ARTIKEL AKSES VASKULER PADA PENDERITA HEMODIALISIS KRONIK DI SUB BAGIAN GINJAL-HIPERTENSI RSCM JAKARTA Eny Bidaya’, Parlindungan Siregar **, RP Sidabutar* * Sub. Bag Ginjal - Hipertensi, Bag Peny. Dalam FKUHT/Rumkital Dr. Ramelan, Surabaya ** Sub Bag Ginjal - Hipertensi, Bag Peny. Dalam FKUVRSUPN Ciptomangunkusumo, Jakarta Pendahuluan G agal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang menahun dengan derajat cukup lanjut, dan imumnya tidak reversibel ™. Dengan digunakannya hemodialisis sebagai salah satu terapi pengganti pada pen- derita GGK dengan klrens kreatinin di bawah 5 mi/menit (Gagal Ginjal Terminal), maka dimungkinkan untuk memper- ‘panjang usia penderita dengan kualitas hidup yang lebin baik. ‘Namun keberhasitan hemodialisis kronik sangat tergantung akan tersedianya akses vaskuler yang memungkinkan adanya aliran darah sebesar 250-250 mlmenit **9, Dalam perjalanan sejarahnya, akses vaskuler pada hemodialisis kronik meng- ‘lami beberapa perkemibangan Sejak diperkenalkannya metode Fistula Arteriovenosa Intemal oleh Brescia, Cimino dan kawan-kawan (1966), maka nampaknya cara ini lebih banyak dipakai karena patensinya yang tinggi dan jarang terjadi komplikasi @** *”, Namun akhir-akhir ini beberapa peneliti banyak mela- rkan adanya komplikasi maupun kegagalan dari fistula seperti: edema lengan ®, aterosklerosis vena ® trom- bosis, iskemia tangan, dan patensi yang rendah, septikemia (dikutip: 9; cardiac output yang tinggi“; sampai gagal jan- tung 9. Kinnaert © metaporkan adanya kegagalan segera/ ‘awal (early failure) yang umumnya disebabkan gumpatan/ trombus pada 12,4% fistula, sedangkan kegagaian lambat (late failure) oleh karena trombus sebanyak 14,1%. Sedangkan Palder™ mendapatkan bahwa kebanyakan kegagalan terjadi pada bulan pertama setelah pembuatan fistula (24%). Selanjutnya berkembang pula metode baru yaitu cangkok (graft), yang akhir-akhir ini banyak menggunakan PTFE. Dikatakan bahwa tingkat patensi 2 tahun adalah 70-80%, dengan rata-rata lama patensi 1,7 - 4,8 tahun @, Nolph ‘melaporkan adanya angka kejadian infeksi sebesar 12% dari 304 graft, dimana 50% dari infeksi terjadi dalam 6 bulan setelah pemasangan graft. Palder ®, mendapatkan angka kejadian trombosis sebesar 49% dari 163 graft PTFE yang dipasang. i Indonesia nampaknya belum ada laporan tentang akses vaskuler yang telah dilakukan pada penderita GGT yang ‘menjalani hemodialisis kronis. Terdorong oleh hal-hal tersebut di atas, maka penelitian ini dibuat dengan tujuan: 1, Mengetahui pola akses vaskuler pada penderita yang ‘menjalani hemodialisis kronik di SubBag. Ginjal-Hipertensi RSCM, 2. Mengatasi tingkat paten: hemodialisis kronik jari akses vaskuler pada Bahan Dan Cara Bahan : Semua penderita yang menjalani hemodialisis reguler di Sub Bagian Ginjal-Hipertensi (Pav-2) RCM, pada periode 1 Juni sid 31 Agustus 1993. ‘© Kriteria Gagal Segera/Awal, apabila: dalam waktu kurang dari satu bulan sete'ah pembuatan akses vaskuler didapatkan salah satu dari berikut thrill () = bruit ¢) + aliran darah fistula tidak adekuat (kurang dari 200 my ‘menit) walaupun ada thrilVbruit. ‘© Ksiteria Gagal Lambat, apabita: dalam waktu lebih dari satu bulan setelah pembuatan akses vaskuler didapatkan salah satu dari berikut = thal) = bruit) ~ aliran darah fistula tidak adekuat (Kurang dari 200 mis ‘menit) walaupun ada thril/bruit. Cara : Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan akses vas- DEXA MEDIA, No. 1, Vol. 9, Januari - Maret 1996ARTIKEL Kuler pada tiap penderita, kemudtian dicatat hal-hal yang ber- hubungan dengan akses vaskuler masing-masing penderita, seperti ~ Nama, Umur, Jenis kelamin - denis dan Lokasi Fistula - Frekuensi Fistula yang dibuat ~ Waktu antara pemasangan dan penggunaan fistula untuk hemodialisis| - Patensifistula = Komplikasi Setelah data terkumpul dilakukan tabulasi dan analisa statistk. Hasil Penelitian Didapatkan 107 penderita Gagal Ginjal Terminal (GGT) ‘yang telan mengalami pemiasangan akses vaskuler perma- ‘nen, untuk dapat dilakukan hemodialisisi kronik. Pada 107 penderita tersebul telah dibuat seanyak 172 buah akses vas- kuler, dimana sebagian besar (98 8%) merupakan fistula arte- riovenosa Cimino-Brescia (CB), sedangkan sisanya (1.2%) adalah fistula gratt prostesis Polytetrafluoroethylene (PTFE). Dari 107 penderita terdini 83 (77.6%) pria dan 24 (22,4%) wanita, dengan umur antara 16-75 tahun (rata-rata 47,81 + 13,48 tahun). Waktu yang dipertukan antara pemasangan ‘sampai fistula tersebut dapat digunakan untuk hemodialisis berkisar antara 1-48 mingau, rata-rata 3,46 + 6,54 rinagu. Lokasi Fistula Lokasi fistula dibagi menjadi 3 tempat, yaitu pada Pergelangan Tangan (PT), Lengan Bawah (LB) dan Lengan ‘Atas (LA). Pada umumnya fistula pertama kali dibuat pada pergelangan tangan, kemudian untuk selanjutnya bila terjadi kegagalan maka fistula dibuat lebih ke arah proksimal. Dalam. penelitian ini, pemasangan fistula pada PT sebanyak 76,22%, pada LB 22,7% sedangkan pada LA 1,2% (Tabel 1) ‘muttipel. Namun pada perhitungan statistik tidak didapatkan perbedaan bermakna antara kedua kelompok dalam frekuens! kebutuhan fistula, p>0, 05 (Tabel 2) ‘Tabel 2: Hubungan Jenis Kelamin Dan Frekwensi Fistula JenisKelamin {Fistula >1Fistula Total uk 56 (67,5%) 27 (32,5%) 83 (100%) PR 11 (45,8%) 13 (54,2%) 24 (100%) ‘Yates corrected chi - square (p = 0,09) Jenis Fistula Dan Gagal Awal Dimasukkan dalam Gagal Awal apabila dalam waktu ku- rang satu bulan fistula tidak dapat dipakai hemodialisis dengan alasan apapun. Gagal Awal (GA) didapatkan pada 53 (31,2%) diantara 170 fistula CB; Sedangkan pada fistula graft PTFE (GR) tidak dijumpai adanya GA (Tabet 3). Tabel 3: Jenis Fistula Dan Gagal Awal denis Fistula Gagal Awal Totat cB 53 (31,2%) 170 cR - 2 Jenis Kelamin Dan Gagal Awal Pada Tabel 4, dapat dilinat bahwa di antara 170 fistula CB terdiri 126 laki-laki dan 46 perempuan, temyata didapatkan ‘gagal awal pada pefempuan (50,0%) lebih banyak dari pada laki-taki (23,8%). Perbedaan ini secara statistik sangat bermakna, dengan p<0,05. Tabel 4: Hubungan Jenis Kelamin Dan Gagal Awal Jenis Kelamin Dan Frekwensi Fistula ‘Dari kelompok pria (N=83), temyata 56 (67,5%) men- dapatkan fistula tunggal, dan 27 (32.5%) penderita me- ‘merlukan dua kali pemasangan fistula atau lebih. Sedangkan dan kelompok wanita (N=24), didapatkan 11 (45,8%) penderita dengan fistula tunggal, dan 13 (64,2%) membutuhkan fistula Tabel 1. Lokasi Fistula Jenis Kelamin GagalAwal Total Fistula uk 30 (23,8%) 126 Lokasi Jumlah Fistula PR 23(60,0%) 48 eT 131 (76,2%) Yates corrected chi-square, p=0,001 Le 39 (22.6%) wv 2 (1.2%) c Di antara 170 fistula CB, temyata yang mengalami Gagal Total 172 (100%) Lamba! (Gt) adalah 32 (18,8%) fistula, sedangkan pada kedua fistula GR sampai