutement des muscles expiratoires se traduit par lactivation des muscles abdominaux lors de lexpiration. Cette contraction expiratoire des muscles abdominaux est aisment diagnostique en inspectant labdomen des patients et en le palpant. On peroit la contraction musculaire, et on constate qu'elle diminue de faon continue pendant toute l'expiration le volume de la cavit abdominale. En prsence d'une polypne intense, une expiration abdominale active peut tre difficile distinguer dune respiration paradoxale abdominale (voir infra)

inspiration

expiration abdominale active


Lorsque lexpiration abdominale active nest pas aussi caricaturale linspection (patient obse, ou trs polypnique), la palpation permet de la reprer; la figure dcrit la position adquate de la main sur labdomen pour la rechercher.

Contraction des muscles abdominaux lexpiration, tmoignant de leur recrutement pour acclrer lexpiration face une demande ventilatoire accrue. Lexpiration abdominale active est le premier signe de recrutement musculaire ventilatoire en cas de dtrese respiratoire aigu.

Voir aussi laspect dynamique de la vido en cliquant sur le lien expiration active

- Muscles inspiratoires accessoires : le pouls inspiratoire. Il est dans un premier temps valu par linspection du cou qui fait voquer une contraction cyclique des muscles sternoclido-mastoidiens . Elle est confirme par la palpation de ces muscles ralise au mieux en pinant le muscle sterno-cleido-mastodien entre le pouce et lindex.

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Pouls inspiratoire, avec dans ce cas prcis une contraction inspiratoire des scalnes et des sternoclidomastoidien. Ce signe de recrutement des muscles inspiratoires du cou est associ un creusement du creux sus-sternal et du creux sus-claviculaire et une descente inspiratoire de la trache, qui tmoignent de limportance de la dpression pleurale qui doit tre produite pour faire entrer lair dans le thorax, et un soulvement de la partie interne de la clavicule et u manubrium sternal (mouvement de pompe sternal) qui dfinissent le tirage proprement dit. Par commodit, on dsigne gnralement sous le vocable de tirage susclaviculaire lensemble de ces signes

Voir aussi laspect dynamique de la vido en cliquant sur le lien pouls inspiratoire

- Muscles dilatateurs des voies ariennes suprieures. Le signe clinique le plus facilement dcelable tmoignant de ce recrutement est le "battement des ailes du nez", contraction phasique inspiratoire des muscles Alae nasi dont l'action est de dilater les orifices narinaires externes. Ce signe est moins facile identifier chez l'adulte que chez le trs petit enfant. 2.2.2. Mcanismes Chez l'homme, la dynamique ventilatoire est faite d'une inspiration active qui occupe au repos environ 2 cinquimes du cycle et d'une expiration passive qui occupe les 3 cinquimes restants. Linspiration est un phnomne complexe rsultant de laction squentielle et coordonne de diffrents groupe musculaires : dilatateurs des voies ariennes, puis stabilisateurs de la cage thoracique (scalnes, intercostaux externes de la partie haute du thorax), puis inspirateurs proprement dits (diaphragme, intercostaux externes de la partie basse du thorax).

Linspiration est faite dune srie complexe dvnements neuromcaniques. Le premier est une contraction des muscles dilatateurs des voies ariennes suprieures (premier clic) qui les ouvre et les rigidifie. Des muscles inspiratoires dont la fonction est de rigidifier la partie suprieure de la cage thoracique (rempart costal) et ventuellement daugmenter son volume se contractent ensuite (deuxime clic), puis le diaphragme se contracte. Le raccourcissement de ses fibres verticales, insres la face interne des ctes, exerce une traction directe sur celles-ci, vers le haut, et fait descendre le dme diaphragmatique vers labdomen (augmentation du diamtre vertical du thorax) dont le contenu est incompressible : la pression abdominale devient positive, et exerce sur la face interne des ctes infrieures une pousse dirige de dedans en dehors. Du fait de la gomtrie costale et costo-vertbrale (troisime clic), les ctes scartent et le diamtre horizontal de la base du thorax augmente. La pression devient ngative dans le thorax (quatrime clic) et donc motrice de linspiration.

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L'expiration est quant elle un phnomne plus simple, la force motrice correspondante tant le rsultat du rappel lastique du poumon vers sa position de repos. Lorsque la demande ventilatoire augmente, la premire raction du systme neuromusculaire respiratoire est d'intensifier la commande normale, ce qui acclre et amplifie la squence ci-dessus, y compris au niveau des muscles dilatateurs des voies ariennes dont la fonction est la fois de rduire au maximum la rsistance des voies ariennes suprieures face une augmentation du dbit qui y transite et de rigidifier le pharynx afin de prvenir son collapsus face l'augmentation du gradient de pression auquel il est soumis. Trs rapidement, et de fait souvent simultanment, l'expiration est rendue active (contraction cyclique des abdominaux et des intercostaux internes) et acclre (les temps inspiratoire et expiratoire tendent s'galiser (cf ci-dessus). Ensuite, des groupes musculaires inspiratoires ne participant normalement pas la ventilation sont mis en jeu, au premier plan desquels les muscles sterno-clido-mastodiens. La dtresse respiratoire est caractristiquement associe ces recrutements expiratoire et inspiratoire. Les signes qui en dcoulent sont recherchs par linspection du cou, du thorax et de labdomen et confirms par la palpation de ces rgions. 2.2.3. Intrt smiologique La mise en jeu des muscles inspiratoires du cou pour assurer la ventilation est un signe de gravit dans la mesure o ces muscles, contrairement au diaphragme, ne disposent pas de l'quipement enzymatique ncessaire au maintien indfini d'une activit intense. On considre en gnral que la mise en jeu des sterno-clido-mastodiens est hautement prdictive de la survenue d'une dfaillance ventilatoire. 3. Les signes de faillite ventilatoire 3.1. Respiration abdominale paradoxale (faillite de la pompe ventilatoire) 3.1.1. Dfinition et description La respiration paradoxale abdominale se dfit comme le recul de la paroi antrieure de l'abdomen l'inspiration. En d'autres termes, l'expansion thoracique caractristique de l'inspiration est concomitante d'une dflation abdominale en lieu et place de l'expansion abdominale attendue.
En coupe sagittale, le panneau A illustre la situation normale : lorsque le diaphragme se contracte, il descend sur le contenu abdominal, ce qui entrane une pression abdominale positive qui chasse la paroi abdominale en avant ; lexpansion de la base du thorax (voir document 6) est synchrone une expansion abdominale. Le panneau illustre la situation dune paralysie ou dune dysfonction diaphragmatique svre. Linspiration est prise en charge par les muscles inspiratoires extra-diaphragmatiques (intercostaux, muscles inspiratoires du cou), qui produisent une pression intrathoracique ngative motrice de linspiration. Le diaphragme ne se contractant pas, cette pression ngative est transmise la cavit abdominale, qui effectue un mouvement vers en dedans. Celui-ci dfinit la respiration paradoxale (lexpansion thoracique est concomitante dune dflation abdominale

Voir aussi laspect dynamique de la vido en cliquant sur le lien respiration paradoxale

En cas de doute, la palpation simultane du thorax et de l'abdomen (paume d'une main plat sur le sternum et de l'autre sur le creux pigastrique) des deux compartiments) peut aider identifier le mouvement paradoxal. Lorsqu'il existe une polypne, il peut tre difficile de distinguer une contraction abdominale active (voir ci-dessus 2.2.1) d'une respiration abdominale paradoxale. Il faut alors recourir la palpation simultane des muscles abdominaux (une main plat sur l'abdomen) et

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des muscles inspiratoires du cou. Dans le cas d'une respiration paradoxale, la dflation abdominale est synchrone de la contraction des muscles du cou. 3.1.3. Intrt smiologique La prsence d'une respiration abdominale paradoxale indique l'absence de participation du diaphragme la ventilation. Celle-ci est donc prise en charge par les muscles inspiratoires extradiaphragmatiques. Parce que ces muscles ne disposent pas des particularits physiologiques et biologiques particulires du diaphragme, ils ne peuvent pas, contrairement ce dernier, assurer la ventilation de faon prenne. Une respiration abdominale paradoxale est donc un signe de faillite de la pompe musculaire ventilatoire, et fait craindre la survenue d'une dfaillance plus ou moins court terme. Son identification impose de se poser la question d'un transfert dans un milieu de surveillance continue, soins intensifs ou ranimation, dans lequel une assistance ventilatoire mcanique pourra tre mise en place sans dlai le cas chant. 3.2. Cyanose (faillite de l'oxygnation) 3.2.1. Dfinition et description La cyanose se dfinit comme une coloration bleute ou gris-bleute des tguments et des muqueuses. La cyanose "centrale" rsulte dune dsaturation de l'hmoglobine qui prcde ljection du sang par le ventricule gauche, soit en raison d'une anomalie pulmonaire, soit en raison d'un shunt droit-gauche). En cas de cyanose "priphrique", la dsaturation de l'hmoglobine est un phnomne local, survenant au sein des capillaires, et li un ralentissement circulatoire local secondaire une vasoconstriction, par exemple lie un tat de choc.

La cyanose se dtecte au mieux au mieux au niveau des extrmits des doigts, de la muqueuse labiale, des lobes auriculaires. Son identification est plus difficile sur les peaux pigmentes. Elle est au mieux mise en valeur par la lumire naturelle. En cas de cyanose "centrale", la coloration bleute va de pair avec une chaleur cutane prserve, parfois augmente, et un temps de recoloration cutan normal.

En cas de cyanose "priphrique", la peau est froide, des marbrures peuvent tre prsentes, le temps de recoloration cutan est allong.

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3.2.2. Intrt smiologique La cyanose est un signe de faillite de l'changeur gazeux pulmonaire. Sa prsence traduit une hypoxmie profonde, potentiellement menaante pour l'oxygnation tissulaire, elle impose de faire de l'administration dO2 une priorit
Relation entre PaO2 et SaO2, en conditions normales de temprature - 37C - et de pH - 7.40. Cette relation n'est pas linaire. Entre les points "a" et "b", PaO2 varie de faon importante sans que SaO2 ne soit trs affecte. Par consquent, le contenu en oxygne CaO2 n'est pas non plus trs affect. Une hypoxmie relativement importante (PaO2 = 60 mmHg en "b") n'est donc pas synonyme d'hypoxie. Du point "b" au point "c", la situation change : pour une baisse de PaO2 de 20mmHg, la SaO2 passe de 90 % en "b", 75 % en "c". Ce chiffre est au-dessus du niveau critique de CaO2 pouvant dterminer une hypoxie, mais peut tre insuffisant si la demande est augmente, et on aborde une zone dangereuse de la courbe. En effet, en de de "c" la relation PaO2-SaO2 a une pente relativement raide. Une variation minime de PaO2, de quelques mmHg, va entraner une diminution importante de SaO2 et donc de CaO2. L'hypoxmie est devenue suffisamment importante pour risquer de dboucher rapidement sur une hypoxie avec les risques neurologiques (troubles de vigilance) et cardiaques (au maximum arrt cardiaque hypoxique) que cela comporte.

3.2.3. Mcanismes La cyanose apparat lorsque la concentration dhmoglobine rduite excde 5 g/dl de sang capillaire soit environ 3,3 g/dl de le sang artriel. Pour un patient ayant une hmoglobinmie normale de 15g/dl, la cyanose apparatra pour une Sa02 de 78 %, ce qui correspond en gnral une PaO2 de l'ordre de 45 mmHg.. La cyanose est donc un signe tardif, et peu sensible. De plus, le niveau de saturation pour lequel survient une cyanose dpend du taux dhmoglobine du patient, ce qui complique linterprtation de la cyanose. 3.3. Retentissement neurologique (faillite de l'puration de CO2) 3.2.1. Dfinition et description Chez un patient prsentant une dtresse respiratoire aigu, un certain nombre de signes neurologiques sont vocateurs de la prsence d'une hypercapnie. Il s'agit : L'astrixis, ou "flapping tremor", se dfinit comme une abolition transitoire du tonus de posture. Il se recherche en demandant au patient de tendre les bras devant lui et d'carter les doigts en maintenant les poignets en extension. On observe alors des mouvements alternatifs, de grande amplitude, de rapprochement et d'cartement des doigts et de flexion extension des poignets. Ces mouvements sont bilatraux, mais gnralement asymtriques et asynchrones. La recherche de l'astrixis est sensibilise en demandant au patient de fermer les yeux.
Le mdecin demande au patient de tenir son poignet en extension, doigts carts ; la posture ne peut tre maintenue, et labolition transitoire du tonus de posture entrane des battements de grande amplitude et de basse frquence, irrguliers.

Voir aussi laspect dynamique de la vido en cliquant sur le lien flapping tremor

Par ailleurs, les altrations du comportement et de la vigilance sont des signes de gravit majeurs des affections respiratoires. Chez tout patient en dtresse respiratoire il faut rechercher l'existence ou l'apparition dune agitation, dune confusion ou dune dsorientation spatioRfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 60/141

temporelle, dun ralentissement ido-moteur ou dune obnubilation, de troubles de conscience proprement dits ; bien qu'il n'ait pas t mis au point pour cela, le score de coma de Glasgow offre un moyen de suivre la profondeur d'un coma.
Spontan Au bruit Ouverture des yeux A la douleur Jamais Oriente (obit un ordre) Confuse Inapproprie (mots comprhensibles, mais conversation Rponse verbale impossible) Incomprhensible (gmissements, grognements) Aucune A la parole Orient ( au moins deux endroits le mouvement de flexion tend faire disparatre la cause de la douleur) Evitement(pas de rponse oriente mais retrait rapide du coude avec loignement face l'agression) Rponse motrice 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4

Flexion - dcortication (membre sup : rponse en flexion lente, 3 membre inf : extension) Extension dcrbration (membre sup : rotation interne et hyper extension = mouvement d'enroulement, membre inf : extension et flexion plantaire) Rien 2 1

On obtient ainsi un score de 3 15. Un total gal 7 est la limite d'une dcision d'intubation. 3.2.2. Intrt smiologique L'astrixis n'est pas spcifique d'une anomalie respiratoire. En effet, c'est un signe d'encphalopathie, qui peut se rencontrer au cours de la souffrance crbrale de l'insuffisance hpatocellulaire o il est gnralement prcoce, ou bien au cours de l'insuffisance rnale terminale, ou d'hypokalimies trs profondes. Cependant, chez un patient qui par ailleurs prsente des signes de dtresse respiratoire, la prsence d'un astrixis est trs vocatrice d'une hypercapnie, gnralement constitue assez rapidement. En ce qui concerne les altrations de la vigilance, il est parfois difficile de faire la part de la responsabilit de l'hypoxie crbrale, de l'hypercapnie et de l'acidose dans ces troubles, qui n'ont gure de spcificit mme s'il est habituel de dire que l'hypoxie est plutt source de troubles de vigilance "agits" et que l'hypercapnie est plutt source de troubles de vigilance "calmes". Il est galement difficile de faire la part d'une anxit et d'une angoisse "normales" face la perception d'une respiration difficile, et de troubles de comportement d'origine organique. Enfin, chez un patient prsentant une dtresse respiratoire aigu, un certain nombre de signes extra-neurologiques sont vocateurs de la prsence d'une hypercapnie. Il s'agit : de signes en rapport avec l'effet vasodilatateur du dioxyde de carbone : cphales, hypervascularisation des conjonctives ; de signes en rapport avec la raction adrnergique au "stress hypercapnique" : tremblements, sueurs, tachycardie hypertension artrielle. Cette dernire est paradoxale, le dioxyde de carbone tant la fois vasodilatateur et dot d'un inotropisme ngatif sur le myocarde : l'hypertension artrielle reflte une raction vasculaire "excessive" la dcharge adrnergique, et n'est donc pas un tmoin de gravit hmodynamique. Elle a cependant une bonne valeur smiologique.
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Notons pour terminer que, contrairement une ide reue trs populaire, aucune affection respiratoire n'entrane de ralentissement de la frquence ventilatoire (bradypne, dfinie par une frquence < 10 cycles par minute). Une telle bradypne tmoigne d'une altration trs profonde des fonctions neurovgtatives centrales. C'est avant tout un signe respiratoire de gravit d'une affection neurologique. Ainsi, dans le cadre dune affection respiratoire, la bradypne complique le coma qui lui-mme complique laffection respiratoire. Conclusions Pour apprcier la gravit d'une affection respiratoire, il suffit de regarder le patient (cyanose, frquence ventilatoire, dynamique thoraco-abodminale) et d'valuer son comportement et sa vigilance. A partir de ces quelques informations recueillies peu de frais et en moins de 3 minutes, des dcisions majeures peuvent tre prises (oxygnothrapie, admission en ranimation, correction d'un choc...) avec un impact potentiellement majeur sur le pronostic. La "rentabilit" de cette smiologie est donc trs grande. Tout examen clinique respiratoire doit systmatiquement commencer par cette tape.

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Cyanose et Hippocratisme digital


Jean-Franois MUIR

Universit de Rouen et Service de Pneumologie, CHU de Rouen CYANOSE 1- Description La cyanose est une coloration bleue violace des tguments et des muqueuses plus ou moins fonce pouvant aller jusqu'au bleu noir. 1-1- Son intensit est variable soit elle est discrte et localise des zones lectives o il faut la rechercher : les extrmits : doigts, orteils, nez, lobules des oreilles; l o le tgument est le plus transparent : les ongles ; les muqueuses labiales, conjonctivales ; soit elle est vidente, gnralise. elle constitue un signe de gravit. 1-2- Autres caractristiques elle s'efface transitoirement la pression ; elle s'accentue l'effort ; au fond d'oeil, on trouverait : un reflet bleut diffus ; une dilatation du rseau vasculaire ; la similitude de teinte des artrioles et des veinules.

2- Valeur smiologique 2-1- La cyanose est lie une lvation du taux de lhmoglobine rduite dans le sang capillaire : Elle apparat lorsque le taux de l'hmoglobine rduite dpasse 5 g pour 100 ml de sang capillaire (ou artriolaire). 2-2- Sur le plan physiopathologique, on distingue 2-2-1- Les cyanoses d'origine centrale Elles ont les caractristiques suivantes : chaude, gnralise, tgumentaire et muqueuse. Elles traduisent une rduction de la saturation en O2 de lhmoglobine du sang artriel (hypoxmie). Elles sont secondaires aux mcanismes suivants : Carences dapport en oxygne : atmosphre confine ; altitude. Troubles de lhmatose : dorigine parenchymateuse :
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broncho-pneumonies ; pneumonies massives ; oedme pulmonaire ; fibrose pulmonaire. par obstruction des voies ariennes : corps tranger intra-trachal; inondation tracho-bronchique, en particulier : par hyperscrtion, noyade. par hypoventilation alvolaire dans les insuffisances respiratoires chroniques. Shunts artrio-veineux : cardiopathies congnitales cyanognes : trilogie ou ttralogie de Fallot, complexe d'Eisenmenger ; angiomes pulmonaires. Les cyanoses d'origine priphrique : Elles prsentent les caractristiques suivantes : froide, prdominant au niveau des tguments, respectant les muqueuses. Elles traduisent un ralentissement circulatoire capillaire, avec dsaturation de lhmoglobine du sang veineux en O2. insuffisance cardiaque droite ou globale ; collapsus cardio-vasculaire ; certaines intoxications : chlorate de potasse, aniline... ; maladie de Raynaud, acrocyanose ; compression vasculaire : veine cave; la racine d'un membre ; polyglobulie (en augmentant le taux dhmoglobine rduite).

cyanose "priphrique", la peau est froide, des marbrures peuvent tre prsentes, le temps de recoloration cutan est allong

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HIPPOCRATISME DIGITAL 1- Description L'hippocratisme digital associe: une augmentation de courbure des ongles bombs dans les deux sens longitudinal et transversal ralisant une dformation en "verre de montre" ; un largissement de la dernire phalange, donnant l'aspect clinique de doigts en "baguette de tambour".

De diagnostic facile dans les formes typiques, le diagnostic d'hippocratisme digital notamment dans les formes dbutantes peut tre aid : par la mesure de l'angle existant entre l'ongle et le lit de l'ongle. Cet angle est normalement infrieur 160 l'tat normal, il devient suprieur 180 en cas d'hippocratisme. par l'examen du petit espace prsent entre les deux phalangettes lorsqu'elles sont places ongle contre ongle: Il existe normalement un espace losangique qui disparat plus ou moins compltement en cas h'hippocratisme digital dbutant ou patent.

L'examen de la structure osseuse sous jacente permet de diffrencier : l'hippocratisme digital simple isol ;

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l'hippocratisme digital associ des anomalies osseuses ralisant l'osto-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie qui associe : hippocratisme digital ; douleur et gonflement des poignets et des chevilles ; prsence d'appositions priostes ralisant l'aspect en "coule de bougie" au niveau des os longs au contrle radiographique (notamment des tibias) mais galement au niveau des os du mtacarpe.

2- Valeur smiologique La prsence d'un hippocratisme digital doit faire rechercher les maladies suivantes : cancer broncho-pulmonaire (o il est souvent associ l'osto-arthropathie hypertrophiante pneumique) ; dilatation des bronches ; fibrose pulmonaire ; Il peut aussi tre observ aussi dans des maladies extra respiratoires : endocardite ; cardiopathie congnitale cyanosante ; maladie inflammatoire intestinale chronique (recto-colite, maladie de Crohn); hpatite et cirrhose chroniques ; cancer digestif.

