Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Nr. ........../...................
ANCHET SOCIAL
Data evalurii ........................
Scopul efecturii anchetei sociale este stabilirea statutului i a contextului social n care
persoana triete.
I. PERSOANA EVALUAT
Numele ..................................., prenumele .............................................
Adresa: str. ................................................................, nr. .............., bl. ....... , sc. ...... ap. ......,
localitatea ........................, judeul........................... , sectorul ......, codul potal .....................,
telefon . ..............., fax ......................., e-mail ............................, profesia ...............................,
ocupaia ....
Studii: fr; primare; gimnaziale; medii; superioare
C.N./C.P./B.I./C.I.: ...... seria ..... nr. ..........., eliberat de ....................... la data ......./......./.......,
valabilitatea: ..................................... ,
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
SAALLZZNNNNNC
Certificat de ncadrare n grad de handicap (anterior) nr. ........, din .............., gradul ..............,
codul handicapului ........., valabilitatea certificatului: data de revizuire .............................................
Starea civil: necstorit; cstorit; vduv de la data ...................;
divorat de la data .................; desprit n fapt;
altele: ........................,
Copii: da / nu (dac da, completai tabelul de mai jos):
Numele
Prenumele
CNP
Adresa
Telefonul
Igiena corporal:
ocazional
fr ajutor;
mbrcat/Dezbrcat:
Servire i hrnire:
singur;
necesit autor:
- parial;
- integral.
necesit autor/ngrijire:
- parial;
- permanent.
Dispozitive utilizate la deplasare: fr dispozitive: cu dispozitive:
- baston;
- scaun rulant;
- cadru.
- cadru;
-
Mobilizarea:
singur;
altele..........................
Dispozitive n interiorul locuintei:
singur;
necesit ajutor;
imobilizat la pat.
Dispozitive n exteriorul locuintei:
singur;
necesit ajutor parial;
depinde de alii.
Utilizarea mijloacelor de comunicare:
singur;
necesit ajutor parial;
depinde de alii (telefon/alarm/sonerie).
ACTIVITI INSTRUMENTALE
Prepararea hranei/hrnirea:
Activitai gospodreti:
singur;
necesit ajutor parial;
depinde de alii:
- la preparare;
- la servire..
singur;
la activiti uoare se descurc;
este incapabil (curenie camer,splat haine,vase
etc:
- total;
- parial.
Pag. 2 din 5
tie;
necesit ajutor;
este incapabil.
Efectuarea de cumprturi:
singur;
necesit ajutor;
depinde de alii.
Conformarea la recomandrile medicale:
singur;
necesit dozare i pregtire;
depinde de alii.
Efectuarea de cumprturi:
singur;
numai nsoit.
Gestionarea veniturilor propri i:
Comunicarea:
vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles; capabil s ofere
informaii exacte;
unele dificulti n vorbire; lipsa claritii i a fluenei (are tendina de a se blbi), dar
folosete un limbaj care poate fi neles;
dificulti n vorbire, este neles doar de cei care l cunosc bine; se folosete de gesturi
atunci cnd vrea s comunice;
nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su nume.
Orientarea:
fr probleme
dezorientare:
Pag. 3 din 5
- n spaiu;
- n timp;
- fa de alte persoane;
Memoria:
pstrat;
afectat parial; afectat n totalitate.
Probleme comportamentale:
persoana evaluat se rnete singur;
agresiune fizic fat de alii;
aciuni exagerate;
distruge obiecte;
are nevoie de mult atenie.
III. EVALUARE SOCIAL
A. Locuin: cas; apartament la bloc; alte situaii.
Situaia juridic a locuinei (proprietate personal etc.) .............
Situat la: parter; etaj; acces lift.
Se compune din:
nr. camere ..........; buctrie; baie; du; wc: situat n interior/ n
exterior.
nclzire: fr; central; cu lemne/crbuni; gaze; cu combustibil
lichid.
Ap curent: da; rece/ cald; alte situaii ..................
Condiii de locuit:
1. ..............;
2. ............ etc.
CONCLUZII I RECOMANDRI:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Pag. 5 din 5
.................................................................
Asistent social: ..........
Semntura .........................
Pag. 6 din 5