ARTICULACION COXOFEMORAL Enartrosis: tres sentidos de libertad de movimientos.

Eje transversal: flexoextensin Eje sagital: abduccinaduccin Eje vertical: rotaciones interna y externa Movimientos de flexoextensin Flexin activa rodilla en extensin 90 rodilla en flexin 120 Flexin pasiva mxima con la rodilla en flexin 145 Extensin activa 1020 dependiendo si la rodilla est en flexin o en extensin. Extensin pasiva 2030 dependiendo de la rodilla. La flexin de la cadera comporta muchas veces una retroversin de la pelvis. Movimientos de abduccin y aduccin Abduccin abduccin mxima 45. Simetra de abduccin (en este momento la pelvis tiene una inclinacin de 45 sobre la horizontal compensada de una convexidad del raquis hacia el lado apoyado). Aduccin Relativa o combinada con una amplitud mxima de 30 Movimientos de rotacin Rotacin interna 30 Rotacin externa 60 (Estos dos movimientos se pueden explorar con el paciente en decbito supino y con la articulacin de la rodilla en extensin o con el paciente en decbito prono partiendo de una posicin de referencia de la rodilla en flexin de 90) Movimientos del ileon tomando como punto fijo el fmur Anteversin y retroversin Inclinacin lateral externa e interna Rotacin externa e interna Orientacin de la cabeza femoral y el ctilo Angulo de inclinacin o ngulo crvicodiafisario: 125 aprox. en adultos. Est formado por el eje del cuello del fmur con el eje de la difisis femoral. 1

1 mes 150 1 ao 148 5 aos 141 5 aos 125 ancianos 120 Es un ngulo que radiogrficamente tiene importancia Datos complementarios para ver la movilidad de la cadera Rx anteroposterior y axial de cadera Telemetra o teleradiografa (Rx en bipedestacin, en carga) Orientacin de la cabeza femoral y el ctilo Angulo de declinacin o anteversin es el formado entre el eje del cuello del fmur y el plano frontal. Oscila entre 1030 (1518 en adultos y 40 aprox. en recin nacidos) Coxa vara ngulo crvicodiafisario <125 (genovalgo) Coxa valga ngulo crvicodiafisario >130 (genovaro) Angulo de anteversin ms grande hay una retroversin (marcha en abduccin) Angulo de anteversin ms pequeo hay una anteversin (marcha en aduccin) Cpsula y ligamentos de la cadera Est reforzada por ligamentos posteriores y anteriores (3) En flexin los tres ligamentos estn en relajacin En extensin los tres ligamentos estn en tensin En abduccin el haz superior est distendido y los otros dos en tensin En aduccin el haz inferior est distendido y los otros dos en tensin Rotacin interna los tres estn distendidos Rotacin externa los tres estn en tensin Concepto de balance articular Mtodo exploratorio que consiste en valorar el recorrido articular o medir la amplitud de movimiento de una articulacin. Podemos valorar esta amplitud mediante la simple observacin, con una cinta mtrica o con un gonimetro. El balance articular puede ser activo o pasivo. El activo siempre ser menor o igual que el pasivo. Concepto de goniometra (exmen) Es la medida del movimiento o desplazamiento angular de una articulacin mediante el gonimetro. El gonimetro siempre se colocar en el mismo plano en que se realiza el movimiento. El valor obtenido ser en grados positivos o negativos segn el caso. Este valor juntamente con otros, nos ayudar a conocer el estado de la articulacin pero, sobretodo, 2

ser muy til para: Comparar con la articulacin homnima y saber si existe diferencia. Hacer un seguimiento de la evolucin en cuanto a grados de movilidad de una articulacin (de este seguimiento sacaremos conclusiones: buena/mala evolucin, posibles cambios en la tcnica aplicada, aparicin de posibles complicaciones...). Hay que realizar una goniometra el primer da de contacto con el paciente para conocer su estado y, despus, de forma peridica (una vez a la semana, cada diez das...) para hacer un buen seguimiento de la evolucin del arco articular. Los relieves seos son muy tiles como referencia a la hora de realizar una goniometra, cuando una extremidad tiene relieves seos muy marcados la goniometra puede ser muy precisa pero cuando estn, no estn bien definidos por el exceso de tejido, en este caso el gonimetro puede ser impreciso y har falta que el fisioterapeuta haga una estimacin ms correcta. Tipos de gonimetros: Gonimetro de dos brazos (es el ms utilizado) Gonimetro de dedos. Pequeo tamao, se utiliza en metacarpianos y las falanges. Goniometra de la flexin de la cadera Paciente en decbito supino Eje transversal Plano sagital Amplitud de movimientos Rodilla en flexin 140 Rodilla en extensin 90 Eje del gonimetro Paralelo a la camilla Siguiendo la lnea media del segmento (trocnter mayor a tuberosidad del cndilo externo) pasivo: Con la rodilla en extensin, el terapeuta empuja con su hombro. Con la rodilla flexionada, el paciente se ayuda con las manos bajo la camilla. Goniometra de la extensin de la cadera Paciente en decbito prono Eje transversal Plano sagital Amplitud de movimientos 3