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Inspection, palpation
Alexandre DUGUET1, Jsus GONZALEZ-BERMEJO1, Alexandre DEMOULE1, Alexandre, Charles-Hugo MARQUETTE2, Thomas SIMILOWSKI1 1 Service de Pneumologie et Ranimation mdicale, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire et ER10, Universit Paris 6 Pierre et Marie Curie, Paris, France 2 Service de Pneumologie, CHU de Nice, Universit Nice Sophia Antipolis

Prambule L'examen physique respiratoire associe l'examen physique du thorax (inspection, palpation, percussion et auscultation) et un examen extrathoracique cibl (cou, mains, membres infrieurs, aires ganglionnaires...) la recherche soit de rpercussions d'anomalies respiratoires, soit d'lments d'orientation tiologiques. La premire dmarche de cet examen physique doit systmatiquement tre une recherche rapide de signes de gravit. Viennent ensuite l'inspection et la palpation qui prcdent gnralement la percussion et l'auscultation. Ce dcoupage, utile l'organisation des informations recueillies en vue de leur synthse et de leur interprtation, n'est videmment que thorique. L'examen physique du thorax se fonde sur deux ordres de comparaison : la comparaison de ce que l'examinateur observe avec sa connaissance de l'examen normal; la comparaison "hautbas" et "droite-gauche" d'autre part ( la recherche de dissymtries). Enfin, un certain nombre de donnes "gnrales" peuvent avoir une importance particulire dans l'interprtation d'une smiologie de nature respiratoire : tat nutritionnel, musculature et allure gnrale. 1. Inspection du thorax 1-1 Posture En l'absence d'anomalies respiratoires, le thorax est en position "verticale neutre" chez un patient assis ou debout, et il n'y a pas d'appui sur les membres suprieurs. Les patients souffrant d'une distension thoracique aigu ou chronique, conscutive une obstruction bronchique (asthme, bronchopneumopathie chronique obstructive [BPCO], certaines formes d'insuffisance cardiaque) adoptent souvent une position caractristique associant appui sur les membres suprieurs (coudes sur des accoudoirs, mains sur les cuisses), tte rentre dans les paules, buste pench en avant : position dite du "tripode" (fig 1). Cette position est interprte comme mcaniquement favorable l'action des muscles respiratoires accessoires sur la cage thoracique, dans des circonstances o l'action du diaphragme est rendue difficile par les modifications de sa gomtrie. Quel que soit le rsultat de l'valuation de la posture au cours de l'examen du thorax, il faut systmatiquement questionner le patient examin sur l'influence de la position sur son confort respiratoire, et ceci qu'il se plaigne ou non spontanment d'une dyspne. fig 1 Ainsi, l'orthopne1 est dfinie comme la survenue d'une dyspne en dcubitus (il s'agit en fait d'une dfinition a contrario qui constitue un abus de langage : le mot signifie que la respiration est confortable en position debout ou assise) et la platypne comme la survenue d'une dyspne en position debout ou assise.
1 classiquement, on "quantifie" l'importance de l'orthopne en demandant au patient s'il doit dormir en position assise ou demi-assise, et en lui demandant combien d'oreillers il doit utiliser pour ne pas prouver de gne respiratoire. Ce signe n'est pas spcifique lui seul, mais peut avoir une valeur d'orientation en fonction du contexte clinique. L'orthopne fait ainsi partie des signes d'insuffisance cardiaque gauche, des signes de distension thoracique en particulier aigu (crise d'asthme), et des signes de dysfonction du diaphragme (isole ou au cours de maladies neuromusculaires). Dans ce dernier cas, l'orthopne est la consquence du mouvement vers le thorax du contenu abdominal au passage en position couche ; l'existence d'une gne respiratoire lors de l'antflexion du tronc -ramasser un objet, attacher ses lacets- ou lors de l'entre dans l'eau -bain, piscine- peut avoir la mme signification.

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1-2 Morphologie du thorax Le thorax normal est grossirement symtrique. Il a la forme d'un tronc de cne dont la pointe est en haut. Les arcs antrieurs des ctes sont lgrement obliques de haut en bas et darrire en avant. Chez ladulte normal, le rapport entre le diamtre antro-postrieur et le diamtre transversal est denviron 1/2. anomalies lies au dveloppement de la cage thoracique pectus excavatum thorax en entonnoir - ; dpression du sternum avec une protrusion antrieure (fig 2)

fig 2

pectus carinatum -thorax en carne- : dformation inverse, cest--dire une protrusion sternale antrieure (fig 3)

fig 3

anomalies lies une dformation du rachis cyphose2 : courbure anormale du rachis dans le plan antropostrieur (fig 4)

fig 4

les anomalies de la courbure rachidienne sont identifies cliniquement, mais quantifies radiologiquement; elles peuvent tre "primaires" (lies la croissance ou au vieillissement), ou "secondaires" (conscutives une pathologie ou une thrapeutique respiratoire, par exemple chirurgie de rsection pulmonaire). page 68/141

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scoliose : courbure anormale du rachis dans le plan latral (fig 5)

fig 5

cyphoscoliose : combinaison de ces deux anomalies ;

anomalies lies l'impact d'une pathologie broncho-pulmonaire sur la cage thoracique distension thoracique : l'augmentation chronique du volume des poumons, comme on peut l'observer en cas d'emphysme (l'une des composantes de la BPCO), peut la longue avoir un retentissement sur la forme de la cage thoracique. L'augmentation du diamtre antro-postrieur du thorax devient proche de son diamtre latral, ce qui lui donne un aspect cylindrique (thorax en tonneau, fig 6), avec horizontalisation des ctes3. Il existe alors frquemment une cyphose associe. Cet aspect du thorax peut galement sobserver en l'absence de distension, avec le vieillissement. fig 6 Elvation du manubrium sternal avec raccourcissement du segment sus-sternal de la trache (signe de Campbell), qui mesure habituellement au moins 3 cm ; il s'agit d'un signe de distension thoracique (fig 7).

fig 7

3 En pathologie aigu, une distension thoracique avec horizontalisation des ctes peut s'observer au cours des crises d'asthme. Le volume d'un hmithorax apparat augment par rapport au ct sain en cas de pneumothorax, et diminu en cas de trouble de ventilation.

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anomalies lies une atteinte de la cage thoracique dans le cadre d'une pathologie locorgionale ou gnrale : relief anormal (voussure, saillie...) pouvant tmoigner d'une localisation tumorale osseuse ou musculaire, ou d'une abcdation infectieuse. 1-3 Dynamique de la respiration Chez ladulte sain, la respiration est rgulire, faite d'une succession de cycles quasi identiques en amplitude dont la frquence est de 10 16 cycles par minute, avec une inspiration plus courte que l'expiration (environ 2/5e du cycle respiratoire pour l'inspiration, 3/5e pour l'expiration). La survenue de soupirs est un phnomne normal, si leur frquence n'est pas excessive (normalement pas plus de un soupir toutes les 10 15 minutes). On appelle polypne ou tachypne l'augmentation de la frquence respiratoire, bradypne sa diminution, et hyperpne l'augmentation d'amplitude des cycles respiratoires. Les rythmes respiratoires anormaux constituent gnralement des signes de gravit. l'tat normal, l'ampliation thoracique est symtrique. L'immobilit d'un hmithorax, ou une diminution unilatrale de la mobilit, ou une asynchronie entre les deux hmithorax, peut tre observe au cours de diverses affections chroniques ou aigus. Elle tmoigne soit d'une atteinte pulmonaire unilatrale (rsection pulmonaire chirurgicale, atlectasie, pneumonie tendue) auquel cas le volume de l'hmithorax concern est diminu et les ctes plus obliques que du ct sain, soit d'une atteinte pleurale (pneumothorax surtout, pleursie abondante moins souvent), auquel cas le volume de l'hmithorax concern est augment et les ctes horizontalises. Ces asymtries et asynchronies peuvent tre difficiles observer pendant la ventilation spontane calme. Il est utile pour sensibiliser l'observation de demander au patient de respirer profondment. Lasymtrie se visualise plus facilement chez un patient en dcubitus dorsal, l'examinateur se plaant ses pieds et lui faisant face. l'tat normal, au cours de la respiration de repos, on observe l'inspiration une augmentation du diamtre antro-postrieur de l'abdomen (le ventre sort), concomitante d'une augmentation du diamtre transversal de la partie infrieure de la cage thoracique (les parois de la partie infrieure du thorax s'cartent l'une de l'autre). La partie suprieure de la cage thoracique (sous les clavicules) est soit immobile, soit anime d'un mouvement d'expansion modre, la partie suprieure du sternum restant parfaitement fixe. Ces mouvements sont la consquence directe du fait que le diaphragme est le muscle principal de la ventilation de repos, et des modalits de son action sur la cage thoracique. Aucune activit musculaire n'est visible au niveau du cou, les paules ne bougent pas, aucun mouvement de dpression n'est visible au niveau des creux sus-claviculaires et des espaces intercostaux. l'expiration (qui chez l'humain est un phnomne passif, exclusivement d la rtraction lastique du poumon), la cage thoracique et l'abdomen diminuent de volume de faon synchrone, sans qu'aucune activit musculaire abdominale soit visible. L'inspection peut identifier divers types d'anomalies de la dynamique thoraco-abdominale : expiration abdominale active. Dans un contexte aigue elle constitue un signe de gravit. En pathologie chronique, on peut observe souvent ce signe chez les patients prsentant une BPCO. (vido, vido). respiration abdominale paradoxale. Dans un contexte aigue elle constitue un signe de gravit. Ce signe est trs vocateur d'une dysfonction svre du diaphragme. Il peut n'apparatre qu'en dcubitus dorsal. Selon le contexte clinique, il peut ou non tre associ des lments tmoignant d'un recrutement anormal d'autres muscles inspiratoires (expiration abdominale active, tirage intercostal, pouls inspiratoire) (vido). respiration "alternante". Cette modalit ventilatoire est constitue d'une alternance de respirations normales o le diaphragme semble contribuer principalement linspiration (expansion abdominale) et de respirations anormales sans expansion abdominale ou avec un mouvement abdominal paradoxal. Elle n'est gnralement observe qu'en contexte aigu, et constitue un signe de gravit.
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signe de Hoover4. Ce signe se dfinit comme une diminution du diamtre transversal de la partie infrieure du thorax l'inspiration, en lieu et place de l'augmentation attendue (les parois thoraciques se rapprochent au lieu de s'carter : fig 8). Il ne s'agit pas d'un signe de gravit, mais "seulement" d'un signe de distension thoracique, qui tmoigne d'une horizontalisation du diaphragme (vido).

fig 8

tirage" intercostal : L'inspection du thorax peut galement mettre en vidence une dpression phasique, inspiratoire, des espaces intercostaux, qui tmoigne du recrutement des muscles intercostaux et de la production inspiratoire de fortes dpressions intrathoraciques (vido). volet costal : Il s'identifie comme le mouvement paradoxal d'une partie du thorax, et caractrise, dans un contexte traumatique, l'existence de fractures de ctes multiples avec double ligne de fracture sur chaque cte. 1-4 Aspect cutan et des parties molles du thorax L'examen du tgument thoracique n'est pas spcifique par rapport l'examen dermatologique usuel. Peuvent avoir un intrt smiologique particulier en pathologie respiratoire : cicatrices, chirurgicales ou traumatiques ; une circulation veineuse collatrale : elle se dfinit comme la visibilit anormale d'un rseau veineux sous-cutan, et est visible la face antrieure du thorax (cf chapitre syndrome cave suprieur). gyncomastie: chez l'homme elle se dfinit comme une hypertrophie des glandes mammaires ; en pathologie respiratoire, elle peut tre d'origine paranoplasique, lie la production par une tumeur d'une substance effet oestrognique. 2. Inspection du cou Linspection du cou ne peut tre dissocie de celle du thorax au cours de l'examen physique respiratoire. La respiration normale n'entrane au niveau du cou aucune activit musculaire visible et aucun mouvement particulier. Tout au plus peut-on observer, en particulier chez des sujets jeunes et minces, la "vidange" des veines jugulaires externes l'inspiration et leur "remplissage" (et donc saillie) l'expiration (phnomne plus marqu, mais normal, lors de la parole et du chant), distinguer de la turgescence, permanente, des veines jugulaires externes. En pathologie, l'inspection du cou peut mettre en vidence : la visibilit anormale des muscles inspiratoires du cou (fig 9), qui peut tmoigner de leur hypertrophie ou de la modification de leur gomtrie ; elle est frquente en cas de maladie respiratoire chronique augmentant le travail mcanique de la respiration (BPCO par exemple), ou au cours d'atteintes chroniques du diaphragme (o elle tmoigne d'une "compensation" de la faiblesse diaphragmatique par les muscles inspiratoires du cou) ;

ce signe, popularis sous le nom du mdecin amricain qui en a publi la description vers 1920, devrait en ralit tre appel signe de Flint, du nom du mdecin anglais qui l'avait dcrit pralablement vers 1860. Il fait partie des rares signes physiques respiratoires qui ont fait l'objet d'tudes prcises de sensibilit et de spcificit (voir rfrence dans la section "pour en savoir plus").

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le "pouls respiratoire" ou "pouls inspiratoire" = la contraction phasique des muscles inspiratoires du cou, synchrone de l'inspiration5, observe au cours d'une pathologie aigu, c'est un signe de gravit (vido).

fig 9

le "pouls respiratoire" ou "pouls inspiratoire" = la contraction phasique des muscles inspiratoires du cou, synchrone de l'inspiration6, observe au cours d'une pathologie aigu, c'est un signe de gravit (vido). un creusement sus-sternal ou sus-claviculaire pendant linspiration, qui tmoigne de l'existence de fortes dpressions intrathoraciques l'inspiration ; ce creusement est souvent et improprement appel "tirage", mais au sens strict on ne devrait appeler "tirage" que la situation dans laquelle la contraction inspiratoire des muscles du cou entrane non seulement un creusement, mais aussi un dplacement des repres anatomiques osseux (soulvement des clavicules par exemple). une turgescence des veines jugulaires externes (fig 10), qui tmoigne d'une augmentation de la pression des cavits cardiaques droites ; en situation aigu, il s'agit d'un signe de gravit. fig 10 des dformations, saillies, tumfactions, tmoignant de pathologies ganglionnaires, tumorales, ou thyrodiennes. 3. Palpation du thorax et du cou 3-1 Contraction des muscles du cou et mcanique respiratoire La respiration paradoxale abdominale peut tre confirme par la palpation lorsqu'elle est difficile discerner visuellement : l'examinateur place une main plat sur le thorax et une main plat sur l'abdomen, et ressent leurs mouvements respectifs. Dans le mme temps, la main place sur
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deux erreurs sont frquentes : 1/ l'assimilation du pouls inspiratoire avec le tirage inspiratoire, qui en est la consquence extrme (la contraction des muscles inspiratoires du cou -pouls respiratoire- entrane le dplacement inspiratoire de la portion interne des clavicules -tirage stricto sensu-) ; 2/ l'attribution du pouls inspiratoire aux muscles sterno-clido-mastodiens ; en fait, il est du l'activation des scalnes, qui lorsqu'elle est intense peut soulever les sterno-clido-mastodiens qui les recouvrent et donner l'impression qu'ils se contractent ; leur recrutement est tardif, et constitue un signe de gravit majeur. 6 deux erreurs sont frquentes : 1/ l'assimilation du pouls inspiratoire avec le tirage inspiratoire, qui en est la consquence extrme (la contraction des muscles inspiratoires du cou -pouls respiratoire- entrane le dplacement inspiratoire de la portion interne des clavicules -tirage stricto sensu-) ; 2/ l'attribution du pouls inspiratoire aux muscles sterno-clido-mastodiens ; en fait, il est du l'activation des scalnes, qui lorsqu'elle est intense peut soulever les sterno-clido-mastodiens qui les recouvrent et donner l'impression qu'ils se contractent ; leur recrutement est tardif, et constitue un signe de gravit majeur. Rfrentiel smiologie - Collge des Enseignants de Pneumologie 2009 page 72/141

l'abdomen peut identifier la prsence d'une expiration active, en percevant la contraction phasique expiratoire des abdominaux. La palpation permet galement d'identifier le pouls inspiratoire, en percevant la contraction phasique inspiratoire des scalnes. Il faut pour cela placer l'extrmit des doigts sur le muscle (fig 9). Signe de Hoover. Pour l'identifier en cas de doute l'inspection (ce qui peut arriver en particulier chez les patients obses), l'examinateur faisant face au patient place ses deux paumes plat sur la partie infrieure du thorax. Normalement les mains s'cartent l'une de l'autre l'inspiration. Le signe de Hoover est prsent si elles se rapprochent. 3-2 Palpation de la trache La position de la trache par rapport au plan mdian se repre en plaant lindex dans lespace sussternal la recherche du cartilage trachal. La trache est normalement en position mdiane. Une dviation trachale peut tre le signe d'un dplacement du mdiastin, quelle que soit sa cause. La recherche d'une descente inspiratoire de la trache (voir ci-dessus) peut tre sensibilise, par rapport l'inspection, en plaant l'extrmit de l'index sur le cartilage thyrode et en suivant ses mouvements. Elle tmoigne de la production par les muscles inspiratoires de dpressions intrathoraciques importantes. 3-3 Vibrations vocales l'tat normal, le parenchyme pulmonaire transmet la paroi thoracique les vibrations produites par la parole, sous la forme d'un frmissement lger, de frquence leve. Ces vibrations peuvent tre perues en plaant les deux mains plat sur le thorax, l'examinateur se plaant derrire le patient qui doit tre assis. On demande au patient de rpter plusieurs fois un phonme "vibrant" ("trente-trois " en franais, "ninety nine" chez les Anglo-saxons), et on dplace entre chaque rptition les mains la surface du thorax. L'intensit des vibrations perues est compare entre droite et gauche d'une part, verticalement d'autre part. Les vibrations vocales peuvent tre difficiles percevoir si la voix est de faible intensit ou si la paroi thoracique est paisse (obsit). La diminution des vibrations vocales peut tmoigner de l'interposition d'air ou de liquide entre le parenchyme pulmonaire et la paroi (pneumothorax ou pleursie), mais aussi de l'absence de parenchyme pulmonaire (pneumonectomie) ou de sa rarfaction (emphysme). Une augmentation des vibrations vocales tmoigne au contraire d'une augmentation de la densit du parenchyme pulmonaire, et fait partie des lments du syndrome de condensation, quelle que soit sa cause (pneumonie, atlectasie). 3-4 "crpitation neigeuse". Cette sensation traduit la prsence d'air dans les tissus mous de la paroi thoracique (tissu souscutan, muscles), appele "emphysme sous-cutan", se traduit la palpation par une sensation dite "crpitation neigeuse". L'emphysme sous-cutan s'observe en gnral de faon satellite d'un pneumothorax, soit spontanment, soit en tant que complication d'un drainage thoracique. Dans un contexte traumatique, il peut tre un signe d'une rupture de l'arbre bronchique. Un emphysme souscutan localis au creux sus-sternal est vocateur de pneumomdiastin. 4. Examen physique respiratoire extra-thoracique L'examen physique respiratoire recherchera une cyanose, un hippocratisme digital, un syndrome cave suprieur un syndrome de Claude Bernard Horner. Conclusions et remarques Comme souvent en smiologie, on connat mal la sensibilit et la spcificit des signes physiques respiratoire, et il existe gnralement une grande variabilit inter-observateurs. Ce sont nanmoins des lments d'orientation et des bases de communications importants, qui doivent tre recherchs systmatiquement et avec une technique d'examen adquate pour avoir toute leur utilit.
Pour en savoir plus : Maitre B, Similowski T, Derenne JP. Physical examination of the adult patient with respiratory diseases: inspection and palpation. Eur Respir J. 1995 Sep;8(9):1584-93. Review.

5.

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La Percussion
Elisabeth QUOIX Service de Pneumologie, CHU de Strasbourg, Universit de Strasbourg

Le Docteur Behrens, post sur ses jambes cartes, le tronc rejet en arrire, commena par frapper dun mouvement du poignet, en se servant du puissant mdian de sa main droite comme dun marteau, et en sappuyant de la main gauche.Lorsquil eut suffisamment frapp, il ausculta, en appuyant le stthoscope sur la poitrine. Thomas Mann, La montagne magique. La percussion fait partie de lexamen physique respiratoire. Ce dernier succde un interrogatoire complet qui a pris en compte le motif de consultation et les antcdents du patient. Le but de la percussion est danalyser la sonorit obtenue et de la comparer la norme. On pourra ainsi dfinir une hypersonorit appele tympanisme ou au contraire une matit. La sonorit normale est lie la prsence dair dans le poumon et va diffrer selon les personnes essentiellement en rapport avec lpaisseur des tissus de la paroi. Ainsi, la sonorit normale nest-elle pas la mme chez chaque personne. La situation la plus simple (et la plus frquente) est davoir un ct sain auquel on se rfrera. 1- Historique La percussion thoracique a t dcrite pour la premire fois par Lopold Auenbrugger en 1761 qui lui-mme la dcouvrit en regardant son pre frapper les tonneaux de vin afin de dterminer leur tat de rpltion (1). Il fit la remarque que la percussion du thorax dun sujet en bonne sant est sonore et dcrivit le tympanisme et la matit. La technique ne fut rellement propage en France que par Corvisart en 1808 et rpandue par Ren Thophile Hyacinthe Lannec qui dcrivit son intrt majeur dans lemphysme et les panchements pleuraux ariens ou liquidiens. La percussion mdiate fut dcrite par Piorry en 1828 (2). Loutil intermdiaire sur lequel on frappait, fut ensuite remplac par le mdius de la main gauche. 2- La technique de percussion Un mdecin droitier appliquera sa main gauche, doigts carts suivant les espaces intercostaux, tandis quavec un mouvement du poignet droit, il percute avec lindex et le mdian de la main droite (voire ventuellement lannulaire en plus), ces doigts tant recourbs et rassembls pour offrir une seule ligne pulpaire qui va frapper le mdius de la main gauche. Cette percussion se fera de faon comparative des deux cts, aussi bien en arrire quen avant du thorax. 3- La sonorit normale, les sonorits pathologiques La percussion de la paroi thoracique dclenche des vibrations et un son en rapport avec une cavit situe sous la paroi, son qui est attnu par le contenu thoracique. La connaissance dune sonorit normale dcoule forcment de lhabitude prise de percuter les thorax de personnes de corpulences diffrentes. En prsence dune personne trs obse, la validit de la percussion est faible. La percussion se fait toujours de faon comparative sur les deux hmithorax.

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Sil existe un pneumothorax, cest dire une interposition dair entre la paroi et le poumon, le son sera tympanique et de longue dure. En prsence demphysme ou lors dune crise dasthme, on a une hypersonorit sans atteindre le tympanisme.

Lorsque lair alvolaire est remplac par un exsudat ou une consolidation, comme dans une pneumonie, la sonorit sera mate. Lorsqu'il existe un panchement pleural liquidien, le son sera mat et de faible dure, qualifi de matit de bois refltant la diminution de la vibration induite par la percussion. La matit sera corrle limportance de lpanchement. La percussion de laire cardiaque en avant a longtemps t utilise pour dtecter les cardiomgalies. Ainsi au niveau du 5me espace intercostal gauche, si la matit est suprieure 10,5 cm depuis la ligne sternale mdiane jusquau bord gauche du coeur (point o il existe nouveau une sonorit), le ratio cardio-thoracique suprieur 50%. En conclusion : La percussion avec ses limites lies la corpulence des sujets, lextension et la profondeur des anomalies (un nodule de 3 cm de diamtre en plein parenchyme pulmonaire ne donnera pas lieu une anomalie de la percussion) reste le meilleur outil de dpistage des panchements pleuraux. Elle est lun des lments du trpied pleural en sus de labolition des vibrations vocales et du murmure vsiculaire et le seul des 3 lments du trpied qui diffrera selon que lpanchement est arien (tympanisme) ou liquidien (matit de bois).
Rfrences 1- Yernault JC, Bohadana AB. Chest percussion. Eur Respir J 1995 ; 8 :1756-60 2- Piorry PA. De la percussion mdiate et des signes obtenus laide de ce nouveau moyen dexploration dans les maladies des organes thoraciques et abdominaux. Paris, Chaud et Baillire ; 1828.

