KODE

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN dan KRITERIA HASIL

RENCANA TINDAKAN

00030 Gangguan gas

pertukaran Klien mampu mempertahankan pertukaran gas secara Definisi : adekuat, dengan kriteria : Kelebihan atau defisit Klien mampu pada oksigenasi melakukan aktivitas dan/atau eliminasi sehari-hari karbon dioksida pada Tanda vital dalam membrane alveolarbatas normal kapiler Tidak ada sianosis pada membran Data Subjektif : mukosa dan kuku - Sakit kepala saat Klien mampu bangun beristirahat dengan - Gangguan tenang penglihatan Klien mengatakan dapat bernafas dengan Data Objektif : bebas/leluasa - Nafas cuping hidung Hasil pemeriksaan - Somnolen AGD : PaO2 dan - Gelisah PaCO2 menunjukkan - Takikardia perbaikan - Hipoksia - Penurunan karbon dioksida - Dispnea - pH arteri abnormal - Gas darah arteri abnormal

Observasi frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan secara periodik Berikan posisi tidur yang nyaman (semi fowler) Auskultasi bunyi nafas dan observasi bunyi nafas yang abnormal Monitor tanda-tanda vital, tingkat kesadaran, saturasi oksigen secara periodik Observasi tanda-tanda sianosis pada kulit, membran mukosa dan kuku Lakukan penghisapan lendir/sekret pada saluran nafs jika diperlukan Berikan periode istirahat yang cukup diantara waktu aktivitas klien atau aktivitas tindakan perawatan dan pengobatan yang diberikan Ajarkan dan demonstrasikan teknik nafas dalam yang efektif, serta jelaskan tujuan dari teknik tersebut Jelaskan pentingnya istirahat bagi pemulihan kesehatan klien pada keluarga serta batasi jumlah pengunjung Observasi tingkat kecemasan yang dirasakan klien dan dorong/beri kesempatan pada klien utnuk mengungkapkan perasaannya Pada edema paru-paru observasi asupan dan pengeluaran cairan serta balance cairan secara periodik Kolaborasi dengan dokter dalam hal : - Pemberian terapi oksigen - Evaluasi foto thoraks - Evaluasi AGD

 Pemberian terapi mukolitik dan bronkhodilator

KODE DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN dan KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN

00004

Risiko Infeksi

Klien mampu mempertahankan diri Definisi : dari resiko infeksi, Mengalami peningkatan dengan kriteria: risiko terserang Memahami faktororganisme patogenik faktor penyebab infeksi dan upaya Data Subjektif : pencegahannya Data Objektif : didapatkan - Penurunan Hb, Tidak leukopeni tanda-tanda radang - Malnutrisi Suhu tubuh normal Sel darah putih normal Hasil kultur negatif Luka sembuh primer

Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien Gunakan tindakan aseptik untuk tindakan invasif Batasi pengunjung Observasi tanda vitas secara periodik Observasi tanda infeksi Berikan perawatan teknik sesuai indikasi Tempatkan klien pada ruang yang cukup sirkulasi udara Minimalkan tindakan invasif Kolaborasi dengan dokter dalam hal : - Pemberian terapi yang sesuai - Pemeriksaan penunjang - Kolaborasi dengan dietis - Kolaborasi rehab medis Intervensi pada maternal : - Jelaskan peningkatan kerentanan terhadap infeksi selama kehamilan - Ajarkan bagaiman mencegah infeksi saluran kemih selama kehamilan - Ajarkan pencegahan infeksi sesudah melahirkan : a. Bersihkan perineum dari arah depan kebelakang b. Bersihkan daerah perianal setalah berkemih atau defekasi c. Ganti pembalut setiap kali berkemih d. Ajarkan perawatan payudara yang tepat Intervensi paska bedah :

- Observasi daerah luka - Pertahankan perawatan luka secara aseptik, jaga

KODE DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN dan KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN

balutan tetap kering - Observasi karakteristik cairan drainase Pada klien dengan bantuan ventilasi : - Observasi karakteristik sputum dan drainage sekitar slang trakeostomi - Lakukan penghisapan lendir dengan benar Ubah posisi klien secara periodik - Hindari kontak dengan klien lain yang terinfeksi saluran nafas bagian atas - Berikan asupan cairan yang adekuat Intervensi pada klien dengan leukemia : - Tampatkan klien pada ruang khusus - Batasi pengunjung - Berikan petunjuk untuk mencuci tangan, pemakaian baju khusus pada pengunjung - Lakukan perawatan mulut, gunakan sikat gigi yang lembut - Batasi tindakan invasif Intervensi klien luka bakar: - Tempatkan klien pada ruang isolasi sesuai indikasi - Batasi pengunjung, jelaskan prosedur isolasi terhadap pengunjung - Gunakan skort, sarung tangan dan masker dan memperhatikan prinsip steril dengan ketat selama perawatan luka berlangsung - Gunakan alat tenun steril - Cukur/ikat rambut disekitar area yang

