Vous êtes sur la page 1sur 2

Club Excursionista Esparreguera

AUTORITZACI

En/Na., Amb DNI ncom a pare, mare o tutor del menor.., amb DNI (si escau).., autoritzo al menor a participar a les activitats organitzades per el Club Excursionista Esparreguera. A ser soci del Club Excursonista Esparreguera. A federarse. Dades personals (menor) Domicili: C/. POBLACI. C.P.. Telfon Adrea correu electrnic. Modalitat de Llicncia Cat Salut. Data de Naixement.

SIGNATURA PARE MARE O TUTOR

Esparreguera, a de..de 2012

En cumpliment de la llei orgnica 15/1999, de 13 de desembre de Protecci de dades de carcter Personal, podr ejercir el seu dret daccs, rectificaci, cancelaci i oposici previst per la llei devant del responsable del Club Excursionista Esparreguera C/ Piscines Municipals dstiu, s/n, apartat de Correus 02, 08292 Esparreguera.

Club Excursionista Esparreguera

INFORMACI DE QUOTES ANUALS ANY 2012 QUOTA ANUAL SOCI DEL CLUB

Majors de 16 anys 4 Menors de16 anys 2

QUOTA FEDERACI DENTITATS EXCURSIONISTES DE CATALUNYA

Llicncia anual SUB 14 (fins els 13 anys) 3 Llicncia anual SUB 17 (dels 14 als 17 anys) 5,10 Llicncia anual SUB 18 (17 anys) 25,30

Per a ms informaci daltres llicncies i les seves cobertures, es pot consultar la web del Club Excursionista Esparreguera : www: clubexcursionistaesparreguera.com