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Auscultation Pulmonaire
Classification, mcanismes de production et valeur diagnostique des sons pulmonaires
Abraham BOHADANA 1,2 et Jean-Louis RACINEUX 3 (1) Service de Pneumologie A, CHU de Nancy et INSERM ERI 11, Vandoeuvre-ls-Nancy. (2) Dpartement de Pneumologie, CHU dAngers. 1. Introduction Invent par Lannec, en 1816, le stthoscope a t le premier outil diagnostic disponible en mdecine. Devenu symbole, il a beaucoup perdu de son importance ces dernires dcennies, victime du dveloppement de limagerie mdicale, de la terminologie confuse des sons pulmonaires et du caractre subjectif des informations fournies. A la fin des annes 1960, un mdecin Anglais Paul Forgacs explore la relation entre les sons normaux et pathologiques et la fonction pulmonaire. Il a ainsi radicalement chang lapproche morphologique de lauscultation, qui prdominait depuis lpoque de Lannec. Sous le leadership de Forgacs un groupe de mdecins, physiologistes, physiciens et ingnieurs a cre lInternational Lung Sounds Association (ILSA), ddie ltude de lacoustique respiratoire. Les travaux des diffrentes quipes ont permis des avances dans plusieurs domaines. Une terminologie simple a t propose. Des sons complexes ont pu tre enregistrs et analyss et leur mcanisme mieux compris. 2. Terminologie Suite de nombreuses traductions imparfaites, la terminologie propose par Lannec est devenue confuse et source de dsaccords selon les langues des differents pays. Une terminologie simple a t propose par lILSA (Tableau 1). Elle divise les sons pulmonaires en deux catgories : sons normaux et sons anormaux (ou adventices). Selon que lon ausculte la trache ou la surface du thorax, le son pulmonaire normal varie de caractre entre le bruit blanc trachal et le murmure vsiculaire peru la priphrie.Les sons anormaux (ou adventices) sont diviss en deux catgories principales : sons musicaux ou continus et sons non-musicaux ou discontinus. Enfin, certains sons contenant des composants musicaux et non-musicaux sont classs dans une catgorie part. Tableau 1 : Nomenclature des Sons Pulmonaires Son Respiratoire
1. SONS NORMAUX Trache Surface du thorax a) Projection des grosses bronches b) Priphrie 2. SONS ANORMAUX 2.1 Musicaux (continus) a) Aigus Wheeze Stridor b) Graves 2.2 Non-musicaux (discontinus) a) Fins (haute frquence, dure trs courte, petite amplitude) b) Gros (basse frquence, dure plus longue, grande amplitude) 2.3 Catgorie indfinie a) Origine pleurale b) Autres Pleural friction rub Squawk Frottement pleural Squawk Crackles (fine) Crackles (coarse) Gros crpitants (son 7, son 8 et son 9) Crpitants fins (son 6) Ronchus Sibilants (rles sibilants) (son 4 ) Stridor Ronchi (son 5) Bronchial sound Normal lung sound Son tracho-bronchique (son 3) Murmure vsiculaire (son 2) Normal tracheal sound Son trachal (son 1)

USA

France

3. Le Phono-pneumogramme Le phono-pneumogramme est lenregistrement de lamplitude des bruits ventilatoires en fonction du temps. Les figures sont tires de Bohadana A.B. Acoustique pulmonaire pour le clinicien. Ed. Sarvier, Sao Paulo, Brsil, 1989 . Les enregistrements ont t raliss par Jean-Louis Racineux. Le phonopneumogramme et les dbits ariens sont enregistrs

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avec une chelle de temps de 1 seconde par division. La voie 3 reprsente le bruit ventilatoire avec une chelle de temps de 15,62 millisecondes par division. 4. Sons normaux 4.1 Son trachal son 1 Caractristiques cliniques : Son tubulaire ; non-musical. Caractristiques physiques : Amplitude maximale vers 500 Hz ; peu dnergie acoustique au-del de 1500 Hz ; contient toutes les frquences dans cette gamme distribues de faon alatoire ( bruit blanc ) ; pour le mme dbit arien lamplitude est plus grande lexpiration qu linspiration. La frquence maximale et lamplitude augmentent avec le dbit arien. c. Mcanisme de production : Turbulence de lair. (Origine : Pharynx, larynx, trache, voies ariennes centrales). d. Valeur diagnostique : Monitoring apne du sommeil ; analyse de la ventilation pendant le sommeil ; configuration des voies ariennes suprieures ; transport sons pulmonaires (ex : sibilants) ; modle de souffle tubaire. a. b. Figure 1 : Son trachal chez un sujet sain. La premire flche marque la fin de linspiration et la deuxime le dbut de lexpiration. On note la plus grande amplitude du son expiratoire para rapport au son inspiratoire.

a.

4.2 Murmure vsiculaire (MV)- son 2 Caractristiques cliniques : Son de caractre lger ( vent qui souffle sur un feuillage ) ; non-musical ; audible en inspiration et au tout dbut de lexpiration. b. Caractristiques physiques : Amplitude maximale vers 70 Hz ; peu dnergie acoustique au-del de 500 Hz ; amplitude plus grande linspiration (pratiquement inaudible lexpiration). c. Mcanisme de production : Turbulence (partielle) de lair ; tourbillon ( vortex ) ; mcanismes inconnus. Inspiration : voies ariennes lobaires segmentaires. Expiration : voies ariennes centrales. Contrairement aux croyances le MV nest pas dorigine alvolaire. Lentre dair dans les alvoles est silencieuse et se fait par diffusion gazeuse. Le nombre de Reynolds au niveau de la bronchiole respiratoire est denviron 0.6 rendant toute turbulence impossible. Il correspond au son trachal attnu et filtr par le parenchyme pulmonaire. d. Valeur diagnostique : Les souffles : souffle tubaire et souffle pleurtique: Ils sont produits par une transmission et une filtration anormales travers des tissus pulmonaires condenss. Il ressemble au bruit tracho-bronchique (son 3) mais entendu en priphrie du poumon. Diminution du MV : Le MV vsiculaire est diminu de faon diffuse dans les maladies obstructives pulmonaires (BPCO et asthme, surtout lors dune crise) et constitue un bon signe de mauvaise distribution de la ventilation. Une diminution localise du MV (mme si elle peut tre tendue), peut indiquer la prsence dair ou de liquide dans lespace pleural ou dune masse pleurale ou intra-thoracique (proche de la paroi).

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Figure 2 : Murmure vsiculaire chez un sujet sain (stthoscope la base du poumon droit). Trac obtenu simultanment chez le mme sujet montr dans Fig. 1 (2me micro la base du poumon droit). Lnergie acoustique se concentre pratiquement en inspiration et en dbut dexpiration. Lchelle damplitude est identique celle de lexemple prcdent ; on note que lamplitude du son respiratoire normal dcrot de faon notable dans la priphrie du thorax par rapport la trache.

5. Sons anormaux (Adventices) 5.1 Sons Musicaux ou continus. 5.1.1 Sibilant (rle sibilant) son 4 Caractristiques cliniques : Son musical, le plus souvent expiratoire ; peut tre entendu linspiration ou dans les deux phases du cycle respiratoire. Entendu typiquement mais pas exclusivement - dans lasthme et dans la BPCO. b. Caractristiques physiques : Oscillations dune dure suprieure 250 ms ; peuvent contenir une seule frquence (sibilants monophoniques) ou un petit nombre de frquences ayant un rapport entre elles ; la frquence fondamentale se situe aux environs de 250 Hz, mais peut-tre plus leve. c. Mcanisme de production : Vibration conjointe des parois bronchique et du gaz intra bronchique dans les voies ariennes dont le diamtre interne est suprieur 2 mm, et dont les parois sont en apposition. d. Valeur diagnostique : Signe spcifique dobstruction bronchique spontane (ex : asthme ; BPCO) ou induite (ex : test la mtacholine); na pas de valeur tiologique ; peut tre absent dans lobstruction bronchique trop svre. a. Figure 3 : Sibilant expiratoire chez un asthmatique. Enregistrement obtenu la surface du thorax. Les oscillations signalent le caractre musical du son expiratoire. Lanalyse de Fourier (ralise par ailleurs) rvl un son polyphonique avec des pics de frquence de 244, 344 et 441 Hz et des harmoniques allant jusqu 1344 Hz.

5.1.2 Ronchus - son 5 Caractristiques cliniques : Son musical, le plus souvent expiratoire ; peut-tre inspiratoire ou bi-phasique. Tonalit plus grave que les sibilants. Peru typiquement dans lasthme et la bronchite chronique. b. Caractristiques physiques : Oscillations dune dure suprieure 250 ms ; contient une seule frquence (monophonique) ou un petit nombre de frquences ayant un rapport entre elles ; frquence fondamentale aux environs de 150 Hz. c. Mcanisme de production : Rupture de films liquides ; vibration conjointe des parois bronchique et du gaz intra bronchique dans les voies ariennes centrales. d. Valeur diagnostique : Identique celle des sibilants. a.
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Figure 4 : Ronchus bi-phasique chez un bronchiteux chronique. Trac obtenu la surface du thorax. Oscillations dans les 2 phases du cycle respiratoire dune dure suprieure celle des sibilants dans la Figure 3. La frquence fondamentale mesure est de 147 Hz.

5.1.3 Stridor Caractristiques cliniques : Son musical, produit par lobstruction des voies ariennes suprieures. Caractristiques physiques: Oscillations dune dure suprieure 250 ms. Tonalit plus aigue que les sibilants ; frquence fondamentale allant jusqu' 500 Hz. c. Mcanisme de production : Semblable celui des sibilants. d. Valeur diagnostique : Si lobstruction est extra-thoracique : stridor gnralement inspiratoire. Si lobstruction est intra-thoracique de type variable : stridor expiratoire. Si lobstruction du type fixe (tumeur, cicatrice), intra-ou extra thoracique : stridor bi-phasique. a. b. Figure 5. Stridor bi-phasique chez un enfant avec croup. Le trac commence par lexpiration. La frquence du son change le long du cycle respiratoire (oscillations plus au moins rapproches). Frquence fondamentale de 370 Hz lexpiration et 470 Hz linspiration.

5.2 Sons Non-musicaux (discontinus) 5.2.1 Rles crpitants5.2.1.1 Rles crpitants de fin d'inspiration. son 6 Caractristiques cliniques : Caractre intermittent et explosif ; tonalit aigue ; dure brve ; apparition du milieu vers la fin de linspiration o ils augmentent en nombre et en intensit. Les rles crpitants de fin dinspiration ne sont pas affects par la toux ; ils sont affects par le changement de position ( gravity-dependent ) ; pas de transmission vers la bouche ; semblable au bruit du frottement des cheveux . Caractristiques physiques : Petit nombre doscillations damplitude plus grande que celle du son vsiculaire et que disparat au bout de quelques millisecondes ; dure typique : 5 ms ; frquence ~ 650 Hz Mcanisme de production : Le crpitant correspond louverture brutale linspiration dune bronche priphrique ferme lexpiration prcdente. Stress-relaxation de la paroi des voies ariennes priphriques. Valeur diagnostique : Prsents dans les maladies interstitielles .et du parenchyme pulmonaire; nombreux dans la fibrose interstitielle idiopathique et dans lasbestose ; rares dans la sarcodose. Apparition prcoce dans linsuffisance cardiaque.

a.

b. c. d.

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Figure 6 : Rles fins inspiratoires chez un malade avec fibrose pulmonaire interstitielle dorigine idiopathique (micro base gauche). Les rles apparaissent comme des petits traits verticaux. Ils sont peu nombreux en dbut dinspiration mais deviennent trs nombreux vers la fin de linspiration, o ils se chevauchent. Ils sont absents lexpiration. La courte dure (5 ms vs 250 ms pour les sibilants) est responsable du caractre non-musical des rles. La frquence mesure est de 650 Hz.

5.2.1.2. Rles crpitants de mi-inspiration son 7 (Rles sous-crpitants) Caractristiques cliniques : Caractre intermittent et explosif ; tonalit plus grave que celles des rles fins ; apparition au milieu de linspiration, et en expiration, ils respectent le dbut et la fin de linspiration ; affects par la toux ; transmis vers la bouche. b. Caractristiques physiques : Petit nombre doscillations damplitude plus grande que celle du son vsiculaire qui disparaissent au bout de quelques millisecondes ; dure typique : 15 ms ; frquence typique : 350 Hz c. Mcanisme de production : Passage de bolus de gaz travers des voies ariennes qui souvrent et se ferment de faon intermittente, d la prsence de secrtions, la faiblesse du support bronchique (parois flasques) ou des plis de la muqueuse. d. Valeur diagnostique : ils traduisent une hyperscrtion bronchique. Ils peuvent tre prsents dans la bronchite chronique, ils sont souvent nombreux dans les bronchiectasies. son 8 a.

Figure 7 : Rles sous-crepitants chez un bronchiteux chronique. Ils sont moins nombreux et leur dure est plus grande que celle des rles fins 15 ms pour une frquence de 320 Hz.

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Faute denregistrement acoustique en pratique clinique courante, la distinction clinique entre rles crpitants et rles bulleux peut savrer difficile. Le Tableau 1 numre quelques caractristiques objectives permettent de sparer les deux types de rles. Tableau 1 : Rles crpitants vs. Rles sous-crpitants Type Temps Nombre Effets de Effets de la position inspiratoire typique la toux Crpitants Fin +++ 0 Modifis ou abolis si le sujet si penche en avant Bulleux milieu + 0/+ 0

Transmission la bouche 0 +

Rles expiratoires 0/+ 0/++

5.2.1.3 Crpitants de dbut d'inspiration son 9 Ils sont caractristiques dune obstruction bronchique svre. Ils sont produits dans les bronches proximales. Ils sont habituellement transmis la bouche et entendus une ou les deux bases pulmonaires. Ils ne sont pas modifis par la toux et les changements de position.

5.3. Sons de catgorie indfinie Certains sons peuvent avoir des caractristiques la fois musicales et non-musicales. a. 5.3.1. Frottement pleural Caractristiques cliniques : Chez lhomme sain, les plvres paritale et viscrale glissent silencieusement lune sur lautre. Chez le sujet malade, la plvre viscrale peut devenir rugueuse. Son frottement sur la plvre paritale produit un son identifi comme frottement pleural (FP). Pour des raisons physiologiques le FP est pratiquement confin aux zones pulmonaires basales et axillaires, tant virtuellement inaudible dans les zones apicales. En gnral le FP est bien peru dans les deux phases du cycle respiratoire mais peut tre confin linspiration. Lpanchement pleural peut modifier ou liminer le FP. b. Caractristiques physiques : Succession rythmique de sons explosifs , bi-phasiques, similaires aux rles. Les composants individuels du FP ont une dure suprieure et une frquence (Hz) infrieure celles des rles classiques. c. Mcanisme de production : Libration soudaine de tension tangentielle dans une zone superficielle du poumon temporairement empche de glisser du la prsence dune force frictionnelle entre les plvres. Le mcanisme serait similaire celui dun instrument musical archet : vibrations brves de la paroi thoracique (corps de linstrument), sous laction de chaque impulsion due au frottement. d. Valeur diagnostique : Plus frquemment rencontr dans linflammation ou les noplasies de la plvre. Figure 8 : Frottement pleural chez un sujet avec inflammation pleurale. Dans cet exemple, la flche spare 2 cycles respiratoires. Chaque composant du FP une forme donde similaire celle dun rle. La succession des sons tend se rpter de faon homogne dans les deux phases du cycle.

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5.3.2. Squawk Caractristiques cliniques : Son musical bref qui apparat du milieu vers la fin de linspiration, souvent accompagn de rles, tant parfois prcd par un deux. b. Caractristiques physiques : Son musical court (~200 ms ; 200-300 Hz), mi-inspiratoire suivi par une rafale de rles dont lamplitude est rapidement amortie. c. Mcanisme de production : Pas entirement connu. Probablement : oscillation des parois de voies ariennes souvrant sur des zones pulmonaires dgonfles, qui resteraient en apposition suffisamment longtemps pour osciller sous laction du flux inspiratoire. d. Valeur diagnostique : Typique des maladies interstitielles pulmonaires en particulier lalvolite allergique extrinsque ( Hypersensitivity pneumonitis ). a.
Figure 9 : Squawk chez un malade avec une alvolite allergique extrinsque. Dans la deuxime ligne du trac on un sibilant trs court suivi par une srie de rles (flche) parfaitement individualiss. On retrouve le mme sibilant plus tard, au dbut dun nouveau cycle respiratoire (dernire ligne).

5.4. Comparaison de la forme dondes des rles et du frottement pleural Figure 10 : Rles fins (haut) ; rles gros (milieu) ; et frottement pleural (bas). Les enregistrements ont t obtenus la mme vitesse ce qui permet de noter la diffrence de dure entre les trois sons : les rles fins sont les plus brefs et le frottement pleural le plus long.

Rfrences.
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Forgacs, P. Lung sounds. Bailliere Tindall Eds, London, 1980 Bohadana A.B., Uffholtz H., Peslin R. Breath sounds in the clinical assessment of airflow obstruction. Thorax, 33:345-351, 1978 Kraman S.S. Lung sounds for the clinician. Arch Int Med 1986; 146:1411-1412 Bohadana A.B. Acoustique pulmonaire pour le clinicien. Ed. Sarvier, Sao Paulo, Brsil, 1989 [Portugais]. Mikami R, M Murao, DW Cugell, J Chretien, P Cole, J Meier-Sydow, RL Murphy, and RG Loudon. International Symposium on Lung Sounds. Synopsis of proceedings. Chest 1987; 92:342-345 Meslier N, Charbonneau G, Racineux JL. Wheezes Eur Respir J. 1995 ; 8(11):1942-8 Patterson, R., Schatz M, Horton M. Munchausens stridor: non-organic laryngeal obstruction. Clin Allergy, 1974; 4:307-310 Pasterkamp H., Kraman S., Wodicka G. Respiratory Sounds. Advances beyond the stethoscope. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 974-98

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Les Syndromes de Condensation Pulmonaires


Benot WALLAERT Clinique des Maladies Respiratoires, Hpital A Calmette, CHRU de Lille, Universit de Lille 2

Les syndromes de condensation pulmonaire regroupe un ensemble des signes observs quand existe une condensation du parenchyme pulmonaire du fait de la prsence de produits pathologiques au sein des alvoles (remplissage ou comblement alvolaire) ou dune obstruction bronchique (collapsus alvolaire). Son origine la plus frquente est infectieuse (bactrienne ou virale), mais il peut galement tre dorigine vasculaire (infarctus pulmonaire) ou tumorale (de faon directe du fait de la masse, ou indirecte par atlectasie). Les condensations parenchymateuses peuvent tre : systmatises (occupant la totalit dun poumon, dun lobe ou dun segment sans le dpasser), ou non systmatises (ne respectent pas les limites des lobes ou des segments) ; rtractes (saccompagnent dune diminution de volume du territoire pulmonaire atteint) ou non rtractes (le territoire garde son volume initial). 1 Les condensations pulmonaires systmatises non rtractes Elles peuvent intresser : un ou plusieurs segments, un ou plusieurs lobes, un poumon tout entier 1.1. Signes gnraux Ils sont prsents ou absents selon ltiologie, par exemple syndrome infectieux avec fivre et frissons. 1.2. Signes fonctionnels Ils dpendent de ltiologie, la toux tant le symptme le plus constant. En cas de pneumopathie pneumocoque : herps labial, douleur type de point de cot, dyspne type de polypne superficielle, toux dabord sche puis crachats rouills 1.3. Signes physiques Lexamen clinique doit toujours tre conduit en comparant la zone pathologique aux autres zones saines et au poumon controlatral. La palpation retrouve une augmentation de la transmission des vibrations vocales plus ou moins patente selon ltendue de la zone de condensation pulmonaire. A la percussion il existe une matit, moins franche que dans les panchements liquidiens, ne se dplaant pas avec la position du malade. A lauscultation on retrouve une abolition du murmure vsiculaire dans la zone de condensation parenchymateuse ; des rales crpitants de tonalit haute survenant en fin dinspiration profonde, en foyer autour du souffle tubaire quand il existe. Le souffle tubaire (transmission anormale du bruit tracho-bronchique), a un timbre creux et rude, peru aux 2 temps mais prdomine linspiration, prsent au centre du foyer et traduisant une condensation massive du parenchyme.

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1.4. Signes radiologiques Seule la radiographie pulmonaire permet de faire le diagnostic dopacit pulmonaire systmatise non rtracte. Lexamen clinique ne peut aboutir quau diagnostic de condensation pulmonaire mais ne peut affirmer ni la systmatisation, ni labsence de rtraction. Lopacit est le plus souvent triangulaire sommet hilaire, les bords du triangle tant rectilignes. Le volume occup par le segment, le lobe ou le poumon atteint est normal, il ny a pas de rduction volumtrique. Lexistence dun bronchogramme arien est un trs bon lment pour confirmer lorigine parenchymateuse de cette condensation contrastant avec lintgrit de larbre bronchique qui apparat en ngatif dans lopacit du parenchyme pulmonaire condens. Si la condensation est dorigine vasculaire (infarctus pulmonaire), il existe fort peu de signes lauscultation. A la radiographie lopacit est priphrique, conique sommet hilaire et base pleurale.

2 Condensations pulmonaires systmatises rtractes. Elles sont le plus souvent dorigine bronchique et lies une obstruction des bronches de gros diamtre, plus rarement de bronches priphriques. Le parenchyme sous-jacent qui nest plus ar est le sige dune rtraction : Cest une atlectasie avec rduction du volume pulmonaire du territoire atteint. Selon la topographie on parlera datlectasie segmentaire, plurisegmentaire, lobaire ou pulmonaire. Un syndrome de condensation pulmonaire systmatise rtracte peut tre lie une atteinte plus distale (certaines dilatations des bronches, etc).

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2.1. Signes cliniques Les signes gnraux et les signes fonctionnels sont le plus souvent prsents mais variables selon ltiologie et ltat du parenchyme pulmonaire. A linspection : rien de particulier. Si latlectasie intresse un territoire pulmonaire important ; il peut alors exister une rtraction de la cage thoracique, avec immobilit en regard de la zone intresse. A la palpation il existe une augmentation des vibrations vocales gnralement nette ; la percussion une matit plus franche. A lauscultation il existe une diminution ou disparition du murmure vsiculaire ; il ny a pas de crpitants. Le souffle tubaire est trs inconstant. La radiographie permet de confirmer ce diagnostic : Il existe une rduction de volume du territoire atteint Lopacit est systmatise limites nettes, le plus souvent triangulaire sommet hilaire mais dont les bords sont convexes vers le centre de lopacit, sans bronchogramme. La forme de lopacit varie selon le territoire sige de latlectasie (diffrences entre lopacit triangulaire de latlectasie LIG et lopacit prihilaire de latlectasie LSG). Lopacit peut ntre visible que sur les incidences de profil. Les trs nombreux signes indirects sont la consquence de la diminution de volume du parenchyme atteint : dplacement de la limite scissurale qui devient concave vers le parenchyme sain attraction de diverses structures (hile, cur, trache) ascension de la coupole diaphragmatique rtraction de lhmithorax Il sy associe parfois une hyperinflation compensatrice des territoires adjacents. Lexistence dune opacit ronde hilaire droite correspond une adnopathie ou un signe de Golden (bombement de la limite scissurale par un processus expansif sous-jacent). La confrontation des incidences de face et de profil permet de systmatiser latlectasie. Le scanner prcise le sige de lobstruction bronchique : endoluminale, murale ou extrinsque et recherche une cause : corps tranger, tumeur,... Les atlectasies planes horizontales des rgions basales correspondent des troubles de ventilation priphriques, sous-segmentaires ou plus distaux. La distinction entre les condensations pulmonaires rtractes et non rtractes est essentielle car elles rpondent des causes et des traitements diffrents. Il est frquent que seule la radiographie permette cette distinction, les signes cliniques pouvant tre identiques. Exemple datlectasie lobaire suprieure gauche.