 Rodilla en flexin 1015 Rodilla en extensin 2030 Eje del gonimetro Paralelo a la camilla Siguiendo la lnea media del segmento muslo Goniometra de la abduccin y la aduccin de la cadera Paciente en decbito supino Eje sagital Plano frontal Amplitud de movimientos Abduccin 45 Aduccin 30 (previa abduccin de la otra pierna) Eje del gonimetro Por encima de la cabeza del fmur (4 cm por debajo de la EIAS) Siguiendo la lnea media del muslo, en direccin a la zona media de la rtula. En sentido longitudinal (paralelo a la pierna contraria) Goniometra rotacin interna y externa de la cadera Paciente en decbito prono, rodilla flexionada 90 Eje vertical Plano transversal Amplitud de movimientos Rotacin interna 30 Rotacin externa 60 Eje del gonimetro Punto medio de la rodilla Alineado con el segmento tibia Alineado con la vertical ARTICULACION DE LA RODILLA Articulacin ginglimotrocoidea: un sentido de libertad de movimiento. Hay un segundo sentido de 4

libertad de movimiento pero slo con la rodilla en flexin. Eje transversal: flexoextensin Eje vertical: rotaciones y movimientos de lateralidad Movimientos de flexoextensin Se realizan alrededor de un eje transversal que atraviesa los cndilos femorales en sentido transversal. Flexin activa Cadera en extensin 120 Cadera en flexin 140 Flexin pasiva 160 Extensin 510 posible sobre todo en forma pasiva Movimientos de rotaciones Slo con la rodilla en flexin. Se realizan hacia un eje vertical de la pierna. Rotacin interna 30 (conduce la punta del pie hacia dentro, aduccin) Rotacin externa 45 (conduce la punta del pie hacia fuera, abduccin) Rotacin axial (automtica), va ligada a los movimientos de flexoextensin y son involuntarios. Movimientos de lateralidad Ciertos movimientos realizados slo con la rodilla en flexin por un eje sagital que, a nivel del tobillo, consiguen una amplitud de 12 cm. Si stos existieran con la rodilla en extensin, seran patolgicos. Goniometra flexoextensin de la rodilla Paciente en decbito supino, sedestacin, decbito prono. Eje transversal Plano sagital Amplitud de movimientos Flexin 145 aprox. Extensin 0 aprox. Eje del gonimetro Tuberosidad del cndilo externo Siguiendo lnea media segmento muslo, alineado con trocnter mayor. Siguiendo lnea media segmento pierna, alineado con malolo externo.

Goniometra de las rotaciones de la rodilla Paciente en decbito prono, rodilla flexionada 90 Eje vertical Plano transversal Amplitud de movimientos Rotacin interna 30 aprox. Rotacin externa 45 aprox. Eje del gonimetro Punto medio del calcneo Paralelo al eje del cuerpo Alineado con el 3 dedo Ncleos de osificacin de la extremidad inferior Fmur: La difisis femoral est presente en el crecimiento, la cabeza del fmur slo la vemos en forma de un punto que aparece en unos 37 meses, tambin aparece el ncleo de osificacin secundario de la epfisis distal. La rtula la encontramos presente a los 3 aos, el trocnter mayor y menor a los 4 aos. Tibia: La difisis y la epfisis estn presentes en el nacimiento. La epfisis inferior aparece entre los 610 meses. La tuberosidad anterior de la tibia aparece a los 4 aos. Todas las soldaduras de los huesos se producen entre los 1619 aos. Peron: Las uniones entre la epfisis y la difisis aparecen entre los 1822 aos. La difisis est presente en el nacimiento, la epfisis inferior aparece a los 1018 meses y la epfisis superior a los 23 aos de vida. Rtula: Aparece a los 3 aos. A veces la podemos encontrar bipartita (O O) o, tambin bipartita en vertical, aunque es menos frecuente. Tambin puede aparecer la rtula tripartita o cuadripartita. Osificacin del pie Todos los huesos del tarso aparecen a partir de un ncleo de osificacin menos el calcneo que aparece a partir de dos ncleos de osificacin. Calcneo: Tiene una epfisis separada por la tuberosidad posterior. El principal ncleo de osificacin aparece al 6 mes de vida fetal. Astrgalo: El ncleo de osificacin aparece al 7 mes de vida fetal. Cuboides: Aparece en el momento del nacimiento. Cua lateral: Aparece durante el primer ao de vida. 6

Cua medial: Aparece durante el tercer ao de vida. Cua intermedia y escafoides: Aparecen durante el cuarto ao de vida, pueden dar problemas porque tardan en aparecer. Metatarsianos: En cada uno aparece un ncleo de osificacin primario para el cuerpo y la base menos para el primer meta, ste aparece a la 9 semana fetal y se encuentra osificado en el momento del nacer. El ncleo de osificacin secundario para cada una de las cabezas de los metas y para la base del primero, aparece al tercer ao de vida y se fusiona con el cuerpo a los 1417 aos. Falanges: Cada una osifica a partir de dos centros de osificacin; uno para el cuerpo y la cabeza (primario) y otro para la base (secundario). La cabeza y el cuerpo aparecen a las 10 semanas de vida fetal hasta el nacimiento. Primero aparecen las falanges proximales, despus las medias y seguidamente las distales. Los ncleos de osificacin secundarios, aparecen al tercer ao de vida y se unen con el hueso entre los 1417 aos. Huesos supernumerarios del pie Trigonum es un de los ms frecuentes, est detrs del astrgalo y sobre el calcneo. Subtibial est por debajo del malolo tibial. Subperoneo est por debajo del malolo peroneal. Sesamoideo del tibial posterior est entre el escafoides y la cabeza del astrgalo, ste no desaparece con la edad. Calcneo supernumerario es poco frecuente y aparece entre las dos partes anteriores, entre el calcneo y el astrgalo. Cuboides accesorio aparece al lado posteroexterno del cuboides. Cuboides secundario aparece entre cuboides y escafoides. Escafoides bipartito se puede confundir con el sesamoideo del tibial posterior. Sesamoideo o supernumerario del peroneo largo est en la parte centrallateral del cuboides y no desaparece con la edad. Intercuneiforme situado entre la primera y segunda cua. Hueso vesalium aparece en la parte posterior de la apfisis estiloides del 5MTT. Muy frecuente, tambin se le llama supernumerario del 5MTT. Primera cua bipartita es el supernumerario de la cua medial. Hueso intermetatarsiano situado entre la base del primer y segundo MTT. Poco frecuente. 7