terbakar

KODE

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN dan KRITERIA HASIL

RENCANA TINDAKAN

00087 Risiko cedera akibat posisi perioperasi Definisi : Beresiko mengalami perubahan anatomis dan fisik yang tidak disengaja akibat sikap tubuh atau peralatan yang digunakan saat prosedur invasive/bedah Data Subjektif : - Nyeri Data Objektif : - Hematom - Lecet

- Observasi keadaan luka dan tanda-tanda infeksi pada daerah yang tidak terbakar (lipat paha, lipatan leher, membran mukosa, vagina) secara periodik - Bersihkan daerah nekrotik dengan menggunakan gunting (termasuk bula yang pecah) - Hindari memecah bula pada luka bakar baru Klien mampu Identifikasi faktor-faktor mempertahankan diri resiko yang sudah ada dari resiko cidera, sebelumnya dengan kriteria : Sebelum operasi Klien memahami identifikasi hal-hal sebagai faktor-faktor yang berikut : menyebabkan cidera a. Kemampuan rentang dan upaya gerak pencegahannya b. Abnormalitas fisik Bahaya lingkungan c. Implant atau protese yang menyebabkan eksternal/internal resiko cidera dapat d. Status neurovaskuler diminimalisasi e. Status sirkulasi Pindahkan klien dari brancard ke tempat tidur kamar operasi sesuai prosedur. Angkat; jangan ditarik atau diseret, jangan tinggalkan klien tanpa perhatian - Bicarakan posisi pembedahan yang diinginkan dengan ahli bedah - Kurangi kerentanan terhadap cidera jaringan: a. Luruskan leher dan tulang belakang pada waktu yang bersamaan b. Dengan perlahan manipulasi sendi-

sendi. Jangan abduksikan lebih 0 dari 90

KODE DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN dan KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN

00046 Kerusakan kulit

integritas

Definisi : Perubahan/gangguan epidermis dan/atau dermis Data Subjektif : - Gatal - Pucat - Nyeri

Klien mampu menunjukkan perbaikan integritas kulit, dengan kriteria : Memahami faktor penyebab kerusakan integritas kulit dan upaya penyembuhannya Mampu mempertahankan kebutuhan integritas

Jangan biarkan tangan terjulur keluar dari tempat tidur. Ubah posisi dengan perlahan dan lambat d. Abduksikan lengan pada papan lengan dengan bantalan Lindungi mata dan telinga dari tekanan. Pastikan bahwa telinga tidak terlipat. Gunakan pelindung mata bila dibutuhkan Tergantung pada posisi pembedahan, beri bantalan pada area yang rentan terhadap cidera Jika mungkin, tanyakan pada klien tentang adanya rasa nyeri, rasa terbakar, tertekan setelah pembedahan Lakukan perubahan posisi umum klien setelah tindakan pembedahan Kolaborasi dengan ahli anestesi Kolaborasi dengan dokter dalam hal : - Pemberian terapi yang sesuai - Rehabilitasi medik Jelaskan faktor-faktor penyebab kerusakan integritas kulit dan upaya penyembuhannya Lakukan massase dengan lembut kulit sehat disekitar area yang mengalami gangguan integritas kulit dan ares yang menonjol Jaga kulit tetap bersih dan kering Ubah posisi tidur secara

c.

Data Objektif : - Kerusakan lapisan kulit - Kemerahan, lecet

KODE DIAGNOSA KEPERAWATAN

kulit periodik Tidak didapatkan Tingkatkan asupan cairan adanya komplikasi dan nutrisi secara adekuat kulit sekitar stoma Berikan bantal air sesuai Keluhan gatal, pucat, indikasi TUJUAN dan RENCANA TINDAKAN KRITERIA HASIL kebiruan berkurang Pertahankan alat tenun sampai dengan hilang tetap bersih, kering dan tidak berkerut Anjurkan menggunakan pakaian yang longgar dan menyerap keringat Kolaborasi dokter dalam hal : - Pemberian terapi yang sesuai - Pemeriksaan penunjang - Kolaborasi dietis
Klien dapat menunjukkan kenaikan suhu tubuh normal, dengan kriteria: Tidak ada gejala hipetermia : menggigil, kulit dingin, pucat, sianosis Tanda vital baik Kulit hangat Arus balik perifer cepat Klien tenang Ajarkan klien untuk mengurangi pemaparan terhadap lingkungan dingin yang lama : - Gunakan topi, sarung tangan dan kaos kaki hangat, sepatu - Membatasi keluar rumah - Gunakan pakaian/selimut hangat Identifikasi tanda-tanda dini hipotermia : kulit dingin, pucat Berikan minum air 8-10 gelas/hari Intervensi pada anak : - Kurangi atau hilangkan sumber-sumber kehilangan panas pada bayi : a. Evaporasi : - Saat mandi siapkan air dan lingkungan yang hangat - Basuh dan keringkan dengan baik - Ganti pakian/alat tenun jika basah b. Konveksi : Hindari aliran udara (pendingin udara, fan, jendela, lubang angin terbuka) c. Konduksi : Hangatkan seluruh