De face : Opacit partielle non systmatise du poumon gauche, sans limite, maximum prihilaire , associe une surlvation de la coupole homolatrale. De profil : Le lobe suprieur gauche atlectasi est plaqu contre la paroi thoracique antrieure et forme une opacit en bande dont la limite postrieure nette correspond la grande scissure
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3 Les condensations pulmonaires non systmatises Les signes fonctionnels sont le plus souvent plus bruyants. La dyspne, deffort ou de repos, est le plus souvent prsente, ainsi que la toux. Les signes dexamen clinique sont identiques ceux des autres condensations pulmonaires non rtractiles, mais plus diffus. Les crpitants dominent le tableau clinique. La radiographie pourra seule confirmer ce diagnostic en montrant des opacits pulmonaires denses, diffuses et mal limites.

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Epanchement pleural gazeux ou Pneumothorax


Benot WALLAERT Clinique des Maladies Respiratoires, Hpital A Calmette, CHRU de Lille, Universit de Lille 2

Le pneumothorax dfinit la prsence dair entre les deux feuillets de la plvre. Il est spontan ou traumatique. La forme idiopathique est la plus frquente (plus de 80 % des cas) et touche avec prdilection les sujets masculins longilignes entre 20 et 30 ans. 1 Signes gnraux Les signes gnraux sont variables selon la maladie sous jacente, absents dans la forme idiopathique du sujet jeune. 2 Signes fonctionnels Les signes fonctionnels associent un point de ct thoracique, dapparition brutale, aggrav par linspiration profonde ; une toux sche, quinteuse, favorise par les changements de position et linspiration profonde. La dyspne est modre chez le sujet sain, sauf si le pneumothorax est compliqu (pneumothorax soupape). Elle dpend de ltat du poumon sous jacent et de limportance du pneumothorax. 3 Signes physiques A linspection on note un hmithorax immobile, distendu, avec largissement desespaces intercostaux. La palpation retrouve un signe capital, labolition des vibrations vocales ;la percussion met en vidence un tympanisme de tout lhmithorax. Lauscultation retrouve une diminution ou abolition du MV (silence auscultatoire) ; exceptionnellement un souffle amphorique.

4 La radiographie Les signes radiographiques du PNO sont galement influencs par la position du patient (debout ou en dcubitus), ltat du poumon sousjacent, ltat pralable de la plvre et labondance de lair. Lhmithorax est distendu. Le moignon pulmonaire est rtract plus ou moins concentriquement autour du hile avec visibilit de la corticale du poumon (plvre viscrale). Il existe une hyperclart gazeuse priphrique sans trame pulmonaire visible.

Pneumothorax gauche partiel

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Un pneumothorax sous tension saccompagne dun dplacement du mdiastin. En cas de doute il faut savoir demander un clich en expiration qui visualise mieux le pneumothorax Le scanner permet de mieux analyser les anomalies pour les pneumothorax partiels et de rechercher une cause ventuelle.

5 formes cliniques de pneumothorax A ct du pneumothorax bnin idiopathique de la grande cavit, il existe dautres formes de pneumothorax : un simple dcollement de quelques centimtres peut donner les mmes signes fonctionnels et va voluer spontanment vers la gurison. un pneumothorax bilatral, un pneumothorax soupape, ou un pneumothorax survenant chez un insuffisant respiratoire peuvent mettre en jeu le pronostic vital et doivent tre traits en urgence par lvacuation de lair. un pneumothorax avec bride est le tmoin dadhrences pleurales anciennes lhmopneumothorax est le plus souvent li un saignement par rupture dune bride (Urgence +++).

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Epanchement pleural liquidien ou pleursie


Benoit WALLAERT Clinique des Maladies Respiratoires, Hpital A Calmette, CHRU de Lille, Universit de Lille 2

Introduction Les forces de rtraction lastique du poumon tendent diminuer le volume pulmonaire. Llasticit de la cage thoracique tend agrandir le volume de celle-ci ; il en rsulte une pression ngative (par rapport la pression atmosphrique) dans la cavit pleurale, entre les deux feuillets (parital et viscral). En pathologie, cette cavit peut ne plus tre virtuelle. Selon son contenu, on parlera de : -pneumothorax, si elle contient de lair -pleursie, si elle contient du liquide -pleursie purulente (ou empyme ou pyothorax) si elle contient du pus -hmothorax, si elle contient du sang -chylothorax (liquide chyleux), si elle contient de la lymphe -hydropneumothorax, si elle contient du liquide et de lair -si les feuillets pleuraux sont paissis, sans quil y ait forcment dpanchement, on parle de pachypleurite. La pleursie dfinit la prsence de liquide entre les 2 feuillets de la plvre 1. Signes gnraux Les signes gnraux dpendent de ltiologie : par exemple les 3 A (asthnie, anorexie, amaigrissement) avec fivre vesprale et sueurs nocturnes en cas de tuberculose 2. Signes fonctionnels En cas dpanchement pleural, en particulier sil est dinstallation aigu, on observe : une toux sche, quinteuse, souvent dclenche par les changements de position, une douleur type de point de cot est le signe le plus frquent, survenant linspiration profonde ou la toux, augmentant aux changements de position et irradiant dans lpaule. La dyspne est type de tachypne superficielle et ce dautant plus que lpanchement est abondant, que le poumon sous-jacent est malade et que le malade est couch du cot sain. 3. Signes physiques On retrouve linspection : une immobilit de lhmithorax ; la palpation une abolition des vibrations vocales (signe fidle) ; la percussion une matit franche en regard de lpanchement, la percussion permet dapprcier limportance de lpanchement. Lauscultation met en vidence une abolition des bruits respiratoires normaux ; ventuellement un frottement pleural ; un souffle pleurtique, parfois partie suprieure de lpanchement. Le trpied

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pathognomonique de la pleursie associe labolition du MV, labolition des VV et une matit franche 4. Radiographie Les signes radiographiques dpendent : - de labondance de lpanchement. de ltat du poumon sous-jacent. - de ltat pr-existant de la plvre, libre ou symphyse. - De la position du patient, station verticale ou dcubitus. Elle est indispensable devant toute pleursie, ralise en position assise ou debout, en mobilisant le malade avec prudence si la pleursie est abondante. Le clich de profil est utile pour prciser la topographie. Les clichs de face en dcubitus latral du cot de lpanchement (incidence de Mller) peuvent aider visualiser un panchement de trs faible abondance. De face, lpanchement se prsente sous forme dune opacit dense, homogne, effaant la coupole diaphragmatique, non rtractile, dclive, limite suprieure floue, concave en haut et en dedans (la courbe de Damoiseau est un signe clinique), prolonge par une opacit axillaire appele ligne bordante. Cette opacit ne contient pas de bronchogramme arique. Le dplacement mdiastinal vers le ct oppos lpanchement est dautant plus marqu que la pleursie est plus abondante. En TDM, il se traduit par une densit liquidienne dans les portions dclives du thorax. Un collapsus parenchymateux passif est associ. Labondance de lpanchement liquidien est variable 1. de faible abondance Le liquide se collecte dans la partie la plus dclive de la plvre. De face, il ralise une opacit qui mousse les culs de sac. De profil, il forme un comblement dans le cul de sac postrieur. Lchographie pleurale peut aider confirmer ou rechercher ces panchements de faible abondance.

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2. de moyenne abondance En position debout, lpanchement pleural liquidien se collecte au niveau des bases sous la forme dune opacit en nappe qui de face, s'tend du mdiastin en dedans la partie latrale du thorax en dehors et de profil, va de la partie antrieure rtro-sternale jusquau rachis. - est mobile avec les changements de position du malade ; en position couche, lpanchement se collecte dans la partie dclive de la cavit pleurale et se caractrise par une asymtrie de transparence des poumons avec vascularisation pulmonaire conserve. 3. de grande abondance Lpanchement de grande abondance ralise un hmithorax opaque sans bronchogramme arien, avec refoulement controlatral du mdiastin et dplacement infrieur des viscres sous diaphragmatiques homolatraux. cas particuliers Les pleursies cloisonnes ou enkystes font suite des symphyses pleurales localises, isolant certaines rgions pleurales. Les poches prennent laspect dune ou plusieurs opacits volontiers enkystes en arrire. En TDM, il sagit de collections hypodenses, fusiformes avec des raccordements obtus avec la paroi. L'panchement interlobaire se collecte dans une scissure, formant une opacit en fuseau biconvexe, limites nettes. Laspect est trompeur, pseudo-tumoral. Lpanchement sous-pulmonaire se localise en station verticale entre la base du poumon et la coupole diaphragmatique. Il peut simuler lascension dune coupole. Aprs ponction une radiographie permettra dvaluer ltat du parenchyme pulmonaire. Si une atteinte pulmonaire sassocie lpanchement pleural, lchographie thoracique ou le scanner permettent de guider la ponction.

4.

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5 Evaluer la Tolrance de l panchement pleural Lpanchement liquidien pose surtout un problme diagnostique tiologique, mais parfois une mauvaise tolrance domine le tableau et impose une ponction en urgence. Cette mauvaise tolrance peut tre due une pleursie de grande abondance ou une affection associe. La tolrance est apprcie sur les signes fonctionnels : la dyspne avec tachypne ; les signes physiques : limite suprieure de lpanchement et importance du refoulement du mdiastin et des bruits du cur ; les signes gnraux : tachycardie, mauvaise tolrance hmodynamique, cyanose ; les signes radiologiques : opacit de tout un hmithorax, avec dplacement mdiastinal important, association des anomalies de lautre hmithorax. 6 La ponction pleurale ou thoracentse Elle est pratique dans un but diagnostique et/ou thrapeutique. La nature du liquide orientera vers diffrentes tiologies. Lessentiel devant une pleursie srofibrineuse est de diffrencier exsudat et transsudat. Exsudat : pleursie conscutive linflammation de la sreuse par un processus infectieux, tumoral ou inflammatoire. Le liquide est jaune, citrin clair, parfois hmatique. Transsudat : pleursie due laugmentation de la pression hydrostatique ou la diminution de la pression oncotique.

Transsudat Nombre de cellules Protides Protides plvre/sang LDH plvre/sang Cholestrol < 500/mm3 <30 gr/L <0,5 <0,6 <0,6 gr/L

Exsudat >1000/mm3 >30gr/L >0,5 >0,6 >0,6 gr/L

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Les Syndromes Mdiastinaux


Benot WALLAERT Clinique des Maladies Respiratoires, Hpital A Calmette, CHRU de Lille, Universit de Lille 2 Le mdiastin est occup par de nombreux organes, vaisseaux et nerfs

Coupe du mdiastin au niveau de la crosse aortique (coupe transversale vue par endessous, comme en tomodensitomtrie)

La compression ou lirritation de lun ou plusieurs dentre eux ralise une association de signes cliniques dpendante de la topographie, appele syndrome mdiastinal . Les limites du mdiastin sont en haut le dfil cervico-thoracique, en bas le diaphragme, en avant la paroi thoracique, en arrire les vertbres, latralement les plvres mdiastines droite et gauche. Le mdiastin est divis en mdiastin antrieur, moyen et postrieur dans le sens antro-postrieur et en mdiastin suprieur, moyen et infrieur. 1 LES DIFFERENTES MANIFESTATIONS CLINIQUES 1 1. Les manifestations nerveuses sont lies soit lirritation des nerfs soit leur section fonctionnelle. Atteinte du nerf phrnique : son irritation peut donner un hoquet, une compression plus svre, une paralysie phrnique qui se manifeste par une dyspne et une asymtrie des mouvements thoraciques, avec ascension paradoxale dun hmi-diaphragme en radioscopie (lhmidiaphragme paralys remonte linspiration profonde). Atteinte du nerf rcurrent gauche : sa lsion sous la crosse de laorte provoque une paralysie de la corde vocale avec dysphonie. Le nerf rcurrent droit dcrit sa croisse la limite suprieure du thorax sous lartre sous-clavire et nest donc pas atteint au cours des syndromes mdiastinaux. Atteinte du plexus brachial : les racines C8-D1 sont la limite suprieure du thorax. Leur irritation se traduit par une douleur descendant sur le bord interne du bras et le 5me doigt, associe des troubles sensitifs dans le mme territoire (cancer du sommet, syndrome de Pancoast-Tobias).
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Atteinte du sympatique dorsal ou cervical : latteinte du premier ganglion de la chaine cervicale est responsable du syndrome de Claude Bernard Horner, associant myosis, chute de la paupire suprieure et nophtalmie. Latteinte du sympathique dorsal peut donner une hypersudation, et des phnomnes vasomoteurs au niveau dun hmithorax (cancer du sommet du poumon, syndrome de Pancoas-Tobias).

Atteinte des nerfs pneumogastrique : ils peuvent tre responsables de palpitations et de tachycardie, crise de Bouveret, flutter.

1 2. Manifestations vasculaires Le syndrome de la veine cave suprieure associe : une cyanose localise aux mains et au visage (nez, lvres, pommettes, oreilles, ongles, doigts) Accentue par la toux et leffort. Elle est due au ralentissement circulatoire et la distension des rseaux veineux et capillaires sous-cutans. un dme de topographie caractristique de la face de la base du cou et de la partie antrosuprieure du thorax et des bras (dme en plerine), respectant le dos, effaant le relief claviculaire, rnitent ne prenant pas le godet. Il est plus marqu le matin et en position couche une turgescence veineuse qui atteint les veines jugulaires, mais aussi les veines sublinguales, veines des fosses nasales, veines rtiniennes (visibles au fond dil). Elle peut entrainer pistaxis et hmoptysies. o Ces lments du trpied veineux sintensifient en position couche ou par inclinaison du tronc en avant : signe de la bche de Sorlano une circulation collatrale dbutant par des vibices violaces ou tlangiectasies visibles sur les faces antrieures et latrales du thorax. Elle prdomine dans les 2/3 suprieurs du thorax et peut prendre un dveloppement considrable. Le flux sanguin est dirig de haut en bas (de
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cave sup vers cave inf) : sa compression augmente le gonflement du cou et de la face ; la dcompression le remplissage se fait de haut en bas (la pression veineuse au membre suprieur est trs augmente). Latteinte de la veine cave suprieure peut se produire diffrents niveaux. Une somnolence et des cphales de fin de nuit. 3. Les manifestations digestives

La dysphagie (difficult avaler), intermittente ou permanente, dbutant gnralement par les grosses bouches puis stendant tous les solides et aux liquides traduit une compression de lsophage. Des douleurs peuvent tre associes. 1 4. Les manifestations respiratoires La dyspne peut tre intermittente, positionnelle ou permanente avec tirage et sifflements, toux dallure variable souvent quinteuse, ou hmoptysies peuvent tre associes. Ces troubles tmoignent dune atteinte, directe ou indirecte, des voies ariennes intramdiastinales. Selon lassociation de ces diffrents signes, on peut dterminer la localisation prcise de la lsion : le syndrome mdiastinal antrieur peut associer : douleur rtrosternale pseudo-angineuse + syndrome cave suprieur le syndrome mdiastinal moyen peut associer : manifestations respiratoires (dyspne, wheezing, toux sche irritative) et paralysie rcurrentielle G = Syndrome bronchorcurrentiel de Dieulafoy le syndrome mdiastinal postrieur peut associer : dysphagie, nvralgies intercostales. 2 LES ASPECTS RADIOLOGIQUES Principes gnraux Le clich de face permet daffirmer le sige mdiastinal dune anomalie ; le clich de profil est trs utile pour situer lanomalie dans le mdiastin antrieur (en avant du plan des gros vaisseaux), dans le mdiastin postrieur (en arrire du plan tracho-bronchique), ou dans le mdiastin moyen (entre les deux prcdents). Lopacit mdiastinale anormale, pour tre visible, doit faire saillie dans le parenchyme pulmonaire : elle apparat alors comme une opacit homogne, limites nettes, car soulevant en pente douce la plvre mdiastinale, et habituellement de forme arrondie. Sa limite interne par contre se perd dans lopacit mdiastinale normale. La clart de la trache peut tre refoule par un gotre (par exemple) et la bifurcation trachale largie par des adnopathies sous-carnaires. Lhyperdensit de lsophage opacifi par la baryte peut tre refoul par une tumeur son contact. La tomodensitomtrie avec injection de produit de contraste et LIRM (Imagerie par rsonnance magntique) sont des lments majeurs du diagnostic des syndromes mdiastinaux. Le diagnostic tiologique des tumeurs mdiastinales est trs orient par la topographie de lanomalie :
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Dans le mdiastin antrieur rtrosternal, peuvent se dvelopper, de haut en bas : les gotres, droite plus qu gauche, parfois calcifis, refoulant la trache les tumeurs et kystes thymiques les tumeurs dysembryoplasiques et au contact du diaphragme, les kystes pleuro-pricardiques. Le mdiastin moyen, paratracho-oesophagien est le sige habituel des adnopathies mdiastinales et de faon plus rare des kystes bronchogniques. Cest le sige privilgi des adnopathies mdiastinales, latrotrachales les plus visibles ( droite le ganglion de lazygos, gauche le ganglion de la fentre aorto-pulmonaire dont il inverse la concavit habituelle), ainsi que des ganglions intertrachobronchiques et hilaires (pdiculaires). Latteinte tumorale des ganglions latro-trachaux droits est la cause la plus habituelle du syndrome de compression cave suprieur. Parmi les causes les plus frquentes dadnopathies mdiastinales, on trouve le cancer bronchique primitif, les mtastases, dautres cancers, les lymphomes, hodgkiniens ou non, la sarcodose, la tuberculose primaire, en gnral unilatrale, les pneumoconioses. Les localisations ganglionnaires de ces trois dernires maladies peuvent se calcifier. Dans le mdiastin postrieur, correspondant aux gouttires costo-vertbrales, les tumeurs sont essentiellement neurognes : le neurinome, lorsquil est volumineux, rode les cotes et les corps vertbraux. De toutes les anomalies thoraciques, les tumeurs du mdiastin sont celles qui ont le plus bnfici de lapport de la tomodensitomtrie et de la rsonance magntique nuclaire (RMN, appele aussi imagerie par rsonance magntique, IRM).

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Dtresse Respiratoire Aigu


Nicolas ROCHE Service de Pneumologie et Ranimation, Htel-Dieu, Universit Paris Descarte ? Paris

Rappels Les changes gazeux

Hypoxmie : pression partielle en oxygne dans le sang artriel basse (PaO2). Hypoxie : insuffisance doxygnation des tissus.

a b

c d e f

atteinte des voies ariennes extra et intra-thoraciques maladies pulmonaires ou autres maladies retentissant sur la fonction respiratoire (ex : myopathies ou maladies neuro-musculaires) perturbation de la circulation artrielle pulmonaire (embolie, HTAP) maladie de la pompe cardiaque perturbation de la grande circulation (tats de choc), ou du transport de lO2 (anmie, hmoglobinopathies) anomalies de lutilisation de lO2 par la cellule musculaire (dconditionnement, tats de choc, certaines intoxications, myopathies)

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1.

Dfinition, classification Le terme dtresse respiratoire aigu (DRA) dsigne un tableau clinique respiratoire aigu inquitant faisant craindre une mise en jeu du pronostic vital. Il sagit durgences respiratoires. Les DRA peuvent tre associes ou non une insuffisance respiratoire aigu (IRA). Lorsquelles ninduisent pas dIRA au dpart, celle-ci survient le plus souvent dans lvolution en labsence de traitement.

LIRA peut tre dfinie de plusieurs manires : 1. anomalie aigu de la respiration, cest dire du processus de transformation cellulaire de glucose et doxygne (O2) en nergie, avec production de dioxyde de carbone (CO2). Cette dfinition est trs loigne de la pratique. 2. Existence dune hypoxie tissulaire. Cette dfinition est encore relativement peu oprationnelle en labsence de moyen de mesure en routine de lhypoxie tissulaire (mis part le dosage des lactates du sang artriel). 3. La dfinition la plus oprationnelle repose finalement sur les gaz du sang : IRA = hypoxmie (PaO2<60 mmHg) de survenue aigu. o Le choix du seuil de 60 mmHg est arbitraire, le syndrome clinique dIRA pouvant apparatre pour des niveaux plus levs ou plus bas de PaO2 selon la cause, les mcanismes et ltat respiratoire sous-jacent. les insuffisants respiratoires chroniques peuvent tolrer des niveaux de PaO2 plus bas que les sujets normaux. 4. Par assimilation, les affections respiratoires aigus hypercapniques (PaCO2>45 mmHg) sont souvent incluses dans le cadre des IRA. o Il sagit toutefois dun abus de langage, ces affections pouvant ne pas tre sources dhypoxie. o Plus rigoureusement, elles correspondent des insuffisances ventilatoires aigus. Sur la base des gaz du sang, la classification suivante des DRA peut tre propose : 1. 2. 3. 4. 2. DRA hypoxmiantes DRA primitivement hypercapniantes DRA hypoxmiantes et hypercapniantes DRA sans anomalie gazomtrique initiale.

Mcanismes 2.1 DRA hypoxmiantes


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Lanomalie primaire est la dfaillance des changes gazeux. La somme PaO2 + PaCO2 est < 120 mmHg, traduisant : Une inadquation des rapports ventilation-perfusion (effet shunt). Ou une altration de la membrane alvolo-capillaire. 1. Leffet shunt, correspond schmatiquement des zones dans lesquelles la perfusion est normale mais o la ventilation est altre, rduisant loxygnation du sang provenant des artres pulmonaires. 2. Laltration de la membrane alvolo-capillaire entrave la diffusion des gaz des alvoles vers les capillaires pulmonaires. 3. Effet shunt (lexemple est celui dune obstruction bronchique inflammatoire, dans lasthme ou la BPCO)

2.2 DRA primitivement hypercapniantes Lanomalie primaire est linsuffisance ventilatoire, avec incapacit dpurer le CO2 produit dans lorganisme. Lorigine de ces DRA est une dfaillance qui peut se situer tous les niveaux du systme respiratoire : 1. 2. 3. 4. systme nerveux central (centres responsables de la commande respiratoire) ; voies de transmission de la commande respiratoire : molle pinire, nerfs priphriques, synapse neuro-musculaire ; muscles respiratoires (diaphragme surtout, principal muscle inspiratoire); paroi thoracique.

