Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
b. Keluhan utama : Klien mengeluh mengalami masalah saat makan atau minum, seringkali tersedak sampai beberapa kali, makanan bukannya tertelan tetapi masuk kerongga hidung sehingga ia terbatuk dan bersin saat makan. P: Q: R : Rongga hidunga S: T : Sudah berlagsung agak lama tapi 2 bulan belakangan ini makin berat Tanyakan apakah klien akan tersedak saat makan dan minum saja. c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien mengalami gangguan saat menelan sudah lama dan 2 bulan belakangan ini bertambah berat. d. Riwayat Penyakit Keluarga: e. Riwayat perubahan pola eliminasi bowel : f. Riwayat penggunaan alcohol : g. Riwayat pembedahan pada saluran cerna : h. Riwayat masalah pada system saraf : i. Pola Gaya Hidup - Menanyakan apakah klien mempunyai diet khusus - Bagaimana kebiasan klien dalam mengkonsumsi makanan (frekuansi makan, jenis makanan, porsi makan, jenis dan kuantitas minum) j. Pengkajian psikososial Keadaan dimana ada masalah pada saat menelan (tersedak, batuk dan bersin) akan berdampak pada keadaan psikis , mungkin klien akan merasa cemas. Menanyakan apakah klien mudah dalam beradapatasi dengan lingkungan dan keadaannya sekarang.
Perlu dikaji juga dalam fungsi kongnitif, daya ingat, proses pikir, dan koping klien dalam menghadapi masalah. k. Pengkajian spiritual Apakah klien secara teraur melakukan ibadah sesuai keyakinannnya. Apakah klien secara teratur mengikti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan Bagaiman keyakinan dan harapan klien dalam hidup Bagaimana cara klien memaknai hidup dan seberapa besar semangat hidup klien l. Pengkajian social-ekonomi Terkait dengan kemampuan pasien dalam menyediakan makanan yang bergizi dan mengidentifikasi alternative pengadaan makanan yang seimbang. Kesibukan apa saja yang dilakukan klien untuk mengisi waktu luangnya Seberapa sering klien berinteraksi dengan orang diluar rumah. Dengan siapa ia tinggal. m. Dampak masalah terhadap bio-psikososial klien Berat badan klien akan menurun karena asupan nutrisi dan cairan ketubuh kurang dari kebutuhan, hal ini dibuktikan dengan turunnya BMI dari 24 menjadi 18,3 (kategori kurus). Selain itu karena asupan nutrisi yang kurang akan menyebakban klien menjadi lemas, fatique sehingga klien tidak dapat melakukan kativitasnya secara normal, dan kemungkinan akan terjadi perubahan fungsi peran dalam keluarga atau lingkungan sekitarnya. Saat tersedak klien akan merasakan nyeri disekitar batang hidung bagian atas Sesak makanan atau cairan yang masuk lewat hidung akan menghambat proses respirasi pada saluran pernafasan atas. Dengan kondisi klien sulit menelan dan selau tersedak ketika makan, akan menyebabkan nafsu makan klien menurun. Dengan kondisi penyakit yang sekarang diderita kemungkinan klien akan merasakan cemas, dan dengan usia yang sudah lanjut koping yang digunakan mungkin tidak efektif. Penurunan daya ingat dan prosese pikir klien akan menurun berhubungan dengan factor usia, dan kurangnya asupan nutrisi sehingga pengiriman nutrisi ke otak pun akan berkurang. n. Pemeriksaan Fisik Inspeksi - Keadaan bibir dan rahang warna, tekstur
- Gusi dan gigi ompong, keropos, dan goyang - Kemampuan mengunyah - Kemampuan menelan - Warna kulit - Mukosa bagian dalam mulut pucat, putih Auskultasi Bising usus Palpasi Pada daerah gaster dan faring - Apakah ada nyeri tekan - pembengkakan Perkusi Kemungkinan shifting-dullness di daerah lambung (kebanyakan udara) i. Pemeriksaan Diagnostik : B. Analisa Data No. 1. DO : BB : 50 kg TB : 165 kg DS : Saat ini klien mengeluh sering tersedak, makanan masuk ke rongga hidung sehingga saat makan Data Fokus Etiologi Degenerasi syaraf pleksus Auerbach Otot 2/3 bagian bawah esophagus tidak berkontraksi secara normal Peristaltik tidak terjadi Makanan tidak terdorong ke dalam lambung Tidak ada nutrisi yang masuk ke lambung Metabolism terus berlangsung Tubuh memecah cadangan makanan BB Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tersedak dan bersin. Dua bulan terakhir klien mengeluh semakin berat keluhan
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan 2. DO: DS: Memuntahkan makanan yang tersngkut di esophagus Batuk dan tersedak Masuk ke rongga hidung Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif 3. DO : DS : Makanan menumpuk di esophagus Terjadi Pembusukan Resiko Infeksi Resiko infeksi Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif
C. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat yang ditandai dengan BMI menurun. 2. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya makanan yang masuk pada saluran pernafasan. 3. Resiko infeksi berhubungan dengan makanan yang menumpuk di esophagus.
D. Intervensi Keperawatan NO 1. DIAGNOSA Ketidakseimbang an nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat yang TUJUAN TuPen : Menunjukkan adanya peningkatan nutrisi Peningkatan BB menuju batas Kaji kebutuhan nutrisi klien Ideal: 54 x 2,5 x 1,5 = 220 kkal = 2200 kcal ASUHAN KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL Mandiri : Kaji berat badan dan tinggi badan Menentukan badan ideal Menentukan kebutuhan yang kalori dibutuhkan dan berat BMI
kalien
30% x 2200= 630 kcal= 70 gr TuPan : Intake adekuat nutrisi Protein : 10% x 2200=220kcal= 55 gr 4 Karbohidrat : Kalori ideal - (lemak+ protein) = 2200 - ( 630 + 220 ) = 1350kcal 4 = 337,5 gr Menentukan Jenis Makanan - Makanan lunak dan tidak terlalu encer Makanan lunak yang tidak terlalu encer lebih cerna mudah dan di bila 9
terlalu encer lebih rentan muntah Cara Pemberian Makanan - Sedikit tapi sering Waktu Pemberian 6x sampai 8x pemberian/ hari Posisi pada saat memberikan makanan - Letakan klien pada posisi duduk/tegak selama makan Beri makan melalui selang/ NGT sesuai indikasi. Mungkin digunakan sebagai bagian Makanan tertumpuk esophagus Sesuai kebutuhan klien per hari dengan kalori tidak di untuk
program
untuk
menelan sama sekali Kolaborasi : Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan nutrisi klien 2. Resiko bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya makanan yang masuk pada saluran pernafasan TuPen : Menujukkan poila nafas yang efektif bebas sianosis tanda-tanda hipoksia lainnya. TuPan : Mempertahanka n ventilasi yang adekuat 3. Resiko infeksi berhubungan dengan makanan yang menumpuk di esophagus. TuPen : Tidak makanan tertumpuk esophagus TuPan : Tidak Infeksi terjadi ada yang di Pemasangan NGT untuk Mandiri : Memberikan makanan yang hangat Membantu vasodilatasi esofagus Mengeluarkan makanan yang membusuk di esofagus di dan dari atau Mandiri : Awasi kecepatan/kedalaman Mengetahui nafas klien Bunyi nafas yang abnormal mengindikasikan ada yang tersangkut di saluran pernpasan pola pernafasan. Auskultasi bunyi nafas dan Selidiki adanya pucat atau sianosis, peningkatan gelisah atau bingung Memberikan nutrisi yang klien tepat untuk
Dekompresi esofagus