saat penelitian tidak ada yang mengalami GL (Tabel 5). Tabel 5. Jenis Fistula Dan Gagal Lambat Jenis Fistula GagalLambat Total Fistula cB 32 (18,8%) 170 GR - 2 24 DEXA MEDIA, No. 1, Vol. 9, Januari - Maret 1996,ARTIKEL Komplikasi Fistula Dari 170 fistula CB djumpai adanya komplikasi pada 116 fistula (68,2%). Disamping gagal awal dan gagal lambat, penyulit lain yang terjadi adalah infeksi, aneurisma, edema Jengan dan iskemia, seperti terihat pada Tabel 6. Sedangkan pada fistula graft tidak dijumpai penyulit sampai pada akhir peneiitian Tabel6 : Komplikesi Fistula CB Komplikasi Jummiah Fistula 1. Gagal Awal 53 (31.2%) 2, Gagal Lambat 32 (18,8%) 3.rinfeksi 30.7%) 4, Aneurisma 20.(11,8%) 5. Edema 76.1%) 6. Iskemia 106%) Total 116 (68,2%) Frekwensi Dan Kegagalan Fistula Pada tabel berikut (Tabel 7) tampaknya penderita yang memerlukan pemasangan fistula Derulang lebin banyak disebabkan oleh Gagal Awal (GA) daripada Gagal Lambat Cw. Tabel7 Frek. Fistula. JumlahPend. . Frek.GA Frek. GL ax. ox 5x ax aRarona aABNoasa 8 Patensi Fistula ino Brescia Pada kurva di bawah ini (Gambar 1), dengan meng- ‘gunakan analisis Life Table tampak bahwa patens| fistula sebesar 72.3% dalam 1 tahun, 47.1% dalam 2 tahun, dan 32,8% untuk 3 tahun, Namun demikian juga dijumpai adanya Patensi sampai 3 tahun pada 2 penderita; patensi 10 tahun 12 tahun, masing-masing pada satu penderita, sedangkan patensi §-8 tahun didapatkan 1 penderita % Survival 100 «0 STE TT EET ee Te Waktu (tahun) Gambar 1. Patensi Fistula Cimino Brescia Pembahasan Cara standat saat ini untuk akses vaskuler permanen adalah fistula arteriovenosa Cimino Brescia, fistula grat protesis, dan fistula graft autogenous ®. Fistula CB dianjurkan dipakai sebagai akses vaskuler permanen yang terbaik, karena rendahnya frekuensi trombosis, stenosis dan infeksi: ‘sedangkan fistula graft biasanya dilakukan bile sistem vena di lengan sudah tidak tersedia "’**. Walaupun beberapa bahan graft telah digunakan untuk akses vaskuler, seperti a karotis bovine, v. umbilicalis manusia, v. Saphena autog- enous); namun tampaknya Polytetrafluoroethylene (PTFE) ‘saatini lebin populer®:*. 2». Data terbaru dart Amerika Serikat (1992), mengesankan bahwajenis akses vaskuler pada penderita hemodialisis kronik (3 bulan) yang terbanyak adalah menggunakan fistula graft prostesis (63%) ®°. Tetapi laporan dari Canadian Hemo- dialysis Morbidity Study mendapatkan bahwa 65% penderita ‘menggunakan fistula CB sebagai akses vaskuler permanen yang pertama ®. Pada penelitian kami, sebagian besar (@8,8%) menggunakan fistula CB, sedangkan fistula graft sintetis hanya didapatkan pada 2 penderita (1,2%). Ekstremitas atas adalah tempat yang sering dipakai,. dan iusahakan sedistal mungkin, menyisakan tempat di bagian proksimal untuk penggunaan leit anjut'* 2. Lakas!lengan bawah maupun lengan atas biasanya dipilin baik Karena pembuluh daran di bagian distal tidak memadai atau karena kegagalan akses vaskuler sebelumnya pada pergelangan tangan alder, dkk. pada penelitiannya melaporkan bahwa dari 154 fistula CB, 99 (64,29%) dilakukan pada pergelangan tangan dan 55 (35,71%) pada fossa antecubiti, Selanjutnya juga dikatakan batwa tidak ada perbedaan patensi antara fistula pada kedua lokasi tersebut selama dikkuti 45 bulan Munda (1983), mengataken bahwa fistula graft biasanya DEXA MEDIA, No. 1, Vol. 9, Januari - Maret 1996. 25