Dans ces cas, la PaO2 diminue dautant que la PaCO2 augmente, la somme des deux restant constantes (environ 120 mmHg) : ce tableau gazomtrique est celui dune hypoventilation alvolaire dite pure . Ds lors que la baisse de PaO2 est significative, ces DRA primitivement hypercapniantes rejoignent les DRA hypoxmiantes et hypercapniantes abordes ci-dessous. Nota bene : lhypoventilation alvolaire peut tre associe dautres tableaux gazomtriques comme leffet shunt : dans ces cas, la PaCO2 augmente et la PaO2 baisse, la somme des deux tant < 120 mmHg.
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2.3 DRA hypoxmiantes et hypercapniantes (donc, avec IRA) Elles correspondent laggravation danomalies respiratoires chroniques sous jacentes (insuffisance respiratoire chronique obstructive ou restrictive, maladies neuromusculaires). Lhypoxmie est lie : le plus souvent, un effet shunt, ventuellement associ (selon ltiologie) une altration de la diffusion alvolocapillaire, o et/ou une hypoventilation alvolaire. Lhypercapnie est lie lhypoventilation alvolaire. o o

2.4 DRA sans anomalie gazomtrique initiale Elles sont dues principalement un obstacle sur les voies ariennes suprieures, la trache intra-thoracique ou les bronches principales. En labsence danomalie pulmonaire sous-jacente, les anomalies gazomtriques ne surviennent que lorsque les muscles respiratoires sont puiss : il sagit alors dune insuffisance ventilatoire se traduisant par une hypoventilation alvolaire pure. Rarement, les DRA sans anomalie gazomtriques peuvent ne pas avoir de substrat organique ( fausses DRA ) : il sagit de causes psychiatriques ou dun syndrome assimil appel syndrome dhyperventilation. Dans tous les cas, il sagit de diagnostics dlimination. 2.5 Cur pulmonaire Lhypoxmie entrane une vasoconstriction rflexe des artres pulmonaires, augmentant la post-charge ventriculaire droite, responsable : dune congestion damont dans les territoires se drainant vers les veines caves suprieure (jugulaires) et infrieure (foie, reins, membres infrieurs) ; dune diminution du dbit cardiaque dans les formes les plus svres. 3. Description Les signes de DRA peuvent tre spars en 3 groupes : 1. signes de dtresse respiratoire 2. selon les anomalies gazomtriques : a. signes dhypoxmie b. signes dhypercapnie 3. signes associs a. lis la cause (voir paragraphe D.3-) b. lis au retentissement Ces signes sinstallent rapidement, dfinissant le caractre aigu de la situation. 3.1 Signes de dtresse respiratoire

3.1.1 La dyspne
Le signe clinique cardinal est la dyspne, principalement caractrise par : le rythme (vitesse, rgularit) et lamplitude de la ventilation les facteurs aggravants (position allonge). Ainsi, la dyspne peut tre :
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associe une augmentation (tachypne, polypne, qui reprsente un signe de gravit si > 30/min ou superficielle) ou une rduction (bradypne < 15/min ; un rythme irrgulier ou des pauses reprsentent des signes de gravit) du rythme ventilatoire. o permanente (mme au repos) ou non, dans ce cas souvent limite : aux efforts physiques ou la position (de dcubitus = orthopne, par exemple lors de linsuffisance cardiaque gauche),

3.1.2- Signes associs, de gravit : 1. tirage = utilisation des muscles inspiratoires accessoires : o contraction des muscles cervicaux (SCM, scalnes), dpression sus-sternale et susclaviculaire en inspiration, signe de Campbell (raccourcissement inspiratoire de la trache extra-thoracique); o dpression inspiratoire des espaces intercostaux ; 2. contraction expiratoire des muscles abdominaux (lexpiration est normalement passive) ; 3. pouls paradoxal o diminution inspiratoire de la pression artrielle de plus de 20 mmHg, traduisant les variations de pression intra-thoracique lies aux efforts respiratoire ; 4. respiration paradoxale (asynchronisme thoraco-abdominal : linspiration, expansion thoracique et dpression abdominale). 1. 2. signes de lutte : tachypne, tirage, utilisation des muscles abdominaux, pouls paradoxal signes de fatigue ventilatoire : respiration superficielle ou paradoxale, pauses

3.2 Signes dhypoxmie Le principal est la cyanose : coloration bleute des tguments particulirement visible aux extrmits : doigts, lvres (signe de gravit). Lhypoxmie peut aussi induire une asthnie. Lorsquelle est trs profonde, elle participe aux troubles neurologiques (confusion, convulsions, coma). 3.3 Signes dhypercapnie (signes de gravit) Il sagit de : cphales sueurs, vasodilatation cutane asthnie, troubles neurologiques, variations tensionnelles (hypertension) 3.4 Signes associs lis au retentissement de la DRA (signes de gravit) Il sagit essentiellement de signes cardio-vasculaires et/ou neuro-psychiques : 1. Signes cardio-vasculaires (cur pulmonaire aigu) o Hmodynamiques : tachycardie (seuil de gravit : >120/min), hypotension artrielle, froideur des extrmits, augmentation du temps de recoloration cutane, marbrures, oligurie ; o Hypertension artrielle pulmonaire : clat de B2 au foyer pulmonaire, souffle systolique sous sternal dinsuffisance tricuspidienne (signe de Carvalho) ;
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2.

Insuffisance cardiaque droite : galop droit prsystolique, reflux hpato-jugulaire, hpatalgie, hpatomgalie avec pouls hpatique, turgescence jugulaire avec expansion systolique. Nota bene : les oedmes des membres infrieurs sont plutt rencontrs dans les situations chroniques. Signes neuro-psychiques o Angoisse, agitation, troubles du sommeil, de lhumeur ou du caractre (irritabilit), o Sensation dengourdissement o Troubles des fonctions suprieures : troubles mnsiques, ralentissement psychomoteur, confusion, dlire/hallucinations o Obnubilation, coma o Troubles vgtatifs o Parfois dficit focal (si artriopathie associe) o Convulsions o Orientation diagnostique

4.

La dmarche diagnostique repose sur :la clinique la biologie limagerie Elle permettra daborder simultanment : 1. le diagnostic positif de DRA, avec ou sans IRA, 2. le diagnostic de la gravit 3. le diagnostic tiologique (cause primaire, maladies sous-jacentes ou associes). 4.1 Dmarche clinique 1. linterrogatoire o antcdents personnels et familiaux, particulirement : ORL, respiratoires, cardiovasculaires, neurologiques o histoire rcente, mode dinstallation, circonstances de survenue o signes associs (toux, expectoration, douleur thoracique, hmoptysie) o facteurs de risque, mode de vie 2. la recherche de signes gnraux 3. lexamen physique ORL, thoracique (cardio-pulmonaire), neurologique recherche de signes de gravit 4.2 Diagnostic dIRA Il repose sur lanalyse des gaz du sang artriel : PaO2<60 mmHg et/ou PaCO2>45 mmHg. Les anomalies des changes gazeux pourront tre : 1. un effet shunt ou une anomalie de diffusion : PaO2+PaCO2<120 mmHg ; 2. une hypoventilation alvolaire : PaCO2>45 mmHg 3. lassociation des deux. Lhypoventilation alvolaire peut saccompagner dune acidose respiratoire (pH<7,38) en labsence de compensation par la rtention rnale de tampons bicarbonates.
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4.3 Diagnostic de gravit Il repose sur la clinique et certaines explorations complmentaires. Signes cliniques de gravit : frquence respiratoire > 30/min pouls paradoxal > 30 mmHg signes de lutte signes de fatigue respiratoire frquence cardiaque > 120/min signes dhypoxmie signes dhypercapnie signes neuro-psychiques signes cardio-vasculaires, hmodynamiques et cardiaques droits. Paraclinique : Gaz du sang artriel (PaO2, PaCO2, pH, bicarbonates, SaO2) Biologie, incluant les peptides cardiaques (BNP, troponine) ECG Les gaz du sang artriels pourront tre prcds dune mesure transcutane de la saturation pulse en O2 (SpO2), moyen trs approximatif de confirmer lIRA et den valuer la svrit, en attendant le rsultat des gaz du sang. En rgle gnrale, face un tableau clinique de DRA, une SpO2 normale ne doit pas empcher de recourir aux gaz du sang. 1. Gaz du sang artriel (PaO2 et PaCO2, quilibre acido-basique) o En labsence dabaissement chronique de la PaO2, une valeur<60 mmHg (dfinissant lIRA) est un signe de gravit ; o une PaO2<45 mmHg est un signe de grande gravit (risque cardiaque) o Un pH<7.35 = autre signe de gravit : tmoignant de lincapacit de la ventilation purer lorganisme du CO2 quil produit, exposant des risques daccidents neurologiques ou circulatoires (vasodilatation, dpression myocardique). Peptides cardiaques : o brain natriuretic peptide (BNP) : dilatation ventriculaire gauche ou droite ? cause ou consquence de lIRA, o troponine cardiaque : ischmie myocardique ? Autres donnes biologiques : o Numration formule sanguine (anmie ? facteur de gravit supplmentaire) o Retentissement rnal o Retentissement hpatique (foie cardiaque : cytolyse prdominante). ECG : o rythme cardiaque (tachycardie, troubles du rythme, bradycardie en situation extrme), o ischmie myocardique, o hypertrophie auriculaire droite (onde P ample en D2) o aspect S1Q3 (onde ngative en fin de QRS en D1 et en dbut de QRS en D3) o hypertrophie ventriculaire droite (axe droit, ondes T ngatives en V1 V3) o bloc de branche droit. 4.4 Diagnostic tiologique 1. Dmarche gnrale Lorientation sera permise par :
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2.

3.

4.

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le tableau clinique puis les explorations complmentaires, o dont certaines seront systmatiques (gazomtrie, ECG, biologie, radiographie thoracique) o tandis que dautres dpendront de lorientation. 2. Orientation clinique Les principaux signes cliniques permettant une premire orientation sont : 1. A linterrogatoire : orthopne (insuffisance cardiaque gauche, association des crpitants des bases, un galop et/ou un souffle lauscultation cardiaque, une expectoration mousseuse parfois rose et des antcdents ou facteurs de risque cardio-vasculaires) ; douleur thoracique (embolie pulmonaire, pneumothorax, pleursie, coronaropathie) ; fivre : cause infectieuse ; douleur des mollets (avec diminution de leur ballant, palpation dun cordon indur, signe de Homans), devant faire voquer une maladie thromboembolique veineuse. coma inaugural (intoxication mdicamenteuse, autre cause neurologique centrale) ; 2. A linspection : dformations thoraciques (cyphoscoliose,), asymtrie dampliation, distension, 3. A lauscultation : wheezing (sifflement inspiratoire haut situ : obstacle sur les voies ariennes suprieures) ; sibilants (obstruction bronchique le plus souvent diffuse, dans lasthme et la BPCO). 3. Premires explorations complmentaires Les deux explorations cruciales sont : 1. les gaz du sang cherchant une IRA et prcisant ses caractristiques (hypoxmie avec ou sans hypercapnie) 2. la radiographie thoracique Les principales causes de DRA selon les donnes de ces explorations sont prsentes dans le tableau 1. Certains des examens biologiques mentionns au paragraphe prcdent pourront fournir des lments dorientation tiologique (peptides cardiaques, ECG). 4. Explorations supplmentaires orientes Les examens supplmentaires seront orients. Il pourra par exemple sagir de : scanner thoracique ou ORL chographie cardiaque prlvements respiratoires microbiologiques endoscopie ORL ou bronchique dosages de toxiques scanner crbral echo-doppler des membres infrieurs

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Tableau 1 : principales causes de dtresse respiratoire aigu selon les donnes de la radiographie thoracique et de la gazomtrie artrielle Radiographie thoracique normale
Gaz du sang normaux Obstacle sur les voies ariennes suprieures (larynx, trache extrathoracique) : piglottite (enfant), corps tranger, tumeur Fausse DRA (diagnostics dlimination) : origine psychiatrique syndrome dhyperventilation Embolie pulmonaire Asthme aigu grave

Radiographie thoracique anormale

Hypoxmie (par effet shunt, trouble de diffusion alvolo-capillaire et/ou hypoventilation alvolaire) Hypercapnie (par hypoventilation alvolaire)

IRA ou insuffisance ventilatoire sur : Affections neuro-musculaires Insuffisance respiratoire chronique

dme pulmonaire cardiognique ou lsionnel Syndrome de dtresse respiratoire aigu Pneumopathies hypoxmiantes infectieuses, immunoallergiques, toxiques ou inflammatoires Pneumothorax bilatral ou compressif, Pleursie abondante sur poumon malade Mmes causes que ci-dessus, lhypercapnie correspondant un degr de gravit supplmentaire IRA ou insuffisance ventilatoire sur dformation thoracique (cyphoscoliose) ou autre cause pleuro-paritale dinsuffisance respiratoire chronique restrictive Traumatisme thoracique avec volet costal Chirurgie abdominale

A retenir 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. La DRA est un tableau clinique respiratoire grave dapparition brutale ou rapide. Toute DRA est une urgence (mise en jeu potentielle du pronostic vital). Elle est le plus souvent associe une insuffisance respiratoire, contemporaine ou retarde. Les DRA peuvent tre classes selon les anomalies des gaz du sang artriel : hypoxmiantes, primitivement hypercapniantes, hypoxmiantes et hypercapniantes, sans anomalie gazomtrique. La dmarche diagnostique consiste simultanment confirmer le diagnostic de DRA et chercher une IRA, dterminer la gravit, chercher ltiologie. Elle repose sur la clinique, les explorations biologiques (gaz du sang en premier lieu) et limagerie (radiographie thoracique en premier lieu). Le traitement est tiologique et symptomatique (oxygnothrapie, assistance ventilatoire mcanique), la premire urgence tant de restaurer loxygnation tissulaire lorsquelle est compromise.

5.

Rfrences Similowski T, Derenne J-P. Insuffisances respiratoires aigus. In G. Huchon. Pneumologie. Collection Pour le praticien. Masson, Paris, 2001, pages 322-4.

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Insuffisance respiratoire chronique


Emmanuel Weitzenblum1, Yves Pacheco2, Gilles Devouassoux2 (1)Universit de Strasbourg et CHU de Strasbourg, (2) Universit Claude Bernard Lyon 1 et Centre Hospitalier Lyon Sud

1.

Dfinition L'insuffisance respiratoire chronique est gnralement dfinie par l'existence d'une hypoxmie chronique d'origine respiratoire intrinsque, c'est dire associe des perturbations de la fonction respiratoire. L'hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) n'est pas obligatoire mais elle est souvent prsente dans les insuffisances respiratoires chroniques obstructives. Par convention on parle dIRC grave lorsque de faon constante est observe en ventilation spontane en air ambiant et au repos une PaO2 < 60 mmHg et/ou une PaCO2 > 45 mmHg, valeurs partir desquelles est discute la mise en place dune assistance respiratoire au long cours (oxygnothrapie et / ou ventilation mcanique en fonction de ltiologie de lIRC en cause). Ainsi, la dfinition de l'insuffisance respiratoire est plutt biologique (troubles chroniques de l'hmatose) mais il existe presque toujours des signes cliniques (dyspne d'effort) et des perturbations des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR). L'insuffisance respiratoire chronique ne reprsente pas vrai dire un syndrome mais le terme commun de l'volution d'un certain nombre d'affections respiratoires chroniques (la plus importante et la plus frquente tant la BPCO). Le diagnostic d'insuffisance respiratoire chronique repose sur la conjonction des signes cliniques, des rsultats des EFR et des gaz du sang artriel, et il est par ailleurs important de mettre en vidence la maladie causale, responsable de l'insuffisance respiratoire. Tableau clinique La plainte principale est la dyspne, qui est gnralement une dyspne d'effort. En principe, la dyspne est relativement svre chez les patients au stade de l'insuffisance respiratoire (de grade 3/5, 4/5, voire 5/5 de l'chelle en 5 grades utilise par les pneumologues). En fait, il n'y a pas de corrlation troite entre le degr de la dyspne et la svrit des perturbations gazomtriques. Il est utile de demander au patient une auto-estimation de la dyspne d'effort, l'aide d'une chelle analogique, l'occasion par exemple d'un test de marche de 6 minutes (auto apprciation de la dyspne au dbut et la fin du test de marche). La dyspne de repos est rare sauf lors des exacerbations aigus de l'insuffisance respiratoire chronique.
Grade 1 : Dyspne survenant pour des efforts plus importants que la monte de 1 2 tages Grade 2 : Monte de 1 2 tages, marche sur terrain en pente Grade 3 : Marche allure normale pour l'ge Grade 4 : Marche lente Grade 5 : Efforts minimes (toilette, habillage, etc...)
Echelle 5 grades de la dyspne d'effort

2.

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Le tableau clinique dpend surtout de l'affection causale et peut varier en fonction de l'tiologie de l'insuffisance respiratoire. Des malades au stade de l'insuffisance respiratoire chronique, atteints respectivement de fibrose diffuse, de cyphoscoliose et de BPCO avec emphysme, ont peu de points en commun si ce n'est la dyspne d'effort et les anomalies gazomtriques. L'examen clinique recherche une distension thoracique vocatrice d'emphysme

des anomalies stthacoustiques : rles bronchiques diffus dans la BPCO, crpitants des 2 bases dans les fibroses diffuses. L'examen recherche galement des signes ventuels de retentissement cardiaque droit : oedmes des chevilles hpatomgalie douloureuse souffle systolique d'insuffisance tricuspidienne. La cyanose des extrmits est tardive et inconstante. Elle est plus frquente lors des exacerbations de l'insuffisance respiratoire.
Les insuffisances respiratoires chroniques obstructives BPCO (bronchite chronique obstructive, emphysme et leur association)* Asthme chronique avec obstruction bronchique permanente Bronchectasies diffuses Mucoviscidose Les insuffisances respiratoires chroniques restrictives D'origine neuromusculaire : sclrose latrale amyotrophique ; myopathies, etc D'origine osto-articulaire : scoliose et cyphoscoliose svre** D'origine pulmonaire : fibrose pulmonaire interstitielle primitive** et autres pneumopathies interstitielles diffuses Les insuffisances respiratoires chroniques mixtes (obstructives et restrictives) Bronchectasies diffuses Pneumoconioses : silicose surtout Squelles importantes de tuberculose pulmonaire Sarcodose de type IV Les insuffisances respiratoires de type central Hypoventilation alvolaire centrale du nourrisson et de l'adulte (affection trs rare) Syndrome obsit - hypoventilation** Syndrome d'apnes du sommeil**

Cette liste n'est pas du tout exhaustive. Les affections soulignes par un astrisque sont des causes trs frquentes d'insuffisance respiratoire chronique ; les affections soulignes par deux astrisques sont des causes relativement frquentes d'insuffisance respiratoire chronique. La BPCO reprsente elle seule 90 % des cas d'insuffisance respiratoire chronique. Dans la BPCO au stade d'insuffisance respiratoire deux grands types cliniques ont t individualiss : un type blue bloated (littralement bleu bouffi) ou bronchitique correspondant des malades plutt
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corpulents, franchement hypoxmiques, cyanoss, prsentant souvent des signes cliniques d'insuffisance cardiaque droite ; et un type pink puffer (littralement rose haletant) ou emphysmateux correspondant des malades maigres, distendus, moins hypoxmiques, n'ayant pas de retentissement cardiaque droit. Cette distinction est en fait trs schmatique et beaucoup de malades sont intermdiaires et ont la fois des caractristiques du type bronchitique et du type emphysmateux . 3. Tableau fonctionnel et gazomtrique. Le diagnostic d'insuffisance respiratoire chronique repose sur la documentation, par la mesure des gaz du sang artriel, d'une hypoxmie persistante, qu'il y a lieu de contrler aprs 3 4 semaines, distance de toute exacerbation aigu. L'hypoxmie est considre comme svre lorsque la PaO2 est < 55 mmHg. L'hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) n'est pas obligatoire. Elle est la rgle dans certaines tiologies : insuffisance respiratoire d'origine neuromusculaire, lie une cyphoscoliose, etc. Elle est frquente dans la BPCO volue ; elle est par contre rare dans la pathologie interstitielle (fibroses pulmonaires).

Classification des insuffisances respiratoires Selon la svrit de l'hypoxmie, l'existence ou non d'une hypercapnie, le type de dficit ventilatoire. Les EFR prcisent la nature du dficit ventilatoire ; en fonction de l'tiologie de l'insuffisance respiratoire ce dficit est schmatiquement : de type obstructif dfini par la diminution du coefficient de Tiffeneau (rapport du VEMS sur la CV force) < 70%7. L'insuffisance respiratoire chronique obstructive est reprsente essentiellement par la BPCO, mais elle peut connatre d'autres causes. En cas d'insuffisance respiratoire, il s'agit gnralement d'une BPCO volue de stade III (svre) ou IV (trs svre) de la classification actuelle. Le VEMS est souvent < 1 litre et presque toujours < 50 % de la valeur thorique. A l'obstruction bronchique, s'associe une distension arienne, surtout dans le type emphysmateux , caractrise par l'lvation des volumes pulmonaires statiques et en particulier la capacit pulmonaire totale (CPT). de type restrictif, caractris par la chute des volumes pulmonaires statiques (CPT < 80 % de la valeur thorique). Les causes d'insuffisance respiratoire restrictive sont nombreuses (tableau). Elles sont domines par les affections neuro-musculaires, la cyphoscoliose et les pneumopathies interstitielles diffuses. Dans la cyphoscoliose au stade de l'insuffisance respiratoire, la capacit vitale est souvent < 1 litre. de type mixte, associant un dficit obstructif (VEMS/CVF < 70 %) et un dficit restrictif (CPT < 80 % de la valeur thorique).
7

La dfinition du trouble ventilatoire obstructif a fait lobjet de nombreuses discussions au cours de 30 dernires annes. Celle qui est donne ici est la plus utilise et la plus consensuelle, il sagit notamment de la dfinition retenue par GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Dautres sont disponibles dans la littrature, par exemple rapport VEMS / CV lente < 5me percentile des valeurs normales, ou plus approximativement une valeur de ce rapport < 70%. Dans tous les cas il sagit des valeurs de VEMS et de CV aprs bronchodilatateur.
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dans les insuffisances respiratoires de type central (classification : cf. supra) les EFR peuvent tre normales. 4. Autres examens complmentaires. La radiographie thoracique est indispensable (recherche d'un emphysme, d'une pneumopathie interstitielle, d'une cardiomgalie, etc). L'examen TDM thoracique est ncessaire si on veut documenter un emphysme ou un processus interstitiel diffus. Le retentissement cardiaque droit de l'insuffisance respiratoire chronique (hypertension artrielle pulmonaire, hypertrophie - dilatation des cavits cardiaques droites, insuffisance cardiaque droite) est recherch par l'ECG et, surtout, par chocardiographie. Le cathtrisme cardiaque droit est rarement pratiqu.

