Asuhan Kebidanan pada Ibu hamil Trimester 1 dengan Suspect Malaria Ringan

Data Subyektif
Tanggal Jam Oleh Kunjungan Identitas Nama Umur Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : 6 Oktober 2011 : 15.00 wib : Bidan G : Pertama

: Ny N : 28th : Jawa/indonesia : Islam : S1 : Swasta : Jl Merpati no. 1 Surabaya

Nama Umur Suku/bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan

: Tn Y : 30th : Jawa/Indonesia : Islam : S1 : Swasta

Alasan Kunjungan : Ibu ingin kontrol kehamilannya Keluhan Utama : Demam menggigil dan berkeringat , sudah 2 hari mual muntah,lemas, sakit kepala dan sampai sekarang masih mual . Riwayat Obstetri : 1. Hamil ini Riwayat Kehamilan Sekarang HPHT : 7 Agustus 2011 ANC : belum pernah Tempat : BPS Gerhana Riwayat Penyakit Keluarga Gemelli : tidak ada tidak menderita penyakit: DM,Jantung,HT,TBC,Asma Riwayat penyakit Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti DM,jantung,asma,hepatitis,TBC,AIDS Pola kehidupan sehari-sehari Pola aktivitas : ibu kerja sebagai pegawai swasta dan baru saja ditugaskan selama 2 bulan di papua dan baru kembali kurang lebih 2 minggu yang lalu ( daerah endemis malaria) Pola makan : Ibu mengatakan malas makan, dikarenakan mual dan muntah yang dideritanya. Pola minum ibu normal seperti biasanya Pola istirahat : ibu mengatakan susah tidur dikarenakan sakit kepala, menggigil dan muntah sehingga tidur ibu tidak nyenyak dikarenakan harus bolak-balik ke kamar mandi

Data Obyektif
Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : kurang Kesadaran : Compos mentis TB : 160 cm BB : sebelum hamil 55kg, sekarang 53 kg Turgor kulit : kurang baik Tekanan Darah : 90/60 mmHg Nadi : 112x/menit RR : 22x/menit Suhu : 38,1 oCelcius TPP : 14 mei 2011

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi Muka Mata Bibir Abdomen : memerah : konjungtiva pucat : pucat dan kering : terlihat adanya pembesaran

Palpasi Abdomen : TFU belum teraba Stria : lividae Linea : nigra adanya pembesaran abdomen dan nyeri tekan di kiri menunjukkan adanya pembesaran limpa Auskultasi Belum terdengar DJJ bayi Pemeriksaan penunjang : Hb sahli terlihat HB: 9 gr%

Assasment Diagnosa Aktual : GIP0000, UK 8 minggu, intrauterin, dengan suspect malaria ringan Masalah : Demam menggigil , mual muntah,lemas, sakit kepala Diagnosa Potensial : Gangguan kesadaran,hipoglikemia, anemia berat,udema paru,syok hipovolemik,severe prostration (kelemahan yang sangat), hiperpireksia, abortus pada janin, kelainan kongenital pada janin

Planning
Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa kehamilan ibu baik,tetapi keadaan ibu jelek E/ ibu dan keluarga mengatakan sangat sedih Menjelaskan tentang komplikasi yang timbul jika ibu tidak segera dirujuk ke rumah sakit. E/ Ibu dan keluarga bersedia untuk dirujuk Menyiapkan informed consent E/ Informed consent sudah ditandatangani suami Melaksanakan rujukan dengan BAKSOKU yang terdiri dari : -Bidan -Alat :infus set,cairan RL/d5%,Oksigen set -Keluarga dibutuhkan untuk pengambil keputusan -Surat rujukan -Obat : antipiretik, antikonvulsan -Kendaraan -Uang (tabulin) E/ Klien siap dirujuk dengan BAKSOKU

BPS Gerhana Jl. Kenongo Sari No 50 A Waru-Sidoarjo Telp. 031-8548303 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tanggal 6 oktober 2011
SURAT RUJUKAN Yth Dokter Obsgin Poli Hamil I RSUD Dr. Sutomo Surabaya di Tempat Dengan hormat, Mohon pemeriksaan/ penatalaksanaan lebih lanjut, pasien nama: Ny N jenis Kelamin : perempuan usia : 28 th alamat : Jl Merpati no. 1 Surabaya Keluhan :Demam menggigil dan berkeringat , sudah 2 hari mual muntah,lemas, sakit kepala dan sampai sekarang masih mual . HPHT :7 agustus 2011 Hasil pemeriksaan terdiri dari : Kesadaran : compo mentis KU: kurang TD: 90/60mmhg HB: 9gr% S:38,1 c N:112x/m RR:22x/m Palpasi: adanya pembesaran dan nyeri tekan di sebelah kiri abdomen (curiga adanya pembesaran limpa) Diagnosa sementara :GIP00000 8 minggu intra uteri dengan suspect malaria ringan Tindakan :pemberian 0ksigen 2-3ml/m dan infus RD5% 20 tetes /m Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih Pengirim Bidan Gerhana, S.keb