Sesamoideos polipartitos cabeza del primer MTT. Sesamoideos supernumerarios son muy poco frecuentes y se encuentran en el resto de los metas. Si los encontramos es ms frecuente en la cabeza del 2 y 5 MTT. Sesamoideos de las falanges son muy poco frecuentes, pero si se ven es sobretodo en la falange del primer dedo. Diferencia entre supernumerario y fractura Supernumerario: Lo encontramos casualmente, no por dolor Son bilaterales normalmente No tienen antecedente traumtico No tienen signos de inflamacin Fractura: No lo encontramos casualmente No es bilateral No es simtrico Se da con antecedentes traumticos Tienen signos de inflamacin EXPLORACION EN BIPEDESTACION Introduccin A los 12 meses de vida, el nio empieza a andar a gatas y, en algn caso, se pone de pie, pero andan cogidos de la mano. Siempre andan en sentido anteroposterior. A los 13 meses ya empiezan a andar sin que nadie les de la mano. Andan con las piernas muy separadas para aumentar el polgono de sustentacin y, tambin, andan con los brazos abiertos en modo de prtiga para aumentar la estabilidad. La marcha es plantgrada, no hay flexiones plantares, no hay apoyo de taln ni despegue. Hacia los 18 meses es capaz de subir escaleras en posicin bpeda. Entre los 18 y 24 meses ya no necesita abrir los brazos en modo de prtiga. Se aguanta en posicin bpeda. Ha madurado motoramente. Durante estos periodos hay un genovaro fisiolgico. A partir de los 23 aos desaparece el genovaro fisiolgico. Anda perfectamente. Entre los 34 aos aparece el genovalgo fisiolgico que dura, aproximadamente, hasta los 67 aos. A los 34 aos hace flexin plantar y dorsal perfectamente (la marcha ya no es plantgrada). En la vejez hay un genovaro fisiolgico.

Anlisis de la esttica normal Modo de explorar al paciente: Paciente en ropa interior (si es posible) Posicin anatmica (pies separados 68 cm, los brazos deben estar relajados, no hace falta que miren hacia delante) Planos de referencia: Frontal (vista anterior del paciente) Dorsal (vista posterior del paciente) Sagital (vista lateral del paciente) Transversal u horizontal (es el plano cuando vemos los pies en el podoscopio (huella plantar)) Plano frontal Tendremos en cuenta: Cabeza: El eje de la cabeza tiene que ser perpendicular al suelo y no tener rotaciones. Hombros: Tienen que estar a la misma altura. Pezones: A la misma altura (en hombres solamente) Esternn: Tiene que estar centrado. Ver si hay un hemitrax ms hundido que el otro. Espinas ilacas anterosuperiores: A la misma altura. Direccin de los fmures: Si estn adelante, juntos, separados... Rtulas: Ver si estn centradas o no (para ver si hay rotaciones de rodilla) Rodillas: Ver si hay genovaro o genovalgo. Tibias: Ver si son tibias varas o normales y si hay mucho volumen muscular. Malolos: El malolo tibial estar ms elevado que el peroneal y es un poco ms voluminoso en condiciones normales. Pies: Si contactan bien los dedos en el suelo. Dedos en garra, infraaductus, supraaductus, hallux valgus, quintus varus... Ver si hay pronacin o supinacin del pie. Plano dorsal Tendremos en cuenta: (volveremos a mirarlo todo otra vez) Cabeza: Eje perpendicular al suelo y sin rotaciones. Hombros: A la misma altura. Escpulas: A la misma altura. Ver si hay una ms prominente que otra (para saber si hay escoliosis). Curvaturas de la columna vertebral: Ver si hay. Diremos que hay una concavidad derecha o izquierda (esto en caso de que haya escoliosis). Pliegues laterales del abdomen: Si son asimtricos pueden indicar escoliosis. 9