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Troubles respiratoires au cours du sommeil


grands syndromes
Jean-Charles GLERANT1 et Jean Claude MEURICE2 (1) Exploration fonctionnelle respiratoire, Hpital Louis Pradel, Universit Claude Bernard Lyon 1 (2) Service de Pneumologie, CHU de Poitiers et Universit de Poitiers

Dans ce chapitre, seront abords les troubles respiratoires observs durant le sommeil c'est--dire : le syndrome dapnes du sommeil, le syndrome de rsistance des voies ariennes, le syndrome dobsit-hypoventilation alvolaire. Ne seront pas traits les pathologies respiratoires responsables de troubles respiratoires diurnes susceptibles de saggraver durant le sommeil comme lhypoxmie observe chez les patients porteurs dune bronchopneumopathie chronique obstructive ou lhypoventilation alvolaire observe notamment dans les pathologies neuromusculaires.

1.

Syndrome dapnes Obstructives du sommeil (SAOS) A Dfinition Le syndrome d'apnes du sommeil se dfinit par la survenue rptitive au cours du sommeil d'apnes ou d'hypopnes : plus de 5 apnes ou plus de 10 apnes ou hypopnes par heure de sommeil. Lindex dapnes-hypopnes correspond au nombre d'apnes et d'hypopnes par heure de sommeil. Une apne correspond larrt du flux arien naso-buccal pendant plus de 10 secondes. Une hypopne correspond une diminution du flux arien de plus de 50% associe une baisse dau moins 4% de la saturation artrielle en O2 par rapport aux minutes prcdant l'vnement ou un micro-veil. Une apne obstructive correspond une interruption du flux arien naso-buccal malgr la persistance des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux (figure 1). Elle est lie une obstruction complte des voies ariennes suprieures (VAS) le plus souvent au niveau de loropharynx de telle sorte que la contraction des muscles respiratoires est incapable de faire entrer l'air dans les poumons. En cas dhypopne, lobstruction est partielle. La prvalence augmente avec lge, le sexe masculin, la surcharge pondrale, la consommation d'alcool, le tabagisme, la prsence danomalies ORL, lexistence dune pathologie endocrinienne favorisant la prsence dune macroglossie (acromgalie, hypothyrodie), la prise de mdicaments hypnosdatifs.

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B - Consquences des apnes et des hypopnes 1 - Consquences immdiates La survenue de ces apnes conduit donc : une alternance de dsaturations, concomitantes de chaque apne ou hypopne, et de r-oxygnation lors de la reprise ventilatoire, une fragmentation du sommeil, des oscillations permanentes de la frquence cardiaque, du dbit cardiaque, et de la pression artrielle lors du sommeil : lors dune apne, est observe une bradycardie suivie dune tachycardie qui sera maximale la reprise ventilatoire. La pression artrielle augmente pour atteindre son maximum la reprise ventilatoire alors que la saturation en oxygne est minimale. des variations du flux sanguin crbral. En effet, la vitesse du flux sanguin crbral augmente au cours de l'apne puis diminue des niveaux infrieurs aux valeurs de base aprs la reprise ventilatoire. une augmentation modre de la pression artrielle pulmonaire, des modifications endocriniennes comme une polyurie nocturne, une diminution de la scrtion en hormone de croissance, une augmentation de la scrtion drythropoetine ou une insulinorsistance. 2 - Consquences moyen et long terme La survenue rptitive dapnes et dhypopnes est un facteur de risque reconnu vis vis du dveloppement dune hypertension artrielle, dune pathologie ischmique coronarienne ou crbrale (accident vasculaire crbral), de troubles du rythme cardiaque et dun diabte. Lhypersomnolence peut avoir des consquences socio-professionnelles et tre responsable dendormissements lors de la conduite automobile ou daccidents du travail. Le SAOS peut aussi aggraver une pathologie respiratoire chronique sous-jacente telle quune BPCO. D Signes Fonctionnels Le SAOS est caractris par des signes nocturnes et diurnes. 1 - Manifestations nocturnes Le ronflement : prsent chez plus des deux tiers des patients mais non systmatique. Il est favoris par des facteurs anatomiques (collapsibilit des parois du pharynx, macroglossie, augmentation de volume des amygdales..), lge, le sexe masculin, la surcharge pondrale, lalcool, certains mdicaments comme les hypnosdatifs, le tabac, une inflammation des VAS ou le dcubitus dorsal, la privation chronique de sommeil. Des pauses respiratoires : observes par le conjoint, ou plus rarement ressenties par le patient comme des accs de dyspne brutale nocturne avec rveils brutaux. Un sommeil agit, non rparateur. Une frquente polyurie nocturne, plus rarement nursie. Des sueurs nocturnes (plus des deux tiers des patients). Un somnambulisme, une somniloquie. Des troubles de la libido. 2 - Manifestations diurnes Une hypersomnolence diurne : value par des chelles de somnolence comme lchelle dEpworth (Figure 2). Une asthnie matinale souvent plus importante que la fatigue vesprale. Des cphales matinales. Une altration de la concentration, de l'attention, de la mmoire. Des troubles du comportement : patient souvent irritable voire agressif. Des troubles de l'humeur pouvant aller jusqu un syndrome dpressif. Des troubles de lacuit auditive.

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E - Signes Physiques Le poids et la taille sont mesurs et permettent de calculer lindex de masse corporelle : Poids/(taille)2. Une obsit avec un IMC > 30 kg/m2 est retrouve chez deux tiers des patients porteurs d'un SAOS. La circonfrence du cou est souvent leve (parfois suprieure 40 cm). Lexamen ORL recherche des anomalies anatomiques pouvant entraner une diminution du calibre des VAS : une hypertrophie de la luette, des piliers postrieurs du voile ou des amygdales; une macroglossie, une micrognathie, une rtrognathie; une atonie du voile du palais, une accumulation de graisse au niveau de la paroi postrieure du pharynx. Une hypertension artrielle est recherche (retrouve chez la moiti des patients avec SAOS). Les signes cliniques dinsuffisance cardiaque droite sont le plus souvent rares. Enfin, il peut exister des signes cliniques en faveur dune pathologie endocrinienne associe : hypothyrodie, acromgalie. F Orientation Diagnostique Le diagnostic de SAOS sera obtenu par lenregistrement polygraphique du sommeil. Cet examen permet : danalyser l'architecture du sommeil et de noter le nombre et la dure des veils : grce un lectroencphalogramme, un lectro-oculogramme, un lectromyogramme des muscles de la houppe du menton, de quantifier les apnes et hypopnes : avec la mesure du flux ventilatoire par enregistrement de la pression nasale ( laide dune canule), et analyse du flux buccal par thermistance, de confirmer la nature obstructive des vnements respiratoires : avec lenregistrement des mouvements thoraco-abdominaux grce des sangles de plthysmographie dinductance ou en mesurant la pression oesophagienne, de noter les variations de saturation en oxygne grce un oxymtre de pouls, de diagnostiquer des troubles du rythme cardiaque : grce un lectrocardiogramme. Cet examen dfinit lindex apneshypopnes, confirmant ou non lexistence dun SAOS (Figure 3) et permet de dterminer la stratgie thrapeutique adquate pouvant aller jusqu une ventilation par pression positive continue si ncessaire (Figure 4).

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2.

Syndrome dApnes Centrales du Sommeil (SACS)


Le SACS est une pathologie peu frquente. Une apne centrale correspond une interruption du flux arien avec disparition des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux (figure 5). Comme pour le SAOS, le syndrome dapnes centrales du sommeil se dfinit par la survenue rptitive au cours du sommeil d'apnes ou d'hypopnes centrales.

Le SACS peut tre lie : un dysfonctionnement des centres respiratoires : primitif ou secondaire des lsions bulbo-protubrentielles. Cest le cas du syndrome dhypoventilation alvolaire primitif. une instabilit du contrle ventilatoire respiration priodique ou de CheyneStockes. Linsuffisance cardiaque volue ou dcompense reprsente la 1re cause de SACS avec respiration de Cheyne Stokes. Les signes fonctionnels sont identiques ceux observs dans le SAOS. En cas dinstabilit du contrle ventilatoire avec prsence dune hypocapnie, on recherchera tout particulirement : des signes dinsuffisance cardiaque, des ronflements nocturnes, une somnolence diurne, une insomnie. Il existe certains facteurs favorisants : sexe masculin, ge > 65ans, fibrillation auriculaire, une PaCO2 < 35 mmHg. Le poids est habituellement normal. Un examen ORL est ralis afin dliminer toute anomalie ORL associe. Le diagnostic sera obtenu par lenregistrement polygraphique du sommeil qui confirmera la prsence dapnes centrales et permettra de calculer lindex dapnes - hypopnes. En cas dinstabilit du contrle ventilatoire avec prsence dune hypocapnie, des variations crescendo et decrescendo de la ventilation suivie dune apne avec des variations rgulires de la SaO2 seront observes (Figure 6).

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3.

Syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures


Le syndrome de haute rsistance des voies ariennes suprieures est dfinie par la survenue de plus de 10 micro-veils par heure de sommeil lis des efforts respiratoires importants avec une augmentation de la dpression inspiratoire sur plus de 3 cycles respiratoires successifs et un aspect de limitation du dbit inspiratoire sur le trac ventilatoire de polysomnographie. Ce syndrome est caractris par labsence d'apnes obstructives du sommeil. Ce syndrome est li une compliance pharynge faible conduisant une augmentation de leffort respiratoire du fait de laugmentation des rsistances. La collapsibilit des voies ariennes suprieures est intermdiaire entre celle retrouve chez le sujet normal et le patient porteur dun SAOS. Ces pisodes dobstruction incomplte des VAS ne saccompagnent pas de dsaturation nocturne. Les principaux symptmes retrouvs sont : les ronflements associs une somnolence diurne lie la fragmentation du sommeil. Ce syndrome sobserve plutt chez des sujets jeunes sans surcharge pondrale avec une frquence de survenue identique dans les deux sexes. Les anomalies maxillofaciales sont frquentes, responsables dune rduction de la taille des VAS. Le diagnostic sera obtenu par lenregistrement polysomnographique au cours duquel sera ralis un enregistrement de la pression oesophagienne permettant de mettre en vidence la rptition des phnomnes daugmentation de leffort respiratoire.

4.

Syndrome dObsit Hypoventilation (SOH)


Ce syndrome se dfinit par la prsence dune hypoventilation alvolaire chronique diurne caractris par une PaCO2 > 45 mmHg et une PaO2 < 70 mmHg chez des patients obses et ne prsentant pas daffection susceptible dexpliquer lhypoventilation alvolaire, telle quune bronchopneumopathie chronique obstructive ou une pathologie neuro-musculaire. Au cours du sommeil, on observe la prsence de dsaturations nocturnes prolonges sans retour un niveau de base normal. Cette pathologie peut tre associe un SAOS dans plus de 60 % des cas. Plusieurs mcanismes peuvent tre rapports : une augmentation du travail respiratoire du fait de la diminution de la compliance du systme respiratoire et llvation de la rsistance thoracique associe une faiblesse des muscles respiratoires; une augmentation des ingalits du rapport ventilation-perfusion par compression du parenchyme pulmonaire par les coupoles diaphragmatiques ; un dysfonctionnement des centres respiratoires avec une diminution de la rponse ventilatoire au CO2 et lhypoxie. Ce syndrome survient chez des patients obses avec une prdominance du sexe masculin. Lge est souvent suprieur 45 ans. La dyspne deffort est constante. Les signes cliniques dinsuffisance cardiaque droite sont frquents. Il convient de rechercher des symptmes associs vocateurs de SAOS. Lenregistrement polygraphique du sommeil met en vidence : des pisodes de dsaturation nocturne souvent svre et prolonge en rapport avec une hypoventilation alvolaire sans apnes obstructives ou centrales.
REFERENCES

1. Meurice J.-C. Circonstances de diagnostic du syndrome dapnes du sommeil et ses complications. Rev Mal Respir 2004; 21 : S43-48. 2. Weitzenblum E., Chaouat A., Krieger J. Troubles respiratoires au cours du sommeil. Encycl Md Chir, Pneumologie, 6-040-K-20, 1995, 7 p. 3. Meurice J.-C., Paquereau J. Syndrome dapnes du sommeil. Dans Pneumologie pour le praticien par HUCHON G. Editions MASSON. page 259-265. 4. Rose D. Le syndrome dapnes du sommeil. http://neurobranches.chez-alice.fr/sommeil/sas.html. 5. Krieger J. Les syndromes dapnes du sommeil. Dans Le sommeil normal et pathologique par Billiard M. Editions MASSON, 1998; Chapitre 15 : page 417-442. 6. Weitzenblum E., Chaouat A., Kessler R., Krieger J. Syndrome dapnes obstructives du sommeil. Encycl Md Chir, Pneumologie, 6-040-K-05, 2000, 13 p. 7. Ppin J.-L. Respiration priodique et syndrome dapnes du sommeil central au cours de linsuffisance cardiaque. Rev Mal Respir 2004; 21 : S49-55. 8. Chaouat A., Weitzenblum E., Kessler R., Schott R. Syndrome dhypoventilation alvolaire centrale et syndrome dapnes centrales. Encycl Md Chir, Pneumologie, 6-040-K-10, 2000, 5 p. 9. Meslier N., Racineux J.-L. Ronflement et syndrome de haute rsistance. Rev Mal Respir 2004; 21 : S35-42. 10. Krieger J. Les confins du syndrome dapnes obstructives du sommeil. Dans Le sommeil normal et pathologique par Billiard M. Editions MASSON 1998; Chapitre 16 : page 443-447. 11. Weitzenblum E., Kessler R., Chaouat A. Lhypoventilation alvolaire de lobse : le syndrome obsit-hypoventilation. Rev Pneumol Clin 2002 ; 58 : 83-90.

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Explorations fonctionnelles respiratoires


Marcel BONAY1, Romain KESSLER2, Bruno CRESTANI3 1 Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles Hpital Bichat Claude Bernard, Paris et Universit Paris 7 Denis Diderot 2 Service de Pneumologie, CHU et Univsersit de Strasbourg 3 Service de Pneumologie A, Hpital Bichat Claude Bernard, Paris et Universit Paris 7 Denis Diderot

Lexploration fonctionnelle respiratoire (EFR) permet de mieux caractriser les pathologies pulmonaires ou extra-pulmonaires entranant des altrations de la fonction respiratoire. 1. Indications LEFR prcise le type danomalie ventilatoire (obstructive intra ou extra-thoracique, ou restrictive) au cours dune maladie respiratoire, ou dune maladie extra-thoracique susceptible de retentir sur lappareil respiratoire. LEFR ralise dans le cadre dun bilan pr-opratoire aide apprcier les risques per ou postopratoires potentiels. Elle permet le dpistage danomalies ventilatoires chez des patients prsentant des facteurs de risques respiratoires (tabagisme, expositions professionnelles), ou la surveillance du retentissement respiratoire de traitements potentiellement toxiques pour le poumon. 2. Valeurs de rfrence, expression des rsultats Les rsultats sont exprims en valeur absolue et en pourcentage de valeurs thoriques. Les valeurs thoriques ont t dtermines sur des populations de rfrence, en tenant compte du sexe, de lge et de la taille. Les rsultats doivent tre interprts en fonction de la qualit de lexcution, de lorigine ethnique du patient, et du contexte clinique. Habituellement, les variations suprieures 20 % des valeurs thoriques sont considres comme pathologiques. La mthode de lintervalle de confiance 95% est plus juste car elle prend en compte la largeur de la distribution normale dans la population de rfrence par la dviation standard.

3. Volumes pulmonaires Les volumes pulmonaires statiques sont mesurs laide de mthodes qui ncessitent des manoeuvres respiratoires compltes. On distingue plusieurs volumes pulmonaires statiques mobilisables (figure 1) : le volume courant (VT) : volume dair mobilis lors dune inspiration et dune expiration normale ; le volume de rserve inspiratoire (VRI) : volume maximal dair inspiratoire mobilisable aprs une inspiration normale ; le volume de rserve expiratoire (VRE) : volume maximal dair expiratoire mobilisable aprs une expiration normale ; et un volume pulmonaire statique non mobilisable : le volume rsiduel (VR) : volume dair restant dans le poumon aprs une expiration maximale. Les capacits sont constitues dau moins 2 volumes pulmonaires (figure 1). La capacit rsiduelle fonctionnelle (CRF) mesure au repos est le volume dair restant dans les poumons aprs une expiration normale :CRF = VR + VRE. La CRF correspond la position de repos du systme thoraco-pulmonaire. La capacit vitale (CV) est le plus grand volume pulmonaire mobilisable: CV = VT +VRI +VRE. La capacit inspiratoire est la quantit maximale dair qui peut tre inhale partir du niveau de la fin dexpiration du volume courant : CI = VT + VRI.

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La capacit pulmonaire totale (CPT) est la somme des volumes pulmonaires mobilisables et non mobilisables : CPT = CV + VR = CI + CRF.

Figure 1:

volumes et capacits pulmonaires

Les volumes pulmonaires statiques mobilisables sont mesurs en spiromtrie. Il nest pas possible de mesurer directement le VR. La mesure de la CRF, qui peut tre ralise par de multiples techniques, permet de calculer le VR (VR = CRF VRE). Les techniques les plus courantes de mesure de la CRF sont les techniques de dilution gazeuse (dilution lhlium ou rinage de lazote) et la plthysmographie corporelle, qui permet galement de mesurer la rsistance des voies ariennes1. La mesure de la CPT permet de classer les sujets en normaux (CPT > 80% de la thorique) ou restrictifs (CPT< 80% de la thorique ou < cinquime percentile des valeurs normales). La distension pulmonaire est dfinie, fonctionnellement, par une augmentation des volumes statiques totaux et une modification des rapports volumes mobilisables et non mobilisables : CPT >120% de la thorique et VR/CPT > 30%.
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4. Dbits ventilatoires Contrairement aux volumes statiques, les volumes dynamiques et les dbits inspiratoires et expiratoires forcs sont mesurs pendant des manoeuvres respiratoires rapides. Lexpiration force est en partie indpendante de leffort et trs reproductible. Le volume expir peut tre exprim en fonction du temps, au cours dune spiromtrie classique permettant de calculer le VEMS (volume expir en une seconde au cours dune expiration force partir de la CPT) et le dbit expiratoire maximal mdian ou dbit moyen entre 25 et 75% de la capacit vitale (DEM 25-75).

Figure 3:

pneumotachographe et courbe dbit-volume

Le volume expir peut galement tre calcul partir de spiromtres dbitmtriques qui ont lavantage de visualiser les dbits expiratoire et inspiratoire diffrents volumes pulmonaires en traant une courbe dbit-volume (figure 3). Le dbit expiratoire de pointe (DEP ou peak flow), les dbits instantans (expiratoires et inspiratoires) maximum mesurs 75%, 50%, et 25 % de la CVF figurent sur la courbe dbit volume. 4.1. Tests de bronchodilatation Les plus classiques sont les tests utilisant les agonistes bta-2-adrnergiques daction rapide, mais ils peuvent galement tre effectus laide dantagonistes cholinergiques. Aprs ralisation dune courbe dbit volume de base, une nouvelle courbe est effectue 15 minutes aprs inhalation du bronchodilatateur. La rversibilit est juge sur lamlioration du VEMS dau moins 12% et 200 ml par rapport la valeur initiale. 4.2. Interprtation Linterprtation de la courbe dbit volume permet de conclure un trouble ventilatoire obstructif (figure 4). Elle peut orienter vers un trouble ventilatoire restrictif qui ne sera affirm que sur la mesure de la CPT (figure 4). Le syndrome obstructif est dfini par la diminution du coefficient de Tiffeneau (rapport du VEMS sur la CV force < 70%8. On considre quil existe une limitation des dbits bas volume pulmonaire si le DEM25-75 est infrieur ou gal 50% des valeurs de rfrence.
Figure 4:
8

diffrents troubles ventilatoires

La dfinition du trouble ventilatoire obstructif a fait lobjet de nombreuses discussions au cours de 30 dernires annes. Celle qui est donne ici est la plus utilise et la plus consensuelle, il sagit notamment de la dfinition retenue par GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease). Dautres sont disponibles dans la littrature, par exemple rapport VEMS / CV lente < 5me percentile des valeurs normales, ou plus approximativement une valeur de ce rapport < 70%. Dans tous les cas il sagit des valeurs de VEMS et de CV aprs bronchodilatateur.
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5. Tests de provocation bronchique Lhyperractivit bronchique (HRB) est dfinie fonctionnellement par une bronchoconstriction exagre lors de lexposition divers stimuli. Habituellement, la ractivit bronchique est teste en utilisant des agents pharmacologiques comme la mtacholine ou lhistamine. Ces agents sont susceptibles dentraner une bronchoconstriction principalement par un effet direct sur la musculature lisse bronchique. En dehors des sujets asthmatiques, lHRB la mtacholine peut tre retrouve chez les fumeurs, chez les patients prsentant une rhinite allergique, un reflux gastro-oesophagien, une BPCO, une mucoviscidose, une insuffisance cardiaque ou transitoirement aprs une infection respiratoire. 6. Transfert pulmonaire des gaz A ltat normal les gaz inhals sont achemins vers lalvole par la ventilation (et la diffusion en phase gazeuse dans les voies ariennes distales) puis diffusent travers la membrane alvolocapillaire avant dtre extraits par la circulation sanguine. On peut mesurer facilement le transfert pulmonaire de certains gaz (CO et NO). Le facteur de transfert est not TL ou DL. En pratique, on mesure le plus souvent le facteur de transfert du CO (TLCO) lors dune inspiration unique dun mlange gazeux contenant une concentration connue et faible de CO (mthode en apne). La mesure des concentrations dhmoglobine et dHbCO dans le sang permet de corriger les rsultats (pour tenir compte par exemple dune anmie). La normalit du TLCO implique labsence de trouble de la distribution gazeuse et labsence probable de trouble de la diffusion ou datteinte vasculaire pulmonaires. Une diminution du facteur de transfert du CO est utile au diagnostic et au suivi des pathologies interstitielles pulmonaires, fibrosantes ou non. Le TLCO est galement altr dans les maladies vasculaires pulmonaires (embolie pulmonaire ou hypertension artrielle pulmonaire) et dans lemphysme diffus, mme dbutant. 7. Gaz du sang Le terme gaz du sang est gnralement utilis pour dsigner la mesure de paramtres caractrisant le transport artriel des gaz mtaboliquement actifs comme lO2 et le CO2, associe la mesure du pH. Etude du transport de lO2 et du CO2 : pression partielle, saturation et concentration
LO2 et le CO2 existent dans le sang ltat dissous (correspondant leur forme de passage travers la membrane alvolo-capillaire pulmonaire), ou ltat combin (bicarbonates essentiellement pour le CO2, oxyhmoglobine (HbO2) pour lO2). La pression partielle dun gaz dans le sang est la pression exerce par sa fraction dissoute. Elle est exprime en mmHg ou en kiloPascal (1 kPa = 7,5 mmHg). La pression partielle dun gaz dans le sang dtermine sa quantit transporte sous forme combine. La saturation artrielle de lhmoglobine en O2 (SaO2) est le pourcentage dhmoglobine sanguine combine lO2. La concentration ou le contenu artriel dun gaz (CaO2 ou CaCO2) reprsente la somme des volumes de sa fraction dissoute et de sa fraction combine rapporte au volume de sang (annexe I). La relation entre PaO2 et SaO2 est complexe, de forme sigmode (figure 5).

