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1.
Datos de identificacin:
- Nombre del
paciente:____________________________________________________
___________
- Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: ______________ N
Ficha: _______________
- Profesin u oficio:
____________________________________________________________
_____
- Escolaridad: __________________________________ Lectoescritura:
______________________
- Lateralidad: ___________________________________ Estado civil:
________________________
- Domicilio: ____________________________________ Telfono:
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- Familiar responsable:
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- Fecha de Evaluacin:
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2. Motivo de consulta:
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3.
a)
b)
c)
Antecedentes Teraputicos:
-
Terapia paralela:
Derivado por:
Antecedentes Personales:
-
Antecedentes mrbidos:
Cirugas:
Alteraciones visuales:
Alteraciones auditivas:
Patologas asociadas:
Fuma:
- Cunto:
4.
Bebe alcohol:
Medicamentos:
Motricidad:
Alimentacin:
Funcionalidad:
- Cunto:
Qu hace en el da el paciente?
Qu actividades lo irritan?
5. Observaciones:
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Examinador