Brazos: Ver la distancia que hay entre el tronco y los brazos (veremos escoliosis si hay un brazo que est ms separado que el otro). Agujeros de la espalda (Sacro): Ver si estn a la misma altura. Crestas ilacas: A la misma altura. Pliegues glteos: Comprobar que sean simtricos. Si no lo son es que hay una pierna ms corta que la otra. Manos: A la misma altura. Pliegues poplteos: Los marcaremos con una lnea discontnua, deben tener la misma oblicuidad y altura. Tibias: Ver si son varas (es mejor verlo desde una vista frontal). Ver si hay genovalgo. Es bueno decirle al paciente que junte los pies y si chocan las rodillas y los pies quedan separados es que hay genovalgo. Malolos: El tibial queda por encima del peroneal. A veces vemos una imagen de Doble malolo (es el escafoides que sale por el lado en caso de pies planos, pies valgos o pies laxos). Ver si estn centrados los malolos. El tendn de Aquiles debe estar centrado. Medir la lnea de Helbing. Medir el taln (si es varo o valgo) con la regla de Perthes de la siguiente manera: Marcar en el centro del tendn de Aquiles y el centro del taln. Trazamos una lnea imaginaria y colocamos la regla. Hacemos coincidir la lnea imaginaria con la lnea de la regla de Perthes la cual coincida. De 0 a 5 de valgo est dentro de la normalidad (aunque eso no quiere decir que no se tenga que tratar). Siempre debemos preguntar si ha tenido alguna fractura. Plano sagital Tendremos en cuenta (ver los dos lados): Cabeza: Centrada. Hemitrax: Si hay uno ms prominente que el otro. Escpulas: Si hay una ms prominente que la otra. Comprobar la curvatura cervical, dorsal y lumbar: Ver las cifosis y las lordosis. Comprobar si hay rotaciones del abdomen, del tronco (ser sigo de una escoliosis). Pelvis: Ver si hay anteversin o retroversin. Rodillas: Ver si hay genoflexum o genorecorvatum. Pies: Ver el apoyo de los pies, tanto el arco externo como el interno (ver si estn aumentados o disminuidos, si es un pie cavo o plano). Ver si hay deformaciones digitales en general. Ver si hay doble malolo. 10

Luego el pelvmetro lo colocamos en hombros y crestas ilacas y vemos si hay desnivel. Plano Transversal u horizontal Para leer la huella plantar, diremos al paciente que se ponga en el podoscopio pero no leeremos la huella hasta pasado un rato (1 minuto aproximadamente). La lectura nos permitir decir si el pie es: Laxo, valgo pero sobre todo si es plano o cavo. Griego, Egipcio o cuadrado segn la frmula digital Index minus, Index plus, Index plus minus segn frmula metatarsal Pies aductus o abductus Antepies triangulares, dobles malolos, prominencias de escafoides y de apfisis estiloides del 5 MTT. Veremos la orientacin de los pies en relacin con la extremidad inferior para saber si hay aduccin o abduccin. Comprobaremos si hay desviaciones de los dedos, si hay zonas de hiperpresiones con hiperqueratosis, si hay zonas de ausencia de apoyo digital y veremos la orientacin del calcneo y del retropie. Inspeccin y palpacin de los huesos de la pelvis La cintura plvica est formada por tres articulaciones: Articulacin coxofemoral Articulacin sacroilaca Articulacin snfisis pbica Modo de inspeccin del paciente Hay que empezar a inspeccionar al paciente cuando entra a la consulta. Ver cmo anda, cmo se mueve; porque es en ese momento cuando tiene una marcha ms normal, es decir, no est sujeto a condicionamientos nuestros al pedirle que camine, por eso muchos podlogos tienen una cmara de video en la entrada. Exploracin Observar cmo se quita la ropa, quedando con la mnima posible, y ver comportamientos anormales en cuanto a movilidad articular. Observar manchas en la piel (a veces una escoliosis se asocia a manchas en la piel). Paciente en bipedestacin. Observar que las crestas ilacas estn alineadas. Desde una visin lateral miraremos la columna lumbar y su lordosis (ver si hay hiperlordosis lumbar). Desde la parte posterior comprobaremos los pliegues glteos y veremos que estn a la misma altura. Tenemos que ver los agujeros que hay bajo la espalda a nivel lumbar. Estn por encima de las espinas ilacas; hay que comprobar la simetra de stos. Palpacin En bipedestacin, se har bilateral. Para tocar las espinas ilacas anterosuperiores nos ponemos delante del paciente y colocamos los 11

dos pulgares encima de cada espina y el resto de los dedos los colocamos abrazando las crestas ilacas; con esto comprobamos que estn en el mismo plano horizontal. Para palpar la tuberosidad ilaca, desplazamos los pulgares de las espinas ilacas anterosuperiores y descendemos a unos 78 cm encontrando la tuberosidad ilaca que es la zona ms prominente entre la cresta ilaca y la espina ilaca. Palpamos el trocnter mayor; sin quitar los dedos de la espina ilaca antero superior bajamos lateralmente hasta la zona que sobresale ms, la cual es el trocnter mayor. Con todo esto se comprueba si hay o no oblicuidad plvica. Forma de medir las dismetras Mediante el pelvmetro en bipedestacin. Se coloca encima de las crestas ilacas y, tambin, se coloca en los hombros. Si vemos que hay desnivel, entonces pedimos una radiografa. Otra forma para comprobar las dismetras es poner al paciente en decbito supino. Marcamos malolo interno y espina ilaca y medimos las dos piernas con una cinta mtrica. Para saber qu hueso es ms largo, colocaremos al paciente en decbito y le diremos que flexione las piernas. Si vemos una ms adelantada que la otra es que hay un fmur ms largo que otro. Si vemos una ms alta que la otra es que una tibia es ms larga que la otra. HISTORIA CLINICA PODOLOGICA Afiliacin del paciente: edad, nombre, sexo, direccin, telfono. Profesin y actividades que realiza. Tipo de calzado que utiliza en esa profesin y en las actividades que realiza. Resumen inicial de la historia clnica Motivo de la visita Qu le pasa al paciente? Desde cundo? A qu lo atribuye? Antecedentes podolgicos propios Antecedentes podolgicos familiares Antecedentes personales Medicacin actual del paciente (sobre todo si toma anticoagulantes y antidiabticos) Exploracin en sedestacin Aspecto de la piel Existencia de edemas, varices. T de pie con pie, pie con su pierna, pierna con pierna Hidratacin de los pies Existencia de dermopatas u onicopatas Palpacin (si lo requiere la visita) Exploracin articular y muscular (si lo requiere la visita) 12