7.1. Rappels techniques Le prlvement du sang artriel doit rpondre des prcautions particulires (test dAllen) Les indications des autres systmes de mesure que la mthode directe de mesure par prlvement artriel sont dcrites dans lannexe II. La plupart des appareils mesurant PO2, PCO2 et pH calculent la SaO2 partir de la PaO2 sans tenir compte des caractristiques de lhmoglobine du patient (qui peut avoir une affinit anormale pour lO2). Certains appareils mesurent directement la SaO2 (HbO2) de mme que la concentration en carboxyhmoglobine (HbCO), en hmoglobine totale et en mthmoglobine (MetHb). Les gaz du sang artriel permettent galement de situer lquilibre acido-basique dun sujet grce la mesure du pH, de la PaCO2 et au calcul de la concentration en bicarbonates (HCO3-) (annexe I).

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Figure 5 :

courbe de dissociation de loxyhmoglobine

8. Intrt diagnostique 8.1. Mcanismes physiopathologiques lorigine des anomalies de PaO2 et PaCO2 Hypoventilation alvolaire Lhypoventilation alvolaire peut tre dfinie comme un dfaut de renouvellement des gaz alvolaires ncessaire au maintien dune PaCO2 normale. Elle saccompagne toujours dune augmentation de la PaCO2. La relation entre la baisse de la PaO2 et laugmentation de la PaCO2 produite par lhypoventilation peut tre prdite par lquation des gaz alvolaires. Dans lhypoventilation alvolaire pure, la diffrence alvolo-artrielle en PO2 [P(Aa)O2] est infrieure 15 mmHg et la somme PaO2+PaCO2 est suprieure 120 mmHg ce qui traduit lefficacit des changes gazeux. Anomalies de la distribution des rapports ventilation/perfusion (VA/Q) La mauvaise harmonisation de la ventilation et du dbit sanguin pulmonaire est responsable de la plupart des perturbations des changes gazeux. Le rapport VA/Q peut varier de zro (zone perfuse mais non ventile, ou shunt) linfini (zone ventile mais non perfuse, ou espace mort). En pathologie, 3 grands types danomalies du rapport VA/Q peuvent tre observs : Effet shunt Leffet shunt correspond la perfusion dunits pulmonaires dont la ventilation est diminue (VA/Q diminu, figure 6). Espace mort et effet espace mort Lespace mort correspond au volume dair ayant pntr dans le poumon qui ne participe pas aux changes gazeux alvolo-capillaires (VA/Q tend vers linfini, figure 6). Leffet espace mort rsulte de la diminution de la perfusion dunits alvolaires qui restent ventiles (VA/Q augment). Shunt vrai Le shunt correspond au passage de sang veineux dans le systme artriel sans avoir travers les zones ventiles du poumon (VA/Q = 0, figure 6). En pathologie, le shunt peut provenir de communications entre le cur droit et le cur gauche, de fistules
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artrio-veineuses pulmonaires ou de sang veineux ml ayant travers des zones pulmonaires non ventiles. Linhalation dO2 pur (test dhyperoxie) est une mthode trs sensible de mesure du shunt. En effet, compte tenu de la forme de la courbe de dissociation de lhmoglobine pour lO2, lorsque la PO2 est leve, une petite diminution du contenu artriel en O2 entrane une baisse relativement importante de la PO2. Troubles de la diffusion La diffusion dun gaz en phase liquide ou dans un tissu obit la loi de Fick (cf supra). Certaines pathologies (pneumopathies infiltrantes diffuses, fibrose pulmonaire) entranent des altrations histologiques de la membrane alvolo-capillaire (augmentation dpaisseur par exemple) qui gnent le transfert de lO2 de lalvole vers le sang capillaire.

Figure 6 :

anomalies de la ventilation et de la perfusion pulmonaire

Autres mcanismes dhypoxmie Lhypoxmie secondaire la respiration dun mlange gazeux faible FiO2 est rare. En altitude, la baisse de la pression atmosphrique entrane une baisse de la PO2 inspire alors que la composition de lair nest pas modifie (FiO2 = 0.21). Si la PO2 dans le sang veineux ml (P v O2) diminue, lalvole devra fournir plus dO2 au sang capillaire pulmonaire que si la P v O2 tait normale. A ventilation constante, la PaO2 devrait donc diminuer. 8.2. Orientation diagnostique dune insuffisance respiratoire Une dmarche simplifie pour lorientation diagnostique dune insuffisance respiratoire est propose dans la figure 7 (hypoxmie au cours des pathologies du sommeil exclue). Les principales tiologies des hypoxmies sont classes par mcanisme physiopathologique dans lannexe III. Devant une hypoxmie, labsence danomalie spiromtrique et la ngativit du test dhyperoxie peuvent sobserver dans les troubles de distribution des VA/Q associs ou non une baisse de la P v O2. Cest par exemple le cas de lembolie pulmonaire qui peut galement saccompagner dune diminution du facteur de transfert du CO (figure 7).

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Figure 7 : dmarche simplifie pour lorientation diagnostique dune insuffisance respiratoire

8.3. Interprtation des troubles de lquilibre acidobasique Lquilibre acidobasique de lorganisme dpend en grande partie du transport du CO2. Comme les poumons liminent plus de 10000 mEq dacide carbonique par jour la ventilation alvolaire est un dterminant majeur de lquilibre acidobasique en contrlant llimination du CO2 (annexe I). Les donnes fondamentales utiles ltude des relations acidobasiques dans le plasma sont le pH, la PCO2 et la concentration en Figure 8 : diagramme de Davenport reprsentant la relation entre le pH, la concentration en bicarbonate plasmatique et la PCO2 bicarbonates. Ces 3 variables sont relies par lquation de Henderson-Hasselbalch. La relation entre le pH, la PCO2 et la concentration en bicarbonates peut tre facilement reprsente grce au diagramme de Davenport (figure 8). Quatre perturbations simples de lquilibre acidobasique en fonction des modifications de la PCO2 et de la concentration en bicarbonates peuvent tre individualises. Lintrt diagnostique des gaz du sang est rsum dans lannexe IV.
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9. Autres tests fonctionnels Exploration des muscles respiratoires Latteinte des muscles respiratoires peut avoir diffrentes origines (maladie neurologique centrale, neuropathie, myasthnie, myopathie, ). On peut explorer les muscles inspiratoires et expiratoires de faon assez simple en mesurant les pressions inspiratoires et expiratoires maximales la bouche. Une exploration plus spcialise consiste mesurer les variations de pression oesophagienne lors defforts inspiratoires spontans ou en stimulant les nerfs phrniques par lapplication dun champ magntique dans la rgion cervicale. Test de Marche de 6 Minutes Ce test simple et peu coteux permet notamment de dtecter des anomalies des changes gazeux leffort (dsaturation artrielle en oxygne) qui nauraient pas t mises en vidence au repos Epreuve dexercice Lpreuve dexercice permet danalyser de faon globale ladaptation des systmes respiratoires et circulatoires lors defforts physiques contrls. Elle permet notamment didentifier les mcanismes de la dyspne. Analyse des gaz exhals Lanalyse des gaz exhals permet dapprcier linflammation des voies ariennes de faon non invasive. La mesure du NO dans lair exhal la bouche est utilis pour assurer le suivi des patients asthmatiques. _____________________________

Annexe I dfinitions
A. Mesure du transport artriel de lO2 PaO2 (en mmHg [ou torr] ou en kiloPascal [1 kPa = 7.51 mmHg]) : pression partielle de lO2 dans le sang artriel exerce par sa fraction dissoute. LO2 dissous est la partie qualitativement la plus importante de lO2 transport (forme des changes alvole-sang et sang-tissus) Concentration ou contenu artriel en O2 (en ml/100ml de sang) : CaO2 = O2 combin + O2 dissous = [Hb] x 1.34 x SaO2 + 0.003 x PaO2 o [Hb] = concentration dhmoglobine en g/100ml de sang ; 1.34 = pouvoir oxyphorique (1 g dHb pure peut se combiner avec 1.34 ml dO2) ; SaO2 = saturation en O2 de lHb ; O2 dissous = 0.003 ml dO2/mmHg de PaO2/100ml de sang tient compte de la concentration dHb et de la PaO2 Saturation en O2 de lHb (en %) : SaO2 = HbO2 / (Hb + HbO2) o Hb = hmoglobine rduite et HbO2 = oxyhmoglobine value le transport de la partie quantitativement la plus importante de lO2 dans le sang indpendant de la concentration dHb du fait de la forme de la courbe de dissociation de lHbO2, SaO2 varie peu tant que lhypoxmie nest pas franche (portion plate de la courbe, figure 1B) Transport en O2 (en ml/100ml de sang/mn) : TaO2 = QT x CaO2 o QT = dbit cardiaque reflte mieux loxygnation tissulaire que CaO2 et SaO2

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B. Formation des bicarbonates et pH Le pH rsultant de la dissolution du CO2 dans le sang (rapide dans le globule rouge grce la prsence danhydrase carbonique) et de la dissociation de lacide carbonique est donn par lquation dHendersonHasselbalch (pH = 6.1 + log [HCO3-] / 0,03 PCO2) Ventilation

CO2 + H2O Production cellulaire

H2CO3 H+ + HCO3(acide carbonique)

Annexe II -Gaz du sang par la mthode capillaire artrialise (micromthode) et mesures transcutanes (PtcO2, PtcCO2, SpO2)
A. Mthode directe de mesure des PO2, PCO2 et pH par artrialisation du sang capillaire Prlvement par incision au niveau du lobe de loreille artrialis au pralable (pommade vasodilatatrice massage) Rsultats souvent moins fiables que le prlvement artriel (sous-estimation frquente de la PaO2 peu compatible avec les critres stricts dindication et de suivi de loxygnothrapie de longue dure) Ncessite un dbit sanguin cutan suffisant et une qualit technique parfaite du prlvement Risque de transmission virale non ngligeable pour le prleveur Mthodes indirectes par mesure transcutane Mesure de la saturation en O2 de lhmoglobine par oxymtrie de pouls (SpO2) Mthode base sur la diffrence dabsorption de la lumire (rouge et infrarouge) en fonction de loxygnation de lhmoglobine Capteur digital ou au lobe de loreille Prcision de 2 5% (par rapport la SaO2) pour une SpO2 de 70% 100% Ncessite un tat circulatoire stable avec pouls artriel suffisant Ne dtecte pas une baisse de SaO2 lie la prsence dHbCO Ne dtecte pas lhypoxmie modre ni lhyperoxie ; ne tient pas compte de la PaCO2 Intrt pour la dtection des dsaturations lors du sommeil, le test dexercice, la surveillance continue de la SpO2 (mais mesure de la SaO2 par gaz du sang artriel ncessaire en cas de valeur faible) Mesure de la PO2 et de la PCO2 (PtcO2 et PtcCO2) Mthode base sur la diffusion des gaz travers lpiderme aprs artrialisation de la peau par chauffage (20 min 43C) Sous-estimation de la PaO2 et surestimation de la PaCO2 Meilleurs rsultats chez le nouveau-n et le nourrisson Ncessite un tat circulatoire stable avec dbit sanguin cutan suffisant Risque de brlure cutane imposant le dplacement des capteurs toutes les 4 6 h

B.

Annexe III - Principales tiologies dinsuffisance respiratoire Hypoxmie avec hypercapnie Atteintes du systme nerveux central dprimant les centres respiratoires - Tumeurs, accident vasculaire bulbomdullaire, traumatismes, encphalites, atteinte centrale des pathologies neurologiques - Hypoventilation chronique de lobse, hypothyrodie, drogues dprimant le systme nerveux central (narcotiques, alcool, sdatifs), alcalose mtabolique - idiopathiques (syndrome dOndine) - compression ou section de la moelle cervicale (paralysie complte au dessus de C4), maladie de Parkinson, pathologie des cornes antrieures de la moelle (poliomyelite) - polyradiculonvrites, atteintes des nerfs phrniques, myasthnie, polymyosites, toxines (ttanos, botulisme) - cyphoscoliose, spondylarthrite ankylosante, thoracoplastie - fibrose ou calcification pleurale, panchement liquidien ou gazeux - obsit
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Hypo-ventilation alvolaire

Altration de la fonction neuromusculaire

Pathologie de la cage thoracique


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Hypoventilation alvolaire pulmonaire (associe une autre cause dhypoxmie)

- obstruction des voies ariennes : asthme grave, bronchite chronique obstructive volue(BPCO par puisement des muscles respiratoires) - restriction parenchymateuse (lhypoventilation alvolaire ne survient quen cas damputation majeure) : rsection chirurgicale, lsions cicatricielles tendues (tuberculose)

Hypoxmie sans hypercapnie Diminutions locales de la ventilation (effet shunt) Diminutions locales de la perfusion (effet espace mort) Intrapulmonaire - asthme, BPCO, emphysme pulmonaire, dilatation des bronches - hypoventilations rgionales des pathologies paritales (obsit, dformation thoracique), parenchymateuses (pneumopathies infectieuses) ou bronchiques (corps trangers) - embolie pulmonaire (plusieurs mcanismes), emphysme, vascularites, hypertension artrielle pulmonaire (HTAP) primitive - trouble de ventilation (atlectasie, infection, dme quelque soit lorigine :SDRA) - anvrisme artrioveineux, syndrome hpatopulmonaire - tiologies avec HTAP par foramen ovale (FO) permable, communications intracardiaques - sans HTAP : syndrome hpatopulmonaire ; rouverture du FO aprs pneumonectomie, ascension de la coupole droite, panchement pricardique... - pneumopathie infiltrative diffuse, fibrose pulmonaire - embolie pulmonaire, vascularites, HTAP - syndrome hpatopulmonaire

Trouble de la distribution des rapports VA/Q

Shunt vrai

Extrapulmonaire Atteinte de la membrane alvolaire Atteinte du lit capillaire

Trouble de diffusion

Annexe IV Intrt diagnostique des gaz du sang Hypoxmie et/ou hypercapnie : interprter en fonction de lge, de la FiO2, du type de ventilation, de la temprature (*) Trouble de lquilibre acidobasique : interprter notamment en fonction du traitement (diurtiques, corticodes au long cours) Shunt (test dhyperoxie) (**) Orthodoxie (shunt) Test dhyperventilation : peut objectiver 1 des mcanismes dhypoxmie dans lobsit Test dexercice : mise en vidence dune insuffisance respiratoire latente, dun trouble de diffusion ; amlioration de la PaO2 possible en cas deffet shunt par homognisation des VA/Q leffort Mesure du dbit cardiaque (cathtrisme droit et mesure de la VO2) : principe de Fick QT = VO2 / (CaO2 - C v O2) avec : QT = dbit cardiaque et VO2 = consommation doxygne Mesure de lhmoglobine : mise en vidence dune anmie ou dune polyglobulie Mesure de lHbCO : tabagisme ou intoxication Mesure de la MetHb : hrditaire ou acquise mdicamenteuse

_____________________________________________________________ (*) Facteurs physiologiques influenant la PaO2 : Age : limites infrieures = 85 mmHg 20 ans ; 75 mmHg 60 ans (la PaO2 devient indpendante de lge partir de 70 ans environ) FiO2 : chaque litre par minute dO2 administr par sonde nasale augmente denviron 3 4 % la FiO2 par rapport la FiO2 de lair ambiant PaCO2 : plus la PaCO2 est basse, plus la PaO2 devrait tre leve (hyperventilation) et inversement en labsence de pathologie pulmonaire parenchymateuse (**) Thoriquement, aprs 30 minutes de ventilation spontane en O2 pur, la PaO2 devrait se situer environ 680 mmHg (PAO2 = 1 x (PB-PH2O) - PaCO2/R avec PB= 760 mmHg, PH2O= 47 mmHg, PaCO2= 38 mmHg R=0,8 et P(A-a)O2= 15 mmHg). En pratique, les valeurs suprieures 550 mmHg sont considres comme normales.

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Les grands syndromes radiologiques thoraciques


Sandra DURY, Olivier TOUBAS, Franois LEBARGY Universit Reims Champagne Ardennes, Service de Pneumologie, CHU de Reims
Dfinitions Opacit = Clart = Hyperdensit = Image apparaissant blanche en imagerie standard. Image apparaissant noire en imagerie standard ou tomodensitomtrique. Portion de parenchyme pulmonaire dont la densit est augmente. Elle se traduit par une attnuation du faisceau de rayons par le parenchyme pulmonaire condens. En pratique : en fentre parenchymateuse, la lsion apparat plus grise ou plus blanche que le parenchyme sain adjacent. Portion de parenchyme pulmonaire dont la densit est diminue. Elle se traduit par une hypo attnuation du faisceau de rayons, secondaire une rarfaction parenchymateuse. En pratique : en fentre parenchymateuse, le poumon ls apparat plus noir que le poumon sain adjacent.

Hypodensit =

1- LE SYNDROME PARENCHYMATEUX 1-1- Le syndrome alvolaire traduit le comblement des alvoles pulmonaires par du liquide (eau, pus, sang) et/ou de cellules. Il se rvle par une opacit de densit hydrique (mme densit que celle du coeur) ; limites floues : reflet de la superposition de groupes dalvoles remplis alors que dautres sont encore ars ; ayant tendance confluer en raison dune diffusion de proche en proche du liquide travers les pores de Kohn et les canaux de Lambert (petits pertuis faisant communiquer les alvoles entre elles) ; systmatise, correspondant un territoire anatomique bien dlimit (segment de lobe, lobe, plus exceptionnellement tout un poumon). Lopacit est volontiers limite par une scissure, souvent infranchissable (1). Le clich de profil confirme ce caractre systmatis (2). Le volume du territoire condens reste normal la diffrence des opacits lies un trouble de ventilation sige d'un bronchogramme arien : au sein des alvoles combles, les bronches demeurent souvent ares. Ainsi elles apparaissent comme des hyperclarts, bifurquant du hile vers la priphrie (3). laspect en ailes de papillon : il s'observe dans le cas particulier des oedmes pulmonaires lis une insuffisance cardiaque gauche. Les images alvolaires sigent de part et
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dautre des deux hiles, atteignant la base, mais respectant en gnral la priphrie et les sommets (4). Les ailes du papillon sont les deux champs pulmonaires, le corps est reprsent par le mdiastin.

1-2- Le syndrome interstitiel traduit la prsence de liquide et/ou de cellules anormales dans linterstitium pulmonaire. Ces images peuvent sassocier mais une lsion interstitielle pure nest visible quen labsence de syndrome alvolaire surajout. Les lsions interstitielles sont des opacits : limites nettes non confluentes non systmatises sans bronchogramme arien de topographie ni vasculaire ni bronchique volution lente Diffrentes images peuvent tre visualises : 1-2-1- les micronodules : petites opacits arrondies de moins de 5 mm de diamtre (5). Leur dissmination donne un aspect de miliaire. La tomodensitomtrie, plus sensible, (6) permet dtudier leur rpartition, leur profusion, leur rapport avec la plvre, les bronches ou les vaisseaux. Parfois, ces micronodules sont calcifis.

1-2-2- les nodules Les nodules ont une taille comprise entre 5 mm et 3 cm (7). Ils peuvent tre multiples ralisant un aspect dit de "lcher de ballons" (8).

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1-2-3- le verre dpoli Le verre dpoli est une hyperdensit du parenchyme respectant les contours des vaisseaux pulmonaires et des parois bronchiques. Il peut tre localis, multifocal ou diffus, ralisant parfois un aspect en mosaque (9).

1-2-4- les lignes et paississements septaux Les opacits linaires traduisent un paississement des septas interlobulaires. Les plus visibles sont les lignes de Kerley B. Elles forment des petites lignes horizontales dun centimtre de long et dun deux millimtres dpaisseur. Perpendiculaires la plvre, elles sigent dans les culs-de-sac costodiaphragmatiques (10). Elles sont faciles reprer car cette zone priphrique du poumon est normalement avasculaire.

Les paississements des septa intra ou interlobulaires sont particulirement visibles en TDM. Ces rticulations septales donnent des images en petites ou grosses mailles de forme polydrique au centre desquelles on reconnat parfois un point dense qui rpond lartre centrolobulaire (11).

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1-2-5- le "rayon de miel" ou "nid dabeilles" Ce sont de petites cavits kystiques, paroi paisse, coalescentes, situes dans les rgions sous pleurales sur une deux ranges. Ces lsions saccompagnent dune rduction plus ou moins importante du volume pulmonaire. Elles sont bien visibles sur le TDM thoracique.

1-3- Les masses correspond une image arrondie ou ovalaire dont le diamtre est suprieur 3 cm. Son contour est rgulier (13) ou spicul. La TDM permet de juger de la topographie exacte de la masse et de son extension ventuelle aux structures mdiastinales ou bien la paroi (14). Elles sont parfois le sige de calcifications.

1-4- Les images cavitaires Les cavits rsultent de la destruction du parenchyme. Leur paroi est paisse permettant de les distinguer des kystes et des bulles dont la paroi est fine. Un niveau liquidien est parfois prsent au sein de cette excavation. Limage en grelot est une opacit arrondie plus ou moins volumineuse situe lintrieur de la cavit (17). Elle voque la prsence d'un champignon dans la cavit (aspergillus).

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1-5- Lemphysme Lemphysme est dfini par un largissement et une destruction des parois alvolaires, associs la rduction du calibre et du nombre des vaisseaux, au-del de la bronchiole terminale. Il se traduit par : une hyperclart diffuse par hypovascularisation une distension thoracique (18) avec : un aplatissement des coupoles diaphragmatiques un largissement des espaces intercostaux une augmentation des espaces clairs, rtro-sternal (*) et rtrocardiaque (+) (19).

Les coupes millimtriques scannographiques prcisent au mieux la rarfaction du parenchyme pulmonaire (20) par rapport au poumon sain (21). Parfois, lemphysme prend un aspect bulleux (22). Les bulles (*) sont des hyperclarts : contours bien limits, cernes dun liser fin, totalement avasculaires, surtout visibles en TDM.

2- LE SYNDROME BRONCHIQUE Cest lensemble des signes qui traduisent une anomalie de la paroi et/ou de la lumire bronchique. 2-1- Les paississements des parois bronchiques sont dus une infiltration oedmateuse inflammatoire et/ou infectieuse de la muqueuse bronchique. Lorsque la bronche est perpendiculaire au rayonnement, lpaississement se traduit par une opacit en anneau. Lorsque la bronche est parallle au rayonnement, ses parois sont visibles sous forme dopacits linaires "en rail" qui se bifurquent vers la priphrie (23).