00006 Hipotermi Definisi : Suhu tubuh berada di bawah kisaran normal Data Subjektif : - Menggigil Data Objektif : - Suhu tubuh di bawah kisaran normal - Kulit dingin - Dasar kuku sianotik - Hipertensi - Pucat - Pengisian ulang kapiler lambat - Takikardia

barang-barang untuk perawatan (tangan pemberi perawatan, baju, sprei) d. Radiasi : Tempatkan ayunan bayi KODE DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN dan KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN atau tempat tidur jauh dari tembok atau jendela jika mungkin - Pantau suhu bayi secara periodik - Pasang tutup kepala - Identifikasi sumbersumber lingkungan untuk kehilangan panas - Identifikasi terhadap komplikasi stress dingin, hipoksia, asidosis respiratorik, hipoglikemia, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, penurunan BB

00134 Nousea/Mual Definisi : Sensasi seperti gelombang di belakang tenggorok, epigastrium, atau abdomen yang bersifat subjektif dan tidak menyenangkan yang dapat menyebabkan dorongan atau keinginan untuk muntah Data Subjektif : - Mual - Rasa asam di dalam mulut - Peningkatan saliva - Peningkatan sensasi menelan Data Objektif : - Keengganan terhadap makan - Sensasi tersedak

Klien menunjukkan keseimbangan asupan makanan dan cairan, dengan kriteria : Badan Keseimbangan asupan dan haluaran dalam 24 jam Berat badan stabil Tidak terdapat mata cekung Rasa haus yang tidak normal tidak ada Hidrasi kulit tidak terganggu Membran mukosa lembab Elektrolit serum dalam batas normal Berat jenis urine dalam batas normal Melaporkan bebas dari mual Mengidentifikasi tindakan yang dapat menurunkan mual

Pantau gejala subjektif mual pada pasien Pantau jumlah, kuantitas, dan berat jenis urine Pantau adanya peningkatan atau penurunan berat badan Pantau adanya pembengkakan gusi, lunak, turun, peningkatan perdarahan Pantau tingkat energi, malaise, keletihan dan kelemahan Pantau asupan kaloro dan makanan Pertahankan keakuratan pencatatan asupan dan haluaran cairan Pantau makanan/cairan yang diingesti dan diperhitungkan asupan kalori setiap hari, jika diperlukan Pantau status nutrisi Pantau status hidrasi, misalnya : membran mukosa lembab,

keadekuatan nadi, dan tekanan darah ortostatik Ajarkan klien menelan secara sadar dan/atau nafas dalam untuk menekan refleks muntah
DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN dan KRITERIA HASIL

KODE

RENCANA TINDAKAN

Ajarkan untuk makan secara perlahan Ajarkan untuk membatasi minum 1 jam sebelum, 1 jam setelah, dan selama makan Instruksikan untuk menghindari aroma saat penyiapan makanan di rumah, misalnya : membiarkan orang lain yang menyiapkan makanan, jangan mendekati dapur, berjalan-jalan selama penyiapan makanan Naikkan bagian kepala tempat tidur atau letakkan pada posisi lateral untuk mencegah aspirasi (untuk klien dengan penurunan mobilitas) Pertahankan kebersihan klien dan tempat tidur saat terjadi muntah Pindahkan segera bendabenda yang menimbulkan bau, misalnya : pispot, makanan Jangan jadwalkan tindakan yang menyebabkan nyeri atau mual segera sebelum atau sesudah makan Berikan perawatan mulut setelah terjadi muntah Berikan kain dingin, lembab pada pergelangan tangan, leher, dan dahi klien Tawarkan makanan dingin dan makanan lainnya dengan sedikit aroma

 Kolaborasi dengan dokter : - Berikan obat antiemetik sesuai dengan anjuran - Konsultasikan untuk memberikan obat pengendali nyeri yang adekuat dan dapat menyebabkan mual pada klien