UC-FACES-ERI-ERGONOMIA-

Encuesta de Sintomas Musculo Esquleticos de origen laboral.

Prof.Jose Laurencio Silva B.

TRABAJADOR : ACTIVIDAD QUE REALIZA: Edad Sexo Tiempo en el Cargo

CARGO

Sobre Tiempo

1. Ha sentido molestias relacionadas con su trabajo en el ltimo ao? SI

NO

2. Si la respuesta es SI seale en la figura la ubicacin de la molestia

CUELLO HOMBRO BRAZO CODO ANTEBRAZO MUECA MANO ESPALDA ALTA ESPALDA BAJA CADERA MUSLO RODILLA PIERNA TOBILLO PIE CADERA MUSLO RODILLA PIERNA TOBILLO PIE HOMBRE HOMBRO BRAZO CODO ANTEBRAZO MUECA MANO MUJER CUELLO HOMBRO BRAZO CODO ANTEBRAZO MUECA MANO ESPALDA ALTA ESPALDA BAJA CADERA MUSLO RODILLA PIERNA TOBILLO PIE

3. Qu tipo de molestias ha sentido?

Dolor Adormecimiento Ardor a.Horas NO a. Leve b.Moderada c.Insoportable Hinchazn b.Das Rigidez Calambres

4. Cul ha sido la duracin de las molestias ? 5. Actualmente tiene molestias?

SI

c.Semanas

6. En caso afirmativo cmo es la molestia ? 7. ltimamente ha sentido que la molestia

a.aparece al final del trabajo y desaparece en la noche ? c.no desaparece en ningn momento ?

b.aparece al comenzar el trabajo y desaparece en la noche ?

8. Cuntos das ha perdido en el ultimo ao y en el actual a causa de las molestias? 9. Ha consultado con un mdico
SI NO

10 Cuntas veces en el ultimo ao y en el actual ? 11. Cul ha sido el diagnstico ? 12. Actualmente toma medicamentos o hace rehabilitacin?
SI NO