 Exploracin encaminada a la diabetes (sensibilidad, si es insulino dependiente) Exploracin en bipedestacin Morfologa estructural del pie. Nos fijaremos en la bveda plantar, observando y anotando, si est aumentada o disminuida. Exmen de la postura en bipedestacin esttica. Miramos la simetra de longitud de las piernas (medimos cada una). Desviaciones de la espalda: Si es una escoliosis estructura o funcional Si el paciente tiene una actitud escolitica Si poseemos la RX de la columna, anotaremos los grados de escoliosis Desviaciones femorotibiales (en varo, valgo o neutras) Desviaciones de taln (en varo, valgo o neutro) Desviaciones del pie (pie aducto o abducto) Frmula digital y metatarsal Patologas metatarsales (hallux valgus, hallux varus, quintus varus, hallux rgidus, de do en garra, en martillo, dedo infraaductus...) Estudio de la dinmica del paciente Tipo de marcha que tiene Si durante la marcha hay dolor en algn sitio Secuencia del paso (si hay un exceso de supinacin, pronacin, varo, valgo) Si hay un aumento de la fase de varo del mediopie o un movimiento helicoidal brusco o normal que se produce en el medio pie. Por dnde despega el pie del suelo Podemos ver la dinmica con sistemas informticos (prueba complementaria que podemos hacer durante la marcha, permite estudiarla ya que la tenemos grabada) Hemos de hacer un diagnstico al paciente Propuesta de tratamiento Cuas en zapato Frulas o prtesis Plantillas Haremos un tratamiento quiropodolgico Proyeccin de Perthes (se hace en el plano horizontal) Paciente en bipedestacin con un folio debajo de un pie, con los dos pies paralelos y separados un palmo. Se dibuja el permetro del pie, marcamos las cabezas del 1 y 5 MTT por delante y por detrs. Marcamos 1 y 4 espacio interdigital, luego, con el bolgrafo en perpendicular marcamos el malolo tibial. Para marcar el malolo peroneal utilizamos la regla de Perthes. Segn el tipo de pie no hace falta utilizar la regla de Perthes y, otras veces, utilizaremos la regla en el malolo tibial. Cuando tenemos marcados los puntos, unimos los puntos de los malolos y con la regla trasladamos el 13

punto en la zona que le corresponda. Marcamos el centro del taln, medimos la distancia de malolo a malolo y marcamos el centro, entonces desde el punto del centro del taln trazamos una lnea, la cual ser la direccin de carga o repartimiento de fuerzas. Si la lnea va medial, entonces tenemos un valgo. Si la lnea va a lateral, entonces tenemos un varo. Si la lnea va a 2 3 dedo, entonces es neutro. Unimos las lneas de las cabezas metatarsales y proyectamos sobre stas el 1 y 4 espacio interdigital. Los cuadrantes que quedan corresponden a cabeza del 1 y 5 MTT. Marcamos el centro del 1 dedo y unimos los tres puntos, as obtenemos el Tringulo de propulsin y si unimos los puntos de la cabeza con el taln obtenemos el Tringulo de apoyo. Aumento de la bveda plantar Cuando hay un aumento de la bveda plantar el calcneo eleva su cabeza, arrastra al astrgalo y lo eleva tambin. El escafoides con cuas y bases de los primeros MTTS ocupan la parte ms prominente y dorsal del pie. Los MTTS se inclinan hacia delante y hacia abajo, dando un aumento de su ngulo con el suelo. Los dedos tienden a ponerse en garra. Las presiones se reparten en dos pilares: pilar posterior (calcneo) y pilar anterior (cabezas de los MTTS produciendo metatarsalgias). Huella plantar de un pie cavo La zona media o escotadura central se hace estrecha o incluso desaparece. Los pulpejos tienden a acercarse a la huella. Evolucin de la huella plantar en un pie valgo El eje del calcneo ir al interior del pie y nos aparecer la punta de taln. En muchos casos la zona externa empezar a ser cncava. Evolucin de la huella plantar en un pie varo El eje del taln se ir hacia fuera (en proyeccin de Perthes). El arco interno se hace ms cncavo y el arco externo se hace ms convexo. LA MARCHA Marcha es el modo de locomocin bpeda con actividad alternante de los miembros inferiores y mantenimiento del equilibrio dinmico. Paso (segn Viel y Plas) es una actividad secuencial de los miembros inferiores durante la marcha. Un paso corresponde al conjunto de movimientos y al tiempo entre el apoyo de un taln y el poyo del taln contralateral. 14