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2-2- Les dilatations des bronches Les dilatations des bronches ou bronchiectasies sont la consquence d'une atteinte cartilagineuse avec destruction de la paroi musculaire et lastique des bronches. Il en rsulte une augmentation permanente et irrversible de leur calibre. Quand les bronches dilates sont ares, elles donnent surtout aux bases, des clarts en grappe, ovalaires ou polydriques, limites par des parois paisses. Volumineuses, sacciformes, elles se traduisent par des clarts kystiques comportant souvent un niveau liquidien (24). Lorsque les bronches dilates sont pleines de scrtions (bronchocle), elles se prsentent comme des opacits linaires paissies bords irrguliers, plus ou moins parallles. Elles forment des "doigts de gant". En TDM, le diagnostic de bronchiectasies est affirm lorsque le diamtre interne de la bronche, est suprieur celui de lartre pulmonaire homologue : cest le signe de la bague chaton (25) ; les bronches sont visibles dans le centimtre de parenchyme souspleural leur diamtre ne se rduit pas notamment aprs une bifurcation 2-3- Les atlectasies Latlectasie est une rduction de volume pulmonaire par collapsus des alvoles. Ce trouble de la ventilation est li soit une obstruction endobronchique soit une compression extrinsque dune bronche. Latlectasie forme une opacit limites nettes, systmatise un segment, un lobe ou tout un poumon selon le sige de lobstacle bronchique (26). Les signes radiologiques indirects sont la consquence de la diminution de volume du parenchyme atteint : dplacement de la scissure qui devient concave vers le parenchyme sain attraction de diverses structures (hile, coeur, trache) ascension de la coupole diaphragmatique pincement des espaces intercostaux

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La TDM aide prciser le sige et la cause de lobstruction bronchique : corps tranger, tumeur,... (27) Les petites atlectasies planes, dorientation horizontale, sont situes au dessus des coupoles diaphragmatiques (28). Elles correspondent des soussegments mal ventils.

Atlectasie
Opacit de densit hydrique effaant les vaisseaux et les parois bronchiques caractre systmatis absence de bronchogramme arien attraction homolatrale du mdiastin pincement intercostal rduction du volume pulmonaire avec ascension de la coupole diaphragmatique

Syndrome alvolaire
Opacit de densit hydrique bords flous effaant les vaisseaux et les parois bronchiques caractre systmatis prsence d'un bronchogramme arien confluence prcoce aspect en "ailes de papillon" ventuel volution rapide

3- LE SYNDROME PLEURAL Ensemble des signes qui traduisent la prsence de liquide, dair ou de tissus anormaux entre les feuillets pleuraux. 3-1- Lpanchement pleural liquidien ou pleursie 3-1-1- de faible abondance De face, il ralise une opacit qui mousse les culs de sac (29). De profil, il forme un comblement dans le cul de sac postrieur. Lchographie pleurale peut aider confirmer ou rechercher ces panchements de faible abondance.

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3-1-2- de moyenne abondance En position debout, lpanchement pleural liquidien se collecte au niveau des bases sous la forme dune opacit en nappe qui : de face, s'tend du mdiastin en dedans la partie latrale du thorax en dehors de profil, va de la partie antrieure rtrosternale jusquau rachis nest pas systmatise ne contient pas de bronchogramme arien dclive en position debout et mobile avec les changements de position du malade ; en position couche, lpanchement se caractrise par une asymtrie de transparence des poumons avec vascularisation pulmonaire conserve. en haut, a une limite suprieure concave et souvent floue, remontant vers lextrieur l o le poumon se laisse plus facilement comprimer, ralisant la ligne de Damoiseau (30) en bas, efface la coupole diaphragmatique

En TDM, il se traduit par une densit liquidienne dans les portions dclives du thorax (*). Un collapsus parenchymateuxsegmentaire passif ( ). est associ (31).

3-1-3- de grande abondance Lpanchement de grande abondance ralise un hmithorax opaque sans bronchogramme arien, avec refoulement controlatral du mdiastin (32).

3-1-4- cas particuliers * Les pleursies cloisonnes Elles font suite des symphyses pleurales localises, isolant certaines rgions pleurales. Les poches prennent laspect dune ou plusieurs opacits volontiers enkystes en arrire (33). En TDM, il sagit de collections hypodenses, fusiformes (*) avec des raccordements obtus avec la paroi (34).

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* L'panchement interscissural Le liquide se collecte dans une scissure, formant une opacit en fuseau biconvexe, limites nettes (35), d'aspect pseudo-tumoral (36).

3-2- Le pneumothorax Lair, en pntrant de faon anormale dans la cavit pleurale, dcouple le poumon de la paroi thoracique ; grce son lasticit, le poumon se rtracte vers le hile tandis que la paroi thoracique se distend. Il se traduit sur la radiographie thoracique par : - une hyperclart gazeuse priphrique, limite en dedans par la plvre viscrale,

visible sous la forme dun fin liser (37) et en dehors par la paroi thoracique ; la disparition des vaisseaux au-del de ce liser pleural ; la rtraction du moignon pulmonaire plus ou moins compltement au hile.
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En cas de doute, un clich thoracique en expiration force ou mieux sur un TDM permet le diagnostic. La dviation mdiastinale controlatrale, parfois associe un aplatissement de la coupole diaphragmatique et un largissement des espaces intercostaux, est frquemment observ dans les pneumothorax complets. Le pneumothorax compressif est dfini comme un pneumothorax mal tolr cliniquement, quel que soit limportance du dcollement du poumon sur la radio de thorax et ce, mme en labsence de dviation mdiastinale controlatrale. 3-3- Lhydropneumothorax Il associe panchements gazeux et liquidien. En position debout, la prsence dun niveau hydroarique dans la cavit pleurale est pathognomonique (38).

3-4- Les paississements pleuraux 3-4-1- les plaques pleurales Elles sont le fait dun paississement localis limites nettes de la plvre, aplatis ou nodulaires de densit tissulaire en TDM. Elles sont parfois calcifies (39). 3-4-2- les pachypleurites Epaississements pleuraux diffus, parfois irrguliers ou nodulaires, et de nature tissulaire en TDM (40). 3-4-3- les calcifications pleurales Les plaques pleurales et les pachypleurites peuvent se calcifier. Lorsquelles sont importantes, elles prennent la forme ovalaire dun os de seiche (41).

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4- LE SYNDROME PARIETAL 4-1- Les dformations rachidiennes La cyphoscoliose entrane des modifications importantes de la cage thoracique et de son contenu, rendant difficile la lecture du clich (42) : - dviation du mdiastin (*) ; - pincement des ctes ; - diminution du volume pulmonaire. 4-2- Les atteintes costales Lanalyse des ctes ncessite une lecture attentive pour ne pas mconnatre : 4-2-1- une fracture de ctes Elle se traduit par une rupture de continuit de la ligne longeant les bords suprieur et infrieur des ctes (43). 4-2-2- les mtastases costales Elles sont responsables d'une perte de substance osseuse (44).

4-3- Les hernies diaphragmatiques Il sagit de lascension dorganes abdominaux dans le thorax travers un orifice diaphragmatique. Une volumineuse hernie hiatale est dtecte par la radiographie thoracique sous la forme dune opacit rtrocardiaque, parfois associe un niveau hydroarique trs vocateur (45) (46).

4-4- Les ascensions de coupole Une lsion du nerf phrnique est responsable dune ascension de la coupole diaphragmatique homolatrale. Elle saccompagne parfois dopacits pulmonaires en bandes planes au contact de la coupole surleve, correspondant des atlectasies passives.

4-5- Lemphysme cutan Lanalyse des parties molles est systmatique notamment la recherche dun emphysme sous-cutan, zones hyper claires, bien visibles au niveau des parties molles du cou ou de la rgion axillaire (47,48).

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5- LE SYNDROME VASCULAIRE 5-1- Lhypertension artrielle pulmonaire est voque devant - une dilatation des deux artres pulmonaires, prenant parfois un aspect pseudo-tumoral (49) - une redistribution vasculaire vers les rgions apicales, territoires de rserve pour le flux sanguin pulmonaire. 5-2- Les thromboses artrielles pulmonaires LangioTDM est dsormais la mieux adapte la recherche de thrombus intravasculaires qui se traduisent par une zone d'hypodensit intravasculaire, entoure de produit de contraste, de contours rguliers ou non (50). Il peut s'y associer une condensation parenchymateuse, triangulaire, sous pleurale, tmoin d'un infarctus pulmonaire en aval. 6- LE SYNDROME MEDIASTINAL Le clich de face (51) (53) affirme le sige mdiastinal dune opacit devant : - une anomalie du contour externe du mdiastin ; - le dplacement dune ou plusieurs lignes mdiastinales ; - la dviation dun organe mdiastinal spontanment visible comme la trache. Le clich de profil permet de situer lanomalie dans lun des trois compartiments du mdiastin : antrieur : en avant des gros vaisseaux ; postrieur : en arrire de la trache ; moyen : entre les deux prcdents. Lexamen TDM (52) (54) permet de confirmer la nature et le sige mdiastinal dune opacit 6-1- le syndrome mdiastinal antrieur

6-2- le syndrome mdiastinal moyen

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Le raisonnement mdical
Bruno HOUSSET Service de Pneumologie et Pathologie Professionnelle, Crteil, Universit Paris 12

Le raisonnement mdical est un processus intriguant. Comment dans une situation clinique similaire plusieurs mdecins vont-ils aboutir un diagnostic identique, une mme prise de dcision. Le cheminement de leur raisonnement est-il identique ou les voies empruntes diffrent-elles pour conduire au mme point d'arrive ? Qu'en est-il de ceux qui ne vont pas aboutir au diagnostic ou qui prendront une dcision de nature diffrente ? Quel est le rle de "l'exprience clinique" ? Comment s'effectue la pondration des informations recueillies par l'interrogatoire et l'examen clinique ? Sur quelle base doit-on prescrire un examen complmentaire et comment en intgrer le rsultat dans la dmarche diagnostique ? Autant de problmes qui n'ont commenc trouver de rponses structures que depuis les annes 70 avec le dveloppement de la psychologie cognitive. Une autre approche est de formaliser le raisonnement par une analyse probabiliste explicite appele "analyse dcisionnelle". Ces deux aspects sont largement dcrits dans louvrage propos par Alain JUNOD Raisonnement mdical : la qute de lexplicite , ouvrage vivement recommand pour son approche claire, critique et non dnue dhumour [1]. Les processus du raisonnement clinique Les processus du raisonnement clinique sont analytiques (modles hypothtico-dductifs), non analytiques (reconnaissance de similarit avec un cas dj vcu), ou mixtes [2]. Le modle hypothtico-dductif est caractris par une succession d'tapes comportant tout d'abord la gnration d'hypothses diagnostiques, puis la recherche d'informations cliniques infirmant ou confirmant les hypothses. Les lments cliniques recueillis peuvent eux-mmes provoquer de nouvelles hypothses. Ce processus s'effectue jusqu' confirmation ou limination du diagnostic. Ce processus trs gnral mettant en uvre des rgles causales ou conditionnelles ne prjuge pas de la comptence des mdecins qui l'utilisent. La comptence diagnostique relve plus de la qualit des hypothses gnres, de la pondration accorde aux informations recueillies et de la justesse de leur interprtation. Les processus non analytiques sont essentiellement caractriss par la reconnaissance d'une situation clinique stocke en mmoire, ce qui correspond l'exprience clinique. L'exprience clinique contribue gnrer des hypothses, mais cette interaction n'est pas toujours positive, le rappel une situation clinique pouvant perturber une analyse objective et complte des signes observs. Les processus analytiques ne permettent pas d'identifier ce qui fait la comptence mdicale. Si une collection tendue de cas cliniques traduit une exprience clinique, le mode d'identification de la similarit est troitement dpendant du mode d'organisation des connaissances. Plusieurs modles d'organisation des connaissances ont t proposs : les cas concrets, les prototypes et les rseaux complexes. Les cas concrets rejoignent la collecte de situations cliniques mais peuvent intgrer des lments contextuels qui peuvent faciliter la reconnaissance de similarit comme par exemple l'ge, la profession, une exposition. La contextualisation pratique d'engrangement du savoir est essentielle, c'est l'intrt d'une mise en contact prcoce avec les situations cliniques dans le cadre des stages et du concept d'apprentissage par problme. Les prototypes rejoignent la notion de cas concrets mais ce mode de classification comporte des catgories runissant des prototypes. Un prototype peut tre assimil une forme typique autour de laquelle s'agrgent des formes cliniques diffrentes, plus ou moins atypiques. C'est grosso modo le mode de structuration d'une question d'internat. C'est ce squelette d'organisation en catgories et
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prototypes que l'exprience clinique va enrichir, permettant une reconnaissance plus facile et plus fine. Les situations complexes font appel ces modles d'organisation mais en tissant des liens entre les diffrents lments de connaissance ce qui conduit la notion de rseaux complexes. La performance diagnostique apparat trs lie aux capacits d'analyse smantique du discours des patients organis souvent de faon binaire (diurne/nocturne, aigu/chronique, continu/discontinu par exemple). Les connaissances pourraient tre organises en schma sous forme algorithmique avec divers embranchements selon qu'il existe une rponse positive ou ngative la question. Ainsi, en routine il existe un mode automatique de reconnaissance de la situation. Lorsque la situation est complexe ou inhabituelle, il s'enclenche alors un processus de gnration et d'valuation d'hypothses stock sous des formes varies et qui sont ventuellement relies entreelles de manire sophistique. Au-del de l'organisation des connaissances, la stratgie utilise par un mdecin dans son processus dlaboration diagnostique reste encore mal connue. Devant un cas clinique, il a t rcemment montr que seulement 20 25 % des donnes collectes et des hypothses gnres sont communes un groupe d'experts en mdecine interne. Diffrentes tudes suggrent que la gnration prcoce d'un diagnostic correct et la pertinence des donnes rcoltes, prdisent la comptence diagnostique. La reconnaissance des donnes cls d'une situation clinique dpend de la gnration d'hypothses diagnostiques. Il y a donc un processus qui met en relation l'hypothse et les signes cliniques rechercher. Un travail analysant les enregistrements vidos d'tudiants rsolvant le mme cas, montre que 4 comportements de collectes de donnes ou d'interrogatoires sont associs au succs diagnostique [3]. Il s'agit : de la caractrisation dtaille de la plainte principale de la poursuite d'une mme ligne de raisonnement dans la rcolte des donnes de la vrification et de la clarification de l'information de la synthse de l'information obtenue. Dans le processus diagnostique, il est donc important de gnrer d'emble, par l'activation de connaissances stockes en mmoire, les hypothses diagnostiques les plus pertinentes pour obtenir rapidement des donnes cliniques de qualit. Ceci va l'encontre de l'enseignement constituant effectuer un recueil exhaustif des donnes. L'acquisition de ces donnes pertinentes peut tre aide par lutilisation de scores cliniques qui identifient les lments les plus importants dans llaboration du diagnostic en question. Analyse dcisionnelle Nous avons vu comment la psychologie cognitive permet de dcrire le raisonnement mdical. Le processus de rvision d'une opinion diagnostique en fonction d'informations imparfaites est dcrit dans un modle probabiliste par le thorme de Bayes ou comment change la probabilit d'un diagnostic en fonction du rsultat d'un test qui peut tre un signe fonctionnel, un signe clinique ou un examen complmentaire [4]. La probabilit pr-test peut tre estime par la prvalence ou par l'impression subjective du clinicien avant l'acquisition d'une nouvelle information. La probabilit rvise ou post-test dpend d'une part de la probabilit pr-test et d'autre part des caractristiques du test qui peuvent tre rsumes par la sensibilit et la spcificit. Pour rappel, la sensibilit ne concerne que les sujets malades et reprsente dans cette population la proportion de sujets dont le test est positif. La spcificit ne concerne que les sujets non atteints par la maladie et reprsente, dans cette population, le pourcentage de sujets dont le test est ngatif.

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La probabilit post-test c'est aussi la question du malade : "Docteur, le test est positif mais quelle est la probabilit que j'ai vraiment la maladie ?". Autrement formul, il s'agit de la valeur prdictive positive ou VPP qui correspond au rapport entre les tests vrais positifs et lensemble des tests positifs (vrais et faux positifs). La probabilit dtre un vrai positif est la probabilit dtre malade (prvalence ou estimation clinique de probabilit de maladie) multipli par la probabilit davoir un test positif (sensibilit). La probabilit dtre un faux positif correspond la probabilit de ne pas tre malade (1- prvalence ou estimation clinique de probabilit de maladie) multipli par la probabilit davoir un test faussement positif soit (1-spcificit). L'estimation de la VPP peut donc scrire : (Sensibilit x prvalence) / [(sensibilit x prvalence) + (1 - spcificit) x (1 - prvalence)] Le dveloppement de l'Evidence Based Medicine ou Mdecine fonde sur les preuves devrait pousser cette dmarche avec l'aide de petits programmes informatiques disponibles sur PDA et tlchargeables sur internet. Cette approche permet de souligner deux catgories majeures d'erreurs de raisonnement clinique : l'apprciation de la probabilit pr-test et le poids donn au rsultat d'un test [1]. Une premire cause derreur d'estimation de la probabilit pr-test est la disponibilit des donnes. En effet, viennent souvent plus facilement l'esprit les situations rcentes, marquantes, plutt que les situations frquentes et banales. Une autre cause d'erreur est de surestimer la probabilit parce que la description du cas est plus complte mme si l'information sur la maladie est strictement identique mais donne plus brivement. Enfin, des erreurs peuvent affecter la probabilit rvise. En effet nous sommes sensibles dans la rvision la probabilit estime initiale, parfois appele probabilit d'ancrage, et l'ajustement de la probabilit selon l'information recueillie est souvent insuffisante. La perception du cot de l'erreur peut conduire surestimer la probabilit d'une maladie svre et curable. Une dmarche plus complte dintgration des probabilits et du cot financier (humain ou financier) des diffrentes consquences dune dcision dans un arbre dit dcisionnel permet une modlisation et un choix de la meilleure stratgie [1]. Enfin, l'ordre de la prsentation des informations influe galement sur l'estimation de la probabilit avec un poids plus grand donn aux informations fournies en dernier lieu. D'autres erreurs ont t dcrites et il est important d'avoir conscience que de nombreux facteurs influent sur une estimation subjective de la probabilit. Une aide lestimation clinique de la probabilit : les scores cliniques Les travaux publis proposant des scores cliniques sont nombreux, qu'il s'agisse de l'estimation d'une probabilit diagnostique ou pronostique [5] Ces rgles de prdiction se prsentent sous la forme de scores utilisant des variables slectionnes et pondres. Les scores cliniques doivent rpondre des critres mthodologiques stricts dlaboration puis de validation. Llaboration dun score suppose une dfinition prcise de lvnement tudi, lidentification et le recueil prospectif de toutes les variables a priori pertinentes. Ces variables font ensuite lobjet dune analyse univarie qui permet la slection des items qui sont soumis une analyse multivarie ou logistique. La validation sur des populations distinctes dans l'espace et dans le temps de la population de drivation est une assurance sur la possible gnralisation du score clinique. C'est souligner ici l'importance des caractristiques de la population tudie. La crdibilit clinique des scores proposs suppose quelques pr-requis [6]: Les signes cliniques pertinents doivent tre intgrs aux scores. Que penserait-on d'un score estimant la probabilit de malignit de nodules pulmonaires et ne prenant pas en compte la notion de tabagisme ?
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Les variables utilises pour calculer le score doivent tre faciles recueillir un moindre cot. Par exemple, sil est ncessaire de connatre les rsultats des gaz du sang artriel pour tablir la probabilit d'embolie pulmonaire l'utilisation de ce test en mdecine gnrale est demble limite. De plus, le recueil des signes doit tre fiable et reproductible d'un mdecin un autre. A propos d'un score clinique de diagnostic dangine d'origine streptococcique, des auteurs nerlandais ont montr le manque de concordance entre cliniciens dans le recueil des signes [7]. Les scores cliniques renvoient la smiologie, pierre angulaire de la mdecine clinique. Les variables utilises dans un score ne doivent pas faire appel, dans la mesure du possible, des notions de seuil pour des variables continues. Par exemple, si l'on stratifie la PaO2 selon une valeur limite de 60 mm Hg, il sera difficile de croire qu'une PaO2 de 59 ou de 61 mm Hg a un poids diffrent dans l'estimation de la probabilit diagnostique dune embolie pulmonaire. Le score doit tre facile calculer. Lutilisation dun PDA offre la possibilit d'un calcul du score en consultation ou au lit du patient. Lauteur de ces lignes propose quelques scores cliniques potentiellement utiles aux pneumologues sur le site internet du DES de pneumologie dIle de France (www.des-pneumo-idf.com). La structure du modle doit tre aisment comprhensible pour le clinicien. Fournir une quation de rgression parlera moins qu'une srie d'items cliniques associe un coefficient de pondration. La complexit du modle constitue un frein l'appropriation des rgles de prdiction clinique. Enfin le mdecin doit tre convaincu de l'efficacit clinique de la rgle de prdiction. Le test doit aider le clinicien prendre la meilleure dcision. Le score se doit donc d'tre "meilleur" que le raisonnement du clinicien, ultime obstacle l'utilisation d'une rgle de prdiction. Lintrt essentiel de la dmarche est de passer de l'implicite dune exprience clinique limite au caractre explicite, neutre et cartsien, d'un score clinique tabli et valid sur une vaste population. L'explicite est une dimension essentielle de la mdecine fonde sur les preuves [8]. Un des avantages de l'explicite est de pouvoir tre analys, critiqu et ventuellement modul en fonction d'un contexte clinique particulier ce qui donne une place essentielle la rigueur et l'objectivit du jugement clinique ! Ces quelques lignes veulent dmontrer les consquences des recherches en psychologie cognitive et en clinique pidmiologique sur la pratique et sur l'enseignement. Cette dmarche, qu'elle touche la pratique clinique ou l'enseignement, est un retour vers la smiologie clinique, vers la reconnaissance et l'identification correcte des signes et symptmes, lments essentiels la gnration d'hypothses de qualit et l'estimation d'une probabilit. Un score n'a de sens que par la qualit de l'information qu'il intgre. Rfrences
1. Junod, A.F., Dcision mdicale ou la qute de l'explicite. Seconde ed. 2007, Genve: Mdecine et Hygine. 270. 2. Nendaz, M., et al., Le raisonnement clinique: donnes issues de la recherche et implications pour lenseignement. Pdagogie Mdicale, 2005. 6: p. 235-254. 3. Hasnain, M., et al., History-taking behaviors associated with diagnostic competence of clerks: an exploratory study. Acad Med, 2001. 76(10 Suppl): p. S14-7. 4. Housset, B., Interprtation du rsultat d'un test diagnostique, in Pneumologie (2e dition) 2003, Masson: Paris. p. 504. 5. Perrier, A. and T. Perneger, Les rgles de prdiction: un guide de lecture. Rev Mal Respir, 2003. 20(2 Pt 1): p. 249-56. 6. Housset, B., Les scores et le jugement clinique. Rev Mal Respir, 2003. 20(2 Pt 1): p. 177-9. 7. Donner-Banzhoff, N., et al., Clinical findings in patients presenting with sore throat. A study on inter-observer reliability. Fam Pract, 2002. 19(5): p. 466-8. 8. Junod, A., Des scores cliniques ou de l'mergence laborieuse de l'explicite dans la dcision mdicale. Med Hyg, 2001. 59(2366): p. 2099-2100.

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