(segn Litre) es la distancia existente de taln a taln que separa dos apoyos del mismo pie. Semipaso o zancada (segn Litre) es el intervalo que separa el contacto entre taln de un pie y del otro pie. Fase de apoyo periodo durante el cual el pie de un miembro inferior considerado, descansa en el suelo y el peso del sujeto que anda se aplica sobre este pie. Fase de avance u oscilacin periodo durante el cual el miembro inferior considerado no soporta ningn peso, pero se adelanta flexionndose y extendindose. Miembro oscilante es el miembro inferior que da el paso por oposicin con el que est fijo en el suelo. Concepto de marcha Es una actividad aprendida pero, tambin, se realiza de forma involuntaria, pero no automtica. Sufre numerosas modificaciones segn el calzado, terreno, carga que soportamos... En el exmen de perfil de la marcha, observamos una sucesin de elevaciones y descensos de la cabeza, estas variaciones representan el desplazamiento del centro de gravedad hacia delante en el plano sagital. Si observamos al paciente de frente, podemos ver un desplazamiento alternante de la cabeza hacia el lado del miembro en carga, se trata del desplazamiento del centro de gravedad en el plano frontal. Centros de gravedad del cuerpo En bipedestacin se haya en el 55% de la estatura del sujeto a partir del suelo, que est, ms o menos, en la segunda vrtebra sacra. En los miembros inferiores est en el 43% de la longitud total a partir de la articulacin de la cadera. En los miembros superiores (tronco, cuello y cabeza) est en el 60% de la longitud del tronco desde el vrtice del crneo. Bveda plantar durante la marcha Apoyo del pie el taln apoya por el borde externo con ligero varismo. El tibial anterior nos da la amortiguacin y absorve el impacto del pie contra el suelo (frena el pie). Los msculos extensores traccionan hacia arriba, la bveda se modifica aumentando su curvatura. Aumenta la altura del taln, la bveda plantar desciende y, como consecuencia, el pie aumenta su longitud; en este momento empieza a actuar el sistema aquleocalcneoplantar y la musculatura intrnseca corta plantar de todo el arco longitudinal del pie. Cuando el pie est totalmente apoyado hay una fase de mximo equilibrio que lo proporciona el tibial posterior y los peroneos. Apoyo de dedos el pie se coloca en flexin plantar sobre las cabezas metatarsales. Hay una gran traccin del sistema aquleocalcneoplantar y como consecuencia un aumento de la bveda plantar (aumenta su concavidad) y acta la musculatura posterior de la pierna (trceps). Se produce un ensanchamiento del arco transversal del pie y un movimiento de rotacin helicoidal de todo el antepi (en el tringulo de propulsin) y, principalmente de 1 y 2 dedos y, a veces, del 3 dedo permitiendo la pronacin. Hay una abertura del 1 y 2 dedos permitiendo la fase de despegue. Todo el compartimento muscular anterior del pie nos ayuda a levantarlo del suelo. 15

Teora clsica de las fases de apoyo plantar Cuando el pie llega al suelo, apoya el taln por el borde externo en ligero varismo, despus hay un apoyo de todo el taln, seguidamente todo el taln y borde externo del pie (a nivel de apfisis estiloides). Luego se apoyan todos los MTTS y luego todo lo anteriormente citado y los pulpejos de los dedos. Para empezar a despegar, levanta el taln del suelo apoyando la zona MTT y dedos. Luego no apoya nada el borde externo y el apoyo se va limitando, cada vez, ms a radio interno. Finalmente slo apoya el primer radio y lo ltimo en despegar es el pulpejo del primer dedo. CICLO DE LA MARCHA Es el intervalo de tiempo que separa los apoyos del taln del pie derecho durante la locomocin. Durante un ciclo de la marcha completo, cada pierna pasa por una fase de apoyo que es el periodo durante el cual el pie est en contacto con el suelo. En cada ciclo de marcha completo hay una fase de oscilacin la cual es el tiempo que el pie no tiene contacto con el suelo y est avanzando como preparacin para la siguiente fase de apoyo. Cada fase de apoyo va desde el contacto de taln hasta el despegue de los dedos y cada fase de oscilacin va desde el despegue de los dedos hasta el contacto del taln (del mismo pie). La fase de apoyo, en condiciones normales, abarca el 60% del ciclo de la marcha y la fase de oscilacin el 40%. Tambin encontramos en el ciclo de la marcha dos fases de apoyo bipodal. La duracin de cada una de las fases depende de la velocidad del sujeto. Al aumentar la velocidad disminuimos los periodos de doble apoyo, llegando a desaparecer, pasando la marcha a ser carrera. Fase de apoyo monopodal Tenemos dos fases. Es el periodo en que slo apoyamos un pie y el otro est oscilando. Podemos dividir el ciclo de la marcha en varias fases: 1 Fase Contacto de taln: ocupa del 0 al 1215% de la duracin del ciclo. En este periodo la rodilla est en extensin mxima, la pelvis se oblicua hacia delante de la extremidad que apoya y el tobillo se encuentra en posicin, ms o menos, neutro aunque en ligera tendencia al varo. 2 Fase Apoyo de todo el pie en el suelo. Ocupa del 1215% al 40% del ciclo. 3 Fase Despegue de taln o de retropi. En esta fase slo se apoya el antepi. Ocupa del 40 al 50% del ciclo. 4 Fase Despegue de dedos y del antepi. Ocupa del 50 al 60% del ciclo. 5 Fase fase de oscilacin Hay una dorsiflexin del tobillo y flexin de la rodilla. Ocupa del 60 al 75% del ciclo. 6 Fase Extensin total y siguiente contacto de taln. Ocupa del 75 al 100% del ciclo. Movimiento de las extremidades inferiores Fase de doble apoyo Comienza con el choque de taln derecho. Ocupa entre el 015% del ciclo. El taln derecho se coloca en varo y entra en contacto con el suelo. El pie derecho forma un ngulo recto con la pierna de 90 y con el suelo de 30. 16

La rodilla derecha est extendida. El muslo derecho est en flexin de unos 30 con respecto a la vertical. La hemipelvis derecha est adelantada con respecto a la izquierda. El taln izquierdo est despegado del suelo y valguizado. El pie izquierdo forma un ngulo con la pierna de unos 75. La rodilla izquierda est ligeramente flexionada. El muslo izquierdo se encuentra extendido unos 15 hacia atrs. Descenso del pie derecho sobre el suelo Lo primero que hace el pie es horizontalizarse antes de que la tibia llegue a la vertical, formando la tibia unos 10 con la vertical. El ngulo piepierna pasa de 90 a 105. La rodilla derecha se flexiona. La flexin del muslo derecho disminuye porque adelantamos la pelvis izquierda. El pie izquierdo, que estaba en flexin dorsal de 75, pasa a tener 90 (ngulo recto). La rodilla izquierda est flexionada y el muslo extendido. Verticalizacin de la pierna derecha La flexin de la rodilla y del muslo han disminuido. La extremidad inferior izquierda ya ha acabado la fase de impulso. La rodilla izquierda se flexiona ms. La extensin de la cadera disminuye porque se est adelantando. Despegan los dedos. Aqu se acaba la fase de doble apoyo. Primer apoyo monopodal Es el tiempo de apoyo de la EID que tomamos como referencia y, tambin, corresponde a la fase de oscilacin de la EII. La extremidad inferior derecha cumple con tres funciones: sostener el peso del cuerpo, mantener el equilibrio y andar. La extremidad inferior derecha primero est flexionada hacia delante, luego se coloca vertical, posteriormente se inclina hacia abajo y hacia atrs. Podemos decir que hay cuatro etapas en el primer apoyo monopodal: 1 Etapa: Antes de alcanzar la vertical (Punto 6 de las fotocopias)

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El pie derecho est extendido en el suelo. La rodilla derecha est extendida. La EII, para no tropezar con el suelo, hace un hiperflexin de rodilla, cadera y tobillo. Despus del despegue, el pie izquierdo se coloca en ngulo recto para ponerse en flexin dorsal. La rodilla izquierda se flexiona unos 70 antes de pasar por la vertical. 2 Etapa: Cuando ya coincide con la vertical (punto 7 de las fotocopias) La EII adelanta a la EID. La pierna derecha se inclina hacia delante y hacia arriba, formando un ngulo de 85 con el pie. En este punto estamos disminuyendo la flexin de la rodilla y la cadera izquierda se flexiona, tambin, aunque menos que en la fase anterior. 3 Etapa: Despus de pasar por la vertical (punto 8 de las fotocopias) El tobillo y pie derecho estn fijos en el suelo y se desplaza toda la extremidad inferior derecha. El ngulo piepierna se reduce a 75. El pie derecho todava est extendido en el suelo. La rodilla derecha est extendida hasta que despega el taln. La cadera derecha est en extensin. La hemipelvis izquierda est adelantada con respecto a la derecha. 4 Etapa: Despegue del taln (punto 9 de las fotocopias) El pie derecho est en flexin dorsal, hasta que despega. La rodilla derecha se flexiona mientras que la cadera permanece extendida. El pie izquierdo queda en ngulo recto con la pierna y va a tomar contacto con el suelo en ligera supinacin o varismo. Los dedos del pie izquierdo se mantienen extendidos. La rodilla se mantiene casi totalmente extendida hasta el apoyo de taln, que sera el final. Movimiento del tronco y de los miembros superiores Desde una vista superior, en bipedestacin esttica, los ejes plvicos y escapular coinciden. Los miembros superiores durante la marcha se balancean de forma sincrnica con los miembros inferiores pero en fases opuestas. Los movimientos del tronco durante la marcha son, principalmente, movimientos de torsin, inclinacin y oscilacin. Movimientos de torsin El eje escapular de los hombros se mueve en compensacin porque, si no, 18

perderamos el equilibrio. Mientras la pierna derecha est extendida, queda por delante de la hemipelvis izquierda; en este momento el hombro derecho queda por detrs del hombro izquierdo. Al alcanzar la vertical, los ejes de la pelvis y el hombro son paralelos. La rotacin de las vrtebras es de, aproximadamente, 5 como mximo a nivel de la D1 y de 8 del lado opuesto a nivel de la L5. En esas rotaciones de la vrtebra, hay un punto de transin que est, ms o menos, en la D7 que es donde se anulan las rotaciones. Movimientos de inclinacin Las cinturas se inclinan en sentido opuesto. La pelvis del lado que no soporta el peso baja, mientras que el tronco se levanta del lado donde la pelvis se inclina hacia abajo. El tronco se inclina y se eleva dos veces durante el ciclo de la marcha. Movimientos de oscilacin Se realizan en el plano frontal y, el cuerpo, se desva lateralmente sobre la extremidad de apoyo. MOVIMIENTOS MUSCULARES DURANTE EL CICLO DE LA MARCHA Movimientos musculares durante el primer apoyo Esta fase comprender: Choque de taln Descenso del pie sobre el suelo Verticalizacin de la pierna Msculos que actan sobre el tobillo (durante el primer apoyo) Regin anterior Permiten la amortiguacin y frenan el descenso del pie en el suelo. Son: el extensor propio del primer dedo, el extensor comn de los dedos y, sobre todo, el tibial anterior. Regin interna Tibial anterior nos proporciona una estabilidad lateral del pie desde que el taln toma contacto con el suelo. Regin posterior El soleo y los flexores frenan el desplazamiento hacia delante de la tibia con respecto al tobillo e inician la estabilizacin de la rodilla. Msculos que actan sobre la rodilla (durante el primer apoyo) Son vas articulares porque actan en la rodilla y en la cadera. Regin anterior Cuando se produce el contacto del taln con el suelo, se produce una contraccin del cuadriceps para evitar una flexin de la rodilla. Los msculos de la pata de ganso (sartorio, recto interno y semitendinoso), durante el choque de taln, se oponen a la acentuacin del valgo fisiolgico de la rodilla. Msculos que actan sobre la cadera (durante el primer apoyo) 19

El glteo mediano estabiliza la cadera, reduciendo el desplazamiento lateral de la pelvis. El glteo menor hace los mismo pero en menor grado. El tensor de la fascia lata es va articular. Mantiene la estabilidad de la pelvis en relacin con la tibia. 2 Movimientos laterales durante el primer apoyo bilateral Msculos que actan sobre el tobillo El soleo es el ms importante y se asocia a gemelos y flexores. El soleo frena el desplazamiento anterior de la tibia provocado por el desplazamiento anterior de la pelvis y acaba su actividad cuando despegan los dedos del suelo. Regin interna El tibial posterior tiene una funcin estabilizadora antivalgo del tobillo. Regin externa El peroneo largo y peroneo corto estabilizan la regin externa evitando el varo. Msculos que actan sobre la rodilla Slo actan los msculos de la regin anterior que son el vasto externo y el crural. Msculos que actan sobre la cadera El glteo mediano y el tensor de la fascia lata mantienen la estabilidad lateral de la pelvis. 3 Msculos que actan en el despegue de taln Tenemos una intensa actividad de la regin posterior de la pierna. Msculos que actan sobre el tobillo Regin posterior los gemelos y el soleo que hacen que se levante el taln del suelo. Regin interna y externa El tibial posterior y los peroneos siguen con su accin estabilizadora lateral. Msculos que actan sobre la cadera Comienzan a actuar los abductores, que son estabilizadores laterales de la pelvis, desplazan lateralmente la pelvis y permiten que el centro de gravedad recaiga sobre la pierna de apoyo. 4 Msculos que actan durante el despegue de los dedos del pie Msculos que actan sobre el tobillo Regin posterior nos mantienen la bveda plantar. Regin externa sobre todo el peroneo largo que permite que el primer MTT est apoyado en el suelo. Regin anterior tibial anterior, extensor comn de los dedos y extensor propio del primer dedo.

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Msculos que actan sobre la rodilla Regin anterior son los que frenan la amplitud de la flexin de la rodilla. Msculos que actan sobre la cadera Actan los aductores mayor y mediano, que ejercen una traccin anterior del fmur para iniciar una flexin de cadera. 5 Msculos que actan durante el avance de la extremidad inferior oscilante En esta fase es cuando la pierna est ms corta porque existe la triple flexin de cadera, rodilla y tobillo. Msculos que actan sobre el tobillo Regin anterior el tibial anterior, extensor comn de los dedos y extensor propio del primer dedo, aguantan el tobillo para que no caiga. Msculos que actan sobre la rodilla Regin anterior el recto anterior y el bceps femoral frenan la flexin de la rodilla. El recto anterior tambin participa en la flexin de la cadera. El sartorio se une a ellos provocando la flexin. 6 Msculos que actan durante la extensin total de la rodilla en la oscilacin En esta fase, la extremidad inferior oscilante se coloca en extensin para alargar el paso de la zancada y prepararse para el choque de taln. La pelvis del lado que avanza, se encuentra adelantada en rotacin anterior. La rodilla se encuentra casi en extensin. El tobillo en posicin neutra y en ligero varismo. Msculos que actan sobre el tobillo Regin anterior el tibial anterior, extensor comn de los dedos y el extensor propio del primer dedo nos mantienen el tobillo en ngulo recto. Msculos que actan sobre la rodilla El bceps femoral, el semimembranoso y el semitendinoso frenan la oscilacin anterior de la tibia. Msculos que actan sobre la cadera Los de la regin posterior permanecen inactivos hasta el choque de taln y slo estn activos los de la regin anterior e interna, stos son el psoas ilaco, el recto interno y el aductor mayor. 10

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